IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: опухоли и новообразования

  • Амбулаторная хирургическая операция продолжительностью менее одного часа

    Амбулаторная хирургическая операция продолжительностью менее одного часа

    — Ээээ… вам надо к хирургу-стоматологу — сказал стоматолог-терапевт после того, как посмотрел снимок.

    — Эээээ… вам надо в ЧЛХ! — сказал хирург-стоматолог в поликлинике

    — Ээээ… вам надо в ЦНИИС! — сказали в отделении челюстно-лицевой хирургии по месту жительства

    — Ээээ… мы вас положим в больничку на две недели, сначала удалим опухоль, затем через несколько месяцев — зуб. Но еще раньше мы сделаем биопсию для гистологического исследования. Вот список анализов, приходите через две недели, — сказали в Институте Стоматологии, — И настройтесь на худшее — операция проводится под общим наркозом, занимает несколько часов. Во время операции может быть перелом челюсти.

    — О`кей,  — сказали в CLINIC IN,  — когда вам удобно этим заняться? Через пару дней? Не вопрос! Нет, от вас нужны только вы, в хорошем настроении и, главное, сытый и довольный! Операция займёт около часа по времени, госпитализироваться не нужно, всё необходимое мы вам выдадим.

    И вот, сегодня мы провели операцию: удалили опухоль и ретинированный зуб мудрости, ставший причиной этой самой опухоли. Основной сложностью хирургического вмешательства было максимальное сохранение костных стенок лунки образовавшейся полости, а основным риском — травма нижнелуночкового нерва. К счастью, оба этих условия удалось выполнить.

    Также следует заметить, что образовавшаяся после удаления опухоли и зуба полость не заполняется никакими биоматериалами, за исключением гемостатической губки. Во-первых, нет необходимости, во-вторых, это очень дорого, в-третьих, биоматериал может помешать нормальному заживлению операционной раны.

    Хирургическое вмешательство проводилось под местной анестезией, его продолжительность составила около 40 минут. Удалённая опухоль отправилась на гистологическое исследование, а зуб мы подарили пациенту, на память. После операции мы немного посидели в нашем штабе, поглазели на коллекцию виски и послушали The Prodigy на виниле. Затем наш пациент получил рекомендации в пределах стандартных, лекарственные препараты на первое время, после чего уехал домой. Сам, за рулём своего автомобиля.

    Через неделю мы получим результат гистологического исследования. Еще через неделю снимем швы. Через полтора, три, шесть и двенадцать месяцев мы будем делать контрольные снимки и отслеживать состояние костной раны. Поэтому о завершении лечения говорить пока рановато. Будем наблюдать.

    Собственно, к чему я всё это вам рассказываю?

    Во-первых, да, мы тут все немного Д`Артаньяны, в хорошем смысле этого слова. Да, эта статья — прямой и ничем не прикрытый пиар нашей клиники и нашей работы. И да, мы действительно лучше всех. Особенно, если речь идёт об удалении зубов мудрости. Смиритесь с этим, наконец))).

    Во-вторых, в отделениях челюстно-лицевой хирургии работают очень крутые и суперквалифицированные специалисты, способные спасти человека, когда он, из-за зубной инфекции, превратился в одну сплошную флегмону, или когда из-за травмы его лицо превратилось в кровавое желе. Вот если с нами такое происходит, мы идём в ЧЛХ, госпитализируемся и лечимся под присмотром интернов и клинических ординаторов компетентных специалистов, ибо всё это — прям их тема.

    Обращаться же в стационар с такой ерундой, как зубы мудрости, или, что еще хуже — с имплантацией или остеопластикой, когда с ними великолепно справляются амбулаторные хирурги — это всё равно, что топить печку фейерверком. Или стрелять из пушки по воробьям. Или сносить и перестраивать стену дома, когда кто-то просто написал на ней слово X@Й. Помните, друзья, занимая койко-место в больнице со своей ерундяцкой восьмёркой, вы лишаете возможности получить качественную челюстно-лицево-хирургическую помощь того, кто в ней действительно нуждается. Вы ловите внутрибольничную инфекцию, и проводите время в качестве наглядного пособия для студентов вместо того, чтобы заниматься своими делами дома или на работе. Впрочем, Андрей Дашков эту тему уже поднимал.

