Базальная имплантация, сцуко, древняя. Она древнее даже самого термина «базальная имплантация».
Впервые этот термин употребил Жан-Марк Джулльет (Jean-Marc Julliet), в 70-х годах прошлого века, в своей статье, посвященной вопросам стабилизации имплантатов в губчатом слое кости без кортикальной поддержки. В ней он пытался объяснить неудачные попытки другого пионера имплантологии, Леонарда Линкау (L. Linkow), стабилизировать имплантат в губчатой кости и приходит к выводу о необходимости совершенствования конструкции имплантатов.
Но, на самом деле, удивительно другое. В 1991 году Джерард Скортеччи (Gerard Scrotecci) провёл ретроспективное исследование и выяснил, что в десятилетней перспективе «выживает» около 90% базальных имплантов. В то время, а это были 80-е, перестройка, гласность, Горбачёв и всё такое, подобных данных по в еще не было, поэтому результат был принят как «замечательный». Забегая вперед, отмечу, что выживаемость винтовых имплантов в десятилетней перспективе составляет, по данным разных авторов, от 98 до 95%.
Значит ли это, что базальная имплантация — прошлый век, и может быть интересна только в историческом контексте? Отнюдь, нет.
В жизни случаются ситуации, когда базальная имплантация (или схожая технология) была бы наилучшим решением. Например, в случаях, когда остеопластика или синуслифтинг по каким-то причинам, если не невозможны, то очень-очень рискованы. Как здесь:
когда молодой человек потерял половину нижней челюсти из-за онкологического заболевания, в последующем её восстановили аутотрансплантатом с большеберцовой кости.
Остеопластика в его случае была бы, как минимум, очень рискованной (почему — см. тут), а потому базальные имплантаты для реабилитации были бы весьма кстати. Однако, мы решили пойти по более простому пути (учитывая особенности протокола при базальной имплантации) — и установили субкрестальные имплантаты Ankylos (Dentsply Sirona Implants):
Мы избавили молодого человека от массивного съемного протеза с минимальными рисками. Тем самым, существенно повысили качество его жизни — всё-таки между съемным и несъемным протезированием есть очень большая разница.
А вот вам другой вариант.
Пациентке по неведомой причине установили базальные импланты, как следует, напугав её остеопластикой:
После этого пациентка стала завсегдатаем одной известной московской клиники, постоянно жалуясь врачам на невозможность нормального жевания, бесконечное застревание пищи и зубного налёта под протезами, следствием чего стало хроническое воспаление десны. Врачи известной московской клиники отвечали просто: «Это нормально, привыкайте!». И действительно, с точки зрения хирурга — всё нормально, имплантаты стабильны. С точки зрения ортопеда, вроде как, тоже всё нормально — зубы в прикусе, коронки блестят и не отваливаются. Может, пациентка просто придирчива?
Нет. Качество её жизни ПОСЛЕ имплантации существенно упало, стало даже хуже, чем было ДО. На это прямо указывают её жалобы. И, видимо, они настолько её замучили, что она решилась на серьезную переделку, и сейчас снимок её полости рта выглядит вот так:
(всё лечение было проведено в 2014 году, последние три года мы просто приглашаем её на профилактические осмотры)
На этом снимке (особенно справа) видны следы остеопластических операций, проведенных одновременно с удалением базальных имплантов, установлены имплантаты XiVE (Dentsply Sirona Implants). И всё это — ради того, чтобы повысить качество жизни пациентки. Ну и, учитывая то, что прошло уже три года, а пациентка до сих пор ходит к нам только на профилактические осмотры (т. е., никакой коррекции или лечения не требуется), я могу сказать, что нам это удалось. Мне и Ахинян Давиду, моему другу и очень хорошему ортопеду.
Заключение.
Базальная имплантация — это как острый топор. В одних обстоятельствах он может быть орудием убийства:
в других — инструментом созидания:
Вопрос лишь в том, в чьих руках этот топор находится, и по какому поводу используется.
Базальная имплантация — технологически, очень достойная методика. Особенно, для своего времени (50-70-е годы прошлого столетия), когда винтовые имплантаты только-только появились, а методы остеопластики и синуслифтинга еще не существовали.
Как мне кажется, все её проблемы связаны не с конструктивом базальных имплантатов, не с хирургическим протоколом, а с тем, что применяется она не по показаниям. По каким-то, не совсем ясным причинам, доктора используют базальные импланты там, где не следовало бы этого делать — с закономерным, в общем-то, результатом, последующей задницей если не с протезированием, то с качеством жизни точно.
С другой стороны, неудачная базальная имплантация отнюдь не повод для страданий. В конце концов, всегда можно всё переделать, согласно существующим представлениям об имплантологическом лечении.
В общем, базальная имплантация — это, как минимум, поправимо.
Указанная статья понятным языком объясняет ПОЧЕМУ остеопластические манипуляции при остеопластике вообще возможны, почему в одних случаях всё получается очень легко, а в других — обречено на провал. Думаю, перечитать «Теорию» будет полезно не только докторам, но и пациентам, которым только предстоят подобные манипуляции. В конце концов, чем больше вы знаете о том, что и как вам делают, тем понятнее будут вам мотивы, действия, рекомендации и назначения вашего доктора. А, я напомню, что хороший результат лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. И зависит он от вашего взаимодоверия и взаимопонимания.
Поскольку мой сайт не является каким-то специализированным профессиональным ресурсом, а информация на нём открыта для широкого круга читателей, в какой-то момент появилась проблема — ведь далеко не все могут адекватно воспринимать картинки с этапами хирургических операций, где много кровищи, гноищи и страшищи. Мой товарищ, Эдуард Валеев, нашёл гениальное решение — все «кровавые» картинки обесцвечены и спрятаны в миниатюры. Поэтому не режут глаз, не призывают к суициду, не оскорбляют верующих и не травмируют неокрепшую детскую психику. Для специалистов и просто бесстрашных эти миниатюры остаются кликабельными — при необходимости, их можно раскрыть до полноценного изображения и рассмотреть в режиме слайд-шоу. И это, кстати, относится ко всем статьям на моём 2026.implant-in.com. Так, что читайте, смотрите и, при необходимости, спрашивайте. Всегда рад помочь разобраться в теме не только пациентам, но и коллегам.
В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.
И жил бы он, не тужил, пас бы овец и гонял бы деревенских девок, но нет же! Уильям стал монахом-францисканцем, учёным и философом, и, со временем, основателем целого направления в философии — номинализма. Данный термин мало, что говорит среднестатистическому обывателю, но Оккам гораздо больше известен сформулированным принципом:
не следует множить сущее без необходимости
известный как «Бритва Оккама», «принцип бережливости» или, более современно, «закон экономии». Еще это один из базисов методологического редукционизма, который, в общих чертах, можно сформулировать одной простой фразой:
наиболее простое объяснение, как правило, является наиболее верным.
Вот простой пример. Яблоко падает на голову Ньютону:
Это можно объяснить по-разному: магией, Б-жьим промыслом, телекинезом, происками пришельцев и т. д. Выбрав подобную гипотезу, нам придётся объяснять, кто такие пришельцы, откуда они взялись и чем им не угодил Ньютон. Так, наша гипотеза может усложняться до маразма бесконечности, отнюдь не становясь более истинной.
Есть другой вариант — объяснить падение яблока гравитацией, Законом Всемирного Тяготения. Таким образом, мы отсечем из наших рассуждений лишнее, сложное и частное — не нужно париться с поисками пришельцев и попытками понять их мотивацию. Это и есть Бритва Оккама, друзья — мы начинаем поиски истины с максимально простой гипотезы, срезая ей весь бред и шелуху, усложняющую объяснение.
Но, если мы говорим не о поиске истины, а о выборе метода лечения? К примеру, мы столкнулись с распространенной ситуацией:
То есть, «нарастить» костную ткань для правильной установки имплантата можно разными способами (подробности здесь и здесь). А иногда — вообще обойтись без всякого наращивания, установив импланты потоньше, покороче или побазальнее. У каждого из этих вариантов есть плюсы и минусы, об этом можно почитать здесь, здесь и здесь.
Если же мы говорим об остеопластике, то, теоретически, мы можем восстановить костную ткань любым способом, благо их существует огромное количество:
Сравним методы АТККФ и НКР по особенностям и возможностям:
Эффективность этих методов примерно одинакова. То есть, в данной клинической ситуации мы можем получить хороший результат, используя любой из методов остеопластики. При хорошем мануале хирурга, они сравнимы по технической сложности и трудоёмкости — в среднем, на подобную процедуру уходит 15-25 минут. Что касается осложнений… они бывают при любом методе, и вероятность их возникновения зависит, в первую очередь, от рукожопости и головожопости хирурга.
Посмотрим еще раз на эту таблицу.
Первое и самое очевидное — для аутотрансплантации нужна донорская зона. Это увеличивает масштаб хирургического вмешательства и повышает его травматичность:
Второе, не менее очевидное — для направленной костной регенерации нужны биоматериалы. Это позволяет провести хирургическую операцию, так сказать, «малой кровью», однако довольно значительно увеличивает её стоимость:
Фактически, мы с пациентом должны сделать выбор: при сопоставимых эффективности, сложности, риске осложнений и т. д., мы можем сделать операцию дешевле, но травматичнее, либо дороже, но менее травматично.
Как-то так:
Теперь возьмём клинический случай (нижняя челюсть, отсутствия 35, 36, 37 зубов, атрофия альвеолярного гребня по ширине):
и рассмотрим его через парадигму методологического редукционизма. Или, если хотите, сквозь Бритву Оккама.
Мы имеем относительно небольшой дефект, не позволяющий, однако, установить имплантаты правильного размера в правильное положение. И два варианта остеопластической операции, НКР и АТККФ.
Первый вариант — это направленная костная регенерация (НКР) и её модификации. Этот метод относительно прост, но требует использования биоматериалов (барьерной мембраны и ксенографта). Кроме того, нам нужна аутокостная стружка, чтобы сделать микс с ксенографтом (почему это необходимо — смотрите тут). То есть, рану всё равно придётся открывать достаточно широко. Ну и, наконец, при такой форме альвеолярного гребня одномоментная имплантацию будет представлять сложности — даже в плане подготовки лунок.
Итого: метод менее травматичный, но более дорогой, одномоментная имплантация представляет технические сложности.
Второй вариант — это пересадка костного фрагмента (костного блока) в область дефекта альвеолярного гребня. Методика не требует использования биоматериалов, но нуждается в донорском участке. Сам забор аутографта масштабнее и травматичнее, чем при НКР. Хорошо зафиксированный на принимающем ложе костный блок позволит нам без труда подготовить лунки и установить имплантаты правильного размера в правильное положение.
Итого: значительно более дешевая методика при сопоставимой травматичности, позволяющая легко провести одномоментную имплантацию.
Кроме всего вышесказанного можно добавить, что само положение дефекта упрощает АТККФ и снижает её травматичность, что при I-II биотипе по Миру НКР не так эффективна, как хотелось бы, и т. д. Но тут можно много спорить, лучше один раз показать:
Забор костного фрагмента проводится с наружной косой линии с помощью ультразвукового пьезохирургического инструмента. Ничего сверхнового и супернеобычного тут нет, совершенно стандартная методика. С той лишь разницей, что молоток для этого используют только фашисты и только в гестапо использовать не нужно, всё делается усилием и ловкостью рук.
Нюансы начинаются с обработки принимающего ложа. Да-да, уважаемые друзья, одна из причин некроза блоков, их чрезмерной атрофии и прочих проблем — в отсутствии обработки принимающего ложа. Некоторые делают дырки, но правильнее и эффективнее поступить так:
то есть, просто снять слой кортикальной пластинки с участка, к которому будет фиксироваться костный блок. Почему? Читайте здесь>>.
Вторая особенность — мы не адаптируем и не обрабатываем костный блок invitro, а фиксируем его так, как есть:
после чего обрабатываем — доводим до окончательной формы альвеолярного гребня:
Далее, можем приступить к установке имплантатов. Разумеется. по хирургическому шаблону:
Последняя картинка даёт представление о том, какой объем костной ткани мы «нарастили».
Поскольку принимающее ложе и аутокостный блок конгруэнтны, мы можем отказаться от использования барьерной мембраны. Она не нужна.
Осталось только наложить швы:
и подождать 3-4 месяца до интеграции имплантов.
Посмотрим на результат:
особенно на то, что внутри:
Обратите внимание, что между пересаженным костным блоком и принимающим ложем нет чёткой границы, а сам регенерат по цвету и структура, практически, не отличается от альвеолярного гребня. Это как раз то, что я называю хорошим результатом остеопластической операции. Нам останется только сформировать десну и установить коронки на интегрированные имплантаты.
Но, насколько долговечен подобный результат остеопластики? Посмотрим на КЛКТ через 18 месяцев:
или
Как видите, даже структурно регенерат не отличается от подлежащего альвеолярного гребня, хотя заметен на снимке своей неестественной формой. Это говорит о том, что результат остеопластической операции стабилен, и мы можем быть спокойны за дальнейшую судьбу имплантов.
Где ложка дёгтя?
Конечно, она есть. Тот же принцип медицинской целесообразности и бритва Оккама поясняют нам, почему на верхней челюсти АТККФ используется реже, а при синуслифтинге не используется вообще — за очень-очень редким исключением:
Просто такие операции получаются сложнее: нужен донорский участок (верхней челюсти таковых не так много), из-за этого нарушается «принцип одной раны» (основная операция и забор аутографта проводятся через один разрез).
При синуслифтинге мы, в любом случае, используем ТОЛЬКО биоматериалы — так, что дополнительная остеопластика, по сути, ничего не меняет — себестоимость вмешательства остаётся, практически, такой же. Следовательно, есть ли смысл при небольших дефектах заморачиваться и усложнять операцию? Конечно, смысла нет.
Заключение.
Уважаемые друзья, хирургия — это очень мощное колдунство, самая рациональная из медицинских специальностей. Как нигде, в ней реализуется принцип медицинской целесообразности и, по идее, должен присутствовать здравый редукционизм.
«НЕ УСЛОЖНЯЙ» — вот эта мысль должна постоянно крутиться у хирурга в голове, как песня на автоповторе. Ибо усложнить что-либо очень просто — любую простецкую манипуляцию затруднить до абсурда. А вот сделать что-то сложное простым и легким — вот тут уж надо серьезно постараться.
Выбирая метод лечения для конкретной клинической ситуации и конкретного пациента, рассматривайте их в порядке от простого к сложному, от более дешёвого к более дорогому, от менее травматичного к полному хардкору.
Напомню, что статья предназначена для врачей, и суть в ней идёт о том, как сделать синуслифтинг быстро и легко, с хорошим результатом и минимальными рисками.
Помнится, остановились мы на процедуре создания субантрального пространства. Для этого нужны инструменты. Специальные инструменты.
Как я уже писал выше, можно купить готовый набор для синуслифтинга (тот же Frios Sinus Set или Dentium DASK), но лучше подобрать инструменты конкретно под себя.
Например, я левша. И давно заметил, что для левой и правой сторон зубного ряда использую разные инструменты. Вот мой набор для левой стороны, где все кюреты, по сути, прямые:
А вот мой набор для правой стороны. Тут все кюреты угловые:
Конечно, такое деление не абсолютное, иногда приходится использовать прямые кюреты для правой, а изогнутые — для левой стороны, но суть этих фотографий в том, что набор инструментов для синуслифтинга должен комплектоваться и быть, в первую очередь, удобным для доктора. И, кстати, должен заметить, что при правильно сделанном доступе, к инструментам можно вообще не придираться. Так, при максимально низком расположении апертуры доступа, синуслифтинг можно сделать даже гладилкой, если других инструментов под рукой не оказалось.
В общих чертах, форма рабочей части инструмента определяет его назначение и порядок использования. Кюреты с небольшой по размеру рабочей частью должны иметь острый край — ими обычно начинают сепарацию (отслойку) слизистой оболочки верхнечелюстного синуса):
Большие по размеру кюреты, наоборот, имеют сглаженные грани — ими, непосредственно, проводится поднятие слизистой, либо сепарацию в наиболее удаленных участках.
Процедура сепарации и поднятия слизистой оболочки требует особой деликатности, так как даже в простых случаях легко сделать перфорацию и осложнить себе дальнейшую работу.
При необходимости, параллельно с сепарацией, можно расширять апертуру доступа, чтобы улучшить или изменить угол обзора. Это приходится делать, к примеру, при появлении перфорации:
Далее, нужно очень аккуратно отделить слизистую оболочку от стенки кости. Важное правило:
кюрета должна всегда опираться на костную ткань, скользить по ней, практически не отрываясь.
по мере удаления от окна, кюреты меняются на большие по размеру и менее агрессивные, но правила работы остаются прежними — ни в коем случае нельзя упирать кюрету непосредственно в слизистую оболочку:
Иначе можно сделать дыру в просвет пазухи и даже этого не заметить.
Кстати… если вдруг во время создания доступа или сепарации слизистой произошла перфорация — что делать?
Первое правило — не паниковать.
Второе правило — не паниковать.
На самом деле, ничего страшного не произошло, даже у хороших и очень крутых докторов такое случается, причём достаточно часто.
Дальнейшая работа с перфорациями описана здесь>>. Позволю себе напомнить.
Как правило, перфорация происходит не по центру, а где-то сбоку, у края апертуры (как в случае выше):
Действие #1. Расширьте доступ вокруг перфорации так, чтобы она оказалась в центре, а по её периметру была легко сепарируемая слизистая оболочка. Если для этого нужно расширить доступ — расширяйте.
Действие #2. После действия #1 перфорация должна быть выведена в центр, по её периметру должна быть нормальная и легко мобилизируемая слизистая оболочка гайморовой пазухи. Далее, вы просто продолжаете сепарировать шнайдерову мембрану движениями к дырка (а не от неё) и, по мере ослабления натяжения, скорее всего, перфорация закроется самостоятельно. Как и почему это происходит, хорошо описано здесь>>
Действие #3. Если она не закрылась — для её устранения можно использовать:
а) барьерную мембрану — классика жанра, но не совсем верная с биологической точки зрения, имхо.
б) коллагеновую матрицу — совсем не классика, но более верное решение. Почему — читайте здесь>>
в) костным фрагментом, оставшимся при создании доступа. Ну, или выделить костный фрагмент где-то еще, подальше от доступа.
г) если ничего этого нет (или нет возможности использовать биоматериалы), можно взять ССТ с нёба или бугра и использовать его как мембрану:
д) есть некоторые гении, которые предлагают перфорации ушивать. Это, конечно, возможно, да и выглядит круто, однако, зачем? Если есть другие, более простые решения.
В общем, перфорация — это не проблема, если она замечена и устранена. Гораздо хуже, если оказалась незамеченной или проигнорированной — вот почему при синуслифтинге очень важен хороший обзор. И вот почему я делаю относительно большие доступы неправильной формы.
Где предел размера перфорации? Когда становится понятно, что ничего не получилось и операцию придётся завершить?
Нет такого предела. Даже в таких случаях:
когда от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, фактически, вообще ничего не остаётся, мы можем провести синуслифтинг и остеопластику:
Но не забывайте трезво оценивать риски и, в первую очередь, думать о пациенте, а не о его деньгах. В общем, если не уверены, что справитесь — тормозите операцию.
Шипы, септы и перегородки.
Другая проблема, которая может возникнуть при сепарации шнайдеровой мембраны — это сложный рельеф альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса. Редко, но в пазухе встречаются костные шипы и выросты, а иногда и целые перегородки, делящие пазуху на несколько частей.
Как быть в таких случаях?
Обходить их, пытаться отсепарировать и т. д. довольно сложно. Да и не нужно этого делать. Самый простой способ — просто отделить перегородку или шип от дна гайморовой пазухи с помощью ультразвука и поднять наверх вместе со слизистой оболочкой:
Спайки и срастания с прикорневыми гранулёмами и кистами зубов.
Длительно существующий воспалительный процесс в области корней зубов верхней челюсти нередко провоцирует реактивные изменения в слизистой оболочке гайморовой пазухи: она утолщается и, иногда, образует срастается с прикорневым воспалительным очагом. При этом, зуб может быть уже удален, околокорневая киста вылечена, но спайки остаются. И они могут представлять проблемы при сепарации. Какой выход?
Не парьтесь! Просто отделите спайку с фрагментом подлежащей кости и уведите её наверх. По такому же принципу, как с шипами и перегородками.
Вообще, не нужно упорото что-то ковырять в надежде, что это отковыряется. Отвлекитесь на 15 секунд, отведите глаза от операционной раны и подумайте, есть ли какие-то еще решения? Могу вас точно заверить — они есть всегда!
Инородные тела в верхнечелюстной пазухе (пломбировочный материал, фрагмент зуба и т. д.)
Это не проблема. Отсепарируйте слизистую оболочку, в центре её сделайте намеренную перфорацию нужного размера. С помощью кюретки (а не пинцета) найдите инородное тело, аккуратно подведите его к краю перфорации. Как только вы его увидите — захватите пинцетом или зажимом. Всё на этом. Как-то специально ушивать сделанную вами перфорацию не обязательно (если она не получилась очень уж большой), можно просто свести её края и закрыть барьерной мембраной.
Кисты верхнечелюстной пазухи
Еще проще. Перед началом сепарации, с помощью шприца откачайте содержимое кисты. Затем продолжайте работу, как при обычном синуслифтинге.
Вот так, уважаемые друзья, проходит сам этап синуслифтинга — создание субантральной полости и подготовка её к заполнению графтом. В среднем, при должных хирургических навыках, он занимает 15-25 минут и, по сути. является самым длительным и сложным этапом всей хирургической операции.
Ну и, самое главное правило, касающееся не только синуслифтинга, но и любой другой хирургической операции:
не усложняйте. ибо простое решение, как правило, самое верное.
Гуглите бритву Оккама по этому поводу.
Подготовка графта
Если биоматериал, который вы планируете использовать при синуслифтинге, уже упакован в аппликатор и готов к использованию (двухфазный), то нет ничего проще — засунули канюлю в субантральное пространство — и всё на этом:
Но, чаще мы имеем дело с сухим графтом в банке или аппликаторе, который необходимо подготовить к использованию. И тут есть несколько рекомендаций.
1. Напомню, что синуслифтинг — это, пожалуй, единственная операция, где можно использовать графт в чистом виде, без добавления аутокостной стружки, факторов роста и ГМО. Почему — ответ здесь>>, рекомендую заново повторить теорию остеопластики. Поэтому не нужно извращаться — делайте, как проще. Ибо сделать сложное простым гораздо сложнее, чем усложнить что-то изначально простое. Хрен знает, что сказал, ну да ладно.
2. Вскрывайте упаковку с биоматериалом только после того, как убедитесь, что субантральная полость подготовлена правильно. Признаться, я не совсем понимаю чудаков, выкладывающих открытые упаковки с графтом (или имплантами) на операционный стол до начала вмешательства. Для чего, блин? Чтобы солиднее смотрелось? А если вдруг операция закончится не так, как вы планировали? Куда всё это девать?
3. Никогда не перемалывайте графт, не перетирайте его, старайтесь сохранить его консистенцию. Если производитель запланировал крупные пористые гранулы — пусть они остаются крупными пористыми гранулами. Стопудово, вы не умнее того, кто этот графт придумал.
4. Никогда-никогда нельзя использовать графт сухим. Даже если он супергидрофильный.
5. Гидрофильный графт можно смачивать всем, чем угодно. Некоторые чудаки специально заранее забирают кровь из вены, раны и других кровоточащих мест, особенно у женщин:
А смысл? Стенки субантральной полости кровоточат, и биоматериал, в силу гидрофильности, быстро пропитывается кровью, замещающей физраствор, дистиллированную воду, компот, сопли и т. д. Например, в данном случае графт (Bio-Oss Pen L 0.5g) был предварительно смочен дистиллированной водой еще в аппликаторе. Через минуту он пропитывается кровью — это видно на последней фотографии:
По этой же причине бесполезно смачивать графт раствором антибиотика (некоторые до сих пор любят Линкомицин), гораздо правильнее делать так, как написано в следующем пункте.
6. Ценность и важность антибактериальной профилактики никто не отменял. Но как это сделать, с учётом предыдущего пункта? Очень просто. Возьмите антибактериальный препарат в порошке (я, к примеру, часто использую Цефазолин):
Отжав из графта лишнюю жидкость, добавьте порошок антибиотика, перемешайте. Последний будет медленно растворяться и не вымоется кровью после того, как вы закроете и герметизируете субантральную полость. С февраля по июль 2017 года мы провели исследование подобного подхода к антибактериальной профилактике, чуть позже опубликую результаты. Но, в общих чертах, уже сейчас могу сказать, что метод показал свою эффективность.
После того, как графт готов к использованию, можно приступить к заполнению субантральной полости.
Заполнение графтом субантральной полости.
Как правило, субантральная полость делается больше, чем нужно, с небольшим запасом. И, естественно, вмещает больше графта, чем необходимо для установки конкретного количества имплантов.
Отсюда — совершенно дикие объемы биоматериалов, уходящих на операцию синуслифтинга для установки одного-двух имплантов. Известный мне рекорд — 4 грамма Bio-Oss L, что примерно равно 6 куб. см (такого объема хватает на двухсторонний синуслифтинг при широкой верхнечелюстной пазухе. Вспомните формулу для расчёта объема графта для конкретной клинической ситуации.
С другой стороны, уложить, локализовать и удержать графт точно в определенном месте бывает не так уж и легко, ибо постепенно, после операции, он «растекается» и регенерат меняет свою форму. Как результат. после периода интеграции (примерно 3-4 месяца) мы получаем вовсе не тот результат, на который рассчитывали.
Что делать в таких случаях?
