IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Метка: хирургия полости рта

MUST HAVE при немедленной имплантации: Geistlich Bio-Oss Collagen и другие биоматериалы.
Уважаемые друзья, напомню, что 3 апреля ~~в Васюках~~ в Москве состоится первая в этом году и вторая, вообще, Межгалактическая Гольфическо-Космическая Имплантологическая Лекция по немедленной имплантации OneDrive.OneHole. Проводить ее будет Межпланетный Космическо-Стоматологический Учебный Центр «Стом~~Космо~~Порт«. Все подробности об этом, в полном смысле слова, Вселенском Мероприятии есть здесь>>, рекомендую ознакомиться.

Блин, надо завязывать с травой))) На тему названий «Международных» конгрессов, учебных центров и клиник можно шутить примерно столько же, сколько про звания, членства, награды и прочие свистелки-перделки, которыми любят себя обвешивать некоторые доктора. Ну, да ладно)

Сегодня я бы хотел поговорить с вами о нюансах немедленной имплантации, а точнее — об использовании биоматериалов для аугментации окружающих имплантат тканей. Еще точнее — я хотел бы познакомить вас с Bio-Oss Collagen компании Geistlich. Этот материал почему-то незаслуженно игнорируется большинством имплантологов, несмотря на то, что ничего удобнее для аугментации костной ткани в условиях сложного доступа еще не придумали.

Я решил исправить этот пробел.

Для начала, давайте разберемся, какие биоматериалы вообще используются в дентальной имплантологии.

В общих чертах, это:
- графты (от английского graft — «трансплантат»). Их еще называют «искусственной костью» или «заменителями костной ткани». Их основная задача: создать и удержать объем там, где это необходимо. Вопреки распространенному мнению, графты не способны к самостоятельной регенерации и не превращаются в костную ткань, а лишь удерживают пространство, в котором она регенерирует. Наиболее частый пример использования графтов — операция синуслифтинга.
- барьерные мембраны, с помощью которых отделяют медленно растущие ткани (например, регенерирующую костную ткань) от быстрорастущих. Эта способность барьерных (в основном, коллагеновых) мембран — основная «фишка» метода направленной костной регенерации (НКР), широко используемого в современной имплантологии.
- коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, с которыми их часто путают, они представляют из себя трехмерных коллагеновый каркас, который сам по себе служит субстратом для регенерации слизистой оболочки. Их задача — не разделять, а удерживать в себе живые клетки, обеспечивая регенерацию и формирование новых тканей. Очень упрощенно, это тот же графт, но для слизистой оболочки. Типичный пример их использования: мукогингивальные операции, аугментация лунок и т. д.
И по такой схеме можно разложить любой ассортимент любого производителя биоматериалов, будь то Bottis, Osteobiol или кто-то там еще. Еще существует куча «похожих по структуре и свойствам», «таких же материалов, как ….(вставь любое название), только дешевле» и «не имеющих зарубежных аналогов, российских ….» и много чего еще. Тысячи их!

Какие свойства биоматериалов действительно важны для практики?

В качестве примера возьмем графты — наиболее известные и часто используемые биоматериалы в имплантологической практике.

О них нужно знать следующее:
- в зависимости от источника происхождения (натуральные или синтетические), все графты всех компаний изготавливаются примерно одинаково. Есть разница в технологических нюансах производства, этим объясняются различия в физических и биологических свойствах.
- у всех графтов, вне зависимости от источника происхождения, одна задача — удержать заданный объем на время, необходимое для регенерации костной ткани.
- не существует «волшебных» графтов, которые сами превращаются в костную ткань. Они не содержат в себе ни клеточных элементов, ни факторов роста, ни каких-либо питательных веществ, ускоряющих регенерацию костной ткани. Наличие органических веществ в составе графта на сегодняшний день является предметом дискуссий — кто-то говорит, что это плохо, кто-то считает, что ничего страшного в этом нет. Истина, как обычно, находится где-то посередине.
Следовательно, истории о том, что «вот этот графт превращается в костную ткань лучше, чем другие» могут распространять только теоретики и дилетанты. Закономерности и физиологические механизмы регенерации костной ткани общие для всех клинических случаев и не зависят от типа применяемых графтов. Смиритесь с этим, наконец.

Если все, что я написал выше, верно, то тогда возникают вопросы:
```
Какие свойства графта действительно важны для практики? И на какие из его особенностей можно забить?
```
Ответ очень прост:

— только то, что вы можете потрогать, проверить, измерить и понять,
без всяких слухов, домыслов и заказных «научных» статей.

Это, в первую очередь:
- форм-фактор, то есть, в виде какой субстанции материал выпускается. Мы знаем, что графты бывают разными: в виде крупных фрагментов (блоков, колец или даже целых участков челюстей), порошков, жидких или полужидких субстанций (гелей, суспензий, мастик и т. д.). Графт может быть в обычной банке, шприце или специальном аппликаторе.
- физические свойства: гидрофильность, способность к агрегации, площадь поверхности и т. п.
- биологические свойства: способность к интеграции, антигенная чистота, скорость резорбции и проч.
Подробнее об этих свойствах и о том, насколько они важны, можно узнать, посетив RegenerationDay, специальный семинар, посвященный биоматериалам и их использованию в имплантологии.

Почему для немедленной имплантации нужны биоматериалы?

Если речь идет исключительно об удалении зуба и установке импланта, то, признаюсь честно, чаще всего они не нужны. Особенно, если учесть, какие зубы чаще всего приходится немедленно имплантировать:

На картинке видно, что немедленная имплантация в эстетически значимой зоне проводится не так часто, как может показаться на первый взгляд. Просто ее проще отснять — именно поэтому все профильные сайты забиты работами в области фронтальной группы зубов, но очень мало случаев немедленной имплантации в боковом отделе зубного ряда.

Тем не менее, немедленная имплантация в боковом отделе зубного ряда проводится гораздо чаще, чем в эстетически значимой зоне. И, чаще всего, использовать какие-то материалы для аугментации лунки при установке импланта не требуется — в большинстве случаев, особенности строения и кровоснабжения альвеолярной кости в этих участках позволяют избежать значительной атрофии.



На приведенных фотографиях заметно, как изменились линейные размеры альвеолярного гребня с момента удаления 26 и установки импланта, до его интеграции (сравните толщину). Но это не так критично, и позволяет получить хороший результат протезирования:



Однако, если одной из задач имплантологического лечения является максимальное сохранение окружающих зуб тканей, то без использования биоматериалов вряд удастся обойтись. На фотографии ниже: вроде как, проведена немедленная имплантация, но последующая атрофия альвеолярного гребня вконец испортила эстетический результат лечения.

Не только фронтальная группа зубов требует внимания с точки зрения эстетики — некоторые пациенты хотят, чтобы и в боковом участке «зуб был неотличим от настоящего». И в этих случаях мы также используем биоматериалы, чтобы сохранить на месте костные стенки лунки и получить хороший эстетический и функциональный результат:



Учитывая то, что имплантат (за редким исключением) всегда меньше, чем удаленный зуб, нам необходимо чем-то заполнить освободившееся от зуба пространство, чтобы удержать окружающие лунку ткани на месте. В противном случае, последующая атрофия может свести на нет эстетические результаты имплантологического лечения:



Согласитесь, не очень приятно, когда имплантат начинает просвечивать… и никакой, даже самой крутой коронкой это не компенсировать.

Так вот, чтобы такого не происходило — нам нужны биоматериалы и графты, в частности. Заполняя пространство между имплантом и стенкой альвеолы, мы удерживаем последнюю на своем месте, предотвращая изменение линейных размеров альвеолярного гребня в области импланта. Безусловно, какая-то степень атрофии все равно присутствует, но она значительно менее выражена и почти незаметна, чем в тех случаях, если бы мы ничего не делали.

Какие биоматериалы лучше использовать для аугментации лунки при немедленной имплантации?

При выборе графта лучше всего отталкиваться от того, что вы точно знаете и что не вызывает сомнений, а именно — от физических свойств и форм-фактора. Биологические свойства графта — штука, которая познается лишь со временем, после длительного использования и получения отдаленных результатов, а на это у нас с вами нет времени.
```
-  выбирайте то, что удобнее.
```
По сути, какая самая большая сложность при аугментации лунки? Это правильное позиционирование графта — он должен равномерно заполнить нужное пространство, попасть в одни места и не попасть в другие, никуда не выдавиться, не размазываться и не вывалиться в дальнейшем. При этом, он не должен препятствовать установке импланта, а в идеале — хотя бы немного улучшить его стабильность.

Поставленные условия задачи исключают использование жидких и полужидких графтов, вроде EasyGraft и т. п. По той причине, что они размазываются, выдавливаются и не удерживают нужную форму. Об улучшении стабильности импланта речь даже не идет.

Не слишком удобны в использовании «костные» порошки и графты в виде мелких фрагментов: их сложно контролируемо протолкнуть между стенкой лунки имплантом, иногда они попадают в подготовленную лунку импланта и мешают его установке, размазываются, вымываются с кровью и т. д. Тем не менее, их используют наиболее часто, в т. ч. в наших клиниках.

Приведу пример. Вот клиническая ситуация:

Нам необходимо удалить клык, одномоментно заменить его имплантом, провести остеопластику в области пятерки и синуслифтинг в области пятерки-семерки. Три импланта, один немедленно с удалением зуба, синуслифтинг и остеопластика — не поверите, но все это можно объединить в одну операцию. Ведь одна операция лучше, чем четыре.

Итак, мы удаляем клык, по шаблону устанавливаем импланты, строим «каркас» будущего альвеолярного гребня в области пятерки:



Для синуслифтинга мы используем Geistlich Bio-Oss, который пригодился нам как для остеопластики (наполнения построенного «каркаса»), так и для аугментации лунки:



Проводя остеопластику, мы не забываем о «факторах успеха остеопластических операций«, в частности о факторе #3. Поэтому, несмотря на то, что «классикой» немедленной имплантации является установка формирователя десны, мы перекрываем лунку клыка барьерной мембраной и ушиваем ее наглухо:



Через 4 месяца клиническая ситуация выглядит подобным образом:

мы можем спокойно приступить к формированию десны:



В данном случае, применение Geistlich Bio-Oss связано с соображениями рациональности: если он все равно нужен для синуслифтинга — есть ли смысл использовать что-то дополнительно и увеличивать стоимость операции?

Если бы речь шла просто о немедленной имплантации в области клыка — имеет ли смысл так заморачиваться? Удобно ли, рационально ли использовать Bio-Oss в таком случае? На мой взгляд, не очень.

Существует ли графт, исключительно удобный для аугментации лунок при немедленной имплантации? Да, существует.

Итак:

Geistlich Bio-Oss Collagen

Я называю его «уникальным», поскольку ни один другой производитель не сделал пока ничего подобного.

Начну с того, что это не коллагеновая губка. Многих докторов смущает слово «Collagen» в названии, отсюда начинаются сравнения с коллагеновыми губками, типа Коллапан или Collacone. На самом деле, в Bio-Oss Collagen всего 10% коллагена, остальные 90% — знакомый вам ксенографт Bio-Oss, спрессованный в параллелепипед:

Свойства обычной коллагеновой губки и Bio-Oss Collagen различаются также, как динамические характеристики трекового спорткара и внедорожника. Следовательно, они имеют разное предназначение и показания к применению: коллагеновая губка применяется для остановки кровотечения, в то время как Bio-Oss Collagen предназначен для аугментации костной ткани.

Вот это губка:

Вот это — Bio-Oss Collagen:

Это не крупный костный лиофилизированный фрагмент. Его нельзя просто взять и привинтить к принимающему ложу в надежде, что там «что-то вырастет». Напомню, что Bio-Oss Collagen — это, своего рода, спресованный с гранулами Bio-Oss коллагеновый каркас. Благодаря этому его можно легко резать и адаптировать с помощью обычного скальпеля:

При этом, ему присущи все свойства обычного графта Geistlich Bio-Oss: гидрофильность, способность удерживать объем, большая суммарная площадь поверхности и т. д. Он не теряет форму приувлажнении, легко позиционируется и, благодаря тому же коллагену, не размывается и не вываливается по крошкам. Именно поэтому он отлично ведет себя в местах, где применение обычных графтов затруднено: в лунках удаленных зубов, в области бифуркации и костных карманах при пародонтологических операциях и т. д. Мы даже приспособились использовать его для синуслифтинга в случаях сложного рельефа альвеолярной бухты — там, где затруднительно ввести графт даже с помощью аппликатора:



и, как результат:



Признаться, компания Geistlich не очень одобряет такое использование Bio-Oss Collagen (ведь есть же Bio-Oss!!!), так, что аккуратнее с этим.))

Ну, а про «классический» вариант использования, аугментацию лунок удаленных зубов, я уже неоднократно рассказывал:



Другими словами, материал действительно из серии must have — теоретически, можно обходиться другими графтами, но использоватьBio-Oss Collagen действительно удобно во многих клинических ситуациях.

Когда нужно, а когда — нет? И, если нужно, то каким образом?

Аугментация лунки при немедленной имплантации требуется не так часто, как это принято считать. Следовательно, биоматериалы нам нужны далеко не в каждом клиническом случае.

Приведу простые примеры.

В этих клинических ситуациях критически важно максимально сохранить форму и линейные размеры альеволярного гребня. Рассмотрим два варианта состояния лунки после удаления центрального резца.

Вариант 1.



Зуб удаляется по причине разрушения коронковой части и невозможности дальнейшей реставрации. Периапикальный воспалительный процесс, если и присутствует, то выражен слабо.

Вариант 2.



Зуб удаляется по причине периапикального воспалительного процесса, сопровождающегося активной экссудацией и образованием свищевого хода.

На ваш взгляд, в каком из случаев риски утраты вестибулярной стенки лунки (и, следовательно, атрофии и утраты эстетического результата) наиболее высоки?

Конечно же, во втором варианте. При таком типе воспалительного процесс происходит лизис тканей и, как результат, вестибулярная стенка лунки довольно быстро уходит, поэтому требует поддержки. В первом варианте состояние костной ткани и слизистой оболочки таково, а само развитие воспалительного процесса сдерживается организмом, поэтому риски утраты линейных размеров альвеолярного гребня минимальны. Поэтому можно добиться удовлетворительного результата даже без аугментации лунки (на фото справа — временная коронка, установлена на следующий день после имплантации):



Во втором варианте ситуация несколько сложнее.

После удаления зуба и сопутствующей гранулемы, остается большая по размеру лунка с тонкой и поврежденной воспалительным процессом вестибулярной стенкой:



Первым делом, необходимо определиться с подготовкой лунки под имплантат. Проверить правильность позиционирования лунки можно с помощью аналогов имплантов, входящих в комплект XiVE Dentsply Implants:

Напомню, что при правильном позиционировании импланта в области фронтальных зубов, он прилегает к небной стенке лунки, а его ось выходит на небную поверхность будущей коронки. В крайнем случае, на режущий край.

Имплантат по объему всегда меньше, чем сам зуб:

Поэтому у нас возникает вопрос заполнения «пустого» пространства между вестибулярной стенкой лунки и поверхностью импланта. И, как ни странно, с Bio-Oss Collagen это удобнее сделать до установки имплантата.

Графт адаптируется (с помощью скальпеля), устанавливается в нужное положение. Для этого, опять же, очень удобно использовать аналоги имплантов из имплантологического набора (в крайнем случае, остеотомы или пины параллельности):

Напомню, нет необходимости заполнять графтом всю лунку. Тем более — полость удаленной кисты или гранулемы. Поэтому 100 мг вполне хватает, чтобы аугментировать лунку любого объема.

Благодаря своим свойствам. Bio-Oss Collagen не забивается в подготовленную лунку импланта, не съезжает и не сползает при его установке:

Вот, собственно, и всё. Далее, наш биоматериал ведет себя совершенно также, как и обычный Bio-Oss — он быстро пропитывается кровью и отлично удерживается на месте:



В данном случае мы планировали закончить этап немедленной установкой временной коронки, этим займется ортопед через полчаса после установки импланта. Пока же, я закрываю имплантат формирователем десны и накладываю швы:



Таким образом, вопрос об аугментации при немедленной имплантации решается, исходя из состояния вестибулярной стенки лунки, применение биоматериалов оправдано в случаях, если есть риски ее лизиса. Аналогичным образом принимается решение в области боковой группы зубов. Разве, что эстетический фактор тут учитывается, в большей степени, исходя из пожеланий пациента.

Вот ситуация:

По ряду причин, мы вынуждены удалить верхнюю шестерку и заменит ее на имплантат.

Все начинается с удаления зуба:

Обратите внимание на состояние вестибулярной стенки лунки. В проекции верхушек корней вы можете увидеть костный дефект, вызванный длительным воспалительным процессом (собственно, почему этот зуб пришлось удалять). В этом случае, вестибулярная стенка лунки неизбежно лизируется после удаления зуба, а это приведет не только к проблемам в эстетике, но и осложнит последующий уход за протетической конструкцией. Поэтому в данном случае мы должны продумать, в том числе, аугментацию лунки. И порядок действий здесь несколько иной, нежели в предыдущем случае.

Устанавливается имплантат Astratech (Dentsply Implants):

Для аугментации также используем Bio-Oss Collagen 100 mg, нарезаем его по размеру с помощью скальпеля и позиционируем в лунках щечных корней:



На имплантат ставим формирователь, ушиваем лунку. Напомню, что любой биоматериал должен быть герметично запечатан в ране (фактор успеха III). В противном случае, от него больше вреда, чем пользы:



Совсем уж стягивать края раны не нужно (если бы мы использовали обычный Bio-Oss, то это было бы необходимо). Отличие Bio-Oss Collagen еще и в том, что он не размывается при кровотечении.

Через неделю можно снять швы. Область раны выглядит следующим образом:

А через два месяца — вот так:

На этом этапе, для создания более правильного десневого контура, можно поменять формирователь размер больше:



А еще через месяц — поставить временную коронку:

Могли бы мы в этом случае обойтись без аугментации лунки? Вполне, могли бы. Но в этом случае окружающие коронку ткани выглядели бы иначе, а сам пациент испытывал бы проблемы с уходом — из-за утраты объемов, у него постоянно застревали бы остатки пищи между коронкой и десной.

Результаты

Недавно мой коллега Андрей Карнеев опубликовал в Facebook фотографию одной работы на финишных этапах протезирования:



Я горжусь тем, что тоже в ней поучаствовал.

Все началось с воспаления, свищевого хода и удаления зуба:



Затем, мы готовим лунку и проверяем позиционирование импланта:



После чего аугментируем лунку. Для упаковки Bio-Oss Collagen очень удобно использовать аналоги имплантов:



Устанавливаем имплантат XiVE (Dentsply Implants):

Сразу на имплантат — временная коронка:

которая через три месяца, к моменту интеграции импланта, выглядит совсем иначе:

Ну и… к моменту установки постоянной коронки, у нас сохранился естественный контур прилегающей десны.

Что, собственно, нам и требовалось сделать.

Заключение

Я уверен, что после прочтения этой статьи, у вас сложилось впечатление о ее рекламном характере. И, как ни странно, вы не ошиблись — и про Geistlich, и про Dentsply Implants, и про OneDrive.OneHole. С другой стороны, что такое реклама? Всего лишь информация.

Я надеюсь, что эта информация оказалась для вас интересной и полезной. Более подробно немедленную имплантацию, аугментацию лунок и т. д., мы разберем… угадайте, когда и где?)))))

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.
11.03.2016
Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I.
Остеопластика (или, как говорят в народе, «наращивание костной ткани«) давно уже перестала быть чем-то необычным в имплантологической практике. Скажу даже больше, в последние годы количество таких операций резко возросло. И тому есть несколько объяснений:
- появилось больше долгосрочных результатов и наблюдений, в т. ч. и собственных работ. У нас появилась возможность видеть, как ведут себя те или иные имплантологические решения на протяжение пяти, десяти, пятнадцати и больше лет. И сейчас большинство грамотных имплантологов понимает, что главная задача имплантологического лечения — это не просто «вкрутить имплантат«, а создать условия для его качественного протезирования, повысить качество жизни пациента, обеспечить приемлемый уровень эксплуатации, гигиены или ухода на долгие-долгие годы.
  По секрету скажу, что «вкрутить» имплантат можно в 100% случаев, вне зависимости от объемов кости — достаточно взять имплантат поменьше и поуже, поставить его немного по-другому, и все. Готово. Вот только как потом такой имплантат протезировать, как он будет функционировать, каким будет уход, срок службы и качество жизни пациента — про все это «вкручиватели» почему-то не задумываются. Типичный пример подхода «лишь бы вкрутить» — базальная имплантация, про которую я уже писал тут.
- возрастающие требования пациентов. Если раньше большинству требовался «просто зуб», то сейчас многие пациенты хотят «зуб, неотличимый от настоящего». Причем, не только в эстетически значимой зоне. И, я должен заметить, с помощью современных имплантологических методик можно возможно добиться такого результата.
- последние исследования в области физиологии и биомеханики зубочелюстной системы еще раз подтверждают важность окружающих имплантат тканей для его нормального функционирования. По сути, создание искусственного зуба на импланте — это не изобретение чего-то нового. Мы лишь воссоздаем то, что сделала природа, но, по каким-то причинам, было утрачено. И, если уж восстанавливать, то всё. Полностью.
Таким образом, современную имплантологию сложно представить без остеопластических процедур. А существующие методы остеопластики, от аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ) до направленной костной регенерации (НКР), дают нам широкие возможности для выбора в любой клинической ситуации.

Друзья, сегодня я хотел бы поговорить с вами и об имплантации, и об остеопластике. Точнее, о сочетании этих процедур.

* * *

Снимок слева сделан сразу после операции, а справа — через 4 месяца, на этапе установки формирователей десны.

Поскольку обсуждаемая сегодня тема достаточно большая, я решил разбить ее на несколько частей.

Часть I. Имплантация и аутотрансплантация крупных костных фрагментов.

Еще об этом можно почитать здесь>>

Итак,

Почему вообще нужна остеопластика?

Наши зубы имеют разное предназначение и поэтому отличаются по размерам и форме. И «дизайн» наших зубов (в том числе, их корневой системы) во многом связан с их функциональным назначением. Если мы говорим о воссоздании того, что придумала природа, то совершенно правильным было бы на нее ориентироваться — поэтому мы подбираем импланты в зависимости от групповой принадлежности зуба, который собираемся восстановить. Например, для резцов мы используем относительно тонкие и длинные импланты, в то время как для протезирования больших коренных зубов (моляров) требуются большие по диаметру и короткие по длине имплантаты.

В таблице ниже — рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности зубов:

Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)

Безусловно, из этого правило существуют исключения, но их не так много. В большинстве клинических случаев, все же, лучше руководствоваться этой таблицей. Особенно в том, что касается диаметров.

Кроме того, положение зубов в челюстной кости также имеет свои закономерности — именно за счет этого наши зубы нормально воспринимают и распределяют даже большую жевательную нагрузку. И, если мы хотим, чтобы наш искусственный зуб на импланте не просто выглядел, но и функционировал как естественный зуб, мы должны его позиционировать с учетом этих закономерностей.

То есть, фактически, мы не изобретаем ничего нового. Наш имплантат — это искусственный корень зуба, который должен соответствовать естественному зубу, который придумала природа и который был когда-то утрачен.

Вкратце, такой подход отражает имплантологическое правило #2:
```
- размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
```
В случае немедленной имплантации или в простых условиях это правило соблюдается очень легко:

в частности, для верхних премоляров существует правило, по которому ось импланта должна проходить через фиссуру или, в крайнем случае, щечный бугор зуба (см. фотографии выше).

Но вот проблема — при длительном отсутствии зубов, травматичном удалении или из-за воспалительных процессов костная ткань альвеолярного отростка нижней челюсти атрофируется, меняет свою конфигурацию. Иногда довольно значительно:

Можно ли в таких условиях поставить импланты? Скажу честно, можно. Но эти импланты будут короткими и тонкими, а находиться будут в таких положениях, в которых ортопеду будет очень сложно (иногда даже просто невозможно) их нормально протезировать.

Если бы мы думали категориями «лишь бы поставить имплантат» и ~~отдать поскорее ипотеку~~, то, не задумываясь, навкручивали бы имплантов. Что там с протезированием, сроком службы, качеством жизни, — нас бы не волновало. Увы, но такой подход до сих пор встречается в некоторых клиниках и, как результат — немало пациентов с уже установленными имплантами ходит по Москве из клиники в клинику, но нигде не могут их нормально протезировать. Это очень обидно.

К счастью, мы не такие)))). Из имплантологического правила #2 следует, что:
```
- если имплантат нужного размера невозможно установить в нужное положение, необходимо создать условия для его правильного позиционирования.
```
Другими словами, если мало костной ткани (так чаще всего говорят пациентам), нужно не выбирать имплант поменьше, покороче и ставить его криво, а воссоздать необходимый для правильной установки правильного импланта объем костной ткани. Близко гайморова пазуха? Делаем синуслифтинг. Узкий альвеолярный гребень? Расширяем. У нас есть огромное количество возможностей!

Вообще, про остеопластику написано очень много у меня на сайте. Здесь рассматривается все, начиная от методов, заканчивая факторами успеха. Если интересно, можно почитать.

Почему вообще нужно что-то объединять?

Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полную нагрузку на имплантат, он должен интегрироваться в кости. Этот процесс, называемый в науке «остеоинтеграцией«, является частным случаем регенерации, т. е. размножения и деления клеток костной ткани. Во многом, процесс остеоинтеграции схож с тем, как заживают лунки имплантов или срастаются переломы костей — в нем участвуют схожие физиологические механизмы. Увы, мы не можем заставить нашу костную ткань регенерировать быстрее, чем ей уготовано природой, поэтому нам приходится ждать интеграции имплантов, в среднем, 3-4 месяца.

А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом (вне зависимости от метода), то нам необходимо сначала дождаться регенерации костной ткани, и только потом приступать к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. А это уже очень долго.

Но это еще не всё. Любую операцию организм воспринимает как травму со всеми вытекающими последствиями. Образуются рубцовые ткани, которые имеют иное клеточное строение и, следовательно, по-другому регенерируют. Вот почему повторные хирургические операции даются все сложнее и сложнее.

Ну и, немаловажный фактор — это ресурсы. Точнее, деньги и время пациентов. Шампунь и кондиционер всегда будут стоить дороже, чем шампунь-кондиционер «2-в-1». Если же мы рассматриваем не средство для волос, а хирургию, то сюда следует добавить операционные риски, лекарственную нагрузку, послеоперационный период и т. д.

Поэтому совершенно логичным выглядит решение объединить все хирургические этапы в один — это не только ускорит процесс лечения, но и сделает его более безопасным, предсказуемым и доступным.

Именно об этом пойдет речь ниже.

Когда можно и когда нельзя?

Повторюсь, что при интеграции имплантов работают те же физиологические механизмы, что и при интеграции костных блоков и биоматериалов, используемых для остеопластики. Точно также заживают переломы костей и лунки зубов. Ничего волшебного тут нет, простое понимание физиологии на уровне 3 курса медицинского университета.

Ключевым является лишь вопрос позиционирования и стабилизации имплантов в существующем объеме костной ткани. Причем, позиционирование — это ключевой фактор успеха имплантологического лечения, поэтому он находится в приоритете.

Например, вот клиническая ситуация:

Можем ли мы установить импланты в этом случае? «Вкрутить» — да, сможем. Установить в правильное положение, обеспечить качественное и долговечное протезирование — нет, вряд ли. Поэтому в данном случае лучше разбить лечение на несколько этапов. Сначала остеопластика:

Потом, через 3 месяца, установка правильных имплантов в правильное положение:

Но нередко случаются ситуации, похожие на эту:

С одной стороны, мы можем правильно позиционировать нужный имплантат в существующем объеме костной ткани. С другой стороны, существующая атрофия костной ткани представляет из себя не просто эстетический дефект, но и повлияет на функциональность и долговечность протетической конструкции.

Следовательно, можно установить имплантат и «нарастить» вокруг него необходимые объемы костной ткани. Что мы и делаем:

с неплохим, в общем-то, результатом:

В целом же, алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одновременно с имплантацией очень прост:
1. Изучается возможность позиционирования правильного импланта в правильном положении:
  Для этого очень удобно использовать восковое моделирование и хирургические шаблоны.
2. Если такая возможность есть при существующем объеме костной ткани, нам остается лишь выбрать наиболее подходящий для данной клинической ситуации метод остеопластики.
3. Если правильное позиционирование импланта в существующем объеме костной ткани невозможно, а его хоть какая-то стабильность недостижима, лучше рассмотреть вариант с остеопластикой отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 3-4 месяца.
Какими имплантами?

