Если честно, не очень люблю я это дело — выкладывать свои работы со словами, типа «смотрите все, как я умею». В основном, публикации на моём сайте или в блоге посвящены разъяснению каких-то вопросов, и в качестве обоснования собственных мыслей и доводов я привожу клинические примеры из практики, но… сегодня я буду вести себя как 146% стоматологов, поэтому смотрите и завидуйте наслаждайтесь.
* * *
История такова.
Некоторое время назад, году эдак в 2012 к нам в клинику обратилась пациентка. Анамнез грустный — в одной из клиник провели имплантацию с остеопластикой в области бокового резца, но что-то пошло не так, в результате ей сказали «смиритесь», посоветовали забыть об имплантате и порекомендовали мостовидный протез с опорой на соседние зубы:
на фото выше еще видны рубцы от предыдущей операции, а дефект зубного ряда восстановлен временной консолью с опорой на центральные резцы.
И действительно, утрата кости оказалась значительной, хотя сама форма дефекта альвеолярного гребня кажется мне благоприятной и легко устранимой (почему — читайте здесь или welcome на RegenerationDay):
С помощью двух небольших по размеру костных фрагментов, получили нужную форму. Как мы это сделали — показать не могу, ибо села батарейка в фотоаппарате…
Через 4 месяца мы получили вот что:
Посмотрим, что внутри?
Вы видите два костных блока, фиксированных двумя винтами — так мы получили прирост не только по толщине, но и по высоте альвеолярного гребня. Мы не использовали в этой работе какие-либо биоматериалы, обошлись даже без барьерной мембраны — вот почему я называю эту методику не только одной из самых надежных, но и самой дешевой, не требующей каких-то особых навыков или специальных инструментов.
Всё, что нам остаётся — это убрать винты и поставить имплантат. XiVE, естественно:
Тогда я был не настолько смелый, чтобы вести подобные имплантаты «в открытую». Поэтому поставим заглушку и наложим швы:
Через три месяца мы поставили формирователь десны (тогда особо не злоупотребляли гингивопластикой, даже в эстетически значимой зоне), и пациентка ушла протезироваться в другую клинику.
И… я бы благополучно забыл об этом случае, если бы несколько дней назад эта пациентка не заглянула к нам в клинику на профилактический осмотр. Признаться, я был приятно удивлён той картине, которую увидел в области проведенной пять лет назад (!) остеопластики и имплантации:
Снимок:
Ну и, картинка общая:
Да, с гигиеной не так всё хорошо, но профилактические осмотры для того и нужны, чтобы это выявлять и устранять. Интересующий нас зуб (на фото — второй от центра слева) выглядит вполне естественно, состояние тканей вокруг него более, чем приемлемое, результат остеопластики не утрачен. А ведь прошло уже немногим больше пяти лет!
* * *
В общем, уважаемые друзья, для чего я решил всё это вам показать?
Первое — это похвастаться. Приятно, когда пациенты про тебя не забывают, а видеть, что результат лечения не утрачен даже из-за неудовлетворительной гигиены — приятно вдвойне.
Второе — это еще раз показать, что всему на свете есть причина. Истории о том, что «со временем костный блок деградирует и уходит» не лишены основания, но этому «уходу блока» есть причина. И мы её с вами вскорости разберём, отдельной статьёй. Хотя, вопрос утраты регенерата обсуждался и ранее. Например, здесь и здесь.
Третье — это то, что результат имплантологического лечения — это не установленный имплантат и не установленная на имплантат коронка. Утверждать, что «всё у нас получилось» можно лишь через некоторое, весьма значительное время, за которое не теряется эстетический и функциональный результат лечения, качество жизни пациента и т. д.
Уважаемые друзья, поговорим о будущем. И, для начала, я покажу вам фотографию одного человека.
Это не имплантолог. Не хирург. Не стоматолог. Даже не врач. Он не написал ни одной книги по стоматологии, не провёл ни одного семинара, не постит красотульки в социальных сетях и не зависает на 100мате. Кроме того, я уверен, что более, чем 146% стоматологической молодёжи даже не знают, кто это такой, чем он знаменит, и почему я вдруг решил про него написать.
Не буду затягивать интригу. Это Артур Чарльз Кларк, английский писатель, один из основоположников жанра научной фантастики. Не только писатель, но и футуролог. Учёный. Изобретатель. Пророк. Впрочем, расширить свой кругозор вы можете с помощью Википедии, но если совсем уж лень переходить по ссылкам, то покажу вам вот что:
Это разработанная А.Кларком система глобальной связи, основанная на использовании спутников на геостационарной орбите и опубликованная в 1945 году (специально для стоматологической молодёжи напомню, что первый искусственный спутник земли полетел в 1957 году). Ну чем не пророк, а?
Я не являюсь совсем уж большим поклонником научной фантастики. Сломав себе мозг на адамсовском «Путеводителе автостопщиков по галактике», еще раз убедился, что это совсем не мой жанр. Тем не менее, сэр Артур Чарльз Кларк мне очень интересен, он существенно повлиял не только на моё мировоззрение, в частности, но и на современную науку, в целом. И, наверное, сейчас стоит воспринимать его не столько как писателя, сколько как учёного и исследователя научной методологии.
В книге «Черты Будущего» (Profiles of the Future) опубликованной в 1962 году, он сформулировал т. н. Законы Имени Себя, установившими некоторые закономерности в научном познании.
1. Когда уважаемый, но пожилой учёный утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно, — он, весьма вероятно, ошибается.
2. Единственный способ обнаружения пределов возможного состоит в том, чтобы отважиться сделать шаг в невозможное.
3. Любая достаточно развитая технология неотличима от магии.
Рассмотрим их в контексте имплантологической практики.
Закон 1. Когда уважаемый, по пожилой учёный утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно — он, весьма вероятно, ошибается.
Случай 1.
В 2015 году, выступая на ежегодном семинаре Regeneration Board by Geistlich, в котором участвуют самые продвинутые юзеры биоматериалов, я показал одну из своих работ, проведенных за год до этой встречи. Началось всё вот с чего (здесь и далее щелкните мышью на картинку для увеличения):
Пациентке, немногим старше пятидесяти, несколько раз пытались провести остеопластику на верхней челюсти, но, к сожалению, неудачно. Помимо рубцов, ситуацию осложняет то, что все возможные донорские участки у пациентки выбраны, и получить вменяемый объём аутографта («своей кости») в виде стружки или блока, что было бы идеально, фактически, невозможно.
После разреза и скелетирования, ситуация становится совсем уж безрадостная (хотя и ожидаемая, мы же делали КЛКТ):
Что делать дальше?
По этому поводу есть очень полезная статья, которая называется «Теория ОСТЕОПЛАСТИКИ…». Собственно, в чём главный посыл статьи? В том, что мы не «наращиваем кость», мы лишь создаём условия для её регенерации. И всё. А для этого нам нужно:
Чтобы она не сложилась и не деформировалась, мы заполняем её графтом (Geistlich Bio-Oss) с небольшим количеством аутокостной стружки:
Последняя, постепенно резорбируясь, освобождает факторы роста, которые, в свою очередь, увеличивают т. н. «предел роста» костной ткани и задают регенерации правильное направление. Раньше я ошибочно полагал, что живые клетки в аутокостной стружке служат источником регенерации как таковой, сейчас же я понимаю, что был не прав.
Сама по себе титановая сетка — это всего лишь каркас. Поэтому дополнительно нам потребуется барьерная мембрана (Geistlich Bio-Gide). Фиксировать её не нужно, поскольку форма альвеолярного гребня строится титановой сеткой:
Собственно, всё на этом. Накладываем швы и ждём:
Теперь необходимо время. Учитывая, что это далеко не первая операция в этой области, мы должны помнить, что вся система питания и кровообращения в месте остеопластики нарушена, а регенерация костной ткани напрямую от этого зависит. Поэтому мы подождём больше обычного. Шесть месяцев вместо обычных четырёх.
Посмотрим, что получилось? А, в принципе, нормально всё получилось. Вот картинка через 6 месяцев:
Все остеодегенераторы знают, что самое веселое сейчас — это убрать сетку:
хотя, чисто теоретически, её можно не убирать. Достаточно просто вырезать тот участок, куда планируется установить имплантаты и проинформировать об этом пациента.
…. и вот на этом этапе я показал данную работу своим коллегам в 2015 году. И, в общем, меня раскритиковали. Можно сказать, уделали вхлам.
В чём проблема?
Инициаторами уделывания были участники RegenerationBoard-2015 — один профессор, два очень известных и авторитетных доктора-имплантолога. Один из них даже подчеркнул свой стаж — 25 лет. 25 лет!!! Блин, в 1990 году я вообще хотел быть милиционером космонавтом, а он уже имплантологией занимался!
В общем, все они сошлись во мнении, что очень скоро всё развалится, имплантаты не интегрируются, а если интегрируются, то долго не прослужат. И что костная ткань будет уходить, и что вообще лучше пойти и застрелиться лучше бы стал я всё-таки космонавтом. Ну и, в таком духе.
Ну, как говорится, собака лает — караван идёт…. прошло около двух лет, пациентка протезировали в другой клинике….
Убыль костной ткани? Имплантаты не интегрировались? Или может протезирование развалилось? Нет, нет и нет….
Более того, в конце 2017 года (больше трех лет прошло с момента первой операции) мы продолжили лечение:
и даже здесь заметно, что с протезированием в боковых участках всё в порядке.
В общем, это наглядное подтверждение первого закона Артура Кларка. Напомню еще раз:
Когда уважаемый, но пожилой имплантолог утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно, — он, весьма вероятно, ошибается.
Да, действительно, мы часто слышим от более опытных и авторитетных коллег, что «это неправильно», а вот это «невозможно», да и вообще, времена сейчас не те, к имплантации и остеопластике пускают всех, кого не попадя. Даже несостоявшихся космонавтов. Но стоит ли принимать их утверждения за аксиому?
Ну, не знаю… Я был бы менее категоричным в этом вопросе.
Закон 2. Единственный способ обнаружения пределов возможного состоит в том, чтобы отважиться сделать шаг в невозможное.
Но со швейцарцами пипец, как трудно работать. Там, где русская душа просит творчества, и русский человек видит потенциал, каноничный швейцарец видит инструкцию по применению, малейшее отступление от которой смерти подобно. Из-за этого у меня со швейцарцами достаточно разногласий, хотя именно мне доверили представлять их продукцию в России в рамках RegenerationDay, семинара для имплантологов, который, кстати, состоится совсем скоро.
Относительно недавно Geistlich открыла новую страницу в регенеративной хирургии, представив материал для пластики мягких тканей Mucograft:
Например, он позволяет из этого:
сделать вот это с минимальными усилиями и травматичностью:
Другими словами, коллагеновая матрица Geistlich Mucograft позволяет увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны в области имплантатов или естественных зубов без использования донорского участка и собственной слизистой оболочки, что существенно снижает травматичность и возможные риски осложнений, сопровождающих подобные хирургические вмешательства.
Только зона прикрепленной кератинизированной десны. Точка. Ничего больше.
Швейцарский производитель со свойственной ему педантичностью снабдил Мукографт инструкцией по применению, отступление от которой карается анафемой. Более того, было предложение продавать коллагеновые матрицы только докторам, прошедшим специальное обучение, дабы в дальнейшем не накосячили.
Но… как я уже писал выше, русский человек так не умеет. Только в нашей стране артроскопы могут использовать как кольпоскопы, и наоборот, ибо эндоскоп — он везде эндоскоп (с). Поэтому совершенно обычным выглядит желание имплантологов-хирургов, уже познакомившихся с коллагеновыми матрицами, расширить показания к их применению.
Швейцарцы сказали «Nein!». Эст ист нихт нах ден Ригелн! В общем, всё, что не по инструкции — это плохо, а вот по инструкции — это хорошо.
Но где предел возможностей использования коллагеновых матриц? Где показания и противопоказания?
Чем мы можем закрыть перфорацию? «Классический» способ предполагает использование барьерных мембран (например, Geistlich Bio-Gide). Но тут есть нюанс, и о нём знает каждый, кто хоть раз получал осложнения при расхождении швов после остеопластики методом НКР (направленной костной регенерации) с использованием барьерных мембран:
Почему так происходит? Потому что барьерная мембрана, несмотря на всю свою барьерность, пропускает микрофлору и допускает инфицирование лежащего под ней графта. Именно поэтому расхождение швов при остеопластике методом НКР — это почти всегда потеря результата.
Напомню, что синуслифтинг — это частный случай НКР. Если рассматривать классификацию, то это бескаркасная направленная костная регенерация со всеми вытекающими. Причём, бактериальная обсемененность (в количественном отношении) полости носа и придаточных пазух отнюдь не меньше, чем полости рта. Там, как говорится, существует своя жизнь:
Как ни печально, но эта жизнь представляет опасность для графта в субантральном пространстве и, следовательно, для результата синуслифтинга. И барьерная мембрана, как мы только что выяснили, от микрофлоры графт особо не спасает. Что бы там ни говорили, барьерные мембраны нельзя вести «в открытую», они должны быть изолированы от внешней среды. А просвет гайморовой пазухи — это та самая внешняя среда.
Что делать? Есть ли биоматериал, который можно вести «в открытую»? Который не боится внешней среды и не пропускает микробы? Да, он существует! Это коллагеновая матрица. В нашем случае — Mucograft. Точнее, его форм-фактор — Mucograft Seal:
Mucograft Seal:
— дешевле, чем барьерная мембрана Geistlich Bio-Gide
— проще адаптируется
— не пропускает микрофлору в субантральное пространство
Что логичнее использовать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи? На мой взгляд, именно коллагеновую матрицу. Это мы и делаем:
Далее, завершаем операцию как обычную остеопластику.
Через 4 месяца посмотрим на результат:
В общем, нормально всё. Несмотря на «эст ист нихт нах ден Ригелн».
Таким образом, можно утверждать, что возможности материала Geistlich Mucograft гораздо шире, чем прописано по инструкции. Мы сделали шаг в невозможное (с точки зрения Geistlich), тем самым, расширили границы возможного.
Всё как сэр Артур Чарльз Кларк завещал.
Однако ж, не всё так просто. Биоматериалы — не панацея, и косяков при работе с ними едва ли не больше, чем без них. Поэтому и обращаться с ними нужно осторожно и использовать строго по показаниям. Приходите на RegenerationDay, мы поговорим об этом.
Закон 3. Любая достаточно развитая технология неотличима от магии
Давным давно, года, эдак, четыре назад, пришла ко мне пациентка. Из-за длительного отсутствия зубов и особенностей строения костной ткани, в боковом участке нижней челюсти произошла такая атрофия, что в её родном городе ей рекомендовали забыть об имплантатах:
Тем не менее, через 5 месяцев зубы у неё появились:
Как так получилось? Магия? Нет, просто технология.
и у нас теперь есть условия для имплантологического лечения и вменяемого протезирования отсутствующих зубов.
Для людей, далеких от медицины, это действительно выглядит магией. Они склонны упрощать сложное и, наоборот, усложнять простое. Магия — это как раз упрощение действительности. Вспомните хотя бы Дэвида Коперфильда:
За каждым из его фокусов, занимающих нередко менее минуты, стоит большая и сложная работа, опыты, репетиции, расчёты, технологии, много ошибок и провалов. Но всего этого не видно, когда вы завороженно наблюдаете за его полётами или исчезновением самолёта.
Современная стоматологическая практика выглядит примерно также. Каждый раз, садясь за очередную статью, я очень жалею, что не могу показать вам больше и рассказать подробнее о нашей ежедневной и привычной работе. Не каждый из вас, дорогие друзья, способен адекватно воспринять те же «кровавые» картинки, разобраться в теории регенерации костной ткани и понять, за счёт каких механизмов интегрируются имплантаты. Не все с пониманием отнесутся к ошибкам и сложностям, которые неизбежно случаются в практике любого доктора — а о них тоже нужно говорить!
Большинству из нас интересно увидеть «до» и «после», но неинтересно (и даже неприятно) смотреть, что происходит между этими пунктами.
Между тем, эти сайт и блог предназначены именно для этого — показать вам работу доктора такой, какая она есть на самом деле. Я вновь приношу извинения, если какие-то фотографии или рассказы лишили вас аппетита или загнали в депрессию. Не всё в нашей жизни очень уж красиво и приятно на вид.
* * *
Чуть позже издания книги «Черты будущего», Артур Кларк сформулировал и озвучил еще один закон. Четвертый, гораздо менее известный, но от того не менее актуальный:
Закон 4. Для каждого эксперта существует аналогичный эксперт с противоположной точкой зрения.
Но об этом мы поговорим в следующий раз.
Спасибо за внимание!
С уважением, Станислав Васильев.
Что нужно обязательно почитать, планируя остеопластику и имплантацию в CLINIC IN?
И вот, уважаемые друзья, почти полноценно заработал почти первый раздел нашего сайта CLINICIN.RU, посвящённый имплантации зубов! И теперь у вас есть возможность не только узнать больше об имплантах и имплантологическом лечении, но и прокомментировать отдельные статьи или задать вопрос автору — для этого даже не нужно регистрироваться на нашем сайте! А всё потому, что CLINIC IN всегда открыт для всех своих друзей и ничего от них не скрывает.
Как проходит консультация по имплантации зубов, по каким принципам строится план лечения и выбирается метод и строит тактика стоматологической реабилитации с использованием имплантатов?
Ну и, самое главное — СКОЛЬКО СТОИТ ИМПЛАНТАЦИЯ ЗУБОВ В CLINIC IN? В отличие от «цен» других клиник, наш интернет-прайс действительно актуален, а это значит, что вы, обратившись к нам, совершенно точно уложитесь в тот диапазон, который обозначен на нашем сайте. Ибо репутация дороже, и замануха в виде низкой, но заведомо ложной цены, нам не нужна.
Безусловно, раздел будет обновляться и пополняться полезной информацией. Мы только-только его запустили и готовимся захватить мир с помощью него собираемся всерьёз заняться стоматологическим просвещением населения.
Ну и, разумеется — «Контакты». Чтобы записаться на приём.
P.s. А сейчас мы активно работаем над разделами «Протезирование зубов» и «Хирургия полости рта». Они заработают в течение марта. И впереди вас ждёт много-много всего интересного и полезного. Не переключайтесь!
Самое главное и важное, о чём вы должны знать — в нашем стоматологическом центре крайне негативно относятся к экспериментам над пациентами, поэтому в своей практике мы используем только проверенные методики, имплантаты и биоматериалы.
Четвертое — любая хирургическая операция (в т. ч. имплантация) должна быть целесообразна и рациональна. Иначе говоря, должна наносить организму как можно меньшее травматическое воздействие. Чем проще вмешательство (с соблюдением всех вышеозначенных пунктов, разумеется), тем меньше будет проблем в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде.
Поэтому, выбирая метод имплантации в конкретном клиническом случае, мы отталкиваемся от простого тезиса:
Как добиться наиболее качественного результата лечения наиболее простым и наименее травматичным способом?
По сути, весь ход мыслей врача на этом этапе — это поиск наиболее простого и рационального решения, кратчайшего пути из пункт А в пункт Б, о которых мы уже много раз говорили.
Какие существуют виды имплантации?
Удивительно, но их не так много. И все они есть на этой схеме (кликните курсором на картинку, если плохо видно):
Давайте рассмотрим эти методики чуть более подробно:
Отсроченная имплантация
То, что иногда называют «классической» имплантацией, обычно проводится через некоторое время после удаления зуба. При этом, минимальный срок, при котором возможна установка имплантата после удаления — 6-8 недель.
Её схема выглядит примерно так (нажмите на картинку, если плохо видно):
Что же касается минусов, то это, в первую очередь, длительный срок лечения и более высокая стоимость, в сравнении с немедленной имплантацией — все же, три операции стоят больше, чем одна. Кроме того, ожидание заживления лунки даже в течение 1-2 месяцев приводит к атрофии альвеолярного гребня в области будущей имплантации, что может потребовать как остео-, так и гингивопластики на последующих этапах.
Отсроченная имплантация в эстетически значимой зоне требует изготовления временных протезов с опорой на соседние зубы, что также не всегда удобно для пациента.
В остальном, это надежная методика, обладающая, к тому же, широким диапазоном возможностей и обеспечивающая хороший результат стоматологической реабилитации.
Отсроченная имплантация с одномоментной пластикой костной ткани.
Длительное отсутствие зубов приводит изменению линейных размеров и формы альвеолярного гребня — атрофии. Также к ней может привести неаккуратная процедура удаления зубов, длительно существующий воспалительный процесс и т. д. Причём, согласно нашим наблюдениям, наиболее активно изменение объемов кости и десны в области отсутствующих зубов происходит в первые несколько месяцев после удаления, затем скорость атрофии замедляется.
На степень атрофии также влияет биотип костной ткани — чем плотнее костная ткань, тем больше она подвержена атрофическим изменениям. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
Схема такого лечения выглядит так (нажмите на картинку, если плохо видно):
В случае, если невозможно добиться стабильности имплантата в существующем (атрофированном) объеме костной ткани, то остеопластическая операция проводится отдельным этапом. Но это уже другая история. Почитать об остеопластике можно на соответствующем разделе нашего сайта или на IMPLANT-IN.COM
Подробнее почитать об этой операции можно здесь>> или здесь>>.
Синуслифтинг очень хорошо сочетается с отсроченной имплантацией, а иногда позволяет проводить немедленную нагрузку — сразу установить формирователь десны.
формирователи десны могут быть как индивидуальными (слева), так и стандартными (справа). При отсроченной имплантации мы используем, в основном, стандартные формирователи.
В случае, если объем костной ткани между верхнечелюстной пазухой и полостью рта не позволяет нормально стабилизировать имплантат, синуслифтинг проводится отдельным этапом. Почитать об этом можно в разделе «Хирургия полости рта» нашего сайта или на IMPLANT-IN.COM
Отсроченная имплантация с одномоментным формированием десны
В случае, если состояние и объём слизистой оболочки позволяют сразу формировать десну вокруг имплантата, это можно провести одновременно с отсроченной имплантацией.
Для этого используются специальные супраструктуры — формирователи десны. В зависимости от ситуации, они могут быть как стандартными, так и индивидуальными. При отсроченной имплантации используются,
В некоторых случаях можно провести гингивопластику и формирование десны одномоментно с отсроченной имплантацией. Изменение биотипа десны в сторону её утолщения — хороший способ не только добиться лучшей эстетики, но и снизить риски развития периимплантита.
Выглядит это так:
Впрочем, чаще формирование и пластику десны мы проводим отдельным этапом — так получается более прогнозируемый результат. Подробнее почитать об этом можно в разделе «Хирургия полости рта» нашего сайта.
Немедленная имплантация.
Если вокруг лунки удаляемого зуба существует достаточный для стабилизации имплантата объём костной ткани, отсутствует острое воспаление (боли, отёк и т. д.), то имеет ли смысл ждать регенерации лунки? Или лучше совместить её регенерацию с остеоинтеграцией имплантата?
Всё чаще задавая такие вопросы, мы пришли к так называемой методике «немедленной имплантации» — установке имплантата в лунку только что удалённого зуба.
Выглядит это так:
У данной методики есть целый ряд преимуществ — уменьшается время и стоимость стоматологического лечения, результат получается более эстетичным и функциональным за счёт меньшей атрофии альвеолярного гребня и быстрого восстановления нагрузки на участок зубного ряда. Кроме того, нередко мы можем провести полное восстановление зуба (правда, временной реставрацией) в один приём. Благо, все возможности для этого у нас есть.
Вместе с тем, главными минусами немедленной имплантации являются низкая интраоперационная предсказуемость и сильная зависимость от качества удаления зуба. Другими словами, мы принимаем решение об установке имплантата только после того, как зуб удалён, а само качество его установки зависит от того, насколько хорошо мы умеем удалять зубы. Вполне может оказаться, что после удаления, у нас пропадёт возможность установить имплантат — и иногда такое случается. В этом случае, операция заканчивается как обычное удаление, а через 1-2 месяца проводится отсроченная имплантация.
Подробнее почитать о немедленной имплантации можно на сайте IMPLANT-IN.COM.
Выглядит это также, как и обычная немедленная имплантация с дополнительным этапом — синуслифтингом. Срок лечения — такой же, как при обычной имплантации — 12-16 недель, всё укладывается в одну хирургическую операцию.
Данное вмешательство актуально для дальних зубов верхней челюсти (пятёрок, шестёрок и семёрок), при выполнении ряда условий, характерных как для немедленной имплантации, так и для синуслифтинга. Подробнее об этом можно почитать здесь>>
Немедленная имплантация и превентивная аугментация лунки
Как ни странно, но даже после немедленной имплантации происходит атрофия лунки, пусть и в меньшей степени. Особенно это актуально для эстетически значимой зоны — четвёрок, клыков и резцов. Поэтому нередко, одновременно с удалением зуба и установкой имплантата в лунку, мы проводим т. н. «аугментацию лунки», с целью сохранить её форму.
Выглядит это так:
Данная операция проводится с использованием специальных биоматериалов и, повторимся, актуальна для эстетически значимой зоны. Подробнее об этом можно почитать здесь>>
Немедленная нагрузка — что это вообще такое?
По сути, немедленная нагрузка — это не совсем верный перевод с английского термина «immediate loading», подразумевающего не только «нагрузку», но и «загрузку», «подключение» и т. д. Иначе говоря, любая супраструктура, будь то формирователь десны, абатмент или коронка, являются «loading», а в случае с немедленной имплантацией — «immediate loading».
Установка формирователя десны, стандартного или индивидуального — это «классическое» завершение операции немедленной имплантации, поскольку, при условии хорошей стабильности имплантата и отсутствии проблем со слизистой оболочкой, разумно проводить формирование десневого контура одновременно с интеграцией имплантата. Фактически, это даёт возможность объединить все хирургические этапы в одну операцию, через несколько месяцев установить на имплантат коронку (для этого даже не требуется анестезия) и завершить лечение с минимальной травмой и максимальным результатом.
Но это еще не всё. Не каждый пациент готов оставаться без зуба на период проведения имплантологического лечения. Поэтому в некоторых случаях мы можем зафиксировать на только что установленный имплантат временную коронку, замок или даже целый временный протез:
Таким образом, мы добиваемся улучшения качества жизни наших пациентов в кратчайшие сроки. Не говоря уже о том, что сокращение этапов стоматологического лечения приводит к уменьшению его стоимости.
Однако, не всё так радужно и не всё так просто. Немедленная имплантация, особенно в сочетании с немедленной нагрузкой, требует соблюдения целого ряда условий, а именно:
— отсутствия острого воспалительного процесса
— малотравматичного удаления зуба и, как следствие, сохранение окружающих лунку кости и десны
— приемлемого состояния слизистой оболочки вокруг будущего имплантата
— достаточной (не менее 20 Нсм) стабильности имплантата
— наличия слаженной командной работы и всех необходимых для данной процедуры компонентов и инструментов. Благо, в CLINIC IN всё это есть.
Почитать о немедленной нагрузке можно здесь>>. А можно посмотреть Instagram нашего протезиста, Ивана Алгазина и почитать раздел «Протезирование зубов», где много (или должно быть много) информации о данной процедуре.
Что можно «прикрутить» к имплантату сразу после его установки?
Имплантат — это еще не сам зуб. Имплантат — это универсальная опора, к которой можно зафиксировать всё, что угодно:
Используемые нами имплантаты, Astratech, Ankylos, XiVE, в сочетании с опытом и квалификацией наших докторов, позволяют решать широчайший диапазон клинических задач — до немедленной имплантации и немедленной нагрузки до сложного многокомпонентного протезирования с опорой на имплантаты.
Что делать, если вдруг сломался зуб, и нет возможности его восстановить?
Мы можем удалить его, сразу установить имплантат, в некоторых случаях — сразу с временной коронкой:
Если временную коронку установить невозможно (низкая стабильность имплантата или боковой зуб), можно ограничиться формирователем десны, а для эстетически значимой зоны сделать временный протез с опорой на соседние зубы:
Что делать, если слетает полный съёмный протез?
Можно установить два имплантата с замками в определенные участки зубного ряда и фиксировать съемный протез к этим замкам:
А можно пойти и дальше — поставить, четыре-шесть имплантов и сделать несъёмный:
В общем, уважаемые друзья, имплантация -это, прежде всего, способ создания опоры для фиксации зубных протезов. Опора универсальная, надёжная и долговечная. Современная имплантология позволяет решать задачи, которые еще недавно казались нерешаемыми:
Как вернуть прежнее качество жизни человеку, утратившему зубы?
С имплантацией это возможно. Раз и навсегда!
Что еще почитать про имплантацию зубов в CLINIC IN?
XВ качестве примера, возьмём самый простой клинический случай и наиболее удобную для понимания имплантационную систему XiVE (Dentsply Sirona Implants). Если простое вам не интересно — смотрите другие наши работы, посложнее, с комментариями на www.2026.implant-in.com.
Важный дисклеймер! Мы вынуждены вас предупредить, что хирургическая операция, в целом, не самая приятное для созерцания зрелище. Поэтому, если вас воротит от вида крови, если слово "разрез слизистой" вызывает у вас паническую атаку или желание убивать, то мы рекомендуем не читать и не смотреть эту страницу дальше заголовка. Идите лучше сюда. Там спокойнее.
конусно-лучевая компьютерная томография позволяет изучить пространственную конфигурацию альвеолярного гребня, провести необходимые измерения для подбора имплантата, определить биотип костной ткани и т. д.
В данном случае, объёмов костной ткани достаточно для стабилизации оптимального по размеру имплантата, а качество десны делает возможным формирование эстетического контура без дополнительных процедур:
То есть, речь идёт о простой установке одного имплантата и одновременной установке формирователя десны. Это позволит уложить все хирургические этапы в одну процедуру, что упростит, ускорит и удешевит стоимость лечения.
Планируемая операция займёт, по предварительным расчётам, около 25-30 минут, поэтому не требует какой-то специальной подготовки.
Обычно мы просим наших пациентов перед операции как следует поесть, на то есть несколько причин.
Во-первых, сытый человек лучше переносит стресс, коим является любая, даже очень простая и быстрая операция. Не говоря уже о том, что для некоторых людей посещение стоматологической клиники само по себе является стрессом.
Во-вторых, после еды в крови возрастает уровень липидов (жиров), что положительно сказывается на её свёртываемости — а это значит, в после операционном периоде будет меньше проблем.
В-третьих, у сытого человека меньше слюноотделение. А это, как вы понимаете, облегчает саму операцию.
После еды нужно почистить зубы, и сделать это можно прямо у нас в клинике. Благо, у нас всегда есть одноразовые зубные щётки.
99,9991% имплантологических вмешательств можно делать под местной анестезией. Тем более, очень редко они занимают больше 60 минут.
В нашем случае, достаточно инфильтрационной анестезии Ультракаином. В очень небольшой дозировке:
все хирургические вмешательства начинаются с обезболивания. В нашем случае — с местной анестезии.
Для нормального обезболивания в области премоляра требуется около 1 карпулы (1,7 мл) анестетика. Этого более, чем достаточно для простой установки одного имплантата.
Разрез и скелетирование альвеолярного гребня.
Разрез и скелетирование делаются, исходя из двух взаимоисключающих нюансов: с одной стороны, разрез должен быть минимально травматичным, с другой — обеспечивать хороший обзор:
Мы немного смещаем разрез в сторону нёба для того, чтобы потом нормально сформировать десну. Это видно на правой фотографии выше.
Затем рана скелетируется, открывается кость верхней челюсти:
Поскольку ранее мы сделали и внимательно изучили компьютерную томографию, то для нас никаких неожиданностей на этом этапе нет и быть не может. Мы спокойно приступаем к подготовке лунки под имплантат.
Подготовка лунки под имплантат (препарирование).
Основной этап операции, подготовка лунки под имплантат, проводится с помощью специального набора инструментов, индивидуального для каждого из видов имплантатов. У XiVE он называется XiVE Surgical Kit:
Специальный набор инструментов XiVE Surgical Kit предполагает не только установку имплантатов, но и изготовление временных протетических конструкций.
и содержит все необходимые компоненты не только для препарирования костной ткани, но и для временного протезирования.
По сути, это инструменты (в основном, фрезы) разложенные в определенном порядке, в соответствии с хирургическим протоколом. Последовательно их используя, мы готовим костную лунку под определённый размер имплантата.
Помимо хирургического набора, у нас есть специальный прибор, называемый физиодиспенсером:
В отличие от обычной стоматологической бормашины, он позволяет не только точно регулировать частоту оборотов и охлаждать режущий инструмент физраствором, но и контролировать крутящий момент:
А конкретно наш физиодиспенсер не только регулирует крутящий момент, но и позволяет записать его в виде графика. Почему это важно — можно почитать здесь>>
Подготовку лунки начинают с разметки. Делается это при помощи шаровидного бора:
Далее, с помощью пилотной фрезы диаметром 2 мм задаётся ось лунки будущего имплантата, которую контролируем с помощью пинов из набора Surgical Kit:
Думаем, не стоит упоминать, насколько важным является правильное позиционирование и подбор имплантатов даже при работе в области одного зуба. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
К счастью, в набор XiVE входят не только вышеозначенные пины, но и аналоги имплантатов и абатментов. Это серьезно облегчает работу по позиционированию.