Решение, опять же, очень простое. Дабы локализовать графт в одном месте, я давно использую коллагеновую губку. Примерно вот таким образом:
Ну, судите сами, есть ли смысл тратить дорогостоящий графт на заполнение области скулового отростка, бугра верхней челюсти и т. д.?
использование биоматериалов должно быть рациональным и обоснованным. не нужно заполнять графтом или закрывать мембраной каждую дырку.
Графт укладывается порционно (если это гранулы, чипсы и т. д.), затем распределяется с помощью кюреты. Очень удобно использовать для этого аппликаторы. Еще лучше, когда биоматериал заранее упакован в аппликатор еще на заводе.
Графт из банки или чашки переносится в субантральную полость кюретами или специальной ложкой, в зависимости от консистенции. Опять же, лучше делать это маленькими порциями, равномерно распределяя в нужных местах.
Ни в коем случае нельзя утрамбовывать биоматериал в субантральном пространстве или запихивать его туда под давлением! Во-первых, в таких случаях он слёживается и, следовательно в него не прорастает костная ткань. Во-вторых, давлением легко сделать перфорацию шнайдеровой мембраны, естественно, незамеченную.
Если вы планировали делать синуслифтинг без установки имплантатов, отдельным этапом, то на этом, по сути, операция синуслифтинга почти заканчивается:
Однако, если вы планировали еще и установить имплантаты, то для вас — следующий раздел.
Установка имплантатов.
Вообще, про установку имплантатов можно почитать здесь>>. Очень рекомендую.
Первое, что нужно помнить — это то, что сами имплантаты тоже имеют некий объем.
Второе, что нужно помнить — всё в этом мире имеет объем, что многие имплантаты являются «саморезами» и имеют достаточно агрессивную апикальную часть, которая, если вдруг зацепит шнайдерову мембрану, может легко её разорвать и намотать. И с этим нужно что-то делать.
Третье, что нужно помнить — графт имеет свойство размываться, вымываться и смещаться во время подготовки лунки под имплантат. Что, как понимаете, не очень хорошо.
Начнём с последнего.
Подготовку лунки под имплантат делаем ДО заполнения субантрального пространства графтом, а не ПОСЛЕ этого.
Слизистую оболочку гайморовой пазухи поднимаем, в среднем, на 30% выше предполагаемой длины субантральной части имплантата:
Это важно еще и потому, что, каким бы «волшебным» ни был бы наш биоматериал, он всё равно перераспределяется и даёт усадку в процессе интеграции.
Чтобы не зацепить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, изолируйте её с помощью коллагеновой губки. Последняя, кстати, самый нужный расходник при операции синуслифтинга. Иногда её нужно много:
После того, как лунки под имплантаты готовы, частично заполните субантральное пространство графтом. Особое внимание уделите участкам, остающимся за имплантатами:
Установите импланты:
После чего, заполните субантральную полость до запланированного объёма:
Закрытие и герметизация субантральной полости
Если Вы подумали об этом заранее, использовали ультразвук и сохранили получившийся при создании доступа костный фрагмент, то нет ничего проще — просто верните его на место. Если он, вдруг, проваливается (такое бывает при тонких стенках верхней челюсти), его можно перевернуть или уложить так, чтобы перекрыть края апертуры. Некоторые деятели пытаются его пришить-привинтить-приколоть, но… к чему весь этот геморрой, если есть решения проще?
Другое дело, если костный фрагмент уже был использован по назначению, либо доступ создавался каким-либо другим способом, без получения костного фрагмента. Решений несколько, подход зависит от размера и площади апертуры доступа.
— если апертура меньше 0.6 кв. см (примерно 8х7 мм), то её можно ничем не закрывать. Почему — спросите у ЛОР-врачей, оставляющих трехсантиметровые дыры после радикальной гайморотомии.
— апертуры до 1-1.5 кв. см (10х15 мм) легко закрываются «подручными» материалами — это может быть свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) или костный фрамент, взятый из скулового отростка или бугра верхней челюсти. Смысла использовать дорогостоящую барьерную мембрану в таких случаях нет.
— апертуры большего размера (от 1,5 кв. см) лучше закрывать по всем канонам остеопластики — барьерной мембраной. Если того требует ситуация — с фиксацией пинами.
Хотя, я повторюсь, каких-то строгих правил здесь нет. Если у вашего пациента куры денег не клюют, и вам наплевать на мои слова о рациональности применения биоматериалов, вы можете закрывать барьерной мембраной апертуру любого размера. И наоборот, если вы и ваш пациент ограничены в средствах, то можно обойтись вообще без биоматериалов. Я, кстати, неоднократно показывал это на семинаре regenerationday.
Теперь можно приступить к ушиванию операционной раны.
Ушивание операционной раны.
Синуслифтинг в классическом его варианте не предполагает изменения формы и объема альвеолярного гребня (в отличие от любой другой остеопластической операции. Поэтому в рассечении периоста и мобилизации краёв раны нет необходимости.
Для ушивания раны я рекомендую использовать нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Впрочем, как всегда, это наилучший выбор для операций, где необходимо предсказуемое и контролируемое поведение швов с минимальными гигиеническими проблемами. Да, монофиламенты, особенно полипропиленовые (Резолон, Пролен и т. д.) бывают «колючими», но в этом случае можно просто оплавить усики лигатур.
Не случится ничего страшного, если вы вдруг используете резорбируемый плетеный материал (Викрил или PGA), пусть даже это будет кетгут — неважно. Важно то, как вы накладываете швы. И то, насколько удобно пациенту, в дальнейшем, ухаживать за послеоперационной раной.
Продолжение следует>>
В следующей части мы поговорим о контроле за результатом операции, реабилитационном периоде, профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода. Наверное, это будет самая важная часть всей статьи. Не переключайтесь!
Кстати, эту статью я написал три с половиной года назад и, перечитав её недавно, понял, что неплохо было бы её дополнить новыми секретами, нюансами и тонкостями. В конце концов, все мы растём и развиваемся, меняются наши взгляды, отношение, растут наш опыт, квалификация и другие части тела. Ну и, только мудаки не меняют своего мнения, поэтому пора бы это мнение обновить.
Итак, наша сегодняшняя тема:
как просто и легко сделать синуслифтинг, не мучить своих пациентов и не превращать его в сложную двухчасовую операцию с неизвестным исходом?
Изначально, как и в прошлый раз, я хотел уложить всю информацию в одну статью. Однако, тема оказалась настолько объёмной, что пришлось разбить её на части. Более того, я даже не уверен, сколько частей, в итоге, получится — две, три или четыре. Таки да, я еще тот маньяк и графоман, но что поделать — синуслифтинг является самой распространенной остеопластической операцией, писать про него можно очень много.
Обратите внимание, что «закрытый» синуслифтинг относится к категории модификаций и подкатегории остеотомий и, по сути, является горизонтальной остеотомией, в то время, как «открытый» синуслифтинг — это безкаркасная методика направленной костной регенерации, сопровождаемая ксенотрансплантацией (как любят говорить пациенты, «подсадкой костного материала»). Иногда при «закрытом» (или крестальном, или вертикальном) синуслифтинге также используют биоматериалы, но я настоятельно рекомендую этого не делать по ряду причин (читать тут). Обсудим эти причины чуть позже.
Другими словами, уважаемые друзья, всякая субантральная аугментация (правильное название этой операции) есть остеопластика, но не каждая остеопластика есть синуслифтинг. А это значит, что биологические процессы, происходящие во время и после операции синуслифтинга точно такие же, как и при любых других видах остеопластических вмешательств. Подробнее об этом можно почитать здесь.
Суть этого вмешательства — увеличение расстояния между вершиной альвеолярного гребня (точка А) и дном гайморовой пазухи (точка Б). И всё на этом. Никаких других целей операция синуслифтинга не преследует, её задача также типична для остеопластики — воссоздать вокруг имплантата достаточный для его долгосрочной стабильности объём костной ткани.
Это, кстати, значит, что в пограничных случаях (например, при расстоянии АБ=8 мм и длине имплантата 9 мм) мы можем вполне себе обойтись без синуслифтинга, поскольку попадание верхушки имплантата в просвет верхнечелюстного синуса на 1-1,5 мм не несёт в себе каких-либо рисков. Более того, если мы с вами сделаем и изучим КЛКТ пациентов с имплантатами и т . н. «закрытым» синуслифтингом, проведенным 5-6 лет назад, то увидим, что в половине случаев верхушки имплантов так или иначе выходят в просвет гайморовой пазухи:
Другими словами, не парьтесь. Риск от операции синуслифтинга, даже закрытого, выше, чем вероятность осложнений от попадания двух витков имплантата в просвет верхнечелюстной полости. Не усложняйте жизнь себе и вашим пациентам — если расстояние до дна пазухи меньше желаемой длины имплантата на 1 мм — просто ставьте имплантат. И все будут счастливы.
Другое дело, когда синуслифтинг нам действительно нужен. Далее, мы будем рассматривать именно такие ситуации.
С имплантами или без?
В 2006 году, когда я только-только начинал заниматься имплантологией, мне в голову кем-то (не очень умным, видимо) были вбиты жесткие критерии:
— если расстояние АБ 6 мм и больше — синуслифтинг проводится одновременно с имплантацией.
— если расстояние АБ меньше 6 мм — синуслифтинг делается отдельной процедурой.
Откуда это взялось, кто это вообще придумал и почему это оказалось у меня в голове — сказать сложно. Некоторое время мы действительно работали по этим правилам. Однако, времена изменились, и такой подход уже сложно назвать адекватным.
Например, мы планируем установить имплантат длиной 8 мм, т. е. дно верхнечелюстной пазухи необходимо приподнять всего на 2 мм. Значит ли это, что синуслифтинг нужно делать отдельной процедурой? Вовсе нет!
Поэтому, по мере накопления опыта, выяснилось, что не всё тут так однозначно, единственным критерием выбора, с имплантатами или без, является возможность стабилизации импланта в существующем объеме костной ткани. То есть, если после правильной подготовки лунки имплантат удерживается в 1-2 мм костной ткани, то какие могут быть препятствия для установки имплантата одновременно с синуслифтингом?
А вообще, от чего зависит стабилизация имплантата в существующем объеме костной ткани? Правильно, от двух составляющих:
Впрочем, я об этом уже писал здесь>> и здесь>>, рекомендую почитать.
Вот пример. В нашей клинике мы используем три имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants: XiVE, Ankylos и Astratech. Они существенно различаются по макродизайну. Более того, в отличие от субгингивальных XiVE и Astratech, Ankylos — это субкрестальная система, предполагающая погружение платформы ниже уровня альвеолярного гребня.
Это значит, что использовать имплантаты Ankylos при расстоянии до дна синуса менее 2 мм будет проблематично (но возможно, см. клинический пример). Там, конечно, есть специальные заглушки и всё такое… но, к чему этот геморрой?
Импланты Astratech Osseospeed TX, имеющие расширяющуюся пришеечную часть (4,5 и 5.0 мм) также использовать в таких условиях (1-2 мм до дна) сложновато. И дело тут уже не в имплантате, а в хирургическом протоколе — чуть перекрутил кортикальной фрезой, и имплант проваливается в пазуху
Как вариант, можно сделать недопреп, но к чему все эти сложности?
Зато в таких условиях отлично стабилизируется XiVE и, внезапно, Nobel Replace, еще внезапнее — Dentium (последние два мы не используем в практике):
Поэтому, если на практике встаёт вопрос о синуслифтинге и имплантации при незначительных (менее 2 мм) расстояниях до дна верхнечелюстного синуса, возможность стабилизации является одним из факторов выбора имплантационной системы для конкретного клинического случая. Учитывайте это, планируя лечение пациента.
Теперь резюмируем это более компактно:
решение о проведении имплантации одновременно с синуслифтингом принимается, исходя из возможности стабилизации имплантата в существующем объеме костной ткани. А это, в свою очередь, зависит от макродизайна импланта и хирургического протокола при его установке.
и продолжим.
Биоматериалы, искусственная кость и костный порошок.
Сегодняшний стоматологический рынок предлагает такой ассортимент биоматериалов, что из них легко можно собрать Франкенштейна. Тем не менее, как среди стоматологов, так и среди производителей ведутся ожесточённые дебаты с поливанием друг друга говном о том, какой графт (это правильное название костнозамещающих материалов) кошернее использовать при синуслифтинге, и почему в одних случаях мы получаем вот такую костищу, а в других — только воздух и гноищу.
Давайте задумаемся, какие свойства биоматериала важны, если мы используем его при синуслифтинге?
1. Форм-фактор. Иными словами то, как выглядит графт, в какой форме он выпускается. Современные остеопластические материалы могут быть в виде крупных блоков, гранул, чипсов, порошка, суспензии, геля и т. д. Кроме того, те же гранулы упаковываются по-разному — в специальные аппликаторы или просто стеклянные флаконы. Например, тот же Bio-Oss, наиболее известный графт компании Geistlich может выглядеть и паковаться по-разному:
Почему это важно?Форм-фактор определяет удобство использования биоматериала. Например, крупный ксеноблок перед использованием нужно, как минимум, адаптировать, а иногда и размолоть в порошок, чтобы поместить на принимающее ложе. Упаковывать графт в субантральное пространство удобнее через специальный аппликатор, а не ложкой из банки. Причём, я должен заметить, мы выбираем форм-фактор в зависимости от типа остеопластической операции, даже если работаем с материалом одного производителя.
2. Физические свойства. Да, да, не ослышались. Гидрофильность, плотность, твердость, прочность на излом, температура горения — даже схожие по происхождению графты могут сильно отличаться по физическим свойствам. Именно на физике строятся свойства биологические, о которых речь пойдёт чуть позже.
Почему это важно? Разобрать физические свойства графтов проще на примере гидрофильности. Напомню, что жидкость, в целом, и кровь, в частности — главные транспортные среды нашего организма. Именно в жидкостях происходит миграция и адгезия клеток, перемещение питательных и биологически активных веществ, гормонов, факторов роста и т. д. И, если графт не обладает достаточной гидрофильностью, то клетки в него не мигрируют, он не прорастает костной тканью и остаётся существовать «сам по себе». Эффективность такого графта будет нулевая.
Плотность графта — еще одно важное физическое свойство, имеющее, однако, больше экономическое обоснование. Обычно производители фасуют биоматериалы в упаковки, указывая массу или объём:
Обращайте внимание именно на массу графта (может быть написана мелким шрифтом), ибо объём легко изменить, просто сжав материал. Естественно, чем крупнее гранулы, тем больше будет объём материала при той же массе. И, если учесть, что при синуслифтинге нам нужно заполнять большие объёмы, то экономически целесообразнее использовать крупные гранулы. Кстати, на то есть еще одна причина.
Я напомню, что графт сам по себе не превращается в костную ткань, а служит лишь «заполнителем» пустого места. Каркасом для роста кости, если хотите. В этом самом каркасе должно быть пространство для миграции клеток и, собственно, прорастания костной ткани. Если графт представляет из себя порошок высокой плотности, он тупо слёживается, впоследствии инкапсулируется и, как результат, не интегрируется в костную ткань. К слову сказать, по этой же причине нельзя утрамбовывать графт при укладке «штобы был плотнее«.
Например, на фотографиях выше, мы использовали Bio-Oss S 0.5g (слева), и Bio-Oss L 0.5g (справа). При одинаковой массе, крупными гранулами (справа) нам удалось заполнить больший объём. Кроме того, там осталось больше пространства для миграции клеток и роста костной ткани.
В этом же ключе следует рассмотреть удельную площадь поверхности графта, хотя это не физическое свойство. Чем она больше — тем больше клеток он может на себе адсорбировать, тем больше пространства будет для роста костной ткани, тем лучше графт интегрируется в структуру формирующейся костной мозоли.
3. Биологические свойства. К ним можно отнести скорость резорбции, биодеградацию или усадку графта в процессе интеграции.
Большинство вменяемых производителей биоматериалов делают неорганические графты, пусть и различающиеся по происхождению (аллографты, ксенографты, синтетика). Т. е., в них нет органических молекул, волокон или чего-то там еще. Тот же Bio-Oss, хоть и делается из коровы натуральной костной ткани, органики в себе не содержит и этим объясняются его устойчивость к резорбции и минимальная усадка (менее 5%).
Включение в графт коллагена некоторые производители объясняют тем, что «таким образом, достигается соответствие естественному составу натуральной кости», однако, давайте включим мозг и подумаем, что потом с этим коллагеном происходит? В принципе, даже мозг включать не надо — достаточно посмотреть на поведение коллагеновых мембран, — любая органика в графте со временем резорбируется. Это значит, что если в используемом вами биоматериале было 20% коллагена — в итоге, вы потеряете объём на эти самые 20%. Если будет 30% коллагена — тогда из объёма графта тоже можно минусовать 30%. Устойчивой к резорбции является лишь неорганический компонент графта и, следовательно, чем его больше — тем лучше.
Когда я только изучал остеопластические операции, нам говорили, что любой графт «постепенно рассасывается, замещаясь костной тканью». Фигушки! Существует масса исследований, показывающих, что биоматериал встраивается в структуру костной мозоли и остаётся почти в неизменном виде на протяжение многих лет. И это выглядит более правдоподобно, ибо неорганические частички графта ведут себя как маленькие имплантики — если бы они постепенно резорбировались, мы бы теряли регенерат в гораздо больших объёмах, нежели наблюдаем в практике.
Кстати, резорбция — это одна из причин, почему при проведении синуслифтинга в графт не рекомендуется добавлять аутокостную стружку и, тем более — использовать аутокостную стружку в качестве заполнителя субантрального пространства. Последняя, по данным ряда авторов, имеет достаточно высокую (30-70%, по данным разных авторов) потерю при резорбции, а это значит, что создать надёжный и зафиксированный объём кости при синуслифтинге, используя аутокость (в виде стружки), практически невозможно. Добавляя аутокостную стружку в графт, например в пропорции 50/50, мы рискуем потерять в результате резорбции 30% объёма. При этом, «чистый» неорганический графт при правильно проведенной операции теряет меньше 7% объёма, что в четыре раза меньше. Ну и, аутокостную стружку нужно где-то еще взять, что увеличивает сложность и травматичность хирургической операции.
Итак, выбирая биоматериал для использования при синуслифтинге, обращайте внимание на
форм-фактор (то, как он выглядит и в какой упаковке находится)
физические свойства (гидрофильность и плотность, в первую очередь),
биологические свойства (а именно - на содержание в нём органических волокон).
Всякие истории, типа «лучше приживается», «кость получается лучше», «меньше осложнений» и т. д., относятся к рекламным байкам, ибо мы с вами знаем, что успех любой хирургической операции зависит от наших рукожопости и вменяемости того, насколько мы понимаем, почему, как и что делаем. Другими словами, хирург должен помнить, что его «золотые руки» должны, как минимум, управляться золотой головой, а не рекламными брошюрами и продажными лекторами, вроде меня.
Предоперационной обследование и планирование операции
В своё время я пересчитал, что при установке имплантатов в боковой участок верхней челюсти, синуслифтинг требуется в почти в 92% случаев. Причём, это не зависит от сроков потери зубов и атрофии альвеолярного гребня, ибо размер верхнечелюстной пазухи — индивидуальный антропометрический параметр. Такой же, как цвет глаз или волос, размер стопы или расстояние от кончика носа до мочки уха. То есть, необходимость синуслифтинга мы можем определить с высокой степенью достоверности еще до того, как человек остался без зубов. Для этого просто нужно знать закономерности и характер атрофии альвеолярного гребня после удаления зуба:
Что это значит? То, что если до удаления расстояние от пика межкорневой перегородки было, допустим, 6 мм, то после удаления зуба, в лучшем случае, так всё и останется. Ждать три, четыре или двенадцать месяцев в надежде, что «нарастёт кость» бесполезно, за этот срок степень атрофии только увеличится:
Поэтому после удаления зуба мы ждём, в общей сложности, около 4-8 недель, затем приступаем к имплантологическому лечению. Хотя, иногда бывают ситуации, когда мы делаем синуслифтинг одномоментно с удалением зуба, а сам имплантат ставим попозже:
через 4 месяца:
Обязательным обследованием для планирования операции синуслифтинга является компьютерная томография (КЛКТ). В верхнечелюстной пазухе могут быть перегородки и карманы, на обычном панорамном снимке увидеть их сложно. Также КЛКТ даёт возможность измерить расстояние АБ (с этого мы с вами начинали статью):
и рассчитать примерное количество биоматериала, требующееся для заполнения субантрального пространства. И, если представить основные параметры дна верхнечелюстной пазухи как трапецию, то объем графта можно рассчитать по формуле:
Например, если нам необходимо поднять дно верхнечелюстного синуса на 10 мм в пределах одного зуба при ширине дна в 6 мм и ширине верхнечелюстной пазухи 15 мм, то для заполнения такого объёма нам потребуется, приблизительно 1050 куб мм (1,05 куб см.) графта. В пересчете на массу, Geistlich Bio-Oss L мы получим 0,33g — одной стандартной упаковки 0.5g более, чем достаточно.
Разумеется, это очень приблизительные расчёты, они не учитывают рельеф дна, объем части имплантата, выходящей в субантральное пространство. Но они, по крайней мере, дают представление о том, что не нужно заталкивать в субантральную полость три грамма материала, если речь идёт о синуслифтинге в области одного-двух зубов.
Еще КЛКТ позволяет подобрать и позиционировать имплантаты, если планируется их установка одновременно с синуслифтингом. Как это сделать правильно — читайте здесь>>.
Консультация ЛОР-врача
Признаюсь, не совсем понимаю необходимости назначения консультации ЛОР-врача всем пациентам поголовно. Скажем, если у пациента нет жалоб со стороны носовой полости, нет вазомоторного или аллергического ринита, на КЛКТ все носовые пазухи воздушные и чистые, их сообщение с носовой полостью не нарушено — каков смысл гонять пациента к ринологу?
Другое дело, если у пациента в прошлом были частые обострения полириносинусита, есть вазомоторный ринит, а на КЛКТ мы обнаруживаем симптомы какой-то серьезной патологии: тотальное затемнение пазухи, большие по размеру полипы или кисты, инородные тела и т. д:
В этом случае, если не можем разобраться и справиться самостоятельно, лучше подключить к работе с пациентом опытного ЛОР-врача и действовать далее, исходя из его рекомендаций.
Кстати, знаете, как отличить опытного ЛОР-врача от человека с рефлектором? Опытный ЛОР-врач никогда не направит вас на подобный снимок:
если вам уже сделали компьютерную томографию. Опытный ЛОР-врач не будет тыкать в ваш нос иглой Куликовского в надежде «а вдруг что-нибудь выйдет«. Ну и наконец, опытный ЛОР-врач прекрасно представляет, что такое операция синуслифтинга, не будет вас пугать и отговаривать. Увы, но опытных ЛОР-врачей очень-очень мало… и это, отчасти, осложняет совместную работу с ними.
Другие виды обследования
За исключением вышеозначенного, синуслифтинг предполагает точно такое же предоперационное обследование, как и другие имплантологические операции. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
И, когда всё готово, ни у доктора, ни у пациента не осталось вопросов, мы можем приступать к хирургической операции.
Далее мы рассмотрим её очень подробно, со всеми хитростями.
Ход операции
Анестезия.
Привяжите пациента. Хорошо привязанный пациент позволяет сэкономить на анестезии.
Это была шутка. Нельзя экономить на анестезии. Тем более, что сама процедура синуслифтинга — тонкая и деликатная манипуляция, когда внезапно дёрнувшийся от боли пациент может всё испортить. Местная анестезия на верхней челюсти действует легко и быстро, качество обезболивания получается очень высоким — именно поэтому я рекомендую проводить синуслифтинг исключительно под местной анестезией:
Если вы хотите использовать седацию или внутривенное общее обезболивание при сохранении спонтанного дыхания, то должны знать следующее. Во время проведения наркоза пациент почти теряет контроль над рефлексами, реакции становятся заторможенными, а коммуникация с ним — просто никакой. Если вдруг во время операции синуслифтинга начнёт кровить слизистая оболочка гайморовой пазухи, либо из-за перфорации в неё попадёт жидкость, то пациент может либо внезапно закашлять (и вы рискуете получить перфорацию), либо кровь (вода, физраствор) могут натечь по носоглотке в дыхательные пути — и ничего хорошего из этого не получится. Тем более, что при хорошо поставленных мануальных навыках операция синуслифтинга занимает, от силы 15-25 минут — стоит ли из-за этого наркозить пациента? Думаю, нет.
И повторюсь — местная анестезия (особенно при синуслифтинге) гораздо безопаснее общего наркоза.
Разрез и скелетирование альвеолярного гребня.
Разрез, он как почерк. Это отражение вашего понимания ситуации, вашего характера, если хотите. Разрез должен быть максимально рациональным: с одной стороны, чем он меньше. тем лучше:
Однако, синуслифтинг — это та операция, которая требует очень хорошего обзора операционного поля. Поэтому, если вдруг чувствуете, что размеров разреза не хватает, не бойтесь его расширять. Ибо во время этой операции делается очень много ошибок по одной лишь причине — кто-то что-то очень-очень плохо видел.
Фактически, у нас есть несколько вариантов разрезов при синуслифтинге.
Синуслифтинг отдельным этапом
Если нет задачи ставить импланты — зачем открывать и скелетировать альвеолярный гребень? Чем больше операционная рана, тем больше потом будет проблем. Будьте рациональны:
Как видите, я перенес разрез вестибулярно, примерно в проекции предполагаемого субантрального доступа. Таким образом, я получаю тот же обзор при меньшей по площади ране. Это безопаснее. Такой доступ очень просто и легко зашивается, рана заживает быстрее и с минимальным дискомфортом. Кроме того, слизистая оболочка вершины альвеолярного гребня, где мы будем потом делать следующий разрез для установки имплантов, осталась неповрежденной, мы не оставили на ней рубцов, которые могут осложнить заживление при повторном входе для установки имплантов.
