IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Метка: имплантология

  • Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ II

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ II

    Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвящённой формированию десны на этапах имплантологического лечения. В первой части мы разобрали клинические параметры десны и выяснили, что в отличие от костной ткани альвеолярного гребня, она практически не меняет своих свойств и размеров. Также, на примере имплантационной системы Xive, мы изучили супраструктуры, предназначенные для формирования десневой манжеты. Во второй части мы рассмотрим варианты и методы мукогингивопластики и обсудим её необходимость.

    Рекомендую начать изучение темы с первой части статьи>>

    3. Мукогингивопластика на этапе формирования десны и её необходимость.

    Под этим сложным для произношения термином мы подразумеваем манипуляции с окружающими имплантат мягкими тканями с целью их сохранения или придания им максимально естественного вида. Строго говоря, по аналогии с «наращиванием костной ткани», мукогингивопластикой можно назвать любые манипуляции с десной, при этом неважно, сопровождаются они трансплантацией или нет:

    Сейчас мукогингивопластика — модный имплантологический тренд, некоторые доктора считают её необходимой в 146% случаев.

    Существует масса подходов и способов пластики десны, отличающихся как временем проведения и техникой:

    Между тем, мы можем получить приемлемый эстетический результат без всяких дополнительных манипуляций с десной, о чём уже говорилось выше:

    Мне откровенно не нравится всеобщая игра «в крутых хирургов», в ходе которой доктора меряются письками дико усложняют даже очень простые хирургические манипуляции на потеху зрителям и инстаграмным подписчикам. Я справедливо полагаю, что мастерство Хирурга и Доктора заключается в поиске и реализации максимально простых (следовательно, наиболее безопасных) оперативных решений и отказе от всего того, что увеличивает вероятность осложнений

    Конечно, это не значит, что мы не проводим мукогингивопластику тогда, когда она действительно необходима:

    Ну, если мастерство доктора — это решение сложных задач простыми действиями, то его талант — это умение находить и использовать клинические данные для прогнозирования развития клинической ситуации и, соответственно, безошибочных клинических прогнозов.

    Поэтому первой целью своего исследования я поставил вопрос:

    «Как определить, что на этапе формирования десны нужна мукогингивопластика?»

    Ответ на него позволил бы отказаться от ненужных операций, затрат, рисков и нервов. В конце концов, мы делаем пластику десны по объективным показаниям, а не из-за того, что «Урбан/Гамборена/Зукеллена/Давидена так делает и всем советует».

    Для начала, мы разработали Check-List для оценки качества десны, отдельно для немедленной имплантации, ибо речь идёт не столько о формировании, сколько о сохранении десневого контура,

    и отдельно для отсроченного формирования десны при «классическом» закрытом заживлении имплантатов:

    Ежу понятно, что отсутствие вестибулярной стенки и следы хронического воспаления сами по себе несут риски для результата немедленной имплантации, поэтому для исследования мы отобрали только те работы, где эти риски были бы минимальными. Также мы исключили из статистики случаи, когда удалялись/имплантировались два и более соседних зубов. В итоге, у нас получилось 330 более-менее похожих друг на друга клинических ситуаций, которые можно было бы сравнивать, наблюдать и изучать.

    Важное замечание: на самом деле, их было в полтора раза больше, но, к сожалению, не всех пациентов мы смогли достаточно долго наблюдать.

    Подчеркну, это 330 случаев немедленной имплантации одиночных зубов в течение 2016-2017 годов. То есть,  более, чем дофига.

    На каждую проводимую операцию мы оформляли чек-лист, в котором отмечали практические параметры десны, ширину кератинизированного участка L и биотип D. У нас получились следующие результаты:

    по ширине кератинизированного участка L:

     

    и по биотипу D:

    Теперь нужно выделить случаи, в которых стопудово требуется пластика десны. Начнём с параметра L, ширины кератинизированного участка:

    Многие авторы, те же Юнг, Тома, Цур и прочие, указывают на необходимость пластики десны при ширине кератинизированного участка менее 2 мм. Не будем с ними спорить, возьмём за правило, что L<2 мм является безусловным показанием для мукогингивопластики.

    Как ни странно, таких случаев набралось немного — всего 62 из 330. Остальные 268 имели L>2 мм, поэтому профильтруем их по следующему параметру, биотипу D:

    Отделим ситуации, в которых Кэп Очевидность подсказывает нам, что пластика десны стопудово необходима. Таких набирается 73 случая.

    Уберём случаи, где мукогингивопластика стопудово не нужна, таковых всего 30. Что получается? А получается, друзья, совсем интересная картинка:

    Ситуаций, когда мукогингивопластика ОДНОЗНАЧНО не требуется, не так уж и много — всего 9%, а ситуаций, когда она, БЕССПОРНО, нужна — около 22%. Удивительно, но эти цифры практически полностью совпали с данными исследований Цюрихского Университета и лично Д. Тома.

    Но большая часть клинических ситуаций (фактически, две из трёх)  не столь бесспорны и однозначны — необходимость мукогингивопластики при их решении является предметом дискуссий. Или, если сказать более понятным языком — с высокой степенью вероятности, пластика десны будет излишней, и ничего кроме дополнительных рисков она не даст. А риски в хирургии — это всегда плохо. Современным хирургам-имплантологам следует научиться просчитывать риски, а не считать бабки — того гляди, проблем в нашей медицине станет меньше.

    Поэтому мы вывели на повестку дня еще один вопрос:

    «Есть ли способы избежать мукогингивопластики и, следовательно, уменьшить риски в тех самых 69% случаев?»

    Для ответа на него, рассмотрим существующие варианты и способы сохранения формирования десневого контура с помощью компонентов имплантационной системы Xive.

    4. Формирование и сохранение десневого контура: зачем усложнять?

    Ранее, когда роль десневой манжеты для долгосрочной службы имплантата была для нас не столь очевидной, мы поступали с окружающей имплантат слизистой совершенно по-варварски:

    Как видите, даже в этих случаях мы получали хорошие результаты. Как например здесь, с довольно тонким биотипом слизистой и дефицитом кератинизированной десны:

    К счастью, десневые триммеры ушли из нашей практики лет десять назад. При отсроченной имплантации мы формируем с помощью продольного или поперечного линейного разреза с вестибулярным смещением лоскута или без такового:

    Этими методиками мы можем обеспечить качественное формирование десневой манжеты, чуть менее, чем во всех клинических случаях. Исключение составляют ситуации, когда ширина кератинизированного участка L настолько мала, что мы не можем аккуратно его разделить и сместить вестибулярно. Но, согласитесь, это бывает довольно редко.

    При набирающей популярность немедленной имплантации главной задачей становится не столько формирование десны, сколько сохранение естественного десневого контура, поскольку прогрессирующая после удаления зуба атрофия альвеолярного гребня может свести к нулю эстетический результат имплантологического лечения.

    Чуть ранее я написал о том, что после удаления разных зубов в разных участках челюсти атрофия происходит с разной степенью интенсивности. Поэтому следующей целью моего исследования стало изучение влияния типа формирователей десны на сохранение естественного десневого контура. Причём, нас больше интересовало не качественное (ежу понятно, что всё меняется), а количественное изменение параметров десны вокруг формирователей.

    С учётом результатов предыдущего изучения параметров десны и атрофии, мы сформировали две группы. В первую вошли 113 клинических случаев немедленной имплантации, во вторую — 91 случай отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны.

    В этой части нашей работы участвовали 180 пациентов, мы установили 202 имплантата в область зубов разной групповой принадлежности.

    Вне зависимости от метода имплантации, мы использовали как стандартные, так и индивидуализируемые абатменты Esthetic Cap.

    В 67 случаях мы не стали рисковать и всё же провели мягкотканную пластику, либо сразу после установки имплантата, либо на этапе формирования десны.

    Клинические случаи немедленной имплантации мы наблюдали в течение 12 недель (3 месяцев) до момента протезирования. Случаи с отсроченной имплантации — в течение шести недель с момента установки формирователя. Примерно раз в месяц мы приглашали пациентов на осмотр, одновременно проводили измерение параметров десны:

    Полученные данные записывали в приложенную к медицинской карте табличку, затем анализировали и составляли графики изменений окружающих имплантат тканей. В итоге, пришли к очень интересным и, во многом неожиданным на тот момент, результатам.

    4.1. Зависимость уровня атрофии альвеолярного гребня от типа используемых формирователей при немедленной имплантации

    В частности, мы выяснили, что использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации приводит к довольно сильному изменению параметров альвеолярного гребня.

    Эта таблица наглядно демонстрирует динамику изменения параметров десны при немедленной имплантации и её зависимость от типа формирователей:

     

    Как видите, наибольшие проблемы с атрофией мы огребли при использовании стандартных формирователей десны — уровень утраты объёмов тканей после немедленной имплантации был весьма значительным. Фактически, мы получили неудовлетворительные результаты во всех клинических случаях.

    В то же время немедленное протезирование или, по крайней мере, использование индивидуализируемых абатментов Esthetic Cap в качестве формирователей, свело атрофию к приемлемым для результата значениям.

    Немного другая картина получилась после формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации:

    Интересно то, что тип формирователя в этой ситуации практически не повлиял на изменение размеров альвеолярного гребня в области имплантации. Если сказать проще, то

    при отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны тип формирователя не имеет решающего значения

    поэтому можно ставить вообще всё, что угодно.

    Выделив из этих графиков только стандартные и индивидуализируемые формирователи, мы получим следующее:

    Использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации усугубляет атрофию и приводит к значительным изменениям параметров альвеолярного гребня, в то время как индивидуализируемые формирователи или немедленное протезирование позволяют в большей степени сохранить его форму и получить лучший эстетический результат.

    Поэтому, если мы хотим снизить нуждаемость в мукогингивопластике в тех самых 69% случаев, нам стоит отказаться от стандартных и использовать при немедленной имплантации только индивидуализируемые формирователи десны, либо сразу протезировать установленные имплантаты временными коронками.

    При этом, во время формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации тип формирователя не имеет решающего значения.

    5. Результаты исследования, выводы и обсуждение.

    Должен заметить, что полученные в ходе этого исследования данные существенно поменяли мой взгляд на работу с мягкими тканями на этапах имплантологического лечения.

    5.1. Формирование десны различными методами, показания и противопоказания.

    Во-первых, мы разработали более-менее внятные показания и противопоказания для каждого из используемых нами формирователей десны.

    5.1.1. Стандартный формирователь десны Xive:

    Показания к использованию:

    — достаточный объём кератинизированной десны по параметрам D (биотип) и L (ширина кератинизированного участка)

    — правильное позиционирование имплантатов по глубине погружения

    — ситуации, не требующие сложного десневого контура и не сильно замороченные в эстетическом плане.

    Противопоказания к использованию:

    — немедленная имплантация

    — субкрестальная установка субгингивального имплантата

    Проще говоря, стандартный формирователь — это отличное решение при отсроченной имплантации, когда нет проблем с объёмами мягких тканей. Его установку можно сочетать с мукогингивопластикой, он самый дешевый из существующего ассортимента, что делает его очень популярным.

    С другой стороны, при немедленной имплантации его можно использовать только в случаях, когда эстетическая составляющая результата имплантологического лечения не столь важна: например, в области моляров. При немедленной имплантации в эстетически значимой зоне имеет смысл проводить превентивную мукогингивопластику, поскольку он сохраняет десневой контур чуть менее, чем никак.

    5.1.2. Формирователь десны Slim, переключение платформ на этапе формирования десны.

    Показания и противопоказания к использованию для формирователей Slim будут такими же, что и для стандартных формирователей, но с небольшими поправками: их удобно использовать в узких участках зубного ряда, когда стандартный формирователь просто не помещается, а также в случаях субкрестального расположения платформы имплантата.

    5.1.3. Формирователь десны Loop.

    Наличие отверстий для шовных облегчает фиксацию лоскутов и проведение мукогингивопластики. Если таковая планируется, то вместо стандартных формиков лучше использовать именно Loop.

    Однако, из-за сложной формы такие супраструктуры крайне не гигиеничны. За ними сложно ухаживать. их сложно очищать. Поэтому сразу после снятия швов, мы рекомендуем поменять эти формирователи на стандартные.

    5.1.4. Индивидуализируемый абатмент Esthetic Cap, временный абатмент TempBase и TempBase Cap.

    Показания к применению:

    — немедленная имплантация и немедленное протезирование только что установленных имплантатов.

    — эстетически значимая зона, в которой критически важно сохранить десневой контур

    — сложный десневой контур с формой, далёкой от круглого.

    Противопоказания:

    Как показало проведённое исследование, нет смысла использовать Esthetic Cap и схожие методики при отсроченной имплантации и формировании десны отдельным этапом. Также бессмысленно использование Esthetic Cap в сочетании с мукогингивопластикой: показавшей преимущество последних разницы мы не наблюдали, но стандартные формирователи или Loop в таких случаях намного удобнее в работе.

    Довольно сложно использовать индивидуализируемые формирователи в случаях, когда уже интегрированный имплантат неправильно позиционирован по граням.

    В таких ситуациях также лучше перейти на стандартные формики.

    5.2. Необходимость мукогингивопластики при различных методах формирования десневой манжеты и сохранения десневого контура.

    Как показало проведённое исследование, использование индивидуализируемых формирователей десны при немедленной имплантации настолько хорошо сохраняет десневой контур, что необходимость в дополнительной аугментации десны отпадает сама собой.

    Из более, чем ста случаев использования Esthetic Cap при немедленной имплантации, последующая пластика десны потребовалась только в двух случаях, причём, в 60 превентивно проведённых мукогингивопластиках мы не увидели существенной разницы в эстетическом результате.

    Это позволяет мне утверждать, что

    использование индивидуализируемых формирователей десны в любой из имплантационных систем существенно снижает необходимость работы с мягкими тканями при немедленной имплантации.

    По схожим принципам поддержки мягких тканей и перекрытия апертуры лунки работают многие усложнённые методики сохранения десневого контура: от метода «шайбы» и Mucograft Seal до Ноймайера и Socket-Shield.

    Подчеркну, что речь идёт о тех 69% клинических случаев, которые мы признали «дискуссионными» и «спорными» в первой части нашего исследования. В 22% случаев с дефицитными L и D, необходимость десневой пластики не подлежит сомнению, вне зависимости от типа используемого формирователя.

    В случае отсроченной имплантации решение о мукогингивопластике принимается вне зависимости от планируемого к использованию формирователя десны. Ориентиром являются существующие ширина кератинизированного участка L и его биотип D. Формирователь на отдельном этапе формирования десны может быть совершенно любым, а сама мукогингивопластика нужна лишь в очень небольшом числе клинических случаев.

    Есть еще один, немного отстранённый, но от того не менее важный вывод.

    Любая хирургическая операция — это риск. Любое усложнение хирургической операции — это риск.

    Любой риск должен быть оправдан и обоснован объективными данными, а потому нам необходимы как чёткие показания, так и ясные представления о том, что мы получаем, рискуя.

    Вряд ли к чётким показаниям можно отнести фразы некоторых докторов: «Ну… все так делают…» или «…меня так учили…» или «а вот Гамборена так говорил на своей лекции…».  Более того, если у нас есть возможность избежать усложнения хирургического вмешательства путём использования правильных компонентов — мы должны это сделать. Вот почему мы существенно сократили использование стандартных формирователей при немедленной имплантации — получаемые нами результаты говорят о том, что мукогингивопластика не так уж и нужна, если мы ответственно и со знанием дела относимся к этапу формирования десны и сохранению десневого контура.

    5.3. Типичные ошибки этапов формирования десны и сохранения десневого контура.

    5.3.1. Проведение мукогингивопластики везде и повсюду без очевидных на то показаний. Это скорее мода, чем устоявшийся и обоснованный медицинский тренд. Многие доктора по умолчанию включают аутотрансплантацию ССТ в операцию немедленной имплантации, тем самым увеличивая риск осложнений. Не говоря уже о том, что сам по себе забор лоскута  — весьма неприятная процедура.

    5.3.2. Использование исключительно стандартных формирователей десны, причём одного размера. Я не знаю, что это — желание экономить или нежелание изучить каталог, руководство и разобраться в теме… Отчасти пересекается с пунктом 5.3.1., потому как использование стандартных формиков при немедленной имплантации требует превентивной мукогингивопластики.

    5.3.3. Нежелание переключать платформу и использовать компоненты Slim тогда, когда это необходимо. Вытекает из рукожопия и ошибок в позиционировании имплантатов. Как следствие, стандартные формирователи не садятся на платформу имплантата, а потом все удивляются, почему из шахты имплантата так воняет…

    5.3.4. Попытка подменить остеопластику аугментацией десны. Главными идеологами такого подхода являются итальянцы во главе с зукеллями-гамборенами. Ввиду относительной простоты, подход получил большую известность и популярность — реализовать его можно, не имея вообще никакого оборудования. Насколько это правильно — спорный вопрос. Лично в моё мировоззрение это никак не укладывается.

    5.3.5. Одноразовые формирователи, используемые много раз. Я не знаю ни одной имплантационной системы, в которой были бы многоразовые формирователи десны. При этом, видел довольно много проблем, связанных с использованием изношенных, затёртых, со срезанными шлицами и сбитой резьбой формирователями десны.

    Заключение

    На это исследование я потратил два года. В нём приняли участие почти триста пациентов, а его реализация стоила мне больше ста пятидесяти тысяч рублей (часть компонентов пришлось покупать самому).

    Естественно, уложить его в 20 минут сухого доклада не представлялось возможным. Более того, перечитывая эту статью, я вдруг понимаю, что тема отнюдь не исчерпана. Возможно, она потребует новых исследований, новых интерпретаций, новых наблюдений и т. д.

    Сохранение и формирование десневого контура — это тема, которую большинство докторов и менторов почему-то считают несерьёзной. В большинстве изученных мной книг, она рассматривается в контексте мукогингивопластики, лечения периимплантита, но почти никогда — отдельно и самостоятельно. Почему простые решения мы рассматриваем в самую последнюю очередь — большой-большой вопрос.

    Мне очень не нравится всёусложняющий тренд в современной имплантологии. Мне кажется, что некоторые доктора живут по принципу «зачем что-то делать просто, если можно сделать причудливо». Хирургическая стоматология постепенно превращается в какое-то писькомерянье или, если хотите, ярмарку тщеславия, когда оценивается не столько результат, сколько сам процесс, а из двух вариантов с одинаковым результатом больше лайков собирает тот, который сложнее, опаснее, мудрёнее.

    Как-то это всё неправильно.

    Мы проделали большую работу для того, чтобы сделать нашу практику проще и безопаснее. За каждой цифрой в её результатах стоит чья-то кровь, чья-то боль, чьи-то переживания. Поэтому я очень хочу поблагодарить своих пациентов, людей, доверивших мне своё здоровье, за участие в исследовании и понимание того, почему это необходимо. Должен заметить, что никто из трёхсот пациентов не отказался, хотя и не все вели себя ответственно))). Отдельную благодарность хочу выразить компании «Симко», главному трейдеру Xive в нашей стране. Ну и, конечно, компании Dentsply Sirona Implants за то, что вообще такую классную имплантационную систему придумали. Кстати, подробно почитать про неё можно здесь>>.

    Если у вас появились какие-то вопросы или замечания — смело оставляйте их в комментариях к этой статье. Отвечу всем.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ I.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ I.

    Для начала, позвольте поделиться небольшой предысторией.

    В сентябре 2015 года мне позвонила Петракова Светлана и спросила, не хочу ли я выступить на международном конгрессе и рассказать что-нибудь интересное про имплантационную систему Xive. Конечно, — ответил я, — для меня это большая честь, я с удовольствием поучаствую. Вот только тему придумаю….

    В то время Dentsply Sirona Implants по Xive было два эксперта, Заур Эристов и я.

    Я знал, что Заур тоже будет выступать, поэтому позвонил ему, чтобы согласовать тему. Конёк доктора Эристова — это немедленная имплантация, по ней он и собирался делать доклад. А с чем-же выступать мне? Мне была нужна тема, которая в лучшей степени раскрыла бы потенциал и свойства Xive и показала её преимущества в сравнении с другими имплантационными системами.

    Такой темой стало для меня формирование десневого контура, которую я, как и многие мои коллеги считали едва ли не самым слабым местом Xive. Мой выбор также укрепил все возрастающий и, на мой взгляд, часто излишний интерес хирургического сообщества к мукогингивопластике, всем этим «шашлыкам», ССТ, СДТ и т. д. 

    Так, в начале 2016 года я начал большое клиническое исследование, целью которого поставил разработку чётких и однозначных критериев выбора методов формирования и сохранения десневого контура, выработку показаний к дополнительным гингивопластическим процедурам.

    В нём приняли участие почти 300 пациентов, в ходе исследования мы провели несколько сотен хирургических операций, причём каждый приём, оперативный или контрольный, обязательно документировался и фотофиксировался. В результате, за полтора года мы собрали около трех гигабайт данных, а последние строки и слайды презентации я дописывал и дорисовывал, буквально, за несколько дней до конгресса. 

    Если тебе доверили выступить на международном конгрессе,  — полагал я,  — нужно сделать на самом деле что-то потрясающее.

    Но… сам доклад… Представляете, что это такое — уложить полтора года работы в 20-минутное выступление? Если быть кратко, то получилась хуета.  Наглядная иллюстрация:

    Год назад, я сделал стендовый доклад на выставке ДенталЭкспо,

    но получилось так себе: шумно и мутно. Вдобавок, с противоположного стенда Штрауман мне показывали FUCKушки и строили смешные рожи. В общем, опять хуета.

    Между тем, исследование-то получилось интересным и ёмким, а сама тема — очень актуальной. Поэтому я решил написать для вас статью.

    Итак, друзья, сегодня мы поговорим о сохранении и формировании десневого контура на этапах имплантологического лечения. Традиционно, в качестве примера мы возьмём имплантационную систему Xive. Конечно, это не значит, что других имплантатов и формирователей это не касается — полученную информацию вы можете использовать при работе с любой имплантационной системой.

     1. Кератинизированная десна и её клинические параметры

    В хирургической практике принято разделять слизистую оболочку альвеолярного гребня на два типа, прикреплённую (кератинизированную) десну и подвижную слизистую.

    В некоторых руководствах и учебниках прикреплённую десну называют «жевательной», а выстилающую «покровной», что является, на мой взгляд,  более правильным определением с точки зрения свойств и функции. В контексте сегодняшней темы мы обозначим словом «десна» жевательную (кератинизированную или прикреплённую) слизистую оболочку, далее речь пойдёт только о ней.

    У неё есть два значимых, с точки зрения клиники, параметра, ширина L  и толщина D:

    Эти параметры индивидуальны для каждого человека и для каждого из участков зубного ряда.

    Ранее, мы говорили с вами о том, что после удаления зуба с альвеолярным гребнем происходит ряд морфофизиологических изменений, в совокупности называемых атрофией. Визуально, это выражается в уменьшении линейных размеров участка после удаления зуба.

    Другой вопрос, за счёт чего, за счёт каких тканей это происходит?

    Для того, чтобы это выяснить, мы изучили атрофические изменения в 147 случаях удалений одиночных зубов. Каждый раз мы делали КЛКТ до операции, повторяли её через 8 недель, а на каждом послеоперационном осмотре фотофиксировали состояние слизистой оболочки. В итоге, мы получили такие результаты (ордината размечена в миллиметрах):

    то есть, наибольшие атрофические изменения после операции удаления зуба были в области премоляров и моляров, в то время как совокупная ширина альвеолярного гребня в области резцов и клыков менялась не так сильно. О влияющих на атрофию альвеолярного гребня факторах можно почитать здесь >>.

    Проведённое исследование показало еще один неожиданный результат:

    слизистая оболочка практически не меняет своих параметров после удаления удаления зуба

    То есть, атрофируется (и фактически меняется в размерах) только костная ткань, в то время как слизистая оболочка остаётся почти неизменной.

    Это согласуется с опубликованными ранее данными европейских исследований, в частности Д. Тома и Р. Юнга:

    Из этого этапа своей работы я могу сделать два вывода:

    Вывод 1. Мы можем добиться приемлемого результата имплантологического лечения, работая лишь с костной тканью.

    Что, собственно, мы и делаем:

    Вывод 2. Подменять остеопластику и пытаться компенсировать костную атрофию с помощь мукогингивопластики, как минимум, некорректно.

    Кстати, тот же Д. Тома в одной из своих работ утверждал, что показания к мукогингивопластике в современной имплантологии слишком уж широки, и её часто делают неоправданно. В этом я полностью с ним согласен.

     2. Имплантационная система Xive и её место в Dentply Sirona Implants

    Про Xive написано не много, а очень много. С наиболее полным обзором имплантационной системы можно ознакомиться здесь>>. В контексте этой статьи, я считаю нужным сосредоточиться на ортопедической платформе и компонентах для формирования десны.

    Для начала, вспомним три типа имплантатов (полное описание и разбор — в этой статье>>):

    и виды ортопедических платформ (в этой статье>>):

    Компании Dentsply Sirona Implants, путём покупки и поглощения, удалось консолидировать по своим брендом три совершенно разные имплантационные системы и четыре типа имплантатов:

    Мы можем получить хороший результат формирования десневой манжеты, используя стандартные формирователи каждой из этих систем:

    Признаться, я вообще не вижу разницы между имплантационными системами на этом этапе и могу привести вам +100500 примеров хороших результатов, никак не зависящих, ни от марки имплантатов, ни от платформы.

    Однако, многие доктора традиционно считают, что плоские платформы сложнее в работе, в т. ч. на этапе формирования десны. Если честно,  я и сам до определённого времени считал, что формирователи — это самое слабое звено имплантационной системы Xive.

    Как и любой другой вид платформы, ортопедический интерфейс Xive имеет свои плюсы и минусы:

    Самая частая проблема (которая, на самом деле  не проблема, а нюанс)- это серьёзные требования к точности изготовления протетической конструкции. Если конические платформы, в силу своей геометрии, при погрешностях можно досадить хоть молотком, работа с Xive требует высокой квалификации как хирурга, так и ортопеда с зубным техником. Классические «затяну посильнее, будет лучше держаться» здесь не прокатывают.

    Вторая, часто встречающаяся беда (и это действительно беда) — ебанутая мода на «заглубление» имплантата без особой потребности. По идее, позиционирование имплантата, в т. ч. вертикальное, нужно согласовывать с врачом-ортопедом. По факту, многие, насмотревшись вебинарчиков и картинок в пейсбуке, фигачат имплантаты «штоб десна была», нарушая все мыслимые и немыслимые правила. Если не согласны со словами «ебанутая» и «мода» — почитайте мануал к любой субгингивальной имплантационной системе, найдите в нём хоть что-нибудь про заглубление.

    Вместе с тем, плоская платформа даёт широчайшие возможности при протезировании и работе с десной. Например, переключение платформ, которое мы используем чуть менее, чем всегда:

    Или гигантский выбор супраструктур для протезирования:

    и формирования десны:

    Последние мы изучим более подробно.

    2.1. Компоненты Xive для работы с мягкими тканями на этапе формирования десневой манжеты

    «А чо это у Ксайв такие формирователи десны… стрёмные?» — когда я слышу такой вопрос, то понимаю, что доктор  — дебил, имел дело только со стандартными формирователями десны. Причём, только с одним размером.

    Между тем, даже с их использованием можно добиться хорошего результата на этапе ФДМ, в первую очередь, путём правильного их подбора.

    Обратите внимание, что для имплантатов диаметром 4.5-5.5 мм, мы можем использовать формирователи на диаметр меньше (т. н. Platform Switch).

    Это может потребоваться, если вы случайно «утопили» имплантат в кости, или он зарос в ходе остеопластики. Еще для таких случаев у нас есть специальные формирователи с индексом Slim — их диаметр в точности соответствует диаметру имплантата:

    С ними удобно работать в очень узких участках зубного ряда:

    Для одновременной мукогингивопластики, мы можем использовать формирователи Loop. Они имеют отверстия для шовных лигатур:

    Помимо этого, существуют абатменты Esthetic Cap, предназначенные для временного немедленного протезирования:

    Но чаще мы их используем в качестве формирователей для сохранения десневого контура при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне:

    Ну и, наконец, в комплекте с каждым имплантатом Xive идёт временный абатмент TempBase, который можно использовать как «напрямую»:

    так и посредством фиксации на него специального колпачка TempBase Cap, если нам необходимо сделать съёмный протез.

    Еще есть имплантаты Xive TG с предустановленными MP-абатментами, которым вообще не нужны формирователи:

    но про них мы поговорим отдельно, в какой-нибудь из будущих публикаций.

    Как видите, компонентов для работы с десной в имплантационной системе Xive довольно много, они охватывают все возможные клинические ситуации. Их разумное использование и правильный подбор существенно облегчают работу имплантолога и ортопеда.

    У меня сохранилась статистика использования компонентов для формирования десны за 12 лет работы с Xive. По состоянию на 2016 год она выглядела следующим образом:

    Обратите внимание, что доля стандартных формирователей десны неуклонно уменьшается, в то же время мы стали больше использовать Esthetic Cap и немедленное протезирование. Это согласуется с современными тенденциями — сейчас доля немедленной имплантации в нашей практике составляет больше 60%, а немедленного протезирования — почти 15 %.

    Мы еще поговорим о компонентах для формирования десневого контура, а пока вернёмся к десне и мукогингивопластике.

    Продолжение следует>>

  • Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Уважаемые друзья, в прошлой статье мы рассказали вам о том, что такое периимплантит, как он возникает и развивается, какие ошибки и недочёты в планировании и проведении имплантологического лечения к нему приводят. Сегодня мы продолжим разговор и, с учётом имеющихся данных, обсудим профилактику и лечение этого заболевания.

    Забегая вперед скажу, что лечение периимплантита — штука крайне не благодарная. Проще учесть все факторы, приводящие к развитию периимплантита, чем потом пытаться его лечить. Я понял это много лет назад, и сейчас эта проблема почти полностью исчезла из нашей практики. Надеюсь, что после прочтения сегодняшней статьи, периимплантиты в вашей работе станут такой же редкостью.

    Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов состоит из нескольких последовательных этапов.

    Уделив каждому из них чуть больше внимания, мы можем существенно снизить риск развития осложнений, в т. ч. отторжения и периимплантита.

    Диагностика и предоперационное обследование.

    Ключевой момент — изучение конфигурации и биотипа альвеолярного гребня в области предполагаемой операции. Напомню, что костная ткань биотипов D1 и D2 в большей степени подвержена периимплантиту, чем D3 или D4, поэтому работать с ней нужно максимально осторожно, не подвергать излишней компрессии или, чтобы было понятно, излишнему крутящему моменту при установке имплантатов.

    Состояние слизистой оболочки, объём и толщина (биотип) кератинизированной десны. При тонком биотипе и существенном дефиците кератинизированной десны, лучше отказаться от немедленной нагрузки даже формирователем — лучше выделить её в отдельный этап.

    Наличие признаков пародонтита, длительные хронические воспалительные процессы в области удаляемых при немедленной имплантации зубов также является рисками периимплантита, особенно если планируется немедленная нагрузка. Работать с такими зубами нужно крайне осторожно и, по возможности, избегать немедленного протезирования.

    Подбор и позиционирование имплантатов.

    Имплантаты разного дизайна предназначены для решения разных задач. Так, выраженная агрессивная резьба необходима для надёжной стабилизации в III-IV биотипе костной ткани, но совершенно не нужна и даже опасна, если мы работаем с костью I-II биотипов.

    Коническая платформа хороша для фиксации протетической конструкции на несколько имплантатов сразу, но она лишает нас возможности переключения платформ, что может потребоваться при работе с тонким биотипом десны.

    Поэтому имплантаты и используемые имплантационные системы должны подбираться не по кошельку пациента, а исходя из конкретной клинической ситуации и поставленных перед доктором задач. Собственно, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы так и делаем — для имплантологической практики мы выбрали три конструктивно различные имплантационные системы Dentsply Sirona Implants, их установка для наших пациентов стоит одинаково:

    Не менее важным является соблюдение имплантологического правила #2 — размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба. Неправильное позиционирование и подбор имплантатов обязательно влечёт за собой компромиссное протезирование, а оно, в свою очередь, повышает риски возникновения периимплантита.

    Во всех случаях периимплантита (за очень редким исключением) можно найти ошибки подбора и позиционирования имплантатов. Что еще раз подтверждает важность этой темы. Не зря почти все производители сопровождают выпускаемые ими имплантационные системы рекомендациями по подбору имплантатов.

    Пожалуйста, прислушайтесь к ним, не изобретайте телегу там, где все давно катаются на автомобилях.

    Операция имплантации

    Запомните, друзья — рекомендации по установке имплантатов, известные как хирургический протокол, написаны умными людьми. Их больше, они разбираются в имплантологии лучше вас. Не нужно игнорировать их опыт и знания. Для нормальных докторов хирургический протокол — это Правила Дорожного Движения, нарушение которых создаёт неоправданные риски и проблемы. Не нужно вести себя подобно автохаму, типа, «без вас, сопливых, разберусь», такое отношение к рекомендациям ни к чему хорошему не приведёт.

    Самодеятельное изменение хирургического протокола, типа, «штоб лучше держался» или «штоб больше было десны», или потому, что «так сказал Давид Арамидян» — самый верный путь к осложнениям, в том числе к периимплантиту.

    Крутящий момент, который мы называем торком, прямо пропорционален силе, с которой имплантат сдавливает костную ткань. Чрезмерное давление приводит к чему? Правильно, к периимплантиту или «отторжению». Поэтому старайтесь удерживать крутящий момент в рамках рекомендованного производителем. На наших диспенсерах стоит отсечка в 30 Нсм, этого более, чем достаточно как для обычной имплантации, так и для имплантации с немедленной нагрузкой. Но по факту, мы почти никогда до такого усилия имплантаты не докручиваем (средний торк при установке — 15-25 Нсм).

    Немедленная нагрузка

    Кстати, о немедленной нагрузке имплантата формирователем, протезом или коронкой. Я уже говорил о том, что вкупе со значительным (более 30 Нсм) крутящим моментом, она создаёт серьёзные риски не только отторжения, но и периимплантита. Лучший способ избежать связанных с этим проблем — отказаться от немедленной нагрузки тогда, когда это возможно. Если же   это невозможно, то фиксируемая на имплантат супраструктура должна: а) легко сниматься, б) не затруднять гигиену, в) не сдавливать и не травмировать слизистую оболочку, г) не контактировать с окружающей лунку костной тканью. А вообще, лучше отказаться от немедленной нагрузки, если по остальным пунктам есть риски развития периимплантита.

     

    Послеоперационный период

    Ежу понятно, что современная фармакология может задавить любой инфекционно-воспалительный процесс, даже чуму, даже коронавирус. Но какими бы крутыми ни были бы лекарства, они не лишены побочных эффектов, метко отмеченных поговоркой «одно лечим, другое калечим». Так, НПВС или противовоспалительные препараты, которые мы назначаем для купирования болевого синдрома, подавляют ряд физиологических процессов, инициирующих регенерацию. То есть, борясь с болью, мы тормозим заживление операционной раны и приживление имплантата. Не зря в последнее время раздаётся всё больше голосов за рациональное назначение обезболивающих препаратов — и я с этими голосами полностью солидарен.

    Период остеоинтеграции и после

    После установки имплантата, особенно немедленной, с областью операции происходит ряд изменений, которые мы деликатно называем «ремоделированием» или «перестройкой» костной ткани и слизистой оболочки. На самом деле, это не что иное как атрофические изменения, вызванные операционной травмой и последующим посттравматическим воспалением. Насколько они будут выраженными, зависит от очень многих факторов, таких как травматичность хирургического вмешательства, наличие воспалительного процесса и его интенсивность до операции и т. д. Подробнее почитать об этом вы можете здесь>>, а я постараюсь не отклоняться от темы.

    Редко, очень редко нам удаётся сохранить объём и структуру окружающих имплантат тканей в неизменном виде с помощью каких-нибудь аугментативных процедур. Намного чаще атрофические процессы вынуждают нас вносить коррективы в дальнейший план лечения — и об этом нужно заранее предупреждать пациента. Та же дополнительная пластика десны в области интегрированного имплантата ставит целью изменение биотипа слизистой оболочки и профилактику периимплантита.

    То же самое касается протезирования — если нет подходящих условий, от цементной фиксации следует воздержаться, пусть даже жертвуя эстетикой. Какой бы красивой ни была коронка на импланте, она никому не нужна, если она… в руке у пациента. Причём, вместе с имплантатом.

    После завершения лечения, мы приглашаем наших пациентов (к тому времени они становятся друзьями) на профилактические осмотры. График профилактических осмотров мы составляем индивидуально для каждого, с учётом его клинической ситуации.

    Одна из целей профосмотров — выявить ранние признаки периимплантита и, если таковые наблюдаются, принять соответствующие меры. Для дополнительной диагностики мы используем рентгенографию, а сам приём доктора обычно сочетаем с процедурой профессиональной гигиены полости рта — для этого у нас в клинике есть все условия.

    Да, друзья, периимплантит — это далеко не всегда потеря имплантата. Если мы вовремя его заметим, проведём лечебные процедуры и внесём коррективы в протетическую конструкцию, то сохраним результат лечения и качество жизни пациента.

    Это делается следующим образом.

    Лечение

    Периодически, на конференциях и конгрессах докторам вешают на уши лапшу, показывая случаи «успешного лечения» периимплантита: вот тут отполировали имплантат, тут насыпали графт, тут перекрыли мембраной и… стоимость такого лечения получается значительно дороже, чем цена повторной имплантации и повторного протезирования. Кроме того, я никогда не видел хороших результатов лечения периимплантита за пределами всех этих семинаров, конгрессов, конференций…. А это еще раз говорит, что уверенных и надёжных способов восстановления костной ткани вокруг интегрированного имплантата нет — иначе на всяких мероприятиях их бы не показывали.

    Да, периимплантит нельзя вылечить. Утраченную костную ткань вокруг имплантата почти невозможно восстановить в полном объёме. Но мы можем загнать проблему в состояние стойкой и продолжительной ремиссии, сделать так, что она никак не будет влиять ни на качество жизни пациента, ни на надёжность и долговечность протетической конструкции, ни на продолжительность жизни сами имплантатов. Как, например, здесь:

    Задача выглядит вполне тривиально: необходимо устранить те факторы, которые привели к развитию периимплантита, либо свести их влияние к минимуму.

    Чтобы решить её, необходимо сделать следующее:

    1. Снять с имплантатов протетические конструкции. Если ортопед был дальновидным молодцом и использовал винтовую фиксацию, то сделать это очень просто. Коронки, зафиксированные с помощью цемента, снять намного  сложнее, нередко их приходится ломать, чтобы получить доступ к абатменту и винту.

    Как правило, в запущенных случаях периимплантита под коронками происходит «десневая катастрофа» — слизистая оболочка отёчна, воспалена, при пальпации по периметру платформы выделяется сукровица или гной. Еноту понятно, что в таких условиях проводить какие-либо операции бесполезно и просто опасно, поэтому стоит заглушить имплантаты и подождать. пока десна не придёт в норму. Обычно для этого достаточно двух-трёх недель.

    2. Через пару недель десна успокоится, пройдёт отёк, имплантаты немного зарастут. С этого момента можно приступать к планированию и проведению хирургического лечения. Оно состоит из нескольких этапов.

    2.1.Нужно удалить из периимплантитной воронки все грануляции, зубной налёт и оказавшуюся в ней прочую гадость. Иногда для этого необходимо раскрыть воронку — мы это делаем с помощью обычного хирургического наконечника или пьезохирургической системы.

    2.2. В результате деструкции окружающих тканей, часть имплантата оказалась над костной тканью. «Затолкать» его обратно — это плохое и ненадёжное решение. Гораздо проще превратить субгингивальный имплантат в трансгингивальный. В конце концов, чем этот ваш Дентиум Суперлайн хуже Штраумана TL? Трансгингивальные имплантаты прекрасно работают! Для этого мы с помощью набора боров и углового наконечника снимаем с имплантата всю оказавшуюся над костью резьбу и полируем его поверхность. ОБЯЗАТЕЛЬНО делайте это с зафиксированной заглушкой или формирователем десны, чтобы не повредить платформу.

    2.3. Периимплантит — это хроническое воспалительное заболевание. Как и при любом хроническом воспалении, организм выстраивает т. н. «демаркационную границу» по периметру воспалительного очага. Эта граница, состоящая из тканевых макрофагов и антител, отделяет повреждённую область от остального организма, что с одной стороны препятствует распространению инфекции и повреждающих факторов, с другой — «отключает» питание и кровоснабжение кости внутри зоны воспаления — происходит что-то похожее на образование секвестра, участка омертвевшей кости по периметру периимплантитной воронки. Чтобы обеспечить доступ живых клеток в саму воронку и вновь запустить процессы регенерации, омертвевшие ткани нужно убрать настолько, насколько это вообще возможно. Мы делаем это с помощью хирургического углового или прямого наконечника с набором твердосплавных боров, либо используем пьезохирургическую систему.

    2.4. На этом этапе некоторые доктора заполняют образовавшийся костный дефект графтом и перекрывают мембраной в надежде, что костная ткань восстановится. Надежда умирает первой, если знать, как работают работают графты, мембраны и как происходит регенерация кости. Если вы видели эту методику только по телевизору — это не значит, что она уверенно и стопроцентно даёт хорошие результаты. Скорее, наоборот, иначе она была бы никому не интересна.

    Поэтому мы не используем биоматериалы для лечения периимплантита — это дорого и глупо. Мы оставляем периимплантитную воронку так, как она есть, рассчитывая на хотя бы частичное восстановление кости. Так, собственно, и происходит впоследствии.

    2.5. Следующий шаг — изменение биотипа слизистой оболочки в сторону утолщения. Для этого используем свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ):

    2.6. Далее, герметично ушиваем операционную рану, назначаем постоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

    2.7. Швы снимаем через 10-14 дней.

    2.8. Через 4-6 недель после операции заново формируем десну. Если имплантаты позволяют переключить платформу, лучше это сделать.

    2.9. Еще через две недели можно приступить к повторному протезированию, либо вернуть откорректировать и вернуть на место ранее изготовленный зубной протез. Если ранее коронки на имплантатах фиксировались с помощью цемента, то при изготовлении новых лучше пожертвовать эстетикой в пользу винтовой фиксации.

    2.10. Последующие профилактические осмотры на 2, 4, 8 и 24 неделе позволяют оценить результат проведённого лечения.

    Судя по снимкам, мы не вылечили периимплантит, но его развитие остановилось, беспокоящая пациента симптоматика исчезла, качество жизни повысилось. Именно этого мы и добивались.

    Заключение

    Периимплантит встречается в практике у всех имплантологов и при использовании любых имплантационных систем. Когда доктор утверждает, что в его практике не было периимплантитов, он, мягко говоря, лжёт, либо работает настолько недавно, что все его проблемы и осложнения еще впереди. Когда производитель утверждает, что «при использовании продукции периимплантиты случаются реже на 146%» — он лжёт и вводит в заблуждение потенциальных партнёров.

    Вместе с тем, весь протокол имплантологического лечения, все его этапы, хирургический и ортопедический, построены таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита или отторжения. От доктора требуется немногое: правильно выбрать метод лечения, подобрать имплантаты и «подогнать» стандартный порядок действий под конкретную клиническую ситуацию. От пациента — и того меньше: соблюдать рекомендации доктора, поддерживать гигиену полости рта на достойном уровне и ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год.

    Не нужно делать из периимплантита трагедию. Не нужно удалять имплантаты, если описанным выше путём коррекции можно исправить ситуацию.Не нужно паниковать, не нужно пугать пациентов, что «кость гниёт» и разводить их на супердорогие операции с использованием биоматериалов, которые вы видели только по телевизору, но самостоятельно никогда не делали.

    Принципы лечения периимплантита очень просты. Последовательно устранив факторы его развития, мы можем сохранить результат имплантологического лечения. Да, это занимает время и стоит каких-то небольших денег — но это лучше удаления имплантата, которая неизбежно влечёт за собой остеопластику (после периимплантита всегда остаётся значительный дефект кости) и реимплантацию.

    Не бойтесь периимплантита. Это поправимо.

    Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой записи прямо здесь, на нашем сайте.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Периимплантит. Часть I. «Причинно-следственные связи».

    Периимплантит. Часть I. «Причинно-следственные связи».

    Периимплантиты, в отличие от рассмотренных в прошлой статье отторжений, далеко не всегда приводят к потере имплантатов — при своевременном вмешательстве их можно если не вылечить полностью, то загнать в глубокую ремиссию, которая позволит сохранить результат имплантологического лечения. При этом, периимплантиты остаются наиболее частой причиной утраты имплантатов — по данным разных авторитетных источников, в десятилетнем периоде процент утраченных имплантатов увеличивается с 1 до 5% именно за счёт развития периимплантитов.

    Исходя из принципа, что решение проблемы начинается с её признания и последовательного изучения, сегодня мы решили рассказать вам о периимплантитах.

    Вы сильно удивитесь, если узнаете официального диагноза «периимплантит» не существует. В последней редакции МКБ-10 (это классификатор болезней, облегчающий взаимопонимание между докторами), такого заболевания нет. Обычно для обозначения используют коды К10.2 («Воспалительные заболевания челюстей»), К10.9 («Другие болезни челюстей»), T84.7 («Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами») и т. д. Вообще, у каждого доктора, юриста и главного врача свои представления о том, как кодировать периимплантит. И, как бы вы его ни кодировали — вы делаете это неправильно))).

    Этот оргздравовско-юридический казус прекрасно отражает реальные представления о периимплантите, где всё еще хуже:

    Во-первых, среди докторов нет чёткого представления о том, что считать периимплантитом. Можно ли назвать периимплантитом, например, вот такое?

    Во-вторых, из-за неразберихи в терминологии и симптоматике, статистика перимплантитов — это, в общем-то, отсутствие статистики: одни Ыксперты утверждают, что признаки периимплантита развивается чуть ли не в 80% случаев имплантации, другие говорят о 10-20-50% и, как вы понимаете, такой разброс в цифрах — главный признак ненаучности методов подсчёта.

    В-третьих, нет однозначного мнения о причинах развития периимплантита. Диапазон предположений слишком уж широк: от банальной перегрузки и плохой гигиены до специфической микрофлоры и генетической патологии. Также существуют определённые сложности с диагностикой: 99% периимплантитов протекают бессимптомно и выявляются случайно, во время рентгенологического обследования совсем, назначенного по совсем другому поводу.

    В-четвертых, отсутствие представления о причинах, даёт повод всё тем же Ыкспертам фантазировать насчёт методов лечения периимплантитов. Изучая их, вы можете встретить как банальное «удаляйте имплантат, иначе вы умрёте«, так и хитрожопые методики с костной аугментацией, стоимость которой в несколько выше, чем первоначальная имплантация и протезирование.

    В-пятых, даже оставленный без внимания периимплантит далеко не всегда приводит к потере имплантата и ухудшению качества жизни пациентов. Производители имплантологических систем любят хвастаться статистикой про 95-99% выживаемость имплантатов в десятилетней перспективе, нарочно забывая упомянуть, что речь идёт именно об утрате имплантата, а не о вероятности развития периимплантита.

    Иными словами, друзья, что бы вы ни говорили о периимплантитах — вы одновременно правы и не правы. Вся известная вам информация об этом заболевании — истина и заблуждение, одновременно. Но, вместе с тем, это очень интересная тема для рассуждений.

    Итак, периимплантит.

    Терминология

    С точки зрения древнегреческого языка, приставка «пери-« означает «около» или «возле», а окончание «-ит» или «-итис» указывает на воспалительный характер заболевания. Получается, что «пери-имплант-ит» это воспаление окружающих имплантат тканей. Точка.

    Некоторые авторы отдельным заболеванием выделяют «мукозит» (воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата), указывая, что периимплантит — это воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией костной ткани, т. е. характерен именно для окружающей кости.. На мой взгляд, дыма без огня не бывает, и периимплантит стоит рассматривать как исключительно целостный процесс, поскольку, в той или иной степени, он касается всех окружающих имплантат тканей.

    Что можно считать периимплантитом?

    По мнению абсолютного большинства, под периимплантитом подразумевается воспалительный процесс, сопровождающийся выраженными органическими (видимыми) изменениями окружающих имплантат тканей. Чаще всего мы говорим про периимплантит, когда видим резорбцию костной ткани вокруг имплантата:

    С этого момента возникает довольно серьёзная методологическая проблема: далеко не всегда деструкция костной ткани сопровождается хоть какой-то воспалительной симптоматикой. Как, например, здесь:

    Снимок сделан примерно через 8 лет после имплантации. 65-летняя пациентка никакой воспалительной симптоматики не отмечает, говорит, что никогда ничего не болело и не воспалялось. Можно ли считать такой случай периимплантитом?

    С одной стороны, убыль костной ткани налицо, но её причиной может быть, в том числе, обычная атрофия (всё же, возраст и состояние организма…). С другой, отсутствие каких-либо признаков воспалительного процесса в анемнезе и при объективном осмотре. Назвать этот случай периимплантитом нельзя, убыль костной ткани в этом случае вызван физиологической атрофией, связанной, в т. ч., с вышеозначенными причинами.

    Другой момент, вызывающий бурную дискуссию: С какого момента убыль костной ткани можно считать периимплантитом?

    Для примера мы возьмём немедленную имплантацию:

    Никогда, почти никогда нам не удаётся сохранить конфигурацию лунки удалённого зуба в первоначальном виде — вслед за удалением неизбежно следует атрофия краевой кости, которую мы деликатно называем «перестройкой» или «ремоделированием». Это совершенно нормальный физиологический процесс, о нём я подробно написал здесь>>, рекомендую почитать.

    Так вот, из-за этой атрофии вокруг платформы имплантата остаётся фиброзный ободок, видимый на снимке:

    В таком состоянии он остаётся много лет, не вызывая какого-либо беспокойства у пациента. Однако, для некоторых докторов он является поводом начать разговор о несостоятельности имплантата — «патамушта ета периимплантит». Хотя, я повторюсь, какая-либо воспалительная симптоматика и здесь отсутствует, в принципе.

    Иными словами, далеко не каждый случай убыли костной ткани вокруг имплантата (или имплантатов) можно считать периимплантитом. Главным его признаком является выраженная воспалительная симптоматика. Если таковая отсутствует, то мы называем это атрофией (если хотите, «физиологической атрофией»), тактика работы с которой будет принципиальным образом отличаться.

    Периимплантит, в отличие от атрофии, имеет все признаки воспалительного процесса.

    Кстати, атрофия альвеолярного гребня есть в МКБ-10, её код К08.2

    Причины периимплантита

    Вот тут всё очень просто. Стефан Ренверт, ведущий мировой специалист по этой теме, уделил этиопатогенезу периодонтита всего 20 (!) страниц своей знаменитой 258-страничной книги Peri-Implantitis:

    Если посчитать только чистый текст без картинок и названий, то он уместится на 3,5 (!) страницах формата А4 14-м шрифтом с одинарным интервалом. То есть, даже такой крутой чел как С. Ренверт и его кореш Джованолли нифига не знают и не понимают, откуда периимплантит вообще берётся — после прочтения этих двадцати страниц, у меня сложилось ощущение, что авторы хотели сказать:«Идите нафиг,  мы никуя не знаем (с)». Впрочем, почитайте сами, книгу можно купить в «Азбуке Стоматолога» аж за 12 тыщ рублей))) Даю профессиональный совет: купите на эти деньги травы, дуньте как следует — Вселенная и зелёные человечки расскажут вам про периимплантит гораздо больше, чем Стефан и Жан-Луи вместе взятые.

    Я могу назвать такие источники интересными, но авторитетными не назову никогда. Приводить их цитаты в качестве доказательств какой-то точки зрения, как минимум, неправильно. На мой взгляд, при поиске ответов на такие сложные вопросы, лучше обратиться к логике и здравому смыслу.

    Для начала, рассмотрим процессы, происходящие в кости в момент операции имплантации и ближайшем послеоперационном периоде.

    Для того, чтобы установить имплантат, необходимо выполнить определённую последовательность манипуляций, называемых хирургическим протоколом. Вне зависимости от марки имплантационной системы, цель любого хирургического протокола проста — сохранение жизнеспособности окружающей имплантат костной ткани.

    Это достигается, в первую очередь, последовательным препарированием, во-вторую — точным соответствием лунки размеру имплантата. Настолько точным, что имплантат не оказывает существенного давления на окружающую костную ткань и удерживается, почти исключительно силой трения.

    В таких условиях биоинертный имплантат не распознаётся организмом и не оказывает никакого механического воздействия на окружающую его костную ткань. Последняя регенерирует точно также, как, например, при заживлении лунки удалённого зуба, имплантат обрастает костной тканью — мы называем это остеоинтеграцией.

    Однако, костная ткань — далеко не идеальный материал для прецизионного сверления. Она обладает значительной упругостью, гибкостью и податливостью и в этом плане больше похожа на твёрдый сыр, нежели на керамику или стекло. Попробуйте просверлить кусок твёрдого сыра, затем измерьте диаметр получившегося отверстия и сравните его с диаметром сверла — отверстие будет меньше.

    Кроме того, костная ткань неравномерна по своей структуре, разные её слои будут обладать разными биологическими (содержание органики и клеточных элементов) и механическими (всё та же упругость, гибкость, твёрдость…) свойствами.

    Таким образом, имплантат всегда будет больше подготовленной для него лунки. Следовательно, он будет оказывать давление на её края, причём это давление будет пропорционально торку (крутящему моменту) при его установке.

    Давление — это сила, распределённая по площади. Чем больше площадь, тем меньше давление, оказываемое силой, тем меньшую работу (с точки зрения физики) и травму (с точки зрения биологии) эта сила может выполнить. Простой пример: гораздо проще воткнуть в попу на глубину 5 см иголку, чем молоток.

    При одном и том же крутящем моменте, имплантат с меньшей площадью контакта будет больше травмировать костную ткань, нежели имплантат с большей площадью контакта. Я про это, кстати, уже писал где-то здесь>>, рекомендую почитать.

    Ну, а что такое площадь контакта имплантата с костной тканью? Она зависит от макродизайна и далеко не всегда равна площади поверхности имплантата:

    Однажды я пытался рассчитать давление, оказываемое имплантатом на костную ткань, но получив какие-то запредельные (сотни килоПаскалей) цифры решил, что ошибся и не стал ничего публиковать. Нужно просто запомнить, что давление прямо пропорционально модулю упругости костной ткани и обратно пропорционально площади контакта имплантата со стенками лунки

    и мы наблюдаем это, отслеживая крутящий момент во время установки имплантата.

    Чем выше крутящий момент при установке — тем большее давление оказывает имплантат на окружающую его костную ткань, тем больше её компрессионная травма. Причём, модуль упругости разных слоёв костной ткани будет разным — если губчатая костная ткань довольно податлива, то компактная пластинка наоборот, очень упругая. Кроме того, компактная (или кортикальная) кость плохо кровоснабжается, содержит мало клеточных элементов и не богата органикой — её регенерация намного хуже, чем у губчатой костной ткани.

    Получается, что мы передавливаем имплантатом костную ткань (создаём хроническую травму) с весьма скудными регенерационными ресурсами. Оставшаяся без питания костная ткань подвергается остеолизису, либо вообще не регенерирует — и в зависимости от интенсивности этого процесса, мы получаем либо острое воспаление, заканчивающееся «отторжением», либо хронический воспалительный процесс, который, в зависимости от локализации, приводит либо к потере имплантата в отсроченном периоде (то, что мы называем «имплантат не прижился»), либо к периимплантиту.

    Но почему имплантат, в случае хронического воспаления, не вываливается до или сразу после нагрузки? Почему даже в случае развития периимплантита, у имплантата сохраняется весьма высокая стабильность и его можно протезировать?

    Этому тоже есть объяснение. Как я уже писал выше, разные слои костной ткани по-разному воспринимают длительную компрессию и связанное с ней воспаление. Глубокий губчатый слой весьма податлив, а хорошее кровоснабжение и высокое содержание клеточных элементов способствуют быстрому восстановлению процессов остеогенеза после травмы.

    Даже в очень рыхлом губчатом слое, остеоинтеграция надёжно удерживает имплантат — это происходит за счёт формирования первичной, а затем вторичной костной мозоли по его периметру, гораздо более плотной и твёрдой, чем окружающая губчатая кость.

    Однако, получившаяся вторичная костная мозоль хуже кровоснабжается и менее богата органикой, в этом плане она очень похожа на компактную костную пластинку. Именно поэтому сильно запущенный периимплантит может распространиться на всю длину имплантата.

    Поэтому имплантат не вываливается сразу, а хорошая стабильность позволяет нормально его протезировать.  Даже после образования значительной по размеру периимплантитной «воронки», он некоторое время удерживается в губчатой кости за счёт обрастания вторичной костной мозолью — ровно до тех пор, пока процесс остеолиза не распространится и на неё.

    Что происходит дальше, известно достаточно хорошо. Образовавшаяся периимплантитная «воронка» открывает поверхность имплантата для доступа ротовой жидкости и микрофлоры.

     

    Ротовая жидкость образует упоминавшуюся С. Ренвертом «биоплёнку» из гликопротеинов на поверхности имплантата, последняя становится приютом для микроорганизмов — к изначально асептическому («чистому») остеолизу присоединяется инфекция со всеми вытекающими. Развивается инфекционно-воспалительный процесс, затрагиваемый, преимущественно, слизистую оболочку — т. н. «мукозит».

    За фото не переживайте — эту пациентку мы вылечили))))

    То есть, инфекция, какой бы она ни была, не является первопричиной периимплантита, но её присоединение существенно усугубляет процесс и добавляет разнообразия симптоматике — именно с этого момента пациент начинает чувствовать неприятный запах, дискомфорт в области установленного имплантата, периодически возникающее воспаление десны, выделения из десневого кармана и т. д. Проведённое протезирование создаёт достаточное пространство для ретенции зубного налёта и в некоторых случаях существенно осложняет гигиену в области шеек имплантатов — развитие периимплантита, уже не просто воспалительного, а инфекционно-воспалительного процесса ускоряется и усугубляется (мы же не просто так просим делать профессиональную гигиену и пользоваться ирригатором все пациентов с имплантатами).

    В общих чертах, развитие периимплантита можно выразить следующими этапами:

    Понимая эту схему, несложно сделать выводы о влиянии различных факторов на риск развития периимплантита. Пройдёмся по пунктам:

    Микроструктура поверхности никак не влияет на риск развития периимплантита. С определенной степенью допущения, она примерно одинакова для имплантатов всех производителей, хоть и может называться по-разному: от SLActive у Штрауманн до Laser-Lok у Биогоризонса. Супершероховатая поверхность, созданная для лучшего обрастания костью, оборачивается бедой в случае развития периимплантита — после контаминации микробами, её не так легко очистить. Мне неизвестна независимая статистика, которая показала бы, что «эта микроструктура лучше, чем все прочие, сопротивляется периимплантиту». Потому что такой статистики нет.

    Макродизайн имплантата, напротив, имеет все шансы быть одной из причин слишком частого развития периимплантита. При одном и том же установочном торке, площадь контакта с костью имплантатов с агрессивной резьбой будет меньше, а давление, оказываемое ими — больше. Как результат, выше компрессия, выше травма — не забывайте, за счёт чего достигается высокая степень первичной стабильности таких имплантатов, — и, соответственно, выше риски развития периимплантита. Вот почему всегда призывал крайне осторожно относиться к работе с агрессивными имплантатами и не допускать значительного крутящего момента при их установке.

    Тип имплантата, субгингивальный, субкрестальный или трансгингивальный, не имеет решающего значения. Риск развития периимплантитов, в равной степени, есть у всех имплантатов. Я не знаю независимых исследований, которые показали бы, что на Анкилозе периимплантитов меньше, чем на Ксайв и Астра Тек или наоборот.

