IMPLANT-IN.COM — дентальная имплантация. естественно.

Автор: Станислав Васильев

  • Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений.

    Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений.

    Большое видится издалека, а истина — через время. В январе следующего года моему сайту об имплантации зубов исполнится 10 лет (при этом мой Живой Журнал еще древнее), и как мне кажется, в хирургической стоматологии и имплантологии не осталось не охваченных мной тем. За 10 лет можно рассказать абсолютно обо всём — от зубов мудрости и коротких уздечек до платформ имплантатов и методов остеопластики. Иногда я пересматриваю собственные статьи, некоторые из них нахожу актуальными и сейчас, — другие, наоборот, требуют дополнений и исправления.

    К последним, несомненно, стоит отнести операции имплантации с одновременной костной аугментацией. Те самые случаи, когда мы при установке имплантата наращиваем костную ткань вокруг него.

    Не нужно путать это хирургическое вмешательство с IDR (Immediate Dental Alveolar Restoration, «немедленная зубоальвеолярная реставрация»). Последняя, представляет из себя расплывчатый термин с широким диапазоном трактовок и предполагает восстановление «всего и сразу». Что это за бабуйня и почему стоит держаться от неё подальше — тема одной из ближайших статей.

    В настоящее время мы весьма часто совмещаем остеопластику и имплантацию в одну операцию  — почти 80% операций, — и я хочу поделиться с вами этим опытом.

    Кстати, об опыте:

    Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I

    Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos плюс Geistlich.

     

    Сия древняя публикация основана на работах 2012-2014 годов, когда я впервые начал проводить подобные операции. С тех пор многое изменилось, мы накопили достаточное количество клинических случаев, длительных наблюдений и, что самое главное, неудачных результатов и ошибок. Поэтому я нахожу необходимым обновить и дополнить публикации по этой теме.

    Почему это нужно?

    В отличие от принятого ранее последовательного подхода, проведение остеопластики одновременно с имплантацией позволяет сократить как время, так и травматичность имплантологического лечения, а также в какой-то мере снизить его стоимость.

    До 2012 года даже в самых простых клинических ситуациях мы придерживались следующей тактики:

    В какой-то момент тактика изменилась:

    Это позволило сократить сроки лечения в большинстве случаев до 3-4 месяцев, упростить и удешевить саму стоматологическую реабилитацию.

    При правильном планировании и проведении хирургического вмешательства, это достигается за счет следующих моментов:

    — период остеоинтеграции имплантатов, в целом, совпадает со сроками интеграции биоматериалов или аутокостных фрагментов. По сути, для организма не так уж и важно, что к нему прирастает, имплантат или остеографт Bio-Oss.

    В конце концов, вспомните синуслифтинг — это наиболее распространенное сочетание остеопластики и имплантации ни у кого не вызывает вопросов, лишь бы была возможность стабилизировать имплантат в существующем объеме костной ткани.

    — каждая хирургическое вмешательство (даже обычное удаление зуба) требует постоперационного наблюдения и соответствующей лекарственной терапии. Послеоперационный период — самая тяжелая и неприятная часть любого хирургического лечения. Следовательно, чем меньше операций, тем короче реабилитация, тем меньше придется страдать пациенту. И меньше будет вред от принимаемых лекарств.

    — с каждым последующим хирургическим вмешательством оперируемые ткани, вследствие образования рубцов, теряют регенеративный потенциал. Этим объясняется то, что переделки всегда проходят сложнее изначально запланированных вмешательств, а их результат почти всегда оказывается хуже ожидаемого.

    — установка имплантатов позволяет не только сэкономить некоторый объем биоматериалов (если они используются), но также реализовать остеопластику максимально рационально, поскольку при таком подходе у нас есть четкое представление о положении имплантатов. Кроме того, в некоторых случаях имплантаты могут служить опорой каркасной конструкции или коллагеновой мембраны.

    — что же касается финансовой стороны вопроса, то несложные остеопластические операции мы иногда делаем бесплатно (пациент оплачивает только используемые материалы), поскольку они лишь незначительно увеличивают продолжительность и трудоёмкость самой имплантации. Для некоторых наших пациентов это хороший способ сэкономить на лечении без потери его качества и результата.

    В общем, в одновременном сочетании имплантации и остеопластики много плюсов. Но хватает и минусов — речь об этом пойдет ниже.

    Почему это возможно?

    Почти в каждой статье, посвященной дентальной имплантации, я напоминаю, что открытое П.-И. Браннемарком явление остеоинтеграции — это частный случай регенерации, и в ней нет ничего удивительного. «Вживление» имплантата в костную ткань происходит за счет трех факторов:

    — биоинертности. Иммунная система нашего организма никак не распознает имплантат, а сам организм никак не взаимодействует с имплантатом.

    — иммобилизации. Неподвижность имплантата способствует его медленному обрастанию костными клетками с последующей их дифференцировкой и минерализацией остеоматрикса.

    — большой площади поверхности имплантата. Ведущую роль в удержании имплантата в костной ткани играет сила трения, которая пропорциональна площади контактной поверхности.

    По сути, те же требования мы предъявляем к ксено- или аутотрансплантату при остеопластике: мы предполагаем биоинертность (на худой конец, биосовместимость) «искусственной кости», фиксируем её неподвижно, учитываем площадь контакта между графтом и и поверхностью челюсти. С точки зрения биологии, гранулы остеографта (например, Bio-Oss) ничем не отличаются от имплантатов — они также биоинертны и имеют большую площадь поверхности. Их интеграция ничем не отличается от таковой у имплантатов. Так почему бы не сложить два слагаемых и не получить в сумме необходимый результат? При определенных условиях, разумеется.

    Отбор пациентов и анализ клинической ситуации.

    А вот теперь мы поговорим об условиях. Для этого представим гипотетического здорового пациента с длительным отсутствием одного или нескольких зубов, у которого есть показания к наращиванию костной ткани и имплантации.

    Условие 1. Предполагаемый план протезирования.

    Не устаю повторять, что схема и тактика имплантации определяются, в первую очередь, планом протезирования, который составляет стоматолог-ортопед. Во всех отношениях он является главным, именно он определяет положение и количество имплантатов, необходимых для опоры предполагаемой протетической конструкции. Консультация стоматолога-ортопеда первична при планировании имплантологического лечения, и без неё лучше вообще не приступать к установке имплантатов.

    Между прочим, одна из причин, почему имплантацию лучше не доверять челюстно-лицевым хирургам в отделениях ЧЛХ — это отсутствие взаимодействия со стоматологом-ортопедом. Без должного ортопедического сопровождения подавляющее большинство челюстно-лицевых хирургов, ставят имплантаты по каким-то своим особенным принципам, и как потом эти имплантаты протезировать — не входит в сферу их интересов. Неудивительно, что наибольшее количество косяков в дентальной имплантологии — это косяки ЧЛХ. И наоборот, самые крутые имплантологи — это, как правило, бывшие ортопеды.

    Стоматолог-ортопед составляет план протезирования, который материализуется в хирургическом шаблоне:

    Правильное положение имплантатов в адекватных объемах окружающих тканей — это залог успешного и долговечного протезирования. В связи с этим, категорически важно получить от ортопеда схему протезирования (и имплантации) еще до начала лечения. Проанализировав её, нужно определиться с возможностью стабилизировать имплантаты в правильном положении в существующих объемах костной ткани.

    Условие 2. Возможность уверенной стабилизации имплантатов в существующих объемах костной ткани.

    Отчасти, я об этом упоминал в предыдущих статьях на эту тему. Имплантаты должны быть подобраны и установлены согласно имплантологическому правилу #2 с достаточной первичной стабильностью. В идеале, чтобы значительная часть имплантата оказалась в пределах существующего альвеолярного гребня.

    К сожалению, так получается далеко не всегда. Нередко поставленные ортопедом задачи требуют такого положения имплантата, при котором он фиксируется в костной ткани лишь верхушечной третью:

    И тут следует учесть, что весь полученный при установке крутящий момент сосредоточен на очень небольшой площади, в связи с чем возникает риск чрезмерной компрессии костной ткани с развитием фиброза и некроза (имплантат не приживется). Поэтому в подобных ситуациях следует уделить больше внимания усилию при установке — в идеале, оно не должно превышать 15-20 Нсм. Но еще  лучше — не пытаться в подобных ситуациях решить «всё и сразу», а следовать более консервативному и осторожному последовательному подходу. Помимо этого, категорически нельзя допускать подвижности имплантата или его фиксации исключительно в графте. Почему — попробуй догадаться сам. Уверен, у тебя получится.

    Условие 3. Достаточная площадь контакта между ложем и трансплантатом.

    Помните шумную статью «Теория остеопластики»? Одним из основных её тезисов было то, что

    миграция клеток и васкуляризация костного трансплантата идет только со стороны костной ткани

    Этот тезис хорошо обоснован теоретически, многократно подтвержден клиническим опытом, и кроме того, он внятно и разумно объясняет многие ошибки и осложнения остеопластических операций.

    Мигрирующие клетки и сосуды могут пройти в графте конечное расстояние, которое я называю «пределом роста».

    предел роста — это предполагаемый объем графта, который будет населен клетками и в процессе регенерации.

    Кроме того, мы можем ввести еще один геометрический параметр регенерации — это «граница роста».

    граница роста — это гипотетическая поверхность (в сечении — кривая) разделяющая васкуляризированный и населенный клетками регенерат и атрофировавшийся в ходе заживления раны часть аутотрансплантата.

    Так вот, предел роста и положение границы роста в графте определяется целым рядом биологических и геометрических параметров. В частности, на них влияют биотип костной ткани, площадь контакта между графтом и принимающим ложем (геометрическая форма костного дефекта), а также целый ряд других, менее значимых, но объективных (измеримых) показателей.

    Например, ты никогда не задумывался, почему вертикальная аугментация, при прочих равных условиях, дается сложнее горизонтальной? Конечно, дело не в гравитации и не в том, что «сосуды растут только в определенном направлении». Нет. Просто площадь контакта графта с костью при вертикальной и горизонтальной остеопластике получается разной, что влияет на предел роста:

    Ежу понятно, что сквозь имплантаты не мигрируют клетки и не растут сосуды. Следовательно, установка имплантатов в принимающее ложе снижает, иногда очень существенно, площадь контакта между альвеолярным отростком и графтом. А это, в свою очередь, уменьшает предел роста. Причем иногда — весьма значительно.

    Кстати, нередко именно этим объясняются неудачные результаты подобных операций.

    Какой-то внятной и теоретически обоснованной корреляции между пределом роста и площадью контакта графта с принимающим ложем нет. По крайней мере, в изученной литературе мне ничего подобного не повстречалось. Эмпирическим (опытным) путем установить такое соотношение также не представляется возможным, ибо зависит оно от огромного количества различных факторов. Однако, следует запомнить, что

    чем больше площадь контакта между графтом и костной тканью, тем увереннее будет результат

    Это относится к любому из существующих методов остеопластики, включая те, что проводятся одновременно с имплантацией.

    К счастью, у нас есть способы увеличить площадь контакта и тем самым повысить предел роста, об этом мы поговорим в следующий раз (в продолжении).

    Условие 4. Возможность фиксации платформы имплантата на границе роста.

    Граница роста — гипотетическая поверхность, разделяющая васкуляризированный жизнеспособный графт от нежизнеспособного и подлежащего резорбции. Граница роста никогда не совпадает с созданным в ходе остеопластики контуром регенерата вследствие сопровождающих регенерацию патофизиологических процессов, популярно называемых «усадкой» или резорбцией графта.

    Точно определить пространственное положение границы роста не представляется возможным, поскольку она зависит от множества факторов: начиная от метода остеопластики и используемых биоматериалов, заканчивая биотипом костной ткани, состоянием микроциркуляторного русла и т. д. Все это имеет серьезное значение при планировании имплантации с одновременной остеопластикой.

    Например, мы проводим горизонтальную остеопластику, увеличиваем толщину альвеолярного гребня и одновременно устанавливаем имплантаты. В процессе интеграции графта происходит его «усадка» на 1-2 мм, но даже в этом случае платформа имплантата остается в правильном положении относительно поверхности костной ткани.

    В процессе регенерации после вертикальной остеопластики (любым из методов) мы стабильно теряем около 1-2 мм запланированной высоты, а иногда и больше — опять же, это связано с особенностями васкуляризации и заселения графта живыми клетками. В таком случае точная установка имплантатов вряд ли возможна, поскольку утрата миллиметров в пришеечной области серьезно скажется на конечном результате лечения.

    В подобных ситуациях намного разумнее дождаться окончательной интеграции графта, добиться внятной фиксации границы роста — и уже потом, с её учетом рассматривать позиционирование и установку имплантатов.

    Иными словами, непредсказуемость положения границы роста существенно ограничивает нас в возможности установки имплантатов одновременно с остеопластикой — и особенно часто это происходит при вертикальном наращивании костной ткани.

    Условие 5. Возможность герметичного ушивания операционной раны.

    Герметичность послеоперационной раны — это один из главных и основных факторов успеха остеопластической операции. Впервые я упоминал о нём в статье аж 2016 года. Возможность герметичного наложения швов обеспечивают следующие моменты:

    1. Правильная форма операционного разреза. При его планировании стоит учитывать, «растяжимость» слизистой оболочки. Так, прикрепленная десна обладает крайне незначительной эластичностью и может быть растянута без повреждений всего на 10%, в то время как выстилающая растягивается более, чем на 70%. Это значит, что в большинстве случаев для создания достаточной для обзора и манипуляций операционной раны вполне хватает разрезов в пределах жевательной десны. Ну, и не стоит забывать, что сам разрез, насколько это возможно, должен проходить в пределах кератинизированного участка десны — я пишу об этом чуть ли не в каждой статье, посвященной остеопластике.

    2. Рациональный подход к объемам наращиваемой кости подразумевает целесообразное формирование нового контура альвеолярного гребня. Цель остеопластики — не достижение мирового рекорда, а создание условий для правильного позиционирования имплантатов. Избыточное наращивание не только не имеет смысла, — оно может быть опасным как раз потому, что не позволит без пляски с бубнами добиться герметичного ушивания операционной раны.

    3. Правильное сопоставление краев операционной раны иногда представляет известную сложность, поскольку при остеопластике меняется форма альвеолярного гребня. Перед окончательным ушиванием раны имеет смысл сделать несколько наводящих лигатур в проблемных участках (можно нитью на размер больше), а после перейти к основным швам. Должен заметить, что при правильном выполнении предыдущих двух пунктов, сопоставление краёв операционной раны часто не требует периостотомии и дополнительной мобилизации её краев. Вообще, рассечения периоста следует избегать настолько, насколько это возможно.

    4. Для ушивания раны после остеопластических операций и имплантации мы используем нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. В конце концов, он более гигиеничен и предсказуем, а также не «пилит» края раны. Проведение остеопластики совместно с имплантацией предполагает отказ от любых супраструктур (формирователей десны или временных коронок) даже в случае немедленной имплантации, поскольку это нарушает герметичность раны и может быть причиной неудачи.

    Безусловно, есть примеры, когда мне удавалось нарастить костную ткань  вокруг имплантатов с установленными формирователями десны, но… признаюсь честно, удачных случаев при таком подходе значительно меньше, чем неудачных. IDR или «всё-в-один-этап» — звучит красиво до первого серьезного косяка, который разбивает твои влажные амбиции об острый угол суровой реальности. Иными словами, не нужно поступать так, как показывают Ыксперды на стоматологических аквадискотеках. Остеопластика ВСЕГДА подразумевает герметичное ушивание операционной раны и закрытое ведение имплантатов. Абсолютно всегда.

    Выбор имплантационной системы.

    Существуют три типа имплантатов, трансгингивальные, субгингивальные, субкрестальные:

    У каждого из этих типов имплантатов есть свои показания и противопоказания. В нашей уютной КЛИНИКЕ ИН мы используем три имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants, причем установка любого из предложенных имплантатов стоит одинаково, что дает нам возможность выбирать имплантат по медицинским показаниям, а не по размеру кошелька пациента.

    Таким образом, мы перекрываем весь диапазон вероятных клинических ситуаций:

    Субгингивальные имплантаты можно разделить еще на два подгруппы: с плоской (плоскостной) и конической (конусной) платформами.

    Трансгингивальные имплантаты имеют, как правило, плоскую платформу с внешним или внутренним антиротационным элементом, а субкрестальные почти всегда — коническую платформу, иногда — конус Морзе.

    Трансгингивальные имплантаты мы отметаем сразу, поскольку они не предполагают герметичного ушивания послеоперационной раны. В целом, их использование существенно ограничивается клиническими условиями, потому большого распространения они не получили.

    В настоящий момент почти 90% рынка занимают субгингивальные имплантаты, ключевой особенностью которых является полированная фаска вокруг платформы:

    В свою очередь, субкрестальные имплантаты такой фаски не имеют, они со всех сторон (в т. ч. со стороны торца-платформы) шероховатые:

    Впрочем, об этом можно почитать в соответствующей статье>>

    Так вот, за исключением трансгингивальных, для проведения имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать ЛЮБЫЕ имплантаты. Однако, есть один нюанс, о котором следует помнить.

    Чуть выше в этой статье я упоминал о т. н. «границе роста», гипотетической поверхности, разделяющий жизнеспособный и атрофированный графт. Предсказать положение границы роста не представляется возможным, но при этом критически важно, чтобы платформа имплантата не оказалась за её пределами. Так вот, в случае с горизонтальной остеопластикой граница роста более-менее устойчива по высоте, поскольку «усадка графта» происходит, в основном, в горизонтальном направлении:

    Поэтому операции горизонтальной остеопластики хорошо предсказуемы, а позиционирование платформы имплантата на границе роста не представляет каких-либо сложностей.

    Несколько иная ситуация с вертикальной остеопластикой. Особо это касается столь любимого многими метода направленной костной регенерации (НКР) с резорбируемым каркасом — при проведении подобных операций «усадка» графта может достигать 15-20%. Поэтому предсказать итоговое положение границы роста сложно, практически невозможно. Следовательно, таким же невозможным представляется позиционирование имплантатов по высоте — риски того, что платформа окажется выше границы роста, весьма высоки.

    Компромиссным (т. е. неидеальным) решением в таких случаях является использование субкрестальных имплантатов, у которых положение платформы по вертикальной оси не является слишком уж критическим. Например, используемые нами имплантаты Anlylos C/X можно заглубить в костную ткань на 4,5 мм (это длина трансгингивальной части самого длинного абатмента). Таким образом, «утопив» субкрестальные имплантаты в графт на 4 мм мы не потеряем в качестве протезирования даже в случае, если «усадка» графта составит 2-3 мм — платформа имплантата всё равно останется в нужном положении.

    Тем не менее, я еще раз подчеркну, что одновременная с вертикальной остеопластикой имплантация сопряжена с большими рисками, а потому должна быть хорошо обоснована. И оправдана с точки зрения медицинской целесообразности.

    Выбор метода остеопластики.

    Глобально, существует всего три метода остеопластики: направленная костная регенерация, аутотрансплантация крупных костных фрагментов и остеотомия. Эти ваши «авторские» методики (например, костная пластика по F. Khoury или пиписьки «сосиски» Урбана) — всего лишь варианты их исполнения. Конечно, данные методы могут комбинироваться, дополняться или наоборот, сокращаться, но суть остаётся прежней — мы либо пересаживаем, либо добавляем, либо расщепляем:

    Суть любого из методов остеопластики очень проста и заключается в следующем:

    — создать пространство, необходимое для роста костной ткани. Причем, организму, мягко говоря, наплевать, каким образом мы это сделаем.

    — удержать это пространство на время, необходимое для роста кости. В этом случае время — понятие растяжимое. Для каждого из пациентов срок регенерации будет индивидуальным — кому-то потребуется несколько недель, а кому-то несколько месяцев.

    Все остальное делает природа.

    Запомни! У тебя нет возможности влиять не регенерацию, её качество и скорость. У тебя нет биоматериалов, которые ускорили бы рост костной ткани, её минерализацию. Не существует имплантатов, которые «приживались бы лучше, чем другие».

    Собственно, потому ты можешь реализовать любой метод остеопластики одновременно с установкой имплантатов. Однако, есть пара нюансов, о которых тебе следует помнить.

    Одним из условий остеоинтеграции имплантата является его абсолютная иммобилизация относительно костного ложа. Ежу понятно, что при дефиците костной ткани мы ограничены в возможностях достижения первичной стабильности, если, конечно, используем нормальное усилие (до 30 Нсм) при установке.

    Помимо этого, известно, что регенерация костной ткани проходит через фазу ограниченного физиологического остеолиза, пик которого приходится на 4-6 неделю — в этот период стабильность установленного имплантата может упасть вплоть до состояния выраженной подвижности.

    Выбирая метод остеопластики сочетаемый с установкой имплантатов, тебе следует учесть этот момент.

    Так, зафиксированный костный блок или перемещенный при остеотомии фрагмент обеспечивают дополнительную поддержку имплантату, чего нельзя сказать о мягком и податливом графте, используемом при направленной костной регенерации. Поэтому при использовании последней, имплантат должен быть хорошо стабилизирован в существующем объеме костной ткани, а риски его раскачивания должны быть сведены к минимуму.

    Именно поэтому мы проводим НКР в случаях, когда нам необходимо воссоздать минимальный объем вокруг установленных имплантатов, в то время как при масштабном наращивании костной ткани мы используем другие методики, аутотрансплантацию или остеотомию.

    В то же время, у аутотрансплантации и остеотомии есть другие ограничения. В частности, для фиксации пересаженного костного блока или перемещенного фрагмента используются винты, следовательно, для них должно быть место. Если места недостаточно, остаётся всего два варианта: либо отказаться от установки имплантатов и провести остеопластику отдельно, либо выбрать другой метод наращивания костной ткани.

    В целом, не существует какого-то единого алгоритма выбора метода остеопластики для сочетания с имплантацией, поскольку в каждой клинической ситуации мы должны учитывать не только данные объективного обследования, но и пожелания пациента, его финансовые возможности и т. д. В этом ключе он не очень-то отличается от такового при восстановлении атрофических дефектов привычным отдельным этапом, но с учетом того, что имплантаты ухудшают интеграцию графта за счет уменьшения площади его контакта с костью, а также нуждаются в стабилизации. Поэтому любое сомнение в целесообразности сочетания имплантации и остеопластики должно трактоваться в сторону упрощения, а именно — проведения наращивания костной ткани отдельным этапом с последующей отсроченной имплантацией.

    В общем, не рискуй.

    В следующей части статьи я расскажу вам об алгоритме хирургического вмешательства, послеоперационном наблюдении, результатах, возможных проблемах и осложнениях. И это хороший повод подписаться на наш Дзен-канал, страницы в социальных сетях. а также добавить наш сайт в избранное.

    Продолжение следует.

  • Экскурсия по КЛИНИКЕ ИН с Дмитрием Пучковым. Часть I

    Экскурсия по КЛИНИКЕ ИН с Дмитрием Пучковым. Часть I

    Однажды, года три назад, через два года после открытия, Шеф и Профессор наконец-то задумались о том, что пора бы уже всем показать свою офигенную Клинику. Стандартные 3D-туры на унылых сайтах коллег, ясен пень, не устраивали. Не в их привычке по чужим следам ходить. В итоге решили снимать видосики с врачами в интерьерах Клиники и выкладывать их во вражеские фейсбучеки с ютубчиками. Так сказать, и народ повеселить, и себя показать.

    Под это дело Шеф даже купил у барыги с Останкино почти новую видеокамеру системы BETACAM и пару кассет с записями Песня-84.

    И забили они со временем обе кассеты прекрасным ламповым видео. Но на этапе монтажа потерпели фиаско – плёнка категорически отказывалась резаться ножницами ровно и приклеиваться клеем БФ-2 прочно.

    — Вот ведь непруха! — грязно по-старорусски выругался Шеф. Даже если б и склеили контент годный, то как бы мы его распространили? Ведь у нас подписчиков в соцсетях меньше, чем сортов мороженого у нашего друга Юнуса.

    — С другой стороны – у нас хотя бы есть сайт. А у него – нет! — взоржал Профессор над одному ему понятной шуткой…

    — Профессор, а давай тогда сделаем так, как должно быть. Каждый должен заниматься своим делом. Ведь у нас в Клинике терапевт делает пломбы, ортопед – коронки и виниры, хирург хирургирует и ортодонт ортодонтирует. Гигиенист еще гигиенирует. Только ты ничего не делаешь. И Дашков тоже. Но он уже знаменитый публицист, звезда так сказать… ему можно. А ты найди специально обученных людей.

    Нашли. Обученные люди прислали прайс.

    — Не тем делом мы с тобой занимаемся, Профессор. Нужно было в стендаперы идти – молвил Шеф.

    — Согласен. Или в дочки мэра Ленинграда – ответил Профессор.

    Данунахерэтодорого – решили они, косясь на почти новую видеокамеру системы BETACAM.

    И тут, на их счастье, специально обученные люди донесли правильный посыл съёмки до Дмитрия Пучкова — что это не реклама. Что это действительно интересное место, о котором стоит узнать многим. Что Шеф с Профессором создали охуенчик и просто хотят показать всем, что ТАК МОЖНО.

    И НУЖНО.

    Наслаждайтесь!

    Ps. Вторая часть на подходе, а потому имеет смысл подписаться)))

    https://youtu.be/-wHnnzVwLGE

     

  • Простое удаление зуба за 10 шагов.

    Простое удаление зуба за 10 шагов.

    Признаться, меня как шефа стоматологического центра эта ситуация слегка напрягает. Вот пришел к нам в КЛИНИКУ ИН новый доктор, звезда имплантологии, чемпион мира по костной пластике и мегапопулярный инстаблогер с сотней тысяч подписчиков. И красивые фоточки с софтбоксами делает, и урбановскими колбасками-сосисками всех восхищает, но…. как только дело доходит до удаления самого простого зуба (даже не зуба мудрости) — всё, пиздец, двухчасовая операция, замученный пациент и развороченная десна. Ужас ведь…

    Вместе с тем, процедура удаления зуба — это первый этап хирургического лечения. От того, как мы его проведём, будет зависеть объём и стоимость дальнейшей реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Рукожопое удаление не просто усложняет жизнь пациента в ближайшем послеоперационном периоде, оно создает массу проблем для последующих имплантации и протезирования. Неспроста же я рекомендую удалять зубы в той клинике, где вы планируете проводить имплантацию.

    Уважаемый друг, сегодня прошу тебя простить мой надменный издевательский тон, ибо мне ситуация кажется дикой — вокруг все такие великие имплантологи, все делают суперпупермегаоперации, но… никто, почти никто не умеет правильно удалять зубы, не говоря уже об удалении зубов мудрости. Поэтому я искренне надеюсь на то, что сегодняшняя статья хоть немного поменяет ситуацию и сделает твою жизнь и практику проще. Более того, я открою тебе секрет: учитывая свой горький опыт поиска сотрудников, я с превеликим удовольствием взял бы к нам в клинику спеца, умеющего удалять зубы, но никогда —  обвешанного свистелками-перделками барыгу-имплантокрутителя. Ибо хороших хирургов-стоматологов на порядок меньше, чем имплантологов.

    И прежде, чем мы начнём, я рекомендую тебе ознакомиться с тем, что мы писали про удаление зубов ранее.

    О малотравматичном и комфортном удалении зубов пост — статье больше 10 лет, но она ни на букву не потеряла актуальности. В вечно живом ЖЖ.

    Удаление зубов. Правила для стоматологов — тоже очень старая, но не менее актуальная статья.

    Поговорим об удалении зубов — статья для стоматологов, написанная почти 10 лет назад. Почти не утратила своей актуальности.

    Удаление ретинированных и сверхкомплектных зубов — подробное описание клинического случая 2014 года

    Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? — в статье подробно рассмотрены осложнения, связанные с зубами мудрости и необходимость применения биоматериалов после их удаления.

    Удаление ретинированных зубов мудрости за 7-13 минут — возможно ли такое? — методика, позволяющая очень быстро и с минимальными усилиями избавить пациента от непрорезавшихся восьмёрок.

    Зубы мудрости. Показания к удалению — статья о том, когда нужно удалять восьмёрки.

    Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл — продолжая тему удаления зубов мудрости.

    ЧЛХ или не ЧЛХ — вот в чём вопрос? — статья Андрея Дашкова о том, насколько оправдано удаление зубов в стационаре.

    Всё про зубы мудрости в КЛИНИКЕ ИН — обобщаем наш опыт работы в этом направлении.

    ВРЕМЯ – ДЕНЬГИ. Мы удаляем самые сложные восьмёрки меньше, чем за 45 минут. Или вы просто не платите за операцию. — как раз та самая статья, после которой в нашей клинике появилось означенное правило. Она вызвала такой резонанс, что пришлось написать продолжение>>

    “Моя история удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных”. Рассказ нашего друга о том, как он проходил лечение в нашей клинике. Естественно, мы добавили к его рассказу свои комментарии>>

    Иными словами, наши хирурги и наша КЛИНИКА ИН — это действительно экспертный центр в вопросе удаления даже очень сложных зубов мудрости. Мы действительно спасаем людей от связанных с восьмерками страхов, трехчасовых операций, наркоза, длительного и сложного послеоперационного периода и альвеолита. Ради аккуратного, быстрого и малотравматичного удаления суперсложных восьмёрок, к нам приезжают люди со всей страны и даже из-за границы. Некоторое время назад я даже вёл семинар, посвященный аккуратному удалению зубов. Во втором томе «Онтологии» этому хирургическому вмешательству будет посвящено значительное количество страниц. Но семинар — это прошлое, книга — будущее, а настоящим будет сегодняшняя статья.

    Поехали!

     Шаг 1. Избавься от стереотипов

    Я уже много раз писал о том, что роль авторитета в медицине едва ли не превышает роль здравого смысла, что делает её похожей больше на религию, нежели на науку. Из-за этого в ней много всякой хуйни догматики, которую все без проверки берут на веру. Гомеопатия и остеопатия тому отличные примеры. В отличие от аспирина или пенициллина, они помогают лишь тогда, когда ты в них веришь. Только засомневался — всё, пиздец, нужно идти к нормальным докторам в нормальную поликлинику.

    Хирургия, самая рациональная, проверяемая и кровожадная из всех медицинских наук, не избежала тлетворного влияния самопровозглашенных «афтаритетных ыкспердов». Они не просто лишают мою специальность здравого смысла, они делают её опасной для пациентов — усложняя хирургические манипуляции ради ебанистического по сути довода «как у всех», мы неизбежно повышаем риски развития осложнений. Впрочем, я об этом тоже уже писал, повторяться не буду.

    Сегодня мы говорим об удалении зубов, а потому тебе нужно знать, что:

    — операция удаления зуба — это самая сложное и непредсказуемое вмешательство в хирургии полости рта. Дентальная имплантация, остеопластика и эти ваши «пересадки десны» — детский сад в сравнении с удалением ретинированного зуба мудрости. Накосячить в имплантации с современным уровнем хирургического планирования и современными имплантационными системами — тут нужно быть совсем уж законченным долбонавтом. Между тем, косяки при удалении даже обычных зубов встречаются не просто регулярно, а весьма часто.

    — операция удаления зуба — самая опасная манипуляция в стоматологии, с точки зрения частоты и рисков развития осложнений. Хотя бы потому, что удалений проводится намного больше, чем любых других вмешательств. Даже если мы говорим о бисфосфонатах и их опасности в стоматологии, то почти все случаи бисфосфонатного некроза челюстей имеют своим триггером именно операцию удаления зуба, но никак не имплантацию или остеопластику.

    — операция удаления зуба, если мы хотим провести её аккуратно, требует от доктора наличия мозга, а не накачанных бицепсов. С этой точки зрения у двухметрового стероидного бугая размером со шкаф не будет никаких преимуществ перед маленькой и хрупкой девушкой-хирургом. Впрочем, об этом мы поговорим чуть позже.

    — зубы никогда не срастаются с окружающей костной тканью. Истории о том, что «зуб сросся с челюстью, и потому его выдалбливали два часа» придумали те, кто прогуливал гистологию в медицинском университете.

    — корни верхних зубов никогда не прорастают в верхнечелюстную пазуху. Между дном гайморовой пазухой и лункой всегда остаётся прослойка костной ткани, не всегда видимая на рентгеновских снимках. Иногда из-за развития периапикального воспалительного процесса эта прослойка может резорбироваться, но суть от этого не меняется.

    — корни соседних зубов никогда не срастаются между собой. Просто потому, что развиваются из разных фолликулов, закладывающихся в челюсти в разное время.

    — корни зубов нижней челюсти никогда не пересекают нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком. Это противоречит как анатомии, так и тому, что мы знаем о развитии зубочелюстного аппарата. Изредка мы наблюдаем прямой контакт между корнем зуба и сосудисто-нервным пучком, но чаще они просто находятся рядом, создавая на рентгеновском снимке иллюзию «пересечения».

    — быстрое, аккуратное и малотравматичное удаление зубов — это первый и самый важный шаг не только к немедленной имплантации, но и в дентальную имплантологию вообще. Почему и каким образом — я расскажу в конце этой статьи. Просто запасись терпением.

    Другими словами, перестань пугать пациентов «страшными переплетенными корнями, вросшими в гайморову пазуху через лицевой нерв». Если кто и должен бояться во время операции удаления зуба, так это ты. Потому что отсутствие страха есть отсутствие ответственности, а безответственность для доктора не приемлема.

    Шаг 2. Изучи клиническую ситуацию и спланируй операцию

    Нет ничего хуже ситуации, когда стоматолог-хирург удаляет зуб, который вполне можно было бы спасти. Ежу понятно, что сильно разрушенные зубы с фрагментированными корнями и уходящими под десну кариозными дефектами, вроде этого:

    однозначно требуют удаления, ибо восстановить их невозможно. Вместе с тем, нередки случаи, когда пациенты обращаются за удалением зубов, вполне годных для лечения и реставрации. После дополнительной консультации одного из наших стоматологов-терапевтов или стоматологов-ортопедов мы решаем такие зубы сохранить и… успешно сохраняем.

    Запомни, коллега, удаление зуба — это последнее средство в арсенале стоматолога. У любого здравомыслящего врача в приоритете должны стоять сохранение зубов и здоровья пациента. Ну, а кто решает, можно ли зуб сохранить? Правильно, не ты. Этим занимаются твои соратники, стоматологи-терапевты, стоматологи-ортопеды и т. д.

    Поэтому работай в команде. Даже если ты самый умный и красивый в своей клинике, не стесняйся спросить мнение коллег и, если есть возможность спасти зуб — спасайте.

    Я верю в твой опыт и твою квалификацию, в твою интуицию и врачебную чуйку, но я сильно сомневаюсь в твоей способности видеть людей насквозь. В прямом смысле насквозь.

    Не пренебрегай рентгенодиагностикой. Сделай конусно-лучевую компьютерную томографию или ортопантомографию, изучи строение корневой системы зуба. Исходя из полученных данных, спланируй операцию таким образом, чтобы нанести пациенту как можно меньшую травму.

    К сожалению, компьютерные томографы и ортопантомографы есть не во всех клиниках, в связи с чем некоторые доктора направляют пациентов во всякие рентгенодиагностические центры, типа «Пикассо». На мой взгляд, полноценно заниматься хирургией полости рта и дентальной имплантацией в клинике, где отсутствует необходимое оборудование, просто нельзя. Подумай об этом, когда в следующий раз будешь листать вакансии на ХэдХантере.

     Шаг 3. Подбери правильные инструменты

    Каким бы крутым ни был бы часовщик, он никогда не починит твой «Ролекс», имея лишь кувалду и зубило. Таки да, инструменты имеют значение, и сейчас мы поговорим об инструментах.

    Вопреки распространенному мнению, щипцы для удаления зубов используются крайне редко. Просто потому, что если у зуба есть коронковая часть, за которую можно ухватиться щипцами, то такой зуб на 99% можно сохранить.

    Чаще всего для удаления зуба мы используем элеваторы. Как выглядят хорошие годные элеваторы и чем они отличаются то модной хуеты, тебе покажет вот эта картинка:

    Обрати внимание на ручку (овальная в сечении, не круглая) и расположение центра тяжести инструмента — точно под большим пальцем. Такая конструкция позволяет чувствовать положение рабочей части даже с закрытыми глазами, а хорошая развесовка — лучше ей управлять. Поэтому разорись и купи нормальные элеваторы нескольких размеров. Избегай инструментов экзотической модификации из экзотических материалов с экзотическим покрытием — они, конечно, красивые, но для работы в большинстве случаев не годятся. И никогда-никогда не покупай инструменты по интернету заочно, без возможности подержать их в руках.

    Некоторые из моих коллег считают элеваторы расходным материалом, а потому покупают пакистанский хлам по цене металлолома — типа, «всё равно сломается». По этому поводу я могу сказать следующее:

    — работать неисправным ржавым гнущимся элеватором с поломанной рабочей частью опасно даже для врача.

    — дешевые инструменты ломаются чаще и выходят из строя быстрее, чем дорогие инструменты

    — поломка инструмента во время операции — следствие того, что доктор-рукожоп не умеет им пользоваться.

    В общем, не экономь на инструментах. Лучше отложи покупку очередного «Ролекса» и носи G-Shock, но работай нормальными инструментами.

    Дополнительно отмечу, что извращенские приспособления для, якобы, «атравматичного удаления зубов», вроде этого вашего Benex — полная хрень.

    Как бы ни уговаривали тебя менеджеры по продажам, какими бы красивыми ни были видеоролики в сети — ни один вменяемый доктор покупать и использовать эту бабуйню не будет. Особенно за невменяемые 100500 баксов.

    В целом, базовый инструментов для удаления зубов в большинстве клинических случаев выглядит так:

    Несомненно, для полноценной практики тебе потребуется больше инструментов, либо отдельные инструменты специфической модификации. Однако с помощью такого набора можно удалить абсолютно любой (!) зуб, включая очень сложные ретинированные зубы мудрости. Изредка мы используем что-то еще, вроде S-образных и клювовидных щипцов с шипами или изогнутых по плоскости для верхних восьмёрок, боковых элеваторов и т. д., но они, в отличие от хорошего набора элеваторов или щипцов-байонетов, не являются незаменимыми, без них легко можно обойтись.

     4. Проведи качественное обезболивание

    Как показывает опыт поколения, в 90% случаев простое удаление зуба превращается в ад из-за только того, что стоматологи не умеют делать анестезию. Нет, я серьезно — почти все пациентские истории про долгое и ужасное удаление восьмёрки начинаются со слов: «Доктор сделал укол, а мне всё равно было больно…». В итоге, только на одно обезболивание уходит по полчаса, а само хирургическое вмешательство затягивается на час-два. Ежу понятно, что после такого появляются истории про то, что «анестезия не действует…», пациентов разводят на бабки и подсаживают на наркоту и т. д.

    Запомни, блин. Запомни раз и навсегда:

    Не бывает пациентов, на которых не действуют местные анестетики. Бывают доктора, которые не умеют делать анестезию.

    Александр Александрович Вишневский, один из столпов советской хирургии и пионеров в применении местного обезболивания, нервно бегает по райским облакам и громко матерится в те моменты, когда ты говоришь пациенту о том, что на него «не действует анестезия» и предлагаешь удаление зуба под наркозом. Вообще, в амбулаторной стоматологии, коей ты занимаешься, нет ничего такого, что нельзя было бы сделать под местной анестезией.

    Кстати, о наркозе. Только самые долбанутые и отмороженные стоматологи настаивают на удалении зубов под наркозом или седацией. И вот, почему:

    — Удаление зуба под наркозом стоит примерно в два раза дороже, чем аналогичная процедура под местной анестезией.

    — В среднем, удаление даже очень сложных зубов ретинированных из жопы растущих зубов занимает 15-25 минут, по ощущениям мало, чем отличается от лечения зубов, а потому давать из-за такой пустячной процедуры часовой наркоз, как минимум, чрезмерно.

    — Отсутствие обратной связи и контакта с находящимся без сознания пациентом «развязывает» хирургу руки и существенно повышает травматичность хирургического вмешательства. Одно дело — работать с живым человеком, ловить его реакцию, смотреть ему в глаза и чувствовать его, совершенно другое — работать с безжизненным телом  под наркотой. К слову сказать, хирург, который не умеет работать под местной анестезией — вообще не хирург, а мясник.

    — Пациент под седативными препаратами (Пропофол, диприван и т. д.) теряет контроль над собой и над ситуацией. Это как человек, выпивший залпом стакан водки. Он может себе случайно навредить. Или очнуться после наркоза с пирсингом сосков.

    — С наркозом и седацией связано значительное количество осложнений и летальных исходов в амбулаторной стоматологии. Какой бы ни была твоя клиника, я уверен на 146%, что вы не спасете пациента, если что-то во время наркоза пойдёт не так. Кстати, у твоей клиники есть лицензия на анестезиологию и реаниматологию? Или у вас так… приезжающий из больницы анестезиолог, который пользуется препаратами с истекающим сроком годности?

    — Наркоз и седация требуют от пациента подготовки и дополнительного обследования (анализы, ЭКГ и т. д.), что мешает работать быстро и оперативно.

    В общем, наркоз в амбулаторной стоматологии предлагают только будущие патологоанатомы, мясники и рукожопы, которые не умеют работать с живыми людьми. Надеюсь, что ты не такой.

    Но, чтобы тебе было проще, я возьму на себя смелость дать тебе несколько советов:

    — что бы там ни писали производители анестетиков или всякие деятели в своих книгах, операция удаления нижних моляров требует проводниковой (мандибулярной) анестезии. Остальные зубы, включая нижние премоляры, можно удалять под инфильтрационной анестезией.

    — время ожидания от момента анестезии до старта самой манипуляции оставляет от 2 до 5 минут. Ждать больше не имеет смысла, лучше повторить инъекцию анестетика.

    — кстати, о повторении. Расчёт такой: одна карпула (1,7 мл анестетика «Ультракаин») на 10 кг веса. Это значит, что для пациента массой 80 кг ты можешь использовать 8 карпул анестетика. Этого более, чем достаточно для того, чтобы обезболить все (!!!) зубы одной из челюстей.

    — как только кончик иглы коснулся костной ткани — он затупился. Повторный прокол слизистой оболочки такой иглой получается очень болезненным. Возьми за правило менять иглу на шприце после каждой инъекции.

    — интралигаментарная анестезия в определенных обстоятельствах может быть отличным дополнением к неполучившейся проводниковой анестезии, но… только после того, как уже подействовала инфильтрационная анестезия. В противном случае она получается очень уж болезненной.

    Предупреди пациента, что после анестезии он может почувствовать усиление сердцебиения, дрожь (тремор) в руках и ногах, необъяснимое чувство тревоги и беспокойства. Это объясняется попаданием в кровеносное русло адреналина, входящего в состав анестетика. Многие пациенты (и доктора) думают, что это предвестники осложнений и начинают  паниковать. Не нужно паниковать, подобные реакции после введения анестетика с адреналином наблюдаются очень часто, примерно у половины пациентов.

    Пока ждешь анестезию, еще раз расскажи пациенту о ходе предстоящей операции, договорись с ним об обратной связи. Например о том, что нужно поднять руку, если вдруг он почувствует боль или если ему нужно сглотнуть слюну. Внимательно следи за реакциями пациента, отвечай им.

    Всё время операции, от момента анестезии и далее, ты должен находиться рядом с пациентом. «Сделал анестезию и пошел пить чай» — за такое в хороших клиниках бьют по лицу ссаными тряпками. Никогда-никогда так не поступай.

     5. Убери всё, что можешь сломать во время удаления

    Мы нередко удаляем зубы перед последним этапом протезирования на имплантатах, когда на оных уже стоят формирователи десны, на соседних зубах — временные коронки и т. д. Очень часто они ограничивают нам пространство для манипуляций и соблазняют использованием в качестве опоры, но… этого категорически нельзя делать, ибо чрезмерная боковая неосевая нагрузка на имплантат может привести к его перелому — а ты прекрасно представляешь себе, что такое перелом интегрированного имплантата и чем это грозит пациенту.

    Поэтому сразу после проведения анестезии убери все формирователи и абатменты, сними все временные коронки в области удаляемого зуба. Это удлинит время приёма на пять минут, но сделает его намного более безопасным.

    Такая же история с большими отваливающимися пломбами. Если это не экстренное удаление по острой боли, то неплохо было бы подготовить пациента и, как минимум, заменить все отваливающиеся пломбы в окрестностях удаляемого зуба на временные. Почему на временные? Потому что всю красоту, на которую твой коллега стоматолог-терапевт потратил несколько часов жизни, ты можешь снести одним неверным движением элеватора. Хуже всего то, что это может привести к удалению еще одного зуба. Ежу понятно, что хорошие годные пломбы менять не нужно, равно как и снимать постоянные коронки.

    Впрочем, чуть позже я научу тебя удалять так, что даже рефракторные виниры на соседних зубах останутся целыми. Запасись терпением.

     6. Фрагментируй зуб

    Это очень важный этап, позволяющий, как я уже отметил выше, быстро и с минимальными разрушениями удалять даже очень сложные зубы. Фрагментирование необходимо при удалении как многокорневых зубов, так и однокорневых, если задачей стоит абсолютное сохранение краевой десны и стенок лунки, например, при немедленной имплантации:

    В общем, нужно уметь честно и по-братски делить зубы на части.

    Еще раз внимательно посмотри на снимок, изучи пространственную конфигурацию его корневой системы. Лучше всего для этого подходит конусно-лучевая компьютерная томограмма, но возможны варианты — например, мне для планирования хватает ортопантомограммы и интуиции. Пока твоя интуиция не отросла, лучше пользуйся КЛКТ.

    Возьми повышающий наконечник. Что-то вроде такого:

    Возьми хирургические фрезы. Что-то вроде таких:

    Использовать турбинные, обычные угловые или прямые наконечники (с приводом 1:1) я не рекомендую. Турбинные — потому что противно свистят, вязнут в тканях, а еще они могут надуть эмфизему. Вторые — потому что фрагментирование зуба идёт неприлично долго и со значительными вибрациями, очень неприятными для пациента.

    Фрагментация зуба начинается с удаления разрушенной коронковой части.

    Если зуб был реставрирован вкладкой-коронкой, то сначала сними коронку, удали вкладку. Затем, аккуратно убери всё то, что осталось от коронки:

    Должен заметить, что я никогда не видел, чтобы кто-нибудь легко и без последствий вытащил зуб из лунки за разрушенную коронку. И у тебя это тоже не получится. Поэтому убери коронку нафиг. Так, как показано на картинке выше.

    Многокорневой зуб фрагментировать просто — одним или двумя распилами по межкорневой перегородке.

    Так ты получишь два или три корня с эллипсоидным сечением и вменяемыми осями выхода, а также пространство для раскачивания корней.

    Однокорневые зубы, за редким исключением, фрагментируются распилом в мезиодистальном направлении

    Суть та же — создать пространство для раскачивания корней.

    Иногда уже разделенные корни многокорневого зуба приходится фрагментировать еще раз — такое необходимо в случаях, если сам корень имеет значительный изгиб или бутылкообразное утолщение в области верхушки корня.

    В конце концов, ты можешь нашинковать корень зуба чуть ли не в салат, но запомни:

    — целью фрагментации является не «выпиливание зуба из кости», как думают некоторые, сохранение этой самой кости за счет удаления зуба небольшими удобными кусочками.

    Поэтому меня, мягко говоря, удивляет ситуация, когда стоматологи хвастаются в своих инстаграмчиках удаленными, но при этом целыми и невредимыми ретинированными зубами мудрости или их зачатками. Вменяемые коллеги прекрасно представляют, насколько нужно разворотить челюсть, чтобы достать невредимым такой фотогеничный зуб. Лично я считаю всех этих фотографов-натуралистов садюгами-извращенцами, ибо не понимаю, зачем калечить пациента ради красивой фоточки зачатка зуба. И совершенно не понимаю поводов этим восхищаться.

    Но, ты же не садист-извращенец, поэтому двигаем дальше.

     7. Создай пространство для движения

    После фрагментации многокорневого зуба, мы получили два или три однокорневых… корня с однозначной осью выхода. То есть в дальнейшем процесс удаления многокорневого зуба ничем не отличается от удаления однокорневого.

    Следующий шаг — зуб нужно раскачать до такой степени, пока он сам не выпадет. Но для этого должно быть пространство для раскачивания. Область, в которую двигаемый тобой корень будет перемещаться.

    В условиях достаточного объёма костной ткани вокруг зуба сделать это несложно — достаточно убрать межкорневую перегородку на глубину в 1/3 корня. С однокорневыми зубами в стесненных условиях (например, в области клыков или резцов) создать пространство несколько сложнее.

    Возьми повышающий наконечник, отдели и удали часть корня таким образом, чтобы получился клин. Идеально — на глубину в половину корня, но на 1/3 тоже норм. Удали образовавшийся клиновидный фрагмент (см. картинку выше). Вот, теперь у тебя есть пространство для движения!

    Так ты подготовишь зуб к самому главному — собственно, к его удалению.

    8. Найди ось выхода, не прилагай больших усилий и не торопись

    Помнишь, в самом начале я говорил о том, что зубы никогда не срастаются с окружающей костью — это противоречит их гистологии и физиологии. Но зато они могут иметь весьма разнообразную конфигурацию корней, что может сильно осложнить их извлечение из челюстной кости.

    Ось выхода — это гипотетическое направление, в котором зуб извлекается с минимальными усилиями.  Как правило, это прямая линия, проходящая через геометрический центр  корня или фрагмента корня:

    Правильно приложенными усилиями ты направляешь движение корня зуба по оси выхода. В результате, после разрыва периодонтальной связки, корень буквально вываливается из лунки сам. И наоборот — ошибка с осью выхода приводит к тому, что ты больше ломаешь, чем удаляешь.

    Вопреки распространенному мнению, удаление даже очень большого корня зуба требует крайне незначительных усилий. Чтобы это понять, необходимо вспомнить закон рычага, сформулированный еще Архимедом:

    С точки зрения физики, элеватор представляет собой рычаг второго рода (точки приложения сил находятся с одной стороны от оси). Создаваемый тобой крутящий момент на рукоятке будет тем сильнее, чем меньше будет его рабочая часть. Тем самым, ты проигрываешь в расстоянии (что, на самом деле, очень хорошо), но выигрываешь в приложенной силе. Ибо физика — это вам не импланты с торком 100500Нсм крутить. Тут мозги нужны.

    12 кг — это очень много. Такой силищей можно не то, что зуб — можно челюсть сломать. Поэтому важно просто направить эту силу в нужном направлении. Тогда удаление даже очень большого клыка (а он, на минуточку, имеет самый большой корень) не потребует значительных усилий.

    Скажу больше —  если ты вынужден напрягаться при удалении зуба, значит, что-то идёт не так. Остановись, подумай, в чём может быть причина:

    — зуб неправильно фрагментирован. Вместо отдельных корней с ясными осями выхода, ты пытаешься удалить полтора корня, оси выхода которых пересекаются.

    — ты не создал пространство для движения зуба. В результате, пытаешься выломать зуб с частью альвеолярного отростка. И таки выломаешь, если не остановишься и не включишь мозг.

     — ты ошибся с осью выхода и толкаешь зуб не в том направлении.

    — ты неправильно и неэффективно пользуешься элеватором.

    Не торопись. Быстрое удаление зуба — это следствие правильного и последовательного выполнения всех вышеозначенных шагов. Если на этапе собственно удаления зуб не вываливается из лунки сам — вернись к предыдущему шагу, попробуй понять, в чём причина.

    Несколько слов стоит сказать об удалении зубов с помощью щипцов. Как я уже написал выше, это возможно только в случае, если удаляемый зуб имеет целую коронковую часть, но такие зубы, за исключением восьмёрок, редко имеют показания к удалению. Поэтому щипцы (особенно коронковые, несходящиеся с шипами) мы используем крайне редко.

    С другой стороны, с помощью корневых байонетов и клювовидных щипцов очень удобно извлекать уже подвижный корень из лунки. И, поскольку почти все корни всех зубов имеют эллипсоидное сечение, то основным движением будет… правильно, ротация! Забудь про люксации и прочие мастурбации, если не хочешь разломать альвеолярный гребень и разорвать десну на британский флаг. Практически любой корень любого зуба удаляется ротационными движениями с возрастающей амплитудой.

    Но, я еще раз подчеркну — не торопись и не прикладывай больших усилий. Для правильного удаления зубов нужны мозги, а не бицепсы. Как только ты выведешь мозг из режима гибернации — сразу придет скорость в работе.

     9. Обработай и тампонируй лунку

    Обычно с этого момента начинается разводняк: «А давайте мы натолкаем в лунку чудо-кость за 100500 рублей, чтобы хер стоял дольше она быстрее заросла и бла-бла-бла…» Очень надеюсь, что ты к барыгам-стоматологам не имеешь никакого отношения, а потому так не поступаешь.

    Запомни: остеографты в лунке удаленного зуба — это вредно. По этому поводу есть публикация, рекомендую почитать.

    Но, если кратко то:

    — остеографты не ускоряют регенерацию костной ткани, а наоборот, осложняют её.

    — остеографты никак не повышают прочность костной ткани, не укрепляют её и не уменьшают риск переломов (это для извращенцев, любителей пихать Bio-Oss в лунки удалённых восьмерок)

    — негерметичная (незашитая) лунка зуба быстро инфицируется, а остеографт инфицируется еще быстрее.

    — т. н. «консервация лунки» с целью профилактики атрофии альвеолярного гребня имеет очень ограниченный спектр показаний и применима только в области фронтальной группы зубов (от клыка до клыка). Хотя бы изучи этот вопрос прежде, чем начнёшь пугать пациентов остеопластикой и вымогать деньги на биоматериалы. Но, я надеюсь, не начнёшь.

    Но, вернёмся к нашей дырке, то есть к лунке.

    Возьми кюретажную ложку и проверь, не осталось ли грануляций в области верхушки корня. Также проверь края, и, в случае обнаружения, убери болтающиеся фрагменты стенок лунки.

    Все дальнейшие действия по обработке лунки зуба после удаления преследуют две цели:

    — создать условия для формирования и удержания в лунке кровяного сгустка. Он будет играть роль повязки и защитит открытую костную ткань от внешних раздражителей и инфицирования. Кроме того, кровяной сгусток является субстратом для последующей регенерации — именно в него мигрируют фибробласты, запускающие остеогенеза.

    — обеспечить пациенту комфортный ближайший послеоперационный период.

    Для этого мы используем, как ни странно, лекарственные препараты и биоматериалы отечественного производства, ибо как показала практика, они более, чем уделывают всю иностранщину.

    В область дна лунки мы помещаем «Альвостаз», гемостатическую губку с пропиткой из йодоформа и эвгенола. Она обладает не только антисептическим, но и противовоспалительными и местнообезболивающим эффектами, что позволяет пациенту более-менее спокойно пережить самый неприятный ближайший (1-3 дня) послеоперационный период. В отличие от любимого хирургами французского препарата Alveogyl, остатки которого мы нередко находим в лунке через полгода после удаления.

    Оставшуюся часть лунки мы заполняем губкой «Колапол». Несмотря на заявления производителя и содержание трикальцифосфата, «Колапол» ни в коем случае не является остеоиндуктивный или остеокондуктивным материалом. Это обычная гемостатическая губка, хотя и очень продвинутая. Помещенная в лунку удалённого зуба, она обеспечивает приемлемый гемостаз, изолирует «Альвостаз» и удерживает кровяной сгусток на месте.

    Вместо «Колапола» можно использовать любую другую гемостатическую коллагеновую губку. Суть остается прежней.

    Несколько слов о наложении швов.

    При обычном малотравматичном удалении, не связанном с проведением каких-либо разрезов, ушивать лунку не требуется. В последнее время мы стараемся не накладывать швов даже после немедленной имплантации:

    Однако, если во время удаления:

    — ты порвал слизистую оболочку, пусть не на британский, но хотя бы на нигерийский флаг,

    —  тебе потребовалось делать разрезы (обычно это касается ретинированных и аномально расположенных зубов),

    —  у тебя есть подозрение на возникновение ороантрального соустья,

    —  апертура лунки получилась непропорционально большой, и её края свободно болтаются,

    —  ты удаляешь несколько зубов подряд, в результате получаешь очень уж большую операционную рану,

    то в таких случаях наложение швов я считаю необходимым. Обычно мы используем резорбируемый поли- или монофиламентный материал типа Vicryl толщиной 5-0 или 4-0 с иглой 3/8. Его можно оставить до полной резорбции (примерно 3-4 недели), либо снять через пару недель, если того пожелает пациент.

    После завершения обработки, область лунки можно на полчаса прижать марлевым тампоном. Чтобы пациент не удалил вместе с тампоном кровяной сгусток, заранее увлажни его водой или физраствором.

     10. Не бросай пациента после удаления

    Для пациента нет ничего хуже, чем работающий раз в неделю хирург-совместитель. В подобных ситуациях пациент остаётся без квалифицированного присмотра в самый тяжелое и опасное время послеоперационного периода. Если ты вынужден работать шесть дней в неделю в шести разных клиниках — возьми за правило оставлять пациентам не только номер телефона, но и адрес, где тебя, в случае чего, можно найти. А еще лучше — завязывай с такой кочевой практикой и найди себе нормальную работу.

    Ранее я уже писал о том, что происходит с пациентом после хирургической операции. Внимательно прочитай публикацию еще раз.

    Запомни: сразу после операции пациент находится в состоянии стресса. Он вряд ли запомнит твои устные рекомендации. А если и запомнит, то вряд ли поймет. Поэтому все рекомендации, особенно лекарственные назначения, лучше выдай в письменном виде. Кстати, ты можешь воспользоваться вот этой памяткой, пока не сочинил свою.

    Возьму на себя смелость обратить твоё внимание на несколько важных моментов.

    О послеоперационной фармакотерапии:

    — никогда не назначай дефицитные или дорогие препараты. Ты, конечно, молодец, можешь блеснуть своими познаниями в фармакологии и сходу назвать +100500 селективных НПВС, но какой от этого толк, если пациент не сможет найти эти лекарства в ближайшей аптеке? А если и найдёт, то не сможет себе позволить, ибо стоят они как колумбийский высокоочищенный кокаин. Следовательно, он вместо твоих недоступных назначений будет принимать доступные: анальгин с водкой смешать но не взбалтывать.

    — старайся не назначать рецептурные препараты. Конечно, тебе очень хочется поиграть в настоящего доктора, но, во-первых, рецептурные препараты не везде есть, во-вторых, утрата рецепта приведёт к тому, что пациент остаётся без лекарственного обеспечения, а в-третьих, провизор может встать в позу, если найдет в твоём рецепте какие-нибудь ошибки.

    — никогда не назначай лекарства, приём которых причиняет дискомфорт и требует от пациента каких-то особых усилий. Соглашусь, что ректальные свечи с ибупрофеном — это прикольно, но не для здорового гетеросексуального отставного полковника ВДВ. С инъекциями еще хуже: конечно, у каждого из нас есть соседка-медсестра, которая умеет делать уколы, но само проведение инъекций в домашних условиях (и протиранием жопы водкой) связано с вполне конкретными рисками осложнений.

    — применение антибактериальных препаратов нужно обосновать. «Так, на всякий случай…» — такое «обоснование» годится для первокурсницы, принимающей Постинор после пьяной групповушки, но никак не для серьезного доктора с высшим медицинским образованием, назначающего антибиотики своим пациентам.

    — назначение гомеопатических препаратов, БАДов и прочей дряни с недоказанной эффективностью наглядно демонстрирует уровень твоего образования и интеллекта, причем не с лучшей стороны.

    — отсутствие каких-либо назначений в послеоперационном периоде говорит о том, что тебе наплевать на своих пациентов. И кстати, устные назначения — это тоже отсутствие назначений.

    О наблюдении в послеоперационном периоде:

    Послеоперационную жизнь пациента можно разделить на несколько явных периодов:

    — период активной симптоматики характеризуется манифестным проявлением всех симптомов постоперационного воспаления, активным формированием отёка, болевым синдромом разной степени интенсивности, луночковым кровотечением и т. д.

    — период стихания послеоперационных явлений — это этап постепенного снижения интенсивности симптоматики: пациент чувствует себя намного лучше, но вынужден принимать лекарства и соблюдать послеоперационных режим.

    — период остаточных послеоперационных явлений — время, когда пациент возвращается к нормальной и полноценной жизни, не испытывает существенного дискомфорта и может обходиться без лекарственной поддержки.

    — период окончательного формирования послеоперационного рубца характеризуется уверенной эпителизацией лунки и отсутствием кровотечения при прикосновении к области операции. Какая-либо симптоматика в этот период отсутствует.

    Наиболее опасными с точки зрения развития осложнений являются два первых периода. Во время периода активной симптоматики на фоне образования гематом и отёка изредка возникают гнойно-воспалительные поражения прилежащих клетчаточных пространств, во втором периоде (стихания послеоперационных явлений) возможно развитие альвеолита, т. н. «синдрома сухой лунки».

    Если ты правильно выполнил все предыдущие шаги, то вероятность развития осложнений крайне незначительная. Так, в нашей клинике на полторы тысячи операций удаления зуба приходится меньше десяти (0,1%) случаев альвеолита и один-два случая развития абсцессов в прилежащих тканях (которые мы успешно лечим амбулаторно).

    Возьми за правило осматривать пациентов даже после «простых», на твой взгляд, удалений. Лучше проводить осмотры в моменты перехода одного послеоперационного периода в другой:

     

    Только при таком режиме контроля за послеоперационным состоянием можно свести риски осложнений к приемлемому минимуму. В противном случае, твою работу никак нельзя назвать безопасной для пациента.

    О послеоперационном режиме:

    Заранее расскажи пациенту, что его ждёт, какие послеоперационные симптомы являются обычными, а какие требуют срочного обращения к доктору.

    Обязательно оставь пациенту свой номер телефона для экстренной связи. Обязательно отвечай на звонки пациентов. Если руководство твоей клиники не позволяет тебе общаться с пациентом напрямую и делиться номером мобильника — это дурное руководство, посылай его нафиг, ибо пациенты важнее. Ты должен быть на связи в режиме 24/7.

    В остальном, «холод-голод-покой» — всё это есть в памятке, не буду повторяться.

    Об продолжении лечения и предстоящей имплантации:

    До и сразу после хирургического вмешательства пациент находится в состоянии серьезного стресса. В это время он сосредоточен только на своих ощущениях. Всё, что хочет твой пациент — это поскорее свалить из клиники и забыть весь этот кошмар. А тут ты начинаешь приставать к нему с этой самой имплантацией…

    Ограничься фразой: «Уважаемый пациент, Ваше дальнейшее лечение мы обсудим во время одного из послеоперационных осмотров». Так будет лучше.

    На одном из послеоперационных осмотров (лучше на втором) выдели побольше времени и расскажи пациенту о его дальнейшей реабилитации: об имплантации, о протезировании и т. д.

    Сделай отметку в календаре и пригласи пациента в срок, о котором вы договорились заранее. Обычно мы приступаем к имплантации в период от 4 до 8 недель после удаления.

     

    *   *   *

    Планируя эту публикацию, я хотел нарисовать для тебя что-то вроде комикса. Ну, все же любят комиксы и видосики. Я вообще не уверен, что современные стоматологи не утратили способность к восприятию печатного текста. Однако, тема самой распространенной в мире операции обросла таким количеством нюансов, что превратилась в полноценную статью на полтора десятка страниц А4. И это правильно — наша работа важна в мелочах.

    Обоснованно. Быстро. Безопасно. С минимальными усилиями и максимальным контролем на всех этапах. — именно так можно сформулировать подход к операции удаления зуба, который отличает квалифицированного хирурга-стоматолога от обычного барыги-имплантокрутителя. Может быть, в отличие от этих ваших ол-он-фо и наращиваний это не так круто и красиво, но… это нужно. Поскольку операция удаления зуба — самое распространенное хирургическое вмешательство в мире.

    Спасибо, что дочитал до конца. Ниже в комментариях к этой статье ты можешь задать любой вопрос — я с удовольствием на него отвечу. И, кстати, я очень рекомендую подписаться на наш канал в Яндекс.Дзен — в свете блокировки социальных сетей, это лучший способ следить за новыми публикациями на нашем сайте.

    Желаю тебе успешной практики.

    С уважением, Станислав Васильев.

     

     

     

  • SMM, SEO, интернет-маркетинг, копирайт — какое слово здесь лишнее? Я делаю вам деловое предложение

    SMM, SEO, интернет-маркетинг, копирайт — какое слово здесь лишнее? Я делаю вам деловое предложение

    В настоящий момент я работаю над большой и подробной статьёй о быстром и безопасном удалении зубов, концепт которой наверняка войдёт в следующий том «Онтологии» (да-да, второй том точно будет!). Но сейчас я вынужден отвлечься вот по какой причине.

    Внезапно, уж не знаю, из-за чего, нас атаковали толпы SMM-щиков, SEO-шников и, что самое ужасное, интернет-маркетологов. Все они, будто сговорившись, провели «аудит нашего сайта», выяснили, что он находится в жопе конце поисковой выдачи и вообще не интересен людям, а потому они за какие-то жалкие двести рублей в месяц готовы существенно исправить ситуацию. Исправить так, что мы просто захлебнёмся от потока «набижавших клиентов». Каждый из этих «интернет-специалистов» обязательно высылает т. н. «портфолио с кейсами» о том, как он на 100500% увеличил выручку однокомнатной клиники в спальном районе путем оптимизации страницы в социальных сетях.

    И, что особенно удивительно, в этих самых «портфолио с кейсами» мы нередко находим материалы с нашего сайта. С нашего ужасного неоптимизированного и неулучшенного сайта, который вызывает у SMM-щиков и SEO-шников жалость и искреннее желание помочь нам за 200 рублей в месяц. Как, например, здесь:

    Дальше всех пошли ребята из Кемерово, сеть стоматологических клиник «Алена». Они просто спиздили статью, даже название не поменяли:

    А вот деятели из томской клиники, которые никак не могут определиться с фамилией — то ли Борменталь, то ли Хохлов… Я предполагаю, что настоящая фамилия Хохлов, а Борменталь — это воровская кличка. Спиздить статью, не поменяв даже название — это то же самое, что отжать мобильник и не выкинуть сим-карту:

     

    Я уж давно не обращаю внимания на отдельные картинки, разлетевшиеся с нашего сайта как осенние листья с дерева. Некоторые даже умудряются ставить на них свой копирайт, как это сделали коллеги из киевской клиники «Люми-Дент».

    Иногда я встречаю совсем уж дикие вещи. Например, когда спижженые у нас картинки оказываются в рецензируемом научном журнале и используются в качестве доказательства в каких-то «исследованиях»:

    Впрочем, почитайте об этом сами. Тема интересная>>.

    Знаете, я почти уверен, что подобным воровством промышляют раскрутители-улучшатели сайтов и продвигатели из социальных сетей.

    Мне сложно представить, что этим занимаются доктора, ибо для человека с высшим медицинским образованием «продвижение себя любимого» подобным образом, как минимум, мерзко, глупо и низко. Если стоматолог начинает врать уже на своём сайте, если он ворует для того, чтобы казаться умнее и лучше, то страшно представить, что он делает с пациентами. Называйте меня оптимистом, но я уверен, что нашей профессии, в отличие от многочисленных продвигателей-накрутителей, свойственны некоторая этика, ответственность и честность, составляющие основу врачебной репутации. А без неё мы — никто. Просто обезьяны с бормашинками.

    Представьте себе ситуацию, что пациенту понравилась умная статья на сайте доктора, он пришел к нему на приём, и тут выясняется, что доктор таких операций никогда не делал и статью, соответственно, не писал. Или, что еще хуже, доктор знает операцию только по этой самой сворованной статье, пытается её провести, в итоге безбожно косячит. Как после этого он будет смотреть в глаза людям, доверившим ему своё здоровье? Неееет, я не верю, что на такое способны мои коллеги.

    Воруя материалы, картинки и целые статьи с нашего сайта, эти маркетологи интернетов продолжают считать clinicin.ru кошмарным, ужасным, неоптимизированным и нуждающимся в срочном улучшении. Они тащат наш контент, уродуют и искажают его, врут людям, при этом хотят от нас денег за его «улучшение».

    Простите меня, но, на мой взгляд, в сети нет никого хуже  сеошников и смм-щиков. В своём большинстве это настоящие отбросы интернет-индустрии. Уж не знаю, о чем думают доктора и клиники, которые прибегают к их услугам. Определить, занимаются клиника или доктор своим сайтом самостоятельно, или за них это делает какой-нибудь маркетолух не просто, а очень просто. Проверить уникальность контента, размещенного на сайте ушлым копирайтером еще проще.

    Конечно, не так всё плохо, и пора бы мне заканчивать свою пятиминутку ненависти. Было бы странно, если бы в этом бизнесе не было хороших и честных специалистов. Так, ребята из стоматологической клиники Альба Авис (Набережные Челны) разместили на своём сайте мою статью о зубах мудрости. Не просто разместили, но указали автора и источник, за что я им очень благодарен.

    Если бы так делали все — не было бы повода для подобной злой публикации. Завершая её, я хочу сделать вам, дорогие друзья, деловое предложение.

    — Я разрешаю вам использовать любой контент с нашего сайта, с 2026.implant-in.com или из ЖЖ, при условии, что вы ОБЯЗАТЕЛЬНО указываете автора и первоисточник с активной гиперссылкой. Пользуйтесь на здоровье, но потрудитесь соблюдать правила.

    — Медицинским университетам, медицинским училищам, преподавателям, студентам, ординаторам и всем, кто учится или учит стоматологии, я могу предоставить нужный контент в хорошем качестве (например, для использования в научной работе, в лекциях или презентациях). Просто напишите мне по электронной почте и укажите, что вам нужно.

    — А вот с любителями полазить по интернетам, форумам и сайтам я хочу заключить сделку.

    Суть сделки в следующем:

    — шарясь по интернетам, вы находите сворованный с наших ресурсов контент: статьи, изображения и т. д. «Сворованный» — это значит без указания первоисточника или/и автора, без активной гиперссылки и т. д. Иными словами, если под статьёй за пределами наших сайтов или страниц есть имя-фамилия одного из наших авторов, есть ссылка на один из наших ресурсов, то такой контент спижженым считаться не будет.

    — посредством электронной почты вы присылаете мне ссылки на ворованный контент и нашу оригинальную статью. Проверка ссылок займёт некоторое время, от 2 до 5 дней. Не забудьте указать реквизиты для денежного вознаграждения (обычно это номер карты или телефона).

    — если подтверждается факт плагиата, то я плачу вам по 100 рублей за каждое найденное изображение и по 300 рублей за каждую найденную статью. Если в статье есть картинки, то она всё равно считается как статья (т. е. 300 рублей) . Естественно, кто первым нашел и заявил о факте воровства — тому и пойдут деньги.

    — разумеется, мы не будем никого наказывать за воровство и обман. Пусть это останется на совести тех, кто это делает. Однако, таким образом мы сможем составить реестр наших материалов и дать объективную оценку их востребованности и популярности.

    Спасибо вам за внимание.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Что еще почитать?
    Доктор или барыга? Актуальные вопросы взаимоотношений стоматологов и пациентов
    «Как нас дурят зубные врачи?» — таки да, имел я несчастье поучаствовать в написании этой статьи.
    Не дай натянуть себя на конус! О конусе Морзе, мукоинтеграции и том, как все вокруг пиздят.
    Маркетинг и маркеталово — кто на самом деле управляет миром?
    Почему мы у вас ничего не покупаем? Стоматологическому ретейлу посвящается.
    Как выглядеть аццки крутым доктором и продвигать себя в соцсетях? — очень-очень рекомендую прочитать.
  • БИСФОСФОНАТЫ, остеопороз и имплантация

    БИСФОСФОНАТЫ, остеопороз и имплантация

    Я пишу о медицине и стоматологии уже много лет и за это время сделал несколько удивительных для себя открытий.

    Например то, что ценность и важность публикации никак не коррелирует с её популярностью. Можно проводить исследования, обобщать опыт, рассказывать о действительно нужных и важных вещах — и этого никто даже не заметит. Людям не интересны статьи, сосредоточенные на ключевых нюансах стоматологического лечения, а глубокое погружение в фундаментальную медицину, без которой практическая стоматология просто не может существовать, вызывает у широкой публики скуку.

    Но стоит написать какую-нибудь ничтожную ерунду, вроде статей про продажи или натягивание на конус, как народ оживляется, количество просмотров и посетителей резко возрастает, а резонанс от публикации сохраняется еще несколько недель. Как бы печально это ни звучало, но самая рейтинговая и популярная публикация на нашем сайте — это рассказ о том, как производители имплантатов держат нас за дураков. Да, получилась весьма веселая и жесткая статья, но она же… совершенно бессмысленная и нафиг никому не нужная, если речь идёт о повышении качества и безопасности стоматологического лечения. И наоборот, серьёзные работы, на которые ушли месяцы писанины и годы исследований, которые многое объясняют, мотивируют и заставляют задуматься, изучение которых реально может качественно повысить компетентность доктора, снизить риски и траты пациента, вроде этой про наращивание костной ткани, нафиг никому не сдались.

    В связи с этим, меня постоянно одолевают сомнения — а стоит ли вообще писать о серьезном и важном, если публике нужно «просто поржать»? В медицине и стоматологии «ржачных» тем не так много. Скорее наоборот — много тем грустных и трагических, отнюдь не поднимающих настроение. Все достижения современной медицины написаны кровью, болью, страданиями людей, ошибками, попытками исправить эти ошибки, осложнениями, в том числе летальными — и плох тот доктор, который об этом забывает.

    *  *  *

    Бисфосфонаты, бисфосфонатный остеонекроз и хирургия полости рта — это очень важная, по крайней мере для меня, тема. На то есть несколько причин.

    Во-первых, когда в ходе своих семинаров я спрашиваю коллег о противопоказаниях к имплантологическому лечению или остеопластике, многие дружно называют «приём бисфосфонатов». При этом, никто не понимает почему, и лишь единицы могут вспомнить название хотя бы одного лекарственного препарата из группы бисфосфонатов.

    Во-вторых, сейчас бисфосфонаты активно назначают терапевты, эндокринологи и онкологи, нередко без внятных на то показаний и без взаимодействия с другими врачами-специалистами. Этим они закрывают для пациента возможность стоматологической санации, в конечном счёте, вред от подобных назначений может существенно превысить ожидаемую пользу.

    В-третьих, уже давно по российским просторам гастролирует один деятель из Одессы, считающий себя гуру в стоматологическом лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией. В своё время я посчитал его авторитетным специалистом и даже пытался направить к нему двух пациентов, но упёрся в категорическое нежелание моих пациентов принимать. Последующее изучение доступных лекций, вебинаров, а также тщательное исследование послужного списка одесского бисфосфонатного гуру оставило у меня ощущение того, что он вовсе не тот, кем хочет казаться. По крайней мере, «специалистом в вопросе» его точно назвать нельзя.

    В-четвертых, за годы собственной стоматологической практики я трижды сталкивался с последствиями приёма бисфосфонатов, а один раз даже успел накосячить, к счастью — без серьёзных последствий.

    Именно это заставило меня всерьёз заняться изучением бисфосфонатов и бисфосфонатного некроза, повторить клиническую фармакологию, побеседовать со специалистами (включая фармпроизводителей, вроде Kern Pharma или AmGen), переработать значительный объем специальной литературы, даже подписаться на журнал «Остеопороз и остеопатии».

    Конечно, всё это не сделало меня специалистом по лечению бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Тем не менее, у меня сложилось внятное представление о границах и степени риска, связанного с приёмом бисфосфонатов. Этим представлением я спешу с вами поделиться.

    Прежде, чем мы начнём разговор о бисфосфонатах, я должен сделать важную ремарку.

    Лечение бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ — общепринятое сокращение) находится за пределами компетенции врача-стоматолога. Этим занимаются специалисты другой медицинской специальности.

    Задачей стоматолога является оценка рисков, профилактика и диагностика осложнений, вызванных приёмом бисфосфонатов, а для этого нужно иметь хотя бы минимальное представление о том, что это такое и как это работает.

    Собственно, об этом и будет сегодняшняя статья.

    Почему это важно?

    Как я уже отметил выше, многие стоматологи в курсе того, что приём бисфосфонатов является противопоказанием для имплантации, при этом совершенно забывая об операции удаления зуба, с которой мы и наши пациенты сталкиваемся гораздо чаще. Между тем, наиболее частым триггером бисфосфонатного некроза является именно операция удаления зуба, особенно на нижней челюсти, и риски его развития гораздо выше, хотя бы потому, что зубы удаляют намного чаще, чем устанавливают имплантаты.

    «Приём бифосфонатов — это противопоказание для имплантации» — это всё, что знает большинство моих коллег об этой группе лекарственных средств, не делая разницы ни в сроках и способах приёма, ни в самих препаратах. Из-за этого возникают ситуации, когда человеку, неделю назад начавшему принимать Осталон (препарат алендроновой кислоты) отказывают в проведении имплантации, в то время как другого пациента, много лет принимающего Деносумаб (не являющийся бисфосфонатом, но имеющий схожие эффекты)  смело берут на удаление зубов мудрости.

    Немаловажным моментом является некоторая обособленность стоматологического сообщества и его крайне скудное взаимодействие с докторами других специальностей. Сведя нашу профессию к простому набору мануальных навыков, поставив деньги выше заботы о здоровье пациентов, придумывая, в особо запущенных случаях, какие-то свои биологические законы (типа «мукоинтеграции»), мы совершенно утратили связь с медициной как таковой. В итоге, у наших коллег, врачей других медицинских специальностей, есть все основания обвинять нас в чудовищном непрофессионализме, если речь идет о стоматологическом лечении пациентов с особенностями здоровья или какими-то хроническими заболеваниями.

    С другой стороны, пациентов, принимающих бифосфонаты или препараты сходного с ними действия, с каждым годом будет всё больше и больше. А это значит, что вероятность встречи с таким пациентом, а возможно и с риском развития остеонекроза после вашего лечения, будет значительно выше, чем даже сейчас. Причиной этого является не только профилактика остеопороза в концепции того, что мы называем «активным долголетием». Намного чаще бифосфонаты назначаются онкологическим пациентам, и поскольку продолжительность и качество жизни таких пациентов растут, их становится всё больше. Шансы того, что у вас вскоре появится такой пациент, уже не кажутся такими иллюзорными.

     

    Ежу понятно, что указанную выше статистику формируют множество факторов: от количества онкобольных и состояния общественного здравоохранения до  общего уровня развития стоматологической службы и частоты операций удаления зуба. Да и вообще, эта статистика не особо отражает риск возникновения остеонекроза при проведении стоматологических операций.

