Дорогие друзья, давеча мы рассказывали вам о проблемах протезирования при полном отсутствии зубов и том, как мы эти проблемы решаем. Сегодня я хочу показать вам одну из своих первых работ в этом направлении. В то время, когда все только начинали дрочить на All-On-4 («всё-на-отъебись-четырех»), мы, наигравшись с несъемным протезированием с опорой на четыре имплантата, насмотревшись на осложнения и проблемы, которые этот вид протезирования сопровождают, выбрали для себя другой путь. А именно — не просто восстановить отсутствующие зубы, но и обеспечить возможность для удобного ухода и комфортного использования. Наша задача — поднять качество жизни. Это невозможно, если пациент мучается с гигиеной, не может прочистить протез, борется с воспалением десны и периимплантитом из-за плохой гигиены и смотреть без слез не может на получившийся «эстетический результат».
Сегодня я расскажу вам о том, как мы ломали устоявшиеся представления о протезировании при полном отсутствии зубов (то, что вы называете «всё-на-четырех» или All-On-4), и покажу вам одну из наших первых работ в этом направлении.
2018 год
Герой нашего марвела — Ростислав Ф. На момент обращения ему было 55 лет. Он пришел к нам после неудачного лечения в другой клинике, где ему удалили разом удалили все зубы верхней челюсти, сразу поставили четыре имплантата и временный несъемный протез. То есть, реализовали «классический» в таких случаях вариант All-On-4 или т. н. «зубы-за-один-день», которыми вас уже достали в интернетах.
Казалось бы, что может пойти не так? Да всё может пойти не так — уже через два месяца Ростислав остался без зубов и протеза, с нулевой социализацией и качеством жизни ниже плинтуса. Почему-то о риске таких проблем никто из любителей БДСМ-анала-на-болтах не говорит, зато все заливают про 100%-ю гарантию от производителя. Ага, конечно.
Наш герой справедливо решил, что сама концепция «всё-на-отъебись» какая-то неправильная. И доктора, которые ему пообещали «щаз всё и сразу переделаем, только инструменты после операции помоем», тоже какие-то неправильные. Поэтому он пришел за советом в правильную клинику к правильным докторам. То есть, к нам.
Несмотря на набиравшее обороты увлечение «тоталами-на-болтах» (фу, мерзкий стоматологический сленг), мы решили пойти другим путем и выступили за последовательное и неспешное решение проблемы.
Логика проста: Ростислав нам доверяет, у нас нет права на ошибку. Повторять косяки других докторов и надеяться, что «у нас-то получится» — это путь к проблемам, которые невозможно будет исправить. Потому мы выбираем самый консервативный и одновременно самый надежный протокол, о котором Шеф уже рассказывал где-то в этой статье>>.
Шаг 1. Съемный протез и удаление имплантатов.
На первом этапе было принято решение об удалении всех ранее установленных имплантатов. Что бы сделать это максимально незаметно для окружающих (напомню, Ростиславу на тот момент было 55 лет, работа-семья, в общем, жизнь кипит) мы заранее, еще до удаления подвижных имплантатов и несостоятельной протетики сняли слепки и запустили изготовление временного съемного протеза. Да-да, в качестве временного у нас будет самый простой акриловый полный съемный протез!
На изготовление протеза ушла неделя, по окончании которой мы пригласили Ростислава на прием. Я снял болтающийся на подвижных имплантатах мостовидный протез, старался сделать это максимально аккуратно, дабы не причинить человеку боль. Доктор Шеф, т. е. доктор Васильев так не умеет, поэтому он провел удаление подвижных имплантатов под местной анестезией.
Процедура заняла не более 15 минут, после чего я установил пациенту временный полный съемный протез. И вы не поверите! Наш пациент даже на этом этапе стал намного увереннее улыбаться. Потому что эстетика на съемном протезе всегда будет лучше этих ваших «всё-на-отъебись».
Ремарка Шефа: предвижу недовольное попискивание современных и продвинутых, типа «боже-ж-мой, съемный протез! а чо бы не сделать несъемный на временных имплантАх? И почему нельзя сразу переставить, штоб не мучить пациента съемником?». Во-первых, если правильно сделать съемный протез (а у нас только так и делают), то его использование будет настолько комфортным, что некоторые наши пациенты отказываются от имплантации вообще. И это хорошо, как я считаю. Во-вторых, при реализации нашего плана лечения, как уже отметил Иван, весьма долгого, консервативного и потому надежного, целью является максимальное снижение всех возможных рисков, а любой другой вариант временного протезирования будет, как вы понимаете, более опасным с точки зрения развития осложнений. В-третьих, как тоже было подмечено, нам ошибаться нельзя.
Мы встретились с Ростиславом еще пару раз — Васильев провел послеоперационный осмотр, а я откорректировал временный протез. Как видите, у Ростислава нет никаких проблем, он доволен тем, что мы делаем:
На этом мы расстаемся до следующего этапа лечения, который планируем провести через пару месяцев.
Шаг 2. Установка имплантатов, закрытое ведение
Поскольку проблема с эстетикой, социализацией и нормальной жизнью у нас решена путем полного съемного протезирования, то последующие хирургические этапа, а именно установка имплантатов, Ростислава вообще никак не напрягают. Ни по деньгам, ни по времени: никуда не спешим, можем поставить все четыре имплантата сразу, а можем устанавливать их по одному в течение четырех месяцев — тут уж как пожелает пациент.
Ремарка Шефа: в этом заключается еще одно преимущество такого подхода. Обычно спешат и пациенты, которым нужно «как можно быстрее вернуть зубы», и доктора у которых подошел платеж по автокредиту, алиментам и ипотеке одновременно. Однако, поспешишь — людей насмешишь. Такое уже случалось с Ростиславом в другой клинике. Зачем нам повторять чужие косяки?
Я поясню, почему для работы мы выбрали имплантационную систему Ankylos C/X, весьма сложную и неоднозначную для подобного лечения. Вы уже знаете, что установка любого (!!!) имплантата в нашей клинике стоит одинаково, поэтому выбор имплантационной системы — это всегда вопрос медицинских (!!!) показаний, а не размера кошелька пациента.
Пожалуй, самое главное — Ankylos C/X — это субкрестальные имплантаты, платформа которых заведомо находится ниже уровня костного гребня. Ранее мы писали про атрофию кости, устойчивый уровень альвеолярного отростка и т. д… Поскольку полный съемный протез опирается на слизистую оболочку, которая ни в коем случае не предназначена для такой нагрузки, он вызывает её хроническое воспаление — пусть слабое, но достаточное, чтобы ускорить атрофию подлежащей кости.
При установке субкрестальных имплантатов не обязательно привязываться к уровню альвеолярной кости, мы можем заглубить их с учетом предполагаемых атрофических изменений, чего нельзя, или по крайней мере нежелательно в случае использования обычных субгингивальных имплантатов. Следовательно, ношение полного съемного протеза после имплантации никак не ухудшит её результат.
Помимо этого, планируемое протезирование (съемное с опорой на фиксированную балку), как и любой другой мостовидный протез с опорой на имплантаты, предполагает использование т. н. «мультифункциональных абатментов» (Multi-Purpose, МР-Abutments, «мульти-юнитов»). Ankylos C/X вообще заточена на использование таких абатментов (здесь они называются BalanceBase), потому в этой имплантационной системе их особенно много, они относительно недорогие.
Иными словами, в контексте этого клинического случая использование субкрестальных имплантатов имеет ряд преимуществ перед суб- или трансгингивальными имплантатами.
Итак, имплантаты установлены:
После операции и небольшой коррекции я вернул Ростиславу его съемный протез. Шеф назначил послеоперационную терапию. Осталось подождать интеграции, ориентировочно 4 месяца.
Через 4 месяца мы делаем контрольный рентгеновский снимок:
И готовимся к постоянному протезированию. Для этого мы открываем интегрированные имплантаты и устанавливаем на них формирователи десны. За пару недель они сформируют вокруг платформ имплантатов десневую манжету, которая защитит их от внутриротовой инфекции. Понятное дело, что после этого нужно откорректировать протез, что я и сделал.
Установка многокомпонентных абатментов BalanceBase — важнейший этап всей работы. Многие этого не понимают и не придают значения этим «маленьким переходникам». А я уже упоминал, что любые протяженные мостовидные конструкции на имплантатах, в т. ч. опорные балки требуют обязательного использования Мульти-Юнитов (многокомпонентных абатментов). Почему? Написано здесь>>
Как и имплантаты, абатменты подбираются по высоте так, чтобы их платформа оказалась на уровне десны. Поскольку Шеф — это мастер позиционирования имплантатов, который даже написал по этому поводу целую книгу, мы обходимся обычными прямыми абатментами BalanceBase, что, с одной стороны, за счет отсутствия дополнительных винтов повышает надежность, а с другой — не так напрягает пациента финансово.
Важная ремарка: в интернетах можно найти снимки с имплантатами, установленными под наклоном.
Многие думают, что это и есть стандарт "всего-на-четырех", и что это правильное позиционирование имплантатов при полном отсутствии зубов.
На самом деле, это компромисс с помощью которого обходят анатомические структуры в челюстных костях.
Как и любой компромисс, такое решение не лишено недостатков - требует длинных латеральных имплантатов,
составных угловых абатментов, которые удорожают и усложняют протезирование.
Поэтому, если есть возможность поставить имплантаты правильно и более-менее параллельно - так и нужно поступать.
Далее с помощью силиконовой массы мы сняли оттиски «от уровня десны», т. е. с платформы абатмента, а не имплантата, как обычно делают при протезировании одиночных зубов.
Сейчас я, как и большинство моих пациентов, предпочитаем силикону внутриротовое сканирование, с помощью которого мы создаем виртуальную модель зубных рядов, в этом плане я уже и забыл, когда в последний раз прикасался к силикону. Но тогда, шесть лет назад, оттиски и гипсовые модели были обычной тактикой.
Мы расстались с пациентом на пару недель, а его оттиски отправились в зуботехническую лабораторию, где один из лучших зубных техников нашей страны, Наталья, приступила к изготовлению зубного протеза.
Он состоит из трех частей, опорных балок и, собственно, самих зубов.
Такой протез — весьма сложное в техническом плане медицинское изделие, и даже если дело не касается супер-пупер-эстетики, его изготовление требует обширных знаний, навыков и высокой квалификации зубного техника. Поэтому в Уютной КЛИНИКЕ ИН, где не принято экономить на лечении пациентов, мы работаем только с самыми лучшими (и, следовательно, самыми дорогими) зубными техниками и лабораториями. Никакого конвейера, никакого потока, никакой рутины — всегда исключительная и индивидуальная работа на благо наших пациентов.
