IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Рубрика: врачам

«Искусственная кость» — мифы и реальность.
Продолжение темы про остеопластику или «наращивание костной ткани». Рекомендую ознакомиться с соответствующими статьями здесь, здесь и здесь.

Нередко я получаю письма и вопросы следующего содержания:

…Здравствуйте. Случилось следующее: врач поставил мне два импланта и засыпал дополнительно материал белую крошку. На 4 день швы разошлись и весь материал сыпется мне в рот… Вопрос — что делать в данной ситуации? Удалять импланты и материал? Не знаю что вообще делать, помогите советом…

Что делать в таких случаях? Почему так происходит? Давайте попробуем разобраться.

На фотографиях — пример использования ксенотрансплантата Bio-Oss в области установленных имплантов. Взято отсюда>>

В 1858 году немецкий ученый Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) сформулировал один из основных биологических законов «Omnis cellula e cellula», по-русски звучащий как «клетка от клетки». То есть, уже полтора века назад ученые знали, что источником новых тканей и клеток в организме являются живые клетки. Применительно к теме имплантологии и остеопластики («наращивания костной ткани»), данный принцип можно сформулировать следующим образом:

«Для регенерации костной ткани нужны живые клетки костной ткани».

Это базовый принцип всей остеологии и имплантологии. Запомните его, пожалуйста.

Что такое остеопластический материал?

Любой, даже суперсовременный остеопластический представляет собой органический/неорганический субстрат, АБСОЛЮТНО лишенный клеток. Теоретически, можно взять морской песок, очистить и простерилизовать его — и это будет точно такой же остеопластический материал, как и любой другой (практически же, существует материал Biograin от 3iBiomet, представляющий собой не что иное, как измельченное стекло).

Если бы в материале были клетки, то он обладал бы антигенной активностью — при его попадании в организм сразу возникала бы иммунная реакция. А так, остеопластический материал полностью лишен антигенов, и иммунная система организма просто «не видит» его.

Как работают остеопластические материалы?

Из написанного выше ясно, что сами по себе остеопластические материалы не способны к регенерации. Они не превращаются в костную ткань и не замещают ее. Совершенно бесполезно сыпать порошок «искусственной кости», смоченной в физрастворе, плазме или крови в место дефекта — на 95% он не превратится в полноценную костную ткань.

Также следует знать, что, вопреки распространенному мнению, остеопластические материалы, в своем большинстве, не служат питательной средой для вновь образующейся костной ткани, не стимулируют ее рост «из ничего». Они не содержат ни факторов роста костной ткани, ни факторов дифференцировки стволовых клеток, условно находящихся в крови. Поэтому пропитка материала кровью или плазмой, чаще всего, ничего не решает.

Кстати, большинство ошибок и осложнений при остеопластике связано с непониманием данного принципа.

Так для чего же они нужны?

Попробуем рассмотреть процесс регенерации костной ткани после операции остеопластики, проведенной с использованием аутогенной костной стружки.

В качестве «наполнителя» мы взяли кусочек собственной костной ткани пациента, перемололи ее в стружку и поместили в место дефекта в надежде, что со временем она превратится в нормальную кость.

Совокупный объем костной стружки всегда больше, чем объем костного блока, из которого она получилась. Поэтому со временем за счет частичного «рассасывания» (лизиса, по-научному, он является следствием посттравматического воспалительного процесса), пересаженная аутокостная стружка дает «усадку» — теряет объем. Это нормальный процесс, хирурги про него знают, поэтому всегда пересаживают костную ткань «с запасом» и используют специальные мембраны или пластины, чтобы свести процесс лизиса костной ткани к минимуму.

Параллельно с лизисом, идет процесс регенерации костной ткани — живые клетки кости (остеобласты) делятся и производят межклеточное вещество костной ткани. Если процессы лизиса и регенерации уравновешены, то мы получаем идеальный результат — тот самый объем костной ткани, как и планировали.

Однако, на практике, процессы лизиса всегда опережают регенерацию (КПД<1) — отсюда и явление усадки, которое заметно даже при использовании аутокостных блоков, хоть и в значительно меньшей степени. Поэтому необходимо нечто, что позволит удержать заданный объем.

Как раз для этого используются остеопластические материалы. Благодаря длительному периоду лизиса (или вообще его отсутствию, как в случае с Biograin), они способны длительное время удерживать заданный объем в нужном участке альвеолярного отростка. Поэтому клетки костной ткани, находящиеся между частиц материала, имеют пространство для размножения и регенерации.

Просто и понятно, правда?

