IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Метка: остеопластика

  • МЕТОД КОСТНЫХ БЛОКОВ: наращивание костной ткани с имплантацией — 12 лет спустя.

    МЕТОД КОСТНЫХ БЛОКОВ: наращивание костной ткани с имплантацией — 12 лет спустя.

    Вообще, сегодня я планировал опубликовать статью о том, как не переплатить в стоматологической клинике, но тут в КЛИНИКУ ИН вернулась наша давняя пациентка Зинаида, и я решил, что публикация под рабочим названием «Пчелы против меда» подождет. Мы поговорим об остеопластике, сочетаемой с имплантацией, долгосрочных результатах наращивания костной ткани и методах их оценки. Заодно узнаешь, почему я перестал участвовать в тематических аквадискотеках и сидеть в стоматологических пабликах и на форумах.

    Традиционно, я предлагаю тебе вспомнить всё, что написано об остеопластике с одновременной имплантацией до этого момента:

    Основная цель имплантологического лечения… — публикация 2014 года, где я впервые показываю один из клинических случаев сочетания имплантации и остеопластики. Да, мы проводили подобное лечение во временя, когда ты еще не знал, что такое имплант и чем он отличается от имплантата.

    Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно. — публикация из эпохи, когда наращивание костной ткани казалось чем-то очень страшным и опасным. Интересно, что в те времена мы делали больше подобных операций, чем делаем сейчас. 2015 год.

    Имплантация, расщепление альвеолярного гребня и немного НКР — статья аж 10-летней давности, первая из публикаций, посвященных имплантации, проводимой с одновременной остеопластикой.

    Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I — статья 2016 года, в которой описан метод из сегодняшней статьи. С имплантатами Nobel Biocare, между прочим.

    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II, плюс Ankylos, плюс Geistlich — эпичная хирургическая работа, эпичный клинический случай аж 2013 года, от воспоминаний о которых у меня до сих пор дергается левый глаз.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений — первая подробная и логически структурированная часть руководства по методике. Специально для врачей, 2022 год.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Алгоритм операции, результаты, проблемы и методы их решения — вторая часть руководства, 2022 год. По сути, обобщение всего моего опыта в этом направлении.

    Еще почитай что-нибудь с меткой «остеопластика» на этом сайте или 2026.implant-in.com. В жизни пригодится.

    Как видишь, моя компетенция в этих вопросах легко подтверждается историей моих же публикаций. Я провожу такие операции больше пятнадцати лет, столько же наблюдаю результаты и лечу осложнения, если они вдруг случаются. Если ты хочешь стать имплантологом и научиться делать что-то подобное — без проблем. Переходи на эту страницу, внимательно прочитай условия и приезжай на стажировку.

    Ну, и книги. Про книги не забудь — их можно купить в моем интернет-магазине последиплом.рф. Первый том «Базовые принципы» — это то, что должен знать каждый имплантолог. Второй том «Немедленная имплантация» — это движение вперед, когда к твоим навыкам отсроченной имплантации добавляется новая методика, установка имплантата в лунку только что удаленного зуба.

    Цена любой из книг — всего 4 000 рублей. Это дешевле, чем сходить на однодневные курсы.

    Еще взамен уничтоженного канала, у нас появилась целая группа в Телеграм, где есть отдельная тема для врачей (стоматологов и не только). Там можно спрашивать, отвечать, комментировать, спорить и даже материться. Я буду рад, если ты на неё подпишешься.

    Вернемся к Зинаиде. Мы познакомились с ней в 2013 году, она гражданин соседнего и до сих пор дружественного государства. Как обычно бывает в таких случаях, Зинаида прислала данные КЛКТ, после мы созвонились и обсудили всё по телефону. Договорились следовать в рамках инструкций с этой страницы: пациентка нашла доктора по месту жительства, который будет её осматривать, забронировала гостиницу на несколько дней и, как было запланировано, прилетела к нам точно ко времени.

    «… и даже то, что быть не может — однажды тоже может быть!»

    Что бы ты ни планировал — всегда что-то может пойти не по плану. Хирургии это касается в первую очередь, именно поэтому мы держим в клинике солидный запас биоматериалов и имплантатов, все основные инструменты продублированы, а к остеопластике операционную готовят по принципу «хз, по ходу дела решим…»

    Ремарка: последнее означает, что ассистенты готовят операционную не к конкретному методу остеопластики (например, к АТККФ или НКР), 
а ко всему сразу, поскольку не всегда ясно, каким методом будет проводиться наращивание костной ткани.

    В общем, так и получилось. Уж не помню, почему я наобещал пациентке, что мы поставим ей имплантаты одновременно с остеопластикой. Но я наобещал. И, когда увидел клиническую картину в полости рта:

    у меня появились серьезные сомнения, смогу ли я выполнить своё обещание. Вот только не спрашивай меня «Вот чо, сложно было по КЛКТ посмотреть?». Я же не спрашиваю тебя, где ты был в 2013 году, и сделал ли ты домашку. Но, в целом, план операции у нас не поменялся. Как и было оговорено, мы проведем остеопластику с одновременной имплантацией в боковом участке нижней челюсти справа.

    Выбор метода.

    Если не считать комбинированных и суперпереусложненных методик, в нашем арсенале есть три базовых вида остеопластических операций (подробно — по ссылкам):

    — остеотомия, расщепление альвеолярного гребня

    — направленная костная регенерация, более известная как НКР или GBR или, по-народному —  «подсыпание искусственной кости»

    — аутотрансплантация крупных костных фрагментов, т. н. «пересадка костных блоков».

    Тогда я рассуждал следующим образом.

    Остеотомия пролетает сразу, поскольку альвеолярный гребень такой ширины невозможно расщепить так, чтобы правильно установить имплантаты. Технически — да, но тогда имплантаты будут расположены слишком язычно, плюс риск атрофии тонкого вестибулярного фрагмента… Короче, не от случай для остеотомии.

    А вот направленная костная регенерация — это вариант. И по условиям, и по клинической ситуации. Правда, НКР получается примерно в полтора раза дороже и не улучшает стабильность имплантатов. Если бы у меня была ипотека и автокредит, а пациентка после операции находилась бы в зоне досягаемости, то этот метод остеопластики был бы оптимальным с точки зрения баланса сложность/травматичность/результат.

    Остается одна методика, а именно — аутотрансплантация крупных костных фрагментов. Как и в случае с НКР, у нас есть и условия, и оптимальная клиническая ситуация. В частности, мы можем провести операцию по принципу «одной раны», что это очень важно. К тому же, АТККФ получается дешевле, позволяет улучшить стабилизацию имплантатов и, в целом, получается более предсказуемой и удобной конкретно в этом клиническом случае (с точки зрения «одной раны» и способов фиксации графта).

    Итого, я остановился методе АТККФ как на наиболее дешевом, удобном и предсказуемом.

    Вообще, про выбор метода остеопластики хорошо написано здесь>>

    Выбор имплантатов

    Сейчас в нашем арсенале есть аж пять имплантационных систем, включающих в себя имплантаты разных типов:

    А тогда было две: субгингивальная Xive S и субкрестальная Ankylos C/X.

    Безусловно, субгингивальные имплантаты удобнее во всех отношениях, но… после остеопластики сложно спрогнозировать уровень атрофии кости в послеоперационном участке и угадать с правильным положением платформы. К тому моменту у меня уже был опыт подобных операций, в т. ч. с субгингивальными имплантатами, но не при такой конфигурации альвеолярного гребня и не при таком объемном костном дефекте.

    Платформу субкрестальных имплантатов можно позиционировать, что называется, » с запасом» — заглубить её в кость на 3-4 мм. Даже в случае интенсивной  постоперационной атрофии, она останется в правильном положении, и у нас сохранятся все условия для получения хорошего результата лечения.

    В общем, Ankylos С/X — это мой выбор конкретно в этой клинической ситуации.

    Как показало дальнейшее развитие событий, выбор абсолютно правильный.

    Знакомство и консультация.

    Наперво — консультация. Как и было оговорено инструкцией, Зинаида приехала в Москву на несколько дней, поселилась в гостинице недалеко от нашей клиники.

    Наконец, мы с ней познакомились очно, побеседовали и обсудили нюансы предстоящей операции. Зинаида согласилась с моим доводами и напоследок сказала:

    — Доктор, я летела к вам две тысячи километров. Мне вас рекомендовали серьезные люди, я вам полностью доверяю. Делайте всё, что посчитаете нужным.

    Нельзя подводить серьезных людей. Надо оправдать выданный мне кредит доверия.

    Мы назначили операцию на следующий день.

    Ход операции.

    Для начала, я процитирую умного человека (А. Кутин «Хирургия остеомиелита»):

    Планирование операции всегда сложнее, чем сама операция.

    Поскольку всё у нас было распланировано и согласовано, операция действительно получилась несложной.

    Анестезия.

    Подобные операции можно и нужно проводить под местной анестезией. Совершенно точно, они не требуют ни наркоза, ни седации. И вот, почему:

    Во-первых, это непродолжительное хирургическое вмешательство. На полтора часа, максимум. Местная анестезия действует значительно дольше.

    Во-вторых, всё хирургическое вмешательство проходит в одном участке зубного ряда. Его можно обезболить минимальным количеством анестетика. В нашем случае потребовалось 6.8 мл Ультракаина Д-С форте. Всего 4 карпулы.

    В-третьих, для работы в этой зоне требуется содействие пациента во время операции: открыть-закрыть рот, повернуть, зафиксировать голову и т. д. Для этого с пациентом нужно общаться, а для общения он должен быть в сознании. «Выключение» пациента не позволяет этого сделать. И это, как ни странно значительно усложняет хирургическое вмешательство.

    В-четвертых, безопасность. Ты и сам знаешь, что наркоз нифига не полезен. Помимо этого, он превращает пациента в неконтактный кусок мяса, что развязывает хирургу руки и позволяет делать то, что он никогда бы не сделал человеку в сознании. Хирург теряет осторожность и даже страх — а это уже прямой путь к беде.

    В-пятых… в-пятых, наркоз в амбулаторной стоматологии используют только мудаки. Почему? Читай здесь>>

    Разрез.

    На этапе разреза делают дофига ошибок, что приводит к излишней травматичности вмешательства, сложностям при ушивании раны, расхождению швов и т. д. В общем, к нему нельзя относиться пофигистически.

    Ремарка: еще на этапе консультации с участием стоматолога-ортопеда, мы признали 44 зуб негодным и решили его удалить. 
Перед проведением разреза мы убрали коронку с 44 зуба и подготовили его к удалению. 
Так мы избежим попадания фрагментов коронки в открытую рану, а проведение самого разреза получится проще и аккуратнее.

    За редким исключением, мы всегда проводим разрез в пределах прикрепленной десны. Даже если её участок шириной всего полтора-два миллиметра — постарайся оставить его в этих границах.

    Поскольку мы планируем получать аутотрансплантат из этой же области, мы продляем разрез до донорской зоны. В этом участке удобно вывести его вестибулярно, прямо  в проекции наружной косой линии.

    Скелетирование и создание доступа.

    Не нужно отслаивать периост сразу и отовсюду. Зачем? Вместо этого, мы последовательно открываем те участки, в которых предполагаем вести манипуляции.

    Кстати, обрати внимание на ширину альвеолярного гребня (левая картинка). Она чуть меньше 3 мм. Это объясняет, почему я засомневался в возможности установки имплантатов одновременно с остеопластикой. Понятно и без КЛКТ.

    Наперво, мне нужно удалить разрушенный зуб и получить костный аутотрансплантат.

    Для получения костного блока, мы открываем донорскую зону, наружную косую линию нижней челюсти.

    Получение костного аутотрансплантата.

    Здесь потребуется пародонтологический зонд с миллиметровой разметкой или какой-то другой измерительный прибор (операционная линейка). Ранее по КЛКТ я измерил костный дефект, теперь нужно нанести границы будущего костного блока на донорскую зону.

    Ремарка: некоторые доктора предлагают делать хирургические шаблоны или выкройки специально для точного забора костного блока. 
На мой взгляд, это чрезмерное усложнение - во-первых, использование подобных шаблонов или выкроек требует увеличения площади раны, 
во-вторых, это увеличивает время и стоимость лечения, в-третьих, на этом этапе не требуется высокая точность, поскольку блок всё равно потребует адаптации.

    Иными словами, важна не точность, а быстрый, аккуратный и, что главное, малотравматичный забор аутотрансплантата.

    Для получения костного блока мы использовали ультразвуковую пьезохирургическую систему. Это самый удобный и безопасный инструмент для проведения подобных манипуляций. С помощью него мы сформировали и выделили костный блок. Он должен отделяться легким движением остеотома или элеватора. Как это сделать правильно — читай здесь>>

    Кстати, если костный блок не отделяется от костного ложа легким движением элеватора, значит он неправильно сформирован или не до конца выделен. Вообще, любое чрезмерное усилие в хирургии — это всегда следствие рукожопия. Если тебе что-то приходится делать с усилием (установка имплантата, удаление зуба и т. д.) — значит ты делаешь это неправильно. Остановись и подумай, что именно.

    Подготовка костного ложа и фиксация аутотрансплантата

    Возвращаемся к основной операционной области. Еще раз посмотрим на альвеолярный гребень, поофигеваем от его ширины и моих грандиозных планов:

    На этом месте мне следует дать некоторые пояснения.

    Если ты читал мои предыдущие публикации, посвященные остеопластике, то наверняка знаешь, что костное ложе перед фиксацией графта (любого графта) требует некоторой  подготовки. В основном она заключается в полном или частичном удалении кортикального слоя и, применительно к АТККФ — адаптации не только блока под ложе, но и ложа под пересаживаемый костный блок. Подробности здесь>>

    Ежу понятно, что к необходимости этих манипуляций мы пришли не сразу. А тогда был 2013 год… и у меня были мысли, что подготовка костного ложа нужна не всегда и не всем. Здесь я понадеялся на размер костного дефекта и большую площадь контакта между костным аутотрансплантатом и принимающим ложем. Конечно, сейчас я сделал бы немного по-другому.

    Я зафиксировал костный блок практически без адаптации на несколько винтов. Обрати внимание, что винты находятся в зоне, где не планируется установка имплантатов. Фиксация должна быть надежной, поскольку мне еще предстояла подготовка лунок для имплантатов. Трех винтов для этого вполне достаточно.

    Дальнейшая адаптация костного блока свелась к сглаживанию острых краев. После чего я приступил к подготовке лунок и установке имплантатов.

    Установка имплантатов.

    Напомню, что для этой работы я выбрал субкрестальные имплантаты Ankylos C/X. Они прекрасно сочетаются с любым методом остеопластики.

    Я не планирую установку супраструктур или коронок, поэтому на уровень первичной стабильности можно положить болт. Даже наоборот — чем меньше крутящий момент при установке, тем лучше. Для имплантатов Ankylos и подобных им, это особенно важно. В общем, момент силы при установке — не более 10-15 Нсм.

    Ремарка: имплантаты с предустановленными имплантодержателями хороши тем, что с ними легко контролировать позиционирование имплантатов. 
В случае с Ankylos С/Х  - еще и крутящий момент. Имплантодержатель должен отсоединяться от имплантата с легким щелчком. 
Если его клинит, и тебе приходится прикладывать для этого усилия, то ты, однозначно, превысил момент силы во время установки имплантата. 
Следовательно, жди проблем.

    Глянем на то, что получилось:

    Осталось адаптировать костный блок (убрать острые края), проверить его фиксацию и, при необходимости, добавить винты. Десятисекундное дело.

    Изоляция области аутографта и имплантатов барьерной мембраной.

    Перекрывать костный блок барьерной мембраной или оставить так? По этому вопросу есть много мнений. Между тем, в публикации по методике есть ясное показание, когда это требуется.

    Конкретно в этом клиническом случае между костным аутотрансплантатом, ложем и имплантатами есть пустое пространство. Если его не изолировать от мягких тканей, они прорастут и осложнят интеграцию аутографта. Поэтому я решил перекрыть костный блок барьерной мембраной, пусть это делает хирургическую операцию немного дороже.

    На этом этапе есть несколько нюансов, о которых я хочу рассказать отдельно.

     — я использовал барьерную мембрану Geistlich Bio-Gide, которая имеет две разные поверхности: с одной стороны она рыхлая «адгезивная», с другой — гладкая и прочная. Как укладывать — на результат не влияет, но в плане удобства рыхлую поверхность мы «приклеиваем» к тому, на чем требуется барьерную мембрану удержать. В данном случае хотелось бы удержать её на костной поверхности — следовательно, мы укладываем её рыхлой поверхностью к кости.

    Ремарка: примечательно, что во время синуслифтинга ситуация иная - 
там требуется удержать барьерную мембрану на слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. 
Следовательно, рыхлая поверхность  - на стороне шнайдеровой мембраны.

     — много лет мы используем антибиотики для интраоперационной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. Уже в то время мы пришли к выводу, что удобнее всего — порошки антибактериальных препаратов для приготовления раствором: дешевые, стерильные, в удобной упаковке. Прямо в виде порошка их можно добавлять в графт, растворы для ирригации, либо использовать так, как показано на фото. Еще мы используем порошок антибиотика для изготовления пасты, которой обрабатываем имплантаты в процессе ревизии или  при лечении периимплантита. Это удобнее и эффективнее, чем интраоперационное использование жидких форм антибактериальных препаратов.

     — ты знаешь, что барьерная мембрана может выполнять две функции, каркасную и изолирующую. Первая функция требует обязательной фиксации и натяжения, вторая — нет. В нашем случае «каркасом» регенерата является костный блок, а барьерная мембрана нужна только для изоляции. Поэтому она не требует натяжения и фиксации пинами.

    После я внимательно проверил, что костный блок и имплантаты полностью перекрыты. Теперь рану можно ушивать.

    Наложение швов.

    Если на этапе разреза и формирования раны всё сделано правильно, то наложение швов не вызывает особых трудностей. Периостотомия или послабляющие разрезы на периосте не требуются (ни практически никогда не требуются). А сами швы получаются аккуратными и герметичными:

    Обрати внимание, что все шовные лигатуры находятся в пределах кератинизированной десны. Это позволяет избежать деформации тканей и лишних рубцов. В наиболее уязвимых местах (около зубов) шовные лигатуры лучше продублировать.

    Если бы мне пришлось делать это сейчас, то я бы использовал непрерывный «матрацный» шов. Он удобнее, быстрее в наложении и комфортнее для пациента. Минус — если распускается, то распускается весь. К тому же, его очень неудобно снимать.

    Несмотря на то, что уже тогда мы широко использовали непрерывные швы в подобных случаях, здесь я, во-первых, зассал (может распуститься), во-вторых, снятие швов предполагалось в поликлинике по месту жительства пациентки, и мне не хотелось, чтобы там при снятии швов начудили. Как выяснится позже — зря беспокоился.

    Неизменно одно — в таких операциях мы использовали и до сих пор используем нерезорбируемые монофиламентные шовные материалы, поскольку они наиболее гигиеничные. Чтобы острые концы нитей не беспокоили пациента, их можно оплавить нагретой гладилкой или гуттаперчевым плаггером.

    После операции:

    — контрольный снимок (раньше делали ОПТГ, сейчас — строго КЛКТ)

    — рекомендации и назначения в письменном виде, которые мы всегда сопровождаем устными пояснениями. Их, кстати, можно найти на этой странице>>. Почитай, если интересно.

    После операции

    Через день мы встретились с Зинаидой, оценили симптоматику. Она вполне обычная для таких операций: болезненных ощущений практически нет, зато есть выраженный отек в пол-лица и синяк, на всю щеку, плавно переходящий на шею. От всего этого прекрасно спасала медицинская маска, и пациентка не сильно переживала. Вообще, мне нравился её позитивный настрой — на любую бабуйню, которую многие бы посчитали «ужасом-ужасом», она улыбалась и говорила: «Я думала, что будет хуже…»

    Коррекция назначений не потребовалась. Я рекомендовал держать обезболивающие (НПВС) в кармане и принимать только по необходимости. Антибактериальную терапию мы запланировали отменить через пару дней, в итоге срок приёма антибиотиков составил всего 4 дня, не считая дня операции.

    Ремарка: В моих книгах подробно описаны схемы лекарственной терапии в хирургической стоматологии. 
Если кратко, то назначения не должны быть шаблонными, должны учитывать особенности здоровья и образа жизни пациента, 
быть легкими в применении и, при необходимости, корректироваться.

    На следующий день после осмотра, Зинаида улетела домой, в солнечную среднеазиатскую страну.

    Этап установки формирователей десны

    Прошло около четырех месяцев. Мы запланировали следующий этап лечения, формирование десневой манжеты (ФДМ).

    Как и в прошлый раз, мы согласовали приезд Зинаиды заранее. Здесь возник целый ряд проблем:

    — Сама по себе операция установки формирователей десны довольно простая и занимает, от силы, 15-30 минут. После неё редко бывают какие-нибудь осложнения, она не требует такого наблюдения, как, например, остеопластика или имплантация. По сути, пациентка едет к нам ради 15-минутной хирургической процедуры, стоимость которой в два раза ниже, чем билеты до Москвы и обратно.

    — Следовательно, если и приезжать, то сразу на этапы протезирования. Но к ним возможно приступить только через несколько дней после установки формирователей десны, а само временное протезирование занимает, в среднем, около недели. Иными словами, Зинаиде лучше остаться в Москве дней на 10-12, и вернуться домой уже с новыми зубами. Чтобы максимально ускорить проведение протезирования, нам нужно заранее поставить все приёмы у стоматолога-ортопеда и забронировать зуботехническую лабораторию.

    — Всегда есть риск, что что-то пойдет не так. Например, на этапе установки мы поймем, что остеопластика не удалась, или имплантат не интегрировался, или требуются какие-то дополнительные хирургические процедуры, вроде пластики десны. В этом случае план предстоящего лечения кардинально меняется, мы обламываем и пациента, и зуботехническую лабораторию. А у стоматолога-ортопеда пропадает ценное время. Объясняться со всеми и выяснять, кто кому что должен, весьма не просто.

    Ремарка: вот поэтому я сделал специальную страницу для пациентов из других городов, регионов и стран, желающих лечиться в нашей клинике. 
И не очень одобряю стоматологический туризм "набегами", без должного контроля врачом по месту жительства и взаимодействием с лечащей клиникой.

    Итак, Зинаида на приеме.

    Вот клиническая картина через 4 месяца после ранее проведенной имплантации с остеопластикой:

    Как видишь, коллеги из недалекой дружественной страны не осилили снятие швов. Мне это не нравится, хотя и объясняет, почему люди готовы ехать за тыщи километров ради 20-минутной операции удаления зуба мудрости.

    Ну хорошо. Швы сняли. Делаем разрез. Обрати внимание, что после всех проведенных операций у нас остается очень небольшой по ширине слой жевательной слизистой оболочки:

    в связи с чем возникает резонный вопрос:

    А нет ли здесь необходимости в дополнительной пластике десны?

    Напомню, то был 2014 год. В те времена отношение моих коллег к пластике десны как к необходимому этапу имплантологического лечения сводилось к двум крайностям: от «нафиг не нужна» до «делаем всегда». Не все понимали её смысл, далеко не всегда доктора могли обосновать клинические показания для её проведения. Это сейчас мы такие умные и всё знаем. Провели сотни нужных и ненужных операций, написали кучу статей по этому поводу:

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот.

    ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ: нулевая утрата кости, биологическая ширина десны и всё такое.

    А тогда… тогда я решил обойтись без дополнительной хирургической процедуры. И вот, почему.

    Во-первых, дополнительная хирургия сильно бы осложнила логистику лечебного процесса. Пациентке пришлось бы приезжать еще раз (издалека), а сам этап протезирования откладывался бы на несколько месяцев. Этого не хотели ни я, ни пациентка, ни стоматолог-ортопед.

    Во-вторых, к тому моменту у меня были прекрасные результаты лечения и в более худших условиях по десне. В конце концов, нам ничто не помешает провести эту операцию и после протезирования, если что-то пойдет не так.

    В-третьих… в третьих, лучшая операция — это та, которой удалось избежать. Вот мы и ведем дело… к лучшей операции.

    Конечно, сейчас мы действуем значительно деликатнее. И не делаем такие разрезы без необходимости:

    С другой стороны, если бы делали «как сейчас»,  ты не увидел бы ничего интересного.

    Устанавливаем формирователи десневой манжеты. Сегодня я называю эту процедуру не менее важной, чем любой другой этап имплантологического лечения:

    И швы. Просто швы. Никаких дополнительных процедур.

    Если честно, то сейчас бы я использовал другой шовный материал и другой тип швов. Одно неизменно, — и я об этом много раз говорил, — самая широкая часть формирователя десны должна находиться на уровне десны. Так, чтобы эффективно отрабатывать т. н. «биологическую ширину».

    Через неделю я снял швы, а мой коллега Андрей Карнеев (дело было еще в НИЦ) приступил к изготовлению протезов. На это ушло полторы недели:

    Ремарка: Во всех случаях "сложной" имплантации первым делом изготавливаются временные коронки на срок до 12 месяцев. 
Здесь мы провели остеопластику одновременно с имплантацией - и это вполне катит за "сложную" имплантацию и 
требует изготовления временных коронок на минимальный срок 6 месяцев.

    «Ого, какие классные зубы!» — сказала тогда Зинаида, после чего мы попрощались и договорились встретиться через полгода-год для замены временного протеза на постоянный керамический. Зинаида вернулась домой, в дружественную среднеазиатскую страну.

    Ежу понятно, что ни через полгода, ни через год мы не встретились…

    2025 год, наши дни.

    Стоит ли говорить, как много событий произошло с момента последней нашей встречи? Произошел госпереворот на Украине (2014), после которого Крым стал нашим, и против нашей страны были введены первые санкции. в 2020 году эпидемия COVID-19 наглядно показала, как ОРВИ может вырубить экономику целых регионов, и как легко можно управлять людьми и миром. Про 2022 год я вообще молчу — СВО и конфликт на Украине (прямое следствие госпереворота-2014) четко поделили общество на своих и чужих, наглядно показали, кто есть кто.

    С момента проведенного лечения прошло 11 лет. Честно говоря, я подумал, что никогда больше не увижу Зинаиду, и что постоянное протезирование ей провели местные среднеазиатские доктора.

    Но… в начале 2025 года я получаю от Зинаиды письмо, в котором она просит закончить лечение. Я с ужасом ожидал каких-нибудь жалоб и проблем (всё же, 11 лет без наблюдения стоматолога), но оказалось, что Зинаида просит поменять износившиеся временные коронки на постоянные. Да-да, ты не ослышался! Она 11 лет пользовалась временными коронками, и всё, что её беспокоит — это износ временных коронок!. Это абсолютный рекорд, я считаю.

    К счастью, страна, где проживает Зинаида, осталась дружественной и после 2022 года. Более того, сохранила прямые рейсы с Москвой. Мы легко договорились о встрече и продолжении лечения. По тем же правилам, что и в прошлый раз.

    Мы встретились как старые друзья. Честно признаюсь, я очень переживал. Я ожидал увидеть какую-нибудь жуть, утраченную кость, периимплантит, разрушенный вхлам протез и всё такое. Но… всё оказалось не так плохо:

    Но фиг с ними, с протезами. Это временные композитные коронки, их не так уж сложно заменить. Меня волнует другой вопрос:

    — что там с имплантатами и костной тканью?

    Для этого мы сделали КЛКТ:

    И КЛКТ показала нам, что с имплантатами и окружающей костью всё зашибись. Через 12 лет после операции, отсутствия наблюдения, пофигизма в замене временных коронок! Нужны ли тебе еще какие-нибудь доводы в пользу долгосрочной эффективности метода?

    Что дальше?

    А дальше всё просто. Я попросил своего коллегу Ивана Алгазина заменить износившиеся временные коронки на постоянные керамические — но с учётом современных реалий и требований:

    Серия контрольных снимков на этапах:

    Вот так закончилась 12-летняя эпопея Зинаиды с восстановлением зубов на нижней челюсти. Через пару дней она уехала на экскурсию в Санкт-Петербург (на всякий случай, мы попросили задержаться в России, вдруг потребуется коррекция), а оттуда — домой, в дружественную страну. Судя по тому, что она нам пишет — у неё всё прекрасно и хорошо. Зинаида обещает не пропускать профилактические осмотры и наблюдаться у стоматолога по месту жительства.

    Надеюсь, так оно и будет.

    *  *  *

    Описанный здесь хирургический этап был давно, 12 лет назад — ежу понятно, он отличается от того, что мы делаем сейчас. Наверное, не было бы повода рассказывать об этом клиническом случае так подробно, если бы не ванги.

    Ванги

    Вангами я называю любителей заглядывать в будущее и предсказывать. Эдаких провидцев на минималках. Это та самая разновидность диванных экспертов с минимальным опытом и поверхностными знаниями, для которых умение прогнозировать является синонимом «экспертности». Такие ванги есть везде, в любой группе, паблике или в любом сообществе. Ты их встречал, и не один раз. Их прогнозы, в основном пессимистичны и выглядят как «всё развалится…», «будет только хуже…», «ничего не получится!..», » не взлетит…»  и т. п. Как они приходят к таким прогнозам — хрен его знает. Почему они хотят всем об этом рассказать — объяснения нет даже у самих ванг. Они не заморачиваются глубоким анализом, не знакомы с методологией научного прогнозирования, ибо для этого нужен мозг, а у них его нет. У современной ванги вместо мозга — ChatGPT. Каждый их коммент — не поиск истины, а стремление самоутвердиться. Даже когда ванга задает вопрос — ей не нужен твой ответ, ей нужно чтобы ты выслушал её невероятно ценное «проффесиональное» мнение.

    Примерно в 2015 году, когда этот клинический случай, условно говоря, был завершен, в стоматологическом сообществе одной вражеской социальной сети разгорелась дискуссия об эффективности методов остеопластики, плавно переходящая в срач. Несмотря на то, что уже тогда я не питал никаких иллюзий в отношении профессиональных пабликов и тех, кто в них зависает, я решил выложить комикс-обзор на основе этого случая в обсуждении эффективности методов наращивания костной ткани.

    Я бы привел ссылку на свой коммент, но, во-первых, эта вражеская социальная сеть, принадлежащая террористической организации, заблокирована на территории нашей страны, а, во-вторых, мне лень.

    Стоило мне нажать «Отправить», как на мой комикс сразу набежали ванги, их общий посыл выглядел так:

    «Всё херня/всё развалится/костные блоки уйдут/надо было делать НКР/импланты выпадут/метод неэффективный, всё резорбируется/бла-бла-бла…./Урбан сказал/Кури сказал/Массирони сказал…»

    В итоге, ванги были посланы нахер, а я — заблокирован в стоматологическом паблике за оскорбление уважаемых людей. Да, среди ванг встречаются деятели, обвешанные свистелками-перделками аки новогодняя ёлка. Они всерьез считают, что за это их нужно уважать. Ога, канешн.

    Но, не суть. С момента описанной хирургической операции прошло 12 лет. С момента моего комикса в паблике и обсуждения эффективности методов остеопластики-  примерно десять лет.

    Наверное, сегодня я могу обратиться ко всем вангам во всех стоматологических пабликах:

    Предсказания — это не признак «экспертности». Стремление всюду и всему давать прогнозы — признак недалекого ума и отсутствия опыта.

    Это если вежливо.

    А если нет, то

    Лососните тунца, предсказатели херовы!

    Да-да, именно так ты можешь сказать всем вангам, если повстречаешь их на своём профессиональном пути.

    По идее, нужно закончить мой рассказ какими-то выводами и моралью.

    Начну с морали:

    Мораль.

    Наука, какой бы они ни была, изучает причинно-следственные взаимосвязи. Причина — в прошлом, Следствие — в настоящем. У науки нет возможности изучать будущее. Поэтому наука никогда не смотрит вперед. Она смотрит назад и по сторонам. Как только наука начинает рассказывать о будущем, делать прогнозы и давать предсказания — она перестает быть наукой.

    Прогнозы в медицине — дело крайне не благодарное. Если не сказать, что зловредное. Всё, что у нас есть в медицине в настоящий момент — это прошлое. У нас есть статистика, но это статистика прошлого. У нас есть опыт, но это всегда опыт прошлого. Сто офигенно результативных операций никак не гарантируют, что следующая, сто первая операция пройдет хорошо. В медицине мы можем говорить только об осторожных предположениях, но никак не о прогнозах.

    Для того, чтобы сделать осторожное предположение, нужно намного больше данных, чем есть у любого комментатора в интернетах. По сути, предполагать могут лишь доктор и его пациент. Те, кто планировал, обосновывал и принимал решения, проводил лечение, наблюдал за развитием ситуации и т. д. Остальные не имеют никаких моральных и этических прав на прогнозы, поэтому идут нахер. Это утверждение превращает любое интернет-обсуждение клинических случаев в пустую трату времени. Дискуссии в профессиональных пабликах контрпродуктивны. Они не дают знаний, не несут никакой практической пользы и ставят целью самоутверждение и повышение чувства собственной важности.

    Если ты хочешь чему-то научиться — читай книжки (не обязательно мои) и общайся с реальными докторами в реальной жизни. Лучший вариант — сначала встать за спиной, а затем и рядом со своим более опытным коллегой. Доктора так всегда учились. Я так учился. Это единственный проверенный способ стать настоящим хирургом. Других вариантов нет. Кстати, об этом я говорил во время разговора со студентами.

    Выводы.

    Нет никакой разницы в эффективности различных методов остеопластики. Вообще никакой. Все методы наращивания костной ткани одинаково результативны при условии, что правильно спланированы и реализованы.

    Нельзя противопоставлять различные способы остеопластики. НКР никак не противоречит остеотомии, а она, в свою очередь, никогда не заменит АТККФ там, где это нужно. Профессионализм стоматолога-хирурга состоит не столько в правильной реализации методов наращивания кости, сколько в умении правильно выбирать подходящий метод для имеющихся клинических условий.

    Наконец, никакая операция не может быть сложнее, чем ее планирование (с). Если во время или после операции с твоим пациентом начинается какая-то бабуйня — значит, ты что-то упустил при планировании.

    Помни об этом. Еще на забудь подписаться на нашу новую группу в Телеграм, где есть раздел для врачей.

    И всё у тебя получится!

    Спасибо, что дочитал до конца. Как всегда, я готов ответить на любые твои вопросы. Пиши в комментах прямо здесь.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.

  • МЕТОДЫ ОСТЕОПЛАСТИКИ: направленная костная регенерация

    МЕТОДЫ ОСТЕОПЛАСТИКИ: направленная костная регенерация

    Направленная костная регенерация, более известная по сокращению «НКР» или заграничному GBR (Guided Bone Regeneration) — одна из самых популярных методик наращивания костной ткани перед имплантацией. Её популярность объясняется несколькими факторами, между прочим, никак не связанными с её эффективностью и результативностью:

     — НКР не требует дорогостоящего оборудования. По сути, для её проведения достаточно минимума инструментов.

     — Использование биоматериалов позволяет стоматологам зарабатывать на их продаже.

     — Интуитивно понятная технология по принципу «насыпал-закрыл-зашил».

    Наконец, благодаря компании Geistlich Pharma, которую я совершенно заслуженно называю первой в биоматериалах, в нашей стране широко известен Иштван Урбан со своими «сосисками». Он, хоть и не является изобретателем методики, сделал немало для популяризации НКР среди моих коллег. В интернетах регулярно появляются объявления о гастролях его учеников, пересказывающих Урбана за деньги тем, кто из-за нищебродства не может учиться у него лично. Ежу понятно, что методика преподносится как универсальная, о связанных с ней проблемах никто не говорит и не пишет. Как в Гербалайфе: «Научи меня, я буду учить других.»

    Думаю, мне стоит обозначить свою позицию прежде, чем я продолжу рассказ об этом методе остеопластики. У меня нет негативного отношения ни к НКР, ни к Урбану лично. Эффективность направленной костной регенерации не выше и не ниже, чем у других способов костной аугментации, при сопоставимом уровне неудач и осложнений. Возможно, в своей практике мы используем её чуть реже, чем другие методы наращивания костной ткани, но это связано исключительно с её стоимостью — в конце концов, есть сравнимые по результативности методы, но проще и дешевле. Однако, я не могу не замечать чрезмерного упрощения НКР, возведения её в ранг безальтернативной и универсальной методики, расширения показаний и игнорирования ограничений, которые её сопровождают.

    «Да чо там делать-то?» — пишет мне доктор, — «Настругал стружки, намешал бИоса, закрыл, прикрутил — и всё на этом!», а через несколько недель его пациент с резко ухудшившейся клинической ситуацией попадает ко мне, вынуждая меня ломать голову, как решить эту проблему.

    Переделки — это плохо, и я не могу сказать, что мы всегда достойно выходим из ситуации. Поэтому лучше не доводить пациента до переделок.

    Наперво, я рекомендую вернуться к тому, что уже написано по этому поводу:

    Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня

    Методы остеопластики: аутотрансплантация (пересадка) крупных костных фрагментов

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани: планирование и принятие решений

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани: алгоритм, результаты, проблемы

    Это большие профессиональные статьи для врачей. Для пациентов есть целый цикл об остеопластике, состоящий из пяти публикаций — я настоятельно рекомендую прочитать его всем, кому предстоит подобная процедура.

    В дополнение — все публикации с меткой остеопластика и мой персональный сайт www.2026.implant-in.com. Вряд ли кто-то написал о наращивании костной ткани больше меня, и вы можете всем этим пользоваться, причем совершенно бесплатно.

    Суть метода НКР

    Строго говоря, любой из методов наращивания костной ткани можно назвать направленной костной регенерацией, поскольку с помощью биоматериалов, перемещения или пересадки костных фрагментов, мы направляем регенерацию костной ткани туда, куда нам нужно. Однако, название «НКР» закрепилось именно за описываемой ниже методикой.

    В древней статье «Теория остеопластики» я описал основные принципы наращивания костной ткани:

    — создание каркаса для будущего регенерата

     — удержание каркаса на время, необходимое для регенерации костной ткани

    Достичь этого мы можем разными способами: так, в методе аутотрансплантации сам пересаженный костный блок является и каркасом, и графтом, а при остеотомии каркасом является перемещенные фрагменты альвеолярного гребня, удерживаемые фиксирующими металлоконструкциями или винтами. В случае НКР всё немного иначе: барьерная мембрана создает каркас, но удерживается он… графтом. Поэтому свойствам используемых биоматериалов в методе направленной костной регенерации всегда уделяется максимум внимания. О материалах мы поговорим чуть позже, а пока разберем принцип действия этой методики.

    Итак, в ходе операции мы восполняем утраченный объем костной ткани с помощью графта, который неподвижно фиксируем на поверхности костной ткани путем прижатия барьерной мембраной:

    Давно известно, что иммобилизация графта является важным фактором успеха любой остеопластической операции. Если графт останется подвижным, результат операции будет утрачен. Каким образом происходит иммобилизация графта при проведении НКР, лучше всего демонстрирует простой домашний эксперимент: возьмите пакет с какой-нибудь крупой, положите на стол, надавите на него рукой. крупа в пакете изменит свою форму. Но если скрутить пакет так, чтобы крупа оказалась под давлением, то раздавить её будет не так просто.

    Так вот, полиэтиленовый пакет — это барьерная мембрана, а крупа — это ксенографт, которым замещается утраченный объем кости. Если графт не будет прижат мембраной, то восполненный объем не получится удержать на месте. Но если графт зафиксирован правильно и барьерная мембрана неподвижно удерживает его на месте, то объем наращиваемой костной ткани будет ограничен только пределом роста, индивидуальным для каждой клинической ситуации.

    Кстати, именно наличием предела роста объясняется, почему наращивание больших (свыше 10 мм в линейных размерах) объемов костной ткани с помощью НКР представляет значительные сложности, в то время как восстановление 1-2 мм стало обычным и заурядным делом. Есть способы увеличения предела роста, они довольно просты, но… вернемся к нашим баранам, то есть к разбору того, как НКР работает.

    Итак, имеется дефект костной ткани челюсти, который мы расковыряли, заполнили графтом и перекрыли барьерной мембраной — и всё это назвали «остеопластической операцией». За любой операцией, которую организм воспринимает как жестокую травму, следует постоперационное воспаление. Известно, что оно состоит из трех фаз, альтерации, экссудации и пролиферации.

    Постоперационное воспаление — это стартер всего регенеративного процесса. Если не будет воспаления — не будет и регенерации. Поэтому активное подавление воспаление и борьба с постоперационной симптоматикой уколами дексаметазона (альтернативно одаренные делают инъекции прямо в область операции) приводит к негативным последствиям, вплоть до полной утраты результата остеопластики.

    В нормальных условиях (без стимуляторов) альтерация протекает по границе дефекта, а мишенью макрофагов, помимо попавших в рану бактерий, являются поврежденные в ходе операции фрагменты тканей и клеток. Интересно то, что восстанавливаются именно те ткани, которые разрушались, т. е. регенерация управляется факторами роста, получаемыми в процессе разрушения и последующего «переваривания» тканей фагоцитирующими клетками. Зная это, мы стремимся получить больше факторов роста кости, т. н. «белков костного морфогенеза» (БКМ) или BMP (bone morphogenetic proteins), если писать английскими фломастерами.

    Получение БКМ с поверхности костного дефекта ограничено, этим объясняется существование уже упомянутого «предела роста». Можно увеличить площадь поверхности за счет её обработки, создания насечек и т. д., но это не всегда возможно.

    Для того, чтобы увеличить предел роста, мы вводим дополнительные фрагменты костной ткани, подлежащие разрушению и переработке макрофагами — аутокостную стружку. Таким образом, мы как бы увеличиваем макрофагальную активность путем увеличения площади контакта с поврежденной костью, т. е. имитируем травматические разрушения более серьезные, чем есть на самом деле.

    В итоге, усиливается остеокластическая активность, мы получаем больше БКМ, увеличиваем предел роста, и это позволяет нам с помощью НКР восстановить даже большие костные дефекты.

    И всё бы хорошо, если бы не несколько НО.

    НО №1: аутокостная стружка является флогогеном, т. е. способствующим воспалению фактором. Чем больше будет аутокостной стружки, тем интенсивнее будет постоперационный воспалительный процесс, и в этих условиях легко потерять над ним контроль.

    НО №2: разрушение аутокостной стружки макрофагами ведет к уменьшению объема графта, в результате чего результат наращивания костной ткани может быть значительно хуже, чем изначально планировалось. Многие авторы указывают на резорбцию 70% от изначального объема, мои личные наблюдения говорят о 50%. В случае использования жестких каркасов (сетки, костные пластины в методах Ф. Курри) это не проблема, а вот в классическом варианте НКР с использованием мягких резорбируемых мембран использование чистой аутокостной стружки ведет к катастрофе.

    НО №3: для замещения большого по объему костного дефекта требуется эквивалентный объем аутокостной стружки, который нужно где-то взять. В этом случае получение достаточного количества аутографта из внутри- и внеротовых донорских зон существенно повышает травматичность операции НКР, что сводит на нет все её преимущества.

    Поэтому в методике НКР используется остеокондукторный биоматериал, иначе называемый «спейсером». Его нерезорбируемые биоинертные гранулы позволяют удержать восполненный объем окружающий каркас (барьерную мембрану) на время, достаточное для регенерации костной ткани. Таким образом, выполняется одно из основных условий наращивания кости (удержание объема), и мы получаем хороший результат практически в запланированных границах:

    О биоматериалах поговорим чуть позже, пока же рассмотрим то, что происходит в области операции после наложения швов.

    Первым делом развивается воспалительная реакция со всеми вытекающими: отеком, болезненными ощущениями, полнокровием и т. д. Запускается цитокиновый каскад, ряд продуктов которого активирует макрофаги, в т. ч. остеокласты. Те, в свою очередь, атакуют ранее обозначенную опсонами аутокостную стружку и стенки дефекта, после чего происходит их апоптоз и выделение БКМ. Белки костного морфогенеза, коих насчитывается несколько десятков видов, стимулируют миграцию и последующие превращения фибробластов и остеобластов согласно их дифферону.

    При участии фибро- и остеобластов в пределах зафиксированного объема формируется т. н. «остеоид», первичная костная мозоль. Затем, по мере превращения части остеобластов в остеоциты, начинается его минерализация, т. е. образование вторичной костной мозоли. Этот процесс также идет от периметра к центру. Всё это время спейсер (остеокондуктор) практически не меняется и не участвует в процессе остеогенеза, зато отграничивающая восполняемый объем барьерная мембрана постепенно резорбируется, повышается её проницаемость, в процесс васкуляризации графта включается периост, до этого изолированный барьерной мембраной и изнасилованный хирургом в процессе ушивания раны.

    В этом состоит суть метода направленной костной регенерации:

    — с помощью остеокондуктора и барьерной мембраны создается и фиксируется каркас восполняемого объема костной ткани.

    — с помощью аутокостной стружки стимулируется остеокластическая активность (имитация сильного повреждения), а она в свою очередь стимулирует миграцию и дифференцировку клеток костной ткани.

    — нерезорбируемый остеокондуктор удерживает каркас на месте длительное время, достаточное для образования вторичной костной мозоли в области костного дефекта.

    — готово!

    Преимущества

    Метод направленной костной регенерации имеет ряд преимуществ перед другими видами остеопластики.

    Техническая простота

    Мне сложно представить такую клиническую ситуацию, в которой было бы невозможно заполнить костный дефект графтом и перекрыть его барьерной мембраной. В отличие от других методов остеопластики, для которых существуют чисто технические ограничения (например, невозможность получить аутокостный блок нужного размера), НКР с помощью биоматериалов можно провести в 146% клинических случаев.

    Ремарка: Эта самая техническая простота в совокупности с мнимой универсальностью сыграла с методом НКР злую шутку.
 С одной стороны, популярность курсов, на которых пересказывают семинары Иштвана Урбана не просто велика - она огромна. 
С другой, мы наблюдаем применение НКР везде, где только можно. И где не можно - тоже. В результате мы имеем гигантское количество осложнений.

    Невысокая стоимость инструментов и оборудования

    Если для проведения остеопластики методом остеотомии или аутотрансплантации нам требуется дорогостоящее оборудование, то в случае с НКР без него можно обойтись. Даже в самом нищебродском варианте все необходимые для НКР инструменты окупаются с первой же операцией, что делает методику очень популярной у новичков, студентов, универсалов и стоматологов на аренде, когда нецелесообразно вкладываться в покупку ультразвуковых хирургических систем и специальных наборов инструментов.

    Низкая травматичность

    В этом состоит главная «фишка» метода направленной костной регенерации — в ряде случаев за счет использования биоматериалов у нас отпадает необходимость в донорском участке, что позволяет значительно снизить травматичность хирургического вмешательства. Даже когда требуется аутографт (костная стружка), мы можем получить её прямо с области операции, либо сняв тонкий слой в любом удобном участке альвеолярного отростка — а это, согласитесь, никак не забор полноценного костного блока.

    Возможность сочетания с имплантацией

    При соблюдении ряда условий, можно сочетать НКР с установкой имплантатов. Причем, это сочетание дается проще, нежели при любом другом варианте остеопластики.

    Подробно об этом можно почитать в соответствующей статье>>

    Универсальность — ну почти.

    Использование легко моделируемого порошкообразного графта позволяет без особых усилий восстанавливать костные дефекты даже очень сложной конфигурации. Поэтому НКР часто называют пафосным «3D-моделированием» кости. И действительно, остеотомия или аутотрансплантация блоков имеют ограничения по форме и количеству стенок костного дефекта, направленная костная регенерация таких ограничений не имеет.

    Интуитивно понятная реализация

    Ну, что может быть проще, чем «Замешал-наложил-закрыл-запинил-зашил»? Нет кости — насыпь графта вперемежку с аутокостной стружкой, перекрой барьерной мембраной — и будет тебе кость! Основная масса пересказчиков Урбана предлагают именно такую концепцию направленной костной регенерации, что с одной стороны, упрощает понимание процесса, но с другой — создает мнимое ощущение надежности и простоты. Это может сыграть с доктором и пациентом злую шутку. Очень злую.

    Недостатки

    Вместе с тем, метод НКР не лишен недостатков. Их всего три, но иногда они существенно ограничивают возможность реализовать его в конкретном клиническом случае.

    Необходимость использования биоматериалов, барьерных мембран и графтов.

    Как уже отмечалось выше, наиважнейшим условием НКР является фиксация и удержание восполняемого объема на время, необходимое для регенерации костной ткани. Поэтому НКР нельзя провести без использования биоматериалов, в частности графтов и барьерных мембран. Если при проведении остеотомии или аутотрансплантации мы часто можем обойтись без использования не только графтов, но и мембран, то в случае направленной костной регенерации сделать этого никак нельзя.

    Кроме того, успешный результат НКР в значительной степени зависит от свойств используемых биоматериалов. Например, если ксенографт содержит органику (как правило, коллагеновые волокна), то стоит ожидать значительную резорбцию графта и, как следствие, неудовлетворительный результат остеопластики. То же самое можно сказать и про барьерные мембраны, чья низкая прочность и эластичность могут существенно осложнить проведение хирургического вмешательства.

    Высокая себестоимость

    За подходящие для НКР биоматериалы нужно платить хорошие деньги, и это значительно увеличивает себестоимость хирургического вмешательства. В некоторых случаях на их долю приходится половина и более от цены операции остеопластики. Так, если мы возьмем костный дефект такой конфигурации:

    то по текущему (начало 2025 года) прейскуранту Уютной КЛИНИКИ ИН его восстановление методом аутотрансплантации обойдется в 80-100 тысяч рублей, в то время как НКР, будучи совершенно равнозначной по результату, будет стоить в полтора-два раза дороже, именно за счет стоимости используемых биоматериалов.

    Значительная зависимость от местных факторов, кровоснабжения и структуры костного ложа.

    Строго говоря, эффективность любого метода остеопластики зависит от местных факторов, но в случае с НКР эта зависимость особенно заметна. Тут в очередной раз необходимо осознать, что сама по себе операция не наращивает костную ткань, а создает условия для её регенерации в нужном нам направлении. Потому даже если НКР выполнена идеально и по всем правилам, то это никак не гарантирует, что мы получим желаемый результат. Хотя бы потому, что интенсивность миграции фибро- и остеобластов в графт будут зависеть от их количества на костной поверхности, а оно в свою очередь — от биотипа костной ткани и площади поверхности.

    Конечно же, нельзя не учитывать состояние микроциркуляторного русла, локальную гемоперфузию, на которые будет влиять, в т. ч. и общее состояние организма, возраст, хронические заболевания, вредные привычки и т. д. Ежу понятно, что серьезная сердечно-сосудистая патология неизбежно сказывается на васкуляризации графта, что может быть критичным для результативности любого вида остеопластики, но для НКР — особенно.

    Выбор метода

    В контексте выбора, мы рассмотрим не возможность проведения (или отказа) от остеопластики, как таковой, а критерии, при которых метод НКР является наиболее предпочтительным. Причем для доктора, в равной степени владеющим любой методикой наращивания костной ткани и имеющим для этого все технические и инструментальные возможности.

    Ремарка: нередко предпочтение НКР отдается лишь из-за того, 
что у доктора или клиники нет возможности проведения остеопластики каким-либо другим методом. 
Нередко в процесс выбора вмешиваются чисто профессиональные амбиции и банальная человеческая жадность. 
Бывает, что НКР предлагается в качестве "безальтернативного" метода. 
Разумеется, это неправильно и влечет вполне предсказуемый результат.

    Существует несколько критериев выбора:

     1. Морфологический

    Форма и локализация костного дефекта, биотип костной ткани. Я уже писал об этом в статье, посвященной выбору метода остеопластики. В случае с направленной костной регенерацией это имеет решающее значение. Я с полной ответственностью могу заявить, что 99% неудач НКР связаны именно с неверным отбором пациентов. Почему? Потому что успех операции целиком зависит от интенсивности васкуляризации, заселения клетками графта и уже упоминавшегося предела роста. А они, в свою очередь — от морфологии костной ткани в зоне дефекта. Поэтому рискованными являются клинические ситуации:

     — если площадь контакта восстанавливаемого костного дефекта с периостом значительно превышает площадь его контакта с костной тканью. Проще говоря, высота наращиваемого объема значительно превышает его ширину:

     — кортикальная костная ткань содержит минимум органики и практически лишена способных к миграции клеток, остеобластов. Чем толще подлежащая кортикальная пластинка, тем меньше клеток будут попадать в графт, тем хуже прогнозы по НКР. В случае с биотипами D1-D2 лучше рассмотреть другие способы остеопластики, метод направленной костной регенерации стоит выбирать в самую последнюю очередь.

    Итого, мы получаем два параметра, форма дефекта и биотип подлежащей кости, объединенные в морфологический критерий выбора.

    Кстати, именно его чаще всего игнорируют доктора и в результате получают значительное количество осложнений после НКР.

    2. Технологический

    Я уже отмечал, что для эффективной реализации метода НКР нужно хорошо зафиксировать и натянуть барьерную мембрану. Для этого используются пины, что-то вроде маленьких гвоздиков или канцелярских кнопок, винты или шовный материал:

    Соответственно, у доктора должна быть возможность провести фиксацию и задать нужное натяжение барьерной мембраны. Как хирургу, который провел несколько сотен остеопластических операций методом НКР, мне сложно представить ситуацию, когда такая возможность отсутствует. Чаще проблемы возникают с выбором вариантов фиксации, например, доктор вместе более простых швов пытается использовать пины и т. д. Потому технологическую возможность натяжения и фиксации мембраны можно отнести к критериям выбора метода.

    3. Финансовый

    Мы снижаем травматичность НКР за счет использования биоматериалов. Если в других методах остеопластики без графта и барьерной мембраны иногда можно обойтись, то в НКР без них никак. Более того, для НКР имеют значение свойства биоматериалов и, если они отличаются от заявленных, появляются лишние риски для результата. Такие «проверенные» графты и мембраны стоят немалых денег. С одной стороны, это хорошо — некоторые врачи, не стесняясь, занимаются продажей биоматериалов пациентам. С другой, даже очень небольшая по объему хирургическая операция получается очень уж дорогой, от того не по карману некоторым людям. В моей практике было не один и не два случая, когда мы отказывались от НКР в пользую иной методики остеопластики как раз по причине её высокой стоимости.

    Если бы стоматология была бесплатной, то финансовый критерий выбора нас бы не беспокоил. Но пациенты платят , поэтому я считаю очень важным не просто учитывать финансовую составляющую лечения, но и распоряжаться ей максимально разумно и во благо. Если пациент, которому требуется остеопластика, не тянет её по финансовым причинам, то это не значит, что ему нужно залезать в долги и кредиты — в большинстве случаев можно выбрать другой, более доступный метод наращивания костной ткани.

    Материалы и оборудование

    Как уже отмечалось ранее, проведение НКР не требует какого-то особого оборудования или специального инструмента. Наш хирургический набор на эту операцию выглядит следующим образом:

    Я призываю не заморачиваться на пинах для фиксации барьерной мембраны. Их множество: ударные, безударные, разной формы и разных производителей. Выбор из этого множества — исключительно вопрос навыка и удобства. Наконец, в ряде случаев можно вообще обойтись без пинов и использовать для фиксации барьерной мембраны обычные титановые винты.

    Но вот на что я действительно рекомендую обратить внимание, так это на инструмент для получения аутокостной стружки.

    Тут нужно учесть, что в амбулаторных условиях, коими является чуть менее, чем любая стоматологическая клиника, забор аутографта осуществляется исключительно из внутриротовых источников. Истории с забором кости из подвздошного гребня, надколенника, большеберцовой или теменной кости — не наша тема. Да и не стоят они того, если вспомнить современные наработки имплантологии/протезирования в условиях сильной атрофии челюстей.

    Есть два способа получения аутографта для НКР из внутриротовых источников:

    Первый способ подразумевает получение из донорской зоны костного блока с последующей его переработкой в стружку с помощью т. н. «костной мельницы». Этот способ сводит на нет все преимущества НКР как метода: во-первых, травматичность подобного подхода такая же, как при аутотрансплантации, во-вторых, КПД костных мельниц оставляет желать лучшего (много потерь), из-за чего выделяемый костный блок должен быть большего объема, чем требуемый объем аутокостной стружки. В общем, способ не сильно эффективный (особенно при малых объемах), довольно геморройный, а потому подходит, разве что, для комбинированных методик остеопластики при восстановлении больших по размеру костных дефектов.

    Во втором способе используются костные скребки (харвестеры и костные ловушки) различных конструкций, ручные и с приводом, одноразовые и многоразовые.

    За те 16 лет, что я занимаюсь остеопластикой, мне удалось испытать разные остеохарвестеры разных конструкций, потому сейчас я используют исключительно MicrOss итальянской компании META, известной вам тем, что разработала аппликатор для Bio-Oss Pen. Да, дорого. Да, требует определенного навыка. Зато компактный размер не требует большой раны в донорском участке, а получаемая аутокостная стружка имеет идеальную консистенцию для последующего применения.

    Впрочем, выбор костного скребка — это вопрос привычки, я вполне допускаю, что существуют другие, более удобные способы забора аутокости. Например, уважаемый мной профессор Сергей Едранов предложил использовать для получения аутокостной стружки с помощью имплантологических фрез большого диаметра. Для этого настраивают физиодиспенсер на режим 50-100 об/мин, момент силы 30-50 Нсм с минимальным орошением или отсутствием ирригации — и вуаля! Можно получить небольшой объем аутографта для небольшого по размеру костного дефекта.

    В остальном, мы используем совершенно обычный хирургический стоматологический инструмент.

    Что же касается материалов, то основными и обязательными являются графты и барьерные мембраны. Во избежание возможных инсинуаций, я отмечу раз и навсегда, что

    какой-то принципиальной разницы между биоматериалами разных производителей нет и быть не может

    То есть, мы можем получить удовлетворительный результат НКР, используя совершенно любой графт и любую барьерную мембрану. Истории про то, что «этот костный порошок лучше и эффективнее вот этого» придумали рукожопы, пытаясь переложить ответственность за свои косяки на производителя.

    О графтах и мембранах написано много, стоит почитать тут>> и, например, здесь>>. Почитайте, это интересно.

    Графты

    Основной используемый форм-фактор графтов при НКР — это рассыпные крупинки, гранулы, чипсы и т. д. Оно и понятно — мы должны смешать его с аутокостной стружкой для получения микса. В таком виде выпускается огромное количество различных графтов, можно выбрать тот, который удобнее и понятнее.

    Используемые в стоматологии графты можно разделить по происхождению:

    наличию органики (исключительно ксенографты):

    специфике подготовки и применения:

    Еще раз подчеркну, — И ЭТО ВАЖНО! — что какой-то принципиальной разницы в принципах действия (а значит, в эффективности) между разными типами графтов нет. Нет никаких данных о том, что аллографты более эффективны в сравнении с ксенографтами. При этом, аллографты намного более требовательны к отбору сырья и технологии производства, следовательно никак не могут быть дешевле и доступнее, чем ксенографты животного происхождения. Почему на практике происходит иначе — этот вопрос стоит задать производителям аллографтов.

    Что же касается органики, в частности коллагена… вы знаете, что происходит с коллагеном гемостатической губки, барьерной мембраны и т. д. Наивно полагать, коллаген в графте ведет себя как-то по-другому. Проще говоря, он, как и любая «левая» органика резорбируется, графт теряет в объеме, а это может оказаться критичным для успеха остеопластики.

    Идеальный вариант — это 100% минеральный однофазный ксенографт в гранулах. Такой, как Bio-Oss, который известен с 1985 года и который я использую в своей практике вот уже 16 лет. За это время мы перепробовали многое, но всё время возвращались к нему. Возможно, это дело привычки, но я считаю, что делать сложные операции за 100 и более тысяч рублей и при этом экономить на материалах — стыд и позор.

    Барьерные мембраны

    С барьерными мембранами всё сложнее, поскольку от её свойств будет зависеть сама возможность правильного проведения хирургической операции. Например, если барьерная мембрана не обладает достаточной прочностью и прорезается фиксирующими пинами, то операция остеопластики может превратиться в пытку для доктора и пациента с неясным результатом. Неэластичная барьерная мембрана потребует больше пинов для фиксации. И так далее.

    Для НКР используются резорбируемые и нерезорбируемые барьерные мембраны. Последние изготавливают, как правило, из тетрафторэтилена, более известного как тефлон (PTFE). Для удобства моделирования и придания жесткости такие мембраны иногда имеют встроенный титановый каркас.

    С резорбируемыми мембранами всё еще сложнее. Глобально и по происхождению их можно разделить на две группы, полисахаридные и коллагеновые.

    Кэп Очевидность подсказывает, что коллагеновые мембраны изготавливают из коллагена. В качестве сырья используется тропоколлаген животного происхождения (в основном, свинья), который наносится на подложку электростатическим методом или осаждением из раствора. Сырьем для неколлагеновых резорбируемых мембран являются полисахаридные полимеры — те же самые, что используются для производства резорбируемого шовного материала (Викрил). В этом есть важный нюанс, поскольку резорбция коллагеновых и неколлагеновых мембран идет разными биохимическими путями:

    Этим объясняется разница в сроках резорбции — полисахаридные мембраны деградируют дольше. Но, что намного важнее, продукты их деградации прямым образом влияют на то, что происходит в ране после наложения швов. Вызванный воспалением местный ацидоз (который, кстати, является одной из причин болевого синдрома) усугубляется продуктами распада полисахаридов барьерной мембраны, кислотами. Буферные системы тканей в области операции на грани, а мы тут еще добавляем кислоты… ежу понятно, что это сказывается на заживлении не самым лучшим образом.

    С другой стороны, полисахаридные мембраны дешевле, могут применяться у пациентов, ограниченных этическо-религиозными нормами, потому я не могу сказать что они совсем уж плохи. Просто использовать их нужно с осторожностью.

    Как и в случае с графтом, за 16 лет, что я занимаюсь остеопластикой, мне довелось использовать в работе множество разных барьерных мембран. Более того, когда я читал RegenerationDay и активно сотрудничал с множеством компаний, я предметно изучал барьерные мембраны, провел серию экспериментов для оценки их свойств. Потому полной ответственностью могу заявлять, что при должных навыках и правильном использовании, можно получить хорошие результаты с любой из имеющихся на рынке барьерных мембран. В своей практике мы используем Bio-Gide. Просто потому, что ее свойства нас устраивают.

    Особенности создания миксов из ксено- и аутографта.

    Как уже отмечалось ранее, использовать чистую аутокостную стружку для НКР нельзя, поскольку из-за её значительной резорбции можно потерять результат. При восстановлении больших по объему и сложных по конфигурации костных дефектов альвеолярного отростка биотипов D1-D2 нельзя использовать чистый графт, поскольку здесь нас ограничивает предел роста. При этом нет однозначного мнения о пропорциях между ауто- и ксенографтом: кто-то рекомендует 50/50, другие склоняются к 30/70 и т. д.

    На деле всё проще. Особенно, если знать, что происходит с аутокостной стружкой после того, как наложены швы.

    Аутокостная стружка как бы «имитирует» более обширное, чем на самом деле есть, повреждение костной ткани.

    По сути, она провоцирует постоперационное воспаление, тем самым стимулируя регенерацию костной ткани. Следовательно, чем больше аутокостной стружки, тем интенсивнее будет воспалительный процесс, тем сложнее держать его под контролем. А исходом этого воспалительного процесса будет более значительная резорбция графта и, как следствие, ухудшение результата лечения. В общем, не нужно фигачить костной стружки «от души», полагая, что «чем больше, тем лучше».

    Намного правильнее подбирать долю аутокостной стружки в графте индивидуально, соразмерно клинической ситуации. Например, она может составлять от 0 до 50% в случае, если:

     — мы имеем дело с костным ложем биотипа D1-D2

     — восстанавливаемый нами костный дефект имеет минимальную, по отношению к объему, костную поверхность

     — мы используем нерезорбируемые барьерные мембраны или каркасы

     — пациенту больше 40 лет, и/или, вследствие хронических заболеваний, у него есть проблемы с микроциркуляцией.

    И наоборот, мы можем вообще не использовать аутокостную стружку, если:

     — мы работаем с многостеночным костным дефектом.

     — биотип костного ложа атрофического дефекта D3-D4

    Каких-то четких указаний и алгоритмов здесь нет и быть не может. Но со временем вы научитесь правильно подбирать пропорции.

    Барьерные мембраны — выбор

    В операции НКР барьерная мембрана играет двоякую роль. С одной стороны, она формирует каркас восстанавливаемого объема, иммобилизует и фиксирует в нем графт. С другой,  изолирует графт от мягких тканей на необходимое для регенерации кости время.

    Как я уже отмечал выше, барьерные мембраны можно разделить на нерезорбируемые и резорбируемые. Что интересно, во время и короткое время после операции все барьерные мембраны более-менее непроницаемые. Иногда — даже для жидкости. Затем под действием ферментов резорбируемые барьерные мембраны деградируют, их проницаемость повышается. В какой-то момент она становится достаточной для того, чтобы в васкуляризацию графта включился периост, и из него в область дефекта поперли т. н. «спящие» фибро- и остеобласты.

    Ежу понятно, что нерезорбируемые мембраны никак не деградируют, а потому периост над графтом остается «выключенным» из процесса его васкуляризации и заселения клетками.

    Эта разница в поведении накладывает существенный отпечаток на особенности использования барьерных мембран разных типов:

     1. Резорбируемые мембраны более удобны, но нельзя предсказать сроки их деградации. Они зависимости от ферментной активности, в частности от активности коллагеназ. Если барьерная мембрана резорбируется раньше времени, то мы потеряем результат, частично или целиком. И наоборот, нерезорбируемые барьерные мембраны могут изолировать и удерживать графт продолжительный период времени, на них не действуют ферменты. Они стабильны и устойчивы, особенно если имеют армирование или используются с каркасом, а потому более предпочтительны для пластики обширных костных дефектов.

     2. Своевременное вовлечение периоста в процесс заживления, ускоряет процесс регенерации, поскольку прорастание сосудов и миграция клеток в графт идет со всех сторон. Средний срок ожидания после НКР с использованием резорбируемых мембран — не более 5 месяцев. В случае использования PTFE-мембран, миграция клеток и васкуляризация идут только со стороны костного ложа на протяжение всего межэтапного периода, это существенно увеличивает сроки регенерации — вплоть до 7-9 месяцев.

    3. Резорбируемые мембраны не нужно удалять, достаточно освободить пространство под имплантаты от пинов или винтов. Не нужно раскрывать рану, отслаивать периост с регенерата и т. д., можно обойтись небольшим разрезом в проекции лунок будущих имплантатов. Честно говоря, с нерезорбируемыми мембранами и даже с каркасными сетками можно поступить также, но обычно все рекомендуют их удалять, что значительно усложняет последующую операцию имплантации.

    Другими словами, не стоит сравнивать глобальную эффективность резорбируемых и нерезорбируемых барьерных мембран. Наилучшие результаты дает применение нужной мембраны в подходящем клиническом случае, в то время как в другой клинической ситуации выбор может быть совершенно иным — и тоже правильным.

    Чего бы я категорически рекомендовал избегать в работе? Моё мнение в этом вопросе, возможно, будет субъективным, но:

     — я не рекомендую использовать барьерные мембраны, полученные путем лиофилизации перикарда, твердой мозговой оболочки, стенки кишечника летучей собаки и т. д.

     — я опасаюсь использовать в обширных работах полилактидные (полисахаридные) мембраны. Те, что называют «мембранами длительной резорбции».

     — если вы работаете с новым для себя биоматериалом, сначала испытайте его свойства in vitro, не на пациенте. Так вы убережете себя от неожиданностей во время хирургической операции.

    В остальном, рынок биоматериалов достаточно разнообразен, на нем представлено множество достойных продуктов, в т. ч. российского производства. Можно выбирать на любой вкус, цвет и кошелек.

    Этапы операции

    Далее мы поэтапно рассмотрим основные этапы операции остеопластики методом НКР.

    Ремарка. Поскольку я ставлю целью изучение этапов НКР, то для наглядности выбирал картинки из разных клинических случаев. 
Проще говоря, здесь я покажу вам не одну хирургическую операцию, а этапы разных НКР.

    Итак, нам дано: есть пациент, есть какой-то костный дефект какой-то челюсти. Пациент обследован, план операции составлен, принято решение об остеопластике методом НКР.

    0. Анестезия

    В сравнении с другими видами остеопластики, НКР минимально травматична, потому в 99,991% случаев может быть проведена под местной анестезией. И тут дело даже не в том, что в амбулаторной стоматологии наркоз используют только мудаки. Взаимодействие и контакт с пациентом во время операции существенно облегчают её проведение.

    Поэтому исключительно местная анестезия. Чаще всего достаточно инфильтрационной анестезии — мы же вглубь кости не полезем, верно?

    1. Разрез

    Старайтесь сделать разрез в пределах жевательной слизистой оболочки (кератинизированной) десны. Для более широкого раскрытия, что иногда требуется для фиксации мембраны, можно сделать послабляющие вертикальные разрезы: для включенных дефектов их лучше вести от зенита соседних зубов до переходной складки или чуть ниже, а для концевых — в произвольном порядке и тоже до переходной складки или чуть ниже.

    Планируя разрез заранее думайте, как будете его ушивать. Жевательная слизистая намного лучше держит нить и меньше прорезается, нежели выстилающая. Разрезы в пределах подвижной слизистой оболочки лучше свести к минимуму.

    2. Забор костной стружки и создание микса для трансплантации

    Наиболее удобное и комфортное место для получения аутографта — это наружная косая линия нижней челюсти.

    Другие области имеет смысл использовать только в случае операции по принципу «одной раны», т. е. когда забор аутографта происходит прямо из костного дефекта или по близости от него.

    Как я уже писал выше, для получения аутокостной стружки мы используем остеохарвестер (костный скребок) MicrOss. Работа с ним требует определенных навыков, для начала лучше потренироваться на чем-нибудь подходящем.

    Полученную аутокостную стружку поместите в чашку с физиологическим раствором, добавьте ксенографт в нужной пропорции (см. выше).

    Перемешайте, уберите лишнюю жидкость. В получившийся микс можно добавить небольшое количество порошкообразного антибиотика (мы используем Цефазолин), это имеет смысл в ситуациях, когда вы не уверены в чистоте операционной раны.

    Прежде, чем мы перейдем к следующим этапам хирургической операции, я должен заметить, что с этого момента для хирурга начался обратный отсчет. Чем дольше микс находится в чашке, тем больше он инфицируется, тем хуже будет прогноз по результату хирургической операции, поэтому этапы 3 и 4 должны быть проведены как можно быстрее.

    3. Подготовка костного ложа

    Если забор аутокостной стружки осуществлялся с поверхности костного дефекта, то этим этапом можно пренебречь. В остальном он жизненно необходим для успеха остеопластики.

    Для меня странно, но это как раз тот этап, которому по неизвестной мне причине уделяют минимальное внимание. Чаще всего, подготовку костного ложа игнорируют или ограничиваются сверлением десятка отверстий — точь-в-точь как Урбан показывал на лекции. Потому удивляются, почему метод НКР «не работает».

    Между тем, это один из важнейших этапов при реализации любого метода остеопластики. С помощью него достигают целого ряда положительных эффектов:

     — увеличивают площадь контакта графта с костью

     — путем сошлифовывания, превращают кость биотипа D1-D2 в D3-D4.

