IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Метка: ошибки и осложнения

  • БИСФОСФОНАТЫ, удаление зубов, имплантация: можно, если осторожно

    БИСФОСФОНАТЫ, удаление зубов, имплантация: можно, если осторожно

    Эпиграфом к сегодняшней статье я поставлю древнее изречение:

    «Если не знаешь, что делать — не делай ничего, ибо сделаешь только хуже». 

    По идее, он должен быть в конце статьи, но я опасаюсь, что из-за объема, сложности, важности и минимума картинок, её осилят не только лишь все. Вообще, мало кто может её осилить (с). Я бы хотел обратить на эпиграф внимание той части своих коллег, которая считает, что стоматология  — это бизнес, а не медицина. Не умеете, не знаете, сомневаетесь — не беритесь. Цена ошибки в работе с пациентами на антиостеопорозной терапии очень высока.

    А вообще, статья про бисфосфонаты, которая к сегодняшнему моменту стала самой цитируемой и читаемой на нашем сайте, появилась не просто так. Ей предшествовали большая исследовательская работа, изучение научной литературы, беседы с врачами нестоматологических специальностей, представителями фармкомпаний и т. д. В итоге мы сформулировали правила, ставшие обязательными в стоматологическом лечении принимающих бисфосфонаты пациентов. Следуя им, мы приняли несколько десятков таких пациентов за пару лет, многим из которых провели имплантацию и даже остеопластические операции — без каких-либо проблем.

    Но… мало, кто знает, что в этом есть немалая заслуга хитрожопого одесского болтуна, которого у нас по недоразумению считают «специалистом по стоматологической реабилитации пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями» и даже «стоматологом».

    Я и Финкельштейн.

    В предыдущей статье  я упоминал о своем знакомстве с бисфосфонатами, которое закончилось, мягко говоря, не очень хорошо. Однажды обжегшись на молоке, я стал дуть на воду и в какой-то момент я решил вообще не брать пациентов с подобным анамнезом. А пациенты-то идут. И всякие. В том числе, с гормональной и антиостеопорозной терапией, серьезной соматической патологией и букетом хронических болезней.

    А тут в богомерзком, но тогда еще доступном Пейсбуке, нарисовался некто Финкельштейн, который, едва появившись в российском интернет-пространстве, начал активно рекламировать себя как «гуру по стоматологическому ведению пациентов с тяжелыми болезнями и т. д., и PhD, и MD…». Так хитрожопый хуйпоймикто из Одессы (харьковский еврей, если быть точным) стал настоящей звездой российской стоматологии и отправился в гастроли по российским городам и весям, дабы учить неразумных русских стоматологов премудростям украинско-еврейской медицины… Интересен тот факт, что никто из тех, кто организовывал гастроли этого болтуна, ни разу не поинтересовался его практикой, его опытом, не изучал его научную деятельность, публикации, биографию и т. д. Всем похуй, лишь бы стоматологи шли и платили бабки. Лох не мамонт, как любил говорить один известный коллега Финкельштейна.

    В поисках ответов на свои тогдашние вопросы, я решил посмотреть один из вебинаров Финкельштейна, которыми он засрал все стоматологические интернеты и за которые до сих пор получает какие-то деньги. Выключил через двадцать минут, ибо вода, бред и демагогия. Ну, думаю, может это какой-то пробный вебинар? Может доктор (как я тогда полагал) специально делает вебинары для дебилов, а для умных людей пишет статьи или книги? Надо поискать! Так у меня появился исследовательский интерес к работе Финкельштейна. Замечу, что изначально я был крайне положительно, с помощью доктора Ф., я хотел въехать в тему, возможно даже пообщаться лично и направить к нему своих сложных пациентов.

    Чо там с публикациями Финкельштейна в серьезных и авторитетных журналах? Забавно, что у такого выдающегося специалиста публикаций — хуй-данихуя. То, что нашел — в принципе, соответствовало информативной ценности вебинара. Уровень — спижженый из интернетов реферат второкурсника. Ну нет, думаю я, он же заявляет, что работает в серьезной организации, Тель-Авивском Университете. Я связался с Тель-Авивским Университетом, где мне ответили, что это Израиль, и что финкельштейнов у них хоть жопой жуй, но вот выдающегося Андрея Финкельштейна, «специалиста по стоматологическому лечению тяжелобольных пациентов» они не припоминают… Примерно в это же время Финкельштейн сообщил всем, что переехал в Германию и теперь работает в каком-то германском университете чуть ли не старшим научным сотрудником… На сайте самого университета, где есть большой раздел «Сотрудники» его не было, а звонить туда и что-то разведывать я посчитал излишним.

    Ладно, интернеты  — это зло, здесь все врут. Я решил связаться с Финкельштейном лично и спросить его, сможет ли он, такой крутой специалист по онкологиям, лучевым терапиям и этим вашим остеопорозам, принять моих пациентов. Причем, сильно обеспеченных пациентов, готовых прилететь ради такого дела в Германию и оплатить его финкельнштейнов труд по первой самой кошерной категории. И даже в шекелях. Замечу, что я очень настойчиво просил. А Финкельштейн…. отказался. Сославшись на дикую занятость, плотный график и бесконечные гастроли, он предложил отправить моих суперкрутых пациентов каким-то другим докторам. Даже телефона кафедры не оставил. Я было сунулся в те клиники, где он «ведет медицинскую деятельность», но…  результат оказался немного предсказуем.

    Чуть позже я пытался найти информацию о лечебной деятельности Андрея Финкельштейна: клинические случаи, фото «до/после», конкретные примеры проведенного лечения… но ничего не нашел. Воистину говорят, кто ничего не умеет — тот учит.

    Андрей Финкельштейн — это всего лишь один из толпы безответственных болтунов, очередной из десятков инфоцыган, превративших наше последипломное образование в гребанный стыд. Все эти персонажи гастролируют по нашей стране, не имея ни преподавательской аккредитации, ни лицензии на образовательную деятельность, не выплачивая налоги и, что самое страшное — не обременяя себя никакой ответственностью за информацию, которую они продают аудитории за немаленькие деньги. Я даже не знаю, кто в этом больше виноват — все эти «Академии» и «Институты», которым пофиг, кого тащить, лишь бы собралась аудитория. Или мы, готовые хавать говно, лишь бы не сидеть за книгами и журналами. Уровень последипломного образования во многом определяет качество стоматологической помощи населению, а потому с этими модными аквадискотеками для стоматологов пора бы что-то делать. Иначе будет совсем поздно.

    Ценный и важный комментарий профессора Ferkel Von Pfennig: от себя добавлю, что в свободное от инфоцыганства время Финкельштейн периодически звонит вам от имени Центробанка и говорит, что у вашей сим-карты заканчивается срок действия.

    А на самом деле…

    Всё намного проще, чем вы можете себе представить. В сегодняшней статье я расскажу вам о ключевых проблемах, сопровождающих стоматологический приём пациентов на антиостеопорозной терапии и приводящих, в конечном итоге, к развитию бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Решив их, вы сделаете хорошее дело и сможете принимать пациентов, принимающих бисфосфонаты в обычном режиме. В конце концов, это ненормально, когда люди вынуждены ехать из Новосибирска или Астаны к нам в Москву ради обычного удаления обычного зуба. Или госпитализироваться ради 15-минутной операции в отделение челюстно-лицевой хирургии на неделю-две. Между нами, госпитализация в ОЧЛХ никак, абсолютно никак не гарантирует отсутствие осложнений. Кроме того, наш и не только наш опыт свидетельствует о том, что челюстно-лицевые хирурги в основной своей массе вообще не умеют удалять зубы мудрости.

    Это публикация для моих коллег, врачей-стоматологов. Также я считаю, что она будет полезна и пациентам, оказавшимся между Сциллой и Харибдой, риском развития остеонекроза после удаления зуба и переломом шейки бедра из-за остеопороза. В общем, приведенная ниже информация будет полезна всем. Пусть даже она бесплатная. Надеюсь, её не спиздят и не начнут продавать за деньги, как было с предыдущей статьей.

    И начну я с важного замечания:

    Даже скрупулезное и тщательное следование всем рекомендациям из этой или вот этой статьи, хоть и существенно снижает риск развития постоперационных осложнений, но никак не гарантирует полное их отсутствие. Начиная работу с пациентом, принимающим бисфосфонаты или Деносумаб, подписывая с ним Договор, ИДС и план лечения, вы берете на себя ответственность за его здоровье.

    Проблема 1. Стоматологи ничего не знают о бисфосфонатах.

    Много раз на своих лекциях, услышав о том, что «прием бисфосфонатов — это противопоказания к имплантации зубов», я просил аудиторию назвать два-три препарата из этой группы. И редко, очень редко слышал что-то про заледроновую кислоту и «Пролиа», который, кстати, бисфосфонатом не является. Второй вопрос окончательно ставил толпу докторов — да, докторов, а не студентов! — в тупик: «А каков механизм действия бисфосфонатов?». Ответом всегда (!) было молчание. Справедливости ради замечу, что в последнее время ситуация исправляется — и в этом есть маааааленькая моя заслуга.

    Неизвестное вызывает две противоположные реакции — либо страх, либо пофигизм. И то, и другое в медицине катастрофически опасно.

    Стоматолог, краем уха слышавший о бисфосфонатах и остеонекрозе, при встрече с пациентом на антиостеопорозной терапии делает полные ужаса глаза и выдает ему направление в отделение ЧЛХ. С учетом того, что в большой больнице наверняка найдется человек, который «в теме», это выглядит не самым плохим вариантом. Намного хуже, если недостаток знаний компенсируется мифами Древней Греции интернетов и финкельштейновыми тиктоками. В этом случае остеонекроз после стоматологических манипуляций практически неизбежен.

    Доктор, который никогда не слышал о бисфосфонатах и не знает, какие опасности влечет их приём, просто проигнорирует информацию от пациента о том, что тот находится на антиостеопорозной терапии, из-за чего простым удалением простого зуба вполне может сделать его инвалидом.

    Решение проблемы.

    Изучение матчасти. Замечу, что ни эта, ни даже эта статья не могут считаться матчастью. Но их можно рассматривать как отправную точку, первый верстовой камень в изучении остеопороза и бисфосфонатов. Это то, с чего этого начать. Но дальше — самообразование, самообразование и самообразование, причем без всяких инфоцыган.

    Есть интернет, где есть масса научных публикаций по антиостеопорозной терапии. Там же есть профильные журналы для специалистов. Например журнал «Остеопороз и остеопатии», который я обязательно рекомендую к изучению. На маркетплейсах можно купить учебники по клинической фармакологии, патофизиологии, патогистологии и биохимии. Мы живем в хорошее время, когда нет ничего такого, чего нельзя было бы изучить своими силами. Практически бесплатно, без меня и финкельштейнов.

    Проблема 2. Слабое взаимодействие стоматологов в врачами других специальностей и наоборот.

    Недавно я стал свидетелем чуда. Астанинский эндокринолог прежде, чем назначить пациентке бисфосфонатную терапию, отправил её на санацию полости рта со словами: «Вылечите зубы сейчас, поскольку потом это будет невозможно!» Честно говоря, я б этому доктору поставил памятник.

    Ведь если бы все эндокринологи, онкологи и просто травматологи поступали так, как этот доктор — у нас бы не было никаких проблем и связанных с приемом бисфосфонатов осложнений. Бисфосфонатный остеонекроз был бы чем-то вроде натуральной оспы — все знают, что она есть, но никто никогда вживую не видел.

    Что может быть проще, чем сказать пациенту:

    — У вас остеопороз, я планирую назначить вам бисфосфонаты или деносумаб. На их фоне могут быть серьезные осложнения после имплантации или удаления зуба. Пожалуйста, сходите к стоматологу, вылечите зубы, принесите справку о санации — и я назначу вам антиостеопорозную терапию.

    Но за всё время работы с пациентами на бисфосфонатах, я лишь раз слышал что-то подобное. От эндокринолога из Астаны.

    Я думаю, что мы, стоматологи, сами в этом виноваты. Своими образом жизни, отношением к профессии и поведением, мы заслужили чуть ли не презрительное отношение со стороны всего медицинского сообщества. «Курица — не птица, а стоматолог — не врач». И действительно, нас не воспринимают как врачей.

    Справедливости ради замечу, что и стоматологи не особо стремятся дружить с врачами других специальностей. За исключением разве, что оториноларингологов и неврологов. Но почему-то ни в неврологию, ни в ринологию особо вникать не хотят. Не говоря уже о других медицинских науках.

    Решение проблемы.

    Наконец, понять и принять, что стоматология — это часть медицины. Настроить устойчивые каналы взаимодействия с врачами нестоматологического профиля и не стесняться обращаться к ним за советами. В случае появления пациента с особенностями здоровья (к таковым можно отнести людей на антиостеопорозной терапии) — проконсультироваться с коллегами и получить от них рекомендации по предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Действовать согласованно. Научиться работать в команде с другими специалистами. Быть скромнее.

    Проблема 3. Значительная инертность в фармакокинетике антиостеопорозных препаратов и медленный обмен веществ в костной ткани.

    Бисфосфонаты не назначают просто так. Это не прихоть пациента и не следствие «теплых» отношений доктора с бигфармой, пусть даже в 90% случаев их прием является профилактическим. Задача бисфосфонатов — снижение риска переломов костей у онкологических пациентов, женщин в постменопаузе, людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, нарушениями обмена веществ, на гормонотерапии и т. д. Перелом шейки бедра или позвонков мгновенно превращает активную семидесятилетнюю бабушку в беспомощного инвалида, и велика вероятность того, что свой семьдесят первый день рождения такая бабушка уже не встретит. Поэтому антиостеопорозную терапию назначают пожизненно, и к ней нужно относиться очень ответственно, ни в коем случае не отменять и не прекращать прием без указаний лечащего врача.

    Где-то здесь, вот в этой статье>> показаны различия в механизмах работы бисфосфонатов и Деносумаба (Пролиа, Эксджива).

    Если лень читать, кратко напомню. Например, чтобы золедроновая кислота начала «работать», её молекулы должны встроиться в остеоматрикс. Поскольку обмен веществ в костной ткани идет очень медленно, это занимает весьма длительное время. Если пациентке сегодня прокапали Акласту, то более-менее заметные изменения минеральной плотности кости появятся не ранее, чем через 6-12 недель — тогда, когда будет достигнута минимальная лечебная концентрация золедроната в костном матриксе.

    Судя по комментариям к предыдущей статье, много вопросов было к этому графику:

    Я соглашусь, что противоречия есть — в том числе в таблице, по которой я этот график построил («Бисфосфонатная терапия остеопороза», Лiкарь, 2014).

    Попытки разобраться в этих противоречиях лишь усугубили ситуацию, поскольку в разных источниках приводятся совершенно разные цифры и сроки для одних и тех же препаратов. Я склонен полагать, что однозначного мнения по поводу метаболизма бисфосфонатов в костной ткани нет, а связано это, опять же, с крайне медленным обменом веществ в кости и сложностью проведения подобных исследований. В общих чертах, динамика концентрации бисфосфонатов выглядит таким образом:

    В связи с чем, я считаю прекращение приема антиостеопорозных препаратов с целью проведения стоматологических хирургических вмешательств не только нецелесообразным, но также бесполезным и даже опасным.

    Собственно, в чем заключается опасность? Представьте себе, что стоматолог отменяет назначенные другим доктором бисфосфонаты. Удаляет зуб, всё идет нормально. Проходит месяц, пациент падает, ломает шейку бедра и становится инвалидом. Можно сколько угодно рассуждать о том, что прямой связи между отменой антиостеопорозных препаратов и травмой нет, что принимай он бисфосфонаты  — при таком падении он стопудово себе что-нибудь бы сломал. В глазах пациента виноват будет именно стоматолог, который вышел за пределы своей компетенции и отменил то, что он не назначал.

    Решение проблемы.

    Повторюсь, отмена антиостеопорозной терапии не только нецелесообразна и бессмысленна, но и опасна. Тем более, если говорить о краткосрочной отмене, на месяц-год, ради проведения стоматологического лечения. Поэтому не нужно ничего отменять.

    Нормальное стоматологическое лечение, включая хирургическую санацию полости рта, можно проводить даже на фоне текущей антиостеопорозной терапии.

    Проблема 4. Инфекция

    Вот тут важно понять, что сами по себе ни бисфосфонаты, ни деносумаб не вызывают остеонекроз. Его причиной является инфекция, а точнее — микрофлора полости рта, которая в обычных условиях никакого вреда человеку не причиняет. Остеокласты — это не только клетки, обновляющие костную ткань. Это еще и клетки-защитники костной ткани от всякой дряни. Антиостеопорозные препараты подавляют активность остеокластов, в результате чего челюстная кость легко инфицируется, развивается остеомиелит. Лунка удаленного зуба, пусть и прикрытая кровяным сгустком — это отличные входные ворота для инфекции.

    Решение проблемы.

    Если мы не допустим инфицирования костной ткани после удаления зуба/имплантации/остеопластической операции и т. д., то сведем к минимум риск развития бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Поэтому вся особенность работы с пациентами на антиостеопорозной терапии как раз и состоит в постоянной и планомерной борьбе с инфекцией.

    На рисунке ниже  представлена схема того, как мы это делаем:

    Четвертую проблему и методы её решения стоит разобрать подробнее, поскольку пофигистическое отношение к ней — основная причина развития осложнений у пациентов на антиостеопорозной терапии.

    Профессиональная гигиена полости рта перед хирургическими манипуляциями.

    Гигиена — наше всё. Логика предельно проста — чем меньше в полости рта зубного налета, тем меньше микрофлоры, потенциальной причины постоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, то бишь остеомиелита. Несмотря на невозможность создания стерильных условий в полости рта из-за постоянно проживающих там микробов (т. н. «нормальная микрофлора»), в наших силах свести связанные с инфекцией риски к минимуму.

    Для этого на день-два до назначенной хирургической операции, удаления или имплантации, пациент проходит процедуру профессиональной гигиены полости рта. Она проводится по принципу «осторожно, но тщательно», потому я бы категорически не рекомендовал подходить к ней наплевательски и проводить её по ДМС в надежде сэкономить немного денег.

    И вот, почему.

    Во-первых, профгигиена — это всегда больше,  чем сколупать твердый зубной налет ультразвуком и помазать зубы фторлаком. В случае с пациентами на бисфосфонатах, халтурная гигиена представляет серьезную опасность — не полированные и не дочищённые зубы, тем более прокрытые какой-нибудь хуйней, собирают мягкий зубной налет значительно быстрее. Таким образом, к моменту операции полость рта пациента может вновь «зарасти» зубными отложениями, и вместо запланированного хирургического лечения пациенту предстоит повторная профгигиена полости рта — но уже с учетом наших требований.

    Во-вторых, имеются сведения о развитии бисфосфонатного некроза челюсти после травмы десны. Следовательно, излишнее усердие и рукожопость гигиениста, когда после профгигиены пациент сначала плюется кровью, а затем две недели ходит с отекшей десной, могут привести к осложнениям сами по себе, без всяких хирургических операций.

    Поэтому профессиональную гигиену перед хирургическим лечением пациентов на бисфосфонатах может проводить только стоматолог-гигиенист высокой квалификации, способный, с одной стороны, тщательно убрать весь твердый и мягкий зубной налет, с другой — не разодрать при этом слизистую на британский флаг.

    К счастью, такие гигиенисты есть в Уютной КЛИНИКЕ ИН, поэтому те из наших пациентов, кто не любит рисковать, проходят профгигиену только в стенах нашей клиники.

    Напоследок добавлю, что профгигиена проводится перед каждым хирургическим вмешательством: сначала перед удалением зуба, затем перед установкой имплантатов,  затем перед установкой формирователей десны… Если в обычных условиях пациенту достаточно две процедуры в год, то при хирургическом лечении пациентов на бисфосфонатах их число привязывается к количеству хирургических операций — до четырех-пяти в год.

    Антибактериальная профилактика.

    Если во всех других ситуациях антибактериальная профилактика — это предмет дискуссии и назначений, типа «А чо, хуже ж не будет?», то при работе с пациентами на антиостеопорозной терапии она является обязательной частью предоперационной подготовки.

    Как я заметил чуть выше, привести полость рта в стерильное состояние практически невозможно. Во время хирургического вмешательства, будь то удаление зуба или имплантация, ротовая жидкость, содержащая микробы, в любом случае будет попадать в операционную рану. Суть антибактериальной профилактики состоит в том, чтобы к моменту операции создать в крови максимальную концентрацию антибактериального препарата, то бишь антибиотика.

    Для того, чтобы сделать это правильно,  необходимо представлять себе фармакокинетику («путешествие» в организме) назначаемых препаратов.  Для большинства лекарств она выглядит следующим образом:

    Как правило, антибиотики в таблетках — это сложные соли. Чтобы перейти в активное состояние, соль антибиотика должна пройти ряд трансформаций в организме: гидролиз, частичный метаболизм в печени, связывание с т. н. «транспортными белками плазмы», распределение в организме, «диффузия» в ткани и т. д. Все эти процессы занимают некоторое время, в фармакокинетике определяемое как время достижения максимальной концентрации в плазме, Сmax. Ежу понятно, что Сmax держится лишь непродолжительное время, затем за счет работы почек и печени концентрация лекарства в плазме начинает снижаться. Собственно, поэтому нельзя принять таблетку «раз и навсегда», мы вынуждены принимать лекарства курсом с определенной периодичностью,  которая напрямую связана с временем достижения и поддержания Cmax.

    Но одного лишь достижения максимума в плазме недостаточно, чтобы достичь нужного эффекта антибактериальной профилактики. Распределение лекарственного препарата по организму также требует времени, причем есть взаимосвязь между интенсивностью кровоснабжения органов и тканей и скоростью проникновения в них лекарственных препаратов. На всякий случай напомню, что костная ткань кровоснабжается крайне плохо, обмен веществ в ней идет очень медленно. Поэтому для того, чтобы назначенный для антибиотикопрофилактики препарат более-менее внятно распределился в костной ткани, одного приема за час до операции явно недостаточно.

    Мы назначаем антибактериальную профилактику за 1-2 дня. Обычно сразу после профгигиены — и это, кстати, позволяет прикрыть риски осложнений, связанные с травмой десны во время профессиональной чистки зубов.

    Для этого выбираем препарат широкого спектра действия. При отсутствии противопоказаний, предпочтение отдаем защищенным бета-лактамным антибиотикам: есть в каждой аптеке, стоят недорого, хорошо изучены, имеют широкий диапазон дозировок…

    На всякий случай напомню, что лечение людей — это не экзамен по фармакологии и не работа фармпредставителем. Не нужно выёбываться своими фармакологическими знаниями и думать, что чем дороже лекарственный препарат, тем он эффективнее. Если назначенное лекарство — дорогое/дефицитное/неудобное в приеме/с неясной эффективностью — никто его принимать не будет. Причем, пациент с высокой степенью вероятности соврет, что всё принимал а вы будете ломать голову над тем, почему всё идет не по плану.

    Антибактериальный препарат назначается по обычной схеме приема (см. инструкцию), один, два или три раза в день за сутки или двое до хирургического вмешательства. Иногда его приём дополняют антигистаминными, противовоспалительными средствами, даже пробиотиками — но на мой взгляд, чем меньше лекарств принимает пациент, тем лучше для всех. Пробиотики, все эти ваши линексы и бифиформы в этом плане — вообще спорная, очень спорная тема.

    Важная ремарка: Намного правильнее сочетать прием антибиотиков с антигрибковыми препаратами вроде флюконазола - для профилактики кандидоза, случающегося намного чаще любых других дисбактериозов.

    Минимальный травматизм и сокращенный объем хирургических вмешательств

    Пожалуй, самое сложное из всех решений четвертой проблемы. С одной стороны, сокращение числа хирургических вмешательств понятно: меньше процедур профгигиены, меньше лекарственных препаратов, меньше операций… — следовательно, меньше риск осложнений, верно? На деле всё выходит иначе.

    В какой-то из своих статей я приводил пример того, что сложение рисков не то же самое, что сложение чисел. Так, три последовательные хирургические операции всегда будут иметь меньше рисков, чем одна большая, из трех хирургических этапов:

    Думаю, все согласятся с тем, что последовательные хирургические вмешательства, вроде «удаление зуба  — синуслифтинг — имплантация — формирователь десны» будут сопровождаться намного меньшей вероятностью осложнений, чем если бы мы провели удаление зуба, имплантацию с синуслифтингом и формированием десны за один этап. Так вот, если в случае со здоровыми людьми целесообразность подобных усложений еще можно обсуждать, то в контексте темы лечение по принципу «всё и сразу» — верный путь к пиздецу к проблемам.

    Иными словами, даже в благоприятных условиях, когда, на первый взгляд, можно провести ту же немедленную имплантацию, лучше пойти наиболее консервативным путем: сначала удаление зуба, затем через 2 месяца — имплантация с закрытым ведением имплантата, затем еще через 3-4 — установка формирователя десны и протезирование.

    Да, такой консервативный и осторожный подход значительно, иногда в два раза, удлиняет время стоматологической реабилитации, но тут поспешишь — людей насмешишь. Напомню, что ошибки в лечению людей на остеопорозной терапии стоят очень и очень дорого.

    Вторым важным моментом является поиск разумных компромиссов — т. е. выбор таких вариантов лечения, которыми, возможно не будет достигнут «идеальный» (с точки зрения врача) результат, но при этом все риски будут сведены к минимуму. Например, при выраженной атрофии костной ткани по высоте мы бы разложили лечение на два этапа — сначала провели бы «наращивание костной ткани», затем -имплантацию и протезирование. Для пациентов, принимающих бисфосфонаты, подобный план лечения будет несоразмерным рискам, поэтому в их лечении мы пойдем на компромисс, будем использовать имплантаты поменьше и потоньше, в разумных пределах нарушая имплантологическое правило №2, возможно даже компенсируем атрофию «искусственной десной» — безусловно, такой вариант хирургического лечения будет для них значительно более безопасным.

    Вместе с тем, у нас есть значительный позитивный опыт проведения остеопластических операций (наращивание костной ткани и синуслифтинг) у пациентов на антиостеопорозной терапии. Но это не отменяет того, что проведение таких вмешательств должно быть сведено к минимуму — вплоть до отказа в пользу других, пусть и компромиссных вариантов лечения.

    Третий момент имеет значение для имплантологического лечения — это грамотное и тщательное планирование предстоящих операций, в т. ч. с использованием хирургических шаблонов.

    Точные и хорошо спроектированные хирургические шаблоны для имплантации позволяют не только правильно позиционировать имплантаты, тут мы и без сопливых справляемся. Намного важнее, что их использование сокращает время хирургической операции и снижает её травматичность путем уменьшения размера операционной раны. Мы не теряем время на этап позиционирования и примерок, у нас нет необходимости в большой ране — мы можем сделать разрез точно под лунку имплантата. Конечно, такие технологии хороши и для полностью здоровых пациентов, но в случае с людьми, принимающими бисфосфонаты, их использование более, чем целесообразно.

    Герметичное ушивание операционной раны или лунок удаленных зубов

    В этом состоит едва ли не главное отличие в хирургическом лечении пациентов на антиостеопорозной терапии. Если в нормальных условиях мы обычно оставляем лунки удаленных зубов открытыми «под кровяным сгустком» в надежде на заживление вторичным натяжением, то в случае с бисфосфонатами всё иначе. Инфицирование кровяного сгустка = инфицирование костных стенок лунки — стопроцентный остеонекроз.

    Удаление зубов у пациентов, принимающих бисфосфонаты.

    Во-первых, само удаление должно быть максимально аккуратным и щадящим. Как это сделать — читайте здесь>>, тут есть очень полезная и доступная статья.

    Во-вторых, максимальное сохранение окружающей десны зуб — это наше всё. Если в процессе удаления разорвать десну на британский флаг, то, как нам подсказывает доктор Ясенхуй, о герметичном ушивании лунок можно забыть. Поэтому удаление зубов проводится методом фрагментации и с предварительным удалением коронковой части — так лучше видно десну и меньше шансов её повредить.

    Нужно следить за тем, чтобы опилки от пломб, коронок и самих зубов не попали в лунки.

    Далее — разрез. Он всегда более обширный, нежели при обычном удалении зубов, поскольку слизистую для ушивания лунки нужно мобилизовать. Намного удобнее проводить разрезы и формировать лоскуты до удаления корней зубов, сразу после «отпиливания» коронковых частей».

    Корни зубов удаляются всё тем же методом фрагментации. Так, чтобы стенки лунки остались целыми. Как это сделать  — написано тут>>.

    После удаления корней зубов нужно резецировать и сгладить все острые края лунок, которые могут прорезаться в процессе заживления. И конечно же убрать все подвижные фрагменты кости, если таковые имеются.

    Операция заканчивается ревизией лунок, заполнением их специальными препаратами и наложением швов. Операционная рана наглухо ушивается нерезорбируемым монофиламентным шовным материалом.

    Имплантация, остеопластика, синуслифтинг и т. д.

    Еще раз подчеркну, что проводить имплантологическое лечение и наращивание костной ткани пациентам, принимающим бисфосфонаты МОЖНО, если осторожно. Более того, с точки зрения рисков развития осложнений, имплантация выглядит более безопасной, нежели удаление зуба. Хотя бы потому, что ушить рану при отсроченной имплантации проще, чем лунку после удаления зуба.

    Ежу понятно, что в этом случае исключаются все варианты открытого ведения установленного имплантата: немедленная имплантация, немедленное протезирование,  формирование десневой манжеты и т. д. Только заглушка и глухие швы после имплантации.

    Вторым, уже упоминавшимся нюансом является отказ от лечения по принципу «всё и сразу» даже в ситуациях, когда это возможно:

    Другими словами, если в нормальных условиях мы бы объединили синуслифтинг и имплантацию в одно хирургическое вмешательство, то в случае лечения пациентов, принимающих бисфосфонаты, лучше делать всё последовательно.

    Третий пункт,  — и мы про это тоже говорили, — это приоритет малотравматичных, пусть и компромиссных по результату методов лечения. Например, если в тех же нормальных условиях мы будем следовать имплантологическому правилу №2, то при лечении пациентов на антиостеопорозной терапии от него можно отступить в разумных пределах: использовать имплантаты меньших длины и диаметра, установить их в компромиссное положение и т. д.

    Постоперационная антибактериальная и противовоспалительная терапия

    Антибактериальная и противовоспалительная терапия является обязательной во всех случаях хирургического лечения пациентов на бисфосфонатах. Даже если речь идет о самой простой установке формирователя десны — нам нужны герметичные швы и прикрытие антибиотиками в послеоперационном периоде.

    При условии хорошей переносимости, пациент может продолжить прием антибактериального препарата, назначенного для антибактериальной профилактики. Срок, дозировка и частота приёма антибиотиков устанавливаются индивидуально в зависимости от клинической ситуации.

    На всякий случай напомню, что не нужно назначать дорогостоящие, дефицитные и неудобные для приема лекарственные препараты. Если пациенту-мужчине назначить «Зицефту» в вагинальных свечах, то вряд ли он будет его принимать.

    Следует быть осторожным с противоболевой и противовоспалительной терапией. Лично мне категорически не нравится увлечение коллег противовоспалительными кортикостероидами и каким-то дикими НПВС. Также я считают совершенной дичью инъекции дексаметазона в область раны и не понимаю, какие цели сия инъекция преследует.

    Запомните — что посттравматическое воспаление — это не инфекционно-воспалительный процесс. Основными его инициаторами (флогогенами) являются продукты распада поврежденных в ходе операции (травмы) клеток и тканей, а не микрофлора полости рта. Воспаление является необходимым для последующей регенерации, поскольку все факторы, управляющие заживлением тканей, образуются именно во время посттравматического воспаления:

    Соответственно, подавляя воспалительный процесс с помощью лекарств, мы подавляем и последующую регенерацию. Наколов в рану Дексаметазона и загрузив его Найзом вперемежку с Кетаролом, мы можем подавить воспаление так, что рана или лунка зуба просто не будут заживать. На мой взгляд, гораздо правильнее не бороться с нормальной посттравматической симптоматикой, а разъяснять пациенту её суть.

    Например, отек. Никто не любит, когда после операции отекает щека и десна вокруг раны. Все считают, что отек — это плохо. На самом деле, отек после операции — это нормально. Отек является следствием расширения сосудов, размягчения межклеточного вещества, «стаза» крови и т. д. — в совокупности все эти процессы облегчают миграцию клеток (в т. ч. защитных и профибробластов), необходимых для регенерации. Нет отека, клеток мало — получается задница с заживлением.

    Другое дело, что за посттравматическим воспалением нужно следить и  не допускать его перехода в инфекционно-воспалительный процесс… а с этой целью мы как раз и проводим антибактериальную профилактику, добиваемся хоть какой-то герметичности постоперационной раны, назначаем антибиотики после операции и т. д. Если мы всё сделаем правильно, то образовавшиеся в первую фазу воспаления биологически активные вещества инициируют последующую регенерацию, заживление лунки зуба, интеграцию имплантата, графта и т. д. В противном случае, в погоне за послеоперационным комфортом с помощью избыточной фармакотерапии можно начудить так, что у пациента вообще ничего заживать не будет.

    Длительное наблюдение после операции

    Как и любой хронический инфекционно-воспалительный процесс, этот ваш страшный бисфосфонатный остеомиелит не случается мгновенно. Поначалу он не имеет яркой симптоматики и может быть неотличим от затянувшегося по каким-то причинам послеоперационного воспаления.  А потом бабах! и начинается секвестрация. А это уже плохо, очень плохо.

    График обычного наблюдения обычного пациента в обычных условиях обычно выглядит следующим образом:

    Например, после удаления зуба достаточно двух осмотров в течение недели (трех, если требуется снять швы), далее через полтора-два месяца можно планировать установку имплантатов. Чуть более продолжительного наблюдения и большего внимания требуют пациенты после дентальной имплантации или остеопластических операций — как правило, трех-четырех осмотров в течение двух недель.

    Так вот, у пациентов, принимающих бисфосфонаты «опасный период», когда что-то может пойти не так, длится дольше. В среднем, около двух месяцев, в течение которых человек должен регулярно посещать стоматолога-специалиста. От обычного ведения обычных пациентов (см. выше) график осмотров пациентов на антиостеопорозной терапии будет отличаться тем, что все приемы, обозначенные зеленым кружком из «рекомендуемых» превращаются в «обязательные»:

    Следовательно, как у врача, так и у пациента должна быть возможность для следования рекомендациям, посещения приёмов и, в случае необходимости, реализации мер «оперативного реагирования» на возникающие проблемы. НЕ СТОИТ, категорически не стоит брать таких пациентов, если у вас нет возможности осматривать его каждые несколько дней.

    Ну, а пациентам я рекомендую избегать врачей, работающих на аутсорсе и клиник, где нет штатных специалистов и где хирург приходит только под пациентов.

    На этой ноте мы подходим к одной из главных проблем, способной свести на нет любые усилия врача.

    Проблема 5. Пофигизм со стороны пациентов

    Если честно, то пофигизм со стороны пациентов на бисфосфонатах, встречается намного реже пофигизма врачей. Но всё же имеет место быть — и в этих случаях он может сыграть крайне негативную роль, даже поставить под угрозу жизнь и здоровье самого пациента. В качестве примера я мог бы привести историю моего коллеги и его пациента, на тот момент известного артиста. Пациент мало того, что не рассказал о проводимой ему антиостеопорозной терапии по поводу онкологии, так еще и категорически сопротивлялся назначению ему антибактериальных препаратов, игнорировал рекомендации доктора, пропускал осмотры и т. д. Итог такого отношения — остеомиелит, сепсис, реанимация, смерть. И памятник на одной из улиц Москвы.

    Мне сложно представить, что человек может забить на рекомендации и назначения врача, невыполнение которых может привести к серьезным проблемам со здоровьем, вплоть до инвалидности и летального исхода. Это ж каким недалеким человеком надо быть, чтобы скрыть постоянный прием лекарств и серьезные хронические заболевания, наврать про проведенную антибактериальную профилактику, а после операции — проигнорировать прием лекарств и рекомендации по режиму, не приезжать на послеоперационные осмотры и т. д. У любого из моих коллег найдутся истории про таких пациентов, что говорит о существовании, пусть и нечастой, но системной проблемы.

    12 лет назад в моей практике была история, когда 20-летний пациент «забыл» указать, что принимает Варфарин (аналог гепарина, сильно снижает свертываемость крови), как в анкете пациента, так и во время опроса. Мы удалили быстро и легко удалили зуб, но уже через 2 часа пациент приехал в клинику с полным ртом крови. Обычные средства и методы остановки кровотечения в его случае оказались бесполезными, а за эти пару часов молодой человек потерял больше литра крови. Мы поставили капельницу и вызвали скорую, которая увезла парня прямиком в реанимацию. Он остался жив, потом ходил на осмотры, и всё с ним было в порядке. Но эта история — наглядный пример того, что стоматология — это медицина, и как во всей медицине, мелочей в ней нет и быть не может.

    Решение проблемы.

    Первое и, пожалуй, самое важное — если доктор дает вам рекомендации и делает назначения, то он делает это не просто так. Если он что-то спрашивает, то значит это «что-то» имеет значение для безопасности вашего лечения. Если он направляет вас на дополнительные консультации или обследование, то только с одной целью — решить вашу проблему с минимальными последствиями. Медицина, в целом, и хирургия, в частности, не очень полезны для здоровья — неспроста же существует поговорка «одно лечим, другое калечим». Так вот, главной задачей вашего доктора является максимальное снижение вот этого «калечим».

    Во-вторых, ваши политические, религиозные или этические взгляды, а то и просто непонимание рекомендаций и назначений — это не повод их не выполнять. Мне сложно представить, что взрослый человек может сказать что-то вроде: «Я принципиально не принимаю антибиотики потому, что их испытывают на маленьких беззащитных белых мышатах», но подобное приходилось слышать и не только мне. Фанаты гомеопатии, БАДов, остеопатии, натуропатии, любители подышать маткой и поедатели солнечной энергии — это тема отдельного разговора, но… если они вынуждены обращаться к нормальному доктору, то всё вышеперечисленное им уже не помогло. К дыханию маткой, приему фуфломицинов и поднятию чакр можно вернуться после нормального лечения, а сейчас будьте добры, делайте то, что врач прописал.

    В-третьих, как я уже сказал, в медицине мелочей нет. Вы не сможете самостоятельно определить, что важно, а что не очень. Поэтому максимально серьезно отнеситесь к заполнению анкеты пациента и сбору анамнеза, т. е. к опросу перед лечением. Рассказывайте всё, предельно честно и откровенно. Если подводит память — заранее сделайте список принимаемых вами препаратов. Возьмите все имеющиеся у вас данные по проводимому лечению: рецепты, выписки, справки и т. д. Ваш доктор сам отделит нужное от ненужного — но это лучше, чем отвечать «не знаю» на вопросы о лекарствах и заболеваниях из анкеты. А потом удивляться, почему всё идет не так.

    В-четвертых, я прекрасно понимаю, что недоверие к рекомендациям и назначениям и как следствие, их невыполнение, —  проблема отсутствия доверия между врачом и пациентом. Если доктор не убедил вас следовать его правилам, если не обосновал и не разъяснил необходимость тех же антибиотиков — так может, ну его нафиг? Врач, которому вы не доверяете, не сможет вам помочь.

    Итого, с учетом вышесказанного:

    — Не надо прекращать прием бисфосфонатов или Деносумаба. Они никак не мешают предполагаемому стоматологическому лечению, в то же время их отмена подвергает вас риску по совершенно другим, не связанным со стоматологией, причинам.

    — Перед визитом в клинику захватите всю возможную информацию о проводимом ранее и сейчас лечении. Чем больше — тем лучше. Врач сам разберется и отделит важное от несущественного.

    — Постарайтесь максимально подробно заполнить анкету пациента и ответить на вопросы врача при сборе анамнеза. Не нужно стесняться, смущаться или что-то скрывать. Понятие этики и врачебной тайны нам не чуждо — как минимум, для стоматологов в нашей уютной Клинике ИН.

    — Если вы по каким-то причинам не смогли выполнить предоперационные назначения врача, например в плане антибактериальной профилактики — не надо лгать, что «усё принимали и усё норм». Не успели провести профгигиену — то же самое, хотя хирург перед операцией легко может определить, была профессиональная чистка зубов или её не было. И то, насколько профессиональной она была (проблема всех профгигиен по ДМС). Своей ложью вы создаете огромные риски для предстоящего лечения, и если что-то вдруг пойдет не так — в этом будете виноваты только вы. Не успели, не сделали, забыли — такое бывает. Мы, конечно, пофыркаем из-за сорванного приёма, возможно даже покроем вас тихим матом (про себя), но перенесем хирургическую операцию на другое время. Ибо безопасность — наше всё.

    — Послеоперационные рекомендации и назначения нацелены на профилактику и снижение рисков возможных осложнений. Если вдруг вы потеряли выданную вам памятку — это ни в коем случае не повод их не выполнять. Просто позвоните в клинику, мы пришлем вам новую. Если уже после первого приёма вы поняли, что назначенные вам не подходят из-за выраженных побочных эффектов — это не повод прекращать терапию. Просто свяжитесь с доктором и попросите заменить назначенные препараты на другие. Вы веган, антиглобалист, защитник прав животных, сектант, и вообще человек с активной гражданской позицией — это не повод не принимать лекарства и не выполнять назначения. Потому что осложнения, инвалидность и, возможно, смерть в дальнейшем помешают вам бороться со всем плохим против всего хорошего.

    — Частые послеоперационные осмотры — это вовсе не от того, что мы по вам скучаем. Нет, конечно мы скучаем, но их цель — распознать ранние стадии возможных осложнений, внести коррективы в послеоперационное лечение так, чтобы они не привели ни к чему серьезному. Положив болт на осмотры, вы остаетесь без контроля со стороны врача — и вряд ли сможете понять по симптоматике, если что-то пойдет не так. Точнее, вы поймете, но будет уже поздно. Если не получается приехать — позвоните в клинику, запишитесь на следующий день. Нет вашего хирурга — пофиг, вас посмотрит другой доктор. В конце концов, свяжитесь с вашим доктором, пусть скажет, что вам делать, если приехать не получается.

    — Наконец, желание всё сделать «быстро, недорого и желательно качественно» и связанное с этим давление на доктора — это кратчайший, быстрый, недорогой и стопроцентно результативный путь к проблемам и осложнениям. Сроки послеоперационной реабилитации, длительные периоды между лечебными этапами придуманы не для того, чтобы доктор успел съездить в отпуск и как следует от вас отдохнуть. Нужно понимать, что ваш врач, как и вы, заинтересован в скорейшем завершении вашего лечения, но… он не может заставить ваш организм регенерировать и адаптироваться быстрее заложенной природой программы. Нет никаких оснований полагать, что регенерация у вас как у героя Marvel — быстрее и эффективнее, чем у обычных людей.

    Проблема 6. Ответственность и последствия

    Как я отметил в самом начале этой статьи, полное и даже избыточное следование вышеуказанным рекомендациям, хоть и существенно снижает риск осложнений, но никак не гарантирует стопроцентное их отсутствие. Иными словами, бисфосфонатный остеонекроз может случиться, несмотря на всеобщие усилия. В связи с этим, логичным является вопрос. Точнее, два вопроса:

     1. Кто виноват?

    Это как раз тот случай, когда один хирург в поле — ни разу не воин. В контексте бисфосфонатной темы успешный результат лечения — это результат слаженной работы, полного взаимопонимания и взаимодействия между пациентом и лечащими врачами, эндокринологом/онкологом/гинекологом/терапевтом, гигиенистом и т. д. Как распределить между пациентом и таким количеством врачей ответственность за возможные осложнения? Допустим, что семейный врач всё расписал, дал рекомендации и подтвердил возможность хирургического лечения, гигиенист всё тщательно вычистил, научил пациента индивидуальной гигиене полости рта, стоматолог-хирург принял всех необходимые меры профилактики осложнений, включая антибактериальную профилактику, закрытое ведение раны и постоперационную терапию, но… через пару-тройку недель в области вмешательства появляются свищи, а затем и секвестры… Кого тут можно назначить виноватым?

    Как бы вам ни хотелось кого-то «проучить», но виноватых тут нет. Как нет кармы, сглаза, влияния Луны и ретроградного Меркурия.

    Случилось то, что случилось. Это медицина. Иногда от неё погибают люди.

    2. Что делать?

    Если бисфосфонатный остеомиелит всё же случился, то стоит отложить поиск и «наказание» виноватых. Тем более, что виноватых вообще может не быть, а промедление чревато серьезным ухудшением ситуации.

    Первое и самое главное — если, на ваш взгляд, что-то пошло не так, не нужно затягивать с обращением к врачу. Это как раз тот случай, когда лучше перебдеть, чем недобдеть. Вот почему после хирургических операций я прошу пациента всегда быть на связи, обязательно сообщать о любых изменениях в самочувствии и иметь возможность приехать в клинику в любой момент в течение, как минимум, месяца после вмешательства. «Неудобно беспокоить…», «стесняюсь…», «да ну, мелочи…» — забудьте про это. И мне, и другим врачам будет намного спокойнее, если мы будем знать, что вы не постесняетесь беспокоить нас даже по мелочам.

    Важно: первые симптомы бисфосфонатного остеонекроза на ранних стадиях может определить только врач. Пациенты замечают проблему лишь тогда, когда её уже невозможно исправить.

    Второе и не менее важное — не нужно воспринимать направление в стационар как перекладывание ответственности. На самом деле, вылечить остеомиелит в условиях амбулаторной поликлиники (даже очень крутой) очень сложно, практически невозможно. Вместе с тем, промедление чревато серьезными проблемами, поэтому чем раньше начнется квалифицированное и компетентное (я подчеркну) лечение — тем меньшими будут последствия остеомиелита. Затем на реабилитацию можно вернуться к своему доктору — в конце концов, нельзя же ходить без зубов.