Из вышесказанного следует несколько особенностей использования остеопластических материалов, вне зависимости от производителя и формы выпуска:
1. Необходимо смешивать остеопластические материалы с аутокостной стружкой, как минимум, в пропорции 50/50.
2. Для реконструкции двух- или трехмерных дефектов альвеолярного отростка, в обязательном порядке использовать мембраны, без разницы — резорбируемые или нет. Мембрана должна быть жестко зафиксирована с помощью винтов или пинов. Также желательна опора для нее, в виде каркаса, винтов или минипластины.
3. Нельзя утрамбовывать остеопластический материал. Это не добавит плотности новообразованной костной ткани, но зато может создать условия для его капсулирования.
4. Любой материал используется с излишком, чтобы компенсировать усадку. Аутокостная стружка — штука дефицитная, поэтому остеопластические материалы нам очень помогают — можно увеличить объем трансплантата в два раза.
5. Любой остеопластический материал очень чувствителен к инфицированию. В связи с этим, качественные швы на слизистую оболочку — это наше всё. В отличие от естественных тканей организма, он лишен клеток (в т. ч. и защитных), поэтому малейшее инфицирование трансплантата приводит к потере результата.

Неприятный вывод: при работе с остеопластическими материалами. нам всё равно нужно делать забор аутотрансплантата — либо в виде костного блока с последующим превращением в стружку, либо в виде стружки (с применением специальных скребков-харвестеров или костной ловушки).

Напоследок хочу отметить, что существенной разницы в результате при использовании различных остеопластических материалов нет. Не следует думать, что Bio-Oss «приживется» там, где «не прижился» другой ксенотрансплантат. Не нужно надеяться и искать какие-то волшебные свойства там, где всё объяснимо простыми законами физиологии.

Ну и, при правильном применении остеопластических материалов результат операции вполне сопоставим с пластикой аутокостными блоками (всего 2-3% осложнений). Важно только использовать их с головой и по назначению.

Подробнее почитать про остеопластику и варианты работы с остеопластическими материалами можно в моем блоге.

Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.
16.09.2013
«Мне говорили, что это невозможно…» ©
… так сказала пациентка, когда мы делали ей правую фотографию. На протяжение всего лечения, как до операции (которую я вам покажу ниже), так и после оной, ее врачи были настроены крайне скептически. Никто не верил, что в данном случае немедленная имплантация возможна и,что с ее помощью, достижим приемлемый результат.

Оказывается, достижим: справа фотография «до», а слева — «после».

Сегодня я вернусь к теме немедленной имплантации, т. е. установки импланта в лунку только что удаленного зуба. И в контексте описанной работы, я хотел бы поговорить о пределах возможностей данного метода.

Думаю, что данная статья будет полезна не только докторам, но и пациентам. Однако, должен предупредить о том, что некоторые картинки под катом могут показаться кому-то неприятными. Что ж поделать, это хирургия…

Начну краткого рассказа об эволюции моих представлений о немедленной имплантации.

Первоначально, на заре своей имплантологической карьеры, я относился к данной методике крайне скептически. Как я думал, работа в изначально инфицированной лунке зуба не оправдана с точки зрения рисков отторжения импланта и других осложнений. Свою роль сыграл негативный настрой старших коллег, которые, с «высоты своего опыта» не рекомендовали заниматься подобной ерундой. С их точки зрения, оптимальной тактикой было удаление зуба, перерыв на несколько месяцев — и только после этого операция имплантации.

Весной 2009 года к нам обратилась пациентка с жалобами на сломанный передний зуб. А поскольку оставлять ее без зуба не очень хотелось, мы совместно приняли решение об удалении зуба и установке импланта прямо в лунку удаленного зуба, благо условия были подходящими. Операция прошла успешно, при этом удалось не только сократить сроки лечения, но и сохранить столь важные для эстетики объемы мягких тканей и кости.

Мы до сих пор наблюдаем эту пациентку (приходит раз в полгода на профилактические осмотры) и можем заверить, что ситуация стабильная и совершенно не изменилась за четыре года, что опровергает поговорку о том, что «первый блин комом».

Всего за 2009 год было проведено чуть больше двух десятков операций немедленной имплантации (при общем объеме в 200 операций в год). Однако, уже тогда я заметил следующие преимущества данной методики:
1. Высокая надежность. Ни в одном случае не было осложнений.
2. Отсутствие атрофии костной ткани и слизистой оболочки. То есть, немедленная имплантация позволяла избегать столь частых при отсроченных методиках остео- и мукопластики.
3. Существенное сокращение времени лечения — с полугода до полутора-двух месяцев.
И было бы глупо эти преимущества не использовать.

В 2010 году мы применили методику немедленной имплантации на многокорневых зубах (до этого работали, исключительно, с однокорневыми зубами: резцами, клыками, иногда — премолярами). Сначала были сомнения в возможности качественной стабилизации имплантов в больших лунках и герметичного закрытия операционной раны. Однако, как показала практика, при применении данной методики, а лунка зуба с имплантом нормально заживает и эпителизируется вторичным натяжением.