     — создают условия для удобной установки пинов и/или винтов.

     — не дают сместиться уложенному графту

    Самый мудацкий способ подготовки костного ложа  — это сверление отверстий. Почему мудацкий? Потому что из всех вышеперечисленных эффектов достигается лишь один — действительно, в насверленные отверстия можно наколотить пинов. Но в этом случае их стоит сверлить по периметру дефекта, как раз с расчетом на последующие пины или винты. Иногда мы так и делаем:

    Правильная подготовка костного ложа осуществляется с помощью ультразвуковой хирургической системы или прямого наконечника с шариковым твердосплавным бором. С помощью них мы аккуратно сошлифовываем слой кости. Какой? Такой, чтобы начала просвечивать губчатая костная ткань, и чтобы из кости началось капиллярное кровотечение. Я рекомендую делать шлифовку максимально рельефной — это увеличит площадь контакта кости с графтом. При использовании ультразвука, мы параллельными и пересекающимися бороздами (глубина произвольная) создаем что-то вроде сетки:

    Этого достаточно. Как только результат этапа достигнут, можно переходить к следующему, укладке графта и фиксации барьерной мембраны. Но в обратном порядке.

    4. Фиксация барьерной мембраны и укладка графта

    Прежде, чем укладывать графт в область костного дефекта, я рекомендую частично зафиксировать барьерную мембрану. Обычно мы делаем это с помощью пинов или винтов.  В труднодоступных местах можно использовать шовные лигатуры (см. выше). Фиксируйте таким образом, чтобы создать условия для аккуратной укладки графта и последующего натяжения барьерной мембраны. Можно начать как с вестибулярной, так и с язычной (небной) поверхности — главное, чтобы было удобно.

    Если есть удобный доступ, можно использовать пины или винты.

    Для облегчения процесса, я обычно заранее делаю несколько отверстий самым маленьким сверлом в том месте, куда планирую вколотить пин или вкрутить винт. Почему несколько? Потому что через мембрану отверстий не видно, и шансов вслепую попасть в одно из подготовленных отверстий значительно прибавляется. Если вы работаете в D1-D2 биотипах (что наиболее вероятно), то без заранее подготовленных отверстий под пины или винты вообще невозможно обойтись.

    Особую осторожность следует проявлять при фиксации мембраны винтами. Мембрану стоит прижать к кости и удерживать, чтобы не допустить её наматывания на вращающийся винт.

    Важная ремарка! Нельзя сверлить отверстия через барьерную мембрану, их нужно подготовить заранее. 
После первичной фиксации проверьте, выдержит ли мембрана натяжение.

    Затем можно приступить к укладке графта. Это простой этап, я не думаю, что у кого-то с ним возникнут проблемы.

    При должном навыке он занимает меньше минуты.

    После переходим к самому ответственному этапу — необходимо обеспечить неподвижность графта с помощью барьерной мембраны. Для этого мы буквально натягиваем её на графт, по максимуму используя её эластичность. Натянутую барьерную мембрану также фиксируем с помощью пинов или винтов.

    Показателем правильности выполнения этой процедуры является неподвижность и твердость графта под барьерной мембраной. Аккуратно надавите на него пинцетом или другим инструментом — графт под барьерной мембраной не должен продавливаться или двигаться. При необходимости, снова натяните мембрану и поставьте дополнительные пины или винты.

    Теперь нужно всё проверить.

     1. Графт должен быть герметично закрыт барьерной мембраной. По бокам не должно быть щелей, разрывов и других повреждений.

     2. Нет ничего страшного в том, что барьерная мембрана образует складки. Если при этом она неподвижно фиксирует графт и не дает ему смещаться — никаких проблем.

     3. То, что в некоторых местах барьерная мембрана накладывается на корни зубов — не проблема. Главное, чтобы она не торчала из операционной раны после наложения швов.

    Операция практически завершена. Осталось всё это дело герметично зашить.

    5. Наложение швов

    Для наложения швов я рекомендую использовать только нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Исключение — область забора аутокостной стружки, если она представляет из себя отдельную рану. Там можно использовать любой шовный.

    Если ранее был правильно проведен разрез, то с наложением швов нет никаких проблем. Чаще всего, мобилизация краев раны путем рассечения периоста не требуется, рана легко и просто ушивается без излишнего напряжения. В других случаях, что регулярно бывает при повторных операциях (рубцы ухудшают эластичность слизистой), можно сделать периостотомию, но таким образом, чтобы рассечение периоста оказалось как можно дальше от восстановленного костного дефекта:

    Ушивать рану можно как отдельными узловыми лигатурными, так и непрерывным швом, также можно сочетать эти варианты:

    После наложения швов стоит проверить рану на герметичность. Если всё хорошо, то она практически не кровоточит.

    6. Контроль

    Для послеоперационного контроля мы используем конусно-лучевую компьютерную томографию:

    По КЛКТ обращаем внимание на структуру графта, его положение, форму восстановленного костного дефекта. В дальнейшем по изменению рентгенологической прозрачности графта мы будем судить о формировании регенерата.

    Рекомендации и назначения

    Рекомендации после НКР точно такие же, как после других остеопластических операций, в этом плане методика не оригинальна. Посмотреть их с пояснениями и даже скачать бланк с рекомендациями для пациентов можно на сайте Уютной КЛИНИКИ ИН. Собственно, ничего нового: холод, голод, покой…

    Я же хотел бы обратить внимание на лекарственную терапию. Честно говоря, мне здесь приходится повторяться, но повторение, как говорится, мать учения.

    Запомните, что отек (даже значительный) области операции, кровотечение (геморрагия в слизистую и кожу), незначительные болезненные ощущения после операции НКР — это нормально. Это обычные симптомы обычного постоперационного воспалительного процесса. С него начинается регенерация. Если заняться активным подавлением постоперационного воспаления, можно ненароком задавить и регенерацию. И потом удивляться, почему ничего не получилось.

    Задачей всех рекомендаций и назначенной лекарственной терапии является не подавление воспаления, а удержание его под контролем. А также профилактика инфекционных осложнений воспаления. Поэтому нельзя колоть в область операции глюкокортикостероиды. Нельзя злоупотреблять противовоспалительными препаратами, в т. ч. нестероидными. Они подавляют воспаление, а вместе с ним — регенерацию. Если пациента не беспокоят болезненные ощущения, то от приема НПВС лучше вообще отказаться.

    Что же касается антибактериальной терапии, то для неё мы используем пероральные антибиотики широкого спектра действия, желательно недефицитные и недорогие. Мы назначаем их на период в несколько дней (обычно не больше недели), в случае нормально протекающей реабилитации, немедленно отменяем.

    Реабилитационный период

    Сам реабилитационный период абсолютно такой же, как и после других остеопластических операций. Занимает, в среднем, до двух недель и завершается снятием швов. Следует заметить, что риск осложнений, из которых наиболее распространенным и опасным является расхождение раны и инфицирование графта, может произойти на любом сроке, поэтому пациент должен посещать профилактические осмотры даже тогда, когда всё идет, вроде как, хорошо. Кроме того, он должен оставаться на связи с доктором в режиме 24/7, поскольку оперативная реакция на возникшую проблему играет важную роль в спасении результата лечения. А вообще, лучше заранее рассказать пациенту о всех возможных проблемах и разъяснить, что выполнение всех рекомендаций и назначений, своевременная реакция на состояние послеоперационной раны и симптоматику — это его зона ответственности, и от того, насколько он серьезно к этому отнесется, будет зависеть результат лечения.

    Результаты и продолжение лечения

    Четких и однозначных сроков восстановления костного дефекта после НКР нет. Некоторые считают достаточным срок в 4-5 месяцев, другие рекомендуют ожидать но 8-9 месяцев и даже дольше. По этому поводу на сайте Уютной КЛИНИКИ ИН есть соответствующая статья, я рекомендую прочитать>>. Между прочим, это одна из самых популярных наших публикаций.

    Опять же, всё просто. Срок ожидания зависит от всё того же «предела роста», следовательно от формы и объема костного дефекта. Использование нерезорбируемых барьерных мембран (PTFE) увеличивает это время, поскольку периост над восстановленным костным дефектом вообще не включается в процесс васкуляризации графта и заселения его клетками.

    Вот вам ориентировочный график для выбора момента имплантации после остеопластики методом НКР:

    Проще говоря, любое ухудшение изначальных условий, вроде выраженной кортикальной пластинки костного ложа, большого дефекта и т. д. — это повод ждать дольше.

    В качестве контроля перед следующим этапом лечения, имплантацией, обычно делают КЛКТ или ОПТГ. Рентгенологические признаки того, что всё удалось, следующие:

     — регенерат имеет четкие округлые контуры

     — он имеет более высокую рентгенологическую плотность в сравнении со снимком, сделанным после операции

     — граница между регенератом и подлежащей костной тканью размыта или отсутствует.

    В полости рта: слизистая оболочка над регенератом и в области соседних с ним зубов не имеет свищей, пальпация области безболезненная, на ощупь регенерат твердый и неподвижный.

    Если всё в порядке, можно планировать имплантацию.

    Рекомендации по проведению имплантации после НКР

    Нужно учесть то, что костный регенерат, полученный с помощью НКР — это не натуральная костная ткань в морфологическом и биологическом смысле этого слова. Его можно назвать вторичной костной мозолью (или костным рубцом) с вкраплениями минерального графта: у него нет четко выраженных кортикального и губчатого слоев, гистологической структуры с распределением остеобластов и остеоцитов, его кровоснабжение значительно отличается от микроциркуляции в естественной костной ткани. Он значительно легче инфицируется.

    Поэтому обращаться с таким регенератом нужно крайне осторожно. Даже идеальный результат НКР можно запороть, если наплевательски отнестись к последующей имплантации. Таких примеров у меня масса.

    Дабы не накосячить и не испортить результат шикарно проведенной остеопластики, я позволю себе дать несколько рекомендаций по дальнейшей имплантации:

     — минимальные разрезы. Не нужно доставать пины или винты, если они не мешают проведению имплантации. Не надо скелетировать регенерат, который только-только «запитался» от периоста. Ваша задача — не сделать красивое фото «во, сколько наросло!», а вылечить человека и обеспечить устойчивый долгосрочный результат имплантации и последующего протезирования.

     — щадящий режим препарирования регенерата под лунки. Максимум ирригации, небольшая (до 1000 об/мин) частота вращения фрезы.

     — полный хирургический протокол, но лучше перепреп. Момент силы при установке имплантатов — не более 20 Нсм.

     — исключительно закрытое ведение имплантатов. Никаких формирователей десны, немедленных нагрузок, протезов-в-один-день и т. д.

     — срок ожидания после имплантации до следующего этапа — не менее 4 месяцев.

     — пластику десны (если требуется) лучше вынести в отдельный этап, за месяц до установки формирователей десны.

    Заключение

    Этой публикацией я заканчиваю цикл «МЕТОДЫ ОСТЕОПЛАСТИКИ», в котором я рассказал о трех основных методах наращивания костной ткани перед имплантацией, направленной костной регенерации, аутотрансплантации крупных костных фрагментов (блоков) и остеотомии (расщеплении альвеолярного гребня). Другие варианты, обычно называемые по авторам, чаще всего являются комбинациями этих методов. В частности, уважаемая всеми остеопластика по Ф. Курри — это сочетание АТККФ и НКР. Поэтому цикл «МЕТОДЫ ОСТЕОПЛАСТИКИ» я бы назвал базовым, без которого невозможно освоение других, более сложных вариантов остеопластических операций. Писать о них не вижу смысла, поскольку доктор, уверенно работающий как с костными блоками, так и с графтом, без проблем освоит любую комбинированную методику костной аугментации.

    Кстати, о докторах. Эта статья, как и две предыдущие об остеопластике, адресованы докторам. Ежу понятно, что они не заменят нормального обучения, но всё же я надеюсь, что коллеги найдут в них ответы на свои вопросы — и в итоге это поможет снизить количество косяков и ошибок, связанных с непониманием физиологических и технических нюансов наращивания костной ткани. Сегодня направленная костная регенерация — это самый популярный и распространенный метод остеопластики, потому и посвященная ему публикация получилась значительно больше, чем остальные. Надеюсь, что среди моих коллег найдутся те, кто её осилит. Тех, кто не скатился до клипового мышления и способен работать с информацией  большей, чем комиксы в инстаграме, мы можем пригласить на стажировку-обучение в Уютную КЛИНИКУ ИН. Условия стажировки находятся здесь>>

    А для пациентов у нас тоже есть статьи про наращивание костной ткани. Главная и самая важная из них состоит из пяти частей:

    Наращивание костной ткани перед имплантацией. Что нужно знать об этом пациентам? Часть 1, Часть 2, Часть 3, Часть 4, Часть 5.

    Как обычно, я рекомендую подписаться на наши каналы в Телеграме, Дзен и на страницу в ВК. И еще ЖЖ. Разумеется, если вы хотите быть в курсе новостей и следить за последними публикациями.

    Как всегда, я готов ответить на все ваши вопросы. Оставить их можно в комментариях прямо под этой статьей или на тех же каналах и в ВК.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

  • БИСФОСФОНАТЫ, удаление зубов, имплантация: можно, если осторожно

    БИСФОСФОНАТЫ, удаление зубов, имплантация: можно, если осторожно

    Эпиграфом к сегодняшней статье я поставлю древнее изречение:

    «Если не знаешь, что делать — не делай ничего, ибо сделаешь только хуже». 

    По идее, он должен быть в конце статьи, но я опасаюсь, что из-за объема, сложности, важности и минимума картинок, её осилят не только лишь все. Вообще, мало кто может её осилить (с). Я бы хотел обратить на эпиграф внимание той части своих коллег, которая считает, что стоматология  — это бизнес, а не медицина. Не умеете, не знаете, сомневаетесь — не беритесь. Цена ошибки в работе с пациентами на антиостеопорозной терапии очень высока.

    А вообще, статья про бисфосфонаты, которая к сегодняшнему моменту стала самой цитируемой и читаемой на нашем сайте, появилась не просто так. Ей предшествовали большая исследовательская работа, изучение научной литературы, беседы с врачами нестоматологических специальностей, представителями фармкомпаний и т. д. В итоге мы сформулировали правила, ставшие обязательными в стоматологическом лечении принимающих бисфосфонаты пациентов. Следуя им, мы приняли несколько десятков таких пациентов за пару лет, многим из которых провели имплантацию и даже остеопластические операции — без каких-либо проблем.

    Но… мало, кто знает, что в этом есть немалая заслуга хитрожопого одесского болтуна, которого у нас по недоразумению считают «специалистом по стоматологической реабилитации пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями» и даже «стоматологом».

    Я и Финкельштейн.

    В предыдущей статье  я упоминал о своем знакомстве с бисфосфонатами, которое закончилось, мягко говоря, не очень хорошо. Однажды обжегшись на молоке, я стал дуть на воду и в какой-то момент я решил вообще не брать пациентов с подобным анамнезом. А пациенты-то идут. И всякие. В том числе, с гормональной и антиостеопорозной терапией, серьезной соматической патологией и букетом хронических болезней.

    А тут в богомерзком, но тогда еще доступном Пейсбуке, нарисовался некто Финкельштейн, который, едва появившись в российском интернет-пространстве, начал активно рекламировать себя как «гуру по стоматологическому ведению пациентов с тяжелыми болезнями и т. д., и PhD, и MD…». Так хитрожопый хуйпоймикто из Одессы (харьковский еврей, если быть точным) стал настоящей звездой российской стоматологии и отправился в гастроли по российским городам и весям, дабы учить неразумных русских стоматологов премудростям украинско-еврейской медицины… Интересен тот факт, что никто из тех, кто организовывал гастроли этого болтуна, ни разу не поинтересовался его практикой, его опытом, не изучал его научную деятельность, публикации, биографию и т. д. Всем похуй, лишь бы стоматологи шли и платили бабки. Лох не мамонт, как любил говорить один известный коллега Финкельштейна.

    В поисках ответов на свои тогдашние вопросы, я решил посмотреть один из вебинаров Финкельштейна, которыми он засрал все стоматологические интернеты и за которые до сих пор получает какие-то деньги. Выключил через двадцать минут, ибо вода, бред и демагогия. Ну, думаю, может это какой-то пробный вебинар? Может доктор (как я тогда полагал) специально делает вебинары для дебилов, а для умных людей пишет статьи или книги? Надо поискать! Так у меня появился исследовательский интерес к работе Финкельштейна. Замечу, что изначально я был крайне положительно, с помощью доктора Ф., я хотел въехать в тему, возможно даже пообщаться лично и направить к нему своих сложных пациентов.

    Чо там с публикациями Финкельштейна в серьезных и авторитетных журналах? Забавно, что у такого выдающегося специалиста публикаций — хуй-данихуя. То, что нашел — в принципе, соответствовало информативной ценности вебинара. Уровень — спижженый из интернетов реферат второкурсника. Ну нет, думаю я, он же заявляет, что работает в серьезной организации, Тель-Авивском Университете. Я связался с Тель-Авивским Университетом, где мне ответили, что это Израиль, и что финкельштейнов у них хоть жопой жуй, но вот выдающегося Андрея Финкельштейна, «специалиста по стоматологическому лечению тяжелобольных пациентов» они не припоминают… Примерно в это же время Финкельштейн сообщил всем, что переехал в Германию и теперь работает в каком-то германском университете чуть ли не старшим научным сотрудником… На сайте самого университета, где есть большой раздел «Сотрудники» его не было, а звонить туда и что-то разведывать я посчитал излишним.

    Ладно, интернеты  — это зло, здесь все врут. Я решил связаться с Финкельштейном лично и спросить его, сможет ли он, такой крутой специалист по онкологиям, лучевым терапиям и этим вашим остеопорозам, принять моих пациентов. Причем, сильно обеспеченных пациентов, готовых прилететь ради такого дела в Германию и оплатить его финкельнштейнов труд по первой самой кошерной категории. И даже в шекелях. Замечу, что я очень настойчиво просил. А Финкельштейн…. отказался. Сославшись на дикую занятость, плотный график и бесконечные гастроли, он предложил отправить моих суперкрутых пациентов каким-то другим докторам. Даже телефона кафедры не оставил. Я было сунулся в те клиники, где он «ведет медицинскую деятельность», но…  результат оказался немного предсказуем.

    Чуть позже я пытался найти информацию о лечебной деятельности Андрея Финкельштейна: клинические случаи, фото «до/после», конкретные примеры проведенного лечения… но ничего не нашел. Воистину говорят, кто ничего не умеет — тот учит.

    Андрей Финкельштейн — это всего лишь один из толпы безответственных болтунов, очередной из десятков инфоцыган, превративших наше последипломное образование в гребанный стыд. Все эти персонажи гастролируют по нашей стране, не имея ни преподавательской аккредитации, ни лицензии на образовательную деятельность, не выплачивая налоги и, что самое страшное — не обременяя себя никакой ответственностью за информацию, которую они продают аудитории за немаленькие деньги. Я даже не знаю, кто в этом больше виноват — все эти «Академии» и «Институты», которым пофиг, кого тащить, лишь бы собралась аудитория. Или мы, готовые хавать говно, лишь бы не сидеть за книгами и журналами. Уровень последипломного образования во многом определяет качество стоматологической помощи населению, а потому с этими модными аквадискотеками для стоматологов пора бы что-то делать. Иначе будет совсем поздно.

    Ценный и важный комментарий профессора Ferkel Von Pfennig: от себя добавлю, что в свободное от инфоцыганства время Финкельштейн периодически звонит вам от имени Центробанка и говорит, что у вашей сим-карты заканчивается срок действия.

    А на самом деле…

    Всё намного проще, чем вы можете себе представить. В сегодняшней статье я расскажу вам о ключевых проблемах, сопровождающих стоматологический приём пациентов на антиостеопорозной терапии и приводящих, в конечном итоге, к развитию бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Решив их, вы сделаете хорошее дело и сможете принимать пациентов, принимающих бисфосфонаты в обычном режиме. В конце концов, это ненормально, когда люди вынуждены ехать из Новосибирска или Астаны к нам в Москву ради обычного удаления обычного зуба. Или госпитализироваться ради 15-минутной операции в отделение челюстно-лицевой хирургии на неделю-две. Между нами, госпитализация в ОЧЛХ никак, абсолютно никак не гарантирует отсутствие осложнений. Кроме того, наш и не только наш опыт свидетельствует о том, что челюстно-лицевые хирурги в основной своей массе вообще не умеют удалять зубы мудрости.

    Это публикация для моих коллег, врачей-стоматологов. Также я считаю, что она будет полезна и пациентам, оказавшимся между Сциллой и Харибдой, риском развития остеонекроза после удаления зуба и переломом шейки бедра из-за остеопороза. В общем, приведенная ниже информация будет полезна всем. Пусть даже она бесплатная. Надеюсь, её не спиздят и не начнут продавать за деньги, как было с предыдущей статьей.

    И начну я с важного замечания:

    Даже скрупулезное и тщательное следование всем рекомендациям из этой или вот этой статьи, хоть и существенно снижает риск развития постоперационных осложнений, но никак не гарантирует полное их отсутствие. Начиная работу с пациентом, принимающим бисфосфонаты или Деносумаб, подписывая с ним Договор, ИДС и план лечения, вы берете на себя ответственность за его здоровье.

    Проблема 1. Стоматологи ничего не знают о бисфосфонатах.

    Много раз на своих лекциях, услышав о том, что «прием бисфосфонатов — это противопоказания к имплантации зубов», я просил аудиторию назвать два-три препарата из этой группы. И редко, очень редко слышал что-то про заледроновую кислоту и «Пролиа», который, кстати, бисфосфонатом не является. Второй вопрос окончательно ставил толпу докторов — да, докторов, а не студентов! — в тупик: «А каков механизм действия бисфосфонатов?». Ответом всегда (!) было молчание. Справедливости ради замечу, что в последнее время ситуация исправляется — и в этом есть маааааленькая моя заслуга.

    Неизвестное вызывает две противоположные реакции — либо страх, либо пофигизм. И то, и другое в медицине катастрофически опасно.

    Стоматолог, краем уха слышавший о бисфосфонатах и остеонекрозе, при встрече с пациентом на антиостеопорозной терапии делает полные ужаса глаза и выдает ему направление в отделение ЧЛХ. С учетом того, что в большой больнице наверняка найдется человек, который «в теме», это выглядит не самым плохим вариантом. Намного хуже, если недостаток знаний компенсируется мифами Древней Греции интернетов и финкельштейновыми тиктоками. В этом случае остеонекроз после стоматологических манипуляций практически неизбежен.

    Доктор, который никогда не слышал о бисфосфонатах и не знает, какие опасности влечет их приём, просто проигнорирует информацию от пациента о том, что тот находится на антиостеопорозной терапии, из-за чего простым удалением простого зуба вполне может сделать его инвалидом.

    Решение проблемы.

    Изучение матчасти. Замечу, что ни эта, ни даже эта статья не могут считаться матчастью. Но их можно рассматривать как отправную точку, первый верстовой камень в изучении остеопороза и бисфосфонатов. Это то, с чего этого начать. Но дальше — самообразование, самообразование и самообразование, причем без всяких инфоцыган.

    Есть интернет, где есть масса научных публикаций по антиостеопорозной терапии. Там же есть профильные журналы для специалистов. Например журнал «Остеопороз и остеопатии», который я обязательно рекомендую к изучению. На маркетплейсах можно купить учебники по клинической фармакологии, патофизиологии, патогистологии и биохимии. Мы живем в хорошее время, когда нет ничего такого, чего нельзя было бы изучить своими силами. Практически бесплатно, без меня и финкельштейнов.

    Проблема 2. Слабое взаимодействие стоматологов в врачами других специальностей и наоборот.

    Недавно я стал свидетелем чуда. Астанинский эндокринолог прежде, чем назначить пациентке бисфосфонатную терапию, отправил её на санацию полости рта со словами: «Вылечите зубы сейчас, поскольку потом это будет невозможно!» Честно говоря, я б этому доктору поставил памятник.

    Ведь если бы все эндокринологи, онкологи и просто травматологи поступали так, как этот доктор — у нас бы не было никаких проблем и связанных с приемом бисфосфонатов осложнений. Бисфосфонатный остеонекроз был бы чем-то вроде натуральной оспы — все знают, что она есть, но никто никогда вживую не видел.

    Что может быть проще, чем сказать пациенту:

    — У вас остеопороз, я планирую назначить вам бисфосфонаты или деносумаб. На их фоне могут быть серьезные осложнения после имплантации или удаления зуба. Пожалуйста, сходите к стоматологу, вылечите зубы, принесите справку о санации — и я назначу вам антиостеопорозную терапию.

    Но за всё время работы с пациентами на бисфосфонатах, я лишь раз слышал что-то подобное. От эндокринолога из Астаны.

    Я думаю, что мы, стоматологи, сами в этом виноваты. Своими образом жизни, отношением к профессии и поведением, мы заслужили чуть ли не презрительное отношение со стороны всего медицинского сообщества. «Курица — не птица, а стоматолог — не врач». И действительно, нас не воспринимают как врачей.

    Справедливости ради замечу, что и стоматологи не особо стремятся дружить с врачами других специальностей. За исключением разве, что оториноларингологов и неврологов. Но почему-то ни в неврологию, ни в ринологию особо вникать не хотят. Не говоря уже о других медицинских науках.

    Решение проблемы.

    Наконец, понять и принять, что стоматология — это часть медицины. Настроить устойчивые каналы взаимодействия с врачами нестоматологического профиля и не стесняться обращаться к ним за советами. В случае появления пациента с особенностями здоровья (к таковым можно отнести людей на антиостеопорозной терапии) — проконсультироваться с коллегами и получить от них рекомендации по предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Действовать согласованно. Научиться работать в команде с другими специалистами. Быть скромнее.

    Проблема 3. Значительная инертность в фармакокинетике антиостеопорозных препаратов и медленный обмен веществ в костной ткани.

    Бисфосфонаты не назначают просто так. Это не прихоть пациента и не следствие «теплых» отношений доктора с бигфармой, пусть даже в 90% случаев их прием является профилактическим. Задача бисфосфонатов — снижение риска переломов костей у онкологических пациентов, женщин в постменопаузе, людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, нарушениями обмена веществ, на гормонотерапии и т. д. Перелом шейки бедра или позвонков мгновенно превращает активную семидесятилетнюю бабушку в беспомощного инвалида, и велика вероятность того, что свой семьдесят первый день рождения такая бабушка уже не встретит. Поэтому антиостеопорозную терапию назначают пожизненно, и к ней нужно относиться очень ответственно, ни в коем случае не отменять и не прекращать прием без указаний лечащего врача.

    Где-то здесь, вот в этой статье>> показаны различия в механизмах работы бисфосфонатов и Деносумаба (Пролиа, Эксджива).

    Если лень читать, кратко напомню. Например, чтобы золедроновая кислота начала «работать», её молекулы должны встроиться в остеоматрикс. Поскольку обмен веществ в костной ткани идет очень медленно, это занимает весьма длительное время. Если пациентке сегодня прокапали Акласту, то более-менее заметные изменения минеральной плотности кости появятся не ранее, чем через 6-12 недель — тогда, когда будет достигнута минимальная лечебная концентрация золедроната в костном матриксе.

    Судя по комментариям к предыдущей статье, много вопросов было к этому графику:

    Я соглашусь, что противоречия есть — в том числе в таблице, по которой я этот график построил («Бисфосфонатная терапия остеопороза», Лiкарь, 2014).

    Попытки разобраться в этих противоречиях лишь усугубили ситуацию, поскольку в разных источниках приводятся совершенно разные цифры и сроки для одних и тех же препаратов. Я склонен полагать, что однозначного мнения по поводу метаболизма бисфосфонатов в костной ткани нет, а связано это, опять же, с крайне медленным обменом веществ в кости и сложностью проведения подобных исследований. В общих чертах, динамика концентрации бисфосфонатов выглядит таким образом:

    В связи с чем, я считаю прекращение приема антиостеопорозных препаратов с целью проведения стоматологических хирургических вмешательств не только нецелесообразным, но также бесполезным и даже опасным.

    Собственно, в чем заключается опасность? Представьте себе, что стоматолог отменяет назначенные другим доктором бисфосфонаты. Удаляет зуб, всё идет нормально. Проходит месяц, пациент падает, ломает шейку бедра и становится инвалидом. Можно сколько угодно рассуждать о том, что прямой связи между отменой антиостеопорозных препаратов и травмой нет, что принимай он бисфосфонаты  — при таком падении он стопудово себе что-нибудь бы сломал. В глазах пациента виноват будет именно стоматолог, который вышел за пределы своей компетенции и отменил то, что он не назначал.

    Решение проблемы.

    Повторюсь, отмена антиостеопорозной терапии не только нецелесообразна и бессмысленна, но и опасна. Тем более, если говорить о краткосрочной отмене, на месяц-год, ради проведения стоматологического лечения. Поэтому не нужно ничего отменять.

    Нормальное стоматологическое лечение, включая хирургическую санацию полости рта, можно проводить даже на фоне текущей антиостеопорозной терапии.

    Проблема 4. Инфекция

    Вот тут важно понять, что сами по себе ни бисфосфонаты, ни деносумаб не вызывают остеонекроз. Его причиной является инфекция, а точнее — микрофлора полости рта, которая в обычных условиях никакого вреда человеку не причиняет. Остеокласты — это не только клетки, обновляющие костную ткань. Это еще и клетки-защитники костной ткани от всякой дряни. Антиостеопорозные препараты подавляют активность остеокластов, в результате чего челюстная кость легко инфицируется, развивается остеомиелит. Лунка удаленного зуба, пусть и прикрытая кровяным сгустком — это отличные входные ворота для инфекции.

    Решение проблемы.

    Если мы не допустим инфицирования костной ткани после удаления зуба/имплантации/остеопластической операции и т. д., то сведем к минимум риск развития бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Поэтому вся особенность работы с пациентами на антиостеопорозной терапии как раз и состоит в постоянной и планомерной борьбе с инфекцией.

    На рисунке ниже  представлена схема того, как мы это делаем:

    Четвертую проблему и методы её решения стоит разобрать подробнее, поскольку пофигистическое отношение к ней — основная причина развития осложнений у пациентов на антиостеопорозной терапии.

    Профессиональная гигиена полости рта перед хирургическими манипуляциями.

    Гигиена — наше всё. Логика предельно проста — чем меньше в полости рта зубного налета, тем меньше микрофлоры, потенциальной причины постоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, то бишь остеомиелита. Несмотря на невозможность создания стерильных условий в полости рта из-за постоянно проживающих там микробов (т. н. «нормальная микрофлора»), в наших силах свести связанные с инфекцией риски к минимуму.

    Для этого на день-два до назначенной хирургической операции, удаления или имплантации, пациент проходит процедуру профессиональной гигиены полости рта. Она проводится по принципу «осторожно, но тщательно», потому я бы категорически не рекомендовал подходить к ней наплевательски и проводить её по ДМС в надежде сэкономить немного денег.

    И вот, почему.

    Во-первых, профгигиена — это всегда больше,  чем сколупать твердый зубной налет ультразвуком и помазать зубы фторлаком. В случае с пациентами на бисфосфонатах, халтурная гигиена представляет серьезную опасность — не полированные и не дочищённые зубы, тем более прокрытые какой-нибудь хуйней, собирают мягкий зубной налет значительно быстрее. Таким образом, к моменту операции полость рта пациента может вновь «зарасти» зубными отложениями, и вместо запланированного хирургического лечения пациенту предстоит повторная профгигиена полости рта — но уже с учетом наших требований.

    Во-вторых, имеются сведения о развитии бисфосфонатного некроза челюсти после травмы десны. Следовательно, излишнее усердие и рукожопость гигиениста, когда после профгигиены пациент сначала плюется кровью, а затем две недели ходит с отекшей десной, могут привести к осложнениям сами по себе, без всяких хирургических операций.

    Поэтому профессиональную гигиену перед хирургическим лечением пациентов на бисфосфонатах может проводить только стоматолог-гигиенист высокой квалификации, способный, с одной стороны, тщательно убрать весь твердый и мягкий зубной налет, с другой — не разодрать при этом слизистую на британский флаг.

    К счастью, такие гигиенисты есть в Уютной КЛИНИКЕ ИН, поэтому те из наших пациентов, кто не любит рисковать, проходят профгигиену только в стенах нашей клиники.

    Напоследок добавлю, что профгигиена проводится перед каждым хирургическим вмешательством: сначала перед удалением зуба, затем перед установкой имплантатов,  затем перед установкой формирователей десны… Если в обычных условиях пациенту достаточно две процедуры в год, то при хирургическом лечении пациентов на бисфосфонатах их число привязывается к количеству хирургических операций — до четырех-пяти в год.

    Антибактериальная профилактика.

    Если во всех других ситуациях антибактериальная профилактика — это предмет дискуссии и назначений, типа «А чо, хуже ж не будет?», то при работе с пациентами на антиостеопорозной терапии она является обязательной частью предоперационной подготовки.

    Как я заметил чуть выше, привести полость рта в стерильное состояние практически невозможно. Во время хирургического вмешательства, будь то удаление зуба или имплантация, ротовая жидкость, содержащая микробы, в любом случае будет попадать в операционную рану. Суть антибактериальной профилактики состоит в том, чтобы к моменту операции создать в крови максимальную концентрацию антибактериального препарата, то бишь антибиотика.

    Для того, чтобы сделать это правильно,  необходимо представлять себе фармакокинетику («путешествие» в организме) назначаемых препаратов.  Для большинства лекарств она выглядит следующим образом:

    Как правило, антибиотики в таблетках — это сложные соли. Чтобы перейти в активное состояние, соль антибиотика должна пройти ряд трансформаций в организме: гидролиз, частичный метаболизм в печени, связывание с т. н. «транспортными белками плазмы», распределение в организме, «диффузия» в ткани и т. д. Все эти процессы занимают некоторое время, в фармакокинетике определяемое как время достижения максимальной концентрации в плазме, Сmax. Ежу понятно, что Сmax держится лишь непродолжительное время, затем за счет работы почек и печени концентрация лекарства в плазме начинает снижаться. Собственно, поэтому нельзя принять таблетку «раз и навсегда», мы вынуждены принимать лекарства курсом с определенной периодичностью,  которая напрямую связана с временем достижения и поддержания Cmax.

    Но одного лишь достижения максимума в плазме недостаточно, чтобы достичь нужного эффекта антибактериальной профилактики. Распределение лекарственного препарата по организму также требует времени, причем есть взаимосвязь между интенсивностью кровоснабжения органов и тканей и скоростью проникновения в них лекарственных препаратов. На всякий случай напомню, что костная ткань кровоснабжается крайне плохо, обмен веществ в ней идет очень медленно. Поэтому для того, чтобы назначенный для антибиотикопрофилактики препарат более-менее внятно распределился в костной ткани, одного приема за час до операции явно недостаточно.

    Мы назначаем антибактериальную профилактику за 1-2 дня. Обычно сразу после профгигиены — и это, кстати, позволяет прикрыть риски осложнений, связанные с травмой десны во время профессиональной чистки зубов.

    Для этого выбираем препарат широкого спектра действия. При отсутствии противопоказаний, предпочтение отдаем защищенным бета-лактамным антибиотикам: есть в каждой аптеке, стоят недорого, хорошо изучены, имеют широкий диапазон дозировок…

    На всякий случай напомню, что лечение людей — это не экзамен по фармакологии и не работа фармпредставителем. Не нужно выёбываться своими фармакологическими знаниями и думать, что чем дороже лекарственный препарат, тем он эффективнее. Если назначенное лекарство — дорогое/дефицитное/неудобное в приеме/с неясной эффективностью — никто его принимать не будет. Причем, пациент с высокой степенью вероятности соврет, что всё принимал а вы будете ломать голову над тем, почему всё идет не по плану.

    Антибактериальный препарат назначается по обычной схеме приема (см. инструкцию), один, два или три раза в день за сутки или двое до хирургического вмешательства. Иногда его приём дополняют антигистаминными, противовоспалительными средствами, даже пробиотиками — но на мой взгляд, чем меньше лекарств принимает пациент, тем лучше для всех. Пробиотики, все эти ваши линексы и бифиформы в этом плане — вообще спорная, очень спорная тема.

    Важная ремарка: Намного правильнее сочетать прием антибиотиков с антигрибковыми препаратами вроде флюконазола - для профилактики кандидоза, случающегося намного чаще любых других дисбактериозов.

    Минимальный травматизм и сокращенный объем хирургических вмешательств

    Пожалуй, самое сложное из всех решений четвертой проблемы. С одной стороны, сокращение числа хирургических вмешательств понятно: меньше процедур профгигиены, меньше лекарственных препаратов, меньше операций… — следовательно, меньше риск осложнений, верно? На деле всё выходит иначе.

    В какой-то из своих статей я приводил пример того, что сложение рисков не то же самое, что сложение чисел. Так, три последовательные хирургические операции всегда будут иметь меньше рисков, чем одна большая, из трех хирургических этапов:

    Думаю, все согласятся с тем, что последовательные хирургические вмешательства, вроде «удаление зуба  — синуслифтинг — имплантация — формирователь десны» будут сопровождаться намного меньшей вероятностью осложнений, чем если бы мы провели удаление зуба, имплантацию с синуслифтингом и формированием десны за один этап. Так вот, если в случае со здоровыми людьми целесообразность подобных усложений еще можно обсуждать, то в контексте темы лечение по принципу «всё и сразу» — верный путь к пиздецу к проблемам.

    Иными словами, даже в благоприятных условиях, когда, на первый взгляд, можно провести ту же немедленную имплантацию, лучше пойти наиболее консервативным путем: сначала удаление зуба, затем через 2 месяца — имплантация с закрытым ведением имплантата, затем еще через 3-4 — установка формирователя десны и протезирование.

    Да, такой консервативный и осторожный подход значительно, иногда в два раза, удлиняет время стоматологической реабилитации, но тут поспешишь — людей насмешишь. Напомню, что ошибки в лечению людей на остеопорозной терапии стоят очень и очень дорого.

    Вторым важным моментом является поиск разумных компромиссов — т. е. выбор таких вариантов лечения, которыми, возможно не будет достигнут «идеальный» (с точки зрения врача) результат, но при этом все риски будут сведены к минимуму. Например, при выраженной атрофии костной ткани по высоте мы бы разложили лечение на два этапа — сначала провели бы «наращивание костной ткани», затем -имплантацию и протезирование. Для пациентов, принимающих бисфосфонаты, подобный план лечения будет несоразмерным рискам, поэтому в их лечении мы пойдем на компромисс, будем использовать имплантаты поменьше и потоньше, в разумных пределах нарушая имплантологическое правило №2, возможно даже компенсируем атрофию «искусственной десной» — безусловно, такой вариант хирургического лечения будет для них значительно более безопасным.

    Вместе с тем, у нас есть значительный позитивный опыт проведения остеопластических операций (наращивание костной ткани и синуслифтинг) у пациентов на антиостеопорозной терапии. Но это не отменяет того, что проведение таких вмешательств должно быть сведено к минимуму — вплоть до отказа в пользу других, пусть и компромиссных вариантов лечения.

    Третий момент имеет значение для имплантологического лечения — это грамотное и тщательное планирование предстоящих операций, в т. ч. с использованием хирургических шаблонов.

    Точные и хорошо спроектированные хирургические шаблоны для имплантации позволяют не только правильно позиционировать имплантаты, тут мы и без сопливых справляемся. Намного важнее, что их использование сокращает время хирургической операции и снижает её травматичность путем уменьшения размера операционной раны. Мы не теряем время на этап позиционирования и примерок, у нас нет необходимости в большой ране — мы можем сделать разрез точно под лунку имплантата. Конечно, такие технологии хороши и для полностью здоровых пациентов, но в случае с людьми, принимающими бисфосфонаты, их использование более, чем целесообразно.

    Герметичное ушивание операционной раны или лунок удаленных зубов

    В этом состоит едва ли не главное отличие в хирургическом лечении пациентов на антиостеопорозной терапии. Если в нормальных условиях мы обычно оставляем лунки удаленных зубов открытыми «под кровяным сгустком» в надежде на заживление вторичным натяжением, то в случае с бисфосфонатами всё иначе. Инфицирование кровяного сгустка = инфицирование костных стенок лунки — стопроцентный остеонекроз.

    Удаление зубов у пациентов, принимающих бисфосфонаты.

    Во-первых, само удаление должно быть максимально аккуратным и щадящим. Как это сделать — читайте здесь>>, тут есть очень полезная и доступная статья.

    Во-вторых, максимальное сохранение окружающей десны зуб — это наше всё. Если в процессе удаления разорвать десну на британский флаг, то, как нам подсказывает доктор Ясенхуй, о герметичном ушивании лунок можно забыть. Поэтому удаление зубов проводится методом фрагментации и с предварительным удалением коронковой части — так лучше видно десну и меньше шансов её повредить.

    Нужно следить за тем, чтобы опилки от пломб, коронок и самих зубов не попали в лунки.

    Далее — разрез. Он всегда более обширный, нежели при обычном удалении зубов, поскольку слизистую для ушивания лунки нужно мобилизовать. Намного удобнее проводить разрезы и формировать лоскуты до удаления корней зубов, сразу после «отпиливания» коронковых частей».

    Корни зубов удаляются всё тем же методом фрагментации. Так, чтобы стенки лунки остались целыми. Как это сделать  — написано тут>>.

    После удаления корней зубов нужно резецировать и сгладить все острые края лунок, которые могут прорезаться в процессе заживления. И конечно же убрать все подвижные фрагменты кости, если таковые имеются.

    Операция заканчивается ревизией лунок, заполнением их специальными препаратами и наложением швов. Операционная рана наглухо ушивается нерезорбируемым монофиламентным шовным материалом.

    Имплантация, остеопластика, синуслифтинг и т. д.

    Еще раз подчеркну, что проводить имплантологическое лечение и наращивание костной ткани пациентам, принимающим бисфосфонаты МОЖНО, если осторожно. Более того, с точки зрения рисков развития осложнений, имплантация выглядит более безопасной, нежели удаление зуба. Хотя бы потому, что ушить рану при отсроченной имплантации проще, чем лунку после удаления зуба.

    Ежу понятно, что в этом случае исключаются все варианты открытого ведения установленного имплантата: немедленная имплантация, немедленное протезирование,  формирование десневой манжеты и т. д. Только заглушка и глухие швы после имплантации.

    Вторым, уже упоминавшимся нюансом является отказ от лечения по принципу «всё и сразу» даже в ситуациях, когда это возможно:

    Другими словами, если в нормальных условиях мы бы объединили синуслифтинг и имплантацию в одно хирургическое вмешательство, то в случае лечения пациентов, принимающих бисфосфонаты, лучше делать всё последовательно.

    Третий пункт,  — и мы про это тоже говорили, — это приоритет малотравматичных, пусть и компромиссных по результату методов лечения. Например, если в тех же нормальных условиях мы будем следовать имплантологическому правилу №2, то при лечении пациентов на антиостеопорозной терапии от него можно отступить в разумных пределах: использовать имплантаты меньших длины и диаметра, установить их в компромиссное положение и т. д.

    Постоперационная антибактериальная и противовоспалительная терапия

    Антибактериальная и противовоспалительная терапия является обязательной во всех случаях хирургического лечения пациентов на бисфосфонатах. Даже если речь идет о самой простой установке формирователя десны — нам нужны герметичные швы и прикрытие антибиотиками в послеоперационном периоде.

    При условии хорошей переносимости, пациент может продолжить прием антибактериального препарата, назначенного для антибактериальной профилактики. Срок, дозировка и частота приёма антибиотиков устанавливаются индивидуально в зависимости от клинической ситуации.

    На всякий случай напомню, что не нужно назначать дорогостоящие, дефицитные и неудобные для приема лекарственные препараты. Если пациенту-мужчине назначить «Зицефту» в вагинальных свечах, то вряд ли он будет его принимать.

    Следует быть осторожным с противоболевой и противовоспалительной терапией. Лично мне категорически не нравится увлечение коллег противовоспалительными кортикостероидами и каким-то дикими НПВС. Также я считают совершенной дичью инъекции дексаметазона в область раны и не понимаю, какие цели сия инъекция преследует.

    Запомните — что посттравматическое воспаление — это не инфекционно-воспалительный процесс. Основными его инициаторами (флогогенами) являются продукты распада поврежденных в ходе операции (травмы) клеток и тканей, а не микрофлора полости рта. Воспаление является необходимым для последующей регенерации, поскольку все факторы, управляющие заживлением тканей, образуются именно во время посттравматического воспаления:

    Соответственно, подавляя воспалительный процесс с помощью лекарств, мы подавляем и последующую регенерацию. Наколов в рану Дексаметазона и загрузив его Найзом вперемежку с Кетаролом, мы можем подавить воспаление так, что рана или лунка зуба просто не будут заживать. На мой взгляд, гораздо правильнее не бороться с нормальной посттравматической симптоматикой, а разъяснять пациенту её суть.

    Например, отек. Никто не любит, когда после операции отекает щека и десна вокруг раны. Все считают, что отек — это плохо. На самом деле, отек после операции — это нормально. Отек является следствием расширения сосудов, размягчения межклеточного вещества, «стаза» крови и т. д. — в совокупности все эти процессы облегчают миграцию клеток (в т. ч. защитных и профибробластов), необходимых для регенерации. Нет отека, клеток мало — получается задница с заживлением.

    Другое дело, что за посттравматическим воспалением нужно следить и  не допускать его перехода в инфекционно-воспалительный процесс… а с этой целью мы как раз и проводим антибактериальную профилактику, добиваемся хоть какой-то герметичности постоперационной раны, назначаем антибиотики после операции и т. д. Если мы всё сделаем правильно, то образовавшиеся в первую фазу воспаления биологически активные вещества инициируют последующую регенерацию, заживление лунки зуба, интеграцию имплантата, графта и т. д. В противном случае, в погоне за послеоперационным комфортом с помощью избыточной фармакотерапии можно начудить так, что у пациента вообще ничего заживать не будет.

    Длительное наблюдение после операции

    Как и любой хронический инфекционно-воспалительный процесс, этот ваш страшный бисфосфонатный остеомиелит не случается мгновенно. Поначалу он не имеет яркой симптоматики и может быть неотличим от затянувшегося по каким-то причинам послеоперационного воспаления.  А потом бабах! и начинается секвестрация. А это уже плохо, очень плохо.

    График обычного наблюдения обычного пациента в обычных условиях обычно выглядит следующим образом:

    Например, после удаления зуба достаточно двух осмотров в течение недели (трех, если требуется снять швы), далее через полтора-два месяца можно планировать установку имплантатов. Чуть более продолжительного наблюдения и большего внимания требуют пациенты после дентальной имплантации или остеопластических операций — как правило, трех-четырех осмотров в течение двух недель.

    Так вот, у пациентов, принимающих бисфосфонаты «опасный период», когда что-то может пойти не так, длится дольше. В среднем, около двух месяцев, в течение которых человек должен регулярно посещать стоматолога-специалиста. От обычного ведения обычных пациентов (см. выше) график осмотров пациентов на антиостеопорозной терапии будет отличаться тем, что все приемы, обозначенные зеленым кружком из «рекомендуемых» превращаются в «обязательные»:

    Следовательно, как у врача, так и у пациента должна быть возможность для следования рекомендациям, посещения приёмов и, в случае необходимости, реализации мер «оперативного реагирования» на возникающие проблемы. НЕ СТОИТ, категорически не стоит брать таких пациентов, если у вас нет возможности осматривать его каждые несколько дней.

    Ну, а пациентам я рекомендую избегать врачей, работающих на аутсорсе и клиник, где нет штатных специалистов и где хирург приходит только под пациентов.

    На этой ноте мы подходим к одной из главных проблем, способной свести на нет любые усилия врача.

    Проблема 5. Пофигизм со стороны пациентов

    Если честно, то пофигизм со стороны пациентов на бисфосфонатах, встречается намного реже пофигизма врачей. Но всё же имеет место быть — и в этих случаях он может сыграть крайне негативную роль, даже поставить под угрозу жизнь и здоровье самого пациента. В качестве примера я мог бы привести историю моего коллеги и его пациента, на тот момент известного артиста. Пациент мало того, что не рассказал о проводимой ему антиостеопорозной терапии по поводу онкологии, так еще и категорически сопротивлялся назначению ему антибактериальных препаратов, игнорировал рекомендации доктора, пропускал осмотры и т. д. Итог такого отношения — остеомиелит, сепсис, реанимация, смерть. И памятник на одной из улиц Москвы.

    Мне сложно представить, что человек может забить на рекомендации и назначения врача, невыполнение которых может привести к серьезным проблемам со здоровьем, вплоть до инвалидности и летального исхода. Это ж каким недалеким человеком надо быть, чтобы скрыть постоянный прием лекарств и серьезные хронические заболевания, наврать про проведенную антибактериальную профилактику, а после операции — проигнорировать прием лекарств и рекомендации по режиму, не приезжать на послеоперационные осмотры и т. д. У любого из моих коллег найдутся истории про таких пациентов, что говорит о существовании, пусть и нечастой, но системной проблемы.

    12 лет назад в моей практике была история, когда 20-летний пациент «забыл» указать, что принимает Варфарин (аналог гепарина, сильно снижает свертываемость крови), как в анкете пациента, так и во время опроса. Мы удалили быстро и легко удалили зуб, но уже через 2 часа пациент приехал в клинику с полным ртом крови. Обычные средства и методы остановки кровотечения в его случае оказались бесполезными, а за эти пару часов молодой человек потерял больше литра крови. Мы поставили капельницу и вызвали скорую, которая увезла парня прямиком в реанимацию. Он остался жив, потом ходил на осмотры, и всё с ним было в порядке. Но эта история — наглядный пример того, что стоматология — это медицина, и как во всей медицине, мелочей в ней нет и быть не может.

    Решение проблемы.

    Первое и, пожалуй, самое важное — если доктор дает вам рекомендации и делает назначения, то он делает это не просто так. Если он что-то спрашивает, то значит это «что-то» имеет значение для безопасности вашего лечения. Если он направляет вас на дополнительные консультации или обследование, то только с одной целью — решить вашу проблему с минимальными последствиями. Медицина, в целом, и хирургия, в частности, не очень полезны для здоровья — неспроста же существует поговорка «одно лечим, другое калечим». Так вот, главной задачей вашего доктора является максимальное снижение вот этого «калечим».

    Во-вторых, ваши политические, религиозные или этические взгляды, а то и просто непонимание рекомендаций и назначений — это не повод их не выполнять. Мне сложно представить, что взрослый человек может сказать что-то вроде: «Я принципиально не принимаю антибиотики потому, что их испытывают на маленьких беззащитных белых мышатах», но подобное приходилось слышать и не только мне. Фанаты гомеопатии, БАДов, остеопатии, натуропатии, любители подышать маткой и поедатели солнечной энергии — это тема отдельного разговора, но… если они вынуждены обращаться к нормальному доктору, то всё вышеперечисленное им уже не помогло. К дыханию маткой, приему фуфломицинов и поднятию чакр можно вернуться после нормального лечения, а сейчас будьте добры, делайте то, что врач прописал.

    В-третьих, как я уже сказал, в медицине мелочей нет. Вы не сможете самостоятельно определить, что важно, а что не очень. Поэтому максимально серьезно отнеситесь к заполнению анкеты пациента и сбору анамнеза, т. е. к опросу перед лечением. Рассказывайте всё, предельно честно и откровенно. Если подводит память — заранее сделайте список принимаемых вами препаратов. Возьмите все имеющиеся у вас данные по проводимому лечению: рецепты, выписки, справки и т. д. Ваш доктор сам отделит нужное от ненужного — но это лучше, чем отвечать «не знаю» на вопросы о лекарствах и заболеваниях из анкеты. А потом удивляться, почему всё идет не так.

    В-четвертых, я прекрасно понимаю, что недоверие к рекомендациям и назначениям и как следствие, их невыполнение, —  проблема отсутствия доверия между врачом и пациентом. Если доктор не убедил вас следовать его правилам, если не обосновал и не разъяснил необходимость тех же антибиотиков — так может, ну его нафиг? Врач, которому вы не доверяете, не сможет вам помочь.

    Итого, с учетом вышесказанного:

    — Не надо прекращать прием бисфосфонатов или Деносумаба. Они никак не мешают предполагаемому стоматологическому лечению, в то же время их отмена подвергает вас риску по совершенно другим, не связанным со стоматологией, причинам.

    — Перед визитом в клинику захватите всю возможную информацию о проводимом ранее и сейчас лечении. Чем больше — тем лучше. Врач сам разберется и отделит важное от несущественного.

    — Постарайтесь максимально подробно заполнить анкету пациента и ответить на вопросы врача при сборе анамнеза. Не нужно стесняться, смущаться или что-то скрывать. Понятие этики и врачебной тайны нам не чуждо — как минимум, для стоматологов в нашей уютной Клинике ИН.

    — Если вы по каким-то причинам не смогли выполнить предоперационные назначения врача, например в плане антибактериальной профилактики — не надо лгать, что «усё принимали и усё норм». Не успели провести профгигиену — то же самое, хотя хирург перед операцией легко может определить, была профессиональная чистка зубов или её не было. И то, насколько профессиональной она была (проблема всех профгигиен по ДМС). Своей ложью вы создаете огромные риски для предстоящего лечения, и если что-то вдруг пойдет не так — в этом будете виноваты только вы. Не успели, не сделали, забыли — такое бывает. Мы, конечно, пофыркаем из-за сорванного приёма, возможно даже покроем вас тихим матом (про себя), но перенесем хирургическую операцию на другое время. Ибо безопасность — наше всё.

    — Послеоперационные рекомендации и назначения нацелены на профилактику и снижение рисков возможных осложнений. Если вдруг вы потеряли выданную вам памятку — это ни в коем случае не повод их не выполнять. Просто позвоните в клинику, мы пришлем вам новую. Если уже после первого приёма вы поняли, что назначенные вам не подходят из-за выраженных побочных эффектов — это не повод прекращать терапию. Просто свяжитесь с доктором и попросите заменить назначенные препараты на другие. Вы веган, антиглобалист, защитник прав животных, сектант, и вообще человек с активной гражданской позицией — это не повод не принимать лекарства и не выполнять назначения. Потому что осложнения, инвалидность и, возможно, смерть в дальнейшем помешают вам бороться со всем плохим против всего хорошего.

    — Частые послеоперационные осмотры — это вовсе не от того, что мы по вам скучаем. Нет, конечно мы скучаем, но их цель — распознать ранние стадии возможных осложнений, внести коррективы в послеоперационное лечение так, чтобы они не привели ни к чему серьезному. Положив болт на осмотры, вы остаетесь без контроля со стороны врача — и вряд ли сможете понять по симптоматике, если что-то пойдет не так. Точнее, вы поймете, но будет уже поздно. Если не получается приехать — позвоните в клинику, запишитесь на следующий день. Нет вашего хирурга — пофиг, вас посмотрит другой доктор. В конце концов, свяжитесь с вашим доктором, пусть скажет, что вам делать, если приехать не получается.

    — Наконец, желание всё сделать «быстро, недорого и желательно качественно» и связанное с этим давление на доктора — это кратчайший, быстрый, недорогой и стопроцентно результативный путь к проблемам и осложнениям. Сроки послеоперационной реабилитации, длительные периоды между лечебными этапами придуманы не для того, чтобы доктор успел съездить в отпуск и как следует от вас отдохнуть. Нужно понимать, что ваш врач, как и вы, заинтересован в скорейшем завершении вашего лечения, но… он не может заставить ваш организм регенерировать и адаптироваться быстрее заложенной природой программы. Нет никаких оснований полагать, что регенерация у вас как у героя Marvel — быстрее и эффективнее, чем у обычных людей.

    Проблема 6. Ответственность и последствия

    Как я отметил в самом начале этой статьи, полное и даже избыточное следование вышеуказанным рекомендациям, хоть и существенно снижает риск осложнений, но никак не гарантирует стопроцентное их отсутствие. Иными словами, бисфосфонатный остеонекроз может случиться, несмотря на всеобщие усилия. В связи с этим, логичным является вопрос. Точнее, два вопроса:

     1. Кто виноват?

    Это как раз тот случай, когда один хирург в поле — ни разу не воин. В контексте бисфосфонатной темы успешный результат лечения — это результат слаженной работы, полного взаимопонимания и взаимодействия между пациентом и лечащими врачами, эндокринологом/онкологом/гинекологом/терапевтом, гигиенистом и т. д. Как распределить между пациентом и таким количеством врачей ответственность за возможные осложнения? Допустим, что семейный врач всё расписал, дал рекомендации и подтвердил возможность хирургического лечения, гигиенист всё тщательно вычистил, научил пациента индивидуальной гигиене полости рта, стоматолог-хирург принял всех необходимые меры профилактики осложнений, включая антибактериальную профилактику, закрытое ведение раны и постоперационную терапию, но… через пару-тройку недель в области вмешательства появляются свищи, а затем и секвестры… Кого тут можно назначить виноватым?

    Как бы вам ни хотелось кого-то «проучить», но виноватых тут нет. Как нет кармы, сглаза, влияния Луны и ретроградного Меркурия.

    Случилось то, что случилось. Это медицина. Иногда от неё погибают люди.

    2. Что делать?

    Если бисфосфонатный остеомиелит всё же случился, то стоит отложить поиск и «наказание» виноватых. Тем более, что виноватых вообще может не быть, а промедление чревато серьезным ухудшением ситуации.

    Первое и самое главное — если, на ваш взгляд, что-то пошло не так, не нужно затягивать с обращением к врачу. Это как раз тот случай, когда лучше перебдеть, чем недобдеть. Вот почему после хирургических операций я прошу пациента всегда быть на связи, обязательно сообщать о любых изменениях в самочувствии и иметь возможность приехать в клинику в любой момент в течение, как минимум, месяца после вмешательства. «Неудобно беспокоить…», «стесняюсь…», «да ну, мелочи…» — забудьте про это. И мне, и другим врачам будет намного спокойнее, если мы будем знать, что вы не постесняетесь беспокоить нас даже по мелочам.

    Важно: первые симптомы бисфосфонатного остеонекроза на ранних стадиях может определить только врач. Пациенты замечают проблему лишь тогда, когда её уже невозможно исправить.

    Второе и не менее важное — не нужно воспринимать направление в стационар как перекладывание ответственности. На самом деле, вылечить остеомиелит в условиях амбулаторной поликлиники (даже очень крутой) очень сложно, практически невозможно. Вместе с тем, промедление чревато серьезными проблемами, поэтому чем раньше начнется квалифицированное и компетентное (я подчеркну) лечение — тем меньшими будут последствия остеомиелита. Затем на реабилитацию можно вернуться к своему доктору — в конце концов, нельзя же ходить без зубов.

    К сожалению, лечение уже развившегося бисфосфонатного некроза выходит за рамки моей компетенции, им занимаются специалисты других специальностей. Поэтому рассказать о том, как его ПРАВИЛЬНО лечить, я не могу. В общих чертах, оно сложное, долгое и симптоматическое, включает в себя ревизию и обработку раны, удаление секвестров, массированную антибактериальную терапию, физиотерапию, гипероксигенацию и другие процедуры, направленные на улучшение микроциркуляции в проблемной области и т. д.

    Другими словами бисфосфонатный некроз челюсти легче предотвратить, приняв необходимые меры на этапах стоматологического лечения, нежели потом встречаться с ним лично. И если написанная мной огромная статья в пятьдесят страниц машинописного текста поможет кому-нибудь из вас избежать проблем — значит, не зря я потратил на неё столько времени и сил.

    Заключение.

    Завершая эту немаленькую, как говорит профессор Ferkel Von Pfennig, «простыню», я хочу поблагодарить всех своих пациентов, которые прочитали предыдущую публикацию, доверились нашей уютной КЛИНИКЕ ИН, а позже приложили максимум усилий для соблюдения наших требований и рекомендаций. Только благодаря вам я могу назвать свой опыт не только поучительным, но и положительным.

    Обращаясь к остальным, я могу сказать лишь одно:

    Не отчаивайтесь.

    Антиостеопорозная терапия — это не приговор и не повод откладывать необходимое стоматологическое лечение на «когда-нибудь». Поймите, наконец, что лучше не станет, пока вы не соберетесь и не начнете действовать. Найдите хорошего врача «в теме», наладьте взаимодействие, не будьте пофигистами — и всё будет хорошо!

    Спасибо, что дочитали до конца. Готов ответить на Ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьей.

    И не забудьте подписаться на наш Телеграм-канал, где всё это можно обсуждать в более неформальном ключе.

    С уважением, Станислав Васильев, шеф КЛИНИКИ ИН

  • СДЕЛАНО В КЛИНИКЕ ИН: когда можно говорить о результатах остеопластики?

    СДЕЛАНО В КЛИНИКЕ ИН: когда можно говорить о результатах остеопластики?

    Обычно я сопровождаю все наши публикации какой-нибудь глубокомысленной и поучительной бабуйнёй. Или, в крайнем случае, подъёбкой. Должен заметить, что подъёбки пользуются намного большей популярностью, чем глубокомысленная и поучительная бабуйня. От того неудивительно, что подъёбывать мы умеем и любим. И подъёбываем регулярно — хвала профессору Ferkel Von Pfennig, всемирно признанному специалисту, главе Международной Подъёбочной Программы при секретариате ООН.

    Но сегодня не будет ни того, ни другого. Вместо этого я просто и скучно расскажу вам историю нашей пациентки из Уфы.

    *  *  *

    Вообще, про остеопластику и наращивание костной ткани мы пишем едва ли не больше всех. Хотя нет, я только что проверил — оказалось, значительно больше, чем кто-либо еще. Вот некоторые из самых важных публикаций:

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. — обновленная статья, посвященная популярному в некоторых кругах подходу «всё-за-один-этап».

     — Часть I. Планирование и принятие решений

     — Часть II. Алгоритм операции, результаты, проблемы и методы их решения

    Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам? — ключевая публикация, с которой стоит начать изучение остеопластики вообще.

    — Часть 1. Что такое остеопластика, почему необходимо наращивать костную ткань, какое обследование для этого требуется и т. д.

    — Часть 2. Какие методы наращивания костной ткани существуют, чем они отличаются друг от друга?

    — Часть 3. Почему нам иногда требуются биоматериалы для наращивания костной ткани? Какими они бывают и в чём между ними разница?

    — Часть 4. Как проходит операция наращивания костной ткани, когда её можно сочетать с имплантацией, и в каких нюансах заключается её успех?

    — Часть 5. Что происходит после операции наращивания костной ткани, каков процесс реабилитации, какие назначения и рекомендации получают пациенты и как планируется дальнейшее лечение?

    Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов — столь любимый стоматологами комикс про алгоритм планирования, принятия решений и действия при наращивании костной ткани перед имплантацией.

    Когда биоматериалы — это вредно — статья о том, что нельзя злоупотреблять искусственной костной тканью, барьерными мембранами и т. д.

    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется? — прежде, чем восстанавливать костную ткань, необходимо знать, как и почему она убывает.

    Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?— одна из самых популярных статей нашего сайта, которая вносит ясность и конкретику в сроки реабилитации после операции остеопластики.

    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах— статья о причинах связанных с остеопластикой проблем

    Куда уходит костный блок?— публикация, разбивающая миф о том, что аутотрансплантация костных блоков является менее эффективной, чем НКР

    Напомню про сайт для докторов IMPLANT-IN.COM. Там можно найти еще больше статей и полезных публикаций про наращивание костной ткани перед или во время имплантации.

    В конце концов, наша уютная Клиника ИН является экспертной в имплантологии, за остеопластикой к нам обращаются люди со всей страны, нередко — по направлению других хирургов-стоматологов. Есть пациенты, у которых первые попытки наращивания костной ткани были неудачными. Нам дают шанс всё исправить.

    Ну, как исправить? 
По целому ряду причин, результат повторной остеопластики всегда будет хуже того, что можно было получить при первоначальной операции. 
Поэтому переделки - штука сложная, дорогая и неблагодарная. 
А иногда от переделки лучше вообще отказаться в пользу других вариантов лечения, пусть и компромиссных.

    Таким образом, мы накопили существенный опыт в вопросах наращивания костной ткани, о чем с удовольствием рассказываем вам, дорогие друзья.

    Итак, Елена приехала к нам из Уфы. Клиническая картина на момент обращения:

    Собственно, на снимке видно всё, что нам нужно знать. Чуть раньше, чем за полгода до обращения к нам, Елена обратилась в известную уфимскую клинику, где попытались нарастить костную ткань в боковом сегменте нижней челюсти слева, но результат операции оказался неудовлетворительным — на снимке выше заметны остатки использованного ксенографта. После этого ей заявили, что остеопластика в её случае невозможна — и это было заявлено, опять же, известным уфимским специалистом по имплантации. Елене начали склонять к «безальтернативному» варианту — удалению всех зубов, установке четырёх имплантатов во фронтальном отделе с последующим несъемным протезированием. В общем, ей настойчиво предложили лечение по схеме «всё-на-четырёх» или, что модно — All-On-4.

    От таких перспектив Елена малость прифигела — негоже в 35 лет оставаться совсем без зубов. Еще больше её смутила необходимость удалять десять нормальных зубов  ради восстановлении отсутствующих четырёх. Но авторитет консультирующего её доктора было сложно чем-то перебить, да и в разговорах он был таким убедительным и логичным… Выплакав всё, что можно, погрузившись в глубокую депрессию и смирившись со своей судьбой, Елена стала готовиться к операции. Для этого решила сходить на профессиональную гигиену, чтобы почистить нижние зубы, так сказать, в последний раз. И к счастью, попала на приём к моей бывшей однокурснице. Та тоже слегка прифигела от планируемого Елениного лечения и предложила:

    — Слушай, а позвони-ка ты моему однокурснику Васильеву. Он работает в Москве и, говорят, немного соображает в наращивании костной ткани.

    Собственно, так Елена из Уфы оказалась в нашей клинике.

    Почему в первый раз не получилось?

    Прежде, чем планировать дальнейшее лечение, было бы неплохо разобраться в клинической ситуации и понять, почему не удалась первая попытка наращивания костной ткани.

    Елене 35 лет. Совершенно нормальная девушка, дочь, жена и мама. Со здоровьем нет никаких проблем. Гормональный фон, состояние сердечно-сосудистой системы в норме. До первой операции сдала все затребованные доктором анализы, они не показали никаких отклонений. Следовательно, состояние организма не является причиной неудовлетворительного результата.

    Строго говоря, вообще не ясно, почему в её случае перед такой операцией нужны лабораторные исследования. Показаний к ним не было, как не бывает их
в подавляющем большинстве клинических случаев.

    Может быть, причина неудачи кроется в местных условиях области операции? Вот избранные данные конусно-лучевой компьютерной томографии:

    Дабы не наступить на те же грабли при повторной остеопластической операции, я бы обратил ваше внимание на левый боковой сегмент нижней челюсти и поискал бы причины неудачи там:

    Четыре года назад где-то в этой статье>>, я указал на основные диагностические данные, которые необходимо учитывать при выборе метода остеопластики:

    Я неоднократно повторял этот тезис в последующих публикациях и писал о том, что направленная костная регенерация в области челюсти с биотипом D1 практически обречена. Особенно, если речь идёт о костных дефектах с малой относительной площадью поверхности.  Почитать об этом можно, например, здесь>>

    Собственно, это и произошло с остеопластикой у Елены. НКР(направленная костная регенерация или GBR) — модная и популярная методика, в первую очередь потому, что позволяет проводить наращивание костной ткани в любой клинике при отсутствии минимально необходимой инструментальной базы, а также хорошо зарабатывать на продаже биоматериалов. Однако, её никак нельзя назвать универсальной, а противопоказаний к её реализации едва ли не больше, чем показаний. Чтобы НКР была эффективной, необходимы, как минимум, соответствующие клинические условия (биотип костной ткани и форма костного дефекта). Ну и, в конце концов, фактором выбора метода остеопластики должны быть именно клинические данные, а не хотелки пациента или амбиции доктора. Даже если ты прекрасно владеешь молотком, не нужно в каждой проблеме видеть гвоздь.

    В общем, неверный выбор метода остеопластики — это и есть причина неудачи. Мы учтём это в дальнейшей работе. Ибо второго шанса у нас не будет.

    Повторная остеопластика

    Планируя повторную остеопластику, вновь обратимся к данным конусно-лучевой компьютерной томографии:

    Мягко говоря, условия для наращивания костной ткани не самые простые. Это та сторона, до которой еще не дотянулась рука уфимского хирурга, т. е. правая. С левой стороны всё немного хуже. Однако, нет в мире таких крепостей, которых большевики не могли бы взять! (с). Но сначала нужно выбрать метод остеопластики.

    Выбор метода остеопластики

    НКР, направленную костную регенерацию, GBR и все эти ваши сосиджи отметаем сразу — для них нет условий, а именно: D1-биотип костной ткани (мало клеток, много минерального матрикса), незначительная относительная площадь костного дефекта. Еще в анамнезе — неудачная НКР с левой стороны. Стоит ли идти по тому же пути со слабой надеждой «а вдруг получится?».

    Теоретически, здесь вполне реализуема аутотрансплантация крупных костных фрагментов, более известная как «пересадка костных блоков» (АТККФ). Однако, слабовыраженная наружная косая линия нижней челюсти сводит к минимуму шансы малотравматичного получения достаточного по размеру аутотрансплантата. В этом клиническом случае при заборе костного блока нам придётся, фактически, убрать единственный боковой контрофорс нижней челюсти, что само по себе может быть опасным. Методика аутотрансплантации (пересадки) костных блоков описана здесь>>, можно почитать. С учетом имеющихся рисков, мы с Еленой решили оставить её в резерве. Так сказать, на последний шанс.

    Тщательно взвесив все риски и возможности, для наращивания костной ткани мы решили использовать метод остеотомии. Если быть точным — горизонтальной остеотомии:

    Нам с Еленой он показался оптимальным с точки зрения сочетания желаемого результата, клинических условий и ожидаемых рисков. Задача операции — увеличить имеющееся расстояние от нижнечелюстного канала до вершины альвеолярного гребня в области операции (6 мм), как минимум на 3-4 мм, что теоретически даст нам возможность установить имплантаты минимальной длиной 8 мм. В этой клинической ситуации метод горизонтальной остеотомии оптимален по следующим факторам:

    — перемещение малого костного фрагмента вместе со слизисто-надкостничным лоскутом позволяет сохранить его питание и, следовательно, уменьшить степень постоперационной резорбции.

    — после перемещения малого костного фрагмента создаётся костная рана с достаточной относительной площадью поверхности

    — «разрез» костной ткани проходит через слой губчатой костной ткани, относительно богатый клетками и органикой.

    — мы получаем существенное изменение параметров альвеолярного гребня без значительного повышения травматичности операции. Нам не нужна донорская зона и аутотрансплантаты.

    Подробнее почитать о методах остеотомии для наращивания костной ткани можно здесь>>

    Хирургическая операция

    Сказали — сделали. Вот контрольная ортопантомограмма сразу после операции:

    Кстати, это стоимость этой операции в 2018 году:

    Не так уж и дорого, верно? Я должен заметить, что сейчас наращивание костной ткани стало дороже, в основном за счёт увеличения стоимости используемых биоматериалов. В целом, нет причин отказываться от этой операции, если она действительно необходима.

