Я уже неоднократно писал про операции остеопластики, т. е. «наращивания» костной ткани. Можно почитать тут (часть 1) и тут (часть 2). Третья часть пока в работе, она будет посвящена комбинированным методам остеопластических операций и всему тому, что по каким-то причинам не уложилось в первые две части.

А сегодня я просто покажу вам одну операцию, она как раз из будущей третьей части. То, что получилось через час после начала.

Итак, друзья, современными методами остеопластических операций мы можем воссоздать ЛЮБОЙ объем костной ткани в ЛЮБОМ месте зубного ряда. Нюанс лишь в методе операции и сроке, необходимом для нормального восстановления кости.

Пациентка, чей послеоперационный панорамный снимок вы видите в начале статьи, прошла несколько врачей, предлагавших ей разные способы лечения: от более-менее «возьмем мембрану, насыпем костный порошок» до хардкорных («подвздошная кость или свод черепа»). После обследования мы решили выбрать «золотую середину» — сочетать остеопластику аутотрансплантацией костных фрагментов с использованием барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки.

Итак, начало операции. Она проводилась под местной анестезией без предварительной премедикации и заняла ровно 60 минут.

Исходная ситуация:

Другими словами, альвеолярного гребня нет вообще).

Делаю разрез в пределах тонкого слоя кератинизированной десны, проще говоря, по самой верхней части «альвеолярного гребня». Разрез длиный, переходящий в вертикальный послабляющий в области четверки и в косой с направлением в поджевательное пространство в дистальный части. Его длина около 6 см. Это необходимо для нормального обзора операционного поля и забора аутокостного блока адекватного размера.

Скелетируем кость нижней челюсти:

Если я не использую хирургические шаблоны на этапе остеопластики, то делаю специальную разметку — это позволяет видеть пределы будущего зубного ряда. В данном случае обозначил границы пятого, шестого и седьмого зубов:

Теперь даже непонятливому ежу понятно, в каких пределах можно забирать аутокостную стружку и костный блок. Поэтому частично открываю ветвь нижней челюсти (вот почему нужен доступ субмассетериальное пространство).

Всё начинается с забора аутокостной стружки. Это легко с помощью Micross. Собираем прямо с ретромолярной области. Много. С запасом:

А теперь с помощью Variosurg делаем забор костного блока. Смысла в толщине нет, да и опасно это — у пациентки очень близко находится нижнелуночковый нерв, — поэтому получается, почти исключительно, кортикальная пластинка:

Которая без усилий (и, тем более, без молотка) отделяется остеотомом:

и вот, что получается:

Теперь костный блок нужно адаптировать, т. е. подогнать «по месту»:

через несколько примерок:

На фотографии хорошо видно, где находится ментальное отверстие и подбородочный сосудисто-нервный пучок. Надеюсь, понятно, почему выбрана данная методика?

Блок готов. Делаем отверстия. Под винты диаметром 1.2 мм отверстия в блоке рассверливаются до 2.0 мм. Так сказать, для свободы действий:

А теперь просто фиксируем его с помощью винтов:

Где-то здесь я показывал пример вертикальной остеопластики только блоком и барьерной мембраной. В том случае не использовались ни биоматериалы, ни аутокостная стружка.

Здесь же ситуация иная. Во-первых, конфигурация намного сложнее, а пространство между блоком и принимающим ложем больше, чем в случае, описанном ранее.

Поэтому мы не просто используем аутокостную стружку для заполнения этого пространства, но и применяем в качестве спейсера Geistlich Bioss.

Но сначала — барьерная мембрана. В данном случае, Geistlich BioGide 25х25 мм.

Если предварительно заполнить пустое пространство спейсером, а потом фиксировать мембрану, то существует вероятность попадания биоматериала не туда, куда надо, да и фиксация проходит сложнее. Поэтому, первым делом:

Затем смешиваем полученную ранее аутокостную стружку с Bioss в пропорции 70:30.
Оптимальная пропорция для остеопластических операций:

Полученной смесью заполняем пространство между костным блоком и принимающим ложем:

Чтобы мембрана не прилипала к слизистой и языку, ее можно вот так вот намочить физраствором и сложить.

Теперь аккуратно накрываем всё наше творчество барьерной мембраной. Она хорошо тянется и прилипает. При желании можно зафиксировать ее пинами, но большой необходимости в этом нет:

Ну и швы. Последнее и, пожалуй, самое важное. Никаких викрилов, никаких излишних натяжений, максимум герметичности:

Критическое место — рядом с четвертым зубом. Там нужно десять раз проверить и, при необходимости, наложить дополнительные лигатуры.

Контрольный снимок:

По нему, в принципе, видно, что было, что мы сделали и что получилось.

Далее работу с этим пациентом продолжит уже другой врач-имплантолог, это связано с нашими договоренностями относительно этапов лечения. Доктора нередко присылают мне пациентов именно на этап остеопластики, затем продолжают лечение самостоятельно.

И моя задача — сделать так, чтобы они получили нормальный имплантологический результат.