Всего за 2010 год мы провели около сотни операций немедленной имплантации, что составило почти треть от общего объема имплантологической работы. Осложнений и потерь имплантов — ноль.

В 2011 году доля имплантов, установленных сразу в лунку удаленного зуба, составило около 37,5%. Осложнений не было, хотя пару раз мы были вынуждены ограничиться только удалением зуба — оставшийся после него объем костной ткани не позволял надежно зафиксировать имплантат в лунке зуба.

В этом же году мы перестали обращать внимание на наличие периапикальных (прикорневых) воспалительных гранулем и кист. Провели несколько операций цистэктомии в сочетании с удалением зуба и имплантацией, причем, в одном из случаев размер корневой кисты составлял около 10 мм в диаметре. Во всех случаях операции прошли успешно.

С 2011 года операции немедленной имплантации были, фактически, поставлены на поток. Ввиду очевидных преимуществ, методика стала основным трендом нашей имплантологической работы.

В 2012 году мы впервые провели операцию немедленной имплантации в сочетании с одномоментным синуслифтингом. Рассказ про это есть в блоге, но, если кратко: пациенту не только удалили зуб и установили имплантат, но и сделали операцию синуслифтинга. Результат работы нас впечатлил, что, в принципе, развязало руки и позволило проводить операции немедленной имплантации в более сложных условиях.

К концу 2012 года подобный подход (удаление зуба+синуслифтинг+имплантация) стал настолько обычным, что количество операций немедленной имплантации увеличилось до 43% от общего количества имплантологических вмешательств. Это произошло, как раз, за счет снятых ограничений.

В 2013 году мы провели операцию немедленной имплантации в сочетании с одномоментной остеопластикой и синуслифтингом. Скоро в одном из журналов выйдет статья по этому поводу, поэтому деталей пока раскрывать не буду. В общих чертах: при удалении зуба выявился лизис вестибулярной стенки лунки, поэтому, помимо синуслифтинга, костным блоком была восстановлена эта самая стенка и установлен имплант с формирователем десны. Операция прошла успешно и, в первом полугодии 2013 года, мы провели еще несколько подобных операций.

В марте 2013 года обратилась пациентка с острой болью. Мы планировали с ней операцию немедленной имплантации, но внезапно зуб, который мы планировали удалять, заболел. После серьезного обсуждения всех возможных риском, совместно с пациенткой мы приняли решение об удалении зуба и установке импланта в лунку. При этом, я не был до конца уверен в успехе операции. Несмотря на то, что послеоперационный период был непростым (пациентку беспокоили боли и отек), всё прошло хорошо — обострение воспалительного процесса не оказало никакого влияния на результат имплантологического лечения.

По результатам первого полугодия 2013 года доля операций немедленной имплантации составила почти 50% от общего объема имплантологической работы.

Причем, за 4 года работы не было ни одного осложнения, ни одного отторжения имплантов. Я связываю это с несколькими факторами:
- более тщательное обследование и планирование лечения
- достаточные объемы костной ткани и слизистой оболочки, отсутствие атрофии, сопровождающей процесс заживления лунки
- иммунологический статус тканей в области операции. В этом, определенно, что-то есть, но что именно — пока объяснить не могу.
Итого, мы смогли существенно сузить противопоказания к немедленной имплантации:

В 2009 году они были следующими:
1. Многокорневой зуб
2. Недостаточный объем костной ткани, способный обеспечить качественную стабилизацию импланта
3. Выраженные новообразования, сопровождающие хроническое воспаление (свищевые ходы, гранулемы, кисты и т. д.)
4. Острый воспалительный процесс
5. Недостаточный объем слизистой оболочки, способный обеспечить герметичное закрытие операционной раны
Сейчас я бы составил следующий список противопоказаний для немедленной имплантации:
1. Недостаточный объем костной ткани, способный УДЕРЖАТЬ имплантат в костной ткани. Качественная первичная стабильность не является обязательной.
2. Выраженный острый воспалительный процесс с тенденцией к распространению. Другими словами, наличие отека и распространение воспаления на окружающие зуб мягкие и твердые ткани — противопоказание к немедленной имплантации. В то время как обострение хронического периодонтита без распространения воспалительного процесса (скажем, просто заболел разрушенный зуб), не является проблемой.
3. Существенный дефицит слизистой оболочки в случае хронического пародонтита. Является противопоказанием при необходимости достижения высокоэстетичного результата.
Других противопоказаний нет.

Отчасти, рост доли операций немедленной имплантации я связываю именно с сокращением списка противопоказаний. При этом, не могу не отметить растущую сознательность пациентов, которые уже на этапе удаления задумываются о протезировании зубов и делают выбор в пользу имплантологического лечения.

Рассмотрим один из клинических примеров.

