На мой взгляд, размещать сегодняшнюю публикацию в рубрике «Сделано в CLINIC IN» не совсем правильно. Хотя бы потому, мы провели всю эту работу около 10 лет назад, когда стоматологический центр CLINIC IN не существовал даже в самых бурных эротических фантазиях. Тем не менее:
А это значит, что всё необходимое для успешной реализации подобного лечения сейчас находится в нашем стоматологическом центре CLINIC IN и, при необходимости, мы можем не только повторить подобную работу, но и сделать её лучше, безопаснее, красивее и надёжнее. В конце концов, мы растём, учимся, копим опыт, в стоматологию приходят новые материалы, методы, технологии…. Поэтому то, что раньше казалось очень сложным и дорогим, сейчас — вполне обычная работа.
Конечно, за десять лет многое изменилось — поменялась даже форма имплантата, не говоря уже о переосмыслении и переоценке некоторых знаний, методов и технологий. Сейчас бы мы провели подобное лечение несколько иначе. Поэтому под каждым из этапом мы будем давать ремарки о том, как бы мы решали подобную стоматологическую проблему сегодня, в нашем стоматологическом центре.
По известной причине мы не можем предоставить вам данные дооперационного обследования — всё же, прошло больше десяти лет, они остались в той клинике, где мы когда-то работали. Признаться, мы и фотографии нашли случайно — разбирали своё домашнее порно, а таааааам….. Спасибо старым компакт-дискам, что хранят такую древность.
Итак, приступим.
Пациентку зовут Наталья, на момент обращения к нам ей было около 25 лет. В подростковом возрасте она получила травму зуба, после чего его пришлось депульпировать, чтобы вылечить развившийся периапикальный процесс. Некоторое время назад Наталья заметила, что зуб начал «подрастать» — он выдвинулся из прикуса, как будто стал длиннее, появилась подвижность, вокруг зуба периодически воспалялась и болела десна.
СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, с небольшой разницей — за компьютерной томографией пациенту не нужно никуда идти, стоять в очереди и т. д. Мы можем сделать конусно-лучевую компьютерную томографию в нашей клинике, и стоит она дешевле, чем стоила в 2011 году.
К сожалению, компьютерная томография показала нерешаемую проблему в виде объёмной гранулёмы и трещины корня. И если прикорневые кисты и гранулёмы сейчас успешно лечатся и не являются показанием для удаления зубов (Станислав Матлаев это прекрасно доказал), то трещины корня (особенно, продольные) мы лечить так и не научились. К сожалению, мы вынуждены этот зуб удалить.
В 2011 году мы только начинали заниматься немедленной имплантацией, до этого клинического случая сделав очень мало (меньше 10) подобных работ, не говоря уже о каких-то там долгосрочных наблюдениях.
СЕЁЧАС в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы ежегодно устанавливаем около тысячи имплантатов, чуть больше половины из них — во время операций немедленной имплантации. Также мы продолжаем наблюдать за пациентами, которым провели немедленную имплантацию больше 8-9 лет назад.
СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, однако одним из вариантов поставили бы немедленное протезирование, т. е. изготовление и фиксацию временной коронки на только что удалённый зуб.
Во многом, возможность проведения немедленной имплантации зависит от качества операции удаления зуба — при рукожопном удалении можно не только лишить себя и пациента возможности быстрой установки имплантата, но и обрекаем на наращивание костной ткани в последующем, поскольку травматический дефект придётся восстанавливать. Вот почему мы уделяем этому так много внимания.
Да, раньше перед немедленной имплантации мы удаляли зубы вот таким образом, справедливо полагая, что всё (включая состояние вестибулярной стенки) должно находиться под визуальным контролем.
Из-за трещины и последующего прикорневого воспаления в области верхушки зуба осталась большая киста (гранулёма). Чаще всего, они удаляются одновременно с зубом, но в этой клинической ситуации киста осталась в челюстной кости, и мы удалили её отдельным этапом.
Ранее мы считали, что наличие подобный воспалительных образований является противопоказанием к проведению немедленной имплантации. Но уже к моменту проведения этой операции (т. е. в 2011) мы знали, что они никак не остеоинтеграцию, зато влияют на первичную стабильность — при работе в таких условиях нужно особенно тщательно подбирать имплантат по размеру.
СЕЙЧАС: Мы считаем, что даже существующая генерация (TX) имплантатов Astra Tech мало приспособлена для проведения подобного лечения. Кроме того, есть имплантационные системы, с которыми немедленная имплантация выходит проще, дешевле и надёжнее. Если бы мы проводили эту операцию сегодня, то выбрали бы имплантационную систему Xive.
— во-первых, мы крайне редко используем имплантаты Astra Tech диаметром 3.5 и 4.5 мм, поскольку тонкая стенка по окружности платформы у имплантатов этих диаметров не внушает доверия. Удобнее (и правильнее), на наш взгляд, было бы использование имплантата диаметром 5.0 мм.
— во-вторых, мы перестали использовать таблетки для лунок зубов Neocones хотя бы потому, что их сняли с производства. А еще потому, что они показали себя совсем уж бесполезными.
— мы установили на имплантат формирователь десны 4.5х4 мм (в народе называется «зеброй»).
СЕЙЧАС: мы знаем, что для сохранения десневого контура лучше использовать временное протезирование, индивидуализируемые формирователи или, по крайней мере, стремиться к тому, чтобы диаметр формирователя десны приближался к диаметру лунки. Таким образом, на 90% можно избежать необходимости в превентивной мукогингивопластике.
— мы взяли полнослойный аутотрансплантат с небной поверхности в области 6-7 зубов, деэпителизировали его, получив таким образом ССТ.
СЕЙЧАС: мы бы взяли аутотрансплантат немного в другом месте (в области бугра верхней челюсти) или использовали Fibro-Gide, ксенотрансплантат Geistlich. Но, скорее всего, сосредоточились бы на правильном подборе и адаптации формирователя десны — и это позволило бы избежать мукогингивопластики как таковой.
— пересаженный лоскут зафиксировали до неподвижного состояния узловыми нерезорбируемыми швами.
— донорскую область заклеили специальным пластырем.
Мы не можем оставить Наталью без зуба, поэтому еще до начала лечения задумались над тем, как будем маскировать его отсутствие. Основным способом «маскировки» что тогда, что сейчас является изготовление фасетки, приклеенной к самим зубам — от маленьких съёмных протезов типа «бабочки» или «жучка» мы отказались много-много лет назад по целому ряду причин.
Ключевым преимуществом такого решения является возможность эстетической реабилитации даже тогда, когда имплантат не удалось установить (т. е. после обычного удаления зуба). Есть и недостатки — например, невысокая прочность, риск отклейки фасетки в самый неподходящий момент и т. д.
Зубы при этом не обтачиваются, а сама реставрация — не что иное, как пломба, большая композитная пломба, приклеенная к соседним зубам. Её изготовление занимает около получаса.
СЕЙЧАС: Как и написали выше, если бы при установке имплантата мы добились крутящего момента выше 15-20 Нсм, то сразу бы протезировали имплантат временной коронкой (т. н. немедленное протезирование только что установленных имплантатов). При меньшем уровне первичной стабильности или невозможности установить имплантат (например, вследствие разрушения стенок лунки или повреждения десны), мы бы провели эстетическую реабилитацию таким же способом. Иными словами, мы никогда и никого не оставляем без зубов даже на этапах лечения.
Как отмечено выше, помимо формирования десневого контура, у временной коронки есть еще одно назначение — «испытание имплантата». Дело в том, что у нас нет возможности достоверно определить ни качество остеоинтеграции, ни степень перестройки костной ткани, ни прочность и корректность выбранной схемы протезирования до того, как имплантат будет нагружен. Временная коронка передаёт на имплантат адекватную физиологическую нагрузку, запускает процесс «ремоделирования» костной ткани, провоцирует её физиологическую атрофию и даёт возможность оценить, насколько приемлема выбранная нами схема протезирования — при этом, композитная временная коронка стоит недорого, легко корректируется и её всегда можно снять, переделать, поправить и т. д. Другими словами, основные процессы морфологической и физиологической перестройки альвеолярного гребня, включая восстановление жевательной функции, должны пройти на этапе временного протезирования. Так, чтобы к моменту установки постоянной коронки все связанные с восстановлением нагрузки изменения закончились.