    К сожалению, лечение уже развившегося бисфосфонатного некроза выходит за рамки моей компетенции, им занимаются специалисты других специальностей. Поэтому рассказать о том, как его ПРАВИЛЬНО лечить, я не могу. В общих чертах, оно сложное, долгое и симптоматическое, включает в себя ревизию и обработку раны, удаление секвестров, массированную антибактериальную терапию, физиотерапию, гипероксигенацию и другие процедуры, направленные на улучшение микроциркуляции в проблемной области и т. д.

    Другими словами бисфосфонатный некроз челюсти легче предотвратить, приняв необходимые меры на этапах стоматологического лечения, нежели потом встречаться с ним лично. И если написанная мной огромная статья в пятьдесят страниц машинописного текста поможет кому-нибудь из вас избежать проблем — значит, не зря я потратил на неё столько времени и сил.

    Заключение.

    Завершая эту немаленькую, как говорит профессор Ferkel Von Pfennig, «простыню», я хочу поблагодарить всех своих пациентов, которые прочитали предыдущую публикацию, доверились нашей уютной КЛИНИКЕ ИН, а позже приложили максимум усилий для соблюдения наших требований и рекомендаций. Только благодаря вам я могу назвать свой опыт не только поучительным, но и положительным.

    Обращаясь к остальным, я могу сказать лишь одно:

    Не отчаивайтесь.

    Антиостеопорозная терапия — это не приговор и не повод откладывать необходимое стоматологическое лечение на «когда-нибудь». Поймите, наконец, что лучше не станет, пока вы не соберетесь и не начнете действовать. Найдите хорошего врача «в теме», наладьте взаимодействие, не будьте пофигистами — и всё будет хорошо!

    Спасибо, что дочитали до конца. Готов ответить на Ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьей.

    И не забудьте подписаться на наш Телеграм-канал, где всё это можно обсуждать в более неформальном ключе.

    С уважением, Станислав Васильев, шеф КЛИНИКИ ИН

  • Полная потеря зубов, имплантация, протезирование: проблемы и решения.

    Полная потеря зубов, имплантация, протезирование: проблемы и решения.

    Самая дикая дичь состоит в том, что пациента к полному беззубию довольно часто приводят сами стоматологи —  типа, зачем вам делать остеопластику и синуслифтинг, давайте лучше удалим оставшиеся зубы, пусть даже они нормальные, а на их место поставим четыре имплантата, сразу зафигачим протез — и вы будете жить долго и счастливо. И всего за 176 000 рублей!

    Отличный план с точки зрения «много-денег-за-один-день». В этой рекламе прекрасно всё: начиная с ретушированной бабки на фото и заканчивая тем, что имплантация, тем более по сложной схеме All-On-4, НИКОГДА не проводится по панорамному снимку и требует предварительной компьютерной томографии. В рекламе нет приписки ФАС про противопоказания, слово «имплантат» дважды написано с ошибками,  да и вообще, кто придумал ключи для зубов? Что значит «под ключ» с точки зрения медицины и стоматологии? Вы легко найдете массу подобной дряни в интернетах, но вот вопрос — если клиника нанимает тупых бездарей для проведения рекламной кампании и не следит за качеством выполнения рекламного заказа, то как она может гарантировать качество лечения? Нет ничего удивительного в том, что у пациентов, бездумно поверивших в отретушированную бабку и взявших в кредит 180 штук, жить долго и счастливо не получается, поскольку нарастающие после такого «лечения» проблемы сводят качество жизни к нулю, а переделки, доделки и исправления нередко требуют больше времени и обходятся значительно дороже, чем если бы сразу всё делалось правильно.

    Ситуация, при которой «всё-на-четырех» и подобные схемы протезирования практически стали универсальным средством решения всех зубных проблем (даже при наличии зубов) — заслуга не только стоматологов. Со стоматологами-то как раз всё ясно — зачем возиться с синуслифтингом и наращиванием костной ткани, зачем выхаживать пациента в послеоперационном периоде, ждать интеграции графта, затем интеграции имплантатов, проводить несколько этапов протезирования, когда можно легко и по-быстрому за один приём загнать пациента в кредиты с помощью «координаторов лечения» — а дальше хер с ним! Клиническое мышление и остатки профессиональной совести бодро уничтожаются на курсах и семинарах, посвященных скуловой или базальной имплантации, конгрессах по All-On-4 (торговая марка компании Nobel Biocare) и т. д. А еще — реклама в интернете, инстаграмчики и фейсбучики «успешных» стоматологов… Ну как тут не поддаться тлетворному влиянию?

    К слову сказать, ни в одном профессиональном стоматологическом сообществе я ни разу не видел обсуждения проблем несъемного протезирования при полной потере зубов — лишь бахвальство, рекламу курсов и восторженные комментарии. Это странно. Очень странно для метода, где противопоказаний значительно больше, чем показаний.

    С другой стороны, сама возможность решить проблему с зубами раз и навсегда, причем быстро и задешево — очень привлекательна для пациентов. Так уж мы все устроены, мы постоянно ищем какую-нибудь «волшебную таблетку», чтобы дешево, быстро и качественно. Это знают и широко используют пидарасы от маркетинга, поэтому в наших интернетах, ТВ и радио достаточно рекламы «зубов-за-один-день-пенсионерам-скидка». Нам говорят то, что мы хотим услышать. То, что прекрасно вписывается в нашу картину мира. Весь здравый смысл и логика того, что потеря зубов развивается не за один день, что вместе с ней развиваются некоторая устойчивая компенсация, и что она сама по себе влечет ряд патологических изменений в организме, которые нельзя не учитывать при лечении — согласно требованиям ФАС укладываются в четыре слова «ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ!». Впрочем, всем наплевать.

    Я хочу поговорить с вами о стоматологической реабилитации, имплантации  и протезировании, при полном отсутствии зубов. Несмотря на то, что эта тема хорошо и подробно раскрыта в этой статье>>, по ней всё равно остаются вопросы, в т. ч. у моих коллег:

    На самом деле, это очень хорошо, ведь диалектика еще со времен древней Греции считается универсальным и действенным способом познания мира. Согласно «Диалогам» Платона, в мире нет ничего, что нельзя было бы познать своим умом — переписка с коллегой на странице в ВК наглядно это демонстрирует.

    В сегодняшней публикации расскажу о проблемах и сложностях имплантации и протезирования при полной утрате зубов, особенностях проведения лечения и, что самое главное — научу вас, как правильно всё сделать, если вы вдруг оказались в подобной ситуации.

    Для начала я покажу, как делать это неправильно. На примере Михаила.

    Михаил и поиски волшебной таблетки.

    Михаилу 64 года. В 2021 году Михаил пришел к нам в клинику на консультацию. Принес КЛКТ из центра «Пикассо». Вместе с ортопедом Кириллом Киселевым-Тростянским мы внимательно изучили его клиническую ситуацию:

    Однако, наши доводы показались Михаилу неубедительными, а составленный план лечения — долгим, сложным и дорогим. Михаил не стал записываться на лечение и сказал, что проконсультируется где-нибудь еще. И пропал.

    В 2023 году он вновь обратился к нам в клинику за консультацией. Причем, категорически отрицал, что был у нас ранее — позже мы поняли, почему. После предъявления амбулаторной карты с составленным два года назад планом лечения, Михаил сдался и рассказал свою историю.

    Он рассказал, что наша уютная Клиника ИН была не единственной, где он консультировался. Причем, Михаил основательно подготовился к консультациям, дотошно изучил тему по интернетам, самостоятельно сделал снимки в ДЦ «Пикассо». Кроме того, он сам себе спланировал лечение, что и как ему нужно сделать, и наиболее подходящей ему показалась методика «всё-на-четырех». Оставалось найти клинику, где все его планы можно реализовать.

    Как выяснилось, мы были единственной из всех посещенных им клиник, которая не предлагала ничего того, что хотел Михаил. Наш план был самым долгим и, как ему показалось, самым сложным из всего того, что ему предлагали консультировавшие стоматологи. Из восьми посещенных им клиник он выбрал «что-то среднее» по цене. Ему наобещали ровно то, что он хотел услышать. Там он и остался лечиться.

    И налечился:

    Нравится результат? Вот и Михаилу он тоже не понравился.

    Глядя на то, что получилось, его лечащий доктор (который ортопед-имплантолог-ЧЛХ-пародонтолог-главный-врач-рукожоп) развел руками, типа «в первый раз такое видит». Посоветовал провести пластику десны, но сам отказался её делать и рекомендовал обратиться к нам, поскольку слышал о том, что мы умеем решать подобные проблемы, в том числе с помощью коллагеновых матриц.

    Так, по рекомендации своего доктора-рукожопа, Михаил вновь оказался в нашей уютной Клинике ИН. Принес с собой диск с КЛКТ:

    Строго говоря, периимплантит мы наблюдаем только на одном имплантате нижней челюсти. Ситуация в остальных участках — это закономерная и вполне себе физиологическая атрофическая резорбция костной ткани вследствие удаления зубов. Которая, между прочим, развивается всегда, и на которую, почему-то, все положили болт.

    Конечно, подобную ситуацию можно исправить. Это долго, дорого, сложно, но вполне реально — об этом, в частности, мы писали где-то здесь>>. Кроме того, результат переделок всегда будет хуже, чем если бы мы начинали лечение «с нуля». Но что-то подсказывает мне, что Михаил и в этот раз будет лечить себя сам. Он ушел «подумать», и я думаю, что в следующий раз мы встретимся через пару лет, когда Михаилу удалят все установленные имплантаты. К сожалению, есть на свете люди, которые не готовы учиться даже на собственных ошибках, и которым одного удара перевернутыми граблями по голове явно недостаточно.

    К сожалению, подобных примеров в нашей практике немало. В некоторых из них исправить уже ничего нельзя. Вот Светлана из славного Санкт-Петербурга, обратившаяся к нам несколько дней назад:

    История такова. В 2022 году в одной модной питерской клинике, обещавшей «всё-за-один-день-под-наркозом», Светлане удалили оставшиеся зубы верхней челюсти, установили четыре имплантата и тут же прикрутили к ним несъемный зубной протез. Поначалу всё было неплохо — обычный послеоперационный период, адаптация, «терпите-привыкайте» и всё такое. Однако, Светлану постоянно беспокоила десна под зубным протезом, застревание пищи под ним и, что самое неприятное, невозможность решить эти проблемы, поскольку протез снимать нельзя. Примерно через год после проведенного лечения ситуация стала настолько критичной, что Светлана настояла на снятии протеза и ревизии имплантатов. Стоматолог нехотя снял зубной протез… сразу с двумя имплантатами. Они просто вывалились вслед за протезом.

    Проведенные имплантация и протезирование не принесли Светлане желаемого улучшения качества жизни, а после снятия протезов и удаления двух имплантатов её жизнь превратилась в ад. Честно говоря, ни я, ни Светлана не понимаем, на что надеются доктора, оставившие два имплантата в состоянии адского периимплантита — очевидно же, что их тоже придется удалять.

    Таких историй не много, а очень много. У них есть общая черта, а именно «увидел рекламу — быстро, качественно, недорого — пообещали за один день — сделали под наркозом — получилась фигня». Этим пациентам, как правило, предлагали альтернативу, но они сочли её долгой, сложной или дорогой. В их глазах методика «всё-на-четырех» или «All-On-4» выглядела и продолжает выглядеть моментным решением всех зубных проблем. Звучит цинично, но они также ответственны за то, что с ними произошло.

    Но значит ли это, что подобные методики стоматологической реабилитации ущербны и вредны для здоровья? Отнюдь нет. Множество пациентов прошли через подобное лечение, у них всё хорошо, они довольны и счастливы. Даже у нас есть такие пациенты, мы периодически о них рассказываем.

    Другое дело, что сам метод не является «волшебной таблеткой», способной махом решить все зубные проблемы. Он имеет очень ограниченные показания:

    Бездумное и безответственное расширение этих показаний плюс столярно-слесарный подход к лечению — главные из проблем, связанных с протезированием беззубых челюстей.  Не менее значительная проблема  — это чрезмерное и наивное упрощение такой стоматологической реабилитации, что активно используется в недобросовестной рекламе.

    «Зубы-за-один-день — поставил под наркозом и забыл!». Привлекательно, правда?

    Почему нельзя сделать так, как в рекламе — «поставил имплантаты, прикрутил протез и забыл?».

    Есть три проблемы, существенно осложняющие любое протезирование при полной потере зубов: состояние мышечно-суставного аппарата,  атрофические изменения челюстей и предел прочности самой протетической конструкции:

    Две первые проблемы, атрофия и мышцы/суставы, обусловлены физиологией зубочелюстной системы, последняя имеет отношение к сопромату и матану.

    Все известные осложнения, связанные с протезированием беззубых челюстей, имеют причинами вышеуказанные проблемы. Они появились не вчера, они известны давно, они весьма хорошо изучены. Над решением этих проблем бьётся не одно поколение стоматологов. Безусловно, в этом мы добились определенных успехов, но сегодня ни одна методика протезирования не избавлена от этих проблем в полной мере.

    Проблема 1. Атрофия альвеолярного гребня.

    На сайте уютной Клиники ИН есть хорошая статья про атрофию. Стоит почитать>>. Если лень читать, то вкратце напомню, что атрофический процесс является естественным для нашего организма, после удаления зубов он развивается всегда и во всех случаях, ее интенсивность во многом зависит от биотипа, микроциркуляции и обмена веществ в костной ткани. Атрофический процесс не линеен, его интенсивность высока в первые несколько месяцев после утраты зубов, но со временем он замедляется, а по достижении некоторого биологического равновесия (гомеостаза) практически останавливается:

    Также на интенсивность и продолжительность атрофии влияет хроническое воспаление костной ткани или десны (например, маргинальный периодонтит) — в этом случае его интенсивность значительно выше, чем если бы воспаления не было. В этом состоит значительная опасность последнего для немедленной имплантации и тем более — для немедленного протезирования.

    Пофигизм в отношении постоперационного воспаления и атрофии — одна из причин возникших у Михаила осложнений. И не только.

    Почему я называю атрофию самой серьезной проблемой?

    Теперь представьте, что мы поставили некоторое количество имплантатов сразу после удаления зубов, вдобавок зафиксировали на них протез. Типа, как сейчас модно — зубы-за-один-день, всё-на-четырех, всё-на-шести и такое всякое. Стремительно развивающаяся после удаления зубов атрофия приводит к тому, что платформы имплантатов оказываются выше, иногда значительно выше изначального уровня костной ткани:

    Так появляется зазор между ложем протеза и десной, формируются ретенционные пункты для зубного налета, осложняющие и без того непростую гигиену полости рта.

    Как уже отмечалось выше, хронический воспалительный процесс усугубляет атрофию. Хронический краевой периодонтит (пародонтит) является наиболее частой причиной быстрой и полной утраты зубов — и в этом случае резорбция кости, где уже нарушены обменные процессы и микроциркуляция, будет идти особенно интенсивно. Резекция (редукция) краевой кости, к которой иногда прибегают при немедленной имплантации в условиях хронического пародонтита, никак не спасает ситуацию, а чаще усугубляет её. Именно поэтому многие из моих коллег считают хронический пародонтит противопоказанием к немедленной имплантации и «быстрому» протезированию.

    Я с ними скорее согласен, чем нет — несмотря на множество положительных примеров немедленной имплантации и протезирования на фоне хронического пародонтита в собственной практике.

    Альвеолярный гребень после удаления зубов всегда меняет свою форму из-за развития атрофии, причем ее интенсивность зависит от конкретной клинической ситуации. Убывает костная ткань в области установленных имплантатов, что, в свою очередь приводит к утрате эстетического и функционального результата протезирования, ухудшению условий для индивидуальной гигиены полости рта, а в последующем — к развитию периимплантита.

    Особый случай — это попытка использовать два имплантата для фиксации съемных протезов.

    Это как раз то, о чем меня спрашивали в комментариях в VK.

    Так вот, слизистая оболочка не предназначена для передачи жевательной нагрузки, и давление, оказываемое на неё съемным протезом, можно интерпретировать как хроническую травму с соответствующим результатом — хроническим воспалением.

    Этим объясняется быстрое уменьшение объемов костной ткани и изменение формы альвеолярного гребня при использовании съемных протезов. Стабилизация оных с помощью пары имплантатов и шаровидных абатментов никак не решает эту проблему, поскольку значительная часть протеза продолжает контактировать с десной и передавать на неё жевательную нагрузку. Такую методику съемного протезирования с удержанием (стабилизацией) протеза на паре имплантатов можно рассматривать исключительно как временную, поскольку атрофическая резорбция костной ткани под протезом довольно быстро приведут к его несостоятельности, а иногда — даже к перелому установленных имплантатов. Исключение — это соответствие клинической ситуации ряду условий, обозначенных в этой статье>>.

    Проблема 2. Состояние мышц и суставов.

    Представьте себе ситуацию, когда человек вмиг теряет все зубы. Из-за пародонтита или страстного желания врача сделать All-On-4 там, где можно обойтись обычно остеопластикой/синуслифтингом/имплантацией в боковых сегментах. Как, например, в этом случае, когда после ряда неудачных костных пластик в боковых участках нижней челюсти, пациентке тупо предложили удалить все зубы нижней челюсти и сделать «All-On-4».

    Типа, нафига заморачиваться, верно? В области от пятерок к центру совершенно точно можно установить имплантаты, причем без всяких костных пластик!

    Жевательный аппарат, включающий в себя не только челюстные кости, но и жевательные мышцы, височно-нижнечелюстные суставы и нервы, немного охреневает от такого поворота событий, но, в целом, продолжает считать, что зубы на месте, поскольку для его адаптации к новым условиям нужно время. Объем движений, усилия, развиваемая мышцами нагрузка остаются прежними — правда, теперь нагружаются не зубы, а только что установленные имплантаты. Которым было бы неплохо обеспечить покой на время остеоинтеграции.

    Но доктор, который решил проблему атрофии кости в боковых сегментах зубного ряда методом удаления оставшихся зубов (что даже звучит дико) выкидывает очередной финт. Дабы нагрузка, создаваемая пока еще неадаптированными жевательными мышцами не расшатала установленный протез, он закручивает имплантаты с адским крутящим моментом в пятьдесят и более Нсм, выходя за грани здравого смысла. Таким образом, из-за хотелок доктора, которому нужно срочно отдать автокредит или пожеланий пациента, начитавшегося интернетов, возникает целый ворох проблем, в итоге выливающийся в серьезные осложнения с утратой не только результата лечения, но и качества жизни. Собственно, это мы и наблюдаем у нашего Михаила из начала статьи.

    Ну, да хер с ними, с имплантатами. В конце концов, неинтегрированный имплантат можно удалить, периимплантит можно вылечить. Мало, кто задумывается, как чувствует себя в это время пациент. А пациенту, мягко говоря, хреново. Все его пищевые привычки и жевательные рефлексы остались прежними, но вот условия категорически изменились — зубов-то уже нет! Если раньше положение нижней челюсти относительно верхней определялось прикусом (смыканием зубов), то теперь мозг, вроде бы, ждет команды от периодонта «зубы сомкнулись, прекратить сокращение жевательных мышц!» — а она не приходит, периодонта ведь тоже нет. Вместо них — несколько имплантатов и протез, прочность и конфигурация которых явно не соответствуют тому, что было. В итоге, возникает диссонанс между получаемыми мозгом сигналами и его командами, а он, в свою очередь, выливается непростой период «привыкания», мышечно-суставную дисфункцию со всеми вытекающими.

    Особенно удивительно и несправедливо, что все эти проблемы остаются за пределами портфолио и фотографий «до-« и «после-« в формате 8К. Эти ваши инстаграмчики, фейсбучики с вконтактиками никогда не смогут показать то, что пациент чувствует НА САМОМ ДЕЛЕ. В этом состоит их самая большая ложь.

    Что еще хуже, многие из моих коллег считают результатом своей работы именно красивую фотографию «после», типа «внешне же всё нормально, в остальном привыкните…». А то, что этот человек после проведенного лечения поехал кукухой из-за декомпенсации и развивающейся мышечно-суставной дисфункции — на это, как бы, всем пофиг. На фотках же не видно…

    Проблема 3. Прочность протезов и имплантатов.

    Третья проблема прямо вытекает из первых двух. В устанавливаемой на беззубую челюсть протетической конструкции с опорой на имплантаты есть несколько критических точек, из-за которых все планы пациента на быстрое, недорогое и качественное протезирование идут попесде.

    Вся мощь жевательных мышц пока еще не атрофированного и не адаптированного к новым условиям жевательного аппарата обрушивается на временные протезы и имплантаты, которые на этом этапе менее прочные, чем естественные зубы. Из-за этого свежеустановленный зубной протез может отклеиться от абатментов или просто сломаться в тонком месте. Могут сломаться фиксирующие винты, абатменты или, что намного хуже, сами имплантаты. Причем, вероятность перелома последних возрастает одновременно с физиологической убылью костной ткани после удаления зубов, атрофии.

    Такое случается не то, чтобы часто, но регулярно. Но члены секты свидетелей ол-он-фы об этом не пишут и не говорят. Они готовы лишить пациента любого возраста лишить всех зубов. Последнее и крайнее средство в арсенале стоматологии почему-то предлагается как первое и безальтернативное, что, на мой взгляд, категорически неправильно. Честно говоря, я уже не удивляюсь тому, что стоматологи придумали какую-то свою особенную физиологию, биологические законы и правила. Наличие у них какая-то особенной «уличной физики», собственных физических законов и сопромата — это для меня новое неприятное открытие.

    Полная потеря зубов — как всё сделать правильно.

    Врачебная практика пишется длительными наблюдениями. Не сами хирургические операции, не процедуры протезирования, а их последствия заставляют нас искать решения, пересматривать подходы к стоматологической реабилитации, придумывать новые методики и т. д. Это то, что мы называем ёмким словом «опыт». Можно сделать сотню операций, установить две сотни протезов — но без длительного, хотя бы двухлетнего, наблюдения за результатом лечения всё это не является опытом.

    Я позволю себе дать несколько рекомендаций пациентам, по воле судьбы потерявшим зубы и стремящимся вернуться к нормальному качеству жизни. Безусловно, они не являются абсолютными. Но эти рекомендации основаны на вышеуказанных длительных наблюдениях, анализе ошибок и неудач (причем, не только наших), глубоком изучении качества жизни пациентов после различных видов тотального протезирования. За ними стоят большой опыт, очень большое количество довольных пациентов и те немногие, у кого были серьезные проблемы. Надеюсь, что нижеприведенные рекомендации позволят вам сориентироваться в широком выборе методик, предлагаемых для протезирования при полной утрате зубов и принять правильное решение.

    Разберитесь в теме протезирования при полной потере зубов

    Для начала, внимательно прочитайте вот эту статью. Она в легкой и доступной форме объясняет принципы выбора протетической конструкции и схемы имплантации при полной потере зубов. Если кратко, то решение о количестве имплантатов и методе протезирования принимается, исходя из параметров клинической ситуации, важнейшим из которых является т. н. «межчелюстное расстояние» или, по-простому, степень атрофии альвеолярных отростков челюстей:

    Важная ремарка: некоторые доктора связывают выбор метода лечения с его стоимостью: дескать, четыре имплантата - это эконом-вариант, шесть - бизнес, а восемь - это премиум. Конечно, это полная хрень. 
Никогда и нигде кошелек пациента не является критерием выбора методов лечения - только клиническая ситуация. Если миллиардеру будет показана установка всего четырех имплантатов, то даже угроза купить каждому сотруднику клиники по яхте не заставит нас установить увеличить их количество.

    Разберитесь в своей клинической ситуации

    Понятное дело, что самостоятельно и без компетентного стоматолога разобраться в собственных стоматологических проблемах очень сложно. Вместе с тем, если несколько нюансов, обратив внимание на которые, вы сможете, как минимум, выбрать правильное направление стоматологической реабилитации.

    Атрофическую утрату высоты альвеолярных отростков можно оценить по имеющемуся у вас съемному протезу, полному или частичному. Чем толще базис протеза, его розовая пластмассовая часть, тем больше межальвеолярное расстояние и больше атрофия челюстей.

    Следовательно, при несъемном протезировании эту атрофию нужно как-то компенсировать, иначе зубной протез создаст серьезные проблемы по уходу за имплантатами и полостью рта, а это, в свою очередь, приведет к периимплантиту и быстрой утрате результатов стоматологической реабилитации.

    Если зубы еще остаются на месте, то каково их состояние? Почему их вообще нужно удалять? Подвижность зубов, частично видимые корни зубов говорят о хроническом краевом периодонтите (пародонтите), следствием которого является нарушение кровообращения и обмена веществ в краевой кости и десне — именно поэтому зубы становятся подвижными, десна с них «сползает». После удаления таких зубов вы столкнетесь со значительной и довольно быстрой резорбцией костной ткани (атрофией) — следовательно, немедленную имплантацию (т. е. установку имплантатов сразу после удалениях зубов), как и немедленное протезирование (т. е. фиксации зубного протеза сразу после установки имплантатов) лучше исключить, поскольку в таких условиях нельзя даже приблизительно рассчитать степень атрофии альвеолярного гребня после удаления зубов.

    Важная ремарка: проблему непредсказуемого уровня атрофии после удаления пародонтитных зубов нередко пытаются решить с помощью т. н. "редукции альвеолярного гребня", намеренной резекции краевой кости. 
Это существенно усложняет хирургическую операцию, делает её более травматичной, но что хуже - не всегда приводит к желаемому результату.

    На мой взгляд, проще и правильнее подождать некоторое время после удаления зубов, даже походить с полным съемным протезом — так природа сделает своё дело, и через некоторое время можно приступить к имплантации в значительно более стабильных условиях.

    Утрата зубов из-за осложнений кариеса (разрушение, хронический апикальный периодонтит и т. д.) менее опасна с точки зрения интенсивности атрофических процессов. Но кариес и его осложнения — это не показания к удалению, если такие зубы можно лечить, если они вписываются в схему протезирования. Пусть даже у пациента остается всего три зуба на одной из челюстей — это не повод их удалять.

    Остальные параметры вашей клинической ситуации можно определить только после специального и компетентного стоматологического обследования. Пора записываться на прием к стоматологу.

    Запишитесь на консультацию к стоматологу-ортопеду и пройдите необходимое обследование.

    Планируя использование имплантатов для восстановление зубов, многие пациенты совершают ошибку, первым делом записываясь к имплантологу. На самом деле, роль хирурга-имплантолога в таком лечении глубоко вторична, а главным доктором, определяющим схему и методы стоматологической реабилитации, является стоматолог-ортопед, он же стоматолог-протезист.

    И вот почему.

    Строго говоря, имплантация при полной утрате зубов не представляет никаких сложностей. В нашем арсенале есть значительный диапазон размеров имплантатов, широкий выбор имплантационных систем, масса различных методик, поэтому установить имплантаты в беззубую челюсть можно всегда или почти всегда. Всё, что нам имплантологом нужно — это план протезирования, в котором будут обозначены количество и положение имплантатов. Эту схему мы можем получить только от стоматолога-протезиста после соответствующего обследования и консультации.

    В это же время протезирование при полной утрате зубов — это едва ли не самое сложное, что есть в стоматологии. И неважно, говорим ли мы о съемном или несъемном протезировании. Всё же, разумно начать со сложного — определиться с методом протезирования.  Для этого потребуется обследование, ключевым элементом которого является…. нет, не компьютерная томография, а функциональная диагностика!

    Суть функциональной диагностики — определение правильного соотношения челюстей, как если бы у пациента все зубы были бы на месте. Для её проведения заранее изготавливают диагностические модели, затем с помощью лицевой дуги снимают ряд параметров, по которым настраивают артикулятор.

    С недавнего времени появилась возможность проводить функциональную диагностику в «виртуальной» среде — и мне очень приятно, что уютная Клиника ИН внедрила эту технологию одной из первых в нашей стране. Отныне можно обойтись без слепочных масс, гипса и артикулятора — клиническая ситуация «отцифровывается» с помощью внутриротового сканнера, параметры снимаются с помощью специальной «цифровой» лицевой дуги, а обработка данных производится на компьютере, что значительно ускоряет и упрощает нашу работу.

    Вне зависимости от метода проведения функциональной диагностики, аналогового или цифрового, по полученным данным мы можем спланировать протезирование и заранее рассчитать толщину базиса будущего протеза, необходимого для компенсации атрофических изменений челюстей. Иными словами, подход «поставьте имплантаты, а с протезированием что-нибудь решим» давно ушел в прошлое, сейчас можно рассчитать всё или почти всё.

    Полученный план протезирования можно связать с данными КЛКТ и другой клинической информацией (анамнезом пациента, особенностями здоровья и т. д.):

    Так у нас появляется не просто план протезирования, но и схема имплантации с количеством и положением имплантатов. Имплантологу лишь остается её реализовать.

    Настройтесь на то, что протезирование при полной утрате зубов не может быть быстрым, простым и дешевым.

    Важная ремарка: Не верьте рекламе. Реклама ставит целью затащить вас в клинику, где всё настолько плохо, что она вынуждена тратить деньги на рекламу. Реклама говорит вам только то, что вы хотите слышать, она спекулирует на ваших желаниях и не имеет никакого отношения к реальности. 
Поверив рекламе, обратившись к рекламодателю "по акции" и за скидками вы, скорее всего, будете разочарованы. Поэтому и существует приписка "ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ...", которая снимает всю ответственность за ложь и замануху с рекламщиков и рекламируемой клиники.

    Итак, вы теряли зубы в течение многих лет. Проблемы копились и нарастали, пока не заплелись в огромный запутанный клубок: атрофия, мышечно-суставная дисфункция, ухудшение фонетики, снижение социализации и т. д. — и вы серьезно собираетесь порешать их за один день? За неделю? Вы серьезно?

    В идеальных клинических условиях (стабильный альвеолярный гребень, отсутствие мышечно-суставных проблем и т. д.) стоматологическая реабилитация при полной утрате зубов занимает около 4-5 месяцев. С случае с подлежащими удалению зубами (например, из-за хронического пародонтита), развившейся мышечно-суставной дисфункции, этот срок увеличивается, как минимум, вдвое.

    То же самое касается стоимости такого лечения. Как я уже заметил выше, накрутить имплантаты в беззубую челюсть может любая обезьяна, но вот провести эстетическое и, что намного важнее, функциональное протезирование могут лишь специалисты очень высокой квалификации. Труд и время таких специалистов, стоматолога-протезиста и зубного техника, стоят много денег, ибо работать за еду они не согласятся. С учетом всех нюансов и сложностей, важности правильных расчетов и долгосрочного планирования, я бы не рекомендовал экономить на таких специалистах. Переделки и исправление косяков выходят еще дороже.

    Не заморачивайтесь на материалах и выборе марки имплантатов. Швейцарские, немецкие, израильские или корейские — не всё ли равно? В общем объеме предстоящего лечения, их стоимость — копейки. От них практически ничего не зависит. Качественный результат лечения зависит в первую очередь от правильного обследования, планирования и, конечно же, корректного проведения всех этапов лечения. А еще от того, насколько вы и ваши доктора понимаете всю суть сложность предстоящего лечения.

    С гарантией на всю жизнь…. Точно на всю жизнь?

    Раньше вы боялись стоматологов, у вас не было времени и/или возможностей для регулярных профилактических осмотров и необходимого стоматологического лечения, из-за чего, собственно, вы потеряли все зубы. Сейчас вы должны осознать ответственность за состояние своих зубных протезов и имплантатов. Оставьте пренебрежительное отношение к своей полости рта в прошлом, иначе через несколько лет с вашими новыми зубами, которые стоили кучи денег, сил и времени, произойдет то же самое, что было с естественными зубами — вы их потеряете. Отныне стоматолог — это ваш доктор на всю жизнь, вы будете видеться с ним один-два раза в год. Даже тогда, когда вас ничего не беспокоит.

    Я много писал о роли профилактических осмотров. Рассказывал вам о том, что все проблемы и осложнения случаются именно тогда, когда пациент пропадает из-под нашего наблюдения. Говорил вам, что вы замечаете зубные проблемы лишь тогда, когда они превращаются в ПРОБЛЕМЫ, тем самым лишаете нас возможности найти быстрые и простые решения.

    Неважно, какие теперь у вас зубы: несъемные с опорой на 6-8 имплантатов, или съемные с опорой на фиксированную на имплантатах балку. Любой зубной протез требует наблюдения и ухода, периодической коррекции или даже ремонта, если таковой требуется. В этом деле не должно быть пофигизма ни со стороны пациентов, ни со стороны докторов.

    Заключение

    Если проанализировать судебную практику по стоматологическим делам, то по количеству исков с лидирует ортодонтия, а на втором месте — претензии по тотальному протезированию, в т. ч. на имплантатах, причем со значительным отрывом от всего остального. Понятное дело, что из-за рукожопной пломбы никто судиться не будет, но причина такого количество судебных споров — отнюдь не в стоимости косячного лечения. Я бы не связал это с разницей между ожидаемым и реальным, обещанного врачом и полученного пациентом, что является наиболее частой причиной судебных претензий к клиникам. Значительная часть исков не связана с обманом, мошенничеством или чем-то подобным. Нет. Скорее, здесь обманываются все: и пациенты, и сами врачи.

    На мой взгляд, корень всех проблем и причина всех осложнений после имплантации и протезирования при полной утрате зубов состоят в легкомысленном отношении как со стороны пациентов, так и со стороны стоматологов. Не до конца понимая все сложности физиологической адаптации, особенностей развития компенсации и способов её преодоления, действуя по широко-известному столярно-слесарному принципу, доктор и пациент совместными (!!!) ошибками сводят к нулю все затраченные усилия, проебывают ресурсы и время.

    Со стоматологами всё сложно. Понаехавшие артисты, по совместительству продавцы свистелок-перделок для стоматологии, окончательно засрали мозги этими вашими All-On-4, IDR, «швейцарскими технологиями» и другой малопонятной фигнёй. На местных аквадискотеках доклады «Как отдать ипотеку за один рабочий день» и темы «Усложнение переусложненного» всегда собирают полные залы. Очистка мозга от всей этой дряни требует времени и некоторого количества живительных пиздюлей. Поэтому я давно не обращаюсь к стоматологам. Придет время -дойдет и до них.

    Но есть вы, дорогие мои пациенты. Вы не кусок мяса для опытов, не объект для стоматологических экспериментов, не учебное пособие и не хирургический тренажер. Я пишу для вас. Обращаясь к вам, я рассчитываю на ваш разум, знания, жизненный опыт и широкий кругозор. На то, что вам не пофиг на своё здоровье.

    В конце концов, ваша долгая и счастливая жизнь с полным ртом зубов, способность справляться с любым шашлыком, красивая улыбка — всё это зависит от вас, от вашей возможности выбирать, принимать решения и доводить начатое до конца. Никакой стоматолог не в состоянии этому помешать.

    Спасибо, что дочитали до конца. Как обычно, я готов ответить на вопросы в комментариях под этой статьей.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург-имплантолог, уютная Клиника ИН.

  • И жили они долго и счастливо. О сроках службы имплантатов, гарантийных обязательствах и ответственности.

    И жили они долго и счастливо. О сроках службы имплантатов, гарантийных обязательствах и ответственности.

    Для начала — пара примеров из нашей практики.

    Пример первый.

    Это пациентка уютной Клиники ИН. Я установил имплантаты Xive одиннадцать лет назад, когда работал в «канАдской стоматологии». Там же её протезировали. По неизвестной науке причине, врач-ортопед выбрал, мягко говоря, неоднозначное протетическое решение — на каждый из тринадцати имплантатов был изготовлен индивидуальный абатмент, а сами зубные протезы были приклеены к ним специальным цементом. Так делать нельзя (объяснение здесь>>). Если бы сейчас кто-то из моих докторов сделал что-то подобное — вмиг погнали бы из клиники ссаными тряпками. С другой стороны, врач-ортопед (он же главный врач «канАдской» на тот момент) в миру известен как жадина и барыга — это вполне может быть причиной выбора цементной фиксации и индивидуальных абатментов там, где этого делать нельзя. К сожалению, иногда бабло побеждает добро.

    Но главной проблемой подобного протетического решения является отнюдь не цена. Цементная фиксация не позволяет добраться до имплантатов в случае необходимости, поэтому любая проблема, будь то периимплантит или просто скопившийся зубной камень — это уничтожение существующего протеза и повторное протезирование со всеми вытекающими. Поэтому каждый раз, когда пациентка приходила на профилактический осмотр, я ждал контрольный снимок с замиранием сердца — очень уж переживал, что придется всё переделывать.

    К счастью Елена (так зовут пациентку) оказалась очень ответственной: каждый год она приходит в нашу уютную Клинику ИН, мы делаем контрольные снимки, проводим профессиональную гигиену полости рта, которую она в течение года поддерживает гигиеной индивидуальной. Она помнит, чего стоило проведенное лечение как по финансам, так и с точки зрения нагрузки на её хрупкий женский организм, потому никогда не пропускает профилактические осмотры.

    Собственно, я не зря выбрал в качестве примера столь нетривиальный и даже спорный клинический случай. Он наглядно демонстрирует, что выполнение пациентом рекомендаций по уходу и профилактическим осмотрам обеспечивают длительный срок службы имплантатов даже тогда, когда протетическая конструкция этого, вроде как, не предполагает. Иными словами, «несмотря на все усилия врачей, пациент остался жив» — и продолжает жить полной жизнью, посещая уютную Клинику ИН раз всего раз в год.

    Пример второй.

    К сожалению, бывают и неприятные ситуации. Редко, но бывают.

    Пациентка того же возраста, что и Елена, начала лечение в нашей клинике около шести лет назад. В течение 2017-2018 гг. мы провели очень большую работу:

    В конце 2018 года, сразу после временного протезирования установленных имплантатов на верхней челюсти, пациентка… исчезла. То есть, перестала ходить на приемы. Наши попытки пригласить её на профосмотры и продолжение лечения, замену временных протезов на постоянные или хотя бы на новые временные, не увенчались успехом. Пациентка сказала нам, что очень занята, сейчас ей вообще не до зубов. И что у неё «все нормально», она запишется на продолжение лечения сразу же, как появится время.

    Прошло пять лет. Наконец, у Анны (так зовут неуловимую пациентку) появилось время. Но не на продолжение лечения, а для решения возникших стоматологических проблем, которых накопилось немало. Превысив все возможные и невозможные сроки службы временных композитных протезов (которые, кстати, стерлись в ноль, что привело к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава), забыв про гигиену полости рта, она свела к нулю всё проведенное ранее лечение и довела установленные имплантаты до состояния, в котором их невозможно нормально протезировать:

    Конечно, мы решим эту проблему. В нашей клинике накоплен достаточный опыт лечения периимплантитов и ревизий давно установленных имплантатов. В конце концов, протез можно снова заменить на временный, некоторые имплантаты поменять, а оставшиеся привести всё в порядок.

    Однако, кто виноват в возникшей ситуации и кто должен платить за доделки-переделки?

    Приведенные выше клинические случаи наглядно демонстрируют роль пациента в долгосрочном результате стоматологического лечения. Я многократно писал о том, что успех лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. Это результат, своего рода, «мутуализма» между доктором и пациентом. Не зря же все известные образцы Договоров об оказании медицинских услуг вводят обязательства для ДВУХ сторон.  Так, для пациента, называемого сейчас «потребителем медицинских услуг», они заключаются не только и не столько в оплате проведенного лечения — их немного больше. Неплохо бы их не просто знать, но и соблюдать. Хотя, признайся честно — ты вообще читаешь то, что подписываешь?

    Спроси любого врача:

    «Может ли современная медицина гарантировать, что я доживу до 70 лет?»

    Скорее всего, нормальный врач разведет руками. Дескать, современная медицина сделает всё возможное для того, чтобы ты не умер раньше семидесяти, но гарантировать то, что ты разменяешь восьмой десяток — увы, нет, не может. Потому что многое зависит от тебя лично: состояние организма, привычки, образ жизни, производственные вредности и т. д. Нормальный врач добавит, что большинство хронических болезней, выкашивающих трудоспособное население — это болезни пофигизма и образа жизни, и что пока человек не перестанет наплевательски относиться к своему здоровью, пока не перестанет жрать всё подряд, лечиться по интернету и пролеживать диван до дыр на трениках — даже пенсию обещать нельзя.

    Ты знаешь десяток историй о том, как «жил человек, не тужил, но вдруг бахах! Инфаркт миокарда. И нет человека». Распространено мнение, что инфаркт или инсульт — что-то внезапное и неожиданное. А то, что перед инфаркту или инсульту предшествуют атеросклероз, артериальная гипертензия и другие проблемы, которые можно было бы устранить и вылечить, если бы человек не относился пофигистически к своему здоровью — всё это даже не обсуждается.

    Можно вспомнить людей, обращающихся к онкологам с раком на последних стадиях и метастазами по всему телу. Спустя длительное время, после этапов «само пройдет» и «народная медицина поможет», человек обращается к врачу-специалисту. Но тот только разводит руками, предлагает обезболивание и какую-нибудь паллиативную помощь. А человек в этот момент кричит о том, что «врач рукожоп» и «наша медицина — говно».

    Встречали такие публикации?

    Я вижу их регулярно, но всегда им удивляюсь, ведь опухоли до такого размера вырастают не за месяц и не за два. Пишут, что болела 2 года (по факту, скорее всего дольше). Что мешало указанной пациентке обратиться раньше, дабы не доводить врачей до героизма, а журналюг — до публикации «уникального случая»? Ждала, что пройдет? Народная медицина не помогла, а Кашпировский больше не практикует?

    Увы, таких примеров не просто много, а очень много. И все они очень печальные.

    Мы, стоматологи, сами виноваты в том, что нас не считают за нормальных врачей. Мы своими руками вырвали стоматологию из медицины, объявили суверенитет, придумали свои собственные физиологические принципы и биологические законы, свели хирургию, сложнейшую область медицинских знаний, к столярно-слесарному ремеслу, типа «выдрал-поставил, просверлил-вкрутил». В глазах пациентов мы столяры-слесари, а установленные нами имплантаты и зубные протезы — не более, чем «столярно-слесарное изделие». Что-то типа мебели. Внутриротовой мебели. На мебель есть гарантия? Да, есть. «Потребитель стоматологических услуг» ждет от нас аналогичной гарантии на нашу работу, «внутриротовую мебель», ибо товарно-денежные отношения, Закон о защите прав потребителей и Договор, епт! Парадокс ситуации состоит в том, что ни первый, ни второй «потребитель стоматологических услуг», как правило, не читал.

    Хорошо. Хер с ним. Пусть мебель, какой-нибудь стеллаж для гостиной. Ты удивишься, но на него нет безусловной и, тем более пожизненной гарантии. Более того, производитель устанавливает правила, несоблюдение которых снимает с него всякую ответственность за срок службы:

     

    Иными словами, у скрученных листов фанеры есть «Условия эксплуатации», при несоблюдении которых производитель может отказаться от соблюдения гарантийных обязательств. Почему с «внутриротовой мебелью» всё должно быть иначе? А ведь установленные имплантаты и зубные протезы — совсем не скрученные шурупами листы фанеры, стоящие у тебя в гостиной.

    Я стоматолог, хирург-имплантолог. Я установил тебе имплантаты, подготовил к зубному протезированию. Мой коллега, стоматолог-ортопед, провел протезирование по самым современным стандартам, с использованием передовых технологий и с учетом твоих пожеланий. Мы сделали всё, что могли и даже больше.

    Теперь это ТВОИ импланты. Не мои, не моего коллеги-стоматолога-ортопеда,  а только ТВОИ. Такие же, как твои уши, глаза, печень и почки — теперь это неотъемлемая часть твоего организма. Скажи, на твою печень или почки есть гарантия? У них есть срок службы? Да, они прослужат тебе всю жизнь, но при условии, что ты будешь следить за собой. Если ты забьешь болт на своё здоровье, твоим печени и почкам придет конец намного раньше, чем запланированный «производителем» срок службы.

    В этом плане установленные тебе имплантаты и протетика ничем не отличаются от уже имеющихся ушей, глаз, печени и почек. Если ты забьешь на них болт — очень скоро с ними произойдет то же самое, что и с зубами, которые ты потерял однажды. В конце концов, утрата зубов — это тоже проблема ухода и своевременного лечения. Мы об этом знаем, поэтому не просто просим — мы ОБЯЗЫВАЕМ тебя выполнять некоторые условия «по уходу и эксплуатации».

    Они предельно просты и понятны настолько, что не требуют особого разъяснения.

    Правило 1. Завершенность лечения.

    Однажды ты понял, что от улыбки станет всем светлей и решил заняться зубами. Тебе провели диагностику, обследование, а также профессиональную гигиену полости рта. Составили план лечения, который тебя устроил. После чего приступили непосредственно к их поэтапной реализации.

    В какой-то момент ты решил, что уже всё норм, можно валить в отпуск/командировку/зимовку в теплые края и отложить лечение до лучших времен/отпуска/лета/Нового года/майских праздников и т. д.

    Тебе звонят наши администраторы и просят приехать на приём… вовсе не потому, что у доктора Васильева очередной взнос за ипотеку, а доктор Алгазин проигрался в карты. Нет! Администраторы, доктор Васильев и доктор Алгазин знают, что отсрочка дальнейшего лечения может привести к неприятным последствиям, осложнениям, снижению результативности уже проведенного лечения и т. д. Иначе говоря, твоё «когда-нибудь потом» ставит под угрозу всю проведенную нами работу.

    Приступая к стоматологическому лечению, рассчитай свои силы. Если стартовал — двигайся до финиша. Но самое главное — никогда-никогда не пропадай.

    Правило 2. Всё в одних руках.