    Диаметр и длина имплантата, — чем меньше диаметр и длина имплантата, тем меньше его площадь поверхности, тем большее давление он оказывает на окружающую костную ткань. Кроме того, тонкий имплантат на месте большого зуба довольно плохо передаёт жевательную нагрузку, под коронкой образуются значительные скопления зубного налёта, которые сложно вычищать — как результат, это приводит к воспалению слизистой оболочки и создаёт риски для развития периимплантита, в дальнейшем. Вот почему мы столько внимания уделяем правильному подбору и позиционированию имплантатов.

    Хирургический протокол по идее, должен быть «заточен» под макродизайн имплантата, но это правило соблюдается далеко не во всех имплантационных системах. Например, в большинстве корейских имплантационных систем славятся высокой степенью первичной стабильности — угадайте, за счёт чего она достигается? Кроме того, существуют особо умные доктора, которые меняют хирургический протокол «штоб лучше держался», игнорируя рекомендации всех этих создателей, разработчиков и конструкторов имплантационной системы — и действительно, кто они ваще такие?)))) Результат такого подхода, как правило, плачевный.

    Биотип костной ткани, мы определяем его по классификации S. Mish, конечно же, имеет значение, поскольку определяет распределение механических и биологических свойств костной ткани. Так, в биотипах D3 п D4, периимплантит — сравнительно редкое явление, в то время как в кости типа D1 и D2 периимплантит встречается через одного.

    Биотип и состояние слизистой оболочки — начинает играть роль после образования периимплантитной «воронки». Десна является защитным барьером между внешней средой и поверхностью имплантата, чем она тоньше, тем легче контаминируется поверхность имплантата.

    Методика имплантации, немедленная или отсроченная. На сегодняшний день нет статистики, которая показала бы, что при немедленной имплантации риск периимплантита выше, чем при отсроченной, или наоборот.

    Немедленная нагрузка формирователем десны, протезом или коронкой реализуется, как правило, при достижении значительного (от 30 Нсм и выше) крутящего момента при установке имплантата. Такой значительный торк — сам по себе большой риск, а открытое заживление еще больше усугубляет ситуацию. Да, немедленная нагрузка повышает риски развития периимплантита. Причём, существенно.

    Фармакотерапия в послеоперационном периоде, либо её отсутствие не оказывает влияния на риск возникновения периимплантита (но влияет на риск «отторжения») Вместе с тем, есть современные исследования, указывающие на подавление пусковых механизмов регенерации нестероидными противовоспалительными препаратами, и я полностью разделяю эту точку зрения.

    Тип фиксации коронки, цементная или винтовая, безусловно, имеет значение. При цементной фиксации, особенно с использованием стандартных абатментов, существует риск проталкивания цемента под десну, который приводит к воспалению слизистой и последующему периимплантиту. Для того, чтобы это произошло, необходимо пространство, куда, собственно, цемент может попасть, оно появляется при краевой атрофии (остеолизе) костной ткани вокруг имплантата, чрезмерном заглублении и т. д. Я склонен полагать, что проталкивание цемента под десну (жаргонное название «перицементит») усугубляет течение периимплантита и не является основной причиной его возникновения и развития.

    Качество протезирования стоит рассматривать с точки зрения удобства гигиены и ухода. Если протетическая конструкция создаёт проблемы с гигиеной — это, рано или поздно, приведёт к воспалению слизистой со всеми вытекающими. Поэтому мало сделать красивый зубной протез — важно сделать такой, за которым было бы просто ухаживать.

    Качество гигиены полости рта важна по той же самой причине — риска развития воспаления десны (гингивита). Риски развития периимплантита и утраты имплантата, в целом, сопоставимы с рисками развития пародонтита и потери зубов.

    Заболевания и другие проблемы со здоровьем, возникшие после имплантации и протезирования не оказывают прямого влияния на риск развития периимплантита. Интегрированный имплантат никак не распознаётся организмом, костная ткань вокруг него почти такая же, как и вокруг естественных зубов. Она также кровоснабжается, в ней идут те же самые обменные процессы, что и везде. Если вдруг возникшая болезнь повлияет на состояние костной ткани, то проблемы возникнут везде, а не только там, где стоят имплантаты.

    *   *   *

    Заканчивая обсуждение причин периимплантита, я склонен полагать, что это во многом ятрогенное (т. е., обусловленное какими-то недочётами и ошибками в лечении) заболевание. С этим можно согласиться или нет, но на 90% мы создаём все риски для развития перимплантита во время операции имплантации, а все дальнейшие лечебные манипуляции (формирование десны, протезирование и т. д.) либо усугубляют, либо наоборот, тормозят его течение. Зная это, можно разработать вполне себе рабочие рекомендации по профилактике периимплантита.

    Продолжение следует…

  • Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение

    Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение

    Даже сейчас, в третьем десятилетии двадцать первого века можно встретить мнение, что срок службы дентальных имплантатов ограничен десятью годами, после чего их нужно менять. Другое мнение прямо противоположно и выглядит как реклама: «Нет ничего надёжнее имплантов!». С разной степенью радикальности, все, кто пишет о стоматологии, пропагандируют либо одну, либо вторую точку зрения. Между тем, истина находится где-то посередине, и она не столь категорична.

    Уважаемые друзья, сегодня я предлагаю вам поговорить об т. н. «отторжении» имплантатов: его причинах, симптомах и последствиях. Это весьма непростая тема для всех имплантологов, но на мой взгляд, её нельзя игнорировать или замалчивать хотя бы потому, что изучение проблемы — первый шаг к её решению.

    Вы планируете установку имплантатов. Что нужно знать об «отторжении» до операции имплантации?

     1. Отторжение имплантатов — вовсе не «отторжение» в биологическом смысле.

    Прежде всего, вам следует знать, что в отношении дентальных имплантатов термин «отторжение» не совсем правильный и применимый.

    С биологической точки зрения, «отторжение» — это иммунная реакция организма по обезвреживанию и выделению из организма чужеродного объекта. Чтобы она запустилась, объект должен быть найден и помечен как «чужеродный» специально обученными белковыми молекулами, антителами. Иммунные клетки, всякие там макрофаги, лейкоциты и лимфоциты, находят чужеродный объект по прикреплённым к нему антителам и, в зависимости от его величины, либо изолируют его от организма, выстраивая по периметру защитный барьер (т. н. секвестрация), либо поглощают и уничтожают (т. н. фагоцитоз). Ключевой момент отторжения — сам чужеродный объект либо повреждается, либо убивается иммунной системой организма.

    Это и есть отторжение. Так реагирует организм на попавшую в палец занозу или коронавирус. Иногда  случается отторжение пересаженных органов и тканей, когда защитная система организма воспринимает трансплантированную почку как незаконное вторжение и на неё реагирует. Поэтому после трансплантации органов пациенты вынуждены долгое время (а иногда всю жизнь) принимать лекарства, снижающие иммунитет — это подавляет реакцию отторжения и позволяет пересаженному органу функционировать в чужом организме.

    Кстати, для справки: со значительным упрощением можно сказать, что аллергическая реакция имеет ту же природу иммунного ответа, 
но только слегка извращённого и чересчур сильного.

    Ситуация с биоматериалами, в целом, и имплантатами, в частности, развивается по немного иному сценарию. Имплантат — штука биоинертная, т. е., незаметная для организма, — и это замечательное свойство позволяет ему интегрироваться или, если сказать правильно, спокойно обрастать живыми тканями. На биоматериалы и имплантаты не вырабатываются антитела, необходимые для обозначения их как «чужеродных» объектов, поэтому на них не может быть иммунной и, тем более , аллергической реакции.

    Расшатывание, потеря функциональности и выпадение дентальных имплантатов происходит по совсем другим причинам, о которых мы поговорим чуть позже. Однако, для простоты понимания здесь и далее мы будем использовать термин «отторжение» — и я прошу простить меня за это.

    2. Вероятность отторжения имплантатов не зависит от их цены, марки, производителя или страны производства.

    Не существует имплантатов, которые интегрировались бы в 100% случаев. Нет имплантационных систем, с которыми нельзя было бы получить хороший результат имплантологического лечения. Совершенно ошибочны рассуждения о том, что «дешевые импланты хуже приживаются», а «дорогие — намного лучше». Я много раз писал о том, что результат имплантации зависит исключительно от врача-имплантолога, его головы и рук, но никак не от марки, производителя и страны происхождения имплантационной системы. Если вы про это забыли, стоит почитать здесь>>  и здесь>>

    Между тем, некоторые маркетологи некоторых компаний продолжают считать всех идиотами, рекламируя «стопроцентную остеоинтеграцию» и «уникальные, не знающие осложнений имплантаты». Разумеется, повестись на такую рекламу могут только совершенные дебилы, у которых отсутствует понимание регенеративных процессов и принципов остеоинтеграции. И почему-то мне кажется, что вы не готовы доверить им своё здоровье.

    Между делом, меня иногда спрашивают, почему наш стоматологический центр CLINIC IN не работает с такими известными производителями имплантатов
 как Штрауманн или Нобель... Почему мы выбрали имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants?
 Всё просто - в маркетинговых наработках компании D.S.I. всегда было мало мракобесия, в то время как Штрауманн и, в меньшей степени, Нобель Биокер,
 в погоне за продажами, загадили мозги докторов просто гигантским количеством лжи псевдонаучного популизма. 
Несмотря на то, что обе компании выпускают весьма достойные и во всех отношениях качественные имплантаты и имплантационные системы,
 мне просто не захотелось во всём этом участвовать. Выбор был сделан в пользу производителя, который, хотя бы, меньше врёт - как раз тот случай, 
когда маркетинговая политика не привлекает, а отталкивает потенциальных партнёров.

    Все или почти все существующие на стоматологическом рынке дентальные имплантаты производятся по одной и той же технологии из одних и тех же биоинертных сплавов. Главное их отличие — это макродизайн и конструктивная компоновка. По этой причине, любая статистика, показывающая, что «ЭТИ имплантаты приживаются лучше, чем другие» — враньё. И уж тем более не существует достоверной и научно обоснованной статистики, которая показала бы, что недорогие имплантаты отторгаются чаще, чем дорогие. Подробнее об этом вы можете почитать, например, здесь>> или здесь>>

    3. Вероятность отторжения имплантатов почти не зависит от состояния вашего организма

    Как я уже написал ранее (а подробнее — в этой статье), вся современная имплантология основана на явлении остеоинтеграции, открытом П. И.- Браннемарком в шестидесятых годах прошлого века. Суть его проста: на биологически инертный объект отсутствует реакция иммунной системы, поэтому он обрастает живыми тканями. То есть, остеоинтеграция  — частный случай регенерации, способности организма к самовосстановлению. Это то же самое, что заживление ранки после пореза или лунки зуба после удаления.

    Скажите, насколько быстро и легко ваш организм справляется с травмами? Вам удалили зуб — как долго заживала лунка после удаления? Вы порезали палец — сколько времени прошло до момента образования рубца, были ли осложнения? Если в этих случаях с вами не случилось ничего страшного, то и с имплантацией всё будет хорошо. Ваш организм регенерирует — значит, он способен интегрировать дентальные имплантаты.

    Конечно, есть очень небольшое исключение, подходящее под слово «почти». Если у человека есть проблемы с регенерацией, то, скорее всего, имплантация ему противопоказана. Такое бывает в случае очень тяжёлых,  не совместимых с жизнью заболеваниях, потому что если организм теряет способность к самовосстановлению, он постепенно разрушается и гибнет. Человека с такими серьёзными проблемами со здоровьем, имплантация волнует в последнюю очередь, он живёт где-то недалеко от реанимации и зубы волнуют его в последнюю очередь.

    Иными словами, до тех пор, пока у вас заживают ранки на коже и лунки после удаления зубов — имплантация возможна, установленные вам имплантаты обязательно приживутся.

    Однажды в моей практике была история. Ко мне за советом обратилась пациентка, которой дважды (!) пытались поставить имплантаты, и дважды (!!!) 
они не прижились. Её лечащий врач, между прочим, известный профессор, сказал ей,
 что "причина отторжений - состояние её организма, что у неё серьёзные проблемы со здоровьем и ей надо провериться". 
У пациентки на фоне сказанного профессором снесло крышу, она обошла сотню врачей-специалистов,
 на одни только анализы потратила несколько сотен тысяч рублей... но, несмотря на все усилия, ничего опасного, 
серьёзного и тяжёлого у неё не нашли. 
Зато расследование показало, что известный профессор в первый раз закрутил корейские имплантаты во второй биотип кости с усилием больше 100 Нсм,
 а когда они вывалились, он, в те же лунки закрутил те же имплантаты, но большего диаметра. 
С закономерным результатом. 
К счастью, третья попытка имплантации прошла успешно просто потому, что мы следовали рекомендованному хирургическому протоколу
 и не прилагали больших усилий при установке имплантатов. А еще потому, что ни у кого из нашей команды нет звания профессора.

    Когда доктор утверждает, что «отторжение импланта произошло из-за особенностей вашего организма» — он лжёт. Повторная имплантация, как правило, успешная по причине  соблюдения всех правил и рекомендаций, очевидное тому доказательство.

    4. С юридической точки зрения, нельзя гарантировать результат хирургической операции, в т. ч. имплантации.

    Примерно также, как нельзя давать гарантии на результат аппендэктомии или аортокоронарное шунтирование. Законодательно установленных гарантийных обязательств на хирургические операции, в том числе, на операцию дентальной имплантации, нет.

    Поэтому, в случае неудачи, имплантолог или имплантологическая клиника могут отказать вам в возмещении потраченных на операцию средств или потребовать оплатить повторную операцию — и с точки зрения закона, они будут правы. К счастью, все хорошие доктора и клиники дорожат своей репутацией, и подобные отказы встречаются только в очень запущенных случаях.

    Почти все производители имплантационных систем дают пожизненную (lifetime) или, что более корректно, «бессрочную» гарантию на свою продукцию. Это значит, что на любом сроке после установки, даже через десять лет, мы можем обменять отторгшийся имплантат на новый. Поэтому многие клиники и доктора проводят повторную имплантацию бесплатно, хотя по закону не обязаны этого делать. Репутация важнее — поэтому мы заявляем о «бессрочной» гарантии на операцию имплантации:

    Обратите внимание, что речь идёт именно о хирургической операции установки имплантата, а не об имплантате как изделии. Здесь нет никаких подвохов.

    *  *  *

    Кратко резюмируя вышесказанное, я еще раз подчеркну, что:

    — отторжение импланта — это вовсе не иммунная и, тем более, не аллергическая реакция на имплантат. Его природа совершенно иная, она никак не связана с самим имплантатом.

    — в отторжении имплантата нет вины самого имплантата или имплантационной системы

    — нет статистики, которая достоверно и обоснованно показала, что какие-то имплантаты приживаются лучше или хуже, чем другие.

    — нет научных данных о том, что дешёвые имплантационные системы ведут себя хуже, чем дорогие. И наоборот.

    — состояние вашего организма не влияет на вероятность отторжения имплантата. До тех пор, пока у вас заживают ранки при порезах, восстанавливаются ссадины и проходят синяки, пока у вас работает регенерация — имплантаты остеоинтегрируются.

    — повторная имплантация, как правило, успешна — и это еще одно доказательство того, что отторжение происходит не из-за «особенностей организма», а по совершенно другим причинам.

    — с точки зрения закона, клиника или имплантолог не обязаны проводить повторную имплантацию бесплатно, но всё равно её проводят, потому что дорожат репутацией.

    Сроки и причины

    Для начала, стоит вспомнить хронологию стоматологической реабилитации с использованием имплантатов. В качестве примера возьмём самый простой случай — «классическая» отсроченная имплантация в боковом участке челюсти в условиях достаточного объёма костной ткани и слизистой оболочки:

    В среднем, восстановление зуба с помощью имплантата в случае одноэтапного протезирования занимает 3-4 месяца, а при двухэтапном протезировании, последовательном использовании временной и постоянной коронок — от 9 до 16 мес.

    К слову сказать, девять из десяти имплантатов протезируются по двухэтапной схеме — только так можно добиться как функциональности, так и соответствия эстетическим требованиям пациентов. Почему — стоит почитать здесь>>

    Потеря имплантата и, как следствие, результата лечения, может произойти на любом из этапов, в любом периоде. Поэтому изучать «отторжение» имплантатов и связанные с этим проблемы проще всего в контексте вышеизложенной хронологии.

     1. В период послеоперационной реабилитации (до двух недель с момента хирургической операции)

    В этом периоде симптомы отторжения очень похожи на то, как болят зубы: отёк после операции не проходит и даже увеличивается, боль не стихает (обезболивающие почти не помогают), на послеоперационной ране расходятся швы, нарастает подвижность имплантата, если он был установлен вместе с коронкой или формирователем десны. Если в обычных условиях вся послеоперационная симптоматика проходит, максимум, за неделю, то в этом случае болезненные ощущения не проходят даже через десять дней.

    При этом, рентгенологическая картина может быть совершенно нормальной — снимки делать бесполезно, они не покажут воспалительный процесс до тех пор, пока он не перейдёт в хронический с соответствующими морфологическими изменениями.

    Причина — излишняя операционная травма, чаще всего — значительное превышение крутящего момента при установке имплантата и, как следствие компрессия окружающей имплантат костной ткани. Реже встречается ожог из-за недостаточной ирригации, особенно при использовании накостных хирургических шаблонов и внешнего охлаждения. Как результат, в костной ткани нарастает отёк, развивается воспалительный процесс явления по типу локального остеомиелита со всеми вытекающими — разрушением костной ткани вокруг имплантата, нарастанием его подвижности и т. д.

    Что делать пациенту?

    Нужно срочно обратиться к своему лечащему доктору. Нельзя пытаться заглушить боль или победить отёк слоновьими дозами обезболивающих и антибиотиков, ни к чему хорошему это не приведёт. Не нужно бежать и делать рентген или компьютерную томографию — они ничего не покажут. Вообще, если после имплантации через неделю вы вынуждены принимать лекарства — это повод задуматься, всё ли идёт нормально.

    Что делать доктору?

    Ни в коем случае нельзя говорить: «Потерпите! Это скоро пройдёт» или «Вы себе это придумываете, болеть не должно!». Не нужно делать рентген и втирать пациенту «Ну, видите, всё же нормально!». Нет смысла усиливать антибактериальную или противовоспалительную терапию — это бесполезно.  Не проходящая и,  тем более, нарастающая воспалительная симптоматика — это повод для ревизии послеоперационной раны. Перкуссия имплантата (при открытом заживлении) похожа на перкуссию зуба в состоянии острого периодонтита, она воспринимается резко болезненно. При этом, сам имплантат может быть более-менее стабильным.

    Определённую сложность вызывает диагностика при немедленном протезировании, типа «всё-на-четырёх». Чтобы найти проблемный имплантат, нужно снять протетическую конструкцию и обследовать каждую опору в отдельности. Я понимаю, что снимать её нежелательно, однако, это как раз та ситуация, когда промедление может свести к нулю весь результат лечения.

    Лечение. Увы, только удалением имплантата. Чем раньше вы это сделаете, тем меньше костной ткани потеряете (почему, написано здесь>>). Чем дольше имплантат будет сдавливать окружающую кость, тем больше будет интенсивность воспаления, тем выше будет уровень остеолизиса, тем больше мороки будет при переделке. Спасти такой имплантат практически невозможно. Да и не нужно этого делать — победой над острым воспалительным процессом вы добьётесь, максимум, фиброинтеграции (вследствие фиброзного перерождения кости вокруг имплантата — это следствие хронической травмы и воспаления), а фиброинтегрированный имплантат не может нормально выполнять свою функцию.

    В общем, убрать проблемный имплантат проще, дешевле, безопаснее и правильнее. Дальнейшее лечение будет выглядеть так:

    У нас в практике еще ни разу не было ситуации, чтобы повторно установленный имплантат не прижился. Что еще раз подтверждает версию о том, что ни особенности организма, ни марка имплантационной системы не являются причинами отторжения.

     2. До момента формирования десны и протезирования (до 3-4 месяцев с момента установки имплантата)

    При менее активной иммунной системе острый постоперационный воспалительный процесс незаметно переходит в хронический.

    Обычно такую ситуацию мы не называем «отторжением», а говорим о том, что имплантат «не прижился». При этом, я должен заметить, что в процентном отношении это наиболее частый период для отторжения

    Симптоматика в таких случаях, как правило, незначительная, либо отсутствует вообще. При закрытом заживлении (когда имплантат не видно из полости рта) отторжение часто является сюрпризом как для доктора, так и для пациента — «Всё же было нормально!».

    Рентгенологическое обследование также не показательно — какие-то патологические изменения мы видим крайне редко и только в очень запущенных случаях.

    Причины отторжения всё те же — воспалительные явления окружающей имплантат костной ткани, и, как следствие, нарушение регенерации и фиброзное перерождение. Однако, в силу особенностей иммунной системы организма, она реагирует на компрессию или ожог кости не столь бурно, и операционная травма перетекает в хронический воспалительный процесс, минуя острую фазу. Отсюда — отсутствие симптоматики и крайне не выраженная рентгенологическая картина.

    Что делать пациенту?

    Как правило, не прижившийся имплантат выявляется на одном из отсроченных послеоперационных осмотров или на следующем этапе лечения (например, при снятии слепков для протезирования или установке формирователей). И это очень неприятно хотя бы потому, что сроки вашего лечения сдвигаются, как минимум, на полгода. Однако, не стоит ждать и надеяться, что не прижившийся за три месяца имплантат приживётся за четыре или пять. Не нужно принимать кальцийсодержащие препараты и пытаться «укрепить» костную ткань каким-то иным способом. Повторюсь, дело не в вас и не в вашем организме, возможности повлиять на уже развившийся хронический воспалительный процесс у вас нет. Обратитесь к вашему доктору.

    Что делать доктору?

    Как понять, всё ли в порядке с имплантатом, который мы установили? Есть несколько способов: один неправильный, другой —  дорогой и пафосный, третий и четвертый —  простые и весьма надёжные.

     1. Неправильный способ: Сделать рентгеновский снимок, любой на выбор. Но, как я сказал выше, рентгенологические признаки отторжения в таких случаях крайне редки и проявляются только в самых запущенных случаях, когда и без снимка всё понятно.

     2. Дорогой и пафосный способ: Купить специальный прибор для оценки степени интеграции имплантата. Что-то вроде этого:

    Принцип его действия очень прост: он измеряет распространение звуковых волн в имплантате. Его покупка рекомендована глухим и тупым докторам с переизбытком денег, а также тем, кто пишет диссертацию о зависимости прыщей от космических лучей зависимости степени интеграции от дисперсности наноуглеродного покрытия имплантата. То есть, занимается хуетой.

    3. Простой и надёжный способ: их, на самом дела, два, они прекрасно дополняют друг друга.

    а) Аккуратно постучите по открытому имплантату или прикрученному к нему формирователю ручкой зонда. Примерно так, как вы проводите перкуссию зуба. Вы получите ясный, чёткий и относительно высокий звук, похожий на звук перкуссии здорового зуба. Так звучит нормальный интегрированный имплантат. Глухой, тупой и низкий звук перкуссии говорит о том, что имплантат не интегрировался.

    б) возьмите динамометрический ключ, поставьте в него имплантовод, зафиксируйте всё это в шахте имплантата. Попробуйте провернуть имплантат с усилием 30 Нсм (не больше!). Если имплантат не проворачивается, а пациент при такой нагрузке не испытывает никаких болезненных ощущений, то можно говорить об успешной остеоинтеграции. И наоборот, проворот имплантата под нагрузкой 20-30 Нсм, сопровождаемый подпрыгиванием пациента от боли — признак того, что имплантат не интегрировался.

    Что делать дальше?

    Ждать с мыслями «а вдруг приживётся?», как минимум, глупо. Если имплантат не интегрировался за три месяца, он не интегрируется за четыре или десять месяцев. Между тем, вы теряете время. Чем дольше хронический воспалительный процесс, тем больше костной ткани вы потеряете. Поэтому удаляйте имплантат сразу, как только заметите проблемы с интеграцией. После чего, возвращаемся к схеме дальнейшего лечения, описанной ранее:

    Важное замечание: Как правило, хроническое воспаление, сопровождающее "отторжение" имплантатов,
 приводит к существенной потере костной ткани (см. статью про атрофию). 
Поэтому в продолжении лечения нам, скорее всего, потребуется остеопластическая операция. 
В нашем стоматологическом центре CLINIC IN в таких случаях мы делаем её бесплатно,
 в рамках оговоренных гарантийных обязательств.

     3. После протезирования (временного или постоянного)

    А вот это  — совсем большая редкость:

    Если имплантат дошёл до протезирования, если позволил установить на себя коронку, то риски того, что он расшатается и выпадет, крайне малы. По факту, мы встречаемся с подобными ситуациями не чаще раза в год (если мы говорим именно о потере имплантата).

    Существует два варианта развития «отторжения», принципиально разных по своей природе.

    Первый вариант связан с упоминавшейся ранее фиброинтеграцией, когда в силу особенностей макродизайна имплантат довольно прочно удерживается в костной ткани и позволяет зафиксировать на него коронку. Однако в последующем, под жевательной нагрузкой появляется подвижность имплантата, что и приводит к его потере.

    Симптоматика в этом случае может быть довольно противоречивой: от «совершенно не беспокоит» до «постоянный дискомфорт». При снятии оттисков, фиксации трансфера, абатмента или коронки, пациент говорит, что «чувствует имплантат», но без болезненности. Как правило, боль появляется только на финальных стадиях, при значительной подвижности.

    Рентгенологическая картина также не однозначна: от «ничего не видно» до значительной деструкции костной ткани вокруг имплантата:

    Причины — те же, что и в предыдущем случае: хроническая компрессионная травма окружающей имплантат костной ткани избыточным торком, изредка — ожог из-за отсутствия адекватной ирригации. Но в силу особенностей макродизайна, а именно, благодаря развитым антифрикционным и/или антиротационным конструктивным элементам, имплантат не проворачивается даже при значительном (до 40 Нсм) усилии. Это затрудняет диагностику фиброинтеграции на ранних стадиях.

    Что делать пациенту?

    Чтобы самостоятельно определить причину появления подвижности протеза, опирающегося на имплантаты, нужно вспомнить физику, а именно  — физику колебаний: чем короче маятник, тем меньше период его колебаний, что выражается формулой:

    и наглядной картинкой:

    Иными словами, если проблема в фиксации коронки, то она будет болтаться больше, чем не интегрировавшийся имплантат. Причём, подвижность коронки, как правило, безболезненна. В этом случае нужно записаться к ортопеду для повторной фиксации коронки. Ходить с развинтившейся коронкой нельзя — можно поломать фиксирующий винт или повредить шахту имплантата.

    Если же период колебаний большой, а частота маленькая, то, скорее всего, подвижен сам имплантат. Обычно при этом пациент чувствует боль, похожую на зубную. Если с вами случилось что-то подобное — лучше записаться сразу к хирургу. Возможно, потребуется удаление имплантата.

    Что делать доктору?

    Для начала, следует разобраться, что подвижно — сам имплантат или коронка на имплантате. Это можно сделать тем же способом, что описан выше, но лучший вариант — это снятие протеза (всё равно нужно перефиксировать), фиксация на опорные имплантаты трансферов и проверка стабильности имплантатов по подвижности трансферов и прилагаемому к ним усилию (не более 30 Нсм).

    Выявленная подвижность имплантата — это повод для его удаления. И чем раньше мы его проведём — тем проще будет реимплантация.

    Второй вариант, как уже упоминал, развивается по иному сценарию. Имя ему — ПЕРИИМПЛАНТИТ:

    И о нём мы поговорим в следующей статье. Не переключайтесь!

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Всё-на-четырёх, всё-на-шести, съёмное и несъёмное — имплантация и протезирование при полном отсутствии зубов

    Всё-на-четырёх, всё-на-шести, съёмное и несъёмное — имплантация и протезирование при полном отсутствии зубов

    Существует масса вариантов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов, как с использованием имплантатов, так и без них. Частично, мы затрагивали эту тему в данной статье, а сегодня мы предметно рассмотрим существующие методики протезирования беззубых челюстей с опорой на имплантаты, поговорим о показаниях и противопоказаниях различных планов протезирования и обсудим различия между ними.

    В отличие от других клинических ситуаций, отсутствие зубов на челюсти даёт довольно широкий простор для творчества. Мы видим множество решений, предлагаемых различными клиниками. В общих чертах, как уже упоминалось ранее, его можно разделить на съёмное и несъёмное. В свою очередь, съемное протезирование делится на два вида, замковая фиксация съемного протеза на специальных абатментах и использование для его опоры специальной балки (или балок):

    «Замковая фиксация съемного протеза» которая реализуется двумя способами: специальными шариковыми абатментами или т. н. «локаторами»:

    Мы наблюдаем пациентов с подобными конструкциями больше 10 лет. Например, у лечения, описанного на картинках выше, есть продолжение:

    Как видите, лечение в данном случае проходило отнюдь не гладко. Поэтому, каким бы привлекательным ни казалось использование двух имплантатов для фиксации уже существующих съемных протезов, это, всё же, временное решение, неизбежно сулящее проблемы в отдалённой перспективе.

    Поэтому мы используем его крайне редко, почти всегда в качестве временной опоры

    В качестве постоянного его можно использовать только в случаях:

     — когда возраст пациента от 75 лет и старше.

     — когда стаж использования съёмных протезов больше 10-15 лет

     — когда антагонистом также является съёмный протез

    Выполнение этих условий — гарантия того, что на имплантаты, замки и сам протез не будет прилагаться нагрузка, способная всё испортить. Вместе с тем, это малотравматичное решение, хоть немного улучшающее качество жизни пациентам, которым для фиксации съёмных протезов приходится использовать специальный клей, типа Corega.

    Каким бы чудесным это решение ни было, каким бы простым и дешёвым оно ни казалось, мы не рекомендуем использовать его в качестве постоянного во всех иных клинических ситуациях, таких как:

     — возраст моложе 70 лет

     — нет опыта использования полных съёмных протезов

     — антагонистами являются несъёмные протетические конструкции с опорой на естественные зубы и/или имплантаты

     — при мышечно-суставной дисфункции, особенно, сопровождающейся бруксизмом.

     — при быстрой, очень быстрой потере зубов, например, в результате прогрессирующего пародонтита.

    Во всех этих случаях лучше рассмотреть другой вариант реабилитации.

    А варианты?

    Штудируя доступную информацию в интернете, чаше всего вы встретите предложения, отличающиеся лишь количеством имплантатов. От «всё-на-шести» и «всё-на-четырёх» (самые распространённые) до крайностей, предполагающих использования от трёх до десяти имплантатов на одну челюсть. При этом, предполагается один единственный вариант протезирования — несъёмная конструкция с винтовой фиксацией. Что-то вроде этого:

    Реклама этой методики, когда за какие-то 30-50 тыс. рублей на трёх или четырёх имплантатах можно восстановить целый зубной ряд, причём, до состояния «Голливудской улыбки» — известное наебалово, уже упоминавшееся в одной из наших статей. Подобный вид протезирования имеет массу противопоказаний, он подходит для разрешения очень ограниченного количества клинических ситуаций, довольно проблематичен как для пациента, так и для врача — и это как раз то, что скрывает реклама за фразой «имеются противопоказания, проконсультируйтесь с врачом». Но халява, таки, манит….

    По факту, не всё так однозначно.

    Существует два вида постоянного протезирования при полном отсутствии зубов, съёмное и несъёмное:

    Обратите внимание, что как в первом, так и во втором варианте мы используем, в принципе, одно и то же количество имплантов, четыре, шесть или восемь. То есть,

    вид протезирования не зависит от числа опорных имплантатов,

    а выбирается, исходя из каких-то других критериев.

    Как выбирается вид протезирования?

    Для начала, обратимся к норме и представим, что все зубы на месте.

    Несмотря на то, что все люди очень разные, строение и геометрические параметры их зубочелюстной системы, в целом, схожи и измеряемы — это, собственно, называется нормой. В контексте сегодняшней темы, нас интересуют лишь некоторые из них:

    положение суставной головки, а точнее внутрисуставные соотношения  — один из главных параметров зубочелюстной системы. Следует помнить, что «правильный прикус» — это не просто ровные и красивые зубы, а такое их соотношение, при котором они равномерно и правильно нагружаются, при этом височно-нижнечелюстные суставы и жевательные мышцы находятся, соответственно, в правильном положении и тонусе. Пока все зубы на месте, последнее, во многом, определяется смыканием зубов — именно поэтому для лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов или мышечно-суставных дисфункций, в первую очередь, работают с прикусом. Но когда зубов нет от слова «вообще», определение правильного положения суставной головки представляет серьёзную проблему.

    межальвеолярная высота — проще говоря, это расстояние между верхней и нижней челюстью по вертикали. Это один из ключевых критериев, определяющих вид протезирования

    окклюзионная кривая, иногда её называют сагиттальной кривой Шпее — это линия, которую можно провести через все точки контакта верхних и нижних зубов. Она имеет вид дуги с определёнными параметрами, в частности радиусом, и обеспечивает сохранение точек контактов зубов при любых движениях нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Именно благодаря такой геометрии мы вообще можем пережёвывать пищу, в противном случае, выдвижение нижней челюсти в бок приводило бы к потере контактов между зубами и невозможности жевания как такового.

    То, что мы называем «прикусом», является ключевым элементом нормального функционирования зубочелюстной системы. Мы уже не раз говорили о том, что правильный прикус — это основа здоровья зубочелюстной системы, и что многие зубные проблемы, от множественного кариеса до пародонтита, связаны именно с патологией прикуса.

    При потере зубов на одной или обеих челюстях, определение и, тем более, восстановление данных параметров представляет довольно большую проблему:

    еще сложнее это сделать при длительном отсутствии зубов и выраженной атрофии челюстных костей:

    По сути, у нас не остаётся ориентиров «правильного прикуса», кроме как положения суставной головки нижней челюсти относительно суставного бугорка. Чтобы определить правильное соотношение челюстей при отсутствии внешних ориентиров (в виде зубов), используется т. н. «функциональная диагностика»:

    Артикулятор на фото справа позволяет перенести параметры зубочелюстной системы в удобную «виртуальную» модель. На её основе можно сделать прототип протеза и понять, всё ли мы правильно рассчитали:

    Забегая вперёд, скажем, что подобная диагностика — довольно долгий и сложный процесс. Именно на этом этапе делается гигантское количество ошибок, а отсутствие диагностики , что часто бывает в заманухе типа «всё-на-четырёх за один день, сделал и забыл» — основная причина последующих осложнений и проблем.

    Важный момент: Основная причина, с которой к нам обращаются с просьбой помочь с последствиями базальной имплантации, 
как раз и заключается в том, что всё делают очень быстро и без вменяемой диагностики, тем самым провоцируют множество мышечно-суставных проблем.
 Увы, для пациента у которого долгое время отсутствовали зубы, либо была патология прикуса, 
быстрых решений, типа "всё и за один-два дня", нет и быть не может.

    Поэтому протезирование при полном отсутствии зубов  — это далеко не один, два или даже три дня, как утверждает реклама… не понятно только, почему вы до сих пор ей верите.

    Благодаря правильной диагностике и примеркам, у нас есть необходимые данные для протезирования. С этого момента, мы можем планировать будущую протетическую конструкцию и подобрать для неё количество и положение имплантатов.

    Ключевой момент, от которого мы отталкиваемся в выборе метода протезирования — атрофия альвеолярного гребня и её следствие — увеличенная межальвеолярная высота. Мы уже определили её в ходе диагностики, как, собственно, и окклюзионную кривую. Последняя, напомним, обеспечивает движения нижней челюсти относительно верхней и правильную работу мышц и суставов, поэтому проигнорировать её мы никак не можем.

    Длина и форма зубов являются, в том числе, эстетическими параметрами, следовательно мы не можем сделать зубы очень длинными или очень короткими. Таким образом, у нас остаётся два способа компенсации атрофии челюсти (или челюстей): утолщение основания самого протеза или наращивание костной ткани каким-либо методом. Последний способ при полной потере зубов используется крайне редко — это очень дорого, очень сложно и весьма непредсказуемо. Поэтому для восстановления нормальной межальвеолярной высоты, позволяющей выбрать эстетически правильную форму зубов, оперируют основанием (или базисом) самого зубного протеза.

    Важный момент: та самая "керамическая десна" на несъёмном протезе - это и есть компенсация увеличенной межальвеолярной высоты, 
она позволяет правильно подобрать зубы по форме, длине и сделать их максимально похожими на настоящие

    Чем толще и больше основание протеза, тем сложнее за ним ухаживать, тем больше проблем доставляет его использование. Если протез несъёмный, то под ним и вокруг него создаётся довольно много «слепых зон» и мест скопления зубного налёта, от которого не спасает даже ирригатор.

    Поэтому в случае сильной атрофии будет правильнее рассмотреть вариант с опорой протеза на замковую балку, зафиксированную на имплантатах. В этом случае мы не ограничены толщиной базиса, с помощью него мы можем нехирургическими методами компенсировать даже существенную атрофию челюстей:

    Наверняка, кто-то из докторов не согласился бы с этим решением, посчитав, что четырёх имплантатов достаточно для опоры несъёмного протеза. Поэтому мы еще раз подчеркнём — вопрос не в количестве имплантатов, а в самой конструкции протеза. Если пациент из-за массивного основания протеза не сможет нормально за ним ухаживать, то импланты и саму протетическую конструкцию ждёт та же участь, что и естественные зубы — утрата.

    Съёмный протез с опорой на фиксированную к имплантатам балку лишён этого недостатка. Человек может самостоятельно снять его для гигиены, в полости рта остаётся лишь удобная для очистки компактная балка, при этом сохраняются все остальные преимущества протезирования с опорой на имплантаты — надёжность, долговечность, функциональность, удобство:

    Таким образом, основными показаниями для такого протезирования будут:

     — длительное отсутствие зубов и значительная атрофия челюстных костей.

     — необходимость существенной компенсации межальвеолярного расстояния и, как следствие — изготовления протеза с массивным основанием.

     — предполагаемые затруднения с гигиеной полости рта.

    В других случаях мы можем, без существенных рисков, планировать несъёмное протезирование на имплантатах.

    Как упоминалось ранее в этой статье, фиксация несъёмного протеза на имплантаты может быть винтовой и цементной. Последняя для фиксации столь массивных зубных протезов практически не используется — в первую очередь, из-за «необслуживаемости», технической сложности и высокой стоимости компонентов:

    Поэтому при полной утрате зубов используют исключительно винтовую фиксацию протеза на имплантаты посредством специальных переходников — многофункциональных (Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментов:

    Здесь>> вы можете почитать о них более подробно. Мы же разберём, сколько имплантатов необходимо для фиксации несъёмного протеза.

    Четыре, шесть… или, может быть, три?

    Компания Nobel Biocare по праву считается передовиком в сфере имплантологических инноваций, хотя некоторые из предлагаемых ими решений, мягко говоря, широко обсуждаются в профессиональном сообществе. Так, совсем недавно, она предложила концепцию Trefoil, позволяющую использовать всего три (!) имплантата для опоры несъёмного протеза:

    Также стоит отметить, что схема All-On-4, т. е. «всё-на-четырёх» также была предложена специалистами компании Nobel Biocare, и остальные, вроде как, получаются «повторюшками-хрюшками»:

    Конечно, это не значит, что данную концепцию нельзя реализовать с другими имплантатами — конечно можно, и мы постоянно это делаем:

    Суть в другом:

     Trefoil, как и All-On-4 разрабатывались и предлагались компанией Nobel с массой оговорок по показаниям и противопоказаниям, они являются компромиссными схемами и, следовательно, не могут быть применены ко всем подряд клиническим случаям.

    Относительная дешевизна и кажущаяся простота привели к тому, что некоторые доктора значительно расширили показания к протезированию по данным методикам — как результат, сейчас мы видим не просто большое, а гигантское количество проблем в ближайшей и отдалённой перспективах. Фактически, сейчас мы наблюдаем ту же картину, что и с базальной имплантацией, когда из специфического и крайне компромиссного метода сделали чуть ли не панацею, «применяемую» абсолютно во всех клинических случаях. С предсказуемыми, разумеется, последствиями.

    Чтобы такое не случилось с четырьмя имплантатами, установленными для опоры несъёмного протеза, следует знать, что:

     — дешевизна такой конструкции — это миф. Используемые в ней угловые многофункциональные абатменты иногда стоят дороже, чем два дополнительных имплантата.

     — для All-On-4 и особенно для Trefoil можно использовать только оригинальные компоненты имплантационных систем. Что также отражается на цене, отнюдь не положительно. Использование контрафактных, поддельных и левых запчастей — одна из основных причин осложнений, причём очень серьёзных, вроде переломов и потери имплантатов.

     — главная причина, по которой имплантаты ставят под углом — это желание избежать дорогостоящей остеопластики или синуслифтинга в боковых отделах. За это приходится платить неравномерным и очень компромиссным распределением нагрузки, в векторном разложении которой появляется неспецифическая составляющая, задающая крутящий момент. Проще говоря, то при такой постановке имплантата нагрузка на него передаётся и распределяется вовсе не так, как должна распределяться.

    именно поэтому подобные схемы протезирования рекомендованы пациентам с длительным отсутствием зубов и значительным, не менее 10-15 лет, опытом использования полных съёмных протезов. Если мы реализуем методику «всё-на-четырёх» при протезировании здорового мужика, который из-за пародонтита потерял все зубы два месяца назад, то с высокой степенью вероятности огребём массу проблем.

    с помощью этой методики невозможно компенсировать значительную атрофию кости. Почему? Потому что в этом случае массивный базис несъёмного протеза создаст сложности с гигиеной. В этом случае было бы правильнее рассмотреть съёмный протез с опорой на фиксированную на имплантатах балку, о котором мы говорили чуть ранее.

     — немедленная нагрузка, типа «зубы за один день», при реализации метода «всё-на-четырёх» — это редкость. сделать это удаётся далеко не всегда, скорее это исключение, чем правило. Все стоматологи радуются, когда такое получается, они тут же бегут выкладывать эти работы на свои странички в социальных сетях.

    Почему? Потому что сделать зубной протез с опорой на установленные имплантаты конечно можно, но вот сделать правильный и функциональный зубной протез — к сожалению, почти нереально. Поэтому, если у вас есть возможность избежать немедленного протезирования на имплантатах — лучше так и поступить. Поспешишь — людей насмешишь.

    Поэтому мы стараемся не нагружать имплантаты сразу после установки, используя в качестве опоры для протеза оставшиеся зубы:

    При наличии возможностей (а именно, остатков естественных зубов), мы используем такой подход довольно часто. Да, он получается более дорогим, нежели «всё и сразу», но зато несёт в себе гораздо меньше рисков, чем само немедленное протезирование. В частности, это касается схемы «всё-на-четырёх».

    И всё же, когда «всё-на-четырёх» — это хорошая годная методика? Признаться, мы не считаем её хорошей и годной методикой  даже в том небольшом числе клинических случаев, для решения которых она предназначена.

    Те киты, на которых держится её популярность, быстрота, дешевизна, простота, на поверку оказываются отнюдь не китами, а, максимум, пескарями.

    Поэтому единственной несъемной конструкцией, обладающей нужными нам качествами, является мостовидный протез с опорой на шесть и более имплантатов:

    Такую методику можно считать проверенной классикой, ведь она изготавливается по тем же самым принципам, что и мостовидные протезы с опорой на имплантаты.

    Единственное отличие — часто, очень часто для компенсации атрофии костной ткани (и увеличения межальвеолярной высоты) используют имитацию десны:

    Редко, очень редко, обычно при немедленной имплантации, мы можем обойтись без искусственной десны:

    Такие клинические ситуации мы относим к категории «ПОВЕЗЛО!», потому как чаще всего для создания зубов нужной формы и высоты, протезу необходим какое-то основание, компенсирующее убыль кости.

    От его толщины, опять же, будет зависеть, вид протезирования, съёмное или несъёмное. При значительной потере костной ткани и необходимости в толстом базисе, лучше рассмотреть вариант съёмного протеза с опорой на балку. Тогда пациенту будет намного проще за ним ухаживать, следовательно, мы не ухудшим качество жизни и не сократим срок службы самой конструкции.

    То же самое касается большего количества имплантатов — семь, восемь, десять, двенадцать… Увеличение количества отнюдь не улучшает эстетику, не избавит от искусственной десны и не улучшит вашу жизнь, если атрофия костной ткани зашла слишком уж далеко. Простой пример — это базальные имплантаты, которые устанавливают десятками, но пациенты всё равно остаются недовольными.

    А качество имплантации и, тем более, протезирования — это, прежде всего, довольный пациент.

     Заключение

    Неожиданно для себя, мы поняли, что невозможно рассказать обо всех нюансах протезирования в двух-трёх статьях. Упростив некоторые понятия, убрав термины, сделав огромные допущения и адаптировав текст для обычных людей, мы так и не смогли изложить и половины того, что считаем нужным. Сколько бы ни было информации о протезировании  — её всегда будет мало. И тому есть объяснение.

    С имплантатами всё очень просто — по факту, мы имеем несколько десятков имплантационных систем и несколько сотен типоразмеров. Каким бы ни был имплантат — ни его марка, ни его форма и, тем более, страна-производитель не определяют качества проведённого лечения.

    В то же время, зубной протез, эстетическая и функциональная имитация естественного зуба, индивидуален и неповторим. Как не существует на свете двух абсолютно одинаковых зубов, так никогда не будет двух одинаковых зубных протезов. Протезирование зубов — это всегда ручная работа, тонкая и деликатная, учитывающая тысячу нюансов и мелочей.

    Что бы там ни говорили, о чём бы ни писали маркетологи, никогда сканер-компьютер-фрезерный станок не заменят квалифицированного зубного техника и врача-протезиста. Ни одна, даже самая совершенная компьютерная программа, оперирующая стандартными библиотеками форм и размеров зубов, не снизит актуальность опыта, компетенции, взгляда и просто эстетического вкуса правильного доктора.

    Вдруг случилось ужасное событие — человек потерял все зубы. Если раньше оно автоматически переводило активного и молодого человека в разряд старичка, то сейчас мы научились восстанавливать целые зубные ряды с высокой степенью надёжности и повышением качества жизни. Для этого мы используем в качестве опоры для зубных протезов дентальные имплантаты.

    Что бы ни рассказывала вам реклама, протезирование зубов — это долгий, сложный и, к сожалению, очень дорогой лечебный процесс.

    Вид протезирования (съёмное или несъёмное), а также количество имплантатов (четыре, шесть или больше) подбираются, исходя из клинической картины и учитывают огромное количество факторов. Безусловно, мы принимаем к сведению и все «хотелки пациентов», но только в том случае, если они не противоречат здравому смыслу и не влияют отрицательно на качество протезирования.

    Поэтому, когда мы говорим о планировании подобного лечения, его сроках и, тем более, стоимости — нужно поступать разумно и рассматривать каждый случай индивидуально. Лучший вариант — на очной консультации врача-специалиста. Всё, что вам для этого нужно — это позвонить нам, написать в любой из мессенджеров, оставить сообщение на нашей страничке в социальной сети или просто заполнить форму на сайте, а после выбрать удобное время для встречи с доктором.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Как всегда, мы готовы ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй

    С уважением, CLINIC IN

    Что еще почитать про протезирование зубов в CLINIC IN?
    Целый раздел про протезирование зубов
    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?
    Протезирование с опорой на имплантаты — как это делается?
    Целый раздел по имплантации зубов
    Ортопедическая платформа имплантата — конусы, шестигранники и винты
    О качестве имплантации
    Стоимость протезирования зубов в CLINIC IN
  • Методы остеопластики: аутотрансплантация крупных костных фрагментов и пересадка костных блоков.

    Методы остеопластики: аутотрансплантация крупных костных фрагментов и пересадка костных блоков.

    Вернёмся немного назад и посмотрим, что уже было написано про остеопластику:

    — Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.  — полезная статья, с которой нужно начинать изучение остеопластических операций вообще.

    — Факторы успеха остеопластических операций (часть I, часть II, часть III, часть IV, часть V) — признаюсь честно, эта статья слегка устарела. Но почитать стоит.

    — Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики — статья, посвященная одному лишь методу, аутотрансплантации крупных костных фрагментов.

    — Куда уходит костный блок? — разбор полётов после использования метода, описанного в статье выше.

    — Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? (часть I, часть II) — статья про остеопластические операции, проводимые одновременно с установкой имплантов.

     — О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах — здесь я объясняю, почему иногда при остеопластике мы получаем вовсе не то, что хотим получить.

     — Сколько нужно ждать после наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию? — три, шесть или девять месяцев? Статья о том, сколько времени занимает регенерация после остеопластической операции.

     — Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня — предыдущая статья этого цикла, в которой очень подробно рассмотрена популярная методика наращивания костной ткани.

    Ну и вообще, следите за хэштегами «остеопластика» и «имплантация» на этом сайте — и всегда будете в теме.

    Сегодня мы продолжаем разговор про наращивание костной ткани и снова обратимся к схеме из этой статьи:

    В прошлый раз мы изучали остеотомию, метод из категории «модификаций», когда воссоздание нужного объёма альвеолярного гребня достигается путём перемещения его частей относительно друг друга непосредственно в зоне операции. Иногда при расщеплении используют биоматериалы (тот же остеографт), что переводит метод в категорию «комбинированных», однако, сути это не меняет — нужный объём достигается и без искусственной костной ткани.

    Возможности остеотомии ограничены шириной альвеолярного гребня. Чтобы сделать расщепление, у нас должно быть что-то, что можно расщепить. Например, в этом случае методика остеотомии не реализуема в принципе:

    Какие варианты по наращиванию костной ткани остаются?

    Выбор небольшой: либо направленная костная регенерация (что весьма сложно и дорого, если учесть, что мы имеем дело с первым биотипом кости), либо аутотрансплантация костный фрагментов. (что тоже сложно и травматично, но зато не так дорого).

    Относительная дешевизна реализации даже в случаях значительной потери костной ткани — это то, что делает метод пересадки костных блоков очень популярным и востребованным в наше суровое время. Аутотрансплантация прекрасно зарекомендовала себя при работе с I-II биотипами костной ткани, когда из-за атрофических процессов принимающее ложе почти не содержит способных к делению клеточных элементов. Нередко её рассматривают как метод «последнего шанса» — и, опять же, в силу высокой степени надёжности. Поэтому мнение о том, что «пересадка костных блоков устарела», как минимум, ошибочно, а утверждение о том, что «со временем пересаженный костный блок рассасывается» говорит лишь о том, что доктора так и не научились правильно её реализовывать.

    В общем, этот метод однозначно заслуживает вашего внимания.

    Преимущества

    — это, пожалуй, самый дешёвый способ остеопластики, позволяющий наращивать костную ткань в каких угодно объёмах. Потому что не требует использования биоматериалов, барьерных мембран и остеографтов.

    — позволяет с высокой степенью надёжности восстанавливать участки с I-II биотипом костной ткани. 

    — объём восстанавливаемой кости ограничен только размером пересаживаемых фрагментов. При использовании внеротовых донорских участков — ограничений по объёму, в принципе, нет. Правда, в амбулаторной стоматологии мы используем только внутриротовые донорские участки.

    — метод универсальный, с помощью него можно восстанавливать костную ткань в любом участке любой челюсти, как по высоте, так и по ширине.

     — обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантатов, поэтому нередко применяется совместно с имплантацией.

    Недостатки

     — высокая травматичность в сравнении с другими методами остеопластики, и это, пожалуй, главный недостаток метода аутотрансплантации. Для того, чтобы кость пересадить — её нужно где-то взять, а для этого следует подобрать донорский участок, выделить костный фрагмент, подготовить его и т. д. По сути, забор аутотрансплантата может превратиться в еще одну операцию.

     — значительная техническая сложность. Надо выбрать костный аутотрансплантат нужного размера, подготовить для него ложе, неподвижно зафиксировать и т. д. — и всё это, иногда, в очень тесных условиях. Также необходимым условиям успешного результата является точная подгонка костного блока под принимающее ложе (или наоборот) для обеспечения максимального контакта. А это непросто.

     — необходимость специального оборудования. Правильно провести аутотрансплантацию, используя подручные и привычные инструменты, крайне сложно.

     — иногда возникает необходимость убирать винты и прочие фиксирующие металлоконструкции. Но не всегда. Иногда, если удаление винтов превращается чуть ли не в отдельную хирургическую операцию, их можно оставить.

    Материалы и оборудование

    Как я уже написал выше, остеопластика методом аутотрансплантации имеет низкую себестоимость, и поэтому очень нравится как докторам, так и пациентам. Но оборудование для её реализации может себе позволить далеко не каждая клиника. И это ограничивает его широкое распространение.

    Главный инструмент для работы — ультразвуковая хирургическая установка. Выпускается всеми, но лучшие делают Acteon, Mectron и NSK. В частности, мы используем NSK VarioSurg со следующими насадками:

    последние две (SG2R и SG2L) не входят в базовый набор, их нужно докупать отдельно.

    Как и любой режущий инструмент, ультразвуковые насадки быстро изнашиваются. В среднем, их хватает на 30-50 рабочих циклов. Затупившимися насадками можно не только сделать ожог кости, но и поломать пьезохирургический наконечник. Поэтому меняйте их вовремя.

    В некоторых клиниках (как правило, специализирующихся на челюстно-лицевой хирургии) для забора аутотрансплантата, подготовки ложа и т. д., используют специальные наконечники с микропилами.

    Это тоже хорошее решение, но дорогое, сложное и, на мой взгляд, для амбулаторной стоматологии не совсем оправданное.

    А вот от чего принципиально стоит отказаться, так это от использования специальных наборов с циркулярными микропилками, типа FRIOS от Dentsply Friadent, придуманный небезызвестным профессором F. Khourry:

    Лично моё мнение — хуже этого набора может быть только полное отсутствие инструментов. Нет, он прекрасен для распиливания бараньих черепушек на всяких семинарчиках и мастер-классах, но использовать его на живых пациентах сложно, неудобно и даже опасно. К тому же, он весьма дорогой, стоит чуть дешевле какого-нибудь базового ультразвукового хирургического аппарата. Если он у вас есть — сдайте его в музей неудачных изобретений.

    Для фиксации аутотранплантата потребуются винты и минипластины. Традиционно, мы используем металлоконструкции российского производителя, фирмы «Конмет»:

     

    Набор остального инструмента выглядит так:

    Это всё, что необходимо. Обратите внимание, что мы не используем долото, молоток и ряд других привычных всяким остеорегенераторам, инструментов. Они действительно не нужны.

    Этапы операции

    Как и любая хирургическая манипуляция, остеопластическая операция методом аутотрансплантации костных фрагментов состоит из ряда этапов:

    Рассмотрим каждый из них, в отдельности.

    0. Анестезия, разрез, сепарация тканей.

    Нулевой этап, предшествующий любой остеопластической операции, имеющий, однако, в рамках контекста, некоторые особенности.

    Мы стараемся избегать седации или общего наркоза, поэтому подобные операции мы всегда проводим под местной анестезией. Её более, чем достаточно. А если учесть, что, в среднем, остеопластика занимает не больше часа, то необходимость наркоза вообще ставится под сомнение. Пациенты переносят такие операции очень легко.

    Для работы на нижней челюсти мы проводим проводниковую и инфильтрационную анестезии по такому же принципу, что и для удаления зуба. Область забора блока (в основном, ретромолярная область и наружная косая линия) обезболиваются инфильтрационно. Такой анестезии, которая длится более 3-4 часов, с избытком хватает даже на самую сложную операцию.

    На верхней челюсти, вследствие анатомических особенностей, аутотрансплантация применяется не так часто. Для неё достаточно инфильтрационной анестезии, прибегать к туберальной приходится крайне редко.

    Разрез — идеален по принципу «всё через одну рану». На нижней челюсти — особенно:

    Так, мы можем провести всю операцию, от выделения и получения аутотрансплантата до его фиксации, через одну рану. Это удобно, просто и безопасно. Именно поэтому горизонтальная атрофия (по толщине) альвеолярного гребня нижней челюсти на 98% разрешается именно таким способом.

    В подбородочной области мы делаем примерно то же самое:

    В остальных участках разрез делается точно также, как и при обычной остеопластике. Иногда необходим дополнительный разрез в донорском участке для получения аутотрансплантата.

    ВАЖНЫЙ МОМЕНТ! Мы стараемся делать разрез в пределах кератинизированной десны. Даже если её совсем не осталось:

    Помните о том, что эту рану после операции нужно будет как-то зашить. Правильно и, главное, герметично зашить разрез подвижной слизистой оболочки не так уж и просто. Думайте об этом заранее.

    Сепарацию тканей и скелетирование лучше проводить постепенно. Так, на первом этапе мы «раскрываем» донорский участок:

    Таким образом, вы хоть немного уменьшите травматичность операции.

    ВАЖНЫЙ МОМЕНТ! Не допускайте пересыхания костной ткани! Иногда особо усердные ассистенты орудуют аспиратором настолько эффективно, что, буквально, высушивают открытую костную ткань. Делать этого ни в коем случае нельзя. Если вы пока не работаете в области принимающего ложа — пусть оно кровоточит и заполнится кровью. На первом этапе зоной вашего интереса является исключительно донорский участок.

    Кстати, обратите внимание, насколько эластична и растяжима подвижная слизистая оболочка — сделав небольшие послабляющие разрезы (длиной менее 1 см), я открыл просто огромную по площади рану с удобным обзором и пространством для манипуляций.

    Не надо сразу резать «много» и «с запасом». Если будет необходимо — увеличьте разрез по ходу операции. Помните, что разрез — это ваш хирургический почерк, от которого должно веять рационализмом. Разрез — это взвешенный компромисс между хорошим обзором и пространством для манипуляций и площадью (читай, травматичностью) операционной раны.

    Теперь понимаете, почему я не люблю FRIOS от профессора F. Khourry? Чтобы им работать, нужна гигантская по размеру операционная рана, никак не соответствующая моим представлениям о рациональной и малотравматичной хирургии.

     1. Подбор донорской зоны и выделение костного фрагмента

    В амбулаторной стоматологической практике мы используем исключительно внутриротовые донорские участки.

    Есть методики использования ветви нижней челюсти, венечного отростка, носовой ости (!!!), но я считаю их излишне жестокими — в таких случаях лучше выбрать какой-то другой метод наращивания костной ткани, не предполагающий подобного насилия — ту же остеотомию или НКР.

    Для выделения костного фрагмента для аутотрансплантации удобно использовать ультразвуковую хирургическую систему, о которой я писал выше. Последовательность формирования костных разрезов приведена на рисунке:

     

    Для отделения аутотрансплантата мы используем обычный прямой и широкий элеватор. Оставьте молотки и долото последователям доктора Менгеле и прочим садистам.

    Просто поверните элеватор (или, как в данном случае, остеотом) вокруг своей оси — точно также, как при удалении зуба, — и блок отделится. Не прикладывайте значительных усилий, если что-то не получается с первого раза — вернитесь к этапу выделения аутотрансплантата с помощью ультразвукового хирургического инструмента.

    Получившийся костный блок можно поместить в ёмкость с физраствором:

    Стоит понимать, что с момента выделения костного аутотрансплантата, его жизнеспособность падает. Поэтому он не должен находиться в физрастворе слишком уж долго.

    Некоторое время назад, с целью снижения инфицирования мы добавляли в физраствор антибиотик широкого спектра действия:

    Кроме того, мы обильно «перчили» порошком антибиотика костную ткань во время операции. Но потом поняли, что всё это никому не нужная бабуйня — и отказались от антибиотика в физрастворе и порошка в ране.

