IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Метка: гингивопластика

  • ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ: нулевая утрата кости, биологическая ширина десны и всё такое…

    ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ: нулевая утрата кости, биологическая ширина десны и всё такое…

    Да пребудет с тобой Сила, мой дорогой падаван! Сегодня мы затронем тему настолько противоречивую, что, несмотря на обилие информации в джедайских Анналах и бесконечный треск на джедайских советах, Силу в ней обрели лишь единицы. Точнее «наращивать десну» научились все,  — это не сложно и очень прибыльно, — но вот на вопрос «нафига?», ответить могут не только лишь многие. Вообще, мало, кто может ответить на этот вопрос (с).

    Короче, речь пойдет о тканях вокруг имплантата и способах их сохранения.

    Когда речь заходит о «нулевой утрате кости», мне сразу вспоминается известный национал-гомосексуалист Дарт Линкявичус и его книга с аналогичным названием. На всякий случай напомню, что этот Линкявичус — конченный русофоб. В 2022 году он, как и многие твои кумиры, топил за то, чтобы лишить тебя возможности нормально работать. Он ненавидит нашу страну, меня и тебя лично. Он и те, за гастроли и стримы которых ты платил денежку, призывали бойкотировать российскую стоматологию и  прекратить поставки инструментов, оборудования и материалов в нашу страну. Это ситхово отродье в своё время опубликовало петицию, чем само себя разоблачило.

    Война рано или поздно закончится, но мы не забудем…

    Покупая его книгу, ты спонсируешь прибалтийский национал-гомосексуализм, снос советских памятников и уничтожение кладбищ советских солдат, погибших за освобождение Прибалтики. Ты платишь персонажу, считающему тебя недочеловеком и мечтающему, чтобы ты и твои пациенты поскорее загнулись. Поэтому не переходи на Темную Сторону и не покупай «Нулевую убыль кости» дарта Линкявичуса. Лучше скоммунизди её из интернетов. Уверен, что найдется добрый человек, который поделится с тобой ссылкой.

    Конечно, ты можешь возразить, что ты вне политики. Что, согласно Ролану нашему Барту, книга и автор никак не связаны, и что знания не имеют границ… Но знаешь… это как жрать говно оправдываясь тем, что голоден.

    Да и вообще, книга Линкявичуса — куета, не стоящая потраченной на неё бумаги и твоих денег. В ней нет ничего такого, о чем бы мы с тобой не говорили, и чего ты не знаешь. Или не будешь знать после сегодняшней статьи.

    Итого, дорогой падаван, у тебя есть выбор. Ты можешь примкнуть к темной стороне и продолжить спонсировать прибалтийский национал-гомосексуализм, либо прочитать то, что написано ниже и остаться на светлой стороне Силы. Второе сложнее. А потому приготовься, будет много букв.

    Для начала, напомню о том, что написано о тканях вокруг имплантатов на нашем сайте и вообще:

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft: почему, зачем, как и каким образом?

    Коллагеновая матрица Geistlich Fibri-Gide: почему, когда и как? Опыт КЛИНИКИ ИН.

    Периимплантит: причинно-следственные связи

    Периимплантит: профилактика и лечение

    Лечение периимплантита за 8 шагов

    Прочитал? Готов? Не забудь подписаться на наш Телеграм-канал, тогда ты будешь в курсе новых публикаций и всех новостей.

    Нулевая утрата кости? Серьезно?

    Вот щас я тебя конкретно разочарую. «Нулевой утраты кости» нет и быть не может. Вернее, может, но только в фантазиях умников и во влажных мечтах малолетних имплантологов. А у нормальных людей костная ткань челюстей меняется во времени, в т. ч. вокруг установленных имплантатов.

    Это связано с тем, что:

    — с возрастом меняется обмен веществ, замедляются репаративные процессы, ухудшается гемоперфузия и т. д. Да, мой пока еще юный падаван, джедаи тоже дряхлеют и стареют, плюс явно нездоровый образ жизни с блэкджеком и шлюхами со световыми мечами и эвоками никак не улучшает обмен веществ в костной ткани. Посмотри на магистра Йоду, он уже зеленый и хромой. Рано или поздно, все мы будем такими.

    — развивается хронический воспалительный процесс в области зубов и/или имплантатов. В случае с зубами — это периодонтит, в случае с имплантатами —  это периимплантит.

    Только очень мощные джедаи способны решить первую проблему. Но их значительно меньше малолетних долбонавтов, а потому вообще не слышно. Есть мнение, что они вымерли и унесли сакральные джедайские знания с собой в могилу. Поэтому сейчас за победу над возрастными изменениями костной ткани сходу дают Нобелевскую премию. Или обещают дать. В любом случае, нам с тобой, скромным трудягам-стоматологам, она не светит, поэтому не будем суетиться и оставим эту тему грантоедам и бюджетопильщикам.

    Но не унывай. Забей на Нобелевку. Мы можем добиться реально хороших результатов, проявить себя и оставить добрую память на десятилетия в борьбе с утратой кости воспалительного генеза. То есть, в профилактике перимплантита.

    Это важно, мой дорогой падаван. Зубная имплантация давно перестала быть экспериментом и сейчас рассматривается как основной способ восстановления отсутствующих зубов. Если раньше она была по силам только крупным медицинским центрам в крупных городах, то сейчас с имплантатами работают даже маленькие стоматологические кабинеты в далеких-далеких галактиках. Количество установленных имплантатов ежегодно растет, появляются данные долгосрочных наблюдений, а вместе с ними растет число случаев периимплантита. Мы всё чаще говорим о том, что именно периимплантит, а не «отторжение», является главной причиной утраты имплантатов и стоящей на них протетики.

    Об этом, как и о причинах развития перимплантита, ты можешь почитать в этой статье>>. С 2020 года она не утратила актуальности, а её тезисы нашли подтверждение в нашей (и не только) практике. Однако, её нельзя назвать полной, поскольку она, в основном, посвящена работе с костной тканью, в то время как десна вокруг имплантата незаслуженно обделена вниманием. Пришло время исправить эту историческую несправедливость.

    Итак,

    Десна вокруг имплантата.

    Строго говоря, она отличается от десны вокруг естественных зубов. В первую очередь тем, что слизистая оболочка не прирастает ни к имплантату, ни к супраструктурам:

    Это значит, что пришеечная область имплантата не герметична и не защищена от окружающей среды. Действительно, ты можешь взять специальный зонд и потрогать костную ткань вокруг шейки имплантата. А если это можешь сделать ты — то микрофлора полости рта тоже может. Многие производители имплантационных систем пытались решить эту проблему, а одна особо хитрожопая компания даже запатентовала торговую марку Mucointegration («Мукоинтеграция») и попыталась всех убедить, что их имплантаты и супраструктуры «мукоинтегрируются». Но, как обычно бывает в таких случаях, гора родила мышь. Иначе говоря, они в очередной раз всех обманули.

    К счастью, мы с тобой не повелись на бабуйню с «мукоинтеграцией», а потому знаем, что толщина десны имеет решающее значение для защиты окружающей имплантат костной ткани от микрофлоры полости рта, а следовательно — для профилактики периимплантита. Чем она больше — тем лучше.

    Тут возникает проблема — далеко не у всех людей параметры десны можно назвать удовлетворительными. В 2016-2017 году я провел исследование и выяснил, что примерно 22% пациентов, обратившихся за имплантацией, имеют критические параметры десны, а еще у 69% они являются не то, чтобы критическими, но неблагоприятными.

    Иными словами, примерно девять из десяти пациентов находятся в зоне риска по периимплантиту, даже в случае правильно проведенной дентальной имплантации: с правильным позиционированием, моментом силы и т. д. Устранение или, по крайней мере, снижение риска путем утолщения десны — это и есть борьба за «нулевую утрату кости вокруг имплантата». То, как её понимают большинство моих коллег-стоматологов — и понимают, в целом, правильно. В профилактике периимплантита путем дополнительной гингивопластики, дискуссии ведутся вокруг двух вопросов:

     — Когда нужно «утолщать»?

     — Насколько «утолщать»?

     — Каким образом «утолщать»? — это уже мой вопрос, ответить на который я собираюсь как раз в этой статье.

    Для поиска ответов, нам необходим еще один клинический параметр мягких тканей, т. н. «ширина десневой манжеты вокруг платформы имплантата». Более известную как «биологическая ширина десны».

    Важная ремарка: в отличие от уже известных тебе ширины и толщины, являющихся нативными (природными) характеристиками десны, 
биологическая ширина, как и сама десневая манжета - это приобретенный или формируемый параметр. 
Проще говоря, толщина и ширина прикрепленной слизистой есть у всех человеков, а вот "биологическая ширина десны" - 
только у тех, кому установили имплантаты. И только вокруг имплантатов.

    Десневая манжета вокруг платформы имплантата.

    Ей можно дать несколько определений:

    — это участок десны, контактирующий с трансгингивальной частью имплантата и/или супраструктуры.

    — это участок десны от платформы имплантата до поверхности десны альвеолярного гребня.

    — боковая поверхность усеченного конуса, одним основанием которой является платформа имплантата, а вторым — плоскость супраструктуры на поверхности десны.

    Выбери то определение, какое тебе больше нравится. Обрати внимание на то, что если на имплантате нет супраструктуры (формирователя, абатмента или коронки) — то нет и десневой манжеты. Следовательно, ни о какой биологической ширине не может быть и речи.

    Биологическая ширина десны или просто «ширина десневой манжеты» — это расстояние между окружностями оснований усеченного конуса:

    Так вот, экспериментальным путем и длительными наблюдениями установлено, что биологическая ширина, минимально необходимая для защиты костной ткани вокруг имплантата и профилактики периимплантита, составляет около 2 мм. При условии, что мы исключаем из задачи создание эстетического десневого контура и ориентируемся только на функционал и качество жизни пациента.

    На минимально допустимую биологическую ширину в 2 мм указывают исследования ряда авторитетных специалистов:

    При желании, ты можешь самостоятельно поковыряться в Пабмеде. К счастью, он пока не заблокирован.

    Важная ремарка: указанную биологическую ширину можно объяснить механическими и биологическими свойствами прикрепленной слизистой оболочки. 
В частности, её способностью сохранять целостность, не растягиваться и герметично изолировать костную ткань вокруг шейки имплантата.

    Математика десневой манжеты вокруг платформы имплантата.

    Если задуматься, что 2 мм — это не так много. Попробуем представить это в виде математической задачи:

    Другими словами, можно получить искомую биологическую ширину на десне толщиной 1 мм путем правильного использования формирователей десны. Без этой вашей гингивопластики.

    Но мы с тобой обстрелянные в боях джедаи, а не юнлинги какие-нибудь. Закончили среднюю школу с пятеркой по геометрии, и даже университет… Биологическая ширина как расстояние от точки А до точки Б — это, хоть и понятно, но слишком примитивно даже для стоматологов. На мой взгляд, намного правильнее рассматривать площадь поверхности десневой манжеты.

    Исходя из определений выше, мы можем представить её как площадь боковой поверхности усеченного конуса:

    Где малым основанием является платформа имплантата, а большим — круг в плоскости поверхности десны.

    Путем несложных вычислений можно рассчитать, что биологической ширине в 2 мм будет соответствовать площадь десневой манжеты примерно 40 кв. мм. Её-то и следует рассматривать в качестве минимально необходимой для долгосрочного выживания имплантатов и профилактики периимплантита. Ежу понятно, что чем больше эта площадь — тем лучше. Поэтому мы рассмотрим с тобой способы создания максимальной площади десневой манжеты в целях достижения нулевой утраты костной ткани в области имплантата.

    Увеличение площади десневой манжеты вокруг платформы имплантата

    Иными словами, это способы борьбы за нулевую утрату костной ткани в области имплантатов путем работы с мягкими тканями. Это ответ на мой вопрос: «Каким образом утолщать?». Но сначала, ты должен понять следующее:

    1. Мы не будем «множить сущности без необходимости», т. е. рассмотрим только самые простые решения и исключим дополнительные хирургические процедуры, вроде гингивопластики. Безусловно, есть случаи (примерно 10-15%), когда гингивопластика действительно необходима. Но они — тема отдельной публикации.

    2. Приведенные ниже способы увеличения площади десневой манжеты работают лишь в случаях, когда до момента работы с десной ты всё сделал правильно. Если же ты использовал имплантат неверного размера, установил его в неправильное положение с усилием в +100500 Нсм, то не поможет даже гингивопластика. Периимплантит в таких случаях — лишь вопрос времени.

    Вернемся к усеченному конусу. Вот формула расчета площади его боковой поверхности. W, образующую конуса, можно найти разными способами. Но проще всего — через разницу диаметров платформы и супраструктуры на уровне десны:

    Слишком сложно? Не парься, тебе не придется всё это считать. Просто данная формула наглядно показывает, что площадь десневой манжеты вокруг платформы имплантата зависит от:

    — диаметра платформы имплантата

    — диаметра супраструктуры на уровне поверхности десны

    — расстояния между платформой имплантата и поверхностью десны, а оно (ВНИМАНИЕ!) приблизительно равно толщине участка десны, т. е. её нативному параметру.

    Оперируя этими параметрами, ты влиять на площадь десневой манжеты и биологическую ширину десны. Что важно — не прибегая к дополнительной гингивопластике.

    Какие варианты?

    Их не так много. Если быть точным, то всего три:

    Установка имплантата меньшего диаметра, заглубление и переключение платформы. Рассмотрим эти варианты в порядке увеличения вредных последствий.

    Переключение платформы

    Под «переключением платформы» подразумевается установка на имплантат супраструктуры меньшего диаметра, при этом уменьшается площадь контакта между имплантатом и супраструктурой, и увеличивается площадь десневой манжеты. Подробнее об этом ты можешь почитать в статье про ортопедические платформы имплантатов>>

    Реализация этого варианта зависит от конструктивных особенностей имплантационной системы. Иногда сам производитель декларирует возможность переключения платформ как важное преимущество и даже выпускает специальные компоненты для реализации этой возможности. При этом, следует отличать «возможность переключения платформ» от «эффекта переключения платформ» — разница примерно та же, как между золотом и позолотой. Последний, хоть и преследуют те же цели, но не предполагает изменение площади контакта между имплантатом и супраструктурой.

    «Эффект переключения платформы» можно реализовать на любых субгингивальных  или субкрестальных имплантатах. Переключение платформ возможно только на имплантатах с плоской платформой и унифицированной шахтой фиксирующего винта. Все, кто утверждает иное — мягко говоря, не в теме. Или просто звездят.

    У варианта  с переключением есть два очевидных преимущества. Первое состоит в простоте, поскольку не требует от тебя ничего сверхъестественного. Твоя задача заключается в выполнении второго имплантологического правила, всё остальное сделает стоматолог-ортопед. Второе преимущество — это метод может быть применен уже после того, как имплантат установлен и прижился. Иными словами, это поможет решить проблему «тонкой десны» непосредственно на этапах протезирования.

    Есть и минусы — в первую очередь, невозможность реализации на наиболее распространенных сейчас имплантатах с конической платформой. К тому же, если ты нарушил имплантологическое правило #2 и установил имплантат меньшего диаметра, да еще и криво — никакое переключение платформ не поможет.

    Заглубление платформы имплантата

    На тематических аквадискотеках и в интернетах ведутся перманентные споры о том, надо ли заглублять платформу транс- и субгингивальных имплантатов, а если и надо — то на сколько? Собственно говоря, весь этот срач был вдохновлен «нулевой утратой кости». И… как обычно в таких случаях бывает, все слышали звон, но не знают, где он. Ниже я попробую объяснить тебе, как это работает.

    Цель. Заглубление платформы имплантата служит двум целям. Первое — это увеличение площади десневой манжеты. Второе, для тебя менее очевидное — это увеличение высоты коронки для прочности. ВАЖНО, что и то, и другое должно быть спланировано стоматологом-ортопедом, либо выполнено под его руководством. В контексте обсуждаемой темы, нас интересует первое, а именно — увеличение площади десневой манжеты.

    Заглублять или нет? Вернемся к геометрии. На картинке ниже — два усеченных конуса.

    При одинаковом малом основании, они имеют разную высоту и диаметр большого основания и — обрати внимание! — одинаковую площадь боковой поверхности. В нашем случае это значит, что заглубление платформы имплантата (как и необходимость заглубления) должно учитывать:

    а) диаметр платформы имплантата

    б) наибольший диаметр супраструктуры

    Для наглядности, можно вывести что-то вроде «индекса заглубления», отношения диаметра платформы имплантата к диаметру супраструктуры на уровне десны:

    Чем больше этот индекс, тем глубже должна быть погружена платформа имплантата. И наоборот: установка имплантата меньшего, чем нужно, диаметра в область большого по размеру зуба не требует заглубления, поскольку мы всё равно получим десневую манжету достаточной площади:

    По сути, это и есть «эффект переключения платформы имплантата». В отличие от переключения платформы, он содержит серьезный компромисс, касающийся прочности имплантата и протетической конструкции. Ибо сопромат и физику никто не отменял:

    Физика объясняет, почему даже в таких случаях необходимо придерживаться имплантологического правила #2. К сожалению, бездумное и фанатичное увлечение борьбой за «нулевую утрату кости» вокруг имплантата может привести к утрате самого имплантата.

    Подробности есть в первом томе «Наставлений по дентальной имплантации» и в этой статье>>, ставшей основой для моей книги.

    Где предел? Для наглядности, возьмем область отсутствующего первого моляра с удовлетворительными условиями по костной ткани. Расстояние костной вершины альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала, допустим, 11 мм, а до окклюзионной плоскости (примерно до окклюзионной поверхности зубов антагонистов) — 10 мм.

