IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: пародонтология

  • ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ: нулевая утрата кости, биологическая ширина десны и всё такое…

    ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ: нулевая утрата кости, биологическая ширина десны и всё такое…

    Да пребудет с тобой Сила, мой дорогой падаван! Сегодня мы затронем тему настолько противоречивую, что, несмотря на обилие информации в джедайских Анналах и бесконечный треск на джедайских советах, Силу в ней обрели лишь единицы. Точнее «наращивать десну» научились все,  — это не сложно и очень прибыльно, — но вот на вопрос «нафига?», ответить могут не только лишь многие. Вообще, мало, кто может ответить на этот вопрос (с).

    Короче, речь пойдет о тканях вокруг имплантата и способах их сохранения.

    Когда речь заходит о «нулевой утрате кости», мне сразу вспоминается известный национал-гомосексуалист Дарт Линкявичус и его книга с аналогичным названием. На всякий случай напомню, что этот Линкявичус — конченный русофоб. В 2022 году он, как и многие твои кумиры, топил за то, чтобы лишить тебя возможности нормально работать. Он ненавидит нашу страну, меня и тебя лично. Он и те, за гастроли и стримы которых ты платил денежку, призывали бойкотировать российскую стоматологию и  прекратить поставки инструментов, оборудования и материалов в нашу страну. Это ситхово отродье в своё время опубликовало петицию, чем само себя разоблачило.

    Война рано или поздно закончится, но мы не забудем…

    Покупая его книгу, ты спонсируешь прибалтийский национал-гомосексуализм, снос советских памятников и уничтожение кладбищ советских солдат, погибших за освобождение Прибалтики. Ты платишь персонажу, считающему тебя недочеловеком и мечтающему, чтобы ты и твои пациенты поскорее загнулись. Поэтому не переходи на Темную Сторону и не покупай «Нулевую убыль кости» дарта Линкявичуса. Лучше скоммунизди её из интернетов. Уверен, что найдется добрый человек, который поделится с тобой ссылкой.

    Конечно, ты можешь возразить, что ты вне политики. Что, согласно Ролану нашему Барту, книга и автор никак не связаны, и что знания не имеют границ… Но знаешь… это как жрать говно оправдываясь тем, что голоден.

    Да и вообще, книга Линкявичуса — куета, не стоящая потраченной на неё бумаги и твоих денег. В ней нет ничего такого, о чем бы мы с тобой не говорили, и чего ты не знаешь. Или не будешь знать после сегодняшней статьи.

    Итого, дорогой падаван, у тебя есть выбор. Ты можешь примкнуть к темной стороне и продолжить спонсировать прибалтийский национал-гомосексуализм, либо прочитать то, что написано ниже и остаться на светлой стороне Силы. Второе сложнее. А потому приготовься, будет много букв.

    Для начала, напомню о том, что написано о тканях вокруг имплантатов на нашем сайте и вообще:

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft: почему, зачем, как и каким образом?

    Коллагеновая матрица Geistlich Fibri-Gide: почему, когда и как? Опыт КЛИНИКИ ИН.

    Периимплантит: причинно-следственные связи

    Периимплантит: профилактика и лечение

    Лечение периимплантита за 8 шагов

    Прочитал? Готов? Не забудь подписаться на наш Телеграм-канал, тогда ты будешь в курсе новых публикаций и всех новостей.

    Нулевая утрата кости? Серьезно?

    Вот щас я тебя конкретно разочарую. «Нулевой утраты кости» нет и быть не может. Вернее, может, но только в фантазиях умников и во влажных мечтах малолетних имплантологов. А у нормальных людей костная ткань челюстей меняется во времени, в т. ч. вокруг установленных имплантатов.

    Это связано с тем, что:

    — с возрастом меняется обмен веществ, замедляются репаративные процессы, ухудшается гемоперфузия и т. д. Да, мой пока еще юный падаван, джедаи тоже дряхлеют и стареют, плюс явно нездоровый образ жизни с блэкджеком и шлюхами со световыми мечами и эвоками никак не улучшает обмен веществ в костной ткани. Посмотри на магистра Йоду, он уже зеленый и хромой. Рано или поздно, все мы будем такими.

    — развивается хронический воспалительный процесс в области зубов и/или имплантатов. В случае с зубами — это периодонтит, в случае с имплантатами —  это периимплантит.

    Только очень мощные джедаи способны решить первую проблему. Но их значительно меньше малолетних долбонавтов, а потому вообще не слышно. Есть мнение, что они вымерли и унесли сакральные джедайские знания с собой в могилу. Поэтому сейчас за победу над возрастными изменениями костной ткани сходу дают Нобелевскую премию. Или обещают дать. В любом случае, нам с тобой, скромным трудягам-стоматологам, она не светит, поэтому не будем суетиться и оставим эту тему грантоедам и бюджетопильщикам.

    Но не унывай. Забей на Нобелевку. Мы можем добиться реально хороших результатов, проявить себя и оставить добрую память на десятилетия в борьбе с утратой кости воспалительного генеза. То есть, в профилактике перимплантита.

    Это важно, мой дорогой падаван. Зубная имплантация давно перестала быть экспериментом и сейчас рассматривается как основной способ восстановления отсутствующих зубов. Если раньше она была по силам только крупным медицинским центрам в крупных городах, то сейчас с имплантатами работают даже маленькие стоматологические кабинеты в далеких-далеких галактиках. Количество установленных имплантатов ежегодно растет, появляются данные долгосрочных наблюдений, а вместе с ними растет число случаев периимплантита. Мы всё чаще говорим о том, что именно периимплантит, а не «отторжение», является главной причиной утраты имплантатов и стоящей на них протетики.

    Об этом, как и о причинах развития перимплантита, ты можешь почитать в этой статье>>. С 2020 года она не утратила актуальности, а её тезисы нашли подтверждение в нашей (и не только) практике. Однако, её нельзя назвать полной, поскольку она, в основном, посвящена работе с костной тканью, в то время как десна вокруг имплантата незаслуженно обделена вниманием. Пришло время исправить эту историческую несправедливость.

    Итак,

    Десна вокруг имплантата.

    Строго говоря, она отличается от десны вокруг естественных зубов. В первую очередь тем, что слизистая оболочка не прирастает ни к имплантату, ни к супраструктурам:

    Это значит, что пришеечная область имплантата не герметична и не защищена от окружающей среды. Действительно, ты можешь взять специальный зонд и потрогать костную ткань вокруг шейки имплантата. А если это можешь сделать ты — то микрофлора полости рта тоже может. Многие производители имплантационных систем пытались решить эту проблему, а одна особо хитрожопая компания даже запатентовала торговую марку Mucointegration («Мукоинтеграция») и попыталась всех убедить, что их имплантаты и супраструктуры «мукоинтегрируются». Но, как обычно бывает в таких случаях, гора родила мышь. Иначе говоря, они в очередной раз всех обманули.

    К счастью, мы с тобой не повелись на бабуйню с «мукоинтеграцией», а потому знаем, что толщина десны имеет решающее значение для защиты окружающей имплантат костной ткани от микрофлоры полости рта, а следовательно — для профилактики периимплантита. Чем она больше — тем лучше.

    Тут возникает проблема — далеко не у всех людей параметры десны можно назвать удовлетворительными. В 2016-2017 году я провел исследование и выяснил, что примерно 22% пациентов, обратившихся за имплантацией, имеют критические параметры десны, а еще у 69% они являются не то, чтобы критическими, но неблагоприятными.

    Иными словами, примерно девять из десяти пациентов находятся в зоне риска по периимплантиту, даже в случае правильно проведенной дентальной имплантации: с правильным позиционированием, моментом силы и т. д. Устранение или, по крайней мере, снижение риска путем утолщения десны — это и есть борьба за «нулевую утрату кости вокруг имплантата». То, как её понимают большинство моих коллег-стоматологов — и понимают, в целом, правильно. В профилактике периимплантита путем дополнительной гингивопластики, дискуссии ведутся вокруг двух вопросов:

     — Когда нужно «утолщать»?

     — Насколько «утолщать»?

     — Каким образом «утолщать»? — это уже мой вопрос, ответить на который я собираюсь как раз в этой статье.

    Для поиска ответов, нам необходим еще один клинический параметр мягких тканей, т. н. «ширина десневой манжеты вокруг платформы имплантата». Более известную как «биологическая ширина десны».

    Важная ремарка: в отличие от уже известных тебе ширины и толщины, являющихся нативными (природными) характеристиками десны, 
биологическая ширина, как и сама десневая манжета - это приобретенный или формируемый параметр. 
Проще говоря, толщина и ширина прикрепленной слизистой есть у всех человеков, а вот "биологическая ширина десны" - 
только у тех, кому установили имплантаты. И только вокруг имплантатов.

    Десневая манжета вокруг платформы имплантата.

    Ей можно дать несколько определений:

    — это участок десны, контактирующий с трансгингивальной частью имплантата и/или супраструктуры.

    — это участок десны от платформы имплантата до поверхности десны альвеолярного гребня.

    — боковая поверхность усеченного конуса, одним основанием которой является платформа имплантата, а вторым — плоскость супраструктуры на поверхности десны.

    Выбери то определение, какое тебе больше нравится. Обрати внимание на то, что если на имплантате нет супраструктуры (формирователя, абатмента или коронки) — то нет и десневой манжеты. Следовательно, ни о какой биологической ширине не может быть и речи.

    Биологическая ширина десны или просто «ширина десневой манжеты» — это расстояние между окружностями оснований усеченного конуса:

    Так вот, экспериментальным путем и длительными наблюдениями установлено, что биологическая ширина, минимально необходимая для защиты костной ткани вокруг имплантата и профилактики периимплантита, составляет около 2 мм. При условии, что мы исключаем из задачи создание эстетического десневого контура и ориентируемся только на функционал и качество жизни пациента.

    На минимально допустимую биологическую ширину в 2 мм указывают исследования ряда авторитетных специалистов:

    При желании, ты можешь самостоятельно поковыряться в Пабмеде. К счастью, он пока не заблокирован.

    Важная ремарка: указанную биологическую ширину можно объяснить механическими и биологическими свойствами прикрепленной слизистой оболочки. 
В частности, её способностью сохранять целостность, не растягиваться и герметично изолировать костную ткань вокруг шейки имплантата.

    Математика десневой манжеты вокруг платформы имплантата.

    Если задуматься, что 2 мм — это не так много. Попробуем представить это в виде математической задачи:

    Другими словами, можно получить искомую биологическую ширину на десне толщиной 1 мм путем правильного использования формирователей десны. Без этой вашей гингивопластики.

    Но мы с тобой обстрелянные в боях джедаи, а не юнлинги какие-нибудь. Закончили среднюю школу с пятеркой по геометрии, и даже университет… Биологическая ширина как расстояние от точки А до точки Б — это, хоть и понятно, но слишком примитивно даже для стоматологов. На мой взгляд, намного правильнее рассматривать площадь поверхности десневой манжеты.

    Исходя из определений выше, мы можем представить её как площадь боковой поверхности усеченного конуса:

    Где малым основанием является платформа имплантата, а большим — круг в плоскости поверхности десны.

    Путем несложных вычислений можно рассчитать, что биологической ширине в 2 мм будет соответствовать площадь десневой манжеты примерно 40 кв. мм. Её-то и следует рассматривать в качестве минимально необходимой для долгосрочного выживания имплантатов и профилактики периимплантита. Ежу понятно, что чем больше эта площадь — тем лучше. Поэтому мы рассмотрим с тобой способы создания максимальной площади десневой манжеты в целях достижения нулевой утраты костной ткани в области имплантата.

    Увеличение площади десневой манжеты вокруг платформы имплантата

    Иными словами, это способы борьбы за нулевую утрату костной ткани в области имплантатов путем работы с мягкими тканями. Это ответ на мой вопрос: «Каким образом утолщать?». Но сначала, ты должен понять следующее:

    1. Мы не будем «множить сущности без необходимости», т. е. рассмотрим только самые простые решения и исключим дополнительные хирургические процедуры, вроде гингивопластики. Безусловно, есть случаи (примерно 10-15%), когда гингивопластика действительно необходима. Но они — тема отдельной публикации.

    2. Приведенные ниже способы увеличения площади десневой манжеты работают лишь в случаях, когда до момента работы с десной ты всё сделал правильно. Если же ты использовал имплантат неверного размера, установил его в неправильное положение с усилием в +100500 Нсм, то не поможет даже гингивопластика. Периимплантит в таких случаях — лишь вопрос времени.

    Вернемся к усеченному конусу. Вот формула расчета площади его боковой поверхности. W, образующую конуса, можно найти разными способами. Но проще всего — через разницу диаметров платформы и супраструктуры на уровне десны:

    Слишком сложно? Не парься, тебе не придется всё это считать. Просто данная формула наглядно показывает, что площадь десневой манжеты вокруг платформы имплантата зависит от:

    — диаметра платформы имплантата

    — диаметра супраструктуры на уровне поверхности десны

    — расстояния между платформой имплантата и поверхностью десны, а оно (ВНИМАНИЕ!) приблизительно равно толщине участка десны, т. е. её нативному параметру.

    Оперируя этими параметрами, ты влиять на площадь десневой манжеты и биологическую ширину десны. Что важно — не прибегая к дополнительной гингивопластике.

    Какие варианты?

    Их не так много. Если быть точным, то всего три:

    Установка имплантата меньшего диаметра, заглубление и переключение платформы. Рассмотрим эти варианты в порядке увеличения вредных последствий.

    Переключение платформы

    Под «переключением платформы» подразумевается установка на имплантат супраструктуры меньшего диаметра, при этом уменьшается площадь контакта между имплантатом и супраструктурой, и увеличивается площадь десневой манжеты. Подробнее об этом ты можешь почитать в статье про ортопедические платформы имплантатов>>

    Реализация этого варианта зависит от конструктивных особенностей имплантационной системы. Иногда сам производитель декларирует возможность переключения платформ как важное преимущество и даже выпускает специальные компоненты для реализации этой возможности. При этом, следует отличать «возможность переключения платформ» от «эффекта переключения платформ» — разница примерно та же, как между золотом и позолотой. Последний, хоть и преследуют те же цели, но не предполагает изменение площади контакта между имплантатом и супраструктурой.

    «Эффект переключения платформы» можно реализовать на любых субгингивальных  или субкрестальных имплантатах. Переключение платформ возможно только на имплантатах с плоской платформой и унифицированной шахтой фиксирующего винта. Все, кто утверждает иное — мягко говоря, не в теме. Или просто звездят.

    У варианта  с переключением есть два очевидных преимущества. Первое состоит в простоте, поскольку не требует от тебя ничего сверхъестественного. Твоя задача заключается в выполнении второго имплантологического правила, всё остальное сделает стоматолог-ортопед. Второе преимущество — это метод может быть применен уже после того, как имплантат установлен и прижился. Иными словами, это поможет решить проблему «тонкой десны» непосредственно на этапах протезирования.

    Есть и минусы — в первую очередь, невозможность реализации на наиболее распространенных сейчас имплантатах с конической платформой. К тому же, если ты нарушил имплантологическое правило #2 и установил имплантат меньшего диаметра, да еще и криво — никакое переключение платформ не поможет.

    Заглубление платформы имплантата

    На тематических аквадискотеках и в интернетах ведутся перманентные споры о том, надо ли заглублять платформу транс- и субгингивальных имплантатов, а если и надо — то на сколько? Собственно говоря, весь этот срач был вдохновлен «нулевой утратой кости». И… как обычно в таких случаях бывает, все слышали звон, но не знают, где он. Ниже я попробую объяснить тебе, как это работает.

    Цель. Заглубление платформы имплантата служит двум целям. Первое — это увеличение площади десневой манжеты. Второе, для тебя менее очевидное — это увеличение высоты коронки для прочности. ВАЖНО, что и то, и другое должно быть спланировано стоматологом-ортопедом, либо выполнено под его руководством. В контексте обсуждаемой темы, нас интересует первое, а именно — увеличение площади десневой манжеты.

    Заглублять или нет? Вернемся к геометрии. На картинке ниже — два усеченных конуса.

    При одинаковом малом основании, они имеют разную высоту и диаметр большого основания и — обрати внимание! — одинаковую площадь боковой поверхности. В нашем случае это значит, что заглубление платформы имплантата (как и необходимость заглубления) должно учитывать:

    а) диаметр платформы имплантата

    б) наибольший диаметр супраструктуры

    Для наглядности, можно вывести что-то вроде «индекса заглубления», отношения диаметра платформы имплантата к диаметру супраструктуры на уровне десны:

    Чем больше этот индекс, тем глубже должна быть погружена платформа имплантата. И наоборот: установка имплантата меньшего, чем нужно, диаметра в область большого по размеру зуба не требует заглубления, поскольку мы всё равно получим десневую манжету достаточной площади:

    По сути, это и есть «эффект переключения платформы имплантата». В отличие от переключения платформы, он содержит серьезный компромисс, касающийся прочности имплантата и протетической конструкции. Ибо сопромат и физику никто не отменял:

    Физика объясняет, почему даже в таких случаях необходимо придерживаться имплантологического правила #2. К сожалению, бездумное и фанатичное увлечение борьбой за «нулевую утрату кости» вокруг имплантата может привести к утрате самого имплантата.

    Подробности есть в первом томе «Наставлений по дентальной имплантации» и в этой статье>>, ставшей основой для моей книги.

    Где предел? Для наглядности, возьмем область отсутствующего первого моляра с удовлетворительными условиями по костной ткани. Расстояние костной вершины альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала, допустим, 11 мм, а до окклюзионной плоскости (примерно до окклюзионной поверхности зубов антагонистов) — 10 мм.

    Это значит, что максимальная безопасная длина имплантата составит 10 мм, а высота установленной на него супраструктуры — 10 мм, что вполне нормально. Если ты, кинув зигу прибалтийским фашистам и покурив линкявичуса, заглубишь имплантат на 2 мм, то максимальная безопасная длина имплантата уменьшится до 8 мм, а высота супраструктуры (т. е. коронки) — соответственно, увеличится до 12 мм.

    Казалось бы, это мелочь и тоже вполне допустимо, но… расчеты показывают увеличение нагрузки на пришеечную часть имплантата в полтора раза. А это уже не очень хорошо, если учесть, что имплантат не имеет срока службы, устанавливается один раз и на всю жизнь. Да, возможно, не будет проблем через год-два, но десятилетний или более долгосрочный прогноз по такому лечению выглядит весьма сомнительным. А если ты использовал еще и тонкий имплантат… то жди перелома или периимплантита в ближайшие несколько лет.

    В общем, ко всему нужно подходить с головой и медицинским обоснованием.

    Как это заглублять платформы правильно? Заглубление платформы, как и позиционирование имплантата, как и вся имплантация, планируется совместно со стоматологом-ортопедом. Итогом планирования должен быть хирургический шаблон или, по крайней мере, точные указания по глубине расположения платформы. В нашей КЛИНИКЕ ИН мы иногда просим протезиста поприсутствовать на операции до момента формирования костного ложа. Как показала практика, это лучший, но не всегда возможный вариант.

    Запомни: субгингивальный имплантат должен остаться субгингивальным вне зависимости от того, заглубляешь ты его или нет. Это значит, что все полированные части имплантата, в т. ч. платформа, должны остаться выше уровня альвеолярной кости. Поэтому, когда ты просто «закручиваешь» имплантат так, что его платформа погружается в лунку и исчезает из вида — ты делаешь фигню, создаешь проблемы себе и своему стоматологу-ортопеду.

    Вместо этого, сначала обозначь и позиционируй ось имплантата в окклюзионной плоскости, пройди её пилотной фрезой как минимум наполовину, после чего проверь с помощью пинов из имплантационной системы. Затем, по согласованию со стоматологом-ортопедом или под его руководством выбери альвеолярный край с помощью твердосплавного шарикового бора и прямого наконечника. Сформируй что-то вроде полуэллипсоида, посадочной площадки для коронки. После этого продолжи препарирование лунки по рекомендованному производителем хирургическому протоколу. Установи имплантат с моментом силы не более 20 Нсм так, чтобы платформа и полированная фаска вокруг платформы (если есть) остались выше уровня костной ткани:

    Установи формирователь десны или заглушку. Далее — обычное завершение операции.

    Ремарка: По такому же принципу заглубляются трансгингивальные имплантаты,
 только вот погружаются они до нижнего края полированной трансгингивальной части. 
Субкрестальные имплантаты заглубляются, согласно рекомендованным производителем правилам установки. 
Как правило, без дополнительного препарирования костной ткани (формирования полуэллипсоида).

    Установка имплантата меньшего диаметра

    Наконец, последний из способов увеличения площади десневой манжеты вокруг платформы имплантата состоит в болте, положенном на имплантологическое правило #2, а именно — в намеренном уменьшении диаметра имплантата. Тоже, типа «эффект переключения платформы», хотя на деле — компромиссное решение с массой негативных последствий.

    Это как раз тот вариант, к которому следует прибегать только в самом крайнем случае, с тысячей оговорок и отсутствием каких-либо гарантий. Почему? Потому что физика и сопромат.

    И хрен ты им докажешь, что действовал из лучших побуждений. Законы физики, в отличие от законов людских, нарушить невозможно — и это значит, что рано или поздно с таким имплантатом будут проблемы. Кроме того, есть мнение (и не только моё), что при прочих равных условиях тонкие имплантаты в большей степени подвержены риску периимплантита, чем нормально подобранные по диаметру:

    И этому, как ты понимаешь, тоже есть объяснение. Постарайся найти другой способ создания нужной биологической ширины, без использования имплантатов малого диаметра.

    Всё и сразу — не значит, что будет лучше.

    Безмозглое и фанатичное следование концепциям прибалтийского национал-гомосексуалиста может привести тебя к мысли о том, что объединение вышеописанных вариантов позволит получить лучший результат лечения. Например, если взять имплантат поменьше, да еще заглубить, да еще переключить платформу на супраструктуре…

    Магистр Ясен Пень, более известный как косплеер и фанат «Звездных войн» Сопромат Механиков, обоснованно полагает, что такому имплантату и протетике очень быстро придет кабзда. Поэтому выбери что-то одно. Если есть клиническая необходимость — любой из этих вариантов может быть дополнен традиционной гингивопластикой.

    Установка формирователя десны как важный этап формирования десневой манжеты.

    Честно говоря, меня немало удивляет пофигистическое отношение к этой процедуре. Фиг с ним, с многоразовым использованием одноразовых формирователей… все уже привыкли и никто не парится. Может, пофигизм связан с тем, что это дешевая процедура, и она приносит мало денег? Но, если это повод для пренебрежительного отношения с твоей стороны — может ты выбрал не ту профессию?

    Между тем, вдумчивое отношение к подбору и установке формирователей десны существенно упрощает последующее лечение, поможет избежать гингивопластики и добиться лучшего результата стоматологической реабилитации. При этом, важно отличать формирование десневой манжеты при отсроченной имплантации и сохранение десневого контура при немедленной. Суть — в этой статье>>, далее здесь мы рассмотрим формирование десны с «нуля» при отсроченной имплантации.

    Тезисно обозначу основные принципы правильного формирования десны при отсроченной имплантации. Надеюсь, что гингивопластики в твоей жизни станет меньше, а результаты лечения — лучше. И пациенты будут довольнее.

    1. Формирователи десны (ФДМ), как и имплантаты, подбираются по размеру, высоте и диаметру самой широкой части. Поэтому в твоем кабинете должен быть запас ФДМ под разные ситуации, чтобы ты имел возможность выбирать. Неправильный подбор формирователей десны — основная ошибка этого этапа имплантологического лечения:

    2. Формирователи десны бывают, в основном, двух видов: цилиндрические и конические. Первые считаются более универсальными, хотя и менее удобными в работе, поскольку после них десну приходится «доделывать». ФДМ могут соответствовать диаметрам имплантата, размеру платформы или быть едиными для всей размерной линейки имплантатов.

     

    В некоторых имплантационных системах ты можешь встретить два вида формирователей десны. Как, например, в имплантационной системе Astra Tech:

    3. Т. н. «индивидуальные» или «индивидуализированные» формирователи десны нужны для сохранения десневого контура при немедленной имплантации. Благодаря полному перекрытию апертуры лунки, они поддерживают десневой край после удаления зуба и изолируют лунку от внешнего воздействия. Использование индивидуализируемых формирователей десны при отсроченной имплантации лишено всякого смысла. Подробности здесь>>

    4. Недостаточная ширина участка жевательной слизистой или тонкая десна — это повод отказаться от установки формирователя одновременно с имплантатом. Намного правильнее зашить имплантат наглухо, дождаться заживления операционной раны и вернуться к теме гингивопластики/ФДМ после интеграции имплантата. Например, как в этом случае, с использованием коллагеновой матрицы Fibro-Gide:

    5. Самая широкая часть формирователя должна находиться на уровне десны. Это ключевое правило подбора ФДМ. В противном случае, процедура теряет половину своего смысла.

    В целом, ответственное и вдумчивое отношение к этапу установки формирователя десны существенно (до 30%) сокращает необходимость в дополнительных хирургических процедурах, хоть и не отменяет их полностью.

    Заключение

    Пришло время сделать некоторые выводы.

    Биологическая ширина десны или, что более верно, площадь десневой манжеты — это искусственно созданный параметр десны. Безусловно, он зависит от «природных» характеристик десны в области имплантата, толщины и ширины. Но если с ними без аугментативных процедур ты ничего сделать не можешь, то площадь десневой манжеты можно регулировать в широком диапазоне путем правильного подбора и позиционирования имплантата.

    Работу с десной следует учитывать на этапе установки имплантата. Именно тогда закладываются условия для дальнейшего формирования десневой манжеты.

    Участие стоматолога-ортопеда необходимо на всех этапах планирования и проведения стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

    Этап установки формирователя десны определенно заслуживает большего внимания и вдумчивого отношения — это позволит существенно снизить потребность в гингивопластике. Саму же гингивопластику можно провести на любом из этапов имплантологического лечения, вплоть до момента перед постоянным протезированием. Поэтому не торопись кроить десну во время имплантации, намного надежнее и правильнее сделать это отдельным этапом перед установкой постоянных протетических конструкций.

    Бесполезно заморачиваться с биологической шириной десны, если ты нарукожопил во время имплантации. Более того, даже правильно сформированная десневая манжета достаточной биологической ширины, хоть и снижает риск развития периимплантита, но не исключает его полностью. Кстати, о периимплантитах ты можешь почитать здесь>>.

    Наконец, главное:

    Нулевая утрата кости — это как абсолютный ноль в термодинамике. К ней можно и нужно стремиться, но она не достижима, в принципе.

    Спасибо, что дочитал до конца. Я буду рад ответить на твои вопросы в комментариях ниже.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.

  • Перикоронит, затрудненное прорезывание зубов (мудрости) — причины, симптомы и лечение.

    Перикоронит, затрудненное прорезывание зубов (мудрости) — причины, симптомы и лечение.

    Это в самом деле удивительно. Верховодящий стоматологический орган нашей страны, солнцелико-бородатая  СТАР даёт статистику чуть ли не в 60-80% случаев перикоронита при прорезывании нижних зубов мудрости. При этом результаты беглого поиска по интернету ограничиваются мультиками, компьютерными картинками и прочими детскими рисунками, сопровождаемыми такими же детскими объяснениями.

    В свое время я написал несколько статей, где затронул тему перекоронита. Одна из них получилась очень удачной, поэтому была неоднократно спижжена разными нехорошими людьми:

    А вообще, воровать — нехорошо. Каким бы хорошим ни был специалист —  как только он начинает пиздить чужие статьи и выдавать чужие работы за свои, — он мгновенно обнуляет все свои профессиональные достоинства и человеческие качества. Я с такими «специалистами» сталкивался. Одного даже знаю лично. К сожалению.

    Сегодня я расскажу тебе о перикороните, заболевании, часто связываемым с затрудненным прорезыванием зубов. Причем, не только восьмерок, но и вообще, любых зубов.

    Для начала, я внесу ясность в некоторые формулировки:

     1. «Перикоронарит» и «перикоронит» — это одно и то же. «Перикоронит» считается более современным термином. В частности, именно его использует англоязычная литература. Испанцы и итальянцы используют термин pericоrоnaritis, что ближе к латыни, из которой, собственно, берут название все болезни. То есть, с точки зрения исторической терминологии термин «перикоронарит» является более корректным названием, но англосаксы, как обычно, всё испортили. Далее я буду использовать англосаксонский pericoronitis, да простят меня Гиппотрах, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм и Али Ибн Сина.