    Честно признаюсь, я крайне отрицательно отношусь к т. н. «реферативной» практике, когда для решения одной клинической задачи пациент бегает из клиники в клинику. Например, имплантацию проводят в одной клинике, протезирование этих имплантатов — в другой, пластику десны делают в третьей и т. д. Это прикольно и весело ровно до того момента, пока не встает вопрос об ответственности за проведенное лечение, которое, как я уже написал, редко бывает быстрым и одноэтапным.

    Реферативная практика — это еще ничего, поскольку она предполагает хоть какое-то взаимодействие с коллегами из других клиник. В свою очередь, я всегда настаиваю, чтобы пациент приезжал на консультацию вместе с направившим его доктором. Более того, я рекомендую этому доктору присутствовать (или даже участвовать) в предстоящей хирургической операции — в конце концов, зачем направлять, если можно научиться? Наконец, реферативная практика подразумевает полное и глубокое взаимодействие между специалистами, как если бы они работали в соседних кабинетах. Без этого условия достижение приемлемого результата лечения невозможно.

    Намного страшнее ситуации, когда пациент сам находит себе докторов в разных клиниках, которым поручает решение одной клинической задачи. Например, он проводит имплантацию в нашей клинике, но протезировать имплантаты планирует в Мытищах, потому что там дешевле/друзья/ближе к дому. Пациент думает, что всех перехитрил и сэкономил целых пять тыщ. Но потом он возвращается к нам с периимплантитом из-за того, что дешевый дружбан-стоматолог рядом с домом при установке протезов натолкал под десну фиксирующий цемент.

    Никто не спорит, бывает всякое, в т. ч. и ошибки. Но если ошибка произошла в нашей клинике, мы можем провести расследование, назначить виновных, раздать пиздюли и принять меры по недопущению ошибки в будущем. В таких случаях наш пациент вправе рассчитывать на компенсацию —  я не скрою, прецеденты имеются. Но должны ли мы нести ответственность за рукожопое протезирование установленных нами имплантатов? И за сами имплантаты, если рукожопое протезирование привело к их утрате или периимплантиту?

    У семи нянек дитя без глаза. У четырнадцати — без двух. Отличная поговорка. Когда за одну и ту же работу несут ответственность несколько врачей или клиник — считай, что за неё никто не отвечает.

    Правило 3. Первый звонок — всегда своему врачу в свою клинику.

    Давным давно, когда я еще работал в «канАдской стоматологии», со мной приключилась одна неприятная история.

    Пациентке установили имплантат в очень-очень простых условиях. Дождались интеграции имплантата, установили формирователь десневой манжеты. Спустя некоторое время формирователь десны раскрутился (почему это бывает — написано здесь>>), и его подвижность не на шутку испугала нашу пациентку.

    Мне сложно сказать, о чем она думала в тот момент, но вместо звонка в клинику или мне лично, она пошла в ближайшую к дому поликлинику. Там её принял приехавший из ближнего Зарубежья стоматолог, который, поохав и поахав, сказал, что имплантат не прижился, идет воспаление десны и его нужно срочно удалять. Настращал девушку настолько, что она в ужасе начала просить его избавить её от имплантата. Что он с удовольствием сделал.

    Через некоторое время девушка пришла к нам с претензией. Типа, «вы такие-сякие, наделали мне тут всякого, я чуть не умерла…» Грозила судом. Но к счастью, у нас были подписанные документы (Договор и т. д.), правильно заполненная медицинская документация, рентгеновские снимки и фотографии на всех этапах. Тогда она попробовала предъявить претензии доктору из ближнего Зарубежья, но того и след простыл.

    Жуликов в нашей профессии более, чем достаточно — этим фактом стоматологи (как и многие другие врачи) по умолчанию лишили себя доверия общества. Никого не удивишь ситуацией, когда пациент после проведенного лечения обращается в другие клиники с просьбой проверить его качество. Никто не возражает и не спорит — это твоё право. Если у тебя есть сомнения в правильности проводимого стоматологического лечения — сходи за вторым мнением, запроси экспертизу и  т. д. В конце концов, к нам нередко обращаются с просьбой «проверить, всё ли в порядке» — мы с пониманием относимся к подобным просьбам, хоть их и не приветствуем.

    Однако, запомни — мы, клиника, несем ответственность только за свои действия. За лечение, проведенное в стенах нашей клиники. Мы не можем отвечать за действия своих коллег, не связанных с нами какими-либо договорными отношениями. Если в твой лечебный процесс вмешивается другой стоматолог, то, какими бы добрыми ни были его намерения, — извини, мы не можем отвечать за то, что он делает. Если его действия (или бездействие) приведут к ущербу твоему здоровью, ухудшению результата лечения, осложнениям и т. д. — это исключительно твоя проблема. Звучит пошло, но

    кто последний — тот и папа. Тот и платит алименты.

    Правило 4. Контроль и наблюдение — теперь на всю жизнь.

    Если не брать какие-то несчастные случаи в виде вывихов и переломов, то в 99% причиной удаления зубов являются осложнения кариеса и заболеваний пародонта. Будем честными в том, что причина осложнений — пофигизм и отсутствие своевременного и правильного лечения.

    Сколько раз, будучи в аптеке, я слышал: «Есть у вас что-нибудь от зубной боли или воспаления десны?». Люди пачками жрали анальгин пачками, изводили литры «Метрогил-дента», но до последнего откладывали обращение к стоматологу. Поэтому хирург-стоматолог был самым востребованным доктором в стоматологической поликлинике. Не могу не отметить, что в последнее время ситуация меняется — наконец, все поняли, что лечить кариес дешевле, чем пульпит, и что поддержание здоровья зубов — это не только стильно, модно, молодежно, но еще и выгодно.

    Так вот, если пофигизм в отношении собственных зубов приводит к их утрате, то почему с имплантатами должно быть иначе? Ну да, они ж  не болят! Они ж  неживые!

    «Чо им будет?» — говорит пациент, но потом искренне удивляется, когда мы планируем лечить периимплантит в области установленных 4-5 лет назад имплантатов.

    Да, имплантат вместе с супраструктурой — неживая биоинертная металлическо-керамическая конструкция. Но имплантат находится в живых тканях, и эти ткани чувствительны к микрофлоре полости рта и травматическому воздействию. Они могут воспаляться и болеть. В конце концов, периимплантит — это же не повреждение самого имплантата, это воспаление окружающих имплантат тканей.

    Так вот, если в случае с зубами появление кариозной полости и боль заставляют тебя срочно обратиться к стоматологу, то имплантаты с установленными керамическими коронками, никак не болят и не разрушаются.

    Из-за этого ты вряд ли сможешь прочувствовать проблему с ними раньше, чем на стадии катастрофы, когда развившийся периимплантит осложняет жизнь, а нам, стоматологам, остается только развести руками, а далее планировать удаление имплантата, последующую остеопластику и реимплантацию.

    Периимплантит сам по себе не является показанием к удалению имплантатов. Он лечится, причем весьма успешно — но ровно до того момента, пока его лечения целесообразно с точки зрения медицины и финансов. Вместе с тем, перимплантит является причиной утраты интегрированных имплантатов в 99% случаев — когда пациент своим бездействием доводит клиническую ситуацию до катастрофы.

    Чтобы этого не произошло, достаточно выделить всего 1/8760 часть года и приехать в клинику на профилактический осмотр, во время которого твой стоматолог осмотрит область имплантации, сделает контрольные снимки и даст рекомендации по уходу за полостью рта. Разумеется, если он заметит какие-то проблемы в области установленных имплантатов и зубных протезов, то примет необходимые меры по их устранению. Таким образом, он сможет вмешаться в воспалительный процесс тогда, когда он еще не привел к катастрофе. А после — даст рекомендации по уходу.

    Чем раньше обнаружена проблема — тем меньше усилий потребуется для её устранения и тем лучше будет результат. И наоборот.

    Правило 5. Гигиена — наше всё

    Кстати, о периимплантитах. Написано о них много, даже очень много. Это хроническое заболевание, входе которого воспаляется слизистая оболочка в области имплантата, из-за воспаления разрушается костная ткань вокруг него, образуя характерную «периимплантитную воронку», инфицируется поверхность имплантата и т. д. Чем раньше он выявлен, тем проще его победить. И наоборот.

    Как я отметил выше, 99% утрат уже интегрированных и протезированных имплантатов происходит именно по причине запущенного периимплантита, когда его лечение становится нецелесообразным.

    Ведущим фактором в развитии периимплантита является микрофлора полости рта. Зубной налет и остатки пищи застревают под протетической конструкцией, чаще всего — в местах соединения протетики с платформой имплантата или абатментом. Чем больше по размеру зафиксированный на имплантатах зубной протез — тем сложнее его очищать, тем больше зубного налета он накопит в труднодоступных для чистки местах, тем выше риска развития перимплантита в области опорных имплантатов.

    Важная ремарка: Кстати, именно поэтому мы почти не делаем эти ваши "всё-на-четырех" и прочие All-On-4: 
массивный базис протеза препятствует нормальной гигиене, что приводит к воспалению десны под протезом и развитию периимплантита. 
Утрата хотя бы одного опорного имплантата из четырех - это приговор для всей проведенной работы.

    Больше зубного налета — больше воспаление десны, больше деструкция кости и вновь — еще больше места для зубного налета. Всё это усугубляется отсутствием регулярности и навыков индивидуальной гигиены полости рта, в таких условиях утрата имплантатов является лишь вопросом времени. В принципе, с ними происходит то же самое, что и с естественными зубами, когда отсутствие индивидуального ухода и гигиены полости рта приводят к развитию кариеса и его осложнений, заболеванию десён и пародонтиту, а в итоге — у потере зубов.

    Пожалуйста, напомни — каков срок службы твоих собственных зубов? Вроде как, они выданы тебе на всю жизнь? Но если ты теряешь свои собственные зубы из-за отсутствия внятного ухода и своевременного лечения — кто в этом виноват? И почему с имплантатами должно быть иначе?

    Гигиена полости рта, в т. ч. профессиональная — наше всё. Последнюю можно сочетать с профилактическим осмотром, это не только экономит время, но и деньги (спойлер: для ответственных и добросовестных пациентов есть специальные условия на проф. гигиену). Кроме того, мы позаботились о том, чтобы не томить вас ожиданием: в уютной КЛИНИКЕ ИН работают два гигиениста с двумя аппаратами EMS Prophylaxis Master. То есть, попасть к доктору и почистить зубы можно в любой день.

    Нужно только записаться.

    Чистота — залог здоровья! 

    *  *  *

    Вот пять простых правил, соблюдение которых обеспечит твое счастливое стоматологическое будущее и отсутствие каких-либо проблем с установленными имплантатами. Каким бы сложным и дорогим ни было бы проведенное тебе лечение, какими бы звездными и крутыми ни были твои доктора, пофигизм в отношении этих пяти правил, во-первых, рано или поздно приведет к осложнениям, во-вторых — в этих осложнениях будешь виноват только ты.

    В связи с этим, я хочу обратить твоё внимание на несколько важных моментов:

    — прямо или косвенно, обязательство соблюдать вышеуказанные правила есть в подписанном тобой Договоре об оказании медицинских услуг. В частности, пункты 9.2, 9.5 и 9.6 нашего Договора, нарушение которых влечет за собой аннулирование гарантии. Т. е. мы стремимся пресечь возможный пофигизм, в т. ч. и юридически.

    — вот эта ваша статистика про 99.8% результативности дентальной имплантации, которой любят козырять как производители имплантатов, так и доктора с клиниками, указана для случаев, когда пациент действительно соблюдает все вышеуказанные правила, а стоматолог не теряет контроль над развитием и изменениями клинической ситуации. Иначе, откуда же этой статистике взяться?

    — заметил, что я не указываю на курение и прочие вредные привычки? Во-первых, нет четких и объективных данных о том, что курение как-то вредит уже интегрированным и протезированным имплантатам. При условии выполнения вышеозначенных условий, разумеется.

    — чем больше размер зубного протеза, тем более уязвимы дентальные имплантаты, и тем более опасным является несоблюдение условий по эксплуатации и уходу. Другими словами, одиночный имплантат с керамической коронкой еще способен пережить пофигистическое отношение, а вот для мостовидной конструкции, типа «всё-на-четырех» или «всё-на-шести», последствия пациентского пофигизма будут катастрофическим. Собственно, мы это наблюдали во втором примере в начале статьи.

    Тем временем, мне осталось ответить на два вопроса.

    Сколько служат имплантаты?

    Дентальные имплантаты не имеют срока службы. В отличие от зубных протезов (в т. ч. установленных на имплантаты), они не подвержены износу, усталости материала, коррозии и т. д. При прочих равных условиях и выполнении всех рекомендаций, результативность имплантологического лечения в отдаленной перспективе зависит от состояния окружающих имплантат тканей, но никак не от самого имплантата.

    Какая гарантия на имплантаты?

    В рекламе некоторых недобросовестных клиник вы можете встретить упоминание про «пожизненную» гарантию на имплантацию. Это одна из известных рекламных заманух, вроде как, демонстрирующих «надежность и преимущества» дентальной имплантации в сравнении другими видами зубного протезирования. Вам могут обещать «пожизненную» гарантию на имплантацию не только в рекламе, но и во время личного общения со специалистами клиники. В подавляющем большинстве случаев — это ложь. Как, собственно, и любая реклама.

    Действительно, почти все известные мне производители имплантационных систем дают пожизненную гарантию на свою продукцию, в т. ч. и на дентальные имплантаты. Однако, глупо предполагать, что производитель должен нести ответственность за то, как, где и кем используется его продукция. Тем более, производитель не может и не должен отвечать за отношение пациента к собственному стоматологическому здоровью. Строго говоря, предлагаемая производителем пожизненная гарантия на свою продукцию — это обязательство перед клиникой, покупателем имплантатов. К пациентам и проводимому им лечению она не имеет никакого отношения.

    Между клиникой и пациентом существуют взаимные обязательства, формализованные и отраженные в подписанном Договоре об оказании медицинских услуг, который, к сожалению, никто не читает. Помимо обычного «Исполнитель обязуется исполнить, а потребитель — потребить оплатить», он содержит раздел, посвященный гарантиям и гарантийным срокам. Иногда к Договору добавляют отдельное Положение о гарантиях. Например, в нашем Договоре об оказании медицинских услуг гарантии и гарантийные сроки отражены в разделе 9, а Положение о гарантиях опубликовано на нашем сайте. Рекомендую ознакомиться.

    Всё, что вам обещают, рассказывают и рекламируют за пределами Договора и Положения — пустая болтовня.

    Имплантолог на консультации может утверждать, что имплантаты — это на всю жизнь. Он будет прав, поскольку предполагает что ты, сознательный, добросовестный и ответственный, будешь выполнять то, что подписал. Если что-то пойдет не так, он будет руководствоваться Договором, в котором зафиксированы условия вашей совместной работы.

    Ежу понятно, что Договор нельзя соблюдать «лишь частично». В нем, помимо обязанностей и гарантийных обязательств клиники, то есть пункта 9.3, есть «Уведомление для потребителя», есть пункты 9.2, 9.5, 9.6 и т. д., которые снова возвращают нас к тому, что написано выше. К пяти правилам.

    Мы действительно можем дать пожизненную гарантию на проведенное имплантологическое лечение.  НО ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, если пациент обязуется пожизненно выполнять условия подписанного им Договора.

    Спасибо, что дочитал до конца. Будут вопросы — с удовольствием отвечу в комментариях под этой публикацией.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Перикоронит, затрудненное прорезывание зубов (мудрости) — причины, симптомы и лечение.

    Перикоронит, затрудненное прорезывание зубов (мудрости) — причины, симптомы и лечение.

    Это в самом деле удивительно. Верховодящий стоматологический орган нашей страны, солнцелико-бородатая  СТАР даёт статистику чуть ли не в 60-80% случаев перикоронита при прорезывании нижних зубов мудрости. При этом результаты беглого поиска по интернету ограничиваются мультиками, компьютерными картинками и прочими детскими рисунками, сопровождаемыми такими же детскими объяснениями.

    В свое время я написал несколько статей, где затронул тему перекоронита. Одна из них получилась очень удачной, поэтому была неоднократно спижжена разными нехорошими людьми:

    А вообще, воровать — нехорошо. Каким бы хорошим ни был специалист —  как только он начинает пиздить чужие статьи и выдавать чужие работы за свои, — он мгновенно обнуляет все свои профессиональные достоинства и человеческие качества. Я с такими «специалистами» сталкивался. Одного даже знаю лично. К сожалению.

    Сегодня я расскажу тебе о перикороните, заболевании, часто связываемым с затрудненным прорезыванием зубов. Причем, не только восьмерок, но и вообще, любых зубов.

    Для начала, я внесу ясность в некоторые формулировки:

     1. «Перикоронарит» и «перикоронит» — это одно и то же. «Перикоронит» считается более современным термином. В частности, именно его использует англоязычная литература. Испанцы и итальянцы используют термин pericоrоnaritis, что ближе к латыни, из которой, собственно, берут название все болезни. То есть, с точки зрения исторической терминологии термин «перикоронарит» является более корректным названием, но англосаксы, как обычно, всё испортили. Далее я буду использовать англосаксонский pericoronitis, да простят меня Гиппотрах, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм и Али Ибн Сина.

    2. Перикоронит вовсе не означает «затрудненное прорезывание» зуба мудрости. Если рассуждать здраво, то «затрудненное прорезывание» — это либо прорезывание зуба не в том направлении (аномалия положения) , либо задержка прорезывания и «застревание» зуба в челюсти. То, что мы называем «ретенцией» или «частичной ретенцией».

    3. Перикоронит может возникнуть уже после частичного прорезывания зуба, а иногда — даже при нормальном прорезывании зуба. Причем, абсолютно любого зуба, не обязательно зуба мудрости.

    4. С точки зрения нозологии перикоронит представляет собой локальный инфекционно-воспалительный процесс и является разновидностью местного гингивита, в этиологии и патогенезе которого основную роль играет микрофлора полости рта. Как и в случае с любыми заболеваниями краевого периодонта, первопричинами перикоронита являются прикус и гигиена полости рта. И скоро ты узнаешь, почему.

    Говоря о перикороните, мы далеко не всегда подразумеваем проблему зубов мудрости, равно как и «затрудненное прорезывание зубов мудрости» далеко не всегда сопровождается развитием перикоронита. Мы сталкивались с перикоронитом в области вторых и первых моляров, даже в области премоляров — и симптоматически он также неприятен, как и на зубах мудрости.

    Но перикоронит в области зубов мудрости мы встречаем значительно чаще. И вот, почему.

    Причина 1. Спасибо за наше «мягкое» детство.

    Ооооо!!!! Сколько мы об этом писали! Я сжег не одну компьютерную клавиатуру, а Андрей Дашков извел, несколько упаковок карандашей и целую пачку бумаги «Снегурочка». Просто посмотри информацию по хэштегам «зубы мудрости» или «удаление зубов мудрости» на любом из наших сайтов (2026.implant-in.com, ЖЖ и т. д.) — больше нас про восьмерки точно никто не пишет.

    Для тебя не будет открытием, что из-за изменения образа жизни и характера употребляемой пищи, появления новых машин и технологий, популяция людей меняется — и не всегда в лучшую сторону. Если раньше по Некрасову «есть женщины в русских селеньях… коня на скаку остановит, в горящую избу войдёт…», то сейчас Николая Алексеевича сильно  удивили бы бородатые мужики, пьющие ванильный смузи с глютенфри-маффинами в процессе маникюра и депиляции интимных зон в бьюти-салоне где-нибудь рядом с фешн-гламур-клубом «Дровосекс».

    Проще говоря, наш рацион питания (причем, с самого раннего и самого важного для здоровья зубов возраста — с детства) стал настолько бестолковым, что сейчас ты редко встретишь ребенка, который с удовольствием грыз бы морковку или редиску. А если мамочка дает дитятку яблочко, то обязательно порежет его на мелкие кусочки и снимет кожицу, чтобы дитятку было удобнее… А еще все эти коктейли, готовые пюре, соки в бутылочках и прочая дрянь…

    Родители совершенно забывают о том, что активное жевание и работа зубочелюстного аппарата являются главными стимуляторами роста челюстей и способствуют своевременной смене и прорезыванию зубов.

    Раньше, еще до появления секты свидетелей кролика «Нестле» мясных паровых фрикаделек на пару, и сосисок «Как у папы может», дети грызли поднятое с земли зеленые недозрелые червивые яблоки, тем самым повышали свой иммунитет, обзаводились глистами и прочими кишечными тамагочами. Если яблоки были спижжены из соседского сада, то бонусом шли смекалка, умение маскироваться и бег с препятствиями. Но самое главное — такая диета стимулировала рост челюстей, формирование жевательного аппарата и прорезывание зубов. Своевременную смену и прорезывание зубов.

    И ведь вспомни, — в нашем с тобой возрасте мы удаляли молочные зубы сами, а не ходили к стоматологу, чтобы нам под «укусиком  комарика» и  с «душистой ксеноновой маской» удалили зубы, которые должны были резорбироваться и выпасть ЕСТЕСТВЕННЫМ путём! А сейчас такая картина — сплошь и рядом. Виной тому — отсутствие в рационе детей грязной морковки и червивых яблок, мягкий рацион, который не может простимулировать развитие зубочелюстной системы.

     

    Мягкая, полупереваренная, переконсервированная, полухимическая и адаптированная еда, педиатры-любители, провозгласившие своим девизом «всё мягкое — детям», родители, которые, после чтения мамкиных форумов и пабликов, думают, что лучше стоматологов, разбираются в детских зубах, привели  к тому, что:

    — сегодня большинство молочных зубов удаляют раньше срока по причине, не связанной с резорбцией корней — просто дети жрут всё подряд и не умеют (или не хотят) чистить зубы. Утрата молочных зубов не по возрасту  — это одна из главных причин того, что челюстной аппарат развивается не так, как надо, а именно — в нём начинает не хватать места для постоянных зубов. С предсказуемыми последствиями — патологией прикуса.

    — мы наблюдаем сильные задержки со сменой прикуса. Если раньше слегка подвижный молочный зуб был поводом для первого в жизни ребенка эксперимента: его нужно было как следует расшатать, затем привязать леской к велосипеду, затем бежать за велосипедом десять километров, чтобы от усталости упасть и «вырвать» его нафиг. Сейчас минимально подвижный подвижный зуб — это повод обращения к хирургу-стоматологу, ксеноновой маске, «комарику» и… приглашения зубной феи. Ежу понятно, что если зуб выпал не сам, а его вытащила огромная бородатая армянская зубная фея с партаками по всему телу — это никак не способствует нормальному и равномерному росту челюсти. Да и вообще, это больше травмирует психику ребенка, чем десятикилометровый забег за велосипедом с привязанным леской зубом.

    И вот, мы получаем целое поколение детишек с зубочелюстными аномалиями и необходимостью исправлять прикус чуть ли не с дошкольного возраста. Ортодонты, конечно, рады, откладывают деньги на новый красненький Haval. Но дети! Нет ничего приятного в том, чтобы с 5-6 летнего возраста носить/ломать/ремонтировать/терять/потом снова носить ортодонтическую пластинку, которую еще нужно регулярно подкручивать. Она, конечно, красивая, с блестками и Тони Старком, но портит дикцию, снижает социализацию. А еще иногда воняет, если за ней не ухаживать.

    Причина 2. Дорогу мудрости!

    Так уж получилось, что третьи моляры (или зубы мудрости), потому и называются «мудрыми», что прорезаются последними. Представим ребенка, который, благодаря заботе со стороны родителей, внимательных и очень «продвинутых» педиатров и стоматологов, таки, обрел недоразвитые по размерам челюсти. Ну ок, большинству зубов места хватает — и нередко с прорезыванием постоянных зубов, вплоть до вторых моляров, нет никаких проблем. Но вот, семерки вылезли, место  в челюсти закончилось… а зачатки третьих моляров, ваших нелюбимых восьмерок, никуда не делись. Далее есть три варианта развития событий:

    Кстати, забавный факт. В школьных учебниках девяностых годов прямо указывалось, 
что зубы мудрости появляются далеко не у всех пациентов: книга авторитетно указывала, 
что у трети людей есть только два зуба мудрости, а у половины их нет вообще! 
Сейчас, благодаря распространению рентгенологических методов диагностики, 
в особенности ортопантомографии, мы знаем, что отсутствие зубов мудрости
 - это большая редкость и повод купить лотерейный билетик.

    Проще говоря, причиной ретенции (непрорезывания), аномального положения или полупрорезывания зубов мудрости является недостаток места, вызванный недоразвитием зубочелюстного аппарата или несоразмерным зубным рядом

    Логично предположить, что подобные состояния — это первый звоночек того, что пациенту требуется консультация ортодонта. Поскольку даже оставшийся в челюстной кости зуб мудрости, не говоря уже о его зачатке, не оставляет попыток что-то испортить. В частности, формирующаяся корневая система «толкает» весь зубной ряд вперед, вызывая его деформацию:

    То же самое происходит из-за роста фолликула вокруг коронковой части восьмерки. В зависимости от условий, это может привести всё к той же деформации зубного ряда, смещению семерок, шестерок и т. д., вплоть до резцов, вперед и к центру. Либо наоборот, «выталкиванию» самого зуба назад с формированием т. н. «фолликулярной кисты»:

    с которыми мы в последнее время весьма часто сталкиваемся. Нет, их не стало больше. Просто раньше с любой подобной проблемой (даже с простым по удалению зубом мудрости) коллеги сразу отправляли в ЧЛХ, где пациента вынуждали записаться в очередь, сдать кучу анализов, госпитализироваться, а потом кромсали его аки баранью башку, попутно предлагая «новаторские» методы лечения и защищая эти свои диссертации. Но однажды умные люди, прочитав наши статьи поняли, что проще обратиться в уютную Клинику ИН, где все процедуры по решению подобной проблемы занимают не более часа, не требуют наркоза и госпитализации с этой вашей внутрибольничной инфекцией. И что экспериментов над ними уж точно никто ставить не будет. Сейчас мы проводим, как минимум, одну подобную операцию в месяц, что для такой скромной и небольшой клиники, вроде нашей, прям дофига.

    И прежде, чем мы вернемся к теме заголовка, я возьму на себя смелость дать тебе несколько рекомендаций о том, как не превращать восьмерки в серьезную проблему.

    1. Наконец, возьми за правило, что стоматолог — это тот самый доктор, который сопровождает человека всю жизнь, с момента появления молочных зубов, а иногда и с более раннего возраста. Фразы, типа «еще нет постоянных зубов», «успеем!», «не беспокоит же!» приведут тебя или твоего ребенка не только к стоматологу-терапевту, но и к протезисту, ортодонту и, не дай Б-г, к челюстно-лицевому хирургу.

    2. Профилактические осмотры — наше всё. Точнее — это твоё всё. Минздрав всё время докладывает о росте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — и можно сколько угодно трындеть про вредные привычки, плохую работу/еду/экологию… но главная причина заключается в том, что люди положили болт на ежегодную диспансеризацию и посещение кардиолога после пятидесяти. С онкозаболеваниями — та же история. «А вдруг что-нибудь найдут?» — тревожно говорит какая-нибудь тётя и обходит стороной кабинет маммографии. А ведь если бы не прошла мимо  — возможно, что-нибудь нашли, вовремя вылечили, и чья-то мама или бабушка сейчас была бы жива?

    В стоматологии та же история. Мы не зря требуем от вас приходить к нам в гости раз в полгода даже тогда, когда вас ничего не беспокоит. Нет, мы не будем изо всех сил затаскивать тебя в кресло, искать «несуществующие» болезни, и перепиливать старые пломбы со словами: «Ну, она стрёёёёмная…».НЕТ!  Вместо этого мы сделаем тебе нужный рентгеновский снимок, сравним его с предыдущим (всё познается в сравнении), проведем профессиональную гигиену полости рта, проверим качество пломб, коронок, протезов и имплантатов, все полученные данные зафиксируем в карте и нашей базе данных. Если всё нормально, если нет никаких проблем, угрожающих твоему стоматологическому здоровью — да, давай, до-свидания, увидимся через полгода-год!

    3. Ну, а если проблема (с теми же восьмерками) обнаружена на стадии зачатка или полусформированного зуба — не нужно ждать, что она рассосется сама собой. Законы биологии лишь немногим отличаются от законов физики — мы точно знаем результат, просто не можем предсказать время его наступления.. Поэтому никогда не оставляй решение «на потом», не надейся, что «само пройдет». Чем раньше ты обнаружишь и осознаешь стоматологическую проблему, тем проще будет её решить и тем меньше осложнений и рисков она создаст.

    В общем, запомни это. Запиши где-нибудь. Соблюдай. И тогда стоматология станет для тебя практически бесплатной.

    Что нужно, чтобы случился перикоронит?

    В начале статьи я отметил, два пункта:

    — Перикоронит является разновидностью местного гингивита, т. е. это проблема десны, а не зуба. Точнее, проблема взаиморасположения десны и зуба. А еще — проблема гигиены.

    — Перикоронит может развиться не только около зубов мудрости, и не только на стадии их прорезывания. Поэтому придуманный синоним «затрудненное прорезывание зубов мудрости», как минимум, некорректный.

    Следовательно, для получения и развития перикоронарита нам необходим ряд условий:

    1. Устойчивый ретенционный пункт, полость, карман или что-то такое, где бы скапливался зубной налет и развивалась бы в тепличных условиях микрофлора полости рта.

    2. Этот самый зубной налет и эта самая микрофлора полости рта.

    3. Плохие навыки индивидуальной гигиены полости рта, когда человек чистит не в состоянии почистить больше шести передних зубов (причем, только с одной стороны), а также низкий уровень санитарно-гигиенического образования и вера в волшебные палочки из мисвака.

    4. Какие-то анатомо-физиологические условия, из-за которых невозможна тщательная гигиена полости рта (например, плохое открывание рта, сильно выраженный рвотный рефлекс, большой язык и т. д.)

    Рассуждая, в каком участке зубного ряда высока вероятность развития всех этих условий, ты с удивлением заметишь. что это… как раз область зубов мудрости.

    Ну, смотри сам:

    Иными словами, перикоронит может случиться в области любого из зубов, но по стечению обстоятельств, чаще всего случается в области зубов мудрости. Тут я особо подчеркну, что

     развитие перикоронита отнюдь не всегда связано с их прорезыванием и нередко происходит уже после него.

    Как на картинке ниже: вроде, восьмерка прорезалась давно, но в окклюзионный контакт в антагонистом не вошла. Из-за этого остался десневой капюшон над коронковой частью, усугубленный костным карманом за зубом мудрости. В таких условиях перикоронит случится обязательно — мы только не можем сказать, когда именно.

     

    Поскольку сам человек не в состоянии «промыть» образовавшуюся полость, да и само «промывание» обладает лишь кратковременным эффектом, инфекционно-воспалительный процесс распространяется далее, причиняет дискомфорт пациенту и представляет существенную угрозу для жизни и здоровья.

    Да-да, всё верно — «угроза жизни и здоровья». Если мы обратимся к статистике и изучим причины гнойной-воспалительных осложнений и связанных с ними летальных исходов в стоматологической практике, то на первом месте с большим отрывом будут проблемы с зубами мудрости.

    Если хочешь проблем — спроси меня как!

    Если ты действительно хочешь по полной огрести от своих бестолковых восьмерок, полежать в отделении ЧЛХ, словить флегмону, абсцесс или даже сепсис, получить в итоге эпитафию на камне «Ну почему я не слушал Васильева?», то твоими действиями должны быть:

    — фраза «Да хуй с ним, само пройдет! У соседа же прошло!»

    — обращение к таежному/степному/пустынному/ближайшему шаману, который вырежет из мыла зуб-вуду, воткнет в него несколько иголок и пообещает на костях предков, что завтра всё пройдёт.

    — обращение к гомеопату, который направит тебя в «Эвалар», где стопудово найдутся специальные гомеопатические таблетки «от прорезывания зубов мудрости». Разумеется, за 100500 рублей.

    — изучение интернет-форумов и пабликов, где тебе посоветуют мазать область воспаления «Метрогилом Дента», «Солкосерилом», «Асептой», настойкой прополиса, экстрактом говна мухи це-це, а также прикладывать неодимовый магнит (штоб зуб начал расти в нужном направлении), печеную луковицу или мошонку чихуахуа (если есть). Если ты случайно перепутаешь форум, то можешь наткнуться на более извращенные предложения по лечению перикоронита, рассказать о которых мне не позволяет воспитание.

    — наговор: «У собачки — боли, у кошечки — боли, а у меня, такого умного и красивого — не боли!». К сожалению, не помогает. Проверял на себе.

    Отдельно замечу, что есть небольшая вероятность того, что предложенные советы тебе помогут. Но ненадолго. И не всегда.

    И в случае, если что-то пойдет не так, например, мошонка чихуахуа окажется слишком уж горячей, то тебе срочно нужно придумать девиз. Чтобы четко смотрелся на камне:

    Поэтому не торопись сам себя лечить. Как минимум, дочитай эту статью до конца. Самое интересное — в конце. Это же давно известно.

    Как мы лечим перикоронит?

    Собственно, мы лечим его так, как нужно его лечить.

    Прежде, чем рассказать тебе об алгоритме лечения перикоронита, я решил заглянуть в клинические рекомендации (протоколы лечения) СТАР по заболеванию «перикоронит», утвержденные Постановлением СТАР №11 от 26 сентября 2017 года  — а вдруг там написано что-то ценное и полезное, и мне вообще не стоит утруждаться? Ожидаемо, я нашел там хуету. Если ты будешь лечить перикоронит по этим самым рекомендациям — ты будешь лечить его долго, мучительно для себя и пациента, и с неясным исходом. Как в обычной городской стоматологической поликлинике или ОЧЛХ, где они являются обязательными для исполнения. Хотя, клинические рекомендации потому и называются «рекомендациями», что допускают отступления во имя упрощения, удешевления, улучшения качества жизни и здоровья пациента. Об этих отступлениях мы и поговорим далее.

    Всё это делается в один приём, без необходимости растягивать удовольствие на пару недель диагностики, обследования и госпитализации.

     1. Обратись к стоматологу-хирургу.

    Как я обычно в таких случаях подчеркиваю, обратись к КОМПЕТЕТНОМУ стоматологу-хирургу. Скромно могу предложить тебе посетить нашу Уютную Клинику ИН, где каждый день работают врачи всех специальностей, а по острому состоянию тебя примут вне очереди.

    2. Реши вопрос, насколько ценным является зуб, спровоцировавший воспаление, и на самом ли деле он является его причиной.

    Для этого, помимо консультации хирурга-стоматолога, тебе потребуется:

    — ортопантомография или, что лучше, конусно-лучевая компьютерная томография. По данным рентгенологического обследования можно определить стадию формирования зуба, направление его движения, отношение к прилежащим структурам, соседним зубам, а также форму и размер образовавшейся под капюшоном полости.

     — консультация ортодонта. Если стоматолог-ортодонт после соответствующей диагностики говорит о патологии прикуса, о развивающейся зубочелюстной аномалии и недостатке места для прорезывания третьего моляра…. решение напрашивается сам собой.

    3. Исходя из ранее полученных данных, прими решение о тактике лечения.

    Сожалею, но выбор решений ограничен. Существенно ограничен:

    Иссечение воспаленной десны над зубом (того самого «капюшона), с последующей обработкой и дренажем образовавшейся раны.

    Такая тактика оправдана в случае, если:

    — по данным рентгенодиагностики (КЛКТ или ортопантомограммы) зуб находится в стадии прорезывания (верхушки корней не сформированы), ось прорезывания зуба имеет более-менее правильное направление, его коронковая часть не повреждена кариесом.

    — врач-ортодонт подтверждает, что для прорезывания третьего моляра есть необходимое пространство (хватит места в зубном ряду), нет патологии прикуса и признаков развивающейся зубочелюстной аномалии.

    — подобное состояние (перикоронит) у тебя впервые, и ты раньше никогда с ним не сталкивался.

    — тебе не больше 20 лет.

    При совпадении всех четырех условий, КОМПЕТЕНТНЫЙ хирург-стоматолог с помощью скальпеля иссечет десну над коронковой частью прорезывающегося зуба, остановит кровотечение, дренирует образовавшуюся рану, сделает послеоперационные назначения (как правило, они включают в себя антибактериальную и противовоспалительную терапию, а также уход за областью послеоперационной раны) и запишет тебя на послеоперационные осмотры, которые ни в коем случае нельзя игнорировать.

    Если всё норм, и показания к хирургическому вмешательству ты и врач определили правильно — твой злосчастный зуб прорежется и займет своё место в зубном ряду. Тебе лишь останется за ним ухаживать, периодически показываясь стоматологу на профилактических осмотрах.

    См. также: Когда НЕ НУЖНО удалять зубы мудрости.

    Однако, даже такое лечение перикоронита вовсе не гарантирует благоприятный исход в долгосрочной перспективе. Иными словами, ты должен быть готов к тому, что рано или поздно твой зуб мудрости, с которым ты пережил аж целую хирургическую операцию и последующие постоперационные страдания, придётся удалить.

    Поэтому чаще, намного чаще, мы прибегаем к более радикальному, но зато более правильному варианту лечения перикоронита.

    Удаление зуба, спровоцировавшего перикоронит. Наиболее вероятная в твоем случае тактика лечения

    Так вот,

    — если зуб, спровоцировавший перикоронит — это зуб мудрости, третий моляр или восьмерка.

    — если подобное состояние у тебя не впервые, и ранее ты уже прибегал к «иссечению» десневого капюшона», да еще неоднократно.

    — если по данным рентгенологической диагностики причинный зуб имеет сформированную корневую систему, зуб явно уже не прорезывается или, что хуже — упирается коронковой частью в наружную косую линию, соседний зуб или куда-нибудь еще

    — если врач-ортодонт после обследования говорит, что в твоем зубном ряду нет места для восьмерок, да еще настоятельно рекомендует тебе исправление прикуса

    — если ты старше 20 лет

    — если из-за слабо развитой мелкой моторики, выраженного рвотного рефлекса, да и просто из-за лени ты не можешь нормально ухаживать за дальними участками зубных рядов

    — если на видимой части зуба уже есть кариозная полость

    — если на соседнем зубе (семерке) есть кариозная полость

    — если ты не хочешь возвращаться к этой проблеме через некоторое время,

    то удаляй этот зуб нафиг!

    К слову сказать, что иссечение десневого капюшона над зубом мудрости, что само удаление зуба мудрости занимают одно и то же время, постоперационная симптоматика, назначения и рекомендации практически идентичны, но в одном случае ты, фактически, оставляешь в зубном ряду мину замедленного действия, во втором — кардинально и бескомпромиссно, как и положено нормальному здравомыслящему человеку, решаешь проблему раз и навсегда.

    Выбор за тобой.

    О том, как удаляются зубы мудрости, чем удаляются, каковы условия удаления и т. д. — просто почитай на нашем сайте. Информации много, не вижу смысла повторяться.

    Заключение.

    Интересуясь интернет-стоматологией, ты наверняка встречал долбоёбов, предлагающих сохранять зубы мудрости в целях их последующей пересадки (аутотрансплантации) на место отсутствующих. Типа,

    «Васильев мудак, что уговаривает вас удалять восьмерки. Он ретроград, ему лишь бы имплантаты ставить. Не удаляйте зубы мудрости ! Вдруг испортится шестерка — так мы вам ваш зуб мудрости на место удаленной шестерки пересадим! Вместо имплантата! Гарантия — 146%!»

    Да, действительно, если Васильев в чем-то и мудак — то только в том, что уже год собирается рассказать вам об ущербности метода аутотрансплантации зубов, но до сих пор этого так и не сделал. Безусловно, за это я заслужил звание мудака.

    С другой стороны, Васильев занимался аутотрансплантацией зубов тогда, когда большинство фанатов из секты свидетелей Мицухиро Цукибоши сдавали ЕГЭ и выбирали свое будущее, колеблясь между поступлением в сельхозтехникум и МГМСУ.  У меня, (как и у всего мирового стоматологического сообщества) были веские причины отказаться от пересадки зубов мудрости в пользу более надежной, практичной и удобной дентальной имплантации.

    Как думаете, что это были за причины? Ваши ответы — в комменты!

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, Клиника ИН.

     

  • НАРКОЗ и МУДАКИ. Возвращаясь к напечатанному

    НАРКОЗ и МУДАКИ. Возвращаясь к напечатанному

    Для начала, рекомендую прочитать вот эту статью про причины врачебных ошибок. Она не слишком приятная и заставляет задуматься, от того неудивительно, что в некоторых стоматологических кругах вызвала жаркий шквал из горящих пердаков, отголоски которого залетели в комменты ко мне и на страницу нашей уютной Клиники ИН. Больше всего возмущений было по поводу утверждения, что наркоз и седацию в амбулаторной стоматологии используют только мудаки. Отметившиеся в комментах мудаки утверждали, что они вовсе не мудаки, а используют наркоз по необходимости, иначе «никак нельзя». В качестве доводов они приводили и детскую стоматологию, и стационарную челюстно-лицевую хирургию, и риск анафилактической реакции, и продолжительность некоторых стоматологических манипуляций, и «неэффективность» местной анестезии в некоторых случаях». В общем, мудаки так и не смогли привести вменяемых доводов, которые оправдывали бы применение наркоты в амбулаторной стоматологии. Например, при удалении зуба мудрости или лечении кариеса. Зато у меня есть целый ряд объяснений, почему наркоте нет места ни в нашей уютной Клинике ИН, ни в большинстве стоматологических клиник вообще.

    Пришло время поговорить о наркозе. Сегодня по заказу стоматологического профсоюза «Горящие Пуканы», я прочитаю небольшую лекцию об использовании общего обезболивания в амбулаторной стоматологии, расскажу о причинах наркозопандемии среди стоматологов и отвечу на вопрос, почему это нехорошо. А если хватит времени и терпения, я дам совет по избавлению от наркозозависимости. Чтение статьи со средней скоростью 140 слов/мин займет у вас около получаса, после чего у вас будет возможность оспорить мою точку зрения или высказать свою позицию в комментариях.

    Я намеренно пропускаю то, что правильный наркоз в стоматологии — это недешево, что пациентов разводят на бабки и обманывают, поскольку под наркозом они не в состоянии контролировать процесс лечения, что качество лечения «всех зубов сразу» под наркозом оставляет желать лучшего и т. д. С этим можно спорить, хотя и сложно. Мы сосредоточимся на том, чему сложно возразить — на безопасности медицины, в целом, и стоматологической помощи, в частности.

    Как обычно со мной бывает в очередном приступе графомании, я начну издалека. Приготовьтесь, будет много букв.

    Как сделать «хорошо всем», чтобы все остались живы?

    Безопасность любой медицинской процедуры является удачным сочетанием трёх факторов:

    Общее обезболивание не является исключением из этой схемы. Напрасно многие относятся к используемому в стоматологии Пропофолу как к стакану водки, — типа, бахнул двести, —  ничего не помнишь и ничего тебе  за это не будет. Однако, не стоит забывать, что от него умер Майкл Джексон, что это препарат строгого учёта, требующий квалифицированного и вдумчивого использования, соответствующих клинических показаний и условий, несоблюдение которых может закончиться трагедией. Примеров тому масса:

     

    Вместе с тем, пугать вас подобными несчастными случаями — это слишком просто и совсем не спортивно. Тут всегда можно возразить, найти кучу оправданий и бесконечно убеждать себя в том, что «со мной такого никогда не случится, я же хороший».

    Поэтому рассмотрим общее обезболивание в контексте вышеизложенной схемы — не как приятное дополнение к стоматологическому лечению (такое отношение само по себе преступно), а как медицинскую процедуру, имеющую показания, противопоказания и существенные риски развития осложнений, вплоть до летального исхода. Впрочем, вся медицина представляет серьезную опасность для пациента — об этом никогда нельзя забывать.

    Как работает наркоз?

    В отличие от местных анестетиков, блокирующих проведение нервных импульсов на уровне периферических нервов, препараты для общей анестезии и седации воздействуют на центральную нервную систему.

    То есть, они воздействуют на головной мозг. Помимо серого вещества, которым мы воспринимаем окружающий мир и думаем, наш мозг содержит нейронные центры, составляющие т. н. «вегетативную нервную систему», ВНС. Задача ВНС- автономное управление жизненно-важными функциями нашего организма, дыханием, работой сердца и сосудов, обменом веществ и т. д. Это очень мощная, устойчивая и в высшей степени автоматическая система, намного более древняя, чем кора головного мозга. Если человеку выключить кору головного мозга (такое случается в результате травмы, повреждения, инсульта и т. д.), то у него пропадёт когнитивная связь с окружающим миром, но организм будет работать сам по себе. Такое состояние называют «смертью мозга», оно является поводом для вызова к пациенту трансплантологической бригады или патологоанатома. Если же «выключить» продолговатый мозг, то все жизненно-важные функции организма остановятся даже при здоровых и нормальных внутренних органах, сердце и легких.

    Ремарка Ferkel Von Pfennig: 
Здесь я вынужден не согласиться с шефом. Я знаю немало людей с выключенной корой головного мозга, 
которые не просто живут, но еще и лечат кариес, удаляют зубы или устанавливают имплантаты. Под наркозом.

    Первичная «обработка» и восприятие болевых импульсов происходит, в основном, посредством вегетативной нервной системы. Наркотические препараты воздействуют на определенные рецепторы, вызывая угнетение некоторых групп нейронов в головном мозге — и это не может не влиять на функцию не только коры (человек теряет сознание), но и на всю ВНС — вплоть до угнетения жизненно-важных функций. Доктор-наркотизатор должен уметь их поддерживать, поэтому он и называется «анестезиолог-реаниматолог», а не просто «вкалыватель наркоты».

