IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Метка: отдаленные результаты лечения

  • МЕТОД КОСТНЫХ БЛОКОВ: наращивание костной ткани с имплантацией — 12 лет спустя.

    МЕТОД КОСТНЫХ БЛОКОВ: наращивание костной ткани с имплантацией — 12 лет спустя.

    Вообще, сегодня я планировал опубликовать статью о том, как не переплатить в стоматологической клинике, но тут в КЛИНИКУ ИН вернулась наша давняя пациентка Зинаида, и я решил, что публикация под рабочим названием «Пчелы против меда» подождет. Мы поговорим об остеопластике, сочетаемой с имплантацией, долгосрочных результатах наращивания костной ткани и методах их оценки. Заодно узнаешь, почему я перестал участвовать в тематических аквадискотеках и сидеть в стоматологических пабликах и на форумах.

    Традиционно, я предлагаю тебе вспомнить всё, что написано об остеопластике с одновременной имплантацией до этого момента:

    Основная цель имплантологического лечения… — публикация 2014 года, где я впервые показываю один из клинических случаев сочетания имплантации и остеопластики. Да, мы проводили подобное лечение во временя, когда ты еще не знал, что такое имплант и чем он отличается от имплантата.

    Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно. — публикация из эпохи, когда наращивание костной ткани казалось чем-то очень страшным и опасным. Интересно, что в те времена мы делали больше подобных операций, чем делаем сейчас. 2015 год.

    Имплантация, расщепление альвеолярного гребня и немного НКР — статья аж 10-летней давности, первая из публикаций, посвященных имплантации, проводимой с одновременной остеопластикой.

    Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I — статья 2016 года, в которой описан метод из сегодняшней статьи. С имплантатами Nobel Biocare, между прочим.

    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II, плюс Ankylos, плюс Geistlich — эпичная хирургическая работа, эпичный клинический случай аж 2013 года, от воспоминаний о которых у меня до сих пор дергается левый глаз.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений — первая подробная и логически структурированная часть руководства по методике. Специально для врачей, 2022 год.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Алгоритм операции, результаты, проблемы и методы их решения — вторая часть руководства, 2022 год. По сути, обобщение всего моего опыта в этом направлении.

    Еще почитай что-нибудь с меткой «остеопластика» на этом сайте или 2026.implant-in.com. В жизни пригодится.

    Как видишь, моя компетенция в этих вопросах легко подтверждается историей моих же публикаций. Я провожу такие операции больше пятнадцати лет, столько же наблюдаю результаты и лечу осложнения, если они вдруг случаются. Если ты хочешь стать имплантологом и научиться делать что-то подобное — без проблем. Переходи на эту страницу, внимательно прочитай условия и приезжай на стажировку.

    Ну, и книги. Про книги не забудь — их можно купить в моем интернет-магазине последиплом.рф. Первый том «Базовые принципы» — это то, что должен знать каждый имплантолог. Второй том «Немедленная имплантация» — это движение вперед, когда к твоим навыкам отсроченной имплантации добавляется новая методика, установка имплантата в лунку только что удаленного зуба.

    Цена любой из книг — всего 4 000 рублей. Это дешевле, чем сходить на однодневные курсы.

    Еще взамен уничтоженного канала, у нас появилась целая группа в Телеграм, где есть отдельная тема для врачей (стоматологов и не только). Там можно спрашивать, отвечать, комментировать, спорить и даже материться. Я буду рад, если ты на неё подпишешься.

    Вернемся к Зинаиде. Мы познакомились с ней в 2013 году, она гражданин соседнего и до сих пор дружественного государства. Как обычно бывает в таких случаях, Зинаида прислала данные КЛКТ, после мы созвонились и обсудили всё по телефону. Договорились следовать в рамках инструкций с этой страницы: пациентка нашла доктора по месту жительства, который будет её осматривать, забронировала гостиницу на несколько дней и, как было запланировано, прилетела к нам точно ко времени.

    «… и даже то, что быть не может — однажды тоже может быть!»

    Что бы ты ни планировал — всегда что-то может пойти не по плану. Хирургии это касается в первую очередь, именно поэтому мы держим в клинике солидный запас биоматериалов и имплантатов, все основные инструменты продублированы, а к остеопластике операционную готовят по принципу «хз, по ходу дела решим…»

    Ремарка: последнее означает, что ассистенты готовят операционную не к конкретному методу остеопластики (например, к АТККФ или НКР), 
а ко всему сразу, поскольку не всегда ясно, каким методом будет проводиться наращивание костной ткани.

    В общем, так и получилось. Уж не помню, почему я наобещал пациентке, что мы поставим ей имплантаты одновременно с остеопластикой. Но я наобещал. И, когда увидел клиническую картину в полости рта:

    у меня появились серьезные сомнения, смогу ли я выполнить своё обещание. Вот только не спрашивай меня «Вот чо, сложно было по КЛКТ посмотреть?». Я же не спрашиваю тебя, где ты был в 2013 году, и сделал ли ты домашку. Но, в целом, план операции у нас не поменялся. Как и было оговорено, мы проведем остеопластику с одновременной имплантацией в боковом участке нижней челюсти справа.

    Выбор метода.

    Если не считать комбинированных и суперпереусложненных методик, в нашем арсенале есть три базовых вида остеопластических операций (подробно — по ссылкам):

    — остеотомия, расщепление альвеолярного гребня

    — направленная костная регенерация, более известная как НКР или GBR или, по-народному —  «подсыпание искусственной кости»

    — аутотрансплантация крупных костных фрагментов, т. н. «пересадка костных блоков».

    Тогда я рассуждал следующим образом.

    Остеотомия пролетает сразу, поскольку альвеолярный гребень такой ширины невозможно расщепить так, чтобы правильно установить имплантаты. Технически — да, но тогда имплантаты будут расположены слишком язычно, плюс риск атрофии тонкого вестибулярного фрагмента… Короче, не от случай для остеотомии.

    А вот направленная костная регенерация — это вариант. И по условиям, и по клинической ситуации. Правда, НКР получается примерно в полтора раза дороже и не улучшает стабильность имплантатов. Если бы у меня была ипотека и автокредит, а пациентка после операции находилась бы в зоне досягаемости, то этот метод остеопластики был бы оптимальным с точки зрения баланса сложность/травматичность/результат.

    Остается одна методика, а именно — аутотрансплантация крупных костных фрагментов. Как и в случае с НКР, у нас есть и условия, и оптимальная клиническая ситуация. В частности, мы можем провести операцию по принципу «одной раны», что это очень важно. К тому же, АТККФ получается дешевле, позволяет улучшить стабилизацию имплантатов и, в целом, получается более предсказуемой и удобной конкретно в этом клиническом случае (с точки зрения «одной раны» и способов фиксации графта).

    Итого, я остановился методе АТККФ как на наиболее дешевом, удобном и предсказуемом.

    Вообще, про выбор метода остеопластики хорошо написано здесь>>

    Выбор имплантатов

    Сейчас в нашем арсенале есть аж пять имплантационных систем, включающих в себя имплантаты разных типов:

    А тогда было две: субгингивальная Xive S и субкрестальная Ankylos C/X.

    Безусловно, субгингивальные имплантаты удобнее во всех отношениях, но… после остеопластики сложно спрогнозировать уровень атрофии кости в послеоперационном участке и угадать с правильным положением платформы. К тому моменту у меня уже был опыт подобных операций, в т. ч. с субгингивальными имплантатами, но не при такой конфигурации альвеолярного гребня и не при таком объемном костном дефекте.

    Платформу субкрестальных имплантатов можно позиционировать, что называется, » с запасом» — заглубить её в кость на 3-4 мм. Даже в случае интенсивной  постоперационной атрофии, она останется в правильном положении, и у нас сохранятся все условия для получения хорошего результата лечения.

    В общем, Ankylos С/X — это мой выбор конкретно в этой клинической ситуации.

    Как показало дальнейшее развитие событий, выбор абсолютно правильный.

    Знакомство и консультация.

    Наперво — консультация. Как и было оговорено инструкцией, Зинаида приехала в Москву на несколько дней, поселилась в гостинице недалеко от нашей клиники.

    Наконец, мы с ней познакомились очно, побеседовали и обсудили нюансы предстоящей операции. Зинаида согласилась с моим доводами и напоследок сказала:

    — Доктор, я летела к вам две тысячи километров. Мне вас рекомендовали серьезные люди, я вам полностью доверяю. Делайте всё, что посчитаете нужным.

    Нельзя подводить серьезных людей. Надо оправдать выданный мне кредит доверия.

    Мы назначили операцию на следующий день.

    Ход операции.

    Для начала, я процитирую умного человека (А. Кутин «Хирургия остеомиелита»):

    Планирование операции всегда сложнее, чем сама операция.

    Поскольку всё у нас было распланировано и согласовано, операция действительно получилась несложной.

    Анестезия.

    Подобные операции можно и нужно проводить под местной анестезией. Совершенно точно, они не требуют ни наркоза, ни седации. И вот, почему:

    Во-первых, это непродолжительное хирургическое вмешательство. На полтора часа, максимум. Местная анестезия действует значительно дольше.

    Во-вторых, всё хирургическое вмешательство проходит в одном участке зубного ряда. Его можно обезболить минимальным количеством анестетика. В нашем случае потребовалось 6.8 мл Ультракаина Д-С форте. Всего 4 карпулы.

    В-третьих, для работы в этой зоне требуется содействие пациента во время операции: открыть-закрыть рот, повернуть, зафиксировать голову и т. д. Для этого с пациентом нужно общаться, а для общения он должен быть в сознании. «Выключение» пациента не позволяет этого сделать. И это, как ни странно значительно усложняет хирургическое вмешательство.

    В-четвертых, безопасность. Ты и сам знаешь, что наркоз нифига не полезен. Помимо этого, он превращает пациента в неконтактный кусок мяса, что развязывает хирургу руки и позволяет делать то, что он никогда бы не сделал человеку в сознании. Хирург теряет осторожность и даже страх — а это уже прямой путь к беде.

    В-пятых… в-пятых, наркоз в амбулаторной стоматологии используют только мудаки. Почему? Читай здесь>>

    Разрез.

    На этапе разреза делают дофига ошибок, что приводит к излишней травматичности вмешательства, сложностям при ушивании раны, расхождению швов и т. д. В общем, к нему нельзя относиться пофигистически.

    Ремарка: еще на этапе консультации с участием стоматолога-ортопеда, мы признали 44 зуб негодным и решили его удалить. 
Перед проведением разреза мы убрали коронку с 44 зуба и подготовили его к удалению. 
Так мы избежим попадания фрагментов коронки в открытую рану, а проведение самого разреза получится проще и аккуратнее.

    За редким исключением, мы всегда проводим разрез в пределах прикрепленной десны. Даже если её участок шириной всего полтора-два миллиметра — постарайся оставить его в этих границах.

    Поскольку мы планируем получать аутотрансплантат из этой же области, мы продляем разрез до донорской зоны. В этом участке удобно вывести его вестибулярно, прямо  в проекции наружной косой линии.

    Скелетирование и создание доступа.

    Не нужно отслаивать периост сразу и отовсюду. Зачем? Вместо этого, мы последовательно открываем те участки, в которых предполагаем вести манипуляции.

    Кстати, обрати внимание на ширину альвеолярного гребня (левая картинка). Она чуть меньше 3 мм. Это объясняет, почему я засомневался в возможности установки имплантатов одновременно с остеопластикой. Понятно и без КЛКТ.

    Наперво, мне нужно удалить разрушенный зуб и получить костный аутотрансплантат.

    Для получения костного блока, мы открываем донорскую зону, наружную косую линию нижней челюсти.

    Получение костного аутотрансплантата.

    Здесь потребуется пародонтологический зонд с миллиметровой разметкой или какой-то другой измерительный прибор (операционная линейка). Ранее по КЛКТ я измерил костный дефект, теперь нужно нанести границы будущего костного блока на донорскую зону.

    Ремарка: некоторые доктора предлагают делать хирургические шаблоны или выкройки специально для точного забора костного блока. 
На мой взгляд, это чрезмерное усложнение - во-первых, использование подобных шаблонов или выкроек требует увеличения площади раны, 
во-вторых, это увеличивает время и стоимость лечения, в-третьих, на этом этапе не требуется высокая точность, поскольку блок всё равно потребует адаптации.

    Иными словами, важна не точность, а быстрый, аккуратный и, что главное, малотравматичный забор аутотрансплантата.

    Для получения костного блока мы использовали ультразвуковую пьезохирургическую систему. Это самый удобный и безопасный инструмент для проведения подобных манипуляций. С помощью него мы сформировали и выделили костный блок. Он должен отделяться легким движением остеотома или элеватора. Как это сделать правильно — читай здесь>>

    Кстати, если костный блок не отделяется от костного ложа легким движением элеватора, значит он неправильно сформирован или не до конца выделен. Вообще, любое чрезмерное усилие в хирургии — это всегда следствие рукожопия. Если тебе что-то приходится делать с усилием (установка имплантата, удаление зуба и т. д.) — значит ты делаешь это неправильно. Остановись и подумай, что именно.

    Подготовка костного ложа и фиксация аутотрансплантата

    Возвращаемся к основной операционной области. Еще раз посмотрим на альвеолярный гребень, поофигеваем от его ширины и моих грандиозных планов:

    На этом месте мне следует дать некоторые пояснения.

    Если ты читал мои предыдущие публикации, посвященные остеопластике, то наверняка знаешь, что костное ложе перед фиксацией графта (любого графта) требует некоторой  подготовки. В основном она заключается в полном или частичном удалении кортикального слоя и, применительно к АТККФ — адаптации не только блока под ложе, но и ложа под пересаживаемый костный блок. Подробности здесь>>

    Ежу понятно, что к необходимости этих манипуляций мы пришли не сразу. А тогда был 2013 год… и у меня были мысли, что подготовка костного ложа нужна не всегда и не всем. Здесь я понадеялся на размер костного дефекта и большую площадь контакта между костным аутотрансплантатом и принимающим ложем. Конечно, сейчас я сделал бы немного по-другому.

    Я зафиксировал костный блок практически без адаптации на несколько винтов. Обрати внимание, что винты находятся в зоне, где не планируется установка имплантатов. Фиксация должна быть надежной, поскольку мне еще предстояла подготовка лунок для имплантатов. Трех винтов для этого вполне достаточно.

    Дальнейшая адаптация костного блока свелась к сглаживанию острых краев. После чего я приступил к подготовке лунок и установке имплантатов.

    Установка имплантатов.

    Напомню, что для этой работы я выбрал субкрестальные имплантаты Ankylos C/X. Они прекрасно сочетаются с любым методом остеопластики.

    Я не планирую установку супраструктур или коронок, поэтому на уровень первичной стабильности можно положить болт. Даже наоборот — чем меньше крутящий момент при установке, тем лучше. Для имплантатов Ankylos и подобных им, это особенно важно. В общем, момент силы при установке — не более 10-15 Нсм.

    Ремарка: имплантаты с предустановленными имплантодержателями хороши тем, что с ними легко контролировать позиционирование имплантатов. 
В случае с Ankylos С/Х  - еще и крутящий момент. Имплантодержатель должен отсоединяться от имплантата с легким щелчком. 
Если его клинит, и тебе приходится прикладывать для этого усилия, то ты, однозначно, превысил момент силы во время установки имплантата. 
Следовательно, жди проблем.

    Глянем на то, что получилось:

    Осталось адаптировать костный блок (убрать острые края), проверить его фиксацию и, при необходимости, добавить винты. Десятисекундное дело.

    Изоляция области аутографта и имплантатов барьерной мембраной.

    Перекрывать костный блок барьерной мембраной или оставить так? По этому вопросу есть много мнений. Между тем, в публикации по методике есть ясное показание, когда это требуется.

    Конкретно в этом клиническом случае между костным аутотрансплантатом, ложем и имплантатами есть пустое пространство. Если его не изолировать от мягких тканей, они прорастут и осложнят интеграцию аутографта. Поэтому я решил перекрыть костный блок барьерной мембраной, пусть это делает хирургическую операцию немного дороже.

    На этом этапе есть несколько нюансов, о которых я хочу рассказать отдельно.

     — я использовал барьерную мембрану Geistlich Bio-Gide, которая имеет две разные поверхности: с одной стороны она рыхлая «адгезивная», с другой — гладкая и прочная. Как укладывать — на результат не влияет, но в плане удобства рыхлую поверхность мы «приклеиваем» к тому, на чем требуется барьерную мембрану удержать. В данном случае хотелось бы удержать её на костной поверхности — следовательно, мы укладываем её рыхлой поверхностью к кости.

    Ремарка: примечательно, что во время синуслифтинга ситуация иная - 
там требуется удержать барьерную мембрану на слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. 
Следовательно, рыхлая поверхность  - на стороне шнайдеровой мембраны.

     — много лет мы используем антибиотики для интраоперационной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. Уже в то время мы пришли к выводу, что удобнее всего — порошки антибактериальных препаратов для приготовления раствором: дешевые, стерильные, в удобной упаковке. Прямо в виде порошка их можно добавлять в графт, растворы для ирригации, либо использовать так, как показано на фото. Еще мы используем порошок антибиотика для изготовления пасты, которой обрабатываем имплантаты в процессе ревизии или  при лечении периимплантита. Это удобнее и эффективнее, чем интраоперационное использование жидких форм антибактериальных препаратов.

     — ты знаешь, что барьерная мембрана может выполнять две функции, каркасную и изолирующую. Первая функция требует обязательной фиксации и натяжения, вторая — нет. В нашем случае «каркасом» регенерата является костный блок, а барьерная мембрана нужна только для изоляции. Поэтому она не требует натяжения и фиксации пинами.

    После я внимательно проверил, что костный блок и имплантаты полностью перекрыты. Теперь рану можно ушивать.

    Наложение швов.

    Если на этапе разреза и формирования раны всё сделано правильно, то наложение швов не вызывает особых трудностей. Периостотомия или послабляющие разрезы на периосте не требуются (ни практически никогда не требуются). А сами швы получаются аккуратными и герметичными:

    Обрати внимание, что все шовные лигатуры находятся в пределах кератинизированной десны. Это позволяет избежать деформации тканей и лишних рубцов. В наиболее уязвимых местах (около зубов) шовные лигатуры лучше продублировать.

    Если бы мне пришлось делать это сейчас, то я бы использовал непрерывный «матрацный» шов. Он удобнее, быстрее в наложении и комфортнее для пациента. Минус — если распускается, то распускается весь. К тому же, его очень неудобно снимать.

    Несмотря на то, что уже тогда мы широко использовали непрерывные швы в подобных случаях, здесь я, во-первых, зассал (может распуститься), во-вторых, снятие швов предполагалось в поликлинике по месту жительства пациентки, и мне не хотелось, чтобы там при снятии швов начудили. Как выяснится позже — зря беспокоился.

    Неизменно одно — в таких операциях мы использовали и до сих пор используем нерезорбируемые монофиламентные шовные материалы, поскольку они наиболее гигиеничные. Чтобы острые концы нитей не беспокоили пациента, их можно оплавить нагретой гладилкой или гуттаперчевым плаггером.

    После операции:

    — контрольный снимок (раньше делали ОПТГ, сейчас — строго КЛКТ)

    — рекомендации и назначения в письменном виде, которые мы всегда сопровождаем устными пояснениями. Их, кстати, можно найти на этой странице>>. Почитай, если интересно.

    После операции

    Через день мы встретились с Зинаидой, оценили симптоматику. Она вполне обычная для таких операций: болезненных ощущений практически нет, зато есть выраженный отек в пол-лица и синяк, на всю щеку, плавно переходящий на шею. От всего этого прекрасно спасала медицинская маска, и пациентка не сильно переживала. Вообще, мне нравился её позитивный настрой — на любую бабуйню, которую многие бы посчитали «ужасом-ужасом», она улыбалась и говорила: «Я думала, что будет хуже…»

    Коррекция назначений не потребовалась. Я рекомендовал держать обезболивающие (НПВС) в кармане и принимать только по необходимости. Антибактериальную терапию мы запланировали отменить через пару дней, в итоге срок приёма антибиотиков составил всего 4 дня, не считая дня операции.

    Ремарка: В моих книгах подробно описаны схемы лекарственной терапии в хирургической стоматологии. 
Если кратко, то назначения не должны быть шаблонными, должны учитывать особенности здоровья и образа жизни пациента, 
быть легкими в применении и, при необходимости, корректироваться.

    На следующий день после осмотра, Зинаида улетела домой, в солнечную среднеазиатскую страну.

    Этап установки формирователей десны

    Прошло около четырех месяцев. Мы запланировали следующий этап лечения, формирование десневой манжеты (ФДМ).

    Как и в прошлый раз, мы согласовали приезд Зинаиды заранее. Здесь возник целый ряд проблем:

    — Сама по себе операция установки формирователей десны довольно простая и занимает, от силы, 15-30 минут. После неё редко бывают какие-нибудь осложнения, она не требует такого наблюдения, как, например, остеопластика или имплантация. По сути, пациентка едет к нам ради 15-минутной хирургической процедуры, стоимость которой в два раза ниже, чем билеты до Москвы и обратно.

    — Следовательно, если и приезжать, то сразу на этапы протезирования. Но к ним возможно приступить только через несколько дней после установки формирователей десны, а само временное протезирование занимает, в среднем, около недели. Иными словами, Зинаиде лучше остаться в Москве дней на 10-12, и вернуться домой уже с новыми зубами. Чтобы максимально ускорить проведение протезирования, нам нужно заранее поставить все приёмы у стоматолога-ортопеда и забронировать зуботехническую лабораторию.

    — Всегда есть риск, что что-то пойдет не так. Например, на этапе установки мы поймем, что остеопластика не удалась, или имплантат не интегрировался, или требуются какие-то дополнительные хирургические процедуры, вроде пластики десны. В этом случае план предстоящего лечения кардинально меняется, мы обламываем и пациента, и зуботехническую лабораторию. А у стоматолога-ортопеда пропадает ценное время. Объясняться со всеми и выяснять, кто кому что должен, весьма не просто.

    Ремарка: вот поэтому я сделал специальную страницу для пациентов из других городов, регионов и стран, желающих лечиться в нашей клинике. 
И не очень одобряю стоматологический туризм "набегами", без должного контроля врачом по месту жительства и взаимодействием с лечащей клиникой.

    Итак, Зинаида на приеме.

    Вот клиническая картина через 4 месяца после ранее проведенной имплантации с остеопластикой:

    Как видишь, коллеги из недалекой дружественной страны не осилили снятие швов. Мне это не нравится, хотя и объясняет, почему люди готовы ехать за тыщи километров ради 20-минутной операции удаления зуба мудрости.

    Ну хорошо. Швы сняли. Делаем разрез. Обрати внимание, что после всех проведенных операций у нас остается очень небольшой по ширине слой жевательной слизистой оболочки:

    в связи с чем возникает резонный вопрос:

    А нет ли здесь необходимости в дополнительной пластике десны?

    Напомню, то был 2014 год. В те времена отношение моих коллег к пластике десны как к необходимому этапу имплантологического лечения сводилось к двум крайностям: от «нафиг не нужна» до «делаем всегда». Не все понимали её смысл, далеко не всегда доктора могли обосновать клинические показания для её проведения. Это сейчас мы такие умные и всё знаем. Провели сотни нужных и ненужных операций, написали кучу статей по этому поводу:

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот.

    ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ: нулевая утрата кости, биологическая ширина десны и всё такое.

    А тогда… тогда я решил обойтись без дополнительной хирургической процедуры. И вот, почему.

    Во-первых, дополнительная хирургия сильно бы осложнила логистику лечебного процесса. Пациентке пришлось бы приезжать еще раз (издалека), а сам этап протезирования откладывался бы на несколько месяцев. Этого не хотели ни я, ни пациентка, ни стоматолог-ортопед.

    Во-вторых, к тому моменту у меня были прекрасные результаты лечения и в более худших условиях по десне. В конце концов, нам ничто не помешает провести эту операцию и после протезирования, если что-то пойдет не так.

    В-третьих… в третьих, лучшая операция — это та, которой удалось избежать. Вот мы и ведем дело… к лучшей операции.

    Конечно, сейчас мы действуем значительно деликатнее. И не делаем такие разрезы без необходимости:

    С другой стороны, если бы делали «как сейчас»,  ты не увидел бы ничего интересного.

