Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнём обсуждать сегодняшнюю тему, я хочу показать вам одну картинку. Лично мне она очень нравится:
Если что, велосипед не мой, я просто разместил объяву. Давным давно какой-то мальчик оставил своего железного коня около дерева и, видимо, потерял его. Со временем, природа взяла своё, и велосипед стал частью дерева. Причём, врос так, что вытащить его сейчас не так-то просто.
К чему я всё это вам показываю?
Я много слышу как разные имплантологи, известные и не очень, хвастаются длиной пинусов, с каким офигительным торком они закрутили имплантат. Более того, значительный крутящий момент при установке имплантов рассматривается как некое достижение, типа «приживётся лучше». Апофеозом маразма являются исследования в духе Йозефа Менгеле, которые «доказывают», что торк в 200 Нсм не влияет на интеграцию и дальнейшее поведение имплантатов. И у человека, далёкого от фундаментальной медицинской науки, физиологии, гистологии и т. д., может сложиться ощущение, что торк — это нечто очень важное, необходимое для успешной интеграции имплантатов.
Так ли это на самом деле?
Вернёмся к картинке, где велосипед врос в дерево.
Была ли у него некая первичная стабильность? Нет.
Его как-то привинчивали к дереву? Нет.
Может быть, мальчик как-то запилил дверь велосипед в дерево? Еще раз нет.
Тогда почему сейчас его вытащить почти невозможно?
Потому что дерево (точнее, его иммунная система, если таковая вообще есть у деревьев) не замечает велосипед и продолжает расти. Байк оказался окружённым древесиной со всех сторон, произошла своеобразная деревоинтеграция (woodintegration) велосипеда.
Так вот, друзья, дерево — это та же костная ткань, а велосипед — тот же имплантат. Деревоинтеграция велосипеда происходит по тем же самым биологическим законам, что и остеоинтеграция дентальных имплантатов.
Вот пример.
Расстояние от вершины гребня до дна гайморовой пазухи около 1 мм. Мы делаем синуслифтинг и ставим имплантаты Ankylos:
В таком объеме костной ткани как торк, так и первичная стабильность, буквально нулевые — имплантаты буквально проваливаются в субантральное пространство (знаю, знаю, но специальные костные заглушки — для слабаков))). Другими словами, клинические условия явно противоречат мнению, что для успешной остеоинтеграции нужна первичная стабильность. Однако, картинки через 4 месяца как быговорят нам, что ни торк, ни первичная стабильность для остеоинтеграции не играют решающей роли.
Я даже скажу больше:
— чем ниже крутящий момент при установке имплантатов, тем выше шансы успешной остеоинтеграции, тем ниже риск развития периимплантита.
— если речь не идёт о немедленной нагрузке, то торк при установке имплантатов не имеет решающего значения
— мы можем проводить синуслифтинг с одномоментной имплантацией с одним лишь условием — чтобы имплантат тупо не проваливался в субантральную полость. Если он удерживается в существующем объеме костной ткани (пусть даже расстояние до дна пазухи всего 1 мм), то почти стопроцентно интегрируется.
— то же самое касается немедленной имплантации. Если имплантат просто не вываливается из лунки удаленного зуба, он нормально интегрируется. Нужно лишь снизить риски его смещения, а для этого достаточно отказаться от установки на него супраструктур (формирователя или коронки).
Что еще можно почитать об имплантации, имплантах, торках и т. д.?
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. — огромная статья, посвященная выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Как правильно выбирать импланты? В чём разница между имплантами различных марок? Как устанавливаются имплантаты, и какие правила при этом нужно соблюдать? Как проходит имплантологическое лечение? Все ответы — в этой статье.
Очень скоро, уже на следующей неделе, во городе Ницца, Прованской области Французской Республики состоится World Summit Tour организованный компанией Dentsply. Информации по мероприятию полно, например здесь>> и здесь>>.
И, так уж сложилось, что я оказался одним из участников этого мероприятия:
И я отниму 25 минут вашей жизни лишь для того, чтобы в очередной раз потешить своё ЧСВ и рассказать о простой, в общем-то, теме:
формирование и сохранение десневого контура: стандартные и расширенные решения
Разумеется, мы рассмотрим это на примере имплантационной системы XiVE, так уж исторически сложилось. И, разумеется, то, что я вам расскажу и покажу, вполне может быть реализовано на других имплантационных системах с равнозначно успешным результатом.
Это не XiVE.
И это не XiVE.)
А вот это всё уже XiVE. Причём, с разницей в неделю. Так называемая «немедленная имплантация» с так называемой «немедленной нагрузкой».
Почему я вообще решил об этом поговорить?
На то есть две причины.
Причина #1.
Долгое время я считал, что формирование десны — это наиболее слабое место в имплантационной системе XiVE. Особенно, если сравнивать её с той же Astratech или иной системой, включающей в себя конические формирователи различных диаметров.
Действительно, даже сейчас я периодически слышу от некоторых докторов про запах из-под формирователей, срезанные шлицы, сложность в формировании контура прорезывания и т. д. То есть, проблема существует.
С другой стороны, XiVE предлагает максимальное число решений для формирования десны, было бы глупо и недальновидно их игнорировать. И с того момента, как мы стали использовать систему на полную катушку и по определенному алгоритму, все проблемы вдруг резко исчезли — а это значит, что они были не в конструктиве системы, а в наших головах.
Об этом я тоже предлагаю поговорить.
Причина #2.
Бесконечно вижу в фейсбуке работы своих коллег по немедленной имплантации и формированию десны, 99,99% из которых включают в себя тот или иной вариант мукогингивопластики. Обычно, с пересадкой свободных лоскутов, «конверты», «шашлыки» и всё такое….
И у меня возникает резонный вопрос:
А всегда ли это нужно? Всегда ли оправдано усложнение операции, расширение операционной раны и т. д.? И можем ли мы получить достойный результат, не прибегая к пересадке лоскутов и дополнительной аугментации десны? И, самое главное — где та грань между ситуациями, когда гингивопластика, бесспорно, необходима, и случаями, когда мы можем получить нужный десневой контур без всяких извращений?
Вопросы, вопросы, вопросы….
Чтобы ответить на них, в течение 2016-2017 годов, мы тихо и незаметно проводили исследование, охватившее почти 700 клинических случаев, самое долгое наблюдение по которым 7 лет, самое короткое — 6 месяцев. Мы пригласили в клинику всех пациентов с ранее установленными имплантами, до которых смогли дотянуться). Это была сложная и рутинная работа, которая затрахала меня настолько, что в какой-то момент я даже думал о том, чтобы бросить всё это нафиг и свалить в Урюпинск.
Мы изучали изменение десневого контура в течение 6 месяцев после удаления зуба или/и немедленной имплантации, зависимость этих изменений от типа формирователя (при немедленной имплантации и немедленной нагрузке). Мы использовали все возможные варианты формирования и сохранения десневого контура, которые даёт имплантационная система XiVE и, должен отметить, существенно улучшили свою работу в этом направлении.
И результатом всех этих изысканий стало…. А вот, что стало — вы узнаете на российском пре-конгрессе World Summit Tour, 22 июня, в Ницце. Ну, или чуть позже, когда я всё это опубликую.
Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:
А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.
Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:
хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.
Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.
Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:
То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.
Почему это важно?
Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:
Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:
— уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)
— соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)
Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.
Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы с шилом и монтировками, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.
И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.
Костная ткань как материал для сверления.
В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:
Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>
Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):
Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.
Из этого следует очень простой и понятный вывод:
Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.
Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:
Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:
И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.
Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по моржовому херу моржовой кости.
Инструменты.
Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.
Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):
у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:
в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:
В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.
Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:
Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:
Еще реже — какие-то особые формы для извращенцев:
И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:
То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:
Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:
поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):
Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:
К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.
Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?
На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:
Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:
В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.
Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.
Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:
Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.
Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.
Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:
Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.
Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.
Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:
Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.
Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.
Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!
Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:
при немедленной имплантации:
и т. д.
Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так — имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.
Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:
они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).
Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):
так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):
Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.
Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:
Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.
Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:
или Ankylos:
или Nobel Biocare:
Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:
Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых без бутылки виски предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:
Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.
А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:
В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:
На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.
В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.
Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:
С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:
Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.
На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.
Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:
еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.
Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.
Последовательность действий
Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?
Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.
Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.
Запомните:
хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.
Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.
Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:
Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.
В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:
Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):
далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):
А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:
Чтобы было понятно, почему я так сделал:
Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).
Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:
проверка позиционирования импланта:
Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.
Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:
переключить платформу:
И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:
центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.
Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.
Как понять, правильно ли мы всё сделали?
Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».
Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.
Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:
Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.
Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.
Скорости, обороты, усилия и прочие торки
Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.
Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:
Это очень просто представить на примере велосипеда:
при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.
Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:
Некоторые имплантологи таким образом костёр разводят.
Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:
То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.
В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.
Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто — торк.
В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….
Кстати, об установке имплантов.
Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:
трение поверхностей импланта и стенки лунки
упругое давление окружающей имплантат костной ткани
механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).
Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.
Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно плюнуть на имплант смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?
Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:
И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято в нашей дружной семье нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:
Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).
Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:
Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.
Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:
При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.
Что делает мудак ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).
Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.
Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:
И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные мудаки чудаки.
Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.
В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.
Пожалуйста, не будьте мудаками неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.
Отклонения от хирургического протокола.
Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:
Хирургический протокол — это правило, написанное болью и кровью большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.
Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:
Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.
Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению
Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.
Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.
Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?
Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.
Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.
Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.
Заключение.
Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.
Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.
Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ад и погибель.
Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.
Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.
Уважаемые друзья! Признаться, я не ожидал, что тема про макродизайн имплантов вызовет такой интерес. Однако, еще раз перечитав всю свою писанину, я понял, что упустил один важный момент. А именно то, что размер действительно имеет значение!
Я даже встретил одного фаната ультракоротких имплантов и достаточно весело провёл время, обсуждая в фейсбуке их плюсы и минусы. Поэтому сегодня я предлагаю порассуждать, об ультракоротких имплантах и, наконец, разобраться, как жить с таким размером, для чего они вообще предназначены, когда они хороши, и в каких случаях лучше воздержаться от их использования.
* * *
Пожалуй, начну с того, что категоричность в суждениях — это признак примитивности мышления. Если дети делят всех людей на «хороших» и «плохих», а у подростков появляется еще и нейтральное «мне пофиг», то интеллигентный и образованный взрослый человек понимает, что мир устроен гораздо сложнее, нежели «хорошее/плохое/мне пофиг». Иной раз то, что считалось плохим, приносит обществу ощутимую пользу. И наоборот, иногда восхваляемые и обожаемые герои поступают так, что вызывают ненависть у всего мира. Наверное, поэтому никакую личность/вещь/событие/ситуацию (нужное подчеркнуть) невозможно рассматривать, обсуждать и оценивать в отрыве от обстоятельств. Увы, но мы очень редко об этом задумываемся.
Лет десять назад, когда я только начинал имплантологическую практику, для меня существовало два типа имплантов: «аццкая крутотень» и «полный отстой». И не секрет, с какими бы имплантами я на тот момент ни работал, они были «аццкая крутотень», а всё остальное, с чем работали мои так называемые «конкуренты» — «полный отстой».
Прошли годы, я изучил и протестировал в практике множество различных имплантационных систем. Чем больше практического опыта я получал, тем больше понимал, что не существует однозначно плохих имплантационных систем, равно, как и не бывает хороших, на все сто процентов, имплантов. И сейчас я рассматриваю имплантаты в рамках совершенно иной парадигмы, гораздо более обширной, сложной и, на первый взгляд, более запутанной, нежели две обозначенные категории. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.
Но. вернемся к нашей теме, а именно — к размерам имплантов.
Итак,
Ультракороткие импланты
Когда мы говорим об ультракоротких (7 мм и менее) имплантах, то в первую очередь на ум приходит Bicon:
В далеком 1986 году американский профессор V. Morgan разработал концепцию субкрестальных коротких имплантов с фрикционной платформой. Последнее означает, что ортопедический интерфейс не имеет каких-либо антиротационных элементов (шестигранника и т. д.), а фиксация супраструктуры, коронки или абатмента, происходит путём «заклинивания»:
В этом есть, безусловно, революционность имплантов Bicon, их отличие от других современных имплантационных систем, в этом их главное преимущество и главный недостаток.
Между тем, на современном имплантологическом рынке существуют и другие ультракороткие импланты. И, на самом деле, они есть у многих производителей. Например:
Astratech 4.0×6.0 (Dentsply Sirona Implants)Nobel Active 5.5×7 (Nobel Biocare)Straumann Standart 6.5×6.0 (Straumann)Ankylos 4.5×6.6 (Dentsply Sirona Implants)..и много, что еще
Как видите, мир ультракоротких имплантов гораздо шире и разнообразнее, чем просто Bicon. Однако, их доля в общей массе выпускаемых имплантов очень невелика. Почему? Об этом речь пойдет чуть позже.
