IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: хирургия полости рта

  • Вертикальная остеопластика. Кто говорил, что это невозможно?

    Вертикальная остеопластика. Кто говорил, что это невозможно?

    Каждый доктор думает в меру своего опыта и компетенции. Если бы вы пришли ко мне шесть лет назад с просьбой провести немедленную имплантацию, скорее всего, мое решение было бы отрицательным. Я бы сказал, что это слишком рискованно и невозможно в принципе. Сейчас, когда доля немедленной имплантации в практике нашей клиники составляет почти половину всего объема имплантологического лечения, я смело могу утверждать, что немедленная имплантация (т. е. установка импланта в лунку сразу после удаления зуба) не просто возможна, но и очень даже желательна, несет в себе намного меньше рисков и проблем. Более того, могу заметить, что результаты, которые мы получаем при немедленной имплантации, намного лучше, чем при имплантации отсроченной.

    Нередко приходится слышать от пациентов следующую историю:

    «Ходил к доктору. Он сказал, что имплантация в моем случае невозможна из-за того, что костной ткани очень мало».

    Наверное, лет шесть назад, я сказал бы то же самое. Но сейчас…

    Сейчас мы владеем технологиями, которые позволяют восстановить костную ткань до приемлемого для имплантации уровня в любом объеме и в любом месте зубного ряда.

    Сегодня я попробую рассказать вам о подобном лечении, но, к сожалению, по рентгенснимкам, поскольку фотографии поленился сделать (да, я ленивая лошара ;-)).

    Мы поговорим об одной из самых сложных методик остеопластики, а именно — о восстановлении высоты атрофированного альвеолярного гребня.

    Итак, вот изначальная ситуация:

    до лечения

    И вот ситуация конечная, уже с имплантами. С начала лечения прошло три месяца.

    после имплантации 2

    1. Анализ клинической ситуации.

    Я понимаю, что данных на части панорамного снимка очень мало для правильной интерпретации клинической ситуации, но, с другой стороны, это позволит не перегрузить Вас информацией.

    Дано:

    • боковой сегмент, отсутствуют три зуба: 35, 36, 37. Эти зубы удалены достаточно давно, развилась сильная атрофия костной ткани.
    • верхние зубы, не имея антагонистов, выдвинулись вниз (зубоальвеолярное удлинение, т. н. «симптом Попова-Годона»).
    • пациентке примерно 30 лет. То есть, вся жизнь еще впереди)).

    Что делать?

    Сначала рассмотрим альтернативные решения:

    Вариант А: Съемный протез (бюгельный или пластинчатый). Плюсы — быстро, недорого. Минусы — постепенное ухудшение состояния зубочелюстной системы, начиная от потери оставшихся зубов, усиления атрофии альвеолярного отростка вплоть до полного истончения, проблемы в височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. Я уже не говорю о дискомфорте и качестве жизни — нет ничего хуже съемного протеза.

    Как правильно сказала одна моя пациентка:

    Вместе со съёмными протезами приходит старость

    причём, в любом возрасте. И я с ней согласен.

    Вариант Б: Базальная имплантация, которую усиленно навязывают некоторые доктора и клиники. Ее суть сводится к использованию имплантов особой конструкции, которые можно установить в любой объем костной ткани. Плюсы — это поможет избежать костной пластики. Минусы — крайне ненадежная и неудобная протетическая конструкция, проблемы с гигиеной и десной (следовательно, проблемы с оставшимися зубами и имплантами), почти никакое качество жизни, сильно травматичная жестокая операция и тяжелая реабилитация, проблемы с височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. К счастью, по слухам опыты с базальной имплантацией в России прикрыли.

    Вариант В: Установка ультракоротких имплантов типа Bicon или каких-нибудь других. Плюс всё тот же — можно обойтись без костной пластики. Минусы — всё те же. К тому же, надежность протетической конструкции с подобными имплантами будет очень невысока.

    Хотя профессор V. Morgan из Harvard Dental School считает, что соотношение длины протетической части (т. е. коронки с абатментом) и импланта как 5:1 вполне допустимо, но я как-то помню из физики правило рычага, и поэтому не вполне уверен, что пятикратно превосходящая по размерам коронка будет нормально функционировать на ультракоротком импланте. Опять же, не следует забывать, что именно профессор Морган является изобретателем ультракоротких имплантов.

    Будь моей пациентке лет восемьдесят, наверное, я бы рассмотрел данный вариант. По причине низкой травматичности, про срок службы можно забыть. Но нашей пациентке 30 лет, а это значит, что в планируемую протетическую конструкцию мы должны закладывать ресурс, как минимум, на 60-70 лет, а это никакие короткие импланты не выдержат.

    Вариант Г: Восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка до приемлемого уровня, последующая имплантация с использованием нормальных по размеру имплантов и нормальных коронок. Плюсы — высокая надежность, большой срок службы, нормальная гигиена и качество жизни. Минусы — срок лечения (не меньше 6 месяцев), две-три операции. Ну и стоимость — всяко, две операции стоят дороже, чем одна.

    Анализируем возможные проблемы:

    Sketch94233528

    Их несколько, они обозначены на снимке.

    1. Значительная атрофия костной ткани, особенно по высоте. Решается: остеопластической операцией.
    2. Дефицит слизистой оболочки почти всегда сопровождает атрофию кости. Следовательно, после имплантации (либо до нее) нам потребуется пластика десны. Я предпочитаю это делать на этапе установки формирователей десны.
    3. Зубоальвеолярное удлинение в области зубов-антагонистов. Решается: ортодонтическим лечением.

    Пару слов об ортодонтии в данной ситуации. Раньше (да и сейчас) некоторые доктора решали вопрос «выдвижения» отдельных зубов очень просто: их депульпировали, стачивали до нужного уровня и покрывали коронками. Но подумайте — согласились бы вы покрыть коронками нормальные, в общем-то, зубы? Я — ни за что. Поэтому я приглашаю ортодонта (в нашей клинике есть замечательный доктор Слива Виктория), мы планируем с ней ортодонтическое лечение: на данный сегмент зубного ряда будут наклеены брекеты, затем, с помощью микровинтов (кортикальная опора), мы проведем интрузию («втягивание») данных зубов в правильное положение. Это займет несколько месяцев, как раз до этапа протезирования.

    Планируем данную работу

    2 или 3 импланта в область отсутствующих 35, 36, 37 зубов, плюс ортодонтическое лечение — интрузия зубов-антагонистов на верхней челюсти.

    Sketch94232818

    По данной схеме уже видно, какого объема костной ткани нам не хватает. В дополнение к снимкам, в клинике мы часто делаем диагностические модели, на которых восстанавливаем зубы и отсутствующую костную ткань с помощью воска — это т. н. WaxUp. Так мы моделируем и можем увидеть конечный результат нашей работы и планировать операцию. К сожалению, WaxUp показать не могу (поленился сфотографировать, лошара ;-)).

    Sketch9423300

    Это вполне осуществимо с помощью операции остеопластики, «наращивания костной ткани».

    ОДНАКО, до начала лечения, мы должны задать себе и пациентке несколько вопросов:

    Sketch94234129

    1. Насколько важна эстетика в боковом отделе?  От этого сильно зависит объем будущей работы и, разумеется, ее стоимость. В идеале, можно воссоздать зубы, неотличимые от настоящих. Но цена подобного лечения будет в разы выше. чем для получения «приемлемого результата». Мы обсуждаем это с пациенткой и определяемся — эстетика не столь актуальна, ведь эти зубы не видны при улыбке. Гораздо важнее их функциональность и удобство ухода.
    2. Что делать с верхними зубами? Мы уже ответили на данный вопрос. Параллельно с имплантологическим лечением, мы будем проводить интрузию («втягивание») верхних зубов на их правильные места. Этим займется ортодонт Слива Виктория Рандовна.
    3. Три или два импланта? При отсутствующих трех зубах мы можем обойтись двумя имплантами. Это будет мостовидный протез с опорой на импланты 35 и 37 зубов. Минусы — мостовидный протез требует более тщательного ухода. Плюсы — он дешевле. При установке трех имплантов мы можем изготовить на каждый имплант одиночную коронку. В этом случае существенно облегчается гигиена и уход за зубами, а сами зубки выглядят более естественно. Минусы — это дороже.
      Пока мы не ведем речи об имплантации (она будет через 3 месяца), поэтому у пациентки есть время подумать. В любом случае, остеопластическую операцию мы рассчитываем на область трех зубов, от пятерки до семерки.
    4. Сколько времени у нас есть? Не все готовы ждать год-два для получения идеального результата. Для его достижения, по-хорошему, требуется сначала провести полное ортодонтическое лечение, затем пройти через одну-две операции остеопластики, после чего последует имплантация и, возможно, одна-две операции на слизистой оболочке. Плюс, многоэтапное протезирование. При этом, нас будет преследовать продолжающаяся атрофия кости и слизистой, поэтому, чем дольше лечение — тем сложнее достижим этот идеальный результат. Не говоря уже о финансах. Данный вопрос ОБЯЗАТЕЛЬНО обсуждается с пациентом. Как я уже неоднократно писал, мы делаем то, что хочет пациент, а не то, что хотим мы. В известных пределах, разумеется).

    2. Планирование остеопластической операции

    Про остеопластические операции подробно написано у меня в блоге и на сайте. Поэтому на методике проведения вмешательства останавливаться не буду.

    Почитать об остеопластике можно здесь и здесь.

    В общих чертах, схема будущей операции выглядит так:

    Sketch94234910

    Остановлюсь лишь на некоторых моментах:

    1. Способ проведения операции — аутотрансплантация костного блока из ретромолярной области и ветви нижней челюсти с последующей фиксацией винтами. Это наиболее предсказуемый метод вертикальной остеопластики, дающий максимум положительных результатов. Ни один метод с использованием ксенотрансплантатов (Bioss, Cerabone, Easygraft и т. д.) такой статистики не дает.
    2. Под блоком, вероятно, будет небольшое пустое пространство вследствие неплотного соответствия поверхностей. Его заполняем аутокостной стружкой, взятой из того же участка, что и блок. В этом случае использование барьерной мембраны (BioGide, Jacon и т. д.) ОБЯЗАТЕЛЬНО.
    3. Пересаженный костный блок также подвержен атрофии — за 3 месяца мы потеряем, порядка 20-30% от первоначального объема. Поэтому блок берется с запасом, учитывающим возможную атрофию. НО есть один нюанс — это верхние выдвинувшиеся зубы. При излишней высоте блока пациентка будет «кусать» область операции верхними зубами, а это чревато осложнениями. Ну и про дефицит слизистой оболочки нельзя забывать. Выбираем компромиссную середину.
    4. Забор костного блока целесообразнее сделать через ту же рану, что и основную операцию. Хотя с подбородка или бугра верхней челюсти донорский блок брать удобнее, мы думаем. в первую очередь, о комфорте пациентки — за одной раной, пусть и большой, ухаживать легче, чем за двумя.
    5. Качество швов и слизистой оболочки. Расхождение швов серьезно увеличивает риски потери блока, процентов на 20-25. А при использовании ксеногенных материалов — на 100%.

    3. Остеопластика

    И вот теперь, когда все нюансы обговорены, когда всё тщательно спланировано и рассчитано, мы приступаем к остеопластической операции.

    Методики, способы и наглядные картинки есть в предыдущих статьях, можно почитать в блоге или на сайте.

    Операция проводится под местной анестезией, совершенно безболезненна, и занимает, в среднем, от 60 до 90 минут.

    Вот снимок после операции:

    сразу после остеопластики

    И с обозначениями:

    1

    «Пустое пространство» под блоком мы заполнили аутокостной стружкой, а сверху закрыли барьерной мембраной BioGide. Самое сложное в данной работе было, на мой взгляд, подогнать размер блока, «собрать» слизистую оболочку и наложить швы так, чтобы пациентка не кусала послеоперационную рану верхними зубами. Кстати, как видите, на верхние зубы уже наклеили брекеты — начали ортодонтическое лечение.