Шаг 5. Фиксация опорных балок с правильным торком
На изготовление протеза такой сложности обычно уходит от 2 до 3 недель, исходя из этого срока мы запланировали следующий прием пациента. На всякий случай напомню, что время абсолютно нас не поджимает, до Нового года далеко, и в ближайшие пару лет Ростислав точно не планирует жениться, но если вдруг надумает — то он уже пользуется достойным полным съемным протезом. Поэтому мы работали спокойно, уверенно, без суеты и спешки — так, как всегда.
После всех возможных проверок invitro, я приступил к предварительной фиксации протеза. Первым делом — опорные балки:
Здесь есть два ключевых момента: т. н. «пассивная посадка» и момент силы при закручивании винтов. Под первой подразумевается свободное легкое и в то же время точное соединение опорных балок с абатментами. Так, чтобы между ними достигался «плотный» контакт без всяких усилий, но так, чтобы не было люфта. Лишние усилия создают упругие напряжения в конструкции, что в лучшем случае приведет к перелому фиксирующих винтов, а в худшем… лучше вам не знать, что может быть в худшем.
С крутящим моментом, т. н. «торком», всё намного проще. Мы закручиваем винты с усилием, прописанным в рекомендациях производителя имплантационной системы (для Ankylos — не более 15 Нсм). Превышение крутящего момента (что бывает из-за ошибочного убеждения «сильнее прикрутишь — лучше держится») в лучшем случае приведет к перелому винта или повреждению абатмента, что потребует его замены, возможно даже с переделкой опорной балки. А в худшем… лучше вам не знать, что может быть в худшем.
После фиксации опорных балок мы сделали обычный для таких случаев контрольный снимок для оценки посадки. Как обычно, всё выглядит прекрасно — не зря же я заметил, что мы не экономим на зубных техниках и лабораториях!
Установка зубного протеза
В этом клиническом случае мы использовали т. н. «фрикционные» опорные балки. Они простые, недорогие и очень удобные в обслуживании. Им не нужны ключи для снятия протеза, они легко очищаются и весьма надежны в эксплуатации. Фиксация съемной части протеза происходит легко и непринужденно, пациент осваивается с ней за пять минут.
Только такой вид протеза после всех косяков предыдущего лечения и развившейся атрофии может функционировать много лет и обеспечивать хорошую эстетику на уровне:
Если вы спросите, все ли приходят к нам каждые 6-12 месяцев на контрольные осмотры, снимки и профгигиену, то отвечу — 80% пациентов все же соблюдают наши рекомендации. Мы даже снизили стоимость профгигиены для таких ответственных пациентов, исключительно по доброте душевной и поощрения для.
К сожалению, Ростислав решил нас посетить только спустя 6 лет! Вдумайтесь! 6 лет никакой гигиены, ТО, профосмотров, коррекций. И спустя столько лет только одна жалоба — можно ли немного уплотнить фиксаторы и почистить немного налета? И решается это за 30 минут. Вот так)
Именно поэтому я решил рассказать вам о Ростиславе. Он, конечно, пофигист, и с его пофигизмом нам необходимо провести разъяснительную работу. Иначе будет как здесь>>.
Его история — это наглядный пример того, как рационально выбранная методика реабилитации показывает хорошие долгосрочные результаты, несмотря на категорически наплевательское отношение со стороны пациента. Выдержала бы такое несъемная протетика с опорой на 4-6 имплантатов? Большой вопрос.
Завершая очередную запись в своём дневнике, я еще раз подчеркну, что выбираемая нами методика лечения ОБЯЗАТЕЛЬНО должна учитывать образ жизни и привычки пациента. Лишь тогда мы можем говорить об удовлетворительном и долгосрочном результате лечения. Сделать-то мы можем всё, что угодно, но если через пару лет пациент всё уничтожит своим пофигизмом… зачем вообще начинать делать?
Я с удовольствием отвечу на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьей. Для готовых к боям без правил со своим мнением наперевес — наш ни разу не уютный Телеграм-канал, рекомендую подписаться.
Берегите ваши зубы!
С уважением, Иван Алгазин, специалист по протезированию зубов и имплантатов.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы начнём обсуждать сегодняшнюю тему, я хочу показать вам одну картинку. Лично мне она очень нравится:
Если что, велосипед не мой, я просто разместил объяву. Давным давно какой-то мальчик оставил своего железного коня около дерева и, видимо, потерял его. Со временем, природа взяла своё, и велосипед стал частью дерева. Причём, врос так, что вытащить его сейчас не так-то просто.
К чему я всё это вам показываю?
Я много слышу как разные имплантологи, известные и не очень, хвастаются длиной пинусов, с каким офигительным торком они закрутили имплантат. Более того, значительный крутящий момент при установке имплантов рассматривается как некое достижение, типа «приживётся лучше». Апофеозом маразма являются исследования в духе Йозефа Менгеле, которые «доказывают», что торк в 200 Нсм не влияет на интеграцию и дальнейшее поведение имплантатов. И у человека, далёкого от фундаментальной медицинской науки, физиологии, гистологии и т. д., может сложиться ощущение, что торк — это нечто очень важное, необходимое для успешной интеграции имплантатов.
Так ли это на самом деле?
Вернёмся к картинке, где велосипед врос в дерево.
Была ли у него некая первичная стабильность? Нет.
Его как-то привинчивали к дереву? Нет.
Может быть, мальчик как-то запилил дверь велосипед в дерево? Еще раз нет.
Тогда почему сейчас его вытащить почти невозможно?
Потому что дерево (точнее, его иммунная система, если таковая вообще есть у деревьев) не замечает велосипед и продолжает расти. Байк оказался окружённым древесиной со всех сторон, произошла своеобразная деревоинтеграция (woodintegration) велосипеда.
Так вот, друзья, дерево — это та же костная ткань, а велосипед — тот же имплантат. Деревоинтеграция велосипеда происходит по тем же самым биологическим законам, что и остеоинтеграция дентальных имплантатов.
Вот пример.
Расстояние от вершины гребня до дна гайморовой пазухи около 1 мм. Мы делаем синуслифтинг и ставим имплантаты Ankylos:
В таком объеме костной ткани как торк, так и первичная стабильность, буквально нулевые — имплантаты буквально проваливаются в субантральное пространство (знаю, знаю, но специальные костные заглушки — для слабаков))). Другими словами, клинические условия явно противоречат мнению, что для успешной остеоинтеграции нужна первичная стабильность. Однако, картинки через 4 месяца как быговорят нам, что ни торк, ни первичная стабильность для остеоинтеграции не играют решающей роли.
Я даже скажу больше:
— чем ниже крутящий момент при установке имплантатов, тем выше шансы успешной остеоинтеграции, тем ниже риск развития периимплантита.
— если речь не идёт о немедленной нагрузке, то торк при установке имплантатов не имеет решающего значения
— мы можем проводить синуслифтинг с одномоментной имплантацией с одним лишь условием — чтобы имплантат тупо не проваливался в субантральную полость. Если он удерживается в существующем объеме костной ткани (пусть даже расстояние до дна пазухи всего 1 мм), то почти стопроцентно интегрируется.
— то же самое касается немедленной имплантации. Если имплантат просто не вываливается из лунки удаленного зуба, он нормально интегрируется. Нужно лишь снизить риски его смещения, а для этого достаточно отказаться от установки на него супраструктур (формирователя или коронки).
Что еще можно почитать об имплантации, имплантах, торках и т. д.?
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. — огромная статья, посвященная выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Как правильно выбирать импланты? В чём разница между имплантами различных марок? Как устанавливаются имплантаты, и какие правила при этом нужно соблюдать? Как проходит имплантологическое лечение? Все ответы — в этой статье.
Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной и полезной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантационных систем в хирургической практике. Изучение этой темы я рекомендую начать с:
А сегодня, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить второй, но не менее важный компонент успешного применения любой имплантационной системы — хирургический протокол.
Этот мудрёный и не совсем понятный простому обывателю термин обозначает следующее:
хирургический протокол — это последовательность действий, сопровождающих предсказуемую и безопасную установку имплантата определенной конфигурации в челюстную кость.
Если проще — это то, что должен сделать доктор, чтобы имплантат вообще поставился, интегрировался и оставался в челюстной кости как можно дольше.
Фактически, макродизайн имплантатов, который мы обсуждали в прошлый раз, неотделим от хирургического протокола, равно как и хирургический протокол целиком и полностью завязан на макродизайне. В контексте тех требований, которые мы предъявляем к имплантационной системе (см. «Рекомендации… Часть II«), эти два понятия будут выглядеть следующим образом:
То есть, удобство применения зависит от хирургического протокола в большей степени, нежели, например, универсальность имплантационной системы. И наоборот, предсказуемость поведения импланта во многом определяется именно его макродизайном, хотя и немного зависит от хирургического протокола.
Почему это важно?
Вспомним старика П.-И. Браннемарка и его кроликов. Одним из факторов, поспособствовавших открытию явления остеоинтеграции, являлось максимально щадящее препарирование костной ткани для фиксации его аппаратов в костях кроликов:
Очень важно в процессе подготовки лунки под имплантат сохранить жизнеспособность прилегающей по периметру костной ткани, оставив ей возможности для нормальной регенерации. Теоретически, это достигается следующими условиями:
— уменьшение площади механического воздействия на костную ткань (работа острыми инструментами с минимальным давлением)
— соблюдение температурного режима препарирования во избежание перегрева костной ткани (минимальная скорость вращения фрез и хорошая ирригация)
Причем, совершенно неважно, какими инструментами мы это делаем, хоть шилом и монтировкой — если эти условия соблюдены, то в процессе регенерации костной ткани произойдет интеграция установленного в подготовленную лунку импланта. Ежу понятно, что добиться этого с помощью шила и монтировки крайне сложно, поэтому для облегчения хирургической работы, повышения точности и предсказуемости имплантологического лечения, были разработаны специализированные наборы хирургических инструментов, предназначенные для подготовки лунки под имплантат с конкретным макродизайном. Например, хирургические наборы Ankylos и XiVE, оба Dentsply Sirona Implants.
Как правило, каждый производитель выпускает отдельный набор под одну или несколько линеек имплантов, хотя изредка встречаются универсальные хирургические наборы с шилом и монтировками, предлагающиеся для работы с имплантатами нескольких производителей.
И, несмотря на огромное разнообразие имплантационных систем, постоянное совершенствование существующих и разработку новых инструментов, суть хирургической операции по установке имплантатов осталась прежней — максимально щадящее препарирование (drilling) костной ткани с целью сохранения её регенеративных свойств.
