IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: Geistlich Biomaterials

  • Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

    Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнем обсуждать сегодняшнюю тему, я вновь хочу обратить ваше внимание на статью: «Факторы успеха остеопластических операций». Она объясняет, от чего зависит результат остеопластических операций, почему в одних случаях у нас нет проблем с наращиванием костной ткани, а в других — возникают осложнения и ничего не получается. Тогда я выделил пять факторов, учёт которых при планировании и проведении хирургических вмешательств, делает остеопластические операции более предсказуемыми, безопасными и гораздо менее рискованными.

    Фактор I. Жизнеспособность графта и/или принимающего ложа

    Фактор II. Отсутствие инфекции до, во время и после операции

    Фактор III. Герметичность послеоперационной раны

    Фактор IV. Иммобилизация

    Фактор V. Отсутствие внешних воздействий

    А сегодня я хотел бы поговорить с вами о том, что общего между различными методиками остеопластических операций, как они работают, почему нельзя противопоставлять различные варианты наращивания костной ткани и говорить, что «один метод лучше, а другой хуже». Другими словами, речь пойдет не столько о методологии и технологии, сколько о теории остеопластики — что нужно знать, чтобы любая операция заканчивалась гарантировано хорошим результатом.

    Я постараюсь показать вам, почему из этого:

    получается это:

    с минимальными затратами сил, нервов и денег. Этого не объяснить в рамках видеофильма или показа отдельного клинического случая. Это невозможно прочувствовать на челюсти барана или корке апельсина. В конце концов, если кто-то из докторов пожелает увидеть это «вживую», так сказать, с эффектом полного присутствия — очень скоро мы возобновим Индивидуальный Практический Курс и… добро пожаловать!

    Внятная терминология и классификация

    Как недавно сказал мой уважаемый коллега Фирас Кики,  вся возникшая в современной медицине путаница — следствие отсутствия внятной и общепринятой терминологии. Имплантология — не исключение. Обилие разных имплантологических школ, разных авторов и просто огромного числа мудаков «сект по интересам», нередко приводит к тому, что одно и то же понятие имеет несколько значений,зачастую противоположных. Дабы избежать дальнейшей путаницы, я предлагаю начать с обозначения четкой терминологии и классификации.

    Итак, что такое остеопластика? Как ни странно, это понятие не всегда равнозначно народному «наращиванию костной ткани». В более глобальном смысле:

    Остеопластика — это изменение конфигурации альвеолярного гребня челюсти с целью подготовки его к установке дентальных имплантатов и/или протезированию.

    То есть, остеопластика вовсе необязательно сопровождается «наращиванием» костной ткани, иногда это может быть простое изменение формы гребня как, например, при расщеплении альвеолярного гребня:

            

    или т. н. «закрытый» синуслифтинг:

          

    которые, строго говоря, «наращиванием» не являются.

    И, несмотря на обилие видов остеопластических операций, — а сейчас каждый более-менее известный доктор имеет свой «авторский» метод, — их все можно свести к простой и понятной классификации. Она представлена на схеме ниже:

     

    Может быть, эта схема не очень понятна с первого взгляда, но зато под действием алкоголя отражает взаимосвязи различных методик и поясняет, как в комбинации простых методов появляются новые виды остеопластических вмешательств. Например, если вы обратили внимание, «закрытый» и «открытый» виды синуслифтинга относятся к разным типам остеопластических операций, горизонтальной остеотомии и направленной костной регенерации (НКР), соответственно, а большинство комбинированных видов костной аугментации сочетают в себе именно аутотрансплантацию крупных костных фрагментов (АККФ) и НКР.

    В общих чертах, все существующие виды остеопластических операций можно разделить на два больших типа:

    1. не связанную с перемещением тканей модификацию
    2. и перемещение тканей с одного участка в другой, либо помещение в организм биоматериалов — трансплантацию.

    Последняя, в свою очередь, делится на три большие группы:

    1. аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АККФ)
    2. направленная костная регенерация (НКР)
    3. комбинированные методики (имеющие, как правило, жаргонное или авторское название), включающие в себя элементы двух первых групп.

    Например, расщепление альвеолярного гребня — это классический пример вертикальной остеотомии:

    известная всем пластика костным блоком — не что иное, как аутотрансплантация крупного костного фрагмента:

    мембранная аугментация — один из вариантов каркасной методики НКР с резорбируемым каркасом:

      

    а использование титановой сетки — та же НКР, но уже каркасная нерезорбируемая:

    И, наконец, «ламинарная техника»:

    и прочие «сендвичи»:

    являются примерами комбинированных методик, сочетающих в себе как пересадку крупного костного фрагмента, так и использование  резорбируемой каркасной НКР.

    Давайте запомним эту классификацию, поскольку мы периодически будем к ней возвращаться.

    Как «работают» остеопластические операции, и что происходит после того, как мы наложили последний шов?

    Ежу понятно, что то, что мы наделали в ходе остеопластической операции, еще не является костной тканью челюсти в полном смысле этого слова. Мы просто создали условия для регенерации костной ткани. И всё. Теперь, нам остается лишь надеяться, что костная ткань, как и все ткани в области послеоперационной раны, регенерирует.

    Но прежде, чем это произойдет, в созданной нами послеоперационной ране должны пройти и завершиться определенные процессы, хорошо описанные в соответствующих университетских учебниках. Увы, но без знания этих процессов, невозможно понять, как проходит образование новой костной ткани, и почему в одном случае остеопластика обречена на успех, а во втором получается полная лажа, типа такой:

    Допустим, мы провели остеопластическую операцию, причем совершенно не важно, каким методом, наложили швы, сделали назначения и отпустили пациента домой. Что дальше происходит в послеоперационной ране?

    Любую операцию организм воспринимает как травму, нарушение собственной целостности, и отвечает на нее соответствующей реакцией. Называется эта реакция воспалением, она является типичной, хотя и сильно разнообразной по симптоматике, для всех видов сильного воздействия на организм. За любым, абсолютно любым хирургическим вмешательством следует воспалительный процесс. Смиритесь с этим. Это нормально. Важно лишь, чтобы в послеоперационном периоде он не выходил за определенные рамки и оставался под контролем.

    Если мы представим сильно упрощенную динамику послеоперационного воспалительного процесса в виде графика, где по оси абсцисс у нас будет время, а по оси ординат — степень проявления, то получим следующее:

    Еще раз повторюсь — динамика на графике представлена очень-очень приблизительно, без учёта фактора инфицирования, влияния ферментов полости рта и общего состояния организма. Однако, она наглядно объясняет симптоматику (появление болей, отеков, кровотечений и т. д.) послеоперационного периода и то, почему после хирургического вмешательства нужно принимать определенные лекарства и соблюдать рекомендации врача.

    Пролиферация, последняя фаза послеоперационного воспалительного процесса, характеризуется усилением деления клеток и, как следствие, регенерацией поврежденных тканей. Если мы говорим именно о костной ткани челюстей, то на клеточном уровне это происходит следующим образом:

    Как вы успели заметить, мезенхимальных клеток, к счастью, у нормального половозрелого человека, к счастью, почти нет. Почему к счастью? Потому, что эти малодифференцированные клетки весьма нестабильны и могут превратиться в любую хрень. В злокачественную опухоль, например.

    Ну и, Капитан Очевидность подсказывает нам, что клетки костной ткани, остеоциты и остеобласты, проще и быстрее получаются только из клеток костной ткани — остеобластов. Этот базовый принцип клеточной теории еще в девятнадцатом веке сформулировал немецкий учёный Рудольф Вирхов:

    Omni cellula a cellula! (лат. — «Клетка от клетки!»)

    а сейчас вам об этом расскажет любой студент медицинского вуза, не забывший гистологию и биологию.

    И теперь, зная всю эту фигню про Вирхова, клеточную теорию и остеогенез, можно сформулировать два главных тезиса регенерации при остеопластических операциях:

    Тезис #1.

    Костная ткань не берется из ниоткуда, её источником служит только костная ткань. А это значит, что никакие биоматериалы, замачивай ты их в крови, PRF, соплях или керосине, в костную ткань не превращаются. Впрочем, я неоднократно об этом писал.

    Тезис #2.

    Миграция клеток, рост, формирование и минерализация костной ткани идут только со стороны костной ткани, но никак не со стороны надкостницы. Более того, никаких «островков остеогенеза» внутри чистого графта, пропитанного кровью, PRF, соплями или керосином, не образуется.

    Вот. к примеру. лунка зуба через месяц после удаления. Внимательно посмотрите на её края:

    По периметру лунки вы видите новообразованную, очень слабо минерализованную, но уже костную ткань, называемую остеоидом. По консистенции остеоид больше похож на хрящ, в нем мало кальция и на снимках его не видно, но… в нем много клеточных элементов, активно идут репаративные процессы. Это самое время для имплантации:

        

    Какое значение всё это имеет для остеопластических операций?

    Как ни странно, первоочередное. Самое главное. Потому, как зная и понимая процессы, происходящие с костью в процессе регенерации, мы начинаем осознавать, от чего зависит успех/неудача той или иной остеопластики. И, может быть, не владея вообще никакими общеизвестными методиками наращивания костной ткани, мы можем с хорошим результатом провести остеопластику каким-то своим особым методом — и не сомневаться в удовлетворительном результате.

    Строение и биотипы костной ткани

    С точки зрения гистологии (очень упрощенно), костная ткань состоит из двух компонентов: клетки костной ткани (остеобласты, остеоциты, остеокласты) и межклеточное вещество. То, что мы с вами называем, собственно, «костью», на самом деле, является межклеточным веществом, содержащим неорганический компонент: кристаллы гидроксиапатита и обеспечивающим твердость, механическую прочность и другие физические свойства костной ткани. Более того, именно межклеточное вещество, а точнее — градиент ионов кальция, мы видим на рентгеновских снимках и, разумеется, воспринимаем их как «кость»:

      

    Ежу, как и человеку, не спавшему на лекциях по гистологии и биологии, хорошо понятно, что межклеточное вещество не принимает участия в регенерации кости, и что, в соответствии с клеточной теорией и нашим тезисом #1, источником новой костной ткани служат только клетки костной ткани. И, следовательно, чем больше удельное количество клеток мы имеем в кубическом сантиметре костной ткани, тем лучше будут идти в ней репаративные процессы. Логичный вывод? Логичнее не бывает.

    Удивительно, но в отличие от ежей, этого не могут понять некоторые доктора, среди которых встречаются очень авторитетные специалисты. Именно они периодически продуцируют бред про «плохую» (рыхлую) и «хорошую» (плотную) костную ткань, какие-то запредельные усилия (100 Нм — «хорошо», а 10 Нм — «плохо») при установке имплантов.

    Не существует «хорошей» или «плохой» костной ткани. Любая костная ткань — нормальная, с любой костной тканью можно работать.

    Запомните это. Или запишите куда-нибудь, если запомнить не удается.

    Ну, да ладно, вернемся к нашим баранам, к строению костной ткани.

    Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.

    Соотношение внешней кортикальной и внутренней губчатой части челюстной кости определяет ее биотип.

    В этой статье я уже рассказывал про биотипы костной ткани и том, почему это важно при планировании имплантации. Вот картинка, поясняющая, что такое биотипы, и в чём между ними разница:

    Зная биотипы, удельное содержание клеточных элементов костной ткани, роль межклеточного вещества и то, как всё это влияет на регенераторные процессы, мы можем сделать интересные выводы:

    1. Биотипы D1 и D2 — наиболее сложные для имплантации и остеопластики, поскольку имеют выраженную кортикальную пластинку, почти не имеющую клеточных элементов, необходимых для регенерации. Это противоречит общепринятым представлениям, но именно так оно и есть. Смиритесь и отправляйтесь учить гистологию.
    2. Аутотрансплантация кортикальный блоков к кортикальной же костной ткани не приводит ни к чему хорошему. Отсутствие кровоснабжения у такого регенерата объясняет их резорбцию и утрату в долгосрочной перспективе. Чтобы этого не происходило, есть несколько секретов, о которых речь пойдет позже.
    3. То же самое касается метода направленной костной регенерации без подготовки принимающего ложа, пусть и в меньшей степени. Миграция клеток из компактной пластинки кости затруднена по причине их почти полного отсутствия. Это объясняет неудачи применения чистых биоматериалов при НКР и то, почему регенерация нуждается в дополнительных стимуляторах в виде аутокостной стружки — при её разрушении остеокластами и прочими макрофагами, образуются факторы роста, влияющие на миграцию и формирование остеобластов.

    Теперь, уважаемые друзья, вы самостоятельно можете понять и объяснить, почему некоторые методики остеопластики «работают» хорошо, а другие — не очень. И почему вместо посещения всяких семинаров и учебных курсов, сводящихся, в основном, к подражательству («делай, как я!»), стоит, как минимум, повторить университетскую программу по гистологии, биологии и патологической анатомии и, как максимум, изучить общехирургическую и травматологическую литературу в вопросах, касающихся остеогенеза.

    Понятие периметра

    Теперь попробуем применить вновь полученные знания к остеопластическим операциям.

    Из тезиса #2 следуют три важных вывода.

    Вывод #1. У остеопластической операции с использованием чистых биоматериалов есть предел. Я называю его пределом роста. Он определяется скоростью и расстоянием миграции остеобластов и других клеток, участвующих в остеогенезе, ростом микрососудистого русла и т. д.:

    Создание смешанного графта (т. е. введение в биоматериал аутокостной стружки) серьезно расширяет предел роста, но не преодолевает его. Причём, лишь небольшая (около 30%) аутокостной стружки участвует в регенерации, остальное «съедается» остеокластами и прочими макрофагами, при этом освобождаются т. н. «факторы роста» костной ткани — гормоноподобные вещества, инициирующие механизм остеогенеза:

    Вывод #2. Чем больше площадь соприкосновения графта с костной тканью, тем больше миграции клеток, тем лучше он прорастает сосудами (васкуляризируется):

    Следовательно, искусственно увеличив площадь контакта принимающего ложа с графтом, мы существенно повысим вероятность успешного результата остеопластической операции.

    Вывод #3. Чем выше удельное содержание клеток в принимающем ложе — тем лучше идёт их миграция и формирование регенерата. Хотя бы потому, что клеток, способных к миграции и дифференцировке больше:

     

    И теперь, чтобы переложить эти теоретические выводы на практическую плоскость, нам необходимо ввести еще одно понятие, пусть не совсем верное с точки зрения геометрии, но более объяснимое — это понятие периметра.

    Любые костные дефекты челюстей мы можем представить в виде шестигранника (гексаэдра) или, если хотите, в виде куба:

    По отсутствию одной или нескольких граней мы можем легко их классифицировать.

    Например, отсутствие одной костной стенки характерно для полостей после цистэктомии:

      

    или лунок зубов:

        

    и т. д.

    Отсутствие двух стенок — «классика жанра»:

    к ней относятся большинство видов атрофии при длительном отсутствии зубов:

          

    Ну и, отсутствие трех стенок характерно для значительных дефектов кости:

    например, для седловидных или т. н. «вертикальных» дефектов:

        

    И крайняя степень — отсутствие четырёх или пяти стенок:

    ставит под сомнение целесообразность проведения остеопластики, поскольку добиться качественного результата в таких случаях крайне сложно:

    но вполне возможно:

          

    Сопоставив понятие периметра с тем, что мы теперь знаем об остеогенезе, легко объяснить, почему при проведении синуслифтинга, в принципе, можно использовать биоматериалы без добавления аутокостной стружки:

      

    Мы имеем  дефект с сохранением пяти стенок из шести,  с большой площадью поверхности и относительно небольшим расстоянием до центра:

    где миграция клеток и васкуляризация идет от периметра к центру со всех сторон и предел роста как таковой, в принципе отсутствует.

    И наоборот, такой же по объему дефект, но не имеющий двух или трех стенок, «чистым» биоматериалом, практически, не вытянуть, поэтому мы должны (нет, обязаны!) добавлять в ксенографт аутокостную стружку:

    что, как я уже писал, увеличивает предел роста:

      

    И дает возможность получить нормальный результат остеопластики почти в любом объеме.

    Кстати, иногда меня спрашивают, как я отношусь к предлагаемым некоторыми компаниями ксенографтам в виде блоков, колец, пластин и прочей фигни. На самом деле, нормально отношусь, но только в рамках очень узких показаний — ведь, если в гранулы биоматериала мы можем просто добавить аутокостную стружку и перемешать, то в готовый ксенокостный  или синтетический блок аутокостную стружку не введешь — таким образом, мы получаем ограничение по толщине и возможностям пластики больших по размеру и сложных по форме костных дефектов. А то, что можно делать с этими самыми блоками и кольцами — гораздо проще (и дешевле) решается использованием гранулированного ксенографта, ну или вообще без такового.

    Понимаю, всё это, может быть, выглядит слегка запутанным, поэтому для того, чтобы всё это максимально упростить резюмирую:

    выбор метода остеопластики зависит не столько от объема, сколько от формы дефекта, наличия у него костных стенок и биотипа принимающего ложа. Чем больше расстояние от периметра до геометрического центра графта, тем больше аутокостной стружки требуется ввести в графт для его успешной регенерации.

    Нужно больше клеток!

    Итак, с периметром всё, более-менее ясно, теперь нам нужно решить, как улучшить миграцию клеток и васкуляризацию графта. Для этого нужны клетки и взять, как ни странно, мы их можем только c принимающего ложа (тезис #2).

    Напомню, что компактная пластинка костной ткани, особенно при биотипах D1 и D2, не почти не содержит способных к миграции остеобластов и, по сути, является препятствием для неё.

    Зная это, для получения хорошего результата остеопластики, мы должны решить две задачи:

    — увеличить площадь контакта графта с принимающим ложем

    — повысить удельное содержание клеток в поверхности принимающего ложа.

    Сделать это не просто, а очень просто: мы просто обрабатываем принимающее ложе, снижая толщину компактной пластинки (вплоть до полного её удаления) и одновременно увеличивая площадь контакта с графтом:

    Причём, целесообразно проводить такую манипуляцию даже в случаях, когда мы используем НКР-методы, а не только при аутотрансплантации блоков:

      

    Обработка принимающего ложа или, если хотите, «декортикация» или «декомпактизация», преследует еще один важный момент. При разрущении кости, даже в очень небольших объемах, образуются факторы роста костной ткани, инициирующие остеогенез. А этого мы с вами, в общем-то, и добиваемся.

    Теперь всё, что нам нужно — это создать некий пространственный каркас для клеток-мигрантов. А это, как раз делается с помощью графта, приём, совершенно любого.

    Зачем нужны биоматериалы при остеопластике?

    Глобально, все биоматериалы, использующиеся при остеопластических манипуляциях, можно разделить на две группы:

    — барьерные мембраны, коллагеновые и не очень:

    — графты (иначе говоря, спейсеры, остеокондукторы), т. н. «заменители костной ткани»:

    Рассмотрим применение биоматериалов при остеопластике в контексте того, что мы теперь о ней знаем.

    Пожалуй, стоит начать с того, что любую, практически любую операцию остеопластики можно провести без использования биоматериалов:

        

    с закономерно хорошим результатом:

      

    Однако, использование биоматериалов позволяет существенно упростить нашу работу, сделать её менее травматичной и более безопасной хотя бы потому, что отпадает необходимость в обширных вне- или внутриротовых донорских участках. С другой стороны, биоматериалы, в отличие от собственных тканей организма, не являются источниками регенерации, а служат лишь вспомогательным средством, они не улучшают, не ускоряют остеогенез, не улучшают качество костной ткани, а их применение — это дополнительные финансовые затраты. Вот почему относиться к ним нужно очень и очень осторожно, а применять лишь при необходимости.

    Барьерные мембраны

    Не акцентируя внимания на производителях и материалах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две большие группы: резорбируемые и не резорбируемые. В последнее время появились еще т. н. «полурезорбируемые» мембраны, т. е. с длинным сроком резорбции, но один фиг — они всё равно рано или поздно резорбируются так, что являются резорбируемыми.

    Вопреки распространенному мнению, именно барьерные мембраны являются самым главным расходником при остеопластике. Потому, что используются не только при НКР:

      

    но и, в некоторых случаях, при аутотрансплантации крупных костных фрагментов:

      

    Чтобы понять, как работает барьерная мембрана, нужно вспомнить, что все ткани регенерируют с разной скоростью. В частности, миграция остеобластов, их дифференцировка, формирование костной мозоли, минерализация и окончательная перестройка кости происходит крайне медленно, в отличие от слизистой оболочки и других тканей (за исключением разве, что нервной). И, если мы хотим образования кости в обозначенном пространстве, нам необходимо чем-то отделить его от быстрорастущих мягких тканей. Причём, сделать это можно, буквально, всем, чем угодно: от специальной фольги до свободного соединительнотканного трасплантата. Правда, последним очень сложно работать.

    Итак, первая функция барьерной мембраны — это изоляция:

    Это наглядно можно продемонстрировать на следующем примере.