    Но факт остаётся фактом — для стоматолога важно знать особенности бисфосфонатов и адекватно оценивать связанные с их приёмом риски.

    Откуда взялись бисфосфонаты?

    Удивительно, но изначально бисфосфонаты не применяли в качестве лекарств. Они известны аж с XIX века, и их свойство препятствовать осаждению карбоната кальция активно использовалось в текстильной и нефтяной промышленности, производстве удобрений и моющих средств.

    В середине прошлого столетия исследования физиологии и биохимии минерального обмена позволили предположить, что вещества, подобные бисфосфонатам, могут быть регуляторами кальцинации.

    Чуть позже, в 1968 году исследователями в Давосе было показано, что пирофосфат, являющийся продуктом множества биохимических реакций в организме и образующийся, в частности, при распаде АТФ, предотвращает кальцинацию посредством связывания с образующимися кристаллами гидроксиапатита. Ученые предположили, что пирофосфат участвует в регуляции минерального обмена в костной ткани, однако попытки использовать неорганические пирофосфаты и полифосфаты  в виде лекарства для «укрепления костей» оказались неудачными из-за их гидролиза (растворения) в желудочно-кишечном тракте. Тогда-то врачи и обратили внимание на широко применявшиеся в промышленности бисфосфонаты — их молекулярное сходство с пирофосфатами и ранее изученные свойства навели на мысль об их использовании в качестве ингибитора резорбции костной ткани.

    Первые же эксперименты показали способность бисфосфонатов подавлять связанную с остеокластической активностью резорбцию костной ткани, что дало стимул дальнейшему их изучению и разработке, а также появлению специфических иммунопрепаратов со схожими фармакологическими свойствами (Деносумаб и т. д.)

    Иными словами, бисфосфонаты прошли удивительный путь от вспомогательного вещества, применяемого во многих отраслях промышленности, до лекарственного препарата, повышающего качество и безопасность жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями.

    Какими они бывают?

    В общих чертах, бисфосфонаты — это стабильные (точнее, устойчивые к действию щелочной фосфатазы) искусственные аналоги естественных пирофосфатов, принимающих участие в регуляции минерального обмена кости. Общим для этой группы препаратов является вот такой двойной хвост с двумя атомами фосфора (отсюда второе название — дифосфонаты):

    Первым препаратом, предложенным для клинического применения, был этидронат натрия. Этот бисфосфонат оказался чрезмерно активным, и со временем выяснилось, что его длительный приём приводит к обратному эффекту — остеомаляции, нарушению минерализации костной ткани. Поэтому в дальнейшем были предложены другие препараты, бисфосфонаты второго и третьего поколений, в меньшей степени подавляющие минерализацию костей.

    К слову сказать, этидронат натрия используется и сейчас — он является одним из компонентов современных средств для мытья посуды, стиральных порошков и т. д.

    Классификация бисфосфонатов основана на различиях радикальных групп R1 и R2, при том, что биологически активная дифосфатная группа остаётся общей для всех препаратов.

    Ранее я уже указал на то, что радикальная группа R2 определяет воздействие бисфосфонатов на остеокласты, а потому у аминобисфосфонатов и простых бисфосфонатов есть различия в принципах биологической активности.

     — простые (незамещенные) бисфосфонаты, попадая в остеокласты и накапливаясь в них, метаболизируются до цитотоксичных аналогов аденозинтрифосфата (АТФ), нарушают их функцию и снижают жизнеспособность. Проще говоря, эти бисфосфонаты замещают АТФ, главный источник энергии в клетке. А без энергии клетка жить не может.

     — аминобисфосфонаты, в отличие от простых, сами не метаболизируются — они ингибируют фермент фарнезилпирофосфатсинтетазу (просто запомните «какой-то фермент»), из-за чего нарушаются биохимические процессы, что ведёт к раннему апоптозу (запрограммированной гибели) зрелых клеток, нарушению их дифференцировки и созревания.

    И это, на самом деле, очень важно, поскольку риск развития бисфосфонатного остеонекроза челюсти зависит от механизма действия бисфосфонатов, а он, как видите, может быть разным. Но об этом — чуть позже.

    Бисфосфонаты, как и любые другие лекарственные препараты, имеют ряд побочных эффектов и противопоказаний, ограничивающих их применение. Поэтому чуть больше десяти лет назад американская компания AmGen разработала препарат схожего с бисфосфонатами действия, но реализующих его по совершенно другому принципу — Деносумаб (Пролиа, Эксджива и т. д.). Он представляет из себя человеческие моноклональные антитела, «настроенные» таким образом, чтобы блокировать связку факторов активации остеокластов RANK-L/RANK, тем самым снижать их образование, активность и продолжительность жизни.

    Деносумаб имеет значительно меньше противопоказаний и побочных эффектов в сравнении с бисфосфонатами, а потому рассматривается как перспективный препарат для «таргетной» терапии остеопороза и связанной с онкологией костной патологии. Деносумаб и родственные ему препараты (Пролиа) создаёт меньшие риски развития остеонекроза, чем бисфосфонаты, и тем не менее, его приём (особенно длительный) должен быть учтён при планировании стоматологических хирургических вмешательств.

    Кроме различий в химической формуле, выделяют группу бисфосфонатов пролонгированного действия, принимаемых один раз в несколько месяцев (золедроновая кислота), как правило, это растворы для инъекций и инфузий.

    Бисфосфонаты «короткого» действия, назначаемых на каждый день или каждые несколько дней обычно выпускаются в таблетках.

    Антирезорбтивная эффективность бисфосфонатов

    Обычно её связывают с аффинностью, сродством между бисфосфонатом и гидроксиапатитом костной ткани, и измеряют в единицах эффективности этидроната, первого из клинически используемых бисфосфонатов.

    Таким образом, чем выше аффинность, тем выше и эффективность препарата — для золедроновой кислоты она в 10 000 раз больше эффективности этидроната.

    Почему пациенты принимают бисфосфонаты?

    Главная причина назначения бисфосфонатов — это уменьшение резорбтивного влияния остеокластов на костную ткань. Проще говоря, бисфосфонаты назначают с целью уменьшить «разрушение кости» остеокластами.

    Чтобы понять, почему это необходимо, стоит вспомнить о том, что такое гомеостаз, и чем он обусловлен.

    Обмен веществ в костной ткани — процесс динамический.

    Наш организм представляет из себя динамическую открытую систему, которая постоянно меняется: прямо сейчас, в эту самую минуту клетки вашего организма гибнут, одновременно появляются новые, синтезируются и разрушаются белки межклеточного вещества, ежечасно меняются все основные биохимические показатели тканей и жидкостей, в т. ч. и костной ткани. Вместе с тем, наш организм обладает уникальной способностью поддерживать постоянство внутренней среды на протяжение длительного времени, а потому мы не замечаем этих изменений. Способность поддерживать баланс между разрушением и созиданием называется гомеостазом, это важное свойство всех живых организмов.

    Так вот, в нормальных условиях в костной ткани одновременно протекают противоположные по направлению процессы:

    Мы, кстати, о них говорили, когда обсуждали причины атрофии челюстных костей после удаления зубов: костная ткань остаётся неизменной лишь потому, что процессы остеогенеза (образования новой кости) уравновешены с процессами остеолизиса (разрушения кости). Иными словами, остеокласты есть не только в местах переломов, вокруг гранулём или лунок удалённых зубов — наряду с остеобластами и остеоцитами, они являются постоянными резидентами нормальной кости. В этом случае, что их активность не превышает таковую у остеобластов и остеоцитов.

    Однако, в ряде состояний и при некоторых заболеваниях этот баланс нарушается, что приводит к усилению остеолизиса — за счёт повышенной активности остеокластов.

    Такими состояниями могут быть:

    — пре- и постменопаузные гормональные нарушения

    — длительное лечение глюкокортикостероидами (например, при ревматизме и других аутоиммунных заболеваниях)

    — онкологические заболевания с костными метастазами (миелома и т. д.)

    — нарушение ремоделирования и минерализации костной ткани, вызванные некоторыми заболеваниями (болезнь Педжета)

    Маловероятно, что в условиях обычной стоматологической практики мы увидим пациентов с серьёзными аутоиммунными заболеваниями, осложнённой миеломой или, тем более, с болезнью Педжета — последняя встречается в диапазоне от 1 до 6% на популяцию. Как правило, таких пациентов зубы волнуют в последнюю очередь и, кроме того, они всю жизнь находятся под присмотром доктора, ничего не делают без его указаний или одобрения.

    Напротив, остеопороз является весьма распространенным заболеванием — по данным Всемирной Организации Здравоохранения по своей социально-экономической и медицинской значимости он занимает четвертое место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета. Ущерб и опасности остеопороза настолько актуальны, что эта ваша ВОЗ объявила 20 октября всемирным днём борьбы с остеопорозом.

    Остеопороз как заболевание и как синдром

    Правильное определение остеопороза звучит как:

    Прогрессирующее системное заболевание скелета или клинический синдром, характеризующиеся снижением массы костной ткани и нарушением её микроструктуры и метаболизма, которые приводит к увеличению хрупкости костей и возможности их переломов.

    Различают первичный и вторичный остеопороз:

    К первичному относят остеопороз, развившийся вследствие естественных причин: старения, менопаузы и т. д. на фоне относительного здоровья. Строго говоря, именно первичный остеопороз можно рассматривать как заболевание, в то время как вторичный остеопороз является одним из симптомов ряда хронических заболеваний, от ревматоидного артрита и алкоголизма до системной красной волчанки и синдрома Морфана. В человеческой популяции наиболее распространенным является первичный остеопороз, а именно — пери- и постменопаузный остеопороз. На его долю приходится больше 85% диагностированных случаев.

    Главной опасностью остеопороза является чрезвычайно высокий риск переломов и связанная с этим инвалидизация.

    Исследования, проведённые в 2010 году показали, что каждую секунду в мире случается один связанный с остеопорозом перелом, каждую минут в нашей стране случается семь (!!!!) остеопоротических переломов позвонков и один перелом шейки бедра каждые пять минут. Последние являются наиболее тяжелыми и опасными — в 2014 году было показано, что в течение года после перелома умирают до 20% пациентов. а 30% остаются ограниченными в самообслуживании. При этом, в ближайшем будущем ожидается рост числа переломов шейки бедренной кости до 1 млн случаев ежегодно — во многом это связано с увеличением продолжительности, качества жизни и того, что мы называем  «активным долголетием». Фактически, в зоне риска находятся 30% мужчин и больше половины женщин старше 60 лет — зная эти цифры, сложно переоценить профилактическую роль бисфосфонатов и необходимость их приёма.

    А если учесть, что среднестатистический пациент среднестатистической стоматологической клиники — это женщина в возрасте от 45 лет и старше, то становится понятно, почему я вообще завёл такой специфический разговор на сайте нашей клиники:

    пациенты, получающие бисфосфонатную (или аналогичную против остеопороза) терапию по поводу остеопороза вполне могут оказаться у вас на хирургическом приёме.

    Как принимают бисфосфонаты?

    Согласитесь, что регулярный приём лекарств, несмотря на все их побочные явления,-  это разумное решение с учётом того риска, который несет в себе остеопороз. Поэтому врачи назначают бисфосфонаты или Деносумаб постоянно и с большим энтузиазмом, причём в этих ваших Европах и США количество назначений на порядок выше. Стоматологическим здоровьем в этот момент никто особо не заморачивается — какие там зубы, если завтра у тебя может случиться перелом, после которого можно вообще не встать с кровати до конца жизни? А, собственно, зря не заморачиваются — последующее хирургическое стоматологическое лечение, например операция удаления зуба, примерно в 8-27% случаев приводит к бисфосфонатному остеонекрозу челюсти, последствия которого могут быть значительно хуже, чем перелом позвонка.

    Бисфосфонаты назначаются в двух лекарственных формах — в виде таблеток и в виде инъекций или растворов для инфузий. Поводов для назначения тоже два: это профилактика и лечение остеопороза.

    Для профилактики остеопороза обычно назначают ежедневный или еженедельный приём таблеток, намного реже — внутривенные инъекции раз в несколько месяцев (Ибандронат, Бонвива и т. д.).

    Для лечения, в т. ч. вторичного остеопороза таблетки применяют редко, чаще используют пролонгированные препараты, вводимые внутривенно раз в несколько месяцев или даже 1 раз в год — это связано с тем, что такие бисфосфонаты не метаболизируются и долго остаются в организме. То же самое делают для подавления костной резорбции, вызванной онкологическими заболеваниями и другими страшными болезнями.

    Как работают бифосфонаты?

    Для начала, я подчеркну, что под термином «биодоступность» подразумевается доля от изначально введенного в организм количества препарата, попавшего в костную ткань. Т. е., если из 1 000 мг вещества в кость попало 300 мг — мы говорим о 30% биодоступности.

    У бисфосфонатов разная биодоступность — при приёме таблеток она достигает лишь 2-3% и значительно ухудшается, если их принимают одновременно с едой и напитками, особенно содержащими кальций или магний. При этом, биодоступность внутривенных препаратов значительно выше — до 70% (у Бонвивы — 50%, у Калласте — 40% и т. д.). Биодоступность Деносумаба, антирезорбтивного препарата, не являющегося бисфосфонатом — больше 60%. Часть препарата, не попавшая в костную ткань, выводится почками в неизменном виде.

    Обладая большим сродством к гидроксиапатиту костной ткани, бисфосфонаты хорошо проникают в костную ткань, в большей степени накапливаясь в тех участках, где идёт активное ремоделирование кости — т. н. «лакунах резорбции», как раз в том месте, где сосредоточены остеокласты. Последние разрушают минеральный матрикс путём фагоцитоза (или, если быть точным, пиноцитоза), в результате бисфосфонаты попадают внутрь остеокласта.

    Далее происходит следующее:

    — простые бисфосфонаты превращаются в цитотоксичный аналог АТФ, блокируют энергетический обмен в клетке, что нарушает её функцию и приводит к снижению жизнеспособности.

    — аминобисфосфонаты, в отличие от простых, ни во что не превращаются, но вместо этого «выключают» ряд ферментов, нарушая биохимические процессы в остеокласте, из-за чего он теряет способность к пиноцитозу, дифференцировке и погибает раньше положенного времени.

    Кроме того, исследователями было установлено, что бисфосфонаты снижают секрецию остеокласт-стимулирующего фактора, тем самым препятствуя их миграции и развитию.

    Уже встроенный в минеральный матрикс бисфосфонат постепенно десорбируется («вымывается») из костной ткани, из-за чего его следы определяются в сыворотке крови в течение длительного времени. Известно, что для разных бисфосфонатов показатель полного выведения из кости будет разным:

    Так, для алендроновой кислоты полное выведение из кости займет 10 лет (!!!), а для золедроновой кислоты — около недели.

    А в чем, собственно, заключаются стоматологические риски на фоне приёма бисфосфонатов?

    Говоря о рисках осложнений, мы в первую очередь подразумеваем риск развития бисфосфонатного некроза челюсти. Кроме того, в последнее время установлено влияние длительного приёма вышеуказанных препаратов на состояние и регенерацию слизистой оболочки полости рта, а потому их приём создаёт дополнительный риск осложнений, в том числе для мукогингивальной хирургии.

    БОНЧ, бисфосфонатный некроз челюсти — что это вообще такое?

    Строгое определение бисфосфонатного остеонекроза челюсти звучит следующим образом:

    осложнение терапии бисфосфонатами, характеризующееся омертвением и оголением участка челюстной кости, которое сохраняется более 8 недель, с последующим прогрессированием процесса, при условии отсутствия лучевой терапии на область головы в анамнезе.

    Проще говоря, на фоне приёма бисфосфонатов, костная ткань челюсти теряет способность к репаративной регенерации, из-за чего даже малейшая травма может привести к очень серьёзным последствиям. Таким образом, любое хирургическое вмешательство (удаление зуба и т. д.), ранение (повреждение десны твердой пищей) вполне может спровоцировать остеонекроз челюсти.

    Но прежде, чем разобраться в патогенезе БОНЧ, стоит вспомнить о том, какой бывает регенерация и как регенерирует костная ткань.

    Регенерация  — это…

    Это процесс восстановления функциональной и морфологической целостности организма, органа, ткани или клетки. Регенерация костной ткани по-научному называется остеогенезом и бывает трех видов:

    физиологическая регенерация — «запрограммированное» природой обновление костной ткани — взамен стареющих и погибающих клеток постоянно появляются новые, вместо разрушенного коллагена синтезируется новый и т. д. Физиологический остеогенез сбалансирован с остеолизом (разрушением кости) и формирует т. н. «гомеостаз», о котором речь шла выше.

    репаративная регенерация — это восстановление костной ткани после травмы. Например, после перелома, остеопластики, имплантации или удаления зуба. Её триггером (инициирующей причиной) является травма и последующий воспалительный процесс. Без оных репаративный остеогенез невозможен.

    патологическая регенерация — ситуация,  когда клеток образуется больше, чем погибло, т. е. процесс остеогенеза по непонятным причинам идёт интенсивнее процесса остеолиза. Еще патологической регенерацией называют случаи, когда нарушается дифференцировка или созревание размножающихся клеток, например из протоостеобластов вместо остеобластов получаются фибробласты или… например, хондробласты и одонтобласты. Следствием патологической регенерации являются доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани.

    В контексте изучаемой темы замечу, что бисфосфонаты положительно влияют на физиологическую регенерацию костной ткани, корректируя баланс между остегенезом и остеолизом, но значительно осложняют регенерацию репаративную, т. е. восстановление костной ткани после травмы или хирургической операции.

    Как идёт репаративная костная регенерация?

    Поскольку репаративная регенерация является основой современной имплантологии, мы говорили о ней очень много и очень подробно. Например, здесь>>, здесь>> и тут>>. Рассмотрим, как влияют бисфосфонаты на этот процесс.

    Пусковым триггером репаративной регенерации является воспалительный процесс, причём все медиаторы, управляющие, в т. ч., миграцией и созреванием остеокластов, образуются в первую фазу воспаления — альтерацию.

    Альтерация является временем наибольшей активности остеокластов. По мере «очищения» области воспаления от повреждённых и погибших клеток, остеоматрикса и т. д., их активность падает, часть остеокластов погибает. При этом выделяются биологические вещества, т. н. «факторы роста костной ткани» — белки костного морфогенеза (БКМ, BMP, bone morphogenetic proteins). В настоящий момент известно немногим менее тридцати подобных соединений.

    Белки костного морфогенеза активируют размножение, миграцию и дифференцировку остеобластов, главных «строительных» клеток костной ткани. Остеобласты способны к перемещению, они быстро заполняют область травматического дефекта, формируя первичную костную мозоль, остеоид.

    Затем часть остеобластов продолжает дифференцировку и превращается в остеоциты, крупные ветвистые клетки, вырабатывающие межклеточное вещество кости, остеоматрикс. Остеоциты, будучи большими и неподвижными, постепенно обрастают минерализующимся остеоматриксом, формируя структурную единицу костной ткани, остеон. Пространственная структура из остеонов формирует привычные костные балки, губчатое и кортикальное вещество костной ткани, на это уходит от 6-12 месяцев или даже больше.

    Почему приём бисфосфонатов может привести к остеонекрозу?

    Чуть выше я написал о том, что бисфосфонаты накапливаются в костной ткани и, благодаря своему сродству с гидроксиапатитом, встраиваются в остеоматрикс. В случае физиологического остеогенеза, они подавляют чрезмерную активность остеокластов, тем самым способствуют восстановлению баланса между остеолизом и остеогенезом — в этом и заключается их положительный эффект.

    Однако, при репаративном остеогенезе (например, после удаления зуба) ценность остеокластов сильно возрастает, поскольку объём разрушенных тканей много больше, чем в обычных физиологических условиях. Кроме того, лунки зубов, область имплантации или остеопластики неизбежно инфицируются, а потому в задачу остеокластов включается, в т. ч., борьба с попавшими в рану микроорганизмами.

    Но… ранее мы с помощью бисфосфонатов уничтожили (или снизили активность) большей части остеокластов, из-за этого костная ткань остаётся беззащитной перед инфекцией. Кроме того, если нет остеокластов — то нет и вырабатываемых ими белков костного морфогенеза, из-за чего активность протоостеобластов и остеобластов значительно снижается, костная ткань утрачивает способность к регенерации. Так возникает и развивается остеонекроз. Всё очень просто, правда?

    На самом деле, до сегодняшнего дня патогенез бисфосфонатного остеонекроза челюсти является предметом дискуссий. Большинство авторов, с чьими публикациями мне удалось ознакомиться, главными причинами БОНЧ называют следующие:

    — подавление остеокластов и утрата костной раны способности к самоочищению.

    — инфекция. Причём эта причина называется едва ли не основной в патогенезе БОНЧ.

    — подавление роста сосудов соединениями фосфора и замедление метаболизма костной ткани.

    — уникальные особенности строения костной ткани челюстей, отличающие их от всего остального скелета. Так, минерализация костной ткани челюстей (и черепа) идёт в течение всей жизни, в то время как осевой скелет человека достигает максимальной костной массы к 25 годам, а затем происходит медленное её снижение. Кроме того, ряд исследователей указывают на более высокий уровень метаболизма в челюстных костях, в сравнении с другими костями опорного скелета.

    Несомненным фактором патогенеза БОНЧ называют также дисфункцию иммунной системы (на фоне приёма лекарств) и повышенную сенсибилизацию организма к микрофлоре полости рта. В этом плане бисфосфонатный некроз челюсти очень напоминает хронический остеомиелит нижней челюсти.

    Наиболее рискованной с точки зрения развития бисфосфонатного некроза челюсти является операция удаления зуба — до 65% от общего числа случаев. Происходит это следующим образом:

    Посттравматическое воспаление, развивающееся после удаления зуба, преследует целью удаление из раны не только поврежденных тканей и клеток, но и попавших в лунку микроорганизмов. Бисфосфонаты и Деносумаб, пусть и разными способами, подавляют активность остеокластов — в итоге поврежденная костная ткань не разрушается, а остаётся в ране и служит субстратом для размножения микроорганизмов. Замедленный метаболизм и сниженная васкуляризация препятствуют миграции фагоцитирующих клеток и их выход за пределы кровяного русла — фактически, костная ткань остаётся без собственных макрофагов. Сниженная активность остеокластов влечёт за собой отсутствие необходимых белков костного морфогенеза, что негативно влияет на размножение, миграцию и дифференцировку остеобластов. Собственно, этого достаточно, чтобы обычная операция удаления зуба привела к очень серьёзным последствиям, вплоть до инвалидности.

    Написанное выше — это минимум, что нужно знать стоматологу о бисфосфонатах и связанных с ними рисках. Теперь нужно научиться этими рисками управлять.

    Как быть с приёмом бифосфонатов в анамнезе? Если мы хотим избежать остеонекроза…

    Пришло время обобщить вышесказанное и тезисно сформулировать факторы риска в хирургии полости рта, связанные с приёмом бисфосфонатов и похожих на них препаратов.

    Нужен ли стационар ЧЛХ?

    Существует распространенное мнение, что пациенты, получающие бисфосфонатную терапию, должны лечиться исключительно в условиях стационара челюстной-лицевой хирургии. Почему — никто толком объяснить не может.

    При всём уважении, я не могу назвать челюстно-лицевых хирургов более компетентными в вопросах стоматологии, чем обычные амбулаторные хирурги-стоматологи — всё же это другая специальность, другие правила и условия. Статистики, которая указала бы на меньшее число осложнений в стационарах, не существует. А потому для пациента, принимающего (или принимавшего) бисфосфонаты нет никакой разницы, где удалять зуб — в амбулаторной стоматологической клинике или больнице ЧЛХ. Прекрасно представляя себе, как удаляют зубы в стационаре, лично я выбрал бы хорошую частную стоматологическую клинику.

    Сбор анамнеза и предоперационное обследование.

    Стоит учесть, что некоторые из изучаемых нами препаратов назначаются один раз в несколько месяцев (те же Деносумаб, Золедроновая кислота, Акласта, Пролиа и т. д.), а иногда и один раз в год, а потому пациент может просто забыть о том, что он принимает и не отметить это в соответствующей анкете.

    Поэтому особенного внимания требуют:

    — женщины в возрасте от 50 лет и старше

    — мужчины в возрасте от 70 лет и старше

    — пациенты в возрасте от 50 лет с переломами позвонков, шейки бедра и т. д. в анамнезе

    — пациенты с онкологической эндокринной патологией, после онкохирургических операций (овариоэктомии, мастэктомии, простатэктомии, орхиэктомии и т. д.)

    — пациенты после недавней химио- или лучевой терапии по поводу костных новообразований (миеломная болезнь, злокачественная миелома, остеосаркома и т. д.)

    — пациенты, получающие заместительную гормональную терапию.

    — пациенты, получающие гормон-депривационную терапию (проще говоря, это добровольная или вынужденная смена пола).

    — пациенты, длительное время принимающие противовоспалительную гормональную терапию (глюкокортикостероиды) по поводу аутоммунных и ревматических заболеваний.

    Вероятность того, что данным группам пациентов были назначены бисфосфонаты, чрезвычайно высока — намного выше, чем при других хронических общесоматических заболеваниях.

    При опросе таких пациентов стоит прямо задать вопрос об остеопорозе и приёме препаратов для профилактики остеопороза, после чего сделать соответствующую отметку в медицинской карте.

     

    В случае, если пациент проходит терапию или профилактику остеопороза…

    Следует выяснить, какой именно препарат, в каких дозировках и как часто он принимает. Это очень важный момент, от которого будет зависеть дальнейшая тактика вашей работы — разные бисфосфонаты выводятся из организма и костной ткани с разной скоростью, имеют разную эффективность и, соответственно, разный уровень риска развития БОНЧ:

    В общих чертах, чем чаще пациент принимает препарат, тем быстрее он выводится из костной ткани.

    Есть разница и в способах введения. Так, многие исследователи указывают на то, что при пероральном приёме бисфосфонатов (в таблетках) риск развития остеонекроза намного ниже, чем при внутривенном введении, причиной этого является разница в усвояемости препаратов костной тканью (таблетки действуют намного хуже инъекций).

    Деносумаб (моноклональные антитела к RANK-L, более известный как «Пролиа») вводимый подкожно, также влечёт риски развития остеонекроза, в значительно меньшей, по сравнению с бисфосфонатами, степени — на это прямо указывает производитель, компания AmGen.

    Также известно, что верхняя челюсть в меньшей степени подвержена БОНЧ, чем нижняя.

    Таким образом, до начала стоматологической хирургической манипуляции, мы можем прогнозировать риски развития БОНЧ — пациент, принимающий пролонгированные инъекционные бисфосфонаты по поводу онкозаболевания, рискует получить остеонекроз челюсти в значительно большей степени, чем пациентка, принимающая таблетки для профилактики остеопороза.

    Хирургическая тактика с пациентами, принимающими препараты для лечения и профилактики остеопороза.

    Как уже отмечалось ранее,  наиболее часто к развитию остеонекроза челюсти приводит операция удаления зуба — на неё приходится до 65% от общего числа случаев БОНЧ.

    Но не только хирургия — к остеонекрозу челюсти может привести малейшая травма десны: от неаккуратного наложения коффердама до рукожопой профессиональной гигиены полости рта. Поэтому стоматологи-терапевты и гигиенисты также должны обращать внимание на анамнез и общее состояние здоровья пациента.

    Если же мы говорим о стоматологических хирургических вмешательствах, то их можно разделить на две группы, экстренные и плановые.

    К экстренным хирургическим вмешательствам относятся стоматологические манипуляции в ситуациях, прямо угрожающих здоровью и жизни пациента. Например, обострение хронического периодонтита или субпериостальный абсцесс.

    В нашей клинике «условно экстренными» считаются случаи, когда у пациента значительно падает качество жизни. Таким «условно экстренным» случаем можно назвать перелом одного или нескольких зубов в эстетически значимой зоне — вроде бы, угрозу для жизни и здоровья отвалившиеся коронки не представляют, но нормально жить без них невозможно. Поэтому пациентов, оказавшихся в таких ситуациях, принимают срочно, без очереди и делают всё, чтобы как можно быстрее решить возникшую стоматологическую проблему.

    К плановым хирургическим вмешательствам можно отнести имплантацию, удаление ретинированных зубов мудрости, остеопластические и мукогингивопластические операции. Разумеется, все они предполагают тщательное обследование, подготовку и время на консультацию со специалистами соответствующего профиля, в т. ч. назначившего бисфосфонаты или Деносумаб.

    Экстренные хирургические вмешательства (по поводу острой боли, отёка, ухудшения самочувствия и т. д.)

    Экстренные ситуации не оставляют времени на подготовку пациента к хирургическому вмешательству, подробное обследование и тщательный сбор анамнеза с консультацией специалистов общей практики. Лечение, в т. ч. хирургическое, должно быть проведено незамедлительно.

    В случае обращения пациента, принимающего бисфосфонаты, за экстренной стоматологической помощью, следует сделать следующее:

    — обязательно предупредить пациента о рисках, связанных с приёмом бисфосфонатов, а также в необходимости их отмены в ближайшее время.

    — провести антибактериальную профилактику (препараты Амоксиклава — за 60 мин до операции), если позволяет время.

    — не планировать ничего, сложнее удаления зуба или периостотомии. Нельзя проводить одновременную имплантацию, остеопластику или консервацию лунок, даже если клиническая ситуация позволяет их провести.

    — ключевым фактором снижения рисков является малотравматичность и аккуратность при проведении хирургических вмешательств. Рукожопое удаление в сочетании с чрезмерным усердием приведёт к БОНЧ с вероятностью в 146%.

    — нужно отказаться от проведения кюретажа (выскабливания) лунки удалённого зуба

    — лунку после удаления зуба нужно тампонировать гемостатической губкой и ушить наглухо нерезорбируемыми монофиламентными швами.

    — даже в самых «простых» и малотравматичных случаях стоит назначить антибактериальную терапию. Противовоспалительную терапию, напротив, следует ограничить.

    Плановые хирургические вмешательства (дентальная имплантация или подготовка к дентальной имплантации)

    При правильном планировании и аккуратном проведении плановых хирургических манипуляций, риск развития бисфосфонатного некроза можно свести к нулю. Для этого хирург-стоматолог должен придерживаться следующего алгоритма:

    — направить пациента к врачу, который назначил ему приём бисфосфонатов. В сопроводительной записке нужно описать клиническую ситуацию, планируемое лечение, а также необходимость коррекции назначений до, во время и после стоматологической реабилитации.

    — КРАЙНЕ ВАЖНО получить заключение и рекомендации доктора, назначившего бисфосфонаты, в письменном виде и приложить к амбулаторной карте пациента. Истории пациентов о том, как «он сходил к доктору, и доктор попросил передать, что всё норм» категорически не принимаются.

    — при планировании многоэтапного имплантологического лечения имеет смысл не валить все операции в одну кучу, типа «всё-в-один-этап», а разбить его на отстоящие друг от друга этапы с существенными периодами реабилитации. Например, мы полностью исключаем немедленную имплантацию, а вместо этого проводим три этапа лечения: удаление зуба, через 2 месяца — имплантация, через 4 месяца — формирование десны и протезирование. То же самое касается проведения имплантации одновременно с остеопластикой, синуслифтингом и т. д.

    — следует исключить открытое ведение послеоперационной раны — если проведено удаление зуба, то лунка должна быть герметично ушита, если имплантация, то закрытое ведение имплантата и отсроченное формирование десны и т. д.

    — уже на этапе подготовки, а еще лучше — за несколько месяцев до начала стоматологической реабилитации, нужно (по согласованию с лечащим врачом) отменить приём бисфосфонатов. При этом, стоит предупредить пациента о возрастающем риске травматических переломов.

    — непосредственно перед хирургической операцией даже в простых клинических ситуациях необходимо назначить антибактериальную профилактику — обычно, это приём защищённых бета-лактамных антибиотиков за 1-2 часа до вмешательства.

    — ключевым фактором снижения рисков является малотравматичность операции, пусть и путём поиска компромиссных решений. Например, в условиях атрофического дефекта костной ткани в области планируемой имплантации стоит отдать предпочтение использованию ультракоротких или небольших по диаметру имплантатов, если это позволит избежать наращивания костной ткани. При синуслифтинге — выходу верхушки имплантата в просвет гайморовой пазухи.

    — использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) при лечении принимающих бисфосфонаты пациентов должно быть сведено к минимуму. А еще лучше вообще отказаться от их использования.

    — после любой хирургической операции, будь то удаление зуба или имплантация, операционная рана всегда ушивается наглухо.

    — после операции нужно обязательно назначить антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию наоборот, следует ограничить.

    — сроки интеграции имплантатов  или восстановления костной ткани после остеопластики для пациентов, принимающих бисфосфонаты, будут наполовину больше, чем для обычных здоровых людей. Так, если для всех период от момента имплантации до протезирования составляет примерно 3 месяца, то для пациентов, проходящих антиостеопорозную терапию, они увеличатся до 5 месяцев.

    Если же остеонекроз всё же случился…

    Чаще всего бисфосфонатный некроз развивается после удаления зуба на нижней челюсти у женщин, перенесших онкологическую операцию и получающих бисфосфонаты внутривенно в течение нескольких лет. Наиболее редкий вариант — развитие БОНЧ после имплантации у мужчин, принимающих Деносумаб (или таблетки бисфосфонатов) для профилактики сенильного (возрастного) остеопороза.

    Первым признаком развития остеонекроза будет длительно незаживающая лунка зуба, первоначально картина выглядит как альвеолит, т. н. «синдром сухой лунки». При этом, проведение кюретажа не только не улучшает состояние, а наоборот, ухудшает его — некротический процесс распространяется далее, появляются костные секвестры, изредка — свищевые ходы и т. д. Удаление костных секвестров, ревизия раны не даёт никаких результатов — развивается локальный остеомиелит, последствия которого могут быть очень печальными.

    Клиническая картина БОНЧ настолько характерная, что его сложно спутать с чем-то еще. Если вы 2-3 недели лечите альвеолит, но ситуация не только не улучшается, а наоборот, всё становится только хуже — поздравляю, вы встретились с остеонекрозом челюсти. Стоит еще раз уточнить анамнез пациента и внимательно изучить, какие препараты он принимает.

    В условиях среднестатистической амбулаторной стоматологической клиники справиться с бисфосфонатным остеонекрозом челюсти сложно, практически нереально. Главной задачей стоматолога на этом этапе является дифференциальная диагностика, симптоматическое лечение (например, удаление секвестров) и направление пациентов к челюстно-лицевому хирургу и онкологу.

    Какого-то специфического и однозначного лечения бисфосфонатного остеонекроза челюсти не существует. В использованной для написания этой статьи литературе я нашел, по меньшей мере, около двадцати «сравнительно эффективных» методов лечения БОНЧ. В зависимости от тактики, их можно разделить на консервативные и хирургические.

    Не вижу смысла вдаваться в подробности, поскольку вы, скорее всего, заниматься лечением БОНЧ не будете. В общих чертах, лечение остеонекроза является симптоматическим: массированная антибактериальная терапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация, удаление появляющихся секвестров и… вплоть до пересадки костного мозга и использования препаратов БКМ, факторов роста кости. Процесс реабилитации растягивается на значительное время, а восстановление возникших из-за БОНЧ костных дефектов можно проводить только через несколько лет.

    Иными словами, предотвратить бисфосфонатный остеонекроз намного проще, чем лечить его последствия.

    Заключение.

    За годы стоматологической практики я трижды сталкивался с остеонекрозом челюсти.

    В первый раз — после удаления зуба на верхней челюсти у пациентки, перенесшей мастэктомию и принимавшей по этому поводу Деносумаб. При этом, она про него забыла, а потому ничего не указала в анкете пациента. Мы заподозрили неладное через месяц, когда она пришла на осмотр и консультацию по поводу имплантации — лунка удалённого зуба выглядела так, будто зуб удалили, буквально, вчера. После проведённого кюретажа образовались секвестры, удаление которых привело к образованию еще больших секвестров. В итоге, мы получили значительный по размеру дефект кости — и только потом пациентка вспомнила, что принимает «какой-то препарат от остеопороза». Мы направили её к онкологу, проблему удалось решить. Но, на мой взгляд, это было пиррово решение.

    В другой раз к нам обратилась пациентка, которой мы очень-очень давно, больше 8 лет назад, поставили имплантаты и коронки на имплантатах. Она обратилась в «стоматологию рядом с домом», где лечилась в последнее время, и после проведенного лечения десна с соседних зубов начала стремительно убывать. В ходе расспросов выяснилось, что несколько лет назад, т. е. после проведённого нами лечения, ей назначили приём Акласты (препарат золедроновой кислоты). А совсем недавно, буквально за пару месяцев до встречи, она решила провести «профессиональную чистку зубов» в клинике рядом с домом, поскольку там дешевле (до этого всегда проходила профгигиену у нас). Процедура профессиональной гигиены ей показалась слишком уж травматичной, а через некоторое время из-под десны стали видны шейки имплантатов. Мы направили пациентку к терапевту для коррекции назначений и отмены бисфосфонатов на период стоматологической реабилитации, которой планируем заняться через некоторое время. Схема предстоящего лечения будет аналогичной лечению периимплантита.

    Повстречавшись с бисфосфонатами в третий раз, мы смогли провести имплантацию и протезирование, пусть со значительной перестраховкой и излишними переживаниями. К нам обратилась пациентка, которая прямо указала в анкете профилактический приём бисфосфонатов, а именно — препарата Бонвива (ибандроновая кислота) по одной таблетке в месяц. После консультации, мы направили её к семейному врачу, который по нашей просьбе отменил приём назначенного препарата на несколько месяцев. Через 3 месяца после первичной консультации мы провели необходимое обследование, назначили антибактериальную профилактику (защищенный бета-лактамный антибиотик за 1 сутки до операции), установили имплантат, операционную рану ушили наглухо. Несмотря на очень простую клиническую ситуацию, назначили антибактериальную терапию (тот же самый препарат), при этом попросили ограничить приём обезболивающих. Открытие имплантата и его протезирование провели через 5 месяцев после операции имплантации. Через полгода семейный врач рекомендовал ей возобновить приём бисфосфонатов для профилактики остеопороза. А мы продолжаем следить за развитием событий.

    *   *   *

    Мы, стоматологи, в какой-то момент оказались в весьма странной ситуации.

    С одной стороны, в своём большинстве, мы совершенно не интересуемся тем, что происходит в других медицинских специальностях, а многие из нас напрочь забыли даже то, что изучали в медицинском университете. Стоматологи почему-то решили, что область нашей работы, зубочелюстной аппарат, находится вне человеческого организма, живёт по каким-то своим биологическим законам и принципам, что происходящие в организме процессы к нашей теме отношения не имеют — примером тому является невероятный по масштабу псевдонаучный бред на большинстве обучающих семинаров по имплантологии и хирургии полости рта.

    Отсутствие элементарнейших знаний по фарме, отсутствие интереса ко всей остальной медицине привели к тому, что любой клоун, способный без запинок выговорить «циклопентанпергидрофенантрен» сразу считается гуру клинической фармакологии с правом обучать ВРАЧЕЙ-стоматологов премудростям послеоперационной реабилитации.

    С другой стороны, все мы страшно обижаемся за поговорку «курица — не птица, стоматолог — не врач» и расстраиваемся из-за того, что врачи других специальностей не считают нас коллегами и, что хуже, называют барыгами, рвачами от медицины. И дело здесь не в зависти к доходам — мы, стоматологи, сами сделали всё, чтобы нас таковыми считали.

    Между тем, у каждого из нас в дипломе написано слово «врач» перед словом «стоматолог». Это значит, что мы обладаем или, по крайней мере, должны обладать необходимыми знаниями по тем же внутренним болезням, гинекологии, клинической фармакологии, гастроэнтерологии, ревматологии, не говоря уже о фундаментальных медицинских науках. Стоматология — это часть медицины, а хирургическая стоматология — часть хирургии как науки, пусть и небольшая. Уровень и квалификация стоматолога как специалиста во многом зависит от того, насколько он остаётся врачом, частью нормального и всеобъемлющего медицинского сообщества.

    Сегодняшняя статья — одна из многих моих попыток вернуть вас, уважаемые коллеги, в нормальную медицину. Потому что мы, стоматологи, лечим не зубы. Мы лечим людей.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог CLINIC IN.

  • Что будет с российской стоматологией, и можем ли мы всерьез отказаться от импорта?

    Что будет с российской стоматологией, и можем ли мы всерьез отказаться от импорта?

    Вообще, сегодня я хотел рассказать вам про бифосфонаты и их влияние на результат хирургических операций в полости рта. Но тут мне на глаза попалось интервью Олега Янушевича, главного внештатного стоматолога Минздрава, в газете «Взгляд», где он рассказал об импортозамещении в стоматологии:

    Следом вышла статья в КП — о том, насколько подорожают стоматологические услуги и вернемся ли мы к цементным пломбам.

    В этой статье, помимо явных грамматических и профессиональных ошибок, меня удивил выбор «экспертов» и их просвечивающее желание, будто бы, оправдаться за повышение цен. Понятно дело, что текущая ситуация больнее всего бьёт по небольшим стоматологическим клиникам, но может ли клиника с потоком в 400 пациентов в год называться «экспертной» — это большой вопрос.

    В общем, на теме импортозамещения и том, «что же с нами, бедными, будет, ай-ай-ай!» не потоптался только ленивый. Похожие статьи были в «Коммерсанте» и других интернет-изданиях, не говоря уже о многочисленных форумах и пабликах, с разным, но, в целом, близким к паническому настроением.

    Ну, конечно я не смог отказать себе в удовольствии порассуждать на эту тему. Бифосфонаты подождут. Сегодня я предлагаю вам, дорогие друзья, поговорить о материальной составляющей современной стоматологии и том, насколько реально её заменить российскими продуктами.

    Пожалуй, я не сделаю большого открытия, если скажу, что доля используемых в стоматологии импортных материалов, оборудования, инструментов и программного обеспечения, чрезвычайно высока. Мне довольно сложно представить современную стоматологическую клинику, способную заместить импорт хотя бы наполовину и при этом не потерять в качестве оказываемых медицинских услуг. Тем не менее, Олег Янушевич во многом прав, доля российских материалов, компонентов и инструментов заметно выросла за последние 10 лет — и этот факт лично меня очень радует. Хотя, на мой взгляд, его интервью рисует совсем уж оптимистичную картину, и словосочетание «полное импортозамещение в стоматологии» в ближайшем будущем мне кажется слишком уж нереальным.

    Я решил дополнить его интервью своими рассуждениями и наблюдениями. Сегодняшней публикацией я хочу ответить на два вопроса, которые всерьез беспокоят не только моих коллег, но и многих пациентов:

    Можем ли мы всерьез отказаться от импорта в стоматологии?

    Что будет дальше с российской стоматологией?

    Я расскажу вам о том, как проходит импортозамещение в разных стоматологических специальностях, как влияет оно на конечную стоимость стоматологических услуг для пациентов, из-за чего цены на некоторые расходники выросли в 3-4 раза и почему почти все эксперты, рассуждающие об импортозамещении в медицине, делают одни и те же ошибки, а журналисты — одни и те же неправильные выводы.

    Для начала, прочитайте интервью. Олег Олегович, безусловно, эксперт и авторитетный специалист, ко мнению которого стоит прислушаться. В отличие от него я рассматриваю импортозамещение, что называется, «с поля битвы». Нашей клинике приходится ежедневно делать закупки, добиваться превосходного качества лечения в любых, даже самых сложных случаях и, что самое главное, нести полную ответственность за результат лечения вне зависимости от того, какими материалами, российскими или импортными, оно было проведено. Больше тысячи первичных обращений в год, многолетнее участие наших сотрудников в профессиональных экспертных группах по ряду стоматологических специальностей и, что уж скромничать, — преподавание той же имплантологии другим докторам, — лучше всего характеризуют нашу компетентность в этом вопросе.

    Однако, прежде, чем мы начнём, я хочу внести важную поправку:

     — в процессе написания статьи я изучал не наши закупки, а рынок, в целом. Исследовался процесс импортозамещения сам по себе, а не наш склад и используемые нами материалы, инструменты и оборудование. Иными словами, если я пишу о том, что имплантаты легко заменяются на российские — это не значит, что в нашей клинике мы их заменили.

    *   *   *

    Стоматологическая клиника, вроде нашей, набита импортным оборудованием. Это оборудование нужно обслуживать, ремонтировать, программное обеспечение нужно обновлять и т. д. Используемые нами инструменты, особенно режущие, нужно периодически менять — они изнашиваются.

    Так, повышающий наконечник, вроде этого:

    работает в диапазоне 100-250 тыс. оборотов в минуту и является основным рабочим инструментом для стоматолога-терапевта, стоматолога-протезиста и, как ни странно, стоматолога-хирурга. В «голове» этого наконечника находятся высокоскоростные подшипники, объединённые в роторную группу. Срок службы роторной группы (при нормальной загрузке доктора и аккуратной работе) составляет, в среднем, 3 месяца, после чего её нужно заменить — из-за износа роторной группы бор в наконечнике начинает болтаться, возникает прецессия, что крайне негативно сказывается на качестве препарирования зубов. За неполные пять лет работы нашей клиники мы меняли наши наконечники и роторные группы в них больше 15 раз — и это при том, что для каждого из лечебных кабинетов (их у нас аж пять штук) мы держим не один, а несколько комплектов наконечников. И так — с любым активно используемым стоматологическим инструментом.

    Качество стоматологического лечения складывается из трёх сбалансированных составляющих:

    Так вот, если в квалификации персонала сомнений нет, и по всем стоматологическим направлениям в нашей  клинике работают исключительно компетентные специалисты, то два других пункта сейчас в значительной степени зависят от того, что мы покупаем. Причём для разных стоматологических специальностей эта зависимость будет разной хотя бы потому, что та же хирургия полости рта потребляет гораздо меньше расходных материалов, чем терапевтическая стоматология, но зато использует намного больше инструментов.

    Поэтому отвечать на вышеозначенные вопросы об импортозамещении нужно в контексте конкретных видов стоматологического лечения, а не стоматологии, в целом. Ошибка большинства «экспертов», опрашиваемых журналистами, как раз и состоит в измерении «средней температуры по больнице», для всех и сразу. Мы же считаем нужным сосредоточиться на отдельных направлениях.

    Итак, сегодняшняя стоматология, это:

    Начнём с простого.

    Хирургия полости рта и дентальная имплантация

    В хирургической стоматологии использование расход материалов и медикаментов сведён к минимуму. Ну, судите сами — какие расходники нужны для обычного удаления обычного зуба? За исключением анестезии, практически никаких. Однако, в хирургии полости рта мы используем значительное количество инструментов и оборудования, которую нужно периодически обслуживать, ремонтировать и менять. И это, на самом деле очень важно, поскольку проведение хирургического вмешательства неисправным инструментом чревато ошибками и возрастающими рисками осложнений. Однако, не будем спешить, пойдём по порядку.

    Дентальная имплантация

    Уж не знаю, с чем это связано, но врачи пугают пациентов именно исчезновением имплантатов или компонентов для их протезирования. Да, действительно, абсолютное большинство используемых в России имплантационных систем имеют иностранное происхождение, следовательно с их поставками могут быть серьёзные проблемы.

    Не остались в стороне барыги (самые нехорошие люди на свете), местами скупившие весь склад имплантатов в расчете на перепродажу подороже — из-за чего некоторые поставщики были вынуждены ввести отпускные правила на имплантаты, типа «не более 5 штук в одни руки в день».

    В итоге, стоимость имплантации в некоторых клиниках существенно выросла, а сами клиники требуют от пациентов авансов за предстоящее лечение, меняют согласованные ранее планы, просят доплатить и т. д.

    И вот тут все, включая пациентов, стоматологов и журналистов начинают расстраиваться и паниковать…

    А не надо расстраиваться! И, тем более, не нужно паниковать!

    Имплантаты и имплантационные системы — это то, что импортозамещается проще всего.

    Во-первых, судя по реестру регистрационных удостоверений Росздравнадзора, сегодня в Российской Федерации зарегистрировано примерно 140 (!!!) различных имплантационных систем. Из них больше 70 (!!!) находятся в обороте — их покупают клиники, их ставят пациентам. Для крупнейших производителей, вроде Dentsply Sirona Implants, HiOssen, Nobel Biocare, Straumann AG и т. д. наша страна является рынком №1 или, как минимум, в первой пятёрке рынков. Конкуренция среди имплантационных систем чрезвычайно высока, оригинальных продуктов нет — поэтому ни один вменяемый производитель имплантатов не уступит конкурентам свою долю рынка, на завоевание которой ушли годы и миллионы долларов.

    Во-вторых, судя по тому же реестру Росздравнадзора, в нашей стране производят больше 20 собственных имплантационных систем. Ежу понятно, что на некоторые из них просто клеят наклейки «сделано в России», а часть российских производителей внаглую обманывают своих потребителей. Но даже то немногое, что производится честно и без обмана — вполне себе конкурентоспособный продукт, но, что самое главное — это свидетельство того, что у нас есть и технология, и сырье, и всё необходимое для того, чтобы развивать собственное производство имплантационных систем.

    В-третьих, (кстати, о производстве) — развитие цифровых технологий и высокоточного фрезерования, с одной стороны, наводнило нашу страну контрафактом, «самодельными» аналогами, абатментами, титановыми основаниями и т. д., с другой — сделало нас совершенно независимыми от поставок этих самых компонентов из-за рубежа. Поэтому вам после установки имплантата совершенно не нужно беспокоиться о том, будут ли в наличии компоненты для его протезирования. Сейчас уверенно можно сказать, что компоненты будут.

    А где ложка дёгтя?

    Многие об этом забывают, но в дентальной имплантации расходниками являются, в том числе, инструменты для подготовки лунки и установки имплантата. В частности, спиральные и лепестковые фрезы для препарирования костной ткани имеют ресурс 20-50 рабочих циклов, по истечении которого они выходят из строя:

    Неприятно то, что большинство российских производителей имплантационных систем заказывают фрезы, что называется, «за бугром», хотя все возможности для их производства у нас есть — взять хотя бы КМИЗ или любой другой инструментальный завод.

    Еще один неприятный момент — это надежда на то, что Китай нам поможет и, как следствие этой надежды, — отсутствие в России производства физиодиспенсеров и расходных материалов для них. Вообще, в мире очень немного производителей подобного оборудования (потому что спрос на него не такой уж и большой), но, к счастью, все они продолжают работать на российском рынке.

    А вывод?

    Дефицит имплантатов и компонентов имплантационных систем нам не грозит. Даже если все зарубежные производители в едином порыве обуреваемых чувств покинут нашу страну, для нас и наших пациентов принципиально ничего не изменится. Имплантологический рынок быстро и душевно перекроят те, кто поумнее и прозорливее, а доктора даже в крутых клиниках перестанут фыркать на российские имплантационные системы. В общем, всё будет так, как прежде.

    С физиодиспенсерами и наконечниками нам на первых порах поможет Китай, а дальше… мы как-нибудь сами научимся их делать.

    В принципе, схема более, чем понятна. За исключением очень небольшого числа компонентов, здесь импортозамещается, практически, всё.

    Костнопластическая и мукогингивальная хирургия

    Доля стоимости остеопластических материалов, используемых в хирургии полости рта, может составлять до двух третей от цены хирургического вмешательства. Причём, для некоторых докторов-барыг они стали источником дополнительного заработка  — нередко их используют там, где без них вполне можно обойтись.

    Причём, те же доктора-барыги постоянно трындят в незаменимости и уникальности используемых биоматериалов, постоянно привязывают результат лечения к марке (и стоимости) того или иного графта или барьерной мембраны, дескать «с дорогими импортными материалами мы получим лучший результат, чем с дешевыми российскими». Ну а то, что все существующие биоматериалы работают совершенно одинаково, отличаясь лишь прикладными физическими свойствами — про это как-то не принято говорить.

    В результате, доктора вместо того, чтобы лечить, занимаются продажами биоматериалов, используя те же, как и с имплантатами, доводы: типа, «последние две упаковки», «больше не будет», «внесите аванс, я для вас забронирую» и т. д.

    Так создаётся тот самый искусственный дефицит, цены растут вверх, все хотят побыстрее, пока не закончились материалы, прооперироваться, начинают расстраиваться и паниковать….

    А не надо расстраиваться! И, тем более, не нужно паниковать!

    Здесь всё еще проще, чем с имплантатами. Мы можем вести полноценную хирургическую практику вообще без использования биоматериалов, а потому практически не зависим от их поставок.

    Во-первых, — и я очень на это надеюсь,  — в нашу хирургическую практику вернутся утраченные было рациональность и целесообразность. Даже сейчас стоимость биоматериалов (тех же графтов и барьерных мембран) настолько высока, что стоит десять раз подумать прежде, чем использовать их там, где без них можно обойтись. Хирурги наконец-то станут Врачами и перестанут быть барыгами в самом плохом смысле этого слова.

    Во-вторых,  — и я на это неоднократно указывал, — мы можем «нарастить костную ткань» без использования биоматериалов практически везде и в любом объёме. Кроме того, результат таких операций, как правило, значительно лучше, чем при использовании биоматериалов. Впрочем, я об этом уже писал>>

    В-третьих, — в нашей стране давно и успешно производятся биоматериалы для костнопластической и мукогингивальной хирургии, причём, приемлемого качества. Дело осталось за малым — выбить из докторов распространённый миф о том, что от марки графта зависит результат той же остеопластики. (спойлер: на самом деле, ни хрена не зависит).

    В-четвертых, рынок биоматериалов настолько широк, их производят везде и в таких количествах, и вообще, конкуренция на этом рынке настолько мощная, что заменить используемые графты или барьерные мембраны не просто, а очень просто. Если замена имплантационной системы для любой клиники — это очень серьёзный шаг, влекущий за собой обучение докторов (ортопеда и хирурга), покупку новых инструментов и компонентов, то биоматериалы мы можем менять хоть каждый день и без особых усилий. И незаметно для окружающих.

    В-пятых, мы уже давно отказались от использования импортных пинов, винтов и прочих опорно-удерживающих конструкций в костнопластической хирургии, потому как существующие российские разработки уделывают их как в качестве, так и в доступности. Без лишних сантиментов можно утверждать, что в этом деле мы более, чем конкурентноспособны — и доказательством тому служит наша успешная практика в течение длительного времени.

    Где же ложка дёгтя?

    Главной ложкой дёгтя в оптимистичной, на мой взгляд, картине с биоматериалами является отсутствие внятной, ясной и вменяемой информации о российских продуктах и, как следствие — недоверие ко всему, что производится в нашей стране. В то время как европейские и азиатские компании тратят тонны денег на исследования, продвижение и маркетинг, наши производители, не имея достаточного бюджета, ограничиваются, в лучшем случае местечковыми врачебными конференциями, в худшем — сборниками никому не нужных студенческих тезисов.

    И, если враньём грешат абсолютно все производители биоматериалов, то у наших российских родных оно стало неотъемлемой частью маркетинга, типа «не обманешь — не продашь». Я не понимаю, что мешает просто сказать: «Да, это наши российские материалы, у них такие-то свойства, мы их сделали таким-то образом…. «, но нет же, начинаются разговоры про «факторы роста», «уникальные технологии», «не имеющие аналогов в мире»…. Скажу вам честно — «уникальные технологии, не имеющие мировых аналогов» — это главная фраза, которая заставляет любого здравомыслящего человека отказаться от покупки продукта, сделанного по «секретным технологиям КГБ СССР».

    Конечно, мы можем проводить почти весь спектр костнопластических или гингивопластических операций и без использования биоматериалов, но в этом случае нам нередко требуется донорская зона для получения аутотрансплантата, что увеличивает травматичность и сложность хирургической операции, но делает её значительно дешевле. Готовы ли вы потерпеть остеопластику, если она будет дешевле больше, чем наполовину? Решать вам.

    А вывод?

    Мы на 146% обеспечены необходимыми биоматериалами для костнопластических или гингивопластических операций, а если вдруг все зарубежные производители пошлют нас нах.., мы легко сможем без них обойтись. Да, возможно, что полный отказ от биоматериалов незначительно увеличит травматичность хирургических операций, но, с другой стороны, сделает их существенно дешевле. А еще я очень надеюсь, что российские производители биоматериалов со временем найдут нормальных маркетологов, которые поймут, наконец, что ложь никак не способствует сотрудничеству, особенно долгосрочному.

    Вот расклад на остеопластическую операцию. Почти всё, что здесь есть — можно легко и без ущерба заменить на отечественную продукцию.

    Прочие хирургические манипуляции (удаление зубов, удаление новообразований и т. д.).

    Что же касается остальной хирургической стоматологии, то расход материалов и медикаментов в ней крайне незначителен. Однако, для того же удаления зубов мы используем довольно много инструментов, часть из которых (например, режущие) изнашиваются и требуют периодической замены. В остальном, при аккуратном использовании тех же щипцов и элеваторов, срок их службы не ограничен.

    Большинство используемых в хирургии инструментов являются однотипными, т. е. одинаковыми по конструкции и функционалу. Например, прямой элеватор, самый часто используемый инструмент в операции удаления зуба  — это всегда прямой элеватор, вне зависимости от производителя и страны производства. Иглодержатель Гегара — это всегда иглодержатель Гегара, пусть даже сделан он в сельской кузнице в горах Пакистана. Локация производителя не влияет на его работоспособность.

    Конечно, есть оригинальные инструменты с продуманной эргономикой, но нет ничего такого, что нельзя было бы повторить на российских предприятиях из российского металла. Да, часть инструментов защищена патентами, но мне ли говорить, куда, при необходимости, можно эти патенты засунуть?

    Если мы возьмём сегодняшнюю операцию удаления зуба, то из импортного в ней — только анестетик (который также легко заменяется российскими дженериками):

    Российские шовные материалы, биоматериалы для гемостаза и обработки лунок зубов не только сравнимы с импортными аналогами, но и уделывают их по целому ряду технических параметров.

    То есть, обычная для большинства пациентов и докторов хирургия полости рта уже давным-давно импортозамещена.

    Где ложка дёгтя?

    Таких ложек несколько.

    Одна из них — это пресловутое патентное право, которое всерьез мешает отечественному производителю выпускать действительно эргономичные и удобные инструменты. Создавать новые типы и формы инструментов сложно, дорого и рискованно, а сама хирургия настолько консервативна, поэтому уже много лет доктора пользуются одними и теми же типовыми иглодержателями, зажимами, пинцетами и т. д., которые нередко «прикрыты» патентами. Кроме того, импортные производители давно ввели что-то вроде ГОСТов на свою продукцию — например, типы лезвий для скальпелей или номера кюрет, а они в свою очередь, также охраняются патентным законодательством, что мешает (или мешало) наладить их производство в нашей стране.

    Вторая ложка дегтя — это, в принципе, отсутствие конкуретноспособного, по части мелкого инструментария, производства в нашей стране. Да, есть мелкосерийное производство боров и фрез, но его явно недостаточно для того, чтобы обеспечить рынок. Еще хуже обстоят дела с пьезоинструментом и комплектующими к нему — в наличии только импорт, заменять их российскими дорого, сложно и не выгодно.

    Третья ложка дёгтя — это отсутствие производства мелких расходников, начиная от аспираторов и пылесосов, заканчивая одноразовыми ретракторами, ирригационными системами, лезвиями, иглами и т. д. Почему-то все хотят производить костнопластические материалы и имплантационные системы, но никому нет дела до всяких нужных мелочей, без которых хирургическую стоматологию никак нельзя назвать современной. К счастью, что ситуация меняется в лучшую сторону — так, мы уже много лет используем покрывное хирургическое бельё, простыни, маски, халаты и т. д. российского производства и находим их намного более удобными, чем импортные.

    А выводы?

    Если в какой-то стоматологической специальности возможно полное импортозамещение, то это, несомненно, хирургия полости рта и дентальная имплантация. Существующие в нашей стране производства, при условии некоторого внимания к деталям, способны в полной мере закрыть наши потребности как хирургической стоматологии, так и в дентальной имплантологии. Слабым звеном является мелкий инструментарий и, как ни странно, копеечные расходники — из-за низкой рентабельности производить их почему-то никто не торопится. Но, на мой взгляд, у нас есть все возможности исправить ситуацию.

    Терапевтическая стоматология

    Терапевтическая стоматология — самая востребованная их всех стоматологических специальностей. Действительно, сейчас трудно найти человека, который ни разу не лечил бы зубы, а, когда речь заходит о посещении стоматолога, в первую очередь подразумевается посещение стоматолога-терапевта, специалиста по лечению и реставрации зубов.

    Терапевтическая стоматология — это самая разнообразная и материально-зависимая отрасль в нашей профессии. Если хирургу-стоматологу для полноценной практики нужны лишь инструменты и, возможно, анестетик и шовный, то стоматолог-терапевт при лечении зубов оперирует огромным разнообразием материалов и расходников. Например, вот вам раскладка для лечения обычного кариеса зуба

    Ежу понятно, что если речь идёт об эндодонтическом лечении или перелечивании зубов, микропротезировании и т. д., расход материалов и инструментов значительно возрастает. При этом стоматологические материалы российского производства устойчиво ассоциируются с «советской карательной стоматологией», воображение как докторов, так и пациентов рисует возвращение к фосфат-цементным, силициновым или даже амальгамным временам, все начинают расстраиваться и паниковать….

    А не надо расстраиваться! И, тем более, не нужно паниковать!

    Само существование в России предприятий, производящих стоматологические материалы, говорит о том, что не так всё плохо. Причём, некоторые из них обслуживают не только российский рынок, но и экспортируют продукцию в другие страны (в т. ч. в Европу и США).

    Инструменты

    С основными стоматологическими инструментами, гладилками, штопферами и прочей крупнокалиберной бабуйнёй, нет никаких импортозаместительных проблем. Советский задел в медицинском инструментальном производстве (тот же КМИЗ) производит хорошие годные инструменты в достаточном количестве. Кроме того, есть небольшие компании, освоившие мелкосерийное производство тех же зондов, гладилок и зеркал, поэтому в этой части мы можем говорить об уверенном импортозамещении.

    С мелким инструментарием ситуация посложнее. Боры для препарирования кариозных полостей, эндодонтические инструменты для лечения каналов, производимые в нашей стране, пока не отличаются разнообразием и лишь с недавнего времени более-менее соответствуют недорогим импортным аналогам в плане качества и физических свойств.

    Намного лучше выглядит ситуация с абразивами — для шлифовки и полировки зубов, пломб и вкладок мы давно используем ленты, диски и полировочные головки российского производства, они ничуть не хуже импортных, а в чём-то даже лучше.

    Материалы

    В первую очередь, химия и медикаменты для обработки кариозных полостей и корневых каналов. Гипохлорит — он и в Африке гипохлорит, а потому никакого существенного преимущества импортные растворы гипохлорита не имеют — многие стоматологи с успехом используют препараты российского производства. То же самое можно сказать про протравки, антисептики, и т. д. Тут с импортозамещением всё в порядке.

    Несколько сложнее, но не критично, обстоят дела с пломбировочными материалами. Здесь происходит примерно то же, что и с имплантатами.

    Во-первых, российский стоматологический рынок — это рынок №1 для многих крупных производителей стоматологических материалов. Конкуренция на нём довольно высока, и все прекрасно понимают, что утраченные с отступлением позиции на этом рынке будут быстро замещены аналогичным продуктом других, более здравомыслящих компаний. И что в случае ухода, лёгкого возвращения не будет.

    Во-вторых, не существует уникальных пломбировочных материалов. Все существующие в мире компании делают примерно одно и то же, а это значит, что ухода европейских или американских компаний из России никто не заметит, из-за быстрого замещения их продукции корейцами, японцами или кем-нибудь еще. Пациенты совершенно точно этого не заметят.

    В-третьих, за исключением разве,  что суперэстетичных мегареставрационных нанокомпозитных ультраматериалов (каковые, на самом деле, используются не так уж и часто), в России есть производство пломбировочных материалов, в т. ч. светового отверждения. Конечно, сделать незаметную пломбу в эстетически значимой зоне с их помощью не так уж и просто, но для восстановления зубов под коронки, реставрации кариозных дефектов моляров и премоляров они вполне подходят.

    А где ложка дёгтя?

    По сути, она там же, где ложка дёгтя в хирургии полости рта и имплантологии — почти полное отсутствие интереса к производству мелких и дешевых расходников, от аспираторов до компонентов для наложения коффердама, без которых сейчас сложно представить качественную терапевтическую стоматологию. Кроме того, в эндодонтии (лечении корневых каналов) этапы лечения группируются в целостные методы, для каждого из которых выпускается свой набор инструментов и материалов. Например, «метод латеральной конденсации», «метод горячей гуттаперчи» и т. д., причём почти всё в этих методах, от плагеров до силеров защищено патентами, что осложняет их производство вне стен патентовладельца. Отсутствие вменяемых реставрационных материалов, а также адгезивов российского производства также никак не способствует их широкому распространению в стоматологической практике.

    А выводы?

    Для российского производителя нет никаких препятствий для того, чтобы наладить производство латексных коффердамных листов, клампов, аппликаторов и т. д., но из-за низкой рентабельности этим почему-то никто не хочет заниматься. Но прогресс в области импортозамещения, несомненно, есть — если десять лет назад стоматологи презрительно фыркали при виде российских инструментов и материалов, то сейчас они всё больше и больше появляются в нашей практике, что не может не радовать.

    Отдельного внимания заслуживают абразивные инструменты и материалы — они более, чем конкурентноспособны не только на российском, но и на мировом рынке. Чего нам действительно очень не хватает, так это композитных реставрационных материалов и адгезивов, но эта проблема легко и незаметно может быть решена нашими азиатскими партнёрами.

    В принципе, при должном настроении и правильном менеджменте, импортозамещение в терапевтической стоматологии вполне может достичь 85-90% по инструментам и материалам.

    Гигиена и профилактика

    Несмотря на то, что её относят к терапевтической стоматологии, в нашей клинике профессиональной гигиеной полости рта занимается отдельный специально обученный доктор, а потому я решил выделить гигиену и профилактику в отдельную стоматологическую специальность.

    Вот так выглядит расклад на стандартную процедуру профессиональной чистки зубов:

    И вот здесь, если честно, поводов для оптимизма у меня немного. Хотя бы по причине того, что в нашей стране профессиональная гигиена полости рта всегда была где-то на задворках стоматологии, хотя сейчас это одна из самых востребованных и важных стоматологических процедур.

    Главным расходным материалом в этом направлении являются специальные препараты (порошки и пасты), с помощью которых удаляют зубной налёт. И несмотря на то, что сейчас есть порошки отечественного производства (например, ВладМива), производители гигиенического оборудования категорически не рекомендуют их использовать, а стоматологи боятся угробить дорогостоящую технику неоригинальными материалами. В общем, нам просто необходимы герои, готовые рискнуть своими гигиеническими аппаратами за сотни тысяч и показать всем, что отечественные порошки — вполне норм. Но героев пока не видно.

    Не производятся насадки для ультразвуковых пьезоинструментов, не производятся наконечники для air-flow, и максимум, на что мы можем рассчитывать — это отечественные полировочные пасты и ручной инструмент, вроде кюрет. И, вроде как, это повод расстроиться и запаниковать, но…

    Не надо расстраиваться! И не нужно паниковать!

    Один из лидеров в производстве ультразвуковых стоматологических приборов и мелкого оборудования — это японская компания NSK. Японцев серьезно беспокоит то, что китайские умельцы давно научились копировать их продукцию, и качество этой продукции растёт из года в год. Более того, перенос производства тех же подшипников, пьезоэлементов и т. д. из Японии в Китай привёл к тому, что китайцы и сами начали делать неплохие, в общем-то, ультразвуковые аппараты и комплектующие к ним. Причём, по цене в 2-3 раза дешевле, чем японцы. Так что без ультразвуковых насадок и оборудования мы не останемся, это совершенно точно.

    Что же касается Air-Flow, то это вообще торговая марка компании EMS (Швейцария) со всеми вытекающими. Конечно, у нас производят порошки, но их использование сравнимо с установкой на Бэнтли колодок производства ООО «Гагаринский завод тормозных колодок» — технически это возможно, но вот что будет с самим Бэнтли и его водителем,  — это большой-большой вопрос.

    Протезирование зубов

    В последнее время я часто слышу от пациентов просьбы закупить побольше протетических компонентов для уже установленных имплантатов, поскольку многие из них всерьёз опасаются, что введенные против нашей страны санкции приведут к невозможности завершить протезирование. Подобные настроения царят и в клиниках, вложившихся в покупку брендового оборудования (типа диспенсеров MixStar от DMG) и поставивших себя в зависимость от поставок каких-то конкретных брендовых материалов. Все вокруг начинают расстраиваться и паниковать: пациенты думают, что не смогут закончить своё лечение так, как планировали, а доктора переживают из-за того, что им вновь придётся готовить материалы «вручную».

    А не нужно расстраиваться! И, тем более, не надо паниковать!

    На самом деле, протезирование зубов — это еще одна стоматологическая специальность, импортозависимость которой сильно преувеличена. Более, того, я буду не далёк от истины, если скажу, что это вторая после хирургической стоматологии отрасль нашей работы, где мы близки к полному импортозамещению. И вот, почему:

    Во-первых, развитие цифровых технологий, начиная с внутриротового сканирования, заканчивая 3D-печатью и высокоточным фрезерованием, снижают нашу зависимость от расходников: оттискных масс и слепочных материалов. Подорожавшие в 3-4 раза силиконовые массы и сбежавшая с российского рынка компания 3М (один из лидеров отрасли), как мне кажется, только ускорят переход на цифру как стоматологических клиник, так и зуботехнических лабораторий. Уже сейчас доля «безслепочных» протетических конструкций в некоторых продвинутых клиниках достигает 60-80% — а ведь 5-10 лет назад мы, снимая оттиски импортной силиконовой массой и отливая модели из импортного (о, ужас!) гипса и мечтать об этом не могли.

    Во-вторых, и тут я буду с вами откровенен, крайне мало зуботехнических лабораторий и клиник используют оригинальные компоненты для протезирования на имплантатах. Просто потому, что это дорого и не всегда удобно. В нашей стране и ближайших дружественных государствах существует развернутое производство т. н. «реплик» и «аналогов» наиболее востребованных компонентов большинства имплантационных систем — с каждым годом их качество растёт, а цена остаётся в несколько раз ниже, чем у оригинала.

    При нормальном раскладе, на каждый проданный имплантат должен продаваться один абатмент или какой-другой опорный компонент, т. е. соотношение в продажах должно быть 1:1. Пару лет назад, когда я писал вот эту статью>>, мне дали ознакомиться с исследованием, в ходе которого выяснилось, что соотношение в продажах имплантат/абатмент для некоторых имплантационных систем составляет 10:1 или даже 13:1 — а это означает, что девять имплантатов из десяти протезируются неоригинальными (читай, контрафактными) компонентами. И если тогда мы все воспринимали это как серьёзную проблему, влияющую на качество лечения, гарантийные обязательства производителя и т. д., то в нынешних условиях это вполне может быть спасением. Особенно с учётом того, что точность изготавливаемых у нас компонентов для протезирования на имплантатах сейчас ничуть не хуже, чем у оригинальных.

    В-третьих, большую часть зуботехнических материалов, таких как керамические массы, оксид-циркониевые диски, блоки для фрезерования и прочие материалы мы получаем из Китая, Индии, Вьетнама и т. д. Японские компании также не спешат перекрывать экспорт, поскольку для них это смерти подобно — там понимают, что их тут же заместят китайцы.

    В-четвертых, в нашей стране давно налажено производство оттискных масс, как силиконовых, так и альгинатных, у нас есть свои паттерн-массы, композиты, акриловые массы для изготовления протезов и гарнитуры зубов. Да, пусть они не такие удобные в работе, как брендовые DMG или 3M. Но если учесть, что качество протезирования зависит исключительно от ортопедов и зубного техников — а они у нас лучшие в мире,  — то большинство наших пациентов даже не заметят проведённого импортозамещения.

    Другими словами, ситуация с протезированием зубов мне не кажется патовой, а скорее наоборот — это время возможностей для наших докторов, зубных техников и производителей.

    А где ложка дёгтя?

    Это строгие связки между оборудованием и материалами. Простой пример из жизни — это картриджи и расходники для принтеров, — вы не можете использовать иные, кроме выпускаемых самим производителем. Пример из стоматологии — вы купили супердорогой мегафрезер для клинического изготовления коронок, что-то вроде этого:

    а он использует только оригинальные керамические  блоки, выпускаемые производителем этого оборудования. Что-то вроде таких:

    С одной стороны, всё это красиво, модно и молодёжно, с другой — вы сами того не осознавая, загнали себя в зависимость от воли и настроений производителя. Если он завтра перестанет возить вам керамические блоки, то всё ваше оборудование за много миллионов рублей превратится в набор радиодеталей, ибо с другими материалами оно работать не может. Конечно есть добрый АлиЭкспресс и китайские производители — но вы уверены, что использованием китайских блоков вы не угробите дорогостоящее оборудование?

    Весьма уязвимой точкой является для нас программное обеспечение для работы всего цифрового оборудования, от программ 3D-сканирования и томографии до этих ваших экзокадов. Зачастую оно построено таким образом, что может обновляться по желанию производителя, а потому ничто не мешает ему объявить все выданные в России лицензии и ключи недействительными, тем самым обрубить нам возможность баловаться 3D-моделированием на работе. Ежу понятно, что наши ловкие хакеры сломают ключи, а половина программ, использующихся в клиниках и лабораториях вообще левые, но, тем не менее, в отсутствии отечественного ПО для цифровой стоматологии лично я вижу серьёзную проблему. Причём такую, что может осложнить нашу жизнь в любой момент, хоть сегодня. Хоть через 15 минут.

    Еще один неприятный факт совпадает с таковым у терапевтов-стоматологов — это отсутствие вменяемых российских инструментов для работы. Если зуботехнические моторы, шлиф-машины, вакуум-формеры и печи мы научились делать, то вот с прецизионными низкоскоростными наконечниками для препарирования зубов под те же виниры-коронки у нас просто беда. Да, Китай решит нашу проблему, но хотелось бы, чтобы мы решили её без помощи со стороны Большого Брата.

    А выводы?

    Скажем так, было время, когда в стоматологической практике почти не было модной цифровой техники для сканирования и фрезерования, а вместе с ней — всего этого дорогостоящего оборудования с его дорогостоящими и дефицитными, на сегодняшний день, материалами. Если кто забыл, то было это каких-то 10 лет назад — и разве мы тогда протезировали хуже, чем сейчас? Нет.

    Во многих провинциальных городах нашей огромной страны всех этих ваших сканеров-хуянеров в глаза не видели. Но там работают нормальные врачи, и нередко качество их работы ничем не хуже, а зачастую даже лучше, чем в самых пафосных-распафосных клиниках любой из столиц.

    Пройдёт некоторое время прежде, чем у нас появятся собственные зуботехнические расходники, в этом у меня нет никаких сомнений. Появится программное обеспечение. Чуть сложнее будет с оборудованием, но, к счастью, дружба с Китаем крепнет не по дням, а на дрожжах.

    В общем, до полного импортозамещения в зубном протезировании осталось сделать немного — и мы это обязательно сделаем.

    Ортодонтия

    Сразу откинем детскую ортодонтию — пластинки и прочие съемные аппараты для коррекции прикуса издавна изготавливались в российских зуботехнических лабораториях из российских материалов, а потому импортом в этом направлении мы почти никогда не пользовались. И, слава Б-гу, пользоваться не будем.

    С исправлением прикуса у взрослых всё сложнее, но не критично.

    Начну, пожалуй, с того, что все эти модные каппы, элайнеры, флексилайнеры и прочие инвизилайнеры давно научились делать в России, благо, это дело прибыльное и благодарное — стоят копейки, продаются за бешеные сотни тысяч. Т. е. широко рекламируемое «исправление прикуса без брекетов!!!!!!1111» уже давно импортозаместилось самостоятельно, без всяких санкций.

    То же самое можно сказать про ортодонтические миниимплантаты, используемые для т. н. «анкоража». Мы импортозаместили эту продукцию лет пятнадцать назад просто потому, что наши минивинты лучше, чем импортные во всех отношениях. Удивительно, но во всём, что касается изделий из титана — мы впереди планеты всей.

    С брекетами ситуация сложнее.

    В нашей стране есть мелкосерийное производство брекет-систем, чаще всего это реплики слегка устаревших наиболее популярных импортных брекетов. То есть, для производства необходимого у нас есть и технологии, и оборудование, однако пресловутое патентное право препятствует широкому распространению отечественных ортодонтических аппаратов. Проводить в жизнь оригинальные разработки (а таковые у нас есть и их немало) долго и дорого — это понятно, если знать средний срок ортодонтического лечения.

    А где ложка дёгтя?

    Как и в случае с протезированием зубов, ложек дёгтя несколько.

    Первая ложка дёгтя связана с особенностями ортодонтии как стоматологической специальности. Исправление прикуса — штука долгая и не всегда понятная даже для врачей. Чтобы создать оригинальный ортодонтический аппарат, что называется, с нуля, необходимо очень много времени. Ну, судите сами — средний срок ортодонтического лечения — 18-24 месяца, эффективность лечения зависит от массы факторов, из которых выделить объективное и измеримое не всегда возможно. Создать имплантационную систему, новый пломбировочный материал и т. д. намного проще и быстрее: 1 год проектирования, 2-3 года предклинических и 3-5 лет клинических испытаний — и можно в продакшн. Поэтому да, действительно, проще скопировать проверенные и широко используемые брекет-системы, чем проектировать что-то по-настоящему новое.

    Вторая ложка — это консерватизм и инертность ортодонтического сообщества, более категоричная, чем в других медицинских специальностях. Имплантолог ждёт «результата» своей работы 4-6 месяцев, ортопед и стоматолог терапевт могут делать выводы о результате практически сразу, а вот ортодонт…. ортодонту нередко необходимо несколько лет, чтобы увидеть результат проведённого лечения.

    И, наконец, третья ложка — об этом даже смешно говорить, — это отсутствие отечественных расходников для ортодонтии — специальных лигатур для брекетов, клея и прочей дешевой ерунды, производством которой в нашей стране никто не заморачивался, поскольку это действительно дешевая, хотя и очень важная для работы ерунда. Впрочем, это характерно для всех стоматологических специальностей.

    А выводы?

