IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: Nobel Biocare

Всё-на-четырёх, всё-на-шести, съёмное и несъёмное — имплантация и протезирование при полном отсутствии зубов
Существует масса вариантов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов, как с использованием имплантатов, так и без них. Частично, мы затрагивали эту тему в данной статье, а сегодня мы предметно рассмотрим существующие методики протезирования беззубых челюстей с опорой на имплантаты, поговорим о показаниях и противопоказаниях различных планов протезирования и обсудим различия между ними.

В отличие от других клинических ситуаций, отсутствие зубов на челюсти даёт довольно широкий простор для творчества. Мы видим множество решений, предлагаемых различными клиниками. В общих чертах, как уже упоминалось ранее, его можно разделить на съёмное и несъёмное. В свою очередь, съемное протезирование делится на два вида, замковая фиксация съемного протеза на специальных абатментах и использование для его опоры специальной балки (или балок):

«Замковая фиксация съемного протеза» которая реализуется двумя способами: специальными шариковыми абатментами или т. н. «локаторами»:

Мы наблюдаем пациентов с подобными конструкциями больше 10 лет. Например, у лечения, описанного на картинках выше, есть продолжение:

Как видите, лечение в данном случае проходило отнюдь не гладко. Поэтому, каким бы привлекательным ни казалось использование двух имплантатов для фиксации уже существующих съемных протезов, это, всё же, временное решение, неизбежно сулящее проблемы в отдалённой перспективе.

Поэтому мы используем его крайне редко, почти всегда в качестве временной опоры

В качестве постоянного его можно использовать только в случаях:

— когда возраст пациента от 75 лет и старше.

— когда стаж использования съёмных протезов больше 10-15 лет

— когда антагонистом также является съёмный протез

Выполнение этих условий — гарантия того, что на имплантаты, замки и сам протез не будет прилагаться нагрузка, способная всё испортить. Вместе с тем, это малотравматичное решение, хоть немного улучшающее качество жизни пациентам, которым для фиксации съёмных протезов приходится использовать специальный клей, типа Corega.

Каким бы чудесным это решение ни было, каким бы простым и дешёвым оно ни казалось, мы не рекомендуем использовать его в качестве постоянного во всех иных клинических ситуациях, таких как:

— возраст моложе 70 лет

— нет опыта использования полных съёмных протезов

— антагонистами являются несъёмные протетические конструкции с опорой на естественные зубы и/или имплантаты

— при мышечно-суставной дисфункции, особенно, сопровождающейся бруксизмом.

— при быстрой, очень быстрой потере зубов, например, в результате прогрессирующего пародонтита.

Во всех этих случаях лучше рассмотреть другой вариант реабилитации.

А варианты?

Штудируя доступную информацию в интернете, чаше всего вы встретите предложения, отличающиеся лишь количеством имплантатов. От «всё-на-шести» и «всё-на-четырёх» (самые распространённые) до крайностей, предполагающих использования от трёх до десяти имплантатов на одну челюсть. При этом, предполагается один единственный вариант протезирования — несъёмная конструкция с винтовой фиксацией. Что-то вроде этого:

Реклама этой методики, когда за какие-то 30-50 тыс. рублей на трёх или четырёх имплантатах можно восстановить целый зубной ряд, причём, до состояния «Голливудской улыбки» — известное наебалово, уже упоминавшееся в одной из наших статей. Подобный вид протезирования имеет массу противопоказаний, он подходит для разрешения очень ограниченного количества клинических ситуаций, довольно проблематичен как для пациента, так и для врача — и это как раз то, что скрывает реклама за фразой «имеются противопоказания, проконсультируйтесь с врачом». Но халява, таки, манит….

По факту, не всё так однозначно.

Существует два вида постоянного протезирования при полном отсутствии зубов, съёмное и несъёмное:

Обратите внимание, что как в первом, так и во втором варианте мы используем, в принципе, одно и то же количество имплантов, четыре, шесть или восемь. То есть,

вид протезирования не зависит от числа опорных имплантатов,

а выбирается, исходя из каких-то других критериев.

Как выбирается вид протезирования?

Для начала, обратимся к норме и представим, что все зубы на месте.

Несмотря на то, что все люди очень разные, строение и геометрические параметры их зубочелюстной системы, в целом, схожи и измеряемы — это, собственно, называется нормой. В контексте сегодняшней темы, нас интересуют лишь некоторые из них:

положение суставной головки, а точнее внутрисуставные соотношения — один из главных параметров зубочелюстной системы. Следует помнить, что «правильный прикус» — это не просто ровные и красивые зубы, а такое их соотношение, при котором они равномерно и правильно нагружаются, при этом височно-нижнечелюстные суставы и жевательные мышцы находятся, соответственно, в правильном положении и тонусе. Пока все зубы на месте, последнее, во многом, определяется смыканием зубов — именно поэтому для лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов или мышечно-суставных дисфункций, в первую очередь, работают с прикусом. Но когда зубов нет от слова «вообще», определение правильного положения суставной головки представляет серьёзную проблему.

межальвеолярная высота — проще говоря, это расстояние между верхней и нижней челюстью по вертикали. Это один из ключевых критериев, определяющих вид протезирования

окклюзионная кривая, иногда её называют сагиттальной кривой Шпее — это линия, которую можно провести через все точки контакта верхних и нижних зубов. Она имеет вид дуги с определёнными параметрами, в частности радиусом, и обеспечивает сохранение точек контактов зубов при любых движениях нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Именно благодаря такой геометрии мы вообще можем пережёвывать пищу, в противном случае, выдвижение нижней челюсти в бок приводило бы к потере контактов между зубами и невозможности жевания как такового.

То, что мы называем «прикусом», является ключевым элементом нормального функционирования зубочелюстной системы. Мы уже не раз говорили о том, что правильный прикус — это основа здоровья зубочелюстной системы, и что многие зубные проблемы, от множественного кариеса до пародонтита, связаны именно с патологией прикуса.

При потере зубов на одной или обеих челюстях, определение и, тем более, восстановление данных параметров представляет довольно большую проблему:

еще сложнее это сделать при длительном отсутствии зубов и выраженной атрофии челюстных костей:

По сути, у нас не остаётся ориентиров «правильного прикуса», кроме как положения суставной головки нижней челюсти относительно суставного бугорка. Чтобы определить правильное соотношение челюстей при отсутствии внешних ориентиров (в виде зубов), используется т. н. «функциональная диагностика»:

Артикулятор на фото справа позволяет перенести параметры зубочелюстной системы в удобную «виртуальную» модель. На её основе можно сделать прототип протеза и понять, всё ли мы правильно рассчитали:

Забегая вперёд, скажем, что подобная диагностика — довольно долгий и сложный процесс. Именно на этом этапе делается гигантское количество ошибок, а отсутствие диагностики , что часто бывает в заманухе типа «всё-на-четырёх за один день, сделал и забыл» — основная причина последующих осложнений и проблем.
```
Важный момент: Основная причина, с которой к нам обращаются с просьбой помочь с последствиями базальной имплантации, 
как раз и заключается в том, что всё делают очень быстро и без вменяемой диагностики, тем самым провоцируют множество мышечно-суставных проблем.
 Увы, для пациента у которого долгое время отсутствовали зубы, либо была патология прикуса, 
быстрых решений, типа "всё и за один-два дня", нет и быть не может.
```
Поэтому протезирование при полном отсутствии зубов — это далеко не один, два или даже три дня, как утверждает реклама… не понятно только, почему вы до сих пор ей верите.

Благодаря правильной диагностике и примеркам, у нас есть необходимые данные для протезирования. С этого момента, мы можем планировать будущую протетическую конструкцию и подобрать для неё количество и положение имплантатов.

Ключевой момент, от которого мы отталкиваемся в выборе метода протезирования — атрофия альвеолярного гребня и её следствие — увеличенная межальвеолярная высота. Мы уже определили её в ходе диагностики, как, собственно, и окклюзионную кривую. Последняя, напомним, обеспечивает движения нижней челюсти относительно верхней и правильную работу мышц и суставов, поэтому проигнорировать её мы никак не можем.

Длина и форма зубов являются, в том числе, эстетическими параметрами, следовательно мы не можем сделать зубы очень длинными или очень короткими. Таким образом, у нас остаётся два способа компенсации атрофии челюсти (или челюстей): утолщение основания самого протеза или наращивание костной ткани каким-либо методом. Последний способ при полной потере зубов используется крайне редко — это очень дорого, очень сложно и весьма непредсказуемо. Поэтому для восстановления нормальной межальвеолярной высоты, позволяющей выбрать эстетически правильную форму зубов, оперируют основанием (или базисом) самого зубного протеза.
```
Важный момент: та самая "керамическая десна" на несъёмном протезе - это и есть компенсация увеличенной межальвеолярной высоты, 
она позволяет правильно подобрать зубы по форме, длине и сделать их максимально похожими на настоящие
```
Чем толще и больше основание протеза, тем сложнее за ним ухаживать, тем больше проблем доставляет его использование. Если протез несъёмный, то под ним и вокруг него создаётся довольно много «слепых зон» и мест скопления зубного налёта, от которого не спасает даже ирригатор.

Поэтому в случае сильной атрофии будет правильнее рассмотреть вариант с опорой протеза на замковую балку, зафиксированную на имплантатах. В этом случае мы не ограничены толщиной базиса, с помощью него мы можем нехирургическими методами компенсировать даже существенную атрофию челюстей:

Наверняка, кто-то из докторов не согласился бы с этим решением, посчитав, что четырёх имплантатов достаточно для опоры несъёмного протеза. Поэтому мы еще раз подчеркнём — вопрос не в количестве имплантатов, а в самой конструкции протеза. Если пациент из-за массивного основания протеза не сможет нормально за ним ухаживать, то импланты и саму протетическую конструкцию ждёт та же участь, что и естественные зубы — утрата.

Съёмный протез с опорой на фиксированную к имплантатам балку лишён этого недостатка. Человек может самостоятельно снять его для гигиены, в полости рта остаётся лишь удобная для очистки компактная балка, при этом сохраняются все остальные преимущества протезирования с опорой на имплантаты — надёжность, долговечность, функциональность, удобство:

Таким образом, основными показаниями для такого протезирования будут:

— длительное отсутствие зубов и значительная атрофия челюстных костей.

— необходимость существенной компенсации межальвеолярного расстояния и, как следствие — изготовления протеза с массивным основанием.

— предполагаемые затруднения с гигиеной полости рта.

В других случаях мы можем, без существенных рисков, планировать несъёмное протезирование на имплантатах.

Как упоминалось ранее в этой статье, фиксация несъёмного протеза на имплантаты может быть винтовой и цементной. Последняя для фиксации столь массивных зубных протезов практически не используется — в первую очередь, из-за «необслуживаемости», технической сложности и высокой стоимости компонентов:

Поэтому при полной утрате зубов используют исключительно винтовую фиксацию протеза на имплантаты посредством специальных переходников — многофункциональных (Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментов:

Здесь>> вы можете почитать о них более подробно. Мы же разберём, сколько имплантатов необходимо для фиксации несъёмного протеза.

Четыре, шесть… или, может быть, три?