    В-третьих, еще раз хочу подчеркнуть ненужность биоматериалов (особенно «искусственной кости») для заполнения образовавшейся после удаления зуба и опухоли полости. Потому что биоматериалы никак не укрепят костную ткань, не ускорят её регенерацию — зато операция будет стоить как аренда Боинга у Дональда Трампа на выходные, что, несомненно, является единственным аргументом использования графтов со стороны некоторых особо одарённых докторов. И таки да, про это тоже есть статья.

    В-четвёртых, я как-то писал про профилактические осмотры и необходимость регулярного рентгенологического обследования. Ежу понятно, что опухоль такого размера, способная так оттеснить зуб мудрости, не появилась из ниоткуда две недели назад — скорее всего, она росла несколько лет, не меньше. И, если бы наш друг ходил бы к стоматологу, как минимум, раз в год и делал бы рентгеновские снимки — сегодня у нас было бы гораздо меньше работы. А, возможно, её вообще бы не было.

    В-пятых, и я, мой коллега и друг Андрей Дашков неоднократно писали о зубах мудрости: почему их нужно удалять и к каким осложнениям могут привести неудалённые восьмёрки. Мы много раз показывали вам методику удаления зубов мудрости даже в очень сложных случаях. И всё ради того, чтобы у вас в жизни было как можно меньше проблем со здоровьем, а у нас — поменьше подобных клинических случаев.

    И, если честно, нам очень приятно видеть, что мир меняется к лучшему люди становятся более сознательными и ответственными: на удаление зубов мудрости к нам приходят даже 13-летние подростки (разумеется, вместе с родителями).

    И это классно. Ведь чем меньше у вас зубных проблем, тем больше у нас времени на гольф всякие другие полезности. Мы верим, что настанет время, когда в CLINIC IN будут заниматься только профилактикой, а не осложнениями, вызванными несвоевременным лечением.

    Поэтому, уважаемые друзья, если вы давно не были на профилактическом осмотре, сто лет не делали рентгенографию зубов — самое время этим заняться. И мы, сотрудники CLINIC IN, с удовольствием в этом вам поможем!

    Спасибо за внимание!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

    Что еще стоит почитать про зубы мудрости и профилактику стоматологических заболеваний?
    Гигиена и профилактика стоматологических заболеваний в CLINIC IN
    Всё про зубы мудрости в CLINIC IN
    Вы планируете консультацию в CLINIC IN. C чего начать?
    Диагностика и обследование в CLINIC IN
    Профилактические осмотры и наблюдение в CLINIC IN
    Профилактические осмотры в деньгах и графиках
    Стоимость хирургических операций в CLINIC IN

     

  • Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл.

    Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл.

    Я покажу вам портрет одного человека. Наверное он сделал для развития методов удаления зубов больше, чем кто-либо:

    newton  principia

    Этого человека зовут

    Исаак Ньютон

    Это один из величайших ученых и философов XVII-XVIII веков. Справа от портрета — обложка ,пожалуй, главного  труда его жизни, «Математических Начал Натуральной Философии», или, более современным языком, «Математических Обобщений Физических Законов».

    Наверное, сложно переоценить влияние «Математических Начал» на последующее развитие не только физики, но и науки, в целом. Именно в них наука, наконец, избавилась от метафизических рассуждений, а пространственные умозрительные заключения уступили место научному доказательству и факту  как основному предмету научного поиска.

    Но лично мне главный труд Ньютона интересен немного с другой стороны. В «Началах» он впервые сформулировал основные законы классической («ньютоновской», в последствии) механики и придал им математическую форму. Наверное, именно с этого момента физика перестала быть «натуральной философией» и стала точной наукой, какой мы знаем ее сейчас.

    Не сочтите за дерзость напомнить вам Первый Закон Ньютона, ибо имеет отношение к нашей сегодняшней теме:

    formula

    «Существуют такие системы отсчёта, называемые инерциальными, относительно которых материальные точки, когда на них не действуют никакие силы (или действуют силы взаимно уравновешенные), находятся в состоянии покоя или равномерного прямолинейного движения.»