    Устанавливаем формирователи десневой манжеты. Сегодня я называю эту процедуру не менее важной, чем любой другой этап имплантологического лечения:

    И швы. Просто швы. Никаких дополнительных процедур.

    Если честно, то сейчас бы я использовал другой шовный материал и другой тип швов. Одно неизменно, — и я об этом много раз говорил, — самая широкая часть формирователя десны должна находиться на уровне десны. Так, чтобы эффективно отрабатывать т. н. «биологическую ширину».

    Через неделю я снял швы, а мой коллега Андрей Карнеев (дело было еще в НИЦ) приступил к изготовлению протезов. На это ушло полторы недели:

    Ремарка: Во всех случаях "сложной" имплантации первым делом изготавливаются временные коронки на срок до 12 месяцев. 
Здесь мы провели остеопластику одновременно с имплантацией - и это вполне катит за "сложную" имплантацию и 
требует изготовления временных коронок на минимальный срок 6 месяцев.

    «Ого, какие классные зубы!» — сказала тогда Зинаида, после чего мы попрощались и договорились встретиться через полгода-год для замены временного протеза на постоянный керамический. Зинаида вернулась домой, в дружественную среднеазиатскую страну.

    Ежу понятно, что ни через полгода, ни через год мы не встретились…

    2025 год, наши дни.

    Стоит ли говорить, как много событий произошло с момента последней нашей встречи? Произошел госпереворот на Украине (2014), после которого Крым стал нашим, и против нашей страны были введены первые санкции. в 2020 году эпидемия COVID-19 наглядно показала, как ОРВИ может вырубить экономику целых регионов, и как легко можно управлять людьми и миром. Про 2022 год я вообще молчу — СВО и конфликт на Украине (прямое следствие госпереворота-2014) четко поделили общество на своих и чужих, наглядно показали, кто есть кто.

    С момента проведенного лечения прошло 11 лет. Честно говоря, я подумал, что никогда больше не увижу Зинаиду, и что постоянное протезирование ей провели местные среднеазиатские доктора.

    Но… в начале 2025 года я получаю от Зинаиды письмо, в котором она просит закончить лечение. Я с ужасом ожидал каких-нибудь жалоб и проблем (всё же, 11 лет без наблюдения стоматолога), но оказалось, что Зинаида просит поменять износившиеся временные коронки на постоянные. Да-да, ты не ослышался! Она 11 лет пользовалась временными коронками, и всё, что её беспокоит — это износ временных коронок!. Это абсолютный рекорд, я считаю.

    К счастью, страна, где проживает Зинаида, осталась дружественной и после 2022 года. Более того, сохранила прямые рейсы с Москвой. Мы легко договорились о встрече и продолжении лечения. По тем же правилам, что и в прошлый раз.

    Мы встретились как старые друзья. Честно признаюсь, я очень переживал. Я ожидал увидеть какую-нибудь жуть, утраченную кость, периимплантит, разрушенный вхлам протез и всё такое. Но… всё оказалось не так плохо:

    Но фиг с ними, с протезами. Это временные композитные коронки, их не так уж сложно заменить. Меня волнует другой вопрос:

    — что там с имплантатами и костной тканью?

    Для этого мы сделали КЛКТ:

    И КЛКТ показала нам, что с имплантатами и окружающей костью всё зашибись. Через 12 лет после операции, отсутствия наблюдения, пофигизма в замене временных коронок! Нужны ли тебе еще какие-нибудь доводы в пользу долгосрочной эффективности метода?

    Что дальше?

    А дальше всё просто. Я попросил своего коллегу Ивана Алгазина заменить износившиеся временные коронки на постоянные керамические — но с учётом современных реалий и требований:

    Серия контрольных снимков на этапах:

    Вот так закончилась 12-летняя эпопея Зинаиды с восстановлением зубов на нижней челюсти. Через пару дней она уехала на экскурсию в Санкт-Петербург (на всякий случай, мы попросили задержаться в России, вдруг потребуется коррекция), а оттуда — домой, в дружественную страну. Судя по тому, что она нам пишет — у неё всё прекрасно и хорошо. Зинаида обещает не пропускать профилактические осмотры и наблюдаться у стоматолога по месту жительства.

    Надеюсь, так оно и будет.

    *  *  *

    Описанный здесь хирургический этап был давно, 12 лет назад — ежу понятно, он отличается от того, что мы делаем сейчас. Наверное, не было бы повода рассказывать об этом клиническом случае так подробно, если бы не ванги.

    Ванги

    Вангами я называю любителей заглядывать в будущее и предсказывать. Эдаких провидцев на минималках. Это та самая разновидность диванных экспертов с минимальным опытом и поверхностными знаниями, для которых умение прогнозировать является синонимом «экспертности». Такие ванги есть везде, в любой группе, паблике или в любом сообществе. Ты их встречал, и не один раз. Их прогнозы, в основном пессимистичны и выглядят как «всё развалится…», «будет только хуже…», «ничего не получится!..», » не взлетит…»  и т. п. Как они приходят к таким прогнозам — хрен его знает. Почему они хотят всем об этом рассказать — объяснения нет даже у самих ванг. Они не заморачиваются глубоким анализом, не знакомы с методологией научного прогнозирования, ибо для этого нужен мозг, а у них его нет. У современной ванги вместо мозга — ChatGPT. Каждый их коммент — не поиск истины, а стремление самоутвердиться. Даже когда ванга задает вопрос — ей не нужен твой ответ, ей нужно чтобы ты выслушал её невероятно ценное «проффесиональное» мнение.

    Примерно в 2015 году, когда этот клинический случай, условно говоря, был завершен, в стоматологическом сообществе одной вражеской социальной сети разгорелась дискуссия об эффективности методов остеопластики, плавно переходящая в срач. Несмотря на то, что уже тогда я не питал никаких иллюзий в отношении профессиональных пабликов и тех, кто в них зависает, я решил выложить комикс-обзор на основе этого случая в обсуждении эффективности методов наращивания костной ткани.

    Я бы привел ссылку на свой коммент, но, во-первых, эта вражеская социальная сеть, принадлежащая террористической организации, заблокирована на территории нашей страны, а, во-вторых, мне лень.

    Стоило мне нажать «Отправить», как на мой комикс сразу набежали ванги, их общий посыл выглядел так:

    «Всё херня/всё развалится/костные блоки уйдут/надо было делать НКР/импланты выпадут/метод неэффективный, всё резорбируется/бла-бла-бла…./Урбан сказал/Кури сказал/Массирони сказал…»

    В итоге, ванги были посланы нахер, а я — заблокирован в стоматологическом паблике за оскорбление уважаемых людей. Да, среди ванг встречаются деятели, обвешанные свистелками-перделками аки новогодняя ёлка. Они всерьез считают, что за это их нужно уважать. Ога, канешн.

    Но, не суть. С момента описанной хирургической операции прошло 12 лет. С момента моего комикса в паблике и обсуждения эффективности методов остеопластики-  примерно десять лет.

    Наверное, сегодня я могу обратиться ко всем вангам во всех стоматологических пабликах:

    Предсказания — это не признак «экспертности». Стремление всюду и всему давать прогнозы — признак недалекого ума и отсутствия опыта.

    Это если вежливо.

    А если нет, то

    Лососните тунца, предсказатели херовы!

    Да-да, именно так ты можешь сказать всем вангам, если повстречаешь их на своём профессиональном пути.

    По идее, нужно закончить мой рассказ какими-то выводами и моралью.

    Начну с морали:

    Мораль.

    Наука, какой бы они ни была, изучает причинно-следственные взаимосвязи. Причина — в прошлом, Следствие — в настоящем. У науки нет возможности изучать будущее. Поэтому наука никогда не смотрит вперед. Она смотрит назад и по сторонам. Как только наука начинает рассказывать о будущем, делать прогнозы и давать предсказания — она перестает быть наукой.

    Прогнозы в медицине — дело крайне не благодарное. Если не сказать, что зловредное. Всё, что у нас есть в медицине в настоящий момент — это прошлое. У нас есть статистика, но это статистика прошлого. У нас есть опыт, но это всегда опыт прошлого. Сто офигенно результативных операций никак не гарантируют, что следующая, сто первая операция пройдет хорошо. В медицине мы можем говорить только об осторожных предположениях, но никак не о прогнозах.

    Для того, чтобы сделать осторожное предположение, нужно намного больше данных, чем есть у любого комментатора в интернетах. По сути, предполагать могут лишь доктор и его пациент. Те, кто планировал, обосновывал и принимал решения, проводил лечение, наблюдал за развитием ситуации и т. д. Остальные не имеют никаких моральных и этических прав на прогнозы, поэтому идут нахер. Это утверждение превращает любое интернет-обсуждение клинических случаев в пустую трату времени. Дискуссии в профессиональных пабликах контрпродуктивны. Они не дают знаний, не несут никакой практической пользы и ставят целью самоутверждение и повышение чувства собственной важности.

    Если ты хочешь чему-то научиться — читай книжки (не обязательно мои) и общайся с реальными докторами в реальной жизни. Лучший вариант — сначала встать за спиной, а затем и рядом со своим более опытным коллегой. Доктора так всегда учились. Я так учился. Это единственный проверенный способ стать настоящим хирургом. Других вариантов нет. Кстати, об этом я говорил во время разговора со студентами.

    Выводы.

    Нет никакой разницы в эффективности различных методов остеопластики. Вообще никакой. Все методы наращивания костной ткани одинаково результативны при условии, что правильно спланированы и реализованы.

    Нельзя противопоставлять различные способы остеопластики. НКР никак не противоречит остеотомии, а она, в свою очередь, никогда не заменит АТККФ там, где это нужно. Профессионализм стоматолога-хирурга состоит не столько в правильной реализации методов наращивания кости, сколько в умении правильно выбирать подходящий метод для имеющихся клинических условий.

    Наконец, никакая операция не может быть сложнее, чем ее планирование (с). Если во время или после операции с твоим пациентом начинается какая-то бабуйня — значит, ты что-то упустил при планировании.

    Помни об этом. Еще на забудь подписаться на нашу новую группу в Телеграм, где есть раздел для врачей.

    И всё у тебя получится!

    Спасибо, что дочитал до конца. Как всегда, я готов ответить на любые твои вопросы. Пиши в комментах прямо здесь.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.

  • Дневник Ивана Алгазина: ВРЕМЯ ПОКАЖЕТ! Правильное протезирование при полной утрате зубов

    Дневник Ивана Алгазина: ВРЕМЯ ПОКАЖЕТ! Правильное протезирование при полной утрате зубов

    Дорогие друзья, давеча мы рассказывали вам о проблемах протезирования при полном отсутствии зубов и том, как мы эти проблемы решаем. Сегодня я хочу показать вам одну из своих первых работ в этом направлении. В то время, когда все только начинали дрочить на All-On-4 («всё-на-отъебись-четырех»), мы, наигравшись с несъемным протезированием с опорой на четыре имплантата, насмотревшись на осложнения и проблемы, которые этот вид протезирования сопровождают, выбрали для себя другой путь. А именно — не просто восстановить отсутствующие зубы, но и обеспечить возможность для удобного ухода и комфортного использования. Наша задача — поднять качество жизни. Это невозможно, если пациент мучается с гигиеной, не может прочистить протез, борется с воспалением десны и периимплантитом из-за плохой гигиены и смотреть без слез не может на получившийся «эстетический результат».

    Я — Иван Алгазин, я продолжаю свой дневник на сайте Уютной КЛИНИКИ ИН и рассказы об интересных случаях из собственной практики. Кроме сайта — есть еще Телеграм-канал, Вконтакт и Дзен, и я буду рад, если вы там отметитесь.

    Сегодня я расскажу вам о том, как мы ломали устоявшиеся представления о протезировании при полном отсутствии зубов (то, что вы называете «всё-на-четырех» или All-On-4), и покажу вам одну из наших первых работ в этом направлении.

    2018 год

    Герой нашего марвела — Ростислав Ф. На момент обращения ему было 55 лет. Он пришел к нам после неудачного лечения в другой клинике, где ему удалили разом удалили все зубы верхней челюсти, сразу поставили четыре имплантата и временный несъемный протез. То есть, реализовали «классический» в таких случаях вариант All-On-4 или т. н. «зубы-за-один-день», которыми вас уже достали в интернетах.

    Казалось бы, что может пойти не так? Да всё может пойти не так — уже через два месяца Ростислав остался без зубов и протеза, с нулевой социализацией и качеством жизни ниже плинтуса. Почему-то о риске таких проблем никто из любителей БДСМ-анала-на-болтах не говорит, зато все заливают про 100%-ю гарантию от производителя. Ага, конечно.

    Наш герой справедливо решил, что сама концепция «всё-на-отъебись» какая-то неправильная. И доктора, которые ему пообещали «щаз всё и сразу переделаем, только инструменты после операции помоем», тоже какие-то неправильные. Поэтому он пришел за советом в правильную клинику к правильным докторам. То есть, к нам.

    Несмотря на набиравшее обороты увлечение «тоталами-на-болтах» (фу, мерзкий стоматологический сленг), мы решили пойти другим путем и выступили за последовательное и неспешное решение проблемы.

    Логика проста: Ростислав нам доверяет, у нас нет права на ошибку. Повторять косяки других докторов и надеяться, что «у нас-то получится» — это путь к проблемам, которые невозможно будет исправить. Потому мы выбираем самый консервативный и одновременно самый надежный протокол, о котором Шеф уже рассказывал где-то в этой статье>>.

    Шаг 1. Съемный протез и удаление имплантатов.

    На первом этапе было принято решение об удалении всех ранее установленных имплантатов. Что бы сделать это максимально незаметно для окружающих (напомню, Ростиславу на тот момент было 55 лет, работа-семья, в общем, жизнь кипит) мы заранее, еще до удаления подвижных имплантатов и несостоятельной протетики сняли слепки и запустили изготовление временного съемного протеза. Да-да, в качестве временного у нас будет самый простой акриловый полный съемный протез!

    На изготовление протеза ушла неделя, по окончании которой мы пригласили Ростислава на прием. Я снял болтающийся на подвижных имплантатах мостовидный протез, старался сделать это максимально аккуратно, дабы не причинить человеку боль. Доктор Шеф, т. е. доктор Васильев так не умеет, поэтому он провел удаление подвижных имплантатов под местной анестезией.

    Процедура заняла не более 15 минут, после чего я установил пациенту временный полный съемный протез. И вы не поверите! Наш пациент даже на этом этапе стал намного увереннее улыбаться. Потому что эстетика на съемном протезе всегда будет лучше этих ваших «всё-на-отъебись».

    Ремарка Шефа: предвижу недовольное попискивание современных и продвинутых, типа «боже-ж-мой, съемный протез! а чо бы не сделать несъемный на временных имплантАх? И почему нельзя сразу переставить, штоб не мучить пациента съемником?». Во-первых, если правильно сделать съемный протез (а у нас только так и делают), то его использование будет настолько комфортным, что некоторые наши пациенты отказываются от имплантации вообще. И это хорошо, как я считаю. Во-вторых, при реализации нашего плана лечения, как уже отметил Иван, весьма долгого, консервативного и потому надежного, целью является максимальное снижение всех возможных рисков, а любой другой вариант временного протезирования будет, как вы понимаете, более опасным с точки зрения развития осложнений. В-третьих, как тоже было подмечено, нам ошибаться нельзя.

    Мы встретились с Ростиславом еще пару раз — Васильев провел послеоперационный осмотр, а я откорректировал временный протез. Как видите, у Ростислава нет никаких проблем, он доволен тем, что мы делаем:

    На этом мы расстаемся до следующего этапа лечения, который планируем провести через пару месяцев.

    Шаг 2. Установка имплантатов, закрытое ведение

    Поскольку проблема с эстетикой, социализацией и нормальной жизнью у нас решена путем полного съемного протезирования, то последующие хирургические этапа, а именно установка имплантатов, Ростислава вообще никак не напрягают. Ни по деньгам, ни по времени: никуда не спешим, можем поставить все четыре имплантата сразу, а можем устанавливать их по одному в течение четырех месяцев — тут уж как пожелает пациент.

    Ремарка Шефа: в этом заключается еще одно преимущество такого подхода. Обычно спешат и пациенты, которым нужно «как можно быстрее вернуть зубы», и доктора у которых подошел платеж по автокредиту, алиментам и ипотеке одновременно. Однако, поспешишь — людей насмешишь. Такое уже случалось с Ростиславом в другой клинике. Зачем нам повторять чужие косяки?

    Я поясню, почему для работы мы выбрали имплантационную систему Ankylos C/X, весьма сложную и неоднозначную для подобного лечения. Вы уже знаете, что установка любого (!!!) имплантата в нашей клинике стоит одинаково, поэтому выбор имплантационной системы — это всегда вопрос медицинских (!!!) показаний, а не размера кошелька пациента.

    Пожалуй, самое главное — Ankylos C/X  — это субкрестальные имплантаты, платформа которых заведомо находится ниже уровня костного гребня. Ранее мы писали про атрофию кости, устойчивый уровень альвеолярного отростка и т. д… Поскольку полный съемный протез опирается на слизистую оболочку, которая ни в коем случае не предназначена для такой нагрузки, он вызывает её хроническое воспаление — пусть слабое, но достаточное, чтобы ускорить атрофию подлежащей кости.

    При установке субкрестальных имплантатов не обязательно привязываться к уровню альвеолярной кости,  мы можем заглубить их с учетом предполагаемых атрофических изменений, чего нельзя, или по крайней мере нежелательно в случае использования обычных субгингивальных имплантатов. Следовательно, ношение полного съемного протеза после имплантации никак не ухудшит её результат.

    Помимо этого, планируемое протезирование (съемное с опорой на фиксированную балку), как и любой другой мостовидный протез с опорой на имплантаты, предполагает использование т. н. «мультифункциональных абатментов» (Multi-Purpose, МР-Abutments, «мульти-юнитов»). Ankylos C/X вообще заточена на использование таких абатментов (здесь они называются BalanceBase), потому в этой имплантационной системе их особенно много, они относительно недорогие.

    Иными словами, в контексте этого клинического случая использование субкрестальных имплантатов имеет ряд преимуществ перед суб- или трансгингивальными имплантатами.

    Итак, имплантаты установлены:

    После операции и небольшой коррекции я вернул Ростиславу его съемный протез. Шеф назначил послеоперационную терапию. Осталось подождать интеграции, ориентировочно 4 месяца.

    Шаг 3. Формирование десневой манжеты

    Через 4 месяца мы делаем контрольный рентгеновский снимок:

    И готовимся к постоянному протезированию. Для этого мы открываем интегрированные имплантаты и устанавливаем на них формирователи десны. За пару недель они сформируют вокруг платформ имплантатов десневую манжету, которая защитит их от внутриротовой инфекции. Понятное дело, что после этого нужно откорректировать протез, что я и сделал.

    Шаг 4. Изготовление постоянной протетической конструкции — съемный протез с опорой на фиксированную на имплантатах балку.

    Через неделю после установки формирователей десны я приступаю к основным этапам протезирования.

    Установка многокомпонентных абатментов BalanceBase — важнейший этап всей работы. Многие этого не понимают и не придают значения этим «маленьким переходникам». А я уже упоминал, что любые протяженные мостовидные конструкции на имплантатах, в т. ч. опорные балки требуют обязательного использования Мульти-Юнитов (многокомпонентных абатментов). Почему? Написано здесь>>

    Как и имплантаты, абатменты подбираются по высоте так, чтобы их платформа оказалась на уровне десны. Поскольку Шеф — это мастер позиционирования имплантатов, который даже написал по этому поводу целую книгу, мы обходимся обычными прямыми абатментами BalanceBase, что, с одной стороны, за счет отсутствия дополнительных винтов повышает надежность, а с другой — не так напрягает пациента финансово.

    Важная ремарка: в интернетах можно найти снимки с имплантатами, установленными под наклоном. 
Многие думают, что это и есть стандарт "всего-на-четырех", и что это правильное позиционирование имплантатов при полном отсутствии зубов. 
На самом деле, это компромисс с помощью которого обходят анатомические структуры в челюстных костях. 
Как и любой компромисс, такое решение не лишено недостатков - требует длинных латеральных имплантатов, 
составных угловых абатментов, которые удорожают и усложняют протезирование. 
Поэтому, если есть возможность поставить имплантаты правильно и более-менее параллельно - так и нужно поступать.

    Далее с помощью силиконовой массы мы сняли оттиски «от уровня десны», т. е. с платформы абатмента, а не имплантата, как обычно делают при протезировании одиночных зубов.

    Сейчас я, как и большинство моих пациентов, предпочитаем силикону внутриротовое сканирование, с помощью которого мы создаем виртуальную модель зубных рядов, в этом плане я уже и забыл, когда в последний раз прикасался к силикону. Но тогда, шесть лет назад, оттиски и гипсовые модели были обычной тактикой.

    Мы расстались с пациентом на пару недель, а его оттиски отправились в зуботехническую лабораторию, где один из лучших зубных техников нашей страны, Наталья, приступила к изготовлению зубного протеза.

    Он состоит из трех частей, опорных балок и, собственно, самих зубов.

    Такой протез — весьма сложное в техническом плане медицинское изделие, и даже если дело не касается супер-пупер-эстетики, его изготовление требует обширных знаний, навыков и высокой квалификации зубного техника. Поэтому в Уютной КЛИНИКЕ ИН, где не принято экономить на лечении пациентов, мы работаем только с самыми лучшими (и, следовательно, самыми дорогими) зубными техниками и лабораториями. Никакого конвейера, никакого потока, никакой рутины — всегда исключительная и индивидуальная работа на благо наших пациентов.

    Шаг 5. Фиксация опорных балок с правильным торком

    На изготовление протеза такой сложности обычно уходит от 2 до 3 недель, исходя из этого срока мы запланировали следующий прием пациента. На всякий случай напомню, что время абсолютно нас не поджимает, до Нового года далеко, и в ближайшие пару лет Ростислав точно не планирует жениться, но если вдруг надумает — то он уже пользуется достойным полным съемным протезом. Поэтому мы работали спокойно, уверенно, без суеты и спешки — так, как всегда.

    После всех возможных проверок invitro, я приступил к предварительной фиксации протеза. Первым делом — опорные балки:

    Здесь есть два ключевых момента: т. н. «пассивная посадка» и момент силы при закручивании винтов. Под первой подразумевается свободное легкое и в то же время точное соединение опорных балок с абатментами. Так, чтобы между ними достигался «плотный» контакт без всяких усилий, но так, чтобы не было люфта. Лишние усилия создают упругие напряжения в конструкции, что в лучшем случае приведет к перелому фиксирующих винтов, а в худшем… лучше вам не знать, что может быть в худшем.

    С крутящим моментом, т. н. «торком», всё намного проще. Мы закручиваем винты с усилием, прописанным в рекомендациях производителя имплантационной системы (для Ankylos — не более 15 Нсм). Превышение крутящего момента (что бывает из-за ошибочного убеждения «сильнее прикрутишь — лучше держится») в лучшем случае приведет к перелому винта или повреждению абатмента, что потребует его замены, возможно даже с переделкой опорной балки. А в худшем… лучше вам не знать, что может быть в худшем.

    После фиксации опорных балок мы сделали обычный для таких случаев контрольный снимок для оценки посадки. Как обычно, всё выглядит прекрасно — не зря же я заметил, что мы не экономим на зубных техниках и лабораториях!

    Установка зубного протеза

    В этом клиническом случае мы использовали т. н. «фрикционные» опорные балки. Они простые, недорогие и очень удобные в обслуживании. Им не нужны ключи для снятия протеза, они легко очищаются и весьма надежны в эксплуатации. Фиксация съемной части протеза происходит легко и непринужденно, пациент осваивается с ней за пять минут.

    Только такой вид протеза после всех косяков предыдущего лечения и развившейся атрофии может функционировать много лет и обеспечивать хорошую эстетику на уровне:

    «Вау, какие у тебя хорошие СВОИ зубы»!

    2024 год. Шесть лет спустя

    Каждого из наших пациентов мы периодически приглашаем на профилактические осмотры. Обычно 1-2 раза в год.

    Если вы спросите, все ли приходят к нам каждые 6-12 месяцев на контрольные осмотры, снимки и профгигиену, то отвечу — 80% пациентов все же соблюдают наши рекомендации. Мы даже снизили стоимость профгигиены для таких ответственных пациентов, исключительно по доброте душевной и поощрения для.