    Послеоперационный период и ожидания

    Про постоперационный период, реабилитацию и назначения после операции наращивания костной ткани мы уже писали, почитать об этом можно где-то здесь>>. Кроме того, на сайте нашей уютной КЛИНИКИ ИН есть статья, где просто и понятно разъяснено, сколько времени нужно ждать прежде, чем приступить к имплантации — и это одна из самых популярных статей нашего Журнала.

    В случае с Еленой мы придерживаемся принятых у нас правил, рекомендаций и назначений:

     — антибактериальная противовоспалительная терапия в течение четырех дней после остеопластики.

     — несколько послеоперационных осмотров на наиболее критических этапах послеоперационного периода

     — снятие швов на 10-14 день после операции.

    Далее, в соответствии с нашими представлениями, ожидаем регенерации костной ткани в течение 3-4 месяцев. Конкретно в этом случае мы ждали больше, ибо с левой стороны была переделка.

    Имплантация

    Следует заметить, что никогда, почти никогда объем костной ткани не остаётся таким, каким был воссоздан во время остеопластики — сказываются послеоперационное воспаление и сопровождающая его резорбция костной ткани, ошибочно называемые «ремоделированием». Еще мы с вами знаем, что степень и скорость атрофии при прочих равных обстоятельствах будет зависеть от всё того же биотипа костной ткани: так, в D1 она будет более выраженной, чем в D4.

    Учитывая всё это, мы во время остеопластики всегда создаём объем «с запасом» на случай постоперационного «ремоделирования«. Но точно рассчитать уровень резорбции графта, аутотрансплантата или перемешенного костного фрагмента не удается чуть реже, чем всегда.

    В нашем случае, несмотря на идеальный по течению реабилитационный период, уровень постоперационной резорбции оказался больше запланированного.

    В области слева, где ранее была остеопластика, ситуация оказалась несколько хуже, чем с правой, где наращивание костной ткани проводилось впервые. В общем, имплантация возможна, но… неидеальными по размеру имплантатами.

    Ранее я уже отметил, что анатомической особенностью Елены является очень широкий просвет нижнечелюстного канала, занимающего центральную часть тела нижней челюсти. В этом случае рисковать и подводить имплантат «плотную» к каналу, на мой взгляд, весьма рискованно — поломка и продавливание стенки канала в его просвет может привести к невриту со всеми вытекающими. Поэтому мы решили использовать имплантаты короче, чем используем обычно, а также модифицировать хирургический протокол таким образом, чтобы исключить повреждение стенок нижнечелюстного канала.

    Елена планировала протезироваться в Уфе, и пожеланием её доктора была установка имплантатов Ankylos C/X. В её ситуации субкрестальные имплантаты вполне применимы. Мы знаем, что в размерной линейке Ankylos есть имплантаты диаметром 4.5 и длиной 6.6 мм. Следующий размер по длине — 8.0 мм. Мы решили, что по длина имплантатов должна быть чем-то средним между этими размерами и… с помощью алмазного диска индивидуализировали длину. Проще говоря, мы отпилили часть имплантатов так, чтобы каждый из них в своём участке максимально использовал расстояние от канала до вершины альвеолярного гребня. Это было сделано прямо в ходе операции.

    Второй момент, не менее важный — это отсутствие какого-либо усилия при установке имплантатов в подготовленную лунку. Проще говоря, мы вложили имплантаты в лунки с нулевым моментом силы (торком) и без всякого вращения. В итоге получилось это:

    При установке имплантата в области верхней челюсти справа выяснилось, что графт, использованный при синуслифтинге, не интегрировался и представлял собой фиброзный конгломерат вперемежку с отдельными гранулами биоматериала. Ежу понятно, что имплантация без повторного синуслифтинга здесь невозможна, что мы и делаем одновременно с установкой имплантата.

    Продолжительность хирургического вмешательства составила, в общей сложности, около 90 минут. Лично я считаю, что это много, поэтому в большинстве случаев мы делим подобный объем работы на несколько этапов. Например, сначала оперируется одна сторона, затем вторая, затем синуслифтинг… Но, я напомню, Елена приезжает к нам из Уфы, её пребывание в Москве и частота поездок ограничены, поэтому мы, хоть и нехотя, делаем всё и сразу.

    После операции мы дали Елене рекомендации, сделали назначения. Через день, после контрольного постоперационного осмотра, Елена улетела в Уфу.

    Важная ремарка: существует расхожее заблуждение о том, что после проведённого синуслифтинга летать нельзя. 
И это действительно так, если вы планируете полёт на реактивном истребителе с перегрузками и негерметичной кабиной. 
В остальных случаях, лететь обычным гражданским бортом вовсе не вредно для результата операции.

    Швы сняли на десятый день после операции у моих друзей в Уфе. Ждём результат через 3-4 месяца.

    Через 3-4 месяца — продолжение лечения.

    Имплантаты интегрировались, мы установили формирователи десны.

    Да, с левой стороны, была переделка остеопластики, ситуация не очень хорошая — и это закономерно с учётом биотипа костной ткани и того, что мы вообще знаем об остеопластике. Однако, на этапе формирования десневого контура мы обошлись самым простым протоколом — вестибулярное смещение лоскута без аутотрансплантации десны. Через неделю сняли швы, еще через неделю приступили к временному протезированию. Этот этап Елена решила провести в нашей клинике, поскольку он является едва ли не самым важным. В конце концов, он серьезно влияет на гарантийные обязательства:

    Обратите внимание на состояние десны в области установленных на имплантаты коронок. Она слегка отечная (особенно слева на фото), и это связано с тем, что коронки установили, буквально, два дня назад.

    Признаюсь, я не испытывал особого оптимизма по результату проведенного лечения, но Елена была в восторге! Представьте, что через много лет после утраты зубов она наконец может нормально жевать! Удивительно нормально, пусть даже с временным композитными коронками.

    Мы оставляем время на адаптацию зубочелюстной системы к новым условиям  — примерно от 6 до 12 месяцев. В конце 2019 года мы поменяли временные коронки на постоянные керамические.

    Конец 2019 года — постоянное протезирование.

    Итого, лечение Елены с первичного обращения до завершения постоянного протезирования заняло почти два года — 19 месяцев, если быть точным. Это как раз тот срок, на который нужно ориентироваться в подобных клинических случаях. В декабре 2019 года мы установили на имплантаты постоянные керамические коронки с винтовой фиксацией:

    Несмотря на то, что Елена не испытывает никаких неудобств, жевательная функция полностью восстановлена, а состояние десны в области нижней челюсти слева совершенно нормальное, меня беспокоит состояние костной ткани в области имплантата 36 зуба (отмечен стрелкой на снимке). Я успокаиваю себя тем, что с момента установки формирователей десны здесь вообще ничего не изменилось, но всё же считаю, что перспективы у этого имплантата весьма мутные. Собственно, я предупредил об этом Елену, отметил важность хорошей гигиены полости рта и регулярных профилактических осмотров. В конце концов, наши гарантийные обязательства будут зависеть от того, насколько ответственно она отнесётся к моим рекомендациям.

    И всё было бы хорошо, но Елена уехала в Уфу. И вновь оказалась в нашей клинике только через три с половиной года.

    Июнь 2023 — контрольный осмотр

    Итак, с момента завершения лечения прошло три с половиной года, Елена проездом оказалась в Москве и решила заглянуть к нам в клинику. Если честно, я ожидал увидеть что-то печальное, но увидел это:

    Состояние имплантатов, протетики, десны вокруг имплантатов более, чем удовлетворительное. Да, хотелось бы картинку пофотогеничнее, но Елена не испытывает с протетикой никаких проблем, гигиена удовлетворительная, качество жизни на уровне — чего еще желать? Вот контрольная ортопантомография через три с половиной года после протезирования:

    Собственно, больше пяти лет после остеопластики и имплантации, через три с половиной года после протезирования — и никаких негативных изменений. Объемы и состояние костной ткани в области имплантатов оказалось более устойчивыми, чем я изначально предполагал, что говорит о восстановлении её кровоснабжения и регенерации. Сравним снимки:

    Можно ли считать проведенное лечение успешным? Об этом можно порассуждать.

    Заключение.

    Оглядываясь назад, я не могу назвать эту клиническую задачу презентабельной, а найденное решение и реализацию идеальными. Сказалось множество факторов: предыдущее лечение, сложности логистики и контроля, возможности и пожелания пациентки и т. д. Я не уверен, что в других условиях и у другого пациента подобный подход был бы результативным, равно как и то, что пойди мы другим путём, — через другой метод остеопластики, транспозицию нервного ствола, ультракороткие имплантаты и т. д. — не факт, что был бы достигнут желаемый результат.

    Вернусь к вопросу, с которого я начал рассказ об этом клиническом случае.

    Когда мы можем говорить о качестве проведённой остеопластики? И, собственно, что является показателем этого самого качества?

    Утверждать, что «наращивание костной ткани прошло успешно» сразу после наложения швов может только полный идиот. По сути, все эти фоточки с расчлененкой, публикуемые на всяких стоматологических форумах, в сообществах и пабликах, собирающие по +100500 лайков от таких же идиотов не являются ни результатом операции, ни даже показателем качества хирургического вмешательства.

    «Красивый» рентгеновский снимок и фоточки через 3-4 месяца и даже через полгода после остеопластики — это нифига не показатель. Разве мало примеров, когда всё разваливалось уже после установки имплантатов в «наращённую» кость?

    Протезированные имплантаты в области остеопластики также можно назвать лишь «промежуточным» результатом, ибо за такой короткий период (8-12 месяцев при двухэтапном последовательном лечении) негативную динамику заметить сложно, почти невозможно. Опять же, и в моей практике есть примеры, когда вроде бы отлично проведённая костная пластика «уходила» значительно позже этапа протезирования, на фоне относительного благополучия и без видимых на то причин.

    Ремарка: Ну, как "без видимых"?
 Причины есть всегда, пусть иногда они совсем не очевидные. 
Сейчас мы знаем о них намного больше, и эволюцию наших знаний можно проследить по публикациям, 
посвященным остеопластике, сначала в Живом Журнале, затем на IMPLANT-IN.COM и, наконец, на сайте нашей уютной Клиники ИН. 
Анализируя собственные работы 12-летней давности, я нахожу ошибки, а потому внутренне готовлюсь к переделкам. 
В т. ч. по гарантии. К счастью, ошибок немного, все они поправимы.

    Итого, уважаемые друзья,

    результат остеопластики — это стабильное состояние окружающих имплантаты тканей в период от трех лет и больше с момента завершения лечения.

    Отсутствие существенной атрофии костной ткани за это время говорит о нормальном кровоснабжении, восстановленном обмене веществ и структурной адаптации регенерата вне зависимости от того, каким образом он получен, трансплантацией костного блока, остеотомией или с помощью НКР. Добавим к этому устойчиво высокое качество жизни пациента, удобство индивидуальной гигиены полости рта, отсутствие проблем с протетикой — и вот теперь мы действительно можем говорить о ХОРОШЕМ результате лечения.

    А до этого можно считать, что результата лечения нет.

    Буду рад ответить на все вопросы в комментариях.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог уютной Клиники ИН.

  • Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Алгоритм операции, результаты, проблемы и методы их решения.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Алгоритм операции, результаты, проблемы и методы их решения.

    Это продолжение большой и важной статьи, читать её без тщательного изучения предыдущей части глупо и бессмысленно. Поэтому начни отсюда>>

    Особенности и алгоритм проведения хирургического вмешательства.

    Здесь нет ничего сложного. Особенно, если ты правильно подготовился к операции. Тем не менее, пройдемся по пунктам:

    1. Поговори с пациентом.

    Перед тем, как зайти в операционную, обсуди с пациентом предстоящее хирургическое вмешательство. Уверен, что у тебя согласованы, как марка имплантатов, так и метод остеопластики, но все же предупреди пациента, что во время операции ты будешь исходить из задачи максимального снижения рисков, а потому можешь поменять план лечения, если того потребует клиническая ситуация. Объясни пациенту, что существует ненулевая вероятность того, что сегодня вы ограничитесь только остеопластикой — в случае, если ты не сможешь создать условий для правильной установки правильных имплантатов в правильное положение. Также ты можешь поменять метод остеопластики или вообще отказаться от наращивания костной ткани — и пациент должен быть к этому готов.

    2. Подготовь инструменты и материалы.

    Отдельно замечу, что в нашей уютной КЛИНИКЕ ИН установка любого из имплантатов стоит одинаково — и это даёт нам возможность выбирать имплантационную систему, ориентируясь на клиническую ситуацию, а не на кошелек пациента. Тем не менее, мы обязаны разъяснить наш выбор и учесть пожелания пациента.

    Такая же ситуация с методами остеопластики — любой из вариантов наращивания костной ткани в нашей клинике стоит от 0 до 50 тысяч рублей, дополнительно оплачиваются необходимые материалы. И поскольку разница между операциями только в стоимости материалов, — а их у нас всегда полный склад, — обычно мы ЛИШЬ ПРЕДПОЛАГАЕМ, каким методом будем проводить наращивание кости. Потому к операции наши ассистенты готовят всё необходимое для ЛЮБОГО из возможных вариантов остеопластики — и это дает нам больше гибкости в принятии решений.

    В общих чертах, тебе нужны инструменты на предполагаемый вид остеопластики и набор для установки имплантатов. В общем, ничего такого, чего нет у тебя в клинике.

    Другое дело, что порядок использования инструментов будет зависеть от того, какой метод остеопластики ты выберешь. И далеко не всё тебе пригодится в работе.

    Поэтому не нужно заваливать инструментальный столик металлоломом, не нужно распаковывать всё и сразу (это распространенная ошибка). Достаточно просто держать необходимые инструменты в пределах пятисекундной досягаемости.

    Важная ремарка: дабы полноценно показать каждый из этапов, для демонстрации я использую не одну, а несколько разных операций. 
Пожалуйста, отнесись к этому с пониманием.

    3. Сделай анестезию.

    Где-то я уже писал о том, что в амбулаторной стоматологии, коей мы все тут занимаемся, нет таких хирургических операций, которые нельзя было бы провести под местной анестезией. Седацию или наркоз в амбулаторной имплантологии (не говоря уже об удалении зубов) используют только мудаки. Надеюсь, что ты не мудак. Поэтому сделай анестезию, аккуратно и качественно.

    Ты уже заметил, я не в первый раз называю хирургов-любителей наркоты (седации и наркоза) мудаками. 
Связано это с тем, что такой вид обезболивания нужен не столько пациентам, сколько врачам,
 и чаще именно врачи настаивают на использовании наркоты для проведения операции, а не пациенты. 
Почему такие врачи - мудаки, я расскажу тебе в одной из будущих статей. Тема серьезная и ооооочень важная,
ибо вопрос о безопасности амбулаторной стоматологии вообще.

    4. Сделай разрез и скелетируй альвеолярный гребень в области операции.

    Правильный разрез — это залог последующего надежного и герметичного ушивания операционной раны. Иными словами, делая разрез — думай о том, как ты будешь его зашивать. Придерживайся принципа «одной операционной раны» — забор аутотрансплантата (если требуется), как и все основные этапы операции должны проходить через один доступ.

    Например, при таком (см. картинку выше) относительно небольшом разрезе ты получишь, значительный по размеру доступ, в т. ч. и к донорской зоне:

    5. Проведи необходимые измерения и сделай разметку имплантатов.

    Этот этап существенно облегчают заранее изготовленные хирургические шаблоны.

    Другое дело, что использование накостных шаблонов в случае с одновременной остеопластикой затруднено, поэтому я рекомендовал бы использовать шаблоны ориентировочные. Что-то вроде каппы с разметкой зубов и свободой творчества.

    В случае отсутствия хирургических шаблонов, пользуйся правилами подбора и позиционирования имплантатов. В конце концов, ты можешь с помощью фрезы или ультразвукового ножа нанести разметку прямо на альвеолярный гребень:

    Отталкиваясь от полученных данных, ты можешь правильно подобрать аутотрансплантат по размеру, если таковой тебе потребуется. И, наконец, выбрать метод наращивания костной ткани.

    Напоследок замечу, что больше всего косяков твои коллеги делают именно в вопросах позиционирования и подбора имплантатов. В сочетании с остеопластикой, всё это еще усложняется тем, что доктору сложно представить правильное положение имплантатов в условиях дефицита костной ткани — очень уж хочется погрузить их как можно больше в кость — а кости-то нет! Поэтому обязательно используй хирургические шаблоны, во всех ситуациях, когда положение и размер имплантата неочевидны. Ну или в случае, если у тебя пока мало опыта.

    6. Определись с методом остеопластики.

    Пришло время решить, каким методом ты будешь проводить остеопластику. Это необходимо сделать именно сейчас, поскольку от твоего решения будет зависеть этапность хирургической операции (об этом мы уже говорили выше):

    Если ты планируешь наращивать костную ткань методом направленной костной регенерации, то сначала ты должен установить имплантаты.

    Если ты выбрал аутотрансплантацию или остеотомию, то сначала нужно сделать остеопластику, а потом уже заниматься имплантацией.

    Как делать остеопластику быстро и с результатом — об этом написано немало. Почитай здесь>> или вот тут>>. В контексте сегодняшнего обсуждения, наращивание костной ткани ничем не отличается того, что мы делаем отдельной операцией.

    Но вот установка имплантатов… тут да, разница есть.

    7. Особенности установки имплантатов одновременно с операцией остеопластики.

    Я уже отметил то, что устанавливая имплантат в условиях дефицита костной ткани, ты работаешь в неидеальных условиях. И это нехорошо, поскольку тот момент силы, который обычно «размазывается» на всю поверхность лунки, теперь распределен на значительно меньшей площади:

    А это значит, что давление, оказываемое имплантатом на окружающую костную ткань, будет значительно выше, чем при обычной имплантации в достаточном объеме костной ткани.

    Тебе хорошо известно, чем чревато избыточное давление на костную ткань. В лучшем случае это приведет к отторжению, в худшем — ты получишь периимплантит, лечение которого, мягко говоря, не самое приятное и результативное.

    Поэтому, для начала, снизь момент силы при установке имплантата в два раза. Лунку под имплантат следует готовить по полному протоколу, включая использование метчика (если таковой имеется). Не бойся сделать перепреп. Максимальный момент силы — 15 Нсм, но лучше меньше.

    При подготовке лунки и установке имплантатов пользуйся хирургическим шаблоном и/или следуй имплантологическому правилу #2.

    Сразу после установки имплантат нужно заглушить, чтобы в шахту не успела попасть кровь или раневая жидкость, не говоря уже о слюне. Не успел — промой шахты физраствором, заполни гелем «Метрогил Дента» и поставь заглушки.

    8. Изолируй область операции (необязательно, но желательно).

    Направленная костная регенерация (НКР) предполагает использование барьерных мембран в качестве каркаса, а потому какая-то дополнительная изоляция в этих случаях не нужна. Единственное пожелание — не фиксировать барьерную мембрану заглушкой к имплантату, как это показывают некоторые долбонавты — в этом случае ни о какой изоляции речи быть не может, кроме того, шахта имплантата перестает быть герметичной. Поэтому при проведении НКР обязательно перекрывай имплантаты с заглушками барьерной мембраной. Целиком и полностью.

    Изоляция области операции после установки имплантатов с аутотрансплантацией костных блоков или остеотомией чаще не требуется, но очень желательна:

    Единственная ситуация, когда это на 146% необходимо — это большое, от 1 мм и более расстояние между пересаженным или перемещенным костным фрагментом и/или принимающим ложем. Т. е. правила ровно те же, что и при обычной остеопластике:

    9. Герметично зашей операционную рану.

    Забудь про формирователи десны. Забудь про временное протезирование. Еще в 2015 году в одной очень древней статье я писал о том, что герметичность послеоперационной раны является важным фактором успеха остеопластической операции. С тех пор, собственно, ничего не поменялось:

    Как бы тебе ни хотелось прильнуть с ЛГБТ-сообществу любителей IDR, запомни — остеопластика, с имплантатами или без, не терпит открытых ран. Установленный сразу после операции формирователь десны, абатмент или временная коронка — это уже открытая рана, которая ставит под угрозу результат остеопластики.

    Для наложения швов мы используем нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Если ты в самом начале операции правильно сделал разрез, то у тебя не будет никаких сложностей с герметичным ушиванием раны.

    Теперь сделай контрольные снимки (обычно мы проводим ортопантомографию):

    назначь пациенту необходимое постоперационное лечение и пригласи на приём через 1-2 дня.

    Послеоперационное наблюдение.

    Симптоматика постоперационного периода ничем не отличается от таковой после обычной операции наращивания костной ткани. Об этом подробно написано здесь>> и тут>>.

    Послеоперационные осмотры

    Если кратко, то в зависимости от симптоматики и связанных с ней рисков, мы можем разложить послеоперационный период на несколько временных промежутков:

    следовательно, мы привязываем график послеоперационных осмотров к этим временным промежуткам. Однако, не стоит исключать ситуаций, когда что-то пошло не так, а потому осмотров может быть и больше. Кстати, ты можешь снять швы на 10-14 день после операции, но не забудь пригласить пациента на осмотр через 4-6 недель после снятия швов.

    Постоперационная лекарственная терапия

    Про неё тоже написано немало>>. Обязательным является назначение антибактериальных препаратов, в то время как прием НПВС, не говоря уже о глюкокортикостероидах, стоит ограничить.

    Не назначай лекарства с недоказанной эффективностью, гомеопатию и прочие фуфломицины, если не хочешь выглядеть в глазах пациента как полный придурок. Каждое из сделанных тобой назначений должно быть оправдано и обосновано.

    Не назначай дефицитные и дорогие лекарственные препараты — высока вероятность, что пациент просто не будет их принимать. В идеале, любое из выписанных тобой лекарств он должен найти в ближайшей аптеке и по доступной цене.

    Не назначай лекарства с неудобным способом приёма. Если ты выписываешь пациенту инъекции в подключичную артерию или вагинальные свечи мужику — задумайся на секунду, как он будет их себе вставлять.

    Предупреди пациента о том, что ты будешь корректировать назначения в зависимости от развития постоперационной симптоматики — и это для него еще один резон не пропускать послеоперационные осмотры.

    Продолжение лечения

    Срок реабилитации до следующего этапа лечения такой же, как и при обычной остеопластике — 3-4 месяца. Почему? Об этом написано вот здесь>>

    Дольше ждать не имеет смысла. Во-первых, если костная ткань не «наросла», а имплантаты не интегрировались за 3 месяца, то этого не произойдет и за 9 месяцев. Во-вторых, из-за длительного отсутствия зубов у пациента будет деформироваться зубной ряд, вплоть до полной невозможности выполнения намеченного плана протезирования.

    Обычно следующим этапом является формирование десневой манжеты, установка формирователей десны или мукогингивопластика. Последнюю можно начать и раньше, поскольку она не предполагает какой-либо нагрузки на имплантат или доступа к регенерату:

    Результаты, возможные ошибки и осложнения.

    В итоге, весь процесс установки имплантатов с одновременной остеопластикой можно выразить следующей схемой:

    Главнейшим преимуществом такого подхода является сокращение сроков имплантологического лечения почти в два раза — за счет того, что имплантаты интегрируются одновременном с биоматериалами или пересаженным костным блоком. В ряде случаев мы экономим финансы пациентов, поскольку одна операция всегда будет стоить дешевле двух или трех.

    Минусов тоже достаточно — необходимо сочетание целого ряда условий, чтобы подобное лечение вообще можно было реализовать, желательно с минимальными рисками.

    Замечу, что в настоящее время примерно две трети остеопластических операций мы сочетаем с установкой имплантатов — и это не считая обычного сочетания имплантации с синуслифтингом. И, в принципе, получаем очень приличные результаты. И пациенты довольны — их лечение заняло меньше времени, они потратили меньше денег:

    Но… не все так идеально. Пусть и редко, но проблемы случаются. Причем, накосячить можно на любом из вышеописанных этапов. Ниже мы рассмотрим основные ошибки хирургического этапа и связанные с этим осложнения.

     Отсутствие внятного планирования.

    Это основная беда всех челюстно-лицевых хирургов, у которых в соседнем кабинете нет стоматолога-ортопеда, способного грамотно и четко расписать схему протезирования. Несколько реже такое случается у имплантологов «на аренде» и других любителей коворкинга, где отсутствует нормальное взаимодействие с докторами смежных специальностей.

    К чему это приводит? В итоге, имплантаты оказываются в любом месте, но не там, где должны находиться. Сотни, если не тысячи пациентов месяцами ходят из клиники в клинику с просьбой о протезировании, но везде встречают отказ, ибо сделать нормальные коронки на установленные им имплантаты просто невозможно.

    Что делать? Просроченный автокредит, ипотека и шопоголизм в стадии обострения не должны тебе мешать принимать правильные решения. Несмотря на все свои животные инстинкты, жажду крови и страсть наживы, найди в себе силы записать пациента на консультацию к стоматологу-ортопеду. В ответ ты получишь не только необходимую схему протезирования, но и хирургические шаблоны. А там глядишь… возможно, остеопластика вовсе не потребуется.

    Неверная оценка клинической ситуации.

    Это старая как мир история о деньгах и времени: доктору хочется «все и сразу», а есть ли необходимые клинические условия для реализации задуманного, его никак не волнуют. Имплантолога гложет зависть к коллегам, выкладывающим в инстаграмчиках красивые картинки в стиле «было-стало», ему очень хочется попробовать то, что он видел на дорогущих и модных семинарчиках по IDR, VV1E, B2S и прочей малопонятной бабуйне. Ночами ему снится, как эдичка, борька или какой-нибудь лысый итальянец хвалят его за проделанную работу, восхищаются клиническими результатами и вручают «Оскара» за новую авторскую методику НX-T-НХ («НаХуячил-Так-НаХуячил»).

    К чему это приводит? Удовлетворяя собственные амбиции, доктор проводит имплантацию с одновременной остеопластикой, несмотря на явные противопоказания и не обращая внимания на отсутствие условий для подобного лечения. В итоге, он сталкивается с огромным количеством тяжелых осложнений, теряет результат лечения, разочаровывается в методе и становится намного более консервативным (что, на самом деле, очень даже неплохо). Но, что намного хуже — он причиняет много страданий пациенту и лишает его возможности получить нормальные зубы.

    Что делать? Запомни, эти ваши модные семинарчики, не говоря уже о социальных сетях — всего лишь отдельные дисциплины соревнования «У кого длиннее хер-2022». Есть нечто, значительно более важное и актуальное — это ЧЕЛОВЕК, который пришел к тебе за помощью. С этого момента ты начинаешь жить исключительно его интересами, пожеланиями и страхами. Поэтому засунь все свои амбиции поглубже в свою задницу, думай о том, как не накосячить. Любой спорный момент клинической ситуации, любые сомнения должны быть разрешены в пользу минимизации рисков возможных ошибок и осложнений. Еще раз перечитай начало этой статьи — может быть, имеет смысл всё делать последовательно, а не в одну операцию?

    Неправильный выбор имплантационной системы.

    Ты работаешь с тем, что дал тебе твой работодатель. Или у вас «как у всех» — в клинике есть два вида имплантатов, дешевые и дорогие. Твои критерия выбора имплантационной системы: ты ставишь дорогие имплантаты тем, кто может себе это позволить. Тем, кто не может, ты ставишь дешевые. При этом, четко и обосновано объяснить разницу между дешевыми и дорогими имплантатами ты не можешь даже себе, не говоря уже о пациенте.

    К чему это приводит? Ты ставишь субгингивальные имплантаты там, где требуются субкрестальные — и получаешь платформу в пяти миллиметрах над уровнем костной ткани. Ты пытаешься нарастить костную ткань поверх трансгингивальных имплантатов — и закономерно получаешь осложнения. Ты используешь имплантаты с агрессивной резьбой, готовишь лунку с помощью цилиндрических фрез с большими переходами — и выламываешь только что зафиксированный костный блок. Ты сам себе создаешь сложности лишь потому, что ведешься на всякую рекламную бабуйню, упуская то, что действительно важно — это макродизайн имплантата и сопровождающий его хирургический протокол.

    Что делать? Цена — это не тот критерий, по которому выбираются имплантационные системы для практики. Намного важнее иметь имплантаты разного типа и разного дизайна для того, чтобы подбирать их в зависимости от клинической ситуации. В этом ключе лучше иметь одну имплантационную систему, но много разных линеек имплантатов, чем десять систем, но с имплантатами одного типа.

    Неправильный выбор метода остеопластики.

    Та же проблема, что и с имплантатами — либо нет условий и необходимого оборудования, либо доктор научился одной методике наращивания костной ткани, а потому фигачит её везде, не очень-то задумываясь о показаниях и противопоказаниях. Как говорится, человек с молотком в любой проблеме видит гвоздь. То, что метод НКР довольно вяло и ненадежно реализуется на альвеолярном гребне с D1-биотипом, особенно в сочетании с имплантатами — это осознается и принимается с опытом, обычно после того какой-нибудь муж какой-нибудь пациентки ввалит доктору по первое число за неудачно проведенную операцию.

    К чему это приводит? Приводит это к тому, что наращиваемая костная ткань никак не хочет наращиваться, несмотря на дорогостоящие биоматериалы и диплом доктора об окончании Urban Regeneration Institute. Недостаточный контакт пересаженного блока с принимающим ложем приводит к его отторжению, при этом поверхность имплантата открывается и инфицируется на значительном протяжении.

    Что делать? Тщательно и разумно выбирай метод остеопластики, если хочешь сочетать его с установкой имплантатов. Еще раз перечитай раздел про выбор метода остеопластики, а также про условия, которые необходимо выполнить вне зависимости от метода. Обрати внимание, что графт (неважно какой) должен на достаточной площади контактировать с костью альвеолярного отростка. Если это условие не выполняется — лучше ограничься только остеопластикой без установки имплантатов.

    Неправильная реализация этапа наращивания костной ткани

    Сюда можно отнести рукожопое, безответственное и бездумное повторение известного тебе метода остеопластики — точь-в-точь как в басне Ивана Крылова «Мартышка и очки». Типа «я сделал всё, как в книжке (варианты — на сайте, лекции, вебинаре, рекламной брошюре), но получилось как всегда…». Причина тому — непонимание физиологических принципов регенерации и банальная неаккуратность — например, когда доктор пытается расщепить альвеолярный гребень молотком и долотом, а в итоге ломает пациенту челюсть.

    К чему это приводит? Кэп Очевидность подсказывает, что ни к чему хорошему это не приводит. В наилучшем случае разваливается остеопластика, и мы теряем результат лечения. В худшем… я даже боюсь представить, что может быть худшем случае.

    Что делать? Во-первых, нужно освоить все методы остеопластики отдельным этапом без установки имплантатов. При этом добиться устойчивых хороших результатов. Затем уже усложнять операцию установкой имплантов.

    Во-вторых, запомнить, что в хирургии нельзя прикладывать усилия. Вообще никогда — всё хирургическое вмешательство проводится, буквально, кончиками пальцев.

    В-третьих, не забывать, что критически важную роль в хирургии полости рта играет хороший обзор, а он, в свою очередь, зависит от правильно сформированного операционного доступа. И наконец, в-четвертых — выкини молоток из операционной. Постарайся попасть в голову тому, кто его в операционную притащил.

    Ошибки на этапе установки имплантатов

    Если не считать косяков позиционированием и подбором имплантатов (наиболее частые косяки), то грубейшей и основной ошибкой на этапе установки имплантатов является чрезмерный крутящий момент — от 30 Нсм и более. Мало того, что такое усилие само по себе избыточно, так оно еще и сосредотачивается на значительно меньшей, чем нормальная лунка имплантата, площади.

    К чему это приводит? Как результат, мы получаем в лучшем случае отторжение имплантатов (вместе с развалившейся остеопластикой), а в худшем — периимплантит.

    Что делать? Никогда-никогда не пользуйся ручными динамометрическими ключами, ибо велик соблазн перекрутить имплантат. Для установки оного используй автоматический наконечник или физиодиспенсер. Выстави на них отсечку в 20-30 Нсм (чем меньше — тем лучше). Если имплантат клинит на полпути, то есть смысл заново пройти лунку, сделать т. н. «перепреп».

    Попытка немедленной нагрузки и открытое заживление раны

    Много лет назад, анализируя результаты проведенных остеопластических операций, я пришел к выводу, что одним из ключевых факторов успеха является герметичность послеоперационной раны. Расхождение швов, нарушение целостности слизистой оболочки над графтом — это почти всегда потеря результата наращивания костной ткани, поскольку трансплантат, пока он не васкуляризировался и не заселился живыми клетками, не имеет защиты и легко инфицируется. А инфицированный графт, как ты уже догадался, никогда не будет биоинертным, а потому не интегрируется.

    Нет-нет, да появляются в стоматологическом информационном пространстве лихачи, продвигающие методики, типа IDR, когда имплантация, наращивание костной ткани и десны, а также протезирование проводятся в один этап. Дебилов немало — они придумывают модные аббревиатуры VV1E («все-в-один-этап») и прочие «бабасэ». Они даже демонстрируют, типа, успешные результаты лечения — разумеется, умалчивая о рисках, осложнениях и неудачах, не говоря уже о долгосрочном, более пяти лет, наблюдении. Поклоняясь золотому тельцу, они изо всех сил борются со здравым смыслом, медицинской этикой и целесообразностью, их главный лозунг: «Ну вот видите! Это работает!». А то, что демонстрируемый ими случай может быть единственным удачным из десяти неудачных — так это, как бы, остается за кадром.

    К чему это приводит? Вне зависимости от метода остеопластики, негерметичная рана приводит к инфицированию графта и утрате результата остеопластики. Учитывая то, что графт не принимает никакого участия в стабилизации имплантатов, последняя реализуется за счет крайне ограниченного объема костной ткани, а потому вывихнуть такие имплантаты даже незначительной нагрузкой не легко, а очень легко.

    Что делать? Как бы ни соблазняли тебя всякими IDR, VV1E и бабасэ, запомни: остеопластика требует герметично ушитой операционной раны. Неважно, с имплантатами она проводится или без.

    Какой-нибудь редкий и эксклюзивный авторский косяк.

    Сложно перечислить все возможные осложнения после операций остеопластики, еще сложнее определить их причины. Но одну из них можно назвать довольно внятно — это когда доктор, руководствуясь внезапным вдохновением, вносит в операцию какую-нибудь свою «авторскую» фишку. Например, я встречал коллегу, который перед укладкой промывал графт спиртом, а затем пропитывал гелем «Метрогил Дента». И называл это «авторским» ноу-хау, даже лекции по этому поводу собирался читать. Я общался с докторами, которые свято верили в гомеопатию, использовали медицинский клей для фиксации барьерных мембран, и много-много такого, что вызывает оторопь и желание спросить: «Блять, вы в своём уме?».

    В наращивании костной ткани нет никаких секретов, патофизиология воспаления, регенерации костной ткани, интеграции имплантатов изучены довольно хорошо. По крайней мере, существующих на сегодня знаний более, чем хватает. И прежде, чем придумывать что-то новое и уж тем более — заявлять о своих «авторских фишках», — неплохо бы изучить то, что уже наработано по этой теме.

    А то со всеми этими новаторами в стоматологии получается, как обычно: опять изобретают велосипед, но кривой-косой, без седла и колес. А потом еще пытаются убедить нас, что на этом обязательно нужно ездить.

    *    *    *

    Напоследок, я возьму на себя смелость сделать несколько важных ремарок:

    — сочетание остеопластики с одновременной имплантацией ставит целью ускорить, упростить и удешевить стоматологическую реабилитацию пациента. При сопоставимых рисках, разумеется. Если эта цель недостижима, то лучше отказаться от такого подхода в пользу более консервативных решений.

    — мы проводим остеопластику для выполнения имплантологического правила #2. Если при реализации означенного подхода второе правило имплантологии не выполнимо — лучше пойти другим путём. Например, сначала провести остеопластику, а затем — всё остальное.

    — планируя подобную операцию, думай о возможных рисках, а не о тех деньгах, которые ты можешь заработать. Чрезмерные риски — это повод обратиться к более традиционному и привычному подходу, отдельной остеопластике и отсроченной имплантации.

    Риск уместен, если он касается только тебя. Рисковать здоровьем других людей может только конченный деби… — а ты уверен, что правильно выбрал профессию?

    Подумай об этом.

    Спасибо, что дочитал до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений.

    Большое видится издалека, а истина — через время. В январе следующего года моему сайту об имплантации зубов исполнится 10 лет (при этом мой Живой Журнал еще древнее), и как мне кажется, в хирургической стоматологии и имплантологии не осталось не охваченных мной тем. За 10 лет можно рассказать абсолютно обо всём — от зубов мудрости и коротких уздечек до платформ имплантатов и методов остеопластики. Иногда я пересматриваю собственные статьи, некоторые из них нахожу актуальными и сейчас, — другие, наоборот, требуют дополнений и исправления.

    К последним, несомненно, стоит отнести операции имплантации с одновременной костной аугментацией. Те самые случаи, когда мы при установке имплантата наращиваем костную ткань вокруг него.

    Не нужно путать это хирургическое вмешательство с IDR (Immediate Dental Alveolar Restoration, «немедленная зубоальвеолярная реставрация»). Последняя, представляет из себя расплывчатый термин с широким диапазоном трактовок и предполагает восстановление «всего и сразу». Что это за бабуйня и почему стоит держаться от неё подальше — тема одной из ближайших статей.

    В настоящее время мы весьма часто совмещаем остеопластику и имплантацию в одну операцию  — почти 80% операций, — и я хочу поделиться с вами этим опытом.

    Кстати, об опыте:

    Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I

    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos плюс Geistlich.

     

    Сия древняя публикация основана на работах 2012-2014 годов, когда я впервые начал проводить подобные операции. С тех пор многое изменилось, мы накопили достаточное количество клинических случаев, длительных наблюдений и, что самое главное, неудачных результатов и ошибок. Поэтому я нахожу необходимым обновить и дополнить публикации по этой теме.

    Почему это нужно?

    В отличие от принятого ранее последовательного подхода, проведение остеопластики одновременно с имплантацией позволяет сократить как время, так и травматичность имплантологического лечения, а также в какой-то мере снизить его стоимость.

    До 2012 года даже в самых простых клинических ситуациях мы придерживались следующей тактики:

    В какой-то момент тактика изменилась:

    Это позволило сократить сроки лечения в большинстве случаев до 3-4 месяцев, упростить и удешевить саму стоматологическую реабилитацию.

    При правильном планировании и проведении хирургического вмешательства, это достигается за счет следующих моментов:

    — период остеоинтеграции имплантатов, в целом, совпадает со сроками интеграции биоматериалов или аутокостных фрагментов. По сути, для организма не так уж и важно, что к нему прирастает, имплантат или остеографт Bio-Oss.

    В конце концов, вспомните синуслифтинг — это наиболее распространенное сочетание остеопластики и имплантации ни у кого не вызывает вопросов, лишь бы была возможность стабилизировать имплантат в существующем объеме костной ткани.

    — каждая хирургическое вмешательство (даже обычное удаление зуба) требует постоперационного наблюдения и соответствующей лекарственной терапии. Послеоперационный период — самая тяжелая и неприятная часть любого хирургического лечения. Следовательно, чем меньше операций, тем короче реабилитация, тем меньше придется страдать пациенту. И меньше будет вред от принимаемых лекарств.

    — с каждым последующим хирургическим вмешательством оперируемые ткани, вследствие образования рубцов, теряют регенеративный потенциал. Этим объясняется то, что переделки всегда проходят сложнее изначально запланированных вмешательств, а их результат почти всегда оказывается хуже ожидаемого.

    — установка имплантатов позволяет не только сэкономить некоторый объем биоматериалов (если они используются), но также реализовать остеопластику максимально рационально, поскольку при таком подходе у нас есть четкое представление о положении имплантатов. Кроме того, в некоторых случаях имплантаты могут служить опорой каркасной конструкции или коллагеновой мембраны.

    — что же касается финансовой стороны вопроса, то несложные остеопластические операции мы иногда делаем бесплатно (пациент оплачивает только используемые материалы), поскольку они лишь незначительно увеличивают продолжительность и трудоёмкость самой имплантации. Для некоторых наших пациентов это хороший способ сэкономить на лечении без потери его качества и результата.

    В общем, в одновременном сочетании имплантации и остеопластики много плюсов. Но хватает и минусов — речь об этом пойдет ниже.

    Почему это возможно?

    Почти в каждой статье, посвященной дентальной имплантации, я напоминаю, что открытое П.-И. Браннемарком явление остеоинтеграции — это частный случай регенерации, и в ней нет ничего удивительного. «Вживление» имплантата в костную ткань происходит за счет трех факторов:

    — биоинертности. Иммунная система нашего организма никак не распознает имплантат, а сам организм никак не взаимодействует с имплантатом.

    — иммобилизации. Неподвижность имплантата способствует его медленному обрастанию костными клетками с последующей их дифференцировкой и минерализацией остеоматрикса.

    — большой площади поверхности имплантата. Ведущую роль в удержании имплантата в костной ткани играет сила трения, которая пропорциональна площади контактной поверхности.

    По сути, те же требования мы предъявляем к ксено- или аутотрансплантату при остеопластике: мы предполагаем биоинертность (на худой конец, биосовместимость) «искусственной кости», фиксируем её неподвижно, учитываем площадь контакта между графтом и и поверхностью челюсти. С точки зрения биологии, гранулы остеографта (например, Bio-Oss) ничем не отличаются от имплантатов — они также биоинертны и имеют большую площадь поверхности. Их интеграция ничем не отличается от таковой у имплантатов. Так почему бы не сложить два слагаемых и не получить в сумме необходимый результат? При определенных условиях, разумеется.

    Отбор пациентов и анализ клинической ситуации.

    А вот теперь мы поговорим об условиях. Для этого представим гипотетического здорового пациента с длительным отсутствием одного или нескольких зубов, у которого есть показания к наращиванию костной ткани и имплантации.

    Условие 1. Предполагаемый план протезирования.

    Не устаю повторять, что схема и тактика имплантации определяются, в первую очередь, планом протезирования, который составляет стоматолог-ортопед. Во всех отношениях он является главным, именно он определяет положение и количество имплантатов, необходимых для опоры предполагаемой протетической конструкции. Консультация стоматолога-ортопеда первична при планировании имплантологического лечения, и без неё лучше вообще не приступать к установке имплантатов.

    Между прочим, одна из причин, почему имплантацию лучше не доверять челюстно-лицевым хирургам в отделениях ЧЛХ — это отсутствие взаимодействия со стоматологом-ортопедом. Без должного ортопедического сопровождения подавляющее большинство челюстно-лицевых хирургов, ставят имплантаты по каким-то своим особенным принципам, и как потом эти имплантаты протезировать — не входит в сферу их интересов. Неудивительно, что наибольшее количество косяков в дентальной имплантологии — это косяки ЧЛХ. И наоборот, самые крутые имплантологи — это, как правило, бывшие ортопеды.

    Стоматолог-ортопед составляет план протезирования, который материализуется в хирургическом шаблоне:

    Правильное положение имплантатов в адекватных объемах окружающих тканей — это залог успешного и долговечного протезирования. В связи с этим, категорически важно получить от ортопеда схему протезирования (и имплантации) еще до начала лечения. Проанализировав её, нужно определиться с возможностью стабилизировать имплантаты в правильном положении в существующих объемах костной ткани.

    Условие 2. Возможность уверенной стабилизации имплантатов в существующих объемах костной ткани.

    Отчасти, я об этом упоминал в предыдущих статьях на эту тему. Имплантаты должны быть подобраны и установлены согласно имплантологическому правилу #2 с достаточной первичной стабильностью. В идеале, чтобы значительная часть имплантата оказалась в пределах существующего альвеолярного гребня.

    К сожалению, так получается далеко не всегда. Нередко поставленные ортопедом задачи требуют такого положения имплантата, при котором он фиксируется в костной ткани лишь верхушечной третью:

    И тут следует учесть, что весь полученный при установке крутящий момент сосредоточен на очень небольшой площади, в связи с чем возникает риск чрезмерной компрессии костной ткани с развитием фиброза и некроза (имплантат не приживется). Поэтому в подобных ситуациях следует уделить больше внимания усилию при установке — в идеале, оно не должно превышать 15-20 Нсм. Но еще  лучше — не пытаться в подобных ситуациях решить «всё и сразу», а следовать более консервативному и осторожному последовательному подходу. Помимо этого, категорически нельзя допускать подвижности имплантата или его фиксации исключительно в графте. Почему — попробуй догадаться сам. Уверен, у тебя получится.

    Условие 3. Достаточная площадь контакта между ложем и трансплантатом.

    Помните шумную статью «Теория остеопластики»? Одним из основных её тезисов было то, что

    миграция клеток и васкуляризация костного трансплантата идет только со стороны костной ткани

    Этот тезис хорошо обоснован теоретически, многократно подтвержден клиническим опытом, и кроме того, он внятно и разумно объясняет многие ошибки и осложнения остеопластических операций.

    Мигрирующие клетки и сосуды могут пройти в графте конечное расстояние, которое я называю «пределом роста».

    предел роста — это предполагаемый объем графта, который будет населен клетками и в процессе регенерации.

    Кроме того, мы можем ввести еще один геометрический параметр регенерации — это «граница роста».

    граница роста — это гипотетическая поверхность (в сечении — кривая) разделяющая васкуляризированный и населенный клетками регенерат и атрофировавшийся в ходе заживления раны часть аутотрансплантата.

    Так вот, предел роста и положение границы роста в графте определяется целым рядом биологических и геометрических параметров. В частности, на них влияют биотип костной ткани, площадь контакта между графтом и принимающим ложем (геометрическая форма костного дефекта), а также целый ряд других, менее значимых, но объективных (измеримых) показателей.

    Например, ты никогда не задумывался, почему вертикальная аугментация, при прочих равных условиях, дается сложнее горизонтальной? Конечно, дело не в гравитации и не в том, что «сосуды растут только в определенном направлении». Нет. Просто площадь контакта графта с костью при вертикальной и горизонтальной остеопластике получается разной, что влияет на предел роста:

    Ежу понятно, что сквозь имплантаты не мигрируют клетки и не растут сосуды. Следовательно, установка имплантатов в принимающее ложе снижает, иногда очень существенно, площадь контакта между альвеолярным отростком и графтом. А это, в свою очередь, уменьшает предел роста. Причем иногда — весьма значительно.

    Кстати, нередко именно этим объясняются неудачные результаты подобных операций.

    Какой-то внятной и теоретически обоснованной корреляции между пределом роста и площадью контакта графта с принимающим ложем нет. По крайней мере, в изученной литературе мне ничего подобного не повстречалось. Эмпирическим (опытным) путем установить такое соотношение также не представляется возможным, ибо зависит оно от огромного количества различных факторов. Однако, следует запомнить, что

    чем больше площадь контакта между графтом и костной тканью, тем увереннее будет результат

    Это относится к любому из существующих методов остеопластики, включая те, что проводятся одновременно с имплантацией.

    К счастью, у нас есть способы увеличить площадь контакта и тем самым повысить предел роста, об этом мы поговорим в следующий раз (в продолжении).

    Условие 4. Возможность фиксации платформы имплантата на границе роста.

    Граница роста — гипотетическая поверхность, разделяющая васкуляризированный жизнеспособный графт от нежизнеспособного и подлежащего резорбции. Граница роста никогда не совпадает с созданным в ходе остеопластики контуром регенерата вследствие сопровождающих регенерацию патофизиологических процессов, популярно называемых «усадкой» или резорбцией графта.

    Точно определить пространственное положение границы роста не представляется возможным, поскольку она зависит от множества факторов: начиная от метода остеопластики и используемых биоматериалов, заканчивая биотипом костной ткани, состоянием микроциркуляторного русла и т. д. Все это имеет серьезное значение при планировании имплантации с одновременной остеопластикой.

    Например, мы проводим горизонтальную остеопластику, увеличиваем толщину альвеолярного гребня и одновременно устанавливаем имплантаты. В процессе интеграции графта происходит его «усадка» на 1-2 мм, но даже в этом случае платформа имплантата остается в правильном положении относительно поверхности костной ткани.

    В процессе регенерации после вертикальной остеопластики (любым из методов) мы стабильно теряем около 1-2 мм запланированной высоты, а иногда и больше — опять же, это связано с особенностями васкуляризации и заселения графта живыми клетками. В таком случае точная установка имплантатов вряд ли возможна, поскольку утрата миллиметров в пришеечной области серьезно скажется на конечном результате лечения.

    В подобных ситуациях намного разумнее дождаться окончательной интеграции графта, добиться внятной фиксации границы роста — и уже потом, с её учетом рассматривать позиционирование и установку имплантатов.

    Иными словами, непредсказуемость положения границы роста существенно ограничивает нас в возможности установки имплантатов одновременно с остеопластикой — и особенно часто это происходит при вертикальном наращивании костной ткани.

    Условие 5. Возможность герметичного ушивания операционной раны.

    Герметичность послеоперационной раны — это один из главных и основных факторов успеха остеопластической операции. Впервые я упоминал о нём в статье аж 2016 года. Возможность герметичного наложения швов обеспечивают следующие моменты:

    1. Правильная форма операционного разреза. При его планировании стоит учитывать, «растяжимость» слизистой оболочки. Так, прикрепленная десна обладает крайне незначительной эластичностью и может быть растянута без повреждений всего на 10%, в то время как выстилающая растягивается более, чем на 70%. Это значит, что в большинстве случаев для создания достаточной для обзора и манипуляций операционной раны вполне хватает разрезов в пределах жевательной десны. Ну, и не стоит забывать, что сам разрез, насколько это возможно, должен проходить в пределах кератинизированного участка десны — я пишу об этом чуть ли не в каждой статье, посвященной остеопластике.

    2. Рациональный подход к объемам наращиваемой кости подразумевает целесообразное формирование нового контура альвеолярного гребня. Цель остеопластики — не достижение мирового рекорда, а создание условий для правильного позиционирования имплантатов. Избыточное наращивание не только не имеет смысла, — оно может быть опасным как раз потому, что не позволит без пляски с бубнами добиться герметичного ушивания операционной раны.

    3. Правильное сопоставление краев операционной раны иногда представляет известную сложность, поскольку при остеопластике меняется форма альвеолярного гребня. Перед окончательным ушиванием раны имеет смысл сделать несколько наводящих лигатур в проблемных участках (можно нитью на размер больше), а после перейти к основным швам. Должен заметить, что при правильном выполнении предыдущих двух пунктов, сопоставление краёв операционной раны часто не требует периостотомии и дополнительной мобилизации её краев. Вообще, рассечения периоста следует избегать настолько, насколько это возможно.

    4. Для ушивания раны после остеопластических операций и имплантации мы используем нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. В конце концов, он более гигиеничен и предсказуем, а также не «пилит» края раны. Проведение остеопластики совместно с имплантацией предполагает отказ от любых супраструктур (формирователей десны или временных коронок) даже в случае немедленной имплантации, поскольку это нарушает герметичность раны и может быть причиной неудачи.

    Безусловно, есть примеры, когда мне удавалось нарастить костную ткань  вокруг имплантатов с установленными формирователями десны, но… признаюсь честно, удачных случаев при таком подходе значительно меньше, чем неудачных. IDR или «всё-в-один-этап» — звучит красиво до первого серьезного косяка, который разбивает твои влажные амбиции об острый угол суровой реальности. Иными словами, не нужно поступать так, как показывают Ыксперды на стоматологических аквадискотеках. Остеопластика ВСЕГДА подразумевает герметичное ушивание операционной раны и закрытое ведение имплантатов. Абсолютно всегда.

    Выбор имплантационной системы.

    Существуют три типа имплантатов, трансгингивальные, субгингивальные, субкрестальные:

    У каждого из этих типов имплантатов есть свои показания и противопоказания. В нашей уютной КЛИНИКЕ ИН мы используем три имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants, причем установка любого из предложенных имплантатов стоит одинаково, что дает нам возможность выбирать имплантат по медицинским показаниям, а не по размеру кошелька пациента.

    Таким образом, мы перекрываем весь диапазон вероятных клинических ситуаций:

    Субгингивальные имплантаты можно разделить еще на два подгруппы: с плоской (плоскостной) и конической (конусной) платформами.

    Трансгингивальные имплантаты имеют, как правило, плоскую платформу с внешним или внутренним антиротационным элементом, а субкрестальные почти всегда — коническую платформу, иногда — конус Морзе.

    Трансгингивальные имплантаты мы отметаем сразу, поскольку они не предполагают герметичного ушивания послеоперационной раны. В целом, их использование существенно ограничивается клиническими условиями, потому большого распространения они не получили.

    В настоящий момент почти 90% рынка занимают субгингивальные имплантаты, ключевой особенностью которых является полированная фаска вокруг платформы:

    В свою очередь, субкрестальные имплантаты такой фаски не имеют, они со всех сторон (в т. ч. со стороны торца-платформы) шероховатые:

    Впрочем, об этом можно почитать в соответствующей статье>>

    Так вот, за исключением трансгингивальных, для проведения имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать ЛЮБЫЕ имплантаты. Однако, есть один нюанс, о котором следует помнить.

    Чуть выше в этой статье я упоминал о т. н. «границе роста», гипотетической поверхности, разделяющий жизнеспособный и атрофированный графт. Предсказать положение границы роста не представляется возможным, но при этом критически важно, чтобы платформа имплантата не оказалась за её пределами. Так вот, в случае с горизонтальной остеопластикой граница роста более-менее устойчива по высоте, поскольку «усадка графта» происходит, в основном, в горизонтальном направлении:

    Поэтому операции горизонтальной остеопластики хорошо предсказуемы, а позиционирование платформы имплантата на границе роста не представляет каких-либо сложностей.

    Несколько иная ситуация с вертикальной остеопластикой. Особо это касается столь любимого многими метода направленной костной регенерации (НКР) с резорбируемым каркасом — при проведении подобных операций «усадка» графта может достигать 15-20%. Поэтому предсказать итоговое положение границы роста сложно, практически невозможно. Следовательно, таким же невозможным представляется позиционирование имплантатов по высоте — риски того, что платформа окажется выше границы роста, весьма высоки.

    Компромиссным (т. е. неидеальным) решением в таких случаях является использование субкрестальных имплантатов, у которых положение платформы по вертикальной оси не является слишком уж критическим. Например, используемые нами имплантаты Anlylos C/X можно заглубить в костную ткань на 4,5 мм (это длина трансгингивальной части самого длинного абатмента). Таким образом, «утопив» субкрестальные имплантаты в графт на 4 мм мы не потеряем в качестве протезирования даже в случае, если «усадка» графта составит 2-3 мм — платформа имплантата всё равно останется в нужном положении.

    Тем не менее, я еще раз подчеркну, что одновременная с вертикальной остеопластикой имплантация сопряжена с большими рисками, а потому должна быть хорошо обоснована. И оправдана с точки зрения медицинской целесообразности.

    Выбор метода остеопластики.

    Глобально, существует всего три метода остеопластики: направленная костная регенерация, аутотрансплантация крупных костных фрагментов и остеотомия. Эти ваши «авторские» методики (например, костная пластика по F. Khoury или пиписьки «сосиски» Урбана) — всего лишь варианты их исполнения. Конечно, данные методы могут комбинироваться, дополняться или наоборот, сокращаться, но суть остаётся прежней — мы либо пересаживаем, либо добавляем, либо расщепляем:

    Суть любого из методов остеопластики очень проста и заключается в следующем:

    — создать пространство, необходимое для роста костной ткани. Причем, организму, мягко говоря, наплевать, каким образом мы это сделаем.

    — удержать это пространство на время, необходимое для роста кости. В этом случае время — понятие растяжимое. Для каждого из пациентов срок регенерации будет индивидуальным — кому-то потребуется несколько недель, а кому-то несколько месяцев.

    Все остальное делает природа.

    Запомни! У тебя нет возможности влиять не регенерацию, её качество и скорость. У тебя нет биоматериалов, которые ускорили бы рост костной ткани, её минерализацию. Не существует имплантатов, которые «приживались бы лучше, чем другие».

    Собственно, потому ты можешь реализовать любой метод остеопластики одновременно с установкой имплантатов. Однако, есть пара нюансов, о которых тебе следует помнить.

    Одним из условий остеоинтеграции имплантата является его абсолютная иммобилизация относительно костного ложа. Ежу понятно, что при дефиците костной ткани мы ограничены в возможностях достижения первичной стабильности, если, конечно, используем нормальное усилие (до 30 Нсм) при установке.

    Помимо этого, известно, что регенерация костной ткани проходит через фазу ограниченного физиологического остеолиза, пик которого приходится на 4-6 неделю — в этот период стабильность установленного имплантата может упасть вплоть до состояния выраженной подвижности.

    Выбирая метод остеопластики сочетаемый с установкой имплантатов, тебе следует учесть этот момент.

    Так, зафиксированный костный блок или перемещенный при остеотомии фрагмент обеспечивают дополнительную поддержку имплантату, чего нельзя сказать о мягком и податливом графте, используемом при направленной костной регенерации. Поэтому при использовании последней, имплантат должен быть хорошо стабилизирован в существующем объеме костной ткани, а риски его раскачивания должны быть сведены к минимуму.

    Именно поэтому мы проводим НКР в случаях, когда нам необходимо воссоздать минимальный объем вокруг установленных имплантатов, в то время как при масштабном наращивании костной ткани мы используем другие методики, аутотрансплантацию или остеотомию.

    В то же время, у аутотрансплантации и остеотомии есть другие ограничения. В частности, для фиксации пересаженного костного блока или перемещенного фрагмента используются винты, следовательно, для них должно быть место. Если места недостаточно, остаётся всего два варианта: либо отказаться от установки имплантатов и провести остеопластику отдельно, либо выбрать другой метод наращивания костной ткани.

    В целом, не существует какого-то единого алгоритма выбора метода остеопластики для сочетания с имплантацией, поскольку в каждой клинической ситуации мы должны учитывать не только данные объективного обследования, но и пожелания пациента, его финансовые возможности и т. д. В этом ключе он не очень-то отличается от такового при восстановлении атрофических дефектов привычным отдельным этапом, но с учетом того, что имплантаты ухудшают интеграцию графта за счет уменьшения площади его контакта с костью, а также нуждаются в стабилизации. Поэтому любое сомнение в целесообразности сочетания имплантации и остеопластики должно трактоваться в сторону упрощения, а именно — проведения наращивания костной ткани отдельным этапом с последующей отсроченной имплантацией.

    В общем, не рискуй.

    В следующей части статьи я расскажу вам об алгоритме хирургического вмешательства, послеоперационном наблюдении, результатах, возможных проблемах и осложнениях. И это хороший повод подписаться на наш Дзен-канал, страницы в социальных сетях. а также добавить наш сайт в избранное.

    Продолжение следует.

  • НАРАЩИВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ — что нужно знать об этом пациентам? ЧАСТЬ V.

    НАРАЩИВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ — что нужно знать об этом пациентам? ЧАСТЬ V.

    Действительно, в этом есть некий диссонанс.

    С одной стороны, все возможные проблемы и осложнения возникают именно в послеоперационном периоде.

    С другой, никто из моих коллег этот этап лечения не обсуждает, а пациенты им особо не интересуются. Покопав в интернете ссылки по наращиванию костной ткани, вы в лучшем случае найдете фото «до операции» и «через 9 месяцев» (плюс какие-то этапы самой операции), в худшем — просто снимки перед анестезией и после наложения швов. Что происходит с пациентом после операции, как из «ничего» получается «костная ткань», какова симптоматика послеоперационного периода и с чем она связана, как правило, вообще никого не интересует.

    Несмотря на то, что мы уже об этом писали, а на наших сайтах есть подробные и понятные рекомендации по послеоперационному режиму, мы возвращаемся к этой теме. Но, прежде стоит вернуться немного назад и почитать про остеопластику:

    Часть 1. Что такое остеопластика, почему необходимо наращивать костную ткань, какое обследование для этого требуется и т. д.

    Часть 2. Какие методы наращивания костной ткани существуют, чем они отличаются друг от друга?

    Часть 3. Почему нам иногда требуются биоматериалы для наращивания костной ткани? Какими они бывают и в чём между ними разница?

    Часть 4. Как проходит операция наращивания костной ткани, когда её можно сочетать с имплантацией, и в каких нюансах заключается её успех?

    Вступлением к сегодняшней статье я хотел бы поставить ключевой для всей регенеративной хирургии тезис:

    во время операции остеопластики мы не наращиваем костную ткань, мы лишь создаём приемлемые условия для её регенерации.

    То есть, утверждения о том, что «имплантолог во время операции нарастил костную ткань» являются категорическими неверными — хирург всего лишь моделирует и фиксирует пространство, а затем различными способами пытается стимулировать миграцию клеток в это пространство. Само же «наращивание костной ткани» происходит уже после операции, за счёт естественных физиологических механизмов.

    Мы рассмотрим эти механизмы в привязке к определённым этапам послеоперационного периода и снабдим их соответствующими рекомендациями. Разумеется, в контексте публикации мы рассмотрим некую сферическую биологическую модель в вакууме, называемую нормой, а потому должны дать соответствующий дисклеймер:

    Симптоматика, течение и риск осложнений послеоперационного периода зависят от значительного числа индивидуальных факторов: состояния здоровья и особенностей организма пациента, характеристик оперированного участка, метода операции и качества исполнения хирургического мануала. Поэтому мы категорически не рекомендуем лечить себя самостоятельно и просим вас обязательно соблюдать рекомендации и назначения вашего лечащего врача. В течение всего послеоперационного периода вы должны находиться под наблюдением своего доктора, а в случае возникновения каких-либо жалоб, вопросов, поводов для беспокойства, обращаться, в первую очередь, к нему.

    Любая операция — это травма.

    Даже во время самой простой хирургической операции мы нарушаем целостность организма: разрезаем покровные ткани, открываем оперируемую область (в нашем случае — челюстную кость), проводим необходимые манипуляции, затем всё ушиваем.

    Для нашего организма нет принципиальной разницы, что прорезало кожу или слизистую, — хирургический скальпель или осколок стекла, — он воспринимает разрез как травму, а в контексте костнопластической операции — как перелом.

    Травма (операция) приводит к нарушению биологического равновесия организма, называемого гомеостазом. В дальнейшем, все реакции нашего организма направлены на то, чтобы этот самый гомеостаз восстановить.

    Воспалительный процесс после травмы или хирургической операции — это и есть реакция организма, направленная на восстановление гомеостаза. Он состоит из нескольких последовательных фаз, сопровождаемых различными внешними проявлениями, называемых симптомами.

    Завершается воспалительный процесс фазой пролиферации, плавно переходящей в регенерацию и заканчивающийся полным или частичным восстановлением целостности и функции повреждённых тканей и органов. Именно регенерация служит физиологическим фундаментом всей современной дентальной имплантации, остеопластики и прочей регенеративной медицины.

    Что происходит с вами после остеопластической операции?

    Как я уже заметил выше, вашему организму без разницы, что нарушило его целостность — хирург в операционной или гопник в подворотне. Он воспринимает хирургическую операцию как повреждение (травму) и запускает каскад патофизиологических реакций, задачами которого являются:

     

    — определение того, что организм повредило.

    — обозначение повреждающего агента и поврежденных нежизнеспособных тканей

    — их выделение и удаление из организма

    — восстановление того, что было повреждено.

    Между фазами воспаления нет четких границ, они плавно переходят одна-в-другую. Бывает, что пролиферация начинается тогда, когда альтерация еще не закончилась.

    Итак. Хирург наложил швы, сделал контрольный снимок, дал рекомендации, сделал назначения, после чего отпустил вас домой. Что с вами будет дальше?

    Первые 12 часов…

    Через 1-2 часа после операции заканчивается действие анестетика. Вы почувствуете усиливающуюся боль — это ваши ноцицепторы (болевые рецепторы) реагируют на изменение Ph среды, гиперосмию и повышение внутритканевого давления.

    Появляется пульсация, повышается температура в области операции — это связано с изменением кровотока — артериолы, приносящие кровь к тканям, расширяются, а венулы, отводящие кровь, наоборот, сужаются. Возникает, т. н., микроциркуляторный стаз — застой крови в области операции.

    Из-за этого повышается давление крови в капиллярах, которое, в свою очередь, иногда выдавливает тромбы из сосудов и приводит к постоперационному кровотечению. Причём, кровь может не течь из раны, а инфильтрировать окружающие ткани и образовывать внутритканевые гематомы, участвуя в формировании постоперационного отёка.

    Из-за сосудистой реакции и кровотечения повышается внутритканевое давление, появляется сопровождаемое болью ощущение распирания.

    Так выглядит начало альтеративной фазы постоперационного воспалительного процесса.

    12-36 часов после операции…

    Микрососудистое русло расширяется, межклеточное вещество максимально разбухает, проницаемость сосудистой стенки существенно увеличивается. Благодаря этому, часть клеток крови (в основном, лимфоциты, циркулирующие в крови макрофаги и т. д.) выходит за пределы сосудистого русла и мигрируют в сторону повреждения.

    Удаление чужеродных повреждающих объектов (антигенов), повреждённых клеток, коллагеновых волокон и т. д. начинается с их «маркировки» антителами  — происходит, т. н. «опсонизация» (см. картинку выше).

    И вот тут начинается самое интересное. Поскольку графты, которые мы используем для наращивания костной ткани, биоинертны, антитела их не замечают, они не опсонизируются. Это свойство позволяет им «встраиваться» в структуру будущей костной мозоли и становиться, своего рода, каркасом для мигрирующих клеток.

    Антитела (опсоны) прикрепляются к попавшим в организм чужеродным объектам, случайным бактериям (что неизбежно во время операции), поврежденным клеткам, обрывкам межклеточных волокон и т. д. Тканевые макрофаги (клетки-пожиратели) реагируют на опсоны и уничтожают все то, к чему они прикрепились. Свободный от опсонов графт (или поверхность имплантата) не вызывает никакого интереса с их стороны.

    С точки зрения пациента, всё это выглядит и ощущается не самым приятным образом — именно на этот период приходится наиболее выраженная симптоматика послеоперационного воспалительного процесса:

    — болевой синдром уходит на второй план — пациенты чувствуют снижение интенсивности болевых ощущений и часто уже в этом периоде могут обходиться без обезболивающих лекарств.

    — отёк и припухлость тканей в области операции достигают своего максимума.

    — кровотечение прекращается, но из послеоперационной раны иногда выделяется сукровица.

    — на коже и слизистых проявляются гематомы

    — изредка мы наблюдаем реакцию в виде регионарного лимфаденита (отёка лимфатических узлов) в области операции

    Повышенная биохимическая и физиологическая активность в оперированной области влияет на весь организм. Изредка мы наблюдаем повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Если бы мы сделали биохимические анализы, то заметили бы лейкоцитоз, увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и другие общие проявления воспалительной реакции.

    Первые 2-3 суток после операции — это самый неприятный для пациента период всего лечения. Для врача (подчеркну — для ХОРОШЕГО врача) это самый беспокойный этап работы, поскольку разнообразие и яркость симптоматики затрудняют поиск её причин — не всегда понятна граница между «нормальным следствием проведённой операции» и «начинающимся осложнением».

    Этот период, — мы назовём его периодом активной (манифестной) симптоматики, — по своей продолжительности примерно соответствует альтеративной фазе воспаления. Несмотря на причиняемые им боль, дискомфорт и прочие неудобства, он критически важен для последующей регенерации, поскольку именно в альтеративную фазу воспаления вырабатываются все необходимые медиаторы и факторы, управляющие последующей регенерацией.

    То есть, без разрушения не будет восстановления — этот факт доктора часто игнорирует, что приводит к неудачам при наращивании костной ткани. No pain, no gain, как говорится.

    3-7 сутки после операции…

    Альтеративная фаза постоперационного воспалительного процесса плавно переходит в экссудативную. К этому времени организм практически уничтожил как антигены, так и повреждённые клетки и ткани, теперь он выделяет, отграничивает и пытается эвакуировать их из области операции.

    Вопреки распространённому мнению, экссудативная фаза воспалительного процесса отнюдь не всегда выглядит как собственно «экссудация», выделение из раны гноя, сукровицы или чего-то там еще. В 90% случаев экссудативная фаза проходит незаметно для пациента, её внешние проявления сводятся к постепенному угасанию симптоматики и нормализации самочувствия.

    В это время организм выстраивает по периметру оперированной (повреждённой, с его точки зрения) области т. н. «демаркационную зону» (барьер) из защитных клеток:

    Венозный отток из этой области по-прежнему затруднён, что, с одной стороны, не даёт продуктам альтеративной фазы воспаления распространяться по организму, с другой — никак не способствует уменьшению отёка межклеточного вещества и припухлости в зоне операции. Отграничение участка позволяет тканевым макрофагам (фагоцитам) закончить свою работу по «санации» очага травмы. Продукты распада тканей, клетки крови и т. д. образуют экссудат, который более-менее равномерно распределяется в межклеточном пространстве, но иногда формирует видимые невооруженным глазом полости.

    Такие полости — отличная среда для размножения микроорганизмов. Инфицирование экссудата приводит к образованию абсцессов и флегмон — так развиваются послеоперационные осложнения и потеря результата остеопластики.

    К счастью, такое бывает редко. Если на предыдущих этапах (отбор, обследование, подготовка пациента, выбор метода, его реализация и т. д.) проведены правильно, то риск инфекционно-воспалительных осложнений очень невелик и сравним с таковым при имплантации. Но об этом мы поговорим чуть позже.

    С 3 по 7 день после операции пациенты чувствуют явное улучшение самочувствия. Отёк лица медленно начинает сходить, болезненные ощущения окончательно проходят, нормализуется цвет и тургор слизистой оболочки. Мы называем это время «периодом стихания послеоперационных явлений», с этого момента мы можем давать осторожные прогнозы относительно дальнейшего развития событий.

    1-4 недели после операции…

    Благодаря предыдущим фазам послеоперационного воспаления, организм «освободил» себя от антигенов и провёл «санацию» оперированной области, удалив из неё всё лишнее. Пора браться за восстановление разрушенного.

    Во время альтеративной фазы образовался целый ряд биологически активных веществ (медиаторов и факторов роста), управляющих миграцией, делением и дифференцировкой клеток. Ключевыми из них являются т. н. «белки костного морфогенеза» (БКМ), более известные в англоязычной аббревиатуре BMP (Bone Morthogenetic Proteins). Их источником являются разрушенные тканевые макрофаги костной ткани, остеокласты. Чем больше остеокластов пришло в оперированную область, тем больше БКМ будет в области операции. Именно поэтому важным этапом любой методики наращивания костной ткани является стимуляция остеокластической активности — в основном, это делается с помощью аутокостной стружки, добавляемой в костнопластический материал.

    Источником новых клеток костной ткани являются фибробласты I порядка (протофибробласты, протоостеобласты, незрелые фибробласты и т. д.). Они есть везде, поскольку являются чуть ли не самыми распространёнными клетками нашего организма, за исключением, возможно, клеток крови.

    Медиаторы, образовавшиеся в области операции, активируют находящиеся поблизости незрелые фибробласты и стимулируют их миграцию в зону повреждения и деление.