    Как видите, в данном случае с помощью блока всего лишь задан каркас, а между блоком и принимающим ложем, по сути,ничего нет:

      

    Изоляция этой области с помощью барьерной мембраны:

      

    создает условия для миграции клеток, предотвращая прорастание мягких тканей между аутокостным блоком и принимающим ложем. И, как результат:

    фактически, «из ничего» мы формируем достаточный объем костной ткани для установки имплантов.

    Кроме того, современные барьерные мембраны обладают такой прочностью, что могут сами по себе играть роль каркаса:

    Это активно используется в различных методиках направленной костной регенерации:

          

    Однако, под действием развивающегося отека, под действием мышц или внешнего давления, барьерная мембрана может сместиться, а форма графта под ней — деформироваться. Поэтому, если барьерная мембрана является контурирующим элементом, её необходимо фиксировать пинами или винтами:

      

    Это не всегда легко сделать, особенно с язычной или небной стороны, поэтому в последнее время мы вместо пинов используем швы. Сути дела это не меняет:

     

    Итого, друзья, позвольте резюмировать:

    Барьерная мембрана может играть две роли, изолирующую и контурирующую.

    В случае, если контур будущего альвеолярного отростка задается какими-то другими элементами (блоком, пластиной, сеткой и т. д.), в фиксации большинства мембран нет необходимости

    Если же барьерная мембрана сама по себе является каркасом (например, при НКР), то ее обязательно нужно фиксировать любым доступным способом.

    Графты.

    Ох, несмотря на то, что про использование графтов написано очень много (например, здесь, здесь и здесь), а в дискуссиях, какой же графт лучше, сломано немало копий и выколото немало глаз, я еще раз подниму эту тему.

    Начну, пожалуй, с того, что принципиальной отличий в механизме действия различных графтов нет. Всё, начиная с ксенотрансплантатов и, заканчивая синтетикой, работает по одним и тем же принципам. В нашей клинике мы используем биоматериалы разных производителей, а их применение рассматривается, почти исключительно, с точки зрения удобства. Так, для лунок зубов, для аугментации при немедленной имплантации, мы используем Bio-Oss Collagen (Geistlich):

      

    В то время, как для синуслифтинга можно использовать всё, что угодно:

    На сегодняшний момент не существует графтов, улучшающих структуру костной ткани или её качество, стимулирующих остеогенез или ускоряющих регенерацию. Несмотря на то, что они могут существенно отличаться по своим физическим и биологическим свойствам, их назначение всегда одно:

    заполнить и удержать объем, необходимый для регенерации костной ткани, создать, своего рода, матрицу, способную удержать в себе мигрирующие клетки.

    И, учитывая то, что аутокостная стружка довольно быстро и сильно резорбируется (до 50-70% по данным некоторых авторов), медленно рассасывающийся ксенографт способен, хоть и не полностью, сохранить запланированную форму альвеолярного гребня.

    Зная понятие периметра, мы с предсказуемо хорошим результатом можем регулировать слой графта в т. н. «пределах роста» костной ткани, т. е. расстояния, на которое способны двигаться клетки и расти сосуды.

    В последнем предложении, по сути, раскрыт главный секрет применения графтов. Безусловно, эта тема еще требует специальных исследований и наблюдений, однако соблюдение этого простого правила (например, не больше 2-3 мм от периметра костного дефекта) позволит избежать многих проблем и осложнений в имплантологической практике.

    Заключение

    И, наконец, заканчивая эту нудную и непонятную статью, я хотел бы, уважаемые друзья, подвести некий общий, но не окончательный, итог.

    Остеопластические операции — это нечто большее, чем просто насыпать-привинтить-прибить-закрыть-зашить. Как и вся имплантология, они основаны на свойстве организма к самовосстановлении и, по сути, проводя их, мы не делаем новую костную ткань — мы лишь пытаемся создать условия для её успешной регенерации. И для того, чтобы их создать, необходимо знать и, как минимум, представлять себе процессы, сопровождающие образование кости. Нужно знать, почему это происходит, за счет каких механизмов. Нужно уметь на эти механизмы влиять.

    Впрочем, я периодически об этом на семинаре RegenerationDay, причем совершенно бесплатно. Так, что просто следите за расписанием и записывайтесь на ближайшее мероприятие.

    Ну и, не переключайтесь далеко, подписывайтесь на блог и сайт — впереди еще много-много всего интересного. Например, «Рекомендации по установке имплантов» — четвертая часть статьи уже почти готова.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • REGENERATIONDAY by Geistlich Biomaterials: и полезно, и бесплатно.

    REGENERATIONDAY by Geistlich Biomaterials: и полезно, и бесплатно.

    Уважаемые друзья!

    Совместно с компанией Geistlich Biomaterials, признанным лидером и нашим главным партнером по биоматериалам, в 2017 году мы продолжаем цикл семинаров, посвященных аугментативным процедурам в имплантологии. Ближайший семинар состоится 12 февраля (воскресенье) в С.-Петербурге, при поддержке и участии компании «Апекс». Напомню, что участие в семинаре совершенно бесплатное (0 р. 00 коп.), поэтому приглашаю всех желающих.

    Подробности и график семинаров RegenerationDay есть на соответствующей странице моего сайта.

    Почему вообще стоит посетить этот семинар?

    Потому, что, несмотря на конкретное промо Geistlich Biomaterials, мы поговорим об остеопластике, в целом.

    О том, как вообще обойтись без биоматериалов:

          

    и при этом получить через несколько месяцев отличный результат:

      

    Мы поговорим о том, почему нам вообще нужны биоматериалы:

        

    и какие преимущества они нам дают:

      

    порассуждаем, что такое аугментация лунки:

      

    и какие цели она преследует:

        

    Мы вместе подумаем, откуда берутся все наши косяки и ошибки:

      

    и как их избежать в своей практике?

    В общем, я очень надеюсь, что это будет интересное и познавательное времяпрепровождение. Тем более, это будет воскресенье… Питер… в Эрмитаж очереди, а в Петергофе еще холодно.

    До встречи!

    Что почитать об остеопластике?

    Факторы успеха остеопластических операций:

     — Фактор 1.

     — Фактор 2.

     — Фактор 3.

     — Фактор 4.

     — Фактор 5.

    Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости

    Имплантация и остеопластика: вмести или врозь?

    Часть I

    Часть II

    Остеопластика и имплантация — выбор метода и отдаленные результаты

    Ну и, вообще, следите за хэштегом «остеопластика«, «имплантология» и «хирургия полости рта» на моём сайте — и вы узнаете много-много интересного.

     

  • Хорошие новости НОЯБРЯ

    Хорошие новости НОЯБРЯ

    Уважаемые друзья, изо всех сил я воспитываю в себе привычку регулярно обновлять собственный сайт и вовремя отвечать на все письма. Поэтому, если ваше письмо вдруг в течение трех-четырех дней остается без ответа — прошу мне позвонить или повторно написать. Виноват за задержки, стараюсь исправиться.

    Также напомню, что социальные сети, по моему мнению, предназначены, исключительно, для личного общения, посещаю я их крайне редко, поэтому свои вопросы лучше там не задавать. Извините, но должно быть у доктора какое-то личное пространство.

    А теперь о хорошем.

    Главная новость ноября — МЫ, НАКОНЕЦ, ОТКРЫЛИСЬ! Мы — это новый Немецкий Имплантологический Центр на Мичуринском Проспекте, 26. До официального открытия, вечеринки с блекджеком и шлюхами, Сергеем Собяниным и красными ленточками еще далеко, но я уже веду прием, провожу консультации и делаю операции. Мой график работы на ноябрь выглядит так:

    Немецкий Имплантологический Центр (Мичуринский проспект, 26, м. Университет) — вторник, суббота.

    Немецкий Имплантологический Центр (набережная Тараса Шевченко, 1/2, м. Киевская) — среда, четверг, пятница.

    Точные координаты клиник с телефонами и парковками есть здесь>>.

    Прейскурант новой клиники #gicdent полностью совпадает с Немецким Имплантологическим Центром на Киевской, консультации бесплатные, компьютерный томограф есть и первый месяц работы мы всех угощаем шампанским.

    Вакансии

    Ну, во-первых, рекомендую периодически заглядывать в раздел «Люди, которых я ищу» — иногда там появляется работа для медицинского и немедицинского персонала.

    Во-вторых, учитывая открытие новой клиники GIC, нам необходим ортопед. Или, возможно, даже два ортопеда.

    Что мы можем дать?

    Интересную, увлекательную и, конечно же, хорошо оплачиваемую работу в хорошем коллективе, с хорошим оборудованием и хорошими пациентами. С гигантскими перспективами личного и профессионального роста. С возможностью реализовать все ваши амбиции, если они укладываются в рамки действующего представления о психическом здоровье.

    Что мы хотим от вас?

    Желание работать и зарабатывать, расти и развиваться. Напомню, что всякие звания, регалии, хронический кандидатизм, обострение профессоризма и прочие свистелки-перделки не играют серьезной роли и никак не способствуют трудоустройству. И, наоборот, демонстрация сделанных Вами работ, хорошее портфолио, широкий круг интересов и вменяемые ответы на ряд вопросов всерьез повышают ваши шансы стать сотрудником нашей клиники.

    Если мы вас выберем:

    Мы будем всеми силами поддерживать ваш интерес к работе в нашей клинике. Вы многому научитесь, у вас будет возможность делиться собственным опытом и стать таким специалистом, каким вы всегда хотели быть. Ну и, учитывая то, что имплантологом работаю я, пациенты, интересные и увлекательные клинические ситуации и прочий рок-н-ролл гарантируются.

    Обучение.

    Несмотря на данные мной обещания, по многочисленным просьбам, мы решили провести еще два семинара по немедленной имплантации OneDrive.OneHole:

    — в Москве, 4 декабря (www.stomport.ru)

    — в Мурманске, 11 декабря (OOO «Центр эстетической стоматологии и имплантологии»)

    Это — последние китайские предупре… семинары по немедленной имплантации в моем исполнении. И больше их не будет. Совсем не будет. И вообще не будет тоже.

    Также временно, до Нового Года, мы приостанавливаем подготовку докторов в нашей клинике. Причина — переформатирование индивидуального практического курса и его расширение и усложнение: с января у нас появится возможность обучать не только имплантологов, но и ортопедов протезированию на имплантах.

    indy2 indy3

    Но и это еще не всё. Чтобы получить сертификат (а, в рамках партнерских соглашений, мы теперь сможем выдавать сертификаты от наших друзей Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials), нужно будет не просто посетить учебу и отстоять операции, но и хорошо себя проявить, написать тесты и пройти собеседование. Хватит халявы — мы пытаемся придать смысл дополнительному стоматологическому образованию. Ну и, дорожим своей репутацией просто хорошего и полезного учебного центра.

    А еще в ноябре мы напланировали для вас бесплатные лекции:

    — 13 ноября, Сургут — RegenerationDay

    — 20 ноября, Краснодар — RegenerationDay

    — 25 ноября, Москва — XiVEDAY

    Бесплатные — это значит, вообще бесплатные, со стоимостью 0 руб. 00 коп. Спасибо нашим партнерам, Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials!

    Вот, такой у нас будет ноябрь. Интересный.

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • Что нового в сентябре?

    Что нового в сентябре?

    Знаете, друзья, я тут посмотрел сентябрьское расписание учебных мероприятий со своим участием и… офигел. Мне кажется, я слегка переоценил свои силы, но обещания нужно выполнять, поэтому в сентябре у нас будет масса возможностей пообщаться.

    16 сентября — RegenerationDay by Geistlich Biomaterials, г. Екатеринбург.

    Ключевой семинар по использованию биоматериалов в имплантологии, остеопластических операциях, мукогингивальной хирургии и хирургической пародонтологии. Я спланировал семинар как ответ на главный вопрос: «Почему нам вообще нужны биоматериалы, и можем ли мы без них обойтись?» В ходе семинара подробно рассмотрены основные методики регенерации костной ткани, начиная от пластики крупными аутокостными фрагментами, заканчивая направленной костной регенерацией, с имплантами или без.

    IMG_3484  IMG_3496  IMG_5353

    Рекомендовано посетить: имплантологам и хирургам-стоматологам уровня «среднего» и «выше среднего».

    Подробности тут, запись на семинар через учебный центр «Симко».

    Стоимость участия — 0 руб. 00 коп.

    18 сентября — Most Common Surgery, «Самая частая операция», г. Москва

    Как видно из названия, семинар посвящен самой частой и распространенной хирургической операции в мире — удалению зубов. Это новое мероприятие в моем графике, мы проводим его совместно с IDA (International Dentistry Association). В ходе семинара будут рассмотрены различные методики удаления зубов, в том числе удаление ретинированных зубов мудрости, сверхкомплектных зубов, а также операции, включающие в себя эту процедуру: немедленная имплантация и превентивная аугментация лунок.

    1  2  3

    Рекомендовано посетить: студентам, интернам и клиническим ординаторам, начинающим хирургам-стоматологам, будущим имплантологам.

    Стоимость участия — около 3 500 рублей.

    Подробности тут, запись на семинар через IDA.

    23 сентября — XiVEDAY, г. Казань.

    Ставший уже известным, начальный семинар по имплантологии, проводимый совместно с учебным центром «Симко» и крупнейшим производителем имплантов Dentsply Sirona Implants. За два с половиной года существования, он охватил несколько тысяч докторов в крупнейших российских городах, и вот теперь добрался и до Казани. Основы имплантологии преподаются на примере имплантационной системы Xive Dentsply Implants — и это отражено в названии семинара.

    7  9  17

    Рекомендовано посетить: всем начинающим имплантологам вне зависимости от марки имплантов, с которыми они работают. Опытным имплантологам, начинающим работу с имплантами XiVE, интернам и ординаторам.

    Стоимость участия — 0 руб. 00 коп.

    Подробности тут, запись на семинар через учебный центр «Симко».

    25 сентября — OneDrive.OneHole, г. Санкт-Петербург.

    Это мой самый любимый и тщательно подготовленный проект — семинар по немедленной имплантации. Он уже дважды был в Москве, и однажды — в Нижнем Новгороде. На этот раз, мы проводим его совместно с компанией APEX в Санкт-Петербурге, и посвящен он будет… догадайтесь с трех раз?))) Через фокус немедленной имплантации будут рассмотрены различные имплантационные системы, операции остеопластики, синуслифтинга, удаления зубов и превентивной аугментации лунок.

    4    

    Рекомендовано посетить: всем. Вообще, всем.

    Стоимость участия уточняйте у организатора.

    Подробности тут, запись через компанию APEX.

    30 сентября — XiVEDAY, г. Москва.

    И снова — XiVEDAY — вводный имплантологический семинар. О чем он — см. выше.

    Рекомендовано посетить: всем, кто не поехал на XiVEDAY в Казань.

    Стоимость участия — 0 руб. 00 коп.

    Подробности тут, запись через учебный центр «Симко».

     

    Ну и, самое главное:

    Каждый день в нашей клинике GIC кто-то проходит Индивидуальное Практическое Обучение. Каждый день кто-то помогает на операциях, принимает участие в консультациях и послеоперационных осмотрах, решает те же клинические задачи, что и мы. Этим «кем-то» может быть любой из вас. Или, почти любой. В общем, мы делаем из людей имплантологов в условиях, максимально приближенных к боевым.

    indy   indy2

    Рекомендовано посетить: всем желающим освоить имплантологические операции не на бараньих челюстях и свиных бошках, а в условиях, максимально приближенных к боевым.

    Стоимость участия — уточняйте в клинике GIC

    Подробности тут, запись через клинику GIC.

    september

  • Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos, плюс Geistlich

    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos, плюс Geistlich

    Это продолжение статьи, посвященной остеопластике («наращиванию костной ткани»), проводимой одновременно с имплантацией. Начало статьи — здесь, рекомендую ознакомиться.

    Уважаемые друзья, прежде, чем мы с вами приступим к обсуждению важной темы, а именно — сочетанию  имплантации и наращивания костной ткани в одной операции, я бы хотел сделать пару объявлений.

    Во-первых, на моем сайте и в блоге появился новых хэштег #Ankylos. Что-то мало я пишу про эти замечательные импланты. Буду писать больше. Прошу любить и жаловать.

    OneDrive.OneHole — семинар по немедленной имплантации. Всего осталось три семинара. Их расписание доступно на странице «Для врачей«.

    «Самая частая операция» — еще один семинар, посвященный удалению зубов, который я хотел бы анонсировать. Мы проведем его совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов 18 сентября.

    Ну и, уже знакомые вам XiVEDAY и RegenerationDay, которые нельзя пропустить ни одному имплантологу, особенно начинающему.

    Врачам, ассистентам и специалистам из других немедицинских отраслей я рекомендую периодически заглядывать на страницу «Люди, которых я ищу«. Там периодически появляются вакансии и различные предложения о сотрудничестве. Если вам нужна работа (или подработка) — пишите или звоните.

    *  *  *

    В прошлый раз мы с вами говорили о сочетании имплантации и остеопластики методом аутотрансплантации крупных костных фрагментов. Сегодня мы продолжим тему и поговорим о сочетании имплантации и остеопластики методом направленной костной регенераци (НКР), что встречается гораздо более часто и, на первый взгляд, выглядит более естественно. Вот ситуация до операции:

    A09A5973 (2)

    во время операции (плюс снимок по завершении):

    A09A5981 (2)  A09A5986 (2)  Стратиенко_Александр Николаевич_20140912_11195 (2)

    вот через два года после:

    IMG_5423 (2)  Стратиенко_Александр Николаевич_20150308_12608 (2)

    Как такое возможно?

    Очень просто. Чтобы это понять, необходимо ответить на несколько вопросов, как клинических, так и технических:

    1. Хватает ли объема костной ткани для позиционирования имплантов нужного размера в нужное положение? (имплантологическое правило #2)
    2. Импланты какого типа удобнее использовать в данном клиническом случае?
    3. Обеспечивает ли имеющийся объем и тип слизистой оболочки герметичность послеоперационной раны?
    4. Какой метод остеопластики наиболее подходит для данного клинического случая? И почему?
    5. Будут ли в ходе операции использоваться биоматериалы? Если да, то какие и в каком объеме?

    Честно ответив на эти вопросы, мы с вами получим возможность не только правильно спланировать хирургическое вмешательство, но и спрогнозировать его результат.

    Попробуем это сделать. Ниже я приведу ответы на вопросы и ход моих рассуждений при планировании и проведении данной операции.

    (далее…)

  • Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи?

    Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи?

    Уважаемые друзья, уже скоро, в это воскресенье в Москве пройдет OneDrive.OneHole — Межгалактическая Мегаавторская Суперлекция по немедленной имплантации, проводимая при поддержке Очень Зззакрытого Масонского Клуба Остеоперфораторов. Клуб Остеоперфораторов настолько зззакрытый, что даже если вы просто о нем подумали — к вам сразу выезжает бригада соседей с перфораторами и всё, прощай спокойная жизнь….

    banner_perfo

    Подробности о мероприятии тут,  рекомендую поучаствовать всем, кому интересна немедленная имплантация и все, что с ней связано. Приходите, будет очень интересно.

    *  *  *

    А сегодня я хотел бы вернуться к теме синуслифтинга и поговорить об одной из причин послеоперационных осложнений — перфорации (или повреждении) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Когда и почему это случается? Так ли это страшно и опасно? И что делать в том случае, его это произошло? Ответы на эти вопросы вы найдете ниже, в этой статье.

    2  6 8  IMG_5338

    Однажды командировка свела меня с одним очень крутым хирургом-имплантологом с 25-летним стажем. В принципе, когда человек постоянно подчеркивает, что у него «двадцатипятилетний стаж» — это уже диагноз, но… мы его спросили, что он делает с перфорациями шнайдеровой мембраны (это еще одно название слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи), если таковые случаются во время операции синуслифтинга. Угадайте, что он ответил?

     — у меня не бывает перфораций!

    Таким был его ответ. Возникает резонный вопрос: «Чувак, а ты вообще операции синуслифтинга делаешь?»

    И эту статью я хотел бы начать с главного утверждения, справедливого для любого имплантолога, кто сделал какое-то значимое количество операций имплантации на верхней челюсти:

    перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге случаются. У всех практикующих имплантологов.

    Отличается лишь отношение к этой проблеме и способы ее решения.

    (далее…)

  • MUST HAVE при немедленной имплантации: Geistlich Bio-Oss Collagen и другие биоматериалы.

    MUST HAVE при немедленной имплантации: Geistlich Bio-Oss Collagen и другие биоматериалы.