    Также раньше мы обрабатывали блок до фиксации на принимающем ложе:

    Сейчас этого не делаем, адаптируем, скорее, принимающее ложе, а подгонку блока осуществляем после его фиксации. Следует помнить,что чем больше вы лапаете блок руками, жмёте его щипцами, пилите пилками — тем больше он потом резорбируется.

    Поэтому адаптацию аутотрансплантата удобнее проводить после фиксации, стараясь сохранить его максимально целым. Такая подгонка получается намного более точной и простой, чем «традиционная» в руках:

    Иными словами, старайтесь не трогать аутокостный блок от слова «вообще». Лучше обратите внимание на подготовку принимающего ложа.

     2. Подготовка принимающего ложа

    А вот это очень важный этап, значение которого сложно переоценить. С того момента, как мы разобрались в том, что такое «предел роста» и как биотип костной ткани влияет на регенерацию,  у нас резко уменьшилось количество осложнений и иных проблем с остеопластикой.

    Расскажу вкратце, если вам лень читать информацию по ссылкам.

    Поскольку кортикальная кость практически не содержит делящихся клеточных элементов (остеобластов), она является, своего рода, препятствием для движения и деления клеток.

    Поэтому прежде, чем вы зафиксируете блок, слой компактной кости следует убрать. Эта процедура преследует еще одну цель — она увеличивает площадь контакта графта с принимающим ложем. Больше площадь — больше клеток попадает в графт, что очень хорошо:

    Для точного и аккуратного снятия кортикального слоя, мы используем всё ту же ультразвуковую хирургическую систему. Если её нет — можно воспользоваться твердосплавными борами и прямым наконечником. В идеале, пересаживаемый аутокостный блок должен удерживаться в созданном вами пространстве без всяких винтов.

    3. Фиксация костного фрагмента на принимающем ложе

    О винтах. Делать винты еще проще, чем имплантаты, поэтому на российском стоматологическом рынке производителей металлоконструкций не много, а очень много. Каких-то принципиальных различий между винтами разных марок я не вижу, поэтому мы используем то, что доступно и удобно — «Конмет».

    Многих смущают выступающие шляпки, но, на мой взгляд, это хорошо — винты легко находятся и очень просто извлекаются прямо через слизистую:

    Количество винтов может быть разным, в зависимости от потребности. Потребность — зафиксировать костный блок до полной неподвижности. Если это достигается одним винтом — прекрасно. Двумя — отлично:

    Но бывают случаи (с тем же III-IV биотипом кости), что для надёжной стабилизации костного блока необходимо 3, 4 или даже пять винтов. Особенно это касается операций, если вы сразу после остеопластического этапа планируете установку имплантатов:

    Будьте внимательны, следите за тем, чтобы винты не прошли через область предполагаемой лунки имплантата. Иначе испортите фрезы из имплантологического набора, а они очень недешёвые.

    4. Установка имплантата (опционально)

    Одним из явных преимуществ данного метода остеопластики является возможность одномоментной установки имплантатов, причём с высокой степенью первичной стабильности. Однако, для этого должен быть соблюдён целый ряд условий, самое главное из которых — после установки имплантатов должна оставаться достаточная площадь контакта между графтом и принимающим ложем:

    Если это условие не соблюдается — лучше повременить с установкой имплантатов.

    Лунку под имплантат мы готовим по полному протоколу с небольшим «перепрепарированием». Превышение крутящего момента может поломать или сдвинуть костный блок, что, как понимаете, никак не улучшает послеоперационный прогноз.

    Поэтому использование кортикальной развёртки и метчика (если имеется) является обязательным этапом:

    Конечно, в таких условиях невозможно провести т. н. «немедленную нагрузку» на установленный имплантат. Необходимым условием, фактором успеха остеопластической операции является герметичность послеоперационной раны, а при использовании формирователей десны и, тем более, временных коронок, добиться этого невозможно.

    Отдельная тема — это использование биоматериалов, в частности, барьерных мембран во время аутотрансплантации.

    Чаще всего, барьерные мембраны не требуются. Но иногда возникают ситуации, когда вы, по каким-то причинам. не можете плотно соединить пересаживаемый аутокостный блок с акцепторной зоной, и между ними остаётся пространство. В таких случаях, имеет смысл изолировать область операции с помощью барьерной мембраны, иначе проросшие между аутотрансплантатом и альвеолярной костью мягкие ткани просто не дадут им срастись:

    Все истории о том, что костный блок, закрытый барьерной мембраной, «меньше резорбируется», не говоря уже о рекомендациях использования ксенографтов для «снижения резорбции» — это заблуждение. Резорбция пересаженного костного блока происходит совсем по другим причинам, и ни барьерная мембрана, ни килограмм Geistlich Bio-Oss не в силах её остановить.

    Поэтому используйте биоматериалы с умом. На 99% — это лишний геморрой для вас и лишние расходы для ваших пациентов.

    5. Наложение швов на операционную рану

    Открою вам маленький секрет — если вы правильно сформировали операционную рану на этапе разрезов, то у вас не возникнет проблем с её ушиванием. Чаще всего, вам даже не потребуется рассекать периост для того, чтобы мобилизовать слизистую:

    Для наложения швов мы используем только монофиламентный нерезорбируемый шовный материал, типа Пролена, Полипропилена, Резолона и т. д. Диаметр нити — 5-0, игла может быть любой, это не принципиально.

    Я бы рекомендовал воздержаться от ушивания раны Викрилом или любым другим полифиламентным и, тем более, резорбируемым материалом. Да, с точки зрения комфорта, он лучше, не колется, его можно не снимать. Однако, все полифиламентные нити крайне не гигиеничны, а это может сказаться на результате операции.

    Мы используем два типа хирургического шва, узловой и непрерывный. Первый  — в тех случаях, когда мы имеем дело с очень небольшим объёмом кератинизированной десны и, как следствие, угрозой деформации тканей из-за натяжения нити. К тому же, узловой шов проще, а случайно разорванная нить не приводит к необходимости начинать ушивание сначала.

    Существенный минус такого типа швов — дискомфорт, который он доставляет пациентам. Все эти торчащие концы узлов раздражают слизистую оболочку и язык, жить с ними очень неудобно. Иногда с помощью Гуттаката (нагревателя для гуттаперчи, что-то вроде маленького паяльника), мы оплавляем кончики, но это спасает ситуацию лишь отчасти. Поэтому значительно чаще мы используем непрерывный шов:

    Он удобнее для пациентов, а его наложение требует меньше времени, чем узловые швы. Однако, технически он более сложный, а расхождение одной из лигатур приводит к тому, что весь шов провисает и становится негерметичным. А это уже может сказаться на результате хирургической операции.

    6. Рекомендации и назначения

    В общих чертах, рекомендации и назначения после операции остеопластики приведены здесь>>, я не вижу смысла повторяться. Более того, там есть сформированная памятка в формате PDF, её можно скачать, откорректировать и раздавать пациентам. Остановлюсь лишь на нескольких очень важных моментах.

     1. Послеоперационные осмотры назначаются индивидуально, первый — через день, а дальше — по обстоятельствам. Назначив их через неделю или две после операции (да-да, такое бывает в клиниках, где имплантолог выходит только «под пациентов», 1-2 раза в неделю), вы оставляете пациентов без присмотра со всеми вытекающими. То есть, с невероятно высоким риском осложнений.

     2. Предупреждайте пациента заранее обо всех возможных явлениях. Для послеоперационного периода характерны как отёки и гематомы, так и болезненные ощущения. Их интенсивность и продолжительность — штука сугубо индивидуальная. Большой отёк и гематомы на лице вовсе не значат, что «всё плохо», и наоборот — отсутствие какой-либо послеоперационной симптоматики отнюдь не признак «успешной операции». Подробности здесь>>

     3. Рационально подходите к антибактериальной и противовоспалительной терапии. Не надо устраивать ковровые бомбардировки Аугментином по 1000 мг 3 раза в день и Кеторолом на каждые 4 часа. Назначьте минимум, и, исходя из симптоматики, корректируйте в ходе послеоперационных осмотров — именно для этого они и предназначены.

    Каких-то специфических послеоперационных рекомендаций именно для этого метода остеопластики нет. Если вы всё сделали правильно, послеоперационные симптомы пройдут через, максимум, через неделю. Через 10-14 дней можно снять швы — и ждать интеграции костного блока и имплантатов.

    Сколько нужно ждать до установки имплантатов или формирователей десны?

    Про это тоже есть статья на моём сайте. Рекомендую почитать>>

    Мы ждём з-4 месяца, не больше. К этому времени формируется первичная костная мозоль (остеоид), в котором высоко содержание активно делящихся клеток (остеобластов), но относительно слабая минерализация за счёт небольшого количества остеоцитов. Как раз в этот период, мы получаем наилучшую для работы костную ткань — в состоянии активной регенерации, не слишком плотную и удобную для обработки:

    Многие доктора рекомендуют ждать дольше — минимум, 6-9 месяцев, объясняя это необходимостью получения «очень плотной кости». Но…. для успешного продолжения работы, нам нужна не «плотная», а «жизнеспособная» костная ткань. В конце концов, перелом какой-нибудь трубчатой кости конечностей срастается за месяц, а мы ждём регенерации плоских костей, которые намного лучше кровоснабжаются и регенерируют по полгода и более. Где тут здравый смысл?

    Продолжение лечения

    Правильно подбирая клинические ситуации, последовательно и с пониманием реализуя все этапы аутотрансплантации, мы можем получать отличные результаты с минимальными затратами и усилиями:

    Другой метод остеопластики в области одного зуба стоил бы в два раза дороже:

    Подобных клинических случаев я могу привести очень и очень много — благо, это самая частая методика остеопластики, применяемая в нашей клинике. Вы и сами можете познакомиться с ними, если обратитесь к хэштегу «остеопластика» нашего сайта.

    Не так часто, но иногда мы проводим остеопластику отдельным этапом:

    *   *   *

    В прошлый раз мы с вами обсуждали остеопластику методом остеотомии. Сегодня я рассказал вам об аутотрансплантации костных фрагментов. В следующий раз мы с вами поговорим о самом модном методе наращивания костной ткани — направленной костной регенерации, её еще называют НКР или GBR (Guided Bone Regeneration). А после, я покажу вам самые сложные, комбинированные методы остеопластики.

    Не переключайтесь и подписывайтесь на обновления! Будет интересно.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Я напомню, что задать вопросы или оставить комментарии можно прямо в специальной форме под этой статьёй. Я отвечу всем.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Про курс RegenerationDay и то, как он таким получился.

    Про курс RegenerationDay и то, как он таким получился.

    В 2015 году меня пригласили в компанию «Симко» и предложили поучаствовать в промо-семинаре о биоматериалах Geistlich Biomaterials. Тогда у меня уже был небольшой опыт проведения семинаров по имплантации (XiveDay), и я считал, что читать лекции, вести «авторский учебный курс» и чего-то там рассказывать на всяких конгрессах и симпозиумах — это пипец, как круто и офигенно. В те времена, я считал, что вся эта обучательная бабуйня — неотъемлемый атрибут работы «успешного врача» и «крутого имплантолога». И поэтому я согласился.

    Но, что рассказывать на семинаре про биоматериалы? Если с имплантатами всё более-менее понятно — вот макродизайн, вот конструктив, вот хирургический протокол, все они взаимосвязаны, — то с биоматериалами выработать вменяемую и адекватную программу лекции, не состоящую сплошь из рекламных слоганов, оказалось не таким уж простым делом.

    Сначала мы думали, что надо приводить как можно больше сравнений. Желательно, в тех сферах, где компания Geistlich действительно лидирует. Больше производственного опыта, больше всего публикаций на Пабмеде, первый ксенографт, первая резорбируемая мембрана, первая коллагеновая матрица, наибольшая удельная площадь поверхности…. Это факты, вы можете их проверить. Но как они влияют на вашу практику и качество вашей работы? Никак.

    Многие доктора не понимают, как биоматериалы работают — и это гигантская тарелка лапши, которую можно вешать на уши. Можно приводить любую статистику, утверждать любую хрень про то, что «с использованием наших биоматериалов кость образуется лучше и быстрее», а «наши мембраны настолько крутые, что их можно вообще не использовать». Чем более сложной для понимания является тема — тем больше там предрассудков, мифов и откровенной лжи. И можно было бы построить лекцию в этом ключе: «Чем вы пользовались раньше? Биоплантографтом? Вот поэтому у вас ничего и не получалось! Берите наш ксенографт — и всё у вас получится!» Это враньё и попытка «впарить» вам наш биоматериал.

    Можно было сделать по-другому. А давайте я научу вас делать НКР! Направленную костную регенерацию, для которой много биоматериалов. Убедить вас в том, что она работает всегда и везде (но только с нашими графтами и мембранами) — это очень просто, достаточно показать вам пару-тройку хороших работ. Если вы не можете их повторить — то это вы рукожопы, а наши биоматериалы идеальны! Такие семинары я называю просто: «Посмотрите, я могу нассать на стену выше всех!»

        

    И, в конце концов, мы можем раздать вам по промо-упаковке нашей продукции, но с обязательным требованием написать хороший отзыв и рассказать об этом в социальных сетях. Так мы, за минимальный бюджет, получим гигантское количество хороших отзывов — а вы ведь ориентируетесь на отзывы, когда выбираете материалы для своей работы?

    Если бы мы вместе с Geistlich и Симко поступили так, как поступают большинство компаний, у нас получился бы ничем не примечательный, ординарный и откровенно скучный семинар. Через месяц он бы надоел всем, проект бы закрыли, а освободившиеся деньги потратили бы на привоз очередного зарубежного гастролёра, резчика по бараньим черепушкам.

    Сегодняшний RegenerationDay  — отнюдь не тот семинар, что планировался пять лет назад. Он стал сложнее, глубже и, если хотите, стал более фундаментальным. Теперь он идёт дольше — если раньше я укладывался в 2,5 часа, то сейчас не хватает и четырёх. Раньше было два лектора, мы с Натальей, теперь к нам присоединилась Антонина. Раньше в Москве мы едва умещались в учебный класс «Симко», теперь проводим RD в просторной аудитории-театре «Эфир».

    Мы поменяли главную вопрос семинара с «КАК?» на «ПОЧЕМУ?».  Если вы знаете, ПОЧЕМУ ЭТО НУЖНО, то найдёте способ, КАК ЭТО СДЕЛАТЬ.

    Вместо рассказов о крутости биоматериалов Geistlich, я расскажу вам о том, каким образом регенерирует костная ткань и откуда берётся атрофия.

    Вместо историй об успешной практике, я расскажу вам о том, почему бывают успешные и неудачные операции. И покажу разницу между случайностью и закономерностью на примере этих неудач или успехов.

    Вместо сравнения и смешивания с говном всего, что не называется «Geistlich», я расскажу вам о наиболее общих и понятных свойствах биоматериалов и том, как эти свойства влияют на их использование. И покажу, как знания этих свойств облегчают работу.

    Вместо одного метода остеопластики, я покажу вам, как он выбирается и докажу, что наибольшее количество ошибок в регенеративной хирургии — это неправильно выбранная методика  проведения операции.

    Иными словами, это далеко не промо-семинар, хотя таковым заявлен.

    *  *  *

    Прошло пять лет, и моё представление об «успешном докторе» и сопровождающих его свистелках-перделках сильно изменилось.

    Я считаю, что собственный «авторский курс» нафиг не нужен. Более, того, у меня есть небезосновательное подозрение, что доктора с головой уходят в обучалки тогда, когда у них не всё в порядке с врачебной практикой — тупо нет пациентов. Кто не умеет — тот учит, как говорится.

    Я уверен, что если у семинара, конгресса или мастер-класса есть спонсор — то он должен быть бесплатным. И наоборот, если твой «авторский курс» — это средство заработка, то нужно избавиться от всех спонсоров и их рекламы.

    Я не читаю лекции и не провожу семинары за деньги. Потому что хочу сохранить независимость суждений и трезвость взглядов. А еще потому, что возвращаю долг — меня когда-то тоже учили бесплатно.

    И вот, по этим принципам существует и живёт RegenerationDay. Я хочу выразить огромную благодарность организаторам, ГК «Симко» и Geistlich Biomaterials за то, что они не вмешиваются в тематику и содержание лекций и поддерживают эти принципы.

    Уважаемые друзья! С огромным удовольствием я приглашаю вас на RegenerationDay.

    Ближайший семинар мы проведём 14 февраля, в Москве. Подробности и заявки на участие  — по этой ссылке.

    16 февраля, в ближайшее воскресенье, RegenerationDay впервые пройдёт во Владикавказе (Северная Осетия).

    20 марта — снова Москва.

    27 марта — Красноярск

    11 апреля — Нижний Новгород

    25 апреля — Уфа (под боооольшим вопросом)

    Ну, пока хватит))).

    Приходите, будет интересно!

  • Протезирование с опорой на имплантаты. Как это делается?

    Протезирование с опорой на имплантаты. Как это делается?

    Беглый обзор стоматологического контента в интернете выявил крайне несправедливое распределение полезной информации о восстановлении зубов с помощью имплантатов. Многие пишут об имплантации, имплантатах, различных хирургических методиках восстановления десны и костной ткани, но вот информации о протезировании имплантатов, изготовлении коронок, этапах протезирования, крайне мало. Мы решили исправить эту несправедливость. Поэтому сегодня мы расскажем вам о том, как что происходит с имплантатами с момента интеграции и как проходят этапы их протезирования.

    Важное замечание! Задача этой статьи - показать все аспекты протезирования как этапа стоматологической реабилитацией с использованием дентальных имплантатов.
 Ежу понятно, что это невозможно сделать в рамках одного клинического случая и одной имплантационной системы. 
Поэтому для создания публикации мы взяли самые важные и показательные этапы из разных клинических случаев с разными имплантационными системами.
 Пожалуйста, отнеситесь к этому с пониманием.

    Самое главное…

    что нужно знать об имплантации и протезировании

    —  ИМПЛАНТАТЫ БЕЗ КОРОНОК НИКОМУ НЕ НУЖНЫ.

    Цель имплантации — создание долговечной, максимально физиологичной и надёжной опоры для зубного протеза. Для того, чтобы добиться этой цели, необходимо выполнить два пункта:

    1. Иметь представление о будущем протезировании и его план.

    2. Исходя из плана протезирования, расставить имплантаты нужного размера в нужное положение (имплантологическое правило #2).

    Задачи по первому пункту выполняет врач-ортопед: подбирает оптимальную для вас схему протезирования с учётом ряда физиологических параметров и, конечно, ваших пожеланий. В хороших клиниках и при наличии слаженной и компетентной команды стоматологов, ортопеда не волнует сама возможность установки имплантатов, наличие/отсутствие объёмов костной ткани и т. д., поскольку всё это можно воссоздать, используя различные методики наращивания кости и десны.  Что уже является задачей имплантолога.

    В общих чертах и в зависимости от клинической ситуации, вам могут предложить следующие схемы протезирования:

    На основе плана протезирования формируется схема имплантации, определяются размеры имплантатов и места для их установки. Для этого нужна хорошая и ясная коммуникация между ортопедом и имплантологом, плюс соблюдение правил позиционирования (см. Рекомендации по имплантации, часть V). В нашей клинике ортопеды также помогают подобрать подходящую к вашему клиническому случаю имплантационную систему , поскольку правильно подобранный макродизайн имплантата может существенно облегчить и удешевить протезирование. Именно по этой причине мы установили фиксированную стоимость на установку любых имплантатов.

    Самый простой (но не самый дешевый) способ не ошибиться при позиционировании — это использовать хирургические шаблоны:

    Они также изготавливаются врачом-ортопедом и, по сути, повторяют будущую протетическую конструкцию.

    Хирургические шаблоны бывают накостные и надесневые. Первые, более точные, чаще используют для «обхода» каких-то анатомических препятствий — верхнечелюстных пазух, нервных стволов и т. д. Вторые просто ориентируют имплантат по оси с известной погрешностью, что позволяет проводить остеопластику, удаление зубов и т. д., одновременно с имплантацией.

    Таким образом, уважаемые друзья, при планировании и проведении имплантации

    врач-ортопед — самый главный и самый необходимый доктор.

    Имплантологическое лечение, стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов, начинается с консультации ортопеда. А не имплантолога, как многие думают.

    Проще всего представить этот этап подготовки к имплантации, сравнив его со строительством дома.

    Представьте, что у вас есть участок земли и много-много лишних денег. Вы хотите построить дом. С чего вы начнёте?

    Наверное, для начала, вы пригласите геодезиста и какого-нибудь инженера-геолога-топографа. Они разметят ваш участок, определят характер грунта, уровень грунтовых вод и выдадут вам заключение, можно ли на нём вообще что-то построить. А, если можно — то какого размера? По сути, это та диагностика и обследование, которую мы проводим в самом начале любого лечения.

    Затем, вы пригласите архитектора, который, пользуясь полученными от геодезистов и геологов данными, спроектирует ваш будущий дом. Планируя этажность, количество спален и санузлов, он будет отталкиваться, в том числе, от ваших пожеланий, образа жизни и т. д. И, если вы имеете дело с хорошим архитектором, он никогда не предоставит вам безальтернативный проект — у вас всегда будет выбор и возможность внести коррективы. Именно так планируется протезирование.

    На следующем этапе проект будущего дома передаётся инженеру, задача которого — рассчитать и сконструировать фундамент. Он может быть совершенно разным, но обязательно — надёжным и технологически связанным с проектом вашего дома. Если вы планируете строить деревянный дачный домик — ему будет достаточно простого свайного или ленточного фундамента, если же в планах строительство небоскрёба — то и опора вашего скромного трамп-тауэра должна быть соответствующей. В нашем случае — это этап планирования имплантации.

    Мы не знаем ни одного человека, который, сначала залив фундамент, звал бы архитектора и требовал, чтобы тот построил на этом фундаменте дом его мечты. Не знаем ни одной строительной организации, которая приступила бы к постройке дома без проекта и необходимых геодезических и геологических изысканий. Но, увы, в имплантологии и протезировании такой подход встречается очень часто, и нарушение последовательности принятия решений — одна из основных причин ошибок, осложнений и последующего разочарования пациентов.

    Когда все планы составлены, решения согласованы, у вас не остаётся никаких вопросов — можно приступать к установке имплантатов.

    Этап имплантации

    Имплантация зубов — это одна из главных специализаций  нашего стоматологического центра CLINIC IN. Ежегодно мы устанавливает около тысячи имплантатов в самых разных клинических ситуациях, от простых до невероятно сложных, включающих, например, наращивание костной ткани. Наши доктора являются менторами компании Dentsply Sirona Implants, они обучают других докторов работе с имплантатами и помогают им решить возникающие в практике проблемы.

    Неудивительно, что мы много пишем об имплантации, имплантатах и имплантационных системах. Еще больше их на сайте www.2026.implant-in.com, который, в большей степени, предназначен для докторов. Иными словами, у вас всегда есть, что почитать, поэтому данный этап мы пропустим.

    Пожалуй, единственное участие ортопеда на этом этапе заключается в т. н. «немедленном протезировании» — ситуациях, когда пациента просто нельзя оставить без зуба даже на день. Такое регулярно встречается при т. н. «немедленной имплантации» в эстетически значимой зоне — мы удаляем зуб, устанавливаем имплантат и сразу фиксируем к нему временную коронку.

     

    Если не сильно погружаться в нюансы, то для реализации подобного плана лечения нужно выполнить ряд условий:

    — имплантат правильного размера и в правильном положении

    — достаточная, не менее 15 Нсм, первичная стабильность. Если во временную протетическую конструкцию объединяются несколько имплантатов, то момент силы может быть снижен до 10 Нсм.

    — наличие необходимых компонентов для временного протезирования:

    — достаточные и легко прогнозируемые объемы окружающих имплантат мягких тканей.

    — свободное время у врача-ортопеда.

    Решение о временном протезировании только что установленного имплантата принимается только после того, как имплантат установлен.

    Вообще, немедленная имплантация и, тем более, протезирование — это уравнение с большим количеством переменных, которое не так уж просто решить. Поэтому мы еще вернёмся к этой теме. Пока же, вам просто нужно знать, что такая методика существует, и мы её активно используем:

    Методы протезирования с опорой дентальные имплантаты.

    К сожалению, временное протезирование только что установленных имплантатов возможно далеко не всегда.

    Гораздо чаще мы выбираем более длительный и консервативный план лечения, не предполагающий быстрого восстановления отсутствующих зубов. Поэтому после имплантации необходимо подождать 3-4 месяца (срок, необходимый для интеграции имплантатов), сформировать десну — и можно отправляться к ортопеду.

    Прежде, чем разберём то, что происходит дальше, мы предлагаем познакомиться с видами протетических конструкций, опирающихся на имплантат.

    Существует несколько типов и вариантов постоянного протезирования с опорой на имплантаты. В ряде случаев, ему предшествует т. н. «временное протезирование.

    Временное протезирование

    Является очень важным этапом и необходимо, примерно, 95 пациентам из 100. И вот, почему:

    — к сожалению, мы не можем себе представить, как ведёт себя имплантат под нагрузкой. В состоянии «покоя» мы не видим никаких проблем, снимки отличные, но как только он начнёт «работать», из-за нагрузки вокруг него начнётся перестройка тканей, меняется гемодинамика и т.д. Структурные изменения тканей, окружающих имплантат, может быть как положительными (когда всё хорошо) и отрицательной (когда жевательная нагрузка вызывает быструю убыль кости и изменение формы десны). А бывает и то, что имплантат под нагрузкой просто расшатывается и выпадает — как правило, это отсутствие остеоинтеграции из-за врачебных ошибок. Временные коронки — это отличный способ проверить, как «работает» имплантат.

    — со временем, у нас вырабатывается привычка не пользоваться той стороной челюсти, где не хватает зубов. Компенсация идёт, в том числе, на уровне рефлексов, которые не так просто победить. Поэтому только что установленные коронки на имплантатах могут быть крайне неудобными, а их использование — непривычным до дрожи. В отличие от керамических, временные композитные коронки можно легко и быстро корректировать, подбирая наиболее комфортную форму жевательной поверхности. К тому же, они медленно и по аналогии с естественными зубами стираются. Потому их выход на «полноценную функцию» происходит быстрее, а привыкнуть к ним намного проще.

    — из-за особенностей зубочелюстной системы и отсутствия привычки нормально жевать, коронки на имплантатах могут ломаться или слетать с абатментов. Иногда под действием нагрузки они развинчиваются и начинают болтаться. Так вот, ремонтировать и корректировать временные композитные коронки намного проще, быстрее и дешевле, чем керамические постоянные.

    — за редким исключением, контур десны после использования формирователей не соответствует естественному. С точки зрения геометрии — это просто плоскость с круглыми углублениями, открывающими ортопедические платформы, межзубные сосочки отсутствуют, в принципе. Кроме того, контур десны может меняться, и исправить форму под изменившуюся десну гораздо проще на композитной временной коронке, но не на керамической постоянной.

    — иногда лечение растягивается, включает в себя ортодонтические этапы, подготовку естественных зубов, изменение высоты прикуса и т. д. Если каждый раз и на каждом этапе делать керамические коронки — получается разнообразие форм и цвета, не говоря уже о необходимости постоянной «подгонки» жевательных поверхностей, контактов и т. д. В таких случаях мы сначала полностью восстанавливаем прикус, функцию и форму зубного ряда на временных коронках, и только после того, как у нас всё «заработало» как надо — меняем временные коронки на постоянные керамические.

    Ранее временные коронки делали примерно также, как и пломбы — вручную, наслаиванием композитного материала на абатмент или гипсовую культю зуба, по типу того, как пломбируют или реставрируют зубы. Всё бы ничего, но прочность, долговечность и внешний вид таких коронок оставляли желать лучшего.

    Современные временные коронки изготавливаются по тем же самым принципам, что и постоянные —  их фрезеруют из цельного композитного блока (или заготовки) на специальном станке с цифровым управлением. В качестве «чертежа» используется трёхмерная виртуальная модель зуба. Затем идёт их доводка, вклейка абатмента (если его не было заранее) — и они передаются в клинику для установки пациенту. Подробнее о лабораторных этапах изготовления зубных протезов мы поговорим в следующей статье.

    Постоянное протезирование.

    Оно может быть съёмным и несъемным.

    К съемным конструкциям относят различные варианты тотальных (на совсем беззубую челюсть) протезов, которые могут опираться как на импланты, посредством специальных замков, так и на зафиксированную к имплантатам балку.

    В первом варианте используются специальные замки, очень похожие на одёжные кнопки, или специальные телескопические абатменты.

    По факту, такой метод протезирования не самый надёжный и удобный, однако, его плюсом является простота реализации и низкая стоимость. Поэтому иногда мы используем его в качестве временной меры для стабилизации уже существующих съёмных протезов.

    Основной метод постоянного съёмного протезирования с использованием имплантатов — это использование для опоры протеза специальной замковой балки (или балок), прочно зафиксированной на имплантатах.

    Плюсы такой методики — это очень удобно, очень долговечно и очень надёжно. Кроме того, за счёт высоты базиса можно компенсировать любую утрату высоты альвеолярного гребня — то, чего иногда невозможно добиться, используя популярные методы типа «всё-на четырёх» или «всё-на-шести».

    Протез можно снимать, его легко чистить, гигиену полости рта поддерживать очень просто — этим и объясняется популярность данной методики у пациентов в возрасте.

    Но есть и минусы. Это, всё-таки съёмный протез. Не всем это нравится, даже чисто психологически. А еще некоторые виды балочных замков требуют наличия ключа, а он, как известно, периодически теряется.

    На этом варианты съемного протезирования с использованием дентальных имплантатов заканчиваются. И мы переходим к наиболее распространённым несъёмным протетическим конструкциям.

    Принципиально, коронка (или коронки) могут фиксироваться к имплантату двумя способами.

    Цемент

    Первый, популярный лет десять назад и почти не используемый в современной стоматологии, предполагает использование специального переходника-абатмента.

    Абатмент фиксируется к имплантату посредством винта, а к нему, с помощью цемента, приклеивается коронка.

    Это и есть т. н. «цементная фиксация».

    Разнообразие абатментов для цементной фиксации в некоторых системах просто зашкаливает. Встречаются стандартные (прямые и угловые), приливаемые (индивидуальные), цельные и составные оксид-циркониевые абатменты для цементной фиксации.

    В зависимости от поставленной задачи, доктор и/или зубной техник выбирают тот вид абатментов, который лучше всего подходит для решения конкретной клинической задачи.

    Цементная фиксация, в определённый пределах, позволяет компенсировать неправильное положение имплантата. Например, если его ось и, соответственно, шахта, выходят на переднюю поверхность у «видимых» зубов:

    Важное замечание. В старинных книгах по имплантологии отмечался приоритет цементной фиксации перед винтовой. 
Причину предпочтения цементной фиксации авторы видели в том, что винты и точность изготовления компонентов 
не позволяли полностью исключить микроподвижность коронки относительно абатмента. Но времена изменились. 
И сейчас фиксация коронки с помощью винта является первостепенной по частоте применения и важности методикой,
 в то время как цементная фиксация является компромиссом.

    При всей эстетичности (отсутствие шахты в коронке), у цементной фиксации много минусов, которые сводят на нет все её плюсы:

    — невозможность разборки и обслуживания восстановленного зуба. Если вдруг возникнет какая-то проблема, то зафиксированную на цемент коронку можно снять, только полностью её разрушив.

    — в основном, цементная фиксация осуществляется на индивидуальных абатментах, которые нужно изготовить отдельно и которые стоят примерно столько же, сколько и сама коронка.

    — всегда существует опасность проталкивания излишков цемента под десну. Это может спровоцировать воспаление, убыль костной ткани и потерю имплантата.

    По этим причинам, мы в CLINIC IN крайне редко используем цементную фиксацию, отдавая предпочтение винтовой. К счастью, у наших имплантологов светлые головы и хорошие руки — поэтому таких проблем как криво установленные имплантаты, у нас в клинике нет.

    99% современных коронок на имплантаты фиксируются винтами.

    Винт

    Для винтовой фиксации коронок также используются специальные абатменты-переходники. Они бывают трех типов.

    Первый — это т. н. многоцелевые абатменты (MP, Multi-Purpose, Multi-Unit и т. д.), на жаргоне ортопедов — «мультики». Их основная задача — это перевод ортопедического интерфейса в наддесневое положение, а назначение — фиксация протетических конструкций, опирающихся на несколько имплантатов.

    В некоторых имплантационных системах многоцелевые абатменты позволяют довольно существенно менять угол наклона ортопедической платформы.

    Это свойство используется в таких схемах протезирования как «всё-на-четырёх». На наш взгляд, методика «всё-на-четырёх» является компромиссной, в её реализации огромное количество нюансов и масса противопоказаний. Мы вынесем её на обсуждение в будущих статьях.

    Второй тип абатментов — не что иное, как заготовка под коронку. Он, фактически, «вклеен» в цилиндр из диоксида циркония, керамики или другого материала уже в заводских условиях, отделить его от каркаса будущей коронки невозможно.

    Для изготовления коронки, эта заготовка обрабатывается на специальном фрезерном станке — и по цифровой модели создаётся  каркас будущей коронки.

    Третий тип абатментов  представляют из себя простое титановое основание, обратную часть ортопедического интерфейса, к которому можно приклеить всё, что угодно — отдельные коронки или большой керамический протез из шести единиц.

    Из-за удобства, относительно невысокой стоимости и универсальности, мы используем их весьма часто.

    Другими словами, уважаемые друзья, протезирование с опорой на имплантаты существенно отличается от протезирования с опорой на естественные зубы. В первую очередь, необходимостью использования специальных компонентов, подбираемых индивидуально для каждого случая.

    Этапы протезирования.

    В какой-то момент, обычно через 3-4 месяца после операции имплантации, мы проверяем интеграцию имплантатов, делаем контрольные снимки и создаём первичный десневой контур с помощью специальных компонентов, называемых формирователями.

    И, если всё в порядке, через неделю-две, пациент направляется к врачу-ортопеду для изготовления зубных протезов.

    На этом этапе главная задача для доктора — перенести точное положение имплантата пациента на модель. Это делается с помощью т. н. «трансферов». Трансфер фиксируется на имплантат вместо формирователя десны. Затем, с помощью силиконовой массы делают оттиск, и трансфер остаётся внутри него.

    Привычные всем оттиски иногда заменяют 3Д-сканированием полости рта, а вместо трансферов используют специальные скан-головки.

    Сути это не меняет — точное положение имплантата передаётся зубному технику посредством оттиска или трехмерной виртуальной модели. Все остальные этапы изготовления ваших новых зубов проходят не в клинике, а в зуботехнической лаборатории.

    О них мы поговорим в следующей статье. Впереди — самое интересное, и это повод подписаться на наш сайт и страницы в социальных сетях.

    С уважением, CLINIC IN.

    Что еще почитать про протезирование в CLINIC IN?
    Раздел «Протезирование зубов» на сайте CLINIC IN
    Раздел «Имплантация зубов» на сайте CLINIC IN
    Вы планируете консультацию в CLINIC IN. Что нужно знать еще до приёма стоматолога?
    Консультация имплантолога
    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?
    Ортопедическая платформа имплантата: конусы, шестигранники и винты
  • О качестве имплантации.

    О качестве имплантации.

    Пока мы с нашими ортопедами работаем над статьёй о протезировании имплантатов, я хочу обсудить с вами очень интересную тему. Уважаемые друзья, сегодня мы поговорим о качестве имплантологического лечения.

    Что такое «качественное лечение»?

    Попробуйте самостоятельно ответить на этот вопрос. Попросите ответить на него своих друзей — и вы удивитесь, что, при всей осязаемости и понятности термина «качество», ваши мнения о «качественном лечении» будут разными. Иногда прямо противоположными.

    Дать объективный и конкретный ответ на этот вопрос не так легко, как может показаться на первый взгляд. Потому что у каждого из нас есть своё представление о «качестве» и «качественной стоматологии».

    … с точки зрения рекламщика

    Недавно в фейсбуках я наткнулся на публикацию очередного smm-гения на тему «как распознать качественную стоматологию»? В рекламной заметке какой-то сетевухи, он перечисляет основные признаки «качественной стоматологии»: типа, всё чисто, новейшее оборудование, работают импортными и дорогими материалами, в общении вежливы и приветливы, на стенах висят сертификаты о квалификации и т.  д.

    Значит ли это, что в клинике, где всё это есть — стопроцентно «качественная стоматология»? Нет. Это значит, что в клинике чисто, есть импортные и дорогие материалы, а все сотрудники прошли обучение этикету, и у них есть деньги на тусовки. Заявленные признаки о качестве говорят чуть менее, чем никак.

    Можно придумать много таких признаков. Интерпретировать их можно также широко, как и сам термин «качество». Конечно, есть общепринятые и, вроде как, утверждённые стандарты качества, типа ISO или JCI, однако, они говорят только о том, что у клиники есть бабло и незанятые сотрудники клиника прошла проверку и соответствует этим самым стандартам. Ни ISO, ни JCI никак не гарантируют качественного лечения именно в вашем случае.

    То же самое можно сказать и про все существующие рейтинги, вроде «ТОР-100 стоматологий России». Неужели на свете еще остались дурачки, которые им верят?

    … с точки зрения доктора.

    Много раз мы писали о том, что имплантология сама по себе не является самостоятельным видом стоматологической реабилитации. Имплантаты сами по себе никому не нужны. Их назначение — это создание опоры для протезирования, и с этой точки зрения у нас, вроде как, появляется более-менее объективный критерий оценки качества имплантологического лечения — можно ли на эти имплантаты зафиксировать зубной протез?

    Возможность протезирования имплантатов зависит от многих факторов — их размера, позиционирования в челюстной кости и объёма окружающих тканей и т. д. Если более конкретно — то от пространственного положения ортопедической платформы имплантата.

    Однако, при должной степени изворотливости, ортопед может протезировать совершенно любой имплантат. Особенно, если у него ипотека и автокредит. Не нужно далеко ходить за примерами:

    В этом случае имплантат находился в позиции, никак не предназначенной для нормального протезирования:

    Иными словами, даже такой объективный критерий как возможность протезирования отпадает. Потому что приведённый выше клинический случай вряд ли можно назвать «качественным лечением».

    Покажу другую картинку, более сложную для оценки и анализа качества проведённого лечения.

    История такова. Пациент обратился в «элитную» стоматологическую клинику, где ему поставили «элитные» имплантаты Astra Tech и сделали «элитные» коронки из «элитного» диоксида циркония на «элитных» индивидуальных абатментах. И, разумеется, всё это — по новейшей V.I.P.-технологии с соответствующим ценником.

    Через полчаса после фиксации коронок, пациент почувствовал дискомфорт, о чём сообщил врачу-ортопеду. Врач-ортопед сказал, что нужно привыкнуть — и отправил пациента домой.

    Дискомфорт не прошёл. Со временем, добавились другие проблемы — под коронками забивалась пища, из-за затруднённой гигиены периодически воспалялась десна.

    Пациент снова обратился к доктору. Тот сделал снимок и сказал — всё норм, привыкайте. И отправил пациента домой.

    Но дискомфорт не проходит, привыкнуть не получается. Пациент из лояльного превращается во «вредного», приходит к врачу ортопеду уже с претензией. На которую доктор реагирует соответствующим заявлением: «Я сделал всё, что мог, я старался, лучше в вашем случае не сделаешь. А все ваши проблемы от того, что имплантолог — мудак, и имплантаты стоят криво.» Прав ортопед? Ну, по-видимому, прав. Действительно, если бы это сделали в нашей клинике — имплантолог получил бы песды и оплатил бы дальнейшее лечение пациента.

    Пациент идёт к имплантологу. Типа, вы накосячили, из-за вас у ортопеда коронки не получаются. На что имплантолог говорит: «У вас имплантаты прижились? Прижились. Ортопед взял вас в работу? Взял. Стало быть, протезировать имплантаты можно? Можно. Ну, тогда какие ко мне претензии? Я всё сделал правильно!». И, вроде как, с доктором спорить неудобно, особенно, если он — профессор.

    Пациент возвращается к ортопеду за переделкой. Тот переводит стрелки на имплантолога. Имплантолог говорит, что это ортопед-рукожоп, и вообще — вам же сказали привыкать! Но привыкнуть не получается.

    Остаётся пациент у разбитого корыта. Все доктора всё сделали правильно, сделали всё, что могли, но… полноценно пользоваться зубами, за которые пациент заплатил по V.I.P-тарифу, он не может. Ему неприятно. Ему больно. Но его никто не слышит. Потому что у докторов своё представление о «качестве лечения»: имплантолог «качественно» поставил имплантаты (они прижились). Ортопед «качественно» запротезировал (сделал всё, что смог). Только вот пациент почему-то недоволен.

    «Наверное,  — думают доктора, — Он потребительский экстремист! А ведь хороший был человек….!»

    И вот, представьте себе, что таких пациентов много. Очень много. Сотни, если не тысячи пациентов ходят по стоматологическим клиникам с жалобами на дискомфорт и прочие неудобства. Их обследуют, им делают снимки, им говорят: «у вас всё хорошо, привыкайте». Они возвращаются к ортопедам за переделкой, ортопеды посылают их имплантологам, имплантологи ругают ортопедов и посылают пациентов нафиг — и это замкнутый круг, из которого не так легко выбраться.

    И всё потому, что у докторов и пациентов  разное представление о качестве лечения.

    … с точки зрения пациента.

    Попрошу вас еще раз посмотреть на снимок:

    Ортопантомограмма сделана через полтора-два года после завершения лечения. То есть, ситуация стабильная. На ортопантомограмме видны имплантаты, коронки на имплантатах и чуть-чуть мягкие ткани — на первый взгляд, всё хорошо. С точки зрения клинического анализа, кто-то может посчитать проведённое лечение качественным. Вот и вы сейчас удивляетесь — типа, что не так?

    Но на этом снимке вы не видите дискомфорт, не видите зубной налёт и остатки пищи, скопившиеся под коронками. Вы не видите постоянную ноющую боль из-за воспаленной десны. Вы не видите головные боли, из-за неправильно восстановленной окклюзии. Вы не видите трудности с гигиеной. Самое главное — вы не видите качества жизни пациента, который вынужден с этим жить.

    Вы можете возразить, что это самое качество жизни — отнюдь не абсолютный параметр, у каждого человека своё представление о качестве жизни.

    Я соглашусь, но перефразирую

    — представления о качестве жизни индивидуальны и неповторимы для каждого из нас.

    Их невозможно ни измерить, ни уровнять.

    Но его можно улучшить. Каким бы оно ни было — его можно улучшить. Для этого нужна правильная стоматология. И имплантация с протезированием, в частности.

    «Качественная имплантация и протезирование» — это такой вид лечения, после которого повышается качество вашей жизни. Поскольку жизнь — вообще очень индивидуальная штука, то и повышение её качества, равно как и методы повышения будут уникальными и неповторимыми для каждого из вас.

    Качественная стоматология — отнюдь не конвейер из человеческих ртов, это не склады имплантатов, не цифровые библиотеки готовых зубов стандартной формы и цвета. Это не рутина и не банальщина. Это то, что делается только для вас.

    Ни фотографии, ни снимки, ни мнения докторов не могут показать, качественно ли вам провели стоматологическое лечение. Сделать это можете только вы. Если ваша жизнь стала проще, легче и комфортнее — вам провели качественную имплантацию и протезирование. И наоборот.

    Пожалуй, это единственный признак и единственный критерий оценки качества.

    И он совсем не похож на ISO.

    … с точки зрения CLINIC IN.

    В нашей клинике есть очень небольшое количество пациентов, с лечением которых мы едва справляемся. У нас также бывают проблемы — и я, в отличие от многих клиник, говорю вам об этом честно и открыто. Потому как решение проблемы начинается с признания того, что она есть. Если мы о ней знаем, то мы её решим. А, если не знаем — то догоним, спросим и решим.

    В нашей клинике также бывают отторжения имплантатов, неудачные остеопластические операции и поломки протезов. Но такие случаи настолько редкие, поэтому без всякой бюрократии и сопротивления разрешаются в рамках наших гарантийных обязательств. Потому что договорённости, гарантии и обязательства для нас — не пустой звук.

    Мы знаем, из-за чего вы переживаете и чего вы боитесь — и сводим все ваши беспокойства к минимуму. Если вы расскажете нам, как вы живёте — мы вместе придумаем, как сделать вашу жизнь еще лучше. Причём, с минимальными усилиями и рисками.

    Мы думаем так, как думаете вы — и поэтому у нас в клинике нет бахил, телевизоров, аквариумов, стендов с дорогущими зубными щётками и пастами, нет навязчивых администраторов, стремящихся всё это впарить. У нас нет «менеджеров по продажам стоматологических услуг», нет колл-центра, который задолбал бы вас звонками, нет рекламы, нет акций, скидок и прочих заманух.

    У наших докторов нет финансовых планов, а при подозрении в «разводе на бабки» стоматолог вылетает из клиники быстрее, чем успеет сказать слово «Развоооо…..».

    У нас есть представление о качественной стоматологии. К счастью, оно совпадает с вашим.

    Спасибо Вам за то, что вы с нами.

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

    Что еще почитать про лечение в CLINIC IN?
    Раздел ПАЦИЕНТАМ, целиком и полностью.
    Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?
    Гарантии и обязательства — это то, к чему мы относимся очень серьёзно
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации протезиста?
    Доктор или барыга? Актуальные вопросы взаимоотношений врачей и пациентов.
    Как нас разводят зубные врачи. Статья для Экспресс-газеты без цензуры.
    Жадность губит всё. Жадность — это плохо
  • Ортопедическая платформа имплантата: конусы, шестигранники и винты.

    Ортопедическая платформа имплантата: конусы, шестигранники и винты.

    Каждый стоматолог-инстаблогер считает очень важным рассказать людям, что такое имплантат (это в двадцать первом веке, когда имплантаты ставят на каждом углу). Продвинутые  стоматологи-инстаблогеры дополнительно рассказывают о том, чем «премиум»-имплантаты отличаются от «эконом»-имплантатов (при этом объективной разницы назвать не могут, всё упирается в метафизические «качество-надёжность-приживаемость»). Самые великие стоматологи-инстаблогеры поступают еще круче — на спижженой откуда-то картинке, они показывают строение имплантата-абатмента-коронки, попутно отвечая на вопросы ботов о том, «сколько это стоит?» и  «как записаться на приём?». Отвечают стоматологи-инстаблогеры, разумеется, только в директ.

    Я не умею пользоваться инстаграмом. О чём бы я ни рассказывал, даже о самой малозначительной теме — у меня всё время получается несколько листов писанины двенадцатым кеглем с одиночным интервалом. Если краткость — это сестра таланта, а мы с ней точно не родственники.

    Сегодня я расскажу вам даже не об имплантате, а об одной из его частей — ортопедической платформе. Или, если хотите, ортопедическом интерфейсе.

    И, поскольку это самое важное, что есть в импланте, кратким рассказ точно не получится.

    Самая важная часть дентального имплантата

    Если не брать версию инстаблогеров, то имплантат —

    это всего лишь универсальная опора для зубного протеза.

    Он имеет ценность лишь тогда, когда к нему есть возможность что-то зафиксировать — коронку, абатмент, замок от съёмного протеза и  т. д.

    Не учитывая общие факторы в виде правильного позиционирования, правильного подбора имплантата по размеру и т. д., возможность фиксации на имплантате чего либо зависит от его ортопедической платформы, той площадки, на которую, собственно, опирается протез (вот вам Xive S вам в качестве примера):

    Несмотря на всё разнообразие имплантатов и видов ортопедических интерфейсов (о видах речь пойдёт далее), они устроены примерно одинаково.

    Платформой, собственно, является поверхность (одна или несколько) на которую опирается абатмент. Она может быть плоской,  иметь вид боковой поверхности усечённого конуса, цилиндра и т. д.

    Ниже (или выше) этой плоскости находится антиротационный элемент, который не даёт абатменту прокручиваться по оси. Чаще всего его делают в виде шестигранника, но бывают и трёх-, четырёх-, восьми- и двенадцатигранные антивращательные втулки. У некоторых имплантационных систем (Ankylos С/Х, Zimmer Spline) он имеет более сложное строение, изредка (как, например, у Bicon и ряда одноэтапных имплантатов с интегрированным абатментом) он может, в принципе. отсутствовать.

    Ну и, последний компонент ортопедического интерфейса — это шахта фиксирующего винта. Как подсказывает Кэп Очевидность, её назначение — удерживать винт, который фиксирует абатмент на имплантате. Этот винт закручивается в имплантат с чётко рассчитанным усилием, обозначенным в инструкции к имплантационной системе.

    В некоторых имплантационных системах (у того же Bicon или одноэтапных имплантатов) винт отсутствует. Фиксация абатмента/коронки осуществляется прецизионной посадкой на конус с очень маленьким углом раствора (конус Морзе), либо простой цементной фиксацией коронки на интегрированный абатмент.

    Совокупно, платформа, антиротационная втулка и шахта винта образуют ортопедический интерфейс, с которым работает врач-ортопед при протезировании имплантатов. От пространственного положения ортопедического интерфейса, размера и понимания доктором его конструктивных особенностей, во многом, будет зависеть успех протетического этапа стоматологической лечения и, как следствие, качество жизни пациента.

    По положению платформы в пространстве, все существующие имплантаты мы делим на три группы: субгингивальные, трансгингивальные и субкрестальные.

    Разные типы имплантатов имеют разные возможности, показания и противопоказания, обладают разной степенью универсальности и удобства работы. Поэтому в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы используем все три вида имплантов и предлагаем их нашим пациентам по одной цене — до 61 тыс рублей, максимум. Такой подход позволяет, с одной стороны, охватить максимальный диапазон клинических ситуаций и протетических решений, с другой стороны — у докторов есть возможность выбирать для лечения пациента наиболее подходящие для него, а не для его кошелька, имплантаты.

    Подробнее почитать о наших имплантатах и имплантации в CLINIC IN можно здесь>>.

    Проектирование ортопедической платформы — это самый сложный и ответственный этап конструирования и создания имплантационной системы. Макродизайн имплантатов и супраструктур, фактически, создаётся вокруг платформы, и только потом придумываются инструменты, фрезы, упаковка и т. д.

    Ортопедическая платформа — это то, что отличает имплантационную систему от других, главный признак её уникальности. Имплантаты разного дизайна, но с одинаковыми по конструктиву платформами, вполне могут считаться клонами и, как правило, имеют общее происхождение вне зависимости от места производства. Оригинальной является та имплантационная система, которой принадлежит патент на дизайн платформы, всё остальное можно назвать репликами, копиями и даже подделками (в зависимости от юридических аспектов передачи патентного права).

    Так, ортопедические платформы большинства корейских имплантационных систем одинаковы, и это значит что кто-то у кого-то что-то спиздил что они имеют общего предка). А сколько гуляет реплик и копий известной израильской системы AlphaBio — представить сложно. Одну из них, типа «немецкую», я упоминал в этой статье.

    Две концепции ортопедических интерфейсов.

    Существует две концепции ортопедических интерфейсов, различаемых по механизму передачи жевательной нагрузки с абатмента на имплантат.

    Первая концепция, эволюционно более древняя, предполагает передачу нагрузки на имплантат посредством фиксирующего винта. Это было связано с тем, что в стародавние времена точность металлообработки не позволяла создать прецизионные контактные поверхности имплантат-абатмент — и, я должен признаться, на конгрессах нас до сих пор пугают слайдами с микроподвижностью и раскручиванием абатментов на старинных имплантатах. Некоторым современным имплантационным системам эта концепция передалась по наследству, и первым признаком этого является необходимость закручивать фиксирующий винт с весьма большим усилием — 30-40 Нсм (и это прямо прописано в инструкции, например, к имплантационной системе Straumann и Nobel Biocare):

    Вторая концепция, более современная, предполагает прецизионное прилегание контактных поверхностей имплантат/абатмент и передачу жевательной нагрузки через эти поверхности. В этом случае винт является не более, чем удерживающим абатмент компонентом. Первый и главный признак второй концепции — небольшие усилия при закручивании винтов, в пределах 14-24 Нсм. Простой пример — Xive или Ankylos, обе системы от Dentsply Sirona Implants:

     

    У каждой из этих двух концепций есть свои плюсы и минусы, преимущества и недостатки, поэтому однозначно сказать, что «первое хорошо, а второе — плохо» я не могу.

    Несомненным плюсом первого варианта является простота и удобство работы. Приемлемая, но не высокая точность гарантирует, что с посадкой даже большой протетической конструкции справятся любой доктор и любой зубной техник с любым опытом работы. С другой стороны, некоторые из таких имплантационных систем требуют специальных винтов и их замены на всех этапах, а также большое количество контрафактных запчастей — ведь их можно изготовить на любом фрезерном станке в любом подвале.

    Второй вариант в работе несколько сложнее, а найти для таких интерфейсов абатменты-реплики-копии достойного качества не так уж и просто. При этом, оригинальные протетические супраструктуры стоят, обычно, как крыло самолёта — за точность приходится платить. Но наградой за это является более равномерное распределение жевательной нагрузки и, как следствие минимум проблем в процессе эксплуатации имплантатов даже в экстремальных условиях.

    Имплантационные системы совершенствуются, постоянно растёт точность и уменьшаются допуски при производстве протетических компонентов. Уже сейчас очень сложно провести чёткую грань между концепциями передачи и распределения нагрузки и, как я думаю, со временем она окончательно исчезнет.

    Три типа протетических платформ.

    Многообразие имплантационных систем отнюдь не предполагает разнообразия типов ортопедических интерфейсов.

    Подавляющее большинство имплантатов имеют плоскую или коническую протетическую платформу, антиротационный элемент может находиться над или под ней. Проще всего показать варианты на примере систем Nobel Biocare, безусловного лидера по ассортименту выпускаемых имплантов:

    Обычно маркетологи, в зависимости от поставленной перед ними задачи, делят платформы на «очень хорошие» и «полное говно». Я бы рекомендовал от такого деления воздержаться. У каждого из представленных типов платформ есть свои плюсы и минусы — именно поэтому компания Nobel Biocare не сводит все свои системы к одному интерфейсу, а продолжает производить даже устаревший, на первый взгляд Brannemark (плоская платформа с внешним шестигранником).

    Знание преимуществ и недостатков различных видов платформ даёт доктору гигантские возможности для планирования и реализации имплантологического лечения. Мы совершенно осознанно выбрали для своей практики имплантаты с разными платформами, создали для них единый прайс — и теперь просто подбираем нужный имплантат под конкретную клиническую ситуацию. Например, зачем разорять пациента покупкой MP-абатментов на субгингивальные имплантаты, если мы можем использовать Xive TG в случаях, когда это требуется?

    Подробнее об имплантационной системе Xive, подбору имплантатов для конкретного клинического случая, вы можете почитать в цикле статей «Рекомендации по установке имплантатов. Для всех». Рекомендую начать с первой части — и далее:

    Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?

    Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?

    Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?

    Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.

    Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech  ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.

    Переключение платформ.

    Одним из полезнейших приёмов, позволяющим улучшить нашу работу, является т. н. «переключение платформ». Или PlatformSwitch, если писать по-индийски.

    Вопреки распространённому мнению, под под «переключением платформ» подразумевается изменение площади контакта поверхностей имплантата и абатмента:

    что может потребоваться при субкрестальной установке субгингивального имплантата, при работе в тесных условиях, при не очень хорошем состоянии (или просто тонкой) слизистой оболочке и т. д. Конкретные показания для реализации Platform Switch определят врач-ортопед на этапах планирования имплантации — и это также является фактором, влияющим на выбор имплантационной системы для пациента.

    Реализовать этот приём можно только на плоских платформах. Но не во всех имплантационных системах. И не на всех имплантатах.

    Обычно производители документируют эту возможность в соответствующих инструкциях.

    Если же имплантаты разного диаметра имеют единую по размеру ортопедическую платформу, то переключение платформ невозможно, в принципе. Равно как не переключаются платформы у имплантатов с коническим типом протетического интерфейса.

    Единая протетическая платформа у всех имплантатов.

    Некоторые из имплантационных систем предлагают ортопедическую платформу одного размера для имплантатов всех диаметров. Классика жанра — Ankylos С/X:

    Удобство работы с такой системой очевидно — вам не нужно подбирать абатмент под каждый из размеров имплантатов. Кроме того, создаётся иллюзия, что имплантологическое правило #2 в таких системах не работает. Но физику, а точнее сопромат никто не отменял — и передача жевательной нагрузки на столь малую площадь контакта, вызывает вопросы, как минимум, у меня:

    Поэтому я бы не стал рассматривать единую ортопедическую платформу как важное конкурентное преимущество. Это всего лишь конструктивный нюанс, имеющий как преимущества, так и недостатки.

    Конус Морзе и коническая платформа.

    В статье «Не дай натянуть себя на конус» я рассказал, что по мнению большинства маркетологов, любая коническая платформа представляет собой конус Морзе. Но это не так.

    Если переходить по ссылке вам лень, я очень кратко расскажу, что это за геометрическая фигура и почему она так нравится всем ортопедам.

    Итак, конус — это фигура вращения. Он образуется вращением прямоугольного треугольника вокруг большего из его катетов, который является его осью. Если говорить более точно, то мы имеем дело с прямым круговым конусом (его основание — круг).

    С точки зрения геометрии, у него есть несколько интересующих нас характеристик.

    Уклон конуса измеряется в градусах между его осевым перпендикуляром и любой боковой поверхностью. Иногда уклон путают с углом раствора конуса или просто углом конуса, образованным между поверхностями при его вершине. Для прямого кругового конуса, угол раствора — это два уклона.

    В литературе и описании протетических интерфейсов можно встретить как характеристику уклона, так и угол раствора конической ортопедической платформы. Важно их не путать.

    Например, для имплантационной системы Astra Tech (Dentsply Sirona Implants), уклон конической платформы равен одиннадцати, а её раствор — 22 градусам.

    Еще одна важная характеристика конуса как геометрической фигуры — это его конусность, отношение высоты к диаметру. Конусность равна тангенсу уклона и обычно записывается в виде отношения. Так, для всё той же конической платформы Astra Tech конусность составит tg(22)=0,40  или 1:2,5.

    У большинства конических платформ параметры схожи — угол раствора колеблется от 22 до 26 градусов, а конусность — от 1:2,5 до 1:2. Очевидно, что эти цифры появились неспроста и были рассчитаны инженерами, учёными и врачами. Исключений из этого диапазона не так уж и много. В частности, угол раствора платформы имплантатов Ankylos равен 11 градусам,  а её конусность — 1:5.

    В 1864 году Стивен Морзе предложил свой вариант конического крепления, названный позже его именем. Параметры конуса Морзе, широко используемого в промышленности, таковы: конусность от 1:19 до 1:20, что соответствует углу раствора от 2,8 до 3 градусов и уклону конуса от 1,4 до 1,5 градусов. Такой тип соединения, в буквальном смысле, центрирует и «заклинивает» вращающийся инструмент, что широко применяется различных инструментах, токарных станках, всяких там шпинделях и т. д.:

    А вот в имплантационных системах конус Морзе встречается нечасто. Лично мне известна лишь одна имплантационная система с платформой, параметры которой соответствуют конусу Морзе. И это Bicon:

    Наверняка, есть еще системы с похожими характеристиками, и я буду рад, если вы мне их назовёте. Интересно посмотреть.

    Почему конические платформы так нравятся ортопедам? И почему НАСТОЯЩИЙ конус Морзе — большая редкость в проектировании имплантационных систем?

    Причина в точности. Представьте ситуацию, когда вам необходимо зафиксировать протез сразу на несколько имплантатов. Чтобы «крепления» точно совпали — расстояние между осями имплантатов и абатментов должны идеально совпадать, а любая, даже самая минимальная погрешность не даст вам прикрутить протез к имплантатам.

    В конической платформе абатменты самоцентрируются — и это позволит без проблем зафиксировать протез, изготовленный даже со значительными допусками:

    И наоборот, фиксация такого протеза на имплантаты с плоской платформой или платформой «а-ля конус Морзе» будет представлять сложности — потеря точности в несколько микрометров не позволит вам правильно установить абатменты.

