IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: пациентам

  • Консультация имплантолога в CLINIC IN. В общих чертах, что нужно знать об имплантации зубов?

    Консультация имплантолога в CLINIC IN. В общих чертах, что нужно знать об имплантации зубов?

    Превед! Меня зовут Станислав Васильев, я имплантолог, шеф стоматологического центра CLINIC IN, ментор и лектор компании Dentsply Sirona Implants и просто хороший человек. Таки да, врождённая скромность не позволяет мне подробно рассказывать о навешанных на меня свистелках-перделках, поэтому сосредоточимся на том, из-за чего вы оказались на этой странице — на имплантации зубов.
    Ниже я постараюсь дать ответ на основные вопросы, интересующие моих пациентов. Помимо этого, расскажу вам о том, что большинство докторов предпочитает умалчивать: об осложнениях и рисках, сроках службы имплантатов, различиях между ними и влиянии этих различий на долгосрочные результаты имплантологического лечения.

    Итак,

    Имплантология — древняя наука?

    Вопреки распространённому мнению, достаточно древняя. Более-менее вменяемый клинический подход к имплантологическому лечению сформировался аж в начале прошлого века, примерно тогда-же появились первые серийные имплантаты фабричного производства (а еще раньше, в XIX веке были единичные попытки использования кустарных имплантатов). Однако, существовавший в то время «механический» (т. е. основанный на удержании имплантата в кости исключительно формой и силой трения)  подход к стабилизации имплантатов, делал эту методику ненадежной и недолговечной. Как ни странно, местами он сохранился и до наших дней. Пример тому — знаменитая «базальная имплантация», по сути являющаяся лишь повторением методов имплантации, имевших распространение в первой половине двадцатого века.

    Пер-Ингвар Браннемарк смотрит на тебя как на кролика и желает поскорее остеоинтегрировать.

    История современной имплантологии насчитывает несколько десятилетий. Точкой её отсчёта можно считать открытие П.-И. Браннемарком в 60-х годах прошлого века явления остеоинтеграции, «сращения» костной ткани со специально обработанной титановой поверхностью. Это в корне изменило подход к имплантологическому лечению: если ранее имплантат рассматривался как внедрённая в организм, но, всё же, чужеродная (и от того, не самая надёжная) опора, то с этого момента его можно было считать частью организма, поскольку он действительно срастался с живой тканью, и выделить его было не так уж и просто.

    Эксперимент Браннемарка по изучению кровообращения у кроликов, привёл к «побочному» открытию: титановый прибор «прижился» в кости. Так было открыто явление остеоинтеграции.

    Благодаря браннемарковому открытию, сильно меняются и сами имплантаты. В частности:

    — с помощью различных методик (травление, пескоструйная обработка и т. д.) увеличивается площадь поверхности имплантата. Да, та самая шероховатая поверхность, ставшая для нас нормой, появилась именно тогда.

    — совершенствуется форма имплантатов (в целью повышения первичной стабильности) и меняется хирургический протокол (для снижения травматичности при установке). Появляется привычная нам корневидная форма, иногда с винтовой насечкой, иногда без. Необходимость в дисках, дырках и прочих извращениях постепенно отпадает.

    первые имплантаты были далеки от совершенства, но, тем не менее, работают до сих пор.

    — появляются новые этапы в работе — в частности, формирование десны, а между коронкой и имплантатом появляется «посредник» — абатмент. Всё это существенно расширяет универсальность имплантации как метода, существенно снижает риски и повышает надёжность протетических конструкций с опорой на импланты.

     

     

    Благодаря этому, уже в 70-х годах прошлого века, результативность имплантологического лечения существенно превысила «традиционные» методы протезирования, съёмные и несъёмные протезы с опорой на естественные зубы. А в 1986 году профессор В. Морган (разработчик системы Bicon, США), торжественно заявил, что

    имплантат служит дольше, чем эндодонтически леченный зуб!

    Не скажу, что я с этим согласен. Особенно на фоне успехов современной эндодонтии. Но действительно, большинство имплантатов, установленных в 70-80-х годах прошлого века, т. е. 30-40 лет назад, вполне себе стоят и функционируют. У меня даже есть по этому поводу живые примеры:

    Имплантаты, которые вы видите у 90-летней пациентки, были установлены в 1976 году и ранее объединены в общую протетическую конструкцию с естественными зубами. За более, чем 35 лет, свои зубы разрушились, а с имплантатами полный порядок. Их можно повторно использовать в протезировании.

    В нашу страну имплантация пришла с некоторым запозданием, её широкое распространение и развитие началось в середине девяностых годов. С одной стороны, мы тормоза и это плохо. С другой, отсутствие внятной замены естественным зубам стимулировало нас, стоматологов, сохранять зубы до последнего. И, если в Европах и прочих США тупо удаляли даже пульпитные зубы, то в нашей стране были резекции-гемисекции, лечение прикорневых кист по Овруцкому и т. д. Таки да, в плане сохранения зубов — мы впереди планеты всей.

    Какие бывают имплантаты и чем они отличаются между собой?

    Оставим в стороне вколачиваемые, базальные, неметаллические и прочие виды имплантатов нетрадиционной сексуальной ориентации. Рассмотрим корневидные винтовые имплантаты, которые занимают сейчас 99% рынка и, соответственно, в такой же пропорции предлагаются пациентам.

    В общих чертах, их можно разделить на три типа:

     

    Субкрестальный тип предполагает полное погружение имплантата в толщу костной ткани. При этом, его ортопедическая платформа оказывается ниже уровня кости, отсюда и название. В нашей клинике мы используем субкрестальные имплантаты Ankylos компании Dentsply Sirona Implants. Это позволяет решать довольно сложные клинические задачи с минимальными усилиями:

      

    Субгингивальные имплантаты являются самыми распространёнными и, по разным оценкам, занимают до 95% рынка. Причина тому — их универсальность, надёжность и вариабельность. Мы используем две имплантационные системы Dentsply Sirona Implants: XiVE и Astratech. Поэтому у нас всегда есть выбор, и мы легко можем подобрать наиболее оптимальную имплантационную систему под конкретную клиническую ситуацию:

    Вот Astratech (правильно читается «Астратек», а не «Астратеч»):

        

    А вот и XiVE (правильно читается «Ксайв», а не «Иксайв»):

               

    Посмотреть больше работ с этими имплантационными системами можно на моём личном сайте www.2026.implant-in.com, по соответствующим тегам: ankylos, astratech, xive.

    Трансгингивальные импланты отличаются наддесневым положением платформы. Это позволяет отказаться от использования абатмента, сократить этапность и стоимость имплантологического лечения, в некоторых случаях — повысить его надёжность, но… показания к использованию трансгингивальных имплантатов существенно ограничены, поэтому используются они нечасто. В нашей клинике мы используем только один вид — XiVE TG:

           

     

    Но это еще не всё. По типу соединения «имплантат-абатмент» их также можно разделить на три вида:

    Внешняя платформа или, как говорят некоторые доктора, внешний шестигранник (у нас есть XiVE TG c его внешним четырёгранником).

    Плоская платформа или, как многие ошибочно её называют «шестигранник» (в нашей клинике это XiVE).

    Коническая платформа или, по-другому, «конус» — на сегодняшний день, наиболее простая в работе платформа имплантата. Ankylos и Astratech как раз имеют конические платформы, пусть и весьма разные между собой.

    Все остальные «параметры», такие как производитель, страна происхождения, стоимость и т. п. не имеют для клинического применения никакого значения и являются, скорее всего, просто маркетинговыми уловками. Я уверен, что ни один доктор не сможет вам объяснить конкретную разницу между корейским и американским имплантатом, и то, как эта разница отразится на результате имплантологического лечения. А всё потому, что принципиально никакой разницы нет.

    Да, иногда пациентам внушают — вот это «премиум-импланты», а это «бюджетные». На самом деле, нет никаких «премиум» или «нищебродских», «элитных» или «пролетариатских» имплантационных систем. И вообще, стоимость имплантологического лечения мало зависит от стоимости имплантации. Но об этом поговорим позже, в конце статьи.

    Я уже упоминал о том, что в нашей клинике мы используем три имплантационные системы Dentsply Sirona Implants: XiVE, Astratech, Ankylos. Несмотря на то, что по себестоимости они сильно отличаются, операция имплантации в нашей клинике стоит одинаково с любой имплантационной системой — 40 тыс. рублей (если речь идёт о простой имплантации) и 55 тыс. рублей (если в процессе операции будут проводиться дополнительные манипуляции). Это даёт нам, имплантологам CLINIC IN, возможность выбирать имплантационную систему по клиническим показаниям, а не по стоимости. Что, во-первых, справедливо по отношению к вам, уважаемые пациенты, а во-вторых, существенно облегчает нашу работу — ведь получить хороший результат можно, используя любую имплантационную систему. Вопрос лишь в том, с какой системой сделать это проще.

    Подробнее почитать про выбор имплантационной системы и про рекомендации можно здесь>>. Если лень читать сформулирую одним тезисом:

    — выбирайте не имплантаты, а имплантолога. Потому что результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от него, а не от марки имплантационной системы или страны происхождения имплантолога имплантов.

    Какие существуют методики имплантации и как происходит их выбор?

    Лазерная, векторная, немедленная, с функциональной нагрузкой, цифровая, аналоговая, скуловая, базальная, термоядерная… каких только видов имплантации сейчас не встретишь в рекламе.

    По факту же, существует лишь две методики, всё остальное — лишь их нюансы.

    Отсроченная имплантация, проводящаяся через некоторое время после удаления зуба, обычно через 1-2 месяца. Как правило, она предполагает «закрытое» поддесневое заживление имплантата, а последующие формирование десны и протезирование проводятся только после его интеграции. Хотя, бывают и нюансы — сейчас большой интерес (и, соответственно, спрос) вызывает т. н. «немедленная нагрузка», то есть установка супраструктур (формирователей десны или временных протезов) сразу после установки имплантатов.

      

    Немедленная имплантация, объединённая с удалением зуба. При такой методике немедленная нагрузка (формирователем или временной коронкой) — классика жанра:

                

        

    Эти методики нельзя противопоставлять, у каждой из них есть свои показания и противопоказания. Вместе с тем, предпочтительной является именно немедленная имплантация, поскольку она предполагает меньшие травматичность и себестоимость, сокращение сроков стоматологического лечения, но самое главное — при сопоставимых рисках она даёт лучший эстетический и функциональный результат.

    Но у немедленной имплантации есть два существенных минуса. В отличие от отсроченной методики, её нельзя точно спланировать, поскольку решение об установке имплантата принимается только после того, как зуб удалён (существенную роль играет качество удаления), а немедленная нагрузка (формирователь или временная коронка) возможна только при хорошей стабильности имплантата. Поэтому, начиная операцию немедленной мы сразу планируем варианты:

    Второй, не менее значимый минус — при сочетании немедленной имплантации с остеопластическими операциями существенно возрастают риски неудачи. Конечно, это не значит, что это не возможно, но и мы, доктора, и наши пациенты должны принимать взвешенные решения относительно результата и вероятности осложнений. И не рисковать понапрасну.

    Как происходит выбор метода имплантации?

    Опять же, из пункта А в пункт Б…. Выбор метода имплантации осуществляется, исходя из изначальной клинической ситуации (пункт А), с учётом планируемого результата (пункт Б). Алгоритм принятия решений относительно предельно понятен — поиск решений мы начинаем, исходя из наиболее простого, рационального и результативного способа имплантации и, если этот способ невозможен — в него вносятся усложняющие коррективы. Другими словами, если задача не имеет простого решения, предлагается чуть более сложное. Если невозможно оно — следующий уровень усложнения. И так далее.

    Из всей этой ахинеи вам, дорогие друзья, нужно знать лишь одно:

    каждый шаг доктора, каждый нюанс и каждое усложнение должны быть обоснованы и понятны, прежде всего, вам.

    если вам что-то не понятно, а доктор не может это внятно обосновать — скорее всего, вас разводят. Простой пример — заполнение дорогостоящими биоматериалами лунок удалённых восьмых зубов не преследует иной цели, как продать вам эти самые биоматериалы. Впрочем, я об этом как-то писал.

     

    Какое обследование необходимо перед имплантацией?

    Результат имплантации во многом зависит от того, насколько правильно и тщательно проведено предоперационное обследование и планирование операции.

    Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — главный источник информации о состоянии костной ткани в области имплантации

    Дабы изучить изначальную клиническую ситуацию нем потребуются:

    Компьютерная томография высокого разрешения — пожалуй, главный источник информации о состоянии костной ткани. В отличие от ортопантомографии, трехмерная структура (наш фейс) воссоздаётся компьютером в виде трехмерной модели (рендер-модель), поэтому искажений в КЛКТ, практически, нет. Это даёт возможность точно измерять расстояния и углы, что архиважно при планировании имплантологического лечения.

    В нашем центре CLINIC IN мы проводим компьютерную томографию на новейшем томографе Dentsply Sirona SL. Стоимость КЛКТ для первичных пациентов составляет 4000 рублей. Подробности здесь>>.

    Диагностические модели нужны для оценки состояния прикуса, проведения функциональной диагностики и т. д., если таковые потребуются. При необходимости, их можно использовать для изготовления временной коронки (при немедленной имплантации), временной реставрации или хирургического шаблона.

    Изготовление диагностических моделей в CLINIC IN проводится врачом-протезистом и стоит 3500-5000 рублей. Подробности здесь>>.

    Кстати, о врачах-протезистах. Не стоит забывать, для чего мы вообще проводим имплантацию. Имплантат — это не самодостаточная вещь, а всего лишь универсальная и надёжная опора для зубного протеза. Поэтому

    имплантация зубов неотделима от протезирования

    и должна рассматриваться только в контексте оного. Вот почему при планировании имплантологического лечения необходима консультация врача-протезиста. Впрочем, я об этом тоже неоднократно писал, например здесь, «до консультации имплантолога».

    Остальные консультации смежных специалистов-стоматологов (терапевта, ортодонта и т. д.) назначаются по необходимости.

    Лабораторные анализы, ЭКГ, ЭЭГ и ректоманоскопия…

    … насколько необходимы при планировании имплантологического лечения?

    Наверное, было бы правильным, если бы ЭКГ и анализы пациента изучали специалисты соответствующего профиля, а не стоматологи. Поэтому в CLINIC IN направляют не на анализы, а к врачам-специалистам.

    Каждый пациент, впервые оказавшись в нашем центре CLINIC IN заполняет анкету, в которой должен указать особенности своего здоровья, хронические заболевания и т. д. Мы полагаем, что честные ответы на вопросы анкеты — это, в первую очередь, безопасность самого пациента, поскольку мы не можем не учитывать состояние его организма при планировании тех или иных стоматологических манипуляций. В этом случае у нас появляется возможность скорректировать планы лечения или реабилитации с учётом данных о здоровье пациента. ТИ сделать их более безопасными и эффективными.

    Однако, не все люди знают свои заболевания, некоторые даже не помнят лекарства, которые принимают ежедневно. Но, я напомню, что мы, сотрудники CLINIC IN, прежде всего, врачи, и уже потом стоматологи (да-да, в дипломе так и написано «врач-стоматолог»). Следовательно, мы должны, путём опроса на первичной консультации и осмотра, составить хотя бы приблизительное представление о состоянии здоровья обратившегося к нам человека. И, если у нас есть какие-то сомнения, то направляем пациента… нет, не на анализы. Правильнее в таких случаях обратиться к специалисту соответствующего профиля (терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога и т. д.), который сам проведёт осмотр, назначит соответствующее обследование и лечение. Мы же от этого доктора получаем заключение о возможности проведения хирургической операции и рекомендации по послеоперационному режиму.

    Согласитесь, такой подход выглядит гораздо более логичным и правильным, нежели направление пациента в ближайшую лабораторию за анализами. Поскольку сравнить, «где больше и где меньше» в результатах исследования может даже ребёнок, а вот правильно интерпретировать их, сделать выводы и назначить лечение  — тут нужен доктор с соответствующей специализацией.

    Противопоказания к имплантологическому лечению…

    … бывают относительными и абсолютными.

    Относительные противопоказания можно назвать корректируемыми, т е. устранимыми. К ним относятся заболевания и состояния, которые могут осложнить саму

    Когда у человека перестают делиться клетки и останавливается регенерация… как понимаете, зубные имплантаты волнуют его меньше всего.

    операцию и послеоперационный период, но не ухудшить здоровье человека. Например, самым распространённым относительным противопоказанием является плохая гигиена полости рта. К счастью, эта проблема решается относительно просто — проведение профессиональной чистки, обучение индивидуальной гигиене и соответствующая мотивация.

    Абсолютными противопоказаниями являются неустранимые заболевания и некорректируемые состояния организма человека. В этих случаях проведение хирургического вмешательства может не достичь нужно результата и, кроме того, представлять угрозу для здоровья. Например, лучевая и химиотерапия при лечении онкозаболеваний, подавляют регенеративные способности организма. А мы с вами знаем, что остеоинтеграция — это частный случай регенерации, и при её подавлении имплантаты могут просто не прижиться. Аналогичная ситуация с некоторыми аутоимунными заболеваниями — невозможно гарантировать, что всё хирургическое лечение пройдёт гладко.

    К сожалению, единого мнения о противопоказаниях к имплантации нет даже у врачей имплантологов. Некоторые наши коллеги относят к абсолютным противопоказаниям курение, гепатит, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, артериальную гипертензию и генитальный герпес. Почему — объяснить не могут. Нельзя, и всё на этом.

    На самом деле, все абсолютные противопоказания к имплантологическому лечению можно свести к одному простому тезису:

    заболевания и состояния организма, при которых нарушаются его регенеративные способности, являются противопоказанием к имплантации.

    Другими словами, пока у человека делятся клетки и заживают раны — ему можно проводить имплантацию. Но если деление клеток и заживление ран прекращается, то…. сами понимаете, что происходит с таким человеком.

    Как происходит планирование имплантологического лечения?

    Очень просто. Представьте, что мы с вами строим дом. У нас есть некий участок земли, на котором мы хотим что-то построить. Для себя.

    Никто, даже самый несведущий в строительстве человек, не бросится сходу копать котлован и заливать фундамент. Но, почему-то такой подход распространен, когда мы говорим об имплантации и собственном здоровье. Что-то вроде: «Давай поставим импланты, а потом посмотрим!». Нет. Это не наш метод.

    Для начала, мы измерим наш участок, определим состояние почвы, уровень грунтовых вод и т. д. То есть, проведём геофизические и геодезические исследования. В имплантологии их роль играет диагностика: КЛКТ, диагностические модели и консультации необходимых специалистов.

    Затем, мы передаём данные геофизических и геодезических исследований архитектору, который подготовит для нас проект. Или несколько проектов, на выбор. Он обязательно будет учитывать не только характеристики участка, но и наши пожелания и возможности. Применительно к имплантологии, этим занимается врач-протезист. Именно он предлагает и рассчитывает схему будущего протезирования, при этом обязательно учитывает не только особенности полости рта пациента, но и все его «хотелки».

    Готовый и утвержденный проект будущего дома передаётся инженеру. На основании проекта, инженер составляет план подготовки участка («здесь укрепить, здесь забить сваи, здесь срыть возвышенность»), выбирает конструкцию и схему фундамента. Если речь идёт о зубах, то имплантаты — это и есть тот самый фундамент, который нужно сделать под конкретный проект протезирования. А подготовка участка — это те самые остеопластические процедуры, с помощью которых мы «наращиваем» костную ткань и готовим её к установке имплантов.

    Если планирование проведено корректно, то нам остаётся лишь реализовать это в обратном порядке. Без всяких отклонений и неожиданностей.

    Как проходит операция имплантации?

    Технически операция установки имплантата намного проще, чем, например, удаление ретинированного зуба.

    Рассмотрим вариант «классической» отсроченной имплантации с использованием имплантационной системы XiVE.

    Всё начинается с анестезии. Как правило, даже самая сложная имплантологическая операция занимает не более 2 часов по времени, предполагает минимальную травматичность, поэтому для её проведения достаточно местной анестезии. К седации или наркозу мы прибегаем нечасто, в исключительных случаях. Почему? Потому что общая анестезия (седация или наркоз) мало того, что существенно дороже, так еще и более рискованны, в сравнении местной анестезией. Стоит ли переплачивать и рисковать только лишь из-за боязни?

    Не думаем. что стоит.

     

    Далее, проводится разрез и скелетируется костная ткань. Напомню, что в этот момент пациент уже ничего не чувствует.

        

    Затем, с помощью специального набора:

    отмечается и последовательно готовится лунка под имплантат:

        

    Этот процесс называется препарированием, он проводится с помощью серии охлаждаемых фрез нужного размера и длины, для вращения которых используется специальный прибор с регулируемыми оборотами и крутящим моментом:

    Если всё проведено правильно, то травма костной ткани настолько минимальна, что сохраняются условия для её дальнейшей регенерации:

    В лунку устанавливается имплантат:

    При этом, соблюдается главное правило имплантологии #2:

    имплантат подбирается и устанавливается индивидуально, исходя из размеров и положения естественного зуба.

    Впрочем, я об этом тоже писал. Можно посмотреть здесь>>.

    Зависимости от поставленной задачи, имплантат закрывается заглушкой, формирователем десны или временной коронкой, после чего операционная рана зашивается:

      

    После операции обязательно делается контрольный снимок (в основном, ортопантомография), пациенту даются рекомендации и делаются назначения.

    Как проходит послеоперационный период и какие рекомендации и назначения нужно соблюдать?

    Реабилитация — это целая наука и искусство. Как я уже отмечал выше, можно научить обезьяну шить и резать, но хирургом она от этого не станет.

    В CLINIC IN уделяют много внимания процессу реабилитации и послеоперационному периоду. Почитать об этом можно на соответствующей странице.

    Но, если говорить в общих чертах, то, как правило, болезненность не является таким уж выраженным симптомом в послеоперационном периоде. Если операция проведена правильно, а пациент выполняет все рекомендации врача, его боль вообще не беспокоит. Основная причина для дискомфорта после имплантации — это отёк и кровотечение из послеоперационной раны. Следует помнить, что всё это является обычной реакцией организма на травму (а организм воспринимает хирургическую операцию именно как травму), поэтому главное — держать своё состояние под контролем.

    Именно поэтому мы, доктора, даём вам рекомендации по послеоперационному режиму и назначаем кое-какие лекарственные препараты.

    Как протезируются импланты?

    Существует множество разных методик протезирования на имплантатах, предполагающих разные сроки реабилитации. Что и как применимо в вашем случае, можно обсудить лишь на очной консультации имплантолога или ортопеда.

    Но, в общих чертах и наиболее часто, протезирование проводится уже после интеграции имплантата, с того момента, как он окончательно «прирос» к окружающей костной ткани.

    При «закрытом» заживлении, когда имплантат весь период интеграции находится под десной, сначала проводят его раскрытие и ставят формирователь десны. Его задача — сформировать вокруг ортопедической платформы плотный ободок из слизистой оболочки, куда бы не смогли попасть микробы. Кроме того, формирователь десны моделирует эстетический контур прорезывания искусственного зуба:

          

    Период формирования десны — порядка 1-2 недель.

    Затем, врач-протезист с помощью специального устройства, т. н. «трансфера», снимает оттиск, а зубной техник переносит положение имплантата в рабочую модель из гипса:

      

    Далее, к модели, достаточно точно отражающей положение имплантата и его соотношение с соседними зубами, подбирается абатмент — промежуточная часть между коронкой и имплантатом.

    На абатменте моделируется каркас будущей коронки или протеза. Который в последующем облицовывается и передаётся врачу-протезисту для примерки в полости рта пациента:

        

    Существует несколько вариантов коронок для имплантатов, как с использованием отдельного абатмента, так и с прямой фиксацией к имплантату. Наиболее часто говорят о способах фиксации коронки на абатмент — винтом или цементом.

    У каждого из этих способов есть свои плюс и минусы, поэтому их нельзя противопоставлять или однозначно сказать, что лучше. Вопрос о способе фиксации коронки лучше обсудить со своим врачом-протезистом и выбрать то, что подходит именно в вашем клиническом случае.

    Каковы риски операции имплантации и какие могут быть осложнения в процессе и после имплантологического лечения?

    Вопреки распространенному мнению, отторжение имплантата не является такой уж распространенной проблемой. И лечится это осложнение просто — мы удаляем неприжившийся имплантат, через некоторое время заменяем на новый, по гарантии CLINIC IN.

    Периимплантит — штука неприятная. Но поправимая.

    У периимплантита, воспаления окружающих имплантат тканей, сопровождающихся их убылью, есть свои известные причины, о чём мы как-нибудь поговорим. Если сильно не вникать, то периимплантит возникает из-за:

    — нарушения хирургического протокола и связанной с этим излишней травмой костной ткани

    — ошибок в подборе и позиционировании имплантата

    — дефицита костной ткани и слизистой оболочки в области установленного имплантата

    — нарушения технологии протезирования на имплантах

    На ранних стадиях периимплантит успешно лечится и не представляет никакой опасности. В запущенных случаях единственный вариант лечения — удаление имплантата, повторная имплантация и протезирование.

    Наиболее частая проблема, возникающая после имплантации — это ошибки в позиционировании и подборе имплантата. Причём, такие ошибки могут привести к существенному удорожанию или даже к невозможности правильного протезирования. За примерами далеко ходить не нужно:

    Вот почему я всегда утверждал и продолжаю утверждать, что поставить имплантат не так сложно. С этим может справиться любой. А вот поставить его правильно, сделать так, чтобы на протяжение всей жизни с ним не было никаких проблем — вот это гораздо сложнее. Именно поэтому нужно выбирать не импланты, а имплантолога.

    Какие гарантии можно дать на имплантацию? И что делать, если в течение гарантийного срока с имплантатом что-то случилось?

    Подробно о гарантиях CLINIC IN можно почитать здесь>>.

    По факту и при соблюдении ряда условий (в первую очередь, регулярных профосмотрах и тщательной гигиене полости рта), наш центр, как и компания Dentsply Sirona Implants даёт пожизненную гарантию на установленные нами имплантаты.

    Это значит, что срок службы имплантата не ограничен. И если с ним что-то происходит, мы всегда можем его заменить.