    Это значит, что максимальная безопасная длина имплантата составит 10 мм, а высота установленной на него супраструктуры — 10 мм, что вполне нормально. Если ты, кинув зигу прибалтийским фашистам и покурив линкявичуса, заглубишь имплантат на 2 мм, то максимальная безопасная длина имплантата уменьшится до 8 мм, а высота супраструктуры (т. е. коронки) — соответственно, увеличится до 12 мм.

    Казалось бы, это мелочь и тоже вполне допустимо, но… расчеты показывают увеличение нагрузки на пришеечную часть имплантата в полтора раза. А это уже не очень хорошо, если учесть, что имплантат не имеет срока службы, устанавливается один раз и на всю жизнь. Да, возможно, не будет проблем через год-два, но десятилетний или более долгосрочный прогноз по такому лечению выглядит весьма сомнительным. А если ты использовал еще и тонкий имплантат… то жди перелома или периимплантита в ближайшие несколько лет.

    В общем, ко всему нужно подходить с головой и медицинским обоснованием.

    Как это заглублять платформы правильно? Заглубление платформы, как и позиционирование имплантата, как и вся имплантация, планируется совместно со стоматологом-ортопедом. Итогом планирования должен быть хирургический шаблон или, по крайней мере, точные указания по глубине расположения платформы. В нашей КЛИНИКЕ ИН мы иногда просим протезиста поприсутствовать на операции до момента формирования костного ложа. Как показала практика, это лучший, но не всегда возможный вариант.

    Запомни: субгингивальный имплантат должен остаться субгингивальным вне зависимости от того, заглубляешь ты его или нет. Это значит, что все полированные части имплантата, в т. ч. платформа, должны остаться выше уровня альвеолярной кости. Поэтому, когда ты просто «закручиваешь» имплантат так, что его платформа погружается в лунку и исчезает из вида — ты делаешь фигню, создаешь проблемы себе и своему стоматологу-ортопеду.

    Вместо этого, сначала обозначь и позиционируй ось имплантата в окклюзионной плоскости, пройди её пилотной фрезой как минимум наполовину, после чего проверь с помощью пинов из имплантационной системы. Затем, по согласованию со стоматологом-ортопедом или под его руководством выбери альвеолярный край с помощью твердосплавного шарикового бора и прямого наконечника. Сформируй что-то вроде полуэллипсоида, посадочной площадки для коронки. После этого продолжи препарирование лунки по рекомендованному производителем хирургическому протоколу. Установи имплантат с моментом силы не более 20 Нсм так, чтобы платформа и полированная фаска вокруг платформы (если есть) остались выше уровня костной ткани:

    Установи формирователь десны или заглушку. Далее — обычное завершение операции.

    Ремарка: По такому же принципу заглубляются трансгингивальные имплантаты,
 только вот погружаются они до нижнего края полированной трансгингивальной части. 
Субкрестальные имплантаты заглубляются, согласно рекомендованным производителем правилам установки. 
Как правило, без дополнительного препарирования костной ткани (формирования полуэллипсоида).

    Установка имплантата меньшего диаметра

    Наконец, последний из способов увеличения площади десневой манжеты вокруг платформы имплантата состоит в болте, положенном на имплантологическое правило #2, а именно — в намеренном уменьшении диаметра имплантата. Тоже, типа «эффект переключения платформы», хотя на деле — компромиссное решение с массой негативных последствий.

    Это как раз тот вариант, к которому следует прибегать только в самом крайнем случае, с тысячей оговорок и отсутствием каких-либо гарантий. Почему? Потому что физика и сопромат.

    И хрен ты им докажешь, что действовал из лучших побуждений. Законы физики, в отличие от законов людских, нарушить невозможно — и это значит, что рано или поздно с таким имплантатом будут проблемы. Кроме того, есть мнение (и не только моё), что при прочих равных условиях тонкие имплантаты в большей степени подвержены риску периимплантита, чем нормально подобранные по диаметру:

    И этому, как ты понимаешь, тоже есть объяснение. Постарайся найти другой способ создания нужной биологической ширины, без использования имплантатов малого диаметра.

    Всё и сразу — не значит, что будет лучше.

    Безмозглое и фанатичное следование концепциям прибалтийского национал-гомосексуалиста может привести тебя к мысли о том, что объединение вышеописанных вариантов позволит получить лучший результат лечения. Например, если взять имплантат поменьше, да еще заглубить, да еще переключить платформу на супраструктуре…

    Магистр Ясен Пень, более известный как косплеер и фанат «Звездных войн» Сопромат Механиков, обоснованно полагает, что такому имплантату и протетике очень быстро придет кабзда. Поэтому выбери что-то одно. Если есть клиническая необходимость — любой из этих вариантов может быть дополнен традиционной гингивопластикой.

    Установка формирователя десны как важный этап формирования десневой манжеты.

    Честно говоря, меня немало удивляет пофигистическое отношение к этой процедуре. Фиг с ним, с многоразовым использованием одноразовых формирователей… все уже привыкли и никто не парится. Может, пофигизм связан с тем, что это дешевая процедура, и она приносит мало денег? Но, если это повод для пренебрежительного отношения с твоей стороны — может ты выбрал не ту профессию?

    Между тем, вдумчивое отношение к подбору и установке формирователей десны существенно упрощает последующее лечение, поможет избежать гингивопластики и добиться лучшего результата стоматологической реабилитации. При этом, важно отличать формирование десневой манжеты при отсроченной имплантации и сохранение десневого контура при немедленной. Суть — в этой статье>>, далее здесь мы рассмотрим формирование десны с «нуля» при отсроченной имплантации.

    Тезисно обозначу основные принципы правильного формирования десны при отсроченной имплантации. Надеюсь, что гингивопластики в твоей жизни станет меньше, а результаты лечения — лучше. И пациенты будут довольнее.

    1. Формирователи десны (ФДМ), как и имплантаты, подбираются по размеру, высоте и диаметру самой широкой части. Поэтому в твоем кабинете должен быть запас ФДМ под разные ситуации, чтобы ты имел возможность выбирать. Неправильный подбор формирователей десны — основная ошибка этого этапа имплантологического лечения:

    2. Формирователи десны бывают, в основном, двух видов: цилиндрические и конические. Первые считаются более универсальными, хотя и менее удобными в работе, поскольку после них десну приходится «доделывать». ФДМ могут соответствовать диаметрам имплантата, размеру платформы или быть едиными для всей размерной линейки имплантатов.

     

    В некоторых имплантационных системах ты можешь встретить два вида формирователей десны. Как, например, в имплантационной системе Astra Tech:

    3. Т. н. «индивидуальные» или «индивидуализированные» формирователи десны нужны для сохранения десневого контура при немедленной имплантации. Благодаря полному перекрытию апертуры лунки, они поддерживают десневой край после удаления зуба и изолируют лунку от внешнего воздействия. Использование индивидуализируемых формирователей десны при отсроченной имплантации лишено всякого смысла. Подробности здесь>>

    4. Недостаточная ширина участка жевательной слизистой или тонкая десна — это повод отказаться от установки формирователя одновременно с имплантатом. Намного правильнее зашить имплантат наглухо, дождаться заживления операционной раны и вернуться к теме гингивопластики/ФДМ после интеграции имплантата. Например, как в этом случае, с использованием коллагеновой матрицы Fibro-Gide:

    5. Самая широкая часть формирователя должна находиться на уровне десны. Это ключевое правило подбора ФДМ. В противном случае, процедура теряет половину своего смысла.

    В целом, ответственное и вдумчивое отношение к этапу установки формирователя десны существенно (до 30%) сокращает необходимость в дополнительных хирургических процедурах, хоть и не отменяет их полностью.

    Заключение

    Пришло время сделать некоторые выводы.

    Биологическая ширина десны или, что более верно, площадь десневой манжеты — это искусственно созданный параметр десны. Безусловно, он зависит от «природных» характеристик десны в области имплантата, толщины и ширины. Но если с ними без аугментативных процедур ты ничего сделать не можешь, то площадь десневой манжеты можно регулировать в широком диапазоне путем правильного подбора и позиционирования имплантата.

    Работу с десной следует учитывать на этапе установки имплантата. Именно тогда закладываются условия для дальнейшего формирования десневой манжеты.

    Участие стоматолога-ортопеда необходимо на всех этапах планирования и проведения стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

    Этап установки формирователя десны определенно заслуживает большего внимания и вдумчивого отношения — это позволит существенно снизить потребность в гингивопластике. Саму же гингивопластику можно провести на любом из этапов имплантологического лечения, вплоть до момента перед постоянным протезированием. Поэтому не торопись кроить десну во время имплантации, намного надежнее и правильнее сделать это отдельным этапом перед установкой постоянных протетических конструкций.

    Бесполезно заморачиваться с биологической шириной десны, если ты нарукожопил во время имплантации. Более того, даже правильно сформированная десневая манжета достаточной биологической ширины, хоть и снижает риск развития периимплантита, но не исключает его полностью. Кстати, о периимплантитах ты можешь почитать здесь>>.

    Наконец, главное:

    Нулевая утрата кости — это как абсолютный ноль в термодинамике. К ней можно и нужно стремиться, но она не достижима, в принципе.

    Спасибо, что дочитал до конца. Я буду рад ответить на твои вопросы в комментариях ниже.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.

  • Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, часть II

    Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, часть II

    Это продолжение большой и полезной статьи, посвященной использованию коллагеновых матриц в стоматологической практике. Начало статьи находится здесь>>, с него рекомендую начать.

    Сегодня речь пойдёт о показаниях и противопоказаниях к применению матрицы Fibro-Gide, решении с помощью неё различных клинических задач, особенностях послеоперационного периода, возможных ошибках и осложнениях.

    Показания и противопоказания к применению коллагеновой матрицы Fibro-Gide

    В статье про коллагеновую матрицу Geistlich Mucoraft я показывал вам картинку:

    По сути, это и есть показания к использованию имеющихся у нас коллагеновых матриц. Теоретически, Fibro-Gide можно использовать везде, где необходимо применить свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) для увеличения толщины десны. ВЕЗДЕ, но с рядом оговорок, называемых «медицинской и экономической целесообразностью».

    Успех любой хирургической операции достигается путём выверенного баланса между рисками возможных осложнений и желаемым результатом лечения. Поскольку современная медицина — штука довольно дорогая, и за всё приходится платить пациенту, к этому балансу добавляется еще один фактор — финансовый. Проще говоря, применение коллагеновой матрицы Fibro-Gide должно быть оправдано, в том числе с экономической точки зрения. К примеру, для пластики десны в области области одного-двух имплантатов можно обойтись небольшим по размеру аутотрансплантатом ССТ, условия для получения которого у нас есть в большинстве клинических случаев:

    И наоборот, в случае необходимости пластики десны в области нескольких имплантатов, наши возможности по получению ССТ нужного размера существенно снижаются. В случае, «тонкого» биотипа слизистой оболочки в донорской зоне они сводятся к нулю — и в этом случае применение коллагеновой матрицы Fibro-Gide совершенно оправдано.

    Безусловно, многие пациенты знают о том, что в их клинических ситуациях есть возможность избежать забора десневого лоскута путём использования коллагеновой матрицы. Те из них, кто уже пережил гингивопластику и испытал на себе все прелести «дырки на нёбе», готовы платить любые деньги за Fibro-Gide, но… я неоднократно упоминал о том, что настоящим врачом движет желание помочь человеку, в отличие от мерзкого барыги, целью которого является лишь заработок. Всегда стоит помнить, что

    применение любых биоматериалов — это вынужденный компромисс, оправдываемый невозможностью других решений и несущий в себе соответствующие риски.

    Следовательно, эти риски (и стоимость лечения) должны быть обоснованы и целесообразны. Обоснованием использования являются не хотелки пациента и не автокредит доктора, а медицинские показания.

    Например, мы вполне можем использовать для синуслифтинга аутокостную стружку — и это существенно уменьшило бы расходы пациента на хирургическое лечение. Однако, мы используем ксенографт, поскольку для его получения нам не нужно создавать еще одну рану, он устойчив к резорбции и не потенцирует воспалительный процесс. Но за него нужно платить — и эта плата должна быть целесообразна рискам.

    Такой же подход справедлив и для Fibro-Gide — мы используем его тогда, когда использование собственных мягких тканей (ССТ) нецелесообразно с позиции соотношения рисков и затрат.

    Поэтапные интраоперационные рекомендации по использованию коллагеновой матрицы Fibro-Gide в хирургической практике

    Изначально я хотел показать вам работу с коллагеновой матрицей Fibro-Gide в различных клинических ситуациях. Что-то вроде такого:

    Наверное, это было бы неплохо с точки зрения демонстрации наших возможностей и навыков. С методологических и педагогических позиций такой подход выглядит сомнительно, поскольку требует очень много текста, причём не без повторений, но. что хуже-  он не отражает всех аспектов работы с коллагеновой матрицей. Поэтому я решил сосредоточиться на наиболее общих рекомендациях и условиях работы с Fibro-Gide, актуальных в решении любых клинических задач. Для описания какого-то одного, но важного момента, я буду использовать разные клинические случаи, где описываемый момент показан наиболее явно.

    Клинические задачи, решаемые в помощью Fibro-Gide.

    Ранее мы рассмотрели показания к использованию коллагеновых матриц Fibro-Gide — это клинические случаи, в которых необходимо увеличение толщины жевательной десны и в которых по ряду причин невозможно (или нежелательно) использовать мягкотканые аутотрансплантаты (ССТ или СДТ). Можно найти множество примеров таких клинических случаев, но наиболее полно возможности Fibro-Gide реализуются в трех ситуациях:

    — ревизия имплантатов перед повторным протезированием, если необходимо изменение биотипа десны

    — лечение периимплантита

    — коррекция биотипа десны после ранее проведённой остеопластики и/или имплантации

    В интернете и на разных стоматологических аквадискотеках можно услышать истории и увидеть картинки, как с помощью Fibro-Gide справлялись с рецессиями десны в области естественных зубов, углубляли преддверие и заменяли им ССТ на при проведении немедленной имплантации, но… лично у меня такого опыта нет. Точнее есть, но он, мягко говоря, неудачный.

    Более того, за всё время работы с коллагеновыми матрицами, я ни разу не видел, чтобы кому-то удалось получить уверенный результат за пределами вышеуказанных клинических ситуаций. Поэтому назвать Fibro-Gide универсальным материалом, заменяющим на 146% соединительнотканный аутотрансплантат, я не могу.

    Необходимое предоперационное обследование и подготовка

    Изменение биотипа слизистой оболочки с помощью коллагеновых матриц Fibro-Gide не является масштабной или слишком травматичной операцией (в сравнении с той же остеопластикой), поэтому не требует какой-то специальной подготовки и обследования. Последнее идёт по стандартной для хирургической стоматологии схеме:

    — изучение анамнеза, при необходимости — дополнительные исследования с направлением к смежным специалистам

    — определение показаний и противопоказаний как к самой гингивопластике, так и к использованию биоматериалов (см. выше)

    — фотофиксация начальной клинической ситуации

    Как и перед любой стоматологической хирургической операцией, мы проводим пациенту профессиональную гигиену полости рта — и здесь её значение очень велико.

    Непосредственно перед хирургическим вмешательством стоит еще раз рассказать пациенту о предстоящем вмешательстве и ответить на его вопросы. После чего нужно дать ему рекомендации о том, как себя вести во время операции и договориться о способах коммуникации (в частности о «стоп-жесте»). Напомню, что мы оперируем не баранью  черепушку, а живого человека, поэтому с ним нужно постоянно поддерживать контакт — даже тогда, когда он не может говорить. Это очень и очень важно.

    Инструменты

    Подбор инструментов для операции зависит от поставленной задачи. Если мы планируем использовать коллагеновую матрицу для лечения периимплантитов — это набор для лечения периимплантитов. Если для ревизии имплантатов или подготовке в этапу формирования десны — следовательно, нужен обычный набор инструментов для гингивопластики. В целом же, работа с коллагеновой мембраной не требует каких-то специальных приспособлений. Можно использовать то, что уже есть в клинике:

    Собственно. ничего необычного.

    Обезболивание

    Всем известно, что общее обезболивание в амбулаторной поликлинической стоматологии используют только мудаки. Гингивопластические операции, в том числе с использованием коллагеновых матриц — не исключение.

    Мы проводим их под местной, точнее под инфильтрационной анестезией. У неё есть еще один положительный эффект — уменьшение кровотечения во время операции, что благотворно сказывается на скорости и точности мануала.

    Разрез

    Форма и расположение операционного разреза зависит от поставленной задачи.

    Так, если нам необходим доступ к имплантатам, например для ревизии, лечения периимплантита или формирования десны — мы  обеспечиваем такой доступ разрезом через геометрические центры имплантатов или чуть более нёбно/язычно.

    В случаях проведения гингивопластики отдельным этапом (например, для изменения биотипа после наращивания костной ткани и т. д.), мы можем провести разрез более вестибулярно, сместив его к переходной складке. Это особенно важно при работе в эстетически значимой зоне, поскольку позволяет сохранить контур прорезывания и не деформировать межзубные сосочки образующимся рубцом.

    Подготовка раны к фиксации коллагеновой матрицы

    Стоит вернуться к первой части статьи и напомнить, что коллагеновая матрица — это не барьерная мембрана, а графт для слизистой оболочки. Это, своего рода каркас, который в процессе заживления операционной раны заселяется клетками и постепенно превращается в слизистую оболочку. Следовательно, у клеток должно быть пространство для «заселения».