К примеру, мы еще не доделали лунку под имплантат, но уже можем представить, каким образом на на него будет фиксироваться абатмент:
Судя по позиционированию аналога абатмента, ось лунки задано верно, а диаметр будущего имплантата определён как 3.8 мм. Подробнее о подборе имплантатов можно почитать здесь>>.
Далее, коль ось лунки задана правильно, нам остаётся лишь довести лунку до нужного диаметра. Для этого используются основные рабочие фрезы. Первая из них — диаметром 3.0 мм:
после чего — контроль положения с помощью входящих в набор XiVE аналогов имплантатов:
Система XiVE отличается очень «мягкими» плавными переходами между фрезами. Фактически, момент подготовки лунки нет никакой вибрации или других неприятных ощущений. На очереди следующая фреза, диаметром 3.4 мм:
И теперь на очереди самый ответственный этап — финишная фреза для нашего имплантата диаметром 3.8 мм. Теперь мы понижаем обороты на физиодиспенсере до минимума, чтобы избежать перегрева и травмы костной ткани, после чего очень-очень аккуратно проходим лунку:
Еще раз проверяем всё с помощью аналогов имплантата. Как говорится, семь раз отмерь, один воткни:
Кстати, при немедленной имплантации такие аналоги имплантов позволяют оценить первичную стабильность даже без имплантата. И принять решение о его установке. Подробнее об этом мы поговорим в следующий раз.
Мы довели лунку до глубины 11 мм и диаметра в 3.8 мм. Но на этом подготовка лунки не заканчивается.
А всё потому, что костная ткань — упругая среда, и чтобы снять напряжение с кортикальной пластинки (и предотвратить периимплантит) мы используем специальную кортикальную фрезу:
При работе с очень плотной костной тканью (I, II биотип) мы дополнительно используем специальный метчик:
И вот теперь, уважаемые друзья, мы можем приступить к установке имплантата.
Установка имплантата.
XiVE — одна из наиболее совершенных и универсальных имплантационных систем. В ней продумано всё. Даже упаковка:
В комплекте поставки есть всё, что нам необходимо даже для немедленной нагрузки: помимо имплантата, в коробке есть заглушка и временный абатмент TempBase с винтом. К сожалению, ни тем, ни другим мы не воспользуемся. Как говорится, не в этот раз.
Имплантат нужного размера (3.8х11 мм) фиксируется на гексагональном ключе, после чего устанавливается в подготовленную лунку:
В процессе установки не используется ни молоток, ни ключ-трещотка, а сам имплантат устанавливается при усилии не более 30 Нсм. Наш физиодиспенсер в это время записывает крутящий момент и выдаёт его в виде графика:
Превышение усилия — это повышение нагрузки (читай, излишняя травма) на костную ткань вокруг имплантата. Что, в свою очередь, ведёт к периимплантиту или отторжению. Вот почему важно контролировать и регистрировать крутящий момент в процессе установки.
Как видите, в нашем случае он не превышает 25 Нсм — оптимально даже для немедленной нагрузки. Это значит, что необходимые параметры имплантации выдержаны правильно.
Еще раз проверим положение имплантата:
Учитывая то, что на нём уже установлен временный абатмент TempBase, сделать это очень просто. Фактически, сейчас мы с Вами видим картинку, которую увидит ортопед перед установкой коронки. Это очень удобно.
Больше нам абатмент TempBase не нужен, мы его убираем:
Без абатмента можно оценить позиционирование имплантата по глубине погружения. Напомню, что XiVE — это субгингивальная имплантационная система, поэтому ортопедическая платформа имплантата должна находиться на уровне костной ткани. Что и было выполнено в нашем случае.
И, коль всё в порядке, переходим к следующему этапу операции — установке формирователя десны.
Установка формирователя десны.
Одномоментная установка формирователя десны позволяет сократить время и удешевить лечение — ведь по мере интеграции имплантата мы получаем нормально сформированный контур десны, готовый к установке протетической конструкции. Но это возможно лишь тогда, когда с объемами мягких тканей в области имплантата всё в порядке. То есть, как раз в нашем случае.
В CLINIC IN используют только одноразовые формирователи и только один раз:
Это вопрос не только честности перед пациентами, но и безопасности. К тому же, компания Dentsply Sirona Implants именно так и рекомендует использовать все компоненты для протезирования на имплантах. Только один раз. И эти правила нельзя нарушать.
С учётом клинических условий, мы подобрали к установленному имплантату формирователь Slim (без расширений) высотой 3 мм:
Усилие установки формирователя — 14 Нсм. То есть, усилие руки.
Для окончательного формирования десневого контура, осталось только наложить швы.
Наложение швов.
Помните, в самом начале операции мы планировали наложение швов с учётом будущего вестибулярного смещения лоскута? Так вот, теперь у нас есть возможность не просто сместить, но и зафиксировать вестибулярный лоскут. Делается это, так сказать, с подворотом края снаружи:
Обратите снимание, что альвеолярный отросток в этой области стал более объемным. Этого удалось добиться без всяких остеопластических операций или гингивопластики, путём простого перемещения тканей.
Всё. Операция закончена:
Теперь делаем контрольные снимки и оцениваем результаты собственной работы.
По снимку мы проверяем отношение имплантата с окружающими тканями (в первую очередь) с верхнечелюстной полостью, а также посадку формирователя десны. Между ними не должно быть щели — это особенность систем с плоской платформой.
Рекомендации после операции очень просты, ознакомиться с ними можно в специальном разделе. В сущности, они сводятся:
— к особому режиму ухода и осторожности — поддерживать хорошую гигиену полости рта, ухаживать за раной, стараться не воздействовать на формирователь и имплантат физически.
— особым правилам поведения — на несколько дней придётся воздержаться от приёма грубой, горячей или острой пищи, исключить на 2-3 дня физические нагрузки, занятия спортом и т. д.
— приему некоторых лекарственных препаратов (антибактериальная, противовоспалительная терапия)
— регулярным осмотрам доктора
В стоматологическом центре CLINIC IN все рекомендации и назначения выдаются в виде памятки с указанием сроков и времени последующих осмотров. Предварительно ознакомиться с ними можно здесь>>.
Послеоперационный период.
Как правило, послеоперационный период сопровождается рядом симптомов, главными из которых являются кровотечение и припухлость в области операции. К примеру, вот тот же пациент через два дня после операции:
Он полностью трудоспособен и не испытывает никакого дискомфорта. Отёков, как видите, тоже нет. Но было кровотечение. И это видно по состоянию послеоперационной раны:
На формирователе и швах повис большой кровяной сгусток. This is хорошо, поскольку он как защитная повязка, прикрывает рану от воздействия извне. Возможно, именно этим объясняется отсутствие каких-то неприятных симптомов в послеоперационном периоде.
Что дальше?
На интеграцию имплантата уходит, в среднем, 3 месяца. Одновременно с этим идёт формирование мягких тканей, поэтому где-то через 12 недель мы получим готовую для установки коронки систему. Таким образом, весь стоматологическая реабилитация у нас уложилась в два этапа и 4 месяца.
Ежегодно на крупных международных выставках производители презентуют новые имплантационные системы и биоматериалы. Каждый раз их становятся всё больше, технологически они становятся всё интереснее, а их цена — дешевле. Еще несколько лет назад никто не мог представить, что на имплантологический рынок выйдут китайцы с имплантами из спичек и желудей, скрученных изолентой, а для нас, докторов, станет загадкой адрес производства, поскольку его просто перестанут указывать на упаковках.
В погоне за рентабельностью, предполагающей, в том числе, снижение затрат, велик соблазн отказаться от недешёвых, в общем-то, имплантов Dentsply Sirona Implants и продуктов Geistlich Biomaterials, забить на одноразовость и оригинальность, искать более дешёвые решения. Но… совесть и ответственность, прежде всего, перед пациентами, не позволяют нам это сделать.
Доступность — это возможность получить нужный компонент имплантационной системы максимально быстро, в любой момент времени. С нашим имплантологическим партнёром, компанией Dentsply Sirona Implants, в отношении быстрых поставок нет никаких проблем. Это значит, что в нашем имплантологическом центре никогда не остановится работа по причине «отсутствия запчастей», а доктора никогда не будут использовать бывшие в употреблении компоненты, чтобы хоть как-то сэкономить. Доступность — это то, что позволяет нам выполнять любое имплантологическое лечение и протезирование качественно и в обозначенные сроки.
Комментарий шефа: Помимо всего вышеперечисленного, мы создали в нашей клинике большой склад имплантатов и компонентов, который постоянно обновляется. И даже если вдруг из-за умелых действий нашей Госдумы санкций поставки на какое-то время прекратятся, мы спокойно продолжим работу нашими складскими запасами.
немедленная имплантация — один из наиболее востребованных методов имплантологического лечения. Она позволяет восстановить отсутствующий зуб, буквально, за один приём.
Кроме того, у наших врачей есть возможность выбирать имплантационную систему, максимально удобную для данного клинического случая, совершенно не заморачиваясь на её стоимости. А всё потому, чтобы наши пациенты могли получить наилучший результат с минимальными усилиями и дискомфортом. В этом — главная философия стоматологического центра CLINIC IN.
Комментарий шефа: прекрасно понимая, что себестоимость имплантации неравнозначна при использовании различных имплантационных систем, мы намеренно сгладили все различия. Для того, чтобы доктора могли выбирать имплантаты, подходящие именно вам, а не вашему бюджету. Поэтому цена операции имплантации в нашей клинике одинакова для всех имплантов, которые мы используем.
Предсказуемость — это больше, чем надёжность и гарантийный срок. Мы разделяем интраоперационную и постоперационную предсказуемость. Первая, в большей степени, относится к немедленной имплантации, когда решение об установке импланта принимается после того, как зуб удалён — как вы понимаете, не каждый имплантат нормально стабилизируется в условиях дефицита костной ткани. Наши имплантаты (особенно XiVE) позволяют закончить хирургическую операцию (особенно немедленную имплантацию) так, как планировалось. Без разочарований.
Имплантат XiVE можно стабилизировать даже в очень сложных условиях. Например, в большой лунке зуба. Это позволяет закончить операцию немедленной имплантации именно так, как планировали.
Постоперационная предсказуемость — это минимальные изменения окружающих тканей в области установленного имплантата в течение длительного времени, от 2-3 лет и больше. Безусловно, в большей степени это зависит от того, насколько правильно был выбран метод имплантологического лечения и как он был реализован. Другими словами, всё зависит от доктора. Но все имплантационные системы обладают неким «запасом прочности», способным компенсировать мелкие недочёты в работе, если таковые случаются. В этом плане Dentsply Sirona Implants оставляет имплантаты других производителей далеко позади.
Коронка на имплантате Dentsply Sirona через 2 года после установки. Ортопед — Давид Ахинян, лаборатория French Creative
Комфортная установка — это ощущения, которые испытывает пациент в процессе операции имплантации. Понятное дело, что во многом это зависит от качества работы врача, но если хирургический протокол имплантационной системы требует, к примеру, использования трещотки или молотка, то приятного в этом, согласитесь, мало. А если сам имплантат ставится еще и с усилием, то существенно возрастают риски развития периимплантита или отторжения — и прощай, предсказуемость.
У наших имплантационных систем таких проблем нет. Их макродизайн и хирургический протокол обеспечивают стабилизацию уже на усилиях до 30 Нсм, и этого вполне хватает для т. н. «немедленной нагрузки», т. е. одномоментного изготовления временной коронки на только что установленный имплантат. Сам же процесс установки настолько комфортный, что пациенты его просто не замечают — мы не используем ключи-трещотки, молотки и прочие извращения в ходе работы.
Это график изменения прилагаемых усилий при установке имплантата Ankylos, записанный в ходе операции. Как видите, крутящий момент не превышает 30 Нсм. Сама процедура установки получается очень комфортной, а условия для остеоинтеграции — идеальными.
Другими словами, уважаемые друзья, выбор имплантационных систем для практики CLINIC IN был отнюдь не случаен. Да, это не бюджетные имплантаты, себестоимость работы с ними довольно высока. Но все мы глубоко убеждены, что на качестве экономить нельзя. Особенно, когда речь идёт о здоровье наших пациентов.
Какие имплантаты у нас есть?
Итак, мы работаем с тремя имплантационными системами крупнейшего стоматологического производителя, компании Dentsply Sirona Implants. Учитывая то, что стоимость установки любого из трёх видов имплантатов в нашей клинике одинакова, это даёт нам и нашим пациентам подбирать импланты не по цене (дешевые-дорогие), а исходя из медицинской целесообразности. Другими словами. планируя имплантацию, совместно с вами, дорогие друзья, мы выберем наиболее подходящий для вашего клинического случая имплантат. Или имплантаты.
Ankylos — субкрестальный имплантат. Отлично работает, когда речь идёт об остеопластике или возможности её избежать.
Одна из немногих субкрестальных систем на современном рынке. Подобный тип позиционирования сильно облегчает работу, если речь идёт о компенсации небольшой атрофии костной ткани.
Кроме того, при планировании больших протетических конструкций с опорой на несколько имплантатов, Ankylos позволяет «не привязываться» к уровню альвеолярного гребня и спокойно расставить все платформы имплантов на одном уровне:
Поэтому протезирование получается простым, надёжным и быстрым.
В комплект с имплантатом входит заглушка. Всё остальное, включая временные абатменты и формирователи, приобретаются отдельно.
Astratech Osseospeed TX — наиболее известная имплантационная система Dentsply Sirona Implants
Это, пожалуй, самая известная из имплантационных систем Dentsply Sirona Implants. И, возможно, одна из самых древних. Её ключевая особенность — продуманная ортопедическая платформа, существенно упрощающая протезирование в подавляющем большинстве клинических случаев.
Макродизайн импланта и хирургический протокол максимально продуманы с учётом структуры костной ткани, и этим объясняется минимальная утрата костной ткани вокруг имплантата после его установки и нагрузки:
В настоящий момент мы работаем с третьим поколением имплантатов Astratech — Osseospeed TX, адаптированных, в том числе, для немедленной имплантации и немедленной нагрузки.
XiVE — наиболее универсальная из существующих имплантационных систем
Комплект поставки Astratech довольно скудный. Заглушку, формирователи, абатменты и т. д. приходится закупать отдельно.
Наиболее универсальная из существующих сейчас имплантационных систем. Проще говоря, XiVE может всё — от немедленной имплантации и нагрузки до тотального протезирования при полном отсутствии зубов.
Плоская платформа системы XiVE предполагает использование большого количества разнообразных абатментов, а возможность переключения платформ даёт широкие возможности при работе с мягкими тканями.
Как уже отмечалось выше, имплантаты XiVE показывают феноменальную стабильность даже в самых сложных клинических условиях, а их интраоперационная предсказуемость выше всяческих похвал.
В комплект поставки входит не только имплантат и заглушка, но и временный абатмент TempBase, что удешевляет временное протезирование с этой имплантационной системой и делает его проще.
Как уже отмечалось выше, установка любого из вышеперечисленных имплантов в нашей клинике стоит от 40 до 55 тыс. рублей. Подробнее о ценах можно почитать здесь>>, а понять, как подбирается имплантационная система для конкретного клинического случая — здесь>>
Что нужно знать об остеопластических операциях и использовании биоматериалов?
Несмотря на всё разнообразие клинических ситуаций, требующих «наращивания костной ткани», использование «искусственной костной ткани» для этого требуется далеко не всегда. Более того, мы смело можем утверждать, что почти
любую остеопластическую операцию можно выполнить без использования биоматериалов.
Однако, как говорил Дядя Фёдор в известном мультфильме: «Для того, чтобы продать что-нибудь ненужное, надо сначала купить что-нибудь ненужное», а это значит, что для увеличения объёма тканей в каком-то участке зубного ряда, нам необходимо, для начала, где-то недостающий объём «добрать».
Поэтому все муко- или остеопластические операции, проводящиеся методом трансплантации, требуют забора тканей из донорской зоны.
А это не всегда удобно и далеко не всегда комфортно. А иногда — даже опасно.
Поэтому «заменителем» пересаживаемых тканей (т. н. «аутографтов») являются различные биоматериалы или, по-научному, «ксенографты». Их использование нередко позволяет если не обойтись без донорского участка, то свести забор собственной ткани к минимуму, делая хирургическую операцию проще и гораздо менее травматичной.
В нашем центре CLINIC IN мы используем биоматериалы швейцарской компании Geistlich, признанного лидера и эксперта в производстве биоматериалов.
Почему именно Geistlich?
Geistlich Pharma AG — частная швейцарская компания с почти 150-летней историей. Разумеется, в 19-м веке не было и речи об использовании биоматериалов в стоматологии, однако это не значит, что их не было вообще — например, тот же клей, получаемый из животного сырья, строго говоря, является биоматериалом.
За каждым из продуктов компании Geistlich стоят годы разработки, тысячи исследований, проводимых по всему миру. Вдобавок, знаменитое швейцарское качество и щепетильное отношение к мелочам (например, выбраковка до 30% продукта еще на этапах производства из-за несоответствия стандартам) объясняют, почему продукция, выпускаемая Geistlich является эталоном для всех производителей и потребителей биоматериалов.
Комментарий шефа: было бы несправедливым не отметить, что ассортимент продукции Geistlich Biomaterials очень небольшой, в сравнении с другими производителями, а сами материалы отнюдь не дешевы. Однако, когда нам нужна надёжность, качество, предсказуемость свойств - вряд ли нас будет интересовать каталог из ста страниц и стоимость по 100 рублей за килограмм. Ведь люди доверяют нам самое ценное - своё здоровье.
Какие биоматериалы мы используем?
В 70-80х годах компания Geistlich вышла на медицинский рынок, предложив, пожалуй, самый известный в мире ксенографт (то, что многие называют «искусственной костью») Bio-Oss, до сих пор остающийся самым популярным и востребованным графтом в имплантологии:
На сегодняшний день — это самый изученный и, следовательно доказано надёжный графт на стоматологическом рынке, имеющий, к тому же, ряд модификаций. Например, для аугментации (консервации лунок), пародонтологии и т. д., мы используем другой форм-фактор того же биоматериала — Bio-Oss Collagen:
Это настоящий MUST HAVE среди всех стоматологических материалов, спектр его применения очень широк. Подробности, разумеется, здесь>>
Помимо графта, в практике мы используем барьерные мембраны Bio-Gide — и используются они гораздо чаще, чем любые другие биоматериалы. Задача барьерной мембраны, в целом, очень проста — с помощью неё отделяют медленнорастущие ткани (кость) от быстрорастущих мягких тканей, давая возможность первым спокойно регенерировать. Такая методика называется направленной костной регенерацией (НКР):
Коллагеновая матрица в некоторых случаях помогает избежать пересадки слизистой оболочки, предотвращает рубцовое стяжение тканей, делая такие операции как вестибулопластика гораздо более комфортными и безопасными.
А совместное использование Bio-Oss Collagen и Mucograft Seal сделали операцию аугментации (консервации) лунки зуба ничуть не менее комфортной, чем обычное удаление зуба — ведь нам не нужна ни слизистая оболочка, ни собственная костная ткань для закрытия и заполнения лунки.
Уважаемые друзья, 12 ноября в Санкт-Петербурге, совместно с компанией АПЕКС и компанией Geistlich, мы проводим семинар для имплантологов и пародонтологов
О том, что это такое, почему нужно обязательно побывать на этом семинаре, можно почитать здесь>>.
Напомню, что участие в нём бесплатное, и, при этом, вас еще накормят-напоят и дадут сертификат. Ну и, маленьким бонусом, — можно немного поговорить про остеопластику, имплантологию и пародонтологию.
В общем, если у вас есть какие-то вопросы — пишите в комментарии или личные сообщения, — а я специально для вас подготовлю клинические случаи на интересующие темы. А то я всё время начинаю разговор с одной и той же картинки — сам уже задолбался и всех задолбал.
Как на фотографии выше — из-за целого ряда вмешательств и существовавшего ранее ороантрального соустья можно сказать, что от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи почти ничего не осталось. Можем ли мы как-то закончить эту работу? Легко:
Поговорим об осложнениях. Точнее о том, как их избежать. И что делать, если они, всё же, случились.
Профилактика.
Теоретически, в нашей клинике мы можем провести любую хирургическую операцию. Аппендэктомию или трепанацию черепа, например.
Мы можем устанавливать имплантаты, причём не только дентальные — благо, у нас есть отдельная операционная и всё необходимое для такой хирургии. Так почему же мы не делаем всего этого? Существует проблема — операцию-то мы проведём, но вот как она закончится, очнётся ли пациент после нашего вмешательства — большой-большой вопрос.
Не зря же говорят, что лучшая операция та, от которой, за ненадобностью, отказались. Хирургия, в целом, и планирование хирургических вмешательств, в частности, должны рассматриваться, в первую очередь, с точки зрения снижения рисков — и в этом плане хирургия не самый лучший способ выпендриться. Поскольку чем больше вмешательство «впечатляет», тем больше оно несёт в себе рисков.
Профессор Фёдор Григорьевич Углов, в своей знаменитой книге "Сердце Хирурга" приводит историю с другим, не менее известным доктором, Владимиром Оппелем. Последний впечатлял своим умением точно делать разрезы - при полостных операциях, он рассекал кожу, подкожку, апоневроз и брюшину одним движением скальпеля. Разумеется, все вокруг, мягко говоря, о@уевали от такого подхода и боготворили Оппеля и его хирургические навыки. Но лишь до тех пор, пока он, в очередной раз выпендриваясь, не порезал кишечник в нескольких местах. А потом еще раз. И еще раз. И, несмотря на то, что Владимир Оппель, безусловно, был гениальным хирургом, рукасто-головастым оператором и одним из величайших докторов всех времен и народов, его в вежливой форме попросили так больше не делать. Поскольку в начале прошлого века, при неразвитой антибактериальной терапии, повреждение кишечника почти всегда означало расстрел лично Сталиным перитонит с летальным исходом.
Вкратце, причина в том, что при «крестальном» синуслифтинге у нас отсутствует какой-либо вменяемый контроль за состоянием слизистой оболочки гайморовой пазухи и, в случае возникновения перфорации, мы не сможем её увидеть и, соответственно, устранить без специальной эндоскопической техники, которая, как вы понимаете, у стоматологов обычно не водится. А, я напомню, что именно повреждение шнайдеровой мембраны, замеченное или незамеченное, является основной причиной послеоперационных осложнений при синуслифтинге. Визуальный контроль за состоянием этой самой мембраны — это и есть профилактика осложнений при синуслифтинге. А он возможен только в случае правильно спланированного доступа и при хорошем обзоре. То есть, при правильно проведенном «открытом» синуслифтинге.
Как это делается, написано здесь>> и здесь>>, при этом существует ошибочное мнение, что большие апертуры доступа в верхнечелюстную полость тяжело заживают и оставляют дефекты кости. Покажу вам пример такого заживления.
Первая операция — мы не можем сразу поставить имплантат из-за почти полного отсутствия кости между полостью рта и дном верхнечелюстной пазухи:
Через 3 месяца — вторая операция — установка имплантата в сформированный объем костной ткани:
Как видите. восстанавливается всё очень легко, никаких дефектов не остаётся, но при этом мы получаем важное преимущество: достаточную свободу движений при формировании субантральной полости и хороший визуальный контроль за состоянием слизистой оболочки. Никакая нажопная оптика или суперпупермикроскоп, к сожалению, не обеспечат подобный контроль при закрытом синуслифтинге. Да, операция получается травматичнее и масштабнее, чем «закрытый» синуслифтинг, но несёт в себе гораздо меньше рисков.
Означает ли это, что «закрытый» синуслифтинг — это плохо, и лучше вообще его не делать? Отнюдь нет. Но следует помнить, что у него, как и у любой хирургической методики есть свои пределы возможностей. Например. поднять пазуху через лунку на 2-3 мм относительно просто и безопасно, для этого даже не требуются биоматериалы. Если от 5 мм и больше — то, соответственно, повышается риск перфорации слизистой, а при использовании биоматериалов — еще и инфицирования субантральной полости с соответствующим результатом.
К слову сказать, я не считаю «закрытый синуслифтинг» вообще какой-то операцией и позиционирую его как способ подготовки лунки под имплантат. Поэтому в нашем прейскуранте такая позиция отсутствует — её стоимость составляет 0 рублей 00 коп. Бесплатно, то есть.
Нужно ли как-то готовиться к операции синуслифтинга?
Про это написано здесь>>. Там же описаны случаи, когда необходима консультация ЛОР-врача.
Признаться, я не вижу необходимости в назначении носовых капель, гормональных и не очень, за несколько дней до операции. Имея дело с интактной гайморовой пазухой, нормально функционирующим соустьем и отсутствием экссудата в ней, есть ли смысл что-то принимать заранее? Мне кажется, нет. В противном случае, лучше решить этот вопрос, проконсультировавшись с ЛОР-врачом.
Хотя, некоторые доктора со мной не согласны и могут использовать собственные схемы подготовки к операциям.
Вообще, не нужно бояться привлекать сторонних специалистов к работе, если в этом есть потребность. Мы давно и плодотворно работаем с кардиологами, онкологами, эндокринологами, совместно ведём пациентов с сопутствующей соматической патологией. К примеру, пациентам с кардиомиопатией требуется специальная антибактериальная профилактика и, в большинстве случаев, отмена антитромботических препаратов. Разумеется, всё это проводится совместно с лечащим врачом, кардиологом.
После операции синуслифтинга
Рекомендации и назначения после операции синуслифтинга существуют в виде памятки и находятся здесь >>.
Основными послеоперационными симптомами являются отёки, кровотечение из операционной раны и полости носа, ощущение заложенности носа при незначительных болевых ощущениях. Причём, более-менее заметное отделяемое из полости носа может появиться позже — через несколько дней и даже недель после синуслифтинга. Связано это с тем, что в пазухе развиваются застойные явления, а эвакуация отделяемого на время затрудняется.
Частота тех или иных симптомов, сопровождающих реабилитационный период после синуслифтинга (2012-2013 гг, собственное опубликованное исследование):
Если сделать КЛКТ на этом этапе (через 2-3 недели после операции), то иногда мы можем увидеть утолщение слизистой оболочки в области дна альвеолярной бухты, вплоть до рентгенологической картины гайморита:
однако, в течение последующего месяца (при соответствующей терапии) рентгенологическая картина возвращается к нормальной:
Еще раз подчеркну, что причиной всего этого чаще всего является именно перфорация шнайдеровой мембраны. Если вы её не заметили во время операции — это не значит, что её нет.
Конечно, профилактическое назначение (в т. ч. до операции) различных назальных капель отнюдь не даёт стопроцентной гарантии, что в послеоперационном периоде не будет никаких проблем. Однако, такой подход, нацеленный на обеспечение адекватной вентиляции верхнечелюстного синуса, существенно снижает риски возможных осложнений после операции синуслифтинга. КАК и СКОЛЬКО назначать — каждый доктор принимает решение самостоятельно, исходя из собственного опыта и знаний. Я обычно рекомендую сочетание сосудосуживающих и антибактериальных капель в течение 3-4 дней после операции. Как показывает практика, в 90% случаев этого достаточно — уточняя, что мы говорим о профилактике, а не о лечении осложнений.
Если же гайморит всё-таки пришёл?
Первое правило (как, в общем, во всей хирургии) — не паниковать. Не надо бросаться в бой со скальпелем наперевес, открывать субантральное пространство, убирать графт, имплантаты и т. д.
Второе правило — как минимум, проконсультироваться с ЛОР-врачом. Напомню, что наша стоматологическо-хирургическая задача довольно проста — мы должны не допустить обострения гайморита после операции синуслифтинга. Если же это обострение произошло, то с ним лучше всего справится нормальный ЛОР-врач. Другое дело, что нормальные ЛОР-врачи сейчас на вес золота.
Третье правило — обеспечьте нормальную вентиляцию полости носа и эвакуацию отделяемого из гайморовой пазухи. Для этого, в основном, используются назальные капли и всякие промывалки для носа. Изредка требуются специальные приборы — типа, вакуумного аспиратора («кукушки») и т. д. Но, как понимаете, последними распоряжается ЛОР-врач.
Статистика осложнений и послеоперационных явлений по нашей клинике за 2011-2012 года дана на графике:
Как видите, даже на уровне тогдашних технологий, процент осложнений незначителен. Синуслифтинг был, есть и будет не только одной из самых распространенных, но и одной из самых безопасных и результативных остеопластических операций в мире.
Это завершающая часть большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной синуслифтингу, самой распространенной остеопластической операции в мире. Для начала, рекомендую ознакомиться с этим:
Ну и, в сегодняшней части мы поговорим о самом главном.
О реабилитации после операции синуслифтинга.
А, в принципе, почему это важно?
Когда я был еще маленьким и ничего не умел был студентом, к нам в Уфу приезжал профессор Шумаков Валерий Иванович, основоположник российской трансплантологии. Помимо консультаций, он прочитал лекцию для врачей Республиканской Клинической Больницы, благо в то время у нас в Башкирии открывалось отделение трансплантации органов и тканей. На посчастливилось побывать на этой лекции, из которой мне запомнилась одна фраза:
..."в трансплантологии всего 10% хирургического мануала. Всё остальное - терапия и реабилитология" (с) проф. Шумаков В. И.
Прошли годы, я стал хирургом. И сейчас понимаю, что эта фраза применима не только к трансплантологии, но и ко всей хирургии:
... "в хирургии всего 10% мануала. Всё остальное - это терапия и реабилитология" (с)
И действительно, можно научить обезьяну мазать скальпелем, и через 100500 тренировок она повторит любую, по сложности, хирургическую операцию. Но обезьяну невозможно научить реабилитации, т. е. ведению пациента в послеоперационном периоде, отслеживанию и интерпретации симптомов, правилам, обоснованию назначений и рекомендаций по режиму. Собственно, этим врач и отличается от обезьяны — у него не только «золотые руки», но и «золотая голова», которая этими руками управляет:
Итак, мы закончили операцию синуслифтинга. Что дальше?
Контроль.
Контроль после операции синуслифтинга обязателен. Это может быть ортопантомография:
или, что еще лучше, конусно-лучевая компьютерная томография:
В послеоперационном периоде в области операции происходит ряд рентгенологических изменений: меняется форма субантрального пространства, видимая плотность и контрастность регенерата и т. д:
При этом, следует помнить, что определить по рентгеновскому снимку, превратился ли наш биоматериал в «костную ткань» не представляется возможным, ибо на нём мы видим, по сути, градиент ионов металла (в основном, кальция), а не кость. Это значит, что оценка качества проведенного синуслифтинга по снимку сводится к
— изучению распределения графта в субантральной полости. Если регенерат не локализован компактно, не имеет чётких границ, то, скорее всего, он инфицирован (была скрытая перфорация) и представляет собой грануляции вперемежку с частицами графта.
— изучению положения имплантатов в регенерате.Идеальный исход — толщина регенерата над имплантатом составляет от 1 мм и больше. Но, бывает и так, что верхушка импланта, практически, упирается в слизистую оболочку верхнечелюстного синуса. Такое регулярно встречается при использовании коллаген-содержащих графтов, либо при использовании аутокостной стружки в компоненте с графтом — всё из-за значительной усадки.
И некоторые доктора начинают по этому поводу паниковать. И зря. Ничего страшного в этом нет. Даже если имплантат «прорежется» в просвет гайморовой пазухи на несколько витков — это ничем не грозит, и пациент этого никогда не почувствует. Другое дело, что часть докторов с их нездоровым перфекционизмом начинают раздувать из этого проблему, при этом, совершенно не понимая, что «решение» этой проблемы опаснее, а и риск последующих осложнений гораздо выше, нежели если оставить всё так, как есть.
Реабилитация
Рекомендации для пациентов после операции синуслифтинга даны здесь>> Читайте, скачивайте и пользуйтесь на здоровье.
В целом, в отличие от других имплантологических и остеопластических вмешательств, после операции синуслифтинга следует особое внимание обратить на состояние полости носа и околоносовых пазух.
Я напомню, что регенерат после операции от окружающей среды и микрофлоры полости носа отделяет лишь тонкая шнайдерова мембана, при этом, мы не можем быть на сто процентов уверены, что в ней нет перфорации.
Следовательно, во время реабилитационного периода, мы делаем дополнительный акцент на профилактику застойных явлений в полости носа. Достигается это следующим образом:
1. Назначением сосудосуживающих препаратов в виде капель
2. Назначением назальных антибактериальных препаратов
3. Регулярным промыванием полости носа
Параллельно с этим, назначается обычная для подобных операций антибактериальная и противовоспалительная терапия, «холод, голод, покой» и т. д. Подробнее про рекомендации можно почитать здесь>>
Отдельная тема — это полёты на самолётах, который, почему-то «запрещены на месяц».
