Факторы успеха остеопластической операции. Часть IV.

В любой клинической ситуации, в любом клиническом случае можно найти плюсы и минусы. Даже в такой:

С минусами все, вроде, ясно. Они видны сразу. Дефицит костной ткани, атрофия как по высоте, так и по ширине, верхняя челюсть, необходимость синуслифтинга и все такое.

От минусов не убежишь. Они не делают невозможной имплантацию, но создают определенные риски и затрудняют достижение нужного результата имплантологического лечения. В то же время, если сосредоточиться только на минусах (читай, на осложнениях), то лучше вообще отказаться от всякой имплантологии, сделать съемный протез и забыть о пациенте. Но вот каково пациенту будет? Если, к примеру, это мужчина 40-45 лет, в самом расцвете сил? У него, можно сказать, только жизнь начинается. А мы ему съемный протез… так мы очень быстро из него старика сделаем.

Плюсы. Их важно искать. Именно на плюсах строится тактика и выбор метода имплантологического лечения. Именно плюсы создают необходимый для нормальной работы оптимизм. И, как вы для себя их найдете — любая клиническая ситуация станет по плечу. Конкретно в этом клиническом случае плюсов несколько:

а) почти сохранена высота альвеолярного гребня в дистальном отделе

б) достаточные объемы кератинизированной десны, не будет проблем с герметичностью раны (фактор #3)

этого уже достаточно, чтобы планировать и нормально провести остеопластическую операцию:

сначала формируем контур будущего гребня с помощью костного фрагмента, полученного при создании апертуры в субантральную полость:

образовавшееся пространство заполняем биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой. Предварительно фиксируем барьерную мембрану:

и мембраной все это дело потом перекрываем:

Потом, как обычно — швы, назначения, послеоперационная реабилитация и т. д. Через 4 месяца получилась такая картина:

Сравните с тем, что было в самом начале нашей работы. Круто, правда?

Теперь осталось просто поставить импланты:

что мы с легкостью делаем. В данном случае, мы использовали имплантационную систему Dentsply Ankylos:

Как вы поняли, я не только с Xive Dentsply Implants работаю))). Мы подбираем оптимальную имплантационную систему в каждом клиническом случае. В этом вся хитрость)

Другими словами, друзья, ищите плюсы. На них строится тактика лечения, с их учетом выбирается метод остеопластической операции. И будьте оптимистами, в конце концов.

*  *  *

Именно поэтому я предпочитаю говорить о факторах успеха остеопластики, а не, к примеру, о факторах риска. Любая хирургическая операция — это уже риск. Риск, в данном контексте, — это вероятность осложнений. А осложнения бывают при использовании всех методов без исключения.

Ну и, сколько методов остеопластики сейчас существует? Огромное количество. По авторам — так вообще. Любая модификация, любое отклонение от метода Васи Пупкина может рассматриваться как новый метод, успевай только имена присваивать и лекции читать. Вот почему я отобрал и рассматриваю «Факторы…» в некоем общем ключе. Они справедливы для абсолютно любых методов и подходов.

Итак, сегодня мы продолжим разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых публикациях мы рассмотрели некоторые из них:

• Фактор#1. Жизнеспособность графта и принимающего ложа
• Фактор #2. Отсутствие инфекции до, во время и после операции
• Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны.

Ознакомиться с ними можно по соответствующим ссылкам, здесь, здесь и здесь.

Осталось еще два, и я предлагаю вам поговорить о наиболее важном из них. Рассмотрим

Фактор #4. Иммобилизация.

Попытаемся понять, в чем суть остеопластических манипуляций? Фактически, за исключением, пожалуй, синуслифтинга, мы перемещаем ткани организма из одного (донорского) участка в другой (принимающее ложе) в надежде, что они регенерируют и консолидируются между собой. Другими словами, мы полагаемся на способность костной ткани к регенерации и восстановлению.

Точно такие же надежды испытывают травматологи и ортопеды, соединяя отломки кости при переломе или, например, исправлении дефектов опорного скелета. И им хорошо известно, что малейшая подвижность костных отломков относительно друг друга приводит, как минимум, к образованию ложного сустава, и, как максимум, к травматическому остеомиелиту. Именно поэтому методам фиксации отломков костей в травматологии уделено очень большое внимание: от обычной для всех гипсовой повязки, до  сложных систем накостного остеосинтеза и аппаратов, типа Елизарова.

Для того, чтобы обеспечить нормальную регенерацию графта в нужном участке, он должен быть неподвижен. Подвижность костного фрагмента или конгломерата из аутокостной стружки и биоматериала не только не позволит получить предсказуемые контуры альвеолярного гребня, но и поставит под сомнение успех остеопластической операции вообще.

Рассмотрим различные варианты фиксации графта применительно к различным методикам остеопластики.

Фиксация больших аутокостных фрагментов.

Мы перемещаем цельный фрагмент костной ткани в нужное место. И фиксируем его так, как нам удобно.

Наиболее часто для этого используются специальные титановые винты. И, с одной стороны, чем их меньше — тем лучше:

    

То есть, если костный блок можно надежно зафиксировать одним винтом — нужно рассматривать эту возможность. Излишнее количество винтов не только ухудшает качество регенерата, но и создает трудности для одномоментной имплантации:

 Ну и, не забывайте, что винты потом убирать нужно.