    Если проще, то

    «Тело находится в состоянии покоя или движется равномерно, если сумма всех сил, действующих на это тело, равна нулю.»

    Казалось бы, причем здесь Лужков, удаление зубов? И с какой дури я, рассказывая про зубы мудрости, вспомнил старичка Ньютона?

    Из Первого Закона Ньютона следует не менее важный принцип суперпозиции:

    superpozitsiya

    В классической механике его можно представить следующим образом (очень упрощенно):

    «Любое сложное движение можно представить как совокупность двух и более простых движений»

    а это, как вы понимаете, позволяет нам легко описывать математически даже самые сложные траектории движения тел. Так, например, в описании кеплеровского движения планет лежит тот же принцип суперпозиции, что и для описания колебаний маятника Фуко.

    В общем, принцип суперпозиции универсален, что позволяет использовать его, практически, везде:

    в электродинамике («напряженность поля в определенной точке, создаваемой системой зарядов, есть сумма полей, создаваемых каждым из зарядов»)

    в геометрии («любая сложная фигура может быть представлена как совокупность двух или более простых фигур»)

    ну и так далее.

    Даже в поиске решения серьезный проблем:

    «Любая крупная проблема — нифига не крупная, а совокупность мелких заморочек, для каждой из которых можно найти относительно простое решение.»

    Так почему бы нам не применить его в хирургической стоматологии?

    Давайте попробуем:

    «Любой сложный для удаления зуб можно представить как совокупность двух и более простых фрагментов, которые относительно легко удаляются»

    Как-то так:

    zub1  zub2  zub3

    когда мы понимаем этот принцип, то удаление даже самых сложных зубов становится очень простым и безопасным занятием и занимает не более 15-20 минут. Как, например, в этом случае, мы удалили ретинированный клык минут за десять. Хотя, в другой клинике обещали операцию в несколько часов.

    Другими словами, «страшная» форма зуба, кривой корень или «ненормальное» положение зуба не являются чем-то осложняющим процесс удаления. Любую «страшную форму» можно представить как совокупность нескольких «нестрашных» — и спокойно приступать к операции.

    Здравый смысл

    Не только многие пациенты, но и некоторые доктора, наверняка мне возразят:

    — А нафига вообще удалять зубы мудрости, если они не беспокоят и, возможно, беспокоить не будут?

    В качестве ответа я покажу вам серию из картинок:

    a09a4199-3

    Жил себе человек 63 года с ретинированным зубом мудрости. Жил себе, не тужил — ведь зуб не беспокоил. Он даже снимки регулярно делал, занимался зубами, но от удаления этого зуба отказывался потому, что один не очень умный доктор до смерти его напугал, а остальные умные доктора переубедить не смогли.

    Но вот, сделал он панорамный снимок через несколько лет после последнего посещения стоматолога, и…

    a09a4200-2

    Что интересного мы вдруг нашли на это снимке? Киста? Откуда она взялась, ведь не было же? Зубы мудрости не беспокоили…. а тут… вот такая фигня.

    Проблема фолликулярных кист в том, что они могут расти, совершенно не причиняя никаких беспокойств и дискомфорта. Иногда вырастают до гигантских размеров, таких как описано здесь или здесь. И, если человек не ходил на профилактические осмотры и не делал регулярно диагностические снимки, то наличие такой фолликулярной кисты он заметит лишь тогда, когда при малейшем воздействии на челюсть (при зевании или легком ударе), она просто сломается по самому тонкому месту. А лечатся такие переломы очень и очень сложно.

    Два этих снимка наглядно показывают важность, в том числе, регулярного посещения стоматолога и профилактических осмотров, как минимум, раз в год (но лучше раз в полгода). Такие проблемы не возникают мгновенно, и выявление ее на ранней стадии существенно облегчит лечение и сделает его более безопасным.

    Конечно, мы можем удалить и зуб мудрости, и появившуюся из-за него фолликулярную кисту. Такая операция занимает, максимум, 20-25 минут:

    a09a4201-2

    Но по сложности это вмешательство выше, чем просто удаление ретинированного зуба, а по времени — дольше (удаление такого зуба, как на первом снимке, занимает 10-15 минут). Я уже не говорю о возможных рисках — несомненно, простое удаление ретинированного зуба мудрости более безопасно, нежели удаление ретинированного зуба с развившейся фолликулярной кистой.