СЕЙЧАС: мы делаем тоже самое — при отсроченном протезировании или немедленной имплантации без немедленной фиксации коронки, этап временного протезирования принят за стандарт с очень-очень-очень редкими исключениями.
В период с 6 до 12 месяцев после временного протезирования, мы готовим Наталью к изготовлению и фиксации постоянной керамической коронки.
На этом этапе контур десны выглядит совершенно иначе:
На наш взгляд, мастерство зубного техника, его уровень и квалификацию лучше всего демонстрирует «естественность» и «соответствие» изготовленных им зубных протезов. Ежу понятно, что сделать полный рот ярко-белых одинаковых зубов сможет любой студент, мало-мальски владеющий компьютерной программой для моделирования зубов. В то время как сделать зуб естественным, да еще с индивидуальной колористикой, намного-намного сложнее. А это очень важно — каким-бы красивым ни был зуб, если он будет цветом, фактурой, какими-то мелкими элементами (пигментными пятнами, трещинками и т. д.) отличаться от соседних — это будет, что называется, резать глаз и выдавать его искусственное происхождение. Мы ценим наших зубных техников (а у нас целых четыре лаборатории на выбор) и платим им оооогромные деньги именно за умение делать не столько модные ярко-белые одинаковые, сколько индивидуальные и очень естественные зубы.
И вот, наш друг и партнёр Эдди сделал для Натальи коронку на имплантат в области центрального резца. Наталье она понравилась, оказалась очень удобной и, что самое главное, вполне естественной. Вот так она выглядит через 10 лет после описанных выше манипуляций, если хотите, более подробно и со снимками:
Сравните это с тем, что был ДО ЛЕЧЕНИЯ и на этапах временных реставраций и протезирования:
Неплохой результат для работы десятилетней давности, правда?
В итоге…
Мир постоянно изменяется, появляются новые технологии, материалы, оборудование, совершенствуются методы лечения и способы решения клинических задач. Растёт компетенция, переоценивается и переосмысливается опыт, во многом — за счёт подобных длительных наблюдений за развитием клинической ситуации.
Если детально рассмотреть проведённое нами лечение, можно ли утверждать, что мы всё сделали правильно? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя.
Посмотрев на довольную Наталью, стабильную морфофункциональную ситуацию и приемлемый эстетический результат, можно подумать, что всё было сделано правильно.
— эстетичнее (за счёт внедрение метода Matisse в практику)
одним словом, намного лучше и правильнее.
В конце концов, что-то усложнять — это просто, усложнять можно до бесконечности, но вот упрощать изначально сложные вещи — в этом и заключается понятие компетенции в нашем представлении.
Если мы это делали уже 10 лет назад — представьте, что мы можем сделать сейчас.
Спасибо!
С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян, стоматологический центр CLINIC IN.
Мы будем рады ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй. Прямо СЕЙЧАС.
Уважаемые друзья, раскол был ожидаем. И вот, он произошёл.
Как вы все знаете, в декабре прошлого года у меня (точнее, у нас) появился новый сайт CLINICIN.RU, бонусом к которому прилагался одноименный стоматологический центр на Остоженке. Отныне, предназначенные для пациентов статьи, с меньшим содержанием медицинской терминологии, кровищи и прочей расчленёнки, будут публиковаться там. Причём, по всем стоматологическим специальностям. Поэтому, если вы интересуетесь имплантацией зубов как пациент, если ваша психика остро реагирует на вид лунки удалённого зуба, а мысль об уколе анестезии роняет в обморок — добро пожаловать на clinicin.ru, ибо он заботится о вашем душевном здоровье.
Задача этого сайта — показать хирургию полости рта и имплантологию такой, какая она есть. Далее здесь будет размещаться информация, как говорится, без купюр и цензуры, но в большей степени для врачей. Ну, или для очень стойких пациентов. Таких, которые смогли бы сами себе поставить имплантат или удалить зуб мудрости, дай им такую возможность. В общем, если вид крови вас не пугает, а специальные термины понятны — добро пожаловать на IMPLANT-IN.COM.
Таки да, в рамках образовательной функции IMPLANT-IN, мы продолжаем разговор про имплантаты. Точнее, про рекомендации по их установке. Для начала, я рекомендую вам ознакомиться с предыдущими сериями частями статьи.
А сегодня, уважаемые друзья, мы поговорим о самой операции имплантации. На примере используемых в CLINIC IN имплантационных систем, — а это Astra Tech, Ankylos, XiVE, — я покажу вам процесс установки имплантата в конкретной клинической ситуации, сопроводив всё это шутками-прибаутками своими комментариями, которые, я надеюсь, позволят понять, как всё то, что мы обсуждали в предыдущих частях, реализуется на практике.
Так уж сложилось, что простых случаев у нас относительно немного. Редко получается «просто поставить имплантат«, в основном, операция имплантации сочетается с остеопластикой, синуслифтингом или чем-то еще. Подобрать клинический случай для демонстрации имплантационной системы было не так уж и легко. Поэтому сегодня, разбирая установку имплантата Astra Tech Osseospeed, мы немного коснёмся операции синуслифтинга. Подробнее почитать о нём можно здесь>>
Итак,
Astra Tech Osseospeed TX.
Это одна из наиболее известных имплантационных систем компании Dentsply Sirona Implants. И, в отличие от XiVE и Ankylos, разрабатывалась и долгое время производилась суровыми викингами в Швеции, пока в эпоху глобализации почти все этапы производства не перенесли на завод Friadent в Майнгейм. Другими словами, назвать систему Astra Tech шведской можно только по происхождению, ибо сейчас производится она в Германии, на предприятии Dentsply Sirona Implants.
Аstra Tech, сцуко, суровая система. Почти такая же суровая, как сами викинги, но викинги, всё же, чуть-чуть посуровее. И дело тут даже не в хирургическом протоколе.
Имплантаты Astra Tech имеют уникальный и узнаваемый макродизайн, основной «фишкой» которого является два типа резьбы — мелкая резьба в пришеечной части, более крупная на остальной поверхности имплантата:
Наука же показывает это вот так (график спёрт с официального сайта DSI):
Тип соединения «имплантат-абатмент» — коническая платформа с антиротационным элементом, двенадцатигранником, ставшая классикой жанра, и успешно скопированная множеством других производителей — начиная от корейских Dentium и, заканчивая российскими Конмет. В целом, точность изготовления платформы невысока, в сравнении с теми же Ankylos или XiVE, конкретно Friadent-системами, что, с одной стороны, существенно облегчает работу ортопеда, с другой — позволяет легко и с полпинка изготавливать «левые» запчасти и прочий контрафакт для протезирования. Следует отметить, что в этом отношении имплантационная система Astra Tech — один из лидеров по количеству поддельных супраструктур, уступая, разве что, лишь одной швейцарско-американско-израильской имплантационной системе.
В настоящий момент доктора в России и странах СНГ работают с третьим поколением имплантационной системы Astra Tech — Osseospeed TX. От предыдущего поколения, называющегося просто Osseospeed, оно отличается заострённой апикальной частью:
и наличием имплантатов TX Profile со скошенной платформой:
По заявлениям производителя, усовершенствование TX, вроде как, должно облегчить немедленную имплантацию и немедленную нагрузку. Однако, всё это реализовано очень и очень неполноценно и странно — если вы меняете форму имплантата, то, по идее, должны изменить и хирургический протокол. А он никак не изменился — следовательно, если и были у TX с точки зрения макродизайна какие-то преимущества, то все они свелись на нет неизмененным хирургическим набором и схемой установки. В общем, умом шведов не понять, вспомните, хотя бы, ВИА «Army Of Lovers». Каких-то существенных плюсов у TX в сравнении с обычными Osseospeed нет (и быть не может, ибо кроме заострённого кончика ничего не изменилось), а вот EV…. EV, хоть и считается следующим поколением Astra Tech, но, по факту, является принципиально иной имплантационной системой, со своими размерами имплантатов, хирургическим протоколом, наборами и правилами.