А пока я предлагаю сосредоточиться на ультракоротких пиписьках имплантах, в целом, а не на какой-то конкретной марке. Здесь и далее, мы говорим о явлении в целом, а не о Bicon, в частности.
Почему вообще возникла необходимость в ультракоротких имплантах?
После потери зубов с альвеолярным гребнем происходит ряд серьезных изменений. Утрата функции ведет к изменению микроциркуляции крови в области удаления, а воспалительные явления (из-за чего, собственно, удаляются зубы) еще больше усугубляют этот процесс. Как результат, оставшиеся без зубов и трофики участки альвеолярного гребня начинают меняться в форме и объемах, т. е. атрофироваться. Причём, атрофия челюстей после удаления зубов происходит всегда и у всех, разница лишь в её степени:
В целом, заметна статистическая разница между спонтанным (обычным) заживлением лунки и заживлением после превентивной аугментации. Это исследование провели в Цюрихском Университете (prof. D. Thoma et al):
С другой стороны, использование съемных протезов даже непродолжительное время может серьезно её ускорить и усилить:
Так вот, чрезмерная атрофия альвеолярного гребня может лишить нас возможности имплантации — нам просто не хватит объемов костной ткани для нормальной установки имплантов. Однако, эта проблема решаема — существует целый ряд методик остеопластики (включая синуслифтинг), позволяющих восстановить любой объем костной ткани в в любом участке зубного ряда с высокой степенью эффективности. И, как правило, хорошие врачи в хороших клиниках так и поступают:
Увы, но подобные методики подходят не всем. Скажем так, я бы десять раз подумал прежде, чем проводить остеопластику пациенту, которому больше 80 лет, у которого есть серьезные проблемы со здоровьем. Также было бы сложно восстановить до необходимого полностью беззубый альвеолярный гребень со значительной атрофией по высоте:
Ну а, в Европе, США и некоторых других странах, где медицинская страховка покрывает установку имплантов, но не покрывает остеопластические операции, в некоторых случаях также есть резон пытаться обойтись без наращивания костной ткани (исключительно в целях экономии):
и использовать ультракороткие импланты и другие «оригинальные решения», типа Astratech TX Profile:
Их можно установить в минимально возможный объем костной ткани, где установка обычных взрослых имплантов невозможна без предварительной остеопластики. В некоторых случаях они даже позволяют избежать синуслифтинга, что, согласитесь, звучит очень заманчиво.
Другими словами, уважаемые друзья, ультракороткие импланты призваны сделать нашу работу проще. Мы реально получаем шанс избежать сложной остеопластики, в некоторых случаях — открытого синуслифтинга, которым любят пугать некоторые фанаты с ультракороткими писюнами.
И, наверное, у вас, как и у меня, возникает закономерные вопросы:
Почему?
Если это такая классная технология, то, сцуко, почему она занимает ничтожно малую долю рынка?
Почему, если эти импланты делают работу врача проще, их используют далеко не все клиники?
И, в конце концов, если мы можем обойтись без наращивания костной ткани, то почему мы до сих пор проводим остеопластические операции и синуслифтинг?
Только не нужно валить всё на консерватизм, привычки, незнание, отсутствие опыта и т. д. Я не думаю, что у уважаемых и востребованных хирургов-имплантологов, скептически относящихся к широкому использованию ультракоротких имплантов, его не хватает. Очевидно, существуют какие-то другие причины, из-за которых не происходит повсеместного распространения этой технологии.
В чём же подвох?
Начну с главного.
Чтобы быть хорошим имплантологом, нужно думать, в большей степени, как ортопед, а не как хирург. Нужно помнить, для чего мы вообще устанавливаем импланты, какую цель этим преследуем. При этом, полезно представлять себе не только будущую протетическую конструкцию, но и то, как пациент будет с ней, этой конструкцией, жить. Повышение качества жизни пациента — вот наша с вами основная задача. Если после установки имплантов и протезирования пациент, мягко говоря, мучается — нафиг нам нужна такая работа?
Установить импланты можно почти всегда. Любое количество, в любое место — достаточно взять имплантат потоньше, покороче, поставить его чуть левее-правее — и он нормально интегрируется. Но будет ли потом возможность нормально и надежно протезировать такой имплантат? Вряд ли. Улучшится ли качество жизни пациента с подобной конструкцией? В этом я тоже сильно сомневаюсь.
И вот тут, уважаемые друзья, мы опять приходим к имплантологическому правилу #2:
Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
Так, что же с ультракороткими имплантами не так? Давайте посмотрим на них, с точки зрения протезирования и дальнейшей эксплуатации зубного протеза.
Если обозначить точки смыкания верхних и нижних зубов, мы получим кривую. В науке ее называют кривой Шпее, и в нормальном прикусе она выглядит следующим образом:
и, несмотря на то, что все мы разные, имеем разное строение черепа, разные по размеру зубы и челюсти, эта кривая у всех нас выглядит примерно одинаково. Так уж устроена наша зубочелюстная система, именно такое смыкание зубов обеспечивает нормальную работу жевательных мышц и суставов. И изменение формы этой кривой, завышение или занижение линии смыкания, приводит к образованию преждевременных контактов (т. н. суперконтактов) и, нередко — к мышечно-суставной дисфункции. Хорошие ортопеды это знают, поэтому стараются сохранить эту кривую Шпее в рамках физиологической нормы:
Кроме того, существует понятие биологических размеров коронок зубов. То есть, форма и размер коронковой части не берутся произвольно, а моделируются с учётом целого ряда параметров — и все хорошие ортопеды тоже это знают. Я, к сожалению (или, к счастью) простой хирург-имплантолог, не ортопед, поэтому подробно рассказать об этих параметрах не могу. Впрочем, всё это есть в ортопедической литературе.
Почему всё это должен знать имплантолог? Дело в том, что суммарная длина конструкции «имплантат-абатмент-коронка» должна оставаться неизменной, если мы хотим, чтобы коронка была в прикусе и нормально функционировала. Это значит, что небольшая длина импланта должна быть компенсирована раздутым эго и большим джипом увеличением размеров супраструктуры, а именно — абатмента и коронки:
Хотя изобретатель имплантов Bicon, профессор Винсент Морган утверждает, что супраструктура может превышать длину импланта в пять раз:
и приводит результаты целого ряда научных исследований на эту тему, я должен заметить, что существует одно важное исследование, проведенное в III в. до н. э. неким Архимедом (не имплантологом, а простым физиком-экспериментатором), результатом которого стало сформулированное правило рычага:
позже обобщенное в формулу:
Другими словами, нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B , будет равняться 90 Н, при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:
А это это уже, как вы понимаете, немаленькая цифра. Например, момент силы при затяжке болтов колёс большинства автомобилей составляет 100-120 Нм, что, согласитесь, ненамного больше.
И, может быть, имплантату на это пофиг, остеоинтеграция позволяет и не такое. Но как насчет соединения имплантат-абатмент? Особенно, при отсутствии антиротационных элементов и соединяющих винтов на имплантах Bicon? Уверен, по этому поводу тоже есть какое-то научное исследование и, скорее всего, оно тоже утверждает, что «усё нормуль», но, опять же, Архимед…. физика…. простая механика… Извините, но как-то это не укладывается у меня в голове.
Но это еще не самое веселое. Допустим, мы решили проблему соединения «имплант-абатмент», у нас нет проблем с люфтами, а сам имплантат настолько хорошо интегрировался, что способен любую нагрузку в любом направлении. Возникает другая проблема — размер супраструктуры и соответствие ее нормальной биологической длине коронки зуба:
На фотографии выше, коронки опираются на обычные импланты, но даже в этом случае увеличение высоты супраструктуры усложняет гигиену и требует более пристального дальнейшего наблюдения. С ультракороткими имплантами, если честно, всё еще хуже.
Как будет выглядеть такая конструкция? Какой длины будут коронки? Возможно, на эстетику даже можно забить, ведь для некоторых людей красота зубов в боковом сегменте челюсти за пределами эстетически значимой зоны не так важна, но… как быть с уходом за протетической конструкцией и ежедневной гигиеной? Ведь, чем больше по размеру протез, тем сложнее за ним ухаживать. Тем больше мест, где может остаться зубной налет, а это, как вы понимаете, может привести к очень неприятным последствиям — периимплантиту, что для ультракоротких имплантов очень критично. А застревание пищи между протезом и десной? Можно ли назвать это «повышением качества жизни пациента»? Вряд ли.
В общем, уважаемые друзья, с точки зрения хорошего ортопеда, ультракороткие импланты — та еще задница. Да, для имплантолога работы меньше, поставить их очень просто, но вот когда доходит дело до протезирования, начинаются пляски с бубнами. А я. опять же, напомню, что мы должны выбирать такой план имплантологического лечения, чтобы максимально облегчить работу врачу-ортопеду. Чтобы он каждый раз, после приёма очередного пациента, делал так:
Вот почему, дорогие друзья, я рассматривал, рассматриваю и буду рассматривать ультракороткие имплантаты, исключительно как компромиссное решение. Их использование — это, безусловно, план B или даже план C, но никак не основной и главный план имплантологического лечения. Ну и, говоря о компромиссе, мы должны понимать, что это всегда чревато какими-то минусами, которые, возможно, на первый взгляд не слишком заметны. Причём, это знаю не только я. Это знает всё мировое имплантологическое сообщество, это известно и компаниям-производителям — именно поэтому ультракороткие импланты занимают ту нишу, которую занимают, и не получают, к счастью, широкого распространения.
Заключение
Вот, друзья, такое неоднозначное мнение у меня получилось. Разумеется, сейчас в комментарии набегут Д`Артаньяны с криками «вокруг все педерасты», со шпагой наперевес защищать полюбившиеся импланты. Пожалуйста, я буду только рад, если вы подробно представите и обоснуете свою позицию. Известная истина — на каждого эксперта найдется эксперт с противоположным мнением (А. Кларк).
Однако, я должен еще раз подчеркнуть — я не против ультракоротких имплантов, не считаю, что они какие-то плохие, и недостойны называться имплантами. Но, как и в случае с базальной имплантацией, я склонен полагать, что они имеют весьма ограниченные показания к использованию, и ставить их всем подряд, без учета ряда факторов (в первую очередь, протетики и качества жизни пациентов) — не хорошо и не правильно. Тем более, нельзя впаривать эти импланты, пугая пациента «страшной остеопластикой» или «ужасным синуслифтингом«. Другое дело, что в практике случаются ситуации, когда по каким-то причинам мы просто НЕ МОЖЕМ провести наращивание костной ткани, и вот в таких случаях ультракороткие импланты — самое отличное решение.
Кстати, о том, у кого длиннее, о подборе имплантов по размерам мы поговорим, когда будем обсуждать очередные «Рекомендации по установке». Добавьте в избранное и не переключайтесь!)
Это — продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантологических систем в хирургической практике. Ее чтение я рекомендую начать с:
Сегодня же мы поговорим о самом важном, что касается непосредственно имплантов — об их дизайне, макро- и микроструктуре. В конце концов, если мы говорим о том, что
хороший результат имплантологического лечения достижим при использовании абсолютно любой имплантационной системы
и зависит от доктора, а не от марки имплантов,
то должна же быть между имплантами какая-то разница, верно? Иначе, зачем в мире существует так много разных имплантационных систем?
Почему кто-то считает одну имплантационную систему лучше, чем другие? И наоборот, почему некоторые имплантационные системы ругают, а другие хвалят? В чем же отличия?
Начнем с микроструктуры, т. е. с изучения поверхности импланта под микроскопом.
Микроструктура.
С обработкой поверхности первых имплантов (примерно, до 60-х годов прошлого столетия) вообще не заморачивались. Считалось, что достаточно создать в импланте некий антиротационный элемент (в данном случае — в виде сквозного отверстия в апикальной части):
и этого казалось достаточно для того, чтобы имплантат удерживался в костной ткани и мог нести функциональную нагрузку. В этом плане первобытные импланты мало, чем отличались от обычных титановых винтов с дыркой. В костной ткани они удерживались, исключительно, силой мысли трения, которое, как вы понимаете, на на гладкой поверхности было невысоким.
Изобретатель революционного метода протезирования зубов Пер-Ингвар Бранемарк.