    Следовательно, удали мы этот зуб мудрости раньше — меньше было бы возни, меньше проблем во время и дискомфорта после операции.

    Кстати, забыл добавить, что использование биоматериалов для «заполнения полости кисты» — это способ развести пациентов на дополнительные расходы. Никакой другой цели использования графтов при подобных вмешательствах, лично я не вижу.

    Но это еще не всё

    Давным давно, в III-II вв. до н. э., жил чувак по имени

    Марк Порций Катон Старший

    вот его фотка:

    marco_porcio_caton_major

    И не просто жил, а был политиком, писателем, римским консулом и цензором (в хорошем смысле этого слова). Много, что хорошего сделал Марк Порций Катон Старший, но широким массам он известен одной лишь фразой:

     — Карфаген должен быть разрушен!

    ставшей синонимом занудства. Этой фразой он заканчивал каждое свое выступление в сенате до тех пор, пока не умер. Ну, а Карфаген, всё же, был разрушен, но немного позже.

    Причем здесь Катон, спросите вы?

    Собственно, я, как и Марк Порций Катон Старший, не устану напоминать показания для удаления зубов мудрости:

     — проблемы с зубами мудрости, либо угроза возникновения этих проблем являются

    прямым показанием к удалению зубов мудрости. 

    и буду повторять это много-много раз, буду приводить примеры этих проблем, писать статьи и рассказывать истории до тех пор, пока в среде стоматологов не будет выработано однозначное отношение к этому вопросу. Ну, или пока не умру, как Марк Порций Катон.

    Ведь, по сути, зуб мудрости — это тот же самый кариес, который может существовать сколько угодно долго, но рано или поздно либо приведет к полному разрушению зуба, либо к пульпиту или периодонтиту. Ни у кого из стоматологов не возникает вопросов, почему нужно лечить кариес, пока он не беспокоит, и не превратился во что-то потяжелее, но вот по поводу удаления зубов мудрости почему-то до сих пор идут дискуссии.

    И это мне, мягко говоря, не совсем понятно.

    Что еще можно почитать про зубы мудрости?

     — почему нужно удалять зубы мудрости и не ждать, пока они приведут к проблемам?

     — Зубы мудрости. Показания к удалению.

    — Удаление зубов мудрости за 7-13 минут — возможно ли такое?

     — Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, материалы и хирургия

     — Перикоронарит. Затрудненное прорезывание зубов мудрости.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, биоматериалы и хирургия

    Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, биоматериалы и хирургия

    Одним из недостатков хирургии как специальности является то, что результат хирургического лечения, увы, виден не сразу. К примеру, провели мы хирургическую операцию. Показали, что руки у нас растут из правильного места, а в плане мануала круче нас никого нет. А дальше что? Как пациент будет реабилитироваться? Что будет чувствовать, как будет жить после хирургической операции? Каковы ее отдаленные результаты и последствия? К сожалению, этот вопрос нередко остается за кадром.

    Ну, как в нейрохирургии. Удаляем опухоль мозга. Да, удалили полностью, но пациент оказался в пожизненной коме. Можно ли считать такую операцию успешной? Вряд ли.

    А, между прочим, это очень важный вопрос. Ибо нельзя говорить об успехе хирургического лечения сразу после операции. Хирургическое вмешательство — это всего лишь часть лечения. Хирургия, в целом — это 10% мануала и 90% терапии и реабилитологии. Вот почему золотые головы в хирургии ценятся гораздо выше золотых рук.

    Ну это так, лирика. Хотя, и имеющая отношение к нашей сегодняшней теме.

    *  *  *

    На моем сайте достаточно много информации о зубах мудрости, о том, почему от них нужно избавляться, как это сделать правильно и как быстро реабилитироваться после подобной операции. Почитать об этом можно здесь и здесь.

    Мне нередко приходится как от врачей, так и от пациентов: «ЗАЧЕМ ИХ УДАЛЯТЬ? ОНИ ЖЕ НЕ БЕСПОКОЯТ!» Особенно это касается ретинированных зубов.