    Как происходит реализация гарантии в CLINIC IN?

    Допустим, у нас есть добросовестный пациент, которому мы провели имплантологическое лечение и протезирование, который регулярно посещал профилактические осмотры по индивидуальному графику, ходил на сеансы профессиональной гигиены полости рта и хорошо чистил зубы. Конечно, в таком случае риски возникновения каких-то проблем с имплантатом, буквально, никакие. Но если вдруг с его имплантом что-то случилось (я даже не знаю, что в таком случае может произойти) и имплантат приходится удалять, то происходит всё следующим образом:

    1. Перед удалением имплантата проводится соответствующая диагностика, составляется план лечения.
    2. Имплантат удаляется с помощью специального инструмента путём выкручивания. Истории про «выпиливание» и «выдалбливание» — давно в прошлом.
    3. Пациенту даются рекомендации, аналогичные таковым после удаления зуба. Нам необходимо время, чтобы лунка имплантата зажила прежде, чем приступать к повторной имплантации.
    4. Удалённый имплантат обрабатывается, стерилизуется и запаковывается. Вместе со специальным бланком претензии, сопровождающими документами и снимками, он отправляется производителю, компании Dentsply Sirona Implants. После рассмотрения претензии (обычно это занимает до 1 месяца), производитель присылает нам новый имплантат, взамен удалённого.
    5. Через некоторое время, обычно через 1-2 месяца, пациенту за счёт CLINIC IN проводят обследование и устанавливают новый имплантат. Если для этого требуется наращивание кости или десны — это также проводится за счёт клиники.
    6. Через 4-6 месяцев после установки имплантата проводится протезирование. Установленный новый имплантат также находится на гарантии как производителя, так и центра CLINIC IN.

    Почему имплантация так дорого стоит?

    Это один из наиболее частых вопросов, которые задают пациенты. И, нередко доктора начинают рассказывать про «премиум»- и «бюджет»-импланты, искать какие-то нелепые отмазки, пытаясь оправдать, местами, завышенную стоимость имплантологического лечения.

    Я попытаюсь сделать по-другому. Как я уже писал выше, не существует имплантатов «премиум» и «бюджет». Более того, установка одного и того же имплантата в одной клинике может стоить 20 тыс. рублей, а в соседней — 200 тыс. рублей. И в одной клинике при этом вообще не будет пациентов, в то время как в соседней — запись на две недели вперёд.

    Другими словами, стоимость операции имплантации не зависит от стоимости самого имплантата. В конце концов, вы покупаете медицинскую услугу (операцию), а не изделие (имплантат).

    То есть, при прочих равных условиях, отличается именно стоимость медицинской услуги. А от чего она зависит и откуда такая разница в аппетитах стоматологических клиник? Тут есть несколько важных моментов:

    — самая значительная статья расходов любой стоматологической клиники — это зарплата сотрудников. Естественно, она включается в стоимость медицинских услуг и, более того, составляет значимую её часть. И, как вы понимаете, действительно хороший специалист знает себе цену и вряд ли согласится работать за три рубля. Ему нужно, как минимум, тридцать, иначе соседняя клиника его перекупит. А ведь именно голова и руки этого специалиста определяют качество проводимого вам лечения. Ни кофемашина на ресепшне, не бахилоавтомат, ни керамогранит в туалете за 100500 тыщ рублей. Кадры решают всё — и поэтому в CLINIC IN приоритетное внимание уделяется именно кадрам.

    — Амортизация оборудования и замена износившихся инструментов. Одно дело, если доктора работают затупившимися фрезами и кривыми инструментами, и совершенно другое — если инструменты обновляются по мере износа, а всё оборудование поддерживается в идеальном состоянии. Создавая CLINIC IN, мы потратили основную часть бюджета именно на первоклассное оборудование, которое проходит регулярное техническое обслуживание, а все наши инструменты заменяются новыми, по мере износа.

    Dentsply Sirona Intego Pro — именно такая установка ждёт вас в терапевтическом кабинете (радиовизиографа на фото нет, а на самом деле он есть)

    — Простой экономический закон соотношения спроса и предложения. Чем выше спрос на медицинскую услугу — тем выше её цена. И наоборот. Благодаря двум вышеозначенным моментам, на имплантологическое лечение в CLINIC IN сохраняется устойчивый спрос. В балансе стоимости и предложения, мы нашли «золотую середину», поэтому имплантация в нашем имплантологическом центре стоит от 40 до 55 тыс. рублей. И такая стоимость сохранится, как минимум, до февраля 2018 года.

    Друзья, наверное, это всё, что я хотел рассказать вам об имплантологическом лечении в стоматологическом центре CLINIC IN. Хотите знать больше — приходите на очную консультацию!

    Что еще можно почитать об имплантологии в CLINIC IN?
    Еще до консультации имплантолога…
    Стоимость имплантологического лечения в CLINIC IN
    Что нужно знать о методах и планировании стоматологического лечения?
    Импланты и биоматериалы, с которыми мы работаем

     

     

     

  • С Днём Рождения, Николай Максимович!

    С Днём Рождения, Николай Максимович!

    Уважаемые друзья, давайте вспомним, что хорошего (и не очень) происходило 31 декабря, и как события этого дня повлияли на нашу жизнь.

    Итак,

    …главный праздник, который выдаёт Википедия на запрос «31 декабря» — это День Солидарности азербайджанцев всего мира. С чем мы поздравляем азербайджанцев всего мира. И азербайджанцев в других мирах тоже поздравляем.

    Признаться, на нашу жизнь этот праздник никак не влиял, пока мы про него не узнали. Зато теперь мы знаем, что надо говорить, чтобы получить скидку на бакинские помидоры, торгуясь на рынке.

    Кроме того:

     В 1898 году открыта первая в России междугородная телефонная линия Санкт-Петербург-Москва. Теперь можно было не тратиться на телеграмму, а прямо послать своего оппонента по телефону. Благо, определителя номера тогда еще не придумали. Но, поскольку телефонных абонентов было мало, то вычислить хулигана можно было простым перебором двадцати пяти номеров.

    Стоит ли говорить, что, благодаря междугородней, а затем — и международной, телефонной связи все мы стали ближе друг к другу. Именно средства связи дали нам почувствовать, что все мы — жители одной страны и одной планеты. С чем мы вас, дорогие друзья, и поздравляем. 

    31 декабря 1917 года Совет Народных Комиссаров признал независимость Финляндии. Сауна, Хаккинен, Руккала — что лишнее? Таки да, Финляндия впервые в своей истории официально стала независимым государством.

    Потом были русско-финские войны, «окно в Европу», «Особенности национальной охоты» и Вилле Хаапасало. Внешность которого наглядно иллюстрирует, что мы — потомки жителей одной страны. С праздником, Суоми!

     

    В 1935 году с Балтийского вокзала Санкт-Петербурга в Красное Село отправилась первая электричка. Пассажиры которой еще не знали, что можно ссать в тамбурах и бегать от контролёров. Всё это придёт позже, когда появится электричка с Курского до Петушков.

    Роль электричек в нашей жизни трудно переоценить. Простой пример — о чем бы писал Венедикт Ерофеев, если бы не было электричек? «Путешествие из Ливерпуля в Лондон в вагоне первого класса»? Скукота!

    В 1943 году Красная Армия освободила Житомир. Учитывая то, что сейчас происходит в Украине, не можем не заметить, что, видимо, плохо освобождали.

    CLINIC IN принципиально не лезет в политику, но очень хочет пожелать всем житомирцам больше хороших новостей в следующем году.

    В 1945 году вышел первый радиоспектакль цикла «Клуб знаменитых капитанов». Поскольку телевизоры были не у всех, а энторнет тогда еще не изобрели, то значение радио в жизни простого советского человека было сложно переоценить. Многим детишкам радипередача, шедшая, без малого, почти сорок лет, успешно заменяла «Дисней по выходным», не говоря уже про вконтактики и вторую доту.

    Робинзон Крузо, Капитан Немо, Синдбад-Мореход…. Благодаря этому радиоспектаклю, любимые герои любимых книжек стали еще ближе. И, может быть, вдохновили кого-то стать Настоящим Капитаном. 

    В 1952 году Советский Союз подарил китайцам Китайско-Восточную Железную дорогу. Просто так, взял и подарил. Щедрый на подарки был Советский Союз.

    CLINIC IN желает, чтобы на этот Новый Год все получили такие же подарки. Как китайцы когда-то.

    В 196о году в Волгограде открылась троллейбусное сообщение. С тех пор Волгоград с ними мучается.

    Желаем волгоградским троллейбусам чистой дороги и целых проводов, а их пассажирам — бесконечного терпения. Ибо нет более противоречивого транспорта, чем троллейбус. Особенно в Волгограде.

    В 1968 году первый в мире сверхзвуковой пассажирский самолёт Ту-144 совершил первый в мире полёт. Тем самым, поимел «Конкорд» по самые лонжероны, в очередной раз доказав всем, что мы, если захотим, то обязательно сможем.

    Увы, век сверхзвуковой пассажирской авиации был недолог. Ту-144 сдулся после считанных маршрутов, а «Конкорд» — чуть позже. Ну и в этом заметно, что наши быстрее соображают, в очередной раз доказав всему миру, что чем тише едешь, тем больше видишь, и нет лучше транспорта, чем поезд «Москва-Владивосток». Плацкарт. Боковушка. Рядом с туалетом.

    31 декабря 1999 года Борис Ельцин устал и свалил. Оставив присмотреть за страной премьер-министра Владимира Путина. Хорошо ли это, или плохо — рассудит история.

    Данное событие повлияло на жизнь целой страны и коснулось, пожалуй, каждого из нас. Где были бы мы, если бы он не свалил? Или оставил бы не Путина, а, к примеру, Жириновского? Поэтому сегодня, 31 декабря, каждый из вас, уважаемые друзья, должен поднять тост «За тех, кто знает, когда пора свалить!».

    Для многих известных людей 31 декабря — еще и День Рождения.

    Например, сегодня отмечали бы свою днюху:

    Анри Матисс, французский художник. Кстати, много картин Матисса есть в Пушкинском Музее в Москве. И всё потому, что русские первыми заметили талант французского живописца и стали собирать его полотна.

    Симон Визенталь, охотник за нацистами. И, судя по тому, что сейчас происходит в Украине, таки плохо охотился.

    Татьяна Шмыга, советская актриса, народная артистка СССР. Не видели ни одного её фильма, но фамилия понравилась.

    Энтони Хопкинс, голливудский актёр, всем известный Ганибалл Лектор. Специалист по сервировке новогоднего стола гостями.

    Регина Дубовицкая, ум, честь и юмор российского телевидения.

    Барон Вака, президент Науру, небольшого островного государства с населением в 11 000 человек. Мы не можем не поздравить столь великого и значимого человека с днюхой. С Днем Рождения, Вака!

    Николай Цискаридзе, наше всё в балете. И не только в балете.

    Кроме того, стоматологический центр CLINIC IN первый раз в своей истории отмечает Новый Год. Но явно не последний. Потому что:

    До XV века в России Новый Год отмечали 1 марта, а потом — 1 сентября, как в Древней Византии. И только с 1700 года, по указу Петра Алексеевича, мы стали отмечать новый год «как все» — 1 января. Ну или 13 января, по старому стилю.

    А еще, есть повод выпить:

    в один из дней между 21 января и 21 февраля, ибо Китайский Новый Год

    21 или 22 марта — Новый Год в Иране

    14 апреля — Бенгальский Новый Год

    ну и, таки Рош Ша-Хана, еврейский Новый Год, который вообще неизвестно, когда празднуется.

    CLINIC IN поздравляет всех причастных с этими замечательными праздниками и желает, чтобы в следующем году у вас было больше. Больше. БОЛЬШЕ!

    Всего хорошего!

    С Новым Годом!

    Кстати, вот наш график работы на новогодние праздники. Не болейте!

     

  • График работы CLINIC IN на новогодние праздники

    График работы CLINIC IN на новогодние праздники

    Уважаемые друзья, позвольте проинформировать вас о графике работы стоматологического центра CLINIC IN на новогодние праздники.

    Итак, мы не работаем:

    30 и 31 декабря 2017 г.

    1, 2, 3, 4 января 2018 г.

    До 30 декабря 2017 года и с 5 января 2018 года CLINIC IN работает в обычном режиме, т. е. с 9-00 до 21-00. Можно записываться на консультации и лечение.

    Что делать в новогодние праздники вдруг заболел зуб…

    … или слетела коронка, или заболела лунка после удаления, или развинтился формирователь, или… что-нибудь еще случилось? Напомню, что пациенты — самые главные люди в жизни CLINIC IN, поэтому, несмотря на праздники и тяжёлое похмелье, мы всегда сможем им помочь. Просто звоните мне по телефону 8.915.459.58.24, и мы что-нибудь придумаем. И без внимания вас не оставим.

    Хорошего вам Нового Года! Не болейте!

    С уважением, CLINIC IN.

     

  • ВНИМАНИЕ, ВОПРОС! Как сделать ваше пребывание в CLINIC IN более комфортным?

    ВНИМАНИЕ, ВОПРОС! Как сделать ваше пребывание в CLINIC IN более комфортным?

    4 декабря стартовала запись на приём в CLINIC IN. И мы серьезно готовимся к следующей неделе, чтобы достойно принять всех наших друзей, настоящих и будущих. В связи с этим, у меня к вам, уважаемые друзья, есть серьёзный вопрос, я прошу вас на него ответить:

    Как сделать ваше пребывание в CLINIC IN как можно более комфортным?

    Причём, хочу акцентировать внимание не столько на лечебном процессе, сколько на пребывании вообще: от момента «открыл дверь» до момента «сказал всем «Пока!». То есть речь идёт о всём времени нахождения в клинике. Дам наводку:

    Вы предпочитаете кофе или чай? Если чай, то с молоком или без?

    Нужен ли вам телевизор с порно? Или вам больше нравится тихая спокойная музыка?

    Читаете ли вы книжки? Какой жанр предпочитаете?

    Какое обращение к вам вы считаете уместным?

    Перед лечением нужно заполнять некоторые документы. Вы заполните их сами, или доверите заполнить администратору?

    Ну и, так далее.

    Мы все, начиная с меня, шефа, и, заканчивая санитарками, действительно хотим. чтобы в CLINIC IN вы чувствовали себя как дома. Ведь эта клиника создавалась для вас. И без вашей помощи здесь мы не справимся.

    Кстати, здесь и отныне можно оставлять комментарии и замечания прямо на нашем сайте CLINIC IN. К чему мы вас и призываем.
  • Вы планируете консультацию стоматолога: что нужно знать о методах и планировании стоматологического лечения?

    Вы планируете консультацию стоматолога: что нужно знать о методах и планировании стоматологического лечения?

    Итак, вы планируете консультацию стоматолога. В настоящее время сложно представить человека, который не посетил бы этого доктора хотя бы раз в жизни. Стоматология, включая лечение зубов, протезирование, хирургию полости рта, имплантологию, да и просто профессиональную гигиену, остаётся самой востребованной медицинской специальностью. И, как результат этой востребованности — огромное количество стоматологических клиник, кабинетов и врачей, предлагающих свои услуги.

    Как не ошибиться? Как сделать так, чтобы с первой минуты общения с доктором вы не теряли нить взаимопонимания, получили ответы на все вопросы и остались довольны качеством консультации? Об этом речь пойдёт ниже.

    Из пункта А в пункт Б… или что нужно знать до консультации?

    Помните,  в школе нам приходилось решать такую задачку:

    «… из пункта А в пункт Б выехал автомобиль со средней скоростью +100500 километров в час…. «

    где по исходным данным, произведя какие-то расчёты, мы должны были дать правильный ответ? И, чем больше данных нам было дано в условии задачи, тем большим количеством вариантов,  тем проще было нам её решить?

    Попробуем экстраполировать это на консультацию и/или стоматологическое лечение. Представим их в виде простой математической задачки:

    Пункт А.

    Какой бы ужасной ни казалась изначальная клиническая ситуация (пункт А), всё можно исправить и привести в порядок. И вы уже сделали к этому первый шаг, обратившись к стоматологу за консультацией.

    Это изначальная ситуация, та клиническая картина и те проблемы, с которыми вы приходите к доктору. И она может быть самой разнообразной, от полной катастрофы до вполне приемлемого состояния полости рта, когда требуется лишь профессиональная гигиена.

    Как правило, проблемы с зубами не появляются мгновенно, а развиваются и накапливаются годами. До определенного момента, вы и ваш организм с ними справляется, а потом… приходит время обратиться к врачу.

    Каким бы тяжелым ни было состояние вашей полости рта, чтобы бы ни происходило с вашими зубами — всегда помните, что всё можно исправить.

     

    Но, для того, чтобы это сделать, необходимо собрать как можно больше информации о пункте А. И, если в географическом смысле этой информацией будут широта-долгота-высота:

    то для чёткого понимания изначальной клинической картины нам может потребоваться кое-какое обследование:

    Пункт Б.

    Arquer Buigas — Portrait of a woman. По аналогии с «Я врач, мне лучше знать, что вам нужно!»

    Это конечная цель путешествия автомобиля из математической задачки, а в нашем случае — желаемый результат лечения. Как и у пункта А, у него тоже есть некоторые координаты, которыми его можно описать. Причём, предельно ясные, для понимания. Пункт Б, по сути, основывается почти исключительно на Ваших пожеланиях и потребностях — и в этом плане стоматолог не может решить за вас, какие зубы вам нужны. Врач может лишь предложить варианты пункта Б (результата лечения) на выбор, рассказать о способах достижения этого результата, его плюсах и минусах, но никогда-никогда не скажет: «Я доктор, мне лучше знать, что вам нужно!»

    Но и вы, уважаемые друзья, должны представлять, хотя бы примерно, что вы хотите получить в результате стоматологического лечения. Мы, доктора, действительно можем многое, но чему точно никогда не научимся, так это умению читать чужие мысли.

    Поэтому, чем подробнее и детальнее вы расскажете врачу о своих пожеланиях и требованиях, тем понятнее будет план их достижения.

    … из пункта А в пункт Б

    По сути, роль врача сводится лишь к тому, чтобы комфортно и безопасно довести вас, дорогие пациенты, из пункта А (изначальной клинической ситуации) в пункт Б (желаемому результату стоматологического лечения). Причём, нужно помнить, что не существует единственно верного пути — всегда есть масса вариантов решений одной и той же клинической задачи:

    В качестве примера возьмём двух пациентов с одинаковой клинической ситуацией — полным отсутствием зубов на одной из челюстей.

    Даже такая однозначная клиническая картина как полная утрата зубов на одной из челюстей, предполагает множество вариантов реабилитации: от съёмного протеза до установки мостовидных протезов с опорой на 6-10 имплантов.

    Вроде бы, одинаковая клиническая ситуация, но….

    — первый пациент — это 85-летняя бабушка, которая последние тридцать лет пользовалась съемным протезом. И всё бы хорошо, но со временем, из-за атрофии челюстей, съёмный протез на одной из челюстей начал выпадать. И это даже несколько раз ставило её в неудобное положение перед соседками по даче. Вот она и обратилась к стоматологу с просьбой сделать что-нибудь, чтобы протез не вылетал.

    — второй пациент — это 45-летний мужчина, оставшийся без зубов из-за быстро прогрессирующего пародонтита. Вроде как, еще вчера у него были зубы, а сегодня бах! — и нет зубов. Это обстоятельство поломало ему жизнь и загнало в депрессию, испортило личную жизнь и т. д.: «Меня девчонки не любят! Кому охота встречаться с беззубым мужиком?» И вот, он обращается к стоматологу с просьбой: «Верните зубы! Такие, чтоб как настоящие!»

    Смотрите сами. По сути, у нас есть два пациента с идентичной клинической ситуацией. Но будут ли у них одинаковыми планы лечения? Конечно нет!

    Бабушке установили два имплантата XiVE со специальными замками для фиксации съёмного протеза

    Почему? Потому что пункт Б (ожидаемый результат лечения), формируемый на основе жалоб и пожеланий пациентов, будет разным.

    Напомню, что 85-летнюю бабушку беспокоит то, что у неё съёмный протез выпадает. С учётом её возраста и состояния здоровья, её необходимо простое и наименее травматичное решение. Поэтому мы поставим бабушке два имплантата со специальными замками, к которым будет фиксироваться съёмный протез.

    в сам съёмный протез вмонтированы два замка для фиксации к установленным имплантатам. Поскольку протез теперь держится за счёт имплантов, мы можем убрать пластик с нёба и уменьшить его размер. Ура!!!

    И всё! Протез не выпадает, бабушка счастлива!

    Тут есть еще один бонус. Поскольку протез теперь держится за счёт имплантатов, а не «вакуума», мы можем убрать пластик с нёба и значительно уменьшить его размер. Сам протез перестал болтаться, стал более удобным. Бабушка счастлива вдвойне!

    Что будет, если мы предложим её другой, более «серьёзное» лечение? Например, установку 4-6 имплантатов и несъёмную конструкцию? С точки зрения врача и, возможно, здравого смысла, безусловно, этот план лучше: он позволяет избавиться от съемных протезов, повысить качество жизни пациентки и т. д., но… с усложнением неизбежно повышаются риски, вероятность осложнений, что в возрасте 85 лет и старше, вряд ли положительно скажется на здоровье нашей бабушки. К тому же, получается, что мы «навязали» ей то, что мы хотим, игнорируя её пожелания. Кто мы после этого, а?

     

    Займёмся вторым пациентом, 45-летним мужчиной. Напомню, что он остался без зубов в самый неподходящий момент времени, когда, если можно так выразиться, у всех мужиков только жизнь начинается.

    несъёмный мостовидный протез с опорой на 6 имплантов — оптимальное решение при полной потере зубов на одной из челюстей

    Что будет, если мы предложим ему такой же план лечения, как предыдущей пациентке, а именно: съёмный протез с фиксацией замками на двух имплантах? Вряд ли это вернёт его к полноценной жизни. Скорее всего, услышав слово «съемный», он сразу вспомнит бабушкины «чавкалки» и тут же уйдёт в другую клинику. А потом еще будет рассказывать, что «в той клинике работают одни лошары«.

    Поэтому мы разработаем для него другой, более вменяемый план лечения — несъемная конструкция с опорой на 6-8 имплантатов. Максимально естественная и функциональная. Только тогда 45-летний мужчина будет счастлив, только так мы вернём ему прежнее качество жизни. И никак иначе.

    Таким же образом можно, в виде задачи «Из пункта А в пункт Б» можно рассмотреть и разрешить любую клиническую ситуацию, от простой профессиональной чистки зубов до сложного комплексного лечения, требующего участия целой команды специалистов. Важно лишь помнить, что в центре этой задачи стоите вы, пациенты, — и мы, доктора, рассматриваем ВАШУ клиническую ситуацию и выполняем ВАШИ пожелания, в меру своих возможностей и с учётом здравого смысла.

    Поэтому, уважаемые пациенты, мы разработали для вас несколько рекомендаций, следуя которым вы сделаете предстоящую консультацию со стоматологом максимально обстоятельной, продуктивной и информативной.

    1. Роль пациента в лечебном процессе больше, чем просто открыть рот и оплатить счёт. Пациент — это самый главный участник лечебного процесса. Все важные решения принимаются либо пациентом, либо совместно с ним. Будьте готовы к тому, что с вами будут обсуждать каждый шаг лечения, а вам много раз придётся делать выбор между различными методиками и способами стоматологического лечения.
    2. Чтобы правильно сделать выбор, вы должны, как минимум, быть «в теме«. Конечно, врач ответит на ваши вопросы, подскажет наиболее верный путь и убережёт от ошибок, но вы должны помнить, что выбор — это еще и ответственность. Поэтому, чем больше вы знаете, тем лучше, в первую очередь, для вас.
      Поэтому не стесняйтесь задавать как можно больше вопросов, используйте любую возможность узнать больше о манипуляциях, которые Вам предстоят. Например, почитать про имплантаты можно как здесь, на нашем сайте, так и на www.2026.implant-in.com, ресурсе, целиком посвященном имплантации зубов.
    3. Выше, на примере двух пациентов, мы показали, как меняется план лечения в зависимости от причины обращения к стоматологу. Поэтому, чем больше вы расскажете доктору о себе и своих пожеланиях, тем больше будет соответствовать им план лечения. Следовательно, при его реализации вы получите именно тот результат, какой и планировали.
    4. Для того, чтобы подобрать вам индивидуальный и максимально точный план лечения (читай, маршрут), нужны, как в математической задаче, данные о пунктах А (изначальная клиническая ситуация) и Б (желаемый результат). Данные пункта А появляются после проведения нужных диагностических манипуляций и консультаций соответствующих специалистов. Всё это можно провести в нашей клинике. Данные пункта Б — это, в первую очередь, ваши пожелания и задачи, которые вы ставите перед докторами. Чем более конкретными они будут — тем точнее будет составляемый план лечения, тем выше шансы получить то, что вы хотите.
      Поэтому, еще до начала консультации, задайте себе вопрос: «Какой результат стоматологического лечения я хочу получить?» и попробуйте на него ответить. А мы постараемся, чтобы ваш ответ был реализован в лучшем виде.
    5. Не всё можно выяснить на первой консультации. Хотя бы потому, что некоторые виды диагностических исследований требуют времени на подготовку (например, изготовление диагностических моделей). Возможно, вам потребуется не одна, а две или три консультации для составления полного плана комплексного лечения. Но тут уж такой принцип —  семь раз отмерь, один отрежь. Лучше всё обсудить заранее.
    6. Всегда есть выбор. Не существует единственно верного решения, особенно в сложных случаях. И этот выбор должны сделать вы, уважаемые пациенты. А врач лишь поможет вам не ошибиться.
    7. Учитывая, что не существует единственно верного решения, каждый из консультирующих вас врачей может предложить вам свой вариант плана лечения. Потому что каждый доктор думает в меру своего опыта, компетенции и квалификации. Не нужно делить планы разных врачей на «правильные» или «неправильные». Выбирайте тот, который подходит именно вам.
    8. Ну и, самое главное — всегда стремитесь узнать больше. Если вам что-то непонятно — приходите еще на одну консультацию. А потом, еще на одну. По идее, перед началом лечения у вас, дорогие друзья, вообще не должно остаться вопросов без ответов. Вы должны ясно и чётко представлять себе, чем закончится ваше лечение, и насколько предложенный вам результат совпадает с желаемым.