Костная ткань как материал для сверления.
В отличие от дерева, пластика и фантомных челюстей, предлагаемых для работы на обучающих курсах, физические свойства натуральной и живой костной ткани могут сильно отличаться даже в пределах одного участка альвеолярного гребня. Напомню, что устроена она следующим образом:
Подробнее об устройстве костной ткани и её биологических свойствах можно почитать здесь>>
Хотя, в принципе, можно и не читать, поясню здесь. В области альвеолярного гребня костная ткань имеет более-менее четко выраженных слоя: компактную (кортикальную) пластинку и губчатую кость. Между собой они отличаются не только физическими свойствами (твердостью, прочностью, упругостью и т. д.), но и содержанием клеточных элементов (как ни странно, я тоже об этом писал здесь>>):
Так вот, именно клеточные элементы являются источником регенерации, и, чем их больше, тем лучше костная ткань регенерирует, тем лучше она восстанавливается после повреждения. И это, на самом деле, очень важно, поскольку подготовка лунки под имплантат — не что иное как повреждение костной ткани фрезой при препарировании.
Из этого следует очень простой и понятный вывод:
Чем плотнее костная ткань — тем хуже она восстанавливается, тем аккуратнее с ней нужно работать.
Это знают все нормальные люди, в том числе производители имплантов, поэтому подготовка кортикальной (априори, более плотной) костной ткани в большинстве современных имплантационных систем выделена в отдельный этап:
Кроме того, костная ткань у разных людей, или даже у одного человека, но в разных участках зубного ряда, отличается по биотипам:
И, чем больше толщина кортикальной пластинки (например, D1 и D2), тем меньше по площади поверхности подготовленной лунки клеточных элементов, тем хуже такая костная ткань регенерирует — а это значит. что подготовка лунку под имплантат при указанных биотипах должна проводиться очень внимательно и осторожно.
Это противоречит общепринятому представлению о том, что «чем плотнее костная ткань, тем лучше«, однако, включив мозг или просто открыв учебники по гистологии и патофизиологии, мы еще раз убедимся, общепринятое представление больше соответствует слесарно-столярному делу, нежели данным фундаментальной медицины. Напомню, что мы, всё-таки доктора, а не слесари-плотники, и занимаемся мы лечением живых людей, а не резьбой по моржовому херу моржовой кости.
Инструменты.
Подготовка лунки под имплантат осуществляется с помощью режущих инструментов — фрез или сверл, имеющих определенные размеры, форму и порядок применения.
Глобально, существуют два типа фрез: калиброванные по глубине погружения (например, Nobel Biocare, XiVE или 3i Biomet):
у каждого из этих типов есть свои плюсы и минусы. Например, при работе с некалиброванными фрезами нужно всё время контролировать глубину погружения по разметке:
в то время как калиброванные фрезы этого не требуют, но их обычно много, и они комплектуются в очень большой набор:
В целом, какой-то принципиальной разницы между ними нет, каждый доктор работает тем, что ему нравится. Поэтому некоторые производители (те же Nobel Biocare и XiVE Dentsply Implants) дают возможность выбора: комплектовать хирургический набор можно как калиброванными по длине, так и некалиброванными фрезами.
Помимо размеров, сверла для подготовки лунки могут отличаться по форме режущих и числу режущих кромок. Среди имплантационных систем наиболее распространены спиральные фрезы с двумя или тремя режущими кромками:
Реже встречаются лепестковые фрезы с двумя, тремя или четырьмя режущими кромками:
Еще реже — какие-то особые формы для извращенцев:
И, вот здесь разница уже есть. И понять её довольно легко, если посмотреть на фрезы немного с другой стороны и сравнить работу режущей кромки фрезы с работой резца:
То есть, при работе со спиральной фрезой нужно прилагать меньше усилий при той же площади обработки. Кроме того, спиральные фрезы удаляют стружку по типу архимедова винта, и режущая кромка всё время остается свободной и эффективной. Хотя, если честно, не всегда эффективно:
Конечно, это вовсе значит, что спиральные — это круто, а лепестковые — полный отстой. Последние тоже имеют ряд преимуществ. Например, лепестковые фрезы более точны в подготовке лунки, особенно если речь идет о сложной форме:
поэтому их нередко используют в качестве финишных (например, XiVE, Ankylos, Astratech — всё Dentsply Sirona Implants):
Ну и, если мы говорим об одномоментном заборе аутокостной стружки. то с лепестковыми сверлами это сильно проще сделать:
К счастью, имплантационные системы, укомплектованные лепестковыми фрезами, почти всегда предлагают спиральные сверла в качестве дополнительной опции. И я бы рекомендовал их докупить. Например, для работы в костной ткани D1 и D2 биотипа, где любой тупизм со стороны фрезы может выйти перегревом.
Большинство современных фрез современных имплантационных систем имеют систему внутреннего охлаждения. Которую большинство современных докторов успешно игнорирует. Нафиг она вообще нужна?
На самом деле, в обычных условиях нафиг не нужна, потому как можно нормально настроить внешнюю ирригацию:
Но бывают ситуации, когда внешняя ирригация затруднена. Например. при использовании накостных шаблонов:
В этих случаях, во избежание перегрева костной ткани, обязательно нужно использовать внутреннюю ирригацию.
Особенно это касается хирургических шаблонов под полный хирургический протокол типа Nobel Guide.
Что еще нужно знать про фрезы? Наверное то, что со временем они, как и любой режущий инструмент, изнашиваются:
Поэтому фрезы нужно периодически менять. Разные компании рекомендуют это делать через разное количество рабочих циклов, но, в среднем, большинство существующих фрез предполагает 20-кратное использование. Сделаем поправку на российские условия и договоримся, что мы будем менять фрезы каждые 50 рабочих циклов.
Вот, к примеру, нижняя фреза XiVE на фото выше прошла те самые 50 рабочих циклов и подлежит замене. Внимательно посмотрите на набор, которым вы работаете — может, тоже пора в нём что-нибудь заменить.
Контролировать использование фрез очень просто, если вы ведете журнал операций. На примере XiVE: если вы поставили 20 имплантов диаметром 4.5 мм, 30 имплантов диаметром 3.8 мм и 10 имплантов диаметром 3.4 мм, то это значит. что вы 60 раз использовали фрезу диаметром 3.0 мм, 60 раз использовали фрезу 3.4 мм, 50 раз использовали фрезу 3.8 мм и 20 раз фрезу диаметром 4.5 мм, ни разу 5.5 мм:
Следовательно, фрезы 3.0, 3.4, 3.8 потребуют срочной замены, в то время как фреза 4.5 мм еще послужит 30, а 5.5 — 50 рабочих циклов.
Важное замечание: износ лепестковых фрез происходит быстрее, чем спиральных, также он более критичен для точности обработки лунки. Поэтому за их состоянием нужно следить особенно тщательно.
Помимо фрез, режущим инструментом, входящим в хирургический набор и включенным в протокол является метчик:
Его назначение — снизить «давящее» воздействие имплантата на костную ткань, добиться еще большего соответствия размера лунки размеру импланта. Впрочем, я про это уже писал>>.
Вообще, метчик, если он есть в наборе, рекомендуется использовать всегда. Но при работе с D1 и D2 биотипами, т. е. при препарировании костной ткани с выраженной компактной пластинкой, его использование обязательно и обжалованию не подлежит.
Почему? Объяснить очень просто: если губчатая костная ткань как-то спокойно относится к давлению, оказываемому на него имплантом (на то, собственно, она и губчатая), то кортикальная кость мало того, что сжимается плохо, так она еще значительно хуже кровоснабжается и содержит намного меньше клеточных элементов. Поэтому любое, даже относительно небольшое давление, приводит к её ишемии и некрозу. Превед, периимплантит!
Я также рекомендую использовать метчик при работе в любых сложных условиях: при остеопластике:
при немедленной имплантации:
и т. д.
Существует ошибочное мнение, что его использование (как и использование кортикальной фрезы) снижает степень первичной стабильности имплантата. На самом деле, это не так — имплантат удерживается в лунке зуба силой трения, а не давлением окружающих его тканей. Ну и, немного забегая вперед, отмечу, что наибольшее количество ошибок имплантологического этапа делаются как раз в погоне за первичной стабильностью, которая, если уж на то пошло, для остеоинтеграции нафиг не сдалась.
Далее, в набор инструментов могут входить имплантоводы, их обычно несколько:
они могут быть ручными, машинными и универсальными (как выше, для XiVE).
Их количество зависит от типоразмеров ортопедических платформ имплантов, а форма — от их конструктива. При этом, фиксироваться имплантовод может как к самому импланту (Nobel Biocare, Astratech и т. д.):
так и к имплантодержателю (временному абатменту), предустановленному на имплантат (Ankylos, XiVE — всё немецкая школа):
Что удобнее и правильнее — мы рассмотрим в одной из следующих частей статьи, когда будем обсуждать конкретные имплантационные системы.
Для использования ручного имплантовода обычно нужен специальный ключ, который может быть динамометрическим или обычным:
Какой-то специальной разницы между ними нет, поэтому я настоятельно не рекомендую пользоваться этими ключами вообще. Почему? Расскажу, когда речь пойдет о торках и усилиях при установке имплантов.
Большинство хирургических наборов компилируются в соответствии с хирургическим протоколом, поэтому интуитивно понятны. Например, XiVE:
или Ankylos:
или Nobel Biocare:
Обычно в таких наборах фрезы имеют цветовую кодировку, соответствующую размерам устанавливаемых имплантов. Это очень удобно:
Однако, существуют и сложно-замороченные наборы, в которых без бутылки виски предварительного обучения не разобраться. Например, Astratech:
Причина такой компоновки объяснима: хирургический протокол имплантации Astratech Osseospeed привязывается к биотипу костной ткани: для каждого из биотипов существует своя последовательность действий. Стоит ли так заморачиваться с учётом того, что мы знаем об имплантационной системе и костной ткани на сегодняшний день? Не знаю. К счастью, Astratech — это консервативное исключение из общих правил компоновки, поэтому рассмотрим её отдельно, в одной из следующих частей.