    В общем, у нас есть два способа «остановить» болевой импульс — либо блокированием периферического нерва при сохранении когнитивных функций головного мозга и автономных функций ВНС, либо блокированием самой ВНС с выключением всего. Близкая бытовая аналогия таких подходов — выключить утюг во избежание пожара можно, либо путём выдергивания вилки из розетки, либо путём вырубания электричества во всём доме. Последний вариант применяется только в том случае, если у нас нет доступа в комнату, где стоит утюг. Почему с обезболиванием должно быть иначе?

    К счастью, амбулаторная стоматология — на то и амбулаторная, что доступ к утюгу у нас есть всегда. Или почти всегда.

    Итак, общее обезболивание в контексте «факторов безопасности»:

    — подходящая клиническая ситуация

    — опыт и компетенция врача

    — условия клиники

    Фактор №1. Клиническая ситуация

    Для удобства, мы разделим её на две составляющих: показания (причина обращения) и текущее состояние организма.

    Показания

    Наверное, главным признаком компетенции доктора, в т. ч. стоматолога, является умение выбирать наиболее простой и безопасный способ решения поставленной клинической задачи. Это то, что мы называем медицинской целесообразностью и рациональностью.

    Например, мы можем провести операцию удаления зуба мудрости внеротовым способом (я такие операции видел), но исходя из принципов целесообразности и медицинской рациональности, делаем всё это иначе. И дело не в наших амбициях или возможностях — удаление восьмёрок внутриротовым способом не только проще, но и безопаснее. Значит ли это, что внутриротовые манипуляции — единственно верные? Нет, не значит. В случае, если по каким-то причинам мы не можем прибегнуть к удалению зуба мудрости внутриротовым способом (например, из-за травмы, воспаления и т. д.) мы сделаем это снаружи. Но… у нас должны быть оооочень серьезные обоснования для подобных усложнений и рисков.

    Многие забывают или игнорируют тот факт, что обезболивание — это не прихоть, не исполнение желаний, не маркетинг и не приятное дополнение к лечению, а необходимость, просчитанный риск и серьезная медицинская процедура. Рукожопый и безголовый подход при проведении обезболивания  может привести к непоправимым последствиям для пациента.

    Согласно всё той же медицинской целесообразности, для обезболивания мы должны выбирать наиболее простой, эффективный и безопасный метод. Всё остальное может рассматриваться исключительно как усложнение, при невозможности реализации изначально выбранного простого, эффективного и безопасного метода. Проще говоря, общее обезболивание мы рассматриваем только тогда, когда по каким-то причинам нельзя использовать более простую и безопасную местную анестезию.

    Это более, чем обосновывает применение наркоза в «большой» хирургии, педиатрии, при некоторых обширных челюстно-лицевых операциях и т. д. Там, где проведение местного обезболивания либо сложно, либо невозможно, либо опасно.

    Но есть ли такие ситуации в амбулаторной стоматологии? Нет. Вообще нет. Зубочелюстная система отлично и очень просто обезболивается местными анестетиками, что даёт нам возможность проведения любой, абсолютно любой операции из арсенала хирургической стоматологии с минимальными рисками. Современные высокоэффективные анестетики позволяют «выключить» чувствительность на несколько часов, а в этот период укладываются 146% амбулаторных стоматологических вмешательств. В частности, удаление даже очень сложного зуба мудрости занимает, в среднем, 15-20 минут, времени действия и «силы» местного анестетика вполне хватает для проведения этой манипуляции. Стоит ли ради 15-минутной процедуры, больше похожей на лечение зубов, чем на хирургическую операцию, травить человека наркотой и подвергать его чрезмерному риску? Нет, не стоит.

    Значит ли это, что наркоз, в принципе, исключён? Отнюдь нет — он может применяться, если того требует клиническая ситуация, состояние здоровья пациента или по каким-то причинам нельзя провести местное обезболивание. Например, при подтвержденной аллергии на местные анестетики, при психическом заболевании, в случаях, когда требуется контроль и управление жизненно-важными функциями организма.

    К счастью, частные стоматологические клиники, активно рекламирующие наркоту, сталкиваются с такими ситуациями весьма и весьма редко, но даже когда сталкиваются — отправляют пациентов в стационар, не желая рисковать. При этом, они активно топят за общий наркоз, предлагая лечение, протезирование, имплантацию во сне… как думаете, почему?

    А причина здесь одна — жадность, прикрытая «заботой» о пациенте. Как я уже писал, наркоз превращает пациента в безвольный и не способный реагировать кусок мяса. С этим куском мяса можно делать всё, что угодно и как угодно. Если нормальный доктор разделит сложное лечение на отдельные этапы, каждый из которых займет, допустим, один час и вполне может проводиться под местной анестезией, то стоматолог-мудак-любитель-наркоты будет топить за «всё и сразу», не задумываясь ни о рисках, ни о времени наркотизации, ни о постоперационном периоде. Нормальному доктору пациент будет платить отдельно за каждый этап, и каждый раз это будут не очень большие деньги — с учётом совокупного времени лечения. Стоматолог-мудак-любитель-наркоты хочет сразу и до дна вытрясти кошелек пациента, потому что прекрасно понимает, что второй раз пациент к нему не придёт.

    Обратите внимание на эту картинку:

    Одну и ту же задачу в одних и тех же клинических условиях мы можем решать, используя совершенно разный подход. В «жадном» варианте под наркотой мы вполне можем сделать всё и сразу — удалить все зубы, установить по шесть имплантатов на каждую челюсть, провести двухсторонний синуслифтинг, немедленно протезировать пациента композитными мостовидными протезами (при достижении приемлемой стабильности). Однако, подобное лечение в стиле «всё-за -один-раз» займёт чуть ли не полдня, и шестичасовой наркоз в этом случае явно не добавляет здоровья. Кроме того, такая тактика создаёт несоразмерные риски как в постоперационном периоде (о котором все наркоши почему-то забывают), так и для долгосрочных результатов. Единственная причина для реализации такого варианта лечения — это желание доктора побыстрее отдать автокредит за новую BMW.

    Нормальный вариант предполагает проведение нескольких разнесённых во времени этапов лечения с целью исключения всех возможных рисков. На каждом из этапов пребывание пациента в кресле занимает не больше двух часов, а потому лечение может проводиться под местной анестезией. Да, оно займет больше времени — около 6-7 месяцев, в сравнении с 3-4 мес. в «жадном варианте», но зато пройдёт с минимальными рисками на каждом из этапов. Время в этом случае не играет решающего значения, поскольку на протяжении всего лечения пациент остаётся с зубами и не теряет социализации. Стоимость лечения получится примерно такая же, как в «жадном» варианте, но зато сумма разделится на несколько частей — а это не так напрягает бюджет, как один большой платеж с неясным результатом.

    Еще один минус второго плана — конечно, если его можно назвать минусом, — это то, что рукожопость доктора на первом этапе приводит к уходу пациента в другое место и к другому доктору. Судите сами: если лично ты ничем не рискуешь (вместо тебя рискует пациент) и можешь заработать за день больше миллиона,  или ты зарабатываешь те же деньги, но за 6 месяцев,  — какой из вариантов ты выберешь? То-то, жадные вы мои. Ну и кто вы после этого?

    Между прочим, такие же тактические планы можно составить для любого стоматологического лечения. Мы обязаны это делать, в первую очередь, с целью снижения рисков. Деньги — это последнее, о чем должен думать доктор. И никак не наоборот.

    Итак,  ДОВОД №1.

    В амбулаторной стоматологии нет манипуляций, которые нельзя было бы  провести под местной анестезией. Поэтому показаний для наркоза в амбулаторной стоматологии нет.

    Ну, а как называют тех, кто проводит медицинские процедуры (наркоз) не имея на то показаний? Правильно, таких докторов называют мудаками.

    Общее состояние организма

    Это вторая составляющая клинической ситуации, едва ли не более важная, если мы говорим о безопасности стоматологического лечения. Как уже говорилось выше, в отличие от местной анестезии, наркоз влияет на центральную нервную систему, в т. ч. на центры, управляющие жизненно важными функциями. И не просто влияет,  а угнетает их — именно поэтому во время проведения общего обезболивания необходим мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нередко прибегают к искусственной вентиляции легких и т. д. Только эти факты в полной мере опровергают утверждения о том, что «наркоз безвреден для организма, не несет в себе опасностей и т. д.»

    Чтобы свести к минимуму риск осложнений, анестезиологу требуется максимум информации о состоянии здоровья организма. Поэтому перед проведением манипуляций под общим обезболиванием, пациент должен обследоваться, сдать лабораторные анализы, пройти функциональную диагностику (ЭКГ) и т. д. Задача всего этого — выявить состояния и заболевания, при которых общая анестезия противопоказана и, более того, небезопасна. Само по себе это обследование занимает время и стоит каких-то денег. Если вспомнить, что вся эта суета затевается с целью планирования анестезиологического пособия для 15-минутного удаления зуба… где здесь рациональность и медицинская целесообразность?

    Но фиг с ними, с целесообразностью и рациональностью. Когда речь идёт о больших, быстрых и безответственных деньгах, даже самые умные доктора о них забывают. Ставки поднимаются, но никак не влияют на безопасность — и вот, почему.

    Во-первых, всё обследование перед операцией в наркозе сводится к 10-минутному общению с анестезиологом, который с помощью фонендоскопа (если есть) и интервью ставит все необходимые диагнозы, а также сдаче анализов крови и мочи в ближайшем «Гемотесте». После чего полученные данные анализов «интерпретируются» путём сравнения значений пациента с показателями нормы (метод «больше-меньше», изучают во втором классе средней школы).

    Иными словами, обследование проводится «наотъебись», что явно недостаточно для изучения рисков при проведении общего обезболивания.

    Во-вторых, даже самое тщательное (по абзацу выше, ага) обследование никак не гарантирует, что медицинская манипуляция и сам наркоз пройдёт хорошо и беспроблемно. С этой точки зрения, опасность общего обезболивания намного выше, чем местного — в случае последнего, мы всего лишь блокируем отдельный нерв, в то время как во время наркоза намеренно (!!!) угнетается вся центральная нервная система.

    Вышеперечисленные моменты приводят к появлению вот таких заметок в средствах массовой информации:

    И это только вершина айсберга. Ежу понятно, что в СМИ попадают далеко не все несчастные случаи. Но совершенно точно можно утверждать, что почти вся летальность в амбулаторных стоматологических учреждениях связана именно с использованием наркоты.

    Следующим будет ДОВОД №2.

    Наркоз требует более тщательного учёта состояния организма и имеет значительно больше противопоказаний, чем местная анестезия. Поэтому в условиях явно недостаточной подготовки и обследования, он несёт в себе намного больше рисков и угроз, чем местное обезболивание.

    Ну, а кто готов рисковать здоровьем пациентов, лишь бы сделать «всё и сразу»? Правильно! Так поступают мудаки.

    Резюмируя эту часть статьи, я еще раз замечу, что ни амбулаторная стоматология сама по себе, ни те задачи, которые она решает, не требуют использования седации или наркоза. Мудаки могут оправдывать её применение сложностью и длительностью отдельных хирургических манипуляций, детским возрастом, заботой о пациенте или «маркетингом». Последнее, на мой взгляд, является совсем уж днищем. Напротив, нормальный доктор всегда может:

    — разделить сложную и долгую операцию на несколько несложных и недолгих.

    — отправить неконтактного ребенка к педагогу или психологу вместо того, чтобы с детства делать его наркозозависимым.

    — объяснить пациенту риски вместо того, чтобы потакать его хотелкам.

    В общем, у нас есть масса возможностей избежать наркоза, уменьшить риски, а заодно — снизить стоимость и продолжительность стоматологических манипуляций.

    Фактор №2. Врач-анестезиолог.

    «Не так страшен наркоз, как наркотизатор» — это очень известная в хирургических кругах поговорка о том, что качество и безопасность медицинской процедуры зависит исключительно от того, кто её проводит. И это относится не только к обезболиванию, но и ко всей медицине.

    Так вот, я не подвергаю сомнению опыт и квалификацию врача-анестезиолога, который будет обеспечивать обезболивание. Но у меня есть ряд вопросов к тому, как это делается. И вот, почему.

    В абсолютном большинстве стоматологических клиник, анестезиолог либо внештатный, либо работает по совместительству на 0,00005 ставки — просто потому, что работы для полной загрузки анестезиолога в большинстве стоматологических клиник нет. Для анестезиолога такая работа — это, то, что мы называем «халтурой», «шабашкой» или «колымом», т. е. неподотчетная подработка.

    Она выглядит следующим образом:

    — согласно устным договорённостям с клиникой, под конкретного пациента из соседней больницы приезжает анестезиолог, прихватив с собой спижженый/списанный/неучтённый Пропофол или какой-нибудь другой оксибутират с фентанилом. Специальное оборудование, кардиомонитор, инфузомат, а иногда и стойку для капельницы, нередко тоже привозит с собой. Но гораздо чаще всё «специальное оборудование» представляет собой пульсоксиметр, купленный на Алиэкспрессе за 1500 рублей.

    — в первый раз он видит пациент, в лучшем случае, за полчаса до операции, успевает перекинуться с ним парой фраз, бегло ознакомиться с результатами ранее проведённой лабораторной диагностики (если она вообще была). Если данных нет, про них забыли или не успели получить — фиг с ними, не возвращаться же обратно и не отменять же операцию? В общем, это самое слабое звено, во многом перекликающееся с первым фактором — недостаточная или неполная предоперационная диагностика, и возникающая с этим вероятность  того, что что-то пойдет не так.

    — далее пациенту ставят катетеры, включают наркоту и… работают с ним, как с трупом. То есть так, как хотят. В это время анестезиолог сидит рядом, ковыряется в своём телефоне, сжимая подмышкой мешок Амбу. Так, на всякий случай. Конечно, если у него есть мешок Амбу.

    — после операции пациент приходит в себя и обычно остаётся в том же кабинете, где проводилось стоматологическое лечение. Анестезиолог наблюдает его, в лучшем случае, полчаса-час, после чего говорит «Арривидерчи!». Далее пациент остаётся без надлежащего присмотра под присмотром среднего медперсонала клиники. Или администратора, если остальные заняты.

    — далее, анестезиолог идёт к доктору, получает наличными или переводом на Сбер причитающееся бабло и сваливает в другую клинику. Юридическая ответственность за проведённый наркоз никак не фиксируется, никакой информации об использованных препаратах не остаётся. Всё шито-крыто. Случись что — анестезиолог вполне может заявить, что никогда в клинике не был, никаких пациентов не видел, а пропофол нашел на улице и нёс в полицию, чтобы сдать.

    Это наиболее распространенная форма междисциплинарного сотрудничества в клиниках, предлагающих «лечение и имплантацию во сне». Намного реже стоматологические поликлиники заключают нормальный договор с соответствующими ЛПУ, которые присылают целый реанимобиль с анестезиологической бригадой и всем необходимым, использование препаратов и сама процедура оформляются надлежащим образом, а все расчёты проходят через бухгалтерию. Ежу понятно, что такой вариант стоит клинике немалых денег, что делает его использование абсолютно неконкурентоспособным, в сравнении с явно вышеозвученным противозаконным.

    Есть еще и третий вариант — это оформленный надлежащим образом штатный анестезиолог, постоянно присутствующий в стоматологической клинике. Нередко — с помощником, анестезистом или анестезисткой. Ему нужно платить достойную зарплату, поэтому:

    — это настолько большая клиника (10-20 лечебных кабинетов, хирургическое отделение, дневной стационар и реанимация), с таким потоком пациентов, что анестезиолог всегда при деле.

    — небольшая стоматологическая клиника в целях поддержания достойного образа жизни врача-анестезиолога, начинает грузить наркозом всех подряд, не заморачиваясь показаниями и противопоказаниями. Так появляются предложения о «лечении всех зубов во сне», «протезировании во сне» и просто «хорошем сне», ибо финансовый план по анестезиологии нужно выполнять.

    Ежу понятно, что интересы пациента во всех этих случаях находятся на последнем месте. Часто они вовсе игнорируются — ибо кому интересно мнение куска мяса? Мол, твоя задача — заплатить бабло и уснуть — а дальше мы, умные, красивые, модные бородатые доктора сделаем всё так, как считаем нужно, и ты даже ничего не заметишь…

    Таким образом, у нас появляется еще два довода:

    ДОВОД №3:

    Для правильного и безопасного анестезиологического пособия требуется нечто большее, чем просто включить нужный режим на инфузомате. Выполнение условий, направленных на снижение рисков и повышения безопасности общего обезболивания, стоит много денег, поэтому их игнорируют как клиники, так и сами «амбулаторные» анестезиологи.

    Кто игнорирует риски и условия обеспечения безопасности медицинских процедур, если речь идёт о деньгах? Правильно, так поступают только мудаки.

    ДОВОД №4:

    В отсутствие внятных показаний и соответствующих условий, для подавляющего большинства стоматологических клиник, седация и наркоз являются не более, чем рекламным ходом в попытке заманить в клинику как можно больше людей и вытащить из них как можно больше денег.

    Кто зарабатывает на страхе пациентов перед стоматологами и всячески этим страхам потакает? Безусловно, на это способны только мудаки.

    Кстати, об условиях.

    Фактор №3. Стоматологическая клиника.

    Для обеспечения общего обезболивания, стоматологическая клиника должна соответствовать ряду требований, а также иметь необходимое санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию, с которой можно ознакомиться на сайте Росздравнадзора. Сами требования перечислены в Приказе Минздрава РФ №919н от 15.11.2012 (с изменениями 14.09.2018) «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Рекомендую ознакомиться и сравнить с тем, что мы наблюдаем в большинстве стоматологических клиник, предлагающих «лечение во сне».

    Да, собственно, хрен с ними, с лицензиями. Думаю, никто не питает иллюзий в том, как проходит лицензирование медицинской (и не только) деятельности. Намного важнее то, каким образом клиника обеспечивает комфорт и безопасность своих пациентов на всех этапах стоматологического лечения.

    И вот с этим есть серьезные проблемы.

    Во-первых, соответствующие условия по площади. Стоматологическая клиника, находящаяся в бывшей двухкомнатной квартире площадью 75 кв. метров, использующая общедомовые системы вентиляции, канализации и кондиционирования, ну никак не может соответствовать требованиям Приказа 919н МЗ РФ, тем не менее, рекламирует «имплантацию под наркозом», а  иногда даже имеет настоящую лицензию на этот вид медицинской деятельности.

    Во-вторых, по распределению на площади. При желании, за пред- и посленаркозную палату можно выдать закуток рядом с запасным выходом, поставив туда кушетку и отделив его ширмой. При соответствующей финансовой помощи проверяющим, это даже прокатит при лицензировании. Но скажите мне — лично вы готовы отлёживаться после операции в подсобке? Или вам пофиг?

    Безусловно, пред- и постнаркозной палатой может быть сам хирургический кабинет/операционная — это допустимо, и так делают подавляющее большинство клиник. В случае чего, можно использовать имеющееся оборудование для анестезиологического пособия, не нужно приобретать что-то другое для посленаркозной палаты. Однако, операционную нужно убирать, мыть, дезинфицировать, затем готовить к следующему хирургическому вмешательству — и делать это, когда в ней на кушетке отлёживается пациент, мягко говоря, не слишком удобно и не очень правильно.

    В-третьих, сама наркота и все сопутствующие газы (например, закись азота и кислород) требуют соблюдения условий не только использования, но и хранения. А еще — квалифицированного персонала, обеспечивающего это хранение, обслуживание оборудования и т. д. Когда речь об этом заходит речь, руководители многих клиник опускают глаза и нервно перетаптываются на месте. Ибо всё это очень дорого, рентабельность итак ниже плинтуса, поэтому баллоны с газом лежат в подсобке (примерно там же, где стоит посленаркозная кушетка — около запасного выхода), для хранения инъекционных препаратов используется бытовой холодильник и бухгалтерский сейф, обслуживание оборудования…. а зачем? Оно же немецкое — а значит, крутое и вааще никогда не ломается. Регулярные калибровки и проверки — это не про них.

    В-четвертых, ежу понятно, что клиника, включающая в себя дневной стационар, обязана иметь в штате палатных и постовых медсестер, нередко в ней есть отдельная реанимационная палата или целое отделение реанимации с соответствующим и специально обученным персоналом, но… может ли себе это позволить клиника площадью 150-250 кв. м., где холл для ожидания пациентов чуть больше уборной в нашей уютной Клинике ИН? Лично меня удивляет, как жадное руководство умудряется разместить на полутора сотнях квадратных метров пять-шесть стоматологических кабинетов со всеми причандалами — какой уж тут дополнительный штат? Ему же надо платить! Поэтому за пациентами в посленаркозной палате/подсобке/операционной присматривает кто угодно, но только не тот, кто должен это делать — анестезиолог же свалил в другую клинику. Насколько может смотрящий за посленаркозным пациентом адекватно отреагировать в случае какой-то проблемы (потери сознания, остановки дыхания, нарушения сердечно-сосудистой деятельности) — один из главных вопросов амбулаторной наркостоматологии.

    Таким образом, появляется ДОВОД №5.

    Наличие у стоматологической клиники лицензии на «анестезиологию и реанимацию» отнюдь не означает наличия необходимых условий для безопасного проведения наркоза или седации.

    Равно как и наличие диплома об окончании медицинского вуза, баллом НМО и действующих сертификатов у врача-стоматолога отнюдь не означает, что ему можно доверить пациента. По крайней мере, живого пациента. Утверждать обратное могут только… догадываетесь, кто?

    *  *  *

    Итак, вот вам пять доводов за то, почему наркоз и седацию в амбулаторной стоматологии используют только мудаки. Перечислим их еще раз:

    Довод №1. В амбулаторной стоматологии нет манипуляций, которые нельзя было бы  провести под местной анестезией. Поэтому показаний для наркоза в амбулаторной стоматологии нет.

    Довод№2. Наркоз требует более тщательного учёта состояния организма и имеет значительно больше противопоказаний, чем местная анестезия. Поэтому в условиях явно недостаточной подготовки и обследования, он несёт в себе намного больше рисков и угроз, чем местное обезболивание.

    Довод №3. Для правильного и безопасного анестезиологического пособия требуется нечто большее, чем просто включить нужный режим на инфузомате. Выполнение условий, направленных на снижение рисков и повышения безопасности общего обезболивания, стоит много денег, поэтому их игнорируют как клиники, так и сами «амбулаторные» анестезиологи.

    Довод №4. В отсутствие внятных показаний и соответствующих условий, для подавляющего большинства стоматологических клиник, седация и наркоз являются не более, чем рекламным ходом в попытке заманить в клинику как можно больше людей и вытащить из них как можно больше денег.

    Довод №5. Наличие у стоматологической клиники лицензии на «анестезиологию и реаниматологию» отнюдь не означает наличия необходимых условий для безопасного проведения наркоза или седации. Просто потому, что само лицензирование — это вопрос связей и бабла, но никак не квалификации, оснащения и площадей.

    Есть, что возразить? Пожалуйста, возражайте в комментариях под этой статьёй.

    А что в Клинике ИН?

    «Вы просто завидуете/не умеете/не хотите» — можно ведь и так возразить, верно? Однако,.. посмотрите вот эту видеоэкскурсию>>

    Уютная стоматологическая Клиника ИН находится в центре Москвы, в районе Остоженки. Её площадь составляет почти 500 квадратных метров, при этом у нас всего шесть лечебных кабинетов, включая отдельную операционную. Средняя площадь кабинетов — 20-25 кв. метров, они реально большие.

    Оставшаяся часть клиники поделена между сотрудниками (почти 40 человек персонала требуют отдельной комнаты отдыха, санузлов, душевой, отдельной кухни и т. д.) и пациентами, для которых мы сделали четыре разделённых между собой зоны ожидания.

    Поэтому, даже когда в клинике много пациентов, наши гости этого не замечают — здесь всегда есть возможность посидеть в тишине и покое.

    Другими словами, в нашей уютной Клинике ИН есть все условия для внедрения наркоза и седации, причём с соблюдением самых строгих правил, с открытием дневного стационара и т. д. У нас есть возможности купить не только наркозный аппарат, но и оборудовать целую реанимационную комнату.

    Но зачем?

    За пять лет нашей работы лишь один пациент отказался от лечения под местной анестезией — это была девушка с непрорезавшимися зубами мудрости, которую хорошенько «накрутили» в одной известной клинике. Один пациент из пяти с половиной тысяч. Да, и вообще, запросы на седацию возникают крайне редко, легко решаются простой беседой и убеждением. Мы вытаскиваем из наркозозависимости значительное количество стоматологических пациентов — и нам за это регулярно говорят «спасибо».

    Но вообще как можно обходиться без общей анестезии, ведь некоторые пациенты всерьез, до дрожи в коленках и панических атак, боятся стоматологов? В этом нам помогает N.I.T.S.

    Но об этом — в следующей статье. Подпишитесь, кстати.

    Спасибо, что дочитали до конца, хотя это не конец. Продолжение следует.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

  • ЧТО-ТО ПОШЛО НЕ ТАК — восемь ключевых причин врачебных ошибок

    ЧТО-ТО ПОШЛО НЕ ТАК — восемь ключевых причин врачебных ошибок

    Помнишь серию картинок про Винни и Пятачка?

    Между прочим, на этой картинке изображен реальный диалог между двумя хирургами-стоматологами. Один из них, помоложе, интересовался тактикой закрытия перфораций во время операции синуслифтинга, а другой, будучи известным лектором и автором авторских курсов по имплантологии, всерьез говорил о том, что перфорации бывают только у лохов, а у него, крутого пацана, таких проблем не бывает.

    «У хорошего врача хорошее кладбище»

    Существует такое понятие — профессиональная зрелость. Она не зависит от опыта, стажа и свистелок-перделок, коими любят украшать себя некоторые доктора. В моём понимании, профессиональная зрелость — это некоторый коэффициент определяющийся тем, как доктор относится к своему собственному кладбищу.

    А относиться к нему можно по-разному.

    Некоторые, как доктор Винни на картинке, просто не признают, что такое кладбище существует.

    Другие, наоборот, истерят, мечутся и сходят с ума из-за каждой мелочи: госпитализируют пациентов с фурункулами, назначают антибиотики после лечения кариеса и т. д.

    А кто-то просто считает, что кладбище — это неизбежная часть нашей работы, а потому совершенно не парится из-за того, что оно прирастает могилками, будто во время чумы.

    Ни один из этих вариантов нельзя назвать профессиональной зрелостью. От того, что мы не признаем проблему, она не перестаёт быть таковой. Истерика — это не решение, лично мне не известны случаи, чтобы кто-то сделал что-то хорошее в состоянии истерики. Наконец, признание проблемы, но отказ от её решения — это тоже, на мой взгляд, как-то ненормально.

    Не сомневаюсь, что сегодняшняя тема не понравится многим из моих коллег. Более того, я почти уверен, что ты найдешь в ней что-нибудь про себя. Однако, я считаю важным об этом писать и говорить, поскольку то, что происходит в нашем стоматологическом сообществе, вызывает у меня, словами нашего МИДа, серьезную озабоченность.

    Сегодня говорим не о врачебных ошибках, но об их причинах.

    ВАЖНО различать ошибки и причины ошибок. Ошибка — это свершившееся действие, повлекшее за собой негативные последствия — осложнения во время или после лечения. Причиной ошибки может быть недостаток знаний, устоявшееся умозаключение, убеждение, принципиальная позиция или просто ложный опыт. У одной ошибки может быть несколько причин. Несколько ошибок могут иметь одну и ту же причину. Ну и, наконец, одна ошибка может привести к целому каскаду последствий и осложнений. Вот почему важно разбираться именно с причинами.

    Например, вот этот косяк стоил пациентке дополнительного года реабилитации и существенных материальных затрат:

    Подчеркну, что это не ошибка. Это последствия ошибки. Саму ошибку доктор совершил в момент хирургической операции, а причины возникли задолго до неё. Выглядит это как-то так:

    Ошибка — выполнение остеопластики методом НКР при отсутствии внятных  показаний. Причина ошибки: искренняя, но наивная вера в волшебство использованных биоматериалов, «рекламное» образование и желание покрасоваться перед коллегами.

    Не разбирая сами ошибки, я расскажу тебе о том, почему они вообще случаются. А еще, без претензии на истину, я подскажу тебе, как можно избавиться от причин. Нет причин — нет ошибок. Всё просто.

    Запасись терпением. Статья не только большая, но и неприятная. Весьма неприятная.

    1. Не пациент, а кусок мяса.

    Этому активно способствует внедрение седации и наркоза в амбулаторной стоматологической практике. Как говорится, «вырубил» пациента — и делай с ним всё, что захочешь. Не нужно переживать за порванную щеку, слишком большой разрез, огромную операционную рану или чрезмерные усилия при удалении зубов — пациент без сознания, он всё равно ничего не почувствует. С помощью седации или наркоза пациент из обладающего волей, чувствами и реакцией субъекта превращается в объект лечения. Во что-то вроде бараньей черепушки или свиной челюсти (политкорректно называемых «биологическими препаратами»), которые ты успешно разделываешь на мастер-классах и которым наплевать, что ты с ними будешь делать. Неудивительно, что на применении наркоты настаивают, в основном, доктора, а не пациенты.

    Отсутствие обратной связи с пациентом во время операции серьезно увеличивает её травматичность. Одно дело, когда пациент тебя слышит, видит, чувствует все интраоперационные косяки (например, непреднамеренный разрыв слизистой, сколотую пломбу, слетевшую коронку, рассыпавшийся по полости рта графт и т. д.) и совершенно другое — не способный к взаимодействию «почти труп». Ежу понятно, что «почти трупу» не нужно смотреть в глаза, с ним не нужно разговаривать, подбадривать, успокаивать, заботиться о том, чтобы во время операции он себя хорошо чувствовал и не переживал. Наркоз, как и седация, превращает хирургическую операцию в аутопсию — и хирург может себе позволить то, что никогда не позволил бы, работай он с «живым» человеком.

    Анализируя врачебные ошибки в стоматологии, я вынужден констатировать, что потеря обратной связи с пациентом во время операции и, в итоге — увеличение травматичности и сложности хирургического вмешательства, — является одной из основных причин серьезных постоперационных осложнений и неудачных результатов. Я уже не говорю о том, что почти вся летальность (иначе говоря, смертность) в амбулаторных стоматологических учреждениях — это следствие применения наркоза.

     

    Собственно, именно поэтому я неоднократно заявлял, заявляю и буду заявлять о том, что

    седацию и наркоз в амбулаторной стоматологии используют только мудаки

    То есть «лечение и имплантация зубов во сне» — это не столько забота о пациенте, сколько удобство для врача. С нехорошими последствиями для человека, из которого сделали «почти труп» ради 15-минутного удаления зуба мудрости.

    Решение:

    Пациент — это, прежде всего, человек. Живой человек, со своими чувствами, страхами, эмоциями и реакциями. Ты лечишь не тело, не организм, не труп и не баранью черепушку. Ты лечишь человека, а научись с ним взаимодействовать. Чтобы вылечить человека, с ним нужно разговаривать, его нужно слушать и, что самое главное, слышать, его нужно чувствовать — иного пути у тебя нет.

    Начни с простого. Заранее договорись с пациентом о том, как вы будете поддерживать взаимосвязь во время операции. Обычно это делается жестами. Затем, спроси его, хочет ли он слышать про то, что ты сейчас делаешь. Если да, то рассказывай ему о своих действиях (с небольшим упреждением), периодически спрашивай о самочувствии. Этого будет достаточно, чтобы пациент спокойно перенес даже очень сложную амбулаторную операцию. Без всяких седаций и этих ваших наркозов.

    И, наконец, научись правильно делать местную анестезию!

    2. Сделать всё и сразу

    Каждому здравомыслящему человеку известна простая логическая связка:

    Она является ключевой последовательностью в хирургии, где действием является само хирургическое вмешательство:

    Так вот, целью лечения является не реализация действия, не проведение хирургической операции и даже не её завершение наложением швов, а то, что происходит после неё. Цель хирургического лечения — послеоперационный период, в котором организм восстанавливается сам, восстанавливает костную ткань, интегрирует имплантаты, чем даёт нам возможность их протезировать. Всё самое сложное, интересное, важное и ОПАСНОЕ происходит именно после операции. Именно послеоперационный период является самым тяжелым, болезненным и неприятным этапом лечения для пациента . Именно в послеоперационном периоде возникают все тяжелые осложнения, которые могут свести на нет результат лечения. И, кстати, именно в послеоперационном периоде, особенно в отдаленном, мы можем оценить действия хирурга и его компетентность. Иными словами, послеоперационный период — это наше всё.

    У хирургического вмешательства есть два важных параметра — продолжительность и травматичность. С точки зрения этих параметров, категорически важно осознавать взаимосвязь в вышеуказанной логической связке:

    Проще говоря, чем сложнее, дольше и травматичнее хирургическая операция, тем дольше, тяжелее и опаснее будет послеоперационный период. Впрочем, об этом я об этом неоднократно писал, например тут>> и здесь>>

    Повышая сложность, травматичность, объем, а также увеличивая продолжительность хирургического вмешательства, мы неизбежно усложняем послеоперационный период и существенно увеличиваем риски развития осложнений. Вопреки распространенному мнению, диапазон того, что  мы можем сделать во время хирургической операции зависят отнюдь не от компетентности доктора, они определяются возможностью пациента нормально пережить последствия проводимого нами лечения. Например я могу себя считать вполне компетентным для того, чтобы сделать аппендэктомию в операционной нашей клиники, но я не делаю этого понимая, что наш пациент такую операцию не перенесет.

    Правила сложения рисков отличаются от правил сложения чисел. Так, одна трехэтапная операция несет в себе значительно больше рисков, чем три одноэтапные:

    Поэтому, как бы мы ни хорохорились, немедленная имплантация несет в себе больше рисков, чем удаление зуба и отсроченная имплантация, а установка имплантатов с одномоментной остеопластикой всегда опаснее, чем проведение остеопластики и установки имплантатов отдельными этапами. Конечно, мы делаем и то, и другое, но всегда соблюдаем некоторый баланс между рисками и искомым результатом, поэтому даже в очень похожих клинических случаях можем придерживаться разной тактики.

    У тебя должны быть оооочень веские аргументы для усложнения хирургической операции и объединения различных этапов хирургического лечения в одно вмешательство. Такие аргументы, которые оправдывали бы возрастающие совокупные риски. Если аргументом для усложения хирургического вмешательства является автокредит, ипотека, желание купить новые часы, то я рекомендовал бы тебе срочно сменить профессию.

    Невероятно большое количество ошибок делается по одной простой причине — иногда пациент, но чаще доктор, хочет сделать всё и сразу. Со словами «лучше один раз отмучиться», «один раз принимать лекарства», «быстрее всё сделать» и т. д., сложность хирургического вмешательства, а вместе с ней продолжительность и травматичность, накручиваются до такой степени, что пациент потом никак не может восстановиться. Не говоря уже о том, что возникшие осложнения убивают все надежды на хороший результат лечения.

    Во многих местах причина «Все и сразу» перекликается с предыдущей «Не пациент, а кусок мяса», поскольку считается, что под наркозом или седацией человек может перенести всё, что угодно. Так считают только конченные мудаки и дебилы, идейные последователи осужденных первым из двенадцати Нюрнбергских процессов в 1946-1947 годах.

    Решение

    Запомни — три маленькие одноэтапные операции несут в себе меньше рисков, чем одна большая трехэтапная. Разделяя сложное хирургическое вмешательство на более простые этапы, ты существенно снижаешь риски возникновения проблем, пусть даже путём увеличения времени лечения. Планируя хирургическую операцию, подумай о том, какие из её этапов можно отложить «на следующий раз». И если это позволит снизить риски осложнений, либо улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде — так и поступай.

    3. Цирковые лошадки

    Я давно заметил, что наибольшей популярностью у стоматологов пользуются книги, где много ярких цветных картинок.

    Книги без картинок стоматологи не читают. Читать — это сложно.

    Наиболее популярная социальная сеть — это, конечно, инстаграм, где наибольшее количество просмотров получают видеоролики и комиксы. Текст в инстаграме — далеко не самое главное.

    Неудивительно, что самые популярные курсы и семинары — это те, где дают что-нибудь порезать или пошить. Никому, совершенно никому не нужны лекции по физиологии костной ткани или постоперационному воспалению, но зато на мастер-класс по НКР на бараньих черепушках выстроится очередь из желающих.

    Знаете, какие вопросы я очень ждал, но почти никогда не слышал на своих лекциях? Это вопросы «Почему?», «Зачем?» и «Каким образом?». И напротив, наиболее популярными вопросы из зала были: «Как сделать?», «Какими пинами/шовным/графтом/хренафтом вы пользуетесь?» и т. д. Подобное можно наблюдать на конгрессах, симпозиумах и прочих стоматологических аквадискотеках, целью которых является отнюдь не получение знаний, а скорее…. догадываешься, что?

    По задаваемым стоматологами вопросам мы можем судить о том, что они приносят в свои клиники и своим пациентам. И это отнюдь не знания, не повышение квалификации, не новый бесценный опыт. Они приносят глубокое убеждение в том, что секрет успеха любого хирургического лечения состоит в точном повторении методики, «освоенной» на семинаре с бараньими черепушками. И разумеется, все осложнения такого лечения случаются из-за того, что ты «что-то не так повторил».

    Это не учеба. Это дрессура. В идеальных неизменяющихся условиях работает идеально. Подобно тому, как цирковые лошадки каждый день бегают на манеже против часовой стрелки, стоматологи учатся повторять увиденное, не сильно задумываясь о смысле того, что они делают. Но стоит чуть-чуть изменить условия — и вот, лошадки спотыкаются, а стоматологи истерят на своих стоматологических форумах: «У кого такое было? Что делать?».

    Так вот, проблема в том, что пациент — это не стандартный манеж, а хирургическая операция — не бег против часовой. Каждый пациент — это новые условия, иная клиническая ситуация, уникальные особенности организма, своеобразный характер и т. д. В таких условиях точное повторение приносит больше вреда, чем пользы.

    За 18 лет хирургической практики я провел, наверное, десятки тысяч хирургических операций. Но я не могу вспомнить двух похожих — каждая хирургическая операция уникальна,  каждую манипуляцию нужно адаптировать к клинической ситуации, особенностям пациента, имеющимся ресурсам и т. д. Чтобы нормально работать, нужно понимать суть каждого действия, его причину и его последствие. Всё, начиная от разреза и до последней шовной лигатуры, мало того, что должно быть обосновано — всё это должно иметь несколько вариантов реализации.

    Решение

    Я не отговариваю тебя ходить на семинары и мастер-классы. В них, хоть немного, но есть что-то полезное. Намного важнее понять суть и смысл действий, чем научиться точно их повторять. Постоянно задавай себе вопрос «Почему так?» или «Зачем это делать?», ищи ответы везде, где только можно, не ограничиваясь одним лишь семинаром. Составляя алгоритм предстоящей операции, разработай для каждого этапа несколько вариантов действий, по принципу «Если не А, то Б, но лучше В или Г.» В конце концов, можно сделать то же самое, но не повторять.

    4. «Новые уникальные» технологии и пламенный революционер

    Сейчас я тебя разочарую, но все основные принципы дентальной имплантологии были открыты, изучены и освоены в период до девяностых годов прошлого века. Последние два десятка лет имплантология и особенно хирургия полости рта практически не меняются: для удаления зубов ты используешь щипцы и элеваторы, конструкция которых была разработана в начале прошлого столетия, а все твои скальпели, пинцеты, иглодержатели и т. д. — вообще родом из девятнадцатого века.

    Почему ты ими пользуешься? Почему мы используем имплантаты в качестве опоры зубных протезов, почему спокойно и без нервов проводим операции синуслифтинга и остеопластики? Ответ прост — они проверены временем, по ним накоплен значительный положительный опыт. Кроме того, под ними находится серьезная научная доказательная база. Они не канули в лету и не исчезли из практики лишь потому, что показали эффективность выше, чем десятки других альтернатив.

    А теперь задумайся, почему сейчас ты не слышишь о методике socket shield (это когда для сохранения формы в лунке оставляют кусок корня), хотя несколько лет назад она считалось самой «передовой»? Почему мы сейчас существенно ограничили использование цементной фиксации, хотя авторитетные источники двадцатилетней давности называли её приоритетной? Почему сейчас почти не используются керамические имплантаты, хотя они были одними из первых, разработанных для хирургической практики? И в конце концов, аутотрансплантация зубов известна с начала прошлого века, по ней написано немало книг, есть клинический опыт, отработанные методики и долгосрочные наблюдения — но в какой-то момент она ушла в небытие — почему вдруг?

    Причины по которым какие-то методы лечения исчезают, также очень просты и понятны. Это низкая эффективность, плохая предсказуемость, ненадежный результат, техническая сложность, опасность для пациента, излишние риски и, наконец, замещение другой, более простой и одновременно результативной методикой. Так время отсекает всё лишнее, оставляя для нашей практики по-настоящему действенные и эффективные способы лечения. Это и есть эволюция методов.

    Вместе с тем, мы постоянно слышим о «новых технологиях», «уникальных концепциях», «не имеющих аналогов материалах» и «впервые в мире…». В лучшем случае, всё эти «новые суперпуперконцепции» оказываются старыми пыльными пропитанными нафталином решениями, которые уже показали свою неэффективность, а потому были отклонены. В худшем — неведомой и никем не проверенной бабуйней, не имеющей долгосрочных наблюдений, вменяемого опыта применения и подлежащей доказательной базы.

    Время революций в медицине прошло. Да и не было никогда революций — любое, более-менее значимое открытие являлось результатом предыдуших изысканий, обобщенного опыта,  предшествующих идей и изобретений, поэтому легко и просто вписывалось в существующую систему знаний. «Новое, уникальное, не имеющее аналогов, первое в мире…»  — всё это должно, как минимум, не противоречить тому, что мы сегодня знаем о нашем организме, его строении и физиологии.

    К профессору Сергею Сергеевичу Едранову можно относиться по-разному, но я считаю его не только одним из немногих хороших имплантологов, но и крутейшим из учёных-исследователей-стоматологов современности. Я отношусь к нему с большим уважением. Так вот, однажды профессор Едранов сказал очень важную и правильную вещь:

    — Внедрение любой методики в широкую хирургическую практику занимает, в среднем, 8 лет от момента появления идеи.

    Я бы дополнил: «…не меньше восьми лет с момента первой проведенной операции». Профессор на 146% прав. Время — это лучший цензор, лучший экзаменатор и лучший судья.  Только время способно доказать правильность или ошибочность предложенного подхода. Только время может полноценно и максимально жестко испытать все «новые методы», «уникальные технологии» и «не имеющие аналогов материалы». Другого пути в медицинской науке просто нет.

    Невероятно большое число врачебных ошибок совершается по одной простой причине — желание доктора быть на «острие прогресса» или, как говорят, быть «в тренде». Не обращая внимания на отсутствие показаний, забив на более простые и надежные решения, не замечая явные противоречия со своим и чужим профессиональным опытом, шагая поперёк  здравому смыслу, доктор фигачит операцию по методу, не имеющему ни долгосрочных наблюдений, ни экспериментальных подтверждений, ни внятного научного обоснования.

    Простой пример — это аутотрансплантация зубов, которая после лекции какого-то понаехавшего японца распространилась по клиникам нашей страны как аппараты для надевания бахил, аквариумы и телевизоры. Изучи её больше, чем рассказал японец — и ты с удивлением узнаешь, что первые попытки пересадить восьмерки на место шестых зубов проводились еще в начале прошлого века, а до девяностых годов в нашей стране было написано немало монографий и статей на эту тему. Аутотрансплантация, реплантация, алловитальная трансплантация — это темы сотен диссертаций. В Уфе, где я учился в медицинском, существовал целый Научно-исследовательский институт пересадки зубов под руководством доктора Хамматова. Я был знаком с профессором Радмиром Хасановым, серьезно изучавшим трансплантацию зубов, вплоть до ранней пересадки зубных зачатков и стимуляции зубообразующего эпителия. То есть, мы в России без всяких японцев давно в теме. Тут у нас опыта больше, чем на сто лет. Поэтому у меня возникает закономерный вопрос:

    А все те, кто сейчас активно продвигает тему аутотрансплантации, изучали этот опыт? Ну, хотя бы пару отечественных статей прочитали?

    Если да, то почему такой «волшебный» метод восстановления дефектов зубного ряда вдруг резко исчез в девяностых-нулевых? Боюсь, что ответа я не дождусь, ибо в лекции понаехавшего японца их не было…

    Решение

    Было бы неправильным закрываться от всего нового — это остановило бы твой профессиональный рост и развитие. Однако, я бы рекомендовал, подобно многим выдающимся исследователям, Августу Биру, Вернеру Форсману, Николае Минувици и др., начать освоение новых технологий с себя, любимого. Как вариант — со своих близких и друзей, ведь в этом случае у тебя будет возможность наблюдать все последствия, буквально с расстояния вытянутой руки. И наблюдать нужно, как сказал профессор Едранов, лет восемь, не меньше. Если «новая технология» пройдет проверку тобой, твоими близкими и временем — тогда смело внедряй её в широкую хирургическую практику. И предлагай пациентам.

    5. Жадность

    Наверное, страшнее этой причины нет ничего. Если наивную веру в новые технологии, чрезмерную травматичность и тупое подражательство можно свалить на необразованность, неопытность или что-то еще, то жадность… жадность невозможно ничем оправдать и нельзя ни на что свалить. Это самая мерзкая и отвратительная черта, какая только может быть у доктора и человека.

    Именно жадность врача заставляет пациентов лечить то, что лечить не нужно. Именно жадность ставить десять имплантатов там, где можно обойтись шестью. Именно жадность, и ничто другое, заставляет увеличивать сложность и объем хирургических вмешательств, в основном жадностью обоснованы все модные концепции, типа «всё за один раз». Кроме того, жадность вынуждает доктора браться за лечение, не относящееся к его специальности — это когда ортопед вдруг становится имплантологом, а хирург ортодонтом.