    Опять же, если не брать детскую ортодонтию и все эти ваши флексилайнеры-элайнеры (имеющие, кстати, очень ограниченные показания), то импортозамещение в ортодонтии будет самым сложным. С другой стороны, если скатать из всех патентов большой бумажный комок и швырнуть его в мусорную корзину, то это развязало бы руки нашим производителям и позволило, по крайней мере, в первое время производить знакомые докторам по конструктиву брекет-системы.

    А что еще?

    За границами стоматологических специальностей остаются обработка и стерилизация инструментов, дезинфекция кабинетов, соблюдение санитарно-гигиенических норм и т. д.  Ежедневно мы расходуем огромное количество химии для того, чтобы лечение в нашей клинике было безопасным. Кроме того, на стоматологические установки нужно подавать воду и воздух, одновременно отводить пыль, слюну и всё, что образуется во время лечения. Для этого все установки подключены к воздушным компрессорам, водопроводу, канализации и специальным вакуумным системам аспирации.

    К счастью, для стерилизации и дезинфекции у нас есть как российское оборудование, так и российские химпрепараты и расходники. Слава ковиду, в 2020-м году наша страна полностью импортозаместила всё необходимое для безопасной работы стоматологической клиники.

    Воздушные компрессоры и вакуумные аспираторы также выпускаются в нашей стране в достаточном количестве.

    Поэтому здесь мы можем говорить о стопроцентном импортозамещении уже в настоящий момент.

    Заключение

    Периодически я слышу экспертное: «Господдержка? Фффуууу!!!! Вот в америках и европах работают без господдержки, а нашим для производства востребованных медицинских изделий обязательно нужна господдержка…» — и это почему-то считается чем-то очень плохим. Типа, «нормальные бизнесмены работают без господдержки».

    Между тем, беглое изучение экономической истории открывает удивительный факт — ни одно по-настоящему инновационное производство не обходилось без поддержки со стороны государства. В любой стране мира, в любом деле инновации и вывод на рынок новых продуктов — это риск, который взять на себя не может ни одна, даже очень крупная компания. Если мы говорим о завоевании уже поделенного рынка медицинского оборудования и материалов, то без государственной поддержки, хотя бы на уровне одобрения и решения юридических вопросов с теми же патентами, это вряд ли возможно.

    Очень слабым звеном импортозамещения является производство мелких и дешевых расходников, начиная от листов для коффердама и, заканчивая лигатурами и клеем для брекетов. Его рентабельность серьезно зависит от объема производства, а потому даже стопроцентное заполнение рынка нашей страны вряд ли обеспечит ему экономическую эффективность. Выход нашей продукции на рынки других стран, при всех её положительных характеристиках, в текущих условиях выглядит весьма сомнительным. Вот тут без постоянных инвестиций, в том числе, со стороны государства (Ростех, ау!) никак не обойтись.

    Даже если не брать в расчёт дружественные страны вроде Китая, Индии, Мексики и т. д., ситуация с импортозамещением в стоматологии выглядит не такой уж печальной. Она напоминает историю с пармезаном и хамоном — в конце 2014 года были ахи-вздохи «а какжы мы будем жить!?», сейчас, в 2022-м, все с удовольствием едят российский сыр и закусывают российской сыровяленой свининой. Конечно, медицинскому сообществу свойственны некоторые консерватизм и инертность, однако при должной информационной поддержке, нормальной логистике и хорошей цене всё преодолимо.

    Кстати, об информационной поддержке. В попытке хоть как-то зацепить потребителя, многие отечественные производители приписывают своим продуктам какие-то нереальные свойства: «не имеющий аналогов в мире», «уникальный», «секретные технологии КГБ…» и т. д. На какую аудиторию рассчитан этот бред — непонятно, но доверия к производителю он явно не добавляет. Вообще, маркетинг — это серьёзная проблема для всех российских производителей — такое чувство, что в отделы поддержки и рекламы набрали тиктоковых блогеров и инстасамок, компетентность которых ограничивается показом сисек или жопотряской на камеру.

    Что ж, пора ответить на поставленные вопросы. Начну с последнего.

    Можем ли мы всерьёз отказаться от импорта в стоматологии?

    Да, можем, но не сейчас и не мгновенно. При правильном планировании, продуманном менеджменте и честном маркетинге мы можем уверенно импортозаместиться в течение 3-4 лет по наиболее востребованным стоматологическим специальностям. Я подчеркну, что «всерьёз» — это без Китая, Японии, Индии, Вьетнама, Таиланда и других стран, которые в настоящим момент экспортируют стоматологическое оборудование и материалы в нашу страну.

    Что будет с российской стоматологией при таком импортозамещении?

    Совершенно точно могу сказать, что дешевле она не будет. В остальном, для наших пациентов почти ничего не изменится — разве, что рекламироваться будут не «имплантаты из Германии», а «внутрикостные опорные винты Уралвагонзавода типа ВОВ-2».

    Уже сейчас импортозамещение в отдельных стоматологических специальностях достигает 70-80%, хотя десять лет назад мы могли об этом только мечтать. Вместе с тем, вряд ли кто-то может утверждать, что в те времена с большим количеством импортных материалов мы лечили лучше, чем лечим сейчас.

    В целом, я смотрю на текущую ситуацию с осторожным оптимизмом — безусловно, это она даёт фору отечественному производителю, создает новые рабочие места, новые предприятия и и т. д.

    Я очень надеюсь, что доктора наконец осознают свою патологическую зависимость от новомодных гаджетов, пересмотрят отношение к работе и используемым материалам, возьмутся, наконец, за голову и примут во внимание тот факт, что качество стоматологического лечения зависит, в первую очередь, от них, а не от страны производства брекетов или имплантатов.

    Я рассчитываю, что стоматологи снова станут докторами и перестанут быть барыгами, продающими биоматериалы и пломбы, и что профессиональный рост стоматологов мы начнём измерять простыми решениями сложных задач, а не часами-телефончиками-сумочками-тачками.

    Но для этого нужно время. Много времени.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Лечение периимплантита за 8 шагов

    Лечение периимплантита за 8 шагов

    Периимплантит, воспаление окружающих имплантат тканей с последующей их деструкцией, — это осложнение, причины и лечение которого остаются предметом дискуссий даже сейчас, при довольно высоком уровне развития современной имплантологии. На то есть несколько причин:

    — отсутствие внятных и по-настоящему независимых исследований периимплантита. По крайней мере все известные мне исследования прямо или косвенно ангажированы для продвижения какой-либо имплантационной системы, при использовании которой риск развития периимплантита предсказуемо минимален.

    — отсутствие вменяемых исследователей периимплантита. Тот же Стефан Ренверт, «общепризнанный авторитет» в области изучения перимплантита, посещение лекции которого стоит дороже, чем билет на концерт Элтона Джона, в своей книге «Периимплантит» за 16 тыщ рублей уделил причинам периимплантита всего 20 страниц, из которых чистого текста — всего три с половиной страницы. И таких «авторитетов» масса, все они, конечно же, умеют лечить периимплантит, но ничего не знают о его причинах.

    — сложности в диагностике заболевания. Об этом я уже писал где-то здесь>> — с точки зрения клинической диагностики совершенно не ясно, что можно считать периимплантитом, а что — нет. Непонятки в терминологии приводят к ошибочным диагнозам и ошибочной статистике — и при таком раскладе возникают серьезные сомнения в достоверности проводимых исследований.

    — доминирование механистического («столярно-слесарного» в моем определении) подхода к имплантологии и стоматологии в целом. Ключевыми признаками этого подхода является акцент на мануале и точности повторения мануала как залога успешного результата лечения, оценка успешности того или иного метода исключительно по известным статистическим данным, полный отрыв от доказательной базы, либо её подмена той же статистикой.

    — много других факторов, от неспособности большинства докторов мыслить шире установки «вкрутить имплантат — получить бабки» до откровенного вранья со стороны некоторых производителей, типа «нашим имплантатам не страшен периимплантит».

    Между тем, проблема периимплантитов актуальна, и её актуальность будет только расти — чем больше мы поставим имплантатов, тем чаще будем сталкиваться с воспалением вокруг них. Это очень похоже на взаимосвязь между количеством автомобилей и частотой ДТП с их участием: если в XIX веке произошло всего несколько автомобильных аварий с летальным исходом, то столетием позже они стали одной из главных причин смертности в трудоспособном возрасте.

    Сегодня я хочу предложить тебе простой и понятный алгоритм «лечения» периимплантита. Я специально взял слово «лечение» в кавычки — строго говоря, периимплантит, как и пародонтит, нельзя вылечить, его можно лишь приостановить, загнать в стадию ремиссии, в которой но не будет развиваться, проявлять себя симптоматически и как-то беспокоить пациента. Однако, прежде, чем мы приступим к последовательным шагам «лечения», я предлагаю тебе еще раз перечитать вот это:

    — Периимплантит. Причинно-следственные связи

    — Периимплантит. Профилактика и лечение.

    — Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение.

    Далее, я расскажу тебе о принятом в нашей клинике алгоритме санации тканей вокруг имплантата. Должен обратить твоё внимание на то, вплоть в этой статье я использую разные клинические случаи разных пациентов, поскольку внятно продемонстрировать весь алгоритм на одном лишь примере просто невозможно.

    Итак, у тебя есть пациент в похожей клинической картиной.

    Из жалоб — регулярно повторяющееся воспаление десны в области коронки на имплантате, кровоточивость при чистке зубов, неприятный привкус и запах из-под зубного протеза. Болезненных ощущений в области имплантатов практически нет.

    Если ты прочитал вот эту статью, то наверняка знаешь не только причины периимплантита, но и основные принципы его лечения. Повторяться не вижу смысла, а потому далее мы будем рассуждать категориями алгоритмов.

    1. Сними протетику, подожди, пока слизистая оболочка придёт в себя.

    Дополню тезис — сними и выкинь. Как правило, именно рукожопая протетика является причиной ухудшения гигиены, воспаления десны и превращает периимплантит в аццкий, опасный и неприятный бабуйней. Такое регулярно случается при цементной фиксации коронок на абатменты:

    На этом этапе отдай приоритет сохранению имплантата и малотравматичности,  а не спасению пусть коронок, пусть даже они очень красивые.

    Промой шахту имплантата антисептиком, закрой заглушкой.

    Оставь пациента в покое на две-три недели — этого времени будет достаточно, чтобы воспалённая слизистая оболочка успокоилась. Хроническое воспаление, особенно в стадии обострения, будет препятствовать регенерации, а потому до тех пор, пока оно присутствует, нет смысла что-то делать.

    2. Сделай разрез и удали грануляции вокруг имплантата.

    Тебе нужно создать доступ к освободившейся от костной ткани части имплантата. Для этого сделай продольный разрез, проходящий через центр имплантата, откинь получившийся лоскут и удали все грануляции.

    Кстати, именно наличие грануляций свидетельствует об активном воспалительном процессе и является объективным морфологическим признаком периимплантита. Так, в случаях атрофии или костной ткани иного происхождения, иногда принимаемых за «периимплантит», грануляций, как правило, нет.

    Еще стоит добавить, что исправить ситуацию, вызванную не воспалительной атрофией костной ткани вокруг имплантатов (как на правой картинке выше), намного сложнее, чем «победить» периимплантит. Об этом мы поговорим в одной из предстоящих публикаций.

    3. Отшлифуй свободную от костной ткани поверхность имплантата.

    На этом этапе многие доктора делают серьёзную ошибку, пытаясь восстановить костную ткань вокруг имплантата посредством костной аугментации с использованием биоматериалов и т. д. Признаюсь, я не видел НИ ОДНОГО случая, где подобный подход был оправдан и привёл к положительному результату — в лучшем случае, ничего не происходит и ничего нового не вырастает, в худшем — ситуация усугубляется и приводит к утрате имплантата. И, тем не менее, подобное «лечение периимплантита» продолжает оставаться популярным, по причине очень слабых знаний патофизиологии и патоанатомии хронического воспаления у большинства стоматологов.

    Другое распространенное заблуждение  — это то, что обработка поверхности имплантата какой-нибудь бабуйнёй (предлагают на выбор от тетрациклиновой мази до ортофосфорной кислоты) её «очистит» и позволит имплантату заново «остеоинтегрироваться». При подобном подходе лучшем случае ничего не происходит, в худшем — периимплантит осложняется химическим ожогом окружающих имплантат тканей.

    Потому включи, наконец, мозг и смирись с тем, что костную ткань вокруг имплантата уже не восстановить. Всё, что ты можешь сделать — это предотвратить её дальнейшую утрату. И эта задача тебе вполне по плечу.

    Одним из этапов этой работы является облегчение гигиены в области имплантата — а для этого тебе нужно убрать с его поверхности все участки, где потенциально может закрепиться зубной налёт.

    Возьми крупнозернистый алмазный бор. Аккуратно, с хорошей ирригацией, убери резьбу с открытой поверхности имплантата:

    Следом, с помощью мелкозернистого (финишного) алмазного бора, убери образовавшиеся заусеницы. Таким образом, ты превратишь субгингивальный имплантат в трансгингивальный и дашь ему второй шанс на долгую и счастливую жизнь.

    Добавлю одну ремарку. Я много раз писал о важности правильного подбора и позиционирования имплантата, о соблюдении хирургического протокола, о необходимости ограничивать крутящий момент при установке имплантата и т. д. Так вот, имплантаты диаметром менее 4,0 мм имеют тонкие боковые стенки, шлифовка серьёзно их ослабляет, а последующая нагрузка может привести к перелому имплантата. О судьбе и целесообразности спасения подобных имплантатов, установленных в области больших коренных зубов, стоит очень серьёзно подумать — может быть, сразу заменить их на нормальные?

     

    4. Сними слой костной ткани с поверхности образовавшейся «периимплантитной воронки»

    Особенностью хронического воспаления является наличие т. н. «демаркационного вала» (об этом я уже писал здесь>> и тут>>). Этот вал, с одной стороны, не даёт распространяться воспалению дальше в здоровые ткани, другой — препятствует нормальному кровоснабжению и миграции клеток в область хронического воспалительного процесса. Если говорить проще, то костная поверхность образовавшейся вокруг имплантата «периимплантитной воронки» — это нежизнеспособный секвестр, который будет только мешать нормальной регенерации.

    С твоей стороны будет правильным его удалить. Для этого возьми твердосплавную фрезу (или бор) поудобнее — и просто сними небольшой, в пределах 1 мм, слой костной ткани.

    В идеале, тебе нужно добиться кровотечения из костной ткани.

    5. Увеличь толщину десны над имплантатом (используй свободный соединительнотканный лоскут или коллагеновую матрицу)

    Теперь тебе нужно создать новую десневую манжету вокруг имплантата, дабы предотвратить инфицирование его поверхности и окружающей костной ткани. Но прежде  необходимо восстановить слизистую оболочку, из которой потом ты будешь эту самую манжету формировать.

    Вся работа с окружающей имплантат десной, как правило, сводится к её утолщению (изменению биотипа). Для этого мы можем использовать не только свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ), но и коллагеновую матрицу Fibro-Gide, выпускаемую компанией Geistlich Pharma.

    Применение последней должно быть оправдано и обосновано как с медицинской, так и с финансовой точек зрения.

    Например, при работе в области одиночного имплантата и наличии хороших донорских зон, разумно использовать свободный соединительнотканный трансплантат. И наоборот, в ситуации, когда получение аутотрансплантата достаточной площади представляет сложности (например, тонкий биотип слизистой в донорских участках, значительная по размеру область операции) — мы обычно используем коллагеновую матрицу Fibro-Gide:

    Есть существенная разница в способах фиксации ССТ и коллагеновой матрицы. Так, последняя фиксируется к поверхности  с помощью прижимных швов, в то время как десневой аутотрансплантат просто подшивается к слизистой оболочке:

    Кроме того, вопреки расхожему мнению, она существенно (примерно в два раза) уменьшается в толщине, а потому я рекомендую ни в коем случае её не делить, не уменьшать толщину. Другой особенностью является т. н. «пассивная укладка» — коллагеновую матрицу нельзя сжимать, а в процессе фиксации нужно стремиться к тому, чтобы она сохранила свою форму и толщину.

    6. Зашей всё наглухо и подожди восстановления слизистой

    Зафиксированный ауто- или ксенотрансплантат нужно изолировать от внешней среды. То есть, рану нужно зашить наглухо.

    Для ушивания раны мы используем нерезорбируемый (!!!!) монофиламентный шовный материал толщиной 5-0. Швы можно снять на второй неделе после операции.

    Теперь нужно сделать перерыв и подождать восстановления слизистой оболочки. Обычно на это уходит несколько недель.

    7. Заново сформируй десневой контур

    Через несколько недель после операции мы формируем десневой контур также, как при отсроченной имплантации:

    На этом этапе очень помогает возможность переключения платформ, если она предусмотрена имплантационной системой и диаметром установленных имплантатов.

    Подробнее о сохранении и формировании десневого контура можно почитать здесь>>

    8. Сделай новую протетику

    Только в очень небольшом числе клинических ситуаций мы можем вернуть на имплантаты старую протетическую конструкцию. Гораздо чаще, с учётом изменившихся условий и обстоятельств, мы меняем её на новую.

    Рекомендации по протезированию после проведенной санации области имплантата выглядят так:

    1. Вся протетика, какой бы она ни была, делается исключительно с винтовой фиксацией.

    2. Если есть возможность — реализуется переключение платформ. Для многоопорных протетических конструкций есть смысл использовать мультифункциональные абатменты.

    3. Первоначально (на ближайшие полгода) изготавливается временная протетика из композитного материала. В дальнейшем, при уверенном отсутствии каких-либо негативных изменений, временные протезы меняются на постоянные и, я подчеркну — исключительно с винтовой фиксацией.

    Кстати, о клиническом случае на этой картинке вы можете пjочитать здесь>>

    Наблюдай!

    Контрольные рентгеновские снимки и осмотры планируй через 3, 6 и 12 месяцев после проведённого лечения. О первых внятных результатах мы можем говорить через полгода после проведения лечения, перед заменой временной протетики на постоянную:

     

    В дальнейшем, тебе нужно мотивировать пациента на тщательное соблюдение всех твоих рекомендаций, включающих индивидуальную гигиену полости рта и регулярные профилактические осмотры. Стабильность ситуации, отсутствие беспокоящей пациента симптоматики и повышение качества жизни в течение нескольких лет после повторного протезирования являются признаком того, что ты справился с периимплантитом.

    Заключение

    Процесс лечения периимплантита занимает около двух месяцев:

    Его цель — достижение устойчивого состояния окружающих имплантат тканей и устранение беспокоящих пациента симптомов, достигается описанными выше процедурами.

    В 99% случаев этого достаточно для того, чтобы забыть о периимплантите.

    Вместе с тем, есть пределы, ограничивающие применение указанного алгоритма.

    Например, утрата костной ткани на 2/3 длины имплантата приводит к тому, что его центр инерции перемещается слишком далеко от опорной кости, а в таких условиях любая более-менее значительная нагрузка приведёт к вывиху или перелому имплантата. Как, например, на картинке ниже — внекостное плечо системы «имплантат-абатмент-коронка» существенно превышает внутрикостное, из-за чего нагрузка на окружающую имплантат кость значительно (в два раза, если быть точным) возрастает, а надежность конструкции падает.

    Другим пределом являются имплантаты малого диаметра с коническим типом платформы — обработка их поверхности уменьшает толщину и без того тонких стенок, что чревато переломом имплантата и утратой протетической конструкции, и я отметил это в описании ШАГА 3 (см. выше по тексту).

    Лечение периимплантита, несмотря на свою простоту, должно быть оправданным и целесообразным.

    К сожалению, мы всегда должны рассматривать его как компромиссное — реимплантация и повторное протезирование, с этой точки зрения, всегда будет более надежным и прогнозируемым, хотя несомненно, более дорогостоящим и сложным.

    Однако лучшее, что ты можешь сделать — это проводить имплантацию таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита. На самом деле это не так сложно. Ты можешь почитать об этом здесь>>

    Спасибо, что дочитал до конца. Я буду рад ответить на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев, имплантолог, КЛИНИКА ИН

     

  • И треснул мир напополам… (с) — Шеф рассказал

    И треснул мир напополам… (с) — Шеф рассказал

    Вы все знаете, что я очень люблю читать. В нашей КЛИНИКЕ ИН мы намеренно отказались от телевизоров (кстати, за это получили множество благодарностей), но создали очень хорошую библиотеку, в которой собрали немало интересных, уникальных и редких книг.

    Моя личная библиотека насчитывает больше пяти тысяч томов, она постоянно пополняется, и я всерьез подумываю о том, чтобы построить для неё отдельный сарайчик.

    В моём представлении книги — это обобщённый опыт поколений, это тысячи прожитых жизней, чужие трагедии, радости, катастрофы и переживания, собранные типографским шрифтом на бумажных листах. Даже если вы читаете бульварный детективчик с элементами лёгкой эротики — вы загружаете в свою голову чьё-то мировоззрение, модели поведения и многое другое. Сами того не замечая, вы учитесь принимать чужую точку зрения, смотреть на ситуацию под разными углами, проводить аналогии и, что немаловажно — использовать всё это для того, чтобы сделать свою жизнь проще, интереснее и безопаснее.

    Книги научили меня делить окружающий мир на две половины. Или на две части, если хотите.

    Первая часть — это то, на что мы никак не можем повлиять. Например, плохая погода — как бы мы ни хотели, мы не в состоянии предотвратить ураган или прекратить дождь. Можно написать сколько угодно петиций против дождя, репостить картинки «нет дождю!», спорить и ругаться со сторонниками дождя — но дождю на это наплевать. Он начинается, идёт и прекращается по независящим от нас физическим законам. Наша беспомощность в борьбе с дождём делает нас злыми, неуравновешенными и опрометчивыми. Но, что самое ужасное — злое бессилие сужает наше мировоззрение до границ idea fix, лишает возможности видеть всю картину целиком — а между тем, где-то есть люди, которые страдают от засухи и ждут дождей много-много лет.

    Конечно, можно возразить, что происходящее в мире — это отнюдь не природный катаклизм, а творение рук человеческих. А потому мы, люди, способны на это повлиять. И да, наверное, мы могли бы это сделать, если бы…. у нас было всеобщее обширнейшее и идеальнейшее социальное равенство с равными возможностями, благами и условиями для каждого человека на планете. Когда каждый из нас хоть завтра мог бы стать президентом любой страны, управлять подводными лодками, создавать и разрушать огромные корпорации и т. д. На мой взгляд, это была бы очень опасная ситуация, намного опаснее той, что сейчас происходит. А потому в обществе сложилась определённая система взаимоотношений, дабы оно само себя не уничтожило. Называйте это как хотите, — неравенством, иерархией, дискриминацией и т. д., — но существование подобного миропорядка является вопросом нашего выживания как вида.

    Мы никак не можем повлиять или приблизить это социальное равенство, а потому оно вот уже сотни лет, начиная с «Утопии» Томаса Мора (1516 г)  остаётся всего лишь идеей. Опасной идеей.

    И вот, не имея достаточных инструментов для влияния на происходящие в мире процессы, осознавая всю свою беспомощность, мы начинаем злиться. Мы тупеем, становимся неуравновешенными, мы совершаем поступки, о которых в будущем точно будем жалеть. Бессилие сводит с ума, оно, словно шоры, сужает наш взгляд на окружающий мир до границ одной лишь проблемы, которая, к слову сказать, к большинству из нас не имеет никакого отношения. И мы никак не можем на это повлиять.

    Но есть и другая половина мира. Это то, на что мы можем и должны оказывать влияние.

    Например, в наших силах сделать мир лучше. Не «где-то там», а прямо здесь и сейчас, и не «для кого-то там», а для окружающих нас людей.

    Приоритет таких действий над всем остальным — это просто вопрос здравого смысла. Здравый смысл — это врождённое качество любого человека, взявшего на себя ответственность быть (а не называться) врачом. В нашей клинике работают 13 врачей, а потому здесь и далее я могу говорить от имени всего нашего коллектива.

    Вот, что мы делали и делаем:

     1. Никогда не пропадаем.

    Вопреки распространённому мнению, роль социальных сетей в продвижении и представлении клиники (и не только) слишком преувеличена. Социальные сети — это самый плохой источник информации, какой только можно себе представить, особенно в настоящее время. Не знаю, как всех остальных, но нас категорически не устраивала ситуация, когда решение о том, услышат нас или нет, принимал какой-то мудрёный алгоритм или менее мудрёный школьник, наделённый модераторскими правами. Нас никогда не устраивала ситуация, когда создаваемый нами уникальный контент переставал быть нашим уже по пользовательскому соглашению, или мы легко могли его потерять лишь потому, что кому-то не нравится сама социальная сеть. Или наша страна. Или мы.

    Поэтому наша уютная КЛИНИКА ИН на фоне других стоматологических кабинетиков всегда выглядела весьма бледно — мы совершенно не занимались нашими страницами в социальных сетях, рассматривая их исключительно как вариант коммуникации. Вместо этого мы развивали наш сайт, наполняли его уникальным контентом, сделали максимально информативным для пациентов. Наш сайт, как и почта, работают с российских серверов, а это значит, что даже в случае включения файрволла китайского образца, доступ к ним сохранится в полном объеме.

    За время пребывания в одной социальной сети на букву F, меня трижды банили.

    В первый раз — когда я разместил фото со своей лекции:

    Во второй — за то, что назвал ссыкуном и придурком оппонента, и это, как потом выяснилось, оскорбляет права ссыкунов и придурков. Скриншот сохранить не удалось, о чём сожалею.

    В третий раз — за известный кадр из известного фильма, но, правда, тоже с сиськами. С тремя сиськами.

    Профессора Ferkel Von Pfennig банили в F… так часто и столь нелепо, что у меня сложилось впечатление, что у Цукерберга с ним есть какие-то личные счёты.

    И казалось бы… для всех остальных это повод задуматься, а для нас — еще и действовать. Поэтому уже несколько лет мы ведём страничку нашей клиники В Контакте, который находим более свободным, либеральным, удобным и комфортным во всех отношениях. Кроме того, у нас есть страница в Одноклассниках! Уж не знаю, кто её вообще читает, но мы поддерживали и поддерживаем её в актуальном состоянии.

    Недавно мы начали осваивать новую площадку Яндекс.Дзен. Возможно, кому-то она покажется даже более удобной, чем наш сайт — поэтому я приглашаю всех вас на неё подписаться.

    И, что самое главное, на всех интернет-площадках — будь то сайт, блог в ЖЖ, Дзен, ВКонтакт или что-то еще,  — мы всегда открыты для диалога, а наши новости всегда актуальны. И мы всегда всем отвечаем.

    В связи с этим, мы можем немного переиначить наш девиз:

    С Вами Навсегда!

    2. Всегда всем рады.

    Однажды, перед ковидным локдауном в 2020 году у нас встал вопрос о закрытии клиники на пару месяцев, ну, понимаете, из-за чего. Некоторые из сотрудников начали роптать, что «лучше бы закрыться, а то штрафы… лицензия… и ваще нам страшно…». Тогда мы с Профессором организовали собрание коллектива нашей уютной клиники.

    Я хорошо помню тот момент. Я предложил своим сотрудникам сделать выбор — остаться со мной и выполнить обязательства перед нашими пациентами в полном объеме, пусть даже ценой санкций и штрафов, либо присоединиться к ссыкунам, кричащим на каждом углу: «Фсё пропало!», но за дверью нашей клиники. Кто не со мной, тот прямо сейчас идёт домой, в общем.

    Тогда я объяснил коллегам, что единственные люди, которым мы здесь что-то должны — это наши пациенты. И если мы не можем сдержать слово перед ними — то я не хочу быть шефом такого коллектива.

    В итоге, остались все. Поэтому я более, чем уверен, что мои сотрудники сделают всё, чтобы выполнить данные вам обещания, чего бы это им ни стоило.

    Приглашая в нашу клинику, мы просим вас только об одном:

     — относитесь с уважением к людям и обстановке, которые вас окружают.

    И всё на этом.

    Мы никогда не делили людей по размеру кошелька, национальности, политическим, религиозным или каким-то другим убеждениям, сексуальной ориентации и т. д. И мы никогда не будем этого делать.

    3. Своих не бросаем.

    Сложившаяся в мире ситуация так или иначе коснулась каждого из нас. От текущего развития событий никто не выиграет, вопрос лишь в том, когда все это поймут.

    Тяжело ли нам сейчас? Да, нам сейчас непросто. И никогда не было «просто» хотя бы потому, что медицинский бизнес — это сложная, дорогая, нервная, зарегламентированная и бюрократизированная до предела отрасль. Легально содержать публичный дом с наркотиками и оружием намного проще.

    Каково сейчас нашим бизнес-партнёрам? Учитывая то, что их работа во многом связана с международной логистикой и финансами — для них наступили сумасшедшие времена. Мы прекрасно понимаем, что ускорение расчётов и рост цен для них — вынужденная мера, и с нашей стороны будет глупо надеяться, что всё будет так, как раньше.

    Но если мы сейчас начнём искать «подешевле» и «попроще», то разрушив устоявшиеся взаимоотношения, мы загоним в яму не только бизнес-партнёров, но и себя. А вместе с собой — вас, наших пациентов.

    Каково сейчас нашему операционному банку? Честно говоря, нашему операционному банку приходит звездец, несмотря на то, что это государственный банк. Срочно переводить счета, выводить всё в кэш, отказаться от его услуг и суетиться — это значит, ускорить наступление звездеца для нашего банка. Звездец государственного банка — это, простите меня, не ситуация с обанкротившимся обменником, а намного-намного хуже.

    Лучшее, что мы сейчас можем сделать — это сохранить те связи и коммуникации, сложившиеся у нас за время работы. Так уж повелось, что нас окружают хорошие люди, мы работаем только с хорошими людьми — и мы остаёмся вместе с ними. Вместе хорошие люди переживут любые трудности. Врозь нет шансов ни у кого.

    4. На чужом горе мы не зарабатываем.

    Однажды у нас с Профессором брали интервью.

    «В чем главная особенность вашего бизнеса? — спросили у нас журналисты.

    «Для нас деньги пахнут,» — ответили мы с Профессором в один голос. Проще говоря, для нас принципиально важно зарабатывать честно, чисто и открыто.

    Сегодня каждый из пришедших в клинику гостей спросил, будем ли мы поднимать стоимость лечения в связи с текущей ситуацией. Ведь сейчас многие клиники активно пересматривают прейскуранты, а некоторые вернулись в девяностые, переведя все свои цены в «у. е.» (подсказка — дешевле не стало).

    Мы знаем, что вам сейчас нелегко. Многие из вас находятся в состоянии, близком в панике. Вы привыкли планировать отпуска, поездки, расходы — но сейчас вы не в состоянии этого сделать, а такая неопределённость вас пугает. И злит.

    На наш взгляд, в подобных условиях менять цены, повышать прейскурант, заставлять вас платить больше — это низко и подло.

    Поэтому мы оставляем наш прейскурант прежним несмотря на то, что себестоимость вашего лечения существенно выросла.

    Мы оставляем все условия, весь сервис и даже трёхслойную туалетную бумагу, справедливо полагая, что мелочей в нашей работе нет.

    А если вдруг экономическая ситуация припрёт нас к стенке, мы обязательно проинформируем каждого из вас о повышении цен заранее и предложим внести аванс, чтобы их зафиксировать. Однако, мы очень рассчитываем на то, что до этого не дойдёт.

    В ближайшее время мы обновим раздел «Стоимость услуг» для того, чтобы он точнее отражал текущую ситуацию.

    *   *   *

    Сейчас наша страна, мы, каждый из нас переживаем непростые времена. Мы с этим ничего не можем поделать, так уж устроен мир (см. выше).

    Не нужно опускать руки. Не нужно тратить время, силы и нервы на то, что мы не в состоянии изменить.

    Мы считаем, что лучшее, что мы можем сейчас для вас сделать — это оставаться собой. Оставаться той клиникой, которую вы знаете, которую вы любите, где вы всегда, вне зависимости от внешних обстоятельств, можете рассчитывать на высочайшее качество лечения, достойный сервис и искреннее дружелюбное отношение.

    Лучшее, что мы можем сделать для вас — это оставаться с вами. Всегда и в любых обстоятельствах.

    А я, тем временем, допишу второй том «Онтологии». Открою маленький секрет — он будет посвящен немедленной имплантации и немедленному протезированию.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    Берегите себя!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф КЛИНИКИ ИН.

  • НАРАЩИВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ — что нужно знать об этом пациентам? ЧАСТЬ V.

    НАРАЩИВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ — что нужно знать об этом пациентам? ЧАСТЬ V.

    Действительно, в этом есть некий диссонанс.

    С одной стороны, все возможные проблемы и осложнения возникают именно в послеоперационном периоде.

    С другой, никто из моих коллег этот этап лечения не обсуждает, а пациенты им особо не интересуются. Покопав в интернете ссылки по наращиванию костной ткани, вы в лучшем случае найдете фото «до операции» и «через 9 месяцев» (плюс какие-то этапы самой операции), в худшем — просто снимки перед анестезией и после наложения швов. Что происходит с пациентом после операции, как из «ничего» получается «костная ткань», какова симптоматика послеоперационного периода и с чем она связана, как правило, вообще никого не интересует.

    Несмотря на то, что мы уже об этом писали, а на наших сайтах есть подробные и понятные рекомендации по послеоперационному режиму, мы возвращаемся к этой теме. Но, прежде стоит вернуться немного назад и почитать про остеопластику:

    Часть 1. Что такое остеопластика, почему необходимо наращивать костную ткань, какое обследование для этого требуется и т. д.

    Часть 2. Какие методы наращивания костной ткани существуют, чем они отличаются друг от друга?

    Часть 3. Почему нам иногда требуются биоматериалы для наращивания костной ткани? Какими они бывают и в чём между ними разница?

    Часть 4. Как проходит операция наращивания костной ткани, когда её можно сочетать с имплантацией, и в каких нюансах заключается её успех?

    Вступлением к сегодняшней статье я хотел бы поставить ключевой для всей регенеративной хирургии тезис:

    во время операции остеопластики мы не наращиваем костную ткань, мы лишь создаём приемлемые условия для её регенерации.

    То есть, утверждения о том, что «имплантолог во время операции нарастил костную ткань» являются категорическими неверными — хирург всего лишь моделирует и фиксирует пространство, а затем различными способами пытается стимулировать миграцию клеток в это пространство. Само же «наращивание костной ткани» происходит уже после операции, за счёт естественных физиологических механизмов.

    Мы рассмотрим эти механизмы в привязке к определённым этапам послеоперационного периода и снабдим их соответствующими рекомендациями. Разумеется, в контексте публикации мы рассмотрим некую сферическую биологическую модель в вакууме, называемую нормой, а потому должны дать соответствующий дисклеймер:

    Симптоматика, течение и риск осложнений послеоперационного периода зависят от значительного числа индивидуальных факторов: состояния здоровья и особенностей организма пациента, характеристик оперированного участка, метода операции и качества исполнения хирургического мануала. Поэтому мы категорически не рекомендуем лечить себя самостоятельно и просим вас обязательно соблюдать рекомендации и назначения вашего лечащего врача. В течение всего послеоперационного периода вы должны находиться под наблюдением своего доктора, а в случае возникновения каких-либо жалоб, вопросов, поводов для беспокойства, обращаться, в первую очередь, к нему.

    Любая операция — это травма.

    Даже во время самой простой хирургической операции мы нарушаем целостность организма: разрезаем покровные ткани, открываем оперируемую область (в нашем случае — челюстную кость), проводим необходимые манипуляции, затем всё ушиваем.

    Для нашего организма нет принципиальной разницы, что прорезало кожу или слизистую, — хирургический скальпель или осколок стекла, — он воспринимает разрез как травму, а в контексте костнопластической операции — как перелом.

    Травма (операция) приводит к нарушению биологического равновесия организма, называемого гомеостазом. В дальнейшем, все реакции нашего организма направлены на то, чтобы этот самый гомеостаз восстановить.

    Воспалительный процесс после травмы или хирургической операции — это и есть реакция организма, направленная на восстановление гомеостаза. Он состоит из нескольких последовательных фаз, сопровождаемых различными внешними проявлениями, называемых симптомами.

    Завершается воспалительный процесс фазой пролиферации, плавно переходящей в регенерацию и заканчивающийся полным или частичным восстановлением целостности и функции повреждённых тканей и органов. Именно регенерация служит физиологическим фундаментом всей современной дентальной имплантации, остеопластики и прочей регенеративной медицины.

    Что происходит с вами после остеопластической операции?

    Как я уже заметил выше, вашему организму без разницы, что нарушило его целостность — хирург в операционной или гопник в подворотне. Он воспринимает хирургическую операцию как повреждение (травму) и запускает каскад патофизиологических реакций, задачами которого являются:

     

    — определение того, что организм повредило.

    — обозначение повреждающего агента и поврежденных нежизнеспособных тканей

    — их выделение и удаление из организма

    — восстановление того, что было повреждено.

    Между фазами воспаления нет четких границ, они плавно переходят одна-в-другую. Бывает, что пролиферация начинается тогда, когда альтерация еще не закончилась.

    Итак. Хирург наложил швы, сделал контрольный снимок, дал рекомендации, сделал назначения, после чего отпустил вас домой. Что с вами будет дальше?

    Первые 12 часов…

    Через 1-2 часа после операции заканчивается действие анестетика. Вы почувствуете усиливающуюся боль — это ваши ноцицепторы (болевые рецепторы) реагируют на изменение Ph среды, гиперосмию и повышение внутритканевого давления.

    Появляется пульсация, повышается температура в области операции — это связано с изменением кровотока — артериолы, приносящие кровь к тканям, расширяются, а венулы, отводящие кровь, наоборот, сужаются. Возникает, т. н., микроциркуляторный стаз — застой крови в области операции.

    Из-за этого повышается давление крови в капиллярах, которое, в свою очередь, иногда выдавливает тромбы из сосудов и приводит к постоперационному кровотечению. Причём, кровь может не течь из раны, а инфильтрировать окружающие ткани и образовывать внутритканевые гематомы, участвуя в формировании постоперационного отёка.

    Из-за сосудистой реакции и кровотечения повышается внутритканевое давление, появляется сопровождаемое болью ощущение распирания.

    Так выглядит начало альтеративной фазы постоперационного воспалительного процесса.

    12-36 часов после операции…

    Микрососудистое русло расширяется, межклеточное вещество максимально разбухает, проницаемость сосудистой стенки существенно увеличивается. Благодаря этому, часть клеток крови (в основном, лимфоциты, циркулирующие в крови макрофаги и т. д.) выходит за пределы сосудистого русла и мигрируют в сторону повреждения.

    Удаление чужеродных повреждающих объектов (антигенов), повреждённых клеток, коллагеновых волокон и т. д. начинается с их «маркировки» антителами  — происходит, т. н. «опсонизация» (см. картинку выше).

    И вот тут начинается самое интересное. Поскольку графты, которые мы используем для наращивания костной ткани, биоинертны, антитела их не замечают, они не опсонизируются. Это свойство позволяет им «встраиваться» в структуру будущей костной мозоли и становиться, своего рода, каркасом для мигрирующих клеток.

    Антитела (опсоны) прикрепляются к попавшим в организм чужеродным объектам, случайным бактериям (что неизбежно во время операции), поврежденным клеткам, обрывкам межклеточных волокон и т. д. Тканевые макрофаги (клетки-пожиратели) реагируют на опсоны и уничтожают все то, к чему они прикрепились. Свободный от опсонов графт (или поверхность имплантата) не вызывает никакого интереса с их стороны.

    С точки зрения пациента, всё это выглядит и ощущается не самым приятным образом — именно на этот период приходится наиболее выраженная симптоматика послеоперационного воспалительного процесса:

    — болевой синдром уходит на второй план — пациенты чувствуют снижение интенсивности болевых ощущений и часто уже в этом периоде могут обходиться без обезболивающих лекарств.

    — отёк и припухлость тканей в области операции достигают своего максимума.

    — кровотечение прекращается, но из послеоперационной раны иногда выделяется сукровица.

    — на коже и слизистых проявляются гематомы

    — изредка мы наблюдаем реакцию в виде регионарного лимфаденита (отёка лимфатических узлов) в области операции

    Повышенная биохимическая и физиологическая активность в оперированной области влияет на весь организм. Изредка мы наблюдаем повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Если бы мы сделали биохимические анализы, то заметили бы лейкоцитоз, увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и другие общие проявления воспалительной реакции.

    Первые 2-3 суток после операции — это самый неприятный для пациента период всего лечения. Для врача (подчеркну — для ХОРОШЕГО врача) это самый беспокойный этап работы, поскольку разнообразие и яркость симптоматики затрудняют поиск её причин — не всегда понятна граница между «нормальным следствием проведённой операции» и «начинающимся осложнением».

    Этот период, — мы назовём его периодом активной (манифестной) симптоматики, — по своей продолжительности примерно соответствует альтеративной фазе воспаления. Несмотря на причиняемые им боль, дискомфорт и прочие неудобства, он критически важен для последующей регенерации, поскольку именно в альтеративную фазу воспаления вырабатываются все необходимые медиаторы и факторы, управляющие последующей регенерацией.

    То есть, без разрушения не будет восстановления — этот факт доктора часто игнорирует, что приводит к неудачам при наращивании костной ткани. No pain, no gain, как говорится.

    3-7 сутки после операции…

    Альтеративная фаза постоперационного воспалительного процесса плавно переходит в экссудативную. К этому времени организм практически уничтожил как антигены, так и повреждённые клетки и ткани, теперь он выделяет, отграничивает и пытается эвакуировать их из области операции.

    Вопреки распространённому мнению, экссудативная фаза воспалительного процесса отнюдь не всегда выглядит как собственно «экссудация», выделение из раны гноя, сукровицы или чего-то там еще. В 90% случаев экссудативная фаза проходит незаметно для пациента, её внешние проявления сводятся к постепенному угасанию симптоматики и нормализации самочувствия.

    В это время организм выстраивает по периметру оперированной (повреждённой, с его точки зрения) области т. н. «демаркационную зону» (барьер) из защитных клеток:

    Венозный отток из этой области по-прежнему затруднён, что, с одной стороны, не даёт продуктам альтеративной фазы воспаления распространяться по организму, с другой — никак не способствует уменьшению отёка межклеточного вещества и припухлости в зоне операции. Отграничение участка позволяет тканевым макрофагам (фагоцитам) закончить свою работу по «санации» очага травмы. Продукты распада тканей, клетки крови и т. д. образуют экссудат, который более-менее равномерно распределяется в межклеточном пространстве, но иногда формирует видимые невооруженным глазом полости.

    Такие полости — отличная среда для размножения микроорганизмов. Инфицирование экссудата приводит к образованию абсцессов и флегмон — так развиваются послеоперационные осложнения и потеря результата остеопластики.

    К счастью, такое бывает редко. Если на предыдущих этапах (отбор, обследование, подготовка пациента, выбор метода, его реализация и т. д.) проведены правильно, то риск инфекционно-воспалительных осложнений очень невелик и сравним с таковым при имплантации. Но об этом мы поговорим чуть позже.

    С 3 по 7 день после операции пациенты чувствуют явное улучшение самочувствия. Отёк лица медленно начинает сходить, болезненные ощущения окончательно проходят, нормализуется цвет и тургор слизистой оболочки. Мы называем это время «периодом стихания послеоперационных явлений», с этого момента мы можем давать осторожные прогнозы относительно дальнейшего развития событий.

    1-4 недели после операции…

    Благодаря предыдущим фазам послеоперационного воспаления, организм «освободил» себя от антигенов и провёл «санацию» оперированной области, удалив из неё всё лишнее. Пора браться за восстановление разрушенного.

    Во время альтеративной фазы образовался целый ряд биологически активных веществ (медиаторов и факторов роста), управляющих миграцией, делением и дифференцировкой клеток. Ключевыми из них являются т. н. «белки костного морфогенеза» (БКМ), более известные в англоязычной аббревиатуре BMP (Bone Morthogenetic Proteins). Их источником являются разрушенные тканевые макрофаги костной ткани, остеокласты. Чем больше остеокластов пришло в оперированную область, тем больше БКМ будет в области операции. Именно поэтому важным этапом любой методики наращивания костной ткани является стимуляция остеокластической активности — в основном, это делается с помощью аутокостной стружки, добавляемой в костнопластический материал.

    Источником новых клеток костной ткани являются фибробласты I порядка (протофибробласты, протоостеобласты, незрелые фибробласты и т. д.). Они есть везде, поскольку являются чуть ли не самыми распространёнными клетками нашего организма, за исключением, возможно, клеток крови.

    Медиаторы, образовавшиеся в области операции, активируют находящиеся поблизости незрелые фибробласты и стимулируют их миграцию в зону повреждения и деление.

    Таким образом начинается последняя фаза постоперационного воспалительного процесса — пролиферация.

    При отсутствии специфических для кости БКМ, упоминавшихся ранее, дифференцировка протофибробластов идёт по наименее энергозатратному пути — они развиваются до обычных зрелых фибробластов, основных клеток собственно соединительной ткани, затем часть из них превращается в фиброциты. Однако, наличие необходимого количества белков костного морфогенеза в области имплантации запускает дифференцировку протофибробластов в другом направлении.

    Так формируется первичная костная мозоль (первичный регенерат) —  еще не кость в физическо-механическом смысле, но гистологически — уже не собственно соединительная ткань.

    Пролиферативная фаза постоперационного воспалительного процесса является, по сути, началом регенерации. Мы называем это время «периодом остаточных послеоперационных явлений» — пациенты еще что-то чувствуют, но эти ощущения сложно назвать «симптомами». Как правило, в этот период нормализуются все физиологические и местные морфологические показатели, что позволяет снять ряд послеоперационных ограничений — человек может жить своей обычной жизнью, не обращая внимания на проведённую операцию.

    В период остаточных послеоперационных явлений мы снимаем швы с послеоперационной и, наконец, можем дать более-менее внятные прогнозы по результату проведённого лечения. С уверенностью можно сказать, что самое опасный, с точки зрения развития осложнений, этап позади, в дальнейшем риски возникновения каких-то проблем минимальны. Теперь мы можем оставить пациента в покое и не гонять его на осмотры каждые несколько дней.

    от 1 месяца и далее…

    С момента заселения фибробластами/остеобластами сформированного во время остеопластики пространства начинается период окончательного формирования послеоперационного рубца (или регенерата). В это время часть остеобластов превращается в остеоциты, которые, в свою очередь, начинают продукцию минерального компонента межклеточного вещества.

    Проще говоря, «кость» становится «костью» в привычном для нас понимании.

    Остеоцит — это крупная клетка, имеющая множество отростков и в чём-то напоминающая нейрон. Остеоциты не способны к движению и делению. Постепенно обрастая минерализованным межклеточным веществом, остеоциты формируют структурную единицу костной ткани, т. н. «остеон».

    Минерализация регенерата, в зависимости от ряда факторов, занимает от двух до пяти месяцев и заканчивается формированием вторичной костной мозоли (или вторичного регенерата). В этот период какая-то внятная симптоматика отсутствует, пациентов вообще ничего не беспокоит. Изредка пациенты могут замечать просвечивающие через слизистую оболочку головки винтов или пинов, особенно при тонком биотипе десны — но это скорее норма, чем отклонение.

    *   *   *

    Что интересно, описанный выше посттравматический (послеоперационный) воспалительный процесс характерен для любого участка организма — то же самое происходит при переломе костей рук или ног, после операций остеосинтеза и т. д. Это естественный физиологический процесс. Что еще раз подтверждает озвученный ранее тезис о том, что во время остеопластической операции мы не наращиваем костную ткань, мы лишь создаём условия для того, чтобы запустить процесс её регенерации. А наращивает кость уже сам организм.

    С другой стороны, кость ли это? С морфологической точки зрения, полученный регенерат сильно отличается от естественной костной ткани: у него иная гистологическая структура, васкуляризация, совершенно другие механические свойства. Мы должны всё это учитывать при последующем планировании и проведении дентальной имплантации. К сожалению, в моей практике хватает примеров, когда уверенно хороший результат остеопластики был безнадёжно утрачен во время или после установки имплантатов. Но проблем можно избежать, если отойти от распространённой оценки качества кости по её твердости, не упираться в крутящий момент и с умом относиться к самой операции имплантации.

    Рекомендации и назначения в послеоперационном периоде

    С представлением о патофизиологических процессах в оперированной области, нам не составит труда выработать и обосновать нужные пациенту рекомендации и назначения в послеоперационной области

    Начнём с осмотров.

    Послеоперационные осмотры.

    Ранее мы разложили постоперационную реабилитацию на несколько периодов с разным уровнем симптоматики.

    В этом ключе совершенно логичным выглядит приглашение пациентов на осмотры в середине и моментах переходов одного периода в другой.

    Допустим, мы с вами знаем, что послеоперационная симптоматика достигает своего пика через 36-48 часов после операции. Следовательно, осмотр, проведённый через два дня будет более нужным и показательным, чем, например, через день или неделей позже. В период окончательного формирования операционного рубца частоту осмотров можно сократить, а сами осмотры сочетать с консультацией по дальнейшему лечению. В целом, пациент посещает своего стоматолога от трех до шести раз после операции.

    Послеоперационные осмотры — едва ли не самая важная часть всего лечебного процесса. Я напомню, что все возможные осложнения остеопластических операций происходят именно во время постоперационной реабилитации, а не во время оных. Зачастую сам пациент не в состоянии разобраться, являются ли послеоперационные явления вариантом нормы или признаком развивающихся осложнений, а потому ему необходимо наблюдение со стороны врача.

    Категорически не приемлем вариант, когда после операции доктор заявляет: «Приходите через неделю, а лучше — через две, на снятие швов!». В таких случаях пациент остаётся без присмотра в самые критичные, с точки зрения рисков развития осложнений, периоды, а доктор теряет возможность вмешаться в ход лечения, если что-то пойдёт не так. Поэтому, как ранее указал мой приятель, доктор должен быть на связи в режиме 24/7, стоматологическая клиника должна работать и иметь возможность принять вас в любое время. Если эти правила не соблюдаются — я бы не рекомендовал планировать в таких клиниках и у таких докторов лечение сложнее простой реставрации кариозного зуба.

    Вторым важным компонентом послеоперационных рекомендаций является фармакотерапия.

    Лекарственные назначения

    Назначая лекарства в постоперационном периоде мы руководствуемся следующими тезисами:

    — Посттравматическое воспаление — это крайне важный для запуска регенерации процесс. Чрезмерное подавление воспаления приводит к тому, что регенерация не запускается вообще. С этой точки зрения намного, важнее следить за тем, чтобы интенсивность воспаления не покидало некоторых разумных рамок, а не стремиться победить воспалительную симптоматику любой ценой. Напомню, что даже отек играет свою роль в инициации регенерации и является приемлемой патофизиологической реакцией, а потому фанатичная борьба с ним ни к чему хорошему не приведёт.

    — В постоперационном периоде антибактериальная терапия ставит целью профилактику возможных бактериальных осложнений, а не лечение инфекции, не говоря уже о лечении инфекции специфической. Это означает, что назначение антибиотиков должно быть максимально гибким как в плане сроков, так и дозировок. Совершенно излишне назначать их так, будто мы лечим сепсис — струйно внутривенно по килограмму в день.

    Специально не пишу названия препаратов и схемы их назначения, дабы вы не начали лечить себя самостоятельно. Всё же, назначение лекарств, их дозировка, схема приёма и отмена — прерогатива вашего доктора, мнению которого вы должны доверять.

    Фармакотерапия в послеоперационном периоде является такой же важной и ответственной частью нашей работы, как и всё остальное. Следовательно, она должна:

     — проходить под наблюдением лечащего врача. Во время послеоперационных осмотров мы можем (и должны!) контролировать эффективность лекарственных назначений, при необходимости — менять сроки приёма, дозировки и сам препарат.

     — быть доступной. Если назначенный препарат нельзя найти в ближайшей аптеке, если для его приобретения нужен какой-то специальный рецепт, то, скорее всего, вы не будете его принимать. Или замените его каким-нибудь фуфломицином по своему усмотрению, что, несомненно, отразится на результате лечения.

     — быть удобной. Многие лекарственные препараты выпускаются в разных формах, от растворов и таблеток до пластырей и ректальных свечей. Если приём назначенного препарата связан с какими-то манипуляциями (смешать-развести-ввести), если он причиняет вам дискомфорт, либо просто вам неприятен — вы не будете его принимать.

     — быть обоснованной. Это, пожалуй, самое главное. Мы всегда объясняем причины назначения не только конкретной группы препаратов, но и конкретного препарата, в частности. Например, для нас есть разница между ибупрофеном, кетопрофеном и декскетопрофеном, и мы обязаны вам её объяснить. Ваша задача — понять важность сделанных нами назначений. Если вы не понимаете причину назначения того же солкосерила или траумеля — это значит, что в них нет необходимости. И вы, скорее всего, не будете их принимать.

    Составные части постоперационной лекарственной терапии.

    Антибактериальная терапия. Необходима, поскольку во время хирургического вмешательства операционная рана неизбежно инфицируется микрофлорой полости рта. Последняя представлена значительным разнообразием как аэробных, так и условно анаэробных микроорганизмов, поэтому мы назначаем антибактериальные препараты широкого спектра действия, оставляя за собой возможность корректировки дозировок и сроков приёма, а также замены антибиотика, если на ранее назначенный будет какая-либо реакция, либо если он покажется нам неэффективным.

     

    Противовоспалительная терапия. Её ключевой задачей является борьба с самым неприятным симптомом постоперационного воспаления, болью. Поэтому назначаемые противовоспалительные препараты нередко называют «обезболивающими».

    Как правило, противовоспалительная терапия реализуется не одним, а несколькими лекарственными препаратами. Основными являются НПВС, нестероидные противовоспалительные средства, более-менее эффективно справляющиеся с болью, при этом имеющие хорошо изученные и не слишком опасные побочные эффекты. Нестероидные противовоспалительные препараты есть в каждой аптеке, отпускаются, в основном, без рецепта в широком спектре форм и дозировок.

    Поскольку боль — это субъективный симптом, мы даём возможность пациенту самостоятельно регулировать приём обезболивающих препаратов в некоторых границах. Таким образом, мы обеспечиваем комфортный послеоперационный режим, в котором боль не является доминирующим поводом для беспокойства.

    Вторым компонентом противовоспалительной терапии являются антигистаминные препараты. В отличие от вышеуказанных НПВС, они почти не влияют на болевые симптомы, но путём блокады освобождения гистамина, потенцируют противовоспалительное действие нестероидных противовоспалительных препаратов, в т. ч. их обезболивающий эффект.

    Ну и, наконец, сразу после операции мы иногда даём пациенту кортикостероидные препараты, обладающие мощным противовоспалительным действием. Их приём помогает пережить самую неприятную часть постоперационной периода, первые сутки после операции. Однако, кортикостероиды обладают значительным количеством неприятных побочных эффектов, а потому мы не назначаем их дольше, чем на 1 день (далее потребность в них отпадает сама по себе).

    ВАЖНАЯ РЕМАРКА. Ранее я написал о том, воспалительный процесс играет важную роль в инициации регенерации. Большинство медиаторов, управляющих миграцией, делением и дифференцировкой «строительных» клеток продуцируются в альтеративную фазу воспаления, т. е. в период манифестной симптоматики. Фанатичное стремление подавить воспалительную симптоматику любой ценой (килограммами НПВС и литрами кортикостероидов), равно как и длительный приём противовоспалительных препаратов могут привести к потере результата остеопластической операции из-за проблем с регенерацией.

    Дополнительно назначаемые лекарственные препараты. Предназначены для коррекции состояния пациента или нейтрализации побочных эффектов, вызванных приёмом антибактериальных и/или противовоспалительных препаратов. К ним можно отнести антацидные лекарства, пробиотики, витамины, ангио- или гепатопротекторы и т. д. Как правило, их приём сам по себе не связан с проведённой хирургической операцией, а потому они назначаются участковым терапевтом, семейным доктором или врачом-специалистом соответствующего профиля.

    Виды лекарственных препаратов, дозировки и сроки приёма индивидуальны для каждого из наших пациентов. Подбирая для вас фармакотерапию, мы учитываем множество факторов, от анамнеза и состояния здоровья, до тяжести и продолжительности хирургической операции. Иными словами, назначенные вам препараты, схемы приёма и дозировки вряд ли подойдут вашему коллеге/родственнику/знакомому даже, если ему сделали «точь-в-точь такую же операцию». Любое стороннее вмешательство в постоперационную лекарственную терапию должно быть обязательно согласовано с лечащим врачом. И уж точно не стоит самостоятельно менять/назначать/отменять назначенные лекарства даже в случае, если вы не видите в них особой необходимости.

    Наконец, последним компонентом рекомендаций является послеоперационный режим.

    Послеоперационный режим

    Проще говоря, это свод правил и предписаний, направленных на снижение рисков возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Для удобства наших пациентов, мы сделали специальные памятки и подробно описали их на нашем сайте. И прежде, чем мы рассмотрим их в контексте статьи, я считаю нужным добавить несколько важных оговорок:

    — несоблюдение ограничений далеко не всегда приводит к осложнениям. Если вы случайно чихнули или убегали от злющей собаки — это не значит, что результат операции развалится. Оцените свои ощущения, объективные симптомы, при необходимости свяжитесь со своим доктором.

    — что не запрещено, то разрешено. Рекомендуемые ограничения касаются только тех ситуаций, которые логично и обосновано могут привести к ухудшению самочувствия или осложнениям. Конечно, мы не можем предвидеть всех аспектов вашей жизни, но это и не нужно — просто придерживайтесь простых и понятных правил.

    — чем быстрее вы вернётесь к нормальной жизни — тем лучше для всех. Не нужно загонять перенёсший серьезную нагрузку организм в еще больший стресс. Гуляйте, общайтесь, занимайтесь любимыми делами, но с учётом обозначенных нами ограничений.

     — спрашивайте, переспрашивайте, консультируйтесь и будьте на связи с вашим доктором в течение всего послеоперационного периода. В конце концов, мы беспокоимся не меньше вашего, не спим по ночам и также переживаем за результат.

    В целом, правила и ограничения в послеоперационном периоде — это не плод наших фантазий и не придуманные кем-то «стандарты» лечения. Они являются логичным предложением улучшить ваше самочувствие и профилактикой возможных осложнений с учётом того, что мы знаем о процессах, происходящих с организмом после операции.

    Пить негорячие напитки или воду можно сразу после операции. А вот принимать пищу — только тогда, когда прекратит действие анестезия. (через 2-3 часа).

    Это связано с тем, что вы можете повредить слизистую едой и даже не почувствовать этого, пока действует анестезия. У нас в практике были ситуации, когда пациент путал с едой собственную губу и в результате серьёзно себя травмировал.

    В течение первых суток после хирургического вмешательства нужно прикладывать лёд к области операции.

    Усиление кровотока и расширение сосудов (гиперемия) приводят к быстрому нарастанию припухлости и дарят массу неприятных ощущений. Холод (гипотермия) помогает сгладить эти явления путём замедления патофизиологических процессов, но, к сожалению, не устранить их полностью. Необходимость в гипотермии отпадает на вторые сутки, когда период манифестной симптоматики достигает своего пика.

    На 3-4 дня лучше исключить из рациона твердую, горячую, острую и грубую пищу.

    Это необходимо для того, чтобы избежать дополнительной травмы и без того воспалённой области операции. Чипсы, орехи, сухари и т. п., могут прорезать отёчную слизистую оболочку, разорвать швы и привести к ухудшению состояния послеоперационной раны.

    В нашей практике была ситуация, когда причиной потери результата остеопластической операции стала кожура от семечки, попавшая под  десну через едва затянувшуюся рану. Поэтому любые продукты, потенциально способные травмировать слизистую оболочку, должны быть исключены из рациона.

    Конечно, это не значит, что вообще нужно перестать есть. Организму необходимы силы и энергия для восстановления, он получает её только с пищей. Питание в послеоперационном периоде должно быть калорийным, даже если вы обычно сидите на диетах, но при этом легкодоступным, минимально задерживающимся в полости рта.

    На 3-4 дня следует исключить чрезмерные физические нагрузки, занятия спортом, а также отказаться от посещения бани, сауны или приёма горячей ванны.

    Просто потому, что нагрев организма или физическая активность приводят к усилению кровотока, в т. ч. в оперированной области. На фоне остальных патофизиологических реакций, это приводит к усилению симптоматики, может спровоцировать кровотечение, увеличение отёка и расхождение краёв послеоперационной раны со всеми вытекающими.

    Ключевые слово этого правила  — «чрезмерные». Если для вас физическая активность — это норма, если каждый день в течение последних десяти лет вы пробегаете по десять километров — не нужно бежать двадцать или более. Не нужно давать организму нагрузки, к которым он не привык. И уж точно, что послеоперационный период — не время для олимпийских рекордов.

    В течение всего послеоперационного периода поддерживайте хорошую гигиену полости рта.

    Зубы можно чистить на противоположной от операции стороне, для чистки лучше использовать мягкую зубную щетку и минимальное количество зубной пасты. Какая это будет зубная паста и какая щётка — большого значения не имеет, гораздо важнее чистить зубы правильно и регулярно.

    На этот же период лучше отказаться от использования ирригаторов, поскольку при их использовании можно легко повредить слизистую оболочку в области операции.

    После чистки зубов или приёма пищи нужно споласкивать рот раствором антисептика. В качестве антисептика можно использовать любой ополаскиватель для полости рта — они поприятнее на вкус, чем всем известный «Мирамистин», не окрашивают имеющийся зубной налёт в красивый коричневый цвет, дезодорируют полость рта и, что самое главное, обладают совершенно теми же антисептическими свойствами, поскольку содержат, в основном, то же действующее вещество, хлоргексидин.

    Нельзя обрабатывать область операции или кожу над ней мазями, кремами и т. д.

    Во-первых, это бесполезно — область постоперационного воспаления находится настолько глубоко от кожи, что никакие наносимые на кожу лекарственные средства до неё не доберутся.

    Во-вторых, это вредно — некоторые лекарственные кремы и мази повышают проницаемость кожи и слизистых, что делают их уязвимыми от повреждения извне.

    Польза от так называемой «йодной сетки» крайне сомнительна, а от бодяги или кремов на её основе (иногда рекомендуют) могут возникнуть серьёзные проблемы.

    Максимум, что можно использовать местно — это тональный крем для маскировки гематомы. И всё на этом.

    Не нужно пытаться лечить себя самостоятельно — распускать швы, ковыряться в послеоперационной ране, давить на её края, протыкать гематомы и т. д. 

    Почему? Потому что таким образом вы, скорее всего, навредите себе и своими же руками испортите результат операции. Уверен, что вы обратили внимание на то, что все рекомендации так или иначе связаны с происходящими в ране патофизиологическими реакциями. Чтобы советовать вам что-то, мы должны тщательно их изучить, проанализировать и оценить возможные последствия. Уверен, что ни один пациент никогда ничего подобного не делает перед тем, как начинает самостоятельно себя лечить.

    Если вам невтерпеж испытать новый физиотерапевтический приборчик с Алиэкспресса — обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

    Скачать памятку или еще раз прочитать про рекомендации и назначения можно здесь, на нашем сайте. И если вы не пациент нашей клиники — попросите вашего стоматолога её скорректировать с учётом особенностей вашего клинического случая.

    Через какое время после наращивания костной ткани можно проводить имплантацию?

    По этому поводу на нашем сайте есть большая и очень подробная статья, ознакомиться с ней можно здесь>>

    Период окончательного формирования послеоперационного рубца, является, по сути, периодом регенерации (восстановления) костной ткани и всех её морфологических и физиологических параметров. В это время в области операции происходит следующее:

    — прорастание сосудов в созданное с помощью остеопластики пространство, васкуляризация графта

    — активная миграция протоостеобластов и фибробластов со стороны костного ложа

    — деление протоостеобластов и остеобластов

    — превращение остеобластов в остеоциты

    — минерализация межклеточного вещества

    Так появляется то, что мы, собственно, называем костью. Но это только на первый взгляд:

    То, что у нас получается в результате остеопластики, по своей микроструктуре мало похожа на нормальную костную ткань. Скорее, это костный рубец (костная мозоль) имеющий иной набор клеток, иную структуру межклеточного вещества, иное кровоснабжение и, конечно же, существенно отличающийся от естественной кости своими физико-механическими свойствами. А потому дальнейшая установка имплантатов в этот участок альвеолярного гребня должна быть максимально щадящей и осторожной — никаких ненормальных крутящих моментов, никакой нагрузки до интеграции имплантатов, минимальная сепарация надкостницы.

    Процесс формирования «новой костной ткани» занимает некоторое время и зависит от целого ряда факторов, ключевыми из которых являются:

    — удельное количество остеобластов, способных попасть в графт. Проще говоря, биотип костной ткани в оперируемом участке

    — форма костного дефекта и объем восстанавливаемой кости.

    — ранее перенесённые операции в этом участке, последствия хронического воспаления, очаги остеосклероза и т. д.

    В целом, период формирования окончательного рубца занимает от 2 до 4 месяцев в нормальных условиях и до 6 месяцев в осложнённых случаях. К последним можно отнести операции повторной остеопластики, неблагоприятный биотип костной ткани, значительный объем восстанавливаемого дефекта, возрастные изменения структуры костной ткани и т. д.

    Ждать дольше не имеет смысла — если вторичный регенерат (вторичная минерализованная костная мозоль) не сформировалась за 3-4 месяца, то она не сформируется и за год.

    Оценка результатов

    Вопреки распространенному мнению, с помощью рентгеновских снимков невозможно дать объективную оценку результату остеопластической операции. Изучая данные компьютерной томографии или ортопантомографии, мы получаем информацию о распределении графта и рентгенологической плотности регенерата, что позволяет лишь предполагать, но не утверждать. В нашей практике есть масса примеров, когда рентгенологическая картина никак не отражала реальной ситуации, но это выяснялось лишь во время операции имплантации.

    В условиях обычной стоматологической клиники нет возможности оценить структуру, механические и биологические свойства получившейся новообразованной «костной ткани» до повторного входа, т. е. до следующей хирургической операции, установки имплантатов. А потому нужно быть всегда готовым к тому, что во время имплантации что-то может пойти не так. Да и сама операция имплантации может неожиданно и плавно превратиться в повторную остеопластику.

    Увы, но это хирургия. Как бы мы ни пытались автоматизировать процесс лечения, — все эти цифровые протоколы, 3D-моделирование, шаблоны и прочее, — в нём всегда останется пресловутый человеческий фактор, а вместе с ним масса неизвестных переменных.

    Заключение

    Первая часть статьи «Наращивание костной ткани — что нужно знать об этом пациентам?» вышла аж в 2018 году. На сегодняшний день, это, пожалуй, самая большая и информативная публикация на нашем сайте, информации в которой хватит на небольшую книжку. Конечно, это идёт в разрез с существующими трендами — вместо того, чтобы радовать вас видосиками, ежедневными сторизами и красивыми картинками в инстаграме, мы тратим массу времени и сил на редкие статьи, по старинке составляя план публикации, подбирая и создавая иллюстрации, глубоко изучая тему и т. д. Мы нередко встречаем непонимание со стороны своих коллег и даже критику — мол, сейчас люди не способны воспринимать тексты объёмом больше 2 200 знаков, контент скучный, ваши «талмуды» никому не интересны. Нас регулярно упрекают в «недоразвитии» наших страниц в социальных сетях и том, что мы ими совершенно не занимаемся, а вместо этого сидим и пишем то, что никто никогда не прочитает.

    А мы пишем… пишем подобные статьи для того, чтобы вам, дорогие друзья, было проще ориентироваться в огромном мире стоматологии и разнообразии предлагаемых вам методов лечения. Пишем для того, чтобы вы представляли, как это самое лечение происходит и от чего зависит его результат. Мы пишем для того, чтобы вы чувствовали свою причастность, свою долю ответственности и свою роль в исходе хирургических операций, чтобы вы были субъектом, а не объектом лечения.

    Да, в успешных результатах остеопластических операций есть немаленькие заслуги наших пациентов — они читают, вникают, задают правильные вопросы, затем решаются на операцию и очень ответственно относятся к последующему лечению, потому что ПОНИМАЮТ, что им делали, что происходит в их организме и почему вообще интегрируются имплантаты и растёт костная ткань. А помогают им в этом наш сайт и наши публикации.

    Я очень надеюсь, что и для вас они будут полезными.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

  • «История удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных». Комментарии специалистов.

    «История удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных». Комментарии специалистов.

    История Александра находится здесь>>, и мы очень рекомендуем её прочитать.

    Для вашего удобства мы не перепечатываем её вновь. Вместо этого, мы выбрали из неё достойные пояснения и ремарок цитаты:

    они выделены вот таким образом

    и снабдили их уместным, на наш взгляд, комментарием.

    Пользуясь случаем, мы еще раз благодарим Александра, за прекрасное и честное описание своего лечения , а также предоставленную возможность дать к нему пояснения.

    *    *    *

    В 16 лет я увидел панорамный снимок (фото ниже) и, уже успев натерпеться стоматологии и врачей, 
я загрустил (я только что сильно болел фронтитом и гайморитом в 15 лет, в 7 классе только перестав носить пластинку, 
я побежал, споткнулся и выбил передние зубы о бетонную плиту).

    На ортопантомограмме зубочелюстной системы 16-летнего Александра мы видим почти полностью сформированные восьмёрки и сверхкомплектные зубы. Понятное дело, что появились они не месяц и не два назад, их зачатки можно было бы увидеть на снимках 2-3 года назад. Эти самые зачатки (или зубы с незавершенным формированием корневой системы) удаляются намного проще и безопаснее, чем полноценно сформированные зубы — вот почему мы рекомендуем, начиная с периода смены прикуса (7-14 лет) посещать стоматолога и проводить диагностическую ортопантомографию хотя бы раз в год. Раньше выявили проблему = раньше её решили = меньше последствий = дешевле.

    Я спросил врача в Красноярске, который анализировал снимок, мол что же делать с лишними зубами
 (а тогда они еще не особо мешали и только слегка прощупывались)? 
Я получил довольно точный ответ в духе - нужно надрезать десну, отворачивать ее, сверлить кость и удалять зубы. 
Это меня впечатлило настолько, что я отложил решение этого вопроса аж до 29 лет. Да и не до этого как-то было.

    Заметим лишь, что Александру в Красноярске попался очень грамотный и здравомыслящий врач. Он дал правильные рекомендации. Но, к сожалению, даже сейчас мы иногда слышим от некоторых коллег: «Не нужно удалять, если не беспокоят». То есть, по их мнению, нужно дождаться, когда проблема перейдёт в острую фазу, появятся осложнения — и в таких условиях провести операцию удаления зубов мудрости будет проще и правильнее… ну не глупость ли?

    В 29 лет у меня встал ребром другой вопрос. Я сломал зуб, у меня испортились зубы мудрости (2 из 4) и стало понятно, что этот вопрос комплексный и системный.

    Зубы мудрости — это лишь часть системной и комплексной проблемы, имя которой «патология прикуса». Причиной того, что восьмёрки остаются ретинированными или неправильно прорезываются, является недостаток места в зубном ряду, что, в свою очередь, связано с условиями и темпом формирования зубочелюстной системы. Проще говоря, ретенция или аномальное положение зубов мудрости — это один из явных симптомов того, что у человека не всё в порядке с прикусом.

    Откладывать нельзя и половинчатые решения неприемлемы. 
Зубы мудрости удаляются парами. Испортились зубы с 2 сторон. 
Да и сверхкомплектные зубы стали немного беспокоить, а один из них аж показался и пошел вверх. 
А для комплексного решения вопроса … нужно удалить сразу 7 зубов: 4 зуба мудрости, 2 ретинированных сверхкомплектных зуба и один сломанный зуб. 
Понятно, что надо было подойти к этому вопросу основательно.

    И вот снова мы возвращаемся к вопросу: «А стоило ли ждать, пока зубы начнут беспокоить?».

    Я успешно прошел через этот процесс. И признаться был удивлен и шокирован, в первую очередь тому, что это далеко не так страшно как я думал.
 И самые неприятные сюрпризы ждали меня не там, где я ожидал.

    Отметим, что Александр был одним из самых приятных и интересных гостей нашей клиники. Его дотошность, прекрасная осведомлённость и позитивный настрой сыграли немалую роль в том, что мы называем «успешным лечением». В настоящий момент он продолжает заниматься зубами в нашей клинике, но уже с другими специалистами (ортодонтами и ортопедами). Сегодня ортопантомограмма Александра выглядит так:

    Сравните это с тем, что было в 16 лет.

    В этой статьей я постараюсь рассказать вам про свой опыт. 
Статья будет полезна тем, кто находится в похожей жизненной ситуации: мешают зубы мудрости, 
сломался зуб, есть "лишние" зубы или все вместе. Я в аналогичной ситуации банально боялся. 
Бояться не надо, надо бороться со страхом информацией.

    Напомним, что сама статья опубликована автором на Хабре, мы сделали перепост с разрешения автора.

    Про рынок стоматологии

    Про зубы мудрости, ретинированные и сверхкомплектные зубы очень много мифов, ложной информации и маркетинга. 
Несмотря на то, что стоматология является почти идеальным рынком из учебника по микроэкономике, 
если вы начнете гуглить что-то, вы увидите, что доступная информация стремится к "бьюти-инфлюенсерам" 
по своему качеству, научному и фактологическому обоснованию.

    С этим не поспоришь. К сожалению, многие доктора и многие клиники свели весь стоматологический санпросвет и всю свою работу к пяти украденным картинкам и паре тысяч знаков в инстаграме с обязательным вопросом в конце «а вы что думаете про зубы мудрости?». Стоит ли воспринимать их всерьёз? Вот вам топ-9 популярных публикаций по тегам #зубымудрости и #удалениезубовмудрости. Познавательно?

    Качественной публицистики от практикующих специалистов очень мало. 
Также не добавляет уверенности обилие мифов про ЧЛХ и тот факт, что стоматология будучи опять же идеальным рынком (цена одинаковая в рамках одного региона),
 привлекает много оппортунистически настроенных товарищей (цены относительно высокие, материалы импортные, 
но глобально - даже в Москве цены не такие высокие как в мире, я лично видел девушку летавшую из Австралии в Красноярск лечить зубы).

    К счастью, есть наш сайт. Ни одна клиника и ни один доктор в мире не написали столько подробных статей о восьмёрках, способах и методах их удаления:

    www.clinicin.ru — 9 публикаций

    www.2026.implant-in.com — 12 публикаций, включая 7 оригинальных

    www.stsvv.livejournal.com (ЖЖ, статьи с 2009 года ) — 15 публикаций, включая 8 оригинальных

    а ведь есть еще небольшие заметки в социальных сетях и блогах, которые вообще невозможно сосчитать. На том же Хабре, например.

    То, что наш контент регулярно воруют как отдельные доктора, так и целые клиники — наглядный показатель того, мы публикуем нужную людям информацию.

    Всех интересует простой вопрос - как найти качественного специалиста на ответственную операцию в условиях информационного шума? 
Тем более, что тут нужен именно не просто стоматолог, а хирург-стоматолог.

    Удалением зубов мудрости занимается стоматолог-хирург. Не просто стоматолог, не челюстно-лицевой хирург, а именно хирург-стоматолог. Госпитализация для удаления зубов мудрости в стационар ЧЛХ равнозначна лечению простуды в лепрозории — решение, явно не соразмерное поставленной задаче, не говоря уже о прочих рисках, вроде внутрибольничной инфекции.  Запомните, челюстно-лицевая хирургия — это не стоматология. ЛОР-врачи тоже работают в полости рта, но вы же не идёте к ним удалять зубы мудрости, верно?

    Какое-то время назад были живы сайты с отзывами на врачей, но на начало этого процесса они как-то меня не очень впечатлили.

    Любой человек, более-менее знакомый с рынком медицинских услуг прекрасно знает, что все эти отзывы покупаются и продаются. Существуют целые конторы, зарабатывающие «управлением репутацией» (SERM, Search Engine Reputation Management), а сами сайты-отзовики за отдельную плату позволяют клиникам  исправлять или удалять негативные отзывы. Насколько можно доверять подобным «письмам дочерей крымских офицеров» — решайте самостоятельно.

    На наш взгляд, — все эти сайты с отзывами, все эти рейтинги «топ-100 лучших стоматологий», давно себя дискредитировали, и нужно быть полным идиотом, чтобы им верить.

    • Если один и тот же человек в клинике и хирург, и терапевт, и ортопед (протезист) 
и занимается изготовлением постоянных коронок (не временных) и ортодонт (правит прикус) - это повод задуматься;

    Такой доктор называется «и швец, и жнец, и вообще пиздец», и можно не сомневаться, что он — дилетант во всём. Поэтому у такого доктора нельзя даже кариес лечить, не говоря уже об удалении зубов мудрости. С другой стороны, задумайтесь — что заставляет подобного «специалиста во всём» заниматься всем подряд? Жадность? Неумение работать в команде? Ошибки, из-за которых стыдно передавать пациента своим коллегам? Что бы то ни было, держитесь от подобных универсалов подальше.

    • Самый простой "красный флаг" - спросите что происходит ПОСЛЕ операции. 
Нормальный ответ - вас пригласят на несколько бесплатных осмотров, где врач будет вас мониторить;

    Это самый правильный красный флаг. Удаление даже очень сложного зуба мудрости занимает, от силы, 15-20 минут, но вот послеоперационная реабилитация может растянуться на недели. Кроме того, всё самое неприятное, включая возможные осложнения, происходит, как ни странно, после операции.

    И в это время доктор должен вас наблюдать, корректировать назначения, осматривать рану… в общем, доктор должен ЛЕЧИТЬ, это его прямая обязанность. А вытащить зуб с разной степенью травматичности… этому можно даже обезьяну научить, но доктором от этого она не станет.

    • Другой простой "красный флаг" - спросите, что будет происходить, если что-то пойдет не так во время или после операции и как от этого изменится цена.
 Задайте банальный вопрос - а что будет, если в 3 часа ночи на следующий день вы проснетесь с невыносимой болью и какими-то очевидными проблемами
 или осложнениями. Типичный ответ плохих врачей - терпите, приходите через неделю, надо сделать повторную операцию;

    Возвращаясь к «флагу» выше — доктора как специалисты познаются в послеоперационном периоде. Всё самое опасное и неприятное случается именно на этом этапе вашего лечения, а потому ваш доктор должен быть на связи в режиме 24/7. Если хирург работает в клинике 1-2 раза в неделю, если клиника закрывается на выходные, если вам говорят, что ближайший послеоперационный осмотр через неделю — надо валить от такого доктора и из такой клиники.