    Отчасти, такое мнение оправдано: интернет постоянно пугает многочасовыми и сложными операциями удаления зубов мудрости, рассказывает про страшные последствия и т. д. При этом, совершенно забывает, что у большинства людей зубы мудрости рано или поздно приводят к таким проблемам, что даже самое страшное превентивное удаление покажется сущим пустяком. Ну, это как бояться удаления маленькой родинки и ждать, пока она превратится в серьезную злокачественную опухоль. Вам вообще нужны такие риски? Почитайте о них здесь.

    Ну и, если я скажу вам, что удаление зубов мудрости нынче занимает 15-20 минут (даже в самых сложных случаях), совершенно безболезненно и безопасно, и, при этом вы, фактически, превентивно решаете ряд серьезных проблем — это изменит ваше мнение о зубах, «которые не нужно удалять, пока не беспокоят»?

    Пример, который я вам покажу ниже, не уникален. Несколько раз в год я сталкиваюсь с подобными клиническими ситуациями разной степени сложности. И я считаю, что людям, у которых эти проблемы были выявлены «как бы случайно» очень и очень повезло.

    Итак, ситуация:

    Примерно полтора года назад к нам в клинику обратилась молодая и красивая девушка. Все бы ничего, ничто ее не беспокоило, но вот однажды пошла она лечить зубки, и ей сделали панорамный снимок. Сделали панорамный снимок — забегали, заохали, послали на компьютерную томографию. Вот она:

    4

    или вот:

    5-с

    Для тех, кто не разбирается в компьютерной томографии, я поясняю:

    4-с

    Как видите, большую часть тела и ветви нижней челюсти справа занимает гигантская фолликулярная киста. Она образовалась из-за ретинированного зуба мудрости #48. Дело в том, что вокруг ретинированных зубов мудрости сохраняется фолликул, оболочка зачатка зуба. И в определенных условиях (каких — науке пока неизвестно) клетки фолликула могут пойти в рост — он постепенно вытесняет костную ткань и формирует гигантские кисты, которые называются фолликулярными.

    Причем, эти кисты могут существовать длительное время без каких-либо внешних симптомов. И обнаруживаться случайно, либо на рентгенограмме (если пациент пришел лечить зубы), либо в тот момент, когда во время зевания или малейшей жевательной нагрузки челюсть ррраз! — и ломается. Последнее, согласитесь, — очень неприятная штука.

    Вот почему неплохо было бы хотя бы раз в год делать панорамные снимки, особенно если есть скрытые угрозы в виде ретинированных зубов. Чем раньше такая киста будет выявлена — тем легче ее лечение ((с) Доктор Очевидность).

    Что вообще делать в таких случаях? Проблемный зуб — удалять. Кисту, разумеется, тоже удалять. Но прежде нужно внимательно изучить клиническую ситуацию и кое-как подготовиться к операции.

    Составляем список сложностей, с которыми мы можем столкнуться в ходе лечения:

    1. Полость кисты очень большая, переходит с тела на ветвь нижней челюсти. Проблема решаема правильным доступом.
    2. Где-то на дне полости кисты находится нижнелуночковый нерв (на картинке ниже выделен красным). У пациентки пока нет парестезии, это дает основания предполагать, что нервный ствол не поврежден и располагается за пределами полости кисты. Нужно соблюдать осторожность и, на всякий случай, предупредить пациентку о возможном возникновении парестезии после операции.
    3. Из-за больших объемов полости, у тела и ветви нижней челюсти остались очень тонкие костные стенки. И, даже если мы удалим кисту через относительно небольшой доступ, мы этим самым доступом ослабим и без того невысокую прочность нижней челюсти. Может случиться перелом даже во время зевка. Поэтому следует подумать о каком-то армировании или укреплении раны после операции. Запасаемся титановыми минипластинами и винтами.
    4. 46 и 47 зубы проникают в полость кисты, электроодонтодиагностика показывает высокие значения (некроз пульпы). Следовательно, если оставить эти зубки с пульпой, останется риск рецидива кисты уже из-за этих зубов. Их нужно депульпировать — и это главная предоперационная подготовка их депульпированием занимается врач-терапевт.
    5. Из опыта предыдущих операций я знаю, что нередко оболочка кисты образует спайки с корнями зубов, поэтому очень сложно от них отделяется. Нужно быть готовым на расширение доступа и резекцию верхушек корней 46 и 47 зубов.