Это бред. Современные самолеты не допускают значительных перепадов давления в салоне, поэтому, максимум, что может грозить при перелёте сразу после операции — это кровотечение и увеличение отёка. Но это — сразу после операции (1-3 дня). В более поздний срок полёт на самолёте (за исключением сверхзвуковых истребителей) ничем не грозит. Так, что делайте синуслифтинг и спокойно летайте!
Но вот от чего действительно стоит воздержаться, так это от дайвинга и фридайвинга.
Перепады давления при погружении настолько значительные (10 метров под водой — это уже плюс 1 атм), что будет просто больно погружаться даже на небольшую глубину. Кроме того, при продувке можно просто выдавить графт из субантральной полости. Поэтому, если ваше второе имя Жак Ив Кусто, и вы жить не можете без океана, то лучше воздержитесь от погружений хотя бы на несколько недель после операции.
Возможные осложнения и методы их лечения
Опять же, при синуслифтинге основные проблемы приходят именно со стороны полости носа. Вопреки распространенному мнению, верхнечелюстная пазуха, а именно — её микрофлора, представляют для регенерата большую опасность, чем регенерат для пазухи. Кроме того, мы не можем быть на сто процентов уверены в том, что во время синуслифтинга не произошло перфорации шнайдеровой мембраны, и инфекция из пазухи не попала в субантральное пространство.
Кроме того, очень часто после операции синуслифтинга возникает гемосинус, т. е. скопление крови в просвете верхнечелюстной пазухи. Вкупе с развивающимся отёком слизистой оболочки гайморовой пазухи, в ней развиваются застойные явления, ухудшается вентиляция и эвакуация экссудата.
В результате, создаются условия для размножения анаэробной флоры — этим объясняется неприятный запах из полости носа, сопровождающий реабилитационный период после операции синуслифтинга. И, если ничего не предпринимать, это состояние мгновенно превращается в верхнечелюстной синусит, что ставит под угрозу не только результат операции, но и здоровье пациента.
Вместе с тем, при правильном ведении послеоперационного периода, синуслифтинг — одна из самых безопасных остеопластических операций с высокой степенью результативности. Это связано с тем, что графт находится в наиболее выгодном, с точки зрения теории остеопластики, положении, и миграция клеток в него происходит со всех сторон. Поэтому осложнения после операции синуслифтинга достаточно редки, связаны, в основном, с повреждением слизистой оболочки гайморовой пазухи и относительно легко лечатся.
Итак, что делать, если вдруг через какое-то время после операции у пациента появляются симптомы верхнечелюстного синусита (гайморита)?
Во-первых, не паниковать. Обострение гайморита — это не повод снова лезть в субантральное пространство, удалять графт, имплантаты и т. д.
Во-вторых, если это обострение гайморита — нужно лечить гайморит. И в таких случаях лучше всего направить пациента к соответствующему специалисту — оториноларингологу (ЛОР). Другое дело, что найти адекватного и понимающего ЛОР-врача, не считающего синуслифтинг вселенским злом и порождением сатаны, довольно сложно даже в Москве. Еще меньше ринологов готовы нормально взаимодействовать со стоматологами и совместными усилиями лечить пациентов.
В общих чертах, лечение гайморита (в т. ч. обострившегося после операции синуслифтинга) сводится к восстановлению и улучшению проходимости остеомиатального комплекса (область соустий между пазухами и полостью носа) с целью улучшения вентиляции и эвакуации отделяемого из околоносовых пазух.
Для этого сочетают местные сосудосуживающие средства (капли для носа) с гормональными препаратами, снижающими отёк слизистой оболочки полости носа, промывают пазухи растворами антисептиков, иногда под давлением (с помощью специального катетера). В большинстве доступных мне публикаций говорится о неэффективности перорального применения антибиотиков при лечении обострения верхнечелюстного синусита, зато есть указания на хорошие результаты использования местных антибиотиков, вводимых в верхнечелюстную пазуху по катетеру или в виде капель.
В дальнейшем, как правило, пациенту рекомендуется санация полости носа с расширением естественного назоантрального соустья.
Заключение
Ну вот, закончена еще одна большая статья, посвященная самой распространенной остеопластической операции в мире. Возможно, я всё еще не раскрыл всех нюансов её проведения, да и не расскажешь всего в одной статье. Но у нас есть замечательное и, кстати, бесплатное мероприятие — RegenerationDay, часть которого мы посвятим именно синуслифтингу. Приходите, будет интересно. Кроме того, я постараюсь ответить на ваши вопросы, которые наверняка возникнут после прочтения этой статьи.
Также, уважаемые друзья, разрешите напомнить, что я не читаю лекций за деньги, не провожу платных вебинаров, не участвую более в конгрессах и прочих тусовках и не пишу заказных статей для других сайтов. Единственные мероприятия, где можно со мной пообщаться — это XiVEDAY и RegenerationDay, участие в которых доступно даже для студентов. Так, что приходите, я буду рад с вами познакомиться.
Спасибо, что дочитали до конца.
С уважением, Станислав Васильев.
Ps. Если вы решили стырить эту статью, делайте это прилично — сохраните ссылки на первоисточник. Спасибо.
Уважаемые друзья, 8 октября в Краснодаре, совместно с компанией Росс-Дент и компанией Geistlich, мы проводим семинар для имплантологов и пародонтологов
О том, что это такое, почему нужно обязательно побывать на этом семинаре, можно почитать здесь>>.
Напомню, что участие в нём бесплатное, и, при этом, вас еще накормят-напоят и дадут сертификат. Ну и, маленьким бонусом, — можно немного поговорить про остеопластику, имплантологию и пародонтологию.
В общем, если у вас есть какие-то вопросы — пишите в комментарии или личные сообщения, — а я специально для вас подготовлю клинические случаи на интересующие темы. А то я всё время начинаю разговор с одной и той же картинки — сам уже задолбался и всех задолбал.
Базальная имплантация, сцуко, древняя. Она древнее даже самого термина «базальная имплантация».
Впервые этот термин употребил Жан-Марк Джулльет (Jean-Marc Julliet), в 70-х годах прошлого века, в своей статье, посвященной вопросам стабилизации имплантатов в губчатом слое кости без кортикальной поддержки. В ней он пытался объяснить неудачные попытки другого пионера имплантологии, Леонарда Линкау (L. Linkow), стабилизировать имплантат в губчатой кости и приходит к выводу о необходимости совершенствования конструкции имплантатов.
Но, на самом деле, удивительно другое. В 1991 году Джерард Скортеччи (Gerard Scrotecci) провёл ретроспективное исследование и выяснил, что в десятилетней перспективе «выживает» около 90% базальных имплантов. В то время, а это были 80-е, перестройка, гласность, Горбачёв и всё такое, подобных данных по в еще не было, поэтому результат был принят как «замечательный». Забегая вперед, отмечу, что выживаемость винтовых имплантов в десятилетней перспективе составляет, по данным разных авторов, от 98 до 95%.
Значит ли это, что базальная имплантация — прошлый век, и может быть интересна только в историческом контексте? Отнюдь, нет.
В жизни случаются ситуации, когда базальная имплантация (или схожая технология) была бы наилучшим решением. Например, в случаях, когда остеопластика или синуслифтинг по каким-то причинам, если не невозможны, то очень-очень рискованы. Как здесь:
когда молодой человек потерял половину нижней челюсти из-за онкологического заболевания, в последующем её восстановили аутотрансплантатом с большеберцовой кости.
Остеопластика в его случае была бы, как минимум, очень рискованной (почему — см. тут), а потому базальные имплантаты для реабилитации были бы весьма кстати. Однако, мы решили пойти по более простому пути (учитывая особенности протокола при базальной имплантации) — и установили субкрестальные имплантаты Ankylos (Dentsply Sirona Implants):
Мы избавили молодого человека от массивного съемного протеза с минимальными рисками. Тем самым, существенно повысили качество его жизни — всё-таки между съемным и несъемным протезированием есть очень большая разница.
А вот вам другой вариант.
Пациентке по неведомой причине установили базальные импланты, как следует, напугав её остеопластикой:
После этого пациентка стала завсегдатаем одной известной московской клиники, постоянно жалуясь врачам на невозможность нормального жевания, бесконечное застревание пищи и зубного налёта под протезами, следствием чего стало хроническое воспаление десны. Врачи известной московской клиники отвечали просто: «Это нормально, привыкайте!». И действительно, с точки зрения хирурга — всё нормально, имплантаты стабильны. С точки зрения ортопеда, вроде как, тоже всё нормально — зубы в прикусе, коронки блестят и не отваливаются. Может, пациентка просто придирчива?
Нет. Качество её жизни ПОСЛЕ имплантации существенно упало, стало даже хуже, чем было ДО. На это прямо указывают её жалобы. И, видимо, они настолько её замучили, что она решилась на серьезную переделку, и сейчас снимок её полости рта выглядит вот так:
(всё лечение было проведено в 2014 году, последние три года мы просто приглашаем её на профилактические осмотры)
На этом снимке (особенно справа) видны следы остеопластических операций, проведенных одновременно с удалением базальных имплантов, установлены имплантаты XiVE (Dentsply Sirona Implants). И всё это — ради того, чтобы повысить качество жизни пациентки. Ну и, учитывая то, что прошло уже три года, а пациентка до сих пор ходит к нам только на профилактические осмотры (т. е., никакой коррекции или лечения не требуется), я могу сказать, что нам это удалось. Мне и Ахинян Давиду, моему другу и очень хорошему ортопеду.
Заключение.
Базальная имплантация — это как острый топор. В одних обстоятельствах он может быть орудием убийства:
в других — инструментом созидания:
Вопрос лишь в том, в чьих руках этот топор находится, и по какому поводу используется.
Базальная имплантация — технологически, очень достойная методика. Особенно, для своего времени (50-70-е годы прошлого столетия), когда винтовые имплантаты только-только появились, а методы остеопластики и синуслифтинга еще не существовали.
Как мне кажется, все её проблемы связаны не с конструктивом базальных имплантатов, не с хирургическим протоколом, а с тем, что применяется она не по показаниям. По каким-то, не совсем ясным причинам, доктора используют базальные импланты там, где не следовало бы этого делать — с закономерным, в общем-то, результатом, последующей задницей если не с протезированием, то с качеством жизни точно.
С другой стороны, неудачная базальная имплантация отнюдь не повод для страданий. В конце концов, всегда можно всё переделать, согласно существующим представлениям об имплантологическом лечении.
В общем, базальная имплантация — это, как минимум, поправимо.
Указанная статья понятным языком объясняет ПОЧЕМУ остеопластические манипуляции при остеопластике вообще возможны, почему в одних случаях всё получается очень легко, а в других — обречено на провал. Думаю, перечитать «Теорию» будет полезно не только докторам, но и пациентам, которым только предстоят подобные манипуляции. В конце концов, чем больше вы знаете о том, что и как вам делают, тем понятнее будут вам мотивы, действия, рекомендации и назначения вашего доктора. А, я напомню, что хороший результат лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. И зависит он от вашего взаимодоверия и взаимопонимания.
Поскольку мой сайт не является каким-то специализированным профессиональным ресурсом, а информация на нём открыта для широкого круга читателей, в какой-то момент появилась проблема — ведь далеко не все могут адекватно воспринимать картинки с этапами хирургических операций, где много кровищи, гноищи и страшищи. Мой товарищ, Эдуард Валеев, нашёл гениальное решение — все «кровавые» картинки обесцвечены и спрятаны в миниатюры. Поэтому не режут глаз, не призывают к суициду, не оскорбляют верующих и не травмируют неокрепшую детскую психику. Для специалистов и просто бесстрашных эти миниатюры остаются кликабельными — при необходимости, их можно раскрыть до полноценного изображения и рассмотреть в режиме слайд-шоу. И это, кстати, относится ко всем статьям на моём 2026.implant-in.com. Так, что читайте, смотрите и, при необходимости, спрашивайте. Всегда рад помочь разобраться в теме не только пациентам, но и коллегам.
В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.
И жил бы он, не тужил, пас бы овец и гонял бы деревенских девок, но нет же! Уильям стал монахом-францисканцем, учёным и философом, и, со временем, основателем целого направления в философии — номинализма. Данный термин мало, что говорит среднестатистическому обывателю, но Оккам гораздо больше известен сформулированным принципом:
не следует множить сущее без необходимости
известный как «Бритва Оккама», «принцип бережливости» или, более современно, «закон экономии». Еще это один из базисов методологического редукционизма, который, в общих чертах, можно сформулировать одной простой фразой:
наиболее простое объяснение, как правило, является наиболее верным.
Вот простой пример. Яблоко падает на голову Ньютону:
Это можно объяснить по-разному: магией, Б-жьим промыслом, телекинезом, происками пришельцев и т. д. Выбрав подобную гипотезу, нам придётся объяснять, кто такие пришельцы, откуда они взялись и чем им не угодил Ньютон. Так, наша гипотеза может усложняться до маразма бесконечности, отнюдь не становясь более истинной.
Есть другой вариант — объяснить падение яблока гравитацией, Законом Всемирного Тяготения. Таким образом, мы отсечем из наших рассуждений лишнее, сложное и частное — не нужно париться с поисками пришельцев и попытками понять их мотивацию. Это и есть Бритва Оккама, друзья — мы начинаем поиски истины с максимально простой гипотезы, срезая ей весь бред и шелуху, усложняющую объяснение.
Но, если мы говорим не о поиске истины, а о выборе метода лечения? К примеру, мы столкнулись с распространенной ситуацией:
То есть, «нарастить» костную ткань для правильной установки имплантата можно разными способами (подробности здесь и здесь). А иногда — вообще обойтись без всякого наращивания, установив импланты потоньше, покороче или побазальнее. У каждого из этих вариантов есть плюсы и минусы, об этом можно почитать здесь, здесь и здесь.
Если же мы говорим об остеопластике, то, теоретически, мы можем восстановить костную ткань любым способом, благо их существует огромное количество:
Сравним методы АТККФ и НКР по особенностям и возможностям:
Эффективность этих методов примерно одинакова. То есть, в данной клинической ситуации мы можем получить хороший результат, используя любой из методов остеопластики. При хорошем мануале хирурга, они сравнимы по технической сложности и трудоёмкости — в среднем, на подобную процедуру уходит 15-25 минут. Что касается осложнений… они бывают при любом методе, и вероятность их возникновения зависит, в первую очередь, от рукожопости и головожопости хирурга.
Посмотрим еще раз на эту таблицу.
Первое и самое очевидное — для аутотрансплантации нужна донорская зона. Это увеличивает масштаб хирургического вмешательства и повышает его травматичность:
Второе, не менее очевидное — для направленной костной регенерации нужны биоматериалы. Это позволяет провести хирургическую операцию, так сказать, «малой кровью», однако довольно значительно увеличивает её стоимость:
Фактически, мы с пациентом должны сделать выбор: при сопоставимых эффективности, сложности, риске осложнений и т. д., мы можем сделать операцию дешевле, но травматичнее, либо дороже, но менее травматично.
Как-то так:
Теперь возьмём клинический случай (нижняя челюсть, отсутствия 35, 36, 37 зубов, атрофия альвеолярного гребня по ширине):
и рассмотрим его через парадигму методологического редукционизма. Или, если хотите, сквозь Бритву Оккама.
Мы имеем относительно небольшой дефект, не позволяющий, однако, установить имплантаты правильного размера в правильное положение. И два варианта остеопластической операции, НКР и АТККФ.
Первый вариант — это направленная костная регенерация (НКР) и её модификации. Этот метод относительно прост, но требует использования биоматериалов (барьерной мембраны и ксенографта). Кроме того, нам нужна аутокостная стружка, чтобы сделать микс с ксенографтом (почему это необходимо — смотрите тут). То есть, рану всё равно придётся открывать достаточно широко. Ну и, наконец, при такой форме альвеолярного гребня одномоментная имплантацию будет представлять сложности — даже в плане подготовки лунок.
Итого: метод менее травматичный, но более дорогой, одномоментная имплантация представляет технические сложности.
Второй вариант — это пересадка костного фрагмента (костного блока) в область дефекта альвеолярного гребня. Методика не требует использования биоматериалов, но нуждается в донорском участке. Сам забор аутографта масштабнее и травматичнее, чем при НКР. Хорошо зафиксированный на принимающем ложе костный блок позволит нам без труда подготовить лунки и установить имплантаты правильного размера в правильное положение.
Итого: значительно более дешевая методика при сопоставимой травматичности, позволяющая легко провести одномоментную имплантацию.
Кроме всего вышесказанного можно добавить, что само положение дефекта упрощает АТККФ и снижает её травматичность, что при I-II биотипе по Миру НКР не так эффективна, как хотелось бы, и т. д. Но тут можно много спорить, лучше один раз показать:
Забор костного фрагмента проводится с наружной косой линии с помощью ультразвукового пьезохирургического инструмента. Ничего сверхнового и супернеобычного тут нет, совершенно стандартная методика. С той лишь разницей, что молоток для этого используют только фашисты и только в гестапо использовать не нужно, всё делается усилием и ловкостью рук.
Нюансы начинаются с обработки принимающего ложа. Да-да, уважаемые друзья, одна из причин некроза блоков, их чрезмерной атрофии и прочих проблем — в отсутствии обработки принимающего ложа. Некоторые делают дырки, но правильнее и эффективнее поступить так:
то есть, просто снять слой кортикальной пластинки с участка, к которому будет фиксироваться костный блок. Почему? Читайте здесь>>.
Вторая особенность — мы не адаптируем и не обрабатываем костный блок invitro, а фиксируем его так, как есть:
после чего обрабатываем — доводим до окончательной формы альвеолярного гребня:
Далее, можем приступить к установке имплантатов. Разумеется. по хирургическому шаблону:
Последняя картинка даёт представление о том, какой объем костной ткани мы «нарастили».
Поскольку принимающее ложе и аутокостный блок конгруэнтны, мы можем отказаться от использования барьерной мембраны. Она не нужна.
Осталось только наложить швы:
и подождать 3-4 месяца до интеграции имплантов.
Посмотрим на результат:
особенно на то, что внутри:
Обратите внимание, что между пересаженным костным блоком и принимающим ложем нет чёткой границы, а сам регенерат по цвету и структура, практически, не отличается от альвеолярного гребня. Это как раз то, что я называю хорошим результатом остеопластической операции. Нам останется только сформировать десну и установить коронки на интегрированные имплантаты.
Но, насколько долговечен подобный результат остеопластики? Посмотрим на КЛКТ через 18 месяцев:
или
Как видите, даже структурно регенерат не отличается от подлежащего альвеолярного гребня, хотя заметен на снимке своей неестественной формой. Это говорит о том, что результат остеопластической операции стабилен, и мы можем быть спокойны за дальнейшую судьбу имплантов.
Где ложка дёгтя?
Конечно, она есть. Тот же принцип медицинской целесообразности и бритва Оккама поясняют нам, почему на верхней челюсти АТККФ используется реже, а при синуслифтинге не используется вообще — за очень-очень редким исключением:
Просто такие операции получаются сложнее: нужен донорский участок (верхней челюсти таковых не так много), из-за этого нарушается «принцип одной раны» (основная операция и забор аутографта проводятся через один разрез).
При синуслифтинге мы, в любом случае, используем ТОЛЬКО биоматериалы — так, что дополнительная остеопластика, по сути, ничего не меняет — себестоимость вмешательства остаётся, практически, такой же. Следовательно, есть ли смысл при небольших дефектах заморачиваться и усложнять операцию? Конечно, смысла нет.
Заключение.
Уважаемые друзья, хирургия — это очень мощное колдунство, самая рациональная из медицинских специальностей. Как нигде, в ней реализуется принцип медицинской целесообразности и, по идее, должен присутствовать здравый редукционизм.
«НЕ УСЛОЖНЯЙ» — вот эта мысль должна постоянно крутиться у хирурга в голове, как песня на автоповторе. Ибо усложнить что-либо очень просто — любую простецкую манипуляцию затруднить до абсурда. А вот сделать что-то сложное простым и легким — вот тут уж надо серьезно постараться.
Выбирая метод лечения для конкретной клинической ситуации и конкретного пациента, рассматривайте их в порядке от простого к сложному, от более дешёвого к более дорогому, от менее травматичного к полному хардкору.
Напомню, что статья предназначена для врачей, и суть в ней идёт о том, как сделать синуслифтинг быстро и легко, с хорошим результатом и минимальными рисками.
Помнится, остановились мы на процедуре создания субантрального пространства. Для этого нужны инструменты. Специальные инструменты.
Как я уже писал выше, можно купить готовый набор для синуслифтинга (тот же Frios Sinus Set или Dentium DASK), но лучше подобрать инструменты конкретно под себя.
Например, я левша. И давно заметил, что для левой и правой сторон зубного ряда использую разные инструменты. Вот мой набор для левой стороны, где все кюреты, по сути, прямые:
А вот мой набор для правой стороны. Тут все кюреты угловые:
Конечно, такое деление не абсолютное, иногда приходится использовать прямые кюреты для правой, а изогнутые — для левой стороны, но суть этих фотографий в том, что набор инструментов для синуслифтинга должен комплектоваться и быть, в первую очередь, удобным для доктора. И, кстати, должен заметить, что при правильно сделанном доступе, к инструментам можно вообще не придираться. Так, при максимально низком расположении апертуры доступа, синуслифтинг можно сделать даже гладилкой, если других инструментов под рукой не оказалось.
В общих чертах, форма рабочей части инструмента определяет его назначение и порядок использования. Кюреты с небольшой по размеру рабочей частью должны иметь острый край — ими обычно начинают сепарацию (отслойку) слизистой оболочки верхнечелюстного синуса):
Большие по размеру кюреты, наоборот, имеют сглаженные грани — ими, непосредственно, проводится поднятие слизистой, либо сепарацию в наиболее удаленных участках.
Процедура сепарации и поднятия слизистой оболочки требует особой деликатности, так как даже в простых случаях легко сделать перфорацию и осложнить себе дальнейшую работу.
При необходимости, параллельно с сепарацией, можно расширять апертуру доступа, чтобы улучшить или изменить угол обзора. Это приходится делать, к примеру, при появлении перфорации:
Далее, нужно очень аккуратно отделить слизистую оболочку от стенки кости. Важное правило:
кюрета должна всегда опираться на костную ткань, скользить по ней, практически не отрываясь.
по мере удаления от окна, кюреты меняются на большие по размеру и менее агрессивные, но правила работы остаются прежними — ни в коем случае нельзя упирать кюрету непосредственно в слизистую оболочку:
Иначе можно сделать дыру в просвет пазухи и даже этого не заметить.
Кстати… если вдруг во время создания доступа или сепарации слизистой произошла перфорация — что делать?
Первое правило — не паниковать.
Второе правило — не паниковать.
На самом деле, ничего страшного не произошло, даже у хороших и очень крутых докторов такое случается, причём достаточно часто.
Дальнейшая работа с перфорациями описана здесь>>. Позволю себе напомнить.
Как правило, перфорация происходит не по центру, а где-то сбоку, у края апертуры (как в случае выше):
Действие #1. Расширьте доступ вокруг перфорации так, чтобы она оказалась в центре, а по её периметру была легко сепарируемая слизистая оболочка. Если для этого нужно расширить доступ — расширяйте.
Действие #2. После действия #1 перфорация должна быть выведена в центр, по её периметру должна быть нормальная и легко мобилизируемая слизистая оболочка гайморовой пазухи. Далее, вы просто продолжаете сепарировать шнайдерову мембрану движениями к дырка (а не от неё) и, по мере ослабления натяжения, скорее всего, перфорация закроется самостоятельно. Как и почему это происходит, хорошо описано здесь>>
Действие #3. Если она не закрылась — для её устранения можно использовать:
а) барьерную мембрану — классика жанра, но не совсем верная с биологической точки зрения, имхо.
б) коллагеновую матрицу — совсем не классика, но более верное решение. Почему — читайте здесь>>
в) костным фрагментом, оставшимся при создании доступа. Ну, или выделить костный фрагмент где-то еще, подальше от доступа.
г) если ничего этого нет (или нет возможности использовать биоматериалы), можно взять ССТ с нёба или бугра и использовать его как мембрану:
д) есть некоторые гении, которые предлагают перфорации ушивать. Это, конечно, возможно, да и выглядит круто, однако, зачем? Если есть другие, более простые решения.
В общем, перфорация — это не проблема, если она замечена и устранена. Гораздо хуже, если оказалась незамеченной или проигнорированной — вот почему при синуслифтинге очень важен хороший обзор. И вот почему я делаю относительно большие доступы неправильной формы.
Где предел размера перфорации? Когда становится понятно, что ничего не получилось и операцию придётся завершить?
Нет такого предела. Даже в таких случаях:
когда от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, фактически, вообще ничего не остаётся, мы можем провести синуслифтинг и остеопластику:
Но не забывайте трезво оценивать риски и, в первую очередь, думать о пациенте, а не о его деньгах. В общем, если не уверены, что справитесь — тормозите операцию.
Шипы, септы и перегородки.
Другая проблема, которая может возникнуть при сепарации шнайдеровой мембраны — это сложный рельеф альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса. Редко, но в пазухе встречаются костные шипы и выросты, а иногда и целые перегородки, делящие пазуху на несколько частей.
Как быть в таких случаях?
Обходить их, пытаться отсепарировать и т. д. довольно сложно. Да и не нужно этого делать. Самый простой способ — просто отделить перегородку или шип от дна гайморовой пазухи с помощью ультразвука и поднять наверх вместе со слизистой оболочкой:
Спайки и срастания с прикорневыми гранулёмами и кистами зубов.
Длительно существующий воспалительный процесс в области корней зубов верхней челюсти нередко провоцирует реактивные изменения в слизистой оболочке гайморовой пазухи: она утолщается и, иногда, образует срастается с прикорневым воспалительным очагом. При этом, зуб может быть уже удален, околокорневая киста вылечена, но спайки остаются. И они могут представлять проблемы при сепарации. Какой выход?
Не парьтесь! Просто отделите спайку с фрагментом подлежащей кости и уведите её наверх. По такому же принципу, как с шипами и перегородками.
Вообще, не нужно упорото что-то ковырять в надежде, что это отковыряется. Отвлекитесь на 15 секунд, отведите глаза от операционной раны и подумайте, есть ли какие-то еще решения? Могу вас точно заверить — они есть всегда!
Инородные тела в верхнечелюстной пазухе (пломбировочный материал, фрагмент зуба и т. д.)
Это не проблема. Отсепарируйте слизистую оболочку, в центре её сделайте намеренную перфорацию нужного размера. С помощью кюретки (а не пинцета) найдите инородное тело, аккуратно подведите его к краю перфорации. Как только вы его увидите — захватите пинцетом или зажимом. Всё на этом. Как-то специально ушивать сделанную вами перфорацию не обязательно (если она не получилась очень уж большой), можно просто свести её края и закрыть барьерной мембраной.
Кисты верхнечелюстной пазухи
Еще проще. Перед началом сепарации, с помощью шприца откачайте содержимое кисты. Затем продолжайте работу, как при обычном синуслифтинге.
Вот так, уважаемые друзья, проходит сам этап синуслифтинга — создание субантральной полости и подготовка её к заполнению графтом. В среднем, при должных хирургических навыках, он занимает 15-25 минут и, по сути. является самым длительным и сложным этапом всей хирургической операции.
Ну и, самое главное правило, касающееся не только синуслифтинга, но и любой другой хирургической операции:
не усложняйте. ибо простое решение, как правило, самое верное.
Гуглите бритву Оккама по этому поводу.
Подготовка графта
Если биоматериал, который вы планируете использовать при синуслифтинге, уже упакован в аппликатор и готов к использованию (двухфазный), то нет ничего проще — засунули канюлю в субантральное пространство — и всё на этом:
Но, чаще мы имеем дело с сухим графтом в банке или аппликаторе, который необходимо подготовить к использованию. И тут есть несколько рекомендаций.
1. Напомню, что синуслифтинг — это, пожалуй, единственная операция, где можно использовать графт в чистом виде, без добавления аутокостной стружки, факторов роста и ГМО. Почему — ответ здесь>>, рекомендую заново повторить теорию остеопластики. Поэтому не нужно извращаться — делайте, как проще. Ибо сделать сложное простым гораздо сложнее, чем усложнить что-то изначально простое. Хрен знает, что сказал, ну да ладно.
2. Вскрывайте упаковку с биоматериалом только после того, как убедитесь, что субантральная полость подготовлена правильно. Признаться, я не совсем понимаю чудаков, выкладывающих открытые упаковки с графтом (или имплантами) на операционный стол до начала вмешательства. Для чего, блин? Чтобы солиднее смотрелось? А если вдруг операция закончится не так, как вы планировали? Куда всё это девать?
3. Никогда не перемалывайте графт, не перетирайте его, старайтесь сохранить его консистенцию. Если производитель запланировал крупные пористые гранулы — пусть они остаются крупными пористыми гранулами. Стопудово, вы не умнее того, кто этот графт придумал.
4. Никогда-никогда нельзя использовать графт сухим. Даже если он супергидрофильный.
5. Гидрофильный графт можно смачивать всем, чем угодно. Некоторые чудаки специально заранее забирают кровь из вены, раны и других кровоточащих мест, особенно у женщин:
А смысл? Стенки субантральной полости кровоточат, и биоматериал, в силу гидрофильности, быстро пропитывается кровью, замещающей физраствор, дистиллированную воду, компот, сопли и т. д. Например, в данном случае графт (Bio-Oss Pen L 0.5g) был предварительно смочен дистиллированной водой еще в аппликаторе. Через минуту он пропитывается кровью — это видно на последней фотографии:
По этой же причине бесполезно смачивать графт раствором антибиотика (некоторые до сих пор любят Линкомицин), гораздо правильнее делать так, как написано в следующем пункте.
6. Ценность и важность антибактериальной профилактики никто не отменял. Но как это сделать, с учётом предыдущего пункта? Очень просто. Возьмите антибактериальный препарат в порошке (я, к примеру, часто использую Цефазолин):
Отжав из графта лишнюю жидкость, добавьте порошок антибиотика, перемешайте. Последний будет медленно растворяться и не вымоется кровью после того, как вы закроете и герметизируете субантральную полость. С февраля по июль 2017 года мы провели исследование подобного подхода к антибактериальной профилактике, чуть позже опубликую результаты. Но, в общих чертах, уже сейчас могу сказать, что метод показал свою эффективность.
После того, как графт готов к использованию, можно приступить к заполнению субантральной полости.
Заполнение графтом субантральной полости.
Как правило, субантральная полость делается больше, чем нужно, с небольшим запасом. И, естественно, вмещает больше графта, чем необходимо для установки конкретного количества имплантов.
Отсюда — совершенно дикие объемы биоматериалов, уходящих на операцию синуслифтинга для установки одного-двух имплантов. Известный мне рекорд — 4 грамма Bio-Oss L, что примерно равно 6 куб. см (такого объема хватает на двухсторонний синуслифтинг при широкой верхнечелюстной пазухе. Вспомните формулу для расчёта объема графта для конкретной клинической ситуации.
С другой стороны, уложить, локализовать и удержать графт точно в определенном месте бывает не так уж и легко, ибо постепенно, после операции, он «растекается» и регенерат меняет свою форму. Как результат. после периода интеграции (примерно 3-4 месяца) мы получаем вовсе не тот результат, на который рассчитывали.
Что делать в таких случаях?
Решение, опять же, очень простое. Дабы локализовать графт в одном месте, я давно использую коллагеновую губку. Примерно вот таким образом:
Ну, судите сами, есть ли смысл тратить дорогостоящий графт на заполнение области скулового отростка, бугра верхней челюсти и т. д.?
использование биоматериалов должно быть рациональным и обоснованным. не нужно заполнять графтом или закрывать мембраной каждую дырку.
Графт укладывается порционно (если это гранулы, чипсы и т. д.), затем распределяется с помощью кюреты. Очень удобно использовать для этого аппликаторы. Еще лучше, когда биоматериал заранее упакован в аппликатор еще на заводе.
Графт из банки или чашки переносится в субантральную полость кюретами или специальной ложкой, в зависимости от консистенции. Опять же, лучше делать это маленькими порциями, равномерно распределяя в нужных местах.
Ни в коем случае нельзя утрамбовывать биоматериал в субантральном пространстве или запихивать его туда под давлением! Во-первых, в таких случаях он слёживается и, следовательно в него не прорастает костная ткань. Во-вторых, давлением легко сделать перфорацию шнайдеровой мембраны, естественно, незамеченную.
Если вы планировали делать синуслифтинг без установки имплантатов, отдельным этапом, то на этом, по сути, операция синуслифтинга почти заканчивается:
Однако, если вы планировали еще и установить имплантаты, то для вас — следующий раздел.
Установка имплантатов.
Вообще, про установку имплантатов можно почитать здесь>>. Очень рекомендую.
Первое, что нужно помнить — это то, что сами имплантаты тоже имеют некий объем.