    По тем же причинам мы категорически не рекомендуем обращаться к кафедральным работникам, профессорам и прочим академикам — как правило, дозвониться в экстренных случаях до них нереально, ибо они очень заняты. Ну и, наверняка вы не хотите, чтобы в послеоперационном периоде вас осматривали и курировали какие-нибудь  студенты или ординаторы.

    • Вынесем за скобки вопрос источника получения опыта (опыт в хирургии строится "на крови"), но хирург должен иметь большой опыт;

    Именно что опыт, а не количество лайков и подписчиков в инстаграме. Можно ли оценить опыт доктора до того, как вы пришли к нему на консультацию? Можно, но очень сложно. Почему — читайте рассказ Николая Николаевича Носова «Фантазеры».

    Зато понять, насколько доктор крут, можно легко на очной консультации — во-первых, доктор ответит на все ваши вопросы, во-вторых, ответит понятным вам языком, в-третьих, сосредоточит внимание в нужных местах, а именно — на послеоперационном периоде.

    Не стоит путать «опыт» и «стаж». Вчерашний стоматолог-гигиенист с 20-летним стажем может за полгода посетить десяток-два однодневных семинарчиков и навесить на себя свистелки-перделки пятиярусный иконостас из дипломов и сертификатов, купить баллы НМО и т.д., а затем уверенно и честно заявлять о «20-летнем стаже». Но можно ли будет его назвать «опытным» в вопросе удаления зубов мудрости?

    • Тут могу ошибаться, но проведение подобных операций не требует полного наркоза,
 ЧЛХ, стационара, дополнительных внутривенных инъекций и веселящего газа кроме совсем жестких краевых случаев. 
Если вам продают обратное в типовом случае без веских причин - бегите;

    Вы не ошибаетесь, Александр. В 99,999% случаев удаление даже сложных зубов мудрости не требует ни седации, ни наркоза. Поскольку как седация, так и наркоз:

    а) несомненно, значительно более вредны для здоровья, нежели местная анестезия

    б) существенно увеличивают стоимость хирургической операции

    в) провоцируют хирурга на излишнюю травматизацию, поскольку отсутствует обратная связь — пациент, фактически, превращается в кусок мяса для хирурга

    г) просто опасны, требуют высокой квалификации докторов и специальных условий, которые в 90% клиник, предлагающих удаление зубов «во сне» просто отсутствуют, несмотря на наличие соответствующей лицензии.

    С другой стороны, как мы уже написали выше, удаление даже очень сложных зубов мудрости редко занимает больше получаса — стоит ли из-за этого травить себя наркотой и госпитализироваться на неделю в стационар? Думаем, не стоит.

    • Хороший хирург должен: описать побочные эффекты операции, описать текущее состояние
 и дать оценку вероятности что "все пойдет не так", дать вилку действий в обоих случаях, 
спланировать восстановление и прием медикаментов после операции;

    Да, именно об этом нужно говорить на первичной консультации. Только так вы можете оценить компетенцию, опыт доктора и то, справится ли он с поставленной клинической задачей. Разумеется, понять это по картинкам в инстаграме и количеству лайков под этими картинками невозможно. Поэтому очной встречи с доктором не избежать, если вы хотите решить свою проблему раз и навсегда.

    Вообще, умение ориентироваться в ситуации, давать ситуационные, а не статистические прогнозы — это признак высокой квалификации специалиста, причём не только в медицине.

    Ответ доктора: «Ну, обычно этого не происходит, у меня никогда такого не было…» говорит о том, что, возможно, он подобную операцию выполняет первый раз в жизни. Это неправильный ответ.

    Правильный ответ звучит так: «Да, такое случается, но очень редко, в вашем случае это маловероятно, но если произойдёт — мы поступим так-то и так-то…».

    • Хороший хирург должен уметь объяснить почему он предлагает именно такое лечение. Если оно сложное, 
он должен обосновать необходимость каждой его составляющей. Сложно => лишние действия => осложнения;

    Очень ценный «красный флаг». Любая медицинская манипуляция, от анестезии до наложения швов, должна быть обоснована и, самое главное, понятна вам. Сомнения и непонимание отнюдь не означают, что вы тупой,  — наоборот, это говорит о том, что квалификация у доктора настолько низкая, что он не может объяснить простыми словами, что и почему он делает. Разъяснения доктора в стиле «все так делают!» или «нас так учили», апелляция к авторитетам или уважаемым общим знакомым говорит о том, что он не особо-то въехал в вашу клиническую ситуацию, не персонализировал предлагаемое вам лечение, поскольку сам не уверен в том, что оно вам действительно нужно. Вставайте и уходите.

    А последнее предложение нам особенно нравится. Действительно, чем сложнее операция, тем выше риск осложнений и ниже её безопасность. Следовательно, любое усложнение должно быть обосновано до мелочей.

    • Любая риторика на тему "вот наши материалы плохие, но вот есть дорогие и они точно классные"
 - как правило это развод и показатель типичной "карусели". Если вам предлагают выбор из опции А и Б,
 должны быть четкие и понятные вам критерии, а не FOMO или FUD;

    Даже c такой простой и малозатратной операции как удаление зуба, находятся деятели, стремящиеся изо всех сил всё усложнить с выгодой для себя. Мы, кстати, про это много раз писали, например здесь>> и тут>>. Даже при очень-очень сложном удалении зубов мудрости не используются биоматериалы в привычном для всех понимании. Если вам предлагают засыпать в лунку «искусственную кость, чтобы крепче была» или «закрыть специальными мембранами, чтобы быстрее зарастала» — нужно срочно бежать от такого доктора. Более того, если вам предлагают на выбор разный (например «отечественный» или «импортный») шовный материал, разную («мощную» или «не очень») анестезию с соответствующей кратной разницей в цене — это развод.

    • Как правило, если людям небезразлично, они дадут сразу после операции вам лед (почему это важно читайте специалистов). Лед ничего не стоит;

    Почему нужен холод-покой, написано здесь>>. Лёд ничего не стоит, и он действительно нужен после любой операции. С ним проще пережить самый неприятный этап послеоперационного периода. А нам далеко не безразлично, что с вами происходит после лечения.

    • Я читал анекдоты про людей советской закалки, кто прекрасно удаляет зубы и в гос. клиниках, 
но у меня честно говоря нет алгоритма как найти хорошего хирурга там (кроме просто тупо проверить на опыте в ближайшей районной клинике);

    Когда мы говорим о нормально расположенных однокорневых зубах мудрости, то с ним справится любой доктор в любой государственной клинике.

    Однако, такие зубы — большая редкость. Если он правильно расположен, то есть ли необходимость в его удалении?

    Так вот, для удаления аномально расположенных и, тем более, ретинированных зубов мудрости, помимо достаточного хирургического опыта у доктора, необходимы кое-какие условия и кое-какие инструменты.

    Например, для правильного удаления зубов мудрости, помимо обычных щипцов и элеваторов, требуется пара наконечников для бормашины (каждый стоит от 50 до 100 тыс. рублей), не говоря уже о мелких расходниках — специальных борах для разрезания зубов, шовном материале, гемостатических препаратах, анестетиках и т. д… Всё это нужно вовремя менять и правильно обслуживать — так, замена роторной группы в наконечниках требуется каждые несколько месяцев, и это, не поверите, стоит немаленьких денег.

    Но даже если государственная районная (или ведомственная) поликлиника может себе это позволить, всё равно остаётся вопрос к кадрам — что заставляет специалиста, умеющего правильно и аккуратно удалять зубы мудрости, работать в госполиклинике, если за такую же работу он мог бы получать кратно больше в клинике частной? Я уж не говорю о перечисленном выше — возможность быть на связи, каком-то пред- и послеоперационном сервисе и т. д. Всё же, в государственных клиниках, в т. ч. ведомственных, вроде министерских или управделами,  нет места персонализации лечения, там нет ПАЦИЕНТА с большой буквы, ибо там правят бал статистика, стандарты и отчётность.

    • Банально сделайте "должную проверку" всех социальных сетей и методов связи с клиникой. 
Отвечают ли они, насколько быстро отвечают, чем наполнены их аккаунты, есть ли какие-то внятные публикации или публичная статистика их клиники;
Банальная проверка - есть ли прямые контакты на всякий случай в после-операционный период?;

    У клиники должен быть сайт. И не шаблонный, не купленный у ушлого SEOшника за десять тыщ рублей и содержащий «стандартный», чаще ворованный контент:

    На сайте должны быть указаны способы связи, в т. ч. для экстренных случаев, должна быть оригинальная, но при этом понятная обыкновенному читателю информация. Всё остальное, включая социальные сети, рейтинги, количество подписчиков и лайков, — вторично, и не имеет большого значения.

    Также вы можете сформировать свое мнение прочитав несколько таких источников, и задать все недостающие вопросы врачу. 
Как минимум по реакции вы очень много узнаете.

    А вот это очень хорошая рекомендация — откройте любую картинку, любой клинический случай с сайта клиники, расспросите о нём врача. Он ответит на все вопросы и с удовольствием расскажет о своей работе. Если это действительно ЕГО работа. Получается, своего рода, «очная ставка», и далеко не все «суперуспешные» стоматологи-блогеры могут её пройти.

    У меня например случился эксцесс - после удаления одного из зубов мудрости (нижнего) десна натянулась и проступил острый кусок кости. 
Организм на это сразу бурно отреагировал (ощущения как при гриппе) - кость торчит. 
В моем конкретном случае мне оперативно и бесплатно помогли (более того, я улетал в тот день) вне графика.

    Просто потому, что мы знаем все возможные проблемы после удаления зуба мудрости и предполагаем, что они могут возникнуть даже тогда, когда, на первый взгляд, удаление прошло «идеально». Ну и, если мы о них знаем — значит, мы к ним готовы. Всё просто.

    Кстати, этот «острый кусок кости» называется экзостозом и появляется из-за особенностей расположения зуба и строения челюсти. Примерно вот таким образом:

    Вот почему важно быть на связи со своим доктором в режиме 24/7.

    Как ни странно еще один хак - хороший врач старается строить свой персональный бренд (даже если он еще на этапе наемного сотрудника)
 или бренд своей компании. Если врач этим не занимается, это не значит, что он плохой. Не всем дано быть предпринимателями. 
Но если человек этим занимается, это дает на порядок больше информации, но и повышает требования к нему на порядок.

    Всё бы хорошо, но сейчас многие доктора настолько сосредоточены на строительстве своего персонального бренда, что вообще забывают о том, в чём состоит их профессиональная деятельность. Скорее, наоборот — обилие контента, ежедневные публикации и ежечасные сториз в хвастограме — верный признак того, что доктору больше нечем заняться, ибо пациентов у него нет. Как вы думаете, почему нет пациентов, если он такой популярный в социальных сетях?

    Картина на начало процесса и пара слов про зубы мудрости

    Мы покажем её немного иначе:

    Картинка не архисложная, но и не простая:
    • 2 сверхкомплектных зуба, один полностью сидит внутри, коронка одного показалась;
    • 2 зуба мудрости сильно испортились (увидите на фото ниже) - но лечить их никто не хочет (дальше будет понятно почему);
    • 1 зуб сломан ниже десны (его тоже надо удалить);
    • Из-за зубов мудрости резцы снизу скучились, и вообще все это удовольствие это прелюдия для исправления прикуса (но об этом как-то потом);

    Да, — мы, фактически, рассматриваем хирургическое лечение (удаление сверхкомплектных зубов и зубов мудрости) как подготовку к исправлению прикуса. Собственно, об этом уже упоминалось выше.

    То есть удалить надо 7 зубов. У меня это было сделано в 5 заходов:
    • Зубы мудрости удаляются всегда парами (почему пусть специалисты подскажут, но вроде иначе один потом "вываливается" без опоры);

    Конечно, зуб не вываливается без опоры, но развивается т. н. «зубоальвеолярное удлинение», блокирующее правильную работу мышечно-суставного аппарата зубочелюстной системы.

    В итоге это приводит не только к повреждению соседних зубов, но и к весьма неприятной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

    А зубы удаляются парами лишь потому, что так проще как для пациента. так и для доктора:

    а) два раза пережить стресс (а операция — это всегда стресс) проще, чем четыре.

    б) послеоперационная симптоматика при удалении одного или двух зубов-антагонистов практически идентична. Есть ли смысл терпеть четыре раза, если можно потерпеть то же самое, но два раза?

    в) поскольку вместо четырёх послеоперационных периодов мы имеем два, снижается лекарственная нагрузка на организм.

    г) если удаление одного зуба занимает не более 20 минут, то удаление двух зубов — максимум, полчаса. Повторюсь, с одинаковой послеоперационной симптоматикой.

    д) после удаления одного зуба половина зубного ряда становится почти не функциональной. Может, сразу покончить со вторым зубом мудрости на этой половине?

    е) банально ускоряется сам процесс лечения. Например, при подготовке к исправлению прикуса.

    В общем, за редким-редким исключением, удаление зубов мудрости парами с одной стороны выглядит намного более целесообразным со всех точек зрения.

    • Если удалять сразу зубы с двух сторон, то качество жизни снижается - становится сложно есть;

    Да, именно поэтому мы не рекомендуем удалять все зубы мудрости сразу. Даже под наркозом. Нужно как-то жить и жевать 1-2 недели после операции, когда наркоз уже не действует — и это очень неприятно. Лучший вариант, как указал Александр, это удаление зубов парами — сначала с одной стороны, затем через 2-3 недели, с другой.

    • Ретинированные зубы удаляют надрезая десну и сверля кость. В моем случае они были снизу c 2 сторон, 
а поэтому пришлось выносить их в отдельные процедуры;

    Всё почти так, но с той лишь разницей, что кость мы стараемся сохранить целой, а сверлим и пилим на фрагменты именно зуб. Ведь у нас не стоит задачи вытащить зуб целым и невредимым, задача — свести к минимуму вред организму. Поэтому на фотографиях Александра все удалённые зубы фрагментированы, попилены на части:

    • Сломанный зуб удаляют как можно позже, чтобы кость не успела "рассосаться" перед протезированием 
(сразу перед протезированием, но об этом как-то потом);

    Да, это так. После удаления зуба в области лунки происходит ряд патофизиологических изменений, в совокупности приводящих к атрофии, изменению конфигурации альвеолярного гребня. Сильная атрофия может серьёзно усложнить последующие имплантацию и протезирование, поэтому в некоторых допустимых случаях мы максимально оттягиваем удаление разрушенных зубов для проведения немедленной имплантации. Ну, а что такое «немедленная имплантация», и чем она лучше отсроченной, читайте здесь>>

     

    _________________________________________________________

    Собственно само удаление зубов, неожиданности, мифы и заблуждения

    Статья уже разрослась, поэтому перейду на совсем пунктирный режим повествования в формате - миф + опровержение vs. горькая правда.

    Мифы

    • Удалять зубы мудрости страшно и опасно. Уровень риска и страха тут сильно раздут отсутствием адекватной информации;

    Всё верно, и мы пытаемся исправить ситуацию путём частых и подробных публикаций как на нашем сайте, так и в социальных сетях.

    • Нужен наркоз, седация, стационар - в общем случае нет;

    В 99.999% случаев при удалении зубов мудрости седация и наркоз являются лишними и даже вредными по вышеозначенным причинам. Местной анестезии для любых стоматологических операций более, чем достаточно.

    • Зубы "рвут" плоскогубцами. Чем сильнее действие - тем сильнее травма. Рвут их только криворукие. 
По идее зубы аккуратно достают, выковыривают или высверливают;

    Если серьёзно, то щипцы (то, что Александр называет «плоскогубцами») для удаления зубов практически не используются. Основной инструмент — это элеватор, похожий на «отвертку» и действующий по схожему принципу: зуб фрагментируется с помощью бормашины и удаляется небольшими частями: только так можно сохранить окружающие ткани в целости.

    • Удалять зубы больно. В общем случае я вообще ничего не чувствовал кроме прикосновения даже при сверлении кости, но есть исключения. 
Но вот зубы мудрости на нижней челюсти это другой разговор;

    Сказать, что «совсем не больно», было бы нечестно по отношению к вам. Самым неприятным этапом всей хирургической операции является анестезия, далее всё зависит от качества её проведения. На нижней челюсти зубы обезболиваются несколько сложнее, чем на верхней, а потому анестезию иногда приходится доделывать — и это должно быть бесплатным.

    Но даже при идеально проведённой анестезии некоторый дискомфорт остаётся. В частности, пациенты хорошо слышат все звуки, сопровождающие удаление: разрыв связки, проскальзывание инструментов по зубу, фрагментирование и т. д., просто потому, что по кости звук передаётся лучше, чем по воздуху. Иногда чувствуется давление на зуб инструментом, нагрузка на сустав при приложении усилия к зубу.

    В общем, при удалении зубов мудрости, особенно сложных, приятных ощущений мало, а то, что происходит — остаётся в пределах разумного и терпимого дискомфорта, без явной боли.

    • Отек делающий ваше лицо в 2 раза больше это нормально. Это скорее исключение и показатель или объективных проблем, или кривых рук;

    Уточним лишь, что отек развивается через некоторое время после операции, а его размер — штука сугубо индивидуальная, хотя, конечно же, есть прямая зависимость — чем больше травматичность операции, тем больше отёк. Впрочем, мы об этом писали здесь>>, лучше примера не найти.

    На любое травматическое воздействие организм отвечает соответствующей реакцией, воспалением, одним из симптомов которого является отёк. Он формируется за счет следующих процессов:

    а) образование внутритканевой гематомы и инфильтрация клетчаточных пространств кровью из операционной раны

    б) микроциркуляторный застой — за счёт перераспределения кровотока в сосудистом русле, в область травмы крови приходит больше, чем уходит

    в) расширение мелких сосудов, следствие пункта «б»

    г) повышение проницаемости сосудистой стенки, разбухание межклеточного вещества и выход элементов крови за пределы сосудистого русла.

    Воспаление — это совершенно нормальный для организма процесс, его задачей является выявление, выделение и выведение повреждающих факторов (антигенов, чужеродных агентов, погибших клеток и т. д.) и восстановление целостности поврежденных воспалением органов и тканей. Это процесс, предшествующий регенерации, поскольку все управляющие ей факторы и медиаторы синтезируются и активируются именно во время воспаления. Проще говоря, если нет воспаления — нет и восстановления.

    Отёк играет в этом немаловажную роль — так, за счёт большего притока крови в область травмы/операции приходит больше защитных клеток (лейкоцитов и лимфоцитов), повышенная проницаемость сосудистой стенки позволяет им выйти в ткани, непосредственно к очагу воспаления, а разбухание межклеточного вещества облегчает их движение. Видите, как всё чётко продумано природой? Нужно ли этому препятствовать?

    Другое дело, что иногда из-за рукожопости хирурга удаление зубов мудрости получается очень уж долгим и травматичным — тогда воспаление выходит за рамки обычной физиологической реакции, к нему присоединяется инфекционная составляющая — и вот, мы имеем довольно серьёзные осложнения.

    Чтобы этого не допустить, нужно:

    а) удалять зубы аккуратно, быстро и с минимальной по площади операционной раной

    б) дать рекомендации по послеоперационному режиму и сделать лекарственные назначения

    в) наблюдать пациента после операции некоторое необходимое время, при необходимости корректировать назначения.

    Ну, а сам отёк чем-то страшным не является. Просто все по-разному его воспринимают — кто-то видит асимметрию в совершенно незначительной припухлости и сильно из-за этого переживает, а для кого-то и щека размером с арбуз не является поводом для расстройства.

    • С лунками надо что-то делать, ковырять, сыпать, промывать. При прочих равных нет, все само зарастет, 
главное не трогать и чтобы лунки не засорялись едой;

    Совершенно верно, ничего с ними делать не нужно. Да и вообще, вредно что-то с ними делать, об этом написано здесь>>. Организм сам справится с воспалением и восстановлением костной ткани, просто оставьте его в покое.

    • Удаление зуба занимает много времени. Если не считать время на приветствия, обсуждения и анестезию, 
то верхние зубы мудрости мне удалили секунд за 15-20 (менее минуты), а нижние несмотря на сложности с анестезией - ну минут 10-15 от силы. 
Скорости удаления сверхкомплектных и скорости установки импланта я вообще удивился - я не успел испугаться и буквально через несколько минут
 все закончилось. Я ждал волшебного момента когда увижу огромный страшный "шуруп", но я его пропустил;

    В среднем, удаление даже очень сложного непрорезавшегося и неправильно расположенного зуба мудрости занимает не более 20 минут. Если дольше — значит, доктор что-то делает не так. Во избежание таких ситуаций, в нашей клинике есть правило — если удаление зуба занимает более 45 минут, вы можете за него не платить.

    • После операции долгое восстановление. Один раз (особенно с торчащей костью) мне пришлось попить обезболивающее, 
но в целом после 24 - 48 часов полная работоспособность. В течение 12 - 24 часов после операции небольшая слабость и сонливость;

    Если удаление было проведено правильно, а пациент выполняет все рекомендации врача и приходит на осмотры, то постоперационная реабилитация занимает, от силы, несколько дней. В каких-то совершенно диких случаях — максимум неделю. Полная работоспособность для людей, которых не смущают возможные отёк и гематомы, восстанавливается за 1-2 суток.

    Перед и во время операции организм испытывает серьёзный стресс с соответствующими биохимическими реакциями, а затем, когда всё самое страшное позади, он расслабляется и отдыхает — с этим связана слабость и сонливость после операции.

    • Крови много. Если все нормально, ее не очень много. Еще в самом процессе ее отсасывают;

    На самом деле, крови очень мало. Наши пациенты могут заметить, что перчатки у хирурга обычно остаются чистыми на протяжение всей операции. Удаление зубов в нашей клинике проходит очень быстро и с минимальной травматичностью, а потому кровопотери во время операции — не более 10 мл в самых сложных случаях. Это примерно две чайные ложки, если что.

    • Их нужно удалять обязательно. Только если они нефункциональны, не помещаются, испортились, сломались или по какой-то другой объективной причине. 
Статистически, у большинства людей из развитых стран, с ними есть какие-то проблемы, отсюда такой миф;

    Совершенно верно. Ключевой момент — удаление зубов мудрости должно быть обосновано и целесообразно с медицинской точки зрения. Все обоснования можно свести к одному тезису:

    проблемы вызванные зубами мудрости, равно как и угроза возникновения этих проблем являются показаниями для их удаления.

    То есть, кариес зубов мудрости — это показание к их удалению.

    Ретинированный зуб мудрости может привести к формированию фолликулярной кисты — это показание к удалению.

    Перикоронарит, затруднённое прорезывание — безусловное показание к удалению.

    Если же зубы мудрости правильно расположены и не повреждены кариесом, если они функциональны (это видно по степени стираемости), то их можно оставить. Пусть живут, то есть жуют.

    Горькая правда

    • На нижней челюсти удалять зубы мудрости может быть дико больно. У меня был краевой кейс, где якобы было много мелких кривых корней (не все сохранились)
 и непонятно где проходят нервы. Анестезия заработала, но не с первого и не со второго укола. 
Ощущения при распиле немного испорченного зуба мудрости без полностью сработавшей анестезии - феерические;

    Вот за это мы должны извиниться и дать пояснения.

    Область зубов мудрости иннервируется щечным и нижнелуночковым нервами. Это две чувствительные ветви тройничного нерва, а точнее — его третьей ветви (т. н. «нижнечелюстной нерв») Нижнелуночковый нервы «выключается» проводниковой анестезией, а щечный — инфильтрационной.

    Суть проводниковой анестезии — инъекцией подвести анестетик как можно ближе к нервному стволу, тогда он его «выключит». Но дело в том, что при проведении анестезии мы не видим сам нервный ствол и действуем, руководствуясь внешними ориентирами. Проще говоря, мы предполагаем расположение нервного ствола относительно каких-то анатомических образований. А анатомия у всех своя, и нерв, который нам необходимо выключить, может находиться вовсе не там, где мы предполагаем. В результате качество анестезии падает.

    Естественное в таких случаях решение — повторить анестезию, но по другим ориентирам. На 99% это срабатывает если не со второго, то с третьего раза. Так выключается нижнелуночковый нерв.

    Щечный нерв «выключается» дополнительной инъекцией, в этом случае качество анестезии зависит от того, насколько анестетик «пропитает» окружающие зуб ткани. Так вот, если у пациента, в силу индивидуальных особенностей», поверхность кости и период слишком уж плотные, то анестетик будет плохо диффундировать, а потому качество анестезии будет хуже. Собственно, такая картина наблюдалась у Александра. В таких случаях тоже есть решение — это интралигаментарная (в круговую связку вокруг зуба) или внутрипульпарная (во вскрытую полость зуба) или внутрикостная анестезия по ходу операции — что и было сделано.

    К счастью, подобные сложности с обезболиванием случаются очень редко. Очень-очень редко. И, как видите, мы умеем их решать.

    • Удалять зубы - относительно дорого. Во всех частных клиниках города всегда примерно одинаковая цена. И удаление стоит не 1000 рублей;

    Да, с одной стороны удивительно, что малозатратная, с точки зрения себестоимости, операция удаления зубов мудрости стоит каких-то космических денег. В нашей клинике — от 11 000 до 30 000 рублей, но в других клиниках мы встречали совсем уж неадекватный прейскурант — от 50 000 рублей и выше.

    Причина тому — высокие требования к квалификации и компетенции стоматолога-хирурга, который, обладая нужным опытом и навыками, не будет работать за копейки. Это понятно даже ежу.

    А еще спрос — хороших и умеющих правильно удалять зубы мудрости специалистов очень мало, намного меньше, чем хороших имплантологов. Они, буквально, на вес золота, а потому знают цену своей работе. К счастью, три таких специалиста работают у нас в клинике.

    Но иногда случаются ситуации, когда пациентов буквально разводят на деньги: «а давайте мы в лунку натолкаем искусственную кость, быстрее будет заживать» или «а давайте мы сделаем это под общим наркозом» и т. д. Сколько бы ни стоило удаление, вы всегда должны четко осознавать, за что вы платите деньги. Ну и, предварительные договорённости должны соблюдаться.

    • Особой статистики по удалению зубов не ведется. Насколько понимаю, это общая проблема особенно частной медицины, 
тут миллион проблем, останавливаться не будем;

    Конечно, какой-то глобальной статистики нет, ибо в ней нет смысла. Однако, мы статистику ведём — вот данные за последние три года:

    • Нефункциональность зубов мудрости это глобальный тренд. Слишком хорошо живем, едим мягкую пищу в детстве. 
У людей в Африке зубы сильно лучше несмотря на стоматологию, которая хуже;

    Совершенно верно. В какой-то момент нашей социально-физиологической эволюции, зубы мудрости просто стали «лишними».

    • За раз удалять все зубы мудрости не стоит;

    Даже если предлагают делать «всё сразу и под седацией». Потому что послеоперационный период после удаления четырёх зубов мудрости получается очень уж неприятным.

    • Как правило лечат только функциональные зубы мудрости. Банально - если они сзади стоят не впритык и можно подлезть.
 У меня был смешанный случай - где-то было впритык, где-то нет. Часто многие терапевты вообще отказываются их лечить;

    Правильно делают, что отказываются.

    Во-первых, туда не так легко подлезть инструментами — ширина открывания рта не позволяет. Во-вторых, очень сложно изолировать эту область коффердамом (специальной резиновой защитой от слюны и влаги), а потому качественно пролечить зубы мудрости не удаётся. В-третьих, даже функциональные правильно расположенные зубы мудрости не играют той роли в процессе жевания, которую играют, например, шестёрки и семёрки. В-четвертых, из-за близкого расположения рефлексогенных зон, люди, как правило, очень плохо чистят зубы мудрости. Из-за этого они быстро поражаются вторичным кариесом. Есть ли смысл их лечить?

    А вообще, обычный кариес даже функциональных зубов мудрости является показанием к их удалению.

    • Удалять зубы мудрости проще в юношестве. По идее это надо успеть сделать, пока корни до конца не сформировались. Опять же - нужно четко понимать, что они будут лишними;

    Очень правильное замечание и очень верная рекомендация. Зачаток зуба представляет собой небольшой мешочек с коронкой внутри. а потому удалить его намного проще, чем зуб со сформированными корнями. Мы рекомендуем планировать удаление зубов мудрости с 14-15 лет.

    • Какая-то боль все равно будет. К этому нужно быть морально готовым. 
Не во время, но после операции. Скорее всего придется пить обезбол. 
Но уровень боли преувеличен. Страх все раздувает. 
Но это не идет ни в какое сравнение с установкой глубоких пломб или лечением каналов без анестезии;

    Да, верно. Потому что любую хирургическую операцию наш организм воспринимает как травму. По сути, для организма нет особой разницы — выбили нам зуб в драке, либо его удалили в условиях стоматологической клиники — реакция с его стороны будет одна и та же, воспаление.

    Но в наших силах свести весь дискомфорт, включая болезненные ощущения, к минимуму:

    — мы знаем, к каким проблемам могут привести зубы мудрости, если их не удалять

    — мы знаем закономерности их формирования, обладаем необходимым диагностическим оборудованием и диагностическими навыками, чтобы обосновать необходимость и выбрать методику удаления

    — у нас есть необходимые инструменты и опыт, чтобы провести операцию с минимальной травмой и максимально быстро

    — мы знаем закономерности развития постоперационного воспаления, а потому удерживаем его под контролем с помощью послеоперационных рекомендаций и назначений

    — в конце концов, нам известны все возможные осложнения после удаления зубов мудрости, а потому умеем их не только предотвращать, но и лечить.

    Из недостатков - я не сравнил процесс удаления зубов в частной и государственной клинике.

    Мы сравнивали процесс удаления не просто в государственной клинике, а в целом институте стоматологии и других очень крутых государственных ЛПУ, с обычной практикой хорошей частной клиники. Как догадываетесь, оно отнюдь не в пользу государственной стоматологии хотя бы потому, что там никто и никогда не будет уделять вам столько времени и внимания, сколько необходимо вам в вашей клинической ситуации.

    Фотки зубов (комментарии на картинках)

     

    Все зубы, которые сохранились, чистенькие, кроме одного. Я немного передержал некоторые из них в белизне.

    Остальные фотографии можно посмотреть в оригинале статьи>>

    Вывод

    Не бойтесь задавать вопросы, искать, сомневаться. Активно ищите информацию, формируйте информированное мнение. 
Зубы удалять не страшно. Главное делать только минимально необходимые вмешательства.

    Это та самая рекомендация, о которой мы говорим пациентам всю сознательную жизнь. Спасибо!

    Над комментариями работали: Станислав Васильев, Андрей Дашков и Маткаримов Мирза, — хирургическая команда КЛИНИКИ ИН.

    Ps. Хотите что-нибудь добавить, поделиться собственным опытом или задать вопрос? Вы можете сделать это в комментариях прямо под этой статьёй. Специальная регистрация на сайте не требуется.
  • «Моя история удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных». Рассказ нашего друга

    «Моя история удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных». Рассказ нашего друга

    Сама статья находится здесь>>, мы настоятельно рекомендуем комментарии — среди них много дельных.

    С разрешения Александра, мы перепечатываем статью буква-в-букву, а свои профессиональные ремарки к ней мы выпустим позже отдельной публикацией.

    Мои зубы в 16 лет. На фото видно уже почти почти сформировавшиеся сверхкомплектные четверки и уже кривые зубы снизу

    В 16 лет я увидел панорамный снимок на фото выше и, уже успев натерпеться стоматологии и врачей, я загрустил (я только что сильно болел фронтитом и гайморитом в 15 лет, в 7 классе только перестав носить пластинку, я побежал, споткнулся и выбил передние зубы о бетонную плиту). Я спросил врача в Красноярске, который анализировал снимок, мол что же делать с лишними зубами (а тогда они еще не особо мешали и только слегка прощупывались)? Я получил довольно точный ответ в духе — нужно надрезать десну, отворачивать ее, сверлить кость и удалять зубы. Это меня впечатлило настолько, что я отложил решение этого вопроса аж до 29 лет. Да и не до этого как-то было.

    В 29 лет у меня встал ребром другой вопрос. Я сломал зуб, у меня испортились зубы мудрости (2 из 4) и стало понятно, что этот вопрос комплексный и системный. Откладывать нельзя и половинчатые решения неприемлемы. Зубы мудрости удаляются парами. Испортились зубы с 2 сторон. Да и сверхкомплектные зубы стали немного беспокоить, а один из них аж показался и пошел вверх. А для комплексного решения вопроса … нужно удалить сразу 7 зубов: 4 зуба мудрости, 2 ретинированных сверхкомплектных зуба и один сломанный зуб. Понятно, что надо было подойти к этому вопросу основательно.

    Я успешно прошел через этот процесс. И признаться был удивлен и шокирован, в первую очередь тому, что это далеко не так страшно как я думал. И самые неприятные сюрпризы ждали меня не там, где я ожидал. В этой статьей я постараюсь рассказать вам про свой опыт. Статья будет полезна тем, кто находится в похожей жизненной ситуации: мешают зубы мудрости, сломался зуб, есть «лишние» зубы или все вместе. Я в аналогичной ситуации банально боялся. Бояться не надо, надо бороться со страхом информацией.

    В статье не будет никаких ссылок (и даже хорошей рекламы), только выжимка моего опыта, выводов и логических рассуждений со всеми плюсами и минусами. Если какие-то из моих выводов противоречат практике, научному консенсусу или вашему опыту — будет интересно обсудить.

    Внимание, на некоторых фото есть моя кровь.

    _________________________________________________________________

    Про рынок стоматологии

    Про зубы мудрости, ретинированные и сверхкомплектные зубы очень много мифов, ложной информации и маркетинга. Несмотря на то, что стоматология является почти идеальным рынком из учебника по микроэкономике, если вы начнете гуглить что-то, вы увидите, что доступная информация стремится к «бьюти-инфлюенсерам» по своему качеству, научному и фактологическому обоснованию.

    Качественной публицистики от практикующих специалистов очень мало. Также не добавляет уверенности обилие мифов про ЧЛХ и тот факт, что стоматология будучи опять же идеальным рынком (цена одинаковая в рамках одного региона), привлекает много оппортунистически настроенных товарищей (цены относительно высокие, материалы импортные, но глобально — даже в Москве цены не такие высокие как в мире, я лично видел девушку летавшую из Австралии в Красноярск лечить зубы).

    Всех интересует простой вопрос — как найти качественного специалиста на ответственную операцию в условиях информационного шума? Тем более, что тут нужен именно не просто стоматолог, а хирург-стоматолог. Какое-то время назад были живы сайты с отзывами на врачей, но на начало этого процесса они как-то меня не очень впечатлили.

    Приведу свой выжимку информации и список «красных флагов» (я не специалист, если вы специалист — поправьте меня):

    • Если один и тот же человек в клинике и хирург, и терапевт, и ортопед (протезист) и занимается изготовлением постоянных коронок (не временных) и ортодонт (правит прикус) — это повод задуматься;
    • Самый простой «красный флаг» — спросите что происходит ПОСЛЕ операции. Нормальный ответ — вас пригласят на несколько бесплатных осмотров, где врач будет вас мониторить;
    • Другой простой «красный флаг» — спросите, что будет происходить, если что-то пойдет не так во время или после операции и как от этого изменится цена. Задайте банальный вопрос — а что будет, если в 3 часа ночи на следующий день вы проснетесь с невыносимой болью и какими-то очевидными проблемами или осложнениями. Типичный ответ плохих врачей — терпите, приходите через неделю, надо сделать повторную операцию;
    • Вынесем за скобки вопрос источника получения опыта (опыт в хирургии строится «на крови»), но хирург должен иметь большой опыт;
    • Тут могу ошибаться, но проведение подобных операций не требует полного наркоза, ЧЛХ, стационара, дополнительных внутривенных инъекций и веселящего газа кроме совсем жестких краевых случаев. Если вам продают обратное в типовом случае без веских причин — бегите;
    • Хороший хирург должен: описать побочные эффекты операции, описать текущее состояние и дать оценку вероятности что «все пойдет не так», дать вилку действий в обоих случаях, спланировать восстановление и прием медикаментов после операции;
    • Хороший хирург должен уметь объяснить почему он предлагает именно такое лечение. Если оно сложное, он должен обосновать необходимость каждой его составляющей. Сложно => лишние действия => осложнения;
    • Любая риторика на тему «вот наши материалы плохие, но вот есть дорогие и они точно классные» — как правило это развод и показатель типичной «карусели». Если вам предлагают выбор из опции А и Б, должны быть четкие и понятные вам критерии, а не FOMO или FUD;
    • Как правило, если людям небезразлично, они дадут сразу после операции вам лед (почему это важно читайте специалистов). Лед ничего не стоит;
    • Я читал анекдоты про людей советской закалки, кто прекрасно удаляет зубы и в гос. клиниках, но у меня честно говоря нет алгоритма как найти хорошего хирурга там (кроме просто тупо проверить на опыте в ближайшей районной клинике);
    • Банально сделайте «должную проверку» всех социальных сетей и методов связи с клиникой. Отвечают ли они, насколько быстро отвечают, чем наполнены их аккаунты, есть ли какие-то внятные публикации или публичная статистика их клиники;
    • Банальная проверка — есть ли прямые контакты на всякий случай в после-операционный период?;

    Также вы можете сформировать свое мнение прочитав несколько таких источников, и задать все недостающие вопросы врачу. Как минимум по реакции вы очень много узнаете.

    У меня например случился эксцесс — после удаления одного из зубов мудрости (нижнего) десна натянулась и проступил острый кусок кости. Организм на это сразу бурно отреагировал (ощущения как при гриппе) — кость торчит. В моем конкретном случае мне оперативно и бесплатно помогли (более того, я улетал в тот день) вне графика.

    Как ни странно еще один хак — хороший врач старается строить свой персональный бренд (даже если он еще на этапе наемного сотрудника) или бренд своей компании. Если врач этим не занимается, это не значит, что он плохой. Не всем дано быть предпринимателями. Но если человек этим занимается, это дает на порядок больше информации, но и повышает требования к нему на порядок.

    ________________________________________________________________

    Картина на начало процесса и пара слов про зубы мудрости

    Картинка не архисложная, но и не простая:

    • 2 сверхкомплектных зуба, один полностью сидит внутри, коронка одного показалась;
    • 2 зуба мудрости сильно испортились (увидите на фото ниже) — но лечить их никто не хочет (дальше будет понятно почему);
    • 1 зуб сломан ниже десны (его тоже надо удалить);
    • Из-за зубов мудрости резцы снизу скучились, и вообще все это удовольствие это прелюдия для исправления прикуса (но об этом как-то потом);

    То есть удалить надо 7 зубов. У меня это было сделано в 5 заходов:

    • Зубы мудрости удаляются всегда парами (почему пусть специалисты подскажут, но вроде иначе один потом «вываливается» без опоры);
    • Если удалять сразу зубы с двух сторон, то качество жизни снижается — становится сложно есть;
    • Ретинированные зубы удаляют надрезая десну и сверля кость. В моем случае они были снизу c 2 сторон, а поэтому пришлось выносить их в отдельные процедуры;
    • Сломанный зуб удаляют как можно позже, чтобы кость не успела «рассосаться» перед протезированием (сразу перед протезированием, но об этом как-то потом);

    _________________________________________________________

    Собственно само удаление зубов, неожиданности, мифы и заблуждения

    Статья уже разрослась, поэтому перейду на совсем пунктирный режим повествования в формате — миф + опровержение vs. горькая правда.

    Мифы

    • Удалять зубы мудрости страшно и опасно. Уровень риска и страха тут сильно раздут отсутствием адекватной информации;
    • Нужен наркоз, седация, стационар — в общем случае нет;
    • Зубы «рвут» плоскогубцами. Чем сильнее действие — тем сильнее травма. Рвут их только криворукие. По идее зубы аккуратно достают, выковыривают или высверливают;
    • Удалять зубы больно. В общем случае я вообще ничего не чувствовал кроме прикосновения даже при сверлении кости, но есть исключения. Но вот зубы мудрости на нижней челюсти это другой разговор;
    • Отек делающий ваше лицо в 2 раза больше это нормально. Это скорее исключение и показатель или объективных проблем, или кривых рук;
    • С лунками надо что-то делать, ковырять, сыпать, промывать. При прочих равных нет, все само зарастет, главное не трогать и чтобы лунки не засорялись едой;
    • Удаление зуба занимает много времени. Если не считать время на приветствия, обсуждения и анестезию, то верхние зубы мудрости мне удалили секунд за 15-20 (менее минуты), а нижние несмотря на сложности с анестезией — ну минут 10-15 от силы. Скорости удаления сверхкомплектных и скорости установки импланта я вообще удивился — я не успел испугаться и буквально через несколько минут все закончилось. Я ждал волшебного момента когда увижу огромный страшный «шуруп», но я его пропустил;
    • После операции долгое восстановление. Один раз (особенно с торчащей костью) мне пришлось попить обезболивающее, но в целом после 24 — 48 часов полная работоспособность. В течение 12 — 24 часов после операции небольшая слабость и сонливость;
    • Крови много. Если все нормально, ее не очень много. Еще в самом процессе ее отсасывают;
    • Их нужно удалять обязательно. Только если они нефункциональны, не помещаются, испортились, сломались или по какой-то другой объективной причине. Статистически, у большинства людей из развитых стран, с ними есть какие-то проблемы, отсюда такой миф;

    Горькая правда

    • На нижней челюсти удалять зубы мудрости может быть дико больно. У меня был краевой кейс, где якобы было много мелких кривых корней (не все сохранились) и непонятно где проходят нервы. Анестезия заработала, но не с первого и не со второго укола. Ощущения при распиле немного испорченного зуба мудрости без полностью сработавшей анестезии — феерические;
    • Удалять зубы — относительно дорого. Во всех частных клиниках города всегда примерно одинаковая цена. И удаление стоит не 1000 рублей;
    • Особой статистики по удалению зубов не ведется. Насколько понимаю, это общая проблема особенно частной медицины, тут миллион проблем, останавливаться не будем;
    • Нефункциональность зубов мудрости это глобальный тренд. Слишком хорошо живем, едим мягкую пищу в детстве. У людей в Африке зубы сильно лучше несмотря на стоматологию, которая хуже;
    • За раз удалять все зубы мудрости не стоит;
    • Как правило лечат только функциональные зубы мудрости. Банально — если они сзади стоят не впритык и можно подлезть. У меня был смешанный случай — где-то было впритык, где-то нет. Часто многие терапевты вообще отказываются их лечить;
    • Удалять зубы мудрости проще в юношестве. По идее это надо успеть сделать, пока корни до конца не сформировались. Опять же — нужно четко понимать, что они будут лишними;
    • Какая-то боль все равно будет. К этому нужно быть морально готовым. Не во время, но после операции. Скорее всего придется пить обезбол. Но уровень боли преувеличен. Страх все раздувает. Но это не идет ни в какое сравнение с установкой глубоких пломб или лечением каналов без анестезии;

    Из недостатков — я не сравнил процесс удаления зубов в частной и государственной клинике.

    ________________________________________________

    Фотки зубов

    Вот почему зуб не захотели лечить. Это как бы поверхность между зубами с дыркой. Очень тяжело подлезть сзади. Ужасный запах.

     

    Все зубы, которые сохранились, чистенькие, кроме одного. Я немного передержал некоторые из них в белизне.

     

    Еще одна фотка зубов.

     

    «Интересные» корни, сделавшие анестезию проблемной.

     

    Еще одно фото с «интересными» корнями.

     

    Идеально извлеченный сверхкомплектный зуб крупным планом.

     

    Иллюстрация процесса разрезания зуба. Два сверхкомплектных зуба в центре.

     

    Дырка в зубе после чистки и вымачивания в белизне. Запах ушел.

     

    https://youtu.be/n9nJrFrhIS0

    Вывод

    Не бойтесь задавать вопросы, искать, сомневаться. Активно ищите информацию, формируйте информированное мнение. Зубы удалять не страшно. Главное делать только минимально необходимые вмешательства.

    Ps. почему я всё-таки решился опубликовать статью?

    Первоначально, я показал свою статью коллегам, и они отговаривали меня ее публиковать, т.к. совсем недавно я опубликовал «нетехническую» статью на Хабре (но что немаловажно — не желтую, не рекламную и не политическую), хоть опыт для нее я собирал 3-4 года. Мол будет совсем выглядеть непрофессионально.

    Но потом я показал ее специалистам и они все-таки убедили меня ее запостить, аргументируя тем, что пациенты никогда не пишут такие статьи и тем, что ее содержание на 95% не является мракобесием, хотя ошибки есть.

    Поэтому эта статья опубликована здесь в своем первозданном виде, без ссылок, без правок и со всеми фактическими ошибками. Будет лишний раз интересно их обсудить и обсудить опыт людей.

    Также мне лично интересно, решал ли кто-то такой же объемный вопрос но через ОМС и какой там алгоритм действий и мир.

    Почитать комментарии к оригинальной статье можно здесь>>

    Продолжение следует.

  • «С благодарностью к прошлому, с надеждой на будущее» — Шеф рассказал, Профессор прокомментировал

    «С благодарностью к прошлому, с надеждой на будущее» — Шеф рассказал, Профессор прокомментировал

    Четыре года назад, 12 декабря 2017 года, мы приняли первых пациентов в нашей новой клинике. На тот момент у меня, профессора Ferkel Von Pfennig, у всей нашей команды не было внятного представления о том, каким должен быть наш стоматологический центр, были лишь идеи и пожелания: профессор мечтал о клинике, где ему (и всем) хотелось бы лечиться, а я — создать такое место, где хотелось бы работать. У нас не было бизнес-плана, не было дизайнерской концепции, прогнозируемых сроков окупаемости и всего того, что обычно сопровождает подобные стартапы. Зато была наблюдательность, отзывчивость, внимание к мелочам, способность слушать и, что самое главное, слышать людей, доверяющих нам своё здоровье.

    Сегодня я с уверенностью могу сказать, что КЛИНИКА ИН — это клиника, созданная пациентами для пациентов.

    Подводя итоги уходящего года, я решил рассказать вам о том, как благодаря идеям, мыслям и пожеланиям наших гостей, преображалась и продолжает преображаться наша уютная стоматологическая клиника.

    «Мы готовы целовать паркет, по которому вы ходили» (с).

    Однажды мы наблюдали престранную картину: девушка модельной внешности на таких же модельных двенадцатисантиметровых шпильках пыталась надеть бахилы, а потом пройти в них десяток метров и не упасть. Потом она, как и многие другие люди, про бахилы забыла и уехала в них домой.

    А еще однажды мы провели эксперимент и достоверно выяснили, что при использовании бахил вся грязь стекает с обуви в лечебных кабинетах, вместо того, чтобы оставаться в холле. То есть без бахил в клинике намного чище, чем с бахилами. Кроме того, профессор заметил, что бахилы портят его фирменные кроссовки Nike, а Шеф, однажды посетив какую-то частную клинику, забыл снять бахилы и провёл в них полдня, безнадёжно убив свои оксфорды из тушканчивой кожи.

    Я уже не говорю о том, что бахилы, наряду с масками и перчатками, составляют значительную часть медицинского мусора, который утилизируется…. плохо утилизируется, что уж говорить.

    Вот почему в нашей уютной стоматологической клинике нет бахил. Вместо этого мы используем машинку для чистки обуви, сервис сменных ковров и трепетное отношение к чистоте.

    «Крепче за баранку…»

    Однажды мы наблюдали престранную картину: пациенты при чистке обуви опирались рукой на стену, не имея иной опоры. Мы с профессором Ferkel Von Pfennig провели необходимые расчёты и выяснили следующее: учитывая среднестатистическую чистоту рук среднестатистического человека с улицы, за несколько месяцев на стене появится пятно, которое будет очень сложно выдать за шедевр русского авангарда. Не говоря уже о том, что держаться за стену банально неудобно. А потому нам нужна опора для рук, какая-нибудь перекладина.

    И вот тут мы столкнулись с проблемой — беглый обзор мирового рынка перекладин не выявил того, что бы нам понравилось. «За что всегда удобно держаться?» — спросили мы себя. «Сиськи. Автомобильный руль» — ответили мы с профессором почти одновременно. В итоге, я поехал на автомобильную разборку и купил настоящий деревянный руль от Alfa-Romeo семидесятых годов.

    Вот почему, во время чистки обуви перед посещением нашей клиники, вы держитесь за руль от этой самой машины:

    Классная тачка, верно? Ну, так подержитесь за мечту.  Кстати, И ваши в полной мере отражены на наших открытках:

    Кстати, об открытках.

    «Почта пришла!»

    Мы с профессором Ferkel Von Pfennig — люди консервативные. Мы всегда предпочитаем живое общение переписке, телефонные звонки смс-кам, а нормальный секс с живой женщиной сексу виртуальному. Однажды мы задумались — а как давно мы в последний раз получали настоящую почту? Открытки, например? Открытка, ведь это классно — настоящая картинка, по-настоящему тёплые слова, написанные живым теплым человеком. Решив исправить эту историческую несправедливость, мы попросили известную художницу Евдокию Харитонович сделать для нас несколько открыток:

    Она блестяще справилась с этой задачей, и теперь у любого из наших гостей есть возможность передать привет близким немного в старомодном, но в тёплом ламповом стиле — почтовой открыткой.

    Просто напишите пожелания своим близким, наклейте марку (можно взять у администраторов), опустите в почтовый ящик — и ваш тёплый ламповый привет дойдёт в любую точку мира! И чтобы вы не тратили время на поиски почтового ящика, мы разместили его прямо в клинике:

    Да, это настоящий почтовый ящик военно-полевой почты середины прошлого века. И да, он работает.

    «Села батарейка…»

    Любой современный человек сталкивался с ситуацией, когда из-за разряженного телефона срывались встречи, переговоры, звонки и другие важные дела. Однажды в самый важный момент жизни у меня сел телефон, я достал зарядное устройство но… не нашёл ни одной свободной розетки в помещении.

    Несмотря на то, что нашей уютной «Клинике ИН» никогда не собирается ощутимая толпа, доступных розеток у нас немного. Это небезопасно и неудобно, когда пациент вынужден сидеть «привязанным» проводом к стене в надежде хоть как-то остаться онлайн.

    Поэтому уже четыре года наши пациенты используют мобильные аккумуляторы для зарядки своих гаджетов. Без регистрации и смс, просто возьмите на рецепции и заряжайтесь:

    Располагайтесь поудобнее в любом холле или кресле стоматолога, заниматься своими делами или лечением — тем временем, ваш мобильный телефон будет заряжаться.

    Единственная просьба — уходя, не забудьте вернуть аккумулятор в зарядное устройство.

    «У каждого — своё любимое место»

    Однажды в клинике, где я раньше работал, а Профессор ранее лечился, мы наблюдали престранную картину: пациенты категорически отказывались садиться на аццки дорогой кожаный диван, если на нём уже сидел кто-то им незнакомый. Вы никогда не будете чувствовать себя комфортно и уютно, если прожимаетесь бедром к совершенно незнакомому человеку — этот феномен изучает «проксемика», наука о взаимном расположении людей в ограниченном пространстве или пространственных условиях общения.

    О`кей, — сказали мы с Профессором, кандидаты в мастера спорта по проксемике, — пусть у каждого в нашей клинике будет своё личное пространство.

    В нашей клинике есть только один диван — он стоит, можно сказать, в прихожей, и на нём редко, кто сидит.

    Все наши пациенты располагаются в удобных креслах, не более четырёх на одну гостиную.

    Вот, например, вторая гостиная:

    вот третья:

    а это четвертая:

    Кстати, вы обратили внимание на кресла с «советским дизайном» в четвёртой гостиной? Чтобы выбрать наиболее удобные, мы своими изящными попками протестировали штук тридцать разных изделий, в итоге выбрали те кресла, что вы видите. Они действительно самые удобные.

    С тех пор у каждого из наших пациентов есть своё любимое место и своё любимое кресло.

    «Модный перегар»

    В клинике, где Профессор однажды лечился, был телевизор. И не просто был, он вещал без перерыва весь день, а то, что вещать — выбирали администраторы той самой клиники. В итоге, каждый раз перед приёмом вынужденно смотрел передачу «Модный перегар» и даже немного начал разбираться в современных модных трендах.

    Но однажды Профессору надоело слушать переругивающихся между собой администраторов той самой клиники, комментирующих свою любимую педерачу. И мне надоело, что администраторы целыми днями обсуждают этот самый «Модный перегар» вместо того, чтобы заниматься пациентами.

    Поэтому, когда мы открывали свою собственную уютную клинику, то вопрос с OLED-телевизором с 8К-разрешением и диагональю 100500 см был решен однозначно — нафиг не нужен.

    Вместо этого мы создали хорошую библиотеку с её главным принципом «Соблюдайте тишину!». Пусть у каждого из наших гостей будет возможность в тишине и уюте заниматься своими делами: читать книжки, серфить по интернету (для этого есть открытый супермощный Wi-Fi), пить кофе, чай или что покрепче и думать о хорошем.

    Каждый месяц мы пополняем библиотеку редкими и уникальными изданиями, а наши постоянные пациенты даже могут брать некоторые из книг домой.

    «На вкус и цвет…»

    Мы с Профессором не сильно разбираемся в роме, больше специализируясь на виски. Для нас нет почти никакой разницы между ординарным Баккарди и семилетним Гавана Клаб. К счастью, некоторые из наших гостей разбираются в алкогольных напитках лучше нас, а потому подсказали, что оба этих рома — попсовое пойло для школьников.

    Однажды к нам в клинику пришла одна милая девушка. По-хозяйски осушив бокал рома, она скривила рот — дескать, это не ром вообще, а какой-то бурятский самогон… Её слова были услышаны — и отныне в нашем баре стоит бутылка, за которую нам не стыдно —

    Правда, она уже наполовину пустая. Или полная, как посмотреть…

    За четыре года существования клиники нас посетили четыре с половиной тысячи гостей. Каждый из них — это личность со своим отношением к жизни, своими индивидуальными запросами, пожеланиями, потребностями. И мы их знаем потому, что вы нам о них рассказываете. А еще потому, что вас уважаем.

    «Лечим или продаём?»

    Однажды Профессор лечился в одной стоматологической клинике. После приёма он подошёл к рецепции, надеясь быстро рассчитаться и свалить, но тут его перехватила одна из администраторов с твёрдым намерением впарить ему суперинновационную зубную щетку и суперкрутую зубную пасту за какие-то жалкие двенадцать тысяч рублей…

    Профессор категорически не любит, когда его считают за дурака, а я не люблю краснеть за то, что происходит в клинике, где я работаю. Но… политика руководства, продажи, бизнес-план и всё такое — а потому рецепции всех клиник заполнены витринами с переоценёнными, но «одобренными стоматологами» зубными щётками, пастами и ирригаторами.

    Вот простой пример, взятый, правда, из интернет-магазина. Зубные щетки Curaprox и Swiss Smile, по сути, одно и то же. Но последние, брендированные под сеть стоматологических клиник, почему-то стоят в два раза дороже:

    «Нафиг!» — сказали мы с Профессором почти одновременно,  — «В нашей уютной клинике не будет никаких витрин и никаких продаж».

    Потому что, дорогие друзья, мы не считаем вас дураками. Будучи умными людьми, вы можете купить всё необходимое самостоятельно, без лишней навязчивости и накруток цены, в любом магазине или интернете.

    «Свет имеет значение»

    Я провёл очень много времени в операционных, смотровых и стоматологических кабинетах. Бывало, выходишь с работы, а глаза крааааасные такие, будто ты целый день курил ганджубас или не спал две недели. В общем, яркий неестественный свет — это всегда плохо для нашего самочувствия. То, что оттенком и интенсивностью освещения можно создать нужную атмосферу, известно всем стрип-клубам, циркам, театрам и прочим заведениям, где антураж имеет значение. Атмосфера больницы, в том числе больничные коридоры — это белые стены, белая плитка и яркий-яркий свет. Настолько яркий, что заходя в клинику в ясный солнечный день, ты вынужден щуриться с непривычки. Типа такого:

    Мне вот интересно, а спроектировавшие это помещение дизайнеры готовы провести в нём хотя бы пару часов, уютно примостившись на спроектированной ими полочке? И кругом зубы, зубы, зубы, вырванные зубы…. в такие моменты я говорю Профессору: «Бро, а как же хорошо, что у нас с тобой не клиника урологии. А то везде были бы пенисы, пенисы, пенисы, оторванные пенисы…»

    К счастью, это не наша клиника. У нас всё намного спокойнее: преимущественно боковой тёплый свет, удобный для чтения и отдыха, не раздражающий ваши глаза своей яркостью и белизной.

    К сожалению, в таких условиях не могут расти столь любимые мной и профессором растения, а без зелени какой уют… но и здесь мы нашли решение: наш приятель Дмитрий (varkapodarka) сделал нам чудесную яблоню, которая совершенно точно не никогда не завянет, не сгорит и не пожелтеет. Железная потому что.

    «Если на клетке слона прочтёшь….»

    В детстве мама вышивала на моих варежках буквы «С. В.», дабы в случае потери в детском саду их можно было легко найти. У современных стоматологов есть необъяснимая мания подписывать всё, к чему они прикасаются. Причём, желательно на английском языке — от собственных маечек и халатиков «а-ля, Dr. Doctoryan» до инструментов и кабинетов — видимо, всё из того же детства, чтобы не потерять.

    У нас тоже когда-то были подписаны все кабинеты «ОРТОПЕДИЯ», «ТЕРАПИЯ», «ХИРУРГИЯ» и проч….

    но потом мы решили эти надписи убрать.

    Действительно, зачем они нужны? Кому адресованы? Ведь пациентов всегда встречает и провожает врач (иногда ассистент), а для новых гостей администраторы обязательно проведут экскурсию и помогут сориентироваться в нашей немаленькой клинике.

    А еще представьте ситуацию: вы сидите в удобном кресле, пьете шампанское, наслаждаетесь мороженым. Вокруг вас нет ничего, чтобы напоминало стоматологию… кроме надписи крупным шрифтом «ХИРУРГИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ». Всё ли нормально, как считаете?

    Хуже могут этого, на наш взгляд, могут быть лишь надписи, типа «Staff only», «Посторонним вход запрещен» или «Осторожно, злая собака». Особенно в стоматологической клинике.

    Побывав в нашей клинике сейчас, вы найдете всего две таблички.

    Одна из них — на двери Штаба. Да, в штаб можно заходить, но только в сопровождении сотрудника клиники.

    Вторая табличка предупреждает вас о том, что здесь можно и нужно фотографировать.

    Кстати, большинство фотографий нашей клиники сделали пациенты, без каких-либо требований и просьб с нашей стороны. Видимо, людям действительно у нас нравится. Поэтому больше половины публикаций в нашем хвастограме — это то, как нашу клиники видите вы. Спасибо вам за это!

    «Два шарика, пожалуйста…»

    Однажды Профессор решил проконсультироваться в одной элитной стоматологической клинике, расположенной по соседству с нашей. От волнения у него пересохло в горле, он попросил воды. Администратор элитной стоматологической клиники сбегала куда-то в подсобку и принесла Профессору…. воду из элитного кулера в элитном пластиковом стаканчике. С тех пор слово «элитный» стало для нас ругательным.

    Дорогие друзья, каждый из вас, посещая частные клиники, встречал такие же элитные кулеры, чай в пакетиках и кофе три-в-одном, банку с леденцами и печеньки, которые, в худшем случае, невозможно разгрызть. Того требуют «законы гостеприимства», это рекомендуют все «бизнес-консультанты» и прочие инфоцыгане, обещающие увеличение выручки на 146% в течение месяца. Это нормально.

    А мы ненормальные. В смысле, мы ненормально заморочены на мелочах. И вообще считаем, что в нашем деле мелочей быть не может.

    Поэтому мы долго-долго выбирали для вас воду в стеклянных бутылках — перепробовали полсотни образцов прежде, чем предложить вам что-то достойное. Причём, для вас есть вода разной температуры, с газом и без.

    Затем, мы решили, что чай лучший чай получается при использовании нормальной заварки и нормальных заварочных чайников. Нормальные заварочные чайники пришлось поискать — и теперь у нас целая коллекция фарфора середины прошлого века, которую, к сожалению, иногда приходится пополнять, ибо бьются.

    Такая же история с кофе. Наш доктор Станислав Матлаев настолько же кофеман, насколько хороший эндодонтист. И наоборот, настолько хороший эндодонтист, насколько кофеман. Благодаря ему, мы познакомились с главным кофе-специалистом нашей страны, Виктором Кузнецовым, он провёл для наших пациентов пару кофейных лекций и научил всех готовить вкусный кофе.

    Что мы и делаем каждый день самостоятельно — вам нужно лишь нажать вот эту кнопку с Агутиным (см. фото выше)

    или сказать «Кофе, пожалуйста», администраторам на рецепции.

    Изначально мы подавали кофе и чай с печеньем, но оно оказалось слишком неудобным — во-первых, печенье без упаковки не совсем гигиенично, а с упаковкой оставляет много мусора, во вторых, оно создаёт неудобства для гигиены, в третьих, противопоказано после лечения, поскольку слишком твердое. С шоколадками проблем меньше, но они, почему-то, быстро съедаются, и не всем нравятся. Кроме того, шоколадом, особенно подтаявшим, очень легко запачкаться.

    И тут в нашей жизни появился Юнус… Должен признаться, редко встречаешь человека, столь близкого по духу, мировосприятию и идеологии, но это тема отдельной публикации.

     

    На нашу удачу, Юнус появился в нашей жизни не просто так, а с собственноручно произведённым мороженым: без подсластителей и консервантов, с натуральными ингредиентами, изготовленным вручную, малыми партиями в ассортименте из двух сотен сортов, включая сезонные….

    Для мороженого нет противопоказаний, его можно есть до и после лечения, холодным или подтаявшим, оно прекрасно сочетается с шампанским, виски, кофе или чаем.

    Тут мы поняли, что мороженое — это лучшее, что может предложить стоматологическая клиника. Помимо, собственно, самой стоматологии.

    С тех пор мы угощаем наших гостей не только чаем, кофе, конфетками, но и невероятно вкусным полезным мороженым от Dicaretto и Юнуса Казимова лично.

    «Отдавать больше, чем получать»

    Мы с Профессором люди небедные и нежадные. Однажды я рассказывал вам, как мы помогали обществу «Курск» восстанавливать военные кладбища и памятники. А еще мы спонсировали детские дома и работали с благотворительными фондами, помогали университету и своим коллегам из государственной стоматологической поликлиники.

    Да что уж говорить — моя книга от начала и до конца, это большой подарок людям:

    многие начинающие доктора получили её бесплатно, остальные купили по цене намного меньшей, чем её реальная стоимость.

    В общем, мы любим делать подарки. Потому делаем их постоянно.

    Например, каждый раз к Новому Году мы заготавливаем и дарим всем нашим гостям вкусное варенье:

    и угощаем специальными мандаринами:

    Еще мы дарили превосходный кофе, молотый и в зёрнах, приготовленный компанией Buna Coffee и лично Виктором Кузнецовым специально для нас:

    А вообще, нас окружает много хороших и креативных людей. Благодаря им, мы дарим вам подарки и поднимаем настроение.

    Например, вязаные портреты наших сотрудников, удивительно похожих на смешных лосей и зайцев, сделала Анастасия Демидова:

    Брутальный и железный, не побоюсь этого слова, Александр Вихт каждый год делает забавные фигурки-символы Нового Года:

    Их, кстати, можно использовать как оружие самообороны, таки производитель даёт пожизненную (!!!) гарантию.

    А наши пряники пробовали? Специальные пряники, защищающие от кариеса и ускоряющие остеоинтеграцию имплантатов, разработал и производит наш друг и просто хороший человек Татьяна:

    И мы с удовольствием дарим их по праздникам.

    Летнюю жару помните? Тем, кто её пережил, мы подарили памятные кружки:

    Их тоже сделали наши друзья, ребята из NF-Ceramics.

    А еще каждый месяц мы проводим минигольф-турнир, за победу в котором вручаем 10 000 рублей.

    «Доктор всегда рядом»

    Много лет назад один из моих давнишних пациентов попал в очень неприятную ситуацию. Через день после весьма сложной остеопластики и имплантации у него начал нарастать постоперационный отёк, и он запаниковал. Дозвониться до клиники, где я тогда работал, но не смог — выходной день, — а на выданной визитке не было моего мобильного телефона.

    Да, такова была политика компании — руководство клиники очень боялось, что доктора начнут уводить пациентов «на сторону», поэтому категорически запретило не просто печатать, но и даже подписывать личный телефон доктора на выдаваемых пациенту документах и визитках.

    В итоге, мой пациент пошел в ближайшую стоматологическую клинику, где плохо говорящий по-русски доктор сказал ему: «Вах! У тибя тут нагноэние, надо пырамивать!», распустил швы и «вычистил» нафиг всю остеопластику вместе с имплантатами. Естественно, через некоторое время пациент пришёл ко мне с претензией, но я уже ничем не мог ему помочь. Дело закончилось серьёзными разборками с плохо говорящим по-русски доктором, но клиническую ситуацию они никак не исправили, а проблемы пациента не решили.

    С тех пор в нашей клинике на всех визитках указан личный телефон доктора для экстренной связи, а среди сотрудников действует правило — обязательно быть на связи и поддерживать своих пациентов в режиме 24/7.

    В отличие от большинства стоматологических клиник, мы сделали себе очень короткие новогодние праздники, всего четыре дня, с 31 декабря по 3 января. Просто потому, что мы не может позволить себе не думать о вас.

    Каждый день, 31 декабря, 1, 2 и 3 января, в «Клинике ИН» будет дежурить доктор на случай экстренных ситуаций. Мы искренне желаем, чтобы у вас не было повода воспользоваться его помощью, но если придётся — пожалуйста, позвоните в клинику по телефону +7 495 222 24 20 за час-полтора до предполагаемого визита.

    4 января у нас полноценный рабочий день,

    мы будем рады видеть всех у нас в гостях.

    *   *   *

    Оглядываясь на тот путь, какой прошла  наша клиника от простой идеи летом 2017 года и до сегодняшнего дня, я с изумлением осознаю, что даже самая большая из известных вам статей-простыней не вместит всего интересного, что у нас происходило и происходит. Мы даже можем не затрагивать клинические случаи, лечение зубов и стоматологию вообще, есть много других тем, определённо заслуживающих вашего внимания. Взять, хотя бы, наш сайт — несмотря на его очевидно-наколенную сборку и кривую навигацию, вы никогда не найдёте в сети ничего подобного. Повторить его невозможно. Как, впрочем, невозможно просто взять и скопировать нашу клинику, сделать еще одну такую же.

    Но мы это обязательно сделаем. В следующем году.

    С Наступающим вас, дорогие друзья!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф Клиники ИН и Ferkel Von Pfennig, просто Профессор.

  • УСПЕШНЫЙ СИНУСЛИФТИНГ: полезные советы

    УСПЕШНЫЙ СИНУСЛИФТИНГ: полезные советы

    Поскольку синуслифтинг мы делаем не часто, а очень часто, то и пишем мы про него много. И прежде, чем начну сыпать советами и рекомендациями, я предлагаю вам пробежаться по этим публикациям:

    Синуслифтинг. Что это такое и как делается? — самая первая статья по этой теме, я её написал аж в 2011 году. Имеет значение лишь для изучения эволюции наших взглядов на эту операцию.

    Идеальный синуслифтинг — простое описание очень простого хирургического вмешательства

    Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости — интернет-версия статьи, опубликованной в журнале Dental Magazine в 2014 году. Как ни странно, за 7 лет она практически не потеряла актуальности

    Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи — публикация о наиболее распространённом интраоперационном осложнении синуслифтинга и методах его решения.

    Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез — статья не совсем о синуслифтинге, но очень важная для понимания регенерации костной ткани и использования биоматериалов. Категорически рекомендуется к прочтению.

    Простой синуслифтинг, Часть I, Часть II, Часть III — очень подробная и большая статья о том, как делать синуслифтинг легко, непринуждённо и с минимумом осложнений. С точки зрения глубины погружения в тему, запросто заменит любой мастер-класс по художественной резьбе яиц за 100500 рублей.

    Непростой синуслифтинг — продолжение предыдущей статьи, с анализом осложнений и методов их лечения.

    Если изучать тему по обозначенным выше статьям, легко заметить развитие и расширение наших взглядов на синуслифтинг под влиянием приобретаемых опыта и знаний. А потому я продолжу ими делиться.

    Начну, пожалуй, с необычного нулевого совета.

    0. Лучший синуслифтинг — это отказ от синуслифтинга

    Нет операции — нет рисков и осложнений. Удивительно, но в последнее время мы делаем синуслифтинг реже, чем делали раньше, при том, что имплантируем наааамного больше. И вот, почему.

    Вы, конечно же, в курсе, что окружающая имплантат десна к нему не прирастает, а эта ваша Мукоинтеграция (ТМ) является не более, чем рекламной уловкой компании Nobel Biocare. Кроме того, вы знаете, что существуют трансгингивальные имплантаты, платформа которых позиционируется выше уровня десны, а тело имплантата (точнее, его трансгингивальная часть) частично выходит за пределы кости.

    Мы не считаем это проблемой. Это нормально, такие имплантаты имеют ряд преимуществ перед привычными субгингивальными, особенно для опоры больших протетических конструкций.

    Помимо этого, один из этапов лечения периимплантита предполагает «превращение» субгингивального имплантата в трансгингивальный (подробности здесь>>). Описанную в статье методику можно считать успешной —  она, пусть и не восстанавливает уровень костной ткани вокруг имплантатов, но помогает избежать развития заболевания и потери имплантатов вообще:

    То есть, если часть имплантата находится не в кости — в этом нет ничего страшного и предосудительного. Так почему нужно переживать из-за того, что имплантат вышел  за пределы костной ткани, пусть и в сторону верхнечелюстной пазухи?

    Признаюсь, я видел достаточное количество осложнений после операции синуслифтинга, и ни одного, вызванного попаданием небольшой части имплантата в просвет гайморовой пазухи.

    Кроме того, наблюдая результаты операций синуслифтинга, проведённых 10 лет и более лет назад, я неоднократно сталкивался с полной резорбцией графта и последующей рентгенологической картиной «проникновения» имплантатов в верхнечелюстную пазуху. А потому с полной уверенностью могу утверждать, что

    существуют такие клинические ситуации, когда намеренное выведение верхушки имплантата в просвет гайморовой пазухи представляет меньшую опасность, чем операция синуслифтинга.

    И поэтому, дорогой коллега, если при изучении конусно-лучевой компьютерной томографии ты получаешь расстояние от дна альвеолярной бухты гайморовой пазухи до вершины альвеолярного гребня 6-8 мм — не спеши готовить графт, остеотомы, кюретки и прочую необходимую для синуслифтинга бабуйню. Подготовь лунку по рекомендованному производителем хирургическому протоколу, соблюдая правила позиционирования, установи имплантат длиной 8-10 мм с приемлемым (до 30 Нсм) моментом силы.

    Сделай контрольные снимки и объясни пациенту, что такое решение намного безопаснее, дешевле и надёжнее, чем синуслифтинг (чем даже «закрытый крестальный», не говоря уже об открытом латеральном). Предупреди, что после операции из носа может пойти кровь.

    Не забудь пожелать мягкой и комфортной послеоперационной реабилитации.

    1. С имплантатами или без имплантатов?

    В 2007 году, когда я сделал первую в своей жизни операцию синуслифтинга, мой тогдашний наставник требовал от меня строгого выполнения правила: «Если расстояние до дна гайморовой пазухи 6 мм и менее — мы делаем синуслифтинг отдельным этапом. Если больше — можно сочетать синуслифтинг с установкой имплантатов.»

    С тех пор прошло много лет, и сейчас мы смело ставим имплантаты одновременно с синуслифтингом, если расстояние до дна верхнечелюстной бухты составляет от 1-2 мм, а для 6 миллиметров толщины кости  используем имплантаты длиной 8-9 мм, вообще обходясь без синуслифтинга (см. совет выше).

    Самостоятельное изучение вопроса «синуслифтинг с имплантами или без?» приведёт тебя в замешательство — ты нигде не найдёшь четких цифр и ответов о минимальном расстоянии до дна пазухи. И вот, почему.

    Одним из ключевых условий остеоинтеграции имплантата является его полная неподвижность относительно костного ложа. То, что мы называем «первичной стабильностью». Если мы рассмотрим возможность достижения приемлемой первичной стабильности в двухмиллиметровом слое костной ткани, то для имплантатов разного дизайна она будет, разумеется разной.

    А еще мы с вами знаем, что существующие имплантаты биоинертны. Это значит, что само наличие имплантата никак не влияет на организм, равно как и сам организм не влияет на имплантат.

    Следовательно, если имплантат, при соблюдении хирургического протокола и правил позиционирования, устойчив в слое кости толщиной 2 мм, то его можно поставить одновременно с операцией синуслифтинга:

     

    А если нет, то нельзя.

    Например, имплантаты Nobel Replace, Dentium, Xive прекрасно стабилизируются в миллиметровом слое костной ткани. В то же время Nobel Active, Ankylos или Bicon не совсем подходят для таких условий. Конечно, это не значит, их нельзя установить в двухмиллиметровом слое кости одновременно с синуслифтингом, но риск возникновения проблем многократно возрастает.

    Например, как на картинках выше — безусловно, мы можем использовать субкрестальные имплантаты одновременно с синуслифтингом и пытаться стабилизировать их в двухмиллиметровом слое костной ткани. И, возможно, в некоторых случаях получим хороший результат (см. когда повезло). Однако, намного чаще из-за неправильного подбора имплантатов возникают проблемы, перерастающие в ошибки, которые потом приходится долго и тяжело исправлять.

    Если ты, уважаемый доктор, имеешь какой-то опыт работы с доступной тебе имплантационной системой, то наверняка представляешь, какой по толщине слой кости  необходим для достижения имплантатом первичной стабильности. Если не знаешь — самое время заняться изучением этого вопроса.

    2. Разрез

    Разрез и последующее наложение швов, на мой взгляд, являются ключевыми факторами оценки компетентности хирурга. Поэтому они должны быть предельно рациональными и целесообразными.

    Разрез мы формируем так, чтобы, с одной стороны, обеспечить хороший обзор операционной области, с другой — свести к минимуму площадь раны (и травматичность операции, соответственно). Вот картинка из «Онтологии» по этому поводу:

    Так вот, если ты не планируешь одновременную с синуслифтингом установку имплантатов, то тебе не нужно открывать окклюзионную поверхность альвеолярного гребня. Сделай разрез вестибулярнее — и ты получишь тот же обзор операционного поля при значительно меньшей площади открытой раны. Будь рационален.

    И,  разумеется, такой разрез тебе будет проще зашить — об этом речь пойдёт дальше

    3. Создание доступа в верхнечелюстную полость

    В основном, вместо того, чтобы включить голову, большинство имплантологов просто повторяют «выпиливание» окна в проекции зуба.

    Однако, включив мозг, мы с удивлением заметим, что при работе в области моляров, линия нашего взгляда отнюдь не перпендикулярна оси зубного ряда в альвеолярной бухте верхнечелюстной полости, а пересекается с ней под острым углом.

    Это значит, что для нормального обзора и манипуляций в альвеолярной бухте, мы должны сместить окно мезиально.

    Например, если мы работаем в области первого моляра, то окно нужно формировать между 5 и 6 зубом, если в области второго моляра, то чуть дистальнее шестёрки и т. д.

    Хорошо видно? А если ты еще сделаешь границу образовавшегося окна как можно ниже (в идеале, на уровне дна верхнечелюстной полости), то сильно облегчишь себе формирование субантрального пространства, а пациент будет тебе благодарен за то, что ты не порвал ему рот и не вывихнул зубы.

    Иными словами, лучше видишь — меньше ошибаешься и быстрее работаешь. Исходи из этих правил, когда делаешь окно в верхнечелюстную полость. Ну, а чем это лучше делать — почитай здесь>>. Или просто выбери для себя наиболее удобную методику.

    4. Формирование субантральной полости

    Это самый сложный, долгий и, если так можно выразиться, «опасный» этап операции синуслифтинга. Если где и косячат больше всего, то именно во время его проведения, и потому вместо одного совета я дам тебе несколько, дабы свести к минимуму возможные ошибки и осложнения.

    4.1. Выбери нормальный инструмент!

    В моём представлении, хороший инструмент соответствует ряду критериев:

    — во-первых, он не должен гнуться и пружинить. Очень популярный в нашей стране набор DASC от Dentium, несмотря на красивую упаковку и «гламурно позолоченные» инструменты — худший из вариантов.

    — во-вторых, рабочая часть широких кюрет не должна иметь острых краёв. Когда ей можно порезать палец или сделать пирсинг — это плохо.

    — в-третьих, он должен быть исправным. Следы коррозии, зазубрины и сколы приводят к тому, что в какой-то момент ты можешь потерять контроль над инструментом и начудить. Тебе это, я думаю, не нужно.

    В идеале, лучше составить набор кюрет для синуслифтинга самостоятельно, а не покупать готовый. А еще лучше — два набора, под левую и правую сторону (для меня, левши, это особенно важно).

    4.2. Начни с маленькой кюреты, закончи большой

    Конечно я знаю, что ты очень крутой доктор. В принципе, ты можешь сделать синуслифтинг обычной гладилкой или всего одной кюретой — ну, ты же делал это на кружке «Художественная резьба по яйцу и другим поверхностям», верно?

    И всё же, я порекомендую тебе менять инструменты в ходе работы  — сначала отведи шнайдерову мембрану от края апертуры с помощью маленькой кюреты, затем, по мере увеличения субантрального пространства, возьми инструменты с большой рабочей частью. Во-первых, так будет быстрее. Во-вторых, большой по площади (и сглаженной) рабочей частью кюреты сложнее сделать дырку в слизистой. И, как ни странно, большая кюрета контролируется лучше в слепых зонах, чем маленькая.

    4.3. Никогда не отрывай кюрету от поверхности кости

    Начну с того, что даже при большой апертуре доступа в верхнечелюстную полость, ты ни черта не видишь то, что делаешь. Единственный способ контроля за движением и положением рабочей части кюреты — это её опора на какую-то поверхность, подобно тому, как незрячие люди используют белую трость для ориентирования в пространстве.

    Запомни — в процессе движения в субантральном пространстве рабочая часть кюреты должна всё время опираться на поверхность кости. Сама сепарация слизистой проводится скользящими движениями с очень небольшой амплитудой. Так меньше рисков сделать дыру там, где не планировал.