    Рано или поздно, жадность, даже самая мелочная, приводит к серьезным врачебным ошибкам. Вместо того, чтобы передать пациента компетентному специалисту по протезированию, имплантолог решает: «Да что тут! Пара коронок! Как-нибудь сделаю!». И делает — с закономерным итогом.

    Вот один из примеров очень жадной работы. Для сравнения, справа пример правильного лечения:

    Был ли смысл устанавливать все эти имплантаты, а затем объединять в единую протетическую конструкцию? Нет, не было.

    Решение

    Если ты пришел в медицину «зарабатывать деньги», а эффективность своей работы измеряешь в рублях — меняй профессию. Других решений нет. К сожалению, жадность не лечится, здесь поможет только живительный эвтаназепам.

    6. Жертва рекламы

    В это сложно поверить, но я встречал в своей жизни докторов, которые воспринимают рекламные листовки как врачебные руководства по хирургической методике. И искренне верят в то, что пишет производитель какой-нибудь бабуйни. Отчасти, это пересекается с вышеописанной верой в новые технологии, но есть различия — реклама самодостаточна и не требует углубленного изучения. Более того, её нельзя углублено изучать, поскольку в этом случае появляются сомнения. А любой маркетолог тебе скажет, что сомнения — это очень-очень плохо для продаж. Мечта любого маркетолога — сделать из потребителей своей продукции деструктивную прозелитскую секту. А в секте сомнения и критическое мышление не допустимы.

    Жертву рекламы легко вычислить — все столы перед его кабинетом завалены рекламными буклетами поставщиков и партнеров, а в качестве клинических примеров она приводит красочные картинки, упёртые с сайтов и брошюр тех, чью продукцию он потребляет. Жертва рекламы, общаясь с пациентами, будет говорить рекламными слоганами и всячески подчеркивать крутость биоматериалов, имплантатов. Возразить ей трудно — ведь за спиной жертвы рекламы стоит мощь и могущество транснациональных корпораций и производителей различной медицинской бабуйни. Во всяком случае, она считает именно так.

    Нередко жертва рекламы служит опинион-лидером, спикером и лектором на полставки в какой-нибудь конторе, продающей или производящей стоматологические материалы или оборудование. Если нет — то из кожи вон лезет, чтобы таковым стать. Я знаю много известных докторов мечтающих продаться какой-нибудь фирме, желательно иностранной. Ужасно то, что они готовы менять свои взгляды и убеждения, отказываться от ранее сказанного, рвать старые связи и контракты. Впрочем, такая проституция — это не тема сегодняшнего обсуждения, но в будущем мы о ней обязательно поговорим.

    Жертва рекламы настолько верит рекламе, что отказывается принимать результат, отличный от заявленного в рекламе. Указание на то, что «это всего лишь реклама, не нужно её восприни…» будет встречено брызгами слюны и небольшим, но очень заметным хлопком — оно вызывает у жертвы рекламы разрыв жопы. При этом она сама считает рекламу чем-то мерзким, а потому никогда не устанет чморить окружающих по поводу того, что они «пиарятся». Как говорится, у кого-что болит…

    Реклама не ставит целью вылечить, задача рекламы — продавать. В этом кроется главная её опасность для пациента. Жертва рекламы не столько лечит, сколько продаёт. Причем, продавать может всё, что угодно: имплантаты, биоматериалы, инструменты, оборудование и т. д. Ежу понятно, что из двух вариантов имплантационных систем (биоматериалов, методов лечения и т. д.), жертва рекламы выберет отнюдь не ту, что подходит для оптимального решения поставленной клинической задачи, а ту, на которой он может больше заработать. Эффективность метода, инструмента, оборудования, применимость имплантатов и биоматериалов в конкретной клинической задаче интересуют жертву рекламы намного меньше, чем «навар».

    Решение

    Вакцина, содержащая в себе критическое мышление, развитый кругозор, здравый смысл и зачатки логики, позволила бы остановить эпидемию рекламизита среди врачей. Но такой вакцины пока не существует, поэтому для выработки иммунитета к рекламе требуется время и желание самого врача стать умнее, способнее, опытнее, эффективнее. Печальный факт: все врачи (как, впрочем, все люди) в той или иной степени являются жертвами рекламы, но одни находят в себе силы победить эту болезнь, вырастая в Специалистов с большой буквы, а другие, наоборот, остаются конченными наркоманами и в итоге погибают как врачи и перерождаются в барыг.

    Если же ты не хочешь стать жертвой — делай то, что маркетологи не любят больше всего. Сомневайся. Сомневайся и проверяй. Проверяй и сомневайся.

    7. Паралимпийские соревнования по хирургии полости рта

    Не то, чтобы я был любителем всевозможных стоматологических аквадискотек, но однажды два известных доктора пригласили меня выкурить по сигаре. Мы сидели в каком-то притоне, я больше молчал, а они обсуждали недавние гастроли вышеупомянутого японца и его лекцию по пересадке зубов мудрости. Между ними состоялся следующий диалог:

    — Слушай, а ты ведь тоже был на лекции японского Нака Сика Сукасено, по дентальной травме? — спрашивает один, — Ну, как тебе?

    — Я в восторге! — отвечает второй, — Побыстрее бы попался пациент — руки чешутся попробовать!

    — Вот и я тоже склоняю пациентов, ищу подходящий случай, — закивал первый, — хочется посмотреть, что получится!

    Бляяяяяять, подумал я. Как я уже написал выше, методика аутотрансплантации зубов (в т. ч. зубов мудрости) известна, по крайней мере, с начала прошлого века, по ней написаны сотни статей, опубликованы десятки монографий, защищены тысячи диссертаций — и это только в нашей стране (в СССР). В Уфе, где я учился медицине, существовал целый «НИИ пересадки зубов» под руководством Хасанова-Хамматова, который вплотную занимался этими вопросами. Тем не менее, метод ушел из практической стоматологии, оставшись уделом ограниченной кучки долбоёбов… почему? Потому что метод аутотрансплантации зубов — это хуйня. Не заставляйте меня расшифровывать и объяснять слово «хуйня», а то я опять уйду от темы. Про пересадку зубов мы уже говорили, еще как-нибудь поговорим.

    В интернете и за его пределами существует множество стоматологических сообществ, форумов и групп, где врачи-стоматологи общаются между собой. Есть т. н. «дискуссионные клубы», на заседания которых собираются доктора, что-то смотрят, что-то показывают, что-то обсуждают… Не знаю, по какой причине, но большинство стоматологов думают, что выступать на подобных мероприятиях, публиковаться на всех этих форумах, в группах и пабликах  — это просто неебически круто. Пусть даже у тебя нет внятных результатов проведенного лечения (не говоря уже о долгосрочном наблюдении), ты должен показать, что ты можешь. Иначе ты хуй, не авторитет в мире стоматологии, никто никогда не пригласит тебя вести уникальный авторский курс по синуслифтингу, твои комменты никто не будет читать, а актив форума (это несколько человек, которые каждой бочке затычка) дружно обоссут дверь твоей клиники. Возможно я заблуждаюсь, но тогда объясни мне, почему нужно публиковать отфотошопленные загламуренные фотографии «до-» и «после-» на профессиональном форуме без внятного текста, обсуждения, результатов, вопросов и т. д.? Более того, все публикаторы, включая актив форума, страшно боятся дискуссий и обсуждений, потому стараются не давать для них повода. Ну, а если повод появился — то лучшим способом обсуждения является блокировка того, кто задаёт неудобные вопросы.

    Я думаю, что единственная причина, по которой специалисты с высшим медицинским образованием публикуют невнятную и не имеющую какой-либо практической или образовательной ценности хрень — это участие в паралимпиаде по стоматологии. Почему «пара-«? Потому что нормальный человек и нормальный доктор, у которого всё хорошо как в практике, так и в личной жизни, такой хуетой заниматься не будет. А вот «люди с особенностями», с патологической жаждой славы, признания и надеждой, что их заметят, оценят и дадут выступить на какой-нибудь аквадискотеке для стоматологов — с радостью.

    Стоматологи, бесконечно зависающие на форумах и в сообществах, нередко воспринимают увиденное там как руководство к действию или учебное пособие. Увидев в интернете красивые картинки «до-» и «после-«, среднестатистический стоматолог с комплексами, помноженными на амбиции, решает быть, как минимум, не хуже. Для удлинения своей короткой елды повышения уязвленной самооценки, он обязан не просто «быть не хуже», но и превзойти автора предыдущей публикации. «Он нарастил кость на 3 мм, я наращу на 10 мм!» — говорит себе стоматолог, настраивая фотокамеру, — «и наплевать на то, что пациенту это не нужно, зато я смогу показать классные фоточки на форуме и заслужить всеобщий респект.» И действительно, дальше начинается не просто паралимпиада, а лютый пиздец — изначально простой метод лечения дополняется «авторскими лайфхаками», применяется там, где не должен применяться, происходит его усложнение в стиле «быстрее! выше! сильнее! мы за ценой не постоим!». Наградой в этой паралимпиаде являются лайки, респекты и восторженные комменты поклонников — и за это пациент должен страдать. А если повезёт, то какой-нибудь учебный центр предложит публикатору устроить авторский шабаш с мастер-классом на бараньих черепушках. Или выступить на аквадискотеке на потеху таким-же паралимпийцам.

    Решение

    Для начала, посмотри на вот эту картинку. Она отрезвляет.

    Запомни — за каждой удачной операцией может стоять десяток неудачных, о которых твой коллега может умолчать. Если ты хочешь быть похожим на него — спроси себя, готов ли ты повторить все его косяки?

    Если же ты ощущаешь патологическую необходимость выкладывать в профессиональном сообществе картинки в стиле «до/после», задай себе простой вопрос: «С какой целью я это делаю?». Если у тебя нет внятного ответа  — так может и не надо? А если ответ есть, и он не кажется тебе чересчур глупым, постарайся сделать так, чтобы твоя публикация соответствовала хотя бы минимальным требованиям: имела отдаленные и проверяемые результаты, доказательную базу, обоснование и все необходимые разъяснения. Будь готов отвечать, в том числе, на самые неудобные вопросы. Будь готов к дискуссии. Будь готов к тому, что какой-нибудь засранец, вроде доктора Васильева, начнет тебя провоцировать. В конце концов, это интернет. Тут могут послать нахер.

    8. Любая проблема — всего лишь гвоздь.

    В качестве названия этой причины я взял известную поговорку: «Человек, научившийся пользоваться молотком, в каждой проблеме видит гвоздь». Проще говоря, это отсутствие необходимой гибкости в решении клинических задач. Например, у доктора хорошо получается мукогингивопластика (пластика десны), он пытается заменить ей наращивание костной ткани везде, где только можно. Осторожность и консерватизм — в принципе, правильные вещи, но они уходят в крайность, что делает эту причину почти полной противоположностью «уникальным новым технологиям». В итоге, доктор получает закономерно плохой результат лечения там, где, проявив гибкость и действуя другим методом, он мог бы избежать проблем.

    Наиболее остро «проблемы-гвозди» появляются после какого-нибудь выдающегося учебного семинара или мастер-класса.

    Например, после турпоездки к Урбану и пары-тройки проведённых НКР, еще не получив вменяемые долгосрочные результаты, имплантолог начинает мнить себя великим регенератором и фигачит эту остеопластику всем подряд, не обращая внимания на показания. К этому нередко добавляется воинствующий скепсис по отношению к другим методам наращивания костной ткани — умеющий пользоваться молотком глубоко верит в то, что молоток — это единственный полезный инструмент. Мало того, он прозелитствует и пытается убедить в этом окружающих. Ограничивая себя в выборе решений, любитель гвоздей готов идти на чрезмерные усложнения, избыточный травматизм и даже на риск — лишь бы остаться в рамках того метода, который у него получается. Ежу понятно, что когда-нибудь это приведёт к серьезным проблемам. Вопрос только — когда?

    Решение.

    Это самая безобидная из всех причин, она нередко связана с недостатком опыта и характерна для большинства начинающих хирургов. При отсутствии патологической упоротости, доктор рано или поздно освоит другие инструменты, он научится их выбирать, и в его жизни постепенно появятся не только гвозди. Иными словами, по мере профессионального роста, причина рассосется сама собой, а связанных с ней ошибок станет всё меньше и меньше. Тогда мы говорим, что

    «Хирург вырос и теперь может сбрить бороду»

    Теперь ему можно доверять пациентов. В 84% так и происходит.

    В оставшихся 62% случаев доктор считает, себя настолько самодостаточным и самообразованным, что не видит необходимости что-то еще осваивать и изучать. Типа, «я всё делаю с помощью мембраны и сетки, у меня всё получается, так зачем мне учиться чему-то еще?». Доводы, что могут быть клинические ситуации, когда сетка не поможет, игнорируются. Это и есть та самая патологическая упоротость и, к сожалению, лекарства от неё до сих пор не придумали. А до тех пор лучше не связываться с таким доктором, если ты где-то в глубине души не ощущаешь себя гвоздём. Но если ощущаешь — тебе чрезвычайно повезло.

    Заключение

    Ну что, нашел что-то своё? Признаюсь честно, я узнал себя несколько раз, в разные периоды своей профессиональной жизни. И это не удивительно — вышеуказанные причины встречаются в ошибках абсолютно всех докторов, пусть в разных пропорциях и с разной степенью тяжести. Когда доктор говорит, что «фу, какая гадость, это не про меня» — он либо врёт, либо вовсе не доктор. Согласись, узнавать себя в этой публикации просто пипец, как неприятно.

    С другой стороны, не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Одно дело, если доктор считает ошибку нормой или вовсе не признаёт её — в этом случае он никогда не докопается до её причин, не избавится от них, а потому будет ошибаться снова и снова. И совершенно другое, когда ошибка является поводом для анализа её причин и последовательного их устранения — тогда доктор очень быстро растет как профессионал. Это достойно уважения, поскольку от некоторых причин, связанных не столько с образованием, сколько с воспитанием, избавиться весьма и весьма непросто.

    Поэтому, если ты дочитал эту статью до конца, а после этого задумался — ты на верном пути. Спасибо тебе за это.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

  • БИСФОСФОНАТЫ, остеопороз и имплантация

    БИСФОСФОНАТЫ, остеопороз и имплантация

    Я пишу о медицине и стоматологии уже много лет и за это время сделал несколько удивительных для себя открытий.

    Например то, что ценность и важность публикации никак не коррелирует с её популярностью. Можно проводить исследования, обобщать опыт, рассказывать о действительно нужных и важных вещах — и этого никто даже не заметит. Людям не интересны статьи, сосредоточенные на ключевых нюансах стоматологического лечения, а глубокое погружение в фундаментальную медицину, без которой практическая стоматология просто не может существовать, вызывает у широкой публики скуку.

    Но стоит написать какую-нибудь ничтожную ерунду, вроде статей про продажи или натягивание на конус, как народ оживляется, количество просмотров и посетителей резко возрастает, а резонанс от публикации сохраняется еще несколько недель. Как бы печально это ни звучало, но самая рейтинговая и популярная публикация на нашем сайте — это рассказ о том, как производители имплантатов держат нас за дураков. Да, получилась весьма веселая и жесткая статья, но она же… совершенно бессмысленная и нафиг никому не нужная, если речь идёт о повышении качества и безопасности стоматологического лечения. И наоборот, серьёзные работы, на которые ушли месяцы писанины и годы исследований, которые многое объясняют, мотивируют и заставляют задуматься, изучение которых реально может качественно повысить компетентность доктора, снизить риски и траты пациента, вроде этой про наращивание костной ткани, нафиг никому не сдались.

    В связи с этим, меня постоянно одолевают сомнения — а стоит ли вообще писать о серьезном и важном, если публике нужно «просто поржать»? В медицине и стоматологии «ржачных» тем не так много. Скорее наоборот — много тем грустных и трагических, отнюдь не поднимающих настроение. Все достижения современной медицины написаны кровью, болью, страданиями людей, ошибками, попытками исправить эти ошибки, осложнениями, в том числе летальными — и плох тот доктор, который об этом забывает.

    *  *  *

    Бисфосфонаты, бисфосфонатный остеонекроз и хирургия полости рта — это очень важная, по крайней мере для меня, тема. На то есть несколько причин.

    Во-первых, когда в ходе своих семинаров я спрашиваю коллег о противопоказаниях к имплантологическому лечению или остеопластике, многие дружно называют «приём бисфосфонатов». При этом, никто не понимает почему, и лишь единицы могут вспомнить название хотя бы одного лекарственного препарата из группы бисфосфонатов.

    Во-вторых, сейчас бисфосфонаты активно назначают терапевты, эндокринологи и онкологи, нередко без внятных на то показаний и без взаимодействия с другими врачами-специалистами. Этим они закрывают для пациента возможность стоматологической санации, в конечном счёте, вред от подобных назначений может существенно превысить ожидаемую пользу.

    В-третьих, уже давно по российским просторам гастролирует один деятель из Одессы, считающий себя гуру в стоматологическом лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией. В своё время я посчитал его авторитетным специалистом и даже пытался направить к нему двух пациентов, но упёрся в категорическое нежелание моих пациентов принимать. Последующее изучение доступных лекций, вебинаров, а также тщательное исследование послужного списка одесского бисфосфонатного гуру оставило у меня ощущение того, что он вовсе не тот, кем хочет казаться. По крайней мере, «специалистом в вопросе» его точно назвать нельзя.

    В-четвертых, за годы собственной стоматологической практики я трижды сталкивался с последствиями приёма бисфосфонатов, а один раз даже успел накосячить, к счастью — без серьёзных последствий.

    Именно это заставило меня всерьёз заняться изучением бисфосфонатов и бисфосфонатного некроза, повторить клиническую фармакологию, побеседовать со специалистами (включая фармпроизводителей, вроде Kern Pharma или AmGen), переработать значительный объем специальной литературы, даже подписаться на журнал «Остеопороз и остеопатии».

    Конечно, всё это не сделало меня специалистом по лечению бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Тем не менее, у меня сложилось внятное представление о границах и степени риска, связанного с приёмом бисфосфонатов. Этим представлением я спешу с вами поделиться.

    Прежде, чем мы начнём разговор о бисфосфонатах, я должен сделать важную ремарку.

    Лечение бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ — общепринятое сокращение) находится за пределами компетенции врача-стоматолога. Этим занимаются специалисты другой медицинской специальности.

    Задачей стоматолога является оценка рисков, профилактика и диагностика осложнений, вызванных приёмом бисфосфонатов, а для этого нужно иметь хотя бы минимальное представление о том, что это такое и как это работает.

    Собственно, об этом и будет сегодняшняя статья.

    Почему это важно?

    Как я уже отметил выше, многие стоматологи в курсе того, что приём бисфосфонатов является противопоказанием для имплантации, при этом совершенно забывая об операции удаления зуба, с которой мы и наши пациенты сталкиваемся гораздо чаще. Между тем, наиболее частым триггером бисфосфонатного некроза является именно операция удаления зуба, особенно на нижней челюсти, и риски его развития гораздо выше, хотя бы потому, что зубы удаляют намного чаще, чем устанавливают имплантаты.

    «Приём бифосфонатов — это противопоказание для имплантации» — это всё, что знает большинство моих коллег об этой группе лекарственных средств, не делая разницы ни в сроках и способах приёма, ни в самих препаратах. Из-за этого возникают ситуации, когда человеку, неделю назад начавшему принимать Осталон (препарат алендроновой кислоты) отказывают в проведении имплантации, в то время как другого пациента, много лет принимающего Деносумаб (не являющийся бисфосфонатом, но имеющий схожие эффекты)  смело берут на удаление зубов мудрости.

    Немаловажным моментом является некоторая обособленность стоматологического сообщества и его крайне скудное взаимодействие с докторами других специальностей. Сведя нашу профессию к простому набору мануальных навыков, поставив деньги выше заботы о здоровье пациентов, придумывая, в особо запущенных случаях, какие-то свои биологические законы (типа «мукоинтеграции»), мы совершенно утратили связь с медициной как таковой. В итоге, у наших коллег, врачей других медицинских специальностей, есть все основания обвинять нас в чудовищном непрофессионализме, если речь идет о стоматологическом лечении пациентов с особенностями здоровья или какими-то хроническими заболеваниями.

    С другой стороны, пациентов, принимающих бифосфонаты или препараты сходного с ними действия, с каждым годом будет всё больше и больше. А это значит, что вероятность встречи с таким пациентом, а возможно и с риском развития остеонекроза после вашего лечения, будет значительно выше, чем даже сейчас. Причиной этого является не только профилактика остеопороза в концепции того, что мы называем «активным долголетием». Намного чаще бифосфонаты назначаются онкологическим пациентам, и поскольку продолжительность и качество жизни таких пациентов растут, их становится всё больше. Шансы того, что у вас вскоре появится такой пациент, уже не кажутся такими иллюзорными.

     

    Ежу понятно, что указанную выше статистику формируют множество факторов: от количества онкобольных и состояния общественного здравоохранения до  общего уровня развития стоматологической службы и частоты операций удаления зуба. Да и вообще, эта статистика не особо отражает риск возникновения остеонекроза при проведении стоматологических операций.

    Но факт остаётся фактом — для стоматолога важно знать особенности бисфосфонатов и адекватно оценивать связанные с их приёмом риски.

    Откуда взялись бисфосфонаты?

    Удивительно, но изначально бисфосфонаты не применяли в качестве лекарств. Они известны аж с XIX века, и их свойство препятствовать осаждению карбоната кальция активно использовалось в текстильной и нефтяной промышленности, производстве удобрений и моющих средств.

    В середине прошлого столетия исследования физиологии и биохимии минерального обмена позволили предположить, что вещества, подобные бисфосфонатам, могут быть регуляторами кальцинации.

    Чуть позже, в 1968 году исследователями в Давосе было показано, что пирофосфат, являющийся продуктом множества биохимических реакций в организме и образующийся, в частности, при распаде АТФ, предотвращает кальцинацию посредством связывания с образующимися кристаллами гидроксиапатита. Ученые предположили, что пирофосфат участвует в регуляции минерального обмена в костной ткани, однако попытки использовать неорганические пирофосфаты и полифосфаты  в виде лекарства для «укрепления костей» оказались неудачными из-за их гидролиза (растворения) в желудочно-кишечном тракте. Тогда-то врачи и обратили внимание на широко применявшиеся в промышленности бисфосфонаты — их молекулярное сходство с пирофосфатами и ранее изученные свойства навели на мысль об их использовании в качестве ингибитора резорбции костной ткани.

    Первые же эксперименты показали способность бисфосфонатов подавлять связанную с остеокластической активностью резорбцию костной ткани, что дало стимул дальнейшему их изучению и разработке, а также появлению специфических иммунопрепаратов со схожими фармакологическими свойствами (Деносумаб и т. д.)

    Иными словами, бисфосфонаты прошли удивительный путь от вспомогательного вещества, применяемого во многих отраслях промышленности, до лекарственного препарата, повышающего качество и безопасность жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями.

    Какими они бывают?

    В общих чертах, бисфосфонаты — это стабильные (точнее, устойчивые к действию щелочной фосфатазы) искусственные аналоги естественных пирофосфатов, принимающих участие в регуляции минерального обмена кости. Общим для этой группы препаратов является вот такой двойной хвост с двумя атомами фосфора (отсюда второе название — дифосфонаты):

    Первым препаратом, предложенным для клинического применения, был этидронат натрия. Этот бисфосфонат оказался чрезмерно активным, и со временем выяснилось, что его длительный приём приводит к обратному эффекту — остеомаляции, нарушению минерализации костной ткани. Поэтому в дальнейшем были предложены другие препараты, бисфосфонаты второго и третьего поколений, в меньшей степени подавляющие минерализацию костей.

    К слову сказать, этидронат натрия используется и сейчас — он является одним из компонентов современных средств для мытья посуды, стиральных порошков и т. д.

    Классификация бисфосфонатов основана на различиях радикальных групп R1 и R2, при том, что биологически активная дифосфатная группа остаётся общей для всех препаратов.

    Ранее я уже указал на то, что радикальная группа R2 определяет воздействие бисфосфонатов на остеокласты, а потому у аминобисфосфонатов и простых бисфосфонатов есть различия в принципах биологической активности.

     — простые (незамещенные) бисфосфонаты, попадая в остеокласты и накапливаясь в них, метаболизируются до цитотоксичных аналогов аденозинтрифосфата (АТФ), нарушают их функцию и снижают жизнеспособность. Проще говоря, эти бисфосфонаты замещают АТФ, главный источник энергии в клетке. А без энергии клетка жить не может.

     — аминобисфосфонаты, в отличие от простых, сами не метаболизируются — они ингибируют фермент фарнезилпирофосфатсинтетазу (просто запомните «какой-то фермент»), из-за чего нарушаются биохимические процессы, что ведёт к раннему апоптозу (запрограммированной гибели) зрелых клеток, нарушению их дифференцировки и созревания.

    И это, на самом деле, очень важно, поскольку риск развития бисфосфонатного остеонекроза челюсти зависит от механизма действия бисфосфонатов, а он, как видите, может быть разным. Но об этом — чуть позже.

    Бисфосфонаты, как и любые другие лекарственные препараты, имеют ряд побочных эффектов и противопоказаний, ограничивающих их применение. Поэтому чуть больше десяти лет назад американская компания AmGen разработала препарат схожего с бисфосфонатами действия, но реализующих его по совершенно другому принципу — Деносумаб (Пролиа, Эксджива и т. д.). Он представляет из себя человеческие моноклональные антитела, «настроенные» таким образом, чтобы блокировать связку факторов активации остеокластов RANK-L/RANK, тем самым снижать их образование, активность и продолжительность жизни.

    Деносумаб имеет значительно меньше противопоказаний и побочных эффектов в сравнении с бисфосфонатами, а потому рассматривается как перспективный препарат для «таргетной» терапии остеопороза и связанной с онкологией костной патологии. Деносумаб и родственные ему препараты (Пролиа) создаёт меньшие риски развития остеонекроза, чем бисфосфонаты, и тем не менее, его приём (особенно длительный) должен быть учтён при планировании стоматологических хирургических вмешательств.

    Кроме различий в химической формуле, выделяют группу бисфосфонатов пролонгированного действия, принимаемых один раз в несколько месяцев (золедроновая кислота), как правило, это растворы для инъекций и инфузий.

    Бисфосфонаты «короткого» действия, назначаемых на каждый день или каждые несколько дней обычно выпускаются в таблетках.

    Антирезорбтивная эффективность бисфосфонатов

    Обычно её связывают с аффинностью, сродством между бисфосфонатом и гидроксиапатитом костной ткани, и измеряют в единицах эффективности этидроната, первого из клинически используемых бисфосфонатов.

    Таким образом, чем выше аффинность, тем выше и эффективность препарата — для золедроновой кислоты она в 10 000 раз больше эффективности этидроната.

    Почему пациенты принимают бисфосфонаты?

    Главная причина назначения бисфосфонатов — это уменьшение резорбтивного влияния остеокластов на костную ткань. Проще говоря, бисфосфонаты назначают с целью уменьшить «разрушение кости» остеокластами.

    Чтобы понять, почему это необходимо, стоит вспомнить о том, что такое гомеостаз, и чем он обусловлен.

    Обмен веществ в костной ткани — процесс динамический.

    Наш организм представляет из себя динамическую открытую систему, которая постоянно меняется: прямо сейчас, в эту самую минуту клетки вашего организма гибнут, одновременно появляются новые, синтезируются и разрушаются белки межклеточного вещества, ежечасно меняются все основные биохимические показатели тканей и жидкостей, в т. ч. и костной ткани. Вместе с тем, наш организм обладает уникальной способностью поддерживать постоянство внутренней среды на протяжение длительного времени, а потому мы не замечаем этих изменений. Способность поддерживать баланс между разрушением и созиданием называется гомеостазом, это важное свойство всех живых организмов.

    Так вот, в нормальных условиях в костной ткани одновременно протекают противоположные по направлению процессы:

    Мы, кстати, о них говорили, когда обсуждали причины атрофии челюстных костей после удаления зубов: костная ткань остаётся неизменной лишь потому, что процессы остеогенеза (образования новой кости) уравновешены с процессами остеолизиса (разрушения кости). Иными словами, остеокласты есть не только в местах переломов, вокруг гранулём или лунок удалённых зубов — наряду с остеобластами и остеоцитами, они являются постоянными резидентами нормальной кости. В этом случае, что их активность не превышает таковую у остеобластов и остеоцитов.

    Однако, в ряде состояний и при некоторых заболеваниях этот баланс нарушается, что приводит к усилению остеолизиса — за счёт повышенной активности остеокластов.

    Такими состояниями могут быть:

    — пре- и постменопаузные гормональные нарушения

    — длительное лечение глюкокортикостероидами (например, при ревматизме и других аутоиммунных заболеваниях)

    — онкологические заболевания с костными метастазами (миелома и т. д.)

    — нарушение ремоделирования и минерализации костной ткани, вызванные некоторыми заболеваниями (болезнь Педжета)

    Маловероятно, что в условиях обычной стоматологической практики мы увидим пациентов с серьёзными аутоиммунными заболеваниями, осложнённой миеломой или, тем более, с болезнью Педжета — последняя встречается в диапазоне от 1 до 6% на популяцию. Как правило, таких пациентов зубы волнуют в последнюю очередь и, кроме того, они всю жизнь находятся под присмотром доктора, ничего не делают без его указаний или одобрения.

    Напротив, остеопороз является весьма распространенным заболеванием — по данным Всемирной Организации Здравоохранения по своей социально-экономической и медицинской значимости он занимает четвертое место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета. Ущерб и опасности остеопороза настолько актуальны, что эта ваша ВОЗ объявила 20 октября всемирным днём борьбы с остеопорозом.

    Остеопороз как заболевание и как синдром

    Правильное определение остеопороза звучит как:

    Прогрессирующее системное заболевание скелета или клинический синдром, характеризующиеся снижением массы костной ткани и нарушением её микроструктуры и метаболизма, которые приводит к увеличению хрупкости костей и возможности их переломов.

    Различают первичный и вторичный остеопороз:

    К первичному относят остеопороз, развившийся вследствие естественных причин: старения, менопаузы и т. д. на фоне относительного здоровья. Строго говоря, именно первичный остеопороз можно рассматривать как заболевание, в то время как вторичный остеопороз является одним из симптомов ряда хронических заболеваний, от ревматоидного артрита и алкоголизма до системной красной волчанки и синдрома Морфана. В человеческой популяции наиболее распространенным является первичный остеопороз, а именно — пери- и постменопаузный остеопороз. На его долю приходится больше 85% диагностированных случаев.

    Главной опасностью остеопороза является чрезвычайно высокий риск переломов и связанная с этим инвалидизация.

    Исследования, проведённые в 2010 году показали, что каждую секунду в мире случается один связанный с остеопорозом перелом, каждую минут в нашей стране случается семь (!!!!) остеопоротических переломов позвонков и один перелом шейки бедра каждые пять минут. Последние являются наиболее тяжелыми и опасными — в 2014 году было показано, что в течение года после перелома умирают до 20% пациентов. а 30% остаются ограниченными в самообслуживании. При этом, в ближайшем будущем ожидается рост числа переломов шейки бедренной кости до 1 млн случаев ежегодно — во многом это связано с увеличением продолжительности, качества жизни и того, что мы называем  «активным долголетием». Фактически, в зоне риска находятся 30% мужчин и больше половины женщин старше 60 лет — зная эти цифры, сложно переоценить профилактическую роль бисфосфонатов и необходимость их приёма.

    А если учесть, что среднестатистический пациент среднестатистической стоматологической клиники — это женщина в возрасте от 45 лет и старше, то становится понятно, почему я вообще завёл такой специфический разговор на сайте нашей клиники:

    пациенты, получающие бисфосфонатную (или аналогичную против остеопороза) терапию по поводу остеопороза вполне могут оказаться у вас на хирургическом приёме.

    Как принимают бисфосфонаты?

    Согласитесь, что регулярный приём лекарств, несмотря на все их побочные явления,-  это разумное решение с учётом того риска, который несет в себе остеопороз. Поэтому врачи назначают бисфосфонаты или Деносумаб постоянно и с большим энтузиазмом, причём в этих ваших Европах и США количество назначений на порядок выше. Стоматологическим здоровьем в этот момент никто особо не заморачивается — какие там зубы, если завтра у тебя может случиться перелом, после которого можно вообще не встать с кровати до конца жизни? А, собственно, зря не заморачиваются — последующее хирургическое стоматологическое лечение, например операция удаления зуба, примерно в 8-27% случаев приводит к бисфосфонатному остеонекрозу челюсти, последствия которого могут быть значительно хуже, чем перелом позвонка.

    Бисфосфонаты назначаются в двух лекарственных формах — в виде таблеток и в виде инъекций или растворов для инфузий. Поводов для назначения тоже два: это профилактика и лечение остеопороза.

    Для профилактики остеопороза обычно назначают ежедневный или еженедельный приём таблеток, намного реже — внутривенные инъекции раз в несколько месяцев (Ибандронат, Бонвива и т. д.).

    Для лечения, в т. ч. вторичного остеопороза таблетки применяют редко, чаще используют пролонгированные препараты, вводимые внутривенно раз в несколько месяцев или даже 1 раз в год — это связано с тем, что такие бисфосфонаты не метаболизируются и долго остаются в организме. То же самое делают для подавления костной резорбции, вызванной онкологическими заболеваниями и другими страшными болезнями.

    Как работают бифосфонаты?

    Для начала, я подчеркну, что под термином «биодоступность» подразумевается доля от изначально введенного в организм количества препарата, попавшего в костную ткань. Т. е., если из 1 000 мг вещества в кость попало 300 мг — мы говорим о 30% биодоступности.

    У бисфосфонатов разная биодоступность — при приёме таблеток она достигает лишь 2-3% и значительно ухудшается, если их принимают одновременно с едой и напитками, особенно содержащими кальций или магний. При этом, биодоступность внутривенных препаратов значительно выше — до 70% (у Бонвивы — 50%, у Калласте — 40% и т. д.). Биодоступность Деносумаба, антирезорбтивного препарата, не являющегося бисфосфонатом — больше 60%. Часть препарата, не попавшая в костную ткань, выводится почками в неизменном виде.

    Обладая большим сродством к гидроксиапатиту костной ткани, бисфосфонаты хорошо проникают в костную ткань, в большей степени накапливаясь в тех участках, где идёт активное ремоделирование кости — т. н. «лакунах резорбции», как раз в том месте, где сосредоточены остеокласты. Последние разрушают минеральный матрикс путём фагоцитоза (или, если быть точным, пиноцитоза), в результате бисфосфонаты попадают внутрь остеокласта.

    Далее происходит следующее:

    — простые бисфосфонаты превращаются в цитотоксичный аналог АТФ, блокируют энергетический обмен в клетке, что нарушает её функцию и приводит к снижению жизнеспособности.

    — аминобисфосфонаты, в отличие от простых, ни во что не превращаются, но вместо этого «выключают» ряд ферментов, нарушая биохимические процессы в остеокласте, из-за чего он теряет способность к пиноцитозу, дифференцировке и погибает раньше положенного времени.

    Кроме того, исследователями было установлено, что бисфосфонаты снижают секрецию остеокласт-стимулирующего фактора, тем самым препятствуя их миграции и развитию.

    Уже встроенный в минеральный матрикс бисфосфонат постепенно десорбируется («вымывается») из костной ткани, из-за чего его следы определяются в сыворотке крови в течение длительного времени. Известно, что для разных бисфосфонатов показатель полного выведения из кости будет разным:

    Так, для алендроновой кислоты полное выведение из кости займет 10 лет (!!!), а для золедроновой кислоты — около недели.

    А в чем, собственно, заключаются стоматологические риски на фоне приёма бисфосфонатов?

    Говоря о рисках осложнений, мы в первую очередь подразумеваем риск развития бисфосфонатного некроза челюсти. Кроме того, в последнее время установлено влияние длительного приёма вышеуказанных препаратов на состояние и регенерацию слизистой оболочки полости рта, а потому их приём создаёт дополнительный риск осложнений, в том числе для мукогингивальной хирургии.

    БОНЧ, бисфосфонатный некроз челюсти — что это вообще такое?

    Строгое определение бисфосфонатного остеонекроза челюсти звучит следующим образом:

    осложнение терапии бисфосфонатами, характеризующееся омертвением и оголением участка челюстной кости, которое сохраняется более 8 недель, с последующим прогрессированием процесса, при условии отсутствия лучевой терапии на область головы в анамнезе.

    Проще говоря, на фоне приёма бисфосфонатов, костная ткань челюсти теряет способность к репаративной регенерации, из-за чего даже малейшая травма может привести к очень серьёзным последствиям. Таким образом, любое хирургическое вмешательство (удаление зуба и т. д.), ранение (повреждение десны твердой пищей) вполне может спровоцировать остеонекроз челюсти.

    Но прежде, чем разобраться в патогенезе БОНЧ, стоит вспомнить о том, какой бывает регенерация и как регенерирует костная ткань.

    Регенерация  — это…

    Это процесс восстановления функциональной и морфологической целостности организма, органа, ткани или клетки. Регенерация костной ткани по-научному называется остеогенезом и бывает трех видов:

    физиологическая регенерация — «запрограммированное» природой обновление костной ткани — взамен стареющих и погибающих клеток постоянно появляются новые, вместо разрушенного коллагена синтезируется новый и т. д. Физиологический остеогенез сбалансирован с остеолизом (разрушением кости) и формирует т. н. «гомеостаз», о котором речь шла выше.

    репаративная регенерация — это восстановление костной ткани после травмы. Например, после перелома, остеопластики, имплантации или удаления зуба. Её триггером (инициирующей причиной) является травма и последующий воспалительный процесс. Без оных репаративный остеогенез невозможен.

    патологическая регенерация — ситуация,  когда клеток образуется больше, чем погибло, т. е. процесс остеогенеза по непонятным причинам идёт интенсивнее процесса остеолиза. Еще патологической регенерацией называют случаи, когда нарушается дифференцировка или созревание размножающихся клеток, например из протоостеобластов вместо остеобластов получаются фибробласты или… например, хондробласты и одонтобласты. Следствием патологической регенерации являются доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани.

    В контексте изучаемой темы замечу, что бисфосфонаты положительно влияют на физиологическую регенерацию костной ткани, корректируя баланс между остегенезом и остеолизом, но значительно осложняют регенерацию репаративную, т. е. восстановление костной ткани после травмы или хирургической операции.

    Как идёт репаративная костная регенерация?

    Поскольку репаративная регенерация является основой современной имплантологии, мы говорили о ней очень много и очень подробно. Например, здесь>>, здесь>> и тут>>. Рассмотрим, как влияют бисфосфонаты на этот процесс.

    Пусковым триггером репаративной регенерации является воспалительный процесс, причём все медиаторы, управляющие, в т. ч., миграцией и созреванием остеокластов, образуются в первую фазу воспаления — альтерацию.

    Альтерация является временем наибольшей активности остеокластов. По мере «очищения» области воспаления от повреждённых и погибших клеток, остеоматрикса и т. д., их активность падает, часть остеокластов погибает. При этом выделяются биологические вещества, т. н. «факторы роста костной ткани» — белки костного морфогенеза (БКМ, BMP, bone morphogenetic proteins). В настоящий момент известно немногим менее тридцати подобных соединений.

    Белки костного морфогенеза активируют размножение, миграцию и дифференцировку остеобластов, главных «строительных» клеток костной ткани. Остеобласты способны к перемещению, они быстро заполняют область травматического дефекта, формируя первичную костную мозоль, остеоид.

    Затем часть остеобластов продолжает дифференцировку и превращается в остеоциты, крупные ветвистые клетки, вырабатывающие межклеточное вещество кости, остеоматрикс. Остеоциты, будучи большими и неподвижными, постепенно обрастают минерализующимся остеоматриксом, формируя структурную единицу костной ткани, остеон. Пространственная структура из остеонов формирует привычные костные балки, губчатое и кортикальное вещество костной ткани, на это уходит от 6-12 месяцев или даже больше.

    Почему приём бисфосфонатов может привести к остеонекрозу?

    Чуть выше я написал о том, что бисфосфонаты накапливаются в костной ткани и, благодаря своему сродству с гидроксиапатитом, встраиваются в остеоматрикс. В случае физиологического остеогенеза, они подавляют чрезмерную активность остеокластов, тем самым способствуют восстановлению баланса между остеолизом и остеогенезом — в этом и заключается их положительный эффект.

    Однако, при репаративном остеогенезе (например, после удаления зуба) ценность остеокластов сильно возрастает, поскольку объём разрушенных тканей много больше, чем в обычных физиологических условиях. Кроме того, лунки зубов, область имплантации или остеопластики неизбежно инфицируются, а потому в задачу остеокластов включается, в т. ч., борьба с попавшими в рану микроорганизмами.

    Но… ранее мы с помощью бисфосфонатов уничтожили (или снизили активность) большей части остеокластов, из-за этого костная ткань остаётся беззащитной перед инфекцией. Кроме того, если нет остеокластов — то нет и вырабатываемых ими белков костного морфогенеза, из-за чего активность протоостеобластов и остеобластов значительно снижается, костная ткань утрачивает способность к регенерации. Так возникает и развивается остеонекроз. Всё очень просто, правда?

    На самом деле, до сегодняшнего дня патогенез бисфосфонатного остеонекроза челюсти является предметом дискуссий. Большинство авторов, с чьими публикациями мне удалось ознакомиться, главными причинами БОНЧ называют следующие:

    — подавление остеокластов и утрата костной раны способности к самоочищению.

    — инфекция. Причём эта причина называется едва ли не основной в патогенезе БОНЧ.

    — подавление роста сосудов соединениями фосфора и замедление метаболизма костной ткани.

    — уникальные особенности строения костной ткани челюстей, отличающие их от всего остального скелета. Так, минерализация костной ткани челюстей (и черепа) идёт в течение всей жизни, в то время как осевой скелет человека достигает максимальной костной массы к 25 годам, а затем происходит медленное её снижение. Кроме того, ряд исследователей указывают на более высокий уровень метаболизма в челюстных костях, в сравнении с другими костями опорного скелета.

    Несомненным фактором патогенеза БОНЧ называют также дисфункцию иммунной системы (на фоне приёма лекарств) и повышенную сенсибилизацию организма к микрофлоре полости рта. В этом плане бисфосфонатный некроз челюсти очень напоминает хронический остеомиелит нижней челюсти.

    Наиболее рискованной с точки зрения развития бисфосфонатного некроза челюсти является операция удаления зуба — до 65% от общего числа случаев. Происходит это следующим образом:

    Посттравматическое воспаление, развивающееся после удаления зуба, преследует целью удаление из раны не только поврежденных тканей и клеток, но и попавших в лунку микроорганизмов. Бисфосфонаты и Деносумаб, пусть и разными способами, подавляют активность остеокластов — в итоге поврежденная костная ткань не разрушается, а остаётся в ране и служит субстратом для размножения микроорганизмов. Замедленный метаболизм и сниженная васкуляризация препятствуют миграции фагоцитирующих клеток и их выход за пределы кровяного русла — фактически, костная ткань остаётся без собственных макрофагов. Сниженная активность остеокластов влечёт за собой отсутствие необходимых белков костного морфогенеза, что негативно влияет на размножение, миграцию и дифференцировку остеобластов. Собственно, этого достаточно, чтобы обычная операция удаления зуба привела к очень серьёзным последствиям, вплоть до инвалидности.

    Написанное выше — это минимум, что нужно знать стоматологу о бисфосфонатах и связанных с ними рисках. Теперь нужно научиться этими рисками управлять.

    Как быть с приёмом бифосфонатов в анамнезе? Если мы хотим избежать остеонекроза…

    Пришло время обобщить вышесказанное и тезисно сформулировать факторы риска в хирургии полости рта, связанные с приёмом бисфосфонатов и похожих на них препаратов.

    Нужен ли стационар ЧЛХ?

    Существует распространенное мнение, что пациенты, получающие бисфосфонатную терапию, должны лечиться исключительно в условиях стационара челюстной-лицевой хирургии. Почему — никто толком объяснить не может.

    При всём уважении, я не могу назвать челюстно-лицевых хирургов более компетентными в вопросах стоматологии, чем обычные амбулаторные хирурги-стоматологи — всё же это другая специальность, другие правила и условия. Статистики, которая указала бы на меньшее число осложнений в стационарах, не существует. А потому для пациента, принимающего (или принимавшего) бисфосфонаты нет никакой разницы, где удалять зуб — в амбулаторной стоматологической клинике или больнице ЧЛХ. Прекрасно представляя себе, как удаляют зубы в стационаре, лично я выбрал бы хорошую частную стоматологическую клинику.

    Сбор анамнеза и предоперационное обследование.

    Стоит учесть, что некоторые из изучаемых нами препаратов назначаются один раз в несколько месяцев (те же Деносумаб, Золедроновая кислота, Акласта, Пролиа и т. д.), а иногда и один раз в год, а потому пациент может просто забыть о том, что он принимает и не отметить это в соответствующей анкете.

    Поэтому особенного внимания требуют:

    — женщины в возрасте от 50 лет и старше

    — мужчины в возрасте от 70 лет и старше

    — пациенты в возрасте от 50 лет с переломами позвонков, шейки бедра и т. д. в анамнезе

    — пациенты с онкологической эндокринной патологией, после онкохирургических операций (овариоэктомии, мастэктомии, простатэктомии, орхиэктомии и т. д.)

    — пациенты после недавней химио- или лучевой терапии по поводу костных новообразований (миеломная болезнь, злокачественная миелома, остеосаркома и т. д.)

    — пациенты, получающие заместительную гормональную терапию.