Кстати, о хирургическом протоколе. Наверное, сейчас сложно найти имплантационную систему с настолько замудрённым хирургическим протоколом. Взгляните, хотя бы, на хирургический набор:
и хирургический протокол:
Как вам?
Некоторые доктора находят его простым, но эти доктора, видимо, не работали с другими имплантационными системами. Для того, чтобы поставить имплантат диаметром 4.5 мм, необходимо использовать наименьшее количество фрез, в сравнении с другими системами DSI, но от этого он проще не становится:
Как это делается — рассмотрим далее, на конкретном клиническом примере.
Клинический случай — двадцать шестой зуб, установка имплантата Astra Tech и синуслифтинг.
Сосредоточимся на установке имплантата Astra Tech Osseospeed TX, ибо синуслифтинг мы обсуждали ранее, здесь, здесь, здесь, тут и еще здесь. На данном примере я покажу вам установку имплантата Astra Tech Osseospeed TX 5.0х9 мм.
В общем, тут нужен синуслифтинг. И, исходя из последних данных об этой операции, 2,6 мм до дна верхнечелюстной полости достаточно, чтобы нормально стабилизировать имплантат, в т. ч. Astra Tech.
26 зуб удалён относительно недавно, поэтому альвеолярный гребень сохранил ширину — это даст нам возможность поставить бескомпромиссно большой по диаметру имплантат — 5.0 мм.
В этой конкретной клинической ситуации первичная стабильность не зависит от длины имплантата, поэтому длину можно выбирать любую. Мы возьмём оптимальную — 9.0 мм. Ибо проще будет с синуслифтингом.
Выставляем обороты и крутящий момент на физиодиспенсере:
Напомню, что стартовать можно с любых оборотов, поскольку последующие фрезы «вырежут» всю поврежденную костную ткань. Кроме того, чем выше обороты, тем меньше вибрация фрезы и выше точность, начинать препарирование (сверление) кости при сложном рельефе альвеолярного гребня проще на максимальной частоте вращения.
Первым инструментом из хирургического набора является шариковый бор. Он нужен для того, чтобы разметить положение имплантата:
Многие доктора (и некоторые производители имплантационных систем) заменяют шариковый бор в хирургическом наборе на фрезу Линдеманна или пику. На самом деле, шарик намного удобнее, поскольку не заклинивает в плотной кости, может работать любой поверхностью, а его основная функция — поставить точку на поверхности альвеолярного гребня, через которую потом пройдёт ось имплантата. Так что совсем уж углубляться шариком в кость не нужно. Тем более, не стоит проходить им всю глубину будущей лунки. Поставили точку — и всё на этом.
Далее, мы проходим лунку на всю глубину пилотной фрезой диаметром 2.0 мм.
Кстати, о пинах. В Astra Tech они, сцуко, хитрые. Диаметр тонкого конца 2.0 мм, а толстого — 3.2 мм. Это значит, что измерить и оценить ось имплантата мы можем на этапе пилотной фрезы (2.0 мм) и следующей за ней «зеленой» (3.2 мм). Далее точные изменения становятся невозможными. Платформа-ограничитель имеет размеры 3.5 (по узкой) и 5.0 (по широкой частям) мм, что позволяет оценить положение будущей лунки относительно других имплантов и соседних зубов в окклюзионной плоскости.
Следующей мы используем фрезу 2.0/3.2:
Такие фрезы — особенность имплантационной системы Astra Tech. Они нужны для того, чтобы не разломать края лунки и сделать переход между фрезами (а мы переходим с 2.0 на 3.2 мм) более точным и плавным, благодаря направляющей 2.0 мм. Однако, пройти лунку такой фрезой на всю глубину удаётся далеко не всегда. В таких случаях используется обычная спиральная фреза диаметром 3.2 мм (с зеленой полоской). Но в нашем случае такой необходимости нет, ибо выше только субантральное пространство, поэтому мы работаем только вот такой двойной фрезой.
Если бы мы хотели поставить имплантат диаметром 4.5 мм, то далее мы перешли бы к кортикальной конической фрезе. Однако ж, я посчитал, имплантат диаметром 5.0 мм в данной клинической ситуации будет более надежным и органичным, поэтому мы продолжаем подготовку лунки. И следующая используемая фреза — 3.2/3.7 — то же самое. что и предыдущая, с направляющей 3.2 мм:
Это — финишная фреза при подготовке лунки под имплантат диаметром 5.0 мм (за исключением Osseospeed S, т. е. с цилиндрической шейкой). Но лунка под имплантат еще не готова. Давайте еще раз посмотрим на имплантат, который мы собираемся установить:
То есть, конкретно у этого имплантата между диаметром тела (3.7 мм) и диаметром платформы (5.0 мм) есть существенная разница. Это, кстати, нередко вводит в заблуждение имплантологов, впервые столкнувшихся с этой имплантационной системой — не совсем понятно, как таким набором фрез подготовить лунку под такой большой имплантат.
С другой стороны, существует определенная группа столяров-слесарей, живущих по принципу «посильнее закрутил — лучше держится» (то, что я называют «столярно-слесарным направлением в имплантологии»). Столяры-слесари, особенно 13 и 15 разрядов, с целью повышения первичной стабильности, игнорируют кортикальные фрезы и пытаются закрутить имплантат диаметром шейки 5.0 мм в лунку 3.7 мм, превышая крутящий момент в 2-3 раза. Ну, конечно, потом удивляются, почему на таких крутых имплантах и у таких крутых докторов возникает периимплантит:
В общем, если в ваши планы не входит лечение периимплантита и удаление отторгнувшихся имплантатов — не игнорируйте кортикальные фрезы. Никогда. Даже в III-IV биотипах кости. Почему — читайте здесь>> и здесь>>.
В общем, мы с вами не придурки слесари-столяры, периимплантита не хотим, поэтому кортикальные фрезы не игнорируем:
Кортикальная фреза погружается строго до отметки (см выше). В нашем клиническом случае (с синуслифтингом) это особенно важно, чтобы имплантат не улетел в субантральное пространство. Таким образом получаем лунку, полностью конгруэнтную будущему имплантату. Это очень-очень важно:
У имплантатов Astra Tech пипец, какая неудобная упаковка. Отчасти это компенсируется наличием ячеек, куда эти упаковки вставляются.
Кстати, комплект поставки не содержит ни заглушки, ни абатмента. А сам имплантат фиксируется на ключе простым заклиниванием платформы. Т. е. не слишком надёжно:
По этому поводу существует поговорка: «Кто не ронял имплантаты Astra Tech, тот не работал с имплантатами Astra Tech«. В общем, будьте аккуратны, в идеале, проводите все манипуляции по фиксации имплантата на ключе над столом.
Если лунка подготовлена правильно, то имплантат проваливается в неё почти полностью:
и докручивается до правильного положения несколькими оборотами.
Теперь заглушка. Упаковка заглушки еще более неудобная, чем упаковка имплантата:
Напомню, что все компоненты имплантационной системы Astra Tech одноразовые. Следовательно, многоразовое (в целях экономии) использование заглушек и формирователей десны неприемлемо:
Далее, я хотел бы поделиться с некоторыми нюансами использования Astra Tech, не отражённых в мануалах, но логично вытекающих из опыта длительного использования данной имплантационной системы:
1. Пожалуй, самое главное. Astra Tech — это субгингивальная имплантационная система. Это значит, что полированная фаска вокруг платформы должна находиться выше уровня костной ткани. Субкрестальная установка имплантата, в принципе, возможна, но никаких преимуществ не даёт. Хотя и не создаёт серьезных сложностей для протезирования, в отличие от любой имплантационной системы с плоской платформой.
2. Отказ от конической (или цилиндрической) кортикальной фрезы с целью повышения первичной стабильности чреват периимплантитом. Заявленный компанией Astra Tech низкий уровень утраты кости вокруг имплантата актуален лишь при точном следовании хирургическому протоколу и, как следствие, снижении нагрузки на костную ткань.
4. Поскольку в комплект поставки имплантатов Astra Tech не входит ничего, кроме самого имплантатов, то позиционировать их без шаблонов довольно сложно. Варианты — использовать пины, препарируя все лунки сразу. Либо можно ориентироваться по ранее установленным имплантатам, если установить в них длинные формирователи десны. Или трансферы для закрытой ложки.