    Зная это, можно сформировать первое правило для работы с коллагеновой матрицей:

    Fibro-Gide должен располагаться свободно, без сжатия и без компрессии.

    Для этого нужно создать соответствующий по размеру «карман» или «конверт», в который потом будет уложен биоматериал. Разумеется, с учётом растяжения слизистой оболочки. Но, в целом — чем больше, тем свободнее будет располагаться матрица, тем эффективнее она будет работать.

    В идеале, лучше свести к минимуму контакт коллагеновой матрицы с костной тканью по одной простой причине — со стороны кости она не получает ни достаточного кровоснабжения, ни нужных клеток для регенерации. Идеальный вариант — это создание пространства между слизистой оболочкой и периостом, так достигается её наилучшее кровоснабжение, а следовательно —  эффективность использования Fibro-Gide. И наоборот, расположение Fibro-Gide исключительно под периостом значительно, вплоть до нуля, снижает результативность от его применения.

    Таким образом, второе правило работы с коллагеновой матрицей звучит как:

    Следует минимизировать контакт Fibro-Gide с поверхностью кости. В идеале, коллагеновая матрица должна располагаться между периостом и слизистой оболочкой.

    К сожалению, идеальный вариант невозможен в случаях ревизии имплантатов или лечения периимплантита, поскольку подобные операции включают в себя этапы обработки имплантатов, а иногда и окружающей имплантат костной ткани. В таких случаях мы поступаем следующим образом:

    — периост отслаиваем от поверхности кости как можно меньше, только в пределах имплантатов и периимплантитной «воронки».

    — по периметру создаём карманы между периостом и слизистой оболочкой. Делать это нужно крайне аккуратно, желательно почаще менять лезвия скальпелей (кстати, именно поэтому в «инструментах» не одно, а целых три сменных лезвия).

    Так, насколько это возможно, мы минимизируем контакт коллагеновой матрицы с костной тканью. Конечно, не идеально, но это значительно улучшает результат нашей работы.

    Периодически я встречаю отзывы от коллег о неэффективности Fibro-Gide. Типа, «резорбируется и не держит объём». Подобное имеет место быть в случаях, когда коллагеновая матрица укладывается не между периостом и слизистой, а под периост.

    Это крайне не желательно и во многом объясняет, почему коллагеновая матрица оказывается неэффективной. Ситуация точь-в-точь по басне Ивана Крылова «Мартышка и очки».

    Особенность подготовки ложа для Fibro-Gide в случае ревизии имплантатов и/или лечения периимплантитов.

    Файброгайд, в отличие от коллагеновых мембран, материал нежный. Его легко можно прорезать нитью или имплантатом. Для того, чтобы при его фиксации свести к минимуму, мы взяли за правило устанавливать на закрываемые коллагеновой матрицей имплантаты заглушки бОльшего диаметра:

    Площадь заглушки или формирователя уменьшает давление на Fibro-Gide, препятствуя его повреждению. В дальнейшем, после заживления раны, могут быть сложности с удалением таких заглушек, но это уже другой вопрос.

    Установка, адаптация и фиксация коллагеновой матрицы

    В отличие от Мукографта, Файброгайд перед использованием нужно увлажнить физраствором. Далее, укладывая и фиксируя коллагеновую матрицу в сформированном ложе, мы придерживаемся тех же вышеозначенных правил: свободной укладки (отсутствия сжатия) и минимального контакта с костной тканью.

    Поскольку её невозможно пришить к периосту, мы используем т. н. «прижимные швы» нерезорбируемым  монофиламентным шовным материалом диаметром 5-0 (Полипропилен):

    В зависимости от размера раны, для нормальной фиксации потребуется две-три лигатуры. Важно, чтобы они не сдавливали коллагеновую матрицу, но при этом не позволяли ей двигаться и смещаться. Тут действует то же требование, что предъявляется к использованию костных графтов — полная иммобилизация. Во время фиксации прижимными лигатурами следует быть осторожным — излишним натяжением нити можно запросто прорезать коллагеновую матрицу.

    Заранее увлажненный Fibro-Gide отлично адаптируется в ране и весьма быстро пропитывается кровью:

    Стоит еще раз проверить качество фиксации и положение коллагеновой матрицы в ране. И обратить внимание на расстояние от её поверхности до зубов-антагонистов — оно должно быть таким, чтобы после ушивания операционной раны пациент не прикусывал область операции.

    Если всё в порядке, можно приступить к наложению швов.

    Наложение швов

    За очень редким исключением, для наложения швов мы используем всё тот же нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Например, полипропилен с диаметром нити 5-0.

    Сохраняя в голове мысль о том, что Fibro-Gide — это графт, и что для нормальной «работы» графта необходима изоляция от внешней среды, мы ушиваем операционную рану наглухо.

    Здесь стоит сделать акцент на разнице с другим продуктом компании Geistlich, с коллагеновой матрицей Mucograft, которая, как известно, допускает открытое ведение:

    Дело в том, что у Мукографта есть плотный слой (почти такой же, как у Bio-Gide), за который его можно даже подшивать. И, в принципе, Мукографт так задумывался, чтобы допускать его контакт с окружающей средой.

    У коллагеновой матрицы Fibro-Gide такого слоя нет. Более того, расхождение швов над Файброгайдом приводит к его быстрому инфицированию — всё же, это, пусть и продвинутая, но коллагеновая губка, и она является прекрасным субстратом для микрофлоры полости рта. Ну, а что такое инфицирование коллагена и чем это грозит — вы уже знаете из первой части.

    В общем, добавляем еще одно, уже четвертое правило:

    Fibro-Gide должен быть изолирован от внешней среды герметичными швами на слизистой оболочке.

    Обратная ситуация приводит к его инфицированию и резорбции с плачевным результатом.

    Послеоперационные назначения и рекомендации

    Специально для наших пациентов мы сделали памятку с послеоперационными рекомендациями и назначениями. Её можно скачать здесь>>  и пользоваться, заменив фамилию доктора.

    Поскольку главной целью использования биоматериалов, в целом, и коллагеновых матриц, в частности, является снижение травматичности и повышение безопасности хирургических вмешательств — а мы добиваемся этого в подавляющем большинстве клинических случаев,  — постоперационный период получается намного более спокойным, коротким и комфортным, нежели в случаях с аутотрансплантацией тканей.

    Одной из главных жалоб является, иногда весьма значительная, припухлость области операции. Она является следствием сочетания внутритканевой гематомы и воспалительного отёка, и усугубляется тем, что ранее мы создали значительное по размеру пространство для свободного расположения коллагеновой матрицы. Всё это пространство заполняется кровью. Поэтому припухлость может быть очень большой  — иногда больше, чем при таких же операциях с использованием аутотрансплантатов. Пациентов и докторов, незнакомых с особенностями использования коллагеновых матриц, это всерьез беспокоит и пугает.

    Не нужно бояться отёка. Он, как и постоперационная гематома, нам необходимы для того, чтобы Fibro-Gide «заработал» — ведь его главный принцип действия основан на аккумуляции клеток с последующим образованием регенерата. Фактически, в области послеоперационной ране образуется армированный коллагеновой матрицей кровяной сгусток. Причём, даже значительная припухлость, как правило, не сопровождается выраженным болевым синдромом, хотя может причиной незначительного повышения температуры тела, а также появления «синяка» на коже лица в области операции.

    В остальном послеоперационный период ничем не отличается от такового после других вариантов гингивопластических операций. Об этом можно почитать здесь>>

    Первоочередной задачей в послеоперационном периоде является профилактика инфекционных осложнений, ибо инфицирование образовавшейся в ране гематомы и коллагеновой матрицы приведёт если не к серьезным осложнениям, то к потере результата лечения. Часть этой профилактики заключается в герметичном ушивании коллагеновой матрицы с использованием нерезорбируемого монофиламентного шовного материала. Далее необходимо:

    — поддержание должного уровня гигиены полости рта, аккуратная, но тщательная чистка зубов дважды в день с использованием очень мягкой (можно детской) зубной щетки и минимального количества зубной пасты.

    — использование антисептических ополаскивателей для полости рта после чистки зубов и приёма пищи.

    — минимизация локального воздействия на область операции, которая может привести к нарушению герметичности послеоперационной раны: стоит временно отказаться от ирригатора, использования ёршиков и флоссов для гигиены ополости рта, избегать грубой, горячей или острой пищи и всего того, что может повредить слизистую оболочку в области хирургического вмешательства.

    — принятие мер для удержания развивающегося постоперационного воспаления под контролем (т. н. «управляемое воспаление»). С этой целью мы ограничиваем значительные физические нагрузки, стрессовое воздействие на организм (переохлаждение или перегревание), назначаем ряд препаратов для купирования воспалительной симптоматики (антигистаминные, НПВС). К назначению последних следует относиться крайне осторожно, поскольку эта группа лекарственных средств, подавляя воспалительный процесс, замедляет и ухудшает качество регенерации.

    В зависимости от интенсивности и продолжительности симптоматики, мы делим послеоперационный период на несколько временных промежутков:

    Разумеется, мы привязываем график послеоперационных осмотров к точкам «перехода» вышеозначенных периодов:

    Впрочем на нашем сайте есть отдельная статья, посвященная послеоперационному периоду и рекомендациям, и было бы неплохо с ней ознакомиться>>

    По завершении периода стихания послеоперационных явлений (10-14 день) мы снимаем швы, еще через неделю-две мы можем приступать к следующему этапу лечения.

    Оценка результатов и продолжение лечения

    В большинстве случаев лечения с использованием коллагеновой матрицы следующим этапом является формирование десневой манжеты, но с учётом изменившихся условий по десне. К установке формирователей десны мы обычно приступаем через 2 недели после снятия швов или через 1 месяц после проведенной мукогингивопластики.

    Перед продолжением лечения мы оцениваем качество и объем восстановленной или модифицированной десны с учётом поставленных ранее задач:

    Далее, мы проводим этап формирования десневого контура согласно обычным для этой процедуры принципам и алгоритмам. Подробно почитать об этом можно здесь>>, не вижу необходимости повторяться.

    Через 2-4 недели мы можем приступать к протезированию.

    Про протезирование имплантатов можно почитать здесь>

    Возможные ошибки и осложнения

    Подавляющее число ошибок в работе с Fibro-Gide связаны с непониманием (или игнорированием) принципов действия коллагеновых матриц и, как следствие — с нарушением правил их использования. В частности, попытка «затолкать» Fibro-Gide в явно небольшую рану, что приводит, в лучшем случае, к его компрессии, в худшем — к расхождению швов, инфицированию и ухудшению условий по десне. Нередко доктора ошибаются с показаниями к применению — например, попытки компенсировать с помощью коллагеновой матрицы недостаточный объем костной ткани, «открытое» ведение, допускающее контакт Fibro-Gide со средой полости рта и т. д.

    Всегда следует помнить, что Fibro-Gide — это не коллагеновая мембрана, и даже не Mucograft. По своим свойствам и особенностям, он больше похож на Bio-Oss или любой другой ксенографт, с той лишь разницей, что он применяется не для пластики костной ткани, а для увеличения объема десны. Следовательно, правила работы, факторы успеха у него такие же, как и у привычных вам костных ксенографтов: «пассивная» укладка, герметичное ушивание, полная иммобилизация и т. д.

    Fibro-Gide точно также, как и любой другой костный ксенографт частично резорбируется — получившийся объем регенерата всегда будет меньше того, что был создан во время операции. В некоторых случаях «усадка» достигает 30-50% в течение 1-2 месяцев. Это следует учитывать в работе, поэтому нет смысла заранее уменьшать его толщину. Например, используя матрицу Fibro-Gide размером 15х20 мм и толщиной 6 мм, нужно быть готовым к тому, что к моменту полного заживления раны останется, в лучшем случае 3-4 мм толщины — и это в «идеальных» условиях. Уровень резорбции существенно увеличивается при поднадкостничной укладке Fibro-Gide, поэтому её нужно избегать.

    К счастью, даже в случае расхождения швов, инфицирования коллагеновой матрицы и т. д. ничего фатального не происходит — мы просто теряем объем десны до дооперационного уровня, а также время и деньги пациента. Можно провести повторную операцию, но обязательно найти, учесть и исправить методологические ошибки предыдущего вмешательства.

    Заключение

    Если вы начали изучение Fibro-Gide именно с этой статьи — пожалуйста, вернитесь к первой части и внимательно её прочитайте. Для правильного использования любого биоматериала, каким бы крутым и волшебным его ни представляли, чрезвычайно мало одних лишь алгоритмов и точного повторения увиденной методики. Скажу даже больше — алгоритмы не так важны, поскольку при достаточных знаниях структуры, свойств, особенностей биоматериалов, вы самостоятельно составите правильный алгоритм их использования.

    Возможно, другие эксперты, коих сейчас немало, будут рассказывать вам про коллагеновые матрицы совершенно другое:

    Что Fibro-Gide — это круто.

    Что Fibro-Gide — это легко и просто.

    Что Fibro-Gide — это волшебный материал, который решит все ваши проблемы с гингивопластикой. Особенно с получением мягкотканых аутотрансплантатов, которых все боятся.

    Что Fibro-Gide — это под силу каждому, лишь бы были на него деньги.

    Что достаточно один раз поковырять свинью — и вот вы эксперт в использовании коллагеновых матриц.

    Исходя из своего опыта, а также после изучения опыта своих коллег, я смею утверждать обратное.

    Fibr0-Gide — это непростой и весьма своеобразный биоматериал, требующий осознанного подхода к применению с учётом его свойств, структуры и принципов действия.

    Fibro-Gide имеет весьма ограниченные показания к использованию, его ни в коем случае нельзя назвать универсальным.

    И уж совершенно точно не стоит связываться с Fibro-Gide, если гингивопластика методом аутотрансплантации свободных лоскутов дается вам тяжело. С ним точно легче не станет, в т. ч. вашим пациентам.

    Кому верить — решайте сами.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Будут вопросы — всегда рад ответить в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог уютной Клиники ИН.

    Что еще почитать про десну и коллагеновые матрицы?

    Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН. Часть I

    Эволюция в пародонтологии или пять пародонтологических специальностей

    Коллагеновая матрица Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I

    Коллагеновая матрица Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть I

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть II

    Периимплантит: причинно-следственные связи.

    Периимплантит: профилактика и лечение.

    Лечение периимплантита за 8 шагов.

     

     

     

     

     

     

     

  • Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, Часть I.

    Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, Часть I.

    Дабы быть последовательным, я рекомендую вернуться и перечитать ряд публикаций, которые последовательно подведут тебя к сегодняшней теме.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть I. — вводные сведения о слизистой оболочке полости рта, платформах имплантатов и компонентах имплантационных систем, предназначенных для этапа формирования десневой манжеты.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть II. — мукогингивопластика как этап имплантологического лечения, методы мукогингивопластики, анализ показаний и противопоказаний к пластике десны, а также способы снизить необходимость этого хирургического вмешательства путём правильного подбора компонентов для формирования десневой манжеты.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, как, зачем и каким образом? Часть I. — начальная статья о первой коллагеновой матрице, её свойствах и принципах действия.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, как, зачем и каким образом? Часть II. — хирургическая тактика использования коллагеновых матриц на примере операции вестибулопластики, показания и противопоказания.

    Периимплантит. Часть I: Причинно-следственные связи

    Периимплантит. Часть II: Профилактика и лечение

    Лечение периимплантита за 8 шагов — краткая выжимка из двух предыдущих статей специально для тех, кто не любит много читать.

    С исторической точки зрения будет интересно оглянуться назад и посмотреть все публикации, начиная с нашего первого знакомства с коллагеновыми матрицами — хэштег Mucograft  или Geistlich в помощь.

    Уважаемые друзья, сегодня мы поговорим о коллагеновой матрице Fibro-Gide. Это еще один биоматериал, предназначенный для пластики десны и известный мне, по крайней мере, с 2014 года. Да-да, вы не ослышались — впервые о концепте подобного материала и самом названии Fibro-Gide я узнал почти десять лет назад, когда в составе первой российской делегации побывал на фабрике Geistlich Pharma в швейцарском Вольхусене (кантон Люцерн):

    В 2018 году мы впервые использовали Fibro-Gide в нашей клинике. В России он еще не продавался, поэтому я специально летал за ним в Германию.

    Наперёд замечу, что результаты первого использования Fibro-Gide были, мягко говоря, неоднозначными. И, тем не менее, с 2018 года мы накопили более, чем достаточный опыт использования коллагеновых матриц в разных клинических ситуациях, в том числе Fibro-Gide. Сегодня я расскажу вам о наших наработках и поделюсь своими рассуждениями об этой разновидности биоматериалов.

    Важная ремарка. Исторически сложилось так, что в нашей Уютной КЛИНИКЕ ИН мы используем только материалы компании Geistlich Pharma, 
а потому накопили чрезвычайно большой опыт работы с ними. Этот опыт, как положительный, так и отрицательный, 
является темой сегодняшней публикации, основная цель которой отнюдь не стимуляция продаж Fibro-Gide, а снижение количества ошибок
 и предотвращение косяков при его использовании. Компания Geistlich не имеет никакого отношения к этой статье. Более того, 
её мнение расходится с моим по целому ряду вопросов. Иными словами, это не реклама.

    В отличие от большинства коллег и значительного числа производителей биоматериалов, я глубоко убежден в том, что

    — не существует волшебных биоматериалов. Будучи биосовместимыми или биоинертными, биоматериалы не влияют или почти не влияют на физиологические процессы в органах и тканях, в т. ч. на регенерацию. Влияние биоматериалов на организм определяется, исключительно качеством и чистотой их производства. Чем оно меньше — тем лучше.