Так продолжалось до тех пор, пока в середине прошлого века некто П.-И. Бранемарк, швед по национальности, не открыл явление остеоинтеграции, положившее начало всей современной имплантологии.
Суть проста: если значительно увеличить поверхность импланта, создавая микрорельеф поверхности, то костная ткань, регенерируя, будет заполнять этот микрорельеф, надежно удерживая имплантат в челюстной кости. Фактически, до него первым дошло, что для интеграции имплантов нужны:
как можно большая площадь поверхности биоинертного импланта
как можно более щадящая обработка костной ткани с сохранением ее регенеративных свойств.
Вот его опыт с кроликами, положивший начало изучению процессов остеоинтеграции. Как вы поняли, после завершения исследований он просто не смог достать эту железяку из кролика, и его пришлось пожарить так, потому, что она остеоинтегрировалась.
Если щадящая обработка костной ткани больше относится к хирургическому протоколу (о котором мы поговорим чуть позже, в одной из последующих частей этой статьи), то увеличение удельной площади поверхности — как раз тема сегодняшнего дня.
Как это сделать? Самый простой способ — насверлить в импланте как можно больше дырок.
Или создать имплантат такой сложной формы, что хер вытащишь.
Такой, чтобы он обрастал костной тканью и удерживался в ней. Оба этих способа имеют существенные минусы: в первом существенно снижается прочность самой конструкции, а во втором… про базальную имплантацию вы, конечно же, уже наслышаны — существенно усложняется хирургический протокол со всеми вытекающими.
Но есть способ проще — обработать поверхность импланта каким-либо способом, чтобы создать на ней не макро- ,а микрорельеф. Примерно так, как мы зачищаем наждачкой детали перед склейкой — создается больше площадь поверхности, лучше будет сцепление.
Разные производители достигают этого разными способами: пескоструйной обработкой, травлением кислотой и т. д. Некоторые дошли до экзотики — лазер, покрытие специальными составами, типа, улучшающими остеоинтеграцию и пр., но смысл остается прежним — максимально увеличить площадь контакта поверхности импланта с окружающей его костной тканью.
Сравним микроструктуру поверхности разных имплантатов:
Можете ли вы определить, имплантат с какой поверхностью лучше интегрируется и лучше ведет себя под нагрузкой? И еще вопрос: а вы точно уверены, что на всех представленных картинках — микроструктура поверхности имплантов? Вот лично я как-то не уверен….
Другими словами, друзья, обработка поверхности импланта имеет одну цель — увеличить удельную площадь для лучшей интеграции. Неважно, каким способом это делается — цель достижима в любом случае, принципиальной разницы между микроструктурой поверхности разных имплантов нет. Более того, не существует честных и неангажированных научных исследований, доказывающих, что такая-то обработка поверхности таких-то имплантов улучшает их интеграцию в сравнении с другими. Увы, но современная наука, особенно российская — та еще продажная девка))).
И, если к вам в клинику приходит торговый представитель и начинает втирать про какую-то волшебную и эксклюзивную микроструктуру поверхности уникальнейших китайских (корейских, швейцарских, сирийских, бразильских, немецких — нужное подчеркнуть) имплантов — заранее запаситесь вилкой, чтобы успевать снимать лапшу с ушей. Повторюсь, какой-то принципиальной разницы как в обработке, так и в поведении поверхности имплантатов различных марок, на самом деле, нет.
Конечно, можно порассуждать о гидрофильности или гидрофобности поверхности с различным типом обработки, но… я никогда не видел имплантов с гидрофобной поверхностью, которые абсолютно не смачивались бы водой. Если вы такие импланты знаете — скажите мне, я подарю вам бутылку виски.
Хотя… существуют, отчасти, фриковые решения даже у известных производителей. Так, компания Zimmer выпускала (и, если не ошибаюсь до сих пор выпускает) имплантаты линейки Spline с покрытием из гидроксиапатита MP-1HA , Straumann выпускает импланты в банках с каким-то раствором SLActive, а BioHorizont более-менее успешно внедряет лазерную обработку пришеечной части имплантов Lazer-Lok. Удивительно, но за пределами этих марок вы вряд ли найдете независимые, вменяемые и честные исследования, которые бы подтверждали эффективность этих новшеств. Лично у меня создается впечатление, что все эти свистелки-перделки носят исключительно рекламный характер и могут рассматриваться как маркетинговый ход.
Вот на что действительно стоит обратить внимание — так это на макродизайн имплантов. То, как мы его видим невооруженным, так сказать взглядом.
Макродизайн.
Чтобы вы поняли, насколько важен макродизайн, я хочу показать вам одну картинку:
На ней — два импланта одного производителя. Мне пришлось их удалить через полгода после установки (т. е. уже интегрированными) по причине того, что предыдущий доктор поставил их в такое положение, в котором их просто невозможно было протезировать. Удалялись эти импланты с помощью специального инструмента, простым выкручиванием, при этом я мог легко измерить усилие, которое пришлось приложить для их удаления. И вот вопрос к вам:
— какой из этих имплантов было легче выкрутить после остеоинтеграции?
Если вы ответили «тот, который слева», то вы, конечно же, правы. Несмотря на то, что импланты были установлены одному пациенту в один и тот же участок, их произвела одна и та же компания (следовательно, микроструктуру поверхности можно считать одинаковой), а поставил один и тот же доктор — была существенная разница в усилиях, а это говорит о том, что имплантат справа интегрировался лучше. Именно поэтому я глубоко убежден, что
макродизайн решает всё!
и в имплантах нет ничего, важнее макродизайна, однако…
Пожалуй, стоит начать с того, что все имплантаты между собой похожи даже в плане внешнего вида, и каких-то серьезных прорывов или революционных решений в констуктиве имплантационных систем в настоящее время нет. Все существующие ныне импланты мы можем разделить на три группы:
Главным отличием субкрестальных имплантов является одинаковая обработка поверхности со всех сторон, в том числе и торцевой части. Предполагается, что такие импланты при установке полностью погружаются в костную ткань, а ортопедический интерфейс (или, по-другому, ортопедическая платформа) оказывается ниже уровня костной ткани. Типичные представители: Ankylos Dentsply Implants, Bicon и т. д.
Субгингивальные имплантаты получили наибольшее распространение в современной имплантологии. главным их отличием является наличие полированной фаски вокруг ортопедической платформы:
Для чего вообще нужна эта полированная фаска (а иногда и весь ортопедический интерфейс)? Чтобы это понять, давайте рассмотрим всю систему имплантат-абатмент-коронка-десна-костная ткань в виде схемы и попробуем найти в ней самое «проблемное место»:
Как вы думаете, откуда берутся все проблемы? Наверное, правильно думаете — из точки А на картинке выше, где сходятся имплант, абатмент, десна и костная ткань. Поскольку слизистая оболочка никак не прирастает ни к импланту, ни к абатменту, микрофлора полости рта, особенно при тонком биотипе слизистой оболочки, легко попадает прямо к кости вокруг импланта. Следовательно, логичным выглядит решение разобщить точки «имплантат-костная ткань» и «имплантат-абатмент-десна» для уменьшения контаминации периимплантных тканей. В этом заключается смысл т. н. «переключения платформ», реализуемой, кстати, только на плоских платформах.
Устанавливается субгингивальный имплантат таким образом, чтобы все полированные части (включая пришеечную фаску) находились выше уровня костной ткани — в этом их основная особенность. Для чего это делается, мы обсудим в одной из последующих частей, посвященных позиционированию имплантов.
Как я уже отметил, ввиду универсальности, субгингивальные — наиболее распространенный тип современных имплантов. К субгингивальным можно отнести XiVE, Astratech, Dentium, AlphaBio и многие другие имплантационные системы.
Трансгингивальные импланты, в отличие от всех остальных, имеют выраженную «чрездесневую» часть в виде полированной шейки:
Служит она примерно той же цели, что и переключение платформ. Кроме того, такие импланты не требуют отдельных формирователей и абатментов, поэтому очень удобны, когда речь идет об экономном, но, при этом, качественном лечении.
Конечно, наличие трансгингивальной части накладывает серьезные ограничения по установке трансгингивальных имплантов. В частности, их почти не используют в эстетически значимой зоне, они очень требовательны к правильному позиционированию и биотипу слизистой оболочки. Зато идеальны для фиксации условно-съемных конструкций при тотальном отсутствии зубов:
Из-за узких показаний к применению, трангингивальные импланты на рынке встречаются нечасто. Наверное, первым приходит на ум Straumann TL, XiVE TG, Zimmer Spline и т. д.
У всех трех типов имплантов есть свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Их можно представить в виде схемы:
Из схемы ясно, что основную массу клинических ситуаций можно разрешить, используя субгингивальные имплантаты, при этом, большая часть показаний к использованию трансгингивальных имплантов ими же перекрывается. И наоборот, практически нет «общих» показаний для субкрестальных и трансгингивальных имплантов. Подробнее о плюсах и минусах конкретных типов имплантов мы поговорим в последующих частях статьи, когда будем разбирать системы Dentsply Implants в одной из последующих частей.
Субгингивальные импланты, как я уже написал выше, отличаются очень широкой универсальностью и поэтому занимают, на сегодняшний день, более 90% рынка. При определенных условиях, их можно использовать как субкрестальные (хотя это не совсем правильно), а использование специальных абатментов (MP у XiVE или Multi-Unit у Astratech) превращает их в трансгингивальные. Проблемы с позиционированием относительно просто корректируются подбором и индивидуализацией абатментов:
В то же время, субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos) позволяют проще решать задачи, в которых использование суб- или трансгингивальных имплантов было бы затруднено:
Ну и, трансгингивальные имплантаты, в определенных условиях, делают хирургическую часть имплантологического лечения проще и дешевле:
Очень здорово, дорогие друзья, когда мы можем предложить пациенту не одно, а несколько решений его проблемы на выбор. Причём, это будут не решения не по принципу «дешевое/дорогое», рационализация, в том числе подбором типа имплантов под решение конкретной задачи: проще, удобнее, быстрее, комфортнее, менее травматично и более предсказуемо. Еще раз повторюсь — с любыми из имплантов можно достичь хорошего результата лечения. Но, с каким-то типом это будет сделать проще, а использование другого типа потребует большего количества манипуляций, инструментов, материалов и т. д. Всё-таки, я рационалист и, поэтому исхожу их мысли, что простое решение — это наиболее верное решение. Поэтому подбираю имплантаты самостоятельно, исходя из клинической ситуации и поставленной пациентом задачи.
Кстати, о подборе имплантов. Многие клиники комплектуются имплантационными системами по принципу «одна подороже, другая подешевле». Причем, вменяемых ответов, в чем же разница между дорогими и дешевыми имплантами, никто, даже врачи, дать не могут, не говоря уже о торговых представителях.
Если бы у меня была возможность комплектовать клинику имплантационными системами, то я бы выбирал бы не по принципу «дороже/дешевле», а по типам: субкрестальные, субгингивальные, трансгингивальные, благо, выбор сейчас есть в любой ценовой категории. Так я получил бы возможность решать большинство клинических проблем максимально удобно и просто.
Ну и, если честно, мы так и укомплектовали наши клиники — мы работаем с субкрестальными (Ankylos), субгингивальными (XiVE S и Astratech) и трансгингивальными (XiVE TG) имплантатами. Причем, в субгингивальных мы имеем два типа платформ, плоскую (XiVE) и коническую (Astratech), что еще больше расширяет наши возможности.
Однако, тип имплантов — это еще не всё. На какие особенности макродизайна следует обратить особое внимание?
Форма
Форма является определяющим компонентом макродизайна. И, когда мы говорим о выборе имплантационной системы, то самые важные ее свойства, а именно:
— универсальность
— предсказуемость поведения
— удобство в работе
определяются, в основном, геометрической формой имплантата.
С точки зрения геометрии, форма импланта — это тело вращения. И, в зависимости от того, вращением какой фигуры это тело образовано, мы можем выделить простые (образованные вращением одной фигуры) и сложные (образованные вращением нескольких фигур) импланты. Примером простого по форме импланта может служить Straumann Bone Level (цилиндр):
или AlphaBio SPI (усеченный конус):
Сложные по форме импланты, как правило, сочетают в себе две эти фигуры, цилиндр и усеченный конус. Примером таких имплантов может служить Astratech Osseospeed 4.5/5.0:
Friadent Frialit (это предшественник XiVE, сочетание нескольких цилиндров):
или Nobel Active (сочетание двух усеченных конусов, т. н. «бочкообразная форма»):
Чуть ранее я написал, что именно форма определяет ряд важных для практики свойств имплантата. Производители это знают, поэтому постоянно экспериментируют с формой. Не исключено, что в скором времени мы получим имплантационные системы с еще более удивительным макродизайном.