    — пациенты, получающие гормон-депривационную терапию (проще говоря, это добровольная или вынужденная смена пола).

    — пациенты, длительное время принимающие противовоспалительную гормональную терапию (глюкокортикостероиды) по поводу аутоммунных и ревматических заболеваний.

    Вероятность того, что данным группам пациентов были назначены бисфосфонаты, чрезвычайно высока — намного выше, чем при других хронических общесоматических заболеваниях.

    При опросе таких пациентов стоит прямо задать вопрос об остеопорозе и приёме препаратов для профилактики остеопороза, после чего сделать соответствующую отметку в медицинской карте.

     

    В случае, если пациент проходит терапию или профилактику остеопороза…

    Следует выяснить, какой именно препарат, в каких дозировках и как часто он принимает. Это очень важный момент, от которого будет зависеть дальнейшая тактика вашей работы — разные бисфосфонаты выводятся из организма и костной ткани с разной скоростью, имеют разную эффективность и, соответственно, разный уровень риска развития БОНЧ:

    В общих чертах, чем чаще пациент принимает препарат, тем быстрее он выводится из костной ткани.

    Есть разница и в способах введения. Так, многие исследователи указывают на то, что при пероральном приёме бисфосфонатов (в таблетках) риск развития остеонекроза намного ниже, чем при внутривенном введении, причиной этого является разница в усвояемости препаратов костной тканью (таблетки действуют намного хуже инъекций).

    Деносумаб (моноклональные антитела к RANK-L, более известный как «Пролиа») вводимый подкожно, также влечёт риски развития остеонекроза, в значительно меньшей, по сравнению с бисфосфонатами, степени — на это прямо указывает производитель, компания AmGen.

    Также известно, что верхняя челюсть в меньшей степени подвержена БОНЧ, чем нижняя.

    Таким образом, до начала стоматологической хирургической манипуляции, мы можем прогнозировать риски развития БОНЧ — пациент, принимающий пролонгированные инъекционные бисфосфонаты по поводу онкозаболевания, рискует получить остеонекроз челюсти в значительно большей степени, чем пациентка, принимающая таблетки для профилактики остеопороза.

    Хирургическая тактика с пациентами, принимающими препараты для лечения и профилактики остеопороза.

    Как уже отмечалось ранее,  наиболее часто к развитию остеонекроза челюсти приводит операция удаления зуба — на неё приходится до 65% от общего числа случаев БОНЧ.

    Но не только хирургия — к остеонекрозу челюсти может привести малейшая травма десны: от неаккуратного наложения коффердама до рукожопой профессиональной гигиены полости рта. Поэтому стоматологи-терапевты и гигиенисты также должны обращать внимание на анамнез и общее состояние здоровья пациента.

    Если же мы говорим о стоматологических хирургических вмешательствах, то их можно разделить на две группы, экстренные и плановые.

    К экстренным хирургическим вмешательствам относятся стоматологические манипуляции в ситуациях, прямо угрожающих здоровью и жизни пациента. Например, обострение хронического периодонтита или субпериостальный абсцесс.

    В нашей клинике «условно экстренными» считаются случаи, когда у пациента значительно падает качество жизни. Таким «условно экстренным» случаем можно назвать перелом одного или нескольких зубов в эстетически значимой зоне — вроде бы, угрозу для жизни и здоровья отвалившиеся коронки не представляют, но нормально жить без них невозможно. Поэтому пациентов, оказавшихся в таких ситуациях, принимают срочно, без очереди и делают всё, чтобы как можно быстрее решить возникшую стоматологическую проблему.

    К плановым хирургическим вмешательствам можно отнести имплантацию, удаление ретинированных зубов мудрости, остеопластические и мукогингивопластические операции. Разумеется, все они предполагают тщательное обследование, подготовку и время на консультацию со специалистами соответствующего профиля, в т. ч. назначившего бисфосфонаты или Деносумаб.

    Экстренные хирургические вмешательства (по поводу острой боли, отёка, ухудшения самочувствия и т. д.)

    Экстренные ситуации не оставляют времени на подготовку пациента к хирургическому вмешательству, подробное обследование и тщательный сбор анамнеза с консультацией специалистов общей практики. Лечение, в т. ч. хирургическое, должно быть проведено незамедлительно.

    В случае обращения пациента, принимающего бисфосфонаты, за экстренной стоматологической помощью, следует сделать следующее:

    — обязательно предупредить пациента о рисках, связанных с приёмом бисфосфонатов, а также в необходимости их отмены в ближайшее время.

    — провести антибактериальную профилактику (препараты Амоксиклава — за 60 мин до операции), если позволяет время.

    — не планировать ничего, сложнее удаления зуба или периостотомии. Нельзя проводить одновременную имплантацию, остеопластику или консервацию лунок, даже если клиническая ситуация позволяет их провести.

    — ключевым фактором снижения рисков является малотравматичность и аккуратность при проведении хирургических вмешательств. Рукожопое удаление в сочетании с чрезмерным усердием приведёт к БОНЧ с вероятностью в 146%.

    — нужно отказаться от проведения кюретажа (выскабливания) лунки удалённого зуба

    — лунку после удаления зуба нужно тампонировать гемостатической губкой и ушить наглухо нерезорбируемыми монофиламентными швами.

    — даже в самых «простых» и малотравматичных случаях стоит назначить антибактериальную терапию. Противовоспалительную терапию, напротив, следует ограничить.

    Плановые хирургические вмешательства (дентальная имплантация или подготовка к дентальной имплантации)

    При правильном планировании и аккуратном проведении плановых хирургических манипуляций, риск развития бисфосфонатного некроза можно свести к нулю. Для этого хирург-стоматолог должен придерживаться следующего алгоритма:

    — направить пациента к врачу, который назначил ему приём бисфосфонатов. В сопроводительной записке нужно описать клиническую ситуацию, планируемое лечение, а также необходимость коррекции назначений до, во время и после стоматологической реабилитации.

    — КРАЙНЕ ВАЖНО получить заключение и рекомендации доктора, назначившего бисфосфонаты, в письменном виде и приложить к амбулаторной карте пациента. Истории пациентов о том, как «он сходил к доктору, и доктор попросил передать, что всё норм» категорически не принимаются.

    — при планировании многоэтапного имплантологического лечения имеет смысл не валить все операции в одну кучу, типа «всё-в-один-этап», а разбить его на отстоящие друг от друга этапы с существенными периодами реабилитации. Например, мы полностью исключаем немедленную имплантацию, а вместо этого проводим три этапа лечения: удаление зуба, через 2 месяца — имплантация, через 4 месяца — формирование десны и протезирование. То же самое касается проведения имплантации одновременно с остеопластикой, синуслифтингом и т. д.

    — следует исключить открытое ведение послеоперационной раны — если проведено удаление зуба, то лунка должна быть герметично ушита, если имплантация, то закрытое ведение имплантата и отсроченное формирование десны и т. д.

    — уже на этапе подготовки, а еще лучше — за несколько месяцев до начала стоматологической реабилитации, нужно (по согласованию с лечащим врачом) отменить приём бисфосфонатов. При этом, стоит предупредить пациента о возрастающем риске травматических переломов.

    — непосредственно перед хирургической операцией даже в простых клинических ситуациях необходимо назначить антибактериальную профилактику — обычно, это приём защищённых бета-лактамных антибиотиков за 1-2 часа до вмешательства.

    — ключевым фактором снижения рисков является малотравматичность операции, пусть и путём поиска компромиссных решений. Например, в условиях атрофического дефекта костной ткани в области планируемой имплантации стоит отдать предпочтение использованию ультракоротких или небольших по диаметру имплантатов, если это позволит избежать наращивания костной ткани. При синуслифтинге — выходу верхушки имплантата в просвет гайморовой пазухи.

    — использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) при лечении принимающих бисфосфонаты пациентов должно быть сведено к минимуму. А еще лучше вообще отказаться от их использования.

    — после любой хирургической операции, будь то удаление зуба или имплантация, операционная рана всегда ушивается наглухо.

    — после операции нужно обязательно назначить антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию наоборот, следует ограничить.

    — сроки интеграции имплантатов  или восстановления костной ткани после остеопластики для пациентов, принимающих бисфосфонаты, будут наполовину больше, чем для обычных здоровых людей. Так, если для всех период от момента имплантации до протезирования составляет примерно 3 месяца, то для пациентов, проходящих антиостеопорозную терапию, они увеличатся до 5 месяцев.

    Если же остеонекроз всё же случился…

    Чаще всего бисфосфонатный некроз развивается после удаления зуба на нижней челюсти у женщин, перенесших онкологическую операцию и получающих бисфосфонаты внутривенно в течение нескольких лет. Наиболее редкий вариант — развитие БОНЧ после имплантации у мужчин, принимающих Деносумаб (или таблетки бисфосфонатов) для профилактики сенильного (возрастного) остеопороза.

    Первым признаком развития остеонекроза будет длительно незаживающая лунка зуба, первоначально картина выглядит как альвеолит, т. н. «синдром сухой лунки». При этом, проведение кюретажа не только не улучшает состояние, а наоборот, ухудшает его — некротический процесс распространяется далее, появляются костные секвестры, изредка — свищевые ходы и т. д. Удаление костных секвестров, ревизия раны не даёт никаких результатов — развивается локальный остеомиелит, последствия которого могут быть очень печальными.

    Клиническая картина БОНЧ настолько характерная, что его сложно спутать с чем-то еще. Если вы 2-3 недели лечите альвеолит, но ситуация не только не улучшается, а наоборот, всё становится только хуже — поздравляю, вы встретились с остеонекрозом челюсти. Стоит еще раз уточнить анамнез пациента и внимательно изучить, какие препараты он принимает.

    В условиях среднестатистической амбулаторной стоматологической клиники справиться с бисфосфонатным остеонекрозом челюсти сложно, практически нереально. Главной задачей стоматолога на этом этапе является дифференциальная диагностика, симптоматическое лечение (например, удаление секвестров) и направление пациентов к челюстно-лицевому хирургу и онкологу.

    Какого-то специфического и однозначного лечения бисфосфонатного остеонекроза челюсти не существует. В использованной для написания этой статьи литературе я нашел, по меньшей мере, около двадцати «сравнительно эффективных» методов лечения БОНЧ. В зависимости от тактики, их можно разделить на консервативные и хирургические.

    Не вижу смысла вдаваться в подробности, поскольку вы, скорее всего, заниматься лечением БОНЧ не будете. В общих чертах, лечение остеонекроза является симптоматическим: массированная антибактериальная терапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация, удаление появляющихся секвестров и… вплоть до пересадки костного мозга и использования препаратов БКМ, факторов роста кости. Процесс реабилитации растягивается на значительное время, а восстановление возникших из-за БОНЧ костных дефектов можно проводить только через несколько лет.

    Иными словами, предотвратить бисфосфонатный остеонекроз намного проще, чем лечить его последствия.

    Заключение.

    За годы стоматологической практики я трижды сталкивался с остеонекрозом челюсти.

    В первый раз — после удаления зуба на верхней челюсти у пациентки, перенесшей мастэктомию и принимавшей по этому поводу Деносумаб. При этом, она про него забыла, а потому ничего не указала в анкете пациента. Мы заподозрили неладное через месяц, когда она пришла на осмотр и консультацию по поводу имплантации — лунка удалённого зуба выглядела так, будто зуб удалили, буквально, вчера. После проведённого кюретажа образовались секвестры, удаление которых привело к образованию еще больших секвестров. В итоге, мы получили значительный по размеру дефект кости — и только потом пациентка вспомнила, что принимает «какой-то препарат от остеопороза». Мы направили её к онкологу, проблему удалось решить. Но, на мой взгляд, это было пиррово решение.

    В другой раз к нам обратилась пациентка, которой мы очень-очень давно, больше 8 лет назад, поставили имплантаты и коронки на имплантатах. Она обратилась в «стоматологию рядом с домом», где лечилась в последнее время, и после проведенного лечения десна с соседних зубов начала стремительно убывать. В ходе расспросов выяснилось, что несколько лет назад, т. е. после проведённого нами лечения, ей назначили приём Акласты (препарат золедроновой кислоты). А совсем недавно, буквально за пару месяцев до встречи, она решила провести «профессиональную чистку зубов» в клинике рядом с домом, поскольку там дешевле (до этого всегда проходила профгигиену у нас). Процедура профессиональной гигиены ей показалась слишком уж травматичной, а через некоторое время из-под десны стали видны шейки имплантатов. Мы направили пациентку к терапевту для коррекции назначений и отмены бисфосфонатов на период стоматологической реабилитации, которой планируем заняться через некоторое время. Схема предстоящего лечения будет аналогичной лечению периимплантита.

    Повстречавшись с бисфосфонатами в третий раз, мы смогли провести имплантацию и протезирование, пусть со значительной перестраховкой и излишними переживаниями. К нам обратилась пациентка, которая прямо указала в анкете профилактический приём бисфосфонатов, а именно — препарата Бонвива (ибандроновая кислота) по одной таблетке в месяц. После консультации, мы направили её к семейному врачу, который по нашей просьбе отменил приём назначенного препарата на несколько месяцев. Через 3 месяца после первичной консультации мы провели необходимое обследование, назначили антибактериальную профилактику (защищенный бета-лактамный антибиотик за 1 сутки до операции), установили имплантат, операционную рану ушили наглухо. Несмотря на очень простую клиническую ситуацию, назначили антибактериальную терапию (тот же самый препарат), при этом попросили ограничить приём обезболивающих. Открытие имплантата и его протезирование провели через 5 месяцев после операции имплантации. Через полгода семейный врач рекомендовал ей возобновить приём бисфосфонатов для профилактики остеопороза. А мы продолжаем следить за развитием событий.

    *   *   *

    Мы, стоматологи, в какой-то момент оказались в весьма странной ситуации.

    С одной стороны, в своём большинстве, мы совершенно не интересуемся тем, что происходит в других медицинских специальностях, а многие из нас напрочь забыли даже то, что изучали в медицинском университете. Стоматологи почему-то решили, что область нашей работы, зубочелюстной аппарат, находится вне человеческого организма, живёт по каким-то своим биологическим законам и принципам, что происходящие в организме процессы к нашей теме отношения не имеют — примером тому является невероятный по масштабу псевдонаучный бред на большинстве обучающих семинаров по имплантологии и хирургии полости рта.

    Отсутствие элементарнейших знаний по фарме, отсутствие интереса ко всей остальной медицине привели к тому, что любой клоун, способный без запинок выговорить «циклопентанпергидрофенантрен» сразу считается гуру клинической фармакологии с правом обучать ВРАЧЕЙ-стоматологов премудростям послеоперационной реабилитации.

    С другой стороны, все мы страшно обижаемся за поговорку «курица — не птица, стоматолог — не врач» и расстраиваемся из-за того, что врачи других специальностей не считают нас коллегами и, что хуже, называют барыгами, рвачами от медицины. И дело здесь не в зависти к доходам — мы, стоматологи, сами сделали всё, чтобы нас таковыми считали.

    Между тем, у каждого из нас в дипломе написано слово «врач» перед словом «стоматолог». Это значит, что мы обладаем или, по крайней мере, должны обладать необходимыми знаниями по тем же внутренним болезням, гинекологии, клинической фармакологии, гастроэнтерологии, ревматологии, не говоря уже о фундаментальных медицинских науках. Стоматология — это часть медицины, а хирургическая стоматология — часть хирургии как науки, пусть и небольшая. Уровень и квалификация стоматолога как специалиста во многом зависит от того, насколько он остаётся врачом, частью нормального и всеобъемлющего медицинского сообщества.

    Сегодняшняя статья — одна из многих моих попыток вернуть вас, уважаемые коллеги, в нормальную медицину. Потому что мы, стоматологи, лечим не зубы. Мы лечим людей.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог CLINIC IN.

  • Лечение периимплантита за 8 шагов

    Лечение периимплантита за 8 шагов

    Периимплантит, воспаление окружающих имплантат тканей с последующей их деструкцией, — это осложнение, причины и лечение которого остаются предметом дискуссий даже сейчас, при довольно высоком уровне развития современной имплантологии. На то есть несколько причин:

    — отсутствие внятных и по-настоящему независимых исследований периимплантита. По крайней мере все известные мне исследования прямо или косвенно ангажированы для продвижения какой-либо имплантационной системы, при использовании которой риск развития периимплантита предсказуемо минимален.

    — отсутствие вменяемых исследователей периимплантита. Тот же Стефан Ренверт, «общепризнанный авторитет» в области изучения перимплантита, посещение лекции которого стоит дороже, чем билет на концерт Элтона Джона, в своей книге «Периимплантит» за 16 тыщ рублей уделил причинам периимплантита всего 20 страниц, из которых чистого текста — всего три с половиной страницы. И таких «авторитетов» масса, все они, конечно же, умеют лечить периимплантит, но ничего не знают о его причинах.

    — сложности в диагностике заболевания. Об этом я уже писал где-то здесь>> — с точки зрения клинической диагностики совершенно не ясно, что можно считать периимплантитом, а что — нет. Непонятки в терминологии приводят к ошибочным диагнозам и ошибочной статистике — и при таком раскладе возникают серьезные сомнения в достоверности проводимых исследований.

    — доминирование механистического («столярно-слесарного» в моем определении) подхода к имплантологии и стоматологии в целом. Ключевыми признаками этого подхода является акцент на мануале и точности повторения мануала как залога успешного результата лечения, оценка успешности того или иного метода исключительно по известным статистическим данным, полный отрыв от доказательной базы, либо её подмена той же статистикой.

    — много других факторов, от неспособности большинства докторов мыслить шире установки «вкрутить имплантат — получить бабки» до откровенного вранья со стороны некоторых производителей, типа «нашим имплантатам не страшен периимплантит».

    Между тем, проблема периимплантитов актуальна, и её актуальность будет только расти — чем больше мы поставим имплантатов, тем чаще будем сталкиваться с воспалением вокруг них. Это очень похоже на взаимосвязь между количеством автомобилей и частотой ДТП с их участием: если в XIX веке произошло всего несколько автомобильных аварий с летальным исходом, то столетием позже они стали одной из главных причин смертности в трудоспособном возрасте.

    Сегодня я хочу предложить тебе простой и понятный алгоритм «лечения» периимплантита. Я специально взял слово «лечение» в кавычки — строго говоря, периимплантит, как и пародонтит, нельзя вылечить, его можно лишь приостановить, загнать в стадию ремиссии, в которой но не будет развиваться, проявлять себя симптоматически и как-то беспокоить пациента. Однако, прежде, чем мы приступим к последовательным шагам «лечения», я предлагаю тебе еще раз перечитать вот это:

    — Периимплантит. Причинно-следственные связи

    — Периимплантит. Профилактика и лечение.

    — Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение.

    Далее, я расскажу тебе о принятом в нашей клинике алгоритме санации тканей вокруг имплантата. Должен обратить твоё внимание на то, вплоть в этой статье я использую разные клинические случаи разных пациентов, поскольку внятно продемонстрировать весь алгоритм на одном лишь примере просто невозможно.

    Итак, у тебя есть пациент в похожей клинической картиной.

    Из жалоб — регулярно повторяющееся воспаление десны в области коронки на имплантате, кровоточивость при чистке зубов, неприятный привкус и запах из-под зубного протеза. Болезненных ощущений в области имплантатов практически нет.

    Если ты прочитал вот эту статью, то наверняка знаешь не только причины периимплантита, но и основные принципы его лечения. Повторяться не вижу смысла, а потому далее мы будем рассуждать категориями алгоритмов.

    1. Сними протетику, подожди, пока слизистая оболочка придёт в себя.

    Дополню тезис — сними и выкинь. Как правило, именно рукожопая протетика является причиной ухудшения гигиены, воспаления десны и превращает периимплантит в аццкий, опасный и неприятный бабуйней. Такое регулярно случается при цементной фиксации коронок на абатменты:

    На этом этапе отдай приоритет сохранению имплантата и малотравматичности,  а не спасению пусть коронок, пусть даже они очень красивые.

    Промой шахту имплантата антисептиком, закрой заглушкой.

    Оставь пациента в покое на две-три недели — этого времени будет достаточно, чтобы воспалённая слизистая оболочка успокоилась. Хроническое воспаление, особенно в стадии обострения, будет препятствовать регенерации, а потому до тех пор, пока оно присутствует, нет смысла что-то делать.

    2. Сделай разрез и удали грануляции вокруг имплантата.

    Тебе нужно создать доступ к освободившейся от костной ткани части имплантата. Для этого сделай продольный разрез, проходящий через центр имплантата, откинь получившийся лоскут и удали все грануляции.

    Кстати, именно наличие грануляций свидетельствует об активном воспалительном процессе и является объективным морфологическим признаком периимплантита. Так, в случаях атрофии или костной ткани иного происхождения, иногда принимаемых за «периимплантит», грануляций, как правило, нет.

    Еще стоит добавить, что исправить ситуацию, вызванную не воспалительной атрофией костной ткани вокруг имплантатов (как на правой картинке выше), намного сложнее, чем «победить» периимплантит. Об этом мы поговорим в одной из предстоящих публикаций.

    3. Отшлифуй свободную от костной ткани поверхность имплантата.

    На этом этапе многие доктора делают серьёзную ошибку, пытаясь восстановить костную ткань вокруг имплантата посредством костной аугментации с использованием биоматериалов и т. д. Признаюсь, я не видел НИ ОДНОГО случая, где подобный подход был оправдан и привёл к положительному результату — в лучшем случае, ничего не происходит и ничего нового не вырастает, в худшем — ситуация усугубляется и приводит к утрате имплантата. И, тем не менее, подобное «лечение периимплантита» продолжает оставаться популярным, по причине очень слабых знаний патофизиологии и патоанатомии хронического воспаления у большинства стоматологов.

    Другое распространенное заблуждение  — это то, что обработка поверхности имплантата какой-нибудь бабуйнёй (предлагают на выбор от тетрациклиновой мази до ортофосфорной кислоты) её «очистит» и позволит имплантату заново «остеоинтегрироваться». При подобном подходе лучшем случае ничего не происходит, в худшем — периимплантит осложняется химическим ожогом окружающих имплантат тканей.

    Потому включи, наконец, мозг и смирись с тем, что костную ткань вокруг имплантата уже не восстановить. Всё, что ты можешь сделать — это предотвратить её дальнейшую утрату. И эта задача тебе вполне по плечу.

    Одним из этапов этой работы является облегчение гигиены в области имплантата — а для этого тебе нужно убрать с его поверхности все участки, где потенциально может закрепиться зубной налёт.

    Возьми крупнозернистый алмазный бор. Аккуратно, с хорошей ирригацией, убери резьбу с открытой поверхности имплантата:

    Следом, с помощью мелкозернистого (финишного) алмазного бора, убери образовавшиеся заусеницы. Таким образом, ты превратишь субгингивальный имплантат в трансгингивальный и дашь ему второй шанс на долгую и счастливую жизнь.

    Добавлю одну ремарку. Я много раз писал о важности правильного подбора и позиционирования имплантата, о соблюдении хирургического протокола, о необходимости ограничивать крутящий момент при установке имплантата и т. д. Так вот, имплантаты диаметром менее 4,0 мм имеют тонкие боковые стенки, шлифовка серьёзно их ослабляет, а последующая нагрузка может привести к перелому имплантата. О судьбе и целесообразности спасения подобных имплантатов, установленных в области больших коренных зубов, стоит очень серьёзно подумать — может быть, сразу заменить их на нормальные?

     

    4. Сними слой костной ткани с поверхности образовавшейся «периимплантитной воронки»

    Особенностью хронического воспаления является наличие т. н. «демаркационного вала» (об этом я уже писал здесь>> и тут>>). Этот вал, с одной стороны, не даёт распространяться воспалению дальше в здоровые ткани, другой — препятствует нормальному кровоснабжению и миграции клеток в область хронического воспалительного процесса. Если говорить проще, то костная поверхность образовавшейся вокруг имплантата «периимплантитной воронки» — это нежизнеспособный секвестр, который будет только мешать нормальной регенерации.

    С твоей стороны будет правильным его удалить. Для этого возьми твердосплавную фрезу (или бор) поудобнее — и просто сними небольшой, в пределах 1 мм, слой костной ткани.

    В идеале, тебе нужно добиться кровотечения из костной ткани.

    5. Увеличь толщину десны над имплантатом (используй свободный соединительнотканный лоскут или коллагеновую матрицу)

    Теперь тебе нужно создать новую десневую манжету вокруг имплантата, дабы предотвратить инфицирование его поверхности и окружающей костной ткани. Но прежде  необходимо восстановить слизистую оболочку, из которой потом ты будешь эту самую манжету формировать.

    Вся работа с окружающей имплантат десной, как правило, сводится к её утолщению (изменению биотипа). Для этого мы можем использовать не только свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ), но и коллагеновую матрицу Fibro-Gide, выпускаемую компанией Geistlich Pharma.

    Применение последней должно быть оправдано и обосновано как с медицинской, так и с финансовой точек зрения.

    Например, при работе в области одиночного имплантата и наличии хороших донорских зон, разумно использовать свободный соединительнотканный трансплантат. И наоборот, в ситуации, когда получение аутотрансплантата достаточной площади представляет сложности (например, тонкий биотип слизистой в донорских участках, значительная по размеру область операции) — мы обычно используем коллагеновую матрицу Fibro-Gide:

    Есть существенная разница в способах фиксации ССТ и коллагеновой матрицы. Так, последняя фиксируется к поверхности  с помощью прижимных швов, в то время как десневой аутотрансплантат просто подшивается к слизистой оболочке:

    Кроме того, вопреки расхожему мнению, она существенно (примерно в два раза) уменьшается в толщине, а потому я рекомендую ни в коем случае её не делить, не уменьшать толщину. Другой особенностью является т. н. «пассивная укладка» — коллагеновую матрицу нельзя сжимать, а в процессе фиксации нужно стремиться к тому, чтобы она сохранила свою форму и толщину.

    6. Зашей всё наглухо и подожди восстановления слизистой

    Зафиксированный ауто- или ксенотрансплантат нужно изолировать от внешней среды. То есть, рану нужно зашить наглухо.

    Для ушивания раны мы используем нерезорбируемый (!!!!) монофиламентный шовный материал толщиной 5-0. Швы можно снять на второй неделе после операции.

    Теперь нужно сделать перерыв и подождать восстановления слизистой оболочки. Обычно на это уходит несколько недель.

    7. Заново сформируй десневой контур

    Через несколько недель после операции мы формируем десневой контур также, как при отсроченной имплантации:

    На этом этапе очень помогает возможность переключения платформ, если она предусмотрена имплантационной системой и диаметром установленных имплантатов.

    Подробнее о сохранении и формировании десневого контура можно почитать здесь>>

    8. Сделай новую протетику

    Только в очень небольшом числе клинических ситуаций мы можем вернуть на имплантаты старую протетическую конструкцию. Гораздо чаще, с учётом изменившихся условий и обстоятельств, мы меняем её на новую.

    Рекомендации по протезированию после проведенной санации области имплантата выглядят так:

    1. Вся протетика, какой бы она ни была, делается исключительно с винтовой фиксацией.

    2. Если есть возможность — реализуется переключение платформ. Для многоопорных протетических конструкций есть смысл использовать мультифункциональные абатменты.

    3. Первоначально (на ближайшие полгода) изготавливается временная протетика из композитного материала. В дальнейшем, при уверенном отсутствии каких-либо негативных изменений, временные протезы меняются на постоянные и, я подчеркну — исключительно с винтовой фиксацией.

    Кстати, о клиническом случае на этой картинке вы можете пjочитать здесь>>

    Наблюдай!

    Контрольные рентгеновские снимки и осмотры планируй через 3, 6 и 12 месяцев после проведённого лечения. О первых внятных результатах мы можем говорить через полгода после проведения лечения, перед заменой временной протетики на постоянную:

     

    В дальнейшем, тебе нужно мотивировать пациента на тщательное соблюдение всех твоих рекомендаций, включающих индивидуальную гигиену полости рта и регулярные профилактические осмотры. Стабильность ситуации, отсутствие беспокоящей пациента симптоматики и повышение качества жизни в течение нескольких лет после повторного протезирования являются признаком того, что ты справился с периимплантитом.

    Заключение

    Процесс лечения периимплантита занимает около двух месяцев:

    Его цель — достижение устойчивого состояния окружающих имплантат тканей и устранение беспокоящих пациента симптомов, достигается описанными выше процедурами.

    В 99% случаев этого достаточно для того, чтобы забыть о периимплантите.

    Вместе с тем, есть пределы, ограничивающие применение указанного алгоритма.

    Например, утрата костной ткани на 2/3 длины имплантата приводит к тому, что его центр инерции перемещается слишком далеко от опорной кости, а в таких условиях любая более-менее значительная нагрузка приведёт к вывиху или перелому имплантата. Как, например, на картинке ниже — внекостное плечо системы «имплантат-абатмент-коронка» существенно превышает внутрикостное, из-за чего нагрузка на окружающую имплантат кость значительно (в два раза, если быть точным) возрастает, а надежность конструкции падает.

    Другим пределом являются имплантаты малого диаметра с коническим типом платформы — обработка их поверхности уменьшает толщину и без того тонких стенок, что чревато переломом имплантата и утратой протетической конструкции, и я отметил это в описании ШАГА 3 (см. выше по тексту).

    Лечение периимплантита, несмотря на свою простоту, должно быть оправданным и целесообразным.

    К сожалению, мы всегда должны рассматривать его как компромиссное — реимплантация и повторное протезирование, с этой точки зрения, всегда будет более надежным и прогнозируемым, хотя несомненно, более дорогостоящим и сложным.

    Однако лучшее, что ты можешь сделать — это проводить имплантацию таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита. На самом деле это не так сложно. Ты можешь почитать об этом здесь>>

    Спасибо, что дочитал до конца. Я буду рад ответить на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог, КЛИНИКА ИН

     

  • Когда биоматериалы — это вредно.

    Когда биоматериалы — это вредно.

    Вообще, остеопластике и остеопластическим материалам мы уделили достаточное количество внимания. Чтобы быстро войти в тему, я рекомендую почитать:

     — Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез

     — Простой синуслифтинг: Часть I, Часть II, Часть III— это большая статья, посвящённая самой распространённой остеопластической операции, её полезно и докторам почитать.

     — Непростой синуслифтинг: об осложнениях

     — Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть I (введение), Часть II (о выборе метода), Часть III (о биоматериалах), Часть IV (о самой операции)

     — О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

     — Имплантаты и материалы, с которыми мы работаем

    И много, чего другого на сайте www.2026.implant-in.com (больше для врачей и без цензуры) по хэштегам «имплантация» и «остеопластика»

    Уважаемые друзья, сегодня я хочу вернуться к теме использования биоматериалов. Казалось бы, всё изучено-переизучено, и говорить больше не о чем. Мы тут семинар RegenerationDay забабахали, чтобы разъяснить хотя бы элементарные принципы использования графтов, мембран и матриц. Кучу статей написали. Однако, в стоматологических сообществах, на различных стоматологических тусовках, ошибочно называемых научными конгрессами и семинарами, я постоянно вижу даже не избыточное, но откровенно тупое применение биоматериалов, наносящее вред здоровью и кошельку пациентов. Этот тренд активно подогревается производителями, а сами доктора уже давно перестали различать настоящую науку и медицину от вездесущей рекламы. Как результат — вы тратите много денег, там, где можно было бы не тратить, вы получаете осложнения в тех случаях, где их можно было бы избежать. А доктор, который сначала разводил вас, уверяя, что «это самая лучшая на свете искусственная кость за 100500 рэ», теперь разводит руками: «Во всём виноваты биоматериалы… видимо, бракованные попались…»

    Между тем, примеров нецелевого использования тех же графтов намного больше, чем можно представить. Расскажу о некоторых, наиболее знаковых из них.

    Пример 1. Почему нельзя использовать биоматериалы в хирургии зубных кист?

    Давеча к нам обратилась девушка, Анастасия, 26 лет. Рассказала свою историю.

    В феврале 2020 года у неё заболел нижний шестой зуб, она обратилась к стоматологу, тот сделал снимок и обнаружил под нижней правой шестёркой гигантского размера кисту. Рекомендовал зуб удалить. Будучи не только имплантологом, но и жадиной с автокредитом и ипотекой, он решил заполнить кисту биоматериалом, «для того, чтобы кость быстрее образовывалась и можно было быстрее поставить имплантат».

    В итоге, зуб удалили, в полость кисты затолкали почти полтора грамма недешёвого такого графта, закрыли всё это дело недешёвой такой барьерной мембраной. Стоимость операции удаления, «цистэктомии» с биоматериалами составила больше 60 тыс. рублей. Для сравнения, в нашей далеко не бюджетной клинике, такое лечение стоило бы не больше 20 тыс руб.

    И всё бы ничего, но послеоперационная рана заживала очень тяжело. Через две недели всё вокруг опухло, из неё пошёл гной с кусочками материала.

    Насте провели ревизию раны (с её слов, было очень больно, обезболить нормально не получилось), удалили часть материала, наложили швы. Вроде, стало поспокойнее. Но рана так и не зажила до конца, из неё постоянно шёл гной и выделялись кусочки «искусственной кости». Через полтора месяца  — повторная ревизия раны, швы, боль, кровь… Потом еще одна… и еще…

    К слову сказать, обычно через 1-2 месяца после удаления зуба мы можем планировать имплантацию,

    Здесь же пациентке пришло еще ходить и долечиваться после так называемой «цистэктомии» с аугментацией.

    Так вот, к сентябрю Насте это всё надоело, она сделала снимок, чтобы попытаться самостоятельно разобраться в ситуации. Вот так выглядит её клиническая ситуация на момент обращения в нашу клинику:

    И прежде, чем решить, что делать дальше, нам нужно разобраться, что вообще здесь происходит.

    Что происходит?

    Никогда не задумывались, почему кисты имеют круглую форму? И почему длительно существующий воспалительный очаг с зубной инфекцией не распространяется далее и не приводит к остеомиелиту?

    Всё дело в особенностях местного иммунитета костной ткани челюстей. По периметру инфекционного очага довольно быстро выстраивается демаркационный барьер из защитных клеток по принципу наименьшей площади контакта (а это, как известно, поверхность шара). Образующаяся киста отграничивается от здоровых тканей и, с одной стороны, это не даёт возможности инфекции проникнуть дальше, но с другой — всё, что находится внутри образующейся полости, оказывается без кровоснабжения и питания. Формируется выстилка кисты — незрелая грануляционная ткань, которая, находясь в состоянии хронического воспаления, продуцирует жидкость, скапливающуюся в образующейся полости.

     

    Давление жидкости, которой некуда деваться, приводит к, своего рода, распиранию  стенок полости — так киста растёт. Так может продолжаться очень долго, несколько лет. Но любое стрессовое воздействие, будь то инфекция, физические или химические раздражители, приводят к усилению экссудации. Мы это чувствуем и называем обострением хронического воспаления с соответствующей симптоматикой.

    На этих знаниях основаны принципы лечения кист:

    1. Декомпрессия. Нужно сделать так, чтобы у жидкости из полости кисты был отток, тогда она не будет расти.

    2. Нужно каким-то образом убрать или разрушить продуцирующую жидкость оболочку

    3. Нужно дождаться самостоятельного разрушения демаркационного барьера и восстановления нормального кровоснабжения в области воспалительного очага. А регенерация запустится сама собой.

    В нашей клинике так лечат корневые кисты зубов, иногда очень большого размера. Некоторое время назад вам про это рассказывал наш доктор Станислав Матлаев, большой специалист по спасению зубов. Он даже провёл несанкционированный одиночный пикет по этому поводу:

     

    Почитать об этом можно здесь>>.

    Даже дебилу ясно, что пока существует этот самый демаркационный барьер, полость никуда не денется. Всё, что мы попытаемся поместить в эту полость, отнюдь не будет способствовать её регенерации. Скорее, наоборот.

    Как только графт инфицируется, он перестаёт быть биоинертным, поэтому воспринимается организмом как чужеродное тело со всеми вытекающими. Возникает воспалительная реакция и, поскольку организм не в состоянии вытолкнуть антиген (биоматериал) из организма за один раз, воспаление принимает хроническую форму и сопровождается активным остеолизом. В итоге, образовавшаяся из-за кисты костная полость не то, что не зарастает, а наоборот, увеличивается в размерах. Ежу понятно, что в таких условиях шансы на скорую и беспроблемную имплантацию резко уменьшаются.

    Что делать?

    У нас есть опыт работы в подобных клинических ситуациях (собственно, поэтому пациентка к нам и пришла). Подробнее почитать о нём можно здесь>>

    Совместно с Настей, мы выбрали следующую тактику:

    1. Для начала, нужно откатить всё к тому, что было, а именно — провести еще одну ревизию раны для удаления всего графта и секвестра.

    2. Из-за длительного хронического воспаления мы, скорее всего, получим значительную атрофию костной ткани в области отсутствующего зуба. Поэтому через 2 месяца нам необходимо сделать компьютерную томографию для планирования остеопластики или имплантации.

    3. Собственно, остеопластика или имплантация с остеопластикой.

    4. Протезирование.

    Мы приступили к первому этапу. Учитывая печальный опыт и страхи пациентки, сделать это было непросто. Тем не менее, мы обошлись местной анестезией, без седации:

    Операция заняла меньше получаса. Уже через несколько дней пациентка почувствовала значительное улучшение — и это даёт нам повод для осторожного оптимизма:

    Экссудация прекратилась, воспаление десны постепенно проходит. И мы просто ждём, пока киста зарастёт самостоятельно, — специально подчеркну, — без всяких биоматериалов!

    Дабы не терять время, мы провели имплантацию с другой стороны:

    Дальнейший план лечения будет выглядеть следующим образом:

    — ждём два месяца, повторяем компьютерную томографию.

    — при дефиците костной ткани, планируем остеопластику или остеопластику с одномоментной имплантацией.

    — при отсутствии дефицита костной ткани проведём простую имплантацию.

    — через 3 месяца — формирование десны

    — через 2 недели после формирования — протезирование.

    Предполагаемый срок лечения — 6-7 месяцев, стоимость — от 100 до 150 тыс. рублей.

    *  *  *

    К сожалению, примеров, некомпетентность доктора переходит в алчность, довольно много.

    Пример 2. Избыточное применение биоматериалов как способ побыстрее отдать автокредит.

    Вот пациентка, которая обратилась к нам с просьбой переделать работу, проведённую в одной очень известной клинике (которая, замечу, постоянно занимает первые места в «ТОП-100 стоматологий России»). Причина обращения — её лечение застопорилось (возникли осложнения), к тому же она стала подозревать, что её банально раскручивают на бабки.

    Сделали снимок — и действительно, раскручивают:

    Иштван Урбан, один из корифеев подобной методики наращивания костной ткани, сейчас очень сильно икнул. И будет икать ровно столько раз, сколько пинов набито на челюсти пациентки. Учтите, что закупочная цена одного пина этого производителя — где-то в районе 500-600 рублей. Допустим, что в клинике он стоит в два раза дороже (потому что клиника — это не магазин), получается, что пациентка заплатила около 27 000 рублей за биоматериалы, без которых можно было бы легко обойтись. Я уж не говорю о том, что выбор метода наращивания кости, как, собственно, и сама необходимость остеопластики — весьма спорные.

    Мы же решили ничего не мудрить и не усложнять ситуацию. Наш стоматолог-протезист Иван Алгазин решил использовать для протезирования уже установленные имплантаты и изготовить съёмные протезы с опорой на фиксированную на имплантатах балку.

    Обратите внимание на толщину базиса протеза. И ответьте на вопрос — стоило ли вообще заморачиваться с остеопластикой? И стоит ли верить всем этим продажным рейтингам?

    Пример 3. Когда следование пожеланиям пациента приводит в тупик.

    Вот молодой человек, который уже приходил ко мне в тогда еще «Немецкий Стоматологический» много лет назад. Тогда в какой-то клинике ему сделали цистэктомию в области центрального зуба и по дурости натолкали туда «искусственную кость» чтобы «лучше заживало». Но получилось наоборот: биоматериал нагноился, стал причиной довольно серьёзных осложнений. Я тогда посоветовал ему удалить этот зуб, убрать биоматериал и провести имплантацию — на мой взгляд, это решило бы проблему. Пациент со мной не согласился, обратился к известному специалисту по зубо-альвеолярной реконструкции, который провёл восемь (!!!) операций в течение нескольких лет. Он тоже предупреждал пациента о значительных рисках осложнений и недостижимости хорошего результата. Но в какой-то момент даже показалось, что он справился:

     

    Но нет. Через некоторое время клиническая картина серьёзно ухудшилась,

    пациент снова пришёл к нам. Мы сделали КЛКТ:

    Причина всех проблем в этом случае — та самая искусственная кость в полости кисты (которая никак не интегрировалась) и вызванное ей хроническое воспаление. Пока она там есть — невозможно получить хороший результат.

    Наконец, он согласился с нашим планом — весьма радикальным и консервативным. Мы возвращаемся к тому, о чём я говорил много лет назад (удаление зубов, остеопластика, имплантация).

    Пример 4. Когда личные амбиции и мода приводят к беде.

    Ну, коль мы говорим про чужие косяки с биоматериалами, будет не лишним рассказать и про свой. Про него даже гуляет крайне негативный отзыв в интернете, я специально не требую его удалить, поскольку считаю его справедливым, обоснованным, хоть и чересчур эмоциональным.

    Дело было так. Однажды в клинику, где я работал много лет назад, обратилась девушка, Надежда Н. Один из центральных резцов был с трещиной и кистой, его нужно было удалить. Сразу имплантировать его было нельзя, поскольку Надежда планировала носить брекеты.

    В те времена я был увлечён консервацией лунок, мне нравилось работать с коллагеновой матрицей Mucograft Seal, я собирал клинические случаи для своих лекций по остеопластике, и мы действительно получали хорошие результаты, работая по этой методике. Случай Надежды подходил как нельзя лучше — и я предложил ей такой вариант работы: сразу после удаления заполнить лунку графтом Bio-Oss Collagen, затем «запечатать» её с помощью Mucograft Seal. Для нас это была совершенно обычная, что называется, рутинная процедура.

    Надежда согласилась, мы провели операцию.

    Как видите, никаких проблем, всё сделано идеально. Мы закрыли область отсутствующего зуба консолью для эстетической маскировки и отпустили Надежду домой.

    Однако, через некоторое время у пациентки начались проблемы: воспалилась десна, появились боли. Она пришла на осмотр, а я, не удосужившись снять консоль и внимательно всё осмотреть, сказал ей, что «такое бывает, не переживайте, скоро пройдёт». В течение недели ситуация не улучшилась, из лунки начал вываливаться графт. В течение месяца мы потеряли весь результат проведённой операции и даже больше, поскольку из-за спровоцированного графтом хронического воспаления, ушла часть костного объёма.

    Я извинился перед Надеждой и предложил ей переделать всё бесплатно, либо вернуть деньги за неудачную операцию. Она совершенно справедливо обвинила меня в некомпетентности, назвала мошенником и ушла, хлопнув дверью. А через некоторое время в интернете появился отзыв о моей работе…

    Уверен, что никто из докторов  не рассказывал вам так подробно про собственные косяки и ошибки. Среди стоматологов не принято об этом говорить, мы больше про победы, чем про поражения… но признаться, меня из-за этого случая до сих пор мучает совесть. Поэтому я его не скрываю и хочу, чтобы вы знали — я тоже иногда ошибался. У меня тоже были ситуации, когда разваливалась остеопластика и отторгались имплантаты. Однако, я всегда признавал свои ошибки и делал из них правильные выводы. А затем переделывал лечение за свой счёт, либо компенсировал пациентам переделку в другой клинике. Ибо репутация, на мой взгляд, стоит дороже. Лучше классика не скажешь — «опыт, сын ошибок трудных», научил меня, как избежать этих ошибок вновь.

    А негативный отзыв Надежды Н. служит для меня постоянным напоминанием о роли доктора и биоматериалов в результате лечения. Для меня это памятка о том, как нельзя относиться к пациентам и куда нужно засунуть личные амбиции, если речь идёт о здоровье человека. Именно поэтому я его не удаляю.

    Дабы вы не повторяли моих (и не только моих) ошибок, я решил сформулировать для вас несколько простых и тезисных правил по использованию биоматериалов. К ним стоит прислушаться как докторам, так и обычным людям, только планирующим хирургические этапы своего стоматологического лечения.

    Итак, суть.

    Когда биоматериалы — это вредно? Несколько правил.

    1. Запомните главное — мы применяем биоматериалы от безысходности. В тех случаях, когда у нас по каким-то причинам нет возможности, не увеличивая риски, обойтись собственными тканями пациента, т. е. прибегнуть к аутотрансплантации. Как ни странно, таких случаев довольно немного: например, значительная утрата костной ткани, которую нельзя восполнить внутриротовыми донорскими источниками, либо когда забор донорской кости существенно увеличивает травматичность операции.

    2. Применение биоматериалов — это всегда компромисс. Если есть методы без их использования — они должны быть рассмотрены в приоритетном порядке. А такие методы всегда есть. Например, довольно часто мы можем провести наращивание костной ткани вообще без использования «искусственной кости».

    3. Если использование биоматериалов неизбежно, то оно должно быть сведено к минимуму. При том же синуслифтинге — какой смысл заталкивать в подпазушное пространство 1 грамм графта и ставить имплантат длиной 13 мм, если можно обойтись половиной грамма и поставить имплантат длиной 10 мм? Смысл только один — дать возможность доктору выплатить ипотечный кредит.

    4. Если вы не понимаете, зачем в вашем случае нужен биоматериал — значит, он не нужен. Если доктор не может объяснить вам причину использования того же графта или барьерной мембраны — это значит, он сам её не понимает. Стоит ли доверять такому доктору?