    Как-то так:

    5

    К сожалению, не могу показать вам операцию по ряду причин. В0-первых, такие операции очень сложно снимать. Во-вторых, в тот момент было просто лень снимать. В-третьих, сама операция не столь интересна в плане мануала, сколько интересны ее результаты.

    Отмечу лишь некоторые ее моменты:

    1. Операция цистэктомии и удаления ретинированного 48 зуба проходила под местной анестезией и заняла, примерно, 40 минут.  И да, это амбулаторная операция, не требующая госпитализации.
    2. Апертура доступа кисте была площадью около 1,5 кв. см. В ходе операции апертура была расширена до 2,5 кв. см. — для доступа к верхушкам корней 46, 47 зубов.
    3. После удаления кисты, костная полость осталась пустой. Мы ничем ее не заполняли. Еще раз подчеркну — НИКАКИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ. Ибо смысл? Само по себе заполнение образовавшейся полости каким-нибудь ксенографтом не придаст нижней челюсти большей прочности, зато его инфицирование (а мы работаем в инфицированной области, и избавиться от микробов тут невозможно) может сильно осложнить заживление послеоперационной раны. Вместо этого — см. пункт 4.
    4. Как видите по КЛКТ, у нижней челюсти после удаления кисты остаются очень тонкие стенки. И риск перелома при неаккуратном жевании или травме никуда не пропадает. Поэтому, на всякий случай, мы фиксируем накостную титановую минипластину. Она специально выбрана очень длинной, чтобы возможно было зацепиться за непораженные участки челюстной кости. Другими словами, минипластина в данном случае — профилактика перелома.
    5. В отличие от простых удалений ретинированных зубов мудрости, для швов мы исползуем нерезорбируемые монофиламентные нити (например, Prolene) — это связано с гигиеническими соображениями.
    6. В послеоперационном периоде — обычные рекомендации и назначения.

    Вот снимок сразу после операции:

    да

    Весь масштаб проделанной работы виден на этом снимке.  Видны и полость кисты, видна минипластина, фиксированная четырьмя винтами. При желании, ее можно будет удалить через какое-то время.

    Можно ли назвать это результатом операции? Думаю, что нельзя. Да, мы удалили кисту и причинный зуб. А что дальше? Сможет ли организм восполнить такую потерю объема костной ткани? Не будет ли нервной патологии, останутся ли на месте соседние зубы? Одни вопросы и никаких внятных ответов….

    Я попросил пациентку сделать еще один снимок через пару месяцев:

    орто

    На этом снимке можно увидеть, как регенерирует костная ткань: появляются зоны минерализации, изначальная полость теряет свои очертания. Ну и, самое главное — зубы на месте и выглядят очень-очень неплохо.

    И да, нужно настроить пациентку на удаление оставшихся зубов мудрости.

    Следующий снимок пациентка сделала через год после операции:

    1

    А на этой ортопантомограмме мы можем увидеть, почти окончательное восстановление костной ткани в зоне операции. Полость не только заполнилась костной тканью — появился характерный «ячеистый» рисунок, что говорит о нормальном процессе регенерации кости. Контуры костной полости пока видны, но такая картина может наблюдаться в течение нескольких лет после хирургического вмешательства.

    Никаких жалоб у пациентки нет. Правда, мотивировать ее на удаление оставшихся зубов мудрости пока не могу — она все время ссылается на занятость))

    Можно ли вот эту клиническую картину считать результатом? Пожалуй, да. Мы не просто удалили кисту и причинный зуб. Мы создали условия для регенерации костной ткани — и организм все сделал за нас. Без всяких биоматериалов или прочих хитростей, между прочим.

    В этом-то и есть сакральный смысл врачевания — мы, доктора, должны лишь помочь организму справиться с болезнью, создать условия для его восстановления. Остальное за нас сделает природа.