А вот на что реально стоит обратить внимание, так это на соответствие финишной фрезы диаметру имплантов. Как я уже отметил выше. имплантат в костной ткани удерживается силой трения, а не давлением окружающих тканей. Это значит, что если лунки подготовлена достаточно точно, то хорошей первичной стабильности мы можем добиться даже на небольших крутящих моментах, причём без передавливания окружающей имплантат костной ткани. Увы, но этому критерию соответствуют далеко не все имплантационные системы. И первый признак этого — какие-то нереальные торки (от 50Нм и выше) даже при установке небольших по длине имплантов. Этим грешит Nobel Biocare, Dentium и ряд других имплантационных систем:
В общем, проблема решается легко — нужно просто тщательнее готовить лунки и, если имплантат тормозит на 35Нсм — убрать его и повторить проход финишной фрезой (пусть даже это будет перепрепарирование). Ну и, конечно, нужно избавиться от столярно-слесарного взгляда на имплантологию и понять наконец, что удержание имплантата в челюстной кости существенно отличается по механизмам удержания гвоздя в стене, и что первичная стабильность для остеоинтеграции ровным счётом ничего не значит. Вот пример:
На фотографиях выше расстояние до альвеолярной бухты, фактически, никакое (менее 1 мм), и имплантаты Ankylos удерживаются в кости чуть ли не силой мысли (момент силы при установке менее 3Нсм). Несмотря на это, через 5 месяцев после поведенной имплантации и синуслифтинга, они полностью интегрировались и успешно функционируют по сей день.
В общем, имплантат в костной ткани — это не шуруп в доске и не гвоздь в стене. Его долгосрочная стабильность поддерживается несколько другими механизмами. Если будете об этом помнить, то забудете, что такое периимплантит.
Еще один интересный вопрос, касающийся инструментов — это форма и количество фрез. Начнем с количества. Вот набор фрез в разных системах для подготовки лунки под имплантат диаметром 4.5 мм:
С одной стороны, чем меньше фрез — тем лучше: хирургический протокол кажется очень простым, подготовка лунки под имплантат идёт быстрее. С другой — значительные переходы (разница в диаметре между последовательными фрезами) ведёт к значительному снижению точности подготовки лунки и излишнему травмированию окружающей её костной ткани. Кроме того, с такими фрезами не очень удобно работать при сложном рельефе альвеолярного гребня:
Большое количество фрез делает хирургический протокол чересчур замороченным. Но это только на первый взгляд.
На самом деле, небольшая (в пределах 0.4 мм) разница в диаметрах последовательных фрез обеспечивает плавные и мягкие переходы, что позитивно сказывается на точности и качестве подготовки лунки.
Форма фрез может быть разной, об этом мы говорили ранее. Идеальный вариант: когда кончик фрезы имеет тот же диаметр, что и предыдущая фреза — так еще больше повышается точность подготовки лунок и меньше травмируется окружающая костная ткань. Это отлично реализовано в имплантационной системе XiVE:
еще Nobel Biocare, Denitum и целом ряде других систем. В то же время, Astratech, Ankylos, Alpha-Bio вынуждают придумывать всякую фигню, чтобы смягчить переходы и повысить точность подготовки лунки.
Подводя итоги этой главы, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что работа с живой костной тканью отнюдь не то же самое, что работа с пластиковым блоком, деревом, челюстью барана или свиньи. И, что при правильной подготовке лунки, имплантат удерживается в костной ткани отнюдь не давлением краёв лунки, а его остеоинтеграция не зависит от уровня первичной стабильности.
Последовательность действий
Итак, у нас есть пациент, есть имплантологический набор и есть имплантат, который мы должны этому пациенту установить. С чего всё начинается?
Если вы видите такой имплантат в первый раз — внимательно прочитайте инструкцию, даже если до этого вы поставили +100500 имплантатов другой имплантационной системы. Как я уже писал, несмотря на внешнюю схожесть, макродизайн имплантов может существенно отличаться, а это значит, что будет отличаться и хирургический протокол.
Большинство существующих имплантационных систем предполагают последовательную обработку лунки «от меньшего диаметра к большему». Также для работы с большинством имплантационных систем предлагается полный (под размер имплантата) хирургический протокол с использованием кортикальной фрезы и метчика.
Запомните:
хирургический протокол разрабатывали умные люди, его испытывали и дополняли не от желания, а по необходимости. Не нужно его менять или модифицировать, пока вы в нём окончательно не разобрались.
Проще всего рассмотреть обычный хирургический протокол на примере имплантационной системы XiVE (Dentsply Sirona Implants). Допустим, нам нужно поставить имплантат диаметром 4.5 мм в область только, что удаленного верхнего центрального резца. Немедленная имплантация, то есть. Зуб уже удален, осталось подготовить лунку, поставить имплантат и сделать временную коронку.
Мы начинаем с разметки. Её проводят с помощью шарикового бора, входящего в набор:
Помимо разметки, шариком мы создаём уступ на стенке лунки (обсудим в следующей части по позиционированию имплантов), через который пройдут все остальные фрезы. Сделать это с помощью пики или фрезы Линдемана несколько сложнее — вот почему во всех наших наборах обязательно есть шариковые боры.
В системе XiVE все фрезы имеют по два размера. Длинная (8-18 мм) предназначена для фронтальной группы, но и её длины иногда не хватает, поэтому мы используем удлинитель. Прохождение лунки начинается с пилотной фрезы, её диаметр 2 мм, разметка белая:
Пилотной фрезой проходится вся предполагаемая глубина лунки, в нашем случае это 13 мм. Далее, лунка последовательно расширяется до нужного диаметра: следующей по размеру фрезой 3.0 мм (коричневая маркировка), далее 3.4 мм (серая маркировка):
далее, фреза диаметром 3.8 мм (желтая маркировка):
А дальше начинается полный XiVE. Теоретически, на этом этапе можно тормознуть, доделать лунку кортикальной фрезой и установить имплантат диаметром 3.8 мм. Однако, стабильности такого имплантата для немедленной нагрузки может быть недостаточно. Поэтому мы продолжим формировать лунку до диаметра 4.5 мм в расчете на переключение платформ:
Чтобы было понятно, почему я так сделал:
Удаленный зуб, как видите, был немаленький, и имплантат диаметром 3.8 мм вряд ли бы имел достаточную стабильность. Ну, и правило имплантологии #2 не стоит забывать)).
Следующей будет кортикальная фреза, она используется всегда, даже при немедленной имплантации:
проверка позиционирования импланта:
Кстати, на этом этапе можно проверить первичную стабильность будущего имплантата с помощью входящих в набор XiVE аналогов.
Осталось только установить имплантат диаметром 4.5 и длиной 13 мм:
переключить платформу:
И передать пациента ортопеду для немедленного изготовления временной коронки — не может же пациент ходить без зуба, пока идёт интеграция импланта:
центральная и левая фотографии сделаны в тот же день сразу после нашей работы. Правая фотография — через неделю, на этапе снятия швов.
Подробнее протокол XiVE и немедленную имплантацию с его участием мы разберем в последующих частях этой статьи.
Как понять, правильно ли мы всё сделали?
Первое, на что нужно обратить внимание — это направление, ось лунки. Они должны находиться в пределах определенных параметров, о которых мы поговорим в следующей части «Позиционирование имплантатов».
Второе — костная ткань по периметру имплантата должна быть жизнеспособна. Это значит, что лунка должна кровоточить потому, что не кровоточат только мертвые.
Третье — лунка должна быть правильного размера и формы. Это можно проверить, попытавшись вдавить в неё имплантат без вкручивания — если он свободно проваливается больше, чем на треть (а еще лучше — наполовину), то лунка подготовлена правильно:
Все, ну, или почти все существующие имплантационные системы устанавливаются по тем же принципам, что и XiVE: размечается участок, последовательно готовится лунка «от меньшего к большему», обрабатывается кортикальной фрезой и метчиком, после чего с помощью имплантовода устанавливается имплантат. Так происходит в Ankylos, Astratech, Nobel или в почти любой другой имплантационной системе.
Но, я повторюсь, несмотря на общую похожесть, имплантаты, имеющие различный макродизайн, устанавливаются по разным протоколам. Поэтому, столкнувшись с новой имплантационной системой, как минимум, изучите инструкцию и рекомендации по установке, как максимум — сходите на учебные курсы и семинары. Излишняя самонадеянность — главный враг хорошего доктора и причина большого количества врачебных ошибок.
Скорости, обороты, усилия и прочие торки
Не зря я вам сказал, что с момента, как вы взяли в руки динамометрический (или обычный) ключ и пытаетесь закрутить имплантат вручную — вы, скорее всего, уже совершаете ошибку. Но прежде, чем говорить об этом, разберемся в том, что такое обороты, торк и что с ними можно делать. В общем, щас снова попрёт физика.
Итак, обороты. С общепринятой точки зрения, это крепость пива, выражающаяся в процентах содержания спирта на единицу объема мочи, это частота вращения — количество полных оборотов вращающегося тела в минуту. При одной и той же частоте вращения, линейная скорость фрезы относительно стенки лунки будет зависеть от её диаметра, согласно формуле:
Это очень просто представить на примере велосипеда:
при одинаковой частоте вращения педалей, быстрее будет ехать тот велосипед, чьи колёса больше по диаметру. В нашем случае, чем больше диаметр фрезы, тем выше её скорость, даже если мы не меняем обороты на приводе.
Ну и, я напомню, что чем выше скорость фрезы относительно поверхности, тем выше нагрев этой самой поверхности. Тут нам опять подойдет пример из жизни:
Некоторые имплантологи таким образом костёр разводят.
Следовательно, по мере увеличения диаметра используемой фрезы, необходимо понижать частоту вращения. Причем, изменение графика будет зависеть от диаметра финишной фрезы следующим образом:
То есть, начинать подготовку лунки мы можем с максимальных оборотов (2000 об/мин) — и это правильно, поскольку чем выше частота вращения, тем меньше вибрации, а потенциально обожженные участки кости всё равно уберутся последующими фрезами. Далее, мы постепенно понижаем частоту вращения до 200 об/мин, если мы планируем установить имплантат 5.5 мм (XiVE). Если предполагается установка имплантата меньшего диаметра (например, 3.4 мм), то график будет выглядеть иначе, и мы закончим финишной фрезой на частоте 400 об/мин.
В разных имплантационных системах, с использованием разных по конструкции фрез, рекомендуемые графики изменения частоты вращения (настроек физиодиспенсера) могут существенно различаться, но в них присутствуют похожие закономерности.
Помимо частоты вращения, нас интересует еще один показатель, и называется он просто — торк.
В переводе на нормальный язык, торком называется крутящий момент или, что проще, усилие, которое мы прикладываем при вращении какого-либо предмета. Крутящий момент измеряется в Ньютонах на метр (Нм), у нас в имплантологии — в Ньютонах на сантиметр (Нсм). 1 Нм — это усилие, требующее мощности примерно 6.3 ватта на один оборот или 0.00136 лошадиной силы. Цифра, согласитесь, очень небольшая, но мы и не говорим о больших масштабах, верно? Для сравнения, колесные гайки или болты на автомобилях затягиваются с крутящим моментом в 90-150 Нм, протяжка болтов головки блока цилиндров большинства автомобилей — 30-60 Нм, а установка имплантов…. установка имплантов….