Практически, для проведения операции имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать любые импланты. Однако, работа с имплантами, имеющими плоскую ортопедическую платформу (такие, как XiVE Dentsply Implants), несколько сложнее, чем с имплантами, имеющими конический ортопедический интерфейс. Для проведения НКР еще удобнее субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos Dentsply Implants), поскольку можно не париться с позиционированием по высоте и просто «утопить» импланты целиком в графт:

Все используемые нами системы имплантов (XiVE, Ankylos, Astratech, Nobel) позволяют беспроблемно проводить остеопластику одновременно с имплантацией и получать хорошие результаты.

Каким методом?

На моем сайте описано достаточно много остеопластических операций, которые можно разделить на отдельные методы:
1. Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (как правило, костных блоков).
2. Направленная костная регенерация (с использованием барьерных мембран и биоматериалов)
3. Комбинированные методы остеопластики (включающие в себя как пересадку крупных аутокостных фрагментов, так и направленную тканевую регенерацию).
Последние нередко имеют какие-то авторские названия, но сути это не меняет — все схожи в общих чертах и отличаются лишь небольшими нюансами.

И, если мы говорим об остеопластике, проводимой одновременно с имплантацией, то можно использовать абсолютно любой из этих методов. Более того, наблюдая результаты своей работы в течение длительного (до 5 лет) времени, я могу с уверенностью сказать, что качественный результат лечения достижим любым из этих методов.

Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АКФ).

Напомню, это самый дешевый, надежный и предсказуемый метод остеопластики. Вместе с тем, он требует определенных навыков, инструментов и оборудования, считается более трудоемким и травматичным (хотя, после сотни проведенных операций перестаешь это замечать;-)).

Давайте рассмотрим этот метод более подробно.

Исходная клиническая ситуация: из-за длительного отсутствия зубов возникла существенная атрофия альвеолярного гребня по толщине:

Для начала, нужно определиться с методикой. В данном случае подойдет любой из методов, но совместно с пациенткой мы решили установить импланты и провести одномоментную остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Поэтому стоит подумать о том, чтобы всю операцию провести через одну рану. Это уменьшит травматичность и облегчит уход за областью вмешательства в послеоперационном периоде.

Операция начинается с разреза. Напомню, что разрез делается в пределах прикрепленной десны, это важно для последующего соблюдения Фактора успеха III:

Конечно, было бы легче сделать разрез по подвижной слизистой оболочке, но в последующем такой шов легко расходится и создать полную герметичность будет сложно.

Скелетирование альвеолярного гребня. В том числе, участка для забора аутокостного трансплантата:

Не нужно скелетировать весь альвеолярный гребень целиком. Мы делаем это только в тех участках, которые необходимы для работы в настоящий момент. Потом, при необходимости, можно будет расшириться.

Следующим этапом происходит формирование и забор аутокостного фрагмента для пересадки:

Правило простое: никаких физических усилий или молотков. Все делается исключительно нежно и аккуратно, легким движением руки. Вообще, если во время ЛЮБОЙ хирургической операции вам приходится прикладывать много физической силы — значит, вы что-то делаете не так. Имеет смысл проанализировать свои хирургические навыки)))

Далее, примеряем и адаптируем костный блок:

Готовим его к фиксации:

Многие ошибочно предполагают, что большое количество дырок в блоке нужно для того, чтобы «всё лучше срослось». На деле, большое количество отверстий в аутокостном фрагменте даст нам возможность переставлять вины и адаптировать его «на месте». А это особенно важно для одномоментной установки имплантов, потому что винты не должны попасть в проекцию будущей лунки.

Фиксация костного блока:

Для этого стоит использовать длинные винты. В противном случае, при подготовке лунки под имплантат костный блок может отлететь.

Переставляя винты и пришлифовывая аутокостный фрагмент, можно добиться более-менее точного соответствия принимающему ложу:

Теперь можно готовить лунки под импланты:

В данном случае я планирую установить импланты Nobel Replace Conical Connection:

Операция почти закончена. Обратите внимание, на два момента:
1. Блок явно больше, чем нужно. Это связано с тем, что в процессе интеграции происходит атрофия графтов (причем, абсолютно любых), и мы должны закладывать этот уровень атрофии при планировании объемов костной пластики. В среднем, плюс 30% к тому, что нам нужно.
2. Между блоком и принимающим ложем есть пустое пространство. Поэтому область операции необходимо изолировать барьерной мембраной от быстро растущих мягких тканей. Я использую Geistlich BioGide 25×25 mm:
Ну и, швы. Если все сделать правильно, рана сложится сама, без лишних усилий:

В послеоперационном периоде ведение раны и назначения такие же, как при обычной операции остеопластики.

Через 4 месяца мы можем оценить результат проведенной операции:

На фотографиях видно, насколько атрофировался костный блок. Именно поэтому при планировании мы увеличили объемы блока на величину этой атрофии.

Удаляем винты. Для этого не нужно делать больших разрезов:

Иногда винты остеоинтегрируются как импланты. Можно их оставить, ничего страшного в этом нет.

Теперь делаем разрез и открываем импланты:

На фотографиях хорошо видно, какие изменения произошли с областью операции за четыре месяца. Пересаженный костный блок интегрировался настолько хорошо, что частично заросли заглушки имплантов. Такое нередко происходит, именно поэтому в подобных случаях я предпочитаю импланты с конической ортопедической платформой — их легче открывать.

Нам остается просто поставить формирователи десны:

и подождать, пока вокруг них сформируется плотная слизистая оболочка. Потом мы направляем пациента к ортопеду для протезирования.

Хирургический этап имплантологического лечения закончен.

Резюмируя его, еще раз подчеркну некоторые важные моменты:
- «принцип одной раны». Всегда стремимся сделать операционную рану как можно меньше, чтобы уменьшить травматичность операции и облегчить уход в послеоперационном периоде.
- любой костный блок должен забираться легко, без молотка, долота и физических усилий.
- «адаптация на месте» и очень надежная фиксация. Настолько надежная, чтобы при подготовке лунки под имплантат блок не отлетел.
- использование длинных винтов и возможности их переставлять.
- предпочтительны импланты с конической платформой
- если между блоком и принимающим ложем есть пространство, необходимо использовать барьерную мембрану.
- рана зашивается наглухо, исключаются любые супраструктуры и немедленная нагрузка (Фактор успеха III).
- ведение раны в послеоперационном периоде такое же, как при обычных операциях остеопластики.
- к следующим этапам можно приступать через 3-4 месяца.
В целом же, это самый дешевый и, одновременно с этим, надежный вариант остеопластики, который можно провести одномоментно с имплантацией. При должных навыках он настолько прост, что занимает, примерно, плюс 20-30 минут к операции установки импланта. Неудивительно, что мы пользуемся им наиболее часто.

Направленная костная регенерация (НКР).

Использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) существенно увеличивает стоимость операции (особенно сейчас), однако, данным метод не требует значительного забора аутографта из донорского участка, а, следовательно, более удобен и малотравматичен в некоторых случаях.

продолжение следует>>
23.02.2016
Остеопластические операции: факторы успеха. Часть V.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы продолжим обсуждать факторы успеха остеопластических операций, я хотел бы сделать пару объявлений.

1. Благодаря последней записи «про базальную имплантацию и всё такое…» выяснилось, что мой сайт не справляется с сильно возросшей нагрузкой. Причем ни увеличение дискового пространства, ни наращивание оперативной памяти сервера не дает нужного эффекта. Уверен, вы заметили, как он стал тормозить в последнее время.

В связи с этим, я ищу человека, который помог бы мне оптимизировать и настроить сайт на нормальную работу. Об оплате, разумеется, договоримся.

2. Сейчас, совместно с моими партнерами, мы составляем график мероприятий (лекций и семинаров) на 2016 год. Уже точно могу сказать, что ближайший XiVEDAY состоится 29 января в Москве, а RegenerationDay — 18 января в Москве и 22 января в Ставрополе. Кроме того, по многочисленным просьбам мы решили повторить лекцию ~~по гольфу~~ по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, она пройдет 3 апреля. Подробности — на соответствующих страницах сайта. Если у кого-то будут пожелания, предложения по данным мероприятиям — пишите на staskins@2026.implant-in.com, я обязательно их учту.

Ну и, поздравляю Вас всех с наступившим Новым Годом! Пусть у всех нас он пройдет намного лучше, чем предыдуший. Хотя, и предыдущий год тоже был неплохим.

* * *

А теперь мы продолжаем разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых частях мы рассмотрели наиболее важные из них:
Рекомендую пройтись по ссылкам, чтобы быстро понять, что это вообще такое и для чего это нужно.

Сегодня же мы рассмотрим заключительный и наиболее простой для понимания

Фактор V. Отсутствие внешних воздействий.

Длительное отсутствие зубов очень часто сопровождается выраженной атрофией костной ткани. С разной степенью скорости, с разным изменением конфигурации, ее объемы уменьшаются. У атрофии есть множество причин: от изменений микрососудистого русла до постэкстракционных воспалительных явлений из-за одонтогенной инфекции или травматичного удаления зубов.

Если удаление происходит в эстетически значимой зоне и отсутствие зуба видно при улыбке, возникает разумное желание этот дефект как-то замаскировать. Немедленная имплантация с одномоментным протезированием, возможно, решила бы эти проблемы. Однако, она возможна далеко не всегда. Соседние зубы никто не будет обтачивать и закрывать коронками без веских на то показаний, а это значит, что мостовидный протез, пусть и временный, вряд ли подойдет.

В таких случаях пациенту нередко предлагается какая-то съемная протетическая конструкция (в народе называемая «бабочкой» или «жучком»), задача которой — замаскировать отсутствие зуба до его восстановления с помощью импланта:

И, я должен заметить, что с маскировкой такой простейший протез отлично справляется:

Все бы хорошо, но использование съемных протезов даже временных, даже в случаях, когда не предполагается дальнейшая имплантация, приводит к ряду нежелательных явлений:

Во-первых, это реально неудобно. Протез нужно периодически снимать и чистить (в идеале, после каждого приема пищи), его можно легко потерять или сломать. Даже небольшой протез в полости рта осязается как нечто огромное, он подвижен и, по сути, не функционален.

Во-вторых, опорой подобного съемного протеза служит слизистая оболочка альвеолярного гребня и пришеечные участки соседних зубов. Понятное дело, эти области вообще не способны воспринимать какую-либо нагрузку и воздействие на них ни к чему хорошему не приводит. Слизистая оболочка под протезом воспаляется, выделяющиеся при воспалении ферменты начинают разрушать костную ткань под ней. Как результат, мы получаем значительную убыль костной ткани в области альвеолярного гребня даже в случаях превентивной аугментации лунки.

Именно поэтому при ожидании имплантации (напомню, оптимальные сроки для отсроченной имплантации — 1.5-2 месяца после удаления) следует, по возможности, избегать использования даже небольших съемных протезов.

(далее…)
08.01.2016
Факторы успеха остеопластической операции. Часть IV.
В любой клинической ситуации, в любом клиническом случае можно найти плюсы и минусы. Даже в такой:

С минусами все, вроде, ясно. Они видны сразу. Дефицит костной ткани, атрофия как по высоте, так и по ширине, верхняя челюсть, необходимость синуслифтинга и все такое.

От минусов не убежишь. Они не делают невозможной имплантацию, но создают определенные риски и затрудняют достижение нужного результата имплантологического лечения. В то же время, если сосредоточиться только на минусах (читай, на осложнениях), то лучше вообще отказаться от всякой имплантологии, сделать съемный протез и забыть о пациенте. Но вот каково пациенту будет? Если, к примеру, это мужчина 40-45 лет, в самом расцвете сил? У него, можно сказать, только жизнь начинается. А мы ему съемный протез… так мы очень быстро из него старика сделаем.

Плюсы. Их важно искать. Именно на плюсах строится тактика и выбор метода имплантологического лечения. Именно плюсы создают необходимый для нормальной работы оптимизм. И, как вы для себя их найдете — любая клиническая ситуация станет по плечу. Конкретно в этом клиническом случае плюсов несколько:

а) почти сохранена высота альвеолярного гребня в дистальном отделе

б) достаточные объемы кератинизированной десны, не будет проблем с герметичностью раны (фактор #3)

этого уже достаточно, чтобы планировать и нормально провести остеопластическую операцию:

сначала формируем контур будущего гребня с помощью костного фрагмента, полученного при создании апертуры в субантральную полость:

образовавшееся пространство заполняем биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой. Предварительно фиксируем барьерную мембрану:

и мембраной все это дело потом перекрываем:

Потом, как обычно — швы, назначения, послеоперационная реабилитация и т. д. Через 4 месяца получилась такая картина:

Сравните с тем, что было в самом начале нашей работы. Круто, правда?

Теперь осталось просто поставить импланты:

что мы с легкостью делаем. В данном случае, мы использовали имплантационную систему Dentsply Ankylos:

Как вы поняли, я не только с Xive Dentsply Implants работаю))). Мы подбираем оптимальную имплантационную систему в каждом клиническом случае. В этом вся хитрость)

Другими словами, друзья, ищите плюсы. На них строится тактика лечения, с их учетом выбирается метод остеопластической операции. И будьте оптимистами, в конце концов.

* * *

Именно поэтому я предпочитаю говорить о факторах успеха остеопластики, а не, к примеру, о факторах риска. Любая хирургическая операция — это уже риск. Риск, в данном контексте, — это вероятность осложнений. А осложнения бывают при использовании всех методов без исключения.

Ну и, сколько методов остеопластики сейчас существует? Огромное количество. По авторам — так вообще. Любая модификация, любое отклонение от метода Васи Пупкина может рассматриваться как новый метод, успевай только имена присваивать и лекции читать. Вот почему я отобрал и рассматриваю «Факторы…» в некоем общем ключе. Они справедливы для абсолютно любых методов и подходов.

Итак, сегодня мы продолжим разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых публикациях мы рассмотрели некоторые из них:
Ознакомиться с ними можно по соответствующим ссылкам, здесь, здесь и здесь.

Осталось еще два, и я предлагаю вам поговорить о наиболее важном из них. Рассмотрим

Фактор #4. Иммобилизация.

(далее…)
16.12.2015
Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно.
Удивительно, насколько сильно изменилось наше представление об остеопластических операциях за последние 10-15 лет. От фразы «тут нельзя поставить импланты, потому что мало костной ткани«, до «в любом месте можно восстановить любой объем кости«. От мнения, что это «дорого и небезопасно«, до «вполне обычная и доступная процедура в ежедневной имплантологической практике«. Нет, это, правда, очень классно!

Еще недавно, всего десять лет назад, у нас существовал строгий протокол: сначала остеопластика, затем перерыв на 6 месяцев, затем имплантация. Такой протокол был обязательным даже при утрате небольших объемов костной ткани, когда, казалось бы, можно было обойтись имплантом меньшего размера и компромиссом по протезированию. Мы думали, что нужно ждать, теряли время, невероятно усложняли саму процедуру имплантологического лечения.

А иногда, те же десять лет назад, мы шли на вполне осознанные компромиссы — для того, чтобы избежать остеопластики, могли взять имплантат поменьше, поставить его немного не туда, либо заставляли ортопедов придумывать какие-то очень уж странные ортопедические конструкции.

К чему приводил такой подход, упоминать, я думаю, не стоит — любой компромисс рано или поздно дает сбой, на то он, собственно, и называется компромиссом. И, может быть, на тот момент такой подход был оправдан — ведь остеопластика или «наращивание костной ткани» представлялась нам и нашим пациентам чем-то страшным, сложным и дорогим. Ну и, не имеющим внятного результата.

А что сейчас?

Поставить импланты очень легко. В любой объем костной ткани. Без исключений. Взяли имплантат покороче и потоньше, воткнули его где-нибудь в область твердого неба (где есть костная ткань) — и порядок. Вот только получить приемлемый функциональный и эстетический результат на таком импланте будет очень и очень сложно. Иногда, просто невозможно.

Нельзя забывать, что цель имплантологического лечения — это не «вкрутить имплантат, штоб держался», а восстановить отсутствующий зуб. И, если мы говорим о зубе — необходимо учитывать, в том числе, объемы мягких тканей и кости, окружающих этот зуб. Только так можно получить приемлемый функционально-эстетический результат. Без компромиссов. И без исключений.

Именно поэтому остеопластика превратилась из чего-то «непонятного, опасного и дорогого» в обычную работу хирурга-имплантолога. Фактически, сейчас каждая третья (если не каждая вторая) имплантологическая операция включает в себя те или иные остеопластические процедуры. Ну и, сочетать остеопластику с имплантацией стало совершенно обычным и банальным, никого этим уже не удивишь.

Мы перестали беспокоиться о результатах остеопластических операций также, как когда-то перестали переживать об интеграции имплантов. Если процент успешных имплантаций давно известен и составляет, в среднем, 97-98% в десятилетней перспективе, то совершенствование методов остеопластики постепенно приближает ее эффективность к этим цифрам.

Другими словами, нет ничего страшного и необычного в обычной остеопластической операции. Она также безопасна и надежна, как простая установка импланта. И существующие методики позволяют нам успешно сочетать остеопластику с имплантацией, что существенно сокращает как сроки лечения, так и снижает его стоимость.

Покажу вам один очень простой пример.

Пару лет назад, одна милая девушка, катаясь на коньках, упала и выбила зуб. Зуб, к сожалению, найти не смогли, в ближайшем стоматологическом кабинете лунку просто обработали и оставили в покое.

Через год после травмы, девушка обратилась в нашу клинику для восстановления отсутствующего зуба. К тому моменту у нее уже был временный съемный протез, изготовленный в вышеозначенном стоматологическом кабинете, ну и, вот какая клиническая картина:

Хочу спросить вас, уважаемые друзья, можно ли в таком состоянии и при таких объемах альвеолярного гребня поставить имплантат в область отсутствующего зуба? Безусловно, можно. Для этого нужно просто взять имплантат потоньше и поставить его подальше, в сторону неба — и он нормально интегрируется.

Возможно ли получить на подобном импланте более-менее приемлемый эстетический и функциональный результат? Вряд ли. Если за пределами эстетически значимой зоны мы можем пойти на эстетические компромиссы (все равно никто не увидит), то проблемы с эстетикой в области передней группы зубов… да еще у девушки…. так можно человеку всю личную жизнь испортить.

Поэтому, несмотря на возможность установить имплантат потоньше и подальше, мы планируем в ходе имплантологического лечения увеличение объема альвеолярного гребня до приемлемого уровня с помощью остеопластических процедур. Ориентиром «приемлемого уровня» является симметричный центральный резец. В идеале, вокруг нашего импланта должен быть абсолютно такой же объем тканей — только так мы можем добиться эстетического результат лечения.

Делаем анестезию, разрез, скелетируем костную ткань:

На фотографиях хорошо видны оставшиеся после удаления объемы костной ткани. Давайте рассмотрим плюсы и минусы текущей клинической ситуации, применительно к нашему плану:

Фактически, альвеолярный гребень атрофировался по толщине примерно наполовину — это минус.

Зато с высотой все в порядке — это плюс

Немедленная нагрузка на имплантат невозможна — это минус. Почему? (см. Факторы…)

Достаточный объем кератинизированной десны, который даст нам возможность герметично запечатать послеоперационную рану — это, несомненно, тоже плюс. (вспомним факторы успеха остеопластической операции, часть III)

Ну и, оставшиеся объемы костной ткани позволят нам установить и правильно позиционировать имплантат — это главный плюс. А значит, мы обойдемся одной операцией вместо двух.

На мой взгляд, искать плюсы и минусы нужно обязательно, в каждом клиническом случае. Ибо минусы вносят нюансы, но именно на плюсах строится тактика лечения.

Вспоминаем правило имплантологии #2:

размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

Исходя из этого правила, подбираем размер и положение импланта.

В этом случае я решил поставить имплантат Nobel Replace. Да, вы не ослышались — несмотря на неоднозначное отношение к этой имплантационной системе, мы с ней активно работаем, и я посчитал ее наиболее приемлемой для данной клинической ситуации. Вообще, работа с имплантами Nobel Biocare имеет ряд сложностей и нюансов, в том числе, рациональных отступлений от рекомендуемого хирургического протокола. То есть, нужно знать, в первую очередь, плюсы и минусы имплантационной системы, чтобы уметь реализовывать плюсы, и нивелировать минусы. И, если вы действительно умеете это делать — вы сможете достичь наилучшего результата с ЛЮБОЙ имплантационной системой.

Итак, позиционируем имплантат. Для начала, с помощью пина:

Напомню правило позиционирования в области фронтальной группы зубов:

Ось импланта выходит на небную поверхность будущей коронки. Или, в крайнем случае, на режущий край.

На позиционировании имплантов делается наибольшее количество имплантологических ошибок, поэтому, если с этим есть сложности, я рекомендую использовать хирургические шаблоны. Благо, сейчас их предлагают повсеместно.

Лунка готова, устанавливаем имплантат:

Это Nobel Replace CC 3.5×13 mm. Оптимальный размер импланта для работы в этом клиническом случае.

И вот, как я вам уже говорил, Nobel — не такая простая система, как может показаться на первый взгляд. Самая большая сложность — выдержать и не превысить нужный крутящий момент при установке импланта. По предлагаемому производителем протоколу, крутящий момент при установке Replace — где-то до 40 НМ. По факту, из-за особенностей макродизайна, торк при установке легко превысить — даже в III или IV биотипе костной ткани (т. н. «очень рыхлая кость») получается за 70 НМ и выше. Чем грозят такие усилия при установке импланта, по-моему, объяснять не нужно: излишнее давление на костную ткань, ишемия, некроз, а далее — в лучшем случае, периимплантит, в худшем — отторжение. Поэтому, если у вас не получается установить имплантат при крутящем моменте до 40 НМ (неважно, с немедленной нагрузкой или нет), я рекомендую вытащить его, заново пройти и чуть-чуть перерасширить лунку, а затем повторить установку. НЕЛЬЗЯ ПРИКЛАДЫВАТЬ ЧРЕЗМЕРНЫЕ УСИЛИЯ ПРИ УСТАНОВКЕ ИМПЛАНТОВ. Сильно не рекомендую пользоваться входящим в комплект динанометрическим ключом, поскольку при его использовании усилия становятся совсем уж неконтролируемыми. Соблюдая это правило, вы со временем вообще забудете, что такое периимплантиты и отторжения.

Продолжим нашу работу. Имплантат установлен:

Работа закончена? Отнюдь, нет. Теперь наша задача — восстановить утраченные объемы костной ткани вокруг импланта. Ибо, как вы видите на фото, его вестибулярная поверхность, практически, просвечивает. И, если ничего не делать, дальше будет только хуже.

Какой способ выбрать для остеопластики? Вспоминаем формулу:

КС+ПЗ+ПП-РО=оптимальный метод,

где КС — клиническая ситуация, ПЗ — поставленная задача, ПП — пожелания пациента (и да, мы не можем их не учитывать), РО — риск осложнений.

Итого, наиболее оптимальным в данной ситуации оказалась направленная тканевая регенерация с использованием барьерных мембран. В качестве барьерной мембраны у нас будет Geistlich BioGide. Ее очень легко адаптировать и позиционировать:

А в качестве трансплантата — аутокостная стружка, которую я насобирал заранее из области угла нижней челюсти:

Почему именно аутокостная стружка, а не биоматериал? Причины две:
1. Биоматериалы что-то там стоят, а аутокостная стружка не стоит ничего.
2. Опять обращаемся к «Факторам успеха..«, а именно — к фактору #1.
Чем хорош Geistlich BioGide? Почему не какая-то другая барьерная мембрана?

Начну с того, что BioGide — это лучшее, что есть сейчас на рынке, ~~а остальные мембраны ей завидуют~~. Как и в случае с макродизайном имплантов, именно физические свойства определяют как удобство использования, так и возможность достижения нужного результата. Прочность, эластичность, легкая адаптация и адгезия делают ненужными использование фиксирующих пинов. Мы просто закрываем мембраной графт — и все, можно накладывать швы:

В другом ракурсе видно, какой объем тканей мы восстанавливаем:

и теперь швы. Наглухо (Фактор II):

Вот так мы сочетаем имплантацию с остеопластикой. И, если мы сделали все по правилам и без противоречий здравому смыслу, то через 3 месяца мы должны получить неплохой результат.

Пока же мой ортопед Ахинян Давид заменил съемный протез, который, кстати, уже не одевался из-за изменения формы протезного ложа, на временную несъемную конструкцию. Очень важно, чтобы в процессе интеграции импланта и регенерации графта, на него ничто не давило.

Через 3 месяца мы готовы приступить к формированию десны. И каким-то невероятным образом, у нас получился даже избыток слизистой оболочки. Что, безусловно, очень даже хорошо:

По фотографии хорошо видно, как изменилась форма альвеолярного гребня после операции.

Ответственный момент. Делаем разрез и открываем имплант:

Как видите, вестибулярная стека импланта находится в новообразованной костной ткани. А это значит, что наша остеопластика удалась. Хотя, это еще нельзя назвать результатом нашей операции.

Ставим формирователь десны. Затем, Давид окончательно формирует десну с помощью временной коронки. После его формирования слизистая выглядит примерно так:

а это уже очень близко к тому, что мы хотим получить в результате лечения. Именно поэтому не стоит игнорировать временные коронки, особенно в эстетически значимой зоне. И, особенно, в ответственных случаях.

Через несколько месяцев после формирования десны, ортопед изготовил постоянную коронку:

И, на мой взгляд, получилось это очень неплохо. Сравните с тем, что было «до-«:

Но можно ли назвать это результатом лечения? Нет, блин, нельзя.

После установки коронки на имплантат, окружающие ткани меняют свою конфигурацию. И, мы все правильно рассчитали, со временем клиническая картина должна не только не ухудшиться, но и улучшиться.

Обязательной частью моей работы с пациентами являются профилактические осмотры. Я могу дать гарантию на свою работу только в том случае, если пациент их не игнорирует.

Наша пациентка это знает, поэтому через год заглянула к нам в клинику. И вот, что мы увидели:

На мой взгляд, это — уже хоть какой-то результат лечения. И, по мнению пациентки, с поставленной задачей мы справились.

Ей лишь остается поддерживать должный уровень гигиены, периодически посещать профилактические осмотры и, в следующий раз, быть осторожнее, катаясь на коньках.

И все на этом.

* * *

Как видите, не так страшна остеопластика. Не нужно ее усложнять, ибо принципы, благодаря которым мы получаем нужный объем кости в нужном месте, достаточно просты и понятны. И вполне себе объяснимы в рамках обычной школьной программы, не говоря уже о специализированном медицинском образовании.

Что это за принципы? Как они работают? И почему?

Добро пожаловать на RegenerationDay!

С уважением, Станислав Васильев.

Источник первого изображения — zubivnorme.ru
09.12.2015
Не усложняйте! Немедленная имплантация или аугментация лунки?
29 ноября состоялась лекция OneDrive.OneHole, посвященная немедленной имплантации и ее месту в стоматологической практике. Признаться, не ожидал такого интереса к этой теме. Поэтому я искренне признателен всем, кто принял участие в мероприятии и, надеюсь, мне еще удастся его повторить. А вам вообще лекция понравилась?

И сегодня я хотел поговорить с вами вот о чем.

На лекции мы с вами говорили о том, что, по сути, для немедленной имплантации нет ограничений, за исключением:
- случаев, когда немедленная имплантация не вписывается в общий план стоматологической реабилитации (например, предполагается ортодонтическое лечение)
- ситуаций, когда невозможно хоть как-то стабилизировать имплантат в лунке зуба после удаления.
- стадий обострения хронического воспалительного процесса.
Последнее весьма условно, ибо даже при наличии значительных по размеру кист и гранулем, свищевых ходов с гнойным отделяемым, метод немедленной имплантации вполне себе работает, при условии, что даже возникший из-за воспаления дефицит костной ткани не усложняет установку и позиционирование импланта, — и я это наглядно показал в своей лекции:

Кроме того, у меня есть примеры случаев, когда даже удаление зуба по острой боли не является препятствием для немедленной имплантации, хотя, я повторюсь, к таким случаям следует относиться очень и очень осторожно. И лучше отложить имплантацию до снятия острых воспалительных явлений.

* * *

Другими словами, немедленная имплантация возможна почти всегда. Сочетание немедленной имплантации с синуслифтингом или остеопластикой уже не является чем-то необычным, и это позволяет существенно расширить показания для использования этой имплантологической методики.