    К сожалению, Ростислав решил нас посетить только спустя 6 лет! Вдумайтесь! 6 лет никакой гигиены, ТО, профосмотров, коррекций. И спустя столько лет только одна жалоба — можно ли немного уплотнить фиксаторы и почистить немного налета? И решается это за 30 минут. Вот так)

    Именно поэтому я решил рассказать вам о Ростиславе. Он, конечно, пофигист, и с его пофигизмом нам необходимо провести разъяснительную работу. Иначе будет как здесь>>.

    Его история — это наглядный пример того, как рационально выбранная методика реабилитации показывает хорошие долгосрочные результаты, несмотря на категорически наплевательское отношение со стороны пациента. Выдержала бы такое несъемная протетика с опорой на 4-6 имплантатов? Большой вопрос.

    Завершая очередную запись в своём дневнике, я еще раз подчеркну, что выбираемая нами методика лечения ОБЯЗАТЕЛЬНО должна учитывать образ жизни и привычки пациента. Лишь тогда мы можем говорить об удовлетворительном и долгосрочном результате лечения. Сделать-то мы можем всё, что угодно, но если через пару лет пациент всё уничтожит своим пофигизмом… зачем вообще начинать делать?

    Я с удовольствием отвечу на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьей. Для готовых к боям без правил со своим мнением наперевес — наш ни разу не уютный Телеграм-канал, рекомендую подписаться.

    Берегите ваши зубы!

    С уважением, Иван Алгазин, специалист по протезированию зубов и имплантатов.

  • И жили они долго и счастливо. О сроках службы имплантатов, гарантийных обязательствах и ответственности.

    И жили они долго и счастливо. О сроках службы имплантатов, гарантийных обязательствах и ответственности.

    Для начала — пара примеров из нашей практики.

    Пример первый.

    Это пациентка уютной Клиники ИН. Я установил имплантаты Xive одиннадцать лет назад, когда работал в «канАдской стоматологии». Там же её протезировали. По неизвестной науке причине, врач-ортопед выбрал, мягко говоря, неоднозначное протетическое решение — на каждый из тринадцати имплантатов был изготовлен индивидуальный абатмент, а сами зубные протезы были приклеены к ним специальным цементом. Так делать нельзя (объяснение здесь>>). Если бы сейчас кто-то из моих докторов сделал что-то подобное — вмиг погнали бы из клиники ссаными тряпками. С другой стороны, врач-ортопед (он же главный врач «канАдской» на тот момент) в миру известен как жадина и барыга — это вполне может быть причиной выбора цементной фиксации и индивидуальных абатментов там, где этого делать нельзя. К сожалению, иногда бабло побеждает добро.

    Но главной проблемой подобного протетического решения является отнюдь не цена. Цементная фиксация не позволяет добраться до имплантатов в случае необходимости, поэтому любая проблема, будь то периимплантит или просто скопившийся зубной камень — это уничтожение существующего протеза и повторное протезирование со всеми вытекающими. Поэтому каждый раз, когда пациентка приходила на профилактический осмотр, я ждал контрольный снимок с замиранием сердца — очень уж переживал, что придется всё переделывать.

    К счастью Елена (так зовут пациентку) оказалась очень ответственной: каждый год она приходит в нашу уютную Клинику ИН, мы делаем контрольные снимки, проводим профессиональную гигиену полости рта, которую она в течение года поддерживает гигиеной индивидуальной. Она помнит, чего стоило проведенное лечение как по финансам, так и с точки зрения нагрузки на её хрупкий женский организм, потому никогда не пропускает профилактические осмотры.

    Собственно, я не зря выбрал в качестве примера столь нетривиальный и даже спорный клинический случай. Он наглядно демонстрирует, что выполнение пациентом рекомендаций по уходу и профилактическим осмотрам обеспечивают длительный срок службы имплантатов даже тогда, когда протетическая конструкция этого, вроде как, не предполагает. Иными словами, «несмотря на все усилия врачей, пациент остался жив» — и продолжает жить полной жизнью, посещая уютную Клинику ИН раз всего раз в год.

    Пример второй.

    К сожалению, бывают и неприятные ситуации. Редко, но бывают.

    Пациентка того же возраста, что и Елена, начала лечение в нашей клинике около шести лет назад. В течение 2017-2018 гг. мы провели очень большую работу:

    В конце 2018 года, сразу после временного протезирования установленных имплантатов на верхней челюсти, пациентка… исчезла. То есть, перестала ходить на приемы. Наши попытки пригласить её на профосмотры и продолжение лечения, замену временных протезов на постоянные или хотя бы на новые временные, не увенчались успехом. Пациентка сказала нам, что очень занята, сейчас ей вообще не до зубов. И что у неё «все нормально», она запишется на продолжение лечения сразу же, как появится время.

    Прошло пять лет. Наконец, у Анны (так зовут неуловимую пациентку) появилось время. Но не на продолжение лечения, а для решения возникших стоматологических проблем, которых накопилось немало. Превысив все возможные и невозможные сроки службы временных композитных протезов (которые, кстати, стерлись в ноль, что привело к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава), забыв про гигиену полости рта, она свела к нулю всё проведенное ранее лечение и довела установленные имплантаты до состояния, в котором их невозможно нормально протезировать:

    Конечно, мы решим эту проблему. В нашей клинике накоплен достаточный опыт лечения периимплантитов и ревизий давно установленных имплантатов. В конце концов, протез можно снова заменить на временный, некоторые имплантаты поменять, а оставшиеся привести всё в порядок.

    Однако, кто виноват в возникшей ситуации и кто должен платить за доделки-переделки?

    Приведенные выше клинические случаи наглядно демонстрируют роль пациента в долгосрочном результате стоматологического лечения. Я многократно писал о том, что успех лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. Это результат, своего рода, «мутуализма» между доктором и пациентом. Не зря же все известные образцы Договоров об оказании медицинских услуг вводят обязательства для ДВУХ сторон.  Так, для пациента, называемого сейчас «потребителем медицинских услуг», они заключаются не только и не столько в оплате проведенного лечения — их немного больше. Неплохо бы их не просто знать, но и соблюдать. Хотя, признайся честно — ты вообще читаешь то, что подписываешь?

    Спроси любого врача:

    «Может ли современная медицина гарантировать, что я доживу до 70 лет?»

    Скорее всего, нормальный врач разведет руками. Дескать, современная медицина сделает всё возможное для того, чтобы ты не умер раньше семидесяти, но гарантировать то, что ты разменяешь восьмой десяток — увы, нет, не может. Потому что многое зависит от тебя лично: состояние организма, привычки, образ жизни, производственные вредности и т. д. Нормальный врач добавит, что большинство хронических болезней, выкашивающих трудоспособное население — это болезни пофигизма и образа жизни, и что пока человек не перестанет наплевательски относиться к своему здоровью, пока не перестанет жрать всё подряд, лечиться по интернету и пролеживать диван до дыр на трениках — даже пенсию обещать нельзя.

    Ты знаешь десяток историй о том, как «жил человек, не тужил, но вдруг бахах! Инфаркт миокарда. И нет человека». Распространено мнение, что инфаркт или инсульт — что-то внезапное и неожиданное. А то, что перед инфаркту или инсульту предшествуют атеросклероз, артериальная гипертензия и другие проблемы, которые можно было бы устранить и вылечить, если бы человек не относился пофигистически к своему здоровью — всё это даже не обсуждается.

    Можно вспомнить людей, обращающихся к онкологам с раком на последних стадиях и метастазами по всему телу. Спустя длительное время, после этапов «само пройдет» и «народная медицина поможет», человек обращается к врачу-специалисту. Но тот только разводит руками, предлагает обезболивание и какую-нибудь паллиативную помощь. А человек в этот момент кричит о том, что «врач рукожоп» и «наша медицина — говно».

    Встречали такие публикации?

    Я вижу их регулярно, но всегда им удивляюсь, ведь опухоли до такого размера вырастают не за месяц и не за два. Пишут, что болела 2 года (по факту, скорее всего дольше). Что мешало указанной пациентке обратиться раньше, дабы не доводить врачей до героизма, а журналюг — до публикации «уникального случая»? Ждала, что пройдет? Народная медицина не помогла, а Кашпировский больше не практикует?

    Увы, таких примеров не просто много, а очень много. И все они очень печальные.

    Мы, стоматологи, сами виноваты в том, что нас не считают за нормальных врачей. Мы своими руками вырвали стоматологию из медицины, объявили суверенитет, придумали свои собственные физиологические принципы и биологические законы, свели хирургию, сложнейшую область медицинских знаний, к столярно-слесарному ремеслу, типа «выдрал-поставил, просверлил-вкрутил». В глазах пациентов мы столяры-слесари, а установленные нами имплантаты и зубные протезы — не более, чем «столярно-слесарное изделие». Что-то типа мебели. Внутриротовой мебели. На мебель есть гарантия? Да, есть. «Потребитель стоматологических услуг» ждет от нас аналогичной гарантии на нашу работу, «внутриротовую мебель», ибо товарно-денежные отношения, Закон о защите прав потребителей и Договор, епт! Парадокс ситуации состоит в том, что ни первый, ни второй «потребитель стоматологических услуг», как правило, не читал.

    Хорошо. Хер с ним. Пусть мебель, какой-нибудь стеллаж для гостиной. Ты удивишься, но на него нет безусловной и, тем более пожизненной гарантии. Более того, производитель устанавливает правила, несоблюдение которых снимает с него всякую ответственность за срок службы:

     

    Иными словами, у скрученных листов фанеры есть «Условия эксплуатации», при несоблюдении которых производитель может отказаться от соблюдения гарантийных обязательств. Почему с «внутриротовой мебелью» всё должно быть иначе? А ведь установленные имплантаты и зубные протезы — совсем не скрученные шурупами листы фанеры, стоящие у тебя в гостиной.

    Я стоматолог, хирург-имплантолог. Я установил тебе имплантаты, подготовил к зубному протезированию. Мой коллега, стоматолог-ортопед, провел протезирование по самым современным стандартам, с использованием передовых технологий и с учетом твоих пожеланий. Мы сделали всё, что могли и даже больше.

    Теперь это ТВОИ импланты. Не мои, не моего коллеги-стоматолога-ортопеда,  а только ТВОИ. Такие же, как твои уши, глаза, печень и почки — теперь это неотъемлемая часть твоего организма. Скажи, на твою печень или почки есть гарантия? У них есть срок службы? Да, они прослужат тебе всю жизнь, но при условии, что ты будешь следить за собой. Если ты забьешь болт на своё здоровье, твоим печени и почкам придет конец намного раньше, чем запланированный «производителем» срок службы.

    В этом плане установленные тебе имплантаты и протетика ничем не отличаются от уже имеющихся ушей, глаз, печени и почек. Если ты забьешь на них болт — очень скоро с ними произойдет то же самое, что и с зубами, которые ты потерял однажды. В конце концов, утрата зубов — это тоже проблема ухода и своевременного лечения. Мы об этом знаем, поэтому не просто просим — мы ОБЯЗЫВАЕМ тебя выполнять некоторые условия «по уходу и эксплуатации».

    Они предельно просты и понятны настолько, что не требуют особого разъяснения.

    Правило 1. Завершенность лечения.

    Однажды ты понял, что от улыбки станет всем светлей и решил заняться зубами. Тебе провели диагностику, обследование, а также профессиональную гигиену полости рта. Составили план лечения, который тебя устроил. После чего приступили непосредственно к их поэтапной реализации.

    В какой-то момент ты решил, что уже всё норм, можно валить в отпуск/командировку/зимовку в теплые края и отложить лечение до лучших времен/отпуска/лета/Нового года/майских праздников и т. д.

    Тебе звонят наши администраторы и просят приехать на приём… вовсе не потому, что у доктора Васильева очередной взнос за ипотеку, а доктор Алгазин проигрался в карты. Нет! Администраторы, доктор Васильев и доктор Алгазин знают, что отсрочка дальнейшего лечения может привести к неприятным последствиям, осложнениям, снижению результативности уже проведенного лечения и т. д. Иначе говоря, твоё «когда-нибудь потом» ставит под угрозу всю проведенную нами работу.

    Приступая к стоматологическому лечению, рассчитай свои силы. Если стартовал — двигайся до финиша. Но самое главное — никогда-никогда не пропадай.

    Правило 2. Всё в одних руках.

    Честно признаюсь, я крайне отрицательно отношусь к т. н. «реферативной» практике, когда для решения одной клинической задачи пациент бегает из клиники в клинику. Например, имплантацию проводят в одной клинике, протезирование этих имплантатов — в другой, пластику десны делают в третьей и т. д. Это прикольно и весело ровно до того момента, пока не встает вопрос об ответственности за проведенное лечение, которое, как я уже написал, редко бывает быстрым и одноэтапным.

    Реферативная практика — это еще ничего, поскольку она предполагает хоть какое-то взаимодействие с коллегами из других клиник. В свою очередь, я всегда настаиваю, чтобы пациент приезжал на консультацию вместе с направившим его доктором. Более того, я рекомендую этому доктору присутствовать (или даже участвовать) в предстоящей хирургической операции — в конце концов, зачем направлять, если можно научиться? Наконец, реферативная практика подразумевает полное и глубокое взаимодействие между специалистами, как если бы они работали в соседних кабинетах. Без этого условия достижение приемлемого результата лечения невозможно.

    Намного страшнее ситуации, когда пациент сам находит себе докторов в разных клиниках, которым поручает решение одной клинической задачи. Например, он проводит имплантацию в нашей клинике, но протезировать имплантаты планирует в Мытищах, потому что там дешевле/друзья/ближе к дому. Пациент думает, что всех перехитрил и сэкономил целых пять тыщ. Но потом он возвращается к нам с периимплантитом из-за того, что дешевый дружбан-стоматолог рядом с домом при установке протезов натолкал под десну фиксирующий цемент.

    Никто не спорит, бывает всякое, в т. ч. и ошибки. Но если ошибка произошла в нашей клинике, мы можем провести расследование, назначить виновных, раздать пиздюли и принять меры по недопущению ошибки в будущем. В таких случаях наш пациент вправе рассчитывать на компенсацию —  я не скрою, прецеденты имеются. Но должны ли мы нести ответственность за рукожопое протезирование установленных нами имплантатов? И за сами имплантаты, если рукожопое протезирование привело к их утрате или периимплантиту?

    У семи нянек дитя без глаза. У четырнадцати — без двух. Отличная поговорка. Когда за одну и ту же работу несут ответственность несколько врачей или клиник — считай, что за неё никто не отвечает.

    Правило 3. Первый звонок — всегда своему врачу в свою клинику.

    Давным давно, когда я еще работал в «канАдской стоматологии», со мной приключилась одна неприятная история.

    Пациентке установили имплантат в очень-очень простых условиях. Дождались интеграции имплантата, установили формирователь десневой манжеты. Спустя некоторое время формирователь десны раскрутился (почему это бывает — написано здесь>>), и его подвижность не на шутку испугала нашу пациентку.

    Мне сложно сказать, о чем она думала в тот момент, но вместо звонка в клинику или мне лично, она пошла в ближайшую к дому поликлинику. Там её принял приехавший из ближнего Зарубежья стоматолог, который, поохав и поахав, сказал, что имплантат не прижился, идет воспаление десны и его нужно срочно удалять. Настращал девушку настолько, что она в ужасе начала просить его избавить её от имплантата. Что он с удовольствием сделал.

    Через некоторое время девушка пришла к нам с претензией. Типа, «вы такие-сякие, наделали мне тут всякого, я чуть не умерла…» Грозила судом. Но к счастью, у нас были подписанные документы (Договор и т. д.), правильно заполненная медицинская документация, рентгеновские снимки и фотографии на всех этапах. Тогда она попробовала предъявить претензии доктору из ближнего Зарубежья, но того и след простыл.

    Жуликов в нашей профессии более, чем достаточно — этим фактом стоматологи (как и многие другие врачи) по умолчанию лишили себя доверия общества. Никого не удивишь ситуацией, когда пациент после проведенного лечения обращается в другие клиники с просьбой проверить его качество. Никто не возражает и не спорит — это твоё право. Если у тебя есть сомнения в правильности проводимого стоматологического лечения — сходи за вторым мнением, запроси экспертизу и  т. д. В конце концов, к нам нередко обращаются с просьбой «проверить, всё ли в порядке» — мы с пониманием относимся к подобным просьбам, хоть их и не приветствуем.

    Однако, запомни — мы, клиника, несем ответственность только за свои действия. За лечение, проведенное в стенах нашей клиники. Мы не можем отвечать за действия своих коллег, не связанных с нами какими-либо договорными отношениями. Если в твой лечебный процесс вмешивается другой стоматолог, то, какими бы добрыми ни были его намерения, — извини, мы не можем отвечать за то, что он делает. Если его действия (или бездействие) приведут к ущербу твоему здоровью, ухудшению результата лечения, осложнениям и т. д. — это исключительно твоя проблема. Звучит пошло, но

    кто последний — тот и папа. Тот и платит алименты.

    Правило 4. Контроль и наблюдение — теперь на всю жизнь.

    Если не брать какие-то несчастные случаи в виде вывихов и переломов, то в 99% причиной удаления зубов являются осложнения кариеса и заболеваний пародонта. Будем честными в том, что причина осложнений — пофигизм и отсутствие своевременного и правильного лечения.

    Сколько раз, будучи в аптеке, я слышал: «Есть у вас что-нибудь от зубной боли или воспаления десны?». Люди пачками жрали анальгин пачками, изводили литры «Метрогил-дента», но до последнего откладывали обращение к стоматологу. Поэтому хирург-стоматолог был самым востребованным доктором в стоматологической поликлинике. Не могу не отметить, что в последнее время ситуация меняется — наконец, все поняли, что лечить кариес дешевле, чем пульпит, и что поддержание здоровья зубов — это не только стильно, модно, молодежно, но еще и выгодно.

    Так вот, если пофигизм в отношении собственных зубов приводит к их утрате, то почему с имплантатами должно быть иначе? Ну да, они ж  не болят! Они ж  неживые!

    «Чо им будет?» — говорит пациент, но потом искренне удивляется, когда мы планируем лечить периимплантит в области установленных 4-5 лет назад имплантатов.

    Да, имплантат вместе с супраструктурой — неживая биоинертная металлическо-керамическая конструкция. Но имплантат находится в живых тканях, и эти ткани чувствительны к микрофлоре полости рта и травматическому воздействию. Они могут воспаляться и болеть. В конце концов, периимплантит — это же не повреждение самого имплантата, это воспаление окружающих имплантат тканей.

    Так вот, если в случае с зубами появление кариозной полости и боль заставляют тебя срочно обратиться к стоматологу, то имплантаты с установленными керамическими коронками, никак не болят и не разрушаются.

    Из-за этого ты вряд ли сможешь прочувствовать проблему с ними раньше, чем на стадии катастрофы, когда развившийся периимплантит осложняет жизнь, а нам, стоматологам, остается только развести руками, а далее планировать удаление имплантата, последующую остеопластику и реимплантацию.

    Периимплантит сам по себе не является показанием к удалению имплантатов. Он лечится, причем весьма успешно — но ровно до того момента, пока его лечения целесообразно с точки зрения медицины и финансов. Вместе с тем, перимплантит является причиной утраты интегрированных имплантатов в 99% случаев — когда пациент своим бездействием доводит клиническую ситуацию до катастрофы.

    Чтобы этого не произошло, достаточно выделить всего 1/8760 часть года и приехать в клинику на профилактический осмотр, во время которого твой стоматолог осмотрит область имплантации, сделает контрольные снимки и даст рекомендации по уходу за полостью рта. Разумеется, если он заметит какие-то проблемы в области установленных имплантатов и зубных протезов, то примет необходимые меры по их устранению. Таким образом, он сможет вмешаться в воспалительный процесс тогда, когда он еще не привел к катастрофе. А после — даст рекомендации по уходу.

    Чем раньше обнаружена проблема — тем меньше усилий потребуется для её устранения и тем лучше будет результат. И наоборот.

    Правило 5. Гигиена — наше всё

    Кстати, о периимплантитах. Написано о них много, даже очень много. Это хроническое заболевание, входе которого воспаляется слизистая оболочка в области имплантата, из-за воспаления разрушается костная ткань вокруг него, образуя характерную «периимплантитную воронку», инфицируется поверхность имплантата и т. д. Чем раньше он выявлен, тем проще его победить. И наоборот.

    Как я отметил выше, 99% утрат уже интегрированных и протезированных имплантатов происходит именно по причине запущенного периимплантита, когда его лечение становится нецелесообразным.

    Ведущим фактором в развитии периимплантита является микрофлора полости рта. Зубной налет и остатки пищи застревают под протетической конструкцией, чаще всего — в местах соединения протетики с платформой имплантата или абатментом. Чем больше по размеру зафиксированный на имплантатах зубной протез — тем сложнее его очищать, тем больше зубного налета он накопит в труднодоступных для чистки местах, тем выше риска развития перимплантита в области опорных имплантатов.

    Важная ремарка: Кстати, именно поэтому мы почти не делаем эти ваши "всё-на-четырех" и прочие All-On-4: 
массивный базис протеза препятствует нормальной гигиене, что приводит к воспалению десны под протезом и развитию периимплантита. 
Утрата хотя бы одного опорного имплантата из четырех - это приговор для всей проведенной работы.

    Больше зубного налета — больше воспаление десны, больше деструкция кости и вновь — еще больше места для зубного налета. Всё это усугубляется отсутствием регулярности и навыков индивидуальной гигиены полости рта, в таких условиях утрата имплантатов является лишь вопросом времени. В принципе, с ними происходит то же самое, что и с естественными зубами, когда отсутствие индивидуального ухода и гигиены полости рта приводят к развитию кариеса и его осложнений, заболеванию десён и пародонтиту, а в итоге — у потере зубов.

    Пожалуйста, напомни — каков срок службы твоих собственных зубов? Вроде как, они выданы тебе на всю жизнь? Но если ты теряешь свои собственные зубы из-за отсутствия внятного ухода и своевременного лечения — кто в этом виноват? И почему с имплантатами должно быть иначе?

    Гигиена полости рта, в т. ч. профессиональная — наше всё. Последнюю можно сочетать с профилактическим осмотром, это не только экономит время, но и деньги (спойлер: для ответственных и добросовестных пациентов есть специальные условия на проф. гигиену). Кроме того, мы позаботились о том, чтобы не томить вас ожиданием: в уютной КЛИНИКЕ ИН работают два гигиениста с двумя аппаратами EMS Prophylaxis Master. То есть, попасть к доктору и почистить зубы можно в любой день.

    Нужно только записаться.

    Чистота — залог здоровья! 

    *  *  *

    Вот пять простых правил, соблюдение которых обеспечит твое счастливое стоматологическое будущее и отсутствие каких-либо проблем с установленными имплантатами. Каким бы сложным и дорогим ни было бы проведенное тебе лечение, какими бы звездными и крутыми ни были твои доктора, пофигизм в отношении этих пяти правил, во-первых, рано или поздно приведет к осложнениям, во-вторых — в этих осложнениях будешь виноват только ты.

    В связи с этим, я хочу обратить твоё внимание на несколько важных моментов:

    — прямо или косвенно, обязательство соблюдать вышеуказанные правила есть в подписанном тобой Договоре об оказании медицинских услуг. В частности, пункты 9.2, 9.5 и 9.6 нашего Договора, нарушение которых влечет за собой аннулирование гарантии. Т. е. мы стремимся пресечь возможный пофигизм, в т. ч. и юридически.

    — вот эта ваша статистика про 99.8% результативности дентальной имплантации, которой любят козырять как производители имплантатов, так и доктора с клиниками, указана для случаев, когда пациент действительно соблюдает все вышеуказанные правила, а стоматолог не теряет контроль над развитием и изменениями клинической ситуации. Иначе, откуда же этой статистике взяться?

    — заметил, что я не указываю на курение и прочие вредные привычки? Во-первых, нет четких и объективных данных о том, что курение как-то вредит уже интегрированным и протезированным имплантатам. При условии выполнения вышеозначенных условий, разумеется.