Второе, что нужно помнить — всё в этом мире имеет объем, что многие имплантаты являются «саморезами» и имеют достаточно агрессивную апикальную часть, которая, если вдруг зацепит шнайдерову мембрану, может легко её разорвать и намотать. И с этим нужно что-то делать.
Третье, что нужно помнить — графт имеет свойство размываться, вымываться и смещаться во время подготовки лунки под имплантат. Что, как понимаете, не очень хорошо.
Начнём с последнего.
Подготовку лунки под имплантат делаем ДО заполнения субантрального пространства графтом, а не ПОСЛЕ этого.
Слизистую оболочку гайморовой пазухи поднимаем, в среднем, на 30% выше предполагаемой длины субантральной части имплантата:
Это важно еще и потому, что, каким бы «волшебным» ни был бы наш биоматериал, он всё равно перераспределяется и даёт усадку в процессе интеграции.
Чтобы не зацепить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, изолируйте её с помощью коллагеновой губки. Последняя, кстати, самый нужный расходник при операции синуслифтинга. Иногда её нужно много:
После того, как лунки под имплантаты готовы, частично заполните субантральное пространство графтом. Особое внимание уделите участкам, остающимся за имплантатами:
Установите импланты:
После чего, заполните субантральную полость до запланированного объёма:
Закрытие и герметизация субантральной полости
Если Вы подумали об этом заранее, использовали ультразвук и сохранили получившийся при создании доступа костный фрагмент, то нет ничего проще — просто верните его на место. Если он, вдруг, проваливается (такое бывает при тонких стенках верхней челюсти), его можно перевернуть или уложить так, чтобы перекрыть края апертуры. Некоторые деятели пытаются его пришить-привинтить-приколоть, но… к чему весь этот геморрой, если есть решения проще?
Другое дело, если костный фрагмент уже был использован по назначению, либо доступ создавался каким-либо другим способом, без получения костного фрагмента. Решений несколько, подход зависит от размера и площади апертуры доступа.
— если апертура меньше 0.6 кв. см (примерно 8х7 мм), то её можно ничем не закрывать. Почему — спросите у ЛОР-врачей, оставляющих трехсантиметровые дыры после радикальной гайморотомии.
— апертуры до 1-1.5 кв. см (10х15 мм) легко закрываются «подручными» материалами — это может быть свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) или костный фрамент, взятый из скулового отростка или бугра верхней челюсти. Смысла использовать дорогостоящую барьерную мембрану в таких случаях нет.
— апертуры большего размера (от 1,5 кв. см) лучше закрывать по всем канонам остеопластики — барьерной мембраной. Если того требует ситуация — с фиксацией пинами.
Хотя, я повторюсь, каких-то строгих правил здесь нет. Если у вашего пациента куры денег не клюют, и вам наплевать на мои слова о рациональности применения биоматериалов, вы можете закрывать барьерной мембраной апертуру любого размера. И наоборот, если вы и ваш пациент ограничены в средствах, то можно обойтись вообще без биоматериалов. Я, кстати, неоднократно показывал это на семинаре regenerationday.
Теперь можно приступить к ушиванию операционной раны.
Ушивание операционной раны.
Синуслифтинг в классическом его варианте не предполагает изменения формы и объема альвеолярного гребня (в отличие от любой другой остеопластической операции. Поэтому в рассечении периоста и мобилизации краёв раны нет необходимости.
Для ушивания раны я рекомендую использовать нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Впрочем, как всегда, это наилучший выбор для операций, где необходимо предсказуемое и контролируемое поведение швов с минимальными гигиеническими проблемами. Да, монофиламенты, особенно полипропиленовые (Резолон, Пролен и т. д.) бывают «колючими», но в этом случае можно просто оплавить усики лигатур.
Не случится ничего страшного, если вы вдруг используете резорбируемый плетеный материал (Викрил или PGA), пусть даже это будет кетгут — неважно. Важно то, как вы накладываете швы. И то, насколько удобно пациенту, в дальнейшем, ухаживать за послеоперационной раной.
Продолжение следует>>
В следующей части мы поговорим о контроле за результатом операции, реабилитационном периоде, профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода. Наверное, это будет самая важная часть всей статьи. Не переключайтесь!
Кстати, эту статью я написал три с половиной года назад и, перечитав её недавно, понял, что неплохо было бы её дополнить новыми секретами, нюансами и тонкостями. В конце концов, все мы растём и развиваемся, меняются наши взгляды, отношение, растут наш опыт, квалификация и другие части тела. Ну и, только мудаки не меняют своего мнения, поэтому пора бы это мнение обновить.
Итак, наша сегодняшняя тема:
как просто и легко сделать синуслифтинг, не мучить своих пациентов и не превращать его в сложную двухчасовую операцию с неизвестным исходом?
Изначально, как и в прошлый раз, я хотел уложить всю информацию в одну статью. Однако, тема оказалась настолько объёмной, что пришлось разбить её на части. Более того, я даже не уверен, сколько частей, в итоге, получится — две, три или четыре. Таки да, я еще тот маньяк и графоман, но что поделать — синуслифтинг является самой распространенной остеопластической операцией, писать про него можно очень много.
Обратите внимание, что «закрытый» синуслифтинг относится к категории модификаций и подкатегории остеотомий и, по сути, является горизонтальной остеотомией, в то время, как «открытый» синуслифтинг — это безкаркасная методика направленной костной регенерации, сопровождаемая ксенотрансплантацией (как любят говорить пациенты, «подсадкой костного материала»). Иногда при «закрытом» (или крестальном, или вертикальном) синуслифтинге также используют биоматериалы, но я настоятельно рекомендую этого не делать по ряду причин (читать тут). Обсудим эти причины чуть позже.
Другими словами, уважаемые друзья, всякая субантральная аугментация (правильное название этой операции) есть остеопластика, но не каждая остеопластика есть синуслифтинг. А это значит, что биологические процессы, происходящие во время и после операции синуслифтинга точно такие же, как и при любых других видах остеопластических вмешательств. Подробнее об этом можно почитать здесь.
Суть этого вмешательства — увеличение расстояния между вершиной альвеолярного гребня (точка А) и дном гайморовой пазухи (точка Б). И всё на этом. Никаких других целей операция синуслифтинга не преследует, её задача также типична для остеопластики — воссоздать вокруг имплантата достаточный для его долгосрочной стабильности объём костной ткани.
Это, кстати, значит, что в пограничных случаях (например, при расстоянии АБ=8 мм и длине имплантата 9 мм) мы можем вполне себе обойтись без синуслифтинга, поскольку попадание верхушки имплантата в просвет верхнечелюстного синуса на 1-1,5 мм не несёт в себе каких-либо рисков. Более того, если мы с вами сделаем и изучим КЛКТ пациентов с имплантатами и т . н. «закрытым» синуслифтингом, проведенным 5-6 лет назад, то увидим, что в половине случаев верхушки имплантов так или иначе выходят в просвет гайморовой пазухи:
Другими словами, не парьтесь. Риск от операции синуслифтинга, даже закрытого, выше, чем вероятность осложнений от попадания двух витков имплантата в просвет верхнечелюстной полости. Не усложняйте жизнь себе и вашим пациентам — если расстояние до дна пазухи меньше желаемой длины имплантата на 1 мм — просто ставьте имплантат. И все будут счастливы.
Другое дело, когда синуслифтинг нам действительно нужен. Далее, мы будем рассматривать именно такие ситуации.
С имплантами или без?
В 2006 году, когда я только-только начинал заниматься имплантологией, мне в голову кем-то (не очень умным, видимо) были вбиты жесткие критерии:
— если расстояние АБ 6 мм и больше — синуслифтинг проводится одновременно с имплантацией.
— если расстояние АБ меньше 6 мм — синуслифтинг делается отдельной процедурой.
Откуда это взялось, кто это вообще придумал и почему это оказалось у меня в голове — сказать сложно. Некоторое время мы действительно работали по этим правилам. Однако, времена изменились, и такой подход уже сложно назвать адекватным.
Например, мы планируем установить имплантат длиной 8 мм, т. е. дно верхнечелюстной пазухи необходимо приподнять всего на 2 мм. Значит ли это, что синуслифтинг нужно делать отдельной процедурой? Вовсе нет!
Поэтому, по мере накопления опыта, выяснилось, что не всё тут так однозначно, единственным критерием выбора, с имплантатами или без, является возможность стабилизации импланта в существующем объеме костной ткани. То есть, если после правильной подготовки лунки имплантат удерживается в 1-2 мм костной ткани, то какие могут быть препятствия для установки имплантата одновременно с синуслифтингом?
А вообще, от чего зависит стабилизация имплантата в существующем объеме костной ткани? Правильно, от двух составляющих:
Впрочем, я об этом уже писал здесь>> и здесь>>, рекомендую почитать.
Вот пример. В нашей клинике мы используем три имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants: XiVE, Ankylos и Astratech. Они существенно различаются по макродизайну. Более того, в отличие от субгингивальных XiVE и Astratech, Ankylos — это субкрестальная система, предполагающая погружение платформы ниже уровня альвеолярного гребня.
Это значит, что использовать имплантаты Ankylos при расстоянии до дна синуса менее 2 мм будет проблематично (но возможно, см. клинический пример). Там, конечно, есть специальные заглушки и всё такое… но, к чему этот геморрой?
Импланты Astratech Osseospeed TX, имеющие расширяющуюся пришеечную часть (4,5 и 5.0 мм) также использовать в таких условиях (1-2 мм до дна) сложновато. И дело тут уже не в имплантате, а в хирургическом протоколе — чуть перекрутил кортикальной фрезой, и имплант проваливается в пазуху
Как вариант, можно сделать недопреп, но к чему все эти сложности?
Зато в таких условиях отлично стабилизируется XiVE и, внезапно, Nobel Replace, еще внезапнее — Dentium (последние два мы не используем в практике):
Поэтому, если на практике встаёт вопрос о синуслифтинге и имплантации при незначительных (менее 2 мм) расстояниях до дна верхнечелюстного синуса, возможность стабилизации является одним из факторов выбора имплантационной системы для конкретного клинического случая. Учитывайте это, планируя лечение пациента.
Теперь резюмируем это более компактно:
решение о проведении имплантации одновременно с синуслифтингом принимается, исходя из возможности стабилизации имплантата в существующем объеме костной ткани. А это, в свою очередь, зависит от макродизайна импланта и хирургического протокола при его установке.
и продолжим.
Биоматериалы, искусственная кость и костный порошок.
Сегодняшний стоматологический рынок предлагает такой ассортимент биоматериалов, что из них легко можно собрать Франкенштейна. Тем не менее, как среди стоматологов, так и среди производителей ведутся ожесточённые дебаты с поливанием друг друга говном о том, какой графт (это правильное название костнозамещающих материалов) кошернее использовать при синуслифтинге, и почему в одних случаях мы получаем вот такую костищу, а в других — только воздух и гноищу.
Давайте задумаемся, какие свойства биоматериала важны, если мы используем его при синуслифтинге?
1. Форм-фактор. Иными словами то, как выглядит графт, в какой форме он выпускается. Современные остеопластические материалы могут быть в виде крупных блоков, гранул, чипсов, порошка, суспензии, геля и т. д. Кроме того, те же гранулы упаковываются по-разному — в специальные аппликаторы или просто стеклянные флаконы. Например, тот же Bio-Oss, наиболее известный графт компании Geistlich может выглядеть и паковаться по-разному:
Почему это важно?Форм-фактор определяет удобство использования биоматериала. Например, крупный ксеноблок перед использованием нужно, как минимум, адаптировать, а иногда и размолоть в порошок, чтобы поместить на принимающее ложе. Упаковывать графт в субантральное пространство удобнее через специальный аппликатор, а не ложкой из банки. Причём, я должен заметить, мы выбираем форм-фактор в зависимости от типа остеопластической операции, даже если работаем с материалом одного производителя.
2. Физические свойства. Да, да, не ослышались. Гидрофильность, плотность, твердость, прочность на излом, температура горения — даже схожие по происхождению графты могут сильно отличаться по физическим свойствам. Именно на физике строятся свойства биологические, о которых речь пойдёт чуть позже.
Почему это важно? Разобрать физические свойства графтов проще на примере гидрофильности. Напомню, что жидкость, в целом, и кровь, в частности — главные транспортные среды нашего организма. Именно в жидкостях происходит миграция и адгезия клеток, перемещение питательных и биологически активных веществ, гормонов, факторов роста и т. д. И, если графт не обладает достаточной гидрофильностью, то клетки в него не мигрируют, он не прорастает костной тканью и остаётся существовать «сам по себе». Эффективность такого графта будет нулевая.
Плотность графта — еще одно важное физическое свойство, имеющее, однако, больше экономическое обоснование. Обычно производители фасуют биоматериалы в упаковки, указывая массу или объём:
Обращайте внимание именно на массу графта (может быть написана мелким шрифтом), ибо объём легко изменить, просто сжав материал. Естественно, чем крупнее гранулы, тем больше будет объём материала при той же массе. И, если учесть, что при синуслифтинге нам нужно заполнять большие объёмы, то экономически целесообразнее использовать крупные гранулы. Кстати, на то есть еще одна причина.
Я напомню, что графт сам по себе не превращается в костную ткань, а служит лишь «заполнителем» пустого места. Каркасом для роста кости, если хотите. В этом самом каркасе должно быть пространство для миграции клеток и, собственно, прорастания костной ткани. Если графт представляет из себя порошок высокой плотности, он тупо слёживается, впоследствии инкапсулируется и, как результат, не интегрируется в костную ткань. К слову сказать, по этой же причине нельзя утрамбовывать графт при укладке «штобы был плотнее«.
Например, на фотографиях выше, мы использовали Bio-Oss S 0.5g (слева), и Bio-Oss L 0.5g (справа). При одинаковой массе, крупными гранулами (справа) нам удалось заполнить больший объём. Кроме того, там осталось больше пространства для миграции клеток и роста костной ткани.
В этом же ключе следует рассмотреть удельную площадь поверхности графта, хотя это не физическое свойство. Чем она больше — тем больше клеток он может на себе адсорбировать, тем больше пространства будет для роста костной ткани, тем лучше графт интегрируется в структуру формирующейся костной мозоли.
3. Биологические свойства. К ним можно отнести скорость резорбции, биодеградацию или усадку графта в процессе интеграции.
Большинство вменяемых производителей биоматериалов делают неорганические графты, пусть и различающиеся по происхождению (аллографты, ксенографты, синтетика). Т. е., в них нет органических молекул, волокон или чего-то там еще. Тот же Bio-Oss, хоть и делается из коровы натуральной костной ткани, органики в себе не содержит и этим объясняются его устойчивость к резорбции и минимальная усадка (менее 5%).
Включение в графт коллагена некоторые производители объясняют тем, что «таким образом, достигается соответствие естественному составу натуральной кости», однако, давайте включим мозг и подумаем, что потом с этим коллагеном происходит? В принципе, даже мозг включать не надо — достаточно посмотреть на поведение коллагеновых мембран, — любая органика в графте со временем резорбируется. Это значит, что если в используемом вами биоматериале было 20% коллагена — в итоге, вы потеряете объём на эти самые 20%. Если будет 30% коллагена — тогда из объёма графта тоже можно минусовать 30%. Устойчивой к резорбции является лишь неорганический компонент графта и, следовательно, чем его больше — тем лучше.
Когда я только изучал остеопластические операции, нам говорили, что любой графт «постепенно рассасывается, замещаясь костной тканью». Фигушки! Существует масса исследований, показывающих, что биоматериал встраивается в структуру костной мозоли и остаётся почти в неизменном виде на протяжение многих лет. И это выглядит более правдоподобно, ибо неорганические частички графта ведут себя как маленькие имплантики — если бы они постепенно резорбировались, мы бы теряли регенерат в гораздо больших объёмах, нежели наблюдаем в практике.
Кстати, резорбция — это одна из причин, почему при проведении синуслифтинга в графт не рекомендуется добавлять аутокостную стружку и, тем более — использовать аутокостную стружку в качестве заполнителя субантрального пространства. Последняя, по данным ряда авторов, имеет достаточно высокую (30-70%, по данным разных авторов) потерю при резорбции, а это значит, что создать надёжный и зафиксированный объём кости при синуслифтинге, используя аутокость (в виде стружки), практически невозможно. Добавляя аутокостную стружку в графт, например в пропорции 50/50, мы рискуем потерять в результате резорбции 30% объёма. При этом, «чистый» неорганический графт при правильно проведенной операции теряет меньше 7% объёма, что в четыре раза меньше. Ну и, аутокостную стружку нужно где-то еще взять, что увеличивает сложность и травматичность хирургической операции.
Итак, выбирая биоматериал для использования при синуслифтинге, обращайте внимание на
форм-фактор (то, как он выглядит и в какой упаковке находится)
физические свойства (гидрофильность и плотность, в первую очередь),
биологические свойства (а именно - на содержание в нём органических волокон).
Всякие истории, типа «лучше приживается», «кость получается лучше», «меньше осложнений» и т. д., относятся к рекламным байкам, ибо мы с вами знаем, что успех любой хирургической операции зависит от наших рукожопости и вменяемости того, насколько мы понимаем, почему, как и что делаем. Другими словами, хирург должен помнить, что его «золотые руки» должны, как минимум, управляться золотой головой, а не рекламными брошюрами и продажными лекторами, вроде меня.
Предоперационной обследование и планирование операции
В своё время я пересчитал, что при установке имплантатов в боковой участок верхней челюсти, синуслифтинг требуется в почти в 92% случаев. Причём, это не зависит от сроков потери зубов и атрофии альвеолярного гребня, ибо размер верхнечелюстной пазухи — индивидуальный антропометрический параметр. Такой же, как цвет глаз или волос, размер стопы или расстояние от кончика носа до мочки уха. То есть, необходимость синуслифтинга мы можем определить с высокой степенью достоверности еще до того, как человек остался без зубов. Для этого просто нужно знать закономерности и характер атрофии альвеолярного гребня после удаления зуба:
Что это значит? То, что если до удаления расстояние от пика межкорневой перегородки было, допустим, 6 мм, то после удаления зуба, в лучшем случае, так всё и останется. Ждать три, четыре или двенадцать месяцев в надежде, что «нарастёт кость» бесполезно, за этот срок степень атрофии только увеличится:
Поэтому после удаления зуба мы ждём, в общей сложности, около 4-8 недель, затем приступаем к имплантологическому лечению. Хотя, иногда бывают ситуации, когда мы делаем синуслифтинг одномоментно с удалением зуба, а сам имплантат ставим попозже:
через 4 месяца:
Обязательным обследованием для планирования операции синуслифтинга является компьютерная томография (КЛКТ). В верхнечелюстной пазухе могут быть перегородки и карманы, на обычном панорамном снимке увидеть их сложно. Также КЛКТ даёт возможность измерить расстояние АБ (с этого мы с вами начинали статью):
и рассчитать примерное количество биоматериала, требующееся для заполнения субантрального пространства. И, если представить основные параметры дна верхнечелюстной пазухи как трапецию, то объем графта можно рассчитать по формуле:
Например, если нам необходимо поднять дно верхнечелюстного синуса на 10 мм в пределах одного зуба при ширине дна в 6 мм и ширине верхнечелюстной пазухи 15 мм, то для заполнения такого объёма нам потребуется, приблизительно 1050 куб мм (1,05 куб см.) графта. В пересчете на массу, Geistlich Bio-Oss L мы получим 0,33g — одной стандартной упаковки 0.5g более, чем достаточно.
Разумеется, это очень приблизительные расчёты, они не учитывают рельеф дна, объем части имплантата, выходящей в субантральное пространство. Но они, по крайней мере, дают представление о том, что не нужно заталкивать в субантральную полость три грамма материала, если речь идёт о синуслифтинге в области одного-двух зубов.
Еще КЛКТ позволяет подобрать и позиционировать имплантаты, если планируется их установка одновременно с синуслифтингом. Как это сделать правильно — читайте здесь>>.
Консультация ЛОР-врача
Признаюсь, не совсем понимаю необходимости назначения консультации ЛОР-врача всем пациентам поголовно. Скажем, если у пациента нет жалоб со стороны носовой полости, нет вазомоторного или аллергического ринита, на КЛКТ все носовые пазухи воздушные и чистые, их сообщение с носовой полостью не нарушено — каков смысл гонять пациента к ринологу?
Другое дело, если у пациента в прошлом были частые обострения полириносинусита, есть вазомоторный ринит, а на КЛКТ мы обнаруживаем симптомы какой-то серьезной патологии: тотальное затемнение пазухи, большие по размеру полипы или кисты, инородные тела и т. д:
В этом случае, если не можем разобраться и справиться самостоятельно, лучше подключить к работе с пациентом опытного ЛОР-врача и действовать далее, исходя из его рекомендаций.
Кстати, знаете, как отличить опытного ЛОР-врача от человека с рефлектором? Опытный ЛОР-врач никогда не направит вас на подобный снимок:
если вам уже сделали компьютерную томографию. Опытный ЛОР-врач не будет тыкать в ваш нос иглой Куликовского в надежде «а вдруг что-нибудь выйдет«. Ну и наконец, опытный ЛОР-врач прекрасно представляет, что такое операция синуслифтинга, не будет вас пугать и отговаривать. Увы, но опытных ЛОР-врачей очень-очень мало… и это, отчасти, осложняет совместную работу с ними.
Другие виды обследования
За исключением вышеозначенного, синуслифтинг предполагает точно такое же предоперационное обследование, как и другие имплантологические операции. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
И, когда всё готово, ни у доктора, ни у пациента не осталось вопросов, мы можем приступать к хирургической операции.
Далее мы рассмотрим её очень подробно, со всеми хитростями.
Ход операции
Анестезия.
Привяжите пациента. Хорошо привязанный пациент позволяет сэкономить на анестезии.
Это была шутка. Нельзя экономить на анестезии. Тем более, что сама процедура синуслифтинга — тонкая и деликатная манипуляция, когда внезапно дёрнувшийся от боли пациент может всё испортить. Местная анестезия на верхней челюсти действует легко и быстро, качество обезболивания получается очень высоким — именно поэтому я рекомендую проводить синуслифтинг исключительно под местной анестезией:
Если вы хотите использовать седацию или внутривенное общее обезболивание при сохранении спонтанного дыхания, то должны знать следующее. Во время проведения наркоза пациент почти теряет контроль над рефлексами, реакции становятся заторможенными, а коммуникация с ним — просто никакой. Если вдруг во время операции синуслифтинга начнёт кровить слизистая оболочка гайморовой пазухи, либо из-за перфорации в неё попадёт жидкость, то пациент может либо внезапно закашлять (и вы рискуете получить перфорацию), либо кровь (вода, физраствор) могут натечь по носоглотке в дыхательные пути — и ничего хорошего из этого не получится. Тем более, что при хорошо поставленных мануальных навыках операция синуслифтинга занимает, от силы 15-25 минут — стоит ли из-за этого наркозить пациента? Думаю, нет.
И повторюсь — местная анестезия (особенно при синуслифтинге) гораздо безопаснее общего наркоза.
Разрез и скелетирование альвеолярного гребня.
Разрез, он как почерк. Это отражение вашего понимания ситуации, вашего характера, если хотите. Разрез должен быть максимально рациональным: с одной стороны, чем он меньше. тем лучше:
Однако, синуслифтинг — это та операция, которая требует очень хорошего обзора операционного поля. Поэтому, если вдруг чувствуете, что размеров разреза не хватает, не бойтесь его расширять. Ибо во время этой операции делается очень много ошибок по одной лишь причине — кто-то что-то очень-очень плохо видел.
Фактически, у нас есть несколько вариантов разрезов при синуслифтинге.
Синуслифтинг отдельным этапом
Если нет задачи ставить импланты — зачем открывать и скелетировать альвеолярный гребень? Чем больше операционная рана, тем больше потом будет проблем. Будьте рациональны:
Как видите, я перенес разрез вестибулярно, примерно в проекции предполагаемого субантрального доступа. Таким образом, я получаю тот же обзор при меньшей по площади ране. Это безопаснее. Такой доступ очень просто и легко зашивается, рана заживает быстрее и с минимальным дискомфортом. Кроме того, слизистая оболочка вершины альвеолярного гребня, где мы будем потом делать следующий разрез для установки имплантов, осталась неповрежденной, мы не оставили на ней рубцов, которые могут осложнить заживление при повторном входе для установки имплантов.
Синуслифтинг одномоментно с установкой имплантов.
Тут всё ясно и понятно. Разрез делается таким образом, чтобы удобно было поставить, в первую очередь, имплантаты, затем продляется на вестибулярную часть альвеолярного гребня для проведения синуслифтинг. Важную роль в этом играют вертикальные послабляющие разрезы и их длина:
Напомню, что подвижная слизистая оболочка может легко растянуться на 70% от своей первоначальной длины. Поэтому, моделируя вертикальный послабляющий разрез, рассеките, для начала, только кератинизированную часть десны. Обычно даже этого хватает. Далее, рассекайте подвижную слизистую оболочку по мере необходимости, пока не получите нормальный доступ к вестибулярной стенке верхней челюсти.
Синуслифтинг с одномоментным удалением зуба (и одномоментной имплантацией, если таковая потребуется).
Еще проще. Разрез начинаете от экватора соседних зубов, по такому же принципу, как и в предыдущем пункте. Если адекватный разрез для синуслифтинга мешает сделать коронка зуба или её остатки — спилите их нафиг перед началом работы. Заранее сделанные разрез и скелетирование помогут вам аккуратно удалить зуб. Далее, скелетируетесь примерно на 10 см выше проекции щечных корней и вперед, делать дырку в полость:
Важное замечание! Я видел извращенцев, которые делают для синуслифтинга т. н. тоннельные разрезы, "типа, легче зашивать, не расползутся". На самом деле, всё расползается. Во -вторых, нам приходится делать достаточно большие вертикальные разрезы, уходящие в мягкие ткани, а это - привет, отёк и гематома (в лучшем случае), инфицирование и воспаление (в худшем). Ну и, самое главное, ни один тоннельный разрез не сравнится по обзору и удобству манипуляций с обычным. А операция синуслифтинга - как раз та, где от хороших обзора и удобства сильно зависит хороший результат операции.
Итак, первое правило успешного синуслифтинга, как, в общем-то, и любой хирургической операции:
Разрез — это компромисс между размером раны и нормальным обзором операционного поля. Причём, обзор всегда в приоритете.
Создание доступа в субантральную полость.
Существует несколько способов создания доступа в субантральную полость (хотя, на самом деле, в полость верхнечелюстную, ибо субантральную нужно еще смоделировать). Некоторые (и мы, иногда тоже) используют для этого алмазные шаровидные боры:
У такого подхода есть преимущества, а именно:
— нафиг не нужен ультразвуковой пьезохирургический аппарат. В принципе, и физиодиспенсер особо не нужен.
— скорость создания доступа — наиболее быстрый способ
— удобно манипулировать наконечником
— при должном навыке — относительно безопасный.
Но есть и минусы:
— без должных навыков провалиться в гайморову пазуху не просто, а очень просто
— если апертура доступа большая, её нужно чем-то закрывать. а это дополнительные расходы на мембраны, блоки и т. д.
— при наличии на дне верхнечелюстной полости перегородок и шипов, чтобы их обойти, мы вынуждены делать несколько доступов.
— звуки и вибрации не всем пациентам нравятся.
Существуют специальные наборы для проведения синуслифтинга, включающие в себя «специальные» боры и фрезы для создания доступа. Например, такой набор DASK выпускает Dentium :
Однако, я должен заметить. что единственное преимущество у этого набора — он реально красивый. И всё на этом. Боры и фрезы, которыми предлагается создавать доступ, крайне неудобные, массивные, плохо контролируются — следовательно, высок риск ошибки. В общем, я не рекомендую вообще покупать и использовать подобный набор. Ну и, чтобы парням из Dentium не было обидно, могу отметить, что набор FriOs Sinus Set от компании Friadent тоже не подарок:
Я же в своей практике для создания доступа использую ультразвук, а именно — электрический пьезохирургический аппарат VarioSurg (NSK). Он позволяет делать очень красивый и практичный доступ любой формы:
Минусы такого подхода:
это дорого. Еще требует одного прибора в операционной.
это дольше, чем с использованием прямого наконечника и алмазного бора
при отсутствии должных навыков, получается фигня.
Справедливости ради, должен заметить, что всегда и везде при отсутствии должных навыков получается фигня различной степени тяжести.
Однако, почему я выбрал именно этот способ? Плюсы:
это более безопасно, нежели использование бормашины.
можно сделать доступ любой формы. Например, в виде сердечка.
после создания доступа получается костный фрагмент, который мы можем использовать по-разному (для закрытия перфорации, костной пластики, сварить холодец или чего-нибудь еще)
можно создавать большие доступы и закрывать их получившимся костный фрагментом, легко обходить септы, шипы и перегородки дна верхнечелюстной полости
сам процесс создания доступа получается более контролируемым.
Другими словами, если вы хотите научиться делать синуслифтинг быстро, легко и безопасно, этого проще будет достичь с использованием ультразвукового пьезохирургического инструмента, нежели бормашиной и алмазными борами. Ну и, если вы, как китайский пионер, любите сами себе создавать сложности, а потом их героически преодолевать — купите какой-нибудь готовый набор для проведения синуслифтинга. Например, тот же Dentium Advansed Sinus Kit.
Как создаётся доступ?
Доступ в субантральную полость — наше всё. Форма и положение его апертуры — это то, от чего будет зависеть весь дальнейший ход операции и вероятность возникновения интраоперационных проблем. И сейчас я расскажу вам о некоторых нюансах создания правильного доступа, вне зависимости от того, чем и как вы его делаете.
Одна из самых распространенных ошибок — это высокое положение апертуры. Откуда это пошло, ума не приложу. В результате, от нижнего края апертуры до дна субантральной полости остаётся с десяток миллиметров, а это снижает возможности манипуляций и контроля за этой областью:
Выход простой: Делайте нижний край апертуры доступа как можно ниже. В идеале — почти впритык ко дну гайморовой пазухи. И вы удивитесь, насколько проще станет делать синуслифтинг при таком подходе:
Даже если вы делаете операцию над лункой удалённого зуба — здесь вам особенно важно сохранять контроль над дном, ибо длительно существующий периапикальный процесс нередко ведёт к образованию спаек, и риск перфорации очень высок. А иногда бывает и такое, что дно верхнечелюстной пазухи находится ниже апикальных частей лунки. В этом случае можно смело проводить нижнюю границу прямо по лункам — ничего страшного в этом нет, а хороший обзор в таких случаях гораздо важнее.
Итак, второе правило успешного синуслифтинга:
Чем ниже находится нижний край апертуры доступа в верхнечелюстную полость, тем легче будут дальнейшие этапы операции.
Другой момент — это медиально-дистальное положение доступа.
В идеале, конечно, лучше делать апертуру прямо над областью имплантации, но это удаётся не всегда (особенно, в области вторых моляров). А если еще пациент рот плохо открывает, то обзор через доступ прямо над седьмым зубом оказывается просто ужасным. Что делать?
Выход есть. Смещайте апертуру мезиально таким образом, чтобы формируемая субантральная полость находилась на линии обзора. Примерно вот таким образом:
Чтобы сходу не провалиться в верхнечелюстную пазуху, соблюдайте некоторые правила работы с инструментом:
1. Работайте алмазными и твердосплавными борами на максимальной частоте вращения (40 000 об/мин) с приемлемым крутящим моментом (15-30 Нсм). Таким образом, наконечник и бор будут более управляемыми, с меньшими вибрациями, а вам не придётся прикладывать дополнительные усилия при препарировании костной ткани.
2. При работе упор и основная нагрузка делается по касательной(см. рисунок ниже), а не в направлении верхнечелюстного синуса. То есть, мы препарируем кость, как бы расширяя изначальный доступ, а не делая дырку на всю глубину:
3. Это же правило нужно соблюдать при работе с ультразвуковым инструментом.
Упор и направление движения инструмента — не вглубь, а по линии разреза костной ткани:
Форму апертуры все делают по-разному. Но, чаще всего. она имеет вид овала (даже при использовании ультразвука):
Между тем, практичнее делать апертуру в форме многоугольника неправильной формы (трапеции, прямоугольника и т. д.):
Во-первых, мы получаем возможность прямо подогнать апертуру под анатомические особенности верхнечелюстной полости, во-вторых, получившимся костным фрагментом можно будет легко закрыть доступ даже большого размера:
Кстати, о закрытии окна. Если при создании доступа вы сделаете пропилы немного под углом, то костный фрагмент никогда не провалится через апертуру в верхнечелюстную полость, и у вас не будет проблем с его фиксацией.
Ну и, последнее, что касается «входа» в верхнечелюстную полость. Не забывайте о рациональности и не превращайтесь в мясников. Не нужно делать двухсантиметровую дыру, если вы планируете проведение синуслифтинга только в области одного зуба.
Собственно синуслифтинг.
