Уважаемые друзья, я тут случайно вспомнил, что с сентября, совместно с компанией Geistlich Biomaterials, мы возобновляем семинары RegenerationDay, посвященные остеопластическим операциям и биоматериалам. Собственно, всех, кого интересуют эти темы, я очень рекомендую поучаствовать. Тем более, что участие в семинаре RegenerationDay совершенно бесплатное. Подробности здесь>>
Кроме того, я решил, что пора отдавать долги. Долгое время я учился бесплатно — сначала в институте, затем в больнице, поликлинике, частной клинике. В моём образовании принимало участие много людей, они делали это бесплатно, просто по доброте душевной приютили меня, убогого. И вот, отныне обучение имплантологии и хирургии полости рта в нашей клинике тоже ничего не стоит. Подробности здесь>>
А сегодня я предлагаю вам продолжить разговор про остеопластические операции. Для начала, можно почитать вот это:
— Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез. Весьма полезная статья, с этого нужно начинать изучение остеопластических операций вообще.
— Факторы успеха остеопластических операций (часть I, часть II, часть III, часть IV, часть V) — признаюсь честно — статья слегка устарела. Но почитать стоит.
— Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики — статья, посвященная одному лишь методу — аутотрансплантации крупных костных фрагментов.
— Куда уходит костный блок? — разбор полётов после использования метода, описанного в статье выше.
— Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? (часть I, часть II) — статья про остеопластические операции, проводимые одновременно с установкой имплантов.
Ну и вообще, следите за хэштегами «остеопластика» и «имплантация» на этом сайте — и всегда будете в теме.
Для начала, напомню схему-классификацию остеопластических операций:
Есть еще одна схема, которую я когда-то нарисовал для пациентов. Кому-то она будет более понятной.
Конечно, существуют еще масса сочетаний и модификаций по авторам, но сути это не меняет — есть методы трансплантации, есть различные методы костной модификации.
Именно последние — различные варианты остеотомий, — мы сегодня обсудим.
Классификация
В этом простом, казалось бы, вопросе, существует некоторая путаница. Нередко, доктора путают направление остеотомии с направлением аугментации. Поэтому внесу ясность.
Остеотомия — это направление движения режущего инструмента. Иными словами, если мы хотим переместить костный фрагмент вверх, то делаем разрез горизонтально — и это будет вертикальная аугментация и горизонтальная остеотомия. И наоборот, вертикальная остеотомия предполагает расширение альвеолярного гребня в ширину — и такое мы назовём горизонтальной аугментацией.
Да, существуют и другие варианты — косая остеотомия, мезиализация или дисталлизация костного фрагмента, но используются они редко, поэтому обсуждать их не будем.
Суть
Напомню про коробку. Любой костный дефект мы можем представить в виде коробки, у которой отсутствует одна или несколько стенок.
Как-то так:
Операция остеопластики, как бы способом мы её ни выполняли, складывается из трех пунктов:
1. Восстановить коробку. То есть, воссоздать все стенки дефекта.
2. Удержать эти стенки на время, достаточное для регенерации костной ткани.
3. «Запуск» процесса регенерации.
Первый пункт можно реализовать разными способами: с помощью барьерных мембран, сеток, тентовых винтов, пластин и т. д. Кроме того, мы можем использовать аутокостные фрагменты — пластины, блоки и т. д.
Второй пункт выполнить несколько сложнее. Ведь для регенерации костной ткани требуется время, и всё это время вся наша построенная конструкция должна быть мало того, что неподвижна, но и не препятствовать миграции клеток, росту сосудов и другим физиологическим процессам, сопровождающим регенерацию.
Третий пункт в сравнении с двумя выглядит еще более запутанным. Как запустить регенерацию костной ткани? Что является её пусковым механизмом? И вот тут нам придётся вспомнить университетский курс по гистологии и физиологии. Вкратце, я напоминал про это здесь>>, рекомендую перечитать.
В общих же чертах, процесс регенерации кости после остеопластической операции напоминает таковой после перелома. В поврежденном участке активируются макрофагальные клетки, остеокласты и т. д., которые начинают пожирать поврежденные при переломе клетки кости (остеоциты и остеобласты) и межклеточный костный матрикс. Обожравшись, макрофаги распадаются, выделяя т. н. белки костного морфогенеза (БКМ, в буржуйской и пижонской литературе принято английское название BMPs, bone morthogenetic proteins), гормоноподобные вещества, управляющие миграцией и дифференцировкой клеток. Именно БКМ, а это целая группа веществ, управляет не только превращением клеток-предшественников в остеобласты, но и «указывает им путь» и механизм перестройки. Если карикатурно, то этот процесс выглядит следующим образом.