Вот немедленная имплантация с синуслифтингом:

а вот — с остеопластикой:

Однако, любая хирургическая операция должна рассматриваться, безусловно, с точки зрения снижения риска. Любое хирургическое вмешательство — это риск, который должен быть, как минимум, оправдан с точки зрения результата. И, если тот же результат достижим более простыми решениями, то они должны быть рассмотрены в первую очередь.

— не нужно усложнять. Что-то усложнить — это всегда очень просто. А вот упростить что-то сложное — не так легко, как кажется.

Для примера, давайте рассмотрим вот этот снимок:

Возможна ли имплантация в области левого верхнего премоляра? Вполне. Зуб и гранулему можно удалить, сделать синуслифтинг, вопрос со стабилизацией импланта решить по ходу операции. Остается только один вопрос:

— зачем усложнять?

(далее…)
05.12.2015
XiVE Dentsply Implants и немедленная имплантация: созданы друг для друга.

Недавно в журнале Dentsply Implants Magazine (#3 2015) вышла моя статья, посвященная имплантационной системе XiVE и немедленной имплантации. Для того, чтобы подогнать статью под формат журнала и выделенное место, мне, разумеется, пришлось ее слегка урезать и отцензурить. А сегодня, в рамках подготовки к лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, я хотел бы представить ее вам в том виде, в каком задумал. Ну и, не забывайте про XiVEDAY, посвященном не столько немедленной имплантации, сколько имплантационной системе XiVE.

* * *

В своем становлении дентальная имплантология пережила несколько выраженных этапов развития. Не вдаваясь в теоретические подробности, можно заметить, как она прошла путь от тезиса «есть костная ткань – есть имплант» до понимания роли окружающих имплантат мягких и твердых тканей в долгосрочном эстетическом и функциональном результате имплантологического лечения.

Последним можно объяснить столь широкий интерес к остеопластической и мукогингивальной хирургии: сейчас редкая операция, особенно в эстетически значимой зоне, обходится без дополнительных манипуляций с костной тканью или слизистой оболочкой. И теперь мы вполне уверенно можем сказать, что атрофия альвеолярного гребня и утрата прикрепленной десны перестали быть не только противопоказанием, но и серьезным ограничением для имплантологического лечения.

Но, с другой стороны, зачем терять, если можно сохранить и использовать? Возможно ли для задействовать для имплантации те объемы костной ткани и слизистой оболочки, которые остаются сразу после удаления зуба?

Если учесть, что при заживлении лунки и интеграции импланта происходят одни и те же физиологические процессы, а именно – регенерация, частным случаем которой является остеоинтеграция, то объединение двух этапов, удаления зуба и установки импланта, в один выглядит более, чем логичным и обоснованным.

Несмотря на обилие публикаций, посвященных немедленной имплантации и немедленной нагрузке, для многих докторов эта тема остается весьма спорной, ибо нет единого взгляда на показания и противопоказания к проведению подобных операций. В статье ниже я хотел бы поделиться собственным опытом работы в данном направлении.

Возможности

В каких случаях немедленная имплантация возможна, а когда от нее лучше воздержаться?

Существует ряд критериев, исходя из которых принимается решение о проведении операции немедленной имплантации:

1. Стадия воспалительного процесса. За редким исключением большинство зубов удаляются из-за развитого воспалительного процесса (периодонтита) и невозможности его терапевтического лечения и/или реставрации зуба цивилизованными методами. Ремиссия или хроническое течение заболевания говорит о том, что организм «справляется» с воспалительным очагом – и с этой точки зрения, наличие даже обширного периапикального процесса не является противопоказанием к установке импланта в лунку зуба. И наоборот, обострение периодонтита, болевой синдром, гноетечение и т. п. является противопоказанием к немедленной имплантации.

Это, разумеется, относительно, потому степень риска оценивается в каждом конкретном клиническом случае (рис. 1-4):

Другими словами, до определенных пределов (каких – рассматривается индивидуально) даже острый воспалительный процесс не является абсолютным противопоказанием для операции немедленной имплантации.

(далее…)

10.11.2015
Самое сложное в нашей работе…

Вы думаете, имплантация сложна? Или остеопластика? Или синуслифтинг?

Не, друзья, эти операции тщательно планируются, поэтому сложности, если и есть, то они известны заранее. И преодолеваются сравнительно легко. По заранее намеченному плану.

Но иногда природа-злодейка отчебучит чего-нибудь такого, а ты потом ломаешь голову над тем, как с этим справиться. Причем, не просто справиться, а сделать это аккуратно, с расчетом на будущую имплантацию, ведь совершенно не хочется создавать себе дополнительную работу, восстанавливать утраченные в ходе удаления костную ткань и слизистую оболочку.

Удалить зуб относительно просто. Сделать это так, чтобы пациент не заметил процедуры, чтобы потом не возникло проблем с имплантацией — вот тут приходится постараться.

Поэтому я называю атравматичное и безопасное удаление зубов самым сложным вмешательством в нашей практике.

А ведь зубы бывают разными. Иногда — вот такими, как на фото выше.

И их тоже приходится удалять. И это будет посложнее многих зубов мудрости. Даже ретинированных.

В данном случае, ~~слава роботам~~, все прошло замечательно, пациентка готовится к ортодонтическому лечению, за которым последует имплантация и протезирование.

Пожелаем ей удачи!

С уважением, Станислав Васильев.

17.10.2015
Остеопластические операции: факторы успеха. Часть III.
Продолжаем разговор об остеопластических операциях. Точнее, о факторах, которые влияют на их результат. В предыдущих частях мы рассмотрели два самых важных:
- Фактор #1. Жизнеспособность графта/принимающего ложа
- Фактор #2. Отсутствие инфекции до, во время и после операции
кому это интересно — можно почитать в соответствующих статьях на моем сайте, тут и тут.

Безусловно, жизнеспособность трансплантата, которым мы восполняем утраченные объемы альвеолярного гребня важны. Не менее важным является отсутствие инфекции, ибо она способна превращать жизнеспособный графт в ~~мертвую фигню~~ нежизнеспособный. Отчасти, чистота области операции после хирургического вмешательства определяется тем, как проведен разрез (площадь операционной раны) и тем, как наложены швы. И сегодня мы с вами об этом поговорим.

Итак,

Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны.

Забыв о нем, мы можем испортить любую, даже мастерски проведенную остеопластику:

Не моя работа (мне пришлось переделывать), но причины неудачи на фото выше вполне очевидны. Недостаточное внимание к слизистой оболочке и наложению швов привело к тому, что аутокостный фрагмент инфицировался и лишился способности к интеграции. И в таких случаях бесполезно пытаться сохранить импланты (доктор уже удалил их) и сам графт — только удаление и последующая переделка остеопластики, плюс повтор имплантации. Неприятно.

Вообще, любое расхождение швов после остеопластических операций чревато последствиями. Если аутокостные фрагменты (блоки) еще как-то способны сопротивляться инфекции, их можно сохранить, потеряв часть объема (в среднем, около 25-30%), то графты на основе аутокостной стружки и, тем более, биоматериалов инфицируются мгновенно, становясь отличным субстратом для размножения бактерий. Поэтому расхождение швов над трансплантатом из биоматериала, даже если он закрыт пятью слоями барьерной мембраны — это почти 99% потеря результата. Вне зависимости от марки ксенографта и мембраны:

Да, с этой точки зрения аутокостные фрагменты, безусловно, надежнее. И это должно влиять на выбор метода остеопластики в каждом конкретном клиническом случае.

С чего начинается забота о герметичности раны после хирургического вмешательства?

Разрез

Да, не ослышались. Все начинается с разреза. Нередко его переносят на подвижную слизистую оболочку — чтобы проще было подтянуть и зашить. По факту, такое планирование доступа будет не совсем верным: подвижная слизистая оболочка легко растягивается и «пропускает» даже между часто наложенных лигатур, не обеспечивая нормальной герметичности. К тому же, она, как правило, имеет небольшую толщину, а это значит, что барьер между графтом и внешней средой получается очень непрочным и тонким. Другими словами, делая разрез по подвижной слизистой, мы не только не облегчаем себе работу по ушиванию раны, но и существенно увеличиваем риски расхождения швов и последующего инфицирования графта.

Все это относится и к так называемым «тоннельным методикам», которые, вроде как, предназначены для предупреждения расхождения швов и инфицирования послеоперационной раны. На самом деле, они не дают никакого выигрыша в профилактике осложнений, но зато существенно уменьшают как обзор, так и наши возможности во время операции. То есть, увеличивают риски. А они нам не нужны.

Итак, каким образом планировать разрез при остеопластической операции? В прошлый раз мы с вами говорили о компромиссе между размером и обзором, сегодня раскрою еще несколько секретов:

1. Разрез — всегда в пределах прикрепленной десны:

Даже если этой десны очень-очень мало:

На верхней челюсти даже полное отсутствие кератинизированной десны можно компенсировать, сместив разрез как можно более небно:

Как видите, при дальнейшем ушивании такой разрез не будет расползаться, и лигатуры — прорезываться.

2. Угол разреза — таким образом, чтобы создать наибольшую его глубину. Разрез по кратчайшему пути, с одной стороны, облегчает доступ, не увеличивая площади операционной раны. С другой стороны, увеличение расстояния между точками А и В (на фото) позволяет добиться герметичности швов и избежать их расхождения даже при относительно тонкой слизистой оболочке. Образующаяся при этом «буферная зона» не даст инфекции проникнуть в рану даже в случае частичного расхождения ее краев.

3. Планируйте разрез таким образом, чтобы потом как можно меньше перемещать края раны относительно друг друга. То есть, все геометрические точки разреза должны после его ушивания остаться на прежних местах.

4. Не рекомендуется использовать для проведения разрезов радиоскальпель, лазер и прочие понты. Как показывает практика, это существенно ухудшает последующее заживление операционной раны. Поинтересоваться об этом можно у камбустиологов, травматологов и пластических хирургов. Это как раз те специалисты, которые знают о заживлении ран больше, чем любые другие доктора.

Мобилизация краев раны

Как я уже написал выше, дефицит костной ткани почти всегда сопровождается дефицитом слизистой оболочки, который, после увеличения объема и изменения конфигурации альвеолярного гребня, мы должны компенсировать. Обычно для этого рассекают надкостницу, мобилизуя края раны за счет подвижной слизистой оболочки. При этом нужно помнить, что разрез периоста должен находиться как можно дальше от графта. Если же над зафиксированным трансплантатом надкостница будет отсутствовать, это, с высокой степенью вероятности, приведет к его резорбции. А это уже не очень хорошо.

Рассечение надкостницы проводится под подвижной слизистой оболочкой. Это позволяет растянуть ее, увеличив размер лоскута примерно, на 50-70%. В идеале, после проведения этого этапа, рана должна легко закрыться сама, без швов и какого-либо натяжения:

и вот тут главное — не переусердствовать.

Бывают ситуации, когда ушивание раны без натяжения просто невозможно, несмотря на значительную мобилизацию ее краев. Нередко это происходит после неудачных операций, требующих переделки. Послеоперационные рубцы не только изменяют кровоснабжение слизистой оболочки, осложняя ее регенерацию, но и приводят к деформациям, иногда значительным. Как в ситуации на картинке ниже — у пациентки уже было семь (!) операций на этой области. И все — неудачные.

Что делать в таких случаях?

Самое главное — не торопиться. Если вы проведете остеопластику и не сможете качественно и герметично зашить операционную рану — это будет провал. Видимо, как раз этот момент не учитывался при проведении повторных операций у пациентки выше. И с каждой следующей неудачной остеопластикой становилось все хуже и хуже… но не стоит переживать, ибо ситуация поправима!

Существуют два варианта решения данной проблемы.

Вариант #1. Сначала пластика слизистой оболочки, затем — остеопластика.

Приведу пример. После вертикальной остеопластики из-за дефицита слизистой оболочки над областью операции, у пациента открылась часть костного блока:

Попытки «утопить» его под слизистую оболочку успеха не имели, мы вынуждены убрать блок полностью. В итоге, мы не достигли нужного результата операции, ее придется повторить. И повторять ее в условиях существующего дефицита слизистой оболочки — это как дважды наступить на одни и те же грабли: вероятнее всего, мы опять пролетим. Поэтому новый этап лечения (точнее, перелечивания) мы начнем с пластики слизистой оболочки. Делается это очень просто — пересадкой кератинизированной десны с нёба:

Фактически, пересаженный слизистотканный лоскут представляет собой заплатку, которой восстанавливается необходимый объем прикрепленной слизистой оболочки. Он просто пришивается там, где десны не хватает:

картинка через день:

и через месяц:

Вот теперь дефицит десны устранен, мы можем приступать к остеопластике. Причем, делаем это несколько иным, нежели изначально планировалось, методом, одновременно с установкой имплантов:

На этот раз рана ушивается вообще без каких-либо проблем. И мы получаем ожидаемый результат имплантологического лечения:

Другими словами, друзья, еще до старта стоит подумать о финише. И, неплохо бы создать нормальные условия для этого самого финиша.

Вариант #2. Герметизация раны пересадкой соединительнотканного лоскута сразу после остеопластики.

Метод хорош, к примеру, при немедленной имплантации и остеопластике. Однако, требования к клинической ситуации в данном случае выше, нежели в варианте #1.

Вообще, возьмите за правило: делите большие и сложные операции на много мелких. Потому как риск неудачи в этом случае сильно меньше, хотя лечение получается более долгим, и не всем пациентам это нравится. То есть, не злоупотребляйте и не пытайтесь затолкать всё лечение в одну операцию. Поверьте, круто это выглядит только на фейсбуке. А в жизни все гораздо прозаичнее.

Итак, рассмотрим ситуацию. Мы удалили четыре зуба, установили два импланта, сделали остеопластику. Дефицит слизистой оболочки из-за наличия лунок удаленных зубов, усугубился после изменения объема альвеолярного гребня. Герметично зашить такую рану будет сложно, а риски расхождения швов высоки. Думаю, не стоит объяснять, чем это грозит в эстетически значимой зоне.

Что делать, если даже значительной мобилизацией краев раны не удается достичь герметичности?

На помощь приходит заплатка — соединительнотканный лоскут. Сначала он подшивается так, чтобы по максимуму перекрыть апертуру раны, где вероятнее всего расхождение швов:

Затем, края раны ушиваются поверх него. Получается, своего рода, такая же заплатка, как в варианте #1, только изнутри:

Таким образом достигается изоляция графта от внешнего воздействия, которая останется состоятельной даже при расхождении швов.

Вместо лоскутов, которые надо откуда-то получить, делать еще одну рану и т. д., можно использовать коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, пропускающих инфекцию на раз-два, матрицы типа Мукографта предназначены, в первую очередь, для «открытого» ведения и, следовательно, могут использоваться для герметизации раны от внешней среды. Простой пример — превентивная аугментация лунок, которая, по сути, тоже является методом остеопластики:

Натолкали в лунку биоматериала, прикрыли коллагеновой матрицей:

Пришили ее к краям раны:

Подождали, примерно 4-6 недель:

и вот, готовое место для импланта:

и сам имплант:

Подробнее об аугментации лунок можно почитать здесь>>

Швы и шовный материал

Прошли времена, когда хирургам и их помощникам приходилось заготавливать конский волос, самостоятельно готовить и стерилизовать кетгут и капрон. Сегодня выпускается множество видов шовного материала, выбор поистине огромный. Из всей этой кучи проще всего обозначить то, что не рекомендуется использовать для ушивания ран после остеопластики. К этим материалам относятся:
- любые резорбируемые нитки, из-за малопредсказуемых сроков резорбции и подверженности воздействию ферментов. Про такие материалы как кетгут лучше вообще забыть.
- желательно избегать использования плетеный (полифиламентных) материалов. Из-за способности накапливать на себе микробный налет и фибрин, а это существенно ухудшает гигиену и уход за послеоперационной раной.
Идеальный вариант: монофиламентная нерезорбируемая нить размером от 4-0 до 6-0, в зависимости от биотипа слизистой, на атравматичной игле.

Идеальный шов — непрерывный:

хотя бы потому, что пациентам с ним комфортнее, за раной легче ухаживать, а сам шов легче снимать. Минус — если распускается один стежок, то распускается и весь шов. К тому же, он деформирует слизистую оболочку, и это особенно заметно на подвижной слизистой.

Поэтому в особо сложных и ответственных случаях имеет смысл либо сочетать его с наводящими швами (узловыми) в самых опасных местах, либо полностью перейти на узловые лигатуры:

Обратите внимание — все лигатуры, вколы/выколы иголки проходят в пределах кератинизированной десны. При излишнем натяжении подвижная слизистая оболочка просто рвется, а сами лигатуры прорезываются. И герметичности нашей ране это не добавляет.

Супраструктуры

При сочетании остеопластики с немедленной имплантацией лучше отказаться от каких-либо супраструктур, поскольку они нарушают герметичность раны, и по ним микрофлора полости рта может инфицировать графт. Даже если очень не хочется, но импланты при этом нужно ушивать наглухо. Да, мы теряем какой-то объем прикрепленной десны, но зато существенно снижаем риски неудачи при остеопластике. Как в следующем примере:

Мы удалили четвертый зуб, поставили имплантат в его лунку, одномоментно сделали остеопластику и синуслифтинг в области пятого и шестого зубов:

Вместе с имплантом все заполняется ксенографтом:

и закрывается мембраной:

накладываются швы, причем лунка четвертого зуба ушивается наглухо (здесь пригодилась бы методика с лоскутом или мукографтом):

Через 3 месяца:

отличный результат остеопластики:

можно ставить импланты пятого и шестого зубов:

Существует еще масса способов герметизации раны: мы использовали специальные каппы, различные пленки и даже адгезивы для ран (стащили из ожогового центра). Неважно, каким способом вы достигаете герметичности. Нужно помнить, что от качества швов и слизистой оболочки сильно зависит результат сложной и дорогостоящей операции. И, если вы это осознаете — у вас не будет проблем с остеопластикой.

Разумеется, если вы не забываете иммобилизовать графт, но об этом мы поговорим в следующий раз.

Продолжение следует.
07.10.2015
Остеопластические операции: факторы успеха. Часть II.

Это — продолжение большой и важной статьи, посвященной факторам, влияющим на успех остеопластических операций. Начало тут, рекомендую ознакомиться.

Прежде, чем мы начнем эти самые факторы обсуждать, я хотел бы сделать одну ремарку.

Одна милая дама, которой, судя по ее записям в фейсбуке, катастрофически не хватает тем для обсуждения, выдернула часть предыдущей статьи из контекста и активно принялась ее обсуждать в одном из стоматологических сообществ. Причем, я узнал об этом постфактум и в обсуждении участия не принимал. И вот, в связи с этим, я вношу предложение.

Если у адекватных и здравомыслящих людей появляются вопросы после прочтения какой-то там статьи, они задают их автору этой самой статьи. Если есть сомнения в утверждении, то совершенно логичным выглядит обращение к автору этого утверждения. Ну а, втихую тырить, куда-то выкладывать, обсуждать, не привлекая первоисточник…. это, на мой взгляд, слегка неправильно и неприлично.

Поэтому, если вы ставите мои тезисы — спросите у меня. Я открыт для диалога, общения, могу ответить на любой интересующий вас вопрос. И сделаю это лучше, чем те, кто мою статью вообще не видел.

Нина, Вам интересно, откуда взялось имплантологическое правило #2? Хорошо, я отвечу Вам.

Это правило взялось из нескольких источников. Начиная с учебников математики (9-11 класс), физики (расчет нагрузки и сопротивление материалов, 7-9 класс), биологии (анатомия человека, 9 класс) и заканчивая специализированной медицинской литературой по биомеханике зубочелюстной системы. Первые упоминания об имплантологическом правиле #2 есть в книге «Факторы риска в дентальной имплантологии», вышедшей на русском языке, аж в 2004 году. Правда, правилом это не называется. Опыт, длительные наблюдения и здравый смысл диктуют нам это правило. И, как показывает интернет, не я его придумал и не только я его соблюдаю.

На самом верху этой статьи — скриншот с сайта Вашей любимой имплантационной системы Dentsply Astratech.

Что мы на нем видим? Ту же самую зависимость размера имплантов от групповой принадлежности зубов! Может, в Dentsply Implants, по-Вашему, придурки работают, которые не разбираются в современной имплантологии? Или они не такие «продвинутые» как Вы и сотоварищи? В общем, Нина, если лично Вы это правило не соблюдаете — это не значит, что его не существует. Если хотите поговорить об этом — я всегда к Вашим услугам.

Ну и, в целом. Любая моя статья, любая публикация — это лишь мое мнение. У меня нет желания навязать его Вам.

* * *

Вернемся к нашей остеопластике и нашим факторам. В прошлый раз мы говорили о важнейшем факторе — жизнеспособности графта и принимающего ложа, и о том, как эту жизнеспособность сохранить.

Сегодняшняя тема:

Фактор #2: Отсутствие инфекции до, во время и после операции.

Полость рта — место обитания множества микроорганизмов. Даже в норме там существует сложившаяся экосистема из огромного числа всевозможных микробов, грибов и даже простейших. И пока эта экосистема находится в состоянии равновесия — мы ее не замечаем и никаких проблем не испытываем. Это нормально.

(далее…)

13.09.2015
Остеопластические операции: факторы успеха

Друзья, сегодня я предлагаю вернуться к теме остеопластики или, как говорят в народе, «наращивания костной ткани». Общаясь с пациентами, а иногда с докторами, нередко слышу истории про «дикую сложность» подобных операций и малопрогнозируемый результат лечения. Некоторые не очень добросовестные коллеги апеллируют к невесть откуда взявшейся статистике «50/50» (получится/не получится) и на этом основании предлагают пациентам альтернативные планы лечения с использованием странных имплантов, вроде вот этих:

Да-да, угадали. Это т. н. «базальные импланты», которые активно рекламируются в качестве альтернативы остеопластическим операциям. Они удалены из-за подвижности и неспособности обеспечить качественную опору протетической конструкции. И, должен заметить, это бывает даже слишком часто, чтобы быть просто случайностью. В общем-то, эта картинка вполне себе дает представление, как нужно поступать с подобными методиками и к чему приводит желание сделать все «быстро, качественно и недорого».

Итак, друзья,

ЗАЧЕМ вообще нужна остеопластика?

Если обозначить цель имплантологического лечения как «вкрутить имплантат», то могу заверить — имплантат можно «вкрутить» в 99% случаев и в любой объем костной ткани. Достаточно лишь взять имплант покороче, потоньше, сместить его в то место, где, на взгляд доктора, есть костная ткань. Если придерживаться такого подхода, то, наверное, следует работать имплантами диаметром 2.3 мм и длиной 8 мм, а самым популярным местом для их установки стал бы лоб — а что, ведь там всегда есть достаточные объемы костной ткани!

Однако, если рассматривать имплантологическое лечение как воссоздание функционального и эстетического зуба, пусть и искусственного, то приоритеты и подход определенно меняются. Все естественные зубы имеют свои размеры, положение в челюстной кости и определенное соотношение с соседними зубами. И, если мы хотим добиться идеального результата имплантологического лечения, нам необходимо воссоздать этот зуб во всех подробностях: начиная от размера и заканчивая углами наклона и отношением к антагонистам. Так в нашей работе появляется имплантологическое правило #2:

размер и положение импланта в челюстной кости должны максимально соответствовать размеру и положению естественного зуба

любое отступление от этого правила является компромиссом с непредсказуемыми результатом и последствиями, и нести ответственность за такую работу весьма сложно.

Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов
(Васильев С., 2013)

Безусловно, эта таблица допускает вариации, но, тем не менее, наглядно отражает зависимость размера имплантов от размера зуба, который планируется к замещению.

Соблюдение имплантологического правила #2 создает некоторые трудности для проведения лечения. Дело в том, что с утратой зубов в челюстной кости начинают развиваться атрофические процессы, которые приводят к уменьшению ее объема. И неважно, сколько времени прошло с момента удаления — у некоторых людей выраженная атрофия альвеолярного гребня развивается за несколько месяцев, у других аналогичные изменения происходят в течение нескольких лет. Лично я связываю эту разницу с индивидуальными особенностями кровоснабжения и микроциркуляции в челюстной кости, а также с травматичностью операции удаления зуба. Чем более тяжелым было удаление, тем выше уровень утраты кости.

Эта проблема решается методикой немедленной имплантации, когда быстрое замещение дефекта зубного ряда не позволяет допустить существенных изменений объемов костной ткани. Но получается это не всегда и не у всех.

Так как правильно расположить правильный имплантат, если в результате атрофии существенно изменилась конфигурация альвеолярного гребня? Вот, для этого и нужны операции остеопластики или, как их называют обычные люди, «наращивания костной ткани». Мы воссоздаем не только зуб, но и все окружающие его ткани — только так можно получить долговечный эстетический и функциональный результат.

А что, собственно, является результатом остеопластики?

Покажу лишь один снимок:

Мы его сделали через 2 года после проведенного лечения. Подробнее о том, как оно планировалось и проходило, можно почитать здесь>>. Эта рентгенограмма дает наглядное представление о результате проведенной остеопластики: ремоделирование регенерата, уровень его атрофии (почти отсутствует), состояние костной ткани в области установленных имплантов (почти идеальное). Именно такой результат я называю успешным и, поверьте мне, он достижим при использовании любых методов остеопластики, начиная с направленной костной регенерации и заканчивая усложненными комбинированными методиками (например, сендвич-техникой). Ибо дело не в способе, а в том, насколько мы понимаем и учитываем факторы, от которых зависит успех остеопластической операции.

Итак,

ФАКТОРЫ УСПЕХА остеопластической операции.

Вне зависимости от метода остеопластики, существует ряд факторов (или, если хотите, правил), определяющих результат оперативного вмешательства. Их, на самом деле, не так много, поэтому о каждом можно поговорить подробнее.

ФАКТОР #1. Жизнеспособность графта и принимающего ложа.

Наверное, этим на 90% определяется успех остеопластической операции, и вот почему.

В 19-м веке Рудольф Вирхов, подглядывая в микроскоп за сексом микробов, сформулировал один из основополагающих законов биологии «omnis cellula e cellula», более известный как «всякая клетка происходит от клетки». Другими словами, для того, чтобы кратчайшим путем получить клетку костной ткани, нам изначально нужна другая клетка костной ткани. Если мы хотим «нарастить кость», нам необходимы живые клетки, которые смогли бы размножаться.

Если мы помним о Рудольфе Вирхове, то понимаем, почему в материале, который мы пересаживаем, должны быть ЖИВЫЕ клетки костной ткани. И почему это является «золотым стандартом»при подобных вмешательствах. И почему его игнорирование, упование на какие-то «волшебные биоматериалы» или «искусственную кость», приводит к закономерным результатам:

Никакие биоматериалы, никакая «искусственная костная ткань» не содержит в себе живых клеток. Любые биоматериалы следует рассматривать как матрикс, своего рода наполнитель для собственных клеток. Именно поэтому при проведении остеопластики в биоматериалы вводятся клетки костной ткани, как правило в виде стружки:

пропорции смешивания биоматериала и аутокостной стружки могут быть разными и зависят от клинической ситуации

Таким образом, мы получаем жизнеспособный графт, который легко регенерирует и интегрируется в нужной области. Как в примере (изначальная клиническая ситуация: существенная утрата объема альвеолярного гребня. Необходимы остеопластика и синуслифтинг):

Фрагмент такой сложной конфигурации проще всего выстроить с помощью аутокостной стружки и биоматериала. Тем более, синуслифтинг нужен, а это значит, необходим достаточно большой объем графта. Мы «разбавляем» аутокостную стружку биоматериалом Bio-Oss в пропорции, примерно, 50/50:

графт, готовый к пересадке.

Для его изоляции потребуется барьерная мембрана. С технической точки зрения, правильно сначала зафиксировать мембрану. Затем заполняется субантральное пространство выстраивается будущая форма альвеолярного гребня:

Графт изолируется с помощью барьерной мембраны. В данном случае — это Bio-Gide (барьерная мембрана необходима для изоляции медленно регенерирующей костной ткани от быстрорастущей слизистой оболочки):

и при таком подходе через четыре месяца мы получаем достаточный для установки имплантов объем костной ткани:

в сформировавшийся новый альвеолярный гребень установлены импланты Ankylos

Что и требовалось добиться остеопластикой.