     — по факту, все биоматериалы-графты ухудшают качество костной ткани, так и десны. Поэтому использование биоматериалов должно быть, как минимум, обоснованным и оправданным с точки зрения предполагаемого результата и рисков возможных осложнений.

     — при всех своих положительных свойствах, биоматериалы никогда не смогут в полной мере заменить собственные ткани организма. Регенерат, который мы получаем в результате использования графта, нельзя назвать полноценной костной тканью или десной. Поэтому дальнейшая работа с ним требует известной осторожности.

     — использование биоматериалов — это всегда компромисс. Мы используем их лишь по одной причине — у нас нет или почти нет выбора. Альтернативные варианты хирургического вмешательства, если возможны вообще, получаются значительно более травматичными и опасными для пациента.

     — удовлетворительные долгосрочные результаты хирургического лечения мы можем получить, применяя биоматериалы абсолютно любых производителей. Если и есть между ними какая-то разница, то она, в первую очередь в физических свойствах и микроструктуре, во многом определяющих удобство их использования. По аналогии с имплантатами: какой бы ни была имплантационная система, существуют единые и наиболее общие для всех правила имплантологического лечения, коих стоит придерживаться.

    Собственно, кому из производителей понравятся эти тезисы? Но не стоит забывать, где собака и где её хвост:

    Задача производителей — своей продукцией облегчить работу хирургов, сделать её более удобной и безопасной, а не превратить докторов в менеджеров по продажам биоматериалов. Задача докторов — использовать биоматериалы для снижения сложности, травматичности и рисков осложнений хирургических материалов, а не продавать их.

    Я уже писал об этом, когда рассказывал о биоматериалах для наращивания костной ткани. Однако, по порядку.

    Десна, её параметры и значение для имплантологии.

    Для тех, кому лень перечитывать вот это, я напомню, что по своим морфофункциональным свойствам слизистая оболочка полости рта делится на выстилающую и жевательную.

    В различных источниках названия типов слизистой полости рта могут отличаться: «подвижная и прикреплённая», «кератинизированная и некератинизированная», а то и просто «десна» и «слизистая». На мой взгляд, определения «выстилающая» и «жевательная» наиболее внятно отражают морфологию  и функцию слизистой оболочки, поэтому я буду пользоваться именно этими терминами.

    Жевательная слизистая оболочка (то, что мы обычно называем десной), наиболее плотная, толстая и практически неподвижная, покрывает те участки альвеолярного гребня и нёба, на которые приходится основная механическая нагрузка во время жевания. Постоянный контакт с травмирующими кусочками пищи снизил её чувствительность, повысил прочность и способность к регенерации — это очень важно. Её ключевая функция — защита альвеолярного гребня, зубов и периодонта. Подслизистый слой отсутствует, фактически, десна срастается с надкостницей, что обуславливает её неподвижность и низкую чувствительность к механическим нагрузкам.

    Десна (жевательная слизистая оболочка) имеет два важных, с клинической точки зрения, параметра: ширину участка и толщину.

    В совокупности, они образуют т. н. «биотип», совокупность оцениваемых визуально морфологических характеристик слизистой оболочки. Мы можем выделить несколько биотипов, но чаще просто говорим о «толстой» или «тонкой» десне.

    В области естественных зубов десна участвует в формировании периодонта. Часть периодонтальных волокон вплетаются в неё в области шейки зуба, образуя круговую периодонтальную связку.

    Плохая гигиена полости рта, чрезмерное растяжение и разрыв периодонтальных волокон, связанные с перегрузкой зубов, приводят к одному из самых неприятных и сложных в лечении стоматологических заболеваний — краевому периодонтиту (пародонтиту), в этиологии которого лежит хроническая травма, осложнённая инфекционным воспалительным процессом

    Ежу понятно, что вокруг имплантатов или коронок, опирающихся на имплантат, никакой периодонтальной связки нет и никогда не будет. Если мы залезем в борозду между коронкой и слизистой, то можем «потрогать» не только сам имплантат, но и окружающую его костную ткань.

    Иными словами, окружающая непосредственно имплантат кость совершенно беззащитна перед инфицированием и внешним воздействием. А поврежденная несоблюдением хирургического протокола кость, которую передавили излишним усилием при установке имплантата — тем более.

    Развивается периимплантит, представляющий серьезную и весьма распространенную проблему в современной дентальной имплантологии. Периимплантит нельзя вылечить полностью, но можно приостановить, тем самым существенно продлить срок службы имплантатов и повысить качество жизни пациента.

    Помимо точного и вдумчивого отношения ко всем хирургическим этапам дентальной имплантации, эту проблему в значительной степени решает этап формирования десневого контура, о котором я писал ранее. Задача этого этапа — создать достаточную по толщине, поверхности и объему плотную десневую манжету вокруг платформы имплантата — играя роль периодонтальной связки, она защищает окружающую имплантат костную ткань и препятствует её повреждению внешними факторами.

    Все эти ваши концепции «нулевой убыли костной ткани», «биологической ширины» и т. д. ставят целью создание достаточной по параметрам десневой манжеты, но реализуют её несколько в другом ключе:

    Также не стоит забывать о том, что методы «сохранения костной ткани вокруг имплантата», продвигаемые одним прибалтийским фашистом, являются действенными лишь в случае правильного и вдумчивого проведения предыдущих этапов, в противном случае они могут серьезно осложнить ситуацию. И уж точно, исправить рукожопую имплантацию они не в состоянии.

    В общем, этап формирования десневого контура важен. Для того, чтобы провести его правильно, нужны соответствующие условия:

    — достаточный диапазон компонентов имплантационной системы для формирования или сохранения десны. Об этом речь шла где-то здесь, рекомендую почитать>>

    — соответствующий биотип десны, из которой будет формироваться новый контур «прорезывания» искусственного зуба

    Первое является более-менее стандартным, относится к конструктиву имплантационной системы и является одним из факторов её выбора для решения клинических задач, что уже обсуждалось неоднократно. Второе — это индивидуальная особенность пациента и конкретной клинической ситуации, никак не зависящая от нас и выбранной нами тактики лечения. Для достижения наилучших и долгосрочных результатов имплантологического лечения, мы должны уделять внимание как первому, так и второму. Так формируется ключевая клиническая задача — изменение биотипа слизистой оболочки в ходе хирургического этапа стоматологической реабилитации.

    И прежде, чем мы рассмотрим варианты решения этой клинической задачи, нам стоит отвлечься и изучить коллаген, являющийся не только основным структурным белком нашего организма, но и исходным сырьём для значительного числа используемых нами биоматериалов.

    Коллаген — основной структурный белок нашего организма

    Если быть точным, то коллаген — это не один, а целая группа белков, отличающихся между собой как молекулярным строением. так и свойствами. Коллаген встречается только у животных — его нет в растениях, бактериях, грибах и т. д. Более того, коллаген — это основной строительный белок нашего (и не только) организма, на его долю приходится до 40% массы тела. Несмотря на распространение, коллаген — одна из самых загадочных и малоизученных биоструктур, ученые продолжают открывать всё новые его типы (сейчас известно около тридцати), расшифровывать структуру, изучать его синтез и распад. Оно и понятно — исследование коллагена открывают широкую дорогу в биоинженерию, к созданию искусственных органов и тканей, лечению огромного количества болезней и т. д. В общем, раскрытие всех тайн этого белка — священный Грааль современной биохимии.

    В контексте сегодняшней темы, нам интересуют два момента: строение коллагена и его распад. По остальным вопросам можно обратиться к соответствующей литературе — для стоматологов особо подчеркну, что в этих ваших инстраграмчиках и ютубчиках этого нет.

    Коллаген представляет из себя пространственную нерегулярную структуру, состоящую из трех нитей аминокислот (а-цепей), скрученных в некое подобие веревки. Эта структура называется «тропоколлагеном», она весьма стабильна и существует за счет межмолекулярных водородных связей, формирующихся между некоторыми аминокислотами в a-цепях. Несколько тропоколлагенов склеиваются между собой за счет отдельных аминокислот и их специфических модификаций, формируя коллагеновую фибриллу. Фибриллы, в свою очередь, объединяются в коллагеновое волокно:

    От того, каким образом происходит это объединение, получаются различные типы коллагенов. Нас интересует, в основном, коллаген I типа, в котором отдельные коллагеновые волокна похожи на многожильный сплетенный канат, что обуславливает их прочность и эластичность. Коллагеновые волокна соединяются в различные структуры, образуют связки, фасции, строму (каркас) внутренних органов и т. д.

    Почему это важно? Это важно для представления о технологиях производства биоматериалов. За исключением отдельных фриков, использующих лиофилизированные фрагменты алло- или ксенотканей (например, перикарда, пяточного жира, связок или твердой мозговой оболочки), большинство вменяемых производителей следуют такой схеме: взяли ткань, «разволокнили» её на отдельные коллагеновые волокна, затем — на отдельные фибриллы, из которых потом «собирается» новая барьерная мембрана или матрица. Ежу понятно, что сам производственный процесс, его параметры, ингредиенты и технологические этапы держатся в секрете, но суть везде одна и та же — реверс-инжиниринг природного синтеза коллагеновых волокон:

     

    Поэтому когда вам рассказывают о «свинячьем» происхождении коллагена в мембране, матрице или графте, нужно знать, что от свиньи в них осталось чуть менее, чем ничего.

    Понятливый Еж также напоминает, что именно такой способ производства (назовём его биологическим реверс-инжинирингом) гарантирует безопасность и биосовместимость используемых биоматериалов, в то время как технология лиофилизации целых фрагментов тканей…. ну, вы догадываетесь.

    Замечу кстати, что производителей коллагеновых материалов в мире не так много — всего 4-5 фабрик, включая известную вам Geistlich Pharma. Большинство компаний, например Collagen Matrix, обслуживает пять-шесть брендов:

    от того удивительнее то, что мембраны этих брендов имеют разную стоимость. Свободный рынок и высококонкурентная среда, епта!

    Не менее интересной темой является распад коллагена. О нём стоит поговорить подробнее.

    Коллагеназы (металлопротеиназы) — ключевые ферменты, участвующие в разложении коллагеновых волокон на составные части. Они вырабатываются как самим организмом, так и бактериями, живущими в полости рта. Для многих патогенных и условно-патогенных организмов коллагеназы являются основным фактором вирулентности,  то есть способности вызывать заболевания. Кроме того, активность бактериальных коллагеназ весьма значительная — и это, кстати, объясняет, почему разошедшиеся над барьерной мембраной швы почти всегда приводят к её разрушению и неудачному результату остеопластики.

    Важная ремарка: кто бы что ни говорил, но коллагеновые барьерные мембраны должны быть наглухо ушиты. 
Открывшаяся в полость рта барьерная мембрана - это почти всегда пиздец.

    В нормальных условиях обмен коллагена идёт чрезвычайно медленно. При воспалении и в кислой среде активность вырабатываемых организмом коллагеназ значительно повышается, что ускоряет распад «стороннего» коллагена барьерных мембран и матриц — как раз этим объясняется их резорбция, исчезновение со временем. После стихания послеоперационного воспалительного процесса отдельные коллагеновые волокна, оставшиеся от использованных биоматериалов, могут определяться биохимическими и гистологическими методами чрезвычайно долго, вплоть до 10-12 месяцев.

    Естественный биологический распад коллагена можно описать следующей схемой:

    То, что коллаген прочный, эластичный и при этом весьма устойчивый к вырабатываемым ферментам белок, сделало его почти идеальным сырьем для производства биоматериалов. Однако, даже при идеальнейшей обработке он является биосовместимым, но ни в коем случае не биоинертным — и в это, на самом деле, очень важно:

    Биоинертность подразумевает отсутствие взаимного влияния и взаимодействия организма. Типичный пример — это  барьерная мембрана из политетрафторэтилена (PTFE, тефлона). В методе направленной костной регенерации она играет ту же самую роль, что и известные всем коллагеновые мембраны, однако не резорбируется и после использования извлекается в неизменном виде.

    Биосовместимость предполагает взаимодействие биоматериала и организма, но без вредного воздействия на последний. Резорбция коллагеновой мембраны, коллагенсодержащего графта, полилактозного шовного материала (например, Викрила) и т. д. под воздействием ферментов и за счет фагоцитоза — это и есть то самое взаимодействие.

    Коллагенсодержащие биоматериалы, в том числе матрицы и мембраны, разрушаются организмом при помощи вырабатываемых им коллагеназ, но в условиях отсутствия яркой тканевой реакции и влияния микрофлоры этот процесс растягивается на время, достаточное для начальной фазы регенерации костной ткани или десны. Собственно, в этом заключается главный принцип их использования.

    В ходе этого процесса, меняются физические свойства и структура коллагеновых биоматериалов:

    Несмотря на то, что в биоматериалах мы имеем дело с одним и тем же коллагеном и реакциями его распада, в барьерных мембранах и матрицах свойства меняются по-разному:

    В этом есть некий диссонанс, не находите? После этой статьи я получил немало вопросов именно по этому графику — типа, с какого хрена я взял, что проницаемость матрицы падает, а мембраны увеличивается?

    Объяснением служит разница в принципах действия мембран и матриц.

    Лечебная эффективность барьерной мембраны основана на разделении тканей с разной скоростью регенерации — и здесь важную роль играет её непроницаемость и прочность.

    С этой точки зрения, в первое время после операции остеопластики коллагеновая барьерная мембрана ничем не отличается от тефлоновой. Однако, со временем под действием коллагеназ она начинает распадаться — сначала на отдельные коллагеновые волокна, потом на фибриллы, затем превращается в желатин и т. д. На этом этапе падает её прочность и растет проницаемость. В рекламных буклетах вы наверняка видели красивые картинки с проросшими через мембрану сосудами и т. д. — так вот, это происходит не сразу после остеопластики, и не через несколько дней. Для того, чтобы мембрана стала проницаемой для растущих сосудов, необходимо, чтобы:

    — активные коллагеназы, появившиеся в области операции во время постоперационного воспаления, «довели» барьерную мембрану до полупроницаемого состояния.

    — закончились альтеративная и экссудативная фазы постоперационного воспаления, а оно само перешло в пролиферативную стадию.

    Коллагеновая матрица работает иначе.

    По принципу действия коллагеновая матрица является графтом. Её главная задача — накопить в себе побольше клеток, чтобы стать каркасом для будущей ткани. Для того, чтобы накопить клетки, она должна быть проницаема — иначе, как клетки в неё проникнут? Сразу после операции матрица заполняется клетками крови, в результате чего образуется что-то вроде «армированного» кровяного сгустка. Внутри него происходят те же самые процессы свёртывания крови, образования фибриновых нитей, ретракция и т. д., в результате чего получается армированный коллагеновыми волокнами тромб. Эффективность матрицы во многом будет определяться толщиной этого сформированного тромба, который в течение некоторого времени становится непроницаемым, набирает прочность, нём запускается гистогенез, ангиогенез и т. д. Строго говоря, то же самое происходит при любой травме, сопровождаемой повреждением тканей и сосудов — будь то кожа, слизистая и т. д. Коллагеновая матрица просто делает тромб более предсказуемым, стабильным и долгоживущим.

    Именно поэтому коллагеновую матрицу Mucograft  можно вести «в открытую», а барьерную мембрану — нет. Обсуждаемый в этой статье Fibro-Gide вести «в открытую» также нельзя, потому что… об этом будет в следующей части статьи.

    Почему появилась необходимость в коллагеновых матрицах?

    Об этом мы тоже говорили. Все существующие варианты пластических операций на десне мы можем свести к двум большим группам:

    К модификациям относятся операции изменения геометрических параметров слизистой оболочки путём перемещения «местных» лоскутов. Иначе говоря, мы просто перетягиваем одни участки десны на место других, кроим и вышиваем — а далее надеемся, что всё это нормально заживёт и образует нужный нам результат. Примерном таких операций может быть вестибулярное смещение лоскута при установке формирователей десны, вестибулопластика с открытой раной, краевая гингивотомия и т. д. В основной своей массе, методы модификации не требуют использования биоматериалов.

    Второй группой методов гингивопластических операций являются трансплантации. Необходимость в трансплантациях возникает в тех клинических случаях, где мы сталкиваемся с существенным дефицитом какого-либо параметра десны, либо с невозможностью решения клинической задачи путём модификации. В таких ситуациях мы используем трансплантат, который нужно откуда-то взять.

    Причём, сам трансплантат по своим свойствам должен более-менее соответствовать тому участку десны, куда он перемещается, в противном случае он не решит поставленных нами клинических задач: нельзя восполнять дефекты жевательной десны с помощью выстилающей слизистой оболочки и наоборот, хотя всем известны не только попытки, но и отработанные методики реконструкции тканей полости рта с помощью кожных или подкожных трансплантатов — вспомнить хотя бы филатовский стебель и все прочие шагающие лоскуты на ножке. Результаты такого лечения являются следствием безвыходности и серьезных компромиссов, которые в дентальной имплантологии недопустимы. Поэтому мы возьмём за правило, что если мы собираемся восстановить оперировать жевательную десну, то и трансплантат у нас тоже должен быть из жевательной десны. Это важно.

    Так вот, ключевая проблема гингивопластик-трансплантаций состоит в том, что донорских участков для получения необходимых по размеру и свойствам трансплантатов у нас не так много.