Иными словами, для старта регенерации, нам необходимо некоторое количество принесенных в жертву костных клеток и межклеточного костного матрикса. При травматическом переломе это происходит само собой, но как быть с остеопластикой? И тут, в большинстве случаев, нам на помощь приходит…. та самая аутокостная стружка (на фото справа)!
Признаюсь, я был лошарой. Долгое время я наивно полагал, что добавленная в графт аутокостная стружка сама по себе служит источником клеток кости для регенерации? Но тогда как объяснить её дикую, до 70% резорбцию? На самом деле, объясняется всё просто — большая часть аутокостной стружки «съедается» макрофагами, выделяются БКМ, которые, в дальнейшем, направляют регенерацию кости в нужное русло. Поэтому аутокостная стружка нам необходима при НКР — без неё (точнее, без её распада) клетки-предшественники не поймут, куда мигрировать и во что превращаться. Ну, этот вопрос мы еще как-нибудь обсудим, когда заведём разговор про направленную костную регенерацию.
Интересный факт: Помните, как нас всех пугают бифосфонатами? Типа, принял бифосфонат - и имплантации пи..дец,
не говоря уже об остеопластике. Почему так происходит?
Дело в том, что бифосфонаты как раз подавляют активность остеокластов - "старые" клетки костной ткани не пожираются,
факторы роста кости не образуются, костная ткань не обновляется и перестаёт регенерировать -
так мы можем получить обширный остеонекроз даже из-за простого удаления зуба.
А что с остеотомиями или, как говорят в народе, «расщеплением?» Давайте посмотрим на неё с точки зрения этих самых трех пунктов:
1. При остеотомии мы, фактически, получаем коробку, стенки которой относительно просто удержать на месте:
2. Дабы образовавшееся внутри нашей «коробки» пространство не заросло фиброзной тканью, его изолируем от внешней среды с помощью барьерной мембраны. Иногда его еще заполняют графтом, чтобы удержать мембрану и образовавшийся объем.
3. Этот пункт, как ни странно, решается еще проще. Фактически, после остеотомии мы получаем «перелом» и весьма большую раневую поверхность. Чаще всего, этого оказывается достаточно для запуска процесса регенерации без аутокостной стружки и каких-то дополнительных БКМ.
Ну, казалось бы, чем не идеальный метод?
Преимущества
Почти про все преимущества методов остеотомии я рассказал выше.
Во-первых, это относительно малотравматичная и недорогая операция — нам не требуется донорский участок, а использование биоматериалов может быть сведено к минимуму. Иногда мы можем вообще обойтись без биоматериалов.
Как итог:
Во-вторых, мы, фактически, сразу создаём идеальные условия для регенерации костной ткани — наш костный дефект со всех сторон окружён раневой поверхностью, а это значит, что миграция клеток и рост будут идти со всех сторон (см. «Предел роста»). Это чем-то похоже на синуслифтинг, неудачи в котором крайне редки:
В-третьих, достаточно большая раневая поверхность «привлекает» большее количество макрофагов, следовательно, мы имеем больше БКМ, факторов роста, управляющих регенерацией кости. Уточню — без добавления аутокостной стружки или чего-то там искусственного:
В-четвертых, мы можем восполнять как вертикальную
так и горизонтальную
убыль костной ткани. То есть, метод является весьма универсальным.
В-пятых, методы остеотомии легко модифицируются и дополняются. Например, совместно с синуслифтингом:
или имплантацией
или направленной костной регенерацией:
В-шестых, мы уровень «прироста» ограничен только формой дефекта и нашей самоуверенностью. С помощью метода остеотомии мы можем «нарастить» до 10 мм костной ткани — другими методами это было бы, если не невозможно, то очень сложно сделать.
Однако, если бы всё так прекрасно, то мы давно бы забыли про аутотрансплантацию костных фрагментов, направленную костную регенерацию и другие методы остеопластических операций — все бы фигачили остеотомии и были бы счастливы. Но почему-то этого не происходит.
Недостатки
Не бывает плюсов без минусов. К сожалению, в нашей жизни всё сбалансировано и, очевидно, что метод, имеющий столько преимуществ, богат и на недостатки.