    — чем больше размер зубного протеза, тем более уязвимы дентальные имплантаты, и тем более опасным является несоблюдение условий по эксплуатации и уходу. Другими словами, одиночный имплантат с керамической коронкой еще способен пережить пофигистическое отношение, а вот для мостовидной конструкции, типа «всё-на-четырех» или «всё-на-шести», последствия пациентского пофигизма будут катастрофическим. Собственно, мы это наблюдали во втором примере в начале статьи.

    Тем временем, мне осталось ответить на два вопроса.

    Сколько служат имплантаты?

    Дентальные имплантаты не имеют срока службы. В отличие от зубных протезов (в т. ч. установленных на имплантаты), они не подвержены износу, усталости материала, коррозии и т. д. При прочих равных условиях и выполнении всех рекомендаций, результативность имплантологического лечения в отдаленной перспективе зависит от состояния окружающих имплантат тканей, но никак не от самого имплантата.

    Какая гарантия на имплантаты?

    В рекламе некоторых недобросовестных клиник вы можете встретить упоминание про «пожизненную» гарантию на имплантацию. Это одна из известных рекламных заманух, вроде как, демонстрирующих «надежность и преимущества» дентальной имплантации в сравнении другими видами зубного протезирования. Вам могут обещать «пожизненную» гарантию на имплантацию не только в рекламе, но и во время личного общения со специалистами клиники. В подавляющем большинстве случаев — это ложь. Как, собственно, и любая реклама.

    Действительно, почти все известные мне производители имплантационных систем дают пожизненную гарантию на свою продукцию, в т. ч. и на дентальные имплантаты. Однако, глупо предполагать, что производитель должен нести ответственность за то, как, где и кем используется его продукция. Тем более, производитель не может и не должен отвечать за отношение пациента к собственному стоматологическому здоровью. Строго говоря, предлагаемая производителем пожизненная гарантия на свою продукцию — это обязательство перед клиникой, покупателем имплантатов. К пациентам и проводимому им лечению она не имеет никакого отношения.

    Между клиникой и пациентом существуют взаимные обязательства, формализованные и отраженные в подписанном Договоре об оказании медицинских услуг, который, к сожалению, никто не читает. Помимо обычного «Исполнитель обязуется исполнить, а потребитель — потребить оплатить», он содержит раздел, посвященный гарантиям и гарантийным срокам. Иногда к Договору добавляют отдельное Положение о гарантиях. Например, в нашем Договоре об оказании медицинских услуг гарантии и гарантийные сроки отражены в разделе 9, а Положение о гарантиях опубликовано на нашем сайте. Рекомендую ознакомиться.

    Всё, что вам обещают, рассказывают и рекламируют за пределами Договора и Положения — пустая болтовня.

    Имплантолог на консультации может утверждать, что имплантаты — это на всю жизнь. Он будет прав, поскольку предполагает что ты, сознательный, добросовестный и ответственный, будешь выполнять то, что подписал. Если что-то пойдет не так, он будет руководствоваться Договором, в котором зафиксированы условия вашей совместной работы.

    Ежу понятно, что Договор нельзя соблюдать «лишь частично». В нем, помимо обязанностей и гарантийных обязательств клиники, то есть пункта 9.3, есть «Уведомление для потребителя», есть пункты 9.2, 9.5, 9.6 и т. д., которые снова возвращают нас к тому, что написано выше. К пяти правилам.

    Мы действительно можем дать пожизненную гарантию на проведенное имплантологическое лечение.  НО ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, если пациент обязуется пожизненно выполнять условия подписанного им Договора.

    Спасибо, что дочитал до конца. Будут вопросы — с удовольствием отвечу в комментариях под этой публикацией.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • СДЕЛАНО В КЛИНИКЕ ИН: когда можно говорить о результатах остеопластики?

    СДЕЛАНО В КЛИНИКЕ ИН: когда можно говорить о результатах остеопластики?

    Обычно я сопровождаю все наши публикации какой-нибудь глубокомысленной и поучительной бабуйнёй. Или, в крайнем случае, подъёбкой. Должен заметить, что подъёбки пользуются намного большей популярностью, чем глубокомысленная и поучительная бабуйня. От того неудивительно, что подъёбывать мы умеем и любим. И подъёбываем регулярно — хвала профессору Ferkel Von Pfennig, всемирно признанному специалисту, главе Международной Подъёбочной Программы при секретариате ООН.

    Но сегодня не будет ни того, ни другого. Вместо этого я просто и скучно расскажу вам историю нашей пациентки из Уфы.

    *  *  *

    Вообще, про остеопластику и наращивание костной ткани мы пишем едва ли не больше всех. Хотя нет, я только что проверил — оказалось, значительно больше, чем кто-либо еще. Вот некоторые из самых важных публикаций:

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. — обновленная статья, посвященная популярному в некоторых кругах подходу «всё-за-один-этап».

     — Часть I. Планирование и принятие решений

     — Часть II. Алгоритм операции, результаты, проблемы и методы их решения

    Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам? — ключевая публикация, с которой стоит начать изучение остеопластики вообще.

    — Часть 1. Что такое остеопластика, почему необходимо наращивать костную ткань, какое обследование для этого требуется и т. д.

    — Часть 2. Какие методы наращивания костной ткани существуют, чем они отличаются друг от друга?

    — Часть 3. Почему нам иногда требуются биоматериалы для наращивания костной ткани? Какими они бывают и в чём между ними разница?

    — Часть 4. Как проходит операция наращивания костной ткани, когда её можно сочетать с имплантацией, и в каких нюансах заключается её успех?

    — Часть 5. Что происходит после операции наращивания костной ткани, каков процесс реабилитации, какие назначения и рекомендации получают пациенты и как планируется дальнейшее лечение?

    Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов — столь любимый стоматологами комикс про алгоритм планирования, принятия решений и действия при наращивании костной ткани перед имплантацией.

    Когда биоматериалы — это вредно — статья о том, что нельзя злоупотреблять искусственной костной тканью, барьерными мембранами и т. д.

    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется? — прежде, чем восстанавливать костную ткань, необходимо знать, как и почему она убывает.

    Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?— одна из самых популярных статей нашего сайта, которая вносит ясность и конкретику в сроки реабилитации после операции остеопластики.

    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах— статья о причинах связанных с остеопластикой проблем

    Куда уходит костный блок?— публикация, разбивающая миф о том, что аутотрансплантация костных блоков является менее эффективной, чем НКР

    Напомню про сайт для докторов IMPLANT-IN.COM. Там можно найти еще больше статей и полезных публикаций про наращивание костной ткани перед или во время имплантации.

    В конце концов, наша уютная Клиника ИН является экспертной в имплантологии, за остеопластикой к нам обращаются люди со всей страны, нередко — по направлению других хирургов-стоматологов. Есть пациенты, у которых первые попытки наращивания костной ткани были неудачными. Нам дают шанс всё исправить.

    Ну, как исправить? 
По целому ряду причин, результат повторной остеопластики всегда будет хуже того, что можно было получить при первоначальной операции. 
Поэтому переделки - штука сложная, дорогая и неблагодарная. 
А иногда от переделки лучше вообще отказаться в пользу других вариантов лечения, пусть и компромиссных.

    Таким образом, мы накопили существенный опыт в вопросах наращивания костной ткани, о чем с удовольствием рассказываем вам, дорогие друзья.

    Итак, Елена приехала к нам из Уфы. Клиническая картина на момент обращения:

    Собственно, на снимке видно всё, что нам нужно знать. Чуть раньше, чем за полгода до обращения к нам, Елена обратилась в известную уфимскую клинику, где попытались нарастить костную ткань в боковом сегменте нижней челюсти слева, но результат операции оказался неудовлетворительным — на снимке выше заметны остатки использованного ксенографта. После этого ей заявили, что остеопластика в её случае невозможна — и это было заявлено, опять же, известным уфимским специалистом по имплантации. Елене начали склонять к «безальтернативному» варианту — удалению всех зубов, установке четырёх имплантатов во фронтальном отделе с последующим несъемным протезированием. В общем, ей настойчиво предложили лечение по схеме «всё-на-четырёх» или, что модно — All-On-4.

    От таких перспектив Елена малость прифигела — негоже в 35 лет оставаться совсем без зубов. Еще больше её смутила необходимость удалять десять нормальных зубов  ради восстановлении отсутствующих четырёх. Но авторитет консультирующего её доктора было сложно чем-то перебить, да и в разговорах он был таким убедительным и логичным… Выплакав всё, что можно, погрузившись в глубокую депрессию и смирившись со своей судьбой, Елена стала готовиться к операции. Для этого решила сходить на профессиональную гигиену, чтобы почистить нижние зубы, так сказать, в последний раз. И к счастью, попала на приём к моей бывшей однокурснице. Та тоже слегка прифигела от планируемого Елениного лечения и предложила:

    — Слушай, а позвони-ка ты моему однокурснику Васильеву. Он работает в Москве и, говорят, немного соображает в наращивании костной ткани.

    Собственно, так Елена из Уфы оказалась в нашей клинике.

    Почему в первый раз не получилось?

    Прежде, чем планировать дальнейшее лечение, было бы неплохо разобраться в клинической ситуации и понять, почему не удалась первая попытка наращивания костной ткани.

    Елене 35 лет. Совершенно нормальная девушка, дочь, жена и мама. Со здоровьем нет никаких проблем. Гормональный фон, состояние сердечно-сосудистой системы в норме. До первой операции сдала все затребованные доктором анализы, они не показали никаких отклонений. Следовательно, состояние организма не является причиной неудовлетворительного результата.

    Строго говоря, вообще не ясно, почему в её случае перед такой операцией нужны лабораторные исследования. Показаний к ним не было, как не бывает их
в подавляющем большинстве клинических случаев.

    Может быть, причина неудачи кроется в местных условиях области операции? Вот избранные данные конусно-лучевой компьютерной томографии:

    Дабы не наступить на те же грабли при повторной остеопластической операции, я бы обратил ваше внимание на левый боковой сегмент нижней челюсти и поискал бы причины неудачи там:

    Четыре года назад где-то в этой статье>>, я указал на основные диагностические данные, которые необходимо учитывать при выборе метода остеопластики:

    Я неоднократно повторял этот тезис в последующих публикациях и писал о том, что направленная костная регенерация в области челюсти с биотипом D1 практически обречена. Особенно, если речь идёт о костных дефектах с малой относительной площадью поверхности.  Почитать об этом можно, например, здесь>>

    Собственно, это и произошло с остеопластикой у Елены. НКР(направленная костная регенерация или GBR) — модная и популярная методика, в первую очередь потому, что позволяет проводить наращивание костной ткани в любой клинике при отсутствии минимально необходимой инструментальной базы, а также хорошо зарабатывать на продаже биоматериалов. Однако, её никак нельзя назвать универсальной, а противопоказаний к её реализации едва ли не больше, чем показаний. Чтобы НКР была эффективной, необходимы, как минимум, соответствующие клинические условия (биотип костной ткани и форма костного дефекта). Ну и, в конце концов, фактором выбора метода остеопластики должны быть именно клинические данные, а не хотелки пациента или амбиции доктора. Даже если ты прекрасно владеешь молотком, не нужно в каждой проблеме видеть гвоздь.

    В общем, неверный выбор метода остеопластики — это и есть причина неудачи. Мы учтём это в дальнейшей работе. Ибо второго шанса у нас не будет.

    Повторная остеопластика

    Планируя повторную остеопластику, вновь обратимся к данным конусно-лучевой компьютерной томографии:

    Мягко говоря, условия для наращивания костной ткани не самые простые. Это та сторона, до которой еще не дотянулась рука уфимского хирурга, т. е. правая. С левой стороны всё немного хуже. Однако, нет в мире таких крепостей, которых большевики не могли бы взять! (с). Но сначала нужно выбрать метод остеопластики.

    Выбор метода остеопластики

    НКР, направленную костную регенерацию, GBR и все эти ваши сосиджи отметаем сразу — для них нет условий, а именно: D1-биотип костной ткани (мало клеток, много минерального матрикса), незначительная относительная площадь костного дефекта. Еще в анамнезе — неудачная НКР с левой стороны. Стоит ли идти по тому же пути со слабой надеждой «а вдруг получится?».

    Теоретически, здесь вполне реализуема аутотрансплантация крупных костных фрагментов, более известная как «пересадка костных блоков» (АТККФ). Однако, слабовыраженная наружная косая линия нижней челюсти сводит к минимуму шансы малотравматичного получения достаточного по размеру аутотрансплантата. В этом клиническом случае при заборе костного блока нам придётся, фактически, убрать единственный боковой контрофорс нижней челюсти, что само по себе может быть опасным. Методика аутотрансплантации (пересадки) костных блоков описана здесь>>, можно почитать. С учетом имеющихся рисков, мы с Еленой решили оставить её в резерве. Так сказать, на последний шанс.

    Тщательно взвесив все риски и возможности, для наращивания костной ткани мы решили использовать метод остеотомии. Если быть точным — горизонтальной остеотомии:

    Нам с Еленой он показался оптимальным с точки зрения сочетания желаемого результата, клинических условий и ожидаемых рисков. Задача операции — увеличить имеющееся расстояние от нижнечелюстного канала до вершины альвеолярного гребня в области операции (6 мм), как минимум на 3-4 мм, что теоретически даст нам возможность установить имплантаты минимальной длиной 8 мм. В этой клинической ситуации метод горизонтальной остеотомии оптимален по следующим факторам:

    — перемещение малого костного фрагмента вместе со слизисто-надкостничным лоскутом позволяет сохранить его питание и, следовательно, уменьшить степень постоперационной резорбции.

    — после перемещения малого костного фрагмента создаётся костная рана с достаточной относительной площадью поверхности

    — «разрез» костной ткани проходит через слой губчатой костной ткани, относительно богатый клетками и органикой.

    — мы получаем существенное изменение параметров альвеолярного гребня без значительного повышения травматичности операции. Нам не нужна донорская зона и аутотрансплантаты.

    Подробнее почитать о методах остеотомии для наращивания костной ткани можно здесь>>

    Хирургическая операция

    Сказали — сделали. Вот контрольная ортопантомограмма сразу после операции:

    Кстати, это стоимость этой операции в 2018 году:

    Не так уж и дорого, верно? Я должен заметить, что сейчас наращивание костной ткани стало дороже, в основном за счёт увеличения стоимости используемых биоматериалов. В целом, нет причин отказываться от этой операции, если она действительно необходима.

    Послеоперационный период и ожидания

    Про постоперационный период, реабилитацию и назначения после операции наращивания костной ткани мы уже писали, почитать об этом можно где-то здесь>>. Кроме того, на сайте нашей уютной КЛИНИКИ ИН есть статья, где просто и понятно разъяснено, сколько времени нужно ждать прежде, чем приступить к имплантации — и это одна из самых популярных статей нашего Журнала.

    В случае с Еленой мы придерживаемся принятых у нас правил, рекомендаций и назначений:

     — антибактериальная противовоспалительная терапия в течение четырех дней после остеопластики.

     — несколько послеоперационных осмотров на наиболее критических этапах послеоперационного периода

     — снятие швов на 10-14 день после операции.

    Далее, в соответствии с нашими представлениями, ожидаем регенерации костной ткани в течение 3-4 месяцев. Конкретно в этом случае мы ждали больше, ибо с левой стороны была переделка.

    Имплантация

    Следует заметить, что никогда, почти никогда объем костной ткани не остаётся таким, каким был воссоздан во время остеопластики — сказываются послеоперационное воспаление и сопровождающая его резорбция костной ткани, ошибочно называемые «ремоделированием». Еще мы с вами знаем, что степень и скорость атрофии при прочих равных обстоятельствах будет зависеть от всё того же биотипа костной ткани: так, в D1 она будет более выраженной, чем в D4.

    Учитывая всё это, мы во время остеопластики всегда создаём объем «с запасом» на случай постоперационного «ремоделирования«. Но точно рассчитать уровень резорбции графта, аутотрансплантата или перемешенного костного фрагмента не удается чуть реже, чем всегда.

    В нашем случае, несмотря на идеальный по течению реабилитационный период, уровень постоперационной резорбции оказался больше запланированного.

    В области слева, где ранее была остеопластика, ситуация оказалась несколько хуже, чем с правой, где наращивание костной ткани проводилось впервые. В общем, имплантация возможна, но… неидеальными по размеру имплантатами.

    Ранее я уже отметил, что анатомической особенностью Елены является очень широкий просвет нижнечелюстного канала, занимающего центральную часть тела нижней челюсти. В этом случае рисковать и подводить имплантат «плотную» к каналу, на мой взгляд, весьма рискованно — поломка и продавливание стенки канала в его просвет может привести к невриту со всеми вытекающими. Поэтому мы решили использовать имплантаты короче, чем используем обычно, а также модифицировать хирургический протокол таким образом, чтобы исключить повреждение стенок нижнечелюстного канала.

    Елена планировала протезироваться в Уфе, и пожеланием её доктора была установка имплантатов Ankylos C/X. В её ситуации субкрестальные имплантаты вполне применимы. Мы знаем, что в размерной линейке Ankylos есть имплантаты диаметром 4.5 и длиной 6.6 мм. Следующий размер по длине — 8.0 мм. Мы решили, что по длина имплантатов должна быть чем-то средним между этими размерами и… с помощью алмазного диска индивидуализировали длину. Проще говоря, мы отпилили часть имплантатов так, чтобы каждый из них в своём участке максимально использовал расстояние от канала до вершины альвеолярного гребня. Это было сделано прямо в ходе операции.

    Второй момент, не менее важный — это отсутствие какого-либо усилия при установке имплантатов в подготовленную лунку. Проще говоря, мы вложили имплантаты в лунки с нулевым моментом силы (торком) и без всякого вращения. В итоге получилось это:

    При установке имплантата в области верхней челюсти справа выяснилось, что графт, использованный при синуслифтинге, не интегрировался и представлял собой фиброзный конгломерат вперемежку с отдельными гранулами биоматериала. Ежу понятно, что имплантация без повторного синуслифтинга здесь невозможна, что мы и делаем одновременно с установкой имплантата.

    Продолжительность хирургического вмешательства составила, в общей сложности, около 90 минут. Лично я считаю, что это много, поэтому в большинстве случаев мы делим подобный объем работы на несколько этапов. Например, сначала оперируется одна сторона, затем вторая, затем синуслифтинг… Но, я напомню, Елена приезжает к нам из Уфы, её пребывание в Москве и частота поездок ограничены, поэтому мы, хоть и нехотя, делаем всё и сразу.

    После операции мы дали Елене рекомендации, сделали назначения. Через день, после контрольного постоперационного осмотра, Елена улетела в Уфу.

    Важная ремарка: существует расхожее заблуждение о том, что после проведённого синуслифтинга летать нельзя. 
И это действительно так, если вы планируете полёт на реактивном истребителе с перегрузками и негерметичной кабиной. 
В остальных случаях, лететь обычным гражданским бортом вовсе не вредно для результата операции.

    Швы сняли на десятый день после операции у моих друзей в Уфе. Ждём результат через 3-4 месяца.

    Через 3-4 месяца — продолжение лечения.

    Имплантаты интегрировались, мы установили формирователи десны.

    Да, с левой стороны, была переделка остеопластики, ситуация не очень хорошая — и это закономерно с учётом биотипа костной ткани и того, что мы вообще знаем об остеопластике. Однако, на этапе формирования десневого контура мы обошлись самым простым протоколом — вестибулярное смещение лоскута без аутотрансплантации десны. Через неделю сняли швы, еще через неделю приступили к временному протезированию. Этот этап Елена решила провести в нашей клинике, поскольку он является едва ли не самым важным. В конце концов, он серьезно влияет на гарантийные обязательства:

    Обратите внимание на состояние десны в области установленных на имплантаты коронок. Она слегка отечная (особенно слева на фото), и это связано с тем, что коронки установили, буквально, два дня назад.

    Признаюсь, я не испытывал особого оптимизма по результату проведенного лечения, но Елена была в восторге! Представьте, что через много лет после утраты зубов она наконец может нормально жевать! Удивительно нормально, пусть даже с временным композитными коронками.

    Мы оставляем время на адаптацию зубочелюстной системы к новым условиям  — примерно от 6 до 12 месяцев. В конце 2019 года мы поменяли временные коронки на постоянные керамические.

    Конец 2019 года — постоянное протезирование.

    Итого, лечение Елены с первичного обращения до завершения постоянного протезирования заняло почти два года — 19 месяцев, если быть точным. Это как раз тот срок, на который нужно ориентироваться в подобных клинических случаях. В декабре 2019 года мы установили на имплантаты постоянные керамические коронки с винтовой фиксацией:

    Несмотря на то, что Елена не испытывает никаких неудобств, жевательная функция полностью восстановлена, а состояние десны в области нижней челюсти слева совершенно нормальное, меня беспокоит состояние костной ткани в области имплантата 36 зуба (отмечен стрелкой на снимке). Я успокаиваю себя тем, что с момента установки формирователей десны здесь вообще ничего не изменилось, но всё же считаю, что перспективы у этого имплантата весьма мутные. Собственно, я предупредил об этом Елену, отметил важность хорошей гигиены полости рта и регулярных профилактических осмотров. В конце концов, наши гарантийные обязательства будут зависеть от того, насколько ответственно она отнесётся к моим рекомендациям.

    И всё было бы хорошо, но Елена уехала в Уфу. И вновь оказалась в нашей клинике только через три с половиной года.

    Июнь 2023 — контрольный осмотр

    Итак, с момента завершения лечения прошло три с половиной года, Елена проездом оказалась в Москве и решила заглянуть к нам в клинику. Если честно, я ожидал увидеть что-то печальное, но увидел это:

    Состояние имплантатов, протетики, десны вокруг имплантатов более, чем удовлетворительное. Да, хотелось бы картинку пофотогеничнее, но Елена не испытывает с протетикой никаких проблем, гигиена удовлетворительная, качество жизни на уровне — чего еще желать? Вот контрольная ортопантомография через три с половиной года после протезирования:

    Собственно, больше пяти лет после остеопластики и имплантации, через три с половиной года после протезирования — и никаких негативных изменений. Объемы и состояние костной ткани в области имплантатов оказалось более устойчивыми, чем я изначально предполагал, что говорит о восстановлении её кровоснабжения и регенерации. Сравним снимки:

    Можно ли считать проведенное лечение успешным? Об этом можно порассуждать.

    Заключение.

    Оглядываясь назад, я не могу назвать эту клиническую задачу презентабельной, а найденное решение и реализацию идеальными. Сказалось множество факторов: предыдущее лечение, сложности логистики и контроля, возможности и пожелания пациентки и т. д. Я не уверен, что в других условиях и у другого пациента подобный подход был бы результативным, равно как и то, что пойди мы другим путём, — через другой метод остеопластики, транспозицию нервного ствола, ультракороткие имплантаты и т. д. — не факт, что был бы достигнут желаемый результат.

    Вернусь к вопросу, с которого я начал рассказ об этом клиническом случае.

    Когда мы можем говорить о качестве проведённой остеопластики? И, собственно, что является показателем этого самого качества?

    Утверждать, что «наращивание костной ткани прошло успешно» сразу после наложения швов может только полный идиот. По сути, все эти фоточки с расчлененкой, публикуемые на всяких стоматологических форумах, в сообществах и пабликах, собирающие по +100500 лайков от таких же идиотов не являются ни результатом операции, ни даже показателем качества хирургического вмешательства.

    «Красивый» рентгеновский снимок и фоточки через 3-4 месяца и даже через полгода после остеопластики — это нифига не показатель. Разве мало примеров, когда всё разваливалось уже после установки имплантатов в «наращённую» кость?

    Протезированные имплантаты в области остеопластики также можно назвать лишь «промежуточным» результатом, ибо за такой короткий период (8-12 месяцев при двухэтапном последовательном лечении) негативную динамику заметить сложно, почти невозможно. Опять же, и в моей практике есть примеры, когда вроде бы отлично проведённая костная пластика «уходила» значительно позже этапа протезирования, на фоне относительного благополучия и без видимых на то причин.

    Ремарка: Ну, как "без видимых"?
 Причины есть всегда, пусть иногда они совсем не очевидные. 
Сейчас мы знаем о них намного больше, и эволюцию наших знаний можно проследить по публикациям, 
посвященным остеопластике, сначала в Живом Журнале, затем на IMPLANT-IN.COM и, наконец, на сайте нашей уютной Клиники ИН. 
Анализируя собственные работы 12-летней давности, я нахожу ошибки, а потому внутренне готовлюсь к переделкам. 
В т. ч. по гарантии. К счастью, ошибок немного, все они поправимы.