    4.4. Начни с простого и удобного участка, сложное оставь на потом

    Сепарация шнайдеровой мембраны и создание субантральной полости — в некотором смысле непредсказуемый и малоконтролируемый процесс. Иногда в верхнечелюстной полости встречаются перегородки (септы), спайки, экзостозы и т. д., существенно осложняющие хирургическое вмешательство. Встретившись с такими образованиями, не нужно, превозмогая себя, стараться их пройти. Для начала, сделай сепарацию там, где тебе удобно и легко, освободи побольше места вокруг проблемного участка и… возможно, тебе будет проще с ним справиться.

    4.5. Знай меру! Не нужно делать под пазухой ангар для самолёта.

    Особенностью современных минеральных графтов является крайне низкий уровень резорбции. Длительные наблюдения показывают, что объем сформированной и заполненной графтом субантральной полости меняется незначительно, а потому у тебя нет необходимости создавать её, что называется, с запасом. Кроме того, для интеграции большого объёма графта требуется больше времени, а потому будь рационален — добавь к длине предполагаемых для установки имплантатов 20-30% — и этого будет достаточно.

    Даже в случае резорбции графта на 10-15%, у тебя останется достаточный объём костной ткани, чтобы не отступать от ранее согласованного плана стоматологической реабилитации.

    4.6. Завершая формирование субантральной полости, на время заполни её коллагеновой гемостатической губкой.

    Таким образом, ты решишь три задачи:

    во-первых, защитишь слизистую оболочку от повреждения фрезой, если планируешь следующим этапом операции установку имплантатов

    во-вторых, гемостаз. Через несколько минут гемостатическую губку можно убрать и осмотреть слизистую оболочку гайморовой пазухи на предмет повреждений.

    в-третьих, расширяющаяся от впитанной крови коллагеновая губка станет хорошим ретрактором для шнайдеровой мембраны, что сильно облегчит твою работу на последующих этапах (заполнение графтом, установка имплантатов и т. д.).

    4.7. Не паникуй.

    Иногда не все идёт по плану. Вернее, обычно всё идёт не по плану, и ты должен быть к этому готов. Паника — это истерическая реакция на неожиданно возникшую проблему. Если ты проблему ожидал, то у тебя нет повода для паники.

    Потому оторви глаза от операционной раны, посмотри на свою прекрасную ассистентку (или ассистента, как щас модно), глубоко вздохни и прочитай следующий совет.

    5. Если вдруг продырявил пазуху…

    Умные известные люди (тот же F. Khoury etc.) говорят, что перфорации слизистой гайморовой пазухи при синуслифтинге случаются в каждой третьей операции. Я с ними почти согласен. «Почти..» — потому что на деле они встречаются намного чаще, поскольку умные известные люди говорят лишь о явных и очевидных перфорациях, вроде таких:

    Но бывают еще неочевидные перфорации, вне зоны твоего обзора. Иными словами, если ты не видишь дырки в слизистой пазухи-  это не значит, что её нет.

    ЗАПОМНИ! Все или почти все осложнения после операции синуслифтинга имеют причиной перфорацию слизистой оболочки гайморовой пазухи. Поэтому, если у тебя после «идеально проведённого синуслифтинга» развился верхнечелюстной синусит, резорбировался графт или отторгся имплантат — поздравляю, ты продырявил пазуху, и потому твой синуслифтинг не такой уж и идеальный.

    Вообще, перфорациям, методам их профилактики и устранения, можно посвятить отдельную статью или хотя бы обновить ранее написанную. И, если ты сделал всё правильно по перечисленным выше пунктам, то вероятность прободения верхнечелюстной пазухи у тебя будет сведена к минимуму. Однако, если ты замечтался во время операции и случайно сделал дырку в слизистой —

    не паникуй!

    Ничего страшного не произошло, ты лишь слегка усложнил себе работу. Действуй по следующему алгоритму:

    1. Еще раз говорю — не паникуй. Я не знаю ни одного человека, который, паникуя, принял бы правильное решение.

    2. Расширь апертуру так, чтобы перфорационное отверстие оказалось, если не в центре, то хотя бы подальше от костного края. Со всех сторон от перфорации должна быть слизистая оболочка гайморовой пазухи

    3. Продолжи сепарацию слизистой оболочки гайморовой пазухи таким образом, чтобы снять натяжение вокруг перфорации. Он существенно уменьшится в размерах и, возможно, «схлопнется» самостоятельно.

    Две трети явных перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, даже довольно больших, можно закрыть таким образом. Если осталось небольшое отверстие — ты можешь закрыть его небольшим костным фрагментом (только заранее убери у него острые края), соединительнотканным лоскутом, мембраной или матрицей. Если отверстия не осталось — слизистую оболочку гайморовой пазухи можно ничем не перекрывать.

    С неявными (т. е. невидимыми в поле обзора) перфорациями ты ничего сделать не сможешь, не строй иллюзий. Единственное, что тебе  по силам — это профилактика связанных с ними осложнений.

    6. Заполнение графтом субантральной полости

    Во-первых, забудь про аутокостную стружку. Во время синуслифтинга её применение нежелательно по ряду причин (гугли патфиз и патан по этому поводу). Это касается, в том числе, всех этих ваших «миксов» в любом соотношении — для заполнения субантральной полости используется ТОЛЬКО чистый ксенотрансплантат. Если по религиозно-этическим соображениям ксенографт не подходит, можно использовать синтетический графт.

    Для начала убери из субантральной полости коллагеновую губку, помещённую туда по подсовету 4.6. (см. выше) и внимательно осмотри образовавшееся пространство на предмет пропущенных повреждений слизистой, тяжей и т. д.

    Если ты работаешь с однофазным графтом (т. е. сухим) — предварительно смочи его физраствором или дистиллированной водой. Есть деятели, предлагающие смешивать биоматериал с кровью, PRF или чем-то еще — поверь мне, большого смысла в этом нет.

    Двухфазный графт (как правило, поставляется в аппликаторе) готовить не нужно.

    Вне зависимости от того, чем ты вносишь графт в субантральную полость, — аппликатором или ложкой,  — делай это небольшими порциями. Не нужно расталкивать графт по углам, как делают всё те же деятели — ты же не в углы имплантаты ставить будешь, верно?

    Кстати, об имплантатах. Если ты проводишь синуслифтинг одновременно с имплантацией, то позаботься о подготовке лунок для имплантатов заранее. То есть, в этом случае, алгоритм твоей работы будет выглядеть следующим образом:

    1. Сформируй субантральную полость, заполни её коллагеновой губкой (см. выше)

     2. Подготовь лунки для имплантатов, следуя имплантологическому правилу #2

    3. Удали из субантральной полости коллагеновую губку

    4. Частично заполни её графтом.

    5. Установи имплантат или имплантаты, следуя рекомендациям производителя по хирургическому протоколу

    6. Заполни оставшееся пространство ксенографтом (напомню — только «пассивная» укладка)

    Не забывай о том, что имплантаты тоже имеют объём, а потому расход графта при одномоментной с синуслифтингом имплантации будет меньше. В процессе установки имплантатов уложенный тобой графт будет выдавливаться — и у него для этого должно быть место. Если ты не видишь и не понимаешь, куда выдавливается графт — значит, он выдавливается в верхнечелюстную пазуху через перфорацию. В общем, будь внимательным и осторожным.

    Не нужно пытаться затолкать в субантральное пространство как можно больше биоматериала. Не нужно его утрамбовывать — это просто опасно для хорошего результата. В идеале, заранее рассчитай требуемый объём ксенографта:

    и при заполнении субантральной полости ориентируйся на полученную цифру.

    Еще один важный момент — это позиционирование графта под верхнечелюстной пазухой. Я уже написал, что он должен располагаться вокруг уже установленных или будущих имплантатов, а не где-то там еще. Чтобы он не болтался по излишне большому субантральному пространству — подожми его по краям коллагеновой губкой. Таким образом, ты исключишь чрезмерный расход столь ценного биоматериала без каких-либо последствий.

    Через несколько минут уложенный тобой ксенографт пропитается кровью — и теперь скажи мне, был ли смысл замешивать его с кровью или PRF?

    7. Закрытие окна в субантральную полость

    Начну с того, что окна диаметром меньше 8-10 мм можно вообще не закрывать — они зарастают самостоятельно, без посторонней помощи. В остальных случаях сформированный тобой доступ в субантральное пространство нужно закрыть во избежание прорастания туда мягких тканей.

    Проще всего это сделать, если ты, как нормальный хирург, сформировал «костнопластический» доступ с помощью ультразвука — тебе нужно всего лишь вернуть фрагмент стенки пазухи туда, откуда ты его взял.

    И, кстати, нет ничего страшного в том, что он проваливается, после операции его прижмёт к слизистой полости рта давление графта.

    Несколько сложнее и дороже закрыть окно, выпиленное бормашиной — и для решения этой задачи тебе потребуются биоматериалы — резорбируемая мембрана ИЛИ титановая сетка ИЛИ нерезорбируемая мембрана (PTFE) или титановая фольга…

    Конечно, это увеличивает себестоимость операции и заживает хуже, чем при использовании полученного ранее костного фрагмента стенки. Но ультразвук есть не у всех, не все умеют им работать, а некоторые из-за скорости предпочитают «пилить» доступ наконечником, поэтому я посчитал нужным указать варианты.

    Конечно, ты можешь использовать фрагмент костной стенки верхнечелюстной полости, полученный где-нибудь недалеко от места операции, но зачем усложнять? Не догадался ранее сделать нормальный доступ -разоряй пациента покупкой биоматериалов. Но лучше — разоряйся сам.

    8. Установка имплантатов и/или наложение швов

    Если ты проводишь синуслифтинг отдельным этапом, то тебе остаётся только наложить швы. При правильном формировании операционной раны (смотри рекомендацию 2), наложение швов не составит большого труда.

    Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал (обычный диаметр 5-0 или 6-0) с прямо- или обратно-режущей иглой на 3/8 иглой, избегай чрезмерного натяжения краёв операционной раны.  Сам же тип шва, узловой или непрерывный, большого значения не имеет. Мы большинстве случаев накладываем непрерывный шов, который, пусть и сложнее, причиняет меньше дискомфорта в послеоперационном периоде.

    На имплантатах остановлюсь более подробно.

    8.1. Подбор имплантатов

    Вообще, по этому вопросу есть большая и очень подробная статья, посвящённая подбору и позиционированию имплантатов. Есть имплантологическое правило #2, гласящее, что

    размер и положение имплантата должны соответствовать размеру и положению естественного зуба

    Если быть более точным, то речь идёт о правильном положении и нужном размере ортопедической платформы (интерфейса), в то время как само тело имплантата служит для удержания платформы (достижения стабильности) и передачи жевательной нагрузки на челюстную кость:

    Так вот, в контексте синуслифтинга, первичная стабильность имплантатов длиной 10 и 13 мм будет одинаковая, поскольку у них будет одинаковое пятно контакта с поверхностью кости

    Это значит, что какой-то существенной разницы в использовании имплантатов разной длины (но одинакового диаметра) при установке одновременно с синуслифтингом нет. Однако, для имплантата большей длины нужно делать большое субантральное пространство — а это означает увеличение рисков, больший расход материалов, больший срок ожидания и т. д.

    Кто бы что тебе ни говорил — всегда думай своей головой и исходи из принципов медицинской целесообразности. Использование имплантатов длиной более 11 мм с одномоментным синуслифтингом в большинстве клинических ситуаций не имеет смысла, но ведёт к повышению рисков, удорожанию, усложнению и удлинению процесса реабилитации. Оно тебе надо?

    8.2. Установка имплантатов

    У тебя уже есть подготовленная лунка под имплантат, частично заполненная графтом субантральная полость и неконтролируемое желание что-то ввинтить. Пора установить правильно подобранные по размеру имплантаты — и здесь тебе нужно знать несколько моментов.

    Напомню тебе, что такое торк. Это усилие, необходимое для поворота имплантата, более известное как «крутящий момент» или «момент силы». При равномерном вращении имплантата оно равно механическому сопротивлению тканей, а оно, в свою очередь, пропорционально силе трения и давлению, оказываемому имплантатов на окружающую костную ткань.

    Так вот, если при установке имплантатов в нормальных условиях это давление и сила трения распределяется на на всю поверхность, то при синуслифтинге оно сосредоточено на довольно небольшой поверхности контакта с костной тканью (сопротивление графта, сила трения и давление на графт практически равны нулю):

    Иными словами, все твои 50 Нсм крутящего момента сосредоточены на узком перешейке кости, крайне негативно воспринимающем подобную нагрузку. Последствием сильной компрессии кости является её ишемия, а следом — периимплантит и отторжение.

    Потому не усердствуй. Степень первичной стабильности (то, что мы по-простому называем «торком») не играет существенной роли в остеоинтеграции имплантата, однако, чрезмерный крутящий момент приводит к компрессии окружающей имплантат кости, ишемии, некрозу и периимплантиту. В своей практике при одномоментной с синуслифтингом имплантации мы удерживаем момент силы в пределах 2-20 Нсм. Этого более, чем достаточно:

    9. Ожидание

    Кстати, об ожиданиях. По этому поводу есть вот такая статья про реабилитацию после остеопластики, но ведь синуслифтинг — это разновидность остеопластики, а потому всё, что там написано, вполне применимо и к нашей сегодняшней теме. Правда, есть пара нюансов.

    В статье «Теория остеопластики…»  я уже писал о том, что у нас нет иного источника костеобразования, кроме самой костной ткани. И о том, что миграция остеобластов, васкуляризация и заселения графта костными клетками идёт от поверхности кости.

    Это справедливо, в том числе, для синуслифтинга — миграция остеобластов и фибробластов, рост сосудов и т. д. идет по направлению от периметра субантральной полости к центру:

    Зная это, ты можешь сделать несколько несложных выводов.

    Во-первых, чем больше сформированная тобой субантральная полость, чем больше ты натолкал в неё графта, тем дольше тебе придётся ждать — и это еще одна причина не усердствовать.

    Во-вторых, миграция клеток будет зависеть от формы сформированной субантральной полости и площади её внутренней поверхности. Проще говоря, в узкой субантральной полости интеграция графта/имплантатов происходит быстрее, чем в широкой.

    В-третьих, на миграцию влияет биотип костной ткани, а точнее — парциальное содержание способных к миграции клеток (остеобластов и фибробластов). Понятливый Ёж подсказывает, что в D1 и D2 клеток меньше, чем в D3 и D4. Учитывай это, когда работаешь с костной тканью разного биотипа.

    Если не брать крайности, то средний срок ожидания от операции до повторного входа и нагрузки — около 3-4 месяцев:

    Ежу понятно, что неоправданно большая субантральная полость вкупе с D1-биотипом кости этот срок увеличивают, иногда — довольно существенно. Отчасти, этим объясняется утверждения некоторых гуру имплантологии о том, что нужно ждать чуть ли не год — сначала они нахерачат субантральную полость размером с самолётный ангар, а потом ждут, пока этот ангар зарастёт. Не будьте как гуру.

    10. Повторный вход для установки имплантатов/формирователей.

    Открою тебе страшную тайну. Точнее, две страшные тайны:

    Тайна №1. С помощью рентгенографии (даже КЛКТ) невозможно оценить степень интеграции графта/имплантатов и качество сформированного регенерата. Смирись с этим, наконец.

    Тайна №2. Если регенерат не сформировался за 3-4 месяца, то он не сформируется и за 8-9 месяцев. Иными словами, если по всем признакам синуслифтинг не удался — нет смысла ждать и надеяться. Нужно переделывать.

    Так уж сложилась традиция, что после 3-4 месяцев ожидания мы делаем контрольные снимки, чаще всего ортопантомограмму. Почему именно панорамный снимок? Потому что это быстро, дешево, удобно и по диагностической ценности более-менее равнозначно компьютерной томографии.

    Что интересного и важного можно увидеть на снимке?

    Во-первых, распределение графта в субантральном пространстве. Сформированный регенерат имеет более-менее чёткие границы с верхнечелюстной пазухой и неявную (часто отсутствующую) границу с костной тканью.

    Во-вторых, резорбцию графта. Любой графт, даже самый крутой, незначительно резорбируется, сохраняя при этом относительно однородную рентгенологическую структуру. Значительная резорбция и/или перераспределение графта в субантральном пространстве чаще всего указывают на пропущенную перфорацию, инфицирование и хроническое воспаление.

    Также обрати внимание на состояние костной ткани в пришеечной области установленных имплантатов (если они устанавливались). Ты можешь заметить небольшую краевую резорбцию костной ткани, следствие компрессии, вызванной твоими усилиями при установке, сосредоточенными на очень небольшом по ширине участке костной ткани.

    Теперь, когда мы удовлетворились рентгенологической картиной, можно поговорить о повторном входе.

    Не раскрывай рану широко, если не собираешься читать лекции про синуслифтинг.

    Гигантские разрезы и операционные раны, почти полностью скелетированный альвеолярный отросток и прочие извращения, которые ты видишь на лекциях и семинарах, ставят целью приемлемую визуализацию и наглядность, необходимую для учебного процесса. Если ты в ближайшее время не планируешь войти в ряды лекторов-менторов-опинионов и читать «новый суперавторский уникальный курс по синуслифтингу», то оставайся человеком и будь рационален — при установке формирователей/имплантатов нет нужды делать большие разрезы. Во-первых, большая рана будет дольше и сложнее заживать. Во-вторых, хватит издеваться над только что восстановившимся периостом и повторно его отслаивать. В общем, исходи из хирургической целесообразности — проведённой операцией ты стараешься помочь пациенту вернуть зубы, а не удовлетворить собственные амбиции и кому-то что-то доказать. Все и так знают, что ты крутой хирург, поэтому успокойся и убери фотоаппарат.

    При установке имплантатов помни — ты работаешь не с нативной костной тканью, а её жалким подобием — регенератом.

    Между нами говоря, имплантаты, установленные в регенерат после костной пластики и синуслифтинга гораздо больше подвержены риску отторжения и периимплантита, нежели имплантаты, установленные в нормальную кость.

    Причиной всех проблем является то, что мы воспринимаем то, что получилось после синуслифтинга/остеопластики как нормальную костную ткань. Мы даже иногда называем это «восстановленной костью». А это, блин, не костная ткань — получившийся регенерат существенно отличается от натуральной кости по структуре, кровоснабжению, обменным процессам, физическим свойствам и т. д. Он больше похож на костную мозоль с огромным количеством инородных включений (частичками графта), а потому требует совершенно особого отношения при работе.

    Поэтому, дорогой коллега, позволь еще раз тебе напомнить:

    —  не раскрывай рану широко. Будь разумен и рационален.

    — готовь лунки для имплантатов по полному протоколу хирургической системы, включая кортикальную развертку и метчик (как при на биотип D1)

    — внимательно следи за крутящим моментом. Он не должен превышать 25-30 Нсм даже в случае, если ты планируешь завершение операции установкой формирователей десны.

    Вот, пожалуй, и всё, что я хотел тебе сегодня рассказать.

    *   *   *

    Синуслифтинг — очень простая операция. Если ты делаешь синуслифтинг яйцу или бараньей черепушке. В реальной хирургической практике, несмотря на распространённость, существование огромного числа методик и разнообразие инструментов, она до сих пор вызывает страх как среди пациентов, так и среди докторов. Надеюсь, мои нехитрые советы упростят тебе работу, снизят количество осложнений и придадут уверенности. В конце концов, ты всегда можешь мне написать или приехать в клинику, а я помогу тебе разобраться в конкретном клиническом случае, который ты считаешь для себя сложным.

    Спасибо, что дочитал до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.

     

     

  • Сделано в CLINIC IN: Реставрация центральных резцов в экстремальных условиях

    Сделано в CLINIC IN: Реставрация центральных резцов в экстремальных условиях

    Наша жизнь и практика вращаются вокруг пациентов. Иногда они, подобно лучшим учителям, ставят перед нами такие задачи, успешное решение которых — скорее удача, чем расчёт. И на вопрос: «Как вам это удалось?» мы пожимаем плечами: «Повезло..»

    Сегодня в традиционной рубрике СДЕЛАНО В CLINIC IN  мы расскажем об одной из таких клинических работ. Традиционно, мы предупреждаем заранее –  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок – лучше перейти сюда и успокоиться,  – эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку – добро пожаловать в комментарии. Кстати. https://clinicin.ru – редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, в тех в комментариях.

    Реставрация центральных резцов в условиях, близких к экстремальным.

    Имплантация — Станислав Васильев       Протезирование — Давид Ахинян

    Отчасти, этот клинический случай напоминает предыдущий, описанный здесь>>, поэтому я очень рекомендую с ним ознакомиться. Однако, в описываемой ситуации мы имеем дело с хроническим воспалением и, на мой взгляд, не будет лишним про него рассказать.

    Хроническое воспаление — почему это большая проблема для организма и имплантации?

    Не буду грузить вас сложной патофизиологической терминологией и шифровками. Отчасти, эта тема описана здесь>>, но в контексте постоперационного воспалительного процесса. В общих чертах,

    воспаление — это комплексная реакция организма на стрессовое воздействие (травму, инфекционный агент и т. д.), сопровождающаяся рядом патологических процессов, направленных на устранение вызвавшего воспаление фактора и восстановление целостности организма.

    Фактор, запускающий воспаление, называется флогогеном. Сам воспалительный процесс состоит из трех последовательно переходящих друг в друга фаз: альтерации, экссудации и пролиферации. Между фазами невозможно провести четкие границы, нередко пролиферация начинается уже тогда, когда альтерация еще не закончилась.

    Хронический воспалительный процесс состоит из тех же фаз, но с разницей в том, что протекают они одновременно. Из-за постоянного присутствия флогогена, альтерация, экссудация и пролиферация, по сути, «зацикливаются»:

    То есть, для хронического воспаления характерен ряд устойчивых местных патофизиологических реакций, создающих непосредственную угрозу при вмешательстве:

     — поиск и маркировка (опсонизация) антигенов. Причём, в силу «дефекта» иммунной системы, антитела в качестве антигенов могут «отметить» как слегка повреждённые, так и здоровые клетки и ткани.

     — высокая ферментная активность. Постоянно присутствующие в области хронического воспаления защитные клетки (тканевые макрофаги, лейкоциты и т. д.) вырабатывают биологически активные вещества (ферменты) для уничтожения как проникших в организм антигенов, так и повреждённых клеток и тканей.

     — активный фагоцитоз. Постоянно присутствующие в области хронического воспаления макрофаги «поедают» обозначенные антителами и прочими опсонами антигены, повреждённые клетки и ткани.

    — демаркация области хронического воспаления. За счёт внутритканевых иммунных механизмов, организм создаёт вокруг области хронического воспаления т. н. «демаркационную зону». Она представляет, своего рода, барьер, который, с одной стороны, препятствует распространению воспалительного процесса и его продуктов в здоровые ткани, с другой — ограничивает кровоснабжение воспалённой области.

    Ежу понятно, что нормальная регенерация в таких условиях просто невозможна, следовательно существуют немаленькие риски не только для остеоинтеграции имплантата, но и для сохранения (тем более, восстановления) утраченных при воспалении тканей. Поэтому вне зависимости от тяжести течения и вида хронического воспаления (экссудативное, продуктивное или альтеративное), к немедленной имплантации в подобных клинических ситуациях нужно относиться крайне осторожно, тщательно анализируя возможные риски и последствия.

    Другим, не менее значимым фактором является влияние хронического воспалительного процесса на степень и скорость атрофии костной ткани. Подробно этот вопрос рассмотрен в этой статье, но, если говорить кратко, то

    чем дольше и интенсивнее протекает хроническое воспаление, тем больше и быстрее будет развиваться атрофия костной ткани в его области.

    Самый простой пример — это хронический пародонтит, в условиях которого немедленная имплантация представляет определённые риски с точки зрения сохранения окружающих имплантат тканей:

    Именно поэтому к широко рекламируемым методам «всё-на-четырёх» или All-On-4 нужно относиться крайне осторожно — иногда лучше решать такие клинические задачи не быстро и за один раз, а в несколько этапов, последовательно и безопасно.

    Вернёмся к нашей теме, к передним резцам.

     

    Предыстория.

    Около трёх лет назад к нам в клинику обратилась пациентка Мария, на момент обращения ей было 45 лет. Её беспокоила ситуация с передними резцами:

    В ходе беседы она рассказала, что лечит эти зубы всю сознательную жизнь — их депульпировали («удалили нерв») из-за последствий травмы еще в школьном возрасте, и после этого каждые несколько лет (а то и чаще) ей приходилось перелечивать каналы, менять коронки, вкладки и т. д.

    В результате, зубы приобрели очень уж нездоровый вид (см. фото выше). Вдобавок, всё усугубилось существенным снижением качества жизни — коронки и вкладки из зубов постоянно выпадают, десна вокруг них кровоточит при чистке…. Кроме того, Марию не покидает ощущение того, что эти зубы могут просто вывалиться в самый неподходящий момент. Именно это заставило её обратиться в нашу клинику.

    Анализ клинической ситуации.

    Рекомендуемые статьи по теме:
    Вы планируете имплантацию. Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
    Вы планируете протезирование. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

    При первом обращении мы составили Марии план обследования. Именно ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ, поскольку для составления плана лечения, одного или нескольких, нам нужно иметь чёткое представление о клинической ситуации.

    Важная ремарка. Некоторые пациенты требуют составить план лечения (прежде всего, финансовый) еще до того,
 как им провели обследование, диагностику и собрали необходимое количество данных для его составления. 
Такие "планы", особенно заочные, являются не более, чем фантазией, не имеющей под собой ни обоснования, 
ни твердой уверенности в правильном подходе. Стоит ли в таких случаях удивляться значительному расхождению между ожидаемым и реальным, 
в том числе с точки зрения затрат? 
Пожалуйста, запомните: для того, чтобы правильно и точно составить план лечения, один или несколько,
 необходимы данные. Их можно получить только в ходе тщательного, глубокого и вдумчивого изучения клинической ситуациии.
Это занимает время и требует каких-то усилий как со стороны пациента, так и со стороны доктора.
Без этого нельзя давать никаких обещаний.

    Девиз нашей клиники: «Раз и навсегда!». Базовый принцип нашей клиники: «Обещания нужно выполнять!». Чтобы соответствовать как девизу, так и принципам, нам нужно собрать диагностические данные, сопоставить их с нашими возможностями и составить методологические планы лечения для Марии.

    Первоначально Мария записалась к хирургу-имплантологу, поскольку предполагала, что зубы придётся удалять, потом ставить имплантаты, потом протезировать.

    Однако, ключевым доктором в решении её проблемы является стоматолог-ортопед — именно он определяет основной порядок действий и спектр задач в ходе лечения.

    Важная ремарка: Конечно, параметров, по которым мы оцениваем возможность немедленной имплантации 
и немедленного протезирования намного больше, но ключевым из них является именно крутящий момент, достижимый при установке имплантата - 
от 15 Нсм для одиночных имплантатов.

    Поэтому пациентам, столкнувшимся с подобной клинической ситуацией, мы рекомендуем первоначально записываться именно к стоматологу-ортопеду, специалисту по протезированию зубов.

    К счастью, каждый день в нашей клинике работают все необходимые специалисты, поэтому после проведения компьютерной томографии (это тоже можно сделать в нашей клинике), к первичной консультации привлекаются стоматолог-ортопед и стоматолог-терапевт.

    Стоматолог-терапевт, специалист по лечению зубов: определяет возможность перелечивания и спасения проблемных зубов. К сожалению, мы нередко сталкиваемся с ситуациями, когда на удаление/имплантацию пациента направляют лишь потому, что терапевту другой клиники лень возиться с зубом, либо он не имеет необходимого для лечения оборудования. На этапе консультации наш доктор объективно оценивает возможность и целесообразность перелечивания проблемных зубов.

    Стоматолог-ортопед, специалист по протезированию зубов: изучает окклюзию, оценивает возможность качественной эстетической и функциональной реставрации зубов. Во многом, именно он определяет ход работы, последнее слово всего остаётся за ним, остальные доктора просто выполняют его задания. Кроме того, стоматолог-ортопед должен подумать о временной реставрации зубов на этапах лечения, вне зависимости от того, будут они спасаться или удаляться.

    Хирург-имплантолог: изучает состояние окружающих зубы тканей, оценивает возможность немедленной имплантации и немедленного протезирования, рассчитывает возможную атрофию и принимает решение о необходимости дополнительных процедур во время имплантации.

    Применительно к описываемому клиническому случаю, алгоритм совместной работы будет выглядеть следующим образом:

    У этого методологического плана есть существенный недостаток — при такой интенсивности хронического воспалительного процесса мы не можем гарантировать сохранение окружающих имплантат мягких тканей (почему, см. выше). А это значит, что как бы мы ни составляли наш план лечения,

    всегда существует вероятность того, что всё пойдёт не по плану.

    И мы должны учитывать этот факт в нашей работе.

    Анализ клинической ситуации.

    Таким образом, мы составили методологический план: операция немедленной имплантации, возможно, с немедленной нагрузкой, постоянное протезирование через 3-4 месяца.

    Осталось уточнить детали предстоящих процедур и просчитать возможные риски. Для этого мы возвращаемся к изучению клинической ситуации.

    Визуальный осмотр:

    Подвижность зубов (или коронок) II-III степени косвенно свидетельствует о разрушении периодонтальных связок и стенок лунок зубов. Подвижность является следствием хронического воспаления, когда окружающие зуб ткани остаются без питания и деградируют — и в совокупности это может существенно осложнить сохранение эстетических параметров окружающих имплантат тканей. Степень риска — высокая.

    Еще одним предположением причин подвижности коронковых частей зубов может быть несостоятельность коронок и опорных культевых вкладок. В этом случае степень риска уменьшается.

    Для уточнения степени риска по этому пункту нам необходима конусно-лучевая компьютерная томография, которую мы рассмотрим чуть позже.

    Коронки, которые постоянно отваливаются — несостоятельность закрывающих зуб искусственных коронок приводит к инфицированию и повреждению краевого периодонта и, возможно в этом случае — к инфицированию корневых каналов и прикорневых тканей. Степень риска — средняя.

    Слизистая оболочка в области центральных резцов отёчна, при прикосновении кровоточит — прямое следствие хронического воспаления. Пока слизистая оболочка воспалена, она не способна к регенерации. Это значит, что операционные раны на такой слизистой вряд ли будут нормально заживать. Степень риска — высокая.

    Рецессия десны из-за хронического воспаления — признак запущенного длительного существующего воспалительного процесса, в результате которого разрушается, в том числе, костная ткань. В таких условиях её регенеративная способность, не говоря уже свойствах десны, существенно снижается. Скорее всего, на КЛКТ мы увидим утрату вестибулярной стенки лунки (что объясняет подвижность). Степень риска — высокая.

    ИТОГО, по визуальному осмотру мы получаем высокую степень риска по трём пунктам из четырёх, и с полным правом можем назвать такие условия экстремальными для немедленной имплантации и немедленного протезирования.

    Конусно-лучевая компьютерная томография

    Ключевым методом анализа клинической ситуации и оценки степени рисков является КЛКТ. Несмотря на значительную диагностическую ценность, КЛКТ — это всегда дополнительный метод исследования, задача которого — уточнить, подтвердить или опровергнуть выводы, сделанные при визуальном осмотре. Иными словами, сама по себе компьютерная томография не является единственным и главным источником данных для планирования лечения. Без визуального осмотра, оценки и консультации врача — это бесполезная трата времени, денег и гигабайт.

    Для простоты можно разделить полученные данные на «возможности» и «риски». Начнём с «рисков»:

    РИСКИ:

     — перерасширенные корневые каналы и несостоятельные протетические конструкции — скорее всего, зуб развалится во время удаления, что может привести к существенному усложнению этой процедуры

     — утрата вестибулярной стенки лунки 21 зуба вызвана хроническим воспалением и ставит под угрозу сохранение эстетических параметров тканей вокруг имплантатов

     — чрезвычайно тонкая вестибулярная стенка лунки 11 зуба — удаление 11 зуба может спровоцировать её быструю резорбцию (особенно на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса), что также негативно отразится на эстетическом результате лечения

    Вопреки распространенному мнению, ни резорбция корня, ни прикорневой хронический воспалительный процесс (киста или гранулёма) не увеличивают риски при немедленной имплантации, а потому мы можем не обращать на них внимания.

    ВОЗМОЖНОСТИ:

     — D3 биотип костной ткани довольно хорошо кровоснабжается и восстанавливается при устранении флогогена

     — достаточный для стабилизации объём костной ткани, мы выяснили это путём проведённых измерений. Так, расстояние от верхушки корня до дна носовой полости в области 11 зуба составляет 6,9 мм, а в области 21 зуба — 7,6 мм, при общей высоте альвеолярного гребня в 19-20 мм.

    Итого:

    Сопоставив данные, полученные при визуальном осмотре и изучении конусно-лучевой компьютерной томографии, мы пришли к выводу, что немедленная имплантация (даже немедленная нагрузка) в этой клинической ситуации, хоть и является довольно рискованной, но вполне возможна. Принятию решений в таких случаях помогает соответствующая таблица:

    Фактически, единственным нерешаемым и непредсказуемым ПРОТИВ является длительно существующий хронический воспалительный процесс, который, продолжаясь, может привести к утрате эстетического результата лечения. Другие пункты ПРОТИВ вполне решаемы. Поэтому совместно с пациенткой Марией мы принимаем решение о немедленной имплантации в сочетании с немедленным протезированием.

    Финальный план лечения, расчёты и запись на лечение

    Мы составили план лечения:

    — снятие силиконовых оттисков, для немедленного протезирования

     — удаление 11, 21 зубов

     — установка имплантатов в область 11, 21 зубов

     — восстановление утраченных из-за воспаления тканей путём аугментации

     — немедленное протезирование

     — через 3 месяца после операции — постоянное протезирование

    Мы предупредили пациентку у возможных изменениях плана, в ходе лечения, а именно:

    — если при удалении зубов произойдёт существенное разрушение стенок лунки и/или повреждение окружающих тканей, мы закончим операцию удалением зубов, восстановим дефект зубного ряда композитными фасетками, приклеенными к соседним зубам, в дальнейшем будем планировать многоэтапную отсроченную имплантацию

    — если при установке имплантатов мы не получим достаточный для немедленного протезирования уровень стабильности имплантатов (обычно менее 10 Нсм), то ограничимся формированием десны, а дефект зубного ряда восстановим композитными фасетками. В дальнейшем будет этап временного и постоянного протезирования.

    — ну и, самое важное — если в послеоперационном периоде мы заметим существенную утрату мягких тканей или кости, то перед постоянным протезированием мы проведём мукогингивопластику, возможно, с еще одним комплектом временных коронок.

    Исходя из плана лечения и его возможных изменений мы делаем необходимые финансовые расчёты (внимание, здесь приведены цены по состоянию на 2018 год. Актуальный прейскурант находится здесь>>):

    Важные ремарки к финансовым расчётам:

  -анестезия, наложение швов и прочие мелочи уже включены в стоимость операции имплантации, 
поэтому отдельно не выписываются.

 - установка любого имплантата любого производителя в нашей клинике стоит одинаково. 
Это позволяет выбирать имплантаты по медицинским показаниям, а не по финансовым возможностям пациента.

 - мы не жадные и не бедные, а большинство наших пациентов отнюдь не олигархи. 
Поэтому мы не стали включать стоимость удаления зубов в расчёты - это позволит Марии сэкономить немного денег.
В прейскуранте эта позиция называется "поступить по совести".

 - аугментация лунки в рамках предстоящей операции - пустячная процедура. 
Брать за неё деньги нам не позволяет совесть. Поэтому пациент оплачивает только необходимые для неё материалы.

     

    Иными словами, мы глубоко убеждены, что пациент должен знать всё, до самых мелочей, поэтому информируем его обо всех возможных вариантах развития событий. Ну и, разумеется, о стоимости этих самых вариантов. В нашей клинике есть правило (одно из многих) — если пациент до лечения не был проинформирован о плане и не знает стоимость предстоящих манипуляций — он может их не оплачивать.

    Финансовый план Марию полностью устроил.

    Далее, мы назначили день и время операции. Запись произвели следующим образом:

    Шестидесяти минут для подобного хирургического вмешательства хватает с избытком. То же самое касается и времени, выделенного на изготовление временных коронок. Мы предупредили Марию, что в клинике она проведёт около полутора-двух часов при самом «долгом» варианте лечения.

    Подготовка к операции.

    Операции немедленной имплантации в подобных случаях занимают не больше 1 часа, даже если они сопряжены с остеопластическими или мукогингивопластическими процедурами. Поэтому нет смысла делать их под седацией или наркозом — намного проще, быстрее, безопаснее и дешевле проводить их под местной анестезией. Следовательно, как-то специально готовиться к хирургии не нужно — достаточно хорошо поесть перед приёмом и не опоздать к назначенному времени.

    От антибактериальной профилактики (приёма антибиотиков перед операцией) мы отказались много лет назад, поскольку осознали её бесполезность при хроническом воспалении.

    Профессиональную гигиену провели заранее.

    Силиконовый оттиск, необходимый для последующего изготовления временных коронок/фасеток Давид сделал на этапе консультации.

    Имплантационная система и необходимые материалы:

    Для решения поставленной клинической задачи мы выбрали имплантационную систему Xive. Из имеющихся у нас трёх имплантационных систем, она лучше всего подходит для немедленной имплантации и немедленной нагрузки, и вот, почему:

    Теоретически, для данной работы мы можем использовать абсолютно любую имплантационную систему, но с Xive это сделать проще. Тем более, что в клинике мы держим склад из более, чем трехсот имплантатов и компонентов, поэтому не переживаем по поводу того, что к моменту операции чего-то не будет в наличии. У нас всё всегда есть.

    То же самое касается материалов. Для восстановления отсутствующей стенки лунки 21 зуба и для профилактики возможной атрофии в области 11 зуба мы используем Bio-Oss Collagen от Geistlich Pharma. Обоснование — это наиболее удобный ксенографт для работы в узких пространствах, в т. ч. в лунках удалённых зубов:

    Так, мы взяли за правило (опять же, одно из многих) обосновывать и разъяснять пациентам всё, от необходимости применения биоматериалов до выбора имплантационных систем. Мы справедливо полагаем, что если доктор не может объяснить пациенту методику или необходимость применения именно этих барьерных мембран или графтов — значит, они не очень-то и нужны.

    всему всегда есть объяснение.

    Отсутствие внятных объяснений — повод усомниться в компетенции или заподозрить «развод на деньги».

    В остальном, мы готовим обычные для имплантации инструменты:

    в дополнение — инструменты для удаления зубов и пластики слизистой оболочки.

    Проведение хирургического вмешательства.

    Как правило, наиболее востребованная нашими пациентами премедикация — это 50 мл виски, рома или коньяка. Плюс, подробное разъяснение доктором хода предстоящей работы, ответы на беспокоящие вопросы и добрые напутственные слова. Это действует лучше любой седации.

    Анестезия

    Мы делаем такие операции исключительно под местной анестезией. Причин несколько:

    — это быстро и дёшево

    — это безопасно

    — это существенно снижает травматичность хирургических вмешательств

    — это этично, потому что пациент не теряет контроль за ходом операции и собственным состоянием.

    — это просто, поскольку между доктором и пациентом остаётся взаимосвязь и взаимодействие. Проще говоря, для доктора пациент остаётся живым человеком, а не превращается в «кусок мяса» без чувств и эмоций.

    — учитывая то, что хирургические операции в нашей клинике редко длятся больше 60 минут (даже двухсторонний синуслифтинг или остеопластика), ни седация, ни наркоз не выглядят целесообразными на столь короткое время.

    Для качественного обезболивания нам необходимо 5,1 мл Убистезина форте (препарат артикаина с адреналином) — две инъекции по 1,7 мл в область удаляемых зубов и одна инъекция 1,7 мл в донорскую область, из которой мы возьмём лоскут для пластики десны.

    На проведение анестезии уходит, в общей сложности, около 2 минут.

    Снятие коронок, удаление вкладок

    Если мы ставим задачей аккуратное и малотравматичное удаление зубов, нам необходимо избавиться от всего, что может этому помешать, а именно — от коронок и вкладок. Мы сняли коронки с помощью обычных прямых щипцов (даром, они отваливались каждые несколько месяцев), затем с помощью байонетов извлекли вкладки:

    У нас отпали последние сомнения в целесообразности нашего плана лечения — при подобном состоянии корней 11, 21 зубов, их просто невозможно спасти. Следовательно решение об удалении/имплантации было правильным.

    Кстати, на этом этапе можно сделать фото и показать его пациентке - как раз для того, чтобы у неё тоже не было сомнений в правильности принятых решений.

    Удаление зубов.

    Технически, это самый сложный и непредсказуемый этап нашей операции. От качества удаления зуба будет зависеть возможность не только немедленной имплантации, но и достижение желаемого результата. Именно поэтому мы уделяем ему столько внимания.

    Ремарка автора: в качестве руководителя клиники я встречал множество высококлассных имплантологов,
 но крайне мало специалистов по качественному и малотравматичному удалению зубов (не говоря уже о зубах мудрости). 
Доктор может быть великолепным в плане остеопластики и имплантации, 
но при этом - быть полным профаном, если дело доходит до правильного удаления зубов. Почему так, ума не приложу.

    Для удаления зубов мы используем прямой элеватор и тонкие «корневые» щипцы-байонеты. Сама процедура удаления занимает около 10 минут:

    Давайте внимательно посмотрим на состояние лунок центральных резцов после удаления:

    Приемлемый фенотип (сочетание толщины и ширины участка жевательной десны) — это, конечно, приятно. Но гораздо важнее сосредоточиться на рисках, их на этот момент два:

     — травматическое повреждение слизистой, вызванное удаление зубов связано с тем, что при хроническом воспалении слизистая оболочка теряет эластичность, поэтому легко рвётся. Такая ситуация создаёт серьёзную угрозу эстетическому результату лечения, в зависимости от того, насколько быстро десна придёт в норму.

    — как и предполагалось после КЛКТ, утрата костной стенки привела к тому, что десна провалилась в просвет лунки левого центрального резца. Это еще больше усугубляет клиническую ситуацию.

    Для нас это не было неожиданностью. Зная закономерности изменений тканей при хроническом  воспалении и данные КЛКТ, мы можем довольно точно предсказывать развитие клинической ситуации и соответственно к ней подготовиться. Именно поэтому, помимо обычной немедленной имплантации, мы запланировали аугментацию лунки с помощью биоматериалов и метода трансплантации лоскута (см. предварительные планы лечения).

    Важная ремарка. В CLINIC IN мы взяли за правило рассматривать наихудший вариант развития событий как наиболее вероятный. 
Следовательно, план лечения составляется, что называется, по максимуму. 
Однако если ситуация оказывается проще, чем мы предполагали, то план изменяется сторону уменьшения расходов. 
Если происходит обратная ситуация (т. е. расходы на операцию больше озвученных ранее пациенту), 
то мы называем это "проблемой планирования", которую решаем за свой счёт. 
Потому что уговор дороже денег, и пациент не обязан оплачивать наши ошибки планирования.

    Переходим к следующему этапу.

    Подготовка лунок для имплантатов

    Прежде, чем приступить к аугментации (пластике) лунок зубов, мы подготовили лунки для имплантатов. В таких клинических случаях нет необходимости в использовании шаблона. Вместо этого, мы применяем общепринятые правила позиционирования и соблюдаем рекомендации производителя по хирургическому протоколу:

    В процессе ирригации лунки промываются, что позволило нам еще раз подтвердить ранее сделанные выводы. С помощью аналогов имплантатов, входящих в хирургический набор Xive, мы проверили возможность стабилизации имплантатов в будущих лунках. Исходя из правил подбора и позиционирования имплантатов (я очень рекомендую почитать об этом здесь>>) мы остановились на Xive S диаметром 3,4 мм и длиной 13 мм.

    Подготовка двух лунок для имплантатов занимает около 10 минут.

    Трансплантация десны, аугментация лунки

    Для определения размеров будущего мягкотканного аутотрансплантата мы использовали пародонтологический зонд. С помощью него мы выбрали донорскую зону (бугор верхней челюсти или небная сторона альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров), с помощью скальпеля получили необходимый по размеру аутотрансплантат (мягкотканный лоскут для пересадки).

    Затем, мы подготовили ксенографт Bio-Oss Collagen. Обычно на 2 зуба (центральных резца) с избытком хватает 100-миллиграмовой упаковки. Имеющийся в ней параллелепипед мы поделили на 2 усеченные пирамиды с основанием в 2/3 ширины изначального блока.

     

    Если вы когда-нибудь видели подобные операции, то наверняка обращали внимание на порядок действий — сначала устанавливаются имплантаты, затем укладывается графт и только потом фиксируется мягкотканный аутотрансплантат. Для удобства в этом и похожих клинических ситуациях мы поменяли порядок действий:

    Сначала мы провели и зафиксировали деэпителизированный соединительнотканный аутотрансплантат (ССТ). Для этого мы сформировали тоннель и использовали ортодонтическую проволоку в качестве проводника. Подробнее об этой методике можно почитать здесь>>.

    Затем уложили ксенографт. Особенностями Bio-Oss Collagen являются удобство адаптации, устойчивость к вымыванию и выдавливанию, поэтому мы просто уложили полученные ранее пирамидки вестибулярно относительно будущего имплантата, после чего прижали их с помощью уже упоминавшихся аналогов имплантата, входящих в хирургический набор имплантационной системы Xive (кстати, при работе с другими имплантационными системами для паковки графта в лунке можно использовать круглые остеотомы для синуслифтинга).

    В совокупности, аугментация лунок перед установкой имплантатов занимает около 20 минут — и это самый долгий из всех хирургических этапов лечения.

    Установка имплантатов

    По ряду уже упомянутых выше причин, для решения этой клинической задачи мы выбрали имплантаты Xive. Лунки для них мы уже приготовили. возможную первичную стабильность оценили. Имплантаты мы установили с усилием чуть больше 15-20 Нсм — такого крутящего момента более, чем достаточно, особенно если учесть, что временные коронки будут соединяться между собой.

    Подробно о том, что такое крутящий момент и хирургический протокол можно прочитать здесь>> и тут>>, соответственно. Из-за использования специальных индивидуализируемых временных абатментов, имеющих только три положения, нам нужно позиционировать платформу имплантатов по граням. Это очень просто  — мы выводим вырез абатмента TempBase (он входит в комплект поставки) вестибулярно.

    После перкуторной проверки стабильности имплантатов и точности позиционирования, мы переходим к следующему этапу — сохранению десневого контура.

    Установка имплантатов занимает около двух минут.

    Сохранение десневого контура

    Для этого мы используем индивидуализируемые временные абатменты Esthetic Cap треугольного сечения, являющиеся уникальной разработкой Xive. Об их преимуществах для решения подобных задач можно прочитать здесь>>, а тема формирования и сохранения десневого контура подробно раскрыта тут>>. Очень рекомендую прочитать.

    Абатменты позиционируются в трех положениях, потому мы заранее выровняли платформу по граням. Усилие, с которым устанавливаются абатменты, не превышает 10-14 Нсм.

    На этом хирургический этап лечения заканчивается.

    Мы сделали рентгеновские контрольные снимки —  панорамный для оценки положения имплантатов и прицельный для контроля посадки абатментов.

    На последнем видно, что абатменты (особенно правого на фото зуба) не сели на свои места, между ними и платформами имплантатов есть щель — и эта ситуация наглядно демонстрирует, ПОЧЕМУ такие снимки необходимы. Мы вернули пациентку в хирургический кабинет и провели коррекцию абатмента (уменьшили ширину трансгингивальной части), После чего, проводили пациентку в кабинет стоматолога-ортопеда для временного протезирования.

    Установка абатментов занимает 2 минуты.

    Изготовление временных протетических конструкций

    С имеющимся силиконовым оттиском изготовление композитных временных коронок на временных абатментах Esthetic Cap занимает около получаса. Особое преимущество заключается в том, что указанные абатменты имеют сформированную (и скорректированную ранее) трансгингивальную часть, а это значит, что риск попадания композита под десну в процессе изготовления коронок отсутствует.

    После фиксации временных коронок мы делаем прицельный контрольный снимок для контроля посадки абатментов на платформу и оценки качества изготовления композитных реставраций.

    Таким образом, мы завершили основную часть работ. В общей сложности, Мария провела в операционной и кабинете стоматолога-протезиста чуть меньше полутора часов. За это время мы удалили два центральных резца, аугментировали лунки, установили два имплантата и сделали две временные коронки.

    Следом идёт самый сложный, ответственный и малопонятный этап нашей работы — период реабилитации.

    Период реабилитации

    «Самый сложный, ответственный и малопонятный…» — на мой взгляд, это лучшие определения для периода постоперационной реабилитации. Судите сами — в доступной литературе и популярных интернет-публикациях есть много картинок «до» и «после», есть описания операций, долгосрочные наблюдения и т. д., но крайне мало информации о том, что происходит с пациентом после хирургической операции и, как результат — отсутствие единого представления о постоперационных рекомендациях и назначениях. При этом, большинство осложнений хирургического этапа происходит именно после операции — и потому очень странно, что подавляющее большинство докторов и авторов уделяют ему так мало внимания.

    К счастью, CLINIC IN — это не большинство. С первого дня работы у нас есть как представление о том, что происходит с пациентом после операции (читайте здесь>>), так и чёткие алгоритмы ведения постоперационной реабилитации, схемы взаимодействия и т. д. Поэтому, если у нас и случаются осложнения в постоперационном периоде, то крайне редко.

    Если взять среднестатистический послеоперационную реабилитацию среднестатистического человека, то, с точки зрения клинической симптоматики, его можно разделить на несколько периодов.

    — период активной симптоматики длится несколько дней (обычно 2-4 дня) и характеризуется выраженными явлениями, обычно сопровождающими травму: боли, отёки, кровотечение, ухудшение самочувствия, дискомфорт, повышенная температура тела и т. д. Их причиной является реакция организма на стрессовое воздействие – посттравматическое воспаление. С одной стороны, оно является пусковым механизмом регенерации, физиологического процесса, на котором строится вся современная имплантология. С другой, неконтролируемое посттравматическое воспаление, особенно усугублённое присоединившейся бактериальной инфекцией, может свести на нет весь результат операции, поэтому в этом периоде пациенты обязательно требуют наблюдения и, при необходимости, коррекции послеоперационной терапии.

    — период остаточных послеоперационных явлений (с 5 до 14 день), когда жалобы отсутствуют, а состояние и самочувствие пациента значительно улучшаются, хотя у него остаются следы от отёков и гематом, а края самой послеоперационной раны при прикосновении кровоточат. Мы отмечаем позитивную динамику и явный переломный момент в послеоперационной симптоматике –её интенсивность резко снижается, хотя некоторые риски осложнений её остаются. В этом периоде мы обычно снимаем швы и начинаем планировать дальнейшее лечение.

    — период полного стихания послеоперационной симптоматики (с 2 по 4 неделю) характеризуется полным отсутствием как жалоб, так и каких-либо воспалительных симптомов. Их присутствие в этом периоде трактуется как осложнение и является поводом для пристального изучения состояния и ревизии области проведённой операции.

    — период окончательного формирования послеоперационного рубца (с 4 до 10 неделю), симптоматика отсутствует, окончательно формируются новые контуры окружающих имплантат тканей. В этом периоде мы можем говорить о завершении рубцевания послеоперационной раны и сделать более-менее точный прогноз по результатам операции (особенно остеопластической) – далее, если и будут какие-то изменения, то не столь значительные. Особенно это заметно при немедленной имплантации – в этом периоде за счёт атрофических изменений альвеолярный гребень принимает свою «новую форму», иногда существенно отличающуюся от изначальной. При необходимости, в этом периоде мы корректируем десну путём мукогингивопластики.

    — период завершения остеоинтеграции (от 11 недели и далее), когда можно говорить о том, что имплантат интегрировался, и планировать протезирование или/и формирование десны.

    Нет никакой необходимости гонять пациента в клинику каждый день «на перевязки». Вместо этого мы планируем осмотры на границы означенных периодов:

    Также не лишним будет напомнить, что наш организм — это сложная высокоорганизованная и совершенная машина, воспринимающая хирургическую операцию как травмы и отвечающая на неё соответствующей, выработавшейся в процессе длительной эволюции, реакцией. Воспалением с последующей регенерацией.

    Наша задача как докторов — создать такие условия, в которых организм справится в травмой в кратчайшие сроки и без последствий. Или, как минимум, не мешать ему.

    Первый же контрольный осмотр заставил нас с Давидом серьёзно понервничать:

    Отёчная десна — это нормальное явление в послеоперационном периоде. Но нарастающая рецессия десны (кстати, связанная с операционной травмой и длительно существующим хроническим воспалением), если не восстановится, то может серьёзно ухудшить эстетический результат лечения. Мы предполагали подобное развитие событий — и именно поэтому с самого начала я назвал клиническую ситуацию «экстремальной» для немедленной имплантации и немедленной нагрузки.

    Когда в ближайшем периоде заживления вдруг вылазит похожая проблема, лучше не пороть горячку, а дождаться стихания постоперационного воспаления и уже потом, в спокойном режиме, её исправлять. На всякий случай, мы предупредили Марию, что после интеграции имплантатов перед изготовлением постоянных коронок на имплантаты, нам может потребоваться гингивопластическая операция.

    К счастью, уже через 6 недель после операции вдруг выяснилось, что ничего исправлять не нужно:

    Фактически, нам осталось лишь дождаться приемлемого уровня остеоинтеграции имплантатов,  — примерно 2-3 месяца, — и можно переходить к постоянному протезированию.

    Постоянные протетические конструкции

    Через три месяца мы сняли коронки с имплантатов, чтобы оценить качество формирования десневого контура:

    С этого момента можно перестать переживать — десневой контур сформировался правильно, мы получили достаточный объём и качество окружающей платформу имплантата десны. Можно приступать к изготовлению постоянной протетики. Подрядчиком стала зуботехническая лаборатория French Creative, одна из топовых лабораторий Москвы.

    На фотографиях с временными коронками, — я уверен, вы обратили на это внимание, — шахты фиксирующих винтов выходят на режущий край:

    Поэтому для постоянных протетических конструкций мы выбрали цементную фиксацию на индивидуальных абатментах.

    На первом этапе зафиксировали и индивидуализировали трансферы, с помощь которых положение имплантатов переносится в гипсовую модель:

    затем сняли оттиски и передали из в зуботехническую лабораторию. Кстати, на этом этапе мы также рекомендуем делать прицельные снимки для контроля посадки трансферов.

    Процесс изготовления постоянных коронок состоит из нескольких этапов, а все лабораторно-клинические работы занимают 1-2 недели.

    Сначала диоксида циркония изготавливаются индивидуальные абатменты, передаются в клинику для примерки и коррекции:

    Следом идут керамические коронки, для которых предварительно выбирают цвет и фактуру:

    Конечно, на этом этапе неоценимую помощь нам оказывает цифровая фотография.

    Понимая, что подобные коронки делаются раз и на всю жизнь, один-два раза их примеряют и корректируют.

    И вот, в жизни Марии наступил долгожданный день — окончательная фиксация керамических коронок на установленные имплантаты:

    При этом, она ни дня не оставалась без зубов, была полностью социализирована и жила обычной жизнью. Спустя 5 месяцев после удаления, поставленную Марией клиническую задачу можно считать решёной. Но это с её точки зрения. С нашей же, всё самое интересное только начинается.

     

    Оценка результатов

    С того момента, как имплантаты начинают «жевать». в окружающих их тканях происходит ряд изменений, в совокупности называемых «ремоделированием», зубочелюстная система адаптируется к новым, пусть и искусственным зубам, а сам человек попросту должен привыкнуть к протезам и научиться за ними ухаживать. Все эти процессы могут занимать много времени, от месяца до года, в течение которых меняется качество жизни человека, конфигурация окружающих имплантат тканей, форма десны и т. д. Поэтому то, что сразу после завершения лечения выглядело чудесно, через год может оказаться просто ужасным и, кроме того, причинять пациенту массу неудобств.

    В нашем понимании успешный результат лечения — это отнюдь не установленный и не интегрированный имплантат, и даже не установленная на него коронка. Мы считаем, что успех проведённого лечения  — это

    стабильно высокое качество жизни пациента в течение длительного времени

    К этому обширному и малопонятному понятию можно отнести:

    — стабильное состояние окружающих имплантат тканей

    — целостность имплантатов и протетических конструкций

    — приемлемая с точки зрения пациента эстетика

    — восстановленная функция

    — восстановленная социализация и психологическое состояние пациента

    — удобство самостоятельной гигиены и ухода

    Только при выполнении вышеупомянутых требований мы можем говорить об успешном завершении лечения. Поэтому для оценки результата (и профилактики возможных проблем) , мы приглашаем Марию на регулярные профилактические осмотры. К настоящему моменту их было четыре.

    На профилактических осмотрах мы обязательно делаем снимки и фотографии, а также подробно расспрашиваем о качестве жизни.

    Вот клиническая картина и рентгенологический контроль через 2,5 года после имплантации и протезирования:

    Данные конусно-лучевой компьютерной томографии области имплантации через 2,5 года выглядят более интересными:

    Как видите, под приемлемыми объёмами и состоянием десны в области имплантатов скрывается надёжный фундамент — восстановленная и сохраненная с помощью аугментации костная ткань, состояние которой за два с половиной года только улучшилось.

    С точки зрения функционала, Мария не чувствует принципиальной разницы между естественными здоровыми зубами и коронками на имплантатах (последние она находит «более симпатичными») По её словам, она и думать забыла об имплантатах, а прошлые мучения с зубами кажутся ей «ночным кошмаром».

    Можем ли мы говорить о том, что успешно справились с поставленной перед нами клинической задачей?

    Думаю, можем.

    Заключение.

    Графомания — страшная и опасная штука. Перечитывая статью перед нажатием кнопки «Опубликовать», я сам удивился, насколько большую простыню можно накатать, описывая далеко не масштабный и не самый длительный в лечении клинический случай. Наверняка вы обратили внимание, что большую часть этой публикации занимает не столько мануал самой операции, сколько рассуждения и разбор данных до и после неё. Потому что, как я писал ранее, мануала в хирургии очень мало, и хорошему хирургу гораздо больше приходится работать головой, а не руками. В отличие от распространённого среди стоматологов мнения, я считаю, что правильно проведённое лечение — это результат правильных мыслей, рассуждений и выводов, грамотного планирования, вдумчивой и обоснованной реализации, а не точного повторения хирургического протокола и выполнения каких-то там «стандартов».

    Есть еще один момент, на который я хотел бы обратить ваше внимание. Это сомнения. Хорошего хирурга всё время одолевают сомнения, и потому он никогда не может гарантировать стопроцентный результат даже очень простых хирургических операций. Оптимальная, с точки зрения такого хирурга, тактика лечения должна находиться как можно дальше от сомнений, в зоне твердой уверенности.

    Кто-то из вас, дорогие друзья, не найдёт ничего сложного в описанной выше клинической задаче. Однако, при решении этой задачи сомнений у нас было существенно больше, чем обычно. Потому что у неё были экстремальные условия, а вместе с ними — высокий уровень непредсказуемости результата, а потому даже точное повторение всех вышеописанных действий никак не гарантировало бы успех лечения.

    Другими словами, нам просто повезло — и я честно признаюсь вам в этом.

    Желаю, чтобы и вас никогда не покидала удача.

    Спасибо, что дочитали до конца. Рекомендую посмотреть что-нибудь еще из рубрики Cделано в CLINIC IN. Не сомневаюсь, вам будет интересно.

    С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог CLINIC IN

     

  • Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

    Это продолжение большой и, я надеюсь, полезной статьи, посвящённой коллагеновым матрицам и их применению в стоматологической практике. Их изучение я рекомендую начать с первой части, которая находится здесь>>

    Ранее мы обсудили с вами типы слизистой оболочки, виды мукогингивопластических операций и причины, по которым они необходимы.

    В сегодняшней публикации мы поговорим о методиках и технологии проведения хирургических вмешательств, постоперационной реабилитации и результатах применения коллагеновых матриц в хирургической стоматологии.

    Вернёмся к этой картинке:

    и вспомним, в чём заключается суть всех мукогингивопластических операций. Вариантов у нас, как ни странно. не так много.

     — увеличение ширины участка жевательной десны

     — увеличение толщины жевательной десны

     — сочетание указанных выше изменений фенотипа с модификациями, путём перемещения десневых лоскутов (например, при пластике рецессий в области шеек зубов или имплантатов).

    Тема сегодняшней публикации — это коллагеновые матрицы, а потому ту же пластику рецессий с их использованием мы заденем лишь вскользь. Всё же, тема настолько большая и далеко не всегда хирургическая, а потому разговор о комплексном устранении рецессий десны в области зубов и имплантатов лучше вынести в отдельную статью.

    Начнём с простого.

    Увеличение ширины участка кератинизированной десны.

    Одной из разновидностей этого типа хирургических вмешательств является вестибулопластика:

    Другое название подобных операций — «углубление преддверия полости рта», «наращивание десны» и т. д.

    Почему нужна?

    Читая статьи на моём сайте, особенно эту или эту, вы улыбаетесь. Ну, или кривите рот в негодовании. Это происходит благодаря мимическим мышцам, окружающим ваш рот. Конечно, они нужны не только для улыбки — вы разговариваете, удерживаете пишу во рту во время жевания и, наконец, просто плюётесь тоже благодаря мимической мускулатуре.

    Эти мышцы, в отличие от остальных произвольных поперечно-полосатых, во-первых, не имеют фасции (плотной соединительнотканной оболочки), во-вторых, прикрепляются к кости только одним концом — вторым концом они вплетаются в мягкие ткани, обеспечивая ту самую мимику.

    Так вот, у некоторых людей, в силу морфологических особенностей, мимические мышцы (особенно подбородочная) прикрепляется к нижней челюсти настолько высоко и таким широким фронтом, что глубина преддверия полости рта существенно уменьшается. В совокупности с особенностями фенотипа слизистой оболочки, такая анатомия увеличивает риски развития заболеваний пародонта (особенно, если еще прикус неправильный) или, как минимум, рецессии десны со всеми вытекающими эстетическими и функциональными последствиями.

    Особо подчеркну, что морфология мимической мускулатуры, как, впрочем, и фенотип слизистой о полости рта — это индивидуальная особенность, наследуемый признак, как, например, цвет глаз или форма ушей. Есть люди в низким прикреплением подбородочной мышцы, а есть, наоборот, с высоким.

    У последних риск развития пародонтита и появления рецессий десны существенно выше, а потому логичным в таких случаях выглядит решение, с одной стороны, углубить преддверие полости рта, устранив высокое прикрепление мимической мускулатуры, с другой — увеличить ширину участка жевательной десны, создав, тем самым, «защитную буферную зону» для корней зубов.

    Что такое «вестибулопластика»?

    Суть операции заключается в перемещении переходной складки ниже естественного положения, в расчёте на заживление и последующую эпителизацию образовавшейся раны.

    Известно множество вариантов операции углубления полости рта, одних только авторских методик ( по Гликману, Кручинскому-Артюшкевичу, Кларку, Эдлану-Мейхеру, Шмидту и т. д.) насчитывается около десятка. Некоторые из них не предполагают формирования открытой раны (например, т. н. «тоннельная техника»), другие проводятся с помощью лазера, радиоскальпеля или иных вундердевайсов. Я бы с удовольствием рассказал вам о сравнительной эффективности различных методик и целесообразности применения вундердевайсов для этой операции, но, к сожалению, ограничен темой — коллагеновыми матрицами, а потому далее мы рассмотрим самый простой и понятный способ вестибулопластики с их использованием.

    Когда необходима?

    Вестибулопластика необходима в случаях дефицита ширины участка прикреплённой (жевательной) десны.

    В свою очередь, дефицит прикреплённой десны может естественным, обусловленным особенностями морфологического строения зубочелюстной системы, и приобретенным (например, как следствие ранее проведённых операций):

    Основная цель операции — устранение рисков возникновения рецессии десны в области естественных зубов или имплантатов. В подавляющем большинстве клинических случаев — это профилактическая процедура (как удаление восьмёрок), призванная «снять натяжение десны» в преддверии полости рта.

    Нередко это необходимо до, во время или после ортодонтического лечения, на этапах комплексного лечения пародонтита, периимплантита и т. д.

    В оставшихся десяти процентах случаев мы рассматриваем вестибулопластику как один из этапов эстетической мукогингивопластики, например при подготовке к лоскутной операции устранения рецессии десны. И уж совсем редко вестибулопластика преследует какие-то иные цели (эстетические, функциональные и т. д.)

    В нашей клинике чаще всего мы выполняем подобные операции в качестве подготовки к ортодонтическому лечению, либо в процессе ортодонтического лечения по направлению ортодонтов. На втором месте — профилактика периимплантитов и/или пародонтита. На третьем — пластика десны в рамках комплексной функционально-эстетической реабилитации.

    Плюсы и минусы использования Mucograft при вестибулопластике.

    Какую бы цель ни преследовала вестибулопластика, её проведение и последующий послеоперационный период связаны с рядом неприятных ощущений и риском возможных осложнений.

    — открытая рана, образовавшаяся в результате перемещения и подшивания слизистой оболочки, кровоточит, долго и болезненно заживает. Иногда, хотя и очень редко, у пациентов длительное время сохраняется чувствительность области операции на температурные и химические раздражители.

    — практически никогда не удаётся сохранить сформированную во время операции ширину кератинизированного участка десны — за счёт образования рубца рана стягивается, преддверие слегка уменьшается и глубина получается меньше запланированной. Существующее разнообразие методик пытается решить эту проблему, но ни один из методов  надёжно её не решает. И это, кстати, вынуждает стоматологов вместо аккуратных и компактных операций превращать вестибулопластику в масштабное и очень травматичное хирургическое вмешательство.

    — из-за неконтролируемого образования рубца может возникнуть обратный эффект — вместо прироста, десна будет стягиваться с корней зубов или имплантатов, формируя рецессии.

    — в случае особенного усердия со стороны хирурга, есть риск инфицирования и некроза надкостницы со всеми вытекающими.

    Ну и, в конце концов, это просто неприятная процедура с длительным реабилитационным периодом, и это часто является причиной отказа от её проведения.

    Использование коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft частично решает вышеозначенные проблемы:

    Во-первых, мы не оставляем открытую рану. Имплантируемая в неё коллагеновая матрица в совокупности с удерживаемым в ней кровяным сгустком создаёт надёжную защиту для подлежащих тканей.

    Во-вторых, коллагеновая матрица изолирует рану от внешних раздражителей, существенно повышая качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

    В-третьих, она удерживает сформированную ширину участка жевательной десны, препятствуя рубцовому стяжению. Конечно, идеально сохранить сформированную ширину всё равно не удаётся, но результат получается намного лучше, чем при использовании любой модификационной методики.

    В-четвертых, поскольку использование коллагеновой матрицы повышает предсказуемость хирургической операции, у нас нет необходимости в намеренном увеличении размеров операционной раны. И даже в случае повреждения периоста, Мукографт изолирует его от внешней среды, препятствуя инфицированию и некрозу участков костной ткани.

    Что касается минусов, то их два.

    Первый и самый серьёзный — это цена. Да, использование биоматериалов увеличивает стоимость хирургического вмешательства, как минимум, на стоимость этих самых коллагеновых матриц. В некоторых случаях, в два и более раз. Поэтому, если мы говорим о рациональном использовании Мукографта, то важно учитывать и финансовый аспект. В частности, я не вижу целесообразности его применения во время небольших хирургических операций (в пределах 1-2 зубов) — в этих случаях использование ССТ или СДТ, даже открытое ведение раны, в таких случаях не будет слишком уж травматичным. И наоборот, при работе в области 4-6-8 зубов, травматичность, масштаб и стоимость операции уже так велики, что использование коллагеновой матрицы уже не выглядит чрезмерным решением или «разводом на деньги».

    Второй минус связан с тем, что Мукографт нужно правильно фиксировать, а это занимает много времени, требует терпения и особых мануальных навыков. Многие доктора отказываются от работы с коллагеновыми матрицами лишь по той причине, что «работа с ними — тот еще геморрой», и это, вроде как, противоречит главному принципу использования биоматериалов (читай здесь>> — это облегчение нашей работы).

    Как проводится?

    В отличие от остеопластики или имплантации, операции на мягких тканях не требуют каких-то специальных инструментов:

    И, тем не менее, я должен сделать акцент на выборе шовного материала и инструментов для ушивания раны.

    Шовный материал и иглодержатель

    Путём долгих и мучительных размышлений, мы пришли к решению использовать два вида шовных материалов для подобных операций.

    Для фиксации слизистой оболочки к периосту мы используем резорбируемый полифиламентный шовный материал  из полилактида диаметром 5-0 с обратно-режущей или колюще-режущей иглой 3/8.

    Для фиксации самой коллагеновой матрицы нужен другой шовный материал — монофиламентный нерезорбируемый полипропилен диаметром 5-0 или 6-0 с колюще-режущей иглой 1/2. Обычно на вестибулопластику в области фронтальной группы зубов нижней челюсти уходит около 60-75 см такой нити.

    И, поскольку вестибулопластика с коллагеновой матрицей — это как раз та операция, где нужно много-много шить, на мой профессиональный взгляд, больше всего для неё подходит иглодержатель Кастровьехо. Желательно, длиной 18 см.

    Остальные инструменты, в принципе, могут быть любыми.

    Анестезия

    Мы проводим подобные операции ТОЛЬКО под местной анестезией.

    Во-первых, она намного безопаснее седации, не говоря уже о наркозе.

    Во-вторых, анестетик помогает нам сепарировать ткани во время операции (т. н. «гидропрепарирование»)

    В-третьих, уменьшается кровотечение, что немаловажно при такой обширной ране

    В-четвертых, она сильно дешевле любого другого вида анестезии.

    Да и вообще, хирург, который не умеет (или боится) работать под местной анестезией — не хирург вовсе, а так… патологоанатом.

    Разрез

    Методики вестибулопластики различных авторов отличаются друг от друга, прежде всего, формой разреза.

    Линия разреза проходит чуть выше переходной складки (в идеале, нужно захватить 1-2 мм кератинизированного участка десны) или прямо по переходной складке, если по-другому не получается. Длина разреза — на 10-20% больше длины предполагаемого участка вестибулопластики.

    Мы проводим разрез следующим образом:

    Скальпель следует вести одним движением, не прикладывая значительных усилий. Ключевой момент успешного разреза — сохранение периоста целым и невредимым. Это легко, если держать скальпель под углом к поверхности слизистой:

    Применительно к описываемой клинической ситуации — обратите внимание на этот участок:

    Мы нередко наблюдаем ситуации, когда участок прикреплённой десны в преддверии, в принципе, отсутствует, вдобавок всё это осложняется наличием рецессии десны. В таких случаях имеет смысл отступить на 2-3 миллиметра от зенита зуба, пусть даже разрез окажется в пределах подвижной слизистой оболочки.

    Еще момент — сравните левую и правую картинки, до и после разреза. Заметили, что правой картинке «после разреза» рецессия десны в области центральных резцов немного уменьшилась? Это связано со снижением натяжения слизистой оболочки, прикрепляющейся к зубодесневой борозде, что, на мой взгляд, внятно обосновывает необходимость вестибулопластики перед этапом этапом закрытия рецессии с помощью лоскутной операции. Поэтому, как я уже написал выше, нередко вестибулопластика является одним из этапов работы с мягкими тканями полости рта и может предшествовать лоскутным операциям.

    Сепарация тканей и создание преддверия

    Это ключевой момент всей операции, поскольку от правильного разделения тканей будет зависеть как результат, так и безопасность вмешательства. Этот этап мы проводим с помощью распаторов или периотомов.

    Кстати, очень удобно использовать инструменты для открытого синуслифтинга.

    Как уже отмечалось выше, одним из факторов успеха операции является сохранение целостности периоста. Мы создаём рану «тупым» путём, без использования режущего инструмента. Волокна подбородочной мышцы отделяются от периоста, насколько это возможно, с помощью распаторов.

    После создания необходимого по высоте преддверия (не забывайте добавить + 50-100% на мобильность слизистой), можно приступить к более сложному этапу — фиксации слизистой оболочки к периосту.

    Фиксация слизистой оболочки к периосту

    Для этого мы используем шовный материал Viclryl 5-0 c колюще-режущей или обратно-режущей иглой на 3/8. Выбор резорбируемого шовного материала связан с тем, что в процессе заживления раны лигатуры нередко врастают, и их снятие представляет собой серьёзную проблему. Викрил и подобные ему материалы снимать необязательно.

    Первым делом в новое положение фиксируется уздечка нижней губы.

    Далее накладываются остальные шовные лигатуры в определённом порядке:

    Суть вышеописанного порядка — исключительно удобство в наложении и сохранение соотношения фиксируемых тканей. В результате этого этапа мы получаем  запланированную ранее глубину преддверия полости рта. И было бы прекрасно её сохранить.

    Однако, за счёт формирования рубца, нам это практически никогда не удаётся. В среднем, в процессе заживления раны, из-за стягивания тканей, она уменьшается на 50% и больше. Кроме того, открытая рана такой площади причиняет значительный дискомфорт, может осложниться инфекцией и довольно долго заживать.

    Использование коллагеновой матрицы, как отмечалось выше, призвано устранить эти проблемы.

    Наложение и фиксация коллагеновой матрицы

    Пожалуй, это самый сложный, дорогой и долгий этап нашей операции. Отчасти, он противоречит изложенному принципу использования биоматериалов («они должны упрощать нашу работу»), но использование коллагеновой матрицы позволяет решить ряд послеоперационных проблем и избежать осложнений, а потому я нахожу её использование при вестибулопластике необходимым.

    Для углубления преддверия в области фронтальной группы зубов (от клыка до клыка) мы используем коллагеновую матрицу Mucograft размером 15х20 мм. Её более, чем достаточно в 99,99% клинических случаев, где требуется пластика преддверия полости рта.

    Для начала, её нужно подготовить и адаптировать.

    То есть, из одной коллагеновой матрицы размером 15х20 см мы получаем две 7,5х20, и этого более, чем достаточно для вестибулопластики в рассматриваемой клинической ситуации.

    Накладывать и фиксировать Мукографт можно как в сухом, так и в увлажнённом виде. Это дело вкуса. Я предпочитаю использовать «сухой» вариант, поскольку в таком виде её проще зафиксировать:

    Обратите внимание, что мы фиксируем адаптированные фрагменты матрицы по очереди. Для фиксации используем нерезорбируемый монофиламентный шовный материал (тот же Prolene или Полипропилен) диаметром 5-0 или 6-0 с колюще-режущей или колющей иглой.

    Технология этого этапа выглядит просто — коллагеновая матрица фиксируется по краям узловыми швами, перекрывая, сначала одну половину раны, затем другую. Завершается фиксация наложением «прижимающих» швов, фиксирующих Мукографт к периосту:

    Схематически, все швы, наложенные во время вестибулопластики будут выглядеть следующим образом:

    В нашей клинике подобная операция длится не больше 60 минут:

    Постоперационное наблюдение и рекомендации

    Путём длительных наблюдений за множеством клинических случаев мы достоверно установили, что использование коллагеновой матрицы существенно снижает как дискомфорт, так и риск осложнений в послеоперационном периоде (см. выше).

    Завершая приём, мы даём пациенту памятку с рекомендациями (у нас она общая для всех мукогингивальных операций, её можно скачать здесь>>), суть которых сводится к следующему:

    — во избежание излишнего травмирования области операции, следует отказаться от грубой, горячей, острой пищи, особенно  сухомятки.

    — во избежание кровотечения, усиления отёка и связанного с этим отрыва матрицы, стоит отказаться от горячей ванны, сауны, ограничить физические нагрузки, занятия спортом и т. д.

    — во избежание инфицирования и последующего развития инфекционно-воспалительного процесса, следует поддерживать гигиену полости рта на приемлемом уровне: для чистки зубов  использовать мягкую зубную щётку и минимальное количество зубной пасты, временно исключить ирригатор из процедуры индивидуальной гигиены.

     — не нужно обрабатывать область операции мазями, нельзя делать примочки или ванночки. Это бессмысленно. Организм справится с регенерацией самостоятельно, без дополнительной помощи.

    Лекарственная терапия:

    В назначении антибактериальных средств (антибиотиков) чаще всего нет необходимости. Их применение оправдано только в случае существующих дооперационных (плохая гигиена или трудности с гигиеной полости рта) и возникших интраоперационных (повреждение периоста, сильное кровотечение и т. д.) факторов риска. К счастью, такое бывает редко. Очень редко.

    Противовоспалительные обезболивающие препараты назначаются симптоматически, т. е. пациент сам решает, принимать их или нет. Чаще всего мы назначаем препараты ибупрофена в дозировке до 1200-1600 мг/сут. для купирования постоперационного болевого синдрома в первые два дня после операции. По факту, большинству пациентов для нормального качества жизни в послеоперационном периоде достаточно 200-800 мг/сут.

    Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагена из проколлагена, а потому его назначение после мукогингивальных операций я нахожу оправданным. Если иммуномодулирующая и противовирусная роль витамина С до сих пор является предметом для дискуссии, то его положительное влияние на регенерацию тканей в послеоперационном периоде бесспорно. Мы назначаем витамин С в дозировке до 2000 мг/сут на две недели — и это действительно помогает сократить реабилитационный период и способствует безопасному заживлению даже такой большой раны, какая остаётся после вестибулопластики.

    На этом послеоперационные рекомендации заканчиваются. Нам остаётся только наблюдать за регенерацией раны и «превращением» коллагеновой матрицы в нормальную слизистую оболочку.

    Мы приглашаем пациента на осмотр через 1-2 дня после операции:

    Во время контрольного осмотра:

    — выясняем жалобы и самочувствие пациента. Как правило, они отсутствуют, либо минимальны и сводятся к дискомфорту в области операции, наличию шовных лигатур и незначительному отёку. Болевой синдром после подобных операций — большая-большая редкость.

    — при необходимости, корректируем лекарственную терапию, назначаем/отменяем антибактериальные препараты и т. д.

    — напоминаем и/или обновляем рекомендации по уходу за полостью рта.

    — назначаем приём для снятия швов. Обычно мы начинаем (именно, что начинаем) снятие швов через неделю после операции, убирая только те лигатуры, которые удобно снимать. Процесс снятия швов по мере их «прорезывания» через слизистую может занимать несколько недель.

    Оценка результатов.

    Череда контрольных осмотров в определённые промежутки послеоперационного периода позволяет нам контролировать и оценивать результаты проведённой операции.

     1. Оценка качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Несмотря на кажущуюся травматичность и масштабность хирургического вмешательства, послеоперационный период почти не отягощается такими симптомами как боль и кровотечение. Основные жалобы пациента в это время сводятся к незначительному отёку, наличию швов в полости рта и связанному с этим дискомфорту.