Во- первых, реализация остеотомии требует специальных инструментов и оборудования, которые, к сожалению, есть не во всех клиниках.
Во-вторых, далеко не каждый клинический случай атрофии альвеолярного гребня мы можем разрешить методом расщепления.
В-третьих, как ни крути, эта методика считается технически сложной. Она требует хорошего мануала от доктора, развитого пространственного мышления и понимания сути процесса. Просто так «навалить горку биоматериала, закрыть сеточкой и закрутить винтики» здесь не получится.
В-четвертых, несмотря на то, что мы можем добиться весьма значительного «прироста» костной ткани, у него, всё же, есть свой предел и свои ограничения.
В-пятых, в основном, он требует использования металлоконструкций, которые, затем, потребуется удалять.
В-шестых, в некоторых случаях он не может проводиться одновременно с имплантацией.
Наверное, я мог бы придумать еще пару-тройку недостатков, но, как я уже говорил, в мире должен быть баланс. Вот вам шесть преимуществ и шесть недостатков методов остеотомии.
Показания
Зная плюсы и минусы, вы без труда сможете определить показания к остеопластической операции методом остеотомии. Это:
— вертикальная или горизонтальная атрофия костной ткани верхней или нижней челюстей, концевые или включённые дефекты.
— III или IX биотип костной ткани — идеальны. С I и II биотипом придётся повозиться
— минимально — 4-6 мм до смежных структур (нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи, в вестибуло-оральном направлении и т. д.)
— хорошая оснащенность клиники, светлая голова и руки доктора, растущие не из жопы.
Противопоказания
Скажем так, я бы всерьёз задумался и, возможно, предпочёл бы иной метод остеопластической операции, если:
— мы имеем дело с атрофией как по высоте, так и по ширине альвеолярного гребня,
— работаем с I или II биотипом костной ткани,
— костной ткани «вааапще не осталось». Ну прям вааапще-вааааапще.
— всё, что у нас есть из оснащения хирургического кабинета — это ржавый наконечник китайского производства.
Например, в таком случае:
я бы зассал делать остеотомию предпочёл бы другой метод остеопластики
Как я уже писал выше, при остеотомии мы, технически, можем обойтись вообще без биоматериалов.
Но, как показывает практика, с ними проще. И, если вам прям уж хочется в пациента что-то затолкать, и пациент готов это заталкивание оплатить, то вам, скорее всего, потребуется:
— барьерная мембрана. В данном случае, она будет играть исключительно изолирующую функцию, а это значит, что на её свойствах заморачиваться не стоит. Также нет необходимости в фиксации барьерной мембраны, поскольку каркасом дефекта является перемещенный костный дефект и установленные металлоконструкции.
Предвосхищая вопрос, отвечу, что в нашей клинике для таких целей используется барьерная мембрана Geistlich Bio-Gide размеров 16х22 или 25х25 мм. Последней получается даже слишком много — иногда мы её делим и укладываем в два слоя. Но это не принципиально.
— графт. В основном, мы используем ксенотрансплантаты. Идеальный ксенотрансплантат для таких целей — это выпускающийся в виде твердого кубика, который сам по себе будет служить опорой для перемещенного костного фрагмента. Например, такой как Geistlich Bio-Oss Collagen. Он легко обрабатывается, укладывается и удерживает перемещенный костный фрагмент, но и здесь есть ложка дёгтя — для больших дефектов мало даже большой (250 мг) упаковки Bio-Oss Collagen.
Наверное, был бы хорош в таких случаях Bio-Oss Block, но его подгонка и обработка представляет определенные трудности. К тому же, насколько мне известно, его перестали выпускать.
Так что, возможно, для заполнения «коробки» получившейся при остеотомии, стоит рассмотреть другие, более подходящие графты других производителей.
Мы же используем обычный Bio-Oss 0,5 г. Его объёма (1,5 куб. см) вполне хватает даже на концевой дефект размером в несколько зубов.
И таки да, иногда можно обойтись без всякого металла. При условии, что перемещенный костный фрагмент нормально удерживается ригидностью слизистой оболочки или графтом:
Но, к сожалению, это не всегда возможно.
Поэтому для реализации остеотомии нам нужны:
— винты. Разных размеров. Для фиксации пластин подойдут самые маленькие — 3-4 мм. Для фиксации самих костных фрагментов или «домкрата» потребуются винты длиннее — 10-12 мм.