    *  *  *

    Об этом простом клиническом случае можно рассказывать очень долго. Можно искать глубинный смысл в каждом корне каждого зуба. А можно сделать выводы, коими с вами хочет поделиться Доктор Очевидность:

    1. Если есть предпосылки к возникновению проблемы (в данном случае, это ретинированный зуб мудрости), то сама проблема — это всего лишь вопрос времени. И решить эту проблему будет всяко сложнее, чем устранить предпосылки.
    2. В регулярных профилактических осмотрах и снимках есть несомненная польза — можно выявить предпосылки, пока они не превратились в проблему. Есть шанс выявить заболевание на ранней стадии.
    3. Любая проблема решаема. С разной степенью сложности или комфорта, но решаема. Разумеется, маленькие проблемы решаются проще больших.
    4. Ретинированные зубы мудрости рекомендуется удалять даже в случае, если они не беспокоят. За редким-редким исключением.
    5. И сделать последнее очень не сложно. Нужно просто найти своего доктора.

    Вот, такие дела.

    Если будут вопросы — с удовольствием отвечу в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Ранулы или ретенционные кисты подъязычной области — что делать?

    Ранулы или ретенционные кисты подъязычной области — что делать?

    Друзья, а чего это мы всё об имплантологии, да об имплантологии? Так можно подумать, что вся хирургия полости рта — это сплошная имплантология. На самом деле, конечно же нет, есть масса других интересных и актуальных тем. Есть удаление зубов мудрости и прочих ретинированных зубов, зубосохраняющие операции (когда очень не хочется что-то удалять), хирургия мягких тканей полости рта — от пластики уздечек до пародонтологических операций. Есть еще хирургическая онкология или онкологическая хирургия полости рта — хирургическое лечение новообразований, локализованнных в полости рта.

    Вопреки распространенному мнению, онкология изучает не только злокачественные новообразования, типа рака или сарком. Предметом изучения онкологии являются и доброкачественные новообразования — от фибром и папиллом до кист и гранулем. Вообще, любая штука, которая выросла там, где расти не должна, попадает в сферу интересов онкологов. Ну просто получилось так, что при слове «онколог» большинство наших соотечественников падают в обморок и пишут завещание. Хотя, даже злокачественные новообразования в своем большинстве успешно лечатся. Если, конечно, вовремя обратиться к доктору.

    Ну а, что бывает, если попытаться лечиться «народными средствами» или, как выразился один мой коллега, «неофициальной медициной» — можно посмотреть здесь>>. Предупреждаю: это самое шокирующее, что есть у меня в Живом Журнале!!!

    А сегодня мы вновь вернемся к теме ретенционных кист. Или ранул, как их еще называют. Поговорим о самых сложных и неоднозначных РКМСЖ (ретенционных кистах малых слюнных желез) — о ранулах подъязычной области:

    1

    Чем же они сложны и неоднозначны? В отличие от ретенционных кист, локализованных на губах или внутренней поверхности щек, они сложнее лечатся и опаснее в случае рецидива. Много-много лет назад, когда только получил диплом, я серьезно накосячил именно с такой вот ранулой подъязычной области — после нескольких рецидивов и рубцевания, пациенту пришлось удалить подчелюстную слюнную железу. Так как ее проток стянуло рубцом от моих «операций» и развился сиалоаденит.

    Если нижняя губа не содержит в себе почти ничего, кроме мышц, подкожной и подслизистой клетчатки, подъязычная область и дно полости рта устроены очень сложно. Помимо крупных сосудов, важных нервов и развитого клетчаточного пространства, в подъязычной области располагаются протоки слюнных желез (подчелюстных и подъязычной), повреждение которых очень неприятно и опасно само по себе. Кроме того, данная область легко инфицируется, а проникшей инфекции легко открываются ворота с более глубокие клетчаточные пространства — подчелюстное и окологлоточное. А последнее — уже серьезная проблема, которая угрожает не просто здоровью, но и жизни пациента, и требует лечения в стационаре.