    2. Оценка объективных изменений десны в области проведённой операции. Как я уже отмечал ранее, применение коллагеновых матриц не устраняет полностью, но существенно уменьшает рубцовое стяжение раны:

    Иногда мы наблюдаем эффект «утолщения» слизистой оболочки:

    К сожалению, этот эффект кратковременный, последующие наблюдения показали значительный откат к толщине естественной десны через 1-2 года после операции.

    Когда можно и когда нельзя использовать Mucograft?

    Мне очень нравится один из законов A. Ч. Кларка, утверждающий, что:

    Чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное.

    На протяжение десятка лет работы с коллагеновой матрицей Geistlich Mucograft мы пытались найти границы его возможностей и сформировать, таким образом, спектр показаний для его применения. И вот, что у нас получилось:

    Вестибулопластика (углубление преддверия полости рта)

    Описанная в этой статье операция — основной повод для использования коллагеновых матриц Mucograft.

    98 из 100 упаковок Мукографта мы используем для вестибулопластики в области зубов и/или имплантатов:

    Актуальность использования коллагеновых матриц возрастает во время обширных и протяжённых операций, в то время как при незначительных (в пределах 1-2 зубов) по травматичности вмешательствах его применение нецелесообразно с финансовой точки зрения — слишком уж дорогой получается операция.

    Пластика рецессий десны

    Компания Geistlich Pharma утверждает, что операции пластики рецессий десны одним из показаний к использованию коллагеновых матриц Мукографт. Я нахожу это утверждение не просто спорным, но даже противоречащим свойствам указанного материала. И вот, почему.

    Во-первых, при пластике десны методом коронарного смещения лоскута (как, собственно, любым другим методом) применение свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) призвано изменить толщину (биотип) прилегающей к корню зуба десны. Мукографт не способен изменять биотип, его назначение совершенно иное — увеличивать ширину.

    Во-вторых, Мукографт никак не способствует «сращению» перемещённой слизистой с корнем зуба. На мой взгляд, все те клинические задачи, где для пластики рецессии десны использовался Мукографт, можно было бы решить без него — результат был бы точно таким же, а возможно даже лучше.

    В-третьих, пластика рецессии десны в области одного зуба — пустячная и очень дешевая операция. Использование коллагеновой матрицы увеличивает её стоимость, как минимум, в два раза. И если с медицинской точки зрения применение Мукографта спорно, то с финансовой — категорически не целесообразно.

    Конечно, если у доктора ипотека и автокредит, то можно использовать Мукографт везде и в любых условиях, но если вместо кредитной БМВ и ипотечной двушки в Зиларте у стоматолога есть разум, то он откажется от применения коллагеновых матриц при пластике одиночных рецессий.

    Иными словами, я бы предостерёг от попытки использования Мукографта для пластики рецессии десны. Хотя бы потому, что не видел хороших результатов в долгосрочном (более 5-10 лет) периоде.

    Консервация лунки

    Подробнее об этой операции можно почитать здесь>>

    У меня нет вопросов по использованию коллагеновых матриц для изоляции графта во время консервации лунки после удаления. Во всех отношениях, это не противоречит ни здравому смыслу, ни заявленным свойствам Мукографта:

    Гораздо больше вопросов у меня вызывает необходимость такого вмешательства — на мой взгляд, в настоящее время показания к ней чрезмерны и в большинстве случаев не оправданы. Чтобы их конкретизировать, нужно хотя бы минимально представлять себе механизмы развития атрофического процесса — но кто ж в это вникает?(((….

    Закрытие перфорации слизистой гайморовой пазухи при синуслифтинге

    Этот вариант «не каноничного» использования Мукографта описан здесь>> или тут>>, в статье, посвященной осложнениям  синуслифтинга. Рекомендую почитать.

    С точки зрения известных свойств коллагеновых матриц и того, что мы знаем о микрофлоре и строении гайморовых пазух, я нахожу использование Мукографта для закрытия перфорации при синуслифтинге не просто оправданным, а целесообразным как с медицинской, так и с финансовой точек зрения (Mucograft Seal стоит дешевле любой барьерной мембраны Geistlich).

    Причём, подобная тактика работает в случае очень больших перфораций, когда шнайдерова мембрана «разрывается на британский флаг». Нужно просто взять Мукографт большего размера.

    Завершая тему…

    Завершая рассказ про Geistlich Mucograft, но не про коллагеновые матрицы вообще, я хочу сделать важную ремарку.

    Каждый из нас неоднократно слышал новости о том, что «вот-вот — и учёные научатся выращивать органы из стволовых клеток, в том числе зубы». Каждый год, начиная с момента окончания университета, я постоянно слышу о том, что где-то в каком-то институте или в какой-то клинике «уже вырастили зубы», что «еще немного — и стоматологи останутся без работы», ну и всё в таком духе. И каждый раз оказывается, что журналисты просто поторопились и выдали желаемое за действительное.

    SONY DSC

    Между тем, я глубоко убеждён, что клеточная инженерия, включая технологию выращивания зубов из плюрипотентных клеток — это наше, пусть и далёкое, но будущее. Прежде, чем это произойдёт, нам нужно многое узнать и многому научиться.

    В настоящий момент медицина, в том числе стоматология, сделала небольшой шаг в этом направлении — мы почти научились восстанавливать органы и ткани искусственными материалами. Судите сами — для восстановления костной ткани у нас есть остеографты, восстановить слизистую мы можем с помощью коллагеновых матриц, зубы уже давно восстанавливают дентальными имплантатами и коронками. А еще — искусственные клапаны в сердце, искусственные суставы, сосудистые стенты, водители ритма, протезы гортани и трахеи, бионические руки и ноги, про силиконовые сиськи я вообще молчу… Придёт время, и мы будем считать биоматериалы «устаревшими технологиями», но пока всё это — острие медико-биологического и научно-технического прогресса, а потому очень здорово, что у нас есть возможность применять их в практике.

    В следующей части статьи я расскажу вам о недавно появившемся на российском стоматологическом рынке коллагеновом материале Geistlich Fibro-Gide и покажу, как сделать что-то подобное:

    или вот такое:

     

    с минимальными усилиями. Мы рассмотрим возможности новой трехмерной коллагеновой матрицы, показания и противопоказания к её применению. В конце концов, увеличивать толщину десны нам приходится гораздо чаще, чем наращивать ширину кератинизированного участка.

    Чтобы не пропустить новые публикации, подпишитесь на сайт и страницы в социальных сетях. Также вы можете оставлять ваши вопросы и замечания касательно работы с коллагеновыми матрицами в комментариях под этой статьёй — я обязательно отвечу и дам необходимые разъяснения.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Почему мы у вас ничего не покупаем? Стоматологическому ретейлу посвящается.

    Почему мы у вас ничего не покупаем? Стоматологическому ретейлу посвящается.

    Забавная история приключилась со мной пару недель назад.

    Внезапно (то есть, вообще без предупреждения) к нам в клинику завалились два менеджера одной известной компании-продавца корейских (и, типа «немецких») имплантатов. Завалились с целью сделать нам «уникальное предложение» — если мы купим у них 20 имплантатов, то они подарят нам аж целый хирургический набор и бонусом (внимание-внимание!!!) — бесплатное участие в семинаре «Дентальная имплантация для начинающих» в исполнении одной очень интересной личности.

    В ходе беседы выяснилось, что ребята работают в известной компании всего несколько недель, а в нашей клинике оказались лишь потому, что за ними «закреплён район Хамовники, и они обязаны обходить все клиники и предлагать свои корейско-немецкие имплантаты«. В конце нашего недолгого общения они попросили сделать совместное фото «для отчёта», однако я предупредил, что их руководителя хватит инфаркт микарда, если он меня увидит. Поэтому они просто сфоткали лого около стойки ресепшна.

    Мне стало настолько жаль этих юных наивных менеджеров, что я чуть не купил у них имплантаты и не записался на семинар по имплантации для начинающих не стал их троллить и передавать приветы руководству. Надеюсь, в соседней клинике им повезёт больше.

    Уважаемые друзья, сегодня будет много текста и мало картинок. Я предлагаю вам поговорить о продажах стоматологического оборудования и материалов, о менеджерах по продажам и маркетинговой шелухе, которая все это сопровождает. После прочтения этой публикации вы поймёте, почему ваши продажи не растут, а мероприятия проходят при полупустых залах, несмотря на то, что ваши сотрудники пашут как крабы на галерах. И, возможно, у вас появится желание что-то изменить.

    В общем, стоматологическому ретейлу посвящается, а непричастным лучше вообще пропустить эту статью.

    Для начала, я хотел бы сделать несколько важных ремарок:

- за свою жизнь я не продал ни одного имплантата, ни одной банки с графтом и ни одной мембраны.
Вместо этого, я купил много тысяч имплантатов (и много раз принимал решение о выборе поставщика), 
общался с сотней менеджеров по продажам и даже консультировал (и продолжаю консультировать)
 несколько известных в России стоматологических ретейлеров.

 - я не могу не обращать внимание, что разные менеджеры разных компаний делают одни и те же ошибки в продажах.
Складывается ощущение, что они читают одни и те же методички, учатся у одних и тех же бизнес-тренеров.
Либо кочуют из одной компании в другую, не делая поправку на изменяющиеся условия.

- возглавляя немаленькую стоматологическую клинику, я давно понял, 
что лучшие учителя, советчики и консультанты - это наши пациенты. Наша клиника
растёт и развивается только благодаря им.
Если бы менеджеры по продажам также относились к докторам, то у меня не было бы повода тратить
время на эту статью, и я с удовольствием продолжил бы свой рассказ про Geistlich Mucograft.

    1. Предлагаемая вами продукция не уникальна, а ваша компания — далеко не лидер рынка.

    Ваша компания существует на рынке уже много лет, из окон вашего офиса виден Кремль, все сотрудники, от гендира до уборщицы, ездят на BMW, вы захватили 51% российского стоматологического рынка, и вообще — с первого дня вам внушают, что вы — это лучшее, что могло случиться с российской стоматологией.

    Вы настолько охуеваете от собственной охуенности, что вместо порнухи дрочите на каталог вашей продукции.

    А потом вы с удивлением замечаете, что не все разделяют вашу точку зрения. И что цифра в 51% рынка существует только в отчётах для руководства и ваших западных партнёров. А BMW у всех, включая гендира — в кредиты на 10 лет. Да и клиенты почему-то не выстраиваются в очередь у отдела продаж.

    Так вот, охуевание от собственной охуенности — это самая распространённая и от этого особенно зловещая ошибка, мешающая вам выстраивать нормальные отношения с потенциальными покупателями.

    Хуже могут быть лишь ситуации, когда вы пытаетесь продать собственную охуенность как товар, и на вопрос, почему мы должны работать именно с вами, отвечаете: «Потому что мы — лучшие!». Это самый хреновый ответ, какой только можно дать.

    Мы выбираем не лучшего. Мы выбираем того, кто способен, на наш взгляд, решить наши проблемы.

    Мы не выбираем поставщика по объёмам его продаж, рейтингам, положению на рынке и расположению офиса. Вместо этого мы ищем того, с кем удобно работать.

    С этой точки зрения, мы предпочтём работать с небольшой и малознакомой конторой ООО «Вектор», где любые сложности (если они возникают) решаются одним телефонным звонком или смс-кой, чем с большой корпорацией, где для срочного получения бухгалтерской сверки нужно сначала набрать колл-центр, потом дождаться, чтобы тебя переключили на клиентского менеджера, потом на бухгалтерию, потом на нужного бухгалтера — и в перерывах между короткими разговорами слушать «Времена Года» Вивальди  в исполнении вашей офисной АТС.

    Охуевание от собственной охуенности — это то, что мешает вам видеть реальный мир. Между тем, вы работаете в реальном мире, с реальными людьми, которые выбирают вас отнюдь не из-за вашей охуенности. Надо быть полным идиотом, чтобы выделять «лидерство на рынке» в конкурентное преимущество, тем более, если «лидерство» существует только в эротических фантазиях вашего руководства.

    Рекомендация: Не думайте о том, как быть лучшим. Думайте о том, как быть полезным.

    2. Вы выживаете на высококонкурентном рынке, а предлагаемую вами продукцию легко заменить

    Уверенность в собственной уникальности — еще одна яма, куда свалилось немало хороших, в прошлом, компаний. И действительно, зачем изучать конкурентов, если вы кричите на каждом углу: «У нас нет конкурентов!». Зачем изучать рынок, если вы убеждены, что «ваш продукт уникален и не имеет аналогов на рынке!»?. Зачем бороться за покупателей, если «вы — лучшие!»? Производители предлагаемой вами продукции не только поддерживают, но и стимулируют ваше осознание величия — я никогда не слышал, чтобы производитель имплантатов или биоматериалов снабжал своих ретейлеров информацией о существующих проблемах, не говоря уже о способах решения этих проблем.

    Мне не известна имплантационная система, которую нельзя было бы заменить другой имплантационной системой.

    Мне не известны биоматериалы, которые нельзя было бы заменить другими биоматериалами.

    С этой точки зрения, стоматологический ретейл — высококонкурентная среда, где все товары взаимозаменяемы, а продавцы и покупатели легко находят друг друга. И теряют также легко. С легким сердцем и быстропроходящим ощущением грусти.

    Конечно, заменить имплантационную систему в клинике, в отличие от пломбировочных материалов, слепочных масс и анестетиков не так просто и дёшево — но ваши конкуренты, на то и конкуренты, чтобы максимально облегчить переход с той же Астра Тек на Штрауманн. Или наоборот.

    Не удивлюсь, если кто-то в ближайшее время начнёт рекламную кампанию в духе «Принеси свой старый хирургический набор Nobel Biocare — и получи совершенно новый имплантологический набор Thommen плюс 100 имплантатов совершенно бесплатно!». Кстати, возьмите на заметку — это отличная маркетинговая кампания.

    Рекомендация: Мы не уходим к вашим конкурентам лишь потому, что с вами очень удобно работать. Если в нашей жизни появится кто-то более удобный — мы без сожаления поменяем поставщика и заменим ваш «не имеющий аналогов» товар на более удобный аналог. Пожалуйста, никогда об этом не забывайте.

    3. Ваши клиенты не дураки

    Свято уверовав в то, что вы работаете в лучшей компании и продаёте уникальный не имеющих аналогов товар, вы всё время пытаетесь нас наебать. Вы приписываете вашим имплантатам и биоматериалам какие-то волшебные свойства, сознательно искажаете результаты и смысл научных исследований, манипулируете фактами так, чтобы выглядеть лучше конкурентов.

    Я не знаю ни одного менеджера, который пришёл бы к нам в гости и рассказал о проблемах, встречающихся при использовании их продукции. Не знаю ни одного производителя, который бы открыто заявил: «Да, мы встречаемся с периимплантитом и отторжениями, а потому рекомендуем поступать так-то и так-то». Вместо этого все кричат исключительно об успехах, дружно чморят конкурентов, во всех исследованиях вы лучшие, а конкуренты отсасывают — и всё в таком духе.

    Простите, вы реально считаете нас, ваших партнёров, дебилами? Вы реально думаете, что мы учимся по вашим рекламным брошюркам и посещаем только организованные вами семинары? Вы всерьёз считаете, что предоставленная вами «научная макулатура» имеет для нас хоть какую-то ценность?

    Могу сказать за себя и 90% своих коллег — мы не работаем с вами лишь потому, что вы пытались нас обмануть. Например, что-то втирали про SLA-поверхность или конус Морзе там, где его отродясь не было, пиздели рассказывали об «ускорении регенерации» и «улучшении качества костной ткани».

    И вместо того, чтобы честно признаться — «да, проблемы существуют, мы о них знаем, а значит пытаемся решить», — вы утверждаете, что «с нашей продукцией проблем нет и никогда не было». По факту, это говорит лишь о том, что вы не интересуетесь обратной связью, не совершенствуетесь, не развиваетесь и не сочувствуете своим клиентам, либо скрываете важную для нашей практики информацию.

    Не знаю, по какой причине вы решили, что мы, ваши клиенты — это какие-то дикие туземцы, одержимые культом карго. Если вы всерьёз считаете, ручки, блокнотики, календарики и униформа с вашим лого, бесплатные «курсы» и поездки на эти ваши конгрессы способны наладить и укрепить сотрудничество, то вы жестоко ошибаетесь. Мы, стоматологи, способны самостоятельно купить себе и ручку, и блокнотик, и униформу. И даже если получим их от вас бесплатно — ничто не мешает нам работать с вашими конкурентами.

    Рекомендация: будьте честными, открытыми и откровенными. Не скрывайте проблемы, если таковые имеются — это первый признак того, что вы знаете своих клиентов и предлагаемую вами продукцию, следовательно вы — компетентны. А мы любим компетентных людей.

    4. Ваши конкуренты не дураки.

    Пару раз мне довелось принимать участие в войнушках между различными компаниями на тему недобросовестной конкуренции. Один раз я даже спровоцировал подобную битву — это наглядный и позитивный пример того, что различные продавцы и производители интересуются жизнью друг друга. Если бы не было такого взаимного интереса, то некоторые из вас давно бы скатились в дикое мракобесие, предлагая своим клиентам «ускоряющие регенерацию графты» и «имплантаты без риска развития периимплантита».

    При этом, вы искренне считаете, что ваши конкуренты — это необразованные дурачки, поскольку все «умные-разумные» собрались исключительно в вашей компании. Не имея внятного представления о преимуществах вашей продукции, вам не остаётся ничего другого, как сравнивать — естественно, смешивая с говном ваших конкурентов. На предложение: «А попробуйте рассказать о вашем продукте без сравнений» вы дружно хлопаете глазками, ибо сказать вам нечего.

    Если что, вы даже сравнивать не умеете. Не находя очевидных недостатков у продукции ваших конкурентов, вы начинаете их придумывать. Причём, не утруждая себя сбором инсайда или вообще изучением того, что сейчас есть на рынке. В итоге, вы выглядите смешно.

    Но еще смешнее выглядят доктора, которые вам поверили. Обгоняя друг друга в невежестве и мракобесии, они наперебой составляют «рейтинги лучших имплантов»:

    Запомните, вы до сих пор не получили судебные иски о защите деловой репутации, а ваш отдел маркетинга — заслуженных пиздюлей, лишь по причине того, что ваши конкуренты ужасно ленивые. Я с полной ответственностью могу заявить, что именно они, а не кто-либо другой, замечают всё мракобесие и всю ложь в вашей рекламе, а потом обязательно используют это в битве против вас. И для этого вы даёте им массу поводов.

    Рекомендация: Есть много способов интересно рассказать о вашей продукции, не прибегая к сравнениям или очернению конкурентов. Ну, а если вам, всё же, приходится прибегать к сравнениям — постарайтесь внятно и объективно обосновать свои наезды на сторонних производителей. Сравнивая, оперируйте фактами, а не домыслами и фантазиями.

    5. Разберитесь в том, что вы продаёте.

    Не секрет, что многие сотрудники стоматологического ретейла мигрируют из одной компании в другую, оставаясь на одних и тех же должностях. Тот чувак, который вчера ходил по клиникам и продавал АльфаБио, сегодня ходит по тем же клиникам и предлагает, к примеру, Эниридж. При этом, его знания об этой имплантационной системе ограничиваются рекламными брошюрками и пятичасовым треннингом с местным ментором. Серьезный минус такого образования — его вообще нельзя назвать образованием.

    Поэтому на переговорах вы говорите рекламными слоганами и пересказываете рекламную брошюрку, которую вам вручили при трудоустройстве. Любой каверзный вопрос вводит вас в ступор, и вы тут же включаете Джен Псаки: «Я уточню…», «Я сделаю запрос….», «Я выясню и позвоню….», либо просто лжете (см. Пункт 3. Или вот эту статью)

    Я, как и большинство ваших клиентов, доктор. Меня учили во всём сомневаться и никому не верить. Со временем, критическое мышление становится частью нашей врачебной сущности, и, обсуждая тот или иной предмет, мы акцентируем внимание на недостатках, рисках, осложнениях и прочих возможных проблемах. Плюсы нас интересуют в последнюю очередь, мы справедливо полагаем, что лучший плюс — это как можно меньшее число минусов. Так работает мозг любого вменяемого доктора.

    Но, чтобы посчитать минусы — их нужно, как минимум, знать. Например, вы всё время говорите о преимуществах конической платформы имплантата. А минусы такого типа платформ вам известны?

    И вот с минусами у всех вас всё плохо. Хотя бы потому, что производители и ваши партнёры снабжают вас исключительно положительной информацией о продукте, опуская проблемы и сложности. У вас создаётся ощущение, что их нет — может быть, вы не врёте, но всё равно добросовестно заблуждаетесь, утверждая, что у вашего продукта нет недостатков.

    Между тем, без всестороннего изучения предлагаемого вами товара Вы никогда не сможете говорить на одном языке с вашими клиентами. Следовательно, вместо партнёра, поставляющего к нам в клинику нужные нам вещи, вы превратитесь в объект для шуток на долгое-долгое время.

    Рекомендация: мало изучить вашу продукцию по треннингам и рекламкам, важно знать ОПЫТ применения. Наверняка среди ваших нынешних клиентов есть доктора, работающие с вашими имплантатами/материалами/оборудованием много лет.  Так почему бы не встретиться с ними, не обсудить опыт использования, не узнать их мнение, плюсы и минусы, преимущества и недостатки? Кто, кроме докторов, работающих с вашим продуктом в течение многих лет, знает его лучше?

    Никто.

    6. Узнайте ваших конкурентов лучше

    Еще одна интересная особенность стоматологического ретейла, следующая из «охуевания от собственной охуенности» — это безразличие к происходящему в российской стоматологии. Чем лучше у компании идут дела, тем меньше ей интересно то, что происходит вокруг — и это, в итоге, приводит к падению продаж и коммуникаций до уровня полной жопы. А, по идее, должно быть наоборот — чем круче вы работаете, тем чаще внимательнее нужно оглядываться по сторонам — ведь ваши конкуренты не дураки (см. пункт 4), они делают многое для того, чтобы свалить вас с трона. Профукаете момент — обязательно свалитесь.

    Для меня было открытием то, что приходящие к нам менеджеры по продаже имплантатов совершенно не разбираются в имплантационных системах конкурентов.

    Да фиг с ним, с имплантатами — они не знают о предложениях, акциях и прочих способах продаж, маркетинговой стратегии, не следят за новинками и т. д. Вы не знаете свойства биоматериалов других производителей, их преимущества и недостатки, а потому искренне не понимаете, почему мы работаем с ними, а не с вашей продукцией. Что вам остаётся? Только врать и чморить конкурентов.  Простите, но как при таком подходе вы планируете завоевать рынок?

    Рекомендация: максимально интересуйтесь жизнью ваших конкурентов — ходите на промо-семинары, читайте обзоры, подпишитесь на их социальные сети, сайты и рассылку. В идеале — заимейте своего инсайдера. Других способов быть на шаг впереди у вас нет.

    7. Узнайте ваших покупателей лучше

    Напомню вам, уважаемые продавцы, самую главную миссию вашей жизни — сделать нашу работу проще, комфортнее и удобнее. Но как вы это сделаете, не узнав, кто мы, как живём и в чём нуждаемся?

    Мягко говоря, я офигеваю от вашего безразличия и отсутствия интереса к жизни потенциального покупателя. Да, наша клиника есть в ваших списках, входит в зону вашего интереса и т. д., но что вам мешает узнать нас лучше? Хотя бы поинтересоваться именем и фамилией главного врача?

    Все ваши звонки и вояжи по клиникам превращаются в бессмысленную трату времени и нервов лишь потому, что вы не знаете, что нам на самом деле нужно и, как следствие, предлагаете что, что нам нафиг не впёрлось (типа, семинара «Имплантация для начинающих» имплантологу с 20-летним стажем). А между тем, в ста метрах от вашего обычного маршрута, в маленьком стоматологическом кабинете с маленькой вывеской сидит грустный главный врач, которому очень нужны ваши имплантационные системы/пломбировочные материалы/сканнеры-хуяннеры и т. д. Всё, что ему нужно для решения о покупке — это заботливый, внимательный и участливый менеджер по продажам, который взял бы на себя хлопоты по оборудованию и материалам для его клиники.

    Сейчас получение информации не представляется чем-то сложным — у любой клиники/врача есть свой сайт, есть инстаграм, есть социальные сети и т. д. Не прикладывая никаких усилий, не прибегая к противозаконным методам, вроде паяльника в жопе, мы можем узнать:

    — кто в клинике самый главный (это не всегда главный врач), как его зовут, чем увлекается, где учился и т. д.

    — какие материалы/имплантаты/оборудование используются в клинике.

    — прейскурант, он даёт представление об уровне клиники. Если у них имплантация стоит 15 тыщ — стоит ли туда заходить с вашими «премиальными» имплантатами?

    — какие работы/виды лечения оказывает клиника, на чём она специализируется и т. д. (особенно это видно в социальных сетях)

    — квалификацию и компетенцию тамошних специалистов (низкая, средняя высокая) — как ни странно, тоже ярко заметна именно в социальных сетях.

    — круг общения и социальные связи.

    — и т. д.

    Продвинутые разведчики-шпионы-менеджеры, используя специальные сервисы, могут изучить финансовую отчётность клиники, структуру её расходов/доходов, закупки, систему налогообложения (работа с НДС, например) и т. д. — и всё это тоже даст вам более-менее внятное представление о том, с кем вам предстоит общаться и, если повезёт — работать.

    Повторюсь, я перечислил ТОЛЬКО законные способы получения информации о вашем будущем партнёре. А сколько еще существует незаконных….

    Все эти данные позволят вам сформировать идеальное коммерческое предложение перед тем, как сделать звонок или прийти на деловую встречу. Такое предложение, которое максимально учитывало бы все интересы, существующие и потенциальные, вашего будущего покупателя. А если вы предлагаете то, что мне нужно и на нужных мне условиях — разве я могу вам отказать? Конечно нет! Покажите, где нужно расписаться?)))

    Рекомендация: Никогда не звоните и не ходите по клиникам вслепую и наугад — это пустая трата нашего и вашего времени. Используйте все источники и все возможности для того, чтобы узнать ваших потенциальных клиентов лучше. Как узнаете — выберите тех, кого ваше предложение может заинтересовать. Сделайте так, чтобы оно максимально отвечало запросам ваших будущих партнёров. И только после этого договаривайтесь о встрече.

    8. Уважайте личное пространство, личное время и мнение вашего покупателя.

    В процессе подготовки этой статьи я провёл провёл небольшое исследование среди стоматологов. В мессенджерах и письмах я задал докторам вопрос:

    Какие качества или действия менеджера заставили вас отказаться от покупки предлагаемого им товара?

    и предложил несколько вариантов ответа на выбор.

    1. Менеджер тупой. Менеджер ничего не знал о том, что продаёт.
    2. Менеджер заебал. Менеджер был слишком навязчивым и даже наглым.
    3. Менеджер пиздабол. Менеджер намеренно врал про свою продукцию.
    4. Менеджер квазимодо. Менеджер не соответствовал нашему представлению о том, как должен выглядеть и пахнуть менеджер.
    5. Что-то другое. Менеджер заебись, презентация шикарная, но мы не купили товар, потому что…

    Я получил около ста сорока (!!!) ответов, некоторые даже с историями и подробными комментариями. Угадайте, какой из ответов был самым частым?

    Правильно. Это ответ: «Заебал». Ну, или если цивилизованно, то «Менеджер был слишком навязчивым, наглым и приставучим».

    Я, право, не знаю, кто учит вас продажам. Может быть, на каких-то специальных БДСМ-вечеринках вам втирают, что вы «должны заполнить собой всё свободное пространство вокруг потенциального покупателя». Однако, ваша приставучесть вызывает у нас закономерный каскад ответных реакций: сначала «да-да, извините, я занят», потом мы сбрасываем или игнорируем звонок, потом вносим вас в чёрный список везде, включая социальные сети — и, в конце концов, мы начинаем вас ненавидеть. О каком конструктивном диалоге, о каких покупках тогда может идти речь?

    И ладно бы, вы беспокоили нас по делу. Вам же наплевать, интересны ли нам ваши новости-акции-семинары-суперпуперпредложения. Какого хуя мне, стоматологу-имплантологу, каждую неделю пишут и звонят: «У нас акция на пломбировочные материалы….» Не сомневаюсь, что ваше предложение могло бы заинтересовать кого-нибудь из терапевтов-стоматологов, но вы их настолько заебали рекламой имплантационных систем, что они вас давно забанили.

    Апофеоз вашей недальновидности — это рассылки. То, что мы называем спамом. Вот, блять, ничто не вызывает отвращения больше, чем спам — и неважно, в электронной почте, смс-ках, мессенджерах или просто флаеры у метро раздают. Я не знаю ни одного вменяемого доктора, который, получив подобное письмо, сказал бы: «О, это отличное предложение! Нужно срочно покупать!». Да и вы, собственно, прекрасно видите, что все ваши рассылки не находят должного отклика — вы едва отбиваете затраты на проведение таких рассылок. Но всё равно их делаете, потому что либо «все так делают», либо вас этому кто-то научил. Если честно, я бы ввалил песды вашему преподавателю по рассылкам.

    В общем, камрады, иногда вас бывает слишком много. И это никак не способствует вашим продажам. Скорее наоборот, серьёзно мешает.

    Еще один серьёзный залёт менеджера, после которого он сразу идёт нахуй в бан — это попытка навязать свой товар через социальные сети. Запомните, детки — большинство серьёзных людей использует эти ваши пейсбуки, инстаграмы, вконтакты и прочие порнохабы исключительно для развлекухи. Серьёзные люди потому и называются серьёзными, что разделяют работу и развлечения. И многие серьёзные люди, мягко говоря, не совсем понимают, когда в процессе обзора инстатёлочных сисек вдруг вылазит реклама «Купи 20 имплантатов и получи… «. Хуже могут быть лишь ситуации, когда вы пытаетесь что-то продавать в личке. Желание послать вас по известному адресу возрастает в разы.

    Рекомендация: при знакомстве обозначьте удобный для клиента канал связи, регламентируйте вид и частоту передаваемой информации. Строго соблюдайте эти договорённости. Вот нафига мне нужна инфа о ваших суперпромоакциях на зуботехнические материалы, особенно в воскресенье вечером? Ваше письмо, не распечатываясь, отправляется в корзину, а вы — в чёрный список.

    9. Ваша работа не ограничивается подписанием договора и продажей.

    В 2017 году, к открытию клиники, мы купили недешевый такой автоклав Melag у одной известной компании. И всё бы хорошо, но через какое-то время автоклав, будучи еще на гарантии, начал тупить. Естественно, мы позвонили продавцу с вопросом, что делать и как ремонтировать. Не буду вдаваться в подробности, но предлагаемые продавцом решения нас, мягко говоря, не устроили. Если грубо, то нас послали нахуй с нашим (а, точнее, с их) автоклавом.

    В итоге, мы нашли другую фирму, которая не только починила наш автоклав, но и дала подробные инструкции по его «полевой» эксплуатации, рекомендации и т. д. Поэтому, когда зашла речь о покупке еще двух автоклавов, мы обратились именно к ней. Так одна известная компания проебала своего клиента. И десяток других, которые могли бы получить от нас рекомендации и тоже купить автоклавы.

    Уважаемые друзья, ваш бизнес стагнирует и переходит в рецессию по двум причинам:

     Причина 1. Своим поведением вы отпугиваете потенциальных покупателей. Новых клиентов не прибавляется.

    Причина 2. Вы забываете про уже существующих клиентов и, как следствие, теряете их.

    Как только вы подписали договор купли/продажи — вы резко теряете интерес к своему партнёру. Между тем, проданное вами за 100500 миллионов оборудование нуждается в обслуживании и уходе, оно иногда ломается и требует ремонта, а нам, эксплуатантам, нужны чёткие и понятные инструкции и рекомендации по его использованию. У хирурга, которому вы продали имплантационную систему, со временем пройдёт эйфория и неизбежно появятся проблемы и вопросы по её использованию. Но, блять, в этот момент мы почему-то вам совершенно не интересны — и это является причиной, почему клиники меняют имплантационные системы на другие, а вы теряете своих клиентов.

    Конечно, вы можете возразить: «Мы же на связи, постоянно присылаем новую информацию и т. д.» Так, упомянутая выше одна известная компания успела заебать меня своими акциями и уникальными коммерческими предложениями, но…. согласитесь, это никак не решает проблем с купленным у неё автоклавом.

    Допустим, есть крутой ортопед, он цифранулся на всю голову и купил у вас внутриротовой сканнер. У него возникла проблема — что-то не получается. Например, не может чётко отсканировать какие-то участки зубного ряда. Далее происходит следующее:

    — чтобы не казаться лошарой на фоне самвелов и бабуриев, он никому об этом не рассказывает. Собственно, и вы не особо интересуетесь его проблемой.

    — если вы не знаете проблему, то вы не можете помочь с её решением.

    — поэтому всё ваше внимание сводится ко впариванию ему новейшего 3D-принтера.

    — вы удивляетесь, почему доктор не покупает 3D-принтер — ведь сканнер у него есть!

    — потом удивляетесь еще больше, когда доктор продаёт ваш сканнер на Авито, а вместо него покупает другой, у другой компании. В комплекте с 3D-принтером, разумеется.

    Одна из причин, по которой мы прекращаем с вами работу и ничего больше не покупаем — это неспособность вас решить возникающие у нас проблемы, в том числе, связанные с вашим оборудованием и материалами. Всё ваше внимание в постпродажный период сводится, как правило, к попыткам нам продать что-то еще. А потому не удивительно, что мы находим других поставщиков и других партнёров, а вас переводим в разряд «бывших».

    Иными словами, интерес к клиенту  — это вовсе не интерес к его кошельку. В первую очередь, это внимание к его проблемам.

    Рекомендация: если вы давно работаете в одной компанией, то наверняка знаете, когда и в каких случаях у докторов возникают вопросы и сложности, связанные с использованием вашей продукции. Например, для имплантационных систем — это сразу после первых операций, затем на этапе протезирования, затем — через полгода-год после протезирования. Совершенно глупо звонить и просить отзыв об имплантах через 1-2 дня после продажи. Лучше попросить доктора проинформировать вас о проведении первых операций и сразу после них договориться о звонке или, что еще лучше, о встрече.

    Еще одна интересная тема — это техобслуживание и апгрейд сложного оборудования. Почему об этом должны помнить именно клиенты? Что мешает вам, самым клиентоориентированным менеджерам, позвонить и напомнить, что автоклав пора бы почистить, фрезы в хирургическом наборе имплантационной системы поменять, а программное обеспечение томографа обновить?

    Каждую весну и осень, в строго определённое время, мне звонят из психиатрической клиники шиномонтажа и предлагают переобувку авто. Это очень удобно, поскольку мне вообще не нужно беспокоиться о времени, не нужно никуда ехать, кого-то искать и т. д. Мне вообще не обязательно помнить о том, что нужно поменять шины к сезону. Ежу понятно, что я уже много лет обслуживаюсь в этом шиномонтаже и всем его советую. Уважаемые руководители, может быть вам стоит взять в отдел продаж пацанов из шиномонтажа?

    Вместо заключения. Неужели всё так плохо?

    Описанные выше ошибки и проколы в работе, характерны, в той или иной степени, для всех компаний, присутствующих на российском стоматологическом рынке. Глобально, их можно разделить на системные и частные.

    Например, когда производитель скрывает от своих дистрибьюторов недостатки собственной продукции, из-за чего последним приходится выдумывать всякую хуету, а иногда и откровенно врать клиентам — это системная проблема. Либо менеджер, который почему-то решил, что чем больше он наврёт клиенту — тем больше шансов что-то ему продать — это уже проблема частная. Системные и частные ошибки тесно переплетены и взаимосвязаны, поэтому должны исправляться параллельно и совместно.

    Как сказал мой приятель, владелец крупной сети отелей: "Все ваши многомиллионные вложения в маркетинг и сервис мгновенно обнуляются хамоватым администратором
 на рецепции." Поэтому иногда невозможно отделить частную проблему от системной.

    Иногда ошибки в продажах запускают цепную реакцию. Например, чем больше вы вторгаетесь в личную жизнь ваших клиентов, тем больше это вызывает раздражение и  отторжение. Отторжение — это отказ от покупки. У вас не покупают товар, вы думаете, что делаете мало, а потому начинаете заёбывать ваших потенциальных клиентов еще больше — и вот, зарабатываете даже не отказы, а лучи ненависти. А вы всё еще продолжаете думать, что вас в жизни клиента мало и…. честно говоря, я не знаю никого, кто добился бы сделки исключительно путём заёбывания своих контрагентов.

    Неужели всё так плохо? —  спросите вы.

    Отнюдь,  — отвечу вам я, — если ситуацию можно исправить, значит, она не такая уж плохая.

    Конечно, есть клиентоориентированные компании, в которых комфорт партнёров ставят выше собственного, открытость и честность ценятся больше рейтингов, а долгосрочные и надёжные отношения значат больше огромной, но сиюминутной выгоды. Вы их не знаете лишь потому, что они не тратятся на рекламу, не атакуют вас спамом и не занимают своими стендами половину «Крокус-Экспо». Зато их знают ваши клиенты, в том числе потенциальные. С ними работают те, к кому вы каждый месяц безрезультатно стучитесь в клинику или кого пытаетесь добавиться в пейсбучные друзья.

    Скажите, что мешает вам стать такими же крутыми?

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    ЕЩЕ ПО ТЕМЕ:

    Как выглядеть аццки крутым доктором и продвигать себя в соцсетях? — пособие для докторов, считающих, что «правильный маркетинг — наше BCЁ»

    Об искусстве ведения переговоров — о том, как правильно разговаривать с клиниками и главными врачами, если хочешь на них зарабатывать.

    Не дай натянуть себя на конус! — о конусе Морзе, SLA-поверхностях, биоматериалах, мукоинтеграции… о том, как нас наёбывают, а мы аплодируем и просим еще.

    Маркетинг и маркеталово — кто на самом деле управляет миром? — статья о роли рекламы в нашей жизни и том, насколько мы от неё зависим.

  • Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

    Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft — почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

    Это начало большой и очень подробной статьи, посвящённой использованию коллагеновых матриц (Mucograft и Fibro-Gide) в стоматологической практике. 

    Сразу подчеркну, что сегодняшнюю публикацию не стоит рассматривать как рекламную.

    Во-первых, компания Geistlich Pharma даже не в курсе, что я её сделал. И деньги за неё мне, разумеется, никто не платил.

    Во-вторых, её первоочередная цель — это обобщение моего опыта работы с коллагеновыми матрицами. Немаленького такого опыта, должен заметить.

    В-третьих, причина появления сегодняшней статьи — патологическая тяга поделиться мыслями, мнением и информацией со своими друзьями и коллегами. Собственно, весь мой сайт, включая сайт нашей клиники и Живой Журнал появились, благодаря этой самой патологической тяге.

    Почти 10 лет назад, мне выпала честь одному из первых начать работу с Geistlich Mucograft — и тогда многие доктора воспринимали появление ксенографта для мукогингивопластики как серьёзный технологический прорыв. Но… прошло время, ажиотаж спал, оптимизм слегка угас, реальность взяла своё — и сейчас, как мне кажется, пришло время поговорить о коллагеновых матрицах объективно, трезво и без рекламных слоганов. Тем более, что в 2020 году в Россию пришёл давно ожидаемый Fibro-Gide, и ситуация с его продвижением и продажами во многом напоминает аналогичную с Mucograft в 2012 году.

    Прежде, чем мы начнём разговор, я рекомендую вам почитать всё то, что мы писали о Мукографте и биоматериалах ранее:

    Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации — одна из первых российских публикаций по использованию мукографта, вышла в журнале «ДенталЮг» в мае 2012 года.

    Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике практике — похожая публикация, но с моего сайта.

    Биоматериалы, пародонтология и регенерация — более-менее подробное описание вестибулопластики с использованием коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft

    Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения — опыт внедрения метода консервации (или аугментации) лунок с использованием Mucograft Seal, который тогда только-только появился. 2014 год, если что.

    Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями — статья 2014 года об использовании коллагеновой матрицы Mucograft для аугментации лунки при немедленной имплантации.

    Не многовато ли хирургии в вашей жизни? — статья о НЕУДАЧНОМ опыте использования Mucograft.И о том, что хирургические решения не всегда оказываются верными.

    Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? — статья, а точнее цикл статей, посвящённых остеопластике и восстановлению атрофических дефектов челюстей. В этой части>> прекрасно описываются биоматериалы, их свойства, получение, использование.

    Имплантология. Черты будущего — статья по мотивам Законов Артура Кларка «чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное». Написана по моему докладу на экспертном совете Regeneration Board-2017.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот — печатная и очень подробная версия моего доклада на международном конгрессе Dentsply World Tour в 2017 году.

    Когда биоматериалы — это вредно — статья о неудачных случаях использования биоматериалов в стоматологической практике. Лишний раз напоминает, что использование графтов, мембран, матриц  — это всегда вынужденный компромисс.

    Чтива хватит на несколько часов, и оно прекрасно демонстрирует всю эволюцию наших взглядов на использование не только Мукографта, но и биоматериалов вообще.

    Слизистая оболочка альвеолярного гребня — что нужно о ней знать?

    Покрывающую альвеолярный гребень слизистую оболочку можно разделить на два вида, прикреплённую и подвижную:

    В более ранней литературе подвижную слизистую оболочку называют выстилающей, а прикреплённую жевательной — и это, на мой взгляд, более корректная терминология, а потому в этой статье мы будем использовать именно её.

    Граница между выстилающей слизистой оболочкой и жевательной десной называется переходной складкой. Её положение и конфигурация является важным фактором, влияющим на состояние десны вокруг зубов и имплантатов, и мы об этом поговорим чуть позже.

    С клинической точки зрения, мы можем выделить два значимых параметра жевательной десны:

    В совокупности они называются фенотипом, но, для большего понимания, здесь и далее мы будем их разделять и просто называть:

     — D — толщина жевательной десны (биотип)

     — L — ширина участка жевательной десны.

    Фенотип десны — штука индивидуальная, зависит от генотипа или, проще говоря, передаётся по наследству точно также, как цвет глаз, волос или размер ноги. Есть люди с выраженной и развитой жевательной десной, и наоборот, есть такие, у которых прикреплённый участок десны чуть менее, чем никакой:

    В 2016 году я провёл большое исследование, часть которого использовал для своего доклада, посвящённого сохранению и формированию десневого контура на этапах имплантологического лечения. В общих чертах, мы исследовали фенотип десны (правда, в приложении к немедленной имплантации) в 330 клинических ситуациях:

    То есть, почти в двух третях клинических ситуаций ширина участка жевательной десны L превышает 3 мм, в то время как биотип D больше 1 мм у подавляющего числа пациентов:

    Само исследование и его клиническая интерпретация находятся здесь>>

    Чуть позже я объясню, почему нам нужно представление об этих цифрах.

    Важное замечание: фенотип слизистой оболочки наряду с состоянием прикуса является одним из факторов предрасполагающих к пародонтиту, 
крайне неприятному заболеванию зубочелюстного аппарата. С этой точки зрения стоит заметить, что наследуется не "склонность к пародонтиту" 
и не сам "пародонтит", а всего лишь фенотипические факторы риска развития этого заболевания.

    Соответственно, зная этиологию и патогенез возникновения рецессий, периимплантитов, пародонтитов и ту роль которую в этом патогенезе играет фенотип десны, в голову приходит простой вопрос:

    Можем ли мы, влияя на фенотип десны, снизить риски развития рецессий, периимплантитов и пародонтитов?

    Оказывается, можем.

    Мукогингивопластика — суть и смысл

    Этим труднопроизносимым словом называют группу хирургических вмешательств по изменению фенотипа десны в области зубов и имплантатов. По аналогии с классификацией остеопластических операций, мы можем разделить их на две большие группы:

    Примечание: конечно, есть еще "лоскуты на питающей ножке" и т. д., их можно поставить в зелёный сектор.

    Тема сегодняшней статьи — коллагеновые матрицы, а потому оставим в покое модификации, далее мы будем говорить только о трансплантациях — тех операциях, когда что-то куда-то пересаживается. И здесь мы весьма ограничены в выборе — мы можем провести либо аутотрансплантацию, используя в качестве трансплантата (графта) собственную слизистую оболочку (СДТ) или один из её слоёв (ССТ), либо ксенотрансплантацию — если попытаемся заменить собственные ткани организма неким инертным биоматериалом.

    Целью всех без исключения гингивопластических операций является изменение фенотипа десны, либо некоторых его параметров, L и D. В контексте нашей сегодняшней темы, мы можем это сделать, используя, в том числе ксенографты, коллагеновые матрицы.

    Насколько возможно заменить аутотрансплантаты ксенографтами? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно понять, что представляют из себя коллагеновые матрицы и как они работают.

    Geistlich Mucograft — что это такое и как работает?

    Сегодня мукогингивопластика является чуть ли не основным трендом современной хирургии полости рта, создание соответствующих ксенографтов было лишь вопросом времени. Так, в 2010 году компания Geistlich Biomaterials выпустила первую в мире коллагеновую матрицу, графт для мягких тканей Mucograft, а в 2017 году — Fibro-Gide.

    В 2011 году меня пригласили на встречу, где присутствовали очень важные и умные люди из нашего Института Стоматологии (ЦНИИС), а там как раз проходили необходимые для регистрации в РФ клинические испытания нового биоматериала. На встрече присутствовала известная дама-докторант, она показала готовую к публикации статью, в которой Geisltich Mucograft она называла «барьерной мембраной» и почему-то сравнивала именно с барьерными мембранами. Подобная ошибка до сих пор встречается в стоматологическом сообществе.

    Mucograft — это не барьерная мембрана.

    Если и проводить аналогию с известными вам биоматериалами, то Mucograft — это именно графт (кондуктор), что-то вроде Geistlich Bio-Oss, но для мягких тканей.

    Как и Fibro-Gide, он представляет из себя трехмерную матрицу (пусть и не такую толстую) из биоинертного коллагена, задача которой проста и даже примитивна — удержать в себе кровяной сгусток на то время, пока в нем не окажутся фибробласты, эпителиоциты и прочие клетки, формирующие десну, прорастут сосуды и т. д.

    Это отличает его от барьерной мембраны, основным назначением которой является разделение тканей с разной скоростью регенерации.

    Можно заметить, что в отличие от Fibro-Gide, Mucograft неоднороден по своей структуре. В частности, его верхний слой намного более плотный, чем нижний:

    Суть примерно та же, что и у барьерной мембраны Bio-Gide, она имеет исключительно практический аспект — в отличие от трёхмерного Fibro-Gide, Mucograft предполагается подшивать, а это значит, что он должен «держать шов». Более того, от способности «держать шов» будет зависеть успешность его применения, а при его разработке акцент был сделан не столько на сохранении толщины (чем славится Файброгайд, и что в рамках «двухмерного» Мукографта не так важно), сколько на прочности.

    Важное замечание: причина похожего (двухслойного) строения мембраны Байогайд - в такой же необходимости "держать шов" или,
 если хотите, "держать пины". Все методы направленной костной регенерации, где барьерная мембрана выступает в роли каркаса будущего регенерата,
 предполагают не просто её фиксацию, но и натяжение - а для этого она должна быть достаточно прочной.

    И тут можно возразить — мы ведь иногда используем Мукографт для изоляции ксенографта от внешней среды? Например, при консервации лунок.

    Получается, что он может считаться барьерной мембраной?

    Нет, не может.

    Потому что в режиме «изоляции» Mucograft и барьерные мембраны работают по совершенно разным принципам:

    Вот почему я категорически не рекомендую их путать и пытаться заменить одно на другое, в частности, использовать коллагеновую матрицу в НКР или пытаться вести барьерную мембрану «в открытую». Не секрет, что некоторые доктора пытаются убедить нас в обратном, но вменяемый критический анализ их «успешных результатов» говорит о банальном везении, но никак не об обоснованном и доказательном расчёте.

    Не стоит переоценивать Mucograft. Это не панацея, он никогда не заменит мягкотканный аутотрансплантат на все сто процентов. Обладая превосходными для биоматериалов качествами, он, всё же, имеет ограниченный диапазон клинического применения.

    При этом, не нужно относиться к коллагеновым матрицам пренебрежительно — в рамках собственного диапазона показаний, они ведут себя вполне предсказуемо, а получаемые с помощью них клинические результаты вполне можно назвать удовлетворительными.

    В следующей части статьи мы поговорим о возможностях коллагеновых матриц Mucograft в решении конкретных клинических задач, рассмотрим «канонические» и «неканонические» варианты их применения, особенности послеоперационного ведения, сравним их с новым биоматериалом Fibro-Gide и т. д.

    И это, кстати, отличный повод внести этот сайт в избранное, подписаться на обновления, страницы в социальных сетях и т. д.

    Я с удовольствием отвечу на все ваши вопросы, если вы оставите их в комментариях под этой статьёй.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

    Продолжение следует>>

  • СДЕЛАНО в CLINIC IN: когда история нас учит.

    СДЕЛАНО в CLINIC IN: когда история нас учит.

    На мой взгляд, размещать сегодняшнюю публикацию в рубрике «Сделано в CLINIC IN» не совсем правильно. Хотя бы потому, мы провели всю эту работу около 10 лет назад, когда стоматологический центр CLINIC IN не существовал даже в самых бурных эротических фантазиях. Тем не менее:

    — лечение проводили наши доктора, а именно — Давид Ахинян и Станислав Васильев.

    — эстетическую коронку изготовила зуботехническая лаборатория Dental Solutions и лично Эдди, с которыми мы и сейчас плодотворно сотрудничаем.

    —  пациентка (её зовут Наталья) в настоящее время наблюдается в нашем стоматологическом центре, ходит на профилактические осмотры, лечит кариес и т. д.

    А это значит, что всё необходимое для успешной реализации подобного лечения сейчас находится в нашем стоматологическом центре CLINIC IN и, при необходимости, мы можем не только повторить подобную работу, но и сделать её лучше, безопаснее, красивее и надёжнее. В конце концов, мы растём, учимся, копим опыт, в стоматологию приходят новые материалы, методы, технологии…. Поэтому то, что раньше казалось очень сложным и дорогим, сейчас — вполне обычная работа.

    Уважаемые друзья, сегодня мы покажем вам одну из первых наших работ, реализованных методом немедленной имплантации. Мы провели вместе с Давидом 10 лет назад — к счастью, Наталья осталась с нами, сейчас она  благодарный и любимый друг CLINIC IN, поэтому мы наблюдаем за нашими имплантатами столь длительное время.

    Конечно, за десять лет многое изменилось — поменялась даже форма имплантата, не говоря уже о переосмыслении и переоценке некоторых знаний, методов и технологий. Сейчас бы мы провели подобное лечение несколько иначе. Поэтому под каждым из этапом мы будем давать ремарки о том, как бы мы решали подобную стоматологическую проблему сегодня, в нашем стоматологическом центре.

    По известной причине мы не можем предоставить вам данные дооперационного обследования — всё же, прошло больше десяти лет, они остались в той клинике, где мы когда-то работали. Признаться, мы и фотографии нашли случайно — разбирали своё домашнее порно, а таааааам….. Спасибо старым компакт-дискам, что хранят такую древность.

    Итак, приступим.

    Пациентку зовут Наталья, на момент обращения к нам ей было около 25 лет. В подростковом возрасте она получила травму зуба, после чего его пришлось депульпировать, чтобы вылечить развившийся периапикальный процесс. Некоторое время назад Наталья заметила, что зуб начал «подрастать» — он выдвинулся из прикуса, как будто стал длиннее, появилась подвижность, вокруг зуба периодически воспалялась и болела десна.

    План обследования в 2011 году:

    СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, с небольшой разницей — за компьютерной томографией пациенту не нужно никуда идти, стоять в очереди и т. д. Мы можем сделать конусно-лучевую компьютерную томографию в нашей клинике, и стоит она дешевле, чем стоила в 2011 году.

    К сожалению, компьютерная томография показала нерешаемую проблему в виде объёмной гранулёмы и трещины корня. И если прикорневые кисты и гранулёмы сейчас успешно лечатся и не являются показанием для удаления зубов (Станислав Матлаев это прекрасно доказал), то трещины корня (особенно, продольные) мы лечить так и не научились. К сожалению, мы вынуждены этот зуб удалить.

    В 2011 году мы только начинали заниматься немедленной имплантацией, до этого клинического случая сделав очень мало (меньше 10) подобных работ, не говоря уже о каких-то там долгосрочных наблюдениях.

    СЕЁЧАС в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы ежегодно устанавливаем около тысячи имплантатов, чуть больше половины из них — во время операций немедленной имплантации. Также мы продолжаем наблюдать за пациентами, которым провели немедленную имплантацию больше 8-9 лет назад.

    Поскольку зуб не подлежал лечению, совместно с Натальей мы приняли решение его удалить и заменить на имплантат. Причём немедленно.

    Мы составили следующий алгоритм действий:

    СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, однако одним из вариантов поставили бы немедленное протезирование, т. е. изготовление и фиксацию временной коронки на только что удалённый зуб.

    Приступаем к операции.

     1. Удаление зуба

    Во многом, возможность проведения немедленной имплантации зависит от качества операции удаления зуба — при рукожопном удалении можно не только лишить себя и пациента возможности быстрой установки имплантата, но и обрекаем на наращивание костной ткани в последующем, поскольку травматический дефект придётся восстанавливать. Вот почему мы уделяем этому так много внимания.

    Да, раньше перед немедленной имплантации мы удаляли зубы вот таким образом, справедливо полагая, что всё (включая состояние вестибулярной стенки) должно находиться под визуальным контролем.

    СЕЙЧАС мы не видим необходимости в подобных разрезах и, тем более — в скелетировании стенок лунки. Такой подход позволяет нам без лишних усилий сохранять контуры и форму альвеолярного гребня в области установленного имплантата.

    Из-за трещины и последующего прикорневого воспаления в области верхушки зуба осталась большая киста (гранулёма). Чаще всего, они удаляются одновременно с зубом, но в этой клинической ситуации киста осталась в челюстной кости, и мы удалили её отдельным этапом.

    Ранее мы считали, что наличие подобный воспалительных образований является противопоказанием к проведению немедленной имплантации. Но уже к моменту проведения этой операции (т. е. в 2011) мы знали, что они никак не остеоинтеграцию, зато влияют на первичную стабильность — при работе в таких условиях нужно особенно тщательно подбирать имплантат по размеру.

    2. Выбор имплантационной системы.

    В 2011 году мы выбрали для подобной работы имплантационную систему Astra Tech. Причина проста — на тот момент у нас был большой опыт работы с имплантатами Astra Tech, в то время как Xive (не говоря уже об Ankylos) мы только начинали познавать. Кроме того, все наши предыдущие операции немедленной имплантации (включая самую первую), мы провели именно с этими имплантами, поэтому свято в них верили.

    СЕЙЧАС: Мы считаем, что даже существующая генерация (TX) имплантатов Astra Tech мало приспособлена для проведения подобного лечения. Кроме того, есть имплантационные системы, с которыми немедленная имплантация выходит проще, дешевле и надёжнее. Если бы мы проводили эту операцию сегодня, то выбрали бы имплантационную систему Xive.

    3. Установка имплантата.

    Мы установили имплантат согласно имплантологическому правилу #2 для резцов и клыков:

    Крутящий момент во время установки имплантата — более 20 Нсм. Мы можем переходить к следующему этапу операции.

    СЕЙЧАС: Имплантологическое правило #2 не потеряло своей актуальности (и не потеряет никогда, ибо это фундамент всего имплантологического лечения), поэтому мы следуем ему и сейчас. Тем не менее, сейчас на этом этапе мы внесли бы кое-какие коррективы:
     — во-первых, мы крайне редко используем имплантаты Astra Tech диаметром 3.5 и 4.5 мм, поскольку тонкая стенка по окружности платформы у имплантатов этих диаметров не внушает доверия. Удобнее (и правильнее), на наш взгляд, было бы использование имплантата диаметром 5.0 мм.
     — во-вторых, мы перестали использовать таблетки для лунок зубов Neocones хотя бы потому, что их сняли с производства. А еще потому, что они показали себя совсем уж бесполезными.

    4. Сохранение десневого контура и превентивная мукогингивопластика.

    Слово «превентивная» означает, что мы проводим мукогингивопластику, не имея для этого прямых показаний. Но предположив, что из-за атрофии форма и контуры альвеолярного гребня в области удалённого зуба будут меняться, мы заранее меняем биотип слизистой оболочки, чтобы при развитии атрофии сохранился естественный контур и форма альвеолярного гребня в области имплантата.

    Этот этап проходил в следующем порядке.

    — мы установили на имплантат формирователь десны 4.5х4 мм (в народе называется «зеброй»).

    СЕЙЧАС: мы знаем, что для сохранения десневого контура лучше использовать временное протезирование, индивидуализируемые формирователи или, по крайней мере, стремиться к тому, чтобы диаметр формирователя десны приближался к диаметру лунки. Таким образом, на 90% можно избежать необходимости в превентивной мукогингивопластике.

    — мы взяли полнослойный аутотрансплантат с небной поверхности в области 6-7 зубов, деэпителизировали его, получив таким образом ССТ.

    СЕЙЧАС: мы бы взяли аутотрансплантат немного в другом месте (в области бугра верхней челюсти) или использовали Fibro-Gide, ксенотрансплантат Geistlich. Но, скорее всего, сосредоточились бы на правильном подборе и адаптации формирователя десны — и это позволило бы избежать мукогингивопластики как таковой.

    — пересаженный лоскут зафиксировали до неподвижного состояния узловыми нерезорбируемыми швами.

    — донорскую область заклеили специальным пластырем.

    Можно продолжать.

    5. Эстетическая реставрация дефекта зубного ряда на время лечения.

    Мы не можем оставить Наталью без зуба, поэтому еще до начала лечения задумались над тем, как будем маскировать его отсутствие. Основным способом «маскировки» что тогда, что сейчас является изготовление фасетки, приклеенной к самим зубам — от маленьких съёмных протезов типа «бабочки» или «жучка» мы отказались много-много лет назад по целому ряду причин.

    Ключевым преимуществом такого решения является возможность эстетической реабилитации даже тогда, когда имплантат не удалось установить (т. е. после обычного удаления зуба). Есть и недостатки — например, невысокая прочность, риск отклейки фасетки в самый неподходящий момент и т. д.

    Зубы при этом не обтачиваются, а сама реставрация — не что иное, как пломба, большая композитная пломба, приклеенная к соседним зубам. Её изготовление занимает около получаса.

    На фото выше — состояние послеоперационной раны на второй день после хирургического вмешательства. Вы хорошо видите, каким образом создана и фиксирована временная фасетка — с одной стороны, она не закрывает доступ к послеоперационной ране и швам, с другой — обеспечивает приемлемую эстетику на период лечения.

    В таком состоянии мы оставили область операции на 3-4 месяца.

    СЕЙЧАС: Как и написали выше, если бы при установке имплантата мы добились крутящего момента выше 15-20 Нсм, то сразу бы протезировали имплантат временной коронкой (т. н. немедленное протезирование только что установленных имплантатов). При меньшем уровне первичной стабильности или невозможности установить имплантат (например, вследствие разрушения стенок лунки или повреждения десны), мы бы провели эстетическую реабилитацию таким же способом. Иными словами, мы никогда и никого не оставляем без зубов даже на этапах лечения.

    6. Период остеоинтеграции и протезирование, временное и постоянное.

    Теперь нам нужно сделать перерыв до момента интеграции имплантата. Обычно она происходит за 3-4 месяца.

    К моменту интеграции имплантата десневой контур выглядит следующим образом (фото через 3 месяца после операции):

    Имплантат интегрировался, десны, вроде как, достаточно, но… это контур формирователя, но никак не естественного зуба. В таких условиях изготовление и фиксация даже очень дорогой керамической коронки вряд ли приведёт к приемлемому эстетическому результату. Хотя бы потому, что «естественность» зуба мы зачастую определяем по состоянию десны вокруг него. В зоне улыбки именно работа с мягкими тканями имеет решающее значение, их доведение до нужно состояния, формирование правильного контура прорезывания — задача, которую мы выполняем с помощью этапа временного протезирования.

     

    Как отмечено выше, помимо формирования десневого контура, у временной коронки есть еще одно назначение — «испытание имплантата». Дело в том, что у нас нет возможности достоверно определить ни качество остеоинтеграции, ни степень перестройки костной ткани, ни прочность и корректность выбранной схемы протезирования до того, как имплантат будет нагружен. Временная коронка передаёт на имплантат адекватную физиологическую нагрузку, запускает процесс «ремоделирования» костной ткани, провоцирует её физиологическую атрофию и даёт возможность оценить, насколько приемлема выбранная нами схема протезирования — при этом, композитная временная коронка стоит недорого, легко корректируется и её всегда можно снять, переделать, поправить и т. д. Другими словами, основные процессы морфологической и физиологической перестройки альвеолярного гребня, включая восстановление жевательной функции, должны пройти на этапе временного протезирования. Так, чтобы к моменту установки постоянной коронки все связанные с восстановлением нагрузки изменения закончились.

    СЕЙЧАС: мы делаем тоже самое — при отсроченном протезировании или немедленной имплантации без немедленной фиксации коронки, этап временного протезирования принят за стандарт с очень-очень-очень редкими исключениями.

    В период с 6 до 12 месяцев после временного протезирования, мы готовим Наталью к изготовлению и фиксации постоянной керамической коронки.

    На этом этапе контур десны выглядит совершенно иначе:

    При такой клинической картине мы уверены, что все изменения после фиксации постоянной коронки будут крайне незначительными. Поэтому можем приступать к изготовлению и установке эстетической керамической коронки с опорой на имплантат.

    На наш взгляд, мастерство зубного техника, его уровень и квалификацию лучше всего демонстрирует «естественность» и «соответствие» изготовленных им зубных протезов. Ежу понятно, что сделать полный рот ярко-белых одинаковых зубов сможет любой студент, мало-мальски владеющий компьютерной программой для моделирования зубов. В то время как сделать зуб естественным, да еще с индивидуальной колористикой, намного-намного сложнее. А это очень важно — каким-бы красивым ни был зуб, если он будет цветом, фактурой, какими-то мелкими элементами (пигментными пятнами, трещинками и т. д.) отличаться от соседних — это будет, что называется, резать глаз и выдавать его искусственное происхождение. Мы ценим наших зубных техников (а у нас целых четыре лаборатории на выбор) и платим им оооогромные деньги именно за умение делать не столько модные ярко-белые одинаковые, сколько индивидуальные и очень естественные зубы.

    И вот, наш друг и партнёр Эдди сделал для Натальи коронку на имплантат в области центрального резца. Наталье она понравилась, оказалась очень удобной и, что самое главное, вполне естественной. Вот так она выглядит через 10 лет после описанных выше манипуляций, если хотите, более подробно и со снимками:

    Сравните это с тем, что был ДО ЛЕЧЕНИЯ и на этапах временных реставраций и протезирования:

    Неплохой результат для работы десятилетней давности, правда?

    В итоге…

    Мир постоянно изменяется, появляются новые технологии, материалы, оборудование, совершенствуются методы лечения и способы решения клинических задач. Растёт компетенция, переоценивается и переосмысливается опыт, во многом — за счёт подобных длительных наблюдений за развитием клинической ситуации.

    Если  детально рассмотреть проведённое нами лечение, можно ли утверждать, что мы всё сделали правильно? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя.

    Посмотрев на довольную Наталью, стабильную морфофункциональную ситуацию и приемлемый эстетический результат, можно подумать, что всё было сделано правильно.

    Однако, сейчас, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы бы спланировали и провели эту работу совершенно по-другому:

    — быстрее (одновременно с немедленной имплантацией провели бы немедленное протезирование)

    — проще (немедленное протезирование позволило бы нам сохранить десневой контур без дополнительной мукогингивопластики)

    — надёжнее (мы бы использовали другую, более приспособленную для подобного лечения систему имплантатов)

    — дешевле (за счёт немедленного протезирования мы бы отказались от отсроченной установки временной коронки)

    — эстетичнее (за счёт внедрение метода Matisse в практику)

    одним словом, намного лучше и правильнее.

    В конце концов, что-то усложнять — это просто, усложнять можно до бесконечности, но вот упрощать изначально сложные вещи — в этом и заключается понятие компетенции в нашем представлении.

    Если мы это делали уже 10 лет назад — представьте, что мы можем сделать сейчас.

    Спасибо!

    С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян, стоматологический центр CLINIC IN.

    Мы будем рады ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй. Прямо СЕЙЧАС.
  • Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

    Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

    Дабы быстро въехать в тему, я рекомендую почитать статьи с хэштегом остеопластика и имплантация на этом сайте. Ты найдёшь здесь много всего про наращивание костной ткани, хватит на несколько дней чтения. Для того, чтобы подготовить все эти материалы к публикации, мне пришлось затратить много сил, средств, нервов и времени, а также сделать достаточное количество ошибок. Надеюсь, информация не пропадёт зря.

    К сожалению, я столкнулся с тем, что многие доктора вовсе не хотят вникать в детали и нюансы, им достаточно простого алгоритма действий. Они всерьёз считают, что от точности повторения методики зависит качество проведённого хирургического лечения.  Такое бездумное подражательство — одна из главных причин неудачных результатов не только в остеопластической хирургии, но и в медицине вообще. Нельзя работать только руками, пока мозг остаётся в режиме гибернации.

    Поэтому сегодня я постараюсь свести воедино столь любимые тобой алгоритмы (или то, что все называют словом «протоколы») с известными теоретическими знаниями и опытом. Прошу простить мне менторский тон и обращение на «ты» — как и всё вокруг, я учусь быть проще и обходиться без высокопарных эпитетов.

    Итак, у тебя есть пациент, которому для правильной установки имплантатов нужно сделать остеопластику. Я подчеркну: у тебя есть ПАЦИЕНТ, а не кейс, не клинический случай, не история болезни. К тебе, блин, обратился ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК с проблемой, решение которой он ДОВЕРИЛ тебе.

    В ближайшие несколько месяцев его самочувствие, здоровье и мироощущение, не говоря уже о надеждах и качестве жизни, будут зависеть от тебя. Не нужно обращаться с ним как с бараньей башкой, которую ты «успешно прооперировал» на недавнем мастер-классе.

    Пациент — это не объект, на котором ты будешь «оттачивать свои мануальные навыки» или «тренироваться» или «пробовать новую методику» или  что-то там еще, нужное исключительно тебе.

    Если ты видишь возможность обойтись без остеопластики — откажись от неё.

    Если ты видишь возможность реализации простых решений — используй их.

    Если сомневаешься и не знаешь, что делать — просто передай пациента другому, более компетентному доктору, взывания к коллективному интернет-разуму во всяких мирах стоматологов и на других недопрофессиональных форумах — это, как минимум, попахивает идиотизмом.

    Но это так, лирика.

    Вернёмся к пациенту, которому ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНА остеопластическая операция, без неё в его клиническом случае невозможно следовать имплантологическому правилу #2, то есть установить имплантаты правильного размера в правильное положение.

     

    ШАГ 1. Избавься от стереотипов.

    Запомни:

    — все методы наращивания костной ткани имеют примерно одинаковую результативность. Неважно, каким методом костная ткань наращивается, намного важнее, насколько подходит выбранный вами метод к конкретной клинической ситуации. Могу привести массу примеров из собственной практики:

    Конечно, я могу приводить в пример не личный опыт, а погрузить тебя в статистические данные и т. д…. Но всё это хрень, всего лишь способ манипуляции мнениями — правильной статистической выборкой можно доказать всё, что угодно.

    Давай лучше вспомним о том, что все методы остеопластики имею одинаковую биологическую сущность, в основе которой лежит регенерация (нормальный физиологический процесс), а «наращивая кость», мы лишь создаём условия для регенерации кости, по сути, никак на неё не влияя.

     — костная ткань образуется только из костной ткани. Если мы с тобой не говорим об избыточной фарме и клеточной инженерии (а мы щас об этом не говорим), то лучше не рассчитывать на иные источники костеобразования. В качестве наглядного примера покажу тебе костную лунку через месяц после удаления зуба:

    обрати внимание, что рост кости идёт от периметра к центру костного дефекта, и никак иначе. Таким же образом происходит васкуляризация регенерата, миграция остеобластов (делящихся клеток кости) в графт и т. д. — от поверхности кости и далее.

     — биоматериалы никак не влияют на регенерацию. Даже если некоторые доктора и производители графтов утверждают обратное — любые биоматериалы ухудшают качество костной ткани. То, что получается после их применения — сложно назвать костью в гистологическом смысле слова. А потом не нужно толкать их везде и в большом количестве. Использование биоматериалов в остеопластической хирургии — это компромисс, на который мы вынуждены идти, чтобы снизить сложность и травматичность хирургической операции.

    Поэтому чем меньше вы используете графтов и мембран, пинов и винтов в своей практике — тем лучше и вам, и пациенту. Обратное выгодно только производителям биоматериалов и никому более.

    ШАГ 2. Правильно интерпретируй данные клинических исследований

    Есть диагностические данные, которые важны при планировании лечения и выборе метода остеопластики. А есть те, на которые можно забить. Например, ты можешь забить на анализ мочи и крови, поскольку в организме нет ничего более непостоянного, чем показатели крови и мочи. Выбирая метод наращивания костной ткани, ты не будешь смотреть на количество сегментоядерных нейтрофилов в крови и уровень креатинина в моче.

    Тебе нужны немного другие данные:

     — биотип костной ткани 

     — форма атрофического дефекта

    Да, друг мой, это два главных пункта, на которых строится выбор метода остеопластики. Всё остальное влияет на него значительно меньше.

    Зная форму костного дефекта, мы правильно построим каркас для будущего регенерата, используя либо барьерные мембраны, либо всякие металлоконструкции. Кроме того, форма дефекта даёт представление о площади контакта графта с поверхностью костной ткани. Понятливый Ёж требует уточнить, что чем больше площадь поверхности — тем больше клеток будет попадать в графт из костной ткани, тем более предсказуемой будет регенерация.

    Понимая, что такое относительная толщина компактного слоя кости и как она васкуляризирована (спойлер — никак), мы получим представление о том, как наш регенерат будет кровоснабжаются и регенерировать, не говоря уже о физических свойствах костной ткани в области операции. Последнее нужно учитывать, планируя, например, остеотомию или аутотрансплантацию.

    Еще о выборе метода наращивания костной ткани можно почитать здесь>>

    ШАГ 3. Правильно спланируй  и сделай разрез в пределах кератинизированной десны.

    Некоторое время назад были популярны всякие тоннельные методики остеопластики, поскольку некоторые считали, что это поможет избежать расхождения швов и прочих послеоперационных осложнений. И то, что такие разрезы сейчас ушли в небытие, говорит об их эффективности для решения указанных проблем.

    Слизистую оболочку в полости рта делят на два типа — кератинизированную (или жевательную) и подвижную (выстилающую).

    Эти типы слизистой отличаются между собой, помимо всего прочего, физическими свойствами: так, кератинизированная десна значительно меньше растягивается, обладает упругостью и меньшей эластичностью, а потому намного лучше держит швы.  Сделав разрез в пределах кератинизированной десны, можно быть уверенным в его герметичном у надёжном ушивании без существенных рубцовых деформаций.

    Другой нюанс состоит в правильном планировании линий разреза — и здесь также важно учитывать свойства слизистой оболочки. Широко резать подвижную слизистую оболочку нет никакого смысла, достаточно ослабить вертикальными разрезами чуть больше кератинизированного участка десны — и рана раскроется сама по себе, вы получите великолепный обзор.

    Недостаточный разрез — это плохой обзор. Плохой обзор — это путь к интраоперационным ошибкам. Интраоперационные ошибки — это одна из главных причин послеоперационных осложнений.

    Избыточная по площади рана — это избыточная травматичность и инфицированность области операции. Избыточная травматичность  и инфицированность также являются главными причинами послеоперационных осложнений.

    Короче, будь рационален.

    ШАГ 4. Сними кортикальный слой с атрофического дефекта, насколько это возможно

    До того, как мы додумались до этого, нам приходилось использовать аутокостную стружку чуть ли не в каждой второй операции, в пятилетнем наблюдении мы получали резорбцию регенерата на 50 и более процентов, а количество послеоперационных осложнений было таким же, как и во многих других клиниках. Сейчас подобных проблем у нас в принципе нет. Мы почти не используем аутокостную стружку, резорбция пересаженных костных блоков, фактически, исчезла, а результативность остеопластических операций, проводимых разными (я подчеркну) методами сравнилась с результативностью имплантации.

    В общем, это один из ключевых шагов успешного наращивания костной ткани.

    И вот, как это работает. Ранее мы с тобой решили, что костная ткань растёт только от костной ткани — во многом, за счёт миграции, дифференцировки и деления клеток костной ткани, остеобластов. Следовательно, чем больше остеобластов, чем они ближе к регенерату — тем лучше будет идти регенерация. И наоборот.

    Компактная пластинка кости практически лишена не только клеток, но и органики вообще. Фактически, она представляет из себя неорганический матрикс, что что-то вроде бетонной стены, придающей кости необходимую прочность, но препятствующей движению клеток и росту сосудов в область остеопластики.

    Поэтому, удаляя компактную кость, мы устраняем препятствие для миграции клеток и роста сосудов.

    Другая, не менее важная  причина необходимости этой процедуры состоит в увеличении площади контакта графта с костью. Никогда не задумывались, почему вертикальная остеопластика даётся сложнее горизонтальной? Ключевая причина — это разница в площади контакта:

    Вот почему при любом методе остеопластики, будь то вертикальная или горизонтальная, аутотрансплантация или НКР, важно создать как можно большую площадь контакта между костью челюсти и графтом. Особенно это касается ситуаций, когда вы сочетаете остеопластику с установкой имплантатов — они существенно уменьшают площадь контакта графта с костной тканью:

     

    Кроме того, создавая костную рану, мы стимулируем стимулируем остеокластическую активность, столь необходимую для запуска регенерации. И получаем хороший результат наращивания костной ткани:

    ШАГ 5. Стимулируй остеокластическую активность

    Остеокласты — это макрофаги костной ткани. Их основное назначение — уничтожать и перерабатывать разрушенную и повреждённую кость, в этом плане они не очень-то отличаются от других фагоцитирующих клеток. Их противоречивая роль в регенерации костной ткани не всем понятна, но её лучше всего демонстрируют ситуации, связанные с приёмом подавляющих остеокласты препаратов, например, бифосфонатов. Последние, часто бездумно, назначают некоторые доктора для «лечения остеопороза», в итоге серьёзно осложняют стоматологическое здоровье пациента.

    Как работают остеокласты? Всё довольно просто. Вот, что происходит после завершения остеопластической операции:

    — погибая, клетки выделяют особые вещества, инициирующие воспалительную реакцию

    — эти вещества служат маркерами для антител, которые приклеиваются к повреждённым клеткам и разрушенным белковым молекулам.

    — в ходе альтеративной фазы воспаления, межклеточное вещество разбухает, повышается проницаемость сосудистой стенки — за счёт этого облегчается передвижение фагоцитирующих клеток, в т. ч. остеокластов.

    — остеокласты начинают пожирать разрушенную костную ткань, ранее помеченную антителами.

    — от обжорства, как известно, дохнут. И остеокласты — не исключение.

    — погибшие остеокласты выделяют т. н. «белки костного морфогенеза» (БКМ или BMP, bone morphogenetic proteins в популярном буржуйском звучании).

    — БКМ являются медиаторами деления, дифференцировки и миграции остеобластов, клеток, отвечающих за регенерацию кости.

    — часть остеобластов превращается в остеоциты, последние вырабатывают минеральный матрикс кости и формируют остеон — структурную единицу костной ткани.

    Иными словами,

    если бы не было воспаления и остеокластов — не было бы и регенерации и роста кости.

    Вот почему необходимо стимулировать остеокласты, если мы хотим получить успешный результат остеопластической операции. Сделать это можно двумя способами:

    Способ 1. Создать раневую поверхность на кости прежде, чем ты уложишь на неё графт. Желательно, чтобы у поверхности была большая площадь контакта с графтом. Если ранее ты снял кортикальный слой кости, как я рекомендовал в предыдущем шаге, то нет проблем, ты всё необходимое уже сделал. Сразу переходи к следующему шагу.

    Способ 2. Однако, бывают ситуации, когда весь альвеолярный гребень — сплошная компактная пластинка. В этом случае, остеокласты, даже самые крутые, будут голодать и, следовательно, не будут дохнуть и выделять нужные нам БКМ. Поэтому для их стимуляции мы добавляем в графт аутокостную стружку. В отличие от биоинертных материалов, в процессе посттравматического воспаления, вызванного операцией, она потенцирует фагоцитоз со всеми вытекающими — остеолиз-выделение БКМ-размножение, дифференцировка и миграция остеобластов-рост кости.

    Ты можешь выбрать любой из способов стимуляции остеокластической активности, либо сочетать их в границах здравого смысла.

    ШАГ 6. Создай и зафиксируй каркас.

    Пора подумать о форме. Для этого любой атрофический дефект челюсти удобно представить в виде гексаэдра (или куба) и классифицировать по отсутствующим граням:

     

    Смысл остеопластической операции состоит в воссоздании отсутствующих граней гексаэдра.

    Как ни удивительно, больше ничего полезного для организма ты не сделаешь. Ты не можешь ускорить/усилить/увеличить регенерацию, но правильно созданным и зафиксированным каркасом ты создаёшь пространство, куда впоследствии будет расти костная ткань.

    Организму, по сути, наплевать, из чего ты сделаешь каркас. Исходя из поставленной задачи, ты можешь использовать как аутокостные блоки и пластины, так и сетки, винты, титановые минипластины, резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. При выборе отталкивайся от клинической ситуации и ваших с пациентом возможностей.

    Запомни — зафиксированный тобой каркас, как и графт под ним, должны быть абсолютно неподвижными. Любая мобильность пересаженного блока, любое движение графта (даже за счёт давления слизистой оболочки) — это путь к неудаче.

    ШАГ 7. Герметично зашей рану.

    Если ты правильно сделал разрез в Шаге 3, у тебя не будет проблем с герметичным ушиванием операционной раны. Если ты правильно выбрал форму и не переборщил с объёмами — ты легко зашьешь рану без дополнительных рассечений периоста.

    Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал, он более гигиеничный.