Синуслифтинг одномоментно с установкой имплантов.
Тут всё ясно и понятно. Разрез делается таким образом, чтобы удобно было поставить, в первую очередь, имплантаты, затем продляется на вестибулярную часть альвеолярного гребня для проведения синуслифтинг. Важную роль в этом играют вертикальные послабляющие разрезы и их длина:
Напомню, что подвижная слизистая оболочка может легко растянуться на 70% от своей первоначальной длины. Поэтому, моделируя вертикальный послабляющий разрез, рассеките, для начала, только кератинизированную часть десны. Обычно даже этого хватает. Далее, рассекайте подвижную слизистую оболочку по мере необходимости, пока не получите нормальный доступ к вестибулярной стенке верхней челюсти.
Синуслифтинг с одномоментным удалением зуба (и одномоментной имплантацией, если таковая потребуется).
Еще проще. Разрез начинаете от экватора соседних зубов, по такому же принципу, как и в предыдущем пункте. Если адекватный разрез для синуслифтинга мешает сделать коронка зуба или её остатки — спилите их нафиг перед началом работы. Заранее сделанные разрез и скелетирование помогут вам аккуратно удалить зуб. Далее, скелетируетесь примерно на 10 см выше проекции щечных корней и вперед, делать дырку в полость:
Важное замечание! Я видел извращенцев, которые делают для синуслифтинга т. н. тоннельные разрезы, "типа, легче зашивать, не расползутся". На самом деле, всё расползается. Во -вторых, нам приходится делать достаточно большие вертикальные разрезы, уходящие в мягкие ткани, а это - привет, отёк и гематома (в лучшем случае), инфицирование и воспаление (в худшем). Ну и, самое главное, ни один тоннельный разрез не сравнится по обзору и удобству манипуляций с обычным. А операция синуслифтинга - как раз та, где от хороших обзора и удобства сильно зависит хороший результат операции.
Итак, первое правило успешного синуслифтинга, как, в общем-то, и любой хирургической операции:
Разрез — это компромисс между размером раны и нормальным обзором операционного поля. Причём, обзор всегда в приоритете.
Создание доступа в субантральную полость.
Существует несколько способов создания доступа в субантральную полость (хотя, на самом деле, в полость верхнечелюстную, ибо субантральную нужно еще смоделировать). Некоторые (и мы, иногда тоже) используют для этого алмазные шаровидные боры:
У такого подхода есть преимущества, а именно:
— нафиг не нужен ультразвуковой пьезохирургический аппарат. В принципе, и физиодиспенсер особо не нужен.
— скорость создания доступа — наиболее быстрый способ
— удобно манипулировать наконечником
— при должном навыке — относительно безопасный.
Но есть и минусы:
— без должных навыков провалиться в гайморову пазуху не просто, а очень просто
— если апертура доступа большая, её нужно чем-то закрывать. а это дополнительные расходы на мембраны, блоки и т. д.
— при наличии на дне верхнечелюстной полости перегородок и шипов, чтобы их обойти, мы вынуждены делать несколько доступов.
— звуки и вибрации не всем пациентам нравятся.
Существуют специальные наборы для проведения синуслифтинга, включающие в себя «специальные» боры и фрезы для создания доступа. Например, такой набор DASK выпускает Dentium :
Однако, я должен заметить. что единственное преимущество у этого набора — он реально красивый. И всё на этом. Боры и фрезы, которыми предлагается создавать доступ, крайне неудобные, массивные, плохо контролируются — следовательно, высок риск ошибки. В общем, я не рекомендую вообще покупать и использовать подобный набор. Ну и, чтобы парням из Dentium не было обидно, могу отметить, что набор FriOs Sinus Set от компании Friadent тоже не подарок:
Я же в своей практике для создания доступа использую ультразвук, а именно — электрический пьезохирургический аппарат VarioSurg (NSK). Он позволяет делать очень красивый и практичный доступ любой формы:
Минусы такого подхода:
это дорого. Еще требует одного прибора в операционной.
это дольше, чем с использованием прямого наконечника и алмазного бора
при отсутствии должных навыков, получается фигня.
Справедливости ради, должен заметить, что всегда и везде при отсутствии должных навыков получается фигня различной степени тяжести.
Однако, почему я выбрал именно этот способ? Плюсы:
это более безопасно, нежели использование бормашины.
можно сделать доступ любой формы. Например, в виде сердечка.
после создания доступа получается костный фрагмент, который мы можем использовать по-разному (для закрытия перфорации, костной пластики, сварить холодец или чего-нибудь еще)
можно создавать большие доступы и закрывать их получившимся костный фрагментом, легко обходить септы, шипы и перегородки дна верхнечелюстной полости
сам процесс создания доступа получается более контролируемым.
Другими словами, если вы хотите научиться делать синуслифтинг быстро, легко и безопасно, этого проще будет достичь с использованием ультразвукового пьезохирургического инструмента, нежели бормашиной и алмазными борами. Ну и, если вы, как китайский пионер, любите сами себе создавать сложности, а потом их героически преодолевать — купите какой-нибудь готовый набор для проведения синуслифтинга. Например, тот же Dentium Advansed Sinus Kit.
Как создаётся доступ?
Доступ в субантральную полость — наше всё. Форма и положение его апертуры — это то, от чего будет зависеть весь дальнейший ход операции и вероятность возникновения интраоперационных проблем. И сейчас я расскажу вам о некоторых нюансах создания правильного доступа, вне зависимости от того, чем и как вы его делаете.
Одна из самых распространенных ошибок — это высокое положение апертуры. Откуда это пошло, ума не приложу. В результате, от нижнего края апертуры до дна субантральной полости остаётся с десяток миллиметров, а это снижает возможности манипуляций и контроля за этой областью:
Выход простой: Делайте нижний край апертуры доступа как можно ниже. В идеале — почти впритык ко дну гайморовой пазухи. И вы удивитесь, насколько проще станет делать синуслифтинг при таком подходе:
Даже если вы делаете операцию над лункой удалённого зуба — здесь вам особенно важно сохранять контроль над дном, ибо длительно существующий периапикальный процесс нередко ведёт к образованию спаек, и риск перфорации очень высок. А иногда бывает и такое, что дно верхнечелюстной пазухи находится ниже апикальных частей лунки. В этом случае можно смело проводить нижнюю границу прямо по лункам — ничего страшного в этом нет, а хороший обзор в таких случаях гораздо важнее.
Итак, второе правило успешного синуслифтинга:
Чем ниже находится нижний край апертуры доступа в верхнечелюстную полость, тем легче будут дальнейшие этапы операции.
Другой момент — это медиально-дистальное положение доступа.
В идеале, конечно, лучше делать апертуру прямо над областью имплантации, но это удаётся не всегда (особенно, в области вторых моляров). А если еще пациент рот плохо открывает, то обзор через доступ прямо над седьмым зубом оказывается просто ужасным. Что делать?
Выход есть. Смещайте апертуру мезиально таким образом, чтобы формируемая субантральная полость находилась на линии обзора. Примерно вот таким образом:
Чтобы сходу не провалиться в верхнечелюстную пазуху, соблюдайте некоторые правила работы с инструментом:
1. Работайте алмазными и твердосплавными борами на максимальной частоте вращения (40 000 об/мин) с приемлемым крутящим моментом (15-30 Нсм). Таким образом, наконечник и бор будут более управляемыми, с меньшими вибрациями, а вам не придётся прикладывать дополнительные усилия при препарировании костной ткани.
2. При работе упор и основная нагрузка делается по касательной(см. рисунок ниже), а не в направлении верхнечелюстного синуса. То есть, мы препарируем кость, как бы расширяя изначальный доступ, а не делая дырку на всю глубину:
3. Это же правило нужно соблюдать при работе с ультразвуковым инструментом.
Упор и направление движения инструмента — не вглубь, а по линии разреза костной ткани:
Форму апертуры все делают по-разному. Но, чаще всего. она имеет вид овала (даже при использовании ультразвука):
Между тем, практичнее делать апертуру в форме многоугольника неправильной формы (трапеции, прямоугольника и т. д.):
Во-первых, мы получаем возможность прямо подогнать апертуру под анатомические особенности верхнечелюстной полости, во-вторых, получившимся костным фрагментом можно будет легко закрыть доступ даже большого размера:
Кстати, о закрытии окна. Если при создании доступа вы сделаете пропилы немного под углом, то костный фрагмент никогда не провалится через апертуру в верхнечелюстную полость, и у вас не будет проблем с его фиксацией.
Ну и, последнее, что касается «входа» в верхнечелюстную полость. Не забывайте о рациональности и не превращайтесь в мясников. Не нужно делать двухсантиметровую дыру, если вы планируете проведение синуслифтинга только в области одного зуба.
Собственно синуслифтинг.
Кэп Очевидность напоминает, что качество проведения синуслифтинга напрямую зависит от используемых и правильно подобранных инструментов. Увы, про это приходится говорить вновь и вновь. Как, впрочем, о рекомендации комплектовать наборы самостоятельно, а не покупать готовые.
Продолжение следует…
И в этом продолжении мы с вами рассмотрим:
собственно, синуслифтинг. Каким образом создаётся субантральное пространство?
что делать, если произошла перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи?
заполнение субантрального пространства биоматериалом.
установку имплантатов, если таковая предполагается.
закрытие апертуры доступа, ушивание и герметизация послеоперационной раны
САМОЕ ГЛАВНОЕ! Вопросы реабилитации пациентов после операции синуслифтинга
Осложнения в послеоперационном периоде и способы их лечения.
В общем, впереди еще много интересного.
Подписывайтесь на сайт http://2026.implant-in.com, добавляйтесь в друзья по социальным сетям или просто не переключайтесь!
На самом деле, я никуда не пропал. Я работаю. И, как следствие, сайт обновляю редко. Если это не тупое «смотрите, как я умею» с до фотографиями «до-« и «после-«, то каждая из публикуемых здесь статей требует очень серьезного подхода: подбора клинических случаев, изучения литературы, создания иллюстраций и, в конце концов, написания текста. Чем больше я пишу, тем сложнее это получается. Ведь вас, уважаемые читатели, уже не удивить ни остеопластикой, ни синуслифтингом, ни установкой имплантов, ни удалением чего-то там мудрого. Поэтому я сделал ставку на качество публикаций в ущерб их количеству. И прошу простить меня за это.
В качестве извинения — хорошие новости. Каникулы почти закончились и, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и «СИМКО» мы возобновляем проведение бесплатных семинаров, посвященных остеопластическим операциям и использованию биоматериалов в имплантологической практике — RegenerationDay. И ближайший такой семинар пройдёт в Симферополе (Крым) 27 августа 2017 года.
Однако, в этот раз я решил немного изменить план лекции. Теперь свою часть каждого из семинаров я буду посвящать какой-то конкретной операционной методике, рассказывая о ней чуть подробнее, чем принято говорить «бесплатно». И начнём мы с синуслифтинга, самой распространенной остеопластической операции в мире.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнём обсуждать сегодняшнюю тему, я хочу показать вам одну картинку. Лично мне она очень нравится:
Если что, велосипед не мой, я просто разместил объяву. Давным давно какой-то мальчик оставил своего железного коня около дерева и, видимо, потерял его. Со временем, природа взяла своё, и велосипед стал частью дерева. Причём, врос так, что вытащить его сейчас не так-то просто.
К чему я всё это вам показываю?
Я много слышу как разные имплантологи, известные и не очень, хвастаются длиной пинусов, с каким офигительным торком они закрутили имплантат. Более того, значительный крутящий момент при установке имплантов рассматривается как некое достижение, типа «приживётся лучше». Апофеозом маразма являются исследования в духе Йозефа Менгеле, которые «доказывают», что торк в 200 Нсм не влияет на интеграцию и дальнейшее поведение имплантатов. И у человека, далёкого от фундаментальной медицинской науки, физиологии, гистологии и т. д., может сложиться ощущение, что торк — это нечто очень важное, необходимое для успешной интеграции имплантатов.
Так ли это на самом деле?
Вернёмся к картинке, где велосипед врос в дерево.
Была ли у него некая первичная стабильность? Нет.
Его как-то привинчивали к дереву? Нет.
Может быть, мальчик как-то запилил дверь велосипед в дерево? Еще раз нет.
Тогда почему сейчас его вытащить почти невозможно?
Потому что дерево (точнее, его иммунная система, если таковая вообще есть у деревьев) не замечает велосипед и продолжает расти. Байк оказался окружённым древесиной со всех сторон, произошла своеобразная деревоинтеграция (woodintegration) велосипеда.
Так вот, друзья, дерево — это та же костная ткань, а велосипед — тот же имплантат. Деревоинтеграция велосипеда происходит по тем же самым биологическим законам, что и остеоинтеграция дентальных имплантатов.
Вот пример.
Расстояние от вершины гребня до дна гайморовой пазухи около 1 мм. Мы делаем синуслифтинг и ставим имплантаты Ankylos:
В таком объеме костной ткани как торк, так и первичная стабильность, буквально нулевые — имплантаты буквально проваливаются в субантральное пространство (знаю, знаю, но специальные костные заглушки — для слабаков))). Другими словами, клинические условия явно противоречат мнению, что для успешной остеоинтеграции нужна первичная стабильность. Однако, картинки через 4 месяца как быговорят нам, что ни торк, ни первичная стабильность для остеоинтеграции не играют решающей роли.
Я даже скажу больше:
— чем ниже крутящий момент при установке имплантатов, тем выше шансы успешной остеоинтеграции, тем ниже риск развития периимплантита.
— если речь не идёт о немедленной нагрузке, то торк при установке имплантатов не имеет решающего значения
— мы можем проводить синуслифтинг с одномоментной имплантацией с одним лишь условием — чтобы имплантат тупо не проваливался в субантральную полость. Если он удерживается в существующем объеме костной ткани (пусть даже расстояние до дна пазухи всего 1 мм), то почти стопроцентно интегрируется.
— то же самое касается немедленной имплантации. Если имплантат просто не вываливается из лунки удаленного зуба, он нормально интегрируется. Нужно лишь снизить риски его смещения, а для этого достаточно отказаться от установки на него супраструктур (формирователя или коронки).
Что еще можно почитать об имплантации, имплантах, торках и т. д.?
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. — огромная статья, посвященная выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Как правильно выбирать импланты? В чём разница между имплантами различных марок? Как устанавливаются имплантаты, и какие правила при этом нужно соблюдать? Как проходит имплантологическое лечение? Все ответы — в этой статье.
Очень скоро, уже на следующей неделе, во городе Ницца, Прованской области Французской Республики состоится World Summit Tour организованный компанией Dentsply. Информации по мероприятию полно, например здесь>> и здесь>>.
И, так уж сложилось, что я оказался одним из участников этого мероприятия:
И я отниму 25 минут вашей жизни лишь для того, чтобы в очередной раз потешить своё ЧСВ и рассказать о простой, в общем-то, теме:
формирование и сохранение десневого контура: стандартные и расширенные решения
Разумеется, мы рассмотрим это на примере имплантационной системы XiVE, так уж исторически сложилось. И, разумеется, то, что я вам расскажу и покажу, вполне может быть реализовано на других имплантационных системах с равнозначно успешным результатом.
Это не XiVE.
И это не XiVE.)
А вот это всё уже XiVE. Причём, с разницей в неделю. Так называемая «немедленная имплантация» с так называемой «немедленной нагрузкой».
Почему я вообще решил об этом поговорить?
На то есть две причины.
Причина #1.
Долгое время я считал, что формирование десны — это наиболее слабое место в имплантационной системе XiVE. Особенно, если сравнивать её с той же Astratech или иной системой, включающей в себя конические формирователи различных диаметров.
Действительно, даже сейчас я периодически слышу от некоторых докторов про запах из-под формирователей, срезанные шлицы, сложность в формировании контура прорезывания и т. д. То есть, проблема существует.
С другой стороны, XiVE предлагает максимальное число решений для формирования десны, было бы глупо и недальновидно их игнорировать. И с того момента, как мы стали использовать систему на полную катушку и по определенному алгоритму, все проблемы вдруг резко исчезли — а это значит, что они были не в конструктиве системы, а в наших головах.
Об этом я тоже предлагаю поговорить.
Причина #2.
Бесконечно вижу в фейсбуке работы своих коллег по немедленной имплантации и формированию десны, 99,99% из которых включают в себя тот или иной вариант мукогингивопластики. Обычно, с пересадкой свободных лоскутов, «конверты», «шашлыки» и всё такое….
И у меня возникает резонный вопрос:
А всегда ли это нужно? Всегда ли оправдано усложнение операции, расширение операционной раны и т. д.? И можем ли мы получить достойный результат, не прибегая к пересадке лоскутов и дополнительной аугментации десны? И, самое главное — где та грань между ситуациями, когда гингивопластика, бесспорно, необходима, и случаями, когда мы можем получить нужный десневой контур без всяких извращений?
Вопросы, вопросы, вопросы….
Чтобы ответить на них, в течение 2016-2017 годов, мы тихо и незаметно проводили исследование, охватившее почти 700 клинических случаев, самое долгое наблюдение по которым 7 лет, самое короткое — 6 месяцев. Мы пригласили в клинику всех пациентов с ранее установленными имплантами, до которых смогли дотянуться). Это была сложная и рутинная работа, которая затрахала меня настолько, что в какой-то момент я даже думал о том, чтобы бросить всё это нафиг и свалить в Урюпинск.
Мы изучали изменение десневого контура в течение 6 месяцев после удаления зуба или/и немедленной имплантации, зависимость этих изменений от типа формирователя (при немедленной имплантации и немедленной нагрузке). Мы использовали все возможные варианты формирования и сохранения десневого контура, которые даёт имплантационная система XiVE и, должен отметить, существенно улучшили свою работу в этом направлении.
И результатом всех этих изысканий стало…. А вот, что стало — вы узнаете на российском пре-конгрессе World Summit Tour, 22 июня, в Ницце. Ну, или чуть позже, когда я всё это опубликую.
Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:
А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.
Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:
хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.
Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.
Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:
То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.
Почему это важно?
Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:
Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:
— уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)
— соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)
Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.
Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы с шилом и монтировками, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.
И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.
Костная ткань как материал для сверления.
В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:
Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>
Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):
Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.
Из этого следует очень простой и понятный вывод:
Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.
Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:
Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:
И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.
Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по моржовому херу моржовой кости.
Инструменты.
Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.
Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):
у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:
в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:
В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.
Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:
Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:
Еще реже — какие-то особые формы для извращенцев:
И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:
То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:
Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:
поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):
Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:
К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.
Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?
На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:
Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:
В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.
Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.
Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:
Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.
Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.
Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:
Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.
Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.
Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:
Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.
Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.
Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!
Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:
при немедленной имплантации:
и т. д.
Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так — имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.
Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:
они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).
Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):
так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):
Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.
Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:
Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.
Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:
или Ankylos:
или Nobel Biocare:
Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:
Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых без бутылки виски предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:
Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.
А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:
В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:
На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.
В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.
Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:
С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:
Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.
На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.
Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:
еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.
Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.
Последовательность действий
Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?
Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.
Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.
Запомните:
хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.
Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.
Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:
Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.
В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:
Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):
далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):
А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:
Чтобы было понятно, почему я так сделал:
Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).
Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:
проверка позиционирования импланта:
Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.
Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:
переключить платформу:
И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:
центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.
Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.
Как понять, правильно ли мы всё сделали?
Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».
Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.
Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:
Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.
Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.
Скорости, обороты, усилия и прочие торки
Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.
Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:
Это очень просто представить на примере велосипеда:
при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.
Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:
Некоторые имплантологи таким образом костёр разводят.
Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:
То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.
В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.
Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто — торк.
В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….
Кстати, об установке имплантов.
Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:
трение поверхностей импланта и стенки лунки
упругое давление окружающей имплантат костной ткани
механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).
Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.
Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно плюнуть на имплант смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?
Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:
И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято в нашей дружной семье нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:
Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).
Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:
Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.
Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:
При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.
Что делает мудак ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).
Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.
Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:
И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные мудаки чудаки.
Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.
В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.
Пожалуйста, не будьте мудаками неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.
Отклонения от хирургического протокола.
Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:
Хирургический протокол — это правило, написанное болью и кровью большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.
Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:
Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.
Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению
Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.
Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.
Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?
Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.
Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.
Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.
Заключение.
Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.
Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.
Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ад и погибель.
Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.
Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнем обсуждать сегодняшнюю тему, я вновь хочу обратить ваше внимание на статью: «Факторы успеха остеопластических операций». Она объясняет, от чего зависит результат остеопластических операций, почему в одних случаях у нас нет проблем с наращиванием костной ткани, а в других — возникают осложнения и ничего не получается. Тогда я выделил пять факторов, учёт которых при планировании и проведении хирургических вмешательств, делает остеопластические операции более предсказуемыми, безопасными и гораздо менее рискованными.
А сегодня я хотел бы поговорить с вами о том, что общего между различными методиками остеопластических операций, как они работают, почему нельзя противопоставлять различные варианты наращивания костной ткани и говорить, что «один метод лучше, а другой хуже». Другими словами, речь пойдет не столько о методологии и технологии, сколько о теории остеопластики — что нужно знать, чтобы любая операция заканчивалась гарантировано хорошим результатом.
Я постараюсь показать вам, почему из этого:
получается это:
с минимальными затратами сил, нервов и денег. Этого не объяснить в рамках видеофильма или показа отдельного клинического случая. Это невозможно прочувствовать на челюсти барана или корке апельсина. В конце концов, если кто-то из докторов пожелает увидеть это «вживую», так сказать, с эффектом полного присутствия — очень скоро мы возобновим Индивидуальный Практический Курс и… добро пожаловать!
Внятная терминология и классификация
Как недавно сказал мой уважаемый коллега Фирас Кики, вся возникшая в современной медицине путаница — следствие отсутствия внятной и общепринятой терминологии. Имплантология — не исключение. Обилие разных имплантологических школ, разных авторов и просто огромного числа мудаков «сект по интересам», нередко приводит к тому, что одно и то же понятие имеет несколько значений,зачастую противоположных. Дабы избежать дальнейшей путаницы, я предлагаю начать с обозначения четкой терминологии и классификации.
Остеопластика — это изменение конфигурации альвеолярного гребня челюсти с целью подготовки его к установке дентальных имплантатов и/или протезированию.
То есть, остеопластика вовсе необязательно сопровождается «наращиванием» костной ткани, иногда это может быть простое изменение формы гребня как, например, при расщеплении альвеолярного гребня:
которые, строго говоря, «наращиванием» не являются.
И, несмотря на обилие видов остеопластических операций, — а сейчас каждый более-менее известный доктор имеет свой «авторский» метод, — их все можно свести к простой и понятной классификации. Она представлена на схеме ниже:
Может быть, эта схема не очень понятна с первого взгляда, но зато под действием алкоголя отражает взаимосвязи различных методик и поясняет, как в комбинации простых методов появляются новые виды остеопластических вмешательств. Например, если вы обратили внимание, «закрытый» и «открытый» виды синуслифтинга относятся к разным типам остеопластических операций, горизонтальной остеотомии и направленной костной регенерации (НКР), соответственно, а большинство комбинированных видов костной аугментации сочетают в себе именно аутотрансплантацию крупных костных фрагментов (АККФ) и НКР.
В общих чертах, все существующие виды остеопластических операций можно разделить на два больших типа:
не связанную с перемещением тканей модификацию
и перемещение тканей с одного участка в другой, либо помещение в организм биоматериалов — трансплантацию.
Последняя, в свою очередь, делится на три большие группы:
аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АККФ)
направленная костная регенерация (НКР)
комбинированные методики (имеющие, как правило, жаргонное или авторское название), включающие в себя элементы двух первых групп.
Например, расщепление альвеолярного гребня — это классический пример вертикальной остеотомии:
известная всем пластика костным блоком — не что иное, как аутотрансплантация крупного костного фрагмента:
мембранная аугментация — один из вариантов каркасной методики НКР с резорбируемым каркасом:
а использование титановой сетки — та же НКР, но уже каркасная нерезорбируемая:
И, наконец, «ламинарная техника»:
и прочие «сендвичи»:
являются примерами комбинированных методик, сочетающих в себе как пересадку крупного костного фрагмента, так и использование резорбируемой каркасной НКР.
Давайте запомним эту классификацию, поскольку мы периодически будем к ней возвращаться.
Как «работают» остеопластические операции, и что происходит после того, как мы наложили последний шов?
Ежу понятно, что то, что мы наделали в ходе остеопластической операции, еще не является костной тканью челюсти в полном смысле этого слова. Мы просто создали условия для регенерации костной ткани. И всё. Теперь, нам остается лишь надеяться, что костная ткань, как и все ткани в области послеоперационной раны, регенерирует.
Но прежде, чем это произойдет, в созданной нами послеоперационной ране должны пройти и завершиться определенные процессы, хорошо описанные в соответствующих университетских учебниках. Увы, но без знания этих процессов, невозможно понять, как проходит образование новой костной ткани, и почему в одном случае остеопластика обречена на успех, а во втором получается полная лажа, типа такой:
Допустим, мы провели остеопластическую операцию, причем совершенно не важно, каким методом, наложили швы, сделали назначения и отпустили пациента домой. Что дальше происходит в послеоперационной ране?
Любую операцию организм воспринимает как травму, нарушение собственной целостности, и отвечает на нее соответствующей реакцией. Называется эта реакция воспалением, она является типичной, хотя и сильно разнообразной по симптоматике, для всех видов сильного воздействия на организм. За любым, абсолютно любым хирургическим вмешательством следует воспалительный процесс. Смиритесь с этим. Это нормально. Важно лишь, чтобы в послеоперационном периоде он не выходил за определенные рамки и оставался под контролем.