Компания Nobel Biocare по праву считается передовиком в сфере имплантологических инноваций, хотя некоторые из предлагаемых ими решений, мягко говоря, широко обсуждаются в профессиональном сообществе. Так, совсем недавно, она предложила концепцию Trefoil, позволяющую использовать всего три (!) имплантата для опоры несъёмного протеза:

Также стоит отметить, что схема All-On-4, т. е. «всё-на-четырёх» также была предложена специалистами компании Nobel Biocare, и остальные, вроде как, получаются «повторюшками-хрюшками»:

Конечно, это не значит, что данную концепцию нельзя реализовать с другими имплантатами — конечно можно, и мы постоянно это делаем:

Суть в другом:

Trefoil, как и All-On-4 разрабатывались и предлагались компанией Nobel с массой оговорок по показаниям и противопоказаниям, они являются компромиссными схемами и, следовательно, не могут быть применены ко всем подряд клиническим случаям.

Относительная дешевизна и кажущаяся простота привели к тому, что некоторые доктора значительно расширили показания к протезированию по данным методикам — как результат, сейчас мы видим не просто большое, а гигантское количество проблем в ближайшей и отдалённой перспективах. Фактически, сейчас мы наблюдаем ту же картину, что и с базальной имплантацией, когда из специфического и крайне компромиссного метода сделали чуть ли не панацею, «применяемую» абсолютно во всех клинических случаях. С предсказуемыми, разумеется, последствиями.

Чтобы такое не случилось с четырьмя имплантатами, установленными для опоры несъёмного протеза, следует знать, что:

— дешевизна такой конструкции — это миф. Используемые в ней угловые многофункциональные абатменты иногда стоят дороже, чем два дополнительных имплантата.

— для All-On-4 и особенно для Trefoil можно использовать только оригинальные компоненты имплантационных систем. Что также отражается на цене, отнюдь не положительно. Использование контрафактных, поддельных и левых запчастей — одна из основных причин осложнений, причём очень серьёзных, вроде переломов и потери имплантатов.

— главная причина, по которой имплантаты ставят под углом — это желание избежать дорогостоящей остеопластики или синуслифтинга в боковых отделах. За это приходится платить неравномерным и очень компромиссным распределением нагрузки, в векторном разложении которой появляется неспецифическая составляющая, задающая крутящий момент. Проще говоря, то при такой постановке имплантата нагрузка на него передаётся и распределяется вовсе не так, как должна распределяться.

именно поэтому подобные схемы протезирования рекомендованы пациентам с длительным отсутствием зубов и значительным, не менее 10-15 лет, опытом использования полных съёмных протезов. Если мы реализуем методику «всё-на-четырёх» при протезировании здорового мужика, который из-за пародонтита потерял все зубы два месяца назад, то с высокой степенью вероятности огребём массу проблем.

с помощью этой методики невозможно компенсировать значительную атрофию кости. Почему? Потому что в этом случае массивный базис несъёмного протеза создаст сложности с гигиеной. В этом случае было бы правильнее рассмотреть съёмный протез с опорой на фиксированную на имплантатах балку, о котором мы говорили чуть ранее.

— немедленная нагрузка, типа «зубы за один день», при реализации метода «всё-на-четырёх» — это редкость. сделать это удаётся далеко не всегда, скорее это исключение, чем правило. Все стоматологи радуются, когда такое получается, они тут же бегут выкладывать эти работы на свои странички в социальных сетях.

Почему? Потому что сделать зубной протез с опорой на установленные имплантаты конечно можно, но вот сделать правильный и функциональный зубной протез — к сожалению, почти нереально. Поэтому, если у вас есть возможность избежать немедленного протезирования на имплантатах — лучше так и поступить. Поспешишь — людей насмешишь.

Поэтому мы стараемся не нагружать имплантаты сразу после установки, используя в качестве опоры для протеза оставшиеся зубы:

При наличии возможностей (а именно, остатков естественных зубов), мы используем такой подход довольно часто. Да, он получается более дорогим, нежели «всё и сразу», но зато несёт в себе гораздо меньше рисков, чем само немедленное протезирование. В частности, это касается схемы «всё-на-четырёх».

И всё же, когда «всё-на-четырёх» — это хорошая годная методика? Признаться, мы не считаем её хорошей и годной методикой даже в том небольшом числе клинических случаев, для решения которых она предназначена.

Те киты, на которых держится её популярность, быстрота, дешевизна, простота, на поверку оказываются отнюдь не китами, а, максимум, пескарями.

Поэтому единственной несъемной конструкцией, обладающей нужными нам качествами, является мостовидный протез с опорой на шесть и более имплантатов:

Такую методику можно считать проверенной классикой, ведь она изготавливается по тем же самым принципам, что и мостовидные протезы с опорой на имплантаты.

Единственное отличие — часто, очень часто для компенсации атрофии костной ткани (и увеличения межальвеолярной высоты) используют имитацию десны:

Редко, очень редко, обычно при немедленной имплантации, мы можем обойтись без искусственной десны:

Такие клинические ситуации мы относим к категории «ПОВЕЗЛО!», потому как чаще всего для создания зубов нужной формы и высоты, протезу необходим какое-то основание, компенсирующее убыль кости.

От его толщины, опять же, будет зависеть, вид протезирования, съёмное или несъёмное. При значительной потере костной ткани и необходимости в толстом базисе, лучше рассмотреть вариант съёмного протеза с опорой на балку. Тогда пациенту будет намного проще за ним ухаживать, следовательно, мы не ухудшим качество жизни и не сократим срок службы самой конструкции.

То же самое касается большего количества имплантатов — семь, восемь, десять, двенадцать… Увеличение количества отнюдь не улучшает эстетику, не избавит от искусственной десны и не улучшит вашу жизнь, если атрофия костной ткани зашла слишком уж далеко. Простой пример — это базальные имплантаты, которые устанавливают десятками, но пациенты всё равно остаются недовольными.

А качество имплантации и, тем более, протезирования — это, прежде всего, довольный пациент.

Заключение

Неожиданно для себя, мы поняли, что невозможно рассказать обо всех нюансах протезирования в двух-трёх статьях. Упростив некоторые понятия, убрав термины, сделав огромные допущения и адаптировав текст для обычных людей, мы так и не смогли изложить и половины того, что считаем нужным. Сколько бы ни было информации о протезировании — её всегда будет мало. И тому есть объяснение.

С имплантатами всё очень просто — по факту, мы имеем несколько десятков имплантационных систем и несколько сотен типоразмеров. Каким бы ни был имплантат — ни его марка, ни его форма и, тем более, страна-производитель не определяют качества проведённого лечения.

В то же время, зубной протез, эстетическая и функциональная имитация естественного зуба, индивидуален и неповторим. Как не существует на свете двух абсолютно одинаковых зубов, так никогда не будет двух одинаковых зубных протезов. Протезирование зубов — это всегда ручная работа, тонкая и деликатная, учитывающая тысячу нюансов и мелочей.

Что бы там ни говорили, о чём бы ни писали маркетологи, никогда сканер-компьютер-фрезерный станок не заменят квалифицированного зубного техника и врача-протезиста. Ни одна, даже самая совершенная компьютерная программа, оперирующая стандартными библиотеками форм и размеров зубов, не снизит актуальность опыта, компетенции, взгляда и просто эстетического вкуса правильного доктора.

Вдруг случилось ужасное событие — человек потерял все зубы. Если раньше оно автоматически переводило активного и молодого человека в разряд старичка, то сейчас мы научились восстанавливать целые зубные ряды с высокой степенью надёжности и повышением качества жизни. Для этого мы используем в качестве опоры для зубных протезов дентальные имплантаты.

Что бы ни рассказывала вам реклама, протезирование зубов — это долгий, сложный и, к сожалению, очень дорогой лечебный процесс.

Вид протезирования (съёмное или несъёмное), а также количество имплантатов (четыре, шесть или больше) подбираются, исходя из клинической картины и учитывают огромное количество факторов. Безусловно, мы принимаем к сведению и все «хотелки пациентов», но только в том случае, если они не противоречат здравому смыслу и не влияют отрицательно на качество протезирования.

Поэтому, когда мы говорим о планировании подобного лечения, его сроках и, тем более, стоимости — нужно поступать разумно и рассматривать каждый случай индивидуально. Лучший вариант — на очной консультации врача-специалиста. Всё, что вам для этого нужно — это позвонить нам, написать в любой из мессенджеров, оставить сообщение на нашей страничке в социальной сети или просто заполнить форму на сайте, а после выбрать удобное время для встречи с доктором.

Спасибо, что дочитали до конца.

Как всегда, мы готовы ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй

С уважением, CLINIC IN

Что еще почитать про протезирование зубов в CLINIC IN?

Целый раздел про протезирование зубов

Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

Протезирование с опорой на имплантаты — как это делается?

Целый раздел по имплантации зубов

Ортопедическая платформа имплантата — конусы, шестигранники и винты

О качестве имплантации

Стоимость протезирования зубов в CLINIC IN
14.04.2020
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть IV.
Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:

Часть I. От чего зависит результат имплантологического лечения и какова роль имплантационной системы в этом процессе?

Часть II. Как нужно выбирать имплантаты для собственной практики? На что следует обращать внимание при выборе?

Часть III. Микро- и макродизайн имплантов, их влияние на процесс имплантологического лечения и долгосрочные результаты.

Лично я считаю тему макродизайна раскрытой лишь частично, а это значит, что мы к ней, периодически, будем возвращаться. Как, например, при обсуждении ультракоротких имплантов.

А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.

Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:

хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.

Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.

Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:

То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.

Почему это важно?

Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:



Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:

— уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)

— соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)

Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.



Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы ~~с шилом и монтировками~~, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.

И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.

Костная ткань как материал для сверления.

В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:

Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>

Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):

Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.

Из этого следует очень простой и понятный вывод:

Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.

Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:



Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:

И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.

Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по ~~моржовому херу~~ моржовой кости.

Инструменты.

Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.

Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):



и некалиброванные, одной длины, но с разметкой по глубине погружения (Astratech Dentsply Implants, XiVE Dentsply Implants, Dentium и т. д.):



у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:



в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:

В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.

Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:

Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:

Еще реже — какие-то особые формы ~~для извращенцев~~:

И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:

То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:

Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:

поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):



Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:

К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.

Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?

На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:

Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:

В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.

Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.

Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:

Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.

Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.

Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:

Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.

Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.

Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:

Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.

Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.

Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!

Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:

при немедленной имплантации:

и т. д.

Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так — имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.

Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:



они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).

Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):



так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):



Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.

Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:

Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.

Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:

или Ankylos:

или Nobel Biocare:

Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:

Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых ~~без бутылки виски~~ предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:

Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.

А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:

В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:



На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.

В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.

Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:

С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:

Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.

На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.

Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:

еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.

Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.

Последовательность действий

Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?

Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.

Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.

Запомните:

хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.

Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.



Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:



Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.

В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:



Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):



далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):



А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:



Чтобы было понятно, почему я так сделал:

Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).

Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:



проверка позиционирования импланта:



Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.

Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:

переключить платформу:

И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:



центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.

Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.

Как понять, правильно ли мы всё сделали?

Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».

Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.

Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:



Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.

Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.

Скорости, обороты, усилия и прочие торки

Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.

Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, ~~это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи~~, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:

Это очень просто представить на примере велосипеда:

при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.

Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:

Некоторые ~~имплантологи~~ таким образом костёр разводят.

Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:

То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.

В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.

Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто — торк.

В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….

Кстати, об установке имплантов.

Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:
1. трение поверхностей импланта и стенки лунки
2. упругое давление окружающей имплантат костной ткани
3. механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).
Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.

Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно ~~плюнуть на имплант~~ смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?

Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:

И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято ~~в нашей дружной семье~~ нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:

Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).

Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:

Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.

Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:

При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:

Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.

Что делает ~~мудак~~ ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).

Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.

Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:

И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные ~~мудаки~~ чудаки.

Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.

В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.

Пожалуйста, не будьте ~~мудаками~~ неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.

Отклонения от хирургического протокола.

Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:

Хирургический протокол — это правило, написанное ~~болью и кровью~~ большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.

Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:

Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.

Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению

Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.

Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.

Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?

Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.

Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:

Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.

Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.

Заключение.

Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.

Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.

Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ~~ад и погибель~~.

Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.

Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.
04.03.2017
Ультракороткие импланты: когда размер действительно имеет значение.

Уважаемые друзья! Признаться, я не ожидал, что тема про макродизайн имплантов вызовет такой интерес. Однако, еще раз перечитав всю свою писанину, я понял, что упустил один важный момент. А именно то, что размер действительно имеет значение!

Я даже встретил одного фаната ультракоротких имплантов и достаточно весело провёл время, обсуждая в фейсбуке их плюсы и минусы. Поэтому сегодня я предлагаю порассуждать, об ультракоротких имплантах и, наконец, разобраться, ~~как жить с таким размером~~, для чего они вообще предназначены, когда они хороши, и в каких случаях лучше воздержаться от их использования.

* * *

Пожалуй, начну с того, что категоричность в суждениях — это признак примитивности мышления. Если дети делят всех людей на «хороших» и «плохих», а у подростков появляется еще и нейтральное «мне пофиг», то интеллигентный и образованный взрослый человек понимает, что мир устроен гораздо сложнее, нежели «хорошее/плохое/мне пофиг». Иной раз то, что считалось плохим, приносит обществу ощутимую пользу. И наоборот, иногда восхваляемые и обожаемые герои поступают так, что вызывают ненависть у всего мира. Наверное, поэтому никакую личность/вещь/событие/ситуацию (нужное подчеркнуть) невозможно рассматривать, обсуждать и оценивать в отрыве от обстоятельств. Увы, но мы очень редко об этом задумываемся.

Лет десять назад, когда я только начинал имплантологическую практику, для меня существовало два типа имплантов: «аццкая крутотень» и «полный отстой». И не секрет, с какими бы имплантами я на тот момент ни работал, они были «аццкая крутотень», а всё остальное, с чем работали мои так называемые «конкуренты» — «полный отстой».

Прошли годы, я изучил и протестировал в практике множество различных имплантационных систем. Чем больше практического опыта я получал, тем больше понимал, что не существует однозначно плохих имплантационных систем, равно, как и не бывает хороших, на все сто процентов, имплантов. И сейчас я рассматриваю имплантаты в рамках совершенно иной парадигмы, гораздо более обширной, сложной и, на первый взгляд, более запутанной, нежели две обозначенные категории. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.

Но. вернемся к нашей теме, а именно — к размерам имплантов.

Итак,

Ультракороткие импланты

Когда мы говорим об ультракоротких (7 мм и менее) имплантах, то в первую очередь на ум приходит Bicon:

В далеком 1986 году американский профессор V. Morgan разработал концепцию субкрестальных коротких имплантов с фрикционной платформой. Последнее означает, что ортопедический интерфейс не имеет каких-либо антиротационных элементов (шестигранника и т. д.), а фиксация супраструктуры, коронки или абатмента, происходит путём «заклинивания»:

В этом есть, безусловно, революционность имплантов Bicon, их отличие от других современных имплантационных систем, в этом их главное преимущество и главный недостаток.

Между тем, на современном имплантологическом рынке существуют и другие ультракороткие импланты. И, на самом деле, они есть у многих производителей. Например:

Astratech 4.0×6.0
(Dentsply Sirona Implants)

Nobel Active 5.5×7
(Nobel Biocare)

Straumann Standart 6.5×6.0
(Straumann)

Ankylos 4.5×6.6
(Dentsply Sirona Implants)

..и много, что еще

Как видите, мир ультракоротких имплантов гораздо шире и разнообразнее, чем просто Bicon. Однако, их доля в общей массе выпускаемых имплантов очень невелика. Почему? Об этом речь пойдет чуть позже.

А пока я предлагаю сосредоточиться на ультракоротких ~~пиписьках~~ имплантах, в целом, а не на какой-то конкретной марке. Здесь и далее, мы говорим о явлении в целом, а не о Bicon, в частности.

Почему вообще возникла необходимость в ультракоротких имплантах?

После потери зубов с альвеолярным гребнем происходит ряд серьезных изменений. Утрата функции ведет к изменению микроциркуляции крови в области удаления, а воспалительные явления (из-за чего, собственно, удаляются зубы) еще больше усугубляют этот процесс. Как результат, оставшиеся без зубов и трофики участки альвеолярного гребня начинают меняться в форме и объемах, т. е. атрофироваться. Причём, атрофия челюстей после удаления зубов происходит всегда и у всех, разница лишь в её степени:



Разумеется, мы можем на неё влиять. Так, немедленная имплантация и превентивная аугментация лунки уменьшают степень атрофии, хотя и не предотвращают ее полностью:



В целом, заметна статистическая разница между спонтанным (обычным) заживлением лунки и заживлением после превентивной аугментации. Это исследование провели в Цюрихском Университете (prof. D. Thoma et al):

С другой стороны, использование съемных протезов даже непродолжительное время может серьезно её ускорить и усилить:

Кстати, именно поэтому съемные протезы крайне не рекомендуются в качестве временных, в своё время я написал об этом в статье «Факторы успеха остеопластических операций».

Так вот, чрезмерная атрофия альвеолярного гребня может лишить нас возможности имплантации — нам просто не хватит объемов костной ткани для нормальной установки имплантов. Однако, эта проблема решаема — существует целый ряд методик остеопластики (включая синуслифтинг), позволяющих восстановить любой объем костной ткани в в любом участке зубного ряда с высокой степенью эффективности. И, как правило, хорошие врачи в хороших клиниках так и поступают:



Увы, но подобные методики подходят не всем. Скажем так, я бы десять раз подумал прежде, чем проводить остеопластику пациенту, которому больше 80 лет, у которого есть серьезные проблемы со здоровьем. Также было бы сложно восстановить до необходимого полностью беззубый альвеолярный гребень со значительной атрофией по высоте:

Ну а, в Европе, США и некоторых других странах, где медицинская страховка покрывает установку имплантов, но не покрывает остеопластические операции, в некоторых случаях также есть резон пытаться обойтись без наращивания костной ткани (исключительно в целях экономии):



и использовать ультракороткие импланты и другие «оригинальные решения», типа Astratech TX Profile:



Их можно установить в минимально возможный объем костной ткани, где установка обычных взрослых имплантов невозможна без предварительной остеопластики. В некоторых случаях они даже позволяют избежать синуслифтинга, что, согласитесь, звучит очень заманчиво.

Другими словами, уважаемые друзья, ультракороткие импланты призваны сделать нашу работу проще. Мы реально получаем шанс избежать сложной остеопластики, в некоторых случаях — открытого синуслифтинга, которым любят пугать некоторые фанаты ~~с ультракороткими писюнами~~.

И, наверное, у вас, как и у меня, возникает закономерные вопросы:

Почему?

Если это такая классная технология, то, сцуко, почему она занимает ничтожно малую долю рынка?

Почему, если эти импланты делают работу врача проще, их используют далеко не все клиники?

И, в конце концов, если мы можем обойтись без наращивания костной ткани, то почему мы до сих пор проводим остеопластические операции и синуслифтинг?

Только не нужно валить всё на консерватизм, привычки, незнание, отсутствие опыта и т. д. Я не думаю, что у уважаемых и востребованных хирургов-имплантологов, скептически относящихся к широкому использованию ультракоротких имплантов, его не хватает. Очевидно, существуют какие-то другие причины, из-за которых не происходит повсеместного распространения этой технологии.

В чём же подвох?

Начну с главного.

Чтобы быть хорошим имплантологом, нужно думать, в большей степени, как ортопед, а не как хирург. Нужно помнить, для чего мы вообще устанавливаем импланты, какую цель этим преследуем. При этом, полезно представлять себе не только будущую протетическую конструкцию, но и то, как пациент будет с ней, этой конструкцией, жить. Повышение качества жизни пациента — вот наша с вами основная задача. Если после установки имплантов и протезирования пациент, мягко говоря, мучается — нафиг нам нужна такая работа?

Установить импланты можно почти всегда. Любое количество, в любое место — достаточно взять имплантат потоньше, покороче, поставить его чуть левее-правее — и он нормально интегрируется. Но будет ли потом возможность нормально и надежно протезировать такой имплантат? Вряд ли. Улучшится ли качество жизни пациента с подобной конструкцией? В этом я тоже сильно сомневаюсь.

И вот тут, уважаемые друзья, мы опять приходим к имплантологическому правилу #2:

Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

Так, что же с ультракороткими имплантами не так? Давайте посмотрим на них, с точки зрения протезирования и дальнейшей эксплуатации зубного протеза.

Если обозначить точки смыкания верхних и нижних зубов, мы получим кривую. В науке ее называют кривой Шпее, и в нормальном прикусе она выглядит следующим образом:

и, несмотря на то, что все мы разные, имеем разное строение черепа, разные по размеру зубы и челюсти, эта кривая у всех нас выглядит примерно одинаково. Так уж устроена наша зубочелюстная система, именно такое смыкание зубов обеспечивает нормальную работу жевательных мышц и суставов. И изменение формы этой кривой, завышение или занижение линии смыкания, приводит к образованию преждевременных контактов (т. н. суперконтактов) и, нередко — к мышечно-суставной дисфункции. Хорошие ортопеды это знают, поэтому стараются сохранить эту кривую Шпее в рамках физиологической нормы:



Кроме того, существует понятие биологических размеров коронок зубов. То есть, форма и размер коронковой части не берутся произвольно, а моделируются с учётом целого ряда параметров — и все хорошие ортопеды тоже это знают. Я, к сожалению (или, к счастью) простой хирург-имплантолог, не ортопед, поэтому подробно рассказать об этих параметрах не могу. Впрочем, всё это есть в ортопедической литературе.

Почему всё это должен знать имплантолог? Дело в том, что суммарная длина конструкции «имплантат-абатмент-коронка» должна оставаться неизменной, если мы хотим, чтобы коронка была в прикусе и нормально функционировала. Это значит, что небольшая длина импланта должна быть компенсирована ~~раздутым эго и большим джипом~~ увеличением размеров супраструктуры, а именно — абатмента и коронки:

Хотя изобретатель имплантов Bicon, профессор Винсент Морган утверждает, что супраструктура может превышать длину импланта в пять раз:

и приводит результаты целого ряда научных исследований на эту тему, я должен заметить, что существует одно важное исследование, проведенное в III в. до н. э. неким Архимедом (не имплантологом, а простым физиком-экспериментатором), результатом которого стало сформулированное правило рычага:



позже обобщенное в формулу:

Другими словами, нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B , будет равняться 90 Н, при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:

А это это уже, как вы понимаете, немаленькая цифра. Например, момент силы при затяжке болтов колёс большинства автомобилей составляет 100-120 Нм, что, согласитесь, ненамного больше.

И, может быть, имплантату на это пофиг, остеоинтеграция позволяет и не такое. Но как насчет соединения имплантат-абатмент? Особенно, при отсутствии антиротационных элементов и соединяющих винтов на имплантах Bicon? Уверен, по этому поводу тоже есть какое-то научное исследование и, скорее всего, оно тоже утверждает, что «усё нормуль», но, опять же, Архимед…. физика…. простая механика… Извините, но как-то это не укладывается у меня в голове.