    4. Через три месяца — подготовка к имплантации.

    Мы приступаем к имплантации через три месяца. Некоторые доктора называют срок в 5-6 месяцев после остеопластики, но, на мой взгляд, это слишком долго.

    Во-первых, достаточная для имплантации интеграция блока происходит вообще за 2-2,5 месяца.

    Во-вторых, не забывайте про то, что пересаженные костные блоки также склонны к атрофии.

    Это можно увидеть по прицельному снимку, который мы сделали через 3 месяца после остеопластики:

    3 месяца после остеопластики

    Sketch1051621

    Вспомните, как стояли винты сразу после операции и как они выглядят сейчас.

    Обратите внимание на появление новообразованной костной ткани под блоком — на снимке наглядно прослеживается ее губчатая структура. Пока границы слоев костной ткани видны хорошо, но, в дальнейшем, они почти исчезнут.

    Пациентка озвучила свое решение по поводу количества имплантов — мы решили установить пока два импланта в область 35, 37 зубов, сделать на них мостовидный протез. Если вдруг по каким-то причинам он ее не устроит — мы всегда можем доставить имплантат 36 зуба и сделать три одиночные коронки. Без проблем — костной ткани теперь достаточно.

    В данной работе я использовал импланты Friadent Xive. Это наш с пациенткой выбор.

    Всегда выбирайте не импланты, а имплантолога! Поскольку от марки имплантов зависит очень немногое.

    Снимок после проведенной имплантации:

    после имплантации 2

    Винты, фиксировавшие блок, удалены. Имплантаты позиционированы по разметке ортопеда, исходя из планируемой ортопедической конструкции.

    Многих пациентов также интересует, как заживает тот участок челюсти, с которого был взят костный блок для пересадки. На снимке выше очень хорошо видно, что через три месяца костная ткань там почти полностью восстановилась — область забора блока еле видна.

    Вот схема:

    Sketch1051936

    На верхней челюсти — микровинты в качестве кортикальной опоры, необходимой для интрузии зубов. Поскольку костная ткань верхней челюсти не очень плотная, и винты, как оказалось, не дают нужной поддержки, в дальнейшем планируем заменить их на микропластину.

    5. Дальнейшее лечение

    К сожалению, всё, показанное выше, — всего лишь половина работы. Точнее, меньшая половина.

    Через два с половиной месяца нам предстоит пластика десны и установка формирователей.

    Еще через пару недель — временные коронки на импланты. Затем, через полгода, а может и дольше — постоянное протезирование.

    Sketch10511226

    Могу сказать лишь спасибо пациентке, которая решилась на столь сложное лечение. Я знаю, как нелегко ей было после первой и второй операции, как неудобно ухаживать за послеоперационной раной, минивинтами и брекетами. Но она никогда, даже в самые тяжелые моменты, не теряла надежды и соблюдала все правила и рекомендации. Я бесконечно благодарен ей за доверие и терпение, а также за тот оптимизм, которым она, периодически, подзаряжала и меня. Со своей стороны я обещаю, что сделаю всё, чтобы она получила желаемый результат лечения.

    Оптимизм — это главная, самая волшебная и до сих пор необъяснимо влияющая на результаты лечения штука, друзья. Это, блин, не гомеопатию бодяжить)).

    Будьте оптимистами. И всё будет хорошо!

    Готов ответить на вопросы в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Биоматериалы, пародонтология и регенерация

    Биоматериалы, пародонтология и регенерация

    22 ноября в клубе «Робусто» прошло очередное заседание Междисциплинарного Стоматологического Клуба. Огромное спасибо всем, кто принял участие. На мой взгляд, подобные полукулуарные встречи нередко имеют большую информационно-познавательную ценность, нежели официальные курсы и семинары. В общем, друзья, здорово посидели и классно побеседовали.

    Следующее заседание состоится во второй половине декабря, посвящено оно будет ортодонтии, исправлению прикуса и его роли в комплексном лечении стоматологическом лечении. Следите за новостями!

    Друзья, а сегодня я хотел бы поговорить с вами о пародонтологии, использованию биоматериалов в пародонтологическом лечении и, на примере одной своей пациентки, показать, как эти материалы работают.

     1  14

    Биоматериалы.

    Про биоматериалы, в целом, и Mucograft, в частности, в блоге и на сайте написано довольно много. Повторяться не вижу смысла, остановлюсь лишь на наиболее важных, на мой взгляд, моментах:

    1. Использование биоматериалов, будь то наполнителей (порошки или гели), мембран или матриц, ставит целью создание условий для регенерации собственных тканей организма. Другими словами, они не превращаются сами в кость или слизистую оболочку, а лишь способствуют росту собственных клеток организма.
    2. Ничего суперчудодейственного в биоматериалах нет. Все они, более-менее, похожи, принцип действия одинаков, а отличаются между собой только удобством работы и физико-химическими свойствами.
    3. Использование биоматериалов (в особенности, наполнителей) в потенциально инфицированных областях (для аугментации лунки зуба, заполнении полостей при цистэктомии или костных карманов в пародонтологии) сопряжено с высоким риском неудачи. Связано это с тем, что любой биоматериал легко и быстро инфицируется, становясь субстратом и рассадником для микробов. Ведь в нем нет защитных клеток.
    4. Наиболее важный пункт в успешной работе с биоматериалами — качество швов слизистой. Если швы негерметичны — происходит инфицирование материала и утрата планируемого объема.

    Mucograft

    4

    Многие ошибочно называют этот материал мембраной, на самом же деле он является коллагеновой матрицей. Разница в том, что мембрана нужна для отделения одного вида тканей от другого, в то время как матрица сама по себе является субстратом для роста ткани.

    Иными словами, Mucograft можно рассматривать как тот же Bioss, только для слизистой оболочки.

    Для себя я выработал несколько правил для работы  с данным материалом:

    1. Mucograft можно использовать как в открытых методиках, так и в закрытых.
    2. Хотя в инструкции говорится, что материалом могут быть закрыты открытые и  лишенные периоста участки костной ткани, все же лучше использовать его на соединительнотканной подложке. Например, поверх надкостницы.
    3. Фиксировать Mucograft лучше всего с помощью нерезорбируемого шовного  материала. Хотя, мной разработана и успешно опробована фиксация материала с помощью металлических пинов.
    4. Если мы говорим о рецессиях десны, то нельзя использовать Mucograft «в открытую», без перемещенного слизистотканного лоскута.

    Вот пример использования данного материала при вестибулопластике — одной из наиболее частых пародонтологических операций.

    Пациентка, чуть больше 25 лет, готовится к ортодонтическому лечению. Одна из проблем, которую необходимо решить до начала ортодонтии — мелкое преддверие полости рта. Для этого необходима вестибулопластика (углубление преддверия).

    В норме расстояние от нижней границы межзубного сосочка до переходной складки (места перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую) составляет 5-7 мм, это и считается глубиной преддверия. В данном случае мы имеем менее 4 мм:

    1

    Подобная клиническая ситуация чревата, в первую очередь, риском возникновения рецессий десны и развития пародонтита, который нередко приводит к потере зубов.

    Пародонтология.

    В общем, нужно делать вестибулопластику. Но каким образом?

    Существует множество способов проведения данной операции. Некоторые подразумевают использование свободного слизистотканного лоскута, другие возможно проводить без аутотрансплантации тканей.

    В первых методиках использование слизистотканного лоскута (графта) предполагает, что его откуда-то нужно взять (дополнительная рана). Во вторых методиках предполагается весьма болезненный послеоперационный период (открытая рана же) и опасность рубцового стяжения раны. Последнее — очень неприятная штука, может существенно ухудшить и без того непростую изначальную клиническую ситуацию.

    Именно поэтому в современной пародонтологии стараются, по возможности, избежать открытых ран и вторичного натяжения во всех случаях, где планируется аументация мягких тканей, используется либо перемещение лоскутов, либо их свободная пересадка (аутотрансплантация).

    Итак, приступаем к операции:

    Анестезия. Обычная инфильтрационная. Можно сделать ментальную анестезию с двух сторон — и это даже удобнее, поскольку ткани в области операции не раздуваются и не меняют форму и положение.

    Разрез в преддверии полости рта, на 1-2 мм ниже переходной складки:

    2

    Тупым способом отслаиваются мягкие ткани до надкостницы. Ее очень легко определить — она, в отличие от других слоев, она неподвижно прикреплена к кости. Таким образом, создается ложе под матрицу Mucograft:

    3

    Следует учесть, что в процессе рубцевания рана немного стянется.
    Поэтому, отслойка и сепарация тканей делается с небольшим запасом.
    Теперь берем коллагеновую матрицу, примеряем ее:

    5

    Матрица Mucograft имеет два слоя: наружный плотный и внутренний более рыхлый. Так вот, материал фиксируется швами за наружный плотный слой. В данном случае, я использовал нерезорбируемый шовный материал Prolene 6-0 в верхнем участке раны и Vicrlyl 6-0 — в нижнем:

    6

    Вообще, лучше везде фиксировать нерезорбируемым шовным материалом. Просто снятие швов в области будущей переходной складки представляет известные сложности (врастают), и я решил облегчить жизнь пациентке и себе. Но делать так постоянно не рекомендую — использование резорбируемых плетеных шовных материалов, особенно в условиях некачественной гигиены, может привести к образованию лигатурных свищей.

    Матрица фиксируется, в первую очередь, к надкостнице, потом тем же вколом подцепляется слизистая оболочка. Получаются вот такие стежки:

    9

    Это как раз тот наглядный пример, где показана вся суть хирургии — мы больше шьем, чем режем.))

    Операция закончена:

    10

    Пара слов об обработке раны после операции. Некоторые доктора обрабатывают послеоперационную рану Солкосерилом или гелем «Метрогил Дента». Этого делать не рекомендуется хотя бы потому, что в инструкции к данным препаратам написано: «Не наносить на кровоточащие и открытые раны». Ну и, на круглом  столе мы обсуждали применение мазей поверх Мукографта, сошлись во мнении, что делать этого не нужно.

    По этим же причинам не рекомендуется использовать столь любимый пародонтологами Диплен.

    В послеоперационном периоде особое внимание стоит уделить витаминотерапии. В частности, необходимо назначение витамина С. Он назначается в больших, нежели обычно, дозировках — до 1 г в сутки.

    Регенерация.

    Не зря сказал про витамин C. Он принимает активную роль в синтезе коллагеновых волокон, которые, в свою очередь, являются основой соединительной ткани.

    Назначаем осмотр через день. Вот нормальная картинка после подобной операции:

    11

    После операции Мукографт пропитался кровью, которая свернулась и осталась в нем, образовав сверху пока тонкую фибриновую пленку. Это еще не слизистая оболочка, а та же матрица, удерживающая «в себе» кровяной сгусток. То есть, своего рода, такой же спейсер, как и Bioss.

    При этом, несмотря на масштаб операционной раны, пациентку почти (кроме небольших синяков) ничто не беспокоит. Боли и отека нет.

    Фотография через 4 дня после операции:

    12

    Фибриновый налет становится толще, из-за чего рана принимает характерный вид. Многие пациенты путают его с гноем, пугаются и пытаются счистить. Конечно же, делать этого нельзя. Фибриновая пленка это, своего рода, защитная повязка, которая предохраняет регенерирующие ткани от внешних воздействий.

    Вот на этом этапе, если не используется аутографты слизистой или коллагеновые матрицы, может начаться рубцовое стяжение раны. В том-то и смысл использования Мукографта в операции вестибулопластики — избежать рубцового стяжения раны.

    Фотография через неделю после операции:

    13

    Фибриновый налет почти полностью усчез. И… что мы видим?

    А вот что:

    13а

    Это область 41-42 зубов под доступным макрообъективу увеличением. Красные полоски в центре — это рост и формирование сосудов в новообразованной слизистой оболочке.

    Уже на данном этапе мы приблизительно видим будущие границы новообразованной прикрепленной десны. Конечно, они немного изменятся за счет рубцов, но незначительно.