5. Ossespeed, на самом деле — совершенно обычная и привычная микроструктура поверхности имплантатов. Каких-то секретных ингридиентов и преимуществ в остеоинтеграции, в сравнении с поверхностью других имплантатов, она не даёт.
6. Имплантаты диаметром 3.5 и 4.5 мм имеют очень тонкую стенку в пришеечной части. Их не стоит ставить в те места, где велика нагрузка или высок риск развития периимплантита. Лучше использовать имплантаты диаметром 4.0 и 5.0 мм — стенки у них толще при том же размере платформы.
7. В целом, я нахожу систему Astra Tech весьма сложной, особенно для начинающего имплантолога. Это как раз та имплантационная система, использованию которой нужно учиться. Да, для ортопедов всё проще (выше я писал, почему), но уповать на какие-то «волшебные» свойства Astratech или Osseospeed не стоит. Косячат с этой системой не меньше, чем с другими. Но если её хорошо изучить и понять — я бы назвал её одной из самых надёжных.
8. Главный «секрет» имплантатов Astra Tech — в их макродизайне, реализуемый только при строгом соблюдении хирургического протокола. Других секретов нет.
Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:
А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.
Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:
хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.
Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.
Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:
То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.
Почему это важно?
Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:
Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:
— уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)
— соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)
Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.
Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы с шилом и монтировками, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.
И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.
Костная ткань как материал для сверления.
В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:
Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>
Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):
Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.
Из этого следует очень простой и понятный вывод:
Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.
Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:
Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:
И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.
Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по моржовому херу моржовой кости.
Инструменты.
Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.
Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):
у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:
в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:
В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.
Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:
Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:
Еще реже — какие-то особые формы для извращенцев:
И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:
То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:
Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:
поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):
Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:
К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.
Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?
На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:
Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:
В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.
Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.
Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:
Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.
Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.
Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:
Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.
Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.
Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:
Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.
Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.
Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!
Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:
при немедленной имплантации:
и т. д.
Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так — имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.
Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:
они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).
Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):
так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):
Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.
Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:
Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.
Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:
или Ankylos:
или Nobel Biocare:
Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:
Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых без бутылки виски предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:
Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.
А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:
В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:
На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.
В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.
Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:
С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:
Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.
На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.
Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:
еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.
Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.
Последовательность действий
Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?
Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.
Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.
Запомните:
хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.
Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.
Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:
Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.
В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:
Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):
далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):
А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:
Чтобы было понятно, почему я так сделал:
Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).
Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:
проверка позиционирования импланта:
Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.
Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:
переключить платформу:
И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:
центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.
Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.
Как понять, правильно ли мы всё сделали?
Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».
Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.
Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:
Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.
Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.
Скорости, обороты, усилия и прочие торки
Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.
Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:
Это очень просто представить на примере велосипеда:
при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.
Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:
Некоторые имплантологи таким образом костёр разводят.
Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:
То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.
В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.
Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто — торк.
В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….
Кстати, об установке имплантов.
Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:
трение поверхностей импланта и стенки лунки
упругое давление окружающей имплантат костной ткани
механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).
Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.
Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно плюнуть на имплант смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?
Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:
И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято в нашей дружной семье нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:
Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).
Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:
Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.
Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:
При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.
Что делает мудак ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).
Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.
Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:
И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные мудаки чудаки.
Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.
В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.
Пожалуйста, не будьте мудаками неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.
Отклонения от хирургического протокола.
Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:
Хирургический протокол — это правило, написанное болью и кровью большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.
Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:
Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.
Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению
Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.
Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.
Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?
Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.
Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.
Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.
Заключение.
Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.
Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.
Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ад и погибель.
Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.
Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.
Это — продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантологических систем в хирургической практике. Ее чтение я рекомендую начать с:
Сегодня же мы поговорим о самом важном, что касается непосредственно имплантов — об их дизайне, макро- и микроструктуре. В конце концов, если мы говорим о том, что
хороший результат имплантологического лечения достижим при использовании абсолютно любой имплантационной системы
и зависит от доктора, а не от марки имплантов,
то должна же быть между имплантами какая-то разница, верно? Иначе, зачем в мире существует так много разных имплантационных систем?
Почему кто-то считает одну имплантационную систему лучше, чем другие? И наоборот, почему некоторые имплантационные системы ругают, а другие хвалят? В чем же отличия?
Начнем с микроструктуры, т. е. с изучения поверхности импланта под микроскопом.
Микроструктура.
С обработкой поверхности первых имплантов (примерно, до 60-х годов прошлого столетия) вообще не заморачивались. Считалось, что достаточно создать в импланте некий антиротационный элемент (в данном случае — в виде сквозного отверстия в апикальной части):
и этого казалось достаточно для того, чтобы имплантат удерживался в костной ткани и мог нести функциональную нагрузку. В этом плане первобытные импланты мало, чем отличались от обычных титановых винтов с дыркой. В костной ткани они удерживались, исключительно, силой мысли трения, которое, как вы понимаете, на на гладкой поверхности было невысоким.
Изобретатель революционного метода протезирования зубов Пер-Ингвар Бранемарк.
Так продолжалось до тех пор, пока в середине прошлого века некто П.-И. Бранемарк, швед по национальности, не открыл явление остеоинтеграции, положившее начало всей современной имплантологии.
Суть проста: если значительно увеличить поверхность импланта, создавая микрорельеф поверхности, то костная ткань, регенерируя, будет заполнять этот микрорельеф, надежно удерживая имплантат в челюстной кости. Фактически, до него первым дошло, что для интеграции имплантов нужны:
как можно большая площадь поверхности биоинертного импланта
как можно более щадящая обработка костной ткани с сохранением ее регенеративных свойств.
Вот его опыт с кроликами, положивший начало изучению процессов остеоинтеграции. Как вы поняли, после завершения исследований он просто не смог достать эту железяку из кролика, и его пришлось пожарить так, потому, что она остеоинтегрировалась.
Если щадящая обработка костной ткани больше относится к хирургическому протоколу (о котором мы поговорим чуть позже, в одной из последующих частей этой статьи), то увеличение удельной площади поверхности — как раз тема сегодняшнего дня.
Как это сделать? Самый простой способ — насверлить в импланте как можно больше дырок.
Или создать имплантат такой сложной формы, что хер вытащишь.
Такой, чтобы он обрастал костной тканью и удерживался в ней. Оба этих способа имеют существенные минусы: в первом существенно снижается прочность самой конструкции, а во втором… про базальную имплантацию вы, конечно же, уже наслышаны — существенно усложняется хирургический протокол со всеми вытекающими.
Но есть способ проще — обработать поверхность импланта каким-либо способом, чтобы создать на ней не макро- ,а микрорельеф. Примерно так, как мы зачищаем наждачкой детали перед склейкой — создается больше площадь поверхности, лучше будет сцепление.
Разные производители достигают этого разными способами: пескоструйной обработкой, травлением кислотой и т. д. Некоторые дошли до экзотики — лазер, покрытие специальными составами, типа, улучшающими остеоинтеграцию и пр., но смысл остается прежним — максимально увеличить площадь контакта поверхности импланта с окружающей его костной тканью.
Сравним микроструктуру поверхности разных имплантатов:
Можете ли вы определить, имплантат с какой поверхностью лучше интегрируется и лучше ведет себя под нагрузкой? И еще вопрос: а вы точно уверены, что на всех представленных картинках — микроструктура поверхности имплантов? Вот лично я как-то не уверен….
Другими словами, друзья, обработка поверхности импланта имеет одну цель — увеличить удельную площадь для лучшей интеграции. Неважно, каким способом это делается — цель достижима в любом случае, принципиальной разницы между микроструктурой поверхности разных имплантов нет. Более того, не существует честных и неангажированных научных исследований, доказывающих, что такая-то обработка поверхности таких-то имплантов улучшает их интеграцию в сравнении с другими. Увы, но современная наука, особенно российская — та еще продажная девка))).
И, если к вам в клинику приходит торговый представитель и начинает втирать про какую-то волшебную и эксклюзивную микроструктуру поверхности уникальнейших китайских (корейских, швейцарских, сирийских, бразильских, немецких — нужное подчеркнуть) имплантов — заранее запаситесь вилкой, чтобы успевать снимать лапшу с ушей. Повторюсь, какой-то принципиальной разницы как в обработке, так и в поведении поверхности имплантатов различных марок, на самом деле, нет.