Но это еще не самое веселое. Допустим, мы решили проблему соединения «имплант-абатмент», у нас нет проблем с люфтами, а сам имплантат настолько хорошо интегрировался, что способен любую нагрузку в любом направлении. Возникает другая проблема — размер супраструктуры и соответствие ее нормальной биологической длине коронки зуба:

На фотографии выше, коронки опираются на обычные импланты, но даже в этом случае увеличение высоты супраструктуры усложняет гигиену и требует более пристального дальнейшего наблюдения. С ультракороткими имплантами, если честно, всё еще хуже.

Как будет выглядеть такая конструкция? Какой длины будут коронки? Возможно, на эстетику даже можно забить, ведь для некоторых людей красота зубов в боковом сегменте челюсти за пределами эстетически значимой зоны не так важна, но… как быть с уходом за протетической конструкцией и ежедневной гигиеной? Ведь, чем больше по размеру протез, тем сложнее за ним ухаживать. Тем больше мест, где может остаться зубной налет, а это, как вы понимаете, может привести к очень неприятным последствиям — периимплантиту, что для ультракоротких имплантов очень критично. А застревание пищи между протезом и десной? Можно ли назвать это «повышением качества жизни пациента»? Вряд ли.

В общем, уважаемые друзья, с точки зрения хорошего ортопеда, ультракороткие импланты — та еще задница. Да, для имплантолога работы меньше, поставить их очень просто, но вот когда доходит дело до протезирования, начинаются пляски с бубнами. А я. опять же, напомню, что мы должны выбирать такой план имплантологического лечения, чтобы максимально облегчить работу врачу-ортопеду. Чтобы он каждый раз, после приёма очередного пациента, делал так:

Вот почему, дорогие друзья, я рассматривал, рассматриваю и буду рассматривать ультракороткие имплантаты, исключительно как компромиссное решение. Их использование — это, безусловно, план B или даже план C, но никак не основной и главный план имплантологического лечения. Ну и, говоря о компромиссе, мы должны понимать, что это всегда чревато какими-то минусами, которые, возможно, на первый взгляд не слишком заметны. Причём, это знаю не только я. Это знает всё мировое имплантологическое сообщество, это известно и компаниям-производителям — именно поэтому ультракороткие импланты занимают ту нишу, которую занимают, и не получают, к счастью, широкого распространения.

Заключение

Вот, друзья, такое неоднозначное мнение у меня получилось. Разумеется, сейчас в комментарии набегут Д`Артаньяны с криками «вокруг все педерасты», со шпагой наперевес защищать полюбившиеся импланты. Пожалуйста, я буду только рад, если вы подробно представите и обоснуете свою позицию. Известная истина — на каждого эксперта найдется эксперт с противоположным мнением (А. Кларк).

Однако, я должен еще раз подчеркнуть — я не против ультракоротких имплантов, не считаю, что они какие-то плохие, и недостойны называться имплантами. Но, как и в случае с базальной имплантацией, я склонен полагать, что они имеют весьма ограниченные показания к использованию, и ставить их всем подряд, без учета ряда факторов (в первую очередь, протетики и качества жизни пациентов) — не хорошо и не правильно. Тем более, нельзя впаривать эти импланты, пугая пациента «страшной остеопластикой» или «ужасным синуслифтингом«. Другое дело, что в практике случаются ситуации, когда по каким-то причинам мы просто НЕ МОЖЕМ провести наращивание костной ткани, и вот в таких случаях ультракороткие импланты — самое отличное решение.

Кстати, о том, у кого длиннее, о подборе имплантов по размерам мы поговорим, когда будем обсуждать очередные «Рекомендации по установке». Добавьте в избранное и не переключайтесь!)

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

31.01.2017
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть III
Это — продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантологических систем в хирургической практике. Ее чтение я рекомендую начать с:

Часть I. От чего зависит успех имплантологического лечения и какова роль марки имплантационной системы в этом процессе?

Часть II. Как нужно выбирать импланты для собственной практики? И на что следует обращать внимание при выборе?

Сегодня же мы поговорим о самом важном, что касается непосредственно имплантов — об их дизайне, макро- и микроструктуре. В конце концов, если мы говорим о том, что

хороший результат имплантологического лечения достижим при использовании абсолютно любой имплантационной системы

и зависит от доктора, а не от марки имплантов,

то должна же быть между имплантами какая-то разница, верно? Иначе, зачем в мире существует так много разных имплантационных систем?

Почему кто-то считает одну имплантационную систему лучше, чем другие? И наоборот, почему некоторые имплантационные системы ругают, а другие хвалят? В чем же отличия?

Начнем с микроструктуры, т. е. с изучения поверхности импланта под микроскопом.

Микроструктура.

С обработкой поверхности первых имплантов (примерно, до 60-х годов прошлого столетия) вообще не заморачивались. Считалось, что достаточно создать в импланте некий антиротационный элемент (в данном случае — в виде сквозного отверстия в апикальной части):

и этого казалось достаточно для того, чтобы имплантат удерживался в костной ткани и мог нести функциональную нагрузку. В этом плане первобытные импланты мало, чем отличались от обычных титановых винтов с дыркой. В костной ткани они удерживались, исключительно, силой ~~мысли~~ трения, которое, как вы понимаете, на на гладкой поверхности было невысоким.

Изобретатель революционного метода протезирования зубов Пер-Ингвар Бранемарк.

Так продолжалось до тех пор, пока в середине прошлого века некто П.-И. Бранемарк, швед по национальности, не открыл явление остеоинтеграции, положившее начало всей современной имплантологии.

Суть проста: если значительно увеличить поверхность импланта, создавая микрорельеф поверхности, то костная ткань, регенерируя, будет заполнять этот микрорельеф, надежно удерживая имплантат в челюстной кости. Фактически, до него первым дошло, что для интеграции имплантов нужны:
1. как можно большая площадь поверхности биоинертного импланта
2. как можно более щадящая обработка костной ткани с сохранением ее регенеративных свойств.
Вот его опыт с кроликами, положивший начало изучению процессов остеоинтеграции. Как вы поняли, после завершения исследований он просто не смог достать эту железяку из кролика, ~~и его пришлось пожарить так~~, потому, что она остеоинтегрировалась.

Если щадящая обработка костной ткани больше относится к хирургическому протоколу (о котором мы поговорим чуть позже, в одной из последующих частей этой статьи), то увеличение удельной площади поверхности — как раз тема сегодняшнего дня.

Как это сделать? Самый простой способ — насверлить в импланте как можно больше дырок.

Или создать имплантат такой сложной формы, ~~что хер вытащишь~~.

Такой, чтобы он обрастал костной тканью и удерживался в ней. Оба этих способа имеют существенные минусы: в первом существенно снижается прочность самой конструкции, а во втором… про базальную имплантацию вы, конечно же, уже наслышаны — существенно усложняется хирургический протокол со всеми вытекающими.

Но есть способ проще — обработать поверхность импланта каким-либо способом, чтобы создать на ней не макро- ,а микрорельеф. Примерно так, как мы зачищаем наждачкой детали перед склейкой — создается больше площадь поверхности, лучше будет сцепление.

Разные производители достигают этого разными способами: пескоструйной обработкой, травлением кислотой и т. д. Некоторые дошли до экзотики — лазер, покрытие специальными составами, типа, улучшающими остеоинтеграцию и пр., но смысл остается прежним — максимально увеличить площадь контакта поверхности импланта с окружающей его костной тканью.

Сравним микроструктуру поверхности разных имплантатов:



Можете ли вы определить, имплантат с какой поверхностью лучше интегрируется и лучше ведет себя под нагрузкой? И еще вопрос: а вы точно уверены, что на всех представленных картинках — микроструктура поверхности имплантов? Вот лично я как-то не уверен….

Другими словами, друзья, обработка поверхности импланта имеет одну цель — увеличить удельную площадь для лучшей интеграции. Неважно, каким способом это делается — цель достижима в любом случае, принципиальной разницы между микроструктурой поверхности разных имплантов нет. Более того, не существует честных и неангажированных научных исследований, доказывающих, что такая-то обработка поверхности таких-то имплантов улучшает их интеграцию в сравнении с другими. Увы, но современная наука, особенно российская — та еще продажная девка))).

И, если к вам в клинику приходит торговый представитель и начинает втирать про какую-то волшебную и эксклюзивную микроструктуру поверхности уникальнейших китайских (корейских, швейцарских, сирийских, бразильских, немецких — нужное подчеркнуть) имплантов — заранее запаситесь вилкой, чтобы успевать снимать лапшу с ушей. Повторюсь, какой-то принципиальной разницы как в обработке, так и в поведении поверхности имплантатов различных марок, на самом деле, нет.

Конечно, можно порассуждать о гидрофильности или гидрофобности поверхности с различным типом обработки, но… я никогда не видел имплантов с гидрофобной поверхностью, которые абсолютно не смачивались бы водой. Если вы такие импланты знаете — скажите мне, я подарю вам бутылку виски.

Хотя… существуют, отчасти, фриковые решения даже у известных производителей. Так, компания Zimmer выпускала (и, если не ошибаюсь до сих пор выпускает) имплантаты линейки Spline с покрытием из гидроксиапатита MP-1HA , Straumann выпускает импланты в банках с каким-то раствором SLActive, а BioHorizont более-менее успешно внедряет лазерную обработку пришеечной части имплантов Lazer-Lok. Удивительно, но за пределами этих марок вы вряд ли найдете независимые, вменяемые и честные исследования, которые бы подтверждали эффективность этих новшеств. Лично у меня создается впечатление, что все эти свистелки-перделки носят исключительно рекламный характер и могут рассматриваться как маркетинговый ход.

Вот на что действительно стоит обратить внимание — так это на макродизайн имплантов. То, как мы его видим невооруженным, так сказать взглядом.

Макродизайн.

Чтобы вы поняли, насколько важен макродизайн, я хочу показать вам одну картинку:

На ней — два импланта одного производителя. Мне пришлось их удалить через полгода после установки (т. е. уже интегрированными) по причине того, что предыдущий доктор поставил их в такое положение, в котором их просто невозможно было протезировать. Удалялись эти импланты с помощью специального инструмента, простым выкручиванием, при этом я мог легко измерить усилие, которое пришлось приложить для их удаления. И вот вопрос к вам:

— какой из этих имплантов было легче выкрутить после остеоинтеграции?

Если вы ответили «тот, который слева», то вы, конечно же, правы. Несмотря на то, что импланты были установлены одному пациенту в один и тот же участок, их произвела одна и та же компания (следовательно, микроструктуру поверхности можно считать одинаковой), а поставил один и тот же доктор — была существенная разница в усилиях, а это говорит о том, что имплантат справа интегрировался лучше. Именно поэтому я глубоко убежден, что

макродизайн решает всё!

и в имплантах нет ничего, важнее макродизайна, однако…

Пожалуй, стоит начать с того, что все имплантаты между собой похожи даже в плане внешнего вида, и каких-то серьезных прорывов или революционных решений в констуктиве имплантационных систем в настоящее время нет. Все существующие ныне импланты мы можем разделить на три группы:

Главным отличием субкрестальных имплантов является одинаковая обработка поверхности со всех сторон, в том числе и торцевой части. Предполагается, что такие импланты при установке полностью погружаются в костную ткань, а ортопедический интерфейс (или, по-другому, ортопедическая платформа) оказывается ниже уровня костной ткани. Типичные представители: Ankylos Dentsply Implants, Bicon и т. д.