    Швы снимаем на 10-12 день. Нижние швы, по-хорошему, тоже нужно снять, но необязательно.

    Фотография, примерно через месяц после операции:

    14

    Сравните с тем, что было:

    1

    Со временем, рубцы размягчатся и станут почти незаметными. Теперь пациентка может спокойно приступать к исправлению прикуса, которое, в свою очередь, является частью еще более грандиозного плана стоматологического лечения: предстоит еще и имплантация, и протезирование, и много чего еще.

    Готов ответить на вопросы и разъяснить непонятные моменты в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Собираю вопросы для статьи про удаление зубов

    Собираю вопросы для статьи про удаление зубов

    Сразу от нескольких человек поступила просьба рассказать о быстром, комфортном и малотравматичном удалении зубов. Поскольку эту тему в блоге я поднимал неоднократно (здесь, здесь и здесь), я хотел бы ответить на ваши вопросы более предметно.

    Поэтому у меня к вам вопрос:

    Что конкретно интересует вас в операции удаления зуба?

    • Анестезия?
    • Инструменты?
    • Техника?
    • Обработка лунки?
    • Послеоперационные назначения и реабилитационный период?

    Друзья, свои вопросы вы можете задавать в комментариях, а я постараюсь их систематизировать и написать очень-очень подробную статью. С картинками, естественно.

     2 3 4 5

    Если не хочется писать в комментариях, можно отправить вопрос по электронной почте staskins@2026.implant-in.com

    Спасибо!

  • Примитивизм мышления и дентальная имплантология. Часть первая.

    Примитивизм мышления и дентальная имплантология. Часть первая.

    Тема актуальная. Дополнительно рекомендую почитать «Хаусизмы в имплантологии».

    zabor-s-gvozdyami-300x300
    Вот это гвоздь. В деревянной доске

    Он удерживается в доске силой трения. Чем плотнее и тверже доска, тем выше сила трения — и тем лучше держится гвоздь. Тем большую нагрузку мы можем к нему приложить.

    Понятное дело, если древесина мягкая, пористая  — тот же гвоздь в ней держится хуже. Малейшая нагрузка может выдернуть его из доски.

    Вне зависимости от плотности и твердости дерева, мы можем выдернуть гвоздь, приложив усилие, превышающее силу трения, удерживающую гвоздь в доске. Это возможно потому, что кроме силы трения, гвоздь в доске ничто не держит.

    Вот это имплантат. Точнее один и тот же имплант на разных стадиях лечения:

    клиническая картина до имплантации и подготовка лунки…

     01[1] 011[1]

    … затем — установленный в лунку имплантат:

    03[1] 02[1]

    … тот же имплантат через два с половиной месяца, и установленный на него формирователь десны

     14[1] 23[1]

    Friadent Xive, если что).

    Так вот, друзья, если мы попытаемся вытащить имплантат на третьей и четвертой фотографии — это будет очень легко сделать. Потому что он удерживается, исключительно, силой трения. Как гвоздь в доске на первой фотографии. Это называется «первичной стабилизацией».

    А вот вытащить имплантат с последних двух фото будет проблематично. Потому что имплантат, буквально, «срастается» с костной тканью, и сила трения уже не принимает участия в удержании импланта в кости. Этот процесс называется остеоинтеграцией, а она, в свою очередь, является частным случаем регенерации, о которой я как-то уже говорил.

    Так в чем разница между имплантом и гвоздем? Разница лишь в том, что гвоздь в любой момент времени удерживается только силой трения и мы может легко (или не очень) его вытащить. Дентальный имплантат через какое-то время интегрируется в костной ткани, и сила трения  не принимает участие в его удержании.

    Казалось бы, причем здесь Лужков заявленный примитивизм мышления?

    А всё дело в том, что некоторые пациенты ( и не только пациенты, но и некоторые доктора) рассматривают импланты, установленные в костной ткани, именно как гвозди забитые в деревянную доску. Отсюда возникает ошибочное умозаключение — чем плотнее кость (дерево), тем лучше держится имплантат (гвоздь).

    Но в том-то и проблема, что костная ткань — это не деревяшка, а имплантат напоминает гвоздь лишь отдаленно. Поэтому плотницкие рассуждения о твердости и надежности немного неверны.

    Рассмотрим процесс интеграции импланта с точки зрения физиологии. Как я уже писал выше, остеоинтеграция, за счет которой имплантат удерживается в костной ткани и нормально функционирует длительное время — это частный случай регенерации.

    Регенерируют только живые ткани. Причем, чем лучше ткань кровоснабжается — тем быстрее идут в ней процессы регенерации. Скажем, раны слизистой оболочки или кожи заживают быстро, — и одна из причин этого, — хорошее кровоснабжение этих тканей. Есть заболевания, при которых поражается микрососудистое русло и кровоснабжение тканей ухудшается — в результате, мы имеем длительно не заживающие и болезненные раны, перерастающие в язвы и некроз.

    Если говорить простым языком, то эти тезисы почти справедливы и для костной ткани. То есть, чем лучше костная ткань кровоснабжается — тем быстрее заживает костная рана, тем быстрее идут процессы регенерации, тем быстрее происходит остеоинтеграция импланта.

    Но что такое, собственно, кость? Плотная часть кости — это межклеточное вещество. Поэтому, чем плотнее костная ткань, тем меньше в ней клеток, а, следовательно, меньше сосудов, кровоснабжающих и питающих ее. Следовательно, в более плотной костной ткани процессы регенерации идут хуже, а остеоинтеграция имплантов происходит медленнее.

    Есть еще один важный нюанс, касающийся обработки костной ткани. Чем тверже и плотнее костная ткань, тем больше трение между ней и формирующей лунку фрезой, тем больше ее нагрев, тем больше шансов получить некроз кости, периимплантит и последующее отторжение импланта. С твердой костной тканью сложнее работать, она более капризна, требует хорошей ирригации и острых фрез. А с некоторыми типами фрез и имплантов (обычно сопровождающих недорогие израильские имплантационные системы) с ней лучше вообще не работать.

    Давайте запомним несколько правил при работе с костной тканью:

    1. Чем плотнее и тверже костная ткань — тем сложнее с ней работать. Нужно больше внимания уделять качеству инструмента и ирригации
    2. Чем плотнее и тверже костная ткань — тем хуже она кровоснабжается. Тем медленнее идут в ней процессы регенерации и остеоинтеграции
    3. Риск получить осложнения выше в плотной и твердой костной ткани. И наоборот.
    4. Любыми остеоконденсорами (остеотомами), предназначенными для «уплотнения» костной ткани, следует пользоваться с большой осторожностью. Не нужно думать, что «утрамбованная» костная ткань жизнеспособнее, чем неутрамбованная. Чаще всего, всё происходит наоборот.
    5. Чем тверже и плотнее костная ткань — тем выше требования к качеству подготовки лунки импланта. Тем меньше усилий следует прикладывать при установке импланта в лунку.
    6. Нежелательно использование имплантатов с агрессивной резьбой (типа Nobel Active или AlphaBio SPI) в слишком плотной костной ткани. А вот что желательно — так это обязательно использование метчиков и кортикальных фрез.

    Ну, и самое главное — я снова цитирую Жана Лиде (Jan Lidhe):

    «Кость не может быть хорошей или плохой. Кость есть кость.»

    monaco1[1]

    Золотые слова. Запишите себе куда-нибудь.

    В общем, друзья, твердость и плотность костной ткани играет роль только в первичной стабилизации импланта, которая, как мы знаем, совершенно не является гарантом качественной остеоинтеграции. Поэтому не нужно сильно на этом заморачиваться. И, тем более, пугать пациентов «пористостью» костной ткани.

    А вы, уважаемые пациенты, пожалуйста не пугайтесь, если доктор говорит про «слишком пористую» костную ткань и связанную с ней «невозможность имплантации. Скорее всего, он просто путает имплантат с гвоздем, а кость — с деревяшкой.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Для пациентов. Поговорим об удалении зуба

    Для пациентов. Поговорим об удалении зуба

    Это — продолжение темы. Начало здесь и здесь.

    В прошлый раз мы с вами, уважаемые друзья, говорили об операции удаления зубов с точки зрения врачей. А сегодня мы рассмотрим ту же тему, но уже с точки зрения пациентов.

    Наиболее часто возникающий вопрос в почте, комментариях или по телефону звучит так: «Мне сегодня/вчера/позавчера/три дня назад удалили зуб, а сегодня со мной происходит ТАКОЕ (далее следует перечисление симптомов). Доктор, это нормально? Что делать?»

    Давайте поговорим о симптомах и явлениях, сопровождающих реабилитационный период после удаления зуба, попробуем определить, что нормально, а что — не очень. Ну и, попытаемся понять физиологический смысл данных симптомов.

    Итак, представим, что вам удалили зуб. Неважно, как удалили — аккуратно или не очень, с анестезией или без — всё это подробно рассмотрено в предыдущей статье. Что происходит с лункой зуба (альвеолой) дальше?

     0[1] 12[1]

    Начнем по порядку.

    С того, что любое оперативное вмешательство организм воспринимает как травму. Ну, он же не в курсе ваших планов.)) Другими словами, для организма почти всё равно, удалил вам зуб квалифицированный врач-стоматолог или вам его выбили в уличной драке — в большей степени, реакция на эти ситуация будет одинакова.
    Разница будет лишь в травматизме и чистоте раны. То есть,  при аккуратном и чистом вмешательстве риск послеоперационных осложнений, конечно же, меньше, чем при грубо проведенной операции. Следовательно, чем сложнее удаление зуба, чем оно травматичнее, тем больше внимания требует к себе послеоперационный период, тем выше опасность развития осложений, тем более неприятным будет послеоперационный период.

    На любое травматическое воздействие организм реагирует развитием воспалительной реакции. Вот прищемили вы палец дверью — он опухает и болит, а при повреждении кожи или ногтевой пластинки может еще и нагноиться. То же самое происходит и при удалении зубов — запускается цепь событий:

    удаление зуба (травма)=>посттравматическое воспаление=>регенерация.

    Так вот, друзья, комфорт и качество жизни в послеоперационном периоде сильно зависит от того, насколько сильно будет выражено второе звено этой цепи. Понятное дело, что оно сильно зависит от характера и объема травмы — поэтому, чем аккуратнее, быстрее и легче было удаление, тем меньше травма, тем меньше посттравматическое воспаление.

    Три момента, которые следует знать еще до того, как вы сели в кресло к доктору:

    1. Все зубы разные, имеют разную корневую систему и удаляются по-разному. То есть, если в прошлом вам легко и просто удалили верхний центральный резец — это вовсе не значит, что совершенно также просто и легко будет проведено удаление зуба мудрости. Более того, последствия двух идентичных удалений зубов мудрости с разных сторон могут быть разными. Причина этого кроется в нюансах, о которых мы поговорим ниже.
    2. Операция удаления зуба проводится по показаниям и, чаще всего, эти показания — острый инфекционно-воспалительный процесс. Другими словами, область операции инфицирована, и с удалением зуба эта самая инфекция никуда не девается.
    3. С удалением зуба ваше лечение не заканчивается. Следовательно, врач продолжает вас лечить на протяжение послеоперационного периода, и несет за вас ответственность. Поэтому нужно строго соблюдать его рекомендации и назначения, приходить на послеоперационные осмотры. И не стесняться обращаться к доктору в случае возникновения каких-либо проблем. Вообще, друзья, давайте запомним правило:

    Если возникли какие-то проблемы или вопросы, связанные с проведенным лечением,
    то, в первую очередь, необходимо обратиться к врачу, который лечение проводил.

    И только в том случае, если ваш лечащий врач не может ответить на ваши вопросы или решить проблемы — искать другого специалиста. Нет ничего хуже, когда начинается беготня с поиском «авторитетного мнения» — у семи нянек, как известно, дитя без глазу.

    12[1]Вернемся к только что удаленному зубу.