    Итого, уважаемые друзья,

    результат остеопластики — это стабильное состояние окружающих имплантаты тканей в период от трех лет и больше с момента завершения лечения.

    Отсутствие существенной атрофии костной ткани за это время говорит о нормальном кровоснабжении, восстановленном обмене веществ и структурной адаптации регенерата вне зависимости от того, каким образом он получен, трансплантацией костного блока, остеотомией или с помощью НКР. Добавим к этому устойчиво высокое качество жизни пациента, удобство индивидуальной гигиены полости рта, отсутствие проблем с протетикой — и вот теперь мы действительно можем говорить о ХОРОШЕМ результате лечения.

    А до этого можно считать, что результата лечения нет.

    Буду рад ответить на все вопросы в комментариях.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог уютной Клиники ИН.

  • Лечение периимплантита за 8 шагов

    Лечение периимплантита за 8 шагов

    Периимплантит, воспаление окружающих имплантат тканей с последующей их деструкцией, — это осложнение, причины и лечение которого остаются предметом дискуссий даже сейчас, при довольно высоком уровне развития современной имплантологии. На то есть несколько причин:

    — отсутствие внятных и по-настоящему независимых исследований периимплантита. По крайней мере все известные мне исследования прямо или косвенно ангажированы для продвижения какой-либо имплантационной системы, при использовании которой риск развития периимплантита предсказуемо минимален.

    — отсутствие вменяемых исследователей периимплантита. Тот же Стефан Ренверт, «общепризнанный авторитет» в области изучения перимплантита, посещение лекции которого стоит дороже, чем билет на концерт Элтона Джона, в своей книге «Периимплантит» за 16 тыщ рублей уделил причинам периимплантита всего 20 страниц, из которых чистого текста — всего три с половиной страницы. И таких «авторитетов» масса, все они, конечно же, умеют лечить периимплантит, но ничего не знают о его причинах.

    — сложности в диагностике заболевания. Об этом я уже писал где-то здесь>> — с точки зрения клинической диагностики совершенно не ясно, что можно считать периимплантитом, а что — нет. Непонятки в терминологии приводят к ошибочным диагнозам и ошибочной статистике — и при таком раскладе возникают серьезные сомнения в достоверности проводимых исследований.

    — доминирование механистического («столярно-слесарного» в моем определении) подхода к имплантологии и стоматологии в целом. Ключевыми признаками этого подхода является акцент на мануале и точности повторения мануала как залога успешного результата лечения, оценка успешности того или иного метода исключительно по известным статистическим данным, полный отрыв от доказательной базы, либо её подмена той же статистикой.

    — много других факторов, от неспособности большинства докторов мыслить шире установки «вкрутить имплантат — получить бабки» до откровенного вранья со стороны некоторых производителей, типа «нашим имплантатам не страшен периимплантит».

    Между тем, проблема периимплантитов актуальна, и её актуальность будет только расти — чем больше мы поставим имплантатов, тем чаще будем сталкиваться с воспалением вокруг них. Это очень похоже на взаимосвязь между количеством автомобилей и частотой ДТП с их участием: если в XIX веке произошло всего несколько автомобильных аварий с летальным исходом, то столетием позже они стали одной из главных причин смертности в трудоспособном возрасте.

    Сегодня я хочу предложить тебе простой и понятный алгоритм «лечения» периимплантита. Я специально взял слово «лечение» в кавычки — строго говоря, периимплантит, как и пародонтит, нельзя вылечить, его можно лишь приостановить, загнать в стадию ремиссии, в которой но не будет развиваться, проявлять себя симптоматически и как-то беспокоить пациента. Однако, прежде, чем мы приступим к последовательным шагам «лечения», я предлагаю тебе еще раз перечитать вот это:

    — Периимплантит. Причинно-следственные связи

    — Периимплантит. Профилактика и лечение.

    — Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение.

    Далее, я расскажу тебе о принятом в нашей клинике алгоритме санации тканей вокруг имплантата. Должен обратить твоё внимание на то, вплоть в этой статье я использую разные клинические случаи разных пациентов, поскольку внятно продемонстрировать весь алгоритм на одном лишь примере просто невозможно.

    Итак, у тебя есть пациент в похожей клинической картиной.

    Из жалоб — регулярно повторяющееся воспаление десны в области коронки на имплантате, кровоточивость при чистке зубов, неприятный привкус и запах из-под зубного протеза. Болезненных ощущений в области имплантатов практически нет.

    Если ты прочитал вот эту статью, то наверняка знаешь не только причины периимплантита, но и основные принципы его лечения. Повторяться не вижу смысла, а потому далее мы будем рассуждать категориями алгоритмов.

    1. Сними протетику, подожди, пока слизистая оболочка придёт в себя.

    Дополню тезис — сними и выкинь. Как правило, именно рукожопая протетика является причиной ухудшения гигиены, воспаления десны и превращает периимплантит в аццкий, опасный и неприятный бабуйней. Такое регулярно случается при цементной фиксации коронок на абатменты:

    На этом этапе отдай приоритет сохранению имплантата и малотравматичности,  а не спасению пусть коронок, пусть даже они очень красивые.

    Промой шахту имплантата антисептиком, закрой заглушкой.

    Оставь пациента в покое на две-три недели — этого времени будет достаточно, чтобы воспалённая слизистая оболочка успокоилась. Хроническое воспаление, особенно в стадии обострения, будет препятствовать регенерации, а потому до тех пор, пока оно присутствует, нет смысла что-то делать.

    2. Сделай разрез и удали грануляции вокруг имплантата.

    Тебе нужно создать доступ к освободившейся от костной ткани части имплантата. Для этого сделай продольный разрез, проходящий через центр имплантата, откинь получившийся лоскут и удали все грануляции.

    Кстати, именно наличие грануляций свидетельствует об активном воспалительном процессе и является объективным морфологическим признаком периимплантита. Так, в случаях атрофии или костной ткани иного происхождения, иногда принимаемых за «периимплантит», грануляций, как правило, нет.

    Еще стоит добавить, что исправить ситуацию, вызванную не воспалительной атрофией костной ткани вокруг имплантатов (как на правой картинке выше), намного сложнее, чем «победить» периимплантит. Об этом мы поговорим в одной из предстоящих публикаций.

    3. Отшлифуй свободную от костной ткани поверхность имплантата.

    На этом этапе многие доктора делают серьёзную ошибку, пытаясь восстановить костную ткань вокруг имплантата посредством костной аугментации с использованием биоматериалов и т. д. Признаюсь, я не видел НИ ОДНОГО случая, где подобный подход был оправдан и привёл к положительному результату — в лучшем случае, ничего не происходит и ничего нового не вырастает, в худшем — ситуация усугубляется и приводит к утрате имплантата. И, тем не менее, подобное «лечение периимплантита» продолжает оставаться популярным, по причине очень слабых знаний патофизиологии и патоанатомии хронического воспаления у большинства стоматологов.

    Другое распространенное заблуждение  — это то, что обработка поверхности имплантата какой-нибудь бабуйнёй (предлагают на выбор от тетрациклиновой мази до ортофосфорной кислоты) её «очистит» и позволит имплантату заново «остеоинтегрироваться». При подобном подходе лучшем случае ничего не происходит, в худшем — периимплантит осложняется химическим ожогом окружающих имплантат тканей.

    Потому включи, наконец, мозг и смирись с тем, что костную ткань вокруг имплантата уже не восстановить. Всё, что ты можешь сделать — это предотвратить её дальнейшую утрату. И эта задача тебе вполне по плечу.

    Одним из этапов этой работы является облегчение гигиены в области имплантата — а для этого тебе нужно убрать с его поверхности все участки, где потенциально может закрепиться зубной налёт.

    Возьми крупнозернистый алмазный бор. Аккуратно, с хорошей ирригацией, убери резьбу с открытой поверхности имплантата:

    Следом, с помощью мелкозернистого (финишного) алмазного бора, убери образовавшиеся заусеницы. Таким образом, ты превратишь субгингивальный имплантат в трансгингивальный и дашь ему второй шанс на долгую и счастливую жизнь.

    Добавлю одну ремарку. Я много раз писал о важности правильного подбора и позиционирования имплантата, о соблюдении хирургического протокола, о необходимости ограничивать крутящий момент при установке имплантата и т. д. Так вот, имплантаты диаметром менее 4,0 мм имеют тонкие боковые стенки, шлифовка серьёзно их ослабляет, а последующая нагрузка может привести к перелому имплантата. О судьбе и целесообразности спасения подобных имплантатов, установленных в области больших коренных зубов, стоит очень серьёзно подумать — может быть, сразу заменить их на нормальные?

     

    4. Сними слой костной ткани с поверхности образовавшейся «периимплантитной воронки»

    Особенностью хронического воспаления является наличие т. н. «демаркационного вала» (об этом я уже писал здесь>> и тут>>). Этот вал, с одной стороны, не даёт распространяться воспалению дальше в здоровые ткани, другой — препятствует нормальному кровоснабжению и миграции клеток в область хронического воспалительного процесса. Если говорить проще, то костная поверхность образовавшейся вокруг имплантата «периимплантитной воронки» — это нежизнеспособный секвестр, который будет только мешать нормальной регенерации.

    С твоей стороны будет правильным его удалить. Для этого возьми твердосплавную фрезу (или бор) поудобнее — и просто сними небольшой, в пределах 1 мм, слой костной ткани.

    В идеале, тебе нужно добиться кровотечения из костной ткани.

    5. Увеличь толщину десны над имплантатом (используй свободный соединительнотканный лоскут или коллагеновую матрицу)

    Теперь тебе нужно создать новую десневую манжету вокруг имплантата, дабы предотвратить инфицирование его поверхности и окружающей костной ткани. Но прежде  необходимо восстановить слизистую оболочку, из которой потом ты будешь эту самую манжету формировать.

    Вся работа с окружающей имплантат десной, как правило, сводится к её утолщению (изменению биотипа). Для этого мы можем использовать не только свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ), но и коллагеновую матрицу Fibro-Gide, выпускаемую компанией Geistlich Pharma.

    Применение последней должно быть оправдано и обосновано как с медицинской, так и с финансовой точек зрения.

    Например, при работе в области одиночного имплантата и наличии хороших донорских зон, разумно использовать свободный соединительнотканный трансплантат. И наоборот, в ситуации, когда получение аутотрансплантата достаточной площади представляет сложности (например, тонкий биотип слизистой в донорских участках, значительная по размеру область операции) — мы обычно используем коллагеновую матрицу Fibro-Gide:

    Есть существенная разница в способах фиксации ССТ и коллагеновой матрицы. Так, последняя фиксируется к поверхности  с помощью прижимных швов, в то время как десневой аутотрансплантат просто подшивается к слизистой оболочке:

    Кроме того, вопреки расхожему мнению, она существенно (примерно в два раза) уменьшается в толщине, а потому я рекомендую ни в коем случае её не делить, не уменьшать толщину. Другой особенностью является т. н. «пассивная укладка» — коллагеновую матрицу нельзя сжимать, а в процессе фиксации нужно стремиться к тому, чтобы она сохранила свою форму и толщину.

    6. Зашей всё наглухо и подожди восстановления слизистой

    Зафиксированный ауто- или ксенотрансплантат нужно изолировать от внешней среды. То есть, рану нужно зашить наглухо.

    Для ушивания раны мы используем нерезорбируемый (!!!!) монофиламентный шовный материал толщиной 5-0. Швы можно снять на второй неделе после операции.

    Теперь нужно сделать перерыв и подождать восстановления слизистой оболочки. Обычно на это уходит несколько недель.

    7. Заново сформируй десневой контур

    Через несколько недель после операции мы формируем десневой контур также, как при отсроченной имплантации:

    На этом этапе очень помогает возможность переключения платформ, если она предусмотрена имплантационной системой и диаметром установленных имплантатов.

    Подробнее о сохранении и формировании десневого контура можно почитать здесь>>

    8. Сделай новую протетику

    Только в очень небольшом числе клинических ситуаций мы можем вернуть на имплантаты старую протетическую конструкцию. Гораздо чаще, с учётом изменившихся условий и обстоятельств, мы меняем её на новую.

    Рекомендации по протезированию после проведенной санации области имплантата выглядят так:

    1. Вся протетика, какой бы она ни была, делается исключительно с винтовой фиксацией.

    2. Если есть возможность — реализуется переключение платформ. Для многоопорных протетических конструкций есть смысл использовать мультифункциональные абатменты.

    3. Первоначально (на ближайшие полгода) изготавливается временная протетика из композитного материала. В дальнейшем, при уверенном отсутствии каких-либо негативных изменений, временные протезы меняются на постоянные и, я подчеркну — исключительно с винтовой фиксацией.

    Кстати, о клиническом случае на этой картинке вы можете пjочитать здесь>>

    Наблюдай!

    Контрольные рентгеновские снимки и осмотры планируй через 3, 6 и 12 месяцев после проведённого лечения. О первых внятных результатах мы можем говорить через полгода после проведения лечения, перед заменой временной протетики на постоянную:

     

    В дальнейшем, тебе нужно мотивировать пациента на тщательное соблюдение всех твоих рекомендаций, включающих индивидуальную гигиену полости рта и регулярные профилактические осмотры. Стабильность ситуации, отсутствие беспокоящей пациента симптоматики и повышение качества жизни в течение нескольких лет после повторного протезирования являются признаком того, что ты справился с периимплантитом.

    Заключение

    Процесс лечения периимплантита занимает около двух месяцев:

    Его цель — достижение устойчивого состояния окружающих имплантат тканей и устранение беспокоящих пациента симптомов, достигается описанными выше процедурами.

    В 99% случаев этого достаточно для того, чтобы забыть о периимплантите.

    Вместе с тем, есть пределы, ограничивающие применение указанного алгоритма.

    Например, утрата костной ткани на 2/3 длины имплантата приводит к тому, что его центр инерции перемещается слишком далеко от опорной кости, а в таких условиях любая более-менее значительная нагрузка приведёт к вывиху или перелому имплантата. Как, например, на картинке ниже — внекостное плечо системы «имплантат-абатмент-коронка» существенно превышает внутрикостное, из-за чего нагрузка на окружающую имплантат кость значительно (в два раза, если быть точным) возрастает, а надежность конструкции падает.

    Другим пределом являются имплантаты малого диаметра с коническим типом платформы — обработка их поверхности уменьшает толщину и без того тонких стенок, что чревато переломом имплантата и утратой протетической конструкции, и я отметил это в описании ШАГА 3 (см. выше по тексту).

    Лечение периимплантита, несмотря на свою простоту, должно быть оправданным и целесообразным.

    К сожалению, мы всегда должны рассматривать его как компромиссное — реимплантация и повторное протезирование, с этой точки зрения, всегда будет более надежным и прогнозируемым, хотя несомненно, более дорогостоящим и сложным.

    Однако лучшее, что ты можешь сделать — это проводить имплантацию таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита. На самом деле это не так сложно. Ты можешь почитать об этом здесь>>

    Спасибо, что дочитал до конца. Я буду рад ответить на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог, КЛИНИКА ИН

     

  • НАРАЩИВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ — что нужно знать об этом пациентам? ЧАСТЬ V.

    НАРАЩИВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ — что нужно знать об этом пациентам? ЧАСТЬ V.

    Действительно, в этом есть некий диссонанс.

    С одной стороны, все возможные проблемы и осложнения возникают именно в послеоперационном периоде.

    С другой, никто из моих коллег этот этап лечения не обсуждает, а пациенты им особо не интересуются. Покопав в интернете ссылки по наращиванию костной ткани, вы в лучшем случае найдете фото «до операции» и «через 9 месяцев» (плюс какие-то этапы самой операции), в худшем — просто снимки перед анестезией и после наложения швов. Что происходит с пациентом после операции, как из «ничего» получается «костная ткань», какова симптоматика послеоперационного периода и с чем она связана, как правило, вообще никого не интересует.

    Несмотря на то, что мы уже об этом писали, а на наших сайтах есть подробные и понятные рекомендации по послеоперационному режиму, мы возвращаемся к этой теме. Но, прежде стоит вернуться немного назад и почитать про остеопластику:

    Часть 1. Что такое остеопластика, почему необходимо наращивать костную ткань, какое обследование для этого требуется и т. д.

    Часть 2. Какие методы наращивания костной ткани существуют, чем они отличаются друг от друга?

    Часть 3. Почему нам иногда требуются биоматериалы для наращивания костной ткани? Какими они бывают и в чём между ними разница?

    Часть 4. Как проходит операция наращивания костной ткани, когда её можно сочетать с имплантацией, и в каких нюансах заключается её успех?

    Вступлением к сегодняшней статье я хотел бы поставить ключевой для всей регенеративной хирургии тезис:

    во время операции остеопластики мы не наращиваем костную ткань, мы лишь создаём приемлемые условия для её регенерации.

    То есть, утверждения о том, что «имплантолог во время операции нарастил костную ткань» являются категорическими неверными — хирург всего лишь моделирует и фиксирует пространство, а затем различными способами пытается стимулировать миграцию клеток в это пространство. Само же «наращивание костной ткани» происходит уже после операции, за счёт естественных физиологических механизмов.

    Мы рассмотрим эти механизмы в привязке к определённым этапам послеоперационного периода и снабдим их соответствующими рекомендациями. Разумеется, в контексте публикации мы рассмотрим некую сферическую биологическую модель в вакууме, называемую нормой, а потому должны дать соответствующий дисклеймер:

    Симптоматика, течение и риск осложнений послеоперационного периода зависят от значительного числа индивидуальных факторов: состояния здоровья и особенностей организма пациента, характеристик оперированного участка, метода операции и качества исполнения хирургического мануала. Поэтому мы категорически не рекомендуем лечить себя самостоятельно и просим вас обязательно соблюдать рекомендации и назначения вашего лечащего врача. В течение всего послеоперационного периода вы должны находиться под наблюдением своего доктора, а в случае возникновения каких-либо жалоб, вопросов, поводов для беспокойства, обращаться, в первую очередь, к нему.

    Любая операция — это травма.

    Даже во время самой простой хирургической операции мы нарушаем целостность организма: разрезаем покровные ткани, открываем оперируемую область (в нашем случае — челюстную кость), проводим необходимые манипуляции, затем всё ушиваем.

    Для нашего организма нет принципиальной разницы, что прорезало кожу или слизистую, — хирургический скальпель или осколок стекла, — он воспринимает разрез как травму, а в контексте костнопластической операции — как перелом.

    Травма (операция) приводит к нарушению биологического равновесия организма, называемого гомеостазом. В дальнейшем, все реакции нашего организма направлены на то, чтобы этот самый гомеостаз восстановить.

    Воспалительный процесс после травмы или хирургической операции — это и есть реакция организма, направленная на восстановление гомеостаза. Он состоит из нескольких последовательных фаз, сопровождаемых различными внешними проявлениями, называемых симптомами.

    Завершается воспалительный процесс фазой пролиферации, плавно переходящей в регенерацию и заканчивающийся полным или частичным восстановлением целостности и функции повреждённых тканей и органов. Именно регенерация служит физиологическим фундаментом всей современной дентальной имплантации, остеопластики и прочей регенеративной медицины.

    Что происходит с вами после остеопластической операции?

    Как я уже заметил выше, вашему организму без разницы, что нарушило его целостность — хирург в операционной или гопник в подворотне. Он воспринимает хирургическую операцию как повреждение (травму) и запускает каскад патофизиологических реакций, задачами которого являются:

     

    — определение того, что организм повредило.

    — обозначение повреждающего агента и поврежденных нежизнеспособных тканей

    — их выделение и удаление из организма

    — восстановление того, что было повреждено.

    Между фазами воспаления нет четких границ, они плавно переходят одна-в-другую. Бывает, что пролиферация начинается тогда, когда альтерация еще не закончилась.

    Итак. Хирург наложил швы, сделал контрольный снимок, дал рекомендации, сделал назначения, после чего отпустил вас домой. Что с вами будет дальше?

    Первые 12 часов…

    Через 1-2 часа после операции заканчивается действие анестетика. Вы почувствуете усиливающуюся боль — это ваши ноцицепторы (болевые рецепторы) реагируют на изменение Ph среды, гиперосмию и повышение внутритканевого давления.

    Появляется пульсация, повышается температура в области операции — это связано с изменением кровотока — артериолы, приносящие кровь к тканям, расширяются, а венулы, отводящие кровь, наоборот, сужаются. Возникает, т. н., микроциркуляторный стаз — застой крови в области операции.

    Из-за этого повышается давление крови в капиллярах, которое, в свою очередь, иногда выдавливает тромбы из сосудов и приводит к постоперационному кровотечению. Причём, кровь может не течь из раны, а инфильтрировать окружающие ткани и образовывать внутритканевые гематомы, участвуя в формировании постоперационного отёка.

    Из-за сосудистой реакции и кровотечения повышается внутритканевое давление, появляется сопровождаемое болью ощущение распирания.

    Так выглядит начало альтеративной фазы постоперационного воспалительного процесса.

    12-36 часов после операции…

    Микрососудистое русло расширяется, межклеточное вещество максимально разбухает, проницаемость сосудистой стенки существенно увеличивается. Благодаря этому, часть клеток крови (в основном, лимфоциты, циркулирующие в крови макрофаги и т. д.) выходит за пределы сосудистого русла и мигрируют в сторону повреждения.

    Удаление чужеродных повреждающих объектов (антигенов), повреждённых клеток, коллагеновых волокон и т. д. начинается с их «маркировки» антителами  — происходит, т. н. «опсонизация» (см. картинку выше).

    И вот тут начинается самое интересное. Поскольку графты, которые мы используем для наращивания костной ткани, биоинертны, антитела их не замечают, они не опсонизируются. Это свойство позволяет им «встраиваться» в структуру будущей костной мозоли и становиться, своего рода, каркасом для мигрирующих клеток.

    Антитела (опсоны) прикрепляются к попавшим в организм чужеродным объектам, случайным бактериям (что неизбежно во время операции), поврежденным клеткам, обрывкам межклеточных волокон и т. д. Тканевые макрофаги (клетки-пожиратели) реагируют на опсоны и уничтожают все то, к чему они прикрепились. Свободный от опсонов графт (или поверхность имплантата) не вызывает никакого интереса с их стороны.

    С точки зрения пациента, всё это выглядит и ощущается не самым приятным образом — именно на этот период приходится наиболее выраженная симптоматика послеоперационного воспалительного процесса:

    — болевой синдром уходит на второй план — пациенты чувствуют снижение интенсивности болевых ощущений и часто уже в этом периоде могут обходиться без обезболивающих лекарств.

    — отёк и припухлость тканей в области операции достигают своего максимума.

    — кровотечение прекращается, но из послеоперационной раны иногда выделяется сукровица.

    — на коже и слизистых проявляются гематомы

    — изредка мы наблюдаем реакцию в виде регионарного лимфаденита (отёка лимфатических узлов) в области операции

    Повышенная биохимическая и физиологическая активность в оперированной области влияет на весь организм. Изредка мы наблюдаем повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Если бы мы сделали биохимические анализы, то заметили бы лейкоцитоз, увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и другие общие проявления воспалительной реакции.

    Первые 2-3 суток после операции — это самый неприятный для пациента период всего лечения. Для врача (подчеркну — для ХОРОШЕГО врача) это самый беспокойный этап работы, поскольку разнообразие и яркость симптоматики затрудняют поиск её причин — не всегда понятна граница между «нормальным следствием проведённой операции» и «начинающимся осложнением».

    Этот период, — мы назовём его периодом активной (манифестной) симптоматики, — по своей продолжительности примерно соответствует альтеративной фазе воспаления. Несмотря на причиняемые им боль, дискомфорт и прочие неудобства, он критически важен для последующей регенерации, поскольку именно в альтеративную фазу воспаления вырабатываются все необходимые медиаторы и факторы, управляющие последующей регенерацией.

    То есть, без разрушения не будет восстановления — этот факт доктора часто игнорирует, что приводит к неудачам при наращивании костной ткани. No pain, no gain, как говорится.

    3-7 сутки после операции…

    Альтеративная фаза постоперационного воспалительного процесса плавно переходит в экссудативную. К этому времени организм практически уничтожил как антигены, так и повреждённые клетки и ткани, теперь он выделяет, отграничивает и пытается эвакуировать их из области операции.