— минипластины. Их выпускается огромное количество. Мы используем, в основном, X- и Н-образные минипластины наименьших размеров — с ними легче работать, они легко адаптируются, но есть и минус — иногда гнутся под нагрузкой.
Мы особо не паримся с металлом, предпочитая ритм-энд-блюз или джаз, но если приходится, то нас вполне устраивает отечественный производитель «Коррозия металла» КОНМЕТ:
Во-первых, недорого. Во-вторых, качество, я бы сказал, на уровне.
За редким исключением, минипластины и винты перед имплантацией нужно удалить.
Этапы
1. Анестезия.
В 99,9991% случаев такую операцию можно (и нужно) провести под местной анестезией. В среднем, она занимает 40-60 минут, на это время вполне хватает обычной инфильтрационной и/или проводниковой анестезии Артикаином.
2. Разрез.
Для начала, следует вспомнить, что разрез — это всегда компромисс. С одной стороны, у нас должна быть минимальная рана. С другой — свобода действий и хороший обзор.
Также следует помнить, что сделанный разрез потом придётся ушивать. Поэтому предпочтение следует отдавать простым линейным разрезам без всякого выпендрёжа.
При горизонтальной остеотомии (вертикальной аугментации) очень удобен вестибулярный разрез по переходной складке или чуть ниже:
При вертикальной остеотомии (горизонтальной аугментации), наоборот, разрез делается по вершине альвеолярного гребня. При этом, «послабляющие» дополнительные разрезы не нужны.
3. Скелетирование альвеолярного гребня.
В отличие от других видов остеопластики, не проводится. Напомню, что для перемещаемого фрагмента, периост является единственным источником питания, и было крайне безответственно лишать кость этого источника. Кроме того, периост частично удерживает перемещаемый фрагмент на месте, не давая ему совсем уж отвалиться.
Максимум, выделите себе полоску шириной в 3-4 миллиметра для работы инструментом и фиксации винтов. Этого будет достаточно.
4. Собственно, остеотомия.
Есть масса способов достойно провести остеотомию.
Самый дешевый, но не самый простой — использовать для этого повышающий наконечник в тонкой фрезой. Когда у нас не было ультразвуковой хирургической установки, мы делали именно так.
Второй способ — ультразвук. В нашем случае — специальная хирургическая ультразвуковая машина с соответствующими насадками. В принципе, штука недешевая, но ведь есть Китай и Тайвань, поэтому стоимость подобных машин всё время снижается.
Третий способ — использование специальных осциллирующих микропил. Штука классная, но не самая универсальная и весьма дорогая — позволить себе иметь весь необходимый набор могут только довольно крупные и богатые клиники.
у нас таких нет, поэтому я просто утырил картинку из интернета.
Четвертый способ — просто взять молоток, долото и всё расх..ячить. Самое ужасное то, что некоторые до сих пор так и делают. И называют это прецизионным высокоточным и щадящим расщеплением кости.
Повторюсь, совершенно не принципиально, каким способом вы проводите остеотомию. Для неё даже существуют специальные наборы:
Важнее то, насколько правильно вы выбираете показания к её проведению. И насколько точно реализуете. Остальное — всего лишь дело привычки.
5. Собственно, расщепление.
Для начала, выкидываем молоток нафиг. Уверен, если вам хоть раз стучали по голове молотком, то вы это уже сделали. Если еще нет, то попробуйте постучать, а потом выкидывайте.
Расщепление можно делать с помощью обычных элеваторов:
или же можно купить специальные остеотомы:
не суть. Любые из этих инструментов годятся для нашей работы. И, если честно, мне кажется, что обычные элеваторы гораздо удобнее.
Сдвинув перемещаемый костный фрагмент, вы наверняка с удивлением заметите, что он перемещается назад за счёт ригидности тканей. Поэтому теперь нам нужно подумать, как его удержать.
6. Фиксация перемещенного фрагмента.
Сделать это можно по-разному.
Наиболее простой вариант — с помощью графта. Есть у вас есть графт в виде твердого блока, то можно просто «расклинить» им альвеолярный гребень — и этого будет почти достаточно. «Почти» — потому, что, практически, любой графт даёт усадку, следовательно, со временем, перемещенный фрагмент станет подвижным. Это не наш вариант.
При вертикальной остеотомии очень удобно использовать длинные винты. Так, как указано на схеме.