    Поэтому нередко для обширных протезов используют многоцелевые абатменты, MP или MultiUnit, — помимо удобного наддесневого снятия оттисков, они немного компенсируют неточности, что облегчает фиксацию больших протезов.

    Заключение

    Чем дольше я работаю имплантологом и изучаю имплантационные системы системы, тем больше понимаю, что все «войны платформ», все «рейтинги приживаемости» и прочие «премиумы-экономы» имплантатов — это исключительно маркетинг, цель которого, в принципе, известна каждому.

    Не существует «плохих» или «хороших» имплантатов. Есть имплантаты, которые больше или меньше подходят для решения конкретной клинической задачи.

    Не существует «премиальных» или «бюджетных» имплантационных систем. Потому что стоимость имплантологического лечения, в конечном счёте, будет зависеть от хирурга имплантолога, клиники, где он работает, их аппетитов, опыта, жизненной позиции и мировоззрения. К тому же, нет достоверных данных, которые показали, что «премиальные имплантаты» приживаются лучше, чем «бюджетные». Или наоборот.

    Не существует «качественных» или «некачественных» имплантатов. Есть имплантаты, с которыми вы умеете или не умеете работать. Есть системы, которые вы знаете и которые не знаете. Лично я не знаю ни одной конкретно НЕКАЧЕСТВЕННОЙ имплантационной системы, равно как и объективных критериев оценки качества.

    Не существует идеальной ортопедической платформы, которая бы устраивала всех докторов во всех клинических ситуациях. Возможность выбора платформы для решения клинических задач — один из важнейших факторов подбора имплантационных систем для имплантологической практики доктора или клиники.

    Не существует «проблемных» имплантатов. Существуют некомпетентные доктора.

    Я, мы, стоматологический центр CLINIC IN взяли на себя очень сложную и, возможно, неблагодарную миссию. Мы помогаем вам принимать правильные решения. Всё, что вам для этого нужно — это понятные,доступные и легко проверяемые данные, немного логики, личного опыта и здравый смысл. Мы не навязываем вам «единственно верный вариант», не предлагаем вам «самое лучшее по лучшей цене» и никогда не говорим, что «у вас нет выбора». Мы лишь снабжаем вас важной и полезной, на наш взгляд, информацией, которые вы можете использовать для того, чтобы улучшить свою жизнь и здоровье. Мы подробно ответим на ваши вопросы, если таковые возникнут. И, что бы вы ни решили — это ваш выбор, и мы будем его уважать.

    Именно поэтому каждый месяц в нашей клинике мы проводим научно-популярные семинары о стоматологии, во время которые не только можно узнать массу интересного о предстоящем вам лечении, но и пообщаться в неформальной обстановке с врачом-специалистом.

    Так, 26 января в 19-00 мы приглашаем всех желающих и интересующихся на лекцию Кирилла Киселёва-Тростянского, посвящённую протезированию на имплантатах. Бэк-вокал будет за Андеем Дашковым, он расскажет о том, как качество протезирования может повлиять на жизнеспособность и срок службы имплантатов. Подробности о мероприятии находятся тут>>, записаться можно по электронной почте, телефону или через страницу мероприятия в социальных сетях. Приходите, будет очень интересно!

    Спасибо, что дочитали до конца. Буду рад ответить на любые вопросы.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать об имплантатах, имплантации и протезировании зубов?
    Не дай натянуть себя на конус! — статья о том, как нас дурят маркетологи
    Как нас дурят зубные врачи? —  здесь упоминаются имплантаты за 7 500 «под ключ» и то, откуда берётся такая цена.
    Стоматолог или барыга? — почему одни и те же стоматологические услуги стоят в разных клиниках по-разному, и как вообще формируется цена на имплантацию?
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Что нужно знать о протезировании зубов еще до консультации стоматолога?
    Консультация имплантолога
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Методы и технологии современного имплантологического лечения
    Процесс лечения. Как проходит операция имплантации?
    В имплантации всё имеет значение. Мелочей нет.
    XiveBox: ответы на ваши вопросы — статья для докторов по следам XiveDAY
    Рекомендации по установке имплантатов. Для всех:
    Часть I — о том, от чего зависит качество имплантологического лечения. Особенно рекомендована пациентам. И тем, кто думает, что немецкие имплантаты лучше корейских. И наоборот.
    Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?
    Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?
    Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?
    Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.
    Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech  ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.
    Часть VII. Установка имплантата Xive. Не подробно и понятно, а очень подробно и понятно.
    И еще много чего по хэштегу «имплантология» на сайте 2026.implant-in.com

     

  • Не дай натянуть себя на конус!

    Не дай натянуть себя на конус!

    Уважаемые друзья, сегодняшняя публикация — не про имплантаты и даже не про платформы имплантатов. Я хочу поговорить с вами о правде. О достоверной и не очень достоверной информации.

    И действительно, все мы, доктора и пациенты, нередко определяем качество получаемой информации лишь по статусу источника. Крупная компания, известный бренд или какой-то авторитетный человек со всеми необходимыми свистелками-перделками с 50-летним опытом и наградой «лучший стоматолог 1918 года» в нашем понимании не может ошибаться, его слова нельзя подвергать сомнению, ибо каждое его слово отливается в граните (с).

    Ну а, если это слово еще сопровождается малопонятными графиками, статистическими диаграммами, кучей ссылок и т. д., — то любой сомневающийся или предлагающий иную точку зрения, автоматически становится мракобесом и еретиком, которого нужно, как минимум, публично выпороть и, как максимум, также публично сжечь.

    Меня по этому поводу, как минимум, несколько раз сжигали…

    А ведь есть здравый смысл. Нередко он вступает в противоречие с навязываемыми нам общепринятыми догмами, «результатами исследований» и рекламными слоганами, цель которых —  отнюдь не сделать нас умнее и лучше. Наоборот, всё чаще задача всех этих изысканий, красивых презентаций и классных рекламных статей — заставить нас покупать. И побольше, побольше.

    Итак, коллеги, вот к вам в клинику приходит очередной менеджер по продажам с очередной уникальной и не имеющих аналогов имплантационной системой, предлагает её приобрести на суперэксклюзивных толькосегоднядействующих условиях. Что нужно знать об этом суперпродажном менеджере и его эксклюзивном суперпредложении?

    — скорее всего, этот менеджер не имеет даже элементарного медицинского образования. А если имеет — то, сразу после медицинского института (в лучшем случае) или после медицинского колледжа (в обычном) он ушёл в продажи и больше никогда не видел настоящих живых пациентов. Иными словами, как доктор он — ноль.

    — менеджер по продажам разбирается в предлагаемой им имплантационной системе чуть менее, чем никак. Точнее, на уровне каталога, пары-тройки сопроводительных рекомендаций и одного треннинга от старшего менеджера по продажам.

    — задача менеджера по продажам — уломать вас купить имплантационную систему любым законным (и не очень) способом: просьбами, мольбой, шантажом, угрозой изнасилования, угрозой подачи заявления об изнасиловании и т. д. Сделать вашу практику лучше, а вас умнее и круче — отнюдь не входит в спектр его задач. Поэтому вряд ли он предоставить вам объективную и достоверную информацию о том, что вам предлагает.

    — кстати, об информации. Я ни разу не видел, чтобы менеджер по продажам принёс информацию с какими-то откровенно плохими клиническими случаями, проблемами или осложнениями. Никто ни разу не показывал никаких рейтингов, графиков и статистики, где предлагаемая имплантационная система была бы не на первом месте. Он не будет вам рассказывать о проблемах, недочётах и минусах имплантационной системы. Наоборот, словами, картинками, презентацией, буклетами и обещаниями он создаст в вас иллюзию, что в мире нет имплантационной системы лучше, чем эта — и, между прочим, весьма странно, что вы до сих пор про неё не слышали. Очень странно.

    — он будет продавать вам не импланты, а  сопровождающий их статус, принадлежность к определённой «элитной» группе. Этому учат всех продажников. «НАШИ ИМПЛАНТАТЫ ИСПОЛЬЗУЮТ САМЫЕ КРУТЫЕ ДОКТОРА ВО ВСЕЛЕННОЙ!» «ЭТИ ИМПЛАНТАТЫ СТОЯТ У В. В. ПУТИНА ВМЕСТО КЛЫКОВ!» Ну, или проще, типа «Купи наши импланты — и Давидян оставит автограф на твоей жопе, камрады Загребян и Фон Уразбахтенг тут же зафрендят тебя в одноклассниках. Добро пожаловать в семью, брат!» Еще бонусом — «после покупки этой имплантационной системы вам будут давать все тёлки, включая Веронику Холц и Микаэля Шварцхинтерна. А Илья Фридман лично покатает на своём мацацыкле. И, кстати, вот вам подарочная карта Пятёрочки на пять тыщ рублей»

    — суперэксклюзивное толькосегодняшнее предложение, скидка в 99% отнюдь не означает, что дистрибьютор работает в убыток, лишь бы получить вас в покупатели. Скорее всего, та бабуйня, которую вы собираетесь купить, на самом деле стоит не тыщу рублей, а десять.  И в эту стоимость, кстати, входит бонус менеджера, который к вам пришёл. И представительские расходы гендиректора на проституток.

    Собственно, к чему я всё это рассказываю?

    На то есть две причины.

    Уважаемые доктора, менеджер, который к вам пришёл, преследует одну цель — впарить вам имплантационную систему. Иной задачи у него нет. Вчера он продавал тампаксы для собак, сегодня он будет впаривать вам имплантаты, не слишком понимая разницу между этими товарами. Иными словами, 146 менеджеров из 100 не обладают достаточной компетенцией, чтобы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО объяснить плюсы и, главное -минусы имплантационной системы, и не научат вас тому, как их обходить.

    А, если вы не имплантолог, то вам следует знать, что зачастую у докторов нет иных источников об используемой имплантационной системе, кроме как бред, принесённый менеджером по продажам. Последний навешал лапши вашему доктору, и доктор, в свою очередь, вешает лапшу вам. Ровно из той же кастрюли, что ему занесли, когда он покупал импланты.

    Не, ну конечно есть еще всякие курсы, семинары и мастер-классы, результаты которых вы можете видеть в туалетах коридорах клиники в виде иконостаса из сертификатов и дипломов. Что это значит и сколько это стоит — мы поговорим в следующий раз.

    Ниже я приведу несколько примеров каноничного наебалова, которые мы, доктора периодически слышим от менеджеров по продажам, видим в рекламе имплантационных систем, сопровождающей литературе или лекциях менторов.

    Поэтому, уважаемые пациенты, если вы встречаете что-то подобное на консультации по имплантации, и ваш доктор свято в это верит — бегите от него, как можно дальше. Это неправильный доктор.

    Важный дисклеймер! Для написания этой статьи, я использовал только информацию, находящуюся в публичном доступе. В случае, если информации не хватало, я писал письма в компании с просьбой ответить на ряд уточняющих вопросов. В публикации приведены исключительно факты, которые вы, при желании, можете проверить. От себя я добавил лишь немного матерщины, потому как без мата это ни писать, ни читать невозможно.

    Если приведённую ниже информацию вы посчитали недостоверной, при её опровержении я также прошу вас оперировать исключительно фактами.

    Корейско-израильско-немецкие имплантаты.

    Вас сложно убедить в том, что бразильские, пакистанские, китайские или австралийские имплантаты, на самом деле, вполне себе нормальные и пригодные для работы, поэтому их обзывают «немецкими» или «швейцарскими», чтобы сыграть на ваших стереотипах и заставить их купить.

    Классика жанра — имплантационная система IMPRO. «Сделано в Германии», ёпта.

    Что ж, давайте поищем в интернете информацию о производителе. Обычно при запросе продукции, в первых рядах поисковой выдачи вылазит нужный нам сайт.

    Вот, например, Nobel Biocare:

    Вот Straumann:

    Вот Thommen:

    Это легко объяснить — больше всего релевантного контента должно быть на сайте производящей компании.

    С IMPRO ситуация иная. Сайт производителя не так уж просто найти.

    Обратите внимание, что в качестве производителя кое-где упоминается «известная компания» Helmut Knigel:

    и, в принципе, вы можете заценить их Facebook-страничку.  Правда, Гельмут Книгель становится Клингелем и выпускает почему-то одежду.

    Ой, у там же на аватарке написано «medical metal»? И название такое, совсем немецкое. Ищем дальше?

    В поисковике Yahoo мы находим компанию Klingel GmbH, с сайтом www.klingel-med.de, которая, вроде как, имеет отношение к медицине и имплантатам.

    И действительно, Клингель ГмбХ производит дентальные имплантаты, медицинский инструмент и прочие штуки-дрюки для здравоохранения. Как написано на сайте, имплантаты они делают уже 30 лет, но на IMPRO они чот ваще никак не похожи.  Что ж, напишем немцам вполне конкретное письмо:

    С момента отправки письма прошло три дня, ответа до сих пор нет.

    Хорошо, что есть поисковик Yahoo, где я нашёл, наконец, сайт производителя имплантационной системы IMPRO. Даже два сайта:

    И, что особенно интересно, с двумя разными имплантационными системами.

    Первая, разумеется, «German Quality», подозрительно похожа на известные израильские имплантаты. Типоразмеры, платформа и т.д., всё сходится.

    Что ж, посмотрим контакты.

    Информации о месте производства нет. Есть контактное лицо (какой-то доктор с явно не немецкой фамилией) и два телефона, один из которых израильский:

    Давайте попробуем позвонить или написать доктору Бадарне и попросить ответить на пару вопросов:

    В общем, получил я вот такой ответ:

    ==== Стас, мы очень клиентоориентированная компания, поэтому иди нахуй.====

    Шучу. Прошла неделя с моего запроса. Ответа до сих пор нет.

    Кстати, обратите внимание, как сайт свёрстан. Прям чувствуется рука высокооплачиваемого немецкого веб-дизайнера.  И я вообще не удивлён, что у НЕМЕЦКОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ ИМПЛАНТАТОВ нет сайта на немецком языке, поскольку моя удивлялка к тому времени совсем сломалась….

    Хорошо, внимательно изучим другую имплантационную систему IMPRO. Сайт у неё посимпатичнее и посовременнее, там даже есть раздел на немецком языке:

    на котором, правда, нет ни слова на немецком. Странно, правда?

    Посмотрим на whois (информацию по домену) этого самого сайта. Для этого воспользуемся соответствующим сервисом, например от REG.RU:

    Ну, в общем, Вы понимаете, откуда ноги растут? И как IMPRO стали «немецкими» имплантатами? Очевидно, что без вмешательства татарских русских хакеров здесь не обошлось…

    На сайте www.improimplant.com вы найдёте массу полезной информации: новости за 2015 год, «клинические случаи» (2 шт) за 2016 год и много-много-много Under Constraction.

    Но, нам не привыкать — все же немцы так делают! К счастью, тут есть адрес —

    и это позволяет нам посмотреть, так сказать, с высоты птичьего полёта, где мануфактурят эти имплантаты:

    Должно быть, это очень крутая и богатая контора, раз может устроить производство в центре Штутгарта, да еще в здании торгового центра…

    Собственно, хрен с ним. Нам же не шашечки, нам ехать нужно… давайте посмотрим на сами имплантаты:

    Похожи, правда? До такой степени, что их можно перепутать без вреда для здоровья.

    Для интереса, напишем в компанию точно такое же письмо. Хотя нет, не напишем. Ведь электронной почты на сайте нет. Формы для обратной связи нет. Наверное, мне проще позвонить владельцу домена на Покровку?

    Должен вам сказать честно — я ничего не имею против имплантационной системы IMPRO. Это хорошие имплантаты и хорошая имплантационная система. Но что мешает им оставаться неплохими корейскими или израильскими имплантатами? Зачем нужно врать, придумывать всякие «Сделано в Германии», подрывая доверие к производителю? Фиг знает.

    К слову сказать, вот это тоже было сделано в Германии:

    и некоторые по этому фильму историю нашей страны изучают…

    Пользуясь случаем, я поздравляю всех адептов и фанатов «немецкой» имплантационной системы IMPRO с тем, что они, только что поучаствовали в съёмках чего-то очень извращенского. С немецким качеством и по разумной цене.

    Такие разные биоматериалы…

    Каждый год на российский стоматологический рынок приходит несколько компаний со своими «инновационными» графтами, мембранами и т. д. Почти каждая компания-производитель имплантационных систем считает важным выпускать линейку биоматериалов под собственным брендом. И действительно, если у тебя есть раскрученная торговая марка — гораздо проще и эффективнее использовать для продвижения её, а не придумывать новую. Я подчеркну — это нормально.

    Часто компания-производитель имплантационных систем, не имеет ни необходимой базы, ни необходимых специалистов, чтобы производить биоматериалы самостоятельно. Поэтому,  они поручают это тому, кто в них разбирается. В итоге, один и тот же биоматериал может продаваться под разными брендами и даже по разной цене.

    Если мы изучим парадигму «производство-дистрибуция», то обнаружим два варианта её устройства.

    Вариант 1. Один на всех.

    Крупный производитель биоматериалов, например Collagen Matrix Inc (Окленд, США) фигачит продукцию для Dentsply Sirona, 3i Biomet, Zimmer, Biohorizons и для стоматологических подразделений корпорации Danaher (Nobel Biocare/Alpha Bio), правда, в последнем случае — исключительно для американского рынка. В таком случае мы имеем совершенно одинаковые материалы под разными брендами.

    Вариант 2. Все на одного.

    Биоматериалы заказываются у местного производителя, который в каждом регионе свой. Так, как я уже отметил выше, барьерные мембраны для азиатского рынка компании Straumann и Botiss производятся корейскими MegaGen и Nibec, в то время как для американцев и европейцев их делает Collagen Matrix и Mebios (Германия). Причём вменяемой информации по последней конторе мне найти не удалось — я предполагаю, что её кто-то поглотил.

    Все эти схемы называются глобальным разделением и специализацией труда и, на мой взгляд, играют исключительно позитивную роль.

    Судите сами — зачем что-то делать самому, если есть эксперт, который специализируется на этом и, стопудово, сделает это лучше, чем ты?

    Другое дело, что теперь вы будете по-другому смотреть как на стоимость, так и на сравнительные характеристики биоматериалов, выпускаемых под разными брендами. И не позволите себя обмануть.

    Мукоинтеграция — один шаг до настоящих киборгов.

    В общепринятом понимании термин «мукоинтеграция» подразумевает «встраивание какого-то биоматериала (имплантата, графта и т. д.) в слизистую оболочку в такой степени, что их невозможно разделить.» Простая аналогия с остеоинтеграцией, врастанием имплантата в костную ткань, ну, или наоборот, костной ткани в имплантат.

    На сегодняшний день, мукоинтеграция — одна из основных медицинских проблем, решение которой качественно изменит наш подход к хирургии, кибермедицине, биологии и т. д. Неудивительно, что над ней работает множество учёных-исследователей, а тому, кто создаст первый мукоинтегрируемый материал, сразу вручат Нобелевскую Премию.

    Судите сами — мы сможем создавать и встраивать в мягкие ткани датчики, сенсоры и прочие полезные приборы для управления искусственными конечностями, нам не нужно будет носить шапочки для считывания энцефалограмм, чтобы управлять компьютером силой мысли, мы забудем, что такое замена батареек в кардиостимуляторах и т. д. Короче, мукоинтеграция сулит нам кучу ништяков и поэтому остаётся Священным Граалем современной медицинской науки.

    Но, с другой стороны, нахуя париться?

    Запатентуйте слово «Священный Грааль» Мукоинтеграция — и отныне вы и только вы можете назвать «мукоинтеграцией» всё, что пожелаете, а остальные пусть сосут и завидуют. Более того, теперь вы и только вы определяете, что является мукоинтеграцией, а что не является. А если какой-нибудь сумрачный гений в секретной лаборатории ФСБ когда-нибудь изобретет Новичок мукоинтегрируемую поверхность, то вы смело можете требовать отката бабла за использование запатентованного термина. Отличное решение, правда?

    Недавно так поступила одна малоизвестная компания, один из лидеров мирового имплантологического рынка. Никому не скажу, но это Nobel Biocare. Детали регистрации торговой марки MUCOINTEGRATION можно посмотреть здесь>>

    На самом деле то, что они называют «мукоинтеграцией», в лучшем случае, является «мукоадгезией», т. е. прилипанием слизистой оболочки к поверхности имплантата. Без взаимного двойного структурного проникновения. В принципе, в исследованиях на эту тему как раз об этом и говорится:

    Но, блин, «мукоадгезия» звучит не круто. А «мукоинтеграция» — круто. И вы ведётесь на слово «мукоинтеграция».

     

    Как аналогию разницы, можно привести отличия между сваркой и склейкой металлических деталей:

    В одном случае, материалы проникают друг в друга, во втором — нет.

    Nobel Biocare — один из главных новаторов современной имплантологии. Она выпускает отличные имплантаты, является пионером во многих областях (All-On-4, кстати, их детище), но, блять, очень похоже, что их маркетологи слегка заигрались и решили, не побоюсь этого слова, блестяще наебать весь мир.

    И мы бы это удалось, если бы не один очень дотошный доктор, который читает не только социальные сети и рекламные проспекты. Никому не скажу, но это я. Запатентую-ка я словам «телепортация» и «бессмертие», так, на всякий случай.

    Cуперкрутая поверхность SLA и прочие нанотехнологии.

    Если вы вдруг окажетесь у доктора, работающего с имплантатами Straumann, проведите эксперимент. В тот момент, когда он будет рассказывать вам про суперкрутую наноповерхность SLActive, попросите его расшифровать эту аббревиатуру. Уверен на 146%, он не сможет этого сделать и сошлётся на то, что она не расшифровывается, ибо торговая марка. А еще ржака состоит в том, что нигде, буквально нигде в русской литературе расшифровки не приводится. Даже на сайте Штраумана.

    На самом деле, SLActive = SLA плюс/минус статистическая погрешность. Тому, кто сомневается, я рекомендую покурить вот этот бамбук, но предупреждаю — это кошерный диссер на английском с кучей матана (очевидно, поэтому штраумянам он недоступен, бгг). Хотя, на сайте Штраумана различия приводятся:

    27 и 28 — это номера ссылок на научные работы:

     — 27 Kopf BS, Ruch S, Berner S, Spencer ND, Maniura-Weber K. 2015. The role of nanostructures and hydrophilicity in osseointegration: In-vitro protein-adsorption and blood-interaction studies. J Biomed Mater Res Part A2015:103A:2661–2672.

     — 28 Wennerberg A, Jimbo R, Stübinger S, Obrecht M, Dard M, Berner S. Nanostructures and hydrophilicity influence osseointegration – A biomechanical study in the rabbit tibia. Clin. Oral Impl. Res. 25, 2014, 1041–1050doi: 10.1111/clr.12213

    Мягко говоря, мы наблюдаем притянутые за уши результаты откровенно ангажированных и слабых работ. Проверить или повторить эти исследования невозможно.

    И вот я не пойму — с каких это пор поверхность SLA стала гидрофобной? Во всех, абсолютно во всех статьях, посвящённых сравнению штрауманновских SLA и SLActive первая почему-то вдруг считается гидрофобной, а последняя — гидрофильной?

    Ну и, расшифровывается SLA как Sandblasted Large grit Аcid-etched. В переводе с языка Дарвина и Шекспира, это означает отпескоструенную поверхность с крупной зернистостью, дополнительно протравленную кислотой. В переводе с научно-русского на язык среднестатистического фаната Штраумана это звучит как: «Пиздишь у таджиков пескоструй, хуячишь им по поверхности, пока на ней не будет крупной зернистости. Затем призываешь Чужого, он хуячит кислотой. И норм — SLA-поверхность готова!»

    Так, между прочим, можно сделать не только имплантаты с SLA-поверхностью, которых, кстати, чуть более, чем дофига.

    Можно сделать автомобиль с SLA-кузовом (будет быстрее интегрироваться в столбы и деревья), SLA-ложки и SLA-вилки (еда становится полезнее и лучше усваивается), SLA-ножи и SLA-топоры (могут разрубить и разрезать всё, что угодно, даже другой SLA-нож или SLA-топор). Каноничный пример — SLA-велосипед:

    который, как утверждает наука, на 98,7% лучше интегрируется в дерево, чем другие велосипеды.

    И вот здесь начинается самое интересное.

    Вы ведь ничего не понимаете в остеоинтеграции и не разбираетесь её биологических и физиологических принципах. Вам некогда это изучить, вам нужно «крутить импланты». Тем самым, вы позволяете компании Straumann безбожно пиздеть относительно «волшебных свойств» из имплантатов с поверхностью SLActive.

    Их сайт, та информация, которую они выдают — это нихуёвое такое наебалово отличный тест на IQ — если вы им верите, то срочно выкиньте свой диплом и пиздуйте в медицинский университет доучивать патфиз, гисту и патан. Ну и, философию с научной методологией тоже не помешает повторить.

    И вот, почему.

    Первая же ссылка на исследование:

    Lang NP, Salvi GE, Huynh-Ba G, Ivanovski S, Donos N, Bosshardt DD. Early osseointegration to hydrophilic and hydrophobic implant surfaces in humans. Clin Oral Implants Res. 2011 Apr;22(4):349-56. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02172

    разоблачает всё это штраумановское SLAктивное наебалово:

    В переводе с языка Хемингуэя и Дональда нашего Трампа, выводы (CONCLUSION) звучат так: «Хотя заживление показало сходные характеристики с резорбтивными и аппозиционными событиями в костях для поверхностей SLActive и SLA между 7 и 42 днями, степень остеоинтеграции через 2 и 4 недели была выше для SLActive по сравнению с поверхностью SLA.» То есть, речь идёт не об «ускорении остеоинтеграции», а о её степени, которую авторы оценивают косвенно, через площадь контакта имплантата с новообразованной костью.

    Сейчас вы наблюдали классический пример превращения зелёного в тёплое, т. е. о подмене категорий, часто используемых в маркетинге. Если продолжить детальный разбор всех публикаций по SLActive, мы увидим схожую картину. Но то займёт много текста и много времени, поэтому предлагаю вам провести этот анализ самостоятельно.

    Во-первых, мы с вами знаем, что SLActive — это то же самое, что и SLA, просто запатентованное название (как «Мукоинтеграция»). Это поверхности со схожими свойствами. То есть, если они и отличаются в плане скорости остеоинтеграции, либо чего-то там еще — то только в пределах статистической погрешности, но никак не в два раза.

    Во-вторых, остеоинтеграция — это частный случай регенерации как физиологического процесса. Её скорость и эффективность (дебильный термин, но не суть) зависят исключительно от свойств костной ткани, и ни от чего больше.

    В-третьих, мы с вами знаем… нет, мы надеемся, что все имплантаты биоинертны. То есть, никак не влияют на организм и его физиологические процессы. Потому как, если влияют — то биоинертностью назвать это уже нельзя. И вот, теперь представьте, что появляется какой-то персонаж, который утверждает, что поверхность его имплантатов УСКОРЯЕТ остеоинтеграцию. Воу-воу, полегче! Получается, что твои имплантаты НЕбионертны? И ты, персонаж, совершенно не ссышь использовать их на живых людях?

    Ну, да ладно. Хрен с ней, с SLA-поверхностью. Чо там еще на сайте пишут?

    Да, периимплантиты — это, канешн, очень серьёзно. Говорят, что у Штраумана очень маленький член очень маленькое число случаев периимплантита, согласно одному (!) исследованию. Но в поиске мгновенно находится статья, где Астра Тек поимел Штрауманн в плане потери маргинальной кости (MBL):

    Один-один, чё))).

    Ну и ваще, периимплантиты со Штрауманами — никак не редкость:

     

     

     

    Ну и вообще, пока вы будете думать, что возникновение и развитие периимплантита зависят от марки имплантационной системы — у вас будут бесконечные периимплантиты и отторжения. Мы обязательно обсудим это в будущих статьях. А пока посмотрим, что еще интересного есть на сайте Straumann.

    О! Выживаемость имплантатов в 5- и 10-летнем периоде — от 95.1 до 98.8%. Крутяк!

    Ога, крутяк, если не знать, что пишут другие производители имплантационных систем.

    Вот Нобель:

    Вот Xive:

    То есть, ничего прям такого удивительного и крутого. Обычная тема.

    Однако, я еще раз повторюсь — до тех пор, пока вы будете думать, что выживаемость имплантатов зависит от марки имплантационной системы — они будут у вас отторгаться. Поэтому, справедливости ради, нужно отметить, что обманывают все.

    В общем, как ни крути, с какой стороны не подойди — нас с вами бесконечно пытаются наебать. На сайте любой компании, производящей имплантаты, вы всегда найдёте кучу сомнительной и откровенно лживой информации. И Штрауманн, в этом плане, даже не входит в первую десятку победителей.

    Так, в нашем конкурсе мракобесия изо всех сил пытается победить одна российская компания, резидент Сколково (уже маячок), предлагающая инновационное углеродное нанопокрытие (второй маячок) для дентальных имплантатов. Называются эти имплантаты, кстати, NCT, сама контора находится в Челябинске (третий маячок).

    Признаться, друзья, я мечтаю, когда смогу полноценно работать российскими инструментами, российскими стоматологическими материалами и с российскими имплантатами. Любой, кто со мной знаком, подтвердит, что из двух равнозначных вещей я выберу ту, которая произведена в нашей стране. Информации про имплантаты NCT крайне мало, но то, что мы знаем — вызывает больше неприятия, чем желания работать с этим производителем. А жаль, ведь мы вполне могли бы стать «базовой клиникой»…

    Итак, что нам известно про уникальные, не имеющие аналогов инновационные имплантаты NCT с композитным нанопокрытием?

    — сайт с кучей орфографических, пунктуационных и стилистических ошибок.

    — в 2011 году — испытание на животных, в 2013 году — испытание на людях, в 2015 году получен патент, в 2019 году — регистрационное удостоверение Минздрава, подтверждающее «безопасность» изделия. Долгосрочные клинические исследования и отдалённые результаты? Это для лохов, у нас в Челябинске никто так не делает!

    — обладают остеокондуктивными, остеоиндуктивными (ой, блять!) свойствами, ускоряют остеоинтеграцию (блять-блять), не вызывают резорбцию.

    — судя по совместимой ортопедии и бесконечным отсылкам к кореянцам, производятся они не в России.

    Хотя, в частной переписке пиздят утверждают, что их делают в Санкт-Петербурге:

    Ну, Ортос — это не так далеко. Это ж Питер. Можно позвонить, написать или просто заслать туда нужных людей. Как вы думаете, какой ответ получил я от Ортоса?)))

    — в клиническом случае доктора Кипарисова, на самом деле используется корейский имплантат IMPRO (блять, откуда он там?). Правда, я сначала подумал, что это Дентиум. Об этом легко догадаться, сравнив тень кипарисовского имплантата с формой NCT из каталога.

    Йобаный стыд — и это на официальном сайте компании! Еще раз, для невнимательных:

    В принципе, это подтверждается в переписке:

    Блять. Не слишком ли много Хабиева на одну статью?

    — в июле 2019 года российский производитель имплантатов ООО «НСТ Технология» в рамках выставки Иннопром-2019 наебала партнёров получила заказы на 5 млн рублей. Я прям хочу посмотреть, кто на это повёлся.

    — не знают, что такое конус Морзе, и чем он отличается от других конусов:

    Как видите, я связался с компанией-производителем имплантатов НСТ и попросил ответить на ряд вопросов. Потом, после получения информации от Ортос по поводу места производства, я пытался написать им еще раз. Но уже безответно. Похоже, я у НСТ в чёрном, как их углеродное нанопокрытие, списке.

    Поэтому думаю сходить на курс от доктора Кипарисова, который состоится в технопарке «Сколково» 18 января. Кто со мной?

    Кстати, о конусе Морзе.

    Конус Морзе. И не только Морзе.

    О, это отдельная, очень интересная тема. Каждый, кто устанавливает имплантаты с конической платформой, уверен, что конус в этих имплантатах — не что иное, как «конус Морзе», со всеми вытекающими свойствами. Этот конус везде — от Нобеля до Байкона, от Альфа-Био до Астра-Тек.

    И прежде, чем начинать трындеть мне про то, что «конус лучше шестигранника», обратимся к геометрии и разберёмся в том, что такое конус и каковы его основные характеристики.

    Как подсказывает Кэп Очевидность, конус — это геометрическая фигура вращения. Интересующая нас и наиболее универсальная характеристика конуса — т. н. «конусность«, соотношение высоты и диаметра основания.

    Конус Морзе или разновидность т. н. «инструментального конуса» имеет конусность от 1:19 до 1:20, что соответствует углу конуса от 2 до 3 градусов и уклону не более полутора градусов. Чтобы вам было проще представить — при диаметре конуса в 1 см его высота должна быть 20 см.

    В этом случае конус Морзе в полной мере реализует все свои свойства: заклинивание, типа «холодная сварка», высокая точность центрирования и надежность фиксации.

    А теперь, внимание, назовите мне имплантаты с конической платформой соответствующей конусности (1:19), углом и уклоном. Лично мне на ум приходит только Bicon. Вы наверняка сможете назвать еще пару имплантационных систем.

    Ни ваша любимая Astra Tec, ни Nobel Conical Connection, ни все эти ваши Ankylos, Dentium, INNO и т. д. не соответствуют параметрам конуса Морзе (последние, как известно, имеют угол конуса в 11 градусов).

    Но зато, каждый второй менеджер по продажам имплантатов с конической платформой регулярно втирает доверчивым докторам про чудодейственные свойства конуса Морзе, а они, в свою очередь, вешают своим пациентам лапшу на уши.

    Но теперь вы знаете что вас просто пытались натянуть. И даже не на конус Морзе.

    Справедливости ради нужно отметить, что указанный тип конуса не лишен недостатков, поэтому существует масса типоразмеров инструментальных конусов, широко используемых в технике.

    Мы обязательно поговорим о платформах имплантатов, их плюсах и минусах, если останусь в живых после публикации этой статьи.

     Заключение.

    Это одна из самых сложных и противоречивых статей, из тех, что я когда-либо писал. Намного сложнее, чем статья про пациентов и стоматологов-барыг. И даже про стоматологов-обманщиков рассказать было проще. После этой статьи, возможно, мне и моему сайту придёт кабздец.

    Мне пришлось перекопать довольно большой пласт литературы и перегуглить половину интернета. Я писал письма и звонил производителям, чтобы получить ответы на интересующие меня вопросы. При этом, у меня всё равно остаются сомнения:

     — блять, ну не может же быть всё НАСТОЛЬКО плохо? Неужели вправду, все лгут?

    Еще раз подчеркну, я не имею ничего личного к упоминаемым компаниям и сайтам. И поэтому, если у них будет возможность опровергнуть написанное, предоставив факты, факты и только факты — я с удовольствием напишу опровержение. И расскажу больше о каждом, кто откликнулся.

    Уже пару недель меня не покидает одна мысль.

    Одна из причин появления и широкого распространения всех описанных выше мракобесий — крайне низкий уровень нашего образования и грамотности.

    Мы привыкли верить свистелкам-перделкам, авторитетам и «специалистам» со звучными, желательно итальянскими фамилиями, привыкли верить статистике и исследованиям, если они показывают то, что мы хотим увидеть.

    Мы доверчивы и наивны, поэтому воспринимаем всю информацию с официального сайта как истину в последней инстанции. Мы слышим только то, что хотим слышать, выдаём желаемое за действительное.

    И искренне хотим, чтобы компании-производители, все эти менеджеры по продажам, все эти проплаченные лекторы и рекламные конгрессы (за которые еще надо платить) реально помогали нашей практике, делали нас лучше, а нашу работу эффективнее и безопаснее.

    Вместо изучения книг, чтения периодики, анализа и критической оценки получаемой информации, мы задаём дебильные вопросы в дебильных социальных сетях, просим советы и наивно думаем, что миллионы людей не могут ошибаться.

    Могут. История не раз это показала.

    В общем, не дайте натянуть себя на конус. Будьте умнее.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Теперь мне пиздец.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • 14 декабря, 19-00, CLINIC IN: «Об имплантатах и имплантационных системах»

    14 декабря, 19-00, CLINIC IN: «Об имплантатах и имплантационных системах»

    Уже много лет я читаю лекции для докторов и провожу семинары по имплантации и хирургии полости рта. Мы обсуждали много разных тем — от удаления зубов и немедленной имплантации до остеопластических операций и формирования десны,  — в этом плане, у нас всегда есть, что рассказать и что показать.

    И так, давным давно у нас появилась мечта — сделать такой же подробный семинар по имплантации, но для обычных людей. Для тех, кто не имеет никакого отношения к стоматологии и хирургии.

    Ведь существует огромный массив важной информации, который невозможно уложить в рамки обычной консультации имплантолога. Саму же имплантологию, как и хирургию полости рта (вспомните удаление зубов мудрости) окружает густой туман из мифов, легенд, предрассудков и откровенной лжи, через который сложно разглядеть истину. Существует огромное количество имплантационных систем и методов имплантологического лечения, постоянно появляются «новые технологии», из каждого утюга слышна реклама о «двух имплантах по цене трёх, еще и снимок бесплатно».

    С другой стороны, если бы вы знали имплантологию настолько, насколько знаю её я — это сильно бы облегчило вам жизнь, сохранило бы нервы, деньги и здоровье. Не зря уже много лет я веду блог и сайт IMPLANT-IN.COM, предназначенные для всех желающих разобраться в хирургии полости рта и имплантации зубов. И, как вы успели уже заметить, контент сайта нашей клиники кардинально отличается от всего увиденного вами ранее, и всё благодаря нашей вере в то, что знания — это сила.

    Но как сделать так, чтобы после лекции по имплантации, все обычные люди спокойно пережили увиденное, и после них не пришлось бы отмывать третий холл от рвотных масс? Ведь хирургия, в целом, и имплантология, в частности — это то еще «эстетическое» зрелище: кровища, разрезы, швы и кости, торчащие в разные стороны, гнилые зубы и прочая расчленёнка. Если вы не Чикатило и не упоротый вхлам фанат ранних фильмов Тарантино,то такой кровожадный семинар вызовет у вас, как минимум, бессонницу и стойкие нарушения психики.

    В конце концов, мы, доктора, более пяти лет тренируем нервы, спокойствие и выдержку прежде, чем сделать первый в своей жизни разрез по живому человеку.

    Однажды я сел и проанализировал наши разговоры с пациентами на консультациях и с удивлением заметил, что почти 90% вопросов, которые задают — не о боли, не о крови и не о расчленёнке. И даже не о подробностях какой-то хирургической методики — как раз это меньше всего хочется слышать обычному человеку.

    Основная масса вопросов — чисто технические, об имплантах и имплантационных системах. Например:

    — чем «премиальные» имплантаты отличаются от «бюджетных»? Почему вообще имплантаты так отличаются по цене?

    — чем швейцарские импланты отличаются от немецких, а немецкие от израильских?

    — что лучше выбрать — конус или шестигранник?

    — можно ли имплантат подменить, поставить не тот, за который заплатили? И к чему это приведёт?

    — есть ли у импланта ключи и что значит «имплант под ключ»?

    — как вообще клиники выбирают импланты? Почему в CLINIC IN нет бюджетных имплантатов?

    — какие коронки можно поставить на имплант?

    — а какими вообще бывают импланты? Почему их делают из титана, а не из более эстетической керамики или диоксида циркония?

    ну, и так далее.

    И вот, как раз по этой теме мы решили сделать семинар для пациентов.

    Не об имплантации, но об имплантах и имплантационных системах.

    Уважаемые друзья, для меня большая честь пригласить вас

    14 декабря (это в субботу) в 19-00

    в наш уютный стоматологический центр CLINIC IN на мой семинар, посвящённый дизайну, конструктиву и особенностям различных имплантационных систем. Уверен, вам будет интересно, а полученная информация даст вам возможность ориентироваться в разнообразии существующих имплантатов не хуже вашего доктора. По крайней мере, надурить или развести вас после этого будет очень-очень сложно.

    Участие в нашем мероприятии, как обычно, бесплатное.

    Но количество мест ограничено, поэтому необходима предварительная запись.

    Важный комментарий профессора Ferkel Von Pfennig: присоединяюсь к словам шефа, и еще раз подчеркну - это семинар для обычных людей,
 для наших и пока не наших пациентов. Для стоматологов существуют RegenerationDay и XiveDay, тоже бесплатные, но профессиональные мероприятия. 
14 декабря я буду лично стоять на фейсконтроле и проверять наличие клейма об окончании стоматфакультета на жопе стоматологического образования
 у всех входящих. А после - подкладывать всем пришедшим стоматологам слабительное в чай. Нет, не так. Чай в слабительное.

    Записаться можно любым удобным способом — через нашу страницу в социальных сетях, в любом из мессенджеров, по электронной почте или просто позвонив по телефону +7 495 222 24 20 и назвав пароль — «#какнамвсемповезлочтоестьвы».

    Приходите! Будет очень интересно!

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог.

    Что еще почитать об имплантах и имплантационных системах в CLINIC IN?
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Методы и технологии современного имплантологического лечения
    Процесс лечения. Как проходит операция имплантации?
    В имплантации всё имеет значение. Мелочей нет.
    XiveBox: ответы на ваши вопросы — статья для докторов по следам XiveDAY
    Рекомендации по установке имплантатов. Для всех:
    Часть I — о том, от чего зависит качество имплантологического лечения. Особенно рекомендована пациентам. И тем, кто думает, что немецкие имплантаты лучше корейских. И наоборот.
    Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?
    Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?
    Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?
    Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.
    Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech  ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.
    Часть VII. Установка имплантата Xive. Не подробно и понятно, а очень подробно и понятно.
    И еще много чего по хэштегу «имплантология» на сайте 2026.implant-in.com
  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть IV.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть IV.

    Уважаемые друзья, я предлагаю вам продолжить обсуждение интересной и очень важной темы и поговорить о наращивании костной ткани перед операцией имплантации. Напомню, что в прошлый раз я уже писал о:

    — почему вообще необходимо наращивать костную ткань перед имплантацией? И что для этого нужно?

    — какие методы наращивания костной ткани существуют? И в чём между ними разница?

    — почему мы иногда используем биоматериалы (искусственную кость и мембраны) для наращивания костной ткани? Какими они бывают и можно ли без них обойтись?

    А сегодня мы подробно, шаг за шагом, рассмотрим совершенно ординарную операцию наращивания костной ткани, и я расскажу вам, когда мы можем сочетать её с установкой имплантата, а когда — нет.

    Ахтунг! Важный дисклеймер. Задача данной статьи — не выпендриться перед вами, мол «смотрите все, как мы умеем!». Её цель прямо противоположная — максимально просто, без кровищи и прочей расчленёнки, показать наиболее важные моменты и акцентировать внимание на нюансах операции остеопластики как метода на хирургическом этапе стоматологической реабилитации. Разумеется, сделать это в рамках одной клинической ситуации невозможно, поэтому иллюстрациями к сегодняшней публикации  служат фотографии и картинки, собранные из разных клинических случаев. Примеры решения конкретных клинических задач вы можете найти на сайте http://2026.implant-in.com в статьях с хэштегом «остеопластика» — их там достаточно много.

    *  *  *

    Итак, у нас с вами есть некоторая клиническая задача. Выглядит она следующим образом:

    От автора. Как видите, я специально стараюсь свести всё к моделям и рисункам, чтобы не пугать вас кровищей и прочей расчленёнкой. 
Если по каким-то причинам вы чувствуете зов крови, а ваша девичья фамилия Чикатило - добро пожаловать в мир кровожадных стоматологов. 
А так... эту статью можно смотреть даже детям. Хорошим и умным детям.

    Если мы, руководствуясь имплантологическим правилом #2, хотим правильно провести имплантологическое лечение, в этом клиническом контексте необходима операция остеопластики.

    Чтобы правильно выбрать метод, нам необходимы данные, которые мы получаем, изучая анамнез, проводя объективный осмотр и анализируя компьютерную томографию:

    Каждый из вышеперечисленных пунктов, безусловно, влияет как на выбор метода остеопластики, так и на решение о проведении операции вообще. Например:

     — пожелания пациента — кто-то готов мириться с керамической десной, а для кого-то это является проблемой. Соответственно, в некоторых случаях (именно в некоторых, а не во всех!) мы можем отказаться от операции остеопластики в пользу компромиссного протезирования.

    Кроме того, актуальным является финансовый вопрос — разные методики остеопластики имеют разную стоимость, и, в современных стоматологических реалиях, мы не можем это не учитывать. Так, цена операции остеопластики в нашем стоматологическом центре не зависит от методики и составляет от 0 до 45 тыс. рублей, однако разные варианты её исполнения требуют разного количества биоматериалов, от «нифига» (аутотрансплантация костных фрагментов) до «дофига» (какая-нибудь остеотомия или НКР), поэтому конечная стоимость наращивания кости может варьироваться в широких пределах. В традициях наших докторов — обращаться с финансами пациента максимально рационально, поэтому мы всегда стараемся свести использование биоматериалов к минимуму.

     — состояние здоровья и возраст, возможные хронические заболевания, образ жизни, привычки и т. д., в первую очередь влияют на регенеративные способности организма, во вторую — на его реактивные возможности (читайте, на течение послеоперационного воспаления). Не думает об этом лишь тот, кто оперирует свиные головы, бараньи челюсти и фантомные модели. Мы же, работая с живыми людьми, обязательно должны брать во внимание множество мелких и, на первый взгляд, ничего не значащих факторов. Так, при прочих равных условиях, метод остеопластики, рекомендации в послеоперационном периоде и сроки реабилитации у пациентов в 30 и 75 лет будут существенно отличаться. Хотя бы тем, что в 75 лет, возможно, мы, ради снижения рисков, постараемся не рисковать и, возможно, откажемся от остеопластической операции в пользу компромиссной имплантации.

    состояние и биотип слизистой оболочки, а проще говоря — её целостность и толщина, являются ключевыми моментами, обеспечивающими герметичность послеоперационной раны, а она, в свою очередь, является важным фактором успеха остеопластических операций (см. Фактор III).

    удобство хирургического доступа, в том числе степень открывания рта важны хотя бы потому, что разные методики наращивания костной ткани требуют разных разрезов и пространства для манипуляций. Так, пациенты иногда сталкиваются с отказом в остеопластике при атрофии костной ткани в области верхних седьмых зубов — а это связано именно с очень неудобным хирургическим доступом к этому участку зубного ряда.

    Ну, а роль биотипа костной ткани и формы атрофического дефекта при планировании операции остеопластики мы с вами обсудили в прошлый раз. Подробности здесь>>

    Анестезия

    В амбулаторной хирургической стоматологии, коей мы тут занимаемся, любое вмешательство начинается с анестезии. Точнее, с местной анестезии, наиболее безопасного вида обезболивания.

    С ответственностью можем утверждать, что 99,999% хирургических манипуляций в полости рта, в том числе и операции наращивания костной ткани, можно и нужно делать под местной анестезией. На это есть ряд причин.

    Во-первых, это безопасно. Если покурить статистику летальных случаев в стоматологии (обратившишь, например, к Гуглу), то 98% из них связаны с бесконтрольным использованием седации и общего наркоза. Да, это, конечно, прикольно — сел-уснул-проснулся-полный рот зубов, — но на деле из тысяч клиник, предлагающих подобные услуги, лишь единицы имеют всё необходимое (оборудование и подготовленный персонал), чтобы спасти вас, если вдруг что-то пойдёт не так.

    Во-вторых, это удобно. Проводя операцию под местной анестезией, ты ловишь реакцию пациента и стараешься сделать так, чтобы причинить наименьший дискомфорт. Отсутствие вербальной или невербальной реакции со стороны пациента «развязывает руки» хирургу, и даёт повод воплотить в проводимой операции все его садистские пристрастия. Как результат — операция, априори, получается гораздо более травматичной, чем могла бы быть на самом деле.

    В-третьих, это дёшево. Нередко, стоимость анестезиологического пособия получается дороже, чем сама хирургическая операция. Как, например, в случае с удалением зубов мудрости.

    А вообще, анестезия в стоматологии — это хороший повод для отдельного разговора. Все мы боимся боли. Это нормально. Проблему боли можно надёжно и безопасно решить с помощью местной анестезии. Или, наоборот, можно спекулировать на ней, «разводя» на дорогостоящую седацию даже в случаях, когда она не нужна, и создавать при этом совершенно не оправданные риски для жизни и здоровья пациента.

    В общем, поговорим мы еще об обезболивании. В какой-нибудь ближайшей статье.

    Разрез

    Разрез в хирургии — это как почерк в каллиграфии. Одно движение скальпеля — и сразу становятся понятными опыт и квалификация доктора.

    Разрез должен быть предельно рациональным. С одной стороны, мы должны получить достаточный обзор и пространство для манипуляций, с другой — свести к минимуму травму и повреждение окружающих тканей.

    Уже на этапе разреза следует думать о том, как рана будет зашиваться. Всё, что легко стягивается — также легко растягивается, поэтому, в идеале, нужно проводить все разрезы в пределах кератинизированной десны, поскольку её толщина, упругость и прочность, впоследствии обеспечат достаточную герметичность послеоперационной раны.

    Причём, два миллиметра прикреплённого участка слизистой  — это не проблема, ведь можно сделать точный разрез, отступив по миллиметру от переходной складки

    Редко, очень редко мы делаем разрез по подвижной слизистой оболочке, обычно с щёчной стороны. Это актуально при операции горизонтальной остеотомии:

    или при синуслифтинге если мы проводим его отдельной операцией.

    Такие же правила устанавливаются при скелетировании и сепарации тканей (открытия поверхности кости) — до уровня достижения приемлемых обзора и пространства для манипуляций, но без излишеств.

    Подготовка графта

    Под термином «графт» (от англ. graft — «трансплантат») мы подразумеваем всё то, что будет «наращивать» атрофический дефект. И в качестве графта мы можем использовать как собственную костную ткань (в виде аутокостных крупных фрагментов, стружки), так и различные биоматериалы.

    О биоматериалах подробно написано в предыдущей части данной статьи. Можно почитать здесь>>

    Что же касается собственной костной ткани, то существует ряд серьёзных проблем, ограничивающих её применение:

    — аутокость нужно где-то взять. Это неизбежно увеличивает травматичность операции остеопластики.

    — довольно сложно получить большой объём аутокостной ткани из внутриротовых источников.

    — аутокостная стружка, вследствие своих биологических свойств, может потерять до 70% объёма. Именно поэтому её почти никогда не применяют без «искусственной кости».

    Если мы говорим об использовании собственной костной ткани для наращивания, то обычно подразумеваем крупные костные фрагменты. Простыми словами — костные блоки.

    Для начала, их нужно где-то взять.

    Технически, мы можем использовать абсолютно любую область челюстных костей в качестве донорской, однако руководствуемся принципами наименьших рисков и медицинской целесообразности.

    Один из основных принципов щадящей и рациональной хирургии — «одна операция — одна рана», — требует забирать костный блок для пересадки в непосредственной близости от атрофического дефекта.

    Кроме того, мы обязательно учитываем то, что разные донорские участки заживают по-разному, с разной степенью дискомфорта. Как раз по этой причине мы практически не используем подбородочную область для забора «собственной кости», хотя с точки зрения оперативной техники это намного удобнее. НО у всех живых людей к подбородку прикрепляются мышцы, поэтому в послеоперационном периоде при разговоре, мимике всё это очень болит.

    И поэтому наиболее популярной и комфортной областью забора аутокостного фрагмента является угол нижней челюсти, ретромолярная («зазубная») область и наружная косая линия (на картинке эта зона обозначена зеленым цветом), хотя они являются довольно сложными в плане доступа.

    Зато у пациента всё отлично заживает. И почти ничего не болит.

    После выделения костный фрагмент аккуратно отламывается и помещается в банку с физиологическим раствором, где находится до момента фиксации. Раньше мы проводили какую-то подгонку блоков до фиксации, сейчас так не делаем — и результаты стали намного лучше.

    Подготовка принимающего ложа

    Правильная подготовка принимающего ложа — пожалуй, один из главных наших секретов. Благодаря ей, мы свели к минимуму отторжение любых графтов, существенно снизили уровень их резорбции и почти полностью отказались от смешивания графта с аутокостной стружкой. Ну и, осложнений стало намного меньше — не более 1-2% от общего числа остеопластических операций.

    Если мы обратимся к статье «Теория Остеопластики» и примем за тезис то, что рост, миграция клеток, васкуляризация графта идут ТОЛЬКО со стороны принимающего ложа,

    становится очевидным, что кортикальная (компактная) пластинка кости будет являться препятствием для всего этого.

    Для улучшения условий, есть очень простое решение — снести кортикальную пластинку нафиг, чтобы облегчить клеткам и сосудам доступ в графт.

    Вторая причина, по которой необходима подобная процедура — это увеличение площади контакта графта с поверхностью кости.

    Чем она больше — тем больше клеток будет попадать в графт, тем более предсказуемой будет его интеграция.

    Фиксация графта

    Для фиксации графта мы используем различные металлоконструкции, наиболее частыми из которых являются винты. Изредка используются сетки, пластины и прочие приспособления:

    Принципиально важный нюанс — это ПОЛНАЯ неподвижность графта относительно атрофического дефекта. Поэтому количество винтов и варианты фиксации могут меняться, в зависимости от клинической ситуации. Подробно об этом можно почитать в статье, посвящённой факторам успеха остеопластических операций (фактор IV) где-то здесь>>

    Если с костными блоками и пластинами всё понятно, то с графтом типа «порошок искусственной кости» могут быть сложности. Для его надёжной фиксации используют специальные сетки или барьерные мембраны, закреплённые к костной ткани пинами (маленькими гвоздиками) или винтами.

    При этом, барьерная мембрана должна не просто «покрывать графт», а прижимать его к области дефекта, т. е., должна быть натянутой на пины.

    В противном случае, использование пинов или винтов теряет смысл.

    Необходимость использования биоматериалов

    Про биоматериалы, используемые для наращивания костной ткани, есть отдельная статья. Рекомендую почитать здесь>>

    В целом, вы должны знать, что использование биоматериалов для наращивания костной ткани — это всегда компромисс, цель которого — снизить травматичность и сложность хирургического вмешательства.

    Второе, не менее, важное — это то, что технически возможно провести операцию остеопластики любой сложности, вообще не используя искусственную костную ткань и барьерные мембраны.

    В нашей клинике мы стараемся свести применение биоматериалов для наращивания костной ткани к минимуму. Как раз по этим причинам. Ну, еще потому, что они пипец, какие недешёвые.

    Использование костнозамещающих материалов и барьерных мембран требует соблюдения целого ряда правил. Так, костнозамещающие материалы нельзя утрамбовывать, а барьерная мембрана, если используется как каркас, должна быть натянута и плотно прижимать графт к костной ткани. В противном случае её смысл как каркаса для остеопластики теряется.

    И наоборот, если мы изолируем барьерной мембраной костный блок, сетку, тентовые винты, пластины и т. д., в её фиксации нет необходимости.

    Можно ли сразу во время остеопластики поставить имплантаты?

    По этому поводу на моём личном сайте есть две статьи, где описываются примеры установки имплантатов одновременно с операцией наращивания костной ткани. Рекомендую почитать тут>> и здесь>>.

    В общих чертах, чтобы однозначно решить вопрос о совмещении остеопластики и имплантации, нам необходимо выяснить:

    — есть ли у нас возможность стабилизировать имплантаты нужного размера в нужном положении в существующем объёме костной ткани?

    — если предположить, что сосуды и клетки попадают в графт только со стороны костной ткани, не перекрывают ли им доступ установленные имплантаты?

    — как в дальнейшем будет ремоделироваться костная ткань? Достаточным ли будет её объём в области имплантатов после ремоделирования?

    Если ответы будут «да-нет-да», то мы спокойно можем сочетать имплантацию с наращиванием костной ткани. И, признаться, мы делаем это довольно часто.

    Во всех других случаях лучше выделить операцию остеопластики в отдельный хирургический этап.

    Наложение швов

    Если мы сделали всё правильно на этапе разреза, то с наложением герметичных швов у нас проблем не будет. «Герметичных» — это ключевое слово, поскольку именно это условие необходимо для получения хорошего результата остеопластической операции. Про это, кстати, есть отдельная статья. Можно почитать здесь>>

    Для наложения швов после операции остеопластики мы используем ТОЛЬКО нерезорбируемый монофиламентный шовный материал,

    при этом сам тип шва может меняться, в зависимости от клинической ситуации.

    Послеоперационная реабилитация

    Как говорят умные доктора, хирургия — это всего 10% мануала, остальное — реабилитация.

    Поэтому реабилитации, рекомендациям и назначениям в послеоперационном периоде мы уделяем максимум внимания.

    Но… это тема следующей части.

    Не переключайтесь!

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать про наращивание костной ткани и имплантацию в CLINIC IN?
    Имплантация зубов в CLINIC IN и её стоимость
    Хирургия полости рта в CLINIC IN и прейскурант на хирургические операции
    Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать еще до консультации стоматолога?
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    Методы и технологии современного имплантологического лечения
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Простой синуслифтинг. Большая статья — Часть I, Часть II, Часть III, Часть IV
    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?
    Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно ставить импланты?
    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах.
    Куда уходит костный блок?
    Простой. Надёжный. Дешёвый. Способ остеопластики
    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Остеопластические операции: факторы успеха. Фактор I, Фактор II, Фактор III, Фактор IV, Фактор V
    Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно!
    Еще много полезных статей с хэштегом «остеопластика» и «имплантация» на сайте www.clinicin.ru. Ну и, конечно — WWW.IMPLANT-IN.COM!
  • Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?

    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?

    Уважаемые друзья, сегодняшняя тема для разговора, по сути, должна быть прологом ко всем нашим публикациям, посвящённым наращиванию костной ткани перед имплантацией. Мы уже писали о синуслифтинге, направленной костной регенерации, костных блоках и остеотомии, мы говорили, когда и почему это нужно делать, но оставили за рамками публикаций, пожалуй, самый интересный и вопрос:

    почему вообще возникает атрофия костной ткани?

    Что такое атрофия? Каковы её причины? Почему у кого-то она развивается стремительно, буквально месяц-два:

    а кто-то ходит без зубов годами — и при этом не происходит убыли костной ткани?

    Можно ли прогнозировать степень атрофии костной ткани еще до удаления зубов и существует ли её профилактика?

    Ответы на эти вопросы важны хотя бы потому, что без понимания биологических механизмов атрофии, невозможно определить необходимость проведения той же превентивной аугментации лунку удалённого зуба, невозможно ПРАВИЛЬНО выбрать метод наращивания костной ткани для конкретного клинического случая и, самое главное — невозможно дать внятный и долгосрочный прогноз по результату остеопластики.

    Скажу даже больше — во многом, почти все неудачные исходы наращивания костной ткани объясняются, в том числе, непониманием процессов, происходящих в челюстной кости после удаления зуба. Вот почему эти знания важны.

    Итак,

    Атрофия  — это…

    Согласно медицинским учебникам, под атрофией подразумевают прижизненное уменьшение объёма клеток, тканей и органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций. Применительно к стоматологии и имплантологии, мы можем можем определить атрофию как изменение линейных размеров и объема альвеолярного гребня после удаления зуба или зубов.

    Атрофия бывает обратимой и необратимой.

    Обратимая атрофия вызывается, как правило, прекращением функционирования органа или ткани. Так, если долго не пользоваться рукой (например, после перелома), то мышцы руки атрофируются.

    Однако, по возвращению функции, они быстро приходят в норму.

    Необратимая атрофия имеет целый ряд причин, среди которых дисфункция — лишь одна из них. Так, атрофия сердечной мышцы сопровождается её склерозом, замещением собственно мышечных волокон соединительной тканью. Как результат — хроническая сердечная недостаточность, для которой пока существует только симптоматическое лечение.