Пациентка, чуть старше 30-ти лет. Ранее были установлены импланты (44 зуб на левой фотографии), но, когда пришло время готовиться к протезированию, и врач-стоматолог-терапевт попытался вылечить 43, 42 зубы (клык и резец, соответственно), выяснилось, что лечению эти зубы не подлежат.

Более того, при обработке каналов зубов произошла перфорация стенки резца, выход через перфорацию медикаментов для обработки каналов с последующим ожогом тканей, окружающих зуб. Иначе говоря, пациентка обратилась в состоянии острой боли и активного воспалительного процесса.

Совместно принимаем решение о проведении операции немедленной имплантации.

Делаем разрез по зубодесневой борозде. На фотографии видно как точку перфорации (в поднадкостничное вестибулярное пространство, так и наличие в нем распада некротизированных тканей вперемежку с материалом для обработки каналов:

Аккуратно промываем рану физраствором, удаляем все ее содержимое. На левой фотографии хорошо заметна как сама перфорация корня и вестибулярной стенки костной ткани, так и ожог надкостницы, вызванный медикаментами для обработки каналов.

После этого аккуратно удаляем зубы.

На фотографиях ниже видно, как выглядят лунки зубов после удаления: тонкие, почти прозрачные вестибулярные стенки при сохраненной высоте альвеолярного гребня.

Во всех учебниках по хирургической стоматологии указана необходимость кюретажа лунки после удаления зуба. Не знаю, откуда это взялось, но есть наблюдения, что излишне активный кюретаж приводит к утрате из лунки кровяного сгустка и последующему развитию альвеолита. Оставшиеся на стенках лунки периодонтальные волокна являются фактором, удерживающим кровяной сгусток в послеоперационной ране. Поэтому стараться «выскоблить» лунку до зеркального блеска не нужно. В тех местах, где имплантат контактирует с костной тканью, последняя обрабатывается фрезами и, естественным образом, лишается периодонтальных волокон. Ну а там, где между имплантом и стенками альвеолы есть пространство, оставшиеся на кости волокна удерживают кровяной сгусток. который является субстратом для регенерации костной ткани, при этом никак не мешают остеоинтеграции.

Готовим лунки под импланты Friadent Xive. В область резца установлен имплантат диаметром 3,0 мм, в область клыка — 3,4 мм. Обратите внимание на позиционирование имплантов в лунках — смещение язычно и небольшая девергенция. Подобное положение связано с анатомическими особенностями данной области.

Подобным позиционированием и подбором имплантов удалось добиться качественной стабилизации. Мы удаляем имплантодержатели, еще раз проверяем их положение и (особенно!) глубину погружения в лунки.

Чрезмерное погружение импланта в лунку зуба может привести не только к сложностям при протезировании, но и серьезному осложению — рецессии десны как в области имплантов, так и у соседних зубов.С этой точки зрения, «лучше недокрутить, чем перекрутить».

Вопрос о необходимости заполнения пустого пространства между поверхностью импланта и стенкой альвеолы (на фотографиях выше) остается дискуссионным. С одной стороны, любые искусственные материалы, вопреки рекламе, никак не способствуют интеграции имплантов. С другой стороны, забор аутокостной стружки требует либо дополнительной раны, либо расширения области операции.

В случаях, подобных этому, я стараюсь ничем не заполнять лунку с установленным имплантом. Формирующийся кровяной сгусток сам по себе является прекрасным субстратом для регенерации костной ткани. Но для того, чтобы он удержался в лунке, не нужно проводить ее кюретаж после удаления зуба.

На импланты устанавливаются формирователи десны, а на слизистую накладываются швы. Для операций имплантации я использую, исключительно, нерезорбируемый шовный материал. В данном случае — Prolene 6-0.

Послеоперационный режим и рекомендации не отличаются от таковых при отсроченной имплантации. Комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия в сочетании с адекватной гигиеной полости рта — это более, чем достаточно.

Хотя, есть маленький секрет. Очень желательно назначение витаминотерапии. В первую очередь, витамина С и Д3 в больших количествах. Данные препараты ускоряют процесс заживления послеоперационной раны и интеграции имплантов.

Вид послеоперационной раны через 2 дня после вмешательства:

Импланты стабильны, безболезненны при перкуссии. Слизистая оболочка нормальной окраски. Уже на этом сроке можно сказать, что риск осложнений позади, дальнейший послеоперационный период будет комфортным и легким.

Несмотря на это, доктор, занимавшийся протезированием (я его не знаю, пациентка нашла его сама), его коллега-хирург и все остальные отнеслись к проделанной работе весьма скептически. «Ничего не получится! Зря Вы это сделали!» — уверяли они пациентку все два месяца до момента протезирования.