Безусловно, в данном случае можно было бы использовать любую имплантационную систему. Однако, работа с цилиндрическими имплантами (такими как Astratech Osseeospeed S) была бы связана с определенными трудностями — существовал бы риск, что я поломаю вестибулярную стенку альвеолярного гребня и, следовательно, добавлю себе работы и прочего геморроя. Поэтому я выбрал импланты XiVE — благодаря форме усеченного конуса, риски накосячить резко снижаются:
В целом, понимание роли формы импланта очень важно для успешной имплантологической практики. Мы еще вернемся к этой теме, когда будем говорить о хирургическом протоколе.
Тип ортопедической платформы
Конус или шестигранник? Шестигранник или двенадцатигранник? Или, быть может, внешний четырехгранный замок? Это тема для многочисленных и нескончаемых дискуссий, споров и спекуляций. Несмотря на относительную ее простоту, в ней много недопонимания, домыслов и заблуждений.
Условно говоря, всех докторов можно разделить на три группы:
— фанаты конуса, т. е. конической платформы
— фанаты шестигранника, то бишь плоской платформы:
— небольшая группа адекватных специалистов, которые не делают разницы и не противопоставляют различные типы платформ, потому как понимают все их плюсы и минусы. Им наплевать на битву упоротых.
По факту же… помимо конической и плоской платформы, существует еще десяток разнообразных типов ортопедических интерфейсов. К примеру, Zimmer Spline:
или Ankylos:
У каждого типа ортопедической платформы есть свои плюсы и минусы, и было бы глупо утверждать, что какая-то из платформ круче, чем все остальные. Несмотря на простоту, тема ортопедических интерфейсов настолько обширная, что я решил вынести ее в отдельную статью, дабы навсегда положить конец войне конуса и шестигранника. Просто подписывайтесь и следите за обновлениями.
Тип резьбы
Абсолютное большинство современных имплантов являются винтовыми, т. е. имеют резьбу. При этом, тип и размер резьбы могут серьезно отличаться и определять ряд свойств имплантата. Проще рассмотреть этот вопрос на примере тех имплантов, с которыми я работаю, Dentsply Sirona Implants, и Nobel Biocare, с которым еще недавно работал:
Итак, слева направо: Ankylos, Astratech, Nobel, XiVE:
От типа резьбы зависит, в первую очередь, интраоперационное (то есть, во время операции) поведение имплантата, возможность его стабилизации, момент силы при установке (торк), трение и т. д. Фактически, мы можем определить две крайности:
Иногда на некоторых имплантах мы можем увидеть плавный переход из одного типа резьбы (режущая) к другому (стабилизирующая). Таков, к примеру, XiVE:
Что ж, вернемся к Dentsply Sirona Implants и их имплантам. Самый известный имплантат этого производителя Astratech имеет два типоразмера резьбы, в пришеечной и апикальной частях:
для чего это нужно?
Видите ли. костная ткань альвеолярного гребня крайне неравномерна по своей структуре и плотности:
Кортикальная костная ткань (та, что снаружи) достаточно плотная с очень скудным кровоснабжением, почти не содержит клеток и, как следствие, возможности для ее регенерации ограничены. Внутренняя часть кости называется губчатой, она менее плотная, но содержит больше клеточных элементов, а я напомню, что именно клетки являются источниками новых клеток, т. е. хорошо регенерирует. Кортикальную костную ткань мы можем сравнить с очень плотным материалом типа оргстекла — если мы попытаемся вкрутить в гипсовый блок саморез с крупной и грубой резьбой, то он, скорее всего, просто пойдет трещинами. Зато такой саморез будет отлично удерживаться в мягком дереве, по плотности очень похожем на губчатую кость.
Понимая эту разность свойств кортикальной (плотной) и губчатой (мягкой и податливой) костной ткани, компания Astra (изначальный разработчик имплантов) создала свой уникальный имплантат с двумя типами резьбы, Astratech Osseospeed, по сей день являющийся для многих эталоном в мире имплантологии. Таким образом, в тех показателях (стабильность, интегрируемость, выживаемость и т. д.), которые выдает Astratech, нет ничего волшебного — всё вполне себе объяснимо на уровне анализа макродизайна:
А что с другими имплантами Dentsply Sirona Implants? Friadent (разработчик имплантов XiVE и Ankylos) уже в 2001 году предвидел основной тренд имплантологии — столь привычную сейчас немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, поэтому учитывал это при разработке имплантов XiVE.
Что важно для немедленной имплантации? Возможность стабилизации в любых условиях при минимальном воздействии на костную ткань — а для этого нужен особый тип резьбы. На XiVE она похожа на ёлочку:
Что это дает? Во-первых, небольшую площадь контакта с костной тканью и, следовательно, снижение трения. Это особенно важно при установке длинных имплантов (13 мм и более):
Во-вторых, крупный шаг дает возможность стабилизировать имплантат даже в самых сложных условиях:
В-третьих, снижается давление на окружающую имплантат костную ткань, уменьшая риск развития периимплантита:
Во-многом, это объясняет главный плюс системы XiVE — потрясающую универсальность, возможность предсказуемой работы в любых условиях и при любом биотипе костной ткани. И здесь тоже нет ничего волшебного.
Имплантаты Ankylos имеют совершенно иной тип резьбы. Она имеет квадратно-ступенчатый профиль. Почему?
Изначально Ankylos разрабатывалась как субкрестальная система, для которой первичная стабильность в некоторых условиях (при 3-4 биотипе костной ткани) достигается весьма сложно. Также предполагалось, что имплантат будет находиться ниже слоя кортикальной кости:
и, при этом, он должен удерживаться так, чтобы с ним можно было бы выполнять какие-то манипуляции: снять имплантодержатель, установить заглушку и т. д. Для того, чтобы это было возможно в губчатой кости и, при низкой степени первичной стабильности, не смещаться и не крутиться, нужна высокая площадь контакта, обеспечивающая достаточное трение, при незначительном воздействии на окружающую костную ткань. Это очень похоже на то, как протектор автомобильной шины удерживается на дорожном полотне:
Другими словами, друзья, тип, форма, размер, шаг резьбы — действительно важные нюансы конструктива дентального импланта. Они определяют ряд свойств, в первую очередь, интраоперационных. В дальнейшем, по мере интеграции импланта, резьба перестает играть какую-либо значимую роль (ведь существуют имплантаты вообще без резьбы). И, при условии, что хирургический протокол был тщательно продуман, а его порядок выполнен, все существующие дентальные импланты в долгосрочной перспективе ведут себя предсказуемо хорошо.
Элементы, снижающие трение
Вернемся к операции дентальной имплантации и конструктиву импланта. Как я уже упоминал выше, большинство существующих ныне имплантов являются винтовыми. Более того, они являются, в основном, саморежущими, т. е. способными самостоятельно «прорезать» резьбу в костной ткани. При установке имплантат ведет себя подобно слесарному метчику, которым делают резьбу в гайках и других отверстиях:
Для того, чтобы метчик работал, не клинил и не проворачивался и не съезжал, он должен быть достаточно острым и, буквально, скользить по обрабатываемой поверхности. Имплантат можно сделать острым, но гладким и скользящим вряд ли, поскольку это уменьшит площадь поверхности и снизит шансы на нормальную интеграцию (см. «Микроструктура поверхности»). А как сделать так, чтобы имплантат «скользил» в лунке, постепенно погружаясь в нужном направлении? Можно просто уменьшить площадь поверхности его апикальной части:
В итоге, он становится похож на метчик, который «проходит» лунку с минимальным трением, без заклинивания, не прокручиваясь и минимально воздействуя на костную ткань:
Хотя, иногда в очень плотной костной ткани (I и II биотип) «саморежущих» свойств импланта недостаточно, поэтому в имплантационных хирургический набор включают метчики, использование которых обязательно:
В частности. на фотографии выше использование метчиков необходимо, так как имплантат при установке проходит через толстый слой компактной кости (аутокостный блок плюс принимающее ложе). К тому же, мне очень не хочется выдавить блок с его места при установке импланта, а для этого нужна точная и конгруэнтная подготовка лунки.
Отказ от использования метчиков, если они входят в набор, является нарушением хирургического протокола и, в целом, может привести к очень неприятным последствиям. Почему? Мы поговорим об этом в следующей части этой статьи.
Заключение
В целом, макродизайн имплантов — очень мощное колдунство. Производители и разработчики, буквально, балансируют между обеспечением высокой степени первичной стабильности и минимальной травмой окружающей костной ткани — увы, на сегодняшний день эти вещи можно назвать противоположностями:
Хорошая имплантационная система отличается тем, что конструкторам и дизайнерам удалось достичь этого баланса. Перегиб в одну из сторон (так, как произошло, к примеру, с имплантами Nobel Active) существенно снижает универсальность и предсказуемость поведения имплантационной системы.
С другой стороны, зная особенности макродизайна, мы можем существенно расширить возможности той имплантационной системы, с которой работаем в настоящий момент. Кроме того, мы избежим большого количества ошибок и связанных с этим осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Так, что друзья, уважаемые коллеги, отныне всем нам нужно, вооружившись увеличительным стеклом, оптикой или микроскопом, повнимательнее присмотреться к «болтам», как иногда называют импланты некоторые люди.
Имплантационная система, которой вы восхищаетесь или, наоборот, которую ругаете, не взялась из ниоткуда. Это — продукт труда многих, как я предполагаю, умных людей, тонны научной макулатуры и годы клинических испытаний. С чем бы вы ни работали… относитесь к этому продукту с уважением. И он никогда вас не подведет.
В следующей части мы поговорим о второй, но не менее важной части хорошей имплантационной системы — хирургическом протоколе. Не уходите далеко и не переключайтесь!
Уважаемые друзья, изо всех сил я воспитываю в себе привычку регулярно обновлять собственный сайт и вовремя отвечать на все письма. Поэтому, если ваше письмо вдруг в течение трех-четырех дней остается без ответа — прошу мне позвонить или повторно написать. Виноват за задержки, стараюсь исправиться.
Также напомню, что социальные сети, по моему мнению, предназначены, исключительно, для личного общения, посещаю я их крайне редко, поэтому свои вопросы лучше там не задавать. Извините, но должно быть у доктора какое-то личное пространство.
А теперь о хорошем.
Главная новость ноября — МЫ, НАКОНЕЦ, ОТКРЫЛИСЬ! Мы — это новый Немецкий Имплантологический Центр на Мичуринском Проспекте, 26. До официального открытия, вечеринки с блекджеком и шлюхами, Сергеем Собяниным и красными ленточками еще далеко, но я уже веду прием, провожу консультации и делаю операции. Мой график работы на ноябрь выглядит так:
Немецкий Имплантологический Центр (Мичуринский проспект, 26, м. Университет) — вторник, суббота.
Немецкий Имплантологический Центр (набережная Тараса Шевченко, 1/2, м. Киевская) — среда, четверг, пятница.
Точные координаты клиник с телефонами и парковками есть здесь>>.
Прейскурант новой клиники #gicdent полностью совпадает с Немецким Имплантологическим Центром на Киевской, консультации бесплатные, компьютерный томограф есть и первый месяц работы мы всех угощаем шампанским.
Вакансии
Ну, во-первых, рекомендую периодически заглядывать в раздел «Люди, которых я ищу» — иногда там появляется работа для медицинского и немедицинского персонала.
Во-вторых, учитывая открытие новой клиники GIC, нам необходим ортопед. Или, возможно, даже два ортопеда.
Что мы можем дать?
Интересную, увлекательную и, конечно же, хорошо оплачиваемую работу в хорошем коллективе, с хорошим оборудованием и хорошими пациентами. С гигантскими перспективами личного и профессионального роста. С возможностью реализовать все ваши амбиции, если они укладываются в рамки действующего представления о психическом здоровье.
Что мы хотим от вас?
Желание работать и зарабатывать, расти и развиваться. Напомню, что всякие звания, регалии, хронический кандидатизм, обострение профессоризма и прочие свистелки-перделки не играют серьезной роли и никак не способствуют трудоустройству. И, наоборот, демонстрация сделанных Вами работ, хорошее портфолио, широкий круг интересов и вменяемые ответы на ряд вопросов всерьез повышают ваши шансы стать сотрудником нашей клиники.