В рекламных брошюрах, на различных симпозиумах и мастер-классах мы периодически видим остеопластику, которую проводят исключительно с помощью биоматериалов: порошков, гранул, блоков и т. д. В таких работах расчет делается на то, что кровь, которая пропитывает биоматериал, чудесным образом содержит в себе стволовые клетки, которые и станут островками регенерации костной ткани. Но давайте вот о чем задумаемся: сколько этапов нужно пройти стволовой клетке прежде, чем она станет клеткой кости? И какова вероятность того, что она пройдет все эти этапы? А клетка костной ткани…. она уже клетка костной ткани, ей не нужно ни во что превращаться. Отсюда — кратчайший путь и «клетка от клетки».

На мой взгляд, единственная остеопластическая операция, при которой успешно можно использовать только биоматериал без собственных клеток — это синуслифтинг. И то, не всегда.

Разумеется, к остеопластике методом пересадки аутокостных фрагментов это не относится. Костные блоки, взятые у пациента, содержат живые клетки по умолчанию, а наша задача заключается в том, чтобы сохранить их живыми во время и после операции. И вот тут важно знать, что с высокой степенью вероятности сохраняет жизнеспособность графтов:

— область и способ забора графта (оптимальный способ забора аутокостного графта — ультразвуковая пьезохирургическая система.):

Наиболее удобным, комфортным (как во время, так и после операции) является забор графта из области угла нижней челюсти. При необходимости, именно там безболезненно и малотравматично можно получить аутокостный фрагмент почти любого размера. Однако, принцип «одной раны» никто не отменял, и небольшие фрагменты кости для остеопластики можно получить, практически, из любого участка челюстной кости.

Существует множество способов забора аутокостных фрагментов. В основном, мы используем для этого специальные ультразвуковые хирургические установки, а некоторые доктора пользуются специальными пилками. И это тоже имеет право на жизнь, правда, для пилки нужно делать рану больших размеров. А это тоже сказывается на послеоперационной реабилитации.

— время нахождения графта вне организма:

общее правило — тем меньше, тем лучше

Этот тезис относится к любым типам графтов, как к блокам, так и к аутокостной стружке. Идеальный вариант — это перенос аутокостного фрагмента из донорского участка прямо на принимающее ложе, минуя чашку с физраствором. Но это удается далеко не всегда, поскольку нередко костный блок нуждается в адаптации. Тем не менее, нужно стараться максимально подогнать пересаживаемый фрагмент под принимающее ложе уже в процессе его формирования.

— размер и форма графта:

чем меньше клеток содержит пересаживаемый фрагмент, тем ниже его жизнеспособность

Когда в 90-е я учился в институте, существовало мнение, что после пересадки трансплантат питается за счет раны принимающего ложа. Когда я занялся изучением регенерации после института, в научных публикациях стало преобладать мнение, что ничто ничем не питается, а пересаженный трансплантат выживает до момента восстановления кровоснабжения исключительно за счет собственных ресурсов. Отсюда можно сделать вывод, что размер и форма аутотрансплантата напрямую влияют на его жизнеспособность: чем больше клеток содержит в себе аутокостный блок — тем выше его жизнеспособность. Костные фрагменты, состоящие почти исключительно из компактной кости, нередко показывают значительную резорбцию в отдаленном периоде.

И некоторые доктора решают сделать компактную кость губчатой, просто насверлив в ней дырок. Увы, но от этого она не становится более жизнеспособной. А все потому, что имеет значение

— адаптация и обработка графта:

идеальный вариант — отсутствие всякой обработки и адаптации

Общее правило здесь такое: чем меньше лапаешь блок, чем меньше к нему прикасаешься — тем лучше. Поэтому самый грамотный подход — умудриться выделить из донорского участка такой фрагмент, чтобы он идеально подошел без всякой подгонки. Увы, такое бывает далеко не всегда. Если и нужна адаптация — она должна быть минимальной:

В приведенном ниже случае, я стараюсь вообще не обрабатывать прилежащую к ложу поверхность графта. А вся адаптация происходит за счет его внешней стенки (в костном блоке делается ряд отверстий, чтобы при необходимости переставлять и менять местами винты. Сейчас винты стоят в дистальной его части, поскольку мы обрабатываем медиальную часть):

костный блок подготовлен к адаптации «на месте»

после того, как медиальная часть фрагмента обработана, винты меняются местами — и доводится уже дистальная его часть. И так — пока он не примет нужную форму. Повторюсь, его часть, контактирующая с принимающим ложем, вообще не обрабатывается. Потом можно выставить винты в нормальное положение — и готовить лунку под имплантат:

адаптированный блок и подготовленная под имплантат лунка

винты расставлены широко, чтобы не мешать установке импланта

Итак, друзья, жизнеспособность графта и ее сохранение во время или после операции — важнейший фактор успеха остеопластической операции. Важнейший, но не единственный. Поскольку даже идеально исполненную операцию можно испортить, если не учитывать остальные факторы, влияющие на ее успех.

Фактор #2. Отсутствие инфекции во время или после операции.

Оперируя в полости рта, мы работаем в изначально инфицированной среде. Хотим мы того или нет — в процессе операции в операционную рану попадают микробы, которые там остаются после. Графт, плавающий полчаса в физрастворе и ожидающий, пока мы подготовим для него ложе, также инфицирован. Поэтому уже на этапе подготовки и планирования хирургического лечения, следует подумать о профилактике инфекционных осложнений…

продолжение следует>>
следите за обновлениями.

04.09.2015
Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, биоматериалы и хирургия
Одним из недостатков хирургии как специальности является то, что результат хирургического лечения, увы, виден не сразу. К примеру, провели мы хирургическую операцию. Показали, что руки у нас растут из правильного места, а в плане мануала круче нас никого нет. А дальше что? Как пациент будет реабилитироваться? Что будет чувствовать, как будет жить после хирургической операции? Каковы ее отдаленные результаты и последствия? К сожалению, этот вопрос нередко остается за кадром.

Ну, как в нейрохирургии. Удаляем опухоль мозга. Да, удалили полностью, но пациент оказался в пожизненной коме. Можно ли считать такую операцию успешной? Вряд ли.

А, между прочим, это очень важный вопрос. Ибо нельзя говорить об успехе хирургического лечения сразу после операции. Хирургическое вмешательство — это всего лишь часть лечения. Хирургия, в целом — это 10% мануала и 90% терапии и реабилитологии. Вот почему золотые головы в хирургии ценятся гораздо выше золотых рук.

Ну это так, лирика. Хотя, и имеющая отношение к нашей сегодняшней теме.

* * *

На моем сайте достаточно много информации о зубах мудрости, о том, почему от них нужно избавляться, как это сделать правильно и как быстро реабилитироваться после подобной операции. Почитать об этом можно здесь и здесь.

Мне нередко приходится как от врачей, так и от пациентов: «ЗАЧЕМ ИХ УДАЛЯТЬ? ОНИ ЖЕ НЕ БЕСПОКОЯТ!» Особенно это касается ретинированных зубов.

Отчасти, такое мнение оправдано: интернет постоянно пугает многочасовыми и сложными операциями удаления зубов мудрости, рассказывает про страшные последствия и т. д. При этом, совершенно забывает, что у большинства людей зубы мудрости рано или поздно приводят к таким проблемам, что даже самое страшное превентивное удаление покажется сущим пустяком. Ну, это как бояться удаления маленькой родинки и ждать, пока она превратится в серьезную злокачественную опухоль. Вам вообще нужны такие риски? Почитайте о них здесь.

Ну и, если я скажу вам, что удаление зубов мудрости нынче занимает 15-20 минут (даже в самых сложных случаях), совершенно безболезненно и безопасно, и, при этом вы, фактически, превентивно решаете ряд серьезных проблем — это изменит ваше мнение о зубах, «которые не нужно удалять, пока не беспокоят»?

Пример, который я вам покажу ниже, не уникален. Несколько раз в год я сталкиваюсь с подобными клиническими ситуациями разной степени сложности. И я считаю, что людям, у которых эти проблемы были выявлены «как бы случайно» очень и очень повезло.

Итак, ситуация:

Примерно полтора года назад к нам в клинику обратилась молодая и красивая девушка. Все бы ничего, ничто ее не беспокоило, но вот однажды пошла она лечить зубки, и ей сделали панорамный снимок. Сделали панорамный снимок — забегали, заохали, послали на компьютерную томографию. Вот она:

или вот:

Для тех, кто не разбирается в компьютерной томографии, я поясняю:

Как видите, большую часть тела и ветви нижней челюсти справа занимает гигантская фолликулярная киста. Она образовалась из-за ретинированного зуба мудрости #48. Дело в том, что вокруг ретинированных зубов мудрости сохраняется фолликул, оболочка зачатка зуба. И в определенных условиях (каких — науке пока неизвестно) клетки фолликула могут пойти в рост — он постепенно вытесняет костную ткань и формирует гигантские кисты, которые называются фолликулярными.

Причем, эти кисты могут существовать длительное время без каких-либо внешних симптомов. И обнаруживаться случайно, либо на рентгенограмме (если пациент пришел лечить зубы), либо в тот момент, когда во время зевания или малейшей жевательной нагрузки челюсть ррраз! — и ломается. Последнее, согласитесь, — очень неприятная штука.

Вот почему неплохо было бы хотя бы раз в год делать панорамные снимки, особенно если есть скрытые угрозы в виде ретинированных зубов. Чем раньше такая киста будет выявлена — тем легче ее лечение ((с) Доктор Очевидность).

Что вообще делать в таких случаях? Проблемный зуб — удалять. Кисту, разумеется, тоже удалять. Но прежде нужно внимательно изучить клиническую ситуацию и кое-как подготовиться к операции.

Составляем список сложностей, с которыми мы можем столкнуться в ходе лечения:
1. Полость кисты очень большая, переходит с тела на ветвь нижней челюсти. Проблема решаема правильным доступом.
2. Где-то на дне полости кисты находится нижнелуночковый нерв (на картинке ниже выделен красным). У пациентки пока нет парестезии, это дает основания предполагать, что нервный ствол не поврежден и располагается за пределами полости кисты. Нужно соблюдать осторожность и, на всякий случай, предупредить пациентку о возможном возникновении парестезии после операции.
3. Из-за больших объемов полости, у тела и ветви нижней челюсти остались очень тонкие костные стенки. И, даже если мы удалим кисту через относительно небольшой доступ, мы этим самым доступом ослабим и без того невысокую прочность нижней челюсти. Может случиться перелом даже во время зевка. Поэтому следует подумать о каком-то армировании или укреплении раны после операции. Запасаемся титановыми минипластинами и винтами.
4. 46 и 47 зубы проникают в полость кисты, электроодонтодиагностика показывает высокие значения (некроз пульпы). Следовательно, если оставить эти зубки с пульпой, останется риск рецидива кисты уже из-за этих зубов. Их нужно депульпировать — и это главная предоперационная подготовка их депульпированием занимается врач-терапевт.
5. Из опыта предыдущих операций я знаю, что нередко оболочка кисты образует спайки с корнями зубов, поэтому очень сложно от них отделяется. Нужно быть готовым на расширение доступа и резекцию верхушек корней 46 и 47 зубов.
Как-то так:

К сожалению, не могу показать вам операцию по ряду причин. В0-первых, такие операции очень сложно снимать. Во-вторых, в тот момент было просто лень снимать. В-третьих, сама операция не столь интересна в плане мануала, сколько интересны ее результаты.

Отмечу лишь некоторые ее моменты:
1. Операция цистэктомии и удаления ретинированного 48 зуба проходила под местной анестезией и заняла, примерно, 40 минут. И да, это амбулаторная операция, не требующая госпитализации.
2. Апертура доступа кисте была площадью около 1,5 кв. см. В ходе операции апертура была расширена до 2,5 кв. см. — для доступа к верхушкам корней 46, 47 зубов.
3. После удаления кисты, костная полость осталась пустой. Мы ничем ее не заполняли. Еще раз подчеркну — НИКАКИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ. Ибо смысл? Само по себе заполнение образовавшейся полости каким-нибудь ксенографтом не придаст нижней челюсти большей прочности, зато его инфицирование (а мы работаем в инфицированной области, и избавиться от микробов тут невозможно) может сильно осложнить заживление послеоперационной раны. Вместо этого — см. пункт 4.
4. Как видите по КЛКТ, у нижней челюсти после удаления кисты остаются очень тонкие стенки. И риск перелома при неаккуратном жевании или травме никуда не пропадает. Поэтому, на всякий случай, мы фиксируем накостную титановую минипластину. Она специально выбрана очень длинной, чтобы возможно было зацепиться за непораженные участки челюстной кости. Другими словами, минипластина в данном случае — профилактика перелома.
5. В отличие от простых удалений ретинированных зубов мудрости, для швов мы исползуем нерезорбируемые монофиламентные нити (например, Prolene) — это связано с гигиеническими соображениями.
6. В послеоперационном периоде — обычные рекомендации и назначения.
Вот снимок сразу после операции:

Весь масштаб проделанной работы виден на этом снимке. Видны и полость кисты, видна минипластина, фиксированная четырьмя винтами. При желании, ее можно будет удалить через какое-то время.

Можно ли назвать это результатом операции? Думаю, что нельзя. Да, мы удалили кисту и причинный зуб. А что дальше? Сможет ли организм восполнить такую потерю объема костной ткани? Не будет ли нервной патологии, останутся ли на месте соседние зубы? Одни вопросы и никаких внятных ответов….

Я попросил пациентку сделать еще один снимок через пару месяцев:

На этом снимке можно увидеть, как регенерирует костная ткань: появляются зоны минерализации, изначальная полость теряет свои очертания. Ну и, самое главное — зубы на месте и выглядят очень-очень неплохо.

И да, нужно настроить пациентку на удаление оставшихся зубов мудрости.

Следующий снимок пациентка сделала через год после операции:

А на этой ортопантомограмме мы можем увидеть, почти окончательное восстановление костной ткани в зоне операции. Полость не только заполнилась костной тканью — появился характерный «ячеистый» рисунок, что говорит о нормальном процессе регенерации кости. Контуры костной полости пока видны, но такая картина может наблюдаться в течение нескольких лет после хирургического вмешательства.

Никаких жалоб у пациентки нет. Правда, мотивировать ее на удаление оставшихся зубов мудрости пока не могу — она все время ссылается на занятость))

Можно ли вот эту клиническую картину считать результатом? Пожалуй, да. Мы не просто удалили кисту и причинный зуб. Мы создали условия для регенерации костной ткани — и организм все сделал за нас. Без всяких биоматериалов или прочих хитростей, между прочим.

В этом-то и есть сакральный смысл врачевания — мы, доктора, должны лишь помочь организму справиться с болезнью, создать условия для его восстановления. Остальное за нас сделает природа.

* * *

Об этом простом клиническом случае можно рассказывать очень долго. Можно искать глубинный смысл в каждом корне каждого зуба. А можно сделать выводы, коими с вами хочет поделиться Доктор Очевидность:
1. Если есть предпосылки к возникновению проблемы (в данном случае, это ретинированный зуб мудрости), то сама проблема — это всего лишь вопрос времени. И решить эту проблему будет всяко сложнее, чем устранить предпосылки.
2. В регулярных профилактических осмотрах и снимках есть несомненная польза — можно выявить предпосылки, пока они не превратились в проблему. Есть шанс выявить заболевание на ранней стадии.
3. Любая проблема решаема. С разной степенью сложности или комфорта, но решаема. Разумеется, маленькие проблемы решаются проще больших.
4. Ретинированные зубы мудрости рекомендуется удалять даже в случае, если они не беспокоят. За редким-редким исключением.
5. И сделать последнее очень не сложно. Нужно просто найти своего доктора.
Вот, такие дела.

Если будут вопросы — с удовольствием отвечу в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
11.06.2015
Имплантация, расщепление альвеолярного гребня и немного НКР
Уважаемые друзья, давайте сегодня поговорим об одной весьма интересной методике «наращивания костной ткани» — расщеплении альвеолярного гребня. А я вам покажу, как из этого:

сделать вот это:

с минимальными усилиями.

Какие вообще методики остеопластики существуют в современной хирургической стоматологии? Если отбросить в сторону авторство и прочие понты, то всё можно свести к четырем категориям:
1. Остеопластика методом аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ). Это наиболее известный и распространенный метод остеопластики. Суть его в следующем: берем небольшой фрагмент костной ткани там, где ее много, перемещаем и фиксируем туда, где ее мало. Ждем, ждем — и, вуаля! Костной ткани дофига.
2. Направленная костная регенерация (НКР). Очень популярная сейчас методика, которая нередко противопоставляется аутотрансплантации. На мой взгляд, это не совсем справедливо, ибо у нее тоже хватает плюсов и минусов. НКР или АКФ — это всегда вопрос выбора для доктора и пациента.
3. Комбинированные методы остеопластики. Из названия ясно, что в эту группу входят методы, объединяющие в себе аутотрансплантацию аутокостных фрагментов и направленную костную регенерацию. Многие авторские методики являются как раз комбинированными, например методика F. Khurry.
4. Остеопластика «местными тканями». Менее распространенные, но не менее значимые методы «наращивания костной ткани. Их использование предполагает, в первую очередь, моделирование альвеолярного гребня в области имплантации: дистракция с использованием специальных аппаратов, остеосинтез, ну и, расщепление альвеолярного гребня, о котором мы с вами сегодня и поговорим.
И вот тут важно понимать, что какую бы мы методику остеопластики с вами не выбрали — у нее всегда будут плюсы и минусы. В этой связи, первоочередная задача врача — это уметь нивелировать минусы и реализовывать плюсы того или иного подхода. На примере своих работ я неоднократно показывал, что абсолютно все методы «наращивания кости» имеют право на жизнь и работают при условии, что голова и руки у нас находятся в нужных местах.

Подробнее о методиках остеопластики можно почитать тут, тут или тут.

* * *

Сегодня поговорим об одном из методов остеопластики «местными тканями» — расщеплении альвеолярного гребня (РАГ). Признаться, я нахожу ее одной из самых сложных с точки зрения планирования и одной из самых непредсказуемых с точки зрения результата.

С одной стороны, очевидна простота, дешевизна и малотравматичность:
- не требуется дополнительный донорский участок
- чаще всего не требуются какие-то биоматериалы
- минимальный объем необходимого оборудования
С другой стороны, существует ряд серьезных ограничений, а именно:
- применимость метода зависит от биотипа костной ткани. В частности, I-II биотип (кость с выраженной компактной пластинкой) исключает использование данного метода
- зависимость от конфигурации альвеолярного гребня
- могут быть сложности с позиционированием и стабилизацией имплантов (при сочетании остеопластики с имплантацией).
И, если та же НКР является универсальным методом и применима почти во всех случаях (чуть меньше универсальности у АКФ), то расщепление альвеолярного гребня допустима только в определенных клинических ситуациях, которых, увы, статистически не очень много.

Например:

Клиническая ситуация выглядит следующим образом: более нескольких лет отсутствуют 14, 15 зубы, выраженная атрофия костной ткани в этой области. На 12, 13, 16 зубы длительное время опирался мостовидный протез. По КЛКТ и консультации стоматолога-эндодонтиста предлагается эндодонтическое перелечивание и реставрация коронками 13, 16 зубов, 12 зуб, к сожалению, спасти не удается.

Исходя из полученных данных составляем план лечения:
- Удаление 12 зуба, одномоментная имплантация. Состояние окружающих 12 зуб тканей позволяет нам это сделать без особых проблем.
- Остеопластика, установка имплантов в область 14, 15 зубов.
- Через 3 месяца — формирование десны
- Через 2-3 недели — временное протезирование с опорой на импланты.
И все бы хорошо, но нам надо определиться с остеопластикой. Рассмотрев разные методики (АКФ, НКР и т. д.), мы с пациенткой посчитали наиболее приемлемым вариант с расщеплением альвеолярного гребня. Критериями выбора были:
1. III биотип костной ткани — незначительно выраженная компактная пластинка альвеолярной кости. Это значит, что даже в случае получения тонкой вестибулярной стенки, ее кровоснабжение не пострадает, следовательно, риски рецессии минимальны. Не говоря уже о том, что костная ткань III биотипа более податлива, следовательно, шансы поломать ее в процессе операции невелики.
2. Достаточные объемы прикрепленной десны, толщина слизистой оболочки, в целом. От этого зависит, в том числе, кровоснабжение и регенерация области операции.
3. У пациентки уже были остеопластические операции в других участках зубного ряда и наиболее «комфортные» донорские участки уже были использованы.
4. Компьютерное моделирование операции имплантации позволяет оценить возможность правильно позиционировать виртуальные импланты в виртуально расщепленном альвеолярном гребне.
Итак, приступаем к операции:

Конечно же, все начинается с анестезии и разреза, этот пункт я оставлю за кадром, ибо он совершенно не отличается от других подобных операций.

Однако, на мой взгляд, следует ввести несколько базовых понятий:
- ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ ИМПЛАНТОВ — частный случай РЕГЕНЕРАЦИИ как физиологического процесса
- РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ невозможна без ее адекватного кровоснабжения
- КРОВОСНАБЖЕНИЕ вестибулярной стенки альвеолярного гребня происходит, в основном, за счет надкостницы. Из-за большого продольного разреза кости, других источников кровоснабжения у нее не остается.
Следовательно, вся наша операционная деятельность должна быть направлена, в первую очередь, на сохранение условий для регенерации костной ткани. А для того, чтобы эти условия сохранить, нужно, как минимум, не лишать ее кровоснабжения. Вот почему очень не рекомендуется отслаивать всю надкостницу от вестибулярной пластинки и, тем более, полировать ее до зеркального блеска (такое встречается на показательных операциях — для лучшего визуального восприятия). В идеале — лучше вообще ничего не отслаивать — тогда риски резорбции вестибулярной пластинки будут сведены к минимуму. Скелетирование альвеолярного гребня на фотографиях ниже не совсем правильное — оно могло бы быть меньше.

Итак, продольный разрез. Удобнее всего делать его с помощью ультразвука:



На левой фотографии видны вертикальные разрезы -это зоны «контролируемого излома». При непосредственном расщеплении альвеолярного гребня, вестибулярная стенка может отломиться, причем в самых неожиданных местах. Поэтому пусть лучше будут в «ожиданных» — в этих самых зонах.

В некоторых случаях делают еще и горизонтальную зону «контролируемого излома». Так рекомендуется поступать при значительной толщина основания альвеолярного гребня, либо при работе с I-II биотипом костной ткани.

Само расщепление проводится с помощью плоского остеотома:



Все делается легким усилием руки , без всяких там молотков и долота. Усилие для перемещения вестибулярной пластинки прилагается не внутрь, а вестибулярно. Так меньше рисков все поломать.

Костная ткань обладает определенной упругостью. Когда мы убираем остеотом — расщепленная часть кости стремится назад. Для того, чтобы этого не происходило, очень удобно использовать маленькие клинья. Лично я использую аналоги имплантов из набора XiVE — они прям созданы для такой работы.

Теперь можно приступить к имплантации.

Любой вид остеопластики предполагает, что мы работаем в неблагоприятных условиях, поэтому подготовка лунок должна проводиться мегааккуратно. Некоторые доктора для подготовки лунок в таких условиях используют круглые остеотомы (остеоконденсоры) — это, конечно, возможно, но опасно переломами и чрезмерным сдавлением костной ткани. Я рекомендую использовать фрезы. Это гораздо безопаснее и надежнее.

Особое внимание уделяется позиционированию имплантов. В чем смысл всей нашей работы, если импланты невозможно будет нормально протезировать? Предварительно положение имплантов проверяется пинами:

Затем устанавливаются сами импланты:



Это XiVE диаметром 3.4 и длиной 13 мм. Оптимальные импланты для протезирования премоляров

И все бы хорошо — вокруг имплантов достаточный слой костной ткани, позиционированы они правильно… можно ли закончить?

Нет, пока нельзя.

Нельзя забывать, что область премоляров у большинства людей — это эстетически значимая зона, видимая при улыбке. И, какими бы красивыми не были бы коронки на имплантах, объем десны нередко выдает их «искусственность». Поэтому, на мой взгляд, объема костной ткани для поддержания нормального объема десны в этом участке недостаточно.

Что делать? Еще больше расширить альвеолярный гребень? Появится риск если не перелома, то некроза внешней костной пластинки из-за проблем с ее кровоснабжением. Пытаться увеличить объем десны за счет мягких тканей — ну, они без костной поддержки вряд ли продержатся долгое время.

На помощь нам приходит НКР, направленная костная регенерация.

Сначала, мы создаем поднадкостничный тоннель к бугру верхней челюсти. Затем, с помощью специального скребка, собираем аутокостную стружку прямо через этот тоннель. Такой подход позволяет получить достаточное количество аутографта (аутотрансплантата) без увеличения общей площади раны и дополнительного донорского участка.

Затем фиксируем барьерную мембрану (BioGide) со стороны неба, и выстраиваем с помощью аутографта недостающую часть альвеолярного гребня:



BioGide хорош своими физическими свойствами, чаще всего его не нужно адаптировать и фиксировать:

Теперь можно удалить 12 зуб, установить вместо него имплантат:

После чего рана зашивается наглухо. А на имплантат 12 зуба ставится формирователь десны:



Операция закончена.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяется состоянию швов. Послеоперационные рекомендации обычные для таких случаев. На время интеграции имплантов пациентка пользуется временным мостовидным протезом с опорой на 16-13 зубы.

Через 3 месяца можно продолжать работу. Следующий этап — установка формирователей десны.

Снимаем мостовидный протез:



Анестезия и продольный разрез по вершине альвеолярного гребня:

Ради красивых фоток можно снова скелетировать альвеолярный гребень по полной. Но задача вмешательства — не показать что-то кому-то там, а сделать операцию как можно менее травматичной. Тем более, что даже через небольшой разрез видна сформированная костная ткань:



Убираем заглушки, вместо них ставим формирователи десны:

Накладываем швы:



Ждем. Операции формирования десны, как правило, малотравматичные и проводятся в пределах слизистой. Поэтому не требуют каких-то особых рекомендаций, а сам послеоперационный период проходит очень спокойно.

Через пару недель получаем результат всей хирургии:



Или без формирователей:



Нормально? По-моему, очень неплохо получилось. Пациентку можно передавать ортопеду, который изготовит ей временные протетические конструкции на импланты.

Вот фотографии пациентки, примерно через полгода после временного протезирования (его проводил Макаров Артур):

Пока пациентка продолжает лечение. Есть проблемы с гигиеной, но они решаемые. Ей предстоит аналогичная работа с левой стороны верхней челюсти. И, когда импланты во все участки будут расставлены, когда пациентка адаптируется к своим новым зубам — Артур поменяет ей все временные конструкции на постоянные, керамические.

И все. Проблем с зубами больше нет.

* * *

Вот так проводится расщепление альвеолярного гребня и имплантация. Если честно, это относительно редкая операция остеопластики у нас в клинике. Как я уже написал выше, в отличие от АКФ или НКР методика не универсальная, для успешной ее реализации необходим подходящий клинический случай. А их, к сожалению, очень немного.

Буду рад ответить на вопросы и комментарии.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
31.05.2015
Дентальная имплантация без разрезов и швов
Частично эту тему я затронул тут, можно почитать. А сегодня хочу рассмотреть ее более детально.

Итак, уважаемые друзья, и вам, и мне периодически попадается реклама со словами «новые зубы за 1 день!«, «имплантация за 60 секунд!«, «имплантация без разрезов«, «лазерная имплантация«, «квантово-ядерно-магнитная имплантация» и т. д. И, если в лозунге «новые зубы за 1 день» есть хоть немного правды (см. немедленная имплантация), а при должном навыке и подготовке, вполне возможно поставить имплантат за 60 секунд, то как хирургическая операция, коей является дентальная имплантация, может проходить без разрезов — лично мне не совсем понятно.

Вот об этом я хотел бы с вами сегодня поговорить. Но сначала — маленькое лирическое отступление.

В профессиональных сообществах стоматологов нередко публикуются клинические случаи и интересные операции, которым все аплодируют стоя. И все бы хорошо, вот только представленный клинический случай чаще всего заканчивается с наложением швов, а что происходит дальше — не совсем понятно. Ну да, мануал хирурга на высоте, он реально крут, но остается открытым вопрос — операция удалась или нет? Получен требуемый результат? Неясно. Так смысл выкладывать кейсы, если результатов пока нет?

Как верно заметил в свое время доктор Шумаков (основатель российской трансплантологии, между прочим) — в хирургии всего 10% мануала, а остальное — послеоперационная терапия и реабилитация. Проще говоря, махать скальпелем можно и обезьяну научить, а вот сделать так, чтобы пациент не заметил даже очень сложной операции, чтобы послеоперационный период был комфортным и безболезненным — вот тут не только руки, но и голова нужна.