Несмотря на такой скепсис, через два месяца область имплантов выглядит так:

И врач-стоматолог-ортопед может приступить к изготовлению временных коронок на импланты. Что он и сделал:

Напомню, это временные коронки. Следовательно , их внешний вид не является окончательным.

Ну, а моя работа с данной пациенткой подошла к концу. Мне остается лишь наблюдать ее на профилактических осмотрах и давать рекомендации относительно ухода. Пожелаем ей удачного окончательного протезирования.

Заключение

Вспоминая себя некоторое время назад, хочу заметить, что безосновательный скепсис и критика — это первый признак отсутствия опыта. Как я уже отмечал выше, мое первое мнение о немедленной имплантации было весьма и весьма негативным. Но, чем больше опыта я получал, тем шире раздвигались границы возможностей данной методики. И сейчас я считаю, что это, определенно, та самая «золотая середина», при которой достижим наилучший результат имплантологического лечения с наименьшими усилиями.

Когда-то я тоже думал, что это невозможно.

И я очень рад, что тогда ошибался.

The end.

С удовольствием отвечу на все вопросы в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
13.08.2013
Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике.
7 июня в конгресс-холле отеля Lotte прошла небольшая закрытая конференция по программе клинических исследований Mucograft, организованная компанией Geistlich и ее российским партнером, группой компаний «Симко».

На ней были обобщены результаты работы с материалом Mucograft, которую в течение года проводили мои коллеги и я. Каждый из докторов, участвовавших в программе, выступил с докладом, на котором поделился своими клиническими случаями и наблюдениями и опытом использования коллагеновой матрицы Mucograft.

Следует отметить высокий уровень как самих докладов, так и присутствовавшей публики. Для меня было огромной честью оказаться за одним столом с известнейшими наикрутейшими имплантологами России и коллегами из Швейцарии. Выражаю им огромную признательность за внимание ко мне и моему докладу, который чуть было не сорвался из-за технического сбоя.

Презентацию к моему докладу можно скачать и посмотреть здесь>>

А сегодня я расскажу вам о своем опыте использования коллагеновой матрицы Mucograft на примере одного клинического случая (он был включен в презентацию) и длительном наблюдении результата лечения. Данная статья предназначена, прежде всего, для врачей, поэтому я заранее приношу извинения за некоторые не очень приятные картинки.

Но, чтобы и вы могли оценить возможности материала Mucograft (и правильной хирургии), я покажу Вам две картинки:



Слева — ситуация до лечения. Справа — картинка через полтора года после протезирования.

А теперь я подробнее расскажу об этой работе.

К нам в клинику обратилась пациентка, возраст чуть более 70 лет. Несколько месяцев назад ей поставили два импланта Astratech в область отсутствующих премоляров верхней челюсти, при этом не был учтен существующий объем мягких и твердых тканей. Около месяца назад на импланты установили формирователи десны:



Сложившаяся ситуация с объемом окружающий тканей не устроила ни ортопеда, ни пациентку: у нее высокая линия улыбки, поэтому премоляры и десна над ними попадают в эстетически значимую область. Ну и что, что больше 70 лет — женщина в любом возрасте хочет иметь красивую улыбку, верно?

А без соответствующего объема десны, коронки на имплантах выглядели бы, мягко говоря, неестественно. Представьте сами — нормальные полноразмерные коронки, изготовленные в соответствии с размером и формой оставшихся зубов, и тонкая-тонкая десна над ними. Помимо эстетики, у пациентки непременно были бы проблемы с гигиеной, поскольку между коронками и тонкой десной постоянно скапливался бы зубной налет и остатки пищи. Со временем это привело бы к периимплантиту. Поэтому перед нами была поставлена задача — воссоздать утраченный объем мягких тканей, не удаляя импланты. Чем мы, собственно, и занялись.

Сразу оговорюсь, что это был второй опыт использования материала Mucograft, а сама операция проведена в 2011 году летом. То есть, с момента операции прошло почти 2 года и, как вы понимаете, за это время мы стали умнее и опытнее. Сейчас этот результат кажется мне не самым лучшим, но в тот момент, когда мы приступали к работе, другой альтернативы не видели.

Итак, всё началось с анестезии. Затем был проведен послойный разрез слизистой оболочки и надкостницы, из которых сформированы два отдельных лоскута.

Формирователи десны временно удалены. Обратите внимание, что разрез слизистой оболочки и надкостницы делается на разных уровнях. Это сделано для удобства последующего наложения швов.

В поднадкостничное пространство помещается материал Geistlich BiOss. Его задача — воссоздать объем костной ткани. Затем укладывается FRP-мембрана (изготовленная из тромбоцитарной массы, на надкостницу накладываются швы Vicryl 6-0. Достаточно, буквально, 2-3 лигатур, чтобы удержать надкостницу на месте.