    5. Еще до начала лечения мы можем  не только определить необходимость использования биоматериалов, но и довольно точно рассчитать необходимый объём графта, размер барьерной мембраны или количество пинов.

    Случаи, когда мы выходим из запланированного объёма, крайне редки, а перерасход всегда согласовывается с пациентом прямо во время операции под местной анестезией. Если вы, очнувшись от наркоза, вдруг видите в выставленном счёте двух- или трёхкратное превышение объёма использованных биоматериалов — вас, скорее всего, просто развели.

    6. Биоматериалы не улучшают качество костной ткани и не ускоряют её регенерацию. Более того, они ухудшают качество новообразованной кости. Поэтому их не просто бессмысленно, но и вредно использовать для «ускорения заживления лунок или костных полостей после цистэктомии», ими нельзя «укреплять костную ткань после удаления зубов мудрости» и т. д.

    7. Все существующие биоматериалы одного типа, например, «искусственная кость», работают одинаково.  Они биоинертны, т. е., никак не влияют на физиологические процессы в организме. Поэтому если вам заливают, что «с этим дорогим графтом костная ткань получается лучше, чем с этим недорогим» — вас, скорее всего, обманывают.

    8. При этом, даже равнозначные по стоимости биоматериалы одного типа могут существенно отличаться по своим свойствам. Самостоятельно и без доктора, вы в этих свойствах не разберётесь. Но разницу между материалами он должен вам объяснить. А вы должны её понять и совместно с ним выбрать наиболее подходящий для вашего клинического случая. Если доктор не объясняет разницу, действуя в парадигме «дороже, значит лучше» — бегите от такого доктора.

    9. К сожалению, у вас нет возможности проверить, какой материал использовался по факту, в ходе вашей операции. И использовался ли вообще. Особенно это касается резорбируемых барьерных мембран — их не видно на рентгеновских снимках. Если в клинике используется куча разных по стоимости и производителям биоматериалов, всегда есть риск того, что вместо оплаченного вами дорогого швейцарского графта будет использован дешёвый корейский или итальянский. И вы этого даже не заметите — так зачем вы платили за Швейцарию?

    10. Ни цена, ни производитель биоматериалов никак не влияют на качество проведённого вам лечения. Успех операции или осложнение — это всегда заслуга или вина вашего доктора. Поэтому для своего лечения выбирайте доктора. А выбор материалов для вашего лечения доверьте ему.

    11. Значение биоматериалов (в их традиционном понимании: графтов, матриц, мембран) сильно преувеличено. Это выгодно всем — компаниям-производителям, отдельным докторам и клиникам, потребление биоматериалов стимулируется рекламой, различными профессиональными курсами, статьями, красивыми фоточками в инстаграмах и т. д. Во многом, именно из-за этого, нецелевое применение биоматериалов принимает катастрофические размеры. Кроме того, нередко их применение рассматривается как «безальтернативное». На самом деле, выбор есть, и этот выбор должны сделать вы, мои дорогие друзья.

    Спасибо, что дочитали до конца. Мы всегда готовы ответить на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьёй. Для этого даже не нужно регистрироваться на нашем сайте — просто используйте аккаунт вашей любимой социальной сети.

    С уважением, Станислав Васильев, CLINIC IN.

    Что еще почитать про биоматериалы и нашу работу с ними?
    Во-первых, статьи с хэштегом «остеопластика» и «имплантология» на сайте CLINIC IN
    Во-вторых, сайт для профессионалов IMPLANT-IN.COM, статьи с хэштегами, «остеопластика», «стоматологические материалы» и «имплантация». Но будьте осторожны, там много кровавых картинок и прочей расчленёнки.
    Далее, цикл статей про наращивание костной ткани и то, что нужно знать о нём пациентам.
    Еще большую статью про синуслифтинг и его осложнения
    Можно вспомнить про то, как мы удаляем зубы мудрости и вызванные ими фолликулярные кисты, вообще не используя биоматериалы.
    Профессионалам рекомендую почитать про теорию остеопластики, аутокостную стружку, биоматериалы и остеогенез.
    Завершая чтение, обратите внимание на имплантаты и материалы, с которыми мы работаем.
    Спасибо!
  • Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Уважаемые друзья, в прошлой статье мы рассказали вам о том, что такое периимплантит, как он возникает и развивается, какие ошибки и недочёты в планировании и проведении имплантологического лечения к нему приводят. Сегодня мы продолжим разговор и, с учётом имеющихся данных, обсудим профилактику и лечение этого заболевания.

    Забегая вперед скажу, что лечение периимплантита — штука крайне не благодарная. Проще учесть все факторы, приводящие к развитию периимплантита, чем потом пытаться его лечить. Я понял это много лет назад, и сейчас эта проблема почти полностью исчезла из нашей практики. Надеюсь, что после прочтения сегодняшней статьи, периимплантиты в вашей работе станут такой же редкостью.

    Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов состоит из нескольких последовательных этапов.

    Уделив каждому из них чуть больше внимания, мы можем существенно снизить риск развития осложнений, в т. ч. отторжения и периимплантита.

    Диагностика и предоперационное обследование.

    Ключевой момент — изучение конфигурации и биотипа альвеолярного гребня в области предполагаемой операции. Напомню, что костная ткань биотипов D1 и D2 в большей степени подвержена периимплантиту, чем D3 или D4, поэтому работать с ней нужно максимально осторожно, не подвергать излишней компрессии или, чтобы было понятно, излишнему крутящему моменту при установке имплантатов.

    Состояние слизистой оболочки, объём и толщина (биотип) кератинизированной десны. При тонком биотипе и существенном дефиците кератинизированной десны, лучше отказаться от немедленной нагрузки даже формирователем — лучше выделить её в отдельный этап.

    Наличие признаков пародонтита, длительные хронические воспалительные процессы в области удаляемых при немедленной имплантации зубов также является рисками периимплантита, особенно если планируется немедленная нагрузка. Работать с такими зубами нужно крайне осторожно и, по возможности, избегать немедленного протезирования.

    Подбор и позиционирование имплантатов.

    Имплантаты разного дизайна предназначены для решения разных задач. Так, выраженная агрессивная резьба необходима для надёжной стабилизации в III-IV биотипе костной ткани, но совершенно не нужна и даже опасна, если мы работаем с костью I-II биотипов.

    Коническая платформа хороша для фиксации протетической конструкции на несколько имплантатов сразу, но она лишает нас возможности переключения платформ, что может потребоваться при работе с тонким биотипом десны.

    Поэтому имплантаты и используемые имплантационные системы должны подбираться не по кошельку пациента, а исходя из конкретной клинической ситуации и поставленных перед доктором задач. Собственно, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы так и делаем — для имплантологической практики мы выбрали три конструктивно различные имплантационные системы Dentsply Sirona Implants, их установка для наших пациентов стоит одинаково:

    Не менее важным является соблюдение имплантологического правила #2 — размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба. Неправильное позиционирование и подбор имплантатов обязательно влечёт за собой компромиссное протезирование, а оно, в свою очередь, повышает риски возникновения периимплантита.

    Во всех случаях периимплантита (за очень редким исключением) можно найти ошибки подбора и позиционирования имплантатов. Что еще раз подтверждает важность этой темы. Не зря почти все производители сопровождают выпускаемые ими имплантационные системы рекомендациями по подбору имплантатов.

    Пожалуйста, прислушайтесь к ним, не изобретайте телегу там, где все давно катаются на автомобилях.

    Операция имплантации

    Запомните, друзья — рекомендации по установке имплантатов, известные как хирургический протокол, написаны умными людьми. Их больше, они разбираются в имплантологии лучше вас. Не нужно игнорировать их опыт и знания. Для нормальных докторов хирургический протокол — это Правила Дорожного Движения, нарушение которых создаёт неоправданные риски и проблемы. Не нужно вести себя подобно автохаму, типа, «без вас, сопливых, разберусь», такое отношение к рекомендациям ни к чему хорошему не приведёт.

    Самодеятельное изменение хирургического протокола, типа, «штоб лучше держался» или «штоб больше было десны», или потому, что «так сказал Давид Арамидян» — самый верный путь к осложнениям, в том числе к периимплантиту.

    Крутящий момент, который мы называем торком, прямо пропорционален силе, с которой имплантат сдавливает костную ткань. Чрезмерное давление приводит к чему? Правильно, к периимплантиту или «отторжению». Поэтому старайтесь удерживать крутящий момент в рамках рекомендованного производителем. На наших диспенсерах стоит отсечка в 30 Нсм, этого более, чем достаточно как для обычной имплантации, так и для имплантации с немедленной нагрузкой. Но по факту, мы почти никогда до такого усилия имплантаты не докручиваем (средний торк при установке — 15-25 Нсм).

    Немедленная нагрузка

    Кстати, о немедленной нагрузке имплантата формирователем, протезом или коронкой. Я уже говорил о том, что вкупе со значительным (более 30 Нсм) крутящим моментом, она создаёт серьёзные риски не только отторжения, но и периимплантита. Лучший способ избежать связанных с этим проблем — отказаться от немедленной нагрузки тогда, когда это возможно. Если же   это невозможно, то фиксируемая на имплантат супраструктура должна: а) легко сниматься, б) не затруднять гигиену, в) не сдавливать и не травмировать слизистую оболочку, г) не контактировать с окружающей лунку костной тканью. А вообще, лучше отказаться от немедленной нагрузки, если по остальным пунктам есть риски развития периимплантита.

     

    Послеоперационный период

    Ежу понятно, что современная фармакология может задавить любой инфекционно-воспалительный процесс, даже чуму, даже коронавирус. Но какими бы крутыми ни были бы лекарства, они не лишены побочных эффектов, метко отмеченных поговоркой «одно лечим, другое калечим». Так, НПВС или противовоспалительные препараты, которые мы назначаем для купирования болевого синдрома, подавляют ряд физиологических процессов, инициирующих регенерацию. То есть, борясь с болью, мы тормозим заживление операционной раны и приживление имплантата. Не зря в последнее время раздаётся всё больше голосов за рациональное назначение обезболивающих препаратов — и я с этими голосами полностью солидарен.

    Период остеоинтеграции и после

    После установки имплантата, особенно немедленной, с областью операции происходит ряд изменений, которые мы деликатно называем «ремоделированием» или «перестройкой» костной ткани и слизистой оболочки. На самом деле, это не что иное как атрофические изменения, вызванные операционной травмой и последующим посттравматическим воспалением. Насколько они будут выраженными, зависит от очень многих факторов, таких как травматичность хирургического вмешательства, наличие воспалительного процесса и его интенсивность до операции и т. д. Подробнее почитать об этом вы можете здесь>>, а я постараюсь не отклоняться от темы.

    Редко, очень редко нам удаётся сохранить объём и структуру окружающих имплантат тканей в неизменном виде с помощью каких-нибудь аугментативных процедур. Намного чаще атрофические процессы вынуждают нас вносить коррективы в дальнейший план лечения — и об этом нужно заранее предупреждать пациента. Та же дополнительная пластика десны в области интегрированного имплантата ставит целью изменение биотипа слизистой оболочки и профилактику периимплантита.

    То же самое касается протезирования — если нет подходящих условий, от цементной фиксации следует воздержаться, пусть даже жертвуя эстетикой. Какой бы красивой ни была коронка на импланте, она никому не нужна, если она… в руке у пациента. Причём, вместе с имплантатом.

    После завершения лечения, мы приглашаем наших пациентов (к тому времени они становятся друзьями) на профилактические осмотры. График профилактических осмотров мы составляем индивидуально для каждого, с учётом его клинической ситуации.

    Одна из целей профосмотров — выявить ранние признаки периимплантита и, если таковые наблюдаются, принять соответствующие меры. Для дополнительной диагностики мы используем рентгенографию, а сам приём доктора обычно сочетаем с процедурой профессиональной гигиены полости рта — для этого у нас в клинике есть все условия.

    Да, друзья, периимплантит — это далеко не всегда потеря имплантата. Если мы вовремя его заметим, проведём лечебные процедуры и внесём коррективы в протетическую конструкцию, то сохраним результат лечения и качество жизни пациента.

    Это делается следующим образом.

    Лечение

    Периодически, на конференциях и конгрессах докторам вешают на уши лапшу, показывая случаи «успешного лечения» периимплантита: вот тут отполировали имплантат, тут насыпали графт, тут перекрыли мембраной и… стоимость такого лечения получается значительно дороже, чем цена повторной имплантации и повторного протезирования. Кроме того, я никогда не видел хороших результатов лечения периимплантита за пределами всех этих семинаров, конгрессов, конференций…. А это еще раз говорит, что уверенных и надёжных способов восстановления костной ткани вокруг интегрированного имплантата нет — иначе на всяких мероприятиях их бы не показывали.

    Да, периимплантит нельзя вылечить. Утраченную костную ткань вокруг имплантата почти невозможно восстановить в полном объёме. Но мы можем загнать проблему в состояние стойкой и продолжительной ремиссии, сделать так, что она никак не будет влиять ни на качество жизни пациента, ни на надёжность и долговечность протетической конструкции, ни на продолжительность жизни сами имплантатов. Как, например, здесь:

    Задача выглядит вполне тривиально: необходимо устранить те факторы, которые привели к развитию периимплантита, либо свести их влияние к минимуму.

    Чтобы решить её, необходимо сделать следующее:

    1. Снять с имплантатов протетические конструкции. Если ортопед был дальновидным молодцом и использовал винтовую фиксацию, то сделать это очень просто. Коронки, зафиксированные с помощью цемента, снять намного  сложнее, нередко их приходится ломать, чтобы получить доступ к абатменту и винту.

    Как правило, в запущенных случаях периимплантита под коронками происходит «десневая катастрофа» — слизистая оболочка отёчна, воспалена, при пальпации по периметру платформы выделяется сукровица или гной. Еноту понятно, что в таких условиях проводить какие-либо операции бесполезно и просто опасно, поэтому стоит заглушить имплантаты и подождать. пока десна не придёт в норму. Обычно для этого достаточно двух-трёх недель.

    2. Через пару недель десна успокоится, пройдёт отёк, имплантаты немного зарастут. С этого момента можно приступать к планированию и проведению хирургического лечения. Оно состоит из нескольких этапов.

    2.1.Нужно удалить из периимплантитной воронки все грануляции, зубной налёт и оказавшуюся в ней прочую гадость. Иногда для этого необходимо раскрыть воронку — мы это делаем с помощью обычного хирургического наконечника или пьезохирургической системы.

    2.2. В результате деструкции окружающих тканей, часть имплантата оказалась над костной тканью. «Затолкать» его обратно — это плохое и ненадёжное решение. Гораздо проще превратить субгингивальный имплантат в трансгингивальный. В конце концов, чем этот ваш Дентиум Суперлайн хуже Штраумана TL? Трансгингивальные имплантаты прекрасно работают! Для этого мы с помощью набора боров и углового наконечника снимаем с имплантата всю оказавшуюся над костью резьбу и полируем его поверхность. ОБЯЗАТЕЛЬНО делайте это с зафиксированной заглушкой или формирователем десны, чтобы не повредить платформу.

    2.3. Периимплантит — это хроническое воспалительное заболевание. Как и при любом хроническом воспалении, организм выстраивает т. н. «демаркационную границу» по периметру воспалительного очага. Эта граница, состоящая из тканевых макрофагов и антител, отделяет повреждённую область от остального организма, что с одной стороны препятствует распространению инфекции и повреждающих факторов, с другой — «отключает» питание и кровоснабжение кости внутри зоны воспаления — происходит что-то похожее на образование секвестра, участка омертвевшей кости по периметру периимплантитной воронки. Чтобы обеспечить доступ живых клеток в саму воронку и вновь запустить процессы регенерации, омертвевшие ткани нужно убрать настолько, насколько это вообще возможно. Мы делаем это с помощью хирургического углового или прямого наконечника с набором твердосплавных боров, либо используем пьезохирургическую систему.

    2.4. На этом этапе некоторые доктора заполняют образовавшийся костный дефект графтом и перекрывают мембраной в надежде, что костная ткань восстановится. Надежда умирает первой, если знать, как работают работают графты, мембраны и как происходит регенерация кости. Если вы видели эту методику только по телевизору — это не значит, что она уверенно и стопроцентно даёт хорошие результаты. Скорее, наоборот, иначе она была бы никому не интересна.

    Поэтому мы не используем биоматериалы для лечения периимплантита — это дорого и глупо. Мы оставляем периимплантитную воронку так, как она есть, рассчитывая на хотя бы частичное восстановление кости. Так, собственно, и происходит впоследствии.

    2.5. Следующий шаг — изменение биотипа слизистой оболочки в сторону утолщения. Для этого используем свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ):

    2.6. Далее, герметично ушиваем операционную рану, назначаем постоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

    2.7. Швы снимаем через 10-14 дней.

    2.8. Через 4-6 недель после операции заново формируем десну. Если имплантаты позволяют переключить платформу, лучше это сделать.

    2.9. Еще через две недели можно приступить к повторному протезированию, либо вернуть откорректировать и вернуть на место ранее изготовленный зубной протез. Если ранее коронки на имплантатах фиксировались с помощью цемента, то при изготовлении новых лучше пожертвовать эстетикой в пользу винтовой фиксации.

    2.10. Последующие профилактические осмотры на 2, 4, 8 и 24 неделе позволяют оценить результат проведённого лечения.

    Судя по снимкам, мы не вылечили периимплантит, но его развитие остановилось, беспокоящая пациента симптоматика исчезла, качество жизни повысилось. Именно этого мы и добивались.

    Заключение

    Периимплантит встречается в практике у всех имплантологов и при использовании любых имплантационных систем. Когда доктор утверждает, что в его практике не было периимплантитов, он, мягко говоря, лжёт, либо работает настолько недавно, что все его проблемы и осложнения еще впереди. Когда производитель утверждает, что «при использовании продукции периимплантиты случаются реже на 146%» — он лжёт и вводит в заблуждение потенциальных партнёров.

    Вместе с тем, весь протокол имплантологического лечения, все его этапы, хирургический и ортопедический, построены таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита или отторжения. От доктора требуется немногое: правильно выбрать метод лечения, подобрать имплантаты и «подогнать» стандартный порядок действий под конкретную клиническую ситуацию. От пациента — и того меньше: соблюдать рекомендации доктора, поддерживать гигиену полости рта на достойном уровне и ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год.

    Не нужно делать из периимплантита трагедию. Не нужно удалять имплантаты, если описанным выше путём коррекции можно исправить ситуацию.Не нужно паниковать, не нужно пугать пациентов, что «кость гниёт» и разводить их на супердорогие операции с использованием биоматериалов, которые вы видели только по телевизору, но самостоятельно никогда не делали.

    Принципы лечения периимплантита очень просты. Последовательно устранив факторы его развития, мы можем сохранить результат имплантологического лечения. Да, это занимает время и стоит каких-то небольших денег — но это лучше удаления имплантата, которая неизбежно влечёт за собой остеопластику (после периимплантита всегда остаётся значительный дефект кости) и реимплантацию.

    Не бойтесь периимплантита. Это поправимо.

    Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой записи прямо здесь, на нашем сайте.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Периимплантит. Часть I. «Причинно-следственные связи».

    Периимплантит. Часть I. «Причинно-следственные связи».

    Периимплантиты, в отличие от рассмотренных в прошлой статье отторжений, далеко не всегда приводят к потере имплантатов — при своевременном вмешательстве их можно если не вылечить полностью, то загнать в глубокую ремиссию, которая позволит сохранить результат имплантологического лечения. При этом, периимплантиты остаются наиболее частой причиной утраты имплантатов — по данным разных авторитетных источников, в десятилетнем периоде процент утраченных имплантатов увеличивается с 1 до 5% именно за счёт развития периимплантитов.

    Исходя из принципа, что решение проблемы начинается с её признания и последовательного изучения, сегодня мы решили рассказать вам о периимплантитах.

    Вы сильно удивитесь, если узнаете официального диагноза «периимплантит» не существует. В последней редакции МКБ-10 (это классификатор болезней, облегчающий взаимопонимание между докторами), такого заболевания нет. Обычно для обозначения используют коды К10.2 («Воспалительные заболевания челюстей»), К10.9 («Другие болезни челюстей»), T84.7 («Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами») и т. д. Вообще, у каждого доктора, юриста и главного врача свои представления о том, как кодировать периимплантит. И, как бы вы его ни кодировали — вы делаете это неправильно))).

    Этот оргздравовско-юридический казус прекрасно отражает реальные представления о периимплантите, где всё еще хуже:

    Во-первых, среди докторов нет чёткого представления о том, что считать периимплантитом. Можно ли назвать периимплантитом, например, вот такое?

    Во-вторых, из-за неразберихи в терминологии и симптоматике, статистика перимплантитов — это, в общем-то, отсутствие статистики: одни Ыксперты утверждают, что признаки периимплантита развивается чуть ли не в 80% случаев имплантации, другие говорят о 10-20-50% и, как вы понимаете, такой разброс в цифрах — главный признак ненаучности методов подсчёта.

    В-третьих, нет однозначного мнения о причинах развития периимплантита. Диапазон предположений слишком уж широк: от банальной перегрузки и плохой гигиены до специфической микрофлоры и генетической патологии. Также существуют определённые сложности с диагностикой: 99% периимплантитов протекают бессимптомно и выявляются случайно, во время рентгенологического обследования совсем, назначенного по совсем другому поводу.

    В-четвертых, отсутствие представления о причинах, даёт повод всё тем же Ыкспертам фантазировать насчёт методов лечения периимплантитов. Изучая их, вы можете встретить как банальное «удаляйте имплантат, иначе вы умрёте«, так и хитрожопые методики с костной аугментацией, стоимость которой в несколько выше, чем первоначальная имплантация и протезирование.

    В-пятых, даже оставленный без внимания периимплантит далеко не всегда приводит к потере имплантата и ухудшению качества жизни пациентов. Производители имплантологических систем любят хвастаться статистикой про 95-99% выживаемость имплантатов в десятилетней перспективе, нарочно забывая упомянуть, что речь идёт именно об утрате имплантата, а не о вероятности развития периимплантита.

    Иными словами, друзья, что бы вы ни говорили о периимплантитах — вы одновременно правы и не правы. Вся известная вам информация об этом заболевании — истина и заблуждение, одновременно. Но, вместе с тем, это очень интересная тема для рассуждений.

    Итак, периимплантит.

    Терминология

    С точки зрения древнегреческого языка, приставка «пери-« означает «около» или «возле», а окончание «-ит» или «-итис» указывает на воспалительный характер заболевания. Получается, что «пери-имплант-ит» это воспаление окружающих имплантат тканей. Точка.

    Некоторые авторы отдельным заболеванием выделяют «мукозит» (воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата), указывая, что периимплантит — это воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией костной ткани, т. е. характерен именно для окружающей кости.. На мой взгляд, дыма без огня не бывает, и периимплантит стоит рассматривать как исключительно целостный процесс, поскольку, в той или иной степени, он касается всех окружающих имплантат тканей.

    Что можно считать периимплантитом?

    По мнению абсолютного большинства, под периимплантитом подразумевается воспалительный процесс, сопровождающийся выраженными органическими (видимыми) изменениями окружающих имплантат тканей. Чаще всего мы говорим про периимплантит, когда видим резорбцию костной ткани вокруг имплантата:

    С этого момента возникает довольно серьёзная методологическая проблема: далеко не всегда деструкция костной ткани сопровождается хоть какой-то воспалительной симптоматикой. Как, например, здесь:

    Снимок сделан примерно через 8 лет после имплантации. 65-летняя пациентка никакой воспалительной симптоматики не отмечает, говорит, что никогда ничего не болело и не воспалялось. Можно ли считать такой случай периимплантитом?

    С одной стороны, убыль костной ткани налицо, но её причиной может быть, в том числе, обычная атрофия (всё же, возраст и состояние организма…). С другой, отсутствие каких-либо признаков воспалительного процесса в анемнезе и при объективном осмотре. Назвать этот случай периимплантитом нельзя, убыль костной ткани в этом случае вызван физиологической атрофией, связанной, в т. ч., с вышеозначенными причинами.

    Другой момент, вызывающий бурную дискуссию: С какого момента убыль костной ткани можно считать периимплантитом?

    Для примера мы возьмём немедленную имплантацию:

    Никогда, почти никогда нам не удаётся сохранить конфигурацию лунки удалённого зуба в первоначальном виде — вслед за удалением неизбежно следует атрофия краевой кости, которую мы деликатно называем «перестройкой» или «ремоделированием». Это совершенно нормальный физиологический процесс, о нём я подробно написал здесь>>, рекомендую почитать.

    Так вот, из-за этой атрофии вокруг платформы имплантата остаётся фиброзный ободок, видимый на снимке:

    В таком состоянии он остаётся много лет, не вызывая какого-либо беспокойства у пациента. Однако, для некоторых докторов он является поводом начать разговор о несостоятельности имплантата — «патамушта ета периимплантит». Хотя, я повторюсь, какая-либо воспалительная симптоматика и здесь отсутствует, в принципе.

    Иными словами, далеко не каждый случай убыли костной ткани вокруг имплантата (или имплантатов) можно считать периимплантитом. Главным его признаком является выраженная воспалительная симптоматика. Если таковая отсутствует, то мы называем это атрофией (если хотите, «физиологической атрофией»), тактика работы с которой будет принципиальным образом отличаться.

    Периимплантит, в отличие от атрофии, имеет все признаки воспалительного процесса.

    Кстати, атрофия альвеолярного гребня есть в МКБ-10, её код К08.2

    Причины периимплантита

    Вот тут всё очень просто. Стефан Ренверт, ведущий мировой специалист по этой теме, уделил этиопатогенезу периодонтита всего 20 (!) страниц своей знаменитой 258-страничной книги Peri-Implantitis:

    Если посчитать только чистый текст без картинок и названий, то он уместится на 3,5 (!) страницах формата А4 14-м шрифтом с одинарным интервалом. То есть, даже такой крутой чел как С. Ренверт и его кореш Джованолли нифига не знают и не понимают, откуда периимплантит вообще берётся — после прочтения этих двадцати страниц, у меня сложилось ощущение, что авторы хотели сказать:«Идите нафиг,  мы никуя не знаем (с)». Впрочем, почитайте сами, книгу можно купить в «Азбуке Стоматолога» аж за 12 тыщ рублей))) Даю профессиональный совет: купите на эти деньги травы, дуньте как следует — Вселенная и зелёные человечки расскажут вам про периимплантит гораздо больше, чем Стефан и Жан-Луи вместе взятые.

    Я могу назвать такие источники интересными, но авторитетными не назову никогда. Приводить их цитаты в качестве доказательств какой-то точки зрения, как минимум, неправильно. На мой взгляд, при поиске ответов на такие сложные вопросы, лучше обратиться к логике и здравому смыслу.

    Для начала, рассмотрим процессы, происходящие в кости в момент операции имплантации и ближайшем послеоперационном периоде.

    Для того, чтобы установить имплантат, необходимо выполнить определённую последовательность манипуляций, называемых хирургическим протоколом. Вне зависимости от марки имплантационной системы, цель любого хирургического протокола проста — сохранение жизнеспособности окружающей имплантат костной ткани.

    Это достигается, в первую очередь, последовательным препарированием, во-вторую — точным соответствием лунки размеру имплантата. Настолько точным, что имплантат не оказывает существенного давления на окружающую костную ткань и удерживается, почти исключительно силой трения.

    В таких условиях биоинертный имплантат не распознаётся организмом и не оказывает никакого механического воздействия на окружающую его костную ткань. Последняя регенерирует точно также, как, например, при заживлении лунки удалённого зуба, имплантат обрастает костной тканью — мы называем это остеоинтеграцией.

    Однако, костная ткань — далеко не идеальный материал для прецизионного сверления. Она обладает значительной упругостью, гибкостью и податливостью и в этом плане больше похожа на твёрдый сыр, нежели на керамику или стекло. Попробуйте просверлить кусок твёрдого сыра, затем измерьте диаметр получившегося отверстия и сравните его с диаметром сверла — отверстие будет меньше.

    Кроме того, костная ткань неравномерна по своей структуре, разные её слои будут обладать разными биологическими (содержание органики и клеточных элементов) и механическими (всё та же упругость, гибкость, твёрдость…) свойствами.

    Таким образом, имплантат всегда будет больше подготовленной для него лунки. Следовательно, он будет оказывать давление на её края, причём это давление будет пропорционально торку (крутящему моменту) при его установке.

    Давление — это сила, распределённая по площади. Чем больше площадь, тем меньше давление, оказываемое силой, тем меньшую работу (с точки зрения физики) и травму (с точки зрения биологии) эта сила может выполнить. Простой пример: гораздо проще воткнуть в попу на глубину 5 см иголку, чем молоток.

    При одном и том же крутящем моменте, имплантат с меньшей площадью контакта будет больше травмировать костную ткань, нежели имплантат с большей площадью контакта. Я про это, кстати, уже писал где-то здесь>>, рекомендую почитать.

    Ну, а что такое площадь контакта имплантата с костной тканью? Она зависит от макродизайна и далеко не всегда равна площади поверхности имплантата:

    Однажды я пытался рассчитать давление, оказываемое имплантатом на костную ткань, но получив какие-то запредельные (сотни килоПаскалей) цифры решил, что ошибся и не стал ничего публиковать. Нужно просто запомнить, что давление прямо пропорционально модулю упругости костной ткани и обратно пропорционально площади контакта имплантата со стенками лунки

    и мы наблюдаем это, отслеживая крутящий момент во время установки имплантата.

    Чем выше крутящий момент при установке — тем большее давление оказывает имплантат на окружающую его костную ткань, тем больше её компрессионная травма. Причём, модуль упругости разных слоёв костной ткани будет разным — если губчатая костная ткань довольно податлива, то компактная пластинка наоборот, очень упругая. Кроме того, компактная (или кортикальная) кость плохо кровоснабжается, содержит мало клеточных элементов и не богата органикой — её регенерация намного хуже, чем у губчатой костной ткани.

    Получается, что мы передавливаем имплантатом костную ткань (создаём хроническую травму) с весьма скудными регенерационными ресурсами. Оставшаяся без питания костная ткань подвергается остеолизису, либо вообще не регенерирует — и в зависимости от интенсивности этого процесса, мы получаем либо острое воспаление, заканчивающееся «отторжением», либо хронический воспалительный процесс, который, в зависимости от локализации, приводит либо к потере имплантата в отсроченном периоде (то, что мы называем «имплантат не прижился»), либо к периимплантиту.

    Но почему имплантат, в случае хронического воспаления, не вываливается до или сразу после нагрузки? Почему даже в случае развития периимплантита, у имплантата сохраняется весьма высокая стабильность и его можно протезировать?

    Этому тоже есть объяснение. Как я уже писал выше, разные слои костной ткани по-разному воспринимают длительную компрессию и связанное с ней воспаление. Глубокий губчатый слой весьма податлив, а хорошее кровоснабжение и высокое содержание клеточных элементов способствуют быстрому восстановлению процессов остеогенеза после травмы.

    Даже в очень рыхлом губчатом слое, остеоинтеграция надёжно удерживает имплантат — это происходит за счёт формирования первичной, а затем вторичной костной мозоли по его периметру, гораздо более плотной и твёрдой, чем окружающая губчатая кость.

    Однако, получившаяся вторичная костная мозоль хуже кровоснабжается и менее богата органикой, в этом плане она очень похожа на компактную костную пластинку. Именно поэтому сильно запущенный периимплантит может распространиться на всю длину имплантата.

    Поэтому имплантат не вываливается сразу, а хорошая стабильность позволяет нормально его протезировать.  Даже после образования значительной по размеру периимплантитной «воронки», он некоторое время удерживается в губчатой кости за счёт обрастания вторичной костной мозолью — ровно до тех пор, пока процесс остеолиза не распространится и на неё.

    Что происходит дальше, известно достаточно хорошо. Образовавшаяся периимплантитная «воронка» открывает поверхность имплантата для доступа ротовой жидкости и микрофлоры.

     

    Ротовая жидкость образует упоминавшуюся С. Ренвертом «биоплёнку» из гликопротеинов на поверхности имплантата, последняя становится приютом для микроорганизмов — к изначально асептическому («чистому») остеолизу присоединяется инфекция со всеми вытекающими. Развивается инфекционно-воспалительный процесс, затрагиваемый, преимущественно, слизистую оболочку — т. н. «мукозит».

    За фото не переживайте — эту пациентку мы вылечили))))

    То есть, инфекция, какой бы она ни была, не является первопричиной периимплантита, но её присоединение существенно усугубляет процесс и добавляет разнообразия симптоматике — именно с этого момента пациент начинает чувствовать неприятный запах, дискомфорт в области установленного имплантата, периодически возникающее воспаление десны, выделения из десневого кармана и т. д. Проведённое протезирование создаёт достаточное пространство для ретенции зубного налёта и в некоторых случаях существенно осложняет гигиену в области шеек имплантатов — развитие периимплантита, уже не просто воспалительного, а инфекционно-воспалительного процесса ускоряется и усугубляется (мы же не просто так просим делать профессиональную гигиену и пользоваться ирригатором все пациентов с имплантатами).

    В общих чертах, развитие периимплантита можно выразить следующими этапами:

    Понимая эту схему, несложно сделать выводы о влиянии различных факторов на риск развития периимплантита. Пройдёмся по пунктам:

    Микроструктура поверхности никак не влияет на риск развития периимплантита. С определенной степенью допущения, она примерно одинакова для имплантатов всех производителей, хоть и может называться по-разному: от SLActive у Штрауманн до Laser-Lok у Биогоризонса. Супершероховатая поверхность, созданная для лучшего обрастания костью, оборачивается бедой в случае развития периимплантита — после контаминации микробами, её не так легко очистить. Мне неизвестна независимая статистика, которая показала бы, что «эта микроструктура лучше, чем все прочие, сопротивляется периимплантиту». Потому что такой статистики нет.

    Макродизайн имплантата, напротив, имеет все шансы быть одной из причин слишком частого развития периимплантита. При одном и том же установочном торке, площадь контакта с костью имплантатов с агрессивной резьбой будет меньше, а давление, оказываемое ими — больше. Как результат, выше компрессия, выше травма — не забывайте, за счёт чего достигается высокая степень первичной стабильности таких имплантатов, — и, соответственно, выше риски развития периимплантита. Вот почему всегда призывал крайне осторожно относиться к работе с агрессивными имплантатами и не допускать значительного крутящего момента при их установке.

    Тип имплантата, субгингивальный, субкрестальный или трансгингивальный, не имеет решающего значения. Риск развития периимплантитов, в равной степени, есть у всех имплантатов. Я не знаю независимых исследований, которые показали бы, что на Анкилозе периимплантитов меньше, чем на Ксайв и Астра Тек или наоборот.

    Диаметр и длина имплантата, — чем меньше диаметр и длина имплантата, тем меньше его площадь поверхности, тем большее давление он оказывает на окружающую костную ткань. Кроме того, тонкий имплантат на месте большого зуба довольно плохо передаёт жевательную нагрузку, под коронкой образуются значительные скопления зубного налёта, которые сложно вычищать — как результат, это приводит к воспалению слизистой оболочки и создаёт риски для развития периимплантита, в дальнейшем. Вот почему мы столько внимания уделяем правильному подбору и позиционированию имплантатов.

    Хирургический протокол по идее, должен быть «заточен» под макродизайн имплантата, но это правило соблюдается далеко не во всех имплантационных системах. Например, в большинстве корейских имплантационных систем славятся высокой степенью первичной стабильности — угадайте, за счёт чего она достигается? Кроме того, существуют особо умные доктора, которые меняют хирургический протокол «штоб лучше держался», игнорируя рекомендации всех этих создателей, разработчиков и конструкторов имплантационной системы — и действительно, кто они ваще такие?)))) Результат такого подхода, как правило, плачевный.

    Биотип костной ткани, мы определяем его по классификации S. Mish, конечно же, имеет значение, поскольку определяет распределение механических и биологических свойств костной ткани. Так, в биотипах D3 п D4, периимплантит — сравнительно редкое явление, в то время как в кости типа D1 и D2 периимплантит встречается через одного.

    Биотип и состояние слизистой оболочки — начинает играть роль после образования периимплантитной «воронки». Десна является защитным барьером между внешней средой и поверхностью имплантата, чем она тоньше, тем легче контаминируется поверхность имплантата.

    Методика имплантации, немедленная или отсроченная. На сегодняшний день нет статистики, которая показала бы, что при немедленной имплантации риск периимплантита выше, чем при отсроченной, или наоборот.

    Немедленная нагрузка формирователем десны, протезом или коронкой реализуется, как правило, при достижении значительного (от 30 Нсм и выше) крутящего момента при установке имплантата. Такой значительный торк — сам по себе большой риск, а открытое заживление еще больше усугубляет ситуацию. Да, немедленная нагрузка повышает риски развития периимплантита. Причём, существенно.

    Фармакотерапия в послеоперационном периоде, либо её отсутствие не оказывает влияния на риск возникновения периимплантита (но влияет на риск «отторжения») Вместе с тем, есть современные исследования, указывающие на подавление пусковых механизмов регенерации нестероидными противовоспалительными препаратами, и я полностью разделяю эту точку зрения.

    Тип фиксации коронки, цементная или винтовая, безусловно, имеет значение. При цементной фиксации, особенно с использованием стандартных абатментов, существует риск проталкивания цемента под десну, который приводит к воспалению слизистой и последующему периимплантиту. Для того, чтобы это произошло, необходимо пространство, куда, собственно, цемент может попасть, оно появляется при краевой атрофии (остеолизе) костной ткани вокруг имплантата, чрезмерном заглублении и т. д. Я склонен полагать, что проталкивание цемента под десну (жаргонное название «перицементит») усугубляет течение периимплантита и не является основной причиной его возникновения и развития.

    Качество протезирования стоит рассматривать с точки зрения удобства гигиены и ухода. Если протетическая конструкция создаёт проблемы с гигиеной — это, рано или поздно, приведёт к воспалению слизистой со всеми вытекающими. Поэтому мало сделать красивый зубной протез — важно сделать такой, за которым было бы просто ухаживать.

    Качество гигиены полости рта важна по той же самой причине — риска развития воспаления десны (гингивита). Риски развития периимплантита и утраты имплантата, в целом, сопоставимы с рисками развития пародонтита и потери зубов.

    Заболевания и другие проблемы со здоровьем, возникшие после имплантации и протезирования не оказывают прямого влияния на риск развития периимплантита. Интегрированный имплантат никак не распознаётся организмом, костная ткань вокруг него почти такая же, как и вокруг естественных зубов. Она также кровоснабжается, в ней идут те же самые обменные процессы, что и везде. Если вдруг возникшая болезнь повлияет на состояние костной ткани, то проблемы возникнут везде, а не только там, где стоят имплантаты.

    *   *   *

    Заканчивая обсуждение причин периимплантита, я склонен полагать, что это во многом ятрогенное (т. е., обусловленное какими-то недочётами и ошибками в лечении) заболевание. С этим можно согласиться или нет, но на 90% мы создаём все риски для развития перимплантита во время операции имплантации, а все дальнейшие лечебные манипуляции (формирование десны, протезирование и т. д.) либо усугубляют, либо наоборот, тормозят его течение. Зная это, можно разработать вполне себе рабочие рекомендации по профилактике периимплантита.

    Продолжение следует…

  • Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение

    Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение

    Даже сейчас, в третьем десятилетии двадцать первого века можно встретить мнение, что срок службы дентальных имплантатов ограничен десятью годами, после чего их нужно менять. Другое мнение прямо противоположно и выглядит как реклама: «Нет ничего надёжнее имплантов!». С разной степенью радикальности, все, кто пишет о стоматологии, пропагандируют либо одну, либо вторую точку зрения. Между тем, истина находится где-то посередине, и она не столь категорична.

    Уважаемые друзья, сегодня я предлагаю вам поговорить об т. н. «отторжении» имплантатов: его причинах, симптомах и последствиях. Это весьма непростая тема для всех имплантологов, но на мой взгляд, её нельзя игнорировать или замалчивать хотя бы потому, что изучение проблемы — первый шаг к её решению.

    Вы планируете установку имплантатов. Что нужно знать об «отторжении» до операции имплантации?

     1. Отторжение имплантатов — вовсе не «отторжение» в биологическом смысле.

    Прежде всего, вам следует знать, что в отношении дентальных имплантатов термин «отторжение» не совсем правильный и применимый.

    С биологической точки зрения, «отторжение» — это иммунная реакция организма по обезвреживанию и выделению из организма чужеродного объекта. Чтобы она запустилась, объект должен быть найден и помечен как «чужеродный» специально обученными белковыми молекулами, антителами. Иммунные клетки, всякие там макрофаги, лейкоциты и лимфоциты, находят чужеродный объект по прикреплённым к нему антителам и, в зависимости от его величины, либо изолируют его от организма, выстраивая по периметру защитный барьер (т. н. секвестрация), либо поглощают и уничтожают (т. н. фагоцитоз). Ключевой момент отторжения — сам чужеродный объект либо повреждается, либо убивается иммунной системой организма.

    Это и есть отторжение. Так реагирует организм на попавшую в палец занозу или коронавирус. Иногда  случается отторжение пересаженных органов и тканей, когда защитная система организма воспринимает трансплантированную почку как незаконное вторжение и на неё реагирует. Поэтому после трансплантации органов пациенты вынуждены долгое время (а иногда всю жизнь) принимать лекарства, снижающие иммунитет — это подавляет реакцию отторжения и позволяет пересаженному органу функционировать в чужом организме.

    Кстати, для справки: со значительным упрощением можно сказать, что аллергическая реакция имеет ту же природу иммунного ответа, 
но только слегка извращённого и чересчур сильного.

    Ситуация с биоматериалами, в целом, и имплантатами, в частности, развивается по немного иному сценарию. Имплантат — штука биоинертная, т. е., незаметная для организма, — и это замечательное свойство позволяет ему интегрироваться или, если сказать правильно, спокойно обрастать живыми тканями. На биоматериалы и имплантаты не вырабатываются антитела, необходимые для обозначения их как «чужеродных» объектов, поэтому на них не может быть иммунной и, тем более , аллергической реакции.

    Расшатывание, потеря функциональности и выпадение дентальных имплантатов происходит по совсем другим причинам, о которых мы поговорим чуть позже. Однако, для простоты понимания здесь и далее мы будем использовать термин «отторжение» — и я прошу простить меня за это.

    2. Вероятность отторжения имплантатов не зависит от их цены, марки, производителя или страны производства.

    Не существует имплантатов, которые интегрировались бы в 100% случаев. Нет имплантационных систем, с которыми нельзя было бы получить хороший результат имплантологического лечения. Совершенно ошибочны рассуждения о том, что «дешевые импланты хуже приживаются», а «дорогие — намного лучше». Я много раз писал о том, что результат имплантации зависит исключительно от врача-имплантолога, его головы и рук, но никак не от марки, производителя и страны происхождения имплантационной системы. Если вы про это забыли, стоит почитать здесь>>  и здесь>>

    Между тем, некоторые маркетологи некоторых компаний продолжают считать всех идиотами, рекламируя «стопроцентную остеоинтеграцию» и «уникальные, не знающие осложнений имплантаты». Разумеется, повестись на такую рекламу могут только совершенные дебилы, у которых отсутствует понимание регенеративных процессов и принципов остеоинтеграции. И почему-то мне кажется, что вы не готовы доверить им своё здоровье.

    Между делом, меня иногда спрашивают, почему наш стоматологический центр CLINIC IN не работает с такими известными производителями имплантатов
 как Штрауманн или Нобель... Почему мы выбрали имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants?
 Всё просто - в маркетинговых наработках компании D.S.I. всегда было мало мракобесия, в то время как Штрауманн и, в меньшей степени, Нобель Биокер,
 в погоне за продажами, загадили мозги докторов просто гигантским количеством лжи псевдонаучного популизма. 
Несмотря на то, что обе компании выпускают весьма достойные и во всех отношениях качественные имплантаты и имплантационные системы,
 мне просто не захотелось во всём этом участвовать. Выбор был сделан в пользу производителя, который, хотя бы, меньше врёт - как раз тот случай, 
когда маркетинговая политика не привлекает, а отталкивает потенциальных партнёров.

    Все или почти все существующие на стоматологическом рынке дентальные имплантаты производятся по одной и той же технологии из одних и тех же биоинертных сплавов. Главное их отличие — это макродизайн и конструктивная компоновка. По этой причине, любая статистика, показывающая, что «ЭТИ имплантаты приживаются лучше, чем другие» — враньё. И уж тем более не существует достоверной и научно обоснованной статистики, которая показала бы, что недорогие имплантаты отторгаются чаще, чем дорогие. Подробнее об этом вы можете почитать, например, здесь>> или здесь>>

    3. Вероятность отторжения имплантатов почти не зависит от состояния вашего организма

    Как я уже написал ранее (а подробнее — в этой статье), вся современная имплантология основана на явлении остеоинтеграции, открытом П. И.- Браннемарком в шестидесятых годах прошлого века. Суть его проста: на биологически инертный объект отсутствует реакция иммунной системы, поэтому он обрастает живыми тканями. То есть, остеоинтеграция  — частный случай регенерации, способности организма к самовосстановлению. Это то же самое, что заживление ранки после пореза или лунки зуба после удаления.

    Скажите, насколько быстро и легко ваш организм справляется с травмами? Вам удалили зуб — как долго заживала лунка после удаления? Вы порезали палец — сколько времени прошло до момента образования рубца, были ли осложнения? Если в этих случаях с вами не случилось ничего страшного, то и с имплантацией всё будет хорошо. Ваш организм регенерирует — значит, он способен интегрировать дентальные имплантаты.