Если мы представим сильно упрощенную динамику послеоперационного воспалительного процесса в виде графика, где по оси абсцисс у нас будет время, а по оси ординат — степень проявления, то получим следующее:
Пролиферация, последняя фаза послеоперационного воспалительного процесса, характеризуется усилением деления клеток и, как следствие, регенерацией поврежденных тканей. Если мы говорим именно о костной ткани челюстей, то на клеточном уровне это происходит следующим образом:
Как вы успели заметить, мезенхимальных клеток, к счастью, у нормального половозрелого человека, к счастью, почти нет. Почему к счастью? Потому, что эти малодифференцированные клетки весьма нестабильны и могут превратиться в любую хрень. В злокачественную опухоль, например.
Ну и, Капитан Очевидность подсказывает нам, что клетки костной ткани, остеоциты и остеобласты, проще и быстрее получаются только из клеток костной ткани — остеобластов. Этот базовый принцип клеточной теории еще в девятнадцатом веке сформулировал немецкий учёный Рудольф Вирхов:
Omni cellula a cellula! (лат. — «Клетка от клетки!»)
а сейчас вам об этом расскажет любой студент медицинского вуза, не забывший гистологию и биологию.
И теперь, зная всю эту фигню про Вирхова, клеточную теорию и остеогенез, можно сформулировать два главных тезиса регенерации при остеопластических операциях:
Тезис #1.
Костная ткань не берется из ниоткуда, её источником служит только костная ткань. А это значит, что никакие биоматериалы, замачивай ты их в крови, PRF, соплях или керосине, в костную ткань не превращаются. Впрочем, я неоднократно об этом писал.
Тезис #2.
Миграция клеток, рост, формирование и минерализация костной ткани идут только со стороны костной ткани, но никак не со стороны надкостницы. Более того, никаких «островков остеогенеза» внутри чистого графта, пропитанного кровью, PRF, соплями или керосином, не образуется.
Вот. к примеру. лунка зуба через месяц после удаления. Внимательно посмотрите на её края:
По периметру лунки вы видите новообразованную, очень слабо минерализованную, но уже костную ткань, называемую остеоидом. По консистенции остеоид больше похож на хрящ, в нем мало кальция и на снимках его не видно, но… в нем много клеточных элементов, активно идут репаративные процессы. Это самое время для имплантации:
Какое значение всё это имеет для остеопластических операций?
Как ни странно, первоочередное. Самое главное. Потому, как зная и понимая процессы, происходящие с костью в процессе регенерации, мы начинаем осознавать, от чего зависит успех/неудача той или иной остеопластики. И, может быть, не владея вообще никакими общеизвестными методиками наращивания костной ткани, мы можем с хорошим результатом провести остеопластику каким-то своим особым методом — и не сомневаться в удовлетворительном результате.
Строение и биотипы костной ткани
С точки зрения гистологии (очень упрощенно), костная ткань состоит из двух компонентов: клетки костной ткани (остеобласты, остеоциты, остеокласты) и межклеточное вещество. То, что мы с вами называем, собственно, «костью», на самом деле, является межклеточным веществом, содержащим неорганический компонент: кристаллы гидроксиапатита и обеспечивающим твердость, механическую прочность и другие физические свойства костной ткани. Более того, именно межклеточное вещество, а точнее — градиент ионов кальция, мы видим на рентгеновских снимках и, разумеется, воспринимаем их как «кость»:
Ежу, как и человеку, не спавшему на лекциях по гистологии и биологии, хорошо понятно, что межклеточное вещество не принимает участия в регенерации кости, и что, в соответствии с клеточной теорией и нашим тезисом #1, источником новой костной ткани служат только клетки костной ткани. И, следовательно, чем больше удельное количество клеток мы имеем в кубическом сантиметре костной ткани, тем лучше будут идти в ней репаративные процессы. Логичный вывод? Логичнее не бывает.
Удивительно, но в отличие от ежей, этого не могут понять некоторые доктора, среди которых встречаются очень авторитетные специалисты. Именно они периодически продуцируют бред про «плохую» (рыхлую) и «хорошую» (плотную) костную ткань, какие-то запредельные усилия (100 Нм — «хорошо», а 10 Нм — «плохо») при установке имплантов.
Не существует «хорошей» или «плохой» костной ткани. Любая костная ткань — нормальная, с любой костной тканью можно работать.
Запомните это. Или запишите куда-нибудь, если запомнить не удается.
Ну, да ладно, вернемся к нашим баранам, к строению костной ткани.
Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.
Соотношение внешней кортикальной и внутренней губчатой части челюстной кости определяет ее биотип.
В этой статье я уже рассказывал про биотипы костной ткани и том, почему это важно при планировании имплантации. Вот картинка, поясняющая, что такое биотипы, и в чём между ними разница:
Зная биотипы, удельное содержание клеточных элементов костной ткани, роль межклеточного вещества и то, как всё это влияет на регенераторные процессы, мы можем сделать интересные выводы:
Биотипы D1 и D2 — наиболее сложные для имплантации и остеопластики, поскольку имеют выраженную кортикальную пластинку, почти не имеющую клеточных элементов, необходимых для регенерации. Это противоречит общепринятым представлениям, но именно так оно и есть. Смиритесь и отправляйтесь учить гистологию.
Аутотрансплантация кортикальный блоков к кортикальной же костной ткани не приводит ни к чему хорошему. Отсутствие кровоснабжения у такого регенерата объясняет их резорбцию и утрату в долгосрочной перспективе. Чтобы этого не происходило, есть несколько секретов, о которых речь пойдет позже.
То же самое касается метода направленной костной регенерации без подготовки принимающего ложа, пусть и в меньшей степени. Миграция клеток из компактной пластинки кости затруднена по причине их почти полного отсутствия. Это объясняет неудачи применения чистых биоматериалов при НКР и то, почему регенерация нуждается в дополнительных стимуляторах в виде аутокостной стружки — при её разрушении остеокластами и прочими макрофагами, образуются факторы роста, влияющие на миграцию и формирование остеобластов.
Теперь, уважаемые друзья, вы самостоятельно можете понять и объяснить, почему некоторые методики остеопластики «работают» хорошо, а другие — не очень. И почему вместо посещения всяких семинаров и учебных курсов, сводящихся, в основном, к подражательству («делай, как я!»), стоит, как минимум, повторить университетскую программу по гистологии, биологии и патологической анатомии и, как максимум, изучить общехирургическую и травматологическую литературу в вопросах, касающихся остеогенеза.
Понятие периметра
Теперь попробуем применить вновь полученные знания к остеопластическим операциям.
Из тезиса #2 следуют три важных вывода.
Вывод #1. У остеопластической операции с использованием чистых биоматериалов есть предел. Я называю его пределом роста. Он определяется скоростью и расстоянием миграции остеобластов и других клеток, участвующих в остеогенезе, ростом микрососудистого русла и т. д.:
Создание смешанного графта (т. е. введение в биоматериал аутокостной стружки) серьезно расширяет предел роста, но не преодолевает его. Причём, лишь небольшая (около 30%) аутокостной стружки участвует в регенерации, остальное «съедается» остеокластами и прочими макрофагами, при этом освобождаются т. н. «факторы роста» костной ткани — гормоноподобные вещества, инициирующие механизм остеогенеза:
Вывод #2. Чем больше площадь соприкосновения графта с костной тканью, тем больше миграции клеток, тем лучше он прорастает сосудами (васкуляризируется):
Следовательно, искусственно увеличив площадь контакта принимающего ложа с графтом, мы существенно повысим вероятность успешного результата остеопластической операции.
Вывод #3. Чем выше удельное содержание клеток в принимающем ложе — тем лучше идёт их миграция и формирование регенерата. Хотя бы потому, что клеток, способных к миграции и дифференцировке больше:
И теперь, чтобы переложить эти теоретические выводы на практическую плоскость, нам необходимо ввести еще одно понятие, пусть не совсем верное с точки зрения геометрии, но более объяснимое — это понятие периметра.
Любые костные дефекты челюстей мы можем представить в виде шестигранника (гексаэдра) или, если хотите, в виде куба:
По отсутствию одной или нескольких граней мы можем легко их классифицировать.
Например, отсутствие одной костной стенки характерно для полостей после цистэктомии:
или лунок зубов:
и т. д.
Отсутствие двух стенок — «классика жанра»:
к ней относятся большинство видов атрофии при длительном отсутствии зубов:
Ну и, отсутствие трех стенок характерно для значительных дефектов кости:
например, для седловидных или т. н. «вертикальных» дефектов:
И крайняя степень — отсутствие четырёх или пяти стенок:
ставит под сомнение целесообразность проведения остеопластики, поскольку добиться качественного результата в таких случаях крайне сложно:
но вполне возможно:
Сопоставив понятие периметра с тем, что мы теперь знаем об остеогенезе, легко объяснить, почему при проведении синуслифтинга, в принципе, можно использовать биоматериалы без добавления аутокостной стружки:
Мы имеем дефект с сохранением пяти стенок из шести, с большой площадью поверхности и относительно небольшим расстоянием до центра:
где миграция клеток и васкуляризация идет от периметра к центру со всех сторон и предел роста как таковой, в принципе отсутствует.
И наоборот, такой же по объему дефект, но не имеющий двух или трех стенок, «чистым» биоматериалом, практически, не вытянуть, поэтому мы должны (нет, обязаны!) добавлять в ксенографт аутокостную стружку:
что, как я уже писал, увеличивает предел роста:
И дает возможность получить нормальный результат остеопластики почти в любом объеме.
Кстати, иногда меня спрашивают, как я отношусь к предлагаемым некоторыми компаниями ксенографтам в виде блоков, колец, пластин и прочей фигни. На самом деле, нормально отношусь, но только в рамках очень узких показаний — ведь, если в гранулы биоматериала мы можем просто добавить аутокостную стружку и перемешать, то в готовый ксенокостный или синтетический блок аутокостную стружку не введешь — таким образом, мы получаем ограничение по толщине и возможностям пластики больших по размеру и сложных по форме костных дефектов. А то, что можно делать с этими самыми блоками и кольцами — гораздо проще (и дешевле) решается использованием гранулированного ксенографта, ну или вообще без такового.
Понимаю, всё это, может быть, выглядит слегка запутанным, поэтому для того, чтобы всё это максимально упростить резюмирую:
выбор метода остеопластики зависит не столько от объема, сколько от формы дефекта, наличия у него костных стенок и биотипа принимающего ложа. Чем больше расстояние от периметра до геометрического центра графта, тем больше аутокостной стружки требуется ввести в графт для его успешной регенерации.
Нужно больше клеток!
Итак, с периметром всё, более-менее ясно, теперь нам нужно решить, как улучшить миграцию клеток и васкуляризацию графта. Для этого нужны клетки и взять, как ни странно, мы их можем только c принимающего ложа (тезис #2).
Напомню, что компактная пластинка костной ткани, особенно при биотипах D1 и D2, не почти не содержит способных к миграции остеобластов и, по сути, является препятствием для неё.
Зная это, для получения хорошего результата остеопластики, мы должны решить две задачи:
— увеличить площадь контакта графта с принимающим ложем
— повысить удельное содержание клеток в поверхности принимающего ложа.
Сделать это не просто, а очень просто: мы просто обрабатываем принимающее ложе, снижая толщину компактной пластинки (вплоть до полного её удаления) и одновременно увеличивая площадь контакта с графтом:
Причём, целесообразно проводить такую манипуляцию даже в случаях, когда мы используем НКР-методы, а не только при аутотрансплантации блоков:
Обработка принимающего ложа или, если хотите, «декортикация» или «декомпактизация», преследует еще один важный момент. При разрущении кости, даже в очень небольших объемах, образуются факторы роста костной ткани, инициирующие остеогенез. А этого мы с вами, в общем-то, и добиваемся.
Теперь всё, что нам нужно — это создать некий пространственный каркас для клеток-мигрантов. А это, как раз делается с помощью графта, приём, совершенно любого.
Зачем нужны биоматериалы при остеопластике?
Глобально, все биоматериалы, использующиеся при остеопластических манипуляциях, можно разделить на две группы:
— барьерные мембраны, коллагеновые и не очень:
— графты (иначе говоря, спейсеры, остеокондукторы), т. н. «заменители костной ткани»:
Рассмотрим применение биоматериалов при остеопластике в контексте того, что мы теперь о ней знаем.
Пожалуй, стоит начать с того, что любую, практически любую операцию остеопластики можно провести без использования биоматериалов:
с закономерно хорошим результатом:
Однако, использование биоматериалов позволяет существенно упростить нашу работу, сделать её менее травматичной и более безопасной хотя бы потому, что отпадает необходимость в обширных вне- или внутриротовых донорских участках. С другой стороны, биоматериалы, в отличие от собственных тканей организма, не являются источниками регенерации, а служат лишь вспомогательным средством, они не улучшают, не ускоряют остеогенез, не улучшают качество костной ткани, а их применение — это дополнительные финансовые затраты. Вот почему относиться к ним нужно очень и очень осторожно, а применять лишь при необходимости.
Барьерные мембраны
Не акцентируя внимания на производителях и материалах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две большие группы: резорбируемые и не резорбируемые. В последнее время появились еще т. н. «полурезорбируемые» мембраны, т. е. с длинным сроком резорбции, но один фиг — они всё равно рано или поздно резорбируются так, что являются резорбируемыми.
Вопреки распространенному мнению, именно барьерные мембраны являются самым главным расходником при остеопластике. Потому, что используются не только при НКР:
но и, в некоторых случаях, при аутотрансплантации крупных костных фрагментов:
Чтобы понять, как работает барьерная мембрана, нужно вспомнить, что все ткани регенерируют с разной скоростью. В частности, миграция остеобластов, их дифференцировка, формирование костной мозоли, минерализация и окончательная перестройка кости происходит крайне медленно, в отличие от слизистой оболочки и других тканей (за исключением разве, что нервной). И, если мы хотим образования кости в обозначенном пространстве, нам необходимо чем-то отделить его от быстрорастущих мягких тканей. Причём, сделать это можно, буквально, всем, чем угодно: от специальной фольги до свободного соединительнотканного трасплантата. Правда, последним очень сложно работать.
Итак, первая функция барьерной мембраны — это изоляция:
Это наглядно можно продемонстрировать на следующем примере.
Как видите, в данном случае с помощью блока всего лишь задан каркас, а между блоком и принимающим ложем, по сути,ничего нет:
Изоляция этой области с помощью барьерной мембраны:
создает условия для миграции клеток, предотвращая прорастание мягких тканей между аутокостным блоком и принимающим ложем. И, как результат:
фактически, «из ничего» мы формируем достаточный объем костной ткани для установки имплантов.
Кроме того, современные барьерные мембраны обладают такой прочностью, что могут сами по себе играть роль каркаса:
Это активно используется в различных методиках направленной костной регенерации:
Однако, под действием развивающегося отека, под действием мышц или внешнего давления, барьерная мембрана может сместиться, а форма графта под ней — деформироваться. Поэтому, если барьерная мембрана является контурирующим элементом, её необходимо фиксировать пинами или винтами:
Это не всегда легко сделать, особенно с язычной или небной стороны, поэтому в последнее время мы вместо пинов используем швы. Сути дела это не меняет:
Итого, друзья, позвольте резюмировать:
Барьерная мембрана может играть две роли, изолирующую и контурирующую.
В случае, если контур будущего альвеолярного отростка задается какими-то другими элементами (блоком, пластиной, сеткой и т. д.), в фиксации большинства мембран нет необходимости
Если же барьерная мембрана сама по себе является каркасом (например, при НКР), то ее обязательно нужно фиксировать любым доступным способом.
Графты.
Ох, несмотря на то, что про использование графтов написано очень много (например, здесь, здесь и здесь), а в дискуссиях, какой же графт лучше, сломано немало копий и выколото немало глаз, я еще раз подниму эту тему.
Начну, пожалуй, с того, что принципиальной отличий в механизме действия различных графтов нет. Всё, начиная с ксенотрансплантатов и, заканчивая синтетикой, работает по одним и тем же принципам. В нашей клинике мы используем биоматериалы разных производителей, а их применение рассматривается, почти исключительно, с точки зрения удобства. Так, для лунок зубов, для аугментации при немедленной имплантации, мы используем Bio-Oss Collagen (Geistlich):
В то время, как для синуслифтинга можно использовать всё, что угодно:
На сегодняшний момент не существует графтов, улучшающих структуру костной ткани или её качество, стимулирующих остеогенез или ускоряющих регенерацию. Несмотря на то, что они могут существенно отличаться по своим физическим и биологическим свойствам, их назначение всегда одно:
заполнить и удержать объем, необходимый для регенерации костной ткани, создать, своего рода, матрицу, способную удержать в себе мигрирующие клетки.
И, учитывая то, что аутокостная стружка довольно быстро и сильно резорбируется (до 50-70% по данным некоторых авторов), медленно рассасывающийся ксенографт способен, хоть и не полностью, сохранить запланированную форму альвеолярного гребня.
Зная понятие периметра, мы с предсказуемо хорошим результатом можем регулировать слой графта в т. н. «пределах роста» костной ткани, т. е. расстояния, на которое способны двигаться клетки и расти сосуды.
В последнем предложении, по сути, раскрыт главный секрет применения графтов. Безусловно, эта тема еще требует специальных исследований и наблюдений, однако соблюдение этого простого правила (например, не больше 2-3 мм от периметра костного дефекта) позволит избежать многих проблем и осложнений в имплантологической практике.
Заключение
И, наконец, заканчивая эту нудную и непонятную статью, я хотел бы, уважаемые друзья, подвести некий общий, но не окончательный, итог.
Остеопластические операции — это нечто большее, чем просто насыпать-привинтить-прибить-закрыть-зашить. Как и вся имплантология, они основаны на свойстве организма к самовосстановлении и, по сути, проводя их, мы не делаем новую костную ткань — мы лишь пытаемся создать условия для её успешной регенерации. И для того, чтобы их создать, необходимо знать и, как минимум, представлять себе процессы, сопровождающие образование кости. Нужно знать, почему это происходит, за счет каких механизмов. Нужно уметь на эти механизмы влиять.
Впрочем, я периодически об этом на семинаре RegenerationDay, причем совершенно бесплатно. Так, что просто следите за расписанием и записывайтесь на ближайшее мероприятие.
Ну и, не переключайтесь далеко, подписывайтесь на блог и сайт — впереди еще много-много всего интересного. Например, «Рекомендации по установке имплантов» — четвертая часть статьи уже почти готова.
Потому, что, несмотря на конкретное промо Geistlich Biomaterials, мы поговорим об остеопластике, в целом.
О том, как вообще обойтись без биоматериалов:
и при этом получить через несколько месяцев отличный результат:
Мы поговорим о том, почему нам вообще нужны биоматериалы:
и какие преимущества они нам дают:
порассуждаем, что такое аугментация лунки:
и какие цели она преследует:
Мы вместе подумаем, откуда берутся все наши косяки и ошибки:
и как их избежать в своей практике?
В общем, я очень надеюсь, что это будет интересное и познавательное времяпрепровождение. Тем более, это будет воскресенье… Питер… в Эрмитаж очереди, а в Петергофе еще холодно.
Уважаемые друзья! Признаться, я не ожидал, что тема про макродизайн имплантов вызовет такой интерес. Однако, еще раз перечитав всю свою писанину, я понял, что упустил один важный момент. А именно то, что размер действительно имеет значение!
Я даже встретил одного фаната ультракоротких имплантов и достаточно весело провёл время, обсуждая в фейсбуке их плюсы и минусы. Поэтому сегодня я предлагаю порассуждать, об ультракоротких имплантах и, наконец, разобраться, как жить с таким размером, для чего они вообще предназначены, когда они хороши, и в каких случаях лучше воздержаться от их использования.
* * *
Пожалуй, начну с того, что категоричность в суждениях — это признак примитивности мышления. Если дети делят всех людей на «хороших» и «плохих», а у подростков появляется еще и нейтральное «мне пофиг», то интеллигентный и образованный взрослый человек понимает, что мир устроен гораздо сложнее, нежели «хорошее/плохое/мне пофиг». Иной раз то, что считалось плохим, приносит обществу ощутимую пользу. И наоборот, иногда восхваляемые и обожаемые герои поступают так, что вызывают ненависть у всего мира. Наверное, поэтому никакую личность/вещь/событие/ситуацию (нужное подчеркнуть) невозможно рассматривать, обсуждать и оценивать в отрыве от обстоятельств. Увы, но мы очень редко об этом задумываемся.
Лет десять назад, когда я только начинал имплантологическую практику, для меня существовало два типа имплантов: «аццкая крутотень» и «полный отстой». И не секрет, с какими бы имплантами я на тот момент ни работал, они были «аццкая крутотень», а всё остальное, с чем работали мои так называемые «конкуренты» — «полный отстой».
Прошли годы, я изучил и протестировал в практике множество различных имплантационных систем. Чем больше практического опыта я получал, тем больше понимал, что не существует однозначно плохих имплантационных систем, равно, как и не бывает хороших, на все сто процентов, имплантов. И сейчас я рассматриваю имплантаты в рамках совершенно иной парадигмы, гораздо более обширной, сложной и, на первый взгляд, более запутанной, нежели две обозначенные категории. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
Но. вернемся к нашей теме, а именно — к размерам имплантов.
Итак,
Ультракороткие импланты
Когда мы говорим об ультракоротких (7 мм и менее) имплантах, то в первую очередь на ум приходит Bicon:
В далеком 1986 году американский профессор V. Morgan разработал концепцию субкрестальных коротких имплантов с фрикционной платформой. Последнее означает, что ортопедический интерфейс не имеет каких-либо антиротационных элементов (шестигранника и т. д.), а фиксация супраструктуры, коронки или абатмента, происходит путём «заклинивания»:
В этом есть, безусловно, революционность имплантов Bicon, их отличие от других современных имплантационных систем, в этом их главное преимущество и главный недостаток.
Между тем, на современном имплантологическом рынке существуют и другие ультракороткие импланты. И, на самом деле, они есть у многих производителей. Например:
Astratech 4.0×6.0 (Dentsply Sirona Implants)Nobel Active 5.5×7 (Nobel Biocare)Straumann Standart 6.5×6.0 (Straumann)Ankylos 4.5×6.6 (Dentsply Sirona Implants)..и много, что еще
Как видите, мир ультракоротких имплантов гораздо шире и разнообразнее, чем просто Bicon. Однако, их доля в общей массе выпускаемых имплантов очень невелика. Почему? Об этом речь пойдет чуть позже.
А пока я предлагаю сосредоточиться на ультракоротких пиписьках имплантах, в целом, а не на какой-то конкретной марке. Здесь и далее, мы говорим о явлении в целом, а не о Bicon, в частности.
Почему вообще возникла необходимость в ультракоротких имплантах?
После потери зубов с альвеолярным гребнем происходит ряд серьезных изменений. Утрата функции ведет к изменению микроциркуляции крови в области удаления, а воспалительные явления (из-за чего, собственно, удаляются зубы) еще больше усугубляют этот процесс. Как результат, оставшиеся без зубов и трофики участки альвеолярного гребня начинают меняться в форме и объемах, т. е. атрофироваться. Причём, атрофия челюстей после удаления зубов происходит всегда и у всех, разница лишь в её степени:
В целом, заметна статистическая разница между спонтанным (обычным) заживлением лунки и заживлением после превентивной аугментации. Это исследование провели в Цюрихском Университете (prof. D. Thoma et al):
С другой стороны, использование съемных протезов даже непродолжительное время может серьезно её ускорить и усилить:
Так вот, чрезмерная атрофия альвеолярного гребня может лишить нас возможности имплантации — нам просто не хватит объемов костной ткани для нормальной установки имплантов. Однако, эта проблема решаема — существует целый ряд методик остеопластики (включая синуслифтинг), позволяющих восстановить любой объем костной ткани в в любом участке зубного ряда с высокой степенью эффективности. И, как правило, хорошие врачи в хороших клиниках так и поступают:
Увы, но подобные методики подходят не всем. Скажем так, я бы десять раз подумал прежде, чем проводить остеопластику пациенту, которому больше 80 лет, у которого есть серьезные проблемы со здоровьем. Также было бы сложно восстановить до необходимого полностью беззубый альвеолярный гребень со значительной атрофией по высоте:
Ну а, в Европе, США и некоторых других странах, где медицинская страховка покрывает установку имплантов, но не покрывает остеопластические операции, в некоторых случаях также есть резон пытаться обойтись без наращивания костной ткани (исключительно в целях экономии):
и использовать ультракороткие импланты и другие «оригинальные решения», типа Astratech TX Profile:
Их можно установить в минимально возможный объем костной ткани, где установка обычных взрослых имплантов невозможна без предварительной остеопластики. В некоторых случаях они даже позволяют избежать синуслифтинга, что, согласитесь, звучит очень заманчиво.
Другими словами, уважаемые друзья, ультракороткие импланты призваны сделать нашу работу проще. Мы реально получаем шанс избежать сложной остеопластики, в некоторых случаях — открытого синуслифтинга, которым любят пугать некоторые фанаты с ультракороткими писюнами.
И, наверное, у вас, как и у меня, возникает закономерные вопросы:
Почему?
Если это такая классная технология, то, сцуко, почему она занимает ничтожно малую долю рынка?
Почему, если эти импланты делают работу врача проще, их используют далеко не все клиники?
И, в конце концов, если мы можем обойтись без наращивания костной ткани, то почему мы до сих пор проводим остеопластические операции и синуслифтинг?
Только не нужно валить всё на консерватизм, привычки, незнание, отсутствие опыта и т. д. Я не думаю, что у уважаемых и востребованных хирургов-имплантологов, скептически относящихся к широкому использованию ультракоротких имплантов, его не хватает. Очевидно, существуют какие-то другие причины, из-за которых не происходит повсеместного распространения этой технологии.