ВАЖНО, чтобы линия швов не находилась над остеопластическим материалом. В противном случае мы можем получить свищевые ходы и неудачный исход операции.

Затем, поверх надкостницы и надкостничных швов, укладывается коллагеновая матрица Geistlich Mucograft:

После чего она фиксируется узловыми швами к надкостнице и краям слизистой раны. В данном случае — Gore-Tex 6-0.

ВАЖНО для фиксации мембраны использовать нерезорбируемый шовный материал — Prolene, Gore-Tex, Resolone и др. Применение резорбируемого шовного материала, особенно плетеного (типа Vicryl) может привести к образованию лигатурных свищей. На результат работы это, практически, не влияет, но всё равно очень неприятно.

Итак, фиксация матрицы:

Операция закончена.

Пациентке назначается комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия, витаминотерапия (обязательно), рекомендуется тщательная гигиена полости рта.

ВАЖНО, при данных операциях велико желание назначить какие-нибудь кератопластические мази, типа «Солкосерил» или «Метрогил-Дента». Так вот, делать этого не нужно. Опыт (и не только мой) показывает, что качество заживления послеоперационной раны без мазей лучше, нежели с ними. Собственно, сами полоскания, особенно антисептическими растворами, особенно Хлоргексидином — также назначать осторожно, без фанатизма.

Послеоперационный период сопровождается небольшими отеками и болезненностью. Через 2 дня послеоперационная рана выглядит следующим образом:

Через неделю:

Через три недели мы приступаем к повторной установке формирователей десны. К этому времени область операции выглядит следующим образом:



На первый взгляд, нам удалось восстановить как и объем тканей, так и область прикрепленной десны (хорошо видно на левом фото).

Установка формирователей десны. Разрез делается, по возможности, небно, чтобы еще больше увеличить вестибулярный объем десны. Мы должны понимать, что она еще немного атрофируется:



Послеоперационный период — без особенностей. Антибактериальная терапия не назначается, обезболивающие препараты — по мере необходимости.

ВАЖНО при открытом ведении ран с целью ускорения эпителизации имеет смысл назначать витамин С в больших дозировках — до 1 г в сутки. Если рассматривать Аскорутин (50 мг витамина С+50 мг витамина Р), то назначается, примерно 10 таблеток в сутки, поскольку рутин несколько снижает потребность организма в витамине С и способствует его усвоению.

Через две недели после установки формирователей десны картина следующая:



Сравните это с первыми фотографиями. На мой взгляд, изменения очень заметны.

Некоторое время ждем полной эпителизации раны. Через месяц после установки формирователей десны (и почти два месяца после начала лечения):



Да, у пациентки есть некоторые проблемы с гигиеной. Нужно обязательно обращать на это внимание.

ВАЖНО убедить пациента в том, что импланты коронки на них требуют такого же полноценного ухода, как и свои собственные зубы.

Далее работу с пациенткой продолжает врач-ортопед. Нам остается лишь наблюдать.

На импланты премоляров устанавливаются металлокерамические коронки на индивидуальных абатментах. Фотография сразу после протезирования:

Окружающая десна еще не адаптирована к коронкам, и, на первый взгляд, существует несколько проблем:
1. Недостаточно выраженные межзубные сосочки
2. Рецессия десны в области медиального корня шестерки — на тот момент мы просто не умели надежно их закрывать.
3. Не было полной уверенности, что созданный объем тканей сохранится какое-то время. Поэтому решено продолжить динамическое наблюдение.
* * *

Через 10 месяцев после проведенной операции мы пригласили пациентку на профилактический осмотр. Картинка следующая:

Как видите, конфигурация десны несколько изменилась. Пришеечная часть слизистой оболочки адаптировалась к коронкам, появились подобия межзубных сосочков. Объем окружающих тканей не уменьшился.

Мы можем говорить об успешно проведенном лечении.

Однако, наблюдение не прекращается. Недавно, почти через два года с момента начала лечения, мы вновь пригласили пациентку на профилактический осмотр. На мой взгляд, ситуация улучшилась:

Пациентка довольна проведенным лечением. Мы тоже. Фактически, остеопластика и пластика мягких тканей были проведены после имплантации, при этом удалось существенно изменить и удержать объем окружающих имплантаты мягких тканей, не прибегая к реимплантации.

Сравните еще раз:

Слева направо:
- до лечения
- через 5 недель после начала лечения, на этапе установки формирователей десны
- через 8 недель после начала лечения, сразу после протезирования
- почти через два года после начала лечения, профилактический осмотр.
Такие дела.