    Таким образом начинается последняя фаза постоперационного воспалительного процесса — пролиферация.

    При отсутствии специфических для кости БКМ, упоминавшихся ранее, дифференцировка протофибробластов идёт по наименее энергозатратному пути — они развиваются до обычных зрелых фибробластов, основных клеток собственно соединительной ткани, затем часть из них превращается в фиброциты. Однако, наличие необходимого количества белков костного морфогенеза в области имплантации запускает дифференцировку протофибробластов в другом направлении.

    Так формируется первичная костная мозоль (первичный регенерат) —  еще не кость в физическо-механическом смысле, но гистологически — уже не собственно соединительная ткань.

    Пролиферативная фаза постоперационного воспалительного процесса является, по сути, началом регенерации. Мы называем это время «периодом остаточных послеоперационных явлений» — пациенты еще что-то чувствуют, но эти ощущения сложно назвать «симптомами». Как правило, в этот период нормализуются все физиологические и местные морфологические показатели, что позволяет снять ряд послеоперационных ограничений — человек может жить своей обычной жизнью, не обращая внимания на проведённую операцию.

    В период остаточных послеоперационных явлений мы снимаем швы с послеоперационной и, наконец, можем дать более-менее внятные прогнозы по результату проведённого лечения. С уверенностью можно сказать, что самое опасный, с точки зрения развития осложнений, этап позади, в дальнейшем риски возникновения каких-то проблем минимальны. Теперь мы можем оставить пациента в покое и не гонять его на осмотры каждые несколько дней.

    от 1 месяца и далее…

    С момента заселения фибробластами/остеобластами сформированного во время остеопластики пространства начинается период окончательного формирования послеоперационного рубца (или регенерата). В это время часть остеобластов превращается в остеоциты, которые, в свою очередь, начинают продукцию минерального компонента межклеточного вещества.

    Проще говоря, «кость» становится «костью» в привычном для нас понимании.

    Остеоцит — это крупная клетка, имеющая множество отростков и в чём-то напоминающая нейрон. Остеоциты не способны к движению и делению. Постепенно обрастая минерализованным межклеточным веществом, остеоциты формируют структурную единицу костной ткани, т. н. «остеон».

    Минерализация регенерата, в зависимости от ряда факторов, занимает от двух до пяти месяцев и заканчивается формированием вторичной костной мозоли (или вторичного регенерата). В этот период какая-то внятная симптоматика отсутствует, пациентов вообще ничего не беспокоит. Изредка пациенты могут замечать просвечивающие через слизистую оболочку головки винтов или пинов, особенно при тонком биотипе десны — но это скорее норма, чем отклонение.

    *   *   *

    Что интересно, описанный выше посттравматический (послеоперационный) воспалительный процесс характерен для любого участка организма — то же самое происходит при переломе костей рук или ног, после операций остеосинтеза и т. д. Это естественный физиологический процесс. Что еще раз подтверждает озвученный ранее тезис о том, что во время остеопластической операции мы не наращиваем костную ткань, мы лишь создаём условия для того, чтобы запустить процесс её регенерации. А наращивает кость уже сам организм.

    С другой стороны, кость ли это? С морфологической точки зрения, полученный регенерат сильно отличается от естественной костной ткани: у него иная гистологическая структура, васкуляризация, совершенно другие механические свойства. Мы должны всё это учитывать при последующем планировании и проведении дентальной имплантации. К сожалению, в моей практике хватает примеров, когда уверенно хороший результат остеопластики был безнадёжно утрачен во время или после установки имплантатов. Но проблем можно избежать, если отойти от распространённой оценки качества кости по её твердости, не упираться в крутящий момент и с умом относиться к самой операции имплантации.

    Рекомендации и назначения в послеоперационном периоде

    С представлением о патофизиологических процессах в оперированной области, нам не составит труда выработать и обосновать нужные пациенту рекомендации и назначения в послеоперационной области

    Начнём с осмотров.

    Послеоперационные осмотры.

    Ранее мы разложили постоперационную реабилитацию на несколько периодов с разным уровнем симптоматики.

    В этом ключе совершенно логичным выглядит приглашение пациентов на осмотры в середине и моментах переходов одного периода в другой.

    Допустим, мы с вами знаем, что послеоперационная симптоматика достигает своего пика через 36-48 часов после операции. Следовательно, осмотр, проведённый через два дня будет более нужным и показательным, чем, например, через день или неделей позже. В период окончательного формирования операционного рубца частоту осмотров можно сократить, а сами осмотры сочетать с консультацией по дальнейшему лечению. В целом, пациент посещает своего стоматолога от трех до шести раз после операции.

    Послеоперационные осмотры — едва ли не самая важная часть всего лечебного процесса. Я напомню, что все возможные осложнения остеопластических операций происходят именно во время постоперационной реабилитации, а не во время оных. Зачастую сам пациент не в состоянии разобраться, являются ли послеоперационные явления вариантом нормы или признаком развивающихся осложнений, а потому ему необходимо наблюдение со стороны врача.

    Категорически не приемлем вариант, когда после операции доктор заявляет: «Приходите через неделю, а лучше — через две, на снятие швов!». В таких случаях пациент остаётся без присмотра в самые критичные, с точки зрения рисков развития осложнений, периоды, а доктор теряет возможность вмешаться в ход лечения, если что-то пойдёт не так. Поэтому, как ранее указал мой приятель, доктор должен быть на связи в режиме 24/7, стоматологическая клиника должна работать и иметь возможность принять вас в любое время. Если эти правила не соблюдаются — я бы не рекомендовал планировать в таких клиниках и у таких докторов лечение сложнее простой реставрации кариозного зуба.

    Вторым важным компонентом послеоперационных рекомендаций является фармакотерапия.

    Лекарственные назначения

    Назначая лекарства в постоперационном периоде мы руководствуемся следующими тезисами:

    — Посттравматическое воспаление — это крайне важный для запуска регенерации процесс. Чрезмерное подавление воспаления приводит к тому, что регенерация не запускается вообще. С этой точки зрения намного, важнее следить за тем, чтобы интенсивность воспаления не покидало некоторых разумных рамок, а не стремиться победить воспалительную симптоматику любой ценой. Напомню, что даже отек играет свою роль в инициации регенерации и является приемлемой патофизиологической реакцией, а потому фанатичная борьба с ним ни к чему хорошему не приведёт.

    — В постоперационном периоде антибактериальная терапия ставит целью профилактику возможных бактериальных осложнений, а не лечение инфекции, не говоря уже о лечении инфекции специфической. Это означает, что назначение антибиотиков должно быть максимально гибким как в плане сроков, так и дозировок. Совершенно излишне назначать их так, будто мы лечим сепсис — струйно внутривенно по килограмму в день.

    Специально не пишу названия препаратов и схемы их назначения, дабы вы не начали лечить себя самостоятельно. Всё же, назначение лекарств, их дозировка, схема приёма и отмена — прерогатива вашего доктора, мнению которого вы должны доверять.

    Фармакотерапия в послеоперационном периоде является такой же важной и ответственной частью нашей работы, как и всё остальное. Следовательно, она должна:

     — проходить под наблюдением лечащего врача. Во время послеоперационных осмотров мы можем (и должны!) контролировать эффективность лекарственных назначений, при необходимости — менять сроки приёма, дозировки и сам препарат.

     — быть доступной. Если назначенный препарат нельзя найти в ближайшей аптеке, если для его приобретения нужен какой-то специальный рецепт, то, скорее всего, вы не будете его принимать. Или замените его каким-нибудь фуфломицином по своему усмотрению, что, несомненно, отразится на результате лечения.

     — быть удобной. Многие лекарственные препараты выпускаются в разных формах, от растворов и таблеток до пластырей и ректальных свечей. Если приём назначенного препарата связан с какими-то манипуляциями (смешать-развести-ввести), если он причиняет вам дискомфорт, либо просто вам неприятен — вы не будете его принимать.

     — быть обоснованной. Это, пожалуй, самое главное. Мы всегда объясняем причины назначения не только конкретной группы препаратов, но и конкретного препарата, в частности. Например, для нас есть разница между ибупрофеном, кетопрофеном и декскетопрофеном, и мы обязаны вам её объяснить. Ваша задача — понять важность сделанных нами назначений. Если вы не понимаете причину назначения того же солкосерила или траумеля — это значит, что в них нет необходимости. И вы, скорее всего, не будете их принимать.

    Составные части постоперационной лекарственной терапии.

    Антибактериальная терапия. Необходима, поскольку во время хирургического вмешательства операционная рана неизбежно инфицируется микрофлорой полости рта. Последняя представлена значительным разнообразием как аэробных, так и условно анаэробных микроорганизмов, поэтому мы назначаем антибактериальные препараты широкого спектра действия, оставляя за собой возможность корректировки дозировок и сроков приёма, а также замены антибиотика, если на ранее назначенный будет какая-либо реакция, либо если он покажется нам неэффективным.

     

    Противовоспалительная терапия. Её ключевой задачей является борьба с самым неприятным симптомом постоперационного воспаления, болью. Поэтому назначаемые противовоспалительные препараты нередко называют «обезболивающими».

    Как правило, противовоспалительная терапия реализуется не одним, а несколькими лекарственными препаратами. Основными являются НПВС, нестероидные противовоспалительные средства, более-менее эффективно справляющиеся с болью, при этом имеющие хорошо изученные и не слишком опасные побочные эффекты. Нестероидные противовоспалительные препараты есть в каждой аптеке, отпускаются, в основном, без рецепта в широком спектре форм и дозировок.

    Поскольку боль — это субъективный симптом, мы даём возможность пациенту самостоятельно регулировать приём обезболивающих препаратов в некоторых границах. Таким образом, мы обеспечиваем комфортный послеоперационный режим, в котором боль не является доминирующим поводом для беспокойства.

    Вторым компонентом противовоспалительной терапии являются антигистаминные препараты. В отличие от вышеуказанных НПВС, они почти не влияют на болевые симптомы, но путём блокады освобождения гистамина, потенцируют противовоспалительное действие нестероидных противовоспалительных препаратов, в т. ч. их обезболивающий эффект.

    Ну и, наконец, сразу после операции мы иногда даём пациенту кортикостероидные препараты, обладающие мощным противовоспалительным действием. Их приём помогает пережить самую неприятную часть постоперационной периода, первые сутки после операции. Однако, кортикостероиды обладают значительным количеством неприятных побочных эффектов, а потому мы не назначаем их дольше, чем на 1 день (далее потребность в них отпадает сама по себе).

    ВАЖНАЯ РЕМАРКА. Ранее я написал о том, воспалительный процесс играет важную роль в инициации регенерации. Большинство медиаторов, управляющих миграцией, делением и дифференцировкой «строительных» клеток продуцируются в альтеративную фазу воспаления, т. е. в период манифестной симптоматики. Фанатичное стремление подавить воспалительную симптоматику любой ценой (килограммами НПВС и литрами кортикостероидов), равно как и длительный приём противовоспалительных препаратов могут привести к потере результата остеопластической операции из-за проблем с регенерацией.

    Дополнительно назначаемые лекарственные препараты. Предназначены для коррекции состояния пациента или нейтрализации побочных эффектов, вызванных приёмом антибактериальных и/или противовоспалительных препаратов. К ним можно отнести антацидные лекарства, пробиотики, витамины, ангио- или гепатопротекторы и т. д. Как правило, их приём сам по себе не связан с проведённой хирургической операцией, а потому они назначаются участковым терапевтом, семейным доктором или врачом-специалистом соответствующего профиля.

    Виды лекарственных препаратов, дозировки и сроки приёма индивидуальны для каждого из наших пациентов. Подбирая для вас фармакотерапию, мы учитываем множество факторов, от анамнеза и состояния здоровья, до тяжести и продолжительности хирургической операции. Иными словами, назначенные вам препараты, схемы приёма и дозировки вряд ли подойдут вашему коллеге/родственнику/знакомому даже, если ему сделали «точь-в-точь такую же операцию». Любое стороннее вмешательство в постоперационную лекарственную терапию должно быть обязательно согласовано с лечащим врачом. И уж точно не стоит самостоятельно менять/назначать/отменять назначенные лекарства даже в случае, если вы не видите в них особой необходимости.

    Наконец, последним компонентом рекомендаций является послеоперационный режим.

    Послеоперационный режим

    Проще говоря, это свод правил и предписаний, направленных на снижение рисков возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Для удобства наших пациентов, мы сделали специальные памятки и подробно описали их на нашем сайте. И прежде, чем мы рассмотрим их в контексте статьи, я считаю нужным добавить несколько важных оговорок:

    — несоблюдение ограничений далеко не всегда приводит к осложнениям. Если вы случайно чихнули или убегали от злющей собаки — это не значит, что результат операции развалится. Оцените свои ощущения, объективные симптомы, при необходимости свяжитесь со своим доктором.

    — что не запрещено, то разрешено. Рекомендуемые ограничения касаются только тех ситуаций, которые логично и обосновано могут привести к ухудшению самочувствия или осложнениям. Конечно, мы не можем предвидеть всех аспектов вашей жизни, но это и не нужно — просто придерживайтесь простых и понятных правил.

    — чем быстрее вы вернётесь к нормальной жизни — тем лучше для всех. Не нужно загонять перенёсший серьезную нагрузку организм в еще больший стресс. Гуляйте, общайтесь, занимайтесь любимыми делами, но с учётом обозначенных нами ограничений.

     — спрашивайте, переспрашивайте, консультируйтесь и будьте на связи с вашим доктором в течение всего послеоперационного периода. В конце концов, мы беспокоимся не меньше вашего, не спим по ночам и также переживаем за результат.

    В целом, правила и ограничения в послеоперационном периоде — это не плод наших фантазий и не придуманные кем-то «стандарты» лечения. Они являются логичным предложением улучшить ваше самочувствие и профилактикой возможных осложнений с учётом того, что мы знаем о процессах, происходящих с организмом после операции.

    Пить негорячие напитки или воду можно сразу после операции. А вот принимать пищу — только тогда, когда прекратит действие анестезия. (через 2-3 часа).

    Это связано с тем, что вы можете повредить слизистую едой и даже не почувствовать этого, пока действует анестезия. У нас в практике были ситуации, когда пациент путал с едой собственную губу и в результате серьёзно себя травмировал.

    В течение первых суток после хирургического вмешательства нужно прикладывать лёд к области операции.

    Усиление кровотока и расширение сосудов (гиперемия) приводят к быстрому нарастанию припухлости и дарят массу неприятных ощущений. Холод (гипотермия) помогает сгладить эти явления путём замедления патофизиологических процессов, но, к сожалению, не устранить их полностью. Необходимость в гипотермии отпадает на вторые сутки, когда период манифестной симптоматики достигает своего пика.

    На 3-4 дня лучше исключить из рациона твердую, горячую, острую и грубую пищу.

    Это необходимо для того, чтобы избежать дополнительной травмы и без того воспалённой области операции. Чипсы, орехи, сухари и т. п., могут прорезать отёчную слизистую оболочку, разорвать швы и привести к ухудшению состояния послеоперационной раны.

    В нашей практике была ситуация, когда причиной потери результата остеопластической операции стала кожура от семечки, попавшая под  десну через едва затянувшуюся рану. Поэтому любые продукты, потенциально способные травмировать слизистую оболочку, должны быть исключены из рациона.

    Конечно, это не значит, что вообще нужно перестать есть. Организму необходимы силы и энергия для восстановления, он получает её только с пищей. Питание в послеоперационном периоде должно быть калорийным, даже если вы обычно сидите на диетах, но при этом легкодоступным, минимально задерживающимся в полости рта.

    На 3-4 дня следует исключить чрезмерные физические нагрузки, занятия спортом, а также отказаться от посещения бани, сауны или приёма горячей ванны.

    Просто потому, что нагрев организма или физическая активность приводят к усилению кровотока, в т. ч. в оперированной области. На фоне остальных патофизиологических реакций, это приводит к усилению симптоматики, может спровоцировать кровотечение, увеличение отёка и расхождение краёв послеоперационной раны со всеми вытекающими.

    Ключевые слово этого правила  — «чрезмерные». Если для вас физическая активность — это норма, если каждый день в течение последних десяти лет вы пробегаете по десять километров — не нужно бежать двадцать или более. Не нужно давать организму нагрузки, к которым он не привык. И уж точно, что послеоперационный период — не время для олимпийских рекордов.

    В течение всего послеоперационного периода поддерживайте хорошую гигиену полости рта.

    Зубы можно чистить на противоположной от операции стороне, для чистки лучше использовать мягкую зубную щетку и минимальное количество зубной пасты. Какая это будет зубная паста и какая щётка — большого значения не имеет, гораздо важнее чистить зубы правильно и регулярно.

    На этот же период лучше отказаться от использования ирригаторов, поскольку при их использовании можно легко повредить слизистую оболочку в области операции.

    После чистки зубов или приёма пищи нужно споласкивать рот раствором антисептика. В качестве антисептика можно использовать любой ополаскиватель для полости рта — они поприятнее на вкус, чем всем известный «Мирамистин», не окрашивают имеющийся зубной налёт в красивый коричневый цвет, дезодорируют полость рта и, что самое главное, обладают совершенно теми же антисептическими свойствами, поскольку содержат, в основном, то же действующее вещество, хлоргексидин.

    Нельзя обрабатывать область операции или кожу над ней мазями, кремами и т. д.

    Во-первых, это бесполезно — область постоперационного воспаления находится настолько глубоко от кожи, что никакие наносимые на кожу лекарственные средства до неё не доберутся.

    Во-вторых, это вредно — некоторые лекарственные кремы и мази повышают проницаемость кожи и слизистых, что делают их уязвимыми от повреждения извне.

    Польза от так называемой «йодной сетки» крайне сомнительна, а от бодяги или кремов на её основе (иногда рекомендуют) могут возникнуть серьёзные проблемы.

    Максимум, что можно использовать местно — это тональный крем для маскировки гематомы. И всё на этом.

    Не нужно пытаться лечить себя самостоятельно — распускать швы, ковыряться в послеоперационной ране, давить на её края, протыкать гематомы и т. д. 

    Почему? Потому что таким образом вы, скорее всего, навредите себе и своими же руками испортите результат операции. Уверен, что вы обратили внимание на то, что все рекомендации так или иначе связаны с происходящими в ране патофизиологическими реакциями. Чтобы советовать вам что-то, мы должны тщательно их изучить, проанализировать и оценить возможные последствия. Уверен, что ни один пациент никогда ничего подобного не делает перед тем, как начинает самостоятельно себя лечить.

    Если вам невтерпеж испытать новый физиотерапевтический приборчик с Алиэкспресса — обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

    Скачать памятку или еще раз прочитать про рекомендации и назначения можно здесь, на нашем сайте. И если вы не пациент нашей клиники — попросите вашего стоматолога её скорректировать с учётом особенностей вашего клинического случая.

    Через какое время после наращивания костной ткани можно проводить имплантацию?

    По этому поводу на нашем сайте есть большая и очень подробная статья, ознакомиться с ней можно здесь>>

    Период окончательного формирования послеоперационного рубца, является, по сути, периодом регенерации (восстановления) костной ткани и всех её морфологических и физиологических параметров. В это время в области операции происходит следующее:

    — прорастание сосудов в созданное с помощью остеопластики пространство, васкуляризация графта

    — активная миграция протоостеобластов и фибробластов со стороны костного ложа

    — деление протоостеобластов и остеобластов

    — превращение остеобластов в остеоциты

    — минерализация межклеточного вещества

    Так появляется то, что мы, собственно, называем костью. Но это только на первый взгляд:

    То, что у нас получается в результате остеопластики, по своей микроструктуре мало похожа на нормальную костную ткань. Скорее, это костный рубец (костная мозоль) имеющий иной набор клеток, иную структуру межклеточного вещества, иное кровоснабжение и, конечно же, существенно отличающийся от естественной кости своими физико-механическими свойствами. А потому дальнейшая установка имплантатов в этот участок альвеолярного гребня должна быть максимально щадящей и осторожной — никаких ненормальных крутящих моментов, никакой нагрузки до интеграции имплантатов, минимальная сепарация надкостницы.

    Процесс формирования «новой костной ткани» занимает некоторое время и зависит от целого ряда факторов, ключевыми из которых являются:

    — удельное количество остеобластов, способных попасть в графт. Проще говоря, биотип костной ткани в оперируемом участке

    — форма костного дефекта и объем восстанавливаемой кости.

    — ранее перенесённые операции в этом участке, последствия хронического воспаления, очаги остеосклероза и т. д.

    В целом, период формирования окончательного рубца занимает от 2 до 4 месяцев в нормальных условиях и до 6 месяцев в осложнённых случаях. К последним можно отнести операции повторной остеопластики, неблагоприятный биотип костной ткани, значительный объем восстанавливаемого дефекта, возрастные изменения структуры костной ткани и т. д.

    Ждать дольше не имеет смысла — если вторичный регенерат (вторичная минерализованная костная мозоль) не сформировалась за 3-4 месяца, то она не сформируется и за год.

    Оценка результатов

    Вопреки распространенному мнению, с помощью рентгеновских снимков невозможно дать объективную оценку результату остеопластической операции. Изучая данные компьютерной томографии или ортопантомографии, мы получаем информацию о распределении графта и рентгенологической плотности регенерата, что позволяет лишь предполагать, но не утверждать. В нашей практике есть масса примеров, когда рентгенологическая картина никак не отражала реальной ситуации, но это выяснялось лишь во время операции имплантации.

    В условиях обычной стоматологической клиники нет возможности оценить структуру, механические и биологические свойства получившейся новообразованной «костной ткани» до повторного входа, т. е. до следующей хирургической операции, установки имплантатов. А потому нужно быть всегда готовым к тому, что во время имплантации что-то может пойти не так. Да и сама операция имплантации может неожиданно и плавно превратиться в повторную остеопластику.

    Увы, но это хирургия. Как бы мы ни пытались автоматизировать процесс лечения, — все эти цифровые протоколы, 3D-моделирование, шаблоны и прочее, — в нём всегда останется пресловутый человеческий фактор, а вместе с ним масса неизвестных переменных.

    Заключение

    Первая часть статьи «Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам?» вышла аж в 2018 году. На сегодняшний день, это, пожалуй, самая большая и информативная публикация на нашем сайте, информации в которой хватит на небольшую книжку. Конечно, это идёт в разрез с существующими трендами — вместо того, чтобы радовать вас видосиками, ежедневными сторизами и красивыми картинками в инстаграме, мы тратим массу времени и сил на редкие статьи, по старинке составляя план публикации, подбирая и создавая иллюстрации, глубоко изучая тему и т. д. Мы нередко встречаем непонимание со стороны своих коллег и даже критику — мол, сейчас люди не способны воспринимать тексты объёмом больше 2 200 знаков, контент скучный, ваши «талмуды» никому не интересны. Нас регулярно упрекают в «недоразвитии» наших страниц в социальных сетях и том, что мы ими совершенно не занимаемся, а вместо этого сидим и пишем то, что никто никогда не прочитает.

    А мы пишем… пишем подобные статьи для того, чтобы вам, дорогие друзья, было проще ориентироваться в огромном мире стоматологии и разнообразии предлагаемых вам методов лечения. Пишем для того, чтобы вы представляли, как это самое лечение происходит и от чего зависит его результат. Мы пишем для того, чтобы вы чувствовали свою причастность, свою долю ответственности и свою роль в исходе хирургических операций, чтобы вы были субъектом, а не объектом лечения.

    Да, в успешных результатах остеопластических операций есть немаленькие заслуги наших пациентов — они читают, вникают, задают правильные вопросы, затем решаются на операцию и очень ответственно относятся к последующему лечению, потому что ПОНИМАЮТ, что им делали, что происходит в их организме и почему вообще интегрируются имплантаты и растёт костная ткань. А помогают им в этом наш сайт и наши публикации.

    Я очень надеюсь, что и для вас они будут полезными.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

  • УСПЕШНЫЙ СИНУСЛИФТИНГ: полезные советы

    УСПЕШНЫЙ СИНУСЛИФТИНГ: полезные советы

    Поскольку синуслифтинг мы делаем не часто, а очень часто, то и пишем мы про него много. И прежде, чем начну сыпать советами и рекомендациями, я предлагаю вам пробежаться по этим публикациям:

    Синуслифтинг. Что это такое и как делается? — самая первая статья по этой теме, я её написал аж в 2011 году. Имеет значение лишь для изучения эволюции наших взглядов на эту операцию.

    Идеальный синуслифтинг — простое описание очень простого хирургического вмешательства

    Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости — интернет-версия статьи, опубликованной в журнале Dental Magazine в 2014 году. Как ни странно, за 7 лет она практически не потеряла актуальности

    Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи — публикация о наиболее распространённом интраоперационном осложнении синуслифтинга и методах его решения.

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез — статья не совсем о синуслифтинге, но очень важная для понимания регенерации костной ткани и использования биоматериалов. Категорически рекомендуется к прочтению.

    Простой синуслифтинг, Часть I, Часть II, Часть III — очень подробная и большая статья о том, как делать синуслифтинг легко, непринуждённо и с минимумом осложнений. С точки зрения глубины погружения в тему, запросто заменит любой мастер-класс по художественной резьбе яиц за 100500 рублей.

    Непростой синуслифтинг — продолжение предыдущей статьи, с анализом осложнений и методов их лечения.

    Если изучать тему по обозначенным выше статьям, легко заметить развитие и расширение наших взглядов на синуслифтинг под влиянием приобретаемых опыта и знаний. А потому я продолжу ими делиться.

    Начну, пожалуй, с необычного нулевого совета.

    0. Лучший синуслифтинг — это отказ от синуслифтинга

    Нет операции — нет рисков и осложнений. Удивительно, но в последнее время мы делаем синуслифтинг реже, чем делали раньше, при том, что имплантируем наааамного больше. И вот, почему.

    Вы, конечно же, в курсе, что окружающая имплантат десна к нему не прирастает, а эта ваша Мукоинтеграция (ТМ) является не более, чем рекламной уловкой компании Nobel Biocare. Кроме того, вы знаете, что существуют трансгингивальные имплантаты, платформа которых позиционируется выше уровня десны, а тело имплантата (точнее, его трансгингивальная часть) частично выходит за пределы кости.

    Мы не считаем это проблемой. Это нормально, такие имплантаты имеют ряд преимуществ перед привычными субгингивальными, особенно для опоры больших протетических конструкций.

    Помимо этого, один из этапов лечения периимплантита предполагает «превращение» субгингивального имплантата в трансгингивальный (подробности здесь>>). Описанную в статье методику можно считать успешной —  она, пусть и не восстанавливает уровень костной ткани вокруг имплантатов, но помогает избежать развития заболевания и потери имплантатов вообще:

    То есть, если часть имплантата находится не в кости — в этом нет ничего страшного и предосудительного. Так почему нужно переживать из-за того, что имплантат вышел  за пределы костной ткани, пусть и в сторону верхнечелюстной пазухи?

    Признаюсь, я видел достаточное количество осложнений после операции синуслифтинга, и ни одного, вызванного попаданием небольшой части имплантата в просвет гайморовой пазухи.

    Кроме того, наблюдая результаты операций синуслифтинга, проведённых 10 лет и более лет назад, я неоднократно сталкивался с полной резорбцией графта и последующей рентгенологической картиной «проникновения» имплантатов в верхнечелюстную пазуху. А потому с полной уверенностью могу утверждать, что

    существуют такие клинические ситуации, когда намеренное выведение верхушки имплантата в просвет гайморовой пазухи представляет меньшую опасность, чем операция синуслифтинга.

    И поэтому, дорогой коллега, если при изучении конусно-лучевой компьютерной томографии ты получаешь расстояние от дна альвеолярной бухты гайморовой пазухи до вершины альвеолярного гребня 6-8 мм — не спеши готовить графт, остеотомы, кюретки и прочую необходимую для синуслифтинга бабуйню. Подготовь лунку по рекомендованному производителем хирургическому протоколу, соблюдая правила позиционирования, установи имплантат длиной 8-10 мм с приемлемым (до 30 Нсм) моментом силы.

    Сделай контрольные снимки и объясни пациенту, что такое решение намного безопаснее, дешевле и надёжнее, чем синуслифтинг (чем даже «закрытый крестальный», не говоря уже об открытом латеральном). Предупреди, что после операции из носа может пойти кровь.

    Не забудь пожелать мягкой и комфортной послеоперационной реабилитации.

    1. С имплантатами или без имплантатов?

    В 2007 году, когда я сделал первую в своей жизни операцию синуслифтинга, мой тогдашний наставник требовал от меня строгого выполнения правила: «Если расстояние до дна гайморовой пазухи 6 мм и менее — мы делаем синуслифтинг отдельным этапом. Если больше — можно сочетать синуслифтинг с установкой имплантатов.»

    С тех пор прошло много лет, и сейчас мы смело ставим имплантаты одновременно с синуслифтингом, если расстояние до дна верхнечелюстной бухты составляет от 1-2 мм, а для 6 миллиметров толщины кости  используем имплантаты длиной 8-9 мм, вообще обходясь без синуслифтинга (см. совет выше).

    Самостоятельное изучение вопроса «синуслифтинг с имплантами или без?» приведёт тебя в замешательство — ты нигде не найдёшь четких цифр и ответов о минимальном расстоянии до дна пазухи. И вот, почему.

    Одним из ключевых условий остеоинтеграции имплантата является его полная неподвижность относительно костного ложа. То, что мы называем «первичной стабильностью». Если мы рассмотрим возможность достижения приемлемой первичной стабильности в двухмиллиметровом слое костной ткани, то для имплантатов разного дизайна она будет, разумеется разной.

    А еще мы с вами знаем, что существующие имплантаты биоинертны. Это значит, что само наличие имплантата никак не влияет на организм, равно как и сам организм не влияет на имплантат.

    Следовательно, если имплантат, при соблюдении хирургического протокола и правил позиционирования, устойчив в слое кости толщиной 2 мм, то его можно поставить одновременно с операцией синуслифтинга:

     

    А если нет, то нельзя.

    Например, имплантаты Nobel Replace, Dentium, Xive прекрасно стабилизируются в миллиметровом слое костной ткани. В то же время Nobel Active, Ankylos или Bicon не совсем подходят для таких условий. Конечно, это не значит, их нельзя установить в двухмиллиметровом слое кости одновременно с синуслифтингом, но риск возникновения проблем многократно возрастает.

    Например, как на картинках выше — безусловно, мы можем использовать субкрестальные имплантаты одновременно с синуслифтингом и пытаться стабилизировать их в двухмиллиметровом слое костной ткани. И, возможно, в некоторых случаях получим хороший результат (см. когда повезло). Однако, намного чаще из-за неправильного подбора имплантатов возникают проблемы, перерастающие в ошибки, которые потом приходится долго и тяжело исправлять.

    Если ты, уважаемый доктор, имеешь какой-то опыт работы с доступной тебе имплантационной системой, то наверняка представляешь, какой по толщине слой кости  необходим для достижения имплантатом первичной стабильности. Если не знаешь — самое время заняться изучением этого вопроса.

    2. Разрез

    Разрез и последующее наложение швов, на мой взгляд, являются ключевыми факторами оценки компетентности хирурга. Поэтому они должны быть предельно рациональными и целесообразными.

    Разрез мы формируем так, чтобы, с одной стороны, обеспечить хороший обзор операционной области, с другой — свести к минимуму площадь раны (и травматичность операции, соответственно). Вот картинка из «Онтологии» по этому поводу:

    Так вот, если ты не планируешь одновременную с синуслифтингом установку имплантатов, то тебе не нужно открывать окклюзионную поверхность альвеолярного гребня. Сделай разрез вестибулярнее — и ты получишь тот же обзор операционного поля при значительно меньшей площади открытой раны. Будь рационален.

    И,  разумеется, такой разрез тебе будет проще зашить — об этом речь пойдёт дальше

    3. Создание доступа в верхнечелюстную полость

    В основном, вместо того, чтобы включить голову, большинство имплантологов просто повторяют «выпиливание» окна в проекции зуба.

    Однако, включив мозг, мы с удивлением заметим, что при работе в области моляров, линия нашего взгляда отнюдь не перпендикулярна оси зубного ряда в альвеолярной бухте верхнечелюстной полости, а пересекается с ней под острым углом.

    Это значит, что для нормального обзора и манипуляций в альвеолярной бухте, мы должны сместить окно мезиально.

    Например, если мы работаем в области первого моляра, то окно нужно формировать между 5 и 6 зубом, если в области второго моляра, то чуть дистальнее шестёрки и т. д.

    Хорошо видно? А если ты еще сделаешь границу образовавшегося окна как можно ниже (в идеале, на уровне дна верхнечелюстной полости), то сильно облегчишь себе формирование субантрального пространства, а пациент будет тебе благодарен за то, что ты не порвал ему рот и не вывихнул зубы.

    Иными словами, лучше видишь — меньше ошибаешься и быстрее работаешь. Исходи из этих правил, когда делаешь окно в верхнечелюстную полость. Ну, а чем это лучше делать — почитай здесь>>. Или просто выбери для себя наиболее удобную методику.

    4. Формирование субантральной полости

    Это самый сложный, долгий и, если так можно выразиться, «опасный» этап операции синуслифтинга. Если где и косячат больше всего, то именно во время его проведения, и потому вместо одного совета я дам тебе несколько, дабы свести к минимуму возможные ошибки и осложнения.

    4.1. Выбери нормальный инструмент!

    В моём представлении, хороший инструмент соответствует ряду критериев:

    — во-первых, он не должен гнуться и пружинить. Очень популярный в нашей стране набор DASC от Dentium, несмотря на красивую упаковку и «гламурно позолоченные» инструменты — худший из вариантов.

    — во-вторых, рабочая часть широких кюрет не должна иметь острых краёв. Когда ей можно порезать палец или сделать пирсинг — это плохо.

    — в-третьих, он должен быть исправным. Следы коррозии, зазубрины и сколы приводят к тому, что в какой-то момент ты можешь потерять контроль над инструментом и начудить. Тебе это, я думаю, не нужно.

    В идеале, лучше составить набор кюрет для синуслифтинга самостоятельно, а не покупать готовый. А еще лучше — два набора, под левую и правую сторону (для меня, левши, это особенно важно).

    4.2. Начни с маленькой кюреты, закончи большой

    Конечно я знаю, что ты очень крутой доктор. В принципе, ты можешь сделать синуслифтинг обычной гладилкой или всего одной кюретой — ну, ты же делал это на кружке «Художественная резьба по яйцу и другим поверхностям», верно?

    И всё же, я порекомендую тебе менять инструменты в ходе работы  — сначала отведи шнайдерову мембрану от края апертуры с помощью маленькой кюреты, затем, по мере увеличения субантрального пространства, возьми инструменты с большой рабочей частью. Во-первых, так будет быстрее. Во-вторых, большой по площади (и сглаженной) рабочей частью кюреты сложнее сделать дырку в слизистой. И, как ни странно, большая кюрета контролируется лучше в слепых зонах, чем маленькая.

    4.3. Никогда не отрывай кюрету от поверхности кости

    Начну с того, что даже при большой апертуре доступа в верхнечелюстную полость, ты ни черта не видишь то, что делаешь. Единственный способ контроля за движением и положением рабочей части кюреты — это её опора на какую-то поверхность, подобно тому, как незрячие люди используют белую трость для ориентирования в пространстве.

    Запомни — в процессе движения в субантральном пространстве рабочая часть кюреты должна всё время опираться на поверхность кости. Сама сепарация слизистой проводится скользящими движениями с очень небольшой амплитудой. Так меньше рисков сделать дыру там, где не планировал.

    4.4. Начни с простого и удобного участка, сложное оставь на потом

    Сепарация шнайдеровой мембраны и создание субантральной полости — в некотором смысле непредсказуемый и малоконтролируемый процесс. Иногда в верхнечелюстной полости встречаются перегородки (септы), спайки, экзостозы и т. д., существенно осложняющие хирургическое вмешательство. Встретившись с такими образованиями, не нужно, превозмогая себя, стараться их пройти. Для начала, сделай сепарацию там, где тебе удобно и легко, освободи побольше места вокруг проблемного участка и… возможно, тебе будет проще с ним справиться.

    4.5. Знай меру! Не нужно делать под пазухой ангар для самолёта.

    Особенностью современных минеральных графтов является крайне низкий уровень резорбции. Длительные наблюдения показывают, что объем сформированной и заполненной графтом субантральной полости меняется незначительно, а потому у тебя нет необходимости создавать её, что называется, с запасом. Кроме того, для интеграции большого объёма графта требуется больше времени, а потому будь рационален — добавь к длине предполагаемых для установки имплантатов 20-30% — и этого будет достаточно.

    Даже в случае резорбции графта на 10-15%, у тебя останется достаточный объём костной ткани, чтобы не отступать от ранее согласованного плана стоматологической реабилитации.

    4.6. Завершая формирование субантральной полости, на время заполни её коллагеновой гемостатической губкой.

    Таким образом, ты решишь три задачи:

    во-первых, защитишь слизистую оболочку от повреждения фрезой, если планируешь следующим этапом операции установку имплантатов

    во-вторых, гемостаз. Через несколько минут гемостатическую губку можно убрать и осмотреть слизистую оболочку гайморовой пазухи на предмет повреждений.

    в-третьих, расширяющаяся от впитанной крови коллагеновая губка станет хорошим ретрактором для шнайдеровой мембраны, что сильно облегчит твою работу на последующих этапах (заполнение графтом, установка имплантатов и т. д.).

    4.7. Не паникуй.

    Иногда не все идёт по плану. Вернее, обычно всё идёт не по плану, и ты должен быть к этому готов. Паника — это истерическая реакция на неожиданно возникшую проблему. Если ты проблему ожидал, то у тебя нет повода для паники.

    Потому оторви глаза от операционной раны, посмотри на свою прекрасную ассистентку (или ассистента, как щас модно), глубоко вздохни и прочитай следующий совет.

    5. Если вдруг продырявил пазуху…

    Умные известные люди (тот же F. Khoury etc.) говорят, что перфорации слизистой гайморовой пазухи при синуслифтинге случаются в каждой третьей операции. Я с ними почти согласен. «Почти..» — потому что на деле они встречаются намного чаще, поскольку умные известные люди говорят лишь о явных и очевидных перфорациях, вроде таких:

    Но бывают еще неочевидные перфорации, вне зоны твоего обзора. Иными словами, если ты не видишь дырки в слизистой пазухи-  это не значит, что её нет.

    ЗАПОМНИ! Все или почти все осложнения после операции синуслифтинга имеют причиной перфорацию слизистой оболочки гайморовой пазухи. Поэтому, если у тебя после «идеально проведённого синуслифтинга» развился верхнечелюстной синусит, резорбировался графт или отторгся имплантат — поздравляю, ты продырявил пазуху, и потому твой синуслифтинг не такой уж и идеальный.

    Вообще, перфорациям, методам их профилактики и устранения, можно посвятить отдельную статью или хотя бы обновить ранее написанную. И, если ты сделал всё правильно по перечисленным выше пунктам, то вероятность прободения верхнечелюстной пазухи у тебя будет сведена к минимуму. Однако, если ты замечтался во время операции и случайно сделал дырку в слизистой —

    не паникуй!

    Ничего страшного не произошло, ты лишь слегка усложнил себе работу. Действуй по следующему алгоритму:

    1. Еще раз говорю — не паникуй. Я не знаю ни одного человека, который, паникуя, принял бы правильное решение.

    2. Расширь апертуру так, чтобы перфорационное отверстие оказалось, если не в центре, то хотя бы подальше от костного края. Со всех сторон от перфорации должна быть слизистая оболочка гайморовой пазухи

    3. Продолжи сепарацию слизистой оболочки гайморовой пазухи таким образом, чтобы снять натяжение вокруг перфорации. Он существенно уменьшится в размерах и, возможно, «схлопнется» самостоятельно.

    Две трети явных перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, даже довольно больших, можно закрыть таким образом. Если осталось небольшое отверстие — ты можешь закрыть его небольшим костным фрагментом (только заранее убери у него острые края), соединительнотканным лоскутом, мембраной или матрицей. Если отверстия не осталось — слизистую оболочку гайморовой пазухи можно ничем не перекрывать.

    С неявными (т. е. невидимыми в поле обзора) перфорациями ты ничего сделать не сможешь, не строй иллюзий. Единственное, что тебе  по силам — это профилактика связанных с ними осложнений.

    6. Заполнение графтом субантральной полости

    Во-первых, забудь про аутокостную стружку. Во время синуслифтинга её применение нежелательно по ряду причин (гугли патфиз и патан по этому поводу). Это касается, в том числе, всех этих ваших «миксов» в любом соотношении — для заполнения субантральной полости используется ТОЛЬКО чистый ксенотрансплантат. Если по религиозно-этическим соображениям ксенографт не подходит, можно использовать синтетический графт.

    Для начала убери из субантральной полости коллагеновую губку, помещённую туда по подсовету 4.6. (см. выше) и внимательно осмотри образовавшееся пространство на предмет пропущенных повреждений слизистой, тяжей и т. д.

    Если ты работаешь с однофазным графтом (т. е. сухим) — предварительно смочи его физраствором или дистиллированной водой. Есть деятели, предлагающие смешивать биоматериал с кровью, PRF или чем-то еще — поверь мне, большого смысла в этом нет.

    Двухфазный графт (как правило, поставляется в аппликаторе) готовить не нужно.

    Вне зависимости от того, чем ты вносишь графт в субантральную полость, — аппликатором или ложкой,  — делай это небольшими порциями. Не нужно расталкивать графт по углам, как делают всё те же деятели — ты же не в углы имплантаты ставить будешь, верно?

    Кстати, об имплантатах. Если ты проводишь синуслифтинг одновременно с имплантацией, то позаботься о подготовке лунок для имплантатов заранее. То есть, в этом случае, алгоритм твоей работы будет выглядеть следующим образом:

    1. Сформируй субантральную полость, заполни её коллагеновой губкой (см. выше)

     2. Подготовь лунки для имплантатов, следуя имплантологическому правилу #2

    3. Удали из субантральной полости коллагеновую губку

    4. Частично заполни её графтом.

    5. Установи имплантат или имплантаты, следуя рекомендациям производителя по хирургическому протоколу

    6. Заполни оставшееся пространство ксенографтом (напомню — только «пассивная» укладка)

    Не забывай о том, что имплантаты тоже имеют объём, а потому расход графта при одномоментной с синуслифтингом имплантации будет меньше. В процессе установки имплантатов уложенный тобой графт будет выдавливаться — и у него для этого должно быть место. Если ты не видишь и не понимаешь, куда выдавливается графт — значит, он выдавливается в верхнечелюстную пазуху через перфорацию. В общем, будь внимательным и осторожным.

    Не нужно пытаться затолкать в субантральное пространство как можно больше биоматериала. Не нужно его утрамбовывать — это просто опасно для хорошего результата. В идеале, заранее рассчитай требуемый объём ксенографта:

    и при заполнении субантральной полости ориентируйся на полученную цифру.

    Еще один важный момент — это позиционирование графта под верхнечелюстной пазухой. Я уже написал, что он должен располагаться вокруг уже установленных или будущих имплантатов, а не где-то там еще. Чтобы он не болтался по излишне большому субантральному пространству — подожми его по краям коллагеновой губкой. Таким образом, ты исключишь чрезмерный расход столь ценного биоматериала без каких-либо последствий.

    Через несколько минут уложенный тобой ксенографт пропитается кровью — и теперь скажи мне, был ли смысл замешивать его с кровью или PRF?

    7. Закрытие окна в субантральную полость

    Начну с того, что окна диаметром меньше 8-10 мм можно вообще не закрывать — они зарастают самостоятельно, без посторонней помощи. В остальных случаях сформированный тобой доступ в субантральное пространство нужно закрыть во избежание прорастания туда мягких тканей.

    Проще всего это сделать, если ты, как нормальный хирург, сформировал «костнопластический» доступ с помощью ультразвука — тебе нужно всего лишь вернуть фрагмент стенки пазухи туда, откуда ты его взял.

    И, кстати, нет ничего страшного в том, что он проваливается, после операции его прижмёт к слизистой полости рта давление графта.

    Несколько сложнее и дороже закрыть окно, выпиленное бормашиной — и для решения этой задачи тебе потребуются биоматериалы — резорбируемая мембрана ИЛИ титановая сетка ИЛИ нерезорбируемая мембрана (PTFE) или титановая фольга…

    Конечно, это увеличивает себестоимость операции и заживает хуже, чем при использовании полученного ранее костного фрагмента стенки. Но ультразвук есть не у всех, не все умеют им работать, а некоторые из-за скорости предпочитают «пилить» доступ наконечником, поэтому я посчитал нужным указать варианты.

    Конечно, ты можешь использовать фрагмент костной стенки верхнечелюстной полости, полученный где-нибудь недалеко от места операции, но зачем усложнять? Не догадался ранее сделать нормальный доступ -разоряй пациента покупкой биоматериалов. Но лучше — разоряйся сам.

    8. Установка имплантатов и/или наложение швов

    Если ты проводишь синуслифтинг отдельным этапом, то тебе остаётся только наложить швы. При правильном формировании операционной раны (смотри рекомендацию 2), наложение швов не составит большого труда.

    Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал (обычный диаметр 5-0 или 6-0) с прямо- или обратно-режущей иглой на 3/8 иглой, избегай чрезмерного натяжения краёв операционной раны.  Сам же тип шва, узловой или непрерывный, большого значения не имеет. Мы большинстве случаев накладываем непрерывный шов, который, пусть и сложнее, причиняет меньше дискомфорта в послеоперационном периоде.

    На имплантатах остановлюсь более подробно.

    8.1. Подбор имплантатов

    Вообще, по этому вопросу есть большая и очень подробная статья, посвящённая подбору и позиционированию имплантатов. Есть имплантологическое правило #2, гласящее, что

    размер и положение имплантата должны соответствовать размеру и положению естественного зуба

    Если быть более точным, то речь идёт о правильном положении и нужном размере ортопедической платформы (интерфейса), в то время как само тело имплантата служит для удержания платформы (достижения стабильности) и передачи жевательной нагрузки на челюстную кость:

    Так вот, в контексте синуслифтинга, первичная стабильность имплантатов длиной 10 и 13 мм будет одинаковая, поскольку у них будет одинаковое пятно контакта с поверхностью кости

    Это значит, что какой-то существенной разницы в использовании имплантатов разной длины (но одинакового диаметра) при установке одновременно с синуслифтингом нет. Однако, для имплантата большей длины нужно делать большое субантральное пространство — а это означает увеличение рисков, больший расход материалов, больший срок ожидания и т. д.

    Кто бы что тебе ни говорил — всегда думай своей головой и исходи из принципов медицинской целесообразности. Использование имплантатов длиной более 11 мм с одномоментным синуслифтингом в большинстве клинических ситуаций не имеет смысла, но ведёт к повышению рисков, удорожанию, усложнению и удлинению процесса реабилитации. Оно тебе надо?

    8.2. Установка имплантатов

    У тебя уже есть подготовленная лунка под имплантат, частично заполненная графтом субантральная полость и неконтролируемое желание что-то ввинтить. Пора установить правильно подобранные по размеру имплантаты — и здесь тебе нужно знать несколько моментов.

    Напомню тебе, что такое торк. Это усилие, необходимое для поворота имплантата, более известное как «крутящий момент» или «момент силы». При равномерном вращении имплантата оно равно механическому сопротивлению тканей, а оно, в свою очередь, пропорционально силе трения и давлению, оказываемому имплантатов на окружающую костную ткань.

    Так вот, если при установке имплантатов в нормальных условиях это давление и сила трения распределяется на на всю поверхность, то при синуслифтинге оно сосредоточено на довольно небольшой поверхности контакта с костной тканью (сопротивление графта, сила трения и давление на графт практически равны нулю):

    Иными словами, все твои 50 Нсм крутящего момента сосредоточены на узком перешейке кости, крайне негативно воспринимающем подобную нагрузку. Последствием сильной компрессии кости является её ишемия, а следом — периимплантит и отторжение.

    Потому не усердствуй. Степень первичной стабильности (то, что мы по-простому называем «торком») не играет существенной роли в остеоинтеграции имплантата, однако, чрезмерный крутящий момент приводит к компрессии окружающей имплантат кости, ишемии, некрозу и периимплантиту. В своей практике при одномоментной с синуслифтингом имплантации мы удерживаем момент силы в пределах 2-20 Нсм. Этого более, чем достаточно:

    9. Ожидание

    Кстати, об ожиданиях. По этому поводу есть вот такая статья про реабилитацию после остеопластики, но ведь синуслифтинг — это разновидность остеопластики, а потому всё, что там написано, вполне применимо и к нашей сегодняшней теме. Правда, есть пара нюансов.

    В статье «Теория остеопластики…»  я уже писал о том, что у нас нет иного источника костеобразования, кроме самой костной ткани. И о том, что миграция остеобластов, васкуляризация и заселения графта костными клетками идёт от поверхности кости.

    Это справедливо, в том числе, для синуслифтинга — миграция остеобластов и фибробластов, рост сосудов и т. д. идет по направлению от периметра субантральной полости к центру:

    Зная это, ты можешь сделать несколько несложных выводов.

    Во-первых, чем больше сформированная тобой субантральная полость, чем больше ты натолкал в неё графта, тем дольше тебе придётся ждать — и это еще одна причина не усердствовать.

    Во-вторых, миграция клеток будет зависеть от формы сформированной субантральной полости и площади её внутренней поверхности. Проще говоря, в узкой субантральной полости интеграция графта/имплантатов происходит быстрее, чем в широкой.

    В-третьих, на миграцию влияет биотип костной ткани, а точнее — парциальное содержание способных к миграции клеток (остеобластов и фибробластов). Понятливый Ёж подсказывает, что в D1 и D2 клеток меньше, чем в D3 и D4. Учитывай это, когда работаешь с костной тканью разного биотипа.

    Если не брать крайности, то средний срок ожидания от операции до повторного входа и нагрузки — около 3-4 месяцев:

    Ежу понятно, что неоправданно большая субантральная полость вкупе с D1-биотипом кости этот срок увеличивают, иногда — довольно существенно. Отчасти, этим объясняется утверждения некоторых гуру имплантологии о том, что нужно ждать чуть ли не год — сначала они нахерачат субантральную полость размером с самолётный ангар, а потом ждут, пока этот ангар зарастёт. Не будьте как гуру.

    10. Повторный вход для установки имплантатов/формирователей.

    Открою тебе страшную тайну. Точнее, две страшные тайны:

    Тайна №1. С помощью рентгенографии (даже КЛКТ) невозможно оценить степень интеграции графта/имплантатов и качество сформированного регенерата. Смирись с этим, наконец.

    Тайна №2. Если регенерат не сформировался за 3-4 месяца, то он не сформируется и за 8-9 месяцев. Иными словами, если по всем признакам синуслифтинг не удался — нет смысла ждать и надеяться. Нужно переделывать.

    Так уж сложилась традиция, что после 3-4 месяцев ожидания мы делаем контрольные снимки, чаще всего ортопантомограмму. Почему именно панорамный снимок? Потому что это быстро, дешево, удобно и по диагностической ценности более-менее равнозначно компьютерной томографии.

    Что интересного и важного можно увидеть на снимке?

    Во-первых, распределение графта в субантральном пространстве. Сформированный регенерат имеет более-менее чёткие границы с верхнечелюстной пазухой и неявную (часто отсутствующую) границу с костной тканью.

    Во-вторых, резорбцию графта. Любой графт, даже самый крутой, незначительно резорбируется, сохраняя при этом относительно однородную рентгенологическую структуру. Значительная резорбция и/или перераспределение графта в субантральном пространстве чаще всего указывают на пропущенную перфорацию, инфицирование и хроническое воспаление.

    Также обрати внимание на состояние костной ткани в пришеечной области установленных имплантатов (если они устанавливались). Ты можешь заметить небольшую краевую резорбцию костной ткани, следствие компрессии, вызванной твоими усилиями при установке, сосредоточенными на очень небольшом по ширине участке костной ткани.

    Теперь, когда мы удовлетворились рентгенологической картиной, можно поговорить о повторном входе.

    Не раскрывай рану широко, если не собираешься читать лекции про синуслифтинг.

    Гигантские разрезы и операционные раны, почти полностью скелетированный альвеолярный отросток и прочие извращения, которые ты видишь на лекциях и семинарах, ставят целью приемлемую визуализацию и наглядность, необходимую для учебного процесса. Если ты в ближайшее время не планируешь войти в ряды лекторов-менторов-опинионов и читать «новый суперавторский уникальный курс по синуслифтингу», то оставайся человеком и будь рационален — при установке формирователей/имплантатов нет нужды делать большие разрезы. Во-первых, большая рана будет дольше и сложнее заживать. Во-вторых, хватит издеваться над только что восстановившимся периостом и повторно его отслаивать. В общем, исходи из хирургической целесообразности — проведённой операцией ты стараешься помочь пациенту вернуть зубы, а не удовлетворить собственные амбиции и кому-то что-то доказать. Все и так знают, что ты крутой хирург, поэтому успокойся и убери фотоаппарат.

    При установке имплантатов помни — ты работаешь не с нативной костной тканью, а её жалким подобием — регенератом.

    Между нами говоря, имплантаты, установленные в регенерат после костной пластики и синуслифтинга гораздо больше подвержены риску отторжения и периимплантита, нежели имплантаты, установленные в нормальную кость.

    Причиной всех проблем является то, что мы воспринимаем то, что получилось после синуслифтинга/остеопластики как нормальную костную ткань. Мы даже иногда называем это «восстановленной костью». А это, блин, не костная ткань — получившийся регенерат существенно отличается от натуральной кости по структуре, кровоснабжению, обменным процессам, физическим свойствам и т. д. Он больше похож на костную мозоль с огромным количеством инородных включений (частичками графта), а потому требует совершенно особого отношения при работе.

    Поэтому, дорогой коллега, позволь еще раз тебе напомнить:

    —  не раскрывай рану широко. Будь разумен и рационален.

    — готовь лунки для имплантатов по полному протоколу хирургической системы, включая кортикальную развертку и метчик (как при на биотип D1)

    — внимательно следи за крутящим моментом. Он не должен превышать 25-30 Нсм даже в случае, если ты планируешь завершение операции установкой формирователей десны.

    Вот, пожалуй, и всё, что я хотел тебе сегодня рассказать.

    *   *   *

    Синуслифтинг — очень простая операция. Если ты делаешь синуслифтинг яйцу или бараньей черепушке. В реальной хирургической практике, несмотря на распространённость, существование огромного числа методик и разнообразие инструментов, она до сих пор вызывает страх как среди пациентов, так и среди докторов. Надеюсь, мои нехитрые советы упростят тебе работу, снизят количество осложнений и придадут уверенности. В конце концов, ты всегда можешь мне написать или приехать в клинику, а я помогу тебе разобраться в конкретном клиническом случае, который ты считаешь для себя сложным.

    Спасибо, что дочитал до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

     

     

  • Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

    Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

    Дабы быстро въехать в тему, я рекомендую почитать статьи с хэштегом остеопластика и имплантация на этом сайте. Ты найдёшь здесь много всего про наращивание костной ткани, хватит на несколько дней чтения. Для того, чтобы подготовить все эти материалы к публикации, мне пришлось затратить много сил, средств, нервов и времени, а также сделать достаточное количество ошибок. Надеюсь, информация не пропадёт зря.

    К сожалению, я столкнулся с тем, что многие доктора вовсе не хотят вникать в детали и нюансы, им достаточно простого алгоритма действий. Они всерьёз считают, что от точности повторения методики зависит качество проведённого хирургического лечения.  Такое бездумное подражательство — одна из главных причин неудачных результатов не только в остеопластической хирургии, но и в медицине вообще. Нельзя работать только руками, пока мозг остаётся в режиме гибернации.

    Поэтому сегодня я постараюсь свести воедино столь любимые тобой алгоритмы (или то, что все называют словом «протоколы») с известными теоретическими знаниями и опытом. Прошу простить мне менторский тон и обращение на «ты» — как и всё вокруг, я учусь быть проще и обходиться без высокопарных эпитетов.

    Итак, у тебя есть пациент, которому для правильной установки имплантатов нужно сделать остеопластику. Я подчеркну: у тебя есть ПАЦИЕНТ, а не кейс, не клинический случай, не история болезни. К тебе, блин, обратился ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК с проблемой, решение которой он ДОВЕРИЛ тебе.

    В ближайшие несколько месяцев его самочувствие, здоровье и мироощущение, не говоря уже о надеждах и качестве жизни, будут зависеть от тебя. Не нужно обращаться с ним как с бараньей башкой, которую ты «успешно прооперировал» на недавнем мастер-классе.

    Пациент — это не объект, на котором ты будешь «оттачивать свои мануальные навыки» или «тренироваться» или «пробовать новую методику» или  что-то там еще, нужное исключительно тебе.

    Если ты видишь возможность обойтись без остеопластики — откажись от неё.

    Если ты видишь возможность реализации простых решений — используй их.

    Если сомневаешься и не знаешь, что делать — просто передай пациента другому, более компетентному доктору, взывания к коллективному интернет-разуму во всяких мирах стоматологов и на других недопрофессиональных форумах — это, как минимум, попахивает идиотизмом.

    Но это так, лирика.

    Вернёмся к пациенту, которому ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНА остеопластическая операция, без неё в его клиническом случае невозможно следовать имплантологическому правилу #2, то есть установить имплантаты правильного размера в правильное положение.

     

    ШАГ 1. Избавься от стереотипов.

    Запомни:

    — все методы наращивания костной ткани имеют примерно одинаковую результативность. Неважно, каким методом костная ткань наращивается, намного важнее, насколько подходит выбранный вами метод к конкретной клинической ситуации. Могу привести массу примеров из собственной практики:

    Конечно, я могу приводить в пример не личный опыт, а погрузить тебя в статистические данные и т. д…. Но всё это хрень, всего лишь способ манипуляции мнениями — правильной статистической выборкой можно доказать всё, что угодно.

    Давай лучше вспомним о том, что все методы остеопластики имею одинаковую биологическую сущность, в основе которой лежит регенерация (нормальный физиологический процесс), а «наращивая кость», мы лишь создаём условия для регенерации кости, по сути, никак на неё не влияя.

     — костная ткань образуется только из костной ткани. Если мы с тобой не говорим об избыточной фарме и клеточной инженерии (а мы щас об этом не говорим), то лучше не рассчитывать на иные источники костеобразования. В качестве наглядного примера покажу тебе костную лунку через месяц после удаления зуба:

    обрати внимание, что рост кости идёт от периметра к центру костного дефекта, и никак иначе. Таким же образом происходит васкуляризация регенерата, миграция остеобластов (делящихся клеток кости) в графт и т. д. — от поверхности кости и далее.

     — биоматериалы никак не влияют на регенерацию. Даже если некоторые доктора и производители графтов утверждают обратное — любые биоматериалы ухудшают качество костной ткани. То, что получается после их применения — сложно назвать костью в гистологическом смысле слова. А потом не нужно толкать их везде и в большом количестве. Использование биоматериалов в остеопластической хирургии — это компромисс, на который мы вынуждены идти, чтобы снизить сложность и травматичность хирургической операции.

    Поэтому чем меньше вы используете графтов и мембран, пинов и винтов в своей практике — тем лучше и вам, и пациенту. Обратное выгодно только производителям биоматериалов и никому более.

    ШАГ 2. Правильно интерпретируй данные клинических исследований

    Есть диагностические данные, которые важны при планировании лечения и выборе метода остеопластики. А есть те, на которые можно забить. Например, ты можешь забить на анализ мочи и крови, поскольку в организме нет ничего более непостоянного, чем показатели крови и мочи. Выбирая метод наращивания костной ткани, ты не будешь смотреть на количество сегментоядерных нейтрофилов в крови и уровень креатинина в моче.

    Тебе нужны немного другие данные:

     — биотип костной ткани 

     — форма атрофического дефекта

    Да, друг мой, это два главных пункта, на которых строится выбор метода остеопластики. Всё остальное влияет на него значительно меньше.

    Зная форму костного дефекта, мы правильно построим каркас для будущего регенерата, используя либо барьерные мембраны, либо всякие металлоконструкции. Кроме того, форма дефекта даёт представление о площади контакта графта с поверхностью костной ткани. Понятливый Ёж требует уточнить, что чем больше площадь поверхности — тем больше клеток будет попадать в графт из костной ткани, тем более предсказуемой будет регенерация.

    Понимая, что такое относительная толщина компактного слоя кости и как она васкуляризирована (спойлер — никак), мы получим представление о том, как наш регенерат будет кровоснабжаются и регенерировать, не говоря уже о физических свойствах костной ткани в области операции. Последнее нужно учитывать, планируя, например, остеотомию или аутотрансплантацию.

    Еще о выборе метода наращивания костной ткани можно почитать здесь>>

    ШАГ 3. Правильно спланируй  и сделай разрез в пределах кератинизированной десны.

    Некоторое время назад были популярны всякие тоннельные методики остеопластики, поскольку некоторые считали, что это поможет избежать расхождения швов и прочих послеоперационных осложнений. И то, что такие разрезы сейчас ушли в небытие, говорит об их эффективности для решения указанных проблем.

    Слизистую оболочку в полости рта делят на два типа — кератинизированную (или жевательную) и подвижную (выстилающую).

    Эти типы слизистой отличаются между собой, помимо всего прочего, физическими свойствами: так, кератинизированная десна значительно меньше растягивается, обладает упругостью и меньшей эластичностью, а потому намного лучше держит швы.  Сделав разрез в пределах кератинизированной десны, можно быть уверенным в его герметичном у надёжном ушивании без существенных рубцовых деформаций.

    Другой нюанс состоит в правильном планировании линий разреза — и здесь также важно учитывать свойства слизистой оболочки. Широко резать подвижную слизистую оболочку нет никакого смысла, достаточно ослабить вертикальными разрезами чуть больше кератинизированного участка десны — и рана раскроется сама по себе, вы получите великолепный обзор.

    Недостаточный разрез — это плохой обзор. Плохой обзор — это путь к интраоперационным ошибкам. Интраоперационные ошибки — это одна из главных причин послеоперационных осложнений.

    Избыточная по площади рана — это избыточная травматичность и инфицированность области операции. Избыточная травматичность  и инфицированность также являются главными причинами послеоперационных осложнений.

    Короче, будь рационален.

    ШАГ 4. Сними кортикальный слой с атрофического дефекта, насколько это возможно

    До того, как мы додумались до этого, нам приходилось использовать аутокостную стружку чуть ли не в каждой второй операции, в пятилетнем наблюдении мы получали резорбцию регенерата на 50 и более процентов, а количество послеоперационных осложнений было таким же, как и во многих других клиниках. Сейчас подобных проблем у нас в принципе нет. Мы почти не используем аутокостную стружку, резорбция пересаженных костных блоков, фактически, исчезла, а результативность остеопластических операций, проводимых разными (я подчеркну) методами сравнилась с результативностью имплантации.

    В общем, это один из ключевых шагов успешного наращивания костной ткани.

    И вот, как это работает. Ранее мы с тобой решили, что костная ткань растёт только от костной ткани — во многом, за счёт миграции, дифференцировки и деления клеток костной ткани, остеобластов. Следовательно, чем больше остеобластов, чем они ближе к регенерату — тем лучше будет идти регенерация. И наоборот.

    Компактная пластинка кости практически лишена не только клеток, но и органики вообще. Фактически, она представляет из себя неорганический матрикс, что что-то вроде бетонной стены, придающей кости необходимую прочность, но препятствующей движению клеток и росту сосудов в область остеопластики.

    Поэтому, удаляя компактную кость, мы устраняем препятствие для миграции клеток и роста сосудов.

    Другая, не менее важная  причина необходимости этой процедуры состоит в увеличении площади контакта графта с костью. Никогда не задумывались, почему вертикальная остеопластика даётся сложнее горизонтальной? Ключевая причина — это разница в площади контакта:

    Вот почему при любом методе остеопластики, будь то вертикальная или горизонтальная, аутотрансплантация или НКР, важно создать как можно большую площадь контакта между костью челюсти и графтом. Особенно это касается ситуаций, когда вы сочетаете остеопластику с установкой имплантатов — они существенно уменьшают площадь контакта графта с костной тканью:

     

    Кроме того, создавая костную рану, мы стимулируем стимулируем остеокластическую активность, столь необходимую для запуска регенерации. И получаем хороший результат наращивания костной ткани:

    ШАГ 5. Стимулируй остеокластическую активность

    Остеокласты — это макрофаги костной ткани. Их основное назначение — уничтожать и перерабатывать разрушенную и повреждённую кость, в этом плане они не очень-то отличаются от других фагоцитирующих клеток. Их противоречивая роль в регенерации костной ткани не всем понятна, но её лучше всего демонстрируют ситуации, связанные с приёмом подавляющих остеокласты препаратов, например, бифосфонатов. Последние, часто бездумно, назначают некоторые доктора для «лечения остеопороза», в итоге серьёзно осложняют стоматологическое здоровье пациента.

    Как работают остеокласты? Всё довольно просто. Вот, что происходит после завершения остеопластической операции:

    — погибая, клетки выделяют особые вещества, инициирующие воспалительную реакцию

    — эти вещества служат маркерами для антител, которые приклеиваются к повреждённым клеткам и разрушенным белковым молекулам.

    — в ходе альтеративной фазы воспаления, межклеточное вещество разбухает, повышается проницаемость сосудистой стенки — за счёт этого облегчается передвижение фагоцитирующих клеток, в т. ч. остеокластов.

    — остеокласты начинают пожирать разрушенную костную ткань, ранее помеченную антителами.

    — от обжорства, как известно, дохнут. И остеокласты — не исключение.

    — погибшие остеокласты выделяют т. н. «белки костного морфогенеза» (БКМ или BMP, bone morphogenetic proteins в популярном буржуйском звучании).

    — БКМ являются медиаторами деления, дифференцировки и миграции остеобластов, клеток, отвечающих за регенерацию кости.

    — часть остеобластов превращается в остеоциты, последние вырабатывают минеральный матрикс кости и формируют остеон — структурную единицу костной ткани.

    Иными словами,

    если бы не было воспаления и остеокластов — не было бы и регенерации и роста кости.

    Вот почему необходимо стимулировать остеокласты, если мы хотим получить успешный результат остеопластической операции. Сделать это можно двумя способами:

    Способ 1. Создать раневую поверхность на кости прежде, чем ты уложишь на неё графт. Желательно, чтобы у поверхности была большая площадь контакта с графтом. Если ранее ты снял кортикальный слой кости, как я рекомендовал в предыдущем шаге, то нет проблем, ты всё необходимое уже сделал. Сразу переходи к следующему шагу.

    Способ 2. Однако, бывают ситуации, когда весь альвеолярный гребень — сплошная компактная пластинка. В этом случае, остеокласты, даже самые крутые, будут голодать и, следовательно, не будут дохнуть и выделять нужные нам БКМ. Поэтому для их стимуляции мы добавляем в графт аутокостную стружку. В отличие от биоинертных материалов, в процессе посттравматического воспаления, вызванного операцией, она потенцирует фагоцитоз со всеми вытекающими — остеолиз-выделение БКМ-размножение, дифференцировка и миграция остеобластов-рост кости.

    Ты можешь выбрать любой из способов стимуляции остеокластической активности, либо сочетать их в границах здравого смысла.

    ШАГ 6. Создай и зафиксируй каркас.

    Пора подумать о форме. Для этого любой атрофический дефект челюсти удобно представить в виде гексаэдра (или куба) и классифицировать по отсутствующим граням:

     

    Смысл остеопластической операции состоит в воссоздании отсутствующих граней гексаэдра.

    Как ни удивительно, больше ничего полезного для организма ты не сделаешь. Ты не можешь ускорить/усилить/увеличить регенерацию, но правильно созданным и зафиксированным каркасом ты создаёшь пространство, куда впоследствии будет расти костная ткань.

    Организму, по сути, наплевать, из чего ты сделаешь каркас. Исходя из поставленной задачи, ты можешь использовать как аутокостные блоки и пластины, так и сетки, винты, титановые минипластины, резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. При выборе отталкивайся от клинической ситуации и ваших с пациентом возможностей.

    Запомни — зафиксированный тобой каркас, как и графт под ним, должны быть абсолютно неподвижными. Любая мобильность пересаженного блока, любое движение графта (даже за счёт давления слизистой оболочки) — это путь к неудаче.

    ШАГ 7. Герметично зашей рану.

    Если ты правильно сделал разрез в Шаге 3, у тебя не будет проблем с герметичным ушиванием операционной раны. Если ты правильно выбрал форму и не переборщил с объёмами — ты легко зашьешь рану без дополнительных рассечений периоста.

    Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал, он более гигиеничный.

    Не забывай, что качество и герметичность хирургического шва зависят не от количества наложенных лигатур, а от того, как они сопоставляют и удерживают слизистую оболочку. Потому старайся не частить. но более тщательно сопоставляй слизистую, стараясь сохранить естественную форму кератинизированного участка десны

    Качество наложения швов и внешний вид зашитой послеоперационной раны — это то, по чему будет оценивать твою работу пациент. Хаотично торчащие во все стороны сантиметровые хвосты лигатур не делают тебе чести и причиняют пациенту довольно много неудобств в послеоперационном периоде.

    ШАГ 8. Будь аккуратнее с противовоспалительной терапией

    Кстати, о послеоперационном периоде.

    Нам с тобой, дорогой друг, стоит вспомнить фармакологию. Или, как минимум, перечитать инструкции к назначаемым тобой лекарственным препаратам.

    В процессе чтения ты с удивлением узнаешь, что:

    Глюкокортикостероиды подавляют воспалительный процесс за счёт:

    — подавления синтеза и освобождения арахидоновой кислоты, предшественника ЦОГ-2 (циклоксигеназы), которая является одним из медиаторов воспаления

    — угнетения пролиферации лимфоцитов и макрофагов

    — торможения синтеза цитокинов

    А я напомню, что остеокласты — это макрофаги, цитокины необходимы для их активации, а группа ЦОГ вообще является инициирующей для пролиферативной фазы воспаления и последующей регенерации.

    Иными словами, нужно быть совсем дебилом, чтобы колоть препараты дексаметазона в область остеопластики в надежде уменьшить последующий отёк. Кстати, отёк и размягчение межклеточного вещества задумала природа, чтобы облегчить миграцию клеток в тканях.

    Не нужно бороться с природой. Нужно её понимать.

    С нестероидными противовоспалительными препаратами НПВС — похожая ситуация:

     

    И, как ни странно, они также подавляют регенерацию, пусть и в меньшей степени:

    Поэтому не нужно злоупотреблять противовоспалительной терапией. Не нужно назначать пациенту лекарства так, будто он только что перенёс пересадку спинного мозга.

    Будьте рациональны.

     

    ШАГ 9. Подожди 3-4 месяца

    Есть ли смысл ждать дольше? Спроси у знакомых травматологов — почему при переломе трубчатой кости, гораздо хуже кровоснабжающейся и регенерирующей, они ждут меньше месяца прежде, чем снять гипс. Если нет знакомых травматологов, поинтересуйся у челюстно-лицевых хирургов, почему пациент с переломом челюсти ходит с иммобилизацией шинами, максимум, месяц, а ты, работая с той же самой костью и таким же физиологическим процессом (остеопластика, со сути — имитация перелома, управляемый перелом) ждёшь по полгода и больше. Нет ли здесь каких-то противоречий?