    Всё это мы можем обсудить с вами на очной консультации. Её стоимость в нашем центре CLINIC IN составляет от 0 до 2000 рублей (рентгенодиагностика и оттиски в стоимость не входят). Уточнить детали можно здесь>>, а записаться на приём — здесь>>.

    Спасибо за внимание!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC  IN.

    Смотрите также:

  • Не нужно расстраиваться! Базальная имплантация — это поправимо.

    Не нужно расстраиваться! Базальная имплантация — это поправимо.

    Базальная имплантация, сцуко, древняя. Она древнее даже самого термина «базальная имплантация».

    Впервые этот термин употребил Жан-Марк Джулльет (Jean-Marc Julliet), в 70-х годах прошлого века, в своей статье, посвященной вопросам стабилизации имплантатов в губчатом слое кости без кортикальной поддержки. В ней он пытался объяснить неудачные попытки другого пионера имплантологии, Леонарда Линкау (L. Linkow), стабилизировать имплантат в губчатой кости и приходит к выводу о необходимости совершенствования конструкции имплантатов.

    И действительно, если мы не можем изменять конфигурацию и форму кости, можно изменить дизайн и форму имплантата, сделать его таким, чтобы он держался даже в минимальном объеме костной ткани. Логичное решение? Безусловно.

    Так появилась система для базальной имплантации Diskimplant от компании Victory (Франция):

      

    Ничего не напоминает (S. Ihde, превееед!)?

    Но, на самом деле, удивительно другое. В 1991 году Джерард Скортеччи (Gerard Scrotecci) провёл ретроспективное исследование и выяснил, что в десятилетней перспективе «выживает» около 90% базальных имплантов. В то время, а это были 80-е, перестройка, гласность, Горбачёв и всё такое, подобных данных по в еще не было, поэтому результат был принят как «замечательный». Забегая вперед, отмечу, что выживаемость винтовых имплантов в десятилетней перспективе составляет, по данным разных авторов, от 98 до 95%.

    5% — не такая уж серьёзная разница. А если учесть, что в некоторых случаях установка винтовых имплантов требует синуслифтинга и остеопластики, а это тоже определённые риски, то, сравнивая методы «базальная имплантация» и «винтовая имплантация+синуслифтинг/остеопластика» можно предположить, что их эффективность и безопасность более-менее одинаковы.

    Кстати, рекомендую почитать про базальную имплантацию здесь. Надеюсь, понравится.

    Но, прошло время — и винтовые имплантаты, практически, выдавили из имплантологической практики импланты базальные. Вместо того, чтобы «подгонять форму импланта под кость«, мы стали «подгонять кость под положение импланта» — делать операции синуслифтинга и остеопластики. Ну, а немедленная нагрузка, одно из ключевых преимуществ базальной имплантации (типа «зубы за три дня») относительно легко и просто реализуются с использованием любой современной имплантационной системы.

    Значит ли это, что базальная имплантация — прошлый век, и может быть интересна только в историческом контексте? Отнюдь, нет.

    В жизни случаются ситуации, когда базальная имплантация (или схожая технология) была бы наилучшим решением. Например, в случаях, когда остеопластика или синуслифтинг по каким-то причинам, если не невозможны, то очень-очень рискованы. Как здесь:

    когда молодой человек потерял половину нижней челюсти из-за онкологического заболевания, в последующем её восстановили аутотрансплантатом с большеберцовой кости.

    Остеопластика в его случае была бы, как минимум, очень рискованной (почему — см. тут), а потому базальные имплантаты для реабилитации были бы весьма кстати. Однако, мы решили пойти по более простому пути (учитывая особенности протокола при базальной имплантации) — и установили субкрестальные имплантаты Ankylos (Dentsply Sirona Implants):

       

    Мы избавили молодого человека от массивного съемного протеза с минимальными рисками. Тем самым, существенно повысили качество его жизни — всё-таки между съемным и несъемным протезированием есть очень большая разница.

    А вот вам другой вариант.

    Пациентке по неведомой причине установили базальные импланты, как следует, напугав её остеопластикой:

    После этого пациентка стала завсегдатаем одной известной московской клиники, постоянно жалуясь врачам на невозможность нормального жевания, бесконечное застревание пищи и зубного налёта под протезами, следствием чего стало хроническое воспаление десны. Врачи известной московской клиники отвечали просто: «Это нормально, привыкайте!». И действительно, с точки зрения хирурга — всё нормально, имплантаты стабильны. С точки зрения ортопеда, вроде как, тоже всё нормально — зубы в прикусе, коронки блестят и не отваливаются. Может, пациентка просто придирчива?

    Нет. Качество её жизни ПОСЛЕ имплантации существенно упало, стало даже хуже, чем было ДО. На это прямо указывают её жалобы. И, видимо, они настолько её замучили, что она решилась на серьезную переделку, и сейчас снимок её полости рта выглядит вот так:

    (всё лечение было проведено в 2014 году, последние три года мы просто приглашаем её на профилактические осмотры)

    На этом снимке (особенно справа) видны следы остеопластических операций, проведенных одновременно с удалением базальных имплантов, установлены имплантаты XiVE (Dentsply Sirona Implants). И всё это — ради того, чтобы повысить качество жизни пациентки. Ну и, учитывая то, что прошло уже три года, а пациентка до сих пор ходит к нам только на профилактические осмотры (т. е., никакой коррекции или лечения не требуется), я могу сказать, что нам это удалось. Мне и Ахинян Давиду, моему другу и очень хорошему ортопеду.

    Заключение.

    Базальная имплантация — это как острый топор. В одних обстоятельствах он может быть орудием убийства:

    в других — инструментом созидания:

    Вопрос лишь в том, в чьих руках этот топор находится, и по какому поводу используется.

    Базальная имплантация — технологически, очень достойная методика. Особенно, для своего времени (50-70-е годы прошлого столетия), когда винтовые имплантаты только-только появились, а методы остеопластики и синуслифтинга еще не существовали.

    Как мне кажется, все её проблемы связаны не с конструктивом базальных имплантатов, не с хирургическим протоколом, а с тем, что применяется она не по показаниям. По каким-то, не совсем ясным причинам, доктора используют базальные импланты там, где не следовало бы этого делать — с закономерным, в общем-то, результатом, последующей задницей если не с протезированием, то с качеством жизни точно.

    С другой стороны, неудачная базальная имплантация отнюдь не повод для страданий. В конце концов, всегда можно всё переделать, согласно существующим представлениям об имплантологическом лечении.

    В общем, базальная имплантация — это, как минимум, поправимо.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики.

    Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики.

    Поговорим об остеопластике. Или о «наращивании костной ткани», как её называют наши пациенты.

    И прежде, чем начнём разговор, я бы рекомендовал вам, уважаемые друзья, почитать вот это:

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Указанная статья понятным языком объясняет ПОЧЕМУ остеопластические манипуляции при остеопластике вообще возможны, почему в одних случаях всё получается очень легко, а в других — обречено на провал. Думаю, перечитать «Теорию» будет полезно не только докторам, но и пациентам, которым только предстоят подобные манипуляции. В конце концов, чем больше вы знаете о том, что и как вам делают, тем понятнее будут вам мотивы, действия, рекомендации и назначения вашего доктора. А, я напомню, что хороший результат лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. И зависит он от вашего взаимодоверия и взаимопонимания.

    Поскольку мой сайт не является каким-то специализированным профессиональным ресурсом, а информация на нём открыта для широкого круга читателей, в какой-то момент появилась проблема — ведь далеко не все могут адекватно воспринимать картинки с этапами хирургических операций, где много кровищи, гноищи и страшищи. Мой товарищ, Эдуард Валеев,  нашёл гениальное решение — все «кровавые» картинки обесцвечены и спрятаны в миниатюры. Поэтому не режут глаз, не призывают к суициду, не оскорбляют верующих и не травмируют неокрепшую детскую психику. Для специалистов и просто бесстрашных эти миниатюры остаются кликабельными — при необходимости, их можно раскрыть до полноценного изображения и рассмотреть в режиме слайд-шоу. И это, кстати, относится ко всем статьям на моём 2026.implant-in.com. Так, что  читайте, смотрите и, при необходимости, спрашивайте. Всегда рад помочь разобраться в теме не только пациентам, но и коллегам.

    Однако же, вернёмся к нашей теме, остеопластическим операциям.

    В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.

     

    И жил бы он, не тужил, пас бы овец и гонял бы деревенских девок, но нет же! Уильям стал монахом-францисканцем, учёным и философом, и, со временем, основателем целого направления в философии — номинализма. Данный термин мало, что говорит среднестатистическому обывателю, но Оккам гораздо больше известен сформулированным принципом:

    не следует множить сущее без необходимости

    известный как «Бритва Оккама», «принцип бережливости» или, более современно, «закон экономии». Еще это один из базисов методологического редукционизма, который, в общих чертах, можно сформулировать одной простой фразой:

    наиболее простое объяснение, как правило, является наиболее верным.

    Вот простой пример. Яблоко падает на голову Ньютону:

    Это можно объяснить по-разному: магией, Б-жьим промыслом, телекинезом, происками пришельцев и т. д. Выбрав подобную гипотезу, нам придётся объяснять, кто такие пришельцы, откуда они взялись и чем им не угодил Ньютон. Так, наша гипотеза может усложняться до маразма бесконечности, отнюдь не становясь более истинной.

    Есть другой вариант — объяснить падение яблока гравитацией, Законом Всемирного Тяготения. Таким образом, мы отсечем из наших рассуждений лишнее, сложное и частное — не нужно париться с поисками пришельцев и попытками понять их мотивацию. Это и есть Бритва Оккама, друзья —  мы начинаем поиски истины с максимально простой гипотезы, срезая ей весь бред и шелуху, усложняющую объяснение.

    Но, если мы говорим не о поиске истины, а о выборе метода лечения? К примеру, мы столкнулись с распространенной ситуацией:

      

    или вот:

    когда атрофия альвеолярного гребня препятствует установке правильных имплантатов в правильное положение (см. Рекомендации по установке имплантов. Часть V).

    Какие методы нам доступны и какой метод можно выбрать?

    И первое, что нужно знать о выборе метода лечения:

    не существует единственно верного плана лечения.

    То есть, «нарастить» костную ткань для правильной установки имплантата можно разными способами (подробности здесь и здесь). А иногда — вообще обойтись без всякого наращивания, установив импланты потоньше, покороче или побазальнее. У каждого из этих вариантов есть плюсы и минусы, об этом можно почитать здесь, здесь и здесь.

    Если же мы говорим об остеопластике, то, теоретически, мы можем восстановить костную ткань любым способом, благо их существует огромное количество:

    Более вдумчиво, мы будем выбирать между аутотрансплантацией крупных костных фрагментов:

          

          

    и направленной костной регенерацией, возможно с ксенотрансплантацией:

        

        

    Сравним методы АТККФ и НКР по особенностям и возможностям:

    Эффективность этих методов примерно одинакова. То есть, в данной клинической ситуации мы можем получить хороший результат, используя любой из методов остеопластики. При хорошем мануале хирурга, они сравнимы по технической сложности и трудоёмкости — в среднем, на подобную процедуру уходит 15-25 минут. Что касается осложнений… они бывают при любом методе, и вероятность их возникновения зависит, в первую очередь, от рукожопости и головожопости хирурга.

    Посмотрим еще раз на эту таблицу.

    Первое и самое очевидное — для аутотрансплантации нужна донорская зона. Это увеличивает масштаб хирургического вмешательства и повышает его травматичность:

          

    Второе, не менее очевидное — для направленной костной регенерации нужны биоматериалы. Это позволяет провести хирургическую операцию, так сказать, «малой кровью», однако довольно значительно увеличивает её стоимость:

      

    Фактически, мы с пациентом должны сделать выбор: при сопоставимых эффективности, сложности, риске осложнений и т. д., мы можем сделать операцию дешевле, но травматичнее, либо дороже, но менее травматично.

    Как-то так:

    Теперь возьмём клинический случай (нижняя челюсть, отсутствия 35, 36, 37 зубов, атрофия альвеолярного гребня по ширине):

        

    и рассмотрим его через парадигму методологического редукционизма. Или, если хотите, сквозь Бритву Оккама.

    Мы имеем относительно небольшой дефект, не позволяющий, однако, установить имплантаты правильного размера в правильное положение. И два варианта остеопластической операции, НКР и АТККФ.

    Первый вариант — это направленная костная регенерация (НКР) и её модификации. Этот метод относительно прост, но требует использования биоматериалов (барьерной мембраны и ксенографта). Кроме того, нам нужна аутокостная стружка, чтобы сделать микс с ксенографтом (почему это необходимо — смотрите тут).  То есть, рану всё равно придётся открывать достаточно широко. Ну и, наконец, при такой форме альвеолярного гребня одномоментная имплантацию будет представлять сложности — даже в плане подготовки лунок.

    Итого: метод менее травматичный, но более дорогой, одномоментная имплантация представляет технические сложности.

    Второй вариант — это пересадка костного фрагмента (костного блока) в область дефекта альвеолярного гребня. Методика не требует использования биоматериалов, но нуждается в донорском участке. Сам забор аутографта масштабнее и травматичнее, чем при НКР. Хорошо зафиксированный на принимающем ложе костный блок позволит нам без труда подготовить лунки и установить имплантаты правильного размера в правильное положение.

    Итого: значительно более дешевая методика при сопоставимой травматичности, позволяющая легко провести одномоментную имплантацию.

    Кроме всего вышесказанного можно добавить, что само положение дефекта упрощает АТККФ и снижает её травматичность, что при I-II биотипе по Миру НКР не так эффективна, как хотелось бы, и т. д. Но тут можно много спорить, лучше один раз показать:

    Забор костного фрагмента проводится с наружной косой линии с помощью ультразвукового пьезохирургического инструмента. Ничего сверхнового и супернеобычного тут нет, совершенно стандартная методика. С той лишь разницей, что молоток для этого используют только фашисты и только в гестапо использовать не нужно, всё делается усилием и ловкостью рук.

    Нюансы начинаются с обработки принимающего ложа. Да-да, уважаемые друзья,  одна из причин некроза блоков, их чрезмерной атрофии и прочих проблем — в отсутствии обработки принимающего ложа. Некоторые делают дырки, но правильнее и эффективнее поступить так:

    то есть, просто снять слой кортикальной пластинки с участка, к которому будет фиксироваться костный блок. Почему? Читайте здесь>>.

    Вторая особенность — мы не адаптируем и не обрабатываем костный блок invitro, а фиксируем его так, как есть:

      

    после чего обрабатываем — доводим до окончательной формы альвеолярного гребня:

    Далее, можем приступить к установке имплантатов. Разумеется. по хирургическому шаблону:

          

    Последняя картинка даёт представление о том, какой объем костной ткани мы «нарастили».

    Поскольку принимающее ложе и аутокостный блок конгруэнтны, мы можем отказаться от использования барьерной мембраны. Она не нужна.

    Осталось только наложить швы:

      

    и подождать 3-4 месяца до интеграции имплантов.

    Посмотрим на результат:

      

    особенно на то, что внутри:

      

    Обратите внимание, что между пересаженным костным блоком и принимающим ложем нет чёткой границы, а сам регенерат по цвету и структура, практически, не отличается от альвеолярного гребня. Это как раз то, что я называю хорошим результатом остеопластической операции. Нам останется только сформировать десну и установить коронки на интегрированные имплантаты.

    Но, насколько долговечен подобный результат остеопластики? Посмотрим на КЛКТ через 18 месяцев:

        

    или

      

    Как видите, даже структурно регенерат не отличается от подлежащего альвеолярного гребня, хотя заметен на снимке своей неестественной формой. Это говорит о том, что результат остеопластической операции стабилен, и мы можем быть спокойны за дальнейшую судьбу имплантов.

    Где ложка дёгтя?

    Конечно, она есть. Тот же принцип медицинской целесообразности и бритва Оккама поясняют нам, почему на верхней челюсти АТККФ используется реже, а при синуслифтинге не используется вообще — за очень-очень редким исключением:

        
        

    Просто такие операции получаются сложнее: нужен донорский участок (верхней челюсти таковых не так много), из-за этого нарушается «принцип одной раны» (основная операция и забор аутографта проводятся через один разрез).

    При синуслифтинге мы, в любом случае, используем ТОЛЬКО биоматериалы — так, что дополнительная остеопластика, по сути, ничего не меняет — себестоимость вмешательства остаётся, практически, такой же. Следовательно, есть ли смысл при небольших дефектах заморачиваться и усложнять операцию? Конечно, смысла нет.

    Заключение.

    Уважаемые друзья, хирургия — это очень мощное колдунство, самая рациональная из медицинских специальностей. Как нигде, в ней реализуется принцип медицинской целесообразности и, по идее, должен присутствовать здравый редукционизм.

    «НЕ УСЛОЖНЯЙ» — вот эта мысль должна постоянно крутиться у хирурга в голове, как песня на автоповторе. Ибо усложнить что-либо очень просто — любую простецкую манипуляцию затруднить до абсурда. А вот сделать что-то сложное простым и легким — вот тут уж надо серьезно постараться.

    Выбирая метод лечения для конкретной клинической ситуации и конкретного пациента, рассматривайте их в порядке от простого к сложному, от более дешёвого к более дорогому, от менее травматичного к полному хардкору.

    Тогда, глядишь — и никакого хардкора не будет.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть IV.

    Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть IV.

    Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:

    Часть I. От чего зависит результат имплантологического лечения и какова роль имплантационной системы в этом процессе?

    Часть II. Как нужно выбирать имплантаты для собственной практики? На что следует обращать внимание при выборе?

    Часть III. Микро- и макродизайн имплантов, их влияние на процесс имплантологического лечения и долгосрочные результаты.

    Лично я считаю тему макродизайна раскрытой лишь частично, а это значит, что мы к ней, периодически, будем возвращаться. Как, например, при обсуждении ультракоротких имплантов.

    А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.

    Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:

    хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.

    Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.

    Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:

    То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.

    Почему это важно?

    Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:

      

    Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:

    — уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)

    — соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)

    Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.

      

    Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы с шилом и монтировками, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.

    И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.

    Костная ткань как материал для сверления.

    В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:

    Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>

    Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):

    Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.

    Из этого следует очень простой и понятный вывод:

    Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.

    Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:

      

    Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:

    И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.

    Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по моржовому херу моржовой кости.

    Инструменты.

    Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.

    Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):

          

    и некалиброванные, одной длины, но с разметкой по глубине погружения (Astratech Dentsply Implants, XiVE Dentsply Implants, Dentium и т. д.):

            

    у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:

      

    в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:

    В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.

    Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:

    Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:

    Еще реже — какие-то особые формы для извращенцев:

       

    И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:

    То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:

    Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:

    поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):

        

    Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:

    К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.

    Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?

    На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:

    Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:

    В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.

    Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.

    Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:

    Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.

    Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.

    Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:

    Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.

    Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.

    Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:

    Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.

    Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.

     

    Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!

    Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:

    при немедленной имплантации:

    и т. д.

    Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так —  имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.

    Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:

        

    они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).

    Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):

      

    так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):

      

    Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.

    Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:

    Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.

    Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:

    или Ankylos:

    или Nobel Biocare:

    Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:

    Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых без бутылки виски предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:

    Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.

    А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат  костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:

     

    В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:

        

    На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.

    В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.

    Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:

    С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:

    Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.

    На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.

    Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:

    еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.

    Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.

    Последовательность действий

    Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?

    Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.

    Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.

    Запомните:

    хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.

    Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.

      

    Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:

      

    Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.

    В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:

      

    Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):

      

    далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):

      

    А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:

      

    Чтобы было понятно, почему я так сделал:

    Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).

    Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:

      

    проверка позиционирования импланта:

      

    Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.

    Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:

    переключить платформу:

    И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:

        

    центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.

    Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.

    Как понять, правильно ли мы всё сделали?

    Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».

    Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.

    Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:

      

    Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.

    Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.

    Скорости, обороты, усилия и прочие торки

    Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.

    Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:

    Это очень просто представить на примере велосипеда:

    при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.

    Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:

    Некоторые имплантологи таким образом костёр разводят.

    Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:

    То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.

    В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.

    Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто —  торк.

    В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….

    Кстати, об установке имплантов.

    Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:

    1. трение поверхностей импланта и стенки лунки
    2. упругое давление окружающей имплантат костной ткани
    3. механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).

    Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.

    Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно плюнуть на имплант смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?

    Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:

    И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято в нашей дружной семье нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:

     

    Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).

    Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:

    Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.

    Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:

    При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:

    Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.

    Что делает мудак ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).

    Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.

    Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:

    И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные мудаки чудаки.

    Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.

    В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.

    Пожалуйста, не будьте мудаками неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.

    Отклонения от хирургического протокола.

    Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:

    Хирургический протокол — это правило, написанное болью и кровью большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.

    Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:

    Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.

    Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению

    Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.

     

    Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.

    Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?

    Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.

    Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:

    Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.

    Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.

    Заключение.

    Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.

    Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.

    Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ад и погибель.

    Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.

    Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнем обсуждать сегодняшнюю тему, я вновь хочу обратить ваше внимание на статью: «Факторы успеха остеопластических операций». Она объясняет, от чего зависит результат остеопластических операций, почему в одних случаях у нас нет проблем с наращиванием костной ткани, а в других — возникают осложнения и ничего не получается. Тогда я выделил пять факторов, учёт которых при планировании и проведении хирургических вмешательств, делает остеопластические операции более предсказуемыми, безопасными и гораздо менее рискованными.

    Фактор I. Жизнеспособность графта и/или принимающего ложа

    Фактор II. Отсутствие инфекции до, во время и после операции

    Фактор III. Герметичность послеоперационной раны

    Фактор IV. Иммобилизация

    Фактор V. Отсутствие внешних воздействий

    А сегодня я хотел бы поговорить с вами о том, что общего между различными методиками остеопластических операций, как они работают, почему нельзя противопоставлять различные варианты наращивания костной ткани и говорить, что «один метод лучше, а другой хуже». Другими словами, речь пойдет не столько о методологии и технологии, сколько о теории остеопластики — что нужно знать, чтобы любая операция заканчивалась гарантировано хорошим результатом.

    Я постараюсь показать вам, почему из этого:

    получается это:

    с минимальными затратами сил, нервов и денег. Этого не объяснить в рамках видеофильма или показа отдельного клинического случая. Это невозможно прочувствовать на челюсти барана или корке апельсина. В конце концов, если кто-то из докторов пожелает увидеть это «вживую», так сказать, с эффектом полного присутствия — очень скоро мы возобновим Индивидуальный Практический Курс и… добро пожаловать!

    Внятная терминология и классификация

    Как недавно сказал мой уважаемый коллега Фирас Кики,  вся возникшая в современной медицине путаница — следствие отсутствия внятной и общепринятой терминологии. Имплантология — не исключение. Обилие разных имплантологических школ, разных авторов и просто огромного числа мудаков «сект по интересам», нередко приводит к тому, что одно и то же понятие имеет несколько значений,зачастую противоположных. Дабы избежать дальнейшей путаницы, я предлагаю начать с обозначения четкой терминологии и классификации.

    Итак, что такое остеопластика? Как ни странно, это понятие не всегда равнозначно народному «наращиванию костной ткани». В более глобальном смысле:

    Остеопластика — это изменение конфигурации альвеолярного гребня челюсти с целью подготовки его к установке дентальных имплантатов и/или протезированию.

    То есть, остеопластика вовсе необязательно сопровождается «наращиванием» костной ткани, иногда это может быть простое изменение формы гребня как, например, при расщеплении альвеолярного гребня:

            

    или т. н. «закрытый» синуслифтинг:

          

    которые, строго говоря, «наращиванием» не являются.

    И, несмотря на обилие видов остеопластических операций, — а сейчас каждый более-менее известный доктор имеет свой «авторский» метод, — их все можно свести к простой и понятной классификации. Она представлена на схеме ниже:

     

    Может быть, эта схема не очень понятна с первого взгляда, но зато под действием алкоголя отражает взаимосвязи различных методик и поясняет, как в комбинации простых методов появляются новые виды остеопластических вмешательств. Например, если вы обратили внимание, «закрытый» и «открытый» виды синуслифтинга относятся к разным типам остеопластических операций, горизонтальной остеотомии и направленной костной регенерации (НКР), соответственно, а большинство комбинированных видов костной аугментации сочетают в себе именно аутотрансплантацию крупных костных фрагментов (АККФ) и НКР.

    В общих чертах, все существующие виды остеопластических операций можно разделить на два больших типа:

    1. не связанную с перемещением тканей модификацию
    2. и перемещение тканей с одного участка в другой, либо помещение в организм биоматериалов — трансплантацию.

    Последняя, в свою очередь, делится на три большие группы:

    1. аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АККФ)
    2. направленная костная регенерация (НКР)
    3. комбинированные методики (имеющие, как правило, жаргонное или авторское название), включающие в себя элементы двух первых групп.

    Например, расщепление альвеолярного гребня — это классический пример вертикальной остеотомии:

    известная всем пластика костным блоком — не что иное, как аутотрансплантация крупного костного фрагмента:

    мембранная аугментация — один из вариантов каркасной методики НКР с резорбируемым каркасом:

      

    а использование титановой сетки — та же НКР, но уже каркасная нерезорбируемая:

    И, наконец, «ламинарная техника»:

    и прочие «сендвичи»:

    являются примерами комбинированных методик, сочетающих в себе как пересадку крупного костного фрагмента, так и использование  резорбируемой каркасной НКР.

    Давайте запомним эту классификацию, поскольку мы периодически будем к ней возвращаться.

    Как «работают» остеопластические операции, и что происходит после того, как мы наложили последний шов?

    Ежу понятно, что то, что мы наделали в ходе остеопластической операции, еще не является костной тканью челюсти в полном смысле этого слова. Мы просто создали условия для регенерации костной ткани. И всё. Теперь, нам остается лишь надеяться, что костная ткань, как и все ткани в области послеоперационной раны, регенерирует.

    Но прежде, чем это произойдет, в созданной нами послеоперационной ране должны пройти и завершиться определенные процессы, хорошо описанные в соответствующих университетских учебниках. Увы, но без знания этих процессов, невозможно понять, как проходит образование новой костной ткани, и почему в одном случае остеопластика обречена на успех, а во втором получается полная лажа, типа такой:

    Допустим, мы провели остеопластическую операцию, причем совершенно не важно, каким методом, наложили швы, сделали назначения и отпустили пациента домой. Что дальше происходит в послеоперационной ране?