На мой взгляд, Шумаков очень даже прав. Думаю, что большинство хирургов-стоматологов без проблем сделают операцию трепанацию черепа в стоматологическом кресле и даже смогут ее закончить, но вот результат такого вмешательства будет предсказуемым. Не вытянем мы нейрохирургического пациента в амбулаторных условиях. Увы.

Вернемся к теме.

Существует два фактора, влияющих на качество жизни в послеоперационном периоде и последующий реабилитационный курс. И это касается всей хирургии, не только имплантологии.
1. Время операции, от разреза до последнего шва. Чем меньше времени рана открыта, тем меньше туда попадает микробов. С этой точки зрения, удаление равнозначных зубов мудрости за 10 минут и за два часа при прочих равных условиях потребует разной послеоперационной терапии, а сам реабилитационный период будет проходит по-разному. В этом плане. чем быстрее проходит операция — тем лучше. Разумеется, скорость не должна быть в ущерб качеству и конечному результату.
2. Размер операционной раны. Чем меньше разрез — тем меньше бактериальная обсемененность раны, меньше травматичность вмешательства со всеми вытекающими. Операции, которые делают через минимальные разрезы, называются малоинвазивными. Наряду с эндоскопическими, малоинвазивные вмешательства — это основной тренд и будущее современной хирургии.
И вот тут есть один важный нюанс. Дело в том, что чем меньше разрез — тем хуже видно хирургу. А хирург, который не видит — это… сами понимаете. Поэтому

разрез, его форма и размер — это всегда компромисс

между нормальным обзором операционной области и бактериальной обсемененностью раны и травматичностью операции для пациента.

Нередко на показательных операциях делают гигантские разрезы — и это понятно, ведь в противном случае наблюдающие за операцией ничего не увидят. А это, в свою очередь, создает иллюзию того, что разрезы должны быть большими. Что неправильно.

Можно ли сделать операцию имплантации совсем без разрезов, как в рекламе? Покажу на примере.

Простая клиническая ситуация (ключевое слово «простая»).

(далее…)
10.02.2015
26 января, Уфа. ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных

Друзья, вот и настало время отдавать долги. В первую очередь — своей Alma Mater.

26 января (понедельник) в 13-00 мы поговорим об остеопластике. Поговорим на равных: обсудим разные методики, их применимость в различных клинических ситуациях, коснемся темы использования биоматериалов, побеседуем о планировании, подготовке и проведении остеопластических операций. Разумеется, не забудем про ошибки и осложнения, способы их профилактики и лечения.

Я готовлю небольшой доклад-лекцию на эту тему.

У данного мероприятия нет спонсора, оно организуется по инициативе руководства Стоматологической Поликлиники #2 г. Уфы. А это значит, что говорить можно честно и открыто обо всём, что касается остеопластических операций. И обсуждать можно всё, что угодно: недостатки и достоинства тех или иных методик, биоматериалов и вариантов лечения.

Насколько мне известно, участие бесплатное (могу ошибаться, лучше уточнить). Необходима предварительная запись.

Для этого лучше всего связаться с заведующим хирургическим отделением СП #2 Соколовой Жизель Венеровной (8 917 743 86 98)

или со мной (8 915 459 58 24, staskins@2026.implant-in.com)

Еще раз:

26 января, 13-00

Уфа. Стоматологическая Поликлиника #2 (пр. Октября, 105/3)

ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных

Буду рад всем!

С уважением, Станислав Васильев.

21.01.2015
Финиш операции немедленной имплантации: заглушка, формирователь, абатмент или коронка?
Уважаемые друзья, сегодня я вновь вернусь к теме немедленной имплантации. В принципе, мы об этом много беседовали. Например, здесь, здесь и здесь (кто не в курсе, можно почитать). Поговорим о том, чем заканчивается операция немедленной имплантации.

Когда заходит речь о немедленной имплантации, на конгрессах, семинарах, лекциях и т. д. нередко показывают работы в эстетически значимой зоне (верхние зубы от клыка до клыка). Оно и понятно — лечение в этой области более презентабельно и показательно выглядит, легче сделать фотографии, оперировать и т. д. И это правду выглядит очень красиво.

Однако, вместе с этим создается ложное впечатление, что немедленная имплантация актуальна именно в области фронтальной группы зубов, и обязательно должна сочетаться с установкой коронки. А иногда — что временная коронка на только что установленном импланте и является результатом лечения.

Так ли это на самом деле? Я тут проанализировал собственные данные за 2013 год (статистику 2014 года еще не считал). Главный вопрос, который я перед собой поставил, звучит как:

В КАКИЕ ОБЛАСТИ ПРИХОДИТСЯ СТАВИТЬ ИМПЛАНТЫ ЧАЩЕ ВСЕГО?

Вот 630 одиночных имплантов (не являющиeся опорами мостовидных или иных конструкций), установленных за 2013 год.

На верхней челюсти

На нижней челюсти

Что показывают эти диаграммы?

А показывают они то, что чаще всего приходится имплантировать (в т. ч. немедленно) зубы в боковом участке челюсти: от пятерки до семерки это суммарно около 83% на верхней и 84% на нижней челюсти. Доля зубов фронтальной группы (резцы, клыки, первые премоляры) не очень велика — почти 27% на верхней и менее 16% на нижней челюсти.

Это легко объяснить — утрата или повреждение зуба в зоне улыбки влечет за собой эстетический дефект, поэтому люди изо всех сил стараются их сохранить. К тому же, нагрузка на эти зубы меньше, их легче чистить, а любые, даже самые минимальные их повреждения легко заметить.

Чего не скажешь о больших коренных зубах. Некоторые пациенты на предложение имплантировать давно отсутствующую шестерку задают вопрос: «А зачем? Его же не видно!», не понимая важной функциональной роли боковых зубов.

К чему я все это вам рассказываю? К тому, что боковые зубы тоже важны. И их тоже надо имплантировать, пусть даже их не видно. В том числе, немедленно, т. е. сразу после удаления.

* * *

По сути, немедленная имплантация — это не эксперимент, не какая-то уникальность. На сегодняшний момент она составляет почти 50% от общего объема имплантологической работы. Мы делаем ее одновременно с остеопластикой, синуслифтингом, удалением восьмерок и т. д., стараясь объединить несколько операций в одну, тем самым снизив травматичность и стоимость хирургических этапов.

Остается лишь один вопрос — чем заканчивать операцию? В демонстрационных работах мы чаще всего видим коронку. В очень крутых случаях — временную коронку на заранее изготовленном индивидуальном абатменте — и это действительно выглядит очень классно. Но существует три вопроса, про которые нельзя забывать, вне зависимости от восхищения финишем операции:
1. Что дальше? Как всё это будет регенерировать?
2. Что будет, если что-то пойдет не так?
3. Как часто это вообще возможно?
Конечно, мы всегда рассчитываем получить запланированный результат и настраиваем на него пациента, но… признаемся честно, бывает всякое.

Хирургия в целом и хирургическая стоматология, в частности — это та область медицины, где результат лечения виден далеко не сразу. Если стоматолог поставил пломбу и сделал всё правильно — конфигурация пломбы со временем, практически, не поменяется. Если она чем-то не устраивает — пломбу можно снять, сделать новую. То же самое касается коронок, протезов. В дентальной имплантологии мы не можем говорить о результате, пока не пройдет хотя бы несколько месяцев после протезирования. То есть, друзья, результат лечения — это не законченная операция имплантации, не установленная немедленно коронка на имплантат. Всё немного дольше и сложнее.

Поэтому к любым супраструктурам на имплантат (коронка, индивидуальный абатмент или формирователь) нужно относиться с известной степенью осторожности. Нельзя забывать, что

любые супраструктуры ограничивают наши возможности в дальнейшей работе с окружающими имплантат тканями

В лучшем случае, можно сделать шаг назад: убрать коронку, «заглушить» имплантат, через некоторое время приступить к работе с десной, затем вернуться к формирователю и т. д.

В худшем — удалять имплантат и всё начинать сначала.

Поэтому, даже если мы говорим о немедленной имплантации — это отнюдь не всегда означает немедленную нагрузку в виде коронки или даже формирователя десны. Иногда лучше не торопиться и пожертвовать сиюминутным достижением эстетики ради долгосрочного стабильного результата.

Вот пример.

Пациентка, молодая и красивая девушка. В много лет назад получила травму, в результате которой был сильно поврежден 41 зуб и частично разрушен 31 зуб (перелом режущего края). 41 зуб реставрировали на анкерном штифте, но со временем в его области развилась корневая киста. Пару раз делали цистэктомию с резекцией верхушки корня, но безрезультатно. Зуб вообще потерял внешний вид:

Пациентку это вконец достало она приняла решение заменить зуб имплантом.

(далее…)
10.01.2015
Остеопластика или «наращивание костной ткани» при имплантации — выбор метода и отдаленные результаты.
Друзья, прошу прощения за длительное отсутствие. Декабрь выдался весьма суровым с точки зрения работы — каждую неделю проходили какие-то мероприятия и лекции, к которым, разумеется, нужно было готовиться. А это занимает определенное время, что, в сочетании с клинической практикой, заставило меня на время забыть о сайте и блоге. Надеюсь, что со временем я привыкну к такому темпу работы и буду вновь регулярно что-нибудь писать.

Я очень серьезно подхожу к тому, что публикую здесь, на сайте. Все, что вы здесь видите — это моя работа и ее результаты. В отличие от, например, терапии или протезирования, результат имплантологического лечения виден далеко не сразу. С наложением швов на операционную рану лечение не заканчивается. Самое интересное и важное, происходит уже после того, как операционная рана зажила. Поэтому, чтобы показать вам, уважаемые друзья, операцию остеопластики, мало ее провести и заснять. Нужно дождаться результатов лечения, а в идеале — результатов протезирования. А еще лучше — подождать некоторое время (как минимум, 6 месяцев) после протезирования — и только потом говорить о результатах лечения. Публикация «просто операции» мне немного непонятна — ну да, мы умеем это делать, и что? С таким же успехом, я мог бы показать вам «успешную» операцию пересадки почки в стоматологической операционной, но вот вопрос — можно ли считать ее успешной, если прогноз неясен?

Мы с вами много беседовали об операциях остеопластики, о различных методиках, которыми можно «нарастить» костную ткань в области будущей имплантации. Почитать про это можно здесь и здесь. А сегодня я хотел бы показать вам одну работу, которую я начал более года назад. А заодно рассказать о ее нюансах. Вы знаете, что секретов у меня нет, поэтому буду рад вашим вопросам и ремаркам в комментариях.

* * *

Существует множество методик остеопластики, причем, в стоматологических сообществах ведутся яростные споры о том, какая методика остеопластики круче и лучше. В своей клинической практике я использую множество методов «наращивания» костной ткани. Например:

1. Остеопластика с использованием аутокостных фрагментов. Проще говоря, пересадка костных блоков.

причем,нередко мы можем сочетать ее с одномоментной установкой имплантов. Таким образом, уменьшается количество хирургических этапов, и, следовательно, травматичность, время и стоимость лечения.

Вот установка импланта сразу с остеопластикой:

напомню, что остеопластика с использованием аутокостных фрагментов — это самый доступный и, одновременно, самый результативный вид остеопластических операций. Результат лечения через 3 месяца:

обратите внимание на полированную фаску вокруг торца импланта. Еще одно доказательство того, что все полированные части любых имплантов должны находиться выше уровня костной ткани. К полированным частям костная ткани не прирастает — и это хорошо видно на данной фотографии.

Вроде, как всё успешно — костная ткань восстановлена, имплантат интегрирован. Но это ли результат лечения? Конечно нет. Результатом имплантологического лечения является, как минимум, успешное протезирование. Вот фотография через полгода после протезирования:

обратите внимание на состояние десны и окружающих коронку тканей. Именно это я называю приемлемым результатом имплантологического лечения.

2. Другой способ — это так называемая «направленная тканевая регенерация» с использованием биоматериалов, каркасов и мембран. В определенных клинических ситуациях это очень хороший метод. Как, например, в этом случае.

У пациентки уже было несколько неудачных операций остеопластики, поэтому донорских участков, где можно было бы получить достаточное количество костной ткани для пересадки нет. А проблема в виде значительной атрофии костной ткани есть:

Что делать в данной ситуации? Аутокостный фрагмент в виде «каркаса» был бы неплох, но взять его негде. Поэтому мы строим, каркас из титановой сетки:

Потом заполняем смесью биоматериала и аутокостной стружки.

Запомните: использовать в чистом виде биоматериал, даже самый крутой (типа Geistlich BiOss) ни в коем случае нельзя!

Сверху закрываем всё барьерной мембраной:

И вот это не совсем правильный порядок. Точнее, с точки зрения канонической методики, он правильный, но будет лучше, если сначала будет уложена барьерная мембрана, а потом — сетка. Как показывает практика, это позволяет решить целый ряд проблем при последующем лечении.

Через 3 месяца можно делать имплантацию. Вот мы открываем область остеопластики и видим:

Если бы мы зафиксировали титановую сетку поверх барьерной мембраны, а не наоборот, нам было бы легче ее потом удалить. Тем не менее, у нас получился достаточный объем костной ткани для установки имплантов:

Это, конечно, не результат лечения, а результат только одного этапа — остеопластики. С помощью титановой сетки, барьерной мембраны и ксенотрансплантата мы воссоздали достаточный объем костной ткани, практически, из ничего. Метод хорош, но он очень дорогостоящий, трудоемкий и, к сожалению, не всегда применимый.

3. Направленная тканевая регенерация с использованием только барьерных мембран.

Да, и такое тоже бывает) Как, например, в данном случае. Пациентка потеряла два передних зуба в результате травмы, это нередко сопровождается потерей некоторого объема костной ткани. В данном случае, мы, конечно же, можем сразу поставить импланты, но они окажутся не в том положении, какое нужно для нормального протезирования в эстетически значимой зоне. А поставить импланты в правильное положение не позволяет недостаток костной ткани.

тут всё просто. С помощью остеохарвестера мы получаем достаточный объем аутокостной стружки. Фиксируем барьерную мембрану:

с помощью нее и аутокостной стружки формируем будущие контуры альвеолярного гребня. Напомню, что наша пациентка — девушка, а для нее очень важна красивая улыбка. В данном случае, мы начинаем думать об этом уже на этапе остеопластики:

через три месяца мы открываем рану для установки имплантов:

и всё бы хорошо, но вот аутокостная стружка, даже с ксенотрансплантатом, дает усадку. Иногда значительную, до 30% — и это надо предвидеть. Формируемый объем должен быть на треть больше планируемого.

Устанавливаем импланты — они оказываются именно там, где и должны:

Конечно же, это тоже не результат лечения, но результат остеопластики. Как я уже сказал, метод очень хороший и надежный, Но, к сожалению, весьма дорогостоящий и не всегда применимый. В частности, большие объемы костной ткани в определенных участках зубного ряда восстановить с помощью него сложно, а иногда и просто невозможно.

4. Комбинированные методики: аутотрансплантация костных фрагментов в сочетании с барьерными мембранами и биоматериалами.

Это одна из наиболее популярных методик остеопластики, особенно в последнее время. Например:

мы удалили четверку, планируем немедленную имплантацию, но для установки имплантов в область давно отсутствующих зубов необходимы остеопластика и синуслифтинг:

Что мы и делаем. В лунку зуба ставим имплантат. Делаем синуслифтинг. Костный фрагмент, который получился при создании доступа в субантральную полость. мы используем в качестве «каркаса» для будущего объема альвеолярного гребня:

Получившееся пространство заполняется биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой:

И закрывается барьерной мембраной:

Через три месяца:

Объем получился настолько большим, что имплантат зарос почти полностью. Теперь у нас достаточное количество костной ткани для установки имплантов в область пятого и шестого зубов:

Вуаля! Не результат лечения, но результат остеопластической операции!

К чему я вам всё это показываю? А к тому, уважаемые друзья, что совершенно глупо придерживаться только одной методики остеопластики, отрицая все остальные. Это как в моей любимой поговорке про плохого танцора и мешающие ему части тела. У каждой из методик остеопластики есть свои плюсы и минусы, они могут отличаться в зависимости от конкретной клинической ситуации. Их надо знать и уметь использовать.

Поэтому в каждом клиническом случае мы выбираем метод «наращивания» костной ткани, наиболее подходящий данному пациенту. Более того, даже в одной клинической ситуации у пациента есть выбор, какой метод применить. Конечно, чтобы это не было в ущерб результату лечения.

Например, я нередко слышу о том, что использование аутокостных блоков не очень хорошо, ибо они со временем рассасываются -так утверждают любители мембран и биоматериалов. Так ли это? Попробую ответить на данный вопрос.

В данном случае по ряду причин мы выбрали остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Мы удалили седьмой зуб, поставили импланты в область шестого и пятого зубов, а недостаток костной ткани восполнили с помощью аутокостного блока:

Мы не использовали какие-то биоматериалы и мембраны. Только аутокостный блок. Дырок в блоке или принимающем ложе тоже не делали:

Вид раны после операци:

выглядит, конечно, не очень приятно. А вот снимок:

Несложная такая хирургическая операция. Обычные рекомендации, обычный послеоперационный период.

Через три месяца:

Судя по винтам, есть незначительная атрофия. Посмотрим, что внутри?

Сравните это со снимком выше. Велики ли потери объема? Ничтожны.

Ставим формирователи десны:

Разумеется, контрольный снимок:

Обратите внимание на характер заживления лунки седьмого зуба.

Итак, моя работа с пациентом закончена. Дальнейшее лечение проводит наш ортопед, Аветисян Роберт. Он изготавливает протетические конструкции на импланты.

Через 2 месяца после протезирования:

И вот, результат, который можно считать финальным. Прошло больше года после протезирования и, примерно, 15 месяцев после операции имплантации/остеопластики:

Есть ли потеря объемов из-за лизиса блока? Нет. А что на снимке?

снимок:

На снимке тоже никаких проблем. Всё в пределах нормы.

Пациентка довольна — мы уложили несколько операций в одну, а всё лечение в данном участке заняло чуть больше четырех месяцев. Объективно — тоже никаких проблем. Вот это, друзья, и есть почти финишный результат лечения. А не конец операции или установка коронок, как принято считать.

Итак, друзья, надеюсь, что данной записью я убедил вас, что не бывает плохих методик, бывает неправильная их реализация. Про аутотрансплантацию костных блоков нередко говорят, что блоки лизируются и уменьшаются в объемах, и поэтому нужно использовать другие виды остеопластики. На деле, у лизиса блоков и утраты его объема есть ряд вполне себе объективных причин. Обозначим их.

Почему рассасываются костные блоки после остеопластики?
1. Если костный блок выглядит как экзостоз. То есть, он слишком выдается за пределы нормального контура альвеолярного гребня и имеет острые углы. Площадь контакта костного блока и принимающего ложа менее 40% поверхности.
2. Если костный блок имеет выраженный кортикальный слой, т. е. взят из участка, имеющего I-II биотип костной ткани
3. Вопреки расхожему мнению, перфорация блока или принимающего ложа никак не способствует быстрой регенерации, а в некоторых случаях наоборот, является причиной утраты объема
4. При мобилизации и ушивании операционной раны над блоком оказывается лоскут без надкостницы
5. Костный блок неплотно прилегает к принимающему ложу и ничем не защищен.
6. Излишнее натяжение краев операционной раны при ушивании.
Исключите все шесть пунктов — и вы получите один из самых доступных и надежных методов остеопластики. Если что-то исключить не удается (например, пункты 1, 2, 5) — имеет смысл подумать о другом виде «наращивания» костной ткани.

Удачи вам!

С уважением, Станислав Васильев.
19.12.2014
Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями
Найдите семь отличий между фотографиями:

А отличия, кстати, весьма и весьма существенные. Между фотографиями — почти год разницы, большая-большая работа с ортопедом Ахинян Давидом.

Что это за отличия, откуда они взялись и как появились — читайте ниже.

Итак, дано:

Пациентка, чуть старше 50 лет. Некоторое время назад заболел клык, который долгое время находился под коронкой, развился периостит («флюс»). При периостотомии (так называется дренажный разрез для лечения «флюса»), я сумел разглядеть продольную трещину корня, которая не определялась на сделанной ранее томограмме.

К сожалению, в современной стоматологии отсутствуют внятные методики, для лечения подобных проблем. Зуб приходится удалять. Совместно с пациенткой мы принимаем решение об удалении зуба и одномоментной установке импланта в лунку — немедленной имплантации.

Вообще, про данную методику я уже много рассказывал. На сегодняшний момент — это основной тренд имплантологии и стоматологической реабилитации, поскольку она позволяет получить нужный результат быстро, с минимальными временными и материальными затратами. В нашей клинике немедленная имплантация, в том числе, в сочетании с остеопластикой, синуслифтингом и т. д. занимает, больше 40% от общего объема имплантологического лечения.

Подробнее о методике и ее возможностях можно почитать здесь>>.

Исходная ситуация до начала лечения:

На клыком хорошо заметен рубец от проведенной две недели назад периостотомии. Зуб под коронкой.

Условия задачи

Задачу перед нами ставит пациентка, поэтому при планировании работы учитываются, прежде всего, ее пожелания. А не эротические фантазии доктора.

В данном случае от нас требовалось воссоздать конкретный зуб. Эстетическая составляющая, по мнению пациентки, не является приоритетной, но все же хотелось бы, чтобы зуб был похож на настоящий.

Пациентка, в случае необходимости, готова какое-то время походить и без зуба, однако мы всё равно планируем немедленную нагрузку. Просто хочется сделать человеку приятное.

Решение

Всё начинается с анестезии и разреза десны. Разрез весьма специфический — по переднему краю межзубных сосочков. Это необходимо для того, чтобы эти самые межзубные сосочки сохранить:

Обычно на лекциях и семинарах показывают широко отслоенную десну, в пределах нескольких зубов. На самом деле, чем меньше разрез — тем лучше: ниже травматичность и обсемененность операционного поля микробами. Конечно, размер разреза должен быть не в ущерб нормальному обзору области вмешательства. Другими словами, разрез — это всегда компромисс. Между нормальным обзором и травматичностью.

Осторожно отслаивается слизистая оболочка от альвеолярного гребня. Как я уже отметил выше — ровно до необходимого:

Отлично видно край коронки. Теперь ее можно снять:

Вот на этой фотографии хорошо видна трещина, из-за которой зуб приходится удалять.

Следующий шаг — удаление клыка.
Наверное, это самый сложный этап всей операции:

Поэтому у нас всегда должен быть план Б: удалить зуб, консервировать лунку и подготовить область удаленного зуба к отсроченной имплантации. Иногда приходится так поступать, хотя подобные ситуации — редкость.

В лунку устанавливаем имплантат. В данном случае, XiVE. Длина импланта — 13 мм, диаметр 4.5 мм, подобраны, исходя из размера удаляемого зуба:

Белая штука спереди от импланта: местный препарат Neocones. Он содержит антибиотик Неомицин и анестетик Бензокаин, позволяет временно обезболить и «продезинфицировать» лунку, которая уже изначально инфицирована. Напомню, что две недели назад мы лечили периостит — гнойное воспаление поднадкостничного пространства.

На имплантат устанавливаем формирователь десны. В тот момент я думал, что ставим его временно, так как после операции в планах была коронка на имплантат:

Мы планируем восполнение отсутствующей передней стенки лунки с помощью биоматериалов, и именно для этого нужен формирователь десны. Чтобы в шахту импланта не натолкать лишнего.

Биоматериал Geistlich Bioss. В таком небольшом объеме его можно (хотя и не рекомендуется) использовать без аутокостной стружки, «вчистую»:

А вот дальше начинается самое интересное. Биоматериал должен быть закрыт и изолирован от внешней среды — это необходимое условие для успешной регенерации. У нас есть выбор:
1. Использование аутотрансплантата в виде свободного слизистотканного или соединительнотканного лоскута. Плюсы: работает, как ничто другое. Минусы — существенно увеличивает стоимость операции, повышает ее травматичность — необходим донорский участок на небе или в области бугра верхней челюсти.
2. Использование барьерной мембраны типа BioGide. Плюсы — не увеличивает травматичность операции, не усложняет ее. Минусы — любые барьерные мембраны сильно чувствительны к инфицированию извне, а герметичность раны вследствие особенностей операции мы обеспечить не в состоянии. Разве что, применением свободного слизистотканного лоскута, но тогда смысл… В общем, барьерная мембрана — не выход в данной ситуации.
3. Сильно стянуть края раны. Плюсы — очень просто. Минусы — излишне сильное натяжение краев раны приводит к деградации прикрепленной слизистой оболочки и усиливает атрофические процессы в подлежащей костной ткани. Результат — полная потеря эстетического результата. Нельзя так.
Что делать-то? Есть еще один вариант. Это коллагеновая матрица. В данном случае Mucograft Seal. Почему Seal? Просто потому, что большой фрагмент матрицы нам не нужен, да и стоит он дорого (а наша пациентка — не самый богатый человек на планете). А Seal стоит недорого, при этом, это всё тот же Mucograft. Его размер (8 мм в диаметре) позволяет нам решить проблему с недостатком слизистой.

Прим. Компания Geistlich не одобряет подобную тактику, так как, с ее точки зрения,
Mucograft Seal имеет иное назначение.

Итак, накладывается Mucograft Seal. Также успешно можно использовать любую коллагеновую матрицу любого размера:

Он подшивается узловыми швами. Операция закончена. Вид послеоперационной раны:

или вот:

У меня не было полной уверенности в том, что всё пойдет нормально, поэтому мы решили повременить с установкой коронки на имплантат до полного заживления раны, а это, примерно, несколько недель. Пациентка не против.

Важно знать, что любые формирователи и коронки, зафиксированные на только что установленные импланты, сильно ограничивают наши дальнейшие маневры с десной, если таковые потребуются. Вот про это нельзя забывать, и, если нет полной уверенности в том, что со слизистой оболочкой ничего не произойдет, лучше воздержаться хотя бы от коронок.

Пациентка получает обычные рекомендации после операции имплантации, ей назначается послеоперационная лекарственная терапия.

На следующий день послеоперационная рана выглядит следующим образом:

или вот так:

Другими словами, всё в порядке.

Швы мы сняли через 10 дней, а через две недели послеоперационная рана выглядит следующим образом:



Да, с гигиеной есть небольшая проблема, на формирователе зубной налет. Но это потому, что я сказал пациентке ничего не трогать — и она строго выполняла все рекомендации. Я поменял формирователь на новый, проверил эпителизацию краев раны, после чего направил пациентку к своему коллеге и другу Ахинян Давиду.

Он фиксирует на имплантат временную коронку:



Она изготавливается из композитной пластмассы на абатменте XiVE TempBase, который, кстати, входит в комплект поставки вместе с имплантом. Согласитесь, это очень удобно.

Коронка фиксируется винтом. Мы оставляем ее до момента интеграции импланта (несколько месяцев), плюс еще немного времени.

Через 3 месяца- внешний вид искусственного зуба:



Обратите внимание на состояние десны. Проведенные после установки импланта манипуляции позволили не только ее сохранить, но и увеличили объем. Формирование адекватных контуров и объемов слизистой оболочки, особенно в эстетически значимой зоне — еще одно назначение временных коронок на импланты. Все же, формирователи — штука стандартная, в то время как контуры десны как у разных людей, так и у разных зубов, свои — и под каждый зуб десну нужно готовить индивидуально.

Именно поэтому временное протезирование — важный этап всего лечения, который не рекомендуется пропускать. За редким-редким исключением.

Через несколько месяцев Давид меняет временную коронку на постоянную. В данном случае, металлокерамическую. И записывает пациентку ко мне на профосмотр через полгода.

Ответ

Итак, прошло, примерно, 6 месяцев после имплантации. На имплант клыка установлена постоянная металлокерамическая коронка. Вот она:

Или вот — так любят демонстрировать свои работы врачи-ортопеды:

Есть разница? Сейчас этот зуб выглядит лучше, чем окружающие.

По-моему, очень круто получилось. Давиду респект. Пациентке тоже.