    В общем, уважаемые друзья, подъязычная область шуток и наплевательского отношения к себе не терпит, работать в ней нужно крайне осторожно. И именно поэтому тактика работы с ранулами подъязычной области сильно отличается от того, что мы привыкли делать при других локализациях РКМСЖ. В частности, я уже писал о том, что при удалении ретенционной кисты, к примеру, в области нижней губы, необходимо тщательно удалить всю оболочку, ибо в противном случае будет рецидив, а от выбора направления разреза и качества наложения швов сильно зависит эстетический результат лечения. Деформация губы после удаления кисты — почти всегда следствие ошибок при планировании разреза или в технике наложения швов.

    Подробнее об этом можно почитать в соответствующей статье >>>

    Но ранулы подъязычной области устроены немного по-другому. Подлежащим слоем ранулы является не мышца, которую, в принципе, легко различить, а подслизистый слой. К тому же, подъязычная область сильно кровоточит, в то время как кровотечение из операционной раны на губе легко контролировать, просто сжимая края. Из-за этих особенностей выделить кисту полностью, а также удалить ее оболочку сложно — есть риск того, что останется фрагмент в толще раны, из-за чего возникнет рецидив. Ну, а рецидив, рубцы… я выше уже написал, к чему это может привести.

    Соответственно, тактика при работе с ранулами обычно иная. Если  в случае в кистами других локализаций мы прибегаем к цистэктомии, т. е.  к полному удалению всей оболочки кисты, то при работе с ранулами подъязычной области мы проводим цистотомию — частичное удаление кисты, намеренно оставляя ее дно во избежание осложнений. Лишившись объема. оставшаяся оболочка кисты постепенно перерождается в нормальную слизистую ткань.

    Такую работу я покажу на примере. Ко мне обратилась маленькая пациентка, девочка восьми лет с жалобами на появление новообразования под языком:

    1

    До этого они с мамой уже побывали в крупном государственном лечебном учреждении, где им поставили диагноз «ранула» и, по старой советской традиции, направили на госпитализацию и кучу анализов. Еще попутно напугали всякими страшилками, вроде того, что написал про инфекцию выше. В общем, мама девочки задумалась и обратилась ко мне.

    Мы побеседовали с девочкой, она согласилась на местную анестезию. И, должен отметить, вела себя лучше некоторых взрослых.

    Всю операцию мы проводили под оптическим увеличением — так проще и лучше видно. А нормальный обзор в подобном случае — это наше всё.

    Сначала аккуратно удаляется верхняя часть часть кисты, ее крыша. Для этого киста рассекается ножницами, удаляется ее содержимое, а образовавшийся мешок просто отрезается почти заподлицо:

    2

    Затем рана промывается и край оболочки кисты сшивается со слизистой оболочкой:

    3

    Для этого нужен очень тонкий шовный материал и микрохирургические инструменты. В данном случае мы использовали Prolene 7-0. Теперь понимаете, почему без оптики — никак?

    Тут есть нюанс. В данном случае всё просто. Но иногда дно ранулы находится глубоко в толще тканей, и физически невозможно вывести его «в ноль» со слизистой. В подобных ситуациях оболочка кисты рассекается и подшивается на уровне окружающей слизистой, а полость кисты, которая теперь стала просто углублением, заполняется йодоформной турундой или губкой. Ну, или можно метрогилом-солкосерилом-вазелином заполнить. Главное, чтобы не слиплись края).

    Всё. Операция закончена. От момента анестезии до последней лигатуры — не более 10 минут. Скажите, ради этого стоило госпитализироваться со всеми вытекающими?

    Но лечение еще не завершено. Через день мы приглашаем пациентку на прием. Послеоперационная рана выглядит так:

    4

    Видно, как протекают процессы эпителизации теперь уже бывшей оболочки кисты.

    А еще через неделю мы планировали снимать швы, но они отвалились сами собой:

    5

    Как видите, от кисты и проведенной операции даже следа не осталось:

    6

    То есть, дорогие друзья, при правильной тактике работа с ранулами подъязычной области даже проще, чем с кистами других локализаций. И никаких рецидивов.

    Если есть какие-нибудь вопросы — пишите в комментарии, я постараюсь ответить.

    Спасибо за внимание.
    С уважением, Станислав Васильев.