Если мы вас выберем:
Мы будем всеми силами поддерживать ваш интерес к работе в нашей клинике. Вы многому научитесь, у вас будет возможность делиться собственным опытом и стать таким специалистом, каким вы всегда хотели быть. Ну и, учитывая то, что имплантологом работаю я, пациенты, интересные и увлекательные клинические ситуации и прочий рок-н-ролл гарантируются.
Обучение.
Несмотря на данные мной обещания, по многочисленным просьбам, мы решили провести еще два семинара по немедленной имплантации OneDrive.OneHole:
— в Москве, 4 декабря (www.stomport.ru)
— в Мурманске, 11 декабря (OOO «Центр эстетической стоматологии и имплантологии»)
Это — последние китайские предупре…семинары по немедленной имплантации в моем исполнении. И больше их не будет. Совсем не будет. И вообще не будет тоже.
Также временно, до Нового Года, мы приостанавливаем подготовку докторов в нашей клинике. Причина — переформатирование индивидуального практического курса и его расширение и усложнение: с января у нас появится возможность обучать не только имплантологов, но и ортопедов протезированию на имплантах.
Но и это еще не всё. Чтобы получить сертификат (а, в рамках партнерских соглашений, мы теперь сможем выдавать сертификаты от наших друзей Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials), нужно будет не просто посетить учебу и отстоять операции, но и хорошо себя проявить, написать тесты и пройти собеседование. Хватит халявы — мы пытаемся придать смысл дополнительному стоматологическому образованию. Ну и, дорожим своей репутацией просто хорошего и полезного учебного центра.
А еще в ноябре мы напланировали для вас бесплатные лекции:
Прежде, чем мы продолжим разговор про имплантационные системы, я хотел бы сделать небольшое объявление.
16 октября в Иркутске, совместно с учебным центром «ЯВрач» состоится последний семинар OneDrive.OneHole, посвященный немедленной имплантации. Всё, больше таких семинаров не будет. Вообще не будет. Никогда не будет. Ни за какие коврижки. И, если кому-то эта тема интересна, я рекомендую записаться, пока есть время.
Итак друзья, две недели назад мы выяснили, что существует лишь два правила касательно имплантов, все остальное — рекомендации. Позволю себе их напомнить:
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того. насколько хорошо он знает имплантационную систему и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после операции имплантации.
В прошлый раз из этих правил мы вывели две рекомендации, одну для врачей и одну для пациентов. Вот они:
Рекомендация #1. (для врачей). Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте.
Рекомендация #2. (для пациентов). Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
И, как вы уже понимаете, сегодня мы поговорим о выборе имплантов: что на самом деле важно, когда мы выбираем имплантационную систему для практики. Или, например, как пациент, для замены своих утраченных зубов.
* * *
А сегодня, друзья, давайте рассмотрим следующую ситуацию. Точнее, несколько ситуаций:
Представьте, что вы — стоматолог-хирург, имплантолог. К вам в клинику приходит некий гражданин и предлагает купить и использовать их имплантационную систему. Как обычно, представители торговых организаций и производителей приносят красочные буклеты, каталоги и подборки статей, посвященных тому, насколько волшебны и уникальны их импланты (самые дешевые, самые приживающиеся, самые-самые-самые…). Плюс, если вы купите десять (сто, пятьсот) имплантов, вам сделают скидку в 80%, да еще подарят набор, свозят весь персонал клиники на отдых в Турцию… Как Вам такое предложение?
Или, к примеру, вы — пациент, и вам необходима имплантация. Вы приходите в некую крупную клинику, где работают, например, пять-шестью имплантационными системами. И ваш будущий доктор, хирург-имплантолог, предлагает вам эти системы на выбор: эти израильские, эти немецкие, эти вообще хрен знает откуда, но оооочень крутые. Каким образом вы выберите имплантационную систему для себя?
Наверное, я почти не ошибусь, если скажу, что главным фактором выбора при покупке имплантов и имплантационной системы для большинства людей является ее цена. Нередко именно она является критерием «качества» (кавычки неспроста) и «крутости» (тем более, неспроста) имплантационной системы. При этом, никто, даже доктора и медицинские представители не могут внятно объяснить, как формируется стоимость тех или иных компонентов имплантационной системы, и почему одни импланты стоят дороже, а другие, почти такие же, дешевле. Обычно в таких случаях все валят на бренд, марку, производителя и т. д.
О том, как формируется цена на ту или иную стоматологическую услугу, от чего она зависит и почему в разных клиниках стоимость одной и той же стоматологической услуги может различаться в разы — мы поговорим как-нибудь в следующий раз. Это настолько обширная и сложная тема, что ее нужно выделять отдельной статьей и не смешивать со всем остальным.
Итак, вернемся к нашим ситуациям. Наверное, в ситуации пациента выбрать имплантационную систему проще, потому как есть рекомендация #2 («выбирайте не импланты, а имплантолога»). Хороший доктор знает, с какими имплантами будет легче добиться нужного вам результата, их он вам и посоветует.
Например, если речь идет о простой имплантации одного зуба, можно вообще не заморачиваться — хороший и долговечный результат можно получить с любой имплантационной системой, любым типом соединения, конусом или шестигранником и т. д.:
Однако, если речь идет о чем-то более сложном — о немедленной имплантации, одномоментных синуслифтинге или остеопластике, даже просто об объединении нескольких имплантов в единую протетическую конструкцию — правильный выбор имплантационной системы может не только существенно облегчить процесс лечения, но и снизить риски осложнений. Например, импланты с коническим типом платформы упрощают и облегчают протезирование при полной потере зубов:
Конечно, это не значит, что подобную работу нельзя провести на имплантах с плоской платформой, типа XiVE, 3i Biomet или Straumann — вспоминаем правило #1 («зависимость конечного результата от марки имплантационной системы»). Вопрос заключается лишь в технологических сложностях такого лечения.
Другими словами,
— планируя собственное имплантологическое лечение, выберите достойного имплантолога и доверьте ему выбор имплантационной системы.
Хотя бы потому, что он в этом лучше разбирается.
Но, что, если нам нужно выбрать имплантационную систему для собственной практики? На что нужно обратить внимание? И какие критерии выбора имплантационной системы существуют для хирурга-имплантолога?
Начнем с того, что всё, что приносят торговые представители, дилеры и менеджеры продавцов — это реклама. Какими бы убедительными ни казались бы вам статьи про предлагаемые ими импланты — это реклама. Воспринимайте это как рекламу. Через «фильтры» для информации. Учитывая то, что в современных реалиях все продается и покупается, вполне резонным выглядит мнение о том, что «статистика приживаемости» лучше у того производителя, кто заказывал и оплачивал исследование. Скидки, подарки и поездки в Ебипет тоже не берутся с пустого места — если в магазине колбаса продается со скидкой в 146%, это значит лишь одно — у этой колбасы выходит срок годности, и магазин изо всех сил пытается от нее избавиться. Либо это, на самом деле, очень дешевая колбаса, которую ранее пытались впарить с наценкой в 146%. И вы вряд ли захотите ее есть.
Сейчас я приведу вам несколько вполне реальных практических ситуаций, а вы сами решите, насколько вам пригодятся для решения рекламные брошюрки, тусовки, заказные типа-научные статьи или халявный отдых в Крыму.
Итак,
ситуация #1.
Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для вашей практики. В ней идеально все, кроме одного — в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.
И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но… небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать вам и вашим пациентам в таком случае?
Ну, или другой вариант — вы давно работаете с известной имплантационной системой, у вас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), вы заказываете необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а вам говорят, что «на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем». С каким лицом и какими словами вы будете объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как вы будете относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?
Доступность. Не в смысле «дешево и много», а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток — вот это, на мой взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым. Поэтому, выбирая имплантационную систему, учитывайте, что:
— она должна быть достаточно распространена, как минимум, в вашей стране и, в идеале, в вашем городе. Старайтесь избегать малоизвестных и «эксклюзивных» имплантационных систем невнятного происхождения, с осторожностью относитесь к новым, только что появившимся на рынке имплантам.
— ищите прямого поставщика в пределах вашей геолокации. Если в вашем городе или регионе есть крупный представитель Anthogyr, а до ближайшего магазина с имплантами Nobel — две недели на перекладных по зимникам — наверное, будет правильно работать с Anthogyr, а не с Nobel. Тем более, со временем вы перестанете чувствовать разницу в результате.
Еще раз повторюсь, первый критерий выбора имплантационной системы
ДОСТУПНОСТЬ.
С этого все начинается.
Идем дальше.
ситуация #2.
Допустим, все в порядке, вы выбрали, купили и успешно работаете с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.
Но вот, вам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:
где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.
А через день после этой операции, вам предстоит еще одна:
В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.
У меня к вам вопрос.
В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?
А теперь представьте, что вы используете имплантационную систему Zimmer, а конкретно — линейку имплантов Spline Twist. В ней — всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:
И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.
Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.
Конечно, Zimmer Spline Twist — это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:
— некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).
— другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.
Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку — эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?
Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?
Вот вам еще одно ограничение — количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) — тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.
Это свойство имплантационной системы обозначается понятным словом:
УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.
Она складывается из двух составляющих:
— макродизайн и размерный ряд имплантов.
— количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.
Наверное, универсальность — это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.
Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.
Кстати, об удобстве.
ситуация #3
Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.
Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:
другой — для протезирования:
Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. «немедленной нагрузки». Такими являются, например, XiVE:
или Ankylos, который композиционно очень на него похож:
Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких «общих» наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты
Другая сторона — это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:
разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:
Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.
Отдельная тема — это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:
1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:
или XiVE:
2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:
или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:
Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще — не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности — рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:
Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.
Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да — остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.
Сколько времени вообще служат импланты?
Каков их гарантийный срок?
Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что
результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов
О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?
Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.
И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.
Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке — это хорошо. Если не удерживается — плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае — штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.
А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:
— макродизайна импланта
— хирургического протокола
а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.
Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:
и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:
Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции — и мы его провели. Это и есть
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ
Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.
Потому, что результат имплантологического лечения — это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат — это
отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта
Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.
Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:
вот фотография и снимок сразу после имплантации:
вот снимки через полгода после протезирования:
а вот — примерно через два года:
Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение — именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.
Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:
— ДОСТУПНОСТЬ
— УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ
— УДОБСТВО В РАБОТЕ
— ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ
Есть ли что-то еще?
Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе «идеальной» имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.
— цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?
— сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, «чистый» титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.
— тип ортопедической платформы. В основном, «битва» идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют «шестигранником») есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.
— микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры — увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.
— наличие «цифровых» протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.
— степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель — либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.
— степень «сохранения» костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.
Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?
Знаете, друзья, я тут посмотрел сентябрьское расписание учебных мероприятий со своим участием и… офигел. Мне кажется, я слегка переоценил свои силы, но обещания нужно выполнять, поэтому в сентябре у нас будет масса возможностей пообщаться.
Ключевой семинар по использованию биоматериалов в имплантологии, остеопластических операциях, мукогингивальной хирургии и хирургической пародонтологии. Я спланировал семинар как ответ на главный вопрос: «Почему нам вообще нужны биоматериалы, и можем ли мы без них обойтись?» В ходе семинара подробно рассмотрены основные методики регенерации костной ткани, начиная от пластики крупными аутокостными фрагментами, заканчивая направленной костной регенерацией, с имплантами или без.
Рекомендовано посетить: имплантологам и хирургам-стоматологам уровня «среднего» и «выше среднего».
Ставший уже известным, начальный семинар по имплантологии, проводимый совместно с учебным центром «Симко» и крупнейшим производителем имплантов Dentsply Sirona Implants. За два с половиной года существования, он охватил несколько тысяч докторов в крупнейших российских городах, и вот теперь добрался и до Казани. Основы имплантологии преподаются на примере имплантационной системы Xive Dentsply Implants — и это отражено в названии семинара.
Рекомендовано посетить: всем начинающим имплантологам вне зависимости от марки имплантов, с которыми они работают. Опытным имплантологам, начинающим работу с имплантами XiVE, интернам и ординаторам.
Это мой самый любимый и тщательно подготовленный проект — семинар по немедленной имплантации. Он уже дважды был в Москве, и однажды — в Нижнем Новгороде. На этот раз, мы проводим его совместно с компанией APEX в Санкт-Петербурге, и посвящен он будет… догадайтесь с трех раз?))) Через фокус немедленной имплантации будут рассмотрены различные имплантационные системы, операции остеопластики, синуслифтинга, удаления зубов и превентивной аугментации лунок.