    Не забывай, что качество и герметичность хирургического шва зависят не от количества наложенных лигатур, а от того, как они сопоставляют и удерживают слизистую оболочку. Потому старайся не частить. но более тщательно сопоставляй слизистую, стараясь сохранить естественную форму кератинизированного участка десны

    Качество наложения швов и внешний вид зашитой послеоперационной раны — это то, по чему будет оценивать твою работу пациент. Хаотично торчащие во все стороны сантиметровые хвосты лигатур не делают тебе чести и причиняют пациенту довольно много неудобств в послеоперационном периоде.

    ШАГ 8. Будь аккуратнее с противовоспалительной терапией

    Кстати, о послеоперационном периоде.

    Нам с тобой, дорогой друг, стоит вспомнить фармакологию. Или, как минимум, перечитать инструкции к назначаемым тобой лекарственным препаратам.

    В процессе чтения ты с удивлением узнаешь, что:

    Глюкокортикостероиды подавляют воспалительный процесс за счёт:

    — подавления синтеза и освобождения арахидоновой кислоты, предшественника ЦОГ-2 (циклоксигеназы), которая является одним из медиаторов воспаления

    — угнетения пролиферации лимфоцитов и макрофагов

    — торможения синтеза цитокинов

    А я напомню, что остеокласты — это макрофаги, цитокины необходимы для их активации, а группа ЦОГ вообще является инициирующей для пролиферативной фазы воспаления и последующей регенерации.

    Иными словами, нужно быть совсем дебилом, чтобы колоть препараты дексаметазона в область остеопластики в надежде уменьшить последующий отёк. Кстати, отёк и размягчение межклеточного вещества задумала природа, чтобы облегчить миграцию клеток в тканях.

    Не нужно бороться с природой. Нужно её понимать.

    С нестероидными противовоспалительными препаратами НПВС — похожая ситуация:

     

    И, как ни странно, они также подавляют регенерацию, пусть и в меньшей степени:

    Поэтому не нужно злоупотреблять противовоспалительной терапией. Не нужно назначать пациенту лекарства так, будто он только что перенёс пересадку спинного мозга.

    Будьте рациональны.

     

    ШАГ 9. Подожди 3-4 месяца

    Есть ли смысл ждать дольше? Спроси у знакомых травматологов — почему при переломе трубчатой кости, гораздо хуже кровоснабжающейся и регенерирующей, они ждут меньше месяца прежде, чем снять гипс. Если нет знакомых травматологов, поинтересуйся у челюстно-лицевых хирургов, почему пациент с переломом челюсти ходит с иммобилизацией шинами, максимум, месяц, а ты, работая с той же самой костью и таким же физиологическим процессом (остеопластика, со сути — имитация перелома, управляемый перелом) ждёшь по полгода и больше. Нет ли здесь каких-то противоречий?

    Процесс регенерации костной ткани более-менее хорошо изучен. В общих чертах, сначала образуется первичная костная мозоль (плохо видна на снимках), затем, по мере её минерализации, формируется вторичная костная мозоль (на снимках уже внятно видна за счёт ионов кальция). Но… откуда берётся минеральный матрикс в кости? Правильно, его вырабатывают остеоциты. Как раз те остеоциты, которые когда-то были остеобластами.

    В процессе заживления костной раны (при остеопластике, переломе и т. д.) количество остеобластов сначала увеличивается за счёт дифференцировки из протофибробластов, миграции и деления (образование первичной костной мозоли), затем начинает уменьшаться, поскольку часть из них превращается в остеоциты. Последние обрастают вырабатываемым минеральным матриксом и формируют остеоны.

    Следовательно, чем больше ты ждёшь, тем меньше остеобластов и тем больше остеоцитов будет в регенерате. А ранее мы с тобой выяснили, что основная роль в росте кости принадлежит именно остеобластам, чем их больше — тем лучше регенерирует костная ткань. Прождав 6-9 месяцев, ты получишь очень твёрдый и красивый на снимке регенерат, которым обязательно похвастаешься друзьям в фейсбуке, но… его регенеративные возможности будут ниже, чем если бы ты прождал 3-4 месяца.

    Тезис: не нужно ждать по полгода и дольше. Достаточно  3-4 месяцев. Если твой графт за это время не заполнился костной тканью и «не превратился в кость», то этого не произойдёт и за большее время. Почему? Читай здесь>>

    ШАГ 10. Учитывай, что далее ты работаешь с регенератом, а не нормальной костной тканью.

    Я неспроста взял в кавычки «превратился в кость». То, что мы получаем в результате остеопластики, вряд ли можно считать костной тканью в привычном понимании, даже если мы не использовали ксенографты. Регенерат хуже кровоснабжается, он, как правило, более плотный и минерализованный — эдакий аналог рубца на коже. Поэтому обращаться с ним нужно отнюдь не так, как с обычной костной тканью.

    Для начала, не нужно раскрывать его целиком. Определись для себя, что важнее — красивая фоточка на фейсбук, эдакое дентал-порно или сохранение созданного с таким трудом и страданиями объёма костной ткани. Если первое — топай обратно в свой мир стоматологов, продолжай виртуально удлинять себе пенис. Я всё же надеюсь, что ты — настоящий врач-хирург, поэтому для тебя важно сохранение результата и здоровья пациента, а не повышение самооценки путём публикации даже незавершённого клинического случая.

    Далее, препарируя кость, работай по хирургическому протоколу, предназначенному для самой-самой плотной кости. Например, если ты используешь имплантационную систему Аstra Tech выбери самый милосердный и полный протокол:

    При установке имплантата старайся обойтись минимальным крутящим моментом. Скажем, не более 10-15 Нсм. А лучше — еще меньше.

    Таким образом, ты спасёшь установленные имплантаты от периимплантита и отторжения. Потому что все проблемы, связанные с утратой регенерата и последующими периимплантитами связаны именно неправильно проведённой операцией имплантации после наращивания костной ткани.

    А далее… подожди еще несколько месяцев, протезируй, наблюдай. И когда установленные тобой имплантаты простоят, как минимум, 5 лет — вот тогда ты можешь заявить о том, что у тебя всё получилось, никак не раньше:

    Эти фотография и снимок сделаны через шесть лет после проведённых операций наращивания костной ткани и имплантации. Подробности здесь>>

    Спасибо, что дочитал до конца. Я с удовольствием отвечу на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

    С уважением, Станислав Васильев.

    PS. С 1 марта мы возобновляем наш остеопластический семинар RegenerationDay by Geistlich. Я изо всех сил постарался, чтобы он был именно семинаром по остеопластике и регенерации, а не просто занудной промо-акцией известной швейцарской компании. И то, что мне позволяют это делать, причём бесплатно для докторов и слушателей — одна из причин, почему я уже шесть лет его провожу. Приходите, будет интересно!

     

     

     

  • сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

    сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

    Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше — в новой рубрике «сделано в CLINIС IN» мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее —  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок — лучше перейти сюда и успокоиться,  — эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку — добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru — редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.

    Реставрация фронтальной группы зубов.

    Имплантация — Станислав Васильев       Протезирование — Давид Ахинян

    Признаюсь, с такими клиническими ситуациями мы сталкиваемся нечасто. Хотя бы потому, что утрата зубов в области улыбки существенно снижает уровень социализации, и люди, способные «забить» на восстановление боковых жевательных зубов, изо всех сил стараются сохранить зубы передние в более-менее приемлемом виде.

    Некоторое время назад мы подсчитали, что из 1000 установленных имплантатов всего 152 (немногим более 15%) используются для опоры протезов в эстетически значимой зоне:

    А немедленное протезирование ( т. е., фиксация протеза или коронки на только что установленный имплантат) удаётся еще реже, несмотря на очевидные преимущества, хотя бы потому, что для его реализации необходимы следующие условия:

     — идеальное позиционирование имплантата

     — крутящий момент не менее 15 Нсм

     — достаточный объём и конфигурация мягких тканей вокруг имплантата

     — отсутствие проблем с прикусом

    То есть, истории, типа, «зубы за один день» встречаются в нашей практике (и не только нашей) довольно редко. Другое дело, что они очень показательные, а потому их любят показывать в рекламе и инстаграмчиках.

    Пару лет назад к нам обратилась пациентка Татьяна. На момент обращения её было 24 года. Много лет назад, катаясь на коньках, она неудачно упала и сломала (или выбила?) два передних зуба.

    Вместо реплантаций (что легко) и реставраций (что сложнее), её тогдашний стоматолог решил решил депульпировать и обточить два боковых резца и сделать мостовидный протез. С тех пор прошло много времени, протез несколько раз меняли, а зубы перелечивали. На момент обращения к нам, верхние резцы у Татьяны выглядели следующим образом:

     

    Пациентку беспокоили дискомфорт в области протеза, небольшая подвижность и периодическое воспаление десны в области опорных зубов.

    Мы делаем компьютерную томографию, что является базовым и необходимым исследованием в таких клинических ситуациях:

    После чего, совместно со стоматологом-ортопедом, разбираем клинический случай:

    Помимо стоматолога-ортопеда и имплантолога, в обсуждении и анализе клинической ситуации принимают участие стоматолог-терапевт и ортодонт:

    Стоматолог-терапевт: «Перелечивание боковых резцов нецелесообразно по следующим причинам: опорные зубы до этого неоднократно перелечивались, каналы сильно расширены, имеет место быть выраженная резорбция корней. Даже если нам удастся распломбировать, обработать и вылечить периапикальное воспаление, то стоимость такого лечения будет несоизмерима результату, к тому же мы не сможем дать никаких гарантий на проведённую работу».

    Стоматолог-ортодонт: «Вследствие столь ранней (в возрасте 15-ти лет) потери зубов у пациентки, очевидно, есть патология прикуса. Однако, она компенсирована и не критична для функционирования зубочелюстной системы. Единственным показанием к проведению ортодонтического лечения в данном случае будет пожелание Татьяны улучшить эстетику. Других показаний к ортодонтическому лечению нет.»

    Привлечение этих специалистов мы считаем необходимым по следующим причинам: во-первых, несмотря на развитую имплантологию, мы в CLINIC IN всегда ставим целью максимальное сохранение зубов, во-вторых, любое последующее протезирование, с имплантатами или без, должно учитывать состояние прикуса, без этого невозможно гарантировать успешную, качественную и надёжную стоматологическую реабилитацию.

    И, поскольку перелечивание зубов, равно как и ортодонтическое лечение исключаются, мы вместе со стоматологом-ортопедом Давидом Ахинян и пациенткой Татьяной принимаем решение об удалении боковых резцов и немедленной имплантации с одномоментным временным протезированием.

    Но, для начала, изучим возможность проведения такого лечения. Вернёмся к компьютерной томографии и мягким тканям:

    Пройдёмся по пунктам:

    ДЕСНА: в области удаляемых и имплантируемых зубов всё в порядке: и ширина кератинизированного участка, сводят к минимуму риск каких-либо эстетических проблем в области будущей протетической конструкции. Однако, в области давно отсутствующих центральных зубов ширина прикреплённого участка десны резко уменьшается, что, в принципе не является большой проблемой. Однако, если мы хотим улучшить эстетику будущего протезирования, имеет смысл запланировать работу с десной в этой области.

    АТРОФИЯ: Ранее, анализируя клиническую ситуацию, мы выявили небольшую атрофию костной ткани в области давно отсутствующих центральных резцов. Если бы мы решили имплантировать именно их, то, несомненно, были бы вынуждены проводить наращивание костной ткани. Поскольку наш план лечения выглядит немного иначе, мы ограничимся пластикой десны — это улучшит эстетический результат нашей работы.

    12 зуб: Гранулёма — не помеха, мы удалим её вместе с зубов. Объёмов костной ткани достаточно для установки имплантата длиной 13-15 мм, при этом значительная его часть будет находиться в кости (а не в лунке), что обеспечит нам приемлемый для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная костная стенка в области 12 зуба сохранена, имеет достаточную толщину. И, тем не менее, нам стоит позаботиться об аугментации лунки во время имплантации.

    22 зуб: Объёмы костной ткани позволяют установить имплантат длиной 11-13 мм, при этом обеспечить достаточный для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная стенка в области 22 зуба сохранена, но мы, скорее всего, будем проводить аугментацию лунки, чтобы не получилось так, как случилось с костью в области центральных зубов.

    ИТОГО, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

    — снятие мостовидного протеза, подготовка всего необходимого для временного протезирования на имплантатах 12, 22 зубов.

    — удаление, установка имплантатов в области 12, 22 зубов, пластика десны в области резцов верхней челюсти, возможно — аугментация лунок 12, 22 зубов с помощью ксенографта.

    — немедленное протезирование с опорой на установленные имплантаты 12, 22 зубов

    — через 3-4 месяца — контрольный осмотр и постоянное протезирование керамическими коронками с винтовой фиксацией.

    НЕОБХОДИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ:

    Выбирая имплантационную систему для этой работы, мы остановились на Xive (Dentsply Sirona Implants), руководствуясь следующими доводами:

    — это одна из немногих имплантационных систем, созданных специально для немедленного протезирования

    — для неё есть индивидуализируемые временные абатменты Esthetic Cap, что существенно облегчит как временное протезирование, так и сохранение десневого контура

    — плоская платформа Xive реализует переключение платформ и даёт больше возможностей работы с мягкими тканями.

    Возможно, нам потребуется Geistlich Bio-Oss Collagen, если вдруг мы решим аугментировать лунки удалённых зубов.

    Также мы готовим обычный набор для пластики десны плюс инструменты для синуслифтинга.

    ЭТАП 1. Снятие мостовидного протеза, изготовление временного с опорой на боковые резцы.

    За день до операции Давид снимает мостовидный протез:

    и еще раз убеждается в том, что мы приняли правильное решение заменить опорные зубы на имплантаты:

    И действительно, даже при условии качественного лечения корневых каналов, то, что осталось от боковых резцов, вряд ли можно нормально протезировать.

    Для того, чтобы Татьяна не осталась без зубов до и после операции, Давид заранее сделал для неё временный композитный протез. Потом, после удаления зубов, мы перенесём его на имплантаты:

    ВАЖНО провести этот этап заранее, до операции, чтобы в последующем свести к минимуму любые неожиданности.

    ЭТАП 2. Удаление зубов, имплантация, аугментация лунок, пластика десны

    Мы проводим операцию под местной анестезией. Предполагаемая продолжительность — 30-45 мин.

    Начинаем с удаления зубов.

    Прикорневые кисты и гранулёмы, как правило, спаяны с корнями зубов и удаляются вместе с ними. На всякий случай проводим кюретаж лунок.

    Следующий шаг — подготовка ложа под соединительнотканный аутотрансплантат или, проще говоря — под пересадку десны. Мы решили минимизировать травму, поэтому будем создавать подслизистый тоннель:

    Это довольно просто, хотя и требуется известная аккуратность. Мы используем обычные инструменты для синуслифтинга:

    Вы уже догадались, что мы не планируем дополнительных разрезов — весь объём работы мы проведём через лунки зубов. Таким образом, мы снизим травматичность нашей операции и, как следствие, риск возможных осложнений.

    Создание тоннеля в области центральных резцов занимает 10-15 минут. В последующем, мы проведём и зафиксируем в нём соединительнотканный аутотрансплантат, который создаст необходимый для эстетики объём мягких тканей:

    Теперь мы можем оставить десну в покое и приступить к подготовке лунок под имплантаты.

    Для этого вспоминаем правила позиционирования и подбора имплантатов.

    С имплантационной системой Xive это очень просто сделать — в наборе есть аналоги имплантатов, поэтому мы готовим лунки последовательно, перекрёстно ориентируясь установленным аналогам. Напомню, мы планируем винтовую фиксацию будущего протеза, поэтому правильное положение имплантатов является критически важным для успешной реализации нашего плана:

    О правильном позиционировании и подборе имплантатов можно почитать здесь>>, не видим смысла пускаться в подробности. На фото выше — правильное положение имплантатов (ну, или аналога и фрезы) в области боковых резцов.

    В процессе подготовки лунки под имплантаты, мы обратили внимание на следующий момент: между финишным диаметром аналога имплантата (3.4 мм) и вестибулярной стенкой лунки удалённого резца остаётся пустое пространство. Маловероятно, что костная стенка такой толщины уйдёт в небытие, но у нас есть пример атрофии в области центральных резцов — там кость ушла. Поэтому мы приняли решение об аугментации лунок:

    Для этого мы используем специфический ксенографт Bio-Oss Collagen, выпускаемый компанией Geistlich. Другое название, «впихнуть невпихуемое», является лучшей его характеристикой — с ним удобно работать в узких пространствах, где использование порошкообразных и гранулированных графтов затруднено.

    Обратите внимание, что мы помещаем материал еще до установки имплантатов, а не после неё. Затем, упаковываем его с помощью аналога имплантата, входящего в набор Xive (при отсутствии таковых, можно использовать круглые остеотомы):

    Теперь, когда пустое пространство заполнено:

    можно установить имплантат. Напомню, мы выбрали Xive S диаметром 3.4 и длиной 13 мм:

    Далее, мы повторяем все эти действия с лункой 12 зуба — аугментация с помощью Bio-Oss Collagen, паковка с помощью аналога имплантата, установка имплантата Xive 3.4х13 мм:

    Важный момент — как понять, что лунка под имплантат подготовлена правильно? На самом деле, очень просто — в правильно подготовленную лунку имплантат проваливается без вращения больше, чем наполовину:

    И это правило справедливо для большинства известных нам имплантационных систем. Его несоблюдение ведёт к перегрузке костной ткани и последующему периимплантиту.

    Таким образом, мы устанавливаем оба имплантата:

    Наш физиодиспенсер позволяет измерять крутящий момент при установке — у нас получилось среднее значение около 20 Нсм. Этого достаточно для немедленного протезирования.

    Но прежде, чем мы к нему перейдём, еще раз проверим положение имплантатов:

     

    Поскольку мы планируем в качестве временных использовать абатменты Esthetic Cap, необходимо правильно ориентировать имплантаты по граням внутреннего шестигранника. Это несложно сделать по имплантоводу (на нём есть насечки) или предустановленному абатменту TempBase.

    Убедившись в том, что имплантаты стоят правильно, крутящий момент достаточный, мы переходим к следующему шагу — пластике десны.

    Предустановленные абатменты TempBase будут мешать, поэтому заменим их на заглушки:

    Тоннель-ложе для аутотрансплантата мы сделали заранее. Теперь нужно получить сам аутотрансплантат.

    В качестве донорского участка мы выбираем отдел твёрдого нёба ближе к бугру верхней челюсти. Забор аутотрансплантата осуществляется методом расщепления:

    При подходящих условиях и правильной реализации, это довольно комфортная для пациента методика получения аутотрансплантатов. При этом, они просты в обработке и почти деэпителизированы — нужно снять лишь тонкий слой эпителия «с торца» трансплантата:

    Теперь нам нужно провести и зафиксировать его в тоннеле между лунками удалённых зубов. Для проводки мы решили использовать ортодонтическую проволоку. Как показала практика, это очень удобно и легко.

    Суть такова. Сначала мы проводим проволоку через тоннель:

    Затем прокалываем ей аутотрансплантат и проводим конец со стороны нанизанного трансплантата обратно:

    Таким образом, можно легко и малотравматично «протащить» аутотрансплантат любого размера в сформированный тоннель любой длины:

    Вот как изменилась конфигурация десны после проведённой пластики:

    Мы не планируем как-то фиксировать пересаженный соединительнотканный лоскут — он отлично удерживается в тоннеле ригидностью тканей, потом еще прижмётся временным протезом. Проще говоря, мы обойдёмся без лишних швов.

    Мы уже рассказывали вам, за что любим имплантационную систему Xive. За тефлоновые абатменты Esthetic Cap — особенно. Их конфигурация позволяет сохранить контур десны вокруг лунки и, самое главное — избежать попадания композита или цемента под десну.

    Фиксируем Esthetic Cap на имплантаты. Усилие при установке — 14 Нсм (больше ключ Xive не позволяет):

     

    Еще раз проверим позиционирование имплантатов:

     

    Поскольку трансгингивальная часть временного абатмента Esthetic Cap полностью перекрывает апертуру лунки зуба, мы можем обойтись без швов. Вообще без швов.

    Теперь нужно сделать контрольные снимки, чтобы убедиться, что абатменты сели на платформу имплантата. В нашем случае, абатменты пришлось подточить:

    И, если всё в порядке, мы передаём пациента стоматологу-ортопеду Давиду Ахинян для временного протезирования.

    ЭТАП 3. Временное протезирование с опорой на только что установленные имплантаты.

    Напомним, что еще до операции мы сделали временный протез с опорой на боковые резцы:

    Всё, что нужно сейчас сделать Давиду — это приклеить почти готовый протез к абатментам. Что он и делает в течение 30-40 минут:

    Как уже упоминалось выше, пересаженный соединительнотканный лоскут прижимается временными коронками центральных резцов, а потому не нуждается в дополнительной фиксации швами.

    Итого, через полтора часа после удаления, фронтальная группа зубов Татьяны выглядит следующим образом:

    Мы делаем еще один контрольный снимок, чтобы убедиться, в правильной посадке протеза:

    После чего даём рекомендации и отпускаем пациентку домой.

    Следующий осмотр назначаем через день после операции.

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

    О них можно почитать здесь>>, нет нужды повторяться. Обратим лишь внимание на то, что мы очень дифференцировано подходим к фармакотерапии в послеоперационном периоде, антибиотики назначаем по минимуму и отменяем при первой же возможности. а противовоспалительные препараты пациент принимает сам, по мере необходимости (боль — это повод принять что-то из противовоспалительного).

    Также мы всегда предупреждаем, что изготовленный нами временный протез в течение ближайших 2-3 месяцев решает исключительно эстетические задачи, а потому кусаться передними зубами нельзя.

    ЧЕРЕЗ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

    В следующий раз мы встретились с Татьяной через день после операции. Её новые зубки выглядят следующим образом:

    Никаких жалоб нет, есть незначительный отёк десны.

    Мы отменяем антибактериальную терапию, оставляя только приём обезболивающих при необходимости.

    Для нашего и Татьяниного спокойствия, мы назначили еще один осмотр через 4 дня.

    ЧЕРЕЗ НЕДЕЛЮ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

    Татьяна говорит, что уже забыла о том, что её делали. Она хорошо себя чувствует и улыбается:

     

    Отёк десны практически прошёл, мы можем более-менее объективно посмотреть на результат нашей работы:

     

    и вот с такого ракурса:

     

    или с такого:

     

    На наш взгляд, получилось неплохо. Главное, что Татьяна очень довольна — мы не «выдернули» её из обычного режима жизни, не оставили без зубов, заложив фундамент под будущее постоянное протезирование. Татьянина послеоперационная реабилитация проходила с минимумом каких-либо ограничений. Всё, что нам осталось сделать — это дождаться интеграции имплантатов и сделать постоянные коронки.

    На остеоинтеграцию уходит, в среднем, 3 месяца.

    ЭТАП 4. Постоянное протезирование

    Через три месяца стоматолог-ортопед Давид Ахинян продолжает реабилитацию пациентки.

    К этому моменту временный протез и область имплантации выглядят следующим образом:

    А в боковых ракурсах как-то так:

    Есть проблемы с гигиеной, но это обычная для временных протезов ситуация. Она никак не мешает нам продолжить работу по постоянному протезированию установленных имплантатов.

    Снимем протез, посмотрим на состояние десны:

    На имплантаты устанавливаем специальные трансферы, с их помощью переносим положение платформы в рабочую модель:

    В таких случаях трансферы обычно склеивают между собой, чтобы зафиксировать их положение относительно друг друга. После чего снимают оттиски и передают их в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

    ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ КОРРЕКЦИИ

    Думаем, что стоматологи-ортопеды нас поймут — сходу сдать пациенту протез в эстетически значимой зоне удаётся крайне редко. Намного чаще он требует неоднократной коррекции прежде, чем быть зафиксированным окончательно.

    Во время коррекций подбирается и перебирается цвет зубов:

    Стоит заметить, что сделать белоснежно-яркие унитазно-фаянсовые зубы очень просто (может быть, поэтому модно). Намного сложнее, сделать зубы естественными — такими, чтобы никто не догадался об их «искусственности».

    Форма зубов подбирается по сложному алгоритму и тоже корректируется один или несколько раз:

    И только после того, как всех всё устраивает, всем всё нравится (особенно Татьяне) — протез окончательно фиксируется. В нашем случае — просто привинчивается к имплантатам.

    КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР ЧЕРЕЗ ДВА ГОДА

    Вообще, необходимым условием гарантии в CLINIC IN (на имплантаты — пожизненно, на протез — 10 лет) являются хороший уровень гигиены полости рта и регулярные профилактические осмотры. Однако, пандемии и другие очень важные дела конкретно поменяли Татьянин образ жизни — в результате, Татьяна пришла к нам в гости только через полтора года после фиксации постоянного протеза.

    Мы, конечно, её немного пожурили, ибо за гигиеной полости рта нужно следить. Не зря мы сделали профессиональную чистку зубов для наших пациентов недорогой — чтобы был повод и возможности соблюдать наши рекомендации.

    С другой стороны, как можно журить девушку с такой очаровательной улыбкой?

    Никак.))))

    И это как раз то, за что мы любим свою работу.

    Послесловие.

    В итоге, весь процесс реставрации резцов верхней челюсти занял 4 месяца, от момента снятия старого мостовидного протеза до фиксации постоянного керамического с винтовой фиксацией к имплантатам. К сожалению, мы не можем озвучить вам финансовую сторону этого лечения, поскольку цены в нашей клинике недавно (точнее, в сентябре 2020 года) немного изменились. Поэтому, если вы столкнулись с чем-то подобным — лучше напишите нам или проходите в гости на консультацию — мы вам обязательно всё расскажем, покажем и, конечно же, поможем.

    А если у вас остались какие-нибудь вопросы или ремарки — вы можете оставить их в комментариях под этой статьёй. Мы обязательно всем ответим, не только пациентам, но и докторам, которые, как известно, тоже читают наш сайт.

    Спасибо вам, что дочитали всё до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян.

  • 2020 — ГОД НА НАШЕЙ ВОЛНЕ

    2020 — ГОД НА НАШЕЙ ВОЛНЕ

    По неизвестной мне причине, мы забросили рубрику «Хорошие новости» где-то с… января 2020 года. Неудивительно, ведь прошедший год был очень скуп на хорошие новости и события: задолбавшая всех пандемия и связанные с ней ограничения, выросшие цены на гречку и сахар, и скатившийся вниз курс рубля. Нашу родную стоматологию тоже потряхивало — сначала тем же пандемическим локдауном, затем рядом выпущенных нашим Минздравом приказов, а под конец года — выросшим курсом евро, поставившим клиники перед серьёзным выбором — либо повышать цены, либо переходить на угандийские пломбировочные материалы и утуркменские имплантаты.

    Мы, сотрудники стоматологического центра CLINIC IN, тоже не можем назвать прошедший год славным и простым. Он был просто пипец, какой непростой. Но вместе с тем, он оказался очень продуктивным, ценным, интересным и, что удивительно, очень-очень добрым и душевным. А всё потому, что вы, дорогие друзья, были с нами.

    Заключительную статью уходящего года я хотел бы посвятить вам.

    Дорогие друзья, — язык не поворачивается назвать вас «пациентами», — все вы очень разные. Вы люди разных профессий, разных социальных слоёв, с разным мировоззрением, с разными привычками и образом жизни. Среди вас есть студенты и пенсионеры, есть предприниматели и чиновники, есть наши коллеги, такие же доктора, стоматологи, телезвезды, инженеры, программисты, учителя, директора предприятий, министры, школьники, юристы, спортсмены, модельеры, домохозяйки… разумеется, немало гольфистов) Вы все очень разные, но есть и то, в чём вы похожи — вы все умные, образованные, красивые, очень приятные, любознательные и интересные люди, обладатели прекрасного вкуса и любви к жизни.

    Наша клиника — удивительное, ни на что не похожее место, и она стала таковой благодаря вам.

    Когда-то всё началось с отказа от бахил. Видя, как эти синие мешочки портят вашу обувь, и что в клинике без них стало намного чище (не говоря уже о том, что выкинутые бахилы загрязняют окружающую среду) — мы решили от них отказаться, встав, таким образом на путь человеколюбия и бахилоненавистничества. Напомню это было аж в январе 2018 года, почти через месяц после того, как мы открылись.

    У нас с вами есть нечто общее — мы любим тишину, уют и читать. Поэтому мы с профессором собираем для вас интересные, редкие и уникальные книги — так в нашей клинике появилась целая библиотека. Каждый месяц мы изучаем то, что вам нравится, и ищем книги по интересующим вас темам и жанрам.

    А зная, что многие из вас не любят шум, мы отказались от телевизоров и бурлящих аквариумов и всего прочего, что вас раздражает. И гламурные зубные щётки втридорога не продаём (вообще не продаём!) , потому что вы — умные люди, в состоянии самостоятельно выбрать для себя средства личной гигиены и купить их по хорошей цене.

    Мы выбрали лучшую воду, лучший кофе, сортовой чай и невероятно вкусное мороженое — потому, что вы всё это любите. Именно вы познакомили нас с уникальным человеком, гуру мороженого, джедаем джелатто и Богом холодильной установки Юнусом Казимовым — теперь он для нас родной человек, благодаря которому все узнали привычный десерт с совершенно другой стороны.

    Но не может же быть всё совсем хорошо, верно? Весной в нашу страну пришел коронавирус и подтянул за собой всеобщий локдаун.

    Знаете, чего мы больше всего боялись в это время? Подвести вас, дорогие друзья, не выполнить обязательства или нарушить ваши планы — именно поэтому мы не закрывались ни на один день. Было непросто, поскольку нашу работу сковали десятками ограничений и массой проблем: взять хотя бы невесть откуда взявшийся дефицит масок и перчаток. В какой-то момент мы с профессором посчитали, что выгоднее было закрыться на месяц-полтора, но совесть и репутация не позволяли. К тому же, вы были с нами, мы видели ваши улыбки и искреннее сопереживание — и это дало нам силы работать в очень сложный период нашей жизни.

    Если спросить меня, шефа CLINIC IN, чем я горжусь - так вот, я горжусь тем, что мы никого не бросили, никого не подвели и не разочаровали в тот момент, 
когда, казалось, рушилось всё вокруг. Не было ни одной задержки по сдаче протетических работ, ни одной перенесённой по нашей вине операции, 
ни одного отменённого приёма. Каждый день, даже в пустой клинике, всегда был полный штат докторов.

    Ваш вопрос: «А можно мне побыстрее попасть к стоматологу?» заставил нас искать лучших докторов, которые отвечали бы вашим требованиям и могли бы выполнять наши стандарты качества лечения. Здесь не всё было гладко, и, всё же,  к концу года мы закрыли вакансии, и теперь у нас полный штаб высококлассных специалистов, любому из которых я бы доверил своих детей. Ну или себя. Или своих родителей.

    Я с большим удовольствием представляю вам новых членов нашей команды (без которой, кстати, не жить):

    Юлия Грингауз, стоматолог-терапевт, специалист по реставрациям и лечению зубов, в т. ч. по сложному перелечиванию корневых каналов

    Римма Балеева, стоматолог-терапевт, эндоскопист-микроскопист, высококлассный доктор с огромным опытом работы

    Кирилл Кривченко, стоматолог-хирург, имплантолог, специалист по пластике десны и наращиванию костной ткани

    Подробности — в нашем Штабе.

    Вы привели в нашу клинику своих друзей, родственников и коллег, мы благодарны вам за это. Чтобы стоматолог мог принять вас как можно раньше, мы открыли еще один кабинет:

    Он оборудован всем необходимым для комфортного и качественного лечения: микроскопом, собственным рентген-аппаратом и т. д. У нас даже появилась специальная штука для профессиональной гигиены полости рта, благодаря которой вы перестали воспринимать профчистку зубов как неприятную и даже болезненную процедуру:

     

    Более того, для отдельного кабинета мы сделали отдельную гостиную:

     

    Это прекрасное место, где можно порассуждать о живописи, обсудить одну из знаковых картин известного Рудольфа Тюрина или просто посидеть и отдохнуть в одиночестве.

    Кстати, о креслах. Сложно сказать, сколько кресел мы протестировали своими задницами прежде, чем выбрали самые удобные. Поэтому наша новая гостиная пользуется огромной популярностью — в ней действительно очень комфортно и уютно, и в этом, несомненно, тоже есть ваша заслуга.

    Итого, сегодняшний стоматологический центр CLINIC IN —  это почти 500 квадратных метров уюта и комфорта, 5 лечебный кабинетов и отдельная операционная, четыре гостиные и несколько десятков сотрудников. Это — ваша стоматологическая клиника, которая стала таковой БЛАГОДАРЯ ВАМ!

    Я хочу посвятить следующий год вам, наши дорогие друзья.

    Вы — это те, кто делает нас быть лучше

    Вы — это наша главная любовь и забота

    Вы — это наш главный фактор движения, главный мотиватор роста и развития

    Вы — это самые важные люди в нашей жизни.

    Вы — это наша энергия, сила и репутация.

    Спасибо вам за то, что в течение сложного, но очень интересного года, вы оставались на одной волне с нами.

    С наступающим Новым Годом! Пусть всё у вас будет хорошо!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN

    Ps. В следующем году мы приготовили для вас много интересного и полезного. Это и мероприятия, и специальные акции, и подарки, и вечеринки, по которым все соскучились. Пожалуйста, подпишитесь на наш сайт, страницу в Facebook, VK или Instagram — и мы займём для вас место в первом ряду.
  • О графике работы и планах на новогодние праздники

    О графике работы и планах на новогодние праздники

    Оглядываясь назад, я с удивлением для себя отмечаю, что этот год был, как минимум, интересным. Сложным, интересным и невероятно продуктивным. Я горжусь тем, что несмотря на все трудности настоящего времени, мы нашли силы и возможности не подвести вас, дорогие друзья. Во эпоху удалёнок, карантинов и ковидов, двери нашей клиники никогда не закрывались — в любой день и любой момент мы были готовы вас принять, чтобы решить любую стоматологическую проблему. Потому что мы любим вас. Дорожим вами.

    Думаю, мы подведём итоги чуть позже, а пока позвольте рассказать вам о настоящем.

    В CLINIC IN — время подарков.

    Традиционно, мы готовим для вас подарки. Этот год отмечен особенно хорошим урожаем малины и клубники. Поскольку медведи и соседи сидели на карантине, собрать ягоды и сварить варенье не составило большого труда. Приходите в гости — и мы обязательно подарим баночку вашего любимого:

    В этот Новый Год мы нарядили не одну, а целых две елки. Теперь в нашей клинике еще больше места, еще больше уюта и тепла.

    Я уже не говорю про безопасность — далеко не все клиники могут соблюдать социальную дистанцию так, как это делаем мы — у нас целых четыре (!!!) изолированных холла, где можно комфортно отдохнуть, выпить чай или что покрепче, почитать книги или попробовать мороженое..

    Кстати, о мороженом.

    Наш друг, соратник и единомышленник Юнус Казимов, лучший из мороженщиков нашей страны, не перестаёт удивлять. Благодаря Юнусу, наши пациенты открыли мороженое заново — я даже не могу перечислить сорта, которые мы предлагали попробовать. А сегодня у нас — специальное предпраздничное меню, включающее шесть (!) сортов превосходного  натурального и очень вкусного мороженого.

    И, в конце концов, какой же Новый Год без мандаринов? Таки да, специальные стоматологические мандарины у нас тоже есть:

    Мы сделали всё, чтобы создать в CLINIC IN атмосферу праздника. Добро пожаловать в гости!

    Кстати, о гостях.

    График работы на новогодние праздники.

    Переходим к самому главному — нашей работе в период новогодних каникул.

    Итак, уважаемые друзья,

    30 декабря — последний рабочий день 2020 года. Мы работаем до 21-00.

    5 января — первый рабочий день 2021 года. Мы работаем с 9-00.

    с 31 декабря по 4 января мы не работаем. Однако, мы не можем оставить вас без помощи, поэтому в это время на связи с вами будет дежурный доктор. Если вдруг у вас возникла какая-то стоматологическая проблема, требующая срочного решения — звоните в клинику или мне на мобильный. Почта и мессенджеры тоже работают, мы будем оперативно отвечать на ваши вопросы.

    Я искренне желаю, чтобы предстоящие праздники прошли у вас без зубных приключений и проблем. А для этого прошу ваc не забывать про профилактические осмотры и гигиену полости рта, индивидуальную и профессиональную. Встретить Новый Год с идеально чистыми зубами — что может быть прекраснее? У наших докторов есть время и возможность принять вас в ближайшее время.

    Буду рад ответить на вопросы, если таковые имеются.

    С Наступающим!

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

  • Когда биоматериалы — это вредно.

    Когда биоматериалы — это вредно.

    Вообще, остеопластике и остеопластическим материалам мы уделили достаточное количество внимания. Чтобы быстро войти в тему, я рекомендую почитать:

     — Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез

     — Простой синуслифтинг: Часть I, Часть II, Часть III— это большая статья, посвящённая самой распространённой остеопластической операции, её полезно и докторам почитать.

     — Непростой синуслифтинг: об осложнениях

     — Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам? Часть I (введение), Часть II (о выборе метода), Часть III (о биоматериалах), Часть IV (о самой операции)

     — О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

     — Имплантаты и материалы, с которыми мы работаем

    И много, чего другого на сайте www.2026.implant-in.com (больше для врачей и без цензуры) по хэштегам «имплантация» и «остеопластика»

    Уважаемые друзья, сегодня я хочу вернуться к теме использования биоматериалов. Казалось бы, всё изучено-переизучено, и говорить больше не о чем. Мы тут семинар RegenerationDay забабахали, чтобы разъяснить хотя бы элементарные принципы использования графтов, мембран и матриц. Кучу статей написали. Однако, в стоматологических сообществах, на различных стоматологических тусовках, ошибочно называемых научными конгрессами и семинарами, я постоянно вижу даже не избыточное, но откровенно тупое применение биоматериалов, наносящее вред здоровью и кошельку пациентов. Этот тренд активно подогревается производителями, а сами доктора уже давно перестали различать настоящую науку и медицину от вездесущей рекламы. Как результат — вы тратите много денег, там, где можно было бы не тратить, вы получаете осложнения в тех случаях, где их можно было бы избежать. А доктор, который сначала разводил вас, уверяя, что «это самая лучшая на свете искусственная кость за 100500 рэ», теперь разводит руками: «Во всём виноваты биоматериалы… видимо, бракованные попались…»

    Между тем, примеров нецелевого использования тех же графтов намного больше, чем можно представить. Расскажу о некоторых, наиболее знаковых из них.

    Пример 1. Почему нельзя использовать биоматериалы в хирургии зубных кист?

    Давеча к нам обратилась девушка, Анастасия, 26 лет. Рассказала свою историю.

    В феврале 2020 года у неё заболел нижний шестой зуб, она обратилась к стоматологу, тот сделал снимок и обнаружил под нижней правой шестёркой гигантского размера кисту. Рекомендовал зуб удалить. Будучи не только имплантологом, но и жадиной с автокредитом и ипотекой, он решил заполнить кисту биоматериалом, «для того, чтобы кость быстрее образовывалась и можно было быстрее поставить имплантат».

    В итоге, зуб удалили, в полость кисты затолкали почти полтора грамма недешёвого такого графта, закрыли всё это дело недешёвой такой барьерной мембраной. Стоимость операции удаления, «цистэктомии» с биоматериалами составила больше 60 тыс. рублей. Для сравнения, в нашей далеко не бюджетной клинике, такое лечение стоило бы не больше 20 тыс руб.

    И всё бы ничего, но послеоперационная рана заживала очень тяжело. Через две недели всё вокруг опухло, из неё пошёл гной с кусочками материала.

    Насте провели ревизию раны (с её слов, было очень больно, обезболить нормально не получилось), удалили часть материала, наложили швы. Вроде, стало поспокойнее. Но рана так и не зажила до конца, из неё постоянно шёл гной и выделялись кусочки «искусственной кости». Через полтора месяца  — повторная ревизия раны, швы, боль, кровь… Потом еще одна… и еще…

    К слову сказать, обычно через 1-2 месяца после удаления зуба мы можем планировать имплантацию,

    Здесь же пациентке пришло еще ходить и долечиваться после так называемой «цистэктомии» с аугментацией.

    Так вот, к сентябрю Насте это всё надоело, она сделала снимок, чтобы попытаться самостоятельно разобраться в ситуации. Вот так выглядит её клиническая ситуация на момент обращения в нашу клинику:

    И прежде, чем решить, что делать дальше, нам нужно разобраться, что вообще здесь происходит.

    Что происходит?

    Никогда не задумывались, почему кисты имеют круглую форму? И почему длительно существующий воспалительный очаг с зубной инфекцией не распространяется далее и не приводит к остеомиелиту?

    Всё дело в особенностях местного иммунитета костной ткани челюстей. По периметру инфекционного очага довольно быстро выстраивается демаркационный барьер из защитных клеток по принципу наименьшей площади контакта (а это, как известно, поверхность шара). Образующаяся киста отграничивается от здоровых тканей и, с одной стороны, это не даёт возможности инфекции проникнуть дальше, но с другой — всё, что находится внутри образующейся полости, оказывается без кровоснабжения и питания. Формируется выстилка кисты — незрелая грануляционная ткань, которая, находясь в состоянии хронического воспаления, продуцирует жидкость, скапливающуюся в образующейся полости.

     

    Давление жидкости, которой некуда деваться, приводит к, своего рода, распиранию  стенок полости — так киста растёт. Так может продолжаться очень долго, несколько лет. Но любое стрессовое воздействие, будь то инфекция, физические или химические раздражители, приводят к усилению экссудации. Мы это чувствуем и называем обострением хронического воспаления с соответствующей симптоматикой.

    На этих знаниях основаны принципы лечения кист:

    1. Декомпрессия. Нужно сделать так, чтобы у жидкости из полости кисты был отток, тогда она не будет расти.

    2. Нужно каким-то образом убрать или разрушить продуцирующую жидкость оболочку

    3. Нужно дождаться самостоятельного разрушения демаркационного барьера и восстановления нормального кровоснабжения в области воспалительного очага. А регенерация запустится сама собой.

    В нашей клинике так лечат корневые кисты зубов, иногда очень большого размера. Некоторое время назад вам про это рассказывал наш доктор Станислав Матлаев, большой специалист по спасению зубов. Он даже провёл несанкционированный одиночный пикет по этому поводу:

     

    Почитать об этом можно здесь>>.

    Даже дебилу ясно, что пока существует этот самый демаркационный барьер, полость никуда не денется. Всё, что мы попытаемся поместить в эту полость, отнюдь не будет способствовать её регенерации. Скорее, наоборот.

    Как только графт инфицируется, он перестаёт быть биоинертным, поэтому воспринимается организмом как чужеродное тело со всеми вытекающими. Возникает воспалительная реакция и, поскольку организм не в состоянии вытолкнуть антиген (биоматериал) из организма за один раз, воспаление принимает хроническую форму и сопровождается активным остеолизом. В итоге, образовавшаяся из-за кисты костная полость не то, что не зарастает, а наоборот, увеличивается в размерах. Ежу понятно, что в таких условиях шансы на скорую и беспроблемную имплантацию резко уменьшаются.

    Что делать?

    У нас есть опыт работы в подобных клинических ситуациях (собственно, поэтому пациентка к нам и пришла). Подробнее почитать о нём можно здесь>>

    Совместно с Настей, мы выбрали следующую тактику:

    1. Для начала, нужно откатить всё к тому, что было, а именно — провести еще одну ревизию раны для удаления всего графта и секвестра.

    2. Из-за длительного хронического воспаления мы, скорее всего, получим значительную атрофию костной ткани в области отсутствующего зуба. Поэтому через 2 месяца нам необходимо сделать компьютерную томографию для планирования остеопластики или имплантации.

    3. Собственно, остеопластика или имплантация с остеопластикой.

    4. Протезирование.

    Мы приступили к первому этапу. Учитывая печальный опыт и страхи пациентки, сделать это было непросто. Тем не менее, мы обошлись местной анестезией, без седации:

    Операция заняла меньше получаса. Уже через несколько дней пациентка почувствовала значительное улучшение — и это даёт нам повод для осторожного оптимизма:

    Экссудация прекратилась, воспаление десны постепенно проходит. И мы просто ждём, пока киста зарастёт самостоятельно, — специально подчеркну, — без всяких биоматериалов!

    Дабы не терять время, мы провели имплантацию с другой стороны:

    Дальнейший план лечения будет выглядеть следующим образом:

    — ждём два месяца, повторяем компьютерную томографию.

    — при дефиците костной ткани, планируем остеопластику или остеопластику с одномоментной имплантацией.

    — при отсутствии дефицита костной ткани проведём простую имплантацию.

    — через 3 месяца — формирование десны

    — через 2 недели после формирования — протезирование.

    Предполагаемый срок лечения — 6-7 месяцев, стоимость — от 100 до 150 тыс. рублей.

    *  *  *

    К сожалению, примеров, некомпетентность доктора переходит в алчность, довольно много.

    Пример 2. Избыточное применение биоматериалов как способ побыстрее отдать автокредит.

    Вот пациентка, которая обратилась к нам с просьбой переделать работу, проведённую в одной очень известной клинике (которая, замечу, постоянно занимает первые места в «ТОП-100 стоматологий России»). Причина обращения — её лечение застопорилось (возникли осложнения), к тому же она стала подозревать, что её банально раскручивают на бабки.

    Сделали снимок — и действительно, раскручивают:

    Иштван Урбан, один из корифеев подобной методики наращивания костной ткани, сейчас очень сильно икнул. И будет икать ровно столько раз, сколько пинов набито на челюсти пациентки. Учтите, что закупочная цена одного пина этого производителя — где-то в районе 500-600 рублей. Допустим, что в клинике он стоит в два раза дороже (потому что клиника — это не магазин), получается, что пациентка заплатила около 27 000 рублей за биоматериалы, без которых можно было бы легко обойтись. Я уж не говорю о том, что выбор метода наращивания кости, как, собственно, и сама необходимость остеопластики — весьма спорные.

    Мы же решили ничего не мудрить и не усложнять ситуацию. Наш стоматолог-протезист Иван Алгазин решил использовать для протезирования уже установленные имплантаты и изготовить съёмные протезы с опорой на фиксированную на имплантатах балку.

    Обратите внимание на толщину базиса протеза. И ответьте на вопрос — стоило ли вообще заморачиваться с остеопластикой? И стоит ли верить всем этим продажным рейтингам?

    Пример 3. Когда следование пожеланиям пациента приводит в тупик.

    Вот молодой человек, который уже приходил ко мне в тогда еще «Немецкий Стоматологический» много лет назад. Тогда в какой-то клинике ему сделали цистэктомию в области центрального зуба и по дурости натолкали туда «искусственную кость» чтобы «лучше заживало». Но получилось наоборот: биоматериал нагноился, стал причиной довольно серьёзных осложнений. Я тогда посоветовал ему удалить этот зуб, убрать биоматериал и провести имплантацию — на мой взгляд, это решило бы проблему. Пациент со мной не согласился, обратился к известному специалисту по зубо-альвеолярной реконструкции, который провёл восемь (!!!) операций в течение нескольких лет. Он тоже предупреждал пациента о значительных рисках осложнений и недостижимости хорошего результата. Но в какой-то момент даже показалось, что он справился:

     

    Но нет. Через некоторое время клиническая картина серьёзно ухудшилась,

    пациент снова пришёл к нам. Мы сделали КЛКТ:

    Причина всех проблем в этом случае — та самая искусственная кость в полости кисты (которая никак не интегрировалась) и вызванное ей хроническое воспаление. Пока она там есть — невозможно получить хороший результат.

    Наконец, он согласился с нашим планом — весьма радикальным и консервативным. Мы возвращаемся к тому, о чём я говорил много лет назад (удаление зубов, остеопластика, имплантация).

    Пример 4. Когда личные амбиции и мода приводят к беде.

    Ну, коль мы говорим про чужие косяки с биоматериалами, будет не лишним рассказать и про свой. Про него даже гуляет крайне негативный отзыв в интернете, я специально не требую его удалить, поскольку считаю его справедливым, обоснованным, хоть и чересчур эмоциональным.

    Дело было так. Однажды в клинику, где я работал много лет назад, обратилась девушка, Надежда Н. Один из центральных резцов был с трещиной и кистой, его нужно было удалить. Сразу имплантировать его было нельзя, поскольку Надежда планировала носить брекеты.

    В те времена я был увлечён консервацией лунок, мне нравилось работать с коллагеновой матрицей Mucograft Seal, я собирал клинические случаи для своих лекций по остеопластике, и мы действительно получали хорошие результаты, работая по этой методике. Случай Надежды подходил как нельзя лучше — и я предложил ей такой вариант работы: сразу после удаления заполнить лунку графтом Bio-Oss Collagen, затем «запечатать» её с помощью Mucograft Seal. Для нас это была совершенно обычная, что называется, рутинная процедура.

    Надежда согласилась, мы провели операцию.

    Как видите, никаких проблем, всё сделано идеально. Мы закрыли область отсутствующего зуба консолью для эстетической маскировки и отпустили Надежду домой.

    Однако, через некоторое время у пациентки начались проблемы: воспалилась десна, появились боли. Она пришла на осмотр, а я, не удосужившись снять консоль и внимательно всё осмотреть, сказал ей, что «такое бывает, не переживайте, скоро пройдёт». В течение недели ситуация не улучшилась, из лунки начал вываливаться графт. В течение месяца мы потеряли весь результат проведённой операции и даже больше, поскольку из-за спровоцированного графтом хронического воспаления, ушла часть костного объёма.

    Я извинился перед Надеждой и предложил ей переделать всё бесплатно, либо вернуть деньги за неудачную операцию. Она совершенно справедливо обвинила меня в некомпетентности, назвала мошенником и ушла, хлопнув дверью. А через некоторое время в интернете появился отзыв о моей работе…

    Уверен, что никто из докторов  не рассказывал вам так подробно про собственные косяки и ошибки. Среди стоматологов не принято об этом говорить, мы больше про победы, чем про поражения… но признаться, меня из-за этого случая до сих пор мучает совесть. Поэтому я его не скрываю и хочу, чтобы вы знали — я тоже иногда ошибался. У меня тоже были ситуации, когда разваливалась остеопластика и отторгались имплантаты. Однако, я всегда признавал свои ошибки и делал из них правильные выводы. А затем переделывал лечение за свой счёт, либо компенсировал пациентам переделку в другой клинике. Ибо репутация, на мой взгляд, стоит дороже. Лучше классика не скажешь — «опыт, сын ошибок трудных», научил меня, как избежать этих ошибок вновь.

    А негативный отзыв Надежды Н. служит для меня постоянным напоминанием о роли доктора и биоматериалов в результате лечения. Для меня это памятка о том, как нельзя относиться к пациентам и куда нужно засунуть личные амбиции, если речь идёт о здоровье человека. Именно поэтому я его не удаляю.

    Дабы вы не повторяли моих (и не только моих) ошибок, я решил сформулировать для вас несколько простых и тезисных правил по использованию биоматериалов. К ним стоит прислушаться как докторам, так и обычным людям, только планирующим хирургические этапы своего стоматологического лечения.

    Итак, суть.

    Когда биоматериалы — это вредно? Несколько правил.

    1. Запомните главное — мы применяем биоматериалы от безысходности. В тех случаях, когда у нас по каким-то причинам нет возможности, не увеличивая риски, обойтись собственными тканями пациента, т. е. прибегнуть к аутотрансплантации. Как ни странно, таких случаев довольно немного: например, значительная утрата костной ткани, которую нельзя восполнить внутриротовыми донорскими источниками, либо когда забор донорской кости существенно увеличивает травматичность операции.

    2. Применение биоматериалов — это всегда компромисс. Если есть методы без их использования — они должны быть рассмотрены в приоритетном порядке. А такие методы всегда есть. Например, довольно часто мы можем провести наращивание костной ткани вообще без использования «искусственной кости».

    3. Если использование биоматериалов неизбежно, то оно должно быть сведено к минимуму. При том же синуслифтинге — какой смысл заталкивать в подпазушное пространство 1 грамм графта и ставить имплантат длиной 13 мм, если можно обойтись половиной грамма и поставить имплантат длиной 10 мм? Смысл только один — дать возможность доктору выплатить ипотечный кредит.

    4. Если вы не понимаете, зачем в вашем случае нужен биоматериал — значит, он не нужен. Если доктор не может объяснить вам причину использования того же графта или барьерной мембраны — это значит, он сам её не понимает. Стоит ли доверять такому доктору?

    5. Еще до начала лечения мы можем  не только определить необходимость использования биоматериалов, но и довольно точно рассчитать необходимый объём графта, размер барьерной мембраны или количество пинов.

    Случаи, когда мы выходим из запланированного объёма, крайне редки, а перерасход всегда согласовывается с пациентом прямо во время операции под местной анестезией. Если вы, очнувшись от наркоза, вдруг видите в выставленном счёте двух- или трёхкратное превышение объёма использованных биоматериалов — вас, скорее всего, просто развели.

    6. Биоматериалы не улучшают качество костной ткани и не ускоряют её регенерацию. Более того, они ухудшают качество новообразованной кости. Поэтому их не просто бессмысленно, но и вредно использовать для «ускорения заживления лунок или костных полостей после цистэктомии», ими нельзя «укреплять костную ткань после удаления зубов мудрости» и т. д.

    7. Все существующие биоматериалы одного типа, например, «искусственная кость», работают одинаково.  Они биоинертны, т. е., никак не влияют на физиологические процессы в организме. Поэтому если вам заливают, что «с этим дорогим графтом костная ткань получается лучше, чем с этим недорогим» — вас, скорее всего, обманывают.

    8. При этом, даже равнозначные по стоимости биоматериалы одного типа могут существенно отличаться по своим свойствам. Самостоятельно и без доктора, вы в этих свойствах не разберётесь. Но разницу между материалами он должен вам объяснить. А вы должны её понять и совместно с ним выбрать наиболее подходящий для вашего клинического случая. Если доктор не объясняет разницу, действуя в парадигме «дороже, значит лучше» — бегите от такого доктора.

    9. К сожалению, у вас нет возможности проверить, какой материал использовался по факту, в ходе вашей операции. И использовался ли вообще. Особенно это касается резорбируемых барьерных мембран — их не видно на рентгеновских снимках. Если в клинике используется куча разных по стоимости и производителям биоматериалов, всегда есть риск того, что вместо оплаченного вами дорогого швейцарского графта будет использован дешёвый корейский или итальянский. И вы этого даже не заметите — так зачем вы платили за Швейцарию?

    10. Ни цена, ни производитель биоматериалов никак не влияют на качество проведённого вам лечения. Успех операции или осложнение — это всегда заслуга или вина вашего доктора. Поэтому для своего лечения выбирайте доктора. А выбор материалов для вашего лечения доверьте ему.

    11. Значение биоматериалов (в их традиционном понимании: графтов, матриц, мембран) сильно преувеличено. Это выгодно всем — компаниям-производителям, отдельным докторам и клиникам, потребление биоматериалов стимулируется рекламой, различными профессиональными курсами, статьями, красивыми фоточками в инстаграмах и т. д. Во многом, именно из-за этого, нецелевое применение биоматериалов принимает катастрофические размеры. Кроме того, нередко их применение рассматривается как «безальтернативное». На самом деле, выбор есть, и этот выбор должны сделать вы, мои дорогие друзья.

    Спасибо, что дочитали до конца. Мы всегда готовы ответить на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьёй. Для этого даже не нужно регистрироваться на нашем сайте — просто используйте аккаунт вашей любимой социальной сети.

    С уважением, Станислав Васильев, CLINIC IN.

    Что еще почитать про биоматериалы и нашу работу с ними?
    Во-первых, статьи с хэштегом «остеопластика» и «имплантология» на сайте CLINIC IN
    Во-вторых, сайт для профессионалов IMPLANT-IN.COM, статьи с хэштегами, «остеопластика», «стоматологические материалы» и «имплантация». Но будьте осторожны, там много кровавых картинок и прочей расчленёнки.
    Далее, цикл статей про наращивание костной ткани и то, что нужно знать о нём пациентам.
    Еще большую статью про синуслифтинг и его осложнения
    Можно вспомнить про то, как мы удаляем зубы мудрости и вызванные ими фолликулярные кисты, вообще не используя биоматериалы.
    Профессионалам рекомендую почитать про теорию остеопластики, аутокостную стружку, биоматериалы и остеогенез.
    Завершая чтение, обратите внимание на имплантаты и материалы, с которыми мы работаем.
    Спасибо!
  • «Стасик — не завидуй!» (с) Дорогому Борису Бернацкому. Открытое письмо.

    «Стасик — не завидуй!» (с) Дорогому Борису Бернацкому. Открытое письмо.

    Здравствуй, дорогой мой Борис!

    Как жизнь, работа, подчинённые – всё норм? Сам-то как?

    В принципе похуй,  но я очень рад за тебя!

    По какой-то причине ты, дружище, счёл, что моя публикация про лекторов-менторов была адресована именно тебе, что, на мой взгляд, довольно странно — , вроде и не двадцать пять тебе уже, и ты, вроде как, уже состоявшийся лектор и, типа успешный доктор… но это неважно.

    Было бы несправедливо оставить твой истеричный высер без ответа. Рекомендую быстренько закинуться таблетками, дабы твой обычный психоз не довел до инфаркта — всё же будет обидно, если мир российской стоматологии потеряет такую колоритную фигуру, как ты, из-за мелкого срача в интернете.

    Итак, давай разберём по пунктам твою прокламацию в мой адрес, сплошь забитую восклицательными знаками, грамматическими, стилистическими и пунктуационными ошибками, — что уже само по себе уже является диагнозом.

    Стасик, — не завидуй!

    Выдыхай, Боря, выдыхай. Тебе может завидовать только привокзальный бомж из Чиньяворыка. И даже у него и шевелюра, и то, что под ней, — будет намного пиздатей.

    С чего ты вдруг решил, что можешь вот так вот взять и оскорбить людей, которые в отличии от тебя заняты делом? Тебе, видимо, в детстве не объяснили родители, что нужно отвечать за свои поступки и действия.

    На мой взгляд оскорбился только ты один. Ну еще «за компанию удавился» Давид Кисир, (далее по тексту «ТКМ»)

    Никто, кроме вас, двух фееричных чуков и геков, не посчитал себя оскорблённым.

    И что твоё беспардонное желание попиариться и стать причастным к чужому успеху вызывает только ухмылку и жалость.

    Весьма странное заявление, если учесть, что это ты гадишь на моей личной странице, причём далеко не в первый раз. Зовёшь своих друзей в качестве поддержки. Может, пиаришься ты? Что ж, твой пиар останется здесь навсегда — он будет веселить окружающих, а для твоих пациентов и партнёров будет отличным напоминанием того, с какой истеричкой они имеют дело.

    Да впрочем , чему я удивляюсь, при последней нашей с тобой встрече, устроенной компанией производящей ксено материалы, ты пришёл именно для того, чтобы пожрать бутерброды и попить шампанского, и у меня минимум 20 свидетелей есть.

    Давай уж называть вещи своими именами. Мероприятие называлось Regenerative Board, его организует компания СИМКО и Geistlich Biomaterials, тот самый производитель биоматериалов. Его суть — обмен мнениями между экспертами-имплантологами. В этом мероприятии я участвовал в четвёртый раз, три раза докладывал, в первый раз был без доклада. Потому как было заявлено — докладывать будет молодёжь. Потом была прекрасная дискуссия и прекрасный ужин. Вот только ты, Борька, который всё жаждал со мной встречи и серьёзного такого разговора, почему-то очень быстро сбежал… Что случилось? Передумал выяснять отношения или, как обычно, бАнально переел бутеров с колбаской, и пустил подливу в стринги?

    Ты по себе людей не суди!!! Теперь перейдём непосредственно к твоему выпердышу:

    Во-первых, из Российских спикеров участвовали А. Давидян, А. Бабуров, А.Фролов, К. Клименко, Б. Фридзон, З. Степанова (насколько понимаю у неё был дебют) и я …

    Отлично. Что дальше? Я уже успел ознакомиться с программой Крымского конгресса, к несчастью, ТКМ уже успел всех заебать… Как, собственно и ты…

    На тебе остановлюсь более подробно. Ты реально задумайся, Борис, почему уже в который раз ты оказываешься на этом конгрессе, больше похожем не на научное мероприятие, а на междусобойчик, этакую «ярмарку тщеславия». Потому что твои доклады интересны? Или потому, что вы с ТКМ большие друзья? Зная твои доклады, видя твои результаты проведённого тобой лечения у наших общих пациентов, я больше склоняюсь ко второму. Могу показать снимки и фотографии твоих охуенных хирургических подвигов, но топтать ногами упавших (даже тебя) – это низко.

    Борюсик, слушай сюда внимательно, потому что тебе этого не скажет никто, кроме меня, — но ты, задрот, реагируешь на любую критику истериками и психозами. Люди боятся тебя. Пациенты тебя боятся.

    А я всё написанное могу повторить тебе в лицо.

    И, чтобы ты понимал, какое это достижение — выступить в третий (или четвёртый?) раз на одном и том же мероприятии, — открою тебе один секрет. ТКМ несколько раз приглашал меня выступить, но я отказался участвовать в этом параде понтов, лицемерия и пижонства.

    Насколько я знаю, все из перечисленных коллег работают в плановом режиме и не имеют недостатка в пациентах, и планировали это выступление заранее . Все коллеги выступили с потрясающими докладами и достойными клиническими случаями, и я говорю только о российских коллегах. Мы все пытаемся сделать лучше весь стоматологический мир своими методиками и протоколами, проводим курсы и участвуем в конгрессах, по крайней мере мы пытаемся, а вот насколько нам это удаётся нужно спросить у коллег!

    Ничего не могу сказать про вышеперечисленных коллег и само мероприятие. Некоторые из них, призванные ТКМ в комменты к моей записи, оставили вполне адекватные комментарии, которые не могут не вызвать уважения. Они молодцы. Возможно, кто-то из них даже улыбнулся, прочитав мою публикацию… Но ты, Борис….

    Борис, я вот тебе щас скажу то, что люди боятся тебе говорить, дабы не пошатнуть твоё психическое здоровье. Методика шва B2S — это говно. Это редкостная хуета, которая хорошая только для вышивания поросячьих челюстей, но совершенно бесполезная (и даже вредная) в нормальной стоматологической практике. В принципе, моё знакомство с тобой как раз и началось с того, что я назвал твои (а если быть точным — то спижженную тобой методику) швы бесполезными понтами. Помнишь, два года назад, Борис?

     

    Во вторых , по всей вероятности я должен был перелистнуть твой пост и сделать вид, что я его не видел! Но я не могу пройти мимо такого мелкого и гнилого засранца как ты!

     

    Дорогой Бориска, я давно подозреваю, что ты ко мне неравнодушен. Я вот как-то спокойно мимо твоих публикаций прохожу. Мне на тебя наплевать. На то, что ты пишешь и что делаешь. Мне нравятся женщины. И я им тоже.

     

    По той простой причине, что кто-то должен тебя поставить на место! Я пытаюсь тебе объяснить уже не в первый раз, что ты себя ведешь крайне не подобающим образом!

    Борис, подожди, давай обратимся к первоисточнику.

    Я опубликовал забавный пост о том, что в России больше всего лекторов-менторов на тыщу стоматологов. Намекнул на качество наших менторов-лекторов и их отличия от лекторов-менторов импортных. Потом написал, что для многих лекторов-менторов (для тебя, тупого, подчеркну — НЕ ДЛЯ ВСЕХ), все эти конгрессики, мероприятия и семинары — чуть ли не единственный способ заработка. И это, кстати, является правдой — ибо я иногда общаюсь с лекторами-менторами и знаю, как они переживают за свои райдеры и свой гонорар. Обращу внимание — в первоисточнике нет ни слова о Бернацком, ни слова о крымском конгрессе. Вообще ни одного упоминания.

    И все поржали, кто-то высказал что-то по теме, но, в целом, в комментах была довольно добродушная атмосфера.

    Потом прибежал ТКМ, возбудившийся на случайный геотег, стал звать своих друзей для поддержки. Большинство друзей  (в том числе, твоих) оказались адекватными и разумными, что весьма приятно. Но ты, Бориска…. ты считаешь, что вправе кого-то ставить на место и что-то кому-то объяснять, причём в таком тоне?

    Ты не мужчина, потому что, переходя на личности, ты даже не можешь ответить за свои слова! Ты жалкий и подлый трус, потому что два года тому назад, после нашего с тобой конфликта, ты прислал ко мне в клинику двух шакалов, чтобы те запугалии и избили меня! 

    Давай я для всех расскажу, как было на самом деле.

    В общем, однажды, пару лет назад, в одном стоматологическом сообществе я назвал придуманный (а точнее, спижженый) тобой шов B2S — бесполезным и никому не нужным понтом и пижонством. В комментах ты мне ничего не ответил, зато через несколько часов позвонил мне на мобильный.

    В этот момент я и думать забыл про фейсбук, потому как, ехал с сыном на отдых. А тут звонок. Включаю громкую связь:

    — Алло! Это Борис Бернацкий….

    Признаться, до этого я вообще не знал, кто такой Борис Бернацкий, что у него нестабильная психика и т. д. Я с удовольствием поприветствовал нового для меня человека.

    — О! Привет, Борис!

    — Слышь ты,  — услышал я (и мои дети) по громкой связи, — ты чо там не прихуел ли такие комменты писать?

    — Борис,  — я всё еще надеюсь на адекватность собеседника,  — у меня тут сын в машине. Давай без мата.

    Но далее…. Бориса, как говорится, отпустил галоперидол. Такого обилия матершины, гадостей и угроз я не слышал никогда. Борис предложил встретиться, чтобы что-то там выяснить, а когда я напомнил ему, что девяностые уже прошли и опускаться до уличных разборок я не намерен, у Бориса случилась истерика.

    — Папа, что это было? — в глазах сына, ставшего свидетелем всего этого, я видел искреннее непонимание, страх и слёзы….

    — Это, Тёма, пидарас – сказал я.

    Теперь, Борька, у моего сына ты всегда будешь ассоциироваться с этим словом. И это слово – с тобой.

    Я доехал до клуба, вышел из машины, мягко говоря, озадаченным. К счастью, у меня есть очень хорошие и влиятельные друзья.  И мои друзья очень не любят, когда крысы их называют шакалами. Рекомендую следить за разговорной речью, Борюсик.

    Ты сидишь в своём болоте и портишь воздух, выпуская CO2 себе под нос!!!

    Да будет тебе известно, что углекислый газ является стимулятором дыхания, без него мы просто задохнёмся, несмотря на обилие кислорода. Он также нужен растениям для фотосинтеза. Единственный источник органики на нашей планете — это углекислый газ. Он нужен. В отличие от твоих истеричных высеров, отравляющих всё вокруг.

    Скажи, что сделал ты для того, чтобы сделать этот мир лучше?

    Построил дом, посадил дерево, есть сын и дочь, лечу людей, помогаю нуждающимся.

    Тебя хватает только на то, чтобы сидеть в бункере и рявкать из маленького окошка.

    Ну не такой уж у меня маленький бункер. 500 квадратов на Остоженке. Это Москва, если что. И окошки побольше ваших будут, поверьте. Приходи, с Сережей познакомлю. Он тебе кофе сделает. С молоком.

    Я предлагаю тебе встретиться и решить нашу проблему по-мужски, хочешь, — можешь приехать со своими шакалами!

    Боря, спили мушку у своего пластикового пистолета. Иначе будет больно, старый ты и смешной гопник.

    Да , и клюшки для гольфа возьмите обязательно!!!! Я тебя жду в любое время!)))

    Борис, если ты не заметил, то времена уличных разборок давно прошли. Твои любимые девяностые закончились двадцать лет назад.

    Когда ж до тебя, гопника, дойдёт, что слову нельзя противопоставить силу — победить его можно только словом?

    Ты мне много раз угрожал физической расправой, ну и что из этого? В отличие от остальных, я тебя не боюсь, Борис. Раны заживут, переломы срастутся, но ты как был мудаком — так мудаком и останешься. Пока я буду лежать в больнице или в морге (если ты совсем уж неадекватный дебил, чтобы идти на мокруху из-за коммента), это открытое письмо будет висеть на моём сайте, в блоге, его перепостит фейсбук и инстаграм — и ты ничего не сможешь с этим сделать. Каждые новые комментарии, каждый лайк будут вновь и вновь выдёргивать его в ленту новостей твоих друзей, партнёров, пациентов… Через неделю его проиндексируют поисковые роботы, оно будет появляться на первой странице выдачи Яндекса и Гугла на по запросу «Борис Бернацкий».  Если в тебе осталась хоть капля здравомыслия, — а я в этом уже не уверен,  — тебе есть, что терять.

    Ну что, Борис, галоперидол еще действует? Выдержишь еще несколько строчек?

    Открытые письма принято заканчивать какими-то предложениями.

    Борис, я тебе тоже хочу кое-что предложить:

    — Для начала, ты извинишься передо мной и моими друзьями, которых ты совершенно по-идиотски обозвал «шакалами».

    — Затем ты извинишься перед моим другом и бро, профессором Ferkel Von Pfennig, которого ты опрометчиво назвал «клоуном».

    UPD: Профессор разрешил не извиняться. Он говорит, что таких хуеплётов на своём веку повидал немало (хотя отметил, что этот индивид «ваще странный, такие долго не живут»).

    — Потом ты удалишь все свои истерические высеры с моей страницы. И в конце концов забудешь о моём существовании. А я забуду о твоём. И удалю это открытое письмо.

     

    Обнимаю нежно руками за шею. Желаю хорошего дня. Стасик.

  • IN Xive WE TRUST (с) — Двенадцать лет работы с Xive

    IN Xive WE TRUST (с) — Двенадцать лет работы с Xive

    Дорогие друзья, я расскажу вам про имплантационную систему Xive.

    В принципе, я про неё неоднократно рассказывал, например здесь>> и тут>>, а еще мы с Иваном Алгазиным и компанией СИМКО год назад замутили XiveBOX, куда планировали собирать все вопросы, относительно использования этой имплантационной системы…. Помимо этого, существует специальный бесплатный семинар XiveDAY, и даже специальный форум в стиле девяностых.

    Тем не менее, некоторые доктора при упоминании имплантатов Xive фыркают, мол «неудобно, сложно, дорого», а две клиники, в которых я работал раньше, перешли на другие, более попсовые системы после моего ухода. Правильно ли они поступили? Оправданы ли все эти наезды на имплантационную систему? Прочитав, сегодняшнюю публикацию, вы легко сможете ответить на эти вопросы.

    Как закалялся Xive…

    Xive — одна из самых молодых имплантационных систем на рынке, она появилась в 2001 году. Для сравнения, история Astra Tech началась больше 30 лет назад, а Nobel Biocare — и того раньше.

    Не вижу смысла пересказывать историю современной имплантологии. При желании, вы можете почитать о ней здесь>>.

    Вкратце, дело было так: один доселе неизвестный шведский учёный, разводя экспериментируя с кроликами вдруг заметил, что если в кость аккуратно засунуть какой-нибудь предмет из биоинертного материала, что через некоторое время его невозможно будет вытащить.

    И вот, вместо создания кибернетических организмов, суперорганических роботов и прочей фантастической, казалось бы, хренотни, шведский учёный не нашёл ничего лучше, чем предложить использовать открытое им явление остеоинтеграции для опоры зубных протезов.

    Ежу понятно, что капиталистам идея понравилась (беззубых людей много), и через некоторое время рынок наводнили тысячи различных имплантационных систем.

    Среди пионеров дентальной имплантологии был один швейцарский доктор Филипп Ледерман (Philippе D. Lederman), который задумался:

     «- А што будет, если к только что установленному имплантату прикрутить зубной протез»

    Предположив, что ключевым фактором успеха в этом случае будет первичная стабильность, он придумал имплантаты принципиально нового дизайна.

    В 1977 году он, сотрудничая с малоизвестной швейцарской компанией Straumann AG, представляет миру новые самонарезающие имплантаты (см. картинку выше). Обратите внимание на их макродизайн. Ничего не напоминает? Имплантаты или, как их тогда называли, «винты» Ледермана были предшественниками, в том числе, имплантационной системы Straumann. Кроме того, эти импланты были трансгингивальными, имели очень своеобразный ортопедический интерфейс, который можно было бы классифицировать как «внешний конус». Ранее такой тип платформы был весьма распространён, но сейчас практически исчез и встречается, разве что, на базальных имплантатах.

    В общем, доктор Ледерман аж в 1976 году наглядно показал, что протезирование имплантатов сразу после установки  — это, таки, кошерно, если соблюдаются определённые условия, в первую очередь, достигнута первичная стабильность имплантатов.

    Другой доктор, Вилли Шульте (Willi Schulte), пошёл еще дальше. Он подумал:

    » — А почему бы не поставить имплантат сразу в лунку удалённого зуба?»

    Для этого пришлось еще поколдовать над макродизайном и слегка пересмотреть хирургический протокол — и вот в 1974 году компания Friatec AG Ceramic & Plastic Company выводит на рынок Tubingen Implants, принципиально новую имплантационную систему, первую из специально заточенных под немедленную имплантацию.

    В том же 1974 году Tubingen Immediate Implants выросли в цельную и концептуально новую имплантационную систему под брендом FRIALIT, а позже, в 1999 году из компании Friatec Co выделилось отдельное медицинское подразделение Friadent GmbH.

    Последующий опыт использования керамических имплантатов показал их высокую эффективность, но выявил ряд серьёзных проблем. В частности, не самым удачным оказался выбор материала, а предложенные макродизайн и концепция не обладали достаточной универсальностью, следовательно не могли применяться в широком диапазоне клинических случаев. С этой же проблемой столкнулись многие другие производители имплантатов, что заставило их перейти на титановые сплавы, многокомпонентные и многоэтапные имплантационные системы.

    Таким образом, в 1992 году керамический FRIALIT трансформировался в титановый FRIALIT-2, выпускавшийся в двух модификациях, FRIALIT-2 и FRIALIT-2 Screw:

    Имплантаты FRIALIT-2 получили весьма собственную оригинальную платформу, представляющую собой последовательность втулок разного диаметра (Tube-In-Tube) с внутренним антиротационным элементом, шестигранником. По мнению разработчиков, такая высокоточная платформа обеспечивала, помимо значительной прочности соединения, хорошую герметичность и подходила для широкого спектра супраструктур.

    И, кстати, именно в имплантационной системе FRIALIT-2 впервые появилась цветовая кодировка платформ и супраструктур (1992), позже распространившаяся на другие имплантационные системы и существенно улучшившая эргономику.

    К концу девяностых стоматология сделала качественный скачок вперёд — появились новые материалы и методы, первые шаги делали цифровые технологии, активно развивалась регенеративная медицина. Всем производителям стало ясно, что существующие имплантационные системы стремительно устаревают, и с этим нужно было что-то делать.

    И все поступили по-разному. Некоторые компании, вроде Astra Zeneca (разработчик Astra Tech, Straumann AG, Sulzer Calcitek и т. д.) решили, что у них и так всё заебись, слегка обновили линейку продукции и успокоились. То, что мы с вами работаем сильно устаревшими имплантатами Astra Tech Osseospeed, к которым за уши притягивают какие-то инновации вроде TX и Profile — яркое тому подтверждение.

    В оправдание могу лишь сказать, что выпуск новой или же радикальное обновление существующей имплантационной системы — штука довольно сложная и пипец, какая затратная. Astra Zeneca добилась прекрасных результатов с Osseospeed — зачем что-то менять, если и так всё прекрасно? Проще придумать какую-нибудь малозаметную бабуйню, типа заменить SLA на SLA+, подать это под толстым слоем маркеталова и продажной науки — и всё, пипл схавает!

    Friadent GmbH, молодая компания из Германии, рассуждала иначе.

    Для начала, они собрали в одной комнате всех самых крутых европейских стоматологов-имплантологов. Да-да, друзья, все эти ваши иконы и кумиры, Марко Дегиди, доктор Нойгебауэр, Фуад Кури тоже оказались в этой банде. А вообще, в группе разработчиков было больше 10 человек. Перед ними поставили задачу — создать самую охуенную имплантационную систему в мире, и озвучили условие — пока не создадите, кормить не будем.

    Иными словами, коллеги, все те, на чьи курсы вы сейчас ездите, все те, кого вы сейчас боготворите и на чьи фотографии регулярно дрочите — все они разрабатывали имплантационную систему Xive. Ежу понятно, что они не могли придумать хуету.

    Как я уже рассказывал вам ранее, создание имплантационной системы начинается именно с разработки платформы — уже потом к ней приделывают макродизайн, добавляют супраструктуры, хирургический протокол и т. д. Почитайте об этом здесь>>

    Так вот, разработчики решили, внеся небольшие модификации, оставить платформу Frialit-2 «Tube-In-Tube«, благо, она всех устраивала. Благодаря современным технологиям, они повысили точность её изготовления, в целом же, концепт остался прежним.

    Затем к платформе (а точнее, к двум платформам) прикрутили макродизайн, заточенный, в т. ч., по под немедленную имплантацию.

    Тут же вспомнили про доктора Ледермана с его немедленной нагрузкой и решили, что было бы неплохо включить необходимые компоненты для неё в набор поставки, а инструменты — в единый общий набор.

    Потом создали максимально простой и интуитивно понятный хирургический протокол, набор инструментов для которого разработала и выпустила малоизвестная для стоматологов швейцарская компания Mailifer AG.

    И вот, в 2001 году на рынок выходит имплантационная система Xive. Что было дальше — вы все прекрасно знаете:

    Обратите внимание, что в отличие некоторых компаний с красным логотипом на букву N, выпускающих новые имплантаты практически каждый год (для работы с которыми нужны новые наборы, инструменты, обучение…), Xive не меняется аж с 2003 года. Дальнейшее его развитие — это появление новых супраструктур, усовершенствование и оптимизация хирургических инструментов, наборов и т. д. Сам имплантат остаётся прежним.

    Собственно, друзья, для чего я вам всё это рассказываю? Любая имплантационная система, даже самая дебильная, на ваш взгляд, — это плод труда десятков высоковалифицированных инженеров, врачей, учёных, исследователей, разработчиков. Это инвестиции на миллионы долларов. Это годы испытаний, бесконечные коррекции и доработки. Это длительное лицензирование, допуск к производству и клинической практике. Это нервы, деньги, кровь, пот, страдания, потом снова нервы — и так по кругу.

    Самое главное — никакой новый продукт не появляется из ниоткуда — это всегда результат эволюции знаний, методов, навыков и разработок. Равно как и автомобиль не мог появиться сразу, его созданию предшествовали изобретение колеса, двигателя, открытие электричества, достижения химии и т. д., так и имплантаты не появляются на пустом месте, они впитывают в себя весь предшествующий опыт, знания, разработки, концепции и теории.