В чём же подвох?
Начну с главного.
Чтобы быть хорошим имплантологом, нужно думать, в большей степени, как ортопед, а не как хирург. Нужно помнить, для чего мы вообще устанавливаем импланты, какую цель этим преследуем. При этом, полезно представлять себе не только будущую протетическую конструкцию, но и то, как пациент будет с ней, этой конструкцией, жить. Повышение качества жизни пациента — вот наша с вами основная задача. Если после установки имплантов и протезирования пациент, мягко говоря, мучается — нафиг нам нужна такая работа?
Установить импланты можно почти всегда. Любое количество, в любое место — достаточно взять имплантат потоньше, покороче, поставить его чуть левее-правее — и он нормально интегрируется. Но будет ли потом возможность нормально и надежно протезировать такой имплантат? Вряд ли. Улучшится ли качество жизни пациента с подобной конструкцией? В этом я тоже сильно сомневаюсь.
И вот тут, уважаемые друзья, мы опять приходим к имплантологическому правилу #2:
Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
Так, что же с ультракороткими имплантами не так? Давайте посмотрим на них, с точки зрения протезирования и дальнейшей эксплуатации зубного протеза.
Если обозначить точки смыкания верхних и нижних зубов, мы получим кривую. В науке ее называют кривой Шпее, и в нормальном прикусе она выглядит следующим образом:
и, несмотря на то, что все мы разные, имеем разное строение черепа, разные по размеру зубы и челюсти, эта кривая у всех нас выглядит примерно одинаково. Так уж устроена наша зубочелюстная система, именно такое смыкание зубов обеспечивает нормальную работу жевательных мышц и суставов. И изменение формы этой кривой, завышение или занижение линии смыкания, приводит к образованию преждевременных контактов (т. н. суперконтактов) и, нередко — к мышечно-суставной дисфункции. Хорошие ортопеды это знают, поэтому стараются сохранить эту кривую Шпее в рамках физиологической нормы:
Кроме того, существует понятие биологических размеров коронок зубов. То есть, форма и размер коронковой части не берутся произвольно, а моделируются с учётом целого ряда параметров — и все хорошие ортопеды тоже это знают. Я, к сожалению (или, к счастью) простой хирург-имплантолог, не ортопед, поэтому подробно рассказать об этих параметрах не могу. Впрочем, всё это есть в ортопедической литературе.
Почему всё это должен знать имплантолог? Дело в том, что суммарная длина конструкции «имплантат-абатмент-коронка» должна оставаться неизменной, если мы хотим, чтобы коронка была в прикусе и нормально функционировала. Это значит, что небольшая длина импланта должна быть компенсирована раздутым эго и большим джипом увеличением размеров супраструктуры, а именно — абатмента и коронки:
Хотя изобретатель имплантов Bicon, профессор Винсент Морган утверждает, что супраструктура может превышать длину импланта в пять раз:
и приводит результаты целого ряда научных исследований на эту тему, я должен заметить, что существует одно важное исследование, проведенное в III в. до н. э. неким Архимедом (не имплантологом, а простым физиком-экспериментатором), результатом которого стало сформулированное правило рычага:
позже обобщенное в формулу:
Другими словами, нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B , будет равняться 90 Н, при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:
А это это уже, как вы понимаете, немаленькая цифра. Например, момент силы при затяжке болтов колёс большинства автомобилей составляет 100-120 Нм, что, согласитесь, ненамного больше.
И, может быть, имплантату на это пофиг, остеоинтеграция позволяет и не такое. Но как насчет соединения имплантат-абатмент? Особенно, при отсутствии антиротационных элементов и соединяющих винтов на имплантах Bicon? Уверен, по этому поводу тоже есть какое-то научное исследование и, скорее всего, оно тоже утверждает, что «усё нормуль», но, опять же, Архимед…. физика…. простая механика… Извините, но как-то это не укладывается у меня в голове.
Но это еще не самое веселое. Допустим, мы решили проблему соединения «имплант-абатмент», у нас нет проблем с люфтами, а сам имплантат настолько хорошо интегрировался, что способен любую нагрузку в любом направлении. Возникает другая проблема — размер супраструктуры и соответствие ее нормальной биологической длине коронки зуба:
На фотографии выше, коронки опираются на обычные импланты, но даже в этом случае увеличение высоты супраструктуры усложняет гигиену и требует более пристального дальнейшего наблюдения. С ультракороткими имплантами, если честно, всё еще хуже.
Как будет выглядеть такая конструкция? Какой длины будут коронки? Возможно, на эстетику даже можно забить, ведь для некоторых людей красота зубов в боковом сегменте челюсти за пределами эстетически значимой зоны не так важна, но… как быть с уходом за протетической конструкцией и ежедневной гигиеной? Ведь, чем больше по размеру протез, тем сложнее за ним ухаживать. Тем больше мест, где может остаться зубной налет, а это, как вы понимаете, может привести к очень неприятным последствиям — периимплантиту, что для ультракоротких имплантов очень критично. А застревание пищи между протезом и десной? Можно ли назвать это «повышением качества жизни пациента»? Вряд ли.
В общем, уважаемые друзья, с точки зрения хорошего ортопеда, ультракороткие импланты — та еще задница. Да, для имплантолога работы меньше, поставить их очень просто, но вот когда доходит дело до протезирования, начинаются пляски с бубнами. А я. опять же, напомню, что мы должны выбирать такой план имплантологического лечения, чтобы максимально облегчить работу врачу-ортопеду. Чтобы он каждый раз, после приёма очередного пациента, делал так:
Вот почему, дорогие друзья, я рассматривал, рассматриваю и буду рассматривать ультракороткие имплантаты, исключительно как компромиссное решение. Их использование — это, безусловно, план B или даже план C, но никак не основной и главный план имплантологического лечения. Ну и, говоря о компромиссе, мы должны понимать, что это всегда чревато какими-то минусами, которые, возможно, на первый взгляд не слишком заметны. Причём, это знаю не только я. Это знает всё мировое имплантологическое сообщество, это известно и компаниям-производителям — именно поэтому ультракороткие импланты занимают ту нишу, которую занимают, и не получают, к счастью, широкого распространения.
Заключение
Вот, друзья, такое неоднозначное мнение у меня получилось. Разумеется, сейчас в комментарии набегут Д`Артаньяны с криками «вокруг все педерасты», со шпагой наперевес защищать полюбившиеся импланты. Пожалуйста, я буду только рад, если вы подробно представите и обоснуете свою позицию. Известная истина — на каждого эксперта найдется эксперт с противоположным мнением (А. Кларк).
Однако, я должен еще раз подчеркнуть — я не против ультракоротких имплантов, не считаю, что они какие-то плохие, и недостойны называться имплантами. Но, как и в случае с базальной имплантацией, я склонен полагать, что они имеют весьма ограниченные показания к использованию, и ставить их всем подряд, без учета ряда факторов (в первую очередь, протетики и качества жизни пациентов) — не хорошо и не правильно. Тем более, нельзя впаривать эти импланты, пугая пациента «страшной остеопластикой» или «ужасным синуслифтингом«. Другое дело, что в практике случаются ситуации, когда по каким-то причинам мы просто НЕ МОЖЕМ провести наращивание костной ткани, и вот в таких случаях ультракороткие импланты — самое отличное решение.
Кстати, о том, у кого длиннее, о подборе имплантов по размерам мы поговорим, когда будем обсуждать очередные «Рекомендации по установке». Добавьте в избранное и не переключайтесь!)
Это — продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантологических систем в хирургической практике. Ее чтение я рекомендую начать с:
Сегодня же мы поговорим о самом важном, что касается непосредственно имплантов — об их дизайне, макро- и микроструктуре. В конце концов, если мы говорим о том, что
хороший результат имплантологического лечения достижим при использовании абсолютно любой имплантационной системы
и зависит от доктора, а не от марки имплантов,
то должна же быть между имплантами какая-то разница, верно? Иначе, зачем в мире существует так много разных имплантационных систем?
Почему кто-то считает одну имплантационную систему лучше, чем другие? И наоборот, почему некоторые имплантационные системы ругают, а другие хвалят? В чем же отличия?
Начнем с микроструктуры, т. е. с изучения поверхности импланта под микроскопом.
Микроструктура.
С обработкой поверхности первых имплантов (примерно, до 60-х годов прошлого столетия) вообще не заморачивались. Считалось, что достаточно создать в импланте некий антиротационный элемент (в данном случае — в виде сквозного отверстия в апикальной части):
и этого казалось достаточно для того, чтобы имплантат удерживался в костной ткани и мог нести функциональную нагрузку. В этом плане первобытные импланты мало, чем отличались от обычных титановых винтов с дыркой. В костной ткани они удерживались, исключительно, силой мысли трения, которое, как вы понимаете, на на гладкой поверхности было невысоким.
Изобретатель революционного метода протезирования зубов Пер-Ингвар Бранемарк.
Так продолжалось до тех пор, пока в середине прошлого века некто П.-И. Бранемарк, швед по национальности, не открыл явление остеоинтеграции, положившее начало всей современной имплантологии.
Суть проста: если значительно увеличить поверхность импланта, создавая микрорельеф поверхности, то костная ткань, регенерируя, будет заполнять этот микрорельеф, надежно удерживая имплантат в челюстной кости. Фактически, до него первым дошло, что для интеграции имплантов нужны:
как можно большая площадь поверхности биоинертного импланта
как можно более щадящая обработка костной ткани с сохранением ее регенеративных свойств.
Вот его опыт с кроликами, положивший начало изучению процессов остеоинтеграции. Как вы поняли, после завершения исследований он просто не смог достать эту железяку из кролика, и его пришлось пожарить так, потому, что она остеоинтегрировалась.
Если щадящая обработка костной ткани больше относится к хирургическому протоколу (о котором мы поговорим чуть позже, в одной из последующих частей этой статьи), то увеличение удельной площади поверхности — как раз тема сегодняшнего дня.
Как это сделать? Самый простой способ — насверлить в импланте как можно больше дырок.
Или создать имплантат такой сложной формы, что хер вытащишь.
Такой, чтобы он обрастал костной тканью и удерживался в ней. Оба этих способа имеют существенные минусы: в первом существенно снижается прочность самой конструкции, а во втором… про базальную имплантацию вы, конечно же, уже наслышаны — существенно усложняется хирургический протокол со всеми вытекающими.
Но есть способ проще — обработать поверхность импланта каким-либо способом, чтобы создать на ней не макро- ,а микрорельеф. Примерно так, как мы зачищаем наждачкой детали перед склейкой — создается больше площадь поверхности, лучше будет сцепление.
Разные производители достигают этого разными способами: пескоструйной обработкой, травлением кислотой и т. д. Некоторые дошли до экзотики — лазер, покрытие специальными составами, типа, улучшающими остеоинтеграцию и пр., но смысл остается прежним — максимально увеличить площадь контакта поверхности импланта с окружающей его костной тканью.
Сравним микроструктуру поверхности разных имплантатов:
Можете ли вы определить, имплантат с какой поверхностью лучше интегрируется и лучше ведет себя под нагрузкой? И еще вопрос: а вы точно уверены, что на всех представленных картинках — микроструктура поверхности имплантов? Вот лично я как-то не уверен….
Другими словами, друзья, обработка поверхности импланта имеет одну цель — увеличить удельную площадь для лучшей интеграции. Неважно, каким способом это делается — цель достижима в любом случае, принципиальной разницы между микроструктурой поверхности разных имплантов нет. Более того, не существует честных и неангажированных научных исследований, доказывающих, что такая-то обработка поверхности таких-то имплантов улучшает их интеграцию в сравнении с другими. Увы, но современная наука, особенно российская — та еще продажная девка))).
И, если к вам в клинику приходит торговый представитель и начинает втирать про какую-то волшебную и эксклюзивную микроструктуру поверхности уникальнейших китайских (корейских, швейцарских, сирийских, бразильских, немецких — нужное подчеркнуть) имплантов — заранее запаситесь вилкой, чтобы успевать снимать лапшу с ушей. Повторюсь, какой-то принципиальной разницы как в обработке, так и в поведении поверхности имплантатов различных марок, на самом деле, нет.
Конечно, можно порассуждать о гидрофильности или гидрофобности поверхности с различным типом обработки, но… я никогда не видел имплантов с гидрофобной поверхностью, которые абсолютно не смачивались бы водой. Если вы такие импланты знаете — скажите мне, я подарю вам бутылку виски.
Хотя… существуют, отчасти, фриковые решения даже у известных производителей. Так, компания Zimmer выпускала (и, если не ошибаюсь до сих пор выпускает) имплантаты линейки Spline с покрытием из гидроксиапатита MP-1HA , Straumann выпускает импланты в банках с каким-то раствором SLActive, а BioHorizont более-менее успешно внедряет лазерную обработку пришеечной части имплантов Lazer-Lok. Удивительно, но за пределами этих марок вы вряд ли найдете независимые, вменяемые и честные исследования, которые бы подтверждали эффективность этих новшеств. Лично у меня создается впечатление, что все эти свистелки-перделки носят исключительно рекламный характер и могут рассматриваться как маркетинговый ход.
Вот на что действительно стоит обратить внимание — так это на макродизайн имплантов. То, как мы его видим невооруженным, так сказать взглядом.
Макродизайн.
Чтобы вы поняли, насколько важен макродизайн, я хочу показать вам одну картинку:
На ней — два импланта одного производителя. Мне пришлось их удалить через полгода после установки (т. е. уже интегрированными) по причине того, что предыдущий доктор поставил их в такое положение, в котором их просто невозможно было протезировать. Удалялись эти импланты с помощью специального инструмента, простым выкручиванием, при этом я мог легко измерить усилие, которое пришлось приложить для их удаления. И вот вопрос к вам:
— какой из этих имплантов было легче выкрутить после остеоинтеграции?
Если вы ответили «тот, который слева», то вы, конечно же, правы. Несмотря на то, что импланты были установлены одному пациенту в один и тот же участок, их произвела одна и та же компания (следовательно, микроструктуру поверхности можно считать одинаковой), а поставил один и тот же доктор — была существенная разница в усилиях, а это говорит о том, что имплантат справа интегрировался лучше. Именно поэтому я глубоко убежден, что
макродизайн решает всё!
и в имплантах нет ничего, важнее макродизайна, однако…
Пожалуй, стоит начать с того, что все имплантаты между собой похожи даже в плане внешнего вида, и каких-то серьезных прорывов или революционных решений в констуктиве имплантационных систем в настоящее время нет. Все существующие ныне импланты мы можем разделить на три группы:
Главным отличием субкрестальных имплантов является одинаковая обработка поверхности со всех сторон, в том числе и торцевой части. Предполагается, что такие импланты при установке полностью погружаются в костную ткань, а ортопедический интерфейс (или, по-другому, ортопедическая платформа) оказывается ниже уровня костной ткани. Типичные представители: Ankylos Dentsply Implants, Bicon и т. д.
Субгингивальные имплантаты получили наибольшее распространение в современной имплантологии. главным их отличием является наличие полированной фаски вокруг ортопедической платформы:
Для чего вообще нужна эта полированная фаска (а иногда и весь ортопедический интерфейс)? Чтобы это понять, давайте рассмотрим всю систему имплантат-абатмент-коронка-десна-костная ткань в виде схемы и попробуем найти в ней самое «проблемное место»:
Как вы думаете, откуда берутся все проблемы? Наверное, правильно думаете — из точки А на картинке выше, где сходятся имплант, абатмент, десна и костная ткань. Поскольку слизистая оболочка никак не прирастает ни к импланту, ни к абатменту, микрофлора полости рта, особенно при тонком биотипе слизистой оболочки, легко попадает прямо к кости вокруг импланта. Следовательно, логичным выглядит решение разобщить точки «имплантат-костная ткань» и «имплантат-абатмент-десна» для уменьшения контаминации периимплантных тканей. В этом заключается смысл т. н. «переключения платформ», реализуемой, кстати, только на плоских платформах.
Устанавливается субгингивальный имплантат таким образом, чтобы все полированные части (включая пришеечную фаску) находились выше уровня костной ткани — в этом их основная особенность. Для чего это делается, мы обсудим в одной из последующих частей, посвященных позиционированию имплантов.
Как я уже отметил, ввиду универсальности, субгингивальные — наиболее распространенный тип современных имплантов. К субгингивальным можно отнести XiVE, Astratech, Dentium, AlphaBio и многие другие имплантационные системы.
Трансгингивальные импланты, в отличие от всех остальных, имеют выраженную «чрездесневую» часть в виде полированной шейки:
Служит она примерно той же цели, что и переключение платформ. Кроме того, такие импланты не требуют отдельных формирователей и абатментов, поэтому очень удобны, когда речь идет об экономном, но, при этом, качественном лечении.
Конечно, наличие трансгингивальной части накладывает серьезные ограничения по установке трансгингивальных имплантов. В частности, их почти не используют в эстетически значимой зоне, они очень требовательны к правильному позиционированию и биотипу слизистой оболочки. Зато идеальны для фиксации условно-съемных конструкций при тотальном отсутствии зубов:
Из-за узких показаний к применению, трангингивальные импланты на рынке встречаются нечасто. Наверное, первым приходит на ум Straumann TL, XiVE TG, Zimmer Spline и т. д.
У всех трех типов имплантов есть свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Их можно представить в виде схемы:
Из схемы ясно, что основную массу клинических ситуаций можно разрешить, используя субгингивальные имплантаты, при этом, большая часть показаний к использованию трансгингивальных имплантов ими же перекрывается. И наоборот, практически нет «общих» показаний для субкрестальных и трансгингивальных имплантов. Подробнее о плюсах и минусах конкретных типов имплантов мы поговорим в последующих частях статьи, когда будем разбирать системы Dentsply Implants в одной из последующих частей.
Субгингивальные импланты, как я уже написал выше, отличаются очень широкой универсальностью и поэтому занимают, на сегодняшний день, более 90% рынка. При определенных условиях, их можно использовать как субкрестальные (хотя это не совсем правильно), а использование специальных абатментов (MP у XiVE или Multi-Unit у Astratech) превращает их в трансгингивальные. Проблемы с позиционированием относительно просто корректируются подбором и индивидуализацией абатментов:
В то же время, субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos) позволяют проще решать задачи, в которых использование суб- или трансгингивальных имплантов было бы затруднено:
Ну и, трансгингивальные имплантаты, в определенных условиях, делают хирургическую часть имплантологического лечения проще и дешевле:
Очень здорово, дорогие друзья, когда мы можем предложить пациенту не одно, а несколько решений его проблемы на выбор. Причём, это будут не решения не по принципу «дешевое/дорогое», рационализация, в том числе подбором типа имплантов под решение конкретной задачи: проще, удобнее, быстрее, комфортнее, менее травматично и более предсказуемо. Еще раз повторюсь — с любыми из имплантов можно достичь хорошего результата лечения. Но, с каким-то типом это будет сделать проще, а использование другого типа потребует большего количества манипуляций, инструментов, материалов и т. д. Всё-таки, я рационалист и, поэтому исхожу их мысли, что простое решение — это наиболее верное решение. Поэтому подбираю имплантаты самостоятельно, исходя из клинической ситуации и поставленной пациентом задачи.
Кстати, о подборе имплантов. Многие клиники комплектуются имплантационными системами по принципу «одна подороже, другая подешевле». Причем, вменяемых ответов, в чем же разница между дорогими и дешевыми имплантами, никто, даже врачи, дать не могут, не говоря уже о торговых представителях.
Если бы у меня была возможность комплектовать клинику имплантационными системами, то я бы выбирал бы не по принципу «дороже/дешевле», а по типам: субкрестальные, субгингивальные, трансгингивальные, благо, выбор сейчас есть в любой ценовой категории. Так я получил бы возможность решать большинство клинических проблем максимально удобно и просто.
Ну и, если честно, мы так и укомплектовали наши клиники — мы работаем с субкрестальными (Ankylos), субгингивальными (XiVE S и Astratech) и трансгингивальными (XiVE TG) имплантатами. Причем, в субгингивальных мы имеем два типа платформ, плоскую (XiVE) и коническую (Astratech), что еще больше расширяет наши возможности.
Однако, тип имплантов — это еще не всё. На какие особенности макродизайна следует обратить особое внимание?
Форма
Форма является определяющим компонентом макродизайна. И, когда мы говорим о выборе имплантационной системы, то самые важные ее свойства, а именно:
— универсальность
— предсказуемость поведения
— удобство в работе
определяются, в основном, геометрической формой имплантата.
С точки зрения геометрии, форма импланта — это тело вращения. И, в зависимости от того, вращением какой фигуры это тело образовано, мы можем выделить простые (образованные вращением одной фигуры) и сложные (образованные вращением нескольких фигур) импланты. Примером простого по форме импланта может служить Straumann Bone Level (цилиндр):
или AlphaBio SPI (усеченный конус):
Сложные по форме импланты, как правило, сочетают в себе две эти фигуры, цилиндр и усеченный конус. Примером таких имплантов может служить Astratech Osseospeed 4.5/5.0:
Friadent Frialit (это предшественник XiVE, сочетание нескольких цилиндров):
или Nobel Active (сочетание двух усеченных конусов, т. н. «бочкообразная форма»):
Чуть ранее я написал, что именно форма определяет ряд важных для практики свойств имплантата. Производители это знают, поэтому постоянно экспериментируют с формой. Не исключено, что в скором времени мы получим имплантационные системы с еще более удивительным макродизайном.
Безусловно, в данном случае можно было бы использовать любую имплантационную систему. Однако, работа с цилиндрическими имплантами (такими как Astratech Osseeospeed S) была бы связана с определенными трудностями — существовал бы риск, что я поломаю вестибулярную стенку альвеолярного гребня и, следовательно, добавлю себе работы и прочего геморроя. Поэтому я выбрал импланты XiVE — благодаря форме усеченного конуса, риски накосячить резко снижаются:
В целом, понимание роли формы импланта очень важно для успешной имплантологической практики. Мы еще вернемся к этой теме, когда будем говорить о хирургическом протоколе.
Тип ортопедической платформы
Конус или шестигранник? Шестигранник или двенадцатигранник? Или, быть может, внешний четырехгранный замок? Это тема для многочисленных и нескончаемых дискуссий, споров и спекуляций. Несмотря на относительную ее простоту, в ней много недопонимания, домыслов и заблуждений.
Условно говоря, всех докторов можно разделить на три группы:
— фанаты конуса, т. е. конической платформы
— фанаты шестигранника, то бишь плоской платформы:
— небольшая группа адекватных специалистов, которые не делают разницы и не противопоставляют различные типы платформ, потому как понимают все их плюсы и минусы. Им наплевать на битву упоротых.
По факту же… помимо конической и плоской платформы, существует еще десяток разнообразных типов ортопедических интерфейсов. К примеру, Zimmer Spline:
или Ankylos:
У каждого типа ортопедической платформы есть свои плюсы и минусы, и было бы глупо утверждать, что какая-то из платформ круче, чем все остальные. Несмотря на простоту, тема ортопедических интерфейсов настолько обширная, что я решил вынести ее в отдельную статью, дабы навсегда положить конец войне конуса и шестигранника. Просто подписывайтесь и следите за обновлениями.
Тип резьбы
Абсолютное большинство современных имплантов являются винтовыми, т. е. имеют резьбу. При этом, тип и размер резьбы могут серьезно отличаться и определять ряд свойств имплантата. Проще рассмотреть этот вопрос на примере тех имплантов, с которыми я работаю, Dentsply Sirona Implants, и Nobel Biocare, с которым еще недавно работал:
Итак, слева направо: Ankylos, Astratech, Nobel, XiVE:
От типа резьбы зависит, в первую очередь, интраоперационное (то есть, во время операции) поведение имплантата, возможность его стабилизации, момент силы при установке (торк), трение и т. д. Фактически, мы можем определить две крайности:
Иногда на некоторых имплантах мы можем увидеть плавный переход из одного типа резьбы (режущая) к другому (стабилизирующая). Таков, к примеру, XiVE:
Что ж, вернемся к Dentsply Sirona Implants и их имплантам. Самый известный имплантат этого производителя Astratech имеет два типоразмера резьбы, в пришеечной и апикальной частях:
для чего это нужно?
Видите ли. костная ткань альвеолярного гребня крайне неравномерна по своей структуре и плотности:
Кортикальная костная ткань (та, что снаружи) достаточно плотная с очень скудным кровоснабжением, почти не содержит клеток и, как следствие, возможности для ее регенерации ограничены. Внутренняя часть кости называется губчатой, она менее плотная, но содержит больше клеточных элементов, а я напомню, что именно клетки являются источниками новых клеток, т. е. хорошо регенерирует. Кортикальную костную ткань мы можем сравнить с очень плотным материалом типа оргстекла — если мы попытаемся вкрутить в гипсовый блок саморез с крупной и грубой резьбой, то он, скорее всего, просто пойдет трещинами. Зато такой саморез будет отлично удерживаться в мягком дереве, по плотности очень похожем на губчатую кость.
Понимая эту разность свойств кортикальной (плотной) и губчатой (мягкой и податливой) костной ткани, компания Astra (изначальный разработчик имплантов) создала свой уникальный имплантат с двумя типами резьбы, Astratech Osseospeed, по сей день являющийся для многих эталоном в мире имплантологии. Таким образом, в тех показателях (стабильность, интегрируемость, выживаемость и т. д.), которые выдает Astratech, нет ничего волшебного — всё вполне себе объяснимо на уровне анализа макродизайна:
А что с другими имплантами Dentsply Sirona Implants? Friadent (разработчик имплантов XiVE и Ankylos) уже в 2001 году предвидел основной тренд имплантологии — столь привычную сейчас немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, поэтому учитывал это при разработке имплантов XiVE.