    Любую операцию организм воспринимает как травму, нарушение собственной целостности, и отвечает на нее соответствующей реакцией. Называется эта реакция воспалением, она является типичной, хотя и сильно разнообразной по симптоматике, для всех видов сильного воздействия на организм. За любым, абсолютно любым хирургическим вмешательством следует воспалительный процесс. Смиритесь с этим. Это нормально. Важно лишь, чтобы в послеоперационном периоде он не выходил за определенные рамки и оставался под контролем.

    Если мы представим сильно упрощенную динамику послеоперационного воспалительного процесса в виде графика, где по оси абсцисс у нас будет время, а по оси ординат — степень проявления, то получим следующее:

    Еще раз повторюсь — динамика на графике представлена очень-очень приблизительно, без учёта фактора инфицирования, влияния ферментов полости рта и общего состояния организма. Однако, она наглядно объясняет симптоматику (появление болей, отеков, кровотечений и т. д.) послеоперационного периода и то, почему после хирургического вмешательства нужно принимать определенные лекарства и соблюдать рекомендации врача.

    Пролиферация, последняя фаза послеоперационного воспалительного процесса, характеризуется усилением деления клеток и, как следствие, регенерацией поврежденных тканей. Если мы говорим именно о костной ткани челюстей, то на клеточном уровне это происходит следующим образом:

    Как вы успели заметить, мезенхимальных клеток, к счастью, у нормального половозрелого человека, к счастью, почти нет. Почему к счастью? Потому, что эти малодифференцированные клетки весьма нестабильны и могут превратиться в любую хрень. В злокачественную опухоль, например.

    Ну и, Капитан Очевидность подсказывает нам, что клетки костной ткани, остеоциты и остеобласты, проще и быстрее получаются только из клеток костной ткани — остеобластов. Этот базовый принцип клеточной теории еще в девятнадцатом веке сформулировал немецкий учёный Рудольф Вирхов:

    Omni cellula a cellula! (лат. — «Клетка от клетки!»)

    а сейчас вам об этом расскажет любой студент медицинского вуза, не забывший гистологию и биологию.

    И теперь, зная всю эту фигню про Вирхова, клеточную теорию и остеогенез, можно сформулировать два главных тезиса регенерации при остеопластических операциях:

    Тезис #1.

    Костная ткань не берется из ниоткуда, её источником служит только костная ткань. А это значит, что никакие биоматериалы, замачивай ты их в крови, PRF, соплях или керосине, в костную ткань не превращаются. Впрочем, я неоднократно об этом писал.

    Тезис #2.

    Миграция клеток, рост, формирование и минерализация костной ткани идут только со стороны костной ткани, но никак не со стороны надкостницы. Более того, никаких «островков остеогенеза» внутри чистого графта, пропитанного кровью, PRF, соплями или керосином, не образуется.

    Вот. к примеру. лунка зуба через месяц после удаления. Внимательно посмотрите на её края:

    По периметру лунки вы видите новообразованную, очень слабо минерализованную, но уже костную ткань, называемую остеоидом. По консистенции остеоид больше похож на хрящ, в нем мало кальция и на снимках его не видно, но… в нем много клеточных элементов, активно идут репаративные процессы. Это самое время для имплантации:

        

    Какое значение всё это имеет для остеопластических операций?

    Как ни странно, первоочередное. Самое главное. Потому, как зная и понимая процессы, происходящие с костью в процессе регенерации, мы начинаем осознавать, от чего зависит успех/неудача той или иной остеопластики. И, может быть, не владея вообще никакими общеизвестными методиками наращивания костной ткани, мы можем с хорошим результатом провести остеопластику каким-то своим особым методом — и не сомневаться в удовлетворительном результате.

    Строение и биотипы костной ткани

    С точки зрения гистологии (очень упрощенно), костная ткань состоит из двух компонентов: клетки костной ткани (остеобласты, остеоциты, остеокласты) и межклеточное вещество. То, что мы с вами называем, собственно, «костью», на самом деле, является межклеточным веществом, содержащим неорганический компонент: кристаллы гидроксиапатита и обеспечивающим твердость, механическую прочность и другие физические свойства костной ткани. Более того, именно межклеточное вещество, а точнее — градиент ионов кальция, мы видим на рентгеновских снимках и, разумеется, воспринимаем их как «кость»:

      

    Ежу, как и человеку, не спавшему на лекциях по гистологии и биологии, хорошо понятно, что межклеточное вещество не принимает участия в регенерации кости, и что, в соответствии с клеточной теорией и нашим тезисом #1, источником новой костной ткани служат только клетки костной ткани. И, следовательно, чем больше удельное количество клеток мы имеем в кубическом сантиметре костной ткани, тем лучше будут идти в ней репаративные процессы. Логичный вывод? Логичнее не бывает.

    Удивительно, но в отличие от ежей, этого не могут понять некоторые доктора, среди которых встречаются очень авторитетные специалисты. Именно они периодически продуцируют бред про «плохую» (рыхлую) и «хорошую» (плотную) костную ткань, какие-то запредельные усилия (100 Нм — «хорошо», а 10 Нм — «плохо») при установке имплантов.

    Не существует «хорошей» или «плохой» костной ткани. Любая костная ткань — нормальная, с любой костной тканью можно работать.

    Запомните это. Или запишите куда-нибудь, если запомнить не удается.

    Ну, да ладно, вернемся к нашим баранам, к строению костной ткани.

    Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.

    Соотношение внешней кортикальной и внутренней губчатой части челюстной кости определяет ее биотип.

    В этой статье я уже рассказывал про биотипы костной ткани и том, почему это важно при планировании имплантации. Вот картинка, поясняющая, что такое биотипы, и в чём между ними разница:

    Зная биотипы, удельное содержание клеточных элементов костной ткани, роль межклеточного вещества и то, как всё это влияет на регенераторные процессы, мы можем сделать интересные выводы:

    1. Биотипы D1 и D2 — наиболее сложные для имплантации и остеопластики, поскольку имеют выраженную кортикальную пластинку, почти не имеющую клеточных элементов, необходимых для регенерации. Это противоречит общепринятым представлениям, но именно так оно и есть. Смиритесь и отправляйтесь учить гистологию.
    2. Аутотрансплантация кортикальный блоков к кортикальной же костной ткани не приводит ни к чему хорошему. Отсутствие кровоснабжения у такого регенерата объясняет их резорбцию и утрату в долгосрочной перспективе. Чтобы этого не происходило, есть несколько секретов, о которых речь пойдет позже.
    3. То же самое касается метода направленной костной регенерации без подготовки принимающего ложа, пусть и в меньшей степени. Миграция клеток из компактной пластинки кости затруднена по причине их почти полного отсутствия. Это объясняет неудачи применения чистых биоматериалов при НКР и то, почему регенерация нуждается в дополнительных стимуляторах в виде аутокостной стружки — при её разрушении остеокластами и прочими макрофагами, образуются факторы роста, влияющие на миграцию и формирование остеобластов.

    Теперь, уважаемые друзья, вы самостоятельно можете понять и объяснить, почему некоторые методики остеопластики «работают» хорошо, а другие — не очень. И почему вместо посещения всяких семинаров и учебных курсов, сводящихся, в основном, к подражательству («делай, как я!»), стоит, как минимум, повторить университетскую программу по гистологии, биологии и патологической анатомии и, как максимум, изучить общехирургическую и травматологическую литературу в вопросах, касающихся остеогенеза.

    Понятие периметра

    Теперь попробуем применить вновь полученные знания к остеопластическим операциям.

    Из тезиса #2 следуют три важных вывода.

    Вывод #1. У остеопластической операции с использованием чистых биоматериалов есть предел. Я называю его пределом роста. Он определяется скоростью и расстоянием миграции остеобластов и других клеток, участвующих в остеогенезе, ростом микрососудистого русла и т. д.:

    Создание смешанного графта (т. е. введение в биоматериал аутокостной стружки) серьезно расширяет предел роста, но не преодолевает его. Причём, лишь небольшая (около 30%) аутокостной стружки участвует в регенерации, остальное «съедается» остеокластами и прочими макрофагами, при этом освобождаются т. н. «факторы роста» костной ткани — гормоноподобные вещества, инициирующие механизм остеогенеза:

    Вывод #2. Чем больше площадь соприкосновения графта с костной тканью, тем больше миграции клеток, тем лучше он прорастает сосудами (васкуляризируется):

    Следовательно, искусственно увеличив площадь контакта принимающего ложа с графтом, мы существенно повысим вероятность успешного результата остеопластической операции.

    Вывод #3. Чем выше удельное содержание клеток в принимающем ложе — тем лучше идёт их миграция и формирование регенерата. Хотя бы потому, что клеток, способных к миграции и дифференцировке больше:

     

    И теперь, чтобы переложить эти теоретические выводы на практическую плоскость, нам необходимо ввести еще одно понятие, пусть не совсем верное с точки зрения геометрии, но более объяснимое — это понятие периметра.

    Любые костные дефекты челюстей мы можем представить в виде шестигранника (гексаэдра) или, если хотите, в виде куба:

    По отсутствию одной или нескольких граней мы можем легко их классифицировать.

    Например, отсутствие одной костной стенки характерно для полостей после цистэктомии:

      

    или лунок зубов:

        

    и т. д.

    Отсутствие двух стенок — «классика жанра»:

    к ней относятся большинство видов атрофии при длительном отсутствии зубов:

          

    Ну и, отсутствие трех стенок характерно для значительных дефектов кости:

    например, для седловидных или т. н. «вертикальных» дефектов:

        

    И крайняя степень — отсутствие четырёх или пяти стенок:

    ставит под сомнение целесообразность проведения остеопластики, поскольку добиться качественного результата в таких случаях крайне сложно:

    но вполне возможно:

          

    Сопоставив понятие периметра с тем, что мы теперь знаем об остеогенезе, легко объяснить, почему при проведении синуслифтинга, в принципе, можно использовать биоматериалы без добавления аутокостной стружки:

      

    Мы имеем  дефект с сохранением пяти стенок из шести,  с большой площадью поверхности и относительно небольшим расстоянием до центра:

    где миграция клеток и васкуляризация идет от периметра к центру со всех сторон и предел роста как таковой, в принципе отсутствует.

    И наоборот, такой же по объему дефект, но не имеющий двух или трех стенок, «чистым» биоматериалом, практически, не вытянуть, поэтому мы должны (нет, обязаны!) добавлять в ксенографт аутокостную стружку:

    что, как я уже писал, увеличивает предел роста:

      

    И дает возможность получить нормальный результат остеопластики почти в любом объеме.

    Кстати, иногда меня спрашивают, как я отношусь к предлагаемым некоторыми компаниями ксенографтам в виде блоков, колец, пластин и прочей фигни. На самом деле, нормально отношусь, но только в рамках очень узких показаний — ведь, если в гранулы биоматериала мы можем просто добавить аутокостную стружку и перемешать, то в готовый ксенокостный  или синтетический блок аутокостную стружку не введешь — таким образом, мы получаем ограничение по толщине и возможностям пластики больших по размеру и сложных по форме костных дефектов. А то, что можно делать с этими самыми блоками и кольцами — гораздо проще (и дешевле) решается использованием гранулированного ксенографта, ну или вообще без такового.

    Понимаю, всё это, может быть, выглядит слегка запутанным, поэтому для того, чтобы всё это максимально упростить резюмирую:

    выбор метода остеопластики зависит не столько от объема, сколько от формы дефекта, наличия у него костных стенок и биотипа принимающего ложа. Чем больше расстояние от периметра до геометрического центра графта, тем больше аутокостной стружки требуется ввести в графт для его успешной регенерации.

    Нужно больше клеток!

    Итак, с периметром всё, более-менее ясно, теперь нам нужно решить, как улучшить миграцию клеток и васкуляризацию графта. Для этого нужны клетки и взять, как ни странно, мы их можем только c принимающего ложа (тезис #2).

    Напомню, что компактная пластинка костной ткани, особенно при биотипах D1 и D2, не почти не содержит способных к миграции остеобластов и, по сути, является препятствием для неё.

    Зная это, для получения хорошего результата остеопластики, мы должны решить две задачи:

    — увеличить площадь контакта графта с принимающим ложем

    — повысить удельное содержание клеток в поверхности принимающего ложа.

    Сделать это не просто, а очень просто: мы просто обрабатываем принимающее ложе, снижая толщину компактной пластинки (вплоть до полного её удаления) и одновременно увеличивая площадь контакта с графтом:

    Причём, целесообразно проводить такую манипуляцию даже в случаях, когда мы используем НКР-методы, а не только при аутотрансплантации блоков:

      

    Обработка принимающего ложа или, если хотите, «декортикация» или «декомпактизация», преследует еще один важный момент. При разрущении кости, даже в очень небольших объемах, образуются факторы роста костной ткани, инициирующие остеогенез. А этого мы с вами, в общем-то, и добиваемся.

    Теперь всё, что нам нужно — это создать некий пространственный каркас для клеток-мигрантов. А это, как раз делается с помощью графта, приём, совершенно любого.

    Зачем нужны биоматериалы при остеопластике?

    Глобально, все биоматериалы, использующиеся при остеопластических манипуляциях, можно разделить на две группы:

    — барьерные мембраны, коллагеновые и не очень:

    — графты (иначе говоря, спейсеры, остеокондукторы), т. н. «заменители костной ткани»:

    Рассмотрим применение биоматериалов при остеопластике в контексте того, что мы теперь о ней знаем.

    Пожалуй, стоит начать с того, что любую, практически любую операцию остеопластики можно провести без использования биоматериалов:

        

    с закономерно хорошим результатом:

      

    Однако, использование биоматериалов позволяет существенно упростить нашу работу, сделать её менее травматичной и более безопасной хотя бы потому, что отпадает необходимость в обширных вне- или внутриротовых донорских участках. С другой стороны, биоматериалы, в отличие от собственных тканей организма, не являются источниками регенерации, а служат лишь вспомогательным средством, они не улучшают, не ускоряют остеогенез, не улучшают качество костной ткани, а их применение — это дополнительные финансовые затраты. Вот почему относиться к ним нужно очень и очень осторожно, а применять лишь при необходимости.

    Барьерные мембраны

    Не акцентируя внимания на производителях и материалах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две большие группы: резорбируемые и не резорбируемые. В последнее время появились еще т. н. «полурезорбируемые» мембраны, т. е. с длинным сроком резорбции, но один фиг — они всё равно рано или поздно резорбируются так, что являются резорбируемыми.

    Вопреки распространенному мнению, именно барьерные мембраны являются самым главным расходником при остеопластике. Потому, что используются не только при НКР:

      

    но и, в некоторых случаях, при аутотрансплантации крупных костных фрагментов:

      

    Чтобы понять, как работает барьерная мембрана, нужно вспомнить, что все ткани регенерируют с разной скоростью. В частности, миграция остеобластов, их дифференцировка, формирование костной мозоли, минерализация и окончательная перестройка кости происходит крайне медленно, в отличие от слизистой оболочки и других тканей (за исключением разве, что нервной). И, если мы хотим образования кости в обозначенном пространстве, нам необходимо чем-то отделить его от быстрорастущих мягких тканей. Причём, сделать это можно, буквально, всем, чем угодно: от специальной фольги до свободного соединительнотканного трасплантата. Правда, последним очень сложно работать.

    Итак, первая функция барьерной мембраны — это изоляция:

    Это наглядно можно продемонстрировать на следующем примере.

    Как видите, в данном случае с помощью блока всего лишь задан каркас, а между блоком и принимающим ложем, по сути,ничего нет:

      

    Изоляция этой области с помощью барьерной мембраны:

      

    создает условия для миграции клеток, предотвращая прорастание мягких тканей между аутокостным блоком и принимающим ложем. И, как результат:

    фактически, «из ничего» мы формируем достаточный объем костной ткани для установки имплантов.

    Кроме того, современные барьерные мембраны обладают такой прочностью, что могут сами по себе играть роль каркаса:

    Это активно используется в различных методиках направленной костной регенерации:

          

    Однако, под действием развивающегося отека, под действием мышц или внешнего давления, барьерная мембрана может сместиться, а форма графта под ней — деформироваться. Поэтому, если барьерная мембрана является контурирующим элементом, её необходимо фиксировать пинами или винтами:

      

    Это не всегда легко сделать, особенно с язычной или небной стороны, поэтому в последнее время мы вместо пинов используем швы. Сути дела это не меняет:

     

    Итого, друзья, позвольте резюмировать:

    Барьерная мембрана может играть две роли, изолирующую и контурирующую.

    В случае, если контур будущего альвеолярного отростка задается какими-то другими элементами (блоком, пластиной, сеткой и т. д.), в фиксации большинства мембран нет необходимости

    Если же барьерная мембрана сама по себе является каркасом (например, при НКР), то ее обязательно нужно фиксировать любым доступным способом.

    Графты.

    Ох, несмотря на то, что про использование графтов написано очень много (например, здесь, здесь и здесь), а в дискуссиях, какой же графт лучше, сломано немало копий и выколото немало глаз, я еще раз подниму эту тему.

    Начну, пожалуй, с того, что принципиальной отличий в механизме действия различных графтов нет. Всё, начиная с ксенотрансплантатов и, заканчивая синтетикой, работает по одним и тем же принципам. В нашей клинике мы используем биоматериалы разных производителей, а их применение рассматривается, почти исключительно, с точки зрения удобства. Так, для лунок зубов, для аугментации при немедленной имплантации, мы используем Bio-Oss Collagen (Geistlich):

      

    В то время, как для синуслифтинга можно использовать всё, что угодно:

    На сегодняшний момент не существует графтов, улучшающих структуру костной ткани или её качество, стимулирующих остеогенез или ускоряющих регенерацию. Несмотря на то, что они могут существенно отличаться по своим физическим и биологическим свойствам, их назначение всегда одно:

    заполнить и удержать объем, необходимый для регенерации костной ткани, создать, своего рода, матрицу, способную удержать в себе мигрирующие клетки.

    И, учитывая то, что аутокостная стружка довольно быстро и сильно резорбируется (до 50-70% по данным некоторых авторов), медленно рассасывающийся ксенографт способен, хоть и не полностью, сохранить запланированную форму альвеолярного гребня.

    Зная понятие периметра, мы с предсказуемо хорошим результатом можем регулировать слой графта в т. н. «пределах роста» костной ткани, т. е. расстояния, на которое способны двигаться клетки и расти сосуды.

    В последнем предложении, по сути, раскрыт главный секрет применения графтов. Безусловно, эта тема еще требует специальных исследований и наблюдений, однако соблюдение этого простого правила (например, не больше 2-3 мм от периметра костного дефекта) позволит избежать многих проблем и осложнений в имплантологической практике.

    Заключение

    И, наконец, заканчивая эту нудную и непонятную статью, я хотел бы, уважаемые друзья, подвести некий общий, но не окончательный, итог.

    Остеопластические операции — это нечто большее, чем просто насыпать-привинтить-прибить-закрыть-зашить. Как и вся имплантология, они основаны на свойстве организма к самовосстановлении и, по сути, проводя их, мы не делаем новую костную ткань — мы лишь пытаемся создать условия для её успешной регенерации. И для того, чтобы их создать, необходимо знать и, как минимум, представлять себе процессы, сопровождающие образование кости. Нужно знать, почему это происходит, за счет каких механизмов. Нужно уметь на эти механизмы влиять.

    Впрочем, я периодически об этом на семинаре RegenerationDay, причем совершенно бесплатно. Так, что просто следите за расписанием и записывайтесь на ближайшее мероприятие.

    Ну и, не переключайтесь далеко, подписывайтесь на блог и сайт — впереди еще много-много всего интересного. Например, «Рекомендации по установке имплантов» — четвертая часть статьи уже почти готова.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Ультракороткие импланты: когда размер действительно имеет значение.

    Ультракороткие импланты: когда размер действительно имеет значение.

    Уважаемые друзья! Признаться, я не ожидал, что тема про макродизайн имплантов вызовет такой интерес. Однако, еще раз перечитав всю свою писанину, я понял, что упустил один важный момент. А именно то, что размер действительно имеет значение!

    Я даже встретил одного фаната ультракоротких имплантов и достаточно весело провёл время, обсуждая в фейсбуке их плюсы и минусы. Поэтому сегодня я предлагаю порассуждать, об ультракоротких имплантах и, наконец, разобраться, как жить с таким размером, для чего они вообще предназначены, когда они хороши, и в каких случаях лучше воздержаться от их использования.

    *  *  *

    Пожалуй, начну с того, что категоричность в суждениях — это признак примитивности мышления. Если дети делят всех людей на «хороших» и «плохих», а у подростков появляется еще и нейтральное «мне пофиг», то интеллигентный и образованный взрослый человек понимает, что мир устроен гораздо сложнее, нежели «хорошее/плохое/мне пофиг». Иной раз то, что считалось плохим, приносит обществу ощутимую пользу. И наоборот, иногда восхваляемые и обожаемые герои поступают так, что вызывают ненависть у всего мира. Наверное, поэтому никакую личность/вещь/событие/ситуацию (нужное подчеркнуть) невозможно рассматривать, обсуждать и оценивать в отрыве от обстоятельств. Увы, но мы очень редко об этом задумываемся.

    Лет десять назад, когда я только начинал имплантологическую практику, для меня существовало два типа имплантов: «аццкая крутотень» и «полный отстой». И не секрет, с какими бы имплантами я на тот момент ни работал, они были «аццкая крутотень», а всё остальное, с чем работали мои так называемые «конкуренты» — «полный отстой».

    Прошли годы, я изучил и протестировал в практике множество различных имплантационных систем. Чем больше практического опыта я получал, тем больше понимал, что не существует однозначно плохих имплантационных систем, равно, как и не бывает хороших, на все сто процентов, имплантов. И сейчас я рассматриваю имплантаты в рамках совершенно иной парадигмы, гораздо более обширной, сложной и, на первый взгляд, более запутанной, нежели две обозначенные категории. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.

    Но. вернемся к нашей теме, а именно — к размерам имплантов.

    Итак,

    Ультракороткие импланты

    Когда мы говорим об ультракоротких (7 мм и менее) имплантах, то в первую очередь на ум приходит Bicon:

    В далеком 1986 году американский профессор V. Morgan разработал концепцию субкрестальных коротких имплантов с фрикционной платформой. Последнее означает, что ортопедический интерфейс не имеет каких-либо антиротационных элементов (шестигранника и т. д.), а фиксация супраструктуры, коронки или абатмента, происходит путём «заклинивания»:

    В этом есть, безусловно, революционность имплантов Bicon, их отличие от других современных имплантационных систем, в этом их главное преимущество и главный недостаток.

    Между тем, на современном имплантологическом рынке существуют и другие ультракороткие импланты. И, на самом деле, они есть у многих производителей. Например:

    Astratech 4.0×6.0
    (Dentsply Sirona Implants)
    Nobel Active 5.5×7
    (Nobel Biocare)
    Straumann Standart 6.5×6.0
    (Straumann)
    Ankylos 4.5×6.6
    (Dentsply Sirona Implants)
    ..и много, что еще

    Как видите, мир ультракоротких имплантов гораздо шире и разнообразнее, чем просто Bicon. Однако, их доля в общей массе выпускаемых имплантов очень невелика. Почему? Об этом речь пойдет чуть позже.

    А пока я предлагаю сосредоточиться на ультракоротких пиписьках имплантах, в целом, а не на какой-то конкретной марке. Здесь и далее, мы говорим о явлении в целом, а не о Bicon, в частности.

    Почему вообще возникла необходимость в ультракоротких имплантах?

    После потери зубов с альвеолярным гребнем происходит ряд серьезных изменений. Утрата функции ведет к изменению микроциркуляции крови в области удаления, а воспалительные явления (из-за чего, собственно, удаляются зубы) еще больше усугубляют этот процесс. Как результат, оставшиеся без зубов и трофики участки альвеолярного гребня начинают меняться в форме и объемах, т. е. атрофироваться. Причём, атрофия челюстей после удаления зубов происходит всегда и у всех, разница лишь в её степени:

      

    Разумеется, мы можем на неё влиять. Так, немедленная имплантация и превентивная аугментация лунки уменьшают степень атрофии, хотя и не предотвращают ее полностью:

      

    В целом, заметна статистическая разница между спонтанным (обычным) заживлением лунки и заживлением после превентивной аугментации. Это исследование провели в Цюрихском Университете (prof. D. Thoma et al):

    С другой стороны, использование съемных протезов даже непродолжительное время может серьезно её ускорить и усилить:

    Кстати, именно поэтому съемные протезы крайне не рекомендуются в качестве временных, в своё время я написал об этом в статье «Факторы успеха остеопластических операций».

    Так вот, чрезмерная атрофия альвеолярного гребня может лишить нас возможности имплантации — нам просто не хватит объемов костной ткани для нормальной установки имплантов. Однако, эта проблема решаема — существует целый ряд методик остеопластики (включая синуслифтинг), позволяющих восстановить любой объем костной ткани в в любом участке зубного ряда с высокой степенью эффективности. И, как правило, хорошие врачи в хороших клиниках так и поступают:

          

    Увы, но подобные методики подходят не всем. Скажем так, я бы десять раз подумал прежде, чем проводить остеопластику пациенту, которому больше 80 лет, у которого есть серьезные проблемы со здоровьем. Также было бы сложно восстановить до необходимого полностью беззубый альвеолярный гребень со значительной атрофией по высоте:

    Ну а, в Европе, США и некоторых других странах, где медицинская страховка покрывает установку имплантов, но не покрывает остеопластические операции, в некоторых случаях также есть резон пытаться обойтись без наращивания костной ткани (исключительно в целях экономии):

      

    и использовать ультракороткие импланты и другие «оригинальные решения», типа Astratech TX Profile:

        

    Их можно установить в минимально возможный объем костной ткани, где установка обычных взрослых имплантов невозможна без предварительной остеопластики. В некоторых случаях они даже позволяют избежать синуслифтинга, что, согласитесь, звучит очень заманчиво.