    Вопрос об обратимости атрофии мозга у некоторых людей остаётся дискуссионным.

    Атрофию альвеолярного гребня после удаления зуба в большинстве доступных мне книг относят к дисфункциональной, т. е., связанной с прекращением функции. Казалось бы, очень простой механизм — «нет зубов, нет нагрузки на костную ткань — превед, атрофия!»

    Но, на деле, не всё так однозначно.

    Во-первых, дисфункциональная атрофия, как правило, обратима (см. пример с мышцами).

    Во-вторых, — и этот вопрос волнует меня в первую очередь, — почему у разных людей скорость и уровень потери объёма костной ткани разный?

    Почему у некоторых пациентов после удаления зуба уже через несколько недель возникает атрофический песдетс, а другие живут без зубов много лет, сохраняя чуть ли не первоначальные объёмы костной ткани? Откуда такая несправедливость?

    И вот, чтобы разобраться в этом вопросе, нам необходимо вспомнить, что такое костная ткань вообще.

    Костная ткань — это…

    Частично мы затрагивали эту тему, обсуждая «Теорию остеопластики». Сейчас поговорим об этом более подробно.

    Первое, что нужно знать о костной ткани:

    ОНА ЖИВАЯ!

    Да, обменные процессы в ней идут крайне медленно, а после гибели она, в отличие от мягких тканей, практически не меняет объёма и основных свойств — и это та причина, по которой многие люди, в т. ч. и стоматологи-имплантологи, воспринимают её слишком механистически, как обычный неживой материал для пиления и сверления. Такой отношение приводит к «столярно-слесарному подходу» к имплантации, который можно сформулировать одной фразой: «чем крепче вкрутил — тем лучше держится». Впрочем, об этом я тоже писал. Про торки, и почему усилия >30 Нсм — это плохо, можно почитать здесь>>.

    Второе, не менее важное — это то, что текущее состояние костной ткани является результатом биологического равновесия между процессами остеолизиса и остеогенеза. Иными словами, клетки кости делятся и умирают, коллагеновые волокна деградируют и образуются вновь, кальций приходит в костную ткань и уходит из неё — и всё это происходит постоянно и непрерывно.

    Третья вещь, что вы должны знать о костной ткани — так это то, что основной её компонент как по объёму, так и по массе, межклеточное вещество (остеоматрикс) участвует в регенерации исключительно опосредованно. Поэтому для «наращивания костной ткани» совершенно бесполезно пить кальций — и про это мы тоже уже писали. Как и про то, что источником «костеобразования» являются только живые клетки костной ткани, остеобласты и остеоциты. Между этими клетками есть принципиальная разница:

    То есть, двигаются и размножаются только остеобласты. Остеоцит — это не способная к делению клетка, основная задача которой — продуцировать остеоматрикс, формируя вокруг себя структурную единицу костной ткани, остеон (картинка честно спижжена из какого-то учебника):

    Следовательно, чем «плотнее» костная ткань, чем она тверже и прочнее — тем меньше в ней остеобластов, делящихся клеток, и тем больше в ней остеоцитов, клеток неделящихся. И, чем «плотнее» и «тверже» костная ткань, тем хуже она будет регенерировать, т. е. восстанавливаться после повреждения.

    Четвертое — это то, что костная ткань неравномерна по структуре. У неё есть плотный кортикальный слой, называемый «компактной пластинкой» и рыхлая внутренняя часть, называемая «губчатой костью».

    И, в зависимости от соотношения компактной пластинки и губчатой кости, альвеолярную кость принято делить на биотипы. О них мы говорили много-много раз, например здесь>>, здесь>> и тут>>:

    Так вот, друзья, исходя из того, что мы знаем об остеогенезе и клетках костной ткани, регенерация костной ткани разных биотипов будет различаться. Зная это, мы можем адекватно выбирать метод наращивания костной ткани — и всегда добиваться хорошего результата лечения.

    И, наконец, пятое, что нужно знать о челюстной костной ткани.

    Её убыль — прямое следствие нарушения биологического равновесия, обмена веществ, остеогенеза и остеолизиса и т. д.

    Каким образом происходит нарушение?

    Опять же, я про это писал. Рекомендую почитать>>.

    Любую хирургическую операцию, в том числе удаление зуба, организм воспринимает как травму и реагирует на неё соответствующей реакцией, воспалением.

    Воспаление — это сложный патофизиологический процесс, состоящий из нескольких плавно перетекающих одна-в-другую стадий:

    В ходе воспаления выделяется ряд биологически активных веществ (БАВ) запускающих фагоцитоз, в котором участвуют остеокласты и прочие макрофаги. Они уничтожают всё то, что считают повреждённым (а всё повреждённое маркируется заранее специальными соединениями, антителами).

    Так, запускается процесс остеолизиса — остеокласты жрут костную ткань, она уменьшается в объёме. И было бы всё очень печально, если бы остеокласты не дохли от своего обжорства — погибая, они выделяют целый ряд медиаторов, т. н. Белков Костного Морфогенеза (БКМ) или, на иностранщине, BMP (Bone Morphogenetic Proteins), которые активируют размножение и дифференцировку фибробластов и остеобластов. Иными словами, запускают остеогенез, рост новой кости:

    И вот тут надо сделать пару важных замечаний:

     — основные БАВ, запускающие фагоцитоз (белки цитокинового ряда и т. д.) выделяются во время альтеративной стадии воспаления, которая известна своей бурной симптоматикой. Да, друзья, отёк, боль, повышение температуры травмированного участка — всё это происходит в фазу альтерации.

     — да, мы все боимся выраженной постоперационной (читай, «воспалительной») симптоматики и многое делаем для того, чтобы она была как можно мягче. Но интересный факт — слабо выраженная стадия альтерации не даст нужного количества БАВ для запуска остеокластов, а они, в свою очередь — для регенерации костной ткани. Таким образом, между симптоматикой постоперационного воспалительного процесса и последующей регенерацией существует прямая положительная связь: чем более выражена альтеративная стадия воспаления, тем больше выделится управляющих остеогенезом факторов.

    Фактически, посттравматический воспалительный процесс выводит наше уравнение «остеолизис-остеогенез» из состояния равновесия — из-за повышенной активности жрущих кость клеток, остеолизис перевешивает:

    К счастью, этот процесс длится недолго. Постепенно, все процессы вновь уравновешиваются, скорость и степень остеолизиса почти сравнивается со степенью и скоростью остеогенеза.

    И процесс атрофии замедляется. Если привязать его ко времени и нарисовать график, то получим следующее:

    Проще говоря, наибольшая потеря объемов костной ткани происходит в первые 4-8 недель после удаления зуба. Затем, процесс замедляется — и, взяв промежуток времени от 18 до 24 месяцев после удаления, мы с удивлением отметим, что линейные размеры кости практически не меняются:

    Но, вернёмся к биотипам костной ткани.

    Если существует зависимость между биотипом альвеолярной кости и её регенеративными возможностями (остеогенезом), то, очевидно, есть взаимосвязь между биотипом и скоростью атрофии кости. И вы это неоднократно наблюдали — скажем, если мы видим очень сильно атрофированный альвеолярный гребень, то, как правило, он D1-D2 биотипа, а если форма и объем челюстной кости после потери зубов практически не уменьшаются на протяжение длительного времени, то на 146% D3-D4.

    И это легко объяснить, зная, что костная ткань D3-D4 биотипа лучше кровоснабжается, в ней больше остеобластов, а обменные процессы в ней идут интенсивнее. Значительная и требующая остеопластики атрофия такого альвеолярного гребня возникает редко и, как правило, только в случаях очень-очень-очень травматичного удаления зубов, либо на фоне хронического воспалительного процесса, когда остеокласты и прочие макрофаги активны в течение очень-очень-очень большого промежутка времени.

    А что на практике?

    Знание принципов и закономерностей атрофического процесса, с одной стороны, рвёт шаблон и наше представление об остеопластике, но с другой — предоставляет весьма достоверный прогностический инструмент. С помощью него можно не только предсказать динамику изменения объёмов костной ткани после удаления и имплантации, но и внятно объяснить, в разных клинических условиях работают разные методы наращивания костной ткани.

    Что мы знаем о пациенте?

    Биотип костной ткани — это то, что мы можем определить по компьютерной томограмме еще до удаления зуба.

    Как это использовать?

    Зная взаимосвязь между биотипом и атрофией, можно более-менее достоверно определять показания, к примеру, для превентивной консервации лунки, в том числе, при немедленной имплантации.

    И, по идее, такой внятный анализ и прогноз атрофии применительно к конкретному клиническому случаю должны заменить устоявшийся в современной имплантологии принцип «Все так делают!» или «Нас так учили!».

    Кроме того, мы можем предсказывать степень атрофии и определять, потребуется ли наращивание костной ткани при отсроченной имплантации даже до того, как зубы удалены.

    и, если потребуется, то каким методом это лучше сделать?

    Или, например, мы можем объяснить, почему в одних случаях пересаженный костный блок уходит, а в других — нет?

    Заключение

    Ключевыми причинами атрофических изменений в костной  ткани являются потеря функции (нагрузки) из-за удаления зубов и, как следствие, перестройка микрососудистого русла, нарушение обмена веществ и т. д.

    При этом, «движущая сила» атрофии — это макрофагальная (в т. ч. остеокластическая активность), управляемая рядом биологически активных веществ, образующихся, в основном, в ходе воспалительного процесса.

    В то же время, остеокласты и прочие макрофаги выделяют вещества, управляющие регенерацией, которые в простонародье называются Белками Костного Морфогенеза (БКМ). Последние активируют размножение и дифференцировку остеобластов и фибробластов — и костная ткань начинает расти.

    Уменьшение объёма и линейных размеров костной ткани, в т. ч. после имплантации и остеопластики, будет продолжаться до тех пор, пока процессы остеолизиса и остеогенеза снова не придут в состояние биологического равновесия.

    Быстрая потеря регенерата после наращивания кости, периимплантит или резкая убыль костной ткани вокруг имплантатов, может и должна быть рассмотрена как частный случай атрофического процесса, подчиняющегося тем же самым закономерностям, что и вообще. Иными словами, имеет место быть хроническое воспаление со всеми вытекающими.

    А еще можно сделать ряд прикладных выводов.

    История о том, что «чем больше ждёшь, тем меньше кости останется», мягко говоря, не совсем правдива. Если пациент пришёл через год после удаления зуба с определённым объёмом костной ткани, то не имеет смысла его торопить и пугать атрофией. Всё, что должно было уменьшиться — уже уменьшилось. Не суетитесь. Спокойно делайте остеопластику и проводите имплантацию.

    Немедленная имплантация практически не влияет на скорость и степень атрофии. Именно поэтому в некоторых ситуациях (между прочим, далеко не во всех) при немедленной имплантации нам необходима аугментация лунки с использованием биоматериалов.

    Рекомендации о необходимости ждать по полгода с момента удаления зуба до имплантации не имеют под собой оснований. В ожидании более 4-6 месяцев от операции остеопластики до операции имплантации больше вреда, чем пользы. Почему? Читайте здесь>>

    *  *  *

    Завершая эту, иногда сложную для понимания статью, я хотел бы сделать небольшую ремарку.

    Мы живём в мире готовых решений. Нам не надо готовить борщ (есть Яндекс.Еда), не надо чинить, обслуживать и даже заправлять автомобиль (есть Яндекс.Драйв), не нужно помнить Дни Рождения друзей (есть Фейсбук), не нужно уметь ориентироваться (есть Яндекс.Навигатор). Нам не надо читать книжки, чтобы самостоятельно найти ответы на свои вопросы (есть куча пабликов, где можно задать любой вопрос и получить тысячу ответов). Нам не надо знакомиться с девушками/юношами (есть PornHub).

    Да, что уж говорить — вы пользуетесь Т9 в переписке, выбирая слова, которые предлагает вам компьютер! И вам совершенно не нужно знать, как это всё работает.

    В медицине, в целом, в стоматологии, в частности  — это устойчивый тренд. Все мы ждём, что появится какой-то волшебный метод остеопластики, который будет работать всегда и везде, без осложнений и т. д. И нам всё время пытаются внушить, что вот он, этот метод, он существует. Ты просто повтори его так, как это делает лектор или преподаватель — и всё. А если у тебя возникли проблемы — то лишь от того, что ты неправильно его повторил.

    Вместо этой статьи я мог бы показать вам какой-нибудь красивый клинический случай с фотографиями «было-стало» и минимумом текста.

    Возможно, кто-то из вас восхитился, кого-то стошнило бы от вида расчленёнки — но какую пользу вам принесла бы подобная публикация? Ну знали бы вы, что мы в CLINIC IN умеем делать остеопластические операции с красивым результатом — так все это и так знают!

    Нет, друзья, иногда я вынужден рассказывать о малопонятных и скучных, на первый взгляд, вещах, которые, однако, важны для понимания принципов наращивания костной ткани, представления о том, что происходит с вами после хирургической операции и откуда берутся осложнения, необходимы для правильного планирования и прогнозирования стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Очень надеюсь, что я на верном пути.

    Ведь, чем больше вы знаете — тем лучше для всех.

    CLINIC IN вам в этом поможет.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог CLINIC IN.

    Что еще почитать об имплантации и наращивании костной ткани в CLINIC IN?
    Имплантация зубов в CLINIC IN
    Стоимость имплантации зубов в CLINIC IN
    Хирургия полости рта и хирургическая стоматология в CLINIC IN
    Стоимость хирургических операций, в т. ч. наращивания костной ткани в CLINIC IN
    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III
    Теория остеопластики:блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Рекомендации по установке имплантатов. Для всех. Часть I, Часть II, Часть III, Часть IV, Часть V, Часть VI, Часть VII
    Что происходит с пациентом после хирургической операции?
    Куда уходит костный блок?
    Сколько нужно ждать после наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?
    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    … и много-много всего по тегам «остеопластика» и «имплантация» на сайтах clinicin.ru и
  • ДенталЭкспо, 24 сентября, 11-00, стенд SIMKO «СОХРАНЕНИЕ И ФОРМИРОВАНИЕ ДЕСНЕВОГО КОНТУРА: возможные решения»

    ДенталЭкспо, 24 сентября, 11-00, стенд SIMKO «СОХРАНЕНИЕ И ФОРМИРОВАНИЕ ДЕСНЕВОГО КОНТУРА: возможные решения»

    Уважаемые друзья, я много раз рассказывал вам про имплантацию и имплантаты. В частности, на этом сайте есть целый цикл статей, посвящённый рекомендациям по установке имплантатов:

    Часть I — о том, от чего зависит качество имплантологического лечения. Особенно рекомендована пациентам. И тем, кто думает, что немецкие имплантаты лучше корейских. И наоборот.

    Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?

    Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?

    Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?

    Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.

    Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech  ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.

    Часть VII. Установка имплантата Xive. Без комментариев)).

    При всём разнообразии информации, посвящённой имплантатам и имплантологическому лечению, вопрос формирования и сохранения десневого контура освещён довольно скудно. Причём, не только с имплантационной системой Xive, но и вообще.

    В 2016-2017 годах, используя различные компоненты для формирования десны из имплантационной системы Xive, мы провели любопытное исследование, которое показало всю противоречивость современных подходов к мукогингивопластике, особенно при немедленной имплантации. Поэтому поводу, я даже делал доклад на русском преконгрессе в Ницце, но из-за дефицита времени его сильно порезали и он получился очень унылым (хотя, на общем фоне унылости никто этого не заметил).

    И действительно, полтора года работы и полторы сотни пациентов затолкать в какие-то 20 минут — этого явно недостаточно, если мы хотим хотя бы вскользь прокатиться по обсуждаемой теме.

    Поэтому какое-то время назад я даже думал о том, чтобы пригласить всех интересующихся к нам в клинику, показать и рассказать о том, правильно отформировать десневой контур при имплантации, при этом, не кромсая пациента на лоскуты.

    И вот, у меня появилась такая возможность.

    Компания «Симко» оказала мне большую честь и предложила выступить на их стенде в рамках выставки ДенталЭкспо.

    Первоначально, я хотел рассказать вам про Geistlich Biomaterials и будущее биоматериалов, но потом подумал: «Какого хрена?». В конце концов, про Bio-Oss, Bio-Gide и Mucograft вы можете узнать на RegenerationDay, про черты будущего я уже писал, а про формирование десны и формирователи — нет.

    Поэтому, пока есть возможность и пока меня отовсюду не выгнали, я расскажу вам про

    ФОРМИРОВАНИЕ И СОХРАНЕНИЕ ДЕСНЕВОГО КОНТУРА: стандартные и расширенные решения на примере имплантационной системы Xive

    А точнее, я покажу вам, как сделать такое:

       

    без геморроя и лишнего травматизма.

    Или о том, как при немедленной имплантации можно обойтись без ССТ или СДТ:

        

    Итак, уважаемые друзья,

    я жду всех интересующихся на стенде группы компаний «СИМКО» (Павильон 2 Зал 8 стенд В7)

    24 сентября в 11-00.

    Приходите, будет очень интересно.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • XiveBox: ответы на ваши вопросы

    XiveBox: ответы на ваши вопросы

    Всё же, это была отличная идея. Незадолго до семинара по имплантологии XiveDay, нам пришла в голову идея сделать ящик по типу почтового, в который можно было бы кидать записки с вопросами по теме лекции:

    Так появился XiveBox. Благодаря ему, вы можете задать свой вопрос по имплантации и протезированию на имплантатах — и получить внятный и подробный ответ. Возможно, вы не успели это сделать на семинаре. Возможно, вы просто забыли свой вопрос. А, быть может, он настолько неприличный, что вслух его произносить нельзя. Решение простое — задайте вопрос об имплантатах Xive или имплантации зубов вообще в комментариях к этой статье, присылайте на почту staskins@2026.implant-in.com с пометкой «xivebox», ставьте хэштег #xivebox в социальных сетях под интересующими вас темами — мы его отслеживаем, а потому обязательно найдём его и ответим. Мы, я, Иван Алгазин, СИМКО и Dentsply Sirona Implants прекрасно понимаем, насколько это для вас важно.

    А теперь, собственно, перейдём к оставленным вами вопросам (орфография и пунктуация сохранены):

    Есть ли у имплантов XiVE возможность к дополнительному расщеплению кости как например система ANYRIGE? Резьба у имплантов XiVE агресивная? Спасибо.

    Отвечает Станислав Васильев. Я правильно понял, что вы имеете ввиду вот эти имплантаты?

      

    Если да, то, боюсь, я вас разочарую. Ни о каком «дополнительном расщеплении кости» при установке таких имплантатов речь не идёт. Вот их хирургический протокол (взят с официального сайта):

    Где указание на «дополнительное расщепление кости»? Нет ничего. Я предполагаю, что либо имеет место быть путаница с терминологией, либо менторы Эниридж запустили какую-то маркетинговую утку…. Я вижу здесь лишь одно —  излишнее давление на окружающую костную ткань со всеми вытекающими.

    Если вы имеете ввиду остеотомию как отдельную или сопровождающую установку имплантатов манипуляцию, то для неё подходят любые конические имплантаты (Tapered). В том числе, Xive:

      

    Подробно почитать, что такое остеотомия как методика наращивания костной ткани, можно здесь>>

    К агрессивной резьбе нужно относиться с большой осторожностью. См. протокол Эниридж выше — финишной является фреза диаметром 3.8 мм, в то время как диаметр имплантата — 4.0 мм (к слову сказать, подобная ситуация характерна для всех корейских имплантатов, не только для Megagen). То есть, по 0.1 мм костной ткани вокруг имплантата отдавливается и, как вы думаете, к чему приводит подобное напряжение? Правильно, к периимплантитам и отторжениям. Если костная ткань III-IV биотипа более-менее податлива и нормально кровоснабжается и, следовательно,  восстанавливается, то толстый у кости I-II биотипа итак всё плохо с кровоснабжением и регенерацией, а тут мы еще передавливаем его имплантатом…

    Однажды я попробовал посчитать, какое давление оказывает имплантат, если разница в диаметре между ним и финишной фрезой 0,05 мм. Да-да, всё по-научному, учитывая модуль упругости витальной кости и т. д. Так вот, у меня получились такие большие цифры (в килоПаскалях), что я подумал, что где-то ошибка и не стал публиковаться. Но суть остаётся прежней — нельзя рассматривать костную ткань как абсолютно твёрдое тело, а давление, оказываемое имплантатом на кость, прямо пропорционально моменту силы при его установке.

    В общем, идеальная ситуация, коллега — это когда имплантат не оказывает на костную ткань вообще никакого давления. Для этого форма лунки должна максимально совпадать с формой имплантата. В противном случае — ишемия, деструкция кости и периимплантит. Или отторжение.

    Вторая часть вашего вопроса — о резьбе Xive. Разные участки имплантата Xive имеют разную резьбу:

     

    При этом, каждый участок со своим собственным дизайном резьбы играет свою роль. Назвать её агрессивной можно, пожалуй, только на апексе. Подробнее о резьбе Xive и дизайне резьбы вообще Вы можете почитать, соответственно, здесь>> и тут>>.

    Надеюсь, я ответил на ваш вопрос? Если нет или не полностью — уточните, пожалуйста, в комментариях. Я доотвечаю).

    Вопрос о лечении и борьбе с переимплантитами – как и чем Вы превращаете имплант из субгингивального в трансгингивальный? Шлифовка? Полировка? Хотелось бы поподробнее.

    Отвечает Станислав Васильев. Вы, наверное, имели ввиду вот этот самый случай?

    Наверное, еще и на снимки хотите посмотреть? Вот они:

    На самом деле, это простой, понятный и, что важно, надёжный способ лечения периимплантита. Он заслуживает отдельной статьи и, я думаю, скоро мы об этом напишем.

    На мой взгляд, здесь более уместным был бы вопрос «ПОЧЕМУ ТАК?» а не «ЧЕМ ВЫ ЭТО ДЕЛАЕТЕ?» ну, да ладно. Отвечу на оба.

    Как и большинство докторов, я ранее считал, что причиной периимплантита является плохая гигиена полости рта и перегрузка имплантата вследствие неправильного протезирования. Да, так было написано в наших учебниках, и в этом действительно что-то есть.

    Однако, сейчас я думаю иначе — понаблюдав за своими и чужими имплантатами в течение длительного времени, я считаю, что все условия для развития периимплантитов мы создаём на хирургических этапах лечения, а именно — неправильный подбор и позиционирование имплантатов, игнорирование остеопластики и мукогингивопластики, нарушение хирургических протоколов и т. д. Таки да, периимплантит легче предотвратить, чем вылечить — и поэтому я призываю вас соблюдать всё — от правильного позиционирования до выверенных усилий при установке имплантатов и никогда-никогда не переступать через здравый смысл с торками в 100 Нсм….

    Итак, в данном случае, причин несколько. Во-первых, и это очевидно — чрезмерные усилия при установке имплантатов. Поскольку «воронки» вокруг них образовались еще до протезирования. Во-вторых, тонкий и недостаточный объём кератинизированной десны — как результат, прорезывание заглушек и инфицирование поверхности имплантата.

    Что мы из этого можем исправить?

    «Нарастить» костную ткань поверх имплантата — это долго, дорого и ненадёжно. Я еще ни разу не видел в реальной жизни, чтобы кому-то это удалось. При этом, все мы знаем о существовании трансгингивальных имплантатов — так почему бы не сделать из субгингивального имплантата трансгингивальный? Платформа, таким образом, окажется чуть ли не выше уровня десны — но разве это серьёзная проблема?

    Для начала, удаляем из периимплантитной «воронки» все грануляции. Еще лучше — прям снять небольшой слой костной ткани (помните про «демаркационную зону?» — говорил ведь на лекции!). Затем, с помощью алмазных боров и повышающего наконечника, шлифуем сам имплантат. Сначала крупным абразивом, затем мелким. Не забудьте зафиксировать на имплантаты заглушки, чтобы не повредить платформу и шахту имплантата.

    Теперь нам нужно утолщить десну. ССТ, как говорится, в помощь. Имплантаты зашиваются наглухо лоскут оказывается прямо под соединёнными краями раны.

    Через 3-4 недели — повторное формирование десны в новых условиях. Еще через неделю передаём пациента врачу-ортопеду для временного и постоянного протезирования.

    К сожалению, подбор и позиционирование имплантатов в этом клиническом случае проведены неправильно (сразу видно, что это не работа нашей клиники — у нас за такой бьют по жопе). Это не даёт возможностей Ивану провести правильное протезирование (отдельная коронка на каждый имплантат), он вынужден идти на компромисс, соединяя всё в единую протетическую конструкцию. Которая служит пациентке уже два года и не причиняет никакого дискомфорта. Иван Алгазин — большой молодец!

    Встречается в Вашей практике ситуации с поломками винтов? Что нужно делать, чтобы это не случалось?

    Отвечает Иван Алгазин: 

    Перелом фиксирующего винта в шахте импланта — редкое и неприятное осложнение в практике врача стоматолога. Такое встречается если платформа имплант-абатмент плохо прилегают друг к другу и их конгруэнтность нарушена. В таких случаях вся нагрузка передается не через «пятно платформы», а сразу на винт. Это и приводит к разлому.

    В большинстве случаев мы можем это избежать. Как? Очень просто! Почти всегда перед поломкой винта (обычно за полгода-год до этого) пациент обращается к доктору с жалобой на подвижность коронки. По факту мы видим простое раскручивание винта. Наше решение: просто дотягиваем винт!  Если пациент обращается к доктору более двух раз за год с раскручиваем винта — это явный повод задуматься о нарушении точности прилегания платформы или иной причине (окклюзионный фактор). Обычно на третий-четвертый раз происходит поломка винта. Если мы это будем помнить — сможем избежать этой проблемы. Использование оригинальных ортопедических компонентов сократит данные осложнения до минимума!

    Если винт все-таки сломался?  Прежде всего нужно обеспечить хороший обзор шахты импланта! БИНОКУЛЯРЫ или МИКРОСКОП — Must Have! Без них не стоит начинать. Есть риск повредить резьбу внутри импланта. Мягкие ткани стремятся закрыть шахту, а нам необходима как раз их раздвинуть. Как это делать и чем зависит от толщины десны в этом месте. Иногда приходится раскрывать для этого десну хирургическими методами. Когда есть хороший доступ к шахте мы можем приступать к выкручиванию винта. Для этих целей используется тонкая УЗ насадка, которой водит по месту облома винта в сторону откручивания. Также для некоторых систем предусмотрен Ремонтный Набор. В нем есть специальный инструмент для выкручивания сломанных винтов. Но! Лучшее лечение — это профилактика. Старайтесь избегать этого осложнения, соблюдайте протоколы и рекомендации и May the Force be with you.

    Отвечает Станислав Васильев:

    Я полностью согласен с Иваном. Ну и, от себя немного добавлю: в известной книге «Факторы Риска…» Ренуар и Рангерт указывают на то, что развинчивание коронок на имплантах — это тревожный симптом, указывающий на ошибки в протезировании. И решить проблему закручиванием винта «потуже» не совсем правильно. Это касается имплантатов с любым типом платформы.

    В «Канадской Стоматологии», куда в своё время я привёл имплантационную систему Xive, это была прям беда. Начали разбираться и выяснили, что тамошний ортопед, привыкший крутить мощные винты Astra Tech, просто не верил, что такая маааленькая отвёрточка с таким мааааленьким торком (14-24 Нсм) справится с нормальной фиксацией абатмента. Ну и, действовал по слесарно-столярному — брал динаметрический ключ и отвёртку из набора Astra и крутил всё с усилием в 40 Нсм. И матерился, когда срывал шлицы или ломал винты прямо в ходе установки….

    Между тем, существуют разные концепции передачи нагрузки с абатмента на имплантат. В большинстве имплантатов с конической платформой нагрузка с абатмента передаётся, в основном, через винт. Поэтому производитель делает его весьма большим и обязательно одноразовым. В других имплантационных системах, а к ним относится и Xive, нагрузка передаётся через саму платформу, поэтому винты делают маленькими, а для их закручивания не нужны большие усилия.

    Вот почему прежде, чем взять работу на пока еще неизвестных для вас имплантатах — прочитайте инструкцию. Если это система первого типа (где винт важен), то там, как правило, для фиксации абатмента используются торки под 30-40 Нсм. И наоборот, если это высокоточная платформа, где винт не играет решающей роли в передаче нагрузки, то фиксация абатмента винтом происходит на торках не более 25 Нсм. Не перепутайте.

    Лучший способ избежать переломов — слушаться Ивана Алгазина и читать инструкции прежде, а не после протезирования.

    Как избежать переимплантита на XiVE?

    Отвечает Станислав Васильев:

    Очень просто. По пунктам:

    1. Правильно подбирайте и позиционируйте имплантаты в конкретных клинических ситуациях.
    2. Соблюдайте хирургический протокол и корректируйте его, с учётом биотипа костной ткани. Помните, что перепреп всегда лучше, чем недопреп.
    3. Не прилагайте чрезмерных усилий при установке имплантатов. 30Нсм, максимум. Для установки одиночной коронки при немедленной имплантации и немедленной нагрузке вполне хватает торка в 20 Нсм. А для протетической конструкции, объединяющей несколько имплантатов, хватит и 10 Нсм.
    4. Не игнорируйте остеопластику
    5. Не игнорируйте мукогингивопластику там, где она нужна.
    6. Старайтесь использовать винтовую фиксацию и оригинальные компоненты.
    7. Старайтесь использовать переключение платформ

    Пожалуй, хватит.

    Расскажите про фишки в ортопедии на Xive в эстетически значимой зоне?

    Отвечает Александр Друзь Иван Алгазин:

    Главной «эстетической» фишкой XIVE, по моему мнению, является принцип переключения платформы. Это можно описать как использование абатментов меньше (в месте стыка платформы), чем диаметр шейки импланта.

    В свою очередь это влияет на увеличение объема мягких тканей и помогает создать более эстетичные конструкции. Кроме того, это снизит риски бактериального воздействия на область с дефицитом костной ткани и десны, что положительно скажется на долгосрочном результате. 

    Есть ли «карта ортопедии» — компонентов много, как быстро ориентироваться, что в каком случае использовать?

    Отвечает Станислав Васильев:

    Всё просто. Если вы работаете с имплантационной системой Xive, у вас на столе должны быть две книжки:

     — Xive: руководство по ортопедии

     — Xive: каталог продукции

    Этого достаточно, чтобы во всём разобраться. И, на мой взгляд, это лучшее руководство для ортопедов по протезированию на имплантатах.

    Кстати, эти книжки распространяются бесплатно, они должны быть у Вашего регионального представителя Xive. Ну, или звоните в «Симко«, Вам их пришлют!

    Кроме того, есть сайт www.xive.ru, есть сайт компании Dentsply Sirona Implants. Там есть вся необходимая информация.

    Ну и, в конце концов, есть мы с Иваном Алгазиным. Появились сложности в работе с имплантационной системой Xive? Welcome!

    У меня есть случаи, когда после имплантации уходит десна, как это предотвратить?

    Отвечает Станислав Васильев:

    Если у вас есть такие случаи, значит, что-то вы делаете не так. Было бы неплохо посмотреть ваши работы, чтобы разобраться. А пока, я могу дать лишь общие рекомендации:

    — правильно подбирайте и позиционируйте имплантаты.

    — соблюдайте хирургический протокол

    — не прилагайте много усилий для установки имплантата. Максимум, 30 Нсм.

    — не игнорируйте костную и мягкотканную пластику там, где она нужна.

    И всё будет хорошо.

    Так как xive s субгингивальные,почему их устанавливают субкрестально, ведь происходит резорбция и в дальнейшем уменьшение костных сосочков и как следствие убыль тканей вокруг импланта?

    Отвечает Станислав Васильев:

    Причины две. С одной стороны, это непонимания правил позиционирования имплантатов и глубоко засевшие в голове стереотипа, с другой — это мода. Кто-то из очень умных и уважаемых показал несколько отличных работ с заглублением субгингивальных имплантатов, и все посмотревшие рванули это повторять, совершенно не задумываясь, а нужно ли это вообще.

    Собственно, вот эти картинки я вам уже показывал:

    А вообще, неплохо бы почитать инструкции к имплантатам. В частности, «Xive: руководство по хирургии». Всё же, его писали умные люди.

    Как часто при немедленной нагрузке сразу устанавливаете постоянный индивидуальный абатмент и влияет ли это на лучше прикрепление сформированной десны и эстетику?

    Отвечает Иван Алгазин:

    Немедленная нагрузка подразумевает необходимость индивидуализации поддесневой части абатмента. Но делается это на временной конструкции с винтовой фиксацией. Постоянный абатмент при немедленной нагрузке использовать не рекомендуется, т. к. десневой контур будет меняться.

    Отвечает Станислав Васильев.

    Да, действительно, после удаления зуба и немедленной установки имплантата, происходит изменение объема окружающих имплантат тканей. Как бы мы ни старались их сохранить, что бы не делали — они будут меняться, причём точно предсказать объём этих изменений если не невозможно, то довольно сложно. Поэтому установка постоянных коронок или постоянных индивидуальных абатментов — это существенный риск даже в самых «предсказуемых», на первый взгляд, клинических ситуациях. Да, теоретически это возможно, но практически… не думаю.

    Вот пример. Причём, несколько лет назад кое-кто хвастался им в мире стоматологов. Типа, немедленная имплантация, индивидуальные циркониевые абатменты, коронки…:

       

    Да, потом были попытки что-то исправить — вы видите следы от пластики десны и попытки пластики костной ткани… но, согласитесь, проще и дешевле сделать, для начала, временную коронку, на ней доформировать десну и дождаться, пока всё нормально заживёт и устаканится, и лишь потом — циркониевые абатменты, безметалловые коронки…

    В общем, не торопитесь никогда. Поспешишь — людей насмешишь.

    Что думаете по поводу мукоинтеграции?

    Отвечает Станислав Васильев:

    Вы, наверное, об этом?

    Это мистификация, если не сказать обман, последствия которой нам ещё предстоит огрести. И вот, почему

    Для начала, вам следует знать, что проблема сращения слизистой и кожи с неорганическими материалами стоит очень остро и изучается очень давно. В первую очередь, в травматологии и ортопедии, поскольку она позволит создавать по-настоящему бионические протезы, управляемые мышцами. Но, фиг с ней, с медициной — это же путь создания кибернетических организмов! Представьте себе, какие перспективы открываются! Иными словами, первый, кто создаст достаточно эффективный и юзабельный мукоинтегрируемый материал, сразу получит Нобелевскую Премию.

    Далее, обратите внимание, что «мукоинтеграция» — это запантентованный компанией термин (значок ТМ). Это позволяет  ей назвать «мукоинтеграцией» всё, что они пожелают. Вы, кстати, тоже можете запатентовать какой-нибудь научный или наукоподобный термин, типа, «торсионные поля» и всерьёз исследовать их, писать статьи, бороться за авторские права и отжимать судебными исками бабки у серьёзных учёных, если пожелаете.

    В общем, как принято в современном мире, кое-кто опять выдаёт желаемое за действительное. Верить всем подряд тоже не нужно. Даже мне.

    Так как вы и Астрой и Анкилоз пользуетесь хотел бы спросить — Xive в основном используете в практике для немедленной нагрузки и одномоментной имплантации, судя по тому что увидел на семинаре они хорошо с этим справляются, или здесь сугубо по ситуации?

    Отвечает Иван Алгазин:

    Если выбирать из 3х систем (Astra-Ankylos-Xive), то я бы расположил их в следующем порядке по удобству использования при немедленной нагрузке (особенно при одномоментном удалении зуба):
    1. XIVE. Самый удобный из 3х. Отличный макродизайн с активной резьбой для первичной стабилизации. Удобный компонент для прямого изготовления коронки — Esthetic Cap
    2. Ankylos. Хорошая первичная стабильность, но металлический абатмент для коронки. Для прямого изготовления коронки не очень удобен
    3. Astra. Отличная система для 2х-этапной имплантации, но меньше всего удобная для немедленной нагрузки.

    Отвечает Станислав Васильев:

    Да, нам в этом плане, повезло. Компания Dentsply Sirona Implants выпускает имплантационные системы под тремя разными брендами:

    Учитывая то, что установка любого их этих имплантатов в нашей клинике стоит одинаково, у нас есть возможность выбирать имплантационную систему не по кошельку пациента, а исходя из клинических показаний.

    Так, систему Astra Tech мы используем в случаях, если нам необходимо объединить несколько имплантатов в единую протетическую конструкцию (типа, всё-на-четырёх или всё-на-шести). Коническая платформа — прям радость для ортопеда. Однако, эта имплантационная система никак или почти никак не приспособлена для немедленной имплантации и немедленной нагрузки — поэтому в таких случаях стараемся использовать её как можно реже.

    Главный плюс имплантационной системы Ankylos — возможность ставить имплантаты субкрестально, погружая их в костную ткань аж до 4,5 мм. Иногда это помогает избежать остеопластики — и это прекрасно. Почему бы не использовать их в этом случае?

    Ну и, Xive… как я говорил на семинаре, имплантационная система создавалась с расчётом на немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, имеет все необходимые для этого компоненты в хирургическом наборе и комплекте поставки. Конечно, в случаях немедленной имплантации и немедленной нагрузки, мы стараемся использовать именно её.

    Конечно, это не значит, что диапазон применения наших имплантационных систем ограничивается вышеозначенными показаниями. При желании, можно поставить имплантат Astra Tech субкрестально, чтобы избежать остеопластики, а с имплантатами Ankylos проводить немедленную нагрузку и немедленную имплантацию… Но зачем делать что-то причудливо, если всё можно сделать проще, пусть и с другой имплантационной системой?

    Заключение.

    Итого, друзья, в нашем ксайвбоксе набралось одиннадцать вопросов. Неплохо, для первого раза.

    Конечно, каждому из них мы могли бы посвятить отдельную статью — тем более, что своими вопросами вы подняли действительно важные и актуальные темы. И теперь мы, Иван Алгазин, Группа компаний СИМКО, Dentsply Sirona Implants и я, Станислав Васильев, примерно представляем, о чём нужно писать и что нужно рассказывать на семинарах и лекциях. И, конечно же, мы будем стараться сделать имплантологию еще более понятной и доступной.

    XIVEBOX теперь будет находиться в офисе компании СИМКО, изредка выбираясь на наши лекции и семинары. А мы продолжим отвечать на ваши вопросы здесь, в комментариях, в социальных сетях и т. д. Везде, где найдём хэштег  #xivebox.

    Спасибо вам!

    С уважением, Станислав Васильев и Иван Алгазин.

     

  • Рекомендации по установке имплантатов. Часть VII. XiVE.

    Рекомендации по установке имплантатов. Часть VII. XiVE.

    Дорогие друзья, продолжим разговор про имплантаты и имплантационные системы?

    Ранее мы с вами обсудили:

    Часть I — о том, от чего зависит качество имплантологического лечения. Особенно рекомендована пациентам. И тем, кто думает, что немецкие имплантаты лучше корейских. И наоборот.

    Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?

    Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?

    Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?

    Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.

    Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech  ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.

    Помимо этого, я очень рекомендую почитать связанные с сегодняшней темой статьи:

    От зуба до импланта и от импланта до импланта. О расстояниях между зубами и имплантатами, торках и периимплантите.

    Ультракороткие импланты: когда размер действительно имеет значение. Про Архимеда, физику, компромиссы и здравый смысл.

    Про торк, крутящий момент и Нсм. Что общего между имплантатом и велосипедом?

    XiVE  и немедленная имплантация: созданы друг для друга. О том, что для немедленной имплантации лучше XiVE системы нет.

    Установка имплантата XiVE — как это делается? Рассмотрим имплантацию в очень-очень-очень простом случае. Статья для пациентов.

    Ну и, много, что еще с хэштегом XiVE — смотрите, изучайте, интересуйтесь.

    А сегодня мы очень подробно разберём, на мой взгляд, одну из лучших имплантационных систем на современном стоматологическом рынке — Xive Dentsply Sirona Implants.

    Но прежде, чем мы начнём, я бы хотел сделать важную ремарку.

    С 2017 года имплантационная система Xive Dentsply Implants проходит серьёзную модернизацию. В частности, изменился хирургический набор, некоторые из компонентов для формирования десневого контура:

    Когда всё это появится у нас в России — большой вопрос. Поэтому данная статья посвящена существующим и сертифицированным на российском рынке имплантатам и компонентам. Тому, чем вы можете пользоваться прямо сейчас.

    Также я не планирую рассматривать компромиссные и спорные решения, предлагаемые некоторыми докторами и допустимые в рамках имплантационной системы Xive (например, фиксацию боковым винтом). Хотя бы для того, чтобы не давать вам повод для ошибок.

    Ниже речь пойдёт о том, что проверено и испытано лично мной, и за что я могу нести ответственность.

     1. Имплантаты и компоненты

    Всё началось с немецкой компании Friadent и выпускаемых с 1974 года имплантатов Frialit.

    Эти импланты отлично показали себя во всех отношениях кроме одного — они были не совсем удобны для появляющейся и развивающейся методики немедленной имплантации, поэтому перед разработчиками стояла сложная задача — доработать удачную, с точки зрения конструктива, имплантационную систему с учётом складывающихся стоматологических трендов и перспектив.

    Так, в 2001 году на рынок вышла система XiVE, c проверенной временем, но доработанной высокоточной платформой Frialit, новаторским дизайном и концепцией, во многом опередившей своё время.

     1.1. Концепция. Три «слона» XiVE

    Главная идея Xive, первый «слон» концепции — универсальность и, как следствие, возможность охвата в рамках парадигмы «один доктор — одна имплантационная система» как можно большего числа клинических случаев.

    Так, уже в 2001 году производитель всерьез задумывался и предвидел развитие методик немедленной имплантации, и макродизайн Xive учитывает возможность получения достаточной стабильности имплантата в условиях недостатка костной ткани. Также, справедливо полагая, что немедленная имплантация может сопровождаться немедленной нагрузкой, были разработаны уникальные супраструктуры для временного протезирования — уже в комплекте с имплантатом, помимо заглушки, идёт временный абатмент TempBase (что с ним можно делать  — см. дальше), к нему можно отдельно прикупить  TempBase Cap — и получить, фактически, «условно-съемную» протетическую конструкцию любой протяжённости. Я уже не говорю про Esthetic Cap — тефлоновый абатмент, который можно использовать как для опоры временной коронки, так и в качестве индивидуального формирователя десны.

    И всё это реализуется одним набором и, вполне возможно, одним доктором — все необходимые для временного протезирования компоненты включены в стандартный хирургический набор и упаковку импланта. Поэтому с установкой и протезированием (как минимум, временным) имплантатов Xive может справиться один доктор. Даже у нас есть такой опыт:

    Вторым «слоном» концепции XiVE является эргономика. Так, именно компания Friadent в 1990 году ввела цветовую кодировку платформ, которая сейчас широко используется во всех имплантационных системах.

    Их хирургический набор более, чем рационален — никаких промежуточных фрез и лишних деталей, интуитивно понятная схема работы, опять же, максимальная универсальность. Упаковка имплантата исключает его случайное повреждение или падение. Но об этом мы поговорим чуть позже.

    И, наконец, третий «слон» концепции — это акцент на немедленной имплантации и немедленном протезировании. Ни одна из существующих ныне имплантационных систем не располагает таким количеством компонентов для немедленной нагрузки, как XiVE: начиная от входящего в комплект поставки временного абатмента TempBase (который можно использовать совместно с колпачком TempBase Cap) и, заканчивая Esthetic Cap,временными адаптируемыми абатментами:

    1.2. Микродизайн и макродизайн

    Про микродизайн, а точнее — про микроструктуру поверхности имплантата и её роль в успехе имплантологического лечения я уже писал где-то здесь>>. Рекомендую перечитать.

    В общих чертах, обработка поверхности имплантата до осязаемой шероховатости преследует одну цель — максимально увеличить площадь поверхности. Чем она больше — тем лучше контакт с окружающей костной тканью, тем выше шансы на успешную остеоинтеграцию. Каким образом достигается эта шероховатость — не имеет никакого значения. В том числе, для имплантатов Xive. C 2003 года при их производстве применяется специальная технология глубокого травления (то самое «Plus» в названии XiVE S Plus), что не только делает поверхность супергидрофильной, но и значительно увеличивает её площадь.

    В остальном, ничего необычного. Не лучше и не хуже, чем в других имплантационных системах.

    Но вот что действительно очень интересно — так это макродизайн имплантатов. И, опять же, я писал о том, что именно от макродизайна зависит большинство важных свойств имплантационной системы.

    Расскажу об этом подробнее.

    1.2.1. Размерные ряды

    В настоящий момент имплантат XiVE S Plus представлен в пяти диаметрах:

    и шести вариантах длины:

    Стоит заметить, что выпущенный в 2003 году 3-миллиметровый имплантат Xive был самым тонким на рынке, и это существенно облегчило имплантацию в узких межзубных пространствах (например в области нижних резцов).

    С имплантатами XiVE TG ситуация несколько иная. Оно и понятно, ведь это довольно специфические имплантаты, имеющие ограниченный диапазон применения.

    TG представлен в трех диаметрах

    и пяти вариантах длины:

    Таким образом, на сегодняшний день, размерные ряды имплантатов XIVE S и XIVE TG выглядят следующим образом:

    То есть, у нас в арсенале 25 субгингивальных и 14 трансгингивальных имплантатов. Всего 39 вариантов рамках одной имплантационной системы! Сравните это с тем, что вы используете сейчас.

    1.2.2. Платформа

    У трансгингивальных имплантатов XIVE TG одна платформа — не что иное, как классический MP-абатмент.

    Это сильно удешевляет и облегчает протезирование, типа All-On-4, съёмное на балке и т. д.

    Субгингивальные имплантаты XiVE S выпускаются с платформами трёх размеров: 3.0, 3.4, 3.8-5.5 мм.

    У такой концепции есть как плюсы, так и минусы. Плюсы очевидны:

    Во-первых, размер платформы соразмерен предполагаемой нагрузке. То есть, чем больше нагрузка на зуб, тем больше платформа.

    Во-вторых, на имплантатах диаметром от 3,8 до 5,5 мм можно переключать платформу стандартными компонентами и без всяких извращений. И мы делаем это регулярно:

    В-третьих, сама конструкция платформы — это последовательность цилиндрических втулок-замков. Так получается довольно большая площадь контакта в системе «имплантат-абатмент», что позитивно отражается на прочности и герметичности соединения.

    Ежу понятно, что чем больше площадь контакта деталей, тем герметичнее и прочнее их соединение. В общем, не нужно сильно копать матан и сапромат, чтобы это понять.

    В-четвертых, и это совсем удивительно, конструктив платформы не изменился со времён имплантатов Frialit (т. е. с 1974 г), за исключением, разве что, повышения точности изготовления. А это значит, что если вдруг у вас на приёме появится пациент, которому нужно заменить протетику на имплантатах Frialit или Frialoc, то вы легко и непринуждённо можете это сделать. С помощью современных супраструктур. Разве это не классно?Но, собственно, у такого соединения есть минус, и ортопеды о нём знают.

    Поскольку соединение нифига не коническое, оно требует, в первую очередь, оригинальных компонентов, а во вторую — прецизионной посадки. Если конус можно как-то добить и докрутить, то тут такой подход неуместен, ибо можно всё поломать. В общем, для работы с подобной платформой нужна соответствующая квалификация как врача-ортопеда, так и зубного техника, поскольку высокая точность здесь — не просто слова. Зато награда — действительно прочное и герметичное соединение, получаемое даже на минимальных торках.

     

    1.2.3. Резьба

    Профиль резьбы, её шаг и размер неоднороден.Можно чётко выделить несколько зон, особенно на длинных имплантатах

    Зона 1. «Нарезание». Включает в себя высокую резьбу с крупным шагом и профилем, близким к равнобедренному треугольнику. Дополнительно есть вырезы — антифрикционные элементы. В совокупности, это даёт возможность максимально снизить трение на апексе имплантата, причём в любом биотипе костной ткани.

    Это особенно важно при установке имплантатов длиной от 13 мм — их площадь поверхности достаточно велика, и сила трения (сопротивления костной ткани) уже значительна и, в некоторых случаях, может привести даже к поломке имплантата или имплантовода. Здесь же такой проблемы нет.

    При полном соблюдении хирургического протокола, усилие при установке даже 18-мм имплантатов не превышает 30 Нсм. При этом обеспечивается достаточная первичная стабильность для немедленной нагрузки.

    Зона 2. «Уплотнение». Она соответствует средней части имплантата. Характер резьбы здесь меняется: профиль в виде наклонённого в сторону апекса треугольника, шаг и размер при этом не меняются. Получается, по сути, обратный «архимедов винт», уплотняющий костную ткань в средней трети лунки. И это, как раз, повышает первичную стабильность.

    Зона 3. «Трение». Обратите внимание, что в верхней трети имплантата резьба радикально меняется — профиль становится почти квадратным, увеличивается шаг и уменьшается высота.

    Такие образом, увеличивается площадь контакта имплантата с костью и, следовательно, трение. При соблюдении хирургического протокола, давление на костную ткань распределяется более равномерно, что благоприятно сказывается на её состоянии. Если вы помните прошлую статью про Astra Tech, то там проблема давления решалась иначе, с помощью микрорезьбы в пришеечной части:

    а, забегая вперед, отмечу, что в Ankylos она решается отсутствием резьбы, в принципе (крайний левый имплантат):

    Но разговор об этом у нас еще впереди.

    1.2.4. Полированная фаска и полированная трансгингивальная часть.

    Платформу имплантата XiVE окружает полированная фаска. На имплантатах S она невелика, в то время как на ТG может составлять аж треть длины имплантата.

    В чём необходимость полированной части? Для того, чтобы это понять, нам необходимо обратиться к следующей схеме:

    К сожалению, ни к имплантату, ни к абатменту десна не прирастает. Поэтому с точки зрения гигиены и инфицирования, наиболее проблемной на данной схеме является точка А, место соединения абатмента, имплантата, костной ткани и десны. Чтобы снизить вероятность прямого доступа к костной ткани, совершенно логичным выглядит разобщение десны и кости — этой цели и служит полированная фаска вокруг платформы имплантата. И, если честно, для того же предназначена возможность переключать платформы.

    Важное замечание, которое мы уже обсуждали в статье про позиционирование и которое еще будем много раз обсуждать:

    любая полированная часть любого имплантата должна находиться выше уровня костной ткани.

    При нарушении этого правила, при установке субгингивального имплантата субкрестально, мы сводим на нет все преимущества макродизайна, создаём отличные условия для развития периимплантита и серьёзные сложности для протезирования.

    1.2.5. Форма

    Форма любого имплантата XiVE — это усечённый конус.

        

    XiVE TG отличается от XiVE S трансгингивальной частью, которая, по сути — MP-абатмент.

    Такая форма очень удобна для немедленного протезирования, поскольку обеспечивает «мягкий» вход имплантата в лунку и правильное распределение нагрузки. Если вы правильно выполнили подготовку лунки, то при установке имплантат погружается в неё более, чем наполовину, остальное докручивается на оборотах не выше 30 Нсм — и всё это обеспечивает отличную первичную стабильность, достаточную даже для немедленного протезирования.

    В общем, с имплантатом всё более-менее понятно — это шедевр, который еще никто не превзошёл. А что со всем остальным?

     1.3. Комплектация

    Коробка Xive — это отдельная тема. В 2008 году она выиграла престижный дизайнерский конкурс Reddot Award. И, должен сказать, заслуженно.

    Правда, в 2019 году упаковка сменилась на безликую и малочитаемую бабуйню. Поэтому в настоящий момент вы можете получать имплантаты в любой из вышепоказанных упаковок, в остальном разницы нет.

    1.3.1. Что внутри?

    Внутри упаковки — всё необходимое не только для установки имплантата, но и для временного протезирования.

    Помимо самого имплантата, в комплект поставки входит заглушка и временный абатмент TempBase с винтом.

    1.3.1. Имплантат

    В отличие от множества других упаковок, сам имплантат привинчен к абатменту TempBase, являющемуся, одновременно, имплантодержателем, и подвешен к специальной платформе:

    Таким образом, он не контактирует ни с какой поверхностью. И снять его можно лишь тогда, когда он достаточно прочно закреплён на имплантоводе:

      

    Если же лунка не подготовлена правильно, то имплантат, пусть он даже в крови, можно вернуть на платформу, затем, после допрепарирования, спокойно снять и быть уверенным, что к нему не прилипнет ничего лишнего.

    Я должен признаться, работать с такой упаковкой сначала не очень привычно. Но затем начинаешь её ценить.

    1.3.2. Заглушка

    Ну, заглушка — она везде заглушка. Разница лишь в том, что заглушка Xive — индивидуальна на каждый имплантат и раскрашена в цвет платформы. Таким образом, открыв на этапе формирования десны, платформу имплантата, вы без труда определите её размер.

    1.3.3. Абатмент TempBase

    Временный абатмент включён в комплект поставки вместе с имплантатом. Это позволяет решить сразу несколько задач.

    Во-первых, сильно облегчается позиционирование имплантатов. Сразу после установки имплантата вы, по сути, видите ту картину, которую увидит врач-ортопед, когда поставит трансферы для снятия слепков.

    Во-вторых, временный абатмент можно использовать для прямого или непрямого изготовления временной коронки на имплантат.

    Либо, используя колпачок TempBase Cap (приобретается отдельно), можно сделать условно-съемный протез с опорой на имплантаты.

    Почему так не делают другие производители имплантов, я не знаю. Но, мне кажется, это очень удобная штука. И за него не нужно отдельно платить.

     1.4. Супраструктуры

    Всё, что можно привинтить к уже установленному имплантату, называется супраструктурами (suprastructure, «надструктура»). Традиционно, их делят на хирургические и протетические, к первым относятся формирователи десны, ко вторым — всевозможные виды абатментов.

    В последнее время различия между ними сглаживаются — нередко мы используем временные абатменты сразу после установки имплантата, для немедленной нагрузки или более точного формирования десны:

    Но, в рамках изучения имплантационной системы, мы рассмотрим их по отдельности.

     1.4.1. Хирургические супраструктуры

    Долгое время я считал, что формирование десны — это самая проблемная часть имплантационной системы Xive. Причиной тому были как отзывы коллег, давно работающих с Xive и, почему-то, не разобравшихся в теме, так и собственные ошибки при подборе и использовании формирователей десны.

    На самом же деле, в очень немногих имплантационных системах этот вопрос продуман очень хорошо, и к счастью, одна из таких систем — Xive.

    Для начала, на каждый из имплантатов Xive есть свой формирователь десны — итого, пять стандартных формиков:

    Кроме того, на каждый из диаметров есть формирователи разной высоты, от 0 до 5 мм:

    Но и это еще не всё. На каждый имплантат существуют еще два малоизвестных типа формирователя. Самый востребованный — Slim:

    Разница со Standart в том, что он не имеет расширения от платформы и полностью соответствует размеру имплантата. То есть, если вы наплевали на рекомендации и поставили субгингивальный имплантат субкрестально, то для установки обычного формирователя Standart, необходимо выбрать часть костной ткани вокруг имплантата, либо… использовать формирователь Slim без дополнительных манипуляций.

    Еще один тип формирователя, заслуживающий внимания — это Loop. Само название говорит, что он как-то связан с петлями и нитками:

    И действительно, в нём есть отверстия для швов, что позволяет фиксировать перемещаемую слизистую оболочку прямо к нему:

    Это полезно при формировании десны методом коронарного или вестибулярного смещения лоскута.

    При этом, у формирователей Loop есть два недостатка.

    Первое — они стоят почти в два раза дороже стандартных, но при этом такие же одноразовые.

    Второе — гигиена с ними существенно затруднена, поэтому после того, как свою функцию они выполнили, лучше поменять их на стандартные.

    И, наконец, в особо сложных и эстетических случаях, для формирования десны можно использовать тефлоновые абатменты EstheticCap, которые можно индивидуализировать.

    Про EstheticCap нужно знать то, что они не симметричны. А это значит, что если вы планируете их использование, то имплантат нужно выставлять в правильную позицию по граням.

      

    C TempBase это сделать очень просто. А с имплантоводом, на котором есть разметка — еще проще.

    А еще — и это приятный бонус, на формирователях также можно применять переключение платформ. Например, если у вас не оказалось формика Slim для имплантата диаметром 4.5, вы вполне можете использовать формик 3.8, благо размеры платформы и шахты у них идентичные. И да, в CLINIC IN мы пользуемся переключением платформ гораздо чаще, чем можно подумать.

    В общем, дорогие друзья, имплантационная система XiVE имеет всё необходимое (и даже больше) для правильного формирования десны на любом из этапов имплантологического лечения. Как это делается, мы поговорим чуть позже.

     1.4.2. Протетические супраструктуры

    Разнообразие протетических супраструктур, используемых для протезирования на имплантах в различных клинических ситуациях, во многом определяет универсальность имплантационной системы. Фактически, мы можем составить формулу:

    Разумеется, формула не абсолютная, но она, хотя бы, даёт представление о том, чем различные имплантационные системы отличаются друг от друга.

    Для хирурга-имплантолога важно знать, какие компоненты существуют для того или иного имплантата. Так, на имплантат диаметром 3,0 мм в XiVE есть только 4 варианта абатментов, не считая индивидуальных Atlantis (в России пока не представлены).

    Это значит, что если вы захотите сделать пациенту съёмный протез с замочной фиксацией на имплантатах, то трёхмиллиметровые имплантаты использовать нельзя — на них нет необходимых для этого супраструктур. Поэтому логичнее использовать для подобного лечения имплантаты диаметром 3,4 мм, ибо всё необходимые замки, шаровидные и Locator для них есть. То есть, разница 0.4 мм, с точки зрения хирургии несущественная, определяет возможность реализации того или иного плана лечения.

    Наибольшее количество супраструктур выпускается на большую платформу 3.8-5.5. Вот, где раздолье для ортопеда:

    Всего, на платформу 3.8-4.5 мм существует 13 видов абатментов (!), не считая индивидуальных Atlantis, не учитывая возможность переключения платформ и использования абатментов на размер меньше, диаметром 3,8 мм. Согласитесь, с точки зрения ортопеда и вариантов протезирования, это очень даже неплохо.

    Разнообразие супраструктур позволяют нам использовать имплантационную систему Xive в любой клинической ситуации и в рамках стандартного рекомендованного алгоритма лечения (читай, без выебонов). Даже при объёмах имплантологического лечения, проходящего в CLINIC IN,  мы могли бы работать только этой имплантационной системой и не испытывать неудобств. Лично я знаю достаточное количество клиник, где работают только с Xive и ни в чём больше не нуждаются.

    Про протезирование на имплантатах Xive мы обязательно расскажем в одной из будущих статей, а сейчас переходим к самому интересному, хирургическому набору и хирургическому протоколу.

     2. Хирургический набор

    В одной из моих предыдущих статей про имплантацию мелькала табличка, поясняющая основные свойства имплантационной системы:

    Если универсальность и предсказуемость имплантационной системы, в большей степени, зависят от макродизайна имплантатов, то удобство её использования и эргономика почти полностью — хирургического протокола и хирургического набора.

    Имплантационная система Xive включает в себя очень простой и интуитивно понятный хирургический набор:

    Который, к тому же, можно комплектовать по собственному желанию, исходя из потребностей:

        

    Рассмотрим его отдельные части.

    2.1. Фрезы

    В стандартной комплектации, вы получите два размера основных фрез, длинные и короткие. Они выпускаются в тех же диаметрах, что и имплантаты, плюс две пилотные фрезы, длинная и короткая:

      

    Все фрезы имеют лазерную гравировку для определения глубины погружения

    и канал для внутреннего охлаждения (в новом поколении фрез отсутствует).