    2. Перикоронит вовсе не означает «затрудненное прорезывание» зуба мудрости. Если рассуждать здраво, то «затрудненное прорезывание» — это либо прорезывание зуба не в том направлении (аномалия положения) , либо задержка прорезывания и «застревание» зуба в челюсти. То, что мы называем «ретенцией» или «частичной ретенцией».

    3. Перикоронит может возникнуть уже после частичного прорезывания зуба, а иногда — даже при нормальном прорезывании зуба. Причем, абсолютно любого зуба, не обязательно зуба мудрости.

    4. С точки зрения нозологии перикоронит представляет собой локальный инфекционно-воспалительный процесс и является разновидностью местного гингивита, в этиологии и патогенезе которого основную роль играет микрофлора полости рта. Как и в случае с любыми заболеваниями краевого периодонта, первопричинами перикоронита являются прикус и гигиена полости рта. И скоро ты узнаешь, почему.

    Говоря о перикороните, мы далеко не всегда подразумеваем проблему зубов мудрости, равно как и «затрудненное прорезывание зубов мудрости» далеко не всегда сопровождается развитием перикоронита. Мы сталкивались с перикоронитом в области вторых и первых моляров, даже в области премоляров — и симптоматически он также неприятен, как и на зубах мудрости.

    Но перикоронит в области зубов мудрости мы встречаем значительно чаще. И вот, почему.

    Причина 1. Спасибо за наше «мягкое» детство.

    Ооооо!!!! Сколько мы об этом писали! Я сжег не одну компьютерную клавиатуру, а Андрей Дашков извел, несколько упаковок карандашей и целую пачку бумаги «Снегурочка». Просто посмотри информацию по хэштегам «зубы мудрости» или «удаление зубов мудрости» на любом из наших сайтов (2026.implant-in.com, ЖЖ и т. д.) — больше нас про восьмерки точно никто не пишет.

    Для тебя не будет открытием, что из-за изменения образа жизни и характера употребляемой пищи, появления новых машин и технологий, популяция людей меняется — и не всегда в лучшую сторону. Если раньше по Некрасову «есть женщины в русских селеньях… коня на скаку остановит, в горящую избу войдёт…», то сейчас Николая Алексеевича сильно  удивили бы бородатые мужики, пьющие ванильный смузи с глютенфри-маффинами в процессе маникюра и депиляции интимных зон в бьюти-салоне где-нибудь рядом с фешн-гламур-клубом «Дровосекс».

    Проще говоря, наш рацион питания (причем, с самого раннего и самого важного для здоровья зубов возраста — с детства) стал настолько бестолковым, что сейчас ты редко встретишь ребенка, который с удовольствием грыз бы морковку или редиску. А если мамочка дает дитятку яблочко, то обязательно порежет его на мелкие кусочки и снимет кожицу, чтобы дитятку было удобнее… А еще все эти коктейли, готовые пюре, соки в бутылочках и прочая дрянь…

    Родители совершенно забывают о том, что активное жевание и работа зубочелюстного аппарата являются главными стимуляторами роста челюстей и способствуют своевременной смене и прорезыванию зубов.

    Раньше, еще до появления секты свидетелей кролика «Нестле» мясных паровых фрикаделек на пару, и сосисок «Как у папы может», дети грызли поднятое с земли зеленые недозрелые червивые яблоки, тем самым повышали свой иммунитет, обзаводились глистами и прочими кишечными тамагочами. Если яблоки были спижжены из соседского сада, то бонусом шли смекалка, умение маскироваться и бег с препятствиями. Но самое главное — такая диета стимулировала рост челюстей, формирование жевательного аппарата и прорезывание зубов. Своевременную смену и прорезывание зубов.

    И ведь вспомни, — в нашем с тобой возрасте мы удаляли молочные зубы сами, а не ходили к стоматологу, чтобы нам под «укусиком  комарика» и  с «душистой ксеноновой маской» удалили зубы, которые должны были резорбироваться и выпасть ЕСТЕСТВЕННЫМ путём! А сейчас такая картина — сплошь и рядом. Виной тому — отсутствие в рационе детей грязной морковки и червивых яблок, мягкий рацион, который не может простимулировать развитие зубочелюстной системы.

     

    Мягкая, полупереваренная, переконсервированная, полухимическая и адаптированная еда, педиатры-любители, провозгласившие своим девизом «всё мягкое — детям», родители, которые, после чтения мамкиных форумов и пабликов, думают, что лучше стоматологов, разбираются в детских зубах, привели  к тому, что:

    — сегодня большинство молочных зубов удаляют раньше срока по причине, не связанной с резорбцией корней — просто дети жрут всё подряд и не умеют (или не хотят) чистить зубы. Утрата молочных зубов не по возрасту  — это одна из главных причин того, что челюстной аппарат развивается не так, как надо, а именно — в нём начинает не хватать места для постоянных зубов. С предсказуемыми последствиями — патологией прикуса.

    — мы наблюдаем сильные задержки со сменой прикуса. Если раньше слегка подвижный молочный зуб был поводом для первого в жизни ребенка эксперимента: его нужно было как следует расшатать, затем привязать леской к велосипеду, затем бежать за велосипедом десять километров, чтобы от усталости упасть и «вырвать» его нафиг. Сейчас минимально подвижный подвижный зуб — это повод обращения к хирургу-стоматологу, ксеноновой маске, «комарику» и… приглашения зубной феи. Ежу понятно, что если зуб выпал не сам, а его вытащила огромная бородатая армянская зубная фея с партаками по всему телу — это никак не способствует нормальному и равномерному росту челюсти. Да и вообще, это больше травмирует психику ребенка, чем десятикилометровый забег за велосипедом с привязанным леской зубом.

    И вот, мы получаем целое поколение детишек с зубочелюстными аномалиями и необходимостью исправлять прикус чуть ли не с дошкольного возраста. Ортодонты, конечно, рады, откладывают деньги на новый красненький Haval. Но дети! Нет ничего приятного в том, чтобы с 5-6 летнего возраста носить/ломать/ремонтировать/терять/потом снова носить ортодонтическую пластинку, которую еще нужно регулярно подкручивать. Она, конечно, красивая, с блестками и Тони Старком, но портит дикцию, снижает социализацию. А еще иногда воняет, если за ней не ухаживать.

    Причина 2. Дорогу мудрости!

    Так уж получилось, что третьи моляры (или зубы мудрости), потому и называются «мудрыми», что прорезаются последними. Представим ребенка, который, благодаря заботе со стороны родителей, внимательных и очень «продвинутых» педиатров и стоматологов, таки, обрел недоразвитые по размерам челюсти. Ну ок, большинству зубов места хватает — и нередко с прорезыванием постоянных зубов, вплоть до вторых моляров, нет никаких проблем. Но вот, семерки вылезли, место  в челюсти закончилось… а зачатки третьих моляров, ваших нелюбимых восьмерок, никуда не делись. Далее есть три варианта развития событий:

    Кстати, забавный факт. В школьных учебниках девяностых годов прямо указывалось, 
что зубы мудрости появляются далеко не у всех пациентов: книга авторитетно указывала, 
что у трети людей есть только два зуба мудрости, а у половины их нет вообще! 
Сейчас, благодаря распространению рентгенологических методов диагностики, 
в особенности ортопантомографии, мы знаем, что отсутствие зубов мудрости
 - это большая редкость и повод купить лотерейный билетик.

    Проще говоря, причиной ретенции (непрорезывания), аномального положения или полупрорезывания зубов мудрости является недостаток места, вызванный недоразвитием зубочелюстного аппарата или несоразмерным зубным рядом

    Логично предположить, что подобные состояния — это первый звоночек того, что пациенту требуется консультация ортодонта. Поскольку даже оставшийся в челюстной кости зуб мудрости, не говоря уже о его зачатке, не оставляет попыток что-то испортить. В частности, формирующаяся корневая система «толкает» весь зубной ряд вперед, вызывая его деформацию:

    То же самое происходит из-за роста фолликула вокруг коронковой части восьмерки. В зависимости от условий, это может привести всё к той же деформации зубного ряда, смещению семерок, шестерок и т. д., вплоть до резцов, вперед и к центру. Либо наоборот, «выталкиванию» самого зуба назад с формированием т. н. «фолликулярной кисты»:

    с которыми мы в последнее время весьма часто сталкиваемся. Нет, их не стало больше. Просто раньше с любой подобной проблемой (даже с простым по удалению зубом мудрости) коллеги сразу отправляли в ЧЛХ, где пациента вынуждали записаться в очередь, сдать кучу анализов, госпитализироваться, а потом кромсали его аки баранью башку, попутно предлагая «новаторские» методы лечения и защищая эти свои диссертации. Но однажды умные люди, прочитав наши статьи поняли, что проще обратиться в уютную Клинику ИН, где все процедуры по решению подобной проблемы занимают не более часа, не требуют наркоза и госпитализации с этой вашей внутрибольничной инфекцией. И что экспериментов над ними уж точно никто ставить не будет. Сейчас мы проводим, как минимум, одну подобную операцию в месяц, что для такой скромной и небольшой клиники, вроде нашей, прям дофига.

    И прежде, чем мы вернемся к теме заголовка, я возьму на себя смелость дать тебе несколько рекомендаций о том, как не превращать восьмерки в серьезную проблему.

    1. Наконец, возьми за правило, что стоматолог — это тот самый доктор, который сопровождает человека всю жизнь, с момента появления молочных зубов, а иногда и с более раннего возраста. Фразы, типа «еще нет постоянных зубов», «успеем!», «не беспокоит же!» приведут тебя или твоего ребенка не только к стоматологу-терапевту, но и к протезисту, ортодонту и, не дай Б-г, к челюстно-лицевому хирургу.

    2. Профилактические осмотры — наше всё. Точнее — это твоё всё. Минздрав всё время докладывает о росте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — и можно сколько угодно трындеть про вредные привычки, плохую работу/еду/экологию… но главная причина заключается в том, что люди положили болт на ежегодную диспансеризацию и посещение кардиолога после пятидесяти. С онкозаболеваниями — та же история. «А вдруг что-нибудь найдут?» — тревожно говорит какая-нибудь тётя и обходит стороной кабинет маммографии. А ведь если бы не прошла мимо  — возможно, что-нибудь нашли, вовремя вылечили, и чья-то мама или бабушка сейчас была бы жива?

    В стоматологии та же история. Мы не зря требуем от вас приходить к нам в гости раз в полгода даже тогда, когда вас ничего не беспокоит. Нет, мы не будем изо всех сил затаскивать тебя в кресло, искать «несуществующие» болезни, и перепиливать старые пломбы со словами: «Ну, она стрёёёёмная…».НЕТ!  Вместо этого мы сделаем тебе нужный рентгеновский снимок, сравним его с предыдущим (всё познается в сравнении), проведем профессиональную гигиену полости рта, проверим качество пломб, коронок, протезов и имплантатов, все полученные данные зафиксируем в карте и нашей базе данных. Если всё нормально, если нет никаких проблем, угрожающих твоему стоматологическому здоровью — да, давай, до-свидания, увидимся через полгода-год!

    3. Ну, а если проблема (с теми же восьмерками) обнаружена на стадии зачатка или полусформированного зуба — не нужно ждать, что она рассосется сама собой. Законы биологии лишь немногим отличаются от законов физики — мы точно знаем результат, просто не можем предсказать время его наступления.. Поэтому никогда не оставляй решение «на потом», не надейся, что «само пройдет». Чем раньше ты обнаружишь и осознаешь стоматологическую проблему, тем проще будет её решить и тем меньше осложнений и рисков она создаст.

    В общем, запомни это. Запиши где-нибудь. Соблюдай. И тогда стоматология станет для тебя практически бесплатной.

    Что нужно, чтобы случился перикоронит?

    В начале статьи я отметил, два пункта:

    — Перикоронит является разновидностью местного гингивита, т. е. это проблема десны, а не зуба. Точнее, проблема взаиморасположения десны и зуба. А еще — проблема гигиены.

    — Перикоронит может развиться не только около зубов мудрости, и не только на стадии их прорезывания. Поэтому придуманный синоним «затрудненное прорезывание зубов мудрости», как минимум, некорректный.

    Следовательно, для получения и развития перикоронарита нам необходим ряд условий:

    1. Устойчивый ретенционный пункт, полость, карман или что-то такое, где бы скапливался зубной налет и развивалась бы в тепличных условиях микрофлора полости рта.

    2. Этот самый зубной налет и эта самая микрофлора полости рта.

    3. Плохие навыки индивидуальной гигиены полости рта, когда человек чистит не в состоянии почистить больше шести передних зубов (причем, только с одной стороны), а также низкий уровень санитарно-гигиенического образования и вера в волшебные палочки из мисвака.

    4. Какие-то анатомо-физиологические условия, из-за которых невозможна тщательная гигиена полости рта (например, плохое открывание рта, сильно выраженный рвотный рефлекс, большой язык и т. д.)

    Рассуждая, в каком участке зубного ряда высока вероятность развития всех этих условий, ты с удивлением заметишь. что это… как раз область зубов мудрости.

    Ну, смотри сам:

    Иными словами, перикоронит может случиться в области любого из зубов, но по стечению обстоятельств, чаще всего случается в области зубов мудрости. Тут я особо подчеркну, что

     развитие перикоронита отнюдь не всегда связано с их прорезыванием и нередко происходит уже после него.

    Как на картинке ниже: вроде, восьмерка прорезалась давно, но в окклюзионный контакт в антагонистом не вошла. Из-за этого остался десневой капюшон над коронковой частью, усугубленный костным карманом за зубом мудрости. В таких условиях перикоронит случится обязательно — мы только не можем сказать, когда именно.

     

    Поскольку сам человек не в состоянии «промыть» образовавшуюся полость, да и само «промывание» обладает лишь кратковременным эффектом, инфекционно-воспалительный процесс распространяется далее, причиняет дискомфорт пациенту и представляет существенную угрозу для жизни и здоровья.

    Да-да, всё верно — «угроза жизни и здоровья». Если мы обратимся к статистике и изучим причины гнойной-воспалительных осложнений и связанных с ними летальных исходов в стоматологической практике, то на первом месте с большим отрывом будут проблемы с зубами мудрости.

    Если хочешь проблем — спроси меня как!

    Если ты действительно хочешь по полной огрести от своих бестолковых восьмерок, полежать в отделении ЧЛХ, словить флегмону, абсцесс или даже сепсис, получить в итоге эпитафию на камне «Ну почему я не слушал Васильева?», то твоими действиями должны быть:

    — фраза «Да хуй с ним, само пройдет! У соседа же прошло!»

    — обращение к таежному/степному/пустынному/ближайшему шаману, который вырежет из мыла зуб-вуду, воткнет в него несколько иголок и пообещает на костях предков, что завтра всё пройдёт.

    — обращение к гомеопату, который направит тебя в «Эвалар», где стопудово найдутся специальные гомеопатические таблетки «от прорезывания зубов мудрости». Разумеется, за 100500 рублей.

    — изучение интернет-форумов и пабликов, где тебе посоветуют мазать область воспаления «Метрогилом Дента», «Солкосерилом», «Асептой», настойкой прополиса, экстрактом говна мухи це-це, а также прикладывать неодимовый магнит (штоб зуб начал расти в нужном направлении), печеную луковицу или мошонку чихуахуа (если есть). Если ты случайно перепутаешь форум, то можешь наткнуться на более извращенные предложения по лечению перикоронита, рассказать о которых мне не позволяет воспитание.

    — наговор: «У собачки — боли, у кошечки — боли, а у меня, такого умного и красивого — не боли!». К сожалению, не помогает. Проверял на себе.

    Отдельно замечу, что есть небольшая вероятность того, что предложенные советы тебе помогут. Но ненадолго. И не всегда.

    И в случае, если что-то пойдет не так, например, мошонка чихуахуа окажется слишком уж горячей, то тебе срочно нужно придумать девиз. Чтобы четко смотрелся на камне:

    Поэтому не торопись сам себя лечить. Как минимум, дочитай эту статью до конца. Самое интересное — в конце. Это же давно известно.

    Как мы лечим перикоронит?

    Собственно, мы лечим его так, как нужно его лечить.

    Прежде, чем рассказать тебе об алгоритме лечения перикоронита, я решил заглянуть в клинические рекомендации (протоколы лечения) СТАР по заболеванию «перикоронит», утвержденные Постановлением СТАР №11 от 26 сентября 2017 года  — а вдруг там написано что-то ценное и полезное, и мне вообще не стоит утруждаться? Ожидаемо, я нашел там хуету. Если ты будешь лечить перикоронит по этим самым рекомендациям — ты будешь лечить его долго, мучительно для себя и пациента, и с неясным исходом. Как в обычной городской стоматологической поликлинике или ОЧЛХ, где они являются обязательными для исполнения. Хотя, клинические рекомендации потому и называются «рекомендациями», что допускают отступления во имя упрощения, удешевления, улучшения качества жизни и здоровья пациента. Об этих отступлениях мы и поговорим далее.

    Всё это делается в один приём, без необходимости растягивать удовольствие на пару недель диагностики, обследования и госпитализации.

     1. Обратись к стоматологу-хирургу.

    Как я обычно в таких случаях подчеркиваю, обратись к КОМПЕТЕТНОМУ стоматологу-хирургу. Скромно могу предложить тебе посетить нашу Уютную Клинику ИН, где каждый день работают врачи всех специальностей, а по острому состоянию тебя примут вне очереди.

    2. Реши вопрос, насколько ценным является зуб, спровоцировавший воспаление, и на самом ли деле он является его причиной.

    Для этого, помимо консультации хирурга-стоматолога, тебе потребуется:

    — ортопантомография или, что лучше, конусно-лучевая компьютерная томография. По данным рентгенологического обследования можно определить стадию формирования зуба, направление его движения, отношение к прилежащим структурам, соседним зубам, а также форму и размер образовавшейся под капюшоном полости.

     — консультация ортодонта. Если стоматолог-ортодонт после соответствующей диагностики говорит о патологии прикуса, о развивающейся зубочелюстной аномалии и недостатке места для прорезывания третьего моляра…. решение напрашивается сам собой.

    3. Исходя из ранее полученных данных, прими решение о тактике лечения.

    Сожалею, но выбор решений ограничен. Существенно ограничен:

    Иссечение воспаленной десны над зубом (того самого «капюшона), с последующей обработкой и дренажем образовавшейся раны.

    Такая тактика оправдана в случае, если:

    — по данным рентгенодиагностики (КЛКТ или ортопантомограммы) зуб находится в стадии прорезывания (верхушки корней не сформированы), ось прорезывания зуба имеет более-менее правильное направление, его коронковая часть не повреждена кариесом.

    — врач-ортодонт подтверждает, что для прорезывания третьего моляра есть необходимое пространство (хватит места в зубном ряду), нет патологии прикуса и признаков развивающейся зубочелюстной аномалии.

    — подобное состояние (перикоронит) у тебя впервые, и ты раньше никогда с ним не сталкивался.

    — тебе не больше 20 лет.

    При совпадении всех четырех условий, КОМПЕТЕНТНЫЙ хирург-стоматолог с помощью скальпеля иссечет десну над коронковой частью прорезывающегося зуба, остановит кровотечение, дренирует образовавшуюся рану, сделает послеоперационные назначения (как правило, они включают в себя антибактериальную и противовоспалительную терапию, а также уход за областью послеоперационной раны) и запишет тебя на послеоперационные осмотры, которые ни в коем случае нельзя игнорировать.

    Если всё норм, и показания к хирургическому вмешательству ты и врач определили правильно — твой злосчастный зуб прорежется и займет своё место в зубном ряду. Тебе лишь останется за ним ухаживать, периодически показываясь стоматологу на профилактических осмотрах.

    См. также: Когда НЕ НУЖНО удалять зубы мудрости.

    Однако, даже такое лечение перикоронита вовсе не гарантирует благоприятный исход в долгосрочной перспективе. Иными словами, ты должен быть готов к тому, что рано или поздно твой зуб мудрости, с которым ты пережил аж целую хирургическую операцию и последующие постоперационные страдания, придётся удалить.

    Поэтому чаще, намного чаще, мы прибегаем к более радикальному, но зато более правильному варианту лечения перикоронита.

    Удаление зуба, спровоцировавшего перикоронит. Наиболее вероятная в твоем случае тактика лечения

    Так вот,

    — если зуб, спровоцировавший перикоронит — это зуб мудрости, третий моляр или восьмерка.

    — если подобное состояние у тебя не впервые, и ранее ты уже прибегал к «иссечению» десневого капюшона», да еще неоднократно.

    — если по данным рентгенологической диагностики причинный зуб имеет сформированную корневую систему, зуб явно уже не прорезывается или, что хуже — упирается коронковой частью в наружную косую линию, соседний зуб или куда-нибудь еще

    — если врач-ортодонт после обследования говорит, что в твоем зубном ряду нет места для восьмерок, да еще настоятельно рекомендует тебе исправление прикуса

    — если ты старше 20 лет

    — если из-за слабо развитой мелкой моторики, выраженного рвотного рефлекса, да и просто из-за лени ты не можешь нормально ухаживать за дальними участками зубных рядов

    — если на видимой части зуба уже есть кариозная полость

    — если на соседнем зубе (семерке) есть кариозная полость

    — если ты не хочешь возвращаться к этой проблеме через некоторое время,

    то удаляй этот зуб нафиг!

    К слову сказать, что иссечение десневого капюшона над зубом мудрости, что само удаление зуба мудрости занимают одно и то же время, постоперационная симптоматика, назначения и рекомендации практически идентичны, но в одном случае ты, фактически, оставляешь в зубном ряду мину замедленного действия, во втором — кардинально и бескомпромиссно, как и положено нормальному здравомыслящему человеку, решаешь проблему раз и навсегда.

    Выбор за тобой.

    О том, как удаляются зубы мудрости, чем удаляются, каковы условия удаления и т. д. — просто почитай на нашем сайте. Информации много, не вижу смысла повторяться.

    Заключение.

    Интересуясь интернет-стоматологией, ты наверняка встречал долбоёбов, предлагающих сохранять зубы мудрости в целях их последующей пересадки (аутотрансплантации) на место отсутствующих. Типа,

    «Васильев мудак, что уговаривает вас удалять восьмерки. Он ретроград, ему лишь бы имплантаты ставить. Не удаляйте зубы мудрости ! Вдруг испортится шестерка — так мы вам ваш зуб мудрости на место удаленной шестерки пересадим! Вместо имплантата! Гарантия — 146%!»

    Да, действительно, если Васильев в чем-то и мудак — то только в том, что уже год собирается рассказать вам об ущербности метода аутотрансплантации зубов, но до сих пор этого так и не сделал. Безусловно, за это я заслужил звание мудака.

    С другой стороны, Васильев занимался аутотрансплантацией зубов тогда, когда большинство фанатов из секты свидетелей Мицухиро Цукибоши сдавали ЕГЭ и выбирали свое будущее, колеблясь между поступлением в сельхозтехникум и МГМСУ.  У меня, (как и у всего мирового стоматологического сообщества) были веские причины отказаться от пересадки зубов мудрости в пользу более надежной, практичной и удобной дентальной имплантации.

    Как думаете, что это были за причины? Ваши ответы — в комменты!

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, Клиника ИН.

     

  • Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, часть II

    Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, часть II

    Это продолжение большой и полезной статьи, посвященной использованию коллагеновых матриц в стоматологической практике. Начало статьи находится здесь>>, с него рекомендую начать.

    Сегодня речь пойдёт о показаниях и противопоказаниях к применению матрицы Fibro-Gide, решении с помощью неё различных клинических задач, особенностях послеоперационного периода, возможных ошибках и осложнениях.

    Показания и противопоказания к применению коллагеновой матрицы Fibro-Gide

    В статье про коллагеновую матрицу Geistlich Mucoraft я показывал вам картинку:

    По сути, это и есть показания к использованию имеющихся у нас коллагеновых матриц. Теоретически, Fibro-Gide можно использовать везде, где необходимо применить свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) для увеличения толщины десны. ВЕЗДЕ, но с рядом оговорок, называемых «медицинской и экономической целесообразностью».

    Успех любой хирургической операции достигается путём выверенного баланса между рисками возможных осложнений и желаемым результатом лечения. Поскольку современная медицина — штука довольно дорогая, и за всё приходится платить пациенту, к этому балансу добавляется еще один фактор — финансовый. Проще говоря, применение коллагеновой матрицы Fibro-Gide должно быть оправдано, в том числе с экономической точки зрения. К примеру, для пластики десны в области области одного-двух имплантатов можно обойтись небольшим по размеру аутотрансплантатом ССТ, условия для получения которого у нас есть в большинстве клинических случаев:

    И наоборот, в случае необходимости пластики десны в области нескольких имплантатов, наши возможности по получению ССТ нужного размера существенно снижаются. В случае, «тонкого» биотипа слизистой оболочки в донорской зоне они сводятся к нулю — и в этом случае применение коллагеновой матрицы Fibro-Gide совершенно оправдано.

    Безусловно, многие пациенты знают о том, что в их клинических ситуациях есть возможность избежать забора десневого лоскута путём использования коллагеновой матрицы. Те из них, кто уже пережил гингивопластику и испытал на себе все прелести «дырки на нёбе», готовы платить любые деньги за Fibro-Gide, но… я неоднократно упоминал о том, что настоящим врачом движет желание помочь человеку, в отличие от мерзкого барыги, целью которого является лишь заработок. Всегда стоит помнить, что

    применение любых биоматериалов — это вынужденный компромисс, оправдываемый невозможностью других решений и несущий в себе соответствующие риски.

    Следовательно, эти риски (и стоимость лечения) должны быть обоснованы и целесообразны. Обоснованием использования являются не хотелки пациента и не автокредит доктора, а медицинские показания.

    Например, мы вполне можем использовать для синуслифтинга аутокостную стружку — и это существенно уменьшило бы расходы пациента на хирургическое лечение. Однако, мы используем ксенографт, поскольку для его получения нам не нужно создавать еще одну рану, он устойчив к резорбции и не потенцирует воспалительный процесс. Но за него нужно платить — и эта плата должна быть целесообразна рискам.

    Такой же подход справедлив и для Fibro-Gide — мы используем его тогда, когда использование собственных мягких тканей (ССТ) нецелесообразно с позиции соотношения рисков и затрат.

    Поэтапные интраоперационные рекомендации по использованию коллагеновой матрицы Fibro-Gide в хирургической практике

    Изначально я хотел показать вам работу с коллагеновой матрицей Fibro-Gide в различных клинических ситуациях. Что-то вроде такого:

    Наверное, это было бы неплохо с точки зрения демонстрации наших возможностей и навыков. С методологических и педагогических позиций такой подход выглядит сомнительно, поскольку требует очень много текста, причём не без повторений, но. что хуже-  он не отражает всех аспектов работы с коллагеновой матрицей. Поэтому я решил сосредоточиться на наиболее общих рекомендациях и условиях работы с Fibro-Gide, актуальных в решении любых клинических задач. Для описания какого-то одного, но важного момента, я буду использовать разные клинические случаи, где описываемый момент показан наиболее явно.

    Клинические задачи, решаемые в помощью Fibro-Gide.

    Ранее мы рассмотрели показания к использованию коллагеновых матриц Fibro-Gide — это клинические случаи, в которых необходимо увеличение толщины жевательной десны и в которых по ряду причин невозможно (или нежелательно) использовать мягкотканые аутотрансплантаты (ССТ или СДТ). Можно найти множество примеров таких клинических случаев, но наиболее полно возможности Fibro-Gide реализуются в трех ситуациях:

    — ревизия имплантатов перед повторным протезированием, если необходимо изменение биотипа десны

    — лечение периимплантита

    — коррекция биотипа десны после ранее проведённой остеопластики и/или имплантации

    В интернете и на разных стоматологических аквадискотеках можно услышать истории и увидеть картинки, как с помощью Fibro-Gide справлялись с рецессиями десны в области естественных зубов, углубляли преддверие и заменяли им ССТ на при проведении немедленной имплантации, но… лично у меня такого опыта нет. Точнее есть, но он, мягко говоря, неудачный.

    Более того, за всё время работы с коллагеновыми матрицами, я ни разу не видел, чтобы кому-то удалось получить уверенный результат за пределами вышеуказанных клинических ситуаций. Поэтому назвать Fibro-Gide универсальным материалом, заменяющим на 146% соединительнотканный аутотрансплантат, я не могу.