Если будут вопросы или комментарии — пишите, всегда рад обсудить.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
13.06.2013
Еще раз о пломбах из амальгамы.
Всё, о чем пишу в этом блоге, я привык подтверждать (или опровергать) личным опытом. Опыт и практика, какими бы они ни были — хорошими или плохими, — всегда более надежная опора для утверждений, чем ссылки по принципу «одна бабка сказала». Недавно мне пришлось удалить зуб с амальгамной пломбой, которая прослужила больше 10 лет. Зуб удален из-за обострения хронического периодонтита и невозможности терапевтического лечения.

Помните, я говорил, что амальгама как пломбировочный материал совершенно не приемлема в современной стоматологии? На мой взгляд, лучше не покажешь:

Друзья, мы с вами неоднократно говорили о пломбах из амальгамы. Некоторые мои коллеги даже утверждали, что амальгама — чуть ли не идеальный пломбировочный материал. Такое утверждение было бы актуальным лет тридцать назад, в «докомпозитную» эпоху. Сейчас амальгама по всем параметрам уступает современным пломбировочным и интересна, разве что, с исторической точки зрения.

Причин тому несколько:
- ужасная эстетика. Точнее, ее отсутствие.
- амальгама не приклеивается к тканям зуба и удерживается в полости, исключительно, за счет силы трения. А это значит, что между пломбой и стенкой зуба есть микроскопическая щель, в которую попадают слюна, остатки пищи, бактерии и т. д. — вторичный кариес (как на снимке) неизбежен.
- высокая теплопроводность и, как следствие, риск развития пульпита и периодонтита из-за термической травмы (как на снимке)
- редко-редко — гальваноз (если в полости рта есть металлические коронки или вкладки).
Такие дела, друзья. А что вы думаете об амальгаме?

Буду рад, если данные фото прокомментируют стоматологи,
которые занимаются лечением и реставрацией зубов.

Спасибо.
16.04.2013
Перикоронарит. Затрудненное прорезывание зубов мудрости

Существует часть пациентов, которой для обращения к врачу-стоматологу нужен повод. Причем, повод весьма весомый. И, к сожалению, часто таким поводом является острое состояние с выраженным болевым синдромом, создающее серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Мы неоднократно говорили с вами про профилактические осмотры, их необходимость и важность в предупреждении острых воспалительных заболеваний зубов. Ведь острое состояние, боль, отек — всё это признаки крайней запущенности болезни, признак того, что организм постепенно перестает справляться с воспалением. И подает мозгу сигнал в виде сильных болевых импульсов: «Эй, вы там! Наверху! Сделайте что-нибудь!». Но особо упоротые пациенты, вместо срочного обращения к врачу, пытаются заглушить эти сигналы с помощью различных таблеток, как бы говорят собственному организму: «Ты кто такой? Давай, до свиданья!»

Так вот, друзья, пытаться заглушить боль таблетками — всё равно, что перерезать телефонную линию в пожарной части. Вроде как, телефон молчит — но это вовсе не значит, что пожара нет.

Сегодня я хотел бы поговорить с вами о перикоронарите — затрудненном прорезывании зубов мудрости. Что это за болезнь, в чем ее причины и как ее лечить — обо всем этом вы узнаете из данной статьи.

перикоронарит
как он есть

Итак, что такое перикоронарит? Простым языком — это воспаление мягких тканей вокруг (коронки) прорезывающегося зуба. Перикоронарит может быть у любых зубов, в том числе и молочных — вспомните своих малышей и то, как у них прорезывались зубки, — это и есть перикоронарит.

Однако, чаще всего мы имеет дело с перикоронаритом при прорезывании зубов мудрости — и это вполне объяснимо, поскольку в 99,95% случаев воспалительные явления сопровождают именно затрудненное прорезывание зубов.

Еще раз повторюсь — и это очень важно, — перикоронарит, воспаление окружающих зуб мягких тканей, почти всегда сопровождает затрудненное прорезывание зубов.

Ну а в каких случаях зубы мудрости прорезываются с трудом? Только только тогда, когда им не хватает места в зубном ряду. Этим, кстати, объясняется редкость перикоронарита шестерок и семерок, ведь к моменту их прорезывания места в челюсти еще более, чем достаточно. Но в возрасте от 16 лет и старше, рост нижней челюсти замедляется и, в некоторых случаях, полный набор зубов в нее не помещается — отсюда и возникает затрудненное прорезывание или просто ретенция зубов мудрости (это когда зубы не прорезываются вовсе и остаются в толще челюстной кости).

Очень характерный пример я приводил в одной из первых статей, посвященных зубам мудрости:

Снимки сделаны с разницей в несколько лет. На левом снимке зуб мудрости еще не прорезался, но, судя по состоянию костной ткани и корням зубов, формирования прикуса почти завершено. И, поскольку зубу не хватает места, он, цепляясь за семерку, начинает разворот в челюсти (на правом снимке). Именно так получаются горизонтально расположенные «лежачие» зубы мудрости.