    Для работы с кортикальной костью используется развертка с маркировкой погружения и такой же цветовой кодировкой, как у основных фрез и имплантатов:

    Помимо стандартного набора, у вас есть возможность докомплектовать имплантационную систему Xive всем необходимым. Например, докупить одноразовые фрезы — иногда это имеет значение:

    или использовать фрезы, калиброванные под длине

    или под хирургические шаблоны Nobel Guide

     

    В общем, у вас есть выбор — и это прекрасно.

    Стоит лишь напомнить, что основные фрезы — это расходный материал, требующий регулярной замены. В нашей клинике мы меняем их каждые 50 рабочих циклов, чего и вам желаем. Почему надо это делать, написано здесь>>.

    2.2. Ключи и отвёртки.

    В стандартный хирургический набор Xive входят две гексагональные отвёртки размером 0,9 мм, короткая и длинная, держатель для отвёрток и ключ-трещотка:

    Каких-то ограничителей или индикаторов торка у них нет. Предполагается, что их использование будет в пределах усилия руки — около 14 Нсм. Этого более, чем достаточно, в том числе, для немедленной нагрузки и немедленного протезирования

    Кроме того, существуют шесть ключей непосредственно для имплантатов, по два (длинный и короткий) для каждой из платформ:

    Обратите внимание, что ключ 3,4/TB используется как для докручивания имплантатов диаметром 3,4 мм, так и для установки имплантов Xive любого размера через TempBase.

    В основном, мы используем именно его.

    Все гексагональные ключи имеют стандартный хвостовик, поэтому могут использоваться как с наконечником физиодиспенсера, так и с держателем отвёртки и ключом-трещоткой.

    Для имплантатов Xive TG есть свой ключ, он также входит в стандартный набор.

    2.3. Пины параллельности, аналоги имплантатов и абатментов

    Стандартный хирургический набор включает в себя три пина параллельности:

    По аналогии с Astra Tech, разные их части имеют разный диаметр. Так, тонкая его часть используется после пилотной фрезы и имеет диаметр 2 мм, толстая часть — после фрезы 3,4 мм.

    Но вот чего нет нигде, и что очень полезно, в первую очередь, начинающим имплантологам, так это аналоги имплантатов и абатментов.

      

    Я напомню, что имплантационная система Xive создавалась, главным образом, как максимально универсальная и удобная для немедленной имплантации и немедленного протезирования. То есть, в методиках, где первичная стабильность имплантата и качество подготовки лунки играют немаловажное значение.

    А как определить стабильность имплантата до того, как вы его установили? Для этого есть аналоги имплантатов, точно соответствующие их размерам. В любой клинической ситуации, на любом этапе подготовки лунки, вы можете использовать аналог имплантата для оценки его первичной стабильности.

    Конечно, это повышает интраоперационную предсказуемость имплантационной системы. Нет необходимости даже открывать имплантат, если в подготовленной вами лунке болтается аналог такого же диаметра.

    Кроме того, с помощью аналогов импланта очень удобно паковать графт там, где это необходимо:

    Еще одна полезная вещь — это аналоги абатментов. Вот такого точно нет ни в какой другой имплантационной системе.

    Они необходимы для подбора соразмерного дефекту имплантата и используются следующим образом: маркируется точка входа, лунка проходится на всю глубину пилотной фрезой. Теперь с помощью аналога абатмента можно выбрать имплантат нужного размера. Замечательно? Еще бы!

    2.4. Прочие компоненты, входящие в хирургический набор

    Совершенно обычными для хирургических имплантационных наборов является удлинитель фрез:

    Правда, в Xive он используется крайне редко, ибо существуют длинные основные фрезы.

    Для разметки точки входа используется шаровидный бор.

    Некоторые доктора заменяют его на фрезу Линдеманна или пику, но, на мой взгляд, шарик удобнее, ибо имеет режущие поверхности со всех сторон.

    Поэтому я рекомендую его оставить.

    Еще в наборе есть комплект метчиков, по одному на каждый диаметр имплантата. Их использование является обязательным при препарировании костной ткани I и II биотипа.

    В целом, хирургический набор Xive построен очень эргономично и в полной мере отражает хирургический протокол. Все его компоненты имеют цветовую кодировку, что существенно облегчает работу хирурга и делает последовательность использования интуитивно понятной. Вам даже не нужно запоминать маркировку фрез — на левой части коробки есть специальная линеечка, с помощью которой вы можете, к примеру, измерить зуб или определить, что и как размечено на инструментах.

    Также следует отметить, что кончики всех основных фрез имеют форму усечённого конуса, а значит не разбивают края лунки при переходах.

    Поэтому подготовка лунки даже большого диаметра получается точной и максимально аккуратной.

     3. Хирургический протокол

    В общих чертах, хирургический протокол преследует две противоположные цели. С одной стороны, он призван обеспечить достаточную стабильность имплантата, с другой — сделать это с минимальной травматичностью.

    Что такое хирургический протокол и насколько он важен, можно почитать здесь>>.

    В имплантационной системе Xive он выглядит следующим образом:

    Благодаря цветовой кодировке, совпадающей с таковой у имплантата (и всех остальных компонентов, вплоть до шаровидных абатментов), вам просто останавливаете подготовку лунки на фрезе нужного цвета.

    Рассмотрим эту последовательность поэтапно, на примере установки имплантата диаметром 3.8 мм.

    Для начала, выставляем обороты на физиодиспенсере. Мы работаем с понижающими наконечниками 20:1, поэтому выставляем частоту вращения 2000 об/мин с торком не более 20 Нсм:

    С помощью шарикового бора отмечаем точку входа. Не нужно пытаться пройти шариком лунку на всю глубину.

    Используем пилотную фрезу диаметром 2.0 мм (белые полоски), проходим лунку на всю глубину. Не прилагайте излишних усилий. Чем «плотнее и твёрже» костная ткань, тем дольше идёт подготовка лунки.

    На этом этапе мы можем произвести «примерку» с помощью аналога абатмента:

     

    Следующей используется фреза диаметром 3.0 мм. Если вы планируете установку имплантата диаметром 3.0-3.4 мм, имеет смысл снизить обороты до 1600-1400 об/мин. Если не планируете, то можно не менять режим работы физиодиспенсера:

    Мы можем еще раз проверить позиционирование с помощью аналога имплантата 3.0 мм (коричневый цвет). И перейти к следующему этапу, расширению лунки до диаметра 3.4 мм. И, если мы планируем установить имплантат диаметром 3.8 мм, то снижаем обороты до 1200 об/мин:

     

    Напомню, что на этом этапе тоже можно проверить направление оси лунки, как с помощью пина параллельности, так и «примерочного» имплантата диаметром 3.4 мм.

    И, если всё правильно, переходим к фрезе диаметром 3,8 мм, финишной для текущей клинической ситуации:

     

    Далее, используем кортикальную развёртку, чтобы обработать кортикальную костную ткань. Я уже говорил вам о том, что кортикальная развертка имеет лазерную гравировку, согласно глубине погружения. Верхняя риска обозначает глубину для I-II биотипа кости (с выраженной компактной пластинкой), нижняя — для III-IV биотипа (с выраженным объемом губчатой костной ткани

    Я же рекомендую вам всегда и во всех условиях погружать кортикальную развёртку полностью — таким образом, вы застрахуете себя и пациента от краевой резорбции и развития периимплантита. Почему важно использовать кортикальные развёртки, особенно в условиях дефицита костной ткани, я писал где-то здесь>>

    Если вы работаете с III-IV биотипом костной ткани, то на этом подготовка лунки для имплантата завершается.

    Для I-II биотипа я обязательно рекомендую использовать метчики. Ими проходим лунку, минимум, на 2/3 глубины, при 100 об/мин без охлаждения и торке в 30 Нсм:

    Задача метчика — равномерно распределить давление имплантата на костную ткань.

    Важный момент! Если вы сделали всё правильно, подготовленная лунка должна кровоточить, а имплантат без вращения должен проваливаться в неё,как минимум, наполовину вне зависимости от его длины:

    Поскольку на устанавливаемом нами имплантате  уже зафиксирован временный абатмент TempBase, мы используем соответствующий гексагональный ключ 3.4/TB.

    Устанавливаем имплантат с усилием не более 30 Нсм. График торка, записанный диспенсером, выглядит как-то так:

    Я не рекомендую закручивать имплантат вручную, с помощью ключа-трещотки или даже динамометрического ключа. Используйте только машинный привод и наконечник. Дело в том, что машина вас тормознёт, если вы превысили торк (а это очень опасно), в то время как ни ключом, ни динамометром вы его не прочувствуете. И, следовательно, не остановитесь. И накосячите.

    Всё. Имплантат установлен. Я хотел бы еще раз напомнить вам про оптимальный момент силы:

    Избегайте больших (свыше 30 Нсм) усилий. Поверьте, для немедленной нагрузки (немедленного протезирования) торка в 20 Нсм более, чем достаточно. При этом. низкий момент силы (до 10-15 Нсм) ничем не грозит. В то время, как излишнее давление имплантата на костную ткань — наиболее частая причина всех проблем. Подробнее об этом написано здесь>>

    Итого, мы получаем очень простой и интуитивно понятный хирургический протокол. Требующий, однако, большего количества инструментов:

    Удобно ли это? С одной стороны, чем больше фрез используется — тем меньше переходы между ними, тем плавнее и менее травматично идёт подготовка лунки, тем комфортнее ощущают её пациенты. С другой — выше износ инструментов, дольше идёт хирургическая операция. Однако, на мой взгляд, время и износ — это последнее, что должно нас волновать.

     

     

     4. Формирование десны

    Чуть выше я уже написал о том, что, вопреки всеобщему мнению, имплантационная система Xive предлагает достаточное количество решений для формирования десны. На выбор, у нас есть следующие варианты:

    и мы выбираем то, что нам необходимо в конкретной клинической ситуации. Например:

     — эстетически значимая зона и немедленная имплантация — при установке имплантата с торком выше 20 Нсм можно использовать временную коронку, изготовленную прямым методом на абатментах  TempBase или EstheticCap,

    при меньшей стабильности (5-15 Нсм) оптимально использовать EstheticCap, точнее — его трансгингивальную часть

    Это позволит свести к минимуму мягкотканную пластику или отказаться от неё, в принципе.

     — нормальная по глубине погружения (субгингивальная) установка имплантата — можно использовать формирователь Standart, подобрав его по высоте, либо сразу после операции, либо после остеоинтеграции, через несколько месяцев.

        

     — субкрестальная установка имплантата — это, в общем-то, неправильно, но если уж случилось, используйте формирователь Slim или Standart, но на размер меньше (переключение платформ).

          

     — установка имплантата TG — в формирователях десны не нуждаются, поскольку имеют трансгингивальную часть.

    Подробности формирования десны с использованием различных формирователей и различных имплантационных систем, мы рассмотрим в одной из будущих статей. Тема очень обширная и малопонятная, к сожалению, её невозможно описать в рамках одного-двух абзацев.

     5. Протезирование

    Сроки остеоинтеграции имплантатов Xive — 3-4 месяца. В этом плане, они абсолютно не отличаются от других имплантационных систем. После этого, в зависимости от того, вели вы имплантаты «в открытую» или «в закрытую», можно приступать либо к протезированию, либо к формированию десны.

    Сам процесс формирования десны и его реализация на плоской платформе Xive будет рассмотрена в одной из будущих статей.

     

    Периодически, я слышу возмущённые голоса ортопедов о том, что протезировать на имплантатах Xive достаточно сложно — то абатменты не садятся, то винты раскручиваются, то еще какой-нибудь геморрой… И да, действительно, всё это имеет место быть.

    Но при разборе полётов выясняется, что:

     — субгингивальный имплантат установили субкрестально, про трансферы Slim и переключение платформ не слышали.

     — каркасы протезов сделаны криво, методом литья в мартеновской печи и, конечно же, не учитывали термическую деформацию и усадку.

     — использовали какие-то левые компоненты для протезирования, изготовленные, предположительно, на фабрике дядюшки Ляо с помощью напильника и зубила где-то в Уйгурском районе Китая.

     —  в сотый раз использовали одноразовые компоненты, крутили их левой китайской отверткой с усилием в +100500 Нсм.

     — не делали обычные для нескольких установленных имплантатов трансфер-чеки, криво сняли слепки, после чего попытались «прибить» протез к имплантатам.

     — просто проигнорировали официальные «Рекомендации по протезированию», поскольку имели на этот момент 29-летний опыт работы с имплантатами Штрауманн.

     — в прошлой жизни был слесарем-столяром, и предполагал, что «чем сильнее привинтишь, тем лучше держится».

    Разговор о протезировании на имплантатах (и не только на имплантах Xive) у нас еще впереди.

     6. XiVEDAY

    Некоторое время назад, совместно с группой компаний «Симко» и Dentsply Sirona Implants, мы провели серию семинаров XiVEDAY, посвящённых клиническому использованию имплантационной системы Xive. И это было очень круто, поскольку акцент мероприятия делался не столько на рекламу Xive, сколько на имплантологию, в целом.

    Но затем у компании сменились приоритеты, а я был занят открытием CLINIC IN…

    Мы вернулись в XiVEDAY в феврале этого года, немного в другом составе — теперь ортопедическую часть семинара (про протезирование) прочитал Иван Алгазин, мой коллега и друг, один из самых компетентных и востребованных специалистов не только нашего стоматологического центра. Безусловно, это положительно сказалось на качестве и доступности излагаемого материала, поскольку мы рассматривали с разных сторон, хирургической и ортопедической, одни и те же клинические случаи, говорили о современных подходах и новых компонентах в имплантации и протезировании. Семинар в Нижнем Новгороде наглядно показал потребность вернуть XiVEDAY именно в таком обновлённом формате.

    И вот, после долгой и тщательной подготовки, мы придумали новое мероприятие:

    Xive: имплантация по-честному

     

    14 июля (в воскресенье) мы приглашаем всех интересующихся имплантацией и протезированием на имплантатов на наш обновлённый семинар XiVEDAY. Уверен, но будет полезным не только начинающим имплантологам и ортопедам, но и более опытным их коллегам, ибо продемонстрирует взаимодействие врачей и связанные протоколы в рамках одной клиники.

    Если уже работаете с имплантационной системой XiVE — мы поможем вам в ней разобраться, откроем новые возможности, что существенно увеличит ваши возможности. А, возможно, вы используете в практике иные имплантаты — тогда наш семинар будет полезен вдвойне, ведь то, что мы расскажем, во многом применимо к работе с другими имплантационными системами.

    К тому же, участие в семинаре бесплатное, а записываться можно через учебный центр «Симко». Приходите, будет интересно!

    7. Заключение.

    Уважаемые друзья, в предыдущей части я рассказал вам про имплантационную систему Astra Tech, которую мы также активно и успешно используем. И вы не можете не заметить, что про неё я написал гораздо меньше, чем про Xive.

    Причина тому — не моя любовь к этой имплантационной системе, не рефлексия, не моё участие в XiVEDAY (с тем же успехом я мог бы и Astra Tech Day провести) и даже взятку за эту статью мне никто не предлагал. К сожалению)))

    У Xive, как и у любой другой имплантационной системы, есть свои плюсы и минусы, и, если вы обратили внимание, о минусах я вам тоже рассказал.

    Другое дело, что разные имплантационные системы дают разные возможности для имплантолога и ортопеда, обладают разной степенью универсальности — и чем она выше, тем больше они заслуживают нашего внимания. Пожалуй, Xive —  это лидер по универсальности, и мне сложно представить иную имплантационную систему, сравнимую с ней по возможностям.

     

    Спасибо, что дочитали до конца!

    Да пребудет с вами Xive!

    С уважением, Станислав Васильев.

    Имплантация зубов с использованием Xive в CLINIC IN:
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Стоимость имплантологического лечения в CLINIC IN
    Стоимость хирургического лечения в CLINIC IN
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать еще до консультации ортопеда?
    Консультация имплантолога
    Разделы «Имплантация зубов» и «Хирургия полости рта» на сайте CLINIC IN.
  • 14 июля, воскресенье — XiveDAY возвращается!

    14 июля, воскресенье — XiveDAY возвращается!

    Процесс имплантологического лечения в чём-то напоминает строительство дома:


    Вот мы измеряем и изучаем участок, выделенный под застройку – проводим обследование пациента, делаем компьютерную томографию и т. д. Далее, архитектор (в нашем случае, врач-ортопед) проектирует дом (создаёт план протезирования), рассчитывает нагрузку несущих конструкций (количество и положение имплантатов), после чего отправляет проект и полученные данные инженеру (имплантологу). Задача последнего очень проста – он, ориентируясь на проект и сделанные архитектором расчёты, создаёт надёжный, прочный и долговечный фундамент (устанавливает имплантаты) для того, чтобы задуманный архитектором (ортопедом) и согласованный с заказчиком (пациентом) шедевр (имплантологического) зодчества можно было реализовать.

    Здесь, как нигде больше, важна командная работа, согласованный подход и полное взаимопонимание между всеми участниками строительства (комплексной стоматологической реабилитации с использованием имплантатов).

    Невозможно изучать имплантологию, оторвав её от протезирования. Невозможно изучать протезирование, оторвав его от имплантологии. Нельзя стать хорошим годным имплантологом без знаний об ортопедии. И добиться великолепных результатов в протезировании, не зная имплантологии, тоже вряд ли получится.
    Нас зовут Иван Алгазин и Станислав Васильев. Мы – часть большой и дружной команды CLINIC IN, ведущего экспертного центра по работе с имплантационной системой Xive Dentsply Implants. За нашими плечами — более, чем 10-летний опыт работы с Xive и огромное желание этим опытом поделиться.

    14 июля (воскресенье) в 10-00

    мы приглашаем всех желающих и интересующихся в арт-центр «Эфир» на наш семинар, посвящённый комплексной стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

    Если ты начинающий доктор, только планируешь заняться имплантологией или протезированием на имплантатах — приходи обязательно, мы покажем тебе, с чего начать и как не накосячить в первое время.

    Если ты успешно используешь имплантаты Xive в собственной практике – приходи обязательно, мы покажем такие возможности твоей имплантационной системы, о которых ты даже не догадывался.

    Если ты используешь в своей работе другую имплантационную систему – приходи обязательно, ведь то, чему мы тебя научим, работает и с твоими имплантами.

    Если ты ортопед – приходи изучать имплантологию. Если ты хирург – приходи изучать ортопедию.

    В общем, приходи обязательно!

    Семинар бесплатный. Необходима предварительная запись через учебный центр СИМКО.

    + 7 800 250 84 03
    +7 495 737 80 03
    edication@simkodent.ru
    Что еще почитать про имплантацию на этом сайте?
    Рекомендации по установке имплантов. Для всех — обширная и, к сожалению, еще не законченная работа, — Часть I, Часть II, Часть III, Часть IV, Часть V, Часть VI.
    Установка имплантата XiVE — как это делается?
    Xive Dentsply Implants и немедленная имплантация — созданы друг для друга
    От зуба до импланта и от импланта до импланта — о расстояниях.
    Имплантология. Черты будущего — стоматологическая интерпретация известной книги Артура Кларка.
    Про торк, крутящий момент и Нсм — об усилиях при установке имплантов.
  • Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

    Целью протезирования в CLINIC IN является эстетическое и функциональное восстановление зубов с высокой степенью надежности и комфорта. Фактически, протезирование является финальной точкой комплексной стоматологической реабилитации, под которой можно подразумевать завершение санации и окончательное оздоровление полости рта. В данной статье мы расскажем о том, что нужно знать о подготовке к протезированию зубов: каким оно бывает, как различаются материалы и методы современного восстановления зубов, какие принципы и правила при этом соблюдаются, как принимаются решения о выборе вида зубного протеза и т. д. Надеемся, что она поможет вам сделать предстоящую консультацию врача-стоматолога-ортопеда более продуктивной и вдумчивой.

    Комментарий шефа: Прежде, чем мы приступим, я хотел бы добавить маленький комментарий к этой статье. 
Для меня и наших сотрудников принципиально важно, чтобы у вас сложилось максимально реалистичное представление о нашей работе.
 Интернет и телевидение полны рекламы про "зубы-за-один-день" или "керамическая коронка за 3000 рублей", 
но никто из вас не видел подобное лечение вживую. Никто не видел отдалённых результатов такого лечения.
 Никто не знает, возможно ли реализовать предложенное рекламой в вашем случае, и заплатите ли вы столько, сколько указано в объявлении.
Данная статья - актуальное отражение реального практического опыта. Да, именно так работают все хорошие стоматологи, в том числе и наши.
Неважно, на каком этапе вы сейчас находитесь или, возможно, только собираетесь приступить к протезированию - у вас должна быть
честная, правдивая и подтвержденная информация по всем его аспектам.
И мы будем рады вам её предоставить, понимая всю полноту ответственности за написанное и взятые на себя обязательства.
Ну а, задать свои вопросы и получить честные и подробные ответы вы можете в комментариях к этой статье.

     1. Настройтесь на то, что качественное, долговечное, эстетичное и функциональное протезирование — это долгий и весьма не дешевый процесс.

    На то есть несколько причин.

    Причина #1 состоит в том, что за время отсутствия и/или разрушения зубов меняется (точнее, деформируется) прикус, нарушаются соотношение челюстей, работа мышц и суставов.  Вот пример такой деформации:

    Поэтому, за редким исключением, восстановление зубов связано с «перенастройкой» работы всей зубочелюстной системы, а для этого требуется не только заменить отсутствующие зубы на искусственные (например, с опорой на имплантаты), но и с помощью временных коронок или специальных ортодонтических конструкций разгрузить мышцы, поставить в правильное соотношение суставы и т. д. С учётом адаптации организма, этот процесс может занимать весьма длительное время.

    Если функциональную работу сделать не так уж и сложно — в конце концов, нам достаточно просто воссоздать жевательную поверхность по определенным параметрам, — то сделать искусственные зубки неотличимыми от настоящих, то есть добиться эстетики высокого уровня, не так уж и просто. Хотя бы потому, что эстетическое восприятие — штука субъективная, оно учитывает огромное количество параметров, вплоть до настроения и психического состояния.

    Сделать зубные протезы не только функциональными и эстетичными, но еще и долговечными (так, чтобы они не потеряли вид и форму за 30-40 лет) — весьма сложная задача, требующая предельно острой интуиции, гигантского опыта и соответствующих навыков. Увы, но таких специалистов немного, и их услуги стоят немаленьких денег. К счастью, у нас есть такие специалисты — причина #2.

    Кстати, о людях, которые работают с вами на этапах протезирования. Если мы говорим о хирургии полости рта, лечении кариеса или периодонтита, той же имплантации, то с вами работает, как правило, два человека: доктор и его ассистент. При изготовлении зубных протезов или реставраций, мы пользуемся услугами зуботехнических лабораторий — так, к работе с вами подключается еще один специалист, зубной техник. Его профессия, по сути, сложная смесь инженерии и искусства — ведь все коронки, виниры и зубные протезы создаются вручную, с учётом массы технических параметров и нюансов.

    Можно сделать красивую работу и забыть про биомеханику — и она не прослужит и нескольких дней. Можно думать только о биомеханике, но забыть о красоте — и тогда вы будете стесняться своей улыбки. Так вот, специалистов, умело сочетающих продуманную биомеханику, биофизику с настоящим искусством крайне мало. Обладающих хорошим эстетическим вкусом — еще меньше. Кроме того, у каждого их суперспециалистов по созданию зубов есть свой характерный почерк и свой взгляд на эстетику. Именно поэтому наш стоматологический центр работает не с одной, а с несколькими зуботехническими лабораториями, и это не таджики в подвале, а значит их работа стоит хороших денег. Зато у каждого из наших партнёров — свой взгляд на эстетику, а это даёт нам и нашим пациентам выбирать то, что мы хотим, а не то, что можем сделать. Это причина #3.

    Чтобы правильно восстановить утраченную было улыбку, требуется участие не только стоматолога-протезиста и зубного техника. Для фиксации будущих реставраций (коронок или виниров) и зубных протезов нам нужна надежная опора. В этом качестве могут выступать как естественные зубы, так и их искусственные заменители, дентальные имплантаты. По первым должны быть выполнены два условия — зуб должен быть качественно пролечен (если это необходимо), а его коронковая часть сохранена в достаточной степени.

    По имплантатам условия несколько другие — для окончательного и надежного протезирования он должен быть интегрирован (прирощен к костной ткани) и при этом быть нужного размера и в нужном положении (то самое имплантологическое правило #2).

    Учитывая высокий уровень нашей терапии и имплантологии, проблем с реализацией этих условий в нашей клинике нет. Однако, как лечение/перелечивание зубов, так и имплантация со всеми сопровождающими её манипуляциями занимают весьма длительное время. Это, собственно, причина #4, почему с правильным протезированием никогда не получается по принципу «быстро-качественно-недорого».

    2. Что можно сделать с отсутствующими зубами или зубами, подлежащими удалению?

    Традиционно, все существующие варианты восстановления отсутствующих зубов можно свести к двум группам: это съёмное и несъёмное протезирование.

    Отличия просты: любой съёмный протез вы можете снять самостоятельно без помощи врача, в то время как несъемные протетические конструкции либо не снимаются вообще, либо сделать это можно только с помощью доктора.

    Например, пластиночный съемный протез вы можете снять без участия доктора. И надеть совершенно также, без помощников:

    Более продвинутые версии съемных протезов стараются делать более компактными, и для этого почти весь пластик заменяют на металл — так получается более компактный (следовательно, более комфортный) съемный зубной протез, называемый бюгельным.

    Нередко бюгельный протез делают со специальными замками (аттачментами) и кламмерами (лапками), чтобы он точнее и надёжнее фиксировался к оставшимся зубам. Да, такой протез намного удобнее пластинчатого съёмного, он не опирается на десну, но, при этом, существенно нагружает зубы (поэтому их нередко приходится брать под коронки и объединять в мостовидные конструкции).

    Съемное протезирование также может быть реализовано с использованием дентальных имплантатов.

    Так, для фиксации съемного протеза (если, к примеру, он болтается и никак не держится на челюсти), можно использовать пару имплантатов со специальными замками.

    При этом, протез не болтается и не натирает десну. В случае повышенного рвотного рефлекса, его даже можно чуть-чуть уменьшить без потери устойчивости. Однако, срок службы такого протеза, всё же, ограничен износом, его необходимо периодически перебазировать.

    Поэтому с большим количеством имплантатов (минимально — 4 единицы) можно создать съёмный протез с фиксацией на балке.

    Прочно зафиксированная на имплантах балка  (или две балки) с замками равномерно распределяет нагрузку на имплантаты, при этом сам протез можно существенно уменьшить в размерах — фактически, он почти не отличается от несъемного. Следовательно, к нему легче привыкнуть, да и служит он намного дольше, чем любая другая съемная конструкция.

    Для несъемного протезирования необходима надёжная опора, в качестве неё могут выступать как естественные зубы, так и имплантаты.

    В случае изготовление мостовидного протеза с опорой на естественные зубы, последние очень аккуратно и обтачиваются. Для этого используют специальные инструменты с с относительно невысокими оборотами и очень хорошим охлаждением — это позволяет избежать термической травмы пульпы зуба, следовательно, депульпировать опорные зубы (как это делали раньше) совсем не обязательно. Чаще всего вообще удаётся избежать удаления нерва, а живой зуб лучше воспринимает нагрузку и дольше служит.

    Однако, даже идеально подготовленные зубы, на который зафиксирован идеально изготовленный мостовидный протез, оказываются перегруженными — если раньше они получали жевательную нагрузку только с собственной поверхности, то сейчас несут её и за отсутствующие зубы.

    Выше нагрузка на зуб — выше его износ. Особенно. если зуб депульпирован (из него удалён нерв). Поэтому некоторые доктора стараются максимально распределить нагрузку с отсутствующих на как можно большее количество оставшихся зубов.

    С точки зрения нашей клиники и наших ортопедов такой подход выглядит не совсем рациональным с медицинской и экономической точек зрения. И действительно, стоит ли вмешиваться, обтачивать, а иногда и депульпировать несколько зубов для восстановления одного отсутствующего?

    И вот тут нам на помощь приходят дентальные имплантаты. А имплантация зубов — одно из основных направлений нашей деятельности.

    Суть использования имплантатов для несъемного протезирования предельно проста — также, как и зубы, они создают неподвижную, надёжную и, самое главное, универсальную опору для зубного протеза. Таким образом, использование имплантатов позволяет реализовывать самый широкий диапазон вариантов стоматологического протезирования:

    У имплантата нет соединительнотканной связки, окружающей естественный зуб. С точки зрения биофизики, дентальный имплантат — это продолжение костной ткани. Жевательная нагрузка, иногда весьма значительная, передаётся и распределяется в челюстной кости, минуя периодонтальную связку и слизистую оболочку — этим как раз объясняется длительный срок службы имплантата, намного больший, чем у естественных зубов под коронками. И это даёт нам возможность давать соответствующие гарантии на проделанную нами работу. Конечно, при условии соблюдения определённых рекомендаций.

    3. Какие материалы используются при протезировании зубов?

    В этом разделе мы поговорим именно о материалах для зубных протезов, ибо с имплантатами всё проще и описано вот здесь>>. Вкратце, почти все существующие дентальные имплантаты изготавливаются из биоинертных титановых сплавов, вопреки распространенному мнению, «чистый титан» для производства имплантов в настоящее время не используется.

    Сам искусственный зуб, либо зубной протез, может быть изготовлен из разных материалов или их комбинаций.

    Так, для съемных протезов традиционно используют акрил и, в некоторых случаях, более комфортный в работе нейлон. В него добавляют специальные красители и, в некоторых случаях, искусственные волокна, чтобы как можно лучше имитировать слизистую оболочку десны. Цвет протеза — это вопрос пожеланий пациента. Иногда, при аллергическом статусе, из делают прозрачными, вообще без красителей. При этом, сами зубы обычно изготавливаются на заводе и попадают в зуботехническую лабораторию в виде готовых гарнитур. Они могут быть пластмассовыми, композитными, фарфоровыми, с разной степенью детализации и натуральности. Чем прочнее и натуральнее выглядят искусственные зубы — тем, разумеется, дороже они стоят.

    Соответственно, зубной техник выбирает подходящую по цвету и форме гарнитуру (и это тоже вопрос пожеланий пациента). Сначала их примеряют на восковой модели, а затем — вклеивают в почти готовый базис протеза — и получается красота!

    Для изготовления временных протетических конструкций используются композитные материалы. Их иногда путают с пластмассой, но композит — это, всё же, не пластмасса. В отличие от неё, он содержит в себе частицы твердого неорганического наполнителя, обычно кварца или оксида алюминия, что придаёт ему механическую прочность. Поэтому композитные коронки дольше служат и меньше стираются, в отличие от пластиковых зубов.

    Раньше, еще несколько лет назад, временные композитные коронки делали методом полимеризации — примерно так, как стоматологи делают пломбы. Сейчас, с развитием цифровых технологий, ситуация изменилась — и процесс изготовления временных коронок на естественные зубы и имплантаты практически не отличается от изготовления керамических или оксид-циркониевых зубных протезов — используется сканер, компьютерное моделирование, специальный фрезерный станок и окончательная доводка высококвалифицированным зубным техником.

    Да, это несколько сложнее и дороже, чем просто налепить пломбировочный материал на модель, однако такие коронки получаются намного более плотными, долговечными и эстетичными. А временные коронки на имплантатах вообще могут прослужить несколько лет, если на то будет необходимость.

    Постоянные коронки с опорой на естественные зубы можно разделить на две группы: каркасные и бескаркасные.

    Каркасные коронки содержат в себе литой (по старинке) или фрезерованный (современная технология) каркас, на который последовательно, слоями, наносится керамическая масса.

    Сам каркас может быть изготовлен из разных материалов, в зависимости от поставленной задачи и предпочтений пациента:

    — из металла (хромкобальтовый сплав, титан, цирконий, драгоценные металлы и т. д.), таким образом мы получаем всем известную металлокерамику.

    — из оксидов (оксид циркония. оксид алюминия и т. д.), так получаются безметалловые коронки, ошибочно называемые в народе «оксид-циркониевыми», «циркониевыми» и т. д.

    — из керамики (той же прессованной керамики E-max). Следует отметить, что из неё можно изготовить как каркас коронки, так и целиком коронку, последнее используется, в случаях, когда надо сделать красиво, но суперпупермегаэстетика не требуется. Например, при изготовлении коронок в боковой участок челюсти.

    Бескаркасные коронки изготавливаются, в основном, из готовых керамических блоков путём фрезерования, технику остаётся лишь провести небольшую коррекцию цвета и формы.

      

    Это самая продвинутая, наиболее сложная и дорогая технология позволяет изготавливать очень тонкие (с толщиной стенки от 0.2 мм) реставрационные коронки и, следовательно, по максимуму сберечь ткани зуба. Для качественного и эстетичного изготовления подобных протезов необходимо очень дорогое оборудование и высокая квалификация специалистов на всех этапах — к счастью, в нашем стоматологическом центре всё это есть.

    Поиск оптимальных материалов для зубных протезов не останавливается и по сей день — появляются новые сплавы (например, тантал), новые высокопрочные материалы для эстетического протезирования (различные силикаты и керамические массы), что с одной стороны, удовлетворяет самые высокие эстетические потребности наших пациентов, с другой стороны, делает нашу работу с каждым днем всё более сложной. Но оно того стоит, не правда ли?

    Использование имплантатов в качестве опоры для искусственных зубов вносит некоторые коррективы в технологию протезирования.

    Технически, мы можем изготовить для импланта все те же самые коронки, что и для естественных зубов, но для этого нам понадобятся дополнительные компоненты. И вот, почему.

    Имплантат, с технической точки зрения, — это всего лишь искусственный корень. Как мы писали выше — это всего-лишь универсальная опора, к которой можно прикрутить всё, что пожелаешь.

    Концептуально существуют два варианта фиксации несъемных протетических конструкций на имплантаты:

    — при винтовой фиксации, отдельная коронка или зубной протез фиксируются к имплантатам или абатментам посредством винтов. Это наиболее безопасный вариант, требующий, однако, очень точной постановки и подбора имплантатов по осям и размерам.

    В настоящий момент винтовая фиксация является приоритетной для большинства клинических случаев.

    — цементная фиксация используется в ситуациях, когда по каким-то причинам невозможно использовать винтовую — например, при фиксации коронок на имплантаты в эстетически значимой зоне

    Для неё используется специальный абатмент, который позволяет компенсировать угол наклона импланта. Как и коронка, его изготавливают отдельно и индивидуально из различных материалов: хромкобальтовых, титановых или драгоценных сплавов, оксида циркония, оксида алюминия и т. д.

    Скоро на нашем сайте выйдет отдельная статья про протезирование на имплантатах, в которой мы расскажем подробности этой методики. В целом, этой темы хватило бы на целый сайт или отдельную книгу, поэтому уложить её в рамки небольшой вводной статьи не представляется возможным.

    4. От чего зависит качество протезирования?

    Рекламные объявления, которыми пестрит интернет, как правило акцентируют внимание на материалах. Например:

    — «Металлокерамика за 3 900 рублей!»

    — «Циркониевые коронки за 5 000 рублей, последующее удаление зуба бесплатно!»

    — «Съемный протез за 10 тыщ»,

    ну и, так далее.

    Между тем, роль материалов в качестве изготовленных протезов сильно преувеличена. Обычные металлокерамические коронки можно сделать более эстетичными, чем керамические, да и между собой они будут очень сильно отличаться, ибо это зависит от того, кто и как их делал.

    Покажем простой пример:

    Поэтому мы бы выделили «триаду качества» — три компонента, от которых зависит, насколько ваши новые зубы будут функциональными, эстетичными и долговечными:

    Итого, по пунктам:

    — оригинальные компоненты необходимы, прежде всего, для протезирования на имплантатах. Сейчас же, практически для каждой имплантационной системы выпускается китайский контрафакт, а с повышением точности цифровых фрезеров, у докторов и лабораторий появилась возможность изготавливать те же абатменты чуть ли не на коленке. Однако, повторить оригинальные размеры и сплавы (последнее важно для того, чтобы не было гальванизма и коррозии), никто пока не в состоянии. Поэтому все производители имплантационных систем аннулируют гарантию, если в ходе экспертизы врачебного косяка находят какой-нибудь левый винт или абатмент.

    Наш стоматологический центр CLINIC IN работает напрямую с крупнейшим мировым производителем имплантационных систем Dentsply Sirona Implants, у нас нет необходимости использовать контрафактную продукцию, чтобы сэкономить. Поэтому на всю нашу работу, на все используемые нами оригинальные компоненты распространяются гарантийные обязательства производителя. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.

    — высококвалифицированный зубной техник и хорошо оснащённая зуботехническая лаборатория. И действительно, вряд ли мы можем предложить вам цифровые технологии, если наша лаборатория не имеет ни специально оборудования и подготовленных кадров. Кроме того, каждая зубная коронка, каждый протез — это, по сути, штучное произведение искусства — и то, насколько зубной техник владеет этим искусством, будет зависеть эстетика конечного продукта. Изготовление высокоэстетичных зубных протезов — это уникальный сплав искусства, хорошего вкуса и инженерного дела. И, к сожалению, мало, кто из зубных техников сможет предложить работу, достойную вас. А те, кто есть  — как правило, очень востребованы, поэтому просят за свои услуги немаленькие такие деньги.

    Путём длительного поиска и весьма жёсткого отбора, наши врачи-ортопеды, Давид, Кирилл и Иван, из тридцати кандидатов выбрали четыре зуботехнические лаборатории, качество которых устраивало бы нас и наших пациентов. Да, такая работа обходится недёшево, но зато вы никогда не угадаете искусственные зубы в улыбках наших друзей. О наших лабораториях-партнёрах мы обязательно расскажем вам в одной из будущих статей, поскольку изготовление зубных протезов — очень интересная и обширная тема.

    — врач-специалист, своего рода, главный архитектор любого стоматологической реабилитации. В его задачу входит не только подготовка зубов и имплантов для фиксации реставраций и протезов, но и управление всем процессом лечения пациента — именно стоматолог-ортопед определяет схему расстановки имплантатов, совместно со стоматологом-терапевтом принимает решение о сохранении/удалении зубов, даёт рекомендации по форме и цвету будущих коронок, а в некоторых случаях — самостоятельно их моделирует. От понимания стоматологом-ортопедом правил протезирования на имплантатах, во многом зависит их срок службы, поэтому во время планирования имплантации он всегда находится где-то рядом.

    В нашем стоматологическом центре работают стоматологи-специалисты наивысшей квалификации, прошедшие жесткий отбор, проверку огнём, водой и медными трубами. Им по плечу протезирование любой сложности и любого варианта, какой бы вы ни выбрали. Но, самое главное — они понимают и принимают ваши пожелания, учитывают ваши особенности и потребности, они реставрируют ВАШИ, а не свои зубы, поэтому весь их опыт, вся компетенция и весь арсенал средств направлены для достижения лишь одной цели — результат должен нравиться, прежде всего, вам.

    Комментарий шефа: Умение услышать и понять своего пациента - пожалуй, главное качество для стоматолога, 
занимающихся эстетической и функциональной реабилитацией улыбки. 
В конце концов, если функцию можно рассчитать и отрегулировать, то эстетика - понятие субъективное и индивидуальное для каждого из нас. 
Как нет определённых стандартов красоты, так и нет одного общепринятого представления об эстетике улыбки. 
Разобраться в этом, учесть то, что нужно именно вам - задача наших докторов. 
Реализовать желаемое вами без потери функциональности, долговечности, надёжности и комфорта - их прямая обязанность. 
Именно поэтому у нас работают такие доктора.

    5. Как записаться на приём?

    Наверное, вам будет интересно узнать, что 90% времени работы стоматолога-ортопеда занимают разговоры, обследование, фотографирование, обсуждение, всевозможные коррекции, составление планов лечения и только десять процентов — непосредственно манипуляции, относящиеся к протезированию.

    Поэтому к первой встрече с ортопедом постарайтесь максимально конкретизировать свои пожелания, относительно будущей реставрации зубов. Чем лучше вы будете представлять её хотя бы для себя, тем проще, быстрее и, самое главное, дешевле будет ваше лечение.

    Также не стоит ждать, пока ваши старые протезы придут в негодность и отвалятся самостоятельно. Появление подвижности коронок как на естественных зубах, так и на имплантах — всегда плохой признак, сама по себе эта подвижность не пройдёт, а её нарастание может привести последующей утрате и зубов, и имплантатов.

    Обычно на первой встрече по протезированию проводят только диагностику — в большей степени, это беседа и обсуждение. Также во время консультации делают снимки и фотографии зубов, чтобы было, о чём предметно говорить. И составить план лечения, так называемую «дорожную карту», в которую будут заложены все необходимые процедуры, начиная от лечения кариеса и, заканчивая исправлением прикуса и имплантацией. А иногда для этого и одной встречи недостаточно — так, перед началом большой и сложной работы, проводят одну, две или три консультации, включая консилиумы с другими специалистами-стоматологами.

    Всё это время врач-ортопед пытается ответить на вопрос:

    «Как выполнить все ваши пожелания по красоте и функциональности зубов максимально рационально, надёжно и долговечно?»

    Действительно, сделать зубы «просто красивыми» очень легко — удаляем всё нафиг, делаем два съемных протеза — и будет вам «красота»! Как с этой красотой жить дальше, как жевать, улыбаться, разговаривать, целоваться — другой, более сложный и деликатный вопрос. Вот почему качественное и надёжное протезирование зубов — это несколько больше, чем «металлокерамика за три тыщи рублей», а стоматолог-ортопед — это не просто «точилка для зубов» и «слепочная машина».

    Приготовьтесь к тому, что консультации по протезированию, обычно, долгие. Они занимают, минимум 45 минут. Как мы написали выше, может потребоваться консилиум с привлечением других специалистов, поэтому имейте в запасе резерв времени.

    Вряд ли на первой же консультации врач будет снимать ваши старые протезы (если они совсем не развалились) или обтачивать зубы. Но, для полной оценки клинической ситуации может потребоваться кое-какое обследование, а именно:

    — фотографирование и составление фотокарты (в CLINIC IN — бесплатно)

    — снятие оттисков и изготовление диагностических моделей зубных рядов (в CLINIC IN — от 3500 до 5000 рублей)

    — проведение рентгенологического обследования — компьютерной томографии (4 200-2 100 руб), ортопантомографии (2 200-1 100 руб), прицельных снимков зубов (550-240 руб)

    Сама же консультация в нашей клинике стоит от 0 до 2 000 рублей. Но для хороших людей она всегда бесплатная.

    Итого:

    И всё же прежде, чем вы перейдёте по этой ссылке, чтобы спланировать встречу с кем-либо из наших ортопедов, подведём некоторый итог:

    — не стоит верить рекламе, обещающей голливудскую улыбку за один день. Функциональная и эстетическая реабилитация — это всегда сложный, дорогой и долгий процесс, иногда занимающий несколько лет и требующий участия целого ряда специалистов-стоматологов.

    — ключевым моментом, определяющим сроки лечения, являются адаптационные возможности нашего организма. Пройдёт какое-то время прежде, чем он будет воспринимать зубной протез также, как свои собственные зубы. Иначе говоря, зубочелюстная система должна быть перепрограммирована и настроена. На это уходит основная часть времени и усилий докторов.

    — основным фактором, влияющим на стоимость искусственной коронки, вкладки или винира является его эстетичность. То, насколько он красиво выглядит и можно ли его отличить от других зубов. Специалистов, способных создать красивые зубы так, чтобы никто и никогда не догадался — единицы, и их работа очень дорого стоит.

    — чем больше лабораторий и зубных техников в арсенале у врача-ортопеда — тем лучше. У каждого зубного техника, у каждой зуботехнической лаборатории есть свой почерк, свои традиции, чувство вкуса и эстетики. И мы, к примеру, зная пожелания пациента, подбираем для работы того зубного техника, который в полной мере мог бы их удовлетворить.

    — при протезировании с опорой на имплантаты очень важно использовать оригинальные компоненты имплантационных систем. И дело тут не только в гарантии. Контрафактные детали не имеют необходимой точности, нередко изготавливаются из дешёвых сплавов, а это чревато как бесконечными поломками, так и появлением гальванизма и коррозии.

    — именно ортопед, исходя из выбранной вместе с пациентом протетической конструкции, определяет какие зубы сохранить/перелечить/удалить, сколько имплантатов и в какие места их нужно поставить и т. д. Для этого используются данные обследования и специальные компьютерные программы.

    — популярность имплантатов во многом объясняется их надёжностью и универсальностью. Фактически, с использованием имплантатов можно воссоздать как единичный зуб, так и целый зубной ряд. Но это не значит, что свои зубы не надо беречь и лечить.

    — стоматологи CLINIC IN могут провести реабилитацию любой сложности. Но для того, чтобы выполнить ваши пожелания, нам необходимо, как минимум, их знать. Поэтому приготовьтесь к большому количеству вопросов, на которые нужно будет дать конкретные и внятные ответы.

    — «нравится» и «не нравится» — по сути, два критерия оценки проведённого стоматологического лечения. Мы стараемся делать так, чтобы результат вам понравился. И для того, чтобы этого добиться, не стесняйтесь говорить о том, что вам «не нравится» или «не удобно» или «не комфортно». Это можно исправить. Ну и, если кто-то из наших сотрудников этого не слышит — вы всегда можете обратиться напрямую к шефу. И он добьётся справедливости.

    И вот теперь можно звонить и записываться на консультацию о по протезированию!

    Добро пожаловать в CLINIC IN!

    Что еще почитать о протезировании зубов в CLINIC IN?
    Вы планируете лечение в CLINIC IN….
    Стоимость протезирования зубов в CLINIC IN
    Что нужно знать еще до консультации имплантолога
    Импланты, с которыми мы работаем
    Консультация имплантолога
    Виниры, люминиры, ультраниры — ху из ху?
    Гарантии и обязательства

     

  • RegenerationDay — всегда бесплатный семинар. В т ч. в Самаре, 20 апреля.

    RegenerationDay — всегда бесплатный семинар. В т ч. в Самаре, 20 апреля.

    Лучшие вещи и моменты в жизни нам достаются бесплатно. Никто не просит у вас деньги за любовь родителей. Первая любовь, первое свидание, первый поцелуй — разве можно это оценить в деньгах? Школа, настоящие друзья, первая вечеринка с алкоголем и первое попадание в отделение полиции — разве нужно за это платить? Солнечный день, приятный ветерок в лицо, отличная погода, парки, пение птиц, море положительных эмоций — все эти радости достаются нам совершенно бесплатно.

    В моём образовании принимало участие много хороших докторов. Пешков Николай, Нартайлаков Нажип, Муслимов Шамиль, Туктаров Ильдар, Уразбахтин Ильгам, Павлов Валентин, Сулейманов Азат, Чуйкин Сергей, Сысолятин Павел, Панин Олег, Герасимова Лариса и многие-многие другие, выдающиеся и известные хирурги, учили, тратили время, ругались и даже били по рукам — но никто из них ни разу не попросил у меня денег. Да, и не было у меня их тогда…. Но именно благодаря этим людям, я стал, как мне кажется, неплохим врачом.

    Пришло время отдавать долги. Вернуть то, что когда-то вложили в тебя, добавив к этому небольшую долю собственного опыта и знаний. Так, каким-то неведомым мне образом, я стал лектором и ментором компаний Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials.

    Мне регулярно приходят предложения, типа:

    — Станислав, здравствуйте. Это учебный центр «Хренодент». Мы знаем, что у вас есть интересная лекция по немедленной имплантации, удалению зубов, остеопластике (нужное подчеркнуть). Мы хотели бы вас пригласить в наш учебный центр прочитать эту лекцию…

    — Хорошо, я приеду и прочитаю. Но с одним условием — она должна быть бесплатной для участников.

    — Эээээ…. а Вам-то какой от этого интерес?

    — Ну, точно не финансовый. Ну так, готовы работать на таких условиях?

    — Эээээ…. мы Вам перезвоним.

    Разумеется, никто не перезванивает. Ибо со мной — одни расходы, никакой прибыли.

    Собственно, к чему я это рассказываю.

    Давеча, я всем обещал бесплатный семинар по остеопластике RegenerationDay в Самаре. И тут мне приходит анонс:

    Сказать, что я о@ел — это ничего не сказать:

    Где это видано, что «ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ» был платным? Я буду честен — RegenerationDay, каким бы полезным он ни был — это промосеминар, на котором мне почти безнаказанно удаётся похвалить Geistlich и обосрать всех остальных. Собственно, чем мне он и нравится. И, блин, я ни разу не видел, чтобы за просмотр рекламы просили деньги. А вы видели?

    Насколько я понял, возникло некоторое недопонимание между мной, Geistlich Biomaterials, региональным представителем «Симко», с одной стороны и Дентал Депо «Диалог», с другой. Надеюсь, что никто из вас не потратил 8000 рублей.

    И сейчас, уважаемые друзья и коллеги, я вам ответственно заявляю:

    Regeneration Day — это бесплатный семинар.

    Не обязывающий вас, ровным счётом, ни к чему. Для того, чтобы на него попасть — не нужно тратить деньги, не нужно покупать пять пачек Bio-Oss (хоть и желательно), выкладывать в Инстаграм фото с флажком в жопе и хэштегом #GeistlichForever. Просто найдите время, запишитесь на у регионального дилера — и приходите в означенное время в назначенное место. Ну, или не записывайтесь — просто приходите. Я лично всегда и всем рад.

    То, что семинар Regeneration Day бесплатный — вовсе не значит, что он бесполезный, это подтвердит любой ваш знакомый, кто на нём побывал. В конце концов, самые лучшие вещи в жизни — они бесплатные. Например, обнимашки.

    Итак, Самара и окрестности. 20 апреля, в 10-00, я жду всех желающих и интересующихся темой остеопластики на БЕСПЛАТНОМ семинаре RegenerationDay.

    До встречи!

    Что еще почитать про остеопластику, пока ждёте?
    Сколько нужно ждать после остеопластики? И когда можно делать имплантацию? — о сроках, необходимых для «созревания» кости перед имплантацией.
    О выборе метода метода остеопластики и неудачных результатах — парадоксально, но даже точно повторённая методика остеопластики не гарантирует результат. Почему?
    Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня — об одной из самых известных методик наращивания костной ткани. Подробно.
    Куда уходит костный блок? — почему происходит дальнейшая резорбция регенерата?
    Простой синуслифтинг — цикл статей о самой распространённой методике остеопластики, Часть I, Часть II, Часть III
    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез — базовая статья, с которой стоит начать изучение темы.

    И много-много-много полезных статей по хэштегу «остеопластика» на сайте http://2026.implant-in.com

    Спасибо!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?

    Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?

    Наращивание костной ткани перед имплантацией или, по-другому, остеопластика — одна из основных хирургических специализаций нашего стоматологического центра. Мы написали про ней много статей и, для начала, очень рекомендуем ознакомиться с базовыми:

    — Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

    — — часть I разъясняет, что такое остеопластика, когда она нужна и в каких случаях является лишней, что является противопоказанием к данной операции и как она планируется.

    — — часть II рассказывает о методах остеопластических операций, выделяя три основные: направленную костную регенерацию, аутотрансплантацию и остеотомию, приводит их сходства, различия и результативность.

    — — часть III объясняет, что такое биоматериалы, барьерные мембраны и искусственная костная ткань, откуда они берутся, из чего состоят, для чего предназначены и как используются.

    Если вы негативно относитесь к кровавым картинкам и прочей расчленёнке — смотрите статьи по хэштегу «остеопластика» на сайте нашей клиники.

    Если же вы обожаете фильмы Квентина Тарантино, а вид крови вас не пугает — добро пожаловать на сайт IMPLANT-IN.COM, хештег тот же, «остеопластика», но статьи, более подробные, содержат информацию, в основном, для врачей.

    Сегодня же, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить важный вопрос

    — сколько времени нужно ждать после остеопластики? И когда, после наращивания костной ткани, можно делать имплантацию?

    Тема, на самом деле, очень простая. Но, по какой-то причине, однозначного мнения на этот счёт нет. Один доктор говорит, что нужно ждать 3 месяца, другой, не менее авторитетный, утверждает. что оптимальный срок — это 6 месяцев, третий, еще более известный, чем два предыдущих, рекомендует выжидать 9 месяцев после остеопластики, и лишь потом приступать к имплантации.

    Когда я только начинал свою профессиональную деятельность на ниве имплантологии, у нас было принято ждать 6-8 месяцев после остеопластики. Сейчас же мы спокойно приступаем к имплантации через 3-4 месяца после наращивания костной ткани — и, я должен заметить, что результативность имплантологического лечения не только не ухудшилась, но даже стала лучше. Не говоря уже о том, что остеопластическая операция отдельным этапом — это довольно редкое вмешательство, ибо, в основном, мы пытаемся проводить все необходимые процедуры одновременно с имплантацией. Почитать об этом подробнее можно в соответствующей статье — «Имплантация и остеопластика — вместе или врозь?», — часть I и часть II. Рассказывать об этом я могу бесконечно (всё же, это самые частые хирургические операции в нашей клинике), но сегодня речь пойдёт именно об остеопластике как о выделенном в отдельное вмешательство этапе лечения.

    Рекомендую вспомнить вот эту и эту статьи. А также почитать о том, что происходит с пациентом после того, как мы завершили хирургическую операцию.

    Если вам лень ходить по ссылкам, то я напомню, что на последней фазе постоперационного воспаления, запускаются регенеративные процессы в костной ткани — идёт активная миграция клеток, протоостеобластов и остеобластов, деление и превращение некоторой их части в остеоциты, в регенерат прорастают сосуды, нервы и т. д. В контексте регенерации нас будут интересовать два типа клеток:

    — остеобласты, активно делящиеся и способные к передвижению клетки костной ткани и их предшественники, протоостеобласты (фибробласты I порядка, протофибробласты, остеобласты I порядка — у них миллион названий).

    — остеоциты, статичные клетки, не способные к  движению и делению, являющиеся конечным продуктом дифференцировки остеобластов, вырабатывающие остеоматрикс — то самое твердое межклеточное вещество, которое мы, собственно, называем костью.

    В общих чертах, вам следует знать, что остеобласт может превратиться в остеоцит, а вот остеоцит в остебласт без специальной химии — нет. Остеобласт движется и делится — потом превращается в остеоцит, после чего перестаёт делиться. При этом, у остецита есть важная функция — он вырабатывает твердый компонент кости.

    Не надо быть слишком умным, чтобы понять, что чем тверже кость — тем больше в ней остеоцитов и меньше остеобластов. Чем «плотнее» костная ткань — тем хуже она регенерирует. Я писал об этом стопицот тысяч раз, и постоянно акцентируя внимание на том, что «рыхлая» костная ткань — это прям вообще зашибись, а очень «плотная и твердая», с точки зрения регенерации — полный отстой.

    Костная ткань разнородна по своей структуре даже у одного человека.

    И, конечно, её клеточный состав неравномерен — в кортикальном слое больше остеоцитов (от этого он хуже регенерирует), а в подлежащем губчатом слое больше остеобластов (поэтому «рыхлая» костная ткань, практически, не подвержена атрофии и регенерирует значительно лучше). Кроме того, в разное время и разном возрасте, соотношение клеток тоже может быть разным.

    После остеопластики, в процессе регенерации, содержание клеток нелинейно меняется:

    То есть, если через какое-то время после остеопластики, за счёт активного деления, дифференцировки из протофибробластов и миграции, содержание остеобластов (читай, активно делящихся клеток) достаточно высоко, то, со временем, часть их превращается в остеоциты и перестаёт делиться. Но, при этом, «плотность» костной ткани возрастает, так как вновь появившиеся остеоциты вырабатывают твердое межклеточное вещество.

    Я напомню, что для регенерации и остеоинтеграции имплантатов нам нужны остеобласты — именно за счёт их деления происходит «врастание» имплантата в кость челюсти. И, если учесть, что через 3-4 месяца после остеопластики содержание остеобластов определённо больше, чем через 6-8 месяцев, то и ежу понятно, что при имплантации через 3-4 месяца шансов на успешную интеграцию имплантата больше, чем если проводить ту же самую операцию через полгода или больше.

    Смотрите сами. На фотографии ниже — край лунки зуба, примерно, через месяц после удаления. Новая костная ткань образуется по её периметру (я про это тоже уже писал — и вот вам наглядная демонстрация!), но пока она слабо минерализована и на рентгенограмме не видна. По физическим свойствам она больше напоминает хрящ, а некоторые доктора путают её с грануляциями и выскабливают, чего делать, категорически, нельзя:

    С одной стороны, добиться первичной стабильности имплантата в таких условиях непросто. Но, если мы не планируем немедленную нагрузку — нафиг нам нужна первичная стабильность? С другой стороны, в этом самом остеоиде преобладают активно делящиеся клетки, остеобласты и фибробласты, идёт активный рост сосудов и нервов, все регенеративные процессы находятся на пике — разве это не самое удачное время для установки имплантата? Ведь всё, что нам нужно — это деление клеток. Именно за счёт него происходит восстановление кости, врастание биоматериалов, интеграция имплантатов и т. д.

    И всё же, у вас, наверняка, появится вопрос: «Неужели все, кто предлагает подождать 6-8 месяцев или дольше не знают всего этого? Уж не Д`Артаньян ли ты, Станислав Васильев?».

    Нет. Не Д`Артаньян. Скорее, Дон Кихот. Видите ли, все мы, в том числе и самые крутые стоматологи, живут в мире стереотипов, правил и догм, некоторые из которых объяснить не в состоянии. Когда-то кто-то, очень умный, сказал, что «чем выше первичная стабильность имплантата — тем лучше», и мы все поверили ему на слово, даже не пытаясь опровергнуть его слова. Хотя всем давно известно, что существуют имплантационные системы, вообще не предполагающие достижения первичной стабильности.

    То же самое со сроками ожидания после остеопластики. Жил-был какой-нибудь профессор Цур Браннемаркович Урбанян. Однажды, он попытался поставить коронку на имплантат через 2 месяца после его установки. Имплантат провернулся. «Бля! — сказал Цур Браннемаркович, — Надо подождать подольше!», после чего доложил на международном конгрессе, что от имплантации до коронки нужно ждать 4 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюстях. И все поверили ему, никто не попытался проверить или опровергнуть это утверждение. Впрочем, я про это тоже писал, в «Чертах Будущего».

    А проверять надо. Надо бесконечно задавать себе вопрос: «Почему?» и отвечать на него ясно и понятно, хотя бы самому себе. Надо бесконечно искать причины не только собственных неудач, но и успешных результатов. «ПОЧЕМУ?» — это самый главный вопросы в жизни не только врача, но и любого человека с аналитическо-критическим взглядом на жизнь.

    Покажу Вам простой пример из практики:

     

    Иными словами для успешной имплантации не нужно дожидаться полного созревания и минерализации костной ткани. Гораздо правильнее, со всех позиций, приступить к ней раньше, пока количество остеобластов достаточно высоко, а регенеративные возможности на пике. Понятное дело, что этот самый «пик» — штука сугубо индивидуальная, и у разных людей он будет приходиться на разный период, однако стоит запомнить, что:

     — чем дольше мы ждём после остеопластики, тем наш регенерат становится плотнее, тем выше его минерализация, тем меньше в нём делящихся остеобластов и больше неделящихся остеоцитов.

     — чем твёрже и плотнее костная ткань — тем хуже она регенерирует.

     — чем выше торк (момент силы) при установке имплантата — тем хуже, а в слишком плотной костной ткани повышение торка неизбежно.

    Поэтому, если вы спросите меня, сколько нужно ждать времени после остеопластики прежде, чем, приступить к имплантации, я отвечу:

    3-4 месяца, не больше.

    Таким образом, вы не только ускорите стоматологическую реабилитацию, но и сделаете её более предсказуемой.

    Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой статье.