    Вне зависимости от зуба и типа удаления мы имеем в наличии:

    1. рану слизистой оболочки полости рта.
    2. костную рану — лунку зуба, по-научному, альвеолу.

    Эта рана находится в полости рта, а полость рта — довольно агрессивная среда и сложная для обработки  область. Слюна в полости рта содержит огромное количество микробов и остатков пищи, для которых лунка зуба — идеальная среда, чтобы там «застрять». С другой стороны, в слюне содержится ряд антибактериальных компонентов и ферментов (например, лизоцим и некоторые пищеварительные ферменты), которые способствуют быстрому заживлению ран полости рта и не дают слишком уж размножаться микробам.

    Чаще всего зубы (за исключением ретинированных, травмированных и удаляемых по ортодонтическим показаниям) удаляются по поводу хронического периодонтита, в т. ч. в стадии обострения. Хронический периодонтит — это заболевание, когда инфекция уже покидает пределы зубы и распространяется в окружающих зуб тканях — отсюда ряд характерных симптомов:

    • наличие на рентгеновских снимках видимых изменений в околокорневых тканях (кисты, гранулемы и т. д.)
    • боли в области депульпированных зубов («почему болит зуб — он же «мертвый»?).
    • отек (флюс), воспаление десны и т. п.

    В контексте нашей темы это имеет важное значение. Пораженный зуб, в данном случае — это причина заболевания, а не само заболевание. То есть, удаляя зуб (причину) мы не вылечиваем само заболевание и сопутствующие симптомы. Инфекция как была в альвеоле, так и осталась. Воспаление  — тоже.

    Параллельно с зубом, чаще всего, удается удалить и прикорневую гранулему (или кисту), но, тем не менее, каскад воспалительных реакций в области зуба уже запущен, и хирургически «остановить» его мы не в силах.

    А теперь представьте:

    • удаление зуба (травма) — > посттравматическое воспаление
    • хронический периодонтит, особенно в стадии обострения -> уже воспаление само по себе.

    Это объясняет, почему после удаления зуба в состоянии острого воспалительного процесса, болезненные ощущения не только не проходят сразу, но и нередко усиливаются и сопровождаются отеком, повышенной температурой и другими симптомами.

    Поэтому, друзья, если вам показано удаление зуба по каким-то там причинам (невозможность терапевтического лечения или что-то еще) — не нужно ждать, когда зуб заболит. Удаление зубов в состоянии острой боли — штука очень неприятная и неблагодарная. Если хотите, чтобы удаление прошло легко и просто, а реабилитационный период был комфортным — все стоматологические манипуляции проводите в плановом порядке, не дожидаясь обострения.

    Давайте рассмотрим основные симптомы, которые беспокоят пациентов после операции удаления зуба:

    Луночковое кровотечение

    При удалении зуба повреждается мелкая сосудистая сеть, поэтому лунка начинает заполняться кровью. Кровотечение, в данном случае — один из видов защитной реакции организма. Формирующийся кровяной сгусток изолирует рану от внешней (агрессивной среды), а ток крови препятствует попаданию микробов и зубного налета в альвеолу. Кровь содержит ряд факторов, препятствующих развитию в лунке воспалительного процесса, обладает антисептическими и бактерицидными свойствами (в начале прошлого века, в доантибиотиковую эру, был разработан способ перевязки ран «кровяными» повязками, который очень хорошо зарекомендовал себя в военное время).

    Поэтому, кровоточащая лунка зуба — это совершенно нормально. Причем, незначительное луночковое кровотечение может продолжаться длительное время — несколько часов, а то и сутки. Ничего страшного в этом нет. Я бы больше беспокоился, если бы лунка не кровоточила бы вообще. Как показывает практика, кровоточащие лунки легче и быстрее заживают.

    НО, есть одно НО. Если кровотечение слишком обильное, либо не соответствует объему вмешательства — например, удалили нижний резец, а крови столько, как будто почку пересаживали, — это уже опасно. Как правило, обильное и при этом длительное луночковое кровотечение связано с артериальной гипертензией. Поэтому следует измерить артериальное давление и, при необходимости, принять соответствующие препараты.

    В школе университете нас пугали гемофилией или другими нарушениями свертываемости крови, в том числе, связанные с приемом определенных лекарств. Но это очень редкая штука. И, обычно, пациенты знают о своих проблемах со свертываемостью, поэтому либо готовятся к операции, отменяют лекарства, либо обращаются в специализированные учреждения, где им проводят операцию удаления зуба под контролем анестезиологов и гематологов.

    Через день-два лунка удаленного зуба выглядит следующим образом:

     13[1] 22[1]

    Постепенно кровяной сгусток из темно-бордового превращается в желтовато-белый. Связано это с тем, что красная его часть (эритроциты и гемоглобин) вымываются ротовой жидкостью, остается только фибриновый каркас. Многие пациенты путают его с гноем, пытаются вычистить. Не нужно этого делать.

    В целом же, рекомендации в послеоперационном периоде направлены именно на сохранение в лунке кровяного сгустка, поскольку это и есть оптимальная защита для раны:

    • не полоскать (сгусток может вывалиться,  оставив лунку пустой и беззащитной перед зубным налетом и микробами)
    • не жевать на стороне удаленного зуба (по той же причине)
    • не не ковыряться в лунке и не пытаться ее «прочистить» (по той же причине)
    • избегать грубой, горячей и раздражающей пищи (усиление кровотока может привести к повторному кровотечению и «выталкиванию» кровяного сгустка из лунки)
    • избегать физических нагрузок, перегревания (по той же причине)

    Да и вообще, именно кровяной сгусток служит субстратом для регенерации как костной ткани, так и слизистой оболочки. Поэтому сохранение его в лунке — залог как комфортного послеоперационного периода, так и успешной последующей имплантации.

    Боль и дискомфорт

    Представьте, что Вы сильно ударились головой. Болит? Еще как. То же самое и здесь, при удалении зуба. Вообще, не зря же в драке пытаются попасть именно по черепушке — голова с точки зрения нервной системы — очень чувствительное место.

    Другое дело, что удаление зубов чаще всего проходит под анестезией, поэтому самый острый (ближайший) болевой период приходится на время «отключения» нервов. Затем, анестезия проходит, боли появляются.

    Существует несколько источников боли.

    1. Первый — это сама лунка зуба. В периодонте много нервных окончаний, и, если их что-то раздражает — они реагируют болевым синдромом. По мере заполнения лунки кровяным сгустком, раздражение проходит, и боли в области лунки успокаиваются. Если же лунка остается открытой, либо кровяной сгусток выпадает (альвеолит) — появляются боли. Иногда, очень даже неслабые.
    2. Второй источник боли — это периост (надкостница). Ее растяжение или раздражение очень болезненно. Именно поэтому болезненна инфильтрационная анестезия, если она делается поднадкостнично. После удаления зуба или после анестезии под надкостницей может образоваться гематома, которая растягивает периост, что и дает болевой синдром.
    3. Третий источник боли — внутрикостный отек. Хотя он менее выражен, но тоже вносит свою роль в формирование болевого синдрома. Принцип такой же, как и с поднадкостничной гематомой.

    Отсюда рекомендации после удаления:

    • холод на область послеоперационной раны (позволяет уменьшить отек за счет холодовой ишемии и временного снижения кровообращения в области операции);
    • ни в коем случае не греть область удаленного зуба (в тепле кровоснабжение увеличивается, что способствует отеку и, следовательно, усиливает болезненность);
    • прием обезболивающих противовоспалительных препаратов нестероидного типа, поскольку к наркоте доступа, чаще всего, нет). Обезболивающий эффект данных лекарственных средств как раз связан с ингибированием синтеза простогландинов и других медиаторов воспаления, влиянии на проницаемость клеточных мембран и уменьшении отека межклеточного вещества.

    Обычно, при правильно проведенной операции удаления зуба, болезненные ощущения беспокоят пациента в течение нескольких часов, сутки максимум. Если же боли не прекращаются, то присутствуют какие-то серьезные проблемы — нужно обязательно обратиться к врачу. Срочно.

    Отек и припухлость.

    Опять приведу пример  с пальцем. Вот вы прищемили палец дверью. Он опухает? Чаще всего.

    Причина появления отека при удалении зубов очень сходна.

    Как я писал выше, удаление зуба (травма) сопровождается посттравматическим воспалением.

    При развитии воспалительного процесса запускается целый каскад патофизиологических и биохимических реакций с участием медиаторов воспаления (тех же простогландинов и цитокинового комплекса), в результате усиливается кровообращение в области воспаления (гиперемия), понижается проницаемость клеточных мембран, что приводит к гипергидратации («обводнению») межклеточного вещества. Конечно, на самом деле всё гораздо сложнее, но упрощенно это выглядит именно так.

    Процесс этот не мгновенный, поэтому развитие отека мы наблюдаем на вторые-третьи сутки после операции. Он постепенно нарастает, затем ситуация стабилизируется — и отек начинает проходить.
    Существует еще один фактор, способствующий отеку — это кровотечение. Кровь из поврежденных в ходе операции микрососудов вытекает не только наружу, но и пропитывает окружающие ткани. Особенно это заметно при удалении зубов мудрости и наложении швов на края лунки — кровью пропитываются мягкие ткани щеки, и со временем мы наблюдаем появление синяка всех цветов радуги.

    Другими словами, отек после удаления зуба — штука обычная и нормальная. Естественно, в пределах разумного. Если вдруг после удаления зуба через несколько часов или сутки появился отек — это не значит, что там гной. Не нужно паниковать, делать разрезы и пытаться этот гной найти. Нужно просто ждать, наблюдать и соблюдать рекомендации — и припухлость постепенно пойдет на убыль.

    Понимая, что приводит к отеку, можно сформировать рекомендации по его уменьшению/предотвращению:

    • холод на место операции в ближайшем послеоперационном периоде (холодовая ишемия и временное снижение кровотока в области послеоперационной раны)
    • иногда — глюкокортикоиды разово или двухкратно (снижают проницаемость клеточных мембран, препятствуют гипергидратации межклеточного вещества
    • иногда — гемостатики и препараты витамина К (препятствуют образованию гематомы)
    • почти обязательно — нестероидные противовоспалительные препараты
    • иногда — антигистаминные препараты (гистамин — один из факторов, способствующих появлению отека)
    • исключение грубой, горячей, острой пищи, физических нагрузок, перегревания, физиотерапевтических процедур (усиливают кровообращение в области операции)

    Если же отек появляется через несколько дней после удаления зуба, сопровождается болями — это уже серьезная проблема. Бегом к доктору.

    Вот, пожалуй, три местных явления, которые в той или иной мере сопровождают послеоперационный период. Они могут быть выраженными, а могут быть почти незаметными, но, так или иначе, присутствуют всегда.

    Другие явления, в большей степени, связаны именно с ними.

    А это может быть:

    • затрудненное открывание рта (отек и тризм (блокирование) жевательных мышц вследствие болевого синдрома)
    • боли при глотании, жевании, разговоре (отек, реакция на воспаление регионарных лимфатических узлов)
    • повышение температуры тела (механизм повышения температуры тела примерно такой же, как и механизм образования отека, только более масштабный)
    • ухудшение самочувствия (то же самое).

    Отдельным пунктом идут неврологические проблемы (парестезия, потеря чувствительности со стороны удаленного зуба), но это, как правило, связано либо с излишней травматичностью самой операции или анестезии, либо с развитием внутрикостного отека и сдавлением нервного ствола). Во втором случае парестезия проходит с исчезновением отека, хотя может и задержаться на несколько недель или даже месяцев.Связано это с тем, что нервное волокно очень чувствительно к недостатку питания (кислорода), при этом очень долго восстанавливается.

    Вот так, с такими симптомами проходит послеоперационный период после удаления зуба. Он всегда сопровождается посттравматическим воспалением, поэтому даже в простых, на первый взгляд, случаях требует наблюдения врача. В среднем, он длится от 3 до 10 дней, при этом основные симптомы (боль, отек и т. д.) присутствуют в течение 3-4 дней.