    Необходимое предоперационное обследование и подготовка

    Изменение биотипа слизистой оболочки с помощью коллагеновых матриц Fibro-Gide не является масштабной или слишком травматичной операцией (в сравнении с той же остеопластикой), поэтому не требует какой-то специальной подготовки и обследования. Последнее идёт по стандартной для хирургической стоматологии схеме:

    — изучение анамнеза, при необходимости — дополнительные исследования с направлением к смежным специалистам

    — определение показаний и противопоказаний как к самой гингивопластике, так и к использованию биоматериалов (см. выше)

    — фотофиксация начальной клинической ситуации

    Как и перед любой стоматологической хирургической операцией, мы проводим пациенту профессиональную гигиену полости рта — и здесь её значение очень велико.

    Непосредственно перед хирургическим вмешательством стоит еще раз рассказать пациенту о предстоящем вмешательстве и ответить на его вопросы. После чего нужно дать ему рекомендации о том, как себя вести во время операции и договориться о способах коммуникации (в частности о «стоп-жесте»). Напомню, что мы оперируем не баранью  черепушку, а живого человека, поэтому с ним нужно постоянно поддерживать контакт — даже тогда, когда он не может говорить. Это очень и очень важно.

    Инструменты

    Подбор инструментов для операции зависит от поставленной задачи. Если мы планируем использовать коллагеновую матрицу для лечения периимплантитов — это набор для лечения периимплантитов. Если для ревизии имплантатов или подготовке в этапу формирования десны — следовательно, нужен обычный набор инструментов для гингивопластики. В целом же, работа с коллагеновой мембраной не требует каких-то специальных приспособлений. Можно использовать то, что уже есть в клинике:

    Собственно. ничего необычного.

    Обезболивание

    Всем известно, что общее обезболивание в амбулаторной поликлинической стоматологии используют только мудаки. Гингивопластические операции, в том числе с использованием коллагеновых матриц — не исключение.

    Мы проводим их под местной, точнее под инфильтрационной анестезией. У неё есть еще один положительный эффект — уменьшение кровотечения во время операции, что благотворно сказывается на скорости и точности мануала.

    Разрез

    Форма и расположение операционного разреза зависит от поставленной задачи.

    Так, если нам необходим доступ к имплантатам, например для ревизии, лечения периимплантита или формирования десны — мы  обеспечиваем такой доступ разрезом через геометрические центры имплантатов или чуть более нёбно/язычно.

    В случаях проведения гингивопластики отдельным этапом (например, для изменения биотипа после наращивания костной ткани и т. д.), мы можем провести разрез более вестибулярно, сместив его к переходной складке. Это особенно важно при работе в эстетически значимой зоне, поскольку позволяет сохранить контур прорезывания и не деформировать межзубные сосочки образующимся рубцом.

    Подготовка раны к фиксации коллагеновой матрицы

    Стоит вернуться к первой части статьи и напомнить, что коллагеновая матрица — это не барьерная мембрана, а графт для слизистой оболочки. Это, своего рода каркас, который в процессе заживления операционной раны заселяется клетками и постепенно превращается в слизистую оболочку. Следовательно, у клеток должно быть пространство для «заселения».

    Зная это, можно сформировать первое правило для работы с коллагеновой матрицей:

    Fibro-Gide должен располагаться свободно, без сжатия и без компрессии.

    Для этого нужно создать соответствующий по размеру «карман» или «конверт», в который потом будет уложен биоматериал. Разумеется, с учётом растяжения слизистой оболочки. Но, в целом — чем больше, тем свободнее будет располагаться матрица, тем эффективнее она будет работать.

    В идеале, лучше свести к минимуму контакт коллагеновой матрицы с костной тканью по одной простой причине — со стороны кости она не получает ни достаточного кровоснабжения, ни нужных клеток для регенерации. Идеальный вариант — это создание пространства между слизистой оболочкой и периостом, так достигается её наилучшее кровоснабжение, а следовательно —  эффективность использования Fibro-Gide. И наоборот, расположение Fibro-Gide исключительно под периостом значительно, вплоть до нуля, снижает результативность от его применения.

    Таким образом, второе правило работы с коллагеновой матрицей звучит как:

    Следует минимизировать контакт Fibro-Gide с поверхностью кости. В идеале, коллагеновая матрица должна располагаться между периостом и слизистой оболочкой.

    К сожалению, идеальный вариант невозможен в случаях ревизии имплантатов или лечения периимплантита, поскольку подобные операции включают в себя этапы обработки имплантатов, а иногда и окружающей имплантат костной ткани. В таких случаях мы поступаем следующим образом:

    — периост отслаиваем от поверхности кости как можно меньше, только в пределах имплантатов и периимплантитной «воронки».

    — по периметру создаём карманы между периостом и слизистой оболочкой. Делать это нужно крайне аккуратно, желательно почаще менять лезвия скальпелей (кстати, именно поэтому в «инструментах» не одно, а целых три сменных лезвия).

    Так, насколько это возможно, мы минимизируем контакт коллагеновой матрицы с костной тканью. Конечно, не идеально, но это значительно улучшает результат нашей работы.

    Периодически я встречаю отзывы от коллег о неэффективности Fibro-Gide. Типа, «резорбируется и не держит объём». Подобное имеет место быть в случаях, когда коллагеновая матрица укладывается не между периостом и слизистой, а под периост.

    Это крайне не желательно и во многом объясняет, почему коллагеновая матрица оказывается неэффективной. Ситуация точь-в-точь по басне Ивана Крылова «Мартышка и очки».

    Особенность подготовки ложа для Fibro-Gide в случае ревизии имплантатов и/или лечения периимплантитов.

    Файброгайд, в отличие от коллагеновых мембран, материал нежный. Его легко можно прорезать нитью или имплантатом. Для того, чтобы при его фиксации свести к минимуму, мы взяли за правило устанавливать на закрываемые коллагеновой матрицей имплантаты заглушки бОльшего диаметра:

    Площадь заглушки или формирователя уменьшает давление на Fibro-Gide, препятствуя его повреждению. В дальнейшем, после заживления раны, могут быть сложности с удалением таких заглушек, но это уже другой вопрос.

    Установка, адаптация и фиксация коллагеновой матрицы

    В отличие от Мукографта, Файброгайд перед использованием нужно увлажнить физраствором. Далее, укладывая и фиксируя коллагеновую матрицу в сформированном ложе, мы придерживаемся тех же вышеозначенных правил: свободной укладки (отсутствия сжатия) и минимального контакта с костной тканью.

    Поскольку её невозможно пришить к периосту, мы используем т. н. «прижимные швы» нерезорбируемым  монофиламентным шовным материалом диаметром 5-0 (Полипропилен):

    В зависимости от размера раны, для нормальной фиксации потребуется две-три лигатуры. Важно, чтобы они не сдавливали коллагеновую матрицу, но при этом не позволяли ей двигаться и смещаться. Тут действует то же требование, что предъявляется к использованию костных графтов — полная иммобилизация. Во время фиксации прижимными лигатурами следует быть осторожным — излишним натяжением нити можно запросто прорезать коллагеновую матрицу.

    Заранее увлажненный Fibro-Gide отлично адаптируется в ране и весьма быстро пропитывается кровью:

    Стоит еще раз проверить качество фиксации и положение коллагеновой матрицы в ране. И обратить внимание на расстояние от её поверхности до зубов-антагонистов — оно должно быть таким, чтобы после ушивания операционной раны пациент не прикусывал область операции.

    Если всё в порядке, можно приступить к наложению швов.

    Наложение швов

    За очень редким исключением, для наложения швов мы используем всё тот же нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Например, полипропилен с диаметром нити 5-0.

    Сохраняя в голове мысль о том, что Fibro-Gide — это графт, и что для нормальной «работы» графта необходима изоляция от внешней среды, мы ушиваем операционную рану наглухо.

    Здесь стоит сделать акцент на разнице с другим продуктом компании Geistlich, с коллагеновой матрицей Mucograft, которая, как известно, допускает открытое ведение:

    Дело в том, что у Мукографта есть плотный слой (почти такой же, как у Bio-Gide), за который его можно даже подшивать. И, в принципе, Мукографт так задумывался, чтобы допускать его контакт с окружающей средой.

    У коллагеновой матрицы Fibro-Gide такого слоя нет. Более того, расхождение швов над Файброгайдом приводит к его быстрому инфицированию — всё же, это, пусть и продвинутая, но коллагеновая губка, и она является прекрасным субстратом для микрофлоры полости рта. Ну, а что такое инфицирование коллагена и чем это грозит — вы уже знаете из первой части.

    В общем, добавляем еще одно, уже четвертое правило:

    Fibro-Gide должен быть изолирован от внешней среды герметичными швами на слизистой оболочке.

    Обратная ситуация приводит к его инфицированию и резорбции с плачевным результатом.

    Послеоперационные назначения и рекомендации

    Специально для наших пациентов мы сделали памятку с послеоперационными рекомендациями и назначениями. Её можно скачать здесь>>  и пользоваться, заменив фамилию доктора.

    Поскольку главной целью использования биоматериалов, в целом, и коллагеновых матриц, в частности, является снижение травматичности и повышение безопасности хирургических вмешательств — а мы добиваемся этого в подавляющем большинстве клинических случаев,  — постоперационный период получается намного более спокойным, коротким и комфортным, нежели в случаях с аутотрансплантацией тканей.

    Одной из главных жалоб является, иногда весьма значительная, припухлость области операции. Она является следствием сочетания внутритканевой гематомы и воспалительного отёка, и усугубляется тем, что ранее мы создали значительное по размеру пространство для свободного расположения коллагеновой матрицы. Всё это пространство заполняется кровью. Поэтому припухлость может быть очень большой  — иногда больше, чем при таких же операциях с использованием аутотрансплантатов. Пациентов и докторов, незнакомых с особенностями использования коллагеновых матриц, это всерьез беспокоит и пугает.

    Не нужно бояться отёка. Он, как и постоперационная гематома, нам необходимы для того, чтобы Fibro-Gide «заработал» — ведь его главный принцип действия основан на аккумуляции клеток с последующим образованием регенерата. Фактически, в области послеоперационной ране образуется армированный коллагеновой матрицей кровяной сгусток. Причём, даже значительная припухлость, как правило, не сопровождается выраженным болевым синдромом, хотя может причиной незначительного повышения температуры тела, а также появления «синяка» на коже лица в области операции.

    В остальном послеоперационный период ничем не отличается от такового после других вариантов гингивопластических операций. Об этом можно почитать здесь>>

    Первоочередной задачей в послеоперационном периоде является профилактика инфекционных осложнений, ибо инфицирование образовавшейся в ране гематомы и коллагеновой матрицы приведёт если не к серьезным осложнениям, то к потере результата лечения. Часть этой профилактики заключается в герметичном ушивании коллагеновой матрицы с использованием нерезорбируемого монофиламентного шовного материала. Далее необходимо:

    — поддержание должного уровня гигиены полости рта, аккуратная, но тщательная чистка зубов дважды в день с использованием очень мягкой (можно детской) зубной щетки и минимального количества зубной пасты.

    — использование антисептических ополаскивателей для полости рта после чистки зубов и приёма пищи.

    — минимизация локального воздействия на область операции, которая может привести к нарушению герметичности послеоперационной раны: стоит временно отказаться от ирригатора, использования ёршиков и флоссов для гигиены ополости рта, избегать грубой, горячей или острой пищи и всего того, что может повредить слизистую оболочку в области хирургического вмешательства.

    — принятие мер для удержания развивающегося постоперационного воспаления под контролем (т. н. «управляемое воспаление»). С этой целью мы ограничиваем значительные физические нагрузки, стрессовое воздействие на организм (переохлаждение или перегревание), назначаем ряд препаратов для купирования воспалительной симптоматики (антигистаминные, НПВС). К назначению последних следует относиться крайне осторожно, поскольку эта группа лекарственных средств, подавляя воспалительный процесс, замедляет и ухудшает качество регенерации.

    В зависимости от интенсивности и продолжительности симптоматики, мы делим послеоперационный период на несколько временных промежутков:

    Разумеется, мы привязываем график послеоперационных осмотров к точкам «перехода» вышеозначенных периодов:

    Впрочем на нашем сайте есть отдельная статья, посвященная послеоперационному периоду и рекомендациям, и было бы неплохо с ней ознакомиться>>

    По завершении периода стихания послеоперационных явлений (10-14 день) мы снимаем швы, еще через неделю-две мы можем приступать к следующему этапу лечения.

    Оценка результатов и продолжение лечения

    В большинстве случаев лечения с использованием коллагеновой матрицы следующим этапом является формирование десневой манжеты, но с учётом изменившихся условий по десне. К установке формирователей десны мы обычно приступаем через 2 недели после снятия швов или через 1 месяц после проведенной мукогингивопластики.

    Перед продолжением лечения мы оцениваем качество и объем восстановленной или модифицированной десны с учётом поставленных ранее задач:

    Далее, мы проводим этап формирования десневого контура согласно обычным для этой процедуры принципам и алгоритмам. Подробно почитать об этом можно здесь>>, не вижу необходимости повторяться.

    Через 2-4 недели мы можем приступать к протезированию.

    Про протезирование имплантатов можно почитать здесь>

    Возможные ошибки и осложнения

    Подавляющее число ошибок в работе с Fibro-Gide связаны с непониманием (или игнорированием) принципов действия коллагеновых матриц и, как следствие — с нарушением правил их использования. В частности, попытка «затолкать» Fibro-Gide в явно небольшую рану, что приводит, в лучшем случае, к его компрессии, в худшем — к расхождению швов, инфицированию и ухудшению условий по десне. Нередко доктора ошибаются с показаниями к применению — например, попытки компенсировать с помощью коллагеновой матрицы недостаточный объем костной ткани, «открытое» ведение, допускающее контакт Fibro-Gide со средой полости рта и т. д.

    Всегда следует помнить, что Fibro-Gide — это не коллагеновая мембрана, и даже не Mucograft. По своим свойствам и особенностям, он больше похож на Bio-Oss или любой другой ксенографт, с той лишь разницей, что он применяется не для пластики костной ткани, а для увеличения объема десны. Следовательно, правила работы, факторы успеха у него такие же, как и у привычных вам костных ксенографтов: «пассивная» укладка, герметичное ушивание, полная иммобилизация и т. д.

    Fibro-Gide точно также, как и любой другой костный ксенографт частично резорбируется — получившийся объем регенерата всегда будет меньше того, что был создан во время операции. В некоторых случаях «усадка» достигает 30-50% в течение 1-2 месяцев. Это следует учитывать в работе, поэтому нет смысла заранее уменьшать его толщину. Например, используя матрицу Fibro-Gide размером 15х20 мм и толщиной 6 мм, нужно быть готовым к тому, что к моменту полного заживления раны останется, в лучшем случае 3-4 мм толщины — и это в «идеальных» условиях. Уровень резорбции существенно увеличивается при поднадкостничной укладке Fibro-Gide, поэтому её нужно избегать.

    К счастью, даже в случае расхождения швов, инфицирования коллагеновой матрицы и т. д. ничего фатального не происходит — мы просто теряем объем десны до дооперационного уровня, а также время и деньги пациента. Можно провести повторную операцию, но обязательно найти, учесть и исправить методологические ошибки предыдущего вмешательства.

    Заключение

    Если вы начали изучение Fibro-Gide именно с этой статьи — пожалуйста, вернитесь к первой части и внимательно её прочитайте. Для правильного использования любого биоматериала, каким бы крутым и волшебным его ни представляли, чрезвычайно мало одних лишь алгоритмов и точного повторения увиденной методики. Скажу даже больше — алгоритмы не так важны, поскольку при достаточных знаниях структуры, свойств, особенностей биоматериалов, вы самостоятельно составите правильный алгоритм их использования.

    Возможно, другие эксперты, коих сейчас немало, будут рассказывать вам про коллагеновые матрицы совершенно другое:

    Что Fibro-Gide — это круто.

    Что Fibro-Gide — это легко и просто.

    Что Fibro-Gide — это волшебный материал, который решит все ваши проблемы с гингивопластикой. Особенно с получением мягкотканых аутотрансплантатов, которых все боятся.

    Что Fibro-Gide — это под силу каждому, лишь бы были на него деньги.

    Что достаточно один раз поковырять свинью — и вот вы эксперт в использовании коллагеновых матриц.

    Исходя из своего опыта, а также после изучения опыта своих коллег, я смею утверждать обратное.

    Fibr0-Gide — это непростой и весьма своеобразный биоматериал, требующий осознанного подхода к применению с учётом его свойств, структуры и принципов действия.

    Fibro-Gide имеет весьма ограниченные показания к использованию, его ни в коем случае нельзя назвать универсальным.

    И уж совершенно точно не стоит связываться с Fibro-Gide, если гингивопластика методом аутотрансплантации свободных лоскутов дается вам тяжело. С ним точно легче не станет, в т. ч. вашим пациентам.

    Кому верить — решайте сами.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Будут вопросы — всегда рад ответить в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог уютной Клиники ИН.

    Что еще почитать про десну и коллагеновые матрицы?

    Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН. Часть I

    Эволюция в пародонтологии или пять пародонтологических специальностей

    Коллагеновая матрица Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I

    Коллагеновая матрица Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть I

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть II

    Периимплантит: причинно-следственные связи.

    Периимплантит: профилактика и лечение.

    Лечение периимплантита за 8 шагов.

     

     

     

     

     

     

     

  • Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, Часть I.

    Коллагеновая матрица Fibro-Gide: почему, когда и как? Опыт Клиники ИН, Часть I.

    Дабы быть последовательным, я рекомендую вернуться и перечитать ряд публикаций, которые последовательно подведут тебя к сегодняшней теме.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть I. — вводные сведения о слизистой оболочке полости рта, платформах имплантатов и компонентах имплантационных систем, предназначенных для этапа формирования десневой манжеты.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть II. — мукогингивопластика как этап имплантологического лечения, методы мукогингивопластики, анализ показаний и противопоказаний к пластике десны, а также способы снизить необходимость этого хирургического вмешательства путём правильного подбора компонентов для формирования десневой манжеты.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, как, зачем и каким образом? Часть I. — начальная статья о первой коллагеновой матрице, её свойствах и принципах действия.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, как, зачем и каким образом? Часть II. — хирургическая тактика использования коллагеновых матриц на примере операции вестибулопластики, показания и противопоказания.

    Периимплантит. Часть I: Причинно-следственные связи

    Периимплантит. Часть II: Профилактика и лечение

    Лечение периимплантита за 8 шагов — краткая выжимка из двух предыдущих статей специально для тех, кто не любит много читать.

    С исторической точки зрения будет интересно оглянуться назад и посмотреть все публикации, начиная с нашего первого знакомства с коллагеновыми матрицами — хэштег Mucograft  или Geistlich в помощь.

    Уважаемые друзья, сегодня мы поговорим о коллагеновой матрице Fibro-Gide. Это еще один биоматериал, предназначенный для пластики десны и известный мне, по крайней мере, с 2014 года. Да-да, вы не ослышались — впервые о концепте подобного материала и самом названии Fibro-Gide я узнал почти десять лет назад, когда в составе первой российской делегации побывал на фабрике Geistlich Pharma в швейцарском Вольхусене (кантон Люцерн):

    В 2018 году мы впервые использовали Fibro-Gide в нашей клинике. В России он еще не продавался, поэтому я специально летал за ним в Германию.

    Наперёд замечу, что результаты первого использования Fibro-Gide были, мягко говоря, неоднозначными. И, тем не менее, с 2018 года мы накопили более, чем достаточный опыт использования коллагеновых матриц в разных клинических ситуациях, в том числе Fibro-Gide. Сегодня я расскажу вам о наших наработках и поделюсь своими рассуждениями об этой разновидности биоматериалов.

    Важная ремарка. Исторически сложилось так, что в нашей Уютной КЛИНИКЕ ИН мы используем только материалы компании Geistlich Pharma, 
а потому накопили чрезвычайно большой опыт работы с ними. Этот опыт, как положительный, так и отрицательный, 
является темой сегодняшней публикации, основная цель которой отнюдь не стимуляция продаж Fibro-Gide, а снижение количества ошибок
 и предотвращение косяков при его использовании. Компания Geistlich не имеет никакого отношения к этой статье. Более того, 
её мнение расходится с моим по целому ряду вопросов. Иными словами, это не реклама.

    В отличие от большинства коллег и значительного числа производителей биоматериалов, я глубоко убежден в том, что

    — не существует волшебных биоматериалов. Будучи биосовместимыми или биоинертными, биоматериалы не влияют или почти не влияют на физиологические процессы в органах и тканях, в т. ч. на регенерацию. Влияние биоматериалов на организм определяется, исключительно качеством и чистотой их производства. Чем оно меньше — тем лучше.

     — по факту, все биоматериалы-графты ухудшают качество костной ткани, так и десны. Поэтому использование биоматериалов должно быть, как минимум, обоснованным и оправданным с точки зрения предполагаемого результата и рисков возможных осложнений.

     — при всех своих положительных свойствах, биоматериалы никогда не смогут в полной мере заменить собственные ткани организма. Регенерат, который мы получаем в результате использования графта, нельзя назвать полноценной костной тканью или десной. Поэтому дальнейшая работа с ним требует известной осторожности.

     — использование биоматериалов — это всегда компромисс. Мы используем их лишь по одной причине — у нас нет или почти нет выбора. Альтернативные варианты хирургического вмешательства, если возможны вообще, получаются значительно более травматичными и опасными для пациента.

     — удовлетворительные долгосрочные результаты хирургического лечения мы можем получить, применяя биоматериалы абсолютно любых производителей. Если и есть между ними какая-то разница, то она, в первую очередь в физических свойствах и микроструктуре, во многом определяющих удобство их использования. По аналогии с имплантатами: какой бы ни была имплантационная система, существуют единые и наиболее общие для всех правила имплантологического лечения, коих стоит придерживаться.

    Собственно, кому из производителей понравятся эти тезисы? Но не стоит забывать, где собака и где её хвост:

    Задача производителей — своей продукцией облегчить работу хирургов, сделать её более удобной и безопасной, а не превратить докторов в менеджеров по продажам биоматериалов. Задача докторов — использовать биоматериалы для снижения сложности, травматичности и рисков осложнений хирургических материалов, а не продавать их.

    Я уже писал об этом, когда рассказывал о биоматериалах для наращивания костной ткани. Однако, по порядку.

    Десна, её параметры и значение для имплантологии.

    Для тех, кому лень перечитывать вот это, я напомню, что по своим морфофункциональным свойствам слизистая оболочка полости рта делится на выстилающую и жевательную.

    В различных источниках названия типов слизистой полости рта могут отличаться: «подвижная и прикреплённая», «кератинизированная и некератинизированная», а то и просто «десна» и «слизистая». На мой взгляд, определения «выстилающая» и «жевательная» наиболее внятно отражают морфологию  и функцию слизистой оболочки, поэтому я буду пользоваться именно этими терминами.

    Жевательная слизистая оболочка (то, что мы обычно называем десной), наиболее плотная, толстая и практически неподвижная, покрывает те участки альвеолярного гребня и нёба, на которые приходится основная механическая нагрузка во время жевания. Постоянный контакт с травмирующими кусочками пищи снизил её чувствительность, повысил прочность и способность к регенерации — это очень важно. Её ключевая функция — защита альвеолярного гребня, зубов и периодонта. Подслизистый слой отсутствует, фактически, десна срастается с надкостницей, что обуславливает её неподвижность и низкую чувствительность к механическим нагрузкам.

    Десна (жевательная слизистая оболочка) имеет два важных, с клинической точки зрения, параметра: ширину участка и толщину.

    В совокупности, они образуют т. н. «биотип», совокупность оцениваемых визуально морфологических характеристик слизистой оболочки. Мы можем выделить несколько биотипов, но чаще просто говорим о «толстой» или «тонкой» десне.

    В области естественных зубов десна участвует в формировании периодонта. Часть периодонтальных волокон вплетаются в неё в области шейки зуба, образуя круговую периодонтальную связку.

    Плохая гигиена полости рта, чрезмерное растяжение и разрыв периодонтальных волокон, связанные с перегрузкой зубов, приводят к одному из самых неприятных и сложных в лечении стоматологических заболеваний — краевому периодонтиту (пародонтиту), в этиологии которого лежит хроническая травма, осложнённая инфекционным воспалительным процессом

    Ежу понятно, что вокруг имплантатов или коронок, опирающихся на имплантат, никакой периодонтальной связки нет и никогда не будет. Если мы залезем в борозду между коронкой и слизистой, то можем «потрогать» не только сам имплантат, но и окружающую его костную ткань.

    Иными словами, окружающая непосредственно имплантат кость совершенно беззащитна перед инфицированием и внешним воздействием. А поврежденная несоблюдением хирургического протокола кость, которую передавили излишним усилием при установке имплантата — тем более.

    Развивается периимплантит, представляющий серьезную и весьма распространенную проблему в современной дентальной имплантологии. Периимплантит нельзя вылечить полностью, но можно приостановить, тем самым существенно продлить срок службы имплантатов и повысить качество жизни пациента.

    Помимо точного и вдумчивого отношения ко всем хирургическим этапам дентальной имплантации, эту проблему в значительной степени решает этап формирования десневого контура, о котором я писал ранее. Задача этого этапа — создать достаточную по толщине, поверхности и объему плотную десневую манжету вокруг платформы имплантата — играя роль периодонтальной связки, она защищает окружающую имплантат костную ткань и препятствует её повреждению внешними факторами.

    Все эти ваши концепции «нулевой убыли костной ткани», «биологической ширины» и т. д. ставят целью создание достаточной по параметрам десневой манжеты, но реализуют её несколько в другом ключе:

    Также не стоит забывать о том, что методы «сохранения костной ткани вокруг имплантата», продвигаемые одним прибалтийским фашистом, являются действенными лишь в случае правильного и вдумчивого проведения предыдущих этапов, в противном случае они могут серьезно осложнить ситуацию. И уж точно, исправить рукожопую имплантацию они не в состоянии.

    В общем, этап формирования десневого контура важен. Для того, чтобы провести его правильно, нужны соответствующие условия:

    — достаточный диапазон компонентов имплантационной системы для формирования или сохранения десны. Об этом речь шла где-то здесь, рекомендую почитать>>

    — соответствующий биотип десны, из которой будет формироваться новый контур «прорезывания» искусственного зуба

    Первое является более-менее стандартным, относится к конструктиву имплантационной системы и является одним из факторов её выбора для решения клинических задач, что уже обсуждалось неоднократно. Второе — это индивидуальная особенность пациента и конкретной клинической ситуации, никак не зависящая от нас и выбранной нами тактики лечения. Для достижения наилучших и долгосрочных результатов имплантологического лечения, мы должны уделять внимание как первому, так и второму. Так формируется ключевая клиническая задача — изменение биотипа слизистой оболочки в ходе хирургического этапа стоматологической реабилитации.

    И прежде, чем мы рассмотрим варианты решения этой клинической задачи, нам стоит отвлечься и изучить коллаген, являющийся не только основным структурным белком нашего организма, но и исходным сырьём для значительного числа используемых нами биоматериалов.

    Коллаген — основной структурный белок нашего организма

    Если быть точным, то коллаген — это не один, а целая группа белков, отличающихся между собой как молекулярным строением. так и свойствами. Коллаген встречается только у животных — его нет в растениях, бактериях, грибах и т. д. Более того, коллаген — это основной строительный белок нашего (и не только) организма, на его долю приходится до 40% массы тела. Несмотря на распространение, коллаген — одна из самых загадочных и малоизученных биоструктур, ученые продолжают открывать всё новые его типы (сейчас известно около тридцати), расшифровывать структуру, изучать его синтез и распад. Оно и понятно — исследование коллагена открывают широкую дорогу в биоинженерию, к созданию искусственных органов и тканей, лечению огромного количества болезней и т. д. В общем, раскрытие всех тайн этого белка — священный Грааль современной биохимии.

    В контексте сегодняшней темы, нам интересуют два момента: строение коллагена и его распад. По остальным вопросам можно обратиться к соответствующей литературе — для стоматологов особо подчеркну, что в этих ваших инстраграмчиках и ютубчиках этого нет.