Что важно для немедленной имплантации? Возможность стабилизации в любых условиях при минимальном воздействии на костную ткань — а для этого нужен особый тип резьбы. На XiVE она похожа на ёлочку:
Что это дает? Во-первых, небольшую площадь контакта с костной тканью и, следовательно, снижение трения. Это особенно важно при установке длинных имплантов (13 мм и более):
Во-вторых, крупный шаг дает возможность стабилизировать имплантат даже в самых сложных условиях:
В-третьих, снижается давление на окружающую имплантат костную ткань, уменьшая риск развития периимплантита:
Во-многом, это объясняет главный плюс системы XiVE — потрясающую универсальность, возможность предсказуемой работы в любых условиях и при любом биотипе костной ткани. И здесь тоже нет ничего волшебного.
Имплантаты Ankylos имеют совершенно иной тип резьбы. Она имеет квадратно-ступенчатый профиль. Почему?
Изначально Ankylos разрабатывалась как субкрестальная система, для которой первичная стабильность в некоторых условиях (при 3-4 биотипе костной ткани) достигается весьма сложно. Также предполагалось, что имплантат будет находиться ниже слоя кортикальной кости:
и, при этом, он должен удерживаться так, чтобы с ним можно было бы выполнять какие-то манипуляции: снять имплантодержатель, установить заглушку и т. д. Для того, чтобы это было возможно в губчатой кости и, при низкой степени первичной стабильности, не смещаться и не крутиться, нужна высокая площадь контакта, обеспечивающая достаточное трение, при незначительном воздействии на окружающую костную ткань. Это очень похоже на то, как протектор автомобильной шины удерживается на дорожном полотне:
Другими словами, друзья, тип, форма, размер, шаг резьбы — действительно важные нюансы конструктива дентального импланта. Они определяют ряд свойств, в первую очередь, интраоперационных. В дальнейшем, по мере интеграции импланта, резьба перестает играть какую-либо значимую роль (ведь существуют имплантаты вообще без резьбы). И, при условии, что хирургический протокол был тщательно продуман, а его порядок выполнен, все существующие дентальные импланты в долгосрочной перспективе ведут себя предсказуемо хорошо.
Элементы, снижающие трение
Вернемся к операции дентальной имплантации и конструктиву импланта. Как я уже упоминал выше, большинство существующих ныне имплантов являются винтовыми. Более того, они являются, в основном, саморежущими, т. е. способными самостоятельно «прорезать» резьбу в костной ткани. При установке имплантат ведет себя подобно слесарному метчику, которым делают резьбу в гайках и других отверстиях:
Для того, чтобы метчик работал, не клинил и не проворачивался и не съезжал, он должен быть достаточно острым и, буквально, скользить по обрабатываемой поверхности. Имплантат можно сделать острым, но гладким и скользящим вряд ли, поскольку это уменьшит площадь поверхности и снизит шансы на нормальную интеграцию (см. «Микроструктура поверхности»). А как сделать так, чтобы имплантат «скользил» в лунке, постепенно погружаясь в нужном направлении? Можно просто уменьшить площадь поверхности его апикальной части:
В итоге, он становится похож на метчик, который «проходит» лунку с минимальным трением, без заклинивания, не прокручиваясь и минимально воздействуя на костную ткань:
Хотя, иногда в очень плотной костной ткани (I и II биотип) «саморежущих» свойств импланта недостаточно, поэтому в имплантационных хирургический набор включают метчики, использование которых обязательно:
В частности. на фотографии выше использование метчиков необходимо, так как имплантат при установке проходит через толстый слой компактной кости (аутокостный блок плюс принимающее ложе). К тому же, мне очень не хочется выдавить блок с его места при установке импланта, а для этого нужна точная и конгруэнтная подготовка лунки.
Отказ от использования метчиков, если они входят в набор, является нарушением хирургического протокола и, в целом, может привести к очень неприятным последствиям. Почему? Мы поговорим об этом в следующей части этой статьи.
Заключение
В целом, макродизайн имплантов — очень мощное колдунство. Производители и разработчики, буквально, балансируют между обеспечением высокой степени первичной стабильности и минимальной травмой окружающей костной ткани — увы, на сегодняшний день эти вещи можно назвать противоположностями:
Хорошая имплантационная система отличается тем, что конструкторам и дизайнерам удалось достичь этого баланса. Перегиб в одну из сторон (так, как произошло, к примеру, с имплантами Nobel Active) существенно снижает универсальность и предсказуемость поведения имплантационной системы.
С другой стороны, зная особенности макродизайна, мы можем существенно расширить возможности той имплантационной системы, с которой работаем в настоящий момент. Кроме того, мы избежим большого количества ошибок и связанных с этим осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Так, что друзья, уважаемые коллеги, отныне всем нам нужно, вооружившись увеличительным стеклом, оптикой или микроскопом, повнимательнее присмотреться к «болтам», как иногда называют импланты некоторые люди.
Имплантационная система, которой вы восхищаетесь или, наоборот, которую ругаете, не взялась из ниоткуда. Это — продукт труда многих, как я предполагаю, умных людей, тонны научной макулатуры и годы клинических испытаний. С чем бы вы ни работали… относитесь к этому продукту с уважением. И он никогда вас не подведет.
В следующей части мы поговорим о второй, но не менее важной части хорошей имплантационной системы — хирургическом протоколе. Не уходите далеко и не переключайтесь!
Я покажу вам портрет одного человека. Наверное он сделал для развития методов удаления зубов больше, чем кто-либо:
Этого человека зовут
Исаак Ньютон
Это один из величайших ученых и философов XVII-XVIII веков. Справа от портрета — обложка ,пожалуй, главного труда его жизни, «Математических Начал Натуральной Философии», или, более современным языком, «Математических Обобщений Физических Законов».
Наверное, сложно переоценить влияние «Математических Начал» на последующее развитие не только физики, но и науки, в целом. Именно в них наука, наконец, избавилась от метафизических рассуждений, а пространственные умозрительные заключения уступили место научному доказательству и факту как основному предмету научного поиска.
Но лично мне главный труд Ньютона интересен немного с другой стороны. В «Началах» он впервые сформулировал основные законы классической («ньютоновской», в последствии) механики и придал им математическую форму. Наверное, именно с этого момента физика перестала быть «натуральной философией» и стала точной наукой, какой мы знаем ее сейчас.
Не сочтите за дерзость напомнить вам Первый Закон Ньютона, ибо имеет отношение к нашей сегодняшней теме:
«Существуют такие системы отсчёта, называемые инерциальными, относительно которых материальные точки, когда на них не действуют никакие силы (или действуют силы взаимно уравновешенные), находятся в состоянии покоя или равномерного прямолинейного движения.»
Если проще, то
«Тело находится в состоянии покоя или движется равномерно, если сумма всех сил, действующих на это тело, равна нулю.»
Казалось бы, причем здесь Лужков, удаление зубов? И с какой дури я, рассказывая про зубы мудрости, вспомнил старичка Ньютона?
Из Первого Закона Ньютона следует не менее важный принцип суперпозиции:
В классической механике его можно представить следующим образом (очень упрощенно):
«Любое сложное движение можно представить как совокупность двух и более простых движений»
а это, как вы понимаете, позволяет нам легко описывать математически даже самые сложные траектории движения тел. Так, например, в описании кеплеровского движения планет лежит тот же принцип суперпозиции, что и для описания колебаний маятника Фуко.
В общем, принцип суперпозиции универсален, что позволяет использовать его, практически, везде:
в электродинамике («напряженность поля в определенной точке, создаваемой системой зарядов, есть сумма полей, создаваемых каждым из зарядов»)
в геометрии («любая сложная фигура может быть представлена как совокупность двух или более простых фигур»)
ну и так далее.
Даже в поиске решения серьезный проблем:
«Любая крупная проблема — нифига не крупная, а совокупность мелких заморочек, для каждой из которых можно найти относительно простое решение.»
Так почему бы нам не применить его в хирургической стоматологии?
Давайте попробуем:
«Любой сложный для удаления зуб можно представить как совокупность двух и более простых фрагментов, которые относительно легко удаляются»
Как-то так:
когда мы понимаем этот принцип, то удаление даже самых сложных зубов становится очень простым и безопасным занятием и занимает не более 15-20 минут. Как, например, в этом случае, мы удалили ретинированный клык минут за десять. Хотя, в другой клинике обещали операцию в несколько часов.
Другими словами, «страшная» форма зуба, кривой корень или «ненормальное» положение зуба не являются чем-то осложняющим процесс удаления. Любую «страшную форму» можно представить как совокупность нескольких «нестрашных» — и спокойно приступать к операции.
Здравый смысл
Не только многие пациенты, но и некоторые доктора, наверняка мне возразят:
— А нафига вообще удалять зубы мудрости, если они не беспокоят и, возможно, беспокоить не будут?
В качестве ответа я покажу вам серию из картинок:
Жил себе человек 63 года с ретинированным зубом мудрости. Жил себе, не тужил — ведь зуб не беспокоил. Он даже снимки регулярно делал, занимался зубами, но от удаления этого зуба отказывался потому, что один не очень умный доктор до смерти его напугал, а остальные умные доктора переубедить не смогли.
Но вот, сделал он панорамный снимок через несколько лет после последнего посещения стоматолога, и…
Что интересного мы вдруг нашли на это снимке? Киста? Откуда она взялась, ведь не было же? Зубы мудрости не беспокоили…. а тут… вот такая фигня.
Проблема фолликулярных кист в том, что они могут расти, совершенно не причиняя никаких беспокойств и дискомфорта. Иногда вырастают до гигантских размеров, таких как описано здесь или здесь. И, если человек не ходил на профилактические осмотры и не делал регулярно диагностические снимки, то наличие такой фолликулярной кисты он заметит лишь тогда, когда при малейшем воздействии на челюсть (при зевании или легком ударе), она просто сломается по самому тонкому месту. А лечатся такие переломы очень и очень сложно.
Два этих снимка наглядно показывают важность, в том числе, регулярного посещения стоматолога и профилактических осмотров, как минимум, раз в год (но лучше раз в полгода). Такие проблемы не возникают мгновенно, и выявление ее на ранней стадии существенно облегчит лечение и сделает его более безопасным.
Конечно, мы можем удалить и зуб мудрости, и появившуюся из-за него фолликулярную кисту. Такая операция занимает, максимум, 20-25 минут:
Но по сложности это вмешательство выше, чем просто удаление ретинированного зуба, а по времени — дольше (удаление такого зуба, как на первом снимке, занимает 10-15 минут). Я уже не говорю о возможных рисках — несомненно, простое удаление ретинированного зуба мудрости более безопасно, нежели удаление ретинированного зуба с развившейся фолликулярной кистой.
Следовательно, удали мы этот зуб мудрости раньше — меньше было бы возни, меньше проблем во время и дискомфорта после операции.
Кстати, забыл добавить, что использование биоматериалов для «заполнения полости кисты» — это способ развести пациентов на дополнительные расходы. Никакой другой цели использования графтов при подобных вмешательствах, лично я не вижу.
Но это еще не всё
Давным давно, в III-II вв. до н. э., жил чувак по имени
Марк Порций Катон Старший
вот его фотка:
И не просто жил, а был политиком, писателем, римским консулом и цензором (в хорошем смысле этого слова). Много, что хорошего сделал Марк Порций Катон Старший, но широким массам он известен одной лишь фразой:
— Карфаген должен быть разрушен!
ставшей синонимом занудства. Этой фразой он заканчивал каждое свое выступление в сенате до тех пор, пока не умер. Ну, а Карфаген, всё же, был разрушен, но немного позже.
Причем здесь Катон, спросите вы?
Собственно, я, как и Марк Порций Катон Старший, не устану напоминать показания для удаления зубов мудрости:
— проблемы с зубами мудрости, либо угроза возникновения этих проблем являются
прямым показанием к удалению зубов мудрости.
и буду повторять это много-много раз, буду приводить примеры этих проблем, писать статьи и рассказывать истории до тех пор, пока в среде стоматологов не будет выработано однозначное отношение к этому вопросу. Ну, или пока не умру, как Марк Порций Катон.
Ведь, по сути, зуб мудрости — это тот же самый кариес, который может существовать сколько угодно долго, но рано или поздно либо приведет к полному разрушению зуба, либо к пульпиту или периодонтиту. Ни у кого из стоматологов не возникает вопросов, почему нужно лечить кариес, пока он не беспокоит, и не превратился во что-то потяжелее, но вот по поводу удаления зубов мудрости почему-то до сих пор идут дискуссии.
Уважаемые друзья, изо всех сил я воспитываю в себе привычку регулярно обновлять собственный сайт и вовремя отвечать на все письма. Поэтому, если ваше письмо вдруг в течение трех-четырех дней остается без ответа — прошу мне позвонить или повторно написать. Виноват за задержки, стараюсь исправиться.
Также напомню, что социальные сети, по моему мнению, предназначены, исключительно, для личного общения, посещаю я их крайне редко, поэтому свои вопросы лучше там не задавать. Извините, но должно быть у доктора какое-то личное пространство.
А теперь о хорошем.
Главная новость ноября — МЫ, НАКОНЕЦ, ОТКРЫЛИСЬ! Мы — это новый Немецкий Имплантологический Центр на Мичуринском Проспекте, 26. До официального открытия, вечеринки с блекджеком и шлюхами, Сергеем Собяниным и красными ленточками еще далеко, но я уже веду прием, провожу консультации и делаю операции. Мой график работы на ноябрь выглядит так:
Немецкий Имплантологический Центр (Мичуринский проспект, 26, м. Университет) — вторник, суббота.
Немецкий Имплантологический Центр (набережная Тараса Шевченко, 1/2, м. Киевская) — среда, четверг, пятница.
Точные координаты клиник с телефонами и парковками есть здесь>>.
Прейскурант новой клиники #gicdent полностью совпадает с Немецким Имплантологическим Центром на Киевской, консультации бесплатные, компьютерный томограф есть и первый месяц работы мы всех угощаем шампанским.
Вакансии
Ну, во-первых, рекомендую периодически заглядывать в раздел «Люди, которых я ищу» — иногда там появляется работа для медицинского и немедицинского персонала.
Во-вторых, учитывая открытие новой клиники GIC, нам необходим ортопед. Или, возможно, даже два ортопеда.
Что мы можем дать?
Интересную, увлекательную и, конечно же, хорошо оплачиваемую работу в хорошем коллективе, с хорошим оборудованием и хорошими пациентами. С гигантскими перспективами личного и профессионального роста. С возможностью реализовать все ваши амбиции, если они укладываются в рамки действующего представления о психическом здоровье.
Что мы хотим от вас?
Желание работать и зарабатывать, расти и развиваться. Напомню, что всякие звания, регалии, хронический кандидатизм, обострение профессоризма и прочие свистелки-перделки не играют серьезной роли и никак не способствуют трудоустройству. И, наоборот, демонстрация сделанных Вами работ, хорошее портфолио, широкий круг интересов и вменяемые ответы на ряд вопросов всерьез повышают ваши шансы стать сотрудником нашей клиники.
Если мы вас выберем:
Мы будем всеми силами поддерживать ваш интерес к работе в нашей клинике. Вы многому научитесь, у вас будет возможность делиться собственным опытом и стать таким специалистом, каким вы всегда хотели быть. Ну и, учитывая то, что имплантологом работаю я, пациенты, интересные и увлекательные клинические ситуации и прочий рок-н-ролл гарантируются.
Обучение.
Несмотря на данные мной обещания, по многочисленным просьбам, мы решили провести еще два семинара по немедленной имплантации OneDrive.OneHole:
— в Москве, 4 декабря (www.stomport.ru)
— в Мурманске, 11 декабря (OOO «Центр эстетической стоматологии и имплантологии»)
Это — последние китайские предупре…семинары по немедленной имплантации в моем исполнении. И больше их не будет. Совсем не будет. И вообще не будет тоже.
Также временно, до Нового Года, мы приостанавливаем подготовку докторов в нашей клинике. Причина — переформатирование индивидуального практического курса и его расширение и усложнение: с января у нас появится возможность обучать не только имплантологов, но и ортопедов протезированию на имплантах.
Но и это еще не всё. Чтобы получить сертификат (а, в рамках партнерских соглашений, мы теперь сможем выдавать сертификаты от наших друзей Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials), нужно будет не просто посетить учебу и отстоять операции, но и хорошо себя проявить, написать тесты и пройти собеседование. Хватит халявы — мы пытаемся придать смысл дополнительному стоматологическому образованию. Ну и, дорожим своей репутацией просто хорошего и полезного учебного центра.
А еще в ноябре мы напланировали для вас бесплатные лекции:
Есть у меня друг, зовут его Роман. Он челюстно-лицевой хирург и имплантолог, работает в очень крутой клинике. Настолько крутой, на ее фоне даже наш GIC выглядит провинциальным стоматологическим кабинетом.
Так вот, однажды попадает к Роману мой пациент, и Роман замечает проблему в области послеоперационной раны. Он объясняет пациенту, что необходимо обратиться к лечащему доктору, затем звонит мне:
— Так и так, Стас, тут в области импланта есть проблема, нужно ее решить. И, на мой взгляд, лучше это сделать таким образом…
— Спасибо, Роман, сейчас позвоню пациенту, приглашу на прием — будем решать.
Через некоторое время пациент приходит (выяснилось, что есть небольшая проблема с качеством десны в области установленного мной импланта), мы проводим операцию, проблема ликвидирована, все счастливы.
* * *
Есть у меня еще очень хороший знакомый, зовут его… впрочем, его даже по имени могут узнать, поскольку это очень известный имплантолог. Он читает лекции для врачей, участвует в международных конгрессах. И делает это настолько круто, что на его фоне все мои лекции выглядят как студенческие доклады.
И вот, однажды ко мне попадает пациент от этого доктора, естественно, с проблемами после имплантации. Я звоню доктору:
— Превед, это Станислав Васильев. Ко мне тут пришел ваш пациент, у него такие-то проблемы. Что будем делать?
— Станислав, спасибо за участие, мы этого пациента знаем, планируем делать то-то и то-то…
Я объясняю пациенту, что с ним произошло и почему нужно обратиться к своему имплантологу. Он записывается к доктору, доктор долечивает пациента, проблема ликвидирована, все счастливы и крутят фонарики.
Вот это — нормальные взаимоотношения между врачами разных клиник. Когда на первое место выходят забота о здоровье пациента и желание ему помочь, а не гипертрофированные личные амбиции и желание самоутвердиться за чужой счет. Более того, я давно заметил, что чем больше опыт доктора, чем выше его квалификация — тем менее он категоричен, тем спокойней и проще он относится к работам своих коллег, пусть даже не очень хорошим. Категоричность во взглядах, деление всего только на хорошее и плохое — вообще. признак недалекого ума и узкого мировоззрения.
Ни для меня, ни для Романа, ни для любого другого действительно хорошего доктора не составляет труда, в случае возникновения каких-либо сложностей в лечении, позвонить более компетентным коллегам и попросить совета. Или наоборот, предупредить врача, от которого пришел пациент, о возникших проблемах, и этот совет дать. Это то, что в приличном обществе называется коллегиальностью и, если хотите, цеховой солидарностью. Мы так работали, работаем и будем продолжать работать дальше. Это, я повторюсь, нормально.
* * *
Недавно мне удалось познакомиться с еще одним доктором, зовут его Сергей Александрович (он сам потребовал себя так называть). Он работает в какой-то сетевой клинике где-то на окраине Москвы, про него, как и про его клинику, никто никогда ничего не слышал. Более того, этот самый Сергей Александрович на@бывает руководство клиники, где он принимает, работая мимо кассы и периодически уводя пациентов в какой-то полуподвальный кабинет. А это, как понимаете, уже о многом говорит.
Так вот, однажды ко мне пришла пациентка, которой Сергей Александрович проводил имплантацию. Пришла с серьезной проблемой, грозящей удалением импланта в эстетически значимой зоне.
Разумеется, я, как и принято в таких случаях, созваниваюсь с ним, представляюсь, объясняю ситуацию:
— Так и так, Сергей Александрович, тут у меня сидит Ваша пациентка с такой-то проблемой. Что делать планируете?
— Нет там никаких проблем, всё нормально.
— Сергей, если бы было всё нормально, я бы Вам не позвонил. С имплантом проблема. Там, возможно, имплант придется удалять. Я бы рекомендовал Вам…
— ДА ТЫ ВАЩЕ КТО-ТАКОЙ, ЧТОБЫ МНЕ ЧТО-ТО РЕКОМЕНДОВАТЬ?
— Простите, но есть проблема, не решив которую…
— СЛУШАЙ СЮДА, ПАЦАН. ТЕБЯ КТО-ТО ПРОСИЛ СОВЕТЫ ДАВАТЬ? Я же сказал, всё нормально.
— Сергей, то есть, Вам пофиг на пациентку?
— Пусть лечится, где хочет. Мне наплевать. (дословная цитата).
Конец связи.
…. через две недели мы удалили этой пациентке имплантат в эстетически значимой зоне. Как Вы понимаете, нам предстоит довольно серьезная переделка.
Собственно, для чего я всё это Вам рассказываю? Конечно же, не пожаловаться на слегка @бнутого Сергея Александровича, не убедить вас в в том, что он такой гад, и к нему ходить не надо (разумеется, имя и отчество я изменил).
Написал я всё это к тому, что вот такое недопонимание, отсутствие взаимодействия, категоричность и желание удовлетворить собственные амбиции никогда не приводили, не приводят и не приведут ни к чему хорошему. Мы можем грызться между собой сколько угодно, но страдать за это будут наши пациенты.
Поэтому, уважаемые друзья, давайте уважать наш общий труд, каким бы он ни был. Мы с вами не конкуренты и не враги. Давайте дружить, взаимодействовать и работать вместе. Мы — коллеги, собратья по цеху. Я очень надеюсь, что для вас это не пустой звук.
Прежде, чем мы продолжим разговор про имплантационные системы, я хотел бы сделать небольшое объявление.
16 октября в Иркутске, совместно с учебным центром «ЯВрач» состоится последний семинар OneDrive.OneHole, посвященный немедленной имплантации. Всё, больше таких семинаров не будет. Вообще не будет. Никогда не будет. Ни за какие коврижки. И, если кому-то эта тема интересна, я рекомендую записаться, пока есть время.
Итак друзья, две недели назад мы выяснили, что существует лишь два правила касательно имплантов, все остальное — рекомендации. Позволю себе их напомнить:
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того. насколько хорошо он знает имплантационную систему и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после операции имплантации.
В прошлый раз из этих правил мы вывели две рекомендации, одну для врачей и одну для пациентов. Вот они:
Рекомендация #1. (для врачей). Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте.
Рекомендация #2. (для пациентов). Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
И, как вы уже понимаете, сегодня мы поговорим о выборе имплантов: что на самом деле важно, когда мы выбираем имплантационную систему для практики. Или, например, как пациент, для замены своих утраченных зубов.
* * *
А сегодня, друзья, давайте рассмотрим следующую ситуацию. Точнее, несколько ситуаций:
Представьте, что вы — стоматолог-хирург, имплантолог. К вам в клинику приходит некий гражданин и предлагает купить и использовать их имплантационную систему. Как обычно, представители торговых организаций и производителей приносят красочные буклеты, каталоги и подборки статей, посвященных тому, насколько волшебны и уникальны их импланты (самые дешевые, самые приживающиеся, самые-самые-самые…). Плюс, если вы купите десять (сто, пятьсот) имплантов, вам сделают скидку в 80%, да еще подарят набор, свозят весь персонал клиники на отдых в Турцию… Как Вам такое предложение?
Или, к примеру, вы — пациент, и вам необходима имплантация. Вы приходите в некую крупную клинику, где работают, например, пять-шестью имплантационными системами. И ваш будущий доктор, хирург-имплантолог, предлагает вам эти системы на выбор: эти израильские, эти немецкие, эти вообще хрен знает откуда, но оооочень крутые. Каким образом вы выберите имплантационную систему для себя?
Наверное, я почти не ошибусь, если скажу, что главным фактором выбора при покупке имплантов и имплантационной системы для большинства людей является ее цена. Нередко именно она является критерием «качества» (кавычки неспроста) и «крутости» (тем более, неспроста) имплантационной системы. При этом, никто, даже доктора и медицинские представители не могут внятно объяснить, как формируется стоимость тех или иных компонентов имплантационной системы, и почему одни импланты стоят дороже, а другие, почти такие же, дешевле. Обычно в таких случаях все валят на бренд, марку, производителя и т. д.
О том, как формируется цена на ту или иную стоматологическую услугу, от чего она зависит и почему в разных клиниках стоимость одной и той же стоматологической услуги может различаться в разы — мы поговорим как-нибудь в следующий раз. Это настолько обширная и сложная тема, что ее нужно выделять отдельной статьей и не смешивать со всем остальным.
Итак, вернемся к нашим ситуациям. Наверное, в ситуации пациента выбрать имплантационную систему проще, потому как есть рекомендация #2 («выбирайте не импланты, а имплантолога»). Хороший доктор знает, с какими имплантами будет легче добиться нужного вам результата, их он вам и посоветует.
Например, если речь идет о простой имплантации одного зуба, можно вообще не заморачиваться — хороший и долговечный результат можно получить с любой имплантационной системой, любым типом соединения, конусом или шестигранником и т. д.:
Однако, если речь идет о чем-то более сложном — о немедленной имплантации, одномоментных синуслифтинге или остеопластике, даже просто об объединении нескольких имплантов в единую протетическую конструкцию — правильный выбор имплантационной системы может не только существенно облегчить процесс лечения, но и снизить риски осложнений. Например, импланты с коническим типом платформы упрощают и облегчают протезирование при полной потере зубов:
Конечно, это не значит, что подобную работу нельзя провести на имплантах с плоской платформой, типа XiVE, 3i Biomet или Straumann — вспоминаем правило #1 («зависимость конечного результата от марки имплантационной системы»). Вопрос заключается лишь в технологических сложностях такого лечения.