Кстати, об установке имплантов.
Сопротивление, которое приходится преодолевать при установке с помощью крутящего момента, состоит из трех компонентов:
трение поверхностей импланта и стенки лунки
упругое давление окружающей имплантат костной ткани
механическая работа по вырезанию стружки (если имплантат у нас сам нарезает резьбу).
Причём, наибольшее сопротивление создает именно второй компонент.
Первый и последний компоненты, возможно, не суть важны, поскольку легко устраняются — достаточно плюнуть на имплант смочить поверхность имплантата перед его установкой, и трение будет побеждено. Кроме того, макродизайн большинства современных имплантатов содержит антифрикционные элементы (написано здесь>>). Тщательная подготовка лунки избавит нас от необходимости механической работы по вырезанию стружки самим имплантом. А вот упругое давление… что это такое?
Под давлением импланта (которое в уравновешенной инерциальной системе, как ни странно, идентично давлению кости на имплантат) происходит линейное изменение размеров лунки — она становится больше. При этом, костная ткань, как более мягкая структура, чем имплантат, сжимается по периметру:
И, разумеется, вместе с костью сжимаются сосуды, её питающие. И, как принято в нашей дружной семье нашем организме — всё, что остаётся без питания, со временем уходит. И, чаще насовсем:
Если губчатая костная ткань относительно хорошо кровоснабжается и содержит достаточно много клеточных элементов, поэтому сжатием на 0.3-0.5 мм её не испугать, то подобное воздействие на компактную кость приведёт к серьезной ишемии (сосудов-то мало, и все сжаты) — и пысдес. Превед, периимплантит (в худшем случае) или отторжение (в лучшем).
Вот почему, уважаемые друзья, очень важно следить за крутящим моментом при установке имплантов. Вот почему, дорогие мои доктора, не нужно этот самый крутящий момент превышать, ибо он обусловлен не столько трением, сколько давлением, которое имплантат оказывает на стенки лунки. При этом, как ни странно, первичная стабильность имплантата, достаточная даже для т. н. «немедленной нагрузки», вполне достижима при моменте силы (или, как вы любите говорить, «торке») в 30-35 Нсм, потому как обеспечивается не давлением имплантата, а трением и точностью подготовки лунки: чем выше конгруэнтность поверхностей, тем выше стабильность. Простой пример — это обычный болт в обычной гайке: закручивается с минимальным усилием, но зато с высокой первичной стабильностью:
Помните, где-то я уже упоминал ключи-трещотки, динамометрические и не очень. И, еще я говорил, что врачебный косяк начинается с того момента, как вы взяли этот инструмент в руки, верно? Наверное, пора пояснить свою позицию.
Современные физиодиспенсеры умеют контролировать крутящий момент, поэтому мы можем выставить его прямо на аппарате:
При превышении выставленного значения, на аппарате срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что в этот момент делает нормальный имплантолог? Он выкручивает имплантат, заново проходит лунку, при необходимости расширяет её до тех пор, пока полное погружение имплантата не будет проведено в пределах выставленного значения момента силы.
Что делает мудак ненормальный имплантолог? Он со словами «ах, ты ж, ссуко!» достаёт ключ-трещотку, и докручивает имплантат с совершенно пофигистическим отношением к торку и прочим усилиям. Ну и, совсем ненормальный имплантолог начинает хвастаться и всем рассказывать, как круто он установил имплантат на торке в +100500 Нсм. А совсем ненормальный штоваще доктор начнет еще это всё научно обосновывать («гиперторки» и всё такое).
Электронику не обманешь. Если физиодиспенсер не тупит, он отсечёт излишние усилия и не даст вам совершить ошибку. Ключу-трещотке (даже динамометрическому) пофиг на ваши усилия, он будет крутиться до тех пор, пока вы его крутите.
Ну а, когда такие ключи используют? В основном, когда уже сработала отсечка на приводе, а имплантат еще не полностью погружен. И, если мы теперь знаем, за счет какого сопротивления это происходит, то можем объяснить, почему некоторые системы, предполагающие установку имплантатов под 50-100 Нсм (немедленная нагрузка же!) — лидеры по количеству отторжений и периимплантитов:
И почему доктора, восхваляющие I-II биотип костной ткани и высокие торки, работающие по принципу «плотная кость — хорошая кость» — неграмотные мудаки чудаки.
Друзья, если вы не хотите осложнений в процессе или после имплантологического лечения, возьмите за правило контролировать крутящий момент и никогда-никогда не докручивать имплантаты с помощью ключа-трещотки.
В большинстве клинических случаев и с большинством имплантационных систем, хорошая первичная стабильность имплантата вполне себе обеспечивается крутящим моментом в 5-25 Нсм (этот максимум и нужно выставить на физиодиспенсере), а немедленная нагрузка, т. е. одномоментное изготовление и фиксация коронки на имплантат сразу после его установки, вполне себе возможно на 30-40 Нсм.
Пожалуйста, не будьте мудаками неграмотными чудаками. И со временем вы забудете, что такое периимплантит и отторжение имплантатов.
Отклонения от хирургического протокола.
Прежде, чем мы обсудим отклонения от хирургического протокола и прочие сексуальные девиации, я еще раз подчеркну:
Хирургический протокол — это правило, написанное болью и кровью большим количеством ошибок, проблем и осложнений. Его придумали, разрабатывали, проверяли и испытывали умные люди. Много людей. Не нужно думать, что все они педерасты, а я такой Д`Артаньян, и изменять хирургический протокол без должного на то обоснования.
Глобально, отклонение от установленного порядка подготовки лунки под имплант, может преследовать две цели: либо повышение степени первичной стабильности (что прокатывает крайне редко), либо снижение усилий (давления импланта) при его установке:
Первая цель достигается, как правило, т. н. «недопрепом» — недоподготовкой лунки под имплантат: мы игнорируем кортикальную фрезу, метчик, когда они нужны, либо заканчиваем формирование лунки на размер меньше нужного.
Излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению
Чем это грозит, и за счет чего в этом случае достигается повышение первичной стабильности, мы с вами уже знаем — это не трение и не точность, а давление имплантата на окружающую его костную ткань. Понятное дело, что там, где это необходимо, речь не идёт компактной (кортикальной) кости, но даже сжатие губчатой костной ткани имеет свой предел. И излишнее давление приводит к предсказуемым результатам — периимплантиту или отторжению.
Поэтому к недопрепу (или «неполному хирургическому протоколу») нужно относиться очень и очень осторожно. Допустим, если нам нужно из 0 Нсм сделать 5-15 Нсм, то эта методика относительно безопасна, но мы делаем «сто тыщ ньютонов-в-километрах, штоб лучше держалось» при т. н. немедленной нагрузке, то, скорее получим проблемы, а не хороший результат.
Вторая цель, снижение давления имплантата на окружающую костную ткань, достигается т. н. «перепрепом» или заведомо излишним препарированием костной ткани с целью уменьшения крутящего момента при его установке. Делается это нечасто (а надо бы почаще), и виной тому — столярно-слесарный подход к имплантологии. Понижение торка, согласитесь, как-то не согласуется с тем, что все говорят, верно?
Однако, чуть ранее в этой статье мы с вами, уважаемые друзья, разобрались, за счёт чего достигается значительный (от 45 Нсм и выше) момент силы при установке имплантов, и чем он опасен. В этой связи, излишнее препарирование с целью его снижения, допустим, до 25-35 Нсм, уже не кажется таким уж необычным или неправильным.
Когда имеет смысл это делать? Например, вы устанавливаете имплантат в подготовленную лунку с помощью машинного привода (физиодиспенсера), 40 Нсм у вас срабатывает отсечка и вращение имплантата останавливается:
Что делать дальше? Если продолжить вращение с помощью ручного ключа-трещотки — мы потеряем контроль над крутящим моментом и конкретно накосячим. Поэтому наиболее верным решением будет удаление имплантата и дополнительная обработка лунки до тех пор, пока имплантат не будет вкручиваться полностью в пределах выставленных (до 40 Нсм) ограничений крутящего момента.
Особенно актуален такой подход при работе с D1 и D2 биотипами костной ткани, при использовании имплантационных систем, конструктивно предполагающих значительный крутящий момент при установке имплантатов (Nobel Biocare, Dentium Superline и т. д.). Таким образом, понижая момент силы при установке, мы отнюдь не снижаем первичную стабильность, даже если речь идет о немедленной нагрузке. При этом, мы избежим передавливания и ишемии окружающей имплантат костной ткани, что благоприятно скажется на процессе её регенерации и, следовательно, на остеоинтеграции импланта.
Заключение.
Ну что ж, друзья, заканчивая эту большую и нудную статью, я хотел бы подвести некоторый итог.
Последовательность действий для установки имплантата, называемая хирургическим протоколом, по сути, преследует лишь одну цель — максимально точную подготовку лунки под имплантат конкретного макродизайна с минимальной травмой окружающей костной ткани. Это достигается как формой, так и количеством используемых фрез. Причем, имеет значение соответствие макродизайна импланта подготовленной лунке зуба. Если это правило выполняется, то даже при относительно невысоких (в пределах 30-35 Нсм) усилиях, достигается достаточная для немедленной нагрузки первичная стабильность.
Кстати о первичной стабильности. Не нужно за ней гнаться изо всех сил. Особенно, в ущерб правильному позиционированию. Особенно, игнорируя здравый смысл, и перекручивая имплантат на +100500 Нсм. Напомню, что основной компонент, создающий сопротивление при установке — это давление имплантата на окружающую костную ткань. И, чем выше момент силы при установке — тем больше мы передавливаем кость вокруг импланта. А там, где есть передавливание, возникает ишемия, некроз, периимплантит, отторжение, ад и погибель.
Существуют два отступления от стандартного хирургического протокола: недопрепарирование лунки под имплантат и перепрепарирование. Недопрепарирование — довольно опасная штука, но вполне допустимая, если в конечном счете, мы увеличиваем усилие при установке, максимум до 25-30 Нсм. Перепрепарирование, наоборот, призвано уменьшить момент силы при установке импланта, по идее, должно применяться чаще, особенно при работе с некоторыми имплантационными системами.
Ну и, наконец, активное использование ключа-трещотки при установке импланта — это путь к ошибке. Будьте с ними осторожнее.