    Коллаген представляет из себя пространственную нерегулярную структуру, состоящую из трех нитей аминокислот (а-цепей), скрученных в некое подобие веревки. Эта структура называется «тропоколлагеном», она весьма стабильна и существует за счет межмолекулярных водородных связей, формирующихся между некоторыми аминокислотами в a-цепях. Несколько тропоколлагенов склеиваются между собой за счет отдельных аминокислот и их специфических модификаций, формируя коллагеновую фибриллу. Фибриллы, в свою очередь, объединяются в коллагеновое волокно:

    От того, каким образом происходит это объединение, получаются различные типы коллагенов. Нас интересует, в основном, коллаген I типа, в котором отдельные коллагеновые волокна похожи на многожильный сплетенный канат, что обуславливает их прочность и эластичность. Коллагеновые волокна соединяются в различные структуры, образуют связки, фасции, строму (каркас) внутренних органов и т. д.

    Почему это важно? Это важно для представления о технологиях производства биоматериалов. За исключением отдельных фриков, использующих лиофилизированные фрагменты алло- или ксенотканей (например, перикарда, пяточного жира, связок или твердой мозговой оболочки), большинство вменяемых производителей следуют такой схеме: взяли ткань, «разволокнили» её на отдельные коллагеновые волокна, затем — на отдельные фибриллы, из которых потом «собирается» новая барьерная мембрана или матрица. Ежу понятно, что сам производственный процесс, его параметры, ингредиенты и технологические этапы держатся в секрете, но суть везде одна и та же — реверс-инжиниринг природного синтеза коллагеновых волокон:

     

    Поэтому когда вам рассказывают о «свинячьем» происхождении коллагена в мембране, матрице или графте, нужно знать, что от свиньи в них осталось чуть менее, чем ничего.

    Понятливый Еж также напоминает, что именно такой способ производства (назовём его биологическим реверс-инжинирингом) гарантирует безопасность и биосовместимость используемых биоматериалов, в то время как технология лиофилизации целых фрагментов тканей…. ну, вы догадываетесь.

    Замечу кстати, что производителей коллагеновых материалов в мире не так много — всего 4-5 фабрик, включая известную вам Geistlich Pharma. Большинство компаний, например Collagen Matrix, обслуживает пять-шесть брендов:

    от того удивительнее то, что мембраны этих брендов имеют разную стоимость. Свободный рынок и высококонкурентная среда, епта!

    Не менее интересной темой является распад коллагена. О нём стоит поговорить подробнее.

    Коллагеназы (металлопротеиназы) — ключевые ферменты, участвующие в разложении коллагеновых волокон на составные части. Они вырабатываются как самим организмом, так и бактериями, живущими в полости рта. Для многих патогенных и условно-патогенных организмов коллагеназы являются основным фактором вирулентности,  то есть способности вызывать заболевания. Кроме того, активность бактериальных коллагеназ весьма значительная — и это, кстати, объясняет, почему разошедшиеся над барьерной мембраной швы почти всегда приводят к её разрушению и неудачному результату остеопластики.

    Важная ремарка: кто бы что ни говорил, но коллагеновые барьерные мембраны должны быть наглухо ушиты. 
Открывшаяся в полость рта барьерная мембрана - это почти всегда пиздец.

    В нормальных условиях обмен коллагена идёт чрезвычайно медленно. При воспалении и в кислой среде активность вырабатываемых организмом коллагеназ значительно повышается, что ускоряет распад «стороннего» коллагена барьерных мембран и матриц — как раз этим объясняется их резорбция, исчезновение со временем. После стихания послеоперационного воспалительного процесса отдельные коллагеновые волокна, оставшиеся от использованных биоматериалов, могут определяться биохимическими и гистологическими методами чрезвычайно долго, вплоть до 10-12 месяцев.

    Естественный биологический распад коллагена можно описать следующей схемой:

    То, что коллаген прочный, эластичный и при этом весьма устойчивый к вырабатываемым ферментам белок, сделало его почти идеальным сырьем для производства биоматериалов. Однако, даже при идеальнейшей обработке он является биосовместимым, но ни в коем случае не биоинертным — и в это, на самом деле, очень важно:

    Биоинертность подразумевает отсутствие взаимного влияния и взаимодействия организма. Типичный пример — это  барьерная мембрана из политетрафторэтилена (PTFE, тефлона). В методе направленной костной регенерации она играет ту же самую роль, что и известные всем коллагеновые мембраны, однако не резорбируется и после использования извлекается в неизменном виде.

    Биосовместимость предполагает взаимодействие биоматериала и организма, но без вредного воздействия на последний. Резорбция коллагеновой мембраны, коллагенсодержащего графта, полилактозного шовного материала (например, Викрила) и т. д. под воздействием ферментов и за счет фагоцитоза — это и есть то самое взаимодействие.

    Коллагенсодержащие биоматериалы, в том числе матрицы и мембраны, разрушаются организмом при помощи вырабатываемых им коллагеназ, но в условиях отсутствия яркой тканевой реакции и влияния микрофлоры этот процесс растягивается на время, достаточное для начальной фазы регенерации костной ткани или десны. Собственно, в этом заключается главный принцип их использования.

    В ходе этого процесса, меняются физические свойства и структура коллагеновых биоматериалов:

    Несмотря на то, что в биоматериалах мы имеем дело с одним и тем же коллагеном и реакциями его распада, в барьерных мембранах и матрицах свойства меняются по-разному:

    В этом есть некий диссонанс, не находите? После этой статьи я получил немало вопросов именно по этому графику — типа, с какого хрена я взял, что проницаемость матрицы падает, а мембраны увеличивается?

    Объяснением служит разница в принципах действия мембран и матриц.

    Лечебная эффективность барьерной мембраны основана на разделении тканей с разной скоростью регенерации — и здесь важную роль играет её непроницаемость и прочность.

    С этой точки зрения, в первое время после операции остеопластики коллагеновая барьерная мембрана ничем не отличается от тефлоновой. Однако, со временем под действием коллагеназ она начинает распадаться — сначала на отдельные коллагеновые волокна, потом на фибриллы, затем превращается в желатин и т. д. На этом этапе падает её прочность и растет проницаемость. В рекламных буклетах вы наверняка видели красивые картинки с проросшими через мембрану сосудами и т. д. — так вот, это происходит не сразу после остеопластики, и не через несколько дней. Для того, чтобы мембрана стала проницаемой для растущих сосудов, необходимо, чтобы:

    — активные коллагеназы, появившиеся в области операции во время постоперационного воспаления, «довели» барьерную мембрану до полупроницаемого состояния.

    — закончились альтеративная и экссудативная фазы постоперационного воспаления, а оно само перешло в пролиферативную стадию.

    Коллагеновая матрица работает иначе.

    По принципу действия коллагеновая матрица является графтом. Её главная задача — накопить в себе побольше клеток, чтобы стать каркасом для будущей ткани. Для того, чтобы накопить клетки, она должна быть проницаема — иначе, как клетки в неё проникнут? Сразу после операции матрица заполняется клетками крови, в результате чего образуется что-то вроде «армированного» кровяного сгустка. Внутри него происходят те же самые процессы свёртывания крови, образования фибриновых нитей, ретракция и т. д., в результате чего получается армированный коллагеновыми волокнами тромб. Эффективность матрицы во многом будет определяться толщиной этого сформированного тромба, который в течение некоторого времени становится непроницаемым, набирает прочность, нём запускается гистогенез, ангиогенез и т. д. Строго говоря, то же самое происходит при любой травме, сопровождаемой повреждением тканей и сосудов — будь то кожа, слизистая и т. д. Коллагеновая матрица просто делает тромб более предсказуемым, стабильным и долгоживущим.

    Именно поэтому коллагеновую матрицу Mucograft  можно вести «в открытую», а барьерную мембрану — нет. Обсуждаемый в этой статье Fibro-Gide вести «в открытую» также нельзя, потому что… об этом будет в следующей части статьи.

    Почему появилась необходимость в коллагеновых матрицах?

    Об этом мы тоже говорили. Все существующие варианты пластических операций на десне мы можем свести к двум большим группам:

    К модификациям относятся операции изменения геометрических параметров слизистой оболочки путём перемещения «местных» лоскутов. Иначе говоря, мы просто перетягиваем одни участки десны на место других, кроим и вышиваем — а далее надеемся, что всё это нормально заживёт и образует нужный нам результат. Примерном таких операций может быть вестибулярное смещение лоскута при установке формирователей десны, вестибулопластика с открытой раной, краевая гингивотомия и т. д. В основной своей массе, методы модификации не требуют использования биоматериалов.

    Второй группой методов гингивопластических операций являются трансплантации. Необходимость в трансплантациях возникает в тех клинических случаях, где мы сталкиваемся с существенным дефицитом какого-либо параметра десны, либо с невозможностью решения клинической задачи путём модификации. В таких ситуациях мы используем трансплантат, который нужно откуда-то взять.

    Причём, сам трансплантат по своим свойствам должен более-менее соответствовать тому участку десны, куда он перемещается, в противном случае он не решит поставленных нами клинических задач: нельзя восполнять дефекты жевательной десны с помощью выстилающей слизистой оболочки и наоборот, хотя всем известны не только попытки, но и отработанные методики реконструкции тканей полости рта с помощью кожных или подкожных трансплантатов — вспомнить хотя бы филатовский стебель и все прочие шагающие лоскуты на ножке. Результаты такого лечения являются следствием безвыходности и серьезных компромиссов, которые в дентальной имплантологии недопустимы. Поэтому мы возьмём за правило, что если мы собираемся восстановить оперировать жевательную десну, то и трансплантат у нас тоже должен быть из жевательной десны. Это важно.

    Так вот, ключевая проблема гингивопластик-трансплантаций состоит в том, что донорских участков для получения необходимых по размеру и свойствам трансплантатов у нас не так много.

    Кроме того, забор десневого трансплантата оставляет в полости рта рану, которую сложно ушить, которая находится в очень чувствительном месте и за которой весьма сложно ухаживать. Я уже не говорю о том, что с донорским участком связан основной дискомфорт и большинство осложнений после гингивопластических операций — за примерами далеко ходить не нужно. При этом мы существенно ограничены в объемах получения трансплантатов, а у людей с «тонким» биотипом слизистой оболочки получить трансплантат для изменения толщины десны вообще невозможно.

    Все эти проблемы были выявлены не вчера, они известны всем и очень хорошо изучены. Работа над их решением шла в разных направлениях: были попытки использовать дермальные трансплантаты, экспандеры, тефлоновые пленки и т. д. Но дальше всех в этом продвинулась компания Geistlich Pharma, предложив использовать для восполнения дефектов слизистой оболочки ксенотрансплантаты — по аналогии с ксенографтами для кости.

    Мы уже писали коллагеновой матрице Mucograft и особенностях её применения в клинических ситуациях, связанных с увеличением ширины участка жевательной десны. Я был одним из первых докторов в России, кто использовал Mucograft в своей практике, а сейчас наша Уютная КЛИНИКА ИН не только широко использует все виды коллагеновых матриц, но еще обучает других докторов обращению с ними.

    Появление Fibro-Gide, коллагеновой матрицы, предназначенной для «утолщения» слизистой оболочки полости рта, было лишь вопросом времени, поскольку потребность в этом биоматериале не просто большая, а огромная. Как я уже отметил выше, мы используем Fibro-Gide с 2018 года, и сейчас две трети гингивопластических операций, связанных с увеличением толщины десны в области имплантатов проводятся с использованием этого биоматериала. Проблемы постоперационного периода, связанные с донорским участком, ушли в прошлое. Ну, или почти ушли.

    Как это работает?

    Я не зря указал на аналогию с графтами для кости, потому как принцип действия коллагеновых матриц очень похож на таковой у костных ксенотрансплантатов. В чем состоит лечебный эффект последних — известно всем. Так вот, коллагеновые матрицы работают точно также:

    С этой точки зрения, коллагеновая матрица похожа на всем известный Bio-Oss с тем лишь отличием, что состоит из не из минерального вещества, а из коллагена. Последний, как мы уже обсуждали выше, подвержен действию коллагеназ, поэтому со временем резорбируется, причём скорость резорбции не поддаётся сколько-нибудь точной оценке, в каждом клиническом случае она будет индивидуальной. Можно предположить, что на неё влияет ряд факторов:

    но если кратко, то чем дольше и интенсивнее протекает постоперационное воспаление, чем хуже гигиена полости рта (во рту больше микробов) — тем быстрее происходит разрушение коллагена в матрице, тем быстрее она теряет свои свойства. Как и в случае с минеральным ксенографтом, для достижения наилучшего результата лечения нам нужно, чтобы коллагеновая матрица сохраняла свою структуру как можно дольше — вот почему для проведения гингивопластических операций важны как хороший уровень гигиены полости рта, так и грамотное постоперационное ведение пациента. В противном случае, вместо результата лечения мы получаем какую-то фигню и навсегда теряем интерес к биоматериалам.

    Продолжение следует…

    В следующей части статьи мы обсудим показания и противопоказания к использованию коллагеновых матриц, подготовку и проведение хирургического вмешательства (изменения толщины слизистой оболочки в области имплантатов), постоперационное ведение и возможные ошибки и осложнения. Рекомендую подписаться на наш сайт или страницы в социальных сетях, чтобы не пропустить всё самое интересное.

    С уважением, Станислав Васильев,

    имплантолог, уютная КЛИНИКА ИН.

     

     

  • Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

    Это продолжение большой и, я надеюсь, полезной статьи, посвящённой коллагеновым матрицам и их применению в стоматологической практике. Их изучение я рекомендую начать с первой части, которая находится здесь>>

    Ранее мы обсудили с вами типы слизистой оболочки, виды мукогингивопластических операций и причины, по которым они необходимы.

    В сегодняшней публикации мы поговорим о методиках и технологии проведения хирургических вмешательств, постоперационной реабилитации и результатах применения коллагеновых матриц в хирургической стоматологии.

    Вернёмся к этой картинке:

    и вспомним, в чём заключается суть всех мукогингивопластических операций. Вариантов у нас, как ни странно. не так много.

     — увеличение ширины участка жевательной десны

     — увеличение толщины жевательной десны

     — сочетание указанных выше изменений фенотипа с модификациями, путём перемещения десневых лоскутов (например, при пластике рецессий в области шеек зубов или имплантатов).

    Тема сегодняшней публикации — это коллагеновые матрицы, а потому ту же пластику рецессий с их использованием мы заденем лишь вскользь. Всё же, тема настолько большая и далеко не всегда хирургическая, а потому разговор о комплексном устранении рецессий десны в области зубов и имплантатов лучше вынести в отдельную статью.

    Начнём с простого.

    Увеличение ширины участка кератинизированной десны.

    Одной из разновидностей этого типа хирургических вмешательств является вестибулопластика:

    Другое название подобных операций — «углубление преддверия полости рта», «наращивание десны» и т. д.

    Почему нужна?

    Читая статьи на моём сайте, особенно эту или эту, вы улыбаетесь. Ну, или кривите рот в негодовании. Это происходит благодаря мимическим мышцам, окружающим ваш рот. Конечно, они нужны не только для улыбки — вы разговариваете, удерживаете пишу во рту во время жевания и, наконец, просто плюётесь тоже благодаря мимической мускулатуре.

    Эти мышцы, в отличие от остальных произвольных поперечно-полосатых, во-первых, не имеют фасции (плотной соединительнотканной оболочки), во-вторых, прикрепляются к кости только одним концом — вторым концом они вплетаются в мягкие ткани, обеспечивая ту самую мимику.

    Так вот, у некоторых людей, в силу морфологических особенностей, мимические мышцы (особенно подбородочная) прикрепляется к нижней челюсти настолько высоко и таким широким фронтом, что глубина преддверия полости рта существенно уменьшается. В совокупности с особенностями фенотипа слизистой оболочки, такая анатомия увеличивает риски развития заболеваний пародонта (особенно, если еще прикус неправильный) или, как минимум, рецессии десны со всеми вытекающими эстетическими и функциональными последствиями.

    Особо подчеркну, что морфология мимической мускулатуры, как, впрочем, и фенотип слизистой о полости рта — это индивидуальная особенность, наследуемый признак, как, например, цвет глаз или форма ушей. Есть люди в низким прикреплением подбородочной мышцы, а есть, наоборот, с высоким.

    У последних риск развития пародонтита и появления рецессий десны существенно выше, а потому логичным в таких случаях выглядит решение, с одной стороны, углубить преддверие полости рта, устранив высокое прикрепление мимической мускулатуры, с другой — увеличить ширину участка жевательной десны, создав, тем самым, «защитную буферную зону» для корней зубов.

    Что такое «вестибулопластика»?

    Суть операции заключается в перемещении переходной складки ниже естественного положения, в расчёте на заживление и последующую эпителизацию образовавшейся раны.

    Известно множество вариантов операции углубления полости рта, одних только авторских методик ( по Гликману, Кручинскому-Артюшкевичу, Кларку, Эдлану-Мейхеру, Шмидту и т. д.) насчитывается около десятка. Некоторые из них не предполагают формирования открытой раны (например, т. н. «тоннельная техника»), другие проводятся с помощью лазера, радиоскальпеля или иных вундердевайсов. Я бы с удовольствием рассказал вам о сравнительной эффективности различных методик и целесообразности применения вундердевайсов для этой операции, но, к сожалению, ограничен темой — коллагеновыми матрицами, а потому далее мы рассмотрим самый простой и понятный способ вестибулопластики с их использованием.

    Когда необходима?

    Вестибулопластика необходима в случаях дефицита ширины участка прикреплённой (жевательной) десны.

    В свою очередь, дефицит прикреплённой десны может естественным, обусловленным особенностями морфологического строения зубочелюстной системы, и приобретенным (например, как следствие ранее проведённых операций):

    Основная цель операции — устранение рисков возникновения рецессии десны в области естественных зубов или имплантатов. В подавляющем большинстве клинических случаев — это профилактическая процедура (как удаление восьмёрок), призванная «снять натяжение десны» в преддверии полости рта.

    Нередко это необходимо до, во время или после ортодонтического лечения, на этапах комплексного лечения пародонтита, периимплантита и т. д.

    В оставшихся десяти процентах случаев мы рассматриваем вестибулопластику как один из этапов эстетической мукогингивопластики, например при подготовке к лоскутной операции устранения рецессии десны. И уж совсем редко вестибулопластика преследует какие-то иные цели (эстетические, функциональные и т. д.)

    В нашей клинике чаще всего мы выполняем подобные операции в качестве подготовки к ортодонтическому лечению, либо в процессе ортодонтического лечения по направлению ортодонтов. На втором месте — профилактика периимплантитов и/или пародонтита. На третьем — пластика десны в рамках комплексной функционально-эстетической реабилитации.

    Плюсы и минусы использования Mucograft при вестибулопластике.

    Какую бы цель ни преследовала вестибулопластика, её проведение и последующий послеоперационный период связаны с рядом неприятных ощущений и риском возможных осложнений.

    — открытая рана, образовавшаяся в результате перемещения и подшивания слизистой оболочки, кровоточит, долго и болезненно заживает. Иногда, хотя и очень редко, у пациентов длительное время сохраняется чувствительность области операции на температурные и химические раздражители.

    — практически никогда не удаётся сохранить сформированную во время операции ширину кератинизированного участка десны — за счёт образования рубца рана стягивается, преддверие слегка уменьшается и глубина получается меньше запланированной. Существующее разнообразие методик пытается решить эту проблему, но ни один из методов  надёжно её не решает. И это, кстати, вынуждает стоматологов вместо аккуратных и компактных операций превращать вестибулопластику в масштабное и очень травматичное хирургическое вмешательство.

    — из-за неконтролируемого образования рубца может возникнуть обратный эффект — вместо прироста, десна будет стягиваться с корней зубов или имплантатов, формируя рецессии.

    — в случае особенного усердия со стороны хирурга, есть риск инфицирования и некроза надкостницы со всеми вытекающими.

    Ну и, в конце концов, это просто неприятная процедура с длительным реабилитационным периодом, и это часто является причиной отказа от её проведения.

    Использование коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft частично решает вышеозначенные проблемы:

    Во-первых, мы не оставляем открытую рану. Имплантируемая в неё коллагеновая матрица в совокупности с удерживаемым в ней кровяным сгустком создаёт надёжную защиту для подлежащих тканей.

    Во-вторых, коллагеновая матрица изолирует рану от внешних раздражителей, существенно повышая качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

    В-третьих, она удерживает сформированную ширину участка жевательной десны, препятствуя рубцовому стяжению. Конечно, идеально сохранить сформированную ширину всё равно не удаётся, но результат получается намного лучше, чем при использовании любой модификационной методики.

    В-четвертых, поскольку использование коллагеновой матрицы повышает предсказуемость хирургической операции, у нас нет необходимости в намеренном увеличении размеров операционной раны. И даже в случае повреждения периоста, Мукографт изолирует его от внешней среды, препятствуя инфицированию и некрозу участков костной ткани.

    Что касается минусов, то их два.

    Первый и самый серьёзный — это цена. Да, использование биоматериалов увеличивает стоимость хирургического вмешательства, как минимум, на стоимость этих самых коллагеновых матриц. В некоторых случаях, в два и более раз. Поэтому, если мы говорим о рациональном использовании Мукографта, то важно учитывать и финансовый аспект. В частности, я не вижу целесообразности его применения во время небольших хирургических операций (в пределах 1-2 зубов) — в этих случаях использование ССТ или СДТ, даже открытое ведение раны, в таких случаях не будет слишком уж травматичным. И наоборот, при работе в области 4-6-8 зубов, травматичность, масштаб и стоимость операции уже так велики, что использование коллагеновой матрицы уже не выглядит чрезмерным решением или «разводом на деньги».

    Второй минус связан с тем, что Мукографт нужно правильно фиксировать, а это занимает много времени, требует терпения и особых мануальных навыков. Многие доктора отказываются от работы с коллагеновыми матрицами лишь по той причине, что «работа с ними — тот еще геморрой», и это, вроде как, противоречит главному принципу использования биоматериалов (читай здесь>> — это облегчение нашей работы).

    Как проводится?

    В отличие от остеопластики или имплантации, операции на мягких тканях не требуют каких-то специальных инструментов:

    И, тем не менее, я должен сделать акцент на выборе шовного материала и инструментов для ушивания раны.

    Шовный материал и иглодержатель

    Путём долгих и мучительных размышлений, мы пришли к решению использовать два вида шовных материалов для подобных операций.

    Для фиксации слизистой оболочки к периосту мы используем резорбируемый полифиламентный шовный материал  из полилактида диаметром 5-0 с обратно-режущей или колюще-режущей иглой 3/8.

    Для фиксации самой коллагеновой матрицы нужен другой шовный материал — монофиламентный нерезорбируемый полипропилен диаметром 5-0 или 6-0 с колюще-режущей иглой 1/2. Обычно на вестибулопластику в области фронтальной группы зубов нижней челюсти уходит около 60-75 см такой нити.

    И, поскольку вестибулопластика с коллагеновой матрицей — это как раз та операция, где нужно много-много шить, на мой профессиональный взгляд, больше всего для неё подходит иглодержатель Кастровьехо. Желательно, длиной 18 см.

    Остальные инструменты, в принципе, могут быть любыми.

    Анестезия

    Мы проводим подобные операции ТОЛЬКО под местной анестезией.

    Во-первых, она намного безопаснее седации, не говоря уже о наркозе.

    Во-вторых, анестетик помогает нам сепарировать ткани во время операции (т. н. «гидропрепарирование»)

    В-третьих, уменьшается кровотечение, что немаловажно при такой обширной ране

    В-четвертых, она сильно дешевле любого другого вида анестезии.

    Да и вообще, хирург, который не умеет (или боится) работать под местной анестезией — не хирург вовсе, а так… патологоанатом.

    Разрез

    Методики вестибулопластики различных авторов отличаются друг от друга, прежде всего, формой разреза.

    Линия разреза проходит чуть выше переходной складки (в идеале, нужно захватить 1-2 мм кератинизированного участка десны) или прямо по переходной складке, если по-другому не получается. Длина разреза — на 10-20% больше длины предполагаемого участка вестибулопластики.

    Мы проводим разрез следующим образом:

    Скальпель следует вести одним движением, не прикладывая значительных усилий. Ключевой момент успешного разреза — сохранение периоста целым и невредимым. Это легко, если держать скальпель под углом к поверхности слизистой:

    Применительно к описываемой клинической ситуации — обратите внимание на этот участок:

    Мы нередко наблюдаем ситуации, когда участок прикреплённой десны в преддверии, в принципе, отсутствует, вдобавок всё это осложняется наличием рецессии десны. В таких случаях имеет смысл отступить на 2-3 миллиметра от зенита зуба, пусть даже разрез окажется в пределах подвижной слизистой оболочки.

    Еще момент — сравните левую и правую картинки, до и после разреза. Заметили, что правой картинке «после разреза» рецессия десны в области центральных резцов немного уменьшилась? Это связано со снижением натяжения слизистой оболочки, прикрепляющейся к зубодесневой борозде, что, на мой взгляд, внятно обосновывает необходимость вестибулопластики перед этапом этапом закрытия рецессии с помощью лоскутной операции. Поэтому, как я уже написал выше, нередко вестибулопластика является одним из этапов работы с мягкими тканями полости рта и может предшествовать лоскутным операциям.

    Сепарация тканей и создание преддверия

    Это ключевой момент всей операции, поскольку от правильного разделения тканей будет зависеть как результат, так и безопасность вмешательства. Этот этап мы проводим с помощью распаторов или периотомов.

    Кстати, очень удобно использовать инструменты для открытого синуслифтинга.

    Как уже отмечалось выше, одним из факторов успеха операции является сохранение целостности периоста. Мы создаём рану «тупым» путём, без использования режущего инструмента. Волокна подбородочной мышцы отделяются от периоста, насколько это возможно, с помощью распаторов.

    После создания необходимого по высоте преддверия (не забывайте добавить + 50-100% на мобильность слизистой), можно приступить к более сложному этапу — фиксации слизистой оболочки к периосту.

    Фиксация слизистой оболочки к периосту

    Для этого мы используем шовный материал Viclryl 5-0 c колюще-режущей или обратно-режущей иглой на 3/8. Выбор резорбируемого шовного материала связан с тем, что в процессе заживления раны лигатуры нередко врастают, и их снятие представляет собой серьёзную проблему. Викрил и подобные ему материалы снимать необязательно.

    Первым делом в новое положение фиксируется уздечка нижней губы.

    Далее накладываются остальные шовные лигатуры в определённом порядке:

    Суть вышеописанного порядка — исключительно удобство в наложении и сохранение соотношения фиксируемых тканей. В результате этого этапа мы получаем  запланированную ранее глубину преддверия полости рта. И было бы прекрасно её сохранить.

    Однако, за счёт формирования рубца, нам это практически никогда не удаётся. В среднем, в процессе заживления раны, из-за стягивания тканей, она уменьшается на 50% и больше. Кроме того, открытая рана такой площади причиняет значительный дискомфорт, может осложниться инфекцией и довольно долго заживать.

    Использование коллагеновой матрицы, как отмечалось выше, призвано устранить эти проблемы.

    Наложение и фиксация коллагеновой матрицы

    Пожалуй, это самый сложный, дорогой и долгий этап нашей операции. Отчасти, он противоречит изложенному принципу использования биоматериалов («они должны упрощать нашу работу»), но использование коллагеновой матрицы позволяет решить ряд послеоперационных проблем и избежать осложнений, а потому я нахожу её использование при вестибулопластике необходимым.

    Для углубления преддверия в области фронтальной группы зубов (от клыка до клыка) мы используем коллагеновую матрицу Mucograft размером 15х20 мм. Её более, чем достаточно в 99,99% клинических случаев, где требуется пластика преддверия полости рта.

    Для начала, её нужно подготовить и адаптировать.

    То есть, из одной коллагеновой матрицы размером 15х20 см мы получаем две 7,5х20, и этого более, чем достаточно для вестибулопластики в рассматриваемой клинической ситуации.

    Накладывать и фиксировать Мукографт можно как в сухом, так и в увлажнённом виде. Это дело вкуса. Я предпочитаю использовать «сухой» вариант, поскольку в таком виде её проще зафиксировать:

    Обратите внимание, что мы фиксируем адаптированные фрагменты матрицы по очереди. Для фиксации используем нерезорбируемый монофиламентный шовный материал (тот же Prolene или Полипропилен) диаметром 5-0 или 6-0 с колюще-режущей или колющей иглой.