Принимай эстафету, Настя! Желаю удачи!

С уважением, Станислав Васильев.

Это — продолжение статьи о восстановлении утраченных объемов костной ткани при имплантологическом лечении. Ее начало, посвященное остеопластике методом аутотрансплантации костных фрагментов, можно почитать здесь>>.

Друзья, в прошлый раз мы говорили о «наращивании» костной ткани методом пересадки костных блоков. При всех его достоинствах, а именно — дешевизне, надежности, универсальности и предсказуемости, — у него есть ряд недостатков, главными из которых я считаю травматичность (костный блок нужно где-то взять) и сложность адаптации костных блоков к приемному ложу. Иногда приходится «подгонять» костный фрагмент настолько, что он теряет до трети в объеме. И это не есть хорошо.

Сегодня я предлагаю рассмотреть другую остеопластическую методику — восстановление объемов костной ткани с использованием аутокостной стружки, биоматериалов и барьерных мембран.

Начну с самого распространенного заблуждения.

Многие пациенты, да еще и некоторые доктора искренне верят, что нет ничего проще — взять мембрану, взять какой-нибудь биоматериал (костный порошок — sic!), «подсыпать» его в нужное место — и вуаля! Через полгода у нас там выросла нормальная костная ткань, пригодная для имплантации.

Хочется спросить: «С чего вдруг?». Луи Пастер, обозначивший один из главных принципов биологии «клетка-от-клетки», пропеллером вращается в гробу. ПОЧЕМУ биоматериал, лишенный клеток, будет регенерировать и превращаться в кость? Да, в рекламных брошюрках производителей биоматериалов нередко можно встретить: «вот насыпали, подождали, выросло!» Но это, друзья, всего лишь реклама. Чаще всего получается что-то вроде этого:

Поэтому работать с биоматериалами нужно очень осторожно, руководствуясь следующими принципами:

• не верить рекламе и заказным статьям
• использование барьерной мембраны
• обязательное добавление аутокостной стружки в биоматериал, в пропорции не менее 30/70.

Другими словами, друзья, нет никакого волшебства, не существует биоматериалов, обладающих чудесными свойствами, по мановению кюретажной ложечки превращающихся в полноценную костную ткань. Есть законы природы, которые нужно знать и умело использовать.

Исходя из вышесказанного, данная методика ВСЁ РАВНО ТРЕБУЕТ донорского участка для получения аутокостной стружки. Конечно, в гораздо меньшем объеме и с меньшей травматичностью, чем при работе с аутокостными блоками.

Пункт 1. Получение аутокостной стружки.

Существует масса способов получения оной. Самый простой и дешевый — взять тот же костный блок и перемолоть его с помощью специальной костной мельницы. Например, такой:

Есть еще с молотком в комплекте, но, во-первых, с помощью них нередко получается размозженная хрень, а во-вторых, лично я не люблю острых звуков и больших усилий. У многих докторов использование подобных инструментов сразу же отбивает всё желание заниматься остеопластикой.

Есть способы проще и приятнее.

Например, использование специальных остеохарвестеров. Они могут быть вращающимися многоразовыми:

или вот, например:

Бывает что-то вроде «микрорубанка». Многоразового:

или одноразового:

Последний удобнее и продуктивнее в использовании, менее травматичен в работе и позволяет получить аутокостную стружку приемлемой консистенции. Но… использование любых одноразовых инструментов, как вы понимаете, увеличивает стоимость операции. А цена — это тоже фактор выбора.

В отличие от костных блоков, делать забор аутокостной стружки можно в любом месте челюсти. Например, отдельным доступом через минимальный разрез:

или, непосредственно, со скелетированного участка операционной раны. Можно даже доступ для синуслифтинга сделать с помощью остеохарвестера, а заодно — собрать аутокостную стружку:

В общем, каждый выбирает методику забора аутокостной стружки, исходя из собственного опыта и пожеланий, а также клинической ситуации. Например, одному моему пациенту не понравились ощущения при использовании скребка Micross. Во время следующей операции мы проводили забор стружки с помощью вращающегося харвестера.

ТОЛЬКО аутокостная стружка содержит клетки, необходимые для регенерации костной ткани. Поэтому ее можно использовать как изолировано:

Так и в смеси с ксенотрансплантатами. Например, Geistlich Bioss:

Оптимальное соотношение — 50/50, но допускается и 30/70.

Задача биоматериалов при остеопластике данным методом сводится к:

• увеличению объема трансплантируемого материала. Не всегда можно получить аутокостную стружку в достаточном количестве,
• и, что САМОЕ ГЛАВНОЕ, удержанию необходимого объема предотвращению усадки аутокостной стружки в процессе регенерации.

Никакой из биоматериалов не стимулирует регенерацию костной ткани и не ускоряет ее. Сроки регенерации трансплантата,  состоящего из аутокостной стружки и смеси аутокостной стружки и биоматериала не отличаются.

Пункт 2. Моделирование.