Кроме того, с помощью винтов можно «прецизионно» зафиксировать костный фрагмент, передвигая его как на домкрате:
При горизонтальной остеотомии, на мой взгляд, удобнее использовать минипластины. Как я уже отмечал выше, в практике мы используем X- и H-образные минипластины под винты размером 0.9х4мм. Количество металла в разных условиях может быть разным — всё зависит от того, на каком этапе достигается полная неподвижность перемещенного костного фрагмента.
7. Заполнение образовавшегося пространства графтом.
В какой момент это делать? Наверное, если Вы используете графт в виде твердого блока, то, мне кажется. разумнее сначала уложить графт, затем проводить фиксацию перемещенного костного фрагмента винтами или минипластинами:
И наоборот, если вы применяете графт в виде гранул (типа, Bio-Oss L), то, для начала, нужно зафиксировать костный фрагмент, затем укладывать графт.
Я не рекомендую «прессовать» графт, как это делают некоторые из докторов. Во-первых, имеет значение расстояние между гранулами, ведь, по идее, туда должна прорасти собственная костная ткань. Во-вторых, частицы графта ломаются, и он превращается в порошок. В третьих, активным прессованием можно выдавить графт, куда угодно. Например, в челюстно-язычный желобок. Приятного в этом, согласитесь, мало.
Вы можете самостоятельно посчитать объем графта для того или иного дефекта Для этого нужно вспомнить формулу объема параллелепипеда, образованного стенками костных фрагментов. Например, мы делаем вертикальную аугментацию в области двух зубов, длина дефекта — 2,4 см, средняя ширина альвеолярного гребня на этом протяжении — 1,0 см, высота «подъема» перемещаемого фрагмента — 0,6 мм. Итого, у нас получается: 2,4 х 0,6 х 1,0 = 1,44 куб. см. Это соответствует одной упаковке Geistlich Bio-Oss L 0,5g. И не нужно толкать больше. Чать, не маршрутка в час пик.
Еще раз подчеркну, что МАРКА и БРЕНД графта большого значения не имеют. Да, он должен отвечать некоторым требованиям и обладать определенными свойствами. Но это, пожалуй, пока всё, что я могу сказать вам о выборе биоматериалов. Подробнее мы обсудим эту тему на RegenerationDay.
8. Изоляция области дефекта с помощью барьерной мембраны.
Этот этап не представляет особых сложностей. Порядок действий зависит от того, какую барьерную мембрану Вы используете — некоторые из них нужно предварительно размочить в дистиллированной воде или физрастворе. А некоторые из них обладают достаточной гидрофильностью, чтобы мгновенно пропитаться кровью и стать липкими и эластичными прямо на месте.
Фиксировать барьерную мембрану не нужно. Она выполняет изолирующую функцию, каркасом формы не является. Правда некоторые виды барьерных мембран укладываются плохо, постоянно съезжают — в таких случаях, пара пинов не помешает.
9. Наложение швов.
Я ни разу не испытывал каких-то проблем с ушиванием операционной раны. Как правило, её края сходятся достаточно легко без дополнительной периостотомии. Для наложения швов мы используем монофиламентные нерезорбируемые нити диаметром 5-0 (Resolone, Prolene, Полипропилен и др.).
10. Контроль.
После операции мы делаем контрольные снимки. Это может быть ортопантомография:
или конусно-лучевая компьютерная томография. Как вам больше нравится.
Еще раз посмотрим на место проведенной операции, скажем пациенту «Спасибо!», делаем рекомендации, назначения и переходим к изучению послеоперационного периода.
Обычно, через день после операции рана выглядит вот таким образом:
А сам пациент — как-то так:
Отёк, болезненные ощущения, затрудненное открывание рта — вполне себе обычная симптоматика после подобных операций. Впрочем, как и после остеопластик другими методами.
Специфическими симптомами являются:
— появление экзостозов (особенно при вертикальной аугментации), выступающих острых участков кости, иногда прорезающих слизистую оболочку.
— парестезия или анестезия (при остеотомии на нижней челюсти), частичная или полная потеря чувствительности в области иннервации нижнелуночкового нерва. Если во время операции мы сильно не накосячили, то она проходит сама собой через некоторое время.
Для того, чтобы послеоперационный период был комфортным и безопасным, мы даём пациенту определенные рекомендации и делаем назначения. Ознакомиться с ними можно вот тут>>. В общих чертах, это холод-голод-покой и регулярные осмотры врача.
Швы можно снять на 10-14 день.
К следующему этапу (установке имплантатов) можно приступить через 4 месяца.