    Вопреки распространённому мнению, экссудативная фаза воспалительного процесса отнюдь не всегда выглядит как собственно «экссудация», выделение из раны гноя, сукровицы или чего-то там еще. В 90% случаев экссудативная фаза проходит незаметно для пациента, её внешние проявления сводятся к постепенному угасанию симптоматики и нормализации самочувствия.

    В это время организм выстраивает по периметру оперированной (повреждённой, с его точки зрения) области т. н. «демаркационную зону» (барьер) из защитных клеток:

    Венозный отток из этой области по-прежнему затруднён, что, с одной стороны, не даёт продуктам альтеративной фазы воспаления распространяться по организму, с другой — никак не способствует уменьшению отёка межклеточного вещества и припухлости в зоне операции. Отграничение участка позволяет тканевым макрофагам (фагоцитам) закончить свою работу по «санации» очага травмы. Продукты распада тканей, клетки крови и т. д. образуют экссудат, который более-менее равномерно распределяется в межклеточном пространстве, но иногда формирует видимые невооруженным глазом полости.

    Такие полости — отличная среда для размножения микроорганизмов. Инфицирование экссудата приводит к образованию абсцессов и флегмон — так развиваются послеоперационные осложнения и потеря результата остеопластики.

    К счастью, такое бывает редко. Если на предыдущих этапах (отбор, обследование, подготовка пациента, выбор метода, его реализация и т. д.) проведены правильно, то риск инфекционно-воспалительных осложнений очень невелик и сравним с таковым при имплантации. Но об этом мы поговорим чуть позже.

    С 3 по 7 день после операции пациенты чувствуют явное улучшение самочувствия. Отёк лица медленно начинает сходить, болезненные ощущения окончательно проходят, нормализуется цвет и тургор слизистой оболочки. Мы называем это время «периодом стихания послеоперационных явлений», с этого момента мы можем давать осторожные прогнозы относительно дальнейшего развития событий.

    1-4 недели после операции…

    Благодаря предыдущим фазам послеоперационного воспаления, организм «освободил» себя от антигенов и провёл «санацию» оперированной области, удалив из неё всё лишнее. Пора браться за восстановление разрушенного.

    Во время альтеративной фазы образовался целый ряд биологически активных веществ (медиаторов и факторов роста), управляющих миграцией, делением и дифференцировкой клеток. Ключевыми из них являются т. н. «белки костного морфогенеза» (БКМ), более известные в англоязычной аббревиатуре BMP (Bone Morthogenetic Proteins). Их источником являются разрушенные тканевые макрофаги костной ткани, остеокласты. Чем больше остеокластов пришло в оперированную область, тем больше БКМ будет в области операции. Именно поэтому важным этапом любой методики наращивания костной ткани является стимуляция остеокластической активности — в основном, это делается с помощью аутокостной стружки, добавляемой в костнопластический материал.

    Источником новых клеток костной ткани являются фибробласты I порядка (протофибробласты, протоостеобласты, незрелые фибробласты и т. д.). Они есть везде, поскольку являются чуть ли не самыми распространёнными клетками нашего организма, за исключением, возможно, клеток крови.

    Медиаторы, образовавшиеся в области операции, активируют находящиеся поблизости незрелые фибробласты и стимулируют их миграцию в зону повреждения и деление.

    Таким образом начинается последняя фаза постоперационного воспалительного процесса — пролиферация.

    При отсутствии специфических для кости БКМ, упоминавшихся ранее, дифференцировка протофибробластов идёт по наименее энергозатратному пути — они развиваются до обычных зрелых фибробластов, основных клеток собственно соединительной ткани, затем часть из них превращается в фиброциты. Однако, наличие необходимого количества белков костного морфогенеза в области имплантации запускает дифференцировку протофибробластов в другом направлении.

    Так формируется первичная костная мозоль (первичный регенерат) —  еще не кость в физическо-механическом смысле, но гистологически — уже не собственно соединительная ткань.

    Пролиферативная фаза постоперационного воспалительного процесса является, по сути, началом регенерации. Мы называем это время «периодом остаточных послеоперационных явлений» — пациенты еще что-то чувствуют, но эти ощущения сложно назвать «симптомами». Как правило, в этот период нормализуются все физиологические и местные морфологические показатели, что позволяет снять ряд послеоперационных ограничений — человек может жить своей обычной жизнью, не обращая внимания на проведённую операцию.

    В период остаточных послеоперационных явлений мы снимаем швы с послеоперационной и, наконец, можем дать более-менее внятные прогнозы по результату проведённого лечения. С уверенностью можно сказать, что самое опасный, с точки зрения развития осложнений, этап позади, в дальнейшем риски возникновения каких-то проблем минимальны. Теперь мы можем оставить пациента в покое и не гонять его на осмотры каждые несколько дней.

    от 1 месяца и далее…

    С момента заселения фибробластами/остеобластами сформированного во время остеопластики пространства начинается период окончательного формирования послеоперационного рубца (или регенерата). В это время часть остеобластов превращается в остеоциты, которые, в свою очередь, начинают продукцию минерального компонента межклеточного вещества.

    Проще говоря, «кость» становится «костью» в привычном для нас понимании.

    Остеоцит — это крупная клетка, имеющая множество отростков и в чём-то напоминающая нейрон. Остеоциты не способны к движению и делению. Постепенно обрастая минерализованным межклеточным веществом, остеоциты формируют структурную единицу костной ткани, т. н. «остеон».

    Минерализация регенерата, в зависимости от ряда факторов, занимает от двух до пяти месяцев и заканчивается формированием вторичной костной мозоли (или вторичного регенерата). В этот период какая-то внятная симптоматика отсутствует, пациентов вообще ничего не беспокоит. Изредка пациенты могут замечать просвечивающие через слизистую оболочку головки винтов или пинов, особенно при тонком биотипе десны — но это скорее норма, чем отклонение.

    *   *   *

    Что интересно, описанный выше посттравматический (послеоперационный) воспалительный процесс характерен для любого участка организма — то же самое происходит при переломе костей рук или ног, после операций остеосинтеза и т. д. Это естественный физиологический процесс. Что еще раз подтверждает озвученный ранее тезис о том, что во время остеопластической операции мы не наращиваем костную ткань, мы лишь создаём условия для того, чтобы запустить процесс её регенерации. А наращивает кость уже сам организм.

    С другой стороны, кость ли это? С морфологической точки зрения, полученный регенерат сильно отличается от естественной костной ткани: у него иная гистологическая структура, васкуляризация, совершенно другие механические свойства. Мы должны всё это учитывать при последующем планировании и проведении дентальной имплантации. К сожалению, в моей практике хватает примеров, когда уверенно хороший результат остеопластики был безнадёжно утрачен во время или после установки имплантатов. Но проблем можно избежать, если отойти от распространённой оценки качества кости по её твердости, не упираться в крутящий момент и с умом относиться к самой операции имплантации.

    Рекомендации и назначения в послеоперационном периоде

    С представлением о патофизиологических процессах в оперированной области, нам не составит труда выработать и обосновать нужные пациенту рекомендации и назначения в послеоперационной области

    Начнём с осмотров.

    Послеоперационные осмотры.

    Ранее мы разложили постоперационную реабилитацию на несколько периодов с разным уровнем симптоматики.

    В этом ключе совершенно логичным выглядит приглашение пациентов на осмотры в середине и моментах переходов одного периода в другой.

    Допустим, мы с вами знаем, что послеоперационная симптоматика достигает своего пика через 36-48 часов после операции. Следовательно, осмотр, проведённый через два дня будет более нужным и показательным, чем, например, через день или неделей позже. В период окончательного формирования операционного рубца частоту осмотров можно сократить, а сами осмотры сочетать с консультацией по дальнейшему лечению. В целом, пациент посещает своего стоматолога от трех до шести раз после операции.

    Послеоперационные осмотры — едва ли не самая важная часть всего лечебного процесса. Я напомню, что все возможные осложнения остеопластических операций происходят именно во время постоперационной реабилитации, а не во время оных. Зачастую сам пациент не в состоянии разобраться, являются ли послеоперационные явления вариантом нормы или признаком развивающихся осложнений, а потому ему необходимо наблюдение со стороны врача.

    Категорически не приемлем вариант, когда после операции доктор заявляет: «Приходите через неделю, а лучше — через две, на снятие швов!». В таких случаях пациент остаётся без присмотра в самые критичные, с точки зрения рисков развития осложнений, периоды, а доктор теряет возможность вмешаться в ход лечения, если что-то пойдёт не так. Поэтому, как ранее указал мой приятель, доктор должен быть на связи в режиме 24/7, стоматологическая клиника должна работать и иметь возможность принять вас в любое время. Если эти правила не соблюдаются — я бы не рекомендовал планировать в таких клиниках и у таких докторов лечение сложнее простой реставрации кариозного зуба.

    Вторым важным компонентом послеоперационных рекомендаций является фармакотерапия.

    Лекарственные назначения

    Назначая лекарства в постоперационном периоде мы руководствуемся следующими тезисами:

    — Посттравматическое воспаление — это крайне важный для запуска регенерации процесс. Чрезмерное подавление воспаления приводит к тому, что регенерация не запускается вообще. С этой точки зрения намного, важнее следить за тем, чтобы интенсивность воспаления не покидало некоторых разумных рамок, а не стремиться победить воспалительную симптоматику любой ценой. Напомню, что даже отек играет свою роль в инициации регенерации и является приемлемой патофизиологической реакцией, а потому фанатичная борьба с ним ни к чему хорошему не приведёт.

    — В постоперационном периоде антибактериальная терапия ставит целью профилактику возможных бактериальных осложнений, а не лечение инфекции, не говоря уже о лечении инфекции специфической. Это означает, что назначение антибиотиков должно быть максимально гибким как в плане сроков, так и дозировок. Совершенно излишне назначать их так, будто мы лечим сепсис — струйно внутривенно по килограмму в день.

    Специально не пишу названия препаратов и схемы их назначения, дабы вы не начали лечить себя самостоятельно. Всё же, назначение лекарств, их дозировка, схема приёма и отмена — прерогатива вашего доктора, мнению которого вы должны доверять.

    Фармакотерапия в послеоперационном периоде является такой же важной и ответственной частью нашей работы, как и всё остальное. Следовательно, она должна:

     — проходить под наблюдением лечащего врача. Во время послеоперационных осмотров мы можем (и должны!) контролировать эффективность лекарственных назначений, при необходимости — менять сроки приёма, дозировки и сам препарат.

     — быть доступной. Если назначенный препарат нельзя найти в ближайшей аптеке, если для его приобретения нужен какой-то специальный рецепт, то, скорее всего, вы не будете его принимать. Или замените его каким-нибудь фуфломицином по своему усмотрению, что, несомненно, отразится на результате лечения.

     — быть удобной. Многие лекарственные препараты выпускаются в разных формах, от растворов и таблеток до пластырей и ректальных свечей. Если приём назначенного препарата связан с какими-то манипуляциями (смешать-развести-ввести), если он причиняет вам дискомфорт, либо просто вам неприятен — вы не будете его принимать.

     — быть обоснованной. Это, пожалуй, самое главное. Мы всегда объясняем причины назначения не только конкретной группы препаратов, но и конкретного препарата, в частности. Например, для нас есть разница между ибупрофеном, кетопрофеном и декскетопрофеном, и мы обязаны вам её объяснить. Ваша задача — понять важность сделанных нами назначений. Если вы не понимаете причину назначения того же солкосерила или траумеля — это значит, что в них нет необходимости. И вы, скорее всего, не будете их принимать.

    Составные части постоперационной лекарственной терапии.

    Антибактериальная терапия. Необходима, поскольку во время хирургического вмешательства операционная рана неизбежно инфицируется микрофлорой полости рта. Последняя представлена значительным разнообразием как аэробных, так и условно анаэробных микроорганизмов, поэтому мы назначаем антибактериальные препараты широкого спектра действия, оставляя за собой возможность корректировки дозировок и сроков приёма, а также замены антибиотика, если на ранее назначенный будет какая-либо реакция, либо если он покажется нам неэффективным.

     

    Противовоспалительная терапия. Её ключевой задачей является борьба с самым неприятным симптомом постоперационного воспаления, болью. Поэтому назначаемые противовоспалительные препараты нередко называют «обезболивающими».

    Как правило, противовоспалительная терапия реализуется не одним, а несколькими лекарственными препаратами. Основными являются НПВС, нестероидные противовоспалительные средства, более-менее эффективно справляющиеся с болью, при этом имеющие хорошо изученные и не слишком опасные побочные эффекты. Нестероидные противовоспалительные препараты есть в каждой аптеке, отпускаются, в основном, без рецепта в широком спектре форм и дозировок.

    Поскольку боль — это субъективный симптом, мы даём возможность пациенту самостоятельно регулировать приём обезболивающих препаратов в некоторых границах. Таким образом, мы обеспечиваем комфортный послеоперационный режим, в котором боль не является доминирующим поводом для беспокойства.

    Вторым компонентом противовоспалительной терапии являются антигистаминные препараты. В отличие от вышеуказанных НПВС, они почти не влияют на болевые симптомы, но путём блокады освобождения гистамина, потенцируют противовоспалительное действие нестероидных противовоспалительных препаратов, в т. ч. их обезболивающий эффект.

    Ну и, наконец, сразу после операции мы иногда даём пациенту кортикостероидные препараты, обладающие мощным противовоспалительным действием. Их приём помогает пережить самую неприятную часть постоперационной периода, первые сутки после операции. Однако, кортикостероиды обладают значительным количеством неприятных побочных эффектов, а потому мы не назначаем их дольше, чем на 1 день (далее потребность в них отпадает сама по себе).

    ВАЖНАЯ РЕМАРКА. Ранее я написал о том, воспалительный процесс играет важную роль в инициации регенерации. Большинство медиаторов, управляющих миграцией, делением и дифференцировкой «строительных» клеток продуцируются в альтеративную фазу воспаления, т. е. в период манифестной симптоматики. Фанатичное стремление подавить воспалительную симптоматику любой ценой (килограммами НПВС и литрами кортикостероидов), равно как и длительный приём противовоспалительных препаратов могут привести к потере результата остеопластической операции из-за проблем с регенерацией.

    Дополнительно назначаемые лекарственные препараты. Предназначены для коррекции состояния пациента или нейтрализации побочных эффектов, вызванных приёмом антибактериальных и/или противовоспалительных препаратов. К ним можно отнести антацидные лекарства, пробиотики, витамины, ангио- или гепатопротекторы и т. д. Как правило, их приём сам по себе не связан с проведённой хирургической операцией, а потому они назначаются участковым терапевтом, семейным доктором или врачом-специалистом соответствующего профиля.

    Виды лекарственных препаратов, дозировки и сроки приёма индивидуальны для каждого из наших пациентов. Подбирая для вас фармакотерапию, мы учитываем множество факторов, от анамнеза и состояния здоровья, до тяжести и продолжительности хирургической операции. Иными словами, назначенные вам препараты, схемы приёма и дозировки вряд ли подойдут вашему коллеге/родственнику/знакомому даже, если ему сделали «точь-в-точь такую же операцию». Любое стороннее вмешательство в постоперационную лекарственную терапию должно быть обязательно согласовано с лечащим врачом. И уж точно не стоит самостоятельно менять/назначать/отменять назначенные лекарства даже в случае, если вы не видите в них особой необходимости.

    Наконец, последним компонентом рекомендаций является послеоперационный режим.

    Послеоперационный режим

    Проще говоря, это свод правил и предписаний, направленных на снижение рисков возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Для удобства наших пациентов, мы сделали специальные памятки и подробно описали их на нашем сайте. И прежде, чем мы рассмотрим их в контексте статьи, я считаю нужным добавить несколько важных оговорок:

    — несоблюдение ограничений далеко не всегда приводит к осложнениям. Если вы случайно чихнули или убегали от злющей собаки — это не значит, что результат операции развалится. Оцените свои ощущения, объективные симптомы, при необходимости свяжитесь со своим доктором.

    — что не запрещено, то разрешено. Рекомендуемые ограничения касаются только тех ситуаций, которые логично и обосновано могут привести к ухудшению самочувствия или осложнениям. Конечно, мы не можем предвидеть всех аспектов вашей жизни, но это и не нужно — просто придерживайтесь простых и понятных правил.

    — чем быстрее вы вернётесь к нормальной жизни — тем лучше для всех. Не нужно загонять перенёсший серьезную нагрузку организм в еще больший стресс. Гуляйте, общайтесь, занимайтесь любимыми делами, но с учётом обозначенных нами ограничений.

     — спрашивайте, переспрашивайте, консультируйтесь и будьте на связи с вашим доктором в течение всего послеоперационного периода. В конце концов, мы беспокоимся не меньше вашего, не спим по ночам и также переживаем за результат.

    В целом, правила и ограничения в послеоперационном периоде — это не плод наших фантазий и не придуманные кем-то «стандарты» лечения. Они являются логичным предложением улучшить ваше самочувствие и профилактикой возможных осложнений с учётом того, что мы знаем о процессах, происходящих с организмом после операции.

    Пить негорячие напитки или воду можно сразу после операции. А вот принимать пищу — только тогда, когда прекратит действие анестезия. (через 2-3 часа).

    Это связано с тем, что вы можете повредить слизистую едой и даже не почувствовать этого, пока действует анестезия. У нас в практике были ситуации, когда пациент путал с едой собственную губу и в результате серьёзно себя травмировал.

    В течение первых суток после хирургического вмешательства нужно прикладывать лёд к области операции.

    Усиление кровотока и расширение сосудов (гиперемия) приводят к быстрому нарастанию припухлости и дарят массу неприятных ощущений. Холод (гипотермия) помогает сгладить эти явления путём замедления патофизиологических процессов, но, к сожалению, не устранить их полностью. Необходимость в гипотермии отпадает на вторые сутки, когда период манифестной симптоматики достигает своего пика.

    На 3-4 дня лучше исключить из рациона твердую, горячую, острую и грубую пищу.

    Это необходимо для того, чтобы избежать дополнительной травмы и без того воспалённой области операции. Чипсы, орехи, сухари и т. п., могут прорезать отёчную слизистую оболочку, разорвать швы и привести к ухудшению состояния послеоперационной раны.

    В нашей практике была ситуация, когда причиной потери результата остеопластической операции стала кожура от семечки, попавшая под  десну через едва затянувшуюся рану. Поэтому любые продукты, потенциально способные травмировать слизистую оболочку, должны быть исключены из рациона.

    Конечно, это не значит, что вообще нужно перестать есть. Организму необходимы силы и энергия для восстановления, он получает её только с пищей. Питание в послеоперационном периоде должно быть калорийным, даже если вы обычно сидите на диетах, но при этом легкодоступным, минимально задерживающимся в полости рта.

    На 3-4 дня следует исключить чрезмерные физические нагрузки, занятия спортом, а также отказаться от посещения бани, сауны или приёма горячей ванны.

    Просто потому, что нагрев организма или физическая активность приводят к усилению кровотока, в т. ч. в оперированной области. На фоне остальных патофизиологических реакций, это приводит к усилению симптоматики, может спровоцировать кровотечение, увеличение отёка и расхождение краёв послеоперационной раны со всеми вытекающими.

    Ключевые слово этого правила  — «чрезмерные». Если для вас физическая активность — это норма, если каждый день в течение последних десяти лет вы пробегаете по десять километров — не нужно бежать двадцать или более. Не нужно давать организму нагрузки, к которым он не привык. И уж точно, что послеоперационный период — не время для олимпийских рекордов.

    В течение всего послеоперационного периода поддерживайте хорошую гигиену полости рта.

    Зубы можно чистить на противоположной от операции стороне, для чистки лучше использовать мягкую зубную щетку и минимальное количество зубной пасты. Какая это будет зубная паста и какая щётка — большого значения не имеет, гораздо важнее чистить зубы правильно и регулярно.

    На этот же период лучше отказаться от использования ирригаторов, поскольку при их использовании можно легко повредить слизистую оболочку в области операции.

    После чистки зубов или приёма пищи нужно споласкивать рот раствором антисептика. В качестве антисептика можно использовать любой ополаскиватель для полости рта — они поприятнее на вкус, чем всем известный «Мирамистин», не окрашивают имеющийся зубной налёт в красивый коричневый цвет, дезодорируют полость рта и, что самое главное, обладают совершенно теми же антисептическими свойствами, поскольку содержат, в основном, то же действующее вещество, хлоргексидин.

    Нельзя обрабатывать область операции или кожу над ней мазями, кремами и т. д.

    Во-первых, это бесполезно — область постоперационного воспаления находится настолько глубоко от кожи, что никакие наносимые на кожу лекарственные средства до неё не доберутся.

    Во-вторых, это вредно — некоторые лекарственные кремы и мази повышают проницаемость кожи и слизистых, что делают их уязвимыми от повреждения извне.

    Польза от так называемой «йодной сетки» крайне сомнительна, а от бодяги или кремов на её основе (иногда рекомендуют) могут возникнуть серьёзные проблемы.

    Максимум, что можно использовать местно — это тональный крем для маскировки гематомы. И всё на этом.

    Не нужно пытаться лечить себя самостоятельно — распускать швы, ковыряться в послеоперационной ране, давить на её края, протыкать гематомы и т. д. 

    Почему? Потому что таким образом вы, скорее всего, навредите себе и своими же руками испортите результат операции. Уверен, что вы обратили внимание на то, что все рекомендации так или иначе связаны с происходящими в ране патофизиологическими реакциями. Чтобы советовать вам что-то, мы должны тщательно их изучить, проанализировать и оценить возможные последствия. Уверен, что ни один пациент никогда ничего подобного не делает перед тем, как начинает самостоятельно себя лечить.

    Если вам невтерпеж испытать новый физиотерапевтический приборчик с Алиэкспресса — обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

    Скачать памятку или еще раз прочитать про рекомендации и назначения можно здесь, на нашем сайте. И если вы не пациент нашей клиники — попросите вашего стоматолога её скорректировать с учётом особенностей вашего клинического случая.

    Через какое время после наращивания костной ткани можно проводить имплантацию?

    По этому поводу на нашем сайте есть большая и очень подробная статья, ознакомиться с ней можно здесь>>

    Период окончательного формирования послеоперационного рубца, является, по сути, периодом регенерации (восстановления) костной ткани и всех её морфологических и физиологических параметров. В это время в области операции происходит следующее:

    — прорастание сосудов в созданное с помощью остеопластики пространство, васкуляризация графта

    — активная миграция протоостеобластов и фибробластов со стороны костного ложа

    — деление протоостеобластов и остеобластов

    — превращение остеобластов в остеоциты

    — минерализация межклеточного вещества

    Так появляется то, что мы, собственно, называем костью. Но это только на первый взгляд:

    То, что у нас получается в результате остеопластики, по своей микроструктуре мало похожа на нормальную костную ткань. Скорее, это костный рубец (костная мозоль) имеющий иной набор клеток, иную структуру межклеточного вещества, иное кровоснабжение и, конечно же, существенно отличающийся от естественной кости своими физико-механическими свойствами. А потому дальнейшая установка имплантатов в этот участок альвеолярного гребня должна быть максимально щадящей и осторожной — никаких ненормальных крутящих моментов, никакой нагрузки до интеграции имплантатов, минимальная сепарация надкостницы.

    Процесс формирования «новой костной ткани» занимает некоторое время и зависит от целого ряда факторов, ключевыми из которых являются:

    — удельное количество остеобластов, способных попасть в графт. Проще говоря, биотип костной ткани в оперируемом участке

    — форма костного дефекта и объем восстанавливаемой кости.

    — ранее перенесённые операции в этом участке, последствия хронического воспаления, очаги остеосклероза и т. д.

    В целом, период формирования окончательного рубца занимает от 2 до 4 месяцев в нормальных условиях и до 6 месяцев в осложнённых случаях. К последним можно отнести операции повторной остеопластики, неблагоприятный биотип костной ткани, значительный объем восстанавливаемого дефекта, возрастные изменения структуры костной ткани и т. д.

    Ждать дольше не имеет смысла — если вторичный регенерат (вторичная минерализованная костная мозоль) не сформировалась за 3-4 месяца, то она не сформируется и за год.