Субгингивальные имплантаты получили наибольшее распространение в современной имплантологии. главным их отличием является наличие полированной фаски вокруг ортопедической платформы:



Для чего вообще нужна эта полированная фаска (а иногда и весь ортопедический интерфейс)? Чтобы это понять, давайте рассмотрим всю систему имплантат-абатмент-коронка-десна-костная ткань в виде схемы и попробуем найти в ней самое «проблемное место»:

Как вы думаете, откуда берутся все проблемы? Наверное, правильно думаете — из точки А на картинке выше, где сходятся имплант, абатмент, десна и костная ткань. Поскольку слизистая оболочка никак не прирастает ни к импланту, ни к абатменту, микрофлора полости рта, особенно при тонком биотипе слизистой оболочки, легко попадает прямо к кости вокруг импланта. Следовательно, логичным выглядит решение разобщить точки «имплантат-костная ткань» и «имплантат-абатмент-десна» для уменьшения контаминации периимплантных тканей. В этом заключается смысл т. н. «переключения платформ», реализуемой, кстати, только на плоских платформах.

Устанавливается субгингивальный имплантат таким образом, чтобы все полированные части (включая пришеечную фаску) находились выше уровня костной ткани — в этом их основная особенность. Для чего это делается, мы обсудим в одной из последующих частей, посвященных позиционированию имплантов.

Как я уже отметил, ввиду универсальности, субгингивальные — наиболее распространенный тип современных имплантов. К субгингивальным можно отнести XiVE, Astratech, Dentium, AlphaBio и многие другие имплантационные системы.

Трансгингивальные импланты, в отличие от всех остальных, имеют выраженную «чрездесневую» часть в виде полированной шейки:



Служит она примерно той же цели, что и переключение платформ. Кроме того, такие импланты не требуют отдельных формирователей и абатментов, поэтому очень удобны, когда речь идет об экономном, но, при этом, качественном лечении.

Конечно, наличие трансгингивальной части накладывает серьезные ограничения по установке трансгингивальных имплантов. В частности, их почти не используют в эстетически значимой зоне, они очень требовательны к правильному позиционированию и биотипу слизистой оболочки. Зато идеальны для фиксации условно-съемных конструкций при тотальном отсутствии зубов:

Из-за узких показаний к применению, трангингивальные импланты на рынке встречаются нечасто. Наверное, первым приходит на ум Straumann TL, XiVE TG, Zimmer Spline и т. д.

У всех трех типов имплантов есть свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Их можно представить в виде схемы:

Из схемы ясно, что основную массу клинических ситуаций можно разрешить, используя субгингивальные имплантаты, при этом, большая часть показаний к использованию трансгингивальных имплантов ими же перекрывается. И наоборот, практически нет «общих» показаний для субкрестальных и трансгингивальных имплантов. Подробнее о плюсах и минусах конкретных типов имплантов мы поговорим в последующих частях статьи, когда будем разбирать системы Dentsply Implants в одной из последующих частей.

Субгингивальные импланты, как я уже написал выше, отличаются очень широкой универсальностью и поэтому занимают, на сегодняшний день, более 90% рынка. При определенных условиях, их можно использовать как субкрестальные (хотя это не совсем правильно), а использование специальных абатментов (MP у XiVE или Multi-Unit у Astratech) превращает их в трансгингивальные. Проблемы с позиционированием относительно просто корректируются подбором и индивидуализацией абатментов:

В то же время, субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos) позволяют проще решать задачи, в которых использование суб- или трансгингивальных имплантов было бы затруднено:



Ну и, трансгингивальные имплантаты, в определенных условиях, делают хирургическую часть имплантологического лечения проще и дешевле:



Очень здорово, дорогие друзья, когда мы можем предложить пациенту не одно, а несколько решений его проблемы на выбор. Причём, это будут не решения не по принципу «дешевое/дорогое», рационализация, в том числе подбором типа имплантов под решение конкретной задачи: проще, удобнее, быстрее, комфортнее, менее травматично и более предсказуемо. Еще раз повторюсь — с любыми из имплантов можно достичь хорошего результата лечения. Но, с каким-то типом это будет сделать проще, а использование другого типа потребует большего количества манипуляций, инструментов, материалов и т. д. Всё-таки, я рационалист и, поэтому исхожу их мысли, что простое решение — это наиболее верное решение. Поэтому подбираю имплантаты самостоятельно, исходя из клинической ситуации и поставленной пациентом задачи.

Кстати, о подборе имплантов. Многие клиники комплектуются имплантационными системами по принципу «одна подороже, другая подешевле». Причем, вменяемых ответов, в чем же разница между дорогими и дешевыми имплантами, никто, даже врачи, дать не могут, не говоря уже о торговых представителях.

Если бы у меня была возможность комплектовать клинику имплантационными системами, то я бы выбирал бы не по принципу «дороже/дешевле», а по типам: субкрестальные, субгингивальные, трансгингивальные, благо, выбор сейчас есть в любой ценовой категории. Так я получил бы возможность решать большинство клинических проблем максимально удобно и просто.

Ну и, если честно, мы так и укомплектовали наши клиники — мы работаем с субкрестальными (Ankylos), субгингивальными (XiVE S и Astratech) и трансгингивальными (XiVE TG) имплантатами. Причем, в субгингивальных мы имеем два типа платформ, плоскую (XiVE) и коническую (Astratech), что еще больше расширяет наши возможности.

Однако, тип имплантов — это еще не всё. На какие особенности макродизайна следует обратить особое внимание?

Форма

Форма является определяющим компонентом макродизайна. И, когда мы говорим о выборе имплантационной системы, то самые важные ее свойства, а именно:

— универсальность

— предсказуемость поведения

— удобство в работе

определяются, в основном, геометрической формой имплантата.

С точки зрения геометрии, форма импланта — это тело вращения. И, в зависимости от того, вращением какой фигуры это тело образовано, мы можем выделить простые (образованные вращением одной фигуры) и сложные (образованные вращением нескольких фигур) импланты. Примером простого по форме импланта может служить Straumann Bone Level (цилиндр):



или AlphaBio SPI (усеченный конус):

Сложные по форме импланты, как правило, сочетают в себе две эти фигуры, цилиндр и усеченный конус. Примером таких имплантов может служить Astratech Osseospeed 4.5/5.0:

Friadent Frialit (это предшественник XiVE, сочетание нескольких цилиндров):

или Nobel Active (сочетание двух усеченных конусов, т. н. «бочкообразная форма»):

Чуть ранее я написал, что именно форма определяет ряд важных для практики свойств имплантата. Производители это знают, поэтому постоянно экспериментируют с формой. Не исключено, что в скором времени мы получим имплантационные системы с еще более удивительным макродизайном.

Приведу простой пример. Рассмотрим вариант операции: имплантация с пластикой альвеолярного гребня методом расщепления:



Безусловно, в данном случае можно было бы использовать любую имплантационную систему. Однако, работа с цилиндрическими имплантами (такими как Astratech Osseeospeed S) была бы связана с определенными трудностями — существовал бы риск, что я поломаю вестибулярную стенку альвеолярного гребня и, следовательно, добавлю себе работы и прочего геморроя. Поэтому я выбрал импланты XiVE — благодаря форме усеченного конуса, риски накосячить резко снижаются:



В целом, понимание роли формы импланта очень важно для успешной имплантологической практики. Мы еще вернемся к этой теме, когда будем говорить о хирургическом протоколе.

Тип ортопедической платформы

Конус или шестигранник? Шестигранник или двенадцатигранник? Или, быть может, внешний четырехгранный замок? Это тема для многочисленных и нескончаемых дискуссий, споров и спекуляций. Несмотря на относительную ее простоту, в ней много недопонимания, домыслов и заблуждений.

Условно говоря, всех докторов можно разделить на три группы:

— фанаты конуса, т. е. конической платформы

— фанаты шестигранника, то бишь плоской платформы:

— небольшая группа адекватных специалистов, которые не делают разницы и не противопоставляют различные типы платформ, потому как понимают все их плюсы и минусы. Им наплевать на битву упоротых.

По факту же… помимо конической и плоской платформы, существует еще десяток разнообразных типов ортопедических интерфейсов. К примеру, Zimmer Spline:

или Ankylos:

У каждого типа ортопедической платформы есть свои плюсы и минусы, и было бы глупо утверждать, что какая-то из платформ круче, чем все остальные. Несмотря на простоту, тема ортопедических интерфейсов настолько обширная, что я решил вынести ее в отдельную статью, ~~дабы навсегда положить конец войне конуса и шестигранника~~. Просто подписывайтесь и следите за обновлениями.

Тип резьбы

Абсолютное большинство современных имплантов являются винтовыми, т. е. имеют резьбу. При этом, тип и размер резьбы могут серьезно отличаться и определять ряд свойств имплантата. Проще рассмотреть этот вопрос на примере тех имплантов, с которыми я работаю, Dentsply Sirona Implants, и Nobel Biocare, с которым еще недавно работал:

Итак, слева направо: Ankylos, Astratech, Nobel, XiVE:

От типа резьбы зависит, в первую очередь, интраоперационное (то есть, во время операции) поведение имплантата, возможность его стабилизации, момент силы при установке (торк), трение и т. д. Фактически, мы можем определить две крайности:

Иногда на некоторых имплантах мы можем увидеть плавный переход из одного типа резьбы (режущая) к другому (стабилизирующая). Таков, к примеру, XiVE:

Что ж, вернемся к Dentsply Sirona Implants и их имплантам. Самый известный имплантат этого производителя Astratech имеет два типоразмера резьбы, в пришеечной и апикальной частях:

для чего это нужно?

Видите ли. костная ткань альвеолярного гребня крайне неравномерна по своей структуре и плотности:

Кортикальная костная ткань (та, что снаружи) достаточно плотная с очень скудным кровоснабжением, почти не содержит клеток и, как следствие, возможности для ее регенерации ограничены. Внутренняя часть кости называется губчатой, она менее плотная, но содержит больше клеточных элементов, а я напомню, что именно клетки являются источниками новых клеток, т. е. хорошо регенерирует. Кортикальную костную ткань мы можем сравнить с очень плотным материалом типа оргстекла — если мы попытаемся вкрутить в гипсовый блок саморез с крупной и грубой резьбой, то он, скорее всего, просто пойдет трещинами. Зато такой саморез будет отлично удерживаться в мягком дереве, по плотности очень похожем на губчатую кость.

Понимая эту разность свойств кортикальной (плотной) и губчатой (мягкой и податливой) костной ткани, компания Astra (изначальный разработчик имплантов) создала свой уникальный имплантат с двумя типами резьбы, Astratech Osseospeed, по сей день являющийся для многих эталоном в мире имплантологии. Таким образом, в тех показателях (стабильность, интегрируемость, выживаемость и т. д.), которые выдает Astratech, нет ничего волшебного — всё вполне себе объяснимо на уровне анализа макродизайна:

А что с другими имплантами Dentsply Sirona Implants? Friadent (разработчик имплантов XiVE и Ankylos) уже в 2001 году предвидел основной тренд имплантологии — столь привычную сейчас немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, поэтому учитывал это при разработке имплантов XiVE.