    Другими словами, уважаемые друзья, ультракороткие импланты призваны сделать нашу работу проще. Мы реально получаем шанс избежать сложной остеопластики, в некоторых случаях — открытого синуслифтинга, которым любят пугать некоторые фанаты с ультракороткими писюнами.

    И, наверное, у вас, как и у меня, возникает закономерные вопросы:

    Почему?

    Если это такая классная технология, то, сцуко, почему она занимает ничтожно малую долю рынка?

    Почему, если эти импланты делают работу врача проще, их используют далеко не все клиники?

    И, в конце концов, если мы можем обойтись без наращивания костной ткани, то почему мы до сих пор проводим остеопластические операции и синуслифтинг?

    Только не нужно валить всё на консерватизм, привычки, незнание, отсутствие опыта и т. д. Я не думаю, что у уважаемых и востребованных хирургов-имплантологов, скептически относящихся к широкому использованию ультракоротких имплантов, его не хватает. Очевидно, существуют какие-то другие причины, из-за которых не происходит повсеместного распространения этой технологии.

    В чём же подвох?

    Начну с главного.

    Чтобы быть хорошим имплантологом, нужно думать, в большей степени, как ортопед, а не как хирург. Нужно помнить, для чего мы вообще устанавливаем импланты, какую цель этим преследуем. При этом, полезно представлять себе не только будущую протетическую конструкцию, но и то, как пациент будет с ней, этой конструкцией, жить. Повышение качества жизни пациента — вот наша с вами основная задача. Если после установки имплантов и протезирования пациент, мягко говоря, мучается — нафиг нам нужна такая работа?

    Установить импланты можно почти всегда. Любое количество, в любое место — достаточно взять имплантат потоньше, покороче, поставить его чуть левее-правее — и он нормально интегрируется. Но будет ли потом возможность нормально и надежно протезировать такой имплантат? Вряд ли. Улучшится ли качество жизни пациента с подобной конструкцией? В этом я тоже сильно сомневаюсь.

    И вот тут, уважаемые друзья, мы опять приходим к имплантологическому правилу #2:

    Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

    Так, что же с ультракороткими имплантами не так? Давайте посмотрим на них, с точки зрения протезирования и дальнейшей эксплуатации зубного протеза.

    Если обозначить точки смыкания верхних и нижних зубов, мы получим кривую. В науке ее называют кривой Шпее, и в нормальном прикусе она выглядит следующим образом:

    и, несмотря на то, что все мы разные, имеем разное строение черепа, разные по размеру зубы и челюсти, эта кривая у всех нас выглядит примерно одинаково. Так уж устроена наша зубочелюстная система, именно такое смыкание зубов обеспечивает нормальную работу жевательных мышц и суставов. И изменение формы этой кривой, завышение или занижение линии смыкания, приводит к образованию преждевременных контактов (т. н. суперконтактов) и, нередко — к мышечно-суставной дисфункции. Хорошие ортопеды это знают, поэтому стараются сохранить эту кривую Шпее в рамках физиологической нормы:

      

    Кроме того, существует понятие биологических размеров коронок зубов. То есть, форма и размер коронковой части не берутся произвольно, а моделируются с учётом целого ряда параметров — и все хорошие ортопеды тоже это знают. Я, к сожалению (или, к счастью) простой хирург-имплантолог, не ортопед, поэтому подробно рассказать об этих параметрах не могу. Впрочем, всё это есть в ортопедической литературе.

    Почему всё это должен знать имплантолог? Дело в том, что суммарная длина конструкции «имплантат-абатмент-коронка» должна оставаться неизменной, если мы хотим, чтобы коронка была в прикусе и нормально функционировала. Это значит, что небольшая длина импланта должна быть компенсирована раздутым эго и большим джипом увеличением размеров супраструктуры, а именно — абатмента и коронки:

    Хотя изобретатель имплантов Bicon, профессор Винсент Морган утверждает, что супраструктура может превышать длину импланта в пять раз:

    и приводит результаты целого ряда научных исследований на эту тему, я должен заметить, что существует одно важное исследование, проведенное в III в. до н. э. неким Архимедом (не имплантологом, а простым физиком-экспериментатором), результатом которого стало сформулированное правило рычага:

      

    позже обобщенное в формулу:

    Другими словами, нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B , будет равняться 90 Н, при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:

    А это это уже, как вы понимаете, немаленькая цифра. Например, момент силы при затяжке болтов колёс большинства автомобилей составляет 100-120 Нм, что, согласитесь, ненамного больше.

    И, может быть, имплантату на это пофиг, остеоинтеграция позволяет и не такое. Но как насчет соединения имплантат-абатмент? Особенно, при отсутствии антиротационных элементов и соединяющих винтов на имплантах Bicon? Уверен, по этому поводу тоже есть какое-то научное исследование и, скорее всего, оно тоже утверждает, что «усё нормуль», но, опять же, Архимед…. физика…. простая механика… Извините, но как-то это не укладывается у меня в голове.

    Но это еще не самое веселое. Допустим, мы решили проблему соединения «имплант-абатмент», у нас нет проблем с люфтами, а сам имплантат настолько хорошо интегрировался, что способен любую нагрузку в любом направлении. Возникает другая проблема — размер супраструктуры и соответствие ее нормальной биологической длине коронки зуба:

    На фотографии выше, коронки опираются на обычные импланты, но даже в этом случае увеличение высоты супраструктуры усложняет гигиену и требует более пристального дальнейшего наблюдения. С ультракороткими имплантами, если честно, всё еще хуже.

    Как будет выглядеть такая конструкция? Какой длины будут коронки? Возможно, на эстетику даже можно забить, ведь для некоторых людей красота зубов в боковом сегменте челюсти за пределами эстетически значимой зоны не так важна, но… как быть с уходом за протетической конструкцией и ежедневной гигиеной? Ведь, чем больше по размеру протез, тем сложнее за ним ухаживать. Тем больше мест, где может остаться зубной налет, а это, как вы понимаете, может привести к очень неприятным последствиям — периимплантиту, что для ультракоротких имплантов очень критично. А застревание пищи между протезом и десной? Можно ли назвать это «повышением качества жизни пациента»? Вряд ли.

    В общем, уважаемые друзья, с точки зрения хорошего ортопеда, ультракороткие импланты — та еще задница. Да, для имплантолога работы меньше, поставить их очень просто, но вот когда доходит дело до протезирования, начинаются пляски с бубнами. А я. опять же, напомню, что мы должны выбирать такой план имплантологического лечения, чтобы максимально облегчить работу врачу-ортопеду. Чтобы он каждый раз, после приёма очередного пациента, делал так:

    Вот почему, дорогие друзья, я рассматривал, рассматриваю и буду рассматривать ультракороткие имплантаты, исключительно как компромиссное решение. Их использование — это, безусловно, план B или даже план C, но никак не основной и главный план имплантологического лечения. Ну и, говоря о компромиссе, мы должны понимать, что это всегда чревато какими-то минусами, которые, возможно, на первый взгляд не слишком заметны. Причём, это знаю не только я. Это знает всё мировое имплантологическое сообщество, это известно и компаниям-производителям — именно поэтому ультракороткие импланты занимают ту нишу, которую занимают, и не получают, к счастью, широкого распространения.

    Заключение

    Вот, друзья, такое неоднозначное мнение у меня получилось. Разумеется, сейчас в комментарии набегут Д`Артаньяны с криками «вокруг все педерасты», со шпагой наперевес защищать полюбившиеся импланты. Пожалуйста, я буду только рад, если вы подробно представите и обоснуете свою позицию. Известная истина — на каждого эксперта найдется эксперт с противоположным мнением (А. Кларк).

    Однако, я должен еще раз подчеркнуть — я не против ультракоротких имплантов, не считаю, что они какие-то плохие, и недостойны называться имплантами. Но, как и в случае с базальной имплантацией, я склонен полагать, что они имеют весьма ограниченные показания к использованию, и ставить их всем подряд, без учета ряда факторов (в первую очередь, протетики и качества жизни пациентов) — не хорошо и не правильно. Тем более, нельзя впаривать эти импланты, пугая пациента «страшной остеопластикой» или «ужасным синуслифтингом«. Другое дело, что в практике случаются ситуации, когда по каким-то причинам мы просто НЕ МОЖЕМ провести наращивание костной ткани, и вот в таких случаях ультракороткие импланты — самое отличное решение.

    Кстати, о том, у кого длиннее, о подборе имплантов по размерам мы поговорим, когда будем обсуждать очередные «Рекомендации по установке». Добавьте в избранное и не переключайтесь!)

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл.

    Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл.

    Я покажу вам портрет одного человека. Наверное он сделал для развития методов удаления зубов больше, чем кто-либо:

    newton  principia

    Этого человека зовут

    Исаак Ньютон

    Это один из величайших ученых и философов XVII-XVIII веков. Справа от портрета — обложка ,пожалуй, главного  труда его жизни, «Математических Начал Натуральной Философии», или, более современным языком, «Математических Обобщений Физических Законов».

    Наверное, сложно переоценить влияние «Математических Начал» на последующее развитие не только физики, но и науки, в целом. Именно в них наука, наконец, избавилась от метафизических рассуждений, а пространственные умозрительные заключения уступили место научному доказательству и факту  как основному предмету научного поиска.

    Но лично мне главный труд Ньютона интересен немного с другой стороны. В «Началах» он впервые сформулировал основные законы классической («ньютоновской», в последствии) механики и придал им математическую форму. Наверное, именно с этого момента физика перестала быть «натуральной философией» и стала точной наукой, какой мы знаем ее сейчас.

    Не сочтите за дерзость напомнить вам Первый Закон Ньютона, ибо имеет отношение к нашей сегодняшней теме:

    formula

    «Существуют такие системы отсчёта, называемые инерциальными, относительно которых материальные точки, когда на них не действуют никакие силы (или действуют силы взаимно уравновешенные), находятся в состоянии покоя или равномерного прямолинейного движения.»

    Если проще, то

    «Тело находится в состоянии покоя или движется равномерно, если сумма всех сил, действующих на это тело, равна нулю.»

    Казалось бы, причем здесь Лужков, удаление зубов? И с какой дури я, рассказывая про зубы мудрости, вспомнил старичка Ньютона?

    Из Первого Закона Ньютона следует не менее важный принцип суперпозиции:

    superpozitsiya

    В классической механике его можно представить следующим образом (очень упрощенно):

    «Любое сложное движение можно представить как совокупность двух и более простых движений»

    а это, как вы понимаете, позволяет нам легко описывать математически даже самые сложные траектории движения тел. Так, например, в описании кеплеровского движения планет лежит тот же принцип суперпозиции, что и для описания колебаний маятника Фуко.

    В общем, принцип суперпозиции универсален, что позволяет использовать его, практически, везде:

    в электродинамике («напряженность поля в определенной точке, создаваемой системой зарядов, есть сумма полей, создаваемых каждым из зарядов»)

    в геометрии («любая сложная фигура может быть представлена как совокупность двух или более простых фигур»)

    ну и так далее.

    Даже в поиске решения серьезный проблем:

    «Любая крупная проблема — нифига не крупная, а совокупность мелких заморочек, для каждой из которых можно найти относительно простое решение.»

    Так почему бы нам не применить его в хирургической стоматологии?

    Давайте попробуем:

    «Любой сложный для удаления зуб можно представить как совокупность двух и более простых фрагментов, которые относительно легко удаляются»

    Как-то так:

    zub1  zub2  zub3

    когда мы понимаем этот принцип, то удаление даже самых сложных зубов становится очень простым и безопасным занятием и занимает не более 15-20 минут. Как, например, в этом случае, мы удалили ретинированный клык минут за десять. Хотя, в другой клинике обещали операцию в несколько часов.

    Другими словами, «страшная» форма зуба, кривой корень или «ненормальное» положение зуба не являются чем-то осложняющим процесс удаления. Любую «страшную форму» можно представить как совокупность нескольких «нестрашных» — и спокойно приступать к операции.

    Здравый смысл

    Не только многие пациенты, но и некоторые доктора, наверняка мне возразят:

    — А нафига вообще удалять зубы мудрости, если они не беспокоят и, возможно, беспокоить не будут?

    В качестве ответа я покажу вам серию из картинок:

    a09a4199-3

    Жил себе человек 63 года с ретинированным зубом мудрости. Жил себе, не тужил — ведь зуб не беспокоил. Он даже снимки регулярно делал, занимался зубами, но от удаления этого зуба отказывался потому, что один не очень умный доктор до смерти его напугал, а остальные умные доктора переубедить не смогли.

    Но вот, сделал он панорамный снимок через несколько лет после последнего посещения стоматолога, и…

    a09a4200-2

    Что интересного мы вдруг нашли на это снимке? Киста? Откуда она взялась, ведь не было же? Зубы мудрости не беспокоили…. а тут… вот такая фигня.

    Проблема фолликулярных кист в том, что они могут расти, совершенно не причиняя никаких беспокойств и дискомфорта. Иногда вырастают до гигантских размеров, таких как описано здесь или здесь. И, если человек не ходил на профилактические осмотры и не делал регулярно диагностические снимки, то наличие такой фолликулярной кисты он заметит лишь тогда, когда при малейшем воздействии на челюсть (при зевании или легком ударе), она просто сломается по самому тонкому месту. А лечатся такие переломы очень и очень сложно.

    Два этих снимка наглядно показывают важность, в том числе, регулярного посещения стоматолога и профилактических осмотров, как минимум, раз в год (но лучше раз в полгода). Такие проблемы не возникают мгновенно, и выявление ее на ранней стадии существенно облегчит лечение и сделает его более безопасным.

    Конечно, мы можем удалить и зуб мудрости, и появившуюся из-за него фолликулярную кисту. Такая операция занимает, максимум, 20-25 минут:

    a09a4201-2

    Но по сложности это вмешательство выше, чем просто удаление ретинированного зуба, а по времени — дольше (удаление такого зуба, как на первом снимке, занимает 10-15 минут). Я уже не говорю о возможных рисках — несомненно, простое удаление ретинированного зуба мудрости более безопасно, нежели удаление ретинированного зуба с развившейся фолликулярной кистой.

    Следовательно, удали мы этот зуб мудрости раньше — меньше было бы возни, меньше проблем во время и дискомфорта после операции.

    Кстати, забыл добавить, что использование биоматериалов для «заполнения полости кисты» — это способ развести пациентов на дополнительные расходы. Никакой другой цели использования графтов при подобных вмешательствах, лично я не вижу.

    Но это еще не всё

    Давным давно, в III-II вв. до н. э., жил чувак по имени

    Марк Порций Катон Старший

    вот его фотка:

    marco_porcio_caton_major

    И не просто жил, а был политиком, писателем, римским консулом и цензором (в хорошем смысле этого слова). Много, что хорошего сделал Марк Порций Катон Старший, но широким массам он известен одной лишь фразой:

     — Карфаген должен быть разрушен!

    ставшей синонимом занудства. Этой фразой он заканчивал каждое свое выступление в сенате до тех пор, пока не умер. Ну, а Карфаген, всё же, был разрушен, но немного позже.

    Причем здесь Катон, спросите вы?

    Собственно, я, как и Марк Порций Катон Старший, не устану напоминать показания для удаления зубов мудрости:

     — проблемы с зубами мудрости, либо угроза возникновения этих проблем являются

    прямым показанием к удалению зубов мудрости. 

    и буду повторять это много-много раз, буду приводить примеры этих проблем, писать статьи и рассказывать истории до тех пор, пока в среде стоматологов не будет выработано однозначное отношение к этому вопросу. Ну, или пока не умру, как Марк Порций Катон.

    Ведь, по сути, зуб мудрости — это тот же самый кариес, который может существовать сколько угодно долго, но рано или поздно либо приведет к полному разрушению зуба, либо к пульпиту или периодонтиту. Ни у кого из стоматологов не возникает вопросов, почему нужно лечить кариес, пока он не беспокоит, и не превратился во что-то потяжелее, но вот по поводу удаления зубов мудрости почему-то до сих пор идут дискуссии.

    И это мне, мягко говоря, не совсем понятно.

    Что еще можно почитать про зубы мудрости?

     — почему нужно удалять зубы мудрости и не ждать, пока они приведут к проблемам?

     — Зубы мудрости. Показания к удалению.

    — Удаление зубов мудрости за 7-13 минут — возможно ли такое?

     — Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, материалы и хирургия

     — Перикоронарит. Затрудненное прорезывание зубов мудрости.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Хорошие новости НОЯБРЯ

    Хорошие новости НОЯБРЯ

    Уважаемые друзья, изо всех сил я воспитываю в себе привычку регулярно обновлять собственный сайт и вовремя отвечать на все письма. Поэтому, если ваше письмо вдруг в течение трех-четырех дней остается без ответа — прошу мне позвонить или повторно написать. Виноват за задержки, стараюсь исправиться.

    Также напомню, что социальные сети, по моему мнению, предназначены, исключительно, для личного общения, посещаю я их крайне редко, поэтому свои вопросы лучше там не задавать. Извините, но должно быть у доктора какое-то личное пространство.

    А теперь о хорошем.

    Главная новость ноября — МЫ, НАКОНЕЦ, ОТКРЫЛИСЬ! Мы — это новый Немецкий Имплантологический Центр на Мичуринском Проспекте, 26. До официального открытия, вечеринки с блекджеком и шлюхами, Сергеем Собяниным и красными ленточками еще далеко, но я уже веду прием, провожу консультации и делаю операции. Мой график работы на ноябрь выглядит так:

    Немецкий Имплантологический Центр (Мичуринский проспект, 26, м. Университет) — вторник, суббота.

    Немецкий Имплантологический Центр (набережная Тараса Шевченко, 1/2, м. Киевская) — среда, четверг, пятница.

    Точные координаты клиник с телефонами и парковками есть здесь>>.

    Прейскурант новой клиники #gicdent полностью совпадает с Немецким Имплантологическим Центром на Киевской, консультации бесплатные, компьютерный томограф есть и первый месяц работы мы всех угощаем шампанским.

    Вакансии

    Ну, во-первых, рекомендую периодически заглядывать в раздел «Люди, которых я ищу» — иногда там появляется работа для медицинского и немедицинского персонала.

    Во-вторых, учитывая открытие новой клиники GIC, нам необходим ортопед. Или, возможно, даже два ортопеда.

    Что мы можем дать?

    Интересную, увлекательную и, конечно же, хорошо оплачиваемую работу в хорошем коллективе, с хорошим оборудованием и хорошими пациентами. С гигантскими перспективами личного и профессионального роста. С возможностью реализовать все ваши амбиции, если они укладываются в рамки действующего представления о психическом здоровье.

    Что мы хотим от вас?

    Желание работать и зарабатывать, расти и развиваться. Напомню, что всякие звания, регалии, хронический кандидатизм, обострение профессоризма и прочие свистелки-перделки не играют серьезной роли и никак не способствуют трудоустройству. И, наоборот, демонстрация сделанных Вами работ, хорошее портфолио, широкий круг интересов и вменяемые ответы на ряд вопросов всерьез повышают ваши шансы стать сотрудником нашей клиники.

    Если мы вас выберем:

    Мы будем всеми силами поддерживать ваш интерес к работе в нашей клинике. Вы многому научитесь, у вас будет возможность делиться собственным опытом и стать таким специалистом, каким вы всегда хотели быть. Ну и, учитывая то, что имплантологом работаю я, пациенты, интересные и увлекательные клинические ситуации и прочий рок-н-ролл гарантируются.

    Обучение.

    Несмотря на данные мной обещания, по многочисленным просьбам, мы решили провести еще два семинара по немедленной имплантации OneDrive.OneHole:

    — в Москве, 4 декабря (www.stomport.ru)

    — в Мурманске, 11 декабря (OOO «Центр эстетической стоматологии и имплантологии»)

    Это — последние китайские предупре… семинары по немедленной имплантации в моем исполнении. И больше их не будет. Совсем не будет. И вообще не будет тоже.

    Также временно, до Нового Года, мы приостанавливаем подготовку докторов в нашей клинике. Причина — переформатирование индивидуального практического курса и его расширение и усложнение: с января у нас появится возможность обучать не только имплантологов, но и ортопедов протезированию на имплантах.

    indy2 indy3

    Но и это еще не всё. Чтобы получить сертификат (а, в рамках партнерских соглашений, мы теперь сможем выдавать сертификаты от наших друзей Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials), нужно будет не просто посетить учебу и отстоять операции, но и хорошо себя проявить, написать тесты и пройти собеседование. Хватит халявы — мы пытаемся придать смысл дополнительному стоматологическому образованию. Ну и, дорожим своей репутацией просто хорошего и полезного учебного центра.

    А еще в ноябре мы напланировали для вас бесплатные лекции:

    — 13 ноября, Сургут — RegenerationDay

    — 20 ноября, Краснодар — RegenerationDay

    — 25 ноября, Москва — XiVEDAY

    Бесплатные — это значит, вообще бесплатные, со стоимостью 0 руб. 00 коп. Спасибо нашим партнерам, Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials!

    Вот, такой у нас будет ноябрь. Интересный.

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Канадская стоматология is over. Что дальше?

    Канадская стоматология is over. Что дальше?

    Уважаемые друзья и коллеги. Большинство из вас, наверное, в курсе, что я покинул клинику «Канадская Стоматология» и больше в ней не работаю. Совсем.

    Причину моего ухода из клиники, где я проработал больше 6 лет, и которая, во многом, обязана мне своей известностью, я, к сожалению, озвучить не могу, поскольку дал обещание.

    С другой стороны, уже давно передо мной открылись такие перспективы, что оставаться на месте было бы, по меньшей мере, глупо. И я объясню, почему.

    Для начала, загляните на мой сайт в раздел «Контакты«. Вы найдете там координаты двух клиник.

    Первая — уже известный вам Немецкий Имплантологический Центр, где я успешно и, самое главное, спокойно работаю больше трех лет.

    Вот, например, мой кабинет:

    смотровой

    Здесь мы проводим осмотры, консультации и небольшие хирургические вмешательства. Как видите, здесь есть все, начиная от сканера и, заканчивая микроскопом.

    А вот это — операционная для операций посложнее, чем удаление зуба:

    операционная

    Здесь есть даже аппарат ИВЛ, не говоря уже о другом очень важном оборудовании. В операционной поддерживается определенный санитарный режим, что позволяет проводить даже сложные хирургические вмешательства с минимальными рисками. По сути, для нас нет ограничений по сложности хирургических вмешательств  — есть только предел компетенции, опыта и квалификации.

    Как-нибудь, я обязательно расскажу про нашу клинику подробнее. И особенно про то, чем я очень горжусь  — про специалистов, с которыми мне посчастливилось здесь работать. Одного специалиста вы уже все знаете   — это моя помощница Салиева Ирина:

    IMG-20160413-WA0014

    Вы обратили внимание, что мы с ней во время операции очень мало разговариваем и мне очень редко приходится давать ей какие-то указания? Все потому, что Ирина — настолько опытный в хирургии человек, что сама могла бы делать операции. Она прекрасно знает свою работу, умна и очень ответственна. Поверьте, лучше Ирины в хирургии помощников нет. И очень хорошо, что она продолжает работать со мной.

    На базе нашей клиники действует учебный центр, где мы обучаем имплантологов в условиях, реально приближенных к боевым))). Подробнее об этом можно почитать здесь>>.

    Ну вот, таков он, наш Немецкий Имплантологический Центр.

    Но, если вы уже посмотрели страницу «Контакты«, то увидели там адрес еще одной клиники, на Мичуринском проспекте, 26.

    window2

    Это и есть сюрприз. И мы скоро открываемся. Уже в сентябре.

    С уважением, Станислав Васильев.

    P. S. Уважаемые пациенты, с которыми я работал в клинике «Канадская Стоматология». Внимательно прочитайте раздел сайта, посвященный вам. Я остаюсь вашим доктором, не снимаю с себя никаких обязательств, в том числе и гарантийных. Если я вам что-то пообещал — я это выполню, вы это знаете. И, если у вас будет желание, мы можем продолжить наше сотрудничество. Но в других, как вы видите, более комфортных условиях. До встречи!

  • Текущие новости.

    Текущие новости.

    Уважаемые друзья, для вас у меня есть несколько хороших новостей.

    Первая — это сайт. Да, вот этот. Наконец-то за него взялась команда профессионалов, он стал выглядеть и работать не так колхозно, как раньше. Ну и, сняв с себя технические вопросы, я могу полностью сосредоточиться на контенте, а это значит, что на нем появится еще очень много интересной и полезной информации. Заходите, смотрите, читайте и оставляйте комментарии. Буду благодарен за найденные ошибки и недочеты, а также советы по его дальнейшему улучшению.

    Вторая новость касается уже анонсированной лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole — мы определили место и дату проведения в Нижнем Новгороде. Итак, мероприятие пройдет 28 мая (суббота) в учебном центре компании «Марта Биотек« (Н. Новгород, ул. Медицинская, 1а). Контактное лицо: Ольга Гаврилова (т. 89534158024), подробности здесь>> и на сайте www.martainstom.ru

    news_banner_onedriveonehole_moscow

    Также не забывайте про московскую лекцию — она пройдет 3 апреля в учебном центре StomPort.Ru. Подробности тут.

    Третья новость также адресована докторам. Особенно тем, кто делает первые шаги в имплантологии. На базе клиники «Немецкий Имплантологический Центр» у вас появилась возможность пройти индивидуальное практическое обучение по интересующей вас теме. Мы не собираем группы, не устраиваем показательных выступлений, не занимаемся продажами чего-то там имплантологического. Для этого есть другие мастер-классы и лекции. Мы приглашаем только одного человека в день и полностью погружаем его в рабочий процесс — консультации, операции, осмотры и т. д. На мой взгляд, это интереснее, чем вкручивание имплантов в бараньи челюсти, полезнее, чем наблюдение за операцией по монитору или из-за плеча. Вы увидите имплантологию такой, какая она есть на самом деле. За подробностями — в соответствующий раздел сайта.