    Технология этого этапа выглядит просто — коллагеновая матрица фиксируется по краям узловыми швами, перекрывая, сначала одну половину раны, затем другую. Завершается фиксация наложением «прижимающих» швов, фиксирующих Мукографт к периосту:

    Схематически, все швы, наложенные во время вестибулопластики будут выглядеть следующим образом:

    В нашей клинике подобная операция длится не больше 60 минут:

    Постоперационное наблюдение и рекомендации

    Путём длительных наблюдений за множеством клинических случаев мы достоверно установили, что использование коллагеновой матрицы существенно снижает как дискомфорт, так и риск осложнений в послеоперационном периоде (см. выше).

    Завершая приём, мы даём пациенту памятку с рекомендациями (у нас она общая для всех мукогингивальных операций, её можно скачать здесь>>), суть которых сводится к следующему:

    — во избежание излишнего травмирования области операции, следует отказаться от грубой, горячей, острой пищи, особенно  сухомятки.

    — во избежание кровотечения, усиления отёка и связанного с этим отрыва матрицы, стоит отказаться от горячей ванны, сауны, ограничить физические нагрузки, занятия спортом и т. д.

    — во избежание инфицирования и последующего развития инфекционно-воспалительного процесса, следует поддерживать гигиену полости рта на приемлемом уровне: для чистки зубов  использовать мягкую зубную щётку и минимальное количество зубной пасты, временно исключить ирригатор из процедуры индивидуальной гигиены.

     — не нужно обрабатывать область операции мазями, нельзя делать примочки или ванночки. Это бессмысленно. Организм справится с регенерацией самостоятельно, без дополнительной помощи.

    Лекарственная терапия:

    В назначении антибактериальных средств (антибиотиков) чаще всего нет необходимости. Их применение оправдано только в случае существующих дооперационных (плохая гигиена или трудности с гигиеной полости рта) и возникших интраоперационных (повреждение периоста, сильное кровотечение и т. д.) факторов риска. К счастью, такое бывает редко. Очень редко.

    Противовоспалительные обезболивающие препараты назначаются симптоматически, т. е. пациент сам решает, принимать их или нет. Чаще всего мы назначаем препараты ибупрофена в дозировке до 1200-1600 мг/сут. для купирования постоперационного болевого синдрома в первые два дня после операции. По факту, большинству пациентов для нормального качества жизни в послеоперационном периоде достаточно 200-800 мг/сут.

    Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагена из проколлагена, а потому его назначение после мукогингивальных операций я нахожу оправданным. Если иммуномодулирующая и противовирусная роль витамина С до сих пор является предметом для дискуссии, то его положительное влияние на регенерацию тканей в послеоперационном периоде бесспорно. Мы назначаем витамин С в дозировке до 2000 мг/сут на две недели — и это действительно помогает сократить реабилитационный период и способствует безопасному заживлению даже такой большой раны, какая остаётся после вестибулопластики.

    На этом послеоперационные рекомендации заканчиваются. Нам остаётся только наблюдать за регенерацией раны и «превращением» коллагеновой матрицы в нормальную слизистую оболочку.

    Мы приглашаем пациента на осмотр через 1-2 дня после операции:

    Во время контрольного осмотра:

    — выясняем жалобы и самочувствие пациента. Как правило, они отсутствуют, либо минимальны и сводятся к дискомфорту в области операции, наличию шовных лигатур и незначительному отёку. Болевой синдром после подобных операций — большая-большая редкость.

    — при необходимости, корректируем лекарственную терапию, назначаем/отменяем антибактериальные препараты и т. д.

    — напоминаем и/или обновляем рекомендации по уходу за полостью рта.

    — назначаем приём для снятия швов. Обычно мы начинаем (именно, что начинаем) снятие швов через неделю после операции, убирая только те лигатуры, которые удобно снимать. Процесс снятия швов по мере их «прорезывания» через слизистую может занимать несколько недель.

    Оценка результатов.

    Череда контрольных осмотров в определённые промежутки послеоперационного периода позволяет нам контролировать и оценивать результаты проведённой операции.

     1. Оценка качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Несмотря на кажущуюся травматичность и масштабность хирургического вмешательства, послеоперационный период почти не отягощается такими симптомами как боль и кровотечение. Основные жалобы пациента в это время сводятся к незначительному отёку, наличию швов в полости рта и связанному с этим дискомфорту.

    2. Оценка объективных изменений десны в области проведённой операции. Как я уже отмечал ранее, применение коллагеновых матриц не устраняет полностью, но существенно уменьшает рубцовое стяжение раны:

    Иногда мы наблюдаем эффект «утолщения» слизистой оболочки:

    К сожалению, этот эффект кратковременный, последующие наблюдения показали значительный откат к толщине естественной десны через 1-2 года после операции.

    Когда можно и когда нельзя использовать Mucograft?

    Мне очень нравится один из законов A. Ч. Кларка, утверждающий, что:

    Чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное.

    На протяжение десятка лет работы с коллагеновой матрицей Geistlich Mucograft мы пытались найти границы его возможностей и сформировать, таким образом, спектр показаний для его применения. И вот, что у нас получилось:

    Вестибулопластика (углубление преддверия полости рта)

    Описанная в этой статье операция — основной повод для использования коллагеновых матриц Mucograft.

    98 из 100 упаковок Мукографта мы используем для вестибулопластики в области зубов и/или имплантатов:

    Актуальность использования коллагеновых матриц возрастает во время обширных и протяжённых операций, в то время как при незначительных (в пределах 1-2 зубов) по травматичности вмешательствах его применение нецелесообразно с финансовой точки зрения — слишком уж дорогой получается операция.

    Пластика рецессий десны

    Компания Geistlich Pharma утверждает, что операции пластики рецессий десны одним из показаний к использованию коллагеновых матриц Мукографт. Я нахожу это утверждение не просто спорным, но даже противоречащим свойствам указанного материала. И вот, почему.

    Во-первых, при пластике десны методом коронарного смещения лоскута (как, собственно, любым другим методом) применение свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) призвано изменить толщину (биотип) прилегающей к корню зуба десны. Мукографт не способен изменять биотип, его назначение совершенно иное — увеличивать ширину.

    Во-вторых, Мукографт никак не способствует «сращению» перемещённой слизистой с корнем зуба. На мой взгляд, все те клинические задачи, где для пластики рецессии десны использовался Мукографт, можно было бы решить без него — результат был бы точно таким же, а возможно даже лучше.

    В-третьих, пластика рецессии десны в области одного зуба — пустячная и очень дешевая операция. Использование коллагеновой матрицы увеличивает её стоимость, как минимум, в два раза. И если с медицинской точки зрения применение Мукографта спорно, то с финансовой — категорически не целесообразно.

    Конечно, если у доктора ипотека и автокредит, то можно использовать Мукографт везде и в любых условиях, но если вместо кредитной БМВ и ипотечной двушки в Зиларте у стоматолога есть разум, то он откажется от применения коллагеновых матриц при пластике одиночных рецессий.

    Иными словами, я бы предостерёг от попытки использования Мукографта для пластики рецессии десны. Хотя бы потому, что не видел хороших результатов в долгосрочном (более 5-10 лет) периоде.

    Консервация лунки

    Подробнее об этой операции можно почитать здесь>>

    У меня нет вопросов по использованию коллагеновых матриц для изоляции графта во время консервации лунки после удаления. Во всех отношениях, это не противоречит ни здравому смыслу, ни заявленным свойствам Мукографта:

    Гораздо больше вопросов у меня вызывает необходимость такого вмешательства — на мой взгляд, в настоящее время показания к ней чрезмерны и в большинстве случаев не оправданы. Чтобы их конкретизировать, нужно хотя бы минимально представлять себе механизмы развития атрофического процесса — но кто ж в это вникает?(((….

    Закрытие перфорации слизистой гайморовой пазухи при синуслифтинге

    Этот вариант «не каноничного» использования Мукографта описан здесь>> или тут>>, в статье, посвященной осложнениям  синуслифтинга. Рекомендую почитать.

    С точки зрения известных свойств коллагеновых матриц и того, что мы знаем о микрофлоре и строении гайморовых пазух, я нахожу использование Мукографта для закрытия перфорации при синуслифтинге не просто оправданным, а целесообразным как с медицинской, так и с финансовой точек зрения (Mucograft Seal стоит дешевле любой барьерной мембраны Geistlich).

    Причём, подобная тактика работает в случае очень больших перфораций, когда шнайдерова мембрана «разрывается на британский флаг». Нужно просто взять Мукографт большего размера.

    Завершая тему…

    Завершая рассказ про Geistlich Mucograft, но не про коллагеновые матрицы вообще, я хочу сделать важную ремарку.

    Каждый из нас неоднократно слышал новости о том, что «вот-вот — и учёные научатся выращивать органы из стволовых клеток, в том числе зубы». Каждый год, начиная с момента окончания университета, я постоянно слышу о том, что где-то в каком-то институте или в какой-то клинике «уже вырастили зубы», что «еще немного — и стоматологи останутся без работы», ну и всё в таком духе. И каждый раз оказывается, что журналисты просто поторопились и выдали желаемое за действительное.

    SONY DSC

    Между тем, я глубоко убеждён, что клеточная инженерия, включая технологию выращивания зубов из плюрипотентных клеток — это наше, пусть и далёкое, но будущее. Прежде, чем это произойдёт, нам нужно многое узнать и многому научиться.

    В настоящий момент медицина, в том числе стоматология, сделала небольшой шаг в этом направлении — мы почти научились восстанавливать органы и ткани искусственными материалами. Судите сами — для восстановления костной ткани у нас есть остеографты, восстановить слизистую мы можем с помощью коллагеновых матриц, зубы уже давно восстанавливают дентальными имплантатами и коронками. А еще — искусственные клапаны в сердце, искусственные суставы, сосудистые стенты, водители ритма, протезы гортани и трахеи, бионические руки и ноги, про силиконовые сиськи я вообще молчу… Придёт время, и мы будем считать биоматериалы «устаревшими технологиями», но пока всё это — острие медико-биологического и научно-технического прогресса, а потому очень здорово, что у нас есть возможность применять их в практике.

    В следующей части статьи я расскажу вам о недавно появившемся на российском стоматологическом рынке коллагеновом материале Geistlich Fibro-Gide и покажу, как сделать что-то подобное:

    или вот такое:

     

    с минимальными усилиями. Мы рассмотрим возможности новой трехмерной коллагеновой матрицы, показания и противопоказания к её применению. В конце концов, увеличивать толщину десны нам приходится гораздо чаще, чем наращивать ширину кератинизированного участка.

    Чтобы не пропустить новые публикации, подпишитесь на сайт и страницы в социальных сетях. Также вы можете оставлять ваши вопросы и замечания касательно работы с коллагеновыми матрицами в комментариях под этой статьёй — я обязательно отвечу и дам необходимые разъяснения.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

    Это начало большой и очень подробной статьи, посвящённой использованию коллагеновых матриц (Mucograft и Fibro-Gide) в стоматологической практике. 

    Сразу подчеркну, что сегодняшнюю публикацию не стоит рассматривать как рекламную.

    Во-первых, компания Geistlich Pharma даже не в курсе, что я её сделал. И деньги за неё мне, разумеется, никто не платил.

    Во-вторых, её первоочередная цель — это обобщение моего опыта работы с коллагеновыми матрицами. Немаленького такого опыта, должен заметить.

    В-третьих, причина появления сегодняшней статьи — патологическая тяга поделиться мыслями, мнением и информацией со своими друзьями и коллегами. Собственно, весь мой сайт, включая сайт нашей клиники и Живой Журнал появились, благодаря этой самой патологической тяге.

    Почти 10 лет назад, мне выпала честь одному из первых начать работу с Geistlich Mucograft — и тогда многие доктора воспринимали появление ксенографта для мукогингивопластики как серьёзный технологический прорыв. Но… прошло время, ажиотаж спал, оптимизм слегка угас, реальность взяла своё — и сейчас, как мне кажется, пришло время поговорить о коллагеновых матрицах объективно, трезво и без рекламных слоганов. Тем более, что в 2020 году в Россию пришёл давно ожидаемый Fibro-Gide, и ситуация с его продвижением и продажами во многом напоминает аналогичную с Mucograft в 2012 году.

    Прежде, чем мы начнём разговор, я рекомендую вам почитать всё то, что мы писали о Мукографте и биоматериалах ранее:

    Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации — одна из первых российских публикаций по использованию мукографта, вышла в журнале «ДенталЮг» в мае 2012 года.

    Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике практике — похожая публикация, но с моего сайта.

    Биоматериалы, пародонтология и регенерация — более-менее подробное описание вестибулопластики с использованием коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft

    Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения — опыт внедрения метода консервации (или аугментации) лунок с использованием Mucograft Seal, который тогда только-только появился. 2014 год, если что.

    Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями — статья 2014 года об использовании коллагеновой матрицы Mucograft для аугментации лунки при немедленной имплантации.

    Не многовато ли хирургии в вашей жизни? — статья о НЕУДАЧНОМ опыте использования Mucograft.И о том, что хирургические решения не всегда оказываются верными.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? — статья, а точнее цикл статей, посвящённых остеопластике и восстановлению атрофических дефектов челюстей. В этой части>> прекрасно описываются биоматериалы, их свойства, получение, использование.

    Имплантология. Черты будущего — статья по мотивам Законов Артура Кларка «чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное». Написана по моему докладу на экспертном совете Regeneration Board-2017.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот — печатная и очень подробная версия моего доклада на международном конгрессе Dentsply World Tour в 2017 году.

    Когда биоматериалы — это вредно — статья о неудачных случаях использования биоматериалов в стоматологической практике. Лишний раз напоминает, что использование графтов, мембран, матриц  — это всегда вынужденный компромисс.

    Чтива хватит на несколько часов, и оно прекрасно демонстрирует всю эволюцию наших взглядов на использование не только Мукографта, но и биоматериалов вообще.

    Слизистая оболочка альвеолярного гребня — что нужно о ней знать?

    Покрывающую альвеолярный гребень слизистую оболочку можно разделить на два вида, прикреплённую и подвижную:

    В более ранней литературе подвижную слизистую оболочку называют выстилающей, а прикреплённую жевательной — и это, на мой взгляд, более корректная терминология, а потому в этой статье мы будем использовать именно её.

    Граница между выстилающей слизистой оболочкой и жевательной десной называется переходной складкой. Её положение и конфигурация является важным фактором, влияющим на состояние десны вокруг зубов и имплантатов, и мы об этом поговорим чуть позже.

    С клинической точки зрения, мы можем выделить два значимых параметра жевательной десны:

    В совокупности они называются фенотипом, но, для большего понимания, здесь и далее мы будем их разделять и просто называть:

     — D — толщина жевательной десны (биотип)

     — L — ширина участка жевательной десны.

    Фенотип десны — штука индивидуальная, зависит от генотипа или, проще говоря, передаётся по наследству точно также, как цвет глаз, волос или размер ноги. Есть люди с выраженной и развитой жевательной десной, и наоборот, есть такие, у которых прикреплённый участок десны чуть менее, чем никакой:

    В 2016 году я провёл большое исследование, часть которого использовал для своего доклада, посвящённого сохранению и формированию десневого контура на этапах имплантологического лечения. В общих чертах, мы исследовали фенотип десны (правда, в приложении к немедленной имплантации) в 330 клинических ситуациях:

    То есть, почти в двух третях клинических ситуаций ширина участка жевательной десны L превышает 3 мм, в то время как биотип D больше 1 мм у подавляющего числа пациентов:

    Само исследование и его клиническая интерпретация находятся здесь>>

    Чуть позже я объясню, почему нам нужно представление об этих цифрах.

    Важное замечание: фенотип слизистой оболочки наряду с состоянием прикуса является одним из факторов предрасполагающих к пародонтиту, 
крайне неприятному заболеванию зубочелюстного аппарата. С этой точки зрения стоит заметить, что наследуется не "склонность к пародонтиту" 
и не сам "пародонтит", а всего лишь фенотипические факторы риска развития этого заболевания.

    Соответственно, зная этиологию и патогенез возникновения рецессий, периимплантитов, пародонтитов и ту роль которую в этом патогенезе играет фенотип десны, в голову приходит простой вопрос:

    Можем ли мы, влияя на фенотип десны, снизить риски развития рецессий, периимплантитов и пародонтитов?

    Оказывается, можем.

    Мукогингивопластика — суть и смысл

    Этим труднопроизносимым словом называют группу хирургических вмешательств по изменению фенотипа десны в области зубов и имплантатов. По аналогии с классификацией остеопластических операций, мы можем разделить их на две большие группы:

    Примечание: конечно, есть еще "лоскуты на питающей ножке" и т. д., их можно поставить в зелёный сектор.

    Тема сегодняшней статьи — коллагеновые матрицы, а потому оставим в покое модификации, далее мы будем говорить только о трансплантациях — тех операциях, когда что-то куда-то пересаживается. И здесь мы весьма ограничены в выборе — мы можем провести либо аутотрансплантацию, используя в качестве трансплантата (графта) собственную слизистую оболочку (СДТ) или один из её слоёв (ССТ), либо ксенотрансплантацию — если попытаемся заменить собственные ткани организма неким инертным биоматериалом.

    Целью всех без исключения гингивопластических операций является изменение фенотипа десны, либо некоторых его параметров, L и D. В контексте нашей сегодняшней темы, мы можем это сделать, используя, в том числе ксенографты, коллагеновые матрицы.

    Насколько возможно заменить аутотрансплантаты ксенографтами? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно понять, что представляют из себя коллагеновые матрицы и как они работают.

    Geistlich Mucograft — что это такое и как работает?

    Сегодня мукогингивопластика является чуть ли не основным трендом современной хирургии полости рта, создание соответствующих ксенографтов было лишь вопросом времени. Так, в 2010 году компания Geistlich Biomaterials выпустила первую в мире коллагеновую матрицу, графт для мягких тканей Mucograft, а в 2017 году — Fibro-Gide.

    В 2011 году меня пригласили на встречу, где присутствовали очень важные и умные люди из нашего Института Стоматологии (ЦНИИС), а там как раз проходили необходимые для регистрации в РФ клинические испытания нового биоматериала. На встрече присутствовала известная дама-докторант, она показала готовую к публикации статью, в которой Geisltich Mucograft она называла «барьерной мембраной» и почему-то сравнивала именно с барьерными мембранами. Подобная ошибка до сих пор встречается в стоматологическом сообществе.

    Mucograft — это не барьерная мембрана.

    Если и проводить аналогию с известными вам биоматериалами, то Mucograft — это именно графт (кондуктор), что-то вроде Geistlich Bio-Oss, но для мягких тканей.

    Как и Fibro-Gide, он представляет из себя трехмерную матрицу (пусть и не такую толстую) из биоинертного коллагена, задача которой проста и даже примитивна — удержать в себе кровяной сгусток на то время, пока в нем не окажутся фибробласты, эпителиоциты и прочие клетки, формирующие десну, прорастут сосуды и т. д.

    Это отличает его от барьерной мембраны, основным назначением которой является разделение тканей с разной скоростью регенерации.

    Можно заметить, что в отличие от Fibro-Gide, Mucograft неоднороден по своей структуре. В частности, его верхний слой намного более плотный, чем нижний:

    Суть примерно та же, что и у барьерной мембраны Bio-Gide, она имеет исключительно практический аспект — в отличие от трёхмерного Fibro-Gide, Mucograft предполагается подшивать, а это значит, что он должен «держать шов». Более того, от способности «держать шов» будет зависеть успешность его применения, а при его разработке акцент был сделан не столько на сохранении толщины (чем славится Файброгайд, и что в рамках «двухмерного» Мукографта не так важно), сколько на прочности.

    Важное замечание: причина похожего (двухслойного) строения мембраны Байогайд - в такой же необходимости "держать шов" или,
 если хотите, "держать пины". Все методы направленной костной регенерации, где барьерная мембрана выступает в роли каркаса будущего регенерата,
 предполагают не просто её фиксацию, но и натяжение - а для этого она должна быть достаточно прочной.

    И тут можно возразить — мы ведь иногда используем Мукографт для изоляции ксенографта от внешней среды? Например, при консервации лунок.

    Получается, что он может считаться барьерной мембраной?

    Нет, не может.

    Потому что в режиме «изоляции» Mucograft и барьерные мембраны работают по совершенно разным принципам:

    Вот почему я категорически не рекомендую их путать и пытаться заменить одно на другое, в частности, использовать коллагеновую матрицу в НКР или пытаться вести барьерную мембрану «в открытую». Не секрет, что некоторые доктора пытаются убедить нас в обратном, но вменяемый критический анализ их «успешных результатов» говорит о банальном везении, но никак не об обоснованном и доказательном расчёте.

    Не стоит переоценивать Mucograft. Это не панацея, он никогда не заменит мягкотканный аутотрансплантат на все сто процентов. Обладая превосходными для биоматериалов качествами, он, всё же, имеет ограниченный диапазон клинического применения.

    При этом, не нужно относиться к коллагеновым матрицам пренебрежительно — в рамках собственного диапазона показаний, они ведут себя вполне предсказуемо, а получаемые с помощью них клинические результаты вполне можно назвать удовлетворительными.

    В следующей части статьи мы поговорим о возможностях коллагеновых матриц Mucograft в решении конкретных клинических задач, рассмотрим «канонические» и «неканонические» варианты их применения, особенности послеоперационного ведения, сравним их с новым биоматериалом Fibro-Gide и т. д.

    И это, кстати, отличный повод внести этот сайт в избранное, подписаться на обновления, страницы в социальных сетях и т. д.

    Я с удовольствием отвечу на все ваши вопросы, если вы оставите их в комментариях под этой статьёй.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Продолжение следует>>

  • Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ II

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ II

    Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвящённой формированию десны на этапах имплантологического лечения. В первой части мы разобрали клинические параметры десны и выяснили, что в отличие от костной ткани альвеолярного гребня, она практически не меняет своих свойств и размеров. Также, на примере имплантационной системы Xive, мы изучили супраструктуры, предназначенные для формирования десневой манжеты. Во второй части мы рассмотрим варианты и методы мукогингивопластики и обсудим её необходимость.

    Рекомендую начать изучение темы с первой части статьи>>

    3. Мукогингивопластика на этапе формирования десны и её необходимость.

    Под этим сложным для произношения термином мы подразумеваем манипуляции с окружающими имплантат мягкими тканями с целью их сохранения или придания им максимально естественного вида. Строго говоря, по аналогии с «наращиванием костной ткани», мукогингивопластикой можно назвать любые манипуляции с десной, при этом неважно, сопровождаются они трансплантацией или нет:

    Сейчас мукогингивопластика — модный имплантологический тренд, некоторые доктора считают её необходимой в 146% случаев.

    Существует масса подходов и способов пластики десны, отличающихся как временем проведения и техникой:

    Между тем, мы можем получить приемлемый эстетический результат без всяких дополнительных манипуляций с десной, о чём уже говорилось выше:

    Мне откровенно не нравится всеобщая игра «в крутых хирургов», в ходе которой доктора меряются письками дико усложняют даже очень простые хирургические манипуляции на потеху зрителям и инстаграмным подписчикам. Я справедливо полагаю, что мастерство Хирурга и Доктора заключается в поиске и реализации максимально простых (следовательно, наиболее безопасных) оперативных решений и отказе от всего того, что увеличивает вероятность осложнений

    Конечно, это не значит, что мы не проводим мукогингивопластику тогда, когда она действительно необходима:

    Ну, если мастерство доктора — это решение сложных задач простыми действиями, то его талант — это умение находить и использовать клинические данные для прогнозирования развития клинической ситуации и, соответственно, безошибочных клинических прогнозов.

    Поэтому первой целью своего исследования я поставил вопрос:

    «Как определить, что на этапе формирования десны нужна мукогингивопластика?»

    Ответ на него позволил бы отказаться от ненужных операций, затрат, рисков и нервов. В конце концов, мы делаем пластику десны по объективным показаниям, а не из-за того, что «Урбан/Гамборена/Зукеллена/Давидена так делает и всем советует».

    Для начала, мы разработали Check-List для оценки качества десны, отдельно для немедленной имплантации, ибо речь идёт не столько о формировании, сколько о сохранении десневого контура,

    и отдельно для отсроченного формирования десны при «классическом» закрытом заживлении имплантатов:

    Ежу понятно, что отсутствие вестибулярной стенки и следы хронического воспаления сами по себе несут риски для результата немедленной имплантации, поэтому для исследования мы отобрали только те работы, где эти риски были бы минимальными. Также мы исключили из статистики случаи, когда удалялись/имплантировались два и более соседних зубов. В итоге, у нас получилось 330 более-менее похожих друг на друга клинических ситуаций, которые можно было бы сравнивать, наблюдать и изучать.

    Важное замечание: на самом деле, их было в полтора раза больше, но, к сожалению, не всех пациентов мы смогли достаточно долго наблюдать.

    Подчеркну, это 330 случаев немедленной имплантации одиночных зубов в течение 2016-2017 годов. То есть,  более, чем дофига.

    На каждую проводимую операцию мы оформляли чек-лист, в котором отмечали практические параметры десны, ширину кератинизированного участка L и биотип D. У нас получились следующие результаты:

    по ширине кератинизированного участка L:

     

    и по биотипу D:

    Теперь нужно выделить случаи, в которых стопудово требуется пластика десны. Начнём с параметра L, ширины кератинизированного участка:

    Многие авторы, те же Юнг, Тома, Цур и прочие, указывают на необходимость пластики десны при ширине кератинизированного участка менее 2 мм. Не будем с ними спорить, возьмём за правило, что L<2 мм является безусловным показанием для мукогингивопластики.

    Как ни странно, таких случаев набралось немного — всего 62 из 330. Остальные 268 имели L>2 мм, поэтому профильтруем их по следующему параметру, биотипу D:

    Отделим ситуации, в которых Кэп Очевидность подсказывает нам, что пластика десны стопудово необходима. Таких набирается 73 случая.

    Уберём случаи, где мукогингивопластика стопудово не нужна, таковых всего 30. Что получается? А получается, друзья, совсем интересная картинка:

    Ситуаций, когда мукогингивопластика ОДНОЗНАЧНО не требуется, не так уж и много — всего 9%, а ситуаций, когда она, БЕССПОРНО, нужна — около 22%. Удивительно, но эти цифры практически полностью совпали с данными исследований Цюрихского Университета и лично Д. Тома.

    Но большая часть клинических ситуаций (фактически, две из трёх)  не столь бесспорны и однозначны — необходимость мукогингивопластики при их решении является предметом дискуссий. Или, если сказать более понятным языком — с высокой степенью вероятности, пластика десны будет излишней, и ничего кроме дополнительных рисков она не даст. А риски в хирургии — это всегда плохо. Современным хирургам-имплантологам следует научиться просчитывать риски, а не считать бабки — того гляди, проблем в нашей медицине станет меньше.

    Поэтому мы вывели на повестку дня еще один вопрос:

    «Есть ли способы избежать мукогингивопластики и, следовательно, уменьшить риски в тех самых 69% случаев?»

    Для ответа на него, рассмотрим существующие варианты и способы сохранения формирования десневого контура с помощью компонентов имплантационной системы Xive.

    4. Формирование и сохранение десневого контура: зачем усложнять?

    Ранее, когда роль десневой манжеты для долгосрочной службы имплантата была для нас не столь очевидной, мы поступали с окружающей имплантат слизистой совершенно по-варварски:

    Как видите, даже в этих случаях мы получали хорошие результаты. Как например здесь, с довольно тонким биотипом слизистой и дефицитом кератинизированной десны:

    К счастью, десневые триммеры ушли из нашей практики лет десять назад. При отсроченной имплантации мы формируем с помощью продольного или поперечного линейного разреза с вестибулярным смещением лоскута или без такового:

    Этими методиками мы можем обеспечить качественное формирование десневой манжеты, чуть менее, чем во всех клинических случаях. Исключение составляют ситуации, когда ширина кератинизированного участка L настолько мала, что мы не можем аккуратно его разделить и сместить вестибулярно. Но, согласитесь, это бывает довольно редко.

    При набирающей популярность немедленной имплантации главной задачей становится не столько формирование десны, сколько сохранение естественного десневого контура, поскольку прогрессирующая после удаления зуба атрофия альвеолярного гребня может свести к нулю эстетический результат имплантологического лечения.