    Кроме того, забор десневого трансплантата оставляет в полости рта рану, которую сложно ушить, которая находится в очень чувствительном месте и за которой весьма сложно ухаживать. Я уже не говорю о том, что с донорским участком связан основной дискомфорт и большинство осложнений после гингивопластических операций — за примерами далеко ходить не нужно. При этом мы существенно ограничены в объемах получения трансплантатов, а у людей с «тонким» биотипом слизистой оболочки получить трансплантат для изменения толщины десны вообще невозможно.

    Все эти проблемы были выявлены не вчера, они известны всем и очень хорошо изучены. Работа над их решением шла в разных направлениях: были попытки использовать дермальные трансплантаты, экспандеры, тефлоновые пленки и т. д. Но дальше всех в этом продвинулась компания Geistlich Pharma, предложив использовать для восполнения дефектов слизистой оболочки ксенотрансплантаты — по аналогии с ксенографтами для кости.

    Мы уже писали коллагеновой матрице Mucograft и особенностях её применения в клинических ситуациях, связанных с увеличением ширины участка жевательной десны. Я был одним из первых докторов в России, кто использовал Mucograft в своей практике, а сейчас наша Уютная КЛИНИКА ИН не только широко использует все виды коллагеновых матриц, но еще обучает других докторов обращению с ними.

    Появление Fibro-Gide, коллагеновой матрицы, предназначенной для «утолщения» слизистой оболочки полости рта, было лишь вопросом времени, поскольку потребность в этом биоматериале не просто большая, а огромная. Как я уже отметил выше, мы используем Fibro-Gide с 2018 года, и сейчас две трети гингивопластических операций, связанных с увеличением толщины десны в области имплантатов проводятся с использованием этого биоматериала. Проблемы постоперационного периода, связанные с донорским участком, ушли в прошлое. Ну, или почти ушли.

    Как это работает?

    Я не зря указал на аналогию с графтами для кости, потому как принцип действия коллагеновых матриц очень похож на таковой у костных ксенотрансплантатов. В чем состоит лечебный эффект последних — известно всем. Так вот, коллагеновые матрицы работают точно также:

    С этой точки зрения, коллагеновая матрица похожа на всем известный Bio-Oss с тем лишь отличием, что состоит из не из минерального вещества, а из коллагена. Последний, как мы уже обсуждали выше, подвержен действию коллагеназ, поэтому со временем резорбируется, причём скорость резорбции не поддаётся сколько-нибудь точной оценке, в каждом клиническом случае она будет индивидуальной. Можно предположить, что на неё влияет ряд факторов:

    но если кратко, то чем дольше и интенсивнее протекает постоперационное воспаление, чем хуже гигиена полости рта (во рту больше микробов) — тем быстрее происходит разрушение коллагена в матрице, тем быстрее она теряет свои свойства. Как и в случае с минеральным ксенографтом, для достижения наилучшего результата лечения нам нужно, чтобы коллагеновая матрица сохраняла свою структуру как можно дольше — вот почему для проведения гингивопластических операций важны как хороший уровень гигиены полости рта, так и грамотное постоперационное ведение пациента. В противном случае, вместо результата лечения мы получаем какую-то фигню и навсегда теряем интерес к биоматериалам.

    Продолжение следует…

    В следующей части статьи мы обсудим показания и противопоказания к использованию коллагеновых матриц, подготовку и проведение хирургического вмешательства (изменения толщины слизистой оболочки в области имплантатов), постоперационное ведение и возможные ошибки и осложнения. Рекомендую подписаться на наш сайт или страницы в социальных сетях, чтобы не пропустить всё самое интересное.

    С уважением, Станислав Васильев,

    имплантолог, уютная КЛИНИКА ИН.

     

     

  • Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

    Это продолжение большой и, я надеюсь, полезной статьи, посвящённой коллагеновым матрицам и их применению в стоматологической практике. Их изучение я рекомендую начать с первой части, которая находится здесь>>

    Ранее мы обсудили с вами типы слизистой оболочки, виды мукогингивопластических операций и причины, по которым они необходимы.

    В сегодняшней публикации мы поговорим о методиках и технологии проведения хирургических вмешательств, постоперационной реабилитации и результатах применения коллагеновых матриц в хирургической стоматологии.

    Вернёмся к этой картинке:

    и вспомним, в чём заключается суть всех мукогингивопластических операций. Вариантов у нас, как ни странно. не так много.

     — увеличение ширины участка жевательной десны

     — увеличение толщины жевательной десны

     — сочетание указанных выше изменений фенотипа с модификациями, путём перемещения десневых лоскутов (например, при пластике рецессий в области шеек зубов или имплантатов).

    Тема сегодняшней публикации — это коллагеновые матрицы, а потому ту же пластику рецессий с их использованием мы заденем лишь вскользь. Всё же, тема настолько большая и далеко не всегда хирургическая, а потому разговор о комплексном устранении рецессий десны в области зубов и имплантатов лучше вынести в отдельную статью.

    Начнём с простого.

    Увеличение ширины участка кератинизированной десны.

    Одной из разновидностей этого типа хирургических вмешательств является вестибулопластика:

    Другое название подобных операций — «углубление преддверия полости рта», «наращивание десны» и т. д.

    Почему нужна?

    Читая статьи на моём сайте, особенно эту или эту, вы улыбаетесь. Ну, или кривите рот в негодовании. Это происходит благодаря мимическим мышцам, окружающим ваш рот. Конечно, они нужны не только для улыбки — вы разговариваете, удерживаете пишу во рту во время жевания и, наконец, просто плюётесь тоже благодаря мимической мускулатуре.

    Эти мышцы, в отличие от остальных произвольных поперечно-полосатых, во-первых, не имеют фасции (плотной соединительнотканной оболочки), во-вторых, прикрепляются к кости только одним концом — вторым концом они вплетаются в мягкие ткани, обеспечивая ту самую мимику.

    Так вот, у некоторых людей, в силу морфологических особенностей, мимические мышцы (особенно подбородочная) прикрепляется к нижней челюсти настолько высоко и таким широким фронтом, что глубина преддверия полости рта существенно уменьшается. В совокупности с особенностями фенотипа слизистой оболочки, такая анатомия увеличивает риски развития заболеваний пародонта (особенно, если еще прикус неправильный) или, как минимум, рецессии десны со всеми вытекающими эстетическими и функциональными последствиями.

    Особо подчеркну, что морфология мимической мускулатуры, как, впрочем, и фенотип слизистой о полости рта — это индивидуальная особенность, наследуемый признак, как, например, цвет глаз или форма ушей. Есть люди в низким прикреплением подбородочной мышцы, а есть, наоборот, с высоким.

    У последних риск развития пародонтита и появления рецессий десны существенно выше, а потому логичным в таких случаях выглядит решение, с одной стороны, углубить преддверие полости рта, устранив высокое прикрепление мимической мускулатуры, с другой — увеличить ширину участка жевательной десны, создав, тем самым, «защитную буферную зону» для корней зубов.

    Что такое «вестибулопластика»?

    Суть операции заключается в перемещении переходной складки ниже естественного положения, в расчёте на заживление и последующую эпителизацию образовавшейся раны.

    Известно множество вариантов операции углубления полости рта, одних только авторских методик ( по Гликману, Кручинскому-Артюшкевичу, Кларку, Эдлану-Мейхеру, Шмидту и т. д.) насчитывается около десятка. Некоторые из них не предполагают формирования открытой раны (например, т. н. «тоннельная техника»), другие проводятся с помощью лазера, радиоскальпеля или иных вундердевайсов. Я бы с удовольствием рассказал вам о сравнительной эффективности различных методик и целесообразности применения вундердевайсов для этой операции, но, к сожалению, ограничен темой — коллагеновыми матрицами, а потому далее мы рассмотрим самый простой и понятный способ вестибулопластики с их использованием.

    Когда необходима?

    Вестибулопластика необходима в случаях дефицита ширины участка прикреплённой (жевательной) десны.

    В свою очередь, дефицит прикреплённой десны может естественным, обусловленным особенностями морфологического строения зубочелюстной системы, и приобретенным (например, как следствие ранее проведённых операций):

    Основная цель операции — устранение рисков возникновения рецессии десны в области естественных зубов или имплантатов. В подавляющем большинстве клинических случаев — это профилактическая процедура (как удаление восьмёрок), призванная «снять натяжение десны» в преддверии полости рта.

    Нередко это необходимо до, во время или после ортодонтического лечения, на этапах комплексного лечения пародонтита, периимплантита и т. д.

    В оставшихся десяти процентах случаев мы рассматриваем вестибулопластику как один из этапов эстетической мукогингивопластики, например при подготовке к лоскутной операции устранения рецессии десны. И уж совсем редко вестибулопластика преследует какие-то иные цели (эстетические, функциональные и т. д.)

    В нашей клинике чаще всего мы выполняем подобные операции в качестве подготовки к ортодонтическому лечению, либо в процессе ортодонтического лечения по направлению ортодонтов. На втором месте — профилактика периимплантитов и/или пародонтита. На третьем — пластика десны в рамках комплексной функционально-эстетической реабилитации.

    Плюсы и минусы использования Mucograft при вестибулопластике.

    Какую бы цель ни преследовала вестибулопластика, её проведение и последующий послеоперационный период связаны с рядом неприятных ощущений и риском возможных осложнений.

    — открытая рана, образовавшаяся в результате перемещения и подшивания слизистой оболочки, кровоточит, долго и болезненно заживает. Иногда, хотя и очень редко, у пациентов длительное время сохраняется чувствительность области операции на температурные и химические раздражители.

    — практически никогда не удаётся сохранить сформированную во время операции ширину кератинизированного участка десны — за счёт образования рубца рана стягивается, преддверие слегка уменьшается и глубина получается меньше запланированной. Существующее разнообразие методик пытается решить эту проблему, но ни один из методов  надёжно её не решает. И это, кстати, вынуждает стоматологов вместо аккуратных и компактных операций превращать вестибулопластику в масштабное и очень травматичное хирургическое вмешательство.

    — из-за неконтролируемого образования рубца может возникнуть обратный эффект — вместо прироста, десна будет стягиваться с корней зубов или имплантатов, формируя рецессии.

    — в случае особенного усердия со стороны хирурга, есть риск инфицирования и некроза надкостницы со всеми вытекающими.

    Ну и, в конце концов, это просто неприятная процедура с длительным реабилитационным периодом, и это часто является причиной отказа от её проведения.

    Использование коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft частично решает вышеозначенные проблемы:

    Во-первых, мы не оставляем открытую рану. Имплантируемая в неё коллагеновая матрица в совокупности с удерживаемым в ней кровяным сгустком создаёт надёжную защиту для подлежащих тканей.

    Во-вторых, коллагеновая матрица изолирует рану от внешних раздражителей, существенно повышая качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

    В-третьих, она удерживает сформированную ширину участка жевательной десны, препятствуя рубцовому стяжению. Конечно, идеально сохранить сформированную ширину всё равно не удаётся, но результат получается намного лучше, чем при использовании любой модификационной методики.

    В-четвертых, поскольку использование коллагеновой матрицы повышает предсказуемость хирургической операции, у нас нет необходимости в намеренном увеличении размеров операционной раны. И даже в случае повреждения периоста, Мукографт изолирует его от внешней среды, препятствуя инфицированию и некрозу участков костной ткани.

    Что касается минусов, то их два.

    Первый и самый серьёзный — это цена. Да, использование биоматериалов увеличивает стоимость хирургического вмешательства, как минимум, на стоимость этих самых коллагеновых матриц. В некоторых случаях, в два и более раз. Поэтому, если мы говорим о рациональном использовании Мукографта, то важно учитывать и финансовый аспект. В частности, я не вижу целесообразности его применения во время небольших хирургических операций (в пределах 1-2 зубов) — в этих случаях использование ССТ или СДТ, даже открытое ведение раны, в таких случаях не будет слишком уж травматичным. И наоборот, при работе в области 4-6-8 зубов, травматичность, масштаб и стоимость операции уже так велики, что использование коллагеновой матрицы уже не выглядит чрезмерным решением или «разводом на деньги».

    Второй минус связан с тем, что Мукографт нужно правильно фиксировать, а это занимает много времени, требует терпения и особых мануальных навыков. Многие доктора отказываются от работы с коллагеновыми матрицами лишь по той причине, что «работа с ними — тот еще геморрой», и это, вроде как, противоречит главному принципу использования биоматериалов (читай здесь>> — это облегчение нашей работы).

    Как проводится?

    В отличие от остеопластики или имплантации, операции на мягких тканях не требуют каких-то специальных инструментов:

    И, тем не менее, я должен сделать акцент на выборе шовного материала и инструментов для ушивания раны.

    Шовный материал и иглодержатель

    Путём долгих и мучительных размышлений, мы пришли к решению использовать два вида шовных материалов для подобных операций.

    Для фиксации слизистой оболочки к периосту мы используем резорбируемый полифиламентный шовный материал  из полилактида диаметром 5-0 с обратно-режущей или колюще-режущей иглой 3/8.

    Для фиксации самой коллагеновой матрицы нужен другой шовный материал — монофиламентный нерезорбируемый полипропилен диаметром 5-0 или 6-0 с колюще-режущей иглой 1/2. Обычно на вестибулопластику в области фронтальной группы зубов нижней челюсти уходит около 60-75 см такой нити.

    И, поскольку вестибулопластика с коллагеновой матрицей — это как раз та операция, где нужно много-много шить, на мой профессиональный взгляд, больше всего для неё подходит иглодержатель Кастровьехо. Желательно, длиной 18 см.

    Остальные инструменты, в принципе, могут быть любыми.

    Анестезия

    Мы проводим подобные операции ТОЛЬКО под местной анестезией.

    Во-первых, она намного безопаснее седации, не говоря уже о наркозе.

    Во-вторых, анестетик помогает нам сепарировать ткани во время операции (т. н. «гидропрепарирование»)

    В-третьих, уменьшается кровотечение, что немаловажно при такой обширной ране

    В-четвертых, она сильно дешевле любого другого вида анестезии.

    Да и вообще, хирург, который не умеет (или боится) работать под местной анестезией — не хирург вовсе, а так… патологоанатом.

    Разрез

    Методики вестибулопластики различных авторов отличаются друг от друга, прежде всего, формой разреза.

    Линия разреза проходит чуть выше переходной складки (в идеале, нужно захватить 1-2 мм кератинизированного участка десны) или прямо по переходной складке, если по-другому не получается. Длина разреза — на 10-20% больше длины предполагаемого участка вестибулопластики.

    Мы проводим разрез следующим образом:

    Скальпель следует вести одним движением, не прикладывая значительных усилий. Ключевой момент успешного разреза — сохранение периоста целым и невредимым. Это легко, если держать скальпель под углом к поверхности слизистой:

    Применительно к описываемой клинической ситуации — обратите внимание на этот участок:

    Мы нередко наблюдаем ситуации, когда участок прикреплённой десны в преддверии, в принципе, отсутствует, вдобавок всё это осложняется наличием рецессии десны. В таких случаях имеет смысл отступить на 2-3 миллиметра от зенита зуба, пусть даже разрез окажется в пределах подвижной слизистой оболочки.

    Еще момент — сравните левую и правую картинки, до и после разреза. Заметили, что правой картинке «после разреза» рецессия десны в области центральных резцов немного уменьшилась? Это связано со снижением натяжения слизистой оболочки, прикрепляющейся к зубодесневой борозде, что, на мой взгляд, внятно обосновывает необходимость вестибулопластики перед этапом этапом закрытия рецессии с помощью лоскутной операции. Поэтому, как я уже написал выше, нередко вестибулопластика является одним из этапов работы с мягкими тканями полости рта и может предшествовать лоскутным операциям.

    Сепарация тканей и создание преддверия

    Это ключевой момент всей операции, поскольку от правильного разделения тканей будет зависеть как результат, так и безопасность вмешательства. Этот этап мы проводим с помощью распаторов или периотомов.

    Кстати, очень удобно использовать инструменты для открытого синуслифтинга.

    Как уже отмечалось выше, одним из факторов успеха операции является сохранение целостности периоста. Мы создаём рану «тупым» путём, без использования режущего инструмента. Волокна подбородочной мышцы отделяются от периоста, насколько это возможно, с помощью распаторов.

    После создания необходимого по высоте преддверия (не забывайте добавить + 50-100% на мобильность слизистой), можно приступить к более сложному этапу — фиксации слизистой оболочки к периосту.

    Фиксация слизистой оболочки к периосту

    Для этого мы используем шовный материал Viclryl 5-0 c колюще-режущей или обратно-режущей иглой на 3/8. Выбор резорбируемого шовного материала связан с тем, что в процессе заживления раны лигатуры нередко врастают, и их снятие представляет собой серьёзную проблему. Викрил и подобные ему материалы снимать необязательно.

    Первым делом в новое положение фиксируется уздечка нижней губы.

    Далее накладываются остальные шовные лигатуры в определённом порядке:

    Суть вышеописанного порядка — исключительно удобство в наложении и сохранение соотношения фиксируемых тканей. В результате этого этапа мы получаем  запланированную ранее глубину преддверия полости рта. И было бы прекрасно её сохранить.

    Однако, за счёт формирования рубца, нам это практически никогда не удаётся. В среднем, в процессе заживления раны, из-за стягивания тканей, она уменьшается на 50% и больше. Кроме того, открытая рана такой площади причиняет значительный дискомфорт, может осложниться инфекцией и довольно долго заживать.

    Использование коллагеновой матрицы, как отмечалось выше, призвано устранить эти проблемы.