Другими словами,
— планируя собственное имплантологическое лечение, выберите достойного имплантолога и доверьте ему выбор имплантационной системы.
Хотя бы потому, что он в этом лучше разбирается.
Но, что, если нам нужно выбрать имплантационную систему для собственной практики? На что нужно обратить внимание? И какие критерии выбора имплантационной системы существуют для хирурга-имплантолога?
Начнем с того, что всё, что приносят торговые представители, дилеры и менеджеры продавцов — это реклама. Какими бы убедительными ни казались бы вам статьи про предлагаемые ими импланты — это реклама. Воспринимайте это как рекламу. Через «фильтры» для информации. Учитывая то, что в современных реалиях все продается и покупается, вполне резонным выглядит мнение о том, что «статистика приживаемости» лучше у того производителя, кто заказывал и оплачивал исследование. Скидки, подарки и поездки в Ебипет тоже не берутся с пустого места — если в магазине колбаса продается со скидкой в 146%, это значит лишь одно — у этой колбасы выходит срок годности, и магазин изо всех сил пытается от нее избавиться. Либо это, на самом деле, очень дешевая колбаса, которую ранее пытались впарить с наценкой в 146%. И вы вряд ли захотите ее есть.
Сейчас я приведу вам несколько вполне реальных практических ситуаций, а вы сами решите, насколько вам пригодятся для решения рекламные брошюрки, тусовки, заказные типа-научные статьи или халявный отдых в Крыму.
Итак,
ситуация #1.
Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для вашей практики. В ней идеально все, кроме одного — в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.
И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но… небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать вам и вашим пациентам в таком случае?
Ну, или другой вариант — вы давно работаете с известной имплантационной системой, у вас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), вы заказываете необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а вам говорят, что «на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем». С каким лицом и какими словами вы будете объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как вы будете относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?
Доступность. Не в смысле «дешево и много», а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток — вот это, на мой взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым. Поэтому, выбирая имплантационную систему, учитывайте, что:
— она должна быть достаточно распространена, как минимум, в вашей стране и, в идеале, в вашем городе. Старайтесь избегать малоизвестных и «эксклюзивных» имплантационных систем невнятного происхождения, с осторожностью относитесь к новым, только что появившимся на рынке имплантам.
— ищите прямого поставщика в пределах вашей геолокации. Если в вашем городе или регионе есть крупный представитель Anthogyr, а до ближайшего магазина с имплантами Nobel — две недели на перекладных по зимникам — наверное, будет правильно работать с Anthogyr, а не с Nobel. Тем более, со временем вы перестанете чувствовать разницу в результате.
Еще раз повторюсь, первый критерий выбора имплантационной системы
ДОСТУПНОСТЬ.
С этого все начинается.
Идем дальше.
ситуация #2.
Допустим, все в порядке, вы выбрали, купили и успешно работаете с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.
Но вот, вам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:
где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.
А через день после этой операции, вам предстоит еще одна:
В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.
У меня к вам вопрос.
В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?
А теперь представьте, что вы используете имплантационную систему Zimmer, а конкретно — линейку имплантов Spline Twist. В ней — всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:
И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.
Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.
Конечно, Zimmer Spline Twist — это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:
— некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).
— другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.
Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку — эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?
Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?
Вот вам еще одно ограничение — количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) — тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.
Это свойство имплантационной системы обозначается понятным словом:
УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.
Она складывается из двух составляющих:
— макродизайн и размерный ряд имплантов.
— количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.
Наверное, универсальность — это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.
Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.
Кстати, об удобстве.
ситуация #3
Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.
Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:
другой — для протезирования:
Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. «немедленной нагрузки». Такими являются, например, XiVE:
или Ankylos, который композиционно очень на него похож:
Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких «общих» наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты
Другая сторона — это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:
разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:
Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.
Отдельная тема — это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:
1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:
или XiVE:
2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:
или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:
Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще — не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности — рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:
Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.
Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да — остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.
Сколько времени вообще служат импланты?
Каков их гарантийный срок?
Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что
результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов
О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?
Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.
И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.
Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке — это хорошо. Если не удерживается — плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае — штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.
А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:
— макродизайна импланта
— хирургического протокола
а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.
Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:
и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:
Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции — и мы его провели. Это и есть
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ
Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.
Потому, что результат имплантологического лечения — это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат — это
отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта
Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.
Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:
вот фотография и снимок сразу после имплантации:
вот снимки через полгода после протезирования:
а вот — примерно через два года:
Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение — именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.
Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:
— ДОСТУПНОСТЬ
— УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ
— УДОБСТВО В РАБОТЕ
— ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ
Есть ли что-то еще?
Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе «идеальной» имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.
— цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?
— сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, «чистый» титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.
— тип ортопедической платформы. В основном, «битва» идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют «шестигранником») есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.
— микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры — увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.
— наличие «цифровых» протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.
— степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель — либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.
— степень «сохранения» костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.
Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?
Знаете, друзья, я тут посмотрел сентябрьское расписание учебных мероприятий со своим участием и… офигел. Мне кажется, я слегка переоценил свои силы, но обещания нужно выполнять, поэтому в сентябре у нас будет масса возможностей пообщаться.
Ключевой семинар по использованию биоматериалов в имплантологии, остеопластических операциях, мукогингивальной хирургии и хирургической пародонтологии. Я спланировал семинар как ответ на главный вопрос: «Почему нам вообще нужны биоматериалы, и можем ли мы без них обойтись?» В ходе семинара подробно рассмотрены основные методики регенерации костной ткани, начиная от пластики крупными аутокостными фрагментами, заканчивая направленной костной регенерацией, с имплантами или без.
Рекомендовано посетить: имплантологам и хирургам-стоматологам уровня «среднего» и «выше среднего».
Ставший уже известным, начальный семинар по имплантологии, проводимый совместно с учебным центром «Симко» и крупнейшим производителем имплантов Dentsply Sirona Implants. За два с половиной года существования, он охватил несколько тысяч докторов в крупнейших российских городах, и вот теперь добрался и до Казани. Основы имплантологии преподаются на примере имплантационной системы Xive Dentsply Implants — и это отражено в названии семинара.
Рекомендовано посетить: всем начинающим имплантологам вне зависимости от марки имплантов, с которыми они работают. Опытным имплантологам, начинающим работу с имплантами XiVE, интернам и ординаторам.
Это мой самый любимый и тщательно подготовленный проект — семинар по немедленной имплантации. Он уже дважды был в Москве, и однажды — в Нижнем Новгороде. На этот раз, мы проводим его совместно с компанией APEX в Санкт-Петербурге, и посвящен он будет… догадайтесь с трех раз?))) Через фокус немедленной имплантации будут рассмотрены различные имплантационные системы, операции остеопластики, синуслифтинга, удаления зубов и превентивной аугментации лунок.
Каждый день в нашей клиникеGIC кто-то проходит Индивидуальное Практическое Обучение. Каждый день кто-то помогает на операциях, принимает участие в консультациях и послеоперационных осмотрах, решает те же клинические задачи, что и мы. Этим «кем-то» может быть любой из вас. Или, почти любой. В общем, мы делаем из людей имплантологов в условиях, максимально приближенных к боевым.
Рекомендовано посетить: всем желающим освоить имплантологические операции не на бараньих челюстях и свиных бошках, а в условиях, максимально приближенных к боевым.
Об этом много говорят. Недавно, на одном из известных стоматологических сайтов я нашел большую статью, посвященную этой теме. Называлась она «Правила установки имплантов». Статья действительно хорошая, я очень рекомендую ее нагуглить и прочитать.
Потом я сел и задумался. Возможно ли как-то определить общие правила для всех существующих имплантационных систем и всех существующих клинических случаев? Ведь производители разных имплантационных систем, даже в пределах одного бренда, могут предлагать совершенно разные хирургические и протетические протоколы, зачастую очень противоречивые. Не говоря уже о том, что любая клиническая ситуация сама по себе уникальна, и не существует единственно верного импланта или схемы лечения для ее разрешения. Получается, что в каждом клиническом случае, для каждой имплантационной системы, будет свой набор правил, нередко имеющих между собой существенные отличия.
Поэтому я начну, пожалуй, с того, что не буду называть правила имплантации правилами. Назовем их рекомендациями. Которые, безусловно, стоит пропускать через фильтры собственного опыта, логики и здравого смысла, и, только потом решать, прислушиваться к ним или нет.
Так, решено.
Это будут «Рекомендации по установке имплантов«. Вот только каких?
….»О, сколько в мире есть имплантов, что и не снилось нашим докторам!…»
Козьма Прутков поговаривал, что нельзя впихнуть невпихуемое. И, хотя водители московским маршруток опытным путем давно опровергли это выражение, я с ним вынужден согласиться. Поэтому рассмотрим рекомендации к установке имплантов для тех систем, с которыми я работаю достаточно продолжительное время и которые, конечно же, знаю лучше всего.
Это лучшее, что есть в мире имплантов на сегодняшний день:
— XiVE Dentsply Implants
— Ankylos Dentsply Implants
— Astratech Dentsply Implants
Каждой из этих уважаемых систем я решил посвятить отдельную статью и поделиться собственным опытом их использования, разбором и анализом наиболее частых имплантологических ошибок (которые, впрочем, случались и у меня), нестандартными решениями и всем тем, что поможет работать с этими имплантами лучше. Помимо этого, отдельной статьей мы рассмотрим рекомендации по позиционированию и подбору имплантов. Проще говоря, имплантологическое правило #2, которым я всех уже достал и которое, к счастью, не теряет актуальности.
Я не планирую сравнивать имплантационные системы, говорить, что лучше, а что хуже. Не буду приводить статистику, поскольку, и вы это и так знаете, большинство статистических данных ангажировано в пользу того или иного производителя. Я не буду приводить ссылки на какие-то там исследования и статьи, ибо наука местами коррумпирована больше, чем известное правительство известной страны. Вместо этого, мы с вами включим три безотказных фильтра, позволяющих всегда и в любой ситуации с высокой степенью достоверности отделять истину от лжи.
Вот эти фильтры:
Если информация, проходящая через эти фильтры застревает хотя бы в одном — я бы десять раз подумал, брать ее в оборот или нет. Что и вам советую.
И, прежде, чем вы начнете читать далее, я приведу несколько дисклеймеров:
Приведенное здесь и далее, отражает исключительно мой опыт работы с имплантационными системами. Он может противоречить рекомендациям производителя, заявлениям, типа, авторитетных специалистов в области имплантологии и опыту некоторых моих коллег. Чему он точно не противоречит, так это логике и здравому смыслу. Поэтому вам не составит труда понять мои мысли и доводы.
Я не ищу чьего-то одобрения, мне никто не платит деньги и не дает никаких преференций за то, что я пишу. Это позволяет говорить как о преимуществах, так и о недостатках имплантационных систем, совершенно без купюр. И иногда даже с матом.
Поскольку я пока так и не нашел корректора и редактора, в статьях ниже вы найдете массу кровавых и, возможно, неприятных картинок, сопровождающихся обильным количеством мата и косноязычия. Если это оскорбляет ваш изысканный эстетический вкус, пожалуйста, не читайте дальше.
Вот, как-то так.
Ну и, я, пожалуй, начну. И вернусь к вопросу, с которого начал.
А возможно ли вывести общие правила установки имплантов для всех существующих имплантационных систем?
Есть два таких общих правила. И это, пожалуй, единственные правила, которые вы найдете в этой и последующих статьях.
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Все истории про «то, что это приживается лучше, а это не приживается вообще», носят, почти исключительно, заказной и субъективный характер. Не бывает полностью независимых статистических исследований, именно поэтому в них лидирует тот, кто за них, собственно, заплатил. Ну и, огромную роль как в успехе, так и в неудаче имплантологического лечения играет человеческий фактор, а это значит, что даже в рамках практики одного специалиста не представляется возможным достоверно установить, насколько зависит успешность его лечения от марки имплантационной системы.
Из правила #1 следует правило #2:
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того, насколько хорошо он эту систему знает и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после имплантации.
Иными словами, если у доктора работает голова, а руки растут из нужного места, он успешно будет работать с любой из имплантационных систем. И наоборот, даже самая совершенная имплантационная система не спасет от криворукости и пустоголовости имплантолога.
Исходя из этих правил, мы можем вывести пару общих рекомендаций. А это уже ближе к нашей теме.
Итак, рекомендация #1, адресована она докторам, хирургам-имплантологам и ортопедам:
Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте. К вопросу выбора имплантов для работы мы еще вернемся, но чуть позже.
Рекомендация #2 — для пациентов.
Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
Вот, пожалуй, с этих рекомендаций мы и начнем. И продолжим уже в следующей статье, посвященной критериям выбора имплантационной системы.
Уважаемые коллеги, наконец, я могу представить вам новый семинар #mostcommonsurgery, организуемый совместно с IDA, и почти целиком посвященный только одному виду хирургических вмешательств — удалению зубов.
Почему я могу об этом говорить?
Потому, что тут и тут. А еще, здесь и здесь. Потому, что все равно остаются вопросы.
Почему я нахожу его актуальным?
Потому, что удаление зуба — это самая частая и распространенная хирургическая операция в мире, владеть которой должен любой доктор любой специальности.
Потому, что именно с удаления зубов начинается путь в хирургическую стоматологию и, тем более, в имплантологию.
Потому, что несмотря на обилие специальных техник, инструментов и методик, я все равно слышу от пациентов, истории, как им удаляли зуб три часа. И, при этом, не удалили полностью.
Потому, что многие доктора не просто боятся удалять зубы мудрости, но и пугают ими других.
Кому я рекомендую посетить семинар?
В первую очередь, тем, кто только планирует стать хирургом-стоматологом или имплантологом, а именно — студентам, интернам, ординаторам. Чтобы не выглядеть совсем уж лохами, когда дело дойдет до самостоятельного приема. Ну и, чтобы спать спокойно после удаления.
Во-вторую очередь, тем, кто понимает, что его знаний и умений пока недостаточно, чтобы уложить удаление ретинированной и аномально расположенной восьмерки в 900 секунд. Да, друзья — это среднее время удаления, даже самого сложного зуба.
Кому нужен еще один сертификат
Можно не приходить.
Как записаться?
Организатор семинара — IDA (International Dentistry Assiciation), контактное лицо: Вугар Елчиев.
По мере приближения 18 сентября, будут появляться подробности, как на вот этой странице, так и в социальных сетях, блогах и т. д. Следите за хэштегом #mostcommonsurgery.
Уважаемые друзья, недавно в одном из известных стоматологических сообществ прошла интересная дискуссия на тему удаления зубов мудрости. И, честно говоря, это довольно забавно — мы тут про нанотехнологии рассуждаем, в космос летаем, а в имплантологии проводим такие операции, которые еще 5-10 лет назад казались невозможными, но до сих пор никак не можем выработать однозначной позиции по поводу удаления/сохранения зубов мудрости.
Я уже неоднократно об этом писал. Здесь, здесь и здесь. Да, я не профессор, не доктор наук и не преподаватель, не отягощен прочими свистелками-перделками, благодаря которым мое кунг-фу мнение могло бы быть более сильным, чем какого-нибудь чудика с кафедры хирургической стоматологии. Но все же, я хотел бы обратиться к вашему разуму, здравому смыслу и логике, ибо полагаю, что они лежат в основе любой науки, в том числе и медицинской.
Для начала, покажу вам несколько снимков.
К нам в клинику обратился молодой человек с целью плановой санации: почистить зубной налет, вылечить кариес и т. д. Перед лечением ему сделали панорамный снимок. На снимке вот это:
Напомню, он пришел с целью плановой санации, а это значит, что ни зуб мудрости, ни киста. ни что-то там еще его не беспокоят. А теперь, внимание, вопрос ко всем вам:
— Нужно ли удалять зуб мудрости?
Следуя логике некоторых из моих коллег, а именно «если не беспокоит — не трогать«, этот зуб мудрости и кисту удалять не нужно. Не беспокоит же! Вот когда заболит, тогда придете! Слышали такие рекомендации? Я тоже слышал, причем неоднократно. Причем, от очень «авторитетных» (кавычки неспроста) специалистов.
Однако, если мы так все оставим, то, скорее всего, это приведет вот к такой ситуации, при которой мы всерьез будет рассуждать уже не только об удалении выросшей кисты и зуба, но и о сохранении соседних зубов и части нижней челюсти вообще. Скажет ли пациент «спасибо», когда узнает, что именно наше бездействие привело к таким результатам? Мы, конечно, в ответ можем помахать списком литературы и ссылками на «авторитетные» (кавычки неспроста) источники, но станет ли ему от этого легче? Вряд ли.
Да, друзья, любая хирургическая операция или просто медицинская манипуляция сопряжена с риском. Местная анестезия…. да, черт с ним!… даже прием витаминов может негативно сказаться на здоровье человека и привести к серьезным проблемам (читайте «Противопоказания и побочные эффекты» к любому витаминному препарату). Но при этом никому, за исключением, разве, что самых упоротых, не приходит в голову отрицать их важность для нашего организма.
Удаление зуба — это тоже риск. Удаление ретинированного зуба мудрости — особенно. Вопросы лишь в том, насколько риск соразмерен последствиям невмешательства, и как часто бывают какие-то проблемы после удаления. И на эти вопросы ответы очень простые:
— риск осложнений значительно меньше, чем возможные последствия невмешательства.
— проблемы после удаления ретинированных зубов мудрости бывают не чаще, чем после удаления обычных зубов.
Вернусь к нашему клиническому случаю. Да, ни зуб мудрости, ни киста, которая из-за него возникла, нашего пациента не беспокоят. Тем не менее, все вы видите явные показания к удаления и ретинированной восьмерки, и кисты.
Что мы и делаем. До удаления я попросил нашего терапевта Михайлову Елену депульпировать соседний седьмой зуб, поскольку, по данным КЛКТ, его корни выходили в просвет кисты. Жалко, конечно. Но вот, такие коварные эти зубы мудрости.
Итак, удаляем зуб и кисту.
Это занимает, в общей сложности, около получаса: 10 минут на удаление зуба, еще 15 минут на удаление кисты и наложение швов.
Представьте себе — 30 минут. И все. Нет никаких угроз здоровью.
После операции в таких случаях совершенно обычными являются отек, незначительные болезненные ощущения и т. д. Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, курс антибактериальной противовоспалительной терапии и остается полностью работоспособным.
Повторюсь: РАБОТОСПОСОБНЫМ! А это значит, что ни стационар, ни больничный лист после таких операций, чаще всего, не нужны.
Вот снимок, примерно, через год после удаления.
Ни от зуба, ни от кисты не осталось и следа. Чего мы и хотели добиться.
Про похожую, но гораздо более масштабную работу, можно почитать здесь>>
* * *
Казалось бы, все очевидно. Если есть проблема — нужно удалять. Если есть угроза возникновения проблемы — нужно ликвидировать угрозу, тогда и не будет проблемы. В контексте описанного выше случая — если бы зуб мудрости был удален ранее, возможно, не было бы никакой кисты, и нам бы не пришлось депульпировать седьмой зуб.
Если все так просто, то почему столько неоднозначных мнений по поводу удаления восьмерок?
Существуют два источника этих мнений: врачи и пациенты.
Почему некоторые доктора отговаривают удалять зубы мудрости?
Ответ простой.
— потому, что боятся.
А боятся потому, что не умеют этого делать. Я, например, пока боюсь пилотировать вертолет. Потому, что не умею. Но это не значит, что вертолет — какая-то опасная штука, и нужно всех отговорить летать на вертолетах. Если вы чего-то не умеете — это не значит, что это невозможно, так ведь?
Причем, я бы не сказал, что удаление зубов мудрости, даже самых-самых ретинированных — это какая-то очень сложная, в техническом отношении, операция. При должных навыках и наличии необходимого оборудования, она занимает 10-15 минут.
Почему пациенты боятся удалять зубы мудрости?
Ответ тоже очень простой.
— потому, что Интернет. Если начнете гуглить в интернете «удаление зубов мудрости«, вы скорее всего, столкнетесь с массой негатива: у одного щека опухла, у второго возникла стойкая парестезия, у третьего все болит уже четвертую неделю… Создается впечатление, что положительного опыта удаления зубов мудрости ни у кого вообще нет! Так ли это на самом деле?
Давайте рассмотрим вот какой пример. Десяти пациентам удалили зубы мудрости. У восьми из них всё прошло нормально, у двух возникли осложнения: у одного возник отек, у второго — длительные болезненные ощущения. Скорее всего, восемь пациентов, у которых все прошло хорошо. не полезут в интернет и не будут тратить времени на описание своих эмоций и ощущений — ибо, зачем? У них итак все хорошо! Два пациента с осложнениями, наоборот, либо пожалуются своим френдам в соцсетях (особенно, если доктор их жалобы не слышит), либо полезут искать ответы на возникшие вопросы по своему состоянию (особенно, если доктор внятных ответов не дает). Получается, что доля осложнений (которые, к тому же, успешно лечатся и проходят) у нас 20%, но доля негативных отзывов в сети получится 100% (у двух проблемы, и двое написали). Другими словами, отражают ли отзывы в интернете реальную картину осложнений по конкретной операции, методике или доктору?
Нет, не отражают. Смиритесь с этим. Интернет, особенно социальные сети, по уровню чепухи и бреда давно уже приблизился к телевизору и советским газетам.
Бывают ли ситуации, когда зубы мудрости действительно лучше оставить и не удалять?
Да, такие ситуации бывают. По сути, их две:
— зубы мудрости находятся в зубном ряду, в правильном положении, функциональны и интактны (т. е. не повреждены кариесом). При этом, с прикусом у пациента все в порядке.
— если предполагается использование этих зубов при ортодонтическом лечении — перемещение, дополнительная опора и т. д.Разумеется, при этом восьмерки также должны быть интактны и находиться в подходящем положении: горизонтальные ретинированные зубы вытянуть в правильное положение, практически, невозможно.
Как вы, наверное, догадались, такие условия случаются нечасто. Определить их можно только после соответствующей диагностики (например, функционального анализа) и консультаций (например, ортодонта). Конечно же, это касается тех зубов, состояние которых спорно: если речь идет о горизонтально расположенном ретинированном зубе мудрости, то есть ли смысл отнимать время у ортодонта или тратить деньги на функциональный анализ?
Скажите, имеет ли смысл думать об удалении/сохранении такого зуба:
Конечно нет! Тем более, ситуация аналогична предыдущему случаю. Удаляем. Без сожалений!
И вот картинка через год:
Как видите, все просто.
Справедливым было бы отметить, что существует единственная ситуация, по которым точно нельзя дать однозначный и категоричный ответ:
— если риск удаления выше, чем последствия невмешательства.
Но тут, как вы понимаете, все зависит от того, кто удаляет, как удаляет, в каких условиях удаляет, а также то, как пациента реабилитируют после удаления. Ведь любую, даже самую простую хирургическую операцию можно осложнить так, что пациент просто ее не перенесет.
Итак, мы с вами подходим к главному вопросу, который я вынес в заголовок статьи:
Каковы показания к удалению зубов мудрости?
При всей сложности вопроса, ответ на него можно сформулировать одной фразой:
— любая из проблем, связанных с зубами мудрости, а также риск возникновения этих проблем являются показанием к их удалению.
И всё.
Теперь давайте рассмотрим различные клинические случаи через данную парадигму:
При этом, не нужно ждать, когда проблема или осложнение себя проявит. Рано или поздно, это произойдет, и пациент придет уже не простым удалением зуба, но и с кистой, острой болью, проблемным прикусом и чем-нибудь еще.
В общем-то, это и называется профилактической медициной — удаляя зубы мудрости, мы с вами предотвращаем другие, гораздо более серьезные проблемы.
Ну а, профилактика… у кого из вас еще есть сомнения в ее важности.
* * *
Уважаемые друзья, завершая эту статью, я хотел бы задать вам один вопрос.
Уже очень давно, мы совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов вынашиваем идею семинара, целиком посвященного удалению зубов, в том числе ретинированных зубов мудрости. Целевая аудитория — студенты, интерны, клинические ординаторы и начинающие стоматологи. Все-таки, удаление зубов — это самая распространенная хирургическая операция в мире, ее должны уметь делать врачи всех специальностей.
Уважаемые друзья, уже скоро, в это воскресенье в Москве пройдет OneDrive.OneHole — Межгалактическая Мегаавторская Суперлекция по немедленной имплантации, проводимая при поддержке Очень Зззакрытого Масонского Клуба Остеоперфораторов. Клуб Остеоперфораторов настолько зззакрытый, что даже если вы просто о нем подумали — к вам сразу выезжает бригада соседей с перфораторами и всё, прощай спокойная жизнь….
Подробности о мероприятии тут, рекомендую поучаствовать всем, кому интересна немедленная имплантация и все, что с ней связано. Приходите, будет очень интересно.
* * *
А сегодня я хотел бы вернуться к теме синуслифтинга и поговорить об одной из причин послеоперационных осложнений — перфорации (или повреждении) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Когда и почему это случается? Так ли это страшно и опасно? И что делать в том случае, его это произошло? Ответы на эти вопросы вы найдете ниже, в этой статье.
Однажды командировка свела меня с одним очень крутым хирургом-имплантологом с 25-летним стажем. В принципе, когда человек постоянно подчеркивает, что у него «двадцатипятилетний стаж» — это уже диагноз, но… мы его спросили, что он делает с перфорациями шнайдеровой мембраны (это еще одно название слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи), если таковые случаются во время операции синуслифтинга. Угадайте, что он ответил?