Кэп Очевидность напоминает, что качество проведения синуслифтинга напрямую зависит от используемых и правильно подобранных инструментов. Увы, про это приходится говорить вновь и вновь. Как, впрочем, о рекомендации комплектовать наборы самостоятельно, а не покупать готовые.
Продолжение следует…
И в этом продолжении мы с вами рассмотрим:
собственно, синуслифтинг. Каким образом создаётся субантральное пространство?
что делать, если произошла перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи?
заполнение субантрального пространства биоматериалом.
установку имплантатов, если таковая предполагается.
закрытие апертуры доступа, ушивание и герметизация послеоперационной раны
САМОЕ ГЛАВНОЕ! Вопросы реабилитации пациентов после операции синуслифтинга
Осложнения в послеоперационном периоде и способы их лечения.
В общем, впереди еще много интересного.
Подписывайтесь на сайт http://2026.implant-in.com, добавляйтесь в друзья по социальным сетям или просто не переключайтесь!
На самом деле, я никуда не пропал. Я работаю. И, как следствие, сайт обновляю редко. Если это не тупое «смотрите, как я умею» с до фотографиями «до-« и «после-«, то каждая из публикуемых здесь статей требует очень серьезного подхода: подбора клинических случаев, изучения литературы, создания иллюстраций и, в конце концов, написания текста. Чем больше я пишу, тем сложнее это получается. Ведь вас, уважаемые читатели, уже не удивить ни остеопластикой, ни синуслифтингом, ни установкой имплантов, ни удалением чего-то там мудрого. Поэтому я сделал ставку на качество публикаций в ущерб их количеству. И прошу простить меня за это.
В качестве извинения — хорошие новости. Каникулы почти закончились и, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и «СИМКО» мы возобновляем проведение бесплатных семинаров, посвященных остеопластическим операциям и использованию биоматериалов в имплантологической практике — RegenerationDay. И ближайший такой семинар пройдёт в Симферополе (Крым) 27 августа 2017 года.
Однако, в этот раз я решил немного изменить план лекции. Теперь свою часть каждого из семинаров я буду посвящать какой-то конкретной операционной методике, рассказывая о ней чуть подробнее, чем принято говорить «бесплатно». И начнём мы с синуслифтинга, самой распространенной остеопластической операции в мире.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнём обсуждать сегодняшнюю тему, я хочу показать вам одну картинку. Лично мне она очень нравится:
Если что, велосипед не мой, я просто разместил объяву. Давным давно какой-то мальчик оставил своего железного коня около дерева и, видимо, потерял его. Со временем, природа взяла своё, и велосипед стал частью дерева. Причём, врос так, что вытащить его сейчас не так-то просто.
К чему я всё это вам показываю?
Я много слышу как разные имплантологи, известные и не очень, хвастаются длиной пинусов, с каким офигительным торком они закрутили имплантат. Более того, значительный крутящий момент при установке имплантов рассматривается как некое достижение, типа «приживётся лучше». Апофеозом маразма являются исследования в духе Йозефа Менгеле, которые «доказывают», что торк в 200 Нсм не влияет на интеграцию и дальнейшее поведение имплантатов. И у человека, далёкого от фундаментальной медицинской науки, физиологии, гистологии и т. д., может сложиться ощущение, что торк — это нечто очень важное, необходимое для успешной интеграции имплантатов.
Так ли это на самом деле?
Вернёмся к картинке, где велосипед врос в дерево.
Была ли у него некая первичная стабильность? Нет.
Его как-то привинчивали к дереву? Нет.
Может быть, мальчик как-то запилил дверь велосипед в дерево? Еще раз нет.
Тогда почему сейчас его вытащить почти невозможно?
Потому что дерево (точнее, его иммунная система, если таковая вообще есть у деревьев) не замечает велосипед и продолжает расти. Байк оказался окружённым древесиной со всех сторон, произошла своеобразная деревоинтеграция (woodintegration) велосипеда.
Так вот, друзья, дерево — это та же костная ткань, а велосипед — тот же имплантат. Деревоинтеграция велосипеда происходит по тем же самым биологическим законам, что и остеоинтеграция дентальных имплантатов.
Вот пример.
Расстояние от вершины гребня до дна гайморовой пазухи около 1 мм. Мы делаем синуслифтинг и ставим имплантаты Ankylos:
В таком объеме костной ткани как торк, так и первичная стабильность, буквально нулевые — имплантаты буквально проваливаются в субантральное пространство (знаю, знаю, но специальные костные заглушки — для слабаков))). Другими словами, клинические условия явно противоречат мнению, что для успешной остеоинтеграции нужна первичная стабильность. Однако, картинки через 4 месяца как быговорят нам, что ни торк, ни первичная стабильность для остеоинтеграции не играют решающей роли.
Я даже скажу больше:
— чем ниже крутящий момент при установке имплантатов, тем выше шансы успешной остеоинтеграции, тем ниже риск развития периимплантита.
— если речь не идёт о немедленной нагрузке, то торк при установке имплантатов не имеет решающего значения
— мы можем проводить синуслифтинг с одномоментной имплантацией с одним лишь условием — чтобы имплантат тупо не проваливался в субантральную полость. Если он удерживается в существующем объеме костной ткани (пусть даже расстояние до дна пазухи всего 1 мм), то почти стопроцентно интегрируется.
— то же самое касается немедленной имплантации. Если имплантат просто не вываливается из лунки удаленного зуба, он нормально интегрируется. Нужно лишь снизить риски его смещения, а для этого достаточно отказаться от установки на него супраструктур (формирователя или коронки).
Что еще можно почитать об имплантации, имплантах, торках и т. д.?
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. — огромная статья, посвященная выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Как правильно выбирать импланты? В чём разница между имплантами различных марок? Как устанавливаются имплантаты, и какие правила при этом нужно соблюдать? Как проходит имплантологическое лечение? Все ответы — в этой статье.
Очень скоро, уже на следующей неделе, во городе Ницца, Прованской области Французской Республики состоится World Summit Tour организованный компанией Dentsply. Информации по мероприятию полно, например здесь>> и здесь>>.
И, так уж сложилось, что я оказался одним из участников этого мероприятия:
И я отниму 25 минут вашей жизни лишь для того, чтобы в очередной раз потешить своё ЧСВ и рассказать о простой, в общем-то, теме:
формирование и сохранение десневого контура: стандартные и расширенные решения
Разумеется, мы рассмотрим это на примере имплантационной системы XiVE, так уж исторически сложилось. И, разумеется, то, что я вам расскажу и покажу, вполне может быть реализовано на других имплантационных системах с равнозначно успешным результатом.
Это не XiVE.
И это не XiVE.)
А вот это всё уже XiVE. Причём, с разницей в неделю. Так называемая «немедленная имплантация» с так называемой «немедленной нагрузкой».
Почему я вообще решил об этом поговорить?
На то есть две причины.
Причина #1.
Долгое время я считал, что формирование десны — это наиболее слабое место в имплантационной системе XiVE. Особенно, если сравнивать её с той же Astratech или иной системой, включающей в себя конические формирователи различных диаметров.
Действительно, даже сейчас я периодически слышу от некоторых докторов про запах из-под формирователей, срезанные шлицы, сложность в формировании контура прорезывания и т. д. То есть, проблема существует.
С другой стороны, XiVE предлагает максимальное число решений для формирования десны, было бы глупо и недальновидно их игнорировать. И с того момента, как мы стали использовать систему на полную катушку и по определенному алгоритму, все проблемы вдруг резко исчезли — а это значит, что они были не в конструктиве системы, а в наших головах.
Об этом я тоже предлагаю поговорить.
Причина #2.
Бесконечно вижу в фейсбуке работы своих коллег по немедленной имплантации и формированию десны, 99,99% из которых включают в себя тот или иной вариант мукогингивопластики. Обычно, с пересадкой свободных лоскутов, «конверты», «шашлыки» и всё такое….
И у меня возникает резонный вопрос:
А всегда ли это нужно? Всегда ли оправдано усложнение операции, расширение операционной раны и т. д.? И можем ли мы получить достойный результат, не прибегая к пересадке лоскутов и дополнительной аугментации десны? И, самое главное — где та грань между ситуациями, когда гингивопластика, бесспорно, необходима, и случаями, когда мы можем получить нужный десневой контур без всяких извращений?
Вопросы, вопросы, вопросы….
Чтобы ответить на них, в течение 2016-2017 годов, мы тихо и незаметно проводили исследование, охватившее почти 700 клинических случаев, самое долгое наблюдение по которым 7 лет, самое короткое — 6 месяцев. Мы пригласили в клинику всех пациентов с ранее установленными имплантами, до которых смогли дотянуться). Это была сложная и рутинная работа, которая затрахала меня настолько, что в какой-то момент я даже думал о том, чтобы бросить всё это нафиг и свалить в Урюпинск.
Мы изучали изменение десневого контура в течение 6 месяцев после удаления зуба или/и немедленной имплантации, зависимость этих изменений от типа формирователя (при немедленной имплантации и немедленной нагрузке). Мы использовали все возможные варианты формирования и сохранения десневого контура, которые даёт имплантационная система XiVE и, должен отметить, существенно улучшили свою работу в этом направлении.
И результатом всех этих изысканий стало…. А вот, что стало — вы узнаете на российском пре-конгрессе World Summit Tour, 22 июня, в Ницце. Ну, или чуть позже, когда я всё это опубликую.
Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:
А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.
Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:
хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.
Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.
Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:
То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.
Почему это важно?
Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:
Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:
— уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)
— соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)
Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.
Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы с шилом и монтировками, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.
И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.
Костная ткань как материал для сверления.
В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:
Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>
Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):
Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.
Из этого следует очень простой и понятный вывод:
Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.
Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:
Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:
И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.
Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по моржовому херу моржовой кости.
Инструменты.
Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.
Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):
у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:
в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:
В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.
Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:
Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:
Еще реже — какие-то особые формы для извращенцев:
И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:
То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:
Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:
поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):
Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:
К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.
Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?
На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:
Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:
В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.
Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.
Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:
Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.
Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.
Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:
Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.
Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.
Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:
Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.
Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.
Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!
Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:
при немедленной имплантации:
и т. д.
Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так — имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.
Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:
они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).
Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):
так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):
Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.
Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:
Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.
Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:
или Ankylos:
или Nobel Biocare:
Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:
Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых без бутылки виски предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:
Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.
А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:
В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:
На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.
В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.
Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:
С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:
Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.
На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.
Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:
еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.
Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.
Последовательность действий
Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?
Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.
Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.
Запомните:
хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.
Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.
Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:
Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.
В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:
Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):
далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):
А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:
Чтобы было понятно, почему я так сделал:
Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).
Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:
проверка позиционирования импланта:
Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.
Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:
переключить платформу:
И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:
центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.
Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.
Как понять, правильно ли мы всё сделали?
Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».
Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.
Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:
Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.
Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.
Скорости, обороты, усилия и прочие торки
Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.
Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:
Это очень просто представить на примере велосипеда:
при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.
Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:
Некоторые имплантологи таким образом костёр разводят.
Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:
То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.
В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.
Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто — торк.
В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….
Кстати, об установке имплантов.
Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:
трение поверхностей импланта и стенки лунки
упругое давление окружающей имплантат костной ткани
механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).
Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.
Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно плюнуть на имплант смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?
Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:
И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято в нашей дружной семье нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:
Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).
Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:
Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.
Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:
При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.
Что делает мудак ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).
Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.
Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:
И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные мудаки чудаки.
Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.
В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.
Пожалуйста, не будьте мудаками неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.
Отклонения от хирургического протокола.
Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:
Хирургический протокол — это правило, написанное болью и кровью большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.
Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:
Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.
Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению
Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.
Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.
Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?
Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.
Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.
Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.
Заключение.
Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.
Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.
Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ад и погибель.
Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.
Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнем обсуждать сегодняшнюю тему, я вновь хочу обратить ваше внимание на статью: «Факторы успеха остеопластических операций». Она объясняет, от чего зависит результат остеопластических операций, почему в одних случаях у нас нет проблем с наращиванием костной ткани, а в других — возникают осложнения и ничего не получается. Тогда я выделил пять факторов, учёт которых при планировании и проведении хирургических вмешательств, делает остеопластические операции более предсказуемыми, безопасными и гораздо менее рискованными.
А сегодня я хотел бы поговорить с вами о том, что общего между различными методиками остеопластических операций, как они работают, почему нельзя противопоставлять различные варианты наращивания костной ткани и говорить, что «один метод лучше, а другой хуже». Другими словами, речь пойдет не столько о методологии и технологии, сколько о теории остеопластики — что нужно знать, чтобы любая операция заканчивалась гарантировано хорошим результатом.
Я постараюсь показать вам, почему из этого:
получается это:
с минимальными затратами сил, нервов и денег. Этого не объяснить в рамках видеофильма или показа отдельного клинического случая. Это невозможно прочувствовать на челюсти барана или корке апельсина. В конце концов, если кто-то из докторов пожелает увидеть это «вживую», так сказать, с эффектом полного присутствия — очень скоро мы возобновим Индивидуальный Практический Курс и… добро пожаловать!
Внятная терминология и классификация
Как недавно сказал мой уважаемый коллега Фирас Кики, вся возникшая в современной медицине путаница — следствие отсутствия внятной и общепринятой терминологии. Имплантология — не исключение. Обилие разных имплантологических школ, разных авторов и просто огромного числа мудаков «сект по интересам», нередко приводит к тому, что одно и то же понятие имеет несколько значений,зачастую противоположных. Дабы избежать дальнейшей путаницы, я предлагаю начать с обозначения четкой терминологии и классификации.
Остеопластика — это изменение конфигурации альвеолярного гребня челюсти с целью подготовки его к установке дентальных имплантатов и/или протезированию.
То есть, остеопластика вовсе необязательно сопровождается «наращиванием» костной ткани, иногда это может быть простое изменение формы гребня как, например, при расщеплении альвеолярного гребня:
которые, строго говоря, «наращиванием» не являются.
И, несмотря на обилие видов остеопластических операций, — а сейчас каждый более-менее известный доктор имеет свой «авторский» метод, — их все можно свести к простой и понятной классификации. Она представлена на схеме ниже:
Может быть, эта схема не очень понятна с первого взгляда, но зато под действием алкоголя отражает взаимосвязи различных методик и поясняет, как в комбинации простых методов появляются новые виды остеопластических вмешательств. Например, если вы обратили внимание, «закрытый» и «открытый» виды синуслифтинга относятся к разным типам остеопластических операций, горизонтальной остеотомии и направленной костной регенерации (НКР), соответственно, а большинство комбинированных видов костной аугментации сочетают в себе именно аутотрансплантацию крупных костных фрагментов (АККФ) и НКР.
В общих чертах, все существующие виды остеопластических операций можно разделить на два больших типа:
не связанную с перемещением тканей модификацию
и перемещение тканей с одного участка в другой, либо помещение в организм биоматериалов — трансплантацию.
Последняя, в свою очередь, делится на три большие группы:
аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АККФ)
направленная костная регенерация (НКР)
комбинированные методики (имеющие, как правило, жаргонное или авторское название), включающие в себя элементы двух первых групп.
Например, расщепление альвеолярного гребня — это классический пример вертикальной остеотомии:
известная всем пластика костным блоком — не что иное, как аутотрансплантация крупного костного фрагмента:
мембранная аугментация — один из вариантов каркасной методики НКР с резорбируемым каркасом:
а использование титановой сетки — та же НКР, но уже каркасная нерезорбируемая:
И, наконец, «ламинарная техника»:
и прочие «сендвичи»:
являются примерами комбинированных методик, сочетающих в себе как пересадку крупного костного фрагмента, так и использование резорбируемой каркасной НКР.
Давайте запомним эту классификацию, поскольку мы периодически будем к ней возвращаться.
Как «работают» остеопластические операции, и что происходит после того, как мы наложили последний шов?
Ежу понятно, что то, что мы наделали в ходе остеопластической операции, еще не является костной тканью челюсти в полном смысле этого слова. Мы просто создали условия для регенерации костной ткани. И всё. Теперь, нам остается лишь надеяться, что костная ткань, как и все ткани в области послеоперационной раны, регенерирует.
Но прежде, чем это произойдет, в созданной нами послеоперационной ране должны пройти и завершиться определенные процессы, хорошо описанные в соответствующих университетских учебниках. Увы, но без знания этих процессов, невозможно понять, как проходит образование новой костной ткани, и почему в одном случае остеопластика обречена на успех, а во втором получается полная лажа, типа такой:
Допустим, мы провели остеопластическую операцию, причем совершенно не важно, каким методом, наложили швы, сделали назначения и отпустили пациента домой. Что дальше происходит в послеоперационной ране?
Любую операцию организм воспринимает как травму, нарушение собственной целостности, и отвечает на нее соответствующей реакцией. Называется эта реакция воспалением, она является типичной, хотя и сильно разнообразной по симптоматике, для всех видов сильного воздействия на организм. За любым, абсолютно любым хирургическим вмешательством следует воспалительный процесс. Смиритесь с этим. Это нормально. Важно лишь, чтобы в послеоперационном периоде он не выходил за определенные рамки и оставался под контролем.
Если мы представим сильно упрощенную динамику послеоперационного воспалительного процесса в виде графика, где по оси абсцисс у нас будет время, а по оси ординат — степень проявления, то получим следующее:
Пролиферация, последняя фаза послеоперационного воспалительного процесса, характеризуется усилением деления клеток и, как следствие, регенерацией поврежденных тканей. Если мы говорим именно о костной ткани челюстей, то на клеточном уровне это происходит следующим образом:
Как вы успели заметить, мезенхимальных клеток, к счастью, у нормального половозрелого человека, к счастью, почти нет. Почему к счастью? Потому, что эти малодифференцированные клетки весьма нестабильны и могут превратиться в любую хрень. В злокачественную опухоль, например.
Ну и, Капитан Очевидность подсказывает нам, что клетки костной ткани, остеоциты и остеобласты, проще и быстрее получаются только из клеток костной ткани — остеобластов. Этот базовый принцип клеточной теории еще в девятнадцатом веке сформулировал немецкий учёный Рудольф Вирхов:
Omni cellula a cellula! (лат. — «Клетка от клетки!»)
а сейчас вам об этом расскажет любой студент медицинского вуза, не забывший гистологию и биологию.
И теперь, зная всю эту фигню про Вирхова, клеточную теорию и остеогенез, можно сформулировать два главных тезиса регенерации при остеопластических операциях:
Тезис #1.
Костная ткань не берется из ниоткуда, её источником служит только костная ткань. А это значит, что никакие биоматериалы, замачивай ты их в крови, PRF, соплях или керосине, в костную ткань не превращаются. Впрочем, я неоднократно об этом писал.
Тезис #2.
Миграция клеток, рост, формирование и минерализация костной ткани идут только со стороны костной ткани, но никак не со стороны надкостницы. Более того, никаких «островков остеогенеза» внутри чистого графта, пропитанного кровью, PRF, соплями или керосином, не образуется.
Вот. к примеру. лунка зуба через месяц после удаления. Внимательно посмотрите на её края:
По периметру лунки вы видите новообразованную, очень слабо минерализованную, но уже костную ткань, называемую остеоидом. По консистенции остеоид больше похож на хрящ, в нем мало кальция и на снимках его не видно, но… в нем много клеточных элементов, активно идут репаративные процессы. Это самое время для имплантации:
Какое значение всё это имеет для остеопластических операций?
Как ни странно, первоочередное. Самое главное. Потому, как зная и понимая процессы, происходящие с костью в процессе регенерации, мы начинаем осознавать, от чего зависит успех/неудача той или иной остеопластики. И, может быть, не владея вообще никакими общеизвестными методиками наращивания костной ткани, мы можем с хорошим результатом провести остеопластику каким-то своим особым методом — и не сомневаться в удовлетворительном результате.
Строение и биотипы костной ткани
С точки зрения гистологии (очень упрощенно), костная ткань состоит из двух компонентов: клетки костной ткани (остеобласты, остеоциты, остеокласты) и межклеточное вещество. То, что мы с вами называем, собственно, «костью», на самом деле, является межклеточным веществом, содержащим неорганический компонент: кристаллы гидроксиапатита и обеспечивающим твердость, механическую прочность и другие физические свойства костной ткани. Более того, именно межклеточное вещество, а точнее — градиент ионов кальция, мы видим на рентгеновских снимках и, разумеется, воспринимаем их как «кость»:
Ежу, как и человеку, не спавшему на лекциях по гистологии и биологии, хорошо понятно, что межклеточное вещество не принимает участия в регенерации кости, и что, в соответствии с клеточной теорией и нашим тезисом #1, источником новой костной ткани служат только клетки костной ткани. И, следовательно, чем больше удельное количество клеток мы имеем в кубическом сантиметре костной ткани, тем лучше будут идти в ней репаративные процессы. Логичный вывод? Логичнее не бывает.
Удивительно, но в отличие от ежей, этого не могут понять некоторые доктора, среди которых встречаются очень авторитетные специалисты. Именно они периодически продуцируют бред про «плохую» (рыхлую) и «хорошую» (плотную) костную ткань, какие-то запредельные усилия (100 Нм — «хорошо», а 10 Нм — «плохо») при установке имплантов.
Не существует «хорошей» или «плохой» костной ткани. Любая костная ткань — нормальная, с любой костной тканью можно работать.
Запомните это. Или запишите куда-нибудь, если запомнить не удается.
Ну, да ладно, вернемся к нашим баранам, к строению костной ткани.
Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.
Соотношение внешней кортикальной и внутренней губчатой части челюстной кости определяет ее биотип.
В этой статье я уже рассказывал про биотипы костной ткани и том, почему это важно при планировании имплантации. Вот картинка, поясняющая, что такое биотипы, и в чём между ними разница:
Зная биотипы, удельное содержание клеточных элементов костной ткани, роль межклеточного вещества и то, как всё это влияет на регенераторные процессы, мы можем сделать интересные выводы:
Биотипы D1 и D2 — наиболее сложные для имплантации и остеопластики, поскольку имеют выраженную кортикальную пластинку, почти не имеющую клеточных элементов, необходимых для регенерации. Это противоречит общепринятым представлениям, но именно так оно и есть. Смиритесь и отправляйтесь учить гистологию.
Аутотрансплантация кортикальный блоков к кортикальной же костной ткани не приводит ни к чему хорошему. Отсутствие кровоснабжения у такого регенерата объясняет их резорбцию и утрату в долгосрочной перспективе. Чтобы этого не происходило, есть несколько секретов, о которых речь пойдет позже.
То же самое касается метода направленной костной регенерации без подготовки принимающего ложа, пусть и в меньшей степени. Миграция клеток из компактной пластинки кости затруднена по причине их почти полного отсутствия. Это объясняет неудачи применения чистых биоматериалов при НКР и то, почему регенерация нуждается в дополнительных стимуляторах в виде аутокостной стружки — при её разрушении остеокластами и прочими макрофагами, образуются факторы роста, влияющие на миграцию и формирование остеобластов.
Теперь, уважаемые друзья, вы самостоятельно можете понять и объяснить, почему некоторые методики остеопластики «работают» хорошо, а другие — не очень. И почему вместо посещения всяких семинаров и учебных курсов, сводящихся, в основном, к подражательству («делай, как я!»), стоит, как минимум, повторить университетскую программу по гистологии, биологии и патологической анатомии и, как максимум, изучить общехирургическую и травматологическую литературу в вопросах, касающихся остеогенеза.
Понятие периметра
Теперь попробуем применить вновь полученные знания к остеопластическим операциям.
Из тезиса #2 следуют три важных вывода.
Вывод #1. У остеопластической операции с использованием чистых биоматериалов есть предел. Я называю его пределом роста. Он определяется скоростью и расстоянием миграции остеобластов и других клеток, участвующих в остеогенезе, ростом микрососудистого русла и т. д.:
Создание смешанного графта (т. е. введение в биоматериал аутокостной стружки) серьезно расширяет предел роста, но не преодолевает его. Причём, лишь небольшая (около 30%) аутокостной стружки участвует в регенерации, остальное «съедается» остеокластами и прочими макрофагами, при этом освобождаются т. н. «факторы роста» костной ткани — гормоноподобные вещества, инициирующие механизм остеогенеза:
Вывод #2. Чем больше площадь соприкосновения графта с костной тканью, тем больше миграции клеток, тем лучше он прорастает сосудами (васкуляризируется):
Следовательно, искусственно увеличив площадь контакта принимающего ложа с графтом, мы существенно повысим вероятность успешного результата остеопластической операции.
Вывод #3. Чем выше удельное содержание клеток в принимающем ложе — тем лучше идёт их миграция и формирование регенерата. Хотя бы потому, что клеток, способных к миграции и дифференцировке больше:
И теперь, чтобы переложить эти теоретические выводы на практическую плоскость, нам необходимо ввести еще одно понятие, пусть не совсем верное с точки зрения геометрии, но более объяснимое — это понятие периметра.
Любые костные дефекты челюстей мы можем представить в виде шестигранника (гексаэдра) или, если хотите, в виде куба:
По отсутствию одной или нескольких граней мы можем легко их классифицировать.
Например, отсутствие одной костной стенки характерно для полостей после цистэктомии:
или лунок зубов:
и т. д.
Отсутствие двух стенок — «классика жанра»:
к ней относятся большинство видов атрофии при длительном отсутствии зубов:
Ну и, отсутствие трех стенок характерно для значительных дефектов кости:
например, для седловидных или т. н. «вертикальных» дефектов:
И крайняя степень — отсутствие четырёх или пяти стенок:
ставит под сомнение целесообразность проведения остеопластики, поскольку добиться качественного результата в таких случаях крайне сложно:
но вполне возможно:
Сопоставив понятие периметра с тем, что мы теперь знаем об остеогенезе, легко объяснить, почему при проведении синуслифтинга, в принципе, можно использовать биоматериалы без добавления аутокостной стружки:
Мы имеем дефект с сохранением пяти стенок из шести, с большой площадью поверхности и относительно небольшим расстоянием до центра:
где миграция клеток и васкуляризация идет от периметра к центру со всех сторон и предел роста как таковой, в принципе отсутствует.
И наоборот, такой же по объему дефект, но не имеющий двух или трех стенок, «чистым» биоматериалом, практически, не вытянуть, поэтому мы должны (нет, обязаны!) добавлять в ксенографт аутокостную стружку:
что, как я уже писал, увеличивает предел роста:
И дает возможность получить нормальный результат остеопластики почти в любом объеме.
Кстати, иногда меня спрашивают, как я отношусь к предлагаемым некоторыми компаниями ксенографтам в виде блоков, колец, пластин и прочей фигни. На самом деле, нормально отношусь, но только в рамках очень узких показаний — ведь, если в гранулы биоматериала мы можем просто добавить аутокостную стружку и перемешать, то в готовый ксенокостный или синтетический блок аутокостную стружку не введешь — таким образом, мы получаем ограничение по толщине и возможностям пластики больших по размеру и сложных по форме костных дефектов. А то, что можно делать с этими самыми блоками и кольцами — гораздо проще (и дешевле) решается использованием гранулированного ксенографта, ну или вообще без такового.
Понимаю, всё это, может быть, выглядит слегка запутанным, поэтому для того, чтобы всё это максимально упростить резюмирую:
выбор метода остеопластики зависит не столько от объема, сколько от формы дефекта, наличия у него костных стенок и биотипа принимающего ложа. Чем больше расстояние от периметра до геометрического центра графта, тем больше аутокостной стружки требуется ввести в графт для его успешной регенерации.
Нужно больше клеток!
Итак, с периметром всё, более-менее ясно, теперь нам нужно решить, как улучшить миграцию клеток и васкуляризацию графта. Для этого нужны клетки и взять, как ни странно, мы их можем только c принимающего ложа (тезис #2).
Напомню, что компактная пластинка костной ткани, особенно при биотипах D1 и D2, не почти не содержит способных к миграции остеобластов и, по сути, является препятствием для неё.
Зная это, для получения хорошего результата остеопластики, мы должны решить две задачи:
— увеличить площадь контакта графта с принимающим ложем
— повысить удельное содержание клеток в поверхности принимающего ложа.
Сделать это не просто, а очень просто: мы просто обрабатываем принимающее ложе, снижая толщину компактной пластинки (вплоть до полного её удаления) и одновременно увеличивая площадь контакта с графтом:
Причём, целесообразно проводить такую манипуляцию даже в случаях, когда мы используем НКР-методы, а не только при аутотрансплантации блоков:
Обработка принимающего ложа или, если хотите, «декортикация» или «декомпактизация», преследует еще один важный момент. При разрущении кости, даже в очень небольших объемах, образуются факторы роста костной ткани, инициирующие остеогенез. А этого мы с вами, в общем-то, и добиваемся.
Теперь всё, что нам нужно — это создать некий пространственный каркас для клеток-мигрантов. А это, как раз делается с помощью графта, приём, совершенно любого.
Зачем нужны биоматериалы при остеопластике?
Глобально, все биоматериалы, использующиеся при остеопластических манипуляциях, можно разделить на две группы:
— барьерные мембраны, коллагеновые и не очень:
— графты (иначе говоря, спейсеры, остеокондукторы), т. н. «заменители костной ткани»:
Рассмотрим применение биоматериалов при остеопластике в контексте того, что мы теперь о ней знаем.
Пожалуй, стоит начать с того, что любую, практически любую операцию остеопластики можно провести без использования биоматериалов:
с закономерно хорошим результатом:
Однако, использование биоматериалов позволяет существенно упростить нашу работу, сделать её менее травматичной и более безопасной хотя бы потому, что отпадает необходимость в обширных вне- или внутриротовых донорских участках. С другой стороны, биоматериалы, в отличие от собственных тканей организма, не являются источниками регенерации, а служат лишь вспомогательным средством, они не улучшают, не ускоряют остеогенез, не улучшают качество костной ткани, а их применение — это дополнительные финансовые затраты. Вот почему относиться к ним нужно очень и очень осторожно, а применять лишь при необходимости.
Барьерные мембраны
Не акцентируя внимания на производителях и материалах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две большие группы: резорбируемые и не резорбируемые. В последнее время появились еще т. н. «полурезорбируемые» мембраны, т. е. с длинным сроком резорбции, но один фиг — они всё равно рано или поздно резорбируются так, что являются резорбируемыми.
Вопреки распространенному мнению, именно барьерные мембраны являются самым главным расходником при остеопластике. Потому, что используются не только при НКР:
но и, в некоторых случаях, при аутотрансплантации крупных костных фрагментов:
Чтобы понять, как работает барьерная мембрана, нужно вспомнить, что все ткани регенерируют с разной скоростью. В частности, миграция остеобластов, их дифференцировка, формирование костной мозоли, минерализация и окончательная перестройка кости происходит крайне медленно, в отличие от слизистой оболочки и других тканей (за исключением разве, что нервной). И, если мы хотим образования кости в обозначенном пространстве, нам необходимо чем-то отделить его от быстрорастущих мягких тканей. Причём, сделать это можно, буквально, всем, чем угодно: от специальной фольги до свободного соединительнотканного трасплантата. Правда, последним очень сложно работать.
Итак, первая функция барьерной мембраны — это изоляция:
Это наглядно можно продемонстрировать на следующем примере.
Как видите, в данном случае с помощью блока всего лишь задан каркас, а между блоком и принимающим ложем, по сути,ничего нет:
Изоляция этой области с помощью барьерной мембраны:
создает условия для миграции клеток, предотвращая прорастание мягких тканей между аутокостным блоком и принимающим ложем. И, как результат:
фактически, «из ничего» мы формируем достаточный объем костной ткани для установки имплантов.
Кроме того, современные барьерные мембраны обладают такой прочностью, что могут сами по себе играть роль каркаса:
Это активно используется в различных методиках направленной костной регенерации:
Однако, под действием развивающегося отека, под действием мышц или внешнего давления, барьерная мембрана может сместиться, а форма графта под ней — деформироваться. Поэтому, если барьерная мембрана является контурирующим элементом, её необходимо фиксировать пинами или винтами:
Это не всегда легко сделать, особенно с язычной или небной стороны, поэтому в последнее время мы вместо пинов используем швы. Сути дела это не меняет:
Итого, друзья, позвольте резюмировать:
Барьерная мембрана может играть две роли, изолирующую и контурирующую.
В случае, если контур будущего альвеолярного отростка задается какими-то другими элементами (блоком, пластиной, сеткой и т. д.), в фиксации большинства мембран нет необходимости
Если же барьерная мембрана сама по себе является каркасом (например, при НКР), то ее обязательно нужно фиксировать любым доступным способом.
Графты.
Ох, несмотря на то, что про использование графтов написано очень много (например, здесь, здесь и здесь), а в дискуссиях, какой же графт лучше, сломано немало копий и выколото немало глаз, я еще раз подниму эту тему.
Начну, пожалуй, с того, что принципиальной отличий в механизме действия различных графтов нет. Всё, начиная с ксенотрансплантатов и, заканчивая синтетикой, работает по одним и тем же принципам. В нашей клинике мы используем биоматериалы разных производителей, а их применение рассматривается, почти исключительно, с точки зрения удобства. Так, для лунок зубов, для аугментации при немедленной имплантации, мы используем Bio-Oss Collagen (Geistlich):
В то время, как для синуслифтинга можно использовать всё, что угодно:
На сегодняшний момент не существует графтов, улучшающих структуру костной ткани или её качество, стимулирующих остеогенез или ускоряющих регенерацию. Несмотря на то, что они могут существенно отличаться по своим физическим и биологическим свойствам, их назначение всегда одно:
заполнить и удержать объем, необходимый для регенерации костной ткани, создать, своего рода, матрицу, способную удержать в себе мигрирующие клетки.