    Наложение и фиксация коллагеновой матрицы

    Пожалуй, это самый сложный, дорогой и долгий этап нашей операции. Отчасти, он противоречит изложенному принципу использования биоматериалов («они должны упрощать нашу работу»), но использование коллагеновой матрицы позволяет решить ряд послеоперационных проблем и избежать осложнений, а потому я нахожу её использование при вестибулопластике необходимым.

    Для углубления преддверия в области фронтальной группы зубов (от клыка до клыка) мы используем коллагеновую матрицу Mucograft размером 15х20 мм. Её более, чем достаточно в 99,99% клинических случаев, где требуется пластика преддверия полости рта.

    Для начала, её нужно подготовить и адаптировать.

    То есть, из одной коллагеновой матрицы размером 15х20 см мы получаем две 7,5х20, и этого более, чем достаточно для вестибулопластики в рассматриваемой клинической ситуации.

    Накладывать и фиксировать Мукографт можно как в сухом, так и в увлажнённом виде. Это дело вкуса. Я предпочитаю использовать «сухой» вариант, поскольку в таком виде её проще зафиксировать:

    Обратите внимание, что мы фиксируем адаптированные фрагменты матрицы по очереди. Для фиксации используем нерезорбируемый монофиламентный шовный материал (тот же Prolene или Полипропилен) диаметром 5-0 или 6-0 с колюще-режущей или колющей иглой.

    Технология этого этапа выглядит просто — коллагеновая матрица фиксируется по краям узловыми швами, перекрывая, сначала одну половину раны, затем другую. Завершается фиксация наложением «прижимающих» швов, фиксирующих Мукографт к периосту:

    Схематически, все швы, наложенные во время вестибулопластики будут выглядеть следующим образом:

    В нашей клинике подобная операция длится не больше 60 минут:

    Постоперационное наблюдение и рекомендации

    Путём длительных наблюдений за множеством клинических случаев мы достоверно установили, что использование коллагеновой матрицы существенно снижает как дискомфорт, так и риск осложнений в послеоперационном периоде (см. выше).

    Завершая приём, мы даём пациенту памятку с рекомендациями (у нас она общая для всех мукогингивальных операций, её можно скачать здесь>>), суть которых сводится к следующему:

    — во избежание излишнего травмирования области операции, следует отказаться от грубой, горячей, острой пищи, особенно  сухомятки.

    — во избежание кровотечения, усиления отёка и связанного с этим отрыва матрицы, стоит отказаться от горячей ванны, сауны, ограничить физические нагрузки, занятия спортом и т. д.

    — во избежание инфицирования и последующего развития инфекционно-воспалительного процесса, следует поддерживать гигиену полости рта на приемлемом уровне: для чистки зубов  использовать мягкую зубную щётку и минимальное количество зубной пасты, временно исключить ирригатор из процедуры индивидуальной гигиены.

     — не нужно обрабатывать область операции мазями, нельзя делать примочки или ванночки. Это бессмысленно. Организм справится с регенерацией самостоятельно, без дополнительной помощи.

    Лекарственная терапия:

    В назначении антибактериальных средств (антибиотиков) чаще всего нет необходимости. Их применение оправдано только в случае существующих дооперационных (плохая гигиена или трудности с гигиеной полости рта) и возникших интраоперационных (повреждение периоста, сильное кровотечение и т. д.) факторов риска. К счастью, такое бывает редко. Очень редко.

    Противовоспалительные обезболивающие препараты назначаются симптоматически, т. е. пациент сам решает, принимать их или нет. Чаще всего мы назначаем препараты ибупрофена в дозировке до 1200-1600 мг/сут. для купирования постоперационного болевого синдрома в первые два дня после операции. По факту, большинству пациентов для нормального качества жизни в послеоперационном периоде достаточно 200-800 мг/сут.

    Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагена из проколлагена, а потому его назначение после мукогингивальных операций я нахожу оправданным. Если иммуномодулирующая и противовирусная роль витамина С до сих пор является предметом для дискуссии, то его положительное влияние на регенерацию тканей в послеоперационном периоде бесспорно. Мы назначаем витамин С в дозировке до 2000 мг/сут на две недели — и это действительно помогает сократить реабилитационный период и способствует безопасному заживлению даже такой большой раны, какая остаётся после вестибулопластики.

    На этом послеоперационные рекомендации заканчиваются. Нам остаётся только наблюдать за регенерацией раны и «превращением» коллагеновой матрицы в нормальную слизистую оболочку.

    Мы приглашаем пациента на осмотр через 1-2 дня после операции:

    Во время контрольного осмотра:

    — выясняем жалобы и самочувствие пациента. Как правило, они отсутствуют, либо минимальны и сводятся к дискомфорту в области операции, наличию шовных лигатур и незначительному отёку. Болевой синдром после подобных операций — большая-большая редкость.

    — при необходимости, корректируем лекарственную терапию, назначаем/отменяем антибактериальные препараты и т. д.

    — напоминаем и/или обновляем рекомендации по уходу за полостью рта.

    — назначаем приём для снятия швов. Обычно мы начинаем (именно, что начинаем) снятие швов через неделю после операции, убирая только те лигатуры, которые удобно снимать. Процесс снятия швов по мере их «прорезывания» через слизистую может занимать несколько недель.

    Оценка результатов.

    Череда контрольных осмотров в определённые промежутки послеоперационного периода позволяет нам контролировать и оценивать результаты проведённой операции.

     1. Оценка качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Несмотря на кажущуюся травматичность и масштабность хирургического вмешательства, послеоперационный период почти не отягощается такими симптомами как боль и кровотечение. Основные жалобы пациента в это время сводятся к незначительному отёку, наличию швов в полости рта и связанному с этим дискомфорту.

    2. Оценка объективных изменений десны в области проведённой операции. Как я уже отмечал ранее, применение коллагеновых матриц не устраняет полностью, но существенно уменьшает рубцовое стяжение раны:

    Иногда мы наблюдаем эффект «утолщения» слизистой оболочки:

    К сожалению, этот эффект кратковременный, последующие наблюдения показали значительный откат к толщине естественной десны через 1-2 года после операции.

    Когда можно и когда нельзя использовать Mucograft?

    Мне очень нравится один из законов A. Ч. Кларка, утверждающий, что:

    Чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное.

    На протяжение десятка лет работы с коллагеновой матрицей Geistlich Mucograft мы пытались найти границы его возможностей и сформировать, таким образом, спектр показаний для его применения. И вот, что у нас получилось:

    Вестибулопластика (углубление преддверия полости рта)

    Описанная в этой статье операция — основной повод для использования коллагеновых матриц Mucograft.

    98 из 100 упаковок Мукографта мы используем для вестибулопластики в области зубов и/или имплантатов:

    Актуальность использования коллагеновых матриц возрастает во время обширных и протяжённых операций, в то время как при незначительных (в пределах 1-2 зубов) по травматичности вмешательствах его применение нецелесообразно с финансовой точки зрения — слишком уж дорогой получается операция.

    Пластика рецессий десны

    Компания Geistlich Pharma утверждает, что операции пластики рецессий десны одним из показаний к использованию коллагеновых матриц Мукографт. Я нахожу это утверждение не просто спорным, но даже противоречащим свойствам указанного материала. И вот, почему.

    Во-первых, при пластике десны методом коронарного смещения лоскута (как, собственно, любым другим методом) применение свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) призвано изменить толщину (биотип) прилегающей к корню зуба десны. Мукографт не способен изменять биотип, его назначение совершенно иное — увеличивать ширину.

    Во-вторых, Мукографт никак не способствует «сращению» перемещённой слизистой с корнем зуба. На мой взгляд, все те клинические задачи, где для пластики рецессии десны использовался Мукографт, можно было бы решить без него — результат был бы точно таким же, а возможно даже лучше.

    В-третьих, пластика рецессии десны в области одного зуба — пустячная и очень дешевая операция. Использование коллагеновой матрицы увеличивает её стоимость, как минимум, в два раза. И если с медицинской точки зрения применение Мукографта спорно, то с финансовой — категорически не целесообразно.

    Конечно, если у доктора ипотека и автокредит, то можно использовать Мукографт везде и в любых условиях, но если вместо кредитной БМВ и ипотечной двушки в Зиларте у стоматолога есть разум, то он откажется от применения коллагеновых матриц при пластике одиночных рецессий.

    Иными словами, я бы предостерёг от попытки использования Мукографта для пластики рецессии десны. Хотя бы потому, что не видел хороших результатов в долгосрочном (более 5-10 лет) периоде.

    Консервация лунки

    Подробнее об этой операции можно почитать здесь>>

    У меня нет вопросов по использованию коллагеновых матриц для изоляции графта во время консервации лунки после удаления. Во всех отношениях, это не противоречит ни здравому смыслу, ни заявленным свойствам Мукографта:

    Гораздо больше вопросов у меня вызывает необходимость такого вмешательства — на мой взгляд, в настоящее время показания к ней чрезмерны и в большинстве случаев не оправданы. Чтобы их конкретизировать, нужно хотя бы минимально представлять себе механизмы развития атрофического процесса — но кто ж в это вникает?(((….

    Закрытие перфорации слизистой гайморовой пазухи при синуслифтинге

    Этот вариант «не каноничного» использования Мукографта описан здесь>> или тут>>, в статье, посвященной осложнениям  синуслифтинга. Рекомендую почитать.

    С точки зрения известных свойств коллагеновых матриц и того, что мы знаем о микрофлоре и строении гайморовых пазух, я нахожу использование Мукографта для закрытия перфорации при синуслифтинге не просто оправданным, а целесообразным как с медицинской, так и с финансовой точек зрения (Mucograft Seal стоит дешевле любой барьерной мембраны Geistlich).

    Причём, подобная тактика работает в случае очень больших перфораций, когда шнайдерова мембрана «разрывается на британский флаг». Нужно просто взять Мукографт большего размера.

    Завершая тему…

    Завершая рассказ про Geistlich Mucograft, но не про коллагеновые матрицы вообще, я хочу сделать важную ремарку.

    Каждый из нас неоднократно слышал новости о том, что «вот-вот — и учёные научатся выращивать органы из стволовых клеток, в том числе зубы». Каждый год, начиная с момента окончания университета, я постоянно слышу о том, что где-то в каком-то институте или в какой-то клинике «уже вырастили зубы», что «еще немного — и стоматологи останутся без работы», ну и всё в таком духе. И каждый раз оказывается, что журналисты просто поторопились и выдали желаемое за действительное.

    SONY DSC

    Между тем, я глубоко убеждён, что клеточная инженерия, включая технологию выращивания зубов из плюрипотентных клеток — это наше, пусть и далёкое, но будущее. Прежде, чем это произойдёт, нам нужно многое узнать и многому научиться.

    В настоящий момент медицина, в том числе стоматология, сделала небольшой шаг в этом направлении — мы почти научились восстанавливать органы и ткани искусственными материалами. Судите сами — для восстановления костной ткани у нас есть остеографты, восстановить слизистую мы можем с помощью коллагеновых матриц, зубы уже давно восстанавливают дентальными имплантатами и коронками. А еще — искусственные клапаны в сердце, искусственные суставы, сосудистые стенты, водители ритма, протезы гортани и трахеи, бионические руки и ноги, про силиконовые сиськи я вообще молчу… Придёт время, и мы будем считать биоматериалы «устаревшими технологиями», но пока всё это — острие медико-биологического и научно-технического прогресса, а потому очень здорово, что у нас есть возможность применять их в практике.

    В следующей части статьи я расскажу вам о недавно появившемся на российском стоматологическом рынке коллагеновом материале Geistlich Fibro-Gide и покажу, как сделать что-то подобное:

    или вот такое:

     

    с минимальными усилиями. Мы рассмотрим возможности новой трехмерной коллагеновой матрицы, показания и противопоказания к её применению. В конце концов, увеличивать толщину десны нам приходится гораздо чаще, чем наращивать ширину кератинизированного участка.

    Чтобы не пропустить новые публикации, подпишитесь на сайт и страницы в социальных сетях. Также вы можете оставлять ваши вопросы и замечания касательно работы с коллагеновыми матрицами в комментариях под этой статьёй — я обязательно отвечу и дам необходимые разъяснения.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

    Это начало большой и очень подробной статьи, посвящённой использованию коллагеновых матриц (Mucograft и Fibro-Gide) в стоматологической практике. 

    Сразу подчеркну, что сегодняшнюю публикацию не стоит рассматривать как рекламную.

    Во-первых, компания Geistlich Pharma даже не в курсе, что я её сделал. И деньги за неё мне, разумеется, никто не платил.

    Во-вторых, её первоочередная цель — это обобщение моего опыта работы с коллагеновыми матрицами. Немаленького такого опыта, должен заметить.

    В-третьих, причина появления сегодняшней статьи — патологическая тяга поделиться мыслями, мнением и информацией со своими друзьями и коллегами. Собственно, весь мой сайт, включая сайт нашей клиники и Живой Журнал появились, благодаря этой самой патологической тяге.

    Почти 10 лет назад, мне выпала честь одному из первых начать работу с Geistlich Mucograft — и тогда многие доктора воспринимали появление ксенографта для мукогингивопластики как серьёзный технологический прорыв. Но… прошло время, ажиотаж спал, оптимизм слегка угас, реальность взяла своё — и сейчас, как мне кажется, пришло время поговорить о коллагеновых матрицах объективно, трезво и без рекламных слоганов. Тем более, что в 2020 году в Россию пришёл давно ожидаемый Fibro-Gide, и ситуация с его продвижением и продажами во многом напоминает аналогичную с Mucograft в 2012 году.

    Прежде, чем мы начнём разговор, я рекомендую вам почитать всё то, что мы писали о Мукографте и биоматериалах ранее:

    Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации — одна из первых российских публикаций по использованию мукографта, вышла в журнале «ДенталЮг» в мае 2012 года.

    Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике практике — похожая публикация, но с моего сайта.

    Биоматериалы, пародонтология и регенерация — более-менее подробное описание вестибулопластики с использованием коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft

    Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения — опыт внедрения метода консервации (или аугментации) лунок с использованием Mucograft Seal, который тогда только-только появился. 2014 год, если что.

    Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями — статья 2014 года об использовании коллагеновой матрицы Mucograft для аугментации лунки при немедленной имплантации.

    Не многовато ли хирургии в вашей жизни? — статья о НЕУДАЧНОМ опыте использования Mucograft.И о том, что хирургические решения не всегда оказываются верными.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? — статья, а точнее цикл статей, посвящённых остеопластике и восстановлению атрофических дефектов челюстей. В этой части>> прекрасно описываются биоматериалы, их свойства, получение, использование.

    Имплантология. Черты будущего — статья по мотивам Законов Артура Кларка «чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное». Написана по моему докладу на экспертном совете Regeneration Board-2017.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот — печатная и очень подробная версия моего доклада на международном конгрессе Dentsply World Tour в 2017 году.

    Когда биоматериалы — это вредно — статья о неудачных случаях использования биоматериалов в стоматологической практике. Лишний раз напоминает, что использование графтов, мембран, матриц  — это всегда вынужденный компромисс.

    Чтива хватит на несколько часов, и оно прекрасно демонстрирует всю эволюцию наших взглядов на использование не только Мукографта, но и биоматериалов вообще.

    Слизистая оболочка альвеолярного гребня — что нужно о ней знать?

    Покрывающую альвеолярный гребень слизистую оболочку можно разделить на два вида, прикреплённую и подвижную:

    В более ранней литературе подвижную слизистую оболочку называют выстилающей, а прикреплённую жевательной — и это, на мой взгляд, более корректная терминология, а потому в этой статье мы будем использовать именно её.

    Граница между выстилающей слизистой оболочкой и жевательной десной называется переходной складкой. Её положение и конфигурация является важным фактором, влияющим на состояние десны вокруг зубов и имплантатов, и мы об этом поговорим чуть позже.

    С клинической точки зрения, мы можем выделить два значимых параметра жевательной десны:

    В совокупности они называются фенотипом, но, для большего понимания, здесь и далее мы будем их разделять и просто называть:

     — D — толщина жевательной десны (биотип)

     — L — ширина участка жевательной десны.

    Фенотип десны — штука индивидуальная, зависит от генотипа или, проще говоря, передаётся по наследству точно также, как цвет глаз, волос или размер ноги. Есть люди с выраженной и развитой жевательной десной, и наоборот, есть такие, у которых прикреплённый участок десны чуть менее, чем никакой:

    В 2016 году я провёл большое исследование, часть которого использовал для своего доклада, посвящённого сохранению и формированию десневого контура на этапах имплантологического лечения. В общих чертах, мы исследовали фенотип десны (правда, в приложении к немедленной имплантации) в 330 клинических ситуациях:

    То есть, почти в двух третях клинических ситуаций ширина участка жевательной десны L превышает 3 мм, в то время как биотип D больше 1 мм у подавляющего числа пациентов:

    Само исследование и его клиническая интерпретация находятся здесь>>

    Чуть позже я объясню, почему нам нужно представление об этих цифрах.

    Важное замечание: фенотип слизистой оболочки наряду с состоянием прикуса является одним из факторов предрасполагающих к пародонтиту, 
крайне неприятному заболеванию зубочелюстного аппарата. С этой точки зрения стоит заметить, что наследуется не "склонность к пародонтиту" 
и не сам "пародонтит", а всего лишь фенотипические факторы риска развития этого заболевания.

    Соответственно, зная этиологию и патогенез возникновения рецессий, периимплантитов, пародонтитов и ту роль которую в этом патогенезе играет фенотип десны, в голову приходит простой вопрос:

    Можем ли мы, влияя на фенотип десны, снизить риски развития рецессий, периимплантитов и пародонтитов?

    Оказывается, можем.