    Оценка результатов

    Вопреки распространенному мнению, с помощью рентгеновских снимков невозможно дать объективную оценку результату остеопластической операции. Изучая данные компьютерной томографии или ортопантомографии, мы получаем информацию о распределении графта и рентгенологической плотности регенерата, что позволяет лишь предполагать, но не утверждать. В нашей практике есть масса примеров, когда рентгенологическая картина никак не отражала реальной ситуации, но это выяснялось лишь во время операции имплантации.

    В условиях обычной стоматологической клиники нет возможности оценить структуру, механические и биологические свойства получившейся новообразованной «костной ткани» до повторного входа, т. е. до следующей хирургической операции, установки имплантатов. А потому нужно быть всегда готовым к тому, что во время имплантации что-то может пойти не так. Да и сама операция имплантации может неожиданно и плавно превратиться в повторную остеопластику.

    Увы, но это хирургия. Как бы мы ни пытались автоматизировать процесс лечения, — все эти цифровые протоколы, 3D-моделирование, шаблоны и прочее, — в нём всегда останется пресловутый человеческий фактор, а вместе с ним масса неизвестных переменных.

    Заключение

    Первая часть статьи «Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам?» вышла аж в 2018 году. На сегодняшний день, это, пожалуй, самая большая и информативная публикация на нашем сайте, информации в которой хватит на небольшую книжку. Конечно, это идёт в разрез с существующими трендами — вместо того, чтобы радовать вас видосиками, ежедневными сторизами и красивыми картинками в инстаграме, мы тратим массу времени и сил на редкие статьи, по старинке составляя план публикации, подбирая и создавая иллюстрации, глубоко изучая тему и т. д. Мы нередко встречаем непонимание со стороны своих коллег и даже критику — мол, сейчас люди не способны воспринимать тексты объёмом больше 2 200 знаков, контент скучный, ваши «талмуды» никому не интересны. Нас регулярно упрекают в «недоразвитии» наших страниц в социальных сетях и том, что мы ими совершенно не занимаемся, а вместо этого сидим и пишем то, что никто никогда не прочитает.

    А мы пишем… пишем подобные статьи для того, чтобы вам, дорогие друзья, было проще ориентироваться в огромном мире стоматологии и разнообразии предлагаемых вам методов лечения. Пишем для того, чтобы вы представляли, как это самое лечение происходит и от чего зависит его результат. Мы пишем для того, чтобы вы чувствовали свою причастность, свою долю ответственности и свою роль в исходе хирургических операций, чтобы вы были субъектом, а не объектом лечения.

    Да, в успешных результатах остеопластических операций есть немаленькие заслуги наших пациентов — они читают, вникают, задают правильные вопросы, затем решаются на операцию и очень ответственно относятся к последующему лечению, потому что ПОНИМАЮТ, что им делали, что происходит в их организме и почему вообще интегрируются имплантаты и растёт костная ткань. А помогают им в этом наш сайт и наши публикации.

    Я очень надеюсь, что и для вас они будут полезными.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

  • СДЕЛАНО в CLINIC IN: когда история нас учит.

    СДЕЛАНО в CLINIC IN: когда история нас учит.

    На мой взгляд, размещать сегодняшнюю публикацию в рубрике «Сделано в CLINIC IN» не совсем правильно. Хотя бы потому, мы провели всю эту работу около 10 лет назад, когда стоматологический центр CLINIC IN не существовал даже в самых бурных эротических фантазиях. Тем не менее:

    — лечение проводили наши доктора, а именно — Давид Ахинян и Станислав Васильев.

    — эстетическую коронку изготовила зуботехническая лаборатория Dental Solutions и лично Эдди, с которыми мы и сейчас плодотворно сотрудничаем.

    —  пациентка (её зовут Наталья) в настоящее время наблюдается в нашем стоматологическом центре, ходит на профилактические осмотры, лечит кариес и т. д.

    А это значит, что всё необходимое для успешной реализации подобного лечения сейчас находится в нашем стоматологическом центре CLINIC IN и, при необходимости, мы можем не только повторить подобную работу, но и сделать её лучше, безопаснее, красивее и надёжнее. В конце концов, мы растём, учимся, копим опыт, в стоматологию приходят новые материалы, методы, технологии…. Поэтому то, что раньше казалось очень сложным и дорогим, сейчас — вполне обычная работа.

    Уважаемые друзья, сегодня мы покажем вам одну из первых наших работ, реализованных методом немедленной имплантации. Мы провели вместе с Давидом 10 лет назад — к счастью, Наталья осталась с нами, сейчас она  благодарный и любимый друг CLINIC IN, поэтому мы наблюдаем за нашими имплантатами столь длительное время.

    Конечно, за десять лет многое изменилось — поменялась даже форма имплантата, не говоря уже о переосмыслении и переоценке некоторых знаний, методов и технологий. Сейчас бы мы провели подобное лечение несколько иначе. Поэтому под каждым из этапом мы будем давать ремарки о том, как бы мы решали подобную стоматологическую проблему сегодня, в нашем стоматологическом центре.

    По известной причине мы не можем предоставить вам данные дооперационного обследования — всё же, прошло больше десяти лет, они остались в той клинике, где мы когда-то работали. Признаться, мы и фотографии нашли случайно — разбирали своё домашнее порно, а таааааам….. Спасибо старым компакт-дискам, что хранят такую древность.

    Итак, приступим.

    Пациентку зовут Наталья, на момент обращения к нам ей было около 25 лет. В подростковом возрасте она получила травму зуба, после чего его пришлось депульпировать, чтобы вылечить развившийся периапикальный процесс. Некоторое время назад Наталья заметила, что зуб начал «подрастать» — он выдвинулся из прикуса, как будто стал длиннее, появилась подвижность, вокруг зуба периодически воспалялась и болела десна.

    План обследования в 2011 году:

    СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, с небольшой разницей — за компьютерной томографией пациенту не нужно никуда идти, стоять в очереди и т. д. Мы можем сделать конусно-лучевую компьютерную томографию в нашей клинике, и стоит она дешевле, чем стоила в 2011 году.

    К сожалению, компьютерная томография показала нерешаемую проблему в виде объёмной гранулёмы и трещины корня. И если прикорневые кисты и гранулёмы сейчас успешно лечатся и не являются показанием для удаления зубов (Станислав Матлаев это прекрасно доказал), то трещины корня (особенно, продольные) мы лечить так и не научились. К сожалению, мы вынуждены этот зуб удалить.

    В 2011 году мы только начинали заниматься немедленной имплантацией, до этого клинического случая сделав очень мало (меньше 10) подобных работ, не говоря уже о каких-то там долгосрочных наблюдениях.

    СЕЁЧАС в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы ежегодно устанавливаем около тысячи имплантатов, чуть больше половины из них — во время операций немедленной имплантации. Также мы продолжаем наблюдать за пациентами, которым провели немедленную имплантацию больше 8-9 лет назад.

    Поскольку зуб не подлежал лечению, совместно с Натальей мы приняли решение его удалить и заменить на имплантат. Причём немедленно.

    Мы составили следующий алгоритм действий:

    СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, однако одним из вариантов поставили бы немедленное протезирование, т. е. изготовление и фиксацию временной коронки на только что удалённый зуб.

    Приступаем к операции.

     1. Удаление зуба

    Во многом, возможность проведения немедленной имплантации зависит от качества операции удаления зуба — при рукожопном удалении можно не только лишить себя и пациента возможности быстрой установки имплантата, но и обрекаем на наращивание костной ткани в последующем, поскольку травматический дефект придётся восстанавливать. Вот почему мы уделяем этому так много внимания.

    Да, раньше перед немедленной имплантации мы удаляли зубы вот таким образом, справедливо полагая, что всё (включая состояние вестибулярной стенки) должно находиться под визуальным контролем.

    СЕЙЧАС мы не видим необходимости в подобных разрезах и, тем более — в скелетировании стенок лунки. Такой подход позволяет нам без лишних усилий сохранять контуры и форму альвеолярного гребня в области установленного имплантата.

    Из-за трещины и последующего прикорневого воспаления в области верхушки зуба осталась большая киста (гранулёма). Чаще всего, они удаляются одновременно с зубом, но в этой клинической ситуации киста осталась в челюстной кости, и мы удалили её отдельным этапом.

    Ранее мы считали, что наличие подобный воспалительных образований является противопоказанием к проведению немедленной имплантации. Но уже к моменту проведения этой операции (т. е. в 2011) мы знали, что они никак не остеоинтеграцию, зато влияют на первичную стабильность — при работе в таких условиях нужно особенно тщательно подбирать имплантат по размеру.

    2. Выбор имплантационной системы.

    В 2011 году мы выбрали для подобной работы имплантационную систему Astra Tech. Причина проста — на тот момент у нас был большой опыт работы с имплантатами Astra Tech, в то время как Xive (не говоря уже об Ankylos) мы только начинали познавать. Кроме того, все наши предыдущие операции немедленной имплантации (включая самую первую), мы провели именно с этими имплантами, поэтому свято в них верили.

    СЕЙЧАС: Мы считаем, что даже существующая генерация (TX) имплантатов Astra Tech мало приспособлена для проведения подобного лечения. Кроме того, есть имплантационные системы, с которыми немедленная имплантация выходит проще, дешевле и надёжнее. Если бы мы проводили эту операцию сегодня, то выбрали бы имплантационную систему Xive.

    3. Установка имплантата.

    Мы установили имплантат согласно имплантологическому правилу #2 для резцов и клыков:

    Крутящий момент во время установки имплантата — более 20 Нсм. Мы можем переходить к следующему этапу операции.

    СЕЙЧАС: Имплантологическое правило #2 не потеряло своей актуальности (и не потеряет никогда, ибо это фундамент всего имплантологического лечения), поэтому мы следуем ему и сейчас. Тем не менее, сейчас на этом этапе мы внесли бы кое-какие коррективы:
     — во-первых, мы крайне редко используем имплантаты Astra Tech диаметром 3.5 и 4.5 мм, поскольку тонкая стенка по окружности платформы у имплантатов этих диаметров не внушает доверия. Удобнее (и правильнее), на наш взгляд, было бы использование имплантата диаметром 5.0 мм.
     — во-вторых, мы перестали использовать таблетки для лунок зубов Neocones хотя бы потому, что их сняли с производства. А еще потому, что они показали себя совсем уж бесполезными.

    4. Сохранение десневого контура и превентивная мукогингивопластика.

    Слово «превентивная» означает, что мы проводим мукогингивопластику, не имея для этого прямых показаний. Но предположив, что из-за атрофии форма и контуры альвеолярного гребня в области удалённого зуба будут меняться, мы заранее меняем биотип слизистой оболочки, чтобы при развитии атрофии сохранился естественный контур и форма альвеолярного гребня в области имплантата.

    Этот этап проходил в следующем порядке.

    — мы установили на имплантат формирователь десны 4.5х4 мм (в народе называется «зеброй»).

    СЕЙЧАС: мы знаем, что для сохранения десневого контура лучше использовать временное протезирование, индивидуализируемые формирователи или, по крайней мере, стремиться к тому, чтобы диаметр формирователя десны приближался к диаметру лунки. Таким образом, на 90% можно избежать необходимости в превентивной мукогингивопластике.

    — мы взяли полнослойный аутотрансплантат с небной поверхности в области 6-7 зубов, деэпителизировали его, получив таким образом ССТ.

    СЕЙЧАС: мы бы взяли аутотрансплантат немного в другом месте (в области бугра верхней челюсти) или использовали Fibro-Gide, ксенотрансплантат Geistlich. Но, скорее всего, сосредоточились бы на правильном подборе и адаптации формирователя десны — и это позволило бы избежать мукогингивопластики как таковой.

    — пересаженный лоскут зафиксировали до неподвижного состояния узловыми нерезорбируемыми швами.

    — донорскую область заклеили специальным пластырем.

    Можно продолжать.

    5. Эстетическая реставрация дефекта зубного ряда на время лечения.

    Мы не можем оставить Наталью без зуба, поэтому еще до начала лечения задумались над тем, как будем маскировать его отсутствие. Основным способом «маскировки» что тогда, что сейчас является изготовление фасетки, приклеенной к самим зубам — от маленьких съёмных протезов типа «бабочки» или «жучка» мы отказались много-много лет назад по целому ряду причин.

    Ключевым преимуществом такого решения является возможность эстетической реабилитации даже тогда, когда имплантат не удалось установить (т. е. после обычного удаления зуба). Есть и недостатки — например, невысокая прочность, риск отклейки фасетки в самый неподходящий момент и т. д.

    Зубы при этом не обтачиваются, а сама реставрация — не что иное, как пломба, большая композитная пломба, приклеенная к соседним зубам. Её изготовление занимает около получаса.

    На фото выше — состояние послеоперационной раны на второй день после хирургического вмешательства. Вы хорошо видите, каким образом создана и фиксирована временная фасетка — с одной стороны, она не закрывает доступ к послеоперационной ране и швам, с другой — обеспечивает приемлемую эстетику на период лечения.

    В таком состоянии мы оставили область операции на 3-4 месяца.

    СЕЙЧАС: Как и написали выше, если бы при установке имплантата мы добились крутящего момента выше 15-20 Нсм, то сразу бы протезировали имплантат временной коронкой (т. н. немедленное протезирование только что установленных имплантатов). При меньшем уровне первичной стабильности или невозможности установить имплантат (например, вследствие разрушения стенок лунки или повреждения десны), мы бы провели эстетическую реабилитацию таким же способом. Иными словами, мы никогда и никого не оставляем без зубов даже на этапах лечения.

    6. Период остеоинтеграции и протезирование, временное и постоянное.

    Теперь нам нужно сделать перерыв до момента интеграции имплантата. Обычно она происходит за 3-4 месяца.

    К моменту интеграции имплантата десневой контур выглядит следующим образом (фото через 3 месяца после операции):

    Имплантат интегрировался, десны, вроде как, достаточно, но… это контур формирователя, но никак не естественного зуба. В таких условиях изготовление и фиксация даже очень дорогой керамической коронки вряд ли приведёт к приемлемому эстетическому результату. Хотя бы потому, что «естественность» зуба мы зачастую определяем по состоянию десны вокруг него. В зоне улыбки именно работа с мягкими тканями имеет решающее значение, их доведение до нужно состояния, формирование правильного контура прорезывания — задача, которую мы выполняем с помощью этапа временного протезирования.

     

    Как отмечено выше, помимо формирования десневого контура, у временной коронки есть еще одно назначение — «испытание имплантата». Дело в том, что у нас нет возможности достоверно определить ни качество остеоинтеграции, ни степень перестройки костной ткани, ни прочность и корректность выбранной схемы протезирования до того, как имплантат будет нагружен. Временная коронка передаёт на имплантат адекватную физиологическую нагрузку, запускает процесс «ремоделирования» костной ткани, провоцирует её физиологическую атрофию и даёт возможность оценить, насколько приемлема выбранная нами схема протезирования — при этом, композитная временная коронка стоит недорого, легко корректируется и её всегда можно снять, переделать, поправить и т. д. Другими словами, основные процессы морфологической и физиологической перестройки альвеолярного гребня, включая восстановление жевательной функции, должны пройти на этапе временного протезирования. Так, чтобы к моменту установки постоянной коронки все связанные с восстановлением нагрузки изменения закончились.

    СЕЙЧАС: мы делаем тоже самое — при отсроченном протезировании или немедленной имплантации без немедленной фиксации коронки, этап временного протезирования принят за стандарт с очень-очень-очень редкими исключениями.

    В период с 6 до 12 месяцев после временного протезирования, мы готовим Наталью к изготовлению и фиксации постоянной керамической коронки.

    На этом этапе контур десны выглядит совершенно иначе:

    При такой клинической картине мы уверены, что все изменения после фиксации постоянной коронки будут крайне незначительными. Поэтому можем приступать к изготовлению и установке эстетической керамической коронки с опорой на имплантат.

    На наш взгляд, мастерство зубного техника, его уровень и квалификацию лучше всего демонстрирует «естественность» и «соответствие» изготовленных им зубных протезов. Ежу понятно, что сделать полный рот ярко-белых одинаковых зубов сможет любой студент, мало-мальски владеющий компьютерной программой для моделирования зубов. В то время как сделать зуб естественным, да еще с индивидуальной колористикой, намного-намного сложнее. А это очень важно — каким-бы красивым ни был зуб, если он будет цветом, фактурой, какими-то мелкими элементами (пигментными пятнами, трещинками и т. д.) отличаться от соседних — это будет, что называется, резать глаз и выдавать его искусственное происхождение. Мы ценим наших зубных техников (а у нас целых четыре лаборатории на выбор) и платим им оооогромные деньги именно за умение делать не столько модные ярко-белые одинаковые, сколько индивидуальные и очень естественные зубы.

    И вот, наш друг и партнёр Эдди сделал для Натальи коронку на имплантат в области центрального резца. Наталье она понравилась, оказалась очень удобной и, что самое главное, вполне естественной. Вот так она выглядит через 10 лет после описанных выше манипуляций, если хотите, более подробно и со снимками:

    Сравните это с тем, что был ДО ЛЕЧЕНИЯ и на этапах временных реставраций и протезирования:

    Неплохой результат для работы десятилетней давности, правда?

    В итоге…

    Мир постоянно изменяется, появляются новые технологии, материалы, оборудование, совершенствуются методы лечения и способы решения клинических задач. Растёт компетенция, переоценивается и переосмысливается опыт, во многом — за счёт подобных длительных наблюдений за развитием клинической ситуации.

    Если  детально рассмотреть проведённое нами лечение, можно ли утверждать, что мы всё сделали правильно? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя.

    Посмотрев на довольную Наталью, стабильную морфофункциональную ситуацию и приемлемый эстетический результат, можно подумать, что всё было сделано правильно.

    Однако, сейчас, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы бы спланировали и провели эту работу совершенно по-другому:

    — быстрее (одновременно с немедленной имплантацией провели бы немедленное протезирование)

    — проще (немедленное протезирование позволило бы нам сохранить десневой контур без дополнительной мукогингивопластики)

    — надёжнее (мы бы использовали другую, более приспособленную для подобного лечения систему имплантатов)

    — дешевле (за счёт немедленного протезирования мы бы отказались от отсроченной установки временной коронки)

    — эстетичнее (за счёт внедрение метода Matisse в практику)

    одним словом, намного лучше и правильнее.

    В конце концов, что-то усложнять — это просто, усложнять можно до бесконечности, но вот упрощать изначально сложные вещи — в этом и заключается понятие компетенции в нашем представлении.

    Если мы это делали уже 10 лет назад — представьте, что мы можем сделать сейчас.

    Спасибо!

    С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян, стоматологический центр CLINIC IN.

    Мы будем рады ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй. Прямо СЕЙЧАС.
  • Не многовато ли хирургии в вашей жизни?

    Не многовато ли хирургии в вашей жизни?

    Поводом для сегодняшнего разговора стало обсуждение одного клинического случая на недавнем RegenerationDay. История такова.

    Был у пациентки неправильный прикус. Пошла она к ортодонту, тот наклеил брекеты. Через некоторое время, в области одного зуба открылся корень, появилась т. н. «рецессия десны». Что-то вроде этого:

    Да, к сожалению, при ортодонтическом лечении такое случается. Но, ситуация не критичная и относительно легко поправимая.

    Но вместо того, чтобы её исправлять, ортодонт направляет пациентку к хирургу-пародонтологу. Тому, видимо, очень хотелось саблей помахать — и он херачит (простите, другого слова не нахожу) вестибулопластику — недешевую и, между прочим, весьма травматичную операцию с недешевым таким материалом Geistlich Mucograft. Причём, в таких масштабах, что мне показалось, что пародонтолог хотел пациентке в преддверие полости рта тарелку вставить:

    И, наверное, мы об этом случае никогда бы не узнали, и, возможно, не стоил бы он обсуждения, если бы после этой операции не начались проблемы. Сначала вывалился кровяной сгусток, удерживаемый Мукографтом. Потом начался некроз краевой десны. И всё это — на фоне активного движения зубов, ведь ортодонтия еще не закончилась. Извините, но последствия показать вам не могу, дабы не травмировать вашу нежную психику.

    И вот, сейчас обсуждается уже не закрытие этой самой злосчастной рецессии, а спасение всего фронтального участка зубов. А пациентка, я напомню, красивая девушка 22 лет.

    Вот так, именно стараниями докторов, маленькая ортодонтическая проблема превращается в большую хирургическую. Причём, с совершенно неясным прогнозом.

    Некоторые из моих коллег возразят: «Ну, это же хирургия! Бывают осложнения, с каждым может случиться».

    Я соглашусь: «да, осложнения случаются». Их не бывает только в одном случае — когда нет самой хирургической операции. И у меня, в свою очередь, возникает встречный вопрос:

    «В какой момент, уважаемые коллеги, наши личные амбиции и, возможно жажда бабла, победили медицинскую целесообразность и адекватный анализ рисков?»

    Между тем, у данной клинической ситуации, существовало другое, намного более простое и совершенно нехирургическое решение. Да, собственно, вы и сами понимаете, о чём я.

    Представьте, что вы идёте по улице и случайно наступаете в большую лужу дерьма. Что вы делаете? Скорее всего, вы скажете «Айбля!», и сделаете шаг назад, чтобы вытащить ногу из лужи и внимательно осмотреться — нет ли более чистого пути? Никто из вас, попав в лужу с дерьмом, не ускоряется и не лезет в неё целиком, усугубляя своё санитарно-гигиеническое состояние.

    Здесь же, ортодонт, по идее, должен был сказать «Айбля!», поменять или переклеить брекеты, правильно погнуть дугу и т. д. — у него были все шансы вернуть зуб обратно. И рецессия, сама по себе, закрылась бы, без всякой хирургии. Пародонтолог, к которому направил пациента ортодонт, должен был сказать «Айбля! Возвращайтесь к ортодонту и ставьте зуб на место». И всё, на этом. Ни крови, ни боли, ни осложнений.

    Почему был выбран иной путь? Не знаю.

    Ну, да ладно. Обсуждать чужую работу, особенно с недочётами — всегда весело и интересно. Самооценка, как бы, растёт, и всё такое…. И вот, чтобы самооценка не отросла до колена и стала бы мешать нормальной практике, иногда полезно проанализировать собственные косяки и ошибки. Расскажу про себя, молодого и симпатичного.

    Некоторое время назад, я тоже считал себя выдающимся, сцуко, хирургом, которому подвластны лимфоциты и фибробласты, да и вообще —  любая хирургическая операция по плечу. В целом, я должен заметить, что, чем меньше у тебя опыта, тем более «крутым хирургом» ты себя считаешь. Хз, почему так.

    Так вот, обратилась к нам однажды пациентка. Милая и красивая девушка по имени Елена. С относительно простой проблемой — в процессе ортодонтического лечения из-за перемещения зубов исчез межзубный сосочек. Как- так:

    Ну, я такой:

    Щас, типа, я вас вылечу. У нас тут как раз появился новый зашибательский материал Geistlich Mucograft, пипец дорогой, но зато можно никаких лоскутов не брать.

    А еще, у меня руки чешутся его испытать.

    В общем, говорю я Елене, щас я сделаю Вам суперпупермегаоперацию. С помощью мукографта, я, блин, в два притопа и три прихлопа, восстановлю вам межзубный сосочек. И любые другие сосочки тоже — только подайте сигнал!

          

    И это у меня даже получается.

    Правда, на некоторое время. Прошло около года — и всё вернулось в прежнее состояние. Развалилась наша суперпупермегаоперация.

    Маленькое замечание. Вот этот случай — одна из причин, почему нельзя верить фоткам «до-« и «после-«, которыми описывают проделанную работу некоторые стоматологи в своих инстаграмах. В контексте этого случая, надурить всех вас было бы очень просто — я бы взял фотку «до-«, взял фотку «через полтора месяца после операции» — и всё было бы зашибись. Ну а то, что дальше всё развалилось — зачем, вообще, вам об этом знать?

    А дальше произошло следующее. Пациентка пошла к врачу-терапевту, который скорректировал ей контактный пункт (точку контакта между центральным и боковым резцами). И вот, что получилось:

    Межзубный сосочек восстановился сам по себе. За пару месяцев. Без всяких скальпелей и мукографтов.

    И этот результат сохраняется в течение длительного времени. Уже шесть лет прошло:

    А теперь у меня вопрос ко всем, особенно к себе, тогда еще молодому и симпатичному:

    Какого х@я мы делали операцию?