    Процесс регенерации костной ткани более-менее хорошо изучен. В общих чертах, сначала образуется первичная костная мозоль (плохо видна на снимках), затем, по мере её минерализации, формируется вторичная костная мозоль (на снимках уже внятно видна за счёт ионов кальция). Но… откуда берётся минеральный матрикс в кости? Правильно, его вырабатывают остеоциты. Как раз те остеоциты, которые когда-то были остеобластами.

    В процессе заживления костной раны (при остеопластике, переломе и т. д.) количество остеобластов сначала увеличивается за счёт дифференцировки из протофибробластов, миграции и деления (образование первичной костной мозоли), затем начинает уменьшаться, поскольку часть из них превращается в остеоциты. Последние обрастают вырабатываемым минеральным матриксом и формируют остеоны.

    Следовательно, чем больше ты ждёшь, тем меньше остеобластов и тем больше остеоцитов будет в регенерате. А ранее мы с тобой выяснили, что основная роль в росте кости принадлежит именно остеобластам, чем их больше — тем лучше регенерирует костная ткань. Прождав 6-9 месяцев, ты получишь очень твёрдый и красивый на снимке регенерат, которым обязательно похвастаешься друзьям в фейсбуке, но… его регенеративные возможности будут ниже, чем если бы ты прождал 3-4 месяца.

    Тезис: не нужно ждать по полгода и дольше. Достаточно  3-4 месяцев. Если твой графт за это время не заполнился костной тканью и «не превратился в кость», то этого не произойдёт и за большее время. Почему? Читай здесь>>

    ШАГ 10. Учитывай, что далее ты работаешь с регенератом, а не нормальной костной тканью.

    Я неспроста взял в кавычки «превратился в кость». То, что мы получаем в результате остеопластики, вряд ли можно считать костной тканью в привычном понимании, даже если мы не использовали ксенографты. Регенерат хуже кровоснабжается, он, как правило, более плотный и минерализованный — эдакий аналог рубца на коже. Поэтому обращаться с ним нужно отнюдь не так, как с обычной костной тканью.

    Для начала, не нужно раскрывать его целиком. Определись для себя, что важнее — красивая фоточка на фейсбук, эдакое дентал-порно или сохранение созданного с таким трудом и страданиями объёма костной ткани. Если первое — топай обратно в свой мир стоматологов, продолжай виртуально удлинять себе пенис. Я всё же надеюсь, что ты — настоящий врач-хирург, поэтому для тебя важно сохранение результата и здоровья пациента, а не повышение самооценки путём публикации даже незавершённого клинического случая.

    Далее, препарируя кость, работай по хирургическому протоколу, предназначенному для самой-самой плотной кости. Например, если ты используешь имплантационную систему Аstra Tech выбери самый милосердный и полный протокол:

    При установке имплантата старайся обойтись минимальным крутящим моментом. Скажем, не более 10-15 Нсм. А лучше — еще меньше.

    Таким образом, ты спасёшь установленные имплантаты от периимплантита и отторжения. Потому что все проблемы, связанные с утратой регенерата и последующими периимплантитами связаны именно неправильно проведённой операцией имплантации после наращивания костной ткани.

    А далее… подожди еще несколько месяцев, протезируй, наблюдай. И когда установленные тобой имплантаты простоят, как минимум, 5 лет — вот тогда ты можешь заявить о том, что у тебя всё получилось, никак не раньше:

    Эти фотография и снимок сделаны через шесть лет после проведённых операций наращивания костной ткани и имплантации. Подробности здесь>>

    Спасибо, что дочитал до конца. Я с удовольствием отвечу на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев.

    PS. С 1 марта мы возобновляем наш остеопластический семинар RegenerationDay by Geistlich. Я изо всех сил постарался, чтобы он был именно семинаром по остеопластике и регенерации, а не просто занудной промо-акцией известной швейцарской компании. И то, что мне позволяют это делать, причём бесплатно для докторов и слушателей — одна из причин, почему я уже шесть лет его провожу. Приходите, будет интересно!

     

     

     

  • Методы остеопластики: аутотрансплантация крупных костных фрагментов и пересадка костных блоков.

    Методы остеопластики: аутотрансплантация крупных костных фрагментов и пересадка костных блоков.

    Вернёмся немного назад и посмотрим, что уже было написано про остеопластику:

    — Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.  — полезная статья, с которой нужно начинать изучение остеопластических операций вообще.

    — Факторы успеха остеопластических операций (часть I, часть II, часть III, часть IV, часть V) — признаюсь честно, эта статья слегка устарела. Но почитать стоит.

    — Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики — статья, посвященная одному лишь методу, аутотрансплантации крупных костных фрагментов.

    — Куда уходит костный блок? — разбор полётов после использования метода, описанного в статье выше.

    — Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? (часть I, часть II) — статья про остеопластические операции, проводимые одновременно с установкой имплантов.

     — О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах — здесь я объясняю, почему иногда при остеопластике мы получаем вовсе не то, что хотим получить.

     — Сколько нужно ждать после наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию? — три, шесть или девять месяцев? Статья о том, сколько времени занимает регенерация после остеопластической операции.

     — Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня — предыдущая статья этого цикла, в которой очень подробно рассмотрена популярная методика наращивания костной ткани.

    Ну и вообще, следите за хэштегами «остеопластика» и «имплантация» на этом сайте — и всегда будете в теме.

    Сегодня мы продолжаем разговор про наращивание костной ткани и снова обратимся к схеме из этой статьи:

    В прошлый раз мы изучали остеотомию, метод из категории «модификаций», когда воссоздание нужного объёма альвеолярного гребня достигается путём перемещения его частей относительно друг друга непосредственно в зоне операции. Иногда при расщеплении используют биоматериалы (тот же остеографт), что переводит метод в категорию «комбинированных», однако, сути это не меняет — нужный объём достигается и без искусственной костной ткани.

    Возможности остеотомии ограничены шириной альвеолярного гребня. Чтобы сделать расщепление, у нас должно быть что-то, что можно расщепить. Например, в этом случае методика остеотомии не реализуема в принципе:

    Какие варианты по наращиванию костной ткани остаются?

    Выбор небольшой: либо направленная костная регенерация (что весьма сложно и дорого, если учесть, что мы имеем дело с первым биотипом кости), либо аутотрансплантация костный фрагментов. (что тоже сложно и травматично, но зато не так дорого).

    Относительная дешевизна реализации даже в случаях значительной потери костной ткани — это то, что делает метод пересадки костных блоков очень популярным и востребованным в наше суровое время. Аутотрансплантация прекрасно зарекомендовала себя при работе с I-II биотипами костной ткани, когда из-за атрофических процессов принимающее ложе почти не содержит способных к делению клеточных элементов. Нередко её рассматривают как метод «последнего шанса» — и, опять же, в силу высокой степени надёжности. Поэтому мнение о том, что «пересадка костных блоков устарела», как минимум, ошибочно, а утверждение о том, что «со временем пересаженный костный блок рассасывается» говорит лишь о том, что доктора так и не научились правильно её реализовывать.

    В общем, этот метод однозначно заслуживает вашего внимания.

    Преимущества

    — это, пожалуй, самый дешёвый способ остеопластики, позволяющий наращивать костную ткань в каких угодно объёмах. Потому что не требует использования биоматериалов, барьерных мембран и остеографтов.

    — позволяет с высокой степенью надёжности восстанавливать участки с I-II биотипом костной ткани. 

    — объём восстанавливаемой кости ограничен только размером пересаживаемых фрагментов. При использовании внеротовых донорских участков — ограничений по объёму, в принципе, нет. Правда, в амбулаторной стоматологии мы используем только внутриротовые донорские участки.

    — метод универсальный, с помощью него можно восстанавливать костную ткань в любом участке любой челюсти, как по высоте, так и по ширине.

     — обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантатов, поэтому нередко применяется совместно с имплантацией.

    Недостатки

     — высокая травматичность в сравнении с другими методами остеопластики, и это, пожалуй, главный недостаток метода аутотрансплантации. Для того, чтобы кость пересадить — её нужно где-то взять, а для этого следует подобрать донорский участок, выделить костный фрагмент, подготовить его и т. д. По сути, забор аутотрансплантата может превратиться в еще одну операцию.

     — значительная техническая сложность. Надо выбрать костный аутотрансплантат нужного размера, подготовить для него ложе, неподвижно зафиксировать и т. д. — и всё это, иногда, в очень тесных условиях. Также необходимым условиям успешного результата является точная подгонка костного блока под принимающее ложе (или наоборот) для обеспечения максимального контакта. А это непросто.

     — необходимость специального оборудования. Правильно провести аутотрансплантацию, используя подручные и привычные инструменты, крайне сложно.

     — иногда возникает необходимость убирать винты и прочие фиксирующие металлоконструкции. Но не всегда. Иногда, если удаление винтов превращается чуть ли не в отдельную хирургическую операцию, их можно оставить.

    Материалы и оборудование

    Как я уже написал выше, остеопластика методом аутотрансплантации имеет низкую себестоимость, и поэтому очень нравится как докторам, так и пациентам. Но оборудование для её реализации может себе позволить далеко не каждая клиника. И это ограничивает его широкое распространение.

    Главный инструмент для работы — ультразвуковая хирургическая установка. Выпускается всеми, но лучшие делают Acteon, Mectron и NSK. В частности, мы используем NSK VarioSurg со следующими насадками:

    последние две (SG2R и SG2L) не входят в базовый набор, их нужно докупать отдельно.

    Как и любой режущий инструмент, ультразвуковые насадки быстро изнашиваются. В среднем, их хватает на 30-50 рабочих циклов. Затупившимися насадками можно не только сделать ожог кости, но и поломать пьезохирургический наконечник. Поэтому меняйте их вовремя.

    В некоторых клиниках (как правило, специализирующихся на челюстно-лицевой хирургии) для забора аутотрансплантата, подготовки ложа и т. д., используют специальные наконечники с микропилами.

    Это тоже хорошее решение, но дорогое, сложное и, на мой взгляд, для амбулаторной стоматологии не совсем оправданное.

    А вот от чего принципиально стоит отказаться, так это от использования специальных наборов с циркулярными микропилками, типа FRIOS от Dentsply Friadent, придуманный небезызвестным профессором F. Khourry:

    Лично моё мнение — хуже этого набора может быть только полное отсутствие инструментов. Нет, он прекрасен для распиливания бараньих черепушек на всяких семинарчиках и мастер-классах, но использовать его на живых пациентах сложно, неудобно и даже опасно. К тому же, он весьма дорогой, стоит чуть дешевле какого-нибудь базового ультразвукового хирургического аппарата. Если он у вас есть — сдайте его в музей неудачных изобретений.

    Для фиксации аутотранплантата потребуются винты и минипластины. Традиционно, мы используем металлоконструкции российского производителя, фирмы «Конмет»:

     

    Набор остального инструмента выглядит так:

    Это всё, что необходимо. Обратите внимание, что мы не используем долото, молоток и ряд других привычных всяким остеорегенераторам, инструментов. Они действительно не нужны.

    Этапы операции

    Как и любая хирургическая манипуляция, остеопластическая операция методом аутотрансплантации костных фрагментов состоит из ряда этапов:

    Рассмотрим каждый из них, в отдельности.

    0. Анестезия, разрез, сепарация тканей.

    Нулевой этап, предшествующий любой остеопластической операции, имеющий, однако, в рамках контекста, некоторые особенности.

    Мы стараемся избегать седации или общего наркоза, поэтому подобные операции мы всегда проводим под местной анестезией. Её более, чем достаточно. А если учесть, что, в среднем, остеопластика занимает не больше часа, то необходимость наркоза вообще ставится под сомнение. Пациенты переносят такие операции очень легко.

    Для работы на нижней челюсти мы проводим проводниковую и инфильтрационную анестезии по такому же принципу, что и для удаления зуба. Область забора блока (в основном, ретромолярная область и наружная косая линия) обезболиваются инфильтрационно. Такой анестезии, которая длится более 3-4 часов, с избытком хватает даже на самую сложную операцию.

    На верхней челюсти, вследствие анатомических особенностей, аутотрансплантация применяется не так часто. Для неё достаточно инфильтрационной анестезии, прибегать к туберальной приходится крайне редко.

    Разрез — идеален по принципу «всё через одну рану». На нижней челюсти — особенно:

    Так, мы можем провести всю операцию, от выделения и получения аутотрансплантата до его фиксации, через одну рану. Это удобно, просто и безопасно. Именно поэтому горизонтальная атрофия (по толщине) альвеолярного гребня нижней челюсти на 98% разрешается именно таким способом.

    В подбородочной области мы делаем примерно то же самое:

    В остальных участках разрез делается точно также, как и при обычной остеопластике. Иногда необходим дополнительный разрез в донорском участке для получения аутотрансплантата.

    ВАЖНЫЙ МОМЕНТ! Мы стараемся делать разрез в пределах кератинизированной десны. Даже если её совсем не осталось:

    Помните о том, что эту рану после операции нужно будет как-то зашить. Правильно и, главное, герметично зашить разрез подвижной слизистой оболочки не так уж и просто. Думайте об этом заранее.

    Сепарацию тканей и скелетирование лучше проводить постепенно. Так, на первом этапе мы «раскрываем» донорский участок:

    Таким образом, вы хоть немного уменьшите травматичность операции.

    ВАЖНЫЙ МОМЕНТ! Не допускайте пересыхания костной ткани! Иногда особо усердные ассистенты орудуют аспиратором настолько эффективно, что, буквально, высушивают открытую костную ткань. Делать этого ни в коем случае нельзя. Если вы пока не работаете в области принимающего ложа — пусть оно кровоточит и заполнится кровью. На первом этапе зоной вашего интереса является исключительно донорский участок.

    Кстати, обратите внимание, насколько эластична и растяжима подвижная слизистая оболочка — сделав небольшие послабляющие разрезы (длиной менее 1 см), я открыл просто огромную по площади рану с удобным обзором и пространством для манипуляций.

    Не надо сразу резать «много» и «с запасом». Если будет необходимо — увеличьте разрез по ходу операции. Помните, что разрез — это ваш хирургический почерк, от которого должно веять рационализмом. Разрез — это взвешенный компромисс между хорошим обзором и пространством для манипуляций и площадью (читай, травматичностью) операционной раны.

    Теперь понимаете, почему я не люблю FRIOS от профессора F. Khourry? Чтобы им работать, нужна гигантская по размеру операционная рана, никак не соответствующая моим представлениям о рациональной и малотравматичной хирургии.

     1. Подбор донорской зоны и выделение костного фрагмента

    В амбулаторной стоматологической практике мы используем исключительно внутриротовые донорские участки.

    Есть методики использования ветви нижней челюсти, венечного отростка, носовой ости (!!!), но я считаю их излишне жестокими — в таких случаях лучше выбрать какой-то другой метод наращивания костной ткани, не предполагающий подобного насилия — ту же остеотомию или НКР.

    Для выделения костного фрагмента для аутотрансплантации удобно использовать ультразвуковую хирургическую систему, о которой я писал выше. Последовательность формирования костных разрезов приведена на рисунке:

     

    Для отделения аутотрансплантата мы используем обычный прямой и широкий элеватор. Оставьте молотки и долото последователям доктора Менгеле и прочим садистам.

    Просто поверните элеватор (или, как в данном случае, остеотом) вокруг своей оси — точно также, как при удалении зуба, — и блок отделится. Не прикладывайте значительных усилий, если что-то не получается с первого раза — вернитесь к этапу выделения аутотрансплантата с помощью ультразвукового хирургического инструмента.

    Получившийся костный блок можно поместить в ёмкость с физраствором:

    Стоит понимать, что с момента выделения костного аутотрансплантата, его жизнеспособность падает. Поэтому он не должен находиться в физрастворе слишком уж долго.

    Некоторое время назад, с целью снижения инфицирования мы добавляли в физраствор антибиотик широкого спектра действия:

    Кроме того, мы обильно «перчили» порошком антибиотика костную ткань во время операции. Но потом поняли, что всё это никому не нужная бабуйня — и отказались от антибиотика в физрастворе и порошка в ране.

    Также раньше мы обрабатывали блок до фиксации на принимающем ложе:

    Сейчас этого не делаем, адаптируем, скорее, принимающее ложе, а подгонку блока осуществляем после его фиксации. Следует помнить,что чем больше вы лапаете блок руками, жмёте его щипцами, пилите пилками — тем больше он потом резорбируется.

    Поэтому адаптацию аутотрансплантата удобнее проводить после фиксации, стараясь сохранить его максимально целым. Такая подгонка получается намного более точной и простой, чем «традиционная» в руках:

    Иными словами, старайтесь не трогать аутокостный блок от слова «вообще». Лучше обратите внимание на подготовку принимающего ложа.

     2. Подготовка принимающего ложа

    А вот это очень важный этап, значение которого сложно переоценить. С того момента, как мы разобрались в том, что такое «предел роста» и как биотип костной ткани влияет на регенерацию,  у нас резко уменьшилось количество осложнений и иных проблем с остеопластикой.

    Расскажу вкратце, если вам лень читать информацию по ссылкам.

    Поскольку кортикальная кость практически не содержит делящихся клеточных элементов (остеобластов), она является, своего рода, препятствием для движения и деления клеток.

    Поэтому прежде, чем вы зафиксируете блок, слой компактной кости следует убрать. Эта процедура преследует еще одну цель — она увеличивает площадь контакта графта с принимающим ложем. Больше площадь — больше клеток попадает в графт, что очень хорошо:

    Для точного и аккуратного снятия кортикального слоя, мы используем всё ту же ультразвуковую хирургическую систему. Если её нет — можно воспользоваться твердосплавными борами и прямым наконечником. В идеале, пересаживаемый аутокостный блок должен удерживаться в созданном вами пространстве без всяких винтов.

    3. Фиксация костного фрагмента на принимающем ложе

    О винтах. Делать винты еще проще, чем имплантаты, поэтому на российском стоматологическом рынке производителей металлоконструкций не много, а очень много. Каких-то принципиальных различий между винтами разных марок я не вижу, поэтому мы используем то, что доступно и удобно — «Конмет».

    Многих смущают выступающие шляпки, но, на мой взгляд, это хорошо — винты легко находятся и очень просто извлекаются прямо через слизистую:

    Количество винтов может быть разным, в зависимости от потребности. Потребность — зафиксировать костный блок до полной неподвижности. Если это достигается одним винтом — прекрасно. Двумя — отлично:

    Но бывают случаи (с тем же III-IV биотипом кости), что для надёжной стабилизации костного блока необходимо 3, 4 или даже пять винтов. Особенно это касается операций, если вы сразу после остеопластического этапа планируете установку имплантатов:

    Будьте внимательны, следите за тем, чтобы винты не прошли через область предполагаемой лунки имплантата. Иначе испортите фрезы из имплантологического набора, а они очень недешёвые.

    4. Установка имплантата (опционально)

    Одним из явных преимуществ данного метода остеопластики является возможность одномоментной установки имплантатов, причём с высокой степенью первичной стабильности. Однако, для этого должен быть соблюдён целый ряд условий, самое главное из которых — после установки имплантатов должна оставаться достаточная площадь контакта между графтом и принимающим ложем:

    Если это условие не соблюдается — лучше повременить с установкой имплантатов.

    Лунку под имплантат мы готовим по полному протоколу с небольшим «перепрепарированием». Превышение крутящего момента может поломать или сдвинуть костный блок, что, как понимаете, никак не улучшает послеоперационный прогноз.

    Поэтому использование кортикальной развёртки и метчика (если имеется) является обязательным этапом:

    Конечно, в таких условиях невозможно провести т. н. «немедленную нагрузку» на установленный имплантат. Необходимым условием, фактором успеха остеопластической операции является герметичность послеоперационной раны, а при использовании формирователей десны и, тем более, временных коронок, добиться этого невозможно.

    Отдельная тема — это использование биоматериалов, в частности, барьерных мембран во время аутотрансплантации.

    Чаще всего, барьерные мембраны не требуются. Но иногда возникают ситуации, когда вы, по каким-то причинам. не можете плотно соединить пересаживаемый аутокостный блок с акцепторной зоной, и между ними остаётся пространство. В таких случаях, имеет смысл изолировать область операции с помощью барьерной мембраны, иначе проросшие между аутотрансплантатом и альвеолярной костью мягкие ткани просто не дадут им срастись:

    Все истории о том, что костный блок, закрытый барьерной мембраной, «меньше резорбируется», не говоря уже о рекомендациях использования ксенографтов для «снижения резорбции» — это заблуждение. Резорбция пересаженного костного блока происходит совсем по другим причинам, и ни барьерная мембрана, ни килограмм Geistlich Bio-Oss не в силах её остановить.

    Поэтому используйте биоматериалы с умом. На 99% — это лишний геморрой для вас и лишние расходы для ваших пациентов.

    5. Наложение швов на операционную рану

    Открою вам маленький секрет — если вы правильно сформировали операционную рану на этапе разрезов, то у вас не возникнет проблем с её ушиванием. Чаще всего, вам даже не потребуется рассекать периост для того, чтобы мобилизовать слизистую:

    Для наложения швов мы используем только монофиламентный нерезорбируемый шовный материал, типа Пролена, Полипропилена, Резолона и т. д. Диаметр нити — 5-0, игла может быть любой, это не принципиально.

    Я бы рекомендовал воздержаться от ушивания раны Викрилом или любым другим полифиламентным и, тем более, резорбируемым материалом. Да, с точки зрения комфорта, он лучше, не колется, его можно не снимать. Однако, все полифиламентные нити крайне не гигиеничны, а это может сказаться на результате операции.

    Мы используем два типа хирургического шва, узловой и непрерывный. Первый  — в тех случаях, когда мы имеем дело с очень небольшим объёмом кератинизированной десны и, как следствие, угрозой деформации тканей из-за натяжения нити. К тому же, узловой шов проще, а случайно разорванная нить не приводит к необходимости начинать ушивание сначала.

    Существенный минус такого типа швов — дискомфорт, который он доставляет пациентам. Все эти торчащие концы узлов раздражают слизистую оболочку и язык, жить с ними очень неудобно. Иногда с помощью Гуттаката (нагревателя для гуттаперчи, что-то вроде маленького паяльника), мы оплавляем кончики, но это спасает ситуацию лишь отчасти. Поэтому значительно чаще мы используем непрерывный шов:

    Он удобнее для пациентов, а его наложение требует меньше времени, чем узловые швы. Однако, технически он более сложный, а расхождение одной из лигатур приводит к тому, что весь шов провисает и становится негерметичным. А это уже может сказаться на результате хирургической операции.

    6. Рекомендации и назначения

    В общих чертах, рекомендации и назначения после операции остеопластики приведены здесь>>, я не вижу смысла повторяться. Более того, там есть сформированная памятка в формате PDF, её можно скачать, откорректировать и раздавать пациентам. Остановлюсь лишь на нескольких очень важных моментах.

     1. Послеоперационные осмотры назначаются индивидуально, первый — через день, а дальше — по обстоятельствам. Назначив их через неделю или две после операции (да-да, такое бывает в клиниках, где имплантолог выходит только «под пациентов», 1-2 раза в неделю), вы оставляете пациентов без присмотра со всеми вытекающими. То есть, с невероятно высоким риском осложнений.

     2. Предупреждайте пациента заранее обо всех возможных явлениях. Для послеоперационного периода характерны как отёки и гематомы, так и болезненные ощущения. Их интенсивность и продолжительность — штука сугубо индивидуальная. Большой отёк и гематомы на лице вовсе не значат, что «всё плохо», и наоборот — отсутствие какой-либо послеоперационной симптоматики отнюдь не признак «успешной операции». Подробности здесь>>

     3. Рационально подходите к антибактериальной и противовоспалительной терапии. Не надо устраивать ковровые бомбардировки Аугментином по 1000 мг 3 раза в день и Кеторолом на каждые 4 часа. Назначьте минимум, и, исходя из симптоматики, корректируйте в ходе послеоперационных осмотров — именно для этого они и предназначены.

    Каких-то специфических послеоперационных рекомендаций именно для этого метода остеопластики нет. Если вы всё сделали правильно, послеоперационные симптомы пройдут через, максимум, через неделю. Через 10-14 дней можно снять швы — и ждать интеграции костного блока и имплантатов.

    Сколько нужно ждать до установки имплантатов или формирователей десны?

    Про это тоже есть статья на моём сайте. Рекомендую почитать>>

    Мы ждём з-4 месяца, не больше. К этому времени формируется первичная костная мозоль (остеоид), в котором высоко содержание активно делящихся клеток (остеобластов), но относительно слабая минерализация за счёт небольшого количества остеоцитов. Как раз в этот период, мы получаем наилучшую для работы костную ткань — в состоянии активной регенерации, не слишком плотную и удобную для обработки:

    Многие доктора рекомендуют ждать дольше — минимум, 6-9 месяцев, объясняя это необходимостью получения «очень плотной кости». Но…. для успешного продолжения работы, нам нужна не «плотная», а «жизнеспособная» костная ткань. В конце концов, перелом какой-нибудь трубчатой кости конечностей срастается за месяц, а мы ждём регенерации плоских костей, которые намного лучше кровоснабжаются и регенерируют по полгода и более. Где тут здравый смысл?

    Продолжение лечения

    Правильно подбирая клинические ситуации, последовательно и с пониманием реализуя все этапы аутотрансплантации, мы можем получать отличные результаты с минимальными затратами и усилиями:

    Другой метод остеопластики в области одного зуба стоил бы в два раза дороже:

    Подобных клинических случаев я могу привести очень и очень много — благо, это самая частая методика остеопластики, применяемая в нашей клинике. Вы и сами можете познакомиться с ними, если обратитесь к хэштегу «остеопластика» нашего сайта.

    Не так часто, но иногда мы проводим остеопластику отдельным этапом:

    *   *   *

    В прошлый раз мы с вами обсуждали остеопластику методом остеотомии. Сегодня я рассказал вам об аутотрансплантации костных фрагментов. В следующий раз мы с вами поговорим о самом модном методе наращивания костной ткани — направленной костной регенерации, её еще называют НКР или GBR (Guided Bone Regeneration). А после, я покажу вам самые сложные, комбинированные методы остеопластики.

    Не переключайтесь и подписывайтесь на обновления! Будет интересно.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Я напомню, что задать вопросы или оставить комментарии можно прямо в специальной форме под этой статьёй. Я отвечу всем.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть IV.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть IV.

    Уважаемые друзья, я предлагаю вам продолжить обсуждение интересной и очень важной темы и поговорить о наращивании костной ткани перед операцией имплантации. Напомню, что в прошлый раз я уже писал о:

    — почему вообще необходимо наращивать костную ткань перед имплантацией? И что для этого нужно?

    — какие методы наращивания костной ткани существуют? И в чём между ними разница?

    — почему мы иногда используем биоматериалы (искусственную кость и мембраны) для наращивания костной ткани? Какими они бывают и можно ли без них обойтись?

    А сегодня мы подробно, шаг за шагом, рассмотрим совершенно ординарную операцию наращивания костной ткани, и я расскажу вам, когда мы можем сочетать её с установкой имплантата, а когда — нет.

    Ахтунг! Важный дисклеймер. Задача данной статьи — не выпендриться перед вами, мол «смотрите все, как мы умеем!». Её цель прямо противоположная — максимально просто, без кровищи и прочей расчленёнки, показать наиболее важные моменты и акцентировать внимание на нюансах операции остеопластики как метода на хирургическом этапе стоматологической реабилитации. Разумеется, сделать это в рамках одной клинической ситуации невозможно, поэтому иллюстрациями к сегодняшней публикации  служат фотографии и картинки, собранные из разных клинических случаев. Примеры решения конкретных клинических задач вы можете найти на сайте http://2026.implant-in.com в статьях с хэштегом «остеопластика» — их там достаточно много.

    *  *  *

    Итак, у нас с вами есть некоторая клиническая задача. Выглядит она следующим образом:

    От автора. Как видите, я специально стараюсь свести всё к моделям и рисункам, чтобы не пугать вас кровищей и прочей расчленёнкой. 
Если по каким-то причинам вы чувствуете зов крови, а ваша девичья фамилия Чикатило - добро пожаловать в мир кровожадных стоматологов. 
А так... эту статью можно смотреть даже детям. Хорошим и умным детям.

    Если мы, руководствуясь имплантологическим правилом #2, хотим правильно провести имплантологическое лечение, в этом клиническом контексте необходима операция остеопластики.

    Чтобы правильно выбрать метод, нам необходимы данные, которые мы получаем, изучая анамнез, проводя объективный осмотр и анализируя компьютерную томографию:

    Каждый из вышеперечисленных пунктов, безусловно, влияет как на выбор метода остеопластики, так и на решение о проведении операции вообще. Например:

     — пожелания пациента — кто-то готов мириться с керамической десной, а для кого-то это является проблемой. Соответственно, в некоторых случаях (именно в некоторых, а не во всех!) мы можем отказаться от операции остеопластики в пользу компромиссного протезирования.

    Кроме того, актуальным является финансовый вопрос — разные методики остеопластики имеют разную стоимость, и, в современных стоматологических реалиях, мы не можем это не учитывать. Так, цена операции остеопластики в нашем стоматологическом центре не зависит от методики и составляет от 0 до 45 тыс. рублей, однако разные варианты её исполнения требуют разного количества биоматериалов, от «нифига» (аутотрансплантация костных фрагментов) до «дофига» (какая-нибудь остеотомия или НКР), поэтому конечная стоимость наращивания кости может варьироваться в широких пределах. В традициях наших докторов — обращаться с финансами пациента максимально рационально, поэтому мы всегда стараемся свести использование биоматериалов к минимуму.

     — состояние здоровья и возраст, возможные хронические заболевания, образ жизни, привычки и т. д., в первую очередь влияют на регенеративные способности организма, во вторую — на его реактивные возможности (читайте, на течение послеоперационного воспаления). Не думает об этом лишь тот, кто оперирует свиные головы, бараньи челюсти и фантомные модели. Мы же, работая с живыми людьми, обязательно должны брать во внимание множество мелких и, на первый взгляд, ничего не значащих факторов. Так, при прочих равных условиях, метод остеопластики, рекомендации в послеоперационном периоде и сроки реабилитации у пациентов в 30 и 75 лет будут существенно отличаться. Хотя бы тем, что в 75 лет, возможно, мы, ради снижения рисков, постараемся не рисковать и, возможно, откажемся от остеопластической операции в пользу компромиссной имплантации.

    состояние и биотип слизистой оболочки, а проще говоря — её целостность и толщина, являются ключевыми моментами, обеспечивающими герметичность послеоперационной раны, а она, в свою очередь, является важным фактором успеха остеопластических операций (см. Фактор III).

    удобство хирургического доступа, в том числе степень открывания рта важны хотя бы потому, что разные методики наращивания костной ткани требуют разных разрезов и пространства для манипуляций. Так, пациенты иногда сталкиваются с отказом в остеопластике при атрофии костной ткани в области верхних седьмых зубов — а это связано именно с очень неудобным хирургическим доступом к этому участку зубного ряда.

    Ну, а роль биотипа костной ткани и формы атрофического дефекта при планировании операции остеопластики мы с вами обсудили в прошлый раз. Подробности здесь>>

    Анестезия

    В амбулаторной хирургической стоматологии, коей мы тут занимаемся, любое вмешательство начинается с анестезии. Точнее, с местной анестезии, наиболее безопасного вида обезболивания.

    С ответственностью можем утверждать, что 99,999% хирургических манипуляций в полости рта, в том числе и операции наращивания костной ткани, можно и нужно делать под местной анестезией. На это есть ряд причин.

    Во-первых, это безопасно. Если покурить статистику летальных случаев в стоматологии (обратившишь, например, к Гуглу), то 98% из них связаны с бесконтрольным использованием седации и общего наркоза. Да, это, конечно, прикольно — сел-уснул-проснулся-полный рот зубов, — но на деле из тысяч клиник, предлагающих подобные услуги, лишь единицы имеют всё необходимое (оборудование и подготовленный персонал), чтобы спасти вас, если вдруг что-то пойдёт не так.

    Во-вторых, это удобно. Проводя операцию под местной анестезией, ты ловишь реакцию пациента и стараешься сделать так, чтобы причинить наименьший дискомфорт. Отсутствие вербальной или невербальной реакции со стороны пациента «развязывает руки» хирургу, и даёт повод воплотить в проводимой операции все его садистские пристрастия. Как результат — операция, априори, получается гораздо более травматичной, чем могла бы быть на самом деле.

    В-третьих, это дёшево. Нередко, стоимость анестезиологического пособия получается дороже, чем сама хирургическая операция. Как, например, в случае с удалением зубов мудрости.

    А вообще, анестезия в стоматологии — это хороший повод для отдельного разговора. Все мы боимся боли. Это нормально. Проблему боли можно надёжно и безопасно решить с помощью местной анестезии. Или, наоборот, можно спекулировать на ней, «разводя» на дорогостоящую седацию даже в случаях, когда она не нужна, и создавать при этом совершенно не оправданные риски для жизни и здоровья пациента.

    В общем, поговорим мы еще об обезболивании. В какой-нибудь ближайшей статье.

    Разрез

    Разрез в хирургии — это как почерк в каллиграфии. Одно движение скальпеля — и сразу становятся понятными опыт и квалификация доктора.

    Разрез должен быть предельно рациональным. С одной стороны, мы должны получить достаточный обзор и пространство для манипуляций, с другой — свести к минимуму травму и повреждение окружающих тканей.

    Уже на этапе разреза следует думать о том, как рана будет зашиваться. Всё, что легко стягивается — также легко растягивается, поэтому, в идеале, нужно проводить все разрезы в пределах кератинизированной десны, поскольку её толщина, упругость и прочность, впоследствии обеспечат достаточную герметичность послеоперационной раны.

    Причём, два миллиметра прикреплённого участка слизистой  — это не проблема, ведь можно сделать точный разрез, отступив по миллиметру от переходной складки

    Редко, очень редко мы делаем разрез по подвижной слизистой оболочке, обычно с щёчной стороны. Это актуально при операции горизонтальной остеотомии:

    или при синуслифтинге если мы проводим его отдельной операцией.

    Такие же правила устанавливаются при скелетировании и сепарации тканей (открытия поверхности кости) — до уровня достижения приемлемых обзора и пространства для манипуляций, но без излишеств.

    Подготовка графта

    Под термином «графт» (от англ. graft — «трансплантат») мы подразумеваем всё то, что будет «наращивать» атрофический дефект. И в качестве графта мы можем использовать как собственную костную ткань (в виде аутокостных крупных фрагментов, стружки), так и различные биоматериалы.

    О биоматериалах подробно написано в предыдущей части данной статьи. Можно почитать здесь>>

    Что же касается собственной костной ткани, то существует ряд серьёзных проблем, ограничивающих её применение:

    — аутокость нужно где-то взять. Это неизбежно увеличивает травматичность операции остеопластики.

    — довольно сложно получить большой объём аутокостной ткани из внутриротовых источников.

    — аутокостная стружка, вследствие своих биологических свойств, может потерять до 70% объёма. Именно поэтому её почти никогда не применяют без «искусственной кости».

    Если мы говорим об использовании собственной костной ткани для наращивания, то обычно подразумеваем крупные костные фрагменты. Простыми словами — костные блоки.

    Для начала, их нужно где-то взять.

    Технически, мы можем использовать абсолютно любую область челюстных костей в качестве донорской, однако руководствуемся принципами наименьших рисков и медицинской целесообразности.

    Один из основных принципов щадящей и рациональной хирургии — «одна операция — одна рана», — требует забирать костный блок для пересадки в непосредственной близости от атрофического дефекта.

    Кроме того, мы обязательно учитываем то, что разные донорские участки заживают по-разному, с разной степенью дискомфорта. Как раз по этой причине мы практически не используем подбородочную область для забора «собственной кости», хотя с точки зрения оперативной техники это намного удобнее. НО у всех живых людей к подбородку прикрепляются мышцы, поэтому в послеоперационном периоде при разговоре, мимике всё это очень болит.

    И поэтому наиболее популярной и комфортной областью забора аутокостного фрагмента является угол нижней челюсти, ретромолярная («зазубная») область и наружная косая линия (на картинке эта зона обозначена зеленым цветом), хотя они являются довольно сложными в плане доступа.

    Зато у пациента всё отлично заживает. И почти ничего не болит.

    После выделения костный фрагмент аккуратно отламывается и помещается в банку с физиологическим раствором, где находится до момента фиксации. Раньше мы проводили какую-то подгонку блоков до фиксации, сейчас так не делаем — и результаты стали намного лучше.

    Подготовка принимающего ложа

    Правильная подготовка принимающего ложа — пожалуй, один из главных наших секретов. Благодаря ей, мы свели к минимуму отторжение любых графтов, существенно снизили уровень их резорбции и почти полностью отказались от смешивания графта с аутокостной стружкой. Ну и, осложнений стало намного меньше — не более 1-2% от общего числа остеопластических операций.

    Если мы обратимся к статье «Теория Остеопластики» и примем за тезис то, что рост, миграция клеток, васкуляризация графта идут ТОЛЬКО со стороны принимающего ложа,

    становится очевидным, что кортикальная (компактная) пластинка кости будет являться препятствием для всего этого.

    Для улучшения условий, есть очень простое решение — снести кортикальную пластинку нафиг, чтобы облегчить клеткам и сосудам доступ в графт.

    Вторая причина, по которой необходима подобная процедура — это увеличение площади контакта графта с поверхностью кости.

    Чем она больше — тем больше клеток будет попадать в графт, тем более предсказуемой будет его интеграция.

    Фиксация графта

    Для фиксации графта мы используем различные металлоконструкции, наиболее частыми из которых являются винты. Изредка используются сетки, пластины и прочие приспособления:

    Принципиально важный нюанс — это ПОЛНАЯ неподвижность графта относительно атрофического дефекта. Поэтому количество винтов и варианты фиксации могут меняться, в зависимости от клинической ситуации. Подробно об этом можно почитать в статье, посвящённой факторам успеха остеопластических операций (фактор IV) где-то здесь>>

    Если с костными блоками и пластинами всё понятно, то с графтом типа «порошок искусственной кости» могут быть сложности. Для его надёжной фиксации используют специальные сетки или барьерные мембраны, закреплённые к костной ткани пинами (маленькими гвоздиками) или винтами.

    При этом, барьерная мембрана должна не просто «покрывать графт», а прижимать его к области дефекта, т. е., должна быть натянутой на пины.

    В противном случае, использование пинов или винтов теряет смысл.

    Необходимость использования биоматериалов

    Про биоматериалы, используемые для наращивания костной ткани, есть отдельная статья. Рекомендую почитать здесь>>

    В целом, вы должны знать, что использование биоматериалов для наращивания костной ткани — это всегда компромисс, цель которого — снизить травматичность и сложность хирургического вмешательства.

    Второе, не менее, важное — это то, что технически возможно провести операцию остеопластики любой сложности, вообще не используя искусственную костную ткань и барьерные мембраны.

    В нашей клинике мы стараемся свести применение биоматериалов для наращивания костной ткани к минимуму. Как раз по этим причинам. Ну, еще потому, что они пипец, какие недешёвые.

    Использование костнозамещающих материалов и барьерных мембран требует соблюдения целого ряда правил. Так, костнозамещающие материалы нельзя утрамбовывать, а барьерная мембрана, если используется как каркас, должна быть натянута и плотно прижимать графт к костной ткани. В противном случае её смысл как каркаса для остеопластики теряется.

    И наоборот, если мы изолируем барьерной мембраной костный блок, сетку, тентовые винты, пластины и т. д., в её фиксации нет необходимости.

    Можно ли сразу во время остеопластики поставить имплантаты?

    По этому поводу на моём личном сайте есть две статьи, где описываются примеры установки имплантатов одновременно с операцией наращивания костной ткани. Рекомендую почитать тут>> и здесь>>.

    В общих чертах, чтобы однозначно решить вопрос о совмещении остеопластики и имплантации, нам необходимо выяснить:

    — есть ли у нас возможность стабилизировать имплантаты нужного размера в нужном положении в существующем объёме костной ткани?

    — если предположить, что сосуды и клетки попадают в графт только со стороны костной ткани, не перекрывают ли им доступ установленные имплантаты?

    — как в дальнейшем будет ремоделироваться костная ткань? Достаточным ли будет её объём в области имплантатов после ремоделирования?

    Если ответы будут «да-нет-да», то мы спокойно можем сочетать имплантацию с наращиванием костной ткани. И, признаться, мы делаем это довольно часто.

    Во всех других случаях лучше выделить операцию остеопластики в отдельный хирургический этап.

    Наложение швов

    Если мы сделали всё правильно на этапе разреза, то с наложением герметичных швов у нас проблем не будет. «Герметичных» — это ключевое слово, поскольку именно это условие необходимо для получения хорошего результата остеопластической операции. Про это, кстати, есть отдельная статья. Можно почитать здесь>>

    Для наложения швов после операции остеопластики мы используем ТОЛЬКО нерезорбируемый монофиламентный шовный материал,

    при этом сам тип шва может меняться, в зависимости от клинической ситуации.

    Послеоперационная реабилитация

    Как говорят умные доктора, хирургия — это всего 10% мануала, остальное — реабилитация.

    Поэтому реабилитации, рекомендациям и назначениям в послеоперационном периоде мы уделяем максимум внимания.

    Но… это тема следующей части.

    Не переключайтесь!

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать про наращивание костной ткани и имплантацию в CLINIC IN?
    Имплантация зубов в CLINIC IN и её стоимость
    Хирургия полости рта в CLINIC IN и прейскурант на хирургические операции
    Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать еще до консультации стоматолога?
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    Методы и технологии современного имплантологического лечения
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Простой синуслифтинг. Большая статья — Часть I, Часть II, Часть III, Часть IV
    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?
    Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно ставить импланты?
    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах.
    Куда уходит костный блок?
    Простой. Надёжный. Дешёвый. Способ остеопластики
    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Остеопластические операции: факторы успеха. Фактор I, Фактор II, Фактор III, Фактор IV, Фактор V
    Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно!
    Еще много полезных статей с хэштегом «остеопластика» и «имплантация» на сайте www.clinicin.ru. Ну и, конечно — WWW.IMPLANT-IN.COM!
  • Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?

    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?

    Уважаемые друзья, сегодняшняя тема для разговора, по сути, должна быть прологом ко всем нашим публикациям, посвящённым наращиванию костной ткани перед имплантацией. Мы уже писали о синуслифтинге, направленной костной регенерации, костных блоках и остеотомии, мы говорили, когда и почему это нужно делать, но оставили за рамками публикаций, пожалуй, самый интересный и вопрос:

    почему вообще возникает атрофия костной ткани?

    Что такое атрофия? Каковы её причины? Почему у кого-то она развивается стремительно, буквально месяц-два:

    а кто-то ходит без зубов годами — и при этом не происходит убыли костной ткани?

    Можно ли прогнозировать степень атрофии костной ткани еще до удаления зубов и существует ли её профилактика?

    Ответы на эти вопросы важны хотя бы потому, что без понимания биологических механизмов атрофии, невозможно определить необходимость проведения той же превентивной аугментации лунку удалённого зуба, невозможно ПРАВИЛЬНО выбрать метод наращивания костной ткани для конкретного клинического случая и, самое главное — невозможно дать внятный и долгосрочный прогноз по результату остеопластики.

    Скажу даже больше — во многом, почти все неудачные исходы наращивания костной ткани объясняются, в том числе, непониманием процессов, происходящих в челюстной кости после удаления зуба. Вот почему эти знания важны.

    Итак,

    Атрофия  — это…

    Согласно медицинским учебникам, под атрофией подразумевают прижизненное уменьшение объёма клеток, тканей и органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций. Применительно к стоматологии и имплантологии, мы можем можем определить атрофию как изменение линейных размеров и объема альвеолярного гребня после удаления зуба или зубов.

    Атрофия бывает обратимой и необратимой.

    Обратимая атрофия вызывается, как правило, прекращением функционирования органа или ткани. Так, если долго не пользоваться рукой (например, после перелома), то мышцы руки атрофируются.

    Однако, по возвращению функции, они быстро приходят в норму.

    Необратимая атрофия имеет целый ряд причин, среди которых дисфункция — лишь одна из них. Так, атрофия сердечной мышцы сопровождается её склерозом, замещением собственно мышечных волокон соединительной тканью. Как результат — хроническая сердечная недостаточность, для которой пока существует только симптоматическое лечение.

    Вопрос об обратимости атрофии мозга у некоторых людей остаётся дискуссионным.

    Атрофию альвеолярного гребня после удаления зуба в большинстве доступных мне книг относят к дисфункциональной, т. е., связанной с прекращением функции. Казалось бы, очень простой механизм — «нет зубов, нет нагрузки на костную ткань — превед, атрофия!»

    Но, на деле, не всё так однозначно.

    Во-первых, дисфункциональная атрофия, как правило, обратима (см. пример с мышцами).

    Во-вторых, — и этот вопрос волнует меня в первую очередь, — почему у разных людей скорость и уровень потери объёма костной ткани разный?

    Почему у некоторых пациентов после удаления зуба уже через несколько недель возникает атрофический песдетс, а другие живут без зубов много лет, сохраняя чуть ли не первоначальные объёмы костной ткани? Откуда такая несправедливость?

    И вот, чтобы разобраться в этом вопросе, нам необходимо вспомнить, что такое костная ткань вообще.

    Костная ткань — это…

    Частично мы затрагивали эту тему, обсуждая «Теорию остеопластики». Сейчас поговорим об этом более подробно.

    Первое, что нужно знать о костной ткани:

    ОНА ЖИВАЯ!

    Да, обменные процессы в ней идут крайне медленно, а после гибели она, в отличие от мягких тканей, практически не меняет объёма и основных свойств — и это та причина, по которой многие люди, в т. ч. и стоматологи-имплантологи, воспринимают её слишком механистически, как обычный неживой материал для пиления и сверления. Такой отношение приводит к «столярно-слесарному подходу» к имплантации, который можно сформулировать одной фразой: «чем крепче вкрутил — тем лучше держится». Впрочем, об этом я тоже писал. Про торки, и почему усилия >30 Нсм — это плохо, можно почитать здесь>>.

    Второе, не менее важное — это то, что текущее состояние костной ткани является результатом биологического равновесия между процессами остеолизиса и остеогенеза. Иными словами, клетки кости делятся и умирают, коллагеновые волокна деградируют и образуются вновь, кальций приходит в костную ткань и уходит из неё — и всё это происходит постоянно и непрерывно.

    Третья вещь, что вы должны знать о костной ткани — так это то, что основной её компонент как по объёму, так и по массе, межклеточное вещество (остеоматрикс) участвует в регенерации исключительно опосредованно. Поэтому для «наращивания костной ткани» совершенно бесполезно пить кальций — и про это мы тоже уже писали. Как и про то, что источником «костеобразования» являются только живые клетки костной ткани, остеобласты и остеоциты. Между этими клетками есть принципиальная разница:

    То есть, двигаются и размножаются только остеобласты. Остеоцит — это не способная к делению клетка, основная задача которой — продуцировать остеоматрикс, формируя вокруг себя структурную единицу костной ткани, остеон (картинка честно спижжена из какого-то учебника):

    Следовательно, чем «плотнее» костная ткань, чем она тверже и прочнее — тем меньше в ней остеобластов, делящихся клеток, и тем больше в ней остеоцитов, клеток неделящихся. И, чем «плотнее» и «тверже» костная ткань, тем хуже она будет регенерировать, т. е. восстанавливаться после повреждения.

    Четвертое — это то, что костная ткань неравномерна по структуре. У неё есть плотный кортикальный слой, называемый «компактной пластинкой» и рыхлая внутренняя часть, называемая «губчатой костью».

    И, в зависимости от соотношения компактной пластинки и губчатой кости, альвеолярную кость принято делить на биотипы. О них мы говорили много-много раз, например здесь>>, здесь>> и тут>>:

    Так вот, друзья, исходя из того, что мы знаем об остеогенезе и клетках костной ткани, регенерация костной ткани разных биотипов будет различаться. Зная это, мы можем адекватно выбирать метод наращивания костной ткани — и всегда добиваться хорошего результата лечения.

    И, наконец, пятое, что нужно знать о челюстной костной ткани.

    Её убыль — прямое следствие нарушения биологического равновесия, обмена веществ, остеогенеза и остеолизиса и т. д.

    Каким образом происходит нарушение?

    Опять же, я про это писал. Рекомендую почитать>>.

    Любую хирургическую операцию, в том числе удаление зуба, организм воспринимает как травму и реагирует на неё соответствующей реакцией, воспалением.

    Воспаление — это сложный патофизиологический процесс, состоящий из нескольких плавно перетекающих одна-в-другую стадий:

    В ходе воспаления выделяется ряд биологически активных веществ (БАВ) запускающих фагоцитоз, в котором участвуют остеокласты и прочие макрофаги. Они уничтожают всё то, что считают повреждённым (а всё повреждённое маркируется заранее специальными соединениями, антителами).

    Так, запускается процесс остеолизиса — остеокласты жрут костную ткань, она уменьшается в объёме. И было бы всё очень печально, если бы остеокласты не дохли от своего обжорства — погибая, они выделяют целый ряд медиаторов, т. н. Белков Костного Морфогенеза (БКМ) или, на иностранщине, BMP (Bone Morphogenetic Proteins), которые активируют размножение и дифференцировку фибробластов и остеобластов. Иными словами, запускают остеогенез, рост новой кости:

    И вот тут надо сделать пару важных замечаний:

     — основные БАВ, запускающие фагоцитоз (белки цитокинового ряда и т. д.) выделяются во время альтеративной стадии воспаления, которая известна своей бурной симптоматикой. Да, друзья, отёк, боль, повышение температуры травмированного участка — всё это происходит в фазу альтерации.

     — да, мы все боимся выраженной постоперационной (читай, «воспалительной») симптоматики и многое делаем для того, чтобы она была как можно мягче. Но интересный факт — слабо выраженная стадия альтерации не даст нужного количества БАВ для запуска остеокластов, а они, в свою очередь — для регенерации костной ткани. Таким образом, между симптоматикой постоперационного воспалительного процесса и последующей регенерацией существует прямая положительная связь: чем более выражена альтеративная стадия воспаления, тем больше выделится управляющих остеогенезом факторов.

    Фактически, посттравматический воспалительный процесс выводит наше уравнение «остеолизис-остеогенез» из состояния равновесия — из-за повышенной активности жрущих кость клеток, остеолизис перевешивает:

    К счастью, этот процесс длится недолго. Постепенно, все процессы вновь уравновешиваются, скорость и степень остеолизиса почти сравнивается со степенью и скоростью остеогенеза.

    И процесс атрофии замедляется. Если привязать его ко времени и нарисовать график, то получим следующее:

    Проще говоря, наибольшая потеря объемов костной ткани происходит в первые 4-8 недель после удаления зуба. Затем, процесс замедляется — и, взяв промежуток времени от 18 до 24 месяцев после удаления, мы с удивлением отметим, что линейные размеры кости практически не меняются:

    Но, вернёмся к биотипам костной ткани.

    Если существует зависимость между биотипом альвеолярной кости и её регенеративными возможностями (остеогенезом), то, очевидно, есть взаимосвязь между биотипом и скоростью атрофии кости. И вы это неоднократно наблюдали — скажем, если мы видим очень сильно атрофированный альвеолярный гребень, то, как правило, он D1-D2 биотипа, а если форма и объем челюстной кости после потери зубов практически не уменьшаются на протяжение длительного времени, то на 146% D3-D4.

    И это легко объяснить, зная, что костная ткань D3-D4 биотипа лучше кровоснабжается, в ней больше остеобластов, а обменные процессы в ней идут интенсивнее. Значительная и требующая остеопластики атрофия такого альвеолярного гребня возникает редко и, как правило, только в случаях очень-очень-очень травматичного удаления зубов, либо на фоне хронического воспалительного процесса, когда остеокласты и прочие макрофаги активны в течение очень-очень-очень большого промежутка времени.

    А что на практике?

    Знание принципов и закономерностей атрофического процесса, с одной стороны, рвёт шаблон и наше представление об остеопластике, но с другой — предоставляет весьма достоверный прогностический инструмент. С помощью него можно не только предсказать динамику изменения объёмов костной ткани после удаления и имплантации, но и внятно объяснить, в разных клинических условиях работают разные методы наращивания костной ткани.

    Что мы знаем о пациенте?

    Биотип костной ткани — это то, что мы можем определить по компьютерной томограмме еще до удаления зуба.

    Как это использовать?

    Зная взаимосвязь между биотипом и атрофией, можно более-менее достоверно определять показания, к примеру, для превентивной консервации лунки, в том числе, при немедленной имплантации.

    И, по идее, такой внятный анализ и прогноз атрофии применительно к конкретному клиническому случаю должны заменить устоявшийся в современной имплантологии принцип «Все так делают!» или «Нас так учили!».

    Кроме того, мы можем предсказывать степень атрофии и определять, потребуется ли наращивание костной ткани при отсроченной имплантации даже до того, как зубы удалены.

    и, если потребуется, то каким методом это лучше сделать?

    Или, например, мы можем объяснить, почему в одних случаях пересаженный костный блок уходит, а в других — нет?

    Заключение

    Ключевыми причинами атрофических изменений в костной  ткани являются потеря функции (нагрузки) из-за удаления зубов и, как следствие, перестройка микрососудистого русла, нарушение обмена веществ и т. д.

    При этом, «движущая сила» атрофии — это макрофагальная (в т. ч. остеокластическая активность), управляемая рядом биологически активных веществ, образующихся, в основном, в ходе воспалительного процесса.

    В то же время, остеокласты и прочие макрофаги выделяют вещества, управляющие регенерацией, которые в простонародье называются Белками Костного Морфогенеза (БКМ). Последние активируют размножение и дифференцировку остеобластов и фибробластов — и костная ткань начинает расти.

    Уменьшение объёма и линейных размеров костной ткани, в т. ч. после имплантации и остеопластики, будет продолжаться до тех пор, пока процессы остеолизиса и остеогенеза снова не придут в состояние биологического равновесия.

    Быстрая потеря регенерата после наращивания кости, периимплантит или резкая убыль костной ткани вокруг имплантатов, может и должна быть рассмотрена как частный случай атрофического процесса, подчиняющегося тем же самым закономерностям, что и вообще. Иными словами, имеет место быть хроническое воспаление со всеми вытекающими.

    А еще можно сделать ряд прикладных выводов.

    История о том, что «чем больше ждёшь, тем меньше кости останется», мягко говоря, не совсем правдива. Если пациент пришёл через год после удаления зуба с определённым объёмом костной ткани, то не имеет смысла его торопить и пугать атрофией. Всё, что должно было уменьшиться — уже уменьшилось. Не суетитесь. Спокойно делайте остеопластику и проводите имплантацию.

    Немедленная имплантация практически не влияет на скорость и степень атрофии. Именно поэтому в некоторых ситуациях (между прочим, далеко не во всех) при немедленной имплантации нам необходима аугментация лунки с использованием биоматериалов.

    Рекомендации о необходимости ждать по полгода с момента удаления зуба до имплантации не имеют под собой оснований. В ожидании более 4-6 месяцев от операции остеопластики до операции имплантации больше вреда, чем пользы. Почему? Читайте здесь>>

    *  *  *

    Завершая эту, иногда сложную для понимания статью, я хотел бы сделать небольшую ремарку.

    Мы живём в мире готовых решений. Нам не надо готовить борщ (есть Яндекс.Еда), не надо чинить, обслуживать и даже заправлять автомобиль (есть Яндекс.Драйв), не нужно помнить Дни Рождения друзей (есть Фейсбук), не нужно уметь ориентироваться (есть Яндекс.Навигатор). Нам не надо читать книжки, чтобы самостоятельно найти ответы на свои вопросы (есть куча пабликов, где можно задать любой вопрос и получить тысячу ответов). Нам не надо знакомиться с девушками/юношами (есть PornHub).

    Да, что уж говорить — вы пользуетесь Т9 в переписке, выбирая слова, которые предлагает вам компьютер! И вам совершенно не нужно знать, как это всё работает.

    В медицине, в целом, в стоматологии, в частности  — это устойчивый тренд. Все мы ждём, что появится какой-то волшебный метод остеопластики, который будет работать всегда и везде, без осложнений и т. д. И нам всё время пытаются внушить, что вот он, этот метод, он существует. Ты просто повтори его так, как это делает лектор или преподаватель — и всё. А если у тебя возникли проблемы — то лишь от того, что ты неправильно его повторил.

    Вместо этой статьи я мог бы показать вам какой-нибудь красивый клинический случай с фотографиями «было-стало» и минимумом текста.

    Возможно, кто-то из вас восхитился, кого-то стошнило бы от вида расчленёнки — но какую пользу вам принесла бы подобная публикация? Ну знали бы вы, что мы в CLINIC IN умеем делать остеопластические операции с красивым результатом — так все это и так знают!

    Нет, друзья, иногда я вынужден рассказывать о малопонятных и скучных, на первый взгляд, вещах, которые, однако, важны для понимания принципов наращивания костной ткани, представления о том, что происходит с вами после хирургической операции и откуда берутся осложнения, необходимы для правильного планирования и прогнозирования стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Очень надеюсь, что я на верном пути.

    Ведь, чем больше вы знаете — тем лучше для всех.

    CLINIC IN вам в этом поможет.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог CLINIC IN.

    Что еще почитать об имплантации и наращивании костной ткани в CLINIC IN?
    Имплантация зубов в CLINIC IN
    Стоимость имплантации зубов в CLINIC IN
    Хирургия полости рта и хирургическая стоматология в CLINIC IN
    Стоимость хирургических операций, в т. ч. наращивания костной ткани в CLINIC IN
    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III
    Теория остеопластики:блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Рекомендации по установке имплантатов. Для всех. Часть I, Часть II, Часть III, Часть IV, Часть V, Часть VI, Часть VII
    Что происходит с пациентом после хирургической операции?
    Куда уходит костный блок?
    Сколько нужно ждать после наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?
    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    … и много-много всего по тегам «остеопластика» и «имплантация» на сайтах clinicin.ru и
  • Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?

    Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?

    Наращивание костной ткани перед имплантацией или, по-другому, остеопластика — одна из основных хирургических специализаций нашего стоматологического центра. Мы написали про ней много статей и, для начала, очень рекомендуем ознакомиться с базовыми:

    — Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

    — — часть I разъясняет, что такое остеопластика, когда она нужна и в каких случаях является лишней, что является противопоказанием к данной операции и как она планируется.

    — — часть II рассказывает о методах остеопластических операций, выделяя три основные: направленную костную регенерацию, аутотрансплантацию и остеотомию, приводит их сходства, различия и результативность.

    — — часть III объясняет, что такое биоматериалы, барьерные мембраны и искусственная костная ткань, откуда они берутся, из чего состоят, для чего предназначены и как используются.

    Если вы негативно относитесь к кровавым картинкам и прочей расчленёнке — смотрите статьи по хэштегу «остеопластика» на сайте нашей клиники.

    Если же вы обожаете фильмы Квентина Тарантино, а вид крови вас не пугает — добро пожаловать на сайт IMPLANT-IN.COM, хештег тот же, «остеопластика», но статьи, более подробные, содержат информацию, в основном, для врачей.

    Сегодня же, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить важный вопрос

    — сколько времени нужно ждать после остеопластики? И когда, после наращивания костной ткани, можно делать имплантацию?

    Тема, на самом деле, очень простая. Но, по какой-то причине, однозначного мнения на этот счёт нет. Один доктор говорит, что нужно ждать 3 месяца, другой, не менее авторитетный, утверждает. что оптимальный срок — это 6 месяцев, третий, еще более известный, чем два предыдущих, рекомендует выжидать 9 месяцев после остеопластики, и лишь потом приступать к имплантации.

    Когда я только начинал свою профессиональную деятельность на ниве имплантологии, у нас было принято ждать 6-8 месяцев после остеопластики. Сейчас же мы спокойно приступаем к имплантации через 3-4 месяца после наращивания костной ткани — и, я должен заметить, что результативность имплантологического лечения не только не ухудшилась, но даже стала лучше. Не говоря уже о том, что остеопластическая операция отдельным этапом — это довольно редкое вмешательство, ибо, в основном, мы пытаемся проводить все необходимые процедуры одновременно с имплантацией. Почитать об этом подробнее можно в соответствующей статье — «Имплантация и остеопластика — вместе или врозь?», — часть I и часть II. Рассказывать об этом я могу бесконечно (всё же, это самые частые хирургические операции в нашей клинике), но сегодня речь пойдёт именно об остеопластике как о выделенном в отдельное вмешательство этапе лечения.

    Рекомендую вспомнить вот эту и эту статьи. А также почитать о том, что происходит с пациентом после того, как мы завершили хирургическую операцию.

    Если вам лень ходить по ссылкам, то я напомню, что на последней фазе постоперационного воспаления, запускаются регенеративные процессы в костной ткани — идёт активная миграция клеток, протоостеобластов и остеобластов, деление и превращение некоторой их части в остеоциты, в регенерат прорастают сосуды, нервы и т. д. В контексте регенерации нас будут интересовать два типа клеток:

    — остеобласты, активно делящиеся и способные к передвижению клетки костной ткани и их предшественники, протоостеобласты (фибробласты I порядка, протофибробласты, остеобласты I порядка — у них миллион названий).

    — остеоциты, статичные клетки, не способные к  движению и делению, являющиеся конечным продуктом дифференцировки остеобластов, вырабатывающие остеоматрикс — то самое твердое межклеточное вещество, которое мы, собственно, называем костью.

    В общих чертах, вам следует знать, что остеобласт может превратиться в остеоцит, а вот остеоцит в остебласт без специальной химии — нет. Остеобласт движется и делится — потом превращается в остеоцит, после чего перестаёт делиться. При этом, у остецита есть важная функция — он вырабатывает твердый компонент кости.

    Не надо быть слишком умным, чтобы понять, что чем тверже кость — тем больше в ней остеоцитов и меньше остеобластов. Чем «плотнее» костная ткань — тем хуже она регенерирует. Я писал об этом стопицот тысяч раз, и постоянно акцентируя внимание на том, что «рыхлая» костная ткань — это прям вообще зашибись, а очень «плотная и твердая», с точки зрения регенерации — полный отстой.

    Костная ткань разнородна по своей структуре даже у одного человека.

    И, конечно, её клеточный состав неравномерен — в кортикальном слое больше остеоцитов (от этого он хуже регенерирует), а в подлежащем губчатом слое больше остеобластов (поэтому «рыхлая» костная ткань, практически, не подвержена атрофии и регенерирует значительно лучше). Кроме того, в разное время и разном возрасте, соотношение клеток тоже может быть разным.

    После остеопластики, в процессе регенерации, содержание клеток нелинейно меняется:

    То есть, если через какое-то время после остеопластики, за счёт активного деления, дифференцировки из протофибробластов и миграции, содержание остеобластов (читай, активно делящихся клеток) достаточно высоко, то, со временем, часть их превращается в остеоциты и перестаёт делиться. Но, при этом, «плотность» костной ткани возрастает, так как вновь появившиеся остеоциты вырабатывают твердое межклеточное вещество.

    Я напомню, что для регенерации и остеоинтеграции имплантатов нам нужны остеобласты — именно за счёт их деления происходит «врастание» имплантата в кость челюсти. И, если учесть, что через 3-4 месяца после остеопластики содержание остеобластов определённо больше, чем через 6-8 месяцев, то и ежу понятно, что при имплантации через 3-4 месяца шансов на успешную интеграцию имплантата больше, чем если проводить ту же самую операцию через полгода или больше.

    Смотрите сами. На фотографии ниже — край лунки зуба, примерно, через месяц после удаления. Новая костная ткань образуется по её периметру (я про это тоже уже писал — и вот вам наглядная демонстрация!), но пока она слабо минерализована и на рентгенограмме не видна. По физическим свойствам она больше напоминает хрящ, а некоторые доктора путают её с грануляциями и выскабливают, чего делать, категорически, нельзя:

    С одной стороны, добиться первичной стабильности имплантата в таких условиях непросто. Но, если мы не планируем немедленную нагрузку — нафиг нам нужна первичная стабильность? С другой стороны, в этом самом остеоиде преобладают активно делящиеся клетки, остеобласты и фибробласты, идёт активный рост сосудов и нервов, все регенеративные процессы находятся на пике — разве это не самое удачное время для установки имплантата? Ведь всё, что нам нужно — это деление клеток. Именно за счёт него происходит восстановление кости, врастание биоматериалов, интеграция имплантатов и т. д.

    И всё же, у вас, наверняка, появится вопрос: «Неужели все, кто предлагает подождать 6-8 месяцев или дольше не знают всего этого? Уж не Д`Артаньян ли ты, Станислав Васильев?».

    Нет. Не Д`Артаньян. Скорее, Дон Кихот. Видите ли, все мы, в том числе и самые крутые стоматологи, живут в мире стереотипов, правил и догм, некоторые из которых объяснить не в состоянии. Когда-то кто-то, очень умный, сказал, что «чем выше первичная стабильность имплантата — тем лучше», и мы все поверили ему на слово, даже не пытаясь опровергнуть его слова. Хотя всем давно известно, что существуют имплантационные системы, вообще не предполагающие достижения первичной стабильности.

    То же самое со сроками ожидания после остеопластики. Жил-был какой-нибудь профессор Цур Браннемаркович Урбанян. Однажды, он попытался поставить коронку на имплантат через 2 месяца после его установки. Имплантат провернулся. «Бля! — сказал Цур Браннемаркович, — Надо подождать подольше!», после чего доложил на международном конгрессе, что от имплантации до коронки нужно ждать 4 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюстях. И все поверили ему, никто не попытался проверить или опровергнуть это утверждение. Впрочем, я про это тоже писал, в «Чертах Будущего».

    А проверять надо. Надо бесконечно задавать себе вопрос: «Почему?» и отвечать на него ясно и понятно, хотя бы самому себе. Надо бесконечно искать причины не только собственных неудач, но и успешных результатов. «ПОЧЕМУ?» — это самый главный вопросы в жизни не только врача, но и любого человека с аналитическо-критическим взглядом на жизнь.

    Покажу Вам простой пример из практики:

     

    Иными словами для успешной имплантации не нужно дожидаться полного созревания и минерализации костной ткани. Гораздо правильнее, со всех позиций, приступить к ней раньше, пока количество остеобластов достаточно высоко, а регенеративные возможности на пике. Понятное дело, что этот самый «пик» — штука сугубо индивидуальная, и у разных людей он будет приходиться на разный период, однако стоит запомнить, что:

     — чем дольше мы ждём после остеопластики, тем наш регенерат становится плотнее, тем выше его минерализация, тем меньше в нём делящихся остеобластов и больше неделящихся остеоцитов.

     — чем твёрже и плотнее костная ткань — тем хуже она регенерирует.

     — чем выше торк (момент силы) при установке имплантата — тем хуже, а в слишком плотной костной ткани повышение торка неизбежно.

    Поэтому, если вы спросите меня, сколько нужно ждать времени после остеопластики прежде, чем, приступить к имплантации, я отвечу:

    3-4 месяца, не больше.

    Таким образом, вы не только ускорите стоматологическую реабилитацию, но и сделаете её более предсказуемой.

    Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой статье.

    С уважением, Станислав Васильев

    Что еще почитать про наращивание костной ткани перед имплантацией?
     — что нужно знать еще до консультации имплантолога?
     — консультация имплантолога
     — стоимость имплантации зубов в CLINIC IN
     — стоимость хирургических операций в CLINIC IN
     — импланты и биоматериалы, с которыми мы работаем
  • О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

    Недавно, один из моих коллег (тёзка, кстати) выложил на своей странице в Фейсбуке очень правильную картинку, отлично описывающую всё наше последипломное образование:

    на мой взгляд, картинка очень жизненная и актуальная. Действительно, почти на всех существующих семинарах, мастер-классах и лекциях по той же имплантации или остеопластической хирургии нас учат КАК надо делать, совершенно не объясняя, ПОЧЕМУ нужно делать именно так. Как результат, все мы, имплантологи и хирурги-стоматологи, умеем пользоваться пинами, барьерными мембранами, графтами, в совершенстве владеем различными методами остеопластики, но, при этом, искренне удивляемся неудачам и, самое позорное, не можем их объяснить.

    — Ну как так? Я сделал всё в точности, как Великий И. Урбан (Ф. Курри, Браннемарк, и т. д., впиши любую известную фамилию) завещал! Почему же всё развалилось?

    Еще сложнее объяснить удачные результаты тех или иных остеопластических операций. Над этим никто не задумывается, ибо смысл? Получилось? Отлично! Радуемся, улыбаемся и крутим фонарики, наивно полагая, что главная причина успеха — это точное повторение какой-то «авторской» методики. Ну а, неудача — причина каких-либо отступлений от задумки автора, «не те пины», «не те мембраны», «не тот пациент».

    Хороший доктор, в моём понимании, способен объяснить как успешные результаты, так и неудачи остеопластических операций. Главный вопрос, который задаёт себе хороший доктор — это вопрос «ПОЧЕМУ?», в то время, как все остальные спрашивают «КАК?». Или, того хуже, «КАКИМИ МЕМБРАНАМИ ВЫ ПОЛЬЗУЕТЕСЬ?». Впрочем, я об этом уже писал, где-то здесь>>

    Поговорим о неудачах. Нам, в стоматологическом центре CLINIC IN, иногда приходится иметь дело с неудачами. Редко — со своими (из более, чем трёхсот операций остеопластики в прошлом году, пришлось переделать семь), гораздо чаще — с плохими негодными результатами операций наращивания кости, проведённых в других клиниках.

    Как правило, в случае неудачи, при повторном вмешательстве мы кардинально меняем методику остеопластики. Если до этого проводили НКР, то при переделке используем остеотомию или блоки. Если неудачной была остеотомия — то работаем по методу направленной костной регенерации или проводим аутотрансплантацию крупных костных фрагментов. Подробнее о различных методах остеопластики можно почитать здесь>>

    Всё это даёт довольно много пищи для размышлений. Например, почему один метод приводит к неудаче, а другой, при повторной операции — к хорошему результату? Поделюсь мыслями.

    Как мы вообще решаем, нужна ли остеопластическая операция?

    Планирование остеопластической операции  — штука довольно простая. По сути, мы отталкиваемся от имплантологического правила #2, гласящего, что

    размер и положение имплантата должны соответствовать размеру и положению отсутствующего зуба.

    И. если соблюсти правило #2 в текущих клинических условиях невозможно, мы должны создать такие условия.

    Для этого и нужны операции наращивания костной ткани или наращивания десны. Впрочем, я неоднократно об этом писал. Например, здесь>>, здесь>> или тут>>

    Безусловно, не бывает правил без исключений. Однако, прибегать к исключениям следует с максимальной осторожностью, делая +100500 оговорок.

    Как мы выбираем метод наращивания костной ткани?

    На самом деле, методов наращивания костной ткани не так уж и много. Про них, кстати, я тоже писал, почитать можно здесь>>, здесь>> или тут.