Что важно для немедленной имплантации? Возможность стабилизации в любых условиях при минимальном воздействии на костную ткань — а для этого нужен особый тип резьбы. На XiVE она похожа на ёлочку:

Что это дает? Во-первых, небольшую площадь контакта с костной тканью и, следовательно, снижение трения. Это особенно важно при установке длинных имплантов (13 мм и более):

Во-вторых, крупный шаг дает возможность стабилизировать имплантат даже в самых сложных условиях:



В-третьих, снижается давление на окружающую имплантат костную ткань, уменьшая риск развития периимплантита:



Во-многом, это объясняет главный плюс системы XiVE — потрясающую универсальность, возможность предсказуемой работы в любых условиях и при любом биотипе костной ткани. И здесь тоже нет ничего волшебного.

Имплантаты Ankylos имеют совершенно иной тип резьбы. Она имеет квадратно-ступенчатый профиль. Почему?

Изначально Ankylos разрабатывалась как субкрестальная система, для которой первичная стабильность в некоторых условиях (при 3-4 биотипе костной ткани) достигается весьма сложно. Также предполагалось, что имплантат будет находиться ниже слоя кортикальной кости:



и, при этом, он должен удерживаться так, чтобы с ним можно было бы выполнять какие-то манипуляции: снять имплантодержатель, установить заглушку и т. д. Для того, чтобы это было возможно в губчатой кости и, при низкой степени первичной стабильности, не смещаться и не крутиться, нужна высокая площадь контакта, обеспечивающая достаточное трение, при незначительном воздействии на окружающую костную ткань. Это очень похоже на то, как протектор автомобильной шины удерживается на дорожном полотне:

Другими словами, друзья, тип, форма, размер, шаг резьбы — действительно важные нюансы конструктива дентального импланта. Они определяют ряд свойств, в первую очередь, интраоперационных. В дальнейшем, по мере интеграции импланта, резьба перестает играть какую-либо значимую роль (ведь существуют имплантаты вообще без резьбы). И, при условии, что хирургический протокол был тщательно продуман, а его порядок выполнен, все существующие дентальные импланты в долгосрочной перспективе ведут себя предсказуемо хорошо.

Элементы, снижающие трение

Вернемся к операции дентальной имплантации и конструктиву импланта. Как я уже упоминал выше, большинство существующих ныне имплантов являются винтовыми. Более того, они являются, в основном, саморежущими, т. е. способными самостоятельно «прорезать» резьбу в костной ткани. При установке имплантат ведет себя подобно слесарному метчику, которым делают резьбу в гайках и других отверстиях:

Для того, чтобы метчик работал, не клинил и не проворачивался и не съезжал, он должен быть достаточно острым и, буквально, скользить по обрабатываемой поверхности. Имплантат можно сделать острым, но гладким и скользящим вряд ли, поскольку это уменьшит площадь поверхности и снизит шансы на нормальную интеграцию (см. «Микроструктура поверхности»). А как сделать так, чтобы имплантат «скользил» в лунке, постепенно погружаясь в нужном направлении? Можно просто уменьшить площадь поверхности его апикальной части:



В итоге, он становится похож на метчик, который «проходит» лунку с минимальным трением, без заклинивания, не прокручиваясь и минимально воздействуя на костную ткань:

Хотя, иногда в очень плотной костной ткани (I и II биотип) «саморежущих» свойств импланта недостаточно, поэтому в имплантационных хирургический набор включают метчики, использование которых обязательно:

В частности. на фотографии выше использование метчиков необходимо, так как имплантат при установке проходит через толстый слой компактной кости (аутокостный блок плюс принимающее ложе). К тому же, мне очень не хочется выдавить блок с его места при установке импланта, а для этого нужна точная и конгруэнтная подготовка лунки.

Отказ от использования метчиков, если они входят в набор, является нарушением хирургического протокола и, в целом, может привести к очень неприятным последствиям. Почему? Мы поговорим об этом в следующей части этой статьи.

Заключение

В целом, макродизайн имплантов — очень мощное колдунство. Производители и разработчики, буквально, балансируют между обеспечением высокой степени первичной стабильности и минимальной травмой окружающей костной ткани — увы, на сегодняшний день эти вещи можно назвать противоположностями:

Хорошая имплантационная система отличается тем, что конструкторам и дизайнерам удалось достичь этого баланса. Перегиб в одну из сторон (так, как произошло, к примеру, с имплантами Nobel Active) существенно снижает универсальность и предсказуемость поведения имплантационной системы.

С другой стороны, зная особенности макродизайна, мы можем существенно расширить возможности той имплантационной системы, с которой работаем в настоящий момент. Кроме того, мы избежим большого количества ошибок и связанных с этим осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Так, что друзья, уважаемые коллеги, отныне всем нам нужно, вооружившись увеличительным стеклом, оптикой или микроскопом, повнимательнее присмотреться к «болтам», как иногда называют импланты некоторые люди.

Имплантационная система, которой вы восхищаетесь или, наоборот, которую ругаете, не взялась из ниоткуда. Это — продукт труда многих, как я предполагаю, умных людей, тонны научной макулатуры и годы клинических испытаний. С чем бы вы ни работали… относитесь к этому продукту с уважением. И он никогда вас не подведет.

В следующей части мы поговорим о второй, но не менее важной части хорошей имплантационной системы — хирургическом протоколе. Не уходите далеко и не переключайтесь!

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.
21.01.2017
Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I.
Остеопластика (или, как говорят в народе, «наращивание костной ткани«) давно уже перестала быть чем-то необычным в имплантологической практике. Скажу даже больше, в последние годы количество таких операций резко возросло. И тому есть несколько объяснений:
- появилось больше долгосрочных результатов и наблюдений, в т. ч. и собственных работ. У нас появилась возможность видеть, как ведут себя те или иные имплантологические решения на протяжение пяти, десяти, пятнадцати и больше лет. И сейчас большинство грамотных имплантологов понимает, что главная задача имплантологического лечения — это не просто «вкрутить имплантат«, а создать условия для его качественного протезирования, повысить качество жизни пациента, обеспечить приемлемый уровень эксплуатации, гигиены или ухода на долгие-долгие годы.
  По секрету скажу, что «вкрутить» имплантат можно в 100% случаев, вне зависимости от объемов кости — достаточно взять имплантат поменьше и поуже, поставить его немного по-другому, и все. Готово. Вот только как потом такой имплантат протезировать, как он будет функционировать, каким будет уход, срок службы и качество жизни пациента — про все это «вкручиватели» почему-то не задумываются. Типичный пример подхода «лишь бы вкрутить» — базальная имплантация, про которую я уже писал тут.
- возрастающие требования пациентов. Если раньше большинству требовался «просто зуб», то сейчас многие пациенты хотят «зуб, неотличимый от настоящего». Причем, не только в эстетически значимой зоне. И, я должен заметить, с помощью современных имплантологических методик можно возможно добиться такого результата.
- последние исследования в области физиологии и биомеханики зубочелюстной системы еще раз подтверждают важность окружающих имплантат тканей для его нормального функционирования. По сути, создание искусственного зуба на импланте — это не изобретение чего-то нового. Мы лишь воссоздаем то, что сделала природа, но, по каким-то причинам, было утрачено. И, если уж восстанавливать, то всё. Полностью.
Таким образом, современную имплантологию сложно представить без остеопластических процедур. А существующие методы остеопластики, от аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ) до направленной костной регенерации (НКР), дают нам широкие возможности для выбора в любой клинической ситуации.

Друзья, сегодня я хотел бы поговорить с вами и об имплантации, и об остеопластике. Точнее, о сочетании этих процедур.

* * *

Снимок слева сделан сразу после операции, а справа — через 4 месяца, на этапе установки формирователей десны.

Поскольку обсуждаемая сегодня тема достаточно большая, я решил разбить ее на несколько частей.

Часть I. Имплантация и аутотрансплантация крупных костных фрагментов.

Еще об этом можно почитать здесь>>

Итак,

Почему вообще нужна остеопластика?

Наши зубы имеют разное предназначение и поэтому отличаются по размерам и форме. И «дизайн» наших зубов (в том числе, их корневой системы) во многом связан с их функциональным назначением. Если мы говорим о воссоздании того, что придумала природа, то совершенно правильным было бы на нее ориентироваться — поэтому мы подбираем импланты в зависимости от групповой принадлежности зуба, который собираемся восстановить. Например, для резцов мы используем относительно тонкие и длинные импланты, в то время как для протезирования больших коренных зубов (моляров) требуются большие по диаметру и короткие по длине имплантаты.

В таблице ниже — рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности зубов:

Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)

Безусловно, из этого правило существуют исключения, но их не так много. В большинстве клинических случаев, все же, лучше руководствоваться этой таблицей. Особенно в том, что касается диаметров.

Кроме того, положение зубов в челюстной кости также имеет свои закономерности — именно за счет этого наши зубы нормально воспринимают и распределяют даже большую жевательную нагрузку. И, если мы хотим, чтобы наш искусственный зуб на импланте не просто выглядел, но и функционировал как естественный зуб, мы должны его позиционировать с учетом этих закономерностей.

То есть, фактически, мы не изобретаем ничего нового. Наш имплантат — это искусственный корень зуба, который должен соответствовать естественному зубу, который придумала природа и который был когда-то утрачен.

Вкратце, такой подход отражает имплантологическое правило #2:
```
- размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
```
В случае немедленной имплантации или в простых условиях это правило соблюдается очень легко:

в частности, для верхних премоляров существует правило, по которому ось импланта должна проходить через фиссуру или, в крайнем случае, щечный бугор зуба (см. фотографии выше).

Но вот проблема — при длительном отсутствии зубов, травматичном удалении или из-за воспалительных процессов костная ткань альвеолярного отростка нижней челюсти атрофируется, меняет свою конфигурацию. Иногда довольно значительно:

Можно ли в таких условиях поставить импланты? Скажу честно, можно. Но эти импланты будут короткими и тонкими, а находиться будут в таких положениях, в которых ортопеду будет очень сложно (иногда даже просто невозможно) их нормально протезировать.

Если бы мы думали категориями «лишь бы поставить имплантат» и ~~отдать поскорее ипотеку~~, то, не задумываясь, навкручивали бы имплантов. Что там с протезированием, сроком службы, качеством жизни, — нас бы не волновало. Увы, но такой подход до сих пор встречается в некоторых клиниках и, как результат — немало пациентов с уже установленными имплантами ходит по Москве из клиники в клинику, но нигде не могут их нормально протезировать. Это очень обидно.

К счастью, мы не такие)))). Из имплантологического правила #2 следует, что:
```
- если имплантат нужного размера невозможно установить в нужное положение, необходимо создать условия для его правильного позиционирования.
```
Другими словами, если мало костной ткани (так чаще всего говорят пациентам), нужно не выбирать имплант поменьше, покороче и ставить его криво, а воссоздать необходимый для правильной установки правильного импланта объем костной ткани. Близко гайморова пазуха? Делаем синуслифтинг. Узкий альвеолярный гребень? Расширяем. У нас есть огромное количество возможностей!

Вообще, про остеопластику написано очень много у меня на сайте. Здесь рассматривается все, начиная от методов, заканчивая факторами успеха. Если интересно, можно почитать.

Почему вообще нужно что-то объединять?

Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полную нагрузку на имплантат, он должен интегрироваться в кости. Этот процесс, называемый в науке «остеоинтеграцией«, является частным случаем регенерации, т. е. размножения и деления клеток костной ткани. Во многом, процесс остеоинтеграции схож с тем, как заживают лунки имплантов или срастаются переломы костей — в нем участвуют схожие физиологические механизмы. Увы, мы не можем заставить нашу костную ткань регенерировать быстрее, чем ей уготовано природой, поэтому нам приходится ждать интеграции имплантов, в среднем, 3-4 месяца.