    С уважением, Станислав Васильев

    Что еще почитать про наращивание костной ткани перед имплантацией?
     — что нужно знать еще до консультации имплантолога?
     — консультация имплантолога
     — стоимость имплантации зубов в CLINIC IN
     — стоимость хирургических операций в CLINIC IN
     — импланты и биоматериалы, с которыми мы работаем
  • О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

    Недавно, один из моих коллег (тёзка, кстати) выложил на своей странице в Фейсбуке очень правильную картинку, отлично описывающую всё наше последипломное образование:

    на мой взгляд, картинка очень жизненная и актуальная. Действительно, почти на всех существующих семинарах, мастер-классах и лекциях по той же имплантации или остеопластической хирургии нас учат КАК надо делать, совершенно не объясняя, ПОЧЕМУ нужно делать именно так. Как результат, все мы, имплантологи и хирурги-стоматологи, умеем пользоваться пинами, барьерными мембранами, графтами, в совершенстве владеем различными методами остеопластики, но, при этом, искренне удивляемся неудачам и, самое позорное, не можем их объяснить.

    — Ну как так? Я сделал всё в точности, как Великий И. Урбан (Ф. Курри, Браннемарк, и т. д., впиши любую известную фамилию) завещал! Почему же всё развалилось?

    Еще сложнее объяснить удачные результаты тех или иных остеопластических операций. Над этим никто не задумывается, ибо смысл? Получилось? Отлично! Радуемся, улыбаемся и крутим фонарики, наивно полагая, что главная причина успеха — это точное повторение какой-то «авторской» методики. Ну а, неудача — причина каких-либо отступлений от задумки автора, «не те пины», «не те мембраны», «не тот пациент».

    Хороший доктор, в моём понимании, способен объяснить как успешные результаты, так и неудачи остеопластических операций. Главный вопрос, который задаёт себе хороший доктор — это вопрос «ПОЧЕМУ?», в то время, как все остальные спрашивают «КАК?». Или, того хуже, «КАКИМИ МЕМБРАНАМИ ВЫ ПОЛЬЗУЕТЕСЬ?». Впрочем, я об этом уже писал, где-то здесь>>

    Поговорим о неудачах. Нам, в стоматологическом центре CLINIC IN, иногда приходится иметь дело с неудачами. Редко — со своими (из более, чем трёхсот операций остеопластики в прошлом году, пришлось переделать семь), гораздо чаще — с плохими негодными результатами операций наращивания кости, проведённых в других клиниках.

    Как правило, в случае неудачи, при повторном вмешательстве мы кардинально меняем методику остеопластики. Если до этого проводили НКР, то при переделке используем остеотомию или блоки. Если неудачной была остеотомия — то работаем по методу направленной костной регенерации или проводим аутотрансплантацию крупных костных фрагментов. Подробнее о различных методах остеопластики можно почитать здесь>>

    Всё это даёт довольно много пищи для размышлений. Например, почему один метод приводит к неудаче, а другой, при повторной операции — к хорошему результату? Поделюсь мыслями.

    Как мы вообще решаем, нужна ли остеопластическая операция?

    Планирование остеопластической операции  — штука довольно простая. По сути, мы отталкиваемся от имплантологического правила #2, гласящего, что

    размер и положение имплантата должны соответствовать размеру и положению отсутствующего зуба.

    И. если соблюсти правило #2 в текущих клинических условиях невозможно, мы должны создать такие условия.

    Для этого и нужны операции наращивания костной ткани или наращивания десны. Впрочем, я неоднократно об этом писал. Например, здесь>>, здесь>> или тут>>

    Безусловно, не бывает правил без исключений. Однако, прибегать к исключениям следует с максимальной осторожностью, делая +100500 оговорок.

    Как мы выбираем метод наращивания костной ткани?

    На самом деле, методов наращивания костной ткани не так уж и много. Про них, кстати, я тоже писал, почитать можно здесь>>, здесь>> или тут.

    Вот, упрощённая картинка с типами методов:

    Однако, сегодня мы с вами говорим не о методах, а о выборе.

    Итак, от каких данных мы отталкиваемся, планируя наращивание костной ткани?

    Для начала мы выясним, что у нас вообще есть.

    Обычное обследование перед операцией остеопластики включает в себя осмотр хирурга и ортопеда, компьютерную томографию, изредка — изготовление диагностических моделей. По компьютерной томографии мы можем с высокой степенью точности определить:

     

    — форму и линейные размеры атрофического дефекта. По ним можно рассчитать, к примеру, будущий расход биоматериалов, подобрать нужный по размеру аутотрансплантат и т. д:

      

    — биотип и структуру костной ткани. Учёт биотипа важен, поскольку нам необходимо представлять «пути» миграции клеток и васкуляризации регенерата, предел роста и, более-менее ясно — физические свойства костной ткани (что важно, в частности, при планировании остеотомии):

      

    И всё на этом. Удивительно, но этих данных достаточно, чтобы правильно выбрать метод остеопластики:

    Но если кто-то из вас, уважаемые друзья, интересовался наращиванием костной ткани и посетил по этому поводу несколько консультаций имплантологов, то, наверняка, не мог не заметить, что у каждого из докторов совершенно свой, особенный и «правильный» взгляд на вашу клиническую ситуацию. И вам предложат совершенно разные, но особенные и, безусловно, «самые правильные» методы остеопластики.

    Почему так происходит? Почему на одну и ту же клиническую ситуацию, вам предлагают совершенно разные планы лечения? Хотя, давно известно, что какой-то принципиальной разницы в эффективности тех или иных методов наращивания костной ткани нет.

    Всё дело в том, что доктора немного отступают от алгоритма выбора метода остеопластической операции. В итоге, он отличается от вышеозначенного. Как-то так:

    Например, в клинике, куда вы обратились за остеопластикой, отсутствует ультразвуковой хирургический аппарат или/и необходимые инструменты для остеотомии. Поэтому доктор, предлагая вам метод наращивания костной ткани, скорее всего, предложит вам направленную костную регенерацию («чего-то там насыпать, закрыть мембраной, прибить маленькими гвоздиками») просто потому, что сделать по-другому нет возможности.

    Или, другой вариант — имплантолог недавно посетил курсы какого-нибудь известного хирургического светилы, где разбирался его «авторский» метод. Разумеется, очень хочется попробовать  — и вот, вам составляют план на операцию по Кури, Урбану, Иванову, Петрову, Боширову и т. д….

    И, вроде бы, всё неплохо. В конце концов, я же утверждал, что все методы хороши, все методы остеопластики работают.

    Остался лишь вопрос

    А подходит ли этот метод именно вам, с вашей клинической ситуацией?

    Будет очень здорово, если подойдёт. А если нет?

    Существует некоторая зависимость между формой (или типом) атрофического дефекта и количеством методов, которые мы можем использовать для его восстановления. Зависимость очень простая:

    Иными словами, чем сложнее костный дефект (меньше костных стенок) — тем выше трудоёмкость хирургической операции, риски осложнений и тем, к сожалению, меньше выбор методов для его восстановления. И, если потерю одной-двух стенок относительно легко  и дёшево можно восстановить, используя любой из методов, то при потере 4-5 стенок, мы всерьёз рассматриваем возможность отказа от остеопластики в пользу любого альтернативного метода имплантации и протезирования.

        

    Не существует одного единственного универсального метода остеопластики на все случаи.

    Конечно, это отнюдь не означает, что НКР обязательно развалится в той ситуации, где, согласно форме дефекта и биотипу костной ткани, было бы правильнее использовать остеотомию или аутотрансплантацию. Однако, вероятность неудачи в таком случае будет выше, чем при использовании другой методики. Которые, в свою очередь, также несут в себе риски, но в меньшей степени.

    Кроме того, привязка выбора метода остеопластики, как минимум, к двум вышеозначенным параметрам (форма и биотип) убедительно показывает, что не существует единственного универсального метода наращивания костной ткани. Невозможно всюду и везде  втыкать остеотомию, как, например, невозможно всю жизнь ездить одним лишь видом транспорта — попробовать, конечно, можно, но ни к чему хорошему это не приведёт.

    Существует ли понятный алгоритм выбора метода остеопластической операции?

    Увы, такого алгоритма нет. Если бы он существовал, всё было бы гораздо проще, мне не пришлось бы писать эту статью и грузить вас лишней информацией.

    Но, даже в нашей клинике, где применяются все известные виды наращивания костной ткани, мы не можем быть на сто процентов уверены, что сделали правильный выбор. Именно поэтому, плохой негодный результат остеопластики мы рассматриваем именно как ошибку в выборе метода — и при переделке практически всегда используем иной вариант наращивания кости. К счастью, переделки бывают крайне редко.

    Чувствуете разницу с предыдущей схемой? Мы убрали из неё «опыт, возможности и амбиции доктора или/и клиники», что, априори, является субъективным фактором и не поддаётся справедливой оценке — и ситуация меняется! В лучшую сторону.

    Что же делать пациентам? Кому верить?

    Если вдруг вам в десяти разных клиниках предлагают десять разных вариантов остеопластики, спросите, для начала, себя — ПОЧЕМУ? Не стесняйтесь задавать этот вопрос постоянно, каждому консультирующему вас доктору — и добивайтесь адекватных ответов.

    Почему именно искусственная кость и барьерная мембрана (НКР)? Почему не костный блок или остеотомия?

    Применимы ли в моём случае другие методы остеопластики, помимо того, что вы предлагаете? В чём плюсы и минусы других методов?

    Почему мне вообще нужна остеопластика? И что будет, если её не делать?

    Какова вероятность неудачи? И что делать, если будут осложнения?

    Наверное, это минимальный список вопросов, которые нужно задавать на консультации по наращиванию костной ткани. В целом же, спрашивайте как можно больше. Стремитесь узнать больше. Анализируйте. Сравнивайте. Изучайте. В конце концов, вы, уважаемые пациенты, полноценные участники лечебного процесса. Поэтому и выбор нужно делать именно вам.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать про наращивание костной ткани перед имплантацией?
    Наращивание кости перед имплантацией. Что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III — очень рекомендую почитать, если вам предстоят подобные манипуляции
    Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть I, Часть II.
    Остеопластика или «наращивание костной ткани» при имплантации — выбор метода и отдалённые результаты.
    Много-много-много статей по хэштегу «остеопластика» или «имплантация» на сайте www.2026.implant-in.com
    Стоимость остеопластических операций в стоматологическом центре CLINIC IN
    Стоимость имплантации зубов в стоматологическом центре CLINIC IN
    Специально для докторов, которые, я уверен, тоже прочитают эту статью и, возможно, захотят поспорить. 12 апреля в Красноярске и 20 апреля в Самаре пройдёт очень полезный семинар RegenerationDay, посвященный, в т. ч., остеопластическим операциям. Участие в нём бесплатное, поэтому я приглашаю всех желающих обсудить интересную и очень важную для практики тему.

     

  • Что происходит с пациентом после операции?

    Что происходит с пациентом после операции?

    Уважаемые друзья, про удаление восьмёрок, зубов мудрости, ретинированных и не очень, написано очень много (например, здесь>>, здесь>> и тут>>). В принципе, мануал данного хирургического вмешательства Вам хорошо известен и понятен.

    Сегодня я предлагаю вам поговорить о менее известном и еще более непонятном, а именно — о том, что происходит в области хирургического вмешательства после того, как мы наложили швы и отправили пациента домой. Понимание этих процессов важно как для врачей (если мы действительно ищем способы снизить травматичность и повысить безопасность хирургических операций), так и для пациентов (для того, чтобы понимать, для чего вообще назначаются лекарства и даются рекомендации по послеоперационному режиму).

    Ну и, в конце концов, вовсе не «золотые руки» определяют хорошего хирурга. Ибо мануалу, простой последовательности движений, можно научить даже обезьяну — и от этого врачом она не станет. Хороший хирург — это, прежде всего, «золотая голова», умеющая думать, анализировать, интерпретировать и принимать правильные решения. Поэтому на всех своих лекциях, в докладах и на семинарах я призываю докторов тренировать именно голову. А руки… начнут правильно работать лишь после того, как правильно заработает голова.

    Насколько непонятна наша сегодняшняя тема, я покажу вам, дорогие друзья, на простом примере.

    Давеча были у меня на приемё две милые девушки. Одинаковые. Близнецы, то есть.

    С одной и той же проблемой — ретинированными зубами мудрости и связанной с ними патологией прикуса.

    В рамках подготовки к ортодонтическому лечению, мы решили удалить все зубы мудрости. Сначала с одной стороны, затем — с другой.

    Операции девушкам проводились одна за другой, с разницей в 20 минут. Каждое из вмешательств заняло не более 15 минут. Как говорится, без каких-либо особенностей.

    Близняшкам дали одинаковые рекомендации по послеоперационному режиму и сделали одинаковые назначения. Через день пригласили на первый послеоперационный осмотр.

    Еще раз подчеркну:  две совершенно одинаковые (в т. ч. генетически) девушки, две одинаковые операции, рекомендации, назначения…. Но, посмотрите на симптоматику послеоперационного периода:

    Еще через день:

     

    Как так получается, что у одной из них — значительный отёк и ярко выраженные послеоперационные явления, а у второй лишь слегка припухло? Из-за чего возникла эта разница? И что повлияло на развитие симптомов в каждом из двух идентичных случаев?

    Отвечу Вам честно:

    фиг его знает.

    Безусловно, наиболее общие процессы, происходящие в нашем организме, например, дыхание, работа мышц, обмен веществ, регенерация и т. д., хорошо изучены — для этого у нас есть физиология, патофизиология, биохимия и много других полезных наук.

    Но вот объяснить, почему, при прочих равных условиях, один человек легко переносит даже тяжёлые травмы, а другой — чуть ли не умирает от малейшей царапины, мы пока не в состоянии. Наш организм — та еще загадка. Мы о космосе и строении Вселенной сейчас знаем больше, чем о том, как работает наше тело. Именно поэтому — фиг его знает.

    И, всё же, позвольте мне поделиться с вами тем, что позволяет нам прогнозировать симптоматику послеоперационного периода и, как следствие, правильно планировать хирургические вмешательства и делать их безопасными. Нет, ну серьезно — в нашей клинике мы могли бы сделать хоть пересадку почки, но не факт, что пациент бы остался жив — мы не умеем  планировать подобное лечение и прогнозировать его последствия. Но, мы делаем много остеопластических операций — более трехсот в 2018 году, и доля неудач у нас крайне мала, ниже 2%. А всё потому, что мы понимаем остеопластику на уровне физиологии, гистологии, патоанатомии и биохимии, а это даёт нам возможность правильно оценивать риски и выбирать наиболее безопасный и результативный метод наращивания костной ткани.

    Итак, мы только что закончили операцию, неважно, какую, и наложили последнюю шовную лигатуру.

    Осмотрелись, проверили состоятельность швов и отправили пациента на контрольный снимок (опционально).

    Что нужно знать о самой операции?

    Во-первых, то, что любая хирургическая операция — это травма. Да, организму почти наплевать, выбили ли вам зуб в драке, либо его аккуратно удалил в драке стоматолог. Процессы, происходящие после травмы и сопоставимой по травматичности хирургической операции, почти идентичны.

    Во-вторых, любая операционная рана в полости рта является инфицированной. Просто потому, что у здорового человека, даже при идеальной гигиене, во рту живёт целый зоопарк из всяких микробов, а в процессе операции они неизбежно попадают в зону операции. Создать абсолютно стерильные условия при операциях в полости рта невозможно. Да, и не нужно этого делать.

    К счастью, за миллионы лет эволюции, человеческий организм научился решать эти две проблемы.

    Ответом на любую травму (в т. ч. хирургическую операцию) является адаптивно-приспособительная реакция — воспаление. Она представляет собой каскад переходящих из одного в другой процессов, начинающихся выявлением чужеродных агентов и, заканчивающихся запуском восстановления поврежденных тканей.

    Кроме того, наш организм научился настолько мирно сосуществовать со всем его внутриротовым зоопарком, что мы даже называем его «нормальной микрофлорой полости рта». Для этого он создал совершенно уникальную систему местного иммунитета, которую не так уж просто пробить. Ну, судите сами — возникновение инфекционно-воспалительного очага в любой из костей нашего скелета — это, как минимум, пиздец остеомиелит, со всеми вытекающими. При этом, в челюстной кости может длительное время существовать прикорневая киста или гранулёма, — не что иное, как «пузырь с микробами», но мы этого даже не замечаем.

    Что происходит дальше?

    А дальше — самое интересное.

    После операции развивается воспалительный процесс, состоящий из трёх последовательных фаз: альтерации, экссудации и пролиферации. Часто между ними невозможно провести чёткую границу, однако, все эти фазы разной степени выраженности характерны для воспаления любого генеза. Зная их, можно легко можно объяснить всю послеоперационную симптоматику и возможные послеоперационные осложнения.

     1. Альтерация

    При любой травме-операции какая-то часть тканей неизбежно повреждается и, мягко говоря, отмирает. Распадаясь, поврежденные ткани выделяют ряд веществ, детектируемых организмом как «Achtung! Kritischer Schaden!» и являющихся, по сути, инициаторами всех последующих реакций. Под действием этих веществ, включающих в себя лизосомальные ферменты, специальные белки-«кинины» и т. д., всего около 80 видов соединений, в области операции происходит ряд изменений:

    — за счёт выхода из разрушенных клеток ферментов и нарушения мембранного (из/в клетку) траспорта, меняется тканевый водородный показатель pН в кислую сторону (ацидоз), угнетаются местные буферные системы. Развивающийся ацидоз, отчасти, является причиной болезненных ощущений в области травмы-операции.

    — происходит расширение «входящих» сосудов микоциркуляторного русла и сужение «выходящих», возникает полнокровие и т. н. «стаз», застой крови в области травмы-операции. Помимо этого, повышается внутритканевое давление (опять же, за счёт нарушения механизмов трансмембранного транспорта). Именно этим объясняется отёк, повышение температуры и, отчасти, боли в области операции.

    — повышается проницаемость сосудистой стенки, начинается движение плазмы и выход защитных клеток крови, лейкоцитов и лимфоцитов, за пределы кровеносного русла.

    — под действием ряда ферментов (например, коллагеназ, элластаз и т. д), «размягчается» и разбухает межклеточное вещество, что облегчает движение защитных клеток, тканевых макрофагов в области операции.

    — к агентам, распознающимся организмом как инородные тела, попавшим в рану микробам, мёртвым клеткам и их остаткам прикрепляются т. н. «опсоны» — белковые молекулы-маркеры, обозначающие то, что нужно удалить из организма. Прикрепившиеся опсоны как бы говорят макрофагам «Эй! Вот это нужно сожрать!». Так запускается процесс фагоцитоза, открытый и впервые описанный нашим соотечественником, Ильёй Мечниковым. За что он, кстати, получил Нобелевскую Премию.

    Весь этот процесс называется альтерацией (с лат. — «разрушение»), его задача — найти и обозначить то, что, в итоге, нужно удалить из организма.

    Нам, докторам и вам, пациентам, об альтерации нужно знать следующее:

    — запуску альтерации (и вообще, воспалительного процесса), предшествует повреждающее внешнее воздействие, вследствие которого часть клеток теряют жизнеспособность и погибают. Имеет значение сила и продолжительность воздействия — чем больше область операции-травмы, чем больше по времени длится операция или на организм воздействует травмирующий агент — тем более выраженным будет послеоперационное воспаление.

    — именно фаза альтерации даёт нам большинство неприятных послеоперационных симптомов, таких как боль, отёк, покраснение, повышение температуры и т. д. От интенсивности протекания альтеративной стадии воспаления будет зависеть выраженность этих симптомов.

    — на стадии альтерации выделяются вещества, во многом определяющие всё дальнейшее течение воспалительного процесса и последующей регенерации. Иными словами, без разрушения не бывает созидания.

    — нарушение микроциркуляторного кровеносного русла, дисбаланс между притоком и оттоком крови, приводит к «демаркации» зоны воспаления — организм, как бы, отграничивает участок травмы-операции и не даёт воспалительному процессу распространяться далее. В итоге, даже значительный по масштабам местный воспалительный процесс часто не приводит к глобальному нарушению функционирования организма или проявлению каких-либо общих симптомов — повышению температуры тела, ухудшению самочувствия и т. д.

    В альтеративной фазе воспаления организм готовит вызвавшие воспаление агенты, а именно — распад и фрагменты погибших клеток, микробы и поврежденные волокна межклеточного вещества, — к удалению из организма. Но само удаление всякой гадости происходит в следующую фазу воспалительного процесса — экссудацию.

    2. Экссудация

    Альтерация плавно переходит в экссудативную фазу, во время которой плазма и клетки крови, тканевые макрофаги, лейкоциты и т. д. выходят в образовавшиеся при травме полости и/или межклеточное пространство. Развивается отёк межклеточного вещества, в котором всё еще идёт активный фагоцитоз и целый комплекс биохимических реакций, ведущих к образованию экссудата — жидкости, очень похожей на плазму крови, но содержащей большое количество белка, олигопептидов, целых и разрушенных клеток крови и тканей и т. д. В этот момент пациенты нередко отмечают: «Доктор, у меня из раны что-то течёт!». Это и есть экссудативная фаза воспаления, обычный, в общем-то, этап послеоперационного периода.

    Другое дело, что характер экссудата является важным признаком того, всё ли в порядке с послеоперационной раной. Чаще всего, мы наблюдаем серозный или серозно-фибринозный экссудат — полупрозрачную жидкость разной степени мутности, по вкусу и запаху слегка похожую на кровь. Такая экссудация — нормальное явление, говорящее о том, что с областью операции всё в порядке, постоперационное воспаление протекает так, как должно протекать.

    А иногда из раны вообще ничего не выходит — всё лишнее скапливается в клетчаточных пространствах и полостях, постепенно исчезая за счёт осмоса. Такое случается, когда мы герметично ушиваем послеоперационную рану — например, при остеопластических операциях.

    В случае утраты контроля за реабилитационным периодом, появляется гной — экссудат с высоким содержанием белка, лейкоцитов, погибших клеток тканей и микробов. Главное его отличие более-менее допустимого раневого отделяемого — это вязкость (очень густой), прозрачность (непрозрачный) и запах (неприятный). Какой-то серьезной опасности выходящий из послеоперационной раны гной не представляет, ведь это тоже способ удаления из организма всякой гадости. По мере того, как гадости становится меньше, гноетечение уменьшается и даже прекращается полностью. Если же гной, образуясь, рану не покидает или скапливается в клетчаточных пространствах и полостях — это уже абсцесс или флегмона, которые могут потребовать отдельного хирургического лечения.

     

    Именно экссудацией объясняется увеличение послеоперационного отёка на 2-3 день после операции — сначала, вроде как, всё выглядит нормально, но потом припухлость нарастает, достигая своего максимума, обычно, на 2-3 день — и многие из-за этого очень переживают. Более того, некоторые пациенты оценивают качество проведенного хирургического лечения по величине образовавшегося отёка — мол, если отёка нет, то «хирург молодец», а если он слишком уж большой — значит, «доктор чего-то начудил».

    Между тем, на выраженность отёка влияют множество факторов, от травматичности и длительности хирургического вмешательства до лабильности микроциркуляторного русла, гормонального фона и общего состояния организма. И надёжно предсказать величину, срок образования и исчезновения отёка, к сожалению, не представляется возможным. Посмотрите на близняшек в начале статьи — казалось бы, одинаковые люди и одинаковые операции, — но насколько разная послеоперационная симптоматика!

    В целом, про экссудативную фазу воспаления нужно знать следующее:

    — экссудация есть всегда, даже когда из раны «ничего не течёт». Отёк области послеоперационной раны объясняется, в том числе, скоплением экссудата в мягких тканях.

    — не каждый экссудат является гноем. Течение жидкости из раны — вовсе не повод распускать швы и немедленно что-то там ковырять-промывать. Сама по себе, экссудация не опасна.

    — гнойный экссудат не образуется сразу после операции. Для образования гноя нужно время. Поэтому, если после операции опухла щека — это вовсе не значит, что там гной.

    — отёк мягких тканей вовсе необязательно является «флюсом» в народном смысле этого слова или флегмоной (абсцессом) — в медицинском. При благоприятном течении послеоперационного периода, он проходит за несколько дней. Поймать момент, с которого «что-то идёт не так» может только доктор — вот почему важно находиться под наблюдением после операции.

    — выраженность и величина послеоперационного отёка малопредсказуемы из-за множества влияющих на них факторов.

    — по величине и выраженности отёка нельзя судить о качестве проведенного хирургического лечения.

    Помимо удаления из организма воспалительных агентов, у экксудативной фазы есть еще одна важная функция, благодаря ей облегчается миграция клеток и биологически активных веществ, запускающих следующую фазу воспаления — пролиферацию.

    3. Пролиферация

    Дааааа! Мы все живём и работаем ради пролиферации. Это самая ожидаемая для любого хирурга фаза воспаления. Характеризуется она миграцией клеток и управляющих их делением и диффенцировкой биологически активных веществ, а также запуском процессов регенерации поврежденных тканей. Фактически, пролиферация очень плавно переходит в регенерацию, что, в принципе, является основой такого лечения как наращивание костной ткани, имплантация и пластика десны.

    Во время пролиферативной фазы происходит активное перемещение клеток-предшественников (фибробластов, остеобластов). Управляют этим перемещением гормоноподобные вещества (всего около тридцати соединений, самая известная для стоматологов группа — белки костного морфогенеза, BMP-I, BMP-II), образовавшиеся время предыдущих фаз воспаления. Параллельно с миграцией, запускаются процессы деления и дифференцировки клеток, уже находящихся области травмы-операции.

    По сути, пролиферация является началом регенеративного процесса, с помощью которого наш организм восстанавливает свою целостность, а заодно — интегрирует имплантаты и биоматериалы. Мы много раз говорили о регенерации, например, здесь>>, здесь>> и тут>>, и еще много будем говорить, по мере изучения остеопластических операций и имплантации. И мы будем рассматривать её как отдельный процесс, в котором воспаление — это всего лишь стартовая точка, инициатор, не более.

    К сожалению, не все ткани способны к пролиферации. Так, нервные волокна практически не регенерируют, зато у них хорошие возможности внутриклеточного восстановления (гиперплазия и гипертрофия). Скорость пролиферации у различных тканей и клеток также отличается: например, собственно соединительная ткань регенерирует гораздо быстрее, чем костная, поэтому при наращивании костной ткани, во избежания прорастания в графт, мы отделяем её барьерной мембраной. Подробнее об этом написано здесь>>

    Про пролиферативную фазу нужно знать следующее:

    — пролиферация не наступит без двух предыдущих стадий воспаления, альтерации и экссудации. Иначе говоря, не бывает созидания без предварительного разрушения.

    — все необходимые для пролиферации компоненты появляются в послеоперационной ране, благодаря двум предыдущим фазам воспаления.

    — в целом, для пролиферации нужны клетки и вещества, управляющие миграцией, делением и дифференцировкой этих самых клеток.

    — пролиферацию можно рассматривать как начальную стадию регенерации. Получается, что не бывает регенерации без предшествующего ей воспалительного процесса.

    — пролиферация — нелинейный процесс. Со временем, скорость и интенсивность пролиферации замедляются.

    — управлять пролиферацией невозможно. Практически невозможно. Нельзя заставить клетки мигрировать, делиться и дифференцироваться быстрее, чем задумано природой. Максимум, что мы, доктора, можем сделать — это спокойно и уверенно провести пациента через две предыдущие фазы постоперационного воспаления, чтобы также спокойно и уверенно прошла пролиферация.

    Что же получается?

    А получается, друзья, очень интересная штука.

    Мы все жутко боимся воспаления. «Доктор, у меня воспаление?» — спрашивают пациенты, указывая на отёк через день после операции. Мы переживаем из-за развивающегося отёка, повышения температуры тела и других нормальных послеоперационных явлений. Считаем, что всё — и отёк, и экссудация, и гипертермия, и воспаление, — это осложнения послеоперационного периода. Скажу больше — в моей практике были случаи, когда доктор удалял имплантаты через день после установки, ссылаясь на возникшие «флюс и воспаление».

    Между тем, воспалительный процесс — обычное следствие травмы, которой является для организма хирургическая операция. И это совершенно нормальное явление.

    Более того, именно воспалительный процесс является пусковым фактором, инициатором регенерации. Без воспаления регенерация просто не начнётся, ибо все основные вещества, медиаторы, управляющие регенерацией, образуются в результате воспаления.

    Другое дело, что постоперационный воспалительный процесс нужно держать под контролем. Необходима создать такие условия, чтобы фазы альтерации и экссудации проходили как можно скорее, без задержек и осложнений. Для этого:

    — пациенту назначаются послеоперационные осмотры. Они необходимы для контроля за состоянием послеоперационной раны, поскольку только доктор может определить, всё ли нормально, и в какой момент что-то пошло не так. Постоперационный контроль, как я всегда подчеркиваю — это ваша безопасность. Пока вы под наблюдением доктора — с вами ничего страшного не случится.

    — назначаются лекарственные препараты. Обычно медикаментозная терапия в постоперационном периоде состоит из двух компонентов, антибактериального и противовоспалительного. Последний снижает активность медиаторов воспаления, подавляет ряд его механизмов, препятствует ацидозу и нарушению мембранного транспорта — этим объясняется обезболивающая активность некоторых противовоспалительных препаратов. Но они именно, что ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ, а значит принимать их нужно вне зависимости от выраженности болевого синдрома. Следует отметить, что любые лекарства должны назначаться индивидуально и обоснованно.

    — назначается уход за послеоперационной раной, чтобы избежать дальнейшего инфицирования. Постоянное попадание микробов может «подвесить» воспалительный процесс в альтерантивной или экссудативной фазе — и никакой пролиферации, «восстановления» не наступит.

    — с этой же целью назначается особый послеоперационный режим. Его цель — создать покой для участка послеоперационной раны, прекратить действие воспалительных (флогогенных) факторов и обеспечить скорейший переход к пролиферации.

    Заключение.

    Конечно, данная статья сильно упрощает патофизиологию воспалительного процесса, но оно и правильно, ведь я написал её для пациентов, людей без медицинского образования. Если где-то перегнул с терминами — искренне прошу меня простить, ибо не всё можно объяснить матом простым русским языком, не ввернув пару латинских или греческих терминов. Надеюсь, дорогие друзья, теперь вам понятно, что происходит с вами после того, как вам удалили зуб, поставили имплантат, сделали операцию остеопластики, поскольку все послеоперационные явления более-менее схожи, отличается лишь их выраженность и интенсивность. А еще, отныне вы знаете, почему вам назначается именно такой послеоперационный режим и лекарственные препараты, для чего нужен холод после операции, и почему обезболивающие нужно принимать даже когда ничего не болит.

    В заключение, я хотел бы выделить несколько тезисов, безусловно, важных для всех наших (и, пока еще, не наших) пациентов:

    — в послеоперационном периоде важны наблюдение и контроль. Поэтому после любой, даже самой простецкой хирургической операции, вам назначаются регулярные контрольные осмотры. В CLINIC IN они являются неотъемлемой частью гарантийных обязательств и совершенно бесплатны. Потому что мы дорожим доверием наших пациентов и принимаем на себя всю полноту ответственности за стоматологическое лечение.

    — рекомендации и лекарственные назначения в послеоперационном периоде всегда строго индивидуальны и зависят от многих факторов. Рекомендовать и назначать — исключительная задача вашего доктора. Самолечение или игнорирование рекомендаций врача ставит под угрозу результат стоматологического лечения.

    — интенсивность послеоперационной симптоматики зависит от множества факторов и отнюдь не является показателем качества проведённого хирургического лечения. Даже у одного пациента, при прочих равных условиях, одна и та же операция (например, удаление зуба или установка имплантата), проведенная в разное время, может давать совершенно разную по интенсивности симптоматику.

    — пока вы под присмотром доктора — вы в безопасности. В любой момент реабилитационного периода что-то может пойти не так. И самостоятельно вы вряд ли это заметите. А, если заметите — то вряд ли адекватно оцените степень угрозы. Поэтому не стесняйтесь беспокоить вашего доктора 24 часа в сутки 7 дней в неделю.

    А еще лучше — найдите доктора именно с «золотой головой». Поскольку «золотых рук» полно, мы все умеем ставить имплантаты и удалять зубы. Но вот снизить травматичность операции так, чтобы пациент попросту её не заметил, провести хирургическое вмешательство настолько быстро, чтобы все удивились: «Уже всё???» и сделать послеоперационный период минимально дискомфортным и максимально безопасным — вот тут без головы не обойтись.

    Спасибо, что дочитали до конца. Как обычно, я жду ваши вопросы и комментарии прямо здесь.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще стоит почитать на нашем сайте?
    Пациентам CLINIC IN — большой раздел, посвященный самым главным для нас людям, нашим пациентам.
    Вы планируете консультацию в CLINIC IN — для тех, кто только собрался к нам в гости.
    Что нужно знать еще до консультации имплантолога — минимальный ликбез, если вы задумались об имплантации
    Консультация имплантолога — наиболее общие темы, которые стоит обсудить перед имплантацией
    Удаление зуба мудрости — для чего это делается?
    Удаление зуба мудрости — как это происходит?
    После операции в CLINIC IN — спасибо, что выбрали нас. А теперь вам нужно знать это…
  • Кто виноват? Что делать? Об осложнениях имплантации.

    Кто виноват? Что делать? Об осложнениях имплантации.

    Подход стоматологического центра CLINIC IN к планированию и проведению стоматологического лечения предельно прост — на каждом из этапов, во время диагностики, стоматологических манипуляций и после, мы стараемся максимально снизить вероятность возникновения каких-либо проблем. Для этого у нас есть всё необходимое — мы собрали команду лучших специалистов, оснастили клинику лучшим диагностическим и лечебным оборудованием, используем передовые технологии и самые крутые материалы, но… мы всё равно переживаем, и поэтому уделяем огромное внимание послеоперационной реабилитации и самочувствию наших пациентов.

    Осложнения случаются. В современной имплантологии их доля относительно невысока и, по данным разных авторов, составляет около 1-2%. Выверенным подходом и правильным планированием, мы смогли снизить её до 0,01-0,1% (включая осложнения после остеопластических операций), но, как видите, это, всё же не 0%.

    Низкое количество осложнений даёт нам возможность предоставить нашим пациентам такие гарантийные обязательства, которые вы вряд ли найдёте где-либо ещё. Но, как я уже отметил, проводить переделки «по гарантии» нам приходится очень-очень-очень редко.

    Гораздо чаще к нам обращаются с просьбой «оценить» или «проверить» качество имплантологического лечения, проведённого в другой клинике.  Мол, «не накосячил ли доктор?». А еще, периодически, нам приходится разбирать и ликвидировать последствия имплантации, проведенной с ошибками.

    А иногда, некоторые пациенты воспринимают обычные послеоперационные явления (боль, кровотечение, отёки) как врачебные ошибки и совершенно несправедливо обвиняют докторов во всех возможных грехах.

    Ошибки и осложнения имплантологического лечения — отличный предмет для спекуляций.

    Ими можно пугать — нет такого пациента, который бы не слышал страшные истории об отторжении имплантатов. Можно намеренно вводить в заблуждение, пытаясь впарить план лечения подороже — мол, эти дешёвые импланты у вас не приживутся. А можно, наоборот, скрывать минусы и риски отдельных методик имплантации и остеопластики, предлагая пациенту заведомо рискованные, но, при этом, значительно более дорогие варианты лечения.

    В общем, друзья, настало время поговорить о неприятном. Об осложнениях и ошибках имплантологического лечения.

    12 января 2019, в 19-00 я приглашаю всех желающих на образовательный семинар

    «Кто виноват? Что делать?»

    в ходе которого мы обсудим различные проблемы, возникающие до, во время и после имплантологического лечения. И, конечно же, затронем ряд серьёзных вопросов:

    — что вообще может считаться имплантологической ошибкой или осложнением?

    — что такое «разумные риски хирургической операции» и как их правильно оценивать?

    — что является причиной ошибок и осложнений имплантации на различных этапах?

    — что происходит с нашим организмом после операции? И где грань между нормальной постоперационной симптоматикой и осложнениями?

    — как понять, что с областью операции что-то не так?

    — и как быть, если проблема, всё же, произошла?

    Мы напомним вам о правильной диагностике и планировании имплантации, о выборе методов с учётом риска, о профилактике и лечении послеоперационных осложнений. И, в конце концов, обсудим такую страшную вещь как «периимплантит». Его боятся, едва ли, не больше, чем отторжения имплантатов. И, между прочим, правильно делают.

     

    Семинар рассчитан, в первую очередь, на обычных людей, не стоматологов. Чтобы попасть на него, вовсе не обязательно быть нашим пациентом, достаточно просто позвонить по телефону +7 495 222 24 20, записаться по электронной почте info@clinicin.ru или отметиться на странице мероприятия в Facebook.

    Несмотря на сложную и, в принципе, малообсуждаемую тему (не любят доктора про это говорить), я обещаю вам простой и понятный разговор, вкусные напитки с печеньками и хорошее настроение.

    Приходите, будет интересно!

    С уважением к вам, Станислав Васильев.

  • Длительная резорбция барьерной мембраны

    Длительная резорбция барьерной мембраны

    Уважаемые друзья, я лечу графоманию, принимаю инстаграмол, поэтому буду краток.

    На картинке выше — остатки барьерной мембраны одного известного производителя через 2,5 года после проведения остеопластики, имплантации и, примерно, через два года после протезирования. К счастью, временного протезирования.

    Причиной хирургической ревизии, при которой мы эти остатки обнаружили, стал хронический воспалительный процесс, с которым мы не могли справиться иными средствами. Следует отметить, что это не первая санация области операции. Но, я надеюсь, последняя.

    К чему я это вам, уважаемые друзья, показываю?

    В профессиональном сообществе стоматологов ведутся бесконечные споры о том, сколько времени должна резорбироваться барьерная мембрана. Некоторые из моих коллег утверждают, что чем больше времени она существует — тем лучше. Неудачи в остеопластике они объясняют, в первую очередь, тем, что мембрана «очень быстро рассасывается».

    Тренд подхватили некоторые производители, выпускающие барьерные мембраны с длительным сроком резорбции — типа, дольше держится, значит лучше будет костная ткань. Такие мембраны изготавливаются в лучшем случае, из химически обработанного коллагена, в худшем — вообще из девственных плев фотомоделей полисахаридов и другого сырья.

    Между тем, есть серьезная разница в метаболизме между коллагеном и полисахаридами. И надо бы её знать:

    Но дело не в том, чем достигается длительный срок резорбции, химической обработкой или фотомоделями. Вопрос в другом, — насколько длительный срок резорбции необходим вообще?

    Об этом мы будем много рассуждать. В рамках очень серьезного и, безусловно, научного эксперимента с названием «Мембранный Пиздец».

    Не переключайтесь.

    Что еще почитать про биоматериалы и остеопластику?

    RegenerationDay — само собой, это учебный семинар для врачей, причём совершенно бесплатный.

    Теория остеопластики — вводная статья про наращивание костной ткани. Для докторов.

    Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III — цикл статей по остеопластике, предназначенный для пациентов. Объясняет сложные вещи простым языком.

    Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня. Разбор методики расщепления кости, статья для врачей.

     

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть III. Биоматериалы.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть III. Биоматериалы.

    Уважаемые друзья, мы продолжаем цикл статей, посвященных «наращиванию костной ткани» или, проще говоря, остеопластике и остеопластическим операциям. Чтобы быстро войти в курс дела, рекомендуем ознакомиться с предыдущими частями:

    Часть I. Что такое остеопластика и для чего она вообще нужна?

    Часть II. Какие существуют методы наращивания костной ткани и чем они отличаются между собой.

    А сегодня я предлагаю вам, дорогие друзья, поговорить о биоматериалах. То, что мы все называем «искусственной костью», «заменителем костной ткани», «мембраной», «искусственной слизистой оболочкой» и т. д. Вот вы приходите к доктору на консультацию по остеопластике и слышите:

    — Вот тут мы подсыпем косточку, потом накроем барьерной мембраночкой, постучим молоточком — так и делается наращивание челюстной кости!

    Признаюсь честно, если бы мне на консультации имплантолога такое сказали — сбежал бы нафиг. Чуть позже, вы поймете, почему.

    Итак, на повестке дня следующие темы:

    Вместо пролога. Что такое биоматериалы?

    «Искусственная костная ткань» — такая ли уж она искусственная?

    Барьерная мембрана — самый непонятный предмет. Вроде, он есть, но через три месяца уже нет.

    «Искусственная слизистая» — новое слово в регенеративной хирургии и имплантологии.

    Мы обсудим каждый из этих, используемых в имплантологической практике, биоматериалов, рассмотрим происхождение, свойства, попытаемся понять принципы и необходимость использования.

    И, в конце концов, я попытаюсь ответить на самый главный вопрос:

    Какие биоматериалы самые лучшие?

    Если вас волнует только последнее — смело мотайте в самый конец статьи, не забивайте себе голову всякой ерундой.

    Вместо пролога. Что такое биоматериалы?

    С точки зрения толкового словаря, под биоматериалами подразумеваются любые чужеродные вещества и объекты, внедряемые в организм и дополняемые его структурно или/и функционально, и использующиеся в медицинских целях. То есть, биоматериалами можно назвать искусственные клапаны сердца, эндопротезы, имплантаты, в т. ч. дентальные, металлоконструкции, применяемые при остеосинтезе, гемостатические средства, зубные протезы, коронки, вкладки, пломбы и т. д. И наоборот, сережки для пирсинга, краски для татуировок, всякие страшные штуки для боди-моддинга к биоматериалам, в правильном их понимании, не относятся.

    То, что мы используем для «наращивания костной ткани», было бы правильнее назвать «биоматериалами для регенеративной хирургии», что конкретизирует и объясняет их назначение. В общих чертах, современный стоматологический рынок предлагает нам три категории таких материалов — остеографты, барьерные мембраны и мукографты:

    Чуть позже, мы подробно рассмотрим каждую из этих категорий.

    Говорить о показаниях и противопоказаниях к использованию биоматериалов с точки зрения пациента достаточно сложно, поэтому их использование в ходе тех или иных остеопластических операций — вопрос, относящийся больше к конкретной методике, нежели к самому материалу. Поэтому мы будем рассматривать его в статьях, посвященных определенным методикам остеопластики. То есть, скоро.

    Но, в целом, уважаемые друзья, вам нужно знать следующее:

     — использование биоматериалов — это всегда компромисс, вынужденная мера.

    Да, теоретически и практически, мы могли бы обходиться без них. И тому есть масса примеров:

          

    уточню, что на двух правых снимках — временная коронка на установленном имплантате. Биоматериалы для остеопластики в данном клиническом случае не применялись.

    Но в таких случаях мы сталкиваемся с проблемой —  если нам необходимо возместить атрофическую утрату кости или слизистой оболочки, то её необходимо где-то взять. И нередко процесс получения аутотрансплантата (т. е., собственного фрагмента тканей для пересадки) увеличивает травматичность, сложность и продолжительность хирургического вмешательства. А иногда вообще является отдельной хирургической операцией со всеми вытекающими: повышаются риски осложнений и снижается безопасность хирургического лечения. Совершенно логичным выглядит желание всего этого избежать, заменив аутотрансплантат чем-то «искусственным».

     — ни один из существующих биоматериалов не улучшает качество регенерирующих тканей.

    Это микроскопная фотография того, что получается после остеопластики с использованием биоматериалов.

    Если мы говорим, к примеру, о «наращивании костной ткани», то ни один из остеографтов, используемых в современной хирургической практике, не делает кость крепче, прочнее, красивее и т. д. Более того, то, что мы получаем в результате использования «искусственных заменителей кости», сложно назвать костью в биологическом смысле — скорее, это костная мозоль с включением частиц биоматериала(как на микроскопной картинке выше), её свойства и структура сильно отличаются от нормальной здоровой костной ткани. Если уж говорить совсем серьезно, то использование графтов «ухудшает» качество тканей. Но мы вынуждены идти на этот компромисс, чтобы восполнить их объем и, соответственно, создать условия для нормальной имплантологической реабилитации.

     — не существует биоматериалов, ускоряющих регенерацию тканей.

    Я бы даже сказал больше — от марки, производителя или страны происхождения биоматериала мало, что зависит. Все существующие в мире графты и барьерные мембраны работают одинаково, по одним и тем же биологическим законам. Категорически неправильно утверждать, что «этот материал работает лучше, чем этот» или «вот хороший, а этот — полное говно!». Безусловно, биоматериалы отличаются между собой целым рядом свойств, и сегодня мы с вами обязательно поговорим об этих свойствах.

     — у каждой из категорий биоматериалов есть своё назначение и чётко прописанная функция.

    Прямо как на этой картинке:

    Использовать биоматериалы не по назначению — это, как минимум, серьезно рисковать результатом. Например, мы можем попытаться с использовать гемостатическую губку для заполнения субантрального пространства при синуслифтинге. И, возможно, мы даже получим хороший результат. Но, только слово «возможно» меня лично очень смущает. В хирургии использование этого слова должно быть сведено к минимуму.

     — использование биоматериалов должно быть обоснованным и понятным, прежде всего, вам.

    «Сюда засунем, здесь приколотим» … иными словами, использование графтов и барьерных мембран, — это всегда отличный способ завысить стоимость лечения или искусственно усложнить предстоящую операцию. И действительно, установленные имплантаты можно пересчитать, по контрольным снимкам легко определяется их марка и модель, а вот определить объем де-факто использованного при синуслифтинге графта или размер установленной барьерной мембраны (да и вообще, наличие этой самой мембраны) не так уж и просто. Если вы по каким-то причинам не понимаете, для чего необходимо использование биоматериалов в вашем клиническом случае, значит, они не нужны. Об  их применении в различных клинических ситуациях мы поговорим в последующих статьях, когда будем изучать каждый из существующих методов остеопластики. Ну и, после операции имеет смысл «свериться» с реальным расходом биоматериалов — все графты и барьерные мембраны используемые в современной хирургии, имеют специальные наклейки с указанием их параметров и серийных номеров, — одна наклейка остаётся в медицинской карте, вторая вклеивается в договор, на контрольный снимок или специальный бланк, которые передаются пациенту.

     

    Наконец, последнее, от того не менее важное:

    все существующие биоматериалы — одноразовые. Одна упаковка предназначена ТОЛЬКО для одной операции:

    Это, собственно, значит, что во-первых, неиспользованные остатки биоматериалов нельзя повторно стерилизовать и использовать, а во-вторых, что отсутствие вышеуказанной наклейки говорит о том, что в вашем лечении, возможно, был использован «левый» материал или остатки с какой-то другой операции. Категорически не рекомендую на этом экономить, ибо правильно простерилизовать уже открытый материал в условиях обычной стоматологической клиники без потери его свойств невозможно.

    В принципе, уважаемые друзья, знания вышеперечисленного вполне достаточно, чтобы понять, нужны ли недешевые, в общем-то, биоматериалы для наращивания костной ткани конкретно в вашем клиническом случае. На всякий случай напоминаю, что

    если вы чего-то не понимаете, —  значит вам это не нужно.

    Вспомните, хотя бы, вот эту статью>>.

    В рамках семинаров RegenerationDay by Geistlich, мне удаётся не только повысить чувство собственной важности, но и побеседовать с докторами из различных клиник, городов и регионов нашей страны. И я не могу не замечать зловредную тенденцию — чрезмерное злоупотребление биоматериалами, бестолковое желание затолкать их туда, где они, в принципе, не нужны. Многие в них видят какую-то панацею, некую «волшебную таблетку», способную, если не гарантировать, то улучшить результат любой остеопластической операции. Увы, это не так.

    В нашем стоматологическом центре делается очень много остеопластических операций — больше двухсот с начала года. При этом, расход биоматериалов относительно небольшой — они используются меньше, чем в половине случаев. Почему? Для ответа на этот вопрос нужно, как минимум, прочитать вот это>> или просто заглянуть к нам в клинику на консультацию.))

    «Искусственная костная ткань» — такая ли уж она искусственная?

    У простого обывателя, не связанного с медициной, имплантологические биоматериалы ассоциируются, чаще всего, именно с «заменителем костной ткани» или, как её еще называют в народе «костным порошком» или «искусственной костью». По мнению многих, у данной категории биоматериалов наиболее понятное и простое применение — заполнить место, где не хватает кости — и там сразу вырастет костная ткань.

    На практике, всё получается немного сложнее.

    Источники

    По происхождению, остеографты (это правильное название данной категории биоматериалов) можно разделить на три группы:

    Аллографты — трупная (человеческая) костная ткань, обработанная специальным образом. Их доля в современной имплантологической практике относительно невысока. На то есть целый ряд причин: трудности в поиске и подборе источников сырья, связанные с этим морально-этические дилеммы,  техническая сложность и длительное время обработки, законодательные ограничения в ряде стран и т. д.

    Примерами аллографтов могут служить материалы Alloplant, Allograft, MAP3, NovaBone и др.

    Синтетические графты изготавливаются химическим способом и представляют из себя, как правило, структурно однородное вещество с конкретной химической формулой. Чаще всего, это какой-нибудь трикальцийфосфат или гидроксиапатит.Хотя, изредка встречаются и различные кальциты-флюориты, вплоть до кварцевого песка. Производство синтетических графтов относительно простое, нет необходимости париться с обработкой и удалением антигенов, поэтому они — самые дешевые на стоматологическом рынке. И, наверное, именно синтетика в полной мере отвечает термину «искусственная костная ткань», поскольку именно она производится из неорганического сырья, в то время как алло- и ксенографты, всё же, имеют натуральное происхождение.

    Примерами синтетических остеопластических материалов являются Изиграфт, КроноОсс, BoneCeramic, BioGrain и т. д.

    Ксенографты — обработанная специальным образом костная ткань животного происхождения. Источником для неё служит крупный и мелкий рогатый и нерогатый скот, вплоть мелких домашних животных и хомячков.  На сегодняшний день — это самый распространенный и востребованный вид остеографтов. Поскольку, с одной стороны, во-первых, в структуре костной ткани человека и животных нет какой-то принципиальной разницы, а во-вторых, риски при их использовании гораздо ниже, чем у аллографтов. Существенный плюс — это почти полное отсутствие морально-этических, законодательных и сертификационных проблем, связанных с получением, обработкой и использованием ксенографтов.

    Типичными примерами ксенографтов являются Bio-Oss, Cerabone, MP3, Endobone и многие-многие другие.

    Получение и обработка.

    Главное свойство всех графтов, биосовместимость, достигается путём удаления антигенов, специальных молекул-маркеров, по которым организм разделяет все попадающие в него объекты на «своё» и «чужое».

    С синтетикой тут проще всего, она изначально лишена антигенов. Если молекула SiO2 (кварц), трикальцийфосфата или гидроксиапатита Ca10(PO4)6(OH)2 не имеет маркеров и биологически нейтральна для организма, то графт из такого материала будет также биологически нейтрален. Всё, что нам нужно — это найти способ получения химически чистого вещества, придать ему какую-нибудь форму («форм-фактор», см. ниже) — и всё на этом. Осталось простерилизовать, запаковать — и можно продавать по 1000 рублей за кг — имплантологи оценят!

    С ксенографтами всё сложнее. Антигены — это, прежде всего, органические молекулы, поэтому из хорошего графта удаляется вся побочная органика, оставляется только минеральный матрикс. Принципиально важно сохранить структуру костной ткани, иначе всё преимущество ксенографтов пропадает — и это, я замечу, наиболее сложный технологический этап производства. Так получают минеральные неорганические матриксы. При необходимости, в них добавляют коллаген — так получают коллаген-содержащие графты. Я должен заметить, что коллаген в таких случаях используется «левый», т. е. источник его происхождения иной, нежели минеральный матрикс. Такие коллаген-содержащие биоматериалы —  редкость, почти 99% рынка остеографтов — это чистая минералка.

    С аллографтами — так вообще технологический ужас. Если не удалённые антигены животного происхождения, чаще всего, приводят к соответствующей реакции в виде воспаления/отторжения, то человеческая органика, оставшаяся из-за недостаточной обработки графта, плюс к этому, способна вызывать или спровоцировать ряд серьезных заболеваний (гуглите аутоимунные и прионные заболевания).

    Поэтому получение и обработка этих биоматериалов, по идее, должна быть гораздо более строгая, тщательная и долгая. Не говоря уже о сложностях в отборе сырья. Как правило, по этим причинам аллографты стоят дороже ксенографтов.

    Что ВАЖНО и на что НАПЛЕВАТЬ при выборе остеографта для работы?

    Для начала, избавлю всех вас от иллюзий и еще раз подчеркну, что все существующие марки «искусственной кости» работают по одним и тем же принципам, и с любым из легально присутствующих на рынке остеографтов можно получить хороший результат остеопластической операции. Если вам, дорогие друзья, пытаются втереть, что «вот этот костный материал лучше работает, чем этот, но он дороже» — вас, мягко говоря, разводят, пользуясь вашей некомпетентностью.

    Добавлю еще, что вы никогда не узнаете и не сможете проверить, использовал ли доктор тот материал, за который вы заплатили. Увы, но тут всё зависит лишь от того, насколько врач дорожит своей репутацией. Поэтому не обращайте на марку и страну происхождения биоматериала, поскольку они не имеют никакого значения для успеха вашего имплантологического лечения. Всё, что вам нужно для результата — это доктор, которому вы доверяете. Ну и, который имеет соответствующие условия для вашего лечения.

    А теперь поговорим о том, что действительно важно. Чем же костные материалы различаются между собой?

    1. Форм-фактор.

    Простым языком, это форма выпуска. То как выглядит биоматериал. Остеографт может выпускаться в виде цельного костного фрагмента, пластин или блоков, гранул, небольших кусочков, порошка и т. д. Он может быть упакован в специальный аппликатор, находиться в блистере или банке.

    Ну и, сами частицы графта могут быть разных размеров. При одинаковом весе, это будет влиять на объем. Например, привычная всем упаковка Geistlich Bio-Oss S весом 0,5 г имеет объём, приблизительно, 1 куб. см, а большие по размеру гранулы Geistlich Bio-Oss L того же веса будут занимать объём 1,5 куб. см. Это значит, что крупными гранулами можно заполнить объем на треть больше (напомню, что упаковки L и S стоят одинаково).

    Кроме того, он может быть однофазным (т. е., состоять только из сухого твердого вещества), а может быть двухфазным, предварительно смоченным каким-то раствором и готовым к работе. В целом, существует огромное количество видов упаковок остеографтов, фактически, для любого клинического случая.

    Безусловно, мы будем выбирать тот форм-фактор нашего остеографта, который максимально подходит для нашей работы. Скажем, для синуслифтинга удобнее, практичнее и правильнее использовать остеографт в виде гранул, упакованный специальный аппликатор. И наоборот, для остеотомии мы будем использовать остеографт в виде блока — им проще удержать «расщепленные» фрагменты на месте, иногда для них даже не требуется специальной фиксации.

    2. Физические и биологические свойства

    Уважаемые друзья, будучи пациентами, у вас вряд ли будет возможность изучить физические и биологические свойства остеографтов, столь важные для нашей работы. Тем не менее, я попробую представить их в виде общей картинки:

    Отдельно стоит обсудить свойства графтов, выпускаемых в виде блоков или крупных фрагментов. Помимо вышеперечисленного, к ним стоит добавить прочность, упругость, хрупкость, твердость и ряд других качеств, влияющих на удобство их обработки и фиксации:

    Увы, но далеко не все остеографты такого форм-фактора соответствуют этим качествам в полной мере. Выбор среди удобных в работе ксеноблоков гораздо меньше, нежели среди гранул и порошков.

    Пожалуй, это все свойства остеографтов, которые нужно знать всем, докторам и пациентам. За исключением, разве что, биологических свойств, все они очень просты для понимания и могут быть изучены еще до использования в ходе остеопластической операции. Информация по составам и упаковкам остеографтов не является секретной, она есть в свободном доступе на сайтах производителей, поэтому любой желающий, при наличии интереса и базовых школьных знаний, может в них разобраться.

    Несколько сложнее разобраться с назначением. Тем, для чего на самом деле нужны остеографты. Мы рассмотрим их применение при изучении конкретных методов остеопластических операций, в будущих публикациях (это, кстати, повод подписаться на обновления и добавить наш сайт в избранное). Не переключайтесь!)

    Уважаемые друзья, давайте подведём некоторый итог по остеографтам.

    Итак, они бывают разного происхождения, могут довольно существенно различаться по целому ряду свойств. Мы должны знать эти свойства, если хотим использовать их рационально и правильно. Вне зависимости от разницы в свойствах, правильное применение различных остеографтов всегда (или почти всегда) приводит к успешному результату остеопластической операции. Если что-то вдруг не получается — на 99,999% это проблема доктора, а не используемого биоматериала.

    Задача «искусственного костного материала» — заполнить и удержать объём на время регенерации естественной кости, миграции клеток, роста сосудов и т. д. Чем медленнее остеографт резорбируется, тем дольше он удерживает пространство, тем больше времени есть у организма для восстановления утраченного участка кости. По этой причине нельзя пытаться заменить остеографт коллагеновой губкой, сушенной плазмой, тромбоцитарными соплями (PRP, FRP) и прочими гемостатическими материалами — слишком уж быстро они «исчезают» из области операции.

    Ни один из существующих графтов не улучшает качество костной ткани и не ускоряет её регенерацию.

    Основные ошибки при использовании остеографтов связаны, почти исключительно, с желанием затолкать его туда, где его быть, в принципе, не должно — участки острого воспаления, кисты, гранулёмы или лунки зубов мудрости. Впрочем, про это я тоже писал. Вот тут.

    Вам же, уважаемые друзья, я рекомендую, найти в интернете информацию по предлагаемому вам биоматериалу и ознакомиться с ней, как минимум, на уровне понимания форм-фактора и физических свойств.

    Необходимость использования остеографта в вашем случае всё равно определяет доктор, исходя из собственного опыта, клинической картины и желаемого результата.

    Впрочем, это касается следующей категории биоматериалов, менее известных широкой публике, но, как ни странно, более важных. Это

    Барьерные мембраны.

    Я должен заметить, что это наиболее часто используемые в нашей практике биоматериалы. И вот, почему.

    У остеографтов, рассмотренных в предыдущей части, простое и понятное назначение — заполнение и удержание объема. Но ведь объем мы можем заполнить чем-нибудь другим — аутокостной стружкой, костным блоком, сформировать его пластиной, сеткой, тентовыми винтами или вообще ничем не заполнять. Так уж устроен наш организм  — свято место в нём пусто не бывает, и поэтому довольно скоро сформированное нами пространство для регенерации заполнится…. увы, но не желанной костной тканью.

    Это происходит потому, что все ткани нашего организма регенерируют с разной скоростью.

    Например, вы случайно порезали пальчик, из него даже кровь идёт.

    провели гигиеническую обработку ранки — промыли, заклеили пластырем. Через сутки в ране образуется твердый тромб, затем первичный рубец — и пластырь можно снять. А еще через неделю-две, вы сможете спокойно ковырять этим пальчиком где угодно, без риска повредить новую кожу и вызвать кровотечение. Через месяц-два вы вряд ли сходу найдёте след от пореза. А через полгода — уже точно не найдёте.

    Совершенно иная ситуация, если вы палец не порезали, а не дай Б-г, сломали.

    В травмпункте вам сделают снимки, репозицию (если нужно) и наложат гипс недели на три. Таким образом, палец и область перелома обездвиживаются (это необходимое условие для регенерации кости) на время заживления перелома, а более-менее внятную функциональную нагрузку, без риска осложнений,на сломанный палец можно будет дать, минимум, через месяц-полтора. Потому что костной ткани, из-за особенностей её питания и метаболизма, требуется значительно больше времени на восстановление, нежели мягким тканям.

    Фактически, те же самые процессы происходят в области остеопластической операции. То пространство, которое мы только что сформировали, быстро заполнится мягкими тканями — и костной ткани уже некуда будет расти. Поэтому совершенно логичным и правильным выглядит разделение тканей с разной скоростью регенерации:

    Как раз для этого и предназначены барьерные мембраны.