    Четвертая новость — уже для пациентов. Всем известно, что большая часть оборудования, материалов и инструментов, используемых в имплантологии закупается за доллары, франки или евро. И многие думают, что из-за изменения курсов валют (а, я напомню, в сравнении с летом доллар и евро подорожали примерно на треть), все стало сильно дороже. Так оно и есть, но только не в наших клиниках. Партнерские отношения с ведущими европейскими производителями (Такими как Dentsply Implants, Geistlich Pharma и т. д.), грамотная финансовая политика и оптимизация расходов, позволили нам сохранить цены на уровне прошлого года. Наши возможности стали больше, качество — выше, а стоимость лечения (за небольшим исключением) осталась прежней. Сколько это продлится — не знаю, всё зависит от дальнейшей экономической ситуации. Но, бесспорно, сейчас лучший момент, чтобы заняться тем, что вы давно откладывали, а именно — восстановлением отсутствующих зубов.

    Добро пожаловать!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Медицина — очень мощное колдунство.

    Медицина — очень мощное колдунство.

    Не знаю, друзья, рассказывал ли я вам эту историю. Если рассказывал, прошу прощения за баян.

    Итак, одной пациентке мы провели операцию — сделали остеопластику, синуслифтинг, еще поставили три импланта. После операции она получила необходимые рекомендации и назначения, я предупредил ее о возможных последствиях и т. д.

    Через день приходит эта пациентка на осмотр. Как я и предупреждал, развился отек (причем, немаленький такой), появился небольшой синяк на щеке. Болевых ощущений нет, впрочем, для имплантации и остеопластики это обычное дело.

    Я, естественно, переживаю. Начинаю успокаивать пациентку. Дескать, такое бывает, самостоятельно пройдет через несколько дней, просто соблюдайте рекомендации и все такое… Между тем, пациентка совершенно не выглядит расстроенной.

    — Да ладно, Станислав, не переживайте. Щас пойду к своему иглотерапевту, он пару иголок воткнет — и все пройдет.

    Естественно, я возражаю. Типа, это, конечно, все здорово, но, может, лучше не надо? Иглотерапия не факт, что поможет (внутренне я был уверен, что вообще не поможет), а лишний раз что-то колоть — это значит, рисковать. Тем более, в область операции.

    Тем не менее, пациентка настроена очень оптимистично. Типа, вот я щас к нему сбегаю, потом к вам зайду, через час — и вы все сами увидите. Можем даже поспорить.

    Спорить с ней не стал. Договорились встретиться через час.

    Минут через сорок, пациентка к нам возвращается. Синяк остался, а отека нет! Вернее, есть, но почти незаметный. Ну как так?

    Она показывает две иголки. Одна за ухом, другая в районе козелка. И все. Говорит, доктор воткнул две иголки, через полчаса все прошло.

    Фантастика? Волшебство? Что это вообще такое? Сказать, что мы просто все офигели — это значит, ничего не сказать.

    К сожалению, у меня не осталось контактов этого чудо-доктора, как и фотографий до- и после иглотерапии. Но можете мне поверить, все именно так и было))).

    *  *  *

    Я, собственно, друзья, к чему эту историю вспомнил. В медицине много вещей, не поддающихся объяснению современной наукой. Для человека, который не имеет к медицине никакого отношения, вся современная медицина и врачи нередко выглядят как странные шаманы (на фото вверху ;).

    К слову сказать, примерно также в моих глазах выглядят программисты, системные администраторы и прочие компьютерщики)))).

    Конечно, это не значит, что все проблемы с компьютером решаются с помощью бубна — просто моих знаний недостаточно, чтобы понять, как все это работает.

    С медициной все примерно также. Даже современная наука не в состоянии объяснить многие процессы, происходящие в нашем организме. Но это не значит, что объяснений нет — просто мы до них не доросли. Придет время — и с научной точки зрения будет подтверждено (или опровергнуто) все то, что сейчас мы считаем очень мощным колдунством.

    Друзья, всему на свете есть объяснение. Все на свете работает по определенным законам и правилам. Необъяснимых вещей не бывает. При этом, как показывает практика, такое объяснение должно легко встраиваться в любую систему знаний и не противоречить здравому смыслу.

    Я уже затрагивал тему мошенничества в медицине. Неприятно сознавать, но такое в нашей жизни встречается.

    Единственный способ избежать мошенничества — задавать как можно больше вопросов. «Почему?» и «Как это работает?» — это два главных пациентских вопроса. Вы не просто должны задать их. Вы должны понять ответ. И, если вы не получаете ответов, если можете их понять — есть повод задуматься, а стоит ли рисковать?

    Удачи вам!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Базальная имплантация, как она есть.

    Базальная имплантация, как она есть.

    По сути, все существующие виды мошенничества основываются на двух вещах: т. н. «жажде халявы» и безграмотности. Для начала, мошенники предлагают человеку какую-то выгоду или обещают прибыль в +100500 процентов. Причем ему и только ему, избранному. В силу отсутствия знаний (или опыта) этот избранный человек не способен проанализировать ситуацию и задуматься, а почему, собственно, только ему? И, если получить +100500 процентов прибыли так просто, почему никто этим не занимается? Почему, если столько сайтов, предлагающих заработок в тыщу долларов в день всего лишь за то, что ты на них заходишь, люди до сих пор едут на заводы, фабрики и офисы, проводят там большую часть дня, стараясь заработать побольше денег? Они дураки? Безграмотный человек, не способный мыслить критически, на самом деле так думает. И, в итоге, сам оказывается в дураках. Без денег и с испорченным здоровьем.

    Друзья, это последняя серьезная запись в этом году. И я хотел бы посвятить ее базальной имплантации (или бикортикальной, как ее еще называют).

    Нередко я получаю письма такого содержания:

    Письмо от Елены

     

    и, периодически, мне приходится видеть пациентов с базальными имплантами:

    A09A4662 (2)

    Как правило, вся работа с этими имплантами сводится к их удалению:

    A09A3513

    Затем — восстановление утраченных объемов костной ткани и нормальная, винтовая имплантация.

    И в таких случаях очень сложно воздержаться от критики и обливания дерьмом всех тех, кто к этой теме причастен.

    Тем не менее, я постараюсь быть максимально объективным и попробую разобраться, так ли хороша базальная имплантация, как о ней пишут в рекламе? Применима ли она в современной стоматологии? И, если и применима, то когда?

    Почему это вдруг актуально?

    Существует ряд причин, из-за которых базальная имплантация не уходит в прошлое, как, например, телефоны с дисковым номеронабирателем или трамваи на конной тяге.

    Причина #1.

    После удаления зубов в челюстных костях происходит ряд серьезных физиологических и патоанатомических изменений, приводящих к их атрофии, т. е. уменьшению геометрических размеров альвеолярного гребня. Атрофию усиливают воспалительные процессы, травматичное удаление зубов или, к примеру, длительное механическое воздействие (ношение съемных протезов). Иногда объем костной ткани оказывается утрачен настолько, что возникает вопрос: «А импланты сюда вообще можно поставить?«, не говоря уже о правильном положении и подборе импланта по размеру.

    В боковом участке верхнечелюстной кости можно даже не говорить об атрофии, ведь большую часть ее объема занимает воздушная гайморова пазуха, иногда подходящая очень близко к альвеолярному гребню. В 2012-2013 годах я проводит исследования и выяснил, что из-за анатомических особенностей расположения гайморовой пазухи, почти 92% пациентов требуется операция синуслифтинга для установки имплантов. Повторюсь, размер верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — это не степень атрофии, а индивидуальная особенность каждого человека, как, например, размер ноги или цвет глаз. Подробнее об имплантации на верхней челюсти можно почитать здесь>>.

    В таких ситуациях имплантация сопряжена с дополнительными вмешательствами, такими как синуслифтинг или остеопластика. И 99,9% умных докторов так и поступают:

     — если нет возможности установить имплантат нужного размера в нужное положение, сначала создают эту самую возможность.

    поскольку объем тканей, окружающих имплантат (кость и слизистая оболочка) не менее важны для получения эстетического, функционального и долговечного результата, чем сам имплант и ортопедическая конструкция. Это постоянно подтверждается мировым имплантологическим опытом и собственными наблюдениями умных докторов.

    Разумеется, проведение остеопластики или синуслифтинга сопряжено как с определенными рисками, так и с некоторыми финансовыми затратами. Не все пациенты понимают, насколько важны адекватные объемы десны вокруг импланта, почему нужно правильно подобрать имплантат по размеру, и на что влияет его правильное положение в челюстной кости. Следовательно, оказываются не готовы ни к рискам, ни к дополнительным финансовым затратам. Тем более, если кто-то предлагает более «простой» и «менее рисковый» вариант имплантации с таким же результатом. Но будет ли результат имплантации, при которой выдержаны общепринятые стандарты и правила, таким же, как при использовании базальных имплантов? Конечно же, нет. Но доктора, которые всем и всегда предлагают эту самую базальную имплантацию, об этом деликатно молчат.

    Причина #2.

    Большинство людей думает, что дентальный имплант подобен шурупу, вкрученному в дерево. То есть, удерживается в челюстной кости за счет силы трения.

    Но это не так. Все современные импланты удерживаются в костной ткани посредством т. н. «остеоинтеграции». Если говорить простым языком, то они, буквально, прирастают к окружающей кости, поэтому способны выдерживать значительную жевательную нагрузку.

    По своей природе, остеоинтеграция достигается путем деления клеток костной ткани, другими словами, является частным случаем регенерации. И для того, чтобы регенерация костной ткани была возможна, необходимо обеспечить определенные условия, в частности, неподвижность регенерируемого участка. Именно для этого при лечении переломов костей травматологи накладывают гипс, а пионеры — иммобилизирующую повязку.

    Широко рекламируемая и обсуждаемая немедленная имплантация и немедленная нагрузка (т. е., удаление зуба, установка импланта и протезирование за один прием) имеют ряд существенных ограничений и возможны далеко не во всех клинических ситуациях. Установкой коронки на неинтегрированный винтовой имплантат мы значительно повышаем риски неудачи, поэтому всегда должны быть готовы к т. н. «откату назад», то есть,  к снятию коронки с импланта и замене ее другой протетической конструкцией. Большинство умных докторов это знают, поэтому относятся к данной методике с предельной осторожностью и вниманием, пытаясь максимально снизить риски возникновения проблем.

    Я уже не говорю о том, что реализация немедленной нагрузки практически нереальна в боковом (наиболее нагружаемом) отделе зубного ряда, в условиях дефицита костной ткани и т. д., поскольку любое физическое воздействие на область операции может нарушить регенеративные процессы и привести к отторжению имплантов.

    Вопреки этому, казалось бы, здравому смыслу, одним из достоинств базальной имплантации нередко называется возможность «быстрого протезирования». То есть, установка протезов чуть ли не в один день с установкой имплантов. Если учесть, что при соблюдении общепринятой схемы протезирования на имплантах мы вынуждены соблюдать сроки интеграции импланта (минимум, 3 месяца), а с остеопластикой имплантологическое лечение может растянуться на полгода и больше, становится понятно, почему базальная имплантация выглядит довольно привлекательной для большинства пациентов, которые не совсем понимают, как импланты работают и за счет чего они удерживаются в челюстной кости. Доктора, которые вовсю пропагандируют базальную имплантацию, делают особый акцент на коротких сроках лечения, но, опять же, деликатно умалчивают о том, каким будет его результат и какие риски с ней сопряжены.

    Причина #3.

    Имплантация, с технологической точки зрения — сложный и длительный процесс. Сам имплантат — это не просто «болт», который вкручивается в челюсть, а конструктивно сложное изделие, изготавливаемое с высокой степенью точности. Погрешности и неточности в изготовлении всегда отражаются на результате лечения. Конечно, не всегда сразу после имплантации, но через какое-то время — обязательно.

    Для протезирования на современном винтовом импланте требуются кое-какие «запчасти»: формирователь десны, трансфер (чтобы перенести положение импланта в гипсовую модель), аналог (он фиксируется в гипсовой модели, на нем создается коронка) и, наконец, абатмент, который посредством винта фиксируется к импланту и служит непосредственной опорой коронки. Разумеется, все эти компоненты стоят каких-то денег, что не может не отражаться на конечной цене лечения.

    При этом, использование разных типов формирователей десны и абатментов позволяет достичь высокого качества лечения в любой, абсолютно любой клинической ситуации. Именно количеством супраструктур и типом их фиксации достигается важнейшее свойство любой системы винтовых имплантов — универсальность. Вплоть до того, что, варьируя разные типы имплантов и абатментов в рамках одной имплантационной системы можно получить совершенно разный результат лечения. Умные доктора об этом знают, поэтому нередко обходятся одной имплантационной системой для решения самого широкого спектра клинических задач.

    При базальной имплантации в этом нет необходимости. Имплантат уже соединен с абатментом на гибкой ножке, форма которого меняется за счет обычной обточки и изгибания его в нужную сторону. С одной стороны, это сильно упрощает работу доктора, существенно снижает себестоимость лечения. С другой стороны, внутриротовую обточку абатмента вряд ли можно назвать прецизионной и точной, а все, что хорошо гнется — также хорошо разгибается, не говоря уже о напряжениях, возникающих в металле при изгибе, что снижает его прочность в этом месте. За подробностями — на кафедру прикладной механики, слушать лекции по сопромату. Доктора, которые активно пропагандируют базальную имплантацию, очень часто называют ее низкую стоимость существенным преимуществом, особенно в случаях, когда отпадает необходимость в остеопластике и синуслифтинге. Но, почему-то молчат о том, как ортопедическая конструкция на этих имплантах будет выглядеть, и том, каким образом будет перераспределяться жевательная нагрузка на импланты. Особенно, если мы говорим о «зубах за один день», то есть протезировании на только что установленных базальных имплантах.

    Другими словами, друзья, базальные имплантологи просто эксплуатируют страхи («остеопластика — это страшно!»), безграмотность («мы сделаем все быстрее, сроки регенерации пусть соблюдают дураки») и жажду халявы («это стоит в три раза дешевле, чем обычная имплантация!»). Налицо — все признаки мошенничества, о которых я писал выше. О том, что вся базальная имплантация — это мошенничество, можно почитать интернете, на эту тему уже высказались большинство моих коллег.

    Более того, есть еще один признак того, что здесь явно не все чисто. Вне сайтов клиник, промышляющих базальной имплантацией, дистрибьюторов и откровенно рекламных отзывов, типа, «пациентов», вы вряд ли найдете о базальной имплантации что-то хорошее. Особенно, если изучить интернет за пределами России и СНГ.

    Но можно ли назвать базальную имплантацию мошенничеством, а базальные импланты — абсолютным имплантологическим злом?

    Нет. Я думаю, что нет. И ниже я попытаюсь пояснить, почему.

    (далее…)

  • Японские ученые разработали….

    Японские ученые разработали….

    новости науки прямиком из Японии:
    — японские ученые разработали зубную пасту, которая сама лечит кариес и зубную щетку, которая сама ставит импланты.  Стоматологическая общественность в трауре — ведь теперь большинство дантистов останется без работы. Стоматологические ассоциации мира в срочном порядке организовали курсы маникюра и педикюра для оставшихся без работы врачей.

    В августе эта новость прокатилась по большинству российский изданий. Мне даже пришлось давать комментарии одной газете по этому поводу. Вот тут>>.

    Однако, заметку опубликовали чуть раньше, чем я ее отредактировал. Вот, как это должно было быть:

    Мир облетала суперновость: японцы придумали пасту, которая способна заделывать дырки и трещины в зубах и восстанавливать эмаль. Да так, что от здорового зуба не отличишь.

    Это же научный прорыв! — воскликнули мы и дружно посочувствовали стоматологам, которые наверняка окажутся теперь не у дел.

    — Безработица нам точно не грозит, — развеял наши предположения хирург-имплантолог Станислав Васильев, согласившийся прокомментировать изобретение японских ученых. – Объясню, почему.

    Во-первых, кариес – это только одна из стоматологических проблем. Причем, не самая сложная и не самая главная. Вспомните про существование пародонтита, патологии прикуса и, к примеру, дисплазии эмали.

    Во-вторых, лечение кариеса – это не замазывание штукатуркой дырки в стене. Существует ряд сложных и ответственных этапов, через которые проходит кариозная полость прежде, чем будет закрыта пломбой. Все начинается с диагностики (больше, чем половина кариозных полостей скрыта от визуального обзора и обнаруживается либо стоматологом, либо тогда, когда превращается в пульпит), продолжается препарированием (удалением поврежденных тканей), протравливанием, нанесением специального клея-бонда, а иногда и лечебной прокладки, затем послойным нанесением пломбы (важно попасть в цвет) и заканчивается финишной обработкой и полировкой. На фотографии – пример качественного пломбирования зубов, проведенного одним из моих коллег. Попробуйте найти пломбы:

    IMG_4058

    Способна ли даже самая умная зубная зубная паста восстановить зубы хотя бы приблизительно таким образом? Вряд ли.
    И не забывайте, что у всех людей разный цвет и форма зубов, структура эмали, прозрачность и т. д. Каким образом зубная паста будет это учитывать?

    В-третьих, за счет каких механизмов зубная паста будет восстанавливать пломбы? Если речь идет о стимуляции энамелобластов (клеток, продуцирующих эмаль), то после прорезывания зуба они исчезают. Так что стимулировать нечего. Если за счет каких-то собственных компонентов – то каким образом будет подбираться нужные цвет и форма восстановленного участка? И самое главное – каким образом остановить этот процесс, когда кариозная полость уже «затянулась»?

    Немаловажный фактор – как подобная мегаактивная зубная паста будет влиять на другие участки зубов и ротовой полости?
    Как видите, слишком много вопросов, и ни одного внятного ответа.

    Современная наука устроена таким образом, что все «революции» и «прорывы» не происходят случайно и в короткое время. Любое новое открытие, о котором становится известно широкой публике – результат многолетних исследований, испытаний и наблюдений. Простой пример – стоматологический биоматериал, который пару лет назад произвел прорыв в пародонтологии, разрабатывался до этого десять лет, неоднократно обсуждался на всевозможных конференциях и симпозиумах. Про подобную зубную пасту из Страны Восходящего Солнца никто из стоматологов никогда не слышал (что, согласитесь, очень странно), не было упоминаний ни в научной периодике, ни на каких-то научных симпозиумах.

    А знаете, почему Япония и японские ученые – лидеры по количеству фальшивых новостей? Причина банальна – это языковой барьер, из-за которого найти и проверить первоисточник очень сложно. Поэтому не совсем добросовестные журналисты могут писать какие угодно «научные новости» из Японии – большинству читателей это не проверить.

    Ну а, что касается самой зубной пасты… Ее роль в гигиене полости рта сильно переоценена. Никакая зубная паста не спасает от кариеса, не делает ваши зубы белее или лучше. Максимум, для чего нужна зубная паста – это для того, чтобы сделать чистку зубов более приятной. Ну и, чтобы изо рта не пахло. Поэтому, если вы беспокоитесь о здоровье своих зубов, обратите внимание, в первую очередь, на технику чистки, затем на зубную щетку. А пасту… можно взять совершенно любую.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Вы действительно не понимаете, за что вы платите стоматологу?

    Вы действительно не понимаете, за что вы платите стоматологу?

    Уважаемые друзья, не секрет, что качественная стоматологическая помощь сейчас стоит очень недешево. В этой связи совершенно закономерным выглядит вопрос: «А за что мы, собственно, платим доктору?».

    В принципе, я неоднократно писал о том, как формируется стоимость той или иной услуги, и почему на одну и ту же манипуляцию в двух соседних клиниках могут быть абсолютно разные цены. Кому интересно — можно почитать здесь (это очень старая статья, она не отражает моего мнения в настоящий момент) или здесь>>

    А сегодня я хочу вас просто спросить: «Вы действительно не понимаете, за что вы платите стоматологу?»

    Поучаствовать в опросе можно в моем блоге, потому как создавать опросы в wordpress я еще не научился).

    На основании ваших ответов и комментариев, я попытаюсь к концу месяца сформировать более-менее понятную статью о том, почему современная стоматология такая, какая она есть. Спасибо!

     

  • График работы на июнь. #XiVEDAY, #REGENERATIONDAY: Омск-Москва-Н.Новгород-Ставрополь

    График работы на июнь. #XiVEDAY, #REGENERATIONDAY: Омск-Москва-Н.Новгород-Ставрополь

    C наступившим летом, друзья!

    В июне я работаю также, как и прежде:

    «Немецкий Имплантологический Центр»— среда, пятница с 9-00 до 20-00

    «Канадская Стоматология» — вторник, четверг, суббота с 9-00 до 20-00

    И просьба прежняя — если ваш случай не является экстренным (нет острой боли, отека, воспаления, ухудшения самочувствия, не травма), то лучше созвониться с администраторами клиник, где я работаю, и записаться на плановую консультацию/прием. Только так я смогу уделить вам достаточное количество времени.

    В противном случае лучше звонить мне на мобильный.

    В июне — последние в этом учебном году лекции #XIVEDAY:

    banner_june

     

    9 июня пройдет #REGENERATIONDAY — вводный курс по использованию биоматериалов в дентальной имплантологии:

    banner_june

     

    а еще в этом месяце #REGENERATIONDAY впервые покидает пределы МКАД и состоится в Нижнем Новгороде:

    banner_june_nn

     

    Новый баннер сделать не успел, поэтому пришлось импровизировать))) Лекция точно будет круче, чем эта картинка)

    Почему стоит сходить на эти мероприятия? Хотя бы поэтому.

    Желаю всем плодотворного июня и отличной погоды!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • 25 апреля, ближайшая суббота, Новосибирск: «ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных». И еще — снижение цен.

    25 апреля, ближайшая суббота, Новосибирск: «ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных». И еще — снижение цен.

    Уже скоро, уже послезавтра буду в Новосибирске. Приготовил, на мой взгляд, весьма лекцию по остеопластике. Поэтому приглашаю всех желающих поучаствовать в семинаре:
    banner_aprill

    Я даже не знаю, удастся ли всю информацию уложить в заявленное время. Ну, если его не хватит — можно же задержаться, верно?

    *  *  *

    И еще одна новость, на этот раз для пациентов

    Благодаря грамотным действиям наших партнеров, компаниям «Симко», «Dentsply Implants» и «Nobel Biocare», которые, несмотря на кризис, пошли навстречу нам и всем нашим пациентам,

    НАМ УДАЛОСЬ СУЩЕСТВЕННО СНИЗИТЬ СТОИМОСТЬ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ!

    Речь идет о клинике «Канадская Стоматология«.

    Ура, товарищи! Имплантология в моем исполнении стала еще доступнее))

    Повторюсь, речь идет об изменении закупочных цен на импланты и материалы в меньшую сторону, что безусловно. меня очень радует. Насколько — сказать не могу, ибо каждому пациенту предназначены индивидуальные условия и индивидуальный план лечения.

    Так что записывайтесь и приходите на прием!

  • «Я не трус! Но я боюсь!» — поговорим о страхе

    «Я не трус! Но я боюсь!» — поговорим о страхе

    Друзья. давайте сегодня поговорим о страхе перед стоматологическим вмешательством. На мой взгляд, тема актуальная, поскольку именно страх заставляет людей отказываться о медицинской помощи тогда, когда она нужна, и тем самым, доводить свои пустячные болячки до серьезных проблем. Косвенно мы касались этой темы в рубрике «что бывает, если не лечить«, а сейчас же я хочу немного порассуждать о природе страха перед стоматологическим (хирургическим, в частности) лечением и о том, как его преодолеть.

    Бояться — это нормально.

    Страх — это нормальное явление. Обычное для всех людей. Именно благодаря наличию страха человечество все еще существует. Иначе давно вымерло бы от последствий собственных глупостей и неосторожных поступков.

    Боятся все. Бояться — это нормально. Даже у взрослых дядей-спортсменов-бойцов, которые рассказывают истории как «однажды зубами вытаскивали пулю из ноги», страх присутствует — и я вижу это по их глазам, учащенному пульсу и вспотевшим ладошкам. Да, многие храбрятся и пытаются скрыть собственные эмоции, но все они все равно боятся.

    Страх имеет определенную структуру. И, как правило, завязан на нескольких «ключевых» пунктах. Например, никто не боится администратора на ресепшне или марлевого тампончика, которым прижимается лунка зуба после удаления. Но вот анестезия, сам процесс удаления зуба или его последствия пугают многих людей.

    Нужно попытаться разобраться в собственном страхе. Ведь это такая же эмоция. Как удивление или очарование.

    «Она мне нравится, потому что…»

    Или, например, как симпатия. Большинство из нас на вопрос «почему она/он тебе нравится?» могут дать вполне конкретный ответ: «он/она умный(ая), красивый(ая), хороший(ая)». И так далее.

    Таким же образом нужно разобрать собственные страхи. И самому себе ответить на вопрос «А что, собственно, меня пугает?».

    Например, удаление зуба состоит из целого ряда манипуляций. Первое — это анестезия. Наверное, самая неприятная и болезненная часть всей операции. Второе — рассечение круговой связки зуба. Третье — удаление самого зуба путем расшатывания. Четвертое — окончательная обработка лунки, опционально — наложение швов.

    Определитесь, что вас пугает больше — первое, второе, третье или четвертое? Акцентируйте внимание врача на этом пункте.

    Если вас пугает анестезия — скажите об этом. Можно сделать анестезию так, что сам процесс ее проведения вы даже не заметите.

    Некоторые пациенты боятся, что «анестезия не подействует», и они будут всё чувствовать. Что делать в этом случае?

    Запомните: не бывает пациентов, на которых не действует анестезия. Бывают врачи, которые не умеют ее делать. За более чем десятилетнюю практику у меня не было ни одного случая, чтобы анестезия не подействовала. Бывает такое, что промахиваешься, и с первого раза не удается обезболить всё качественно. Но никто и ничто не мешает нам эту анестезию повторить. Сделать ее с учетом анатомически особенностей и т. д. Подождать чуть больше, чем нужно в стандартных случаях. И всё будет нормально.

    Страх перед тем, что «анестезия может не подействовать» или «местной анестезии будет недостаточно» активно эксплуатируется некоторыми врачами, мотивирующими пациентов на седацию или общий наркоз. Оставим это на их совести, комментировать не буду, поскольку я уже много-много раз про анестезию писал.

    Если вас пугает сам процесс удаления — из-за звуков, хруста, ощущений и т. д., — скажите об этом. Любой зуб можно удалить, не прилагая вообще никаких физических усилий, с минимальными звуками и ощущениями. К сожалению, их избежать не удается даже с наушниками, ибо костная проводимость выше воздушной. Поэтому даже громкой музыкой хруст и щелканья не заглушить.