Собственно, резюмируя данную работу, я хотел бы обратить ваше внимание на три пункта:
1. Главный человек во всем процессе лечения — пациент. Вокруг него вертится Вселенная. Точнее, вокруг его пожеланий — именно от них зависит план лечения и ход всей работы. Если совсем упростить — пациент использует знания, опыт и руки доктора, чтобы получить желаемый результат. Задача врача — добиться этого результата с минимальными побочными проблемами и максимальной предсказуемостью.
2. Конечная цель имплантологической операции — это не наложение швов, не интеграция импланта, и даже не доведение пациента до протезирования. Оттого мне более непонятно, почему в профессиональные стоматологические сообщества периодически попадают кейсы, где последней фотографией является наложение швов. Чувак, ты что хотел этим кейсом показать, а? Как ты круто фиксируешь мембрану и накладываешь швы? Хорошо, показал. А что дальше? Фиг знает.
3. В современной стоматологии и имплантологии возможно всё. Другой вопрос — сколько это займет времени и сколько ресурсов потребует? И вот здесь нужно понимать, что не бывает бесплатного сыра, кроме как в мышеловке.
Особенно, качественного сыра.

Особенно, в условиях экономических санкций/антисанкций.

Хотя… бывает всякое)

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением. Станислав Васильев.
31.10.2014
Ранулы или ретенционные кисты подъязычной области — что делать?

Друзья, а чего это мы всё об имплантологии, да об имплантологии? Так можно подумать, что вся хирургия полости рта — это сплошная имплантология. На самом деле, конечно же нет, есть масса других интересных и актуальных тем. Есть удаление зубов мудрости и прочих ретинированных зубов, зубосохраняющие операции (когда очень не хочется что-то удалять), хирургия мягких тканей полости рта — от пластики уздечек до пародонтологических операций. Есть еще хирургическая онкология или онкологическая хирургия полости рта — хирургическое лечение новообразований, локализованнных в полости рта.

Вопреки распространенному мнению, онкология изучает не только злокачественные новообразования, типа рака или сарком. Предметом изучения онкологии являются и доброкачественные новообразования — от фибром и папиллом до кист и гранулем. Вообще, любая штука, которая выросла там, где расти не должна, попадает в сферу интересов онкологов. Ну просто получилось так, что при слове «онколог» большинство наших соотечественников падают в обморок и пишут завещание. Хотя, даже злокачественные новообразования в своем большинстве успешно лечатся. Если, конечно, вовремя обратиться к доктору.

Ну а, что бывает, если попытаться лечиться «народными средствами» или, как выразился один мой коллега, «неофициальной медициной» — можно посмотреть здесь>>. Предупреждаю: это самое шокирующее, что есть у меня в Живом Журнале!!!

А сегодня мы вновь вернемся к теме ретенционных кист. Или ранул, как их еще называют. Поговорим о самых сложных и неоднозначных РКМСЖ (ретенционных кистах малых слюнных желез) — о ранулах подъязычной области:

Чем же они сложны и неоднозначны? В отличие от ретенционных кист, локализованных на губах или внутренней поверхности щек, они сложнее лечатся и опаснее в случае рецидива. Много-много лет назад, когда только получил диплом, я серьезно накосячил именно с такой вот ранулой подъязычной области — после нескольких рецидивов и рубцевания, пациенту пришлось удалить подчелюстную слюнную железу. Так как ее проток стянуло рубцом от моих «операций» и развился сиалоаденит.

Если нижняя губа не содержит в себе почти ничего, кроме мышц, подкожной и подслизистой клетчатки, подъязычная область и дно полости рта устроены очень сложно. Помимо крупных сосудов, важных нервов и развитого клетчаточного пространства, в подъязычной области располагаются протоки слюнных желез (подчелюстных и подъязычной), повреждение которых очень неприятно и опасно само по себе. Кроме того, данная область легко инфицируется, а проникшей инфекции легко открываются ворота с более глубокие клетчаточные пространства — подчелюстное и окологлоточное. А последнее — уже серьезная проблема, которая угрожает не просто здоровью, но и жизни пациента, и требует лечения в стационаре.

В общем, уважаемые друзья, подъязычная область шуток и наплевательского отношения к себе не терпит, работать в ней нужно крайне осторожно. И именно поэтому тактика работы с ранулами подъязычной области сильно отличается от того, что мы привыкли делать при других локализациях РКМСЖ. В частности, я уже писал о том, что при удалении ретенционной кисты, к примеру, в области нижней губы, необходимо тщательно удалить всю оболочку, ибо в противном случае будет рецидив, а от выбора направления разреза и качества наложения швов сильно зависит эстетический результат лечения. Деформация губы после удаления кисты — почти всегда следствие ошибок при планировании разреза или в технике наложения швов.

Подробнее об этом можно почитать в соответствующей статье >>>

Но ранулы подъязычной области устроены немного по-другому. Подлежащим слоем ранулы является не мышца, которую, в принципе, легко различить, а подслизистый слой. К тому же, подъязычная область сильно кровоточит, в то время как кровотечение из операционной раны на губе легко контролировать, просто сжимая края. Из-за этих особенностей выделить кисту полностью, а также удалить ее оболочку сложно — есть риск того, что останется фрагмент в толще раны, из-за чего возникнет рецидив. Ну, а рецидив, рубцы… я выше уже написал, к чему это может привести.

Соответственно, тактика при работе с ранулами обычно иная. Если в случае в кистами других локализаций мы прибегаем к цистэктомии, т. е. к полному удалению всей оболочки кисты, то при работе с ранулами подъязычной области мы проводим цистотомию — частичное удаление кисты, намеренно оставляя ее дно во избежание осложнений. Лишившись объема. оставшаяся оболочка кисты постепенно перерождается в нормальную слизистую ткань.

Такую работу я покажу на примере. Ко мне обратилась маленькая пациентка, девочка восьми лет с жалобами на появление новообразования под языком:

До этого они с мамой уже побывали в крупном государственном лечебном учреждении, где им поставили диагноз «ранула» и, по старой советской традиции, направили на госпитализацию и кучу анализов. Еще попутно напугали всякими страшилками, вроде того, что написал про инфекцию выше. В общем, мама девочки задумалась и обратилась ко мне.

Мы побеседовали с девочкой, она согласилась на местную анестезию. И, должен отметить, вела себя лучше некоторых взрослых.

Всю операцию мы проводили под оптическим увеличением — так проще и лучше видно. А нормальный обзор в подобном случае — это наше всё.

Сначала аккуратно удаляется верхняя часть часть кисты, ее крыша. Для этого киста рассекается ножницами, удаляется ее содержимое, а образовавшийся мешок просто отрезается почти заподлицо:

Затем рана промывается и край оболочки кисты сшивается со слизистой оболочкой:

Для этого нужен очень тонкий шовный материал и микрохирургические инструменты. В данном случае мы использовали Prolene 7-0. Теперь понимаете, почему без оптики — никак?

Тут есть нюанс. В данном случае всё просто. Но иногда дно ранулы находится глубоко в толще тканей, и физически невозможно вывести его «в ноль» со слизистой. В подобных ситуациях оболочка кисты рассекается и подшивается на уровне окружающей слизистой, а полость кисты, которая теперь стала просто углублением, заполняется йодоформной турундой или губкой. Ну, или можно метрогилом-солкосерилом-вазелином заполнить. Главное, чтобы не слиплись края).

Всё. Операция закончена. От момента анестезии до последней лигатуры — не более 10 минут. Скажите, ради этого стоило госпитализироваться со всеми вытекающими?

Но лечение еще не завершено. Через день мы приглашаем пациентку на прием. Послеоперационная рана выглядит так:

Видно, как протекают процессы эпителизации теперь уже бывшей оболочки кисты.

А еще через неделю мы планировали снимать швы, но они отвалились сами собой:

Как видите, от кисты и проведенной операции даже следа не осталось:

То есть, дорогие друзья, при правильной тактике работа с ранулами подъязычной области даже проще, чем с кистами других локализаций. И никаких рецидивов.

Если есть какие-нибудь вопросы — пишите в комментарии, я постараюсь ответить.

Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.

17.09.2014
Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения ©

Если Вы помните, некоторое время назад я весьма скептически относился к необходимости консервации лунок после удаления зубов для сохранения объема окружающих тканей. Причиной этому было отсутствие внятных наблюдений по теме и неудачный опыт ряда моих коллег — типа, натолкали в лунку «искусственной кости», а она, мало того, что впоследствии вся вылезла, но и стала причиной образования грануляций, которые затормозили нормальную регенерацию костной ткани.

В общем, я серьезно занялся изучением данного вопроса, и именно об этом я хотел бы сегодня с вами поговорить.

Предваряя всё написанное ниже, хочу ответственно заявить: ЭТО РАБОТАЕТ. Разумеется, если делать всё правильно.

А вообще, уважаемые друзья, мы с вами похерили (извините, другого слова не подберу) очень много интересных методов лечения только потому, что не понимали их или делали всё неправильно. Тот же негатив в отношении остеопластических или мукопластических операций, биоматериалов и т. д. нередко возникает лишь потому, что у «кого-то что-то не получилось» и, в результате, «что-то пошло не так». Вот тут про это подробно написано.

Из истории вопроса.

Почему вообще возникла необходимость что-то делать с лунками зубов после удаления?

(далее…)

15.08.2014
Основная цель имплантологического лечения….

Многие пациенты и, отчасти, некоторые из моих коллег почему-то думают, что основная цель имплантологического лечения — это «вживить» импланты. Типа, добились интеграции, всё хорошо. И не совсем понятно, зачем кто-то заморачивается с синуслифтингом, остеопластикой, пластикой мягких тканей и т. д.? Ведь в соседней клинике сказали, что импланты поставить можно! Попахивает разводом, не так ли?

Друзья, наверное, многие из практикующих имплантологов согласятся, что поставить импланты и добиться их интеграции можно в 90% случаев. Не хватает костной ткани — возьмите имплантат потоньше, нет высоты — есть импланты покороче, нет места — имплантат можно поставить в другое место, с достаточным объемом костной ткани. И эти самые импланты интегрируются в 99,9% случаев, вне зависимости от марки и страны-производителя. Верно, уважаемые коллеги?

А ведь есть еще и ужасные базальные импланты, которые, по мнению изобретателя, можно ставить чуть ли не в воздух…

А вот, что будет дальше? Ну поставили импланты, пусть не туда и не того размера… пациент приходит к врачу-ортопеду, а тот разводит руками — извините, ничем не могу помочь… Ну, или помогает, особенно, если он сам эти импланты ставил. Но ортопедическая конструкция получается, мягко говоря, страшная… А все потому, что естественная на вид, функциональная и долговечная конструкция — это не просто интегрированный имплантат и красивая коронка из дорогого материала. Нередко искусственные зубы выдает именно объем окружающей десны и, как бы ни старался зубной техник, он не может компенсировать этот объем просто красивой коронкой.

Давайте сегодня поговорим об этом. И рассмотрим один простой пример.

Но сначала обратимся к истории.

Имплантология пережила несколько этапов своего развития прежде, чем стать такой, какой мы ее знаем сегодня.

Этап первый. Хирургический. Имплантат устанавливали в то место, где есть костная ткань. Нет костной ткани — нет импланта, пациенту предлагался другой вид протезирования. Что характерно, вся нынешняя т. н. «базальная» имплантация» застряла именно в этом периоде, хоть и преподносится отдельными деятелями как «прорыв» или «революция» в дентальной имплантологии. Хрень это всё, врут они, если честно.

Этап второй. Ортопедический. На этом этапе до докторов дошло, что имплантат сам по себе бесполезен, он должен служить опорой зубного протеза. Следовательно, имплантат нужно подбирать и позиционировать с учетом будущей ортопедической конструкции — и у нас появились хирургические шаблоны, различные методики планирования имплантологического лечения в одной связке с будущим протезированием. Ну а, если под будущей коронкой не хватает костной ткани… мы просто возьмем имплантат потоньше и покороче. К сожалению, такой подход остался в некоторых клиниках, особенно вдали от крупных городов.

Этап третий. Биологический. Со временем выяснилось, что даже с правильно установленным и интегрированными имплантами, красивыми протезами качество жизни пациентов не просто не улучшалось, но и ухудшалось. А сами протетические конструкции в некоторых случаях отказывались служить долго — именно отсюда пошел миф о том, что импланты нужно периодически менять. В ходе наблюдений, опытов и экспериментов выяснилось, что просто «воткнуть имплантат», хоть и точно под протез, маловато — нужно выбрать правильное положение, оси, углы, направление. А чтобы это стало возможным, необходимо восстановить, последовательно, костную ткань и слизистую оболочку в области будущего зуба. И вот тут становятся актуальными операции остеопластики, «наращивания костной ткани», синуслифтинга, пластики мягких тканей, ортопеды и имплантологи начинают дружить с докторами других специальностей, в первую очередь, с ортодонтами и т. д. В результате, после лечения получается н просто имплантат с коронкой, а полноценный зуб. Со всем комплексом окружающих тканей.

Все нормальные клиники и имплантологи переживают сейчас третий этап развития имплантологии. Но есть такие, кто остался во втором, и даже в первом… Естественно, посетив несколько клиник, особенно, если они оказались на «разных этапах развития», пациент получает несколько кардинально различных планов лечения — от рекомендаций вообще отказаться от имплантации и обойтись каким-нибудь другим протезом, до длительного и весьма дорогостоящего восстановления зубов путем нескольких хирургических операций и нескольких этапов протезирования. Где правда?

А вот ответить на этот вопрос сложно. Если мы говорим о голливудской улыбке — всегда ли нужна она пациенту? Будут ли отличаться потребности в эстетике у молодого актера из какого-нибудь ситкома и бабушки-пенсионерки, большую часть времени проводящей на даче? Есть ли общепринятые планы лечения, стандартные клинические ситуации, лечение «под ключ» (фффу, не люблю это словосочетание), когда пациентам с разными потребностями могут быть предложены идентичные планы лечения? Вряд ли.

На мой взгляд, хороший врач тем и отличается, что СЛЫШИТ своего пациента. Узнает его потребности. И старается их реализовать. И находит для этого возможности.

(далее…)

13.08.2014
Остеопластика — всего одна операция.

Я уже неоднократно писал про операции остеопластики, т. е. «наращивания» костной ткани. Можно почитать тут (часть 1) и тут (часть 2). Третья часть пока в работе, она будет посвящена комбинированным методам остеопластических операций и всему тому, что по каким-то причинам не уложилось в первые две части.

А сегодня я просто покажу вам одну операцию, она как раз из будущей третьей части. То, что получилось через час после начала.

Итак, друзья, современными методами остеопластических операций мы можем воссоздать ЛЮБОЙ объем костной ткани в ЛЮБОМ месте зубного ряда. Нюанс лишь в методе операции и сроке, необходимом для нормального восстановления кости.

Пациентка, чей послеоперационный панорамный снимок вы видите в начале статьи, прошла несколько врачей, предлагавших ей разные способы лечения: от более-менее «возьмем мембрану, насыпем костный порошок» до хардкорных («подвздошная кость или свод черепа»). После обследования мы решили выбрать «золотую середину» — сочетать остеопластику аутотрансплантацией костных фрагментов с использованием барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки.

Итак, начало операции. Она проводилась под местной анестезией без предварительной премедикации и заняла ровно 60 минут.

Исходная ситуация:



Другими словами, альвеолярного гребня нет вообще).

Делаю разрез в пределах тонкого слоя кератинизированной десны, проще говоря, по самой верхней части «альвеолярного гребня». Разрез длиный, переходящий в вертикальный послабляющий в области четверки и в косой с направлением в поджевательное пространство в дистальный части. Его длина около 6 см. Это необходимо для нормального обзора операционного поля и забора аутокостного блока адекватного размера.

Скелетируем кость нижней челюсти:

Если я не использую хирургические шаблоны на этапе остеопластики, то делаю специальную разметку — это позволяет видеть пределы будущего зубного ряда. В данном случае обозначил границы пятого, шестого и седьмого зубов:

Теперь даже непонятливому ежу понятно, в каких пределах можно забирать аутокостную стружку и костный блок. Поэтому частично открываю ветвь нижней челюсти (вот почему нужен доступ субмассетериальное пространство).

Всё начинается с забора аутокостной стружки. Это легко с помощью Micross. Собираем прямо с ретромолярной области. Много. С запасом:

А теперь с помощью Variosurg делаем забор костного блока. Смысла в толщине нет, да и опасно это — у пациентки очень близко находится нижнелуночковый нерв, — поэтому получается, почти исключительно, кортикальная пластинка:

Которая без усилий (и, тем более, без молотка) отделяется остеотомом:

и вот, что получается:

Теперь костный блок нужно адаптировать, т. е. подогнать «по месту»:

через несколько примерок:

На фотографии хорошо видно, где находится ментальное отверстие и подбородочный сосудисто-нервный пучок. Надеюсь, понятно, почему выбрана данная методика?

Блок готов. Делаем отверстия. Под винты диаметром 1.2 мм отверстия в блоке рассверливаются до 2.0 мм. Так сказать, для свободы действий:

А теперь просто фиксируем его с помощью винтов:



Где-то здесь я показывал пример вертикальной остеопластики только блоком и барьерной мембраной. В том случае не использовались ни биоматериалы, ни аутокостная стружка.

Здесь же ситуация иная. Во-первых, конфигурация намного сложнее, а пространство между блоком и принимающим ложем больше, чем в случае, описанном ранее.

Поэтому мы не просто используем аутокостную стружку для заполнения этого пространства, но и применяем в качестве спейсера Geistlich Bioss.

Но сначала — барьерная мембрана. В данном случае, Geistlich BioGide 25х25 мм.

Если предварительно заполнить пустое пространство спейсером, а потом фиксировать мембрану, то существует вероятность попадания биоматериала не туда, куда надо, да и фиксация проходит сложнее. Поэтому, первым делом:

Затем смешиваем полученную ранее аутокостную стружку с Bioss в пропорции 70:30.
Оптимальная пропорция для остеопластических операций:



Полученной смесью заполняем пространство между костным блоком и принимающим ложем:

Чтобы мембрана не прилипала к слизистой и языку, ее можно вот так вот намочить физраствором и сложить.

Теперь аккуратно накрываем всё наше творчество барьерной мембраной. Она хорошо тянется и прилипает. При желании можно зафиксировать ее пинами, но большой необходимости в этом нет:



Ну и швы. Последнее и, пожалуй, самое важное. Никаких викрилов, никаких излишних натяжений, максимум герметичности:



Критическое место — рядом с четвертым зубом. Там нужно десять раз проверить и, при необходимости, наложить дополнительные лигатуры.

Контрольный снимок:

По нему, в принципе, видно, что было, что мы сделали и что получилось.

Далее работу с этим пациентом продолжит уже другой врач-имплантолог, это связано с нашими договоренностями относительно этапов лечения. Доктора нередко присылают мне пациентов именно на этап остеопластики, затем продолжают лечение самостоятельно.

И моя задача — сделать так, чтобы они получили нормальный имплантологический результат.

Принимай эстафету, Настя! Желаю удачи!

С уважением, Станислав Васильев.

16.07.2014
Остеопластика, «наращивание костной ткани» — индивидуальный подход в каждом случае. Часть вторая.
Это — продолжение статьи о восстановлении утраченных объемов костной ткани при имплантологическом лечении. Ее начало, посвященное остеопластике методом аутотрансплантации костных фрагментов, можно почитать здесь>>.

Друзья, в прошлый раз мы говорили о «наращивании» костной ткани методом пересадки костных блоков. При всех его достоинствах, а именно — дешевизне, надежности, универсальности и предсказуемости, — у него есть ряд недостатков, главными из которых я считаю травматичность (костный блок нужно где-то взять) и сложность адаптации костных блоков к приемному ложу. Иногда приходится «подгонять» костный фрагмент настолько, что он теряет до трети в объеме. И это не есть хорошо.

Сегодня я предлагаю рассмотреть другую остеопластическую методику — восстановление объемов костной ткани с использованием аутокостной стружки, биоматериалов и барьерных мембран.

Начну с самого распространенного заблуждения.

Многие пациенты, да еще и некоторые доктора искренне верят, что нет ничего проще — взять мембрану, взять какой-нибудь биоматериал (костный порошок — sic!), «подсыпать» его в нужное место — и вуаля! Через полгода у нас там выросла нормальная костная ткань, пригодная для имплантации.

Хочется спросить: «С чего вдруг?». Луи Пастер, обозначивший один из главных принципов биологии «клетка-от-клетки», пропеллером вращается в гробу. ПОЧЕМУ биоматериал, лишенный клеток, будет регенерировать и превращаться в кость? Да, в рекламных брошюрках производителей биоматериалов нередко можно встретить: «вот насыпали, подождали, выросло!» Но это, друзья, всего лишь реклама. Чаще всего получается что-то вроде этого:

Поэтому работать с биоматериалами нужно очень осторожно, руководствуясь следующими принципами:
- не верить рекламе и заказным статьям
- использование барьерной мембраны
- обязательное добавление аутокостной стружки в биоматериал, в пропорции не менее 30/70.
Другими словами, друзья, нет никакого волшебства, не существует биоматериалов, обладающих чудесными свойствами, по мановению кюретажной ложечки превращающихся в полноценную костную ткань. Есть законы природы, которые нужно знать и умело использовать.

Исходя из вышесказанного, данная методика ВСЁ РАВНО ТРЕБУЕТ донорского участка для получения аутокостной стружки. Конечно, в гораздо меньшем объеме и с меньшей травматичностью, чем при работе с аутокостными блоками.

Пункт 1. Получение аутокостной стружки.

Существует масса способов получения оной. Самый простой и дешевый — взять тот же костный блок и перемолоть его с помощью специальной костной мельницы. Например, такой:

Есть еще с молотком в комплекте, но, во-первых, с помощью них нередко получается размозженная хрень, а во-вторых, лично я не люблю острых звуков и больших усилий. У многих докторов использование подобных инструментов сразу же отбивает всё желание заниматься остеопластикой.

Есть способы проще и приятнее.

Например, использование специальных остеохарвестеров. Они могут быть вращающимися многоразовыми:



или вот, например:



Бывает что-то вроде «микрорубанка». Многоразового:

или одноразового:



Последний удобнее и продуктивнее в использовании, менее травматичен в работе и позволяет получить аутокостную стружку приемлемой консистенции. Но… использование любых одноразовых инструментов, как вы понимаете, увеличивает стоимость операции. А цена — это тоже фактор выбора.

В отличие от костных блоков, делать забор аутокостной стружки можно в любом месте челюсти. Например, отдельным доступом через минимальный разрез:

или, непосредственно, со скелетированного участка операционной раны. Можно даже доступ для синуслифтинга сделать с помощью остеохарвестера, а заодно — собрать аутокостную стружку:



В общем, каждый выбирает методику забора аутокостной стружки, исходя из собственного опыта и пожеланий, а также клинической ситуации. Например, одному моему пациенту не понравились ощущения при использовании скребка Micross. Во время следующей операции мы проводили забор стружки с помощью вращающегося харвестера.

ТОЛЬКО аутокостная стружка содержит клетки, необходимые для регенерации костной ткани. Поэтому ее можно использовать как изолировано:

Так и в смеси с ксенотрансплантатами. Например, Geistlich Bioss:



Оптимальное соотношение — 50/50, но допускается и 30/70.

Задача биоматериалов при остеопластике данным методом сводится к:
- увеличению объема трансплантируемого материала. Не всегда можно получить аутокостную стружку в достаточном количестве,
- и, что САМОЕ ГЛАВНОЕ, удержанию необходимого объема предотвращению усадки аутокостной стружки в процессе регенерации.
Никакой из биоматериалов не стимулирует регенерацию костной ткани и не ускоряет ее. Сроки регенерации трансплантата, состоящего из аутокостной стружки и смеси аутокостной стружки и биоматериала не отличаются.

Пункт 2. Моделирование.

Вот чем хорош данный метод, так это широкими возможностями моделировки. С аутокостной стружкой можно делать всё, что угодно и как угодно. Лишь бы была, так сказать, точка опоры.

Например, в следующей ситуации:



Оставить так, как есть — это значит, сильно рисковать имплантом и объемом альвеолярного гребня — фактически, большая часть импланта пятого зуба «висит в воздухе». Поэтому получившуюся костную полость мы заполняем аутокостной стружкой в смеси с Bioss и закрываем коллагеновой мембраной BioGide:



При необходимости, мембрану можно фиксировать пинами.

Через три месяца результат:

можно ставить формирователи и заканчивать лечение:

В указанном выше случае использование костных блоков просто невозможно.

Другой вариант. Имплантируем, но существующего объема костной ткани недостаточно для получения адекватного эстетического и функционального результата:



Поэтому мы используем мембрану Geistlich BioGide и всё ту же аутокостную стружку:



Вот чем мне нравится мембрана BioGide — так это своими свойствами. Предсказуема до мелочей.

Во влажном состоянии она эластична и податлива, поэтому нет необходимости использовать пины или винты:



ну и, швы:

К сожалению, бывают ситуации, когда качественная имплантация просто невозможна из-за ряда факторов: недостаточный объем костной ткани, текущее ортодонтическое лечение и т. д.

В этом случае остеопластика делается отдельной процедурой. Ее принципы точно те же, но уже без импланта. Например:



Имплантировать в таких условиях — заведомо обрекать себя на хреновый, с точки зрения эстетики и функциональности, результат. Поэтому первым этапом проводим остеопластику. Объем небольшой, использовать в таких объемах костный блок не очень рационально. Воспользуемся аутокостной стружкой и мембраной.

Сначала фиксируется BioGide. Это легко:



Затем укладывается и конфигурируется аутокостная стружка:



Если после этого BioGide намочить физраствором, им легко укрыть получившийся объем:

Для надежности можно зафиксировать пинами:



Ну и, швы:



Пункт 3. Барьерная мембрана.

В своей практике мне удалось протестировать огромное количество барьерных мембран, от советского «Пародонкол» до Collagen и Syntes. Честно скажу — всё работает. Что-то лучше, что-то хуже, что-то бесит — но работают абсолютно все мембраны. Другой вопрос, насколько удобна эта работа.

Сейчас в 90% случаев я использую Geistlich BioGide. Меня она устраивает, в первую очередь, удобством работы, предсказуемостью и качеством. В то же время, иногда я использую Jason от Bottis, а иногда — другие, еще более экзотичные мембраны, которые приносят на тесты.

Что же касается нерезорбируемых мембран… Было дело, работал с Gore-Tex (дорого, очень дорого), титановыми сетками (заколебался потом доставать) и тефлоновыми Cytoplast:



результат:



или



с трудом выковыриваем сетку и ищем имплантат:



чтобы поставить формирователь:

Ну а, в целом же, не считая небходимости ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ фиксации пинами или винтами, работа с нерезорбируемыми мембранами не отличается от работы с резорбируемыми коллагеновыми материалами. Поэтому особых преимуществ, способных повлиять на результаты лечения, у нерезорбируемых мембран нет.

Пункт 4. Главный секрет успешной остеопластики

Друзья, он очень простой. Это швы. От качества швов зависит очень и очень многое.

Если при работе с костными блоками в случае расхождения швов у нас есть шанс сохранить результат, то при попадании инфекции из полости рта в область трансплантата, состоящего из аутокостной стружки, он сам быстро превращается в рассадник инфекции — ни промыванием, ни повторными швами удержать объем и результат не удается. С этой точки зрения, описываемая методика гораздо более деликатная и ранимая. Инфекцией, разумеется.

Но, в принципе, если на протяжение послеоперационного периода удается сохранить рану герметичной — результат будет. Обязательно.

Поэтому забываем викрил и другие плетеные материалы. Только нерезорбируемая мононить (Prolene, Resoprene и т. д.), ~~только хардкор~~.

Заключение.

Друзья, всё вышеперечисленное — это всего лишь еще один метод восстановления костной ткани, который мы широко используем в нашей повседневной работе. Еще один — и далеко не последний.

Его плюсы, на мой взгляд, очевидны:

+ относительная простота

+ малоинвазивность и малотравматичность

+ легкость моделирования

+ универсальность

Но и минусов тоже хватает:

— себестоимость. За мембрану, одноразовый остеохарвестер, биоматериалы нужно платить

— сложность восстановления больших дефектов

— сложность работы при вертикальном типе атрофии костной ткани

— высокая чувствительность к инфекции и состоянию швов.

В следующий раз я расскажу вам о комбинированных методиках остеопластики — сочетании костных фрагментов, барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки. Сейчас доля подобных операций составляет в нашей клинике, порядка, 80-85% и, наверное, это самое интересное, новое и предсказуемое в остеопластической имплантологической хирургии.

Поэтому не переключайтесь). Ждите третьей части)

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

продолжение следует>>
09.07.2014
Остеопластика, «наращивание костной ткани» — индивидуальный подход в каждом случае. Часть первая.

Чем больше я работаю, тем больше понимаю, что в медицине не существует стандартных ситуаций и стандартов вообще. Я не говорю о законах и правилах — они есть и это даже не обсуждается (например то, что инструменты должны быть стерильными), — но вот стандартных схем проведения операций или стандартного набора диагностических/лечебных процедур, на мой взгляд, нет.