    Надеюсь, данная статья хотя бы немного объяснила, что происходит с вашим организмом и лункой после удаления зуба. Надеюсь, вам стал понятен смысл рекомендаций и назначений, необходимость приема лекарств и наблюдения в послеоперационном периоде. Я специально не рассматриваю в этой теме прием антибактериальных средств, хотя применяются они часто, поскольку сами по себе антибиотики НЕ ЛЕЧАТ ВОСПАЛЕНИЕ и не способствуют скорейшему заживлению лунки зуба. Их задача — предотвратить инфицирование раны либо, если рана уже инфицирована — справиться с инфекцией. Как и почему — тема для отдельной беседы.

    Я готов ответить на вопросы в комментариях.

    Спасибо,что дочитали до конца.
    С уважением, Станислав Васильев.

  • Поговорим об удалении зубов

    Поговорим об удалении зубов

    …точнее, о последствиях удаления зубов.

    В моем блоге немало записей, посвященных именно этой теме, однако, количество вопросов по ней не уменьшается. Что поделать, удаление зуба — самая частая и распространенная операция в мире.

    0_d9c07_54439835_L[1]

    Вы можете почитать несколько предыдущих статей:

    Есть также памятка с послеоперационными рекомендациями и назначениями.
    Можно скачать и использовать в работе

    Я решил разделить эту статью на две части.

    1. Одна — для врачей. Как правильно удалить любой зуб и сделать это с минимальными последствиями. Поделюсь нюансами данной работы.
    2. Вторая часть статьи — для пациентов. В ней я постараюсь объяснить все те явления послеоперационного периода, которые нередко беспокоят пациентов  и вызывают кучу вопросов. Я опубликую ее завтра или послезавтра.

    ДЛЯ ВРАЧЕЙ

    Первое правило, с которого начинается любая хирургическая операция — это качественная анестезия.
    Запомните, не бывает людей, на которых не действуют местные анестетики, бывают врачи, которые не умеют ее делать. Еще Вишневский с помощью 0.025% новокаина умел обезболивать так, что пациенту можно было резекцию челюсти делать — а многие из нас не справляются с современными высокоэффективными анестетиками.

    0_c4aa6_517e8113_-1-L[1]

     

    На качество местной анестезии не влияет ни алкоголь, ни курение, ни наркотики. Она одинаково эффективна как у наркомана, так и у совершенно здорового человека.

    Также местное обезболивание — наиболее безопасный способ анестезии. Частота осложнений при местной анестезии в разы ниже, чем при общем наркозе, но при этом всё равно сильно преувеличена. Основное осложнение местной инъекционной анестезии — это отек и гематома, а не аллергическая реакция, которой все боятся. Частота последней, при использовании современных анестетиков — один случай на стопицотмиллионов.

    В общем, не нужно валить на пациента: «На Вас не подействовала анестезия, потому что Вы не то съели, не то выпили, не так поспали и т. д.». Просто берем и повторяем анестезию, вспоминая анатомию и не забывая о дозировках анестетика (особенно, это касается анестетиков с адреналином и пожилых пациентов и детей).

    Что делать, если Вы вкололи уже 6 карпул ультракаина, а анестезия не наступает? Лучше объяснить пациенту проблему и операцию на другой день. Ну, или на вечер. Решайте сами, что важнее — желание заработать или избежать возможных осложнений?

    Далее, приступаем к удалению. Неплохо было бы ознакомиться со снимками, для начала — ведь большая часть зуба находится, как известно, вне нашего зрения и видна только на рентгенограммах.

    Пара слов о рентгеновских снимках. Нередко слышу два умозаключения:

    «на ортопантомограмме корни верхних зубов
    находятся в проекции альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи,
    поэтому обязательно будет перфорация и ороантральное соустье,
    свищ, гайморит, ад и погибель.:»

    0_75a52_d0a2eefc_XL[1]

    «на ортопантомограмме корень нижнего зуба мудрости находится близко
    (или пересекает) нижнечелюстной канал,
    поэтому удаление зуба мудрости приведет к повреждению нижнелуночкового нерва
    и последующему онемению половины челюсти, губы и подбородка:»

    0_ec420_93c128d7_L[1]

    Разберем подробнее:

    Во-первых, панорамный снимок — штука, сильно искажающая пространственное соотношение тканей и структур. Возьмите два листа бумаги с текстом с обеих сторон, сложите их вместе и посмотрите на просвет. Удается ли прочитать текст? Вот ортопантомограмма — примерно, то же самое. Другими словами, сказать по ортопантомограмме о соотношении верхнечелюстной пазухи и корней верхних зубов, равно как и о положении корней восьмерок и нижнечелюстного канала ДОСТОВЕРНО НЕЛЬЗЯ! Поэтому, для такой точной работы как дентальная имплантация, нам нужна компьютерная томография.

    Во-вторых, можно просто посмотреть компьютерную томографию, либо сходить в анатомический театр, препарировать труп и убедиться, что корни верхних зубов, чаще всего, не попадают в верхнечелюстную пазуху, а обходят ее по сторонам. А, если и попадают, то между ними и пазухой остается слой костной ткани, надкостницы и слизистой оболочки гайморовой пазухи, которые, при правильной методике удаления, не дадут образоваться соустью. Редкое, очень редкое исключение из этого правила — длительный периапикальный процесс, который приводит к разрушению костной перегородки между лункой зуба и дном верхнечелюстной пазухи.

    То же самое касается и нижнечелюстного нерва и восьмерок. Сделав компьютерную томографию мы убедимся, что нижнечелюстной нерв находится гораздо более язычно, нежели корень зуба. А на снимке они, нередко накладываются друг на друга создавая иллюзию пересечения.

    Так почему же эти осложнения, я имею ввиду парестезию после удаления нижних восьмерок и перфорацию дна верхнечелюстной пазухи при удалении верхних зубов, случаются? Главная, самая главная причина — излишний травматизм во время операции.

    Отсюда следует второе и, пожалуй, самое главное правило — если при удалении зубов Вы прикладываете слишком много усилий, значит, вы что-то делаете не так. Работаете неправильно. Зубы, даже в самых сложных случаях, удаляются мизинчиком, без каких-либо усилий.

    Если зуб ломается, если не удается его вытащить целиком — не нужно этого делать. С помощью бормашины можно поделить зуб на несколько частей — и удалить его по частям. Это намного проще.

    Сломался мелкий корешок где-то в глубине лунки? Промойте лунку физраствором, дистиллированной водой, раствором хлоргексидина — и у Вас будет нормальный обзор. Ни в коем случае нельзя работать вслепую.

    Несколько раз видел, как некоторые доктора, чтобы обеспечить гемостаз в лунке, промывают ее перекисью водорода. Это — прямой путь к альвеолиту и всевозможным осложениям в послеоперационном периоде. Поэтому забудьте про перекись водорода вообще — в современной хирургической стоматологии она не применяется.

    Еще забудьте про молоток и долото. У вас есть бормашина — пользуйтесь ей. Да, это не так эффектно выглядит, как при использовании молотка и долота, но зато избежите осложений и негатива со стороны пациента.0_e8c0a_36b90d0a_L[1]

    Ну ладно, удалили зуб. Что делать с лункой?

    Правило третье — никаких выскабливаний, мы с вами не аборт делаем. Кюретаж необходим только в случае наличия явной гранулемы у корня зуба, либо если вы подозреваете, что по краям лунки (как правило, в пределах слизистой оболочки) остались мелкие кусочки зуба. Всё дело в том, что оставшиеся в лунке периодонтальные волокна — важный фактор удержания в ней кровяного сгустка. Если их выскоблить «до зеркального блеска», как написано в некоторых старых учебниках, то потом будем лечить альвеолит.

    Правило четвертое — швы. В случае, если лунка зуба получилась большая, или для удаления зуба делались дополнительные разрезы — необходимо наложение швов. Идеальные материал для швов на лунки зубов — Vicryl или PGA, размером 3-0 или 4-0. Если предполагается одеть съемный протез зуба сразу после удаления, то можно использовать более тонкий шовный материал.
    Наглухо ушиваются лунки только ретинированных зубов. Если коронковая часть зуба видна хотя бы частично, герметичные швы могут привести к осложениям: инфицированию области лунки и развитию абсцесса.

    Некоторые коллеги до сих пор используют йодоформные турунды для тампонады лунки. Вопрос к ним: «Для чего?». Йодоформ из турунды растворяется и  вымывается через несколько часов, после чего сама турунда становится рассадником инфекции. Она никак не способствует заживлению костной раны, а после ее удаления\выпадения образуется т. н. «сухая лунка». Ну и пахнет она отвратительно.

    Обычно в лунку после удаления зуба я помещаю Neocones (Septodont). При его отсутствии можно использовать Alveogyl или «Альвостаз». Нужно ли помещать в лунку какие-нибудь остеопластические материалы? Об этом почитайте в статье о немедленной имплантации.

    Итак, зуб удален, лунка обработана — что дальше?

    Назначения. Многие доктора забывают о том, что с удалением зуба их работа не заканчивается. Мало провести операцию, важно полностью реабилитировать пациента после нее. И это, на мой взгляд, самая сложная часть практики хирурга-стоматолога.

    Полость рта изначально инфицирована. Это значит, что хотим мы или нет, в лунку удаленного зуба попадает слюна, в которой содержится большое количество микроорганизмов. Дабы не было инфицирования и осложений, необходимо назначение антибактериальный средств. Какие лекарства лучше использовать, как и в каких случаях их назначать, можно почитать здесь>>

    Вкратце, антибиотики после удаления зуба назначаются:

    • в случае острого воспалительного процесса
    • при удалении нижних зубов мудрости — почти всегда
    • при удалении ретинированных зубов, если послеоперационная рана ушивается наглухо
    • в случае излишней травматичности самой операции удаления.

    В других случаях необходимости назначения антибактериальных препаратов нет.

    Про нестероидные противовоспалительные средства можно почитать здесь>>

    А про необходимость назначения антигистаминных препаратов — здесь>>.

    Ну и, некоторые базовые и вводные принципы лекарственной терапии в амбулаторной хирургической стоматологии — здесь>>

    О рекомендациях по послеоперационному режиму, для чего они нужны и что почему мы их делаем, можно почитать в следующей серии.

    Следите за обновлениями!
    С уважением, Станислав Васильев.

  • «Искусственная кость» — мифы и реальность.

    «Искусственная кость» — мифы и реальность.

    Продолжение темы про остеопластику или «наращивание костной ткани». Рекомендую ознакомиться с соответствующими статьями здесь, здесь и здесь.

    Нередко я получаю письма и вопросы следующего содержания:

    …Здравствуйте. Случилось следующее: врач поставил мне два импланта и засыпал дополнительно материал белую крошку. На 4 день швы разошлись и весь материал сыпется мне в рот… Вопрос — что делать в данной ситуации? Удалять импланты и материал? Не знаю что вообще делать, помогите советом…

    Что делать в таких случаях? Почему так происходит? Давайте попробуем разобраться.

    0_e916c_86214ab8_L[1] 0_e91a2_73ac6aa0_-1-L[1] 0_e9199_b29b20a0_-1-L[1] 0_e9165_eb8f7e1f_L[1] 0_e9162_e1ae0991_-1-L[1]

    На фотографиях — пример использования ксенотрансплантата Bio-Oss в области установленных имплантов. Взято отсюда>>

    В 1858 году немецкий ученый Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) сформулировал один из основных биологических законов «Omnis cellula e cellula», по-русски звучащий как «клетка от клетки». То есть, уже полтора века назад ученые знали, что источником новых тканей и клеток в организме являются живые клетки. Применительно к теме имплантологии и остеопластики («наращивания костной ткани»), данный принцип можно сформулировать следующим образом:

    «Для регенерации костной ткани нужны живые клетки костной ткани».

    Это базовый принцип всей остеологии и имплантологии. Запомните его, пожалуйста.

    Что такое остеопластический материал?