    Вот, упрощённая картинка с типами методов:

    Однако, сегодня мы с вами говорим не о методах, а о выборе.

    Итак, от каких данных мы отталкиваемся, планируя наращивание костной ткани?

    Для начала мы выясним, что у нас вообще есть.

    Обычное обследование перед операцией остеопластики включает в себя осмотр хирурга и ортопеда, компьютерную томографию, изредка — изготовление диагностических моделей. По компьютерной томографии мы можем с высокой степенью точности определить:

     

    — форму и линейные размеры атрофического дефекта. По ним можно рассчитать, к примеру, будущий расход биоматериалов, подобрать нужный по размеру аутотрансплантат и т. д:

      

    — биотип и структуру костной ткани. Учёт биотипа важен, поскольку нам необходимо представлять «пути» миграции клеток и васкуляризации регенерата, предел роста и, более-менее ясно — физические свойства костной ткани (что важно, в частности, при планировании остеотомии):

      

    И всё на этом. Удивительно, но этих данных достаточно, чтобы правильно выбрать метод остеопластики:

    Но если кто-то из вас, уважаемые друзья, интересовался наращиванием костной ткани и посетил по этому поводу несколько консультаций имплантологов, то, наверняка, не мог не заметить, что у каждого из докторов совершенно свой, особенный и «правильный» взгляд на вашу клиническую ситуацию. И вам предложат совершенно разные, но особенные и, безусловно, «самые правильные» методы остеопластики.

    Почему так происходит? Почему на одну и ту же клиническую ситуацию, вам предлагают совершенно разные планы лечения? Хотя, давно известно, что какой-то принципиальной разницы в эффективности тех или иных методов наращивания костной ткани нет.

    Всё дело в том, что доктора немного отступают от алгоритма выбора метода остеопластической операции. В итоге, он отличается от вышеозначенного. Как-то так:

    Например, в клинике, куда вы обратились за остеопластикой, отсутствует ультразвуковой хирургический аппарат или/и необходимые инструменты для остеотомии. Поэтому доктор, предлагая вам метод наращивания костной ткани, скорее всего, предложит вам направленную костную регенерацию («чего-то там насыпать, закрыть мембраной, прибить маленькими гвоздиками») просто потому, что сделать по-другому нет возможности.

    Или, другой вариант — имплантолог недавно посетил курсы какого-нибудь известного хирургического светилы, где разбирался его «авторский» метод. Разумеется, очень хочется попробовать  — и вот, вам составляют план на операцию по Кури, Урбану, Иванову, Петрову, Боширову и т. д….

    И, вроде бы, всё неплохо. В конце концов, я же утверждал, что все методы хороши, все методы остеопластики работают.

    Остался лишь вопрос

    А подходит ли этот метод именно вам, с вашей клинической ситуацией?

    Будет очень здорово, если подойдёт. А если нет?

    Существует некоторая зависимость между формой (или типом) атрофического дефекта и количеством методов, которые мы можем использовать для его восстановления. Зависимость очень простая:

    Иными словами, чем сложнее костный дефект (меньше костных стенок) — тем выше трудоёмкость хирургической операции, риски осложнений и тем, к сожалению, меньше выбор методов для его восстановления. И, если потерю одной-двух стенок относительно легко  и дёшево можно восстановить, используя любой из методов, то при потере 4-5 стенок, мы всерьёз рассматриваем возможность отказа от остеопластики в пользу любого альтернативного метода имплантации и протезирования.

        

    Не существует одного единственного универсального метода остеопластики на все случаи.

    Конечно, это отнюдь не означает, что НКР обязательно развалится в той ситуации, где, согласно форме дефекта и биотипу костной ткани, было бы правильнее использовать остеотомию или аутотрансплантацию. Однако, вероятность неудачи в таком случае будет выше, чем при использовании другой методики. Которые, в свою очередь, также несут в себе риски, но в меньшей степени.

    Кроме того, привязка выбора метода остеопластики, как минимум, к двум вышеозначенным параметрам (форма и биотип) убедительно показывает, что не существует единственного универсального метода наращивания костной ткани. Невозможно всюду и везде  втыкать остеотомию, как, например, невозможно всю жизнь ездить одним лишь видом транспорта — попробовать, конечно, можно, но ни к чему хорошему это не приведёт.

    Существует ли понятный алгоритм выбора метода остеопластической операции?

    Увы, такого алгоритма нет. Если бы он существовал, всё было бы гораздо проще, мне не пришлось бы писать эту статью и грузить вас лишней информацией.

    Но, даже в нашей клинике, где применяются все известные виды наращивания костной ткани, мы не можем быть на сто процентов уверены, что сделали правильный выбор. Именно поэтому, плохой негодный результат остеопластики мы рассматриваем именно как ошибку в выборе метода — и при переделке практически всегда используем иной вариант наращивания кости. К счастью, переделки бывают крайне редко.

    Чувствуете разницу с предыдущей схемой? Мы убрали из неё «опыт, возможности и амбиции доктора или/и клиники», что, априори, является субъективным фактором и не поддаётся справедливой оценке — и ситуация меняется! В лучшую сторону.

    Что же делать пациентам? Кому верить?

    Если вдруг вам в десяти разных клиниках предлагают десять разных вариантов остеопластики, спросите, для начала, себя — ПОЧЕМУ? Не стесняйтесь задавать этот вопрос постоянно, каждому консультирующему вас доктору — и добивайтесь адекватных ответов.

    Почему именно искусственная кость и барьерная мембрана (НКР)? Почему не костный блок или остеотомия?

    Применимы ли в моём случае другие методы остеопластики, помимо того, что вы предлагаете? В чём плюсы и минусы других методов?

    Почему мне вообще нужна остеопластика? И что будет, если её не делать?

    Какова вероятность неудачи? И что делать, если будут осложнения?

    Наверное, это минимальный список вопросов, которые нужно задавать на консультации по наращиванию костной ткани. В целом же, спрашивайте как можно больше. Стремитесь узнать больше. Анализируйте. Сравнивайте. Изучайте. В конце концов, вы, уважаемые пациенты, полноценные участники лечебного процесса. Поэтому и выбор нужно делать именно вам.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать про наращивание костной ткани перед имплантацией?
    Наращивание кости перед имплантацией. Что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III — очень рекомендую почитать, если вам предстоят подобные манипуляции
    Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть I, Часть II.
    Остеопластика или «наращивание костной ткани» при имплантации — выбор метода и отдалённые результаты.
    Много-много-много статей по хэштегу «остеопластика» или «имплантация» на сайте www.2026.implant-in.com
    Стоимость остеопластических операций в стоматологическом центре CLINIC IN
    Стоимость имплантации зубов в стоматологическом центре CLINIC IN
    Специально для докторов, которые, я уверен, тоже прочитают эту статью и, возможно, захотят поспорить. 12 апреля в Красноярске и 20 апреля в Самаре пройдёт очень полезный семинар RegenerationDay, посвященный, в т. ч., остеопластическим операциям. Участие в нём бесплатное, поэтому я приглашаю всех желающих обсудить интересную и очень важную для практики тему.

     

  • Длительная резорбция барьерной мембраны

    Длительная резорбция барьерной мембраны

    Уважаемые друзья, я лечу графоманию, принимаю инстаграмол, поэтому буду краток.

    На картинке выше — остатки барьерной мембраны одного известного производителя через 2,5 года после проведения остеопластики, имплантации и, примерно, через два года после протезирования. К счастью, временного протезирования.

    Причиной хирургической ревизии, при которой мы эти остатки обнаружили, стал хронический воспалительный процесс, с которым мы не могли справиться иными средствами. Следует отметить, что это не первая санация области операции. Но, я надеюсь, последняя.

    К чему я это вам, уважаемые друзья, показываю?

    В профессиональном сообществе стоматологов ведутся бесконечные споры о том, сколько времени должна резорбироваться барьерная мембрана. Некоторые из моих коллег утверждают, что чем больше времени она существует — тем лучше. Неудачи в остеопластике они объясняют, в первую очередь, тем, что мембрана «очень быстро рассасывается».

    Тренд подхватили некоторые производители, выпускающие барьерные мембраны с длительным сроком резорбции — типа, дольше держится, значит лучше будет костная ткань. Такие мембраны изготавливаются в лучшем случае, из химически обработанного коллагена, в худшем — вообще из девственных плев фотомоделей полисахаридов и другого сырья.

    Между тем, есть серьезная разница в метаболизме между коллагеном и полисахаридами. И надо бы её знать:

    Но дело не в том, чем достигается длительный срок резорбции, химической обработкой или фотомоделями. Вопрос в другом, — насколько длительный срок резорбции необходим вообще?

    Об этом мы будем много рассуждать. В рамках очень серьезного и, безусловно, научного эксперимента с названием «Мембранный Пиздец».

    Не переключайтесь.

    Что еще почитать про биоматериалы и остеопластику?

    RegenerationDay — само собой, это учебный семинар для врачей, причём совершенно бесплатный.

    Теория остеопластики — вводная статья про наращивание костной ткани. Для докторов.

    Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III — цикл статей по остеопластике, предназначенный для пациентов. Объясняет сложные вещи простым языком.

    Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня. Разбор методики расщепления кости, статья для врачей.

     

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть III. Биоматериалы.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть III. Биоматериалы.

    Уважаемые друзья, мы продолжаем цикл статей, посвященных «наращиванию костной ткани» или, проще говоря, остеопластике и остеопластическим операциям. Чтобы быстро войти в курс дела, рекомендуем ознакомиться с предыдущими частями:

    Часть I. Что такое остеопластика и для чего она вообще нужна?

    Часть II. Какие существуют методы наращивания костной ткани и чем они отличаются между собой.

    А сегодня я предлагаю вам, дорогие друзья, поговорить о биоматериалах. То, что мы все называем «искусственной костью», «заменителем костной ткани», «мембраной», «искусственной слизистой оболочкой» и т. д. Вот вы приходите к доктору на консультацию по остеопластике и слышите:

    — Вот тут мы подсыпем косточку, потом накроем барьерной мембраночкой, постучим молоточком — так и делается наращивание челюстной кости!

    Признаюсь честно, если бы мне на консультации имплантолога такое сказали — сбежал бы нафиг. Чуть позже, вы поймете, почему.

    Итак, на повестке дня следующие темы:

    Вместо пролога. Что такое биоматериалы?

    «Искусственная костная ткань» — такая ли уж она искусственная?

    Барьерная мембрана — самый непонятный предмет. Вроде, он есть, но через три месяца уже нет.

    «Искусственная слизистая» — новое слово в регенеративной хирургии и имплантологии.

    Мы обсудим каждый из этих, используемых в имплантологической практике, биоматериалов, рассмотрим происхождение, свойства, попытаемся понять принципы и необходимость использования.

    И, в конце концов, я попытаюсь ответить на самый главный вопрос:

    Какие биоматериалы самые лучшие?

    Если вас волнует только последнее — смело мотайте в самый конец статьи, не забивайте себе голову всякой ерундой.

    Вместо пролога. Что такое биоматериалы?

    С точки зрения толкового словаря, под биоматериалами подразумеваются любые чужеродные вещества и объекты, внедряемые в организм и дополняемые его структурно или/и функционально, и использующиеся в медицинских целях. То есть, биоматериалами можно назвать искусственные клапаны сердца, эндопротезы, имплантаты, в т. ч. дентальные, металлоконструкции, применяемые при остеосинтезе, гемостатические средства, зубные протезы, коронки, вкладки, пломбы и т. д. И наоборот, сережки для пирсинга, краски для татуировок, всякие страшные штуки для боди-моддинга к биоматериалам, в правильном их понимании, не относятся.

    То, что мы используем для «наращивания костной ткани», было бы правильнее назвать «биоматериалами для регенеративной хирургии», что конкретизирует и объясняет их назначение. В общих чертах, современный стоматологический рынок предлагает нам три категории таких материалов — остеографты, барьерные мембраны и мукографты:

    Чуть позже, мы подробно рассмотрим каждую из этих категорий.

    Говорить о показаниях и противопоказаниях к использованию биоматериалов с точки зрения пациента достаточно сложно, поэтому их использование в ходе тех или иных остеопластических операций — вопрос, относящийся больше к конкретной методике, нежели к самому материалу. Поэтому мы будем рассматривать его в статьях, посвященных определенным методикам остеопластики. То есть, скоро.

    Но, в целом, уважаемые друзья, вам нужно знать следующее:

     — использование биоматериалов — это всегда компромисс, вынужденная мера.

    Да, теоретически и практически, мы могли бы обходиться без них. И тому есть масса примеров:

          

    уточню, что на двух правых снимках — временная коронка на установленном имплантате. Биоматериалы для остеопластики в данном клиническом случае не применялись.

    Но в таких случаях мы сталкиваемся с проблемой —  если нам необходимо возместить атрофическую утрату кости или слизистой оболочки, то её необходимо где-то взять. И нередко процесс получения аутотрансплантата (т. е., собственного фрагмента тканей для пересадки) увеличивает травматичность, сложность и продолжительность хирургического вмешательства. А иногда вообще является отдельной хирургической операцией со всеми вытекающими: повышаются риски осложнений и снижается безопасность хирургического лечения. Совершенно логичным выглядит желание всего этого избежать, заменив аутотрансплантат чем-то «искусственным».

     — ни один из существующих биоматериалов не улучшает качество регенерирующих тканей.

    Это микроскопная фотография того, что получается после остеопластики с использованием биоматериалов.

    Если мы говорим, к примеру, о «наращивании костной ткани», то ни один из остеографтов, используемых в современной хирургической практике, не делает кость крепче, прочнее, красивее и т. д. Более того, то, что мы получаем в результате использования «искусственных заменителей кости», сложно назвать костью в биологическом смысле — скорее, это костная мозоль с включением частиц биоматериала(как на микроскопной картинке выше), её свойства и структура сильно отличаются от нормальной здоровой костной ткани. Если уж говорить совсем серьезно, то использование графтов «ухудшает» качество тканей. Но мы вынуждены идти на этот компромисс, чтобы восполнить их объем и, соответственно, создать условия для нормальной имплантологической реабилитации.

     — не существует биоматериалов, ускоряющих регенерацию тканей.

    Я бы даже сказал больше — от марки, производителя или страны происхождения биоматериала мало, что зависит. Все существующие в мире графты и барьерные мембраны работают одинаково, по одним и тем же биологическим законам. Категорически неправильно утверждать, что «этот материал работает лучше, чем этот» или «вот хороший, а этот — полное говно!». Безусловно, биоматериалы отличаются между собой целым рядом свойств, и сегодня мы с вами обязательно поговорим об этих свойствах.

     — у каждой из категорий биоматериалов есть своё назначение и чётко прописанная функция.

    Прямо как на этой картинке:

    Использовать биоматериалы не по назначению — это, как минимум, серьезно рисковать результатом. Например, мы можем попытаться с использовать гемостатическую губку для заполнения субантрального пространства при синуслифтинге. И, возможно, мы даже получим хороший результат. Но, только слово «возможно» меня лично очень смущает. В хирургии использование этого слова должно быть сведено к минимуму.

     — использование биоматериалов должно быть обоснованным и понятным, прежде всего, вам.

    «Сюда засунем, здесь приколотим» … иными словами, использование графтов и барьерных мембран, — это всегда отличный способ завысить стоимость лечения или искусственно усложнить предстоящую операцию. И действительно, установленные имплантаты можно пересчитать, по контрольным снимкам легко определяется их марка и модель, а вот определить объем де-факто использованного при синуслифтинге графта или размер установленной барьерной мембраны (да и вообще, наличие этой самой мембраны) не так уж и просто. Если вы по каким-то причинам не понимаете, для чего необходимо использование биоматериалов в вашем клиническом случае, значит, они не нужны. Об  их применении в различных клинических ситуациях мы поговорим в последующих статьях, когда будем изучать каждый из существующих методов остеопластики. Ну и, после операции имеет смысл «свериться» с реальным расходом биоматериалов — все графты и барьерные мембраны используемые в современной хирургии, имеют специальные наклейки с указанием их параметров и серийных номеров, — одна наклейка остаётся в медицинской карте, вторая вклеивается в договор, на контрольный снимок или специальный бланк, которые передаются пациенту.

     

    Наконец, последнее, от того не менее важное:

    все существующие биоматериалы — одноразовые. Одна упаковка предназначена ТОЛЬКО для одной операции:

    Это, собственно, значит, что во-первых, неиспользованные остатки биоматериалов нельзя повторно стерилизовать и использовать, а во-вторых, что отсутствие вышеуказанной наклейки говорит о том, что в вашем лечении, возможно, был использован «левый» материал или остатки с какой-то другой операции. Категорически не рекомендую на этом экономить, ибо правильно простерилизовать уже открытый материал в условиях обычной стоматологической клиники без потери его свойств невозможно.

    В принципе, уважаемые друзья, знания вышеперечисленного вполне достаточно, чтобы понять, нужны ли недешевые, в общем-то, биоматериалы для наращивания костной ткани конкретно в вашем клиническом случае. На всякий случай напоминаю, что

    если вы чего-то не понимаете, —  значит вам это не нужно.

    Вспомните, хотя бы, вот эту статью>>.

    В рамках семинаров RegenerationDay by Geistlich, мне удаётся не только повысить чувство собственной важности, но и побеседовать с докторами из различных клиник, городов и регионов нашей страны. И я не могу не замечать зловредную тенденцию — чрезмерное злоупотребление биоматериалами, бестолковое желание затолкать их туда, где они, в принципе, не нужны. Многие в них видят какую-то панацею, некую «волшебную таблетку», способную, если не гарантировать, то улучшить результат любой остеопластической операции. Увы, это не так.

    В нашем стоматологическом центре делается очень много остеопластических операций — больше двухсот с начала года. При этом, расход биоматериалов относительно небольшой — они используются меньше, чем в половине случаев. Почему? Для ответа на этот вопрос нужно, как минимум, прочитать вот это>> или просто заглянуть к нам в клинику на консультацию.))

    «Искусственная костная ткань» — такая ли уж она искусственная?

    У простого обывателя, не связанного с медициной, имплантологические биоматериалы ассоциируются, чаще всего, именно с «заменителем костной ткани» или, как её еще называют в народе «костным порошком» или «искусственной костью». По мнению многих, у данной категории биоматериалов наиболее понятное и простое применение — заполнить место, где не хватает кости — и там сразу вырастет костная ткань.

    На практике, всё получается немного сложнее.

    Источники

    По происхождению, остеографты (это правильное название данной категории биоматериалов) можно разделить на три группы:

    Аллографты — трупная (человеческая) костная ткань, обработанная специальным образом. Их доля в современной имплантологической практике относительно невысока. На то есть целый ряд причин: трудности в поиске и подборе источников сырья, связанные с этим морально-этические дилеммы,  техническая сложность и длительное время обработки, законодательные ограничения в ряде стран и т. д.

    Примерами аллографтов могут служить материалы Alloplant, Allograft, MAP3, NovaBone и др.

    Синтетические графты изготавливаются химическим способом и представляют из себя, как правило, структурно однородное вещество с конкретной химической формулой. Чаще всего, это какой-нибудь трикальцийфосфат или гидроксиапатит.Хотя, изредка встречаются и различные кальциты-флюориты, вплоть до кварцевого песка. Производство синтетических графтов относительно простое, нет необходимости париться с обработкой и удалением антигенов, поэтому они — самые дешевые на стоматологическом рынке. И, наверное, именно синтетика в полной мере отвечает термину «искусственная костная ткань», поскольку именно она производится из неорганического сырья, в то время как алло- и ксенографты, всё же, имеют натуральное происхождение.

    Примерами синтетических остеопластических материалов являются Изиграфт, КроноОсс, BoneCeramic, BioGrain и т. д.

    Ксенографты — обработанная специальным образом костная ткань животного происхождения. Источником для неё служит крупный и мелкий рогатый и нерогатый скот, вплоть мелких домашних животных и хомячков.  На сегодняшний день — это самый распространенный и востребованный вид остеографтов. Поскольку, с одной стороны, во-первых, в структуре костной ткани человека и животных нет какой-то принципиальной разницы, а во-вторых, риски при их использовании гораздо ниже, чем у аллографтов. Существенный плюс — это почти полное отсутствие морально-этических, законодательных и сертификационных проблем, связанных с получением, обработкой и использованием ксенографтов.

    Типичными примерами ксенографтов являются Bio-Oss, Cerabone, MP3, Endobone и многие-многие другие.

    Получение и обработка.

    Главное свойство всех графтов, биосовместимость, достигается путём удаления антигенов, специальных молекул-маркеров, по которым организм разделяет все попадающие в него объекты на «своё» и «чужое».

    С синтетикой тут проще всего, она изначально лишена антигенов. Если молекула SiO2 (кварц), трикальцийфосфата или гидроксиапатита Ca10(PO4)6(OH)2 не имеет маркеров и биологически нейтральна для организма, то графт из такого материала будет также биологически нейтрален. Всё, что нам нужно — это найти способ получения химически чистого вещества, придать ему какую-нибудь форму («форм-фактор», см. ниже) — и всё на этом. Осталось простерилизовать, запаковать — и можно продавать по 1000 рублей за кг — имплантологи оценят!

    С ксенографтами всё сложнее. Антигены — это, прежде всего, органические молекулы, поэтому из хорошего графта удаляется вся побочная органика, оставляется только минеральный матрикс. Принципиально важно сохранить структуру костной ткани, иначе всё преимущество ксенографтов пропадает — и это, я замечу, наиболее сложный технологический этап производства. Так получают минеральные неорганические матриксы. При необходимости, в них добавляют коллаген — так получают коллаген-содержащие графты. Я должен заметить, что коллаген в таких случаях используется «левый», т. е. источник его происхождения иной, нежели минеральный матрикс. Такие коллаген-содержащие биоматериалы —  редкость, почти 99% рынка остеографтов — это чистая минералка.

    С аллографтами — так вообще технологический ужас. Если не удалённые антигены животного происхождения, чаще всего, приводят к соответствующей реакции в виде воспаления/отторжения, то человеческая органика, оставшаяся из-за недостаточной обработки графта, плюс к этому, способна вызывать или спровоцировать ряд серьезных заболеваний (гуглите аутоимунные и прионные заболевания).

    Поэтому получение и обработка этих биоматериалов, по идее, должна быть гораздо более строгая, тщательная и долгая. Не говоря уже о сложностях в отборе сырья. Как правило, по этим причинам аллографты стоят дороже ксенографтов.

    Что ВАЖНО и на что НАПЛЕВАТЬ при выборе остеографта для работы?

    Для начала, избавлю всех вас от иллюзий и еще раз подчеркну, что все существующие марки «искусственной кости» работают по одним и тем же принципам, и с любым из легально присутствующих на рынке остеографтов можно получить хороший результат остеопластической операции. Если вам, дорогие друзья, пытаются втереть, что «вот этот костный материал лучше работает, чем этот, но он дороже» — вас, мягко говоря, разводят, пользуясь вашей некомпетентностью.

    Добавлю еще, что вы никогда не узнаете и не сможете проверить, использовал ли доктор тот материал, за который вы заплатили. Увы, но тут всё зависит лишь от того, насколько врач дорожит своей репутацией. Поэтому не обращайте на марку и страну происхождения биоматериала, поскольку они не имеют никакого значения для успеха вашего имплантологического лечения. Всё, что вам нужно для результата — это доктор, которому вы доверяете. Ну и, который имеет соответствующие условия для вашего лечения.

    А теперь поговорим о том, что действительно важно. Чем же костные материалы различаются между собой?

    1. Форм-фактор.

    Простым языком, это форма выпуска. То как выглядит биоматериал. Остеографт может выпускаться в виде цельного костного фрагмента, пластин или блоков, гранул, небольших кусочков, порошка и т. д. Он может быть упакован в специальный аппликатор, находиться в блистере или банке.

    Ну и, сами частицы графта могут быть разных размеров. При одинаковом весе, это будет влиять на объем. Например, привычная всем упаковка Geistlich Bio-Oss S весом 0,5 г имеет объём, приблизительно, 1 куб. см, а большие по размеру гранулы Geistlich Bio-Oss L того же веса будут занимать объём 1,5 куб. см. Это значит, что крупными гранулами можно заполнить объем на треть больше (напомню, что упаковки L и S стоят одинаково).

    Кроме того, он может быть однофазным (т. е., состоять только из сухого твердого вещества), а может быть двухфазным, предварительно смоченным каким-то раствором и готовым к работе. В целом, существует огромное количество видов упаковок остеографтов, фактически, для любого клинического случая.

    Безусловно, мы будем выбирать тот форм-фактор нашего остеографта, который максимально подходит для нашей работы. Скажем, для синуслифтинга удобнее, практичнее и правильнее использовать остеографт в виде гранул, упакованный специальный аппликатор. И наоборот, для остеотомии мы будем использовать остеографт в виде блока — им проще удержать «расщепленные» фрагменты на месте, иногда для них даже не требуется специальной фиксации.

    2. Физические и биологические свойства

    Уважаемые друзья, будучи пациентами, у вас вряд ли будет возможность изучить физические и биологические свойства остеографтов, столь важные для нашей работы. Тем не менее, я попробую представить их в виде общей картинки:

    Отдельно стоит обсудить свойства графтов, выпускаемых в виде блоков или крупных фрагментов. Помимо вышеперечисленного, к ним стоит добавить прочность, упругость, хрупкость, твердость и ряд других качеств, влияющих на удобство их обработки и фиксации:

    Увы, но далеко не все остеографты такого форм-фактора соответствуют этим качествам в полной мере. Выбор среди удобных в работе ксеноблоков гораздо меньше, нежели среди гранул и порошков.

    Пожалуй, это все свойства остеографтов, которые нужно знать всем, докторам и пациентам. За исключением, разве что, биологических свойств, все они очень просты для понимания и могут быть изучены еще до использования в ходе остеопластической операции. Информация по составам и упаковкам остеографтов не является секретной, она есть в свободном доступе на сайтах производителей, поэтому любой желающий, при наличии интереса и базовых школьных знаний, может в них разобраться.

    Несколько сложнее разобраться с назначением. Тем, для чего на самом деле нужны остеографты. Мы рассмотрим их применение при изучении конкретных методов остеопластических операций, в будущих публикациях (это, кстати, повод подписаться на обновления и добавить наш сайт в избранное). Не переключайтесь!)

    Уважаемые друзья, давайте подведём некоторый итог по остеографтам.

    Итак, они бывают разного происхождения, могут довольно существенно различаться по целому ряду свойств. Мы должны знать эти свойства, если хотим использовать их рационально и правильно. Вне зависимости от разницы в свойствах, правильное применение различных остеографтов всегда (или почти всегда) приводит к успешному результату остеопластической операции. Если что-то вдруг не получается — на 99,999% это проблема доктора, а не используемого биоматериала.

    Задача «искусственного костного материала» — заполнить и удержать объём на время регенерации естественной кости, миграции клеток, роста сосудов и т. д. Чем медленнее остеографт резорбируется, тем дольше он удерживает пространство, тем больше времени есть у организма для восстановления утраченного участка кости. По этой причине нельзя пытаться заменить остеографт коллагеновой губкой, сушенной плазмой, тромбоцитарными соплями (PRP, FRP) и прочими гемостатическими материалами — слишком уж быстро они «исчезают» из области операции.

    Ни один из существующих графтов не улучшает качество костной ткани и не ускоряет её регенерацию.

    Основные ошибки при использовании остеографтов связаны, почти исключительно, с желанием затолкать его туда, где его быть, в принципе, не должно — участки острого воспаления, кисты, гранулёмы или лунки зубов мудрости. Впрочем, про это я тоже писал. Вот тут.

    Вам же, уважаемые друзья, я рекомендую, найти в интернете информацию по предлагаемому вам биоматериалу и ознакомиться с ней, как минимум, на уровне понимания форм-фактора и физических свойств.

    Необходимость использования остеографта в вашем случае всё равно определяет доктор, исходя из собственного опыта, клинической картины и желаемого результата.

    Впрочем, это касается следующей категории биоматериалов, менее известных широкой публике, но, как ни странно, более важных. Это

    Барьерные мембраны.

    Я должен заметить, что это наиболее часто используемые в нашей практике биоматериалы. И вот, почему.

    У остеографтов, рассмотренных в предыдущей части, простое и понятное назначение — заполнение и удержание объема. Но ведь объем мы можем заполнить чем-нибудь другим — аутокостной стружкой, костным блоком, сформировать его пластиной, сеткой, тентовыми винтами или вообще ничем не заполнять. Так уж устроен наш организм  — свято место в нём пусто не бывает, и поэтому довольно скоро сформированное нами пространство для регенерации заполнится…. увы, но не желанной костной тканью.

    Это происходит потому, что все ткани нашего организма регенерируют с разной скоростью.

    Например, вы случайно порезали пальчик, из него даже кровь идёт.

    провели гигиеническую обработку ранки — промыли, заклеили пластырем. Через сутки в ране образуется твердый тромб, затем первичный рубец — и пластырь можно снять. А еще через неделю-две, вы сможете спокойно ковырять этим пальчиком где угодно, без риска повредить новую кожу и вызвать кровотечение. Через месяц-два вы вряд ли сходу найдёте след от пореза. А через полгода — уже точно не найдёте.

    Совершенно иная ситуация, если вы палец не порезали, а не дай Б-г, сломали.

    В травмпункте вам сделают снимки, репозицию (если нужно) и наложат гипс недели на три. Таким образом, палец и область перелома обездвиживаются (это необходимое условие для регенерации кости) на время заживления перелома, а более-менее внятную функциональную нагрузку, без риска осложнений,на сломанный палец можно будет дать, минимум, через месяц-полтора. Потому что костной ткани, из-за особенностей её питания и метаболизма, требуется значительно больше времени на восстановление, нежели мягким тканям.

    Фактически, те же самые процессы происходят в области остеопластической операции. То пространство, которое мы только что сформировали, быстро заполнится мягкими тканями — и костной ткани уже некуда будет расти. Поэтому совершенно логичным и правильным выглядит разделение тканей с разной скоростью регенерации:

    Как раз для этого и предназначены барьерные мембраны.

    Виды, источники происхождения и состав

    В общих чертах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две группы: резорбируемые и нерезорбируемые. Также существуют мембраны с очень длительным периодом резорбции и их, вроде как, пытаются выделить в отдельный класс, но на мой взгляд, их следует отнести к резорбируемым, ибо в конце концов они всё равно рассасываются и исчезают. Нерезорбируемые мембраны изготавливаются из разных биоинертных материалов (тефлон, ПТФЭ, титановые сплавы и т. д.), используются они значительно реже, про них мы поговорим, когда будем рассматривать остеопластику методом НКР.

    Здесь и далее, мы будем говорить о наиболее распространенных в хирургической практике резорбируемых барьерных мембранах.

    Основной компонент существующих на рынке барьерных мембран — это коллаген, органическое вещество белковой природы, главный структурный элемент соединительной ткани. Источником коллагена для барьерных мембран на 98% являются лучшие друзья и, заодно, еда человека — свинки. Изредка используется аллоколлаген (человеческого происхождения) или что-то другое (биополимеры, производные полисахаридов и т. д.).

    Главная причина использования коллагена для производства барьерных мембран — это его предсказуемый распад естественным путём с помощью ферментов-коллагеназ и образованием, обычных для организма аминокислот. Без лишних продуктов распада и прочих ЛСД.

    Ну, да ладно. Нас, конечных потребителей барьерных мембран, волнуют не столько секреты производства, сколько ряд критериев, важных для практики. Они, в целом, похожи на то, что мы ждём от остеографтов и биоматериалов вообще, и включают в себя:

     Форм фактор.

    размеры, упаковка, и т. д. Одна и та же барьерная мембрана может быть разной площади. Так, используемая нами Geistlich Bio-Gide выпускается в размерах 16х22, 25х25 и 30х40 мм

    И мы выбираем нужный размер, в зависимости от масштабности хирургического вмешательства.

     Физические и биологические свойства.

    По аналогии с остеографтами, барьерные мембраны должны обладать рядом физических и биологических свойств.Конечно информация о свойствах важна, в первую очередь, для доктора, а не для пациента. Однако, представление о свойствах необходимо и вам, друзья, для понимания того, как мы, врачи, ориентируемся, выбирая барьерную мембрану для решения той или иной клинической задачи.

    гидрофильность — ну, это само собой, ведь жидкость — это главная транспортная среда организма.

    прочность — способность барьерной мембраны сохранять целостность при нагрузке и фиксации. Она не должна превращаться в лохмотья, если мы решили её забить пинами или прикрутить винтами, подлежащий графт не должен прорезываться, а натянутая мембрана — расползаться.

    эластичность — барьерная мембрана должна принять форму того участка, к которому мы её адаптируем. Без лишних заломов и обработки напильником.

    адгезия — идеальная барьерная мембрана, буквально, прилипает к подлежащему графту и, чаще всего, не требует какой-то специальной фиксации.

    Про свойства барьерных мембран можно очень долго рассуждать. И мы однажды это сделаем, в ходе эксперимента под названием «М.П.». Вам же, друзья, нужно про свойства два момента:

    — физические свойства определяют то, как ведёт себя барьерная мембрана в ходе операции. Облегчает ли она работу доктора и удешевляет ли её, или наоборот, усложняет и требует применения чего-то дополнительного. Пинов и винтов, к примеру.

    — биологические свойства определяют то, что происходит с барьерной мембраной после операции. Они трудноизмеримы и, практически, неизучимы объективно. Поэтому, апеллируя к биологическим свойствам, можно «впарить» вам всё, что угодно. Именно поэтому такие критерии как «проницаемость» и «время резорбции», до сих пор являются предметов ожесточённых споров, дискуссий, драк и прочих зарубов в профессиональном стоматологическом сообществе. И, именно поэтому я призываю вас как можно меньше им верить.

    А нам с вами осталось рассмотреть еще одну категорию биоматериалов:

    «Искусственная слизистая оболочка» aka мукографты — новое слово в регенеративной хирургии и имплантологии.

    Про мукографты, коллагеновые матрицы, предназначенные для пластики слизистой оболочки, я уже неоднократно рассказывал. Например, здесь>> и здесь>>.

    В общих чертах, принцип их действия тот же, что и у упоминавшихся выше остеографтов — они заполняют место и служат каркасом для роста слизистой оболочки. К нашей сегодняшней теме, остеопластическим операциям, они прямого отношения не имеют, поэтому я не буду отнимать ваше время и расскажу про них в следующий раз, когда мы будем обсуждать пластические операции на слизистой. То есть, очень нескоро.

    Вместо эпилога. Какие биоматериалы самые лучшие?

    Geistlich Biomaterials, однозначно)))). Ибо RegenerationDay.

    Ответ на этот вопрос и, может быть, совсем не от меня, а от Владимира Владимировича Путина более авторитетного человека хотели бы услышать не только пациенты, но и доктора-остеорегенераторы. Ибо на всех медицинских форумах, во всех профессиональных сообществах, на всех дискуссионных площадках ведутся бесконечные споры о том, что лучше и почему.

    На мой взгляд, чтобы ответить на этот вопрос, его нужно, как минимум, переформулировать. Как-то так:

    «Какие биоматериалы ЛУЧШЕ всего подойдут к вашей клинической ситуации?»

    Ну, а далее, мы можем поискать ответ через парадигму знания их свойств.

    Например, вам планируется проведение операции синуслифтинга. Это значит, нам нужен определенный объем графта, который мы можем рассчитать по определенной формуле, исходя из данных КЛКТ:

    Идеально — графт в аппликаторе (удобнее), без органики (не даёт усадки), частицами крупного размера (большой объём при меньшем весе).

    Вот этот остеографт будет самым лучшим КОНКРЕТНО ДЛЯ ВАШЕЙ ОПЕРАЦИИ. А другой остеографт в виде крупного костного блока, с содержанием коллагена не очень подойдёт. Но это не значит, что им нельзя будет получить хороший результат синуслифтинга. Просто это будет сделать сложнее.

    И наоборот. При остеотомии или аугментации лунки зуба при немедленной имплантации, мы, скорее всего, намучаемся с порошком — нам нужен другой графт, другой форм-фактор и другие свойства.

    Аналогичную ситуацию мы поимеем с барьерными мембранами — они бывают разных размеров (форм-фактор), различаются физическими и биологическими свойствами. И, если вам планируется направленная костная регенерация в небольшом объёме, то есть ли смысл приобретать барьерную мембрану размером 30х40 мм?

    И наоборот. Планируя остеопластику, в которой барьерная мембрана сама по себе будет являться каркасом, мы уделим максимум внимания не только её размеру, но и свойствам. В частности, прочности и эластичности.

    В конце концов, вы выбираете обувь и одежду по погоде и месту, автомобиль — по дорогам, где планируете ездить, женщину или мужчину по… ну, вы меня поняли. Вы делаете это рационально и всегда сможете обосновать свой выбор.

    Совершенно таким же образом нужно выбирать САМЫЕ ЛУЧШИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ конкретно для вас и вашей клинической ситуации. И никак иначе.

    *  *  *

    Завершая эту большую статью, на написание и рисование которой я потратил несколько недель, я хотел бы сказать следующее.

    Уважаемые друзья. Я прекрасно понимаю, что научить пациента разбираться в биоматериалах в рамках одной статьи, этот всё равно, что небольшим техническим руководством в пятьдесят страниц, научить обычного пассажира ремонтировать самолёт. Это была заведомо невыполнимая задача, и я прекрасно отдаю себе в этом отчёт.

    Но у меня была другая цель — я очень хотел, чтобы вы взглянули на используемые нами биоматериалы немного с другого ракурса.

    Я хотел показать вам разницу между ними, их роль в процессе и результатах остеопластических операций.

    Я хотел рассказать вам о том, как и почему мы их выбираем, когда планируем ваше лечение и чем руководствуемся, делая этот самый выбор. И, самое главное — еще раз показать, что, если мы знаем и правильно используем биоматериалы, то

    результат остеопластической операции не зависит от их марки.

    Уж не знаю, справился ли я с этим?

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня

    Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня

    Уважаемые друзья, я тут случайно вспомнил, что с сентября, совместно с компанией Geistlich Biomaterials, мы возобновляем семинары RegenerationDay, посвященные остеопластическим операциям и биоматериалам. Собственно, всех, кого интересуют эти темы, я очень рекомендую поучаствовать. Тем более, что участие в семинаре RegenerationDay совершенно бесплатное. Подробности здесь>>

    Кроме того, я решил, что пора отдавать долги. Долгое время я учился бесплатно — сначала в институте, затем в больнице, поликлинике, частной клинике. В моём образовании принимало участие много людей, они делали это бесплатно, просто по доброте душевной приютили меня, убогого. И вот, отныне обучение имплантологии и хирургии полости рта в нашей клинике тоже ничего не стоит. Подробности здесь>>

    А сегодня я предлагаю вам продолжить разговор про остеопластические операции. Для начала, можно почитать вот это:

    — Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез. Весьма полезная статья, с этого нужно начинать изучение остеопластических операций вообще.

    — Факторы успеха остеопластических операций (часть I, часть II, часть III, часть IV, часть V) — признаюсь честно — статья слегка устарела. Но почитать стоит.

    — Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики — статья, посвященная одному лишь методу — аутотрансплантации крупных костных фрагментов.

    — Куда уходит костный блок? — разбор полётов после использования метода, описанного в статье выше.

    — Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? (часть I, часть II) — статья про остеопластические операции, проводимые одновременно с установкой имплантов.

    Ну и вообще, следите за хэштегами «остеопластика» и «имплантация» на этом сайте — и всегда будете в теме.

    Для начала, напомню схему-классификацию остеопластических операций:

    Есть еще одна схема, которую я когда-то нарисовал для пациентов. Кому-то она будет более понятной.

    Конечно, существуют еще масса сочетаний и модификаций по авторам, но сути это не меняет — есть методы трансплантации, есть различные методы костной модификации.

    Именно последние — различные варианты остеотомий,  — мы сегодня обсудим.

    Классификация

    В этом простом, казалось бы, вопросе, существует некоторая путаница. Нередко, доктора путают направление остеотомии с направлением аугментации. Поэтому внесу ясность.

    Остеотомия — это направление движения режущего инструмента. Иными словами, если мы хотим переместить костный фрагмент вверх, то делаем разрез горизонтально — и это будет вертикальная аугментация и горизонтальная остеотомия. И наоборот, вертикальная остеотомия предполагает расширение альвеолярного гребня в ширину — и такое мы назовём горизонтальной аугментацией.

    Да, существуют и другие варианты — косая остеотомия, мезиализация или дисталлизация костного фрагмента, но используются они редко, поэтому обсуждать их не будем.

    Суть

    Напомню про коробку. Любой костный дефект мы можем представить в виде коробки, у которой отсутствует одна или несколько стенок.

    Как-то так:

    Операция остеопластики, как бы способом мы её ни выполняли, складывается из трех пунктов:

    1. Восстановить коробку. То есть, воссоздать все стенки дефекта.

    2. Удержать эти стенки на время, достаточное для регенерации костной ткани.

    3. «Запуск» процесса регенерации.

    Первый пункт можно реализовать разными способами: с помощью барьерных мембран, сеток, тентовых винтов, пластин и т. д. Кроме того, мы можем использовать аутокостные фрагменты — пластины, блоки и т. д.

    Второй пункт выполнить несколько сложнее. Ведь для регенерации костной ткани требуется время, и всё это время вся наша построенная конструкция должна быть мало того, что неподвижна, но и не препятствовать миграции клеток, росту сосудов  и другим физиологическим процессам, сопровождающим регенерацию.

    Третий пункт в сравнении с двумя выглядит еще более запутанным. Как запустить регенерацию костной ткани? Что является её пусковым механизмом? И вот тут нам придётся вспомнить университетский курс по гистологии и физиологии. Вкратце, я напоминал про это здесь>>, рекомендую перечитать.

    В общих же чертах, процесс регенерации кости после остеопластической операции напоминает таковой после перелома. В поврежденном участке активируются макрофагальные клетки, остеокласты и т. д., которые начинают пожирать поврежденные при переломе клетки кости (остеоциты и остеобласты) и межклеточный костный матрикс. Обожравшись, макрофаги распадаются, выделяя т. н. белки костного морфогенеза (БКМ, в буржуйской и пижонской литературе принято английское название BMPs, bone morthogenetic proteins), гормоноподобные вещества, управляющие миграцией и дифференцировкой клеток. Именно БКМ, а это целая группа веществ, управляет не только превращением клеток-предшественников в остеобласты, но и «указывает им путь» и механизм перестройки. Если карикатурно, то этот процесс выглядит следующим образом.

    Иными словами, для старта регенерации, нам необходимо некоторое количество принесенных в жертву костных клеток и межклеточного костного матрикса. При травматическом переломе это происходит само собой, но как быть с остеопластикой? И тут, в большинстве случаев, нам на помощь приходит…. та самая аутокостная стружка (на фото справа)!

    Признаюсь, я был лошарой. Долгое время я наивно полагал, что добавленная в графт аутокостная стружка сама по себе служит источником клеток кости для регенерации? Но тогда как объяснить её дикую, до 70% резорбцию? На самом деле, объясняется всё просто — большая часть аутокостной стружки «съедается» макрофагами, выделяются БКМ, которые, в дальнейшем, направляют регенерацию кости в нужное русло. Поэтому аутокостная стружка нам необходима при НКР — без неё (точнее, без её распада) клетки-предшественники не поймут, куда мигрировать и во что превращаться. Ну, этот вопрос мы еще как-нибудь обсудим, когда заведём разговор про направленную костную регенерацию.

    Интересный факт: Помните, как нас всех пугают бифосфонатами? Типа, принял бифосфонат  - и имплантации пи..дец, 
не говоря уже об остеопластике. Почему так происходит? 
Дело в том, что бифосфонаты как раз подавляют активность остеокластов - "старые" клетки костной ткани не пожираются, 
факторы роста кости не образуются, костная ткань не обновляется и перестаёт регенерировать - 
так мы можем получить обширный остеонекроз даже из-за простого удаления зуба.

    А что с остеотомиями или, как говорят в народе, «расщеплением?» Давайте посмотрим на неё с точки зрения этих самых трех пунктов:

    1. При остеотомии мы, фактически, получаем коробку, стенки которой относительно просто удержать на месте:

       

     

    2. Дабы образовавшееся внутри нашей «коробки» пространство не заросло фиброзной тканью, его изолируем от внешней среды с помощью барьерной мембраны. Иногда его еще заполняют графтом, чтобы удержать мембрану и образовавшийся объем.

        

    3. Этот пункт, как ни странно, решается еще проще. Фактически, после остеотомии мы получаем «перелом» и весьма большую раневую поверхность. Чаще всего, этого оказывается достаточно для запуска процесса регенерации без аутокостной стружки и каких-то дополнительных БКМ.

      

    Ну, казалось бы, чем не идеальный метод?

    Преимущества

    Почти про все преимущества методов остеотомии я рассказал выше.

    Во-первых, это относительно малотравматичная и недорогая операция — нам не требуется донорский участок, а использование биоматериалов может быть сведено к минимуму. Иногда мы можем вообще обойтись без биоматериалов.

          

    Как итог:

    Во-вторых, мы, фактически, сразу создаём идеальные условия для регенерации костной ткани — наш костный дефект со всех сторон окружён раневой поверхностью, а это значит, что миграция клеток и рост будут идти со всех сторон (см. «Предел роста»). Это чем-то похоже на синуслифтинг, неудачи в котором крайне редки:

    В-третьих, достаточно большая раневая поверхность «привлекает» большее количество макрофагов, следовательно, мы имеем больше БКМ, факторов роста, управляющих регенерацией кости. Уточню — без добавления аутокостной стружки или чего-то там искусственного:

    В-четвертых, мы можем восполнять как вертикальную

    так и горизонтальную

    убыль костной ткани. То есть, метод является весьма универсальным.

    В-пятых, методы остеотомии легко модифицируются и дополняются. Например, совместно с синуслифтингом:

          

    или имплантацией

        

    или направленной костной регенерацией:

       

     

    В-шестых, мы уровень «прироста» ограничен только формой дефекта и нашей самоуверенностью. С помощью метода остеотомии мы можем «нарастить» до 10 мм костной ткани — другими методами это было бы, если не невозможно, то очень сложно сделать.

        

    Однако, если бы  всё так прекрасно, то мы давно бы забыли про аутотрансплантацию костных фрагментов, направленную костную регенерацию и другие методы остеопластических операций — все бы фигачили остеотомии и были бы счастливы. Но почему-то этого не происходит.

    Недостатки

    Не бывает плюсов без минусов. К сожалению, в нашей жизни всё сбалансировано и, очевидно, что метод, имеющий столько преимуществ, богат и на недостатки.

    Во- первых, реализация остеотомии требует специальных инструментов и оборудования, которые, к сожалению, есть не во всех клиниках.

    Во-вторых, далеко не каждый клинический случай атрофии альвеолярного гребня мы можем разрешить методом расщепления.

    В-третьих, как ни крути, эта методика считается технически сложной. Она требует хорошего мануала от доктора, развитого пространственного мышления и понимания сути процесса. Просто так «навалить горку биоматериала, закрыть сеточкой и закрутить винтики» здесь не получится.

    В-четвертых, несмотря на то, что мы можем добиться весьма значительного «прироста» костной ткани, у него, всё же, есть свой предел и свои ограничения.

    В-пятых, в основном, он требует использования металлоконструкций, которые, затем, потребуется удалять.

    В-шестых, в некоторых случаях он не может проводиться одновременно с имплантацией.

    Наверное, я мог бы придумать еще пару-тройку недостатков, но, как я уже говорил, в мире должен быть баланс. Вот вам шесть преимуществ и шесть недостатков методов остеотомии.

    Показания

    Зная плюсы и минусы, вы без труда сможете определить показания к остеопластической операции методом остеотомии. Это:

    — вертикальная или горизонтальная атрофия костной ткани верхней или нижней челюстей, концевые или включённые дефекты.

    — III или IX биотип костной ткани — идеальны. С I и II биотипом придётся повозиться

    — минимально — 4-6 мм до смежных структур (нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи, в вестибуло-оральном направлении и т. д.)

    — хорошая оснащенность клиники, светлая голова и руки доктора, растущие не из жопы.

    Противопоказания

    Скажем так, я бы всерьёз задумался и, возможно, предпочёл бы иной метод остеопластической операции, если:

    — мы имеем дело с атрофией как по высоте, так и по ширине альвеолярного гребня,

    — работаем с I или II биотипом костной ткани,

    — костной ткани «вааапще не осталось». Ну прям вааапще-вааааапще.

    — всё, что у нас есть из оснащения хирургического кабинета — это ржавый наконечник китайского производства.

    Например, в таком случае:

       

    я бы зассал делать остеотомию предпочёл бы другой метод остеопластики

    Использование биоматериалов

    Как я уже писал выше, при остеотомии мы, технически, можем обойтись вообще без биоматериалов.

    Но, как показывает практика, с ними проще. И, если вам прям уж хочется в пациента что-то затолкать, и пациент готов это заталкивание оплатить, то вам, скорее всего, потребуется:

    — барьерная мембрана. В данном случае, она будет играть исключительно изолирующую функцию, а это значит, что на её свойствах заморачиваться не стоит. Также нет необходимости в фиксации барьерной мембраны, поскольку каркасом дефекта является перемещенный костный дефект и установленные металлоконструкции.

      

    Предвосхищая вопрос, отвечу, что в нашей клинике для таких целей используется барьерная мембрана Geistlich Bio-Gide размеров 16х22 или 25х25 мм. Последней получается даже слишком много — иногда мы её делим и укладываем в два слоя. Но это не принципиально.

    — графт. В основном, мы используем ксенотрансплантаты. Идеальный ксенотрансплантат для таких целей — это выпускающийся в виде твердого кубика, который сам по себе будет служить опорой для перемещенного костного фрагмента. Например, такой как Geistlich Bio-Oss Collagen. Он легко обрабатывается, укладывается и удерживает перемещенный костный фрагмент, но и здесь есть ложка дёгтя — для больших дефектов мало даже большой (250 мг) упаковки Bio-Oss Collagen.

      

    Наверное, был бы хорош в таких случаях Bio-Oss Block, но его подгонка и обработка представляет определенные трудности. К тому же, насколько мне известно, его перестали выпускать.

    Так что, возможно, для заполнения «коробки» получившейся при остеотомии, стоит рассмотреть другие, более подходящие графты других производителей.

    Мы же используем обычный Bio-Oss 0,5 г. Его объёма (1,5 куб. см) вполне хватает даже на концевой дефект размером в несколько зубов.

      

    Использование металлоконструкций

    И таки да, иногда можно обойтись без всякого металла. При условии, что перемещенный костный фрагмент нормально удерживается ригидностью слизистой оболочки или графтом:

      

    Но, к сожалению, это не всегда возможно.

    Поэтому для реализации остеотомии нам нужны:

    — винты. Разных размеров. Для фиксации пластин подойдут самые маленькие — 3-4 мм. Для фиксации самих костных фрагментов или «домкрата» потребуются винты длиннее — 10-12 мм.

    — минипластины. Их выпускается огромное количество. Мы используем, в основном, X- и Н-образные минипластины наименьших размеров — с ними легче работать, они легко адаптируются, но есть и минус — иногда гнутся под нагрузкой.

    Мы особо не паримся с металлом, предпочитая ритм-энд-блюз или джаз, но если приходится, то нас вполне устраивает отечественный производитель «Коррозия металла» КОНМЕТ:

    Во-первых, недорого. Во-вторых, качество, я бы сказал, на уровне.

    За редким исключением, минипластины и винты перед имплантацией нужно удалить.

    Этапы

    1. Анестезия.

    В 99,9991% случаев такую операцию можно (и нужно) провести под местной анестезией. В среднем, она занимает 40-60 минут, на это время вполне хватает обычной инфильтрационной и/или проводниковой анестезии Артикаином.

    2. Разрез.

    Для начала, следует вспомнить, что разрез — это всегда компромисс. С одной стороны, у нас должна быть минимальная рана. С другой — свобода действий и хороший обзор.

    Также следует помнить, что сделанный разрез потом придётся ушивать. Поэтому предпочтение следует отдавать простым линейным разрезам без всякого выпендрёжа.

    При горизонтальной остеотомии (вертикальной аугментации) очень удобен вестибулярный разрез по переходной складке или чуть ниже:

    При вертикальной остеотомии (горизонтальной аугментации), наоборот, разрез делается по вершине альвеолярного гребня. При этом, «послабляющие» дополнительные разрезы не нужны.

       

    3. Скелетирование альвеолярного гребня.

    В отличие от других видов остеопластики, не проводится. Напомню, что для перемещаемого фрагмента, периост является единственным источником питания, и было крайне безответственно лишать кость этого источника. Кроме того, периост частично удерживает перемещаемый фрагмент на месте, не давая ему совсем уж отвалиться.

    Максимум, выделите себе полоску шириной в 3-4 миллиметра для работы инструментом и фиксации винтов. Этого будет достаточно.

    4. Собственно, остеотомия.

    Есть масса способов достойно провести остеотомию.

    Самый дешевый, но не самый простой — использовать для этого повышающий наконечник в тонкой фрезой. Когда у нас не было ультразвуковой хирургической установки, мы делали именно так.

        

    Второй способ — ультразвук. В нашем случае — специальная хирургическая ультразвуковая машина с соответствующими насадками. В принципе, штука недешевая, но ведь есть Китай и Тайвань, поэтому стоимость подобных машин всё время снижается.

      

    Третий способ — использование специальных осциллирующих микропил. Штука классная, но не самая универсальная и весьма дорогая — позволить себе иметь весь необходимый набор могут только довольно крупные и богатые клиники.

    у нас таких нет, поэтому я просто утырил картинку из интернета.

    Четвертый способ — просто взять молоток, долото и всё расх..ячить. Самое ужасное то, что некоторые до сих пор так и делают. И называют это прецизионным высокоточным и щадящим расщеплением кости.

    Повторюсь, совершенно не принципиально, каким способом вы проводите остеотомию. Для неё даже существуют специальные наборы:

    Важнее то, насколько правильно вы выбираете показания к её проведению. И насколько точно реализуете. Остальное — всего лишь дело привычки.

    5. Собственно, расщепление.

    Для начала, выкидываем молоток нафиг. Уверен, если вам хоть раз стучали по голове молотком, то вы это уже сделали. Если еще нет, то попробуйте постучать, а потом выкидывайте.

    Расщепление можно делать с помощью обычных элеваторов:

      

    или же можно купить специальные остеотомы:

      

    не суть. Любые из этих инструментов годятся для нашей работы. И, если честно, мне кажется, что обычные элеваторы гораздо удобнее.

    Сдвинув перемещаемый костный фрагмент, вы наверняка с удивлением заметите, что он перемещается назад за счёт ригидности тканей. Поэтому теперь нам нужно подумать, как его удержать.

    6. Фиксация перемещенного фрагмента.

    Сделать это можно по-разному.

    Наиболее простой вариант — с помощью графта. Есть у вас есть графт в виде твердого блока, то можно просто «расклинить» им альвеолярный гребень — и этого будет почти достаточно. «Почти» — потому, что, практически, любой графт даёт усадку, следовательно, со временем, перемещенный фрагмент станет подвижным. Это не наш вариант.

    При вертикальной остеотомии очень удобно использовать длинные винты. Так, как указано на схеме.

      

    Кроме того, с помощью винтов можно «прецизионно» зафиксировать костный фрагмент, передвигая его как на домкрате:

    При горизонтальной остеотомии, на мой взгляд, удобнее использовать минипластины. Как я уже отмечал выше, в практике мы используем X- и H-образные минипластины под винты размером 0.9х4мм. Количество металла в разных условиях может быть разным — всё зависит от того, на каком этапе достигается полная неподвижность перемещенного костного фрагмента.

        

    7. Заполнение образовавшегося пространства графтом.

    В какой момент это делать? Наверное, если Вы используете графт в виде твердого блока, то, мне кажется. разумнее сначала уложить графт, затем проводить фиксацию перемещенного костного фрагмента винтами или минипластинами:

         

    И наоборот, если вы применяете графт в виде гранул (типа, Bio-Oss L), то, для начала, нужно зафиксировать костный фрагмент, затем укладывать графт.

        

    Я не рекомендую «прессовать» графт, как это делают некоторые из докторов. Во-первых, имеет значение расстояние между гранулами, ведь, по идее, туда должна прорасти собственная костная ткань. Во-вторых, частицы графта ломаются, и он превращается в порошок. В третьих, активным прессованием можно выдавить графт, куда угодно. Например, в челюстно-язычный желобок. Приятного в этом, согласитесь, мало.

    Вы можете самостоятельно посчитать объем графта для того или иного дефекта Для этого нужно вспомнить формулу объема параллелепипеда, образованного стенками костных фрагментов. Например, мы делаем вертикальную аугментацию в области двух зубов, длина дефекта — 2,4 см, средняя ширина альвеолярного гребня на этом протяжении — 1,0 см, высота «подъема» перемещаемого фрагмента — 0,6 мм. Итого, у нас получается: 2,4 х 0,6 х 1,0 = 1,44 куб. см. Это соответствует одной упаковке Geistlich Bio-Oss L 0,5g. И не нужно толкать больше. Чать, не маршрутка в час пик.

    Еще раз подчеркну, что МАРКА и БРЕНД графта большого значения не имеют. Да, он должен отвечать некоторым требованиям и обладать определенными свойствами. Но это, пожалуй, пока всё, что я могу сказать вам о выборе биоматериалов. Подробнее мы обсудим эту тему на RegenerationDay.

    8. Изоляция области дефекта с помощью барьерной мембраны.

    Этот этап не представляет особых сложностей. Порядок действий зависит от того, какую барьерную мембрану Вы используете — некоторые из них нужно предварительно размочить в дистиллированной воде или физрастворе. А некоторые из них обладают достаточной гидрофильностью, чтобы мгновенно пропитаться кровью и стать липкими и эластичными прямо на месте.

      

    Фиксировать барьерную мембрану не нужно. Она выполняет изолирующую функцию, каркасом формы не является. Правда некоторые виды барьерных мембран укладываются плохо, постоянно съезжают — в таких случаях, пара пинов не помешает.

    9. Наложение швов.

    Я ни разу не испытывал каких-то проблем с ушиванием операционной раны. Как правило, её края сходятся достаточно легко без дополнительной периостотомии. Для наложения швов мы используем монофиламентные нерезорбируемые нити диаметром 5-0 (Resolone, Prolene, Полипропилен и др.).

        

    10. Контроль.

    После операции мы делаем контрольные снимки. Это может быть ортопантомография:

    или конусно-лучевая компьютерная томография. Как вам больше нравится.

    Еще раз посмотрим на место проведенной операции, скажем пациенту «Спасибо!», делаем рекомендации, назначения и переходим к изучению послеоперационного периода.

    Послеоперационный период

    Обычно, через день после операции рана выглядит вот таким образом:

      

    А сам пациент — как-то так:

    Отёк, болезненные ощущения, затрудненное открывание рта — вполне себе обычная симптоматика после подобных операций. Впрочем, как и после остеопластик другими методами.

    Специфическими симптомами являются:

    — появление экзостозов (особенно при вертикальной аугментации), выступающих острых участков кости, иногда прорезающих слизистую оболочку.

    — парестезия или анестезия (при остеотомии на нижней челюсти), частичная или полная потеря чувствительности в области иннервации нижнелуночкового нерва. Если во время операции мы сильно не накосячили, то она проходит сама собой через некоторое время.

    Для того, чтобы послеоперационный период был комфортным и безопасным, мы даём пациенту определенные рекомендации и делаем назначения. Ознакомиться с ними можно вот тут>>. В общих чертах, это холод-голод-покой и регулярные осмотры врача.

    Швы можно снять на 10-14 день.

    К следующему этапу (установке имплантатов) можно приступить через 4 месяца.

    Осложнения и методы их лечения

    Главное осложнение остеотомий, как, впрочем, и любых остеопластических операций звучит так:

    «НЕ ПОЛУЧИЛАСЯЯЯЯЯЯЯ!!!!!!»

    По факту, осложнения выплывают из означенных выше симптомов:

    — развивающийся отёк может спровоцировать расхождение швов и инфицирование области операции, несмотря на наличие барьерной мембраны. Лечение: повторное накладывание швов не рекомендуется. Рана ведётся «в открытую» и заживает вторичным натяжением. Нужно пациенту разъяснить важность гигиены полости рта и борьбы с микрофлорой полости рта на этом этапе. Прогноз…. так себе, прогноз. Как правило, мы теряем результат в 40% случаев.

    — парестезия, частичная или полная анестезия в области иннервации нижнелуночкового нерва, чаще всего, связана с развитием внутрикостного отёка и сдавлением нервного ствола в области операции. Изредка бывает просто функциональное расстройство.

    Лечение: на 99,9% проходит самостоятельно в срок от нескольких дней до нескольких месяцев. Через пару недель после операции, когда риск появления болевого синдрома снижен, можно назначить нейротропную и физио-терапию. Ну, или просто направить пациента к неврологу. Обязательно нужно сделать компьютерную томографию, чтобы проконтролировать целостность нервного ствола в области операции и, при необходимости, прибегнуть к его декомпрессии. Прогноз благоприятный. Чувствительность восстанавливается, практически, в 100% случаев.

    — появление и прорезывание экзостозов — острых участков перемещенного костного фрагмента. Это специфический симптом для операций остеотомии.

    Лечение: сошлифовывание прорезавшегося участка таким образом, чтобы он оказался под десной. В дальнейшей — хорошая гигиена и заживление раны вторичным натяжением. Прогноз благоприятный.

    — прорезывание металлоконструкций. Да, и такое тоже бывает. Чаще всего вылазят винты, чуть реже — края пластин.

    Лечение: Как только металл появляется над (а не под) поверхностью слизистой), винт или минипластину лучше убрать. Нафиг они больше не нужны. Прогноз благоприятный.

    Результаты

    Результат остеопластики методом остетотомии мы можем оценить уже через 4 месяца. Перед этим сделаем контрольные снимки (слева «до», справа «через 4 мес»):

       

    Откроем область операции и посмотрим, что там:

       

    Вроде как, всё неплохо. Наверное, можно поставить имплантаты?

       

    ну, или как-то так:

       

    При этом, я хотел бы обратить ваше внимание на один важный момент. То, с чем вы сейчас работаете — не кость, в привычном нам гистолого-физиологическом понимании. Это костная мозоль вперемежку с графтом. Её свойства довольно сильно отличаются от того, что мы привыкли называть костной тканью. Поэтому при установке имплантатов соблюдайте максимальную осторожность и щадящий режим. Никаких диких торков, усилий, больших переходов между размерами фрез допускать нельзя. Будьте аккуратны.

    Иначе, кривокосячной имплантацией вы можете испортить даже мастерски проведенную остеопластическую операцию.

    Спасибо, что дочитали до конца. Как обычно, свои вопросы вы можете задать в комментариях к этой статье, в социальных сетях или по электронной почте.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть II

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть II

    Уважаемые друзья, в прошлый раз мы поговорили о том, что такое остеопластика, откуда берётся атрофия костной ткани, каковы показания и противопоказания к наращиванию костной ткани и какое обследование нужно пройти, чтобы подготовиться к подобной операции. Рекомендую ознакомиться здесь>>, чтобы быстро войти в курс дела.

    Сегодня я предлагаю вам продолжить разговор о наращивании костной ткани перед имплантацией. И поговорить о выборе метода остеопластики. Тем более, их очень много и, к сожалению, не всегда понятно, чем руководствуется доктор, предлагая тот или иной вариант восстановления кости.

    Если вы озаботились имплантацией, вам требуется наращивание костной ткани, и для консультаций вы посетили несколько клиник, то наверняка заметили, что среди докторов нет однозначного мнения, КАКИМ способом делать вам остеопластику. В одной клинике вам предложат пересадить собственную костную ткань, в другой — использовать биоматериалы и делать НКР, в третьей будут вообще отговаривать от наращивания кости и предлагать ультракороткие или даже базальные имплантаты.

    Скорее всего, вы еще больше запутаетесь, ведь все мы, доктора, умеем говорить очень-очень-очень убедительно.

    Но откуда такое большое количество мнений? Почему вообще разные доктора предлагают разные решения, при этом, называют своё предложение «самым лучшим», а остальные — «вчерашним днём», «полным отстоем» и т. д.?

    О самих методах лучше почитать здесь>> или, если не боитесь кровищи — тут и тут. Сегодня наша тема — это выбор.

    В чем разница?

    В нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы проводим наращивание костной ткани разными методами. Мы используем остеотомию, направленную регенерацию костной ткани и аутотрансплантацию примерно в равных пропорциях и совершенно точно можем сказать, что

    все эти методы остеопластики примерно одинаково результативны и эффективны.

    Иными словами, все методы наращивания костной ткани имеют схожее соотношение осложнений и успешных операций. Нельзя, неправильно и неграмотно утверждать, что, например, НКР лучше и надежнее, чем расщепление альвеолярного гребня. И наоборот.

    Тем не менее, разница между методами есть. И довольно значительная. Давайте рассмотрим её, пока без привязки к конкретным клиническим случаям. Так сказать, что бросается в глаза:

    По сути, между различными методиками остеопластики складывается определенный дифферент,

    — нужны биоматериалы (высокая себестоимость), при этом низкая травматичность, нет нужды в специальном оборудовании и относительно невысокая техническая сложность.

    — не нужны биоматериалы (низкая себестоимость), при этом высокая травматичность, необходимо специальное оборудование, плюс высокая техническая сложность.

    Надеюсь, теперь вам более-менее понятно, почему идёт такое активное продвижение методов «подсадки искусственной кости»? С одной стороны, сделать такую операцию относительно просто, не заморачиваясь с покупкой специальных инструментов и оборудования. С другой, стоит она дорого, есть возможность хорошо заработать. При этом, некоторые доктора даже не рассматривают возможность более доступной, но от того не менее эффективной альтернативы НКР.

    Кроме перечисленного в таблице, существуют еще ряд важных характеристик остеопластических операций, не являющихся особенностями конкретной методики, а именно:

     — возможность проведения остеопластики одномоментно с имплантацией зависит от возможности стабилизировать правильный имплантат в правильном положении (имплантологическое правило #2) в исходном объеме костной ткани. При правильном планировании, одновременно с имплантацией можно использовать любую методику остеопластики.

     — необходимость дополнительных манипуляций перед установкой имплантатов (удаление пинов, винтов, сетки, пластин и т. д.) зависит от локации этих самых пинов и винтов. В некоторых случаях их вполне можно оставить.

    Что общего?

    Результативность. При правильных подборе и технике выполнения, все существующие методики наращивания костной ткани имеют одинаковую надёжность и одинаково минимальный процент осложнений.

    Долговечность результата. Я про это уже писал где-то здесь>>. Если метод выбран правильно, то результат остеопластики устойчив на протяжение весьма и весьма длительного времени.

    Послеоперационные рекомендации. Для достижения хорошего результата и снижения риска возможных осложнений, необходимо выполнять определенные правила, общие для всех существующих методов.

    Физиологические механизмы регенерации костной ткани. Как я уже неоднократно указывал на то, что не существует более «быстрых» методик наращивания костной ткани, чем существующие. Ни одна из методик остеопластики не улучшает качество кости, не делает её прочнее и красивее. По сути, то, что мы получаем в результате остеопластики, сложно назвать «костью» в гистологическом и биологическом смыслах — скорее, это костная мозоль с вкраплениями биоматериала (если использовался). Такая же, какую мы получаем после переломов.

    Последнее значит, что после того, как мы нарастили костную ткань, нам необходимы максимальное внимание и осторожность при имплантации. Ибо она будет гораздо более восприимчива к перегрузка и перегреву. Бывали случаи, когда неграмотно проведенной имплантацией портили результат хорошо проведенной остеопластической операции — и это, конечно, совсем не нормально.

    На что ориентироваться при выборе метода наращивания костной ткани?

    Давайте подумаем, какие данные у нас есть после проведенного обследования?

    Совершенно точно мы можем разглядеть и оценить форму атрофического дефекта кости. Тут не надо быть большим гением или иметь специальное медицинское образование. Мы всегда можем представить атрофический дефект в виде куба:

    у которого не хватает одной или нескольких граней.

    И мы можем оценивать сложность дефекта, ориентируясь на количество отсутствующих граней.

    Мы также можем измерить утраченный объем, в целом. И посчитать в попугаях миллиметрах, какой объём нам необходимо наращивать.

    Помимо вышеперечисленного, по компьютерной томографии (КЛКТ) с высокой степенью вероятности мы можем определить биотип кости.

    В общих чертах, биотип — это соотношение кортикальной (очень плотной) и губчатой (рыхлой) костной ткани в конкретном участке челюсти. Биотип является локальным понятием — в разных участках челюсти у нас может быть костная ткань с разным биотипом.

    И его оценка, между прочим, очень важна, если мы хотим правильно выбрать метод для остеопластики. И вот, почему.

    Основные механические свойства костной ткани, такие как твердость, прочность, упругость и т. д., определяются её межклеточным веществом. Да и вообще, то, что мы называем «костью» — не что иное, как лишённая живых клеток субстанция, не способная к самостоятельной регенерации. Потому что для этого нужны клетки. Чем больше клеток в кости — тем лучше она регенерирует. Чем меньше клеток, тем, с одной стороны, она прочнее (больше межклеточного вещества), с другой — её регенерация хуже. Проще говоря, чем «рыхлее» кость, тем больше в ней клеток, тем легче её нарастить. И наоборот, «плотная» костная ткань содержит меньше клеток, поэтому регенерирует хуже.

    С этой точки зрения, работать с III-IV биотипом кости проще, чем с I-II. И, конечно, разумно подбирать методику наращивания костной ткани, учитывая её, в том числе, регенеративные свойства.

    Например, такую методику как «расщепление альвеолярного гребня» весьма сложно реализовать при работе с I-II биотипом кости. Хотя бы потому, что непросто «отогнуть» вестибулярную стенку и не поломать её.

    Кроме того, внешний кортикальный слой кости является препятствием для миграции клеток и регенерации. Но это уже совсем врачебная тема, если очень уж хочется вникнуть, то лучше почитать это здесь>>.

    Самая суть.

    Примечательно, что, с технической точки зрения, все существующие методы остеопластики преследуют одну цель — восстановить все грани куба-атрофического дефекта и удержать их на время регенерации кости. Каким способом это делается, принципиального значения для нашего организма не имеет. Так, для восстановления двух стенок (наиболее частая форма дефекта) мы вольны использовать любой удобный и хорошо освоенный метод наращивания костной ткани, от пересадки костного блока до каркасной направленной регенерации с титановой сеткой. В то же время, выбор методов остеопластики, при отсутствии трех-четырёх стенок существенно снижается. А в некотором, очень небольшом количестве случаев, лучше вообще отказаться от наращивания кости в пользу какой-то другой компромиссной методики.

    Выводы.

    Итого, выбирая метод остеопластики, мы должны рассматривать его в контексте «реализуемости» в данном клиническом случае. Для этого мы ориентируемся на два параметра:

    — форма атрофического дефекта кости

    — биотип костной ткани в области атрофического дефекта.