Поэтому вопросы: «Какой метод остеопластики выбрать?» или «Какие импланты лучше?» я бы заменил на «Какая схема и методика лечения подойдет данному пациенту?».

Сегодня я покажу вам лишь малую часть остеопластических операций из тех, что мы делаем в нашей клинике. На деле их гораздо больше — мы нередко комбинируем методики и виды операций для достижения наилучшего клинического результата.

Вообще, об остеопластике я могу говорить вечно, ведь это — моя специализация, моя родная стихия, так сказать))). Поэтому я вынужден поделить статью на несколько частей, поскольку она просто не вмещается в форматы блога и сайта.

О том, что мы делаем и как происходит выбор методов лечения — читайте ниже. А еще об остеопластике можно почитать здесь>>

(далее…)

13.06.2014
Мои работы: Остеопластика-имплантация-протезирование. Ничего сложного, простая последовательность действий.

Существуют законы природы, которые невозможно нарушить. Если доктор знает эти законы и следует им — лечение идет успешно. Любые попытки их обойти или переиначить, обречены на провал. Когда некоторые из моих коллег бездумно верят рекламе («насыпали порошок — выросла кость»), совершенно не задумываясь над тем, как происходит процесс роста и формирования костной ткани — это печально. Даже единичные неудачи сильно бросают тень на всю имплантологию в целом, хотя, разумеется, проблема не в методе, а в реализации этого самого метода.

Сегодня я хотел бы показать вам один интересный случай из собственной практики. Это — моя совместная работа с Ахинян Давидом, молодым и очень перспективным врачом-ортопедом.

Вместе с ним мы сделали из этого:

вот это:

О том, как всё это происходило, читайте ниже.

Краткая предыстория: Пациентка, молодая женщина, несколько лет назад потеряла боковой резец. Пока готовилась к протезированию, резко ухудшилось состояние и объемы костной ткани в области отсутствующего зуба. Несколько раз ей делали операцию остеопластики («наращивания костной ткани») с помощью биоматериалов, но безрезультатно — расходились швы, материал нагнаивался или рассасывался. Это продолжалось в течение двух лет.

В совершенном отчаянии она пришла к нам на прием. К этому времени ситуация усугубилась — появилась рецессия десны в области центрального резца, сильно ухудшился внешний вид десны:



Учитывая то, что эти зубки попадают в зону улыбки, мы должны создать максимально эстетическую конструкцию с учетом пожеланий пациентки. Данную задачу мы делим на две части:

Часть 1. Воссоздание объема костной ткани, реконструкция десны и десневого контура (отв. тов. Васильев С.)

Часть 2. Этапы временного протезирования, окончательное контурирование десны и создание максимально естественной протетической конструкции (отв. тов. Ахинян Д.)

К сожалению, условия работы с костной тканью и слизистой оболочкой самые, что ни на есть, неприятные. Дело в том, с каждой последующей операцией (а у пациентки их было несколько), в тканях из-за рубцевания перестраивается микрососудистое русло — и, в результате они регенерируют всё хуже и хуже. Вот почему одноэтапные операции — это один из трендов современной имплантологии. Чем меньше операций, тем меньше повреждения тканей, тем лучше результат и качество регенерации. Ну и, в конце концов, для пациента одна операция всегда лучше, чем две или три.

Только вот в данном случае мы не можем рассчитывать на одноэтапное решение проблемы — слишком уж сложной получается работа и слишком непредсказуемым будет ее результат. Поэтому составленный мной план имплантологического лечения выглядит следующим образом:

Этап I. Остеопластика методом аутотрансплантации костного фрагмента.

Этап II. (через 3 месяца). Имплантация

Этап III. (через 3 месяца). Формирование десны под временное протезирование

Этап IV. Контурирование десны под финишное протезирование.

Приблизительный срок лечения составляет около 7-8 месяцев.

* * *

Этап I. Остеопластика методом аутотрансплантации костного фрагмента.

Делаем разрез в пределах кератинизированной десны. Скелетируем кость, видим следующее:

По краям от лунки видны остатки прошлых операций. Это не кость, а грануляции вперемежку с твердыми частичками биоматерила. Жди мы хоть несколько лет — вряд ли они организовались в приемлемую для имплантации костную ткань. Поэтому мы всё вычищаем, до естественной кости:

Ее объем, как мы видим, небольшой, использовать его для ПРАВИЛЬНОЙ установки импланта нереально. Почему выделил слово «ПРАВИЛЬНОЙ»? Потому что некоторые типы имплантационных систем позволяют установить имплантат хоть куда, хоть в какой объем кости, если очень хочется, конечно. Но ведь у нас нет задачи «воткнуть» имплантат всеми правдами и неправдами, верно? Комплексная цель лечения — воссоздание полноценно функционального зуба со всеми окружающими тканями. Чем мы, собственно, и занимаемся.

Не буду показывать процесс забора костного аутотрансплантата — здесь нет ничего интересного. Небольшой фрагмент костной ткани мы берем с области наружной косой линии нижней челюсти, как, впрочем, и в большинстве случаев.

После чего мы адаптируем и фиксируем костный блок в области дефекта:

Если вы обратили внимание, костный блок и его ложе неконгруентны, между ними есть пустое пространство. Если оставить всё так, то в промежуток между костью челюсти и блоком врастет слизистая оболочка (она регенерирует намного быстрее кости), и вместо нормальной кости мы получим секвестр на винтиках. Чтобы этого не произошло, используется барьерная мембрана, в данном случае коллагенновая BioGide компании Geistlich:

В процессе забора костного блока мы собрали небольшое количество аутокостной стружки — помещаем ее между пересаженным блоком и костью челюсти. В принципе, этот этап необязателен — даже в изолированном мембраной кровяном сгустке нормально запускаются процессы остеогенеза — и у меня по этому поводу есть ряд наблюдений. Поскольку «пришить» мембрану пинами к твердому костному блоку проблематично, для ее фиксации я использую очень короткий (4 мм) винт:

После чего накладываем швы. В местах сильного натяжения я не полагаюсь на Gore-Tex, прошиваю их толстым (4-0) Викрилом. Но лучше ВСЕГДА использовать нерезорбируемый шовный материал.

На первом этапе операция закончена. Пациентке даются стандартные послеоперационные назначения и рекомендации. По времени первая операция занимает 1 час 15 минут.

А вот дальше — самое интересное.

Я неоднократно писал о том, что самое сложное в хирургии — это реабилитация пациента. Можно научить обезьяну махать скальпелем и делать дырки под импланты, но от этого она не станет хирургом. Вот сделать так, чтобы даже после самой сложной операции пациент нормально себя чувствовал, не выбивался из социума и был трудоспособен — вот это действительно искусство.

Поэтому в нашей практике мы уделяем послеоперационной реабилитации пациентов максимум внимания. В частности, контролируем состояние раны на осмотрах.

Вот так она выглядит через два дня:

А вот так — через четыре:



Уже на этом этапе можно сказать, что дальнейший послеоперационный период пройдет без проблем — пациентку ничто не беспокоит, цвет и состояние слизистой оболочки в области швов вполне себе нормальное. А это значит, что первый этап закончится успешно.

Этап II. Имплантация.

Прошло 3 месяца. Послеоперационная рана выглядит следующим образом:

Мы можем приступить к имплантации.

Я работаю несколькими имплантационными системами. Исходя из клинической ситуации и пожеланий пациентки, мы остановились на имплантационной системе Dentsply Friadent XiVE. Вообще, я нередко предоставляю выбор имплантов самим пациентам, поскольку от марки имплантационной системы результат лечения зависит намного в меньшей степени, нежели принято считать.

Делаем разрез, скелетируем костную ткань:



Как видите, коллагеновая мембрана полностью резорбировалась, а костный блок прижился и интегрировался на челюстной кости. Можно убрать винты:



и приступить к подготовке лунки под имплантат:



По существующим правилам, при установке импланта в области фронтальной группы зубов, его ось должна выходить на небную поверхность коронки или режущий край. Чего мы и добиваемся, контролируя процесс с помощью пинов.

Я планирую установить имплантат Dentsply Friadent XiVE диаметром 3.8 и длиной 13 мм. Это оптимальный размер импланта для протезирования боковых резцов.

Установка импланта:



Убираем имплантодержатель. Обратите внимание, что полированная фаска вокруг шейки импланта находится над уровнем костной ткани. Чрезмерное погружение импланта — весьма распространенная имплантологическая ошибка.



Заглушка:

И швы:



Как и на первом этапе, мы делаем назначения и даем рекомендации, а также в течение нескольких дней контролируем состояние послеоперационной раны.

Вот так она выглядит через день после операции:



Разумеется, пациентку никто не оставляет без зуба. Если Вы обратили внимание, то заметили справа на правой фотографии остатки металлического ретейнера. С помощью него к соседним от дефекта зубам фиксируется адгезивная коронка. Она, конечно же, не дает возможности нормально кусаться, но зато отлично маскирует отсутствие зуба. Таким своеобразным временным протезированием пациентка пользуется от начала и до конца лечения.

А мы, тем временем, планируем третий этап.

Этап III-IV. Формирование и контурирование десны.

Разумеется, чтобы зафиксировать на имплантат коронку, необходимо его открыть. Затем,дождаться эпителизации десны вокруг его соединительной части. Для этого используются формирователи десны:



В начальной стадии процесс формирования десны занимает около двух недель. После чего мой друг Давид приступает к изготовлению временной коронки. «Временной», потому что нужно доформировать десну и решить проблемы с соседними зубами. Ведь нет ничего хуже, чем сначала подгонять постоянные коронки под существующие зубы, а потом — существующие зубы под уже установленные постоянные коронки. Всегда лучше делать всё в комплексе. Так рациональнее и выгоднее.

Временные же коронки дешевы, их легко корректировать и заменить, в зависимости от обстоятельств.

В итоге, на этапе временного протезирования у нас получилось вот это:

Правый боковой резец (на фото слева) — тоже временная коронка на импланте. Так уж получилось, что пока мы занимались левым боковым резцом, отвалилась коронка и штифт на правом. Пришлось его удалить и одномоментно имплантировать.

Как видите, эстетика никакая. Нужно как-то всё исправлять.

Для этого Давид делает wax-up — восковое моделирование группы зубов. По нему изготавливает каппу для контурирования зубов:

После чего я это самое контурирование и делаю:

а когда десна более-менее заживает:

он меняет временные коронки на более естественные. С этого момента мы уже можем оценить первые результаты нашей работы:

В этот момент мы спрашиваем пациентку, устраивает ли ее получившийся контур десны, форма и строение коронок зубов? Это очень важно, поскольку главное в нашей работе — пожелания пациента. А мы лишь воплощаем их в реальность.

Улыбка с новыми контурами.

Если стадия примерок и временного протезирования прошла успешно, можно приступать к постоянному протезированию.

Зубы перелечивают и готовят под коронки:

Тем временем, изготавливают коронки:

и фиксируют их на зубах и имплантах. Это фотография сразу после фиксации:

вот так это выглядит со стороны. Учтите, что это — простая металлокерамика на простых абатментах. Никаких сверхнаворотов или сложно-выдуманных решений:

По-моему, неплохо, а?

Но сиюминутный результат — это, дорогие друзья, не результат. Оценивать результат имплантологического лечения и протезирования сразу после его завершения — всё равно, что оценивать урожайность пшеницы по всходам. Поэтому мы продолжаем наблюдать пациента некоторое время, чтобы увидеть среднесрочные результаты своей работы.

Вот фотография, сделанная на одном из профилактических осмотров, примерно через полгода после завершения протезирования:

Сравните это с тем, что было ранее.

Прошло еще полгода:

Есть проблемы с гигиеной, это да. Но, на мой взгляд, мы добились того, чего желала пациентка — естественного вида фронтальной группы зубов.

Пациентке нравится. Нам тоже. Будем продолжать работу с другими зубами.

* * *

Давайте еще раз вернемся к началу:

И посмотрим, что получилось в конце:

или:

Вот так это и делается. В несколько этапов, слаженной работой хирурга, ортопеда и пациента. И, кстати, это относительно недорогая работа. Без изысков, так сказать.

Готов ответить на вопросы в комментариях.

Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.

10.06.2014
Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости.

Добрый день. Сегодня мы снова вспоминаем про операцию синуслифтинга.) Писал статью для пациентов, но получилась статья или для «продвинутых» пациентов, или для начинающих врачей. Прочитайте и определитесь, кто Вы))).

Введение

В современной стоматологии имплантация зубов занимает особое место. Это одна из немногих ее отраслей, наряду, пожалуй, с ортодонтией, где мы можем говорить о т. н. «регенеративной медицине» — самовосстановлении организма в условиях, созданных врачом.

Существовавшие ранее виды протезирования зубов неизбежно приводят к ухудшению состояния полости рта. К примеру, изготовление мостовидных протезов предполагает депульпирование и обточку, как минимум двух, нередко здоровых, зубов для восстановления всего лишь одного отсутствующего зуба. Такое радикальное вмешательство не проходят бесследно – опорные зубы перегружаются, из-за перегрузки развивается прикорневой воспалительный процесс, что, со временем, приводит к их потере. Именно поэтому сроки службы даже качественно изготовленных и тщательно рассчитанных по нагрузке современных мостовидных протезов составляют, в среднем, 5-8 лет.

Еще сложнее ситуация со съемным протезированием. Хотя бы частично любой съемный протез опирается на слизистую оболочку полости рта, которая физиологически не способна воспринимать какую-либо жевательную нагрузку. Это приводит к тому, что под протезом развивается перманентный воспалительный протез, который, в свою очередь, является причиной атрофии и существенной убыли костной ткани челюстей, вплоть до ситуаций, когда неаккуратный зевок может привести к перелому челюсти.

Именно поэтому дентальная имплантация рассматривается современными стоматологами как единственный метод восстановления отсутствующих зубов, который не ухудшает состояние полости рта и имеет неограниченный срок службы. Имплантат, имитирующий корень зуба, обеспечивает близкое к естественному распределение жевательной нагрузки, что во многом объясняет длительный срок службы протезов с опорой на импланты. Не говоря уже об эстетической составляющей – ни один из других методов протезирования не дает такого эстетического результата, как протезирование с использованием дентальных имплантов.

Однако, современная имплантология – это не просто установка имплантов под заданную протетическую конструкцию. Современному имплантологу необходимо не просто «воткнуть» имплантат в любое удобное для него место, но и подобрать его по размеру, выбрать наиболее правильное положение, восстановить весь комплекс окружающих зуб тканей – в первую очередь, костную ткань и слизистую оболочку. Именно так обеспечивается качественный, надежный, эстетический и долговечный результат имплантологического лечения.

Как практикующий врач-имплантолог, я редко сталкиваюсь с «идеальным случаем» — ситуацией, когда достаточно простой установки импланта и изготовления коронки. Из-за длительной потери зубов или анатомических особенностей у многих пациентов мы нередко наблюдаем дефицит костной ткани или слизистой оболочки, который делает невозможным достижение приемлемого результата протезирования. В этих случаях хирургическое лечение начинается с создания необходимых для имплантации условий, в первую очередь, воссоздании достаточного для установки имплантов объема костной ткани, в простонародье называемом «наращиванием кости». В науке и медицине все методики восстановления и моделирования объемов костной ткани объединены термином «остеопластика».

Наиболее часто дефицит костной ткани для установки имплантов наблюдается на верхней челюсти – и связано это с тем, что большую часть объема верхнечелюстной кости занимает воздушная гайморова (верхнечелюстная) пазуха, относящаяся к придаточным пазухам носа.

И сегодня, на примере своей клинической практики, я хотел бы рассказать вам о самой распространенной остеопластической операции – синуслифтинге.

Должен предупредить вас, что некоторые аспекты синуслифтинга невозможно изобразить с помощью рисунков, поэтому я использовал интраоперационные фотографии. Они могут показаться не слишком приятными – и я прошу прощения за это.

Что это такое?

Итак, «синуслифтинг» – это хирургическая операция поднятия дна гайморовой пазухи для увеличения объема альвеолярного гребня до необходимого уровня, определяемого задачами имплантологического лечения. Коль речь идет о гайморовой пазухе, становится понятно, что синуслифтинг делается исключительно на верхней челюсти. Операции восстановления костной ткани на нижней челюсти проводятся по другим методикам и называются по-другому.

Распространено ошибочное мнение, что синуслифтинг – это операция в гайморовой пазухе. На деле, она проводится не «в», а «под» ней, что также следует из названия (рис. 1,2).

Рисунок 1, 2. Синуслифтинг – операция не «в-», а «под» гайморовой пазухой.

Другими словами, субантральная аугментация (это научное название синуслифтинга) никак не влияет на состояние придаточных пазух носа, не вызывает и не осложняет синуситы, не меняет качество носового дыхания и т. д. Подобные страшилки нередко распространяют люди, которые не просто не знакомы с данной операцией, но и, чаще всего, вообще не имеют отношения к имплантологии и стоматологии в целом.

(далее…)

17.03.2014
Идеальный синуслифтинг))

Друзья, извините за задержку с почтой. Сейчас я сильно озабочен печатными работами (книга, несколько статей и лекции), при этом, нарушив все сроки, поэтому до почты руки не доходят. Обязательно отвечу всем в самое ближайшее время. Просто не забывайте, что скорую помощь по интернету не вызывают. Лучше звоните, если вопрос срочный.

Это так, ваши письма только за сегодняшний день. Спам и уведомления из соцсетей приходят на другой почтовый адрес.

Сегодня, очень кратко, в виде анонса: имплантация и синуслифтинг в области 26 зуба. Вся операция от разреза до последнего шва заняла 25 минут.

Исходная ситуация:

Разрез и скелетирование альвеолярного гребня:

Есть простое правило по выбору места доступа в субантральное пространство. Чем ниже его делаешь — тем проще получается операция синуслифтинга. Ну и, нижнюю границу верхнечелюстной пазухи определить очень просто — она просвечивает.

Создание доступа в субантральное пространство:

Получившуюся «крышечку» можно использовать как для закрытия возможных перфораций, так и для отделения субантрального пространтства от внешней среды. Вместо барьерной мембраны.

Ну вот, в данном случае мы используем эту «крышечку» для отделения зоны синуслифтинга от верхнечелюстной пазухи. У пациентки очень тонкая. почти прозрачная слизистая оболочка гайморовой пазухи, для перестраховки ее лучше прикрыть либо костным фрагментом, либо барьерной мембраной (типа Geistlich BioGide или Bottis Jason). Не рекомендую использовать дешевые мембраны типа «Пародонкол» или корейско-израильских производителей. Они малоэлластичные, имеют острые края — ими очень легко повредить тонкую и нежную оболочку гайморовой пазухи — если и не было перфорации, то Вы ее, стопудово, получите.

Теперь смело готовим лунку под имплантат. Правило такое — сначала лунка, потом спейсер (в данном случае Bioss+аутокостная стружка). Если делать наоборот, что за счет ирригации, вы, скорее всего, размоете весь материал при подготовке лунки.

Используем имплантат Astratech Osseospeed 4.0×11 mm:

Вот в этом вся суть имплантологии. Нужно поставить имплантат нужного размера в нужное положение. На левом снимке видно, что имплантат уперся в костный фрагмент, который мы поместили в субантральное пространство заранее, поэтому он не повредит слизистую оболочку пазухи, даже если мы этого очень захотим.

Длина и диаметр импланта выбирается, исходя из размеров удаленного зуба. Еще одно правило.

Обратите внимание, что полированнаяя фаска у шейки импланта находится выше уровня костной ткани.

Теперь заполняем субантральную полость остеопластическим материалом. Я использую Bioss:

Остеопластический материал — всего лишь спейсер (от слова SPACE — пространство). Он НЕ ПРЕВРАЩАЕТСЯ В КОСТНУЮ ТКАНЬ, не регенерирует и не ускоряет регенерацию костной ткани. Какой бы марки этот материал ни был. Теоретически, можно взять простой песок, обработать его должным образом — и использовать как остеопластический материал.

Задача любого спейсера — создать и удержать пространство, необходимое для регенерации костной ткани. Регенерируют клетки костной ткани, малодифференцированные клетки крови, а не материал. Но, чтобы нормально регенерировать в нормальную кость, им нужно пространство. И время. Как минимум, 3 месяца.

Нельзя заталкивать много материала. На одну верхнечелюстную пазуху у меня уходит, в среднем, меньше 0.5 грамма Bioss, либо 0.5 куб. см, если говорить об объеме. Материал не должен слеживаться — поэтому я выбираю крупные фракции.

Кто-то заталкивает в пазухи по две-три упаковки (1,0-1,5 г), но либо здесь какой-то развод, либо человек вообще не понимает сути синуслифтинга.

Далее швы:

Нерассасывающийся шовный материал, непрерывный шов, Prolene 5-0. Другой материал использовать нежелательно.

И контрольный снимок:

На мой взгляд, по снимку всё очень-очень понятно. Вся операция — как в детской книжке.

Напомню, что заняла она, примерно, 25 минут. От начала до конца.

Это был небольшой анонс целой серии небольших брошюр под общим названием «Staskins.Guidelines«. Которые, я думаю, очень скоро появятся не только на сайте, но и в печатном виде.

Еще про синуслифтинг можно почитать здесь>>.

Всё, я пошел отвечать на письма.

До встречи!

15.02.2014
Мои работы: удаление сверхкомплектных и ретинированных зубов.
Вообще, сегодня я хотел поговорить с Вами о ятрогенных заболеваниях. Кто не в курсе — это болезни, чаще психические, намеренно или случайно спровоцированные медработниками. Например, у пациента длительное время не прекращается луночковое кровотечение, и врач, вместо того, чтобы померить артериальное давление (наиболее частая причина постэкстракционных кровотечений) начинает фантазировать на тему снижения свертываемости крови вследствие какого-нибудь лейкоза. И говорит об этом пациенту. И у пациента от таких «фантазий» врача развивается психическое расстройство — любой синячок или прыщик он воспринимает как «страшное онкологическое заболевание», что конкретно портит ему жизнь.

Удивительно, но наиболее ярыми рассадниками ятрогении являются те, кто, по идее, должен всячески от них спасать — это заслуженные теоретики от медицины, профессора, кандидаты и доктора наук, которые считают, что защита диссертации по вросшему ногтю дает им право быть экспертом в области нейрохирургии или кардиологии.

Ну да ладно. Если вы читали заметку в разделе .OPINION, то, наверняка согласны с тем, что любые деликатные и серьезные вопросы лучше обсуждать с холодной головой и в трезвом уме. Поэтому тему психозов, вызванных заслуженными врачами, я постараюсь раскрыть в следующий раз.

А сегодня я расскажу вам об одном интересном клиническом случае, с которым мне пришлось столкнуться. Как и в прошлый раз, я покажу вам всё — от диагностики и анализа клинической ситуации до самой операции, но уже с фотографиями. Поэтому должен предупредить: тем, кто не выносит вида крови, я не рекомендую продолжать чтение этой статьи.

На сайте и в блоге мы много говорим о ретинированных зубах мудрости. Ну, и о том, как и почему их нужно удалять. Однако, ретинированными бывают не только восьмерки. В принципе, ретинированными могут быть любые зубы, но чаще всего мы имеем дело с ретинированными клыками и боковыми резцами.

А у некоторых людей развивается не 32, как обычно, а 33 или 34 зуба. А иногда и больше. Такие «лишние» зубы называют сверхкомплектными и, если говорить честно, ничего кроме проблем они в себе не несут.

Пожалуй, самая неприятная штука — это ретинированные сверхкомплектные зубы, т. е. лишние зубы, которые не прорезались и, скорее всего, не прорежутся. И опасны они, прежде всего, тем, что обнаруживаются либо случайно, либо тогда, когда уже привели к каким-то осложнениям.

У моей пациентки случайно мы обнаружили два ретинированных сверхкомплектных премоляра:

При этом, весь комплект зубов на месте (за исключением правой верхней восьмерки — моя работа).
Вот разбор снимка:

Пациентка планирует ортодонтическое лечение, а к нему нужно подготовиться — как минимум, удалить оставшиеся восьмерки. И сейчас нам добавилось работы — необходимо что-то сделать со сверхкомплектными зубами.

Почему их вообще нужно удалять? Почему нельзя просто оставить?

Допустим, что пациентка не нуждается в ортодонтическом лечении, и сверхкомплектные ретинированные зубы обнаружили у нее случайно. Почему нельзя просто оставить их в покое — ведь они не беспокоят и не болят, верно?

В качестве ответа приведу два примера из собственной клинической практики:

Вот пациент по имени Егор. Ему чуть больше сорока лет.

Несколько лет назад он сделал панорамный снимок (собирался лечить зубы), на котором выявили ретинированный зуб мудрости — обычное дело, между прочим.

Предложили его удалить. Но Егор отказался, мотивируя это тем, что зуб не болит, не беспокоит и никак не мешает.

Примерно через три года снимок повторили — уже по другому поводу:

И что мы видим? Под зубом образовалась гигантских размеров фолликулярная киста. То есть, теперь нам нужно не только удалять ретинированный зуб мудрости, но и фолликулярную кисту. А для этого, кстати, придется депульпировать соседний седьмой зуб:

то есть, вместо пустячного и своевременного удаления ретинированной восьмерки, мы получили серьезную проблему, которая, к счастью разрешилась, благодаря случайно сделанному панорамному снимку и вовремя проведенному хирургическому вмешательству.

И хорошо, что это, всего лишь восьмерка — удалили зуб, удалили кисту и забыли о проблеме. Но ретинированный зуб, как и сверхкомплектный, может быть любым и в любом месте. И в случае, если он находится в пределах зубного ряда, нам нужно не только удалять его и образованную им кисту, но и думать о судьбе соседних зубов. Вот пример — гигантская фолликулярная киста, которая привела к потере всех нижних передних резцов:

Если бы диагностика, лечение и операция были проведены вовремя — всех проблем удалось бы избежать.

То есть, нам понятно, что рано или поздно с этими сверхкомплектными ретинированными зубами будут проблемы. И, чем раньше мы их решим — тем больше шансов избежать осложнений. Согласны?

Анализ клинической ситуации

Давайте еще раз посмотрим на снимок:

Что мы на нем видим? Ну да, есть два лишних зуба.

Но…

К сожалению, мы не можем по ортопантомограмме…
- … достоверно определить положение зубов. Ортопантомограмма искажает.
- …определить их отношение к нижнечелюстному каналу и соседним зубам. Они находятся ближе к щеке или языку? Нижнечелюстной канал проходит за, между или перед ними? Мы должны ОБЯЗАТЕЛЬНО знать ответы на эти вопросы.
- … самое главное — спланировать операцию в целом и схему операционного доступа, в частности! Это важно? Еще как!
Кстати, по этим же причинам НЕЛЬЗЯ планировать операцию имплантации или остеопластики, основываясь на данных панорамного снимка. Всегда-всегда перед сложным лечением нужно делать компьютерную томографию.

Что, собственно, мы и делаем:

По-моему, на скриншоте всё понятно. Зубы, которые нужно удалить нафиг, обозначены белой стрелкой и словосочетанием «удалить нафиг!«. Темным пунктиром обозначены контуры зубов. Черная точка — просвет нижнечелюстного канала. Снизу слева я попытался наглядно показать схему взаимного расположения и отношения сверхкомплектных зубов к нижнечелюстному каналу. Ну и, внимательно изучив КТ, я принял решение, что операционный доступ нужно делать с язычной стороны.

Пара слов об операционных доступах. Разумеется, доступ с язычной стороны крайне неудобен для хирурга: плохой обзор и высокие риски повреждения подъязычных структур. Но, с другой стороны, классический доступ из преддверия полости рта будет очень травматичным для пациента, при таком доступе мы стопроцентно повредим и зубы-премоляры, и нижнелуночковый нерв, который выходит из ментального отверстия как раз в этой области. А если все эти структуры попытаться обходить, то мы получим пипец какую сложную операцию с неясным прогнозом.

Другими словами, друзья,

— операционный доступ должен быть не столько удобен для хирурга,
сколько малотравматичен и безопасен для пациента.

Когда в лихие девяностые я только начинал изучать хирургию, я видел, как через нижний лапаротомный или горизонтальный «гинекологический» разрез хирурги делали аппендэктомию — и это в доминилапаротомную и доэндоскопическую эпоху. Поэтому меня бесконечно удивляет позиция «докторов», которые для удаления ретинированной восьмерки предлагают удалить здоровый седьмой зуб — типа, так будет легче и проще.