Осложнения и методы их лечения
Главное осложнение остеотомий, как, впрочем, и любых остеопластических операций звучит так:
«НЕ ПОЛУЧИЛАСЯЯЯЯЯЯЯ!!!!!!»
По факту, осложнения выплывают из означенных выше симптомов:
— развивающийся отёк может спровоцировать расхождение швов и инфицирование области операции, несмотря на наличие барьерной мембраны. Лечение: повторное накладывание швов не рекомендуется. Рана ведётся «в открытую» и заживает вторичным натяжением. Нужно пациенту разъяснить важность гигиены полости рта и борьбы с микрофлорой полости рта на этом этапе. Прогноз…. так себе, прогноз. Как правило, мы теряем результат в 40% случаев.
— парестезия, частичная или полная анестезия в области иннервации нижнелуночкового нерва, чаще всего, связана с развитием внутрикостного отёка и сдавлением нервного ствола в области операции. Изредка бывает просто функциональное расстройство.
Лечение: на 99,9% проходит самостоятельно в срок от нескольких дней до нескольких месяцев. Через пару недель после операции, когда риск появления болевого синдрома снижен, можно назначить нейротропную и физио-терапию. Ну, или просто направить пациента к неврологу. Обязательно нужно сделать компьютерную томографию, чтобы проконтролировать целостность нервного ствола в области операции и, при необходимости, прибегнуть к его декомпрессии. Прогноз благоприятный. Чувствительность восстанавливается, практически, в 100% случаев.
— появление и прорезывание экзостозов — острых участков перемещенного костного фрагмента. Это специфический симптом для операций остеотомии.
Лечение: сошлифовывание прорезавшегося участка таким образом, чтобы он оказался под десной. В дальнейшей — хорошая гигиена и заживление раны вторичным натяжением. Прогноз благоприятный.
— прорезывание металлоконструкций. Да, и такое тоже бывает. Чаще всего вылазят винты, чуть реже — края пластин.
Лечение: Как только металл появляется над (а не под) поверхностью слизистой), винт или минипластину лучше убрать. Нафиг они больше не нужны. Прогноз благоприятный.
Результаты
Результат остеопластики методом остетотомии мы можем оценить уже через 4 месяца. Перед этим сделаем контрольные снимки (слева «до», справа «через 4 мес»):
Откроем область операции и посмотрим, что там:
Вроде как, всё неплохо. Наверное, можно поставить имплантаты?
ну, или как-то так:
При этом, я хотел бы обратить ваше внимание на один важный момент. То, с чем вы сейчас работаете — не кость, в привычном нам гистолого-физиологическом понимании. Это костная мозоль вперемежку с графтом. Её свойства довольно сильно отличаются от того, что мы привыкли называть костной тканью. Поэтому при установке имплантатов соблюдайте максимальную осторожность и щадящий режим. Никаких диких торков, усилий, больших переходов между размерами фрез допускать нельзя. Будьте аккуратны.
Иначе, кривокосячной имплантацией вы можете испортить даже мастерски проведенную остеопластическую операцию.
Спасибо, что дочитали до конца. Как обычно, свои вопросы вы можете задать в комментариях к этой статье, в социальных сетях или по электронной почте.
С уважением, Станислав Васильев.
и
После подобных запугиваний, а по-другому я это назвать не могу, многие действительно идут в больничку, собирают анализы, соглашаются на интубационный наркоз и лежат несколько дней в палатах, наслаждаясь местным обществом, внимательным отношением санитарок и внутрибольничной инфекцией.
Обследование? Ну, в нашей клинике мы точно так же можем сделать компьютерную томографию (3D объемный снимок). Причём, наше оборудование специально предназначено для изучения зубочелюстной системы, даёт минимальное облучение при высочайших точности и разрешении снимка. 
Ситуация на стоматологическом рынке России близка к панике — бивалютная корзина растёт, рубль падает, импортозамещение не помогает. Некоторые производители и поставщики уже сделали коррекцию цен на свою продукцию и, как понимаете, отнюдь не в сторону уменьшения. По всей Москве руководители стоматологических клиник, скрипя зубами, пересчитывают бизнес-планы, ищут поставщиков подешевле и пересчитывают прейскуранты, надеясь компенсировать возросшие расходы.
В августе победителем 
снижает точность выкройки, вы, в лучшем случае, получаете два разных по размеру и форме ботинка. Нежнейшая 