Другими словами, — и это тоже очень важно, — перикоронарит зубов мудрости является первым признаком того, что с прикусом не всё в порядке. Поэтому всем пациентам, кто столкнулся с данным заболеванием, я рекомендую обязательно проконсультироваться с врачом-ортодонтом.

Возможно ли предвидеть затрудненное прорезывание зубов мудрости и следующее за этим нарушение прикуса? Да, возможно.

В этом деле велика роль профилактических осмотров. Многие ли из вас посещают стоматолога регулярно, даже когда ничто не беспокоит? Уверен, что у тех, кто это делает, никаких проблем с зубами нет. А всё потому, что на профилактических осмотрах мы можем выявить и ликвидировать потенциальные проблемы, пока они не превратились в что-то более серьезное.

Допустим, пришел пациент в возрасте 15 лет на профилактический осмотр, мы сделали снимки и заметили зачатки зубов мудрости. Направили пациента к ортодонту, который, проведя специальное исследование (ТРГ) и расчеты, заключил, что зубы мудрости в зубном ряду не поместятся. Следовательно, в процессе прорезывания они либо дадут перикоронарит (и нам придется их удалять), либо начнут двигать соседние зубы вперед и усугубят ситуацию с прикусом.

В общем, друзья мои, перикоронарит и затрудненное прорезывание зубов мудрости — следствие начинающихся проблем с прикусом.

Исходя из понимания вышенаписанного, давайте рассмотрим правильную тактику лечения данного заболевания.

В учебниках, по которым я учился в университете («это были девяностые, мы учились, как могли»), и которые, в свою очередь, являются перепечаткой еще более старых учебников, по которым учились мои учителя, основным способом лечения перикоронарита называется иссечение слизистого капюшона над коронкой прорезывающегося зуба:

Вроде как, иссекли капюшон, освободили коронку зуба — и вуаля! Зуб прорезался, все счастливы. Сидим, радуемся.

Однако, на практике происходит совершенно иначе. В более,чем 80% случаев, рано или поздно, возникает рецидив заболевания — а всё потому, что иссечение капюшона не устраняет причины перикоронарита, затрудненного прорезывания зуба мудрости (недостатка места в зубном ряду), а сама слизистая оболочка обладает уникальным свойством регенерировать.

Почему же тогда про иссечение слизистотканного капюшона писали в древних учебниках, а некоторые хирурги до сих пор практикуют данный способ лечения, несмотря на его очевидную неэффективность? А всё дело в том, что в те далекие седые времена всерьез никто не рассматривал прикус как основу стоматологического здоровья, и, как следствие, считал ортодонтию чуть ли не уделом косметологии — типа, она нужна только для эстетики. А ряд нынешних хирургов не видят дальше кончика собственного скальпеля и совершенно не хотят вникать в причины тех или иных проблем в полости рта — им лишь бы резать-зашивать, резать-зашивать…

Кстати, по этой же причине в отечественной стоматологии весьма часты неудачи при лечении заболеваний пародонта — без понимания роли правильного соотношения зубов и важности ортодонтического лечения в пародонтологии нечего делать.

Другая причина, почему некоторые хирурги прибегают к иссечению капюшона при перикоронарите — это страх осложнений или проблем во время/после удаления зуба мудрости. Дескать, отек будет, болеть будет.. А разве при иссечении слизистотканного капюшона такого не бывает? Бывает, еще как — а причина в том, что отекает не костная ткань, не лунка зуба, а именно слизистая оболочка и подлежащие мягкие ткани. Она содержит больше нервных рецепторов и сосудов — именно от нее идет основная боль и отек после операции. К тому же, правильное удаление зуба мудрости занимает столько же времени, сколько и иссечение слизистого капюшона, а послеоперационный период проходит совершенно с теми же ощущениями.

Ну а разница в том, что в первом случае (при иссечении слизистой) мы лишь оттягиваем решение проблемы и не устраняем причину перикоронарита. А во втором случае (при удалении зуба мудрости) устраняем причину болезни, решая, тем самым, проблему.

На мой взгляд, единственной ситуацией, когда мы можем прибегнуть к иссечению слизистотканного капюшона, является невозможность удаления зуба по каким-то техническим причинам — отсутствие необходимых инструментов и оборудования, недостаточная квалификация стоматолога и т. д.

Во всех остальных случаях единственно правильным способом лечения перикоронарита является удаление причинного зуба мудрости. Всё очень просто:

Между фотографиями разница в 3 минуты. И проблемо финито.

Что касается конкретно удаления зубов мудрости, то даже в самых сложных случаях это редко занимает больше 15-20 минут, совершенно безболезненно и комфортно. Подробнее об удалении зубов мудрости, показаниях к удалению и послеоперационном периоде можно почитать по соответствующим ссылкам.

С удовольствием отвечу на ваши вопросы и комментарии.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

04.04.2013