А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом (вне зависимости от метода), то нам необходимо сначала дождаться регенерации костной ткани, и только потом приступать к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. А это уже очень долго.

Но это еще не всё. Любую операцию организм воспринимает как травму со всеми вытекающими последствиями. Образуются рубцовые ткани, которые имеют иное клеточное строение и, следовательно, по-другому регенерируют. Вот почему повторные хирургические операции даются все сложнее и сложнее.

Ну и, немаловажный фактор — это ресурсы. Точнее, деньги и время пациентов. Шампунь и кондиционер всегда будут стоить дороже, чем шампунь-кондиционер «2-в-1». Если же мы рассматриваем не средство для волос, а хирургию, то сюда следует добавить операционные риски, лекарственную нагрузку, послеоперационный период и т. д.

Поэтому совершенно логичным выглядит решение объединить все хирургические этапы в один — это не только ускорит процесс лечения, но и сделает его более безопасным, предсказуемым и доступным.

Именно об этом пойдет речь ниже.

Когда можно и когда нельзя?

Повторюсь, что при интеграции имплантов работают те же физиологические механизмы, что и при интеграции костных блоков и биоматериалов, используемых для остеопластики. Точно также заживают переломы костей и лунки зубов. Ничего волшебного тут нет, простое понимание физиологии на уровне 3 курса медицинского университета.

Ключевым является лишь вопрос позиционирования и стабилизации имплантов в существующем объеме костной ткани. Причем, позиционирование — это ключевой фактор успеха имплантологического лечения, поэтому он находится в приоритете.

Например, вот клиническая ситуация:

Можем ли мы установить импланты в этом случае? «Вкрутить» — да, сможем. Установить в правильное положение, обеспечить качественное и долговечное протезирование — нет, вряд ли. Поэтому в данном случае лучше разбить лечение на несколько этапов. Сначала остеопластика:

Потом, через 3 месяца, установка правильных имплантов в правильное положение:

Но нередко случаются ситуации, похожие на эту:

С одной стороны, мы можем правильно позиционировать нужный имплантат в существующем объеме костной ткани. С другой стороны, существующая атрофия костной ткани представляет из себя не просто эстетический дефект, но и повлияет на функциональность и долговечность протетической конструкции.

Следовательно, можно установить имплантат и «нарастить» вокруг него необходимые объемы костной ткани. Что мы и делаем:

с неплохим, в общем-то, результатом:

В целом же, алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одновременно с имплантацией очень прост:
1. Изучается возможность позиционирования правильного импланта в правильном положении:
  Для этого очень удобно использовать восковое моделирование и хирургические шаблоны.
2. Если такая возможность есть при существующем объеме костной ткани, нам остается лишь выбрать наиболее подходящий для данной клинической ситуации метод остеопластики.
3. Если правильное позиционирование импланта в существующем объеме костной ткани невозможно, а его хоть какая-то стабильность недостижима, лучше рассмотреть вариант с остеопластикой отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 3-4 месяца.
Какими имплантами?

Практически, для проведения операции имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать любые импланты. Однако, работа с имплантами, имеющими плоскую ортопедическую платформу (такие, как XiVE Dentsply Implants), несколько сложнее, чем с имплантами, имеющими конический ортопедический интерфейс. Для проведения НКР еще удобнее субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos Dentsply Implants), поскольку можно не париться с позиционированием по высоте и просто «утопить» импланты целиком в графт:

Все используемые нами системы имплантов (XiVE, Ankylos, Astratech, Nobel) позволяют беспроблемно проводить остеопластику одновременно с имплантацией и получать хорошие результаты.

Каким методом?

На моем сайте описано достаточно много остеопластических операций, которые можно разделить на отдельные методы:
1. Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (как правило, костных блоков).
2. Направленная костная регенерация (с использованием барьерных мембран и биоматериалов)
3. Комбинированные методы остеопластики (включающие в себя как пересадку крупных аутокостных фрагментов, так и направленную тканевую регенерацию).
Последние нередко имеют какие-то авторские названия, но сути это не меняет — все схожи в общих чертах и отличаются лишь небольшими нюансами.

И, если мы говорим об остеопластике, проводимой одновременно с имплантацией, то можно использовать абсолютно любой из этих методов. Более того, наблюдая результаты своей работы в течение длительного (до 5 лет) времени, я могу с уверенностью сказать, что качественный результат лечения достижим любым из этих методов.

Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АКФ).

Напомню, это самый дешевый, надежный и предсказуемый метод остеопластики. Вместе с тем, он требует определенных навыков, инструментов и оборудования, считается более трудоемким и травматичным (хотя, после сотни проведенных операций перестаешь это замечать;-)).

Давайте рассмотрим этот метод более подробно.

Исходная клиническая ситуация: из-за длительного отсутствия зубов возникла существенная атрофия альвеолярного гребня по толщине:

Для начала, нужно определиться с методикой. В данном случае подойдет любой из методов, но совместно с пациенткой мы решили установить импланты и провести одномоментную остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Поэтому стоит подумать о том, чтобы всю операцию провести через одну рану. Это уменьшит травматичность и облегчит уход за областью вмешательства в послеоперационном периоде.

Операция начинается с разреза. Напомню, что разрез делается в пределах прикрепленной десны, это важно для последующего соблюдения Фактора успеха III:

Конечно, было бы легче сделать разрез по подвижной слизистой оболочке, но в последующем такой шов легко расходится и создать полную герметичность будет сложно.

Скелетирование альвеолярного гребня. В том числе, участка для забора аутокостного трансплантата:

Не нужно скелетировать весь альвеолярный гребень целиком. Мы делаем это только в тех участках, которые необходимы для работы в настоящий момент. Потом, при необходимости, можно будет расшириться.

Следующим этапом происходит формирование и забор аутокостного фрагмента для пересадки:

Правило простое: никаких физических усилий или молотков. Все делается исключительно нежно и аккуратно, легким движением руки. Вообще, если во время ЛЮБОЙ хирургической операции вам приходится прикладывать много физической силы — значит, вы что-то делаете не так. Имеет смысл проанализировать свои хирургические навыки)))

Далее, примеряем и адаптируем костный блок:

Готовим его к фиксации:

Многие ошибочно предполагают, что большое количество дырок в блоке нужно для того, чтобы «всё лучше срослось». На деле, большое количество отверстий в аутокостном фрагменте даст нам возможность переставлять вины и адаптировать его «на месте». А это особенно важно для одномоментной установки имплантов, потому что винты не должны попасть в проекцию будущей лунки.

Фиксация костного блока:

Для этого стоит использовать длинные винты. В противном случае, при подготовке лунки под имплантат костный блок может отлететь.

Переставляя винты и пришлифовывая аутокостный фрагмент, можно добиться более-менее точного соответствия принимающему ложу:

Теперь можно готовить лунки под импланты:

В данном случае я планирую установить импланты Nobel Replace Conical Connection:

Операция почти закончена. Обратите внимание, на два момента:
1. Блок явно больше, чем нужно. Это связано с тем, что в процессе интеграции происходит атрофия графтов (причем, абсолютно любых), и мы должны закладывать этот уровень атрофии при планировании объемов костной пластики. В среднем, плюс 30% к тому, что нам нужно.
2. Между блоком и принимающим ложем есть пустое пространство. Поэтому область операции необходимо изолировать барьерной мембраной от быстро растущих мягких тканей. Я использую Geistlich BioGide 25×25 mm:
Ну и, швы. Если все сделать правильно, рана сложится сама, без лишних усилий:

В послеоперационном периоде ведение раны и назначения такие же, как при обычной операции остеопластики.

Через 4 месяца мы можем оценить результат проведенной операции:

На фотографиях видно, насколько атрофировался костный блок. Именно поэтому при планировании мы увеличили объемы блока на величину этой атрофии.

Удаляем винты. Для этого не нужно делать больших разрезов:

Иногда винты остеоинтегрируются как импланты. Можно их оставить, ничего страшного в этом нет.

Теперь делаем разрез и открываем импланты:

На фотографиях хорошо видно, какие изменения произошли с областью операции за четыре месяца. Пересаженный костный блок интегрировался настолько хорошо, что частично заросли заглушки имплантов. Такое нередко происходит, именно поэтому в подобных случаях я предпочитаю импланты с конической ортопедической платформой — их легче открывать.

Нам остается просто поставить формирователи десны:

и подождать, пока вокруг них сформируется плотная слизистая оболочка. Потом мы направляем пациента к ортопеду для протезирования.

Хирургический этап имплантологического лечения закончен.

Резюмируя его, еще раз подчеркну некоторые важные моменты:
- «принцип одной раны». Всегда стремимся сделать операционную рану как можно меньше, чтобы уменьшить травматичность операции и облегчить уход в послеоперационном периоде.
- любой костный блок должен забираться легко, без молотка, долота и физических усилий.
- «адаптация на месте» и очень надежная фиксация. Настолько надежная, чтобы при подготовке лунки под имплантат блок не отлетел.
- использование длинных винтов и возможности их переставлять.
- предпочтительны импланты с конической платформой
- если между блоком и принимающим ложем есть пространство, необходимо использовать барьерную мембрану.
- рана зашивается наглухо, исключаются любые супраструктуры и немедленная нагрузка (Фактор успеха III).
- ведение раны в послеоперационном периоде такое же, как при обычных операциях остеопластики.
- к следующим этапам можно приступать через 3-4 месяца.
В целом же, это самый дешевый и, одновременно с этим, надежный вариант остеопластики, который можно провести одномоментно с имплантацией. При должных навыках он настолько прост, что занимает, примерно, плюс 20-30 минут к операции установки импланта. Неудивительно, что мы пользуемся им наиболее часто.

Направленная костная регенерация (НКР).

Использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) существенно увеличивает стоимость операции (особенно сейчас), однако, данным метод не требует значительного забора аутографта из донорского участка, а, следовательно, более удобен и малотравматичен в некоторых случаях.

продолжение следует>>
23.02.2016
Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно.
Удивительно, насколько сильно изменилось наше представление об остеопластических операциях за последние 10-15 лет. От фразы «тут нельзя поставить импланты, потому что мало костной ткани«, до «в любом месте можно восстановить любой объем кости«. От мнения, что это «дорого и небезопасно«, до «вполне обычная и доступная процедура в ежедневной имплантологической практике«. Нет, это, правда, очень классно!

Еще недавно, всего десять лет назад, у нас существовал строгий протокол: сначала остеопластика, затем перерыв на 6 месяцев, затем имплантация. Такой протокол был обязательным даже при утрате небольших объемов костной ткани, когда, казалось бы, можно было обойтись имплантом меньшего размера и компромиссом по протезированию. Мы думали, что нужно ждать, теряли время, невероятно усложняли саму процедуру имплантологического лечения.

А иногда, те же десять лет назад, мы шли на вполне осознанные компромиссы — для того, чтобы избежать остеопластики, могли взять имплантат поменьше, поставить его немного не туда, либо заставляли ортопедов придумывать какие-то очень уж странные ортопедические конструкции.

К чему приводил такой подход, упоминать, я думаю, не стоит — любой компромисс рано или поздно дает сбой, на то он, собственно, и называется компромиссом. И, может быть, на тот момент такой подход был оправдан — ведь остеопластика или «наращивание костной ткани» представлялась нам и нашим пациентам чем-то страшным, сложным и дорогим. Ну и, не имеющим внятного результата.