    Уважаемые друзья, напомню, что 3 апреля в Васюках в Москве  состоится первая в этом году и вторая, вообще, Межгалактическая Гольфическо-Космическая Имплантологическая Лекция по немедленной имплантации OneDrive.OneHole. Проводить ее будет Межпланетный Космическо-Стоматологический Учебный Центр «СтомКосмоПорт«. Все подробности об этом, в полном смысле слова, Вселенском Мероприятии есть здесь>>, рекомендую ознакомиться.

    news_banner_onedriveonehole_moscow

    Блин, надо завязывать с травой))) На тему названий «Международных» конгрессов, учебных центров и клиник можно шутить примерно столько же, сколько про звания, членства, награды и прочие свистелки-перделки, которыми любят себя обвешивать некоторые доктора. Ну, да ладно)

    Сегодня я бы хотел поговорить с вами о нюансах немедленной имплантации, а точнее — об использовании биоматериалов для аугментации окружающих имплантат тканей. Еще точнее — я хотел бы познакомить вас с Bio-Oss Collagen компании Geistlich. Этот материал почему-то незаслуженно игнорируется большинством имплантологов, несмотря на то, что ничего удобнее для аугментации костной ткани в условиях сложного доступа еще не придумали.

    Я решил исправить этот пробел.

     A09A9186 (2) A09A9188 (2)

    Для начала, давайте разберемся, какие биоматериалы вообще используются в дентальной имплантологии.

    В общих чертах, это:

    • графты (от английского graft — «трансплантат»). Их еще называют «искусственной костью» или «заменителями костной ткани». Их основная задача: создать и удержать объем там, где это необходимо. Вопреки распространенному мнению, графты не способны к самостоятельной регенерации и не превращаются в костную ткань, а лишь удерживают пространство, в котором она регенерирует. Наиболее частый пример использования графтов — операция синуслифтинга.
    • барьерные мембраны, с помощью которых отделяют медленно растущие ткани (например, регенерирующую костную ткань) от быстрорастущих. Эта способность барьерных (в основном, коллагеновых) мембран — основная «фишка» метода направленной костной регенерации (НКР), широко используемого в современной имплантологии.
    • коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, с которыми их часто путают, они представляют из себя трехмерных коллагеновый каркас, который сам по себе служит субстратом для регенерации слизистой оболочки. Их задача — не разделять, а удерживать в себе живые клетки, обеспечивая регенерацию и формирование новых тканей. Очень упрощенно, это тот же графт, но для слизистой оболочки. Типичный пример их использования: мукогингивальные операции, аугментация лунок и т. д.

    И по такой схеме можно разложить любой ассортимент любого производителя биоматериалов, будь то Bottis, Osteobiol или кто-то там еще. Еще существует куча «похожих по структуре и свойствам», «таких же материалов, как ….(вставь любое название), только дешевле» и «не имеющих зарубежных аналогов, российских ….» и много чего еще. Тысячи их!

    Какие свойства биоматериалов действительно важны для практики?

    В качестве примера возьмем графты — наиболее известные и часто используемые биоматериалы в имплантологической практике.

    О них нужно знать следующее:

    • в зависимости от источника происхождения (натуральные или синтетические), все графты всех компаний изготавливаются примерно одинаково. Есть разница в технологических нюансах производства, этим объясняются различия в физических и биологических свойствах.
    • у всех графтов, вне зависимости от источника происхождения, одна задача — удержать заданный объем на время, необходимое для регенерации костной ткани.
    • не существует «волшебных» графтов, которые сами превращаются в костную ткань. Они не содержат в себе ни клеточных элементов, ни факторов роста, ни каких-либо питательных веществ, ускоряющих регенерацию костной ткани. Наличие органических веществ в составе графта на сегодняшний день является предметом дискуссий — кто-то говорит, что это плохо, кто-то считает, что ничего страшного в этом нет. Истина, как обычно, находится где-то посередине.

    Следовательно, истории о том, что «вот этот графт превращается в костную ткань лучше, чем другие» могут распространять только теоретики и дилетанты. Закономерности и физиологические механизмы регенерации костной ткани общие для всех клинических случаев и не зависят от типа применяемых графтов. Смиритесь с этим, наконец.

    Если все, что я написал выше, верно, то тогда возникают вопросы:

    Какие свойства графта действительно важны для практики? И на какие из его особенностей можно забить?

    Ответ очень прост:

    — только то, что вы можете потрогать, проверить, измерить и понять,
    без всяких слухов, домыслов и заказных «научных» статей.

    Это, в первую очередь:

    • форм-фактор, то есть, в виде какой субстанции материал выпускается. Мы знаем, что графты бывают разными: в виде крупных фрагментов (блоков, колец или даже целых участков челюстей), порошков, жидких или полужидких субстанций (гелей, суспензий, мастик и т. д.). Графт может быть в обычной банке, шприце или специальном аппликаторе.
    • физические свойства: гидрофильность, способность к агрегации, площадь поверхности и т. п.
    • биологические свойства: способность к интеграции, антигенная чистота, скорость резорбции и проч.

    Подробнее об этих свойствах и о том, насколько они важны, можно узнать, посетив RegenerationDay, специальный семинар, посвященный биоматериалам и их использованию в имплантологии.

    Почему для немедленной имплантации нужны биоматериалы?

    Если речь идет исключительно об удалении зуба и установке импланта, то, признаюсь честно, чаще всего они не нужны. Особенно, если учесть, какие зубы чаще всего приходится немедленно имплантировать:

    нуждаемость

    На картинке видно, что немедленная имплантация в эстетически значимой зоне проводится не так часто, как может показаться на первый взгляд. Просто ее проще отснять — именно поэтому все профильные сайты забиты работами в области фронтальной группы зубов, но очень мало случаев немедленной имплантации в боковом отделе зубного ряда.

    Тем не менее, немедленная имплантация в боковом отделе зубного ряда проводится гораздо чаще, чем в эстетически значимой зоне. И, чаще всего, использовать какие-то материалы для аугментации лунки при установке импланта не требуется — в большинстве случаев, особенности строения и кровоснабжения альвеолярной кости в этих участках позволяют избежать значительной атрофии.

     A09A2845 (2)  IMG_8076 (2)

    На приведенных фотографиях заметно, как изменились линейные размеры альвеолярного гребня с момента удаления 26 и установки импланта, до его интеграции (сравните толщину). Но это не так критично, и позволяет получить хороший результат протезирования:

     IMG_8085 (2)  IMG_8088 (2)

    Однако, если одной из задач имплантологического лечения является максимальное сохранение окружающих зуб тканей, то без использования биоматериалов вряд удастся обойтись. На фотографии ниже: вроде как, проведена немедленная имплантация, но последующая атрофия альвеолярного гребня вконец испортила эстетический результат лечения.

    A09A4382 (2)

    Не только фронтальная группа зубов требует внимания с точки зрения эстетики — некоторые пациенты хотят, чтобы и в боковом участке «зуб был неотличим от настоящего». И в этих случаях мы также используем биоматериалы, чтобы сохранить на месте костные стенки лунки и получить хороший эстетический и функциональный результат:

     A09A7813 (2)  A09A7825 (2)

    Учитывая то, что имплантат (за редким исключением) всегда меньше, чем удаленный зуб, нам необходимо чем-то заполнить освободившееся от зуба пространство, чтобы удержать окружающие лунку ткани на месте. В противном случае, последующая атрофия может свести на нет эстетические результаты имплантологического лечения:

     A09A8004 (2) A09A8005 (2)

    Согласитесь, не очень приятно, когда имплантат начинает просвечивать… и никакой, даже самой крутой коронкой это не компенсировать.

    Так вот, чтобы такого не происходило — нам нужны биоматериалы и графты, в частности. Заполняя пространство между имплантом и стенкой альвеолы, мы удерживаем последнюю на своем месте, предотвращая изменение линейных размеров альвеолярного гребня в области импланта. Безусловно, какая-то степень атрофии все равно присутствует, но она значительно менее выражена и почти незаметна, чем в тех случаях, если бы мы ничего не делали.

    Какие биоматериалы лучше использовать для аугментации лунки при немедленной имплантации?

    При выборе графта лучше всего отталкиваться от того, что вы точно знаете и что не вызывает сомнений, а именно — от физических свойств и форм-фактора. Биологические свойства графта — штука, которая познается лишь со временем, после длительного использования и получения отдаленных результатов, а на это у нас с вами нет времени.

    -  выбирайте то, что удобнее.

    По сути, какая самая большая сложность при аугментации лунки? Это правильное позиционирование графта — он должен равномерно заполнить нужное пространство,  попасть в одни места и не попасть в другие, никуда не выдавиться, не размазываться и не вывалиться в дальнейшем. При этом, он не должен препятствовать установке импланта, а в идеале — хотя бы немного улучшить его стабильность.

    Поставленные условия задачи исключают использование жидких и полужидких графтов, вроде EasyGraft и т. п. По той причине, что они размазываются, выдавливаются и не удерживают нужную форму. Об улучшении стабильности импланта речь даже не идет.

    Не слишком удобны в использовании «костные» порошки и графты в виде мелких фрагментов: их сложно контролируемо протолкнуть между стенкой лунки имплантом, иногда они попадают в подготовленную лунку импланта и мешают его установке, размазываются, вымываются с кровью и т. д. Тем не менее, их используют наиболее часто, в т. ч. в наших клиниках.

    Приведу пример. Вот клиническая ситуация:

    A09A5888 (2)

    Нам необходимо удалить клык, одномоментно заменить его имплантом, провести остеопластику в области пятерки и синуслифтинг в области пятерки-семерки. Три импланта, один немедленно с удалением зуба, синуслифтинг и остеопластика — не поверите, но все это можно объединить в одну операцию. Ведь одна операция лучше, чем четыре.

    Итак, мы удаляем клык, по шаблону устанавливаем импланты, строим «каркас» будущего альвеолярного гребня в области пятерки:

     A09A5923 (2)  A09A5927 (2)

    Для синуслифтинга мы используем Geistlich Bio-Oss, который пригодился нам как для остеопластики (наполнения построенного «каркаса»), так и для аугментации лунки:

     A09A5929 (2)  A09A5931 (2)

    Проводя остеопластику, мы не забываем о «факторах успеха остеопластических операций«, в частности о факторе #3. Поэтому, несмотря на то, что «классикой» немедленной имплантации является установка формирователя десны, мы перекрываем лунку клыка барьерной мембраной и ушиваем ее наглухо:

     A09A5934 (2)  A09A5933 (2)  A09A5943 (2)

    Через 4 месяца клиническая ситуация выглядит подобным образом:

    IMG_5020 (2)

    мы можем спокойно приступить к формированию десны:

     IMG_5024 (2)  IMG_5023 (2)  IMG_5033 (2)

    В данном случае, применение Geistlich Bio-Oss связано с соображениями рациональности: если он все равно нужен для синуслифтинга — есть ли смысл использовать что-то дополнительно и увеличивать стоимость операции?

    Если бы речь шла просто о немедленной имплантации в области клыка — имеет ли смысл так заморачиваться? Удобно ли, рационально ли использовать Bio-Oss в таком случае? На мой взгляд, не очень.

    Существует ли графт, исключительно удобный для аугментации лунок при немедленной имплантации? Да, существует.

    Итак:

    Geistlich Bio-Oss Collagen

    Я называю его «уникальным», поскольку ни один другой производитель не сделал пока ничего подобного.

    Начну с того,  что это не коллагеновая губка. Многих докторов смущает слово «Collagen» в названии, отсюда начинаются сравнения с коллагеновыми губками, типа Коллапан или Collacone. На самом деле, в Bio-Oss Collagen всего 10% коллагена, остальные 90% — знакомый вам ксенографт Bio-Oss, спрессованный в параллелепипед:

    boc-2

    Свойства обычной коллагеновой губки и Bio-Oss Collagen различаются также, как динамические характеристики трекового спорткара и внедорожника. Следовательно, они имеют разное предназначение и показания к применению: коллагеновая губка применяется для остановки кровотечения, в то время как Bio-Oss Collagen предназначен для аугментации костной ткани.

    Вот это губка:

    boc-1

    Вот это — Bio-Oss Collagen:

    boc-3

    Это не крупный костный лиофилизированный фрагмент. Его нельзя просто взять и привинтить к принимающему ложу в надежде, что там «что-то вырастет». Напомню, что Bio-Oss Collagen — это, своего рода, спресованный с гранулами Bio-Oss коллагеновый каркас. Благодаря этому его можно легко резать и адаптировать с помощью обычного скальпеля:

    A09A3034 (2)

    При этом, ему присущи все свойства обычного графта Geistlich Bio-Oss: гидрофильность, способность удерживать объем, большая суммарная площадь поверхности и т. д. Он не теряет форму приувлажнении, легко позиционируется и, благодаря тому же коллагену, не размывается и не вываливается по крошкам. Именно поэтому он отлично ведет себя в местах, где применение обычных графтов затруднено: в лунках удаленных зубов, в области бифуркации и костных карманах при пародонтологических операциях и т. д. Мы даже приспособились использовать его для синуслифтинга в случаях сложного рельефа альвеолярной бухты — там, где затруднительно ввести графт даже с помощью аппликатора:

     A09A1092 (2)  A09A1093 (2)  A09A1094 (2)  A09A1095 (2)

    и, как результат:

     A09A4546 (2)  A09A7418 (2)

    Признаться, компания Geistlich не очень одобряет такое использование Bio-Oss Collagen (ведь есть же Bio-Oss!!!), так, что аккуратнее с этим.))

    Ну, а про «классический» вариант использования, аугментацию лунок удаленных зубов, я уже неоднократно рассказывал:

     A09A3036 (2)  A09A3047 (2)  A09A5008 (2)  IMG_3667 (2)

    Другими словами, материал действительно из серии must have — теоретически, можно обходиться другими графтами, но использоватьBio-Oss Collagen действительно удобно во многих клинических ситуациях.

    Когда нужно, а когда — нет? И, если нужно, то каким образом?

    Аугментация лунки при немедленной имплантации требуется не так часто, как это принято считать. Следовательно, биоматериалы нам нужны далеко не в каждом клиническом случае.

    Приведу простые примеры.

    В этих клинических ситуациях критически важно максимально сохранить форму и линейные размеры альеволярного гребня. Рассмотрим два варианта состояния лунки после удаления центрального резца.

    Вариант 1.

     A09A6927 (2)  A09A6938 (2)

    Зуб удаляется по причине разрушения коронковой части и невозможности дальнейшей реставрации.  Периапикальный воспалительный процесс, если и присутствует, то выражен слабо.

    Вариант 2.

     A09A9310 (2)  A09A9319 (2)

    Зуб удаляется по причине периапикального воспалительного процесса, сопровождающегося активной экссудацией и образованием свищевого хода.

    На ваш взгляд, в каком из случаев риски утраты вестибулярной стенки лунки (и, следовательно, атрофии и утраты эстетического результата) наиболее высоки?

    Конечно же, во втором варианте. При таком типе воспалительного процесс происходит лизис тканей и, как результат, вестибулярная стенка лунки довольно быстро уходит, поэтому требует поддержки. В первом варианте состояние костной ткани и слизистой оболочки таково, а само развитие воспалительного процесса сдерживается организмом, поэтому риски утраты линейных размеров альвеолярного гребня минимальны. Поэтому можно добиться удовлетворительного результата даже без аугментации лунки (на фото справа — временная коронка, установлена на следующий день после имплантации):

     A09A6947 (2)  A09A6960 (2)  A09A9861 (2)

    Во втором варианте ситуация несколько сложнее.

    После удаления зуба и сопутствующей гранулемы, остается большая по размеру лунка с тонкой и поврежденной воспалительным процессом вестибулярной стенкой:

     A09A9319 (2)  A09A9320 (2)

    Первым делом, необходимо определиться с подготовкой лунки под имплантат. Проверить правильность позиционирования лунки можно с помощью аналогов имплантов, входящих в комплект XiVE Dentsply Implants:

    A09A9322 (2)

    Напомню, что при правильном позиционировании импланта в области фронтальных зубов, он прилегает к небной стенке лунки, а его ось выходит на небную поверхность будущей коронки. В крайнем случае, на режущий край.

    Имплантат по объему всегда меньше, чем сам зуб:

    A09A9325 (2)

    Поэтому у нас возникает вопрос заполнения «пустого» пространства между вестибулярной стенкой лунки и поверхностью импланта. И, как ни странно, с Bio-Oss Collagen это удобнее сделать до установки имплантата.

    Графт адаптируется (с помощью скальпеля), устанавливается в нужное положение. Для этого, опять же, очень удобно использовать аналоги имплантов из имплантологического набора (в крайнем случае, остеотомы или пины параллельности):

    A09A9324 (2)

    Напомню, нет необходимости заполнять графтом всю лунку. Тем более — полость удаленной кисты или гранулемы. Поэтому 100 мг вполне хватает, чтобы аугментировать лунку любого объема.

    Благодаря своим свойствам. Bio-Oss Collagen не забивается в подготовленную лунку импланта, не съезжает и не сползает при его установке:

    A09A9327 (2)

    Вот, собственно, и всё. Далее, наш биоматериал ведет себя совершенно также, как и обычный Bio-Oss — он быстро пропитывается кровью и отлично удерживается на месте:

     A09A9328 (2)  A09A9330 (2)  A09A9331 (2)

    В данном случае мы планировали закончить этап немедленной установкой временной коронки, этим займется ортопед через полчаса после установки импланта. Пока же, я закрываю имплантат формирователем десны и накладываю швы:

     A09A9332 (2)  A09A9333 (2)

    Таким образом, вопрос об аугментации при немедленной имплантации решается, исходя из состояния вестибулярной стенки лунки, применение биоматериалов оправдано в случаях, если есть риски ее лизиса. Аналогичным образом принимается решение в области боковой группы зубов. Разве, что эстетический фактор тут учитывается, в большей степени, исходя из пожеланий пациента.

    Вот ситуация:

    A09A1976 (2)

    По ряду причин, мы вынуждены удалить верхнюю шестерку и заменит ее на имплантат.

    Все начинается с удаления зуба:

    A09A1979 (2)

    Обратите внимание на состояние вестибулярной стенки лунки. В проекции верхушек корней вы можете увидеть костный дефект, вызванный длительным воспалительным процессом (собственно, почему этот зуб пришлось удалять). В этом случае, вестибулярная стенка лунки неизбежно лизируется после удаления зуба, а это приведет не только к проблемам в эстетике, но и осложнит последующий уход за протетической конструкцией. Поэтому в данном случае мы должны продумать, в том числе, аугментацию лунки. И порядок действий здесь несколько иной, нежели в предыдущем случае.

    Устанавливается имплантат Astratech (Dentsply Implants):

    A09A1985 (2)

    Для аугментации также используем Bio-Oss Collagen 100 mg, нарезаем его по размеру с помощью скальпеля и позиционируем в лунках щечных корней:

     A09A1982 (2)  A09A1987 (2)

    На имплантат ставим формирователь, ушиваем лунку. Напомню, что любой биоматериал должен быть герметично запечатан в ране (фактор успеха III). В противном случае, от него больше вреда, чем пользы:

     A09A1989 (2)  A09A1990 (2)  A09A1991 (2)

    Совсем уж стягивать края раны не нужно (если бы мы использовали обычный Bio-Oss, то это было бы необходимо). Отличие Bio-Oss Collagen еще и в том, что он не размывается при кровотечении.

    Через неделю можно снять швы. Область раны выглядит следующим образом:

    A09A2752 (2)

    А через два месяца — вот так:

    A09A6036 (2)

    На этом этапе, для создания более правильного десневого контура, можно поменять формирователь размер больше:

     A09A6184 (2)  A09A6185 (2)

    А еще через месяц — поставить временную коронку:

    A09A0773 (2)

    Могли бы мы в этом случае обойтись без аугментации лунки? Вполне, могли бы. Но в этом случае окружающие коронку ткани выглядели бы иначе, а сам пациент испытывал бы проблемы с уходом — из-за утраты объемов, у него постоянно застревали бы остатки пищи между коронкой и десной.

    Результаты

    Недавно мой коллега Андрей Карнеев опубликовал в Facebook фотографию одной работы на финишных этапах протезирования:

     IMG_5073 (2)  IMG_5074 (2)

    Я горжусь тем, что тоже в ней поучаствовал.

    Все началось с воспаления, свищевого хода и удаления зуба:

     A09A3276 (2)  A09A3284 (2)

    Затем, мы готовим лунку и проверяем позиционирование импланта:

     A09A3287 (2)  A09A3288 (2)

    После чего аугментируем лунку. Для упаковки Bio-Oss Collagen очень удобно использовать аналоги имплантов:

     A09A3291 (2)  A09A3293 (2)

    Устанавливаем имплантат XiVE (Dentsply Implants):

    A09A3294 (2)

    Сразу на имплантат — временная коронка:

    IMG_9622 (2)

    которая через три месяца, к моменту интеграции импланта, выглядит совсем иначе:

    IMG_8906 (2)

    Ну и… к моменту установки постоянной коронки, у нас сохранился естественный контур прилегающей десны.

    Что, собственно, нам и требовалось сделать.

    Заключение

    Я уверен, что после прочтения этой статьи, у вас сложилось впечатление о ее рекламном характере. И, как ни странно, вы не ошиблись — и про Geistlich, и про Dentsply Implants, и про OneDrive.OneHole. С другой  стороны, что такое реклама? Всего лишь информация.