    Если пришёл стоматолог-терапевт, что-то там поделал — и всё восстановилось самостоятельно, без нашего участия? Были ли оправданы боль, страдания, лекарственная терапия, неизбежно сопровождающие подобное хирургическое вмешательство? Нужен ли был Mucograft, стоимостью в +100500 тыс. рублей? Нет, нет и нет.

    Этот случай сделал нас сильно умнее. Надеюсь, вам он тоже поможет.

    *  *  *

    Перенесёмся из далёкого прошлого в наш родной стоматологический центр CLINIC IN.

    Хотя, в названии центра не фигурирует «имплантология», это направление стоматологии давно стало для нас чуть ли не главным. Более того, шеф клиники, то бишь я, — хирург-имплантолог. Если это случается где-то еще, то получается песдетс — вся работа всей клиники сводится к направлениям на имплантацию, удалению зубов и имплантации. Ну, или к остеопластикам, мукогингивопластикам и прочим попыткам ввернуть хирургическое вмешательство в любой план лечения.

    Например, как бы поступил главный врач-имплантолог, попадись ему такая картинка?

      

    «Удалять, удалять, удалять! Имплантировать, имплантировать, имплантировать!» — сказал бы главный врач-имплантолог и побежал бы в операционную.

    И, наверное, если бы мне где-то в начале карьеры попался бы такой случай, я бы поступил аналогичным образом. Но, к счастью, за многие годы практики, я набил достаточно шишек, чтобы адекватно оценивать риски и отказаться от хирургической операции там, где она не нужна.

    Тем более, вместе с тобой работают замечательные врачи-эндодонтисты, настоящие спасатели зубов. В частности, Станислав Матлаев. В таких случаях, решение об удалении/лечении/имплантации/протезировании зуба должен принимать не хирург-имплантолог (пусть даже он главный врач), а именно терапевт с ортопедом. И, если зуб возможно вылечить и сохранить — нужно вылечить и сохранить. Ибо свой зуб, как ни крути, всегда лучше имплантата.

    Еще раз, посмотрите на снимок выше. Запомните, что там происходило вокруг зуба.

    Но тут пришёл доктор Матлаев — и всё вылечил.

    Посмотрите на результат:

      

    Скажите мне, стоило этот зуб удалять? В каком варианте лечения было больше рисков — в сохранении этого зуба терапевтическими методами или удалении-имплантации? Вот, это и есть результат правильного командного подхода — когда ни один доктор, пусть он даже главный врач, не тянет на себя всю работу, когда сложные случаи разбираются и лечатся сообща, когда используются опыт и знания не одного, а целой команды врачей: одна голова хорошо, две — лучше, три — так вообще замечательно!

    Лет шесть назад, еще работая в «канАдской», я ежемесячно получал от трех до пяти зубов на удаление и имплантацию только по той причине, что стоматолог-терапевт не мог найти/пройти/пролечить каналы зуба. Сейчас же, если ко мне обратятся раз в подгода — то это, по сути, много.

    Ибо решение лечить/удалять возможно принять еще на этапе диагностики и обследования. Ну и, если уж кто-то из наших докторов берётся лечить — он, действительно, справится.

    Впрочем, я думаю, скоро они и сами всё расскажут.

    23 мая, в 19-00 мы приглашаем всех желающих к нам в клинику поговорить о лечении и спасении зубов, которые кто-то приговорил к удалению. Наш доктор, очень крутой эндодонтист Станислав Матлаев, расскажет всем желающим о нехирургическом лечении околокорневых кист и гранулём. Приходите, будет очень интересно.

    Заключение.

    В моей хирургической практике было несколько переломных моментов, которые, в большей степени, сформировали меня как врача.

    Изначально, я наивно полагал, что весь секрет очень крутой хирургии — исключительно в мануале. Начиная с третьего курса университета, я оттачивал хирургические навыки, учился и старался довести швы, разрезы и прочие хирургические этапы операции до совершенства. Таки, довёл.

    Потом в моей жизни появились настоящие пациенты. И с первыми же осложнениями я понял, что мануал — это ничтожно малая часть хирургии как медицинской специальности. Я, кстати, про это уже писал. Тогда я перечитал огромное количество книг, посетил невероятное количество курсов и всевозможных лекций — так, под мой мануал легла прочная теоретическая база.

    Но даже идеально выполненная, со всех позиций обоснованная хирургическая операция вовсе не гарантирует отсутствие осложнений. Лучший способ избежать рисков — это не делать хирургическую операцию, либо максимально её упростить. Чем сложнее операция, тем больше с ней проблем — разве не логично?

    Поэтому, если есть иное, нехирургическое решение какой-то проблемы со здоровьем — не нужно бежать со скальпелем наперевес и кричать: «Щас я вам забабахаю суперпупермегаоперацию!..» Хотя бы потому, что суперпупермегаоперация может быть чревата суперпупермегаосложнениями. И пустячная, на первый взгляд, проблема, вдруг резко станет непустячной.

    Ну, а хирургия полости рта, имплантология — всё это, действительно, прекрасно, но лишь тогда, когда никаких других решений не остаётся. Хирургия, она ведь от безысходности используется, а не потому, что «хирургу тоже надо как-то зарабатывать».

    И сейчас, я, мы, наш стоматологический центр, стараемся работать так, чтобы в жизни наших пациентов было как можно меньше хирургии и, соответственно, меньше рисков для здоровья. Благо, у нас тут есть замечательная команда врачей-специалистов с той же философией, опытом и мировоззрением.

    Впереди у нас — много интересного про спасение зубов. Не переключайтесь. Будет интересно!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

     

     

  • Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.

    Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.

    7 июня в конгресс-холле отеля Lotte прошла небольшая закрытая конференция по программе клинических исследований Mucograft, организованная компанией Geistlich и ее российским партнером, группой компаний «Симко».

    На ней были обобщены результаты работы с материалом Mucograft, которую   в течение года проводили мои коллеги и я. Каждый из докторов, участвовавших в программе, выступил с докладом, на котором поделился своими клиническими случаями и наблюдениями и опытом использования коллагеновой матрицы Mucograft.

    Следует отметить высокий уровень как самих докладов, так и присутствовавшей публики. Для меня было огромной честью оказаться за одним столом с известнейшими наикрутейшими имплантологами России и коллегами из Швейцарии. Выражаю им огромную признательность за внимание ко мне и моему докладу, который чуть было не сорвался из-за технического сбоя.

    Презентацию к моему докладу можно скачать и посмотреть здесь>>

    А сегодня я расскажу вам о своем опыте использования коллагеновой матрицы Mucograft на примере одного клинического случая (он был включен в презентацию) и длительном наблюдении результата лечения. Данная статья предназначена, прежде всего, для врачей, поэтому я заранее приношу извинения за некоторые не очень приятные картинки.

    Но, чтобы и вы могли оценить возможности материала Mucograft (и правильной хирургии), я покажу Вам две картинки:

     _MG_5278  _MG_0684

    Слева — ситуация до лечения. Справа — картинка через полтора года после протезирования.

    А теперь я подробнее расскажу об этой работе.

    К нам в клинику обратилась пациентка, возраст чуть более 70 лет. Несколько месяцев назад ей поставили два импланта Astratech в область отсутствующих премоляров верхней челюсти, при этом не был учтен существующий объем мягких и твердых тканей. Около месяца назад на импланты установили формирователи десны:

     _MG_5278 _MG_5280

    Сложившаяся ситуация с объемом окружающий тканей не устроила ни ортопеда, ни пациентку: у нее высокая линия улыбки, поэтому премоляры и десна над ними попадают в эстетически значимую область. Ну и что, что больше 70 лет — женщина в любом возрасте хочет иметь красивую улыбку, верно?

    А без соответствующего объема десны, коронки на имплантах выглядели бы, мягко говоря, неестественно. Представьте сами — нормальные полноразмерные коронки, изготовленные в соответствии с размером и формой оставшихся зубов, и тонкая-тонкая десна над ними. Помимо эстетики, у пациентки непременно были бы проблемы с гигиеной, поскольку между коронками и тонкой десной постоянно скапливался бы зубной налет и остатки пищи. Со временем это привело бы к периимплантиту. Поэтому перед нами была поставлена задача — воссоздать утраченный объем мягких тканей, не удаляя импланты. Чем мы, собственно, и занялись.

    Сразу оговорюсь, что это был второй опыт использования материала Mucograft, а сама операция проведена в 2011 году летом. То есть, с момента операции прошло почти 2 года и, как вы понимаете, за это время мы стали умнее и опытнее. Сейчас этот результат кажется мне не самым лучшим, но в тот момент, когда мы приступали к работе, другой альтернативы не видели.

    Итак, всё началось с анестезии. Затем был проведен послойный разрез слизистой оболочки и надкостницы, из которых сформированы два отдельных лоскута.

    _MG_5282

    Формирователи десны временно удалены. Обратите внимание, что разрез слизистой оболочки и надкостницы делается на разных уровнях. Это сделано для удобства последующего наложения швов.

    В поднадкостничное пространство помещается материал Geistlich BiOss. Его задача — воссоздать объем костной ткани. Затем укладывается FRP-мембрана (изготовленная из тромбоцитарной массы, на надкостницу накладываются швы Vicryl 6-0. Достаточно, буквально, 2-3 лигатур, чтобы удержать надкостницу на месте.

    ВАЖНО, чтобы линия швов не находилась над остеопластическим материалом. В противном случае мы можем получить свищевые ходы и неудачный исход операции.

    Затем, поверх надкостницы и надкостничных швов, укладывается коллагеновая матрица Geistlich Mucograft:

    _MG_5285

    После чего она фиксируется узловыми швами к надкостнице и краям слизистой раны. В данном случае — Gore-Tex 6-0.

    ВАЖНО для фиксации мембраны использовать  нерезорбируемый шовный материал — Prolene, Gore-Tex, Resolone и др. Применение резорбируемого шовного материала, особенно  плетеного (типа Vicryl) может привести к образованию лигатурных свищей. На результат работы это, практически, не влияет, но всё равно очень неприятно.

    Итак, фиксация матрицы:

    _MG_5288

    Операция закончена.

    Пациентке назначается комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия, витаминотерапия (обязательно), рекомендуется тщательная гигиена полости рта.

    ВАЖНО, при данных операциях велико желание назначить какие-нибудь кератопластические мази, типа «Солкосерил» или «Метрогил-Дента». Так вот, делать этого не нужно. Опыт (и не только мой) показывает, что качество заживления послеоперационной раны без мазей лучше, нежели с ними. Собственно, сами полоскания, особенно антисептическими растворами, особенно Хлоргексидином — также назначать осторожно, без фанатизма.

    Послеоперационный период сопровождается небольшими отеками и болезненностью. Через 2 дня послеоперационная рана выглядит следующим образом:

    _MG_5375

    Через неделю:

    _MG_5439

    Через три недели мы приступаем к повторной установке формирователей десны. К этому времени область операции выглядит следующим образом:

     _MG_5617  _MG_5618

    На первый взгляд, нам удалось восстановить как и объем тканей, так и область прикрепленной десны (хорошо видно на левом фото).

    Установка формирователей десны. Разрез делается, по возможности, небно, чтобы еще больше увеличить вестибулярный объем десны. Мы должны понимать, что она еще немного атрофируется:

     _MG_5619  _MG_5621

    Послеоперационный период — без особенностей. Антибактериальная терапия не назначается, обезболивающие препараты — по мере необходимости.

    ВАЖНО при открытом ведении ран с целью ускорения эпителизации имеет смысл назначать  витамин С в больших дозировках — до 1 г  в сутки. Если рассматривать Аскорутин (50 мг витамина С+50 мг витамина Р), то назначается, примерно 10 таблеток в сутки, поскольку рутин несколько снижает потребность организма в витамине С и способствует его усвоению.

    Через две недели после установки формирователей десны картина следующая:

     _MG_5747  _MG_5748

    Сравните это с первыми фотографиями. На мой взгляд, изменения очень заметны.

    Некоторое время ждем полной эпителизации раны. Через месяц после установки формирователей десны (и почти два месяца после начала лечения):

     _MG_6640  _MG_6638

    Да, у пациентки есть некоторые проблемы с гигиеной. Нужно обязательно обращать на это внимание.

    ВАЖНО убедить пациента в том, что импланты коронки на них требуют такого же полноценного ухода, как и свои собственные зубы.

    Далее работу с пациенткой продолжает врач-ортопед. Нам остается лишь наблюдать.

    На импланты премоляров устанавливаются металлокерамические коронки на индивидуальных абатментах. Фотография сразу после протезирования:

    _MG_7243 _MG_7244

    Окружающая десна еще не адаптирована к коронкам, и, на первый взгляд, существует несколько проблем:

    1. Недостаточно выраженные межзубные сосочки
    2. Рецессия десны в области медиального корня шестерки — на тот момент мы просто не умели надежно их закрывать.
    3. Не было полной уверенности, что созданный объем тканей сохранится какое-то время. Поэтому решено продолжить динамическое наблюдение.

    *  *  *

    Через 10 месяцев после проведенной операции мы пригласили пациентку на профилактический осмотр. Картинка следующая:

     Через 1,5 года после протезирование. Восстановлены не только зубы, но и весь объем окружающих мягких тканей _MG_7474

    Как видите, конфигурация десны несколько изменилась. Пришеечная часть слизистой оболочки адаптировалась к коронкам, появились подобия межзубных сосочков. Объем окружающих тканей не уменьшился.

    Мы можем говорить об успешно проведенном лечении.

    Однако, наблюдение не прекращается. Недавно, почти через два года с момента начала лечения, мы вновь пригласили пациентку на профилактический осмотр. На мой взгляд, ситуация улучшилась:

     _MG_0684 _MG_0685

    Пациентка довольна проведенным лечением. Мы тоже. Фактически, остеопластика и пластика мягких тканей были проведены после имплантации, при  этом удалось существенно изменить и удержать объем окружающих имплантаты мягких тканей, не прибегая к реимплантации.

    Сравните еще раз:

    В БЛОГ

    Слева направо:

    • до лечения
    • через 5 недель после начала лечения, на этапе установки формирователей десны
    • через 8 недель после начала лечения, сразу после протезирования
    • почти через два года после начала лечения, профилактический осмотр.

    Такие дела.

    Если будут вопросы или комментарии — пишите, всегда рад обсудить.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Отдаленные результаты имплантации и профилактические осмотры

    Отдаленные результаты имплантации и профилактические осмотры

    Друзья, недавно мы обсудили несколько очень важных моментов, касающихся дентальной имплантации:

    Для тех, кому лень возвращаться к этим записям и читать их, повторюсь очень кратко: отторжение импланта до года после протезирования (в т. ч. до протезирования) есть проблема врача, а в срок от года и дольше после протезирования — проблема пациента. У неприживаемости имплантов есть вполне конкретные причины, среди которых «особенности организма пациента» играют последнюю роль.

    Сегодня я хотел бы с вами обсудить отдаленные результаты имплантологического лечения и понять, что мы от этих самых имплантов ожидаем.

    Не секрет, что дентальная имплантация и протезирование на имплантах — весьма дорогостоящая штука. Причем, во многом стоимость работы зависит от пожеланий пациента — чем выше эстетические и функциональные требования, тем больше объем и, соответственно, цена лечения.

    Но что мы получаем за эти деньги?

    В первую очередь, длительный срок службы протеза. В отличие от любых других видов протезирования, ни импланты, ни коронки на имплантах не требуют замены и, в случае адекватного ухода и гигиены, будут «жевать» очень долгое время, вплоть до конца жизни.

    Во-вторых, дентальная имплантация — единственный метод опоры протезов, который не приводит к ухудшению состояния полости рта.

    Так, в случае изготовления мостовидного протеза в случае одного отсутствующего зуба, нам приходится препарировать (нередко — депульпировать, «удалить нерв») и готовить под коронки два соседних зуба. В итоге, мы получаем еще два проблемных участка в полости рта: за мостовидным протезом требуется тщательный уход, а сами депульпированные зубы подвергаются значительной перегрузке — и, следовательно, срок их службы относительно небольшой. Нередки случаи, когда через 4-8 лет эксплуатации «моста», приходится удалять опорные зубы и расширять область имплантации. Так, мы постепенно приходим к съемному протезированию.

    Я уже не говорю об эстетической и функциональной стороне вопроса. Мостовидный протез — это именно протез, назвать его «искусственным зубом» в полном смысле этого слова не представляется возможным.

    Другой возможный способ протезирования без имплантов, — и это касается, в первую очередь, значительного количества отсутствующих зубов, — съемное протезирование.

    Многие пациенты говорят, что «со съемными протезами приходит старость», поскольку сильно падает качество жизни. Со съемным протезом неудобно разговаривать, жевать, улыбаться и вообще — жить полноценной жизнью. Более того, в силу особенностей удержания в полости рта, любой съемный протез крайне негативно воздействует на зубы и подлежащую десну.

    Получается, что любые зубные протезы, как съемные, так и мостовидные, со временем потребуют замены вследствие повреждения ими зубов и окружающих тканей.

    Почему же не требуется менять импланты или протезы на имплантах?

    Дело в том, что коронка на импланте, по сути дела — искусственный зуб. Сам имплантат играет роль корня, а металлокерамическая или циркониевая коронка — роль коронковой части зуба.

    Дентальный имплантат восстанавливает, прежде всего, фунциональную роль зуба. Благодаря ему, жевательная нагрузка передается с коронковой части, непосредственно на «искусственный корень» (имплантат), и далее распределяется в костной ткани — всё происходит точно также, как у естественных зубов.

    Вокруг установленного имплантата со временем формируются структуры тканей, схожие с теми, что окружают естественные зубы (например, слизистотканная муфта, окружающая основание абатмента, является «почти» аналогом круговой связки зуба).

    Вот почему я утверждал и продолжаю утверждать, что размер и положение импланта должны соответствовать размеру и положению отсутствующего зуба. Вот почему я всерьез рассматриваю только винтовые импланты строго определенных производителей — ведь наша задача не «воткнуть» имплантат любой ценой, —  мы должны воссоздать не только зуб, но и весь комплекс тканей вокруг него. Только так можно добиться качественной эстетики, хорошей функциональности и длительного срока службы искусственных зубов.

    Кстати, о длительных сроках службы. Многие хорошие и честные стоматологические клиники дают на ортопедические конструкции с опорой на импланты определенную гарантию — 1 год с момента протезирования.

    Данный срок совершенно оправдан — обычно за этот период все возможные проблемы, в том числе, ошибки, допущенные при установке имплантов и протезировании, дают о себе знать. Если протез на имплантах простоял больше, чем один год — значит, какие-то неприятности с ним в отдаленном периоде маловероятны. Конечно, при условии качественного ухода и тщательной гигиены полости рта.

    Сразу отмечу, что «пожизненная гарантия» или «гарантия 10-15 лет», которую обещают некоторые не очень добросовестные клиники или стоматологи — небольшое лукавство.

    Во-первых, когда по каким-то причинам пациент теряет импланты через 4-5 лет после установки, вдруг выясняется, что «пожизненная гарантия» распространялась на имплантат как на техническое изделие, а не на имплантацию как на медицинскую услугу. Вот, имплант, в руке — он же не сломался! Значит, негарантийный случай.

    Действительно, сломать имплантат очень и очень сложно. Титановый болт 5-миллиметрового диаметра же.

    Во-вторых, потеря имплантатов в отдаленном периоде (от года и больше с момента протезирования) — это почти всегда проблема ухода и гигиены. То есть, если пациент не чистил зубы, не приходил на профилактические осмотры — кто в этом виноват?

    Правильно сказал однажды мой друг Хаден, врач-стоматолог-ортопед: «Я могу дать пожизненную гарантию на зубные протезы, но в этом случае стоимость данной работы будет в 3-4 раза выше клинического прайса.» И не возразишь)).

    *  *  *

    К сожалению, пациент не всегда может самостоятельно заметить какие-то проблемы на начальных стадиях. Чаще всего к врачу обращаются лишь тогда, когда беда приобрела какие-то совершенно катастрофические масштабы.

    Поэтому одна из рекомендаций для пациентов с имплантами — периодические, примерно, раз в полгода, профилактические осмотры. В нашей клинике мы сделали их бесплатными — и теперь имеем возможность наблюдать отдаленные результаты своей работы.

    Лично я считаю результатом именно то, что мы наблюдаем через несколько лет после имплантации.

    Тут как с хорошим вином — пока оно созревает, то изменяет свой вкус и аромат, но со временем процессы брожения почти прекращаются, и вино, разлитое в бутылки, уже более-менее стабильно — именно тогда мы дегустируем, оцениваем и говорим, удалось вино или нет.

    Я специально выбрал две работы, про которые уже писал. С момента имплантации и протезирования прошло 1,5-2,5 года. Я сделал фотографии и предлагаю сравнить их с тем, что было через несколько месяцев после протезирования.

    Случай №1. Немедленная одиночная имплантация.

    Начало и промежуточные результаты данной работы можно посмотреть здесь>>

    Исходная ситуация, удаление зуба и немедленная установка импланта Astratech Osseospeed:

    исходная ситуация - перелом корня бокового резца
    исходная ситуация — перелом корня бокового резца
    немедленная установка импланта Astratech c формирователем десны
    немедленная установка импланта Astratech c формирователем десны

    Через несколько месяцев после протезирования:

     1  2

    Через два с половиной года после протезирования:

     4  6

    Как видно на фотографиях, эстетика десны в области искусственного бокового резца только улучшилась — межзубные сосочки и прикрепленная слизистая оболочка приобрели правильную форму и цвет, а сам зуб, практически, неотличим от естественного. Осталось только уговорить пациентку продолжить работу с клыком и центральными резцами, которые, несомненно, требуют такой же качественной реставрации.

    Случай №2. Имплантация и несъемное протезирование при полном отсутствии зубов.

    О нем, как и о методике лечения, подробно рассказано здесь>>

    Исходная ситуация — и-за осложнений пародонтита, мы вынуждены удалить все зубы на нижней челюсти. На верхней челюсти нет зубов больше десяти лет:

    из-за осложнений периодонтита удалены все зубы нижней челюсти
    из-за осложнений периодонтита удалены все зубы нижней челюсти

    Одномоментно, на нижнюю челюсть установлены четыре импланта Astratech Osseospeed. Чуть позже, 4 импланта установлено на верхнюю челюсть:

    _MG_5303

    По схеме all-on-4 изготовлен и установлен несъемный металлокерамический протез. Винтовая фиксация протеза к имплантам:

    IMG_1182

    Конечный результат через несколько месяцев после протезирования:

    Пациентка очень довольна!
    Пациентка очень довольна!

    Профилактический осмотр через полтора года после протезирования. У пациентки нет никаких жалоб, гигиена полости рта в норме:

    Внешний вид протеза в полости рта:

    IMG_4482

    Внешний вид при улыбке:

    IMG_4478

    В последнем случае можно сказать, что мы раз и навсегда решили проблему с зубами — нам точно не придется что-то доделывать или переделывать. Для человека, разменявшего восьмой десяток, это очень важно — спокойно жить, нормально жевать и улыбаться, не отвлекаясь на стоматолога.

    Как видите, что в первом, что во втором случае, с протезами и имплантами за срок в 1,5-2,5 года не произошло никаких изменений. Это говорит о том, что к вопросу работы с данными зубами мы совершенно точно уже не вернемся. Хотя, и продолжим наблюдать за ними в течение еще нескольких лет.

    Профилактические осмотры — это важная и неотъемлемая часть стоматологической работы. Даже если, на ваш взгляд, с зубами ничего не происходит — имеет смысл заглядывать к стоматологу хотя бы раз в полгода-год. Возможно, действительно никакого лечения не требуется, но если есть какая-нибудь незаметная пока проблема — лучше ее выявить и ликвидировать. Ведь, чем раньше начато лечение — тем оно эффективней и надежнее. Ну и, разумеется, дешевле.

    Надеюсь, по двум указанным случаям, понятны перспективы качественного имплантологического лечения и протезирования — на сегодняшний день, это единственный надежный качественный, эстетичный, функциональный и долговечный способ решения проблемы отсутствующих зубов.

    Наверняка, следующий этап развития имплантологии — это стволовые клетки, выращивание и интеграция зубов из биоматериалов. Но когда это будет и сколько это будет стоить?

    Как обычно, жду Ваши вопросы в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.