И, учитывая то, что аутокостная стружка довольно быстро и сильно резорбируется (до 50-70% по данным некоторых авторов), медленно рассасывающийся ксенографт способен, хоть и не полностью, сохранить запланированную форму альвеолярного гребня.
Зная понятие периметра, мы с предсказуемо хорошим результатом можем регулировать слой графта в т. н. «пределах роста» костной ткани, т. е. расстояния, на которое способны двигаться клетки и расти сосуды.
В последнем предложении, по сути, раскрыт главный секрет применения графтов. Безусловно, эта тема еще требует специальных исследований и наблюдений, однако соблюдение этого простого правила (например, не больше 2-3 мм от периметра костного дефекта) позволит избежать многих проблем и осложнений в имплантологической практике.
Заключение
И, наконец, заканчивая эту нудную и непонятную статью, я хотел бы, уважаемые друзья, подвести некий общий, но не окончательный, итог.
Остеопластические операции — это нечто большее, чем просто насыпать-привинтить-прибить-закрыть-зашить. Как и вся имплантология, они основаны на свойстве организма к самовосстановлении и, по сути, проводя их, мы не делаем новую костную ткань — мы лишь пытаемся создать условия для её успешной регенерации. И для того, чтобы их создать, необходимо знать и, как минимум, представлять себе процессы, сопровождающие образование кости. Нужно знать, почему это происходит, за счет каких механизмов. Нужно уметь на эти механизмы влиять.
Впрочем, я периодически об этом на семинаре RegenerationDay, причем совершенно бесплатно. Так, что просто следите за расписанием и записывайтесь на ближайшее мероприятие.
Ну и, не переключайтесь далеко, подписывайтесь на блог и сайт — впереди еще много-много всего интересного. Например, «Рекомендации по установке имплантов» — четвертая часть статьи уже почти готова.
Потому, что, несмотря на конкретное промо Geistlich Biomaterials, мы поговорим об остеопластике, в целом.
О том, как вообще обойтись без биоматериалов:
и при этом получить через несколько месяцев отличный результат:
Мы поговорим о том, почему нам вообще нужны биоматериалы:
и какие преимущества они нам дают:
порассуждаем, что такое аугментация лунки:
и какие цели она преследует:
Мы вместе подумаем, откуда берутся все наши косяки и ошибки:
и как их избежать в своей практике?
В общем, я очень надеюсь, что это будет интересное и познавательное времяпрепровождение. Тем более, это будет воскресенье… Питер… в Эрмитаж очереди, а в Петергофе еще холодно.
Уважаемые друзья! Признаться, я не ожидал, что тема про макродизайн имплантов вызовет такой интерес. Однако, еще раз перечитав всю свою писанину, я понял, что упустил один важный момент. А именно то, что размер действительно имеет значение!
Я даже встретил одного фаната ультракоротких имплантов и достаточно весело провёл время, обсуждая в фейсбуке их плюсы и минусы. Поэтому сегодня я предлагаю порассуждать, об ультракоротких имплантах и, наконец, разобраться, как жить с таким размером, для чего они вообще предназначены, когда они хороши, и в каких случаях лучше воздержаться от их использования.
* * *
Пожалуй, начну с того, что категоричность в суждениях — это признак примитивности мышления. Если дети делят всех людей на «хороших» и «плохих», а у подростков появляется еще и нейтральное «мне пофиг», то интеллигентный и образованный взрослый человек понимает, что мир устроен гораздо сложнее, нежели «хорошее/плохое/мне пофиг». Иной раз то, что считалось плохим, приносит обществу ощутимую пользу. И наоборот, иногда восхваляемые и обожаемые герои поступают так, что вызывают ненависть у всего мира. Наверное, поэтому никакую личность/вещь/событие/ситуацию (нужное подчеркнуть) невозможно рассматривать, обсуждать и оценивать в отрыве от обстоятельств. Увы, но мы очень редко об этом задумываемся.
Лет десять назад, когда я только начинал имплантологическую практику, для меня существовало два типа имплантов: «аццкая крутотень» и «полный отстой». И не секрет, с какими бы имплантами я на тот момент ни работал, они были «аццкая крутотень», а всё остальное, с чем работали мои так называемые «конкуренты» — «полный отстой».
Прошли годы, я изучил и протестировал в практике множество различных имплантационных систем. Чем больше практического опыта я получал, тем больше понимал, что не существует однозначно плохих имплантационных систем, равно, как и не бывает хороших, на все сто процентов, имплантов. И сейчас я рассматриваю имплантаты в рамках совершенно иной парадигмы, гораздо более обширной, сложной и, на первый взгляд, более запутанной, нежели две обозначенные категории. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
Но. вернемся к нашей теме, а именно — к размерам имплантов.
Итак,
Ультракороткие импланты
Когда мы говорим об ультракоротких (7 мм и менее) имплантах, то в первую очередь на ум приходит Bicon:
В далеком 1986 году американский профессор V. Morgan разработал концепцию субкрестальных коротких имплантов с фрикционной платформой. Последнее означает, что ортопедический интерфейс не имеет каких-либо антиротационных элементов (шестигранника и т. д.), а фиксация супраструктуры, коронки или абатмента, происходит путём «заклинивания»:
В этом есть, безусловно, революционность имплантов Bicon, их отличие от других современных имплантационных систем, в этом их главное преимущество и главный недостаток.
Между тем, на современном имплантологическом рынке существуют и другие ультракороткие импланты. И, на самом деле, они есть у многих производителей. Например:
Astratech 4.0×6.0 (Dentsply Sirona Implants)Nobel Active 5.5×7 (Nobel Biocare)Straumann Standart 6.5×6.0 (Straumann)Ankylos 4.5×6.6 (Dentsply Sirona Implants)..и много, что еще
Как видите, мир ультракоротких имплантов гораздо шире и разнообразнее, чем просто Bicon. Однако, их доля в общей массе выпускаемых имплантов очень невелика. Почему? Об этом речь пойдет чуть позже.
А пока я предлагаю сосредоточиться на ультракоротких пиписьках имплантах, в целом, а не на какой-то конкретной марке. Здесь и далее, мы говорим о явлении в целом, а не о Bicon, в частности.
Почему вообще возникла необходимость в ультракоротких имплантах?
После потери зубов с альвеолярным гребнем происходит ряд серьезных изменений. Утрата функции ведет к изменению микроциркуляции крови в области удаления, а воспалительные явления (из-за чего, собственно, удаляются зубы) еще больше усугубляют этот процесс. Как результат, оставшиеся без зубов и трофики участки альвеолярного гребня начинают меняться в форме и объемах, т. е. атрофироваться. Причём, атрофия челюстей после удаления зубов происходит всегда и у всех, разница лишь в её степени:
В целом, заметна статистическая разница между спонтанным (обычным) заживлением лунки и заживлением после превентивной аугментации. Это исследование провели в Цюрихском Университете (prof. D. Thoma et al):
С другой стороны, использование съемных протезов даже непродолжительное время может серьезно её ускорить и усилить:
Так вот, чрезмерная атрофия альвеолярного гребня может лишить нас возможности имплантации — нам просто не хватит объемов костной ткани для нормальной установки имплантов. Однако, эта проблема решаема — существует целый ряд методик остеопластики (включая синуслифтинг), позволяющих восстановить любой объем костной ткани в в любом участке зубного ряда с высокой степенью эффективности. И, как правило, хорошие врачи в хороших клиниках так и поступают:
Увы, но подобные методики подходят не всем. Скажем так, я бы десять раз подумал прежде, чем проводить остеопластику пациенту, которому больше 80 лет, у которого есть серьезные проблемы со здоровьем. Также было бы сложно восстановить до необходимого полностью беззубый альвеолярный гребень со значительной атрофией по высоте:
Ну а, в Европе, США и некоторых других странах, где медицинская страховка покрывает установку имплантов, но не покрывает остеопластические операции, в некоторых случаях также есть резон пытаться обойтись без наращивания костной ткани (исключительно в целях экономии):
и использовать ультракороткие импланты и другие «оригинальные решения», типа Astratech TX Profile:
Их можно установить в минимально возможный объем костной ткани, где установка обычных взрослых имплантов невозможна без предварительной остеопластики. В некоторых случаях они даже позволяют избежать синуслифтинга, что, согласитесь, звучит очень заманчиво.
Другими словами, уважаемые друзья, ультракороткие импланты призваны сделать нашу работу проще. Мы реально получаем шанс избежать сложной остеопластики, в некоторых случаях — открытого синуслифтинга, которым любят пугать некоторые фанаты с ультракороткими писюнами.
И, наверное, у вас, как и у меня, возникает закономерные вопросы:
Почему?
Если это такая классная технология, то, сцуко, почему она занимает ничтожно малую долю рынка?
Почему, если эти импланты делают работу врача проще, их используют далеко не все клиники?
И, в конце концов, если мы можем обойтись без наращивания костной ткани, то почему мы до сих пор проводим остеопластические операции и синуслифтинг?
Только не нужно валить всё на консерватизм, привычки, незнание, отсутствие опыта и т. д. Я не думаю, что у уважаемых и востребованных хирургов-имплантологов, скептически относящихся к широкому использованию ультракоротких имплантов, его не хватает. Очевидно, существуют какие-то другие причины, из-за которых не происходит повсеместного распространения этой технологии.
В чём же подвох?
Начну с главного.
Чтобы быть хорошим имплантологом, нужно думать, в большей степени, как ортопед, а не как хирург. Нужно помнить, для чего мы вообще устанавливаем импланты, какую цель этим преследуем. При этом, полезно представлять себе не только будущую протетическую конструкцию, но и то, как пациент будет с ней, этой конструкцией, жить. Повышение качества жизни пациента — вот наша с вами основная задача. Если после установки имплантов и протезирования пациент, мягко говоря, мучается — нафиг нам нужна такая работа?
Установить импланты можно почти всегда. Любое количество, в любое место — достаточно взять имплантат потоньше, покороче, поставить его чуть левее-правее — и он нормально интегрируется. Но будет ли потом возможность нормально и надежно протезировать такой имплантат? Вряд ли. Улучшится ли качество жизни пациента с подобной конструкцией? В этом я тоже сильно сомневаюсь.
И вот тут, уважаемые друзья, мы опять приходим к имплантологическому правилу #2:
Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
Так, что же с ультракороткими имплантами не так? Давайте посмотрим на них, с точки зрения протезирования и дальнейшей эксплуатации зубного протеза.
Если обозначить точки смыкания верхних и нижних зубов, мы получим кривую. В науке ее называют кривой Шпее, и в нормальном прикусе она выглядит следующим образом:
и, несмотря на то, что все мы разные, имеем разное строение черепа, разные по размеру зубы и челюсти, эта кривая у всех нас выглядит примерно одинаково. Так уж устроена наша зубочелюстная система, именно такое смыкание зубов обеспечивает нормальную работу жевательных мышц и суставов. И изменение формы этой кривой, завышение или занижение линии смыкания, приводит к образованию преждевременных контактов (т. н. суперконтактов) и, нередко — к мышечно-суставной дисфункции. Хорошие ортопеды это знают, поэтому стараются сохранить эту кривую Шпее в рамках физиологической нормы:
Кроме того, существует понятие биологических размеров коронок зубов. То есть, форма и размер коронковой части не берутся произвольно, а моделируются с учётом целого ряда параметров — и все хорошие ортопеды тоже это знают. Я, к сожалению (или, к счастью) простой хирург-имплантолог, не ортопед, поэтому подробно рассказать об этих параметрах не могу. Впрочем, всё это есть в ортопедической литературе.
Почему всё это должен знать имплантолог? Дело в том, что суммарная длина конструкции «имплантат-абатмент-коронка» должна оставаться неизменной, если мы хотим, чтобы коронка была в прикусе и нормально функционировала. Это значит, что небольшая длина импланта должна быть компенсирована раздутым эго и большим джипом увеличением размеров супраструктуры, а именно — абатмента и коронки:
Хотя изобретатель имплантов Bicon, профессор Винсент Морган утверждает, что супраструктура может превышать длину импланта в пять раз:
и приводит результаты целого ряда научных исследований на эту тему, я должен заметить, что существует одно важное исследование, проведенное в III в. до н. э. неким Архимедом (не имплантологом, а простым физиком-экспериментатором), результатом которого стало сформулированное правило рычага:
позже обобщенное в формулу:
Другими словами, нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B , будет равняться 90 Н, при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:
А это это уже, как вы понимаете, немаленькая цифра. Например, момент силы при затяжке болтов колёс большинства автомобилей составляет 100-120 Нм, что, согласитесь, ненамного больше.
И, может быть, имплантату на это пофиг, остеоинтеграция позволяет и не такое. Но как насчет соединения имплантат-абатмент? Особенно, при отсутствии антиротационных элементов и соединяющих винтов на имплантах Bicon? Уверен, по этому поводу тоже есть какое-то научное исследование и, скорее всего, оно тоже утверждает, что «усё нормуль», но, опять же, Архимед…. физика…. простая механика… Извините, но как-то это не укладывается у меня в голове.
Но это еще не самое веселое. Допустим, мы решили проблему соединения «имплант-абатмент», у нас нет проблем с люфтами, а сам имплантат настолько хорошо интегрировался, что способен любую нагрузку в любом направлении. Возникает другая проблема — размер супраструктуры и соответствие ее нормальной биологической длине коронки зуба:
На фотографии выше, коронки опираются на обычные импланты, но даже в этом случае увеличение высоты супраструктуры усложняет гигиену и требует более пристального дальнейшего наблюдения. С ультракороткими имплантами, если честно, всё еще хуже.
Как будет выглядеть такая конструкция? Какой длины будут коронки? Возможно, на эстетику даже можно забить, ведь для некоторых людей красота зубов в боковом сегменте челюсти за пределами эстетически значимой зоны не так важна, но… как быть с уходом за протетической конструкцией и ежедневной гигиеной? Ведь, чем больше по размеру протез, тем сложнее за ним ухаживать. Тем больше мест, где может остаться зубной налет, а это, как вы понимаете, может привести к очень неприятным последствиям — периимплантиту, что для ультракоротких имплантов очень критично. А застревание пищи между протезом и десной? Можно ли назвать это «повышением качества жизни пациента»? Вряд ли.
В общем, уважаемые друзья, с точки зрения хорошего ортопеда, ультракороткие импланты — та еще задница. Да, для имплантолога работы меньше, поставить их очень просто, но вот когда доходит дело до протезирования, начинаются пляски с бубнами. А я. опять же, напомню, что мы должны выбирать такой план имплантологического лечения, чтобы максимально облегчить работу врачу-ортопеду. Чтобы он каждый раз, после приёма очередного пациента, делал так:
Вот почему, дорогие друзья, я рассматривал, рассматриваю и буду рассматривать ультракороткие имплантаты, исключительно как компромиссное решение. Их использование — это, безусловно, план B или даже план C, но никак не основной и главный план имплантологического лечения. Ну и, говоря о компромиссе, мы должны понимать, что это всегда чревато какими-то минусами, которые, возможно, на первый взгляд не слишком заметны. Причём, это знаю не только я. Это знает всё мировое имплантологическое сообщество, это известно и компаниям-производителям — именно поэтому ультракороткие импланты занимают ту нишу, которую занимают, и не получают, к счастью, широкого распространения.
Заключение
Вот, друзья, такое неоднозначное мнение у меня получилось. Разумеется, сейчас в комментарии набегут Д`Артаньяны с криками «вокруг все педерасты», со шпагой наперевес защищать полюбившиеся импланты. Пожалуйста, я буду только рад, если вы подробно представите и обоснуете свою позицию. Известная истина — на каждого эксперта найдется эксперт с противоположным мнением (А. Кларк).
Однако, я должен еще раз подчеркнуть — я не против ультракоротких имплантов, не считаю, что они какие-то плохие, и недостойны называться имплантами. Но, как и в случае с базальной имплантацией, я склонен полагать, что они имеют весьма ограниченные показания к использованию, и ставить их всем подряд, без учета ряда факторов (в первую очередь, протетики и качества жизни пациентов) — не хорошо и не правильно. Тем более, нельзя впаривать эти импланты, пугая пациента «страшной остеопластикой» или «ужасным синуслифтингом«. Другое дело, что в практике случаются ситуации, когда по каким-то причинам мы просто НЕ МОЖЕМ провести наращивание костной ткани, и вот в таких случаях ультракороткие импланты — самое отличное решение.
Кстати, о том, у кого длиннее, о подборе имплантов по размерам мы поговорим, когда будем обсуждать очередные «Рекомендации по установке». Добавьте в избранное и не переключайтесь!)
Это — продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантологических систем в хирургической практике. Ее чтение я рекомендую начать с:
Сегодня же мы поговорим о самом важном, что касается непосредственно имплантов — об их дизайне, макро- и микроструктуре. В конце концов, если мы говорим о том, что
хороший результат имплантологического лечения достижим при использовании абсолютно любой имплантационной системы
и зависит от доктора, а не от марки имплантов,
то должна же быть между имплантами какая-то разница, верно? Иначе, зачем в мире существует так много разных имплантационных систем?
Почему кто-то считает одну имплантационную систему лучше, чем другие? И наоборот, почему некоторые имплантационные системы ругают, а другие хвалят? В чем же отличия?
Начнем с микроструктуры, т. е. с изучения поверхности импланта под микроскопом.
Микроструктура.
С обработкой поверхности первых имплантов (примерно, до 60-х годов прошлого столетия) вообще не заморачивались. Считалось, что достаточно создать в импланте некий антиротационный элемент (в данном случае — в виде сквозного отверстия в апикальной части):
и этого казалось достаточно для того, чтобы имплантат удерживался в костной ткани и мог нести функциональную нагрузку. В этом плане первобытные импланты мало, чем отличались от обычных титановых винтов с дыркой. В костной ткани они удерживались, исключительно, силой мысли трения, которое, как вы понимаете, на на гладкой поверхности было невысоким.
Изобретатель революционного метода протезирования зубов Пер-Ингвар Бранемарк.
Так продолжалось до тех пор, пока в середине прошлого века некто П.-И. Бранемарк, швед по национальности, не открыл явление остеоинтеграции, положившее начало всей современной имплантологии.
Суть проста: если значительно увеличить поверхность импланта, создавая микрорельеф поверхности, то костная ткань, регенерируя, будет заполнять этот микрорельеф, надежно удерживая имплантат в челюстной кости. Фактически, до него первым дошло, что для интеграции имплантов нужны:
как можно большая площадь поверхности биоинертного импланта
как можно более щадящая обработка костной ткани с сохранением ее регенеративных свойств.
Вот его опыт с кроликами, положивший начало изучению процессов остеоинтеграции. Как вы поняли, после завершения исследований он просто не смог достать эту железяку из кролика, и его пришлось пожарить так, потому, что она остеоинтегрировалась.
Если щадящая обработка костной ткани больше относится к хирургическому протоколу (о котором мы поговорим чуть позже, в одной из последующих частей этой статьи), то увеличение удельной площади поверхности — как раз тема сегодняшнего дня.
Как это сделать? Самый простой способ — насверлить в импланте как можно больше дырок.
Или создать имплантат такой сложной формы, что хер вытащишь.
Такой, чтобы он обрастал костной тканью и удерживался в ней. Оба этих способа имеют существенные минусы: в первом существенно снижается прочность самой конструкции, а во втором… про базальную имплантацию вы, конечно же, уже наслышаны — существенно усложняется хирургический протокол со всеми вытекающими.
Но есть способ проще — обработать поверхность импланта каким-либо способом, чтобы создать на ней не макро- ,а микрорельеф. Примерно так, как мы зачищаем наждачкой детали перед склейкой — создается больше площадь поверхности, лучше будет сцепление.
Разные производители достигают этого разными способами: пескоструйной обработкой, травлением кислотой и т. д. Некоторые дошли до экзотики — лазер, покрытие специальными составами, типа, улучшающими остеоинтеграцию и пр., но смысл остается прежним — максимально увеличить площадь контакта поверхности импланта с окружающей его костной тканью.
Сравним микроструктуру поверхности разных имплантатов:
Можете ли вы определить, имплантат с какой поверхностью лучше интегрируется и лучше ведет себя под нагрузкой? И еще вопрос: а вы точно уверены, что на всех представленных картинках — микроструктура поверхности имплантов? Вот лично я как-то не уверен….
Другими словами, друзья, обработка поверхности импланта имеет одну цель — увеличить удельную площадь для лучшей интеграции. Неважно, каким способом это делается — цель достижима в любом случае, принципиальной разницы между микроструктурой поверхности разных имплантов нет. Более того, не существует честных и неангажированных научных исследований, доказывающих, что такая-то обработка поверхности таких-то имплантов улучшает их интеграцию в сравнении с другими. Увы, но современная наука, особенно российская — та еще продажная девка))).
И, если к вам в клинику приходит торговый представитель и начинает втирать про какую-то волшебную и эксклюзивную микроструктуру поверхности уникальнейших китайских (корейских, швейцарских, сирийских, бразильских, немецких — нужное подчеркнуть) имплантов — заранее запаситесь вилкой, чтобы успевать снимать лапшу с ушей. Повторюсь, какой-то принципиальной разницы как в обработке, так и в поведении поверхности имплантатов различных марок, на самом деле, нет.
Конечно, можно порассуждать о гидрофильности или гидрофобности поверхности с различным типом обработки, но… я никогда не видел имплантов с гидрофобной поверхностью, которые абсолютно не смачивались бы водой. Если вы такие импланты знаете — скажите мне, я подарю вам бутылку виски.
Хотя… существуют, отчасти, фриковые решения даже у известных производителей. Так, компания Zimmer выпускала (и, если не ошибаюсь до сих пор выпускает) имплантаты линейки Spline с покрытием из гидроксиапатита MP-1HA , Straumann выпускает импланты в банках с каким-то раствором SLActive, а BioHorizont более-менее успешно внедряет лазерную обработку пришеечной части имплантов Lazer-Lok. Удивительно, но за пределами этих марок вы вряд ли найдете независимые, вменяемые и честные исследования, которые бы подтверждали эффективность этих новшеств. Лично у меня создается впечатление, что все эти свистелки-перделки носят исключительно рекламный характер и могут рассматриваться как маркетинговый ход.
Вот на что действительно стоит обратить внимание — так это на макродизайн имплантов. То, как мы его видим невооруженным, так сказать взглядом.
Макродизайн.
Чтобы вы поняли, насколько важен макродизайн, я хочу показать вам одну картинку:
На ней — два импланта одного производителя. Мне пришлось их удалить через полгода после установки (т. е. уже интегрированными) по причине того, что предыдущий доктор поставил их в такое положение, в котором их просто невозможно было протезировать. Удалялись эти импланты с помощью специального инструмента, простым выкручиванием, при этом я мог легко измерить усилие, которое пришлось приложить для их удаления. И вот вопрос к вам:
— какой из этих имплантов было легче выкрутить после остеоинтеграции?
Если вы ответили «тот, который слева», то вы, конечно же, правы. Несмотря на то, что импланты были установлены одному пациенту в один и тот же участок, их произвела одна и та же компания (следовательно, микроструктуру поверхности можно считать одинаковой), а поставил один и тот же доктор — была существенная разница в усилиях, а это говорит о том, что имплантат справа интегрировался лучше. Именно поэтому я глубоко убежден, что
макродизайн решает всё!
и в имплантах нет ничего, важнее макродизайна, однако…
Пожалуй, стоит начать с того, что все имплантаты между собой похожи даже в плане внешнего вида, и каких-то серьезных прорывов или революционных решений в констуктиве имплантационных систем в настоящее время нет. Все существующие ныне импланты мы можем разделить на три группы:
Главным отличием субкрестальных имплантов является одинаковая обработка поверхности со всех сторон, в том числе и торцевой части. Предполагается, что такие импланты при установке полностью погружаются в костную ткань, а ортопедический интерфейс (или, по-другому, ортопедическая платформа) оказывается ниже уровня костной ткани. Типичные представители: Ankylos Dentsply Implants, Bicon и т. д.
Субгингивальные имплантаты получили наибольшее распространение в современной имплантологии. главным их отличием является наличие полированной фаски вокруг ортопедической платформы:
Для чего вообще нужна эта полированная фаска (а иногда и весь ортопедический интерфейс)? Чтобы это понять, давайте рассмотрим всю систему имплантат-абатмент-коронка-десна-костная ткань в виде схемы и попробуем найти в ней самое «проблемное место»:
Как вы думаете, откуда берутся все проблемы? Наверное, правильно думаете — из точки А на картинке выше, где сходятся имплант, абатмент, десна и костная ткань. Поскольку слизистая оболочка никак не прирастает ни к импланту, ни к абатменту, микрофлора полости рта, особенно при тонком биотипе слизистой оболочки, легко попадает прямо к кости вокруг импланта. Следовательно, логичным выглядит решение разобщить точки «имплантат-костная ткань» и «имплантат-абатмент-десна» для уменьшения контаминации периимплантных тканей. В этом заключается смысл т. н. «переключения платформ», реализуемой, кстати, только на плоских платформах.
Устанавливается субгингивальный имплантат таким образом, чтобы все полированные части (включая пришеечную фаску) находились выше уровня костной ткани — в этом их основная особенность. Для чего это делается, мы обсудим в одной из последующих частей, посвященных позиционированию имплантов.
Как я уже отметил, ввиду универсальности, субгингивальные — наиболее распространенный тип современных имплантов. К субгингивальным можно отнести XiVE, Astratech, Dentium, AlphaBio и многие другие имплантационные системы.
Трансгингивальные импланты, в отличие от всех остальных, имеют выраженную «чрездесневую» часть в виде полированной шейки:
Служит она примерно той же цели, что и переключение платформ. Кроме того, такие импланты не требуют отдельных формирователей и абатментов, поэтому очень удобны, когда речь идет об экономном, но, при этом, качественном лечении.
Конечно, наличие трансгингивальной части накладывает серьезные ограничения по установке трансгингивальных имплантов. В частности, их почти не используют в эстетически значимой зоне, они очень требовательны к правильному позиционированию и биотипу слизистой оболочки. Зато идеальны для фиксации условно-съемных конструкций при тотальном отсутствии зубов:
Из-за узких показаний к применению, трангингивальные импланты на рынке встречаются нечасто. Наверное, первым приходит на ум Straumann TL, XiVE TG, Zimmer Spline и т. д.
У всех трех типов имплантов есть свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Их можно представить в виде схемы:
Из схемы ясно, что основную массу клинических ситуаций можно разрешить, используя субгингивальные имплантаты, при этом, большая часть показаний к использованию трансгингивальных имплантов ими же перекрывается. И наоборот, практически нет «общих» показаний для субкрестальных и трансгингивальных имплантов. Подробнее о плюсах и минусах конкретных типов имплантов мы поговорим в последующих частях статьи, когда будем разбирать системы Dentsply Implants в одной из последующих частей.
Субгингивальные импланты, как я уже написал выше, отличаются очень широкой универсальностью и поэтому занимают, на сегодняшний день, более 90% рынка. При определенных условиях, их можно использовать как субкрестальные (хотя это не совсем правильно), а использование специальных абатментов (MP у XiVE или Multi-Unit у Astratech) превращает их в трансгингивальные. Проблемы с позиционированием относительно просто корректируются подбором и индивидуализацией абатментов:
В то же время, субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos) позволяют проще решать задачи, в которых использование суб- или трансгингивальных имплантов было бы затруднено:
Ну и, трансгингивальные имплантаты, в определенных условиях, делают хирургическую часть имплантологического лечения проще и дешевле:
Очень здорово, дорогие друзья, когда мы можем предложить пациенту не одно, а несколько решений его проблемы на выбор. Причём, это будут не решения не по принципу «дешевое/дорогое», рационализация, в том числе подбором типа имплантов под решение конкретной задачи: проще, удобнее, быстрее, комфортнее, менее травматично и более предсказуемо. Еще раз повторюсь — с любыми из имплантов можно достичь хорошего результата лечения. Но, с каким-то типом это будет сделать проще, а использование другого типа потребует большего количества манипуляций, инструментов, материалов и т. д. Всё-таки, я рационалист и, поэтому исхожу их мысли, что простое решение — это наиболее верное решение. Поэтому подбираю имплантаты самостоятельно, исходя из клинической ситуации и поставленной пациентом задачи.
Кстати, о подборе имплантов. Многие клиники комплектуются имплантационными системами по принципу «одна подороже, другая подешевле». Причем, вменяемых ответов, в чем же разница между дорогими и дешевыми имплантами, никто, даже врачи, дать не могут, не говоря уже о торговых представителях.
Если бы у меня была возможность комплектовать клинику имплантационными системами, то я бы выбирал бы не по принципу «дороже/дешевле», а по типам: субкрестальные, субгингивальные, трансгингивальные, благо, выбор сейчас есть в любой ценовой категории. Так я получил бы возможность решать большинство клинических проблем максимально удобно и просто.
Ну и, если честно, мы так и укомплектовали наши клиники — мы работаем с субкрестальными (Ankylos), субгингивальными (XiVE S и Astratech) и трансгингивальными (XiVE TG) имплантатами. Причем, в субгингивальных мы имеем два типа платформ, плоскую (XiVE) и коническую (Astratech), что еще больше расширяет наши возможности.
Однако, тип имплантов — это еще не всё. На какие особенности макродизайна следует обратить особое внимание?
Форма
Форма является определяющим компонентом макродизайна. И, когда мы говорим о выборе имплантационной системы, то самые важные ее свойства, а именно:
— универсальность
— предсказуемость поведения
— удобство в работе
определяются, в основном, геометрической формой имплантата.
С точки зрения геометрии, форма импланта — это тело вращения. И, в зависимости от того, вращением какой фигуры это тело образовано, мы можем выделить простые (образованные вращением одной фигуры) и сложные (образованные вращением нескольких фигур) импланты. Примером простого по форме импланта может служить Straumann Bone Level (цилиндр):
или AlphaBio SPI (усеченный конус):
Сложные по форме импланты, как правило, сочетают в себе две эти фигуры, цилиндр и усеченный конус. Примером таких имплантов может служить Astratech Osseospeed 4.5/5.0:
Friadent Frialit (это предшественник XiVE, сочетание нескольких цилиндров):
или Nobel Active (сочетание двух усеченных конусов, т. н. «бочкообразная форма»):
Чуть ранее я написал, что именно форма определяет ряд важных для практики свойств имплантата. Производители это знают, поэтому постоянно экспериментируют с формой. Не исключено, что в скором времени мы получим имплантационные системы с еще более удивительным макродизайном.
Безусловно, в данном случае можно было бы использовать любую имплантационную систему. Однако, работа с цилиндрическими имплантами (такими как Astratech Osseeospeed S) была бы связана с определенными трудностями — существовал бы риск, что я поломаю вестибулярную стенку альвеолярного гребня и, следовательно, добавлю себе работы и прочего геморроя. Поэтому я выбрал импланты XiVE — благодаря форме усеченного конуса, риски накосячить резко снижаются:
В целом, понимание роли формы импланта очень важно для успешной имплантологической практики. Мы еще вернемся к этой теме, когда будем говорить о хирургическом протоколе.
Тип ортопедической платформы
Конус или шестигранник? Шестигранник или двенадцатигранник? Или, быть может, внешний четырехгранный замок? Это тема для многочисленных и нескончаемых дискуссий, споров и спекуляций. Несмотря на относительную ее простоту, в ней много недопонимания, домыслов и заблуждений.
Условно говоря, всех докторов можно разделить на три группы:
— фанаты конуса, т. е. конической платформы
— фанаты шестигранника, то бишь плоской платформы:
— небольшая группа адекватных специалистов, которые не делают разницы и не противопоставляют различные типы платформ, потому как понимают все их плюсы и минусы. Им наплевать на битву упоротых.
По факту же… помимо конической и плоской платформы, существует еще десяток разнообразных типов ортопедических интерфейсов. К примеру, Zimmer Spline:
или Ankylos:
У каждого типа ортопедической платформы есть свои плюсы и минусы, и было бы глупо утверждать, что какая-то из платформ круче, чем все остальные. Несмотря на простоту, тема ортопедических интерфейсов настолько обширная, что я решил вынести ее в отдельную статью, дабы навсегда положить конец войне конуса и шестигранника. Просто подписывайтесь и следите за обновлениями.