    Я надеюсь, что эта информация оказалась для вас интересной и полезной. Более подробно немедленную имплантацию, аугментацию лунок и т. д., мы разберем… угадайте, когда и где?)))))

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно.

    Не усложняйте! Остеопластика — это не так уж и страшно.

    Удивительно, насколько сильно изменилось наше представление об остеопластических операциях за последние 10-15 лет. От фразы «тут нельзя поставить импланты, потому что мало костной ткани«, до «в любом месте можно восстановить любой объем кости«. От мнения, что это «дорого и небезопасно«, до «вполне обычная и доступная процедура в ежедневной имплантологической практике«. Нет, это, правда, очень классно!

    Еще недавно, всего десять лет назад, у нас существовал строгий протокол: сначала остеопластика, затем перерыв на 6 месяцев, затем имплантация. Такой протокол был обязательным даже при утрате небольших объемов костной ткани, когда, казалось бы, можно было обойтись имплантом меньшего размера и компромиссом по протезированию. Мы думали, что нужно ждать, теряли время, невероятно усложняли саму процедуру имплантологического лечения.

    А иногда, те же десять лет назад, мы шли на вполне осознанные компромиссы  — для того, чтобы избежать остеопластики, могли взять имплантат поменьше, поставить его немного не туда, либо заставляли ортопедов придумывать какие-то очень уж странные ортопедические конструкции.

    К чему приводил такой подход, упоминать, я думаю, не стоит — любой компромисс рано или поздно дает сбой, на то он, собственно, и называется компромиссом. И, может быть, на тот момент такой подход был оправдан — ведь остеопластика или «наращивание костной ткани» представлялась нам и нашим пациентам чем-то страшным, сложным и дорогим. Ну и, не имеющим внятного результата.

    А что сейчас?

    Поставить импланты очень легко. В любой объем костной ткани. Без исключений.  Взяли имплантат покороче и потоньше, воткнули его где-нибудь в область твердого неба (где есть костная ткань) — и порядок. Вот только получить приемлемый функциональный и эстетический результат на таком импланте будет очень и очень сложно. Иногда, просто невозможно.

    Нельзя забывать, что цель имплантологического лечения — это не «вкрутить имплантат, штоб держался», а восстановить отсутствующий зуб. И, если мы говорим о зубе — необходимо учитывать, в том числе, объемы мягких тканей и кости, окружающих этот зуб. Только так можно получить приемлемый функционально-эстетический результат. Без компромиссов. И без исключений.

    Именно поэтому остеопластика превратилась из чего-то «непонятного, опасного и дорогого» в обычную работу хирурга-имплантолога. Фактически, сейчас каждая третья (если не каждая вторая) имплантологическая операция включает в себя те или иные остеопластические процедуры. Ну и, сочетать остеопластику с имплантацией стало совершенно обычным и банальным, никого этим уже не удивишь.

    Мы перестали беспокоиться о результатах остеопластических операций также, как когда-то перестали переживать об интеграции имплантов. Если процент успешных имплантаций давно известен и составляет, в среднем, 97-98% в десятилетней перспективе, то совершенствование методов остеопластики постепенно приближает ее эффективность к этим цифрам.

    Другими словами, нет ничего страшного и необычного в обычной остеопластической операции. Она также безопасна и надежна, как простая установка импланта. И существующие методики позволяют нам успешно сочетать остеопластику с имплантацией, что существенно сокращает как сроки лечения, так и снижает его стоимость.

    Покажу вам один очень простой пример.

    Пару лет назад, одна милая девушка, катаясь на коньках, упала и выбила зуб. Зуб, к сожалению, найти не смогли, в ближайшем стоматологическом кабинете лунку просто обработали и оставили в покое.

    Через год после травмы, девушка обратилась в нашу клинику для восстановления отсутствующего зуба. К тому моменту у нее уже был временный съемный протез, изготовленный в вышеозначенном стоматологическом кабинете, ну и, вот какая клиническая картина:

    1

    Хочу спросить вас, уважаемые друзья, можно ли в таком состоянии и при таких объемах альвеолярного гребня поставить имплантат в область отсутствующего зуба? Безусловно, можно. Для этого нужно просто взять имплантат потоньше и поставить его подальше, в сторону неба — и он нормально интегрируется.

    Возможно ли получить на подобном импланте более-менее приемлемый эстетический и функциональный результат? Вряд ли. Если за пределами эстетически значимой зоны мы можем пойти на эстетические компромиссы (все равно никто не увидит), то проблемы с эстетикой в области передней группы зубов… да еще у девушки…. так можно человеку всю личную жизнь испортить.

    Поэтому, несмотря на возможность установить имплантат потоньше и подальше, мы планируем в ходе имплантологического лечения увеличение объема альвеолярного гребня до приемлемого уровня с помощью остеопластических процедур. Ориентиром «приемлемого уровня» является симметричный центральный резец. В идеале, вокруг нашего импланта должен быть абсолютно такой же объем тканей — только так мы можем добиться эстетического результат лечения.

    Делаем анестезию, разрез, скелетируем костную ткань:

    2

    На фотографиях хорошо видны оставшиеся после удаления объемы костной ткани. Давайте рассмотрим плюсы и минусы текущей клинической ситуации, применительно к нашему плану:

    Фактически, альвеолярный гребень атрофировался по толщине примерно наполовину — это минус.

    Зато с высотой все в порядке — это плюс

    Немедленная нагрузка на имплантат невозможна — это минус. Почему? (см. Факторы…)

    Достаточный объем кератинизированной десны, который даст нам возможность герметично запечатать послеоперационную рану — это, несомненно, тоже плюс. (вспомним факторы успеха остеопластической операции, часть III)

    Ну и, оставшиеся объемы костной ткани позволят нам установить и правильно позиционировать имплантат — это главный плюс. А значит, мы обойдемся одной операцией вместо двух.

    На мой взгляд, искать плюсы и минусы нужно обязательно, в каждом клиническом случае. Ибо минусы вносят нюансы, но именно на плюсах строится тактика лечения.

    Вспоминаем правило имплантологии #2:

    размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

    Исходя из этого правила, подбираем размер и положение импланта.

    В этом случае я решил поставить имплантат Nobel Replace. Да, вы не ослышались — несмотря на неоднозначное отношение к этой имплантационной системе, мы с ней активно работаем, и я посчитал ее наиболее приемлемой для данной клинической ситуации. Вообще, работа с имплантами Nobel Biocare имеет ряд сложностей и нюансов, в том числе, рациональных отступлений от рекомендуемого хирургического протокола. То есть, нужно знать, в первую очередь, плюсы и минусы имплантационной системы, чтобы уметь реализовывать плюсы, и нивелировать минусы. И, если вы действительно умеете это делать — вы сможете достичь наилучшего результата с ЛЮБОЙ имплантационной системой.

    Итак, позиционируем имплантат. Для начала, с помощью пина:

    3 (2)

    Напомню правило позиционирования в области фронтальной группы зубов:

    Ось импланта выходит на небную поверхность будущей коронки. Или, в крайнем случае, на режущий край.

    На позиционировании имплантов делается наибольшее количество имплантологических ошибок, поэтому, если с этим есть сложности, я рекомендую использовать хирургические шаблоны. Благо, сейчас их предлагают повсеместно.

    Лунка готова, устанавливаем имплантат:

    4

    Это Nobel Replace CC 3.5×13 mm. Оптимальный размер импланта для работы в этом клиническом случае.

    И вот, как я вам уже говорил, Nobel — не такая простая система, как может показаться на первый взгляд. Самая большая сложность — выдержать и не превысить нужный крутящий момент при установке импланта. По предлагаемому производителем протоколу, крутящий момент при установке Replace — где-то до 40 НМ. По факту, из-за особенностей макродизайна, торк при установке легко превысить — даже в III или IV биотипе костной ткани (т. н. «очень рыхлая кость») получается за 70 НМ и выше. Чем грозят такие усилия при установке импланта, по-моему, объяснять не нужно: излишнее давление на костную ткань, ишемия, некроз, а далее — в лучшем случае, периимплантит, в худшем — отторжение. Поэтому, если у вас не получается установить имплантат при крутящем моменте до 40 НМ (неважно, с немедленной нагрузкой или нет), я рекомендую вытащить его, заново пройти и чуть-чуть перерасширить лунку, а затем повторить установку. НЕЛЬЗЯ ПРИКЛАДЫВАТЬ ЧРЕЗМЕРНЫЕ УСИЛИЯ ПРИ УСТАНОВКЕ ИМПЛАНТОВ. Сильно не рекомендую пользоваться входящим в комплект динанометрическим ключом, поскольку при его использовании усилия становятся совсем уж неконтролируемыми. Соблюдая это правило, вы со временем вообще забудете, что такое периимплантиты и отторжения.

    Продолжим нашу работу. Имплантат установлен:

    5

    Работа закончена? Отнюдь, нет. Теперь наша задача — восстановить утраченные объемы костной ткани вокруг импланта. Ибо, как вы видите на фото, его вестибулярная поверхность, практически, просвечивает. И, если ничего не делать, дальше будет только хуже.

    Какой способ выбрать для остеопластики? Вспоминаем формулу:

    КС+ПЗ+ПП-РО=оптимальный метод,

    где КС — клиническая ситуация, ПЗ — поставленная задача, ПП — пожелания пациента (и да, мы не можем их не учитывать), РО — риск осложнений.

    Итого, наиболее оптимальным в данной ситуации оказалась направленная тканевая регенерация с использованием барьерных мембран. В качестве барьерной мембраны у нас будет Geistlich BioGide. Ее очень легко адаптировать и позиционировать:

    7

    А в качестве трансплантата — аутокостная стружка, которую я насобирал заранее из области угла нижней челюсти:

    8

    Почему именно аутокостная стружка, а не биоматериал? Причины две:

    1.  Биоматериалы что-то там стоят, а аутокостная стружка не стоит ничего.
    2. Опять обращаемся к «Факторам успеха..«, а именно — к фактору #1.

    Чем хорош Geistlich BioGide? Почему не какая-то другая барьерная мембрана?

    Начну с того, что BioGide — это лучшее, что есть сейчас на рынке, а остальные мембраны ей завидуют. Как и в случае с макродизайном имплантов, именно физические свойства определяют как удобство использования, так и возможность достижения нужного результата. Прочность, эластичность, легкая адаптация и адгезия делают ненужными использование фиксирующих пинов. Мы просто закрываем мембраной графт — и все, можно накладывать швы:

    9

    В другом ракурсе видно, какой объем тканей мы восстанавливаем:

    10

    и теперь швы. Наглухо (Фактор II):

    11

    Вот так мы сочетаем имплантацию с остеопластикой. И, если мы сделали все по правилам и без противоречий здравому смыслу, то через 3 месяца мы должны получить неплохой результат.

    Пока же мой ортопед Ахинян Давид заменил съемный протез, который, кстати, уже не одевался из-за изменения формы протезного ложа, на временную несъемную конструкцию. Очень важно, чтобы в процессе интеграции импланта и регенерации графта, на него ничто не давило.

    Через 3 месяца мы готовы приступить к формированию десны. И каким-то невероятным образом, у нас получился даже избыток слизистой оболочки. Что, безусловно, очень даже хорошо:

    12 (3)

    По фотографии хорошо видно, как изменилась форма альвеолярного гребня после операции.

    Ответственный момент. Делаем разрез и открываем имплант:

    13

    Как видите, вестибулярная стека импланта находится в новообразованной костной ткани. А это значит, что наша остеопластика удалась. Хотя, это еще нельзя назвать результатом нашей операции.

    14 (2)

    Ставим формирователь десны. Затем, Давид окончательно формирует десну с помощью временной коронки. После его формирования слизистая выглядит примерно так:

    15 (2)

    а это уже очень близко к тому, что мы хотим получить в результате лечения. Именно поэтому не стоит игнорировать временные коронки, особенно в эстетически значимой зоне. И, особенно, в ответственных случаях.

    Через несколько месяцев после формирования десны, ортопед изготовил постоянную коронку:

    16

    И, на мой взгляд, получилось это очень неплохо. Сравните с тем, что было «до-«:

    1

    Но можно ли назвать это результатом лечения? Нет, блин, нельзя.

    После установки коронки на имплантат, окружающие ткани меняют свою конфигурацию. И, мы все правильно рассчитали, со временем клиническая картина должна не только не ухудшиться, но и улучшиться.

    Обязательной частью моей работы с пациентами являются профилактические осмотры. Я могу дать гарантию на свою работу только в том случае, если пациент их не игнорирует.

    Наша пациентка это знает, поэтому через год заглянула к нам в клинику. И вот, что мы увидели:

    17

    На мой взгляд, это — уже хоть какой-то результат лечения. И, по мнению пациентки, с поставленной задачей мы справились.

    Ей лишь остается поддерживать должный уровень гигиены, периодически посещать профилактические осмотры и, в следующий раз, быть осторожнее, катаясь на коньках.

    И все на этом.

    *  *  *

    Как видите, не так страшна остеопластика. Не нужно ее усложнять, ибо принципы, благодаря которым мы получаем нужный объем кости в нужном месте, достаточно просты и понятны. И вполне себе объяснимы в рамках обычной школьной программы, не говоря уже о специализированном медицинском образовании.

    Что это за принципы? Как они работают? И почему?

    Добро пожаловать на RegenerationDay!

    С уважением, Станислав Васильев.

    Источник первого изображения — zubivnorme.ru

  • Не усложняйте! Немедленная имплантация или аугментация лунки?

    Не усложняйте! Немедленная имплантация или аугментация лунки?

    29 ноября состоялась лекция OneDrive.OneHole, посвященная немедленной имплантации и ее месту в стоматологической практике. Признаться, не ожидал такого интереса к этой теме. Поэтому я искренне признателен всем, кто принял участие в мероприятии и, надеюсь, мне еще удастся его повторить. А вам вообще лекция понравилась?

    И сегодня я хотел поговорить с вами вот о чем.

    На лекции мы с вами говорили о том, что, по сути, для немедленной имплантации нет ограничений, за исключением:

    • случаев, когда немедленная имплантация не вписывается в общий план стоматологической реабилитации (например, предполагается ортодонтическое лечение)
    • ситуаций, когда невозможно хоть как-то стабилизировать имплантат в лунке зуба после удаления.
    • стадий обострения хронического воспалительного процесса.

    Последнее весьма условно, ибо даже при наличии значительных по размеру кист и гранулем, свищевых ходов с гнойным отделяемым, метод немедленной имплантации вполне себе работает, при условии, что даже возникший из-за воспаления дефицит костной ткани не усложняет установку и позиционирование импланта, — и я это наглядно показал в своей лекции:

    1-4

    Кроме того, у меня есть примеры случаев, когда даже удаление зуба по острой боли не является препятствием для немедленной имплантации, хотя, я повторюсь, к таким случаям следует относиться очень и очень осторожно. И лучше отложить имплантацию до снятия острых воспалительных явлений.

    *  *  *

    Другими словами, немедленная имплантация возможна почти всегда. Сочетание немедленной имплантации с синуслифтингом или остеопластикой уже не является чем-то необычным, и это позволяет существенно расширить показания для использования этой имплантологической методики.

    Вот немедленная имплантация с синуслифтингом:

    A09A6606 (2)

    а вот — с остеопластикой:

    Рисунок1

    Однако, любая хирургическая операция должна рассматриваться, безусловно, с точки зрения снижения риска. Любое хирургическое вмешательство — это риск, который должен быть, как минимум, оправдан с точки зрения результата. И, если тот же результат достижим более простыми решениями, то они должны быть рассмотрены в первую очередь.

     — не нужно усложнять. Что-то усложнить — это всегда очень просто. А вот упростить что-то сложное — не так легко, как кажется.

    Для примера, давайте рассмотрим вот этот снимок:

    Возможна ли имплантация в области левого верхнего премоляра? Вполне. Зуб и гранулему можно удалить, сделать синуслифтинг, вопрос со стабилизацией импланта решить по ходу операции. Остается только один вопрос:

     — зачем усложнять?

    (далее…)

  • График работы на февраль+ #XIVEDAY + #REGENERATIONDAY + Москва+ Н.Новгород

    График работы на февраль+ #XIVEDAY + #REGENERATIONDAY + Москва+ Н.Новгород

    Уважаемые друзья, вот и наступил февраль. И в феврале я работаю по следующему графику:

    С 26 февраля по 7 марта — отпуск.

    Просьба остается прежней — записываться заранее, через администраторов клиник. Как минимум, за неделю-две. Дело в том, что желающих много, а свободного времени мало. А мне хотелось бы каждому пациенту уделить максимум времени и внимания.

    Исключения тоже прежние. Это, в первую очередь, мои пациенты, которые находятся на лечении. Для них я доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году. Друзья, не забывайте, что я несу ответственность за вас и ваше состояние — поэтому должен быть в курсе того, что с вами происходит. Не стесняйтесь звонить, если у вас появились вопросы или вас что-то беспокоит. Не нужно терпеть. Если я буду знать, что вы на связи — будет спокойнее и мне и вам.

    Второе исключение — это пациенты с экстренными случаями, требующими неотложной помощи. Например, в состоянии острой боли, воспаления, отека. В этом случае лучше всего звонить мне на мобильный и договариваться о встрече. Единственная просьба — не злоупотреблять, а то прецеденты уже были))).

    Помимо обычной работы, в феврале состоится ряд интересных мероприятий с моим участием.

    Первое — это #XIVEDAY

    banner_february

    Что это такое — можно почитать здесь>>.

    На этот раз #XIVEDAY расширяет географию — лекции пройдут 20 февраля в Москве (учебный центр «Симко») и 21 февраля в Нижнем Новгороде (отель «Ока»). На мой взгляд, #XIVEDAY будет полезен всем, и начинающим докторам, и тем, кто уже давно работает имплантологом. Хотя бы потому, что мы больше говорим об имплантологии, нежели о конкретной марке имплантов.

    *  *  *

    Вдохновившись тем, как докторам понравился ксайв-день в прошлом году, компания Geistlich совместно с группой компаний «Симко» решили запустить новый проект — #REGENERATIONDAY.

    banner_february

    Предварительная информация о мероприятии здесь>>

    На лекциях #REGENERATIONDAY мы будем обсуждать всё, что вы хотели знать об остеопластике и биоматериалах, но спросить было не у кого. Я бы не хотел превращать эту прекрасную возможность пообщаться в пиар-акцию, поэтому свою часть лекции назвал так:

    «ОСТЕОПЛАСТИКА: от лунки до импланта»

    Поэтому говорить будем обо всём: о различных методах и способах остеопластики, о разных биоматериалах, о планировании и проведении остеопластических операций, и, разумеется, о том, как сделать работу с биоматериалами безопасной и предсказуемой. Я рекомендую посетить данное мероприятие всем-всем, кто начал задумываться о необходимости остеопластики как об одном из этапов имплантологического лечения.

    Участие в днях бесплатное. И даже какие-то сертификаты дают.

    Но записываться нужно заранее.

    Как-то так.

    Желаю плодотворного февраля!

    С уважением, Станислав Васильев.

     

  • 26 января, Уфа. ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных

    26 января, Уфа. ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных

    Друзья, вот и настало время отдавать долги. В первую очередь — своей Alma Mater.

    26 января (понедельник) в 13-00 мы поговорим об остеопластике. Поговорим на равных: обсудим разные методики, их применимость в различных клинических ситуациях, коснемся темы использования биоматериалов, побеседуем о планировании, подготовке и проведении остеопластических операций. Разумеется, не забудем про ошибки и осложнения, способы их профилактики и лечения.

    Я готовлю небольшой доклад-лекцию на эту тему.

     

    У данного мероприятия нет спонсора, оно организуется по инициативе руководства Стоматологической Поликлиники #2 г. Уфы. А это значит, что говорить можно честно и открыто обо всём, что касается остеопластических операций. И обсуждать можно всё, что угодно: недостатки и достоинства тех или иных методик, биоматериалов и вариантов лечения.

    Насколько мне известно, участие бесплатное (могу ошибаться, лучше уточнить). Необходима предварительная запись.

    Для этого лучше всего связаться с заведующим хирургическим отделением СП #2 Соколовой Жизель Венеровной (8 917 743 86 98)

    или со мной (8 915 459 58 24, staskins@2026.implant-in.com)

    Еще раз:

    26 января, 13-00

    Уфа. Стоматологическая Поликлиника #2 (пр. Октября, 105/3)

    ОСТЕОПЛАСТИКА: разговор на равных

    Буду рад всем!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями

    Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями

    Найдите семь отличий между фотографиями:

     1   21

    А отличия, кстати, весьма и весьма существенные. Между фотографиями — почти год разницы, большая-большая работа с ортопедом Ахинян Давидом.

    Что это за отличия, откуда они взялись и как появились — читайте ниже.