А что сейчас?

Поставить импланты очень легко. В любой объем костной ткани. Без исключений. Взяли имплантат покороче и потоньше, воткнули его где-нибудь в область твердого неба (где есть костная ткань) — и порядок. Вот только получить приемлемый функциональный и эстетический результат на таком импланте будет очень и очень сложно. Иногда, просто невозможно.

Нельзя забывать, что цель имплантологического лечения — это не «вкрутить имплантат, штоб держался», а восстановить отсутствующий зуб. И, если мы говорим о зубе — необходимо учитывать, в том числе, объемы мягких тканей и кости, окружающих этот зуб. Только так можно получить приемлемый функционально-эстетический результат. Без компромиссов. И без исключений.

Именно поэтому остеопластика превратилась из чего-то «непонятного, опасного и дорогого» в обычную работу хирурга-имплантолога. Фактически, сейчас каждая третья (если не каждая вторая) имплантологическая операция включает в себя те или иные остеопластические процедуры. Ну и, сочетать остеопластику с имплантацией стало совершенно обычным и банальным, никого этим уже не удивишь.

Мы перестали беспокоиться о результатах остеопластических операций также, как когда-то перестали переживать об интеграции имплантов. Если процент успешных имплантаций давно известен и составляет, в среднем, 97-98% в десятилетней перспективе, то совершенствование методов остеопластики постепенно приближает ее эффективность к этим цифрам.

Другими словами, нет ничего страшного и необычного в обычной остеопластической операции. Она также безопасна и надежна, как простая установка импланта. И существующие методики позволяют нам успешно сочетать остеопластику с имплантацией, что существенно сокращает как сроки лечения, так и снижает его стоимость.

Покажу вам один очень простой пример.

Пару лет назад, одна милая девушка, катаясь на коньках, упала и выбила зуб. Зуб, к сожалению, найти не смогли, в ближайшем стоматологическом кабинете лунку просто обработали и оставили в покое.

Через год после травмы, девушка обратилась в нашу клинику для восстановления отсутствующего зуба. К тому моменту у нее уже был временный съемный протез, изготовленный в вышеозначенном стоматологическом кабинете, ну и, вот какая клиническая картина:

Хочу спросить вас, уважаемые друзья, можно ли в таком состоянии и при таких объемах альвеолярного гребня поставить имплантат в область отсутствующего зуба? Безусловно, можно. Для этого нужно просто взять имплантат потоньше и поставить его подальше, в сторону неба — и он нормально интегрируется.

Возможно ли получить на подобном импланте более-менее приемлемый эстетический и функциональный результат? Вряд ли. Если за пределами эстетически значимой зоны мы можем пойти на эстетические компромиссы (все равно никто не увидит), то проблемы с эстетикой в области передней группы зубов… да еще у девушки…. так можно человеку всю личную жизнь испортить.

Поэтому, несмотря на возможность установить имплантат потоньше и подальше, мы планируем в ходе имплантологического лечения увеличение объема альвеолярного гребня до приемлемого уровня с помощью остеопластических процедур. Ориентиром «приемлемого уровня» является симметричный центральный резец. В идеале, вокруг нашего импланта должен быть абсолютно такой же объем тканей — только так мы можем добиться эстетического результат лечения.

Делаем анестезию, разрез, скелетируем костную ткань:

На фотографиях хорошо видны оставшиеся после удаления объемы костной ткани. Давайте рассмотрим плюсы и минусы текущей клинической ситуации, применительно к нашему плану:

Фактически, альвеолярный гребень атрофировался по толщине примерно наполовину — это минус.

Зато с высотой все в порядке — это плюс

Немедленная нагрузка на имплантат невозможна — это минус. Почему? (см. Факторы…)

Достаточный объем кератинизированной десны, который даст нам возможность герметично запечатать послеоперационную рану — это, несомненно, тоже плюс. (вспомним факторы успеха остеопластической операции, часть III)

Ну и, оставшиеся объемы костной ткани позволят нам установить и правильно позиционировать имплантат — это главный плюс. А значит, мы обойдемся одной операцией вместо двух.

На мой взгляд, искать плюсы и минусы нужно обязательно, в каждом клиническом случае. Ибо минусы вносят нюансы, но именно на плюсах строится тактика лечения.

Вспоминаем правило имплантологии #2:

размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

Исходя из этого правила, подбираем размер и положение импланта.

В этом случае я решил поставить имплантат Nobel Replace. Да, вы не ослышались — несмотря на неоднозначное отношение к этой имплантационной системе, мы с ней активно работаем, и я посчитал ее наиболее приемлемой для данной клинической ситуации. Вообще, работа с имплантами Nobel Biocare имеет ряд сложностей и нюансов, в том числе, рациональных отступлений от рекомендуемого хирургического протокола. То есть, нужно знать, в первую очередь, плюсы и минусы имплантационной системы, чтобы уметь реализовывать плюсы, и нивелировать минусы. И, если вы действительно умеете это делать — вы сможете достичь наилучшего результата с ЛЮБОЙ имплантационной системой.

Итак, позиционируем имплантат. Для начала, с помощью пина:

Напомню правило позиционирования в области фронтальной группы зубов:

Ось импланта выходит на небную поверхность будущей коронки. Или, в крайнем случае, на режущий край.

На позиционировании имплантов делается наибольшее количество имплантологических ошибок, поэтому, если с этим есть сложности, я рекомендую использовать хирургические шаблоны. Благо, сейчас их предлагают повсеместно.

Лунка готова, устанавливаем имплантат:

Это Nobel Replace CC 3.5×13 mm. Оптимальный размер импланта для работы в этом клиническом случае.

И вот, как я вам уже говорил, Nobel — не такая простая система, как может показаться на первый взгляд. Самая большая сложность — выдержать и не превысить нужный крутящий момент при установке импланта. По предлагаемому производителем протоколу, крутящий момент при установке Replace — где-то до 40 НМ. По факту, из-за особенностей макродизайна, торк при установке легко превысить — даже в III или IV биотипе костной ткани (т. н. «очень рыхлая кость») получается за 70 НМ и выше. Чем грозят такие усилия при установке импланта, по-моему, объяснять не нужно: излишнее давление на костную ткань, ишемия, некроз, а далее — в лучшем случае, периимплантит, в худшем — отторжение. Поэтому, если у вас не получается установить имплантат при крутящем моменте до 40 НМ (неважно, с немедленной нагрузкой или нет), я рекомендую вытащить его, заново пройти и чуть-чуть перерасширить лунку, а затем повторить установку. НЕЛЬЗЯ ПРИКЛАДЫВАТЬ ЧРЕЗМЕРНЫЕ УСИЛИЯ ПРИ УСТАНОВКЕ ИМПЛАНТОВ. Сильно не рекомендую пользоваться входящим в комплект динанометрическим ключом, поскольку при его использовании усилия становятся совсем уж неконтролируемыми. Соблюдая это правило, вы со временем вообще забудете, что такое периимплантиты и отторжения.

Продолжим нашу работу. Имплантат установлен:

Работа закончена? Отнюдь, нет. Теперь наша задача — восстановить утраченные объемы костной ткани вокруг импланта. Ибо, как вы видите на фото, его вестибулярная поверхность, практически, просвечивает. И, если ничего не делать, дальше будет только хуже.

Какой способ выбрать для остеопластики? Вспоминаем формулу:

КС+ПЗ+ПП-РО=оптимальный метод,

где КС — клиническая ситуация, ПЗ — поставленная задача, ПП — пожелания пациента (и да, мы не можем их не учитывать), РО — риск осложнений.

Итого, наиболее оптимальным в данной ситуации оказалась направленная тканевая регенерация с использованием барьерных мембран. В качестве барьерной мембраны у нас будет Geistlich BioGide. Ее очень легко адаптировать и позиционировать:

А в качестве трансплантата — аутокостная стружка, которую я насобирал заранее из области угла нижней челюсти:

Почему именно аутокостная стружка, а не биоматериал? Причины две:
1. Биоматериалы что-то там стоят, а аутокостная стружка не стоит ничего.
2. Опять обращаемся к «Факторам успеха..«, а именно — к фактору #1.
Чем хорош Geistlich BioGide? Почему не какая-то другая барьерная мембрана?

Начну с того, что BioGide — это лучшее, что есть сейчас на рынке, ~~а остальные мембраны ей завидуют~~. Как и в случае с макродизайном имплантов, именно физические свойства определяют как удобство использования, так и возможность достижения нужного результата. Прочность, эластичность, легкая адаптация и адгезия делают ненужными использование фиксирующих пинов. Мы просто закрываем мембраной графт — и все, можно накладывать швы:

В другом ракурсе видно, какой объем тканей мы восстанавливаем:

и теперь швы. Наглухо (Фактор II):

Вот так мы сочетаем имплантацию с остеопластикой. И, если мы сделали все по правилам и без противоречий здравому смыслу, то через 3 месяца мы должны получить неплохой результат.

Пока же мой ортопед Ахинян Давид заменил съемный протез, который, кстати, уже не одевался из-за изменения формы протезного ложа, на временную несъемную конструкцию. Очень важно, чтобы в процессе интеграции импланта и регенерации графта, на него ничто не давило.

Через 3 месяца мы готовы приступить к формированию десны. И каким-то невероятным образом, у нас получился даже избыток слизистой оболочки. Что, безусловно, очень даже хорошо:

По фотографии хорошо видно, как изменилась форма альвеолярного гребня после операции.

Ответственный момент. Делаем разрез и открываем имплант:

Как видите, вестибулярная стека импланта находится в новообразованной костной ткани. А это значит, что наша остеопластика удалась. Хотя, это еще нельзя назвать результатом нашей операции.

Ставим формирователь десны. Затем, Давид окончательно формирует десну с помощью временной коронки. После его формирования слизистая выглядит примерно так:

а это уже очень близко к тому, что мы хотим получить в результате лечения. Именно поэтому не стоит игнорировать временные коронки, особенно в эстетически значимой зоне. И, особенно, в ответственных случаях.

Через несколько месяцев после формирования десны, ортопед изготовил постоянную коронку:

И, на мой взгляд, получилось это очень неплохо. Сравните с тем, что было «до-«:

Но можно ли назвать это результатом лечения? Нет, блин, нельзя.

После установки коронки на имплантат, окружающие ткани меняют свою конфигурацию. И, мы все правильно рассчитали, со временем клиническая картина должна не только не ухудшиться, но и улучшиться.

Обязательной частью моей работы с пациентами являются профилактические осмотры. Я могу дать гарантию на свою работу только в том случае, если пациент их не игнорирует.

Наша пациентка это знает, поэтому через год заглянула к нам в клинику. И вот, что мы увидели:

На мой взгляд, это — уже хоть какой-то результат лечения. И, по мнению пациентки, с поставленной задачей мы справились.

Ей лишь остается поддерживать должный уровень гигиены, периодически посещать профилактические осмотры и, в следующий раз, быть осторожнее, катаясь на коньках.

И все на этом.

* * *

Как видите, не так страшна остеопластика. Не нужно ее усложнять, ибо принципы, благодаря которым мы получаем нужный объем кости в нужном месте, достаточно просты и понятны. И вполне себе объяснимы в рамках обычной школьной программы, не говоря уже о специализированном медицинском образовании.

Что это за принципы? Как они работают? И почему?

Добро пожаловать на RegenerationDay!

С уважением, Станислав Васильев.

Источник первого изображения — zubivnorme.ru
09.12.2015