Каждый день в нашей клиникеGIC кто-то проходит Индивидуальное Практическое Обучение. Каждый день кто-то помогает на операциях, принимает участие в консультациях и послеоперационных осмотрах, решает те же клинические задачи, что и мы. Этим «кем-то» может быть любой из вас. Или, почти любой. В общем, мы делаем из людей имплантологов в условиях, максимально приближенных к боевым.
Рекомендовано посетить: всем желающим освоить имплантологические операции не на бараньих челюстях и свиных бошках, а в условиях, максимально приближенных к боевым.
Об этом много говорят. Недавно, на одном из известных стоматологических сайтов я нашел большую статью, посвященную этой теме. Называлась она «Правила установки имплантов». Статья действительно хорошая, я очень рекомендую ее нагуглить и прочитать.
Потом я сел и задумался. Возможно ли как-то определить общие правила для всех существующих имплантационных систем и всех существующих клинических случаев? Ведь производители разных имплантационных систем, даже в пределах одного бренда, могут предлагать совершенно разные хирургические и протетические протоколы, зачастую очень противоречивые. Не говоря уже о том, что любая клиническая ситуация сама по себе уникальна, и не существует единственно верного импланта или схемы лечения для ее разрешения. Получается, что в каждом клиническом случае, для каждой имплантационной системы, будет свой набор правил, нередко имеющих между собой существенные отличия.
Поэтому я начну, пожалуй, с того, что не буду называть правила имплантации правилами. Назовем их рекомендациями. Которые, безусловно, стоит пропускать через фильтры собственного опыта, логики и здравого смысла, и, только потом решать, прислушиваться к ним или нет.
Так, решено.
Это будут «Рекомендации по установке имплантов«. Вот только каких?
….»О, сколько в мире есть имплантов, что и не снилось нашим докторам!…»
Козьма Прутков поговаривал, что нельзя впихнуть невпихуемое. И, хотя водители московским маршруток опытным путем давно опровергли это выражение, я с ним вынужден согласиться. Поэтому рассмотрим рекомендации к установке имплантов для тех систем, с которыми я работаю достаточно продолжительное время и которые, конечно же, знаю лучше всего.
Это лучшее, что есть в мире имплантов на сегодняшний день:
— XiVE Dentsply Implants
— Ankylos Dentsply Implants
— Astratech Dentsply Implants
Каждой из этих уважаемых систем я решил посвятить отдельную статью и поделиться собственным опытом их использования, разбором и анализом наиболее частых имплантологических ошибок (которые, впрочем, случались и у меня), нестандартными решениями и всем тем, что поможет работать с этими имплантами лучше. Помимо этого, отдельной статьей мы рассмотрим рекомендации по позиционированию и подбору имплантов. Проще говоря, имплантологическое правило #2, которым я всех уже достал и которое, к счастью, не теряет актуальности.
Я не планирую сравнивать имплантационные системы, говорить, что лучше, а что хуже. Не буду приводить статистику, поскольку, и вы это и так знаете, большинство статистических данных ангажировано в пользу того или иного производителя. Я не буду приводить ссылки на какие-то там исследования и статьи, ибо наука местами коррумпирована больше, чем известное правительство известной страны. Вместо этого, мы с вами включим три безотказных фильтра, позволяющих всегда и в любой ситуации с высокой степенью достоверности отделять истину от лжи.
Вот эти фильтры:
Если информация, проходящая через эти фильтры застревает хотя бы в одном — я бы десять раз подумал, брать ее в оборот или нет. Что и вам советую.
И, прежде, чем вы начнете читать далее, я приведу несколько дисклеймеров:
Приведенное здесь и далее, отражает исключительно мой опыт работы с имплантационными системами. Он может противоречить рекомендациям производителя, заявлениям, типа, авторитетных специалистов в области имплантологии и опыту некоторых моих коллег. Чему он точно не противоречит, так это логике и здравому смыслу. Поэтому вам не составит труда понять мои мысли и доводы.
Я не ищу чьего-то одобрения, мне никто не платит деньги и не дает никаких преференций за то, что я пишу. Это позволяет говорить как о преимуществах, так и о недостатках имплантационных систем, совершенно без купюр. И иногда даже с матом.
Поскольку я пока так и не нашел корректора и редактора, в статьях ниже вы найдете массу кровавых и, возможно, неприятных картинок, сопровождающихся обильным количеством мата и косноязычия. Если это оскорбляет ваш изысканный эстетический вкус, пожалуйста, не читайте дальше.
Вот, как-то так.
Ну и, я, пожалуй, начну. И вернусь к вопросу, с которого начал.
А возможно ли вывести общие правила установки имплантов для всех существующих имплантационных систем?
Есть два таких общих правила. И это, пожалуй, единственные правила, которые вы найдете в этой и последующих статьях.
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Все истории про «то, что это приживается лучше, а это не приживается вообще», носят, почти исключительно, заказной и субъективный характер. Не бывает полностью независимых статистических исследований, именно поэтому в них лидирует тот, кто за них, собственно, заплатил. Ну и, огромную роль как в успехе, так и в неудаче имплантологического лечения играет человеческий фактор, а это значит, что даже в рамках практики одного специалиста не представляется возможным достоверно установить, насколько зависит успешность его лечения от марки имплантационной системы.
Из правила #1 следует правило #2:
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того, насколько хорошо он эту систему знает и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после имплантации.
Иными словами, если у доктора работает голова, а руки растут из нужного места, он успешно будет работать с любой из имплантационных систем. И наоборот, даже самая совершенная имплантационная система не спасет от криворукости и пустоголовости имплантолога.
Исходя из этих правил, мы можем вывести пару общих рекомендаций. А это уже ближе к нашей теме.
Итак, рекомендация #1, адресована она докторам, хирургам-имплантологам и ортопедам:
Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте. К вопросу выбора имплантов для работы мы еще вернемся, но чуть позже.
Рекомендация #2 — для пациентов.
Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
Вот, пожалуй, с этих рекомендаций мы и начнем. И продолжим уже в следующей статье, посвященной критериям выбора имплантационной системы.
Это продолжение статьи, посвященной остеопластике («наращиванию костной ткани»), проводимой одновременно с имплантацией. Начало статьи — здесь, рекомендую ознакомиться.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы с вами приступим к обсуждению важной темы, а именно — сочетанию имплантации и наращивания костной ткани в одной операции, я бы хотел сделать пару объявлений.
Во-первых, на моем сайте и в блоге появился новых хэштег #Ankylos. Что-то мало я пишу про эти замечательные импланты. Буду писать больше. Прошу любить и жаловать.
OneDrive.OneHole — семинар по немедленной имплантации. Всего осталось три семинара. Их расписание доступно на странице «Для врачей«.
«Самая частая операция» — еще один семинар, посвященный удалению зубов, который я хотел бы анонсировать. Мы проведем его совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов 18 сентября.
Ну и, уже знакомые вам XiVEDAY и RegenerationDay, которые нельзя пропустить ни одному имплантологу, особенно начинающему.
Врачам, ассистентам и специалистам из других немедицинских отраслей я рекомендую периодически заглядывать на страницу «Люди, которых я ищу«. Там периодически появляются вакансии и различные предложения о сотрудничестве. Если вам нужна работа (или подработка) — пишите или звоните.
* * *
В прошлый раз мы с вами говорили о сочетании имплантации и остеопластики методом аутотрансплантации крупных костных фрагментов. Сегодня мы продолжим тему и поговорим о сочетании имплантации и остеопластики методом направленной костной регенераци (НКР), что встречается гораздо более часто и, на первый взгляд, выглядит более естественно. Вот ситуация до операции:
во время операции (плюс снимок по завершении):
вот через два года после:
Как такое возможно?
Очень просто. Чтобы это понять, необходимо ответить на несколько вопросов, как клинических, так и технических:
Хватает ли объема костной ткани для позиционирования имплантов нужного размера в нужное положение? (имплантологическое правило #2)
Импланты какого типа удобнее использовать в данном клиническом случае?
Обеспечивает ли имеющийся объем и тип слизистой оболочки герметичность послеоперационной раны?
Какой метод остеопластики наиболее подходит для данного клинического случая? И почему?
Будут ли в ходе операции использоваться биоматериалы? Если да, то какие и в каком объеме?
Честно ответив на эти вопросы, мы с вами получим возможность не только правильно спланировать хирургическое вмешательство, но и спрогнозировать его результат.
Попробуем это сделать. Ниже я приведу ответы на вопросы и ход моих рассуждений при планировании и проведении данной операции.
Блин, надо завязывать с травой))) На тему названий «Международных» конгрессов, учебных центров и клиник можно шутить примерно столько же, сколько про звания, членства, награды и прочие свистелки-перделки, которыми любят себя обвешивать некоторые доктора. Ну, да ладно)
Сегодня я бы хотел поговорить с вами о нюансах немедленной имплантации, а точнее — об использовании биоматериалов для аугментации окружающих имплантат тканей. Еще точнее — я хотел бы познакомить вас с Bio-Oss Collagen компании Geistlich. Этот материал почему-то незаслуженно игнорируется большинством имплантологов, несмотря на то, что ничего удобнее для аугментации костной ткани в условиях сложного доступа еще не придумали.
Я решил исправить этот пробел.
Для начала, давайте разберемся, какие биоматериалы вообще используются в дентальной имплантологии.
В общих чертах, это:
графты (от английского graft — «трансплантат»). Их еще называют «искусственной костью» или «заменителями костной ткани». Их основная задача: создать и удержать объем там, где это необходимо. Вопреки распространенному мнению, графты не способны к самостоятельной регенерации и не превращаются в костную ткань, а лишь удерживают пространство, в котором она регенерирует. Наиболее частый пример использования графтов — операция синуслифтинга.
барьерные мембраны, с помощью которых отделяют медленно растущие ткани (например, регенерирующую костную ткань) от быстрорастущих. Эта способность барьерных (в основном, коллагеновых) мембран — основная «фишка» метода направленной костной регенерации (НКР), широко используемого в современной имплантологии.
коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, с которыми их часто путают, они представляют из себя трехмерных коллагеновый каркас, который сам по себе служит субстратом для регенерации слизистой оболочки. Их задача — не разделять, а удерживать в себе живые клетки, обеспечивая регенерацию и формирование новых тканей. Очень упрощенно, это тот же графт, но для слизистой оболочки. Типичный пример их использования: мукогингивальные операции, аугментация лунок и т. д.
И по такой схеме можно разложить любой ассортимент любого производителя биоматериалов, будь то Bottis, Osteobiol или кто-то там еще. Еще существует куча «похожих по структуре и свойствам», «таких же материалов, как ….(вставь любое название), только дешевле» и «не имеющих зарубежных аналогов, российских ….» и много чего еще. Тысячи их!
Какие свойства биоматериалов действительно важны для практики?
В качестве примера возьмем графты — наиболее известные и часто используемые биоматериалы в имплантологической практике.
О них нужно знать следующее:
в зависимости от источника происхождения (натуральные или синтетические), все графты всех компаний изготавливаются примерно одинаково. Есть разница в технологических нюансах производства, этим объясняются различия в физических и биологических свойствах.
у всех графтов, вне зависимости от источника происхождения, одна задача — удержать заданный объем на время, необходимое для регенерации костной ткани.
не существует «волшебных» графтов, которые сами превращаются в костную ткань. Они не содержат в себе ни клеточных элементов, ни факторов роста, ни каких-либо питательных веществ, ускоряющих регенерацию костной ткани. Наличие органических веществ в составе графта на сегодняшний день является предметом дискуссий — кто-то говорит, что это плохо, кто-то считает, что ничего страшного в этом нет. Истина, как обычно, находится где-то посередине.
Следовательно, истории о том, что «вот этот графт превращается в костную ткань лучше, чем другие» могут распространять только теоретики и дилетанты. Закономерности и физиологические механизмы регенерации костной ткани общие для всех клинических случаев и не зависят от типа применяемых графтов. Смиритесь с этим, наконец.
Если все, что я написал выше, верно, то тогда возникают вопросы:
Какие свойства графта действительно важны для практики? И на какие из его особенностей можно забить?
Ответ очень прост:
— только то, что вы можете потрогать, проверить, измерить и понять,
без всяких слухов, домыслов и заказных «научных» статей.
Это, в первую очередь:
форм-фактор, то есть, в виде какой субстанции материал выпускается. Мы знаем, что графты бывают разными: в виде крупных фрагментов (блоков, колец или даже целых участков челюстей), порошков, жидких или полужидких субстанций (гелей, суспензий, мастик и т. д.). Графт может быть в обычной банке, шприце или специальном аппликаторе.
физические свойства: гидрофильность, способность к агрегации, площадь поверхности и т. п.