Конечно, можно порассуждать о гидрофильности или гидрофобности поверхности с различным типом обработки, но… я никогда не видел имплантов с гидрофобной поверхностью, которые абсолютно не смачивались бы водой. Если вы такие импланты знаете — скажите мне, я подарю вам бутылку виски.
Хотя… существуют, отчасти, фриковые решения даже у известных производителей. Так, компания Zimmer выпускала (и, если не ошибаюсь до сих пор выпускает) имплантаты линейки Spline с покрытием из гидроксиапатита MP-1HA , Straumann выпускает импланты в банках с каким-то раствором SLActive, а BioHorizont более-менее успешно внедряет лазерную обработку пришеечной части имплантов Lazer-Lok. Удивительно, но за пределами этих марок вы вряд ли найдете независимые, вменяемые и честные исследования, которые бы подтверждали эффективность этих новшеств. Лично у меня создается впечатление, что все эти свистелки-перделки носят исключительно рекламный характер и могут рассматриваться как маркетинговый ход.
Вот на что действительно стоит обратить внимание — так это на макродизайн имплантов. То, как мы его видим невооруженным, так сказать взглядом.
Макродизайн.
Чтобы вы поняли, насколько важен макродизайн, я хочу показать вам одну картинку:
На ней — два импланта одного производителя. Мне пришлось их удалить через полгода после установки (т. е. уже интегрированными) по причине того, что предыдущий доктор поставил их в такое положение, в котором их просто невозможно было протезировать. Удалялись эти импланты с помощью специального инструмента, простым выкручиванием, при этом я мог легко измерить усилие, которое пришлось приложить для их удаления. И вот вопрос к вам:
— какой из этих имплантов было легче выкрутить после остеоинтеграции?
Если вы ответили «тот, который слева», то вы, конечно же, правы. Несмотря на то, что импланты были установлены одному пациенту в один и тот же участок, их произвела одна и та же компания (следовательно, микроструктуру поверхности можно считать одинаковой), а поставил один и тот же доктор — была существенная разница в усилиях, а это говорит о том, что имплантат справа интегрировался лучше. Именно поэтому я глубоко убежден, что
макродизайн решает всё!
и в имплантах нет ничего, важнее макродизайна, однако…
Пожалуй, стоит начать с того, что все имплантаты между собой похожи даже в плане внешнего вида, и каких-то серьезных прорывов или революционных решений в констуктиве имплантационных систем в настоящее время нет. Все существующие ныне импланты мы можем разделить на три группы:
Главным отличием субкрестальных имплантов является одинаковая обработка поверхности со всех сторон, в том числе и торцевой части. Предполагается, что такие импланты при установке полностью погружаются в костную ткань, а ортопедический интерфейс (или, по-другому, ортопедическая платформа) оказывается ниже уровня костной ткани. Типичные представители: Ankylos Dentsply Implants, Bicon и т. д.
Субгингивальные имплантаты получили наибольшее распространение в современной имплантологии. главным их отличием является наличие полированной фаски вокруг ортопедической платформы:
Для чего вообще нужна эта полированная фаска (а иногда и весь ортопедический интерфейс)? Чтобы это понять, давайте рассмотрим всю систему имплантат-абатмент-коронка-десна-костная ткань в виде схемы и попробуем найти в ней самое «проблемное место»:
Как вы думаете, откуда берутся все проблемы? Наверное, правильно думаете — из точки А на картинке выше, где сходятся имплант, абатмент, десна и костная ткань. Поскольку слизистая оболочка никак не прирастает ни к импланту, ни к абатменту, микрофлора полости рта, особенно при тонком биотипе слизистой оболочки, легко попадает прямо к кости вокруг импланта. Следовательно, логичным выглядит решение разобщить точки «имплантат-костная ткань» и «имплантат-абатмент-десна» для уменьшения контаминации периимплантных тканей. В этом заключается смысл т. н. «переключения платформ», реализуемой, кстати, только на плоских платформах.
Устанавливается субгингивальный имплантат таким образом, чтобы все полированные части (включая пришеечную фаску) находились выше уровня костной ткани — в этом их основная особенность. Для чего это делается, мы обсудим в одной из последующих частей, посвященных позиционированию имплантов.
Как я уже отметил, ввиду универсальности, субгингивальные — наиболее распространенный тип современных имплантов. К субгингивальным можно отнести XiVE, Astratech, Dentium, AlphaBio и многие другие имплантационные системы.
Трансгингивальные импланты, в отличие от всех остальных, имеют выраженную «чрездесневую» часть в виде полированной шейки:
Служит она примерно той же цели, что и переключение платформ. Кроме того, такие импланты не требуют отдельных формирователей и абатментов, поэтому очень удобны, когда речь идет об экономном, но, при этом, качественном лечении.
Конечно, наличие трансгингивальной части накладывает серьезные ограничения по установке трансгингивальных имплантов. В частности, их почти не используют в эстетически значимой зоне, они очень требовательны к правильному позиционированию и биотипу слизистой оболочки. Зато идеальны для фиксации условно-съемных конструкций при тотальном отсутствии зубов:
Из-за узких показаний к применению, трангингивальные импланты на рынке встречаются нечасто. Наверное, первым приходит на ум Straumann TL, XiVE TG, Zimmer Spline и т. д.
У всех трех типов имплантов есть свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Их можно представить в виде схемы:
Из схемы ясно, что основную массу клинических ситуаций можно разрешить, используя субгингивальные имплантаты, при этом, большая часть показаний к использованию трансгингивальных имплантов ими же перекрывается. И наоборот, практически нет «общих» показаний для субкрестальных и трансгингивальных имплантов. Подробнее о плюсах и минусах конкретных типов имплантов мы поговорим в последующих частях статьи, когда будем разбирать системы Dentsply Implants в одной из последующих частей.
Субгингивальные импланты, как я уже написал выше, отличаются очень широкой универсальностью и поэтому занимают, на сегодняшний день, более 90% рынка. При определенных условиях, их можно использовать как субкрестальные (хотя это не совсем правильно), а использование специальных абатментов (MP у XiVE или Multi-Unit у Astratech) превращает их в трансгингивальные. Проблемы с позиционированием относительно просто корректируются подбором и индивидуализацией абатментов:
В то же время, субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos) позволяют проще решать задачи, в которых использование суб- или трансгингивальных имплантов было бы затруднено:
Ну и, трансгингивальные имплантаты, в определенных условиях, делают хирургическую часть имплантологического лечения проще и дешевле:
Очень здорово, дорогие друзья, когда мы можем предложить пациенту не одно, а несколько решений его проблемы на выбор. Причём, это будут не решения не по принципу «дешевое/дорогое», рационализация, в том числе подбором типа имплантов под решение конкретной задачи: проще, удобнее, быстрее, комфортнее, менее травматично и более предсказуемо. Еще раз повторюсь — с любыми из имплантов можно достичь хорошего результата лечения. Но, с каким-то типом это будет сделать проще, а использование другого типа потребует большего количества манипуляций, инструментов, материалов и т. д. Всё-таки, я рационалист и, поэтому исхожу их мысли, что простое решение — это наиболее верное решение. Поэтому подбираю имплантаты самостоятельно, исходя из клинической ситуации и поставленной пациентом задачи.
Кстати, о подборе имплантов. Многие клиники комплектуются имплантационными системами по принципу «одна подороже, другая подешевле». Причем, вменяемых ответов, в чем же разница между дорогими и дешевыми имплантами, никто, даже врачи, дать не могут, не говоря уже о торговых представителях.
Если бы у меня была возможность комплектовать клинику имплантационными системами, то я бы выбирал бы не по принципу «дороже/дешевле», а по типам: субкрестальные, субгингивальные, трансгингивальные, благо, выбор сейчас есть в любой ценовой категории. Так я получил бы возможность решать большинство клинических проблем максимально удобно и просто.
