Друзья, прошу прощения за длительное отсутствие. Декабрь выдался весьма суровым с точки зрения работы — каждую неделю проходили какие-то мероприятия и лекции, к которым, разумеется, нужно было готовиться. А это занимает определенное время, что, в сочетании с клинической практикой, заставило меня на время забыть о сайте и блоге. Надеюсь, что со временем я привыкну к такому темпу работы и буду вновь регулярно что-нибудь писать.
Я очень серьезно подхожу к тому, что публикую здесь, на сайте. Все, что вы здесь видите — это моя работа и ее результаты. В отличие от, например, терапии или протезирования, результат имплантологического лечения виден далеко не сразу. С наложением швов на операционную рану лечение не заканчивается. Самое интересное и важное, происходит уже после того, как операционная рана зажила. Поэтому, чтобы показать вам, уважаемые друзья, операцию остеопластики, мало ее провести и заснять. Нужно дождаться результатов лечения, а в идеале — результатов протезирования. А еще лучше — подождать некоторое время (как минимум, 6 месяцев) после протезирования — и только потом говорить о результатах лечения. Публикация «просто операции» мне немного непонятна — ну да, мы умеем это делать, и что? С таким же успехом, я мог бы показать вам «успешную» операцию пересадки почки в стоматологической операционной, но вот вопрос — можно ли считать ее успешной, если прогноз неясен?
Мы с вами много беседовали об операциях остеопластики, о различных методиках, которыми можно «нарастить» костную ткань в области будущей имплантации. Почитать про это можно здесь и здесь. А сегодня я хотел бы показать вам одну работу, которую я начал более года назад. А заодно рассказать о ее нюансах. Вы знаете, что секретов у меня нет, поэтому буду рад вашим вопросам и ремаркам в комментариях.
* * *
Существует множество методик остеопластики, причем, в стоматологических сообществах ведутся яростные споры о том, какая методика остеопластики круче и лучше. В своей клинической практике я использую множество методов «наращивания» костной ткани. Например:
1. Остеопластика с использованием аутокостных фрагментов. Проще говоря, пересадка костных блоков.
причем,нередко мы можем сочетать ее с одномоментной установкой имплантов. Таким образом, уменьшается количество хирургических этапов, и, следовательно, травматичность, время и стоимость лечения.
Вот установка импланта сразу с остеопластикой:
напомню, что остеопластика с использованием аутокостных фрагментов — это самый доступный и, одновременно, самый результативный вид остеопластических операций. Результат лечения через 3 месяца:
обратите внимание на полированную фаску вокруг торца импланта. Еще одно доказательство того, что все полированные части любых имплантов должны находиться выше уровня костной ткани. К полированным частям костная ткани не прирастает — и это хорошо видно на данной фотографии.
Вроде, как всё успешно — костная ткань восстановлена, имплантат интегрирован. Но это ли результат лечения? Конечно нет. Результатом имплантологического лечения является, как минимум, успешное протезирование. Вот фотография через полгода после протезирования:
обратите внимание на состояние десны и окружающих коронку тканей. Именно это я называю приемлемым результатом имплантологического лечения.
2. Другой способ — это так называемая «направленная тканевая регенерация» с использованием биоматериалов, каркасов и мембран. В определенных клинических ситуациях это очень хороший метод. Как, например, в этом случае.
У пациентки уже было несколько неудачных операций остеопластики, поэтому донорских участков, где можно было бы получить достаточное количество костной ткани для пересадки нет. А проблема в виде значительной атрофии костной ткани есть:
Что делать в данной ситуации? Аутокостный фрагмент в виде «каркаса» был бы неплох, но взять его негде. Поэтому мы строим, каркас из титановой сетки:
Потом заполняем смесью биоматериала и аутокостной стружки.
Запомните: использовать в чистом виде биоматериал, даже самый крутой (типа Geistlich BiOss) ни в коем случае нельзя!
Сверху закрываем всё барьерной мембраной:
И вот это не совсем правильный порядок. Точнее, с точки зрения канонической методики, он правильный, но будет лучше, если сначала будет уложена барьерная мембрана, а потом — сетка. Как показывает практика, это позволяет решить целый ряд проблем при последующем лечении.
Через 3 месяца можно делать имплантацию. Вот мы открываем область остеопластики и видим:
Если бы мы зафиксировали титановую сетку поверх барьерной мембраны, а не наоборот, нам было бы легче ее потом удалить. Тем не менее, у нас получился достаточный объем костной ткани для установки имплантов:
Это, конечно, не результат лечения, а результат только одного этапа — остеопластики. С помощью титановой сетки, барьерной мембраны и ксенотрансплантата мы воссоздали достаточный объем костной ткани, практически, из ничего. Метод хорош, но он очень дорогостоящий, трудоемкий и, к сожалению, не всегда применимый.
3. Направленная тканевая регенерация с использованием только барьерных мембран.
Да, и такое тоже бывает) Как, например, в данном случае. Пациентка потеряла два передних зуба в результате травмы, это нередко сопровождается потерей некоторого объема костной ткани. В данном случае, мы, конечно же, можем сразу поставить импланты, но они окажутся не в том положении, какое нужно для нормального протезирования в эстетически значимой зоне. А поставить импланты в правильное положение не позволяет недостаток костной ткани.