биологические свойства: способность к интеграции, антигенная чистота, скорость резорбции и проч.
Подробнее об этих свойствах и о том, насколько они важны, можно узнать, посетив RegenerationDay, специальный семинар, посвященный биоматериалам и их использованию в имплантологии.
Почему для немедленной имплантации нужны биоматериалы?
Если речь идет исключительно об удалении зуба и установке импланта, то, признаюсь честно, чаще всего они не нужны. Особенно, если учесть, какие зубы чаще всего приходится немедленно имплантировать:
На картинке видно, что немедленная имплантация в эстетически значимой зоне проводится не так часто, как может показаться на первый взгляд. Просто ее проще отснять — именно поэтому все профильные сайты забиты работами в области фронтальной группы зубов, но очень мало случаев немедленной имплантации в боковом отделе зубного ряда.
Тем не менее, немедленная имплантация в боковом отделе зубного ряда проводится гораздо чаще, чем в эстетически значимой зоне. И, чаще всего, использовать какие-то материалы для аугментации лунки при установке импланта не требуется — в большинстве случаев, особенности строения и кровоснабжения альвеолярной кости в этих участках позволяют избежать значительной атрофии.
На приведенных фотографиях заметно, как изменились линейные размеры альвеолярного гребня с момента удаления 26 и установки импланта, до его интеграции (сравните толщину). Но это не так критично, и позволяет получить хороший результат протезирования:
Однако, если одной из задач имплантологического лечения является максимальное сохранение окружающих зуб тканей, то без использования биоматериалов вряд удастся обойтись. На фотографии ниже: вроде как, проведена немедленная имплантация, но последующая атрофия альвеолярного гребня вконец испортила эстетический результат лечения.
Не только фронтальная группа зубов требует внимания с точки зрения эстетики — некоторые пациенты хотят, чтобы и в боковом участке «зуб был неотличим от настоящего». И в этих случаях мы также используем биоматериалы, чтобы сохранить на месте костные стенки лунки и получить хороший эстетический и функциональный результат:
Учитывая то, что имплантат (за редким исключением) всегда меньше, чем удаленный зуб, нам необходимо чем-то заполнить освободившееся от зуба пространство, чтобы удержать окружающие лунку ткани на месте. В противном случае, последующая атрофия может свести на нет эстетические результаты имплантологического лечения:
Согласитесь, не очень приятно, когда имплантат начинает просвечивать… и никакой, даже самой крутой коронкой это не компенсировать.
Так вот, чтобы такого не происходило — нам нужны биоматериалы и графты, в частности. Заполняя пространство между имплантом и стенкой альвеолы, мы удерживаем последнюю на своем месте, предотвращая изменение линейных размеров альвеолярного гребня в области импланта. Безусловно, какая-то степень атрофии все равно присутствует, но она значительно менее выражена и почти незаметна, чем в тех случаях, если бы мы ничего не делали.
Какие биоматериалы лучше использовать для аугментации лунки при немедленной имплантации?
При выборе графта лучше всего отталкиваться от того, что вы точно знаете и что не вызывает сомнений, а именно — от физических свойств и форм-фактора. Биологические свойства графта — штука, которая познается лишь со временем, после длительного использования и получения отдаленных результатов, а на это у нас с вами нет времени.
- выбирайте то, что удобнее.
По сути, какая самая большая сложность при аугментации лунки? Это правильное позиционирование графта — он должен равномерно заполнить нужное пространство, попасть в одни места и не попасть в другие, никуда не выдавиться, не размазываться и не вывалиться в дальнейшем. При этом, он не должен препятствовать установке импланта, а в идеале — хотя бы немного улучшить его стабильность.
Поставленные условия задачи исключают использование жидких и полужидких графтов, вроде EasyGraft и т. п. По той причине, что они размазываются, выдавливаются и не удерживают нужную форму. Об улучшении стабильности импланта речь даже не идет.
Не слишком удобны в использовании «костные» порошки и графты в виде мелких фрагментов: их сложно контролируемо протолкнуть между стенкой лунки имплантом, иногда они попадают в подготовленную лунку импланта и мешают его установке, размазываются, вымываются с кровью и т. д. Тем не менее, их используют наиболее часто, в т. ч. в наших клиниках.
Приведу пример. Вот клиническая ситуация:
Нам необходимо удалить клык, одномоментно заменить его имплантом, провести остеопластику в области пятерки и синуслифтинг в области пятерки-семерки. Три импланта, один немедленно с удалением зуба, синуслифтинг и остеопластика — не поверите, но все это можно объединить в одну операцию. Ведь одна операция лучше, чем четыре.
Итак, мы удаляем клык, по шаблону устанавливаем импланты, строим «каркас» будущего альвеолярного гребня в области пятерки:
Для синуслифтинга мы используем Geistlich Bio-Oss, который пригодился нам как для остеопластики (наполнения построенного «каркаса»), так и для аугментации лунки:
Проводя остеопластику, мы не забываем о «факторах успеха остеопластических операций«, в частности о факторе #3. Поэтому, несмотря на то, что «классикой» немедленной имплантации является установка формирователя десны, мы перекрываем лунку клыка барьерной мембраной и ушиваем ее наглухо:
Через 4 месяца клиническая ситуация выглядит подобным образом:
мы можем спокойно приступить к формированию десны:
В данном случае, применение Geistlich Bio-Oss связано с соображениями рациональности: если он все равно нужен для синуслифтинга — есть ли смысл использовать что-то дополнительно и увеличивать стоимость операции?
Если бы речь шла просто о немедленной имплантации в области клыка — имеет ли смысл так заморачиваться? Удобно ли, рационально ли использовать Bio-Oss в таком случае? На мой взгляд, не очень.
Существует ли графт, исключительно удобный для аугментации лунок при немедленной имплантации? Да, существует.
Итак:
Geistlich Bio-Oss Collagen
Я называю его «уникальным», поскольку ни один другой производитель не сделал пока ничего подобного.
Начну с того, что это не коллагеновая губка. Многих докторов смущает слово «Collagen» в названии, отсюда начинаются сравнения с коллагеновыми губками, типа Коллапан или Collacone. На самом деле, в Bio-Oss Collagen всего 10% коллагена, остальные 90% — знакомый вам ксенографт Bio-Oss, спрессованный в параллелепипед:
Свойства обычной коллагеновой губки и Bio-Oss Collagen различаются также, как динамические характеристики трекового спорткара и внедорожника. Следовательно, они имеют разное предназначение и показания к применению: коллагеновая губка применяется для остановки кровотечения, в то время как Bio-Oss Collagen предназначен для аугментации костной ткани.
Вот это губка:
Вот это — Bio-Oss Collagen:
Это не крупный костный лиофилизированный фрагмент. Его нельзя просто взять и привинтить к принимающему ложу в надежде, что там «что-то вырастет». Напомню, что Bio-Oss Collagen — это, своего рода, спресованный с гранулами Bio-Oss коллагеновый каркас. Благодаря этому его можно легко резать и адаптировать с помощью обычного скальпеля:
При этом, ему присущи все свойства обычного графта Geistlich Bio-Oss: гидрофильность, способность удерживать объем, большая суммарная площадь поверхности и т. д. Он не теряет форму приувлажнении, легко позиционируется и, благодаря тому же коллагену, не размывается и не вываливается по крошкам. Именно поэтому он отлично ведет себя в местах, где применение обычных графтов затруднено: в лунках удаленных зубов, в области бифуркации и костных карманах при пародонтологических операциях и т. д. Мы даже приспособились использовать его для синуслифтинга в случаях сложного рельефа альвеолярной бухты — там, где затруднительно ввести графт даже с помощью аппликатора:
и, как результат:
Признаться, компания Geistlich не очень одобряет такое использование Bio-Oss Collagen (ведь есть же Bio-Oss!!!), так, что аккуратнее с этим.))
Другими словами, материал действительно из серии must have — теоретически, можно обходиться другими графтами, но использоватьBio-Oss Collagen действительно удобно во многих клинических ситуациях.
Когда нужно, а когда — нет? И, если нужно, то каким образом?
Аугментация лунки при немедленной имплантации требуется не так часто, как это принято считать. Следовательно, биоматериалы нам нужны далеко не в каждом клиническом случае.
Приведу простые примеры.
В этих клинических ситуациях критически важно максимально сохранить форму и линейные размеры альеволярного гребня. Рассмотрим два варианта состояния лунки после удаления центрального резца.
Вариант 1.
Зуб удаляется по причине разрушения коронковой части и невозможности дальнейшей реставрации. Периапикальный воспалительный процесс, если и присутствует, то выражен слабо.
Вариант 2.
Зуб удаляется по причине периапикального воспалительного процесса, сопровождающегося активной экссудацией и образованием свищевого хода.
На ваш взгляд, в каком из случаев риски утраты вестибулярной стенки лунки (и, следовательно, атрофии и утраты эстетического результата) наиболее высоки?
Конечно же, во втором варианте. При таком типе воспалительного процесс происходит лизис тканей и, как результат, вестибулярная стенка лунки довольно быстро уходит, поэтому требует поддержки. В первом варианте состояние костной ткани и слизистой оболочки таково, а само развитие воспалительного процесса сдерживается организмом, поэтому риски утраты линейных размеров альвеолярного гребня минимальны. Поэтому можно добиться удовлетворительного результата даже без аугментации лунки (на фото справа — временная коронка, установлена на следующий день после имплантации):
Во втором варианте ситуация несколько сложнее.
После удаления зуба и сопутствующей гранулемы, остается большая по размеру лунка с тонкой и поврежденной воспалительным процессом вестибулярной стенкой:
Первым делом, необходимо определиться с подготовкой лунки под имплантат. Проверить правильность позиционирования лунки можно с помощью аналогов имплантов, входящих в комплект XiVE Dentsply Implants:
Напомню, что при правильном позиционировании импланта в области фронтальных зубов, он прилегает к небной стенке лунки, а его ось выходит на небную поверхность будущей коронки. В крайнем случае, на режущий край.
Имплантат по объему всегда меньше, чем сам зуб:
Поэтому у нас возникает вопрос заполнения «пустого» пространства между вестибулярной стенкой лунки и поверхностью импланта. И, как ни странно, с Bio-Oss Collagen это удобнее сделать до установки имплантата.
Графт адаптируется (с помощью скальпеля), устанавливается в нужное положение. Для этого, опять же, очень удобно использовать аналоги имплантов из имплантологического набора (в крайнем случае, остеотомы или пины параллельности):
Напомню, нет необходимости заполнять графтом всю лунку. Тем более — полость удаленной кисты или гранулемы. Поэтому 100 мг вполне хватает, чтобы аугментировать лунку любого объема.
Благодаря своим свойствам. Bio-Oss Collagen не забивается в подготовленную лунку импланта, не съезжает и не сползает при его установке:
Вот, собственно, и всё. Далее, наш биоматериал ведет себя совершенно также, как и обычный Bio-Oss — он быстро пропитывается кровью и отлично удерживается на месте:
В данном случае мы планировали закончить этап немедленной установкой временной коронки, этим займется ортопед через полчаса после установки импланта. Пока же, я закрываю имплантат формирователем десны и накладываю швы:
Таким образом, вопрос об аугментации при немедленной имплантации решается, исходя из состояния вестибулярной стенки лунки, применение биоматериалов оправдано в случаях, если есть риски ее лизиса. Аналогичным образом принимается решение в области боковой группы зубов. Разве, что эстетический фактор тут учитывается, в большей степени, исходя из пожеланий пациента.
Вот ситуация:
По ряду причин, мы вынуждены удалить верхнюю шестерку и заменит ее на имплантат.
Все начинается с удаления зуба:
Обратите внимание на состояние вестибулярной стенки лунки. В проекции верхушек корней вы можете увидеть костный дефект, вызванный длительным воспалительным процессом (собственно, почему этот зуб пришлось удалять). В этом случае, вестибулярная стенка лунки неизбежно лизируется после удаления зуба, а это приведет не только к проблемам в эстетике, но и осложнит последующий уход за протетической конструкцией. Поэтому в данном случае мы должны продумать, в том числе, аугментацию лунки. И порядок действий здесь несколько иной, нежели в предыдущем случае.
Для аугментации также используем Bio-Oss Collagen 100 mg, нарезаем его по размеру с помощью скальпеля и позиционируем в лунках щечных корней:
На имплантат ставим формирователь, ушиваем лунку. Напомню, что любой биоматериал должен быть герметично запечатан в ране (фактор успеха III). В противном случае, от него больше вреда, чем пользы:
Совсем уж стягивать края раны не нужно (если бы мы использовали обычный Bio-Oss, то это было бы необходимо). Отличие Bio-Oss Collagen еще и в том, что он не размывается при кровотечении.