    Задумайтесь об этом прежде, чем смешивать с говном имплантаты, которые вам не нравятся. Может быть, стоит изучить их получше и научиться с ними работать?

    Одна платформа на все времена

    Недавно у нас с Иваном Алгазиным была пациентка, которой аж в начале девяностых установили имплантаты…

    Их ни с чем не спутаешь — это FRIALIT-2, «отец» имплантационной системы Xive. Созданная аж в 1992 году платформа FRIALIT-2 оказалась настолько удачной, что в дальнейшем почти не менялась конструктивно, но увеличивала прецизионность, а потом и вовсе перешла на Xive с индексом S (subgingival).

    Зная всё это, мы легко обновили протетические конструкции на этих имплантатах:

    У нас не было проблем ни с заказом запчастей, ни с инструментами — FRIALIT-2 и Xive полностью совместимы.

    Так, мы вышли из положения, которое было бы непреодолимым для многих других имплантационных систем.

    Xive TG — возвращение джедая

    Пользуетесь мультифункциональными (MP-, Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментами?

    Сейчас это очень модно, особенно с развитием технологий тотального протезирования беззубых челюстей съёмными или несъёмными протетическими конструкциями с опорой на 4-6-8 имплантатов.

    Обычно это выглядит так: на установленные имплантаты покупаются мультиюнит-абатменты со всеми комплектующими, что удорожает стоимость лечения раза в полтора.

    Один имплантат-один абатмент — слышали про это? Типа, «очень круто, очень модно, очень ново»?

    Так вот, друзья, c 2003 года у нас есть имплантаты Xive TG, платформа которых — и есть тот самый MP-абатмент.

    Причём, для его установки используется всё тот же имплантационный набор Xive Surgical Kit, ибо эндооссальная часть TG полностью соответствует субгингивальному Xive S.

    Мы активно используем Xive TG в своей работе, что позволяет ускорить, упростить и, самое главное, удешевить имплантологическую реабилитацию наших пациентов. Я уже не говорю о том, что чем меньше деталей в конструкции, тем она надёжнее.

    Немедленная имплантация и немедленное протезирование

    То, что Xivе молод — несомненно, плюс. В первую очередь потому, что его дизайн, конструктив и компоновка учитывают все современные тренды и реалии. Возьмём, для примера, немедленную имплантацию. В 2009 году мы провели её в первый раз:

    и, честно говоря, очень-очень сомневались в успехе. Сейчас немедленная имплантация составляет, примерно, две трети нашей имплантологической практики, а немедленное протезирование — почти 30%. Во многом, это заслуга имплантационной системы Xive, и вот почему.

    В отличие от той же Astra Tech, дизайн Xive специально разрабатывался с учётом немедленной имплантации. Давайте уж будем честными, немедленная имплантация во многих системах притянута за уши, они для этого просто не предназначены. А Xive предназначен. Поэтому мы можем добиться приемлемой первичной стабильности даже в самых сложных условиях:

    А еще в комплекте поставки Xive есть абатмент TempBase, на который можно сразу изготовить коронку. Либо использовать TempBase Cap — и сделать легко снимаемую временную реставрацию. Так, для удобства.

    Во многих других имплантационных системах, даже в наикрутейшем Nobel Biocare, компоненты для временного протезирования нужно докупать.

    А если мы хотим сохранить десневой контур в эстетически значимой зоне, то используем индивидуализируемые тефлоновые абатменты Esthetic Cap. Как я писал в одной из предыдущих публикаций, их использование существенно уменьшает нуждаемость в мукогингивопластике.

    Т. е., мы не только экономим деньги, но и снижаем травматичность хирургической операции, повышая её безопасность. К пластике десны при немедленной имплантации мы прибегаем редко. Очень редко:

    Формирование и сохранение десневого контура

    Затеяв в 2016 году большое исследование, посвящённое влиянию компонентов для формирования десневого контура на качество этого самого формирования, я не зря выбрал имплантационную систему Xive. Потому как она обладает достаточным разнообразием супраструктур, предназначенных для этого этапа имплантологического лечения:

    Многие имплантационные системы имеют однотипные формирователи десны, но в огромном диапазоне размеров. В Xive размеров немного, но зато сами формики весьма разнообразны. И это правильно, я считаю.

    Переключение платформ — залог долговечности

    Для начала, напомню, что возможность переключения есть только у имплантатов с плоской ортопедической платформой. Что бы там ни говорили компании и их менторы о переключении конических платформ — они пиздят-с, не совсем понимают суть этого термина.

    Так вот, переключение платформы Xive S возможно штатными компонентами на имплантатах 4.5-5.5 (с заменой абатментов на 3,8-4.5, соответственно). Для имплантатов 3.8 существуют специальные компоненты с индексом PS.

    Должен заметить, что к переключению платформ мы прибегаем чуть менее, чем всегда. Это облегчает работу с мягкими тканями и делает результат лечения более долговечным и прогнозируемым.

    Протезирование Xive — вот, где засада.

    Когда я впервые притащил имплантационную систему Xive  в «Канадскую стоматологию», ортопеды сходили с ума и просили вообще их не ставить  — вплоть до возврата пациентов и перестановки имплантатов. Сейчас наши доктора, Иван, Давид и Кирилл, с удовольствием протезируют Xive, предпочитая его другим имплантационным системам.

    Признаюсь честно, протезирование Xive — это дорого и сложно. И вот, почему:

    Во-первых, цена имплантатов Xive в России сильно занижена — таковы договорённости наших местных дилеров с производителем. В Европе и США имплантаты Xive стоят в два раза дороже. Приезжающие к нам в гости импортные доктора просто офигевают наших цен, в хорошем смысле слова (для нас).

    При этом, добиться таких же условий для протетики не удалось, поэтому соотношение стоимостей имплантата и протетических компонентов отличается от таковой в других имплантационных системах — в Xive протетика стоит заметно дороже.

    Во-вторых, платформа прецизионна, т. е. сделана с высокой степенью точности, поэтому подделок или, как вы их называете, «аналогов», тем более качественных, не так уж и много. Намного меньше, чем в тех же системах с конической платформой. Приходится работать с оригинальными компонентами — а это недёшево. С другой стороны, вы бы поставили на свой спортивный автомобиль Бентли китайские тормозные колодки «типа, аналог Бентли»? Вряд ли. Так почему же допускаете такое с имплантатами?

    В-третьих, прецизионность системы требует довольно высокой квалификации зубного техника и врача-ортопеда.

    Xive не терпит рукожопства ни на одном из этапов. С ней нельзя схалтурить. Нельзя игнорировать мелочи. Она держит в тонусе, не позволяя расслабиться и относиться к работе наплевательски.

    Мы к этому привыкли, это наш стиль работы.

    Другие — нет. Вот почему другие клиники отказываются от Xive, в то время как мы, наоборот, наращиваем объёмы.

    У нас в CLINIC IN работают действительно первоклассные доктора, к которым термин «рукожоп» не применим, в принципе.

    Время покажет…

    Я работаю с имплантационной системой Xive больше десяти лет. Я даже не могу посчитать, сколько имплантатов я поставил. Но зато могу показать вам свои работы десяти-, восьми-, пятилетней давности. И это классно, ведь результат имплантологического лечения — это не установленный имплантат и даже не зафиксированная на имплантат коронка, а нечто иное.

    На мой взгляд, качество проведённого имплантологического лечения проявляется в ходе длительной эксплуатации зубных протезов с опорой на имплантаты. Поэтому мы отслеживаем клиническую картину после имплантации путём профосмотров и контрольных снимков в течение очень длительного времени (фактически, пожизненно).

    К сожалению, далеко не всегда всё идёт по плану. Редко-редко, но возникают ситуации, когда клиническая картина ухудшается настолько, что мы вынуждены имплантаты поменять.

    Вкратце, история такая: пациента мы оперировали и протезировали аж 8 лет назад, в «Канадской Стоматологии».  Остановились на временном протезировании. После этого я поменял две клиники, пациент исчез с поля нашего внимания. Недавно он пришёл к нам в CLINIC IN в надежде продолжить лечение.

    Посовещавшись с ортопедами, мы решили изменить схему имплантации и протезирования, оставить те имплантаты, состояние которых можно улучшить, и удалить те, которым пришёл периимплантец. По протезированию — с учётом возраста пациента и состояния костной ткани, мы планируем поменять схему протезирования. Как-то так:

    И поскольку я и CLINIC IN дорожим своей репутацией, мы делаем это по гарантии. Несмотря на то, что удалённые имплантаты никакого отношения к ООО «Клиника ИН» не имеют.

    Да, у нас есть совесть, обострённое чувство справедливости и сострадание. Мы не обещаем то, что не можем реализовать. Если когда-то я пообещал вам пожизненную гарантию, мы будем её выполнять, что бы ни случилось. Тем более, что Dentsply Sirona Implants нас в этом поддерживает.

    Спасибо им за это.

    И вам спасибо.

    С удовольствием отвечу на возникшие вопросы — пишите прямо здесь, в комментах.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ II

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ II

    Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвящённой формированию десны на этапах имплантологического лечения. В первой части мы разобрали клинические параметры десны и выяснили, что в отличие от костной ткани альвеолярного гребня, она практически не меняет своих свойств и размеров. Также, на примере имплантационной системы Xive, мы изучили супраструктуры, предназначенные для формирования десневой манжеты. Во второй части мы рассмотрим варианты и методы мукогингивопластики и обсудим её необходимость.

    Рекомендую начать изучение темы с первой части статьи>>

    3. Мукогингивопластика на этапе формирования десны и её необходимость.

    Под этим сложным для произношения термином мы подразумеваем манипуляции с окружающими имплантат мягкими тканями с целью их сохранения или придания им максимально естественного вида. Строго говоря, по аналогии с «наращиванием костной ткани», мукогингивопластикой можно назвать любые манипуляции с десной, при этом неважно, сопровождаются они трансплантацией или нет:

    Сейчас мукогингивопластика — модный имплантологический тренд, некоторые доктора считают её необходимой в 146% случаев.

    Существует масса подходов и способов пластики десны, отличающихся как временем проведения и техникой:

    Между тем, мы можем получить приемлемый эстетический результат без всяких дополнительных манипуляций с десной, о чём уже говорилось выше:

    Мне откровенно не нравится всеобщая игра «в крутых хирургов», в ходе которой доктора меряются письками дико усложняют даже очень простые хирургические манипуляции на потеху зрителям и инстаграмным подписчикам. Я справедливо полагаю, что мастерство Хирурга и Доктора заключается в поиске и реализации максимально простых (следовательно, наиболее безопасных) оперативных решений и отказе от всего того, что увеличивает вероятность осложнений

    Конечно, это не значит, что мы не проводим мукогингивопластику тогда, когда она действительно необходима:

    Ну, если мастерство доктора — это решение сложных задач простыми действиями, то его талант — это умение находить и использовать клинические данные для прогнозирования развития клинической ситуации и, соответственно, безошибочных клинических прогнозов.

    Поэтому первой целью своего исследования я поставил вопрос:

    «Как определить, что на этапе формирования десны нужна мукогингивопластика?»

    Ответ на него позволил бы отказаться от ненужных операций, затрат, рисков и нервов. В конце концов, мы делаем пластику десны по объективным показаниям, а не из-за того, что «Урбан/Гамборена/Зукеллена/Давидена так делает и всем советует».

    Для начала, мы разработали Check-List для оценки качества десны, отдельно для немедленной имплантации, ибо речь идёт не столько о формировании, сколько о сохранении десневого контура,

    и отдельно для отсроченного формирования десны при «классическом» закрытом заживлении имплантатов:

    Ежу понятно, что отсутствие вестибулярной стенки и следы хронического воспаления сами по себе несут риски для результата немедленной имплантации, поэтому для исследования мы отобрали только те работы, где эти риски были бы минимальными. Также мы исключили из статистики случаи, когда удалялись/имплантировались два и более соседних зубов. В итоге, у нас получилось 330 более-менее похожих друг на друга клинических ситуаций, которые можно было бы сравнивать, наблюдать и изучать.

    Важное замечание: на самом деле, их было в полтора раза больше, но, к сожалению, не всех пациентов мы смогли достаточно долго наблюдать.

    Подчеркну, это 330 случаев немедленной имплантации одиночных зубов в течение 2016-2017 годов. То есть,  более, чем дофига.

    На каждую проводимую операцию мы оформляли чек-лист, в котором отмечали практические параметры десны, ширину кератинизированного участка L и биотип D. У нас получились следующие результаты:

    по ширине кератинизированного участка L:

     

    и по биотипу D:

    Теперь нужно выделить случаи, в которых стопудово требуется пластика десны. Начнём с параметра L, ширины кератинизированного участка:

    Многие авторы, те же Юнг, Тома, Цур и прочие, указывают на необходимость пластики десны при ширине кератинизированного участка менее 2 мм. Не будем с ними спорить, возьмём за правило, что L<2 мм является безусловным показанием для мукогингивопластики.

    Как ни странно, таких случаев набралось немного — всего 62 из 330. Остальные 268 имели L>2 мм, поэтому профильтруем их по следующему параметру, биотипу D:

    Отделим ситуации, в которых Кэп Очевидность подсказывает нам, что пластика десны стопудово необходима. Таких набирается 73 случая.

    Уберём случаи, где мукогингивопластика стопудово не нужна, таковых всего 30. Что получается? А получается, друзья, совсем интересная картинка:

    Ситуаций, когда мукогингивопластика ОДНОЗНАЧНО не требуется, не так уж и много — всего 9%, а ситуаций, когда она, БЕССПОРНО, нужна — около 22%. Удивительно, но эти цифры практически полностью совпали с данными исследований Цюрихского Университета и лично Д. Тома.

    Но большая часть клинических ситуаций (фактически, две из трёх)  не столь бесспорны и однозначны — необходимость мукогингивопластики при их решении является предметом дискуссий. Или, если сказать более понятным языком — с высокой степенью вероятности, пластика десны будет излишней, и ничего кроме дополнительных рисков она не даст. А риски в хирургии — это всегда плохо. Современным хирургам-имплантологам следует научиться просчитывать риски, а не считать бабки — того гляди, проблем в нашей медицине станет меньше.

    Поэтому мы вывели на повестку дня еще один вопрос:

    «Есть ли способы избежать мукогингивопластики и, следовательно, уменьшить риски в тех самых 69% случаев?»

    Для ответа на него, рассмотрим существующие варианты и способы сохранения формирования десневого контура с помощью компонентов имплантационной системы Xive.

    4. Формирование и сохранение десневого контура: зачем усложнять?

    Ранее, когда роль десневой манжеты для долгосрочной службы имплантата была для нас не столь очевидной, мы поступали с окружающей имплантат слизистой совершенно по-варварски:

    Как видите, даже в этих случаях мы получали хорошие результаты. Как например здесь, с довольно тонким биотипом слизистой и дефицитом кератинизированной десны:

    К счастью, десневые триммеры ушли из нашей практики лет десять назад. При отсроченной имплантации мы формируем с помощью продольного или поперечного линейного разреза с вестибулярным смещением лоскута или без такового:

    Этими методиками мы можем обеспечить качественное формирование десневой манжеты, чуть менее, чем во всех клинических случаях. Исключение составляют ситуации, когда ширина кератинизированного участка L настолько мала, что мы не можем аккуратно его разделить и сместить вестибулярно. Но, согласитесь, это бывает довольно редко.

    При набирающей популярность немедленной имплантации главной задачей становится не столько формирование десны, сколько сохранение естественного десневого контура, поскольку прогрессирующая после удаления зуба атрофия альвеолярного гребня может свести к нулю эстетический результат имплантологического лечения.

    Чуть ранее я написал о том, что после удаления разных зубов в разных участках челюсти атрофия происходит с разной степенью интенсивности. Поэтому следующей целью моего исследования стало изучение влияния типа формирователей десны на сохранение естественного десневого контура. Причём, нас больше интересовало не качественное (ежу понятно, что всё меняется), а количественное изменение параметров десны вокруг формирователей.

    С учётом результатов предыдущего изучения параметров десны и атрофии, мы сформировали две группы. В первую вошли 113 клинических случаев немедленной имплантации, во вторую — 91 случай отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны.

    В этой части нашей работы участвовали 180 пациентов, мы установили 202 имплантата в область зубов разной групповой принадлежности.

    Вне зависимости от метода имплантации, мы использовали как стандартные, так и индивидуализируемые абатменты Esthetic Cap.

    В 67 случаях мы не стали рисковать и всё же провели мягкотканную пластику, либо сразу после установки имплантата, либо на этапе формирования десны.

    Клинические случаи немедленной имплантации мы наблюдали в течение 12 недель (3 месяцев) до момента протезирования. Случаи с отсроченной имплантации — в течение шести недель с момента установки формирователя. Примерно раз в месяц мы приглашали пациентов на осмотр, одновременно проводили измерение параметров десны:

    Полученные данные записывали в приложенную к медицинской карте табличку, затем анализировали и составляли графики изменений окружающих имплантат тканей. В итоге, пришли к очень интересным и, во многом неожиданным на тот момент, результатам.

    4.1. Зависимость уровня атрофии альвеолярного гребня от типа используемых формирователей при немедленной имплантации

    В частности, мы выяснили, что использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации приводит к довольно сильному изменению параметров альвеолярного гребня.

    Эта таблица наглядно демонстрирует динамику изменения параметров десны при немедленной имплантации и её зависимость от типа формирователей:

     

    Как видите, наибольшие проблемы с атрофией мы огребли при использовании стандартных формирователей десны — уровень утраты объёмов тканей после немедленной имплантации был весьма значительным. Фактически, мы получили неудовлетворительные результаты во всех клинических случаях.

    В то же время немедленное протезирование или, по крайней мере, использование индивидуализируемых абатментов Esthetic Cap в качестве формирователей, свело атрофию к приемлемым для результата значениям.

    Немного другая картина получилась после формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации:

    Интересно то, что тип формирователя в этой ситуации практически не повлиял на изменение размеров альвеолярного гребня в области имплантации. Если сказать проще, то

    при отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны тип формирователя не имеет решающего значения

    поэтому можно ставить вообще всё, что угодно.

    Выделив из этих графиков только стандартные и индивидуализируемые формирователи, мы получим следующее:

    Использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации усугубляет атрофию и приводит к значительным изменениям параметров альвеолярного гребня, в то время как индивидуализируемые формирователи или немедленное протезирование позволяют в большей степени сохранить его форму и получить лучший эстетический результат.

    Поэтому, если мы хотим снизить нуждаемость в мукогингивопластике в тех самых 69% случаев, нам стоит отказаться от стандартных и использовать при немедленной имплантации только индивидуализируемые формирователи десны, либо сразу протезировать установленные имплантаты временными коронками.

    При этом, во время формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации тип формирователя не имеет решающего значения.

    5. Результаты исследования, выводы и обсуждение.

    Должен заметить, что полученные в ходе этого исследования данные существенно поменяли мой взгляд на работу с мягкими тканями на этапах имплантологического лечения.

    5.1. Формирование десны различными методами, показания и противопоказания.

    Во-первых, мы разработали более-менее внятные показания и противопоказания для каждого из используемых нами формирователей десны.

    5.1.1. Стандартный формирователь десны Xive:

    Показания к использованию:

    — достаточный объём кератинизированной десны по параметрам D (биотип) и L (ширина кератинизированного участка)

    — правильное позиционирование имплантатов по глубине погружения

    — ситуации, не требующие сложного десневого контура и не сильно замороченные в эстетическом плане.

    Противопоказания к использованию:

    — немедленная имплантация

    — субкрестальная установка субгингивального имплантата

    Проще говоря, стандартный формирователь — это отличное решение при отсроченной имплантации, когда нет проблем с объёмами мягких тканей. Его установку можно сочетать с мукогингивопластикой, он самый дешевый из существующего ассортимента, что делает его очень популярным.

    С другой стороны, при немедленной имплантации его можно использовать только в случаях, когда эстетическая составляющая результата имплантологического лечения не столь важна: например, в области моляров. При немедленной имплантации в эстетически значимой зоне имеет смысл проводить превентивную мукогингивопластику, поскольку он сохраняет десневой контур чуть менее, чем никак.

    5.1.2. Формирователь десны Slim, переключение платформ на этапе формирования десны.

    Показания и противопоказания к использованию для формирователей Slim будут такими же, что и для стандартных формирователей, но с небольшими поправками: их удобно использовать в узких участках зубного ряда, когда стандартный формирователь просто не помещается, а также в случаях субкрестального расположения платформы имплантата.

    5.1.3. Формирователь десны Loop.

    Наличие отверстий для шовных облегчает фиксацию лоскутов и проведение мукогингивопластики. Если таковая планируется, то вместо стандартных формиков лучше использовать именно Loop.

    Однако, из-за сложной формы такие супраструктуры крайне не гигиеничны. За ними сложно ухаживать. их сложно очищать. Поэтому сразу после снятия швов, мы рекомендуем поменять эти формирователи на стандартные.

    5.1.4. Индивидуализируемый абатмент Esthetic Cap, временный абатмент TempBase и TempBase Cap.

    Показания к применению:

    — немедленная имплантация и немедленное протезирование только что установленных имплантатов.

    — эстетически значимая зона, в которой критически важно сохранить десневой контур

    — сложный десневой контур с формой, далёкой от круглого.

    Противопоказания:

    Как показало проведённое исследование, нет смысла использовать Esthetic Cap и схожие методики при отсроченной имплантации и формировании десны отдельным этапом. Также бессмысленно использование Esthetic Cap в сочетании с мукогингивопластикой: показавшей преимущество последних разницы мы не наблюдали, но стандартные формирователи или Loop в таких случаях намного удобнее в работе.

    Довольно сложно использовать индивидуализируемые формирователи в случаях, когда уже интегрированный имплантат неправильно позиционирован по граням.

    В таких ситуациях также лучше перейти на стандартные формики.

    5.2. Необходимость мукогингивопластики при различных методах формирования десневой манжеты и сохранения десневого контура.

    Как показало проведённое исследование, использование индивидуализируемых формирователей десны при немедленной имплантации настолько хорошо сохраняет десневой контур, что необходимость в дополнительной аугментации десны отпадает сама собой.

    Из более, чем ста случаев использования Esthetic Cap при немедленной имплантации, последующая пластика десны потребовалась только в двух случаях, причём, в 60 превентивно проведённых мукогингивопластиках мы не увидели существенной разницы в эстетическом результате.

    Это позволяет мне утверждать, что

    использование индивидуализируемых формирователей десны в любой из имплантационных систем существенно снижает необходимость работы с мягкими тканями при немедленной имплантации.

    По схожим принципам поддержки мягких тканей и перекрытия апертуры лунки работают многие усложнённые методики сохранения десневого контура: от метода «шайбы» и Mucograft Seal до Ноймайера и Socket-Shield.

    Подчеркну, что речь идёт о тех 69% клинических случаев, которые мы признали «дискуссионными» и «спорными» в первой части нашего исследования. В 22% случаев с дефицитными L и D, необходимость десневой пластики не подлежит сомнению, вне зависимости от типа используемого формирователя.

    В случае отсроченной имплантации решение о мукогингивопластике принимается вне зависимости от планируемого к использованию формирователя десны. Ориентиром являются существующие ширина кератинизированного участка L и его биотип D. Формирователь на отдельном этапе формирования десны может быть совершенно любым, а сама мукогингивопластика нужна лишь в очень небольшом числе клинических случаев.

    Есть еще один, немного отстранённый, но от того не менее важный вывод.

    Любая хирургическая операция — это риск. Любое усложнение хирургической операции — это риск.

    Любой риск должен быть оправдан и обоснован объективными данными, а потому нам необходимы как чёткие показания, так и ясные представления о том, что мы получаем, рискуя.

    Вряд ли к чётким показаниям можно отнести фразы некоторых докторов: «Ну… все так делают…» или «…меня так учили…» или «а вот Гамборена так говорил на своей лекции…».  Более того, если у нас есть возможность избежать усложнения хирургического вмешательства путём использования правильных компонентов — мы должны это сделать. Вот почему мы существенно сократили использование стандартных формирователей при немедленной имплантации — получаемые нами результаты говорят о том, что мукогингивопластика не так уж и нужна, если мы ответственно и со знанием дела относимся к этапу формирования десны и сохранению десневого контура.

    5.3. Типичные ошибки этапов формирования десны и сохранения десневого контура.

    5.3.1. Проведение мукогингивопластики везде и повсюду без очевидных на то показаний. Это скорее мода, чем устоявшийся и обоснованный медицинский тренд. Многие доктора по умолчанию включают аутотрансплантацию ССТ в операцию немедленной имплантации, тем самым увеличивая риск осложнений. Не говоря уже о том, что сам по себе забор лоскута  — весьма неприятная процедура.

    5.3.2. Использование исключительно стандартных формирователей десны, причём одного размера. Я не знаю, что это — желание экономить или нежелание изучить каталог, руководство и разобраться в теме… Отчасти пересекается с пунктом 5.3.1., потому как использование стандартных формиков при немедленной имплантации требует превентивной мукогингивопластики.

    5.3.3. Нежелание переключать платформу и использовать компоненты Slim тогда, когда это необходимо. Вытекает из рукожопия и ошибок в позиционировании имплантатов. Как следствие, стандартные формирователи не садятся на платформу имплантата, а потом все удивляются, почему из шахты имплантата так воняет…

    5.3.4. Попытка подменить остеопластику аугментацией десны. Главными идеологами такого подхода являются итальянцы во главе с зукеллями-гамборенами. Ввиду относительной простоты, подход получил большую известность и популярность — реализовать его можно, не имея вообще никакого оборудования. Насколько это правильно — спорный вопрос. Лично в моё мировоззрение это никак не укладывается.

    5.3.5. Одноразовые формирователи, используемые много раз. Я не знаю ни одной имплантационной системы, в которой были бы многоразовые формирователи десны. При этом, видел довольно много проблем, связанных с использованием изношенных, затёртых, со срезанными шлицами и сбитой резьбой формирователями десны.

    Заключение

    На это исследование я потратил два года. В нём приняли участие почти триста пациентов, а его реализация стоила мне больше ста пятидесяти тысяч рублей (часть компонентов пришлось покупать самому).

    Естественно, уложить его в 20 минут сухого доклада не представлялось возможным. Более того, перечитывая эту статью, я вдруг понимаю, что тема отнюдь не исчерпана. Возможно, она потребует новых исследований, новых интерпретаций, новых наблюдений и т. д.

    Сохранение и формирование десневого контура — это тема, которую большинство докторов и менторов почему-то считают несерьёзной. В большинстве изученных мной книг, она рассматривается в контексте мукогингивопластики, лечения периимплантита, но почти никогда — отдельно и самостоятельно. Почему простые решения мы рассматриваем в самую последнюю очередь — большой-большой вопрос.

    Мне очень не нравится всёусложняющий тренд в современной имплантологии. Мне кажется, что некоторые доктора живут по принципу «зачем что-то делать просто, если можно сделать причудливо». Хирургическая стоматология постепенно превращается в какое-то писькомерянье или, если хотите, ярмарку тщеславия, когда оценивается не столько результат, сколько сам процесс, а из двух вариантов с одинаковым результатом больше лайков собирает тот, который сложнее, опаснее, мудрёнее.

    Как-то это всё неправильно.

    Мы проделали большую работу для того, чтобы сделать нашу практику проще и безопаснее. За каждой цифрой в её результатах стоит чья-то кровь, чья-то боль, чьи-то переживания. Поэтому я очень хочу поблагодарить своих пациентов, людей, доверивших мне своё здоровье, за участие в исследовании и понимание того, почему это необходимо. Должен заметить, что никто из трёхсот пациентов не отказался, хотя и не все вели себя ответственно))). Отдельную благодарность хочу выразить компании «Симко», главному трейдеру Xive в нашей стране. Ну и, конечно, компании Dentsply Sirona Implants за то, что вообще такую классную имплантационную систему придумали. Кстати, подробно почитать про неё можно здесь>>.

    Если у вас появились какие-то вопросы или замечания — смело оставляйте их в комментариях к этой статье. Отвечу всем.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев.

  • Что будет дальше? Новости CLINIC IN

    Что будет дальше? Новости CLINIC IN

    Уважаемые друзья, мы возвращаемся к рубрике «Хорошие Новости …» в октябре, поэтому обо всём хорошем я расскажу вам, буквально, через пару-тройку дней. Тем более, что мы в CLINIC IN приготовили для вас столько всего…

    А сегодня я затрону, возможно, не самые приятные темы. В конце концов, вы доверяете нам своё здоровье, это обязывает нас быть предельно честными и откровенными.

    Курс рубляяя……

    Для начала, покажу вам картинку:

    Это соотношение нашего прейскуранта с курсом евро ЦБ РФ, начиная с 1 марта 2019 года. С того момента, когда мы в предпоследний раз меняли цены на стоматологические услуги.

    С 1 марта 2019 года курс евро вырос на 24%, а наш прейскурант подорожал, в среднем, на 5%. И то не весь, а по отдельным позициям. Так, обычная имплантация, стоимость которой мы не меняли больше полутора лет, с сентября 2020 года подорожала на 4%, с 48 до 50 тыс. рублей. Такая же ситуация с исправлением прикуса и брекет-системами — в сентябре некоторые из них стали дороже на 3-4%. Имплантология и ортодонтия являются, пожалуй, самыми зависимыми от курса рубля направлениями нашей работы, доля импортных компонентов в них чрезвычайно высока, а дешёвой замены просто не существует.

    Если мы рассчитаем стоимость той же имплантации в евро, то получим следующее:

    То есть, стоимость компонентов и материалов в евро остаётся постоянной, а цена операции установки имплантата …. падает.

    Собственно, почему я всё это вам рассказываю?

    Благодаря специальным условиям от наших партнёров, грамотной организации и, что уж скрывать, некоторым личным качествам Шефа и Профессора, мы долгое время, в течение полутора лет, не меняли наш прейскурант несмотря на то, что наши расходы  сильно увеличились (в среднем, на 25-35%). Понимая, что отката назад уже не будет, и мы никогда не увидим евро хотя бы по 70 рублей, в начале сентября мы были вынуждены чуть-чуть изменить стоимость стоматологических услуг CLINIC IN, чтобы вернуться в рамки рентабельности.

    Конечно, мы могли бы поменять имплантационные системы на корейско-израильские, найти материалы подешевле, зуботехнические лаборатории попроще, поставить кулер и коробку с чаем в пакетиках и кофе 3-в-1… — и это тоже был бы выход.

    Однако, мы с Профессором решили пожертвовать частью прибыли, но оставить неизменным тут уровень качества, сервиса и комфорта, к которому вы все так привыкли.

    Уважаемые друзья, если вы планировали начать лечение в CLINIC IN, но по каким-то причинам всё время это откладывали — самое время начать. Да, сейчас сложно просчитать наперёд финансовую сторону стоматологического лечения. Ни вы, ни я не знаем, что будет с курсом рубля через неделю или две, насколько смогут удержать нынешние цены наши партнёры, в первую очередь — зуботехнические лаборатории. Мы не готовы вам обещать то, что не можем выполнить, нам остаётся лишь держать руку на пульсе и своевременно реагировать на быстро меняющиеся условия. Я говорю об этом честно, откровенно и заранее, как ваш друг, доктор и шеф CLINIC IN.

    Мы с вами достаточно взрослые люди, чтобы понимать — лучше не будет. Дешевле тоже не будет. А вот то, что нам, возможно, скоро вновь придётся пересматривать цены в сторону повышения — вполне возможно.

    Вот подборка статей, которая поможет вам решиться:

    Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

    Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?

    Консультация имплантолога

    Диагностика и обследование в CLINIC IN

    Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации доктора?

    Вы планируете исправление прикуса. Что нужно знать об этом еще до встречи с ортодонтом.

    Стоимость лечения в CLINIC IN

    Сколько стоит ортодонтическое лечение в CLINIC IN?

    Гарантии и обязательства. Мы очень серьезно относимся к репутации и нашим договорённостям.

    … и коронавирус.

    Как показали весенние события, не так уж страшен COVID, как меры его профилактики. Для нас гораздо страшнее не выполнить наши обязательства перед вами, подвести вас каким-то образом… поэтому с марта 2020 года мы не теряем бдительность — каждый час делаем генеральную уборку кабинетов и проводим дезинфекцию холлов, на входе обязательно измеряем температуру тела всем посетителям и сотрудникам, рассаживаем пациентов по четырём (!) изолированным холлам с целью соблюдения социальной дистанции. Да-да, CLINIC IN — один из немногих стоматологических центров, где есть возможность рассадить посетителей так, чтобы они друг друга даже не видели).

    Ну и, пшыкать в ладошки не забывайте:

    Мы сделали многое, чтобы вам было еще удобнее, еще комфортнее и еще безопаснее. Но об этом я расскажу вам уже в следующий раз, в «хороших новостях».

    В конце концов, должны же у нас быть и хорошие новости?

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

  • Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ I.

    Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному. И наоборот. ЧАСТЬ I.

    Для начала, позвольте поделиться небольшой предысторией.

    В сентябре 2015 года мне позвонила Петракова Светлана и спросила, не хочу ли я выступить на международном конгрессе и рассказать что-нибудь интересное про имплантационную систему Xive. Конечно, — ответил я, — для меня это большая честь, я с удовольствием поучаствую. Вот только тему придумаю….

    В то время Dentsply Sirona Implants по Xive было два эксперта, Заур Эристов и я.

    Я знал, что Заур тоже будет выступать, поэтому позвонил ему, чтобы согласовать тему. Конёк доктора Эристова — это немедленная имплантация, по ней он и собирался делать доклад. А с чем-же выступать мне? Мне была нужна тема, которая в лучшей степени раскрыла бы потенциал и свойства Xive и показала её преимущества в сравнении с другими имплантационными системами.

    Такой темой стало для меня формирование десневого контура, которую я, как и многие мои коллеги считали едва ли не самым слабым местом Xive. Мой выбор также укрепил все возрастающий и, на мой взгляд, часто излишний интерес хирургического сообщества к мукогингивопластике, всем этим «шашлыкам», ССТ, СДТ и т. д. 

    Так, в начале 2016 года я начал большое клиническое исследование, целью которого поставил разработку чётких и однозначных критериев выбора методов формирования и сохранения десневого контура, выработку показаний к дополнительным гингивопластическим процедурам.

    В нём приняли участие почти 300 пациентов, в ходе исследования мы провели несколько сотен хирургических операций, причём каждый приём, оперативный или контрольный, обязательно документировался и фотофиксировался. В результате, за полтора года мы собрали около трех гигабайт данных, а последние строки и слайды презентации я дописывал и дорисовывал, буквально, за несколько дней до конгресса. 

    Если тебе доверили выступить на международном конгрессе,  — полагал я,  — нужно сделать на самом деле что-то потрясающее.

    Но… сам доклад… Представляете, что это такое — уложить полтора года работы в 20-минутное выступление? Если быть кратко, то получилась хуета.  Наглядная иллюстрация:

    Год назад, я сделал стендовый доклад на выставке ДенталЭкспо,

    но получилось так себе: шумно и мутно. Вдобавок, с противоположного стенда Штрауман мне показывали FUCKушки и строили смешные рожи. В общем, опять хуета.

    Между тем, исследование-то получилось интересным и ёмким, а сама тема — очень актуальной. Поэтому я решил написать для вас статью.

    Итак, друзья, сегодня мы поговорим о сохранении и формировании десневого контура на этапах имплантологического лечения. Традиционно, в качестве примера мы возьмём имплантационную систему Xive. Конечно, это не значит, что других имплантатов и формирователей это не касается — полученную информацию вы можете использовать при работе с любой имплантационной системой.

     1. Кератинизированная десна и её клинические параметры

    В хирургической практике принято разделять слизистую оболочку альвеолярного гребня на два типа, прикреплённую (кератинизированную) десну и подвижную слизистую.

    В некоторых руководствах и учебниках прикреплённую десну называют «жевательной», а выстилающую «покровной», что является, на мой взгляд,  более правильным определением с точки зрения свойств и функции. В контексте сегодняшней темы мы обозначим словом «десна» жевательную (кератинизированную или прикреплённую) слизистую оболочку, далее речь пойдёт только о ней.

    У неё есть два значимых, с точки зрения клиники, параметра, ширина L  и толщина D:

    Эти параметры индивидуальны для каждого человека и для каждого из участков зубного ряда.

    Ранее, мы говорили с вами о том, что после удаления зуба с альвеолярным гребнем происходит ряд морфофизиологических изменений, в совокупности называемых атрофией. Визуально, это выражается в уменьшении линейных размеров участка после удаления зуба.

    Другой вопрос, за счёт чего, за счёт каких тканей это происходит?

    Для того, чтобы это выяснить, мы изучили атрофические изменения в 147 случаях удалений одиночных зубов. Каждый раз мы делали КЛКТ до операции, повторяли её через 8 недель, а на каждом послеоперационном осмотре фотофиксировали состояние слизистой оболочки. В итоге, мы получили такие результаты (ордината размечена в миллиметрах):

    то есть, наибольшие атрофические изменения после операции удаления зуба были в области премоляров и моляров, в то время как совокупная ширина альвеолярного гребня в области резцов и клыков менялась не так сильно. О влияющих на атрофию альвеолярного гребня факторах можно почитать здесь >>.

    Проведённое исследование показало еще один неожиданный результат:

    слизистая оболочка практически не меняет своих параметров после удаления удаления зуба

    То есть, атрофируется (и фактически меняется в размерах) только костная ткань, в то время как слизистая оболочка остаётся почти неизменной.

    Это согласуется с опубликованными ранее данными европейских исследований, в частности Д. Тома и Р. Юнга:

    Из этого этапа своей работы я могу сделать два вывода:

    Вывод 1. Мы можем добиться приемлемого результата имплантологического лечения, работая лишь с костной тканью.

    Что, собственно, мы и делаем:

    Вывод 2. Подменять остеопластику и пытаться компенсировать костную атрофию с помощь мукогингивопластики, как минимум, некорректно.

    Кстати, тот же Д. Тома в одной из своих работ утверждал, что показания к мукогингивопластике в современной имплантологии слишком уж широки, и её часто делают неоправданно. В этом я полностью с ним согласен.

     2. Имплантационная система Xive и её место в Dentply Sirona Implants

    Про Xive написано не много, а очень много. С наиболее полным обзором имплантационной системы можно ознакомиться здесь>>. В контексте этой статьи, я считаю нужным сосредоточиться на ортопедической платформе и компонентах для формирования десны.

    Для начала, вспомним три типа имплантатов (полное описание и разбор — в этой статье>>):

    и виды ортопедических платформ (в этой статье>>):

    Компании Dentsply Sirona Implants, путём покупки и поглощения, удалось консолидировать по своим брендом три совершенно разные имплантационные системы и четыре типа имплантатов:

    Мы можем получить хороший результат формирования десневой манжеты, используя стандартные формирователи каждой из этих систем:

    Признаться, я вообще не вижу разницы между имплантационными системами на этом этапе и могу привести вам +100500 примеров хороших результатов, никак не зависящих, ни от марки имплантатов, ни от платформы.

    Однако, многие доктора традиционно считают, что плоские платформы сложнее в работе, в т. ч. на этапе формирования десны. Если честно,  я и сам до определённого времени считал, что формирователи — это самое слабое звено имплантационной системы Xive.

    Как и любой другой вид платформы, ортопедический интерфейс Xive имеет свои плюсы и минусы:

    Самая частая проблема (которая, на самом деле  не проблема, а нюанс)- это серьёзные требования к точности изготовления протетической конструкции. Если конические платформы, в силу своей геометрии, при погрешностях можно досадить хоть молотком, работа с Xive требует высокой квалификации как хирурга, так и ортопеда с зубным техником. Классические «затяну посильнее, будет лучше держаться» здесь не прокатывают.

    Вторая, часто встречающаяся беда (и это действительно беда) — ебанутая мода на «заглубление» имплантата без особой потребности. По идее, позиционирование имплантата, в т. ч. вертикальное, нужно согласовывать с врачом-ортопедом. По факту, многие, насмотревшись вебинарчиков и картинок в пейсбуке, фигачат имплантаты «штоб десна была», нарушая все мыслимые и немыслимые правила. Если не согласны со словами «ебанутая» и «мода» — почитайте мануал к любой субгингивальной имплантационной системе, найдите в нём хоть что-нибудь про заглубление.

    Вместе с тем, плоская платформа даёт широчайшие возможности при протезировании и работе с десной. Например, переключение платформ, которое мы используем чуть менее, чем всегда:

    Или гигантский выбор супраструктур для протезирования:

    и формирования десны:

    Последние мы изучим более подробно.

    2.1. Компоненты Xive для работы с мягкими тканями на этапе формирования десневой манжеты

    «А чо это у Ксайв такие формирователи десны… стрёмные?» — когда я слышу такой вопрос, то понимаю, что доктор  — дебил, имел дело только со стандартными формирователями десны. Причём, только с одним размером.

    Между тем, даже с их использованием можно добиться хорошего результата на этапе ФДМ, в первую очередь, путём правильного их подбора.

    Обратите внимание, что для имплантатов диаметром 4.5-5.5 мм, мы можем использовать формирователи на диаметр меньше (т. н. Platform Switch).

    Это может потребоваться, если вы случайно «утопили» имплантат в кости, или он зарос в ходе остеопластики. Еще для таких случаев у нас есть специальные формирователи с индексом Slim — их диаметр в точности соответствует диаметру имплантата:

    С ними удобно работать в очень узких участках зубного ряда:

    Для одновременной мукогингивопластики, мы можем использовать формирователи Loop. Они имеют отверстия для шовных лигатур:

    Помимо этого, существуют абатменты Esthetic Cap, предназначенные для временного немедленного протезирования:

    Но чаще мы их используем в качестве формирователей для сохранения десневого контура при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне:

    Ну и, наконец, в комплекте с каждым имплантатом Xive идёт временный абатмент TempBase, который можно использовать как «напрямую»:

    так и посредством фиксации на него специального колпачка TempBase Cap, если нам необходимо сделать съёмный протез.

    Еще есть имплантаты Xive TG с предустановленными MP-абатментами, которым вообще не нужны формирователи:

    но про них мы поговорим отдельно, в какой-нибудь из будущих публикаций.

    Как видите, компонентов для работы с десной в имплантационной системе Xive довольно много, они охватывают все возможные клинические ситуации. Их разумное использование и правильный подбор существенно облегчают работу имплантолога и ортопеда.

    У меня сохранилась статистика использования компонентов для формирования десны за 12 лет работы с Xive. По состоянию на 2016 год она выглядела следующим образом:

    Обратите внимание, что доля стандартных формирователей десны неуклонно уменьшается, в то же время мы стали больше использовать Esthetic Cap и немедленное протезирование. Это согласуется с современными тенденциями — сейчас доля немедленной имплантации в нашей практике составляет больше 60%, а немедленного протезирования — почти 15 %.

    Мы еще поговорим о компонентах для формирования десневого контура, а пока вернёмся к десне и мукогингивопластике.

    Продолжение следует>>

  • Про хирургию и наставников.

    Про хирургию и наставников.

    Уж не знаю, дорогие друзья, рассказывал ли я вам о том, как вообще стал хирургом, но не лишне будет вспомнить те славные времена. Та еще история была….

    Важное замечание. Описанные ниже события произошли больше 20 лет назад. 
С тех времён изменился я, изменились и упоминаемые в истории люди. 
Я довольно долго ждал возможности рассказать о них без купюр, 
но с огромным уважением, благодарностью и искренним признанием. 
Очень надеюсь, что мой рассказ не осложнит чью-то жизнь и не создаст проблемы.

    Первые два курса университета, я честно готовился стать стоматологом-терапевтом. Мне прям это всерьёз нравилось. Поэтому уже в третьем семестре я устроился лаборантом на кафедру терапевтической стоматологии. Она, кстате, как раз это время сгорела нафиг, вместе со всей университетской поликлиникой, но я тут ни при чём (как говорили, виновата электропроводка). Доступностью оборудования и каких-никаких инструментов нельзя было не воспользоваться, поэтому с первого дня моей лаборантской деятельности, я начал активно совершенствовать мануальные навыки. Когда фантомные зубы закончились, в ход пошли зубы друзей и знакомых.  Нет, конечно, лечить кариес мне никто не давал, но я, так сказать, профессионально гигиенил всех своих друзей, всех знакомых, друзей знакомых, знакомых друзей и т. д. «Профессионально» — это сказано слишком уж мощно, на деле все мои «пациенты» потом не ели пару недель, потому что всё болело, опухало и кровоточило. Как говорится, хочешь похудеть — сходи на гигиену к второкурснику Васильеву)).

    И было всё ничего, пока меня за этим делом не запалили))). Состоялся очень серьёзный разговор с завкафедрой, по результатам которого было решено свернуть подпольную стоматологическую деятельность и ждать получения диплома.

    Помимо грозной заведующей кафедры, с терапией существовала еще одна проблема — это «праворукость» тогдашних стоматологических установок. Да-да, друзья, путь в терапию левшам, вроде меня, был заказан — все стоматологические установки выпускались под правшей. И никаких тебе Left-Handed Dentists Matters, сплошная дискриминация.

    До организации движения LHDM, массовых протестов и погромах в офисах КМИЗа, аDec и Chirana не дошло лишь потому, что кто-то вовремя подсунул мне книгу известного питерского врача Фёдора Григорьевича Углова «Сердце хирурга». И всё заверте….

    *  *  *

    Итак, в начале третьего курса, во время цикла по хирургическим болезням, я оказался в Республиканской Клинической Больнице им. Г. Г. Куватова. В первый же день занятий, я подошёл к заведующему кафедрой общей хирургии Нартайлакову Мажиту Ахметовичу:

     — Здравствуйте. Меня зовут Станислав, я студент третьего курса. Очень хочу стать хирургом. Можно, я буду ходить на операции и помогать, если потребуется?

    Следует заметить, что в те времена студенты сильно отличались от нынешних, взращенных исключительно на теории и фантомах под жёстким контролем Минобразования и Роспотребпозора. Для нас, тогдашних, было вполне нормальным доучиваться профессии за пределами университета: те, кто хотели быть хирургами, не вылазили из моргов и операционных, будущие терапевты подрабатывали на скорых, многие делали вполне себе серьёзные клинические (!) исследования, работали с пациентами, а стоматологи… ну, частных клиник в то время почти не было, поэтому стоматологи просто пинали хуй тусили по клубам и занимались всякой ерундой.

    Также стоит вспомнить тогдашние отделения хирургии — огромное количество пациентов, койки в коридорах, четыре работающих операционные и вечная нехватка рабочих рук. Поэтому моё предложение и желание стать хирургом, было принято с радостью. И отправили меня с миссией доброй воли в…. отделение проктологии.

    Да, друзья, я познакомился с хирургией, впервые ассистировал именно в отделении проктологии. Шесть часов, полный операционный день, я глядел в чьи-то жопы, тыкал в них тампонами и аспиратором, расширял их ретракторами и т. д. Справедливости ради, замечу, что колопроктология — одна из самых сложных хирургических специальностей. По технической сложности и крутости она сравнима, разве что, с кардиохирургией. Хотя нет… колопроктология однозначно круче кардиохирургии.

    В конце рабочего дня в предоперационную заглянул какой-то доктор:

     — Мне сказали, у вас тут студент есть… Эй, студент! У нас щас резекция желудка по Бильрот-два будет. Нужен ассистент. Не хочешь постоять на крючках?

     — Конечно, хочу. А Бильрот — это что такое?

    В тот день я ушел из больницы далеко за полночь. После резекции желудка была аппендэктомия, потом холецистэктомия, потом что-то еще.

    А доктора звали Муслимов Шамиль Наильевич. На долгое время он стал мне другом и наставником в мире большой хирургии.

    Муслимов Шамиль Наильевич

     — Шамиль Наильевич, а что мне нужно почитать, чтобы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО вам помогать, а не быть обузой?

    Уверен, что если бы вместо доктора Муслимова меня с хирургией знакомил кто-то другой, то не было бы у вас сейчас хирурга Васильева, а был бы Васильев-ортодонт, Васильев-ортопед, ну, или, на худой конец, Васильев-медицинский-представитель-Sanofi-Aventis-покупайте-наши-лекарства.

    Муслимов не просто использовал меня в качестве говорящего ретрактора. Он, как мне кажется, искренне хотел сделать меня хирургом. Поэтому с первого же дня он составил список книг, которые я должен был прочитать, и мануальных навыков, которые я должен был освоить.

    Я ходил с ним на дежурства, стоял ассистентом на ночных экстренных операциях, а пока операций не было — читал книжки и учился вязать шовные лигатуры. Причём, не просто вязать, а делать это правильно в любых условиях.

    Как научиться правильно завязывать хирургические узлы в домашних условиях?
 - возьмите капроновую нить 3-0. Привяжите её к гантеле, гантелю засуньте в ящик письменного стола.
 - приоткройте ящик ровно настолько, чтобы пролазила кисть руки.
 - наденьте хирургические перчатки, намочите их. Так вы имитируете запачканные в крови руки хирурга в процессе операции
 - считаете это очень простым? Не просто намочите руки, а намыльте их. Или смажьте подсолнечным маслом.
 - теперь учимся затягивать лигатуры так, чтобы нитка не провисала. Причём, очень быстро - не менее 30-50 лигатур в минуту.
 - оцените качество узлов, поплачьте, начните сначала.

    Можно долго рассказывать о том, как я изучал хирургию, какие навыки осваивал, что читал и что вообще делал. Но это тема отдельной статьи. Замечу лишь, что моё внеуниверситетское образование всерьёз опережало обычную учёбу — у нас еще не начался курс оперативной хирургии, не говоря уже о хирургической стоматологии и других хирургических дисциплинах, а я уже умел перевязывать и сшивать крупные сосуды, правильно делать разрезы для полостных операций, накладывать швы и т. д.

    Примерно тогда же я стал собирать книги по хирургии — и через несколько лет у меня была самая большая медицинская библиотека на курсе.

    Через пару-тройку месяцев я уверенно «прописался» в отделении хирургии органов брюшной полости РКБ. Я приходил в больницу после универа, «дежурил» вместе с Шамилем Наильевичем до утра, затем топал в университет, высыпался на лекциях, вечером опять шел в больницу, если Муслимов дежурил… Параллельно пытался освоить мануал и выучить какую-то базовую хирургию, читал книжки, раз в неделю «оперировал» в морге (пускали потому, что Муслимов договорился).

    Через несколько месяцев я научился более-менее сносно держать крючки, ловить и перевязывать сосуды, правильно пользоваться аспиратором, и дежурные доктора уже предпочитали брать в ассистенты меня, игнорируя обитавших в больнице клинических ординаторов и интернов. За редким исключением, ординаторам и интернам было пофиг, чем я с удовольствием пользовался.

    Больница была очень большой, да еще республиканской, куда свозили всё самое тяжёлое и неизлечимое, поэтому недостатка в интересных и сложных клинических случаях не было. Меня направляли ассистировать в разные отделения и на разные операции — в травматологию (собирали ногу после травмы), микрохирургию (пришивали пальцы), нейрохирургию (трепанации всякие, после ДТП), септическую хирургию (практически, там прописался, потому что никто не хотел там работать), даже гинекологию (удаляли матку).

    Однажды дежурство выдалось очень сложным, мы вышли из операционной под утро, и я тут же уснул на диване в ординаторской.

    И проснулся от того, что почувствовал чей-то взгляд. На меня смотрело что-то большое, усатое и лысое.

    Пешков Николай Васильевич

     — А я то думаю, что за студент торчит у нас в отделении по ночам и жрёт колбасу из моего холодильника?

    С этих слов началось знакомство с легендарным заведующим отделением хирургии органов брюшной полости Пешковым Николаем Васильевичем. Это был человек и хирург с Большой Буквы, крайне противоречивый, он от того еще более ЛЕГЕНДАРНЫЙ. Вот если бы у меня было собственное отделение хирургии, я бы назвал его в честь Пешкова Н. В.

    Его было интересно слушать, за его хирургией было интересно наблюдать, но… вы не представляете, как сложно было с ним работать. По крайней мере, мне.

    Как рассказывал сам Николай Васильевич, он пришёл в медицину довольно поздно, прямо с завода. Закончил медицинский институт, когда уже разменял четвёртый десяток. Недолюбливал кафедралов, хотя охотно помогал им в работе, имел миллион хронических болезней, но курил как паровоз и жрал водку как Лендкрузер жрёт бензин. Бывало, он курил прямо в предоперационной, удерживая сигарету корнцангом. Мог наорать на коллег, матюкался как сапожник, но к пациентам относился искренне и участливо, не позволял себе лишнего в общении. Вместо лика Муртазы Рахимова, висевшего повсеместно по ординаторским, над его столом висел портрет Войно-Ясенецкого, хирурга-священника, при этом в излишней религиозности замечен не был.

    Доктор Пешков дежурил нечасто, чаще я ассистировал ему на плановых операциях.

    Дело было так. У нас идёт какое-нибудь занятие в этой самой больнице (там много кафедр, мы из неё по полгода не выходили). Открывается дверь, заглядывает кто-то из кафедралов.:

     — А Васильев здесь? Васильев, тебя Пешков ищет — там на операцию ассистент нужен. Бегом в отделение!

    Ежу понятно, что простых операций у Пешкого не было. Иногда это был такой пиздец, что другой доктор давно бы сказал «данунафег», а Николай Васильевич брался и спасал. Ну, оперировать с ним было то еще удовольствие:

    — Блять! Чему тебя учили эти полтора года?

    — Блять, Стас, я тебе щас в нос дам!

     — Блять, Стас, я тебе щас этот зажим в жопу засуну!

    — Блять, Стас, не быть тебе хирургом никогда — пиздуй в терапию, ставь капельницы!

    В меня летели инструменты, кровавые тампоны, марля… А я стоял, держал крючки, когда действие миорелаксантов уже заканчивалось, и брюшная стенка напрягалась как барабан, лихорадочно менял забитый наконечник отсоса, ловил зажимами кровоточащие сосуды, перевязывал их… Нельзя уйти, нельзя бросить, нельзя обижаться — мы делаем общее дело, от меня, второго ассистента, тоже зависит качество операции… Пешков сделал из хирургии борьбу меня со мной, именно он сказал, что

     — Хирург — это не золотые руки. Это прежде всего, золотая голова. А руки… руки просто управляются головой.

    Пешков научил меня ответственности. Тому, что пациент — это не кусок мяса, и даже не труп из морга.Пониманию того, в хирургии нет и не может быть мелочей. Тому, что если ты стоишь у операционного стола, все твои действия важны, от тебя многое зависит — поэтому забудь про всё, сосредоточься на том, что делаешь. Думай о пациенте. Живи пациентом.

    Однажды он застал меня сидящим за его столом и увлечённо читающим какую-то книгу. Заметив его, я вскочил и начал извиняться за то, что занял его место.

    Пешков улыбнулся:

    — Сиди, сиди! Кто знает, может быть, через десять лет это будет твоё рабочее место….

    Ахмеров Нажип Макаримович

    Сначала я подумал, что по отделению шарахается какой-то санитар — небольшого роста, сутулый, помятый, как будто не выспавшийся, малоразговорчивый. Потом узнал его поближе, и тут выяснилось, что:

    — во время дежурств доктора Ахмерова всегда назначают главным хирургом больницы

    — доктор Ахмеров — хирург высшей категории. Но на самом деле он круче, просто название категории выше, чем «высшая» еще не придумали.

    — несколько раз ему вручали «Золотой Скальпель» (это что-то вроде Оскара за лучший фильм, только круче)

    — доктор Ахмеров периодически натягивает половину кафедралов и хирургического отделения по части мануальных навыков.

    — На Нажипом Макаримовичем много лет остаётся целый ряд хирургических рекордов по больнице, которые до сих пор никто не может побить.

    — это очень скромный и порядочный человек, при этом выдающийся доктор и самый крутой из знакомых мне операторов.

    Первая операция с доктором Ахмеровым заставила всех нас охуеть, а некоторых даже ебануться.

    Диспозиция следующая: нам предстоит плановая холецистэктомия классическим кохеровским доступом. Пациентка — огромная женщина, весом под стописят кило, из них 100 кг — подкожный жир и сальник. Доктор Ахмеров встаёт на табуреточку (он небольшого роста), делает мааааленький такой разрез, больше похожий на минилапаротомный доступ, в одно мгновение проходит подкожку, мышцу, брюшину. Я еще не успел крючки расставить, а но уже выделил желчный пузырь. Для меня обзор чуть менее, чем никакой, я просто стараюсь держать рану максимально удобно и не допустить кровотечения. Нажип Макаримович, тем временем перевязывает холедох, а оперсестра начинает считать тампоны. Всё. Операция закончена. 25 минут от разреза до последнего шва.

    И это с учётом того, что у хороших хирургов такая классическая лапаротомная холецистэктомия с десятисантиметровым разрезом по Кохеру занимает в два раза больше времени. Или в три раза больше.

    Потом мы с доктором Ахмеровым делали:

    — аппендэктомию — 7 минут от разреза до шва. (в нормальных условиях  — не меньше получаса)

    — резекцию желудка по Б-2 — 45 минут (обычно занимает три часа).

    — много что еще — быстро, точно, с минимумом лишних движений. Удивительно, но он всегда обходился очень маленькими, в половину классического, разрезами, его не пугал 20-сантиметровый слой подкожного жира — казалось, для него вообще не было никаких препятствий. В общем, мануал доктора Ахмерова еще долго рвал шаблоны не только мне, но и всем начинающим хирургам. Он был нашим кумиром по части хирургирования.

    В перерывах между операциями Нажип Макаримович иногда показывал разные полезные (и не очень) хирургические штуки-дрюки, облегчающие и ускоряющие работу хирурга. Например, он научил меня завязывать узлы одной рукой (когда вторая занята), либо завязывать двойной хирургический узел одним движением. Стоит ли говорить, что доктор Ахмеров уже давно является моим кумиром по части хирургического мануала.

    Вы всё удивляетесь удалению зуба мудрости за десять минут… а теперь представьте классическую аппендэктомию за семь…

    Доктор Ахмеров говорил, что скорость хирурга достигается выверенными движениями и быстротой мысли, а не пофигистичным отношением к тому, кого оперируешь.

    Скорость — это не самоцель. Это результат того, что вы думаете быстро и работаете правильно.

    Ну, это уже мои слова.

    На дежурства к доктору Ахмерову периодически ставили вторым хирургом Самоходова Сергея Юрьевича, с которым мы тоже быстро подружились.

    Самоходов Сергей Юрьевич

    В то время доктор Самоходов был ординатором, постигал хирургию и готовился стать трансплантологом. Ну, казалось бы, еще вчера он сам был студентом — чему у него можно научиться?

    Оказывается, можно. Сергей Юрьевич внёс в моё хирургическое мировоззрение такой вклад, о котором он сам вряд ли подозревает.

    Ну, во-первых, доктор Самоходов научил меня точить скальпели))). Да, было такое время, когда в хирургии практически не использовали одноразовые инструменты, поэтому скальпели приходилось периодически затачивать. И мы точили.

    Во-вторых, мне с ним было проще оперировать — я чувствовал себя свободнее, спокойнее и как-то меньше косячил.

    В-третьих, Сергей Юрьевич был настолько одержим хирургией и трансплантологией, что его одержимость перешла и на меня — мы с ним постоянно обсуждали прочитанные книги и статьи, как-то умудрились даже написать научную работу по хирургии, ходили тренироваться в морг и т. д. Доктор Самоходов, еще не избавившийся от хирургического идеализма, не оставивший светлой мечты и энтузиазма, стал для меня родственной душой в коллективе прожженных циников, что для меня было очень важно.

    Однажды мы с доктором Самоходовым делали экстренную холецистэктомию. Фиг знает, как так получилось, но он был оператором, а я ассистентом. Вдвоём, короче. В какой-то момент рванула одна из артерий, и операционная рана стала очень быстро наполняться кровью. Настолько быстро, что аспиратор, включенный на полную мощность, не справлялся. Мы пытались остановить кровотечение несколько минут, нам это никак не удавалось, возникла угроза серьёзной кровопотери. Сергей Юрьевич вслепую, где-то в глубине раны, пальцем пережал брюшную аорту, дал команду засечь время, посмотрел на меня и сказал:

    — Зовите старшего!

    В тот день старшим был заведующий отделением сосудистой хирургии (блин, не могу вспомнить, как его зовут). Доктор Самоходов уступил ему место, встал рядом со мной, взял в руки аспиратор. Что чувствовал он в этот момент? Какими были его мысли? Сложно сказать. Эта ситуация и была тем самым вкладом Сергея Юрьевича, о котором он даже не догадывался.

    Иногда нужно засунуть в жопу собственные амбиции. Иногда нужно забыть про честолюбие, подавить героические порывы, отодвинуть на задний план чувство собственной важности и значимости, не думать об уязвлённом самолюбии. Иногда нужно действовать в интересах пациента, даже если после этого ты будешь чувствовать себя говном.

    В конце концов, героизм в хирургии, особенно плановой — это пипец, как плохо. Чем меньше геройства в твоей работе — тем лучше и тебе, и твоим пациентам.

    Я «дежурил» и «хирургировал» по Республиканской Клинической Больнице два года, весь третий и четвёртый курс. Было много операций, от простых торако- и лапароцентезов (которые мне доверяли делать самостоятельно) до сложных вмешательств, вроде операций на сердце и трансплантации органов (где я стоял вторым ассистентом или был на подмене).

    В конце четвёртого курса мне доверили сделать аппендэктомию, разумеется, под присмотром опытного хирурга. Я помогал нейрохирургам делать декомпрессионные трепанации черепа, в септическом отделении (то, что называют «гнойной хирургией»), мы накладывали илеостомы и проводили резекцию кишечника, однажды я помогал во время родов путём кесарева сечения, работал с травматологами и учился у них:

    — Это травматология, студент! В брюшную полость можно плевать, в грудную полость сморкаться, но если хотя бы одна бактерия попадёт на открытый сустав — будет пиздец! Иди, перемывайся!

    Республиканская Клиническая больница, большой коллектив её хирургического отделения заложили основы моего хирургического образования, существенно расширили хирургическое мировоззрение, научили правильно, по-хирургически думать и размышлять. Меня окружало много хороших людей, от всех я видел искреннее желание научить, помочь, направить. Я слышал много ругани (по делу), много раз получал по башке (тоже по делу), но никогда-никогда не слышал отказов и не видел корыстных мотивов у тех, кто меня учил.

    Теперь понимаете, почему то, что происходит в современном последипломном стоматологическом образовании, для меня выглядит дикостью?

    Я счастлив, что теперь могу рассказать о людях, сформировавших меня как доктора и хирурга. Их намного больше, чем перечисленные выше врачи, и я не могу не вспомнить:

    Пантелеева Владимира Сергеевича — «Пора сделать первую в твоей жизни аппендэктомию, студент!»

    Соколова Владимира Петровича — «Станислав, ты слишком самонадеян!»

    Мустафина Айрата Харисовича — «Спокойнее, студент. Спокойнее, не торопись»

    Загитова Артура Раусовича — «Ну, чо делать будем?»

    и много-много кого еще…

    *   *   *

    А что было дальше? Дайте знать, если вам интересно — и я продолжу рассказ. Я расскажу вам о первых шагах в ЧЛХ, о своих наставниках и о том, как я попал в городскую стоматологическую поликлинику, а затем — в подмосковный Реутдент. А это уже не столь забавная, сколько грустная история.

    Спасибо, что дочитали до конца.

    С уважением, огромной благодарностью и признанием, ваш студент Васильев.

  • Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Периимплантит. Часть II: «Профилактика и лечение»

    Уважаемые друзья, в прошлой статье мы рассказали вам о том, что такое периимплантит, как он возникает и развивается, какие ошибки и недочёты в планировании и проведении имплантологического лечения к нему приводят. Сегодня мы продолжим разговор и, с учётом имеющихся данных, обсудим профилактику и лечение этого заболевания.

    Забегая вперед скажу, что лечение периимплантита — штука крайне не благодарная. Проще учесть все факторы, приводящие к развитию периимплантита, чем потом пытаться его лечить. Я понял это много лет назад, и сейчас эта проблема почти полностью исчезла из нашей практики. Надеюсь, что после прочтения сегодняшней статьи, периимплантиты в вашей работе станут такой же редкостью.

    Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов состоит из нескольких последовательных этапов.

    Уделив каждому из них чуть больше внимания, мы можем существенно снизить риск развития осложнений, в т. ч. отторжения и периимплантита.

    Диагностика и предоперационное обследование.

    Ключевой момент — изучение конфигурации и биотипа альвеолярного гребня в области предполагаемой операции. Напомню, что костная ткань биотипов D1 и D2 в большей степени подвержена периимплантиту, чем D3 или D4, поэтому работать с ней нужно максимально осторожно, не подвергать излишней компрессии или, чтобы было понятно, излишнему крутящему моменту при установке имплантатов.

    Состояние слизистой оболочки, объём и толщина (биотип) кератинизированной десны. При тонком биотипе и существенном дефиците кератинизированной десны, лучше отказаться от немедленной нагрузки даже формирователем — лучше выделить её в отдельный этап.

    Наличие признаков пародонтита, длительные хронические воспалительные процессы в области удаляемых при немедленной имплантации зубов также является рисками периимплантита, особенно если планируется немедленная нагрузка. Работать с такими зубами нужно крайне осторожно и, по возможности, избегать немедленного протезирования.

    Подбор и позиционирование имплантатов.

    Имплантаты разного дизайна предназначены для решения разных задач. Так, выраженная агрессивная резьба необходима для надёжной стабилизации в III-IV биотипе костной ткани, но совершенно не нужна и даже опасна, если мы работаем с костью I-II биотипов.

    Коническая платформа хороша для фиксации протетической конструкции на несколько имплантатов сразу, но она лишает нас возможности переключения платформ, что может потребоваться при работе с тонким биотипом десны.

    Поэтому имплантаты и используемые имплантационные системы должны подбираться не по кошельку пациента, а исходя из конкретной клинической ситуации и поставленных перед доктором задач. Собственно, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы так и делаем — для имплантологической практики мы выбрали три конструктивно различные имплантационные системы Dentsply Sirona Implants, их установка для наших пациентов стоит одинаково:

    Не менее важным является соблюдение имплантологического правила #2 — размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба. Неправильное позиционирование и подбор имплантатов обязательно влечёт за собой компромиссное протезирование, а оно, в свою очередь, повышает риски возникновения периимплантита.

    Во всех случаях периимплантита (за очень редким исключением) можно найти ошибки подбора и позиционирования имплантатов. Что еще раз подтверждает важность этой темы. Не зря почти все производители сопровождают выпускаемые ими имплантационные системы рекомендациями по подбору имплантатов.

    Пожалуйста, прислушайтесь к ним, не изобретайте телегу там, где все давно катаются на автомобилях.

    Операция имплантации

    Запомните, друзья — рекомендации по установке имплантатов, известные как хирургический протокол, написаны умными людьми. Их больше, они разбираются в имплантологии лучше вас. Не нужно игнорировать их опыт и знания. Для нормальных докторов хирургический протокол — это Правила Дорожного Движения, нарушение которых создаёт неоправданные риски и проблемы. Не нужно вести себя подобно автохаму, типа, «без вас, сопливых, разберусь», такое отношение к рекомендациям ни к чему хорошему не приведёт.

    Самодеятельное изменение хирургического протокола, типа, «штоб лучше держался» или «штоб больше было десны», или потому, что «так сказал Давид Арамидян» — самый верный путь к осложнениям, в том числе к периимплантиту.

    Крутящий момент, который мы называем торком, прямо пропорционален силе, с которой имплантат сдавливает костную ткань. Чрезмерное давление приводит к чему? Правильно, к периимплантиту или «отторжению». Поэтому старайтесь удерживать крутящий момент в рамках рекомендованного производителем. На наших диспенсерах стоит отсечка в 30 Нсм, этого более, чем достаточно как для обычной имплантации, так и для имплантации с немедленной нагрузкой. Но по факту, мы почти никогда до такого усилия имплантаты не докручиваем (средний торк при установке — 15-25 Нсм).

    Немедленная нагрузка

    Кстати, о немедленной нагрузке имплантата формирователем, протезом или коронкой. Я уже говорил о том, что вкупе со значительным (более 30 Нсм) крутящим моментом, она создаёт серьёзные риски не только отторжения, но и периимплантита. Лучший способ избежать связанных с этим проблем — отказаться от немедленной нагрузки тогда, когда это возможно. Если же   это невозможно, то фиксируемая на имплантат супраструктура должна: а) легко сниматься, б) не затруднять гигиену, в) не сдавливать и не травмировать слизистую оболочку, г) не контактировать с окружающей лунку костной тканью. А вообще, лучше отказаться от немедленной нагрузки, если по остальным пунктам есть риски развития периимплантита.

     

    Послеоперационный период

    Ежу понятно, что современная фармакология может задавить любой инфекционно-воспалительный процесс, даже чуму, даже коронавирус. Но какими бы крутыми ни были бы лекарства, они не лишены побочных эффектов, метко отмеченных поговоркой «одно лечим, другое калечим». Так, НПВС или противовоспалительные препараты, которые мы назначаем для купирования болевого синдрома, подавляют ряд физиологических процессов, инициирующих регенерацию. То есть, борясь с болью, мы тормозим заживление операционной раны и приживление имплантата. Не зря в последнее время раздаётся всё больше голосов за рациональное назначение обезболивающих препаратов — и я с этими голосами полностью солидарен.

    Период остеоинтеграции и после

    После установки имплантата, особенно немедленной, с областью операции происходит ряд изменений, которые мы деликатно называем «ремоделированием» или «перестройкой» костной ткани и слизистой оболочки. На самом деле, это не что иное как атрофические изменения, вызванные операционной травмой и последующим посттравматическим воспалением. Насколько они будут выраженными, зависит от очень многих факторов, таких как травматичность хирургического вмешательства, наличие воспалительного процесса и его интенсивность до операции и т. д. Подробнее почитать об этом вы можете здесь>>, а я постараюсь не отклоняться от темы.

    Редко, очень редко нам удаётся сохранить объём и структуру окружающих имплантат тканей в неизменном виде с помощью каких-нибудь аугментативных процедур. Намного чаще атрофические процессы вынуждают нас вносить коррективы в дальнейший план лечения — и об этом нужно заранее предупреждать пациента. Та же дополнительная пластика десны в области интегрированного имплантата ставит целью изменение биотипа слизистой оболочки и профилактику периимплантита.

    То же самое касается протезирования — если нет подходящих условий, от цементной фиксации следует воздержаться, пусть даже жертвуя эстетикой. Какой бы красивой ни была коронка на импланте, она никому не нужна, если она… в руке у пациента. Причём, вместе с имплантатом.

    После завершения лечения, мы приглашаем наших пациентов (к тому времени они становятся друзьями) на профилактические осмотры. График профилактических осмотров мы составляем индивидуально для каждого, с учётом его клинической ситуации.

    Одна из целей профосмотров — выявить ранние признаки периимплантита и, если таковые наблюдаются, принять соответствующие меры. Для дополнительной диагностики мы используем рентгенографию, а сам приём доктора обычно сочетаем с процедурой профессиональной гигиены полости рта — для этого у нас в клинике есть все условия.

    Да, друзья, периимплантит — это далеко не всегда потеря имплантата. Если мы вовремя его заметим, проведём лечебные процедуры и внесём коррективы в протетическую конструкцию, то сохраним результат лечения и качество жизни пациента.

    Это делается следующим образом.

    Лечение

    Периодически, на конференциях и конгрессах докторам вешают на уши лапшу, показывая случаи «успешного лечения» периимплантита: вот тут отполировали имплантат, тут насыпали графт, тут перекрыли мембраной и… стоимость такого лечения получается значительно дороже, чем цена повторной имплантации и повторного протезирования. Кроме того, я никогда не видел хороших результатов лечения периимплантита за пределами всех этих семинаров, конгрессов, конференций…. А это еще раз говорит, что уверенных и надёжных способов восстановления костной ткани вокруг интегрированного имплантата нет — иначе на всяких мероприятиях их бы не показывали.

    Да, периимплантит нельзя вылечить. Утраченную костную ткань вокруг имплантата почти невозможно восстановить в полном объёме. Но мы можем загнать проблему в состояние стойкой и продолжительной ремиссии, сделать так, что она никак не будет влиять ни на качество жизни пациента, ни на надёжность и долговечность протетической конструкции, ни на продолжительность жизни сами имплантатов. Как, например, здесь:

    Задача выглядит вполне тривиально: необходимо устранить те факторы, которые привели к развитию периимплантита, либо свести их влияние к минимуму.

    Чтобы решить её, необходимо сделать следующее:

    1. Снять с имплантатов протетические конструкции. Если ортопед был дальновидным молодцом и использовал винтовую фиксацию, то сделать это очень просто. Коронки, зафиксированные с помощью цемента, снять намного  сложнее, нередко их приходится ломать, чтобы получить доступ к абатменту и винту.

    Как правило, в запущенных случаях периимплантита под коронками происходит «десневая катастрофа» — слизистая оболочка отёчна, воспалена, при пальпации по периметру платформы выделяется сукровица или гной. Еноту понятно, что в таких условиях проводить какие-либо операции бесполезно и просто опасно, поэтому стоит заглушить имплантаты и подождать. пока десна не придёт в норму. Обычно для этого достаточно двух-трёх недель.

    2. Через пару недель десна успокоится, пройдёт отёк, имплантаты немного зарастут. С этого момента можно приступать к планированию и проведению хирургического лечения. Оно состоит из нескольких этапов.

    2.1.Нужно удалить из периимплантитной воронки все грануляции, зубной налёт и оказавшуюся в ней прочую гадость. Иногда для этого необходимо раскрыть воронку — мы это делаем с помощью обычного хирургического наконечника или пьезохирургической системы.

    2.2. В результате деструкции окружающих тканей, часть имплантата оказалась над костной тканью. «Затолкать» его обратно — это плохое и ненадёжное решение. Гораздо проще превратить субгингивальный имплантат в трансгингивальный. В конце концов, чем этот ваш Дентиум Суперлайн хуже Штраумана TL? Трансгингивальные имплантаты прекрасно работают! Для этого мы с помощью набора боров и углового наконечника снимаем с имплантата всю оказавшуюся над костью резьбу и полируем его поверхность. ОБЯЗАТЕЛЬНО делайте это с зафиксированной заглушкой или формирователем десны, чтобы не повредить платформу.

    2.3. Периимплантит — это хроническое воспалительное заболевание. Как и при любом хроническом воспалении, организм выстраивает т. н. «демаркационную границу» по периметру воспалительного очага. Эта граница, состоящая из тканевых макрофагов и антител, отделяет повреждённую область от остального организма, что с одной стороны препятствует распространению инфекции и повреждающих факторов, с другой — «отключает» питание и кровоснабжение кости внутри зоны воспаления — происходит что-то похожее на образование секвестра, участка омертвевшей кости по периметру периимплантитной воронки. Чтобы обеспечить доступ живых клеток в саму воронку и вновь запустить процессы регенерации, омертвевшие ткани нужно убрать настолько, насколько это вообще возможно. Мы делаем это с помощью хирургического углового или прямого наконечника с набором твердосплавных боров, либо используем пьезохирургическую систему.

    2.4. На этом этапе некоторые доктора заполняют образовавшийся костный дефект графтом и перекрывают мембраной в надежде, что костная ткань восстановится. Надежда умирает первой, если знать, как работают работают графты, мембраны и как происходит регенерация кости. Если вы видели эту методику только по телевизору — это не значит, что она уверенно и стопроцентно даёт хорошие результаты. Скорее, наоборот, иначе она была бы никому не интересна.

    Поэтому мы не используем биоматериалы для лечения периимплантита — это дорого и глупо. Мы оставляем периимплантитную воронку так, как она есть, рассчитывая на хотя бы частичное восстановление кости. Так, собственно, и происходит впоследствии.

    2.5. Следующий шаг — изменение биотипа слизистой оболочки в сторону утолщения. Для этого используем свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ):

    2.6. Далее, герметично ушиваем операционную рану, назначаем постоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

    2.7. Швы снимаем через 10-14 дней.

    2.8. Через 4-6 недель после операции заново формируем десну. Если имплантаты позволяют переключить платформу, лучше это сделать.

    2.9. Еще через две недели можно приступить к повторному протезированию, либо вернуть откорректировать и вернуть на место ранее изготовленный зубной протез. Если ранее коронки на имплантатах фиксировались с помощью цемента, то при изготовлении новых лучше пожертвовать эстетикой в пользу винтовой фиксации.

    2.10. Последующие профилактические осмотры на 2, 4, 8 и 24 неделе позволяют оценить результат проведённого лечения.

    Судя по снимкам, мы не вылечили периимплантит, но его развитие остановилось, беспокоящая пациента симптоматика исчезла, качество жизни повысилось. Именно этого мы и добивались.

    Заключение

    Периимплантит встречается в практике у всех имплантологов и при использовании любых имплантационных систем. Когда доктор утверждает, что в его практике не было периимплантитов, он, мягко говоря, лжёт, либо работает настолько недавно, что все его проблемы и осложнения еще впереди. Когда производитель утверждает, что «при использовании продукции периимплантиты случаются реже на 146%» — он лжёт и вводит в заблуждение потенциальных партнёров.

    Вместе с тем, весь протокол имплантологического лечения, все его этапы, хирургический и ортопедический, построены таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита или отторжения. От доктора требуется немногое: правильно выбрать метод лечения, подобрать имплантаты и «подогнать» стандартный порядок действий под конкретную клиническую ситуацию. От пациента — и того меньше: соблюдать рекомендации доктора, поддерживать гигиену полости рта на достойном уровне и ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год.

    Не нужно делать из периимплантита трагедию. Не нужно удалять имплантаты, если описанным выше путём коррекции можно исправить ситуацию.Не нужно паниковать, не нужно пугать пациентов, что «кость гниёт» и разводить их на супердорогие операции с использованием биоматериалов, которые вы видели только по телевизору, но самостоятельно никогда не делали.

    Принципы лечения периимплантита очень просты. Последовательно устранив факторы его развития, мы можем сохранить результат имплантологического лечения. Да, это занимает время и стоит каких-то небольших денег — но это лучше удаления имплантата, которая неизбежно влечёт за собой остеопластику (после периимплантита всегда остаётся значительный дефект кости) и реимплантацию.

    Не бойтесь периимплантита. Это поправимо.

    Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой записи прямо здесь, на нашем сайте.

    С уважением, Станислав Васильев.