Ну и, если честно, мы так и укомплектовали наши клиники — мы работаем с субкрестальными (Ankylos), субгингивальными (XiVE S и Astratech) и трансгингивальными (XiVE TG) имплантатами. Причем, в субгингивальных мы имеем два типа платформ, плоскую (XiVE) и коническую (Astratech), что еще больше расширяет наши возможности.
Однако, тип имплантов — это еще не всё. На какие особенности макродизайна следует обратить особое внимание?
Форма
Форма является определяющим компонентом макродизайна. И, когда мы говорим о выборе имплантационной системы, то самые важные ее свойства, а именно:
— универсальность
— предсказуемость поведения
— удобство в работе
определяются, в основном, геометрической формой имплантата.
С точки зрения геометрии, форма импланта — это тело вращения. И, в зависимости от того, вращением какой фигуры это тело образовано, мы можем выделить простые (образованные вращением одной фигуры) и сложные (образованные вращением нескольких фигур) импланты. Примером простого по форме импланта может служить Straumann Bone Level (цилиндр):
или AlphaBio SPI (усеченный конус):
Сложные по форме импланты, как правило, сочетают в себе две эти фигуры, цилиндр и усеченный конус. Примером таких имплантов может служить Astratech Osseospeed 4.5/5.0:
Friadent Frialit (это предшественник XiVE, сочетание нескольких цилиндров):
или Nobel Active (сочетание двух усеченных конусов, т. н. «бочкообразная форма»):
Чуть ранее я написал, что именно форма определяет ряд важных для практики свойств имплантата. Производители это знают, поэтому постоянно экспериментируют с формой. Не исключено, что в скором времени мы получим имплантационные системы с еще более удивительным макродизайном.
Безусловно, в данном случае можно было бы использовать любую имплантационную систему. Однако, работа с цилиндрическими имплантами (такими как Astratech Osseeospeed S) была бы связана с определенными трудностями — существовал бы риск, что я поломаю вестибулярную стенку альвеолярного гребня и, следовательно, добавлю себе работы и прочего геморроя. Поэтому я выбрал импланты XiVE — благодаря форме усеченного конуса, риски накосячить резко снижаются:
В целом, понимание роли формы импланта очень важно для успешной имплантологической практики. Мы еще вернемся к этой теме, когда будем говорить о хирургическом протоколе.
Тип ортопедической платформы
Конус или шестигранник? Шестигранник или двенадцатигранник? Или, быть может, внешний четырехгранный замок? Это тема для многочисленных и нескончаемых дискуссий, споров и спекуляций. Несмотря на относительную ее простоту, в ней много недопонимания, домыслов и заблуждений.
Условно говоря, всех докторов можно разделить на три группы:
— фанаты конуса, т. е. конической платформы
— фанаты шестигранника, то бишь плоской платформы:
— небольшая группа адекватных специалистов, которые не делают разницы и не противопоставляют различные типы платформ, потому как понимают все их плюсы и минусы. Им наплевать на битву упоротых.
По факту же… помимо конической и плоской платформы, существует еще десяток разнообразных типов ортопедических интерфейсов. К примеру, Zimmer Spline:
или Ankylos:
У каждого типа ортопедической платформы есть свои плюсы и минусы, и было бы глупо утверждать, что какая-то из платформ круче, чем все остальные. Несмотря на простоту, тема ортопедических интерфейсов настолько обширная, что я решил вынести ее в отдельную статью, дабы навсегда положить конец войне конуса и шестигранника. Просто подписывайтесь и следите за обновлениями.
Тип резьбы
Абсолютное большинство современных имплантов являются винтовыми, т. е. имеют резьбу. При этом, тип и размер резьбы могут серьезно отличаться и определять ряд свойств имплантата. Проще рассмотреть этот вопрос на примере тех имплантов, с которыми я работаю, Dentsply Sirona Implants, и Nobel Biocare, с которым еще недавно работал:
Итак, слева направо: Ankylos, Astratech, Nobel, XiVE:
От типа резьбы зависит, в первую очередь, интраоперационное (то есть, во время операции) поведение имплантата, возможность его стабилизации, момент силы при установке (торк), трение и т. д. Фактически, мы можем определить две крайности:
Иногда на некоторых имплантах мы можем увидеть плавный переход из одного типа резьбы (режущая) к другому (стабилизирующая). Таков, к примеру, XiVE:
Что ж, вернемся к Dentsply Sirona Implants и их имплантам. Самый известный имплантат этого производителя Astratech имеет два типоразмера резьбы, в пришеечной и апикальной частях:
для чего это нужно?
Видите ли. костная ткань альвеолярного гребня крайне неравномерна по своей структуре и плотности:
Кортикальная костная ткань (та, что снаружи) достаточно плотная с очень скудным кровоснабжением, почти не содержит клеток и, как следствие, возможности для ее регенерации ограничены. Внутренняя часть кости называется губчатой, она менее плотная, но содержит больше клеточных элементов, а я напомню, что именно клетки являются источниками новых клеток, т. е. хорошо регенерирует. Кортикальную костную ткань мы можем сравнить с очень плотным материалом типа оргстекла — если мы попытаемся вкрутить в гипсовый блок саморез с крупной и грубой резьбой, то он, скорее всего, просто пойдет трещинами. Зато такой саморез будет отлично удерживаться в мягком дереве, по плотности очень похожем на губчатую кость.
Понимая эту разность свойств кортикальной (плотной) и губчатой (мягкой и податливой) костной ткани, компания Astra (изначальный разработчик имплантов) создала свой уникальный имплантат с двумя типами резьбы, Astratech Osseospeed, по сей день являющийся для многих эталоном в мире имплантологии. Таким образом, в тех показателях (стабильность, интегрируемость, выживаемость и т. д.), которые выдает Astratech, нет ничего волшебного — всё вполне себе объяснимо на уровне анализа макродизайна:
А что с другими имплантами Dentsply Sirona Implants? Friadent (разработчик имплантов XiVE и Ankylos) уже в 2001 году предвидел основной тренд имплантологии — столь привычную сейчас немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, поэтому учитывал это при разработке имплантов XiVE.
Что важно для немедленной имплантации? Возможность стабилизации в любых условиях при минимальном воздействии на костную ткань — а для этого нужен особый тип резьбы. На XiVE она похожа на ёлочку:
Что это дает? Во-первых, небольшую площадь контакта с костной тканью и, следовательно, снижение трения. Это особенно важно при установке длинных имплантов (13 мм и более):
Во-вторых, крупный шаг дает возможность стабилизировать имплантат даже в самых сложных условиях:
В-третьих, снижается давление на окружающую имплантат костную ткань, уменьшая риск развития периимплантита:
Во-многом, это объясняет главный плюс системы XiVE — потрясающую универсальность, возможность предсказуемой работы в любых условиях и при любом биотипе костной ткани. И здесь тоже нет ничего волшебного.
Имплантаты Ankylos имеют совершенно иной тип резьбы. Она имеет квадратно-ступенчатый профиль. Почему?
Изначально Ankylos разрабатывалась как субкрестальная система, для которой первичная стабильность в некоторых условиях (при 3-4 биотипе костной ткани) достигается весьма сложно. Также предполагалось, что имплантат будет находиться ниже слоя кортикальной кости:
и, при этом, он должен удерживаться так, чтобы с ним можно было бы выполнять какие-то манипуляции: снять имплантодержатель, установить заглушку и т. д. Для того, чтобы это было возможно в губчатой кости и, при низкой степени первичной стабильности, не смещаться и не крутиться, нужна высокая площадь контакта, обеспечивающая достаточное трение, при незначительном воздействии на окружающую костную ткань. Это очень похоже на то, как протектор автомобильной шины удерживается на дорожном полотне:
Другими словами, друзья, тип, форма, размер, шаг резьбы — действительно важные нюансы конструктива дентального импланта. Они определяют ряд свойств, в первую очередь, интраоперационных. В дальнейшем, по мере интеграции импланта, резьба перестает играть какую-либо значимую роль (ведь существуют имплантаты вообще без резьбы). И, при условии, что хирургический протокол был тщательно продуман, а его порядок выполнен, все существующие дентальные импланты в долгосрочной перспективе ведут себя предсказуемо хорошо.