    Если пугает «ковыряние» в лунке — вы тоже можете об этом сказать. И врач, наверняка, изменит тактику работы, чтобы не причинять вам еще больший дискомфорт.

    Другими словами — нужно общаться. Это единственный способ победить страх без применения лекарственных средств и алкоголя). Не нужно стесняться собственных страхов — просто говорите о них доктору. А он сделает так, что бояться вы перестанете.

    Да, чуть не забыл. Есть и такой вариант:

    Врач говорит: «Терпите» и не слышит вас. Ну, в таком случае нужно просто искать другого доктора.

    Хватит пугать!

    Сегодня у меня была пациентка. Очень приятная и красивая девушка. Всё бы хорошо, но есть проблема — нужно удалить верхнюю шестерку. И тоже все бы хорошо, ведь это относительно несложная операция, но пациентку настолько застращали другие доктора, что вот уже несколько месяцев она ходит с разрушенным и воспаленным зубом и боится с ним расстаться. Один сказал, что стопудово будет перфорация и свищ, другой — что при удалении зуб разломается и придется удалять маленькие корешки. Третий — что уйдет костная ткань и ей придется делать кучу остеопластических операций, чтобы поставить имплантат. При этом, данные КЛКТ и клиническая ситуация говорят совершенно о другом: обычный зуб и операция удаления должна быть совершенно обычной.

    Аналогичная картина, в большинстве случаев, касается зубов мудрости: главный довод противников их удаления состоит в том, что это долго, больно и с последствиями. То есть, главный довод против удаления зубов мудрости — это страх, который является всего лишь эмоцией, а медицинским показанием. И доктора, которые свои заключения строят на эмоциях… если честно, к такому доктору я бы лечиться не пошел.

    Если же наглядно показать, что при правильном подходе удаление зуба совершенно безболезненно, занимает в самом сложном случае 10-15 минут, а осложнения, если и бывают, то в одном случае из ста — будут ли выглядеть доводы противников удаления рациональными? Вряд ли.

    Я вообще не понимаю, зачем нужно пугать своих пациентов? Для чего? Типа, будут бояться — будут больше уважать? Вряд ли.

    Предупредить — это одно. Пугать — совершенно иное.

    Предупреждение — это перечисление возможных явлений и осложнений после операции. Мы предупреждаем пациента  о том, что может быть в ходе операции и после нее, параллельно обозначаем пути возможного решения возможных проблем. Ведь пациентов пугает не столько осложнение, сколько невозможность что-то с этим сделать. Пациентов пугает тупик. Если доктор говорит: «да, такая проблема может возникнуть, но мы можем ее решить так-то и так-то» — вы лично сильно испугаетесь?

    Даже если рассмотреть вероятность образования ороантрального соустья после удаления шестерки (что само по себе —  большая редкость) — эта проблема решается за 15 минут тут же, в один прием. Легко. Смысл этим пугать?

    Удаление мелких корешков? Опять же, есть специальные инструменты для этого дела, есть оптика — вперед, никаких проблем!!! Операции остеопластики — так вообще банальная вещь. Не говоря уже о том, что существуют методы превентивной аугментации лунки зуба после удаления.

    Понимаете, если проблему можно решить — она перестает быть проблемой. И, тем более, не стоит она каких-то страхов.

    Интернет — это не только полезно, но и вредно.

    Отдельный повод для страхов — это всякая ерунда в интернет-форумах и сообществах. И вот тут нужно знать несколько важных штук об особенностях формирования общественного мнения в интернете.

    Первое. Нередко интернет выступает, своего рода, жалобной книгой. То есть, у пациента случилась какая-то проблема, он пришел с ней к врачу, а врач либо не услышал пациента, либо не предпринял никаких действий, чтобы пациенту стало легче. Что теперь человеку делать? Куда жаловаться? Самое удобное — в интернет, ведь для этого не надо куда-то идти и что-то там  объяснять. Если же у человека все в порядке после операции, если он доволен работой доктора — смысл что-то писать? Ведь и так всё хорошо!

    Второе. Интернет — это способ донести свое мнение до большого количества людей. Если раньше для того, чтобы тебя услышали, нужно много работать, заработать авторитет и репутацию и сделать так, чтобы к твоему мнению стали прислушиваться, то сейчас достаточно просто написать по принципу: «меньше фактов, больше эмоций», в конце опуса попросить о репосте или ретвите — и всё, вас, стопудово, услышат. При этом, совершенно никого не волнует, что это самое мнение — как минимум, дилетантское, как максимум, не соответствующее действительности. Ведь никто не проверяет компетенцию написавшего. Иногда доходит до маразма — в качестве «экспертов по стоматологии» оказываются сильно далекие от медицины люди: депутатов, чиновников, актеров и артистов — лишь бы фейс был более-менее известным. А у них, как и у обычных людей, тоже есть страхи, причем весьма иррациональные — и они эти страхи распространяют.

    Третье. Интернет — это способ распространения слухов. То, что начинается с фразы «говорят, что…» через десять-двадцать репостов и ретвитов подается как непреложная истина. А попытка разобраться, кто сказал, на каких основаниях и т. д. обычно упирается вникуда.

    Четвертое. Это отсутствие персональной ответственности за свои советы и рекомендации. К примеру, заболел зуб. На пациентском форуме какой-то «эксперт» посоветовал прополоскать рот мочой ослицы и привязать к пятке чеснок. Вы так сделали, вам стало еще хуже. Вы что, будете искать и разбираться с «экспертом» и судиться с ним за причинение вреда здоровью? Или то, что вы собрались удалять давно беспокоящий вас зуб мудрости, написали об этом в жежешечке или вконтактике, а все дружно вас отговорили. Вам стало хуже, вы попали в больницу с разлитой флегмоной. Вы будете обвинять тех, кто отговаривал?

    То есть, интернет — это всего лишь способ передачи и распространения информации, качество которой никто не проверял и не проверяет. Ко всяким советам, отзывам и рекомендациям в интернете нужно относиться именно так. Особенно, если вам не известны источник информации (например, «британские ученые» — какие?), а в самом тексте больше эмоций, чем фактов.

    Ну и, какими бы ни были рекомендации в интернете — мнение доктора, который хорошо знает вашу клиническую ситуацию, всегда более приоритетно. А сами очные консультации и беседа со специалистом всегда лучше, чем мнение сотни «интернет-экспертов». Учитывая конкретно негативный уклон отзывов о большинстве стоматологических методик и врачей, интернет сейчас ничем не лучше телевидения, которое мы привыкли ругать за чернуху. А что поделать — люди больше больше нравится читать «криминальную хронику», а не про успехи в сельском хозяйстве и рекордные надои в колхозе «Рассвет».

    *  *  *

    Итак, друзья, давайте подведем итоги. Как перестать бояться перед любым стоматологическим вмешательством?

    1. Начните воспринимать собственный страх как нечто совершенно нормальное и не стесняйтесь его. Боитесь анестезии — скажите об этом. Боитесь боли после удаления — скажите об этом. У нас в арсенале много средств, чтобы избежать того, чего вы боитесь больше всего.
      Если доктор вас не слышит или слышать не хочет… просто ищите другого доктора.  Того, который вас услышит.
    2. У любой проблемы существуют пути решения. Любое осложнение можно вылечить. А обычные послеоперационные явления проходят сами собой.
    3. Если вас предупреждают о возможных осложнениях — это вовсе не значит, что они обязательно должны произойти. Даже если они происходят — см. пункт #2.
    4. Фильтруйте то, что вы читаете в интернете. Отделяйте эмоции от фактов. Читая плохую историю, знайте, что ваш клинический случай принципиально другой, и что вас будет лечить совсем другой доктор в совершенно иных условиях. И что с вами точно всё будет хорошо.

    И последнее.

    Да, уважаемые друзья, я не психотерапевт, я не умею лечить фобии. Но, тем не менее, мне постоянно приходится иметь дело со страхами. Я и сам, периодически боюсь, даже когда делаю простейшую операцию — а вдруг что-то пойдет не так? Поэтому в голове всегда держу стопицот вариантов развития событий в ходе и после операции, а также стопицот вариантов решения гипотетических проблем.

    В конце концов, страх дисциплинирует. И врач, который не боится — очень плохой врач.

    Я даже не знаю, станет ли кому-то проще на что-то решиться после того, что я здесь написал. Но очень надеюсь, что станет.

    Удачи вам!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • График работы на февраль+ #XIVEDAY + #REGENERATIONDAY + Москва+ Н.Новгород

    График работы на февраль+ #XIVEDAY + #REGENERATIONDAY + Москва+ Н.Новгород

    Уважаемые друзья, вот и наступил февраль. И в феврале я работаю по следующему графику:

    С 26 февраля по 7 марта — отпуск.

    Просьба остается прежней — записываться заранее, через администраторов клиник. Как минимум, за неделю-две. Дело в том, что желающих много, а свободного времени мало. А мне хотелось бы каждому пациенту уделить максимум времени и внимания.

    Исключения тоже прежние. Это, в первую очередь, мои пациенты, которые находятся на лечении. Для них я доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году. Друзья, не забывайте, что я несу ответственность за вас и ваше состояние — поэтому должен быть в курсе того, что с вами происходит. Не стесняйтесь звонить, если у вас появились вопросы или вас что-то беспокоит. Не нужно терпеть. Если я буду знать, что вы на связи — будет спокойнее и мне и вам.

    Второе исключение — это пациенты с экстренными случаями, требующими неотложной помощи. Например, в состоянии острой боли, воспаления, отека. В этом случае лучше всего звонить мне на мобильный и договариваться о встрече. Единственная просьба — не злоупотреблять, а то прецеденты уже были))).

    Помимо обычной работы, в феврале состоится ряд интересных мероприятий с моим участием.

    Первое — это #XIVEDAY

    banner_february

    Что это такое — можно почитать здесь>>.

    На этот раз #XIVEDAY расширяет географию — лекции пройдут 20 февраля в Москве (учебный центр «Симко») и 21 февраля в Нижнем Новгороде (отель «Ока»). На мой взгляд, #XIVEDAY будет полезен всем, и начинающим докторам, и тем, кто уже давно работает имплантологом. Хотя бы потому, что мы больше говорим об имплантологии, нежели о конкретной марке имплантов.

    *  *  *

    Вдохновившись тем, как докторам понравился ксайв-день в прошлом году, компания Geistlich совместно с группой компаний «Симко» решили запустить новый проект — #REGENERATIONDAY.

    banner_february

    Предварительная информация о мероприятии здесь>>

    На лекциях #REGENERATIONDAY мы будем обсуждать всё, что вы хотели знать об остеопластике и биоматериалах, но спросить было не у кого. Я бы не хотел превращать эту прекрасную возможность пообщаться в пиар-акцию, поэтому свою часть лекции назвал так:

    «ОСТЕОПЛАСТИКА: от лунки до импланта»

    Поэтому говорить будем обо всём: о различных методах и способах остеопластики, о разных биоматериалах, о планировании и проведении остеопластических операций, и, разумеется, о том, как сделать работу с биоматериалами безопасной и предсказуемой. Я рекомендую посетить данное мероприятие всем-всем, кто начал задумываться о необходимости остеопластики как об одном из этапов имплантологического лечения.

    Участие в днях бесплатное. И даже какие-то сертификаты дают.

    Но записываться нужно заранее.

    Как-то так.

    Желаю плодотворного февраля!

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Имплантация и беременность

    Имплантация и беременность

    Уважаемые друзья! Прежде, чем мы приступим к обсуждению темы, я хотел бы поблагодарить всех, кто посетил мою лекцию по остеопластике в Уфе. Признаться, я был очень удивлен количеством участников, поскольку ожидал увидеть, максимум, пять человек. Приятно было всех вас увидеть, еще приятнее — пообщаться, услышать вопросы, поучаствовать в интересной дискуссии. Очень надеюсь, что это не последняя наша встреча, а последующие будут более интересными и продуктивными! СПАСИБО!

    И, кстати, да. В Уфе скоро будет #XIVEDAY!

    *  *  *

    Сначала я хочу показать вам одну работу. Очень простую. Это так называемая и широко рекламируемая «имплантация без разрезов».

    Этап 1. Создание доступа:

     1   2

    Этап 2. Подготовка лунки под имплантат:

    3

    Этап 3. Установка импланта. В данном случае — Dentsply Astratech:

    4

    Этап 4. Установка формирователя десны:

    5

    Всё. Операция закончена. Никаких швов.

    Далее — наблюдение и послеоперационные осмотры. Обычно это мало кто показывает, но для меня принципиально важно, что происходит с пациентом после операции, и как он себя чувствует.

    Внешний вид области операции через день.

    6

    Внешний вид области операции через неделю:

    7

    Всё в порядке? Вроде как, да. Ждем два с половиной месяца — и приступаем к протезированию.

    Вид области имплантации через три месяца после операции:

     8  9

    Всё! Можно смело начинать протезирование! В данной клинической ситуации данный имплантат служит одной из опор большого мостовидного протеза на верхней челюсти.

    Друзья, к чему я всё это вам показываю?

    Причины две.

    Первая — это то, что «имплантации без разрезов» не бывает. И в данном случае есть разрез, только он не линейный, а круговой, по периметру лунки импланта. Так что, если какая-то реклама втирает вам про «имплантацию за три минуты без разрезов» (а также «лазерная имплантация, «векторная имплантация» или «квантовая имплантация» и т. п. бред) — она, мягко говоря, лукавит. Грубо говоря — лжет.

    Вторая причина — это то, что при правильном планировании и проведении, имплантологическое лечение получается очень малотравматичным, безболезненным и предсказуемым. И дело тут не в используемых имплантах, а, опять повторюсь, в правильном планировании и проведении этого самого лечения.

    Казалось бы, причем тут Лужков при чем тут наша сегодняшняя тема про беременность?

    Нередко мне на электронную почту приходят вопросы, вроде:

    • Можно ли ставить импланты во время беременности?
    • Как планировать беременность и сочетать ее с имплантологическим лечением?
    • Как влияют импланты на течение беременности? И как беременность влияет на приживаемость имплантов?

    Давайте попробуем с этим разобраться.

    (далее…)

  • Интервью StartSmile: подготовка перед имплантацией зубов.

    Интервью StartSmile: подготовка перед имплантацией зубов.

    Нашел интервью, которое когда-то давал для сайта StartSmile. Немного упрощенно и урезано, но, в целом, верно)

    Некоторые пациенты ошибочно считают, что к имплантации необходимо готовиться так же, как к серьезной хирургической операции: сдать огромное количество анализов, несколько дней придерживаться определенного режима питания и пройти множество дополнительных обследований. Установка имплантата, несомненно, требует определенной подготовки, но далеко не такой серьезной, как принято думать. Об особенностях планирования имплантологического лечения рассказывает Станислав Юрьевич Васильев, специалист в области хирургии и дентальной имплантологии из Немецкого Имплантологического Центра в Москве.

    Как проходит первая консультация с пациентом перед имплантацией?

    На мой взгляд, не первой консультации очень важно установить контакт с пациентом. При этом я никогда не начинаю разговор с вопроса: «На что жалуетесь?». Вместо этого я в ходе беседы выясняю причину визита пациента в клинику и то, насколько он осведомлен о своей проблеме. В случае, если пациент не владеет достаточной информацией, я провожу небольшой ознакомительный курс «все о стоматологии». Если же я понимаю, что человек достаточно осведомлен, мы приступаем к обсуждению его клинического случая: выясняем, на что пациент рассчитывает в качестве конечного результата и какими временными возможностями располагает. По окончании беседы становится понятно, устраивает ли пациента то, что он услышал, и готов ли он довериться мне как специалисту. В случае положительного ответа мы можем двигаться дальше.

    Далее, на первой же консультации, я делаю несколько фотоснимков, для того чтобы наглядно объяснить пациенту, что происходит в его ротовой полости, и зачем нужно проводить ту или иную процедуру. Затем я приглашаю на осмотр других специалистов, которые со своей точки зрения оценивают состояние полости рта пациента. Такой комплексный подход позволяет в течение одного приема выявить все стоматологические проблемы и добиться долговечного результата при лечении. Например, если у пациента давно отсутствуют зубы, скорее всего, у него возникли изменения прикуса. В таком случае нам потребуется помощь ортодонта, который подскажет, как именно должен быть расположен будущий зуб. Также имплантацию невозможно провести без ортопеда, ведь только он может подобрать пациенту правильную ортопедическую конструкцию. Не секрет, что в некоторых клиниках обследование проводит один человек, который является специалистов сразу нескольких направлений. Но я считаю, что добиться качественного результата можно только в том случае, если в процессе лечения участвуют несколько узкопрофильных специалистов.

    Нужна ли специальная подготовка перед имплантацией зубов?

    Диагностику мы проводим уже на первой консультации. Как я уже говорил, в нее входит поверхностный осмотр полости рта несколькими специалистами и более подробный анализ ситуации с помощью компьютерной томографии, ренгтенографии, а также диагностического моделирования будущего зубного ряда. При этом мы стараемся максимально сократить количество подготовительных процедур и назначаем дополнительные обследования только в случае необходимости.

    Какие анализы нужно сдавать перед имплантацией?

    Анализы – это всегда ответ на какой-то вопрос. А если нет вопроса, то зачем нам на него отвечать? Поверьте мне, я специалист и давно работаю в стоматологии, поэтому могу и без дополнительных анализов выявить заболевания, вызывающие осложнения при имплантации. К тому же, я многое узнаю из беседы с пациентом – ведь он не враг своему здоровью и сам расскажет о болезнях, которые его беспокоят. В таком случае, я, конечно же, направлю пациента на дополнительную диагностику к другим специалистам. А в том, чтобы отправлять на анализы перед имплантацией всех без разбора, я смысла не вижу.

    В случае же, если у пациента есть заболевание, о котором он не хочет говорить (например, гепатит), то ни ему, ни другим посетителям нашей стоматологии не следует беспокоиться – уровень стерилизации в нашем стоматологическом центре поддерживается на самом высоком уровне.

    В каких случаях имплантация требует более тщательной подготовки?

    С каждым годом список противопоказаний становится все короче, поэтому на сегодняшний день только немногие заболевания могут стать причиной отторжения имплантата. Все противопоказания можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным относятся аутоиммунные заболевания, такие как красная волчанка, рассеянный склероз, ревматойдный артрит и тому подобные, а также болезни, при которых нарушается регенерация тканей: СПИД, некоторые гормональные заболевания, состояние после химиотерапии и трансплантации органов.

    Пациенты же с относительными противопоказаниями требуют более тщательного контроля. Кстати, в эту же группу входят люди с неудовлетворительной гигиеной полости рта: у человека, который не следит за здоровьем зубов, имплантат отторгнется скорее, чем, например, у пациента, который страдает диабетом, но при этом тщательно следит за своим здоровьем. А вот возрастных ограничений для имплантологического лечения нет, так как при установке имплантата все зависит от состояния организма человека, а не от его биологического возраста.

    Какие еще подготовительные процедуры необходимо пройти перед имплантацией зубов?

    Обучение гигиене полости рта нужно пройти обязательно. Я считаю, что всем пациентам пора привыкнуть к мысли, что гигиене нас должен учить специалист, а не реклама. Что касается людей с ортопедическими или ортодонтическими конструкциями, обязательно нужен свой, индивидуальный режим гигиены, который может разработать только специалист.

    Что касается других подготовительных процедур, то здесь все индивидуально. В некоторых случаях невозможно установить имплантат без предварительной санации полости рта, а иногда устранить воспаление можно уже в процессе имплантологического лечения. Для того чтобы это выяснить, и необходима консультация нескольких специалистов.

    В какой момент вы оговариваете сроки лечения?

    Сроки лечения могут составлять от трех месяцев до нескольких лет, в зависимости от сложности клинического случая. Безусловно, если к нам в клинику приходит пациент с просьбой восстановить ему зуб за один день, мы можем это сделать. Но только в том случае, если клиническое состояние пациента это позволяет. Иначе может произойти отторжение.

    Также сроки лечения зависят от процесса восстановления костной ткани и от наличия сопутствующих заболеваний. Я знал примеры, когда у молодых людей процесс приживления длился дольше, чем, например, у пожилых пациентов. Так что все индивидуально.

    Если пациенту требуется костная пластика, то как в этом случае проходит подготовка к имплантации зубов?

    На самом деле, пациентов, которым не требуется костной пластики, очень немного. Например, почти в 92% случаев имплантация требует проведения костной пластики на верхней челюсти. Поэтому мы сразу учитываем этот аспект при подсчете сроков лечения и стараемся максимально оптимизировать этот процесс. Например, синус-лифтинг можно провести одномоментно с установкой имплантата в 74% случаев, что позволяет сократить сроки лечения на несколько месяцев.

    Но даже если провести костную пластику одновременно с имплантацией невозможно, пациент не уходит от нас без зуба – мы устанавливаем ему временный протез, который служит ему верой и правдой до тех пор, пока мы не установим имплантат вместе с временной коронкой.

    Следует ли пациенту соблюдать определенные правила и придерживаться специального режима перед имплантацией зубов?

    Правил нет. Есть только две рекомендации: хорошее настроение и позитивный настрой. Что касается занятий спортом и режима питания, то ходить на фитнес и хорошо кушать можно и даже нужно. Сама по себе имплантация проходит даже легче и в некоторых случаях быстрее, чем удаление зуба, поэтому не стоит бояться этой процедуры или как-то особенно к ней подготавливаться.

    Как оптимизирован процесс подготовки к имплантации в вашей стоматологии?

    Самая главная отличительная особенность нашей клиники – это то, что здесь работают единомышленники. Нам не нужно проверять друг за другом работу и собирать консилиумы по каждому вопросу, а это, поверьте, лучше всего ускоряет процесс лечения.

  • Свободная тема. Вам отвечают стоматологи

    Свободная тема. Вам отвечают стоматологи

    Пусть сегодня у нас будет свободная тема.

    Смысл прост. Вы задаете вопросы по любой стоматологической специальности. Например:

    Ну, или любой другой вопрос. На ваше усмотрение.

    А стоматологи, которых немало среди моих друзей, на эти вопросы отвечают.

    Для вас — это отличная возможность узнать сразу несколько мнений по интересующей вас теме. А для стоматологов — возможность проявить себя и найти потенциальных пациентов.

    Я не вмешиваюсь в ответы (если они не противоречат правилам). Сам отвечаю лишь тогда, когда вопрос адресован, непосредственно мне, либо долгое время остается без ответа.

    Итак, спрашивайте! Репостите! Отвечайте! Больше вопросов — больше интересных ответов!

  • Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости.

    Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости.

    Добрый день. Сегодня мы снова вспоминаем про операцию синуслифтинга.) Писал статью для пациентов, но получилась статья или для «продвинутых» пациентов, или для начинающих врачей. Прочитайте и определитесь, кто Вы))).

    Введение

    В современной стоматологии имплантация зубов занимает особое место. Это одна из немногих ее отраслей, наряду, пожалуй, с ортодонтией, где мы можем говорить о т. н. «регенеративной медицине» — самовосстановлении организма в условиях, созданных врачом.

    Существовавшие ранее виды протезирования зубов неизбежно приводят к ухудшению состояния полости рта. К примеру, изготовление мостовидных протезов предполагает депульпирование и обточку, как минимум двух, нередко здоровых, зубов для восстановления всего лишь одного отсутствующего зуба. Такое радикальное вмешательство не проходят бесследно – опорные зубы перегружаются, из-за перегрузки развивается прикорневой воспалительный процесс, что, со временем, приводит к их потере. Именно поэтому сроки службы даже качественно изготовленных и тщательно рассчитанных по нагрузке современных мостовидных протезов составляют, в среднем, 5-8 лет.

    Еще сложнее ситуация со съемным протезированием. Хотя бы частично любой съемный протез опирается на слизистую оболочку полости рта, которая физиологически не способна воспринимать какую-либо жевательную нагрузку. Это приводит к тому, что под протезом развивается перманентный воспалительный протез, который, в свою очередь, является причиной атрофии и существенной убыли костной ткани челюстей, вплоть до ситуаций, когда неаккуратный зевок может привести к перелому челюсти.

    Именно поэтому дентальная имплантация рассматривается современными стоматологами как единственный метод восстановления отсутствующих зубов, который не ухудшает состояние полости рта и имеет неограниченный срок службы. Имплантат, имитирующий корень зуба, обеспечивает близкое к естественному распределение жевательной нагрузки, что во многом объясняет длительный срок службы протезов с опорой на импланты. Не говоря уже об эстетической составляющей – ни один из других методов протезирования не дает такого эстетического результата, как протезирование с использованием дентальных имплантов.

    Однако, современная имплантология – это не просто установка имплантов под заданную протетическую конструкцию. Современному имплантологу необходимо не просто «воткнуть» имплантат в любое удобное для него место, но и подобрать его по размеру, выбрать наиболее правильное положение, восстановить весь комплекс окружающих зуб тканей – в первую очередь, костную ткань и слизистую оболочку. Именно так обеспечивается качественный, надежный, эстетический и долговечный результат имплантологического лечения.

    Как практикующий врач-имплантолог, я редко сталкиваюсь с «идеальным случаем» — ситуацией, когда достаточно простой установки импланта и изготовления коронки. Из-за длительной потери зубов или анатомических особенностей у многих пациентов мы нередко наблюдаем дефицит костной ткани или слизистой оболочки, который делает невозможным достижение приемлемого результата протезирования. В этих случаях хирургическое лечение начинается с создания необходимых для имплантации условий, в первую очередь, воссоздании достаточного для установки имплантов объема костной ткани, в простонародье называемом «наращиванием кости». В науке и медицине все методики восстановления и моделирования объемов костной ткани объединены термином «остеопластика».

    Наиболее часто дефицит костной ткани для установки имплантов наблюдается на верхней челюсти – и связано это с тем, что большую часть объема верхнечелюстной кости занимает воздушная гайморова (верхнечелюстная) пазуха, относящаяся к придаточным пазухам носа.

    И сегодня, на примере своей клинической практики, я хотел бы рассказать вам о самой распространенной остеопластической операции – синуслифтинге.