— у меня не бывает перфораций!
Таким был его ответ. Возникает резонный вопрос: «Чувак, а ты вообще операции синуслифтинга делаешь?»
И эту статью я хотел бы начать с главного утверждения, справедливого для любого имплантолога, кто сделал какое-то значимое количество операций имплантации на верхней челюсти:
перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге случаются. У всех практикующих имплантологов.
Отличается лишь отношение к этой проблеме и способы ее решения.
Итак, уважаемые друзья, в фейсбучном сообществе «Мир стоматологов» происходит сейчас серьезная битва. И, как ни странно, речь идет о зубах мудрости. По своей глупости, я тоже решил поучаствовать (блин, блин, блин, соцсети — это адское зло, сам виноват), в результате нарвался на кучу очень интересных мнений, касающихся, в первую очередь, моей компетенции в этом вопросе.
Ну что ж, не буду отрицать. У меня нет свистелок-перделок и прочих научных званий, которыми можно было бы посвистеть-попердеть, дабы вызвать всеобщий респект и уважуху. Мне сложно будет помериться индексом цитирования с каким-нибудь профессором или кандидатом медицинских наук. Да и нафиг мне это? Не хотите — не удаляйте. Ваши пациенты придут к нам, и мы поможем им справиться с тем, с чем вы справиться не могли.
Потому, что у нас есть нечто, более ценное, чем звания и регалии — это огромный опыт в работе с самыми сложными зубами мудрости. И, самое главное — готовность этим опытом поделиться.
Итак…. не буду разбираться здесь, прав был доктор, что оставил половину зуба, или не прав… пусть разбираются отважные комментаторы, у кого еще хватает сил и желания лезть в этот фейсбучный гадюшник.
Начну с того, что удалению зубов мудрости посвящено достаточно большое количество публикаций как на моем сайте, так и в блоге:
Если же этого недостаточно, я, пожалуй, покажу вам еще кое что:
Однажды ко мне обратилась девочка по направлению от ортодонта. Принесла снимок:
Помимо аномального положения зуба мудрости есть еще одна проблема: восьмерка заблокировала седьмой зуб, в результате он не может прорезаться. В другой клинике ей предложили удалить два зуба, но она, по совету своего доктора, решила обратиться к нам в клинику.
Уважаемые друзья, для вас у меня есть несколько хороших новостей.
Первая — это сайт. Да, вот этот. Наконец-то за него взялась команда профессионалов, он стал выглядеть и работать не так колхозно, как раньше. Ну и, сняв с себя технические вопросы, я могу полностью сосредоточиться на контенте, а это значит, что на нем появится еще очень много интересной и полезной информации. Заходите, смотрите, читайте и оставляйте комментарии. Буду благодарен за найденные ошибки и недочеты, а также советы по его дальнейшему улучшению.
Вторая новость касается уже анонсированной лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole — мы определили место и дату проведения в Нижнем Новгороде. Итак, мероприятие пройдет 28 мая (суббота) в учебном центре компании «Марта Биотек« (Н. Новгород, ул. Медицинская, 1а). Контактное лицо: Ольга Гаврилова (т. 89534158024), подробности здесь>> и на сайте www.martainstom.ru
Также не забывайте про московскую лекцию — она пройдет 3 апреля в учебном центре StomPort.Ru. Подробности тут.
Третья новость также адресована докторам. Особенно тем, кто делает первые шаги в имплантологии. На базе клиники «Немецкий Имплантологический Центр» у вас появилась возможность пройти индивидуальное практическое обучение по интересующей вас теме. Мы не собираем группы, не устраиваем показательных выступлений, не занимаемся продажами чего-то там имплантологического. Для этого есть другие мастер-классы и лекции. Мы приглашаем только одного человека в день и полностью погружаем его в рабочий процесс — консультации, операции, осмотры и т. д. На мой взгляд, это интереснее, чем вкручивание имплантов в бараньи челюсти, полезнее, чем наблюдение за операцией по монитору или из-за плеча. Вы увидите имплантологию такой, какая она есть на самом деле. За подробностями — в соответствующий раздел сайта.
Четвертая новость — уже для пациентов. Всем известно, что большая часть оборудования, материалов и инструментов, используемых в имплантологии закупается за доллары, франки или евро. И многие думают, что из-за изменения курсов валют (а, я напомню, в сравнении с летом доллар и евро подорожали примерно на треть), все стало сильно дороже. Так оно и есть, но только не в наших клиниках. Партнерские отношения с ведущими европейскими производителями (Такими как Dentsply Implants, Geistlich Pharma и т. д.), грамотная финансовая политика и оптимизация расходов, позволили нам сохранить цены на уровне прошлого года. Наши возможности стали больше, качество — выше, а стоимость лечения (за небольшим исключением) осталась прежней. Сколько это продлится — не знаю, всё зависит от дальнейшей экономической ситуации. Но, бесспорно, сейчас лучший момент, чтобы заняться тем, что вы давно откладывали, а именно — восстановлением отсутствующих зубов.
ну и, наконец, это не сольное выступление, а, скорее, диалог. Мне интересны вы, ваши клинические случаи, ваши вопросы и комментарии. И о них мы тоже поговорим.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы продолжим обсуждать факторы успеха остеопластических операций, я хотел бы сделать пару объявлений.
1. Благодаря последней записи «про базальную имплантацию и всё такое…» выяснилось, что мой сайт не справляется с сильно возросшей нагрузкой. Причем ни увеличение дискового пространства, ни наращивание оперативной памяти сервера не дает нужного эффекта. Уверен, вы заметили, как он стал тормозить в последнее время.
2. Сейчас, совместно с моими партнерами, мы составляем график мероприятий (лекций и семинаров) на 2016 год. Уже точно могу сказать, что ближайший XiVEDAY состоится 29 января в Москве, а RegenerationDay — 18 января в Москве и 22 января в Ставрополе. Кроме того, по многочисленным просьбам мы решили повторить лекциюпо гольфу по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, она пройдет 3 апреля. Подробности — на соответствующих страницах сайта. Если у кого-то будут пожелания, предложения по данным мероприятиям — пишите на staskins@2026.implant-in.com, я обязательно их учту.
Ну и, поздравляю Вас всех с наступившим Новым Годом! Пусть у всех нас он пройдет намного лучше, чем предыдуший. Хотя, и предыдущий год тоже был неплохим.
* * *
А теперь мы продолжаем разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых частях мы рассмотрели наиболее важные из них:
Рекомендую пройтись по ссылкам, чтобы быстро понять, что это вообще такое и для чего это нужно.
Сегодня же мы рассмотрим заключительный и наиболее простой для понимания
Фактор V. Отсутствие внешних воздействий.
Длительное отсутствие зубов очень часто сопровождается выраженной атрофией костной ткани. С разной степенью скорости, с разным изменением конфигурации, ее объемы уменьшаются. У атрофии есть множество причин: от изменений микрососудистого русла до постэкстракционных воспалительных явлений из-за одонтогенной инфекции или травматичного удаления зубов.
Если удаление происходит в эстетически значимой зоне и отсутствие зуба видно при улыбке, возникает разумное желание этот дефект как-то замаскировать. Немедленная имплантация с одномоментным протезированием, возможно, решила бы эти проблемы. Однако, она возможна далеко не всегда. Соседние зубы никто не будет обтачивать и закрывать коронками без веских на то показаний, а это значит, что мостовидный протез, пусть и временный, вряд ли подойдет.
В таких случаях пациенту нередко предлагается какая-то съемная протетическая конструкция (в народе называемая «бабочкой» или «жучком»), задача которой — замаскировать отсутствие зуба до его восстановления с помощью импланта:
И, я должен заметить, что с маскировкой такой простейший протез отлично справляется:
Все бы хорошо, но использование съемных протезов даже временных, даже в случаях, когда не предполагается дальнейшая имплантация, приводит к ряду нежелательных явлений:
Во-первых, это реально неудобно. Протез нужно периодически снимать и чистить (в идеале, после каждого приема пищи), его можно легко потерять или сломать. Даже небольшой протез в полости рта осязается как нечто огромное, он подвижен и, по сути, не функционален.
Во-вторых, опорой подобного съемного протеза служит слизистая оболочка альвеолярного гребня и пришеечные участки соседних зубов. Понятное дело, эти области вообще не способны воспринимать какую-либо нагрузку и воздействие на них ни к чему хорошему не приводит. Слизистая оболочка под протезом воспаляется, выделяющиеся при воспалении ферменты начинают разрушать костную ткань под ней. Как результат, мы получаем значительную убыль костной ткани в области альвеолярного гребня даже в случаях превентивной аугментации лунки.
Именно поэтому при ожидании имплантации (напомню, оптимальные сроки для отсроченной имплантации — 1.5-2 месяца после удаления) следует, по возможности, избегать использования даже небольших съемных протезов.
В любой клинической ситуации, в любом клиническом случае можно найти плюсы и минусы. Даже в такой:
С минусами все, вроде, ясно. Они видны сразу. Дефицит костной ткани, атрофия как по высоте, так и по ширине, верхняя челюсть, необходимость синуслифтинга и все такое.
От минусов не убежишь. Они не делают невозможной имплантацию, но создают определенные риски и затрудняют достижение нужного результата имплантологического лечения. В то же время, если сосредоточиться только на минусах (читай, на осложнениях), то лучше вообще отказаться от всякой имплантологии, сделать съемный протез и забыть о пациенте. Но вот каково пациенту будет? Если, к примеру, это мужчина 40-45 лет, в самом расцвете сил? У него, можно сказать, только жизнь начинается. А мы ему съемный протез… так мы очень быстро из него старика сделаем.
Плюсы. Их важно искать. Именно на плюсах строится тактика и выбор метода имплантологического лечения. Именно плюсы создают необходимый для нормальной работы оптимизм. И, как вы для себя их найдете — любая клиническая ситуация станет по плечу. Конкретно в этом клиническом случае плюсов несколько:
а) почти сохранена высота альвеолярного гребня в дистальном отделе
б) достаточные объемы кератинизированной десны, не будет проблем с герметичностью раны (фактор #3)
этого уже достаточно, чтобы планировать и нормально провести остеопластическую операцию:
сначала формируем контур будущего гребня с помощью костного фрагмента, полученного при создании апертуры в субантральную полость:
образовавшееся пространство заполняем биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой. Предварительно фиксируем барьерную мембрану:
и мембраной все это дело потом перекрываем:
Потом, как обычно — швы, назначения, послеоперационная реабилитация и т. д. Через 4 месяца получилась такая картина:
Сравните с тем, что было в самом начале нашей работы. Круто, правда?
Теперь осталось просто поставить импланты:
что мы с легкостью делаем. В данном случае, мы использовали имплантационную систему Dentsply Ankylos:
Как вы поняли, я не только с Xive Dentsply Implants работаю))). Мы подбираем оптимальную имплантационную систему в каждом клиническом случае. В этом вся хитрость)
Другими словами, друзья, ищите плюсы. На них строится тактика лечения, с их учетом выбирается метод остеопластической операции. И будьте оптимистами, в конце концов.
* * *
Именно поэтому я предпочитаю говорить о факторах успеха остеопластики, а не, к примеру, о факторах риска. Любая хирургическая операция — это уже риск. Риск, в данном контексте, — это вероятность осложнений. А осложнения бывают при использовании всех методов без исключения.
Ну и, сколько методов остеопластики сейчас существует? Огромное количество. По авторам — так вообще. Любая модификация, любое отклонение от метода Васи Пупкина может рассматриваться как новый метод, успевай только имена присваивать и лекции читать. Вот почему я отобрал и рассматриваю «Факторы…» в некоем общем ключе. Они справедливы для абсолютно любых методов и подходов.
Итак, сегодня мы продолжим разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых публикациях мы рассмотрели некоторые из них:
29 ноября состоялась лекция OneDrive.OneHole, посвященная немедленной имплантации и ее месту в стоматологической практике. Признаться, не ожидал такого интереса к этой теме. Поэтому я искренне признателен всем, кто принял участие в мероприятии и, надеюсь, мне еще удастся его повторить. А вам вообще лекция понравилась?
И сегодня я хотел поговорить с вами вот о чем.
На лекции мы с вами говорили о том, что, по сути, для немедленной имплантации нет ограничений, за исключением:
случаев, когда немедленная имплантация не вписывается в общий план стоматологической реабилитации (например, предполагается ортодонтическое лечение)
ситуаций, когда невозможно хоть как-то стабилизировать имплантат в лунке зуба после удаления.
Последнее весьма условно, ибо даже при наличии значительных по размеру кист и гранулем, свищевых ходов с гнойным отделяемым, метод немедленной имплантации вполне себе работает, при условии, что даже возникший из-за воспаления дефицит костной ткани не усложняет установку и позиционирование импланта, — и я это наглядно показал в своей лекции:
Кроме того, у меня есть примеры случаев, когда даже удаление зуба по острой боли не является препятствием для немедленной имплантации, хотя, я повторюсь, к таким случаям следует относиться очень и очень осторожно. И лучше отложить имплантацию до снятия острых воспалительных явлений.
* * *
Другими словами, немедленная имплантация возможна почти всегда. Сочетание немедленной имплантации с синуслифтингом или остеопластикой уже не является чем-то необычным, и это позволяет существенно расширить показания для использования этой имплантологической методики.
Вот немедленная имплантация с синуслифтингом:
а вот — с остеопластикой:
Однако, любая хирургическая операция должна рассматриваться, безусловно, с точки зрения снижения риска. Любое хирургическое вмешательство — это риск, который должен быть, как минимум, оправдан с точки зрения результата. И, если тот же результат достижим более простыми решениями, то они должны быть рассмотрены в первую очередь.
— не нужно усложнять. Что-то усложнить — это всегда очень просто. А вот упростить что-то сложное — не так легко, как кажется.
Для примера, давайте рассмотрим вот этот снимок:
Возможна ли имплантация в области левого верхнего премоляра? Вполне. Зуб и гранулему можно удалить, сделать синуслифтинг, вопрос со стабилизацией импланта решить по ходу операции. Остается только один вопрос:
Недавно в журнале Dentsply Implants Magazine (#3 2015) вышла моя статья, посвященная имплантационной системе XiVE и немедленной имплантации. Для того, чтобы подогнать статью под формат журнала и выделенное место, мне, разумеется, пришлось ее слегка урезать и отцензурить. А сегодня, в рамках подготовки к лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, я хотел бы представить ее вам в том виде, в каком задумал. Ну и, не забывайте про XiVEDAY, посвященном не столько немедленной имплантации, сколько имплантационной системе XiVE.
* * *
В своем становлении дентальная имплантология пережила несколько выраженных этапов развития. Не вдаваясь в теоретические подробности, можно заметить, как она прошла путь от тезиса «есть костная ткань – есть имплант» до понимания роли окружающих имплантат мягких и твердых тканей в долгосрочном эстетическом и функциональном результате имплантологического лечения.
Последним можно объяснить столь широкий интерес к остеопластической и мукогингивальной хирургии: сейчас редкая операция, особенно в эстетически значимой зоне, обходится без дополнительных манипуляций с костной тканью или слизистой оболочкой. И теперь мы вполне уверенно можем сказать, что атрофия альвеолярного гребня и утрата прикрепленной десны перестали быть не только противопоказанием, но и серьезным ограничением для имплантологического лечения.
Но, с другой стороны, зачем терять, если можно сохранить и использовать? Возможно ли для задействовать для имплантации те объемы костной ткани и слизистой оболочки, которые остаются сразу после удаления зуба?
Если учесть, что при заживлении лунки и интеграции импланта происходят одни и те же физиологические процессы, а именно – регенерация, частным случаем которой является остеоинтеграция, то объединение двух этапов, удаления зуба и установки импланта, в один выглядит более, чем логичным и обоснованным.
Несмотря на обилие публикаций, посвященных немедленной имплантации и немедленной нагрузке, для многих докторов эта тема остается весьма спорной, ибо нет единого взгляда на показания и противопоказания к проведению подобных операций. В статье ниже я хотел бы поделиться собственным опытом работы в данном направлении.
Возможности
В каких случаях немедленная имплантация возможна, а когда от нее лучше воздержаться?
Существует ряд критериев, исходя из которых принимается решение о проведении операции немедленной имплантации:
1. Стадия воспалительного процесса. За редким исключением большинство зубов удаляются из-за развитого воспалительного процесса (периодонтита) и невозможности его терапевтического лечения и/или реставрации зуба цивилизованными методами. Ремиссия или хроническое течение заболевания говорит о том, что организм «справляется» с воспалительным очагом – и с этой точки зрения, наличие даже обширного периапикального процесса не является противопоказанием к установке импланта в лунку зуба. И наоборот, обострение периодонтита, болевой синдром, гноетечение и т. п. является противопоказанием к немедленной имплантации.
Это, разумеется, относительно, потому степень риска оценивается в каждом конкретном клиническом случае (рис. 1-4):
Другими словами, до определенных пределов (каких – рассматривается индивидуально) даже острый воспалительный процесс не является абсолютным противопоказанием для операции немедленной имплантации.
Уважаемые друзья! С замиранием сердца я представляю вам семинар
immediate implantation: One Drive. One Hole *
* — немедленная имплантация: Один Удар. Одна Лунка.
Теперь к #XiVEDAY (который, кстати, состоится 3 октября в Екатеринбурге) и #REGENERATIONDAY добавляется еще одно мероприятие, посвященное немедленной имплантации #ONEDRIVEONEHOLE.
Согласно статистике, пройти лунку за один удар удается в одном случае из, примерно, 46 000 попыток, поэтому ситуация hole-in-one считается в гольфе большой удачей. Провести удачную имплантацию сразу после удаления зуба, получить предсказуемый результат имплантологического лечения удается намного чаще, чем вы думаете.
Почти половина моей клинической практики – это операции немедленной имплантации. Мы настолько увлеклись данной методикой, что довели ее, практически, до совершенства, избавили от существовавших ранее противопоказаний и предрассудков, значительно повысили эргономику и предсказуемость хирургических операций. Собственно, об этом я и собираюсь вам рассказать.
О чем поговорим?
Избавимся от предрассудков. Немедленная имплантация возможна гораздо чаще, чем вы можете себе представить. Почему так? Попробую ответить.
Определим факторы успеха. Если мы знаем, за счет чего достигается качественный и предсказуемый результат лечения, — мы его получим. И наоборот.
Подготовимся к операции. Что нужно знать о пациенте, как спланировать лечение таким образом, чтобы все остались довольными?
Выберем импланты. Я глубоко убежден, что немедленную имплантацию можно провести с любой имплантационной системой. Но нужно знать ее плюсы и минусы.
Минимизируем риски. Что делать, если очень хочется, но, вроде как, нельзя? И как быть, если ВООБЩЕ нельзя? Обсудим альтернативные варианты действий после удаления зуба.
Проведем вмешательство. Правда, виртуальное: от анестезии до швов. Или, возможно, швы нам не нужны?
Пофилософствуем. О малотравматичном удалении зубов, позиционировании имплантов и обо всех секретах, нюансах и тонкостях хирургической операции. Всё мастерство – оно в деталях.
Расширим показания. Немедленная имплантация одновременно с синуслифтингом, остеопластикой, аугментацией мягких тканей и т. д.
Облегчим себе жизнь. Используем биоматериалы.
Закончим хирургический этап. Коронка, формирователь или ничего? Плюсы и минусы провизорных реставраций.
Немедленно нагрузим. Временная коронка, когда она хороша, а когда – не очень.
Реабилитируем пациента. И вот здесь важны не столько руки, сколько голова
А если вдруг что-то пошло не так… разберем ошибки и осложнения, научимся их устранять. В конце концов, не ошибается лишь тот, кто ничего не делает.
Обсудим вопросы и комментарии. Если, конечно, к этому времени вы будете в порядке.
Кому бы я рекомендовал посетить этот семинар?
Тем, кто уже знаком с имплантацией, но еще не до конца освоил «быстрые» методики.
Тем, кто знаком с операцией удаления зубов и планирует начать имплантологическую практику.
Тем, для кого немедленная имплантация уже не новость, но вопросы еще остаются.
Тем, кому просто нужна еще одна красивая бумажка на стену… можно не приходить.
Результаты
Я ставлю перед собой сложную, но интересную задачу. После этого семинара вы должны самостоятельно, без всяких проблем мотивировать пациента и провести ему операцию немедленной имплантации с отличным результатом. Буквально, на следующий день. Если это у вас получится – значит, я старался не зря. Можно поехать в отпуск и поиграть в гольф.
Стоимость
Если не ошибаюсь, стоимость участия всего 7 500 рублей. Примерно столько стоит билет на ближайший концерт Тимати. Однако, Тимати не научит вас немедленной имплантации, а я научу.
Запись
Учебный центр, где будет проводиться семинар, имеет ограниченное количество посадочных мест. Поэтому записываться лучше заранее. И сделать это можно:
Иногда мне пишут ребята, которые только что закончили институт и после испытывают проблемы с трудоустройством. Во всех клиниках, в которые им приходится обращаться, требуют либо опыт работы, либо своих пациентов, либо связи, либо переспать с главным врачом что-то там еще. Иногда даже вымогают взятки — и это с молодых врачей, со средней зарплатой которых приходится не то, что жить, а реально выживать.
Давайте сегодня поговорим о том, как молодому специалисту-медику начать трудовую карьеру. Через это проходили все — даже самые успешные и известные доктора когда-то были врачами-первогодками, не имели ни опыта, ни славы, ни «своих пациентов». И, чаще всего карьера этих самых успешных докторов строилась не «благодаря», а «вопреки».
«Цвет диплома не имеет никакого значения, равно как и сам диплом»
Не секрет, что качество медицинского образования в нашей стране оставляет желать лучшего. И все руководители всех клиник об этом знают. То, что из десяти краснодипломников лишь один-два человека его заслуживают — тоже известно всем. Отсюда правило: красный диплом — это не школьная золотая медаль, каких-то преимуществ при устройстве на работу она не дает. Другими словами, вы с вашим красным дипломом также равнозначны для работодателя, как и тот, у кого диплом синий. А для некоторых руководителей красный диплом — это повод для отказа в трудоустройстве — какова вероятность того, что человек действительно его заслужил, а не купил?
Еще одна беда красного диплома — это то, ЗА ЧТО его получают, даже если получают честно. Увы, но наша система медицинского образования построена таким образом, что, буквально вытравливает из студента способность мыслить творчески и работать самостоятельно. Иначе говоря, преподавание медицины в большинстве случаев сводится к ответам на вопрос: «КАК НАДО ДЕЛАТЬ?», а не разъяснения «ПОЧЕМУ ТАК НАДО ДЕЛАТЬ?». Отсюда — вот эти бесконечные фразы от докторов: «Нас так учили!» или «Все так делают!». Если кратко — красный диплом дается за зубрежку и соблюдение правил, а не за творчество и саморазвитие. И, если бы я был руководителем клиники, либо HR-специалистом, то для меня красный диплом был бы скорее недостатком, нежели преимуществом кандидата на вакансию.
Еще один момент, которому иногда пытаются придать значение — какой вуз доктор закончил. Если в Европе и США университеты очень дорожат своей репутацией, и там действительно имеет значение название вуза, который закончил доктор, то у нас…. пофиг. Не,ну серьезно — все рвутся поступать в столичные медицинские университеты, совершенно не понимая, что работодателям тоже пофиг, и выпускник, к примеру, МГМСУ не будет иметь никаких преимуществ перед выпускником, какой-нибудь Урюпинской Медицинской Академии. Я даже больше скажу — студенты столичных вузов имеют гораздо меньше врачебной практики, чем их коллеги из провинциальных медуниверситетов: если столичному студенту во время производственной практики (например, по хирургии) доверят разве что инструменты подавать, то провинциального студента где-нибудь в районной больнице могут поставить на полноценный врачебный прием — ну и кто после этого круче?
Помню, когда мы проходили практику по хирургической стоматологии, для нас, практикантов в Уфе, было счастьем удалить хотя бы один-два зуба за смену. В то время как моего однокурсника, проходящего практику где-то в сельской больнице, поставили на полноценный врачебный прием, где ему приходилось, между прочим, не только зубы удалять)).
Меня как руководителя, интересовала бы в первую очередь не локализация вуза, который закончил соискатель, а наличие у него хоть какой-то врачебной практики (не нужно строить иллюзий и требовать от человека невозможного). И учитывая подход к этой самой практике в столице и провинции, я бы предпочел видеть у себя в клинике выпускника той же самой Урюпинской Медицинской Академии, а не МГМСУ.
Разумеется, бывают и исключения. Даже в самых пафосных медицинских вузах встречаются абсолютно непафосные студенты, амбиции которых сосредоточены именно в профессиональной сфере («больше знать, больше уметь«). А не в принципе «я закончил такой крутой вуз, поэтому у меня сразу должна быть крутая работа и большая зарплата«. Но таких студентов, к сожалению, немного, и потенциальные работодатели знают о них задолго до того, как они получают диплом.
Я не любитель учить жизни, поэтому воспринимайте это не как совет, а как мнение:
Уважаемые друзья, высшее образование и диплом — это не цель, а всего лишь средство для достижения цели. И относиться к нему нужно именно как к средству — чем больше их в арсенале, чем они совершенней, тем лучше. А цель… должна быть намного более глобальной.
В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.
Признаюсь, не совсем понимаю необходимости назначения консультации ЛОР-врача всем пациентам поголовно. Скажем, если у пациента нет жалоб со стороны носовой полости, нет вазомоторного или аллергического ринита, на КЛКТ все носовые пазухи воздушные и чистые, их сообщение с носовой полостью не нарушено — каков смысл гонять пациента к ринологу?