Думать нужно не о простоте операции, а о безопасности и травматичности для пациента. Пусть даже это усложняет само вмешательство.

Вернемся к ~~нашим баранам~~ операции. Вырисовывается следующая схема:
- местная анестезия (проводниковая и инфильтрационная
- доступ с язычной стороны
- костнопластическая трепанация кортикальной пластинки альвеолярного отростка с помощью ультразвука.
- работа ТОЛЬКО в пределах коронок сверхкомплектных зубов, чтобы не повредить нижнечелюстной канал и корневую систему премоляров.
- нерезорбируемые швы.
Время проведения такой операции — примерно 30 минут.

Оперативное вмешательство

Всё начинается с анестезии и разреза:



Его приблизительная схема показана на картинке справа. Разрез спланирован таким образом, чтобы потом вывести узелки швов на внешнюю сторону — так они будут меньше беспокоить пациента в послеоперационном периоде. К тому же, обзор раны будет лучше.

Для разреза я пользуюсь специальным обоюдоострым микроскальпелем, кстати.

Следует учесть, что с язычной стороны слизистая оболочка более нежная и тонкая. Скелетировать альвеолярный отросток нужно с большой осторожностью:



Белой стрелочкой я отметил сосудистые пучки, входящие-выходящие в/из альвеолярного отростка. Некоторые ошибочно принимают их за нервы и этим объясняют то, что анестезия не подействовала. Напомню, что местная анестезия не действует только тогда, когда ее делают неправильно.

Черный пунктир — это примерная схема костнопластической трепанации. За последние годы я серьезно «подсел» на ультразвук — делаю им любые серьезные операции.

В данном случае можно было бы использовать бормашину со специальными борами, но это будет гораздо травматичнее. К тому же, вращающимся инструментом легко повредить нежную слизистую оболочку подъязычной области. Хотя отмечу, что использовать ультразвук для обычного удаления зубов (восьмерок, например) слегка нерационально — одна насадка стоит больше 400 евро, а использовать ее можно, от силы, 20 раз. Стоимость удаления зуба тогда увеличится на 50-60% только из-за этого.

Почему именно костнопластическая? Почему нельзя просто «выпилить» окошко нужной формы? Анализируя КТ, я определил толщину кортикального слоя кости в области операционного доступа и решил, что будет правильнее, сначала, выпилить небольшую костную дверцу, которую после удаления зубов можно поставить на место. Это позволит избежать использования любых барьерных мембран и спейсеров.

Аналогичную технологию мы применяем при синуслифтинге.

Итак, ультразвуковой разрез по костной ткани:



Костная «дверца» на время отделяется и убирается в физраствор, а мы видим следующее:

Это фолликулы и, частично, коронковые части сверхкомплектных зубов.

Теперь аккуратно нам нужно выделить сами зубы:



А вот они! Далее мы руководствуемся главным правилом хирурга-стоматолога:

При удалении зубов нельзя прилагать значительных физических усилий. Если операция идет правильно, зубы должны, вообще, сами вываливаться из лунок.

Однако, наши сверхкомплектные зубы вываливаться не хотят. Потому что их коронки образуют что-то вроде клина, который непросто вытащить через маленькое трепанационное отверстие.

Поэтому мы, всё также, с помощью ультразвука, отпиливаем коронку одного из зубов:



После чего, зубы вываливаются из лунок самостоятельно. В прямом смысле слова:

Кстати, запомните вот что:

НИКОГДА-НИКОГДА корни зубов не срастаются и не переплетаются между собой.
Это противоречит принципам их развития.

Вот удаленные зубы:

А вот их лунки:

Теоретически, лунки можно чем-нибудь заполнить. Только чем? И для чего?

Костная ткань сама регенерирует, если ей не мешать. Поэтому не стоит толкать в лунки какой-нибудь остеопластический материал, типа Cerabone или Bioss. Нет смысла.

В данном случае я использовал обычную коллагеновую губку — и то, только для того, чтобы «костная дверца», которую я выпилил в самом начале операции, не провалилась внутрь:



Теперь запиливаем «костную дверцу» на ее законное место:

И накладываем швы.

Благодаря сделанному нами разрезу, мы можем вывести узелки на внешнюю сторону альвеолярного отростка, что будет удобнее и комфортнее для пациента:

Операция закончена.

Пациентка получает стандартные послеоперационные рекомендации #1 и приглашается на послеоперационный осмотр через пару дней.

А вот еще одно правило:

Хирургическая операция — это, всего лишь, часть лечения. Причем, не самая сложная.

Самое сложное — это сделать послеоперационные период безопасным и комфортным для пациента. Для этого его нужно, как минимум, наблюдать некоторое время после операции.

Вот фотография послеоперационной раны через пару дней:



Так, друзья, выглядит нормальная послеоперационная рана. Со швами я угадал. Это, кстати, Prolene 5-0.

А вот фотография через месяц после операции:



Задайтесь вопросом — оно того стоило? 30 минут в операционной, 4 дня на реабилитацию и 2 недели со швами? Стоило ли это того, чтобы в будущем избежать серьезных проблем со здоровьем?

На мой взгляд — да.

Наверное, комментарии излишни. Я написал всё, что хотел.

Но, если у кого-нибудь есть вопросы или мысли по поводу показанной операции — я готов ответить или обсудить.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев. 2026.implant-in.com
08.02.2014
Вертикальная остеопластика. Кто говорил, что это невозможно?
Каждый доктор думает в меру своего опыта и компетенции. Если бы вы пришли ко мне шесть лет назад с просьбой провести немедленную имплантацию, скорее всего, мое решение было бы отрицательным. Я бы сказал, что это слишком рискованно и невозможно в принципе. Сейчас, когда доля немедленной имплантации в практике нашей клиники составляет почти половину всего объема имплантологического лечения, я смело могу утверждать, что немедленная имплантация (т. е. установка импланта в лунку сразу после удаления зуба) не просто возможна, но и очень даже желательна, несет в себе намного меньше рисков и проблем. Более того, могу заметить, что результаты, которые мы получаем при немедленной имплантации, намного лучше, чем при имплантации отсроченной.

Нередко приходится слышать от пациентов следующую историю:

«Ходил к доктору. Он сказал, что имплантация в моем случае невозможна из-за того, что костной ткани очень мало».

Наверное, лет шесть назад, я сказал бы то же самое. Но сейчас…

Сейчас мы владеем технологиями, которые позволяют восстановить костную ткань до приемлемого для имплантации уровня в любом объеме и в любом месте зубного ряда.

Сегодня я попробую рассказать вам о подобном лечении, но, к сожалению, по рентгенснимкам, поскольку фотографии поленился сделать (да, я ленивая лошара ;-)).

Мы поговорим об одной из самых сложных методик остеопластики, а именно — о восстановлении высоты атрофированного альвеолярного гребня.

Итак, вот изначальная ситуация:

И вот ситуация конечная, уже с имплантами. С начала лечения прошло три месяца.

1. Анализ клинической ситуации.

Я понимаю, что данных на части панорамного снимка очень мало для правильной интерпретации клинической ситуации, но, с другой стороны, это позволит не перегрузить Вас информацией.

Дано:
- боковой сегмент, отсутствуют три зуба: 35, 36, 37. Эти зубы удалены достаточно давно, развилась сильная атрофия костной ткани.
- верхние зубы, не имея антагонистов, выдвинулись вниз (зубоальвеолярное удлинение, т. н. «симптом Попова-Годона»).
- пациентке примерно 30 лет. То есть, вся жизнь еще впереди)).
Что делать?

Сначала рассмотрим альтернативные решения:

Вариант А: Съемный протез (бюгельный или пластинчатый). Плюсы — быстро, недорого. Минусы — постепенное ухудшение состояния зубочелюстной системы, начиная от потери оставшихся зубов, усиления атрофии альвеолярного отростка вплоть до полного истончения, проблемы в височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. Я уже не говорю о дискомфорте и качестве жизни — нет ничего хуже съемного протеза.

Как правильно сказала одна моя пациентка:

Вместе со съёмными протезами приходит старость

причём, в любом возрасте. И я с ней согласен.

Вариант Б: Базальная имплантация, которую усиленно навязывают некоторые доктора и клиники. Ее суть сводится к использованию имплантов особой конструкции, которые можно установить в любой объем костной ткани. Плюсы — это поможет избежать костной пластики. Минусы — крайне ненадежная и неудобная протетическая конструкция, проблемы с гигиеной и десной (следовательно, проблемы с оставшимися зубами и имплантами), почти никакое качество жизни, сильно травматичная жестокая операция и тяжелая реабилитация, проблемы с височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. К счастью, по слухам опыты с базальной имплантацией в России прикрыли.

Вариант В: Установка ультракоротких имплантов типа Bicon или каких-нибудь других. Плюс всё тот же — можно обойтись без костной пластики. Минусы — всё те же. К тому же, надежность протетической конструкции с подобными имплантами будет очень невысока.

Хотя профессор V. Morgan из Harvard Dental School считает, что соотношение длины протетической части (т. е. коронки с абатментом) и импланта как 5:1 вполне допустимо, но я как-то помню из физики правило рычага, и поэтому не вполне уверен, что пятикратно превосходящая по размерам коронка будет нормально функционировать на ультракоротком импланте. Опять же, не следует забывать, что именно профессор Морган является изобретателем ультракоротких имплантов.

Будь моей пациентке лет восемьдесят, наверное, я бы рассмотрел данный вариант. По причине низкой травматичности, про срок службы можно забыть. Но нашей пациентке 30 лет, а это значит, что в планируемую протетическую конструкцию мы должны закладывать ресурс, как минимум, на 60-70 лет, а это никакие короткие импланты не выдержат.

Вариант Г: Восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка до приемлемого уровня, последующая имплантация с использованием нормальных по размеру имплантов и нормальных коронок. Плюсы — высокая надежность, большой срок службы, нормальная гигиена и качество жизни. Минусы — срок лечения (не меньше 6 месяцев), две-три операции. Ну и стоимость — всяко, две операции стоят дороже, чем одна.

Анализируем возможные проблемы:

Их несколько, они обозначены на снимке.
1. Значительная атрофия костной ткани, особенно по высоте. Решается: остеопластической операцией.
2. Дефицит слизистой оболочки почти всегда сопровождает атрофию кости. Следовательно, после имплантации (либо до нее) нам потребуется пластика десны. Я предпочитаю это делать на этапе установки формирователей десны.
3. Зубоальвеолярное удлинение в области зубов-антагонистов. Решается: ортодонтическим лечением.
Пару слов об ортодонтии в данной ситуации. Раньше (да и сейчас) некоторые доктора решали вопрос «выдвижения» отдельных зубов очень просто: их депульпировали, стачивали до нужного уровня и покрывали коронками. Но подумайте — согласились бы вы покрыть коронками нормальные, в общем-то, зубы? Я — ни за что. Поэтому я приглашаю ортодонта (в нашей клинике есть замечательный доктор Слива Виктория), мы планируем с ней ортодонтическое лечение: на данный сегмент зубного ряда будут наклеены брекеты, затем, с помощью микровинтов (кортикальная опора), мы проведем интрузию («втягивание») данных зубов в правильное положение. Это займет несколько месяцев, как раз до этапа протезирования.

Планируем данную работу

2 или 3 импланта в область отсутствующих 35, 36, 37 зубов, плюс ортодонтическое лечение — интрузия зубов-антагонистов на верхней челюсти.

По данной схеме уже видно, какого объема костной ткани нам не хватает. В дополнение к снимкам, в клинике мы часто делаем диагностические модели, на которых восстанавливаем зубы и отсутствующую костную ткань с помощью воска — это т. н. WaxUp. Так мы моделируем и можем увидеть конечный результат нашей работы и планировать операцию. К сожалению, WaxUp показать не могу (поленился сфотографировать, лошара ;-)).

Это вполне осуществимо с помощью операции остеопластики, «наращивания костной ткани».

ОДНАКО, до начала лечения, мы должны задать себе и пациентке несколько вопросов:
1. Насколько важна эстетика в боковом отделе? От этого сильно зависит объем будущей работы и, разумеется, ее стоимость. В идеале, можно воссоздать зубы, неотличимые от настоящих. Но цена подобного лечения будет в разы выше. чем для получения «приемлемого результата». Мы обсуждаем это с пациенткой и определяемся — эстетика не столь актуальна, ведь эти зубы не видны при улыбке. Гораздо важнее их функциональность и удобство ухода.
2. Что делать с верхними зубами? Мы уже ответили на данный вопрос. Параллельно с имплантологическим лечением, мы будем проводить интрузию («втягивание») верхних зубов на их правильные места. Этим займется ортодонт Слива Виктория Рандовна.
3. Три или два импланта? При отсутствующих трех зубах мы можем обойтись двумя имплантами. Это будет мостовидный протез с опорой на импланты 35 и 37 зубов. Минусы — мостовидный протез требует более тщательного ухода. Плюсы — он дешевле. При установке трех имплантов мы можем изготовить на каждый имплант одиночную коронку. В этом случае существенно облегчается гигиена и уход за зубами, а сами зубки выглядят более естественно. Минусы — это дороже.
  Пока мы не ведем речи об имплантации (она будет через 3 месяца), поэтому у пациентки есть время подумать. В любом случае, остеопластическую операцию мы рассчитываем на область трех зубов, от пятерки до семерки.
4. Сколько времени у нас есть? Не все готовы ждать год-два для получения идеального результата. Для его достижения, по-хорошему, требуется сначала провести полное ортодонтическое лечение, затем пройти через одну-две операции остеопластики, после чего последует имплантация и, возможно, одна-две операции на слизистой оболочке. Плюс, многоэтапное протезирование. При этом, нас будет преследовать продолжающаяся атрофия кости и слизистой, поэтому, чем дольше лечение — тем сложнее достижим этот идеальный результат. Не говоря уже о финансах. Данный вопрос ОБЯЗАТЕЛЬНО обсуждается с пациентом. Как я уже неоднократно писал, мы делаем то, что хочет пациент, а не то, что хотим мы. В известных пределах, разумеется).
2. Планирование остеопластической операции

Про остеопластические операции подробно написано у меня в блоге и на сайте. Поэтому на методике проведения вмешательства останавливаться не буду.

Почитать об остеопластике можно здесь и здесь.

В общих чертах, схема будущей операции выглядит так:

Остановлюсь лишь на некоторых моментах:
1. Способ проведения операции — аутотрансплантация костного блока из ретромолярной области и ветви нижней челюсти с последующей фиксацией винтами. Это наиболее предсказуемый метод вертикальной остеопластики, дающий максимум положительных результатов. Ни один метод с использованием ксенотрансплантатов (Bioss, Cerabone, Easygraft и т. д.) такой статистики не дает.
2. Под блоком, вероятно, будет небольшое пустое пространство вследствие неплотного соответствия поверхностей. Его заполняем аутокостной стружкой, взятой из того же участка, что и блок. В этом случае использование барьерной мембраны (BioGide, Jacon и т. д.) ОБЯЗАТЕЛЬНО.
3. Пересаженный костный блок также подвержен атрофии — за 3 месяца мы потеряем, порядка 20-30% от первоначального объема. Поэтому блок берется с запасом, учитывающим возможную атрофию. НО есть один нюанс — это верхние выдвинувшиеся зубы. При излишней высоте блока пациентка будет «кусать» область операции верхними зубами, а это чревато осложнениями. Ну и про дефицит слизистой оболочки нельзя забывать. Выбираем компромиссную середину.
4. Забор костного блока целесообразнее сделать через ту же рану, что и основную операцию. Хотя с подбородка или бугра верхней челюсти донорский блок брать удобнее, мы думаем. в первую очередь, о комфорте пациентки — за одной раной, пусть и большой, ухаживать легче, чем за двумя.
5. Качество швов и слизистой оболочки. Расхождение швов серьезно увеличивает риски потери блока, процентов на 20-25. А при использовании ксеногенных материалов — на 100%.
3. Остеопластика

И вот теперь, когда все нюансы обговорены, когда всё тщательно спланировано и рассчитано, мы приступаем к остеопластической операции.

Методики, способы и наглядные картинки есть в предыдущих статьях, можно почитать в блоге или на сайте.

Операция проводится под местной анестезией, совершенно безболезненна, и занимает, в среднем, от 60 до 90 минут.

Вот снимок после операции:

И с обозначениями:

«Пустое пространство» под блоком мы заполнили аутокостной стружкой, а сверху закрыли барьерной мембраной BioGide. Самое сложное в данной работе было, на мой взгляд, подогнать размер блока, «собрать» слизистую оболочку и наложить швы так, чтобы пациентка не кусала послеоперационную рану верхними зубами. Кстати, как видите, на верхние зубы уже наклеили брекеты — начали ортодонтическое лечение.

4. Через три месяца — подготовка к имплантации.

Мы приступаем к имплантации через три месяца. Некоторые доктора называют срок в 5-6 месяцев после остеопластики, но, на мой взгляд, это слишком долго.

Во-первых, достаточная для имплантации интеграция блока происходит вообще за 2-2,5 месяца.

Во-вторых, не забывайте про то, что пересаженные костные блоки также склонны к атрофии.

Это можно увидеть по прицельному снимку, который мы сделали через 3 месяца после остеопластики:

Вспомните, как стояли винты сразу после операции и как они выглядят сейчас.

Обратите внимание на появление новообразованной костной ткани под блоком — на снимке наглядно прослеживается ее губчатая структура. Пока границы слоев костной ткани видны хорошо, но, в дальнейшем, они почти исчезнут.

Пациентка озвучила свое решение по поводу количества имплантов — мы решили установить пока два импланта в область 35, 37 зубов, сделать на них мостовидный протез. Если вдруг по каким-то причинам он ее не устроит — мы всегда можем доставить имплантат 36 зуба и сделать три одиночные коронки. Без проблем — костной ткани теперь достаточно.

В данной работе я использовал импланты Friadent Xive. Это наш с пациенткой выбор.

Всегда выбирайте не импланты, а имплантолога! Поскольку от марки имплантов зависит очень немногое.

Снимок после проведенной имплантации:

Винты, фиксировавшие блок, удалены. Имплантаты позиционированы по разметке ортопеда, исходя из планируемой ортопедической конструкции.

Многих пациентов также интересует, как заживает тот участок челюсти, с которого был взят костный блок для пересадки. На снимке выше очень хорошо видно, что через три месяца костная ткань там почти полностью восстановилась — область забора блока еле видна.

Вот схема:

На верхней челюсти — микровинты в качестве кортикальной опоры, необходимой для интрузии зубов. Поскольку костная ткань верхней челюсти не очень плотная, и винты, как оказалось, не дают нужной поддержки, в дальнейшем планируем заменить их на микропластину.

5. Дальнейшее лечение

К сожалению, всё, показанное выше, — всего лишь половина работы. Точнее, меньшая половина.

Через два с половиной месяца нам предстоит пластика десны и установка формирователей.

Еще через пару недель — временные коронки на импланты. Затем, через полгода, а может и дольше — постоянное протезирование.

Могу сказать лишь спасибо пациентке, которая решилась на столь сложное лечение. Я знаю, как нелегко ей было после первой и второй операции, как неудобно ухаживать за послеоперационной раной, минивинтами и брекетами. Но она никогда, даже в самые тяжелые моменты, не теряла надежды и соблюдала все правила и рекомендации. Я бесконечно благодарен ей за доверие и терпение, а также за тот оптимизм, которым она, периодически, подзаряжала и меня. Со своей стороны я обещаю, что сделаю всё, чтобы она получила желаемый результат лечения.

Оптимизм — это главная, самая волшебная и до сих пор необъяснимо влияющая на результаты лечения штука, друзья. Это, блин, не гомеопатию бодяжить)).

Будьте оптимистами. И всё будет хорошо!

Готов ответить на вопросы в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
10.01.2014
Биоматериалы, пародонтология и регенерация
22 ноября в клубе «Робусто» прошло очередное заседание Междисциплинарного Стоматологического Клуба. Огромное спасибо всем, кто принял участие. На мой взгляд, подобные полукулуарные встречи нередко имеют большую информационно-познавательную ценность, нежели официальные курсы и семинары. В общем, друзья, здорово посидели и классно побеседовали.

Следующее заседание состоится во второй половине декабря, посвящено оно будет ортодонтии, исправлению прикуса и его роли в комплексном лечении стоматологическом лечении. Следите за новостями!

Друзья, а сегодня я хотел бы поговорить с вами о пародонтологии, использованию биоматериалов в пародонтологическом лечении и, на примере одной своей пациентки, показать, как эти материалы работают.

Биоматериалы.

Про биоматериалы, в целом, и Mucograft, в частности, в блоге и на сайте написано довольно много. Повторяться не вижу смысла, остановлюсь лишь на наиболее важных, на мой взгляд, моментах:
1. Использование биоматериалов, будь то наполнителей (порошки или гели), мембран или матриц, ставит целью создание условий для регенерации собственных тканей организма. Другими словами, они не превращаются сами в кость или слизистую оболочку, а лишь способствуют росту собственных клеток организма.
2. Ничего суперчудодейственного в биоматериалах нет. Все они, более-менее, похожи, принцип действия одинаков, а отличаются между собой только удобством работы и физико-химическими свойствами.
3. Использование биоматериалов (в особенности, наполнителей) в потенциально инфицированных областях (для аугментации лунки зуба, заполнении полостей при цистэктомии или костных карманов в пародонтологии) сопряжено с высоким риском неудачи. Связано это с тем, что любой биоматериал легко и быстро инфицируется, становясь субстратом и рассадником для микробов. Ведь в нем нет защитных клеток.
4. Наиболее важный пункт в успешной работе с биоматериалами — качество швов слизистой. Если швы негерметичны — происходит инфицирование материала и утрата планируемого объема.
Mucograft

Многие ошибочно называют этот материал мембраной, на самом же деле он является коллагеновой матрицей. Разница в том, что мембрана нужна для отделения одного вида тканей от другого, в то время как матрица сама по себе является субстратом для роста ткани.

Иными словами, Mucograft можно рассматривать как тот же Bioss, только для слизистой оболочки.

Для себя я выработал несколько правил для работы с данным материалом:
1. Mucograft можно использовать как в открытых методиках, так и в закрытых.
2. Хотя в инструкции говорится, что материалом могут быть закрыты открытые и лишенные периоста участки костной ткани, все же лучше использовать его на соединительнотканной подложке. Например, поверх надкостницы.
3. Фиксировать Mucograft лучше всего с помощью нерезорбируемого шовного материала. Хотя, мной разработана и успешно опробована фиксация материала с помощью металлических пинов.
4. Если мы говорим о рецессиях десны, то нельзя использовать Mucograft «в открытую», без перемещенного слизистотканного лоскута.
Вот пример использования данного материала при вестибулопластике — одной из наиболее частых пародонтологических операций.

Пациентка, чуть больше 25 лет, готовится к ортодонтическому лечению. Одна из проблем, которую необходимо решить до начала ортодонтии — мелкое преддверие полости рта. Для этого необходима вестибулопластика (углубление преддверия).

В норме расстояние от нижней границы межзубного сосочка до переходной складки (места перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую) составляет 5-7 мм, это и считается глубиной преддверия. В данном случае мы имеем менее 4 мм:

Подобная клиническая ситуация чревата, в первую очередь, риском возникновения рецессий десны и развития пародонтита, который нередко приводит к потере зубов.

Пародонтология.

В общем, нужно делать вестибулопластику. Но каким образом?

Существует множество способов проведения данной операции. Некоторые подразумевают использование свободного слизистотканного лоскута, другие возможно проводить без аутотрансплантации тканей.

В первых методиках использование слизистотканного лоскута (графта) предполагает, что его откуда-то нужно взять (дополнительная рана). Во вторых методиках предполагается весьма болезненный послеоперационный период (открытая рана же) и опасность рубцового стяжения раны. Последнее — очень неприятная штука, может существенно ухудшить и без того непростую изначальную клиническую ситуацию.

Именно поэтому в современной пародонтологии стараются, по возможности, избежать открытых ран и вторичного натяжения во всех случаях, где планируется аументация мягких тканей, используется либо перемещение лоскутов, либо их свободная пересадка (аутотрансплантация).

Итак, приступаем к операции:

Анестезия. Обычная инфильтрационная. Можно сделать ментальную анестезию с двух сторон — и это даже удобнее, поскольку ткани в области операции не раздуваются и не меняют форму и положение.

Разрез в преддверии полости рта, на 1-2 мм ниже переходной складки:

Тупым способом отслаиваются мягкие ткани до надкостницы. Ее очень легко определить — она, в отличие от других слоев, она неподвижно прикреплена к кости. Таким образом, создается ложе под матрицу Mucograft:

Следует учесть, что в процессе рубцевания рана немного стянется.
Поэтому, отслойка и сепарация тканей делается с небольшим запасом.
Теперь берем коллагеновую матрицу, примеряем ее:

Матрица Mucograft имеет два слоя: наружный плотный и внутренний более рыхлый. Так вот, материал фиксируется швами за наружный плотный слой. В данном случае, я использовал нерезорбируемый шовный материал Prolene 6-0 в верхнем участке раны и Vicrlyl 6-0 — в нижнем:

Вообще, лучше везде фиксировать нерезорбируемым шовным материалом. Просто снятие швов в области будущей переходной складки представляет известные сложности (врастают), и я решил облегчить жизнь пациентке и себе. Но делать так постоянно не рекомендую — использование резорбируемых плетеных шовных материалов, особенно в условиях некачественной гигиены, может привести к образованию лигатурных свищей.

Матрица фиксируется, в первую очередь, к надкостнице, потом тем же вколом подцепляется слизистая оболочка. Получаются вот такие стежки:

Это как раз тот наглядный пример, где показана вся суть хирургии — мы больше шьем, чем режем.))

Операция закончена:

Пара слов об обработке раны после операции. Некоторые доктора обрабатывают послеоперационную рану Солкосерилом или гелем «Метрогил Дента». Этого делать не рекомендуется хотя бы потому, что в инструкции к данным препаратам написано: «Не наносить на кровоточащие и открытые раны». Ну и, на круглом столе мы обсуждали применение мазей поверх Мукографта, сошлись во мнении, что делать этого не нужно.

По этим же причинам не рекомендуется использовать столь любимый пародонтологами Диплен.

В послеоперационном периоде особое внимание стоит уделить витаминотерапии. В частности, необходимо назначение витамина С. Он назначается в больших, нежели обычно, дозировках — до 1 г в сутки.

Регенерация.

Не зря сказал про витамин C. Он принимает активную роль в синтезе коллагеновых волокон, которые, в свою очередь, являются основой соединительной ткани.

Назначаем осмотр через день. Вот нормальная картинка после подобной операции:

После операции Мукографт пропитался кровью, которая свернулась и осталась в нем, образовав сверху пока тонкую фибриновую пленку. Это еще не слизистая оболочка, а та же матрица, удерживающая «в себе» кровяной сгусток. То есть, своего рода, такой же спейсер, как и Bioss.

При этом, несмотря на масштаб операционной раны, пациентку почти (кроме небольших синяков) ничто не беспокоит. Боли и отека нет.

Фотография через 4 дня после операции:

Фибриновый налет становится толще, из-за чего рана принимает характерный вид. Многие пациенты путают его с гноем, пугаются и пытаются счистить. Конечно же, делать этого нельзя. Фибриновая пленка это, своего рода, защитная повязка, которая предохраняет регенерирующие ткани от внешних воздействий.

Вот на этом этапе, если не используется аутографты слизистой или коллагеновые матрицы, может начаться рубцовое стяжение раны. В том-то и смысл использования Мукографта в операции вестибулопластики — избежать рубцового стяжения раны.

Фотография через неделю после операции:

Фибриновый налет почти полностью усчез. И… что мы видим?

А вот что:

Это область 41-42 зубов под доступным макрообъективу увеличением. Красные полоски в центре — это рост и формирование сосудов в новообразованной слизистой оболочке.

Уже на данном этапе мы приблизительно видим будущие границы новообразованной прикрепленной десны. Конечно, они немного изменятся за счет рубцов, но незначительно.

Швы снимаем на 10-12 день. Нижние швы, по-хорошему, тоже нужно снять, но необязательно.

Фотография, примерно через месяц после операции:

Сравните с тем, что было:

Со временем, рубцы размягчатся и станут почти незаметными. Теперь пациентка может спокойно приступать к исправлению прикуса, которое, в свою очередь, является частью еще более грандиозного плана стоматологического лечения: предстоит еще и имплантация, и протезирование, и много чего еще.

Готов ответить на вопросы и разъяснить непонятные моменты в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
26.11.2013