тут всё просто. С помощью остеохарвестера мы получаем достаточный объем аутокостной стружки. Фиксируем барьерную мембрану:
с помощью нее и аутокостной стружки формируем будущие контуры альвеолярного гребня. Напомню, что наша пациентка — девушка, а для нее очень важна красивая улыбка. В данном случае, мы начинаем думать об этом уже на этапе остеопластики:
через три месяца мы открываем рану для установки имплантов:
и всё бы хорошо, но вот аутокостная стружка, даже с ксенотрансплантатом, дает усадку. Иногда значительную, до 30% — и это надо предвидеть. Формируемый объем должен быть на треть больше планируемого.
Устанавливаем импланты — они оказываются именно там, где и должны:
Конечно же, это тоже не результат лечения, но результат остеопластики. Как я уже сказал, метод очень хороший и надежный, Но, к сожалению, весьма дорогостоящий и не всегда применимый. В частности, большие объемы костной ткани в определенных участках зубного ряда восстановить с помощью него сложно, а иногда и просто невозможно.
4. Комбинированные методики: аутотрансплантация костных фрагментов в сочетании с барьерными мембранами и биоматериалами.
Это одна из наиболее популярных методик остеопластики, особенно в последнее время. Например:
мы удалили четверку, планируем немедленную имплантацию, но для установки имплантов в область давно отсутствующих зубов необходимы остеопластика и синуслифтинг:
Что мы и делаем. В лунку зуба ставим имплантат. Делаем синуслифтинг. Костный фрагмент, который получился при создании доступа в субантральную полость. мы используем в качестве «каркаса» для будущего объема альвеолярного гребня:
Получившееся пространство заполняется биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой:
И закрывается барьерной мембраной:
Через три месяца:
Объем получился настолько большим, что имплантат зарос почти полностью. Теперь у нас достаточное количество костной ткани для установки имплантов в область пятого и шестого зубов:
Вуаля! Не результат лечения, но результат остеопластической операции!
К чему я вам всё это показываю? А к тому, уважаемые друзья, что совершенно глупо придерживаться только одной методики остеопластики, отрицая все остальные. Это как в моей любимой поговорке про плохого танцора и мешающие ему части тела. У каждой из методик остеопластики есть свои плюсы и минусы, они могут отличаться в зависимости от конкретной клинической ситуации. Их надо знать и уметь использовать.
Поэтому в каждом клиническом случае мы выбираем метод «наращивания» костной ткани, наиболее подходящий данному пациенту. Более того, даже в одной клинической ситуации у пациента есть выбор, какой метод применить. Конечно, чтобы это не было в ущерб результату лечения.
Например, я нередко слышу о том, что использование аутокостных блоков не очень хорошо, ибо они со временем рассасываются -так утверждают любители мембран и биоматериалов. Так ли это? Попробую ответить на данный вопрос.
В данном случае по ряду причин мы выбрали остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Мы удалили седьмой зуб, поставили импланты в область шестого и пятого зубов, а недостаток костной ткани восполнили с помощью аутокостного блока:
Мы не использовали какие-то биоматериалы и мембраны. Только аутокостный блок. Дырок в блоке или принимающем ложе тоже не делали:
Вид раны после операци:
выглядит, конечно, не очень приятно. А вот снимок:
Несложная такая хирургическая операция. Обычные рекомендации, обычный послеоперационный период.
Через три месяца:
Судя по винтам, есть незначительная атрофия. Посмотрим, что внутри?
Сравните это со снимком выше. Велики ли потери объема? Ничтожны.
Ставим формирователи десны:
Разумеется, контрольный снимок:
Обратите внимание на характер заживления лунки седьмого зуба.
Итак, моя работа с пациентом закончена. Дальнейшее лечение проводит наш ортопед, Аветисян Роберт. Он изготавливает протетические конструкции на импланты.
Через 2 месяца после протезирования:
И вот, результат, который можно считать финальным. Прошло больше года после протезирования и, примерно, 15 месяцев после операции имплантации/остеопластики:
Есть ли потеря объемов из-за лизиса блока? Нет. А что на снимке?
снимок:
На снимке тоже никаких проблем. Всё в пределах нормы.
Пациентка довольна — мы уложили несколько операций в одну, а всё лечение в данном участке заняло чуть больше четырех месяцев. Объективно — тоже никаких проблем. Вот это, друзья, и есть почти финишный результат лечения. А не конец операции или установка коронок, как принято считать.
Итак, друзья, надеюсь, что данной записью я убедил вас, что не бывает плохих методик, бывает неправильная их реализация. Про аутотрансплантацию костных блоков нередко говорят, что блоки лизируются и уменьшаются в объемах, и поэтому нужно использовать другие виды остеопластики. На деле, у лизиса блоков и утраты его объема есть ряд вполне себе объективных причин. Обозначим их.
Почему рассасываются костные блоки после остеопластики?
- Если костный блок выглядит как экзостоз. То есть, он слишком выдается за пределы нормального контура альвеолярного гребня и имеет острые углы. Площадь контакта костного блока и принимающего ложа менее 40% поверхности.
- Если костный блок имеет выраженный кортикальный слой, т. е. взят из участка, имеющего I-II биотип костной ткани
- Вопреки расхожему мнению, перфорация блока или принимающего ложа никак не способствует быстрой регенерации, а в некоторых случаях наоборот, является причиной утраты объема
- При мобилизации и ушивании операционной раны над блоком оказывается лоскут без надкостницы
- Костный блок неплотно прилегает к принимающему ложу и ничем не защищен.
- Излишнее натяжение краев операционной раны при ушивании.
Исключите все шесть пунктов — и вы получите один из самых доступных и надежных методов остеопластики. Если что-то исключить не удается (например, пункты 1, 2, 5) — имеет смысл подумать о другом виде «наращивания» костной ткани.
Удачи вам!
С уважением, Станислав Васильев.
Далее,