    Должен предупредить вас, что некоторые аспекты синуслифтинга невозможно изобразить с помощью рисунков, поэтому я использовал интраоперационные фотографии. Они могут показаться не слишком приятными – и я прошу прощения за это.

    Что это такое?

    Итак, «синуслифтинг» – это хирургическая операция поднятия дна гайморовой пазухи для увеличения объема альвеолярного гребня до необходимого уровня, определяемого задачами имплантологического лечения. Коль речь идет о гайморовой пазухе, становится понятно, что синуслифтинг делается исключительно на верхней челюсти. Операции восстановления костной ткани на нижней челюсти проводятся по другим методикам и называются по-другому.

    Распространено ошибочное мнение, что синуслифтинг – это операция в гайморовой пазухе. На деле, она проводится не «в», а «под» ней, что также следует из названия (рис. 1,2).

     рисунок 1-1 рисунок 2-1

    Рисунок 1, 2. Синуслифтинг – операция не «в-», а «под» гайморовой пазухой.

    Другими словами, субантральная аугментация (это научное название синуслифтинга) никак не влияет на состояние придаточных пазух носа, не вызывает и не осложняет синуситы, не меняет качество носового дыхания и т. д. Подобные страшилки нередко распространяют люди, которые не просто не знакомы с данной операцией, но и, чаще всего, вообще не имеют отношения к имплантологии и стоматологии в целом.

    (далее…)

  • График работы на декабрь. Свободная тема — завтра!

    График работы на декабрь. Свободная тема — завтра!

    Здравствуйте. Как обычно, график работы на декабрь:

    с 27 декабря по 10 января — в отпуске. Последние рабочие дни — исключительно осмотры и консультации. Потому как оперативные вмешательства требуют некоторого периода послеоперационного наблюдения, что в новогодние праздники и отпуск не представляется возможным.

    Учитывая небольшой объем свободного времени, я прошу записываться на прием заранее (как минимум, за 7-10 дней) через администраторов клиник. Исключение составляют экстренные состояния — боль, переломы, воспалительный отек, ухудшение самочувствия и т. д. В этом случае лучше позвонить мне (в любое время), я постараюсь принять вас в самое ближайшее время.

    То же самое касается моих пациентов. Я остаюсь вашим доктором круглосуточно, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Поэтому тем, кто лечился ранее (или лечится) у меня, в случае возникновения каких-то проблем, лучше всего связаться сразу со мной, чтобы я организовал прием в ближайшую рабочую смену.

    Свободная тема будет завтра! Готовьте вопросы!

  • График работы на ноябрь

    График работы на ноябрь

    Октябрь кончился, ноябрь пришел. Вот вам фотография начала октября

    Я и забыл, что люблю фотографировать…

    ВНИМАНИЕ! Он немного изменился, в связи с большим объемом бумажной и научной работы.

    Учитывая то, что количество пациентов меньше не стало, а суммарное время приема уменьшилось, прошу всех записываться заранее через администраторов клиник. Минимум, за неделю-полторы. Я хочу каждому из своих пациентов уделить максимум времени, но, к сожалению, в сутках не 25 часов((.

    Конечно же, исключение составляют экстренные ситуации — пациентам с острой травмой или воспалением (отек, острая боль и т. д.) можно звонить сразу мне, и в этом случае я постараюсь найти время и принять как можно раньше. Это же касается моих пациентов в послеоперационном периоде — для них я доступен круглосуточно.

  • Примитивизм мышления и дентальная имплантология. Часть первая.

    Примитивизм мышления и дентальная имплантология. Часть первая.

    Тема актуальная. Дополнительно рекомендую почитать «Хаусизмы в имплантологии».

    zabor-s-gvozdyami-300x300
    Вот это гвоздь. В деревянной доске

    Он удерживается в доске силой трения. Чем плотнее и тверже доска, тем выше сила трения — и тем лучше держится гвоздь. Тем большую нагрузку мы можем к нему приложить.

    Понятное дело, если древесина мягкая, пористая  — тот же гвоздь в ней держится хуже. Малейшая нагрузка может выдернуть его из доски.

    Вне зависимости от плотности и твердости дерева, мы можем выдернуть гвоздь, приложив усилие, превышающее силу трения, удерживающую гвоздь в доске. Это возможно потому, что кроме силы трения, гвоздь в доске ничто не держит.

    Вот это имплантат. Точнее один и тот же имплант на разных стадиях лечения:

    клиническая картина до имплантации и подготовка лунки…

     01[1] 011[1]

    … затем — установленный в лунку имплантат:

    03[1] 02[1]

    … тот же имплантат через два с половиной месяца, и установленный на него формирователь десны

     14[1] 23[1]

    Friadent Xive, если что).

    Так вот, друзья, если мы попытаемся вытащить имплантат на третьей и четвертой фотографии — это будет очень легко сделать. Потому что он удерживается, исключительно, силой трения. Как гвоздь в доске на первой фотографии. Это называется «первичной стабилизацией».

    А вот вытащить имплантат с последних двух фото будет проблематично. Потому что имплантат, буквально, «срастается» с костной тканью, и сила трения уже не принимает участия в удержании импланта в кости. Этот процесс называется остеоинтеграцией, а она, в свою очередь, является частным случаем регенерации, о которой я как-то уже говорил.

    Так в чем разница между имплантом и гвоздем? Разница лишь в том, что гвоздь в любой момент времени удерживается только силой трения и мы может легко (или не очень) его вытащить. Дентальный имплантат через какое-то время интегрируется в костной ткани, и сила трения  не принимает участие в его удержании.

    Казалось бы, причем здесь Лужков заявленный примитивизм мышления?

    А всё дело в том, что некоторые пациенты ( и не только пациенты, но и некоторые доктора) рассматривают импланты, установленные в костной ткани, именно как гвозди забитые в деревянную доску. Отсюда возникает ошибочное умозаключение — чем плотнее кость (дерево), тем лучше держится имплантат (гвоздь).

    Но в том-то и проблема, что костная ткань — это не деревяшка, а имплантат напоминает гвоздь лишь отдаленно. Поэтому плотницкие рассуждения о твердости и надежности немного неверны.

    Рассмотрим процесс интеграции импланта с точки зрения физиологии. Как я уже писал выше, остеоинтеграция, за счет которой имплантат удерживается в костной ткани и нормально функционирует длительное время — это частный случай регенерации.

    Регенерируют только живые ткани. Причем, чем лучше ткань кровоснабжается — тем быстрее идут в ней процессы регенерации. Скажем, раны слизистой оболочки или кожи заживают быстро, — и одна из причин этого, — хорошее кровоснабжение этих тканей. Есть заболевания, при которых поражается микрососудистое русло и кровоснабжение тканей ухудшается — в результате, мы имеем длительно не заживающие и болезненные раны, перерастающие в язвы и некроз.

    Если говорить простым языком, то эти тезисы почти справедливы и для костной ткани. То есть, чем лучше костная ткань кровоснабжается — тем быстрее заживает костная рана, тем быстрее идут процессы регенерации, тем быстрее происходит остеоинтеграция импланта.

    Но что такое, собственно, кость? Плотная часть кости — это межклеточное вещество. Поэтому, чем плотнее костная ткань, тем меньше в ней клеток, а, следовательно, меньше сосудов, кровоснабжающих и питающих ее. Следовательно, в более плотной костной ткани процессы регенерации идут хуже, а остеоинтеграция имплантов происходит медленнее.

    Есть еще один важный нюанс, касающийся обработки костной ткани. Чем тверже и плотнее костная ткань, тем больше трение между ней и формирующей лунку фрезой, тем больше ее нагрев, тем больше шансов получить некроз кости, периимплантит и последующее отторжение импланта. С твердой костной тканью сложнее работать, она более капризна, требует хорошей ирригации и острых фрез. А с некоторыми типами фрез и имплантов (обычно сопровождающих недорогие израильские имплантационные системы) с ней лучше вообще не работать.

    Давайте запомним несколько правил при работе с костной тканью:

    1. Чем плотнее и тверже костная ткань — тем сложнее с ней работать. Нужно больше внимания уделять качеству инструмента и ирригации
    2. Чем плотнее и тверже костная ткань — тем хуже она кровоснабжается. Тем медленнее идут в ней процессы регенерации и остеоинтеграции
    3. Риск получить осложнения выше в плотной и твердой костной ткани. И наоборот.
    4. Любыми остеоконденсорами (остеотомами), предназначенными для «уплотнения» костной ткани, следует пользоваться с большой осторожностью. Не нужно думать, что «утрамбованная» костная ткань жизнеспособнее, чем неутрамбованная. Чаще всего, всё происходит наоборот.
    5. Чем тверже и плотнее костная ткань — тем выше требования к качеству подготовки лунки импланта. Тем меньше усилий следует прикладывать при установке импланта в лунку.
    6. Нежелательно использование имплантатов с агрессивной резьбой (типа Nobel Active или AlphaBio SPI) в слишком плотной костной ткани. А вот что желательно — так это обязательно использование метчиков и кортикальных фрез.

    Ну, и самое главное — я снова цитирую Жана Лиде (Jan Lidhe):

    «Кость не может быть хорошей или плохой. Кость есть кость.»

    monaco1[1]

    Золотые слова. Запишите себе куда-нибудь.

    В общем, друзья, твердость и плотность костной ткани играет роль только в первичной стабилизации импланта, которая, как мы знаем, совершенно не является гарантом качественной остеоинтеграции. Поэтому не нужно сильно на этом заморачиваться. И, тем более, пугать пациентов «пористостью» костной ткани.

    А вы, уважаемые пациенты, пожалуйста не пугайтесь, если доктор говорит про «слишком пористую» костную ткань и связанную с ней «невозможность имплантации. Скорее всего, он просто путает имплантат с гвоздем, а кость — с деревяшкой.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Для пациентов. Поговорим об удалении зуба

    Для пациентов. Поговорим об удалении зуба

    Это — продолжение темы. Начало здесь и здесь.

    В прошлый раз мы с вами, уважаемые друзья, говорили об операции удаления зубов с точки зрения врачей. А сегодня мы рассмотрим ту же тему, но уже с точки зрения пациентов.

    Наиболее часто возникающий вопрос в почте, комментариях или по телефону звучит так: «Мне сегодня/вчера/позавчера/три дня назад удалили зуб, а сегодня со мной происходит ТАКОЕ (далее следует перечисление симптомов). Доктор, это нормально? Что делать?»

    Давайте поговорим о симптомах и явлениях, сопровождающих реабилитационный период после удаления зуба, попробуем определить, что нормально, а что — не очень. Ну и, попытаемся понять физиологический смысл данных симптомов.

    Итак, представим, что вам удалили зуб. Неважно, как удалили — аккуратно или не очень, с анестезией или без — всё это подробно рассмотрено в предыдущей статье. Что происходит с лункой зуба (альвеолой) дальше?

     0[1] 12[1]

    Начнем по порядку.

    С того, что любое оперативное вмешательство организм воспринимает как травму. Ну, он же не в курсе ваших планов.)) Другими словами, для организма почти всё равно, удалил вам зуб квалифицированный врач-стоматолог или вам его выбили в уличной драке — в большей степени, реакция на эти ситуация будет одинакова.
    Разница будет лишь в травматизме и чистоте раны. То есть,  при аккуратном и чистом вмешательстве риск послеоперационных осложнений, конечно же, меньше, чем при грубо проведенной операции. Следовательно, чем сложнее удаление зуба, чем оно травматичнее, тем больше внимания требует к себе послеоперационный период, тем выше опасность развития осложений, тем более неприятным будет послеоперационный период.

    На любое травматическое воздействие организм реагирует развитием воспалительной реакции. Вот прищемили вы палец дверью — он опухает и болит, а при повреждении кожи или ногтевой пластинки может еще и нагноиться. То же самое происходит и при удалении зубов — запускается цепь событий:

    удаление зуба (травма)=>посттравматическое воспаление=>регенерация.

    Так вот, друзья, комфорт и качество жизни в послеоперационном периоде сильно зависит от того, насколько сильно будет выражено второе звено этой цепи. Понятное дело, что оно сильно зависит от характера и объема травмы — поэтому, чем аккуратнее, быстрее и легче было удаление, тем меньше травма, тем меньше посттравматическое воспаление.

    Три момента, которые следует знать еще до того, как вы сели в кресло к доктору:

    1. Все зубы разные, имеют разную корневую систему и удаляются по-разному. То есть, если в прошлом вам легко и просто удалили верхний центральный резец — это вовсе не значит, что совершенно также просто и легко будет проведено удаление зуба мудрости. Более того, последствия двух идентичных удалений зубов мудрости с разных сторон могут быть разными. Причина этого кроется в нюансах, о которых мы поговорим ниже.
    2. Операция удаления зуба проводится по показаниям и, чаще всего, эти показания — острый инфекционно-воспалительный процесс. Другими словами, область операции инфицирована, и с удалением зуба эта самая инфекция никуда не девается.
    3. С удалением зуба ваше лечение не заканчивается. Следовательно, врач продолжает вас лечить на протяжение послеоперационного периода, и несет за вас ответственность. Поэтому нужно строго соблюдать его рекомендации и назначения, приходить на послеоперационные осмотры. И не стесняться обращаться к доктору в случае возникновения каких-либо проблем. Вообще, друзья, давайте запомним правило:

    Если возникли какие-то проблемы или вопросы, связанные с проведенным лечением,
    то, в первую очередь, необходимо обратиться к врачу, который лечение проводил.

    И только в том случае, если ваш лечащий врач не может ответить на ваши вопросы или решить проблемы — искать другого специалиста. Нет ничего хуже, когда начинается беготня с поиском «авторитетного мнения» — у семи нянек, как известно, дитя без глазу.

    12[1]Вернемся к только что удаленному зубу.

    Вне зависимости от зуба и типа удаления мы имеем в наличии:

    1. рану слизистой оболочки полости рта.
    2. костную рану — лунку зуба, по-научному, альвеолу.

    Эта рана находится в полости рта, а полость рта — довольно агрессивная среда и сложная для обработки  область. Слюна в полости рта содержит огромное количество микробов и остатков пищи, для которых лунка зуба — идеальная среда, чтобы там «застрять». С другой стороны, в слюне содержится ряд антибактериальных компонентов и ферментов (например, лизоцим и некоторые пищеварительные ферменты), которые способствуют быстрому заживлению ран полости рта и не дают слишком уж размножаться микробам.

    Чаще всего зубы (за исключением ретинированных, травмированных и удаляемых по ортодонтическим показаниям) удаляются по поводу хронического периодонтита, в т. ч. в стадии обострения. Хронический периодонтит — это заболевание, когда инфекция уже покидает пределы зубы и распространяется в окружающих зуб тканях — отсюда ряд характерных симптомов:

    • наличие на рентгеновских снимках видимых изменений в околокорневых тканях (кисты, гранулемы и т. д.)
    • боли в области депульпированных зубов («почему болит зуб — он же «мертвый»?).
    • отек (флюс), воспаление десны и т. п.

    В контексте нашей темы это имеет важное значение. Пораженный зуб, в данном случае — это причина заболевания, а не само заболевание. То есть, удаляя зуб (причину) мы не вылечиваем само заболевание и сопутствующие симптомы. Инфекция как была в альвеоле, так и осталась. Воспаление  — тоже.

    Параллельно с зубом, чаще всего, удается удалить и прикорневую гранулему (или кисту), но, тем не менее, каскад воспалительных реакций в области зуба уже запущен, и хирургически «остановить» его мы не в силах.

    А теперь представьте:

    • удаление зуба (травма) — > посттравматическое воспаление
    • хронический периодонтит, особенно в стадии обострения -> уже воспаление само по себе.

    Это объясняет, почему после удаления зуба в состоянии острого воспалительного процесса, болезненные ощущения не только не проходят сразу, но и нередко усиливаются и сопровождаются отеком, повышенной температурой и другими симптомами.

    Поэтому, друзья, если вам показано удаление зуба по каким-то там причинам (невозможность терапевтического лечения или что-то еще) — не нужно ждать, когда зуб заболит. Удаление зубов в состоянии острой боли — штука очень неприятная и неблагодарная. Если хотите, чтобы удаление прошло легко и просто, а реабилитационный период был комфортным — все стоматологические манипуляции проводите в плановом порядке, не дожидаясь обострения.

    Давайте рассмотрим основные симптомы, которые беспокоят пациентов после операции удаления зуба:

    Луночковое кровотечение

    При удалении зуба повреждается мелкая сосудистая сеть, поэтому лунка начинает заполняться кровью. Кровотечение, в данном случае — один из видов защитной реакции организма. Формирующийся кровяной сгусток изолирует рану от внешней (агрессивной среды), а ток крови препятствует попаданию микробов и зубного налета в альвеолу. Кровь содержит ряд факторов, препятствующих развитию в лунке воспалительного процесса, обладает антисептическими и бактерицидными свойствами (в начале прошлого века, в доантибиотиковую эру, был разработан способ перевязки ран «кровяными» повязками, который очень хорошо зарекомендовал себя в военное время).

    Поэтому, кровоточащая лунка зуба — это совершенно нормально. Причем, незначительное луночковое кровотечение может продолжаться длительное время — несколько часов, а то и сутки. Ничего страшного в этом нет. Я бы больше беспокоился, если бы лунка не кровоточила бы вообще. Как показывает практика, кровоточащие лунки легче и быстрее заживают.

    НО, есть одно НО. Если кровотечение слишком обильное, либо не соответствует объему вмешательства — например, удалили нижний резец, а крови столько, как будто почку пересаживали, — это уже опасно. Как правило, обильное и при этом длительное луночковое кровотечение связано с артериальной гипертензией. Поэтому следует измерить артериальное давление и, при необходимости, принять соответствующие препараты.

    В школе университете нас пугали гемофилией или другими нарушениями свертываемости крови, в том числе, связанные с приемом определенных лекарств. Но это очень редкая штука. И, обычно, пациенты знают о своих проблемах со свертываемостью, поэтому либо готовятся к операции, отменяют лекарства, либо обращаются в специализированные учреждения, где им проводят операцию удаления зуба под контролем анестезиологов и гематологов.

    Через день-два лунка удаленного зуба выглядит следующим образом:

     13[1] 22[1]

    Постепенно кровяной сгусток из темно-бордового превращается в желтовато-белый. Связано это с тем, что красная его часть (эритроциты и гемоглобин) вымываются ротовой жидкостью, остается только фибриновый каркас. Многие пациенты путают его с гноем, пытаются вычистить. Не нужно этого делать.

    В целом же, рекомендации в послеоперационном периоде направлены именно на сохранение в лунке кровяного сгустка, поскольку это и есть оптимальная защита для раны:

    • не полоскать (сгусток может вывалиться,  оставив лунку пустой и беззащитной перед зубным налетом и микробами)
    • не жевать на стороне удаленного зуба (по той же причине)
    • не не ковыряться в лунке и не пытаться ее «прочистить» (по той же причине)
    • избегать грубой, горячей и раздражающей пищи (усиление кровотока может привести к повторному кровотечению и «выталкиванию» кровяного сгустка из лунки)
    • избегать физических нагрузок, перегревания (по той же причине)

    Да и вообще, именно кровяной сгусток служит субстратом для регенерации как костной ткани, так и слизистой оболочки. Поэтому сохранение его в лунке — залог как комфортного послеоперационного периода, так и успешной последующей имплантации.

    Боль и дискомфорт

    Представьте, что Вы сильно ударились головой. Болит? Еще как. То же самое и здесь, при удалении зуба. Вообще, не зря же в драке пытаются попасть именно по черепушке — голова с точки зрения нервной системы — очень чувствительное место.

    Другое дело, что удаление зубов чаще всего проходит под анестезией, поэтому самый острый (ближайший) болевой период приходится на время «отключения» нервов. Затем, анестезия проходит, боли появляются.

    Существует несколько источников боли.

    1. Первый — это сама лунка зуба. В периодонте много нервных окончаний, и, если их что-то раздражает — они реагируют болевым синдромом. По мере заполнения лунки кровяным сгустком, раздражение проходит, и боли в области лунки успокаиваются. Если же лунка остается открытой, либо кровяной сгусток выпадает (альвеолит) — появляются боли. Иногда, очень даже неслабые.
    2. Второй источник боли — это периост (надкостница). Ее растяжение или раздражение очень болезненно. Именно поэтому болезненна инфильтрационная анестезия, если она делается поднадкостнично. После удаления зуба или после анестезии под надкостницей может образоваться гематома, которая растягивает периост, что и дает болевой синдром.
    3. Третий источник боли — внутрикостный отек. Хотя он менее выражен, но тоже вносит свою роль в формирование болевого синдрома. Принцип такой же, как и с поднадкостничной гематомой.

    Отсюда рекомендации после удаления:

    • холод на область послеоперационной раны (позволяет уменьшить отек за счет холодовой ишемии и временного снижения кровообращения в области операции);
    • ни в коем случае не греть область удаленного зуба (в тепле кровоснабжение увеличивается, что способствует отеку и, следовательно, усиливает болезненность);
    • прием обезболивающих противовоспалительных препаратов нестероидного типа, поскольку к наркоте доступа, чаще всего, нет). Обезболивающий эффект данных лекарственных средств как раз связан с ингибированием синтеза простогландинов и других медиаторов воспаления, влиянии на проницаемость клеточных мембран и уменьшении отека межклеточного вещества.

    Обычно, при правильно проведенной операции удаления зуба, болезненные ощущения беспокоят пациента в течение нескольких часов, сутки максимум. Если же боли не прекращаются, то присутствуют какие-то серьезные проблемы — нужно обязательно обратиться к врачу. Срочно.

    Отек и припухлость.

    Опять приведу пример  с пальцем. Вот вы прищемили палец дверью. Он опухает? Чаще всего.

    Причина появления отека при удалении зубов очень сходна.

    Как я писал выше, удаление зуба (травма) сопровождается посттравматическим воспалением.

    При развитии воспалительного процесса запускается целый каскад патофизиологических и биохимических реакций с участием медиаторов воспаления (тех же простогландинов и цитокинового комплекса), в результате усиливается кровообращение в области воспаления (гиперемия), понижается проницаемость клеточных мембран, что приводит к гипергидратации («обводнению») межклеточного вещества. Конечно, на самом деле всё гораздо сложнее, но упрощенно это выглядит именно так.

    Процесс этот не мгновенный, поэтому развитие отека мы наблюдаем на вторые-третьи сутки после операции. Он постепенно нарастает, затем ситуация стабилизируется — и отек начинает проходить.
    Существует еще один фактор, способствующий отеку — это кровотечение. Кровь из поврежденных в ходе операции микрососудов вытекает не только наружу, но и пропитывает окружающие ткани. Особенно это заметно при удалении зубов мудрости и наложении швов на края лунки — кровью пропитываются мягкие ткани щеки, и со временем мы наблюдаем появление синяка всех цветов радуги.

    Другими словами, отек после удаления зуба — штука обычная и нормальная. Естественно, в пределах разумного. Если вдруг после удаления зуба через несколько часов или сутки появился отек — это не значит, что там гной. Не нужно паниковать, делать разрезы и пытаться этот гной найти. Нужно просто ждать, наблюдать и соблюдать рекомендации — и припухлость постепенно пойдет на убыль.

    Понимая, что приводит к отеку, можно сформировать рекомендации по его уменьшению/предотвращению:

    • холод на место операции в ближайшем послеоперационном периоде (холодовая ишемия и временное снижение кровотока в области послеоперационной раны)
    • иногда — глюкокортикоиды разово или двухкратно (снижают проницаемость клеточных мембран, препятствуют гипергидратации межклеточного вещества
    • иногда — гемостатики и препараты витамина К (препятствуют образованию гематомы)
    • почти обязательно — нестероидные противовоспалительные препараты
    • иногда — антигистаминные препараты (гистамин — один из факторов, способствующих появлению отека)
    • исключение грубой, горячей, острой пищи, физических нагрузок, перегревания, физиотерапевтических процедур (усиливают кровообращение в области операции)

    Если же отек появляется через несколько дней после удаления зуба, сопровождается болями — это уже серьезная проблема. Бегом к доктору.

    Вот, пожалуй, три местных явления, которые в той или иной мере сопровождают послеоперационный период. Они могут быть выраженными, а могут быть почти незаметными, но, так или иначе, присутствуют всегда.

    Другие явления, в большей степени, связаны именно с ними.

    А это может быть:

    • затрудненное открывание рта (отек и тризм (блокирование) жевательных мышц вследствие болевого синдрома)
    • боли при глотании, жевании, разговоре (отек, реакция на воспаление регионарных лимфатических узлов)
    • повышение температуры тела (механизм повышения температуры тела примерно такой же, как и механизм образования отека, только более масштабный)
    • ухудшение самочувствия (то же самое).

    Отдельным пунктом идут неврологические проблемы (парестезия, потеря чувствительности со стороны удаленного зуба), но это, как правило, связано либо с излишней травматичностью самой операции или анестезии, либо с развитием внутрикостного отека и сдавлением нервного ствола). Во втором случае парестезия проходит с исчезновением отека, хотя может и задержаться на несколько недель или даже месяцев.Связано это с тем, что нервное волокно очень чувствительно к недостатку питания (кислорода), при этом очень долго восстанавливается.

    Вот так, с такими симптомами проходит послеоперационный период после удаления зуба. Он всегда сопровождается посттравматическим воспалением, поэтому даже в простых, на первый взгляд, случаях требует наблюдения врача. В среднем, он длится от 3 до 10 дней, при этом основные симптомы (боль, отек и т. д.) присутствуют в течение 3-4 дней.

    Надеюсь, данная статья хотя бы немного объяснила, что происходит с вашим организмом и лункой после удаления зуба. Надеюсь, вам стал понятен смысл рекомендаций и назначений, необходимость приема лекарств и наблюдения в послеоперационном периоде. Я специально не рассматриваю в этой теме прием антибактериальных средств, хотя применяются они часто, поскольку сами по себе антибиотики НЕ ЛЕЧАТ ВОСПАЛЕНИЕ и не способствуют скорейшему заживлению лунки зуба. Их задача — предотвратить инфицирование раны либо, если рана уже инфицирована — справиться с инфекцией. Как и почему — тема для отдельной беседы.

    Я готов ответить на вопросы в комментариях.

    Спасибо,что дочитали до конца.
    С уважением, Станислав Васильев.