Элементы, снижающие трение
Вернемся к операции дентальной имплантации и конструктиву импланта. Как я уже упоминал выше, большинство существующих ныне имплантов являются винтовыми. Более того, они являются, в основном, саморежущими, т. е. способными самостоятельно «прорезать» резьбу в костной ткани. При установке имплантат ведет себя подобно слесарному метчику, которым делают резьбу в гайках и других отверстиях:
Для того, чтобы метчик работал, не клинил и не проворачивался и не съезжал, он должен быть достаточно острым и, буквально, скользить по обрабатываемой поверхности. Имплантат можно сделать острым, но гладким и скользящим вряд ли, поскольку это уменьшит площадь поверхности и снизит шансы на нормальную интеграцию (см. «Микроструктура поверхности»). А как сделать так, чтобы имплантат «скользил» в лунке, постепенно погружаясь в нужном направлении? Можно просто уменьшить площадь поверхности его апикальной части:
В итоге, он становится похож на метчик, который «проходит» лунку с минимальным трением, без заклинивания, не прокручиваясь и минимально воздействуя на костную ткань:
Хотя, иногда в очень плотной костной ткани (I и II биотип) «саморежущих» свойств импланта недостаточно, поэтому в имплантационных хирургический набор включают метчики, использование которых обязательно:
В частности. на фотографии выше использование метчиков необходимо, так как имплантат при установке проходит через толстый слой компактной кости (аутокостный блок плюс принимающее ложе). К тому же, мне очень не хочется выдавить блок с его места при установке импланта, а для этого нужна точная и конгруэнтная подготовка лунки.
Отказ от использования метчиков, если они входят в набор, является нарушением хирургического протокола и, в целом, может привести к очень неприятным последствиям. Почему? Мы поговорим об этом в следующей части этой статьи.
Заключение
В целом, макродизайн имплантов — очень мощное колдунство. Производители и разработчики, буквально, балансируют между обеспечением высокой степени первичной стабильности и минимальной травмой окружающей костной ткани — увы, на сегодняшний день эти вещи можно назвать противоположностями:
Хорошая имплантационная система отличается тем, что конструкторам и дизайнерам удалось достичь этого баланса. Перегиб в одну из сторон (так, как произошло, к примеру, с имплантами Nobel Active) существенно снижает универсальность и предсказуемость поведения имплантационной системы.
С другой стороны, зная особенности макродизайна, мы можем существенно расширить возможности той имплантационной системы, с которой работаем в настоящий момент. Кроме того, мы избежим большого количества ошибок и связанных с этим осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Так, что друзья, уважаемые коллеги, отныне всем нам нужно, вооружившись увеличительным стеклом, оптикой или микроскопом, повнимательнее присмотреться к «болтам», как иногда называют импланты некоторые люди.
Имплантационная система, которой вы восхищаетесь или, наоборот, которую ругаете, не взялась из ниоткуда. Это — продукт труда многих, как я предполагаю, умных людей, тонны научной макулатуры и годы клинических испытаний. С чем бы вы ни работали… относитесь к этому продукту с уважением. И он никогда вас не подведет.
В следующей части мы поговорим о второй, но не менее важной части хорошей имплантационной системы — хирургическом протоколе. Не уходите далеко и не переключайтесь!
Об этом много говорят. Недавно, на одном из известных стоматологических сайтов я нашел большую статью, посвященную этой теме. Называлась она «Правила установки имплантов». Статья действительно хорошая, я очень рекомендую ее нагуглить и прочитать.
Потом я сел и задумался. Возможно ли как-то определить общие правила для всех существующих имплантационных систем и всех существующих клинических случаев? Ведь производители разных имплантационных систем, даже в пределах одного бренда, могут предлагать совершенно разные хирургические и протетические протоколы, зачастую очень противоречивые. Не говоря уже о том, что любая клиническая ситуация сама по себе уникальна, и не существует единственно верного импланта или схемы лечения для ее разрешения. Получается, что в каждом клиническом случае, для каждой имплантационной системы, будет свой набор правил, нередко имеющих между собой существенные отличия.
Поэтому я начну, пожалуй, с того, что не буду называть правила имплантации правилами. Назовем их рекомендациями. Которые, безусловно, стоит пропускать через фильтры собственного опыта, логики и здравого смысла, и, только потом решать, прислушиваться к ним или нет.
Так, решено.
Это будут «Рекомендации по установке имплантов«. Вот только каких?
….»О, сколько в мире есть имплантов, что и не снилось нашим докторам!…»
Козьма Прутков поговаривал, что нельзя впихнуть невпихуемое. И, хотя водители московским маршруток опытным путем давно опровергли это выражение, я с ним вынужден согласиться. Поэтому рассмотрим рекомендации к установке имплантов для тех систем, с которыми я работаю достаточно продолжительное время и которые, конечно же, знаю лучше всего.
Это лучшее, что есть в мире имплантов на сегодняшний день:
— XiVE Dentsply Implants
— Ankylos Dentsply Implants
— Astratech Dentsply Implants
Каждой из этих уважаемых систем я решил посвятить отдельную статью и поделиться собственным опытом их использования, разбором и анализом наиболее частых имплантологических ошибок (которые, впрочем, случались и у меня), нестандартными решениями и всем тем, что поможет работать с этими имплантами лучше. Помимо этого, отдельной статьей мы рассмотрим рекомендации по позиционированию и подбору имплантов. Проще говоря, имплантологическое правило #2, которым я всех уже достал и которое, к счастью, не теряет актуальности.
Я не планирую сравнивать имплантационные системы, говорить, что лучше, а что хуже. Не буду приводить статистику, поскольку, и вы это и так знаете, большинство статистических данных ангажировано в пользу того или иного производителя. Я не буду приводить ссылки на какие-то там исследования и статьи, ибо наука местами коррумпирована больше, чем известное правительство известной страны. Вместо этого, мы с вами включим три безотказных фильтра, позволяющих всегда и в любой ситуации с высокой степенью достоверности отделять истину от лжи.
Вот эти фильтры:
Если информация, проходящая через эти фильтры застревает хотя бы в одном — я бы десять раз подумал, брать ее в оборот или нет. Что и вам советую.
И, прежде, чем вы начнете читать далее, я приведу несколько дисклеймеров:
Приведенное здесь и далее, отражает исключительно мой опыт работы с имплантационными системами. Он может противоречить рекомендациям производителя, заявлениям, типа, авторитетных специалистов в области имплантологии и опыту некоторых моих коллег. Чему он точно не противоречит, так это логике и здравому смыслу. Поэтому вам не составит труда понять мои мысли и доводы.
Я не ищу чьего-то одобрения, мне никто не платит деньги и не дает никаких преференций за то, что я пишу. Это позволяет говорить как о преимуществах, так и о недостатках имплантационных систем, совершенно без купюр. И иногда даже с матом.
Поскольку я пока так и не нашел корректора и редактора, в статьях ниже вы найдете массу кровавых и, возможно, неприятных картинок, сопровождающихся обильным количеством мата и косноязычия. Если это оскорбляет ваш изысканный эстетический вкус, пожалуйста, не читайте дальше.
Вот, как-то так.
Ну и, я, пожалуй, начну. И вернусь к вопросу, с которого начал.
А возможно ли вывести общие правила установки имплантов для всех существующих имплантационных систем?
Есть два таких общих правила. И это, пожалуй, единственные правила, которые вы найдете в этой и последующих статьях.
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Все истории про «то, что это приживается лучше, а это не приживается вообще», носят, почти исключительно, заказной и субъективный характер. Не бывает полностью независимых статистических исследований, именно поэтому в них лидирует тот, кто за них, собственно, заплатил. Ну и, огромную роль как в успехе, так и в неудаче имплантологического лечения играет человеческий фактор, а это значит, что даже в рамках практики одного специалиста не представляется возможным достоверно установить, насколько зависит успешность его лечения от марки имплантационной системы.
Из правила #1 следует правило #2:
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того, насколько хорошо он эту систему знает и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после имплантации.
Иными словами, если у доктора работает голова, а руки растут из нужного места, он успешно будет работать с любой из имплантационных систем. И наоборот, даже самая совершенная имплантационная система не спасет от криворукости и пустоголовости имплантолога.