Тип резьбы
Абсолютное большинство современных имплантов являются винтовыми, т. е. имеют резьбу. При этом, тип и размер резьбы могут серьезно отличаться и определять ряд свойств имплантата. Проще рассмотреть этот вопрос на примере тех имплантов, с которыми я работаю, Dentsply Sirona Implants, и Nobel Biocare, с которым еще недавно работал:
Итак, слева направо: Ankylos, Astratech, Nobel, XiVE:
От типа резьбы зависит, в первую очередь, интраоперационное (то есть, во время операции) поведение имплантата, возможность его стабилизации, момент силы при установке (торк), трение и т. д. Фактически, мы можем определить две крайности:
Иногда на некоторых имплантах мы можем увидеть плавный переход из одного типа резьбы (режущая) к другому (стабилизирующая). Таков, к примеру, XiVE:
Что ж, вернемся к Dentsply Sirona Implants и их имплантам. Самый известный имплантат этого производителя Astratech имеет два типоразмера резьбы, в пришеечной и апикальной частях:
для чего это нужно?
Видите ли. костная ткань альвеолярного гребня крайне неравномерна по своей структуре и плотности:
Кортикальная костная ткань (та, что снаружи) достаточно плотная с очень скудным кровоснабжением, почти не содержит клеток и, как следствие, возможности для ее регенерации ограничены. Внутренняя часть кости называется губчатой, она менее плотная, но содержит больше клеточных элементов, а я напомню, что именно клетки являются источниками новых клеток, т. е. хорошо регенерирует. Кортикальную костную ткань мы можем сравнить с очень плотным материалом типа оргстекла — если мы попытаемся вкрутить в гипсовый блок саморез с крупной и грубой резьбой, то он, скорее всего, просто пойдет трещинами. Зато такой саморез будет отлично удерживаться в мягком дереве, по плотности очень похожем на губчатую кость.
Понимая эту разность свойств кортикальной (плотной) и губчатой (мягкой и податливой) костной ткани, компания Astra (изначальный разработчик имплантов) создала свой уникальный имплантат с двумя типами резьбы, Astratech Osseospeed, по сей день являющийся для многих эталоном в мире имплантологии. Таким образом, в тех показателях (стабильность, интегрируемость, выживаемость и т. д.), которые выдает Astratech, нет ничего волшебного — всё вполне себе объяснимо на уровне анализа макродизайна:
А что с другими имплантами Dentsply Sirona Implants? Friadent (разработчик имплантов XiVE и Ankylos) уже в 2001 году предвидел основной тренд имплантологии — столь привычную сейчас немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, поэтому учитывал это при разработке имплантов XiVE.
Что важно для немедленной имплантации? Возможность стабилизации в любых условиях при минимальном воздействии на костную ткань — а для этого нужен особый тип резьбы. На XiVE она похожа на ёлочку:
Что это дает? Во-первых, небольшую площадь контакта с костной тканью и, следовательно, снижение трения. Это особенно важно при установке длинных имплантов (13 мм и более):
Во-вторых, крупный шаг дает возможность стабилизировать имплантат даже в самых сложных условиях:
В-третьих, снижается давление на окружающую имплантат костную ткань, уменьшая риск развития периимплантита:
Во-многом, это объясняет главный плюс системы XiVE — потрясающую универсальность, возможность предсказуемой работы в любых условиях и при любом биотипе костной ткани. И здесь тоже нет ничего волшебного.
Имплантаты Ankylos имеют совершенно иной тип резьбы. Она имеет квадратно-ступенчатый профиль. Почему?
Изначально Ankylos разрабатывалась как субкрестальная система, для которой первичная стабильность в некоторых условиях (при 3-4 биотипе костной ткани) достигается весьма сложно. Также предполагалось, что имплантат будет находиться ниже слоя кортикальной кости:
и, при этом, он должен удерживаться так, чтобы с ним можно было бы выполнять какие-то манипуляции: снять имплантодержатель, установить заглушку и т. д. Для того, чтобы это было возможно в губчатой кости и, при низкой степени первичной стабильности, не смещаться и не крутиться, нужна высокая площадь контакта, обеспечивающая достаточное трение, при незначительном воздействии на окружающую костную ткань. Это очень похоже на то, как протектор автомобильной шины удерживается на дорожном полотне:
Другими словами, друзья, тип, форма, размер, шаг резьбы — действительно важные нюансы конструктива дентального импланта. Они определяют ряд свойств, в первую очередь, интраоперационных. В дальнейшем, по мере интеграции импланта, резьба перестает играть какую-либо значимую роль (ведь существуют имплантаты вообще без резьбы). И, при условии, что хирургический протокол был тщательно продуман, а его порядок выполнен, все существующие дентальные импланты в долгосрочной перспективе ведут себя предсказуемо хорошо.
Элементы, снижающие трение
Вернемся к операции дентальной имплантации и конструктиву импланта. Как я уже упоминал выше, большинство существующих ныне имплантов являются винтовыми. Более того, они являются, в основном, саморежущими, т. е. способными самостоятельно «прорезать» резьбу в костной ткани. При установке имплантат ведет себя подобно слесарному метчику, которым делают резьбу в гайках и других отверстиях:
Для того, чтобы метчик работал, не клинил и не проворачивался и не съезжал, он должен быть достаточно острым и, буквально, скользить по обрабатываемой поверхности. Имплантат можно сделать острым, но гладким и скользящим вряд ли, поскольку это уменьшит площадь поверхности и снизит шансы на нормальную интеграцию (см. «Микроструктура поверхности»). А как сделать так, чтобы имплантат «скользил» в лунке, постепенно погружаясь в нужном направлении? Можно просто уменьшить площадь поверхности его апикальной части:
В итоге, он становится похож на метчик, который «проходит» лунку с минимальным трением, без заклинивания, не прокручиваясь и минимально воздействуя на костную ткань:
Хотя, иногда в очень плотной костной ткани (I и II биотип) «саморежущих» свойств импланта недостаточно, поэтому в имплантационных хирургический набор включают метчики, использование которых обязательно:
В частности. на фотографии выше использование метчиков необходимо, так как имплантат при установке проходит через толстый слой компактной кости (аутокостный блок плюс принимающее ложе). К тому же, мне очень не хочется выдавить блок с его места при установке импланта, а для этого нужна точная и конгруэнтная подготовка лунки.
Отказ от использования метчиков, если они входят в набор, является нарушением хирургического протокола и, в целом, может привести к очень неприятным последствиям. Почему? Мы поговорим об этом в следующей части этой статьи.
Заключение
В целом, макродизайн имплантов — очень мощное колдунство. Производители и разработчики, буквально, балансируют между обеспечением высокой степени первичной стабильности и минимальной травмой окружающей костной ткани — увы, на сегодняшний день эти вещи можно назвать противоположностями:
Хорошая имплантационная система отличается тем, что конструкторам и дизайнерам удалось достичь этого баланса. Перегиб в одну из сторон (так, как произошло, к примеру, с имплантами Nobel Active) существенно снижает универсальность и предсказуемость поведения имплантационной системы.
С другой стороны, зная особенности макродизайна, мы можем существенно расширить возможности той имплантационной системы, с которой работаем в настоящий момент. Кроме того, мы избежим большого количества ошибок и связанных с этим осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Так, что друзья, уважаемые коллеги, отныне всем нам нужно, вооружившись увеличительным стеклом, оптикой или микроскопом, повнимательнее присмотреться к «болтам», как иногда называют импланты некоторые люди.
Имплантационная система, которой вы восхищаетесь или, наоборот, которую ругаете, не взялась из ниоткуда. Это — продукт труда многих, как я предполагаю, умных людей, тонны научной макулатуры и годы клинических испытаний. С чем бы вы ни работали… относитесь к этому продукту с уважением. И он никогда вас не подведет.
В следующей части мы поговорим о второй, но не менее важной части хорошей имплантационной системы — хирургическом протоколе. Не уходите далеко и не переключайтесь!
Прежде, чем мы продолжим разговор про имплантационные системы, я хотел бы сделать небольшое объявление.
16 октября в Иркутске, совместно с учебным центром «ЯВрач» состоится последний семинар OneDrive.OneHole, посвященный немедленной имплантации. Всё, больше таких семинаров не будет. Вообще не будет. Никогда не будет. Ни за какие коврижки. И, если кому-то эта тема интересна, я рекомендую записаться, пока есть время.
Итак друзья, две недели назад мы выяснили, что существует лишь два правила касательно имплантов, все остальное — рекомендации. Позволю себе их напомнить:
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того. насколько хорошо он знает имплантационную систему и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после операции имплантации.
В прошлый раз из этих правил мы вывели две рекомендации, одну для врачей и одну для пациентов. Вот они:
Рекомендация #1. (для врачей). Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте.
Рекомендация #2. (для пациентов). Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
И, как вы уже понимаете, сегодня мы поговорим о выборе имплантов: что на самом деле важно, когда мы выбираем имплантационную систему для практики. Или, например, как пациент, для замены своих утраченных зубов.
* * *
А сегодня, друзья, давайте рассмотрим следующую ситуацию. Точнее, несколько ситуаций:
Представьте, что вы — стоматолог-хирург, имплантолог. К вам в клинику приходит некий гражданин и предлагает купить и использовать их имплантационную систему. Как обычно, представители торговых организаций и производителей приносят красочные буклеты, каталоги и подборки статей, посвященных тому, насколько волшебны и уникальны их импланты (самые дешевые, самые приживающиеся, самые-самые-самые…). Плюс, если вы купите десять (сто, пятьсот) имплантов, вам сделают скидку в 80%, да еще подарят набор, свозят весь персонал клиники на отдых в Турцию… Как Вам такое предложение?
Или, к примеру, вы — пациент, и вам необходима имплантация. Вы приходите в некую крупную клинику, где работают, например, пять-шестью имплантационными системами. И ваш будущий доктор, хирург-имплантолог, предлагает вам эти системы на выбор: эти израильские, эти немецкие, эти вообще хрен знает откуда, но оооочень крутые. Каким образом вы выберите имплантационную систему для себя?
Наверное, я почти не ошибусь, если скажу, что главным фактором выбора при покупке имплантов и имплантационной системы для большинства людей является ее цена. Нередко именно она является критерием «качества» (кавычки неспроста) и «крутости» (тем более, неспроста) имплантационной системы. При этом, никто, даже доктора и медицинские представители не могут внятно объяснить, как формируется стоимость тех или иных компонентов имплантационной системы, и почему одни импланты стоят дороже, а другие, почти такие же, дешевле. Обычно в таких случаях все валят на бренд, марку, производителя и т. д.
О том, как формируется цена на ту или иную стоматологическую услугу, от чего она зависит и почему в разных клиниках стоимость одной и той же стоматологической услуги может различаться в разы — мы поговорим как-нибудь в следующий раз. Это настолько обширная и сложная тема, что ее нужно выделять отдельной статьей и не смешивать со всем остальным.
Итак, вернемся к нашим ситуациям. Наверное, в ситуации пациента выбрать имплантационную систему проще, потому как есть рекомендация #2 («выбирайте не импланты, а имплантолога»). Хороший доктор знает, с какими имплантами будет легче добиться нужного вам результата, их он вам и посоветует.
Например, если речь идет о простой имплантации одного зуба, можно вообще не заморачиваться — хороший и долговечный результат можно получить с любой имплантационной системой, любым типом соединения, конусом или шестигранником и т. д.:
Однако, если речь идет о чем-то более сложном — о немедленной имплантации, одномоментных синуслифтинге или остеопластике, даже просто об объединении нескольких имплантов в единую протетическую конструкцию — правильный выбор имплантационной системы может не только существенно облегчить процесс лечения, но и снизить риски осложнений. Например, импланты с коническим типом платформы упрощают и облегчают протезирование при полной потере зубов:
Конечно, это не значит, что подобную работу нельзя провести на имплантах с плоской платформой, типа XiVE, 3i Biomet или Straumann — вспоминаем правило #1 («зависимость конечного результата от марки имплантационной системы»). Вопрос заключается лишь в технологических сложностях такого лечения.
Другими словами,
— планируя собственное имплантологическое лечение, выберите достойного имплантолога и доверьте ему выбор имплантационной системы.
Хотя бы потому, что он в этом лучше разбирается.
Но, что, если нам нужно выбрать имплантационную систему для собственной практики? На что нужно обратить внимание? И какие критерии выбора имплантационной системы существуют для хирурга-имплантолога?
Начнем с того, что всё, что приносят торговые представители, дилеры и менеджеры продавцов — это реклама. Какими бы убедительными ни казались бы вам статьи про предлагаемые ими импланты — это реклама. Воспринимайте это как рекламу. Через «фильтры» для информации. Учитывая то, что в современных реалиях все продается и покупается, вполне резонным выглядит мнение о том, что «статистика приживаемости» лучше у того производителя, кто заказывал и оплачивал исследование. Скидки, подарки и поездки в Ебипет тоже не берутся с пустого места — если в магазине колбаса продается со скидкой в 146%, это значит лишь одно — у этой колбасы выходит срок годности, и магазин изо всех сил пытается от нее избавиться. Либо это, на самом деле, очень дешевая колбаса, которую ранее пытались впарить с наценкой в 146%. И вы вряд ли захотите ее есть.
Сейчас я приведу вам несколько вполне реальных практических ситуаций, а вы сами решите, насколько вам пригодятся для решения рекламные брошюрки, тусовки, заказные типа-научные статьи или халявный отдых в Крыму.
Итак,
ситуация #1.
Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для вашей практики. В ней идеально все, кроме одного — в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.
И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но… небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать вам и вашим пациентам в таком случае?
Ну, или другой вариант — вы давно работаете с известной имплантационной системой, у вас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), вы заказываете необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а вам говорят, что «на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем». С каким лицом и какими словами вы будете объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как вы будете относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?
Доступность. Не в смысле «дешево и много», а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток — вот это, на мой взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым. Поэтому, выбирая имплантационную систему, учитывайте, что:
— она должна быть достаточно распространена, как минимум, в вашей стране и, в идеале, в вашем городе. Старайтесь избегать малоизвестных и «эксклюзивных» имплантационных систем невнятного происхождения, с осторожностью относитесь к новым, только что появившимся на рынке имплантам.
— ищите прямого поставщика в пределах вашей геолокации. Если в вашем городе или регионе есть крупный представитель Anthogyr, а до ближайшего магазина с имплантами Nobel — две недели на перекладных по зимникам — наверное, будет правильно работать с Anthogyr, а не с Nobel. Тем более, со временем вы перестанете чувствовать разницу в результате.
Еще раз повторюсь, первый критерий выбора имплантационной системы
ДОСТУПНОСТЬ.
С этого все начинается.
Идем дальше.
ситуация #2.
Допустим, все в порядке, вы выбрали, купили и успешно работаете с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.
Но вот, вам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:
где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.
А через день после этой операции, вам предстоит еще одна:
В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.
У меня к вам вопрос.
В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?
А теперь представьте, что вы используете имплантационную систему Zimmer, а конкретно — линейку имплантов Spline Twist. В ней — всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:
И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.
Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.
Конечно, Zimmer Spline Twist — это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:
— некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).
— другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.
Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку — эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?
Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?
Вот вам еще одно ограничение — количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) — тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.
Это свойство имплантационной системы обозначается понятным словом:
УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.
Она складывается из двух составляющих:
— макродизайн и размерный ряд имплантов.
— количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.
Наверное, универсальность — это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.
Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.
Кстати, об удобстве.
ситуация #3
Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.
Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:
другой — для протезирования:
Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. «немедленной нагрузки». Такими являются, например, XiVE:
или Ankylos, который композиционно очень на него похож:
Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких «общих» наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты
Другая сторона — это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:
разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:
Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.
Отдельная тема — это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:
1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:
или XiVE:
2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:
или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:
Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще — не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности — рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:
Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.
Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да — остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.
Сколько времени вообще служат импланты?
Каков их гарантийный срок?
Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что
результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов
О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?
Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.
И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.
Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке — это хорошо. Если не удерживается — плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае — штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.
А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:
— макродизайна импланта
— хирургического протокола
а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.
Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:
и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:
Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции — и мы его провели. Это и есть
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ
Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.
Потому, что результат имплантологического лечения — это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат — это
отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта
Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.
Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:
вот фотография и снимок сразу после имплантации:
вот снимки через полгода после протезирования:
а вот — примерно через два года:
Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение — именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.
Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:
— ДОСТУПНОСТЬ
— УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ
— УДОБСТВО В РАБОТЕ
— ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ
Есть ли что-то еще?
Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе «идеальной» имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.
— цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?
— сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, «чистый» титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.
— тип ортопедической платформы. В основном, «битва» идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют «шестигранником») есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.
— микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры — увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.
— наличие «цифровых» протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.
— степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель — либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.
— степень «сохранения» костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.
Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?
Знаете, друзья, я тут посмотрел сентябрьское расписание учебных мероприятий со своим участием и… офигел. Мне кажется, я слегка переоценил свои силы, но обещания нужно выполнять, поэтому в сентябре у нас будет масса возможностей пообщаться.
Ключевой семинар по использованию биоматериалов в имплантологии, остеопластических операциях, мукогингивальной хирургии и хирургической пародонтологии. Я спланировал семинар как ответ на главный вопрос: «Почему нам вообще нужны биоматериалы, и можем ли мы без них обойтись?» В ходе семинара подробно рассмотрены основные методики регенерации костной ткани, начиная от пластики крупными аутокостными фрагментами, заканчивая направленной костной регенерацией, с имплантами или без.
Рекомендовано посетить: имплантологам и хирургам-стоматологам уровня «среднего» и «выше среднего».
Ставший уже известным, начальный семинар по имплантологии, проводимый совместно с учебным центром «Симко» и крупнейшим производителем имплантов Dentsply Sirona Implants. За два с половиной года существования, он охватил несколько тысяч докторов в крупнейших российских городах, и вот теперь добрался и до Казани. Основы имплантологии преподаются на примере имплантационной системы Xive Dentsply Implants — и это отражено в названии семинара.
Рекомендовано посетить: всем начинающим имплантологам вне зависимости от марки имплантов, с которыми они работают. Опытным имплантологам, начинающим работу с имплантами XiVE, интернам и ординаторам.
Это мой самый любимый и тщательно подготовленный проект — семинар по немедленной имплантации. Он уже дважды был в Москве, и однажды — в Нижнем Новгороде. На этот раз, мы проводим его совместно с компанией APEX в Санкт-Петербурге, и посвящен он будет… догадайтесь с трех раз?))) Через фокус немедленной имплантации будут рассмотрены различные имплантационные системы, операции остеопластики, синуслифтинга, удаления зубов и превентивной аугментации лунок.
Каждый день в нашей клиникеGIC кто-то проходит Индивидуальное Практическое Обучение. Каждый день кто-то помогает на операциях, принимает участие в консультациях и послеоперационных осмотрах, решает те же клинические задачи, что и мы. Этим «кем-то» может быть любой из вас. Или, почти любой. В общем, мы делаем из людей имплантологов в условиях, максимально приближенных к боевым.
Рекомендовано посетить: всем желающим освоить имплантологические операции не на бараньих челюстях и свиных бошках, а в условиях, максимально приближенных к боевым.
Об этом много говорят. Недавно, на одном из известных стоматологических сайтов я нашел большую статью, посвященную этой теме. Называлась она «Правила установки имплантов». Статья действительно хорошая, я очень рекомендую ее нагуглить и прочитать.
Потом я сел и задумался. Возможно ли как-то определить общие правила для всех существующих имплантационных систем и всех существующих клинических случаев? Ведь производители разных имплантационных систем, даже в пределах одного бренда, могут предлагать совершенно разные хирургические и протетические протоколы, зачастую очень противоречивые. Не говоря уже о том, что любая клиническая ситуация сама по себе уникальна, и не существует единственно верного импланта или схемы лечения для ее разрешения. Получается, что в каждом клиническом случае, для каждой имплантационной системы, будет свой набор правил, нередко имеющих между собой существенные отличия.
Поэтому я начну, пожалуй, с того, что не буду называть правила имплантации правилами. Назовем их рекомендациями. Которые, безусловно, стоит пропускать через фильтры собственного опыта, логики и здравого смысла, и, только потом решать, прислушиваться к ним или нет.
Так, решено.
Это будут «Рекомендации по установке имплантов«. Вот только каких?
….»О, сколько в мире есть имплантов, что и не снилось нашим докторам!…»
Козьма Прутков поговаривал, что нельзя впихнуть невпихуемое. И, хотя водители московским маршруток опытным путем давно опровергли это выражение, я с ним вынужден согласиться. Поэтому рассмотрим рекомендации к установке имплантов для тех систем, с которыми я работаю достаточно продолжительное время и которые, конечно же, знаю лучше всего.
Это лучшее, что есть в мире имплантов на сегодняшний день:
— XiVE Dentsply Implants
— Ankylos Dentsply Implants
— Astratech Dentsply Implants
Каждой из этих уважаемых систем я решил посвятить отдельную статью и поделиться собственным опытом их использования, разбором и анализом наиболее частых имплантологических ошибок (которые, впрочем, случались и у меня), нестандартными решениями и всем тем, что поможет работать с этими имплантами лучше. Помимо этого, отдельной статьей мы рассмотрим рекомендации по позиционированию и подбору имплантов. Проще говоря, имплантологическое правило #2, которым я всех уже достал и которое, к счастью, не теряет актуальности.
Я не планирую сравнивать имплантационные системы, говорить, что лучше, а что хуже. Не буду приводить статистику, поскольку, и вы это и так знаете, большинство статистических данных ангажировано в пользу того или иного производителя. Я не буду приводить ссылки на какие-то там исследования и статьи, ибо наука местами коррумпирована больше, чем известное правительство известной страны. Вместо этого, мы с вами включим три безотказных фильтра, позволяющих всегда и в любой ситуации с высокой степенью достоверности отделять истину от лжи.
Вот эти фильтры:
Если информация, проходящая через эти фильтры застревает хотя бы в одном — я бы десять раз подумал, брать ее в оборот или нет. Что и вам советую.
И, прежде, чем вы начнете читать далее, я приведу несколько дисклеймеров:
Приведенное здесь и далее, отражает исключительно мой опыт работы с имплантационными системами. Он может противоречить рекомендациям производителя, заявлениям, типа, авторитетных специалистов в области имплантологии и опыту некоторых моих коллег. Чему он точно не противоречит, так это логике и здравому смыслу. Поэтому вам не составит труда понять мои мысли и доводы.
Я не ищу чьего-то одобрения, мне никто не платит деньги и не дает никаких преференций за то, что я пишу. Это позволяет говорить как о преимуществах, так и о недостатках имплантационных систем, совершенно без купюр. И иногда даже с матом.
Поскольку я пока так и не нашел корректора и редактора, в статьях ниже вы найдете массу кровавых и, возможно, неприятных картинок, сопровождающихся обильным количеством мата и косноязычия. Если это оскорбляет ваш изысканный эстетический вкус, пожалуйста, не читайте дальше.
Вот, как-то так.
Ну и, я, пожалуй, начну. И вернусь к вопросу, с которого начал.
А возможно ли вывести общие правила установки имплантов для всех существующих имплантационных систем?
Есть два таких общих правила. И это, пожалуй, единственные правила, которые вы найдете в этой и последующих статьях.
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Все истории про «то, что это приживается лучше, а это не приживается вообще», носят, почти исключительно, заказной и субъективный характер. Не бывает полностью независимых статистических исследований, именно поэтому в них лидирует тот, кто за них, собственно, заплатил. Ну и, огромную роль как в успехе, так и в неудаче имплантологического лечения играет человеческий фактор, а это значит, что даже в рамках практики одного специалиста не представляется возможным достоверно установить, насколько зависит успешность его лечения от марки имплантационной системы.
Из правила #1 следует правило #2:
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того, насколько хорошо он эту систему знает и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после имплантации.
Иными словами, если у доктора работает голова, а руки растут из нужного места, он успешно будет работать с любой из имплантационных систем. И наоборот, даже самая совершенная имплантационная система не спасет от криворукости и пустоголовости имплантолога.
Исходя из этих правил, мы можем вывести пару общих рекомендаций. А это уже ближе к нашей теме.
Итак, рекомендация #1, адресована она докторам, хирургам-имплантологам и ортопедам:
Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте. К вопросу выбора имплантов для работы мы еще вернемся, но чуть позже.
Рекомендация #2 — для пациентов.
Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
Вот, пожалуй, с этих рекомендаций мы и начнем. И продолжим уже в следующей статье, посвященной критериям выбора имплантационной системы.
Это продолжение статьи, посвященной остеопластике («наращиванию костной ткани»), проводимой одновременно с имплантацией. Начало статьи — здесь, рекомендую ознакомиться.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы с вами приступим к обсуждению важной темы, а именно — сочетанию имплантации и наращивания костной ткани в одной операции, я бы хотел сделать пару объявлений.
Во-первых, на моем сайте и в блоге появился новых хэштег #Ankylos. Что-то мало я пишу про эти замечательные импланты. Буду писать больше. Прошу любить и жаловать.
OneDrive.OneHole — семинар по немедленной имплантации. Всего осталось три семинара. Их расписание доступно на странице «Для врачей«.
«Самая частая операция» — еще один семинар, посвященный удалению зубов, который я хотел бы анонсировать. Мы проведем его совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов 18 сентября.
Ну и, уже знакомые вам XiVEDAY и RegenerationDay, которые нельзя пропустить ни одному имплантологу, особенно начинающему.
Врачам, ассистентам и специалистам из других немедицинских отраслей я рекомендую периодически заглядывать на страницу «Люди, которых я ищу«. Там периодически появляются вакансии и различные предложения о сотрудничестве. Если вам нужна работа (или подработка) — пишите или звоните.
* * *
В прошлый раз мы с вами говорили о сочетании имплантации и остеопластики методом аутотрансплантации крупных костных фрагментов. Сегодня мы продолжим тему и поговорим о сочетании имплантации и остеопластики методом направленной костной регенераци (НКР), что встречается гораздо более часто и, на первый взгляд, выглядит более естественно. Вот ситуация до операции:
во время операции (плюс снимок по завершении):
вот через два года после:
Как такое возможно?
Очень просто. Чтобы это понять, необходимо ответить на несколько вопросов, как клинических, так и технических:
Хватает ли объема костной ткани для позиционирования имплантов нужного размера в нужное положение? (имплантологическое правило #2)
Импланты какого типа удобнее использовать в данном клиническом случае?
Обеспечивает ли имеющийся объем и тип слизистой оболочки герметичность послеоперационной раны?
Какой метод остеопластики наиболее подходит для данного клинического случая? И почему?
Будут ли в ходе операции использоваться биоматериалы? Если да, то какие и в каком объеме?
Честно ответив на эти вопросы, мы с вами получим возможность не только правильно спланировать хирургическое вмешательство, но и спрогнозировать его результат.
Попробуем это сделать. Ниже я приведу ответы на вопросы и ход моих рассуждений при планировании и проведении данной операции.
Уважаемые друзья, уже скоро, в это воскресенье в Москве пройдет OneDrive.OneHole — Межгалактическая Мегаавторская Суперлекция по немедленной имплантации, проводимая при поддержке Очень Зззакрытого Масонского Клуба Остеоперфораторов. Клуб Остеоперфораторов настолько зззакрытый, что даже если вы просто о нем подумали — к вам сразу выезжает бригада соседей с перфораторами и всё, прощай спокойная жизнь….
Подробности о мероприятии тут, рекомендую поучаствовать всем, кому интересна немедленная имплантация и все, что с ней связано. Приходите, будет очень интересно.
* * *
А сегодня я хотел бы вернуться к теме синуслифтинга и поговорить об одной из причин послеоперационных осложнений — перфорации (или повреждении) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Когда и почему это случается? Так ли это страшно и опасно? И что делать в том случае, его это произошло? Ответы на эти вопросы вы найдете ниже, в этой статье.
Однажды командировка свела меня с одним очень крутым хирургом-имплантологом с 25-летним стажем. В принципе, когда человек постоянно подчеркивает, что у него «двадцатипятилетний стаж» — это уже диагноз, но… мы его спросили, что он делает с перфорациями шнайдеровой мембраны (это еще одно название слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи), если таковые случаются во время операции синуслифтинга. Угадайте, что он ответил?
— у меня не бывает перфораций!
Таким был его ответ. Возникает резонный вопрос: «Чувак, а ты вообще операции синуслифтинга делаешь?»
И эту статью я хотел бы начать с главного утверждения, справедливого для любого имплантолога, кто сделал какое-то значимое количество операций имплантации на верхней челюсти:
перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге случаются. У всех практикующих имплантологов.
Отличается лишь отношение к этой проблеме и способы ее решения.
Блин, надо завязывать с травой))) На тему названий «Международных» конгрессов, учебных центров и клиник можно шутить примерно столько же, сколько про звания, членства, награды и прочие свистелки-перделки, которыми любят себя обвешивать некоторые доктора. Ну, да ладно)
Сегодня я бы хотел поговорить с вами о нюансах немедленной имплантации, а точнее — об использовании биоматериалов для аугментации окружающих имплантат тканей. Еще точнее — я хотел бы познакомить вас с Bio-Oss Collagen компании Geistlich. Этот материал почему-то незаслуженно игнорируется большинством имплантологов, несмотря на то, что ничего удобнее для аугментации костной ткани в условиях сложного доступа еще не придумали.
Я решил исправить этот пробел.
Для начала, давайте разберемся, какие биоматериалы вообще используются в дентальной имплантологии.
В общих чертах, это:
графты (от английского graft — «трансплантат»). Их еще называют «искусственной костью» или «заменителями костной ткани». Их основная задача: создать и удержать объем там, где это необходимо. Вопреки распространенному мнению, графты не способны к самостоятельной регенерации и не превращаются в костную ткань, а лишь удерживают пространство, в котором она регенерирует. Наиболее частый пример использования графтов — операция синуслифтинга.
барьерные мембраны, с помощью которых отделяют медленно растущие ткани (например, регенерирующую костную ткань) от быстрорастущих. Эта способность барьерных (в основном, коллагеновых) мембран — основная «фишка» метода направленной костной регенерации (НКР), широко используемого в современной имплантологии.
коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, с которыми их часто путают, они представляют из себя трехмерных коллагеновый каркас, который сам по себе служит субстратом для регенерации слизистой оболочки. Их задача — не разделять, а удерживать в себе живые клетки, обеспечивая регенерацию и формирование новых тканей. Очень упрощенно, это тот же графт, но для слизистой оболочки. Типичный пример их использования: мукогингивальные операции, аугментация лунок и т. д.
И по такой схеме можно разложить любой ассортимент любого производителя биоматериалов, будь то Bottis, Osteobiol или кто-то там еще. Еще существует куча «похожих по структуре и свойствам», «таких же материалов, как ….(вставь любое название), только дешевле» и «не имеющих зарубежных аналогов, российских ….» и много чего еще. Тысячи их!
Какие свойства биоматериалов действительно важны для практики?
В качестве примера возьмем графты — наиболее известные и часто используемые биоматериалы в имплантологической практике.
О них нужно знать следующее:
в зависимости от источника происхождения (натуральные или синтетические), все графты всех компаний изготавливаются примерно одинаково. Есть разница в технологических нюансах производства, этим объясняются различия в физических и биологических свойствах.
у всех графтов, вне зависимости от источника происхождения, одна задача — удержать заданный объем на время, необходимое для регенерации костной ткани.
не существует «волшебных» графтов, которые сами превращаются в костную ткань. Они не содержат в себе ни клеточных элементов, ни факторов роста, ни каких-либо питательных веществ, ускоряющих регенерацию костной ткани. Наличие органических веществ в составе графта на сегодняшний день является предметом дискуссий — кто-то говорит, что это плохо, кто-то считает, что ничего страшного в этом нет. Истина, как обычно, находится где-то посередине.
Следовательно, истории о том, что «вот этот графт превращается в костную ткань лучше, чем другие» могут распространять только теоретики и дилетанты. Закономерности и физиологические механизмы регенерации костной ткани общие для всех клинических случаев и не зависят от типа применяемых графтов. Смиритесь с этим, наконец.
Если все, что я написал выше, верно, то тогда возникают вопросы:
Какие свойства графта действительно важны для практики? И на какие из его особенностей можно забить?
Ответ очень прост:
— только то, что вы можете потрогать, проверить, измерить и понять,
без всяких слухов, домыслов и заказных «научных» статей.
Это, в первую очередь:
форм-фактор, то есть, в виде какой субстанции материал выпускается. Мы знаем, что графты бывают разными: в виде крупных фрагментов (блоков, колец или даже целых участков челюстей), порошков, жидких или полужидких субстанций (гелей, суспензий, мастик и т. д.). Графт может быть в обычной банке, шприце или специальном аппликаторе.
физические свойства: гидрофильность, способность к агрегации, площадь поверхности и т. п.
биологические свойства: способность к интеграции, антигенная чистота, скорость резорбции и проч.
Подробнее об этих свойствах и о том, насколько они важны, можно узнать, посетив RegenerationDay, специальный семинар, посвященный биоматериалам и их использованию в имплантологии.
Почему для немедленной имплантации нужны биоматериалы?