    Всё остальное — лишь нюансы. Скажем, дефект настолько объёмный, что нам не хватает естественной кости для пересадки — тут мы используем биоматериалы. Или наоборот, настолько маленький, что использование донорской зоны и повышение травматичности операции просто не рационально — тогда мы тоже будем делать остеопластику, исключительно, с помощью биоматериалов.

    Если мы видим на КЛКТ I-II биотип кости, то, скорее всего, откажемся от расщепления в пользу какой-то другой методики остеопластики. И наоборот, если форма дефекта и «плотность» кости позволяют, то мы будем делать остеотомию, ибо это наиболее удобный, быстрый и дешевый вариант наращивания костной ткани.

    Между тем, как большинство докторов, так и большинство пациентов, сводят всю разницу методов наращивания кости к простой дилемме:

    — мы используем биоматериалы (искусственную кость)

    или

    мы НЕ используем биоматериалы (искусственную кость).

    А что такое биоматериалы вообще? Какими они бывают и откуда берутся? Почему они нужны при наращивании кости? И бывают ли случаи, когда они не нужны?

    Обо всём этом мы поговорим с вами в следующий раз. Не переключайтесь!

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать про наращивание костной ткани в CLINIC IN?
    Раздел «остеопластика» на сайте IMPLANT-IN.COM — немного для врачей, но, в целом, очень понятный.
    Раздел «имплантация» на сайте IMPLANT-IN.COM — то же самое.
    Имплантация в CLINIC IN
    Хирургия полости рта в CLINIC IN
    Стоимость имплантации в CLINIC IN
    Стоимость наращивания костной ткани и другие хирургические манипуляции в CLINIC IN

     

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

    Уважаемые друзья, про наращивание костной ткани (или, по-научному, «остеопластику») написано довольно много статей на моём личном сайте. Например, здесь и тут. Но беда в том, что статьи на www.2026.implant-in.com ориентированы, в основном, на докторов, поэтому далеко не каждый среднестатистический гражданин способен в них разобраться. Кроме того, я неоднократно получал отзывы о том, что для пациентов «нужно писать проще и, желательно, без расчлененки». В общем, я решил сделать цикл статей с общим названием: «Что нужно знать пациентам об о наращивании костной ткани?». И этот цикл будет опубликован здесь, на сайте нашего стоматологического центра CLINIC IN. Потому что это наша работа. Если же Вам этой информации будет мало, если душа просит хардкора, треша и угара — добро пожаловать на сайт для докторов — IMPLANT-IN.COM.

    В сегодняшней статье я постараюсь раскрыть несколько важных вопросов:

    1. Что такое остеопластическая операция?
    2. Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
    3. Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
    4. Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
    5. Какое обследование и какая подготовка необходимы перед операцией наращивания костной ткани?

    Напомню, что наш сайт предполагает возможности комментирования — поэтому, уважаемые друзья, вы можете задать свои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй. Ну или в ЖЖ-сообществе нашего стоматологического центра.

    Итак,

    Что такое остеопластика?

    Древнегреческий Капитанус Очевидносус подсказывает, нам, что термин «остеопластика» переводится с его родного языка как «остео-« — кость, и «-пластика» — лепить.  Точный русский аналог слова «остеопластика» —  «лепка кости». Иными словами, под этим термином подразумевается не только «наращивание костной ткани» (ибо сюда больше подходит термин «аугментация», дополнение), но и любое изменение формы и объёма кости.

    Например,

    — синуслифтинг — вид остеопластики. Субантральная аугментация, если быть точным. Почитать про него можно здесь, здесь и тут.

    — направленная костная регенерация — тоже остеопластики. То самое «наращивание кости», о котором столько говорят. Про это много написано здесь>>

    — резекция альвеолярного гребня, удаление экзостозов — это тоже остеопластика, но уже никакое не «наращивание», а наоборот, запланированное уменьшение объема кости.

    ну и, так далее…

    Применительно к имплантологическому лечению, здесь и далее мы будем рассматривать именно аугментацию, т. е. «наращивание костной ткани» в условиях ее дефицита.

    Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?

    После удаления зуба с костной тканью и десной, окружающими лунку, происходит ряд изменений. Степень их выраженности зависит от многих факторов: длительности существования воспалительного процесса, биотипа кости и слизистой оболочки, травматичности операции удаления, наличия послеоперационных осложнений в виде альвеолита, особенностей обмена веществ и т. д., но одно можно сказать совершенно точно — объем кости и качество слизистой оболочки после удаления зуба никогда не остаются прежними. Как правило, они уменьшаются — этот процесс называется атрофией.

     

    Среди докторов и учёных до сих пор нет однозначного мнения, что влияет на уровень атрофических изменений в костной ткани. Даже у одного человека в разных участках зубного ряда на одном и том же сроке мы можем наблюдать совершенно разную степень атрофии кости.

    Исходя из своего личного опыта, я склонен полагать, что, во многом, скорость и степень развития атрофии, при прочих равных условиях, зависят от биотипа костной ткани и длительности отсутствия зубов. Причём, зависимость от времени отнюдь не линейная:

    Иначе говоря, наибольшая атрофия альвеолярного отростка развивается в первые полтора-два месяца после удаления зуба. В дальнейшем, скорость атрофии замедляется. Ну и, если сравнить участок беззубой челюсти через 12 и 24 месяца после удаления, то разница будет очень-очень незначительная. Практически, незаметная.

    Однако, мы можем влиять на степень атрофии кости как в сторону её усиления, так и уменьшения.

    В частности, для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба существуют методики консервации (аугментации) лунок. Подробнее об этом написано здесь>>. Обращаться с ними нужно крайне осторожно и использовать только по показаниям. Нередко, в погоне за баблом (а штука это недешевая), доктора начинают консервировать всё подряд, в т. ч. лунки удалённых зубов мудрости, тем самым сильно осложняют их заживление.

    Усилить атрофию костной ткани, причём на любом сроке, может использование съемных протезов, опирающихся на альвеолярный гребень — перманентное давление и вызванное им воспаление приводят к ускорению резорбции кости. Поэтому для эстетического замещения даже одного зуба не рекомендуется использовать т. н. «бабочки» или «жучки» — после них почти в ста процентах случаев приходится восстанавливать костную ткань и слизистую оболочку.

    Исходы из вышесказанного, можно сделать несколько важных выводов.

    Во-первых, после удаления зуба не стоит ждать полгода прежде, чем приступить к отсроченной имплантации. Достаточно 1-2 месяцев. Бесполезно надеяться, что костной ткани станет больше, если подождать подольше.

    Во-вторых, мнение о том, что «чем больше ходишь без зубов, тем больше атрофия кости» также не совсем верное. Ибо наибольшая атрофия происходит как раз в первые 1-2 месяца после удаления.

    В-третьих, можно прогнозировать уровень атрофии путём изучения состояния костной ткани по данным компьютерной томографии. Чем «плотнее» костная ткань в области удаляемого зуба, тем больший уровень её потери мы можем ожидать. С синуслифтингом еще проще — изучив КЛКТ до удаления зуба можно сразу сказать, потребуется ли при имплантации синуслифтинг.

    В-четвертых, мы можем влиять на уровень атрофии: уменьшить её с помощью методик аугментации (консервации лунок) с помощью биоматериалов. Уменьшить, но, к сожалению, не предотвратить. Или наоборот, изготовив пациенту временные съемные протезы на область удаляемых зубов, мы, скорее всего, усилим потерю костной ткани.

    Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?

    Существует огромное количество методов остеопластических операций. Буквально, каждый год какой-нибудь доктор слегка модифицирует уже существующую операцию, называет своим именем и презентует как «концептуальной новый, не имеющий аналогов, стопроцентно надёжный метод наращивания костной ткани». Впрочем, разговор о надёжности тех или иных остеопластик у нас еще впереди.

    В общих чертах, все существующие методы остеопластики можно разделить на две большие группы: модификации и трансплантации. Это деление очень условное, поскольку нередко модификации (то же самое «расщепление альвеолярного гребня) могут потребовать использования биоматериалов и, следовательно, содержат в себе трансплантацию как один из этапов.

    Оставлю весьма сложную классификацию докторам и студентам, попробую быть проще.

    Итак, не хватает костной ткани.

    Где её взять?

    Способ первый — использовать то, что есть. Иначе говоря, попытаться «растянуть» кость так, чтобы появилась возможность поставить правильный имплантат в правильное положение. Типичный пример таких методик — т. н. «расщепление» или, по-научному, различные варианты остеотомии:

    Методика хороша относительно низкой травматичностью (не требуется донорский участок), сравнительно невысокой стоимостью (иногда не требуются биоматериалы) и достаточно высокой надежностью.

    Но плюсов без минусов не бывает. И, если мы говорим об остеотомии, то их реализуемость и результативность ограничены объёмами костной ткани в области предполагаемой операции (ниже определенного предела использовать эту методику нельзя) и биотипом кости  — с более «плотной» костной тканью сложнее работать, результат может оказаться хуже. Не говоря уже о том, что в плане мануала это весьма сложные операции, к тому же требующие специального оборудования, которое есть отнюдь не в каждой клинике.

    Способ второй — сделать пересадку собственной кости. Либо в виде крупного костного фрагмента, либо в виде стружки, либо в виде чего-то еще. Это методики так называемой «аутотрансплантации»:

    Плюсами аутотрансплантации являются невысокая стоимость, относительная простота и широкий спектр применения при весьма высокой надёжности. Более, я считаю этот метод наращивания кости самым-самым результативным и универсальным, поскольку он одинаково хорошо работает как в области одного зуба, так и в области достаточно большого участка челюсти. При этом, «наращивать» костную ткань можно как в ширину, так и в высоту.

    Из минусов, прежде всего, стоит отметить высокую травматичность. Пересаживаемую костную ткань нужно где-то взять, а для этого нужен донорский участок. Конечно, мы стараемся делать всё через одну рану, но удаётся это далеко не всегда. Кроме того, кости в донорской зоне может просто не хватать для пересадки, вплоть до полной невозможности. И тогда на помощь нам приходят биоматериалы.

    Способ третий — использовать биоматериалы. Проще говоря, тот участок альвеолярного гребня, который нужно восстановить, заполняется «искусственной» костной тканью, служащей, своего рода, каркасом для роста собственной костной ткани — и всё на этом. Чаще всего, такие методы называются направленной костной регенерацией (НКР), хотя возможны другие названия: GBR (Guided Bone Reeneration), sausige («сосиска»)-техника и т. д., не говоря уже о названиях по авторам. Суть не меняется — с помощью специальных биоматериалов создаётся каркас, который постепенно заполняет костная ткань.

    Наиболее понятным и распространенным примером такой методики является операция синуслифтинга. Впрочем, об этом много написано. Например, здесь>>, здесь>> и тут.

    Плюс метода — в относительно низкой травматичности, простоте и универсальности, поскольку для его реализации не требуется донорский участок, объем биоматериала может быть любым, а конфигурация каркаса — вообще произвольной. Кроме того, направленная костная регенерация не требует каких-то специальных инструментов или хирургических навыков, что делает её доступной даже для небольших клиник и хирургов с невысокой квалификацией.

    Минусы — высокая стоимость за счёт необходимости использования биоматериалов, специальных систем их фиксации и т. д. Кроме того, если мы хотим «нарастить» костную ткань выше определенного предела (т. н. «предела роста), нам, всё же, потребуется использовать собственную костную ткань (стружку) в качестве источника клеток и факторов роста. В целом же, я глубоко убежден, что надежность направленной костной регенерации, при условии правильного её проведения, ничуть не отличается от надежности других методик.

    В нашем стоматологическом центре CLINIC IN применяют большинство известных и проверенных методик наращивания костной ткани. Мы делаем это как с одномоментной установкой имплантатов, так и отдельным этапом — всё зависит от конкретного клинического случая и задачи, которую перед нами ставит пациент.

    Между тем, существуют ситуации, когда даже в условиях видимого дефицита тканей можно обойтись без наращивания кости. А бывает и такое, что остеопластика, если не невозможна, то точно не желательна.

    Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.

    В общем, здесь всё просто. Не хватает объёма, добавь объем любым способом — и всё будет хорошо. Но это только на первый взгляд.

    В погоне за эффектностью, некоторые доктора делают сложнейшие (и, следовательно, малопредсказуемые с точки зрения результата) вмешательства, совершенно забывая о рисках и возможных осложнениях. И, наверное, я не буду оригинален, если скажу, что лучшая операция та, которой удалось избежать. Ведь чем сложнее операция, тем больше лайков в Инстаграме, тем больше рисков и опасностей она в себе несёт.

    Другими словами, если остеопластику можно не делать, либо максимально упростить — то лучше её не делать, либо упрощать.

    Объем участка челюсти в области имплантата складывается из двух составляющих: объема, собственно, костной ткани и толщины (биотипа) слизистой оболочки.

    В общих чертах, это можно выразить формулой:

    Что это значит?

    А это значит, дорогие мои друзья, что иногда небольшую потерю линейных размеров тканей в области имплантата можно компенсировать за счёт пластики слизистой оболочки. И избежать наращивания кости. Безусловно, тут много «НО!», можно спорить, что проще — нарастить десну или кость, —  но да, действительно, иногда грамотные действия с десной до или на этапе формирования позволяют избежать операции остеопластики.

    Как-то так:

       

    Обсудим это как-нибудь в другой раз.

    Касательно же противопоказаний…

    На первое место я бы поставил форму дефекта. Немного забегая вперед (а это будет темой следующей статьи), выбор метода наращивания костной ткани зависит, в основном, от двух параметров: биотипа кости и формы атрофического дефекта. Подробнее об этом я написал здесь>>. В общих чертах, некоторые случаи потери кости настолько сложные для наращивания, что сопоставляя стоимость, целесообразность и возможные риски, лучше отказаться от остеопластики в пользу какой-нибудь методики нетрадиционной сексуальной имплантации, типа «всё на четырёх», ультракоротких или базальных имплантов. Да-да, вы не ослышались! Базальные имплантаты — вполне себе метод, если отобрать их у доктора Иде, если использовать его по показаниям.

    Как, например, в этом случае. Правда, это Ankylos:

        

    На втором месте — состояние здоровья пациента. Всегда следует помнить, что любая хирургическая операция — это способ заработать бабла всегда риск, и план лечения пациента должен составляться с учётом минимальных рисков для его здоровья. Так, пациентам с рядом хронических заболеваний (некоторые эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, патология соединительной ткани, связанный с этим постоянный приём некоторых препаратов и т. д.) нужно выбирать наиболее простой (пусть и компромиссный) план лечения. Наверное, именно в этих случаях будет оправдано применение тех же самых ультракоротких или супертонких имплантатов, отступление от имплантологического правила #2 в попытке снизить влияние хирургической операции на организм пациента.

    Третье… ну и, третье место — это, конечно, желание. Желание пациента, а не врача. В имплантологической практике достаточно т. н. «пограничных случаев», когда остеопластика, вроде как, показана, но без неё, теоретически, можно обойтись. Либо пойти другим путём — через пластику десны или используя ультракороткие имплантаты. На мой взгляд, пациенту всегда должна быть предложена альтернатива, её плюсы и минусы, а решение об отказе или проведении наращивания костной ткани должно приниматься совместно с пациентом.

    Резюмирую, пожалуй.

    Не всегда, далеко не всегда остеопластика является единственным и безальтернативным решением. Существует ряд случаев, когда имеет смысл выбрать более простой, пусть и компромиссный путь. Но решение о выборе плана лечения, с наращиванием кости или без, должно приниматься совместно с пациентом, после разъяснения ему всех плюсов и минусов.

    Рассмотрим последний на сегодня вопрос:

    Какое обследование и какая подготовка необходима перед операцией наращивания костной ткани?

    В общих чертах, обследование и подготовка перед операцией наращивания костной ткани идентичны тем, что проходят пациенты перед имплантацией. Почитать про последнюю можно здесь и тут.

    Если лень читать, то напомню, что помимо стандартных в таких случаях консультаций имплантолога и ортопеда, необходимы:

    — компьютерная томография, поскольку это единственный способ объективно оценить биотип и измерить линейные параметры участка челюстной кости:

    — в некоторых случаях может потребоваться снятие слепков, изготовление диагностических моделей зубов и восковых шаблонов. Для того, чтобы понять, в каких пределах делать остеопластику и насколько нужно увеличивать объем альвеолярного гребня.

    — анализы, типа общих крови и мочи, биохимии и т. д. в обычных случаях делать не нужно. Ибо нет смысла. В необычных случаях в нашем стоматологическом центре принято направлять пациента не на анализы, а к врачу-специалисту соответствующего профиля. Далее, он вправе назначить необходимое на его взгляд обследование (в т. ч. анализы, ЭКГ и т. п.) и внести свои коррективы в план лечения.

    — какое-то другое, более углубленное и специализированное обследование проводится по обстоятельствам, в исключительных случаях. Коих, как вы понимаете, в практике обычного стоматологического центра, пусть и очень крутого, бывает очень немного.

    *  *  *

    Я очень надеюсь, дорогие друзья, что вы убедились в том, что остеопластическая операция или, как её называют, наращивание костной ткани перед или во время имплантации не является чем-то необычным, сложным и страшным. На сегодняшний момент в большинстве стоматологических клиник она стала заурядной и ежедневной операцией, выполняемой различными методами, имеющими примерно одинаковую результативность. Но как проводится операция остеопластики и из каких этапов она состоит? Почему иногда всё идёт хорошо, а иногда ничего не получается? И почему вообще, разные доктора и разные клиники предлагают разные методы наращивания костной ткани, при этом убеждая, что «их метод самый лучший и вообще, они Д`Артаньяны»?

    Об этом мы поговорим в следующих статьях.

    А пока, почитайте вот это:
    Хирургия полости рта в CLINIC IN — всё, что мы умеем делать, от удаления ретинированных зубов мудрости до сложных остеопластических операций.
    Имплантация зубов в CLINIC IN — полный и полезный раздел для тех, кто собирается заняться имплантацией зубов
    Стоимость хирургических операций, в том числе наращивания костной ткани в CLINIC IN
    Стоимость операций установки имплантатов в CLINIC IN
    Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Диагностика и обследование в CLINIC IN
    Консультация имплантолога
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Все статьи по наращиванию костной ткани, в основном для врачей, поэтому очень-очень подробно. Будьте осторожны и не смотрите это во время еды.
    Все статьи по имплантации зубов, в основном для врачей, поэтому иногда очень заумные. Смотреть можно и нужно.

    А еще, подписывайтесь на наш сайт, Instagram или страницу в Facebook, будьте в курсе всех наших новостей. Или просто приходите в гости!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Куда уходит костный блок?

    Куда уходит костный блок?

    Превед всем.

    Я тут случайно вспомнил, что завтра в Саратове RegenerationDay, поэтому решил рассказать вам одну остеопластическую историю и кое-что обсудить.

    Если честно, не очень люблю я это дело — выкладывать свои работы со словами, типа «смотрите все, как я умею». В основном, публикации на моём сайте или в блоге посвящены разъяснению каких-то вопросов, и в качестве обоснования собственных мыслей и доводов я привожу клинические примеры из практики, но… сегодня я буду вести себя как 146% стоматологов, поэтому смотрите и завидуйте наслаждайтесь.

    *  *  *

    История такова.

    Некоторое время назад, году эдак в 2012 к нам в клинику обратилась пациентка. Анамнез грустный — в одной из клиник провели имплантацию с остеопластикой в области бокового резца, но что-то пошло не так, в результате ей сказали «смиритесь», посоветовали забыть об имплантате и порекомендовали мостовидный протез с опорой на соседние зубы:

    на фото выше еще видны рубцы от предыдущей операции, а дефект зубного ряда восстановлен временной консолью с опорой на центральные резцы.

    И действительно, утрата кости оказалась значительной, хотя сама форма дефекта альвеолярного гребня кажется мне благоприятной и легко устранимой (почему — читайте здесь или welcome на RegenerationDay):

    В то время мне очень нравилась методика аутотрансплантации костных фрагментов. Сейчас это лишь один из множества используемых в нашей клинике остеопластических техник, а в то время чуть ли не 75% пациентов проходили через эту операцию на этапах подготовки к имплантации. Ну, впрочем, и клиника в то время была другая….

    С помощью двух небольших по размеру костных фрагментов, получили нужную форму. Как мы это сделали — показать не могу, ибо села батарейка в фотоаппарате…

    Через 4 месяца мы получили вот что:

        

    Посмотрим, что внутри?

      

    Вы видите два костных блока, фиксированных двумя винтами — так мы получили прирост не только по толщине, но и по высоте альвеолярного гребня. Мы не использовали в этой работе какие-либо биоматериалы, обошлись даже без барьерной мембраны — вот почему я называю эту методику не только одной из самых надежных, но и самой дешевой, не требующей каких-то особых навыков или специальных инструментов.

    Всё, что нам остаётся — это убрать винты и поставить имплантат. XiVE, естественно:

          

    Тогда я был не настолько смелый, чтобы вести подобные имплантаты «в открытую». Поэтому поставим заглушку и наложим швы:

           

    Через три месяца мы поставили формирователь десны (тогда особо не злоупотребляли гингивопластикой, даже в эстетически значимой зоне), и пациентка ушла протезироваться в другую клинику.

    И… я бы благополучно забыл об этом случае, если бы несколько дней назад эта пациентка не заглянула к нам в клинику на профилактический осмотр. Признаться, я был приятно удивлён той картине, которую увидел в области проведенной пять лет назад (!) остеопластики и имплантации:

          

    Снимок:

    Ну и, картинка общая:

    Да, с гигиеной не так всё хорошо, но профилактические осмотры для того и нужны, чтобы это выявлять и устранять. Интересующий нас зуб (на фото — второй от центра слева) выглядит вполне естественно, состояние тканей вокруг него более, чем приемлемое, результат остеопластики не утрачен. А ведь прошло уже немногим больше пяти лет!

    *  *  *

    В общем, уважаемые друзья, для чего я решил всё это вам показать?

    Первое — это похвастаться. Приятно, когда пациенты про тебя не забывают, а видеть, что результат лечения не утрачен даже из-за неудовлетворительной гигиены — приятно вдвойне.

    Второе — это еще раз показать, что всему на свете есть причина. Истории о том, что «со временем костный блок деградирует и уходит» не лишены основания, но этому «уходу блока» есть причина. И мы её с вами вскорости разберём, отдельной статьёй. Хотя, вопрос утраты регенерата обсуждался и ранее. Например, здесь и здесь.

    Третье — это то, что результат имплантологического лечения — это не установленный имплантат и не установленная на имплантат коронка. Утверждать, что «всё у нас получилось» можно лишь через некоторое, весьма значительное время, за которое не теряется эстетический и функциональный результат лечения, качество жизни пациента и т. д.

    Четвертое — что не зря профилактические осмотры являются неотъемлемой частью гарантийного соглашения между клиникой и пациентом. Не нужно их игнорировать.

    А в остальном, уважаемые друзья, я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой статье прямо на этом сайте.

    Спасибо за внимание!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • 12 ноября — RegenerationDay by Geistlich в Санкт-Петербурге

    12 ноября — RegenerationDay by Geistlich в Санкт-Петербурге

    Уважаемые друзья, 12 ноября в Санкт-Петербурге, совместно с компанией АПЕКС и компанией Geistlich, мы проводим семинар для имплантологов и пародонтологов

    RegenerationDay

    О том, что это такое, почему нужно обязательно побывать на этом семинаре, можно почитать здесь>>.

    Напомню, что участие в нём бесплатное, и, при этом, вас еще накормят-напоят и дадут сертификат. Ну и, маленьким бонусом, — можно немного поговорить про остеопластику, имплантологию и пародонтологию.

    В общем, если у вас есть какие-то вопросы — пишите в комментарии или личные сообщения, — а я специально для вас подготовлю клинические случаи на интересующие темы. А то я всё время начинаю разговор с одной и той же картинки — сам уже задолбался и всех задолбал.

    До встречи в Питере!

  • Простой синуслифтинг. Часть III.

    Простой синуслифтинг. Часть III.

    Это завершающая часть большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной синуслифтингу, самой распространенной остеопластической операции в мире. Для начала, рекомендую ознакомиться с этим:

    Простой синуслифтинг. Часть I. В ней речь идёт о подготовке к хирургическому вмешательству, обследовании и планировании хирургического вмешательства.

    Простой синуслифтинг. Часть II. Посвящена, непосредственно, проведению операции, в ней рассматриваются возможные интраоперационные сложности и варианты их разрешения.

    Ну и, в сегодняшней части мы поговорим о самом главном.

    О реабилитации после операции синуслифтинга.

    А, в принципе, почему это важно?

    Когда я был еще маленьким и ничего не умел был студентом, к нам в Уфу приезжал профессор Шумаков Валерий Иванович, основоположник российской трансплантологии. Помимо консультаций, он прочитал лекцию для врачей Республиканской Клинической Больницы, благо в то время у нас в Башкирии открывалось отделение трансплантации органов и тканей. На посчастливилось побывать на этой лекции, из которой мне запомнилась одна фраза:

    ..."в трансплантологии всего 10% хирургического мануала. Всё остальное - терапия и реабилитология" (с) проф. Шумаков В. И.

    Прошли годы, я стал хирургом. И сейчас понимаю, что эта фраза применима не только к трансплантологии, но и ко всей хирургии:

    ... "в хирургии всего 10% мануала. Всё остальное - это терапия и реабилитология" (с)

    И действительно, можно научить обезьяну мазать скальпелем, и через 100500 тренировок она повторит любую, по сложности, хирургическую операцию. Но обезьяну невозможно научить реабилитации, т. е. ведению пациента в послеоперационном периоде, отслеживанию и интерпретации симптомов, правилам, обоснованию назначений и рекомендаций по режиму. Собственно, этим врач и отличается от обезьяны — у него не только «золотые руки», но и «золотая голова», которая этими руками управляет:

    Итак, мы закончили операцию синуслифтинга. Что дальше?

    Контроль.

    Контроль после операции синуслифтинга обязателен. Это может быть ортопантомография:

    или, что еще лучше, конусно-лучевая компьютерная томография:

    В послеоперационном периоде в области операции происходит ряд рентгенологических изменений: меняется форма субантрального пространства, видимая плотность и контрастность регенерата и т. д:

    При этом, следует помнить, что определить по рентгеновскому снимку, превратился ли наш биоматериал в «костную ткань» не представляется возможным, ибо на нём мы видим, по сути, градиент ионов металла (в основном, кальция), а не кость. Это значит, что оценка качества проведенного синуслифтинга по снимку сводится к

    — изучению распределения графта в субантральной полости. Если регенерат не локализован компактно, не имеет чётких границ, то, скорее всего, он инфицирован (была скрытая перфорация) и представляет собой грануляции вперемежку с частицами графта.

    — изучению положения имплантатов в регенерате. Идеальный исход — толщина регенерата над имплантатом составляет от 1 мм и больше. Но, бывает и так, что верхушка импланта, практически, упирается в слизистую оболочку верхнечелюстного синуса. Такое регулярно встречается при использовании коллаген-содержащих графтов, либо при использовании аутокостной стружки в компоненте с графтом — всё из-за значительной усадки.

    И некоторые доктора начинают по этому поводу паниковать. И зря. Ничего страшного в этом нет. Даже если имплантат «прорежется» в просвет гайморовой пазухи на несколько витков — это ничем не грозит, и пациент этого никогда не почувствует. Другое дело, что часть докторов с их нездоровым перфекционизмом начинают раздувать из этого проблему, при этом, совершенно не понимая, что «решение» этой проблемы опаснее, а и риск последующих осложнений гораздо выше, нежели если оставить всё так, как есть.

    Реабилитация

    Рекомендации для пациентов после операции синуслифтинга даны здесь>>  Читайте, скачивайте и пользуйтесь на здоровье.

    В целом, в отличие от других имплантологических и остеопластических вмешательств, после операции синуслифтинга следует особое внимание обратить на состояние полости носа и околоносовых пазух.

    Я напомню, что регенерат после операции от окружающей среды и микрофлоры полости носа отделяет лишь тонкая шнайдерова мембана, при этом, мы не можем быть на сто процентов уверены, что в ней нет перфорации.

    Следовательно, во время реабилитационного периода, мы делаем дополнительный акцент на профилактику застойных явлений в полости носа. Достигается это следующим образом:

    1. Назначением сосудосуживающих препаратов в виде капель

2. Назначением назальных антибактериальных препаратов

3. Регулярным промыванием полости носа

    Параллельно с этим, назначается обычная для подобных операций антибактериальная и противовоспалительная терапия, «холод, голод, покой» и т. д. Подробнее про рекомендации можно почитать здесь>>

    Отдельная тема — это полёты на самолётах, который, почему-то «запрещены на месяц».

    Это бред. Современные самолеты не допускают значительных перепадов давления в салоне, поэтому, максимум, что может грозить при перелёте сразу после операции — это кровотечение и увеличение отёка. Но это — сразу после операции (1-3 дня). В более поздний срок полёт на самолёте (за исключением сверхзвуковых истребителей) ничем не грозит. Так, что делайте синуслифтинг и спокойно летайте!

    Но вот от чего действительно стоит воздержаться, так это от дайвинга и фридайвинга.

    Перепады давления при погружении настолько значительные (10 метров под водой — это уже плюс 1 атм), что будет просто больно погружаться даже на небольшую глубину. Кроме того, при продувке можно просто выдавить графт из субантральной полости. Поэтому, если ваше второе имя Жак Ив Кусто, и вы жить не можете без океана, то лучше воздержитесь от погружений хотя бы на несколько недель после операции.

    Возможные осложнения и методы их лечения

    Опять же, при синуслифтинге основные проблемы приходят именно со стороны полости носа. Вопреки распространенному мнению, верхнечелюстная пазуха, а именно — её микрофлора, представляют для регенерата большую опасность, чем регенерат для пазухи. Кроме того, мы не можем быть на сто процентов уверены в том, что во время синуслифтинга не произошло перфорации шнайдеровой мембраны, и инфекция из пазухи не попала в субантральное пространство.

    Кроме того, очень часто после операции синуслифтинга возникает гемосинус, т. е. скопление крови в просвете верхнечелюстной пазухи. Вкупе с развивающимся отёком слизистой оболочки гайморовой пазухи, в ней развиваются застойные явления, ухудшается вентиляция и эвакуация экссудата.

    В результате, создаются условия для размножения анаэробной флоры — этим объясняется неприятный запах из полости носа, сопровождающий реабилитационный период после операции синуслифтинга. И, если ничего не предпринимать, это состояние мгновенно превращается в верхнечелюстной синусит, что ставит под угрозу не только результат операции, но и здоровье пациента.

    Вместе с тем, при правильном ведении послеоперационного периода, синуслифтинг — одна из самых безопасных остеопластических операций с высокой степенью результативности. Это связано с тем, что графт находится в наиболее выгодном, с точки зрения теории остеопластики, положении, и миграция клеток в него происходит со всех сторон. Поэтому осложнения после операции синуслифтинга достаточно редки, связаны, в основном, с повреждением слизистой оболочки гайморовой пазухи и относительно легко лечатся.

    Итак, что делать, если вдруг через какое-то время после операции у пациента появляются симптомы верхнечелюстного синусита (гайморита)?

    Во-первых, не паниковать. Обострение гайморита — это не повод снова лезть в субантральное пространство, удалять графт, имплантаты и т. д.

    Во-вторых, если это обострение гайморита — нужно лечить гайморит. И в таких случаях лучше всего направить пациента к соответствующему специалисту — оториноларингологу (ЛОР). Другое дело, что найти адекватного и понимающего ЛОР-врача, не считающего синуслифтинг вселенским злом и порождением сатаны, довольно сложно даже в Москве. Еще меньше ринологов готовы нормально взаимодействовать со стоматологами и совместными усилиями лечить пациентов.

    В общих чертах, лечение гайморита (в т. ч. обострившегося после операции синуслифтинга) сводится к восстановлению и улучшению проходимости остеомиатального комплекса (область соустий между пазухами и полостью носа) с целью улучшения вентиляции и эвакуации отделяемого из околоносовых пазух.

        

    Для этого сочетают местные сосудосуживающие средства (капли для носа) с гормональными препаратами, снижающими отёк слизистой оболочки полости носа, промывают пазухи растворами антисептиков, иногда под давлением (с помощью специального катетера). В большинстве доступных мне публикаций говорится о неэффективности перорального применения антибиотиков при лечении обострения верхнечелюстного синусита, зато есть указания на хорошие результаты использования местных антибиотиков, вводимых в верхнечелюстную пазуху по катетеру или в виде капель.

    В дальнейшем, как правило, пациенту рекомендуется санация полости носа с расширением естественного назоантрального соустья.

    Заключение

    Ну вот, закончена еще одна большая статья, посвященная самой распространенной остеопластической операции в мире. Возможно, я всё еще не раскрыл всех нюансов её проведения, да и не расскажешь всего в одной статье. Но у нас есть замечательное и, кстати, бесплатное мероприятие — RegenerationDay, часть которого мы посвятим именно синуслифтингу. Приходите, будет интересно. Кроме того, я постараюсь ответить на ваши вопросы, которые наверняка возникнут после прочтения этой статьи.

    Также, уважаемые друзья, разрешите напомнить, что я не читаю лекций за деньги, не провожу платных вебинаров, не участвую более в конгрессах и прочих тусовках и не пишу заказных статей для других сайтов. Единственные мероприятия, где можно со мной пообщаться — это XiVEDAY и RegenerationDay, участие в которых доступно даже для студентов. Так, что приходите, я буду рад с вами познакомиться.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Ps. Если вы решили стырить эту статью, делайте это прилично — сохраните ссылки на первоисточник. Спасибо.

  • Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики.

    Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики.

    Поговорим об остеопластике. Или о «наращивании костной ткани», как её называют наши пациенты.

    И прежде, чем начнём разговор, я бы рекомендовал вам, уважаемые друзья, почитать вот это:

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Указанная статья понятным языком объясняет ПОЧЕМУ остеопластические манипуляции при остеопластике вообще возможны, почему в одних случаях всё получается очень легко, а в других — обречено на провал. Думаю, перечитать «Теорию» будет полезно не только докторам, но и пациентам, которым только предстоят подобные манипуляции. В конце концов, чем больше вы знаете о том, что и как вам делают, тем понятнее будут вам мотивы, действия, рекомендации и назначения вашего доктора. А, я напомню, что хороший результат лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. И зависит он от вашего взаимодоверия и взаимопонимания.

    Поскольку мой сайт не является каким-то специализированным профессиональным ресурсом, а информация на нём открыта для широкого круга читателей, в какой-то момент появилась проблема — ведь далеко не все могут адекватно воспринимать картинки с этапами хирургических операций, где много кровищи, гноищи и страшищи. Мой товарищ, Эдуард Валеев,  нашёл гениальное решение — все «кровавые» картинки обесцвечены и спрятаны в миниатюры. Поэтому не режут глаз, не призывают к суициду, не оскорбляют верующих и не травмируют неокрепшую детскую психику. Для специалистов и просто бесстрашных эти миниатюры остаются кликабельными — при необходимости, их можно раскрыть до полноценного изображения и рассмотреть в режиме слайд-шоу. И это, кстати, относится ко всем статьям на моём 2026.implant-in.com. Так, что  читайте, смотрите и, при необходимости, спрашивайте. Всегда рад помочь разобраться в теме не только пациентам, но и коллегам.

    Однако же, вернёмся к нашей теме, остеопластическим операциям.

    В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.

     

    И жил бы он, не тужил, пас бы овец и гонял бы деревенских девок, но нет же! Уильям стал монахом-францисканцем, учёным и философом, и, со временем, основателем целого направления в философии — номинализма. Данный термин мало, что говорит среднестатистическому обывателю, но Оккам гораздо больше известен сформулированным принципом:

    не следует множить сущее без необходимости

    известный как «Бритва Оккама», «принцип бережливости» или, более современно, «закон экономии». Еще это один из базисов методологического редукционизма, который, в общих чертах, можно сформулировать одной простой фразой:

    наиболее простое объяснение, как правило, является наиболее верным.

    Вот простой пример. Яблоко падает на голову Ньютону:

    Это можно объяснить по-разному: магией, Б-жьим промыслом, телекинезом, происками пришельцев и т. д. Выбрав подобную гипотезу, нам придётся объяснять, кто такие пришельцы, откуда они взялись и чем им не угодил Ньютон. Так, наша гипотеза может усложняться до маразма бесконечности, отнюдь не становясь более истинной.

    Есть другой вариант — объяснить падение яблока гравитацией, Законом Всемирного Тяготения. Таким образом, мы отсечем из наших рассуждений лишнее, сложное и частное — не нужно париться с поисками пришельцев и попытками понять их мотивацию. Это и есть Бритва Оккама, друзья —  мы начинаем поиски истины с максимально простой гипотезы, срезая ей весь бред и шелуху, усложняющую объяснение.

    Но, если мы говорим не о поиске истины, а о выборе метода лечения? К примеру, мы столкнулись с распространенной ситуацией:

      

    или вот:

    когда атрофия альвеолярного гребня препятствует установке правильных имплантатов в правильное положение (см. Рекомендации по установке имплантов. Часть V).

    Какие методы нам доступны и какой метод можно выбрать?

    И первое, что нужно знать о выборе метода лечения:

    не существует единственно верного плана лечения.

    То есть, «нарастить» костную ткань для правильной установки имплантата можно разными способами (подробности здесь и здесь). А иногда — вообще обойтись без всякого наращивания, установив импланты потоньше, покороче или побазальнее. У каждого из этих вариантов есть плюсы и минусы, об этом можно почитать здесь, здесь и здесь.

    Если же мы говорим об остеопластике, то, теоретически, мы можем восстановить костную ткань любым способом, благо их существует огромное количество:

    Более вдумчиво, мы будем выбирать между аутотрансплантацией крупных костных фрагментов:

          

          

    и направленной костной регенерацией, возможно с ксенотрансплантацией:

        

        

    Сравним методы АТККФ и НКР по особенностям и возможностям:

    Эффективность этих методов примерно одинакова. То есть, в данной клинической ситуации мы можем получить хороший результат, используя любой из методов остеопластики. При хорошем мануале хирурга, они сравнимы по технической сложности и трудоёмкости — в среднем, на подобную процедуру уходит 15-25 минут. Что касается осложнений… они бывают при любом методе, и вероятность их возникновения зависит, в первую очередь, от рукожопости и головожопости хирурга.

    Посмотрим еще раз на эту таблицу.

    Первое и самое очевидное — для аутотрансплантации нужна донорская зона. Это увеличивает масштаб хирургического вмешательства и повышает его травматичность:

          

    Второе, не менее очевидное — для направленной костной регенерации нужны биоматериалы. Это позволяет провести хирургическую операцию, так сказать, «малой кровью», однако довольно значительно увеличивает её стоимость:

      

    Фактически, мы с пациентом должны сделать выбор: при сопоставимых эффективности, сложности, риске осложнений и т. д., мы можем сделать операцию дешевле, но травматичнее, либо дороже, но менее травматично.

    Как-то так:

    Теперь возьмём клинический случай (нижняя челюсть, отсутствия 35, 36, 37 зубов, атрофия альвеолярного гребня по ширине):

        

    и рассмотрим его через парадигму методологического редукционизма. Или, если хотите, сквозь Бритву Оккама.

    Мы имеем относительно небольшой дефект, не позволяющий, однако, установить имплантаты правильного размера в правильное положение. И два варианта остеопластической операции, НКР и АТККФ.

    Первый вариант — это направленная костная регенерация (НКР) и её модификации. Этот метод относительно прост, но требует использования биоматериалов (барьерной мембраны и ксенографта). Кроме того, нам нужна аутокостная стружка, чтобы сделать микс с ксенографтом (почему это необходимо — смотрите тут).  То есть, рану всё равно придётся открывать достаточно широко. Ну и, наконец, при такой форме альвеолярного гребня одномоментная имплантацию будет представлять сложности — даже в плане подготовки лунок.

    Итого: метод менее травматичный, но более дорогой, одномоментная имплантация представляет технические сложности.

    Второй вариант — это пересадка костного фрагмента (костного блока) в область дефекта альвеолярного гребня. Методика не требует использования биоматериалов, но нуждается в донорском участке. Сам забор аутографта масштабнее и травматичнее, чем при НКР. Хорошо зафиксированный на принимающем ложе костный блок позволит нам без труда подготовить лунки и установить имплантаты правильного размера в правильное положение.

    Итого: значительно более дешевая методика при сопоставимой травматичности, позволяющая легко провести одномоментную имплантацию.

    Кроме всего вышесказанного можно добавить, что само положение дефекта упрощает АТККФ и снижает её травматичность, что при I-II биотипе по Миру НКР не так эффективна, как хотелось бы, и т. д. Но тут можно много спорить, лучше один раз показать:

    Забор костного фрагмента проводится с наружной косой линии с помощью ультразвукового пьезохирургического инструмента. Ничего сверхнового и супернеобычного тут нет, совершенно стандартная методика. С той лишь разницей, что молоток для этого используют только фашисты и только в гестапо использовать не нужно, всё делается усилием и ловкостью рук.

    Нюансы начинаются с обработки принимающего ложа. Да-да, уважаемые друзья,  одна из причин некроза блоков, их чрезмерной атрофии и прочих проблем — в отсутствии обработки принимающего ложа. Некоторые делают дырки, но правильнее и эффективнее поступить так:

    то есть, просто снять слой кортикальной пластинки с участка, к которому будет фиксироваться костный блок. Почему? Читайте здесь>>.

    Вторая особенность — мы не адаптируем и не обрабатываем костный блок invitro, а фиксируем его так, как есть:

      

    после чего обрабатываем — доводим до окончательной формы альвеолярного гребня:

    Далее, можем приступить к установке имплантатов. Разумеется. по хирургическому шаблону:

          

    Последняя картинка даёт представление о том, какой объем костной ткани мы «нарастили».

    Поскольку принимающее ложе и аутокостный блок конгруэнтны, мы можем отказаться от использования барьерной мембраны. Она не нужна.

    Осталось только наложить швы:

      

    и подождать 3-4 месяца до интеграции имплантов.

    Посмотрим на результат:

      

    особенно на то, что внутри:

      

    Обратите внимание, что между пересаженным костным блоком и принимающим ложем нет чёткой границы, а сам регенерат по цвету и структура, практически, не отличается от альвеолярного гребня. Это как раз то, что я называю хорошим результатом остеопластической операции. Нам останется только сформировать десну и установить коронки на интегрированные имплантаты.

    Но, насколько долговечен подобный результат остеопластики? Посмотрим на КЛКТ через 18 месяцев:

        

    или

      

    Как видите, даже структурно регенерат не отличается от подлежащего альвеолярного гребня, хотя заметен на снимке своей неестественной формой. Это говорит о том, что результат остеопластической операции стабилен, и мы можем быть спокойны за дальнейшую судьбу имплантов.

    Где ложка дёгтя?

    Конечно, она есть. Тот же принцип медицинской целесообразности и бритва Оккама поясняют нам, почему на верхней челюсти АТККФ используется реже, а при синуслифтинге не используется вообще — за очень-очень редким исключением:

        
        

    Просто такие операции получаются сложнее: нужен донорский участок (верхней челюсти таковых не так много), из-за этого нарушается «принцип одной раны» (основная операция и забор аутографта проводятся через один разрез).

    При синуслифтинге мы, в любом случае, используем ТОЛЬКО биоматериалы — так, что дополнительная остеопластика, по сути, ничего не меняет — себестоимость вмешательства остаётся, практически, такой же. Следовательно, есть ли смысл при небольших дефектах заморачиваться и усложнять операцию? Конечно, смысла нет.

    Заключение.

    Уважаемые друзья, хирургия — это очень мощное колдунство, самая рациональная из медицинских специальностей. Как нигде, в ней реализуется принцип медицинской целесообразности и, по идее, должен присутствовать здравый редукционизм.

    «НЕ УСЛОЖНЯЙ» — вот эта мысль должна постоянно крутиться у хирурга в голове, как песня на автоповторе. Ибо усложнить что-либо очень просто — любую простецкую манипуляцию затруднить до абсурда. А вот сделать что-то сложное простым и легким — вот тут уж надо серьезно постараться.

    Выбирая метод лечения для конкретной клинической ситуации и конкретного пациента, рассматривайте их в порядке от простого к сложному, от более дешёвого к более дорогому, от менее травматичного к полному хардкору.

    Тогда, глядишь — и никакого хардкора не будет.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Простой синуслифтинг. Часть II

    Простой синуслифтинг. Часть II

    Это продолжение большой и интересной статьи, посвященной синуслифтингу. Начало здесь>>, именно с него рекомендую и начать.

    Напомню, что статья предназначена для врачей, и суть в ней идёт о том, как сделать синуслифтинг быстро и легко, с хорошим результатом и минимальными рисками.

    Помнится, остановились мы на процедуре создания субантрального пространства. Для этого нужны инструменты. Специальные инструменты.

    Как я уже писал выше, можно купить готовый набор для синуслифтинга (тот же Frios Sinus Set или Dentium DASK), но лучше подобрать инструменты конкретно под себя.

    Например, я левша. И давно заметил, что для левой и правой сторон зубного ряда использую разные инструменты. Вот мой набор для левой стороны, где все кюреты, по сути, прямые:

    А вот мой набор для правой стороны. Тут все кюреты угловые:

    Конечно, такое деление не абсолютное, иногда приходится использовать прямые кюреты для правой, а изогнутые — для левой стороны, но суть этих фотографий в том, что набор инструментов для синуслифтинга должен комплектоваться и быть, в первую очередь, удобным для доктора. И, кстати, должен заметить, что при правильно сделанном доступе, к инструментам можно вообще не придираться. Так, при максимально низком расположении апертуры доступа, синуслифтинг можно сделать даже гладилкой, если других инструментов под рукой не оказалось.

    В общих чертах, форма рабочей части инструмента определяет его назначение и порядок использования. Кюреты с небольшой по размеру рабочей частью должны иметь острый край — ими обычно начинают сепарацию (отслойку) слизистой оболочки верхнечелюстного синуса):

    Большие по размеру кюреты, наоборот, имеют сглаженные грани — ими, непосредственно, проводится поднятие слизистой, либо сепарацию в наиболее удаленных участках.

    Процедура сепарации и поднятия слизистой оболочки требует особой деликатности, так как даже в простых случаях легко сделать перфорацию и осложнить себе дальнейшую работу.

    При необходимости, параллельно с сепарацией, можно расширять апертуру доступа, чтобы улучшить или изменить угол обзора. Это приходится делать, к примеру, при появлении перфорации:

              

    Далее, нужно очень аккуратно отделить слизистую оболочку от стенки кости. Важное правило:

    кюрета должна всегда опираться на костную ткань, скользить по ней, практически не отрываясь.

    по мере удаления от окна, кюреты меняются на большие по размеру и менее агрессивные, но правила работы остаются прежними — ни в коем случае нельзя упирать кюрету непосредственно в слизистую оболочку:

    Иначе можно сделать дыру в просвет пазухи и даже этого не заметить.

    Кстати… если вдруг во время создания доступа или сепарации слизистой произошла перфорация — что делать?

    Первое правило — не паниковать.

    Второе правило — не паниковать.

    На самом деле, ничего страшного не произошло, даже у хороших и очень крутых докторов такое случается, причём достаточно часто.

    Дальнейшая работа с перфорациями описана здесь>>. Позволю себе напомнить.

    Как правило, перфорация происходит не по центру, а где-то сбоку, у края апертуры (как в случае выше):

    Действие #1. Расширьте доступ вокруг перфорации так, чтобы она оказалась в центре, а по её периметру была легко сепарируемая слизистая оболочка. Если для этого нужно расширить доступ — расширяйте.

    Действие #2. После действия #1 перфорация должна быть выведена в центр, по её периметру должна быть нормальная и легко мобилизируемая слизистая оболочка гайморовой пазухи. Далее, вы просто продолжаете сепарировать шнайдерову мембрану движениями к дырка (а не от неё) и, по мере ослабления натяжения, скорее всего, перфорация закроется самостоятельно. Как  и почему это происходит, хорошо описано здесь>>

    Действие #3. Если она не закрылась — для её устранения можно использовать:

    а) барьерную мембрану — классика жанра, но не совсем верная с биологической точки зрения, имхо.

    б) коллагеновую матрицу — совсем не классика, но более верное решение. Почему — читайте здесь>>

    в) костным фрагментом, оставшимся при создании доступа. Ну, или выделить костный фрагмент где-то еще, подальше от доступа.

    г) если ничего этого нет (или нет возможности использовать биоматериалы), можно взять ССТ с нёба или бугра и использовать его как мембрану:

    д) есть некоторые гении, которые предлагают перфорации ушивать. Это, конечно, возможно, да и выглядит круто, однако, зачем? Если есть другие, более простые решения.

    В общем, перфорация — это не проблема, если она замечена и устранена. Гораздо хуже, если оказалась незамеченной или проигнорированной — вот почему при синуслифтинге очень важен хороший обзор. И вот почему я делаю относительно большие доступы неправильной формы.

    Где предел размера перфорации? Когда становится понятно, что ничего не получилось и операцию придётся завершить?

    Нет такого предела. Даже в таких случаях:

      

    когда от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, фактически, вообще ничего не остаётся, мы можем провести синуслифтинг и остеопластику:

              

    Но не забывайте трезво оценивать риски и, в первую очередь, думать о пациенте, а не о его деньгах. В общем, если не уверены, что справитесь — тормозите операцию.

    Шипы, септы и перегородки.

    Другая проблема, которая может возникнуть при сепарации шнайдеровой мембраны — это сложный рельеф альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса. Редко, но в пазухе встречаются костные шипы и выросты, а иногда и целые перегородки, делящие пазуху на несколько частей.

      

    Как быть в таких случаях?

    Обходить их, пытаться отсепарировать и т. д. довольно сложно. Да и не нужно этого делать. Самый простой способ — просто отделить перегородку или шип от дна гайморовой пазухи с помощью ультразвука и поднять наверх вместе со слизистой оболочкой:

    Спайки и срастания с прикорневыми гранулёмами и кистами зубов.

    Длительно существующий воспалительный процесс в области корней зубов верхней челюсти нередко провоцирует реактивные изменения в слизистой оболочке гайморовой пазухи: она утолщается и, иногда, образует срастается с прикорневым воспалительным очагом. При этом, зуб может быть уже удален, околокорневая киста вылечена, но спайки остаются. И они могут представлять проблемы при сепарации. Какой выход?

    Не парьтесь! Просто отделите спайку с фрагментом подлежащей кости и уведите её наверх. По такому же принципу, как с шипами и перегородками.

    Вообще, не нужно упорото что-то ковырять в надежде, что это отковыряется. Отвлекитесь на 15 секунд, отведите глаза от операционной раны и подумайте, есть ли какие-то еще решения? Могу вас точно заверить — они есть всегда!

    Инородные тела в верхнечелюстной пазухе (пломбировочный материал, фрагмент зуба и т. д.)

    Это не проблема. Отсепарируйте слизистую оболочку, в центре её сделайте намеренную перфорацию нужного размера. С помощью кюретки (а не пинцета) найдите инородное тело, аккуратно подведите его к краю перфорации. Как только вы его увидите — захватите пинцетом или зажимом. Всё на этом. Как-то специально ушивать сделанную вами перфорацию не обязательно (если она не получилась очень уж большой), можно просто свести её края и закрыть барьерной мембраной.

                

    Кисты верхнечелюстной пазухи

    Еще проще. Перед началом сепарации, с помощью шприца откачайте содержимое кисты. Затем продолжайте работу, как при обычном синуслифтинге.

    Вот так, уважаемые друзья, проходит сам этап синуслифтинга — создание субантральной полости и подготовка её к заполнению графтом. В среднем, при должных хирургических навыках, он занимает 15-25 минут и, по сути. является самым длительным и сложным этапом всей хирургической операции.

    Ну и, самое главное правило, касающееся не только синуслифтинга, но и любой другой хирургической операции:

    не усложняйте. ибо простое решение, как правило, самое верное.

    Гуглите бритву Оккама по этому поводу.

    Подготовка графта

    Если биоматериал, который вы планируете использовать при синуслифтинге, уже упакован в аппликатор и готов к использованию (двухфазный), то нет ничего проще — засунули канюлю в субантральное пространство — и всё на этом:

          

    Но, чаще мы имеем дело с сухим графтом в банке или аппликаторе, который необходимо подготовить к использованию. И тут есть несколько рекомендаций.

    1. Напомню, что синуслифтинг — это, пожалуй, единственная операция, где можно использовать графт в чистом виде, без добавления аутокостной стружки, факторов роста и ГМО. Почему — ответ здесь>>, рекомендую заново повторить теорию остеопластики. Поэтому не нужно извращаться — делайте, как проще. Ибо сделать сложное простым гораздо сложнее, чем усложнить что-то изначально простое. Хрен знает, что сказал, ну да ладно.

    2. Вскрывайте упаковку с биоматериалом только после того, как убедитесь, что субантральная полость подготовлена правильно. Признаться, я не совсем понимаю чудаков, выкладывающих открытые упаковки с графтом (или имплантами) на операционный стол до начала вмешательства. Для чего, блин? Чтобы солиднее смотрелось? А если вдруг операция закончится не так, как вы планировали? Куда всё это девать?

    3. Никогда не перемалывайте графт, не перетирайте его, старайтесь сохранить его консистенцию. Если производитель запланировал крупные пористые гранулы — пусть они остаются крупными пористыми гранулами. Стопудово, вы не умнее того, кто этот графт придумал.

    4. Никогда-никогда нельзя использовать графт сухим. Даже если он супергидрофильный.

    5. Гидрофильный графт можно смачивать всем, чем угодно. Некоторые чудаки специально заранее забирают кровь из вены, раны и других кровоточащих мест, особенно у женщин:

    А смысл? Стенки субантральной полости кровоточат, и биоматериал, в силу гидрофильности, быстро пропитывается кровью, замещающей физраствор, дистиллированную воду, компот, сопли и т. д. Например, в данном случае графт (Bio-Oss Pen L 0.5g) был предварительно смочен дистиллированной водой еще в аппликаторе. Через минуту он пропитывается кровью — это видно на последней фотографии:

        

    По этой же причине бесполезно смачивать графт раствором антибиотика (некоторые до сих пор любят Линкомицин), гораздо правильнее делать так, как написано в следующем пункте.

    6. Ценность и важность антибактериальной профилактики никто не отменял. Но как это сделать, с учётом предыдущего пункта? Очень просто. Возьмите антибактериальный препарат в порошке (я, к примеру, часто использую Цефазолин):

      

    Отжав из графта лишнюю жидкость, добавьте порошок антибиотика, перемешайте. Последний будет медленно растворяться и не вымоется кровью после того, как вы закроете и герметизируете субантральную полость. С февраля по июль 2017 года мы провели исследование подобного подхода к антибактериальной профилактике, чуть позже опубликую результаты. Но, в общих чертах, уже сейчас могу сказать, что метод показал свою эффективность.

    После того, как графт готов к использованию, можно приступить к заполнению субантральной полости.

    Заполнение графтом субантральной полости.

    Как правило, субантральная полость делается больше, чем нужно, с небольшим запасом. И, естественно, вмещает больше графта, чем необходимо для установки конкретного количества имплантов.

    Отсюда — совершенно дикие объемы биоматериалов, уходящих на операцию синуслифтинга для установки одного-двух имплантов. Известный мне рекорд — 4 грамма Bio-Oss L, что примерно равно 6 куб. см (такого объема хватает на двухсторонний синуслифтинг при широкой верхнечелюстной пазухе. Вспомните формулу для расчёта объема графта для конкретной клинической ситуации.

    С другой стороны, уложить, локализовать и удержать графт точно в определенном месте бывает не так уж и легко, ибо постепенно, после операции, он «растекается» и регенерат меняет свою форму. Как результат. после периода интеграции (примерно 3-4 месяца) мы получаем вовсе не тот результат, на который рассчитывали.

    Что делать в таких случаях?

    Решение, опять же, очень простое. Дабы локализовать графт в одном месте, я давно использую коллагеновую губку. Примерно вот таким образом:

              

    Ну, судите сами, есть ли смысл тратить дорогостоящий графт на заполнение области скулового отростка, бугра верхней челюсти и т. д.?

    использование биоматериалов должно быть рациональным и обоснованным. не нужно заполнять графтом или закрывать мембраной каждую дырку.
    Графт укладывается порционно (если это гранулы, чипсы и т. д.), затем распределяется с помощью кюреты. Очень удобно использовать для этого аппликаторы. Еще лучше, когда биоматериал заранее упакован в аппликатор еще на заводе.

    Графт из банки или чашки переносится в субантральную полость кюретами или специальной ложкой, в зависимости от консистенции. Опять же, лучше делать это маленькими порциями, равномерно распределяя в нужных местах.

    Ни в коем случае нельзя утрамбовывать биоматериал в субантральном пространстве или запихивать его туда под давлением! Во-первых, в таких случаях он слёживается и, следовательно в него не прорастает костная ткань. Во-вторых, давлением легко сделать перфорацию шнайдеровой мембраны, естественно, незамеченную.

    Если вы планировали делать синуслифтинг без установки имплантатов, отдельным этапом, то на этом, по сути, операция синуслифтинга почти заканчивается:

          

    субантральная полость закрывается каким-либо способом, рана ушивается.

    Однако, если вы планировали еще и установить имплантаты, то для вас — следующий раздел.

    Установка имплантатов.

    Вообще, про установку имплантатов можно почитать здесь>>. Очень рекомендую.

    Первое, что нужно помнить — это то, что сами имплантаты тоже имеют некий объем.

    Второе, что нужно помнить — всё в этом мире имеет объем, что многие имплантаты являются «саморезами» и имеют достаточно агрессивную апикальную часть, которая, если вдруг зацепит шнайдерову мембрану, может легко её разорвать и намотать. И с этим нужно что-то делать.

    Третье, что нужно помнить — графт имеет свойство размываться, вымываться и смещаться во время подготовки лунки под имплантат. Что, как понимаете, не очень хорошо.

    Начнём с последнего.

    Подготовку лунки под имплантат делаем ДО заполнения субантрального пространства графтом, а не ПОСЛЕ этого.

      

    Слизистую оболочку гайморовой пазухи поднимаем, в среднем, на 30% выше предполагаемой длины субантральной части имплантата:

     

    Это важно еще и потому, что, каким бы «волшебным» ни был бы наш биоматериал, он всё равно перераспределяется и даёт усадку в процессе интеграции.

    Чтобы не зацепить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, изолируйте её с помощью коллагеновой губки. Последняя, кстати, самый нужный расходник при операции синуслифтинга. Иногда её нужно много:

      

    После того, как лунки под имплантаты готовы, частично заполните субантральное пространство графтом. Особое внимание уделите участкам, остающимся за имплантатами:

          

    Установите импланты:

      

    После чего, заполните субантральную полость до запланированного объёма:

    Закрытие и герметизация субантральной полости

    Если Вы подумали об этом заранее, использовали ультразвук и сохранили получившийся при создании доступа костный фрагмент, то нет ничего проще — просто верните его на место. Если он, вдруг, проваливается (такое бывает при тонких стенках верхней челюсти), его можно перевернуть или уложить так, чтобы перекрыть края апертуры. Некоторые деятели пытаются его пришить-привинтить-приколоть, но… к чему весь этот геморрой, если есть решения проще?

    Другое дело, если костный фрагмент уже был использован по назначению, либо доступ создавался каким-либо другим способом, без получения костного фрагмента. Решений несколько, подход зависит от размера и площади апертуры доступа.

    — если апертура меньше 0.6 кв. см (примерно 8х7 мм), то её можно ничем не закрывать. Почему — спросите у ЛОР-врачей, оставляющих трехсантиметровые дыры после радикальной гайморотомии.

    — апертуры до 1-1.5 кв. см (10х15 мм) легко закрываются «подручными» материалами — это может быть свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) или костный фрамент, взятый из скулового отростка или бугра верхней челюсти. Смысла использовать дорогостоящую барьерную мембрану в таких случаях нет.

    — апертуры большего размера (от 1,5 кв. см) лучше закрывать по всем канонам остеопластики — барьерной мембраной. Если того требует ситуация — с фиксацией пинами.

    Хотя, я повторюсь, каких-то строгих правил здесь нет. Если у вашего пациента куры денег не клюют, и вам наплевать на мои слова о рациональности применения биоматериалов, вы можете закрывать барьерной мембраной апертуру любого размера. И наоборот, если вы и ваш пациент ограничены в средствах, то можно обойтись вообще без биоматериалов. Я, кстати, неоднократно показывал это на семинаре regenerationday.

    Теперь можно приступить к ушиванию операционной раны.

    Ушивание операционной раны.

    Синуслифтинг в классическом его варианте не предполагает изменения формы и объема альвеолярного гребня (в отличие от любой другой остеопластической операции. Поэтому в рассечении периоста и мобилизации краёв раны нет необходимости.

    Для ушивания раны я рекомендую использовать нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Впрочем, как всегда, это наилучший выбор для операций, где необходимо предсказуемое и контролируемое поведение швов с минимальными гигиеническими проблемами. Да, монофиламенты, особенно полипропиленовые (Резолон, Пролен и т. д.) бывают «колючими», но в этом случае можно просто оплавить усики лигатур.

    Не случится ничего страшного, если вы вдруг используете резорбируемый плетеный материал (Викрил или PGA), пусть даже это будет кетгут — неважно. Важно то, как вы накладываете швы. И то, насколько удобно пациенту, в дальнейшем, ухаживать за послеоперационной раной.

    Продолжение следует>>

    В следующей части мы поговорим о контроле за результатом операции, реабилитационном периоде, профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода. Наверное, это будет самая важная часть всей статьи. Не переключайтесь!

  • Простой синуслифтинг. Часть I.

    Простой синуслифтинг. Часть I.

    Уважаемые друзья, прежде, чем мы приступим к обсуждению сегодняшней темы, я рекомендую вам прочитать несколько вводных статей:

    — Факторы успеха остеопластических операций — цикл из пяти статей: Фактор I, Фактор II, Фактор III, Фактор IV, Фактор V.

    — Теория остеопластики — основа основ.

    ну и, конечно же, старую статью, посвященную синуслифтингу:

    — Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости.

    Кстати, эту статью я написал три с половиной года назад и, перечитав её недавно, понял, что неплохо было бы её дополнить новыми секретами, нюансами и тонкостями. В конце концов, все мы растём и развиваемся, меняются наши взгляды, отношение, растут наш опыт, квалификация и другие части тела. Ну и, только мудаки не меняют своего мнения, поэтому пора бы это мнение обновить.

    Итак, наша сегодняшняя тема:

    как просто и легко сделать синуслифтинг, не мучить своих пациентов и не превращать его в сложную двухчасовую операцию с неизвестным исходом?

    Изначально, как и в прошлый раз, я хотел уложить всю информацию в одну статью. Однако, тема оказалась настолько объёмной, что пришлось разбить её на части. Более того, я даже не уверен, сколько частей, в итоге, получится — две, три или четыре. Таки да, я еще тот маньяк и графоман, но что поделать — синуслифтинг является самой распространенной остеопластической операцией, писать про него можно очень много.

    Что это такое?

    Еще раз покажу вам картинку с классификацией существующих остеопластических операций. Она наглядно отражает место синуслифтинга в современной остеопластической хирургии:

    Обратите внимание, что «закрытый» синуслифтинг относится к категории модификаций и подкатегории остеотомий и, по сути, является горизонтальной остеотомией, в то время, как «открытый» синуслифтинг — это безкаркасная методика направленной костной регенерации, сопровождаемая ксенотрансплантацией (как любят говорить пациенты, «подсадкой костного материала»). Иногда при «закрытом» (или крестальном, или вертикальном) синуслифтинге также используют биоматериалы, но я настоятельно рекомендую этого не делать по ряду причин (читать тут). Обсудим эти причины чуть позже.

    Другими словами, уважаемые друзья, всякая субантральная аугментация (правильное название этой операции) есть остеопластика, но не каждая остеопластика есть синуслифтинг. А это значит, что биологические процессы, происходящие во время и после операции синуслифтинга точно такие же, как и при любых других видах остеопластических вмешательств. Подробнее об этом можно почитать здесь.

    Суть этого вмешательства — увеличение расстояния между вершиной альвеолярного гребня (точка А) и дном гайморовой пазухи (точка Б). И всё на этом. Никаких других целей операция синуслифтинга не преследует, её задача также типична для остеопластики — воссоздать вокруг имплантата достаточный для его долгосрочной стабильности объём костной ткани.

    Это, кстати, значит, что в пограничных случаях (например, при расстоянии АБ=8 мм и длине имплантата 9 мм) мы можем вполне себе обойтись без синуслифтинга, поскольку попадание верхушки имплантата в просвет верхнечелюстного синуса на 1-1,5 мм не несёт в себе каких-либо рисков. Более того, если мы с вами сделаем и изучим КЛКТ пациентов с имплантатами и т . н. «закрытым» синуслифтингом, проведенным 5-6 лет назад, то увидим, что в половине случаев верхушки имплантов так или иначе выходят в просвет гайморовой пазухи:

    Другими словами, не парьтесь. Риск от операции синуслифтинга, даже закрытого, выше, чем вероятность осложнений от попадания двух витков имплантата в просвет верхнечелюстной полости. Не усложняйте жизнь себе и вашим пациентам — если расстояние до дна пазухи меньше желаемой длины имплантата на 1 мм — просто ставьте имплантат. И все будут счастливы.

    Другое дело, когда синуслифтинг нам действительно нужен. Далее, мы будем рассматривать именно такие ситуации.

    С имплантами или без?

    В 2006 году, когда я только-только начинал заниматься имплантологией, мне в голову кем-то (не очень умным, видимо) были вбиты жесткие критерии:

    — если расстояние АБ 6 мм и больше — синуслифтинг проводится одновременно с имплантацией.

    — если расстояние АБ меньше 6 мм — синуслифтинг делается отдельной процедурой.

    Откуда это взялось, кто это вообще придумал и почему это оказалось у меня в голове — сказать сложно. Некоторое время мы действительно работали по этим правилам. Однако, времена изменились, и такой подход уже сложно назвать адекватным.

    Например, мы планируем установить имплантат длиной 8 мм, т. е. дно верхнечелюстной пазухи необходимо приподнять всего на 2 мм. Значит ли это, что синуслифтинг нужно делать отдельной процедурой? Вовсе нет!

    Поэтому, по мере накопления опыта, выяснилось, что не всё тут так однозначно, единственным критерием выбора, с имплантатами или без, является возможность стабилизации импланта в существующем объеме костной ткани. То есть, если после правильной подготовки лунки имплантат удерживается в 1-2 мм костной ткани, то какие могут быть препятствия для установки имплантата одновременно с синуслифтингом?

    А вообще, от чего зависит стабилизация имплантата в существующем объеме костной ткани? Правильно, от двух составляющих:

    — макродизайна самого имплантата

    — хирургического протокола.

    Впрочем, я об этом уже писал здесь>> и здесь>>, рекомендую почитать.

    Вот пример. В нашей клинике мы используем три имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants: XiVE, Ankylos и Astratech. Они существенно различаются по макродизайну. Более того, в отличие от субгингивальных XiVE и Astratech, Ankylos — это субкрестальная система, предполагающая погружение платформы ниже уровня альвеолярного гребня.

    Это значит, что использовать  имплантаты Ankylos при расстоянии до дна синуса менее 2 мм будет проблематично (но возможно, см. клинический пример). Там, конечно, есть специальные заглушки и всё такое… но, к чему этот геморрой?

           

    Импланты Astratech Osseospeed TX, имеющие расширяющуюся пришеечную часть (4,5 и 5.0 мм) также использовать в таких условиях (1-2 мм до дна) сложновато. И дело тут уже не в имплантате, а в хирургическом протоколе — чуть перекрутил кортикальной фрезой, и имплант проваливается в пазуху

      

    Как вариант, можно сделать недопреп, но к чему все эти сложности?

            

    Зато в таких условиях отлично стабилизируется XiVE и, внезапно, Nobel Replace, еще внезапнее — Dentium (последние два мы не используем в практике):

          

    Поэтому, если на практике встаёт вопрос о синуслифтинге и имплантации при незначительных (менее 2 мм) расстояниях до дна верхнечелюстного синуса, возможность стабилизации является одним из факторов выбора имплантационной системы для конкретного клинического случая. Учитывайте это, планируя лечение пациента.

    Теперь резюмируем это более компактно:

    решение о проведении имплантации одновременно с синуслифтингом принимается, исходя из возможности стабилизации имплантата в существующем объеме костной ткани. А это, в свою очередь, зависит от макродизайна импланта и хирургического протокола при его установке.

    и продолжим.

    Биоматериалы, искусственная кость и костный порошок.

    Сегодняшний стоматологический рынок предлагает такой ассортимент биоматериалов, что из них легко можно собрать Франкенштейна. Тем не менее, как среди стоматологов, так и среди производителей ведутся ожесточённые дебаты с поливанием друг друга говном о том, какой графт (это правильное название костнозамещающих материалов) кошернее использовать при синуслифтинге, и почему в одних случаях мы получаем вот такую костищу, а в других — только воздух и гноищу.

    Давайте задумаемся, какие свойства биоматериала важны, если мы используем его при синуслифтинге?

    1. Форм-фактор. Иными словами то, как выглядит графт, в какой форме он выпускается. Современные остеопластические материалы могут быть в виде крупных блоков, гранул, чипсов, порошка, суспензии, геля и т. д. Кроме того, те же гранулы упаковываются по-разному — в специальные аппликаторы или просто стеклянные флаконы. Например, тот же Bio-Oss, наиболее известный графт компании Geistlich может выглядеть и паковаться по-разному:

      

    Почему это важно? Форм-фактор определяет удобство использования биоматериала. Например, крупный ксеноблок перед использованием нужно, как минимум, адаптировать, а иногда и размолоть в порошок, чтобы поместить на принимающее ложе. Упаковывать графт в субантральное пространство удобнее через специальный аппликатор, а не ложкой из банки. Причём, я должен заметить, мы выбираем форм-фактор в зависимости от типа остеопластической операции, даже если работаем с материалом одного производителя.

    2. Физические свойства. Да, да, не ослышались. Гидрофильность, плотность, твердость, прочность на излом, температура горения — даже схожие по происхождению графты могут сильно отличаться по физическим свойствам. Именно на физике строятся свойства биологические, о которых речь пойдёт чуть позже.

    Почему это важно? Разобрать физические свойства графтов проще на примере гидрофильности. Напомню, что жидкость, в целом, и кровь, в частности — главные транспортные среды нашего организма. Именно в жидкостях происходит миграция и адгезия клеток, перемещение питательных и биологически активных веществ, гормонов, факторов роста и т. д. И, если графт не обладает достаточной гидрофильностью, то клетки в него не мигрируют, он не прорастает костной тканью и остаётся существовать «сам по себе». Эффективность такого графта будет нулевая.

    Плотность графта — еще одно важное физическое свойство, имеющее, однако, больше экономическое обоснование. Обычно производители фасуют биоматериалы в упаковки, указывая массу или объём:

    Обращайте внимание именно на массу графта (может быть написана мелким шрифтом), ибо объём легко изменить, просто сжав материал. Естественно, чем крупнее гранулы, тем больше будет объём материала при той же массе. И, если учесть, что при синуслифтинге нам нужно заполнять большие объёмы, то экономически целесообразнее использовать крупные гранулы. Кстати, на то есть еще одна причина.