Исходя из этих правил, мы можем вывести пару общих рекомендаций. А это уже ближе к нашей теме.
Итак, рекомендация #1, адресована она докторам, хирургам-имплантологам и ортопедам:
Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте. К вопросу выбора имплантов для работы мы еще вернемся, но чуть позже.
Рекомендация #2 — для пациентов.
Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
Вот, пожалуй, с этих рекомендаций мы и начнем. И продолжим уже в следующей статье, посвященной критериям выбора имплантационной системы.
Уважаемые друзья! Прежде, чем мы приступим к обсуждению темы, я хотел бы поблагодарить всех, кто посетил мою лекцию по остеопластике в Уфе. Признаться, я был очень удивлен количеством участников, поскольку ожидал увидеть, максимум, пять человек. Приятно было всех вас увидеть, еще приятнее — пообщаться, услышать вопросы, поучаствовать в интересной дискуссии. Очень надеюсь, что это не последняя наша встреча, а последующие будут более интересными и продуктивными! СПАСИБО!
Сначала я хочу показать вам одну работу. Очень простую. Это так называемая и широко рекламируемая «имплантация без разрезов».
Этап 1. Создание доступа:
Этап 2. Подготовка лунки под имплантат:
Этап 3. Установка импланта. В данном случае — Dentsply Astratech:
Этап 4. Установка формирователя десны:
Всё. Операция закончена. Никаких швов.
Далее — наблюдение и послеоперационные осмотры. Обычно это мало кто показывает, но для меня принципиально важно, что происходит с пациентом после операции, и как он себя чувствует.
Внешний вид области операции через день.
Внешний вид области операции через неделю:
Всё в порядке? Вроде как, да. Ждем два с половиной месяца — и приступаем к протезированию.
Вид области имплантации через три месяца после операции:
Всё! Можно смело начинать протезирование! В данной клинической ситуации данный имплантат служит одной из опор большого мостовидного протеза на верхней челюсти.
Друзья, к чему я всё это вам показываю?
Причины две.
Первая — это то, что «имплантации без разрезов» не бывает. И в данном случае есть разрез, только он не линейный, а круговой, по периметру лунки импланта. Так что, если какая-то реклама втирает вам про «имплантацию за три минуты без разрезов» (а также «лазерная имплантация, «векторная имплантация» или «квантовая имплантация» и т. п. бред) — она, мягко говоря, лукавит. Грубо говоря — лжет.
Вторая причина — это то, что при правильном планировании и проведении, имплантологическое лечение получается очень малотравматичным, безболезненным и предсказуемым. И дело тут не в используемых имплантах, а, опять повторюсь, в правильном планировании и проведении этого самого лечения.
Казалось бы, причем тут Лужков при чем тут наша сегодняшняя тема про беременность?
Нередко мне на электронную почту приходят вопросы, вроде:
Можно ли ставить импланты во время беременности?
Как планировать беременность и сочетать ее с имплантологическим лечением?
Как влияют импланты на течение беременности? И как беременность влияет на приживаемость имплантов?
Уважаемые друзья, сегодня я вновь вернусь к теме немедленной имплантации. В принципе, мы об этом много беседовали. Например, здесь, здесь и здесь (кто не в курсе, можно почитать). Поговорим о том, чем заканчивается операция немедленной имплантации.
Когда заходит речь о немедленной имплантации, на конгрессах, семинарах, лекциях и т. д. нередко показывают работы в эстетически значимой зоне (верхние зубы от клыка до клыка). Оно и понятно — лечение в этой области более презентабельно и показательно выглядит, легче сделать фотографии, оперировать и т. д. И это правду выглядит очень красиво.
Однако, вместе с этим создается ложное впечатление, что немедленная имплантация актуальна именно в области фронтальной группы зубов, и обязательно должна сочетаться с установкой коронки. А иногда — что временная коронка на только что установленном импланте и является результатом лечения.
Так ли это на самом деле? Я тут проанализировал собственные данные за 2013 год (статистику 2014 года еще не считал). Главный вопрос, который я перед собой поставил, звучит как:
В КАКИЕ ОБЛАСТИ ПРИХОДИТСЯ СТАВИТЬ ИМПЛАНТЫ ЧАЩЕ ВСЕГО?
Вот 630 одиночных имплантов (не являющиeся опорами мостовидных или иных конструкций), установленных за 2013 год.
На верхней челюстиНа нижней челюсти
Что показывают эти диаграммы?
А показывают они то, что чаще всего приходится имплантировать (в т. ч. немедленно) зубы в боковом участке челюсти: от пятерки до семерки это суммарно около 83% на верхней и 84% на нижней челюсти. Доля зубов фронтальной группы (резцы, клыки, первые премоляры) не очень велика — почти 27% на верхней и менее 16% на нижней челюсти.
Это легко объяснить — утрата или повреждение зуба в зоне улыбки влечет за собой эстетический дефект, поэтому люди изо всех сил стараются их сохранить. К тому же, нагрузка на эти зубы меньше, их легче чистить, а любые, даже самые минимальные их повреждения легко заметить.
Чего не скажешь о больших коренных зубах. Некоторые пациенты на предложение имплантировать давно отсутствующую шестерку задают вопрос: «А зачем? Его же не видно!», не понимая важной функциональной роли боковых зубов.
К чему я все это вам рассказываю? К тому, что боковые зубы тоже важны. И их тоже надо имплантировать, пусть даже их не видно. В том числе, немедленно, т. е. сразу после удаления.
* * *
По сути, немедленная имплантация — это не эксперимент, не какая-то уникальность. На сегодняшний момент она составляет почти 50% от общего объема имплантологической работы. Мы делаем ее одновременно с остеопластикой, синуслифтингом, удалением восьмерок и т. д., стараясь объединить несколько операций в одну, тем самым снизив травматичность и стоимость хирургических этапов.
Остается лишь один вопрос — чем заканчивать операцию? В демонстрационных работах мы чаще всего видим коронку. В очень крутых случаях — временную коронку на заранее изготовленном индивидуальном абатменте — и это действительно выглядит очень классно. Но существует три вопроса, про которые нельзя забывать, вне зависимости от восхищения финишем операции:
Что дальше? Как всё это будет регенерировать?
Что будет, если что-то пойдет не так?
Как часто это вообще возможно?
Конечно, мы всегда рассчитываем получить запланированный результат и настраиваем на него пациента, но… признаемся честно, бывает всякое.
Хирургия в целом и хирургическая стоматология, в частности — это та область медицины, где результат лечения виден далеко не сразу. Если стоматолог поставил пломбу и сделал всё правильно — конфигурация пломбы со временем, практически, не поменяется. Если она чем-то не устраивает — пломбу можно снять, сделать новую. То же самое касается коронок, протезов. В дентальной имплантологии мы не можем говорить о результате, пока не пройдет хотя бы несколько месяцев после протезирования. То есть, друзья, результат лечения — это не законченная операция имплантации, не установленная немедленно коронка на имплантат. Всё немного дольше и сложнее.
Поэтому к любым супраструктурам на имплантат (коронка, индивидуальный абатмент или формирователь) нужно относиться с известной степенью осторожности. Нельзя забывать, что
любые супраструктуры ограничивают наши возможности в дальнейшей работе с окружающими имплантат тканями
В лучшем случае, можно сделать шаг назад: убрать коронку, «заглушить» имплантат, через некоторое время приступить к работе с десной, затем вернуться к формирователю и т. д.
В худшем — удалять имплантат и всё начинать сначала.
Поэтому, даже если мы говорим о немедленной имплантации — это отнюдь не всегда означает немедленную нагрузку в виде коронки или даже формирователя десны. Иногда лучше не торопиться и пожертвовать сиюминутным достижением эстетики ради долгосрочного стабильного результата.
Вот пример.
Пациентка, молодая и красивая девушка. В много лет назад получила травму, в результате которой был сильно поврежден 41 зуб и частично разрушен 31 зуб (перелом режущего края). 41 зуб реставрировали на анкерном штифте, но со временем в его области развилась корневая киста. Пару раз делали цистэктомию с резекцией верхушки корня, но безрезультатно. Зуб вообще потерял внешний вид:
Пациентку это вконец достало она приняла решение заменить зуб имплантом.