    Виды, источники происхождения и состав

    В общих чертах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две группы: резорбируемые и нерезорбируемые. Также существуют мембраны с очень длительным периодом резорбции и их, вроде как, пытаются выделить в отдельный класс, но на мой взгляд, их следует отнести к резорбируемым, ибо в конце концов они всё равно рассасываются и исчезают. Нерезорбируемые мембраны изготавливаются из разных биоинертных материалов (тефлон, ПТФЭ, титановые сплавы и т. д.), используются они значительно реже, про них мы поговорим, когда будем рассматривать остеопластику методом НКР.

    Здесь и далее, мы будем говорить о наиболее распространенных в хирургической практике резорбируемых барьерных мембранах.

    Основной компонент существующих на рынке барьерных мембран — это коллаген, органическое вещество белковой природы, главный структурный элемент соединительной ткани. Источником коллагена для барьерных мембран на 98% являются лучшие друзья и, заодно, еда человека — свинки. Изредка используется аллоколлаген (человеческого происхождения) или что-то другое (биополимеры, производные полисахаридов и т. д.).

    Главная причина использования коллагена для производства барьерных мембран — это его предсказуемый распад естественным путём с помощью ферментов-коллагеназ и образованием, обычных для организма аминокислот. Без лишних продуктов распада и прочих ЛСД.

    Ну, да ладно. Нас, конечных потребителей барьерных мембран, волнуют не столько секреты производства, сколько ряд критериев, важных для практики. Они, в целом, похожи на то, что мы ждём от остеографтов и биоматериалов вообще, и включают в себя:

     Форм фактор.

    размеры, упаковка, и т. д. Одна и та же барьерная мембрана может быть разной площади. Так, используемая нами Geistlich Bio-Gide выпускается в размерах 16х22, 25х25 и 30х40 мм

    И мы выбираем нужный размер, в зависимости от масштабности хирургического вмешательства.

     Физические и биологические свойства.

    По аналогии с остеографтами, барьерные мембраны должны обладать рядом физических и биологических свойств.Конечно информация о свойствах важна, в первую очередь, для доктора, а не для пациента. Однако, представление о свойствах необходимо и вам, друзья, для понимания того, как мы, врачи, ориентируемся, выбирая барьерную мембрану для решения той или иной клинической задачи.

    гидрофильность — ну, это само собой, ведь жидкость — это главная транспортная среда организма.

    прочность — способность барьерной мембраны сохранять целостность при нагрузке и фиксации. Она не должна превращаться в лохмотья, если мы решили её забить пинами или прикрутить винтами, подлежащий графт не должен прорезываться, а натянутая мембрана — расползаться.

    эластичность — барьерная мембрана должна принять форму того участка, к которому мы её адаптируем. Без лишних заломов и обработки напильником.

    адгезия — идеальная барьерная мембрана, буквально, прилипает к подлежащему графту и, чаще всего, не требует какой-то специальной фиксации.

    Про свойства барьерных мембран можно очень долго рассуждать. И мы однажды это сделаем, в ходе эксперимента под названием «М.П.». Вам же, друзья, нужно про свойства два момента:

    — физические свойства определяют то, как ведёт себя барьерная мембрана в ходе операции. Облегчает ли она работу доктора и удешевляет ли её, или наоборот, усложняет и требует применения чего-то дополнительного. Пинов и винтов, к примеру.

    — биологические свойства определяют то, что происходит с барьерной мембраной после операции. Они трудноизмеримы и, практически, неизучимы объективно. Поэтому, апеллируя к биологическим свойствам, можно «впарить» вам всё, что угодно. Именно поэтому такие критерии как «проницаемость» и «время резорбции», до сих пор являются предметов ожесточённых споров, дискуссий, драк и прочих зарубов в профессиональном стоматологическом сообществе. И, именно поэтому я призываю вас как можно меньше им верить.

    А нам с вами осталось рассмотреть еще одну категорию биоматериалов:

    «Искусственная слизистая оболочка» aka мукографты — новое слово в регенеративной хирургии и имплантологии.

    Про мукографты, коллагеновые матрицы, предназначенные для пластики слизистой оболочки, я уже неоднократно рассказывал. Например, здесь>> и здесь>>.

    В общих чертах, принцип их действия тот же, что и у упоминавшихся выше остеографтов — они заполняют место и служат каркасом для роста слизистой оболочки. К нашей сегодняшней теме, остеопластическим операциям, они прямого отношения не имеют, поэтому я не буду отнимать ваше время и расскажу про них в следующий раз, когда мы будем обсуждать пластические операции на слизистой. То есть, очень нескоро.

    Вместо эпилога. Какие биоматериалы самые лучшие?

    Geistlich Biomaterials, однозначно)))). Ибо RegenerationDay.

    Ответ на этот вопрос и, может быть, совсем не от меня, а от Владимира Владимировича Путина более авторитетного человека хотели бы услышать не только пациенты, но и доктора-остеорегенераторы. Ибо на всех медицинских форумах, во всех профессиональных сообществах, на всех дискуссионных площадках ведутся бесконечные споры о том, что лучше и почему.

    На мой взгляд, чтобы ответить на этот вопрос, его нужно, как минимум, переформулировать. Как-то так:

    «Какие биоматериалы ЛУЧШЕ всего подойдут к вашей клинической ситуации?»

    Ну, а далее, мы можем поискать ответ через парадигму знания их свойств.

    Например, вам планируется проведение операции синуслифтинга. Это значит, нам нужен определенный объем графта, который мы можем рассчитать по определенной формуле, исходя из данных КЛКТ:

    Идеально — графт в аппликаторе (удобнее), без органики (не даёт усадки), частицами крупного размера (большой объём при меньшем весе).

    Вот этот остеографт будет самым лучшим КОНКРЕТНО ДЛЯ ВАШЕЙ ОПЕРАЦИИ. А другой остеографт в виде крупного костного блока, с содержанием коллагена не очень подойдёт. Но это не значит, что им нельзя будет получить хороший результат синуслифтинга. Просто это будет сделать сложнее.

    И наоборот. При остеотомии или аугментации лунки зуба при немедленной имплантации, мы, скорее всего, намучаемся с порошком — нам нужен другой графт, другой форм-фактор и другие свойства.

    Аналогичную ситуацию мы поимеем с барьерными мембранами — они бывают разных размеров (форм-фактор), различаются физическими и биологическими свойствами. И, если вам планируется направленная костная регенерация в небольшом объёме, то есть ли смысл приобретать барьерную мембрану размером 30х40 мм?

    И наоборот. Планируя остеопластику, в которой барьерная мембрана сама по себе будет являться каркасом, мы уделим максимум внимания не только её размеру, но и свойствам. В частности, прочности и эластичности.

    В конце концов, вы выбираете обувь и одежду по погоде и месту, автомобиль — по дорогам, где планируете ездить, женщину или мужчину по… ну, вы меня поняли. Вы делаете это рационально и всегда сможете обосновать свой выбор.

    Совершенно таким же образом нужно выбирать САМЫЕ ЛУЧШИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ конкретно для вас и вашей клинической ситуации. И никак иначе.

    *  *  *

    Завершая эту большую статью, на написание и рисование которой я потратил несколько недель, я хотел бы сказать следующее.

    Уважаемые друзья. Я прекрасно понимаю, что научить пациента разбираться в биоматериалах в рамках одной статьи, этот всё равно, что небольшим техническим руководством в пятьдесят страниц, научить обычного пассажира ремонтировать самолёт. Это была заведомо невыполнимая задача, и я прекрасно отдаю себе в этом отчёт.

    Но у меня была другая цель — я очень хотел, чтобы вы взглянули на используемые нами биоматериалы немного с другого ракурса.

    Я хотел показать вам разницу между ними, их роль в процессе и результатах остеопластических операций.

    Я хотел рассказать вам о том, как и почему мы их выбираем, когда планируем ваше лечение и чем руководствуемся, делая этот самый выбор. И, самое главное — еще раз показать, что, если мы знаем и правильно используем биоматериалы, то

    результат остеопластической операции не зависит от их марки.

    Уж не знаю, справился ли я с этим?

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня

    Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня

    Уважаемые друзья, я тут случайно вспомнил, что с сентября, совместно с компанией Geistlich Biomaterials, мы возобновляем семинары RegenerationDay, посвященные остеопластическим операциям и биоматериалам. Собственно, всех, кого интересуют эти темы, я очень рекомендую поучаствовать. Тем более, что участие в семинаре RegenerationDay совершенно бесплатное. Подробности здесь>>

    Кроме того, я решил, что пора отдавать долги. Долгое время я учился бесплатно — сначала в институте, затем в больнице, поликлинике, частной клинике. В моём образовании принимало участие много людей, они делали это бесплатно, просто по доброте душевной приютили меня, убогого. И вот, отныне обучение имплантологии и хирургии полости рта в нашей клинике тоже ничего не стоит. Подробности здесь>>

    А сегодня я предлагаю вам продолжить разговор про остеопластические операции. Для начала, можно почитать вот это:

    — Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез. Весьма полезная статья, с этого нужно начинать изучение остеопластических операций вообще.

    — Факторы успеха остеопластических операций (часть I, часть II, часть III, часть IV, часть V) — признаюсь честно — статья слегка устарела. Но почитать стоит.

    — Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики — статья, посвященная одному лишь методу — аутотрансплантации крупных костных фрагментов.

    — Куда уходит костный блок? — разбор полётов после использования метода, описанного в статье выше.

    — Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? (часть I, часть II) — статья про остеопластические операции, проводимые одновременно с установкой имплантов.

    Ну и вообще, следите за хэштегами «остеопластика» и «имплантация» на этом сайте — и всегда будете в теме.

    Для начала, напомню схему-классификацию остеопластических операций:

    Есть еще одна схема, которую я когда-то нарисовал для пациентов. Кому-то она будет более понятной.

    Конечно, существуют еще масса сочетаний и модификаций по авторам, но сути это не меняет — есть методы трансплантации, есть различные методы костной модификации.

    Именно последние — различные варианты остеотомий,  — мы сегодня обсудим.

    Классификация

    В этом простом, казалось бы, вопросе, существует некоторая путаница. Нередко, доктора путают направление остеотомии с направлением аугментации. Поэтому внесу ясность.

    Остеотомия — это направление движения режущего инструмента. Иными словами, если мы хотим переместить костный фрагмент вверх, то делаем разрез горизонтально — и это будет вертикальная аугментация и горизонтальная остеотомия. И наоборот, вертикальная остеотомия предполагает расширение альвеолярного гребня в ширину — и такое мы назовём горизонтальной аугментацией.

    Да, существуют и другие варианты — косая остеотомия, мезиализация или дисталлизация костного фрагмента, но используются они редко, поэтому обсуждать их не будем.

    Суть

    Напомню про коробку. Любой костный дефект мы можем представить в виде коробки, у которой отсутствует одна или несколько стенок.

    Как-то так:

    Операция остеопластики, как бы способом мы её ни выполняли, складывается из трех пунктов:

    1. Восстановить коробку. То есть, воссоздать все стенки дефекта.

    2. Удержать эти стенки на время, достаточное для регенерации костной ткани.

    3. «Запуск» процесса регенерации.

    Первый пункт можно реализовать разными способами: с помощью барьерных мембран, сеток, тентовых винтов, пластин и т. д. Кроме того, мы можем использовать аутокостные фрагменты — пластины, блоки и т. д.

    Второй пункт выполнить несколько сложнее. Ведь для регенерации костной ткани требуется время, и всё это время вся наша построенная конструкция должна быть мало того, что неподвижна, но и не препятствовать миграции клеток, росту сосудов  и другим физиологическим процессам, сопровождающим регенерацию.

    Третий пункт в сравнении с двумя выглядит еще более запутанным. Как запустить регенерацию костной ткани? Что является её пусковым механизмом? И вот тут нам придётся вспомнить университетский курс по гистологии и физиологии. Вкратце, я напоминал про это здесь>>, рекомендую перечитать.

    В общих же чертах, процесс регенерации кости после остеопластической операции напоминает таковой после перелома. В поврежденном участке активируются макрофагальные клетки, остеокласты и т. д., которые начинают пожирать поврежденные при переломе клетки кости (остеоциты и остеобласты) и межклеточный костный матрикс. Обожравшись, макрофаги распадаются, выделяя т. н. белки костного морфогенеза (БКМ, в буржуйской и пижонской литературе принято английское название BMPs, bone morthogenetic proteins), гормоноподобные вещества, управляющие миграцией и дифференцировкой клеток. Именно БКМ, а это целая группа веществ, управляет не только превращением клеток-предшественников в остеобласты, но и «указывает им путь» и механизм перестройки. Если карикатурно, то этот процесс выглядит следующим образом.

    Иными словами, для старта регенерации, нам необходимо некоторое количество принесенных в жертву костных клеток и межклеточного костного матрикса. При травматическом переломе это происходит само собой, но как быть с остеопластикой? И тут, в большинстве случаев, нам на помощь приходит…. та самая аутокостная стружка (на фото справа)!

    Признаюсь, я был лошарой. Долгое время я наивно полагал, что добавленная в графт аутокостная стружка сама по себе служит источником клеток кости для регенерации? Но тогда как объяснить её дикую, до 70% резорбцию? На самом деле, объясняется всё просто — большая часть аутокостной стружки «съедается» макрофагами, выделяются БКМ, которые, в дальнейшем, направляют регенерацию кости в нужное русло. Поэтому аутокостная стружка нам необходима при НКР — без неё (точнее, без её распада) клетки-предшественники не поймут, куда мигрировать и во что превращаться. Ну, этот вопрос мы еще как-нибудь обсудим, когда заведём разговор про направленную костную регенерацию.

    Интересный факт: Помните, как нас всех пугают бифосфонатами? Типа, принял бифосфонат  - и имплантации пи..дец, 
не говоря уже об остеопластике. Почему так происходит? 
Дело в том, что бифосфонаты как раз подавляют активность остеокластов - "старые" клетки костной ткани не пожираются, 
факторы роста кости не образуются, костная ткань не обновляется и перестаёт регенерировать - 
так мы можем получить обширный остеонекроз даже из-за простого удаления зуба.

    А что с остеотомиями или, как говорят в народе, «расщеплением?» Давайте посмотрим на неё с точки зрения этих самых трех пунктов:

    1. При остеотомии мы, фактически, получаем коробку, стенки которой относительно просто удержать на месте:

       

     

    2. Дабы образовавшееся внутри нашей «коробки» пространство не заросло фиброзной тканью, его изолируем от внешней среды с помощью барьерной мембраны. Иногда его еще заполняют графтом, чтобы удержать мембрану и образовавшийся объем.

        

    3. Этот пункт, как ни странно, решается еще проще. Фактически, после остеотомии мы получаем «перелом» и весьма большую раневую поверхность. Чаще всего, этого оказывается достаточно для запуска процесса регенерации без аутокостной стружки и каких-то дополнительных БКМ.

      

    Ну, казалось бы, чем не идеальный метод?

    Преимущества

    Почти про все преимущества методов остеотомии я рассказал выше.

    Во-первых, это относительно малотравматичная и недорогая операция — нам не требуется донорский участок, а использование биоматериалов может быть сведено к минимуму. Иногда мы можем вообще обойтись без биоматериалов.

          

    Как итог:

    Во-вторых, мы, фактически, сразу создаём идеальные условия для регенерации костной ткани — наш костный дефект со всех сторон окружён раневой поверхностью, а это значит, что миграция клеток и рост будут идти со всех сторон (см. «Предел роста»). Это чем-то похоже на синуслифтинг, неудачи в котором крайне редки:

    В-третьих, достаточно большая раневая поверхность «привлекает» большее количество макрофагов, следовательно, мы имеем больше БКМ, факторов роста, управляющих регенерацией кости. Уточню — без добавления аутокостной стружки или чего-то там искусственного:

    В-четвертых, мы можем восполнять как вертикальную

    так и горизонтальную

    убыль костной ткани. То есть, метод является весьма универсальным.

    В-пятых, методы остеотомии легко модифицируются и дополняются. Например, совместно с синуслифтингом:

          

    или имплантацией

        

    или направленной костной регенерацией:

       

     

    В-шестых, мы уровень «прироста» ограничен только формой дефекта и нашей самоуверенностью. С помощью метода остеотомии мы можем «нарастить» до 10 мм костной ткани — другими методами это было бы, если не невозможно, то очень сложно сделать.

        

    Однако, если бы  всё так прекрасно, то мы давно бы забыли про аутотрансплантацию костных фрагментов, направленную костную регенерацию и другие методы остеопластических операций — все бы фигачили остеотомии и были бы счастливы. Но почему-то этого не происходит.

    Недостатки

    Не бывает плюсов без минусов. К сожалению, в нашей жизни всё сбалансировано и, очевидно, что метод, имеющий столько преимуществ, богат и на недостатки.

    Во- первых, реализация остеотомии требует специальных инструментов и оборудования, которые, к сожалению, есть не во всех клиниках.

    Во-вторых, далеко не каждый клинический случай атрофии альвеолярного гребня мы можем разрешить методом расщепления.

    В-третьих, как ни крути, эта методика считается технически сложной. Она требует хорошего мануала от доктора, развитого пространственного мышления и понимания сути процесса. Просто так «навалить горку биоматериала, закрыть сеточкой и закрутить винтики» здесь не получится.

    В-четвертых, несмотря на то, что мы можем добиться весьма значительного «прироста» костной ткани, у него, всё же, есть свой предел и свои ограничения.

    В-пятых, в основном, он требует использования металлоконструкций, которые, затем, потребуется удалять.

    В-шестых, в некоторых случаях он не может проводиться одновременно с имплантацией.

    Наверное, я мог бы придумать еще пару-тройку недостатков, но, как я уже говорил, в мире должен быть баланс. Вот вам шесть преимуществ и шесть недостатков методов остеотомии.

    Показания

    Зная плюсы и минусы, вы без труда сможете определить показания к остеопластической операции методом остеотомии. Это:

    — вертикальная или горизонтальная атрофия костной ткани верхней или нижней челюстей, концевые или включённые дефекты.

    — III или IX биотип костной ткани — идеальны. С I и II биотипом придётся повозиться

    — минимально — 4-6 мм до смежных структур (нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи, в вестибуло-оральном направлении и т. д.)

    — хорошая оснащенность клиники, светлая голова и руки доктора, растущие не из жопы.

    Противопоказания

    Скажем так, я бы всерьёз задумался и, возможно, предпочёл бы иной метод остеопластической операции, если:

    — мы имеем дело с атрофией как по высоте, так и по ширине альвеолярного гребня,

    — работаем с I или II биотипом костной ткани,

    — костной ткани «вааапще не осталось». Ну прям вааапще-вааааапще.

    — всё, что у нас есть из оснащения хирургического кабинета — это ржавый наконечник китайского производства.

    Например, в таком случае:

       

    я бы зассал делать остеотомию предпочёл бы другой метод остеопластики

    Использование биоматериалов

    Как я уже писал выше, при остеотомии мы, технически, можем обойтись вообще без биоматериалов.

    Но, как показывает практика, с ними проще. И, если вам прям уж хочется в пациента что-то затолкать, и пациент готов это заталкивание оплатить, то вам, скорее всего, потребуется:

    — барьерная мембрана. В данном случае, она будет играть исключительно изолирующую функцию, а это значит, что на её свойствах заморачиваться не стоит. Также нет необходимости в фиксации барьерной мембраны, поскольку каркасом дефекта является перемещенный костный дефект и установленные металлоконструкции.

      

    Предвосхищая вопрос, отвечу, что в нашей клинике для таких целей используется барьерная мембрана Geistlich Bio-Gide размеров 16х22 или 25х25 мм. Последней получается даже слишком много — иногда мы её делим и укладываем в два слоя. Но это не принципиально.

    — графт. В основном, мы используем ксенотрансплантаты. Идеальный ксенотрансплантат для таких целей — это выпускающийся в виде твердого кубика, который сам по себе будет служить опорой для перемещенного костного фрагмента. Например, такой как Geistlich Bio-Oss Collagen. Он легко обрабатывается, укладывается и удерживает перемещенный костный фрагмент, но и здесь есть ложка дёгтя — для больших дефектов мало даже большой (250 мг) упаковки Bio-Oss Collagen.

      

    Наверное, был бы хорош в таких случаях Bio-Oss Block, но его подгонка и обработка представляет определенные трудности. К тому же, насколько мне известно, его перестали выпускать.

    Так что, возможно, для заполнения «коробки» получившейся при остеотомии, стоит рассмотреть другие, более подходящие графты других производителей.

    Мы же используем обычный Bio-Oss 0,5 г. Его объёма (1,5 куб. см) вполне хватает даже на концевой дефект размером в несколько зубов.

      

    Использование металлоконструкций

    И таки да, иногда можно обойтись без всякого металла. При условии, что перемещенный костный фрагмент нормально удерживается ригидностью слизистой оболочки или графтом:

      

    Но, к сожалению, это не всегда возможно.

    Поэтому для реализации остеотомии нам нужны:

    — винты. Разных размеров. Для фиксации пластин подойдут самые маленькие — 3-4 мм. Для фиксации самих костных фрагментов или «домкрата» потребуются винты длиннее — 10-12 мм.

    — минипластины. Их выпускается огромное количество. Мы используем, в основном, X- и Н-образные минипластины наименьших размеров — с ними легче работать, они легко адаптируются, но есть и минус — иногда гнутся под нагрузкой.

    Мы особо не паримся с металлом, предпочитая ритм-энд-блюз или джаз, но если приходится, то нас вполне устраивает отечественный производитель «Коррозия металла» КОНМЕТ:

    Во-первых, недорого. Во-вторых, качество, я бы сказал, на уровне.

    За редким исключением, минипластины и винты перед имплантацией нужно удалить.

    Этапы

    1. Анестезия.

    В 99,9991% случаев такую операцию можно (и нужно) провести под местной анестезией. В среднем, она занимает 40-60 минут, на это время вполне хватает обычной инфильтрационной и/или проводниковой анестезии Артикаином.

    2. Разрез.

    Для начала, следует вспомнить, что разрез — это всегда компромисс. С одной стороны, у нас должна быть минимальная рана. С другой — свобода действий и хороший обзор.

    Также следует помнить, что сделанный разрез потом придётся ушивать. Поэтому предпочтение следует отдавать простым линейным разрезам без всякого выпендрёжа.

    При горизонтальной остеотомии (вертикальной аугментации) очень удобен вестибулярный разрез по переходной складке или чуть ниже:

    При вертикальной остеотомии (горизонтальной аугментации), наоборот, разрез делается по вершине альвеолярного гребня. При этом, «послабляющие» дополнительные разрезы не нужны.

       

    3. Скелетирование альвеолярного гребня.

    В отличие от других видов остеопластики, не проводится. Напомню, что для перемещаемого фрагмента, периост является единственным источником питания, и было крайне безответственно лишать кость этого источника. Кроме того, периост частично удерживает перемещаемый фрагмент на месте, не давая ему совсем уж отвалиться.

    Максимум, выделите себе полоску шириной в 3-4 миллиметра для работы инструментом и фиксации винтов. Этого будет достаточно.

    4. Собственно, остеотомия.

    Есть масса способов достойно провести остеотомию.

    Самый дешевый, но не самый простой — использовать для этого повышающий наконечник в тонкой фрезой. Когда у нас не было ультразвуковой хирургической установки, мы делали именно так.

        

    Второй способ — ультразвук. В нашем случае — специальная хирургическая ультразвуковая машина с соответствующими насадками. В принципе, штука недешевая, но ведь есть Китай и Тайвань, поэтому стоимость подобных машин всё время снижается.

      

    Третий способ — использование специальных осциллирующих микропил. Штука классная, но не самая универсальная и весьма дорогая — позволить себе иметь весь необходимый набор могут только довольно крупные и богатые клиники.

    у нас таких нет, поэтому я просто утырил картинку из интернета.

    Четвертый способ — просто взять молоток, долото и всё расх..ячить. Самое ужасное то, что некоторые до сих пор так и делают. И называют это прецизионным высокоточным и щадящим расщеплением кости.

    Повторюсь, совершенно не принципиально, каким способом вы проводите остеотомию. Для неё даже существуют специальные наборы:

    Важнее то, насколько правильно вы выбираете показания к её проведению. И насколько точно реализуете. Остальное — всего лишь дело привычки.

    5. Собственно, расщепление.

    Для начала, выкидываем молоток нафиг. Уверен, если вам хоть раз стучали по голове молотком, то вы это уже сделали. Если еще нет, то попробуйте постучать, а потом выкидывайте.

    Расщепление можно делать с помощью обычных элеваторов:

      

    или же можно купить специальные остеотомы:

      

    не суть. Любые из этих инструментов годятся для нашей работы. И, если честно, мне кажется, что обычные элеваторы гораздо удобнее.

    Сдвинув перемещаемый костный фрагмент, вы наверняка с удивлением заметите, что он перемещается назад за счёт ригидности тканей. Поэтому теперь нам нужно подумать, как его удержать.

    6. Фиксация перемещенного фрагмента.

    Сделать это можно по-разному.

    Наиболее простой вариант — с помощью графта. Есть у вас есть графт в виде твердого блока, то можно просто «расклинить» им альвеолярный гребень — и этого будет почти достаточно. «Почти» — потому, что, практически, любой графт даёт усадку, следовательно, со временем, перемещенный фрагмент станет подвижным. Это не наш вариант.

    При вертикальной остеотомии очень удобно использовать длинные винты. Так, как указано на схеме.

      

    Кроме того, с помощью винтов можно «прецизионно» зафиксировать костный фрагмент, передвигая его как на домкрате:

    При горизонтальной остеотомии, на мой взгляд, удобнее использовать минипластины. Как я уже отмечал выше, в практике мы используем X- и H-образные минипластины под винты размером 0.9х4мм. Количество металла в разных условиях может быть разным — всё зависит от того, на каком этапе достигается полная неподвижность перемещенного костного фрагмента.

        

    7. Заполнение образовавшегося пространства графтом.

    В какой момент это делать? Наверное, если Вы используете графт в виде твердого блока, то, мне кажется. разумнее сначала уложить графт, затем проводить фиксацию перемещенного костного фрагмента винтами или минипластинами:

         

    И наоборот, если вы применяете графт в виде гранул (типа, Bio-Oss L), то, для начала, нужно зафиксировать костный фрагмент, затем укладывать графт.

        

    Я не рекомендую «прессовать» графт, как это делают некоторые из докторов. Во-первых, имеет значение расстояние между гранулами, ведь, по идее, туда должна прорасти собственная костная ткань. Во-вторых, частицы графта ломаются, и он превращается в порошок. В третьих, активным прессованием можно выдавить графт, куда угодно. Например, в челюстно-язычный желобок. Приятного в этом, согласитесь, мало.

    Вы можете самостоятельно посчитать объем графта для того или иного дефекта Для этого нужно вспомнить формулу объема параллелепипеда, образованного стенками костных фрагментов. Например, мы делаем вертикальную аугментацию в области двух зубов, длина дефекта — 2,4 см, средняя ширина альвеолярного гребня на этом протяжении — 1,0 см, высота «подъема» перемещаемого фрагмента — 0,6 мм. Итого, у нас получается: 2,4 х 0,6 х 1,0 = 1,44 куб. см. Это соответствует одной упаковке Geistlich Bio-Oss L 0,5g. И не нужно толкать больше. Чать, не маршрутка в час пик.

    Еще раз подчеркну, что МАРКА и БРЕНД графта большого значения не имеют. Да, он должен отвечать некоторым требованиям и обладать определенными свойствами. Но это, пожалуй, пока всё, что я могу сказать вам о выборе биоматериалов. Подробнее мы обсудим эту тему на RegenerationDay.

    8. Изоляция области дефекта с помощью барьерной мембраны.

    Этот этап не представляет особых сложностей. Порядок действий зависит от того, какую барьерную мембрану Вы используете — некоторые из них нужно предварительно размочить в дистиллированной воде или физрастворе. А некоторые из них обладают достаточной гидрофильностью, чтобы мгновенно пропитаться кровью и стать липкими и эластичными прямо на месте.

      

    Фиксировать барьерную мембрану не нужно. Она выполняет изолирующую функцию, каркасом формы не является. Правда некоторые виды барьерных мембран укладываются плохо, постоянно съезжают — в таких случаях, пара пинов не помешает.

    9. Наложение швов.

    Я ни разу не испытывал каких-то проблем с ушиванием операционной раны. Как правило, её края сходятся достаточно легко без дополнительной периостотомии. Для наложения швов мы используем монофиламентные нерезорбируемые нити диаметром 5-0 (Resolone, Prolene, Полипропилен и др.).

        

    10. Контроль.

    После операции мы делаем контрольные снимки. Это может быть ортопантомография:

    или конусно-лучевая компьютерная томография. Как вам больше нравится.

    Еще раз посмотрим на место проведенной операции, скажем пациенту «Спасибо!», делаем рекомендации, назначения и переходим к изучению послеоперационного периода.

    Послеоперационный период

    Обычно, через день после операции рана выглядит вот таким образом:

      

    А сам пациент — как-то так:

    Отёк, болезненные ощущения, затрудненное открывание рта — вполне себе обычная симптоматика после подобных операций. Впрочем, как и после остеопластик другими методами.

    Специфическими симптомами являются:

    — появление экзостозов (особенно при вертикальной аугментации), выступающих острых участков кости, иногда прорезающих слизистую оболочку.

    — парестезия или анестезия (при остеотомии на нижней челюсти), частичная или полная потеря чувствительности в области иннервации нижнелуночкового нерва. Если во время операции мы сильно не накосячили, то она проходит сама собой через некоторое время.

    Для того, чтобы послеоперационный период был комфортным и безопасным, мы даём пациенту определенные рекомендации и делаем назначения. Ознакомиться с ними можно вот тут>>. В общих чертах, это холод-голод-покой и регулярные осмотры врача.

    Швы можно снять на 10-14 день.

    К следующему этапу (установке имплантатов) можно приступить через 4 месяца.

    Осложнения и методы их лечения

    Главное осложнение остеотомий, как, впрочем, и любых остеопластических операций звучит так:

    «НЕ ПОЛУЧИЛАСЯЯЯЯЯЯЯ!!!!!!»

    По факту, осложнения выплывают из означенных выше симптомов:

    — развивающийся отёк может спровоцировать расхождение швов и инфицирование области операции, несмотря на наличие барьерной мембраны. Лечение: повторное накладывание швов не рекомендуется. Рана ведётся «в открытую» и заживает вторичным натяжением. Нужно пациенту разъяснить важность гигиены полости рта и борьбы с микрофлорой полости рта на этом этапе. Прогноз…. так себе, прогноз. Как правило, мы теряем результат в 40% случаев.

    — парестезия, частичная или полная анестезия в области иннервации нижнелуночкового нерва, чаще всего, связана с развитием внутрикостного отёка и сдавлением нервного ствола в области операции. Изредка бывает просто функциональное расстройство.

    Лечение: на 99,9% проходит самостоятельно в срок от нескольких дней до нескольких месяцев. Через пару недель после операции, когда риск появления болевого синдрома снижен, можно назначить нейротропную и физио-терапию. Ну, или просто направить пациента к неврологу. Обязательно нужно сделать компьютерную томографию, чтобы проконтролировать целостность нервного ствола в области операции и, при необходимости, прибегнуть к его декомпрессии. Прогноз благоприятный. Чувствительность восстанавливается, практически, в 100% случаев.

    — появление и прорезывание экзостозов — острых участков перемещенного костного фрагмента. Это специфический симптом для операций остеотомии.

    Лечение: сошлифовывание прорезавшегося участка таким образом, чтобы он оказался под десной. В дальнейшей — хорошая гигиена и заживление раны вторичным натяжением. Прогноз благоприятный.

    — прорезывание металлоконструкций. Да, и такое тоже бывает. Чаще всего вылазят винты, чуть реже — края пластин.

    Лечение: Как только металл появляется над (а не под) поверхностью слизистой), винт или минипластину лучше убрать. Нафиг они больше не нужны. Прогноз благоприятный.

    Результаты

    Результат остеопластики методом остетотомии мы можем оценить уже через 4 месяца. Перед этим сделаем контрольные снимки (слева «до», справа «через 4 мес»):

       

    Откроем область операции и посмотрим, что там:

       

    Вроде как, всё неплохо. Наверное, можно поставить имплантаты?

       

    ну, или как-то так:

       

    При этом, я хотел бы обратить ваше внимание на один важный момент. То, с чем вы сейчас работаете — не кость, в привычном нам гистолого-физиологическом понимании. Это костная мозоль вперемежку с графтом. Её свойства довольно сильно отличаются от того, что мы привыкли называть костной тканью. Поэтому при установке имплантатов соблюдайте максимальную осторожность и щадящий режим. Никаких диких торков, усилий, больших переходов между размерами фрез допускать нельзя. Будьте аккуратны.

    Иначе, кривокосячной имплантацией вы можете испортить даже мастерски проведенную остеопластическую операцию.

    Спасибо, что дочитали до конца. Как обычно, свои вопросы вы можете задать в комментариях к этой статье, в социальных сетях или по электронной почте.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть II

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть II

    Уважаемые друзья, в прошлый раз мы поговорили о том, что такое остеопластика, откуда берётся атрофия костной ткани, каковы показания и противопоказания к наращиванию костной ткани и какое обследование нужно пройти, чтобы подготовиться к подобной операции. Рекомендую ознакомиться здесь>>, чтобы быстро войти в курс дела.

    Сегодня я предлагаю вам продолжить разговор о наращивании костной ткани перед имплантацией. И поговорить о выборе метода остеопластики. Тем более, их очень много и, к сожалению, не всегда понятно, чем руководствуется доктор, предлагая тот или иной вариант восстановления кости.

    Если вы озаботились имплантацией, вам требуется наращивание костной ткани, и для консультаций вы посетили несколько клиник, то наверняка заметили, что среди докторов нет однозначного мнения, КАКИМ способом делать вам остеопластику. В одной клинике вам предложат пересадить собственную костную ткань, в другой — использовать биоматериалы и делать НКР, в третьей будут вообще отговаривать от наращивания кости и предлагать ультракороткие или даже базальные имплантаты.

    Скорее всего, вы еще больше запутаетесь, ведь все мы, доктора, умеем говорить очень-очень-очень убедительно.

    Но откуда такое большое количество мнений? Почему вообще разные доктора предлагают разные решения, при этом, называют своё предложение «самым лучшим», а остальные — «вчерашним днём», «полным отстоем» и т. д.?

    О самих методах лучше почитать здесь>> или, если не боитесь кровищи — тут и тут. Сегодня наша тема — это выбор.

    В чем разница?

    В нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы проводим наращивание костной ткани разными методами. Мы используем остеотомию, направленную регенерацию костной ткани и аутотрансплантацию примерно в равных пропорциях и совершенно точно можем сказать, что

    все эти методы остеопластики примерно одинаково результативны и эффективны.

    Иными словами, все методы наращивания костной ткани имеют схожее соотношение осложнений и успешных операций. Нельзя, неправильно и неграмотно утверждать, что, например, НКР лучше и надежнее, чем расщепление альвеолярного гребня. И наоборот.

    Тем не менее, разница между методами есть. И довольно значительная. Давайте рассмотрим её, пока без привязки к конкретным клиническим случаям. Так сказать, что бросается в глаза:

    По сути, между различными методиками остеопластики складывается определенный дифферент,

    — нужны биоматериалы (высокая себестоимость), при этом низкая травматичность, нет нужды в специальном оборудовании и относительно невысокая техническая сложность.

    — не нужны биоматериалы (низкая себестоимость), при этом высокая травматичность, необходимо специальное оборудование, плюс высокая техническая сложность.

    Надеюсь, теперь вам более-менее понятно, почему идёт такое активное продвижение методов «подсадки искусственной кости»? С одной стороны, сделать такую операцию относительно просто, не заморачиваясь с покупкой специальных инструментов и оборудования. С другой, стоит она дорого, есть возможность хорошо заработать. При этом, некоторые доктора даже не рассматривают возможность более доступной, но от того не менее эффективной альтернативы НКР.

    Кроме перечисленного в таблице, существуют еще ряд важных характеристик остеопластических операций, не являющихся особенностями конкретной методики, а именно:

     — возможность проведения остеопластики одномоментно с имплантацией зависит от возможности стабилизировать правильный имплантат в правильном положении (имплантологическое правило #2) в исходном объеме костной ткани. При правильном планировании, одновременно с имплантацией можно использовать любую методику остеопластики.

     — необходимость дополнительных манипуляций перед установкой имплантатов (удаление пинов, винтов, сетки, пластин и т. д.) зависит от локации этих самых пинов и винтов. В некоторых случаях их вполне можно оставить.

    Что общего?

    Результативность. При правильных подборе и технике выполнения, все существующие методики наращивания костной ткани имеют одинаковую надёжность и одинаково минимальный процент осложнений.

    Долговечность результата. Я про это уже писал где-то здесь>>. Если метод выбран правильно, то результат остеопластики устойчив на протяжение весьма и весьма длительного времени.

    Послеоперационные рекомендации. Для достижения хорошего результата и снижения риска возможных осложнений, необходимо выполнять определенные правила, общие для всех существующих методов.

    Физиологические механизмы регенерации костной ткани. Как я уже неоднократно указывал на то, что не существует более «быстрых» методик наращивания костной ткани, чем существующие. Ни одна из методик остеопластики не улучшает качество кости, не делает её прочнее и красивее. По сути, то, что мы получаем в результате остеопластики, сложно назвать «костью» в гистологическом и биологическом смыслах — скорее, это костная мозоль с вкраплениями биоматериала (если использовался). Такая же, какую мы получаем после переломов.

    Последнее значит, что после того, как мы нарастили костную ткань, нам необходимы максимальное внимание и осторожность при имплантации. Ибо она будет гораздо более восприимчива к перегрузка и перегреву. Бывали случаи, когда неграмотно проведенной имплантацией портили результат хорошо проведенной остеопластической операции — и это, конечно, совсем не нормально.

    На что ориентироваться при выборе метода наращивания костной ткани?

    Давайте подумаем, какие данные у нас есть после проведенного обследования?

    Совершенно точно мы можем разглядеть и оценить форму атрофического дефекта кости. Тут не надо быть большим гением или иметь специальное медицинское образование. Мы всегда можем представить атрофический дефект в виде куба:

    у которого не хватает одной или нескольких граней.

    И мы можем оценивать сложность дефекта, ориентируясь на количество отсутствующих граней.

    Мы также можем измерить утраченный объем, в целом. И посчитать в попугаях миллиметрах, какой объём нам необходимо наращивать.

    Помимо вышеперечисленного, по компьютерной томографии (КЛКТ) с высокой степенью вероятности мы можем определить биотип кости.

    В общих чертах, биотип — это соотношение кортикальной (очень плотной) и губчатой (рыхлой) костной ткани в конкретном участке челюсти. Биотип является локальным понятием — в разных участках челюсти у нас может быть костная ткань с разным биотипом.

    И его оценка, между прочим, очень важна, если мы хотим правильно выбрать метод для остеопластики. И вот, почему.

    Основные механические свойства костной ткани, такие как твердость, прочность, упругость и т. д., определяются её межклеточным веществом. Да и вообще, то, что мы называем «костью» — не что иное, как лишённая живых клеток субстанция, не способная к самостоятельной регенерации. Потому что для этого нужны клетки. Чем больше клеток в кости — тем лучше она регенерирует. Чем меньше клеток, тем, с одной стороны, она прочнее (больше межклеточного вещества), с другой — её регенерация хуже. Проще говоря, чем «рыхлее» кость, тем больше в ней клеток, тем легче её нарастить. И наоборот, «плотная» костная ткань содержит меньше клеток, поэтому регенерирует хуже.

    С этой точки зрения, работать с III-IV биотипом кости проще, чем с I-II. И, конечно, разумно подбирать методику наращивания костной ткани, учитывая её, в том числе, регенеративные свойства.

    Например, такую методику как «расщепление альвеолярного гребня» весьма сложно реализовать при работе с I-II биотипом кости. Хотя бы потому, что непросто «отогнуть» вестибулярную стенку и не поломать её.

    Кроме того, внешний кортикальный слой кости является препятствием для миграции клеток и регенерации. Но это уже совсем врачебная тема, если очень уж хочется вникнуть, то лучше почитать это здесь>>.

    Самая суть.

    Примечательно, что, с технической точки зрения, все существующие методы остеопластики преследуют одну цель — восстановить все грани куба-атрофического дефекта и удержать их на время регенерации кости. Каким способом это делается, принципиального значения для нашего организма не имеет. Так, для восстановления двух стенок (наиболее частая форма дефекта) мы вольны использовать любой удобный и хорошо освоенный метод наращивания костной ткани, от пересадки костного блока до каркасной направленной регенерации с титановой сеткой. В то же время, выбор методов остеопластики, при отсутствии трех-четырёх стенок существенно снижается. А в некотором, очень небольшом количестве случаев, лучше вообще отказаться от наращивания кости в пользу какой-то другой компромиссной методики.

    Выводы.

    Итого, выбирая метод остеопластики, мы должны рассматривать его в контексте «реализуемости» в данном клиническом случае. Для этого мы ориентируемся на два параметра:

    — форма атрофического дефекта кости

    — биотип костной ткани в области атрофического дефекта.

    Всё остальное — лишь нюансы. Скажем, дефект настолько объёмный, что нам не хватает естественной кости для пересадки — тут мы используем биоматериалы. Или наоборот, настолько маленький, что использование донорской зоны и повышение травматичности операции просто не рационально — тогда мы тоже будем делать остеопластику, исключительно, с помощью биоматериалов.

    Если мы видим на КЛКТ I-II биотип кости, то, скорее всего, откажемся от расщепления в пользу какой-то другой методики остеопластики. И наоборот, если форма дефекта и «плотность» кости позволяют, то мы будем делать остеотомию, ибо это наиболее удобный, быстрый и дешевый вариант наращивания костной ткани.

    Между тем, как большинство докторов, так и большинство пациентов, сводят всю разницу методов наращивания кости к простой дилемме:

    — мы используем биоматериалы (искусственную кость)

    или

    мы НЕ используем биоматериалы (искусственную кость).

    А что такое биоматериалы вообще? Какими они бывают и откуда берутся? Почему они нужны при наращивании кости? И бывают ли случаи, когда они не нужны?

    Обо всём этом мы поговорим с вами в следующий раз. Не переключайтесь!

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать про наращивание костной ткани в CLINIC IN?
    Раздел «остеопластика» на сайте IMPLANT-IN.COM — немного для врачей, но, в целом, очень понятный.
    Раздел «имплантация» на сайте IMPLANT-IN.COM — то же самое.
    Имплантация в CLINIC IN
    Хирургия полости рта в CLINIC IN
    Стоимость имплантации в CLINIC IN
    Стоимость наращивания костной ткани и другие хирургические манипуляции в CLINIC IN

     

  • Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

    Уважаемые друзья, про наращивание костной ткани (или, по-научному, «остеопластику») написано довольно много статей на моём личном сайте. Например, здесь и тут. Но беда в том, что статьи на www.2026.implant-in.com ориентированы, в основном, на докторов, поэтому далеко не каждый среднестатистический гражданин способен в них разобраться. Кроме того, я неоднократно получал отзывы о том, что для пациентов «нужно писать проще и, желательно, без расчлененки». В общем, я решил сделать цикл статей с общим названием: «Что нужно знать пациентам об о наращивании костной ткани?». И этот цикл будет опубликован здесь, на сайте нашего стоматологического центра CLINIC IN. Потому что это наша работа. Если же Вам этой информации будет мало, если душа просит хардкора, треша и угара — добро пожаловать на сайт для докторов — IMPLANT-IN.COM.

    В сегодняшней статье я постараюсь раскрыть несколько важных вопросов:

    1. Что такое остеопластическая операция?
    2. Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
    3. Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
    4. Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
    5. Какое обследование и какая подготовка необходимы перед операцией наращивания костной ткани?

    Напомню, что наш сайт предполагает возможности комментирования — поэтому, уважаемые друзья, вы можете задать свои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй. Ну или в ЖЖ-сообществе нашего стоматологического центра.

    Итак,

    Что такое остеопластика?

    Древнегреческий Капитанус Очевидносус подсказывает, нам, что термин «остеопластика» переводится с его родного языка как «остео-« — кость, и «-пластика» — лепить.  Точный русский аналог слова «остеопластика» —  «лепка кости». Иными словами, под этим термином подразумевается не только «наращивание костной ткани» (ибо сюда больше подходит термин «аугментация», дополнение), но и любое изменение формы и объёма кости.

    Например,

    — синуслифтинг — вид остеопластики. Субантральная аугментация, если быть точным. Почитать про него можно здесь, здесь и тут.

    — направленная костная регенерация — тоже остеопластики. То самое «наращивание кости», о котором столько говорят. Про это много написано здесь>>

    — резекция альвеолярного гребня, удаление экзостозов — это тоже остеопластика, но уже никакое не «наращивание», а наоборот, запланированное уменьшение объема кости.

    ну и, так далее…

    Применительно к имплантологическому лечению, здесь и далее мы будем рассматривать именно аугментацию, т. е. «наращивание костной ткани» в условиях ее дефицита.

    Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?

    После удаления зуба с костной тканью и десной, окружающими лунку, происходит ряд изменений. Степень их выраженности зависит от многих факторов: длительности существования воспалительного процесса, биотипа кости и слизистой оболочки, травматичности операции удаления, наличия послеоперационных осложнений в виде альвеолита, особенностей обмена веществ и т. д., но одно можно сказать совершенно точно — объем кости и качество слизистой оболочки после удаления зуба никогда не остаются прежними. Как правило, они уменьшаются — этот процесс называется атрофией.

     

    Среди докторов и учёных до сих пор нет однозначного мнения, что влияет на уровень атрофических изменений в костной ткани. Даже у одного человека в разных участках зубного ряда на одном и том же сроке мы можем наблюдать совершенно разную степень атрофии кости.

    Исходя из своего личного опыта, я склонен полагать, что, во многом, скорость и степень развития атрофии, при прочих равных условиях, зависят от биотипа костной ткани и длительности отсутствия зубов. Причём, зависимость от времени отнюдь не линейная:

    Иначе говоря, наибольшая атрофия альвеолярного отростка развивается в первые полтора-два месяца после удаления зуба. В дальнейшем, скорость атрофии замедляется. Ну и, если сравнить участок беззубой челюсти через 12 и 24 месяца после удаления, то разница будет очень-очень незначительная. Практически, незаметная.

    Однако, мы можем влиять на степень атрофии кости как в сторону её усиления, так и уменьшения.

    В частности, для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба существуют методики консервации (аугментации) лунок. Подробнее об этом написано здесь>>. Обращаться с ними нужно крайне осторожно и использовать только по показаниям. Нередко, в погоне за баблом (а штука это недешевая), доктора начинают консервировать всё подряд, в т. ч. лунки удалённых зубов мудрости, тем самым сильно осложняют их заживление.

    Усилить атрофию костной ткани, причём на любом сроке, может использование съемных протезов, опирающихся на альвеолярный гребень — перманентное давление и вызванное им воспаление приводят к ускорению резорбции кости. Поэтому для эстетического замещения даже одного зуба не рекомендуется использовать т. н. «бабочки» или «жучки» — после них почти в ста процентах случаев приходится восстанавливать костную ткань и слизистую оболочку.

    Исходы из вышесказанного, можно сделать несколько важных выводов.

    Во-первых, после удаления зуба не стоит ждать полгода прежде, чем приступить к отсроченной имплантации. Достаточно 1-2 месяцев. Бесполезно надеяться, что костной ткани станет больше, если подождать подольше.

    Во-вторых, мнение о том, что «чем больше ходишь без зубов, тем больше атрофия кости» также не совсем верное. Ибо наибольшая атрофия происходит как раз в первые 1-2 месяца после удаления.

    В-третьих, можно прогнозировать уровень атрофии путём изучения состояния костной ткани по данным компьютерной томографии. Чем «плотнее» костная ткань в области удаляемого зуба, тем больший уровень её потери мы можем ожидать. С синуслифтингом еще проще — изучив КЛКТ до удаления зуба можно сразу сказать, потребуется ли при имплантации синуслифтинг.

    В-четвертых, мы можем влиять на уровень атрофии: уменьшить её с помощью методик аугментации (консервации лунок) с помощью биоматериалов. Уменьшить, но, к сожалению, не предотвратить. Или наоборот, изготовив пациенту временные съемные протезы на область удаляемых зубов, мы, скорее всего, усилим потерю костной ткани.

    Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?

    Существует огромное количество методов остеопластических операций. Буквально, каждый год какой-нибудь доктор слегка модифицирует уже существующую операцию, называет своим именем и презентует как «концептуальной новый, не имеющий аналогов, стопроцентно надёжный метод наращивания костной ткани». Впрочем, разговор о надёжности тех или иных остеопластик у нас еще впереди.

    В общих чертах, все существующие методы остеопластики можно разделить на две большие группы: модификации и трансплантации. Это деление очень условное, поскольку нередко модификации (то же самое «расщепление альвеолярного гребня) могут потребовать использования биоматериалов и, следовательно, содержат в себе трансплантацию как один из этапов.

    Оставлю весьма сложную классификацию докторам и студентам, попробую быть проще.

    Итак, не хватает костной ткани.

    Где её взять?

    Способ первый — использовать то, что есть. Иначе говоря, попытаться «растянуть» кость так, чтобы появилась возможность поставить правильный имплантат в правильное положение. Типичный пример таких методик — т. н. «расщепление» или, по-научному, различные варианты остеотомии:

    Методика хороша относительно низкой травматичностью (не требуется донорский участок), сравнительно невысокой стоимостью (иногда не требуются биоматериалы) и достаточно высокой надежностью.

    Но плюсов без минусов не бывает. И, если мы говорим об остеотомии, то их реализуемость и результативность ограничены объёмами костной ткани в области предполагаемой операции (ниже определенного предела использовать эту методику нельзя) и биотипом кости  — с более «плотной» костной тканью сложнее работать, результат может оказаться хуже. Не говоря уже о том, что в плане мануала это весьма сложные операции, к тому же требующие специального оборудования, которое есть отнюдь не в каждой клинике.

    Способ второй — сделать пересадку собственной кости. Либо в виде крупного костного фрагмента, либо в виде стружки, либо в виде чего-то еще. Это методики так называемой «аутотрансплантации»:

    Плюсами аутотрансплантации являются невысокая стоимость, относительная простота и широкий спектр применения при весьма высокой надёжности. Более, я считаю этот метод наращивания кости самым-самым результативным и универсальным, поскольку он одинаково хорошо работает как в области одного зуба, так и в области достаточно большого участка челюсти. При этом, «наращивать» костную ткань можно как в ширину, так и в высоту.

    Из минусов, прежде всего, стоит отметить высокую травматичность. Пересаживаемую костную ткань нужно где-то взять, а для этого нужен донорский участок. Конечно, мы стараемся делать всё через одну рану, но удаётся это далеко не всегда. Кроме того, кости в донорской зоне может просто не хватать для пересадки, вплоть до полной невозможности. И тогда на помощь нам приходят биоматериалы.

    Способ третий — использовать биоматериалы. Проще говоря, тот участок альвеолярного гребня, который нужно восстановить, заполняется «искусственной» костной тканью, служащей, своего рода, каркасом для роста собственной костной ткани — и всё на этом. Чаще всего, такие методы называются направленной костной регенерацией (НКР), хотя возможны другие названия: GBR (Guided Bone Reeneration), sausige («сосиска»)-техника и т. д., не говоря уже о названиях по авторам. Суть не меняется — с помощью специальных биоматериалов создаётся каркас, который постепенно заполняет костная ткань.

    Наиболее понятным и распространенным примером такой методики является операция синуслифтинга. Впрочем, об этом много написано. Например, здесь>>, здесь>> и тут.

    Плюс метода — в относительно низкой травматичности, простоте и универсальности, поскольку для его реализации не требуется донорский участок, объем биоматериала может быть любым, а конфигурация каркаса — вообще произвольной. Кроме того, направленная костная регенерация не требует каких-то специальных инструментов или хирургических навыков, что делает её доступной даже для небольших клиник и хирургов с невысокой квалификацией.

    Минусы — высокая стоимость за счёт необходимости использования биоматериалов, специальных систем их фиксации и т. д. Кроме того, если мы хотим «нарастить» костную ткань выше определенного предела (т. н. «предела роста), нам, всё же, потребуется использовать собственную костную ткань (стружку) в качестве источника клеток и факторов роста. В целом же, я глубоко убежден, что надежность направленной костной регенерации, при условии правильного её проведения, ничуть не отличается от надежности других методик.

    В нашем стоматологическом центре CLINIC IN применяют большинство известных и проверенных методик наращивания костной ткани. Мы делаем это как с одномоментной установкой имплантатов, так и отдельным этапом — всё зависит от конкретного клинического случая и задачи, которую перед нами ставит пациент.

    Между тем, существуют ситуации, когда даже в условиях видимого дефицита тканей можно обойтись без наращивания кости. А бывает и такое, что остеопластика, если не невозможна, то точно не желательна.

    Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.

    В общем, здесь всё просто. Не хватает объёма, добавь объем любым способом — и всё будет хорошо. Но это только на первый взгляд.

    В погоне за эффектностью, некоторые доктора делают сложнейшие (и, следовательно, малопредсказуемые с точки зрения результата) вмешательства, совершенно забывая о рисках и возможных осложнениях. И, наверное, я не буду оригинален, если скажу, что лучшая операция та, которой удалось избежать. Ведь чем сложнее операция, тем больше лайков в Инстаграме, тем больше рисков и опасностей она в себе несёт.

    Другими словами, если остеопластику можно не делать, либо максимально упростить — то лучше её не делать, либо упрощать.

    Объем участка челюсти в области имплантата складывается из двух составляющих: объема, собственно, костной ткани и толщины (биотипа) слизистой оболочки.

    В общих чертах, это можно выразить формулой:

    Что это значит?

    А это значит, дорогие мои друзья, что иногда небольшую потерю линейных размеров тканей в области имплантата можно компенсировать за счёт пластики слизистой оболочки. И избежать наращивания кости. Безусловно, тут много «НО!», можно спорить, что проще — нарастить десну или кость, —  но да, действительно, иногда грамотные действия с десной до или на этапе формирования позволяют избежать операции остеопластики.

    Как-то так:

       

    Обсудим это как-нибудь в другой раз.

    Касательно же противопоказаний…

    На первое место я бы поставил форму дефекта. Немного забегая вперед (а это будет темой следующей статьи), выбор метода наращивания костной ткани зависит, в основном, от двух параметров: биотипа кости и формы атрофического дефекта. Подробнее об этом я написал здесь>>. В общих чертах, некоторые случаи потери кости настолько сложные для наращивания, что сопоставляя стоимость, целесообразность и возможные риски, лучше отказаться от остеопластики в пользу какой-нибудь методики нетрадиционной сексуальной имплантации, типа «всё на четырёх», ультракоротких или базальных имплантов. Да-да, вы не ослышались! Базальные имплантаты — вполне себе метод, если отобрать их у доктора Иде, если использовать его по показаниям.

    Как, например, в этом случае. Правда, это Ankylos:

        

    На втором месте — состояние здоровья пациента. Всегда следует помнить, что любая хирургическая операция — это способ заработать бабла всегда риск, и план лечения пациента должен составляться с учётом минимальных рисков для его здоровья. Так, пациентам с рядом хронических заболеваний (некоторые эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, патология соединительной ткани, связанный с этим постоянный приём некоторых препаратов и т. д.) нужно выбирать наиболее простой (пусть и компромиссный) план лечения. Наверное, именно в этих случаях будет оправдано применение тех же самых ультракоротких или супертонких имплантатов, отступление от имплантологического правила #2 в попытке снизить влияние хирургической операции на организм пациента.

    Третье… ну и, третье место — это, конечно, желание. Желание пациента, а не врача. В имплантологической практике достаточно т. н. «пограничных случаев», когда остеопластика, вроде как, показана, но без неё, теоретически, можно обойтись. Либо пойти другим путём — через пластику десны или используя ультракороткие имплантаты. На мой взгляд, пациенту всегда должна быть предложена альтернатива, её плюсы и минусы, а решение об отказе или проведении наращивания костной ткани должно приниматься совместно с пациентом.

    Резюмирую, пожалуй.

    Не всегда, далеко не всегда остеопластика является единственным и безальтернативным решением. Существует ряд случаев, когда имеет смысл выбрать более простой, пусть и компромиссный путь. Но решение о выборе плана лечения, с наращиванием кости или без, должно приниматься совместно с пациентом, после разъяснения ему всех плюсов и минусов.

    Рассмотрим последний на сегодня вопрос:

    Какое обследование и какая подготовка необходима перед операцией наращивания костной ткани?

    В общих чертах, обследование и подготовка перед операцией наращивания костной ткани идентичны тем, что проходят пациенты перед имплантацией. Почитать про последнюю можно здесь и тут.

    Если лень читать, то напомню, что помимо стандартных в таких случаях консультаций имплантолога и ортопеда, необходимы:

    — компьютерная томография, поскольку это единственный способ объективно оценить биотип и измерить линейные параметры участка челюстной кости:

    — в некоторых случаях может потребоваться снятие слепков, изготовление диагностических моделей зубов и восковых шаблонов. Для того, чтобы понять, в каких пределах делать остеопластику и насколько нужно увеличивать объем альвеолярного гребня.

    — анализы, типа общих крови и мочи, биохимии и т. д. в обычных случаях делать не нужно. Ибо нет смысла. В необычных случаях в нашем стоматологическом центре принято направлять пациента не на анализы, а к врачу-специалисту соответствующего профиля. Далее, он вправе назначить необходимое на его взгляд обследование (в т. ч. анализы, ЭКГ и т. п.) и внести свои коррективы в план лечения.

    — какое-то другое, более углубленное и специализированное обследование проводится по обстоятельствам, в исключительных случаях. Коих, как вы понимаете, в практике обычного стоматологического центра, пусть и очень крутого, бывает очень немного.

    *  *  *

    Я очень надеюсь, дорогие друзья, что вы убедились в том, что остеопластическая операция или, как её называют, наращивание костной ткани перед или во время имплантации не является чем-то необычным, сложным и страшным. На сегодняшний момент в большинстве стоматологических клиник она стала заурядной и ежедневной операцией, выполняемой различными методами, имеющими примерно одинаковую результативность. Но как проводится операция остеопластики и из каких этапов она состоит? Почему иногда всё идёт хорошо, а иногда ничего не получается? И почему вообще, разные доктора и разные клиники предлагают разные методы наращивания костной ткани, при этом убеждая, что «их метод самый лучший и вообще, они Д`Артаньяны»?

    Об этом мы поговорим в следующих статьях.

    А пока, почитайте вот это:
    Хирургия полости рта в CLINIC IN — всё, что мы умеем делать, от удаления ретинированных зубов мудрости до сложных остеопластических операций.
    Имплантация зубов в CLINIC IN — полный и полезный раздел для тех, кто собирается заняться имплантацией зубов
    Стоимость хирургических операций, в том числе наращивания костной ткани в CLINIC IN
    Стоимость операций установки имплантатов в CLINIC IN
    Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Диагностика и обследование в CLINIC IN
    Консультация имплантолога
    Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
    Все статьи по наращиванию костной ткани, в основном для врачей, поэтому очень-очень подробно. Будьте осторожны и не смотрите это во время еды.
    Все статьи по имплантации зубов, в основном для врачей, поэтому иногда очень заумные. Смотреть можно и нужно.

    А еще, подписывайтесь на наш сайт, Instagram или страницу в Facebook, будьте в курсе всех наших новостей. Или просто приходите в гости!

    С уважением, Станислав Васильев.