    Любой, даже суперсовременный остеопластический представляет собой органический/неорганический субстрат, АБСОЛЮТНО лишенный клеток. Теоретически, можно взять морской песок, очистить и простерилизовать его — и это будет точно такой же остеопластический материал, как и любой другой (практически же, существует материал Biograin от 3iBiomet, представляющий собой не что иное, как измельченное стекло).

    Если бы в материале были клетки, то он обладал бы антигенной активностью — при его попадании в организм сразу возникала бы иммунная реакция. А так, остеопластический материал полностью лишен антигенов, и иммунная система организма просто «не видит» его.

    Как работают остеопластические материалы?

    Из написанного выше ясно, что сами по себе остеопластические материалы не способны к регенерации. Они не превращаются в костную ткань и не замещают ее. Совершенно бесполезно сыпать порошок «искусственной кости», смоченной в физрастворе, плазме или крови в место дефекта — на 95% он не превратится в полноценную костную ткань.

    Также следует знать, что, вопреки распространенному мнению, остеопластические материалы, в своем большинстве, не служат питательной средой для вновь образующейся костной ткани, не стимулируют ее рост «из ничего». Они не содержат ни факторов роста костной ткани, ни факторов дифференцировки стволовых клеток, условно находящихся в крови. Поэтому пропитка материала кровью или плазмой, чаще всего, ничего не решает.

    Кстати, большинство ошибок и осложнений при остеопластике связано с непониманием данного принципа.

    Так для чего же они нужны?

    Попробуем рассмотреть процесс регенерации костной ткани после операции остеопластики, проведенной с использованием аутогенной костной стружки.

    В качестве «наполнителя» мы взяли кусочек собственной костной ткани пациента, перемололи ее в стружку и поместили в место дефекта в надежде, что со временем она превратится в нормальную кость.

    Совокупный объем костной стружки всегда больше, чем объем костного блока, из которого она получилась. Поэтому со временем за счет частичного «рассасывания» (лизиса, по-научному, он является следствием посттравматического воспалительного процесса), пересаженная аутокостная стружка дает «усадку» — теряет объем. Это нормальный процесс, хирурги про него знают, поэтому всегда пересаживают костную ткань «с запасом» и используют специальные мембраны или пластины, чтобы свести процесс лизиса костной ткани к минимуму.

    Параллельно с лизисом, идет процесс регенерации костной ткани — живые клетки кости (остеобласты) делятся и производят межклеточное вещество костной ткани. Если процессы лизиса и регенерации уравновешены, то мы получаем идеальный результат — тот самый объем костной ткани, как и планировали.

    Однако, на практике, процессы лизиса всегда опережают регенерацию (КПД<1) — отсюда и явление усадки, которое заметно даже при использовании аутокостных блоков, хоть и в значительно меньшей степени. Поэтому необходимо нечто, что позволит удержать заданный объем.

    Как раз для этого используются остеопластические материалы. Благодаря длительному периоду лизиса (или вообще его отсутствию, как в случае с Biograin), они способны длительное время удерживать заданный объем в нужном участке альвеолярного отростка. Поэтому клетки костной ткани, находящиеся между частиц материала, имеют пространство для размножения и регенерации.

    Просто и понятно, правда?

    Из вышесказанного следует несколько особенностей использования остеопластических материалов, вне зависимости от производителя и формы выпуска:

    1. Необходимо смешивать остеопластические материалы с аутокостной стружкой, как минимум, в пропорции 50/50.
    2. Для реконструкции двух- или трехмерных дефектов альвеолярного отростка, в обязательном порядке использовать мембраны, без разницы — резорбируемые или нет. Мембрана должна быть жестко зафиксирована с помощью винтов или пинов. Также желательна опора для нее, в виде каркаса, винтов или  минипластины.
    3. Нельзя утрамбовывать остеопластический материал. Это не добавит плотности новообразованной костной ткани, но зато может создать условия для его капсулирования.
    4. Любой материал используется с излишком, чтобы компенсировать усадку. Аутокостная стружка — штука дефицитная, поэтому остеопластические материалы нам очень помогают — можно увеличить объем трансплантата в два раза.

    5. Любой остеопластический материал очень чувствителен к инфицированию. В связи с этим, качественные швы на слизистую оболочку — это наше всё. В отличие от естественных тканей организма, он лишен клеток (в т. ч. и защитных), поэтому малейшее инфицирование трансплантата приводит к потере результата.

    Неприятный вывод: при работе с остеопластическими материалами. нам всё равно нужно делать забор аутотрансплантата — либо в виде костного блока с последующим превращением в стружку, либо в виде стружки (с применением специальных скребков-харвестеров или костной ловушки).

    Напоследок хочу отметить, что существенной разницы в результате при использовании различных остеопластических материалов нет. Не следует думать, что Bio-Oss «приживется» там, где «не прижился» другой ксенотрансплантат. Не нужно надеяться и искать какие-то волшебные свойства там, где всё объяснимо простыми законами физиологии.

    Ну и, при правильном применении остеопластических материалов результат операции вполне сопоставим с пластикой аутокостными блоками (всего 2-3% осложнений). Важно только использовать их с головой и по назначению.

    Подробнее почитать про остеопластику и варианты работы с остеопластическими материалами можно в моем блоге.

    Спасибо за внимание.
    С уважением, Станислав Васильев.

  • «Мне говорили, что это невозможно…» ©

    «Мне говорили, что это невозможно…» ©

    … так сказала пациентка, когда мы делали ей правую фотографию. На протяжение всего лечения, как до операции (которую я вам покажу ниже), так и после оной, ее врачи были настроены крайне скептически. Никто не верил, что в данном случае немедленная имплантация возможна и,что с ее помощью, достижим приемлемый результат.

    Оказывается, достижим: справа фотография «до», а слева — «после».

     A09A0114  A09A1333

    Сегодня я вернусь к теме немедленной имплантации, т. е. установки импланта в лунку только что удаленного зуба. И в контексте описанной работы, я хотел бы поговорить о пределах возможностей данного метода.

    Думаю, что данная статья будет полезна не только докторам, но и пациентам. Однако, должен предупредить о том, что некоторые картинки под катом могут показаться кому-то неприятными. Что ж поделать, это хирургия…

    Начну краткого рассказа об эволюции моих представлений о немедленной имплантации.

    Первоначально, на заре своей имплантологической карьеры, я относился к данной методике крайне скептически. Как я думал, работа в изначально инфицированной лунке зуба не оправдана с точки зрения рисков отторжения импланта и других осложнений. Свою роль сыграл негативный настрой старших коллег, которые, с «высоты своего опыта» не рекомендовали заниматься подобной ерундой. С их точки зрения, оптимальной тактикой было удаление зуба, перерыв на несколько месяцев — и только после этого операция имплантации.

    Весной 2009 года к нам обратилась пациентка с жалобами на сломанный передний зуб. А поскольку оставлять ее без зуба не очень хотелось, мы совместно приняли решение об удалении зуба и установке импланта прямо в лунку удаленного зуба, благо условия были подходящими. Операция прошла успешно, при этом удалось не только сократить сроки лечения, но и сохранить столь важные для эстетики объемы мягких тканей и кости.

    Мы до сих пор наблюдаем эту пациентку (приходит раз в полгода на профилактические осмотры) и можем заверить, что ситуация стабильная и совершенно не изменилась за четыре года, что опровергает поговорку о том, что «первый блин комом».

    Всего за 2009 год было проведено чуть больше двух десятков операций немедленной имплантации (при общем объеме в 200 операций в год). Однако, уже тогда я заметил следующие преимущества данной методики:

    1. Высокая надежность. Ни в одном случае не было осложнений.
    2. Отсутствие атрофии костной ткани и слизистой оболочки. То есть, немедленная имплантация позволяла избегать столь частых при отсроченных методиках остео- и мукопластики.
    3. Существенное сокращение времени лечения — с полугода до полутора-двух месяцев.

    И было бы глупо эти преимущества не использовать.

    В 2010 году мы применили методику немедленной имплантации на многокорневых зубах (до этого работали, исключительно, с однокорневыми зубами: резцами, клыками, иногда — премолярами). Сначала были сомнения в возможности качественной стабилизации имплантов в больших лунках и герметичного закрытия операционной раны. Однако, как показала практика, при применении данной методики, а лунка зуба с имплантом нормально заживает и эпителизируется вторичным натяжением.

    Всего за 2010 год мы провели около сотни операций немедленной имплантации, что составило почти треть от общего объема имплантологической работы. Осложнений и потерь имплантов — ноль.

    В 2011 году доля имплантов, установленных сразу в лунку удаленного зуба, составило около 37,5%. Осложнений не было, хотя пару раз мы были вынуждены ограничиться только удалением зуба — оставшийся после него объем костной ткани не позволял надежно зафиксировать имплантат в лунке зуба.

    В этом же году  мы перестали обращать внимание на наличие периапикальных (прикорневых) воспалительных гранулем и кист. Провели несколько операций цистэктомии в сочетании с удалением зуба и имплантацией, причем, в одном из случаев размер корневой кисты составлял около 10 мм в диаметре. Во всех случаях операции прошли успешно.

    С 2011 года операции немедленной имплантации были, фактически, поставлены на поток. Ввиду очевидных преимуществ, методика стала основным трендом нашей имплантологической работы.

    В 2012 году мы впервые провели операцию немедленной имплантации в сочетании с одномоментным синуслифтингом. Рассказ про это есть в блоге, но, если кратко: пациенту не только удалили зуб и установили имплантат, но и сделали операцию синуслифтинга. Результат работы нас впечатлил, что, в принципе, развязало руки и позволило проводить операции немедленной имплантации в более сложных условиях.

    К концу 2012 года подобный подход (удаление зуба+синуслифтинг+имплантация) стал настолько обычным, что количество операций немедленной имплантации увеличилось до 43% от общего количества имплантологических вмешательств. Это произошло, как раз, за счет снятых ограничений.

    В 2013 году мы провели операцию немедленной имплантации в сочетании с одномоментной остеопластикой и синуслифтингом. Скоро в одном из журналов выйдет статья по этому поводу, поэтому деталей пока раскрывать не буду. В общих чертах: при удалении зуба выявился лизис вестибулярной стенки лунки, поэтому, помимо синуслифтинга, костным блоком была восстановлена эта самая стенка и установлен имплант с формирователем десны. Операция прошла успешно и, в первом полугодии 2013 года, мы провели еще несколько подобных операций.

    В марте 2013 года обратилась пациентка с острой болью. Мы планировали с ней операцию немедленной имплантации, но внезапно зуб, который мы планировали удалять, заболел. После серьезного обсуждения всех возможных риском, совместно с пациенткой мы приняли решение об удалении зуба и установке импланта в лунку. При этом, я не был до конца уверен в успехе операции. Несмотря  на то, что послеоперационный период был непростым (пациентку беспокоили боли и отек), всё прошло хорошо — обострение воспалительного процесса не оказало никакого влияния на результат имплантологического лечения.

    По результатам первого полугодия 2013 года доля операций немедленной имплантации составила почти 50% от общего объема имплантологической работы.

    Причем, за 4 года работы не было ни одного осложнения, ни одного отторжения имплантов. Я связываю это с несколькими факторами:

    • более тщательное обследование и планирование лечения
    • достаточные объемы костной ткани и слизистой оболочки, отсутствие атрофии, сопровождающей процесс заживления лунки
    • иммунологический статус тканей в области операции. В этом, определенно, что-то есть, но что именно — пока объяснить не могу.