Через неделю можно снять швы. Область раны выглядит следующим образом:
А через два месяца — вот так:
На этом этапе, для создания более правильного десневого контура, можно поменять формирователь размер больше:
А еще через месяц — поставить временную коронку:
Могли бы мы в этом случае обойтись без аугментации лунки? Вполне, могли бы. Но в этом случае окружающие коронку ткани выглядели бы иначе, а сам пациент испытывал бы проблемы с уходом — из-за утраты объемов, у него постоянно застревали бы остатки пищи между коронкой и десной.
Результаты
Недавно мой коллега Андрей Карнеев опубликовал в Facebook фотографию одной работы на финишных этапах протезирования:
Я горжусь тем, что тоже в ней поучаствовал.
Все началось с воспаления, свищевого хода и удаления зуба:
Затем, мы готовим лунку и проверяем позиционирование импланта:
После чего аугментируем лунку. Для упаковки Bio-Oss Collagen очень удобно использовать аналоги имплантов:
которая через три месяца, к моменту интеграции импланта, выглядит совсем иначе:
Ну и… к моменту установки постоянной коронки, у нас сохранился естественный контур прилегающей десны.
Что, собственно, нам и требовалось сделать.
Заключение
Я уверен, что после прочтения этой статьи, у вас сложилось впечатление о ее рекламном характере. И, как ни странно, вы не ошиблись — и про Geistlich, и про Dentsply Implants, и про OneDrive.OneHole. С другой стороны, что такое реклама? Всего лишь информация.
Я надеюсь, что эта информация оказалась для вас интересной и полезной. Более подробно немедленную имплантацию, аугментацию лунок и т. д., мы разберем… угадайте, когда и где?)))))
Недавно в журнале Dentsply Implants Magazine (#3 2015) вышла моя статья, посвященная имплантационной системе XiVE и немедленной имплантации. Для того, чтобы подогнать статью под формат журнала и выделенное место, мне, разумеется, пришлось ее слегка урезать и отцензурить. А сегодня, в рамках подготовки к лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, я хотел бы представить ее вам в том виде, в каком задумал. Ну и, не забывайте про XiVEDAY, посвященном не столько немедленной имплантации, сколько имплантационной системе XiVE.
* * *
В своем становлении дентальная имплантология пережила несколько выраженных этапов развития. Не вдаваясь в теоретические подробности, можно заметить, как она прошла путь от тезиса «есть костная ткань – есть имплант» до понимания роли окружающих имплантат мягких и твердых тканей в долгосрочном эстетическом и функциональном результате имплантологического лечения.
Последним можно объяснить столь широкий интерес к остеопластической и мукогингивальной хирургии: сейчас редкая операция, особенно в эстетически значимой зоне, обходится без дополнительных манипуляций с костной тканью или слизистой оболочкой. И теперь мы вполне уверенно можем сказать, что атрофия альвеолярного гребня и утрата прикрепленной десны перестали быть не только противопоказанием, но и серьезным ограничением для имплантологического лечения.
Но, с другой стороны, зачем терять, если можно сохранить и использовать? Возможно ли для задействовать для имплантации те объемы костной ткани и слизистой оболочки, которые остаются сразу после удаления зуба?
Если учесть, что при заживлении лунки и интеграции импланта происходят одни и те же физиологические процессы, а именно – регенерация, частным случаем которой является остеоинтеграция, то объединение двух этапов, удаления зуба и установки импланта, в один выглядит более, чем логичным и обоснованным.
Несмотря на обилие публикаций, посвященных немедленной имплантации и немедленной нагрузке, для многих докторов эта тема остается весьма спорной, ибо нет единого взгляда на показания и противопоказания к проведению подобных операций. В статье ниже я хотел бы поделиться собственным опытом работы в данном направлении.
Возможности
В каких случаях немедленная имплантация возможна, а когда от нее лучше воздержаться?
Существует ряд критериев, исходя из которых принимается решение о проведении операции немедленной имплантации:
1. Стадия воспалительного процесса. За редким исключением большинство зубов удаляются из-за развитого воспалительного процесса (периодонтита) и невозможности его терапевтического лечения и/или реставрации зуба цивилизованными методами. Ремиссия или хроническое течение заболевания говорит о том, что организм «справляется» с воспалительным очагом – и с этой точки зрения, наличие даже обширного периапикального процесса не является противопоказанием к установке импланта в лунку зуба. И наоборот, обострение периодонтита, болевой синдром, гноетечение и т. п. является противопоказанием к немедленной имплантации.
Это, разумеется, относительно, потому степень риска оценивается в каждом конкретном клиническом случае (рис. 1-4):
Другими словами, до определенных пределов (каких – рассматривается индивидуально) даже острый воспалительный процесс не является абсолютным противопоказанием для операции немедленной имплантации.
Уважаемые друзья! Прежде, чем мы приступим к обсуждению темы, я хотел бы поблагодарить всех, кто посетил мою лекцию по остеопластике в Уфе. Признаться, я был очень удивлен количеством участников, поскольку ожидал увидеть, максимум, пять человек. Приятно было всех вас увидеть, еще приятнее — пообщаться, услышать вопросы, поучаствовать в интересной дискуссии. Очень надеюсь, что это не последняя наша встреча, а последующие будут более интересными и продуктивными! СПАСИБО!
Сначала я хочу показать вам одну работу. Очень простую. Это так называемая и широко рекламируемая «имплантация без разрезов».
Этап 1. Создание доступа:
Этап 2. Подготовка лунки под имплантат:
Этап 3. Установка импланта. В данном случае — Dentsply Astratech:
Этап 4. Установка формирователя десны:
Всё. Операция закончена. Никаких швов.
Далее — наблюдение и послеоперационные осмотры. Обычно это мало кто показывает, но для меня принципиально важно, что происходит с пациентом после операции, и как он себя чувствует.
Внешний вид области операции через день.
Внешний вид области операции через неделю:
Всё в порядке? Вроде как, да. Ждем два с половиной месяца — и приступаем к протезированию.
Вид области имплантации через три месяца после операции:
Всё! Можно смело начинать протезирование! В данной клинической ситуации данный имплантат служит одной из опор большого мостовидного протеза на верхней челюсти.
Друзья, к чему я всё это вам показываю?
Причины две.
Первая — это то, что «имплантации без разрезов» не бывает. И в данном случае есть разрез, только он не линейный, а круговой, по периметру лунки импланта. Так что, если какая-то реклама втирает вам про «имплантацию за три минуты без разрезов» (а также «лазерная имплантация, «векторная имплантация» или «квантовая имплантация» и т. п. бред) — она, мягко говоря, лукавит. Грубо говоря — лжет.
Вторая причина — это то, что при правильном планировании и проведении, имплантологическое лечение получается очень малотравматичным, безболезненным и предсказуемым. И дело тут не в используемых имплантах, а, опять повторюсь, в правильном планировании и проведении этого самого лечения.
Казалось бы, причем тут Лужков при чем тут наша сегодняшняя тема про беременность?
Нередко мне на электронную почту приходят вопросы, вроде:
Можно ли ставить импланты во время беременности?
Как планировать беременность и сочетать ее с имплантологическим лечением?
Как влияют импланты на течение беременности? И как беременность влияет на приживаемость имплантов?
Уважаемые друзья, сегодня я вновь вернусь к теме немедленной имплантации. В принципе, мы об этом много беседовали. Например, здесь, здесь и здесь (кто не в курсе, можно почитать). Поговорим о том, чем заканчивается операция немедленной имплантации.
Когда заходит речь о немедленной имплантации, на конгрессах, семинарах, лекциях и т. д. нередко показывают работы в эстетически значимой зоне (верхние зубы от клыка до клыка). Оно и понятно — лечение в этой области более презентабельно и показательно выглядит, легче сделать фотографии, оперировать и т. д. И это правду выглядит очень красиво.
Однако, вместе с этим создается ложное впечатление, что немедленная имплантация актуальна именно в области фронтальной группы зубов, и обязательно должна сочетаться с установкой коронки. А иногда — что временная коронка на только что установленном импланте и является результатом лечения.
Так ли это на самом деле? Я тут проанализировал собственные данные за 2013 год (статистику 2014 года еще не считал). Главный вопрос, который я перед собой поставил, звучит как:
В КАКИЕ ОБЛАСТИ ПРИХОДИТСЯ СТАВИТЬ ИМПЛАНТЫ ЧАЩЕ ВСЕГО?
Вот 630 одиночных имплантов (не являющиeся опорами мостовидных или иных конструкций), установленных за 2013 год.
На верхней челюстиНа нижней челюсти
Что показывают эти диаграммы?
А показывают они то, что чаще всего приходится имплантировать (в т. ч. немедленно) зубы в боковом участке челюсти: от пятерки до семерки это суммарно около 83% на верхней и 84% на нижней челюсти. Доля зубов фронтальной группы (резцы, клыки, первые премоляры) не очень велика — почти 27% на верхней и менее 16% на нижней челюсти.
Это легко объяснить — утрата или повреждение зуба в зоне улыбки влечет за собой эстетический дефект, поэтому люди изо всех сил стараются их сохранить. К тому же, нагрузка на эти зубы меньше, их легче чистить, а любые, даже самые минимальные их повреждения легко заметить.
Чего не скажешь о больших коренных зубах. Некоторые пациенты на предложение имплантировать давно отсутствующую шестерку задают вопрос: «А зачем? Его же не видно!», не понимая важной функциональной роли боковых зубов.
К чему я все это вам рассказываю? К тому, что боковые зубы тоже важны. И их тоже надо имплантировать, пусть даже их не видно. В том числе, немедленно, т. е. сразу после удаления.
* * *
По сути, немедленная имплантация — это не эксперимент, не какая-то уникальность. На сегодняшний момент она составляет почти 50% от общего объема имплантологической работы. Мы делаем ее одновременно с остеопластикой, синуслифтингом, удалением восьмерок и т. д., стараясь объединить несколько операций в одну, тем самым снизив травматичность и стоимость хирургических этапов.
Остается лишь один вопрос — чем заканчивать операцию? В демонстрационных работах мы чаще всего видим коронку. В очень крутых случаях — временную коронку на заранее изготовленном индивидуальном абатменте — и это действительно выглядит очень классно. Но существует три вопроса, про которые нельзя забывать, вне зависимости от восхищения финишем операции:
Что дальше? Как всё это будет регенерировать?
Что будет, если что-то пойдет не так?
Как часто это вообще возможно?
Конечно, мы всегда рассчитываем получить запланированный результат и настраиваем на него пациента, но… признаемся честно, бывает всякое.
Хирургия в целом и хирургическая стоматология, в частности — это та область медицины, где результат лечения виден далеко не сразу. Если стоматолог поставил пломбу и сделал всё правильно — конфигурация пломбы со временем, практически, не поменяется. Если она чем-то не устраивает — пломбу можно снять, сделать новую. То же самое касается коронок, протезов. В дентальной имплантологии мы не можем говорить о результате, пока не пройдет хотя бы несколько месяцев после протезирования. То есть, друзья, результат лечения — это не законченная операция имплантации, не установленная немедленно коронка на имплантат. Всё немного дольше и сложнее.
Поэтому к любым супраструктурам на имплантат (коронка, индивидуальный абатмент или формирователь) нужно относиться с известной степенью осторожности. Нельзя забывать, что
любые супраструктуры ограничивают наши возможности в дальнейшей работе с окружающими имплантат тканями
В лучшем случае, можно сделать шаг назад: убрать коронку, «заглушить» имплантат, через некоторое время приступить к работе с десной, затем вернуться к формирователю и т. д.
В худшем — удалять имплантат и всё начинать сначала.
Поэтому, даже если мы говорим о немедленной имплантации — это отнюдь не всегда означает немедленную нагрузку в виде коронки или даже формирователя десны. Иногда лучше не торопиться и пожертвовать сиюминутным достижением эстетики ради долгосрочного стабильного результата.
Вот пример.
Пациентка, молодая и красивая девушка. В много лет назад получила травму, в результате которой был сильно поврежден 41 зуб и частично разрушен 31 зуб (перелом режущего края). 41 зуб реставрировали на анкерном штифте, но со временем в его области развилась корневая киста. Пару раз делали цистэктомию с резекцией верхушки корня, но безрезультатно. Зуб вообще потерял внешний вид:
Пациентку это вконец достало она приняла решение заменить зуб имплантом.