    Мукогингивопластика — суть и смысл

    Этим труднопроизносимым словом называют группу хирургических вмешательств по изменению фенотипа десны в области зубов и имплантатов. По аналогии с классификацией остеопластических операций, мы можем разделить их на две большие группы:

    Примечание: конечно, есть еще "лоскуты на питающей ножке" и т. д., их можно поставить в зелёный сектор.

    Тема сегодняшней статьи — коллагеновые матрицы, а потому оставим в покое модификации, далее мы будем говорить только о трансплантациях — тех операциях, когда что-то куда-то пересаживается. И здесь мы весьма ограничены в выборе — мы можем провести либо аутотрансплантацию, используя в качестве трансплантата (графта) собственную слизистую оболочку (СДТ) или один из её слоёв (ССТ), либо ксенотрансплантацию — если попытаемся заменить собственные ткани организма неким инертным биоматериалом.

    Целью всех без исключения гингивопластических операций является изменение фенотипа десны, либо некоторых его параметров, L и D. В контексте нашей сегодняшней темы, мы можем это сделать, используя, в том числе ксенографты, коллагеновые матрицы.

    Насколько возможно заменить аутотрансплантаты ксенографтами? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно понять, что представляют из себя коллагеновые матрицы и как они работают.

    Geistlich Mucograft — что это такое и как работает?

    Сегодня мукогингивопластика является чуть ли не основным трендом современной хирургии полости рта, создание соответствующих ксенографтов было лишь вопросом времени. Так, в 2010 году компания Geistlich Biomaterials выпустила первую в мире коллагеновую матрицу, графт для мягких тканей Mucograft, а в 2017 году — Fibro-Gide.

    В 2011 году меня пригласили на встречу, где присутствовали очень важные и умные люди из нашего Института Стоматологии (ЦНИИС), а там как раз проходили необходимые для регистрации в РФ клинические испытания нового биоматериала. На встрече присутствовала известная дама-докторант, она показала готовую к публикации статью, в которой Geisltich Mucograft она называла «барьерной мембраной» и почему-то сравнивала именно с барьерными мембранами. Подобная ошибка до сих пор встречается в стоматологическом сообществе.

    Mucograft — это не барьерная мембрана.

    Если и проводить аналогию с известными вам биоматериалами, то Mucograft — это именно графт (кондуктор), что-то вроде Geistlich Bio-Oss, но для мягких тканей.

    Как и Fibro-Gide, он представляет из себя трехмерную матрицу (пусть и не такую толстую) из биоинертного коллагена, задача которой проста и даже примитивна — удержать в себе кровяной сгусток на то время, пока в нем не окажутся фибробласты, эпителиоциты и прочие клетки, формирующие десну, прорастут сосуды и т. д.

    Это отличает его от барьерной мембраны, основным назначением которой является разделение тканей с разной скоростью регенерации.

    Можно заметить, что в отличие от Fibro-Gide, Mucograft неоднороден по своей структуре. В частности, его верхний слой намного более плотный, чем нижний:

    Суть примерно та же, что и у барьерной мембраны Bio-Gide, она имеет исключительно практический аспект — в отличие от трёхмерного Fibro-Gide, Mucograft предполагается подшивать, а это значит, что он должен «держать шов». Более того, от способности «держать шов» будет зависеть успешность его применения, а при его разработке акцент был сделан не столько на сохранении толщины (чем славится Файброгайд, и что в рамках «двухмерного» Мукографта не так важно), сколько на прочности.

    Важное замечание: причина похожего (двухслойного) строения мембраны Байогайд - в такой же необходимости "держать шов" или,
 если хотите, "держать пины". Все методы направленной костной регенерации, где барьерная мембрана выступает в роли каркаса будущего регенерата,
 предполагают не просто её фиксацию, но и натяжение - а для этого она должна быть достаточно прочной.

    И тут можно возразить — мы ведь иногда используем Мукографт для изоляции ксенографта от внешней среды? Например, при консервации лунок.

    Получается, что он может считаться барьерной мембраной?

    Нет, не может.

    Потому что в режиме «изоляции» Mucograft и барьерные мембраны работают по совершенно разным принципам:

    Вот почему я категорически не рекомендую их путать и пытаться заменить одно на другое, в частности, использовать коллагеновую матрицу в НКР или пытаться вести барьерную мембрану «в открытую». Не секрет, что некоторые доктора пытаются убедить нас в обратном, но вменяемый критический анализ их «успешных результатов» говорит о банальном везении, но никак не об обоснованном и доказательном расчёте.

    Не стоит переоценивать Mucograft. Это не панацея, он никогда не заменит мягкотканный аутотрансплантат на все сто процентов. Обладая превосходными для биоматериалов качествами, он, всё же, имеет ограниченный диапазон клинического применения.

    При этом, не нужно относиться к коллагеновым матрицам пренебрежительно — в рамках собственного диапазона показаний, они ведут себя вполне предсказуемо, а получаемые с помощью них клинические результаты вполне можно назвать удовлетворительными.

    В следующей части статьи мы поговорим о возможностях коллагеновых матриц Mucograft в решении конкретных клинических задач, рассмотрим «канонические» и «неканонические» варианты их применения, особенности послеоперационного ведения, сравним их с новым биоматериалом Fibro-Gide и т. д.

    И это, кстати, отличный повод внести этот сайт в избранное, подписаться на обновления, страницы в социальных сетях и т. д.

    Я с удовольствием отвечу на все ваши вопросы, если вы оставите их в комментариях под этой статьёй.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Продолжение следует>>

  • сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

    сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

    Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше — в новой рубрике «сделано в CLINIС IN» мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее —  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок — лучше перейти сюда и успокоиться,  — эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку — добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru — редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.

    Реставрация фронтальной группы зубов.

    Имплантация — Станислав Васильев       Протезирование — Давид Ахинян

    Признаюсь, с такими клиническими ситуациями мы сталкиваемся нечасто. Хотя бы потому, что утрата зубов в области улыбки существенно снижает уровень социализации, и люди, способные «забить» на восстановление боковых жевательных зубов, изо всех сил стараются сохранить зубы передние в более-менее приемлемом виде.

    Некоторое время назад мы подсчитали, что из 1000 установленных имплантатов всего 152 (немногим более 15%) используются для опоры протезов в эстетически значимой зоне:

    А немедленное протезирование ( т. е., фиксация протеза или коронки на только что установленный имплантат) удаётся еще реже, несмотря на очевидные преимущества, хотя бы потому, что для его реализации необходимы следующие условия:

     — идеальное позиционирование имплантата

     — крутящий момент не менее 15 Нсм

     — достаточный объём и конфигурация мягких тканей вокруг имплантата

     — отсутствие проблем с прикусом

    То есть, истории, типа, «зубы за один день» встречаются в нашей практике (и не только нашей) довольно редко. Другое дело, что они очень показательные, а потому их любят показывать в рекламе и инстаграмчиках.

    Пару лет назад к нам обратилась пациентка Татьяна. На момент обращения её было 24 года. Много лет назад, катаясь на коньках, она неудачно упала и сломала (или выбила?) два передних зуба.

    Вместо реплантаций (что легко) и реставраций (что сложнее), её тогдашний стоматолог решил решил депульпировать и обточить два боковых резца и сделать мостовидный протез. С тех пор прошло много времени, протез несколько раз меняли, а зубы перелечивали. На момент обращения к нам, верхние резцы у Татьяны выглядели следующим образом:

     

    Пациентку беспокоили дискомфорт в области протеза, небольшая подвижность и периодическое воспаление десны в области опорных зубов.

    Мы делаем компьютерную томографию, что является базовым и необходимым исследованием в таких клинических ситуациях:

    После чего, совместно со стоматологом-ортопедом, разбираем клинический случай:

    Помимо стоматолога-ортопеда и имплантолога, в обсуждении и анализе клинической ситуации принимают участие стоматолог-терапевт и ортодонт:

    Стоматолог-терапевт: «Перелечивание боковых резцов нецелесообразно по следующим причинам: опорные зубы до этого неоднократно перелечивались, каналы сильно расширены, имеет место быть выраженная резорбция корней. Даже если нам удастся распломбировать, обработать и вылечить периапикальное воспаление, то стоимость такого лечения будет несоизмерима результату, к тому же мы не сможем дать никаких гарантий на проведённую работу».

    Стоматолог-ортодонт: «Вследствие столь ранней (в возрасте 15-ти лет) потери зубов у пациентки, очевидно, есть патология прикуса. Однако, она компенсирована и не критична для функционирования зубочелюстной системы. Единственным показанием к проведению ортодонтического лечения в данном случае будет пожелание Татьяны улучшить эстетику. Других показаний к ортодонтическому лечению нет.»

    Привлечение этих специалистов мы считаем необходимым по следующим причинам: во-первых, несмотря на развитую имплантологию, мы в CLINIC IN всегда ставим целью максимальное сохранение зубов, во-вторых, любое последующее протезирование, с имплантатами или без, должно учитывать состояние прикуса, без этого невозможно гарантировать успешную, качественную и надёжную стоматологическую реабилитацию.

    И, поскольку перелечивание зубов, равно как и ортодонтическое лечение исключаются, мы вместе со стоматологом-ортопедом Давидом Ахинян и пациенткой Татьяной принимаем решение об удалении боковых резцов и немедленной имплантации с одномоментным временным протезированием.

    Но, для начала, изучим возможность проведения такого лечения. Вернёмся к компьютерной томографии и мягким тканям:

    Пройдёмся по пунктам:

    ДЕСНА: в области удаляемых и имплантируемых зубов всё в порядке: и ширина кератинизированного участка, сводят к минимуму риск каких-либо эстетических проблем в области будущей протетической конструкции. Однако, в области давно отсутствующих центральных зубов ширина прикреплённого участка десны резко уменьшается, что, в принципе не является большой проблемой. Однако, если мы хотим улучшить эстетику будущего протезирования, имеет смысл запланировать работу с десной в этой области.

    АТРОФИЯ: Ранее, анализируя клиническую ситуацию, мы выявили небольшую атрофию костной ткани в области давно отсутствующих центральных резцов. Если бы мы решили имплантировать именно их, то, несомненно, были бы вынуждены проводить наращивание костной ткани. Поскольку наш план лечения выглядит немного иначе, мы ограничимся пластикой десны — это улучшит эстетический результат нашей работы.

    12 зуб: Гранулёма — не помеха, мы удалим её вместе с зубов. Объёмов костной ткани достаточно для установки имплантата длиной 13-15 мм, при этом значительная его часть будет находиться в кости (а не в лунке), что обеспечит нам приемлемый для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная костная стенка в области 12 зуба сохранена, имеет достаточную толщину. И, тем не менее, нам стоит позаботиться об аугментации лунки во время имплантации.

    22 зуб: Объёмы костной ткани позволяют установить имплантат длиной 11-13 мм, при этом обеспечить достаточный для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная стенка в области 22 зуба сохранена, но мы, скорее всего, будем проводить аугментацию лунки, чтобы не получилось так, как случилось с костью в области центральных зубов.

    ИТОГО, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

    — снятие мостовидного протеза, подготовка всего необходимого для временного протезирования на имплантатах 12, 22 зубов.

    — удаление, установка имплантатов в области 12, 22 зубов, пластика десны в области резцов верхней челюсти, возможно — аугментация лунок 12, 22 зубов с помощью ксенографта.

    — немедленное протезирование с опорой на установленные имплантаты 12, 22 зубов

    — через 3-4 месяца — контрольный осмотр и постоянное протезирование керамическими коронками с винтовой фиксацией.

    НЕОБХОДИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ:

    Выбирая имплантационную систему для этой работы, мы остановились на Xive (Dentsply Sirona Implants), руководствуясь следующими доводами:

    — это одна из немногих имплантационных систем, созданных специально для немедленного протезирования

    — для неё есть индивидуализируемые временные абатменты Esthetic Cap, что существенно облегчит как временное протезирование, так и сохранение десневого контура

    — плоская платформа Xive реализует переключение платформ и даёт больше возможностей работы с мягкими тканями.

    Возможно, нам потребуется Geistlich Bio-Oss Collagen, если вдруг мы решим аугментировать лунки удалённых зубов.

    Также мы готовим обычный набор для пластики десны плюс инструменты для синуслифтинга.

    ЭТАП 1. Снятие мостовидного протеза, изготовление временного с опорой на боковые резцы.

    За день до операции Давид снимает мостовидный протез:

    и еще раз убеждается в том, что мы приняли правильное решение заменить опорные зубы на имплантаты:

    И действительно, даже при условии качественного лечения корневых каналов, то, что осталось от боковых резцов, вряд ли можно нормально протезировать.

    Для того, чтобы Татьяна не осталась без зубов до и после операции, Давид заранее сделал для неё временный композитный протез. Потом, после удаления зубов, мы перенесём его на имплантаты:

    ВАЖНО провести этот этап заранее, до операции, чтобы в последующем свести к минимуму любые неожиданности.

    ЭТАП 2. Удаление зубов, имплантация, аугментация лунок, пластика десны

    Мы проводим операцию под местной анестезией. Предполагаемая продолжительность — 30-45 мин.

    Начинаем с удаления зубов.

    Прикорневые кисты и гранулёмы, как правило, спаяны с корнями зубов и удаляются вместе с ними. На всякий случай проводим кюретаж лунок.

    Следующий шаг — подготовка ложа под соединительнотканный аутотрансплантат или, проще говоря — под пересадку десны. Мы решили минимизировать травму, поэтому будем создавать подслизистый тоннель:

    Это довольно просто, хотя и требуется известная аккуратность. Мы используем обычные инструменты для синуслифтинга:

    Вы уже догадались, что мы не планируем дополнительных разрезов — весь объём работы мы проведём через лунки зубов. Таким образом, мы снизим травматичность нашей операции и, как следствие, риск возможных осложнений.

    Создание тоннеля в области центральных резцов занимает 10-15 минут. В последующем, мы проведём и зафиксируем в нём соединительнотканный аутотрансплантат, который создаст необходимый для эстетики объём мягких тканей:

    Теперь мы можем оставить десну в покое и приступить к подготовке лунок под имплантаты.

    Для этого вспоминаем правила позиционирования и подбора имплантатов.

    С имплантационной системой Xive это очень просто сделать — в наборе есть аналоги имплантатов, поэтому мы готовим лунки последовательно, перекрёстно ориентируясь установленным аналогам. Напомню, мы планируем винтовую фиксацию будущего протеза, поэтому правильное положение имплантатов является критически важным для успешной реализации нашего плана:

    О правильном позиционировании и подборе имплантатов можно почитать здесь>>, не видим смысла пускаться в подробности. На фото выше — правильное положение имплантатов (ну, или аналога и фрезы) в области боковых резцов.

    В процессе подготовки лунки под имплантаты, мы обратили внимание на следующий момент: между финишным диаметром аналога имплантата (3.4 мм) и вестибулярной стенкой лунки удалённого резца остаётся пустое пространство. Маловероятно, что костная стенка такой толщины уйдёт в небытие, но у нас есть пример атрофии в области центральных резцов — там кость ушла. Поэтому мы приняли решение об аугментации лунок:

    Для этого мы используем специфический ксенографт Bio-Oss Collagen, выпускаемый компанией Geistlich. Другое название, «впихнуть невпихуемое», является лучшей его характеристикой — с ним удобно работать в узких пространствах, где использование порошкообразных и гранулированных графтов затруднено.

    Обратите внимание, что мы помещаем материал еще до установки имплантатов, а не после неё. Затем, упаковываем его с помощью аналога имплантата, входящего в набор Xive (при отсутствии таковых, можно использовать круглые остеотомы):

    Теперь, когда пустое пространство заполнено:

    можно установить имплантат. Напомню, мы выбрали Xive S диаметром 3.4 и длиной 13 мм:

    Далее, мы повторяем все эти действия с лункой 12 зуба — аугментация с помощью Bio-Oss Collagen, паковка с помощью аналога имплантата, установка имплантата Xive 3.4х13 мм:

    Важный момент — как понять, что лунка под имплантат подготовлена правильно? На самом деле, очень просто — в правильно подготовленную лунку имплантат проваливается без вращения больше, чем наполовину:

    И это правило справедливо для большинства известных нам имплантационных систем. Его несоблюдение ведёт к перегрузке костной ткани и последующему периимплантиту.

    Таким образом, мы устанавливаем оба имплантата:

    Наш физиодиспенсер позволяет измерять крутящий момент при установке — у нас получилось среднее значение около 20 Нсм. Этого достаточно для немедленного протезирования.

    Но прежде, чем мы к нему перейдём, еще раз проверим положение имплантатов:

     

    Поскольку мы планируем в качестве временных использовать абатменты Esthetic Cap, необходимо правильно ориентировать имплантаты по граням внутреннего шестигранника. Это несложно сделать по имплантоводу (на нём есть насечки) или предустановленному абатменту TempBase.

    Убедившись в том, что имплантаты стоят правильно, крутящий момент достаточный, мы переходим к следующему шагу — пластике десны.

    Предустановленные абатменты TempBase будут мешать, поэтому заменим их на заглушки:

    Тоннель-ложе для аутотрансплантата мы сделали заранее. Теперь нужно получить сам аутотрансплантат.

    В качестве донорского участка мы выбираем отдел твёрдого нёба ближе к бугру верхней челюсти. Забор аутотрансплантата осуществляется методом расщепления:

    При подходящих условиях и правильной реализации, это довольно комфортная для пациента методика получения аутотрансплантатов. При этом, они просты в обработке и почти деэпителизированы — нужно снять лишь тонкий слой эпителия «с торца» трансплантата:

    Теперь нам нужно провести и зафиксировать его в тоннеле между лунками удалённых зубов. Для проводки мы решили использовать ортодонтическую проволоку. Как показала практика, это очень удобно и легко.