    Итого, мы смогли существенно сузить противопоказания к немедленной имплантации:

    В 2009 году они были следующими:

    1. Многокорневой зуб
    2. Недостаточный объем костной ткани, способный обеспечить качественную стабилизацию импланта
    3. Выраженные новообразования, сопровождающие хроническое воспаление (свищевые ходы, гранулемы, кисты и т. д.)
    4. Острый воспалительный процесс
    5. Недостаточный объем слизистой оболочки, способный обеспечить герметичное закрытие операционной  раны

    Сейчас я бы составил следующий список противопоказаний для немедленной имплантации:

    1. Недостаточный объем костной ткани, способный УДЕРЖАТЬ имплантат в костной ткани. Качественная первичная стабильность не является обязательной.
    2. Выраженный острый воспалительный процесс с тенденцией к распространению. Другими словами, наличие отека и распространение воспаления на окружающие зуб мягкие и твердые ткани — противопоказание к немедленной имплантации. В то время как обострение хронического периодонтита без распространения воспалительного процесса (скажем, просто заболел разрушенный зуб), не является проблемой.
    3. Существенный дефицит слизистой оболочки в случае хронического пародонтита. Является противопоказанием при необходимости достижения высокоэстетичного результата.

    Других противопоказаний нет.

    Отчасти, рост доли операций немедленной имплантации я связываю именно с сокращением списка противопоказаний. При этом, не могу не отметить растущую сознательность пациентов, которые уже на этапе удаления задумываются о протезировании зубов и делают выбор в пользу имплантологического лечения.

    Рассмотрим один из клинических примеров.

    Пациентка, чуть старше 30-ти лет. Ранее были установлены импланты (44 зуб на левой фотографии), но, когда пришло время готовиться к протезированию, и врач-стоматолог-терапевт попытался вылечить 43, 42 зубы (клык и резец, соответственно), выяснилось, что лечению эти зубы не подлежат.

    Более того, при обработке каналов зубов произошла перфорация стенки резца, выход через перфорацию медикаментов для обработки каналов с последующим ожогом тканей, окружающих зуб. Иначе говоря, пациентка обратилась в состоянии острой боли и активного воспалительного процесса.

     A09A0114 A09A0116

    Совместно принимаем решение о проведении операции немедленной имплантации.

    Делаем разрез по зубодесневой борозде. На фотографии видно как точку перфорации (в поднадкостничное вестибулярное пространство, так и наличие в нем распада некротизированных тканей вперемежку с материалом для обработки каналов:

    A09A0118

    Аккуратно промываем рану физраствором, удаляем все ее содержимое. На левой фотографии хорошо заметна как сама перфорация корня и вестибулярной стенки костной ткани, так и ожог надкостницы, вызванный медикаментами для обработки каналов.

     A09A0119 A09A0121

    После этого аккуратно удаляем зубы.

    На фотографиях ниже видно, как выглядят лунки зубов после удаления: тонкие, почти прозрачные вестибулярные стенки при сохраненной высоте альвеолярного гребня.

     A09A0123 A09A0124

    Во всех учебниках по хирургической стоматологии указана необходимость кюретажа лунки после удаления зуба. Не знаю, откуда это взялось, но есть наблюдения, что излишне активный кюретаж приводит к утрате из лунки кровяного сгустка и последующему развитию альвеолита. Оставшиеся на стенках лунки периодонтальные волокна являются фактором, удерживающим кровяной сгусток в послеоперационной ране. Поэтому стараться «выскоблить» лунку до зеркального блеска не нужно. В тех местах, где имплантат контактирует с костной тканью, последняя обрабатывается фрезами и, естественным образом, лишается периодонтальных волокон. Ну а там, где между имплантом и стенками альвеолы есть пространство, оставшиеся на кости волокна удерживают кровяной сгусток. который является субстратом для регенерации костной ткани, при этом никак не мешают остеоинтеграции.

    Готовим лунки под импланты Friadent Xive. В область резца установлен имплантат диаметром 3,0 мм, в область клыка — 3,4 мм. Обратите внимание на позиционирование имплантов в лунках — смещение язычно и небольшая девергенция. Подобное положение связано с анатомическими особенностями данной области.

     A09A0126 A09A0127

    Подобным позиционированием и подбором имплантов удалось добиться качественной стабилизации. Мы удаляем имплантодержатели, еще раз проверяем их положение и (особенно!) глубину погружения в лунки.

    Чрезмерное погружение импланта в лунку зуба может привести не только к сложностям при протезировании, но и серьезному осложению — рецессии десны как в области имплантов, так и у соседних зубов.С этой точки зрения, «лучше недокрутить, чем перекрутить».

     A09A0130 A09A0132

    Вопрос о необходимости заполнения пустого пространства между поверхностью импланта и стенкой альвеолы (на фотографиях выше) остается дискуссионным. С одной стороны, любые искусственные материалы, вопреки рекламе, никак не способствуют интеграции имплантов. С другой стороны,  забор аутокостной стружки требует либо дополнительной раны, либо расширения области операции.

    В случаях, подобных этому, я стараюсь ничем не заполнять лунку с установленным имплантом. Формирующийся кровяной сгусток сам по себе является прекрасным субстратом для регенерации костной ткани. Но для того, чтобы он удержался в лунке, не нужно проводить ее кюретаж после удаления зуба.

    На импланты устанавливаются формирователи десны, а на слизистую накладываются швы. Для операций имплантации я использую, исключительно, нерезорбируемый шовный материал. В данном случае — Prolene 6-0.

      A09A0135 A09A0137

    Послеоперационный режим и рекомендации не отличаются от таковых при отсроченной имплантации. Комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия в сочетании с адекватной гигиеной полости рта — это более, чем достаточно.

    Хотя, есть маленький секрет. Очень желательно назначение витаминотерапии. В первую очередь, витамина С и Д3 в больших количествах. Данные препараты ускоряют процесс заживления послеоперационной раны и интеграции имплантов.

    Вид послеоперационной раны через 2 дня после вмешательства:

    A09A0161

    Импланты стабильны, безболезненны при перкуссии. Слизистая оболочка нормальной окраски. Уже на этом сроке можно сказать, что риск осложнений позади, дальнейший послеоперационный период будет комфортным и легким.

    Несмотря на это, доктор, занимавшийся протезированием (я его не знаю, пациентка нашла его сама), его коллега-хирург и все остальные отнеслись к проделанной работе весьма скептически. «Ничего не получится! Зря Вы это сделали!» — уверяли они пациентку все два месяца до момента протезирования.

    Несмотря на такой скепсис, через два месяца область имплантов выглядит так:

     A09A1334 A09A1337

    И врач-стоматолог-ортопед может приступить к изготовлению временных коронок на импланты. Что он и сделал:

    A09A1340

    Напомню, это временные коронки. Следовательно , их внешний вид не является окончательным.

    Ну, а моя работа с данной пациенткой подошла к концу. Мне остается лишь наблюдать ее на профилактических осмотрах и давать рекомендации относительно ухода. Пожелаем ей удачного окончательного протезирования.

    Заключение

    Вспоминая себя некоторое время назад, хочу заметить, что безосновательный скепсис и критика — это первый признак отсутствия опыта. Как я уже отмечал выше, мое первое мнение о немедленной имплантации было весьма и весьма негативным. Но, чем больше опыта я получал, тем шире раздвигались границы возможностей данной методики. И сейчас я считаю, что это, определенно, та самая «золотая середина», при которой достижим наилучший результат имплантологического лечения с наименьшими усилиями.

    Когда-то я тоже думал, что это невозможно.

    И я очень рад, что тогда ошибался.

    The end.

    С удовольствием отвечу на все вопросы в комментариях.

    Спасибо за внимание. 

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.

    Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.

    7 июня в конгресс-холле отеля Lotte прошла небольшая закрытая конференция по программе клинических исследований Mucograft, организованная компанией Geistlich и ее российским партнером, группой компаний «Симко».

    На ней были обобщены результаты работы с материалом Mucograft, которую   в течение года проводили мои коллеги и я. Каждый из докторов, участвовавших в программе, выступил с докладом, на котором поделился своими клиническими случаями и наблюдениями и опытом использования коллагеновой матрицы Mucograft.

    Следует отметить высокий уровень как самих докладов, так и присутствовавшей публики. Для меня было огромной честью оказаться за одним столом с известнейшими наикрутейшими имплантологами России и коллегами из Швейцарии. Выражаю им огромную признательность за внимание ко мне и моему докладу, который чуть было не сорвался из-за технического сбоя.

    Презентацию к моему докладу можно скачать и посмотреть здесь>>

    А сегодня я расскажу вам о своем опыте использования коллагеновой матрицы Mucograft на примере одного клинического случая (он был включен в презентацию) и длительном наблюдении результата лечения. Данная статья предназначена, прежде всего, для врачей, поэтому я заранее приношу извинения за некоторые не очень приятные картинки.

    Но, чтобы и вы могли оценить возможности материала Mucograft (и правильной хирургии), я покажу Вам две картинки:

     _MG_5278  _MG_0684

    Слева — ситуация до лечения. Справа — картинка через полтора года после протезирования.

    А теперь я подробнее расскажу об этой работе.

    К нам в клинику обратилась пациентка, возраст чуть более 70 лет. Несколько месяцев назад ей поставили два импланта Astratech в область отсутствующих премоляров верхней челюсти, при этом не был учтен существующий объем мягких и твердых тканей. Около месяца назад на импланты установили формирователи десны:

     _MG_5278 _MG_5280

    Сложившаяся ситуация с объемом окружающий тканей не устроила ни ортопеда, ни пациентку: у нее высокая линия улыбки, поэтому премоляры и десна над ними попадают в эстетически значимую область. Ну и что, что больше 70 лет — женщина в любом возрасте хочет иметь красивую улыбку, верно?

    А без соответствующего объема десны, коронки на имплантах выглядели бы, мягко говоря, неестественно. Представьте сами — нормальные полноразмерные коронки, изготовленные в соответствии с размером и формой оставшихся зубов, и тонкая-тонкая десна над ними. Помимо эстетики, у пациентки непременно были бы проблемы с гигиеной, поскольку между коронками и тонкой десной постоянно скапливался бы зубной налет и остатки пищи. Со временем это привело бы к периимплантиту. Поэтому перед нами была поставлена задача — воссоздать утраченный объем мягких тканей, не удаляя импланты. Чем мы, собственно, и занялись.

    Сразу оговорюсь, что это был второй опыт использования материала Mucograft, а сама операция проведена в 2011 году летом. То есть, с момента операции прошло почти 2 года и, как вы понимаете, за это время мы стали умнее и опытнее. Сейчас этот результат кажется мне не самым лучшим, но в тот момент, когда мы приступали к работе, другой альтернативы не видели.

    Итак, всё началось с анестезии. Затем был проведен послойный разрез слизистой оболочки и надкостницы, из которых сформированы два отдельных лоскута.

    _MG_5282

    Формирователи десны временно удалены. Обратите внимание, что разрез слизистой оболочки и надкостницы делается на разных уровнях. Это сделано для удобства последующего наложения швов.

    В поднадкостничное пространство помещается материал Geistlich BiOss. Его задача — воссоздать объем костной ткани. Затем укладывается FRP-мембрана (изготовленная из тромбоцитарной массы, на надкостницу накладываются швы Vicryl 6-0. Достаточно, буквально, 2-3 лигатур, чтобы удержать надкостницу на месте.

    ВАЖНО, чтобы линия швов не находилась над остеопластическим материалом. В противном случае мы можем получить свищевые ходы и неудачный исход операции.

    Затем, поверх надкостницы и надкостничных швов, укладывается коллагеновая матрица Geistlich Mucograft:

    _MG_5285

    После чего она фиксируется узловыми швами к надкостнице и краям слизистой раны. В данном случае — Gore-Tex 6-0.

    ВАЖНО для фиксации мембраны использовать  нерезорбируемый шовный материал — Prolene, Gore-Tex, Resolone и др. Применение резорбируемого шовного материала, особенно  плетеного (типа Vicryl) может привести к образованию лигатурных свищей. На результат работы это, практически, не влияет, но всё равно очень неприятно.

    Итак, фиксация матрицы:

    _MG_5288

    Операция закончена.

    Пациентке назначается комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия, витаминотерапия (обязательно), рекомендуется тщательная гигиена полости рта.

    ВАЖНО, при данных операциях велико желание назначить какие-нибудь кератопластические мази, типа «Солкосерил» или «Метрогил-Дента». Так вот, делать этого не нужно. Опыт (и не только мой) показывает, что качество заживления послеоперационной раны без мазей лучше, нежели с ними. Собственно, сами полоскания, особенно антисептическими растворами, особенно Хлоргексидином — также назначать осторожно, без фанатизма.