Это — продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвященной выбору, подбору и использованию имплантологических систем в хирургической практике. Ее чтение я рекомендую начать с:
Сегодня же мы поговорим о самом важном, что касается непосредственно имплантов — об их дизайне, макро- и микроструктуре. В конце концов, если мы говорим о том, что
хороший результат имплантологического лечения достижим при использовании абсолютно любой имплантационной системы
и зависит от доктора, а не от марки имплантов,
то должна же быть между имплантами какая-то разница, верно? Иначе, зачем в мире существует так много разных имплантационных систем?
Почему кто-то считает одну имплантационную систему лучше, чем другие? И наоборот, почему некоторые имплантационные системы ругают, а другие хвалят? В чем же отличия?
Начнем с микроструктуры, т. е. с изучения поверхности импланта под микроскопом.
Микроструктура.
С обработкой поверхности первых имплантов (примерно, до 60-х годов прошлого столетия) вообще не заморачивались. Считалось, что достаточно создать в импланте некий антиротационный элемент (в данном случае — в виде сквозного отверстия в апикальной части):
и этого казалось достаточно для того, чтобы имплантат удерживался в костной ткани и мог нести функциональную нагрузку. В этом плане первобытные импланты мало, чем отличались от обычных титановых винтов с дыркой. В костной ткани они удерживались, исключительно, силой мысли трения, которое, как вы понимаете, на на гладкой поверхности было невысоким.
Изобретатель революционного метода протезирования зубов Пер-Ингвар Бранемарк.
Так продолжалось до тех пор, пока в середине прошлого века некто П.-И. Бранемарк, швед по национальности, не открыл явление остеоинтеграции, положившее начало всей современной имплантологии.
Суть проста: если значительно увеличить поверхность импланта, создавая микрорельеф поверхности, то костная ткань, регенерируя, будет заполнять этот микрорельеф, надежно удерживая имплантат в челюстной кости. Фактически, до него первым дошло, что для интеграции имплантов нужны:
как можно большая площадь поверхности биоинертного импланта
как можно более щадящая обработка костной ткани с сохранением ее регенеративных свойств.
Вот его опыт с кроликами, положивший начало изучению процессов остеоинтеграции. Как вы поняли, после завершения исследований он просто не смог достать эту железяку из кролика, и его пришлось пожарить так, потому, что она остеоинтегрировалась.
Если щадящая обработка костной ткани больше относится к хирургическому протоколу (о котором мы поговорим чуть позже, в одной из последующих частей этой статьи), то увеличение удельной площади поверхности — как раз тема сегодняшнего дня.
Как это сделать? Самый простой способ — насверлить в импланте как можно больше дырок.
Или создать имплантат такой сложной формы, что хер вытащишь.
Такой, чтобы он обрастал костной тканью и удерживался в ней. Оба этих способа имеют существенные минусы: в первом существенно снижается прочность самой конструкции, а во втором… про базальную имплантацию вы, конечно же, уже наслышаны — существенно усложняется хирургический протокол со всеми вытекающими.
Но есть способ проще — обработать поверхность импланта каким-либо способом, чтобы создать на ней не макро- ,а микрорельеф. Примерно так, как мы зачищаем наждачкой детали перед склейкой — создается больше площадь поверхности, лучше будет сцепление.
Разные производители достигают этого разными способами: пескоструйной обработкой, травлением кислотой и т. д. Некоторые дошли до экзотики — лазер, покрытие специальными составами, типа, улучшающими остеоинтеграцию и пр., но смысл остается прежним — максимально увеличить площадь контакта поверхности импланта с окружающей его костной тканью.
Сравним микроструктуру поверхности разных имплантатов:
Можете ли вы определить, имплантат с какой поверхностью лучше интегрируется и лучше ведет себя под нагрузкой? И еще вопрос: а вы точно уверены, что на всех представленных картинках — микроструктура поверхности имплантов? Вот лично я как-то не уверен….
Другими словами, друзья, обработка поверхности импланта имеет одну цель — увеличить удельную площадь для лучшей интеграции. Неважно, каким способом это делается — цель достижима в любом случае, принципиальной разницы между микроструктурой поверхности разных имплантов нет. Более того, не существует честных и неангажированных научных исследований, доказывающих, что такая-то обработка поверхности таких-то имплантов улучшает их интеграцию в сравнении с другими. Увы, но современная наука, особенно российская — та еще продажная девка))).
И, если к вам в клинику приходит торговый представитель и начинает втирать про какую-то волшебную и эксклюзивную микроструктуру поверхности уникальнейших китайских (корейских, швейцарских, сирийских, бразильских, немецких — нужное подчеркнуть) имплантов — заранее запаситесь вилкой, чтобы успевать снимать лапшу с ушей. Повторюсь, какой-то принципиальной разницы как в обработке, так и в поведении поверхности имплантатов различных марок, на самом деле, нет.
Конечно, можно порассуждать о гидрофильности или гидрофобности поверхности с различным типом обработки, но… я никогда не видел имплантов с гидрофобной поверхностью, которые абсолютно не смачивались бы водой. Если вы такие импланты знаете — скажите мне, я подарю вам бутылку виски.
Хотя… существуют, отчасти, фриковые решения даже у известных производителей. Так, компания Zimmer выпускала (и, если не ошибаюсь до сих пор выпускает) имплантаты линейки Spline с покрытием из гидроксиапатита MP-1HA , Straumann выпускает импланты в банках с каким-то раствором SLActive, а BioHorizont более-менее успешно внедряет лазерную обработку пришеечной части имплантов Lazer-Lok. Удивительно, но за пределами этих марок вы вряд ли найдете независимые, вменяемые и честные исследования, которые бы подтверждали эффективность этих новшеств. Лично у меня создается впечатление, что все эти свистелки-перделки носят исключительно рекламный характер и могут рассматриваться как маркетинговый ход.
Вот на что действительно стоит обратить внимание — так это на макродизайн имплантов. То, как мы его видим невооруженным, так сказать взглядом.
Макродизайн.
Чтобы вы поняли, насколько важен макродизайн, я хочу показать вам одну картинку:
На ней — два импланта одного производителя. Мне пришлось их удалить через полгода после установки (т. е. уже интегрированными) по причине того, что предыдущий доктор поставил их в такое положение, в котором их просто невозможно было протезировать. Удалялись эти импланты с помощью специального инструмента, простым выкручиванием, при этом я мог легко измерить усилие, которое пришлось приложить для их удаления. И вот вопрос к вам:
— какой из этих имплантов было легче выкрутить после остеоинтеграции?
Если вы ответили «тот, который слева», то вы, конечно же, правы. Несмотря на то, что импланты были установлены одному пациенту в один и тот же участок, их произвела одна и та же компания (следовательно, микроструктуру поверхности можно считать одинаковой), а поставил один и тот же доктор — была существенная разница в усилиях, а это говорит о том, что имплантат справа интегрировался лучше. Именно поэтому я глубоко убежден, что
макродизайн решает всё!
и в имплантах нет ничего, важнее макродизайна, однако…
Пожалуй, стоит начать с того, что все имплантаты между собой похожи даже в плане внешнего вида, и каких-то серьезных прорывов или революционных решений в констуктиве имплантационных систем в настоящее время нет. Все существующие ныне импланты мы можем разделить на три группы:
Главным отличием субкрестальных имплантов является одинаковая обработка поверхности со всех сторон, в том числе и торцевой части. Предполагается, что такие импланты при установке полностью погружаются в костную ткань, а ортопедический интерфейс (или, по-другому, ортопедическая платформа) оказывается ниже уровня костной ткани. Типичные представители: Ankylos Dentsply Implants, Bicon и т. д.
Субгингивальные имплантаты получили наибольшее распространение в современной имплантологии. главным их отличием является наличие полированной фаски вокруг ортопедической платформы:
Для чего вообще нужна эта полированная фаска (а иногда и весь ортопедический интерфейс)? Чтобы это понять, давайте рассмотрим всю систему имплантат-абатмент-коронка-десна-костная ткань в виде схемы и попробуем найти в ней самое «проблемное место»:
Как вы думаете, откуда берутся все проблемы? Наверное, правильно думаете — из точки А на картинке выше, где сходятся имплант, абатмент, десна и костная ткань. Поскольку слизистая оболочка никак не прирастает ни к импланту, ни к абатменту, микрофлора полости рта, особенно при тонком биотипе слизистой оболочки, легко попадает прямо к кости вокруг импланта. Следовательно, логичным выглядит решение разобщить точки «имплантат-костная ткань» и «имплантат-абатмент-десна» для уменьшения контаминации периимплантных тканей. В этом заключается смысл т. н. «переключения платформ», реализуемой, кстати, только на плоских платформах.
Устанавливается субгингивальный имплантат таким образом, чтобы все полированные части (включая пришеечную фаску) находились выше уровня костной ткани — в этом их основная особенность. Для чего это делается, мы обсудим в одной из последующих частей, посвященных позиционированию имплантов.
Как я уже отметил, ввиду универсальности, субгингивальные — наиболее распространенный тип современных имплантов. К субгингивальным можно отнести XiVE, Astratech, Dentium, AlphaBio и многие другие имплантационные системы.
Трансгингивальные импланты, в отличие от всех остальных, имеют выраженную «чрездесневую» часть в виде полированной шейки:
Служит она примерно той же цели, что и переключение платформ. Кроме того, такие импланты не требуют отдельных формирователей и абатментов, поэтому очень удобны, когда речь идет об экономном, но, при этом, качественном лечении.
Конечно, наличие трансгингивальной части накладывает серьезные ограничения по установке трансгингивальных имплантов. В частности, их почти не используют в эстетически значимой зоне, они очень требовательны к правильному позиционированию и биотипу слизистой оболочки. Зато идеальны для фиксации условно-съемных конструкций при тотальном отсутствии зубов:
Из-за узких показаний к применению, трангингивальные импланты на рынке встречаются нечасто. Наверное, первым приходит на ум Straumann TL, XiVE TG, Zimmer Spline и т. д.
У всех трех типов имплантов есть свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Их можно представить в виде схемы:
Из схемы ясно, что основную массу клинических ситуаций можно разрешить, используя субгингивальные имплантаты, при этом, большая часть показаний к использованию трансгингивальных имплантов ими же перекрывается. И наоборот, практически нет «общих» показаний для субкрестальных и трансгингивальных имплантов. Подробнее о плюсах и минусах конкретных типов имплантов мы поговорим в последующих частях статьи, когда будем разбирать системы Dentsply Implants в одной из последующих частей.