    Итак, дано:

    Пациентка, чуть старше 50 лет. Некоторое время назад заболел клык, который долгое время находился под коронкой, развился периостит («флюс»). При периостотомии (так называется дренажный разрез для лечения «флюса»), я сумел разглядеть продольную трещину корня, которая не определялась на сделанной ранее томограмме.

    К сожалению, в современной стоматологии отсутствуют внятные методики, для лечения подобных проблем. Зуб приходится удалять. Совместно с пациенткой мы принимаем решение об удалении зуба и одномоментной установке импланта в лунку — немедленной имплантации.

    Вообще, про данную методику я уже много рассказывал. На сегодняшний момент — это основной тренд имплантологии и стоматологической реабилитации, поскольку она позволяет получить нужный результат быстро, с минимальными временными и материальными затратами. В нашей клинике немедленная имплантация, в том числе, в сочетании с остеопластикой, синуслифтингом и т. д. занимает, больше 40% от общего объема имплантологического лечения.

    Подробнее о методике и ее возможностях можно почитать здесь>>.

    Исходная ситуация до начала лечения:

    1

    На клыком хорошо заметен рубец от проведенной две недели назад периостотомии. Зуб под коронкой.

    Условия задачи

    Задачу перед нами ставит пациентка, поэтому при планировании работы учитываются, прежде всего, ее пожелания. А не эротические фантазии доктора.

    В данном случае от нас требовалось воссоздать конкретный зуб. Эстетическая составляющая, по мнению пациентки, не является приоритетной, но все же хотелось бы, чтобы зуб был похож на настоящий.

    Пациентка, в случае необходимости, готова какое-то время походить и без зуба, однако мы всё равно планируем немедленную нагрузку. Просто хочется сделать человеку приятное.

    Решение

    Всё начинается с анестезии и разреза десны. Разрез весьма специфический — по переднему краю межзубных сосочков. Это необходимо для того, чтобы эти самые межзубные сосочки сохранить:

    2

    Обычно на лекциях и семинарах показывают широко отслоенную десну, в пределах нескольких зубов. На самом деле, чем меньше разрез — тем лучше: ниже травматичность и обсемененность операционного поля микробами. Конечно, размер разреза должен быть не в ущерб нормальному обзору области вмешательства. Другими словами, разрез — это всегда компромисс. Между нормальным обзором и травматичностью.

    Осторожно отслаивается слизистая оболочка от альвеолярного гребня. Как я уже отметил выше — ровно до необходимого:

    3

    Отлично видно край коронки. Теперь ее можно снять:

    4

    Вот на этой фотографии хорошо видна трещина, из-за которой зуб приходится удалять.

    Следующий шаг — удаление клыка.
    Наверное, это самый сложный этап всей операции:

    5

    Поэтому у нас всегда должен быть план Б: удалить зуб, консервировать лунку и подготовить область удаленного зуба к отсроченной имплантации. Иногда приходится так поступать, хотя подобные ситуации — редкость.

    В лунку устанавливаем имплантат. В данном случае, XiVE. Длина импланта — 13 мм, диаметр 4.5 мм, подобраны, исходя из размера удаляемого зуба:

    6

    Белая штука спереди от импланта: местный препарат Neocones. Он содержит антибиотик Неомицин и анестетик Бензокаин, позволяет временно обезболить и «продезинфицировать» лунку, которая уже изначально инфицирована. Напомню, что две недели назад мы лечили периостит — гнойное воспаление поднадкостничного пространства.

    На имплантат устанавливаем формирователь десны. В тот момент я думал, что ставим его временно, так как после операции в планах была коронка на имплантат:

    7

    Мы планируем восполнение отсутствующей передней стенки лунки с помощью биоматериалов, и именно для этого нужен формирователь десны. Чтобы в шахту импланта не натолкать лишнего.

    Биоматериал Geistlich Bioss. В таком небольшом объеме его можно (хотя и не рекомендуется) использовать без аутокостной стружки, «вчистую»:

    8

    А вот дальше начинается самое интересное. Биоматериал должен быть закрыт и изолирован от внешней среды — это необходимое условие для успешной регенерации. У нас есть выбор:

    1. Использование аутотрансплантата в виде свободного слизистотканного или соединительнотканного лоскута. Плюсы: работает, как ничто другое. Минусы — существенно увеличивает стоимость операции, повышает ее травматичность — необходим донорский участок на небе или в области бугра верхней челюсти.
    2. Использование барьерной мембраны типа BioGide. Плюсы — не увеличивает травматичность операции, не усложняет ее. Минусы — любые барьерные мембраны сильно чувствительны к инфицированию извне, а герметичность раны вследствие особенностей операции мы обеспечить не в состоянии. Разве что, применением свободного слизистотканного лоскута, но тогда смысл… В общем, барьерная мембрана — не выход в данной ситуации.
    3. Сильно стянуть края раны. Плюсы — очень просто. Минусы — излишне сильное натяжение краев раны приводит к деградации прикрепленной слизистой оболочки и усиливает атрофические процессы в подлежащей костной ткани. Результат — полная потеря эстетического результата. Нельзя так.

    Что делать-то? Есть еще один вариант. Это коллагеновая матрица. В данном случае Mucograft Seal. Почему Seal? Просто потому, что большой фрагмент матрицы нам не нужен, да и стоит он дорого (а наша пациентка — не самый богатый человек на планете). А Seal стоит недорого, при этом, это всё тот же Mucograft. Его размер (8 мм в диаметре) позволяет нам решить проблему с недостатком слизистой.

    9

    Прим. Компания Geistlich не одобряет подобную тактику, так как, с ее точки зрения,
    Mucograft Seal имеет иное назначение.

    Итак, накладывается Mucograft Seal. Также успешно можно использовать любую коллагеновую матрицу любого размера:

    10

    Он подшивается узловыми швами. Операция закончена. Вид послеоперационной раны:

    11

    или вот:

    12

    У меня не было полной уверенности в том, что всё пойдет нормально, поэтому мы решили повременить с установкой коронки на имплантат до полного заживления раны, а это, примерно, несколько недель. Пациентка не против.

    Важно знать, что любые формирователи и коронки, зафиксированные на только что установленные импланты, сильно ограничивают наши дальнейшие маневры с десной, если таковые потребуются. Вот про это нельзя забывать, и, если нет полной уверенности в том, что со слизистой оболочкой ничего не произойдет, лучше воздержаться хотя бы от коронок.

    Пациентка получает обычные рекомендации после операции имплантации, ей назначается послеоперационная лекарственная терапия.

    На следующий день послеоперационная рана выглядит следующим образом:

    12а

    или вот так:

    13

    Другими словами, всё в порядке.

    Швы мы сняли через 10 дней, а через две недели послеоперационная рана выглядит следующим образом:

     14 15

    Да, с гигиеной есть небольшая проблема, на формирователе зубной налет. Но это потому, что я сказал пациентке ничего не трогать — и она строго выполняла все рекомендации. Я поменял формирователь на новый, проверил эпителизацию краев раны, после чего направил пациентку к своему коллеге и другу Ахинян Давиду.

    Он фиксирует на имплантат временную коронку:

     16 17

    Она изготавливается из композитной пластмассы на абатменте XiVE TempBase, который, кстати, входит в комплект поставки вместе с имплантом. Согласитесь, это очень удобно.

    Коронка фиксируется винтом. Мы оставляем ее до момента интеграции импланта (несколько месяцев), плюс еще немного времени.

    Через 3 месяца-  внешний вид искусственного зуба:

     19 18

    Обратите внимание на состояние десны. Проведенные после установки импланта манипуляции позволили не только ее сохранить, но и увеличили объем. Формирование адекватных контуров и объемов слизистой оболочки, особенно в эстетически значимой зоне — еще одно назначение временных коронок на импланты. Все же, формирователи — штука стандартная, в то время как контуры десны как у разных людей, так и у разных зубов, свои — и под каждый зуб десну нужно готовить индивидуально.

    Именно поэтому временное протезирование — важный этап всего лечения, который не рекомендуется пропускать. За редким-редким исключением.

    Через несколько месяцев Давид меняет временную коронку на постоянную. В данном случае, металлокерамическую. И записывает пациентку ко мне на профосмотр через полгода.

    Ответ

    Итак, прошло, примерно, 6 месяцев после имплантации. На имплант клыка установлена постоянная металлокерамическая коронка. Вот она:

    21

    Или вот — так любят демонстрировать свои работы врачи-ортопеды:

    20

    Есть разница? Сейчас этот зуб выглядит лучше, чем окружающие.

    По-моему, очень круто получилось. Давиду респект. Пациентке тоже.

    Собственно, резюмируя данную работу, я хотел бы обратить ваше внимание на три пункта:

    1. Главный человек во всем процессе лечения — пациент. Вокруг него вертится Вселенная. Точнее, вокруг его пожеланий — именно от них зависит план лечения и ход всей работы. Если совсем упростить — пациент использует знания, опыт и руки доктора, чтобы получить желаемый результат. Задача врача — добиться этого результата с минимальными побочными проблемами и максимальной предсказуемостью.
    2. Конечная цель имплантологической операции — это не наложение швов, не интеграция импланта, и даже не доведение пациента до протезирования. Оттого мне более непонятно, почему в профессиональные стоматологические сообщества периодически попадают кейсы, где последней фотографией является наложение швов. Чувак, ты что хотел этим кейсом показать, а? Как ты круто фиксируешь мембрану и накладываешь швы? Хорошо, показал. А что дальше? Фиг знает.
    3. В современной стоматологии и имплантологии возможно всё. Другой вопрос — сколько это займет времени и сколько ресурсов потребует? И вот здесь нужно понимать, что не бывает бесплатного сыра, кроме как в мышеловке.

    Особенно, качественного сыра.

    Особенно, в условиях экономических санкций/антисанкций.

    Хотя… бывает всякое)

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением. Станислав Васильев.

  • Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения ©

    Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения ©

    Если Вы помните, некоторое время назад я весьма скептически относился к необходимости консервации лунок после удаления зубов для сохранения объема окружающих тканей. Причиной этому было отсутствие внятных наблюдений по теме и неудачный опыт ряда моих коллег — типа, натолкали в лунку «искусственной кости», а она, мало того, что впоследствии вся вылезла, но и стала причиной образования грануляций, которые затормозили нормальную регенерацию костной ткани.

    В общем, я серьезно занялся изучением данного вопроса, и именно об этом я хотел бы сегодня с вами поговорить.

    3  6  8  11  12
     

    Предваряя всё написанное ниже, хочу ответственно заявить: ЭТО РАБОТАЕТ. Разумеется, если делать всё правильно.

    А вообще, уважаемые друзья, мы с вами похерили (извините, другого слова не подберу) очень много интересных методов лечения только потому, что не понимали их или делали всё неправильно. Тот же негатив в отношении остеопластических или мукопластических операций, биоматериалов и т. д. нередко возникает лишь потому, что у «кого-то что-то не получилось» и, в результате, «что-то пошло не так». Вот тут про это подробно написано.

    Из истории вопроса.

    Почему вообще возникла необходимость что-то делать с лунками зубов после удаления?

    (далее…)

  • Основная цель имплантологического лечения….

    Основная цель имплантологического лечения….

    Многие пациенты и, отчасти, некоторые из моих коллег почему-то думают, что основная цель имплантологического лечения — это «вживить» импланты. Типа, добились интеграции, всё хорошо. И не совсем понятно, зачем кто-то заморачивается с синуслифтингом, остеопластикой, пластикой мягких тканей и т. д.? Ведь в соседней клинике сказали, что импланты поставить можно! Попахивает разводом, не так ли?

    Друзья, наверное, многие из практикующих имплантологов согласятся, что поставить импланты и добиться их интеграции можно в 90% случаев. Не хватает костной ткани — возьмите имплантат потоньше, нет высоты — есть импланты покороче, нет места — имплантат можно поставить в другое место, с достаточным объемом костной ткани. И эти самые импланты интегрируются в 99,9% случаев, вне зависимости от марки и страны-производителя. Верно, уважаемые коллеги?

    А ведь есть еще и ужасные базальные импланты, которые, по мнению изобретателя, можно ставить чуть ли не в воздух…

    А вот, что будет дальше? Ну поставили импланты, пусть не туда и не того размера… пациент приходит к врачу-ортопеду, а тот разводит руками — извините, ничем не могу помочь… Ну, или помогает, особенно, если он сам эти импланты ставил. Но ортопедическая конструкция получается, мягко говоря, страшная… А все потому, что естественная на вид, функциональная и долговечная конструкция — это не просто интегрированный имплантат и красивая коронка из дорогого материала. Нередко искусственные зубы выдает именно объем окружающей десны и, как бы ни старался зубной техник, он не может компенсировать этот объем просто красивой коронкой.

    Давайте сегодня поговорим об этом. И рассмотрим один простой пример.

     3  4  16  17

    Но сначала обратимся к истории.

    Имплантология пережила несколько этапов своего развития прежде, чем стать такой, какой мы ее знаем сегодня.

    Этап первый. Хирургический. Имплантат устанавливали в то место, где есть костная ткань. Нет костной ткани — нет импланта, пациенту предлагался другой вид протезирования. Что характерно, вся нынешняя т. н. «базальная» имплантация» застряла именно в этом периоде, хоть и преподносится отдельными деятелями как «прорыв» или «революция» в дентальной имплантологии. Хрень это всё, врут они, если честно.

    Этап второй. Ортопедический. На этом этапе до докторов дошло, что имплантат сам по себе бесполезен, он должен служить опорой зубного протеза. Следовательно, имплантат нужно подбирать и позиционировать с  учетом будущей ортопедической конструкции — и у нас появились хирургические шаблоны, различные методики планирования имплантологического лечения в одной связке с будущим протезированием. Ну а, если под будущей коронкой не хватает костной ткани… мы просто возьмем имплантат потоньше и покороче. К сожалению, такой подход остался в некоторых клиниках, особенно вдали от крупных городов.

    Этап третий. Биологический. Со временем выяснилось, что даже с правильно установленным и интегрированными имплантами, красивыми протезами качество жизни пациентов не просто не улучшалось, но и ухудшалось. А сами протетические конструкции в некоторых случаях отказывались служить долго — именно отсюда пошел миф о том, что импланты нужно периодически менять. В ходе наблюдений, опытов и экспериментов выяснилось, что просто «воткнуть имплантат», хоть и точно под протез, маловато — нужно выбрать правильное положение, оси, углы, направление. А чтобы это стало возможным, необходимо восстановить, последовательно, костную ткань и слизистую оболочку в области будущего зуба. И вот тут становятся актуальными операции остеопластики, «наращивания костной ткани», синуслифтинга, пластики мягких тканей, ортопеды и имплантологи начинают дружить с докторами других специальностей, в первую очередь, с ортодонтами и т. д. В результате, после лечения получается н просто имплантат с коронкой, а полноценный зуб. Со всем комплексом окружающих тканей.

    Все нормальные клиники и имплантологи переживают сейчас третий этап развития имплантологии. Но есть такие, кто остался во втором, и даже в первом… Естественно, посетив несколько клиник, особенно, если они оказались на «разных этапах развития», пациент получает несколько кардинально различных планов лечения — от рекомендаций вообще отказаться от имплантации и обойтись каким-нибудь другим протезом, до длительного и весьма дорогостоящего восстановления зубов путем нескольких хирургических операций и нескольких этапов протезирования. Где правда?

    А вот ответить на этот вопрос сложно. Если мы говорим о голливудской улыбке — всегда ли нужна она пациенту? Будут ли отличаться потребности в эстетике у молодого актера из какого-нибудь ситкома и бабушки-пенсионерки, большую часть времени проводящей на даче? Есть ли общепринятые планы лечения, стандартные клинические ситуации, лечение «под ключ» (фффу, не люблю это словосочетание), когда пациентам с разными потребностями могут быть предложены идентичные планы лечения? Вряд ли.

    На мой взгляд, хороший врач тем и отличается, что СЛЫШИТ своего пациента. Узнает его потребности. И старается их реализовать. И находит для этого возможности.

    (далее…)

  • Остеопластика — всего одна операция.

    Остеопластика — всего одна операция.

    Я уже неоднократно писал про операции остеопластики, т. е. «наращивания» костной ткани. Можно почитать тут (часть 1) и тут (часть 2). Третья часть пока в работе, она будет посвящена комбинированным методам остеопластических операций и всему тому, что по каким-то причинам не уложилось в первые две части.

    А сегодня я просто покажу вам одну операцию, она как раз из будущей третьей части. То, что получилось через час после начала.

    Итак, друзья, современными методами остеопластических операций мы можем воссоздать ЛЮБОЙ объем костной ткани в ЛЮБОМ месте зубного ряда. Нюанс лишь в методе операции и сроке, необходимом для нормального восстановления кости.

    Пациентка, чей послеоперационный панорамный снимок вы видите в начале статьи, прошла несколько врачей, предлагавших ей разные способы лечения: от более-менее «возьмем мембрану, насыпем костный порошок» до хардкорных («подвздошная кость или свод черепа»). После обследования мы решили выбрать «золотую середину» — сочетать остеопластику аутотрансплантацией костных фрагментов с использованием барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки.

    Итак, начало операции. Она проводилась под местной анестезией без предварительной премедикации и заняла ровно 60 минут.

    Исходная ситуация:

     A09A3431  A09A3430

    Другими словами, альвеолярного гребня нет вообще).

    Делаю разрез в пределах тонкого слоя кератинизированной десны, проще говоря, по самой верхней части «альвеолярного гребня». Разрез длиный, переходящий в вертикальный послабляющий в области четверки и в косой с направлением в поджевательное пространство в дистальный части. Его длина около 6 см. Это необходимо для нормального обзора операционного поля и забора аутокостного блока адекватного размера.

    Скелетируем кость нижней челюсти:

    A09A3435

    Если я не использую хирургические шаблоны на этапе остеопластики, то делаю специальную разметку — это позволяет видеть пределы будущего зубного ряда. В данном случае обозначил границы пятого, шестого и седьмого зубов:

    A09A3436

    Теперь даже непонятливому ежу понятно, в каких пределах можно забирать аутокостную стружку и костный блок. Поэтому частично открываю ветвь нижней челюсти (вот почему нужен доступ субмассетериальное пространство).

    Всё начинается с забора аутокостной стружки. Это легко с помощью Micross. Собираем прямо с ретромолярной области. Много. С запасом:

    A09A3437

    А теперь с помощью Variosurg делаем забор костного блока. Смысла в толщине нет, да и опасно это — у пациентки очень близко находится нижнелуночковый нерв, — поэтому получается, почти исключительно, кортикальная пластинка:

    A09A3438

    Которая без усилий (и, тем более, без молотка) отделяется остеотомом:

    A09A3440

    и вот, что получается:

    A09A3442

    Теперь костный блок нужно адаптировать, т. е. подогнать «по месту»:

    A09A3444

    через несколько примерок:

    A09A3445

    На фотографии хорошо видно, где находится ментальное отверстие и подбородочный сосудисто-нервный пучок. Надеюсь, понятно, почему выбрана данная методика?

    Блок готов. Делаем отверстия. Под винты диаметром 1.2 мм отверстия в блоке рассверливаются до 2.0 мм. Так сказать, для свободы действий:

    A09A3447

    А теперь просто фиксируем его с помощью винтов:

     A09A3449  A09A3451A09A3451

    Где-то здесь я показывал пример вертикальной остеопластики только блоком и барьерной мембраной. В том случае не использовались ни биоматериалы, ни аутокостная стружка.

    Здесь же ситуация иная. Во-первых, конфигурация намного сложнее, а пространство между блоком и принимающим ложем больше, чем в случае, описанном ранее.

    Поэтому мы не просто используем аутокостную стружку для заполнения этого пространства, но и применяем в качестве спейсера Geistlich Bioss.

    Но сначала — барьерная мембрана. В данном случае, Geistlich BioGide 25х25 мм.

    A09A3452

    Если предварительно заполнить пустое пространство спейсером, а потом фиксировать мембрану, то существует вероятность попадания биоматериала не туда, куда надо, да и фиксация проходит сложнее. Поэтому, первым делом:

    A09A3453

    Затем смешиваем полученную ранее аутокостную стружку с Bioss в пропорции 70:30.
    Оптимальная пропорция для остеопластических операций:

     A09A3455  A09A3456

    Полученной смесью заполняем пространство между костным блоком и принимающим ложем:

    A09A3457

    Чтобы мембрана не прилипала к слизистой и языку, ее можно вот так вот намочить физраствором и сложить.

    A09A3459

    Теперь аккуратно накрываем всё наше творчество барьерной мембраной. Она хорошо тянется и прилипает. При желании можно зафиксировать ее пинами, но большой необходимости в этом нет:

     A09A3461  A09A3462

    Ну и швы. Последнее и, пожалуй, самое важное. Никаких викрилов, никаких излишних натяжений, максимум герметичности:

     A09A3463  A09A3465

    Критическое место — рядом с четвертым зубом. Там нужно десять раз проверить и, при необходимости, наложить дополнительные лигатуры.