    Конечно, есть очень небольшое исключение, подходящее под слово «почти». Если у человека есть проблемы с регенерацией, то, скорее всего, имплантация ему противопоказана. Такое бывает в случае очень тяжёлых,  не совместимых с жизнью заболеваниях, потому что если организм теряет способность к самовосстановлению, он постепенно разрушается и гибнет. Человека с такими серьёзными проблемами со здоровьем, имплантация волнует в последнюю очередь, он живёт где-то недалеко от реанимации и зубы волнуют его в последнюю очередь.

    Иными словами, до тех пор, пока у вас заживают ранки на коже и лунки после удаления зубов — имплантация возможна, установленные вам имплантаты обязательно приживутся.

    Однажды в моей практике была история. Ко мне за советом обратилась пациентка, которой дважды (!) пытались поставить имплантаты, и дважды (!!!) 
они не прижились. Её лечащий врач, между прочим, известный профессор, сказал ей,
 что "причина отторжений - состояние её организма, что у неё серьёзные проблемы со здоровьем и ей надо провериться". 
У пациентки на фоне сказанного профессором снесло крышу, она обошла сотню врачей-специалистов,
 на одни только анализы потратила несколько сотен тысяч рублей... но, несмотря на все усилия, ничего опасного, 
серьёзного и тяжёлого у неё не нашли. 
Зато расследование показало, что известный профессор в первый раз закрутил корейские имплантаты во второй биотип кости с усилием больше 100 Нсм,
 а когда они вывалились, он, в те же лунки закрутил те же имплантаты, но большего диаметра. 
С закономерным результатом. 
К счастью, третья попытка имплантации прошла успешно просто потому, что мы следовали рекомендованному хирургическому протоколу
 и не прилагали больших усилий при установке имплантатов. А еще потому, что ни у кого из нашей команды нет звания профессора.

    Когда доктор утверждает, что «отторжение импланта произошло из-за особенностей вашего организма» — он лжёт. Повторная имплантация, как правило, успешная по причине  соблюдения всех правил и рекомендаций, очевидное тому доказательство.

    4. С юридической точки зрения, нельзя гарантировать результат хирургической операции, в т. ч. имплантации.

    Примерно также, как нельзя давать гарантии на результат аппендэктомии или аортокоронарное шунтирование. Законодательно установленных гарантийных обязательств на хирургические операции, в том числе, на операцию дентальной имплантации, нет.

    Поэтому, в случае неудачи, имплантолог или имплантологическая клиника могут отказать вам в возмещении потраченных на операцию средств или потребовать оплатить повторную операцию — и с точки зрения закона, они будут правы. К счастью, все хорошие доктора и клиники дорожат своей репутацией, и подобные отказы встречаются только в очень запущенных случаях.

    Почти все производители имплантационных систем дают пожизненную (lifetime) или, что более корректно, «бессрочную» гарантию на свою продукцию. Это значит, что на любом сроке после установки, даже через десять лет, мы можем обменять отторгшийся имплантат на новый. Поэтому многие клиники и доктора проводят повторную имплантацию бесплатно, хотя по закону не обязаны этого делать. Репутация важнее — поэтому мы заявляем о «бессрочной» гарантии на операцию имплантации:

    Обратите внимание, что речь идёт именно о хирургической операции установки имплантата, а не об имплантате как изделии. Здесь нет никаких подвохов.

    *  *  *

    Кратко резюмируя вышесказанное, я еще раз подчеркну, что:

    — отторжение импланта — это вовсе не иммунная и, тем более, не аллергическая реакция на имплантат. Его природа совершенно иная, она никак не связана с самим имплантатом.

    — в отторжении имплантата нет вины самого имплантата или имплантационной системы

    — нет статистики, которая достоверно и обоснованно показала, что какие-то имплантаты приживаются лучше или хуже, чем другие.

    — нет научных данных о том, что дешёвые имплантационные системы ведут себя хуже, чем дорогие. И наоборот.

    — состояние вашего организма не влияет на вероятность отторжения имплантата. До тех пор, пока у вас заживают ранки при порезах, восстанавливаются ссадины и проходят синяки, пока у вас работает регенерация — имплантаты остеоинтегрируются.

    — повторная имплантация, как правило, успешна — и это еще одно доказательство того, что отторжение происходит не из-за «особенностей организма», а по совершенно другим причинам.

    — с точки зрения закона, клиника или имплантолог не обязаны проводить повторную имплантацию бесплатно, но всё равно её проводят, потому что дорожат репутацией.

    Сроки и причины

    Для начала, стоит вспомнить хронологию стоматологической реабилитации с использованием имплантатов. В качестве примера возьмём самый простой случай — «классическая» отсроченная имплантация в боковом участке челюсти в условиях достаточного объёма костной ткани и слизистой оболочки:

    В среднем, восстановление зуба с помощью имплантата в случае одноэтапного протезирования занимает 3-4 месяца, а при двухэтапном протезировании, последовательном использовании временной и постоянной коронок — от 9 до 16 мес.

    К слову сказать, девять из десяти имплантатов протезируются по двухэтапной схеме — только так можно добиться как функциональности, так и соответствия эстетическим требованиям пациентов. Почему — стоит почитать здесь>>

    Потеря имплантата и, как следствие, результата лечения, может произойти на любом из этапов, в любом периоде. Поэтому изучать «отторжение» имплантатов и связанные с этим проблемы проще всего в контексте вышеизложенной хронологии.

     1. В период послеоперационной реабилитации (до двух недель с момента хирургической операции)

    В этом периоде симптомы отторжения очень похожи на то, как болят зубы: отёк после операции не проходит и даже увеличивается, боль не стихает (обезболивающие почти не помогают), на послеоперационной ране расходятся швы, нарастает подвижность имплантата, если он был установлен вместе с коронкой или формирователем десны. Если в обычных условиях вся послеоперационная симптоматика проходит, максимум, за неделю, то в этом случае болезненные ощущения не проходят даже через десять дней.

    При этом, рентгенологическая картина может быть совершенно нормальной — снимки делать бесполезно, они не покажут воспалительный процесс до тех пор, пока он не перейдёт в хронический с соответствующими морфологическими изменениями.

    Причина — излишняя операционная травма, чаще всего — значительное превышение крутящего момента при установке имплантата и, как следствие компрессия окружающей имплантат костной ткани. Реже встречается ожог из-за недостаточной ирригации, особенно при использовании накостных хирургических шаблонов и внешнего охлаждения. Как результат, в костной ткани нарастает отёк, развивается воспалительный процесс явления по типу локального остеомиелита со всеми вытекающими — разрушением костной ткани вокруг имплантата, нарастанием его подвижности и т. д.

    Что делать пациенту?

    Нужно срочно обратиться к своему лечащему доктору. Нельзя пытаться заглушить боль или победить отёк слоновьими дозами обезболивающих и антибиотиков, ни к чему хорошему это не приведёт. Не нужно бежать и делать рентген или компьютерную томографию — они ничего не покажут. Вообще, если после имплантации через неделю вы вынуждены принимать лекарства — это повод задуматься, всё ли идёт нормально.

    Что делать доктору?

    Ни в коем случае нельзя говорить: «Потерпите! Это скоро пройдёт» или «Вы себе это придумываете, болеть не должно!». Не нужно делать рентген и втирать пациенту «Ну, видите, всё же нормально!». Нет смысла усиливать антибактериальную или противовоспалительную терапию — это бесполезно.  Не проходящая и,  тем более, нарастающая воспалительная симптоматика — это повод для ревизии послеоперационной раны. Перкуссия имплантата (при открытом заживлении) похожа на перкуссию зуба в состоянии острого периодонтита, она воспринимается резко болезненно. При этом, сам имплантат может быть более-менее стабильным.

    Определённую сложность вызывает диагностика при немедленном протезировании, типа «всё-на-четырёх». Чтобы найти проблемный имплантат, нужно снять протетическую конструкцию и обследовать каждую опору в отдельности. Я понимаю, что снимать её нежелательно, однако, это как раз та ситуация, когда промедление может свести к нулю весь результат лечения.

    Лечение. Увы, только удалением имплантата. Чем раньше вы это сделаете, тем меньше костной ткани потеряете (почему, написано здесь>>). Чем дольше имплантат будет сдавливать окружающую кость, тем больше будет интенсивность воспаления, тем выше будет уровень остеолизиса, тем больше мороки будет при переделке. Спасти такой имплантат практически невозможно. Да и не нужно этого делать — победой над острым воспалительным процессом вы добьётесь, максимум, фиброинтеграции (вследствие фиброзного перерождения кости вокруг имплантата — это следствие хронической травмы и воспаления), а фиброинтегрированный имплантат не может нормально выполнять свою функцию.

    В общем, убрать проблемный имплантат проще, дешевле, безопаснее и правильнее. Дальнейшее лечение будет выглядеть так:

    У нас в практике еще ни разу не было ситуации, чтобы повторно установленный имплантат не прижился. Что еще раз подтверждает версию о том, что ни особенности организма, ни марка имплантационной системы не являются причинами отторжения.

     2. До момента формирования десны и протезирования (до 3-4 месяцев с момента установки имплантата)

    При менее активной иммунной системе острый постоперационный воспалительный процесс незаметно переходит в хронический.

    Обычно такую ситуацию мы не называем «отторжением», а говорим о том, что имплантат «не прижился». При этом, я должен заметить, что в процентном отношении это наиболее частый период для отторжения

    Симптоматика в таких случаях, как правило, незначительная, либо отсутствует вообще. При закрытом заживлении (когда имплантат не видно из полости рта) отторжение часто является сюрпризом как для доктора, так и для пациента — «Всё же было нормально!».

    Рентгенологическое обследование также не показательно — какие-то патологические изменения мы видим крайне редко и только в очень запущенных случаях.

    Причины отторжения всё те же — воспалительные явления окружающей имплантат костной ткани, и, как следствие, нарушение регенерации и фиброзное перерождение. Однако, в силу особенностей иммунной системы организма, она реагирует на компрессию или ожог кости не столь бурно, и операционная травма перетекает в хронический воспалительный процесс, минуя острую фазу. Отсюда — отсутствие симптоматики и крайне не выраженная рентгенологическая картина.

    Что делать пациенту?

    Как правило, не прижившийся имплантат выявляется на одном из отсроченных послеоперационных осмотров или на следующем этапе лечения (например, при снятии слепков для протезирования или установке формирователей). И это очень неприятно хотя бы потому, что сроки вашего лечения сдвигаются, как минимум, на полгода. Однако, не стоит ждать и надеяться, что не прижившийся за три месяца имплантат приживётся за четыре или пять. Не нужно принимать кальцийсодержащие препараты и пытаться «укрепить» костную ткань каким-то иным способом. Повторюсь, дело не в вас и не в вашем организме, возможности повлиять на уже развившийся хронический воспалительный процесс у вас нет. Обратитесь к вашему доктору.

    Что делать доктору?

    Как понять, всё ли в порядке с имплантатом, который мы установили? Есть несколько способов: один неправильный, другой —  дорогой и пафосный, третий и четвертый —  простые и весьма надёжные.

     1. Неправильный способ: Сделать рентгеновский снимок, любой на выбор. Но, как я сказал выше, рентгенологические признаки отторжения в таких случаях крайне редки и проявляются только в самых запущенных случаях, когда и без снимка всё понятно.

     2. Дорогой и пафосный способ: Купить специальный прибор для оценки степени интеграции имплантата. Что-то вроде этого:

    Принцип его действия очень прост: он измеряет распространение звуковых волн в имплантате. Его покупка рекомендована глухим и тупым докторам с переизбытком денег, а также тем, кто пишет диссертацию о зависимости прыщей от космических лучей зависимости степени интеграции от дисперсности наноуглеродного покрытия имплантата. То есть, занимается хуетой.

    3. Простой и надёжный способ: их, на самом дела, два, они прекрасно дополняют друг друга.

    а) Аккуратно постучите по открытому имплантату или прикрученному к нему формирователю ручкой зонда. Примерно так, как вы проводите перкуссию зуба. Вы получите ясный, чёткий и относительно высокий звук, похожий на звук перкуссии здорового зуба. Так звучит нормальный интегрированный имплантат. Глухой, тупой и низкий звук перкуссии говорит о том, что имплантат не интегрировался.

    б) возьмите динамометрический ключ, поставьте в него имплантовод, зафиксируйте всё это в шахте имплантата. Попробуйте провернуть имплантат с усилием 30 Нсм (не больше!). Если имплантат не проворачивается, а пациент при такой нагрузке не испытывает никаких болезненных ощущений, то можно говорить об успешной остеоинтеграции. И наоборот, проворот имплантата под нагрузкой 20-30 Нсм, сопровождаемый подпрыгиванием пациента от боли — признак того, что имплантат не интегрировался.

    Что делать дальше?

    Ждать с мыслями «а вдруг приживётся?», как минимум, глупо. Если имплантат не интегрировался за три месяца, он не интегрируется за четыре или десять месяцев. Между тем, вы теряете время. Чем дольше хронический воспалительный процесс, тем больше костной ткани вы потеряете. Поэтому удаляйте имплантат сразу, как только заметите проблемы с интеграцией. После чего, возвращаемся к схеме дальнейшего лечения, описанной ранее:

    Важное замечание: Как правило, хроническое воспаление, сопровождающее "отторжение" имплантатов,
 приводит к существенной потере костной ткани (см. статью про атрофию). 
Поэтому в продолжении лечения нам, скорее всего, потребуется остеопластическая операция. 
В нашем стоматологическом центре CLINIC IN в таких случаях мы делаем её бесплатно,
 в рамках оговоренных гарантийных обязательств.

     3. После протезирования (временного или постоянного)

    А вот это  — совсем большая редкость:

    Если имплантат дошёл до протезирования, если позволил установить на себя коронку, то риски того, что он расшатается и выпадет, крайне малы. По факту, мы встречаемся с подобными ситуациями не чаще раза в год (если мы говорим именно о потере имплантата).

    Существует два варианта развития «отторжения», принципиально разных по своей природе.

    Первый вариант связан с упоминавшейся ранее фиброинтеграцией, когда в силу особенностей макродизайна имплантат довольно прочно удерживается в костной ткани и позволяет зафиксировать на него коронку. Однако в последующем, под жевательной нагрузкой появляется подвижность имплантата, что и приводит к его потере.

    Симптоматика в этом случае может быть довольно противоречивой: от «совершенно не беспокоит» до «постоянный дискомфорт». При снятии оттисков, фиксации трансфера, абатмента или коронки, пациент говорит, что «чувствует имплантат», но без болезненности. Как правило, боль появляется только на финальных стадиях, при значительной подвижности.

    Рентгенологическая картина также не однозначна: от «ничего не видно» до значительной деструкции костной ткани вокруг имплантата:

    Причины — те же, что и в предыдущем случае: хроническая компрессионная травма окружающей имплантат костной ткани избыточным торком, изредка — ожог из-за отсутствия адекватной ирригации. Но в силу особенностей макродизайна, а именно, благодаря развитым антифрикционным и/или антиротационным конструктивным элементам, имплантат не проворачивается даже при значительном (до 40 Нсм) усилии. Это затрудняет диагностику фиброинтеграции на ранних стадиях.

    Что делать пациенту?

    Чтобы самостоятельно определить причину появления подвижности протеза, опирающегося на имплантаты, нужно вспомнить физику, а именно  — физику колебаний: чем короче маятник, тем меньше период его колебаний, что выражается формулой:

    и наглядной картинкой:

    Иными словами, если проблема в фиксации коронки, то она будет болтаться больше, чем не интегрировавшийся имплантат. Причём, подвижность коронки, как правило, безболезненна. В этом случае нужно записаться к ортопеду для повторной фиксации коронки. Ходить с развинтившейся коронкой нельзя — можно поломать фиксирующий винт или повредить шахту имплантата.

    Если же период колебаний большой, а частота маленькая, то, скорее всего, подвижен сам имплантат. Обычно при этом пациент чувствует боль, похожую на зубную. Если с вами случилось что-то подобное — лучше записаться сразу к хирургу. Возможно, потребуется удаление имплантата.

    Что делать доктору?

    Для начала, следует разобраться, что подвижно — сам имплантат или коронка на имплантате. Это можно сделать тем же способом, что описан выше, но лучший вариант — это снятие протеза (всё равно нужно перефиксировать), фиксация на опорные имплантаты трансферов и проверка стабильности имплантатов по подвижности трансферов и прилагаемому к ним усилию (не более 30 Нсм).

    Выявленная подвижность имплантата — это повод для его удаления. И чем раньше мы его проведём — тем проще будет реимплантация.

    Второй вариант, как уже упоминал, развивается по иному сценарию. Имя ему — ПЕРИИМПЛАНТИТ:

    И о нём мы поговорим в следующей статье. Не переключайтесь!

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Экспресс-Газета: «Как нас «дурят» зубные врачи?»

    Экспресс-Газета: «Как нас «дурят» зубные врачи?»

    То, как это выглядит в газете, вы можете почитать здесь>>, либо просто купить «ЭГ» в ближайшем киоске.

    И действительно, среди обычных людей существует устойчивое мнение, что стоматологи — это вообще не врачи, а те еще барыги, которые только и думают о том, как «нагреть» своих пациентов. К сожалению, доля правды в этом есть. Также, как есть доля правды в историях про строителей, косметологов, автосервисы, общепит, адвокатов и т. д. Да, в нашей профессии (как и в любой другой) встречаются не совсем честные люди, настоящие барыги в самом худшем смысле этого слова. Как и в любой другой отрасли или специальности.

    Но, к счастью, медицинская грамотность населения растёт, и всякие сомнительные личности постепенно остаются не у дел. Спасибо этому сайту>>))).

    Получив наиболее частые вопросы, мнения и отзывы о стоматологах, я взял на себя смелость ответить на некоторые из них. Ниже я привожу вам полные и развёрнутые ответы, которые, по ряду причин, не уместились в газетной колонке.

    *  *  *

    Для начала, вам будет интересно узнать, что 80% судебных исков пациентов к врачам в России приходится именно на стоматологию – и понятно, почему.

    Во-первых, стоматолог – это самый востребованный врач в мире. Нет ни одного человека, который не был бы у стоматолога хотя бы раз в жизни.

    Во-вторых, стоматология – самая коммерческая отрасль медицины. И таковой она была всегда, даже в советские времена с бесплатным здравоохранением и плановой экономикой.

    В-третьих, в ней вращается больше всего денег. По финансовым потокам, соотношению «затраты-прибыль», стоматология уделывает любую из медицинских специальностей.

    В четвертых, стоматология не кажется обывателю чем-то очень уж сложным. Обывательское представление о ней больше слесарно-столярное: «выдрал зуб«, «вкрутил имплантат«, «залепил дырку в зубе«, «обточил зуб — поставил коронку«. И поэтому люди часто не понимают, за что вообще они платят ТАКИЕ деньги. Особенно, на фоне звучащей из каждого утюга рекламы про «имплантацию за девять девятьсот» и «циркониевые коронки за пять тыщ».

    Как пример:

    Ценный комментарий профессора Ferkel Von Pfennig. Для сравнения, закупочная цена имплантатов, используемых в стоматологическом центре CLINIC IN 
значительно выше, чем указанная на этой рекламе цифра.

    В итоге — появляется разница между «ожиданием» и «реальностью», что нередко трактуется как обман и «развод на бабки».

    Например, приходит пациент за винирами к доктору и с удивлением узнаёт, что такое лечение стоит не менее 50 тыс. рублей за один винир.

    «Как так?, — спрашивает пациент,  — я вчера слышал рекламу, что в такой-то клинике их делают за четыре тыщи! Вы все тут обманщики и гады, вы пытаетесь вытряхнуть из меня побольше денег, я пойду в ту клинику! А про вас оставлю отзыв в Энторнете!»

    И вот, идёт пациент в ту самую клинику, где виниры продаются по 4 тыщи рублей. И там добрый доктор (который, по мнению пациента, самый честный) фигачит ему полный рот прямых композитных реставраций. Проще говоря, вместо нормальных керамических виниров, пациент получает простые пломбы на каждый зуб. Которые через несколько месяцев потеряют внешний вид.

    А теперь, внимание, вопрос. Кто на самом деле обманул пациента?

    Ниже я не буду писать о недостоверной рекламе. Во-первых, хорошие клиники в рекламе не нуждаются. Во-вторых, этому надо посвятить отдельную статью, поскольку именно реклама стоматологических клиник чаще всего вводит в заблуждение:

    Мы же с вами далее рассмотрим лишь основные ситуации, когда у пациента вполне резонно возникает ощущение, что его пытаются надуть. Я попробую разобрать эти ситуации максимально объективно.

    — Лечат несуществующие заболевания, вместо одного зуба предлагают вылечить восемь.

    Первое, с чего начинается любой приём стоматолога – это диагностика.

    В нормальных клиниках, где дорожат своей репутацией и уважают своих пациентов, она проходит следующим образом: доктор внимательно выслушивает пациента, затем, по показаниям, делает рентгеновские снимки и серию дентальных фотографий, всё это загружается в компьютер, после чего он объясняет пациенту то, что нужно лечить и СОВМЕСТНО С НИМ определяет порядок и приоритеты предстоящего лечения.

     

    ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ! Пациент является участником всего лечебного процесса, а не наблюдателем со стороны. 
Именно он, а не кто иной, с помощью рекомендаций врача, принимает решение о том, что и в какой последовательности нужно лечить.

    К счастью, уровень медицинской визуализации в стоматологии таков, что вы можете увидеть все свои зубные проблемы, не обладая какими-то медицинскими знаниями. Да, вам действительно могут предложить лечить восемь зубов вместо одного, с которым вы обратились – но при этом, вы должны понимать, ПОЧЕМУ и В КАКОМ ПОРЯДКЕ это нужно делать. И врач, совершенно точно, не будет настаивать и поступит так, как вы того пожелаете.

    Однако, существуют клиники и доктора, которые хватаются за бормашину, едва пациент успел сесть в кресло. Только пациент открыл рот – у него уже отпрепарированы десять зубов, без всякой на то причины. Как правило, этим грешат именно дешевые  клиники, где надо «гнать план», где много пациентов и нет времени на разговорчики. В нормальных и недешёвых клиниках это исключено – посетителей там немного, поэтому время на разговоры и качественную диагностику всегда найдётся. И да, репутация стоит дороже даже полного рта виниров.

    — Придумывают более серьезный диагноз вместо легкого.

    Главный вопрос – а кто решает, что «диагноз придуман»?

    Нередки ситуации, когда мнения разных врачей по одному и тому же клиническому случаю различаются кардинально, и врач с низкой квалификацией просто не видит всю серьёзность и сложность предстоящего лечения, в отличие от высококвалифицированного и компетентного специалиста. И если, условно говоря, опытный доктор сказал, что для восстановления зуба вам нужна имплантация с наращиванием костной ткани (долго, дорого, очень сложно), то какой-нибудь вчерашний студент постарается всё предельно упростить – давайте возьмём имплантат поменьше, поставим его «немного под углом», обойдёмся без наращивания и т. д. Значит ли это, что студент прав, а опытный доктор что-то придумал? Скорее, наоборот.
    Кроме того, иногда случается так, что пациент идёт с одним «лёгким» диагнозом, который он поставил себе самостоятельно (по интернету, программе Малышевой или советам знакомых) или получил от малоопытного доктора, но после правильно проведённого обследования в той же нормальной клинике, диагноз оказывается более «серьёзным».

    Либо в процессе лечения выясняется, что клиническая ситуация сложнее, чем предполагалось изначально – собирались лечить кариес дентина, а оказался пульпит или что похуже (кстати, бывает и обратная ситуация — идём лечить пульпит, а оказывается, что пульпита нет, лечим кариес).

    В любом случае, усложнение диагноза и, соответственно, плана лечения, должно быть обосновано, визуализировано, документально подтверждено и, самое главное – пациент должен понять и дать согласие на изменение плана лечения.

    Правда, бывает и наоборот.

    Давным давно, у меня в практике была совершенно дикая ситуация. Один известный профессор провёл пациентке операцию имплантации, через 1 месяц имплантат выпал. Вместо того, чтобы сделать перерыв, он в ту же лунку (без дополнительного препарирования) вкручивает имплантат на размер больше. С предсказуемым результатом — через неделю вываливается и он. И вот доктор, вместо того, чтобы сесть и подумать о правильности проведённого им лечения, он объявляет пациентке:

    — Если у вас имплантаты не держатся, скорее всего, у вас какая-то онкология. Идите к онкологу, проверяйтесь.

    То есть, вместо того, чтобы разобрать, понять и признать, собственные косяки и проблему, которая, собственно очень проста и понятна, профессор объявляет пациентке, что причина отторжения — она сама, и придумывает её страшный диагноз. Вот как после этого жить человеку, если известный профессор, пусть и серьёзно ошибаясь, ставит ей диагноз «онкология»? Хотя, в этом случае речь идёт именно об ошибке в диагностике, а не «придумывании» диагнозов.

    — Без причины меняют старые пломбы или удаляют зуб только ради имплантации.

    Опять же, всё решает правильная диагностика, т. е., поиск причины: сделали дентальное фото и рентгеновские снимки, посмотрели с доктором – и вместе с ним решайте, есть ли необходимость замены старых пломб, либо они еще послужат?

    Посмотрите на фото выше. Снаружи — обычная пломба, пусть и из амальгамы. А что внутри? Нужно ли менять такую пломбу? Решать вам и только вам.

    Разумеется, для этого не нужно распиливать зуб — современная рентгенодиагностика вполне справляется с поиском скрытых кариозных полостей.

    В любом случае, без вашего пациентского согласия и утверждённого плана лечения доктор не имеет права прикасаться к старым пломбам.

    По поводу «лечить или менять на имплантат» всё еще сложнее.

    Чаще обман заключается в обратном – стоматолог долго и дорого лечит безнадёжный зуб, ставит в него вкладки, надевает коронки и т. д., вместо того, чтобы удалить его и поставить имплантат.

      

    Тем более, что нередко перелечивание зуба стоит дороже, чем его удаление и имплантация, но при этом на имплантацию гарантия есть, а вот на перелечивание – нет.

    Кроме того, ответ на вопрос «лечение или имплантация» во многом зависит от компетенции и специализации доктора – если вы придёте с этим к хирургу (особенно бедному, несчастному и одинокому), то он, скорее всего, порекомендует зуб удалить и заменить на имплантат. В то время как решение о сохранении зуба принимается совместно стоматологом-ортопедом и стоматологом-терапевтом – то есть, теми специалистами, которые занимаются лечением и реставрацией зубов.

    Например, с точки зрения хирурга, этот зуб нужно срочно удалить:

      

    Но стоматолог-терапевт, в данном случае Станислав Матлаев, считает иначе. И спасает зуб от удаления.

      

    Поэтому в случае, если встаёт вопрос «удалить или сохранить?» – первым делом, идите к стоматологу-терапевту. Именно от его опыта, знаний и квалификации будет зависеть, сохранится ли ваш зуб. На фото — стоматолог-терапевт, эндодонтист и просто хороший человек Станислав Матлаев проводит одиночный несанкционированный пикет против бездумного удаления зубов:

    А хирурги… им лишь бы что-нибудь удалить…. Запомните — не хирург решает, можно ли спасти зуб. Этим занимаются стоматологи-терапевты и ортопеды, после проведения специальной диагностики. И, опять же, причина удаления или шансы на спасение должны быть вам понятны.

    — Навязывают ненужные дополнительные процедуры и дорогие материалы.

    Опять вас разочарую – в нормальных клиниках (не полуподвальных вонючих кабинетиках, где лечение кариеса стоит 600 рублей) себестоимость материалов, используемых для лечения и протезирования зубов, не превышает 15-20%.

    Поэтому «разводить» пациента, навязывая ему «дорогие материалы» просто не имеет смысла. Я даже больше скажу – в нормальных клиниках пациенты чаще всего даже не знают, какие материалы используются для их лечения, не говоря уже о разнице между ними.

    Что касается «ненужных» дополнительных процедур – опять же, а кто определяет, нужна процедура или нет?

    Например, сейчас везде рекламируется т. н. «базальная имплантация», якобы, делающая синуслифтинг и наращивание костной ткани «ненужными процедурами»:

    Но очень часто после такой базальной имплантации пациенты вынуждены всё переделывать потому, что не достигают даже функционального результата, не говоря уже о красоте – а это дополнительные многократно увеличивающиеся расходы, да и здоровья это не добавляет.

      

    Какой выход? Не будьте пассивным наблюдателем, активно участвуйте в собственном стоматологическом лечении. Вникайте, спрашивайте, интересуйтесь. Проверяйте и перепроверяйте. Да, бывают доктора, которые мало говорят и которых бесят, как они считают, «глупые» вопросы пациентов. Мой совет – не связывайтесь с такими докторами.

    И всё же, я не могу не назвать процедуру, которую считаю не только ненужной, но и вредной и опасной в амбулаторной стоматологии.

    Это широко рекламируемые седация и общий наркоз.

    Во-первых, не такой амбулаторной стоматологической манипуляции (от сложного удаления восьмёрки до реконструкции челюстной кости при имплантации), которую нельзя было бы сделать под местной анестезией. Мы работаем без седации и наркоза уже много лет — и как-то не чувствовали никаких ограничений по охвату клинических ситуаций. Во-вторых, 99% клиник, предлагающих лечение зубов под седацией или наркозом, не имеют не то, что лицензии и штатного анестезиолога, но и вообще необходимых условия и оборудования. А это значит, что вы очень сильно рискуете, соглашаясь на подобное лечение. А вообще, о применении седации и наркоза в стоматологии, мы очень скоро с вами поговорим в рамках отдельной статьи.

    — Вписывают в чек процедуры, которые не проводил, или преувеличивают свои трудозатраты.

    Перед любой стоматологической манипуляцией вы подписываете информированное согласие и план лечения (или несколько планов).

    Вам подробно объясняют суть предстоящего лечения, его варианты и возможные последствия. Под этим всем вы ставите свою подпись. Напомню, что вы вправе задавать доктору любые вопросы, касательно предстоящей процедуры, и на каждый вопрос вы должны получить внятный и понятный ответ. Если у вас есть сомнения – ничего не подписывайте и не связывайтесь с этим доктором. Особенно, если доктор начинает беситься и говорит: «Заткнись, мне виднее, я этому двадцать лет учился». В этот момент, прям вставайте и уходите.

    Да, как я уже писал выше, бывают ситуации, когда в процессе лечения возникает потребность в дополнительных процедурах и манипуляциях (например, начали диагностическое препарирование кариозной полости и нашли пульпит). Но вы должны знать о такой вероятности заранее, а в процессе лечение ничто не мешает доктору остановиться, сфотографировать пульпит и показать его вам – вот, мол, такое дело, надо лечить, и это будет стоить чуть дороже.

    Именно поэтому я выступаю против лечения под седацией и наркозом – так вы вообще теряете возможность что-то контролировать. Очнётесь после операции — и вдруг выяснится, что доктор самостоятельно и без вашего согласия изменил план лечения, затолкав вам при синуслифтинге в субантральное пространство биоматериалов на 100 тыщ рублей сверху.

    При этом, проверить, есть ли эти материалы там, была ли необходимость в их использовании, невозможно.

    — Ставят не те импланты, которые были указаны в прайс-листе, более экономичные пломбы и вкладки, используют более дешевые материалы, чем те, за которые пациент заплатил.

    Дешевую работу, вкладки и коронки, сделанные на коленке или гастарбайтерами в мытищинском подвале, видны сразу.

    Другое дело, что если вы лечитесь по акции «коронка из оксид-циркония за три тыщи рублей, каждая вторая коронка – бесплатно» — не ждите идеального исполнения и улыбки «а-ля Голливуд». Красивая, эстетичная и функциональная улыбка не может стоить копейки.

    И, как я уже писал выше, доля стоимости материалов в конечном прейскуранте стоматологических услуг настолько невелика, что подобный вид обмана может быть только в хозрасчётных отделениях госполиклиник или самых-самых дешёвых клиниках, когда экономят, буквально, на всём.

    Однако, есть еще одна серьёзная беда, встречающаяся, буквально, повсеместно. Это многоразовое использование одноразовых компонентов для имплантационных систем и всякого левого хлама в попытке сэкономить на протезировании с имплантатами.

    Первое — прямое нарушение инструкций производителя со всеми вытекающими. И дело даже не в переносе инфекции — это как раз исключено, потому как стандарты стерилизации в современной стоматологии очень высоки. Проблема повторного использования заключается в переносе биоматериала, который, в конечном счёте, может быть причиной развития аутоимунных и прионных заболеваний.

    Второй — совершенно непонятное мне желание «сэкономить» копеечку. Еженедельно мне приходит несколько предложений от всяких фрезерных центров, продающих «аналоги абатментов и винтов» известных имплантационных систем. Чем грозит использование контрафактных запчастей, известно всем автомобилистам — представьте, что вы используете в ремонте вашего немецкого автомобиля китайские запчасти с AliExspess — насколько будет безопасен ваш автомобиль после такого ремонта?

    Вот, что предлагает один из самых популярных сайтов по продаже контрафакта:

    Справа я привёл цены на оригинальные компоненты, рекомендованные производителем — их без труда можно узнать у регионального представителя компании, выпускающей имплантационную систему.

    Как всего этого избежать? На самом деле, очень просто. Вам ничто не мешает узнать оптовую стоимость тех же оригинальных абатментов, трансферов и аналогов Nobel Biocare. И, если стоимость предлагаемой Вам коронки на имплантат получается меньше, чем цена одного абатмента — делайте выводы. С многоразовым использованием всё несколько сложнее, и здесь всё зависит от порядочности докторов и клиники. Как правило, все новые компоненты для протезирования на имплантатах требуют стерилизации, поэтому вы вряд ли увидите, как открывают коробки. Но, опять же, установка формирователя десны не может стоить дешевле самого формирователя…

    К счастью, у нашего стоматологического центра есть соглашение с Dentsply Sirona Implants, крупнейшим производителем имплантационных систем в мире. Учитывая наш вклад в продвижение имплантатов Xive, обучение пользователей, учитывая объёмы хирургической работы и количество операций имплантации в год, мы получаем необходимые нам компоненты имплантационных систем по очень приятным ценам. Именно поэтому, с одной стороны, мы используем только оригинальные запчасти, с другой — можем не поднимать цены до небес. А вы спрашиваете: «Зачем вам лекции, Станислав Юрьевич?))))»

    — Обещают отбелить зубы на 8-20 оттенков.

    Ну, если обещают – пусть отбеливают! Шучу, конечно. Не надо рисковать. Если же рискнули – помимо компетентных органов, вы можете обратиться в ФАС и предъявить претензии по поводу недостоверной рекламы.
    А вообще, отбелить зубы на 8-20 оттенков вполне возможно – просто закрыв их винирами или коронками.

    Зубы вообще можно сделать любого цвета, вплоть до зелёного. Но это долго и дорого. Очень долго и очень дорого. Даже очень-очень-очень дорого.

    — Настаивают на моментальном сложном лечении и предлагают оформить кредит.

    Бегите оттуда немедленно! Вот это – конкретное мошенничество, попадающее под соответствующие статьи УК РФ, и повод написать заявление в соответствующие органы. Во-первых, сложное лечение не может быть моментальным, по определению.

    Во-вторых, как правило. сложное лечение складывается из большого набора процедур, которые нереально провести в один заход. Во-третьих, если в клинике постоянно присутствует кредитный менеджер – это верный признак того, что на первом месте там деньги, а не здоровье пациентов.

    — Перед началом лечения озвучивают одну сумму, а после — другую.

    Договор об оказании медицинских услуг, в том числе стоматологический, предусматривает изменение плана лечения, если того требует клиническая ситуация. В подобных случаях, врач действует и принимает решения самостоятельно, ставя в приоритет здоровье и жизнь пациента. Однако, вы должны быть ознакомлены с возможностью изменения плана лечения и оно должно быть внятно обосновано и подтверждено результатами диагностики. В конце концов, ничто не мешает доктору в процессе лечения сделать паузу и объяснить пациенту, почему он будет менять его план и почему стоимость немного изменится.

    Другое дело, что иногда бывает и по-другому. Пациент ознакомился с планом лечения, подписал его, после чего под наркозом ему сделали какую-либо операцию. Очнувшись на кассе, он видит счёт, в два раза превышающий изначально заявленную сумму, которая обосновывается, например, «перерасходом материалов». В этом случае, пациент в праве не оплачивать разницу в стоимости, а в случае возражений со стороны доктора или клиники – написать заявление в Роспотребнадзор или прокуратуру. Ибо это пахнет мошенничеством со всеми вытекающими.

    — Обещают чуть ли не пожизненную гарантию на импланты.

    А вот здесь всё зависит от самой клиники – и это касается не только гарантии на имплантаты, но и гарантийных обязательств на любое лечение вообще. Следует знать, что почти все производители имплантационных систем действительно дают пожизненную гарантию на свою продукцию, в т. ч. и на имплантаты. Это значит, что доктор может поменять вывалившийся или бракованный имплантат совершенно бесплатно. Однако, будет ли он переделывать собственную работу просто потому, что пообещал – зависит, исключительно, от него.

    Обязательства по гарантиям на проведённое лечение регулируются договором между вами и клиникой, а также отдельными дополнительными соглашениями (например, если лечение является нестандартным, и на него нельзя дать гарантию). При любые договоры и допсоглашения не должны противоречить действующему законодательству РФ. Так, по закону, нельзя дать гарантию на хирургическую операцию (а имплантация – это хирургия), пародонтологическое лечение, перелечивание зубов и ряд других стоматологических процедур. Иными словами, обещания должны быть оформлены в договоре или допсоглашениях в понятной формулировке – и это для клиники очень серьёзное обязательство, прямо влияющее на репутацию. В противном случае наобещать можно всё. что угодно. Особенно, в рекламе.

     — Обещают сделать всё, сразу и за один день.

    Типа вот этого:

    На самом деле, если речь идёт, к примеру, о восстановлении одного зуба с помощью имплантата и временной коронки — это вполне реально. Хотя и не без оговорок:

    Однако, когда проблем в полости рта много и существуют они очень длительное время, то «быстрые» решения — это серьёзный риск, связанный, в первую очередь, с адаптационными возможностями организма. Ведь если проблема существует очень давно, то организм как-то уже привык к ней и адаптировался. И вот, проблема решена в один день, но привычка-то остаётся, а это уже негативно может сказаться на результате лечения. Поэтому долгие сроки стоматологической реабилитации нередко связаны с «перенастройкой» или «перепрограммированием» организма, исправлении привычек и адаптационных механизмов и т. д.

    В среднем, рассчитывайте на то, что чем больше вы ходите со стоматологическими проблемами, тем больше времени потребуется для их разрешения. Безопасно и качественно исправить то, что накапливалось годами, за один день и в один приём вряд ли получится. Например, вот в этом случае:

    лечение заняло почти два года. И это — лишь средний срок для работ такого объема.

    — Показывают чужие работы и предлагают всё сделать также, но дешевле в пять раз.

    У любой серьёзной клиники всегда есть внушительное портфолио работ, предназначенное, в т. ч., для демонстрации пациентам. Иногда часть этого портфолио (самая удачная) размещена на сайте стоматологического центра или доктора. Однако, и вам, и мне периодически встречается реклама (в т. ч. контекстная), где пациент с оооочень красивыми зубками и красивой улыбкой, а ниже написано — «виниры за 5 ТЫЩ!» а ты смотришь на это всё и понимаешь, что ТАКИЕ виниры, какие показаны в рекламе, ну никак не могут стоить 4 999 рублей.

    И фотография явно взята из какого-то фотобанка, поскольку на сайте искомой клиники — унылое говно расплывчатые фото, сделанные на третий айфон.

    Со столь популярными элайнерами или каппами для исправления прикуса «без брекетов» история еще хуже. Как правило то, что показывают в рекламе, красивые улыбки и т. д., никакого отношения к подобному методу коррекции прикуса не имеют.

    Конечно, это опять из области недостоверной рекламы, но всё же….

     — Значительно расширяют показания имеющих существенные ограничения методов лечения.

    В общем-то, речь всё также об элайнерах и каппах «без брекетов». Подобные методики имеют очень узкие показания и массу противопоказаний, но кого это волнует? Как результат, пациенты носят каппы по 4-5 лет — и в итоге всё равно переходят на брекеты, потому что ДОСТАЛО УЖЕ!!!!!!!!111111одынодынодын.

    Вопрос: «Может, нужно было сразу с брекетов начинать?»

    Или известная всем базальная имплантация а-ля «полный рот зубов за 29 900», на самом деле — вполне себе метод, но в очень ограниченном диапазоне клинических случаев. Фигачить её везде, где только можно, ссылаясь на попытки избежать остеопластики и синуслифтинга — это всё равно, что отправиться в кругосветное путешествие на шагающем экскаваторе: в принципе, реально, но пипец, как неудобно.

    Или вот, совсем уж феерическая вещь, совершенно дебильное увлечение и продвижение методик протезирования «на четырёх имплантатах за один день».

    Во-первых, коллаж создан с помощью фотографии дамы (скорее всего спижжена из фотобанка) и схемы имплантации из каталога Nobel Biocare. То есть, левая и правая части фотографии между собой никак не связаны.

    Во-вторых, никто не говорит, что у этого метода масса противопоказаний, и подходит он лишь очень ограниченному контингенту пациентов.

    В-третьих, стоимость подобного лечения на сайте, откуда я спи@здил эту рекламу, дешевле, чем каталожная стоимость необходимых для этого лечения компонентов Nobel Biocare.

    Хотя, согласитесь, замануха получается просто отличная! Готовы рискнуть?

    *  *  *

    Пожалуй, это основные методы «развода», которые наиболее часто встречаются в интернете или разговорах с пациентами.

    Иногда к ним относят врачебные ошибки и откровенно недостоверную рекламу, которые, с точки зрения пациента, тоже можно отнести к разводам, но они, по сути, разводами не являются,  — это именно, что врачебные ошибки и недостоверная реклама. Ошибаются, в конце концов, все доктора, а современные CEO и SMM-маркетинг — это тот еще ад, где никто и ни за что ответственности не несёт.

    И всё же, я обычный доктор, почему-то мне кажется, что мой список обманов далеко не полный. Возможно, вы уже сталкивались с каким-то особо изощренным способом вытягивания денег, о котором я не знаю. Я буду рад и благодарен, если вы поделитесь вашими историями в комментариях.

    Спасибо!

    Если меня после этой статьи не завалят нанятые стоматологами киллеры, в следующей статье я обязательно расскажу вам о том, как остаться и с зубами, и с деньгами.

    С Уважением, Станислав Васильев.

    Что еще вам нужно знать прежде, чем вы пойдёте на консультацию к стоматологу?
    Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать еще до консультации стоматолога?
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать еще до консультации стоматолога-ортопеда?
    Консультация имплантолога
    Доктор или барыга? Актуальные вопросы взаимоотношения стоматологов и пациентов
    Виниры, люминиры, ультраниры….
    Зачем удалять зубы, если их можно спасти?
  • Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи?

    Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи?

    Уважаемые друзья, уже скоро, в это воскресенье в Москве пройдет OneDrive.OneHole — Межгалактическая Мегаавторская Суперлекция по немедленной имплантации, проводимая при поддержке Очень Зззакрытого Масонского Клуба Остеоперфораторов. Клуб Остеоперфораторов настолько зззакрытый, что даже если вы просто о нем подумали — к вам сразу выезжает бригада соседей с перфораторами и всё, прощай спокойная жизнь….

    banner_perfo

    Подробности о мероприятии тут,  рекомендую поучаствовать всем, кому интересна немедленная имплантация и все, что с ней связано. Приходите, будет очень интересно.

    *  *  *

    А сегодня я хотел бы вернуться к теме синуслифтинга и поговорить об одной из причин послеоперационных осложнений — перфорации (или повреждении) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Когда и почему это случается? Так ли это страшно и опасно? И что делать в том случае, его это произошло? Ответы на эти вопросы вы найдете ниже, в этой статье.

    2  6 8  IMG_5338

    Однажды командировка свела меня с одним очень крутым хирургом-имплантологом с 25-летним стажем. В принципе, когда человек постоянно подчеркивает, что у него «двадцатипятилетний стаж» — это уже диагноз, но… мы его спросили, что он делает с перфорациями шнайдеровой мембраны (это еще одно название слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи), если таковые случаются во время операции синуслифтинга. Угадайте, что он ответил?

     — у меня не бывает перфораций!

    Таким был его ответ. Возникает резонный вопрос: «Чувак, а ты вообще операции синуслифтинга делаешь?»

    И эту статью я хотел бы начать с главного утверждения, справедливого для любого имплантолога, кто сделал какое-то значимое количество операций имплантации на верхней челюсти:

    перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге случаются. У всех практикующих имплантологов.

    Отличается лишь отношение к этой проблеме и способы ее решения.

    (далее…)

  • Иногда приходится удалять импланты. Как быть и что делать дальше?

    Иногда приходится удалять импланты. Как быть и что делать дальше?

    Уважаемые друзья! Хочу начать с благодарностей. Огромное спасибо всем вам за поздравления — такого количества писем и сообщений я никогда в жизни не получал. Всё это очень приятно.

    А вот тема, которую я хочу с вами сегодня обсудить — не самая приятная. Тем не менее, все имплантологи с ней периодически сталкиваются.

     A09A1760  A09A1770  A09A1169  A09A1327

    Это необходимость удаления имплантов. Да-да, иногда их приходится удалять, вот что делать с этим дальше — ни пациентам, ни даже врачам не совсем понятно. Попробую внести ясность в этот вопрос.

    *   *   *

    Существуют всего две причины, по которым импланты приходится удалять: периимплантит (или, более народно, «отторжение» импланта) и невозможность проведения качественного протезирования на установленном импланте (имплантах). Каждая из причин предполагает свой порядок действий, который мы рассмотрим ниже.

    Однако прежде, чем мы приступим к изучению вопроса, я бы рекомендовал вам прочитать вот эту статью. Написал ее давно, но она не потеряла актуальности. Пока. (далее…)