Субгингивальные импланты, как я уже написал выше, отличаются очень широкой универсальностью и поэтому занимают, на сегодняшний день, более 90% рынка. При определенных условиях, их можно использовать как субкрестальные (хотя это не совсем правильно), а использование специальных абатментов (MP у XiVE или Multi-Unit у Astratech) превращает их в трансгингивальные. Проблемы с позиционированием относительно просто корректируются подбором и индивидуализацией абатментов:
В то же время, субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos) позволяют проще решать задачи, в которых использование суб- или трансгингивальных имплантов было бы затруднено:
Ну и, трансгингивальные имплантаты, в определенных условиях, делают хирургическую часть имплантологического лечения проще и дешевле:
Очень здорово, дорогие друзья, когда мы можем предложить пациенту не одно, а несколько решений его проблемы на выбор. Причём, это будут не решения не по принципу «дешевое/дорогое», рационализация, в том числе подбором типа имплантов под решение конкретной задачи: проще, удобнее, быстрее, комфортнее, менее травматично и более предсказуемо. Еще раз повторюсь — с любыми из имплантов можно достичь хорошего результата лечения. Но, с каким-то типом это будет сделать проще, а использование другого типа потребует большего количества манипуляций, инструментов, материалов и т. д. Всё-таки, я рационалист и, поэтому исхожу их мысли, что простое решение — это наиболее верное решение. Поэтому подбираю имплантаты самостоятельно, исходя из клинической ситуации и поставленной пациентом задачи.
Кстати, о подборе имплантов. Многие клиники комплектуются имплантационными системами по принципу «одна подороже, другая подешевле». Причем, вменяемых ответов, в чем же разница между дорогими и дешевыми имплантами, никто, даже врачи, дать не могут, не говоря уже о торговых представителях.
Если бы у меня была возможность комплектовать клинику имплантационными системами, то я бы выбирал бы не по принципу «дороже/дешевле», а по типам: субкрестальные, субгингивальные, трансгингивальные, благо, выбор сейчас есть в любой ценовой категории. Так я получил бы возможность решать большинство клинических проблем максимально удобно и просто.
Ну и, если честно, мы так и укомплектовали наши клиники — мы работаем с субкрестальными (Ankylos), субгингивальными (XiVE S и Astratech) и трансгингивальными (XiVE TG) имплантатами. Причем, в субгингивальных мы имеем два типа платформ, плоскую (XiVE) и коническую (Astratech), что еще больше расширяет наши возможности.
Однако, тип имплантов — это еще не всё. На какие особенности макродизайна следует обратить особое внимание?
Форма
Форма является определяющим компонентом макродизайна. И, когда мы говорим о выборе имплантационной системы, то самые важные ее свойства, а именно:
— универсальность
— предсказуемость поведения
— удобство в работе
определяются, в основном, геометрической формой имплантата.
С точки зрения геометрии, форма импланта — это тело вращения. И, в зависимости от того, вращением какой фигуры это тело образовано, мы можем выделить простые (образованные вращением одной фигуры) и сложные (образованные вращением нескольких фигур) импланты. Примером простого по форме импланта может служить Straumann Bone Level (цилиндр):
или AlphaBio SPI (усеченный конус):
Сложные по форме импланты, как правило, сочетают в себе две эти фигуры, цилиндр и усеченный конус. Примером таких имплантов может служить Astratech Osseospeed 4.5/5.0:
Friadent Frialit (это предшественник XiVE, сочетание нескольких цилиндров):
или Nobel Active (сочетание двух усеченных конусов, т. н. «бочкообразная форма»):
Чуть ранее я написал, что именно форма определяет ряд важных для практики свойств имплантата. Производители это знают, поэтому постоянно экспериментируют с формой. Не исключено, что в скором времени мы получим имплантационные системы с еще более удивительным макродизайном.
Безусловно, в данном случае можно было бы использовать любую имплантационную систему. Однако, работа с цилиндрическими имплантами (такими как Astratech Osseeospeed S) была бы связана с определенными трудностями — существовал бы риск, что я поломаю вестибулярную стенку альвеолярного гребня и, следовательно, добавлю себе работы и прочего геморроя. Поэтому я выбрал импланты XiVE — благодаря форме усеченного конуса, риски накосячить резко снижаются:
В целом, понимание роли формы импланта очень важно для успешной имплантологической практики. Мы еще вернемся к этой теме, когда будем говорить о хирургическом протоколе.
Тип ортопедической платформы
Конус или шестигранник? Шестигранник или двенадцатигранник? Или, быть может, внешний четырехгранный замок? Это тема для многочисленных и нескончаемых дискуссий, споров и спекуляций. Несмотря на относительную ее простоту, в ней много недопонимания, домыслов и заблуждений.
Условно говоря, всех докторов можно разделить на три группы:
— фанаты конуса, т. е. конической платформы
— фанаты шестигранника, то бишь плоской платформы:
— небольшая группа адекватных специалистов, которые не делают разницы и не противопоставляют различные типы платформ, потому как понимают все их плюсы и минусы. Им наплевать на битву упоротых.
По факту же… помимо конической и плоской платформы, существует еще десяток разнообразных типов ортопедических интерфейсов. К примеру, Zimmer Spline:
или Ankylos:
У каждого типа ортопедической платформы есть свои плюсы и минусы, и было бы глупо утверждать, что какая-то из платформ круче, чем все остальные. Несмотря на простоту, тема ортопедических интерфейсов настолько обширная, что я решил вынести ее в отдельную статью, дабы навсегда положить конец войне конуса и шестигранника. Просто подписывайтесь и следите за обновлениями.
Тип резьбы
Абсолютное большинство современных имплантов являются винтовыми, т. е. имеют резьбу. При этом, тип и размер резьбы могут серьезно отличаться и определять ряд свойств имплантата. Проще рассмотреть этот вопрос на примере тех имплантов, с которыми я работаю, Dentsply Sirona Implants, и Nobel Biocare, с которым еще недавно работал:
Итак, слева направо: Ankylos, Astratech, Nobel, XiVE:
От типа резьбы зависит, в первую очередь, интраоперационное (то есть, во время операции) поведение имплантата, возможность его стабилизации, момент силы при установке (торк), трение и т. д. Фактически, мы можем определить две крайности:
Иногда на некоторых имплантах мы можем увидеть плавный переход из одного типа резьбы (режущая) к другому (стабилизирующая). Таков, к примеру, XiVE:
Что ж, вернемся к Dentsply Sirona Implants и их имплантам. Самый известный имплантат этого производителя Astratech имеет два типоразмера резьбы, в пришеечной и апикальной частях:
для чего это нужно?
Видите ли. костная ткань альвеолярного гребня крайне неравномерна по своей структуре и плотности:
Кортикальная костная ткань (та, что снаружи) достаточно плотная с очень скудным кровоснабжением, почти не содержит клеток и, как следствие, возможности для ее регенерации ограничены. Внутренняя часть кости называется губчатой, она менее плотная, но содержит больше клеточных элементов, а я напомню, что именно клетки являются источниками новых клеток, т. е. хорошо регенерирует. Кортикальную костную ткань мы можем сравнить с очень плотным материалом типа оргстекла — если мы попытаемся вкрутить в гипсовый блок саморез с крупной и грубой резьбой, то он, скорее всего, просто пойдет трещинами. Зато такой саморез будет отлично удерживаться в мягком дереве, по плотности очень похожем на губчатую кость.
Понимая эту разность свойств кортикальной (плотной) и губчатой (мягкой и податливой) костной ткани, компания Astra (изначальный разработчик имплантов) создала свой уникальный имплантат с двумя типами резьбы, Astratech Osseospeed, по сей день являющийся для многих эталоном в мире имплантологии. Таким образом, в тех показателях (стабильность, интегрируемость, выживаемость и т. д.), которые выдает Astratech, нет ничего волшебного — всё вполне себе объяснимо на уровне анализа макродизайна:
А что с другими имплантами Dentsply Sirona Implants? Friadent (разработчик имплантов XiVE и Ankylos) уже в 2001 году предвидел основной тренд имплантологии — столь привычную сейчас немедленную имплантацию и немедленную нагрузку, поэтому учитывал это при разработке имплантов XiVE.
Что важно для немедленной имплантации? Возможность стабилизации в любых условиях при минимальном воздействии на костную ткань — а для этого нужен особый тип резьбы. На XiVE она похожа на ёлочку:
Что это дает? Во-первых, небольшую площадь контакта с костной тканью и, следовательно, снижение трения. Это особенно важно при установке длинных имплантов (13 мм и более):
Во-вторых, крупный шаг дает возможность стабилизировать имплантат даже в самых сложных условиях:
В-третьих, снижается давление на окружающую имплантат костную ткань, уменьшая риск развития периимплантита:
Во-многом, это объясняет главный плюс системы XiVE — потрясающую универсальность, возможность предсказуемой работы в любых условиях и при любом биотипе костной ткани. И здесь тоже нет ничего волшебного.
Имплантаты Ankylos имеют совершенно иной тип резьбы. Она имеет квадратно-ступенчатый профиль. Почему?
Изначально Ankylos разрабатывалась как субкрестальная система, для которой первичная стабильность в некоторых условиях (при 3-4 биотипе костной ткани) достигается весьма сложно. Также предполагалось, что имплантат будет находиться ниже слоя кортикальной кости:
и, при этом, он должен удерживаться так, чтобы с ним можно было бы выполнять какие-то манипуляции: снять имплантодержатель, установить заглушку и т. д. Для того, чтобы это было возможно в губчатой кости и, при низкой степени первичной стабильности, не смещаться и не крутиться, нужна высокая площадь контакта, обеспечивающая достаточное трение, при незначительном воздействии на окружающую костную ткань. Это очень похоже на то, как протектор автомобильной шины удерживается на дорожном полотне:
Другими словами, друзья, тип, форма, размер, шаг резьбы — действительно важные нюансы конструктива дентального импланта. Они определяют ряд свойств, в первую очередь, интраоперационных. В дальнейшем, по мере интеграции импланта, резьба перестает играть какую-либо значимую роль (ведь существуют имплантаты вообще без резьбы). И, при условии, что хирургический протокол был тщательно продуман, а его порядок выполнен, все существующие дентальные импланты в долгосрочной перспективе ведут себя предсказуемо хорошо.