    Контрольный снимок:

    По нему, в принципе, видно, что было, что мы сделали и что получилось.

    Далее работу с этим пациентом продолжит уже другой врач-имплантолог, это связано с нашими договоренностями относительно этапов лечения. Доктора нередко присылают мне пациентов именно на этап остеопластики, затем продолжают лечение самостоятельно.

    И моя задача — сделать так, чтобы они получили нормальный имплантологический результат.

    Принимай эстафету, Настя! Желаю удачи!

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Остеопластика, «наращивание костной ткани» — индивидуальный подход в каждом случае. Часть вторая.

    Остеопластика, «наращивание костной ткани» — индивидуальный подход в каждом случае. Часть вторая.

    Это — продолжение статьи о восстановлении утраченных объемов костной ткани при имплантологическом лечении. Ее начало, посвященное остеопластике методом аутотрансплантации костных фрагментов, можно почитать здесь>>.

    Друзья, в прошлый раз мы говорили о «наращивании» костной ткани методом пересадки костных блоков. При всех его достоинствах, а именно — дешевизне, надежности, универсальности и предсказуемости, — у него есть ряд недостатков, главными из которых я считаю травматичность (костный блок нужно где-то взять) и сложность адаптации костных блоков к приемному ложу. Иногда приходится «подгонять» костный фрагмент настолько, что он теряет до трети в объеме. И это не есть хорошо.

    Сегодня я предлагаю рассмотреть другую остеопластическую методику — восстановление объемов костной ткани с использованием аутокостной стружки, биоматериалов и барьерных мембран.

     1  2  3

    Начну с самого распространенного заблуждения.

    Многие пациенты, да еще и некоторые доктора искренне верят, что нет ничего проще — взять мембрану, взять какой-нибудь биоматериал (костный порошок — sic!), «подсыпать» его в нужное место — и вуаля! Через полгода у нас там выросла нормальная костная ткань, пригодная для имплантации.

    Хочется спросить: «С чего вдруг?». Луи Пастер, обозначивший один из главных принципов биологии «клетка-от-клетки», пропеллером вращается в гробу. ПОЧЕМУ биоматериал, лишенный клеток, будет регенерировать и превращаться в кость? Да, в рекламных брошюрках производителей биоматериалов нередко можно встретить: «вот насыпали, подождали, выросло!» Но это, друзья, всего лишь реклама. Чаще всего получается что-то вроде этого:

     4  5  6

    Поэтому работать с биоматериалами нужно очень осторожно, руководствуясь следующими принципами:

    • не верить рекламе и заказным статьям
    • использование барьерной мембраны
    • обязательное добавление аутокостной стружки в биоматериал, в пропорции не менее 30/70.

    Другими словами, друзья, нет никакого волшебства, не существует биоматериалов, обладающих чудесными свойствами, по мановению кюретажной ложечки превращающихся в полноценную костную ткань. Есть законы природы, которые нужно знать и умело использовать.

    Исходя из вышесказанного, данная методика ВСЁ РАВНО ТРЕБУЕТ донорского участка для получения аутокостной стружки. Конечно, в гораздо меньшем объеме и с меньшей травматичностью, чем при работе с аутокостными блоками.

    Пункт 1. Получение аутокостной стружки.

    Существует масса способов получения оной. Самый простой и дешевый — взять тот же костный блок и перемолоть его с помощью специальной костной мельницы. Например, такой:

    _MG_0663

    Есть еще с молотком в комплекте, но, во-первых, с помощью них нередко получается размозженная хрень, а во-вторых, лично я не люблю острых звуков и больших усилий. У многих докторов использование подобных инструментов сразу же отбивает всё желание заниматься остеопластикой.

    Есть способы проще и приятнее.

    Например, использование специальных остеохарвестеров. Они могут быть вращающимися многоразовыми:

     IMG_9468  IMG_9475

    или вот, например:

     7  8

    Бывает что-то вроде «микрорубанка». Многоразового:

    9

    или одноразового:

     10     11

    Последний удобнее и продуктивнее в использовании, менее травматичен в работе и позволяет получить аутокостную стружку приемлемой консистенции. Но… использование любых одноразовых инструментов, как вы понимаете, увеличивает стоимость операции. А цена — это тоже фактор выбора.

    В отличие от костных блоков, делать забор аутокостной стружки можно в любом месте челюсти. Например, отдельным доступом через минимальный разрез:

    12

    или, непосредственно, со скелетированного участка операционной раны. Можно даже доступ для синуслифтинга сделать с помощью остеохарвестера, а заодно — собрать аутокостную стружку:

     13    14   15

    В общем, каждый выбирает методику забора аутокостной стружки, исходя из собственного опыта и пожеланий, а также клинической ситуации. Например, одному моему пациенту не понравились ощущения при использовании скребка Micross. Во время следующей операции мы проводили забор стружки с помощью вращающегося харвестера.

    ТОЛЬКО аутокостная стружка содержит клетки, необходимые для регенерации костной ткани. Поэтому ее можно использовать как изолировано:

     16

    Так и в смеси с ксенотрансплантатами. Например, Geistlich Bioss:

     17  18

    Оптимальное соотношение — 50/50, но допускается и 30/70.

    Задача биоматериалов при остеопластике данным методом сводится к:

    • увеличению объема трансплантируемого материала. Не всегда можно получить аутокостную стружку в достаточном количестве,
    • и, что САМОЕ ГЛАВНОЕ, удержанию необходимого объема предотвращению усадки аутокостной стружки в процессе регенерации.

    Никакой из биоматериалов не стимулирует регенерацию костной ткани и не ускоряет ее. Сроки регенерации трансплантата,  состоящего из аутокостной стружки и смеси аутокостной стружки и биоматериала не отличаются.

    Пункт 2. Моделирование.

    Вот чем хорош данный метод, так это широкими возможностями моделировки. С аутокостной стружкой можно делать всё, что угодно и как угодно. Лишь бы была, так сказать, точка опоры.

    Например, в следующей ситуации:

     3  6

    Оставить так, как есть — это значит, сильно рисковать имплантом и объемом альвеолярного гребня — фактически, большая часть импланта пятого зуба «висит в воздухе». Поэтому получившуюся костную полость мы заполняем аутокостной стружкой в смеси с Bioss и закрываем коллагеновой мембраной BioGide:

     8  10

    При необходимости, мембрану можно фиксировать пинами.

    Через три месяца результат:

    13

    можно ставить формирователи и заканчивать лечение:

    15

    В указанном выше случае использование костных блоков просто невозможно.

    Другой вариант. Имплантируем, но существующего объема костной ткани недостаточно для получения адекватного эстетического и функционального результата:

     19  20

    Поэтому мы используем мембрану Geistlich BioGide и всё ту же аутокостную стружку:

    21  22

    Вот чем мне нравится мембрана BioGide — так это своими свойствами. Предсказуема до мелочей.

    Во влажном состоянии она эластична и податлива, поэтому нет необходимости использовать пины или винты:

    23  24

    ну и, швы:

    25

    К сожалению, бывают ситуации, когда качественная имплантация просто невозможна из-за ряда факторов: недостаточный объем костной ткани, текущее ортодонтическое лечение и т. д.

    В этом случае остеопластика делается отдельной процедурой. Ее принципы точно те же, но уже без импланта. Например:

     26  27

    Имплантировать в таких условиях — заведомо обрекать себя на хреновый, с точки зрения эстетики и функциональности, результат. Поэтому первым этапом проводим остеопластику. Объем небольшой, использовать в таких объемах костный блок не очень рационально. Воспользуемся аутокостной стружкой и мембраной.

    Сначала фиксируется BioGide. Это легко:

    28  29

    Затем укладывается и конфигурируется аутокостная стружка:

    30  31

    Если после этого BioGide намочить физраствором, им легко укрыть получившийся объем:

    32

    Для надежности можно зафиксировать пинами:

    33  34

    Ну и, швы:

     35  36

    Пункт 3. Барьерная мембрана.

    В своей практике мне удалось протестировать огромное количество барьерных мембран, от советского «Пародонкол» до Collagen и Syntes. Честно скажу — всё работает. Что-то лучше, что-то хуже, что-то бесит — но работают абсолютно все мембраны. Другой вопрос, насколько удобна эта работа.

    Сейчас в 90% случаев я использую Geistlich BioGide. Меня она устраивает, в первую очередь, удобством работы, предсказуемостью и качеством. В то же время, иногда я использую Jason от Bottis, а иногда — другие, еще более экзотичные мембраны, которые приносят на тесты.

    Что же касается нерезорбируемых мембран… Было дело, работал с Gore-Tex (дорого, очень дорого), титановыми сетками (заколебался потом доставать) и тефлоновыми Cytoplast:

     IMG_9524  IMG_9525

    результат:

    IMG_9526  IMG_9532

    или

    а  б

    с трудом выковыриваем сетку и ищем имплантат:

    в  д

    чтобы поставить формирователь:

    з

    Ну а, в целом же, не считая небходимости ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ фиксации пинами или винтами, работа с нерезорбируемыми мембранами не отличается от работы с резорбируемыми коллагеновыми материалами. Поэтому особых преимуществ, способных повлиять на результаты лечения, у нерезорбируемых мембран нет.

    Пункт 4. Главный секрет успешной остеопластики

    Друзья, он очень простой. Это швы. От качества швов зависит очень и очень многое.

    Если при работе с костными блоками в случае расхождения швов у нас есть шанс сохранить результат, то при попадании инфекции из полости рта в область трансплантата, состоящего из аутокостной стружки,  он сам быстро превращается в рассадник инфекции — ни промыванием, ни повторными швами удержать объем и результат не удается. С этой точки зрения, описываемая методика гораздо более деликатная и ранимая. Инфекцией, разумеется.

    Но, в принципе, если на протяжение послеоперационного периода удается сохранить рану герметичной — результат будет. Обязательно.

    Поэтому забываем викрил и другие плетеные материалы. Только нерезорбируемая мононить (Prolene, Resoprene и т. д.), только хардкор.

    Заключение.

    Друзья, всё вышеперечисленное — это всего лишь еще один метод восстановления костной ткани, который мы широко используем в нашей повседневной работе. Еще один — и далеко не последний.

    Его плюсы, на мой взгляд, очевидны:

    + относительная простота

    + малоинвазивность и малотравматичность

    + легкость моделирования

    + универсальность

    Но и минусов тоже хватает:

    — себестоимость. За мембрану, одноразовый остеохарвестер, биоматериалы нужно платить

    — сложность восстановления больших дефектов

    — сложность работы при вертикальном типе атрофии костной ткани

     — высокая чувствительность к инфекции и состоянию швов.

     

    В следующий раз я расскажу вам о комбинированных методиках остеопластики — сочетании костных фрагментов, барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки. Сейчас доля подобных операций составляет в нашей клинике, порядка, 80-85% и, наверное, это самое интересное, новое и предсказуемое в остеопластической имплантологической хирургии.

    Поэтому не переключайтесь). Ждите третьей части)

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

    продолжение следует>>

  • Мои работы: Остеопластика-имплантация-протезирование. Ничего сложного, простая последовательность действий.

    Мои работы: Остеопластика-имплантация-протезирование. Ничего сложного, простая последовательность действий.

    Существуют законы природы, которые невозможно нарушить. Если доктор знает эти законы и следует им — лечение идет успешно. Любые попытки их обойти или переиначить, обречены на провал. Когда некоторые из моих коллег бездумно верят рекламе («насыпали порошок — выросла кость»), совершенно не задумываясь над тем, как происходит процесс роста и формирования костной ткани — это печально. Даже единичные неудачи сильно бросают тень на всю имплантологию в целом, хотя, разумеется, проблема не в методе, а в реализации этого самого метода.

    Сегодня я хотел бы показать вам один интересный случай из собственной практики. Это — моя совместная работа с Ахинян Давидом, молодым и очень перспективным врачом-ортопедом.

    Вместе с ним мы сделали из этого:

    1

    вот это:

    43

    О том, как всё это происходило, читайте ниже.

    Краткая предыстория: Пациентка, молодая женщина, несколько лет назад потеряла боковой резец. Пока готовилась к протезированию, резко ухудшилось состояние и объемы костной ткани в области отсутствующего зуба. Несколько раз ей делали операцию остеопластики («наращивания костной ткани») с помощью биоматериалов, но безрезультатно — расходились швы, материал нагнаивался или рассасывался. Это продолжалось в течение двух лет.

    В совершенном отчаянии она пришла к нам на прием. К этому времени ситуация усугубилась — появилась рецессия десны в области центрального резца, сильно ухудшился внешний вид десны:

     1  2

    Учитывая то, что эти зубки попадают в зону улыбки, мы должны создать максимально эстетическую конструкцию с учетом пожеланий пациентки. Данную задачу мы делим на две части:

    Часть 1. Воссоздание объема костной ткани, реконструкция десны и десневого контура (отв. тов. Васильев С.)

    Часть 2. Этапы временного протезирования, окончательное контурирование десны и создание максимально естественной протетической конструкции (отв. тов. Ахинян Д.)

    К сожалению, условия работы с костной тканью и слизистой оболочкой самые, что ни на есть, неприятные. Дело в том, с каждой последующей операцией (а у пациентки их было несколько), в тканях из-за рубцевания перестраивается микрососудистое русло — и, в результате они регенерируют всё хуже и хуже. Вот почему одноэтапные операции — это один из трендов современной имплантологии. Чем меньше операций, тем меньше  повреждения тканей, тем лучше результат и качество регенерации. Ну и, в конце концов, для пациента одна операция всегда лучше, чем две или три.

    Только вот в данном случае мы не можем рассчитывать на одноэтапное решение проблемы — слишком уж сложной получается работа и слишком непредсказуемым будет ее результат. Поэтому составленный мной план имплантологического лечения выглядит следующим образом:

    Этап I. Остеопластика методом аутотрансплантации костного фрагмента.

    Этап II. (через 3 месяца). Имплантация

    Этап III. (через 3 месяца). Формирование десны под временное протезирование

    Этап IV. Контурирование десны под финишное протезирование.

    Приблизительный срок лечения составляет около 7-8 месяцев.

    *  *  *

    Этап I. Остеопластика методом аутотрансплантации костного фрагмента.

    Делаем разрез в пределах кератинизированной десны. Скелетируем кость, видим следующее:

    3

    По краям от лунки видны остатки прошлых операций. Это не кость, а грануляции вперемежку с твердыми частичками биоматерила. Жди мы хоть несколько лет — вряд ли они организовались в приемлемую для имплантации костную ткань. Поэтому мы всё вычищаем, до естественной кости:

    4

    Ее объем, как мы видим, небольшой, использовать его для ПРАВИЛЬНОЙ установки импланта нереально. Почему выделил слово «ПРАВИЛЬНОЙ»? Потому что некоторые типы имплантационных систем  позволяют установить имплантат хоть куда, хоть в какой объем кости, если очень хочется, конечно. Но ведь у нас нет задачи «воткнуть» имплантат всеми правдами и неправдами, верно? Комплексная цель лечения — воссоздание полноценно функционального зуба со всеми окружающими тканями. Чем мы, собственно, и занимаемся.

    Не буду показывать процесс забора костного аутотрансплантата — здесь нет ничего интересного. Небольшой фрагмент костной ткани мы берем с области наружной косой линии нижней челюсти, как, впрочем, и в большинстве случаев.

    После чего мы адаптируем и фиксируем костный блок в области дефекта:

    5

    Если вы обратили внимание, костный блок и его ложе неконгруентны, между ними есть пустое пространство. Если оставить всё так, то в промежуток между костью челюсти и блоком врастет слизистая оболочка (она регенерирует намного быстрее кости), и вместо нормальной кости мы получим секвестр на винтиках. Чтобы этого не произошло, используется барьерная мембрана, в данном случае коллагенновая BioGide компании Geistlich:

    6

    В процессе забора костного блока мы собрали небольшое  количество аутокостной стружки — помещаем ее между пересаженным блоком и костью челюсти. В принципе, этот этап необязателен — даже в изолированном мембраной кровяном сгустке нормально запускаются процессы остеогенеза — и у меня по этому поводу есть ряд наблюдений. Поскольку «пришить» мембрану пинами к твердому костному блоку проблематично, для ее фиксации я использую очень короткий (4 мм) винт:

    7

    После чего накладываем швы. В местах сильного натяжения я не полагаюсь на Gore-Tex, прошиваю их толстым (4-0) Викрилом. Но лучше ВСЕГДА использовать нерезорбируемый шовный материал.

    8

    На первом этапе операция закончена. Пациентке даются стандартные послеоперационные назначения и рекомендации. По времени первая операция занимает 1 час 15 минут.

    А вот дальше — самое интересное.

    Я неоднократно писал о том, что самое сложное в хирургии — это реабилитация пациента. Можно научить обезьяну махать скальпелем и делать дырки под импланты, но от этого она не станет хирургом. Вот сделать так, чтобы даже после самой сложной операции пациент нормально себя чувствовал, не выбивался из социума и был трудоспособен — вот это действительно искусство.

    Поэтому в нашей практике мы уделяем послеоперационной реабилитации пациентов максимум внимания. В частности, контролируем состояние раны на осмотрах.

    Вот так она выглядит через два дня:

    9

    А вот так — через четыре:

     9а  10

    Уже на этом этапе можно сказать, что дальнейший послеоперационный период пройдет без проблем — пациентку ничто не беспокоит, цвет и состояние слизистой оболочки в области швов вполне себе нормальное. А это значит, что первый этап закончится успешно.

    Этап II. Имплантация.

    Прошло 3 месяца. Послеоперационная рана выглядит следующим образом:

    11

    Мы можем приступить к имплантации.

    Я работаю несколькими имплантационными системами. Исходя из клинической ситуации и пожеланий пациентки, мы остановились на имплантационной системе Dentsply Friadent XiVE. Вообще, я нередко предоставляю выбор имплантов самим пациентам, поскольку от марки имплантационной системы результат лечения зависит намного в меньшей степени, нежели принято считать.

    Делаем разрез, скелетируем костную ткань:

     16  17

    Как видите, коллагеновая мембрана полностью резорбировалась, а костный блок прижился и интегрировался на челюстной кости. Можно убрать винты:

     18  15

    и приступить к подготовке лунки под имплантат:

     19  20

    По существующим правилам, при установке импланта в области фронтальной группы зубов, его ось должна выходить на небную поверхность коронки или режущий край. Чего мы и добиваемся, контролируя процесс с помощью пинов.

    Я планирую установить имплантат Dentsply Friadent XiVE диаметром 3.8 и длиной 13 мм. Это оптимальный размер импланта для протезирования боковых резцов.

    Установка импланта:

     21  22

     

    Убираем имплантодержатель. Обратите внимание, что полированная фаска вокруг шейки импланта находится над уровнем костной ткани. Чрезмерное погружение импланта — весьма распространенная имплантологическая ошибка.

     23  24

    Заглушка:

    25

    И швы:

     26  27

    Как и на первом этапе, мы делаем назначения и даем рекомендации, а также в течение нескольких дней контролируем состояние послеоперационной раны.

    Вот так она выглядит через день после операции:

     28  29

    Разумеется, пациентку никто не оставляет без зуба. Если Вы обратили внимание, то заметили справа на правой фотографии остатки металлического ретейнера. С помощью него к соседним от дефекта зубам фиксируется адгезивная коронка. Она, конечно же, не дает возможности нормально кусаться, но зато отлично маскирует отсутствие зуба. Таким своеобразным временным протезированием пациентка пользуется от начала и до конца лечения.

    А мы, тем временем, планируем третий этап.

    Этап III-IV. Формирование и контурирование десны.

    Разумеется, чтобы зафиксировать на имплантат коронку, необходимо его открыть. Затем,дождаться эпителизации десны вокруг его соединительной части. Для этого используются формирователи десны:

     30  31

    В начальной стадии процесс формирования десны занимает около двух недель. После чего мой друг Давид приступает к изготовлению временной коронки. «Временной», потому что нужно доформировать десну и решить проблемы с соседними зубами. Ведь нет ничего хуже, чем сначала подгонять постоянные коронки под существующие зубы, а потом — существующие зубы под уже установленные постоянные коронки. Всегда лучше делать всё в комплексе. Так рациональнее и выгоднее.

    Временные же коронки дешевы, их легко корректировать и заменить, в зависимости от обстоятельств.

    В итоге, на этапе временного протезирования у нас получилось вот это:

    32

    Правый боковой резец (на фото слева) — тоже временная коронка на импланте. Так уж получилось, что пока мы занимались левым боковым резцом, отвалилась коронка и штифт на правом. Пришлось его удалить и одномоментно имплантировать.

    Как видите, эстетика никакая. Нужно как-то всё исправлять.