    Чуть ранее я написал о том, что после удаления разных зубов в разных участках челюсти атрофия происходит с разной степенью интенсивности. Поэтому следующей целью моего исследования стало изучение влияния типа формирователей десны на сохранение естественного десневого контура. Причём, нас больше интересовало не качественное (ежу понятно, что всё меняется), а количественное изменение параметров десны вокруг формирователей.

    С учётом результатов предыдущего изучения параметров десны и атрофии, мы сформировали две группы. В первую вошли 113 клинических случаев немедленной имплантации, во вторую — 91 случай отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны.

    В этой части нашей работы участвовали 180 пациентов, мы установили 202 имплантата в область зубов разной групповой принадлежности.

    Вне зависимости от метода имплантации, мы использовали как стандартные, так и индивидуализируемые абатменты Esthetic Cap.

    В 67 случаях мы не стали рисковать и всё же провели мягкотканную пластику, либо сразу после установки имплантата, либо на этапе формирования десны.

    Клинические случаи немедленной имплантации мы наблюдали в течение 12 недель (3 месяцев) до момента протезирования. Случаи с отсроченной имплантации — в течение шести недель с момента установки формирователя. Примерно раз в месяц мы приглашали пациентов на осмотр, одновременно проводили измерение параметров десны:

    Полученные данные записывали в приложенную к медицинской карте табличку, затем анализировали и составляли графики изменений окружающих имплантат тканей. В итоге, пришли к очень интересным и, во многом неожиданным на тот момент, результатам.

    4.1. Зависимость уровня атрофии альвеолярного гребня от типа используемых формирователей при немедленной имплантации

    В частности, мы выяснили, что использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации приводит к довольно сильному изменению параметров альвеолярного гребня.

    Эта таблица наглядно демонстрирует динамику изменения параметров десны при немедленной имплантации и её зависимость от типа формирователей:

     

    Как видите, наибольшие проблемы с атрофией мы огребли при использовании стандартных формирователей десны — уровень утраты объёмов тканей после немедленной имплантации был весьма значительным. Фактически, мы получили неудовлетворительные результаты во всех клинических случаях.

    В то же время немедленное протезирование или, по крайней мере, использование индивидуализируемых абатментов Esthetic Cap в качестве формирователей, свело атрофию к приемлемым для результата значениям.

    Немного другая картина получилась после формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации:

    Интересно то, что тип формирователя в этой ситуации практически не повлиял на изменение размеров альвеолярного гребня в области имплантации. Если сказать проще, то

    при отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны тип формирователя не имеет решающего значения

    поэтому можно ставить вообще всё, что угодно.

    Выделив из этих графиков только стандартные и индивидуализируемые формирователи, мы получим следующее:

    Использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации усугубляет атрофию и приводит к значительным изменениям параметров альвеолярного гребня, в то время как индивидуализируемые формирователи или немедленное протезирование позволяют в большей степени сохранить его форму и получить лучший эстетический результат.

    Поэтому, если мы хотим снизить нуждаемость в мукогингивопластике в тех самых 69% случаев, нам стоит отказаться от стандартных и использовать при немедленной имплантации только индивидуализируемые формирователи десны, либо сразу протезировать установленные имплантаты временными коронками.

    При этом, во время формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации тип формирователя не имеет решающего значения.

    5. Результаты исследования, выводы и обсуждение.

    Должен заметить, что полученные в ходе этого исследования данные существенно поменяли мой взгляд на работу с мягкими тканями на этапах имплантологического лечения.

    5.1. Формирование десны различными методами, показания и противопоказания.

    Во-первых, мы разработали более-менее внятные показания и противопоказания для каждого из используемых нами формирователей десны.

    5.1.1. Стандартный формирователь десны Xive:

    Показания к использованию:

    — достаточный объём кератинизированной десны по параметрам D (биотип) и L (ширина кератинизированного участка)

    — правильное позиционирование имплантатов по глубине погружения

    — ситуации, не требующие сложного десневого контура и не сильно замороченные в эстетическом плане.

    Противопоказания к использованию:

    — немедленная имплантация

    — субкрестальная установка субгингивального имплантата

    Проще говоря, стандартный формирователь — это отличное решение при отсроченной имплантации, когда нет проблем с объёмами мягких тканей. Его установку можно сочетать с мукогингивопластикой, он самый дешевый из существующего ассортимента, что делает его очень популярным.

    С другой стороны, при немедленной имплантации его можно использовать только в случаях, когда эстетическая составляющая результата имплантологического лечения не столь важна: например, в области моляров. При немедленной имплантации в эстетически значимой зоне имеет смысл проводить превентивную мукогингивопластику, поскольку он сохраняет десневой контур чуть менее, чем никак.

    5.1.2. Формирователь десны Slim, переключение платформ на этапе формирования десны.

    Показания и противопоказания к использованию для формирователей Slim будут такими же, что и для стандартных формирователей, но с небольшими поправками: их удобно использовать в узких участках зубного ряда, когда стандартный формирователь просто не помещается, а также в случаях субкрестального расположения платформы имплантата.

    5.1.3. Формирователь десны Loop.

    Наличие отверстий для шовных облегчает фиксацию лоскутов и проведение мукогингивопластики. Если таковая планируется, то вместо стандартных формиков лучше использовать именно Loop.

    Однако, из-за сложной формы такие супраструктуры крайне не гигиеничны. За ними сложно ухаживать. их сложно очищать. Поэтому сразу после снятия швов, мы рекомендуем поменять эти формирователи на стандартные.

    5.1.4. Индивидуализируемый абатмент Esthetic Cap, временный абатмент TempBase и TempBase Cap.

    Показания к применению:

    — немедленная имплантация и немедленное протезирование только что установленных имплантатов.

    — эстетически значимая зона, в которой критически важно сохранить десневой контур

    — сложный десневой контур с формой, далёкой от круглого.

    Противопоказания:

    Как показало проведённое исследование, нет смысла использовать Esthetic Cap и схожие методики при отсроченной имплантации и формировании десны отдельным этапом. Также бессмысленно использование Esthetic Cap в сочетании с мукогингивопластикой: показавшей преимущество последних разницы мы не наблюдали, но стандартные формирователи или Loop в таких случаях намного удобнее в работе.

    Довольно сложно использовать индивидуализируемые формирователи в случаях, когда уже интегрированный имплантат неправильно позиционирован по граням.

    В таких ситуациях также лучше перейти на стандартные формики.

    5.2. Необходимость мукогингивопластики при различных методах формирования десневой манжеты и сохранения десневого контура.

    Как показало проведённое исследование, использование индивидуализируемых формирователей десны при немедленной имплантации настолько хорошо сохраняет десневой контур, что необходимость в дополнительной аугментации десны отпадает сама собой.

    Из более, чем ста случаев использования Esthetic Cap при немедленной имплантации, последующая пластика десны потребовалась только в двух случаях, причём, в 60 превентивно проведённых мукогингивопластиках мы не увидели существенной разницы в эстетическом результате.

    Это позволяет мне утверждать, что

    использование индивидуализируемых формирователей десны в любой из имплантационных систем существенно снижает необходимость работы с мягкими тканями при немедленной имплантации.

    По схожим принципам поддержки мягких тканей и перекрытия апертуры лунки работают многие усложнённые методики сохранения десневого контура: от метода «шайбы» и Mucograft Seal до Ноймайера и Socket-Shield.

    Подчеркну, что речь идёт о тех 69% клинических случаев, которые мы признали «дискуссионными» и «спорными» в первой части нашего исследования. В 22% случаев с дефицитными L и D, необходимость десневой пластики не подлежит сомнению, вне зависимости от типа используемого формирователя.

    В случае отсроченной имплантации решение о мукогингивопластике принимается вне зависимости от планируемого к использованию формирователя десны. Ориентиром являются существующие ширина кератинизированного участка L и его биотип D. Формирователь на отдельном этапе формирования десны может быть совершенно любым, а сама мукогингивопластика нужна лишь в очень небольшом числе клинических случаев.

    Есть еще один, немного отстранённый, но от того не менее важный вывод.

    Любая хирургическая операция — это риск. Любое усложнение хирургической операции — это риск.

    Любой риск должен быть оправдан и обоснован объективными данными, а потому нам необходимы как чёткие показания, так и ясные представления о том, что мы получаем, рискуя.

    Вряд ли к чётким показаниям можно отнести фразы некоторых докторов: «Ну… все так делают…» или «…меня так учили…» или «а вот Гамборена так говорил на своей лекции…».  Более того, если у нас есть возможность избежать усложнения хирургического вмешательства путём использования правильных компонентов — мы должны это сделать. Вот почему мы существенно сократили использование стандартных формирователей при немедленной имплантации — получаемые нами результаты говорят о том, что мукогингивопластика не так уж и нужна, если мы ответственно и со знанием дела относимся к этапу формирования десны и сохранению десневого контура.

    5.3. Типичные ошибки этапов формирования десны и сохранения десневого контура.

    5.3.1. Проведение мукогингивопластики везде и повсюду без очевидных на то показаний. Это скорее мода, чем устоявшийся и обоснованный медицинский тренд. Многие доктора по умолчанию включают аутотрансплантацию ССТ в операцию немедленной имплантации, тем самым увеличивая риск осложнений. Не говоря уже о том, что сам по себе забор лоскута  — весьма неприятная процедура.

    5.3.2. Использование исключительно стандартных формирователей десны, причём одного размера. Я не знаю, что это — желание экономить или нежелание изучить каталог, руководство и разобраться в теме… Отчасти пересекается с пунктом 5.3.1., потому как использование стандартных формиков при немедленной имплантации требует превентивной мукогингивопластики.

    5.3.3. Нежелание переключать платформу и использовать компоненты Slim тогда, когда это необходимо. Вытекает из рукожопия и ошибок в позиционировании имплантатов. Как следствие, стандартные формирователи не садятся на платформу имплантата, а потом все удивляются, почему из шахты имплантата так воняет…

    5.3.4. Попытка подменить остеопластику аугментацией десны. Главными идеологами такого подхода являются итальянцы во главе с зукеллями-гамборенами. Ввиду относительной простоты, подход получил большую известность и популярность — реализовать его можно, не имея вообще никакого оборудования. Насколько это правильно — спорный вопрос. Лично в моё мировоззрение это никак не укладывается.

    5.3.5. Одноразовые формирователи, используемые много раз. Я не знаю ни одной имплантационной системы, в которой были бы многоразовые формирователи десны. При этом, видел довольно много проблем, связанных с использованием изношенных, затёртых, со срезанными шлицами и сбитой резьбой формирователями десны.

    Заключение

    На это исследование я потратил два года. В нём приняли участие почти триста пациентов, а его реализация стоила мне больше ста пятидесяти тысяч рублей (часть компонентов пришлось покупать самому).

    Естественно, уложить его в 20 минут сухого доклада не представлялось возможным. Более того, перечитывая эту статью, я вдруг понимаю, что тема отнюдь не исчерпана. Возможно, она потребует новых исследований, новых интерпретаций, новых наблюдений и т. д.

    Сохранение и формирование десневого контура — это тема, которую большинство докторов и менторов почему-то считают несерьёзной. В большинстве изученных мной книг, она рассматривается в контексте мукогингивопластики, лечения периимплантита, но почти никогда — отдельно и самостоятельно. Почему простые решения мы рассматриваем в самую последнюю очередь — большой-большой вопрос.

    Мне очень не нравится всёусложняющий тренд в современной имплантологии. Мне кажется, что некоторые доктора живут по принципу «зачем что-то делать просто, если можно сделать причудливо». Хирургическая стоматология постепенно превращается в какое-то писькомерянье или, если хотите, ярмарку тщеславия, когда оценивается не столько результат, сколько сам процесс, а из двух вариантов с одинаковым результатом больше лайков собирает тот, который сложнее, опаснее, мудрёнее.

    Как-то это всё неправильно.

    Мы проделали большую работу для того, чтобы сделать нашу практику проще и безопаснее. За каждой цифрой в её результатах стоит чья-то кровь, чья-то боль, чьи-то переживания. Поэтому я очень хочу поблагодарить своих пациентов, людей, доверивших мне своё здоровье, за участие в исследовании и понимание того, почему это необходимо. Должен заметить, что никто из трёхсот пациентов не отказался, хотя и не все вели себя ответственно))). Отдельную благодарность хочу выразить компании «Симко», главному трейдеру Xive в нашей стране. Ну и, конечно, компании Dentsply Sirona Implants за то, что вообще такую классную имплантационную систему придумали. Кстати, подробно почитать про неё можно здесь>>.

    Если у вас появились какие-то вопросы или замечания — смело оставляйте их в комментариях к этой статье. Отвечу всем.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Уважаемые друзья, в прошлой статье мы рассказали вам о том, что такое периимплантит, как он возникает и развивается, какие ошибки и недочёты в планировании и проведении имплантологического лечения к нему приводят. Сегодня мы продолжим разговор и, с учётом имеющихся данных, обсудим профилактику и лечение этого заболевания.

    Забегая вперед скажу, что лечение периимплантита — штука крайне не благодарная. Проще учесть все факторы, приводящие к развитию периимплантита, чем потом пытаться его лечить. Я понял это много лет назад, и сейчас эта проблема почти полностью исчезла из нашей практики. Надеюсь, что после прочтения сегодняшней статьи, периимплантиты в вашей работе станут такой же редкостью.

    Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов состоит из нескольких последовательных этапов.

    Уделив каждому из них чуть больше внимания, мы можем существенно снизить риск развития осложнений, в т. ч. отторжения и периимплантита.

    Диагностика и предоперационное обследование.

    Ключевой момент — изучение конфигурации и биотипа альвеолярного гребня в области предполагаемой операции. Напомню, что костная ткань биотипов D1 и D2 в большей степени подвержена периимплантиту, чем D3 или D4, поэтому работать с ней нужно максимально осторожно, не подвергать излишней компрессии или, чтобы было понятно, излишнему крутящему моменту при установке имплантатов.

    Состояние слизистой оболочки, объём и толщина (биотип) кератинизированной десны. При тонком биотипе и существенном дефиците кератинизированной десны, лучше отказаться от немедленной нагрузки даже формирователем — лучше выделить её в отдельный этап.

    Наличие признаков пародонтита, длительные хронические воспалительные процессы в области удаляемых при немедленной имплантации зубов также является рисками периимплантита, особенно если планируется немедленная нагрузка. Работать с такими зубами нужно крайне осторожно и, по возможности, избегать немедленного протезирования.

    Подбор и позиционирование имплантатов.

    Имплантаты разного дизайна предназначены для решения разных задач. Так, выраженная агрессивная резьба необходима для надёжной стабилизации в III-IV биотипе костной ткани, но совершенно не нужна и даже опасна, если мы работаем с костью I-II биотипов.

    Коническая платформа хороша для фиксации протетической конструкции на несколько имплантатов сразу, но она лишает нас возможности переключения платформ, что может потребоваться при работе с тонким биотипом десны.

    Поэтому имплантаты и используемые имплантационные системы должны подбираться не по кошельку пациента, а исходя из конкретной клинической ситуации и поставленных перед доктором задач. Собственно, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы так и делаем — для имплантологической практики мы выбрали три конструктивно различные имплантационные системы Dentsply Sirona Implants, их установка для наших пациентов стоит одинаково:

    Не менее важным является соблюдение имплантологического правила #2 — размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба. Неправильное позиционирование и подбор имплантатов обязательно влечёт за собой компромиссное протезирование, а оно, в свою очередь, повышает риски возникновения периимплантита.

    Во всех случаях периимплантита (за очень редким исключением) можно найти ошибки подбора и позиционирования имплантатов. Что еще раз подтверждает важность этой темы. Не зря почти все производители сопровождают выпускаемые ими имплантационные системы рекомендациями по подбору имплантатов.

    Пожалуйста, прислушайтесь к ним, не изобретайте телегу там, где все давно катаются на автомобилях.

    Операция имплантации

    Запомните, друзья — рекомендации по установке имплантатов, известные как хирургический протокол, написаны умными людьми. Их больше, они разбираются в имплантологии лучше вас. Не нужно игнорировать их опыт и знания. Для нормальных докторов хирургический протокол — это Правила Дорожного Движения, нарушение которых создаёт неоправданные риски и проблемы. Не нужно вести себя подобно автохаму, типа, «без вас, сопливых, разберусь», такое отношение к рекомендациям ни к чему хорошему не приведёт.

    Самодеятельное изменение хирургического протокола, типа, «штоб лучше держался» или «штоб больше было десны», или потому, что «так сказал Давид Арамидян» — самый верный путь к осложнениям, в том числе к периимплантиту.

    Крутящий момент, который мы называем торком, прямо пропорционален силе, с которой имплантат сдавливает костную ткань. Чрезмерное давление приводит к чему? Правильно, к периимплантиту или «отторжению». Поэтому старайтесь удерживать крутящий момент в рамках рекомендованного производителем. На наших диспенсерах стоит отсечка в 30 Нсм, этого более, чем достаточно как для обычной имплантации, так и для имплантации с немедленной нагрузкой. Но по факту, мы почти никогда до такого усилия имплантаты не докручиваем (средний торк при установке — 15-25 Нсм).

    Немедленная нагрузка

    Кстати, о немедленной нагрузке имплантата формирователем, протезом или коронкой. Я уже говорил о том, что вкупе со значительным (более 30 Нсм) крутящим моментом, она создаёт серьёзные риски не только отторжения, но и периимплантита. Лучший способ избежать связанных с этим проблем — отказаться от немедленной нагрузки тогда, когда это возможно. Если же   это невозможно, то фиксируемая на имплантат супраструктура должна: а) легко сниматься, б) не затруднять гигиену, в) не сдавливать и не травмировать слизистую оболочку, г) не контактировать с окружающей лунку костной тканью. А вообще, лучше отказаться от немедленной нагрузки, если по остальным пунктам есть риски развития периимплантита.

     

    Послеоперационный период

    Ежу понятно, что современная фармакология может задавить любой инфекционно-воспалительный процесс, даже чуму, даже коронавирус. Но какими бы крутыми ни были бы лекарства, они не лишены побочных эффектов, метко отмеченных поговоркой «одно лечим, другое калечим». Так, НПВС или противовоспалительные препараты, которые мы назначаем для купирования болевого синдрома, подавляют ряд физиологических процессов, инициирующих регенерацию. То есть, борясь с болью, мы тормозим заживление операционной раны и приживление имплантата. Не зря в последнее время раздаётся всё больше голосов за рациональное назначение обезболивающих препаратов — и я с этими голосами полностью солидарен.

    Период остеоинтеграции и после

    После установки имплантата, особенно немедленной, с областью операции происходит ряд изменений, которые мы деликатно называем «ремоделированием» или «перестройкой» костной ткани и слизистой оболочки. На самом деле, это не что иное как атрофические изменения, вызванные операционной травмой и последующим посттравматическим воспалением. Насколько они будут выраженными, зависит от очень многих факторов, таких как травматичность хирургического вмешательства, наличие воспалительного процесса и его интенсивность до операции и т. д. Подробнее почитать об этом вы можете здесь>>, а я постараюсь не отклоняться от темы.

    Редко, очень редко нам удаётся сохранить объём и структуру окружающих имплантат тканей в неизменном виде с помощью каких-нибудь аугментативных процедур. Намного чаще атрофические процессы вынуждают нас вносить коррективы в дальнейший план лечения — и об этом нужно заранее предупреждать пациента. Та же дополнительная пластика десны в области интегрированного имплантата ставит целью изменение биотипа слизистой оболочки и профилактику периимплантита.

    То же самое касается протезирования — если нет подходящих условий, от цементной фиксации следует воздержаться, пусть даже жертвуя эстетикой. Какой бы красивой ни была коронка на импланте, она никому не нужна, если она… в руке у пациента. Причём, вместе с имплантатом.

    После завершения лечения, мы приглашаем наших пациентов (к тому времени они становятся друзьями) на профилактические осмотры. График профилактических осмотров мы составляем индивидуально для каждого, с учётом его клинической ситуации.

    Одна из целей профосмотров — выявить ранние признаки периимплантита и, если таковые наблюдаются, принять соответствующие меры. Для дополнительной диагностики мы используем рентгенографию, а сам приём доктора обычно сочетаем с процедурой профессиональной гигиены полости рта — для этого у нас в клинике есть все условия.

    Да, друзья, периимплантит — это далеко не всегда потеря имплантата. Если мы вовремя его заметим, проведём лечебные процедуры и внесём коррективы в протетическую конструкцию, то сохраним результат лечения и качество жизни пациента.

    Это делается следующим образом.

    Лечение

    Периодически, на конференциях и конгрессах докторам вешают на уши лапшу, показывая случаи «успешного лечения» периимплантита: вот тут отполировали имплантат, тут насыпали графт, тут перекрыли мембраной и… стоимость такого лечения получается значительно дороже, чем цена повторной имплантации и повторного протезирования. Кроме того, я никогда не видел хороших результатов лечения периимплантита за пределами всех этих семинаров, конгрессов, конференций…. А это еще раз говорит, что уверенных и надёжных способов восстановления костной ткани вокруг интегрированного имплантата нет — иначе на всяких мероприятиях их бы не показывали.

    Да, периимплантит нельзя вылечить. Утраченную костную ткань вокруг имплантата почти невозможно восстановить в полном объёме. Но мы можем загнать проблему в состояние стойкой и продолжительной ремиссии, сделать так, что она никак не будет влиять ни на качество жизни пациента, ни на надёжность и долговечность протетической конструкции, ни на продолжительность жизни сами имплантатов. Как, например, здесь:

    Задача выглядит вполне тривиально: необходимо устранить те факторы, которые привели к развитию периимплантита, либо свести их влияние к минимуму.

    Чтобы решить её, необходимо сделать следующее:

    1. Снять с имплантатов протетические конструкции. Если ортопед был дальновидным молодцом и использовал винтовую фиксацию, то сделать это очень просто. Коронки, зафиксированные с помощью цемента, снять намного  сложнее, нередко их приходится ломать, чтобы получить доступ к абатменту и винту.

    Как правило, в запущенных случаях периимплантита под коронками происходит «десневая катастрофа» — слизистая оболочка отёчна, воспалена, при пальпации по периметру платформы выделяется сукровица или гной. Еноту понятно, что в таких условиях проводить какие-либо операции бесполезно и просто опасно, поэтому стоит заглушить имплантаты и подождать. пока десна не придёт в норму. Обычно для этого достаточно двух-трёх недель.

    2. Через пару недель десна успокоится, пройдёт отёк, имплантаты немного зарастут. С этого момента можно приступать к планированию и проведению хирургического лечения. Оно состоит из нескольких этапов.

    2.1.Нужно удалить из периимплантитной воронки все грануляции, зубной налёт и оказавшуюся в ней прочую гадость. Иногда для этого необходимо раскрыть воронку — мы это делаем с помощью обычного хирургического наконечника или пьезохирургической системы.

    2.2. В результате деструкции окружающих тканей, часть имплантата оказалась над костной тканью. «Затолкать» его обратно — это плохое и ненадёжное решение. Гораздо проще превратить субгингивальный имплантат в трансгингивальный. В конце концов, чем этот ваш Дентиум Суперлайн хуже Штраумана TL? Трансгингивальные имплантаты прекрасно работают! Для этого мы с помощью набора боров и углового наконечника снимаем с имплантата всю оказавшуюся над костью резьбу и полируем его поверхность. ОБЯЗАТЕЛЬНО делайте это с зафиксированной заглушкой или формирователем десны, чтобы не повредить платформу.

    2.3. Периимплантит — это хроническое воспалительное заболевание. Как и при любом хроническом воспалении, организм выстраивает т. н. «демаркационную границу» по периметру воспалительного очага. Эта граница, состоящая из тканевых макрофагов и антител, отделяет повреждённую область от остального организма, что с одной стороны препятствует распространению инфекции и повреждающих факторов, с другой — «отключает» питание и кровоснабжение кости внутри зоны воспаления — происходит что-то похожее на образование секвестра, участка омертвевшей кости по периметру периимплантитной воронки. Чтобы обеспечить доступ живых клеток в саму воронку и вновь запустить процессы регенерации, омертвевшие ткани нужно убрать настолько, насколько это вообще возможно. Мы делаем это с помощью хирургического углового или прямого наконечника с набором твердосплавных боров, либо используем пьезохирургическую систему.

    2.4. На этом этапе некоторые доктора заполняют образовавшийся костный дефект графтом и перекрывают мембраной в надежде, что костная ткань восстановится. Надежда умирает первой, если знать, как работают работают графты, мембраны и как происходит регенерация кости. Если вы видели эту методику только по телевизору — это не значит, что она уверенно и стопроцентно даёт хорошие результаты. Скорее, наоборот, иначе она была бы никому не интересна.

    Поэтому мы не используем биоматериалы для лечения периимплантита — это дорого и глупо. Мы оставляем периимплантитную воронку так, как она есть, рассчитывая на хотя бы частичное восстановление кости. Так, собственно, и происходит впоследствии.

    2.5. Следующий шаг — изменение биотипа слизистой оболочки в сторону утолщения. Для этого используем свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ):

    2.6. Далее, герметично ушиваем операционную рану, назначаем постоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

    2.7. Швы снимаем через 10-14 дней.

    2.8. Через 4-6 недель после операции заново формируем десну. Если имплантаты позволяют переключить платформу, лучше это сделать.

    2.9. Еще через две недели можно приступить к повторному протезированию, либо вернуть откорректировать и вернуть на место ранее изготовленный зубной протез. Если ранее коронки на имплантатах фиксировались с помощью цемента, то при изготовлении новых лучше пожертвовать эстетикой в пользу винтовой фиксации.

    2.10. Последующие профилактические осмотры на 2, 4, 8 и 24 неделе позволяют оценить результат проведённого лечения.

    Судя по снимкам, мы не вылечили периимплантит, но его развитие остановилось, беспокоящая пациента симптоматика исчезла, качество жизни повысилось. Именно этого мы и добивались.

    Заключение

    Периимплантит встречается в практике у всех имплантологов и при использовании любых имплантационных систем. Когда доктор утверждает, что в его практике не было периимплантитов, он, мягко говоря, лжёт, либо работает настолько недавно, что все его проблемы и осложнения еще впереди. Когда производитель утверждает, что «при использовании продукции периимплантиты случаются реже на 146%» — он лжёт и вводит в заблуждение потенциальных партнёров.

    Вместе с тем, весь протокол имплантологического лечения, все его этапы, хирургический и ортопедический, построены таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита или отторжения. От доктора требуется немногое: правильно выбрать метод лечения, подобрать имплантаты и «подогнать» стандартный порядок действий под конкретную клиническую ситуацию. От пациента — и того меньше: соблюдать рекомендации доктора, поддерживать гигиену полости рта на достойном уровне и ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год.

    Не нужно делать из периимплантита трагедию. Не нужно удалять имплантаты, если описанным выше путём коррекции можно исправить ситуацию.Не нужно паниковать, не нужно пугать пациентов, что «кость гниёт» и разводить их на супердорогие операции с использованием биоматериалов, которые вы видели только по телевизору, но самостоятельно никогда не делали.

    Принципы лечения периимплантита очень просты. Последовательно устранив факторы его развития, мы можем сохранить результат имплантологического лечения. Да, это занимает время и стоит каких-то небольших денег — но это лучше удаления имплантата, которая неизбежно влечёт за собой остеопластику (после периимплантита всегда остаётся значительный дефект кости) и реимплантацию.

    Не бойтесь периимплантита. Это поправимо.

    Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой записи прямо здесь, на нашем сайте.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Периимплантит. Часть I. «Причинно-следственные связи».

    Периимплантит. Часть I. «Причинно-следственные связи».

    Периимплантиты, в отличие от рассмотренных в прошлой статье отторжений, далеко не всегда приводят к потере имплантатов — при своевременном вмешательстве их можно если не вылечить полностью, то загнать в глубокую ремиссию, которая позволит сохранить результат имплантологического лечения. При этом, периимплантиты остаются наиболее частой причиной утраты имплантатов — по данным разных авторитетных источников, в десятилетнем периоде процент утраченных имплантатов увеличивается с 1 до 5% именно за счёт развития периимплантитов.

    Исходя из принципа, что решение проблемы начинается с её признания и последовательного изучения, сегодня мы решили рассказать вам о периимплантитах.