    Послеоперационный период сопровождается небольшими отеками и болезненностью. Через 2 дня послеоперационная рана выглядит следующим образом:

    _MG_5375

    Через неделю:

    _MG_5439

    Через три недели мы приступаем к повторной установке формирователей десны. К этому времени область операции выглядит следующим образом:

     _MG_5617  _MG_5618

    На первый взгляд, нам удалось восстановить как и объем тканей, так и область прикрепленной десны (хорошо видно на левом фото).

    Установка формирователей десны. Разрез делается, по возможности, небно, чтобы еще больше увеличить вестибулярный объем десны. Мы должны понимать, что она еще немного атрофируется:

     _MG_5619  _MG_5621

    Послеоперационный период — без особенностей. Антибактериальная терапия не назначается, обезболивающие препараты — по мере необходимости.

    ВАЖНО при открытом ведении ран с целью ускорения эпителизации имеет смысл назначать  витамин С в больших дозировках — до 1 г  в сутки. Если рассматривать Аскорутин (50 мг витамина С+50 мг витамина Р), то назначается, примерно 10 таблеток в сутки, поскольку рутин несколько снижает потребность организма в витамине С и способствует его усвоению.

    Через две недели после установки формирователей десны картина следующая:

     _MG_5747  _MG_5748

    Сравните это с первыми фотографиями. На мой взгляд, изменения очень заметны.

    Некоторое время ждем полной эпителизации раны. Через месяц после установки формирователей десны (и почти два месяца после начала лечения):

     _MG_6640  _MG_6638

    Да, у пациентки есть некоторые проблемы с гигиеной. Нужно обязательно обращать на это внимание.

    ВАЖНО убедить пациента в том, что импланты коронки на них требуют такого же полноценного ухода, как и свои собственные зубы.

    Далее работу с пациенткой продолжает врач-ортопед. Нам остается лишь наблюдать.

    На импланты премоляров устанавливаются металлокерамические коронки на индивидуальных абатментах. Фотография сразу после протезирования:

    _MG_7243 _MG_7244

    Окружающая десна еще не адаптирована к коронкам, и, на первый взгляд, существует несколько проблем:

    1. Недостаточно выраженные межзубные сосочки
    2. Рецессия десны в области медиального корня шестерки — на тот момент мы просто не умели надежно их закрывать.
    3. Не было полной уверенности, что созданный объем тканей сохранится какое-то время. Поэтому решено продолжить динамическое наблюдение.

    *  *  *

    Через 10 месяцев после проведенной операции мы пригласили пациентку на профилактический осмотр. Картинка следующая:

     Через 1,5 года после протезирование. Восстановлены не только зубы, но и весь объем окружающих мягких тканей _MG_7474

    Как видите, конфигурация десны несколько изменилась. Пришеечная часть слизистой оболочки адаптировалась к коронкам, появились подобия межзубных сосочков. Объем окружающих тканей не уменьшился.

    Мы можем говорить об успешно проведенном лечении.

    Однако, наблюдение не прекращается. Недавно, почти через два года с момента начала лечения, мы вновь пригласили пациентку на профилактический осмотр. На мой взгляд, ситуация улучшилась:

     _MG_0684 _MG_0685

    Пациентка довольна проведенным лечением. Мы тоже. Фактически, остеопластика и пластика мягких тканей были проведены после имплантации, при  этом удалось существенно изменить и удержать объем окружающих имплантаты мягких тканей, не прибегая к реимплантации.

    Сравните еще раз:

    В БЛОГ

    Слева направо:

    • до лечения
    • через 5 недель после начала лечения, на этапе установки формирователей десны
    • через 8 недель после начала лечения, сразу после протезирования
    • почти через два года после начала лечения, профилактический осмотр.

    Такие дела.

    Если будут вопросы или комментарии — пишите, всегда рад обсудить.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Перикоронарит. Затрудненное прорезывание зубов мудрости

    Перикоронарит. Затрудненное прорезывание зубов мудрости

    Существует часть пациентов, которой для обращения к врачу-стоматологу нужен повод. Причем, повод весьма весомый. И, к сожалению, часто таким поводом является острое состояние с выраженным болевым синдромом, создающее серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента.

    Мы неоднократно говорили с вами про профилактические осмотры, их необходимость и важность в предупреждении острых воспалительных заболеваний зубов. Ведь острое состояние, боль, отек — всё это признаки крайней запущенности болезни, признак того, что организм постепенно перестает справляться с воспалением. И подает мозгу сигнал в виде сильных болевых импульсов: «Эй, вы там! Наверху! Сделайте что-нибудь!». Но особо упоротые пациенты, вместо срочного обращения к врачу, пытаются заглушить эти сигналы с помощью различных таблеток, как бы говорят собственному организму: «Ты кто такой? Давай, до свиданья!»

    Так вот, друзья, пытаться заглушить боль таблетками — всё равно, что перерезать телефонную линию в пожарной части. Вроде как, телефон молчит — но это вовсе не значит, что пожара нет.

    Сегодня я хотел бы поговорить с вами о перикоронарите — затрудненном прорезывании зубов мудрости. Что это за болезнь, в чем ее причины и как ее лечить — обо всем этом вы узнаете из данной статьи.

    1[1]
    перикоронарит
    как он есть
     Итак, что такое перикоронарит? Простым языком — это воспаление мягких тканей вокруг (коронки) прорезывающегося зуба. Перикоронарит может быть у любых зубов, в том числе и молочных — вспомните своих малышей и то, как у них прорезывались зубки, — это и есть перикоронарит.

    Однако, чаще всего мы имеет дело с перикоронаритом при прорезывании зубов мудрости — и это вполне объяснимо, поскольку в 99,95% случаев воспалительные явления сопровождают именно затрудненное прорезывание зубов.

    Еще раз повторюсь — и это очень важно, — перикоронарит, воспаление окружающих зуб мягких тканей, почти всегда сопровождает затрудненное прорезывание зубов.

    Ну а в каких случаях зубы мудрости прорезываются с трудом? Только только тогда, когда им не хватает места в зубном ряду. Этим, кстати, объясняется редкость перикоронарита шестерок и семерок, ведь к моменту их прорезывания места в челюсти еще более, чем достаточно. Но в возрасте от 16 лет и старше, рост нижней челюсти замедляется и, в некоторых случаях, полный набор зубов в нее не помещается — отсюда и возникает затрудненное прорезывание или просто ретенция зубов мудрости (это когда зубы не прорезываются вовсе и остаются в толще челюстной кости).

    Очень характерный пример я приводил в одной из первых статей, посвященных зубам мудрости:

     0_1abaa_fcaff097_L 0_1abab_6198601e_L

    Снимки сделаны с разницей в несколько лет. На левом снимке зуб мудрости еще не прорезался, но, судя по состоянию костной ткани и корням зубов, формирования прикуса почти завершено. И, поскольку зубу не хватает места, он, цепляясь за семерку, начинает разворот в челюсти (на правом снимке). Именно так получаются горизонтально расположенные «лежачие» зубы мудрости.

    Другими словами, — и это тоже очень важно,  — перикоронарит зубов мудрости является первым признаком того, что с прикусом не всё в порядке. Поэтому всем пациентам, кто столкнулся с данным заболеванием, я рекомендую обязательно проконсультироваться с врачом-ортодонтом.

    Возможно ли предвидеть затрудненное прорезывание зубов мудрости и следующее за этим нарушение прикуса? Да, возможно.

    В этом деле велика роль профилактических осмотров. Многие ли из вас посещают стоматолога регулярно, даже когда ничто не беспокоит? Уверен, что у тех, кто это делает, никаких проблем с зубами нет. А всё потому, что на профилактических осмотрах мы можем выявить и ликвидировать потенциальные проблемы, пока они не превратились в что-то более серьезное.

    Допустим, пришел пациент в возрасте 15 лет на профилактический осмотр, мы сделали снимки и заметили зачатки зубов мудрости. Направили пациента к ортодонту, который, проведя специальное исследование (ТРГ) и расчеты, заключил, что зубы мудрости в зубном ряду не поместятся. Следовательно, в процессе прорезывания они либо дадут перикоронарит (и нам придется их удалять), либо начнут двигать соседние зубы вперед и усугубят ситуацию с прикусом.

    В общем, друзья мои, перикоронарит и затрудненное прорезывание зубов мудрости — следствие начинающихся проблем с прикусом.

    Исходя из понимания вышенаписанного, давайте рассмотрим правильную тактику лечения данного заболевания.

    В учебниках, по которым я учился в университете («это были девяностые, мы учились, как могли»), и которые, в свою очередь, являются перепечаткой еще более старых учебников, по которым учились мои учителя, основным способом лечения перикоронарита называется иссечение слизистого капюшона над коронкой прорезывающегося зуба:

    IMG_9117[1]

    Вроде как, иссекли капюшон, освободили коронку зуба — и вуаля! Зуб прорезался, все счастливы. Сидим, радуемся.

    Однако, на практике происходит совершенно иначе. В более,чем 80% случаев, рано или поздно, возникает рецидив заболевания — а всё потому, что иссечение капюшона не устраняет причины перикоронарита, затрудненного прорезывания зуба мудрости (недостатка места в зубном ряду), а сама слизистая оболочка обладает уникальным свойством регенерировать.

    Почему же тогда про иссечение слизистотканного капюшона писали в древних учебниках, а некоторые хирурги до сих пор практикуют данный способ лечения, несмотря на его очевидную неэффективность? А всё дело в том, что в те далекие седые времена всерьез никто не рассматривал прикус как основу стоматологического здоровья, и, как следствие, считал ортодонтию чуть ли не уделом косметологии — типа, она нужна только для эстетики. А ряд нынешних хирургов не видят дальше кончика собственного скальпеля и совершенно не хотят вникать в причины тех или иных проблем в полости рта — им лишь бы резать-зашивать, резать-зашивать…

    Кстати, по этой же причине в отечественной стоматологии весьма часты неудачи при лечении заболеваний пародонта — без понимания роли правильного соотношения зубов и важности ортодонтического лечения в пародонтологии нечего делать.

    Другая причина, почему некоторые хирурги прибегают к иссечению капюшона при перикоронарите — это страх осложнений или проблем во время/после удаления зуба мудрости. Дескать, отек будет, болеть будет.. А разве при иссечении слизистотканного капюшона такого не бывает? Бывает, еще как — а причина в том, что отекает не костная ткань, не лунка зуба, а именно слизистая оболочка и подлежащие мягкие ткани. Она содержит больше нервных рецепторов и сосудов — именно от нее идет основная боль и отек после операции. К тому же, правильное удаление зуба мудрости занимает столько же времени, сколько и иссечение слизистого капюшона, а послеоперационный период проходит совершенно с теми же ощущениями.

    Ну а разница в том, что в первом случае (при иссечении слизистой) мы лишь оттягиваем решение проблемы и не устраняем причину перикоронарита. А во втором случае (при удалении зуба мудрости) устраняем причину болезни, решая, тем самым, проблему.

    На мой взгляд, единственной ситуацией, когда мы можем прибегнуть к иссечению слизистотканного капюшона, является невозможность удаления зуба по каким-то техническим причинам — отсутствие необходимых инструментов и оборудования, недостаточная квалификация стоматолога и т. д.

    Во всех остальных случаях единственно правильным способом лечения перикоронарита является удаление причинного зуба мудрости. Всё очень просто:

     1 2

    Между фотографиями разница в 3 минуты. И проблемо финито.

    Что касается конкретно удаления зубов мудрости, то даже в самых сложных случаях это редко занимает больше 15-20 минут, совершенно безболезненно и комфортно. Подробнее об удалении зубов мудрости, показаниях к удалению и послеоперационном периоде можно почитать по соответствующим ссылкам.

    С удовольствием отвечу на ваши вопросы и комментарии.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.