    Я напомню, что графт сам по себе не превращается в костную ткань, а служит лишь «заполнителем» пустого места. Каркасом для роста кости, если хотите. В этом самом каркасе должно быть пространство для миграции клеток и, собственно, прорастания костной ткани. Если графт представляет из себя порошок высокой плотности, он тупо слёживается, впоследствии инкапсулируется и, как результат, не интегрируется в костную ткань. К слову сказать, по этой же причине нельзя утрамбовывать графт при укладке «штобы был плотнее«.

     

    Например, на фотографиях выше, мы использовали Bio-Oss S 0.5g (слева), и Bio-Oss L 0.5g (справа). При одинаковой массе, крупными гранулами (справа) нам удалось заполнить больший объём. Кроме того, там осталось больше пространства для миграции клеток и роста костной ткани.

    В этом же ключе следует рассмотреть удельную площадь поверхности графта, хотя это не физическое свойство. Чем она больше — тем больше клеток он может на себе адсорбировать, тем больше пространства будет для роста костной ткани, тем лучше графт интегрируется в структуру формирующейся костной мозоли.

    3. Биологические свойства. К ним можно отнести скорость резорбции, биодеградацию или усадку графта в процессе интеграции.

    Большинство вменяемых производителей биоматериалов делают неорганические графты, пусть и различающиеся по происхождению (аллографты, ксенографты, синтетика). Т. е., в них нет органических молекул, волокон или чего-то там еще. Тот же Bio-Oss, хоть и делается из коровы натуральной костной ткани, органики в себе не содержит и этим объясняются его устойчивость к резорбции и минимальная усадка (менее 5%).

    Включение в графт коллагена некоторые производители объясняют тем, что «таким образом, достигается соответствие естественному составу натуральной кости», однако, давайте включим мозг и подумаем, что потом с этим коллагеном происходит? В принципе, даже мозг включать не надо — достаточно посмотреть на поведение коллагеновых мембран, — любая органика в графте со временем резорбируется. Это значит, что если в используемом вами биоматериале было 20% коллагена — в итоге, вы потеряете объём на эти самые 20%. Если будет 30% коллагена — тогда из объёма графта тоже можно минусовать 30%. Устойчивой к резорбции является лишь неорганический компонент графта и, следовательно, чем его больше — тем лучше.

    Когда я только изучал остеопластические операции, нам говорили, что любой графт «постепенно рассасывается, замещаясь костной тканью». Фигушки! Существует масса исследований, показывающих, что биоматериал встраивается в структуру костной мозоли и остаётся почти в неизменном виде на протяжение многих лет. И это выглядит более правдоподобно, ибо неорганические частички графта ведут себя как маленькие имплантики — если бы они постепенно резорбировались, мы бы теряли регенерат в гораздо больших объёмах, нежели наблюдаем в практике.

    Кстати, резорбция — это одна из причин, почему при проведении синуслифтинга в графт не рекомендуется добавлять аутокостную стружку и, тем более — использовать аутокостную стружку в качестве заполнителя субантрального пространства. Последняя, по данным ряда авторов, имеет достаточно высокую (30-70%, по данным разных авторов) потерю при резорбции, а это значит, что создать надёжный и зафиксированный объём кости при синуслифтинге, используя аутокость (в виде стружки), практически невозможно. Добавляя аутокостную стружку в графт, например в пропорции 50/50, мы рискуем потерять в результате резорбции 30% объёма. При этом, «чистый» неорганический графт при правильно проведенной операции теряет меньше 7% объёма, что в четыре раза меньше. Ну и, аутокостную стружку нужно где-то еще взять, что увеличивает сложность и травматичность хирургической операции.

    Итак, выбирая биоматериал для использования при синуслифтинге, обращайте внимание на

форм-фактор (то, как он выглядит и в какой упаковке находится)

физические свойства (гидрофильность и плотность, в первую очередь), 

биологические свойства (а именно - на содержание в нём органических волокон).

    Всякие истории, типа «лучше приживается», «кость получается лучше», «меньше осложнений»  и т. д., относятся к рекламным байкам, ибо мы с вами знаем, что успех любой хирургической операции зависит от наших рукожопости и вменяемости того, насколько мы понимаем, почему, как и что делаем. Другими словами, хирург должен помнить, что его «золотые руки» должны, как минимум, управляться золотой головой, а не рекламными брошюрами и продажными лекторами, вроде меня.

    Предоперационной обследование и планирование операции

    В своё время я пересчитал, что при установке имплантатов в боковой участок верхней челюсти, синуслифтинг требуется в почти в 92% случаев. Причём, это не зависит от сроков потери зубов и атрофии альвеолярного гребня, ибо размер верхнечелюстной пазухи — индивидуальный антропометрический параметр. Такой же, как цвет глаз или волос, размер стопы или расстояние от кончика носа до мочки уха. То есть, необходимость синуслифтинга мы можем определить с высокой степенью достоверности еще до того, как человек остался без зубов. Для этого просто нужно знать закономерности и характер атрофии альвеолярного гребня после удаления зуба:

    Что это значит? То, что если до удаления расстояние от пика межкорневой перегородки было, допустим, 6 мм, то после удаления зуба, в лучшем случае, так всё и останется. Ждать три, четыре или двенадцать месяцев в надежде, что «нарастёт кость» бесполезно, за этот срок степень атрофии только увеличится:

    Поэтому после удаления зуба мы ждём, в общей сложности, около 4-8 недель, затем приступаем к имплантологическому лечению. Хотя, иногда бывают ситуации, когда мы делаем синуслифтинг одномоментно с удалением зуба, а сам имплантат ставим попозже:

          

          

    через 4 месяца:

        

        

    Обязательным обследованием для планирования операции синуслифтинга является компьютерная томография (КЛКТ). В верхнечелюстной пазухе могут быть перегородки и карманы, на обычном панорамном снимке увидеть их сложно. Также КЛКТ даёт возможность измерить расстояние  АБ (с этого мы с вами начинали статью):

    и рассчитать примерное количество биоматериала, требующееся для заполнения субантрального пространства. И, если представить основные параметры дна верхнечелюстной пазухи как трапецию, то объем графта можно рассчитать по формуле:

    Например, если нам необходимо поднять дно верхнечелюстного синуса на 10 мм в пределах одного зуба при ширине дна в 6 мм и ширине верхнечелюстной пазухи 15 мм, то для заполнения такого объёма нам потребуется, приблизительно 1050 куб мм (1,05 куб см.) графта. В пересчете на массу, Geistlich Bio-Oss L мы получим 0,33g — одной стандартной упаковки 0.5g более, чем достаточно.

    Разумеется, это очень приблизительные расчёты, они не учитывают рельеф дна, объем части имплантата, выходящей в субантральное пространство. Но они, по крайней мере, дают представление о том, что не нужно заталкивать в субантральную полость три грамма материала, если речь идёт о синуслифтинге в области одного-двух зубов.

    Еще КЛКТ позволяет подобрать и позиционировать имплантаты, если планируется их установка одновременно с синуслифтингом. Как это сделать правильно — читайте здесь>>.

    Консультация ЛОР-врача

    Признаюсь, не совсем понимаю необходимости назначения консультации ЛОР-врача всем пациентам поголовно. Скажем, если у пациента нет жалоб со стороны носовой полости, нет вазомоторного или аллергического ринита, на КЛКТ все носовые пазухи воздушные и чистые, их сообщение с носовой полостью не нарушено — каков смысл гонять пациента к ринологу?

    К тому же, в отличие от распространенного мнения, синуслифтинг не предполагает внедрения в полость носа и верхнечелюстную пазуху, ибо вся работа проводится в субантральном пространстве, а сама гайморова пазуха всего лишь меняет рельеф альвеолярной бухты, причём весьма незначительно.

    Другое дело, если у пациента в прошлом были частые обострения полириносинусита, есть вазомоторный ринит, а на КЛКТ мы обнаруживаем симптомы какой-то серьезной патологии: тотальное затемнение пазухи, большие по размеру полипы или кисты, инородные тела и т. д:

    В этом случае, если не можем разобраться и справиться самостоятельно, лучше подключить к работе с пациентом опытного ЛОР-врача и действовать далее, исходя из его рекомендаций.

    Кстати, знаете, как отличить опытного ЛОР-врача от человека с рефлектором? Опытный ЛОР-врач никогда не направит вас на подобный снимок:

    если вам уже сделали компьютерную томографию. Опытный ЛОР-врач не будет тыкать в ваш нос иглой Куликовского в надежде «а вдруг что-нибудь выйдет«. Ну и наконец, опытный ЛОР-врач прекрасно представляет, что такое операция синуслифтинга, не будет вас пугать и отговаривать. Увы, но опытных ЛОР-врачей очень-очень мало… и это, отчасти, осложняет совместную работу с ними.

    Другие виды обследования

    За исключением вышеозначенного, синуслифтинг предполагает точно такое же предоперационное обследование, как и другие имплантологические операции. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.

    И, когда всё готово, ни у доктора, ни у пациента не осталось вопросов, мы можем приступать к хирургической операции.

    Далее мы рассмотрим её очень подробно, со всеми хитростями.

    Ход операции

    Анестезия.

    Привяжите пациента. Хорошо привязанный пациент позволяет сэкономить на анестезии.

    Это была шутка. Нельзя экономить на анестезии. Тем более, что сама процедура синуслифтинга — тонкая и деликатная манипуляция, когда внезапно дёрнувшийся от боли пациент может всё испортить. Местная анестезия на верхней челюсти действует легко и быстро, качество обезболивания получается очень высоким — именно поэтому я рекомендую проводить синуслифтинг исключительно под местной анестезией:

    Если вы хотите использовать седацию или внутривенное общее обезболивание при сохранении спонтанного дыхания, то должны знать следующее. Во время проведения наркоза пациент почти теряет контроль над рефлексами, реакции становятся заторможенными, а коммуникация с ним — просто никакой. Если вдруг во время операции синуслифтинга начнёт кровить слизистая оболочка гайморовой пазухи, либо из-за перфорации в неё попадёт жидкость, то пациент может либо внезапно закашлять (и вы рискуете получить перфорацию), либо кровь (вода, физраствор) могут натечь по носоглотке в дыхательные пути — и ничего хорошего из этого не получится. Тем более, что при хорошо поставленных мануальных навыках операция синуслифтинга занимает, от силы 15-25 минут — стоит ли из-за этого наркозить пациента? Думаю, нет.

    И повторюсь — местная анестезия (особенно при синуслифтинге) гораздо безопаснее общего наркоза.

    Разрез и скелетирование альвеолярного гребня.

    Разрез, он как почерк. Это отражение вашего понимания ситуации, вашего характера, если хотите. Разрез должен быть максимально рациональным: с одной стороны, чем он меньше. тем лучше:

    Однако, синуслифтинг — это та операция, которая требует очень хорошего обзора операционного поля. Поэтому, если вдруг чувствуете, что размеров разреза не хватает, не бойтесь его расширять. Ибо во время этой операции делается очень много ошибок по одной лишь причине — кто-то что-то очень-очень плохо видел.

    Фактически, у нас есть несколько вариантов разрезов при синуслифтинге.

    Синуслифтинг отдельным этапом

    Если нет задачи ставить импланты — зачем открывать и скелетировать альвеолярный гребень? Чем больше операционная рана, тем больше потом будет проблем. Будьте рациональны:

            

    Как видите, я перенес разрез вестибулярно, примерно в проекции предполагаемого субантрального доступа. Таким образом, я получаю тот же обзор при меньшей по площади ране. Это безопаснее. Такой доступ очень просто и легко зашивается, рана заживает быстрее и с минимальным дискомфортом. Кроме того, слизистая оболочка вершины альвеолярного гребня, где мы будем потом делать следующий разрез для установки имплантов, осталась неповрежденной, мы не оставили на ней рубцов, которые могут осложнить заживление при повторном входе для установки имплантов.

    Синуслифтинг одномоментно с установкой имплантов.

    Тут всё ясно и понятно. Разрез делается таким образом, чтобы удобно было поставить, в первую очередь, имплантаты, затем продляется на вестибулярную часть альвеолярного гребня для проведения синуслифтинг. Важную роль в этом играют вертикальные послабляющие разрезы и их длина:

        

        

    Напомню, что подвижная слизистая оболочка может легко растянуться на 70% от своей первоначальной длины. Поэтому, моделируя вертикальный послабляющий разрез, рассеките, для начала, только кератинизированную часть десны. Обычно даже этого хватает. Далее, рассекайте подвижную слизистую оболочку по мере необходимости, пока не получите нормальный доступ к вестибулярной стенке верхней челюсти.

    Синуслифтинг с одномоментным удалением зуба (и одномоментной имплантацией, если таковая потребуется).

    Еще проще. Разрез начинаете от экватора соседних зубов, по такому же принципу, как и в предыдущем пункте. Если адекватный разрез для синуслифтинга мешает сделать коронка зуба или её остатки — спилите их нафиг перед началом работы. Заранее сделанные разрез и скелетирование помогут вам аккуратно удалить зуб. Далее, скелетируетесь примерно на 10 см выше проекции щечных корней и вперед, делать дырку в полость:

        

          

    Важное замечание! Я видел извращенцев, которые делают для синуслифтинга т. н. тоннельные разрезы, "типа, легче зашивать, не расползутся". На самом деле, всё расползается. Во -вторых, нам приходится делать достаточно большие вертикальные разрезы, уходящие в мягкие ткани, а это - привет, отёк и гематома (в лучшем случае), инфицирование и воспаление (в худшем). Ну и, самое главное, ни один тоннельный разрез не сравнится по обзору и удобству манипуляций с обычным. А операция синуслифтинга - как раз та, где от хороших обзора и удобства сильно зависит хороший результат операции.

    Итак, первое правило успешного синуслифтинга, как, в общем-то, и любой хирургической операции:

    Разрез — это компромисс между размером раны и нормальным обзором операционного поля. Причём, обзор всегда в приоритете.

    Создание доступа в субантральную полость.

    Существует несколько способов создания доступа в субантральную полость (хотя, на самом деле, в полость верхнечелюстную, ибо субантральную нужно еще смоделировать). Некоторые (и мы, иногда тоже) используют для этого алмазные шаровидные боры:

        

    У такого подхода есть преимущества, а именно:

    — нафиг не нужен ультразвуковой пьезохирургический аппарат. В принципе, и физиодиспенсер особо не нужен.

    — скорость создания доступа — наиболее быстрый способ

    — удобно манипулировать наконечником

    — при должном навыке — относительно безопасный.

    Но есть и минусы:

    — без должных навыков провалиться в гайморову пазуху не просто, а очень просто

    — если апертура доступа большая, её нужно чем-то закрывать. а это дополнительные расходы на мембраны, блоки и т. д.

    — при наличии на дне верхнечелюстной полости перегородок и шипов, чтобы их обойти, мы вынуждены делать несколько доступов.

    — звуки и вибрации не всем пациентам нравятся.

    Существуют специальные наборы для проведения синуслифтинга, включающие в себя «специальные» боры и фрезы для создания доступа. Например, такой набор DASK выпускает Dentium :

      

    Однако, я должен заметить. что единственное преимущество у этого набора — он реально красивый. И всё на этом. Боры и фрезы, которыми предлагается создавать доступ, крайне неудобные, массивные, плохо контролируются — следовательно, высок риск ошибки. В общем, я не рекомендую вообще покупать и использовать подобный набор. Ну и, чтобы парням из Dentium не было обидно, могу отметить, что набор FriOs Sinus Set от компании Friadent тоже не подарок:

    Я же в своей практике для создания доступа использую ультразвук, а именно — электрический пьезохирургический аппарат VarioSurg (NSK). Он позволяет делать очень красивый и практичный доступ любой формы:

       

    Минусы такого подхода:

    • это дорого. Еще требует одного прибора в операционной.
    • это дольше, чем с использованием прямого наконечника и алмазного бора
    • при отсутствии должных навыков, получается фигня.

    Справедливости ради, должен заметить, что всегда и везде при отсутствии должных навыков получается фигня различной степени тяжести.

    Однако, почему я выбрал именно этот способ? Плюсы:

    • это более безопасно, нежели использование бормашины.
    • можно сделать доступ любой формы. Например, в виде сердечка.
    • после создания доступа получается костный фрагмент, который мы можем использовать по-разному (для закрытия перфорации, костной пластики, сварить холодец или чего-нибудь еще)
    • можно создавать большие доступы и закрывать их получившимся костный фрагментом, легко обходить септы, шипы и перегородки дна верхнечелюстной полости
    • сам процесс создания доступа получается более контролируемым.

    Другими словами, если вы хотите научиться делать синуслифтинг быстро, легко и безопасно, этого проще будет достичь с использованием ультразвукового пьезохирургического инструмента, нежели бормашиной и алмазными борами. Ну и, если вы, как китайский пионер, любите сами себе создавать сложности, а потом их героически преодолевать — купите какой-нибудь готовый набор для проведения синуслифтинга. Например, тот же Dentium Advansed Sinus Kit.

    Как создаётся доступ?

    Доступ в субантральную полость — наше всё. Форма и положение его апертуры — это то, от чего будет зависеть весь дальнейший ход операции и вероятность возникновения интраоперационных проблем. И сейчас я расскажу вам о некоторых нюансах создания правильного доступа, вне зависимости от того, чем и как вы его делаете.

    Одна из самых распространенных ошибок — это высокое положение апертуры. Откуда это пошло, ума не приложу. В результате, от нижнего края апертуры до дна субантральной полости остаётся с десяток миллиметров, а это снижает возможности манипуляций и контроля за этой областью:

    Выход простой: Делайте нижний край апертуры доступа как можно ниже. В идеале — почти впритык ко дну гайморовой пазухи. И вы удивитесь, насколько проще станет делать синуслифтинг при таком подходе:

        

        

    Даже если вы делаете операцию над лункой удалённого зуба — здесь вам особенно важно сохранять контроль над дном, ибо длительно существующий периапикальный процесс нередко ведёт к образованию спаек, и риск перфорации очень высок.  А иногда бывает и такое, что дно верхнечелюстной пазухи находится ниже апикальных частей лунки. В этом случае можно смело проводить нижнюю границу прямо по лункам — ничего страшного в этом нет, а хороший обзор в таких случаях гораздо важнее.

        

         

    Итак, второе правило успешного синуслифтинга:

    Чем ниже находится нижний край апертуры доступа в верхнечелюстную полость, тем легче будут дальнейшие этапы операции.

    Другой момент — это медиально-дистальное положение доступа.

    В идеале, конечно, лучше делать апертуру прямо над областью имплантации, но это удаётся не всегда (особенно, в области вторых моляров). А если еще пациент рот плохо открывает, то обзор через доступ прямо над седьмым зубом оказывается просто ужасным. Что делать?

    Выход есть. Смещайте апертуру мезиально таким образом, чтобы формируемая субантральная полость находилась на линии обзора. Примерно вот таким образом:

    Чтобы сходу не провалиться в верхнечелюстную пазуху, соблюдайте некоторые правила работы с инструментом:

    1. Работайте алмазными и твердосплавными борами на максимальной частоте вращения (40 000 об/мин) с приемлемым крутящим моментом (15-30 Нсм). Таким образом, наконечник и бор будут более управляемыми, с меньшими вибрациями, а вам не придётся прикладывать дополнительные усилия при препарировании костной ткани.

    2. При работе упор и основная нагрузка делается по касательной(см. рисунок ниже), а не в направлении верхнечелюстного синуса. То есть, мы препарируем кость, как бы расширяя изначальный доступ, а не делая дырку на всю глубину:

    3. Это же правило нужно соблюдать при работе с ультразвуковым инструментом.

    Упор и направление движения инструмента — не вглубь, а по линии разреза костной ткани:

    Форму апертуры все делают по-разному. Но, чаще всего. она имеет вид овала (даже при использовании ультразвука):

        

    Между тем, практичнее делать апертуру в форме многоугольника неправильной формы (трапеции, прямоугольника и т. д.):

        

    Во-первых, мы получаем возможность прямо подогнать апертуру под анатомические особенности верхнечелюстной полости, во-вторых, получившимся костным фрагментом можно будет легко закрыть доступ даже большого размера:

          

    Кстати, о закрытии окна. Если при создании доступа вы сделаете пропилы немного под углом, то костный фрагмент никогда не провалится через апертуру в верхнечелюстную полость, и у вас не будет проблем с его фиксацией.

    Ну и, последнее, что касается «входа» в верхнечелюстную полость. Не забывайте о рациональности и не превращайтесь в мясников. Не нужно делать двухсантиметровую дыру, если вы планируете проведение синуслифтинга только в области одного зуба.

    Собственно синуслифтинг.

    Кэп Очевидность напоминает, что качество проведения синуслифтинга напрямую зависит от используемых и правильно подобранных инструментов. Увы, про это приходится говорить вновь и вновь. Как, впрочем, о рекомендации комплектовать наборы самостоятельно, а не покупать готовые.

    Продолжение следует…

    И в этом продолжении мы с вами рассмотрим:

    • собственно, синуслифтинг. Каким образом создаётся субантральное пространство?
    • что делать, если произошла перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи?
    • заполнение субантрального пространства биоматериалом.
    • установку имплантатов, если таковая предполагается.
    • закрытие апертуры доступа, ушивание и герметизация послеоперационной раны
    • САМОЕ ГЛАВНОЕ! Вопросы реабилитации пациентов после операции синуслифтинга
    • Осложнения в послеоперационном периоде и способы их лечения.

     В общем, впереди еще много интересного.

    Подписывайтесь на сайт http://2026.implant-in.com, добавляйтесь в друзья по социальным сетям или просто не переключайтесь!

     

     

  • 27 августа, Симферополь, RegenerationDay: главная тема — синуслифтинг.

    27 августа, Симферополь, RegenerationDay: главная тема — синуслифтинг.

    На самом деле, я никуда не пропал. Я работаю. И, как следствие, сайт обновляю редко. Если это не тупое «смотрите, как я умею» с до фотографиями «до-« и «после-«, то каждая из публикуемых здесь статей требует очень серьезного подхода: подбора клинических случаев, изучения литературы, создания иллюстраций и, в конце концов, написания текста. Чем больше я пишу, тем сложнее это получается. Ведь вас, уважаемые читатели, уже не удивить ни остеопластикой, ни синуслифтингом, ни установкой имплантов, ни удалением чего-то там мудрого. Поэтому я сделал ставку на качество публикаций в ущерб их количеству. И прошу простить меня за это.

    В качестве извинения — хорошие новости. Каникулы почти закончились и, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и «СИМКО» мы возобновляем проведение бесплатных семинаров, посвященных остеопластическим операциям и использованию биоматериалов в имплантологической практике — RegenerationDay. И ближайший такой семинар пройдёт в Симферополе (Крым) 27 августа 2017 года.

    Однако, в этот раз я решил немного изменить план лекции. Теперь свою часть каждого из семинаров я буду посвящать какой-то конкретной операционной методике, рассказывая о ней чуть подробнее, чем принято говорить «бесплатно». И начнём мы с синуслифтинга, самой распространенной остеопластической операции в мире.

    О чём пойдёт речь на ближайшем семинаре?

    О том, почему открытый синуслифтинг безопаснее закрытого. И почему при закрытом синуслифтинге я не рекомендую использовать биоматериалы:

        

    Каковы показания к открытому синуслифтингу? Когда его можно проводить совместно с установкой имплантов. а когда лучше сделать отдельным этапом?

        

    Как правильно и аккуратно сделать доступ в верхнечелюстную полость? И как создать достаточное по объёму субантральное пространство?

      

    Как выбрать графт для заполнения субантрального пространства? И на какие свойства графта нужно обратить максимум внимания?

      

    Что делать, если вдруг случилась перфорация слизистой оболочки?

          

    Как реабилитировать пациента после операции синуслифтинга и как минимизировать риск возможных осложнений?

    Ну и, много чего еще интересного…

    В общем, гуглите по хэштегу #regenerationday, звоните в «Симко», записывайтесь и приходите.

    Будет весело.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнем обсуждать сегодняшнюю тему, я вновь хочу обратить ваше внимание на статью: «Факторы успеха остеопластических операций». Она объясняет, от чего зависит результат остеопластических операций, почему в одних случаях у нас нет проблем с наращиванием костной ткани, а в других — возникают осложнения и ничего не получается. Тогда я выделил пять факторов, учёт которых при планировании и проведении хирургических вмешательств, делает остеопластические операции более предсказуемыми, безопасными и гораздо менее рискованными.

    Фактор I. Жизнеспособность графта и/или принимающего ложа

    Фактор II. Отсутствие инфекции до, во время и после операции

    Фактор III. Герметичность послеоперационной раны

    Фактор IV. Иммобилизация

    Фактор V. Отсутствие внешних воздействий

    А сегодня я хотел бы поговорить с вами о том, что общего между различными методиками остеопластических операций, как они работают, почему нельзя противопоставлять различные варианты наращивания костной ткани и говорить, что «один метод лучше, а другой хуже». Другими словами, речь пойдет не столько о методологии и технологии, сколько о теории остеопластики — что нужно знать, чтобы любая операция заканчивалась гарантировано хорошим результатом.

    Я постараюсь показать вам, почему из этого:

    получается это:

    с минимальными затратами сил, нервов и денег. Этого не объяснить в рамках видеофильма или показа отдельного клинического случая. Это невозможно прочувствовать на челюсти барана или корке апельсина. В конце концов, если кто-то из докторов пожелает увидеть это «вживую», так сказать, с эффектом полного присутствия — очень скоро мы возобновим Индивидуальный Практический Курс и… добро пожаловать!

    Внятная терминология и классификация

    Как недавно сказал мой уважаемый коллега Фирас Кики,  вся возникшая в современной медицине путаница — следствие отсутствия внятной и общепринятой терминологии. Имплантология — не исключение. Обилие разных имплантологических школ, разных авторов и просто огромного числа мудаков «сект по интересам», нередко приводит к тому, что одно и то же понятие имеет несколько значений,зачастую противоположных. Дабы избежать дальнейшей путаницы, я предлагаю начать с обозначения четкой терминологии и классификации.

    Итак, что такое остеопластика? Как ни странно, это понятие не всегда равнозначно народному «наращиванию костной ткани». В более глобальном смысле:

    Остеопластика — это изменение конфигурации альвеолярного гребня челюсти с целью подготовки его к установке дентальных имплантатов и/или протезированию.

    То есть, остеопластика вовсе необязательно сопровождается «наращиванием» костной ткани, иногда это может быть простое изменение формы гребня как, например, при расщеплении альвеолярного гребня:

            

    или т. н. «закрытый» синуслифтинг:

          

    которые, строго говоря, «наращиванием» не являются.

    И, несмотря на обилие видов остеопластических операций, — а сейчас каждый более-менее известный доктор имеет свой «авторский» метод, — их все можно свести к простой и понятной классификации. Она представлена на схеме ниже:

     

    Может быть, эта схема не очень понятна с первого взгляда, но зато под действием алкоголя отражает взаимосвязи различных методик и поясняет, как в комбинации простых методов появляются новые виды остеопластических вмешательств. Например, если вы обратили внимание, «закрытый» и «открытый» виды синуслифтинга относятся к разным типам остеопластических операций, горизонтальной остеотомии и направленной костной регенерации (НКР), соответственно, а большинство комбинированных видов костной аугментации сочетают в себе именно аутотрансплантацию крупных костных фрагментов (АККФ) и НКР.

    В общих чертах, все существующие виды остеопластических операций можно разделить на два больших типа:

    1. не связанную с перемещением тканей модификацию
    2. и перемещение тканей с одного участка в другой, либо помещение в организм биоматериалов — трансплантацию.

    Последняя, в свою очередь, делится на три большие группы:

    1. аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АККФ)
    2. направленная костная регенерация (НКР)
    3. комбинированные методики (имеющие, как правило, жаргонное или авторское название), включающие в себя элементы двух первых групп.

    Например, расщепление альвеолярного гребня — это классический пример вертикальной остеотомии:

    известная всем пластика костным блоком — не что иное, как аутотрансплантация крупного костного фрагмента:

    мембранная аугментация — один из вариантов каркасной методики НКР с резорбируемым каркасом:

      

    а использование титановой сетки — та же НКР, но уже каркасная нерезорбируемая:

    И, наконец, «ламинарная техника»:

    и прочие «сендвичи»:

    являются примерами комбинированных методик, сочетающих в себе как пересадку крупного костного фрагмента, так и использование  резорбируемой каркасной НКР.

    Давайте запомним эту классификацию, поскольку мы периодически будем к ней возвращаться.

    Как «работают» остеопластические операции, и что происходит после того, как мы наложили последний шов?

    Ежу понятно, что то, что мы наделали в ходе остеопластической операции, еще не является костной тканью челюсти в полном смысле этого слова. Мы просто создали условия для регенерации костной ткани. И всё. Теперь, нам остается лишь надеяться, что костная ткань, как и все ткани в области послеоперационной раны, регенерирует.

    Но прежде, чем это произойдет, в созданной нами послеоперационной ране должны пройти и завершиться определенные процессы, хорошо описанные в соответствующих университетских учебниках. Увы, но без знания этих процессов, невозможно понять, как проходит образование новой костной ткани, и почему в одном случае остеопластика обречена на успех, а во втором получается полная лажа, типа такой:

    Допустим, мы провели остеопластическую операцию, причем совершенно не важно, каким методом, наложили швы, сделали назначения и отпустили пациента домой. Что дальше происходит в послеоперационной ране?

    Любую операцию организм воспринимает как травму, нарушение собственной целостности, и отвечает на нее соответствующей реакцией. Называется эта реакция воспалением, она является типичной, хотя и сильно разнообразной по симптоматике, для всех видов сильного воздействия на организм. За любым, абсолютно любым хирургическим вмешательством следует воспалительный процесс. Смиритесь с этим. Это нормально. Важно лишь, чтобы в послеоперационном периоде он не выходил за определенные рамки и оставался под контролем.

    Если мы представим сильно упрощенную динамику послеоперационного воспалительного процесса в виде графика, где по оси абсцисс у нас будет время, а по оси ординат — степень проявления, то получим следующее:

    Еще раз повторюсь — динамика на графике представлена очень-очень приблизительно, без учёта фактора инфицирования, влияния ферментов полости рта и общего состояния организма. Однако, она наглядно объясняет симптоматику (появление болей, отеков, кровотечений и т. д.) послеоперационного периода и то, почему после хирургического вмешательства нужно принимать определенные лекарства и соблюдать рекомендации врача.

    Пролиферация, последняя фаза послеоперационного воспалительного процесса, характеризуется усилением деления клеток и, как следствие, регенерацией поврежденных тканей. Если мы говорим именно о костной ткани челюстей, то на клеточном уровне это происходит следующим образом:

    Как вы успели заметить, мезенхимальных клеток, к счастью, у нормального половозрелого человека, к счастью, почти нет. Почему к счастью? Потому, что эти малодифференцированные клетки весьма нестабильны и могут превратиться в любую хрень. В злокачественную опухоль, например.

    Ну и, Капитан Очевидность подсказывает нам, что клетки костной ткани, остеоциты и остеобласты, проще и быстрее получаются только из клеток костной ткани — остеобластов. Этот базовый принцип клеточной теории еще в девятнадцатом веке сформулировал немецкий учёный Рудольф Вирхов:

    Omni cellula a cellula! (лат. — «Клетка от клетки!»)

    а сейчас вам об этом расскажет любой студент медицинского вуза, не забывший гистологию и биологию.

    И теперь, зная всю эту фигню про Вирхова, клеточную теорию и остеогенез, можно сформулировать два главных тезиса регенерации при остеопластических операциях:

    Тезис #1.

    Костная ткань не берется из ниоткуда, её источником служит только костная ткань. А это значит, что никакие биоматериалы, замачивай ты их в крови, PRF, соплях или керосине, в костную ткань не превращаются. Впрочем, я неоднократно об этом писал.

    Тезис #2.

    Миграция клеток, рост, формирование и минерализация костной ткани идут только со стороны костной ткани, но никак не со стороны надкостницы. Более того, никаких «островков остеогенеза» внутри чистого графта, пропитанного кровью, PRF, соплями или керосином, не образуется.

    Вот. к примеру. лунка зуба через месяц после удаления. Внимательно посмотрите на её края:

    По периметру лунки вы видите новообразованную, очень слабо минерализованную, но уже костную ткань, называемую остеоидом. По консистенции остеоид больше похож на хрящ, в нем мало кальция и на снимках его не видно, но… в нем много клеточных элементов, активно идут репаративные процессы. Это самое время для имплантации:

        

    Какое значение всё это имеет для остеопластических операций?

    Как ни странно, первоочередное. Самое главное. Потому, как зная и понимая процессы, происходящие с костью в процессе регенерации, мы начинаем осознавать, от чего зависит успех/неудача той или иной остеопластики. И, может быть, не владея вообще никакими общеизвестными методиками наращивания костной ткани, мы можем с хорошим результатом провести остеопластику каким-то своим особым методом — и не сомневаться в удовлетворительном результате.

    Строение и биотипы костной ткани

    С точки зрения гистологии (очень упрощенно), костная ткань состоит из двух компонентов: клетки костной ткани (остеобласты, остеоциты, остеокласты) и межклеточное вещество. То, что мы с вами называем, собственно, «костью», на самом деле, является межклеточным веществом, содержащим неорганический компонент: кристаллы гидроксиапатита и обеспечивающим твердость, механическую прочность и другие физические свойства костной ткани. Более того, именно межклеточное вещество, а точнее — градиент ионов кальция, мы видим на рентгеновских снимках и, разумеется, воспринимаем их как «кость»:

      

    Ежу, как и человеку, не спавшему на лекциях по гистологии и биологии, хорошо понятно, что межклеточное вещество не принимает участия в регенерации кости, и что, в соответствии с клеточной теорией и нашим тезисом #1, источником новой костной ткани служат только клетки костной ткани. И, следовательно, чем больше удельное количество клеток мы имеем в кубическом сантиметре костной ткани, тем лучше будут идти в ней репаративные процессы. Логичный вывод? Логичнее не бывает.

    Удивительно, но в отличие от ежей, этого не могут понять некоторые доктора, среди которых встречаются очень авторитетные специалисты. Именно они периодически продуцируют бред про «плохую» (рыхлую) и «хорошую» (плотную) костную ткань, какие-то запредельные усилия (100 Нм — «хорошо», а 10 Нм — «плохо») при установке имплантов.

    Не существует «хорошей» или «плохой» костной ткани. Любая костная ткань — нормальная, с любой костной тканью можно работать.

    Запомните это. Или запишите куда-нибудь, если запомнить не удается.

    Ну, да ладно, вернемся к нашим баранам, к строению костной ткани.

    Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.

    Соотношение внешней кортикальной и внутренней губчатой части челюстной кости определяет ее биотип.

    В этой статье я уже рассказывал про биотипы костной ткани и том, почему это важно при планировании имплантации. Вот картинка, поясняющая, что такое биотипы, и в чём между ними разница:

    Зная биотипы, удельное содержание клеточных элементов костной ткани, роль межклеточного вещества и то, как всё это влияет на регенераторные процессы, мы можем сделать интересные выводы:

    1. Биотипы D1 и D2 — наиболее сложные для имплантации и остеопластики, поскольку имеют выраженную кортикальную пластинку, почти не имеющую клеточных элементов, необходимых для регенерации. Это противоречит общепринятым представлениям, но именно так оно и есть. Смиритесь и отправляйтесь учить гистологию.
    2. Аутотрансплантация кортикальный блоков к кортикальной же костной ткани не приводит ни к чему хорошему. Отсутствие кровоснабжения у такого регенерата объясняет их резорбцию и утрату в долгосрочной перспективе. Чтобы этого не происходило, есть несколько секретов, о которых речь пойдет позже.
    3. То же самое касается метода направленной костной регенерации без подготовки принимающего ложа, пусть и в меньшей степени. Миграция клеток из компактной пластинки кости затруднена по причине их почти полного отсутствия. Это объясняет неудачи применения чистых биоматериалов при НКР и то, почему регенерация нуждается в дополнительных стимуляторах в виде аутокостной стружки — при её разрушении остеокластами и прочими макрофагами, образуются факторы роста, влияющие на миграцию и формирование остеобластов.

    Теперь, уважаемые друзья, вы самостоятельно можете понять и объяснить, почему некоторые методики остеопластики «работают» хорошо, а другие — не очень. И почему вместо посещения всяких семинаров и учебных курсов, сводящихся, в основном, к подражательству («делай, как я!»), стоит, как минимум, повторить университетскую программу по гистологии, биологии и патологической анатомии и, как максимум, изучить общехирургическую и травматологическую литературу в вопросах, касающихся остеогенеза.

    Понятие периметра

    Теперь попробуем применить вновь полученные знания к остеопластическим операциям.

    Из тезиса #2 следуют три важных вывода.

    Вывод #1. У остеопластической операции с использованием чистых биоматериалов есть предел. Я называю его пределом роста. Он определяется скоростью и расстоянием миграции остеобластов и других клеток, участвующих в остеогенезе, ростом микрососудистого русла и т. д.:

    Создание смешанного графта (т. е. введение в биоматериал аутокостной стружки) серьезно расширяет предел роста, но не преодолевает его. Причём, лишь небольшая (около 30%) аутокостной стружки участвует в регенерации, остальное «съедается» остеокластами и прочими макрофагами, при этом освобождаются т. н. «факторы роста» костной ткани — гормоноподобные вещества, инициирующие механизм остеогенеза:

    Вывод #2. Чем больше площадь соприкосновения графта с костной тканью, тем больше миграции клеток, тем лучше он прорастает сосудами (васкуляризируется):

    Следовательно, искусственно увеличив площадь контакта принимающего ложа с графтом, мы существенно повысим вероятность успешного результата остеопластической операции.

    Вывод #3. Чем выше удельное содержание клеток в принимающем ложе — тем лучше идёт их миграция и формирование регенерата. Хотя бы потому, что клеток, способных к миграции и дифференцировке больше:

     

    И теперь, чтобы переложить эти теоретические выводы на практическую плоскость, нам необходимо ввести еще одно понятие, пусть не совсем верное с точки зрения геометрии, но более объяснимое — это понятие периметра.

    Любые костные дефекты челюстей мы можем представить в виде шестигранника (гексаэдра) или, если хотите, в виде куба:

    По отсутствию одной или нескольких граней мы можем легко их классифицировать.

    Например, отсутствие одной костной стенки характерно для полостей после цистэктомии:

      

    или лунок зубов:

        

    и т. д.

    Отсутствие двух стенок — «классика жанра»:

    к ней относятся большинство видов атрофии при длительном отсутствии зубов:

          

    Ну и, отсутствие трех стенок характерно для значительных дефектов кости:

    например, для седловидных или т. н. «вертикальных» дефектов:

        

    И крайняя степень — отсутствие четырёх или пяти стенок:

    ставит под сомнение целесообразность проведения остеопластики, поскольку добиться качественного результата в таких случаях крайне сложно:

    но вполне возможно:

          

    Сопоставив понятие периметра с тем, что мы теперь знаем об остеогенезе, легко объяснить, почему при проведении синуслифтинга, в принципе, можно использовать биоматериалы без добавления аутокостной стружки:

      

    Мы имеем  дефект с сохранением пяти стенок из шести,  с большой площадью поверхности и относительно небольшим расстоянием до центра:

    где миграция клеток и васкуляризация идет от периметра к центру со всех сторон и предел роста как таковой, в принципе отсутствует.

    И наоборот, такой же по объему дефект, но не имеющий двух или трех стенок, «чистым» биоматериалом, практически, не вытянуть, поэтому мы должны (нет, обязаны!) добавлять в ксенографт аутокостную стружку:

    что, как я уже писал, увеличивает предел роста:

      

    И дает возможность получить нормальный результат остеопластики почти в любом объеме.

    Кстати, иногда меня спрашивают, как я отношусь к предлагаемым некоторыми компаниями ксенографтам в виде блоков, колец, пластин и прочей фигни. На самом деле, нормально отношусь, но только в рамках очень узких показаний — ведь, если в гранулы биоматериала мы можем просто добавить аутокостную стружку и перемешать, то в готовый ксенокостный  или синтетический блок аутокостную стружку не введешь — таким образом, мы получаем ограничение по толщине и возможностям пластики больших по размеру и сложных по форме костных дефектов. А то, что можно делать с этими самыми блоками и кольцами — гораздо проще (и дешевле) решается использованием гранулированного ксенографта, ну или вообще без такового.

    Понимаю, всё это, может быть, выглядит слегка запутанным, поэтому для того, чтобы всё это максимально упростить резюмирую:

    выбор метода остеопластики зависит не столько от объема, сколько от формы дефекта, наличия у него костных стенок и биотипа принимающего ложа. Чем больше расстояние от периметра до геометрического центра графта, тем больше аутокостной стружки требуется ввести в графт для его успешной регенерации.

    Нужно больше клеток!

    Итак, с периметром всё, более-менее ясно, теперь нам нужно решить, как улучшить миграцию клеток и васкуляризацию графта. Для этого нужны клетки и взять, как ни странно, мы их можем только c принимающего ложа (тезис #2).

    Напомню, что компактная пластинка костной ткани, особенно при биотипах D1 и D2, не почти не содержит способных к миграции остеобластов и, по сути, является препятствием для неё.

    Зная это, для получения хорошего результата остеопластики, мы должны решить две задачи:

    — увеличить площадь контакта графта с принимающим ложем

    — повысить удельное содержание клеток в поверхности принимающего ложа.

    Сделать это не просто, а очень просто: мы просто обрабатываем принимающее ложе, снижая толщину компактной пластинки (вплоть до полного её удаления) и одновременно увеличивая площадь контакта с графтом:

    Причём, целесообразно проводить такую манипуляцию даже в случаях, когда мы используем НКР-методы, а не только при аутотрансплантации блоков:

      

    Обработка принимающего ложа или, если хотите, «декортикация» или «декомпактизация», преследует еще один важный момент. При разрущении кости, даже в очень небольших объемах, образуются факторы роста костной ткани, инициирующие остеогенез. А этого мы с вами, в общем-то, и добиваемся.

    Теперь всё, что нам нужно — это создать некий пространственный каркас для клеток-мигрантов. А это, как раз делается с помощью графта, приём, совершенно любого.

    Зачем нужны биоматериалы при остеопластике?

    Глобально, все биоматериалы, использующиеся при остеопластических манипуляциях, можно разделить на две группы:

    — барьерные мембраны, коллагеновые и не очень:

    — графты (иначе говоря, спейсеры, остеокондукторы), т. н. «заменители костной ткани»:

    Рассмотрим применение биоматериалов при остеопластике в контексте того, что мы теперь о ней знаем.

    Пожалуй, стоит начать с того, что любую, практически любую операцию остеопластики можно провести без использования биоматериалов:

        

    с закономерно хорошим результатом:

      

    Однако, использование биоматериалов позволяет существенно упростить нашу работу, сделать её менее травматичной и более безопасной хотя бы потому, что отпадает необходимость в обширных вне- или внутриротовых донорских участках. С другой стороны, биоматериалы, в отличие от собственных тканей организма, не являются источниками регенерации, а служат лишь вспомогательным средством, они не улучшают, не ускоряют остеогенез, не улучшают качество костной ткани, а их применение — это дополнительные финансовые затраты. Вот почему относиться к ним нужно очень и очень осторожно, а применять лишь при необходимости.

    Барьерные мембраны

    Не акцентируя внимания на производителях и материалах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две большие группы: резорбируемые и не резорбируемые. В последнее время появились еще т. н. «полурезорбируемые» мембраны, т. е. с длинным сроком резорбции, но один фиг — они всё равно рано или поздно резорбируются так, что являются резорбируемыми.

    Вопреки распространенному мнению, именно барьерные мембраны являются самым главным расходником при остеопластике. Потому, что используются не только при НКР:

      

    но и, в некоторых случаях, при аутотрансплантации крупных костных фрагментов:

      

    Чтобы понять, как работает барьерная мембрана, нужно вспомнить, что все ткани регенерируют с разной скоростью. В частности, миграция остеобластов, их дифференцировка, формирование костной мозоли, минерализация и окончательная перестройка кости происходит крайне медленно, в отличие от слизистой оболочки и других тканей (за исключением разве, что нервной). И, если мы хотим образования кости в обозначенном пространстве, нам необходимо чем-то отделить его от быстрорастущих мягких тканей. Причём, сделать это можно, буквально, всем, чем угодно: от специальной фольги до свободного соединительнотканного трасплантата. Правда, последним очень сложно работать.

    Итак, первая функция барьерной мембраны — это изоляция:

    Это наглядно можно продемонстрировать на следующем примере.

    Как видите, в данном случае с помощью блока всего лишь задан каркас, а между блоком и принимающим ложем, по сути,ничего нет:

      

    Изоляция этой области с помощью барьерной мембраны:

      

    создает условия для миграции клеток, предотвращая прорастание мягких тканей между аутокостным блоком и принимающим ложем. И, как результат:

    фактически, «из ничего» мы формируем достаточный объем костной ткани для установки имплантов.

    Кроме того, современные барьерные мембраны обладают такой прочностью, что могут сами по себе играть роль каркаса:

    Это активно используется в различных методиках направленной костной регенерации:

          

    Однако, под действием развивающегося отека, под действием мышц или внешнего давления, барьерная мембрана может сместиться, а форма графта под ней — деформироваться. Поэтому, если барьерная мембрана является контурирующим элементом, её необходимо фиксировать пинами или винтами:

      

    Это не всегда легко сделать, особенно с язычной или небной стороны, поэтому в последнее время мы вместо пинов используем швы. Сути дела это не меняет:

     

    Итого, друзья, позвольте резюмировать:

    Барьерная мембрана может играть две роли, изолирующую и контурирующую.

    В случае, если контур будущего альвеолярного отростка задается какими-то другими элементами (блоком, пластиной, сеткой и т. д.), в фиксации большинства мембран нет необходимости

    Если же барьерная мембрана сама по себе является каркасом (например, при НКР), то ее обязательно нужно фиксировать любым доступным способом.

    Графты.

    Ох, несмотря на то, что про использование графтов написано очень много (например, здесь, здесь и здесь), а в дискуссиях, какой же графт лучше, сломано немало копий и выколото немало глаз, я еще раз подниму эту тему.

    Начну, пожалуй, с того, что принципиальной отличий в механизме действия различных графтов нет. Всё, начиная с ксенотрансплантатов и, заканчивая синтетикой, работает по одним и тем же принципам. В нашей клинике мы используем биоматериалы разных производителей, а их применение рассматривается, почти исключительно, с точки зрения удобства. Так, для лунок зубов, для аугментации при немедленной имплантации, мы используем Bio-Oss Collagen (Geistlich):

      

    В то время, как для синуслифтинга можно использовать всё, что угодно:

    На сегодняшний момент не существует графтов, улучшающих структуру костной ткани или её качество, стимулирующих остеогенез или ускоряющих регенерацию. Несмотря на то, что они могут существенно отличаться по своим физическим и биологическим свойствам, их назначение всегда одно:

    заполнить и удержать объем, необходимый для регенерации костной ткани, создать, своего рода, матрицу, способную удержать в себе мигрирующие клетки.

    И, учитывая то, что аутокостная стружка довольно быстро и сильно резорбируется (до 50-70% по данным некоторых авторов), медленно рассасывающийся ксенографт способен, хоть и не полностью, сохранить запланированную форму альвеолярного гребня.

    Зная понятие периметра, мы с предсказуемо хорошим результатом можем регулировать слой графта в т. н. «пределах роста» костной ткани, т. е. расстояния, на которое способны двигаться клетки и расти сосуды.

    В последнем предложении, по сути, раскрыт главный секрет применения графтов. Безусловно, эта тема еще требует специальных исследований и наблюдений, однако соблюдение этого простого правила (например, не больше 2-3 мм от периметра костного дефекта) позволит избежать многих проблем и осложнений в имплантологической практике.

    Заключение

    И, наконец, заканчивая эту нудную и непонятную статью, я хотел бы, уважаемые друзья, подвести некий общий, но не окончательный, итог.

    Остеопластические операции — это нечто большее, чем просто насыпать-привинтить-прибить-закрыть-зашить. Как и вся имплантология, они основаны на свойстве организма к самовосстановлении и, по сути, проводя их, мы не делаем новую костную ткань — мы лишь пытаемся создать условия для её успешной регенерации. И для того, чтобы их создать, необходимо знать и, как минимум, представлять себе процессы, сопровождающие образование кости. Нужно знать, почему это происходит, за счет каких механизмов. Нужно уметь на эти механизмы влиять.

    Впрочем, я периодически об этом на семинаре RegenerationDay, причем совершенно бесплатно. Так, что просто следите за расписанием и записывайтесь на ближайшее мероприятие.

    Ну и, не переключайтесь далеко, подписывайтесь на блог и сайт — впереди еще много-много всего интересного. Например, «Рекомендации по установке имплантов» — четвертая часть статьи уже почти готова.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • REGENERATIONDAY by Geistlich Biomaterials: и полезно, и бесплатно.

    REGENERATIONDAY by Geistlich Biomaterials: и полезно, и бесплатно.

    Уважаемые друзья!

    Совместно с компанией Geistlich Biomaterials, признанным лидером и нашим главным партнером по биоматериалам, в 2017 году мы продолжаем цикл семинаров, посвященных аугментативным процедурам в имплантологии. Ближайший семинар состоится 12 февраля (воскресенье) в С.-Петербурге, при поддержке и участии компании «Апекс». Напомню, что участие в семинаре совершенно бесплатное (0 р. 00 коп.), поэтому приглашаю всех желающих.

    Подробности и график семинаров RegenerationDay есть на соответствующей странице моего сайта.

    Почему вообще стоит посетить этот семинар?

    Потому, что, несмотря на конкретное промо Geistlich Biomaterials, мы поговорим об остеопластике, в целом.

    О том, как вообще обойтись без биоматериалов:

          

    и при этом получить через несколько месяцев отличный результат:

      

    Мы поговорим о том, почему нам вообще нужны биоматериалы:

        

    и какие преимущества они нам дают:

      

    порассуждаем, что такое аугментация лунки:

      

    и какие цели она преследует:

        

    Мы вместе подумаем, откуда берутся все наши косяки и ошибки:

      

    и как их избежать в своей практике?

    В общем, я очень надеюсь, что это будет интересное и познавательное времяпрепровождение. Тем более, это будет воскресенье… Питер… в Эрмитаж очереди, а в Петергофе еще холодно.

    До встречи!

    Что почитать об остеопластике?

    Факторы успеха остеопластических операций:

     — Фактор 1.

     — Фактор 2.

     — Фактор 3.

     — Фактор 4.

     — Фактор 5.

    Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости

    Имплантация и остеопластика: вмести или врозь?

    Часть I

    Часть II

    Остеопластика и имплантация — выбор метода и отдаленные результаты

    Ну и, вообще, следите за хэштегом «остеопластика«, «имплантология» и «хирургия полости рта» на моём сайте — и вы узнаете много-много интересного.

     

  • Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos, плюс Geistlich

    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos, плюс Geistlich

    Это продолжение статьи, посвященной остеопластике («наращиванию костной ткани»), проводимой одновременно с имплантацией. Начало статьи — здесь, рекомендую ознакомиться.

    Уважаемые друзья, прежде, чем мы с вами приступим к обсуждению важной темы, а именно — сочетанию  имплантации и наращивания костной ткани в одной операции, я бы хотел сделать пару объявлений.

    Во-первых, на моем сайте и в блоге появился новых хэштег #Ankylos. Что-то мало я пишу про эти замечательные импланты. Буду писать больше. Прошу любить и жаловать.

    OneDrive.OneHole — семинар по немедленной имплантации. Всего осталось три семинара. Их расписание доступно на странице «Для врачей«.

    «Самая частая операция» — еще один семинар, посвященный удалению зубов, который я хотел бы анонсировать. Мы проведем его совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов 18 сентября.

    Ну и, уже знакомые вам XiVEDAY и RegenerationDay, которые нельзя пропустить ни одному имплантологу, особенно начинающему.

    Врачам, ассистентам и специалистам из других немедицинских отраслей я рекомендую периодически заглядывать на страницу «Люди, которых я ищу«. Там периодически появляются вакансии и различные предложения о сотрудничестве. Если вам нужна работа (или подработка) — пишите или звоните.

    *  *  *

    В прошлый раз мы с вами говорили о сочетании имплантации и остеопластики методом аутотрансплантации крупных костных фрагментов. Сегодня мы продолжим тему и поговорим о сочетании имплантации и остеопластики методом направленной костной регенераци (НКР), что встречается гораздо более часто и, на первый взгляд, выглядит более естественно. Вот ситуация до операции:

    A09A5973 (2)

    во время операции (плюс снимок по завершении):

    A09A5981 (2)  A09A5986 (2)  Стратиенко_Александр Николаевич_20140912_11195 (2)

    вот через два года после:

    IMG_5423 (2)  Стратиенко_Александр Николаевич_20150308_12608 (2)

    Как такое возможно?

    Очень просто. Чтобы это понять, необходимо ответить на несколько вопросов, как клинических, так и технических:

    1. Хватает ли объема костной ткани для позиционирования имплантов нужного размера в нужное положение? (имплантологическое правило #2)
    2. Импланты какого типа удобнее использовать в данном клиническом случае?
    3. Обеспечивает ли имеющийся объем и тип слизистой оболочки герметичность послеоперационной раны?
    4. Какой метод остеопластики наиболее подходит для данного клинического случая? И почему?
    5. Будут ли в ходе операции использоваться биоматериалы? Если да, то какие и в каком объеме?

    Честно ответив на эти вопросы, мы с вами получим возможность не только правильно спланировать хирургическое вмешательство, но и спрогнозировать его результат.

    Попробуем это сделать. Ниже я приведу ответы на вопросы и ход моих рассуждений при планировании и проведении данной операции.

    (далее…)

  • Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I.

    Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I.

    Остеопластика (или, как говорят в народе, «наращивание костной ткани«) давно уже перестала быть чем-то необычным в имплантологической практике. Скажу даже больше, в последние годы количество таких операций резко возросло. И тому есть несколько объяснений:

    • появилось больше долгосрочных результатов и наблюдений, в т. ч. и собственных работ. У нас появилась возможность видеть, как ведут себя те или иные имплантологические решения на протяжение пяти, десяти, пятнадцати и больше лет. И сейчас большинство грамотных имплантологов понимает, что главная задача имплантологического лечения — это не просто «вкрутить имплантат«, а создать условия для его качественного протезирования, повысить качество жизни пациента, обеспечить приемлемый уровень эксплуатации, гигиены или ухода на долгие-долгие годы.
      По секрету скажу, что «вкрутить» имплантат можно в 100% случаев, вне зависимости от объемов кости — достаточно взять имплантат поменьше и поуже, поставить его немного по-другому, и все. Готово. Вот только как потом такой имплантат протезировать, как он будет функционировать, каким будет уход, срок службы и качество жизни пациента — про все это «вкручиватели» почему-то не задумываются. Типичный пример подхода «лишь бы вкрутить» — базальная имплантация, про которую я уже писал тут.
    • возрастающие требования пациентов. Если раньше большинству требовался «просто зуб», то сейчас многие пациенты хотят «зуб, неотличимый от настоящего». Причем, не только в эстетически значимой зоне. И, я должен заметить, с помощью современных имплантологических методик можно возможно добиться такого результата.
    • последние исследования в области физиологии и биомеханики зубочелюстной системы еще раз подтверждают важность окружающих имплантат тканей для его нормального функционирования. По сути, создание искусственного зуба на импланте — это не изобретение чего-то нового. Мы лишь воссоздаем то, что сделала природа, но, по каким-то причинам, было утрачено. И, если уж восстанавливать, то всё. Полностью.

    Таким образом, современную имплантологию сложно представить без остеопластических процедур. А существующие методы остеопластики, от аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ) до направленной костной регенерации (НКР), дают нам широкие возможности для выбора в любой клинической ситуации.

    Друзья, сегодня я хотел бы поговорить с вами и об имплантации, и об остеопластике. Точнее, о сочетании этих процедур.

    *  *  *
    шмидт2   шмидт1

    Снимок слева сделан сразу после операции, а справа — через 4 месяца, на этапе установки формирователей десны.

    Поскольку обсуждаемая сегодня тема достаточно большая, я решил разбить ее на несколько частей.

    Часть I. Имплантация и аутотрансплантация крупных костных фрагментов.

    Еще об этом можно почитать здесь>>

    Итак,

    Почему вообще нужна остеопластика?

    Наши зубы имеют разное предназначение и поэтому отличаются по размерам и форме. И «дизайн» наших зубов (в том числе, их корневой системы) во многом связан с их функциональным назначением. Если мы говорим о воссоздании того, что придумала природа, то совершенно правильным было бы на нее ориентироваться — поэтому мы подбираем импланты в зависимости от групповой принадлежности зуба, который собираемся восстановить. Например, для резцов мы используем относительно тонкие и длинные импланты, в то время как для протезирования больших коренных зубов (моляров) требуются большие по диаметру и короткие по длине имплантаты.

    В таблице ниже — рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности зубов:

    Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)
    Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)

    Безусловно, из этого правило существуют исключения, но их не так много. В большинстве клинических случаев, все же, лучше руководствоваться этой таблицей. Особенно в том, что касается диаметров.

    Кроме того, положение зубов в челюстной кости также имеет свои закономерности — именно за счет этого наши зубы нормально воспринимают и распределяют даже большую жевательную нагрузку. И, если мы хотим, чтобы наш искусственный зуб на импланте не просто выглядел, но и функционировал как естественный зуб, мы должны его позиционировать с учетом этих закономерностей.

    То есть, фактически, мы не изобретаем ничего нового. Наш имплантат — это искусственный корень зуба, который должен соответствовать естественному зубу, который придумала природа и который был когда-то утрачен.

    Вкратце, такой подход отражает имплантологическое правило #2:

    - размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

    В случае немедленной имплантации или в простых условиях это правило соблюдается очень легко:

     A09A4427 (2) IMG_8420 (2)

    в частности, для верхних премоляров существует правило, по которому ось импланта должна проходить через фиссуру или, в крайнем случае, щечный бугор зуба (см. фотографии выше).

    Но вот проблема — при длительном отсутствии зубов, травматичном удалении или из-за воспалительных процессов костная ткань альвеолярного отростка нижней челюсти атрофируется, меняет свою конфигурацию. Иногда довольно значительно:

     A09A6305 (2) A09A6306 (2)

    Можно ли в таких условиях поставить импланты? Скажу честно, можно. Но эти импланты будут короткими и тонкими, а находиться будут в таких положениях, в которых ортопеду будет очень сложно (иногда даже просто невозможно) их нормально протезировать.

    Если бы мы думали категориями «лишь бы поставить имплантат» и отдать поскорее ипотеку, то, не задумываясь, навкручивали бы имплантов. Что там с протезированием, сроком службы, качеством жизни,  — нас бы не волновало. Увы, но такой подход до сих пор встречается в некоторых клиниках и, как результат — немало пациентов с уже установленными имплантами ходит по Москве из клиники в клинику, но нигде не могут их нормально протезировать. Это очень обидно.

    К счастью, мы не такие)))). Из имплантологического правила #2 следует, что:

    - если имплантат нужного размера невозможно установить в нужное положение, необходимо создать условия для его правильного позиционирования.

    Другими словами, если мало костной ткани (так чаще всего говорят пациентам), нужно не выбирать имплант поменьше, покороче и ставить его криво, а воссоздать необходимый для правильной установки правильного импланта объем костной ткани. Близко гайморова пазуха? Делаем синуслифтинг. Узкий альвеолярный гребень? Расширяем. У нас есть огромное количество возможностей!

    Вообще, про остеопластику написано очень много у меня на сайте. Здесь рассматривается все, начиная от методов, заканчивая факторами успеха. Если интересно, можно почитать.

    Почему вообще нужно что-то объединять?

    Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полную нагрузку на имплантат, он должен интегрироваться в кости. Этот процесс, называемый в науке «остеоинтеграцией«, является частным случаем регенерации, т. е. размножения и деления клеток костной ткани. Во многом, процесс остеоинтеграции схож с тем, как заживают лунки имплантов или срастаются переломы костей — в нем участвуют схожие физиологические механизмы. Увы, мы не можем заставить нашу костную ткань регенерировать быстрее, чем ей уготовано природой, поэтому нам приходится ждать интеграции имплантов, в среднем, 3-4 месяца.

    А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом (вне зависимости от метода), то нам необходимо сначала дождаться регенерации костной ткани, и только потом приступать к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. А это уже очень долго.

    Но это еще не всё. Любую операцию организм воспринимает как травму со всеми вытекающими последствиями. Образуются рубцовые ткани, которые имеют иное клеточное строение и, следовательно, по-другому регенерируют. Вот почему повторные хирургические операции даются все сложнее и сложнее.

    Ну и, немаловажный фактор — это ресурсы. Точнее, деньги и время пациентов. Шампунь и кондиционер всегда будут стоить дороже, чем шампунь-кондиционер «2-в-1». Если же мы рассматриваем не средство для волос, а хирургию, то сюда следует добавить операционные риски, лекарственную нагрузку, послеоперационный период и т. д.

    Поэтому совершенно логичным выглядит решение объединить все хирургические этапы в один — это не только ускорит процесс лечения, но и сделает его более безопасным, предсказуемым и доступным.

    Именно об этом пойдет речь ниже.

    Когда можно и когда нельзя?

    Повторюсь, что при интеграции имплантов работают те же физиологические механизмы, что и при интеграции костных блоков и биоматериалов, используемых для остеопластики. Точно также заживают переломы костей и лунки зубов. Ничего волшебного тут нет, простое понимание физиологии на уровне 3 курса медицинского университета.

    Ключевым является лишь вопрос позиционирования и стабилизации имплантов в существующем объеме костной ткани. Причем, позиционирование — это ключевой фактор успеха имплантологического лечения, поэтому он находится в приоритете.

    Например, вот клиническая ситуация:

    A09A4758 (2)

    Можем ли мы установить импланты в этом случае? «Вкрутить» — да, сможем. Установить в правильное положение, обеспечить качественное и долговечное протезирование — нет, вряд ли. Поэтому в данном случае лучше разбить лечение на несколько этапов. Сначала остеопластика:

    A09A4769 (2)

    Потом, через 3 месяца, установка правильных имплантов в правильное положение:

    A09A1787 (2)

    Но нередко случаются ситуации, похожие на эту:

    1

    С одной стороны, мы можем правильно позиционировать нужный имплантат в существующем объеме костной ткани. С другой стороны, существующая атрофия костной ткани представляет из себя не просто эстетический дефект, но и повлияет на функциональность и долговечность протетической конструкции.

    Следовательно, можно установить имплантат и «нарастить» вокруг него необходимые объемы костной ткани. Что мы и делаем:

     4  8  9

    с неплохим, в общем-то, результатом:

    16

    В целом же, алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одновременно с имплантацией очень прост:

    1. Изучается возможность позиционирования правильного импланта в правильном положении:
      Для этого очень удобно использовать восковое моделирование и хирургические шаблоны.
    2. Если такая возможность есть при существующем объеме костной ткани, нам остается лишь выбрать наиболее подходящий для данной клинической ситуации метод остеопластики.
    3. Если правильное позиционирование импланта в существующем объеме костной ткани невозможно, а его хоть какая-то стабильность недостижима, лучше рассмотреть вариант с остеопластикой отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 3-4 месяца.

    Какими имплантами?

    Практически, для проведения операции имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать любые импланты. Однако, работа с имплантами, имеющими плоскую ортопедическую платформу (такие, как XiVE Dentsply Implants), несколько сложнее, чем с имплантами, имеющими конический ортопедический интерфейс. Для проведения НКР еще удобнее субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos Dentsply Implants), поскольку можно не париться с позиционированием по высоте и просто «утопить» импланты целиком в графт:

     A09A5982 (2) A09A5985 (2)  IMG_5560 (2)

    Все используемые нами системы имплантов (XiVE, Ankylos, Astratech, Nobel) позволяют беспроблемно проводить остеопластику одновременно с имплантацией и получать хорошие результаты.

    Каким методом?

    На моем сайте описано достаточно много остеопластических операций, которые можно разделить на отдельные методы:

    1. Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (как правило, костных блоков).
    2. Направленная костная регенерация (с использованием барьерных мембран и биоматериалов)
    3. Комбинированные методы остеопластики (включающие в себя как пересадку крупных аутокостных фрагментов, так и направленную тканевую регенерацию).

    Последние нередко имеют какие-то авторские названия, но сути это не меняет — все схожи в общих чертах и отличаются лишь небольшими нюансами.

    И, если мы говорим об остеопластике, проводимой одновременно с имплантацией, то можно использовать абсолютно любой из этих методов. Более того, наблюдая результаты своей работы в течение длительного (до 5 лет) времени, я могу с уверенностью сказать, что качественный результат лечения достижим любым из этих методов.

    Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АКФ).

    Напомню, это самый дешевый, надежный и предсказуемый метод остеопластики. Вместе с тем, он требует определенных навыков, инструментов и оборудования, считается более трудоемким и травматичным (хотя, после сотни проведенных операций перестаешь это замечать;-)).

    Давайте рассмотрим этот метод более подробно.

    Исходная клиническая ситуация: из-за длительного отсутствия зубов возникла существенная атрофия альвеолярного гребня по толщине:

     A09A5442 (2)  A09A5443 (2)

    Для начала, нужно определиться с методикой. В данном случае подойдет любой из методов, но совместно с пациенткой мы решили установить импланты и провести одномоментную остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Поэтому стоит подумать о том, чтобы всю операцию провести через одну рану. Это уменьшит травматичность и облегчит уход за областью вмешательства в послеоперационном периоде.

    Операция начинается с разреза. Напомню, что разрез делается в пределах прикрепленной десны, это важно для последующего соблюдения Фактора успеха III:

    A09A5444 (2)

    Конечно, было бы легче сделать разрез по подвижной слизистой оболочке, но в последующем такой шов легко расходится и создать полную герметичность будет сложно.

    Скелетирование альвеолярного гребня. В том числе, участка для забора аутокостного трансплантата:

     A09A5445 (2) A09A5446 (2)

    Не нужно скелетировать весь альвеолярный гребень целиком. Мы делаем это только в тех участках, которые необходимы для работы в настоящий момент. Потом, при необходимости, можно будет расшириться.

    Следующим этапом происходит формирование и забор аутокостного фрагмента для пересадки:

     A09A5447 (2) A09A5448 (2)

    Правило простое: никаких физических усилий или молотков. Все делается исключительно нежно и аккуратно, легким движением руки. Вообще, если во время ЛЮБОЙ хирургической операции вам приходится прикладывать много физической силы — значит, вы что-то делаете не так. Имеет смысл проанализировать свои хирургические навыки)))

    Далее, примеряем и адаптируем костный блок:

     A09A5449 (2) A09A5450 (2)

    Готовим его к фиксации:

    A09A5451 (2)

    Многие ошибочно предполагают, что большое количество дырок в блоке нужно для того, чтобы «всё лучше срослось». На деле, большое количество отверстий в аутокостном фрагменте даст нам возможность переставлять вины и адаптировать его «на месте». А это особенно важно для одномоментной установки имплантов, потому что винты не должны попасть в проекцию будущей лунки.

    Фиксация костного блока:

     A09A5452 (2) A09A5453 (2)

    Для этого стоит использовать длинные винты. В противном случае, при подготовке лунки под имплантат костный блок может отлететь.

    Переставляя винты и пришлифовывая аутокостный фрагмент, можно добиться более-менее точного соответствия принимающему ложу:

     A09A5457 (2) A09A5458 (2)

    Теперь можно готовить лунки под импланты:

    A09A5459 (2)

    В данном случае я планирую установить импланты Nobel Replace Conical Connection:

     A09A5461 (2) A09A5462 (2)

    Операция почти закончена. Обратите внимание, на два момента:

    1. Блок явно больше, чем нужно. Это связано с тем, что в процессе интеграции происходит атрофия графтов (причем, абсолютно любых), и мы должны закладывать этот уровень атрофии при планировании объемов костной пластики. В среднем, плюс 30% к тому, что нам нужно.
    2. Между блоком и принимающим ложем есть пустое пространство. Поэтому область операции необходимо изолировать барьерной мембраной от быстро растущих мягких тканей. Я использую Geistlich BioGide 25×25 mm:

     A09A5466 (2) A09A5467 (2)

    Ну и, швы. Если все сделать правильно, рана сложится сама, без лишних усилий:

     A09A5472 (2) A09A5475 (2)

    В послеоперационном периоде ведение раны и назначения такие же, как при обычной операции остеопластики.

    Через 4 месяца мы можем оценить результат проведенной операции:

     A09A6611 (2) A09A6612 (2)

    На фотографиях видно, насколько атрофировался костный блок. Именно поэтому при планировании мы увеличили объемы блока на величину этой атрофии.

    Удаляем винты. Для этого не нужно делать больших разрезов:

    A09A6617 (2)

    Иногда винты остеоинтегрируются как импланты. Можно их оставить, ничего страшного в этом нет.

    Теперь делаем разрез и открываем импланты:

     A09A6620 (2) A09A6621 (2)

    На фотографиях хорошо видно, какие изменения произошли с областью операции за четыре месяца. Пересаженный костный блок интегрировался настолько хорошо, что частично заросли заглушки имплантов. Такое нередко происходит, именно поэтому в подобных случаях я предпочитаю импланты с конической ортопедической платформой — их легче открывать.

    Нам остается просто поставить формирователи десны:

     A09A6628 (2) A09A6629 (2)

    и подождать, пока вокруг них сформируется плотная слизистая оболочка. Потом мы направляем пациента к ортопеду для протезирования.

    Хирургический этап имплантологического лечения закончен.

    Резюмируя его, еще раз подчеркну некоторые важные моменты:

    • «принцип одной раны». Всегда стремимся сделать операционную рану как можно меньше, чтобы уменьшить травматичность операции и облегчить уход в послеоперационном периоде.
    • любой костный блок должен забираться легко, без молотка, долота и физических усилий.
    • «адаптация на месте» и очень надежная фиксация. Настолько надежная, чтобы при подготовке лунки под имплантат блок не отлетел.
    • использование длинных винтов и возможности их переставлять.
    • предпочтительны импланты с конической платформой
    • если между блоком и принимающим ложем есть пространство, необходимо использовать барьерную мембрану.
    • рана зашивается наглухо, исключаются любые супраструктуры и немедленная нагрузка (Фактор успеха III).
    • ведение раны в послеоперационном периоде такое же, как при обычных операциях остеопластики.
    • к следующим этапам можно приступать через 3-4 месяца.

    В целом же, это самый дешевый и, одновременно с этим, надежный вариант остеопластики, который можно провести одномоментно с имплантацией. При должных навыках он настолько прост, что занимает, примерно, плюс 20-30 минут к операции установки импланта. Неудивительно, что мы пользуемся им наиболее часто.

    Направленная костная регенерация (НКР).

    Использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) существенно увеличивает стоимость операции (особенно сейчас), однако, данным метод не требует значительного забора аутографта из донорского участка, а, следовательно, более удобен и малотравматичен в некоторых случаях.

    продолжение следует>>