    Вы сильно удивитесь, если узнаете официального диагноза «периимплантит» не существует. В последней редакции МКБ-10 (это классификатор болезней, облегчающий взаимопонимание между докторами), такого заболевания нет. Обычно для обозначения используют коды К10.2 («Воспалительные заболевания челюстей»), К10.9 («Другие болезни челюстей»), T84.7 («Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами») и т. д. Вообще, у каждого доктора, юриста и главного врача свои представления о том, как кодировать периимплантит. И, как бы вы его ни кодировали — вы делаете это неправильно))).

    Этот оргздравовско-юридический казус прекрасно отражает реальные представления о периимплантите, где всё еще хуже:

    Во-первых, среди докторов нет чёткого представления о том, что считать периимплантитом. Можно ли назвать периимплантитом, например, вот такое?

    Во-вторых, из-за неразберихи в терминологии и симптоматике, статистика перимплантитов — это, в общем-то, отсутствие статистики: одни Ыксперты утверждают, что признаки периимплантита развивается чуть ли не в 80% случаев имплантации, другие говорят о 10-20-50% и, как вы понимаете, такой разброс в цифрах — главный признак ненаучности методов подсчёта.

    В-третьих, нет однозначного мнения о причинах развития периимплантита. Диапазон предположений слишком уж широк: от банальной перегрузки и плохой гигиены до специфической микрофлоры и генетической патологии. Также существуют определённые сложности с диагностикой: 99% периимплантитов протекают бессимптомно и выявляются случайно, во время рентгенологического обследования совсем, назначенного по совсем другому поводу.

    В-четвертых, отсутствие представления о причинах, даёт повод всё тем же Ыкспертам фантазировать насчёт методов лечения периимплантитов. Изучая их, вы можете встретить как банальное «удаляйте имплантат, иначе вы умрёте«, так и хитрожопые методики с костной аугментацией, стоимость которой в несколько выше, чем первоначальная имплантация и протезирование.

    В-пятых, даже оставленный без внимания периимплантит далеко не всегда приводит к потере имплантата и ухудшению качества жизни пациентов. Производители имплантологических систем любят хвастаться статистикой про 95-99% выживаемость имплантатов в десятилетней перспективе, нарочно забывая упомянуть, что речь идёт именно об утрате имплантата, а не о вероятности развития периимплантита.

    Иными словами, друзья, что бы вы ни говорили о периимплантитах — вы одновременно правы и не правы. Вся известная вам информация об этом заболевании — истина и заблуждение, одновременно. Но, вместе с тем, это очень интересная тема для рассуждений.

    Итак, периимплантит.

    Терминология

    С точки зрения древнегреческого языка, приставка «пери-« означает «около» или «возле», а окончание «-ит» или «-итис» указывает на воспалительный характер заболевания. Получается, что «пери-имплант-ит» это воспаление окружающих имплантат тканей. Точка.

    Некоторые авторы отдельным заболеванием выделяют «мукозит» (воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата), указывая, что периимплантит — это воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией костной ткани, т. е. характерен именно для окружающей кости.. На мой взгляд, дыма без огня не бывает, и периимплантит стоит рассматривать как исключительно целостный процесс, поскольку, в той или иной степени, он касается всех окружающих имплантат тканей.

    Что можно считать периимплантитом?

    По мнению абсолютного большинства, под периимплантитом подразумевается воспалительный процесс, сопровождающийся выраженными органическими (видимыми) изменениями окружающих имплантат тканей. Чаще всего мы говорим про периимплантит, когда видим резорбцию костной ткани вокруг имплантата:

    С этого момента возникает довольно серьёзная методологическая проблема: далеко не всегда деструкция костной ткани сопровождается хоть какой-то воспалительной симптоматикой. Как, например, здесь:

    Снимок сделан примерно через 8 лет после имплантации. 65-летняя пациентка никакой воспалительной симптоматики не отмечает, говорит, что никогда ничего не болело и не воспалялось. Можно ли считать такой случай периимплантитом?

    С одной стороны, убыль костной ткани налицо, но её причиной может быть, в том числе, обычная атрофия (всё же, возраст и состояние организма…). С другой, отсутствие каких-либо признаков воспалительного процесса в анемнезе и при объективном осмотре. Назвать этот случай периимплантитом нельзя, убыль костной ткани в этом случае вызван физиологической атрофией, связанной, в т. ч., с вышеозначенными причинами.

    Другой момент, вызывающий бурную дискуссию: С какого момента убыль костной ткани можно считать периимплантитом?

    Для примера мы возьмём немедленную имплантацию:

    Никогда, почти никогда нам не удаётся сохранить конфигурацию лунки удалённого зуба в первоначальном виде — вслед за удалением неизбежно следует атрофия краевой кости, которую мы деликатно называем «перестройкой» или «ремоделированием». Это совершенно нормальный физиологический процесс, о нём я подробно написал здесь>>, рекомендую почитать.

    Так вот, из-за этой атрофии вокруг платформы имплантата остаётся фиброзный ободок, видимый на снимке:

    В таком состоянии он остаётся много лет, не вызывая какого-либо беспокойства у пациента. Однако, для некоторых докторов он является поводом начать разговор о несостоятельности имплантата — «патамушта ета периимплантит». Хотя, я повторюсь, какая-либо воспалительная симптоматика и здесь отсутствует, в принципе.

    Иными словами, далеко не каждый случай убыли костной ткани вокруг имплантата (или имплантатов) можно считать периимплантитом. Главным его признаком является выраженная воспалительная симптоматика. Если таковая отсутствует, то мы называем это атрофией (если хотите, «физиологической атрофией»), тактика работы с которой будет принципиальным образом отличаться.

    Периимплантит, в отличие от атрофии, имеет все признаки воспалительного процесса.

    Кстати, атрофия альвеолярного гребня есть в МКБ-10, её код К08.2

    Причины периимплантита

    Вот тут всё очень просто. Стефан Ренверт, ведущий мировой специалист по этой теме, уделил этиопатогенезу периодонтита всего 20 (!) страниц своей знаменитой 258-страничной книги Peri-Implantitis:

    Если посчитать только чистый текст без картинок и названий, то он уместится на 3,5 (!) страницах формата А4 14-м шрифтом с одинарным интервалом. То есть, даже такой крутой чел как С. Ренверт и его кореш Джованолли нифига не знают и не понимают, откуда периимплантит вообще берётся — после прочтения этих двадцати страниц, у меня сложилось ощущение, что авторы хотели сказать:«Идите нафиг,  мы никуя не знаем (с)». Впрочем, почитайте сами, книгу можно купить в «Азбуке Стоматолога» аж за 12 тыщ рублей))) Даю профессиональный совет: купите на эти деньги травы, дуньте как следует — Вселенная и зелёные человечки расскажут вам про периимплантит гораздо больше, чем Стефан и Жан-Луи вместе взятые.

    Я могу назвать такие источники интересными, но авторитетными не назову никогда. Приводить их цитаты в качестве доказательств какой-то точки зрения, как минимум, неправильно. На мой взгляд, при поиске ответов на такие сложные вопросы, лучше обратиться к логике и здравому смыслу.

    Для начала, рассмотрим процессы, происходящие в кости в момент операции имплантации и ближайшем послеоперационном периоде.

    Для того, чтобы установить имплантат, необходимо выполнить определённую последовательность манипуляций, называемых хирургическим протоколом. Вне зависимости от марки имплантационной системы, цель любого хирургического протокола проста — сохранение жизнеспособности окружающей имплантат костной ткани.

    Это достигается, в первую очередь, последовательным препарированием, во-вторую — точным соответствием лунки размеру имплантата. Настолько точным, что имплантат не оказывает существенного давления на окружающую костную ткань и удерживается, почти исключительно силой трения.

    В таких условиях биоинертный имплантат не распознаётся организмом и не оказывает никакого механического воздействия на окружающую его костную ткань. Последняя регенерирует точно также, как, например, при заживлении лунки удалённого зуба, имплантат обрастает костной тканью — мы называем это остеоинтеграцией.

    Однако, костная ткань — далеко не идеальный материал для прецизионного сверления. Она обладает значительной упругостью, гибкостью и податливостью и в этом плане больше похожа на твёрдый сыр, нежели на керамику или стекло. Попробуйте просверлить кусок твёрдого сыра, затем измерьте диаметр получившегося отверстия и сравните его с диаметром сверла — отверстие будет меньше.

    Кроме того, костная ткань неравномерна по своей структуре, разные её слои будут обладать разными биологическими (содержание органики и клеточных элементов) и механическими (всё та же упругость, гибкость, твёрдость…) свойствами.

    Таким образом, имплантат всегда будет больше подготовленной для него лунки. Следовательно, он будет оказывать давление на её края, причём это давление будет пропорционально торку (крутящему моменту) при его установке.

    Давление — это сила, распределённая по площади. Чем больше площадь, тем меньше давление, оказываемое силой, тем меньшую работу (с точки зрения физики) и травму (с точки зрения биологии) эта сила может выполнить. Простой пример: гораздо проще воткнуть в попу на глубину 5 см иголку, чем молоток.

    При одном и том же крутящем моменте, имплантат с меньшей площадью контакта будет больше травмировать костную ткань, нежели имплантат с большей площадью контакта. Я про это, кстати, уже писал где-то здесь>>, рекомендую почитать.

    Ну, а что такое площадь контакта имплантата с костной тканью? Она зависит от макродизайна и далеко не всегда равна площади поверхности имплантата:

    Однажды я пытался рассчитать давление, оказываемое имплантатом на костную ткань, но получив какие-то запредельные (сотни килоПаскалей) цифры решил, что ошибся и не стал ничего публиковать. Нужно просто запомнить, что давление прямо пропорционально модулю упругости костной ткани и обратно пропорционально площади контакта имплантата со стенками лунки

    и мы наблюдаем это, отслеживая крутящий момент во время установки имплантата.

    Чем выше крутящий момент при установке — тем большее давление оказывает имплантат на окружающую его костную ткань, тем больше её компрессионная травма. Причём, модуль упругости разных слоёв костной ткани будет разным — если губчатая костная ткань довольно податлива, то компактная пластинка наоборот, очень упругая. Кроме того, компактная (или кортикальная) кость плохо кровоснабжается, содержит мало клеточных элементов и не богата органикой — её регенерация намного хуже, чем у губчатой костной ткани.

    Получается, что мы передавливаем имплантатом костную ткань (создаём хроническую травму) с весьма скудными регенерационными ресурсами. Оставшаяся без питания костная ткань подвергается остеолизису, либо вообще не регенерирует — и в зависимости от интенсивности этого процесса, мы получаем либо острое воспаление, заканчивающееся «отторжением», либо хронический воспалительный процесс, который, в зависимости от локализации, приводит либо к потере имплантата в отсроченном периоде (то, что мы называем «имплантат не прижился»), либо к периимплантиту.

    Но почему имплантат, в случае хронического воспаления, не вываливается до или сразу после нагрузки? Почему даже в случае развития периимплантита, у имплантата сохраняется весьма высокая стабильность и его можно протезировать?

    Этому тоже есть объяснение. Как я уже писал выше, разные слои костной ткани по-разному воспринимают длительную компрессию и связанное с ней воспаление. Глубокий губчатый слой весьма податлив, а хорошее кровоснабжение и высокое содержание клеточных элементов способствуют быстрому восстановлению процессов остеогенеза после травмы.

    Даже в очень рыхлом губчатом слое, остеоинтеграция надёжно удерживает имплантат — это происходит за счёт формирования первичной, а затем вторичной костной мозоли по его периметру, гораздо более плотной и твёрдой, чем окружающая губчатая кость.

    Однако, получившаяся вторичная костная мозоль хуже кровоснабжается и менее богата органикой, в этом плане она очень похожа на компактную костную пластинку. Именно поэтому сильно запущенный периимплантит может распространиться на всю длину имплантата.

    Поэтому имплантат не вываливается сразу, а хорошая стабильность позволяет нормально его протезировать.  Даже после образования значительной по размеру периимплантитной «воронки», он некоторое время удерживается в губчатой кости за счёт обрастания вторичной костной мозолью — ровно до тех пор, пока процесс остеолиза не распространится и на неё.

    Что происходит дальше, известно достаточно хорошо. Образовавшаяся периимплантитная «воронка» открывает поверхность имплантата для доступа ротовой жидкости и микрофлоры.

     

    Ротовая жидкость образует упоминавшуюся С. Ренвертом «биоплёнку» из гликопротеинов на поверхности имплантата, последняя становится приютом для микроорганизмов — к изначально асептическому («чистому») остеолизу присоединяется инфекция со всеми вытекающими. Развивается инфекционно-воспалительный процесс, затрагиваемый, преимущественно, слизистую оболочку — т. н. «мукозит».

    За фото не переживайте — эту пациентку мы вылечили))))

    То есть, инфекция, какой бы она ни была, не является первопричиной периимплантита, но её присоединение существенно усугубляет процесс и добавляет разнообразия симптоматике — именно с этого момента пациент начинает чувствовать неприятный запах, дискомфорт в области установленного имплантата, периодически возникающее воспаление десны, выделения из десневого кармана и т. д. Проведённое протезирование создаёт достаточное пространство для ретенции зубного налёта и в некоторых случаях существенно осложняет гигиену в области шеек имплантатов — развитие периимплантита, уже не просто воспалительного, а инфекционно-воспалительного процесса ускоряется и усугубляется (мы же не просто так просим делать профессиональную гигиену и пользоваться ирригатором все пациентов с имплантатами).

    В общих чертах, развитие периимплантита можно выразить следующими этапами:

    Понимая эту схему, несложно сделать выводы о влиянии различных факторов на риск развития периимплантита. Пройдёмся по пунктам:

    Микроструктура поверхности никак не влияет на риск развития периимплантита. С определенной степенью допущения, она примерно одинакова для имплантатов всех производителей, хоть и может называться по-разному: от SLActive у Штрауманн до Laser-Lok у Биогоризонса. Супершероховатая поверхность, созданная для лучшего обрастания костью, оборачивается бедой в случае развития периимплантита — после контаминации микробами, её не так легко очистить. Мне неизвестна независимая статистика, которая показала бы, что «эта микроструктура лучше, чем все прочие, сопротивляется периимплантиту». Потому что такой статистики нет.

    Макродизайн имплантата, напротив, имеет все шансы быть одной из причин слишком частого развития периимплантита. При одном и том же установочном торке, площадь контакта с костью имплантатов с агрессивной резьбой будет меньше, а давление, оказываемое ими — больше. Как результат, выше компрессия, выше травма — не забывайте, за счёт чего достигается высокая степень первичной стабильности таких имплантатов, — и, соответственно, выше риски развития периимплантита. Вот почему всегда призывал крайне осторожно относиться к работе с агрессивными имплантатами и не допускать значительного крутящего момента при их установке.

    Тип имплантата, субгингивальный, субкрестальный или трансгингивальный, не имеет решающего значения. Риск развития периимплантитов, в равной степени, есть у всех имплантатов. Я не знаю независимых исследований, которые показали бы, что на Анкилозе периимплантитов меньше, чем на Ксайв и Астра Тек или наоборот.

    Диаметр и длина имплантата, — чем меньше диаметр и длина имплантата, тем меньше его площадь поверхности, тем большее давление он оказывает на окружающую костную ткань. Кроме того, тонкий имплантат на месте большого зуба довольно плохо передаёт жевательную нагрузку, под коронкой образуются значительные скопления зубного налёта, которые сложно вычищать — как результат, это приводит к воспалению слизистой оболочки и создаёт риски для развития периимплантита, в дальнейшем. Вот почему мы столько внимания уделяем правильному подбору и позиционированию имплантатов.

    Хирургический протокол по идее, должен быть «заточен» под макродизайн имплантата, но это правило соблюдается далеко не во всех имплантационных системах. Например, в большинстве корейских имплантационных систем славятся высокой степенью первичной стабильности — угадайте, за счёт чего она достигается? Кроме того, существуют особо умные доктора, которые меняют хирургический протокол «штоб лучше держался», игнорируя рекомендации всех этих создателей, разработчиков и конструкторов имплантационной системы — и действительно, кто они ваще такие?)))) Результат такого подхода, как правило, плачевный.

    Биотип костной ткани, мы определяем его по классификации S. Mish, конечно же, имеет значение, поскольку определяет распределение механических и биологических свойств костной ткани. Так, в биотипах D3 п D4, периимплантит — сравнительно редкое явление, в то время как в кости типа D1 и D2 периимплантит встречается через одного.

    Биотип и состояние слизистой оболочки — начинает играть роль после образования периимплантитной «воронки». Десна является защитным барьером между внешней средой и поверхностью имплантата, чем она тоньше, тем легче контаминируется поверхность имплантата.

    Методика имплантации, немедленная или отсроченная. На сегодняшний день нет статистики, которая показала бы, что при немедленной имплантации риск периимплантита выше, чем при отсроченной, или наоборот.

    Немедленная нагрузка формирователем десны, протезом или коронкой реализуется, как правило, при достижении значительного (от 30 Нсм и выше) крутящего момента при установке имплантата. Такой значительный торк — сам по себе большой риск, а открытое заживление еще больше усугубляет ситуацию. Да, немедленная нагрузка повышает риски развития периимплантита. Причём, существенно.

    Фармакотерапия в послеоперационном периоде, либо её отсутствие не оказывает влияния на риск возникновения периимплантита (но влияет на риск «отторжения») Вместе с тем, есть современные исследования, указывающие на подавление пусковых механизмов регенерации нестероидными противовоспалительными препаратами, и я полностью разделяю эту точку зрения.

    Тип фиксации коронки, цементная или винтовая, безусловно, имеет значение. При цементной фиксации, особенно с использованием стандартных абатментов, существует риск проталкивания цемента под десну, который приводит к воспалению слизистой и последующему периимплантиту. Для того, чтобы это произошло, необходимо пространство, куда, собственно, цемент может попасть, оно появляется при краевой атрофии (остеолизе) костной ткани вокруг имплантата, чрезмерном заглублении и т. д. Я склонен полагать, что проталкивание цемента под десну (жаргонное название «перицементит») усугубляет течение периимплантита и не является основной причиной его возникновения и развития.

    Качество протезирования стоит рассматривать с точки зрения удобства гигиены и ухода. Если протетическая конструкция создаёт проблемы с гигиеной — это, рано или поздно, приведёт к воспалению слизистой со всеми вытекающими. Поэтому мало сделать красивый зубной протез — важно сделать такой, за которым было бы просто ухаживать.

    Качество гигиены полости рта важна по той же самой причине — риска развития воспаления десны (гингивита). Риски развития периимплантита и утраты имплантата, в целом, сопоставимы с рисками развития пародонтита и потери зубов.

    Заболевания и другие проблемы со здоровьем, возникшие после имплантации и протезирования не оказывают прямого влияния на риск развития периимплантита. Интегрированный имплантат никак не распознаётся организмом, костная ткань вокруг него почти такая же, как и вокруг естественных зубов. Она также кровоснабжается, в ней идут те же самые обменные процессы, что и везде. Если вдруг возникшая болезнь повлияет на состояние костной ткани, то проблемы возникнут везде, а не только там, где стоят имплантаты.

    *   *   *

    Заканчивая обсуждение причин периимплантита, я склонен полагать, что это во многом ятрогенное (т. е., обусловленное какими-то недочётами и ошибками в лечении) заболевание. С этим можно согласиться или нет, но на 90% мы создаём все риски для развития перимплантита во время операции имплантации, а все дальнейшие лечебные манипуляции (формирование десны, протезирование и т. д.) либо усугубляют, либо наоборот, тормозят его течение. Зная это, можно разработать вполне себе рабочие рекомендации по профилактике периимплантита.

    Продолжение следует…

  • Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?

    Атрофия костной ткани челюстей — откуда берётся и как исправляется?

    Уважаемые друзья, сегодняшняя тема для разговора, по сути, должна быть прологом ко всем нашим публикациям, посвящённым наращиванию костной ткани перед имплантацией. Мы уже писали о синуслифтинге, направленной костной регенерации, костных блоках и остеотомии, мы говорили, когда и почему это нужно делать, но оставили за рамками публикаций, пожалуй, самый интересный и вопрос:

    почему вообще возникает атрофия костной ткани?

    Что такое атрофия? Каковы её причины? Почему у кого-то она развивается стремительно, буквально месяц-два:

    а кто-то ходит без зубов годами — и при этом не происходит убыли костной ткани?

    Можно ли прогнозировать степень атрофии костной ткани еще до удаления зубов и существует ли её профилактика?

    Ответы на эти вопросы важны хотя бы потому, что без понимания биологических механизмов атрофии, невозможно определить необходимость проведения той же превентивной аугментации лунку удалённого зуба, невозможно ПРАВИЛЬНО выбрать метод наращивания костной ткани для конкретного клинического случая и, самое главное — невозможно дать внятный и долгосрочный прогноз по результату остеопластики.

    Скажу даже больше — во многом, почти все неудачные исходы наращивания костной ткани объясняются, в том числе, непониманием процессов, происходящих в челюстной кости после удаления зуба. Вот почему эти знания важны.

    Итак,

    Атрофия  — это…

    Согласно медицинским учебникам, под атрофией подразумевают прижизненное уменьшение объёма клеток, тканей и органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций. Применительно к стоматологии и имплантологии, мы можем можем определить атрофию как изменение линейных размеров и объема альвеолярного гребня после удаления зуба или зубов.

    Атрофия бывает обратимой и необратимой.

    Обратимая атрофия вызывается, как правило, прекращением функционирования органа или ткани. Так, если долго не пользоваться рукой (например, после перелома), то мышцы руки атрофируются.

    Однако, по возвращению функции, они быстро приходят в норму.

    Необратимая атрофия имеет целый ряд причин, среди которых дисфункция — лишь одна из них. Так, атрофия сердечной мышцы сопровождается её склерозом, замещением собственно мышечных волокон соединительной тканью. Как результат — хроническая сердечная недостаточность, для которой пока существует только симптоматическое лечение.

    Вопрос об обратимости атрофии мозга у некоторых людей остаётся дискуссионным.

    Атрофию альвеолярного гребня после удаления зуба в большинстве доступных мне книг относят к дисфункциональной, т. е., связанной с прекращением функции. Казалось бы, очень простой механизм — «нет зубов, нет нагрузки на костную ткань — превед, атрофия!»

    Но, на деле, не всё так однозначно.

    Во-первых, дисфункциональная атрофия, как правило, обратима (см. пример с мышцами).

    Во-вторых, — и этот вопрос волнует меня в первую очередь, — почему у разных людей скорость и уровень потери объёма костной ткани разный?

    Почему у некоторых пациентов после удаления зуба уже через несколько недель возникает атрофический песдетс, а другие живут без зубов много лет, сохраняя чуть ли не первоначальные объёмы костной ткани? Откуда такая несправедливость?

    И вот, чтобы разобраться в этом вопросе, нам необходимо вспомнить, что такое костная ткань вообще.

    Костная ткань — это…

    Частично мы затрагивали эту тему, обсуждая «Теорию остеопластики». Сейчас поговорим об этом более подробно.

    Первое, что нужно знать о костной ткани:

    ОНА ЖИВАЯ!

    Да, обменные процессы в ней идут крайне медленно, а после гибели она, в отличие от мягких тканей, практически не меняет объёма и основных свойств — и это та причина, по которой многие люди, в т. ч. и стоматологи-имплантологи, воспринимают её слишком механистически, как обычный неживой материал для пиления и сверления. Такой отношение приводит к «столярно-слесарному подходу» к имплантации, который можно сформулировать одной фразой: «чем крепче вкрутил — тем лучше держится». Впрочем, об этом я тоже писал. Про торки, и почему усилия >30 Нсм — это плохо, можно почитать здесь>>.

    Второе, не менее важное — это то, что текущее состояние костной ткани является результатом биологического равновесия между процессами остеолизиса и остеогенеза. Иными словами, клетки кости делятся и умирают, коллагеновые волокна деградируют и образуются вновь, кальций приходит в костную ткань и уходит из неё — и всё это происходит постоянно и непрерывно.

    Третья вещь, что вы должны знать о костной ткани — так это то, что основной её компонент как по объёму, так и по массе, межклеточное вещество (остеоматрикс) участвует в регенерации исключительно опосредованно. Поэтому для «наращивания костной ткани» совершенно бесполезно пить кальций — и про это мы тоже уже писали. Как и про то, что источником «костеобразования» являются только живые клетки костной ткани, остеобласты и остеоциты. Между этими клетками есть принципиальная разница:

    То есть, двигаются и размножаются только остеобласты. Остеоцит — это не способная к делению клетка, основная задача которой — продуцировать остеоматрикс, формируя вокруг себя структурную единицу костной ткани, остеон (картинка честно спижжена из какого-то учебника):

    Следовательно, чем «плотнее» костная ткань, чем она тверже и прочнее — тем меньше в ней остеобластов, делящихся клеток, и тем больше в ней остеоцитов, клеток неделящихся. И, чем «плотнее» и «тверже» костная ткань, тем хуже она будет регенерировать, т. е. восстанавливаться после повреждения.

    Четвертое — это то, что костная ткань неравномерна по структуре. У неё есть плотный кортикальный слой, называемый «компактной пластинкой» и рыхлая внутренняя часть, называемая «губчатой костью».

    И, в зависимости от соотношения компактной пластинки и губчатой кости, альвеолярную кость принято делить на биотипы. О них мы говорили много-много раз, например здесь>>, здесь>> и тут>>:

    Так вот, друзья, исходя из того, что мы знаем об остеогенезе и клетках костной ткани, регенерация костной ткани разных биотипов будет различаться. Зная это, мы можем адекватно выбирать метод наращивания костной ткани — и всегда добиваться хорошего результата лечения.

    И, наконец, пятое, что нужно знать о челюстной костной ткани.

    Её убыль — прямое следствие нарушения биологического равновесия, обмена веществ, остеогенеза и остеолизиса и т. д.

    Каким образом происходит нарушение?

    Опять же, я про это писал. Рекомендую почитать>>.

    Любую хирургическую операцию, в том числе удаление зуба, организм воспринимает как травму и реагирует на неё соответствующей реакцией, воспалением.

    Воспаление — это сложный патофизиологический процесс, состоящий из нескольких плавно перетекающих одна-в-другую стадий:

    В ходе воспаления выделяется ряд биологически активных веществ (БАВ) запускающих фагоцитоз, в котором участвуют остеокласты и прочие макрофаги. Они уничтожают всё то, что считают повреждённым (а всё повреждённое маркируется заранее специальными соединениями, антителами).

    Так, запускается процесс остеолизиса — остеокласты жрут костную ткань, она уменьшается в объёме. И было бы всё очень печально, если бы остеокласты не дохли от своего обжорства — погибая, они выделяют целый ряд медиаторов, т. н. Белков Костного Морфогенеза (БКМ) или, на иностранщине, BMP (Bone Morphogenetic Proteins), которые активируют размножение и дифференцировку фибробластов и остеобластов. Иными словами, запускают остеогенез, рост новой кости:

    И вот тут надо сделать пару важных замечаний:

     — основные БАВ, запускающие фагоцитоз (белки цитокинового ряда и т. д.) выделяются во время альтеративной стадии воспаления, которая известна своей бурной симптоматикой. Да, друзья, отёк, боль, повышение температуры травмированного участка — всё это происходит в фазу альтерации.

     — да, мы все боимся выраженной постоперационной (читай, «воспалительной») симптоматики и многое делаем для того, чтобы она была как можно мягче. Но интересный факт — слабо выраженная стадия альтерации не даст нужного количества БАВ для запуска остеокластов, а они, в свою очередь — для регенерации костной ткани. Таким образом, между симптоматикой постоперационного воспалительного процесса и последующей регенерацией существует прямая положительная связь: чем более выражена альтеративная стадия воспаления, тем больше выделится управляющих остеогенезом факторов.

    Фактически, посттравматический воспалительный процесс выводит наше уравнение «остеолизис-остеогенез» из состояния равновесия — из-за повышенной активности жрущих кость клеток, остеолизис перевешивает:

    К счастью, этот процесс длится недолго. Постепенно, все процессы вновь уравновешиваются, скорость и степень остеолизиса почти сравнивается со степенью и скоростью остеогенеза.

    И процесс атрофии замедляется. Если привязать его ко времени и нарисовать график, то получим следующее:

    Проще говоря, наибольшая потеря объемов костной ткани происходит в первые 4-8 недель после удаления зуба. Затем, процесс замедляется — и, взяв промежуток времени от 18 до 24 месяцев после удаления, мы с удивлением отметим, что линейные размеры кости практически не меняются:

    Но, вернёмся к биотипам костной ткани.