Количество фиксирующих винтов может варьироваться в широком диапазоне, в зависимости от поставленных задач. В частности, при обычной остеопластике можно использовать любое их количество и не заморачиваться с направлением:

потом винты можно убрать и спокойно ставить импланты:

но при проведении остеопластики одновременно с имплантацией мы должны, с одной стороны, получить возможность «провести имплантат через графт», а с другой — постараться не попасть фрезой или имплантом в фиксирующий винт. В таких случаях лучше предусмотреть дополнительные возможности для фиксации и адаптации аутокостного фрагмента. Как, например, в этом случае.

Я хочу поставить имплантат в область шестого (требуется остеопластика) и седьмого (удаление было месяц назад) зубов. Поэтому готовлю в пересаживаемом блоке сразу несколько отверстий:

Это даст мне возможность переставить винты при адаптации блока и установке импланта. Сначала фиксируем костный блок. Для этого нужно использовать самые длинные винты, чтобы он никуда не съехал:

Затем — адаптация, после которой винты можно переставить в заранее подготовленные отверстия. Это даст пространство для установки импланта.

После этого можно приступать к установке импланта:

 Теперь осталось только подождать 3 месяца. И приступить к установке формирователей десны:

Как видите, в данном клиническом случае у меня даже избыток костной ткани над имплантом образовался. Пришлось убирать.

Другими словами, друзья, планируя остеопластику одновременно с имплантацией, учитывайте, что графт может отлететь при подготовке лунки под имплантат. И то, что вы можете попасть фрезой в винт или фиксирующим винтом в имплантат, если делать операцию в другой последовательности. Используйте длинные винты, рассматривайте возможность их перемещения в процессе установки имплантов.

Однако, бывают ситуации, когда с помощью даже очень длинных винтов не получится зафиксировать перемещаемый костный фрагмент. В этих случаях можно использовать минипластины. По типу тех, что используют челюстно-лицевые хирурги и травматологи.

Вот вам клиническая ситуация. Раньше было ороантральное соустье, сейчас остался только костный дефект.

Я планирую использовать для пластики окклюзионной поверхности альвеолярного гребня костный фрагмент, который получился при проведении синуслифтинга:

Но есть проблема. С помощью винтов я не смогу его зафиксировать достаточно надежно. Поэтому использую минипластины:

Далее — совершенно обычный для таких случаев синуслифтинг. Плюс изоляция всего участка барьерной мембраной:

Как и с предыдушем случае, осталось только подождать 3-4 месяца — и можно ставить имплант:

еще через 3 месяца — временная коронка:

Как вы поняли, каких-то существенных проблем с фиксацией больших аутокостных фрагментов нет. В зависимости от конфигурации принимающего ложа, планируемой имплантации и т. д., можно выбрать некий оптимальный способ фиксации. Самое главное, чтобы графт был неподвижен относительно восстанавливаемого участка. И все будет хорошо.

Аутокостная стружка, биоматериалы и направленная костная регенерация.

С фиксацией графтов другого типа, таких как аутокостная стружка, биоматериалы и т. д. нередко возникают проблемы.

По аналогии с предыдущим типом графтов, любой биоматериал или аутокостную стружку можно прижать с помощью небольшого (или большого) аутокостного фрагмента, одного или нескольких:

Однако, это не всегда возможно. Чаще при направленной костной регенерации графт фиксируется барьерной мембраной и натяжением слизистой оболочки:

и, как результат:

Нужно ли фиксировать саму мембрану — во многом зависит от поставленной задачи и свойств самой мембраны. В частности, Geistlich BioGide, благодаря своим свойствам, чаще всего не требует фиксации. И напротив, барьерные мембраны Bottis Jason или 3i OsseoGuard нуждаются в дополнительной фиксации пинами или винтами:

как результат:

И все бы хорошо, но использование пинов или винтов усложняет операцию и делает ее более дорогой. С другой стороны, упругие мембраны позволяют добиться более предсказуемого контура альвеолярного гребня. Те же цели преследует использование полужестких каркасов, которое продвигают некоторые врачи и производители.

Еще один вариант фиксации графта, а это именно фиксация, а не изоляция — использование титановых сеток:

Однако, иногда возникают сложности с их удалением. Да и, не очень хорошо, что титан соприкасается с графтом на такой большой площади. Вот почему:

Поэтому, исключительно с моей точки зрения, между каркасом из титана и графтом должна быть барьерная мембрана:

С одной стороны, такая тактика должна сделать более предсказуемым формирование будущих контуров альвеолярного гребня. С другой, не должно возникнуть проблем с удалением этой самой сетки.

Насколько я прав — покажет время.

*  *  *

Попробую подвести итоги этой публикации. Иммобилизация графта, перемещенного на принимающее ложе также важна, как и другие факторы, влияющие на успех остеопластических операций. Неважно, каким способом и чем вы фиксируете графт — он должен быть абсолютно неподвижен относительно нужного участка. Выбирайте наиболее удобный для вас способ фиксации, учитывайте свойства барьерных мембран и не забывайте о поговорке:

— катящийся камень мхом не обрастает.

А в нашей ситуации очень важно, чтобы камень, таки оброс хоть чем-нибудь.

О том, что заставляет камень катиться, мы с вами поговорим в следующий раз.

Спасибо, что дочитали до конца. Если есть вопросы — пишите, постараюсь ответить.

С уважением, Станислав Васильев.

P. S. Чуть не забыл. Подробно и очень подробно мы рассматриваем остеопластику на мероприятии, организуемом компанией Geistlich. Оно называется RegenerationDay (#regenerationday). Сделайте закладку в календаре, чтобы посетить его в следующем году.