    Суть такова. Сначала мы проводим проволоку через тоннель:

    Затем прокалываем ей аутотрансплантат и проводим конец со стороны нанизанного трансплантата обратно:

    Таким образом, можно легко и малотравматично «протащить» аутотрансплантат любого размера в сформированный тоннель любой длины:

    Вот как изменилась конфигурация десны после проведённой пластики:

    Мы не планируем как-то фиксировать пересаженный соединительнотканный лоскут — он отлично удерживается в тоннеле ригидностью тканей, потом еще прижмётся временным протезом. Проще говоря, мы обойдёмся без лишних швов.

    Мы уже рассказывали вам, за что любим имплантационную систему Xive. За тефлоновые абатменты Esthetic Cap — особенно. Их конфигурация позволяет сохранить контур десны вокруг лунки и, самое главное — избежать попадания композита или цемента под десну.

    Фиксируем Esthetic Cap на имплантаты. Усилие при установке — 14 Нсм (больше ключ Xive не позволяет):

     

    Еще раз проверим позиционирование имплантатов:

     

    Поскольку трансгингивальная часть временного абатмента Esthetic Cap полностью перекрывает апертуру лунки зуба, мы можем обойтись без швов. Вообще без швов.

    Теперь нужно сделать контрольные снимки, чтобы убедиться, что абатменты сели на платформу имплантата. В нашем случае, абатменты пришлось подточить:

    И, если всё в порядке, мы передаём пациента стоматологу-ортопеду Давиду Ахинян для временного протезирования.

    ЭТАП 3. Временное протезирование с опорой на только что установленные имплантаты.

    Напомним, что еще до операции мы сделали временный протез с опорой на боковые резцы:

    Всё, что нужно сейчас сделать Давиду — это приклеить почти готовый протез к абатментам. Что он и делает в течение 30-40 минут:

    Как уже упоминалось выше, пересаженный соединительнотканный лоскут прижимается временными коронками центральных резцов, а потому не нуждается в дополнительной фиксации швами.

    Итого, через полтора часа после удаления, фронтальная группа зубов Татьяны выглядит следующим образом:

    Мы делаем еще один контрольный снимок, чтобы убедиться, в правильной посадке протеза:

    После чего даём рекомендации и отпускаем пациентку домой.

    Следующий осмотр назначаем через день после операции.

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

    О них можно почитать здесь>>, нет нужды повторяться. Обратим лишь внимание на то, что мы очень дифференцировано подходим к фармакотерапии в послеоперационном периоде, антибиотики назначаем по минимуму и отменяем при первой же возможности. а противовоспалительные препараты пациент принимает сам, по мере необходимости (боль — это повод принять что-то из противовоспалительного).

    Также мы всегда предупреждаем, что изготовленный нами временный протез в течение ближайших 2-3 месяцев решает исключительно эстетические задачи, а потому кусаться передними зубами нельзя.

    ЧЕРЕЗ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

    В следующий раз мы встретились с Татьяной через день после операции. Её новые зубки выглядят следующим образом:

    Никаких жалоб нет, есть незначительный отёк десны.

    Мы отменяем антибактериальную терапию, оставляя только приём обезболивающих при необходимости.

    Для нашего и Татьяниного спокойствия, мы назначили еще один осмотр через 4 дня.

    ЧЕРЕЗ НЕДЕЛЮ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

    Татьяна говорит, что уже забыла о том, что её делали. Она хорошо себя чувствует и улыбается:

     

    Отёк десны практически прошёл, мы можем более-менее объективно посмотреть на результат нашей работы:

     

    и вот с такого ракурса:

     

    или с такого:

     

    На наш взгляд, получилось неплохо. Главное, что Татьяна очень довольна — мы не «выдернули» её из обычного режима жизни, не оставили без зубов, заложив фундамент под будущее постоянное протезирование. Татьянина послеоперационная реабилитация проходила с минимумом каких-либо ограничений. Всё, что нам осталось сделать — это дождаться интеграции имплантатов и сделать постоянные коронки.

    На остеоинтеграцию уходит, в среднем, 3 месяца.

    ЭТАП 4. Постоянное протезирование

    Через три месяца стоматолог-ортопед Давид Ахинян продолжает реабилитацию пациентки.

    К этому моменту временный протез и область имплантации выглядят следующим образом:

    А в боковых ракурсах как-то так:

    Есть проблемы с гигиеной, но это обычная для временных протезов ситуация. Она никак не мешает нам продолжить работу по постоянному протезированию установленных имплантатов.

    Снимем протез, посмотрим на состояние десны:

    На имплантаты устанавливаем специальные трансферы, с их помощью переносим положение платформы в рабочую модель:

    В таких случаях трансферы обычно склеивают между собой, чтобы зафиксировать их положение относительно друг друга. После чего снимают оттиски и передают их в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

    ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ КОРРЕКЦИИ

    Думаем, что стоматологи-ортопеды нас поймут — сходу сдать пациенту протез в эстетически значимой зоне удаётся крайне редко. Намного чаще он требует неоднократной коррекции прежде, чем быть зафиксированным окончательно.

    Во время коррекций подбирается и перебирается цвет зубов:

    Стоит заметить, что сделать белоснежно-яркие унитазно-фаянсовые зубы очень просто (может быть, поэтому модно). Намного сложнее, сделать зубы естественными — такими, чтобы никто не догадался об их «искусственности».

    Форма зубов подбирается по сложному алгоритму и тоже корректируется один или несколько раз:

    И только после того, как всех всё устраивает, всем всё нравится (особенно Татьяне) — протез окончательно фиксируется. В нашем случае — просто привинчивается к имплантатам.

    КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР ЧЕРЕЗ ДВА ГОДА

    Вообще, необходимым условием гарантии в CLINIC IN (на имплантаты — пожизненно, на протез — 10 лет) являются хороший уровень гигиены полости рта и регулярные профилактические осмотры. Однако, пандемии и другие очень важные дела конкретно поменяли Татьянин образ жизни — в результате, Татьяна пришла к нам в гости только через полтора года после фиксации постоянного протеза.

    Мы, конечно, её немного пожурили, ибо за гигиеной полости рта нужно следить. Не зря мы сделали профессиональную чистку зубов для наших пациентов недорогой — чтобы был повод и возможности соблюдать наши рекомендации.

    С другой стороны, как можно журить девушку с такой очаровательной улыбкой?

    Никак.))))

    И это как раз то, за что мы любим свою работу.

    Послесловие.

    В итоге, весь процесс реставрации резцов верхней челюсти занял 4 месяца, от момента снятия старого мостовидного протеза до фиксации постоянного керамического с винтовой фиксацией к имплантатам. К сожалению, мы не можем озвучить вам финансовую сторону этого лечения, поскольку цены в нашей клинике недавно (точнее, в сентябре 2020 года) немного изменились. Поэтому, если вы столкнулись с чем-то подобным — лучше напишите нам или проходите в гости на консультацию — мы вам обязательно всё расскажем, покажем и, конечно же, поможем.

    А если у вас остались какие-нибудь вопросы или ремарки — вы можете оставить их в комментариях под этой статьёй. Мы обязательно всем ответим, не только пациентам, но и докторам, которые, как известно, тоже читают наш сайт.

    Спасибо вам, что дочитали всё до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян.

  • Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ I.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ I.

    Для начала, позвольте поделиться небольшой предысторией.

    В сентябре 2015 года мне позвонила Петракова Светлана и спросила, не хочу ли я выступить на международном конгрессе и рассказать что-нибудь интересное про имплантационную систему Xive. Конечно, — ответил я, — для меня это большая честь, я с удовольствием поучаствую. Вот только тему придумаю….

    В то время Dentsply Sirona Implants по Xive было два эксперта, Заур Эристов и я.

    Я знал, что Заур тоже будет выступать, поэтому позвонил ему, чтобы согласовать тему. Конёк доктора Эристова — это немедленная имплантация, по ней он и собирался делать доклад. А с чем-же выступать мне? Мне была нужна тема, которая в лучшей степени раскрыла бы потенциал и свойства Xive и показала её преимущества в сравнении с другими имплантационными системами.

    Такой темой стало для меня формирование десневого контура, которую я, как и многие мои коллеги считали едва ли не самым слабым местом Xive. Мой выбор также укрепил все возрастающий и, на мой взгляд, часто излишний интерес хирургического сообщества к мукогингивопластике, всем этим «шашлыкам», ССТ, СДТ и т. д. 

    Так, в начале 2016 года я начал большое клиническое исследование, целью которого поставил разработку чётких и однозначных критериев выбора методов формирования и сохранения десневого контура, выработку показаний к дополнительным гингивопластическим процедурам.

    В нём приняли участие почти 300 пациентов, в ходе исследования мы провели несколько сотен хирургических операций, причём каждый приём, оперативный или контрольный, обязательно документировался и фотофиксировался. В результате, за полтора года мы собрали около трех гигабайт данных, а последние строки и слайды презентации я дописывал и дорисовывал, буквально, за несколько дней до конгресса. 

    Если тебе доверили выступить на международном конгрессе,  — полагал я,  — нужно сделать на самом деле что-то потрясающее.

    Но… сам доклад… Представляете, что это такое — уложить полтора года работы в 20-минутное выступление? Если быть кратко, то получилась хуета.  Наглядная иллюстрация:

    Год назад, я сделал стендовый доклад на выставке ДенталЭкспо,

    но получилось так себе: шумно и мутно. Вдобавок, с противоположного стенда Штрауман мне показывали FUCKушки и строили смешные рожи. В общем, опять хуета.

    Между тем, исследование-то получилось интересным и ёмким, а сама тема — очень актуальной. Поэтому я решил написать для вас статью.

    Итак, друзья, сегодня мы поговорим о сохранении и формировании десневого контура на этапах имплантологического лечения. Традиционно, в качестве примера мы возьмём имплантационную систему Xive. Конечно, это не значит, что других имплантатов и формирователей это не касается — полученную информацию вы можете использовать при работе с любой имплантационной системой.

     1. Кератинизированная десна и её клинические параметры

    В хирургической практике принято разделять слизистую оболочку альвеолярного гребня на два типа, прикреплённую (кератинизированную) десну и подвижную слизистую.

    В некоторых руководствах и учебниках прикреплённую десну называют «жевательной», а выстилающую «покровной», что является, на мой взгляд,  более правильным определением с точки зрения свойств и функции. В контексте сегодняшней темы мы обозначим словом «десна» жевательную (кератинизированную или прикреплённую) слизистую оболочку, далее речь пойдёт только о ней.

    У неё есть два значимых, с точки зрения клиники, параметра, ширина L  и толщина D:

    Эти параметры индивидуальны для каждого человека и для каждого из участков зубного ряда.

    Ранее, мы говорили с вами о том, что после удаления зуба с альвеолярным гребнем происходит ряд морфофизиологических изменений, в совокупности называемых атрофией. Визуально, это выражается в уменьшении линейных размеров участка после удаления зуба.

    Другой вопрос, за счёт чего, за счёт каких тканей это происходит?

    Для того, чтобы это выяснить, мы изучили атрофические изменения в 147 случаях удалений одиночных зубов. Каждый раз мы делали КЛКТ до операции, повторяли её через 8 недель, а на каждом послеоперационном осмотре фотофиксировали состояние слизистой оболочки. В итоге, мы получили такие результаты (ордината размечена в миллиметрах):

    то есть, наибольшие атрофические изменения после операции удаления зуба были в области премоляров и моляров, в то время как совокупная ширина альвеолярного гребня в области резцов и клыков менялась не так сильно. О влияющих на атрофию альвеолярного гребня факторах можно почитать здесь >>.

    Проведённое исследование показало еще один неожиданный результат:

    слизистая оболочка практически не меняет своих параметров после удаления удаления зуба

    То есть, атрофируется (и фактически меняется в размерах) только костная ткань, в то время как слизистая оболочка остаётся почти неизменной.

    Это согласуется с опубликованными ранее данными европейских исследований, в частности Д. Тома и Р. Юнга:

    Из этого этапа своей работы я могу сделать два вывода:

    Вывод 1. Мы можем добиться приемлемого результата имплантологического лечения, работая лишь с костной тканью.

    Что, собственно, мы и делаем:

    Вывод 2. Подменять остеопластику и пытаться компенсировать костную атрофию с помощь мукогингивопластики, как минимум, некорректно.

    Кстати, тот же Д. Тома в одной из своих работ утверждал, что показания к мукогингивопластике в современной имплантологии слишком уж широки, и её часто делают неоправданно. В этом я полностью с ним согласен.

     2. Имплантационная система Xive и её место в Dentply Sirona Implants

    Про Xive написано не много, а очень много. С наиболее полным обзором имплантационной системы можно ознакомиться здесь>>. В контексте этой статьи, я считаю нужным сосредоточиться на ортопедической платформе и компонентах для формирования десны.

    Для начала, вспомним три типа имплантатов (полное описание и разбор — в этой статье>>):

    и виды ортопедических платформ (в этой статье>>):

    Компании Dentsply Sirona Implants, путём покупки и поглощения, удалось консолидировать по своим брендом три совершенно разные имплантационные системы и четыре типа имплантатов:

    Мы можем получить хороший результат формирования десневой манжеты, используя стандартные формирователи каждой из этих систем:

    Признаться, я вообще не вижу разницы между имплантационными системами на этом этапе и могу привести вам +100500 примеров хороших результатов, никак не зависящих, ни от марки имплантатов, ни от платформы.

    Однако, многие доктора традиционно считают, что плоские платформы сложнее в работе, в т. ч. на этапе формирования десны. Если честно,  я и сам до определённого времени считал, что формирователи — это самое слабое звено имплантационной системы Xive.

    Как и любой другой вид платформы, ортопедический интерфейс Xive имеет свои плюсы и минусы:

    Самая частая проблема (которая, на самом деле  не проблема, а нюанс)- это серьёзные требования к точности изготовления протетической конструкции. Если конические платформы, в силу своей геометрии, при погрешностях можно досадить хоть молотком, работа с Xive требует высокой квалификации как хирурга, так и ортопеда с зубным техником. Классические «затяну посильнее, будет лучше держаться» здесь не прокатывают.

    Вторая, часто встречающаяся беда (и это действительно беда) — ебанутая мода на «заглубление» имплантата без особой потребности. По идее, позиционирование имплантата, в т. ч. вертикальное, нужно согласовывать с врачом-ортопедом. По факту, многие, насмотревшись вебинарчиков и картинок в пейсбуке, фигачат имплантаты «штоб десна была», нарушая все мыслимые и немыслимые правила. Если не согласны со словами «ебанутая» и «мода» — почитайте мануал к любой субгингивальной имплантационной системе, найдите в нём хоть что-нибудь про заглубление.

    Вместе с тем, плоская платформа даёт широчайшие возможности при протезировании и работе с десной. Например, переключение платформ, которое мы используем чуть менее, чем всегда:

    Или гигантский выбор супраструктур для протезирования:

    и формирования десны:

    Последние мы изучим более подробно.

    2.1. Компоненты Xive для работы с мягкими тканями на этапе формирования десневой манжеты

    «А чо это у Ксайв такие формирователи десны… стрёмные?» — когда я слышу такой вопрос, то понимаю, что доктор  — дебил, имел дело только со стандартными формирователями десны. Причём, только с одним размером.

    Между тем, даже с их использованием можно добиться хорошего результата на этапе ФДМ, в первую очередь, путём правильного их подбора.

    Обратите внимание, что для имплантатов диаметром 4.5-5.5 мм, мы можем использовать формирователи на диаметр меньше (т. н. Platform Switch).

    Это может потребоваться, если вы случайно «утопили» имплантат в кости, или он зарос в ходе остеопластики. Еще для таких случаев у нас есть специальные формирователи с индексом Slim — их диаметр в точности соответствует диаметру имплантата:

    С ними удобно работать в очень узких участках зубного ряда:

    Для одновременной мукогингивопластики, мы можем использовать формирователи Loop. Они имеют отверстия для шовных лигатур:

    Помимо этого, существуют абатменты Esthetic Cap, предназначенные для временного немедленного протезирования:

    Но чаще мы их используем в качестве формирователей для сохранения десневого контура при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне:

    Ну и, наконец, в комплекте с каждым имплантатом Xive идёт временный абатмент TempBase, который можно использовать как «напрямую»:

    так и посредством фиксации на него специального колпачка TempBase Cap, если нам необходимо сделать съёмный протез.

    Еще есть имплантаты Xive TG с предустановленными MP-абатментами, которым вообще не нужны формирователи:

    но про них мы поговорим отдельно, в какой-нибудь из будущих публикаций.

    Как видите, компонентов для работы с десной в имплантационной системе Xive довольно много, они охватывают все возможные клинические ситуации. Их разумное использование и правильный подбор существенно облегчают работу имплантолога и ортопеда.

    У меня сохранилась статистика использования компонентов для формирования десны за 12 лет работы с Xive. По состоянию на 2016 год она выглядела следующим образом:

    Обратите внимание, что доля стандартных формирователей десны неуклонно уменьшается, в то же время мы стали больше использовать Esthetic Cap и немедленное протезирование. Это согласуется с современными тенденциями — сейчас доля немедленной имплантации в нашей практике составляет больше 60%, а немедленного протезирования — почти 15 %.

    Мы еще поговорим о компонентах для формирования десневого контура, а пока вернёмся к десне и мукогингивопластике.

    Продолжение следует>>