Элементы, снижающие трение
Вернемся к операции дентальной имплантации и конструктиву импланта. Как я уже упоминал выше, большинство существующих ныне имплантов являются винтовыми. Более того, они являются, в основном, саморежущими, т. е. способными самостоятельно «прорезать» резьбу в костной ткани. При установке имплантат ведет себя подобно слесарному метчику, которым делают резьбу в гайках и других отверстиях:
Для того, чтобы метчик работал, не клинил и не проворачивался и не съезжал, он должен быть достаточно острым и, буквально, скользить по обрабатываемой поверхности. Имплантат можно сделать острым, но гладким и скользящим вряд ли, поскольку это уменьшит площадь поверхности и снизит шансы на нормальную интеграцию (см. «Микроструктура поверхности»). А как сделать так, чтобы имплантат «скользил» в лунке, постепенно погружаясь в нужном направлении? Можно просто уменьшить площадь поверхности его апикальной части:
В итоге, он становится похож на метчик, который «проходит» лунку с минимальным трением, без заклинивания, не прокручиваясь и минимально воздействуя на костную ткань:
Хотя, иногда в очень плотной костной ткани (I и II биотип) «саморежущих» свойств импланта недостаточно, поэтому в имплантационных хирургический набор включают метчики, использование которых обязательно:
В частности. на фотографии выше использование метчиков необходимо, так как имплантат при установке проходит через толстый слой компактной кости (аутокостный блок плюс принимающее ложе). К тому же, мне очень не хочется выдавить блок с его места при установке импланта, а для этого нужна точная и конгруэнтная подготовка лунки.
Отказ от использования метчиков, если они входят в набор, является нарушением хирургического протокола и, в целом, может привести к очень неприятным последствиям. Почему? Мы поговорим об этом в следующей части этой статьи.
Заключение
В целом, макродизайн имплантов — очень мощное колдунство. Производители и разработчики, буквально, балансируют между обеспечением высокой степени первичной стабильности и минимальной травмой окружающей костной ткани — увы, на сегодняшний день эти вещи можно назвать противоположностями:
Хорошая имплантационная система отличается тем, что конструкторам и дизайнерам удалось достичь этого баланса. Перегиб в одну из сторон (так, как произошло, к примеру, с имплантами Nobel Active) существенно снижает универсальность и предсказуемость поведения имплантационной системы.
С другой стороны, зная особенности макродизайна, мы можем существенно расширить возможности той имплантационной системы, с которой работаем в настоящий момент. Кроме того, мы избежим большого количества ошибок и связанных с этим осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Так, что друзья, уважаемые коллеги, отныне всем нам нужно, вооружившись увеличительным стеклом, оптикой или микроскопом, повнимательнее присмотреться к «болтам», как иногда называют импланты некоторые люди.
Имплантационная система, которой вы восхищаетесь или, наоборот, которую ругаете, не взялась из ниоткуда. Это — продукт труда многих, как я предполагаю, умных людей, тонны научной макулатуры и годы клинических испытаний. С чем бы вы ни работали… относитесь к этому продукту с уважением. И он никогда вас не подведет.
В следующей части мы поговорим о второй, но не менее важной части хорошей имплантационной системы — хирургическом протоколе. Не уходите далеко и не переключайтесь!
Об этом много говорят. Недавно, на одном из известных стоматологических сайтов я нашел большую статью, посвященную этой теме. Называлась она «Правила установки имплантов». Статья действительно хорошая, я очень рекомендую ее нагуглить и прочитать.
Потом я сел и задумался. Возможно ли как-то определить общие правила для всех существующих имплантационных систем и всех существующих клинических случаев? Ведь производители разных имплантационных систем, даже в пределах одного бренда, могут предлагать совершенно разные хирургические и протетические протоколы, зачастую очень противоречивые. Не говоря уже о том, что любая клиническая ситуация сама по себе уникальна, и не существует единственно верного импланта или схемы лечения для ее разрешения. Получается, что в каждом клиническом случае, для каждой имплантационной системы, будет свой набор правил, нередко имеющих между собой существенные отличия.
Поэтому я начну, пожалуй, с того, что не буду называть правила имплантации правилами. Назовем их рекомендациями. Которые, безусловно, стоит пропускать через фильтры собственного опыта, логики и здравого смысла, и, только потом решать, прислушиваться к ним или нет.
Так, решено.
Это будут «Рекомендации по установке имплантов«. Вот только каких?
….»О, сколько в мире есть имплантов, что и не снилось нашим докторам!…»
Козьма Прутков поговаривал, что нельзя впихнуть невпихуемое. И, хотя водители московским маршруток опытным путем давно опровергли это выражение, я с ним вынужден согласиться. Поэтому рассмотрим рекомендации к установке имплантов для тех систем, с которыми я работаю достаточно продолжительное время и которые, конечно же, знаю лучше всего.
Это лучшее, что есть в мире имплантов на сегодняшний день:
— XiVE Dentsply Implants
— Ankylos Dentsply Implants
— Astratech Dentsply Implants
Каждой из этих уважаемых систем я решил посвятить отдельную статью и поделиться собственным опытом их использования, разбором и анализом наиболее частых имплантологических ошибок (которые, впрочем, случались и у меня), нестандартными решениями и всем тем, что поможет работать с этими имплантами лучше. Помимо этого, отдельной статьей мы рассмотрим рекомендации по позиционированию и подбору имплантов. Проще говоря, имплантологическое правило #2, которым я всех уже достал и которое, к счастью, не теряет актуальности.
Я не планирую сравнивать имплантационные системы, говорить, что лучше, а что хуже. Не буду приводить статистику, поскольку, и вы это и так знаете, большинство статистических данных ангажировано в пользу того или иного производителя. Я не буду приводить ссылки на какие-то там исследования и статьи, ибо наука местами коррумпирована больше, чем известное правительство известной страны. Вместо этого, мы с вами включим три безотказных фильтра, позволяющих всегда и в любой ситуации с высокой степенью достоверности отделять истину от лжи.
Вот эти фильтры:
Если информация, проходящая через эти фильтры застревает хотя бы в одном — я бы десять раз подумал, брать ее в оборот или нет. Что и вам советую.
И, прежде, чем вы начнете читать далее, я приведу несколько дисклеймеров:
Приведенное здесь и далее, отражает исключительно мой опыт работы с имплантационными системами. Он может противоречить рекомендациям производителя, заявлениям, типа, авторитетных специалистов в области имплантологии и опыту некоторых моих коллег. Чему он точно не противоречит, так это логике и здравому смыслу. Поэтому вам не составит труда понять мои мысли и доводы.
Я не ищу чьего-то одобрения, мне никто не платит деньги и не дает никаких преференций за то, что я пишу. Это позволяет говорить как о преимуществах, так и о недостатках имплантационных систем, совершенно без купюр. И иногда даже с матом.
Поскольку я пока так и не нашел корректора и редактора, в статьях ниже вы найдете массу кровавых и, возможно, неприятных картинок, сопровождающихся обильным количеством мата и косноязычия. Если это оскорбляет ваш изысканный эстетический вкус, пожалуйста, не читайте дальше.
Вот, как-то так.
Ну и, я, пожалуй, начну. И вернусь к вопросу, с которого начал.
А возможно ли вывести общие правила установки имплантов для всех существующих имплантационных систем?
Есть два таких общих правила. И это, пожалуй, единственные правила, которые вы найдете в этой и последующих статьях.
Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.
Все истории про «то, что это приживается лучше, а это не приживается вообще», носят, почти исключительно, заказной и субъективный характер. Не бывает полностью независимых статистических исследований, именно поэтому в них лидирует тот, кто за них, собственно, заплатил. Ну и, огромную роль как в успехе, так и в неудаче имплантологического лечения играет человеческий фактор, а это значит, что даже в рамках практики одного специалиста не представляется возможным достоверно установить, насколько зависит успешность его лечения от марки имплантационной системы.
Из правила #1 следует правило #2:
Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того, насколько хорошо он эту систему знает и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после имплантации.
Иными словами, если у доктора работает голова, а руки растут из нужного места, он успешно будет работать с любой из имплантационных систем. И наоборот, даже самая совершенная имплантационная система не спасет от криворукости и пустоголовости имплантолога.
Исходя из этих правил, мы можем вывести пару общих рекомендаций. А это уже ближе к нашей теме.
Итак, рекомендация #1, адресована она докторам, хирургам-имплантологам и ортопедам:
Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте. К вопросу выбора имплантов для работы мы еще вернемся, но чуть позже.
Рекомендация #2 — для пациентов.
Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.
Вот, пожалуй, с этих рекомендаций мы и начнем. И продолжим уже в следующей статье, посвященной критериям выбора имплантационной системы.
Это продолжение статьи, посвященной остеопластике («наращиванию костной ткани»), проводимой одновременно с имплантацией. Начало статьи — здесь, рекомендую ознакомиться.
Уважаемые друзья, прежде, чем мы с вами приступим к обсуждению важной темы, а именно — сочетанию имплантации и наращивания костной ткани в одной операции, я бы хотел сделать пару объявлений.
Во-первых, на моем сайте и в блоге появился новых хэштег #Ankylos. Что-то мало я пишу про эти замечательные импланты. Буду писать больше. Прошу любить и жаловать.
OneDrive.OneHole — семинар по немедленной имплантации. Всего осталось три семинара. Их расписание доступно на странице «Для врачей«.
«Самая частая операция» — еще один семинар, посвященный удалению зубов, который я хотел бы анонсировать. Мы проведем его совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов 18 сентября.
Ну и, уже знакомые вам XiVEDAY и RegenerationDay, которые нельзя пропустить ни одному имплантологу, особенно начинающему.
Врачам, ассистентам и специалистам из других немедицинских отраслей я рекомендую периодически заглядывать на страницу «Люди, которых я ищу«. Там периодически появляются вакансии и различные предложения о сотрудничестве. Если вам нужна работа (или подработка) — пишите или звоните.
* * *
В прошлый раз мы с вами говорили о сочетании имплантации и остеопластики методом аутотрансплантации крупных костных фрагментов. Сегодня мы продолжим тему и поговорим о сочетании имплантации и остеопластики методом направленной костной регенераци (НКР), что встречается гораздо более часто и, на первый взгляд, выглядит более естественно. Вот ситуация до операции:
во время операции (плюс снимок по завершении):
вот через два года после:
Как такое возможно?
Очень просто. Чтобы это понять, необходимо ответить на несколько вопросов, как клинических, так и технических:
Хватает ли объема костной ткани для позиционирования имплантов нужного размера в нужное положение? (имплантологическое правило #2)
Импланты какого типа удобнее использовать в данном клиническом случае?
Обеспечивает ли имеющийся объем и тип слизистой оболочки герметичность послеоперационной раны?
Какой метод остеопластики наиболее подходит для данного клинического случая? И почему?
Будут ли в ходе операции использоваться биоматериалы? Если да, то какие и в каком объеме?
Честно ответив на эти вопросы, мы с вами получим возможность не только правильно спланировать хирургическое вмешательство, но и спрогнозировать его результат.
Попробуем это сделать. Ниже я приведу ответы на вопросы и ход моих рассуждений при планировании и проведении данной операции.