    Для этого Давид делает wax-up — восковое моделирование группы зубов. По нему изготавливает каппу для контурирования зубов:

    33

    После чего я это самое контурирование и делаю:

    34

     

    а когда десна более-менее заживает:

    35

    он меняет временные коронки на более естественные. С этого момента мы уже можем оценить первые результаты нашей работы:

    36

    В этот момент мы спрашиваем пациентку, устраивает ли ее получившийся контур десны, форма и строение коронок зубов? Это очень важно, поскольку главное в нашей работе — пожелания пациента. А мы лишь воплощаем их в реальность.

    Улыбка с новыми контурами.

    улыбка

    Если стадия примерок и временного протезирования прошла успешно, можно приступать к постоянному протезированию.

    Зубы перелечивают и готовят под коронки:

    37

    Тем временем, изготавливают коронки:

    38

    и фиксируют их на зубах и имплантах. Это фотография сразу после фиксации:

    39

     

    вот так это выглядит со стороны. Учтите, что это — простая металлокерамика на простых абатментах. Никаких сверхнаворотов или сложно-выдуманных решений:

    40

    По-моему, неплохо, а?

    Но сиюминутный результат — это, дорогие друзья, не результат. Оценивать результат имплантологического лечения и протезирования сразу после его завершения — всё равно, что оценивать урожайность пшеницы по всходам. Поэтому мы продолжаем наблюдать пациента некоторое время, чтобы увидеть среднесрочные результаты своей работы.

    Вот фотография, сделанная на одном из профилактических осмотров, примерно через полгода после завершения протезирования:

    44

    Сравните это с тем, что было ранее.

    Прошло еще полгода:

    42

    Есть проблемы с гигиеной, это да. Но, на мой взгляд, мы добились того, чего желала пациентка — естественного вида фронтальной группы зубов.

    Пациентке нравится. Нам тоже. Будем продолжать работу с другими зубами.

    *  *  *

    Давайте еще раз вернемся к началу:

    1

    И посмотрим, что получилось в конце:

    43

    или:

    42

    Вот так это и делается. В несколько этапов, слаженной работой хирурга, ортопеда и пациента. И, кстати, это относительно недорогая работа. Без изысков, так сказать.

    Готов ответить на вопросы в комментариях.

    Спасибо за внимание.
    С уважением, Станислав Васильев.

  • Вертикальная остеопластика. Кто говорил, что это невозможно?

    Вертикальная остеопластика. Кто говорил, что это невозможно?

    Каждый доктор думает в меру своего опыта и компетенции. Если бы вы пришли ко мне шесть лет назад с просьбой провести немедленную имплантацию, скорее всего, мое решение было бы отрицательным. Я бы сказал, что это слишком рискованно и невозможно в принципе. Сейчас, когда доля немедленной имплантации в практике нашей клиники составляет почти половину всего объема имплантологического лечения, я смело могу утверждать, что немедленная имплантация (т. е. установка импланта в лунку сразу после удаления зуба) не просто возможна, но и очень даже желательна, несет в себе намного меньше рисков и проблем. Более того, могу заметить, что результаты, которые мы получаем при немедленной имплантации, намного лучше, чем при имплантации отсроченной.

    Нередко приходится слышать от пациентов следующую историю:

    «Ходил к доктору. Он сказал, что имплантация в моем случае невозможна из-за того, что костной ткани очень мало».

    Наверное, лет шесть назад, я сказал бы то же самое. Но сейчас…

    Сейчас мы владеем технологиями, которые позволяют восстановить костную ткань до приемлемого для имплантации уровня в любом объеме и в любом месте зубного ряда.

    Сегодня я попробую рассказать вам о подобном лечении, но, к сожалению, по рентгенснимкам, поскольку фотографии поленился сделать (да, я ленивая лошара ;-)).

    Мы поговорим об одной из самых сложных методик остеопластики, а именно — о восстановлении высоты атрофированного альвеолярного гребня.

    Итак, вот изначальная ситуация:

    до лечения

    И вот ситуация конечная, уже с имплантами. С начала лечения прошло три месяца.

    после имплантации 2

    1. Анализ клинической ситуации.

    Я понимаю, что данных на части панорамного снимка очень мало для правильной интерпретации клинической ситуации, но, с другой стороны, это позволит не перегрузить Вас информацией.

    Дано:

    • боковой сегмент, отсутствуют три зуба: 35, 36, 37. Эти зубы удалены достаточно давно, развилась сильная атрофия костной ткани.
    • верхние зубы, не имея антагонистов, выдвинулись вниз (зубоальвеолярное удлинение, т. н. «симптом Попова-Годона»).
    • пациентке примерно 30 лет. То есть, вся жизнь еще впереди)).

    Что делать?

    Сначала рассмотрим альтернативные решения:

    Вариант А: Съемный протез (бюгельный или пластинчатый). Плюсы — быстро, недорого. Минусы — постепенное ухудшение состояния зубочелюстной системы, начиная от потери оставшихся зубов, усиления атрофии альвеолярного отростка вплоть до полного истончения, проблемы в височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. Я уже не говорю о дискомфорте и качестве жизни — нет ничего хуже съемного протеза.

    Как правильно сказала одна моя пациентка:

    Вместе со съёмными протезами приходит старость

    причём, в любом возрасте. И я с ней согласен.

    Вариант Б: Базальная имплантация, которую усиленно навязывают некоторые доктора и клиники. Ее суть сводится к использованию имплантов особой конструкции, которые можно установить в любой объем костной ткани. Плюсы — это поможет избежать костной пластики. Минусы — крайне ненадежная и неудобная протетическая конструкция, проблемы с гигиеной и десной (следовательно, проблемы с оставшимися зубами и имплантами), почти никакое качество жизни, сильно травматичная жестокая операция и тяжелая реабилитация, проблемы с височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. К счастью, по слухам опыты с базальной имплантацией в России прикрыли.

    Вариант В: Установка ультракоротких имплантов типа Bicon или каких-нибудь других. Плюс всё тот же — можно обойтись без костной пластики. Минусы — всё те же. К тому же, надежность протетической конструкции с подобными имплантами будет очень невысока.

    Хотя профессор V. Morgan из Harvard Dental School считает, что соотношение длины протетической части (т. е. коронки с абатментом) и импланта как 5:1 вполне допустимо, но я как-то помню из физики правило рычага, и поэтому не вполне уверен, что пятикратно превосходящая по размерам коронка будет нормально функционировать на ультракоротком импланте. Опять же, не следует забывать, что именно профессор Морган является изобретателем ультракоротких имплантов.

    Будь моей пациентке лет восемьдесят, наверное, я бы рассмотрел данный вариант. По причине низкой травматичности, про срок службы можно забыть. Но нашей пациентке 30 лет, а это значит, что в планируемую протетическую конструкцию мы должны закладывать ресурс, как минимум, на 60-70 лет, а это никакие короткие импланты не выдержат.

    Вариант Г: Восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка до приемлемого уровня, последующая имплантация с использованием нормальных по размеру имплантов и нормальных коронок. Плюсы — высокая надежность, большой срок службы, нормальная гигиена и качество жизни. Минусы — срок лечения (не меньше 6 месяцев), две-три операции. Ну и стоимость — всяко, две операции стоят дороже, чем одна.

    Анализируем возможные проблемы:

    Sketch94233528

    Их несколько, они обозначены на снимке.

    1. Значительная атрофия костной ткани, особенно по высоте. Решается: остеопластической операцией.
    2. Дефицит слизистой оболочки почти всегда сопровождает атрофию кости. Следовательно, после имплантации (либо до нее) нам потребуется пластика десны. Я предпочитаю это делать на этапе установки формирователей десны.
    3. Зубоальвеолярное удлинение в области зубов-антагонистов. Решается: ортодонтическим лечением.

    Пару слов об ортодонтии в данной ситуации. Раньше (да и сейчас) некоторые доктора решали вопрос «выдвижения» отдельных зубов очень просто: их депульпировали, стачивали до нужного уровня и покрывали коронками. Но подумайте — согласились бы вы покрыть коронками нормальные, в общем-то, зубы? Я — ни за что. Поэтому я приглашаю ортодонта (в нашей клинике есть замечательный доктор Слива Виктория), мы планируем с ней ортодонтическое лечение: на данный сегмент зубного ряда будут наклеены брекеты, затем, с помощью микровинтов (кортикальная опора), мы проведем интрузию («втягивание») данных зубов в правильное положение. Это займет несколько месяцев, как раз до этапа протезирования.

    Планируем данную работу

    2 или 3 импланта в область отсутствующих 35, 36, 37 зубов, плюс ортодонтическое лечение — интрузия зубов-антагонистов на верхней челюсти.

    Sketch94232818

    По данной схеме уже видно, какого объема костной ткани нам не хватает. В дополнение к снимкам, в клинике мы часто делаем диагностические модели, на которых восстанавливаем зубы и отсутствующую костную ткань с помощью воска — это т. н. WaxUp. Так мы моделируем и можем увидеть конечный результат нашей работы и планировать операцию. К сожалению, WaxUp показать не могу (поленился сфотографировать, лошара ;-)).

    Sketch9423300

    Это вполне осуществимо с помощью операции остеопластики, «наращивания костной ткани».

    ОДНАКО, до начала лечения, мы должны задать себе и пациентке несколько вопросов:

    Sketch94234129

    1. Насколько важна эстетика в боковом отделе?  От этого сильно зависит объем будущей работы и, разумеется, ее стоимость. В идеале, можно воссоздать зубы, неотличимые от настоящих. Но цена подобного лечения будет в разы выше. чем для получения «приемлемого результата». Мы обсуждаем это с пациенткой и определяемся — эстетика не столь актуальна, ведь эти зубы не видны при улыбке. Гораздо важнее их функциональность и удобство ухода.
    2. Что делать с верхними зубами? Мы уже ответили на данный вопрос. Параллельно с имплантологическим лечением, мы будем проводить интрузию («втягивание») верхних зубов на их правильные места. Этим займется ортодонт Слива Виктория Рандовна.
    3. Три или два импланта? При отсутствующих трех зубах мы можем обойтись двумя имплантами. Это будет мостовидный протез с опорой на импланты 35 и 37 зубов. Минусы — мостовидный протез требует более тщательного ухода. Плюсы — он дешевле. При установке трех имплантов мы можем изготовить на каждый имплант одиночную коронку. В этом случае существенно облегчается гигиена и уход за зубами, а сами зубки выглядят более естественно. Минусы — это дороже.
      Пока мы не ведем речи об имплантации (она будет через 3 месяца), поэтому у пациентки есть время подумать. В любом случае, остеопластическую операцию мы рассчитываем на область трех зубов, от пятерки до семерки.
    4. Сколько времени у нас есть? Не все готовы ждать год-два для получения идеального результата. Для его достижения, по-хорошему, требуется сначала провести полное ортодонтическое лечение, затем пройти через одну-две операции остеопластики, после чего последует имплантация и, возможно, одна-две операции на слизистой оболочке. Плюс, многоэтапное протезирование. При этом, нас будет преследовать продолжающаяся атрофия кости и слизистой, поэтому, чем дольше лечение — тем сложнее достижим этот идеальный результат. Не говоря уже о финансах. Данный вопрос ОБЯЗАТЕЛЬНО обсуждается с пациентом. Как я уже неоднократно писал, мы делаем то, что хочет пациент, а не то, что хотим мы. В известных пределах, разумеется).

    2. Планирование остеопластической операции

    Про остеопластические операции подробно написано у меня в блоге и на сайте. Поэтому на методике проведения вмешательства останавливаться не буду.

    Почитать об остеопластике можно здесь и здесь.

    В общих чертах, схема будущей операции выглядит так:

    Sketch94234910

    Остановлюсь лишь на некоторых моментах:

    1. Способ проведения операции — аутотрансплантация костного блока из ретромолярной области и ветви нижней челюсти с последующей фиксацией винтами. Это наиболее предсказуемый метод вертикальной остеопластики, дающий максимум положительных результатов. Ни один метод с использованием ксенотрансплантатов (Bioss, Cerabone, Easygraft и т. д.) такой статистики не дает.
    2. Под блоком, вероятно, будет небольшое пустое пространство вследствие неплотного соответствия поверхностей. Его заполняем аутокостной стружкой, взятой из того же участка, что и блок. В этом случае использование барьерной мембраны (BioGide, Jacon и т. д.) ОБЯЗАТЕЛЬНО.
    3. Пересаженный костный блок также подвержен атрофии — за 3 месяца мы потеряем, порядка 20-30% от первоначального объема. Поэтому блок берется с запасом, учитывающим возможную атрофию. НО есть один нюанс — это верхние выдвинувшиеся зубы. При излишней высоте блока пациентка будет «кусать» область операции верхними зубами, а это чревато осложнениями. Ну и про дефицит слизистой оболочки нельзя забывать. Выбираем компромиссную середину.
    4. Забор костного блока целесообразнее сделать через ту же рану, что и основную операцию. Хотя с подбородка или бугра верхней челюсти донорский блок брать удобнее, мы думаем. в первую очередь, о комфорте пациентки — за одной раной, пусть и большой, ухаживать легче, чем за двумя.
    5. Качество швов и слизистой оболочки. Расхождение швов серьезно увеличивает риски потери блока, процентов на 20-25. А при использовании ксеногенных материалов — на 100%.

    3. Остеопластика

    И вот теперь, когда все нюансы обговорены, когда всё тщательно спланировано и рассчитано, мы приступаем к остеопластической операции.

    Методики, способы и наглядные картинки есть в предыдущих статьях, можно почитать в блоге или на сайте.

    Операция проводится под местной анестезией, совершенно безболезненна, и занимает, в среднем, от 60 до 90 минут.

    Вот снимок после операции:

    сразу после остеопластики

    И с обозначениями:

    1

    «Пустое пространство» под блоком мы заполнили аутокостной стружкой, а сверху закрыли барьерной мембраной BioGide. Самое сложное в данной работе было, на мой взгляд, подогнать размер блока, «собрать» слизистую оболочку и наложить швы так, чтобы пациентка не кусала послеоперационную рану верхними зубами. Кстати, как видите, на верхние зубы уже наклеили брекеты — начали ортодонтическое лечение.

    4. Через три месяца — подготовка к имплантации.

    Мы приступаем к имплантации через три месяца. Некоторые доктора называют срок в 5-6 месяцев после остеопластики, но, на мой взгляд, это слишком долго.

    Во-первых, достаточная для имплантации интеграция блока происходит вообще за 2-2,5 месяца.

    Во-вторых, не забывайте про то, что пересаженные костные блоки также склонны к атрофии.

    Это можно увидеть по прицельному снимку, который мы сделали через 3 месяца после остеопластики:

    3 месяца после остеопластики

    Sketch1051621

    Вспомните, как стояли винты сразу после операции и как они выглядят сейчас.

    Обратите внимание на появление новообразованной костной ткани под блоком — на снимке наглядно прослеживается ее губчатая структура. Пока границы слоев костной ткани видны хорошо, но, в дальнейшем, они почти исчезнут.

    Пациентка озвучила свое решение по поводу количества имплантов — мы решили установить пока два импланта в область 35, 37 зубов, сделать на них мостовидный протез. Если вдруг по каким-то причинам он ее не устроит — мы всегда можем доставить имплантат 36 зуба и сделать три одиночные коронки. Без проблем — костной ткани теперь достаточно.

    В данной работе я использовал импланты Friadent Xive. Это наш с пациенткой выбор.

    Всегда выбирайте не импланты, а имплантолога! Поскольку от марки имплантов зависит очень немногое.

    Снимок после проведенной имплантации:

    после имплантации 2

    Винты, фиксировавшие блок, удалены. Имплантаты позиционированы по разметке ортопеда, исходя из планируемой ортопедической конструкции.

    Многих пациентов также интересует, как заживает тот участок челюсти, с которого был взят костный блок для пересадки. На снимке выше очень хорошо видно, что через три месяца костная ткань там почти полностью восстановилась — область забора блока еле видна.

    Вот схема:

    Sketch1051936

    На верхней челюсти — микровинты в качестве кортикальной опоры, необходимой для интрузии зубов. Поскольку костная ткань верхней челюсти не очень плотная, и винты, как оказалось, не дают нужной поддержки, в дальнейшем планируем заменить их на микропластину.

    5. Дальнейшее лечение

    К сожалению, всё, показанное выше, — всего лишь половина работы. Точнее, меньшая половина.

    Через два с половиной месяца нам предстоит пластика десны и установка формирователей.

    Еще через пару недель — временные коронки на импланты. Затем, через полгода, а может и дольше — постоянное протезирование.

    Sketch10511226

    Могу сказать лишь спасибо пациентке, которая решилась на столь сложное лечение. Я знаю, как нелегко ей было после первой и второй операции, как неудобно ухаживать за послеоперационной раной, минивинтами и брекетами. Но она никогда, даже в самые тяжелые моменты, не теряла надежды и соблюдала все правила и рекомендации. Я бесконечно благодарен ей за доверие и терпение, а также за тот оптимизм, которым она, периодически, подзаряжала и меня. Со своей стороны я обещаю, что сделаю всё, чтобы она получила желаемый результат лечения.

    Оптимизм — это главная, самая волшебная и до сих пор необъяснимо влияющая на результаты лечения штука, друзья. Это, блин, не гомеопатию бодяжить)).

    Будьте оптимистами. И всё будет хорошо!

    Готов ответить на вопросы в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Биоматериалы, пародонтология и регенерация

    Биоматериалы, пародонтология и регенерация

    22 ноября в клубе «Робусто» прошло очередное заседание Междисциплинарного Стоматологического Клуба. Огромное спасибо всем, кто принял участие. На мой взгляд, подобные полукулуарные встречи нередко имеют большую информационно-познавательную ценность, нежели официальные курсы и семинары. В общем, друзья, здорово посидели и классно побеседовали.

    Следующее заседание состоится во второй половине декабря, посвящено оно будет ортодонтии, исправлению прикуса и его роли в комплексном лечении стоматологическом лечении. Следите за новостями!

    Друзья, а сегодня я хотел бы поговорить с вами о пародонтологии, использованию биоматериалов в пародонтологическом лечении и, на примере одной своей пациентки, показать, как эти материалы работают.

     1  14

    Биоматериалы.

    Про биоматериалы, в целом, и Mucograft, в частности, в блоге и на сайте написано довольно много. Повторяться не вижу смысла, остановлюсь лишь на наиболее важных, на мой взгляд, моментах:

    1. Использование биоматериалов, будь то наполнителей (порошки или гели), мембран или матриц, ставит целью создание условий для регенерации собственных тканей организма. Другими словами, они не превращаются сами в кость или слизистую оболочку, а лишь способствуют росту собственных клеток организма.
    2. Ничего суперчудодейственного в биоматериалах нет. Все они, более-менее, похожи, принцип действия одинаков, а отличаются между собой только удобством работы и физико-химическими свойствами.
    3. Использование биоматериалов (в особенности, наполнителей) в потенциально инфицированных областях (для аугментации лунки зуба, заполнении полостей при цистэктомии или костных карманов в пародонтологии) сопряжено с высоким риском неудачи. Связано это с тем, что любой биоматериал легко и быстро инфицируется, становясь субстратом и рассадником для микробов. Ведь в нем нет защитных клеток.
    4. Наиболее важный пункт в успешной работе с биоматериалами — качество швов слизистой. Если швы негерметичны — происходит инфицирование материала и утрата планируемого объема.

    Mucograft

    4

    Многие ошибочно называют этот материал мембраной, на самом же деле он является коллагеновой матрицей. Разница в том, что мембрана нужна для отделения одного вида тканей от другого, в то время как матрица сама по себе является субстратом для роста ткани.

    Иными словами, Mucograft можно рассматривать как тот же Bioss, только для слизистой оболочки.

    Для себя я выработал несколько правил для работы  с данным материалом:

    1. Mucograft можно использовать как в открытых методиках, так и в закрытых.
    2. Хотя в инструкции говорится, что материалом могут быть закрыты открытые и  лишенные периоста участки костной ткани, все же лучше использовать его на соединительнотканной подложке. Например, поверх надкостницы.
    3. Фиксировать Mucograft лучше всего с помощью нерезорбируемого шовного  материала. Хотя, мной разработана и успешно опробована фиксация материала с помощью металлических пинов.
    4. Если мы говорим о рецессиях десны, то нельзя использовать Mucograft «в открытую», без перемещенного слизистотканного лоскута.

    Вот пример использования данного материала при вестибулопластике — одной из наиболее частых пародонтологических операций.

    Пациентка, чуть больше 25 лет, готовится к ортодонтическому лечению. Одна из проблем, которую необходимо решить до начала ортодонтии — мелкое преддверие полости рта. Для этого необходима вестибулопластика (углубление преддверия).

    В норме расстояние от нижней границы межзубного сосочка до переходной складки (места перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую) составляет 5-7 мм, это и считается глубиной преддверия. В данном случае мы имеем менее 4 мм:

    1

    Подобная клиническая ситуация чревата, в первую очередь, риском возникновения рецессий десны и развития пародонтита, который нередко приводит к потере зубов.

    Пародонтология.

    В общем, нужно делать вестибулопластику. Но каким образом?