Если речь идет исключительно об удалении зуба и установке импланта, то, признаюсь честно, чаще всего они не нужны. Особенно, если учесть, какие зубы чаще всего приходится немедленно имплантировать:
На картинке видно, что немедленная имплантация в эстетически значимой зоне проводится не так часто, как может показаться на первый взгляд. Просто ее проще отснять — именно поэтому все профильные сайты забиты работами в области фронтальной группы зубов, но очень мало случаев немедленной имплантации в боковом отделе зубного ряда.
Тем не менее, немедленная имплантация в боковом отделе зубного ряда проводится гораздо чаще, чем в эстетически значимой зоне. И, чаще всего, использовать какие-то материалы для аугментации лунки при установке импланта не требуется — в большинстве случаев, особенности строения и кровоснабжения альвеолярной кости в этих участках позволяют избежать значительной атрофии.
На приведенных фотографиях заметно, как изменились линейные размеры альвеолярного гребня с момента удаления 26 и установки импланта, до его интеграции (сравните толщину). Но это не так критично, и позволяет получить хороший результат протезирования:
Однако, если одной из задач имплантологического лечения является максимальное сохранение окружающих зуб тканей, то без использования биоматериалов вряд удастся обойтись. На фотографии ниже: вроде как, проведена немедленная имплантация, но последующая атрофия альвеолярного гребня вконец испортила эстетический результат лечения.
Не только фронтальная группа зубов требует внимания с точки зрения эстетики — некоторые пациенты хотят, чтобы и в боковом участке «зуб был неотличим от настоящего». И в этих случаях мы также используем биоматериалы, чтобы сохранить на месте костные стенки лунки и получить хороший эстетический и функциональный результат:
Учитывая то, что имплантат (за редким исключением) всегда меньше, чем удаленный зуб, нам необходимо чем-то заполнить освободившееся от зуба пространство, чтобы удержать окружающие лунку ткани на месте. В противном случае, последующая атрофия может свести на нет эстетические результаты имплантологического лечения:
Согласитесь, не очень приятно, когда имплантат начинает просвечивать… и никакой, даже самой крутой коронкой это не компенсировать.
Так вот, чтобы такого не происходило — нам нужны биоматериалы и графты, в частности. Заполняя пространство между имплантом и стенкой альвеолы, мы удерживаем последнюю на своем месте, предотвращая изменение линейных размеров альвеолярного гребня в области импланта. Безусловно, какая-то степень атрофии все равно присутствует, но она значительно менее выражена и почти незаметна, чем в тех случаях, если бы мы ничего не делали.
Какие биоматериалы лучше использовать для аугментации лунки при немедленной имплантации?
При выборе графта лучше всего отталкиваться от того, что вы точно знаете и что не вызывает сомнений, а именно — от физических свойств и форм-фактора. Биологические свойства графта — штука, которая познается лишь со временем, после длительного использования и получения отдаленных результатов, а на это у нас с вами нет времени.
- выбирайте то, что удобнее.
По сути, какая самая большая сложность при аугментации лунки? Это правильное позиционирование графта — он должен равномерно заполнить нужное пространство, попасть в одни места и не попасть в другие, никуда не выдавиться, не размазываться и не вывалиться в дальнейшем. При этом, он не должен препятствовать установке импланта, а в идеале — хотя бы немного улучшить его стабильность.
Поставленные условия задачи исключают использование жидких и полужидких графтов, вроде EasyGraft и т. п. По той причине, что они размазываются, выдавливаются и не удерживают нужную форму. Об улучшении стабильности импланта речь даже не идет.
Не слишком удобны в использовании «костные» порошки и графты в виде мелких фрагментов: их сложно контролируемо протолкнуть между стенкой лунки имплантом, иногда они попадают в подготовленную лунку импланта и мешают его установке, размазываются, вымываются с кровью и т. д. Тем не менее, их используют наиболее часто, в т. ч. в наших клиниках.
Приведу пример. Вот клиническая ситуация:
Нам необходимо удалить клык, одномоментно заменить его имплантом, провести остеопластику в области пятерки и синуслифтинг в области пятерки-семерки. Три импланта, один немедленно с удалением зуба, синуслифтинг и остеопластика — не поверите, но все это можно объединить в одну операцию. Ведь одна операция лучше, чем четыре.
Итак, мы удаляем клык, по шаблону устанавливаем импланты, строим «каркас» будущего альвеолярного гребня в области пятерки:
Для синуслифтинга мы используем Geistlich Bio-Oss, который пригодился нам как для остеопластики (наполнения построенного «каркаса»), так и для аугментации лунки:
Проводя остеопластику, мы не забываем о «факторах успеха остеопластических операций«, в частности о факторе #3. Поэтому, несмотря на то, что «классикой» немедленной имплантации является установка формирователя десны, мы перекрываем лунку клыка барьерной мембраной и ушиваем ее наглухо:
Через 4 месяца клиническая ситуация выглядит подобным образом:
мы можем спокойно приступить к формированию десны:
В данном случае, применение Geistlich Bio-Oss связано с соображениями рациональности: если он все равно нужен для синуслифтинга — есть ли смысл использовать что-то дополнительно и увеличивать стоимость операции?
Если бы речь шла просто о немедленной имплантации в области клыка — имеет ли смысл так заморачиваться? Удобно ли, рационально ли использовать Bio-Oss в таком случае? На мой взгляд, не очень.
Существует ли графт, исключительно удобный для аугментации лунок при немедленной имплантации? Да, существует.
Итак:
Geistlich Bio-Oss Collagen
Я называю его «уникальным», поскольку ни один другой производитель не сделал пока ничего подобного.
Начну с того, что это не коллагеновая губка. Многих докторов смущает слово «Collagen» в названии, отсюда начинаются сравнения с коллагеновыми губками, типа Коллапан или Collacone. На самом деле, в Bio-Oss Collagen всего 10% коллагена, остальные 90% — знакомый вам ксенографт Bio-Oss, спрессованный в параллелепипед:
Свойства обычной коллагеновой губки и Bio-Oss Collagen различаются также, как динамические характеристики трекового спорткара и внедорожника. Следовательно, они имеют разное предназначение и показания к применению: коллагеновая губка применяется для остановки кровотечения, в то время как Bio-Oss Collagen предназначен для аугментации костной ткани.
Вот это губка:
Вот это — Bio-Oss Collagen:
Это не крупный костный лиофилизированный фрагмент. Его нельзя просто взять и привинтить к принимающему ложу в надежде, что там «что-то вырастет». Напомню, что Bio-Oss Collagen — это, своего рода, спресованный с гранулами Bio-Oss коллагеновый каркас. Благодаря этому его можно легко резать и адаптировать с помощью обычного скальпеля:
При этом, ему присущи все свойства обычного графта Geistlich Bio-Oss: гидрофильность, способность удерживать объем, большая суммарная площадь поверхности и т. д. Он не теряет форму приувлажнении, легко позиционируется и, благодаря тому же коллагену, не размывается и не вываливается по крошкам. Именно поэтому он отлично ведет себя в местах, где применение обычных графтов затруднено: в лунках удаленных зубов, в области бифуркации и костных карманах при пародонтологических операциях и т. д. Мы даже приспособились использовать его для синуслифтинга в случаях сложного рельефа альвеолярной бухты — там, где затруднительно ввести графт даже с помощью аппликатора:
и, как результат:
Признаться, компания Geistlich не очень одобряет такое использование Bio-Oss Collagen (ведь есть же Bio-Oss!!!), так, что аккуратнее с этим.))
Другими словами, материал действительно из серии must have — теоретически, можно обходиться другими графтами, но использоватьBio-Oss Collagen действительно удобно во многих клинических ситуациях.
Когда нужно, а когда — нет? И, если нужно, то каким образом?
Аугментация лунки при немедленной имплантации требуется не так часто, как это принято считать. Следовательно, биоматериалы нам нужны далеко не в каждом клиническом случае.
Приведу простые примеры.
В этих клинических ситуациях критически важно максимально сохранить форму и линейные размеры альеволярного гребня. Рассмотрим два варианта состояния лунки после удаления центрального резца.
Вариант 1.
Зуб удаляется по причине разрушения коронковой части и невозможности дальнейшей реставрации. Периапикальный воспалительный процесс, если и присутствует, то выражен слабо.
Вариант 2.
Зуб удаляется по причине периапикального воспалительного процесса, сопровождающегося активной экссудацией и образованием свищевого хода.
На ваш взгляд, в каком из случаев риски утраты вестибулярной стенки лунки (и, следовательно, атрофии и утраты эстетического результата) наиболее высоки?
Конечно же, во втором варианте. При таком типе воспалительного процесс происходит лизис тканей и, как результат, вестибулярная стенка лунки довольно быстро уходит, поэтому требует поддержки. В первом варианте состояние костной ткани и слизистой оболочки таково, а само развитие воспалительного процесса сдерживается организмом, поэтому риски утраты линейных размеров альвеолярного гребня минимальны. Поэтому можно добиться удовлетворительного результата даже без аугментации лунки (на фото справа — временная коронка, установлена на следующий день после имплантации):
Во втором варианте ситуация несколько сложнее.
После удаления зуба и сопутствующей гранулемы, остается большая по размеру лунка с тонкой и поврежденной воспалительным процессом вестибулярной стенкой:
Первым делом, необходимо определиться с подготовкой лунки под имплантат. Проверить правильность позиционирования лунки можно с помощью аналогов имплантов, входящих в комплект XiVE Dentsply Implants:
Напомню, что при правильном позиционировании импланта в области фронтальных зубов, он прилегает к небной стенке лунки, а его ось выходит на небную поверхность будущей коронки. В крайнем случае, на режущий край.
Имплантат по объему всегда меньше, чем сам зуб:
Поэтому у нас возникает вопрос заполнения «пустого» пространства между вестибулярной стенкой лунки и поверхностью импланта. И, как ни странно, с Bio-Oss Collagen это удобнее сделать до установки имплантата.
Графт адаптируется (с помощью скальпеля), устанавливается в нужное положение. Для этого, опять же, очень удобно использовать аналоги имплантов из имплантологического набора (в крайнем случае, остеотомы или пины параллельности):
Напомню, нет необходимости заполнять графтом всю лунку. Тем более — полость удаленной кисты или гранулемы. Поэтому 100 мг вполне хватает, чтобы аугментировать лунку любого объема.
Благодаря своим свойствам. Bio-Oss Collagen не забивается в подготовленную лунку импланта, не съезжает и не сползает при его установке:
Вот, собственно, и всё. Далее, наш биоматериал ведет себя совершенно также, как и обычный Bio-Oss — он быстро пропитывается кровью и отлично удерживается на месте:
В данном случае мы планировали закончить этап немедленной установкой временной коронки, этим займется ортопед через полчаса после установки импланта. Пока же, я закрываю имплантат формирователем десны и накладываю швы:
Таким образом, вопрос об аугментации при немедленной имплантации решается, исходя из состояния вестибулярной стенки лунки, применение биоматериалов оправдано в случаях, если есть риски ее лизиса. Аналогичным образом принимается решение в области боковой группы зубов. Разве, что эстетический фактор тут учитывается, в большей степени, исходя из пожеланий пациента.
Вот ситуация:
По ряду причин, мы вынуждены удалить верхнюю шестерку и заменит ее на имплантат.
Все начинается с удаления зуба:
Обратите внимание на состояние вестибулярной стенки лунки. В проекции верхушек корней вы можете увидеть костный дефект, вызванный длительным воспалительным процессом (собственно, почему этот зуб пришлось удалять). В этом случае, вестибулярная стенка лунки неизбежно лизируется после удаления зуба, а это приведет не только к проблемам в эстетике, но и осложнит последующий уход за протетической конструкцией. Поэтому в данном случае мы должны продумать, в том числе, аугментацию лунки. И порядок действий здесь несколько иной, нежели в предыдущем случае.
Для аугментации также используем Bio-Oss Collagen 100 mg, нарезаем его по размеру с помощью скальпеля и позиционируем в лунках щечных корней:
На имплантат ставим формирователь, ушиваем лунку. Напомню, что любой биоматериал должен быть герметично запечатан в ране (фактор успеха III). В противном случае, от него больше вреда, чем пользы:
Совсем уж стягивать края раны не нужно (если бы мы использовали обычный Bio-Oss, то это было бы необходимо). Отличие Bio-Oss Collagen еще и в том, что он не размывается при кровотечении.
Через неделю можно снять швы. Область раны выглядит следующим образом:
А через два месяца — вот так:
На этом этапе, для создания более правильного десневого контура, можно поменять формирователь размер больше:
А еще через месяц — поставить временную коронку:
Могли бы мы в этом случае обойтись без аугментации лунки? Вполне, могли бы. Но в этом случае окружающие коронку ткани выглядели бы иначе, а сам пациент испытывал бы проблемы с уходом — из-за утраты объемов, у него постоянно застревали бы остатки пищи между коронкой и десной.
Результаты
Недавно мой коллега Андрей Карнеев опубликовал в Facebook фотографию одной работы на финишных этапах протезирования:
Я горжусь тем, что тоже в ней поучаствовал.
Все началось с воспаления, свищевого хода и удаления зуба:
Затем, мы готовим лунку и проверяем позиционирование импланта:
После чего аугментируем лунку. Для упаковки Bio-Oss Collagen очень удобно использовать аналоги имплантов:
которая через три месяца, к моменту интеграции импланта, выглядит совсем иначе:
Ну и… к моменту установки постоянной коронки, у нас сохранился естественный контур прилегающей десны.
Что, собственно, нам и требовалось сделать.
Заключение
Я уверен, что после прочтения этой статьи, у вас сложилось впечатление о ее рекламном характере. И, как ни странно, вы не ошиблись — и про Geistlich, и про Dentsply Implants, и про OneDrive.OneHole. С другой стороны, что такое реклама? Всего лишь информация.
Я надеюсь, что эта информация оказалась для вас интересной и полезной. Более подробно немедленную имплантацию, аугментацию лунок и т. д., мы разберем… угадайте, когда и где?)))))
Остеопластика (или, как говорят в народе, «наращивание костной ткани«) давно уже перестала быть чем-то необычным в имплантологической практике. Скажу даже больше, в последние годы количество таких операций резко возросло. И тому есть несколько объяснений:
появилось больше долгосрочных результатов и наблюдений, в т. ч. и собственных работ. У нас появилась возможность видеть, как ведут себя те или иные имплантологические решения на протяжение пяти, десяти, пятнадцати и больше лет. И сейчас большинство грамотных имплантологов понимает, что главная задача имплантологического лечения — это не просто «вкрутить имплантат«, а создать условия для его качественного протезирования, повысить качество жизни пациента, обеспечить приемлемый уровень эксплуатации, гигиены или ухода на долгие-долгие годы.
По секрету скажу, что «вкрутить» имплантат можно в 100% случаев, вне зависимости от объемов кости — достаточно взять имплантат поменьше и поуже, поставить его немного по-другому, и все. Готово. Вот только как потом такой имплантат протезировать, как он будет функционировать, каким будет уход, срок службы и качество жизни пациента — про все это «вкручиватели» почему-то не задумываются. Типичный пример подхода «лишь бы вкрутить» — базальная имплантация, про которую я уже писал тут.
возрастающие требования пациентов. Если раньше большинству требовался «просто зуб», то сейчас многие пациенты хотят «зуб, неотличимый от настоящего». Причем, не только в эстетически значимой зоне. И, я должен заметить, с помощью современных имплантологических методик можно возможно добиться такого результата.
последние исследования в области физиологии и биомеханики зубочелюстной системы еще раз подтверждают важность окружающих имплантат тканей для его нормального функционирования. По сути, создание искусственного зуба на импланте — это не изобретение чего-то нового. Мы лишь воссоздаем то, что сделала природа, но, по каким-то причинам, было утрачено. И, если уж восстанавливать, то всё. Полностью.
Наши зубы имеют разное предназначение и поэтому отличаются по размерам и форме. И «дизайн» наших зубов (в том числе, их корневой системы) во многом связан с их функциональным назначением. Если мы говорим о воссоздании того, что придумала природа, то совершенно правильным было бы на нее ориентироваться — поэтому мы подбираем импланты в зависимости от групповой принадлежности зуба, который собираемся восстановить. Например, для резцов мы используем относительно тонкие и длинные импланты, в то время как для протезирования больших коренных зубов (моляров) требуются большие по диаметру и короткие по длине имплантаты.
В таблице ниже — рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности зубов:
Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)
Безусловно, из этого правило существуют исключения, но их не так много. В большинстве клинических случаев, все же, лучше руководствоваться этой таблицей. Особенно в том, что касается диаметров.
Кроме того, положение зубов в челюстной кости также имеет свои закономерности — именно за счет этого наши зубы нормально воспринимают и распределяют даже большую жевательную нагрузку. И, если мы хотим, чтобы наш искусственный зуб на импланте не просто выглядел, но и функционировал как естественный зуб, мы должны его позиционировать с учетом этих закономерностей.
То есть, фактически, мы не изобретаем ничего нового. Наш имплантат — это искусственный корень зуба, который должен соответствовать естественному зубу, который придумала природа и который был когда-то утрачен.
Вкратце, такой подход отражает имплантологическое правило #2:
- размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
В случае немедленной имплантации или в простых условиях это правило соблюдается очень легко:
в частности, для верхних премоляров существует правило, по которому ось импланта должна проходить через фиссуру или, в крайнем случае, щечный бугор зуба (см. фотографии выше).
Но вот проблема — при длительном отсутствии зубов, травматичном удалении или из-за воспалительных процессов костная ткань альвеолярного отростка нижней челюсти атрофируется, меняет свою конфигурацию. Иногда довольно значительно:
Можно ли в таких условиях поставить импланты? Скажу честно, можно. Но эти импланты будут короткими и тонкими, а находиться будут в таких положениях, в которых ортопеду будет очень сложно (иногда даже просто невозможно) их нормально протезировать.
Если бы мы думали категориями «лишь бы поставить имплантат» и отдать поскорее ипотеку, то, не задумываясь, навкручивали бы имплантов. Что там с протезированием, сроком службы, качеством жизни, — нас бы не волновало. Увы, но такой подход до сих пор встречается в некоторых клиниках и, как результат — немало пациентов с уже установленными имплантами ходит по Москве из клиники в клинику, но нигде не могут их нормально протезировать. Это очень обидно.
К счастью, мы не такие)))). Из имплантологического правила #2 следует, что:
- если имплантат нужного размера невозможно установить в нужное положение, необходимо создать условия для его правильного позиционирования.
Другими словами, если мало костной ткани (так чаще всего говорят пациентам), нужно не выбирать имплант поменьше, покороче и ставить его криво, а воссоздать необходимый для правильной установки правильного импланта объем костной ткани. Близко гайморова пазуха? Делаем синуслифтинг. Узкий альвеолярный гребень? Расширяем. У нас есть огромное количество возможностей!
Вообще, про остеопластику написано очень много у меня на сайте. Здесь рассматривается все, начиная от методов, заканчивая факторами успеха. Если интересно, можно почитать.
Почему вообще нужно что-то объединять?
Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полную нагрузку на имплантат, он должен интегрироваться в кости. Этот процесс, называемый в науке «остеоинтеграцией«, является частным случаем регенерации, т. е. размножения и деления клеток костной ткани. Во многом, процесс остеоинтеграции схож с тем, как заживают лунки имплантов или срастаются переломы костей — в нем участвуют схожие физиологические механизмы. Увы, мы не можем заставить нашу костную ткань регенерировать быстрее, чем ей уготовано природой, поэтому нам приходится ждать интеграции имплантов, в среднем, 3-4 месяца.
А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом (вне зависимости от метода), то нам необходимо сначала дождаться регенерации костной ткани, и только потом приступать к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. А это уже очень долго.
Но это еще не всё. Любую операцию организм воспринимает как травму со всеми вытекающими последствиями. Образуются рубцовые ткани, которые имеют иное клеточное строение и, следовательно, по-другому регенерируют. Вот почему повторные хирургические операции даются все сложнее и сложнее.
Ну и, немаловажный фактор — это ресурсы. Точнее, деньги и время пациентов. Шампунь и кондиционер всегда будут стоить дороже, чем шампунь-кондиционер «2-в-1». Если же мы рассматриваем не средство для волос, а хирургию, то сюда следует добавить операционные риски, лекарственную нагрузку, послеоперационный период и т. д.
Поэтому совершенно логичным выглядит решение объединить все хирургические этапы в один — это не только ускорит процесс лечения, но и сделает его более безопасным, предсказуемым и доступным.
Именно об этом пойдет речь ниже.
Когда можно и когда нельзя?
Повторюсь, что при интеграции имплантов работают те же физиологические механизмы, что и при интеграции костных блоков и биоматериалов, используемых для остеопластики. Точно также заживают переломы костей и лунки зубов. Ничего волшебного тут нет, простое понимание физиологии на уровне 3 курса медицинского университета.
Ключевым является лишь вопрос позиционирования и стабилизации имплантов в существующем объеме костной ткани. Причем, позиционирование — это ключевой фактор успеха имплантологического лечения, поэтому он находится в приоритете.
Например, вот клиническая ситуация:
Можем ли мы установить импланты в этом случае? «Вкрутить» — да, сможем. Установить в правильное положение, обеспечить качественное и долговечное протезирование — нет, вряд ли. Поэтому в данном случае лучше разбить лечение на несколько этапов. Сначала остеопластика:
Потом, через 3 месяца, установка правильных имплантов в правильное положение:
Но нередко случаются ситуации, похожие на эту:
С одной стороны, мы можем правильно позиционировать нужный имплантат в существующем объеме костной ткани. С другой стороны, существующая атрофия костной ткани представляет из себя не просто эстетический дефект, но и повлияет на функциональность и долговечность протетической конструкции.
Следовательно, можно установить имплантат и «нарастить» вокруг него необходимые объемы костной ткани. Что мы и делаем:
с неплохим, в общем-то, результатом:
В целом же, алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одновременно с имплантацией очень прост:
Изучается возможность позиционирования правильного импланта в правильном положении:
Для этого очень удобно использовать восковое моделирование и хирургические шаблоны.
Если такая возможность есть при существующем объеме костной ткани, нам остается лишь выбрать наиболее подходящий для данной клинической ситуации метод остеопластики.
Если правильное позиционирование импланта в существующем объеме костной ткани невозможно, а его хоть какая-то стабильность недостижима, лучше рассмотреть вариант с остеопластикой отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 3-4 месяца.
Какими имплантами?
Практически, для проведения операции имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать любые импланты. Однако, работа с имплантами, имеющими плоскую ортопедическую платформу (такие, как XiVE Dentsply Implants), несколько сложнее, чем с имплантами, имеющими конический ортопедический интерфейс. Для проведения НКР еще удобнее субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos Dentsply Implants), поскольку можно не париться с позиционированием по высоте и просто «утопить» импланты целиком в графт:
Все используемые нами системы имплантов (XiVE, Ankylos, Astratech, Nobel) позволяют беспроблемно проводить остеопластику одновременно с имплантацией и получать хорошие результаты.
Каким методом?
На моем сайте описано достаточно много остеопластических операций, которые можно разделить на отдельные методы:
Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (как правило, костных блоков).
Направленная костная регенерация (с использованием барьерных мембран и биоматериалов)
Комбинированные методы остеопластики (включающие в себя как пересадку крупных аутокостных фрагментов, так и направленную тканевую регенерацию).
Последние нередко имеют какие-то авторские названия, но сути это не меняет — все схожи в общих чертах и отличаются лишь небольшими нюансами.
И, если мы говорим об остеопластике, проводимой одновременно с имплантацией, то можно использовать абсолютно любой из этих методов. Более того, наблюдая результаты своей работы в течение длительного (до 5 лет) времени, я могу с уверенностью сказать, что качественный результат лечения достижим любым из этих методов.
Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АКФ).
Напомню, это самый дешевый, надежный и предсказуемый метод остеопластики. Вместе с тем, он требует определенных навыков, инструментов и оборудования, считается более трудоемким и травматичным (хотя, после сотни проведенных операций перестаешь это замечать;-)).
Давайте рассмотрим этот метод более подробно.
Исходная клиническая ситуация: из-за длительного отсутствия зубов возникла существенная атрофия альвеолярного гребня по толщине:
Для начала, нужно определиться с методикой. В данном случае подойдет любой из методов, но совместно с пациенткой мы решили установить импланты и провести одномоментную остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Поэтому стоит подумать о том, чтобы всю операцию провести через одну рану. Это уменьшит травматичность и облегчит уход за областью вмешательства в послеоперационном периоде.
Операция начинается с разреза. Напомню, что разрез делается в пределах прикрепленной десны, это важно для последующего соблюдения Фактора успеха III:
Конечно, было бы легче сделать разрез по подвижной слизистой оболочке, но в последующем такой шов легко расходится и создать полную герметичность будет сложно.
Скелетирование альвеолярного гребня. В том числе, участка для забора аутокостного трансплантата:
Не нужно скелетировать весь альвеолярный гребень целиком. Мы делаем это только в тех участках, которые необходимы для работы в настоящий момент. Потом, при необходимости, можно будет расшириться.
Следующим этапом происходит формирование и забор аутокостного фрагмента для пересадки:
Правило простое: никаких физических усилий или молотков. Все делается исключительно нежно и аккуратно, легким движением руки. Вообще, если во время ЛЮБОЙ хирургической операции вам приходится прикладывать много физической силы — значит, вы что-то делаете не так. Имеет смысл проанализировать свои хирургические навыки)))
Далее, примеряем и адаптируем костный блок:
Готовим его к фиксации:
Многие ошибочно предполагают, что большое количество дырок в блоке нужно для того, чтобы «всё лучше срослось». На деле, большое количество отверстий в аутокостном фрагменте даст нам возможность переставлять вины и адаптировать его «на месте». А это особенно важно для одномоментной установки имплантов, потому что винты не должны попасть в проекцию будущей лунки.
Фиксация костного блока:
Для этого стоит использовать длинные винты. В противном случае, при подготовке лунки под имплантат костный блок может отлететь.
Переставляя винты и пришлифовывая аутокостный фрагмент, можно добиться более-менее точного соответствия принимающему ложу:
Теперь можно готовить лунки под импланты:
В данном случае я планирую установить импланты Nobel Replace Conical Connection:
Операция почти закончена. Обратите внимание, на два момента:
Блок явно больше, чем нужно. Это связано с тем, что в процессе интеграции происходит атрофия графтов (причем, абсолютно любых), и мы должны закладывать этот уровень атрофии при планировании объемов костной пластики. В среднем, плюс 30% к тому, что нам нужно.
Между блоком и принимающим ложем есть пустое пространство. Поэтому область операции необходимо изолировать барьерной мембраной от быстро растущих мягких тканей. Я использую Geistlich BioGide 25×25 mm:
Ну и, швы. Если все сделать правильно, рана сложится сама, без лишних усилий:
В послеоперационном периоде ведение раны и назначения такие же, как при обычной операции остеопластики.
Через 4 месяца мы можем оценить результат проведенной операции:
На фотографиях видно, насколько атрофировался костный блок. Именно поэтому при планировании мы увеличили объемы блока на величину этой атрофии.
Удаляем винты. Для этого не нужно делать больших разрезов:
Иногда винты остеоинтегрируются как импланты. Можно их оставить, ничего страшного в этом нет.
Теперь делаем разрез и открываем импланты:
На фотографиях хорошо видно, какие изменения произошли с областью операции за четыре месяца. Пересаженный костный блок интегрировался настолько хорошо, что частично заросли заглушки имплантов. Такое нередко происходит, именно поэтому в подобных случаях я предпочитаю импланты с конической ортопедической платформой — их легче открывать.
Нам остается просто поставить формирователи десны:
и подождать, пока вокруг них сформируется плотная слизистая оболочка. Потом мы направляем пациента к ортопеду для протезирования.
Хирургический этап имплантологического лечения закончен.
Резюмируя его, еще раз подчеркну некоторые важные моменты:
«принцип одной раны». Всегда стремимся сделать операционную рану как можно меньше, чтобы уменьшить травматичность операции и облегчить уход в послеоперационном периоде.
любой костный блок должен забираться легко, без молотка, долота и физических усилий.
«адаптация на месте» и очень надежная фиксация. Настолько надежная, чтобы при подготовке лунки под имплантат блок не отлетел.
использование длинных винтов и возможности их переставлять.
предпочтительны импланты с конической платформой
если между блоком и принимающим ложем есть пространство, необходимо использовать барьерную мембрану.
рана зашивается наглухо, исключаются любые супраструктуры и немедленная нагрузка (Фактор успеха III).
ведение раны в послеоперационном периоде такое же, как при обычных операциях остеопластики.
к следующим этапам можно приступать через 3-4 месяца.
В целом же, это самый дешевый и, одновременно с этим, надежный вариант остеопластики, который можно провести одномоментно с имплантацией. При должных навыках он настолько прост, что занимает, примерно, плюс 20-30 минут к операции установки импланта. Неудивительно, что мы пользуемся им наиболее часто.
Направленная костная регенерация (НКР).
Использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) существенно увеличивает стоимость операции (особенно сейчас), однако, данным метод не требует значительного забора аутографта из донорского участка, а, следовательно, более удобен и малотравматичен в некоторых случаях.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы продолжим обсуждать факторы успеха остеопластических операций, я хотел бы сделать пару объявлений.
1. Благодаря последней записи «про базальную имплантацию и всё такое…» выяснилось, что мой сайт не справляется с сильно возросшей нагрузкой. Причем ни увеличение дискового пространства, ни наращивание оперативной памяти сервера не дает нужного эффекта. Уверен, вы заметили, как он стал тормозить в последнее время.
2. Сейчас, совместно с моими партнерами, мы составляем график мероприятий (лекций и семинаров) на 2016 год. Уже точно могу сказать, что ближайший XiVEDAY состоится 29 января в Москве, а RegenerationDay — 18 января в Москве и 22 января в Ставрополе. Кроме того, по многочисленным просьбам мы решили повторить лекциюпо гольфу по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, она пройдет 3 апреля. Подробности — на соответствующих страницах сайта. Если у кого-то будут пожелания, предложения по данным мероприятиям — пишите на staskins@2026.implant-in.com, я обязательно их учту.
Ну и, поздравляю Вас всех с наступившим Новым Годом! Пусть у всех нас он пройдет намного лучше, чем предыдуший. Хотя, и предыдущий год тоже был неплохим.
* * *
А теперь мы продолжаем разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых частях мы рассмотрели наиболее важные из них:
Рекомендую пройтись по ссылкам, чтобы быстро понять, что это вообще такое и для чего это нужно.
Сегодня же мы рассмотрим заключительный и наиболее простой для понимания
Фактор V. Отсутствие внешних воздействий.
Длительное отсутствие зубов очень часто сопровождается выраженной атрофией костной ткани. С разной степенью скорости, с разным изменением конфигурации, ее объемы уменьшаются. У атрофии есть множество причин: от изменений микрососудистого русла до постэкстракционных воспалительных явлений из-за одонтогенной инфекции или травматичного удаления зубов.
Если удаление происходит в эстетически значимой зоне и отсутствие зуба видно при улыбке, возникает разумное желание этот дефект как-то замаскировать. Немедленная имплантация с одномоментным протезированием, возможно, решила бы эти проблемы. Однако, она возможна далеко не всегда. Соседние зубы никто не будет обтачивать и закрывать коронками без веских на то показаний, а это значит, что мостовидный протез, пусть и временный, вряд ли подойдет.
В таких случаях пациенту нередко предлагается какая-то съемная протетическая конструкция (в народе называемая «бабочкой» или «жучком»), задача которой — замаскировать отсутствие зуба до его восстановления с помощью импланта:
И, я должен заметить, что с маскировкой такой простейший протез отлично справляется:
Все бы хорошо, но использование съемных протезов даже временных, даже в случаях, когда не предполагается дальнейшая имплантация, приводит к ряду нежелательных явлений:
Во-первых, это реально неудобно. Протез нужно периодически снимать и чистить (в идеале, после каждого приема пищи), его можно легко потерять или сломать. Даже небольшой протез в полости рта осязается как нечто огромное, он подвижен и, по сути, не функционален.
Во-вторых, опорой подобного съемного протеза служит слизистая оболочка альвеолярного гребня и пришеечные участки соседних зубов. Понятное дело, эти области вообще не способны воспринимать какую-либо нагрузку и воздействие на них ни к чему хорошему не приводит. Слизистая оболочка под протезом воспаляется, выделяющиеся при воспалении ферменты начинают разрушать костную ткань под ней. Как результат, мы получаем значительную убыль костной ткани в области альвеолярного гребня даже в случаях превентивной аугментации лунки.
Именно поэтому при ожидании имплантации (напомню, оптимальные сроки для отсроченной имплантации — 1.5-2 месяца после удаления) следует, по возможности, избегать использования даже небольших съемных протезов.
В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.
Признаюсь, не совсем понимаю необходимости назначения консультации ЛОР-врача всем пациентам поголовно. Скажем, если у пациента нет жалоб со стороны носовой полости, нет вазомоторного или аллергического ринита, на КЛКТ все носовые пазухи воздушные и чистые, их сообщение с носовой полостью не нарушено — каков смысл гонять пациента к ринологу?