Вот чем хорош данный метод, так это широкими возможностями моделировки. С аутокостной стружкой можно делать всё, что угодно и как угодно. Лишь бы была, так сказать, точка опоры.

Например, в следующей ситуации:

Оставить так, как есть — это значит, сильно рисковать имплантом и объемом альвеолярного гребня — фактически, большая часть импланта пятого зуба «висит в воздухе». Поэтому получившуюся костную полость мы заполняем аутокостной стружкой в смеси с Bioss и закрываем коллагеновой мембраной BioGide:

При необходимости, мембрану можно фиксировать пинами.

Через три месяца результат:

можно ставить формирователи и заканчивать лечение:

В указанном выше случае использование костных блоков просто невозможно.

Другой вариант. Имплантируем, но существующего объема костной ткани недостаточно для получения адекватного эстетического и функционального результата:

Поэтому мы используем мембрану Geistlich BioGide и всё ту же аутокостную стружку:

Вот чем мне нравится мембрана BioGide — так это своими свойствами. Предсказуема до мелочей.

Во влажном состоянии она эластична и податлива, поэтому нет необходимости использовать пины или винты:

ну и, швы:

К сожалению, бывают ситуации, когда качественная имплантация просто невозможна из-за ряда факторов: недостаточный объем костной ткани, текущее ортодонтическое лечение и т. д.

В этом случае остеопластика делается отдельной процедурой. Ее принципы точно те же, но уже без импланта. Например:

Имплантировать в таких условиях — заведомо обрекать себя на хреновый, с точки зрения эстетики и функциональности, результат. Поэтому первым этапом проводим остеопластику. Объем небольшой, использовать в таких объемах костный блок не очень рационально. Воспользуемся аутокостной стружкой и мембраной.

Сначала фиксируется BioGide. Это легко:

Затем укладывается и конфигурируется аутокостная стружка:

Если после этого BioGide намочить физраствором, им легко укрыть получившийся объем:

Для надежности можно зафиксировать пинами:

Ну и, швы:

Пункт 3. Барьерная мембрана.

В своей практике мне удалось протестировать огромное количество барьерных мембран, от советского «Пародонкол» до Collagen и Syntes. Честно скажу — всё работает. Что-то лучше, что-то хуже, что-то бесит — но работают абсолютно все мембраны. Другой вопрос, насколько удобна эта работа.

Сейчас в 90% случаев я использую Geistlich BioGide. Меня она устраивает, в первую очередь, удобством работы, предсказуемостью и качеством. В то же время, иногда я использую Jason от Bottis, а иногда — другие, еще более экзотичные мембраны, которые приносят на тесты.

Что же касается нерезорбируемых мембран… Было дело, работал с Gore-Tex (дорого, очень дорого), титановыми сетками (заколебался потом доставать) и тефлоновыми Cytoplast:

результат:

или

с трудом выковыриваем сетку и ищем имплантат:

чтобы поставить формирователь:

Ну а, в целом же, не считая небходимости ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ фиксации пинами или винтами, работа с нерезорбируемыми мембранами не отличается от работы с резорбируемыми коллагеновыми материалами. Поэтому особых преимуществ, способных повлиять на результаты лечения, у нерезорбируемых мембран нет.

Пункт 4. Главный секрет успешной остеопластики

Друзья, он очень простой. Это швы. От качества швов зависит очень и очень многое.

Если при работе с костными блоками в случае расхождения швов у нас есть шанс сохранить результат, то при попадании инфекции из полости рта в область трансплантата, состоящего из аутокостной стружки,  он сам быстро превращается в рассадник инфекции — ни промыванием, ни повторными швами удержать объем и результат не удается. С этой точки зрения, описываемая методика гораздо более деликатная и ранимая. Инфекцией, разумеется.

Но, в принципе, если на протяжение послеоперационного периода удается сохранить рану герметичной — результат будет. Обязательно.

Поэтому забываем викрил и другие плетеные материалы. Только нерезорбируемая мононить (Prolene, Resoprene и т. д.), только хардкор.

Заключение.

Друзья, всё вышеперечисленное — это всего лишь еще один метод восстановления костной ткани, который мы широко используем в нашей повседневной работе. Еще один — и далеко не последний.

Его плюсы, на мой взгляд, очевидны:

+ относительная простота

+ малоинвазивность и малотравматичность

+ легкость моделирования

+ универсальность

Но и минусов тоже хватает:

— себестоимость. За мембрану, одноразовый остеохарвестер, биоматериалы нужно платить

— сложность восстановления больших дефектов

— сложность работы при вертикальном типе атрофии костной ткани

 — высокая чувствительность к инфекции и состоянию швов.

В следующий раз я расскажу вам о комбинированных методиках остеопластики — сочетании костных фрагментов, барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки. Сейчас доля подобных операций составляет в нашей клинике, порядка, 80-85% и, наверное, это самое интересное, новое и предсказуемое в остеопластической имплантологической хирургии.

Поэтому не переключайтесь). Ждите третьей части)

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

продолжение следует>>