    Если существует зависимость между биотипом альвеолярной кости и её регенеративными возможностями (остеогенезом), то, очевидно, есть взаимосвязь между биотипом и скоростью атрофии кости. И вы это неоднократно наблюдали — скажем, если мы видим очень сильно атрофированный альвеолярный гребень, то, как правило, он D1-D2 биотипа, а если форма и объем челюстной кости после потери зубов практически не уменьшаются на протяжение длительного времени, то на 146% D3-D4.

    И это легко объяснить, зная, что костная ткань D3-D4 биотипа лучше кровоснабжается, в ней больше остеобластов, а обменные процессы в ней идут интенсивнее. Значительная и требующая остеопластики атрофия такого альвеолярного гребня возникает редко и, как правило, только в случаях очень-очень-очень травматичного удаления зубов, либо на фоне хронического воспалительного процесса, когда остеокласты и прочие макрофаги активны в течение очень-очень-очень большого промежутка времени.

    А что на практике?

    Знание принципов и закономерностей атрофического процесса, с одной стороны, рвёт шаблон и наше представление об остеопластике, но с другой — предоставляет весьма достоверный прогностический инструмент. С помощью него можно не только предсказать динамику изменения объёмов костной ткани после удаления и имплантации, но и внятно объяснить, в разных клинических условиях работают разные методы наращивания костной ткани.

    Что мы знаем о пациенте?

    Биотип костной ткани — это то, что мы можем определить по компьютерной томограмме еще до удаления зуба.

    Как это использовать?

    Зная взаимосвязь между биотипом и атрофией, можно более-менее достоверно определять показания, к примеру, для превентивной консервации лунки, в том числе, при немедленной имплантации.

    И, по идее, такой внятный анализ и прогноз атрофии применительно к конкретному клиническому случаю должны заменить устоявшийся в современной имплантологии принцип «Все так делают!» или «Нас так учили!».

    Кроме того, мы можем предсказывать степень атрофии и определять, потребуется ли наращивание костной ткани при отсроченной имплантации даже до того, как зубы удалены.

    и, если потребуется, то каким методом это лучше сделать?

    Или, например, мы можем объяснить, почему в одних случаях пересаженный костный блок уходит, а в других — нет?

    Заключение

    Ключевыми причинами атрофических изменений в костной  ткани являются потеря функции (нагрузки) из-за удаления зубов и, как следствие, перестройка микрососудистого русла, нарушение обмена веществ и т. д.

    При этом, «движущая сила» атрофии — это макрофагальная (в т. ч. остеокластическая активность), управляемая рядом биологически активных веществ, образующихся, в основном, в ходе воспалительного процесса.

    В то же время, остеокласты и прочие макрофаги выделяют вещества, управляющие регенерацией, которые в простонародье называются Белками Костного Морфогенеза (БКМ). Последние активируют размножение и дифференцировку остеобластов и фибробластов — и костная ткань начинает расти.

    Уменьшение объёма и линейных размеров костной ткани, в т. ч. после имплантации и остеопластики, будет продолжаться до тех пор, пока процессы остеолизиса и остеогенеза снова не придут в состояние биологического равновесия.

    Быстрая потеря регенерата после наращивания кости, периимплантит или резкая убыль костной ткани вокруг имплантатов, может и должна быть рассмотрена как частный случай атрофического процесса, подчиняющегося тем же самым закономерностям, что и вообще. Иными словами, имеет место быть хроническое воспаление со всеми вытекающими.

    А еще можно сделать ряд прикладных выводов.

    История о том, что «чем больше ждёшь, тем меньше кости останется», мягко говоря, не совсем правдива. Если пациент пришёл через год после удаления зуба с определённым объёмом костной ткани, то не имеет смысла его торопить и пугать атрофией. Всё, что должно было уменьшиться — уже уменьшилось. Не суетитесь. Спокойно делайте остеопластику и проводите имплантацию.

    Немедленная имплантация практически не влияет на скорость и степень атрофии. Именно поэтому в некоторых ситуациях (между прочим, далеко не во всех) при немедленной имплантации нам необходима аугментация лунки с использованием биоматериалов.

    Рекомендации о необходимости ждать по полгода с момента удаления зуба до имплантации не имеют под собой оснований. В ожидании более 4-6 месяцев от операции остеопластики до операции имплантации больше вреда, чем пользы. Почему? Читайте здесь>>

    *  *  *

    Завершая эту, иногда сложную для понимания статью, я хотел бы сделать небольшую ремарку.

    Мы живём в мире готовых решений. Нам не надо готовить борщ (есть Яндекс.Еда), не надо чинить, обслуживать и даже заправлять автомобиль (есть Яндекс.Драйв), не нужно помнить Дни Рождения друзей (есть Фейсбук), не нужно уметь ориентироваться (есть Яндекс.Навигатор). Нам не надо читать книжки, чтобы самостоятельно найти ответы на свои вопросы (есть куча пабликов, где можно задать любой вопрос и получить тысячу ответов). Нам не надо знакомиться с девушками/юношами (есть PornHub).

    Да, что уж говорить — вы пользуетесь Т9 в переписке, выбирая слова, которые предлагает вам компьютер! И вам совершенно не нужно знать, как это всё работает.

    В медицине, в целом, в стоматологии, в частности  — это устойчивый тренд. Все мы ждём, что появится какой-то волшебный метод остеопластики, который будет работать всегда и везде, без осложнений и т. д. И нам всё время пытаются внушить, что вот он, этот метод, он существует. Ты просто повтори его так, как это делает лектор или преподаватель — и всё. А если у тебя возникли проблемы — то лишь от того, что ты неправильно его повторил.

    Вместо этой статьи я мог бы показать вам какой-нибудь красивый клинический случай с фотографиями «было-стало» и минимумом текста.

    Возможно, кто-то из вас восхитился, кого-то стошнило бы от вида расчленёнки — но какую пользу вам принесла бы подобная публикация? Ну знали бы вы, что мы в CLINIC IN умеем делать остеопластические операции с красивым результатом — так все это и так знают!

    Нет, друзья, иногда я вынужден рассказывать о малопонятных и скучных, на первый взгляд, вещах, которые, однако, важны для понимания принципов наращивания костной ткани, представления о том, что происходит с вами после хирургической операции и откуда берутся осложнения, необходимы для правильного планирования и прогнозирования стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Очень надеюсь, что я на верном пути.

    Ведь, чем больше вы знаете — тем лучше для всех.

    CLINIC IN вам в этом поможет.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог CLINIC IN.

    Что еще почитать об имплантации и наращивании костной ткани в CLINIC IN?
    Имплантация зубов в CLINIC IN
    Стоимость имплантации зубов в CLINIC IN
    Хирургия полости рта и хирургическая стоматология в CLINIC IN
    Стоимость хирургических операций, в т. ч. наращивания костной ткани в CLINIC IN
    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III
    Теория остеопластики:блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
    Рекомендации по установке имплантатов. Для всех. Часть I, Часть II, Часть III, Часть IV, Часть V, Часть VI, Часть VII
    Что происходит с пациентом после хирургической операции?
    Куда уходит костный блок?
    Сколько нужно ждать после наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?
    О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах
    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?
    Консультация имплантолога
    … и много-много всего по тегам «остеопластика» и «имплантация» на сайтах clinicin.ru и
  • Не многовато ли хирургии в вашей жизни?

    Не многовато ли хирургии в вашей жизни?

    Поводом для сегодняшнего разговора стало обсуждение одного клинического случая на недавнем RegenerationDay. История такова.

    Был у пациентки неправильный прикус. Пошла она к ортодонту, тот наклеил брекеты. Через некоторое время, в области одного зуба открылся корень, появилась т. н. «рецессия десны». Что-то вроде этого:

    Да, к сожалению, при ортодонтическом лечении такое случается. Но, ситуация не критичная и относительно легко поправимая.

    Но вместо того, чтобы её исправлять, ортодонт направляет пациентку к хирургу-пародонтологу. Тому, видимо, очень хотелось саблей помахать — и он херачит (простите, другого слова не нахожу) вестибулопластику — недешевую и, между прочим, весьма травматичную операцию с недешевым таким материалом Geistlich Mucograft. Причём, в таких масштабах, что мне показалось, что пародонтолог хотел пациентке в преддверие полости рта тарелку вставить:

    И, наверное, мы об этом случае никогда бы не узнали, и, возможно, не стоил бы он обсуждения, если бы после этой операции не начались проблемы. Сначала вывалился кровяной сгусток, удерживаемый Мукографтом. Потом начался некроз краевой десны. И всё это — на фоне активного движения зубов, ведь ортодонтия еще не закончилась. Извините, но последствия показать вам не могу, дабы не травмировать вашу нежную психику.

    И вот, сейчас обсуждается уже не закрытие этой самой злосчастной рецессии, а спасение всего фронтального участка зубов. А пациентка, я напомню, красивая девушка 22 лет.

    Вот так, именно стараниями докторов, маленькая ортодонтическая проблема превращается в большую хирургическую. Причём, с совершенно неясным прогнозом.

    Некоторые из моих коллег возразят: «Ну, это же хирургия! Бывают осложнения, с каждым может случиться».

    Я соглашусь: «да, осложнения случаются». Их не бывает только в одном случае — когда нет самой хирургической операции. И у меня, в свою очередь, возникает встречный вопрос:

    «В какой момент, уважаемые коллеги, наши личные амбиции и, возможно жажда бабла, победили медицинскую целесообразность и адекватный анализ рисков?»

    Между тем, у данной клинической ситуации, существовало другое, намного более простое и совершенно нехирургическое решение. Да, собственно, вы и сами понимаете, о чём я.

    Представьте, что вы идёте по улице и случайно наступаете в большую лужу дерьма. Что вы делаете? Скорее всего, вы скажете «Айбля!», и сделаете шаг назад, чтобы вытащить ногу из лужи и внимательно осмотреться — нет ли более чистого пути? Никто из вас, попав в лужу с дерьмом, не ускоряется и не лезет в неё целиком, усугубляя своё санитарно-гигиеническое состояние.

    Здесь же, ортодонт, по идее, должен был сказать «Айбля!», поменять или переклеить брекеты, правильно погнуть дугу и т. д. — у него были все шансы вернуть зуб обратно. И рецессия, сама по себе, закрылась бы, без всякой хирургии. Пародонтолог, к которому направил пациента ортодонт, должен был сказать «Айбля! Возвращайтесь к ортодонту и ставьте зуб на место». И всё, на этом. Ни крови, ни боли, ни осложнений.

    Почему был выбран иной путь? Не знаю.

    Ну, да ладно. Обсуждать чужую работу, особенно с недочётами — всегда весело и интересно. Самооценка, как бы, растёт, и всё такое…. И вот, чтобы самооценка не отросла до колена и стала бы мешать нормальной практике, иногда полезно проанализировать собственные косяки и ошибки. Расскажу про себя, молодого и симпатичного.

    Некоторое время назад, я тоже считал себя выдающимся, сцуко, хирургом, которому подвластны лимфоциты и фибробласты, да и вообще —  любая хирургическая операция по плечу. В целом, я должен заметить, что, чем меньше у тебя опыта, тем более «крутым хирургом» ты себя считаешь. Хз, почему так.

    Так вот, обратилась к нам однажды пациентка. Милая и красивая девушка по имени Елена. С относительно простой проблемой — в процессе ортодонтического лечения из-за перемещения зубов исчез межзубный сосочек. Как- так:

    Ну, я такой:

    Щас, типа, я вас вылечу. У нас тут как раз появился новый зашибательский материал Geistlich Mucograft, пипец дорогой, но зато можно никаких лоскутов не брать.

    А еще, у меня руки чешутся его испытать.

    В общем, говорю я Елене, щас я сделаю Вам суперпупермегаоперацию. С помощью мукографта, я, блин, в два притопа и три прихлопа, восстановлю вам межзубный сосочек. И любые другие сосочки тоже — только подайте сигнал!

          

    И это у меня даже получается.

    Правда, на некоторое время. Прошло около года — и всё вернулось в прежнее состояние. Развалилась наша суперпупермегаоперация.

    Маленькое замечание. Вот этот случай — одна из причин, почему нельзя верить фоткам «до-« и «после-«, которыми описывают проделанную работу некоторые стоматологи в своих инстаграмах. В контексте этого случая, надурить всех вас было бы очень просто — я бы взял фотку «до-«, взял фотку «через полтора месяца после операции» — и всё было бы зашибись. Ну а то, что дальше всё развалилось — зачем, вообще, вам об этом знать?

    А дальше произошло следующее. Пациентка пошла к врачу-терапевту, который скорректировал ей контактный пункт (точку контакта между центральным и боковым резцами). И вот, что получилось:

    Межзубный сосочек восстановился сам по себе. За пару месяцев. Без всяких скальпелей и мукографтов.

    И этот результат сохраняется в течение длительного времени. Уже шесть лет прошло:

    А теперь у меня вопрос ко всем, особенно к себе, тогда еще молодому и симпатичному:

    Какого х@я мы делали операцию?

    Если пришёл стоматолог-терапевт, что-то там поделал — и всё восстановилось самостоятельно, без нашего участия? Были ли оправданы боль, страдания, лекарственная терапия, неизбежно сопровождающие подобное хирургическое вмешательство? Нужен ли был Mucograft, стоимостью в +100500 тыс. рублей? Нет, нет и нет.

    Этот случай сделал нас сильно умнее. Надеюсь, вам он тоже поможет.

    *  *  *

    Перенесёмся из далёкого прошлого в наш родной стоматологический центр CLINIC IN.

    Хотя, в названии центра не фигурирует «имплантология», это направление стоматологии давно стало для нас чуть ли не главным. Более того, шеф клиники, то бишь я, — хирург-имплантолог. Если это случается где-то еще, то получается песдетс — вся работа всей клиники сводится к направлениям на имплантацию, удалению зубов и имплантации. Ну, или к остеопластикам, мукогингивопластикам и прочим попыткам ввернуть хирургическое вмешательство в любой план лечения.

    Например, как бы поступил главный врач-имплантолог, попадись ему такая картинка?

      

    «Удалять, удалять, удалять! Имплантировать, имплантировать, имплантировать!» — сказал бы главный врач-имплантолог и побежал бы в операционную.

    И, наверное, если бы мне где-то в начале карьеры попался бы такой случай, я бы поступил аналогичным образом. Но, к счастью, за многие годы практики, я набил достаточно шишек, чтобы адекватно оценивать риски и отказаться от хирургической операции там, где она не нужна.

    Тем более, вместе с тобой работают замечательные врачи-эндодонтисты, настоящие спасатели зубов. В частности, Станислав Матлаев. В таких случаях, решение об удалении/лечении/имплантации/протезировании зуба должен принимать не хирург-имплантолог (пусть даже он главный врач), а именно терапевт с ортопедом. И, если зуб возможно вылечить и сохранить — нужно вылечить и сохранить. Ибо свой зуб, как ни крути, всегда лучше имплантата.

    Еще раз, посмотрите на снимок выше. Запомните, что там происходило вокруг зуба.

    Но тут пришёл доктор Матлаев — и всё вылечил.

    Посмотрите на результат:

      

    Скажите мне, стоило этот зуб удалять? В каком варианте лечения было больше рисков — в сохранении этого зуба терапевтическими методами или удалении-имплантации? Вот, это и есть результат правильного командного подхода — когда ни один доктор, пусть он даже главный врач, не тянет на себя всю работу, когда сложные случаи разбираются и лечатся сообща, когда используются опыт и знания не одного, а целой команды врачей: одна голова хорошо, две — лучше, три — так вообще замечательно!

    Лет шесть назад, еще работая в «канАдской», я ежемесячно получал от трех до пяти зубов на удаление и имплантацию только по той причине, что стоматолог-терапевт не мог найти/пройти/пролечить каналы зуба. Сейчас же, если ко мне обратятся раз в подгода — то это, по сути, много.

    Ибо решение лечить/удалять возможно принять еще на этапе диагностики и обследования. Ну и, если уж кто-то из наших докторов берётся лечить — он, действительно, справится.

    Впрочем, я думаю, скоро они и сами всё расскажут.

    23 мая, в 19-00 мы приглашаем всех желающих к нам в клинику поговорить о лечении и спасении зубов, которые кто-то приговорил к удалению. Наш доктор, очень крутой эндодонтист Станислав Матлаев, расскажет всем желающим о нехирургическом лечении околокорневых кист и гранулём. Приходите, будет очень интересно.

    Заключение.

    В моей хирургической практике было несколько переломных моментов, которые, в большей степени, сформировали меня как врача.

    Изначально, я наивно полагал, что весь секрет очень крутой хирургии — исключительно в мануале. Начиная с третьего курса университета, я оттачивал хирургические навыки, учился и старался довести швы, разрезы и прочие хирургические этапы операции до совершенства. Таки, довёл.

    Потом в моей жизни появились настоящие пациенты. И с первыми же осложнениями я понял, что мануал — это ничтожно малая часть хирургии как медицинской специальности. Я, кстати, про это уже писал. Тогда я перечитал огромное количество книг, посетил невероятное количество курсов и всевозможных лекций — так, под мой мануал легла прочная теоретическая база.

    Но даже идеально выполненная, со всех позиций обоснованная хирургическая операция вовсе не гарантирует отсутствие осложнений. Лучший способ избежать рисков — это не делать хирургическую операцию, либо максимально её упростить. Чем сложнее операция, тем больше с ней проблем — разве не логично?

    Поэтому, если есть иное, нехирургическое решение какой-то проблемы со здоровьем — не нужно бежать со скальпелем наперевес и кричать: «Щас я вам забабахаю суперпупермегаоперацию!..» Хотя бы потому, что суперпупермегаоперация может быть чревата суперпупермегаосложнениями. И пустячная, на первый взгляд, проблема, вдруг резко станет непустячной.

    Ну, а хирургия полости рта, имплантология — всё это, действительно, прекрасно, но лишь тогда, когда никаких других решений не остаётся. Хирургия, она ведь от безысходности используется, а не потому, что «хирургу тоже надо как-то зарабатывать».

    И сейчас, я, мы, наш стоматологический центр, стараемся работать так, чтобы в жизни наших пациентов было как можно меньше хирургии и, соответственно, меньше рисков для здоровья. Благо, у нас тут есть замечательная команда врачей-специалистов с той же философией, опытом и мировоззрением.

    Впереди у нас — много интересного про спасение зубов. Не переключайтесь. Будет интересно!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

     

     

  • 8 октября — RegenerationDay by Geistlich в Краснодаре

    8 октября — RegenerationDay by Geistlich в Краснодаре

    Уважаемые друзья, 8 октября в Краснодаре, совместно с компанией Росс-Дент и компанией Geistlich, мы проводим семинар для имплантологов и пародонтологов

    RegenerationDay

    О том, что это такое, почему нужно обязательно побывать на этом семинаре, можно почитать здесь>>.

    Напомню, что участие в нём бесплатное, и, при этом, вас еще накормят-напоят и дадут сертификат. Ну и, маленьким бонусом, — можно немного поговорить про остеопластику, имплантологию и пародонтологию.

    В общем, если у вас есть какие-то вопросы — пишите в комментарии или личные сообщения, — а я специально для вас подготовлю клинические случаи на интересующие темы. А то я всё время начинаю разговор с одной и той же картинки — сам уже задолбался и всех задолбал.

    До встречи в Краснодаре!

  • Биоматериалы, пародонтология и регенерация

    Биоматериалы, пародонтология и регенерация

    22 ноября в клубе «Робусто» прошло очередное заседание Междисциплинарного Стоматологического Клуба. Огромное спасибо всем, кто принял участие. На мой взгляд, подобные полукулуарные встречи нередко имеют большую информационно-познавательную ценность, нежели официальные курсы и семинары. В общем, друзья, здорово посидели и классно побеседовали.

    Следующее заседание состоится во второй половине декабря, посвящено оно будет ортодонтии, исправлению прикуса и его роли в комплексном лечении стоматологическом лечении. Следите за новостями!

    Друзья, а сегодня я хотел бы поговорить с вами о пародонтологии, использованию биоматериалов в пародонтологическом лечении и, на примере одной своей пациентки, показать, как эти материалы работают.

     1  14

    Биоматериалы.

    Про биоматериалы, в целом, и Mucograft, в частности, в блоге и на сайте написано довольно много. Повторяться не вижу смысла, остановлюсь лишь на наиболее важных, на мой взгляд, моментах:

    1. Использование биоматериалов, будь то наполнителей (порошки или гели), мембран или матриц, ставит целью создание условий для регенерации собственных тканей организма. Другими словами, они не превращаются сами в кость или слизистую оболочку, а лишь способствуют росту собственных клеток организма.
    2. Ничего суперчудодейственного в биоматериалах нет. Все они, более-менее, похожи, принцип действия одинаков, а отличаются между собой только удобством работы и физико-химическими свойствами.
    3. Использование биоматериалов (в особенности, наполнителей) в потенциально инфицированных областях (для аугментации лунки зуба, заполнении полостей при цистэктомии или костных карманов в пародонтологии) сопряжено с высоким риском неудачи. Связано это с тем, что любой биоматериал легко и быстро инфицируется, становясь субстратом и рассадником для микробов. Ведь в нем нет защитных клеток.
    4. Наиболее важный пункт в успешной работе с биоматериалами — качество швов слизистой. Если швы негерметичны — происходит инфицирование материала и утрата планируемого объема.

    Mucograft

    4

    Многие ошибочно называют этот материал мембраной, на самом же деле он является коллагеновой матрицей. Разница в том, что мембрана нужна для отделения одного вида тканей от другого, в то время как матрица сама по себе является субстратом для роста ткани.

    Иными словами, Mucograft можно рассматривать как тот же Bioss, только для слизистой оболочки.

    Для себя я выработал несколько правил для работы  с данным материалом:

    1. Mucograft можно использовать как в открытых методиках, так и в закрытых.
    2. Хотя в инструкции говорится, что материалом могут быть закрыты открытые и  лишенные периоста участки костной ткани, все же лучше использовать его на соединительнотканной подложке. Например, поверх надкостницы.
    3. Фиксировать Mucograft лучше всего с помощью нерезорбируемого шовного  материала. Хотя, мной разработана и успешно опробована фиксация материала с помощью металлических пинов.
    4. Если мы говорим о рецессиях десны, то нельзя использовать Mucograft «в открытую», без перемещенного слизистотканного лоскута.

    Вот пример использования данного материала при вестибулопластике — одной из наиболее частых пародонтологических операций.

    Пациентка, чуть больше 25 лет, готовится к ортодонтическому лечению. Одна из проблем, которую необходимо решить до начала ортодонтии — мелкое преддверие полости рта. Для этого необходима вестибулопластика (углубление преддверия).

    В норме расстояние от нижней границы межзубного сосочка до переходной складки (места перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую) составляет 5-7 мм, это и считается глубиной преддверия. В данном случае мы имеем менее 4 мм:

    1

    Подобная клиническая ситуация чревата, в первую очередь, риском возникновения рецессий десны и развития пародонтита, который нередко приводит к потере зубов.

    Пародонтология.

    В общем, нужно делать вестибулопластику. Но каким образом?

    Существует множество способов проведения данной операции. Некоторые подразумевают использование свободного слизистотканного лоскута, другие возможно проводить без аутотрансплантации тканей.

    В первых методиках использование слизистотканного лоскута (графта) предполагает, что его откуда-то нужно взять (дополнительная рана). Во вторых методиках предполагается весьма болезненный послеоперационный период (открытая рана же) и опасность рубцового стяжения раны. Последнее — очень неприятная штука, может существенно ухудшить и без того непростую изначальную клиническую ситуацию.

    Именно поэтому в современной пародонтологии стараются, по возможности, избежать открытых ран и вторичного натяжения во всех случаях, где планируется аументация мягких тканей, используется либо перемещение лоскутов, либо их свободная пересадка (аутотрансплантация).

    Итак, приступаем к операции:

    Анестезия. Обычная инфильтрационная. Можно сделать ментальную анестезию с двух сторон — и это даже удобнее, поскольку ткани в области операции не раздуваются и не меняют форму и положение.

    Разрез в преддверии полости рта, на 1-2 мм ниже переходной складки:

    2

    Тупым способом отслаиваются мягкие ткани до надкостницы. Ее очень легко определить — она, в отличие от других слоев, она неподвижно прикреплена к кости. Таким образом, создается ложе под матрицу Mucograft:

    3

    Следует учесть, что в процессе рубцевания рана немного стянется.
    Поэтому, отслойка и сепарация тканей делается с небольшим запасом.
    Теперь берем коллагеновую матрицу, примеряем ее:

    5

    Матрица Mucograft имеет два слоя: наружный плотный и внутренний более рыхлый. Так вот, материал фиксируется швами за наружный плотный слой. В данном случае, я использовал нерезорбируемый шовный материал Prolene 6-0 в верхнем участке раны и Vicrlyl 6-0 — в нижнем:

    6

    Вообще, лучше везде фиксировать нерезорбируемым шовным материалом. Просто снятие швов в области будущей переходной складки представляет известные сложности (врастают), и я решил облегчить жизнь пациентке и себе. Но делать так постоянно не рекомендую — использование резорбируемых плетеных шовных материалов, особенно в условиях некачественной гигиены, может привести к образованию лигатурных свищей.

    Матрица фиксируется, в первую очередь, к надкостнице, потом тем же вколом подцепляется слизистая оболочка. Получаются вот такие стежки:

    9

    Это как раз тот наглядный пример, где показана вся суть хирургии — мы больше шьем, чем режем.))

    Операция закончена:

    10

    Пара слов об обработке раны после операции. Некоторые доктора обрабатывают послеоперационную рану Солкосерилом или гелем «Метрогил Дента». Этого делать не рекомендуется хотя бы потому, что в инструкции к данным препаратам написано: «Не наносить на кровоточащие и открытые раны». Ну и, на круглом  столе мы обсуждали применение мазей поверх Мукографта, сошлись во мнении, что делать этого не нужно.

    По этим же причинам не рекомендуется использовать столь любимый пародонтологами Диплен.

    В послеоперационном периоде особое внимание стоит уделить витаминотерапии. В частности, необходимо назначение витамина С. Он назначается в больших, нежели обычно, дозировках — до 1 г в сутки.

    Регенерация.

    Не зря сказал про витамин C. Он принимает активную роль в синтезе коллагеновых волокон, которые, в свою очередь, являются основой соединительной ткани.

    Назначаем осмотр через день. Вот нормальная картинка после подобной операции:

    11

    После операции Мукографт пропитался кровью, которая свернулась и осталась в нем, образовав сверху пока тонкую фибриновую пленку. Это еще не слизистая оболочка, а та же матрица, удерживающая «в себе» кровяной сгусток. То есть, своего рода, такой же спейсер, как и Bioss.

    При этом, несмотря на масштаб операционной раны, пациентку почти (кроме небольших синяков) ничто не беспокоит. Боли и отека нет.

    Фотография через 4 дня после операции:

    12

    Фибриновый налет становится толще, из-за чего рана принимает характерный вид. Многие пациенты путают его с гноем, пугаются и пытаются счистить. Конечно же, делать этого нельзя. Фибриновая пленка это, своего рода, защитная повязка, которая предохраняет регенерирующие ткани от внешних воздействий.

    Вот на этом этапе, если не используется аутографты слизистой или коллагеновые матрицы, может начаться рубцовое стяжение раны. В том-то и смысл использования Мукографта в операции вестибулопластики — избежать рубцового стяжения раны.

    Фотография через неделю после операции:

    13

    Фибриновый налет почти полностью усчез. И… что мы видим?

    А вот что:

    13а

    Это область 41-42 зубов под доступным макрообъективу увеличением. Красные полоски в центре — это рост и формирование сосудов в новообразованной слизистой оболочке.

    Уже на данном этапе мы приблизительно видим будущие границы новообразованной прикрепленной десны. Конечно, они немного изменятся за счет рубцов, но незначительно.

    Швы снимаем на 10-12 день. Нижние швы, по-хорошему, тоже нужно снять, но необязательно.

    Фотография, примерно через месяц после операции:

    14

    Сравните с тем, что было:

    1

    Со временем, рубцы размягчатся и станут почти незаметными. Теперь пациентка может спокойно приступать к исправлению прикуса, которое, в свою очередь, является частью еще более грандиозного плана стоматологического лечения: предстоит еще и имплантация, и протезирование, и много чего еще.

    Готов ответить на вопросы и разъяснить непонятные моменты в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.