    Существует множество способов проведения данной операции. Некоторые подразумевают использование свободного слизистотканного лоскута, другие возможно проводить без аутотрансплантации тканей.

    В первых методиках использование слизистотканного лоскута (графта) предполагает, что его откуда-то нужно взять (дополнительная рана). Во вторых методиках предполагается весьма болезненный послеоперационный период (открытая рана же) и опасность рубцового стяжения раны. Последнее — очень неприятная штука, может существенно ухудшить и без того непростую изначальную клиническую ситуацию.

    Именно поэтому в современной пародонтологии стараются, по возможности, избежать открытых ран и вторичного натяжения во всех случаях, где планируется аументация мягких тканей, используется либо перемещение лоскутов, либо их свободная пересадка (аутотрансплантация).

    Итак, приступаем к операции:

    Анестезия. Обычная инфильтрационная. Можно сделать ментальную анестезию с двух сторон — и это даже удобнее, поскольку ткани в области операции не раздуваются и не меняют форму и положение.

    Разрез в преддверии полости рта, на 1-2 мм ниже переходной складки:

    2

    Тупым способом отслаиваются мягкие ткани до надкостницы. Ее очень легко определить — она, в отличие от других слоев, она неподвижно прикреплена к кости. Таким образом, создается ложе под матрицу Mucograft:

    3

    Следует учесть, что в процессе рубцевания рана немного стянется.
    Поэтому, отслойка и сепарация тканей делается с небольшим запасом.
    Теперь берем коллагеновую матрицу, примеряем ее:

    5

    Матрица Mucograft имеет два слоя: наружный плотный и внутренний более рыхлый. Так вот, материал фиксируется швами за наружный плотный слой. В данном случае, я использовал нерезорбируемый шовный материал Prolene 6-0 в верхнем участке раны и Vicrlyl 6-0 — в нижнем:

    6

    Вообще, лучше везде фиксировать нерезорбируемым шовным материалом. Просто снятие швов в области будущей переходной складки представляет известные сложности (врастают), и я решил облегчить жизнь пациентке и себе. Но делать так постоянно не рекомендую — использование резорбируемых плетеных шовных материалов, особенно в условиях некачественной гигиены, может привести к образованию лигатурных свищей.

    Матрица фиксируется, в первую очередь, к надкостнице, потом тем же вколом подцепляется слизистая оболочка. Получаются вот такие стежки:

    9

    Это как раз тот наглядный пример, где показана вся суть хирургии — мы больше шьем, чем режем.))

    Операция закончена:

    10

    Пара слов об обработке раны после операции. Некоторые доктора обрабатывают послеоперационную рану Солкосерилом или гелем «Метрогил Дента». Этого делать не рекомендуется хотя бы потому, что в инструкции к данным препаратам написано: «Не наносить на кровоточащие и открытые раны». Ну и, на круглом  столе мы обсуждали применение мазей поверх Мукографта, сошлись во мнении, что делать этого не нужно.

    По этим же причинам не рекомендуется использовать столь любимый пародонтологами Диплен.

    В послеоперационном периоде особое внимание стоит уделить витаминотерапии. В частности, необходимо назначение витамина С. Он назначается в больших, нежели обычно, дозировках — до 1 г в сутки.

    Регенерация.

    Не зря сказал про витамин C. Он принимает активную роль в синтезе коллагеновых волокон, которые, в свою очередь, являются основой соединительной ткани.

    Назначаем осмотр через день. Вот нормальная картинка после подобной операции:

    11

    После операции Мукографт пропитался кровью, которая свернулась и осталась в нем, образовав сверху пока тонкую фибриновую пленку. Это еще не слизистая оболочка, а та же матрица, удерживающая «в себе» кровяной сгусток. То есть, своего рода, такой же спейсер, как и Bioss.

    При этом, несмотря на масштаб операционной раны, пациентку почти (кроме небольших синяков) ничто не беспокоит. Боли и отека нет.

    Фотография через 4 дня после операции:

    12

    Фибриновый налет становится толще, из-за чего рана принимает характерный вид. Многие пациенты путают его с гноем, пугаются и пытаются счистить. Конечно же, делать этого нельзя. Фибриновая пленка это, своего рода, защитная повязка, которая предохраняет регенерирующие ткани от внешних воздействий.

    Вот на этом этапе, если не используется аутографты слизистой или коллагеновые матрицы, может начаться рубцовое стяжение раны. В том-то и смысл использования Мукографта в операции вестибулопластики — избежать рубцового стяжения раны.

    Фотография через неделю после операции:

    13

    Фибриновый налет почти полностью усчез. И… что мы видим?

    А вот что:

    13а

    Это область 41-42 зубов под доступным макрообъективу увеличением. Красные полоски в центре — это рост и формирование сосудов в новообразованной слизистой оболочке.

    Уже на данном этапе мы приблизительно видим будущие границы новообразованной прикрепленной десны. Конечно, они немного изменятся за счет рубцов, но незначительно.

    Швы снимаем на 10-12 день. Нижние швы, по-хорошему, тоже нужно снять, но необязательно.

    Фотография, примерно через месяц после операции:

    14

    Сравните с тем, что было:

    1

    Со временем, рубцы размягчатся и станут почти незаметными. Теперь пациентка может спокойно приступать к исправлению прикуса, которое, в свою очередь, является частью еще более грандиозного плана стоматологического лечения: предстоит еще и имплантация, и протезирование, и много чего еще.

    Готов ответить на вопросы и разъяснить непонятные моменты в комментариях.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • «Искусственная кость» — мифы и реальность.

    «Искусственная кость» — мифы и реальность.

    Продолжение темы про остеопластику или «наращивание костной ткани». Рекомендую ознакомиться с соответствующими статьями здесь, здесь и здесь.

    Нередко я получаю письма и вопросы следующего содержания:

    …Здравствуйте. Случилось следующее: врач поставил мне два импланта и засыпал дополнительно материал белую крошку. На 4 день швы разошлись и весь материал сыпется мне в рот… Вопрос — что делать в данной ситуации? Удалять импланты и материал? Не знаю что вообще делать, помогите советом…

    Что делать в таких случаях? Почему так происходит? Давайте попробуем разобраться.

    0_e916c_86214ab8_L[1] 0_e91a2_73ac6aa0_-1-L[1] 0_e9199_b29b20a0_-1-L[1] 0_e9165_eb8f7e1f_L[1] 0_e9162_e1ae0991_-1-L[1]

    На фотографиях — пример использования ксенотрансплантата Bio-Oss в области установленных имплантов. Взято отсюда>>

    В 1858 году немецкий ученый Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) сформулировал один из основных биологических законов «Omnis cellula e cellula», по-русски звучащий как «клетка от клетки». То есть, уже полтора века назад ученые знали, что источником новых тканей и клеток в организме являются живые клетки. Применительно к теме имплантологии и остеопластики («наращивания костной ткани»), данный принцип можно сформулировать следующим образом:

    «Для регенерации костной ткани нужны живые клетки костной ткани».

    Это базовый принцип всей остеологии и имплантологии. Запомните его, пожалуйста.

    Что такое остеопластический материал?

    Любой, даже суперсовременный остеопластический представляет собой органический/неорганический субстрат, АБСОЛЮТНО лишенный клеток. Теоретически, можно взять морской песок, очистить и простерилизовать его — и это будет точно такой же остеопластический материал, как и любой другой (практически же, существует материал Biograin от 3iBiomet, представляющий собой не что иное, как измельченное стекло).

    Если бы в материале были клетки, то он обладал бы антигенной активностью — при его попадании в организм сразу возникала бы иммунная реакция. А так, остеопластический материал полностью лишен антигенов, и иммунная система организма просто «не видит» его.

    Как работают остеопластические материалы?

    Из написанного выше ясно, что сами по себе остеопластические материалы не способны к регенерации. Они не превращаются в костную ткань и не замещают ее. Совершенно бесполезно сыпать порошок «искусственной кости», смоченной в физрастворе, плазме или крови в место дефекта — на 95% он не превратится в полноценную костную ткань.

    Также следует знать, что, вопреки распространенному мнению, остеопластические материалы, в своем большинстве, не служат питательной средой для вновь образующейся костной ткани, не стимулируют ее рост «из ничего». Они не содержат ни факторов роста костной ткани, ни факторов дифференцировки стволовых клеток, условно находящихся в крови. Поэтому пропитка материала кровью или плазмой, чаще всего, ничего не решает.

    Кстати, большинство ошибок и осложнений при остеопластике связано с непониманием данного принципа.

    Так для чего же они нужны?

    Попробуем рассмотреть процесс регенерации костной ткани после операции остеопластики, проведенной с использованием аутогенной костной стружки.

    В качестве «наполнителя» мы взяли кусочек собственной костной ткани пациента, перемололи ее в стружку и поместили в место дефекта в надежде, что со временем она превратится в нормальную кость.

    Совокупный объем костной стружки всегда больше, чем объем костного блока, из которого она получилась. Поэтому со временем за счет частичного «рассасывания» (лизиса, по-научному, он является следствием посттравматического воспалительного процесса), пересаженная аутокостная стружка дает «усадку» — теряет объем. Это нормальный процесс, хирурги про него знают, поэтому всегда пересаживают костную ткань «с запасом» и используют специальные мембраны или пластины, чтобы свести процесс лизиса костной ткани к минимуму.

    Параллельно с лизисом, идет процесс регенерации костной ткани — живые клетки кости (остеобласты) делятся и производят межклеточное вещество костной ткани. Если процессы лизиса и регенерации уравновешены, то мы получаем идеальный результат — тот самый объем костной ткани, как и планировали.

    Однако, на практике, процессы лизиса всегда опережают регенерацию (КПД<1) — отсюда и явление усадки, которое заметно даже при использовании аутокостных блоков, хоть и в значительно меньшей степени. Поэтому необходимо нечто, что позволит удержать заданный объем.

    Как раз для этого используются остеопластические материалы. Благодаря длительному периоду лизиса (или вообще его отсутствию, как в случае с Biograin), они способны длительное время удерживать заданный объем в нужном участке альвеолярного отростка. Поэтому клетки костной ткани, находящиеся между частиц материала, имеют пространство для размножения и регенерации.

    Просто и понятно, правда?

    Из вышесказанного следует несколько особенностей использования остеопластических материалов, вне зависимости от производителя и формы выпуска:

    1. Необходимо смешивать остеопластические материалы с аутокостной стружкой, как минимум, в пропорции 50/50.
    2. Для реконструкции двух- или трехмерных дефектов альвеолярного отростка, в обязательном порядке использовать мембраны, без разницы — резорбируемые или нет. Мембрана должна быть жестко зафиксирована с помощью винтов или пинов. Также желательна опора для нее, в виде каркаса, винтов или  минипластины.
    3. Нельзя утрамбовывать остеопластический материал. Это не добавит плотности новообразованной костной ткани, но зато может создать условия для его капсулирования.
    4. Любой материал используется с излишком, чтобы компенсировать усадку. Аутокостная стружка — штука дефицитная, поэтому остеопластические материалы нам очень помогают — можно увеличить объем трансплантата в два раза.

    5. Любой остеопластический материал очень чувствителен к инфицированию. В связи с этим, качественные швы на слизистую оболочку — это наше всё. В отличие от естественных тканей организма, он лишен клеток (в т. ч. и защитных), поэтому малейшее инфицирование трансплантата приводит к потере результата.

    Неприятный вывод: при работе с остеопластическими материалами. нам всё равно нужно делать забор аутотрансплантата — либо в виде костного блока с последующим превращением в стружку, либо в виде стружки (с применением специальных скребков-харвестеров или костной ловушки).

    Напоследок хочу отметить, что существенной разницы в результате при использовании различных остеопластических материалов нет. Не следует думать, что Bio-Oss «приживется» там, где «не прижился» другой ксенотрансплантат. Не нужно надеяться и искать какие-то волшебные свойства там, где всё объяснимо простыми законами физиологии.

    Ну и, при правильном применении остеопластических материалов результат операции вполне сопоставим с пластикой аутокостными блоками (всего 2-3% осложнений). Важно только использовать их с головой и по назначению.

    Подробнее почитать про остеопластику и варианты работы с остеопластическими материалами можно в моем блоге.

    Спасибо за внимание.
    С уважением, Станислав Васильев.

  • Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.

    Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.

    7 июня в конгресс-холле отеля Lotte прошла небольшая закрытая конференция по программе клинических исследований Mucograft, организованная компанией Geistlich и ее российским партнером, группой компаний «Симко».

    На ней были обобщены результаты работы с материалом Mucograft, которую   в течение года проводили мои коллеги и я. Каждый из докторов, участвовавших в программе, выступил с докладом, на котором поделился своими клиническими случаями и наблюдениями и опытом использования коллагеновой матрицы Mucograft.

    Следует отметить высокий уровень как самих докладов, так и присутствовавшей публики. Для меня было огромной честью оказаться за одним столом с известнейшими наикрутейшими имплантологами России и коллегами из Швейцарии. Выражаю им огромную признательность за внимание ко мне и моему докладу, который чуть было не сорвался из-за технического сбоя.

    Презентацию к моему докладу можно скачать и посмотреть здесь>>

    А сегодня я расскажу вам о своем опыте использования коллагеновой матрицы Mucograft на примере одного клинического случая (он был включен в презентацию) и длительном наблюдении результата лечения. Данная статья предназначена, прежде всего, для врачей, поэтому я заранее приношу извинения за некоторые не очень приятные картинки.

    Но, чтобы и вы могли оценить возможности материала Mucograft (и правильной хирургии), я покажу Вам две картинки:

     _MG_5278  _MG_0684

    Слева — ситуация до лечения. Справа — картинка через полтора года после протезирования.

    А теперь я подробнее расскажу об этой работе.

    К нам в клинику обратилась пациентка, возраст чуть более 70 лет. Несколько месяцев назад ей поставили два импланта Astratech в область отсутствующих премоляров верхней челюсти, при этом не был учтен существующий объем мягких и твердых тканей. Около месяца назад на импланты установили формирователи десны:

     _MG_5278 _MG_5280

    Сложившаяся ситуация с объемом окружающий тканей не устроила ни ортопеда, ни пациентку: у нее высокая линия улыбки, поэтому премоляры и десна над ними попадают в эстетически значимую область. Ну и что, что больше 70 лет — женщина в любом возрасте хочет иметь красивую улыбку, верно?

    А без соответствующего объема десны, коронки на имплантах выглядели бы, мягко говоря, неестественно. Представьте сами — нормальные полноразмерные коронки, изготовленные в соответствии с размером и формой оставшихся зубов, и тонкая-тонкая десна над ними. Помимо эстетики, у пациентки непременно были бы проблемы с гигиеной, поскольку между коронками и тонкой десной постоянно скапливался бы зубной налет и остатки пищи. Со временем это привело бы к периимплантиту. Поэтому перед нами была поставлена задача — воссоздать утраченный объем мягких тканей, не удаляя импланты. Чем мы, собственно, и занялись.

    Сразу оговорюсь, что это был второй опыт использования материала Mucograft, а сама операция проведена в 2011 году летом. То есть, с момента операции прошло почти 2 года и, как вы понимаете, за это время мы стали умнее и опытнее. Сейчас этот результат кажется мне не самым лучшим, но в тот момент, когда мы приступали к работе, другой альтернативы не видели.

    Итак, всё началось с анестезии. Затем был проведен послойный разрез слизистой оболочки и надкостницы, из которых сформированы два отдельных лоскута.

    _MG_5282

    Формирователи десны временно удалены. Обратите внимание, что разрез слизистой оболочки и надкостницы делается на разных уровнях. Это сделано для удобства последующего наложения швов.

    В поднадкостничное пространство помещается материал Geistlich BiOss. Его задача — воссоздать объем костной ткани. Затем укладывается FRP-мембрана (изготовленная из тромбоцитарной массы, на надкостницу накладываются швы Vicryl 6-0. Достаточно, буквально, 2-3 лигатур, чтобы удержать надкостницу на месте.

    ВАЖНО, чтобы линия швов не находилась над остеопластическим материалом. В противном случае мы можем получить свищевые ходы и неудачный исход операции.

    Затем, поверх надкостницы и надкостничных швов, укладывается коллагеновая матрица Geistlich Mucograft:

    _MG_5285

    После чего она фиксируется узловыми швами к надкостнице и краям слизистой раны. В данном случае — Gore-Tex 6-0.

    ВАЖНО для фиксации мембраны использовать  нерезорбируемый шовный материал — Prolene, Gore-Tex, Resolone и др. Применение резорбируемого шовного материала, особенно  плетеного (типа Vicryl) может привести к образованию лигатурных свищей. На результат работы это, практически, не влияет, но всё равно очень неприятно.

    Итак, фиксация матрицы:

    _MG_5288

    Операция закончена.

    Пациентке назначается комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия, витаминотерапия (обязательно), рекомендуется тщательная гигиена полости рта.

    ВАЖНО, при данных операциях велико желание назначить какие-нибудь кератопластические мази, типа «Солкосерил» или «Метрогил-Дента». Так вот, делать этого не нужно. Опыт (и не только мой) показывает, что качество заживления послеоперационной раны без мазей лучше, нежели с ними. Собственно, сами полоскания, особенно антисептическими растворами, особенно Хлоргексидином — также назначать осторожно, без фанатизма.

    Послеоперационный период сопровождается небольшими отеками и болезненностью. Через 2 дня послеоперационная рана выглядит следующим образом:

    _MG_5375

    Через неделю:

    _MG_5439

    Через три недели мы приступаем к повторной установке формирователей десны. К этому времени область операции выглядит следующим образом:

     _MG_5617  _MG_5618

    На первый взгляд, нам удалось восстановить как и объем тканей, так и область прикрепленной десны (хорошо видно на левом фото).

    Установка формирователей десны. Разрез делается, по возможности, небно, чтобы еще больше увеличить вестибулярный объем десны. Мы должны понимать, что она еще немного атрофируется:

     _MG_5619  _MG_5621

    Послеоперационный период — без особенностей. Антибактериальная терапия не назначается, обезболивающие препараты — по мере необходимости.

    ВАЖНО при открытом ведении ран с целью ускорения эпителизации имеет смысл назначать  витамин С в больших дозировках — до 1 г  в сутки. Если рассматривать Аскорутин (50 мг витамина С+50 мг витамина Р), то назначается, примерно 10 таблеток в сутки, поскольку рутин несколько снижает потребность организма в витамине С и способствует его усвоению.

    Через две недели после установки формирователей десны картина следующая:

     _MG_5747  _MG_5748

    Сравните это с первыми фотографиями. На мой взгляд, изменения очень заметны.

    Некоторое время ждем полной эпителизации раны. Через месяц после установки формирователей десны (и почти два месяца после начала лечения):

     _MG_6640  _MG_6638

    Да, у пациентки есть некоторые проблемы с гигиеной. Нужно обязательно обращать на это внимание.

    ВАЖНО убедить пациента в том, что импланты коронки на них требуют такого же полноценного ухода, как и свои собственные зубы.

    Далее работу с пациенткой продолжает врач-ортопед. Нам остается лишь наблюдать.

    На импланты премоляров устанавливаются металлокерамические коронки на индивидуальных абатментах. Фотография сразу после протезирования:

    _MG_7243 _MG_7244

    Окружающая десна еще не адаптирована к коронкам, и, на первый взгляд, существует несколько проблем:

    1. Недостаточно выраженные межзубные сосочки
    2. Рецессия десны в области медиального корня шестерки — на тот момент мы просто не умели надежно их закрывать.
    3. Не было полной уверенности, что созданный объем тканей сохранится какое-то время. Поэтому решено продолжить динамическое наблюдение.

    *  *  *

    Через 10 месяцев после проведенной операции мы пригласили пациентку на профилактический осмотр. Картинка следующая:

     Через 1,5 года после протезирование. Восстановлены не только зубы, но и весь объем окружающих мягких тканей _MG_7474

    Как видите, конфигурация десны несколько изменилась. Пришеечная часть слизистой оболочки адаптировалась к коронкам, появились подобия межзубных сосочков. Объем окружающих тканей не уменьшился.

    Мы можем говорить об успешно проведенном лечении.

    Однако, наблюдение не прекращается. Недавно, почти через два года с момента начала лечения, мы вновь пригласили пациентку на профилактический осмотр. На мой взгляд, ситуация улучшилась:

     _MG_0684 _MG_0685

    Пациентка довольна проведенным лечением. Мы тоже. Фактически, остеопластика и пластика мягких тканей были проведены после имплантации, при  этом удалось существенно изменить и удержать объем окружающих имплантаты мягких тканей, не прибегая к реимплантации.

    Сравните еще раз:

    В БЛОГ

    Слева направо:

    • до лечения
    • через 5 недель после начала лечения, на этапе установки формирователей десны
    • через 8 недель после начала лечения, сразу после протезирования
    • почти через два года после начала лечения, профилактический осмотр.

    Такие дела.

    Если будут вопросы или комментарии — пишите, всегда рад обсудить.

    Спасибо за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.